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Revisionsendoprothetik am Kniegelenk

Revisionsendoprothetik am Kniegelenk
V. Gärtner, H.−P. Scharf
Orthopädisch−Unfallchirurgisches Zentrum, Universitätsklinik Mannheim

Der künstliche Kniegelenkersatz zählt zu den erfolgreichs− chenbeschichtungen und zur Entwicklung spezieller Revi−
ten Behandlungen im orthopädisch−unfallchirurgischen sionsendoprothesen.
Fachgebiet. Nach 10 ± 15 Jahren mittlerer Prothesenstand−
zeit kommt es jedoch in 3 ± 8 % zu Versagensfällen, die eine Lockerungen der Prothesen sollten rechtzeitig erkannt
Wechseloperation notwendig machen. Bei ca. 125 000 werden, damit eine Wechseloperation vor einer ausge−
Implantationen von Kniegelenken im Jahr in Deutschland dehnten Destruktion des Knochenlagers durchgeführt
(www.bqs−qualitaetsreport.de/2006) ist die Revisions− werden kann. Wenn die an die Prothese angrenzenden

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endoprothetik mit 8546 Operationen im Jahr 2006 von Knochenareale bereits erheblich geschädigt sind, werden
zunehmender Bedeutung. aufwendige Rekonstruktionen mit Knochentransplanta−
tionen oder die Verwendung von Spezialimplantaten
Revisionsoperationen sind für den Operateur intellektuell notwendig.
und handwerklich anspruchsvoller als die primäre Implan−
tation einer Knieendoprothese. Sie benötigen ein höheres Eine krankengymnastische Nachbehandlung zunächst in
Maß an Prozesskoordination und eine breitere Palette von der behandelnden Klinik und anschließend in speziellen
Instrumenten und Implantaten, um ein optimales Ergebnis ambulanten oder stationären Rehabilitationseinheiten
für den Patienten zu erzielen. Somit zählen Revisionsein− sollte stets erfolgen.
griffe auch zu den finanziell aufwendigen Eingriffen.
Nach der Revision einer Endoprothese entscheiden die
Die intensive wissenschaftliche Auseinandersetzung mit Wundheilung, die knöcherne Integration der Implantate
den Ursachen des Implantatversagens und seiner Vermei− und das intraoperative bzw. schon vorhandene Weichteil−
dung führt aktuell zur Untersuchung neuartiger Oberflä− trauma über den Erfolg der Operation.

Einleitung Ätiologie

Epidemiologie Die häufigsten Ursachen für eine Wechseloperation


sind nach Angaben des schwedischen Endoprothesen−
Angaben über Revisionsraten in der Knieendoprothetik registers
schwanken in der Literatur je nach Primärimplantat n Lockerungen der Endoprothesenkomponenten
zwischen 1,4 % und 31 %. Aufgrund der fortschreitenden (40 %),
Alterung der Bevölkerung ± 80 % der Arthrosepatienten n Instabilität der Endoprothese (33 %),
sind aktuell älter als 40 Jahre und voraussichtlich wird n Patellaprobleme (17 %),
im Jahr 2050 jeder Dritte unter Gelenkproblemen leiden n Infektionen (8 %),
± ist zu erwarten, dass sich der Bedarf an künstlichem n periprothetische Frakturen (3 %),
Kniegelenkersatz in den nächsten 50 Jahren verdoppeln n Polyethylenabrieb (2 %).
wird. Bei derzeit ca. 125 000 Implantationen von Knie−
endoprothesen jährlich ist deshalb auch mit einer Wie alle technischen Gelenke unterliegen auch die
weiteren Steigerung der Revisionseingriffe zu rechnen. Knieendoprothesen dem normalen mechanischen Ver−
Trotz der stetigen Optimierung der Implantate, der schleiß und der Materialermüdung (Abb. 1). Deren Aus−
Operationstechniken und des perioperativen Manage− maß wird im Wesentlichen durch die Qualität und
ments steigt die Zahl der Revisionen im Vergleich zu Quantität der Beanspruchung der einzelnen Kompo−
den Primärimplantationen überproportional an. Dieser nenten bestimmt. Dem Polyethylenabrieb kommt dabei
Trend ist unter anderem Folge der Verbreiterung der eine besondere Bedeutung zu.
Alterspyramide mit zunehmender Versorgung beson− Der mechanische Verschleiß korreliert mit dem Ak−
ders alter (> 80 Jahre) und junger (< 60 Jahre) Patienten. tivitätsgrad und dem Gewicht des Patienten. Allein die
regelhafte Nutzung des Implantates führt zwangsläufig

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê233 ± 246 êDOI 10.1055/s−2008−1077515 233
Beckengürtel und untere Extremität

Abb. 1 n Bruch im Laufe von Jahren zur Alterung der Implantatmate−


des Inlays bei rialien und zur Entstehung von Abriebpartikeln. Letzte−
Abnutzung (a)
re induzieren eine Fremdkörperreaktion, die eine Akti−
und korrespon−
dierender Scha− vierung der Osteoklastentätigkeit bewirkt und zur
den am Tibia− lokalen Osteodestruktion führt, die als Hauptursache
plateau (b). der Lockerungsvorgänge gesehen wird (Abb. 2).
Neben diesem normalen, gebrauchsbedingten
Verschleiß kann das Versagen insbesondere des Poly−
ethyleninlays durch eine falsche Implantatpositionie−
rung (31 %), ein unausgewogenes Weichteilbalancing
oder durch die Verwendung eines zu dünnen Inlays
beschleunigt werden (Abb. 3). Deshalb wird eine Min−
destdicke von 8 mm für ein Polyethyleninlay empfoh−
len, um das Risiko einer oberflächennahen Delamina−
tion zu reduzieren.

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Lockerungsprozesse können frühzeitig auch durch
Früh−, Spät− oder Low−Grade−Infekte bzw. seltene aller−
gische Reaktionen ausgelöst werden. Durch hohe hy−
gienische Ansprüche an das Operationspersonal und
das Operationsumfeld konnte die Infektionsrate bei
Prothesenimplantationen auf 0,5 ± 2 % gesenkt werden.
Die klinische Relevanz von Metallallergien bleibt da−
gegen umstritten.

Diagnostik
Abb. 2 n Fremd−
körperreaktion Diagnostisches Vorgehen
durch Abrieb−
partikel.
In Anbetracht der Tragweite einer Wechseloperation
sollten wenigstens ein klinisches Kriterium und ein
röntgenologisches Kriterium (z. B. Lockerungszeichen
im Röntgenbild) oder ein labordiagnostisches Kriterium
(z. B. Entzündungsmarker) erfüllt sein. Neben dem kli−
nischen Untersuchungsbefund geben Veränderungen
im Röntgenbild am besten Aufschluss über die Diagno−
se. Dazu sollte eine Aufnahme des Kniegelenkes in
2 Ebenen und der Patella axial erfolgen, ggf. im Stehen
oder zusätzlich als Ganzbeinstandaufnahme, um zu−
Abb. 3 n Abrieb
nehmende Achsabweichungen feststellen zu können.
des Polyethylen−
inlays. Zusätzlich sollten möglichst lang zurückliegende Rönt−
genuntersuchungen zum Vergleich vorliegen. Anhand
dieser Vergleichsaufnahmen können eine Migration der
Prothesenkomponenten oder Lysesäume um die Pro−
these bzw. knöcherne Defekte erkannt werden. Radio−
logische Aufhellungszonen von mehr als 2 mm und eine
veränderte Implantatlage korrelieren in hohem Maße
mit einer klinischen Lockerung (Abb. 4).
Die Interpretation der Röntgenbilder wird oft
durch eine unzureichend genaue Projektion der Bilder
erschwert. Im seitlichen Strahlengang verdeckt das
Femurschild, bei Rotation bzw. im a.±p. Strahlengang
das Tibiaplateau die Implantat−Knochen−Grenze.

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Revisionsendoprothetik am Kniegelenk

" Cave. Die radiologischen Anzeichen können in Abhän−


gigkeit von der angewandten Röntgentechnik variieren,
die Befunde sind nicht immer eindeutig zu interpretieren.
So ist man z. B. im schwedischen Knieendoprothesenre−
gister davon abgekommen, prä− und postoperative Rönt−
genbilder zu beurteilen, da vergleichbare Standards für
die Aufnahmetechniken nicht vorlagen.

Die aufflammende Frühinfektion ist klinisch zumeist


deutlich erkennbar. Besonders schwierig ist das klini−
sche Erkennen einer chronischen oder ¹Low−Grade−In−
fektion“. Diese kann, bedingt durch die meist geringe
Virulenz der Erreger, klinisch, radiologisch und labor−
chemisch inapparent verlaufen.
Zum Ausschluss einer allergischen Implantatlocke−

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rung sollte eine Epikutantestung mit den Endoprothe−
senmetallen erfolgen, hierzu gibt es von den Herstellern
geeignete Metallplättchen.

Klinik

Die Diagnose einer Knieendoprothesenlockerung ist


selten eindeutig, in aller Regel resultiert sie aus der
Zusammenfassung der einzelnen Befunde. In der
Anamnese stehen meist persistierende oder erneut
aufgetretene, häufig belastungsabhängige Schmerzen
im Vordergrund. Es können auch eine Schwellneigung,
Gelenkergüsse sowie Bewegungseinschränkungen und Abb. 4 n Typische Lockerungszeichen im Röntgenbild: Lysesaum > 2 mm und eine zuneh−
oft auch Instabilitäten des betroffenen Gelenkes hin− mende Achsabweichung.

weisend sein. Es kann ein Rüttel− und Stauchungs−


schmerz auslösbar sein. Bei einem Infekt können häufig Mikrobiologie
auch zusätzlich eine Überwärmung und Rötung auftre−
ten. Fehlen diese Zeichen, ist ein Infekt jedoch keines− Der präoperativen Keimidentifizierung kommt eine
falls dadurch auszuschließen. entscheidende Bedeutung zu, da die Art der Erreger das
peri− und postoperative Antibiotikaregime bestimmt.
Labor Leider gelingt eine Keimbestimmung nicht zuverlässig,
insbesondere bei wenig virulenten Keimen der Low−
Die Bestimmung der Leukozytenzahl, die BSG und das Grade−Infektionen kann der Versuch eines mikrobiolo−
C−reaktive Protein (CRP) sind Standards der serologi− gischen Nachweises des Erregers misslingen.
schen Infektionsdiagnostik. Bei Patienten ohne weitere
entzündliche Erkrankungen und klinischem Verdacht Bildgebende Verfahren
auf eine periprothetische Infektion wird über eine Sen−
sitivität von 82 % und Spezifität von 85 % der BSG sowie Röntgen. Für die Beurteilung einer symptomatischen
eine Sensitivität von 96 % und Spezifität von 92 % des Endoprothese ist das Röntgenbild essenziell. Ein Inlay−
CRPs berichtet. Diese Einschätzung ist aber für Patien− verschleiß, Lysesäume, Knochendefekte und Lage−
ten mit Komorbiditäten sehr optimistisch. Entschei− änderungen der Implantate und zunehmende Achs−
dend sind hier vielmehr der Verlauf dieser Parameter abweichungen können erkannt werden. Spezifische
und deren Korrelation zu anderen Untersuchungser− Veränderungen, die eine Infektion beweisen, gibt es
gebnissen. Zur Beurteilung des postoperativen Verlaufs jedoch nicht. Zu den möglichen radiologischen Ver−
sind sie unverzichtbar. änderungen bei chronischer Infektion zählen:
n Osteopenie
n End− und Periostitis
n auffällige und teils rasch progrediente Osteolysen
n eine Migration der Prothese (> 2 mm/6 Monate)

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Die Osteolysen können aber auch Ausdruck von Fremd−


körpergranulomen sein. Das Vorliegen einer septischen Hintergrund
Lockerung sollte bei einem derartigen Befund in Be− Algorithmus bei Kniegelenkrevisionen
tracht gezogen werden, insbesondere wenn keine wei−
teren mechanischen Ursachen augenscheinlich sind. n Ausschluss einer Infektion
n Identifikation und Analyse der Versagensursache
Magnetresonanztomografie (MRT). Die MRT wird zur n Planung des Revisionseingriffes (Implantate, Knochenbank)
Diagnostik der Prothesenlockerung oder der peri− n Anwendung von adäquaten Revisionssystemen
prothetischen Infektion noch nicht angewendet. Die
Metallartefakte erlauben keine sichere Beurteilung
des periprothetischen Gewebes. Arbeiten zur Verbes− Therapeutisches Vorgehen
serung der Bildqualität und Reduktion der Artefakt−
beladung zeigen aber ein mögliches zukünftiges Die Wechseloperationen bringen eine Vielzahl von
Potenzial dieser Technik. Problemen mit sich. Es fehlen die anatomischen Land−
marken und die klassischen Operationstechniken

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Computertomografie (CT). Auch die CT ist nicht frei von (measured resection, gap balancing) können nur be−
Artefakten. Sie kann jedoch in gewissen Grenzen einen dingt eingesetzt werden. Deshalb sind auch die klini−
Überblick über den Knochenstatus geben und kann schen Ergebnisse nach Revisionen weniger reprodu−
Weichteilabszesse, Gelenkergüsse, Knochenerosionen zierbar und den Resultaten primärer Implantationen
und Lysesäume um Endoprothesen durchaus zuverläs− teilweise unterlegen. Bei einem nachgewiesenen Infekt
sig darstellen. Eine spezifische Information zur mögli− wird ein zweizeitiges Vorgehen mit dem Ausbau der
chen septischen Genese liefert diese Untersuchung Prothese und einer temporären Spacerimplantation
nicht. favorisiert. Eine erregerspezifische Antibiose sollte für
2 ± 3 Monate durchgeführt werden. Nach Absetzen der
Nuklearmedizin. Die Dreiphasenskelettszintigrafie mit Antibiose wird anhand einer Verlaufskontrolle des
99mTechnetium wird häufig angewendet. Sie zeichnet CRPs, der Leukozytenzahl und durch eine Gelenkpunk−
sich durch eine hohe Sensitivität und nur geringe Spe− tion die aktuelle Infektlage abgeschätzt und bei klinisch
zifität aus. Zudem schränkt eine physiologische Erhö− und laborchemisch blandem Ergebnis die Reimplanta−
hung des Knochenstoffwechsels im ersten postoperati− tion geplant.
ven Jahr um eine Endoprothese herum die Aussagekraft
dieser Untersuchungstechnik ein. Operationsvorbereitung
Eine höhere Spezifität von 86 % hat die 111Indium−
markierte Leukozytenszintigrafie, die jedoch zeitauf− Aufklärung. Über folgende allgemeine Komplikationen
wendig und mit hohen Kosten verbunden ist. Die An− sollte wie bei der primären Implantation aufgeklärt
wendung einer FDG−Positronenemissionstomografie werden:
(FDG−PET) wird kontrovers diskutiert. Ein unspezifi− n Wundheilungsstörung
sches Signal ist auch mehr als 3 Jahre nach Endoprothe− n Bewegungseinschränkung
senimplantation sichtbar. Die Aussage hinsichtlich der n Restbeschwerden
Spezifität ist eingeschränkt. n Blutung
n Hämatom
n Infektion mit Ausbau und Spacereinlage
Therapie n Verletzung von Gefäßen, Nerven, Muskeln
n sensible und motorische Ausfälle
Therapieprinzipien n Änderung der Beinachse
n Achsenasymmetrie
Revisionseingriffe sind wesentlich schwieriger als die n periprothetische Frakturen
primäre Implantation einer Kniegelenkendoprothese n Polyethylenabrieb
aufgrund der Änderung der anatomischen Gegebenhei− n erneute Prothesenlockerung und Wechseloperation
ten, der Knochensubstanzverluste und durch die meist n Patellaluxation
bestehende Laxizität der Bandstrukturen. Zwar sind die n fehlerhaftes Alignment
Seitenbänder in aller Regel erhalten, der Streck− und
Beugespalt ist aber durch knöcherne Defekte und nar− Blutsperre. Die Wechseloperation der Knieprothese
bige Kontrakturen meist ungleich. erfolgt in der Regel unter Blutsperre.

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Revisionsendoprothetik am Kniegelenk

" Cave. Kontraindikationen für die Verwendung einer " Cave. Bei der Lagerung und Abdeckung muss darauf
Blutsperre sind geachtet werden, dass Außen− und Innenknöchel gut
± das Vorliegen einer höhergradigen peripheren tastbar sind.
Verschlusskrankheit,
± ein Popliteaaneurysma, n Zugang
± Z.n. Thrombose,
± Thrombophilien, Es erfolgt ein ca. 20 cm langer Hautschnitt in der Mit−
± das Vorliegen einer septischen Lockerung. tellinie, wann immer möglich im Verlauf der alten Nar−
Dies sollte in der Anamnese und der klinischen Unter− be. Sollte es nicht möglich sein, die alte Narbe in den
suchung berücksichtigt werden. Zugangsweg mit einzubeziehen, muss auf einen ausrei−
chenden Abstand geachtet werden, um spätere Haut−
Vorteile dieser Technik sind eine verbesserte Übersicht nekrosen zu vermeiden. Anschließend erfolgt ein me−
und eine bessere Verbindung des Knochenzements mit dialer parapatellarer Zugang. Die Patella wird nach
dem Knochen. Nebenbei ist der Blutverlust bei der lateral luxiert und eine Beugestellung von 90 ± 1208
Operation geringer. Es gibt keine exakte zeitliche Be− eingestellt. Bei kontrakter Valgusdeformität kann auch

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grenzung für die Dauer der Blutsperre, unter Berück− ein lateraler Zugang mit Luxation der Patella nach me−
sichtigung der Extremitätenischämiezeit sollte eine Zeit dial gewählt werden. Bei der Eröffnung der Gelenkhöhle
von 2,5 Stunden möglichst nicht überschritten werden, sollte ein Abstrich aus dem Gelenkraum entnommen
ggf. muss die Blutsperre zwischenzeitlich intraoperativ und ggf. eine Synovektomie durchgeführt werden. Das
geöffnet werden. entnommene Material kann zur mikrobiologischen und
histologischen Untersuchung verwendet werden.
Blutkonserven. Trotz der geringen Transfusionshäufig−
keit sollte bei allen Patienten präoperativ die Blutgrup− n Operationstechnik
pe bestimmt und Blutkonserven routinemäßig ausge−
testet werden. Diese können dem Patienten bei Bedarf Arthrofibrotisches Narbengewebe wird sorgfältig ent−
intraoperativ oder postoperativ auf Abruf transfundiert fernt. Im Anschluss werden die Prothesenkomponenten
werden. Prinzipiell sind hierzu Eigenblut− oder Fremd− und Zementreste entfernt. Dabei muss sorgfältig auf
blutkonserven geeignet. Bei einer Transfusionshäufig− eine Schonung des periprothetischen Knochens geach−
keit von über 10 % sollte dem Patienten nach dem Ver− tet werden. Um möglichst wenig Knochen zu verletzen,
ständnis der derzeit gültigen Rechtsprechung die kann es notwendig werden, unmittelbar an der Grenze
Möglichkeit zur Eigenblutspende angeboten werden, zwischen der Prothese und dem Knochen mit einer os−
sofern keine Kontraindikationen (z. B. kardiale Erkran− zillierenden Säge einzugehen. Falls notwendig, wird der
kungen, maligne Grunderkrankungen, Anämien) vor− Markraum aufgefräst.
liegen.
Wiederherstellung der Beinachse. Nach dem Entfernen
Narkose. Für die Narkose sind unterschiedliche Verfah− der Implantate kann die Reimplantation in der ¹Femur−
ren geeignet. Knieendoprothesenwechsel können so− oder Tibia−first“−Technik erfolgen. Die Autoren bevor−
wohl in Spinalanästhesie als auch in Intubationsnarkose zugen die ¹Tibia−first−Technik“, da der Ausgleich von
erfolgen. Für die postoperative Analgesie bieten der Streck− und Beugespalt in dieser Technik leichter fällt.
Femoralis− und/oder Ischiadikusblock in Form einer Die korrekte Beinachse beträgt 5 ± 78 Valgus und wird
einmaligen Injektion oder eines Schmerzkatheters dem durch eine rechtwinklige Tibiaosteotomie und die val−
Patienten Vorteile. Mithilfe der peripheren Nervenblo− gisierende Osteotomie des distalen Femurs erreicht. Die
ckaden kann der Bedarf an zentral wirkenden Analge− Resektion mit intramedullären Resektionslehren ist in
tika deutlich reduziert und entsprechende Nebenwir− der Regel bei den fehlenden anatomischen Orientie−
kungen vermieden werden.

Therapieziele
Operationsablauf
n Wiederherstellen der Beinachse in 3 Ebenen
n Lagerung
n Wiederherstellen der Gelenkstabilität durch die
Der Patient wird auf dem Rücken gelagert. Das Bein Weichteilspannung/Quadrizepsfunktion/gekoppelte
wird steril abgewaschen und vom Fuß bis zum Unter− Prothese
schenkel mit einem Fußsack bedeckt. Vor dem Schlie− n Erhalt oder Rekonstruktion der Gelenklinie
ßen der Blutsperre erfolgt die intraoperative Antibioti− n Ersatz oder Rekonstruktion knöcherner Defekte
kaprophylaxe.

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Beckengürtel und untere Extremität

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Abb. 6 n Gekoppelte Prothese.

Bei einem dekompensierten, nicht zu korrigierendem


Verhältnis zwischen Streck− und Beugespalt kann die
Implantation einer gekoppelten Prothese im Sinne eines
Rotating−Hinge notwendig werden (Abb. 6).
Die Indikation zu einer achsgeführten Endoprothese
besteht bei einem insuffizienten Kapsel−Band−Apparat
Abb. 5 n Revisionsendoprothese mit tibialem diaphysärem Schaft und tibiomedialem
oder einer hochgradigen Inkongruenz des Beuge−
Metallaufbau. Streck−Spaltes. Liegt eine achsgeführte Prothese mit
langstreckiger Verankerung im Ober− und Unterschen−
kelknochen ein, ist in aller Regel nur der Wechsel auf
rungspunkten leichter, wobei gilt, soviel wie nötig und eine neue achsgekoppelte Prothese möglich (Abb. 7).
so wenig Knochen wie möglich zu entfernen.
" Cave. Die achsgeführte Prothese hat geringere Rück−
Instabilität der Bandstrukturen. Ein schwieriger Teil des zugsmöglichkeiten durch die meist langstielige zemen−
Revisionseingriffes ist das Erreichen eines guten ¹rota− tierte Verankerung im Schaft. Es kommt bei der hohen
tional alignment“. Kritisch ist dabei, wie viel Knochen Belastung zu einem schnellen Verschleiß der Komponen−
von den posterioren Femurkondylen beim primären ten und zu Lockerungen. Bessere Ergebnisse erzielen
Gelenkersatz reseziert wurde. Aufgrund der Knochen− achsgeführte Modelle mit Rotationsmöglichkeit.
defekte neigt der Operateur zur Implantation kleinerer
Komponenten, was insbesondere beim Femur zu einer Spezialimplantate mit überlangen Stielen können als
erheblichen Vergrößerung des Beugespaltes bei unver− Sonderanfertigung bestellt werden. Die Herstellung
ändertem Streckspalt führt. Über tibiale und femorale dieser individuell angefertigten Prothese kann Zeit in
Releasetechniken können diese Unterschiede nur Anspruch nehmen.
schwer ausgeglichen werden. Alternativ werden die
entstandenen Defekte durch Metallkeile in der Femur− Resektionsendoprothesen. Bei ausgedehnten Knochen−
komponente ausgeglichen, die dann den Einsatz der substanzverlusten fehlt aufgrund der bestehenden Län−
korrekten Implantatgröße erlauben und damit eine gendefizite oft die Möglichkeit, sich auf eine Arthrodese
ligamentäre Stabilität in Streckung und Beugung er− zurückzuziehen, sodass die Implantation von Resek−
reichen. tionsendoprothesen oder Arthrodesestäben notwendig
werden kann. Bei diesen Versorgungen werden das ge−
Revisionsendoprothesen. Knochensubstanzdefekte oder samte diaphysäre Femur und/oder die Tibia durch eine
der Verlust der Bandführung können den Einsatz von Resektionsendoprothese ersetzt. Die Verankerung er−
gekoppelten Implantaten, diaphysären Verankerungen folgt rein diaphysär. Voraussetzung ist der Erhalt und
(stems) oder sog. Metallaufbauten (wedges) notwendig die Funktion des Streckapparates, sonst bleibt nur der
machen (Abb. 5). Rückzug auf die Arthrodese.

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Revisionsendoprothetik am Kniegelenk

Patellaproblematik. Beschwerden der Patella können


eine patellare oder auch femorale Ursache haben. Als
patellare Ursache kann ein Abkippen (Tilting) der Pa−
tella oder eine Lateralisation genannt werden. Bei einer
Fehlrotation der femoralen Komponente kommt es
sekundär zu einer fehlerhaften Führung (Subluxation,
Luxation) der Patella.

Navigationssysteme. Hilfreich können zusätzliche intra−


operative Informationen durch moderne Navigations−
systeme sein. Insbesondere bei Einstellung des Streck−
und Beugespaltes wie auch bei der Vermessung der
anatomischen Landmarken zur Bestimmung der Ge−
lenklinie sollen die erzielten Ergebnisse zum Teil dem
konventionellen Vorgehen überlegen sein. Eine ab−

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schließende Bewertung ist allerdings aufgrund fehlen−
der Daten derzeit nicht möglich. Navigationssysteme
bestehen aus drei wesentlichen Komponenten:
n Infrarot−3−D−Kamera mit Infrarotsender
n optische Reflektoren (Arrays) am Patienten oder am
Instrument des Operateurs
n Rechner, der das virtuelle Objekt darstellt

Die Arrays sind mit jeweils drei reflektierenden Kugeln


in unterschiedlicher, bestimmter geometrischer Anord−
nung versehen. Sie werden starr an Tibia und Femur
angebracht. Die Anordnung der Kugeln ist dem Objekt
eindeutig zugeordnet: Das T−förmige Array befindet
sich am Unterschenkel, das Y−förmige am Oberschenkel.
An den verschiedenen Instrumenten finden sich andere
Anordnungen der Kugeln. Die Kamera erkennt im drei−
Abb. 7 n Achsgeführte Endoprothese.
dimensionalen Raum nur diese Reflektoren.

Knochensubstanzverlust. Schwierigkeiten bei Revisions−


Hintergrund
operationen am Kniegelenk bereiten vor allem Kno−
chensubstanzdefekte, die durch avaskuläre Osteo− Knieendoprothesentypen
nekrosen, Granulome, Osteolysen, Infektionen, oder im
Rahmen der Revisionseingriffe bei der Entfernung des
Knieendoprothesentypen
Implantats entstehen können.
Defekte unterhalb von 5 mm können mit Zement,
zwischen 5 und 10 mm mit Aufbauten (Wedges) oder
autogenen bzw. allogenen kortikospongiösen Trans− Scharnierprothese Oberflächenersatzprothese

plantaten aufgebaut werden. Bei noch größeren Defek−


ten werden metallische Aufbauten und ggf. Allografts
verwendet. Bei Defekten > 10 mm empfiehlt sich zu− teilgekoppelt ungekoppelt
sätzlich der Einsatz von Implantaten mit einer medul−
lären diaphysären Krafteinleitung.
Knöcherne Defekte, bei denen die Kortikalis noch
kreuzbandersetzend kreuzbanderhaltend
steht und tragfähig ist (¹contained“ Defekt), werden mit
Knochenspänen aufgefüllt.
Defekte, bei denen ein tragender Kortikalisrahmen
fehlt (¹uncontained“ Defekt), zwingen zur Rekonstruk− mit rotierender ohne rotierende mit und mit
Plattform Plattform ohne mobile
tion mit strukturellen Knochentransplantaten, die eine rotierende bearings
zusätzliche Osteosynthese des eingebrachten Knochens Plattform

notwendig machen können. Bei sehr ausgedehnten os−

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê233 ± 246 239


Beckengürtel und untere Extremität

Abb. 8 n
Knöcherner zysti−
scher Defekt der
lateralen Femur−
kondyle (a),
Auffüllung mit
Knochenspan (b)
und Resultat (c).

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Nachteile sind die geringe Gefahr einer Krankheits−
übertragung von z. B. HIV (1 : 1000 000) und die sehr
lange Dauer der Integration (Abbau des Transplantats
und gleichzeitiger Aufbau durch körpereigenen Kno−
chen) zu erwähnen.

n Weitere Operationsverfahren

Neben dem Prothesenwechsel sind Arthrodese, Resek−


tionsarthroplastik oder Amputation als weitere Verfah−
ren zu nennen. Anzustreben ist der Prothesenwechsel
zur Erhaltung der Kniegelenkfunktion und damit einer
besseren Lebensqualität des Patienten. Die Arthrodese
und die Resektionsarthroplastik sind letzte operative
Maßnahmen zum Erhalt eines tragfähigen Beines.
Die Indikation zur Arthrodese besteht bei starker Zer−
sären Defekten, die nicht ausreichend durch autogenes störung des Gelenkes durch Infekte, Tumoren oder nach
Knochenmaterial ersetzt werden können, gibt es die multiplen Voroperationen mit kritischer Weichteil−
Möglichkeit zur Defektauffüllung mit Knochenchips situation oder bei neuropathischen Erkrankungen, wie
oder Blöcken aus Spenderknochen (¹strukturelle Allo− z. B. fehlender Quadrizepsfunktion bei Poliomyelitis.
grafts“; Abb. 8). Eine Kontraindikation ist die ipsilaterale Hüftgelenk−
Für die Knochentransplantation kann Spenderkno− arthrodese.
chen, z. B. Hüftköpfe von ausgewählten Koxarthrose− Der Erfolg einer Arthrodese ist abhängig vom Im−
patienten, aus einer Knochenbank verwendet werden. plantattyp. So zeigen sich deutliche Unterschiede nach
Vorteile des Allografts liegen in seiner Biokompatibilität Entfernung bikondylärer Prothesen mit 81 bzw. 56 %
und der Möglichkeit der ossären Reintegration. Als und nach Entfernung achsgekoppelter Totalprothesen

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Revisionsendoprothetik am Kniegelenk

OP−Schritte und Tricks Problemlösungen

Bei der Wechseloperation von einer Schlitten−/unikondy−


lären Prothese zu einem Oberflächenersatz kann der Kno− Knochendefekt/Gelenklinie

chen des intakten Kompartiments zum Auffüttern des


knöchernen Defektes im Bereich der Prothese verwendet
werden (Abb. 9).
Kleine Defekte Große Defekte
< 50 mm, < 50 % des > 50 mm, > 50 % des
Tibiaplateaus Tibiaplateaus, >15 mm

Höheres Metall- Bone spezielle


Allograft Composit

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Inlay augment graft Prothese

Gefahren und Risiken

n Bei der Resektion des Tibiaplateaus evertierung oder ein lateral ein−
sollte unbedingt ein dorsal einge− gesetzter Hohmann−Haken zum
setzter Haken das Gefäß−Nerven− Patellarsehnenabriss führen.
Bündel schützen, um Verletzungen n Bei starker Ausdünnung der Patella
Abb. 9 Große knöcherne Defekte nach Ausbau einer medialen
n zu vermeiden. besteht die Gefahr der Patella−
Schlittenprothese an der medialen Femurkondyle und dem me− n Bei osteoporotischem Knochen fraktur.
dialen Tibiaplateau. besteht die Gefahr der periprothe− n Bei Unter− oder Überdimensio−
tischen Femur−/Tibiafraktur. nierung besteht die Gefahr des
mit 50 bzw. 20 %. Nicht nur das Ausmaß des beim Pro− n Ohne Mobilisation der Patella und Weichteilimpingements oder
thesenausbau entstehenden Knochendefektes, sondern proximales Release kann eine Einsinken des Plateaus.
auch die Wahl des Arthrodeseverfahrens beeinflusst forcierte Beugung, eine Patella−
das Ergebnis. Schlechte Aussichten auf Erfolg zeigt der
Fixateur externe mit Literaturangaben bei 38 ± 66,7 %
knöcherner Konsolidierung. Den größten Erfolg haben
Doppelplattenarthrodesen mit 65 ± 100 % und die intra− OP−Schritte und Tricks
medulläre Nagelung mit 89 ± 100 %.

n Bei unzureichender Beugung ist ein Kompresse an den dorsalen Rand


maximales laterales Release oder gelegt werden, um das Austreten
Komplikationen
¹Quadrizeps−Snip“ möglich, ggf. des Zements in die Kniekehle zu
Daten zu Komplikationsraten in der Revisionsendopro− Tuberositasosteotomie. verhindern.
thetik liegen nur vereinzelt vor. Die in der internationa− n Bei einer Nachresektion des Tibia− n Korrekte Beinachse kontrollieren
len Literatur angegebene Zahl von Komplikationen bei plateaus werden Beuge− und bei der Probereposition!
Revisionen von Knietotalendoprothesen schwankt zwi− Streckspalt immer gleichzeitig n Auch bei gekoppelten Systemen
schen 0 und 18 %. vergrößert. muss auf eine korrekte Rotation
Die häufigsten Komplikationen, die zu einer erneu− n Bei einer Zementierung der Tibia− geachtet werden, um eine Fehl−
ten Revision in 2,1 ± 16,7 % führten, waren komponente kann eine feuchte führung der Patella zu vermeiden.
n Wundheilungsstörungen,
n tiefe Infektionen,
n Implantatlockerung,
n periprothetische Frakturen,
n Streckdefizit,
n persistierende Schmerzen.

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê233 ± 246 241


Beckengürtel und untere Extremität

Nachbehandlung
Hintergrund

Heparininduzierte Thrombozytopenie Postoperativ sollte ein Kompressionsverband bis zum


Oberschenkel angelegt werden. Eine flache Lagerung
Eine sehr seltene Komplikation der Hepa− Da das Risiko einer Thrombose ohne des Beines, eine lokale Eisbehandlung und die Schmerz−
rinbehandlung ist die sog. ¹heparinindu− Heparin hochgerechnet bei Knieendopro− medikation mit Antiphlogistika führen zum schnelleren
zierte Thrombozytopenie“ (HIT), ein durch thesen bis zu 22 ± 35 % beträgt und das
Abschwellen.
Heparin ausgelöster plötzlicher Mangel an Risiko einer tödlichen Lungenembolie bei
Blutplättchen. Es gibt 2 Formen der HIT: etwa 1 ± 4 % liegt, fällt dieses überaus sel−
Eine Thromboseprophylaxe ist empfohlen bis zur
n Typ I ist nur vorübergehend und tene Risiko einer HIT Typ II für die Ent− Vollbelastung oder über einen Zeitraum von 3 ± 6 Wo−
harmlos. scheidung zur effektiven Thrombosepro− chen, je nach Risikoprofil und Mobilität des Patienten.
n Typ II kann lebensgefährlich sein. Die phylaxe mit niedermolekularem Heparin Wenn keine Kontraindikationen bestehen (wie z. B.
Blutplättchenzahl muss deshalb in den nicht ins Gewicht.
eine periphere Verschlusskrankheit), sollten zusätzlich
ersten 3 Wochen regelmäßig kontrol−
liert werden.
Kompressionsstrümpfe getragen werden.
Am 1. postoperativen Tag erfolgt die Mobilisation an
Unterarmgehstützen oder einem Gehwagen. Eine fest

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verankerte Knieprothese kann in der Regel sofort voll
belastet werden. Andernfalls sollten bei komplizierten
Hintergrund Revisionseingriffen unmittelbar postoperativ Angaben
bezüglich der Belastbarkeit und Beweglichkeit verfüg−
Sportarten mit einliegender Prothese
bar sein, die vom Operateur festgelegt werden sollten.
empfohlen: bedingt geeignet: ungeeignet:
n Laufen und Walking n Golf n alpiner Skilauf " Cave. Bei Verwendung postoperativer Schmerzkathe−
n Wandern n Kegeln/Bowling n Fußball ter muss der Patient über die mögliche Insuffizienz der
n Skilanglauf n Tennis n Handball Muskulatur hingewiesen werden, um Stürze zu vermei−
n Radfahren n Tischtennis n Volleyball den.
n Schwimmen n Basketball
n Tanzen n Reiten Am 2. postoperativen Tag erfolgen der erste Verbands−
wechsel, die Entfernung der Redon−Drainage und ein
postoperatives Röntgenbild in 2 Ebenen.
Frakturen der Patella werden in der Literatur unter− Eine erneute Röntgenverlaufskontrolle erfolgt nach
schiedlich mit 0,1 ± 8,5 % angegeben. Dabei ist die Frak− einer Woche mit zusätzlich einer Ganzbeinstandauf−
turgefährdung bei ersetzter Patellagelenkfläche 6−mal, nahme im Stehen. Die Fäden können nach 12 ± 14 Tagen
nach Revisionseingriffen 12−mal höher einzustufen. postoperativ gezogen werden.
Periprothetische Frakturen werden mit 0,6 ± 2,5 % Um den 10. postoperativen Tag kann der Patient aus
angegeben. dem Krankenhaus entlassen werden.
Nervenschädigungen (0,1 ± 2 %) sind in der Revisions− An die Akutbehandlung schließt sich eine 3 ± 4−wö−
endoprothetik gefürchtete, teils multifaktoriell beding− chige stationäre oder teilstationäre Rehabilitation an.
te Komplikationen, die den betroffenen Patienten durch Die Anschlussheilbehandlung ist zu empfehlen. Eine
Parästhesien, Schmerzen und funktionelle Defizite postoperative physikalische Therapie hat die Wieder−
kurzzeitig oder dauerhaft erheblich beeinträchtigen herstellung der Beweglichkeit, die Beseitigung von
können. Die Art der Präparation, ein schonender Ausbau muskulären Dysbalancen und Atrophien sowie die Ver−
und Wiedereinbau der Prothese tragen zur Reduzierung besserung der Koordination und des Gangbildes zum
von Nervenschäden bei. Ziel. Durch die Zusammenarbeit von Operateur, weiter−
Bei einer vorbestehenden Kontraktur oder bei er− behandelndem Arzt und Therapeut kann ein optimales
heblichen Achsenabweichungen muss auf einen mode− Behandlungsergebnis erreicht werden.
raten Beinlängenausgleich geachtet werden. Auch nach der Therapie in der Rehabilitationsein−
richtung ist eine Fortführung der Krankengymnastik
" Cave. Eine chirurgische Exploration sollte durchge− manchmal notwendig. Es werden 30 Behandlungen ±
führt werden, wenn ein ausgedehntes Hämatom, eine 5−mal 6 Verordnungen ± von der Krankenkasse bezahlt.
deutliche Beinverlängerung oder eine Irritation durch Sollte darüber hinaus eine längerfristige Behandlung
Knochenzement, Implantat− oder Nahtmaterial vorliegt. notwendig sein, muss auf einem Rezept dies begründet
Die Prognose von Nervenschäden variiert erheblich, und von der Kasse genehmigt werden.
eine spontane Erholung ist nicht selten, sie kann aber Weitere regelmäßige ambulante Vorstellungen zur
bis zu 2 Jahre dauern. klinischen und radiologischen Verlaufskontrolle nach
6 Monaten, 1 Jahr, 5 und 10 Jahren werden empfohlen.

242 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê233 ± 246


Revisionsendoprothetik am Kniegelenk

Prognose Literatur
Nach erneuter Implantation einer Knieendoprothese Schwedisches Endoprothesenregister: www.ort.lu.se/knee
entscheiden der Verlauf der Wundheilung, die knö− www.bqs−outcome.de/qualrep/2004/ergebnisse/leistungsbereiche/
cherne Integration der Implantate sowie der intraope− knie_tep_wechsel/19Knie−TEP−Wechsel.pdf/download
www.bqs−qualitaetsreport.de
rativ gesetzte oder aber schon vorhandene Muskel−
defekt über den Erfolg der Operation.
Die Wundheilung ist vom Operationstrauma und der
Mikrozirkulation im Bereich der Wundränder abhängig. Korrespondenzadresse
Relevant für die knöcherne Integration ist die meist Dr. med. Vera Gärtner
verminderte Knochenhomöostase, da Knochendefekte Orthopädisch−Unfallchirurgisches Zentrum
durch allogene oder autogene Spongiosa gefüllt werden, Universitätsklinikum Mannheim
oder bislang unbelasteter Knochen Remodelingvorgän− Theodor−Kutzer−Ufer 1±3
gen unterworfen ist. Telefon: 0621/383−4506
Wechseloperationen bei bikondylärem Primärim− Telefax: 0621/383−4549

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plantat hatten in der Vergangenheit Erfolgsaussichten, E−Mail: vera.gaertner@ortho.ma.uni−heidelberg.de
ein gut bis sehr gut funktionierendes Kniegelenk zu
erhalten, von 46 ± 76 %. Dahingegen berichten einige
neuere Studien bei Verwendung tibialer Allografts oder
distaler Femurallografts zur Rekonstruktion ossärer
Defekte von guten und sehr guten Resultaten zwischen
84 und 97 %.

Perspektiven
Die Funktion eines Kunstgelenkes hängt nur gering vom
Design und Material, sondern mehr von der Positionie−
rung und in überwiegendem Maße von der Muskel− und
Weichteilfunktion des Patienten ab. Während bislang
von der Forschung und vor allem der Industrie die Wei−
terentwicklung des Designs und dem Material vorange−
trieben wurde, wird die Muskel− und Weichteilbalance
als kaum beeinflussbare Größe gesehen. Die Schonung
der vorhandenen Muskulatur durch weichteilschonen−
des minimalinvasives Operieren bietet hier Perspekti−
ven.
Mittel− bis langfristig ist durch die Führung eines
Endoprothesenregisters eine Langzeitverlaufsbeobach−
tung endoprothetisch versorgter Patienten möglich. So−
mit können neben Aussagen zur Ergebnisqualität der
Behandlung auch Aussagen zur Implantatqualität er−
möglicht werden.

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê233 ± 246 243


Beckengürtel und untere Extremität

CME−Fragen
Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Sie können uns die entsprechenden
Antworten entweder online unter http://cme.thieme.de oder durch das CME−Teilnahmeheft hinten in dieser
Zeitschrift zukommen lassen. Jeweils eine Antwort ist richtig.
Die Vergabe von CME−Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple−Choice−Fragen gebunden.

Welche Aussage zur Ätio− A Bei einer mittleren Knieendoprothesenstandzeit von 10 ± 15 Jahren kommt es in 3 ± 8 %
logie und Epidemiologie
Revisionsendoprothetik
am Kniegelenk ist nicht
zutreffend?
1 zu Versagensfällen.
B 80 % der Arthrosepatienten sind aktuell älter als 40 Jahre.
C Die Zahl der Revisionen fällt im Vergleich zu den Primärimplantationen überproportional
ab.

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D Der mechanische Verschleiß korreliert mit dem Aktivitätsgrad und dem Gewicht des
Patienten.
E Das Versagen des Polyethyleninlays wird beschleunigt durch eine falsche Implantat−
positionierung.

Welche Aussage zu den A Es können persistierende oder erneut aufgetretene, häufig belastungsabhängige
Symptomen, die zur
Indikation eines Prothe−
senwechsels führen
können, trifft nicht zu?
2 Schmerzen vorliegen.
B Häufig bestehen Schwellneigungen, Gelenkergüsse, Bewegungseinschränkungen und oft
auch Instabilitäten des betroffenen Gelenkes.
C Es kann ein Rüttel− und Stauchungsschmerz auslösbar sein.
D Fehlen Zeichen der Überwärmung und Rötung, ist ein Infekt sicher auszuschließen.
E Bei Patienten ohne weitere entzündliche Erkrankungen und klinischem Verdacht auf eine
periprothetische Infektion wird über eine hohe Sensitivität und Spezifität von BSG und
CRP berichtet.

Welche Aussage/n 1. Früh−, Spät− oder Low−Grade−Infekte können der Grund für eine frühzeitige Lockerung sein.
zu Infekten in der
Revisionsendoprothetik
trifft/treffen zu?
3 2. Besonders schwierig ist das klinische Erkennen einer chronischen oder
¹Low−Grade−Infektion“.
3. Spezifische Veränderungen im Röntgenbild, die eine Infektion beweisen, sind Lysesäume.
A Nur die Aussage 1 ist richtig.
B Nur die Aussagen 1 und 2 sind richtig.
C Nur die Aussagen 2 und 3 sind richtig.
D Alle Aussagen sind richtig.
E Alle Aussagen sind falsch.

Welche Aussage A Die Sensitivität der BSG wird mit 82 % und die Spezifität mit 85 % angegeben.
zur Diagnostik bei
V.a. Infektion einer
Knieendoprothese
trifft nicht zu?
4 B Im Röntgenbild können der Inlayverschleiß, Lysesäume, Knochendefekte und
Lageänderungen der Implantate und zunehmende Achsabweichungen erkannt werden.
C Die Magnetresonanztomografie wird zur Diagnostik der Prothesenlockerung oder der
periprothetischen Infektion noch nicht angewendet.
D Die Dreiphasenskelettszintigrafie mit 99mTechnetium zeichnet sich durch eine hohe
Sensitivität und nur geringe Spezifität aus.
E Bei der Positronenemissionstomografie ist ein unspezifisches Signal maximal ein halbes
Jahr nach Endoprothesenimplantation sichtbar.

244 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê233 ± 246


Revisionsendoprothetik am Kniegelenk

Welche Aussage/n über 1. Bei allen Patienten sollte präoperativ die Blutgruppe bestimmt und das Blut auf eventuelle
das präoperative und
operative Vorgehen
trifft/treffen nicht zu?
5 Antikörper untersucht werden.
2. Nach dem Schließen der Blutsperre erfolgt die Gabe eines i. v. Antibiotikums.
3. Bei der Lagerung und Abdeckung muss darauf geachtet werden, dass Außen− und
Innenknöchel gut tastbar sind.
4. Es erfolgt ein medialer oder parapatellarer Zugang. Nur bei kontrakter Varusdeformität
kann auch ein lateraler Zugang gewählt werden.
A Nur die Aussage 1 ist richtig.
B Nur die Aussagen 1 und 2 sind richtig.
C Nur die Aussagen 1 und 3 sind richtig.
D Alle Aussagen sind richtig.
E Alle Aussagen sind falsch.

Welche Aussage zu den A Wiederherstellen der Beinachse in 3 Ebenen

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Therapiezielen in der B Wiederherstellen der Gelenkstabilität durch Weichteilspannung/Quardizepsfunktion/
Revisionsendoprothetik gekoppelte Prothese
des Kniegelenkes trifft C Erhalt oder Rekonstruktion der Gelenklinie
nicht zu? D Ersatz oder Rekonstruktion knöcherner Defekte
E Anstreben einer Arthrodese

Welche Aussage A Die Indikation zu einer achsgeführten Endoprothese besteht bei einem insuffizienten
zu Revisionsendo−
prothesen trifft
nicht zu?
7 Kapsel−Band−Apparat.
B Die Indikation zu einer achsgeführten Endoprothese besteht bei einer hochgradigen
Inkongruenz des Beuge−Streck−Spaltes.
C Liegt eine achsgeführte Prothese mit langstreckiger Verankerung im Ober− und Unter−
schenkelknochen ein, kann kein Wechsel auf eine neue achsgekoppelte Prothese erfolgen.
D Die Indikation zu einer achsgeführten Prothese besteht bei Rotationsfehlstellungen
zwischen Femur und Tibia.
E Die Indikation zu einer achsgeführten Prothese besteht bei einem zerstörten Streck−
apparat.

Welche Aussage/n zu 1. Infrarot−3−D−Kamera mit Infrarotsender


Infekten in der
Revisionsendoprothetik
ist/sind zutreffend?
Navigationssysteme
8 2.
3.
A
B
optische Reflektoren (Arrays) am Patienten oder am Instrument des Operateurs
Rechner, der das virtuelle Objekt darstellt
Nur die Aussage 1 ist richtig.
Nur die Aussagen 1 und 2 sind richtig.
bestehen aus 3 wesent− C Nur die Aussagen 2 und 3 sind richtig.
lichen Komponenten: D Alle Aussagen sind richtig.
E Alle Aussagen sind falsch.

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê233 ± 246 245


Beckengürtel und untere Extremität

Welche Aussage A Neben dem Prothesenwechsel sind die Arthrodese, die Resektionsarthroplastik oder eine
zu weiteren
Verfahren in der
Revisionsendo−
prothetik trifft
9 Amputation als weitere Verfahren zu nennen.
B Anzustreben ist der Prothesenwechsel zur Erhaltung der Kniegelenkfunktion und damit
einer besseren Lebensqualität.
C Die Arthrodese und die Resektionsarthroplastik sind letzte operative Maßnahmen zum
nicht zu? Erhalt eines tragfähigen Beines.
D Der Erfolg einer Arthrodese ist abhängig vom Implantattyp.
E Der Fixateur externe zeigt bessere Ergebnisse bei einer Arthrodese als die Doppelplatten−
arthrodesen oder die intramedulläre Nagelung.

Welche Aussage/n 1. Die Wundheilung ist vom Operationstrauma und der Mikrozirkulation im Bereich der
zu Ergebnissen in
der Revisionsendo−
prothetik ist/sind
10 Wundränder abhängig.
2. Eine Schlüsselrolle haben die Osteoklasten als Synthesequellen anorganischer Knochen−
matrix.

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zutreffend? 3. Bei Verwendung tibialer Allografts oder distaler Femurallografts zur Rekonstruktion
ossärer Defekte kommt es in 84 ± 97 % zu guten und sehr guten Resultaten.
4. Die Funktion eines Kunstgelenkes hängt nur gering vom Design und Material,
sondern mehr von der Positionierung und in überwiegendem Maße von der muskulären
Situation ab.
A Nur die Aussagen 1 und 3 sind richtig.
B Nur die Aussagen 1, 2 und 3 sind richtig.
C Nur die Aussagen 2 und 4 sind richtig.
D Nur die Aussagen 1, 3 und 4 sind richtig.
E Alle Aussagen sind richtig.

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