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Operative Techniken

Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:254–262 G. Seppel · A. Lenich · A.B. Imhoff


DOI 10.1007/s00064-013-0280-1 Abteilung und Poliklinik für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München
Eingegangen: 29. Oktober 2013
Überarbeitet: 13. März 2014
Angenommen: 30. April 2014
Online publiziert: 16. Juni 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Die laterale
Redaktion
Klavikulafraktur
T. Mittlmeier, Rostock
Zeichner
R. Himmelhan, Heidelberg

Vorbemerkungen Die Klavikula ist eine wichtige Insertions- Frakturen der Typen I und III reprä-
stelle für einige Muskeln, die maßgeblich sentieren aufgrund intakter korakoklavi-
Mit einer Inzidenz von 29–64 pro an der Bewegung von Schulter und Hals- kulärer (CC) Bandstrukturen stabile Ver-
100.000 Personen stellen Klavikulafrak- wirbelsäule beteiligt sind [2]. Im Fal- hältnisse und können konservativ thera-
turen ein häufiges Verletzungsbild dar le einer Verletzung kann es zu einer Ver- piert werden. Der Typ I beschreibt dabei
[24, 27, 29] und machen bei Erwachsenen schiebung des muskulären Gleichgewichts eine Fraktur lateral der CC-Bänder, ein-
2–5% aller Frakturen aus [23, 25, 27]. Ein kommen. Als Ursache machte Neer [22] hergehend mit einer lediglich leichten
besonders gehäuftes Auftreten zeigt sich folgende 4 Parameter verantwortlich: das Fragmentdislokation. Die Typ-III-Frak-
bei unter 30-Jährigen und über 70-Jäh- Gewicht des Arms, den muskulären Zug tur ist ebenfalls lateral der CC-Bänder lo-
rigen [32]. Während es in über 60% der von Musculi pectoralis major, pectoralis kalisiert, hier kommt es zu einer Beteili-
Fälle zu einer Beteiligung der diaphysä- minor et latissimus dorsi sowie die Ska- gung des AC-Gelenks.
ren Klavikula kommt [33], treten Fraktu- pularotation und den Zug des M. trapez- Typ-II-Frakturen werden als instabil
ren des lateralen Drittels mit einem Anteil ius am proximalen Fragment. angesehen, da ein Wegfall der ligamen-
von ca. 15–25% relativ selten auf [5, 31, 33]. Darüber hinaus stellt die Klavikula tären CC-Stabilisierung zu einem Ver-
Als typische Verletzungsmechanis- einen entscheidenden Stützpfeiler zwi- satz des proximalen Fragments nach su-
men, die zu einem Bruch im diaphysä- schen Schultergelenk und Rumpf dar. Ein perior und posterior führt [20, 23]. Hier-
ren Bereich führen, gelten laterale Kraft- flüssiger skapulothorakaler Rhythmus bei kann es zur Interposition von Mus-
einwirkungen auf die Schulter. Zu einer kann nur durch eine stabile Verbindung kel- oder Bindegewebe kommen. Typ-II-
Fraktur des lateralen Drittels der Klaviku- von lateraler Klavikula und Skapula – si- Frakturen weisen mit 22–33% relativ ho-
la kommt es bevorzugt durch starke, di- chergestellt durch die akromioklavikulä- he Pseudarthroseraten auf [5, 6, 22]. Aus
rekte Traumata wie z. B. im Rahmen von re Gelenkkapsel sowie die akromioklavi- diesem Grund wird im Allgemeinen eine
Autounfällen oder Stürzen aus größe- kulären und korakoklavikulären Bänder operative Rekonstruktion empfohlen [1, 5,
rer Höhe mit resultierendem, kaudoven- – aufrecht erhalten werden [2]. Sie dienen 7, 8, 13, 15, 23, 26, 30].
tralem Versatz der Skapula [23]. Hierbei speziell der horizontalen Stabilität [9]. Zur Vervollständigung wurden im Ver-
müssen immer auch mögliche Begleitver- Die Integrität der korakoklavikulären lauf noch die Frakturtypen IV und V er-
letzungen von Rippen, Skapula („floating Bänder – bestehend aus dem medial gele- gänzt. Bei dem Typ IV kommt es zu einer
shoulder“) und Thorax (Pneumothorax) genen Ligamentum conoideum und dem Dislokation zwischen Physe und Metaphy-
ausgeschlossen werden. lateralen Lig. trapezoideum – nimmt hin- se. Dieser Typ tritt nur bei Kindern auf.
Als Standarddiagnostik gelten neben sichtlich der Stabilitätsbeurteilung der la- Bleibt ein kleines klavikuläres Fragment
einer ausführlichen klinischen Untersu- teralen Klavikulafraktur eine Schlüsselrol- mit den CC-Bändern in Verbindung, so
chung die konventionelle Röntgenaufnah- le ein. spricht man von einer Typ-V-Fraktur.
me der Klavikula in 2 Ebenen (a.-p. und
45°). Mit der Zanca- sowie der bilatera- Klassifikation nach Neer Klassifikation nach
len Belastungsaufnahme kann eine mög- Jäger und Breitner
liche AC-Gelenkbeteiligung bzw. -instabi- Im angloamerikanischen Raum hat sich
lität ausgeschlossen werden [2]. vor allem die Klassifikation nach Neer Im deutschen und europäischen Raum
Um die Komplexität dieses Verlet- [23] durchgesetzt, wonach sich die latera- kommt bevorzugt die Klassifikation
zungsbilds zu verstehen, ist es wichtig, len Klavikulafrakturen in 5 Typen unter- nach Jäger und Breitner zum Einsatz, die
sich die Anatomie und die biomechani- teilen lassen (. Abb. 1): 4 Frakturtypen unterscheidet (. Abb. 2).
schen Grundlagen vor Augen zu führen.

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Abb. 1 8 Klassifikation der lateralen Klavikulafrakturen nach Neer [23]. Typ I Hierbei handelt es sich um eine Fraktur lateral
der korakoklavikulären Bänder, in der Regel mit nur geringer Dislokation und intaktem AC-Gelenk. Typ IIa Instabile Situation
aufgrund einer Fraktur medial der korakoklavikulären Bänder. Typ IIb „Interligamentäre“ Fraktur mit Zerreißung des Lig. co-
noideum. Typ III Fraktur lateral der CC-Bänder unter Beteiligung des AC-Gelenks. Typ IV Kindliche Fraktur mit Dislokation zwi-
schen Meta- und Diaphyse. Typ V Frakturdislokation auf Höhe der CC-Bänder, wobei eine Verbindung eines kleinen ossären
Fragments mit den CC-Bändern bestehen bleibt

Der Typ I beschreibt eine Fraktur late- seltener auf als der Typ IIA [17]. Allerdings gesprochen. Diese Sonderform tritt auch
ral der intakten CC-Bänder und stellt eine kann bei Ruptur des Lig. trapezoideum bei Kindern relativ selten auf [17]. Auf-
stabile Situation dar, die keiner operativen eine bleibende Instabilität resultieren, wes- grund der ausgeprägten Fehlstellung wird
Therapie bedarf. Eine Ausnahme bildet halb eine eindeutige Therapieempfehlung eine operative Therapie empfohlen.
eine starke Fragmentdislokation. auch in der Literatur kontrovers diskutiert
Bei den Typ-II-Frakturen handelt es wird. Wir empfehlen eine operative Re- Operative
sich um „interligamentäre“ Frakturen. Hier konstruktion. Rekonstruktionsmöglichkeiten
zeigt sich bei den Frakturen des Typs IIA Der Typ III beschreibt Frakturen, die
aufgrund einer Ruptur des medial gelege- medial angrenzend an die CC-Bänder lo- Zu den operativen Rekonstruktionsmög-
nen Lig. conoideum eine instabile Situation kalisiert sind, diese jedoch in ihrer Inte­ lichkeiten von instabilen lateralen Kla-
mit Dislokation des medialen Anteils nach grität nicht beeinträchtigen. Auch hier vikulafrakturen zählen unterschiedliche
kranial, hervorgerufen durch den Zug des handelt es sich in der Regel um eine stabi- Techniken wie Kirschner-(K-)Draht-Fi-
M. sternocleidomastoideus. Das laterale le Fraktur. Sofern keine ausgeprägte Dis- xierung, intramedulläre Pinfixierung,
Fragment bleibt unverändert im Verbund lokation vorliegt, kann konservativ thera- CC-Verschraubung, Platten- (konventio-
mit Lig. trapezoideum und AC-Gelenk. piert werden. nell, „locking compression plates“ [LCP],
Typ-IIB-Frakturen sind gekennzeichnet Der Typ IV tritt bei Kindern auf und etc.) oder Hakenplattenrekonstruktion,
durch eine Ruptur des Lig. trapezoideum wird auch als „Pseudoluxation“ bezeich- CC-Bandplastiken bzw. -augmentatio-
bei intaktem Lig. conoideum, weswegen es net, da es zu einem kranialen Austritt des nen, Zuggurtungen oder arthroskopisch
zu keiner Dislokation des medialen Frag- lateralen Fragments aus dem gerissenen assistierte Stabilisierungen [1, 3, 12, 13, 14,
ments kommt. Sie treten aufgrund der sta- Periostschlauch kommt. Aufgrund des Er- 15, 19, 20, 21, 22, 26, 28, 34, 35].
bileren Ausbildung des lateralen Anteils scheinungsbilds einer geschälten Banane Das Hauptproblem vieler beschriebe-
des CC-Ligaments (= Lig. trapezoideum) wird oftmals auch von „banana peeling“ ner Techniken ist die Verwendung starrer

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Zusammenfassung · Abstract

Implantatsysteme, die im Verlauf zu Lo- Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:254–262  DOI 10.1007/s00064-013-0280-1


ckerungserscheinungen und zu Kompli- © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
kationsraten von über 20% führen können
G. Seppel · A. Lenich · A.B. Imhoff
[16]. Daher sind mit diesen Verfahren ge-
wisse Nachteile und Risiken wie Implan- Die laterale Klavikulafraktur
tatversagen, Pseudarthrosenbildung oder Zusammenfassung
subakromiale Impingement-Problema- Operationsziel.  Reposition und Stabilisie- rakoidale Bohrung durchgeführt. Anschlie-
tiken verbunden [4, 7, 15, 31]. In aktuel- rung von instabilen lateralen Klavikulafrak- ßend wird nach Anlage von 3 Arbeitsporta-
turen mittels winkelstabiler Plattenosteosyn- len unter arthroskopischer Sicht eine vertika-
len Studien haben sich nach Plattenosteo-
these (Fa. Acumed, Hempshire, UK) in Kom- le Stabilisierung mittels DogBone-Button und
synthese kombiniert mit CC-Augmen- bination mit einer korakoklavikulären Dog- FibreTape-Zuggurtung durchgeführt. Hier-
tation bzw. -Zuggurtung gute klinische Bone-Fibertape-Zuggurtung (Fa. Arthrex, Na- zu werden FibreTapes, die mit dem DogBo-
und radiologische Ergebnisse mit gerin- ples, USA). ne-Button geladen sind, von lateral mit Hil-
gen Pseudarthroseraten und ohne wesent- Indikationen.  Instabile laterale Klavikula- fe eines Shuttle-Instruments durch die Plat-
liche Implantatproblematiken gezeigt [10, frakturen (Typ IIA nach Jäger und Breitner) te und die transklavikuläre-transkorakoida-
beim Erwachsenen. Instabile laterale Klaviku- le Bohrung nach kranial gezogen und über
13, 18, 20, 31].
lafrakturen (Typ IV nach Jäger und Breitner) einer Plattenbrücke reponiert und verknotet,
Aus diesen Gründen empfehlen auch beim Kind. Laterale Klavikulafrakturen mit während der DogBone-Button subkorakoidal
wir bei instabilen lateralen Klavikulafrak- AC-Gelenkinstabilität. Laterale Klavikulafrak- als Widerlager platziert wird.
turen eine Kombinationslösung aus offe- turen Typ I, IIB oder III nach Jäger und Breit- Weiterbehandlung.  Tragen einer Schulter-
ner, lateraler, winkelstabiler Plattenosteo- ner mit starker Fragmentdislokation, Gefäß-/ gelenksbandage für 6 Wochen.
synthese in Verbindung mit einer arthro- Nervenbeteiligung oder bei hohem funktio- Ergebnisse.  Da es sich bei dieser Technik
nellem Anspruch. um ein neuartiges Verfahren handelt, kön-
skopischen, korakoklavikulären (CC-)Fi- Kontraindikationen.  Allgemeine Kontrain- nen noch keine studiengerechten Langzeit-
breTape-Zuggurtung. Dadurch können dikationen gegen einen operativen Eingriff. ergebnisse präsentiert werden. Kurzzeitig be-
sowohl eine optimale Frakturreposition Laterale Klavikula-Typ-I- oder -Typ-III-Fraktu- richten die Patienten ausnahmslos über eine
als auch eine dynamische vertikale Stabi- ren ohne höhergradige Dislokation oder ver- hohe postoperative subjektive Zufriedenheit
lisierung gewährleistet und – wie bereits tikale Instabilität. Weichteilinfektion. ohne persistierende Schmerzen.
Operationstechnik.  Kombinationsverfah-
oben beschrieben – mögliche Komplika- Schlüsselwörter
ren: Zu Beginn erfolgt über einen ca. 4 cm
tionen starrer Implantatsysteme vermie- langen Hautschnitt die Darstellung und Re- Jäger und Breitner-Klassifikation ·
den werden. Allerdings ist aufgrund der position der lateralen Klavikulafraktur, welche Neer-Klassifikation · Korakoklavikuläre
arthroskopisch-offenen Kombinations- mittels winkelstabiler Plattenosteosynthe- Augmentation/Cerclage · Winkelstabile
versorgung eine längere Operationsdauer se stabilisiert wird. Mit Hilfe eines speziellen Plattenosteosynthese · Plattenbrücke
einzuplanen. Zudem erscheint dieses Ver- Zielgeräts wird eine transklavikuläre-transko-
fahren vor allem für den fortgeschrittenen
Anwender empfehlenswert.
Distal clavicle fracture
Abstract
Operationsprinzip und -ziel Objective.  Reposition and fixation of unsta- throscopic view. Additional vertical stabiliza-
ble distal clavicle fractures with a low pro- tion is arthroscopically achieved by shuttling
file locking plate (Acumed, Hempshire, UK) in the DogBone/FibreTape cerclage from the lat-
Nach erfolgter Präparation, Mobili- conjunction with a button/suture augmenta- eral portal cranially through the clavicular
sation, Darstellung und Reposition tion cerclage (DogBone/FibreTape, Arthrex, plate. The two ends of the FibreTape cerclage
einer instabilen Fraktur erfolgt zu- Naples, FL, USA). are brought cranially via adjacent holes of
nächst die offene, anatomische Re- Indications.  Unstable fractures of the distal the locking plate while the DogBone button
konstruktion mittels lateraler, win- clavicle (Jäger and Breitner IIA) in adults. Un- is placed under the coracoid process. Thus,
kelstabiler Klavikulaplattenosteosyn- stable fractures of the distal clavicle (Jäger plate bridging is achieved. Finally reduction is
and Breitner IV) in children. Distal clavicle performed and the cerclage is secured by sur-
these. Im Anschluss werden im arth- fractures (Jäger and Breitner I, IIB or III) with gical knotting.
roskopischen „Rundgang“ Begleit- marked dislocation, injury of nerves and ves- Postoperative management.  Use of an arm
pathologien ausgeschlossen, bevor sels, or high functional demand. sling for 6 weeks.
als additives Verfahren eine CC-Zug- Contraindications.  Patients in poor gen- Results.  Due to the fact that the described
gurtung mit FibreTape und DogBone- eral condition. Fractures of the distal clav- technique is a relatively new procedure, long-
icle (Jäger and Breitner I, IIB or III) without term results are lacking. In the short term, pa-
Button den Eingriff vervollständigt.
marked dislocation or vertical instability. Lo- tients postoperatively report high subjective
cal soft-tissue infection. satisfaction without persistent pain.
Vorteile Surgical technique.  Combination proce-
dure: Initially the lateral part of the clavicle is Keywords
exposed by a 4 cm skin incision. After reduc- Jäger and Breitner classification · Neer
Operative Therapie classification · Coraco-clavicular
tion of the fracture, stabilization is performed
with a low profile locking distal clavicle plate. augmentation/cerclage · Locking plate ·
F Anatomische Rekonstruktion Plate bridging
Using a special guiding device, a transclavic-
F Herstellung von horizontaler und ver- ular–transcoracoidal hole is drilled under ar-
tikaler Stabilität

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Abb. 2 8 Klassifikation der lateralen Klavikulafrakturen nach Jäger und Breitner. Typ I Fraktur lateral der korakoklavikulären
Bänder, in der Regel mit nur geringer Dislokation und intaktem AC-Gelenk. Typ IIa Instabile Situation aufgrund einer „interli-
gamentären“ Fraktur mit Zerreißung des medial gelegenen Lig. conoideum. Typ IIb „Interligamentäre“ Fraktur mit Zerreißung
des lateral gelegenen Lig. trapezoideum; in der Regel stabil, außer bei höhergradiger Fragmentdislokation. Typ III Fraktur me-
dial der CC-Bänder; in der Regel stabil, außer bei höhergradiger Fragmentdislokation. Typ IV Kindliche Fraktur „Pseudoluxa-
tion“ mit Zerreißung des Periostschlauchs

F Biomechanisch hohe Stabilität Nachteile F Instabile laterale ­Klavikulafrakturen


F Höhere Heilungstendenz als bei rein (Typ IV nach Jäger und Breitner)
konservativer Therapie Operative Therapie beim Kind (→ Naht des Periost-
F Einfache Applikation schlauchs)
F Geringe Invasivität F Allgemeine Nachteile operativer The- F Laterale Klavikulafrakturen mit AC-
F Arthroskopische Behandlung von Be- rapieverfahren Gelenkinstabilität
gleitpathologien F Bei starkem Auftragen der Platte zwei- F Relativ:
F CC-Zuggurtung: Sichere Methode ter Eingriff für die Metallentfernung 1 Instabile laterale Klavikulafrakturen
durch Verwendung eines Zielgeräts aus ästhetischen Gründen notwendig Typ I, IIB oder III nach Jäger und
und somit Schutz der neurovaskulä- F Fortgeschrittene arthroskopische Er- Breitner mit starker Fragmentdislo-
ren und thorakalen Strukturen fahrung notwendig kation oder Gefäß-/Nervenbeteili-
F Gutes ästhetisches Ergebnis, in der F Längere Operationszeit gung
Regel ohne hypertrophe Kallusbil- 1 Hoher funktioneller Anspruch
dung Konservative Therapie
Kontraindikationen
Konservative Therapie F Hohes Risiko einer Pseudarthrose
F Häufig ästhetische Beeinträchtigung F Allgemeine Kontraindikationen eines
F Keine Invasivität durch ausgeprägte Kallusbildung operativen Eingriffs
F Durchführbar bei multimorbiden Pa- F Typ-I- oder Typ-III-Frakturen ohne
tienten Indikationen höhergradige Dislokation oder verti-
F Kein zusätzliches Weichteiltrauma kale Instabilität
oder Infektionsrisiko F Instabile laterale ­Klavikulafrakturen
(Typ IIA nach Jäger und Breitner)
beim Erwachsenen

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Operative Techniken

Abb. 3 8 a Klavikulahaken zur Schonung der subklavikularen Gefäß-/Nervenstrukturen. b Zielgerät zur Platzierung der Bohr-
löcher in Proc. coracoideus und Klavikula (Fa. Arthrex, Naples, USA). c, d Durch den kanülierten Bohrer eingebrachter Nitinol­
draht aus einem SutureLasso (c) als Shuttle-Instrumentarium zur arthroskopischen Platzierung des DogBone-Buttons und
Zuggurtung mittels FibreTapes (d; Fa. Arthrex, Naples, USA). Mit freundl. Genehmigung der Fa. OrthoAktiv und Arthrex

Abb. 4 9 „Beach-
chair“-Lagerung inkl. Abb. 5 8 Anzeichnen der anatomischen Land-
mechanischer Armhal- marken. Klavikuläre Insertionspunkte der kora-
ter. (Aus [11]) koklavikulären Bänder: Lig. trapezoideum 2,5 cm
und Lig. conoideum 4,5 cm medial des lateralen
Endes der Klavikula inkl. der arthroskopischen
Portale posterior, anterolateral und lateral

Patientenaufklärung di Sling, Fa. Medi, Bayreuth, Deutsch- rung und Klassifikation), ggf. Zusatz-
land) untersuchungen (Zanca- oder Belas-
F Allgemeine Operationsrisiken tungsaufnahme). Fakultativ MRT zum
F AC-Gelenksarthrose Operationsvorbereitungen Ausschluss von Begleitverletzungen
F Läsion des Plexus brachialis
F Läsion der Aa. brachialis et subclavia F Symptomspezifische Anamnese: Un- Instrumentarium
F Verletzung des Thorax (Pneumo-, fallhergang und -zeitpunkt, funktio-
Hämatothorax) neller Anspruch hinsichtlich berufli- F Unfallchirurgisches Standardinstru-
F Klavikula- oder Korakoidfraktur cher und sportlicher Aktivität mentarium
F Materialversagen mit Implantatlocke- F Symptomspezifische Untersuchung: F Arbeitskanülen, z. B. Schraubkanülen
rung Inspektion (Schürfwunden, Prellmar- oder PassPort (Fa. Arthrex, Naples,
F Rezidivfraktur ken oder Infektionen sollten vor einer USA)
F Fehlplatzierung von Schrauben, Platte Operation saniert werden), Klaviku- F Elektrothermisches bipolares Abla-
oder Zuggurtungssystem lahochstand, vertikale (und horizon- tionsinstrument (OPESTM, Fa. Ar-
tale) Instabilität threx, Naples, USA)
F Rehabilitationsprogramm: 6 Wo- F Bildgebung: Röntgenaufnahme der
chen Lagerung in einer Schlinge (Me- Klavikula in 2 Ebenen (Fraktursiche-

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F Winkelstabile laterale 8- bis 16-Loch- Operationstechnik
Klavikulaplatte (Fa. Acumed Ltd,
Hempshire, UK) (. Abb. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)
F Kanülierter 2,0-mm- und 2,8-mm-
Bohrer (Fa. Acumed Ltd, Hempshire,
UK)
F Klavikulahacken (Fa. Acumed Ltd,
Hempshire, UK; . Abb. 3a)
F Korakoklavikuläres Zielgerät für die
kanülierte Bohrung (Fa. Arthrex, Na-
ples, USA; . Abb. 3b)
F SutureLasso mit Nitinoldraht als
Shuttle-Instrumentarium (Fa. Ar-
threx, Naples, USA; . Abb. 3c)
F DogBone-Button zur subkorakoida-
len Fixierung und FibreTape-Zerk-
lage zur korakoklavikulären Zug-
gurtung (Fa. Arthrex, Naples, USA; Abb. 7 8 Nach Durchtrennen der klavipektora-
len Faszie und Einsetzen eines Selbsthalters bzw.
. Abb. 3d)
zweier Hohmann-Häkchen kann der Frakturspalt
Abb. 6 8 Die operative Versorgung beginnt mit dargestellt werden. Einsetzen eines Langenbeck-
Anästhesie und Lagerung der offenen Reposition und osteosynthetischen Hakens mit lateralem Zug zur Darstellung des
Versorgung der Fraktur. Dafür erfolgt ein 4 cm AC-Gelenks und Kontrolle der akromioklavikulä-
F Allgemeinnarkose langer Hautschnitt ca. 1 cm kranial des Klaviku- ren Bandstrukturen. Säubern und Anfrischen der
Frakturstellen sowie anschließende Reposition
F „Beach-chair“-Lagerung inkl. mecha- laoberrands
mittels Spitz-Spitz-Klemme. Bei Bedarf kann bei
nischem Armhalter (. Abb. 4) Fragmentdislokation vor Anlage der Osteosyn-
F Der Kopf wird um ca. 5–10° zur ge- theseplatte eine Zugschraubenfixierung erfolgen
sunden Schulterseite gedreht und ge-
neigt, um eine bessere Übersicht und
ein freies Arbeitsfeld zu gewährleis-
ten.
F Bewegliche Abdeckung des Arms
F Narkoseuntersuchung (Verschieblich-
keit und Reponierbarkeit)
F Anzeichnen der anatomischen Land-
marken (. Abb. 5)
F Präoperative Testung einer suffizien-
ten radiologischen Darstellung der
Fraktur mittels Bildwandler

Abb. 9 8 Um die temporäre Plattenfixierung zu


sichern, wird medial und lateral des Frakturspalts
jeweils ein Plattenloch mit einer nichtwinkelsta-
Abb. 8 8 Nach Anpassen und Anlage einer pas- bilen 3,5-mm-Schraube (2,8-mm-Bohrer) besetzt
senden Frakturplatte, erfolgt eine vorläufige Fi- (werden im Verlauf durch winkelstabile Schrau-
xierung mit 2 Kirschner-Drähten (möglichst weit ben ersetzt). Um die neurovaskulären Strukturen
medial und lateral), falls nötig zusätzlich mit zu schützen, wird dafür ein spezieller Klavikula-
einer Haltezange haken verwendet. Im Anschluss können die Kir-
schner-Drähte entfernt werden. Standardmäßig
erfolgt eine anterokraniale Platzierung, da hierbei
nur wenig Muskelgewebe abgelöst werden muss

Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2014  | 259


Operative Techniken

Abb. 10 8 a, b Nach Anlage der Führungsbohrhülse werden sukzessive


abwechselnd lateral (2,0-mm-Bohrung, 2,3-mm-Schrauben) und medial
(2,8-mm-Bohrung, 3,5-mm-Schrauben) die Schraubenlöcher besetzt (min-
destens je 3 Schrauben medial und lateral), wobei das Schraubenloch in
Verlängerung zum Proc. coracoideus sowie das medial angrenzende Loch
für die folgende FibreTape-Zuggurtung frei gelassen wird. Abschließend
werden Schraubenlänge, Frakturreposition und Plattenpositionierung mit-
tels Bildwandler in 2 Ebenen kontrolliert. Wichtig hierbei ist, dass sowohl la-
teral als auch medial des Frakturspalts die Platte mit mindestens 3 Schrau- Abb. 11 8 Anlage des posterioren Standardportals und Durchführung des
ben besetzt ist, um eine ausreichende Stabilität zu gewährleisten. Teiladap- „arthroskopischen Rundgangs“ zum Ausschluss von Begleitpathologien. Im
tion des Situs, temporäre Deckung mit feuchten Kompressen und Wechsel Anschluss Anlage eines anterolateralen sowie eines lateralen Zugangs und
zur arthroskopischen CC-Zuggurtung Einbringen der Arbeitskanülen. Freipräparation nach medial und Darstel-
len der Korakoidbasis. Von lateral wird unter arthroskopischer Sicht das Ziel-
gerät zur korakoklavikulären Bohrung eingebracht, wobei die Zielpfanne in
anatomischer Position (5 mm lateral des medialen Rands an der Korakoid-
spitze) zum Schutz der neurovaskulären Strukturen direkt an der Korakoid­
unterfläche platziert wird. Durch den Assistenten wird jetzt über das Ziel-
bohrgerät durch das im ersten Schritt freigelassene Plattenloch ein 2,4-mm-
Kirschner-Draht transklavikulär und transkorakoidal eingebohrt. Lagekont-
rolle unter Bildwandler in 2 Ebenen. Überbohren mittels 3-mm-Bohrer

Abb. 12 9 Nach Entfer-


nen des Zielgeräts wird
ein SutureLasso mit Ni-
tinoldrahtlasche durch
den kanülierten Boh-
rer nach subkorakoidal
eingebracht und mit
einer Fasszange nach
lateral ausgeleitet

Abb. 13 7 Die 2 FibreTapes und der daran befestigte DogBone-Button werden vorsichtig von lateral
kommend unter arthroskopischer Sicht bis an die Korakoidunterfläche gezogen und über die Klaviku-
la reponiert. Mit Hilfe der von lateral eingebrachten Fasszange kann bei Bedarf die Lage des DogBone
optimiert werden. Abschließend wird eines der zwei FibreTape-Enden durch das medial angrenzen-
de Plattenloch geshuttlet, so dass eine Plattenbrücke entsteht. Fixierung mittels gegenläufiger Halb-
schläge. Abschlusskontrolle unter Bildwandler. Spülen des Situs, Fasziendopplung über der Klavikula-
platte, Einlage einer 8-Ch.-Redondrainage, Subkutannaht mit resorbierbarem Nahtmaterial, Hautnaht
in Rückstichtechnik nach Allgöwer fortlaufend. Die Portalwunden werden mittels Allgöwer-Einzelsti-
chen verschlossen. Anlage eines sterilen Wundverbands

260 |  Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2014


Abb. 14 9 a–c Die post-
operative Röntgenkontrolle
zeigt eine regelrechte Im-
plantatlage von Klavikula-
platte und DogBone-But-
ton in 3 Ebenen

Postoperative Behandlung rers kann es zu Verletzungen der Korrespondenzadresse


neurovaskulären Strukturen kom-
Prof. A.B. Imhoff
F 1. Wundkontrolle nach 2 Tagen, men: Verwendung des Zielgeräts zur
Abteilung und Poliklinik für Sportorthopädie,
Wundverband bis zum 10. postopera- transkorakoidalen Bohrung unter ar- Klinikum rechts der Isar, TU München
tiven Tag throskopischer Sicht obligatorisch. Im Ismaninger Str. 22, 81657 München
F Tragen einer Schultergelenksbandage Falle einer Verletzung muss eine chi- sporthortho@lrz.tu-muenchen.de
(z. B. MediSling, Fa. Medi, Bayreuth, rurgische Gefäß- bzw. Nervennaht
Deutschland) für insgesamt 6 Wo- durchgeführt werden.
chen F Fehlpositionierungen von Kirschner- Einhaltung ethischer Richtlinien
F Ab dem 1. postoperativen Tag bis ein- Draht, DogBone-Button oder der kla-
schließlich der 2. Woche passive Ab- vikulären Reposition: können durch Interessenkonflikt.  G. Seppel und A. Lenich geben
duktion und Elevation bis 30° sowie regelmäßige Bildwandlerkontrollen in an, dass kein Interessenkonflikt besteht. A.B. Imhoff ist
passive Innenrotation bis 80° erlaubt 2 Ebenen vermieden werden. Berater von Arthrex.
(keine Außenrotation!) Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
F In der 3. und 4. Woche aktiv-assis- Ergebnisse oder Tieren.
tierte Bewegungen mit Steigerung der
Abduktion und Elevation um je 15° Bei der oben beschriebenen Technik, die Literatur
(Innenrotation bleibt unverändert) in unserem Haus derart seit gut 1 Jahr
F In der 5. und 6. Woche Übergang zu durchgeführt wird, handelt es sich um ein   1. Badhe SP, Lawrence TM, Clark DI (2007) Tension
band suturing for the treatment of displaced type
aktiven Bewegungen, ebenfalls mit neuartiges Kombinationsverfahren aus 2 lateral end clavicle fractures. Arch Orthop Trau-
Steigerung der Abduktion und Eleva- superiorer winkelstabiler Plattenosteo- ma Surg 127:25–28
tion um erneute 15° bei freier Innen- synthese und arthroskopischer FibreTa-   2. Banerjee R, Waterman B, Padalecki J et al (2011)
Management of distal clavicle fractures. J Am Acad
und Außenrotation pe/DogBone-Zuggurtung. Aufgrund des Orthop Surg 19:392–401
F Im Anschluss vollständige Freigabe relativ kurzen Versorgungszeitraums lie-   3. Baumgarten KM (2008) Arthroscopic fixation of a
der Beweglichkeit gen bis dato noch keine Langzeitergebnis- type II-variant, unstable distal clavicle fracture. Or-
thopedics 31(12)
F Röntgenkontrolle nach 6 Wochen, bei se vor. In den kurzzeitigen postoperativen   4. Carofino BC, Mazzocca AD (2010) The anatomic co-
gutem Heilungsfortschritt Beginn von Kontrolluntersuchungen berichteten die racoclavicular ligament reconstruction: surgical
gezielten Kräftigungsübungen Patienten (n=12) über eine hohe subjekti- technique and indications. J Shoulder Elbow Surg
19:37–46
F Starke Belastungen frühestens nach ve Zufriedenheit ohne persistierende Be-   5. Edwards DJ, Kavanagh TG, Flannery MC (1992)
3 Monaten schwerden. Diesen subjektiven Moment- Fractures of the distal clavicle: a case for fixation.
aufnahmen wird in den nächsten Mona- Injury 23:44–46
  6. Eskola A, Vainionpaa S, Myllynen P et al (1986)
Fehler, Gefahren, ten eine studiengerechte Nachuntersu- Outcome of clavicular fracture in 89 patients. Arch
Komplikationen chung folgen, um die kurz- und mittelfris- Orthop Trauma Surg 105:337–338
tigen Ergebnisse dieses Verfahrens evalu-   7. Flinkkila T, Ristiniemi J, Hyvonen P et al (2002) Sur-
gical treatment of unstable fractures of the distal
F Vor der transklavikulären, transkora- ieren zu können. clavicle: a comparative study of Kirschner wire and
koidalen Bohrung empfiehlt es sich, clavicular hook plate fixation. Acta Orthop Scand
digital die geplante Position hinsicht- 73:50–53
  8. Flinkkila T, Ristiniemi J, Lakovaara M et al (2006)
lich der Lageverhältnisse zu Vorder- Hook-plate fixation of unstable lateral clavicle frac-
und Hinterkante zu überprüfen. tures: a report on 63 patients. Acta Orthop 77:644–
F Durch Vorschieben oder Abrutschen 649
des Kirschner-Drahts bzw. des Boh-

Operative Orthopädie und Traumatologie 3 · 2014  | 261


Lesetipp

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300:127–132 36,- Euro zzgl. Versandkosten bei:
25. Nordqvist A, Petersson C, Redlund-Johnell I (1993) Springer Customer Service Center
The natural course of lateral clavicle fracture. 15 Kundenservice Zeitschriften
(11–21) year follow-up of 110 cases. Acta Orthop
Scand 64:87–91 Haberstr. 7
26. Nourissat G, Kakuda C, Dumontier C et al (2007) 69126 Heidelberg
Arthroscopic stabilization of Neer type 2 fractu- Tel.: +49 6221-345-4303
re of the distal part of the clavicle. Arthroscopy
23:674 e671–e674 Fax: +49 6221-345-4229
27. Postacchini F, Gumina S, De Santis P et al (2002) E-Mail: leserservice@springer.com
Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder El-
bow Surg 11:452–456
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28. Pujol N, Philippeau JM, Richou J et al (2008) Ar-
throscopic treatment of distal clavicle fractures: diesen Beitrag auf e.Med, dem Online-Paket von Sprin-
a technical note. Knee Surg Sports Traumatol Ar- springermedizin.de ger Medizin, können Sie schnell und
throsc 16:884–886
29. Robinson CM (1998) Fractures of the clavicle in komfortabel in über 500 medizinischen
7 Geben Sie hierzu den Bei-
the adult. Epidemiology and classification. J Bone Fachzeitschriften recherchieren.
Joint Surg Br 80:476–484 tragstitel in die Suche ein und Weitere Infos unter:
30. Robinson CM, Akhtar MA, Jenkins PJ et al (2010) nutzen Sie anschließend die
Open reduction and endobutton fixation of dis- springermedizin.de/eMed.
placed fractures of the lateral end of the clavicle in Kommentarfunktion am Bei-
younger patients. J Bone Joint Surg Br 92:811–816 tragsende.

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