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CME  Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

Anaesthesist 2011 · 60:571–590 E. Böttger · K. Diehlmann


DOI 10.1007/s00101-011-1891-2 Klinik für Anaesthesiologie, Operative Intensivmedizin und Schmerztherapie,
Online publiziert: 13. Mai 2011
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen
© Springer-Verlag 2011

Redaktion
H. Forst · Augsburg  Ausgewählte interventionelle
Verfahren zur Behandlung
T. Fuchs-Buder · Nancy 
A. Heller · Dresden 
M. Weigand · Gießen

chronischer Schmerzen
Leserservice
Der erste Teil dieses Beitrags erschien in
Ausgabe 5/2011 von Der Anaesthesist:
Teil 2: rückenmarknahe und
"Ausgewählte interventionelle Verfahren
zur Behandlung chronischer Schmerzen.
neuromodulative Verfahren
Teil 1: periphere Nervenblockade und
Sympathikusblockade"

Zusammenfassung
In Deutschland leiden ca. 5–8 Mio. Menschen unter chronischen Schmerzen. Ein Teil von ihnen
kann von interventionellen Verfahren profitieren. Hierzu zählen neuromodulative und rücken-
marknahe Verfahren, Sympathikusblockaden und periphere Nervenblockaden. Im zweiten Teil
dieses Beitrags werden die rückenmarknahen und neuromodulativen Verfahren vorgestellt. Rü-
ckenmarknahe Verfahren haben in der Praxis einen großen Stellenwert bei der Behandlung des
Punkten Sie online auf chronischen Rückenschmerzes, obwohl ihre Wirksamkeit aufgrund der Datenlage sehr umstritten
ist. Neuromodulative Verfahren umfassen u. a. die intrathekale Pharmakotherapie und die epidu-
CME.springer.de rale Rückenmarkstimulation. Sie kommen für ein hochselektiertes Patientengut infrage und kön-
nen bei deren Behandlung sehr gute Ergebnisse erzielen.
Teilnahmemöglichkeiten
- kostenfrei im Rahmen des jeweiligen  
Zeitschriftenabonnements Schlüsselwörter
- individuelle Teilnahme durch den Erwerb   Rückenschmerz · Chronische Krankheiten · Rückenmark · Elektrische Stimulationstherapie · In-
von CME.Tickets auf CME.springer.de jektionen, intrathekal
Zertifizierung
Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten
zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen
und der Nord­rheinischen Akademie für Ärztliche
Selected interventional methods for the treatment of
Fort- und Weiterbildung und damit auch für chronic pain. Part 2: regional anesthetic techniques close
­andere Ärzte­kammern anerkennungsfähig.
to the spinal cord and neuromodulative methods
Hinweis für Leser aus Österreich und
der Schweiz
Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm Abstract
(DFP) der Österreichischen Ärztekammer Approximately 5–8 million people in Germany suffer from chronic pain and some patients can
werden die auf CME.springer.de erworbenen profit from specific interventional techniques. In detail these are regional anesthetic techniques
CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische
­Fortbildung anerkannt.
close to the spinal cord, neuromodulation, blocks of the sympathetic chain and peripheral nerve
Der Anaesthesist ist zudem durch die Schwei- blocks. Part 2 of the article presents regional anesthetic techniques close to the spinal cord and neu-
zerische Gesellschaft für Anaesthesiologie und romodulative methods. Regional anesthetic techniques close to the spinal cord are of high impor-
Reanimation mit 1 Credit pro Modul anerkannt. tance for the treatment of chronic low back pain although the efficiency is highly disputed due to
Kontakt und weitere Informationen the lack of evidence. Neuromodulation includes amongst others intrathecal pharmacotherapy and
Springer-Verlag GmbH spinal cord stimulation, which are used for highly selected patients and can lead to very good re-
Fachzeitschriften Medizin / Psychologie sults for these patients.
CME-Helpdesk, Tiergartenstraße 17
69121 Heidelberg
E-Mail: cme@springer.com Keywords
CME.springer.de Back pain · Chronic disease · Spinal cord · Electric stimulation therapy · Injections, intrathecal

Der Anaesthesist 6 · 2011  | 571


Durch Lektüre dieses Beitrags werden dem Leser die gängigen interventionellen Verfahren
der Schmerztherapie erläutert. Diese umfassen im vorliegenden zweiten Teil rückenmark­
nahe und neuromodulative Verfahren. Es werden alle wichtigen Indikationen, Nebenwir­
kungen und Kontraindikationen behandelt. Hierdurch soll der Leser in die Lage versetzt
werden, frühzeitig entsprechende Therapieoptionen zu erkennen, seine Patienten über die
Möglichkeiten dieser Therapien zu informieren und ihn entsprechenden Spezialisten zuzu­
weisen.

Schätzungen gehen davon aus, dass in Deutschland ca. 5–8 Mio. Menschen an chronischen Schmer-
zen leiden. Die Versorgungsstrukturen für chronische Schmerzpatienten sind noch unzureichend,
sodass nur ein kleiner Teil in spezialisierten Schmerzpraxen bzw. -ambulanzen betreut wird. Der
Patienten mit chronischen Rücken- größte Anteil wird vom Hausarzt oder jeweiligen Facharzt schmerztherapeutisch behandelt. Insbe-
schmerzen können nachweislich von sondere Patienten mit chronischen Rückenschmerzen können nachweislich von interdisziplinären
interdisziplinären bzw. multimodalen bzw. multimodalen Schmerztherapien profitieren. Die multimodale Schmerztherapie wird meist in
Schmerztherapien profitieren spezialisierten Kliniken angeboten und erfolgt durch mindestens 2 Fachgebiete nach einem festen
Behandlungsplan, der v. a. aktive und aktivierende Therapieverfahren aus der Psycho- und Physio-
therapie beinhaltet.
Interventionelle Verfahren haben bei der Behandlung von chronischen Rückenschmerzen per se
einen geringen Stellenwert. In der Praxis finden die Verfahren jedoch breite Anwendung, und gut se-
lektierte Patienten können von einer spezifischen interventionellen Therapie profitieren. Meist sind
dies Patienten mit spezifischen Krankheitsbildern oder Patienten, deren Behandlungsoptionen auf-
7 Multimorbidität grund ihrer 7 Multimorbidität und Polypharmakologie eingeschränkt sind. Letzteres gilt auch für
die Anwendung von neuromodulativen Verfahren. Die intrathekale Pharmakotherapie und epidu-
rale Rückenmarkstimulation („spinal cord stimulation“, SCS) werden meist als Ultima Ratio nach
erfolgloser Anwendung aller gängigen Therapieverfahren im Sinne des WHO-Schemas angewen-
det (. Abb. 1).
Ein Überblick über besonders häufig eingesetzte Verfahren gibt . Infobox 1.

Rückenmarknahe Verfahren

Die Entwicklung von Nervenblockaden, im Besonderen rückenmarknaher Verfahren, ist eng mit der
Einführung von Novocain 1905 assoziiert [41]. Bereits 1898 führten Bier und sein Assistent Eigen-
versuche mit der Spinalanästhesie durch. Rückenmarknahe Verfahren können bei Rückenschmer-
Über 85% der akuten Rückenschmer- zen sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eingesetzt werden. Da über 85% der akuten Rücken-
zen sind unter konservativer Therapie schmerzen unter konservativer Therapie selbstlimitierend sind, sind eine erweiterte interventionelle
selbstlimitierend Diagnostik und Therapie meist erst nach einigen Wochen bis Monaten indiziert. Zunächst müssen
die „red flags“ als Rückenschmerzursache abgeklärt sein [3]:

Interventionelle
WHO-Stufe IV
Verfahren

WHO-Stufe III (+) Starke Opioide


Komedikation

WHO-Stufe II
+ Schwache Opioide

WHO-Stufe I Nichtopioide Analgetika

Abb. 1 8 WHO-Stufenschema

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CME

Infobox 1 Häufig eingesetzte Verfahren F Frakturen,


Rückenmarknahe Verfahren F Tumoren,
F Infektionenen und
F Periduralanästhesie
F Nervenwurzelblockade F Radikulitis/neurologische Ausfälle.
F Blockade des Iliosakralgelenks
F Facetteninfiltration Weiterhin sollte eine Abklärung des Patienten auf Vor-
F Diskographie liegen von „yellow flags“ – psychosoziale Risikofaktoren
für eine Chronifizierung von Rückenschmerzen – er-
Neuromodulative Verfahren folgen. Wichtige psychosoziale Risikofaktoren mit ent-
sprechendem Evidenzgrad sind in . Abb. 2 dargestellt.
F Epidurale Rückenmarkstimulation („spi-
nal cord stimulation“)
Es existieren verschiedene Testinstrumente. Die na-
F Intrathekale Pharmakotherapie tionale Versorgungsleitlinie für chronisch unspezifische
Rückenschmerzen empfiehlt aufgrund mangelnder Evi-
denz die Durchführung von interventionellen Verfah-
Allgemeine Nebenwirkungen
ren prinzipiell nicht [3].
Sie umfassen Infektionen, Blutungen, Hä-
matome, allergische Reaktionen, Herz-Kreis-
lauf-Komplikationen, neurologische Schäden Periduralanästhesie
vorübergehender sowie bleibender Natur
und Therapieversagen. Diese werden im Text Historie
nicht ausdrücklich erwähnt. Die Epiduralanästhesie wurde um 1900 von Cathe-
Allgemeine Kontraindikationen lien und Stoeckel eingeführt [53]. Seit den 1930er Jah-
Für alle interventionellen Verfahren kontrain- ren wird die epidurale Injektion von Medikamenten
dizierend wirken: bei Nervenwurzelirritation oder -affektion durchge-
F Gerinnungsstörungen führt [51].
F Infektionen im Injektionsgebiet
F Allergien gegen zu verwendende Medi- Funktionsweise
kamente
Eine Hypothese ist, dass der Kontakt von Bandschei-
F Ablehnung durch den Patienten
benmaterial mit den Nervenwurzeln u. a. zu einer
7 Entzündungsreaktion führt, die durch die Applika- 7 Entzündungsreaktion
tion der oben genannten Medikamente reversibel ist. Außerdem werden ein gewisser Spüleffekt und
die Reduktion der Hypersensitivität der Nervenwurzel angenommen [47]. Letztlich ist der Wirkme-
chanismus jedoch nicht geklärt.

Technik
Die Punktion kann blind oder unter Kontrolle bildgebender Medien erfolgen. Da die epidurale Die Punktion kann blind oder unter
Schmerztherapie oft wiederholt durchgeführt wird, ist die Strahlenbelastung für die häufig noch Kontrolle bildgebender Medien
jungen Patienten zu bedenken. ­erfolgen
Entscheidend für eine Verbesserung der Wirkung ist die Auswahl des Zugangswegs. Es werden
unterschieden der interlaminäre (von dorsal oder perineural) und der kaudale epidurale Zugang [27].
Wichtige rückenmarknahe Strukturen zeigt . Abb. 3.
Nach Lagerung des Patienten in sitzender oder auf der Seite liegender Position erfolgt unter steri-
len Kautelen in Höhe des relevanten Segments die Punktion des Epiduralraums. Am häufigsten wird
die „Loss-of-resistance“-Methode zur Identifikation des Epiduralraums angewendet. Bei Bedarf kann
ein Katheter über die Hohlnadel eingeführt werden. Nach Aspirationskontrolle wird eine Testdosis Nach Aspirationskontrolle wird eine
zum Ausschluss einer intrathekalen Fehllage appliziert. Die Testdosis sollte die berechnete Dosis für Testdosis zum Ausschluss einer
eine Spinalanästhesie nicht überschreiten. Wird unter Zuhilfenahme bildgebender Techniken punk- ­intra­thekalen Fehllage appliziert
tiert, erfolgt die Lagekontrolle durch Gabe von minimalen Mengen eines Kontrastmittels. Es kom-
men v. a. Lokalanästhetika, Opiate und Steroide zum Einsatz.

Indikation
Gängige Indikationen für die epidurale Medikamentenapplikation sind Kreuzschmerzen mit zumin-
dest überwiegend radikulärer Komponente durch:
F Bandscheibenvorfälle,
F Nervenwurzelirritationen,
F Postlaminektomiesyndrom und
F Spinalkanalstenosen.

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Psychiatrische Störungen
Starke Evidenz:
• Depressivität Iatrogene Faktoren
• Distress
• Katastrophisieren
• Hilf-, Hoffnungslosigkeit
• Fear avoidance beliefs Moderate Evidenz:
• Passives Schmerzverhalten • Gedankenunterdrückung
• Überaktives Schmerzverhalten
• Neigung zur Somatisierung Begrenzte Evidenz:
• Persönlichkeitsmerkmale

Soziodemografische
Berufliche Faktoren Faktoren
Somatische Faktoren

Abb. 2 8 Psychosoziale Risikofaktoren für eine Chronifizierung von Rückenschmerzen [3, 1, 14, 44, 18].

Ganglia trunci sympathici

Rr. communicantes
albus et griseus
Radix anterior
R. ventralis–
Radix posterior
N. intercostalis

Ganglion spinale

R. dorsalis

Abb. 3 9 Wichtige rückenmarknahe


Strukturen

7 Segmentale Blockaden Ein weiteres Einsatzgebiet z. B. von thorakalen Periduralanästhesien sind gezielte 7 segmentale Blo­
ckaden (bei Rippenserienfrakturen, Postzosterneuralgien etc.).

Effektivität
Die Beurteilung der Effektivität dieser Behandlung ist u. a. durch die hohe Selbstheilungstendenz ra-
dikulärer Schmerzen eingeschränkt [16]. Die Ergebnisse bisher durchgeführter Studien werden sehr
kontrovers diskutiert. Sie sind zum einen von der Indikation, aber auch vom gewählten Zugangsweg
abhängig [27]. Manchikanti et al. [32, 33, 34] untersuchten in mehreren randomisierten, kontrollier-
ten Studien Rückenschmerzpatienten mit und ohne Bandscheibenvorfälle und Nervenwurzelirrita-
tionen bzw. Postlaminektomiesyndrom. Hierfür wurden mithilfe kaudaler bzw. interlaminärer epi-
duraler Injektionen Lokalanästhetika mit und ohne Steroid appliziert. Es zeigten sich keine signifi-
Alle Patienten profitierten gleicher- kanten Unterschiede. Alle Patienten profitierten gleichermaßen gut.
maßen gut
Nebenwirkungen
Mögliche Komplikationen sind u. a.:
F akzidentelle Spinalnervenblockade,
F medikamentenassoziierte Nebenwirkungen,
F subarachnoidale Fehllage (des Katheters),
F intravasale Fehllage (des Katheters) und
F postpunktionelle Kopfschmerzen.

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CME

Tab. 1  Indikationen und Kontraindikationen der epiduralen Neuroplastie nach Racz


Indikationen Kontraindikationen
Radikulärer Schmerz >6 Wochen Radikulärer Schmerz <6 Wochen
Positiver Lasègue-Test Negativer Lasègue-Test
Neurologisch gesicherte Radikulopathie Keine neurologisch gesicherte Radikulitis
CT/MRT gesichertes Korrelat CT/MRT ohne Korrelat
Absolute Spinalkanalstenose
Tumoren
Gerinnungsstörungen
Allergien
CT Computertomographie, MRT Magnetresonanztomographie.

Kontraindikation
Es gibt keine verfahrensspezifischen Kontraindikationen.

Technik nach Racz

Historie
Eine Sonderform der epiduralen Schmerztherapie ist das Katheterverfahren nach Prof. Racz. Im Jahr
1989 erstmals beschrieben, wird das Verfahren auch als 7 „epidurale Neuroplastie“ bezeichnet [49]. 7 „Epidurale Neuroplastie“

Funktionsweise
Durch die Verwendung eines speziell armierten Katheters und eines spezifischen Medikamentenge-
misches sollen eine epidurale Neurolyse und Adhäsiolyse mit antientzündlichen und antiödematö-
sen Begleiteffekten erreicht werden.

Technik
Der Katheter wird unter Röntgenkontrolle über den Hiatus sacralis bis zum Zielort im ventralen Epi-
duralraum vorgeschoben. Die applizierte Medikamentenabfolge besteht aus Bupivacain, Triamcino-
lon, Hyaluronidase und 10%iger NaCl-Lösung. Aufgrund des anatomischen Zugangs und der Ka-
theterlage ist die perinterventionelle Antibiotikaprophylaxe obligat. Die periinterventionelle Antibiotika-
prophylaxe ist obligat
Indikation
Vom Erstautor wurde zunächst eine sehr enge Indikationsstellung gefordert, die bis heute deutlich er-
weitert wurde [49]. Indikationen nach Prof. Racz sind in . Tab. 1 zusammengefasst [49].
Oft werden Patienten mit Zustand nach mehrfachen operativen Eingriffen und vielen frustranen
konservativen Therapieversuchen behandelt. Vorhandene Vernarbungen und Verwachsungen er- Vorhandene Vernarbungen und Ver-
höhen die Verletzungsgefahr durch das Verfahren und erfordern in jedem Fall eine sorgfältige Risi- wachsungen erhöhen die Verlet-
ko-Nutzen-Abwägung. zungsgefahr durch das Verfahren

Effektivität
Epter [10] fand aufgrund der Evidenzlage eine überzeugende Empfehlung. Auch eine aktuelle Ver-
gleichsstudie konnte signifikant bessere Ergebnisse durch die Verwendung des Racz-Katheters be-
richten als durch eine kaudal epidurale Steroidinjektion ohne Adhäsiolyse [29]. Aufgrund der poten-
ziell schweren Nebenwirkungen bleibt der Stellenwert des Verfahrens in Deutschland jedoch sehr
umstritten [49].

Nebenwirkungen
Die z. T. schweren Komplikationen können durch das Verfahren selbst, medikamenten- oder kathe-
terassoziierter Natur sein. Bei stärksten Schmerzen während der Injektion und bestehendem Ver-
dacht auf eine Fehlapplikation, werden der sofortiger Abbruch und die Lagekontrolle notwendig
[49]. So kann z. B. die 7 subarachnoidale Applikation von 10%iger NaCl-Lösung zu neurologi- 7 Subarachnoidale Applikation
schen Schäden (Myelonschäden, Kollageneinlagerung im Bereich der Meningen), aber auch respira-
torischen und kardialen Komplikationen führen. Aufgrund der oft schwierigen anatomischen Ver-

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Abb. 4 9 Computertomographie-
kontrollierte Nervenwurzelblockade

7 Katheterabscherung hältnisse (Voroperationen, Verknöcherungen) kann es in bis zu 1,2% der Fälle zu einer 7 Katheter­
abscherung kommen, die oft operativ versorgt werden muss.

Kontraindikation
Die verfahrensspezifischen Kontraindikationen sind in . Tab. 1 aufgeführt.

Nervenwurzelblockaden

Historie
Die selektive Nervenwurzelblockade gehört zu den ältesten rückenmarknahen Verfahren und kann
sowohl diagnostisch als auch therapeutisch – als periradikuläre Therapie (PRT) – eingesetzt werden.

Funktionsweise
Ziel der Blockade ist es, die im Wirbelkanal epidural verlaufende Nervenwurzel zu umfluten und da-
7 Reduktion des Wurzelödems durch eine 7 Reduktion des Wurzelödems zu erreichen [47]. Die Blockade ist positiv, wenn das ent-
sprechende Dermatom ausgeschaltet ist; dies sollte aber nur in Zusammenschau mit dem klinischen
Befund beurteilt werden.

Technik
Die Positionierung des Patienten erfolgt in entlordosierter Bauchlage. Die Punktionsnadel wird unter
Röntgenkontrolle ca. 3–4 cm paramedian bis auf den Querfortsatz vorgeschoben. Im Bereich der
lumbalen Wirbelsäule wird der Querfortsatz jeweils unterhalb des zu anästhesierenden Spinalnervs
ausgewählt. Nach sicherem Knochenkontakt wird die Nadel etwas zurückgezogen, um sie kranial
Die Wurzelblockade ist nur unter über den Querfortsatz vorzuschieben (. Abb. 4). Zur Kontrolle der korrekten Lage der Punktions-
Durchleuchtung bzw. Computerto- nadel wird Kontrastmittel appliziert. Daraus ergibt sich, dass die Wurzelblockade nur unter Durch-
mographiekontrolle erfolgverspre- leuchtung bzw. Computertomographie- (CT-)Kontrolle erfolgversprechend ist. Problematisch ist
chend häufig die exakte Führung der Kanüle. Je kaudaler das Zielsegment, desto schwieriger ist es, die Na-
del genau zu platzieren. Bei der Wurzelblockade sollten nicht mehr als 2 ml des Lokalanästhetikums
injiziert werden. Bei größeren Volumina besteht die Gefahr der Diffusion in den epiduralen Raum,
wodurch diagnostische Aussagekraft eingebüßt wird [41]. Insgesamt zeichnet sich das Verfahren
durch eine sehr gute Reproduzierbarkeit aus.

Indikation
7 Differenzialdiagnostische Die Wurzelblockade hat neben der therapeutischen v. a. 7 differenzialdiagnostische Bedeutung.
­Bedeutung Übliche Indikationen umfassen [48]:
F radikuläre Schmerzen,
F aufgrund von Bandscheibenvorfällen auf mehreren Höhen,
F aufgrund von Spinalkanalstenosen auf mehreren Höhen und
F beim Postlaminektomiesyndrom.

Effektivität
Aufgrund der Studienlage ergibt sich zwar eine Empfehlung für das Verfahren, basierend auf einer
qualitativ moderaten (für Kurzzeiterfolg) bzw. schwachen (für Langzeiterfolg) Evidenz. Dies gilt aller-

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CME

dings mit der Einschränkung, dass sich der Empfehlungsgrad ändern könnte, wenn qualitativ hoch-
wertigere Studien zur Verfügung stehen [5].

Nebenwirkungen
Im Rahmen der Wurzelblockade kann es zu einer Parese mit entsprechender Sturzgefahr kommen. Es kann zu einer Parese mit
Es können Nerven, benachbarte Organe und Gefäße fehlpunktiert werden. ­Sturzgefahr kommen

Kontraindikation
Es gibt keine verfahrensspezifischen Kontraindikationen.

Weiterführende Therapie
Eine diagnostische Nervenwurzelblockade kann zur PRT erweitert werden, wenn z. B. Narbengewe-
be vorhanden ist. Auch die PRT wird CT- oder bildwandlerkontrolliert durchgeführt. Medikamentös
kommen Steroide, meist Triamcinolon zur Anwendung. Hierdurch soll vorhandenem Granulations-
gewebe Flüssigkeit entzogen werden. Eine weitere Möglichkeit ist die Durchführung einer 7 dest­ 7 Destruktive Neurolyse
ruktiven Neurolyse. Durch die Applikation neurotoxischer Substanzen, wie Phenol, Äthanol oder
Glyzerin wird ein langfristiger therapeutischer Effekt erzielt. Die Wirkung der Substanzen ist jedoch
schwer vorhersagbar, sodass sie häufig nicht zufriedenstellend ist. Darüber hinaus besteht die Gefahr
von postinterventionellen Neuralgien [45].

Blockade des Iliosakralgelenks

Historie
Die Prävalenz von Iliosakralgelenk- (ISG-)Schmerzen liegt zwischen 10–38%. Bei ca. 10–27% der
Patienten scheinen sie die primäre Ursache für Rückenschmerz zu sein. Nach wie vor gibt es keinen
Goldstandard für die definitive Diagnosestellung [42].

Funktionsweise
Das ISG ist eine Amphiarthrose und hat damit einen sehr geringen Bewegungsspielraum. Die Inner-
vation erfolgt zum Großteil aus Fasern der Nervenwurzel S1. Vom ISG ausgehende Schmerzen kön- Vom Iliosakralgelenk ausgehende
nen in das Gesäß, aber auch in den dorsalen Oberschenkel und in das Knie ausstrahlen. Meist wird Schmerzen können in das Gesäß, aber
eine ganze Reihe von klinischen Tests eingesetzt, um die Schmerzursache einzugrenzen. Eine wei- auch in den dorsalen Oberschenkel
tere Möglichkeit ist die Injektion von Lokalanästhetika in das ISG. Die Blockade wird als positiv ge- und in das Knie ausstrahlen
wertet, wenn der Patient eine mindestens 80%ige Schmerzreduktion erlebt.

Technik
Die Punktion sollte unter 7 Röntgenkontrolle erfolgen, da die falsch-positive Rate der Einzelblo- 7 Röntgenkontrolle
ckade ohne Röntgenkontrolle immerhin 20–54% beträgt [42]. Der Patient liegt in Bauchlage in ent-
lordosierter Stellung. Zur Punktion werden 5 ml Lokalanästhetikum verwendet. Die intraartikulä-
re Applikation ist meist nur im kaudalen Bereich des Gelenks möglich. Hier finden sich auch oft de-
generative Veränderungen, die den Zugang erschweren. Die Stichrichtung bei der ISG-Infiltration
zeigt . Abb. 5.

Indikation
Die Indikation ergibt sich durch den klinischen Verdacht eines vom ISG ausgehenden Schmerzes.

Effektivität
Aufgrund der limitierten Datenlage gibt es lediglich eine schwache bis gar keine Empfehlung für die
Anwendung von ISG-Blockaden [42, 28].

Nebenwirkung
Die Aufklärung umfasst das übliche Nebenwirkungsspektrum interventioneller Verfahren.

Kontraindikation
Es bestehen keine verfahrensspezifischen Kontraindikationen.

Der Anaesthesist 6 · 2011  | 577


Abb. 5 9 Injektionstechnik der ISG-
Infiltration [25]

Weiterführende Therapie
Bei positiver Blockade kann die Indikation zur Radiofrequenzdenervation gestellt werden. Hierfür
gibt es jedoch nur eine schwache Empfehlung, basierend auf einem limitierten Evidenzgrad [42]. Fin-
7 Radiosynovioorthese den sich in der Szintigraphie Entzündungszeichen, ergibt sich die Indikation zur 7 Radiosynovioor­
these. Eine Alternative liegt in der therapeutischen Injektion von Glukokortikoiden, die jedoch häu-
fig nur zu vorübergehender Beschwerdelinderung führt. Der Stellenwert der ISG-Blockade in der Be-
handlung des chronischen Rückenschmerzes ist insgesamt niedrig.

Facetteninfiltration

Historie
Bereits 1911 wurde von Goldthwait das Facettengelenk als Ursprung von Rückenschmerzen beschrie-
ben. Ghormley führte dann 1933 den Begriff Facettensyndrom ein [41]. Die Prävalenz liegt bei 27–
Vermutlich sind lediglich 7% aller Rü- 40%. Vermutlich sind lediglich 7% aller Rückenschmerzen ausschließlich vom Facettengelenk verur-
ckenschmerzen ausschließlich vom sacht [8]. Nach wie vor gibt es keinen Goldstandard für die definitive Diagnosestellung [26].
Facettengelenk verursacht
Funktionsweise
Durch konventionelle klinische und radiologische Tests kann das Facettensyndrom nach wie vor
7 Lokalanästhetikainjektion nicht verlässlich diagnostiziert werden [28, 48]. Eine diagnostische Möglichkeit ist die 7 Lokalanäs­
thetikainjektion. Jedes Facettengelenk wird sensibel von 2 übereinander liegenden Spinalnerven in-
nerviert, sodass die Blockade immer auf 2 Höhen erfolgen muss.
Bei einer positiven Facettengelenkblockade können die vom Patienten berichteten Spontan-
schmerzen ausgelöst werden; darüber hinaus muss eine mindestens 90%ige Besserung der Schmer-
zen auch unter Belastung berichtet werden. Dabei dürfen sich keine Hinweise auf das Vorliegen einer
Wurzelblockade ergeben. Bei der Infiltration der Rr. dorsales wird neben der Innervation der Facet-

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CME

Abb. 6 7 Computertomographie-
kontrollierte Facetteninfiltration; in-
traartikuläre Technik

tengelenke auch die Innervation der tiefen Rückenmuskulatur, der Bänder und des Periosts unter-
brochen [16].

Technik
Die Injektion des Lokalanästhetikums kann intraartikulär in das Facettengelenk oder extraartikulär
an die medialen Äste der Rami dorsales der Spinalnerven erfolgen (. Abb. 6; [26]).
Beide Techniken werden bildwandler- oder CT-kontrolliert durchgeführt. Die Punktion erfolgt Die Techniken werden bildwandler-
mit einer 22-G-Nadel, die bis zum unteren Rand des Gelenks vorgeschoben wird. Zur Lagekontrol- oder computertomographiekontrol-
le werden ca. 0,2–0,3 ml Kontrastmittel und ca. 0,5–1 ml Lokalanästhetikum appliziert. Bei 16–38% liert durchgeführt
der Patienten ist die intraartikuläre Injektion nicht möglich [16]. Bei der Blockade der medialen Äs-
te der Rr. dorsales werden ebenfalls eine 22-G-Nadel unter radiologischer Kontrolle bis an das obere
Drittel des Querfortsatzes vorgeschoben und dann 1 ml Lokalanästhetikum appliziert [41].

Indikation
Gängige Indikationen für die Facettenblockade sind ein 7 nichtradikulärer Kreuzschmerz, der seit 7 Nichtradikulärer Kreuzschmerz
über 3 Monaten besteht; hierbei der Patient ist funktionell eingeschränkt, und die bisherige konserva-
tive hat Therapie versagt. Als Schmerzursache sollten Bandscheiben und das ISG ausgeschlossen sein.

Effektivität
Diagnostische Facettengelenkblockaden haben aufgrund der guten Studienlage eine starke Empfeh-
lung. Zu beachten ist jedoch die Rate falsch-positiver Blockaden, die bis zu 50% beträgt [26, 8]. Des-
wegen wird eine 7 Kontrollblockade empfohlen, die im Segment ober- oder unterhalb vorgenom- 7 Kontrollblockade
men werden sollte. Die Kontrolle kann mithilfe eines Placebos oder Kontrolllokalanästhetikums mit
differenter Wirkdauer erfolgen. Die Facettenblockade ist insgesamt schlecht reproduzierbar, und si-
chere klinische Kontrollen für positive Blockaden gibt es nicht [48]. Der Stellenwert der Facettenge-
lenksblockade liegt darin, dass sie, ebenso wie Blockaden des ISG und die Diskographie, einen Bau-
stein in der Diagnostik des chronischen unspezifischen Rückenschmerzes darstellt.

Nebenwirkungen
Neben den typischen Nebenwirkungen invasiver Maßnahmen muss der Patient speziell über die
Möglichkeit einer Kapselruptur aufgeklärt werden. Die Gefahr besteht insbesondere bei Volumi-
na über 1 ml.

Kontraindikation
Es bestehen keine verfahrensspezifischen Kontraindikationen.

Weiterführende Therapie
Nach positiver diagnostischer Blockade kann die Indikation zur therapeutischen Blockade gestellt
werden. Der in der Literatur beschriebene Langzeiteffekt variiert zwischen 18 und 63% und wird sehr
kontrovers diskutiert [48]. Die technische Durchführung der therapeutischen Blockade unterschei- Die intraartikuläre Injektion von Kor-
det sich prinzipiell nicht von der diagnostischen Facettenblockade. Die intraartikuläre Injektion von tison (Methylprednisolon, Triamcino-
Kortison (Methylprednisolon, Triamcinolon) zeigt keine guten Langzeiterfolge [16] und hat aufgrund lon) zeigt keine guten Langzeiterfolge
der Studienlage lediglich eine schwache bis gar keine Empfehlung [8].

Der Anaesthesist 6 · 2011  | 579


Für Denervationsbehandlungen im Bereich der Facettengelenke können unterschiedliche Ver-
fahren zur Anwendung kommen. Hierzu zählen u. a. die Thermoablation, Radiofrequenzdenerva-
tion und die Kryotherapie.
7 Thermoablationverfahren Beim 7 Thermoablationverfahren handelt es sich um eine Mikrowellentechnik. Diese führt zu
einer irreversiblen Schädigung der Nerven, und es besteht die Gefahr einer postinterventionellen
Neuralgie. Bei adäquater Technik und Indikationsstellung profitieren ca. 70–80% der behandelten
Patienten [41]. Die gesetzten Nervenschäden durch die Radiofrequenzablation nach Ray sind rever-
sibel und somit nicht mit der Gefahr einer postinterventionellen Neuralgie vergesellschaftet [41]. Bei
der Kryotherapie wird eine Sonde jeweils am oberen und unteren Pol der Facettengelenkkapsel plat-
ziert. Die Sondenspitze wird mithilfe von Kohlenstoffdioxid auf −50–−70°C gekühlt, wodurch zwar
eine Gewebsnekrose entsteht, die Myelinscheide jedoch erhalten bleibt. Das Verfahren kann jederzeit
Die Erfolgsrate der Kryotherapie liegt wiederholt werden. Die Erfolgsrate dieser Methode liegt zwischen 85 und 95% [41]. Aufgrund der
zwischen 85 und 95% Vielfalt der Verfahren ist die Studienlage hierfür unübersichtlich und letztlich der Stellenwert unklar.

Lumbale Diskographie

Historie
Das Verfahren der Diskographie wurde von Schmorl und Lindblom entwickelt und erstmals 1929
eingesetzt [41].

Funktionsweise
Der äußere Anulus fibrosus ist bis zu einer Tiefe von 3,5 mm innerviert [4]. Bei degenerativen Ver-
änderungen kann es zur Einsprossung von Nervenfasern in tiefere Bereiche kommen; dies wird als
eine Schmerzursache diskutiert. Mögliche Auslöser diskogen bedingter Schmerzen können auch Fis-
Das klinische Bild diskogen bedingter suren im Anulus fibrosus oder eine Instabilität des Bewegungssegments sein. Das klinische Bild ist
Schmerzen ist variabel variabel. Meist finden sich tief sitzende, pseudoradikuläre Schmerzen, die durch Husten oder Pres-
sen verstärkt werden können. Die Prävalenz liegt bei 26–39% bei Patienten mit chronischen Rü-
ckenschmerzen [30]. Bei der Diskographie handelt es sich in erster Linie um einen Provokationstest.

Technik
Die Diskographie wird unter strenger Asepsis und i.v.-Antibiotikaprophylaxe durchgeführt. Der Pa-
7 Zweinadeltechnik tient liegt in entlordosierter Bauchlage oder in Seitenlage. Die 7 Zweinadeltechnik hat sich durch-
gesetzt. Hierbei wird eine 18-G-Nadel unter Röntgenkontrolle bis zum lateralen Rand der beiden
benachbarten Pedikel vorgeschoben. Die Lage der Punktionskanüle wird im seitlichen Strahlengang
kontrolliert. Bei korrekter Position wird eine 22-G-Nadel in Richtung des Anulus fibrosus vorge-
schoben. Problematisch erweist sich oft der Zugang zum Segment L5/S1, da hier ein gerader Zu-
gang anatomisch nicht möglich ist. Um die Bandscheibe radiologisch darstellen zu können, werden
Vor Injektion ist die Aspiration in 0,5–1 ml eines Kontrastmittels injiziert. Vor Injektion ist die Aspiration in mehreren Ebenen obli-
mehreren Ebenen obligat gat. Durch die Injektion des Kontrastmittels und die damit verbundene intradiskale Druckerhöhung
werden bei positiver Diskographie Schmerzen ausgelöst. Eine Diskographie wird als positiv gewer-
tet, wenn mindestens 70% der bisher schlimmsten Spontanschmerzen durch das Verfahren hervor-
gerufen werden (positiver Provokationstest) und die Diskographie der angrenzenden Bandscheiben
schmerzlos ist [31].

Indikation
Mithilfe der Diskographie kann z. B. eine diskogen induzierter Schmerz aufgezeigt werden. Weite-
re Indikationen sind:
F Absicherung eines lateralen Bandscheibenvorfalls,
F Darstellung und Bewertung von inneren Bandscheibenvorfällen,
F Bewertung der Relevanz von Bandscheibenvorfällen auf mehreren Etagen,
F Untersuchung von „Postdiskotomiepatienten“,
F Differenzierung von Bandscheibenläsionen vor weiteren operativen Verfahren sowie
F Differenzialindikation zu perkutaner Nukleotomie, intradiskaler elektrothermaler Therapie
(IDET), Bandscheibenprothese.

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CME

Effektivität
Die Wertigkeit der diagnostischen Diskographie wird äußerst kontrovers diskutiert. Insbesondere die
extrem unterschiedlichen Ergebnisse verschiedener Studien mit z. T. inakzeptabel hohen falsch-posi-
tiven Raten spielt hierbei eine große Rolle. So schwanken die Angaben zwischen 0 und 83% [26]. Die
Beurteilung dieser Angaben wird durch viele Subgruppierungen deutlich erschwert. Im Jahr 2008 er-
schien eine Metaanalyse von Wolfer [52], der eine falsch-positive Rate von 6% errechnete.
Insgesamt ist die Diskographie eine sichere Technik. Die Evidenz für die lumbale Diskographie
ist gut, wenn sie zusammen mit zusätzlichen invasiven diagnostischen Mitteln angewendet wird. In In Kombination mit Magnetresonanz-
Kombination mit Magnetresonanz- (MRT) und CT-Untersuchungen werden die besten diagnosti- und Computertomographie werden
schen Ergebnisse erzielt [4, 26]. Der Stellenwert der diagnostischen lumbalen Diskographie liegt da- die besten diagnostischen Ergebnis-
rin, dass sie, ebenso wie die ISG- und die Facettengelenkblockade, einen Baustein in der Diagnostik se erzielt
des chronischen unspezifischen Rückenschmerzes darstellt [30].

Nebenwirkungen
Eine spezielle Komplikation ist die 7 iatrogene Diszitis, die mit einer Inzidenz von 1% vorkommt. 7 Iatrogene Diszitis
Außerdem sollte die Aufklärung Bandscheibenvorfälle, retroperitoneale Hämatome, Duraverletzun-
gen, Schmerzzunahme und Embolien umfassen.

Kontraindikationen
Es gibt keine verfahrensspezifischen Kontraindikationen.

Weiterführende Therapie
Bei positiver Diskographie kann die Indikation zur Durchführung einer weiterführenden Thera-
pie gestellt werden. Zur Anwendung kommen v. a. thermale Verfahren, wie z. B. die IDET oder die
perkutane intradiskale Radiofrequenzthermokoagulation (PIRFT). Bei beiden Verfahren kommt es
durch die gezielte Applikation thermischer Energie zu einer Denaturierung von Kollagenfasern und Mithilfe thermischer Energie kommt
damit zu einer funktionellen Deafferenzierung des Anulus fibrosus. Das Volumen der Bandscheibe es zur Denaturierung von Kollagenfa-
nimmt durch die Verfahren ab. Der Erfolg kann frühestens nach 2 Wochen beurteilt werden. Insge- sern und funktionellen Deafferenzie-
samt sind die Verfahren langfristig angelegt. rung des Anulus fibrosus
Aufgrund der schlechten Studienlage wird für die Anwendung der IDET lediglich eine schwache
Empfehlung ausgesprochen. Der Einsatz der Radiofrequenzthermokoagulation wird mangels gut an-
gelegter Studien nicht empfohlen [15].

Neuromodulative Verfahren

Neuromodulation ist die reversible therapeutische Veränderung der elektrischen oder pharmakolo- Implantierte Systeme verändern die
gischen Aktivität im zentralen, peripheren und autonomen Nervensystem mittels implantierter Sys- elektrische oder pharmakologische
teme. Schmerztherapeutisch sind 2 Verfahren (. Abb. 7) besonders wichtig: Aktivität im zentralen, peripheren
F Neurostimulation (hier gleichgesetzt mit SCS) und und autonomen Nervensystem
F intrathekale Pharmakotherapie.

Voraussetzungen für beiden Verfahren sind [36, 2, 13]:


F Vorliegen einer abgeschlossenen Diagnostik,
F Korrelation zwischen klinischem Bild, subjektiver Beschwerdesymptomatik, körperlicher
Untersuchung und Bildgebung,
F damit genaue und konsistente Diagnose,
F multidisziplinäre Untersuchung in abhängig der Schmerzerkrankung, einschließlich psychopa-
thologischer Untersuchung,
F vorherige Ausschöpfung aller therapeutischen Optionen,
F „compliance“ sowie
F positive Testphase und Dokumentation.

Der Anaesthesist 6 · 2011  | 581


Abb. 7 9 Neuromodulative Verfah-
ren. Links intrathekale Pharmakothe-
rapie; rechts Neurostimulation. ([39],
mit freundlicher Genehmigung)

Epidurale Rückenmarkstimulation („spinal cord stimulation“)

Historie
Shealey und Mortimer führten 1967 die erste Sondenimplantation zur SCS durch. Seither wurden auf
verschiedenen Ebenen des zentralen (Thalamus, Motokortex) und peripheren Nervensystems (Gan-
glion trigeminale, periphere Nerven) Neurostimulationen angewendet [20].

Funktionsweise
Der genaue Wirkmechanismus ist bisher nicht geklärt, jedoch existieren verschiedene Erklärungs-
modelle. Die am häufigsten unterstützte Hypothese besagt, dass durch die Aktivierung GABAerger
Interneuronen die Schmerzempfindung maskiert wird (GABA: γ-Aminobuttersäure; [2, 20]).
Das Parästhesieareal sollte mindes- Durch die Platzierung einer periduralen Sonde werden im Schmerzgebiet Parästhesien erzeugt.
tens 80% des Schmerzareals abde- Das Parästhesieareal sollte mindestens 80% des Schmerzareals abdecken. Dabei korrelieren die Pa-
cken rästhesieareale nicht gut mit den anatomischen Dermatomen [36]. Die Platzierungshöhe der Elek­
troden ist vom Schmerzort und von dessen Ausbreitungsgebiet abhängig.

Technik
Gewöhnlich besteht das SCS-System aus 3 Teilen:
F Kabel mit Elektroden,
F Stromquelle und
F Sender bzw. Programmierer.

Am Ende der Verbindungskabel befinden sich die Elektroden. Es gibt Stabelektroden und Flügelelek-
troden (. Tab. 2). Sie unterscheiden sich in Form, Zahl der Elektroden (4, 6 oder 16), Konfiguration,
Die Form entscheidet über den Im- Abstand und Länge. Die Form entscheidet auch über den Implantationsweg. Stabelektroden werden
plantationsweg typischerweise interventionell in der Art einer Periduralkatheteranlage implantiert. Zum Einbrin-
gen von Flügelelektroden ist mindestens eine Hemilaminektomie notwendig. Die Wahl der Elektro-
den ist vom Schmerztyp, -ort und der Präferenz des behandelnden Arztes abhängig (. Tab. 2; [23]).
7 Drei Generatorentypen Zurzeit stehen 7 3 Generatorentypen zur Verfügung. Konventionelle Geräte erfordern für den
Batteriewechsel eine Operation; aufladbare Geräte ersparen dem Patienten die Eingriffe. Radiofre-
quenzsysteme werden am Gürtel getragen und benötigen keine Batterien.

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CME

Tab. 2  Elektrodentypen der „Spinal-cord-stimulation“-Systeme


Stabelektrode Flügelelektrode
Interventionelle Implantation Mindestens Hemilaminektomie notwendig
Besonders anfällig für Dislokation Fest in Dura verankert
Weniger energieeffizient durch runde Form Energieeffizient durch flache Bauweise
Immer für Testphase verwendet Größeres Schmerzareal kann abgedeckt werden

Tab. 3  Indikationen und Empfehlungsgrad für die Spinal cord stimulation


Indikationen Empfehlungsgrad
Therapierefraktäre Angina pectoris Starke Empfehlung
Periphere arterielle Verschlusskrankheit Starke Empfehlung
„Complex regional pain syndrome“, Typ I Moderate Empfehlung
„Complex regional pain syndrome“, Typ II Individueller Behandlungsversuch kann unternommen
werden
Postdiskektomiesyndrom mit prädominantem neuro- Moderate Empfehlung
pathischen Beinschmerz
Andere neuropathische Schmerzsyndrome (Amputati- Individueller Behandlungsversuch kann unternommen
ons- und Stumpfschmerzen, Spastiken, Interkostalneu- werden
ralgien, postherpetische Neuralgien, Phantomschmer-
zen, Rückenmarkverletzungen, Paraplegieschmerzen)

Übersicht über SCS-Generatorentypen:


F konventioneller Implusgenerator:
1 batteriebetrieben,
1 Wechsel operativ,
F wiederaufladbarer Impulsgenerator:
1 batteriebetrieben,
1 Wechsel des Generators operativ,
F Radiofrequenzsystem:
1 telemetrisches System,
1 Empfänger subkutan implantiert,
1 Sender am Gürtel,
1 keine Batterie.

Mithilfe des Senders/Programmierers wird die Einstellung der SCS vorgenommen. Hier können ver- Vor und nach Magnetresonanztomo-
schiedene Parameter, wie Amplitude, Frequenz, Pulsweite und Polarität individuell auf den Patien- graphien sollte die Funktion kontrol-
ten abgestimmt werden. Vor und nach MRT-Untersuchungen sollte die Funktion kontrolliert wer- liert werden
den, außerdem ist mit Artefakten zu rechnen. Es kann zu Interferenzen bei Patienten mit Herzschritt-
machern kommen [11].

Indikation
Die Neurostimulation ist eine etablierte Methode zur Behandlung von chronischen nichttumorbe- Behandelt werden chronische nicht-
dingten Schmerzen neuropathischer, sympathisch vermittelter oder ischämischer Natur, die mit kon- tumorbedingte Schmerzen neuro-
ventionellen Methoden nicht beherrschbar sind (medikamentös, psychologisch, adjuvant; [2]). Bei pathischer, sympathisch vermittelter
isoliert oder vorwiegenden nozizeptiven Schmerzen besteht prinzipiell keine Indikation. oder ischämischer Natur
Typische Indikationen mit dem jeweiligen Empfehlungsgrad entsprechend den aktuellen Leitli-
nien sind in . Tab. 3 aufgeführt [2, 39]:

Testphase
Eine vorangehende Testphase ist obligat. Die Testphasendauer variiert zwischen wenigen Tagen und
3 Wochen. Während eines stationären Aufenthalts werden perkutan Stabelektroden eingebracht. Die
Testung ist als positiv zu werten, wenn eine Schmerzreduktion um mindestens 50%, eine Verminde-
rung des Medikamentenverbrauchs und eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden. Die Die Ergebnisse sollten sorgfältig do-
Ergebnisse sollten sorgfältig dokumentiert werden [13, 24]. kumentiert werden

Der Anaesthesist 6 · 2011  | 583


Effektivität
Insgesamt lassen sich jedoch keine sicheren Vorhersagen über die Wirksamkeit im Einzelfall ma-
chen [20], da diese v. a. von der Grunderkrankung und damit der Indikationsstellung abhängt. Bis-
her fehlen große randomisierte Studien, sodass die Angaben über die Wirksamkeit in der Literatur
enorm schwanken. Insgesamt zeigen sich initiale Erfolgsraten von bis zu 80%; die Langzeiterfolge
liegen bei 50–70% [20].
Ein weiterer nicht zu vernachlässigender Aspekt ist das zeitliche Intervall zwischen dem Auftre-
Zwischen Schmerzdauer und Erfolgs- ten der Schmerzen bzw. der stattgehabten Chronifizierung und dem Einsatz der SCS. Hier besteht
rate besteht eine inverse Beziehung eine inverse Beziehung zwischen Schmerzdauer und Erfolgsrate. Zwischen Beginn der SCS-Therapie
und Schmerzbeginn sollten maximal 5 Jahre vergangen sein [21]. Die Erfolgsraten nach Implantation
innerhalb von 2 Jahren liegen bei 85%, bei einem Intervall von 15 Jahren bei lediglich noch 8% [21].

Nebenwirkungen
Die SCS ist ein nebenwirkungsarmes Therapieverfahren und im Gegensatz zur intrathekalen Medi-
kamentenapplikation per se nicht mit lebensbedrohlichen Nebenwirkungen vergesellschaftet [21].
Sie umfassen im Wesentlichen die verfahrensbedingten Nebenwirkungen einer Periduralanästhesie.
Die technischen Probleme stehen jedoch im Vordergrund.
F Infektion: 3,7–11%,
F Elektrodenmigration: 11–34%,
F Elektrodenbruch: 0,8–13,4%,
F Schmerzen im Bereich des Impulsgebers: 3%,
F neurologische Defizite: 0,9%,
F Ineffektivität trotz erfolgreicher Teststimulation: 5–13%.

Von einer Dislokation sind insbeson- Von einer Dislokation sind insbesondere Stabelektroden innerhalb der ersten 4 Wochen nach Im-
dere Stabelektroden innerhalb der plantation betroffen [20]. Besonders gefährdet sind Skoliosepatienten und Patienten mit zervikal ein-
ersten 4 Wochen nach Implantation liegenden Elektroden.
betroffen Größtes Manko der SCS ist die nachlassende Effektivität, die im Verlauf bei immerhin 20–40%
der Patienten auftritt. Als Grund für diese Toleranzentwicklung wird eine Form der Reorganisation
des ZNS, die bei neuropathischen Schmerzzuständen beschrieben ist, diskutiert [12]. Letztlich kann
derzeit keine Vorhersage bezüglich des Auftretens gemacht werden, und es existiert keine effizien-
te Strategie zur Behebung dieses Phänomens. Allerdings gibt es Hinweise, dass die gepulste Applika-
tion als „on-off “ von einer Sekunde oder das Abschalten über Nacht die Toleranzentwicklung auf-
Die Magnetresonanztomographie hält [12]. Da eine Ursache des nachlassenden Effekts auch das Verrutschen der Stimulationselektro-
wird bei nachlassender Wirkung zum de nach intrathekal sein kann, ist die Anfertigung einer MRT bei nachlassender Wirkung zum Aus-
Ausschluss einer intrathekalen Lage schluss einer intrathekalen Lage dringend zu empfehlen. Von dieser Art der Dislokation scheinen Pa-
dringend empfohlen tienten mit Spinalkanalstenosen besonders betroffen zu sein [12].

Kontraindikationen
Das Verfahren verbietet sich bei vorangegangenen „Dorsal-root-entry-zone“- (DREZ-)Läsionen und
Rückenmarkverletzungen oberhalb des Stimulationslevels [36].
7 Psychologische Gegenanzeigen 7 Psychologische Gegenanzeigen speziell für die SCS, aber auch für die intrathekale Pharma-
kotherapie [2], sind eine nichtausreichend behandelte aktuelle seelische Störung (z. B. somatoforme
Störung, Suchterkrankung) oder ein nichtauszuschließender sekundärer Krankheitsgewinn. Studien
zum Einfluss vorbestehender (evtl. psychischer) Komorbiditäten auf das „outcome“ fehlen jedoch [7].

Intrathekale Pharmakotherapie

Historie
Im Jahr 1976 wurden Opioidrezeptoren im Rückenmark erstmalig von Yaksh und Rudy nachgewie-
sen. Wang et al. [39] führten 1977 die ersten erfolgreichen intrathekalen Bolusinjektionen durch. Nur
5 Jahre später kam die erste voll implantierbare Medikamentenpumpe zum Einsatz.

Kontinuierlich oder als Bolus verab- Funktionsweise


reichte Medikamente schwächen die Die neuronale Transmission wird durch Medikamente abgeschwächt, die kontinuierlich oder als Bo-
neuronale Transmission lus verabreicht werden [35]. Die Pharmaka werden in der Regel pumpengesteuert und kontinuierlich

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CME

Katheterspitze

Pumpenfixierung
Punktion der mit Naht
Rückenmarkhaut Schlaufe des Katheters
unter der Pumpe
Paramedianer
schräger Zugang
Katheterkonnektor,
Fixierhülse dient auch als primäre
Verankerung
5 cm
Zugentlastungsschlaufe

Abb. 8 8 Implantationsort der intrathekalen Medikamentenpumpe. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Med-
tronic)

in den intrathekalen bzw. intraventrikulären Raum appliziert. Es stehen externe und voll implantier-
te Systeme zur Verfügung. Alle Pumpen verfügen über ein Medikamentenreservoir und ein Über-
druckventil. Die Punktion erfolgt mit einer speziellen Nadel (Huber-Nadel).

Technik
Externe, nichtimplantierte Systeme eignen sich insbesondere für die Testphase und zur kurzfristi-
gen Anwendung in der Palliativmedizin. Grundsätzlich sollten sie nicht länger als 4 Monate genutzt
werden. Nach diesem Zeitraum steigt die Gefahr einer zentralnervösen Infektion (v. a. Meningitis)
enorm [19]. Bei den voll implantierten Systemen werden Konstantstrompumpen und elektronische Bei den voll implantierten Systemen
Pumpen unterschieden. Die von Konstantstrompumpen applizierte Medikamentenmenge kann nur werden Konstantstrompumpen und
durch eine Konzentrationsänderung mithilfe der Neubefüllung verändert werden. Bei den elektroni- elektronische Pumpen unterschieden
schen Pumpen sind Veränderungen der Medikamentengabe unter kontinuierlicher Weitergabe tele-
metrisch möglich. Die Pumpe ermöglicht sowohl Bolusgaben als auch komplexe Dosierungsschema-
ta. Zur Einstellung ist ein spezielles Programmiergerät notwendig, das auch das Auslesen der Pum-
pendaten ermöglicht. Je nach Stromverbrauch beträgt die Lebensdauer 1 bis 8 Jahre. Der Batterie-
wechsel erfolgt operativ.
Die Implantation kann prinzipiell in Lokalanästhesie erfolgen. Typischerweise wird die Pumpe
im Bereich des 7 ventralen Abdomens kurz unterhalb vom Rippenbogen platziert, und der Kathe- 7 Ventrales Abdomen
ter tunneliert um die Flanke zur Wirbelsäule geführt (. Abb. 8, 9; [35]).
Vor und nach MRT-Untersuchungen sollte die Pumpenfunktion kontrolliert werden, außerdem
ist mit Artefakten zu rechnen [11].
Aktuell sind lediglich 3 Medikamente – Morphin und Ziconotid, Baclofen bei Schmerzen durch
Spastiken – von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) und der Europäi-
schen Arzneimittelagentur (EMA) für die intrathekale Schmerztherapie zugelassen. Intrathekal ver- Intrathekal verabreichtes Morphin hat
abreichtes Morphin hat eine 100-fach höhere Wirksamkeit als oral verabreichtes [35]. Ziconotid ist eine 100-fach höhere Wirksamkeit als
ein synthetisch hergestelltes Schneckengift und blockiert reversibel Kalziumkanäle. Häufig werden oral verabreichtes
andere Medikamente, oft auch in Kombination miteinander, eingesetzt:
F Lokalanästhetika,
F Clonidin,
F Ketamin und
F andere Opioide (Hydromorphon, Sufentanil, Fentanyl).

Hierbei muss der Patient über einen 7 Heilversuch aufgeklärt werden. Bei der Verwendung mehre- 7 Heilversuch
rer Medikamente muss deren Stabilität gewährleistet sein [38].

Der Anaesthesist 6 · 2011  | 585


Abb. 9 9 Röntgenaufnahme der in-
trathekalen Pumpe in situ

Indikation
Die intrathekale Medikamentenapplikation über ein Pumpensystem ist bei Patienten mit unzurei-
chender Schmerzlinderung und/oder intolerablen Nebenwirkungen unter der WHO-Stufe-III-Me-
Die Patientenauswahl für die intra­ dikation für alle Schmerzarten geeignet [24]. Die Patientenauswahl für die intrathekale Therapie,
thekale Therapie muss sehr sorg­fältig speziell für die Applikation von intrathekalen Opiaten, muss sehr sorgfältig erfolgen. Bei Vorliegen
erfolgen einer psychiatrischen Komorbidität (z. B. Schizophrenie, Suchterkrankungen) sollte im Einzelfall
entschieden werden.
Vorteile des Verfahrens sind [24, 13]:
F effektive Schmerzlinderung,
F keine Wirkungsfluktuation,
F Reduktion der systemischen Nebenwirkungen,
F Reduktion der oralen Medikation (bei Tumorpatienten deutlicherer Effekt),
F Verbesserung der Lebensqualität, Beweglichkeit [9] sowie
F Minimierung des Risikos von Abusus und Fehlgebrauch [43].

Nachteile des Verfahrens sind [24, 37]:


F Mangel an randomisierten prospektiven Studien, wenige gute Beobachtungsstudien, keine Ver-
gleichsstudien zur oralen Medikation,
F hohe initiale Versagerquote,
F moderater Evidenzgrad für Langzeitergebnisse,
F gravierende Nebenwirkungen möglich,
F kein validierter Auswahlprozess [6] und
F Testphase nicht standardisiert [6].

Testphase
Eine vorangehende Testphase ist Eine vorangehende Testphase ist obligat. Die Testung ist als positiv zu werten, wenn eine Schmerz-
­obligat reduktion um mindestens 50%, eine Verminderung des Medikamentenverbrauchs und eine Ver-
besserung der Lebensqualität erreicht werden. Die Ergebnisse sollten sorgfältig dokumentiert wer-
den [13, 24].

Effektivität
Bisher existieren keine kontrollierten randomisierten Studien, die die systemische und die intrathe-
kale Medikamentenverabreichung miteinander vergleichen. Dementsprechend schwanken die An-
gaben über die Rate der profitierenden Patienten für tumorbedingte Schmerzen um 60–80% und
für nichttumorbedingte Schmerzen um 60–65% [39]. Das Verfahren gilt als kosteneffektiv, wenn die
Therapie länger als 5 Jahre dauert. Während der Behandlung sind die Kosten um 30% höher als für
eine konventionelle Therapie [38].

586 |  Der Anaesthesist 6 · 2011


CME

Nebenwirkungen
Auch die Angaben zum Auftreten von Nebenwirkungen stützen sich auf einzelne meist kleinere Stu-
dien oder Einzelfallberichte. Dementsprechend schwanken die Zahlen z. T. enorm; zudem sind sie
abhängig vom verwendeten Medikament. Die Nebenwirkungen können in die folgenden 3 Katego-
rien eingeteilt werden.

Katheterassoziierte Nebenwirkungen.  Sie betreffen ca. 10–40% der Fälle [22, 17]:
F Obstruktion, Diskonnektion, Katheterdislokation: 12–18% [13],
F Abknicken, Ruptur,
F Liquorverlust: 10–30%,
F Sekundäroperationen: 19% [22],
F Explantation; 10–27% [17],
F epidurale Hämatome,
F Rückenmarkläsionen [17].

Infektionen [17]

Medikamentenassoziierte Nebenwirkungen.  Abhängig vom verwendeten Medikament können


folgende Nebenwirkungen auftreten:
F Morphin [35]:
1 Obstipation: 55%,
1 Übelkeit: 37%,
1 Harnretention: 36%,
1 Schwitzen: 21%,
1 Müdigkeit: 19%,
1 Pruritus: 15%,
1 Ödeme: 10%,
1 Albträume: 6%,
1 Potenzstörungen,
1 Atemdepression [35],
1 Granulom [17] und
1 Reduktion von Gonadotropinen, Wachstumshormonen, Kortison [35].
F Ziconotid [43, 40, 46, 50]:
1 Übelkeit: bis 60%,
1 Schwindel: ca. 50%,
1 Nystagmus: ca. 40%,
1 Gangstörungen: ca. 15%,
1 Verwirrung: ca. 20%,
1 Somnolenz: ca. 20%,
1 Kreatinkinaseerhöhung: bis zu 40% und
1 Kopfschmerzen: ca. 15%.

Pumpenassoziierte Nebenwirkungen.  Sie betreffen bis zu 5% der Fälle [17]:


F Serome [13],
F Hämatome,
F lokale Infektionen,
F technische Fehler v. a. bei älteren Modellen und
F Medikamentenentzug.
Voraussetzung für eine erfolgreiche
Technische Probleme sollten bei plötzlich nachlassender Wirkung ebenfalls in Betracht gezogen wer- Behandlung sind das intensive Trai-
den. Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung sind das intensive Training des Patienten und ning des Patienten und seiner Ange-
seiner Angehörigen im Umgang mit der Pumpe und die Sensibilisierung für mögliche Komplika- hörigen
tionen.

Der Anaesthesist 6 · 2011  | 587


Kontraindikation

Es gibt keine verfahrensspezifischen Kontraindikationen.

Fazit für die Praxis

F Die Versorgungsstrukturen für chronische schmerzkranke Patienten sind oft unzureichend.


F Chronisch Schmerzkranke profitieren von multimodalen schmerztherapeutischen Angeboten.
F Bestimmte Patientengruppen können von interventionellen Verfahren profitieren.
F Für viele Verfahren gibt es wenig evidente Daten.
F Chronische Rückenschmerzen können oft nur mit mehreren Verfahren befriedigend diagnosti-
ziert und entsprechend therapiert werden.
F Neuromodulative schmerztherapeutische Verfahren müssen bei Versagen der konservativen
Therapie oder intolerablen Nebenwirkungen rechtzeitig in Betracht gezogen werden.
F Die SCS eignet sich besonders gut für (einseitige) neuropathische Schmerzen.

Korrespondenzadresse
Dr. E. Böttger
Klinik für Anaesthesiologie, Operative Intensivmedizin und Schmerztherapie,  
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen
Rudolf-Buchheim-Str. 7, 35392 Gießen
Eileen.Boettger@chiru.med.uni-giessen.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor versichert, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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rican Pain Society clinical practice 18:463–474 senschaftliche Verlagsgesellschaft,
guidelines for interventional techni- Stuttgart, S 397–406
ques: part 1. Diagnostic interventi-
ons. Pain Physician 13:E141–E174

Der Anaesthesist 6 · 2011  | 589


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für Abonnenten F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

Für welche Indikation ist die Welches diagnostische/thera­ E rweiterte interventionelle  ie Wirksamkeit ist durch ran-
D
epidurale Rückenmarkstimula­ peutische Verfahren kommt Diagnostik und Therapie sind domisierte, kontrollierte Stu-
tion („spinal cord stimulation“, bei den jeweils genannten meist erst nach einigen Wo- dien gut belegt.
SCS) am ehesten geeignet? Symptomen am wenigsten in­ chen indiziert. Sie hat auch differenzialdiag-
Tumorschmerzen. frage? nostische Bedeutung.
Akutschmerzen. Facettenblockade – nichtradi- Welche Aussage zur Diskogra­
Chronisch nozizeptive kulärer Kreuzschmerz seit min- phie ist richtig? Welche Aussage ist falsch? Vor
Schmerzen. destens 3 Monaten, funktio- Der diagnostische Stellenwert der Anwendung von neuromo­
Ischämieschmerzen. nelle Einschränkung. der Diskographie ist gering. dulativen Verfahren müssen
Langjährig (>5 Jahre) chronifi- Periduralanästhesie – Kreuz- Die Durchführung erfolgt in folgende Voraussetzungen er­
zierte Schmerzen. schmerz mit zumindest über- der Zweinadeltechnik. füllt sein:
wiegend radikulärer Kompo- Für einen positiven Provo- Vorliegen einer abgeschlosse-

Welche Aussage zur intra­ nente. kationstest müssen Schmer- nen Diagnostik.
thekalen Schmerztherapie ist Blockade des Iliosakralgelenks zen von mindestens 30% des Unverträglichkeit eines ande-

falsch? – klinischer Verdacht auf vom bislang stärksten spontanen ren Therapieverfahrens.
Die Applikation der Medika- Iliosakralgelenk ausgehenden Schmerzniveaus ausgelöst Positive Testphase und Doku-

mente erfolgt pumpengesteu- Schmerz. werden. mentation.


ert. Diskographie – Differenzie- Das Segment L5/S1 ist für eine Multidisziplinäre Evaluation.

Die Applikation der Medika- rung von Bandscheibenläsio- Diskographie in der Regel am Psychopathologische Untersu-

mente erfolgt kontinuierlich. nen vor weiteren operativen besten zugänglich. chung.
Externe Pumpensysteme soll- Verfahren. Die iatrogene Diszitis ist mit

ten nicht länger als 4 Monate Spinal cord stimulation – ein- einer Inzidenz von <0,1% eine Welche Vorteile bietet eine in­
angewendet werden. seitig chronisch nozizeptiver sehr seltene Komplikation. trathekale Pharmakotherapie
Morphin hat bei intratheka- Schmerz. nicht?
ler Verabreichung eine 10-fach Welcher der genannten Zu­ Effektive Schmerzlinderung.

höhere Wirksamkeit als oral. Welche Aussage zu chroni­ gangswege ist falsch? Keine Wirkungsfluktuation.

Für die Testphase werden ex- schen Rückenschmerzen ist Periduralanästhesie – interla- Reduktion der systemischen

terne Pumpensysteme ver- falsch? minär epidural. Nebenwirkungen.


wendet. Unter konservativer Therapie Periduralanästhesie – kaudal Minimierung des Risikos von

sind 85% der akuten Rücken- epidural. Abusus und Fehlgebrauch.


Welche Medikamente sind für schmerzen selbstlimitierend. Nervenwurzelblockade – in- Niedrige initiale Versagerquo-

die intrathekale Schmerzthera­ Patienten mit chronischen Rü- terlaminär epidural. te.
pie sowohl in der Europäischen ckenschmerzen profitieren Facetteninfiltration – intraarti-

Union als auch in den USA zu­ nachweislich von multimoda- kulär. Diese Fortbildungseinheit ist
gelassen? len Therapieansätzen. Facetteninfiltration – extraarti- 12 Monate auf
Baclofen, Ziconotid, Morphin. Bei den „red flags“ handelt es kulär. CME.springer.de verfügbar.
Morphin, Bupivacain, Lidocain. sich um psychosoziale Risiko- Den genauen Einsendeschluss
Ziconotid, Morphin, Sufentanil. faktoren für eine Chronifizie- Welche Aussage zur Nerven­ erfahren Sie unter
Bupivacain, Ziconotid, Fenta- rung. wurzelblockade ist falsch? CME.springer.de
nyl. Trotz ihrer nicht eindeutig be- Sie wird bei radikulären

Clonidin, Baclofen, Morphin. legten Wirksamkeit haben rü- Schmerzen angewendet.


ckenmarknahe Verfahren bei Zur Punktion wird der Patient

der Behandlung von chro- auf dem Bauch gelagert.


nischen Rückenschmerzen Als mögliche Nebenwirkung

einen großen Stellenwert. können Paresen auftreten.

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590 |  Der Anaesthesist 6 · 2011

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