Übersichten
Ophthalmologe
DOI 10.1007/s00347-016-0405-7
© Springer Medizin Verlag Berlin 2016
Die Sarkoidose ist eine chronisch-ent-
zündliche systemische granulomatöse
Multiorganerkrankung. Klinische Prä-
sentation und Verlauf sind recht va-
riabel und abhängig vom ethnischen
Hintergrund der Patienten, was häu-
fig zu einer erheblichen Verzögerung
der Diagnosestellung führt [1, 2]. Als
erster diagnostischer Hinweis auf die
Systemerkrankung fällt oft zufällig eine
hiläre Lymphknotenvergrößerung auf,
die für die Diagnose typisch, wenn auch
nicht spezifisch ist. Daneben finden sich
Lungeninfiltrate sowie charakteristische
Veränderungen an Haut und Augen.
Eine Augenbeteiligung ist in 26–25 %
der Fälle vorhanden und typischerweise
eine Frühmanifestation der Erkrankung
[3, 4]. Diese kann der Manifestation
an anderen Organen um etliche Jahre
vorausgehen [5]. Es wurden familiäre
Häufungen, eine Sarkoidose bei Zwil-
lingen und in Lebensgemeinschaften
beschrieben, weshalb immer wieder
auch eine infektiöse Ätiologie diskutiert
wurde [6, 7].
Ätiologie
Die Sarkoidose betrifft weltweit Männer
wie Frauen aller Altersklassen und Ras-
sen, wobei die Prävalenz erhebliche eth-
nische Unterschiede zeigt. Auch wenn
viele Aspekte der Erkrankung seit den
Erstbeschreibungen der Manifestationen
durch Hutchinson, Besnier und Boeck
aufgeklärt scheinen, gibt es für viele klini-
sche Fragen noch keine Erklärung, so z. B.
wen die Erkrankung trifft und ob ihr eine
infektiöse Ursache oder ein infektiöser
Trigger zugrunde liegt [7, 8]. Man geht
mehrheitlich davon aus, dass unter dem
J. G. Garweg1,2,3
1
Swiss Eye Institute, Rotkreuz, Schweiz
2
Berner Augenklinik am Lindenhofspital, Bern, Schweiz
3
Universität Bern, Bern, Schweiz
Sarkoidose und Uveitis
Ein Update
Oberbegriff der Sarkoidose verschiedene
ätiologisch unterschiedliche Erkrankun-
gen mit dem gemeinsamen Nenner der
Bildung nicht verkäsender Granulome
einzuordnen sind. Genetische Faktoren
und deren Interaktion mit individuellen
und Umweltfaktoren scheinen eine Rolle
zu spielen [9], wobei eine monogeneti-
sche Erkrankung wenig wahrscheinlich
ist. Eher wird eine Kombination häufiger
Genmutationen mit einer Triggerinfek-
tion als Grundlage der granulomatösen
Erkrankung vermutet [7, 10]. Eine As-
soziation mit dem HLA-Antigen DRB1
[11], Mycobacterium tuberculosis [12–15]
und Propionibakterien [16–18] sind ak-
tuell besonders im Fokus.
Risikofaktoren
Die Inzidenz der (systemischen) Sarkoi-
dose für den deutschsprachigen Raum ist
nicht mit robusten Zahlen belegt, für die
USA geht man inzwischen von einer In-
zidenz von 11 pro 100.000 Einwohner aus
[19]. Da die Prävalenz sowohl der syste-
mischen als auch der okulären Sarkoidose
unter Afroamerikanern vermutlich mehr
als 2-fach höher ist als unter Amerika-
nern kaukasischer Abstammung, sind bei
uns vermutlich etwa 5 Fälle auf 100.000
Personenzu erwarten[19, 20]. Typischer-
weise sind etwas mehr Frauen als Männer
betroffen und bei Diagnosestellung zwi-
schen 20 und 50 Jahre alt. Da Kaukasier
aber in der Regel eine weniger akute kli-
nische Manifestation zeigen, dürfte die
Dunkelziffer nicht diagnostizierter Fälle
bis zu 50 % ausmachen [2].
Okuläre Sarkoidose
Die Sarkoidose ist in Europa mit einer
Inzidenz von immerhin 9,7 % hinter der
Fuchs-Uveitis (11,5 %) die zweithäufigste
Form der nichtinfektiösen Uveitis [21].
Obwohl der Erkrankung seit ih-
rer Erstbeschreibung durch Jonathan
Hutchinson 1869 große Beachtung ge-
schenkt wurde, konnten nur wenige der
teils erheblichen Unklarheiten im Ver-
ständnis der Erkrankung geklärt werden.
Hutchinson ging davon aus, dass es sich
um eine Hauterkrankung handelt, die
sekundär andere Organe betrifft und
in einem Großteil der Fälle mit Atem-
wegsproblemen einhergeht. Christian
Frederik Heerfordt ordnete dem Krank-
heitsbild 1909 erstmals eine spezifische
Form der anterioren Uveitis zu und
beschrieb eine Assoziation mit Dakryo-
adenitis, Parotitis und Fieber mit oder
ohne Fazialisparese (uveoparotitisches
Fieber = Heerfordt-Syndrom) [22].
Je nach geografischem Ursprung wei-
sen bis zu 80 % der Patienten mit pul-
monal nachgewiesener Sarkoidose eine
Augenbeteiligung auf [23]. Interessanter-
weise scheint die Mortalität bei Vorliegen
einer Uveitis niedriger zu sein als ohne
Augenbeteiligung [24]. Die Prävalenz der
Sarkoidose unter den Uveitiden wird mit
3–11 % angegeben [25–28].
Eine Bindehautbeteiligung mit Binde-
hautknötchen lässt sich leicht übersehen,
weshalb die Häufigkeit variabel zwischen
7 und 70 % angegeben wird. Bindehaut-
granulome sind typischerweise creme-
farben, leicht prominent, 3–5 mm groß
und solitär, bei einer mäßigen diffusen,
aber nicht fokalen venösen Hyperämie
(. Abb. 1a). In bis zu 40 % lässt sich die
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Abb. 1 8 a Bindehautgranulom bei Sarkoidose. b Gleicher Patient, histologischer Befund. c Gleicher Patient, typische hiläre
Veränderungen im Röntgenbild des Thorax (bilaterale Hilus-Lymphadenopathie)
Abb. 2 8 Periphere retinale Vaskulitis mit typi-
schen ausgestanzten nicht aktiven älteren cho-
roidalen Läsionen
Diagnose histologisch in Bindehautbi-
opsien nachweisen (. Abb. 1b), solange
keine topische Steroidtherapie begonnen
wurde [29]. Eine granulomatöse anterio-
re Uveitis, aber auch eine multifokale
posteriore Uveitis oder retinale Vasku-
litis sowie eine intermediäre Uveitis re-
präsentieren das Spektrum der intraoku-
laren Manifestationen der Erkrankung
[28, 30]. Obwohl sich in der Literatur
keine Häufigkeiten finden lassen, gilt die
Bilateralität unter Uveitisspezialisten als
typisches Zeichen der Erkrankung [31].
Extraokuläre Manifestationen wie eine
Tränendrüsenbeteiligung und eine Opti-
kusneuritis werden eher selten beobach-
tet [32–34].
Eine anteriore Uveitis mit speckigen
Hornhautendothelbeschlägen ist je nach
genetischem Hintergrund in 22–70 %
der Patienten mit okulärer Sarkoidose
anzunehmen und nicht selten chronisch
im Verlauf. Noduläre Irisveränderun-
gen (Koeppe- oder Busacca-Knötchen;
Koeppe-Knötchen finden sich am Pupil-
larsaum, nicht selten im Zusammenhang
mit hinteren Synechien, Busacca-Knöt-
chen im Bereich des vorderen Irisstro-
mas, gerne im Bereich der Iriskrause),
die die Diagnose untermauern, fin-
den sich v. a. bei Aktivitätszunahme,
Der Ophthalmologe
Abb. 3 8 Papillitis und retinale Vaskulitis bei
Sarkoidose-assoziierter Panuveitis
sind jedoch nur in der Minderzahl der
Fälle vorhanden. Posteriore Synechien,
eine sekundäre Katarakt und sekundäre
Augendruckanstiege sind hingegen bei
der Diagnosestellung nicht untypische
Folgen der bereits lange bestehenden
Uveitis [28, 31, 35]. Ein Augendruckan-
stieg wird darüber hinaus gelegentlich
auch bei neu auftretender Sarkoidose-
Uveitis mit Vorhandensein granuloma-
töser Veränderungen im Trabekelwerk
und Schlemm-Kanal beobachtet [36].
Letztere finden sich in bis zu der Hälfte
japanischer Patienten [37], was genetisch
zu erklären sein dürfte. Eine Bandkera-
topathie wie bei juveniler idiopathischer
Uveitis wird nur selten und im Spätstadi-
um, meist im Zusammenhang mit einer
Hyperkalzämie beobachtet [38]. Viele
Patienten zeigen jedoch relativ ruhige
Vorderabschnittsverhältnisse bei einer
deutlichen zellulären Glaskörperinfil-
tration als Zeichen einer chronischen
intermediären Uveitis, die typischerwei-
se von einer milden, peripher betonten
Periphlebitis retinae mit venöser Hy-
perämie der retinalen Gefäße begleitet
wird (. Abb. 2), wobei ein choroidaler
Herdbefund nicht vorliegen muss [38].
In Phasen akuter Exazerbation lässt sich
jedoch eine Aderhautbeteiligung mit
diskreten, ca. 500 μm großen, gelbli-
chen Aderhautaufhellungen nachwei-
sen, die häufig multifokal in der unteren
Aderhauthälfte auftreten und unter The-
rapie diskrete Pigmentnarben, jedoch
keine choroidale Atrophie hinterlas-
sen (. Abb. 2). Unbehandelt bleiben oft
wie ausgestanzt wirkende chorioatrophe
Narben zurück. Schließlich ist eine un-
klare periphere multifokale Choroiditis
im Zusammenhang mit einer Glaskör-
perinfiltration in fast der Hälfte der Fälle
(47 %) mit einer Sarkoidose assoziiert
[39]. Die Vaskulitisaktivität lässt sich am
besten angiographisch darstellen, wobei
ein zystoides Makulaödem (CME) in
19–72 % der Fälle das Vorhandensein
eines Zusammenbruchs der retinalen
Blutgefäßschranke zeigt und als Marker
für das klinische Ansprechen der Thera-
pie genutzt werden kann [40]. Sekundär-
komplikation der Uveitis wie Katarakt,
Glaukom und zystoides Makulaödem
werden bei Patienten mit posteriorer
und Panuveitis (. Abb. 3) signifikant
häufiger beobachtet als bei Patienten mit
anteriorer Uveitis. Eine schwere retinale
Vaskulitis mit seröser Netzhautabhebung
und ischämischer Retinopathie mit der
Folge einer sekundären Neovaskulari-
sation wird in unseren Breitengraden
sehr selten beobachtet, ist bei ande-
ren ethnischen Gruppen, insbesondere
Afroamerikanern, weniger selten und
einer spezifischen retinalen Therapie
zugänglich. Bei schwersten Verläufen
mit sekundärer choroidaler Neovas-
 Zusammenfassung · Abstract
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J. G. Garweg
Sarkoidose und Uveitis. Ein Update
Zusammenfassung
Eine Augenbeteiligung findet sich bei bis
zu einem Drittel der Sarkoidosepatienten,
meist im Frühstadium der Erkrankung, sodass
die zugrunde liegende Systemerkrankung
oft noch nicht bekannt ist. Wegen der
therapeutischen Konsequenzen ist eine
frühzeitige Sicherung der zugrunde liegenden
systemischen Grunderkrankung anzustreben.
Bei Visusbeeinträchtigung sind invasive Maß-
nahmen wie eine bronchoalveoläre Lavage
oder ultraschallgesteuerte transbronchiale
Lungenbiopsie gerechtfertigt, wenn noduläre
konjunktivale oder kutane Veränderungen
nicht vorliegen, an denen die Diagnose gesi-
chert werden könnte. Ausreichend sensitive
Biomarker der Krankheitsaktivität existieren
nicht. Eine erhöhte Aktivität des Angiotensin-
Converting-Enzyms (ACE) und Lysozyms
untermauern die Diagnose und sind für die
Sarcoidosis and uveitis. An update
Abstract
Ocular involvement in sarcoidosis is present in
up to one third of patients and is frequently
manifested before the underlying systemic
disease has been diagnosed. With a view
to the therapeutic consequences an early
diagnosis of the underlying disease is
advantageous. In cases of visual loss early
diagnostic measures include invasive
procedures, such as ultrasound-guided
bronchoalveolar lavage and transbronchial
biopsy, if nodular conjunctival or cutaneous
manifestations which would confirm the
diagnosis are not present. Sufficiently
sensitive biomarkers of disease activity have
not yet been identified. As elevated activity
of angiotensin-converting enzyme (ACE)
and lysozyme are associated with disease
kularisation, posteriorer Skleritis mit
der Entwicklung einer Aderhautamo-
tio, schweren, teils ischämischen Zen-
tralvenenverschlüssen und sekundärem
neovaskulärem Glaukom ist eine Erblin-
dung nicht auszuschließen, wenn auch
in unseren Breitengraden ungewöhnlich
[5, 39].
Wegen der Heterogenität der klini-
schen Präsentationen ist es sinnvoll, di-
agnostische Plausibilitätskriterien anzu-
wenden [31]. Wegen der geringen Spe-
Beurteilung der Krankheitsaktivität im Verlauf
geeignet, jedoch nicht diagnosespezifisch.
Bei Patienten mit neu aufgetretener Uveitis
ohne bekannte Systemerkrankung sollten
speckige, granulomatöse Hornhautbeschläge
bei anteriorer Uveitis, „snow balls“ und
eine Glaskörperbasisverdichtung mit einer
Periphlebitis retinae bei intermediärer Uveitis
sowie multifokale cremige Aderhautläsionen
von etwa 500 μm Größe in verschiedenen
Aktivitätsstadien an die Diagnose einer
Sarkoidose denken und eine Tuberkulose
ausschließen lassen. Neben erhöhten ACE-
und Lysozymspiegeln werden eine Kalzämie
und Kalziurie, eine kutane Anergie sowie
auffällige Leberenzymwerte und typische
hiläre Lungenveränderungen als diagnosti-
sche Kriterien genutzt. Unbehandelt kann
die Erkrankung bei chronischem Verlauf zu
activity they may be supportive of but not
specific for the diagnosis. Other indicators
include calcemia, calciuria, augmented
activity of hepatic enzymes, cutaneous
anergy and hilar changes in the lungs. In
patients with newly diagnosed anterior uveitis
presenting with granulomatous mutton-
fat corneal precipitates, snow balls and
vitreous body base condensates with mild
retinal periphlebitis in intermediate uveitis
as well as multifocal choroiditis (creamy
choroidal lesions at different stages of activity
and approximately 500 μm in diameter),
a diagnosis of sarcoidosis has to be considered
and tuberculosis should be excluded, even
in the absence of a known systemic disease.
Anterior uveitis is frequently a self-limiting
zifität der klinischen Befunde wird zur
definitiven Diagnosesicherung der Nach-
weis nicht verkäsender Granulome in Ge-
websbiopsien angestrebt, wobei am Au-
ge wegen ihrer Zugänglichkeit v. a. die
Bindehaut infrage kommt, sofern keine
Vorbehandlung mit topischen Steroiden
durchgeführt wurde [29].
schwerem permanentem Sehverlust führen.
Die anteriore Uveitis lässt sich in der Regel
durch topische Steroide gut kontrollieren
und ist selbstlimitierend, wohingegen die
intermediäre, posteriore und Panuveitis
typischerweise im Zusammenhang mit einem
chronischen Verlauf stehen und eine systemi-
sche Therapie erfordern. Zunehmend früher
werden bei nicht ausreichendem Ansprechen
auf Steroide zur Vermeidung bleibender
Organschäden immunmodulierende und
Biologikatherapien mit hervorragenden
Kurz- und Langzeitergebnissen selbst bei
therapierefraktären Fällen eingesetzt.
Schlüsselwörter
Uveitis · Intermediäre Uveitis · Diagnostik ·
Angiotensin-Converting-Enzyme · Therapie
condition, which can be well-controlled
with topical steroids. On the other hand,
intermediate, posterior and panuveitis are
typically associated with a chronic course and
require systemic therapy to prevent severe
loss of vision. If the response to systemic
corticosteroids is insufficient, treatment with
immunomodulatory agents and biologics is
initiated at progressively earlier stages, with
a view to averting permanent organ damage
and frequently with a positive impact on
the short and long-term outcomes, even in
therapy-refractive cases.
Keywords
Uveitis · Intermediate uveitis · Diagnostics ·
Angiotensin-converting enzyme · Therapy
Extraokulare Manifestationen
Häufigste extraokulare Manifestation im
Bereich der Augen ist die Tränendrüsen-
beteiligung, die bei systematischen Un-
tersuchungen in 7–69 % vorliegen kann,
aber letztlich nur durch eine potenzi-
ell komplikationsträchtige Biopsie gesi-
chert werden kann, weshalb die Diagno-
se vermutlich viel zu selten gestellt wird.
Eine Augenmuskelbeteiligung hingegen
scheint eher selten zu sein [41, 42].
Der Ophthalmologe
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Tab. 1 Sarkoidoseuveitis – diagnostische Evidenz. Diagnosekriterien [31] eine genetische Suszeptibilität vorliegen
Feinspeckige granulomatöse Hornhautbeschläge (KPs) und/oder Irisknötchen (Koeppe/Busacca) [53] und der Kontakt mit einem oder
Noduläre Veränderungen im Kammerwinkel/Trabekelwerk (TM) und/oder zeltförmige vordere mehreren bisher nicht identifizierten in-
Synechien fektiösen, vermutlich mykobakteriellen
Perlschnurartige Glaskörperinfiltration mit schneeballartigen Verdichtungen („snow balls“) prä- oder Mykobakterien-ähnlichen Trigger-
retinal (. Abb. 4) antigenen vorhanden sein [7, 14]. Diese
Multiple periphere aktive oder vernarbte chorioretinale Läsionen aktivieren die Makrophagen, welche über
Noduläre und/oder segmentale Periphlebitis (+/– kerzenwachsähnlichen paravasalen Aufhellun- die Antigenpräsentation eine spezifische
gen) und/oder entzündliche retinale Makroaneurysmen T-Zell-vermittelte Immunantwort indu-
Papillengranulome und/oder solitäre Aderhautgranulome zieren, die schließlich die Granulombil-
Bilaterale Manifestation dung induziert [54]. Eine wesentliche,
möglicherweise die entscheidende Rol-
le spielen die alveolären Makrophagen,
Eine Sarkoidosemanifestation an den Verdachtsfällen ohne Lungenbeteiligung welche über die CD4-positiven T-Lym-
Augen in der Kindheit ist eher selten. Da- eine Leberbiopsie bei Patienten mit er- phozyten, regulatorische T-Zellen und
bei gehören zur typischen diagnostischen höhten Enzymwerten zur Diagnosebe- die Freisetzung zahlreicher Zytokine
Trias Hautveränderungen, eine Uveitis stätigung gerechtfertigt ist. Eine intersti- und Chemokine auch die Immunregula-
und Gelenkbeteiligung, welche meist vor tielle granulomatöse Nephritis mit der tion innerhalb der Sarkoidosegranulome
dem fünften Lebensjahr beobachtet wird Folge einer Niereninsuffizienz aufgrund steuern [55]. Inzwischen wird die früh
[43]. Eine Lungenbeteiligung ist bei Kin- der Hyperkalzämie wird in Westeuropa manifestierende kindliche Uveitis einer
dern mindestens anfangs ungewöhnlich, praktisch nicht beobachtet, wohingegen speziellen Form autoinflammatorischer
weshalb eine juvenile idiopathische Ar- radiologisch nachweisbare Knochenver- Erkrankungen zugeordnet, der auch das
thritis die häufigste und wichtigste Dif- änderungen an Händen und Füßen in bis Blau-Syndrom zugeordnet wird. Diese
ferenzialdiagnose darstellt [44–48]. zu 20 % der Fälle vorliegen [51]. Granu- unterscheiden sich von der Erwachse-
Bei Erwachsenen ist die Lunge lomatöse Hautveränderungen sind diag- nenform durch eine monogenetische
(. Abb. 1c) mit 90 % das am häufigsten nostisch wegweisend, einer Biopsie gut Ätiologie mit einer Mutation im NOD2-
betroffene Organ [49]. Dabei werden die zugänglich, in 9–37 % der Fälle vorhan- Gen [56]. Dem korrespondierenden
Veränderungen typischerweise entlang den, aber histologisch nicht immer spezi- NOD2-Protein wird über seinen Effekt
der Lymphbahnen um die Bronchien fisch mit verkäsenden Granulomen, son- in antigenpräsentierenden Zellen eine
und Blutgefäße beobachtet, alveoläre dern zeigen auch unspezifische vaskuli- entscheidende regulatorische Rolle im
Granulome sind eher selten. Da Gra- tische Veränderungen, ähnlich wie bei angeborenen Immunsystem zugerech-
nulome in der bronchialen Submukosa Erythema nodosum [4, 51]. Neurologi- net, was das therapeutische Ansprechen
häufig vorhanden sind, hat die Schleim- sche Manifestationen des zentralen oder auf Steroide und TNF-α- und Interleu-
hautbiopsie bei der Bronchoskopie eine peripheren Nervensystems lassen sich in kin-1-Hemmer erklärt [56–58].
ähnlich hohe diagnostische Sensitivität 5–15 % ausmachen, wenn man danach Das Krankheitsbild lässt sich als eine
wie die Biopsie hilärer oder mediasti- sucht. Eine neurologische Beteiligung gilt Verlagerung und Kompartmentalisie-
naler Lymphknoten. Trotz deutlicher als Marker eines schwereren Verlaufes, rung der CD4-positiven T-Zellen aus
Veränderungen in der Bildgebung äu- bei Therapiereduktion ist häufiger mit dem Blut in die betroffenen Gewebe
ßern die Patienten meistens keine oder erneuten Aktivitätsschüben zu rechnen, verstehen, die Interleukin-2, aber auch
nur wenig spezifische Symptome wie sodass eine enge Nachbeobachtung sinn- andere Mediatoren freisetzen, wohinge-
leichten Husten, Kurzluftigkeit oder voll ist [52]. gen die systemische CD4-Zellpopulation
vermehrte Ermüdbarkeit [3, 4]. Immer keine Aktivitätsmarker trägt. Im Gegen-
wieder hängt diese aber eher mit einer Pathogenese satz dazu scheinen die Monozyten auch
kardialen Beteiligung zusammen als Fol- außerhalb der betroffenen Gewebe akti-
ge ventrikulärer und supraventrikulärer Bei der Sarkoidose kommt es zu einer viert zu ein. Daraus lässt sich mutmaßen,
Reizleitungsstörungen und einer ventri- Verlagerung CD4-positiver Lympho- dass die Monozyten im Zusammenhang
kulären Dysfunktion, die oft erst spät zyten aus dem Kreislauf in die aktiv mit einem möglicherweise von ihnen
richtig eingeordnet wird und tödlich betroffenen Gewebe, ohne dass die Ur- selbst exprimierten granulomagenen
enden kann [50]. sache dafür bekannt wäre. Die von diesen Faktor ursächlich an der Erkrankung
Eine Milzvergrößerung lässt sich kli- Zellen sezernierten Zytokine und Me- beteiligt sind, was die Weiterverbreitung
nisch in 18 % darstellen, obwohl eine diatoren induzieren das Einströmen von der Granulome in multiplen Organen
Milzbeteiligung histologisch in 75 % der Monozyten die Bildung nicht verkäsen- bei der Sarkoidose erklärt [59]. Eine vas-
Fälle vorhanden ist. Leberveränderun- der Granulome. An der Lunge entsteht kuläre Endothelfunktionsstörung und
gen werden weniger häufig beobachtet, dadurch die typische Alveolotis, welche erhöhte arterielle Rigidität ist am Auge
wobei erhöhte Leberenzyme eine Leber- unbehandelt in eine progressive Lun- im Gegensatz zu anderen Organen nicht
beteiligung vermuten lassen, sodass in genfibrose übergehen kann. Dafür muss direkt nachweisbar. Dennoch ist die

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Abb. 4 8 Schneeballartige Glaskörperaufla-
dung bei intermediärer Sarkoidose-Uveitis
Aderhautbeteiligung als Manifestation
der systemischen Grunderkrankung mit
einem erhöhten Risiko für eine behand-
lungsbedürftige kardiale Beteiligung
vergesellschaftet [33, 60].
Diagnostik
In der diagnostischen Abklärung der
Sarkoidose-assoziierten Uveitis hat die
Röntgenuntersuchung des Thorax mit
einer Sensitivität von 90 % als alleinste-
hender Test den höchsten prädiktiven
Wert [48]. Da bei Augenmanifestation
typischerweise – wenn die Bindehaut
nicht beteiligt ist – kein für die Biopsie
zugängliches Gewebe verfügbar ist, kann
daneben die Serologie mit erhöhten An-
giotensin-Converting-Enzym-Spiegeln
(ACE) und erhöhten Lysozymspiegeln
sowie Veränderungen der Serum- und
Urin-Kalzium-Spiegel zu Hilfe genom-
men werden. Eine erweiterte Diagnostik
schließt auch eine Röntgenuntersuchung
bzw. Computertomographie des Thorax,
eine Galliumszintigraphie oder besser
noch eine Positronen-Emissions-Tomo-
graphie (PET), Lungenfunktionstest und
eine bronchoalveoläre Lavage ein, wo-
bei eine sehr variable Sensitivität und
Spezifität angegeben werden. Die Be-
stätigung der Verdachtsdiagnose einer
okulären Sarkoidose zieht sich trotz ei-
nes multidisziplinären Zuganges je nach
Organmanifestation deshalb meist über
längere Zeit hin [61, 62].
Diagnosekriterien
In dem ersten internationalen Work-
shop zur okulären Sarkoidose (IWOS)
wurden klinische und Laborkriterien für
die Diagnosestellung erarbeitet. Nach
dieser Konsensusgruppe untermauern
7 charakteristische klinische Zeichen
die Diagnose einer okulären Sarkoidose
(1. speckige oder fein-granulomatöse
Hornhautbeschläge ohne oder mit Iris-
knötchen, 2. sichtbare granulomatöse
Veränderungen im Trabekelwerk mit
oder ohne typische zeltförmige vordere
Synechien, 3. perlschnurartige Infiltrate
des Glaskörpers und der Glaskörper-
basis, 4. multiple aktive und vernarbte
periphere chorioretinale Läsionen, 5. seg-
mentale retinale Periphlebitis und/oder
retinale Makroaneurysmen, 6. solitäre
granulomatöse Knoten auf der Papille
und/oder in der Aderhaut und 7. beid-
seitiger Befund; . Tab. 1), 5 Laborun-
tersuchungen werden in der Diagnostik
der okulären Sarkoidose als hilfreich
angesehen (1. negativer Tuberkulinhaut-
test trotz BCG-Impfung bzw. bei einem
früher Tuberkulintest-positiven Patien-
ten, 2. erhöhte Aktivität von ACE und/
oder Lysozym im Serum, 3. bilateral
prominente Hiluslymphknoten in der
Röntgenuntersuchung der Lunge, 4. er-
höhte Leberenzyme und 5. pathologische
Veränderungen in der CT des Thorax,
die sich in der Röntgenuntersuchung
nicht darstellen; . Tab. 2), woraus sich
4 diagnostische Evidenzlevel (gesichert,
höchstwahrscheinlich, wahrscheinlich,
möglich; . Tab. 3) ableiten lassen werden
[31].
Histologie
Der Nachweis eines nicht nekrotisieren-
den (verkäsenden) Granuloms mit Epi-
theloidzellen in der Biopsie gilt als Beweis
der Diagnose. Im Zentrum des Granu-
loms finden sich Histiozyten, Epitheloid-
zellen und multinukleäre Riesenzellen,
die von Lymphozyten, Plasmazellen und
Fibroblasten umgeben sind. Wenn eine
zentrale Nekrose vorhanden ist, müssen
Differenzialdiagnosen wie Tuberkulose,
Pilzinfektion oder Systemvaskulitis aus-
geschlossen werden. Die Epitheloidzellen
haben ihren Ursprung in transformier-
ten Knochenmarksmonozyten mit einer
erheblich erhöhten Sekretion von über
40 verschiedenen Zyto- und Chemoki-
nen. Zusätzlich werden aus den Granu-
lomen andere Mediatoren ausgeschüttet,
darunter ACE, Lysozym, Glucoronidase,
Kollagenase und Calcitriol [62–65].
Hauttests
Der Kveim-Test, bis in die 70er-Jahre hin-
ein für den Nachweis einer Sarkoidose
verwendet, wird heute praktisch nicht
mehr angewandt. Das Kveim-Reagens,
welches einer Suspension aus der Milz
von Patienten mit gesicherter Sarkoidose
entspricht, wird unter die Haut gespritzt,
wo sich bei Sarkoidosepatienten inner-
halb 4 bis 6 Wochen ein nicht verkäsen-
des Granulom bildet, von bis zu 1,5 cm
Größe, bei dem sich histologisch Epithe-
loidzellen, Langhans-Zellen und einzel-
ne Lymphknoten im Zusammenhang mit
Monozyten nachweisen lassen [66, 67].
Kutane Anergie
Bereits vor 100 Jahren, genauer gesagt
1916, beschrieb C. Boeck erstmals eine
kutane Anergie gegenüberTuberkulinbei
Patienten mit Sarkoidose. Der dahinter
stehende Mechanismus wurde erst 1994
aufgeklärt. Es wird vermutet, dass infol-
ge der granulomatösen Entzündung die
Prädominanz der T-Helferzellen zu er-
höhtem Interleukin 2, MCF („monocyte
chemotactic factor“) und MIF („migra-
tion inhibition factor“) führt. Dadurch
werden aus dem Blut Lymphozyten und
Monozyten in die aktiven Sarkoidose-
läsionen verlagert, wodurch außerhalb
aktiver Läsionen eine Hypersensitivität
vom verzögerten Typ entsteht mit der
Folge einer Gleichgewichtsveränderung
zugunsten der Suppressor-T-Zellen im
peripheren Blut, welche die Anergie er-
klären [68, 69].
Pulmonale Bildgebung und
Lungenfunktionstests
In der Lungenradiographie werden
4 Stufen der pulmonalen Sarkoidose-
manifestationen unterschieden: Primär
sind lediglich prominente symmetri-
sche hiläre Lymphknoten nachweisbar,
sekundär kommt es zu einer symmetri-
schen umgebenden Lungeninfiltration,
in einer dritten Stufe ist die Lungenin-
filtration nachweisbar, ohne dass promi-
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Tab. 2 Sarkoidoseuveitis – diagnostische Evidenz. Labortests mit diagnostischer Relevanz [31] warten bei Patienten unter Therapie mit
Negativer Tuberkulin-Hauttest, allerdings nur bei Patienten, die mit BCG geimpft sind oder bei ACE-Hemmern sowie bei Patienten mit
Voruntersuchungen einen positiven Tuberkulin-Hauttest dokumentiert hatten endothelialen Vaskulopathien, insbeson-
Erhöhte Serum-Angiotensin-Converting-Enzym- (ACE) und/oder erhöhte Serum-Lysozym- dere bei tiefer Beinvenenthrombose und
Aktivität Zustand nach Strahlen- oder Chemothe-
Nachweis einer bilateralen Hiluslymphadenopathie (BHL) rapie. Erhöhte ACE-Werte normalisieren
Pathologische Leberenzymtests sich unter systemischer Steroid- oder im-
Nachweis von Lungenveränderungen im CT bei Patienten mit unauffälligem Lungenröntgen- munsuppressiver Therapie. In die Dif-
befund ferenzialdiagnose erhöhter ACE-Spiegel
gehören chronische Lungenerkrankun-
gen, die rheumatoide Arthritis und Spon-
nente Lymphknoten vorhanden wären, Lungengewebes. Nicht verkäsende Gra- dylitis, die primäre biliäre Zirrhose, Tu-
in der vierten Stufe finden sich zusätz- nulome sind in etwa drei Viertel der berkulose und Lepra, Histoplasmose, Hy-
lich Zeichen einer Lungenfibrose [61]. Patienten bei ultraschallgeführter trans- perthyreoidismus und der Diabetes mel-
In der Galliumszintigraphie lässt sich bronchialer Lungenbiopsie nachweisbar, litus [82]. Interleukin-2-Rezeptor-Spie-
oft das sog. Pandazeichen nachweisen, wobei die Sensitivität mit der Anzahl gel (IL-2R) scheinen bei extrapulmona-
eine abnormal vermehrte, symmetrische entnommener Biopsien und dem Vor- len Sarkoidosemanifestationen eine hö-
Galliumeinlagerung in Tränen- und handensein radiologischer Veränderun- here diagnostische Spezifität als die ACE-
Speicheldrüsen sowie den hilären und gen steigt [77, 78]. Eine Mediastinosko- Aktivität zu haben [83], was auch für
trachealen Lymphknoten [70–72]. Diese pie wird wegen des geringeren diagnosti- okuläre Sarkoidosemanifestationen an-
Veränderungen sind sehr sensitiv, aller- schen Nutzens und Komplikationsrisikos zunehmen ist [84].
dings nicht als Sarkoidose-spezifisch zu heute nicht mehr durchgeführt. Lysozym wird von Monozyten und
verstehen und auch bei verschiedenen polymorphonukleären Leukozyten se-
anderen entzündlichen oder neoplas- Serodiagnostik zerniert. Erhöhte Serumspiegel korre-
tischen Systemerkrankungen wie dem lieren wie die ACE-Spiegel mit ent-
Sjögren-Syndrom, der Tuberkulose oder Außer dem histologischen Befund hat zündlicher Krankheitsaktivität. Da die
nach Strahlentherapie von Malignomen keiner der verfügbaren Tests eine aus- Veränderungen der beiden Enzyme meist
nachweisbar. Bronchoskopisch gewon- reichende diagnostische Spezifität. Bei parallel beobachtet werden, geht man
nene Biopsien sind in 63–80 % positiv Fehlen einer die Diagnose beweisenden davon aus, dass diese in den Epitheloid-
[73–75]. Inzwischen hat die Positro- Histologie wird deshalb Evidenz durch zellen der Sarkoidosegranulome gebildet
nenemissionstomographie (PET) wegen die Kombination verschiedener indika- werden [82, 83].
ihrer deutlich höheren Sensitivität (97 %) tiver Tests angestrebt [79, 80]. Angio- Eine Hyperkalzämie lässt sich in
sowohl bei pulmonaler als auch extra- tensin-Converting-Enzym (ACE) ist im 10–15 % der Sarkoidosepatienten nach-
pulmonaler Sarkoidose die Galliumszin- Gefäßendothel in fast allen Organen so- weisen im Zusammenhang mit erhöhten
tigraphie (Sensitivität 88 %) weitgehend wie in Makrophagen nachweisbar. Bei Vitamin-D-Konzentrationen (Calcitri-
abgelöst [76]. Da eine Lungenparen- jeder Makrophagenaktivierung kommt ol). 1,25-Dihydroxy-Vitamin D3 wird
chymbeteiligung in nur 20 % vorliegt, es zu einer vermehrten ACE-Ausschüt- von aktivierten alveolären Makrophagen
bieten sich Lungenfunktionstests bei tung, was die erhöhten ACE-Spiegel bei und möglicherweise auch T-Lympho-
Patienten mit pulmonaler Beteiligung Sarkoidose erklärt. Da die Makropha- zyten gebildet und löst eine vermehrte
im Wesentlichen zur Verlaufsbeurtei- genaktivierung ein unspezifisches Phä- Kalzium- und Phosphatresorption aus
lung an. Die Sensitivität bei regelrechten nomen ist und durch verschiedene Trig- dem Gastrointestinaltrakt aus, welche
radiologischen Lungenbefunden liegt ger, u. a. auch Herpes und Toxoplasmose, die Hyperkalzämie und Hyperkalziurie
unter 40% [48]. induziert wird, ist der alleinige Nach- erklärt [85]. Darüber hinaus lässt sich
weis erhöhter ACE-Spiegel nicht ausrei- in 27 % der Sarkoidosepatienten mit
Bronchoalveoläre Lavage und chend sensitiv für die Diagnose [81]. Die Uveitis eine signifikante Lymphopenie
transbronchiale Lungenbiopsie Induktion der ACE-Synthese in Epithe- nachweisen, die diagnosespezifisch zu
loidzellen und Makrophagen wird durch sein scheint. Dieser Befund ist im Rah-
Bei erwachsenen Patienten mit Sarko- einen löslichen ACE-induzierenden Fak- men einer Gegenregulation zu der kom-
idose gehört die mononukleäre Alveo- tor (AIF) verursacht. Normale ACE-Spie- partmentalisierten Lymphozytenanrei-
litis mit Vermehrung der CD4-positi- gel schließen die Diagnose einer Sarkoi- cherung und -aktivierung in betroffenen
ven Lymphozyten und Verschiebung der dose, insbesondere in den Frühstadien Geweben (s. oben) gut erklärbar und bei
CD4/CD8-Ratio, erhöhten Monozyten- (Augenmanifestation ohne andere Or- Uveitis diagnostisch mindestens so aus-
und Makrophagenspiegeln bei erniedrig- ganmanifestation) nicht aus, auch wenn sagekräftig wie ein erhöhter Serum-ACE-
ten B-Lymphozyten-Spiegeln zu den ty- im fortgeschrittenen Stadium eine ACE- oder Lysozymspiegel [86]. Im Gegensatz
pischen Veränderungen in Biopsien der Erhöhung in 60–90 % nachweisbar ist. zu der Lymphopenie ist eine gestörte
Bronchialmukosa und des umgebenden Falsch niedrige ACE-Werte sind zu er-

Der Ophthalmologe
 Tab. 3 Sarkoidose-Uveitis (OS) – diagnostische Evidenz. Evidenzlevel für die Diagnose [31] Rheumafaktoren, Interferon-Gamma-
Definitiv/gesichert: positive Biopsie und klinisch passende Uveitispräsentation („confirmed OS“) Release-Assay oder ein ähnlicher Test
Hochwahrscheinlich: Fehlen einer bioptischen Diagnosesicherung, aber typischer Lungenrönt- zum Ausschluss einer Tuberkuloseakti-
genbefund (BHL) und typische klinische Präsentation der Uveitis („presumed OS“) vität und eine erneute Radiographie der
Wahrscheinlich: keine Biopsie vorhanden, Röntgenbefund des Thorax ohne Nachweis einer Hi- Lunge (Röntgenaufnahme des Thorax)
luspathologie; mindestens 3 der klinischen Zeichen und 2 Labortests sprechen für die Diagnose und der Sakroiliakalgelenke [48, 90].
(„probable OS“)
Möglich: Biopsie ohne charakteristische histologische Veränderungen; mindestens 4 charakteris- Prognose
tische klinische Veränderungen vorhanden und 2 spezifische Laborwerte pathologisch („possible
OS“)
Die Prognose der Sarkoidose ist sehr va-
riabel und nicht nur mit der Organbetei-
Leberfunktion als nicht spezifisch für topische Steroidtherapie nicht anspricht, ligung, sondern auch mit dem Alter bei
die Sarkoidoseuveitis anzunehmen [87]. außerdem früh bei Patienten mit poste- Erstmanifestation und dem Geschlecht
riorer Uveitis, insbesondere, wenn Vas- assoziiert [93]. In zwei Drittel ist die sys-
Bindehautbiopsie kulitiszeichen bzw. eine beginnende Neo- temische Krankheitsaktivität milde und
vaskularisation oder eine extraokulare selbstlimitierend mit einer hohen Wahr-
In14–40 % deranderSpaltlampe sichtba- Manifestation mit orbitalen Veränderun- scheinlichkeit für eine Spontanremission
ren Bindehautveränderungen lassen sich gen oder eine Optikusneuritis vorliegen. [63]. Das Vorhandensein oder die Be-
histologisch diagnosespezifische Verän- Das Ansprechen okulärer Manifestatio- handlung einer anterioren Uveitis mit
derungen (Granulome) nachweisen. Da- nen auf systemische Steroide ist primär topischen Steroiden hat möglicherwei-
bei ist der häufigste Manifestationsort sehr gut. Sollte ein hoher Steroidbedarf se negativen Einfluss auf die Spontanre-
der untere Fornix (. Abb. 1a), eine Bi- vorliegen (wenn die Steroiddosis nicht missionsrate [94]. Bei multifokaler Cho-
opsie in topischer Anästhesie problem- innerhalb von 6 Wochen auf 10 mg/Tag roiditis oder Chorioretinitis lassen sich
los möglich. Bei Vorliegen von follikulä- Prednisolonäquivalent oder weniger bzw. trotz vermehrten Einsatzes steroidspa-
ren Bindehautveränderungen und sicht- 0,1 mg/kg Körpergewicht reduziert wird) render immunmodulatorischer und Bio-
baren Granulomen (. Abb. 1b) ist die di- oder die Patienten nicht mehr ausrei- logikatherapien langfristig Komplikatio-
agnostische Sensitivität deutlich höher, chend auf Steroide ansprechen, bietet sich nen wie Katarakt, zystoides Makulaödem
ähnlich wie bei Patienten mit pulmona- eine immunmodulierende oder Biologi- oder Glaukom nicht vermeiden, haben
lenInfiltraten(. Abb. 1c)und gesicherten katherapie zusätzlich bzw. als Alternati- aber trotz einer erhöhten Wahrschein-
anderen Organmanifestationen [61]. ve an [41, 89]. Dabei wird in der Regel lichkeit für chirurgische Interventionen
die Therapie mit Methotrexat, Cyclos- eine recht gute 5- bis 10-Jahres-Prognose
Grundzüge der Therapie porin A oder Mycophenolat ausgebaut, [95]. Nur das Makulaödem ist langfris-
bevor TNF-α-Inhibitoren eingesetzt wer- tig mit einer reduzierten Visusprogno-
Die Therapie der okulären Sarkoidose ist den [90, 91]. Steroide stellen auch die the- se assoziiert [96]. Bei Aderhautbeteili-
stark abhängig vom Schweregrad der Be- rapeutische Basis in der Behandlung der gung ist das Risiko einer kardialen und
teiligung auch anderer Organe. Bei mil- systemischen Manifestationen der Sarko- Neurosarkoidose erhöht. Negativprädik-
der anteriorer Uveitis bieten sich topi- idose dar, wobei eine Mindesttherapie- toren für den Verlauf sind eine Erstma-
sche Steroide, evtl. vorübergehend Zy- dauer von 12 Monaten zu empfehlen ist, nifestation jenseits des 40. Lebensjahres,
kloplegika zur Prophylaxe von Synechi- um die Chancen für eine Remission zu ein Lupus pernio, das Vorliegen einer
en an. Ein erhöhtes Risiko für einen ste- erhöhen. Wegen der relativ langen The- chronischen Uveitis mit Sekundärglau-
roidinduziertenDruckanstieg istdabeizu rapiedauer sollte immer auch eine Os- kom oder zystoidem Makulaödem, eine
beachten. Bei einseitiger intermediärer teoporoseprophylaxe erfolgen. Bei häu- chronische Hyperkalzämie wegen des Ri-
Uveitis oder Makulaödem werden zu- figen Rezidiven wird oft auch eine nied- sikos einer Nephrokalzinose, zystische
sätzlich parabulbäre Steroide eingesetzt, rig dosierte Steroidtherapie über Jahre Knochenläsionen, eine Neurosarkoido-
wenn eine systemische Therapie noch durchgeführt. In diesen Fällen werden se, Myokardbeteiligung wegen der Herz-
nicht indiziert ist. Sollte dies nicht aus- je nach erforderlicher Steroidtagesdosis rhythmusstörungen und die interstitielle
reichen, können intravitreal applizierte auch steroidsparende Therapien in Er- Lungenfibrose mit respiratorischer Insuf-
Steroide zum Einsatz kommen, wofür wägung gezogen [92]. fizienz [97, 98].
®
seit geraumer Zeit Ozurdex zugelassen Bei häufigen Rezidiven trotz aus- Es ist absehbar, dass mit zunehmen-
ist. Dieses verursacht weniger häufig und gebauter Therapie muss die Diagnose dem Verständnis derErkrankung und der
weniger schwere Augendruckanstiege als infrage gestellt und es müssen auch ihr zugrunde liegenden Ursachen auch
Triamcinolon, ist aber ebenso katarak- nochmals andere Differenzialdiagnosen bessere Biomarker für die Einschätzung
togen, was bei der therapeutischen Ent- erwogen und serologisch abgeklärt wer- des Verlaufes und effizientere Therapi-
scheidungsfindung zu berücksichtigenist den. Dazu gehören ein Blutbild und Dif- en für Patienten mit steroidresistenten
[88]. Systemische Steroide sind erst indi- ferenzialblutbild, Borrelien- und Luesse- Verläufen verfügbar sein werden [99].
ziert, wenn eine anteriore Uveitis auf die rologie, ACE, antinukleäre Antikörper,

Der Ophthalmologe
 Übersichten
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. J. G. Garweg
Swiss Eye Institute
Rotkreuz, Schweiz
justus.garweg@augenklinik-bern.ch
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. J.G. Garweg erhält Beraterho-
norare für verschiedene pharmazeutische Konzerne
(Alcon, Allergan, Novartis, Bayer) und nimmt als Prin-
cipal Investigator an verschiedenen internationalen
und nationalen, teils durch die Pharmaindustrie ge-
sponserten Studien teil. Die hier präsentierte Arbeit
hat nichts mit dieser Tätigkeit zu tun, ein Interessen-
konflikt besteht nicht.
Diese Arbeit wurde unter Einhaltung sämtlicher ethi-
scher Normen erstellt.
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Der Ophthalmologe