ANATOMIA

,.

CEFALOMETRICA

NORMA LA TERALIS NORMA FRONTALIS NORMA AXIALIS

Prefacio

Ha cinquenta anos, a base de todo e qualquer exarne para diagn6stico e tratamento era chnica Outros exames, os ditos complementares, aportavam apenas pequenas precisdes a mais

Versao e Adaptar;§o para ° Portuques: Dr, Miguel N, Benvenga CD, Professor Coordenador do Curso de Especializa9ao em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Sao Francisco - Braganc;:a Paulista-SP

Por um lado, determinados documentos telerradiograficos sao perteitos, nao se prestando sua interpretacao a nenhurn tipo de confusao: por outro - seja devido a erros tecnicos, seja devido a confiquracces anat6micas exclusives - ha os de interpretacso diffeil,

Titulo em Frances: ANATOMIE CEPHAlOMETRIQUE

Atualmente estes exames complementares oeupam urn espaco preponderante, forneeendo inforrnacfies rnultiplas e insubstitulveis, cuja sfntesa cabe ao cltnico fazer

Titulo em Portuques: ANATOMIA CEFALOMETRICA

A telerradiografia, exame complementar atraves da cefalometria, fornece grande quantidade de indicacfies A cefalometria basela-se na busca de certos pontos, verdadeiras testemunhas das estruturas consideradas essenciais.

Nem e precise dizer que estes pontes devem ser localizados com precisao, e as estruturas anatornicas tern de ser observadas com 0 maior cuidado.

Revisao, Maria Ofelia da Costa

E preciso, portanto, um raciocinio enatomico a partir de estruturas facilmente legfveis, que perrnita localizer com precisao a estrutura pesquisada e 0 ponto necessario para 0 estudo cefatometrlco.

Produt;:§o, Composictio e Foto/itos: Compscreen - (011) 257-1952

e Editions S ,1.0, Franca

~ Livraria Santos Editora Ltda

Certos pontes, quando demarcados sem este racicclolo anatomico, estao sujeitos a grandes erros de locatlzacso (podendo a area de dispersao atingir ate urn centimetro quadradol. E evidente que as deducfies terapeuticas baseadas em tais tracados cefalometricos sao erroneas desde seu ponto de partida.

1" edigao: 1994

Este modesto trabalho pretende permitir a lnterpretacao exata das imagens telerradioqraficas, assim como a localizacao correta das estruturas 6sseas investigadas, aqui estudadas em Norma Leteretis.

Todos os direitos reservados Nenhuma parte desta publlcacao pode ser reproduzida, armazenada em sistema de recuperacao ou transmitida ern qualquer forma e pOI qualsquer meios eletronicos, mecanicos, de totocopia, qravacao au outro, sem a permlssso previa da LlVRARIA SANTOS EDITORA LTDA.

Rua DonaBrigida, 691fi01 Tel.: (011}572, 1342·575-3384 Fax: (011) 573-8774

Sao Paulo- SP

Anatomia telerradiografica em norma lateralis

Quem esta familiarizado com a analise cefalornetrica sabe da necessidade de definir com muita exatidso a maneira de demarcar os diversos pontos espscfficos utlllzados. a tim de atribulr universalidade aos exames. 0 que, inclusive, e urna de suas qualidades prlmordiais.

Com eteito, 0 uso quase que geral da estandardlzacao dos rnetodos de analise toi que permitiu 0 desenvolvimento da telerradiografia cetalomatrica como meio de diaqnostico, graqas a cornparacao de cliches feitos em condicoes analoqas

Entretanto, a utillzacao destes metodos para fins de pesquisa, infelizmente, permitiu constatar que diversos pesquisadores, em bora baseando-se em radiografias semelhantes, podern dar urna interpretacao gratica bem diferente Estas diverqencias ocorrern, talvez, devido a falta de precisao na definit;:ao dos pontos utilizados ou a rna verificacao das estruturas osseas em questao

Esta obra tem par finalidade precisar a localizacao exata dos pontes utilizados na cefalometria grac;:as a verificacao rigorosa das estruturas anatcrnlcas que esses pontos definem

Esperamos, assirn, contrlbuir para 0 avanco desta discipline, tao dependente de sua universalidade sern, entretanto, abrir mao da esperance de um dia ter a disposicao dos pesquisadores de todos os parses um banco mundial de dados cetalometricos

A dernarcacao de todas as estruturas (moles e duras), como serao descritas, rnesmo que nao necessaria para uma analise cefalornetrica concisa, permits. graqas ao raciocfnio anatornlco que a precedeu, evitar certos erros de locatlzacao e, sobretudo, ser a base de uma pesquisa mais frutlfara que pode ate levar a descoberta de determinadas correlacfies au tipologias ate hoje desconhecidas.

Para este projeto, adotarnos a abordagem mais dldatica possivel - a dernarcacao previa de certas estruturas, facilitando a procure posterior dos pontes delicados; esta abordagem nao e de carater absolute, pols algumas estruturas foram agrupadas sob termos diferentes (por exernplo: a ap6fise piramidal do rnaxilar sera estudada juntamente com a cavidade orbitarial.

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- COMPLEXO FRONTONASOETMOIDAL .

2.1 - Cortical externa do frontal " ,

22 - Ossos proprios do nariz Sutura frontonasomaxilar 14

2 3 - Seio frontal ..

2,4 - Cortical intern a do frontal - sutura fronto-etrnoidal - faces superiores das mass as laterals do etmoide - linha de De Coster, 14

2,5 - Lamina crivosa do etmoide 17

Anatomia telerradiografica em norma iateralis

INDICE

TEC1DOS MOLES DO PERFIL

L 1 - Fronte",... ., ...... , "" ,

1 ,2 - Nariz - asas do nariz - vestfbulo nasal 1 3 - Bochechas (menta)

1 .4 - Labios ..

1 5 - Mento .. "

1.6-0Iho .. ,

2

7 9 9 9

11 11 11

"','" ...... 14

14

3

CAVIDADE ORBIT ARIA '

3,1 - Abobada da 6rbita, apofise clinoide anterior", 3,2 - Rebordo orbitario externo , .. '.'

3,3- Soalhodaorbita., "".

3,4 - Parede anterior da fossa temporal ou goteira retromalar , 3,5 - Apofise piramidal do maxilar ,.. '

3,6 - Arco ziqomatico ,.

4

- ESFENOIDE

4 1 - Apofise esfenoidal 4,2 - Goteira optic a

4,3 - Sela turcica _, _.'

44 - Clivo esfenoidal Sutura esteno-occipital . 4,5 - Face anterior do corpo do estenoide

4 6 - Seio esfenoidal ,

4 7 - Face exocraniana da grande asa do esfenoide. Face inferior do corpo do estenoide . ," .. '

4,8 - Face endocraniana da grande asa do esfen6ide 4,9 - Apcflse pteriqoide ,

5

- FISSURA PTERIGOMAXILAR 5,1 - Parede posterior,

5,2 - Pare de anterior .. ,'

5 3 - Forame esfenopatatino • " .. "." 54 - Cometos inferior, medic e superior .,

6

MAXILAR SUPERIOR 6,1 - Seio maxilar " ... ' 6 2 - Canal lacrimal, 6,3 - Palato duro ."

Soatho das fossas nasals. Espinhas nasals anterior e porterior Canal palatine anterior, Ab6bada palatina ,

6 4 - Ponto A , ,

6,5 - Arcadas dentarias

14

20 20 21 23 25 25 25

26 26 27 27 27 27 27

29 29 31

33 35 35 37 39

40 .. 40 40 41

43 .. 43 44

5

7

- TECIDOS MOLES OROFARiNGEOS E OSSO H10IDE", '"

7.1 - Palate mole, Fibromucosa palatina,,, ". "",.

7.2 - Parede posterior da nasofaringe. Veqetacfies adenoides , 7.3 - Paredeposteriordaorofaringe. Es6fago",." .. ,

7.4 - Larlnge, epiqlote. Cordas vocais .. " ..

7.5 - Ungua, '" ".",

7.6 - Amfgdalas palatinas

7.7 - Osso hioide ... ,'

1 - TECIDOS MOLES DO PERFIL

46 46 47 47 47 47 47 49

8

- MANDIBULA ""'"'''''''''' ., , .. '"''

8.1 - Sfnfise", . .-,," " .. ,

8 2 - Bordas inferiores. Bordas posteriores

8,3 - Condllo mandibular

8,4 - Apofise coronoide .

8,5 - Canal mandibular.

8,6 - Arcade dentaria .,"" . , " 8 7 - Anatomia mandibular, imagem funclonal . '"'' ,,"

Estes procedimentos estao multo desenvolvidos atualmente e a sua relativa simplicidade provavelmente estimula todo ortodontista a utilizar-se deles ou a exigilos do radioloqista.

50 50 50 52 52 53 53 55

E fundamental os tecidos duros e os moles estarem numa mesma radioqrafla.

Estes aparecem gra9as a certos process os que atenuam a dureza dos raios X (um dos rnais simples e eficazes e 0 descrito por PASQUEpol.

9

- COMPLEXO TEMPORAL,

9,1 - Face endocraniana do rochedo

Faces antero-supertor e posterosuperior

9.2 - CAl, - CAE,,,,,.... 59

9.3 - ATM: Condilo temporal, cavidade glenoide, cendilo mandibular 61

9.4 - Ap6fise estiloide ; 63

9,5 - Ap6fise rnastoide , 63

Na Franca costumam-se examinar as telerradioqrafias com 0 perfil cutaneo a direita do operador. Nos Estados Unidos, alguns profissionais tazem-no com 0 perfil a esquerda, partindo do principio correto de que todo tHme reproduz perfis esquerdos. Como 0 lado esquerdo esta mais proximo do chassi, necessaria mente, tern-se de examinar 0 perfil ssquerdo.O inconveniente e na dfnica, onde a maioria e destra; 0 assento de operador a direita da cadeira, exarnina-se multo mais ainda 0 perfil dire ito, exceto nos casas de assirnetria. Em telerradiometria, ao exarnlnarrnos urn perfil esquerdo, somos torcados a uma gim'istica mental, 0 que prejudica a estandardizacao dos exames que, na verdade, e basics ao adqulrir-se senso clfnico.

57 5

10 - COMPLEXO VERTEBRO-OCCIPITAL ,,,,,""'.,

101- Base occipital e coridilo occipital ""''''.,'''''' .. ,.

10.2- Atlas e axis Vertebras cervicais .

10.3- Escarna do occipital. "

'" 65 65 66 67

Par termos examinado um grande ndmero de pacientes, sempre da forma mais completa possfvel, pudemos detectar diferencas entre individuos, tendo 0 olho a sua propria memoria Conformarno-nos entao com 0 dieqnostico tlpoloqico, que e a sfntese de todas as rnensuracoes posslveis e irnaqinaveis. Portanto, nao e precise violentar a memoria visual, e, para tanto, examinando um perfil direito sernpre numa telerradiografia feita pela esquerda (para os puristas, poderiamos dizer que olharnos para um perfil esquerdo "por transparencia"] ..

11 - NEUROCRANIO. 69

11 .1 - Base anterior ou frontoetmoidal. . .. 69

Canais olfativos Fossa cerebral anterior

11 2- Base media ou esfenotemporal.. 69

Fossa pituitaria Fossas cerebrais medias

11.3- Base posterior ou occipitotemporal ., "'" ,.'., 71

Fossa da protuberancia anular Fossa bulbar. Fossa do cerebelo

11 .4- Abobada do cranio .,. 71

1.1 - Fronte

12 - SUPERPOSI<;:OES ANATOMICAS SEGUNDO BJORK, 73

1 2 1 - Base do canto e face 7

12 2- Maxilar (maxila) . 75

12 3- Mandibula 75

o revestimento cutaneo da fronte e muito fadl de tracer. Ha um detalhe tecnico que facilita 0 esboco: a transparencia deve estar rigorosamente aderida ao filrne, e este nao pode ficar fixe no negatosc6pio, para que se possam tracer curvas grandes, ora num sentido, ora no outre. E mais facil tracar com precisao 0 grande arco frontal, da direita para a esquerda e de cima para baixo, invertendo a telerradiografia "de cabeca para baixo", do que tracer a fronte da esquerda para a direita e de cima para baixo.

13 - IMAGENS RADIOLOGICAS EM NORMA LA TERALIS DOS

DIVERS OS OSSOS DO MACICO CRANIOFACIAL, .. ,' ,,,. 77

13 1 - Ossos do cranio - Frontal - Etm6ide - Esfen6ide - Temporal

- Occipital - Parietal,,, ,,,,,,,, 77

1 3 .2- Ossos da face 85

Maxllar. Ossa palatine UngUis, Corneto inferior Ossos proprlos

do nariz , Malar Mandfbula.

BIBLIOGRAFIA. ,

90

6

7

~'.-

-

1 .3 - Bochechas

Figura 1

1 - Asa do nariz 2 - Vestibula nasal

1.2 - Nariz - as as do nariz - vestlbulo nasal

Com 0 tracado exato dos tecidos moles do nariz e das asas nasais, pode-se ter um apanhado geral da fisiologia respiratoria do indivlduo Na respiracao profunda, 0 fluxo de ar pode variar entre 2 e 5 litros, dependendo do treino ffsico do sujeito .. Nao ha duas pessoas com a mesma forma de narinas e e importante desenhar 0 vestibulo nasal com extrema precisao. delimitado par tras, pela asa do nariz que, na telerradiografia, aparece como uma massa branca arredondada, por sua vez guarnecida atras pela zona negra arcltorrne do sulco nasogeniano (1, Fig .. l)

Desenha-se a asa do nariz e 0 vestibule nasal segurando a Japiseira no limite entre sombra e luz (2, Fig. 1) 0 tracado do vestfbulo nasal indica a sua ortentacao: um nariz pequeno e um vestibulo nasal orientado para cima e para a frente sao dois sinais importantes da sfndrome de microrrinia, segundo GUG1N021 (Fig 2).

Nos individuos de bochechas proeminentes e arredcndadas ve-se, nitidamente, a 1 ou 2 rnm atras da asa do nariz uma regiao cinza-claro, arciforme, com convexidade anterior Seu limite anterior e a linha jugal, utillzada por alguns autores (RICKETTS37) para a avaliacao estetica do perfil. Esta regiao clara, as vezes, encobre a zona do ponto A IcL § 64)

La B

Figura 2.

Anne. feminino de 9,5 anos de idade Microrrinia

8

9

a

a

Figura 3

a - Feminine - 8 anos a 3 mesas de e

idade: b - Feminino - 11 anos de idade; c - Feminino - 11 ancs de idade d - Feminino - 12 anos de idade:

10

b

Figura 5

c

e

1.4 - Labios

Embora seja multo facil desenhar 0 contorno externo des labios (Fig. 3a~, 0 tracado praticamente nao da Informacfio alguma sobre a sua textura Deve-se, entao. desenhar os labios vistos em seccao sagitaJ mediana, gra9as a penetracac dos raios X traces (Fig. 3b), que oterecem amplas inforrnacdes sobre espessura e oposicao labiais. Mas, 0 maximo de inforrnacao e obtido quando as labios sao desenhados vistas de perfil (Fig. 3c). Para tanto, e preciso observar a com is sura dos tables (Fig.4, seta 1) (que esta atras da imagem radioloqlca do incisivo central superior nas classes I e II de Angle ou no nivel dos incisivos inferiores, no caso de ctasse IIIJ.

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3

A linha cutaneomucosa ou zona de KLEIN do labia superior e descoberta gra9as a dlferenca de tonalidades do clnza e vai da cornissura (Fig. 4, seta 1) ate 0 arco rnaior do labia superior (Fig. 4, seta 2). Esta linha cutaneomucosa do labia inferior raramente e vlsfvel. Deve-se tarnbern fazer a interpretacao, juntando, atraves de urna curva harrnoniosa, a cornlssura dos labios (1, Fig. 4) ao arco maior do labio inferior (3, Fig_ 41. (Estes contornos sao vistos com clareza em xerografias gra9as ao eteito de margem, inerente a propria tecnica, de aumento do contraste e da visibilidade de alguns detalhes.)

Figura 4

1.5 - Mento

o tracado do jf! mencionado perfil cutaneo nao e problernatico. 0 unico ponto delicado e o de notar (e assinalar no desenhol, caso exista, a contracao dos rnusculos do mento (Fig 5e e 5f).

1.6 - Olho

E uma estrutura mole, diffcil de encontrar par quem nao est a habituado, a qual, entretanto, e essencial par varias razdes:

1.6.1 Urn perfil desenhado sem olho, labios (ct. Fig 3aJ e asa do nariz, nao e tao "expressive" quanta 0 perfil complete, que traz a lernbranca do rosto da crianca:

1.6.2 Como 0 olho e uma das estruturas bilaterais mais distantes do plano sagital mediano, assirn como do raio principal, a dupllcacao das imagens em seu nfvel sera mais acentuada.

- Masculino - 12 anos de idade, ccntracao do quadrado do menta;

f - Feminino 18 - anos de idade, contracao do borda do menlo; g - Feminino - 16 anos de ida de, G-comissura esquerda D-comiss ura direita

11

- Podemos ter duplicacfies da imagem no nfvel dos globos oculares e outras duplicacoes nac-hcmcteticas no nlvel de outras estruturas: a assimetria a importante para tad a a cabeca e somente um levantamento telerradiogrMico tridimensional propriarnente dito (compreendendo as tras incidencias telerradiogrMicas: vistas lateral, frontal e axial) (CHOQUIN18, DELAIRE16, DUCHATEAUX'8, FERRE'8, NARDOUX28, VION'8) a que possibilitara diagnosticar a assimetria.

Assirn sendo, a da major irnportancia mlnimizar 0 impacto de tais detormacoes, comparando estruturas laterals esquerdas - rnais proximas do filme e, portanto, menos deformadas - com estruturas medianas; nao assinalar no mesmo esboco a estrutura direita numa regiao e, a esquerda em outra, nem estabefecer, por exernplo, um plano de Frankfurt com duas estruturas contralaterais

1,6-4 Detalhes pratlcos (Fig. 10)

Para aprender a achar 0 olho, e precise observer 0 ossa proprio do nariz (1) e a sutura frontonasal (2L

Aproximadamente 1 ern para tras e para baixo da sutura frontonasa!, observa-se um arco de circunferencia precis a, vertical na concavidade posterior (3), que e a imagem radioldqlca da cornea

Na parte inferior vemos (4) a imagem da potcao ocular da palpebra inferior (4 e 5J com a borda livre (4) e a comissura extern a (6). A porcao ocular da palpebra superior (7) e mars diffcjl de distinguir, pols sua parte anteromediana (8) confunde-se, em muitos indivfduos, com a sutura nasofrontomaxilar (9) (regia a do ponto M de DELAIRE e ENLOW, cf. § 2.2J.

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

1.63 0 olho, 6rgao mole, encontra-se dentro da cavidade orbitaria, tecido duro. Gracas a ele podemas eliminar alguns erros de locallzacao do soalho orbitario (ct. § 33). que em alguns casos e uma estrutura diffcil de localizar usando como referencia a ab6bada orbitaria, sempre muito visfvel (cf. § 3.1).

1.° Caso de urn indiv£duo simetrico. corretamente posicion ado no cefalostato. o olho rnais para baixo e para tras e 0 esquerdo (Fig.6f E multo importante saber disto porque a cefalometria, nos estudos longitudinais e transversais, compara imagens radiol6gicas de estruturas median as, pouco sujeitas a deforrnacoes de uma radiografia para outra ou de uma crianca para outra, devido a estandardizacao das instalacces, com imagens radiol6gicas de estruturas laterals, tanto mais sujeitas a deforrnacoes. quanto rnais distantes estiverem do plano do filrne.

2.0 Caso de urn individuo simetrlco, incorretamente posicionado no cefalostato: neste caso a duplicacao das imagens e exagerada e pode-se dar de varies rnaneiras:

- Para a frente (Fig 71. A cabeca fica, entao, em rotacao. com um perfil levemente equfvoco (movimento em torno de urn eixo vertical, correspondendo ao sinal da cabeca que significa "nao"):

Para cima (Fig. 8) A cabeca apresenta urn movimento cadenciado (em torno de um eixo horizontal sagital)' que corresponde ao sinal da cabeca significando "nem sirn, nem nao",

Para a frente e para cima (Fig. 9) combinando os dois movimentos, de cadencla e de rotacjio.

Nestes tres casos e em todos os de individuo sirnetrico, as duplicacdes das outras estruturas sao homotetlcas, sendo que a duplicacao atinge 0 seu maximo ao nlvel dos globos ocularas.

Para a escolha das estruturas homolaterais, portanto, e precise escolher as duplicacfies de mesmo sentido; para saber se sao da direita ou da esquerda, pedese medir, com 0 auxflio de um cornpasso de duas pontas, a distancia que separa os dois soalhos e as duas abobadas das orbitas, no nfvel da cavidade orbitarla (cf § 3,1 e 33L

A menor cavidade orbitaria a, inevitavelmente, a esquerda, aquela que sera precise escolher e coordenar com as outras dupllcacoes de imagem.

3,0 Caso de urn indivfduo asslrnetrico "corretamente" posicionado no cefalostato (seus dois canais auditivos externos cartilaginosos estao no eixo do raio principal e se sup6e que a assimetria nao se alojara no seu nrvel] as dupliceciies da imagem nao sao homotetices;

- Podemos nao ter duplicacoes das imagens dos globos oculares e ter duplica<;:5es mandibulares, explicando varias form as de latero-rnandibulie:

Figura 10

1 - 0550 pr6prio do nariz; 2 - suture frontonasal;

3 - c6rnea;

4 - borda livre da por<;fio ocular da patpe bra inferior; 5 - porcso ocular da palpebra Inferior;

6 - comissura externa das palpebras:

7 - por<;ao ocular da pal pebra sups rior;

B - borda livre da porcao ocular da palpebra superior; 9 - sutura nasofrontomaxilar

12

13

2 - COMPLEXO FRONTONASOETMOIDAL (FIG,11)

2,1 - Cortical extern a do frontal

Paralamente a linha cutanea da fronte (1). esta a cortical externa do frontal (Z], Iimitada, ernbaixo, pela sutura nasofrontal (3) e pelos ossos proprios do nariz.

2.2 - OSSOS proprios do nariz.

Sutura nasofrontomaxilar (Ponto M)

Ossos pares, nos os vemos, na maioria das radiografias, em corte antero-posteromediano, e a imagem triangular no apice inferior (4) sao as bordas internas dos dais ossos pr6prios, tornados em serie pelos rajas X,

A linha (5J representa a parte mais antero-supenor das fossas nasals osseas Esta linha serve de ponto de partida anterior na procura da lamina do etrnoide (ct. § 2 ,5f,

Em excelentes radiografias, com grande variedade de cinzas, podemos ver a face anterior do osso proprio do nariz (6f corn a suture nasomaxilar (7) (borda externa do 0550 proprio do nariz - borda interna da ramificacao que sobe do rnaxilar superior) Esta sutura retillnea termina na sua parte superior, no nfvel do ponto M, que e a sutura nasofrontomaxilar A palpebra superior, geralmente, interfere no caso de duplicacoes das imagens oculares (PRAUD32)

o rnetcdo mais seguro e extrapolar a sutura nasornaxHar (7) para cima; sua interseccao com a sutura frontonasal (3) represents 0 ponte M,

2.3 - Seio frontal

Imagem interrompida (9), compreendida entre as corticais externa (2) e intern a (11) do frontal (cf § 24),

Em alguns individuos (Fig 12), a desenvolvimento do seio frontal pode ser extraordinario, com membrana divisoria (1 J e numerosas celulas, externa au orbitaria (2), interna au etmoidal (3). parecendo diminuir, consideravelmente, a fossa cerebral anterior, em virtude do recuo da cortical intern a do frontal (4).

2.4 - Cortical intern a do frontal (Fig. 11)

Limita anteriormente a fossa cerebral anterior (10) tct, § 11 ,1). Trata-se de uma grande curva com porcso vertical (11), duplicando a cortical extern a (2), e uma porcso horizontal (12) Esta ultima e a imagern radiol6gica da cortical interna do frontal que, nas regioes paramedianas, domina a superffcie do frontal e se articula com as rnassas laterals do etrnoide (ct. Fig. 13, setas 2)

Assim, ela corresponds as faces superiores das celulas frontoetmoidais

14

Figura 11

11 _ corticallntema do frontal (por9lio vertical): 12 - cortical tnterna do frontal (pofqao horiz~ntaJ),

nao deve ser confundida com a lamina cnvosa: 13 - lamina crivosa do atrncide:

14 - zona de irnplantacac da crista galli; 15 - suture frontoetm6ido-eslenoidal;

1 6 - face anterior do corpo do esf en~ide; ,

17 _ face superior do corpO do esfeno,de ou Jugum esfenoidal. rambarn chamado planum eslanoidal;

18 - lorame plerigomaxilar

1 - linha curanea da tronte:

2 - cortical axtema do frontal; 3 - suture nasolront81;

4 - 05S0 proprio do narlz: .

5 _ face mals antero-superior des fossas nasals

6sseas; .

6 - lace anterior dos ossos pr6prios do nanz: 7 - sutura nasnrnaxllar;

B - sutura nasotrontcrnaxher: 9 - seio frontal;

1 0 - fossa cerebral anterior;

15

Multo vlsfvel em algumas radiografias, pode ser descoberta em outras, pelas diferentes densidades de cinza .. E uma linha com concavidade inferior (13) e esta sempre subjacente a porcao horizontal da cortical interna do frontal (12), Conforme o individuo, ela se en contra de 3 ate 8 mm por baixo desta ultima. lsto vai depender do desenvolvimento das celulas frontoetmoidais No caso excepcional da figura 12, em que as cavidades aereas da face sao hiperdesenvolvidas, nao temos mais a linha horizontal da cortical interna do frontal, e sim uma linha obliqua para baixo e para tras (4, Fig 12)

;vi,:

~- ~

I

2.5- Lamina crivosa do etm6ide (13, Fig. 11)

o melhor meio de encontrar a lamina crivasa e seguir a parede superior das fossas nasals, partindo da extremidade inferior dos ossos proprios do nariz .. Este apice (14, Fig 11) corresponde ao terce anterior da irnplantacdo da crista galli, invisfvel na radiografia em vista lateral (ct. Fig, 48).

Figura 11 - Reperida para fac!lirar a leitura

1 - linha cutansa da fronta;

2 - cortical externa do frontal; 3 - sutura nasofrontal;

4 - ossa proprio do nariz:

5 - parede mais anrero-supenor das foss as nasais

osseas:

6 - face anterior dos ossos proprios do nariz:

I - sutura nascrnaxllar:

8 - sutura nasolrontomaxilar: 9 - seio frontal;

10 - fossa cerebra! anterior;

11 - cortical interna do frontal (por~ao vertical); 1 2 - conical mterna do frontal Iport; ao horlznntaf),

nno deve ser confundida com a lamina crivosa; 13 - lamina crivosa do etmoide;

14 - zona de Irnptantacao da crista galli; 15 - suture Ircntoetrncidc-estenoidaf:

16 - face anterior do corpo do estenoide:

17 - face superior do corpo do esfen6ide au jugum estenotdat, tarnbern chamado planum estenoidal;

18 - fora me pterigomaxilar

Na grande maioria dos cases, as linhas 12 e 13 (Fig. 111 se juntam no nive! do esfen6ide. 0 ponto 15 desta figura representa, portanto, a sutura frontoetrnoidoesfenoidal, as llnhas 12 e 13 prolongam-se para tras numa unica linha (17). que e a face superior do corpo do esfencide au ap6fise esfenoidal Itarnbern denominado planum esfenoidal) (ef § 4.11 ..

" Aprumada a esta sutura, encontra-se a hiee anterior do corpo do esfenoide (16) que terrnina no apice do forame pterigomaxilar (18) (ef. § 4,5 e § 5),

1

Figura 12 - COU Christian. masculine

17 enos de idada.

1 - membrana de separacao do seio frontal

2 e 3 - cal ul as do seio frontal 4 - cortical interna do frontal

Figura 13 - Corte verticotransversal do almeida (segundo ROUV!!!REI

1 - frontal: ab6bada da orblta:

2 - frontal: cortical lnterna, regiao paramediana subjacenre as rnassas taterais do etrnoide:

3 - etrnoide: crlsta galli;

4 - etrnoide: lamina vertical; 5 - etrnolde: lamina crivosa;

6 - etmoide: massas laterais; 7 - celulas frontoetmoidais; 8 - cavidades crbitarias:

9 - rna xil ar superior;

10 - cslula etrnoidomaxilar: 11 - cornetc media;

12 - cnrne to superior

Esta !inha e quase sempre confundida com uma estrutura etrnoidal. Ora, a unica estrutura etmoidal visivel, neste nlvel, em norma latera/is, e a lamina crivosa, sempre subjacente, [amais em eontinuidade com a porcao vertical da cortical interna do frontal (11, Fig. 11) A lamina erivosa e contfnua a parede postero-inferior dos ossos do nariz (cf. Fig 50l, para formar a parede superior das fossas nasals.

16

..

Figura 14 12 - cortical interna do frontal, porcao horizontal;

13 - lamina crivcsa do etm6ide;

15 - suture frontoatm6ido-esfenoidal;

16 - face anterior do corpo do esfen6ide; 18 - fora me Pt8rigomaxilar

18

Em baixa percentagem dos casos (Fig. 14), a linha 12 (cortical interns do frontal, porcao horizontal) terrnlna antes da sutura etrnoido-esfenoidal (151. A face anterior do esfen6ide (16) deve, portanto, ser procurada mais atras.

Urn dos melhores indicios e uma especie de trianqulo muito pequeno no apice inferior (15), unindo as faces anterior e superior do corpo do esfen6ide (ap6fise esfenoidal)

19

Figura 15

3 - CAVIDADE ORBITARIA (FIG. 15)

1 - abobada da drbita;

2 - apofise clinolde anterior;

3 - rebordo orbitario axterno:

4 - soalho da orbita:

Or - ponto orbital ou orbitario int eri or (n ao deve ser confundido com 0 ponto suborbitario);

5 e 6 - parade anterior da fossa temporal;

Te - ponto temporal de SAS· SOUNI;

7 - parede anterior de apcflse piramidai do rnaxllar:

B - /(ev-Ridge;

13 - lamina crivcsa do etrnoide

9

3.1 - Ab6bada da 6rbita, ap6fise cllnoide anterior

Figura 16.

1 - ab6bada da orbna: face axocraniana do frontal;

2 - abobada da orbita: face endocraniana do frontal

. Figura 17

e - estruturas ocular e orbitarin esquerdas d - estruturas ocular e orbitaria dlreitas

A ab6bada e a estrutura mais visfvel da cavidade ossea orbitaria. E formada pel a face exocraniana do frontal que limita em cima a matriz funcional ocular, e se apresenta numa curva harmoniosa (1, Figs 1 5 e 1 6), nao devendo ser confundida com a linha denteada da face endocraniana do frontal (2, Fig. 16), que compreende as irnpressdes das circunvolucoes do lobo frontal do cerebro .. No nivel das ab6badas orbitarias voltamos a encontrar as rnesrnas dupllcacoes das imagens que no nivel dos globos oculares (ct. Figs 6, 7, 8 e 9 e § 1 .62). Portanto, sera necessario coordenar as imagens das estruturas ocular e orbitaria esquerdas (cf Fig 17),

Figura 17 bis

1 - ab cd e af sao Has estruturas de m esm a grandeza, duas sao laterals: ab eel. e uma mediana: cd;

Para desenhar os diversos pianos utilizando estruturas laterais que correm 0 risco de duplicacao e para as medicoes cefalometrlcas, seguindo varies autores (MULLER, RICKETTS,SASSQUNI). recomendamos tomar os centres dessas duplicacdes .

2 - projetadas no filme F com a auxflio de urna irradia~ao conica com origem em O. alas estso ampliadas de formas diferentes:

Efetivamente, se compararmos estruturas rnedianas (naO duplicadas porque unicas, mas com aumento rnadio] com estruturas laterals - cujas esquerdas, rnuito pr6ximas ao filme, sao pouco aumentadas e. as direitas, mats afastadas, sao muito ampliadas - veremos que a. media das ampliacoes apresenta um crescimento rnedio cornparavel ao das estruturas medianas (Fig, 17 bis)

20

- a estrutura lateral ab mats distante do filrne

tem urna projecao a' b muito mais arnpllada do que a estrutura homologa contralateral ef, mais proxima do filme. a media das ampliacoes a' e' ou f' b' da os pcntos medics que serao confundidos com a projeyaO c' d' da estrutura mediana cd, medianamente ampliada

Asslrn poderemos comparar estruturas laterais e medianas que tern 0 mesma tamanho de arnpliacsc

A ab6bada orbltaria termina por tras com a apofise clin6ide anterior homolateral (2, Fig, 15L

21

3.2 - Rebordo orbltario externo

corresponde ao cinturao osseo orbitarlo externo (apcflse orbitaria extern a do frontal e apofise orbitaria do osso malar),

As duplicacdes das imagens neste nivel sao diffceis de observar; devemos nos guiar pelas dupllcacoes da abobada orbitaria e do olho, a tim de individualizar as estruturas direita e esquerde.

E urna estrutura dificil de se ver (3, Fig 15L 56 pode ser observada cornparando-se as varias tonalidades de cinza. 0 rebordo orbltario externo limita, por urn lado, uma zona oval anterior, cinza-escuro, que corresponde aos tecidos moles do olho, a, por outre. uma zona posterior areiforme, em cinza rnais clare, que

3.3 - Soalho da 6rbita

A imagem radioloqica do soalho da 6rbita (4, Fig 15) e constituida, na sua parte anterior, pela parede orbitaria inferior do malar e, na parte posterior, pel a parede orbltaria do maxilar superior,

Ttata-se de urna curva com grande concavidade superior, medindo, em alguns cases, de 1 a 2 em,

E da maior importsncis localtzar este estruture com preciseo (para aqueles que utilizam 0 plano horizontal de Frankfurt). pois 0 ponto orbitario (Or, Fig, 15) esta na uniao do rebordo orbitario externo e do soalho da orbita. Isto evita inumeros erros importantes na locafizacao deste ponto, err os esses que levaram certos autores (COU51N13) a defenderem 0 abandono deste plano, Neste nfvel, efetivamente, rnultiplas estruturas diferentes se sobrep5em, das quais uma e erroneamente confundida com 0 rebordo orbit arlo inferior (pois 0 ponto orbitario eo mais inclinado do rebordo orbitario inferior) Preferimos dar a definlcao seguinte: 0 ponto orbltario pel a norma lateralis situa-se na juncao das im"agens radio!6gicas da parte inferior do rebordo orbitarlo externo e do soalho da orblta.

Or. sup.

Quando examinamos atentamente a figura 18, na suposta regiao do ponto

orbitario, de cirna para baixo, podemos observar: 1 - a imagern superior do seio maxilar;

2 - a imagem de uma membrana divis6ria do mesmo seio maxilar; 3 - a imagem da entrada do canal lacrimal;

4 - a imagem da borda inferior do corneto rnedio:

5 - a imagem da borda superior do corne to inferior; 6 - 0 soalho orbitario

Figura 18 - PIG Sylvie, feminino, 12 anos de idada

1 - parede superior do selo maxilar:

2 - membrana divisoria do seio maxilar; 3 - canal lacrimal;

4 - borda inferior do cometo media;

5 - borda superior do corneto inf enor: 6 - soalho da 6rbita;

7 - paredes das cetulas etmoldals Irnassas latarais do etmcide let 6 da Fig 13)

1 2

Todas estas imagens, confundidas com soalhos orbitarios, explicam a enorme margem de erro registrada por COUSIN13

E por isto Que, tendo desenhado 0 olho (tecido mole), a ab6bada da orbita, e aquilo que supomos ser 0 soalho da orbits. realizamos 0 raciocinio anatomico ilustrado na Fig 19: 0 olho, tecido mole, esta a mesma distancia dos pontes orbitarios superior e inferior.

1

-

2

Dito de outra maneira: no Que se refere ao olho, 0 orbitario inferior deve ser procurado na mesma distancla Que 0 separa do orbitarlo superior Tendo sido desenhadas estas tres estruturas, os erros tornam-se manifestos enos obrigam a rever 0 problema.

or- inf ,

Or sup: ponto orbit aria superior; Or inf ; ponto orbirario inferior

Sa se quer referir II cornea, 0 orbitario inferior deve ser procurado a urna distancla igual aquela que separa 0 olho do orbitario superior

Figura 19

Permitimc-nos urn parentese a esta altura, referente a metodologia para a investiqacao das estruturas ou dos pontos diftceis de localizer. Quando 0 filme radiogratico e a tr ansparencia estao justapostos (ef 1 1), deve-se erguer

22

23

a transparencia e desenhar a estrutura pesquisada, diretamente sobre 0 filme, com um grafite de 0,5 mm, bern suave (2B). Baixada a transparencia, a estrutura estara tracada por cima. Torna-se a erguer a transparencia e 0 trace do lapis sobre 0 filme e delicadamente colado com cola plastica, Ern seguida, desenha-se urna outre estrutura Momentos depois, levanta-se a transparencia, sem olha-la no local em questao (de forma a eliminar a memoria visual); procura-se a estrutura diffeil de localizar diretamente no filme, tracando-a novamente, e baixa-se a transparencla. 0 antigo desenho da transparencia e 0 novo, do filme, coincidindo, de duas uma: ou estamos certos, ou nos enganamos duplamente.

3.4 - Parede anterior da fossa temporal ou goteira retromalar (5 e 6, Fig. 15)

Se 0 novo e 0 velho desenho nao eoineidirem,deve-se refazer a experiencia e tomar uma decisao quando do tereeiro tracado ,

t6

Figura 15 - Repetida para facilitar a teitura

Sua imagem radioloqica e urna linha sinuosa num S muito alongado. A parte superior, ligeiramente convexa (5), e eonstituida pelo malar (parede posterior de sua a p6fise orbitarial.

1 - abobada da nrbita:

2 - apofise clin6ide anterior; 3 - rebordo orbltarlo externo; 4 - soalho da crbita:

Or - ponte orbital ou orbltar]o inferior (nao deve ser confundido com 0 ponte suborbiteriol;

5 e 6 - parede anterior da fossa temporal:

Te - ponto temporal de SASSOuNI;

7 - parede anterior da ap6fisB pirarnidal do maxilar;

8 - /(ey-Ridge.~

13 -lamina crlvosa do etrncide

Sua parte inferior, ligeiramente concave (6), e formada pela parede posterior da ap6fise piramidal do maxilar (cf § 3.5)

Na sua extremidade superior eneontra-se 0 ponto temporal de SASSOUNI [Te, Fig 15), um artefato radiol6gico, visto que se encontra na sua propria lnterseccao com a imagem radiol6giea da lamina crivosa (13) (estrutura mediana) 0 mesmo artefato radiol6gieo e reencontrado para 0 ponto articular, Ar, de BJORK, interseccao da imagem radiol6gica do basioccipital (estrutura mediana) com a imagem radiol6gica da borda posterior do condilo mandibular (estrutura muito lateral)

3.5 - Apoflse piramidal do maxilar (6, 7 e 8, Fig. 15)

Parede posterior (6) ja descrita (ct. § 34).

Em alguns indivfduos, a parede anterior (7) e pouco vislvel, por sua obtiquidade a irradiacao incidente , A imagem radiol6gica nao e continua ao soalho orbitario

A borda inferior (8), na juncao das paredes anterior e posterior, e a key-ridge dos antigos autores.

3.6 - Areo zlqomatico (Fig, 20)

Em casas muito raros, geralmente de individuos corn a musculatura multo desenvolvida (Classe II, divisao 2)' pode-se ver a borda inferior da areo ziqornatico

Sua metade anterior (1) e constitutda pela borda inferior do malar; a metade posterior (2), pela borda inferior da apofise ziqomatica do temporal, 0 que explica que a linha term ina no ccndilo temporal (4),

Figura 20. - CLA Annie, feminine. 16 enos de idade

1 - borda inferior do malar;

2 - borda inferior do ap6fise zlqomatica do temporal;

3 - borda superior do areo zigomatico; 4 - condilo temporal

A borda superior (3) e menos visfvel e se perde atras. em meio a claridade das imagens do condllo temporal.

24

25

4.3 - Sela turcica

4.2 - Goteira optica (2, Fig. 21)

Imediatamente atras do jugum esfenoidal, ela e rnais ou menos marcada conforme os indivfduos 0 quiasma 6ptico apresenta-se no seu nfvel: 0 canal e dominado pelas epofises cllnoides anteriores (3) e e prolong ado para a frente, pelo canal optlco (4). limitado, por tras (3) pelo tuberculo pituitario (5)

A estrutura mediana apresenta uma imagem arredondada de forma variavet. 0 centro, ponte S, e utilizado em numerosas analises. Dois rnetodos para deterrninala:

- Seja por inspecao, ocultando com 0 polegar esquerdo as clinoides anteriores e posteriores;

- Seja tomando-se 0 rneio de seu maier diametro (BJORK) (rnetodo mais rigoroso)

E limitado arras e lateralmente (0 que exp!ica as imagens) pel as ap6fises clinodes posteriores (7L

4.4 - Clivo esfenoidal (8, Fig. 21) ou lamina quadrilatera.

Sutura esfeno-occipital (9)

1 - jugum estenoidal: 2 - goteira optice:

3 - apotise clin6ide anterior; 4 - canal opticc:

5 - tubercula pltuitarto: 6 - sel a turcica;

7 - ap6fise clin6ide posterior;

B - cllvo esfenoidal au lamina quadrilittera;

9 - sutura esfeno-occipital;

10 - face anterior do corpo do esfen6ide; 11 - seio esfenoidal;

12 - porcsc horizontal da cortical interna do

frontal;

13 - lamina crivosa do almeida;

15 - sutura froOtoetm6ido-esfenoidal; 18 - !enda pterigomaxilar

Nas idades ortodonticas, entre 9 e 12 anos, a sutura esfeno-occipital e bastante visivel nas telerradiografias, ao menos na sua parte postero-superior. Em contrapartida, a parte antero·inferior e diffcil de se determinar, porque a imagem, frequenternente, se super poe a porcao anterior da articulacao temporomandibular (ATM)

Figura 21

4.5 - Face anterior do corpo do esfenoide (10, Fig. 21)

4 - ESFENOIDE (Fig. 21)

No paraqrato 2 5 (Figs. 11 e 14), vimos que com maier frequencia a face anterior do corpo do esfenoide esta vertical em relacao a juncao da lamina crivosa (13) e a porcao horizontal da cortical intern a do frontal (12); esta juncfio (15) era a sutura frontoetmoido-estenoldal e a sua imagem era um triangulo rnlnusculo, clare na ponta inferior, atracao da face anterior do corpo do esfenoide. Esta face e rnais ou menos visfvel e, conforme os individuos, e rnais ou menos sinuosa. Eta sernpre termina no meio do apice da fenda pterigomaxilar (18) Ela 13, pols, urn ponto de rnarcacao para a localizacao exata deste aplce

4.6 - Seio esfenoidal (11, Fig. 21)

4.1 - Apofise esfenoidal (ou planum esfenoidal)

Mais ou menos desenvolvido, conforme 0 individuo, podendo ou nao apresentar apenas a imagem de pequenas celulas ou ocupar 0 os so todo e ate mesmo desenvolver apofises pterig6ides na base, ficando, entao, vislveis varias membranas divisorias.

Vimos anteriormente (ct. § 2.4 e 2"5, Figs. 11 e 14) que a ap6fise esfenoidal (1, Fig, 21) e continua a porcao horizontal da cortical interna do frontal (12, Figs. 11, 14 e 21) e a lamina carivosa do etrnoide (13, Figs. 11, 14 e 201-

26

27

10 - lace anterior do corpo do estencide:

12 - face exccraniana da grande asa do eslen6ids. porcao horizontal ziqornatica;

13 - face endocraniana da grande asa do estenoide: 14 - c6ndilo temporal;

15 - tete da cavidade glenoide; 1 6 - tubercula esf enoidal

4.8 - Face endocraniana da grande asa do esfen6ide (13, Fig, 22)

4.7 - Face exocraniana da grande asa do esfen6ide (Fig, 22).

Face inferior do corpo do esfen6ide

Representada par uma linha que forma um angulo de aproximadamente 900 (12, Fig 22) com a face anterior do corpo do esfen6ide 11 0) Nao se pode dizer exatamente qual e a estrutura que aparece: se a face inferior do corpo do esfanoide, estrutura mediana e paramediana, ou se as faces exocranianas das duas grandes asas do esfen6ide, estruturas pararnedianas, na sua porcao horizontal, ziqornatica, ou ainda se a crista esfenotemporal que, horizontal e antero-posterior, separa as faces exocranianas da grande asa do esfenoide, a vertical ou temporal da horizontal ou ziqornatica, cuja crista termina, na frente, com 0 tuberculo esfenoidal (16) que aparece, entsc, como um V bastante aumentado?

o supracitado depende da anatomia individual que, com relacao ao esfenoide, e muito variavel.

Deve ser observado que esta linha esta em continuidade, para tras, a imagem radioloqica do condilo temporal (14) 10 que lndicaria tratar-se da face exocraniana ziqomatica da grande asa do esfenolde).

Figura 22

Representada por uma linha curva de 900, situada aeima da face exocraniana da grande asa do esfenoide (12) e cruzando, nove vezes em cad a dez, a face anterior do corpo do esfen6ide (10).

Ela e 0 limite anterior da fossa cerebral media let. § 11.2) e continua, para tras, com a face endoeraniana da escama do temporal, para for mar 0 teto da eavidade glen6ide (15)

28

29

4.9 - Apofise pteriqoide (Fig. 23)

E uma estrutura freqUentemente usada porque a face anterior, na sua metade superior (1), constitui a conhecida imagem radioloqica da parede posterior da fend a pterigomaxilar (ct. § 5), sempre multo facil de marcar No seu nivel se encontrarn, embora dirninuidas. as mesmas duplicacdes das imagens observadas no nivel dos globos oculares e das abcbadaa orbitarias. Neste caso e preciso escolher a duplicacao hornotetica. a fim de nao tomar duas estruturas, orbitaria e pterig6ide contralaterais.

1 - metade superior da face anterior da apotise 5 -

pteriqcide:

2 - rnetade interior de face anterior da apotise 6 -

pteriqoide: 10 -

3 - face anterior do corpo do esfen6ide; 12 -

4 - t ace posterior da tuberosidade maxila r; 20 -

extremidade posterior do palata duro .. espinha nasal posterior (ENP):

palata mole;

fundo da fosseta escaf6ide; asa e xterna da pterig6ide;

borda superior do canal 6ptico (au limbo do b"sfen6idel

Se analisarmos mais detalhadamente as imagens radiol6gicas, verernos que a face anterior da ap6fise pterig6ide, que corneca no prumo da face anterior do carpo do estenoide (3, Fig, 23 e cf tarnbern § 4.5), prossegue nurn siqrnoide alongado, ate 0 nivel da imagem radioloqica do palate mole (6) e que, na sua metade inferior (2), e tangente a imagem radiol6gica da tuberosidade rnaxilar (4) A extremidade inferior da apofise pterig6ide e intulda, posto que nao e visivel, no palata mole, entre 5 e 10 mm abaixo da imagem do palato duro (5),

Figura 23

Em certos casas (Fig. 24), vemos a face anterior prosseguindo para cirna, numa Iinha reta (7), e observa-se uma bifurcacao (linhas 7 e 1)

Pode-se entao dizer que a curva 1 e a imagem da "solda" da raiz extern a da pteriqoide sobre a grande asa do esfen6ide, enquanto a linha direita 7 e a imagern da face anterior, stricto sensu, da apofise pterlqoide. cornpreendida entre suas raizes, extern a e interna; e entre 0 apice e a face endocraniana da grande asa (8) (et § 48) encontra-se a extrernidade exocraniana do for arne grande redondo (9)' que, segundo RICKETTS e DElAIRE, e urn dos pontos de destaque do esplancnocranio. (Nos achamos que esta estrutura nao e visfvel em norma lstetslisi

Estes cas os permitem verificar a veraeidade dos pontos Cc e Pts desses autores, e de apolar 0 estudo de PRAUD32, realizado com cranios secos

Por tras da metade superior da face anterior ve-se uma ou duas eurvas (10 e 11 ) A inferior (10) e a imagem do fundo da foss eta escaf6ide (onde esta inserido 0 rnusculo peristafilino externo), sobre a raiz interna da pterig6ide. Em alguns casas (Fig, 24), ve-se rna is uma linha curva, por cima (11), que representa 0 fundo da fosseta pterig6ide (dellmitada pelas duas asas da pteriqoidel, onde se insere 0 rnusculo pterig6ideo interno. Mais para tras, intul-se, rnais do que se ve, a borda posterior da asa externa (12) com a espinha de CIVININI (13).

Figura 24

1 - "solda da pterig6ide na lace inferior do corpo do eslen6ide;

7 - parte rnals superior da face anterior da pterig6ide;

8 - face endocraniana da grande aS8 do esfen6i· de;

9 - zona da ernerqencia exocraniana do lorame

grande redondo;

10 - fundo da fcssera escafoida; 11 - lunda da tossera plerig6ide;

12 - borda posterior da asa externa da pteriqoide: 13 - espinha de CIVININI

30

:,.

Figura 25

1 - face anterior do corpo do esfenolde: 2 - face inferIor do corpo do esfen6ide;

3 - face anterior de uma ap6fise pteriqoide: 4 - tuberosidade do maxilar;

5 - seio maxilar:

6 - fissura esfenomaxilar;

7 - angulo postero-superior do seio maxilar

32

5 - FISSURA PTERIGOMAXILAR

Esta e, com certeza, a estrutura essencial do rnacico facial, pois e a zona de confluencia seguinte:

- do neurocranio eom a emerqencia do forame grande redondo, que torna ernprestado 0 nervo maxilar superior (primum mavens da construcao do macico facial superior (et § 4,9);

do maeico facial superior, que esta um pouco para a frente da fissura, pols sua faee anterior e constitulda pela faee posterior da tuberosidade do maxilar superior (campo maxilar de DElAIRpS);

do macico facial inferior, mandibular, par tras dela (campo mandibular de DELAIRE), pols sobre a apoflse pteriqolde, que forma a parede posterior, estao inseridos os dois rnusculos pteriqoideos, interne e externo, dos quais 0 ultimo parece ser um dos fatores do ereseimento mandibular (PETROVIC31)

Isto explica por que numerosos autores tenham utilizado esta estrutura, notadamente seu contorno superior (ponto pterig6ide superior), Ora, ocorre que, anatomicamente, a fissura pterigomaxilar nao Him parede superior (Fig, 25), pols e imediatamente contigua a fissura esfenomaxilar (6) (constiturda. atras, peJa borda inferior da porcao orbltaria da face exocraniana da grande asa do esfen6ide e, na frente, pel a borda superior da tuberosidade do maxilarl.

Radiologicamente, a imagem da fissura pterigomaxilar e fechada em clrna. Parecenos que e a imagem radiol6gica do forame esfenopalatino, fechando a fissura pterigomaxilar (VION42) Os tres quartos postero-Infero-anteriores desta cavidade sao constituidos pela abertura esfenopalatina do osso palatine e 0 ultimo quarto superior, pela face inferior do corpo do esfenoide (na juncao com a face anterior deste corpo].

E, pols, da maier irnportancia localizar corretamente 0 ponto pteriqoide superior, base de certas analises (por ele pass a 0 eixo facial de RICKETTS; e ele que delimita a fronteira entre os campos maxilar e 0 mandibular de DELAIRE).

Ainda que em inurneras telerradiografias 0 alto da fissura pterigomaxilar e bastante visfvel, algumas levam a grandes erros, em virtude do grande nurnero de celulas esfenoidais, etmoidais ou esfenoetmoidais (Fig. 261, que adquirem 0 aspecto caractertstico de uma gota d'agua invertida, Se, ademais, houver duplicacao das imagens, a ccnfusao pode ser extrema,

33

a

COU Patricia, ierniruno 12 anos

de idade

Figura 26 b

CHA Eric, masculino,

11 anos de idade

c

IL Svetlana. feminino.

S anos de idade

34

Nos tres easos da figura 26, 0 erro de Iocalizacso do ponto Pts pode chegar a 10 mm!

E importante, tambarn. armar 0 raciocinio anatornico. para nao se perder neste lahirinto de linhas enganosas e, mesmo quando uma radiografia e exeelente, nao apresentando problemas, e necessario testar 0 racicclnio e aquce-lo eada vez mais (ct. § 53 e 54)

5.1 - Pare de posterior

A face anterior da apofise pteriqoide (3, Fig 25) e sempre muito visivel Esta atras da face anterior do corpo do esfenoide (1), e geralmente e 0 infcio da uniao da cortical interna do frontal Iporcao horizontal) e da lamina crivosa, terminando sempre no meio do apice da fissura pterigomaxilar (cf . § 4.5 e Figs. 11, 14, 21 e 22) let. tarnbem Fig. 26 a, b, c)

No easo da figura 26b, a face anterior do corpo do esfen6ide apresenta duas linhas com dois triangulos como ponto de partida Isto oeorre porque esta face apresenta duas eurvaturas anteriores em ambos os lados da linha mediana, eom concavidade mais posterior Gracas a este raciocinio, podemos, neste caso, eliminar a imagem oval superior, "rentadora", que nao passa da imagem de uma celula esfenoidal. 0 mesmo raciocinio serve para a figura 26e: a face anterior do corpo do esfenoide termina no p610 superior da imagem oval, da imagem oval inferior, 0 que permits afirmar que a imagem superior ainda e mais uma celula esfenoidal

Por outre lade, na figura 26a, nada podemos afirmar e hesitamos entre as duas irnagens ovais inferiores

Dentre este rosario de imagens, uma unica e a do forame esfenopalatino; as outras sao imagens das celulas etrnoidais, pols est as imagens sao encontradas entre 0 corpo do esfen6ide e a tuberosidade maxilar (ef Fig. 25),

o racioefnio do paraqrafo 5A (cf. infra] perrnite sermos cateqoricos, neste caso, e verificarmos nossas hipoteses nos dois primeiros casos

5.2 - Parede Anterior (Fig. 25)

,

Inteiramente formada pela parede posterior da tuberosidade maxilar (4) que, neste nfvel, apresenta duas linhas muito finas e muito pr6ximas: a que esta mais atras e. stricto sensu, a parede posterior da tuberosidade maxilar; a mais anterior representa a parede posterior do seio maxilar Esta linha se prolong a para cima e e ela que permite localizer a fissura esfenornaxilar (6). quando se desvia horizontalmente (7).

35

5.3 - Forame esfenopalatino (Fig. 27)

Figura 27

Parece-nos que e sua imagem que, projetando-sa do fundo posterior da fissura pterigomaxilar sabre a imagem da fissura pterigomaxilar, e que Ihe e Iigeiramente externa, da esta irnpressao de fissura fechada (imagem classica da gota d' agua invertida). A imagem do forame esfenopalatino (5) deve sempre ser procurada entre o corpo do esfen6ide (faces anterior 1 e inferior 2, no nivel da junc;:ao entre elas), e a tuberosidade do rnaxilar (4 e 7), aproximadamente 10 mm abaixo da fissura esfenomaxilar (6); arredondada au oval, tem urn grande eixo, geralmente oblfquo para cima e para a frente, de 2, 4 ou 6 mm, conforme 0 tamanho dos individuos

- face anterior do corpo do esfen6ide; 2 - face inferior do corpo do esfen6ide; 4 e 7 - tuberosidade do maxilar;

5 - lorame astenopatauno: 6 - fissura esfenomaxilar

36

37

5.4 - Cornetos inferior, media e superior

Para quem nunca pensou em procure-los, pode parecer impossivel ache-los. Mas, quem os viu urna vez, sempre sabera reencontra-los.

o corneto inferior e urn osso independente

Os cornetos medic e superior sao expansdes intern as das mass as laterais do etrncide (cf Fig 131

o corneto rnedio e 0 que rnais nos interesse, posto ser a chave para a Iocalizacac exata do forame esfenopalatino, do alto da fissura pterigomaxiJar, pols perrnite afirrnar que a imagem do ioreme estenopeletino e sempre a imagem oval imedietemente ecime de cauda do corneto media

Portanto, e conveniente localizar 0 corneto medic

Para nao errar, e precise confiar nas sombras (dai 0 interesse da alta tensao. 0 que da urna grande gama de cinzas, ou da xerografia}, partindo do palate duro (1, Fig. 281 Procurar bern em cima uma zona escura (21 que representa 0 espaco livre entre a borda inferior do corneto inferior e 0 soalho das fossas nasals

Figura 28

1 - palato duro;

2 - espaco entre 0 corneto inlerior e 0 saalho das I ossas na sais:

3 e 4 - comero inferior;

5 - espaco entre 0 corrieto inferior eo corneto media;

6 e 7 - comero medic:

a - rorame estenopalanno: 9 - corne to superior

Em cima ha uma massa cinza-clara, em forma de um grande pao, com c6dea grossa (3 e 3) e miolo (4} E 0 corneto inferior

Em cima, uma outra zona escura (5): 0 espaco entre 0 cometo inferior eo rnedio corn, ainda em cima, pao, codea e miolo (6 e 7), imagem do corneto medic.

Exatarnente em cima da cauda do corneto media, cuja imagern atravessa a fissura pterigomaxilar, encontra-se 0 buraco esfenopalatino (8)

Finalmente, em cirna do corneto media ha uma irnagem escura, testernunhando o espaco entre as cornetos medic e superior e, em cima (raramente vislvell, a imagem do corneto superior (9)

38

39

9

Figura 29 - CLA ,Annie. feminino, 16 anos de idade

Figura 30

- parede posterior do seio rnaxllar ta parede posterior de tuberosidade rnaxilar duplica-a para tras):

2 - angula postero-superior do seio maxilar; 3 - fissura esfanama xi lar;

4 - pareda superior do seio rna xilar no nfvel da sutura etmoidomaxilar (cf 9 e 10 da figura 13);

5 - soalho da orbita:

6 - parade inferior do selo rnaxilar: 7 - parede anterior do seio rnaxilar:

B - membrana de separacao do selo maxilar; 9 - canal lacrimal

3 - rebordo orbi!(\rio externo;

4 - angulo supero-enterlor do seio rnaxilar: 5 - soelho de orbita:

6 - ap6fise pirarnidal do maxilar face anterior; 9 - canal lacrimal

6 - MAXILAR SUPERIOR

6.2 - Canal lacrimal

6,1 - Seio maxilar (Fig. 29)

• A parede posterior ja foi descrita (§ 5.2) (4, Fig. 27; 1, Fig. 29L

• A regiao do angulo postero-superior (2, Fig., 29) encontra-se no ruvel da fissura esfenornaxilar (3)

• A parede superior (4) esta no nfvel da sutura etmoidomaxilar, razfio pel a qual, bem em cima dela, estso as imagens trabeculares das celulas das rnassas laterais do etirnoide (7, Fig. 18)

• Detalhe multo importante: esta parede superior sempre se encontre em cima da imagem do soa/ho da orbite (5), (a nao ser nos cases de eriancas multo jovens e os mieromaxilares em que 0 selo nao alcancou 0 seu desenv~lvimento maximo ou normal),

• Nao deve sar confundida com ele, e devemos verifica-Io para localizar com exatidao 0 ponto orbital inferior (ou ponto orbltario) (ct. § 3.2 e Fig, 18)

• A parede inferior (6) sempre apresenta uma convexidade, testemunhando a irnportancia relative do selo:

• A parede anterior e visfvel na sua metade inferior (7) e nao deve ser confundida com uma membrana de separacao vertical (8) Ela e dorninada, em cima e na frente, pela imagem do unguis e do canal lacrimal (9).

A imagem do canallacrlrnal vem eompletar, ern eima, a imagem da parede anterior do seio maxilar (9, Figs. 29 e 30)

E uma imagern escura, oval, vertiealmente alongada,llmitada por tras pela irnagem clara da apofise plramidaJ do maxilar (6, Fig .. 30), Com a imagem escura do angulo supero-antericr do seio maxilar (4). guarnecida ernbaixo. pela imagem clara do rebordo orbitario externo, forma urna especie de bumerangue multo feehado

Pode-se afirrnar que 0 ponto orb ita rio (Or) ericontra-se na concavidade do bumerangue (e na jun9ao do rebordo orbitario externo com 0 soalho da orbital.

40

41

6,3 - Palata duro (Fig. 31)

E formado pelas ap6fises palatais dos maxilares para os 3/4 anteriores e as laminas horizontais dos ossos palatals para 0 1/4 posterior Sua face superior (1 ) constitui 0 soalho das fossas nasals. Aproximadamente em 75% dos casos e retilineo e pode ser esquematizado por uma linha reta denominada plano palatine, ligando a espinha nasal posterior (ENP) a espinha nasal anterior (ENA), que deve ser procurada perto da asa do nariz (dar 0 interesse em se tracer esse tecldo mole). Em 25 % dos casos isto nao e exato (Fig. 32) e entso nao se pode esquematizar tao simplesmente 0 plano palatine

DELAIRE15 Iala em palato prirnario, compreendido entre a ENA e 0 canal palatine anterior (CPA) e em palate secundario. compreendido entre CPA e ENP Seguem-se pesquisas sobre ° significado da angu[a9ao do palato prirnario (ou osso incisivo}, sobre ° palato secundario (ALLARD 1 THfBUL T)

1 - soalho das foss as nasais:

2 - crista nasat:

3 - crista incisive:

4 - abcbada patarina:

5 - Iibrornucosa palatlne:

6 - borda anterior da face; ENA - espinha nasal anterior; ENP - espinha nasal posterior; CPA - canal palatine anterior

A imagem do CPA nem sempre e vislvel. Na denticao decidua, e praticamente impossivel encontra-la, a nao ser que as condlcoes anatornicas sejam extremamente Iavoraveis (um grande canal, as paredes no alinhamento dos raios incidentesl.

Figura 31

Em caso de arcada dentaria rnista, 0 CPA deve ser procurado atras do incisivo superior. Nao se deve confundi-Io com a irnaqam pulpar do canino superior incluso, que geralmente e projetada no seu nlvel Ele so e muito vislvel em arcadas dentarias permanentes

o soalho das fossas nasals (1) e desviado por uma linha sinuosa que representa a sinostose dos ossos maxilares e palatinos, chamada crista nasalna porcao posterior (2) e crista incisive na anterior (3) (ROUVIERE38)

A face inferior do palato duro constitui a ab6bada paiatina (4). Em certos casas de palatos muito achatados, pode-se ver uma segunda linha, multo tenue (5), e a imagem da fibrornucosa palatina. A ab6bada palatina e bern visivel nos 2/3 pcsteriores. No terce anterior da regiao retroincisiva, na maioria das vezes, ° tray ado tern de ser interpretado, principalmente em arcadas dentarias mistas,

Figura 32 - (VION. tese 1973)

6.4 - Ponto A (ou subespinhal) (Fig. 31)

caso N n 23

case N e 24

"E 0 ponto mais inclinado sobre a linha mediana da concavidade situada entre a espinha nasal anterior e 0 prostio (ponto alveolar)" (MULLER27) Este ponto nao e multo vislvel, a nao ser sob boas condlcoes de exposicao. Nao deve ser confundido com a linha da face, tecido mole (6) Em determinados casos de canino superior ern inframesovestibulotopia, pode-se ver (Fig. 33) uma imagem da fossa canina muito acentuada (1). Se os incisivos superiores foram arrancados, ou se a filme tiver uma rna exposicao e se a ENA estiver invistvel, a confusao ponto A/fossa canina pode ocorrer:

Figura 33.

1 - fossa canina

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Figura 34

De la B. t.aentta. feminino, 8 anos e 2 meses de idade

crepancia irnportante entre as idades dentarla, fisiol6gica (6ssea ou de rnaturacso sexual) e cronol6gica.

Dal a importancia de se anotar corretamente na transparencla 0 sexo e as datas do exame telerradiogratica e de nascimenta do paciente

Certos germes podem faltar par agenesia au por sxtracao E preciso anotar as germes dos mol ares inclusos, assim como a sua posicao .. Certos indlcios radioloqicos, no nivel dos molares intratuberosltarios, permitiram a NETTER29 urn dlagn6stico precoce de DDM.

Para 0 tracado do incisivo superior, desenha-se 0 dente mats anterior

No caso de inversao de articulecsc unilateral, deve-se desenhar os dois incisivos. Em caso de duplicacdes das imagens, e precise coordenar multo bern as partes pertencentes ao mesma orgao dentarlo e nao pegar urna face vestibular do 11 e urn cingulo do 21.

Deve-se tel' 0 maior cuidado para desenhar 0 apice que da a extensao radicular e a eixo do dente

Para SASSOUNI23, se nao se estiver multo atento, urn erro de 15° pode ocorrer multo facilrnente. Um dos melhores guias e a imagem da polpa dentaria. Nos casos de apice aberto, toma-se 0 meio da imagem.

o tracado do primeiro molar permanente, outro dente-chave, e mais diffcil, pols, frequenternente, ocorrem duplicacoes de imagem neste nfveL

No caso de urn paciente com rnaloclusao sirnetrica, deve-se tomar a molar con forme as outras duplicacfies hornoteticas das imagens radiol6gicas (cf. § 1.62).

No caso de rnesotopia unilateral, com 0 auxflio dos modelos e da radiografia panorarnica, deve-se identificar 0 molar patolcqico, assim como desenhar o seu hom61ogo no tracado

• No caso do paciente assirnetrlco (latero-mandlbulla, sfndrome de assimetria craniofacial de DELAIRElG, torcicolo conqanito}, e precise desenhar os dentes laterals direitos e esquerdos para materializar a variacao vertical e anteroposterior do plano oelusal

6.5 - Arcadas dentarias (Fig. 34)

o tracado da arcada dentaria s6 pode dar certo no caso de, ao lade do negatoscopio. estarem os moldes, assim como uma radiegrafia panoramica das arcadas (Panorex ou ortopantomograma),

RICKETTS37 desenha todos os dentes homolaterais. os da arcada e os que estao inclusos no maxilar.

No caso dos dentes-chava, molares e incisivos, pode-se utilizer urn gabarito (template) para a estandardizacao dos tracados. Entretanto, isto traz erros, pois assim nao se pode reveler as particularidades rnorfoloqicas do sujeito estudado, tais como:

• Dos lncisivos as reizes:

- longas e espessas, diftceis de deslocar;

- curtas e finas, com os vertices de facil reabsorcso. caso as forces sejam

excessivas.

• Uma coroa inclsive:

- bern livre sobre a raiz (so mente a telerradiografia de perfil e que pode dar esta inforrnacsol como em certos casos da classe 112;

- com um cfngulo muito marcado, perrnitindo sobreoclusao incisive e grande angulo interinclslvo.

• Molsres:

- com ratzes longas e divergentes, ou paralelas, proporcionando uma excelente ancoragem.

- com rafzes curtas e convergentes, nao oterecendo nenhuma garantia quanto a ancoragem

• as apices podem ester ebertos, talvez necessitando de adiamento terapeutico . Conforme 0 estaqio de tormacao radicular, pode-sa ate avaliar a idade dentarla (WOLANSKI*3, VILLEMEY e DUCLOS4°1 ever se existe dis-

Figura 35

Se, pelas raz6es anteriormente citadas, nao estivermos de acordo quanto ao tracado das rafzes do template, e necessario, entretanto, interpreter as imagens coronals e consegulr urn tracado padronizedo para poder estudar os deslocamentos do molar .. 0 molar superior deve ser representado pelas duas ratzes e pelas duas cuspldes vestibulares (apesar de na telerradiografia aparecerem tres raizes e quatro cuspides. em dobro).

Na figura 35, caso mais comum de duplicacao das imagens num paciente sirnetrico, bern posicionado no cefalostato, e preciso observer, no nfvel dos dentes hom6logos, as duplicacdes das imagens, anteriormente verificadas em outras regioes, e rnarcar. atraves de traces, os apices vestibulares, as faces mesial e distal homolaterais, assim como a face oclusat. No retanqulo assim delimitado, deve-se desenhar um molar superior estillzado, sempre se respeitando os comprimentos radiculares.

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Figura 36 - De 18 B.

t.aetitia feminino. 8 anos e dais meses de idade

9 - Iossata glosso'epigI6Iica;

10 - parte farlngea da Ifngua, amigdala lingual; 11 - parte bucal da face dorsal da Ifngua;

12 - pont a da lingua;

13 - amfgdalas palatinas;

14 - corpo do ossa hioide Iporcao rnediane}: 15 - corpo do ossa nioide (poreao lateral);

1 6 - grande como do ossa hi6i de

1 - palata mole;

2 - ap6fise pterig6ide; 3 - mucosa pituitaria:

4 - vegeta.;:oes aden6ides;

5 - parede posterior do orofaringe; 6 - oriffcio superior do es6fago;

7 - epiglote;

8 - coroas vocals tventrtculo de MOAGAGNIl;

7 - TECIDOS MOLES OROFARiNGEOS E 0550 HIOIDE

7.1 - Palato mole. Fibromucosa palatina (Fig. 36)

o palato mole e 0 prolongamento obllquo, para tras e para baixo (1, Fig 36), do palato duro As ap6fises pterig6ides (2) terminam neste nlvel, pois 0 periestafilino externo, rnusculo par, que consists, em parte, no palato mote, reflete-se no angulo direito, em volta do gancho da asa interna da ap6fise pteriqoide, antes de sua abertura ern Ie que, formando a aponevrose palarina.

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Quando a irnagern do palato mole tiver a forma de urn bumerangue, com concavidade antero-posterlor. pode-se afirmar que a paciente esta em oclusao, pais esta imagem corresponde a fase bucal terminal da deqluticao . Ern alguns indivlduos com palato duro bastante achatado no sentido transversal. pode-se ver a flbrornucosa palatine dobrando a abobada palatine ossea (5, Fig 31 e § 6,3)

7,2 - Parede posterior da nasofaringe.

Veqetacoes aden6ides

No case excepcional, mas explicito. da figura 36, a mucosa pituitaria, bastante espessa (3), da parede postero-superior das fossas nasals (recobrindo as faces anterior e inferior do corpo do esfenoidel, e bern visivel

Normalmente, a parede posterior da nasofaringe descreve uma curva harmoniosa na coneavidade antero-inferior, partindo do anguloposterior da face inferior do esfenoide, ate 0 areo anterior do atlas (cf. § 102), duplicando-o na sua parte anterior. Esta imagem normal e frequenternente modificada por uma massa semilunar (4), que e a imagem radioloqica das veqetacfies adenoides.

7,3 - Pare de posterior da orofarinqe, Esofaqo (Fig. 36)

Esta parede vertical (5), na parte anterior do plano, duplica as vertebras cervicais Ela termina no nivel do oriffcio superior do esofaqo (6)

7.4 - Laringe, epiglote. Cordas vocais (Fig. 36)

Da laringe so se pode distinguir com nitidez a epiglote (7), tendo embaixo uma imagem clara eHpsoidal (8)' que e 0 espaco compreendido entre as cordas vocals (ventriculo de Morgagni) (COLLETERi2)

7.5 - LIngua (Fig. 36)

Separada da epiglote pela fosseta epigl6tica (9), a parte faringea (1 0)' relativarnente vertical, aparece como urn montfeulo isolado, devido as vesiculas fechadas da amigdala lingual. Esta parte e sempre multo visivel.

A parte bucal da face dorsal da lingua (11) faz um angulo de aproximadamente 900 e se espalha horizontalrnente Geralmente, nao e rnuito visivel Terrnina na ponta da lingua (12), raramente vislvel

7 _6 - Amigdalas palatinas

Em alguns individuos. atras e embaixo da extremidade inferior do palata mole, vase uma massa oval com urn grande eixo vertical, mais au menos volumosa (13, Fig 36), correspondendo a imagem radiol6giea das amigdalas palatinas

No caso da figura 37, as volumosas amigdalas palatinas sao, talvez, a causa da promandibulia

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Figura 37. - CHA "Didier. masculine. 14 anos e rnelo de ldade

3 - ap6fises genl;

14 - por"ao medians do 0550 hioide:

1 5 - porr;oes laterals do esso hi 6ide; 1 6 - gra nde como do 0550 hiOide

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7.7 - Osso hi6ide

a) Na crianca pequena e no adolescente (Figs, 36 e 37). a ossa hioide apresenta duas partes distintas: 0 corpo e as grandes cornos.

- 0 corpo do ossa hioide:

• distinguimos a parte mediana (14, Fig. 36 e zona hachurada 14, Fig, 37), em forma de bumerangue, da face anterior convexa e as duas facetas superior e inferior, assim como a face posterior concava,

• a imagem radioloqica das partes laterals do corpo (15) preenche a concavidade da face posterior,

Os grandes comas do ossa hi6ide (1 6) parecem uma vareta comprida (no seu nfvel podam ser encontradas dupllcacdes de imagem, caso a telerradiografia os apresentel.

b) No adulto (Fig, 44), a ossa hioide apresenta uma continuidade entre corpo e grandes cornos, devido a ossificacao completa da porcao cartilaginosa.

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8 - MANOiBULA (Fig. 38)

Pedimos encarecidamente ao leiter que releia 0 panlgrafo '.6.2, para saber como escolher dentre todas estas imagens duplas

8. 1 - Sinfise

Como as cavidades orbitarias e as bordas mandibulares estao situadas num mesmo quadrante em relaeao ao raio principal (teoricamente centrado na oliva intraauricular), no ceso de um indivlduo simetrico, sues duplica(:oes serso homotetices .

E muito importante desenhar a sfnfise mandibular pols, ao faze-to, pode-se notar o seguinte:

- se curta e !arga (Fig. 38). ou alongada (Fig, 37), ve-se multo fina e estirada (Fig 44);

- de cortical fina ou espessa.

Em caso de sinfise multo longa (Fig 44), podem ser localizadas em convexidade maxima (4), aproximadamente a meia dlstancia entre 0 mentoniano (ponto mais inferior da sinfise) e a concavidade (3) subjacente aos apices incisivos, existentes no caso de sinfise lonqa.

Todos estes sinais foram descritos por BJORK6 e RICKETTSJ7 como indlcios da forma de desenvolvimento individual da mandfbula, seja em rotacao anterior seja posterior .

Num extreme, pode-se dizer "Mostra-rne a tua slnfise e dir-te-ei qual 0 teu esquema de crescirnento".

Ademais, BJORK, gra9as ao seu metoda de implantes rnetalicos intra-6sseos, mostrou (ct. § 123) que a cortical interna sinflsaria nao apresenta nenhuma alteracao quanta ao crescirnento e e, tarnbern, uma zona de superposlcao valiosa ..

Esta cortical interne (1, Fig. 38) e vislvel a partir de 1 a 2 mm sob a extremidade anatcrnica lingual do incisive inferior (sob a condicao de nao haver alve6lise, como na figura 44)

Em seguida ela se encurva, deixando de ficar visfvel (2). desenhando, assirn, na parte inferior, como a marca de um casco de cavalo (RICKEITS).

Ela e duplicada exteriormente pela cortical extern a que, sem alve6lise, sai da extremidade anatornica do incisive inferior ..

No caso da figura 38 que apresenta uma sfnfise muito original, pode-se ver as ap6fises geni superiores (3), onde estao inseridos os genio~glossos, e as apOfises geni inferiores (4), onde se inserern os genio-hi6ides. Na maioria das vezes, as oito ap6fises geni (quatro superiores, duas it direita e duas it esquerda e quatro inferiores) estao reunidas em uma so (3, Fig, 37)

A cortical extern a termina vestibularmente, seja no nlvel da extremidade anatornrca do incisive, seja mais baixo, caso haja urn processo de alve61ise (Fig, 44)

8.2 - Bordas inferiores. Bordas posteriores

Figura 38 - CLA Annie. fernlnmo, 16 enos de idade

Estando no plural, significa que quase sernpre M duplicacao de imagem nos seus nfveis.

No caso de um indivtduo sirnetrico, corretamente posicionado no cefalostato, e normal que haja duplicacfies leves, pols as bordas das mandibulas, como estruturas muito distantes uma da outra, forcosarnente sao duplicadas devido it proiecao conica dos raios X

1 - corti cal interna si ntisaria:

2 - limite antero-superior, a rnais frequeme na visibilidade da cortical interns:

3 - ap6fises gani supeliores;

4 - apofises geni inferiores;

5 - condilo temporal; 6 - canal retrcrnalar:

7 - entrada do canal mandibular; 8 - zona da espinha de Spix;

9 - paredes do canal rn andibuJar; 10 - canal mandibular

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Se 0 indivfduo parece corretamente posicionado, as estruturas laterals rnais baixas e mais para tras sao as da esquerda. Em caso de duvida, as estruturas homolaterais menos ampliadas (por exemplo as distancias gonio-ponto orbitario}, sao as estruturss esquerdes.

Se a duplicecso for muito importante, deve ser registrada no tracado cefalornetrlco, a tim de verificar, clinicamente, se nao existe uma assimetria que tenha passado despercebida,

Neste case, somente 0 exame radiol6gico tridimensional pod era resolver 0 problema Em ceso de assimetria as dupliceciies deixem de ser homotetices.

8.3 - Condilo mandibular

E uma estrutura di fIci I de se ver e de se localizer, par duas razoas:

- A primeira e anatomic a - Nenhuma superffcie condilar a tornada em serie pelos raios X, pois os condilos se apresentarn ligeiramente oblfquos em relacao a irradiacao Alem do que, muito distantes um do outro, suas imagens freqLientemente se duplicam

A segunda e tecnol6gica - As ramificacoes do cefalostato, portadoras das olivas intra-auriculares estabilizadoras, em bora sejam de pfexigfass, sao radiopacas, alern de serem rnais espessas, a firn de obterem uma estabilizacao melhor, devido a rigidez aumentada Suas imagens vern encobrir as imagens condilares. Seria importante estas rarnificacdas serem 0 rnais estreitas posstvel, e as olivas, as menores posstveis, para encobrir um mfnimo de estruturas.

Todos estes motives fazem com que, em determinadas telerradiografias, os condilos sejam facilmente visfveis; neste caso, nao ha mais problemas. Em outras, entre tanto, a localizacso a dificiL Portanto, e preciso observar os condilos por meio do raciocfnio anatornico. visto no paraqrafo 93,

8.4 - Apofise coronolde

Estrutura importante, segundo RICKETTS, pols permite a construcao do ponto Xi, centro da mandfbula, de onde partem os eixos do ramo e do corpo, ao longo dos quais ocorre 0 crescimento mandibular

Estrutura diffcil de se ver, a medida que 0 tecido 6sseo, tomado em serie pelos raios X, e rnuito escasso

A ponta da apofise coron6ide esta sabre uma vertical, que fica entre a metade e o terce anterior da distancia que separa 0 condilo temporal (5, Fig .. 38) do canal retromalar (6) (cf § 3AL

Seu desenvolvimento em altura e a sua largura dependem da musculatura do indivlduo. Sua imagem radiol6gica a, pois, um born testemunho do comportamento neuromuscular individual.

A chanfradura sigm6ide deve ser procurada na altura da espinha de Civinini do pterig6ide (§ 4.9), mais frequente na imagem escura da rinofaringe (ct. § 7,2), no nlvel da imagem radiol6gica das veqetacces aden6ides, caso elas estejam presentes, por baixo da imagem do ccndilo temporal (ct. § 9,3,1 e 9,3,2, Fig, 42),

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A borda anterior da ramificacao ascendente deve ser seguida, a partir de sua extremidade inferior, na altura do ultimo molar ern evolucao . Depois, ela cruza a espinha nasal posterior, nas classes I esqueleticas, atras, nas classes II, na frente, nas classes III Nos eonsideramos este um indieador mais fiel do que 0 de CHATEAU tOrtopedle dentoiecist, Julien Prelat, ed 1975, tome 2, paginas 92 e 93) 0 problema e grande devido a pouca visibilidade das estruturas de referencia: senao, teriarnos um bom indiee entre os maxilares

8.5 - Canal mandibular (Fig. 38)

Nos casos aoatornlcos tavcraveis as eorticais do canal bern espessas e no alinharnento dos raios X, pode-se ver a entrada do canal mandibular (7) com a zona da espinha de Spix (8) e as paredes (9 e 9) do canal mandibular que se prolonga sob o ultimo germe dentario em evolucao, mas cuja imagem fica encoberta depois. E uma zona primordial para os estudos longitudinais do crescimento mandibular (BJORK5) (cf. § 12 3) Infelizmente, nem sempre visivel

8.6 - Arcada dentaria

Para traca-la, as princfpios sao exatamente os mesrnos ia enunciados no paraqrato 65

Para a estandardizacao da porcao coronal do prirneiro molar inferior, e precise localizer as tres cuspides vestibulares.

E irnportante tracer 0 ultimo germe em evolucao, em virtude de futuras superposicoes let § 12.3)

53

8,7 - Anatomia mandibular, imagem funcional

A mandibula, ossa membranoso, a a testemunha radiopaca de um conjunto de funcdes. Ii, portento, da maior importencis eprender a desenhar tada a mandfbula, afim de diagnosticar 0 seu modo funcional. BJORKG (citedc par BENAUWP e RICKETTS371 descreveu varies indicios caracterfsticos das rotacdes mandibulares anterior ou posterior,

Na figura 39 dois tracados foram juntados, a tim de mostrar os caracteres opostos das rotacoes mandibuJares anterior e posterior.

Para BJORK, a roteceo mandibular posterior se caracteriza por: 1 - urn condilo delgado, impelido para tras,

2 - urn canal mandibular pouco curvo,

3,- uma borda mandibular quase retilinea e ~presentando uma mossa preangular,

4 - urna stnfise alongada, estreita, inclinada para tras, cujo eixo (ponto mentoniano, apice do incislvo: em trace pontilhado na figura 39) e quase confundido com 0 eixo do incisive (em pontilhado),

5 - uma cortical subsinfisarla, pouco espessa ..

A rotecso mandibular anterior, ao contrario, caracteriza-se par: 1 - urn condilo potente impelido para cirna e para a frente,

2 - urn canal mandibular curve,

3 - uma borda mandibular curvilfnea, sem mossa pre-anqular,

4 - urna sfnfise globulosa, impelida para a frente cujo eixo forma um grande angulo para a frente, em relacao ao eixo do incisive.

5 - uma cortical subsinfisaria espessa.

Para RICKETTS. os indfcios presurnidos de rotacao mandibular sao:

1 - a lncllnacao do plano mandibular (mais inclinado nas rotacdes posteriores e menos nas anterioresl,

2 - a largura da rarnlficacao ascendente (fina nas rotacoes posteriores, larga

nas anteriores] ,

3 - a largura da sfnfise,

4 - a espessura da cabeca do condilo,

5 - a orientacao do colo do condilo (os mesmos indfcios descritos por BJORK). 6 - a orientacao do plano ap6fise coron6ide-c6ndilo (que traduz 0 desen-

volvimento da ap6fise coron6ide), 7 - a mossa pre-angular,

Uma tipologia pauco musculosa e caracterfstica da 10ta<;:1I0 mandibular posterior: ela segrega pouco os so .

Uma tipologia multo musculosa, caracteriza a rotacao mandibular anterior: produz muito osso.

Figura 39

A rotacao anterior produz osso em forma de bola, a posterior, em comprimento.

BAU., Marianne, feminine 1 Banos de ida de. Aota9.30 mandibular posterior

CLA Annie, feminino. 16 anos de ida de Hotacao mandibular anterior

54

55

9.1 - Face endocraniana do rochedo

9 - COMPlEXO TEMPORAL (FIG. 40)

E cornposta por duas faces articuladas, gr0550 modo, em 90°,

- A face antero-superior (1) e 0 limite postero-interior da fossa cerebral media (ct. § 11 "2). Articula-se pela frente com a face endocraniana da escama do temporal (3).

Esta zona (2) deve ser cuidadosamente observada, pois constitui a ab6bada endocraniana da cavidade glen6ide e podera ser util, quando do racioclnio anatOmico, para localizar 0 colo do condilo.

A face postero-superior (4) pouco nitida, por perder-se na multiplicidade de imagens das celulas mast6ides, limita, pela frente, a fossa cerebral posterior (§ 11,3).

Figura 40,

PIG Silvia feminin~, 12 anos de ida de

- face amero-sucericr endccraniana do

rochedo [temporal]:

2 - teto da cavidade glen6ide;

3 - face endocraniana da escama do temporal; 4 - face pcstero-superior endocraniana do

rochedo;

5 - face endocraruana da base occipital (basiocciput);

13 - face endocraniana de grande asa do eslenoide. port;ao horizontal;

CAl - conduto auditivo interne:

CAE - conduto auditive externo

56

57

9.2 - CAl - CAE (Condutos auditivos interno e externo)

Encontram-se no rochedo e seus eixos sao mais ou menos paralelos 0 CAl apresenta-se como uma imagem arredondada, em graos de churnbo de 3 a 4 mm de diametro, negra, por vezes com um contorno branco, imagem de sua cortical parietal.

Encontra-se, aproximadamente, a 5 mm abaixo da face antero-superior do rochedo (1, Fig 40), no nivel de seu centro.

o CAE esta, ern relacao a ele, no quadrante antero-inferior (Fig. 41), imediatamente de baixo e a frente.

Sua imagem e oval, com urn grande eixo obliquo em cima e na frente, inclinado em aproximadamente 45° sobre 0 plano de Frankfurt, rnedindo de 8 a 10 rnrn. A imagem tern urn aspecto duplo (Figs. 40 e 41):

c~ 1_ ,l- _ ~.~~: ~( 8 ~

~ 10 mm

• CAE

,.

/

• Pa/

+. / 45'

k;7-~ a 10mm

/ / /

o terce inferior e muito escuro e delimita uma imagem em forma de lua crescente Tem aproximadamente 2 a 3 mm de altura Observando-se, atentamente, a zona do CAE, pede-sa perceber as 2/3 superiores, mais clarcs, completando a imagem oval Este aspecto duplo se deve ao fato de que as paredes inferiores do CAE estao mais no alinhamento do raio incidente do que as outras paredes. Esta imagem inferior, bastante vislvel, pode levar a erros, ou por atrair toda a atencao, ou por ser a unica imagem vislvel. Efetivamente, e precise lembrar que 0 poria osseo. Po, ponto cefalometrico utilizado em varies analises. est a situado no apice da imagem do CAE

Nao se deve confundir 0 porio cutaneo, que e 0 ponto mais superior do CAE cartilaginoso, nao-radiopaco e, 0 porio osseo, ponto mais superior do CAE osseo.

Figura 41

1 - face antero-superior endocraniana do 5 - face endocraniana da base occipital (basi·

rochedo; occiput};

Po - p6rio osseo

Para tracar 0 plano de Frankfurt, alguns autores utilizarn 0 porio cutaneo Para tanto, usa-se a borda superior da oliva radiopaca do cefalostato. A nosso ver, 0 porio osseo e a melhor referencia cefalometrica

Nao podemos nos deixar levar pela visibilidade perfeita de algumas imagens. Se o porio osseo nao estiver diretamente vislvel, deve ser interpretado anatomicamente

Ele situa-se. pois, a 8 au 10 rnrn (conforme 0 tamanho do individuol, no plano obllquo de 45°, passando par seu bomologo inferior Ele nunca pode estar situado acima da borda inferior do CAl (Fig. 41). Este raciocfnio anatcrnico permits evitar os inurneros erros assinalados par COUSIN13.

58

59

Figura 42

1 - fossa cerebral media; 2 - chanfradure sigm6ide; 3 - c6ndilo temporal:

4 - colo do condilo mandibular;

5 - tete de cavidade glen6ide;

6 - ossa temporal; Po - poria osseo

F!gura 43

Em cinza tubercula zigomiUico anterior

60

9.3 - ATM (artlculacao temporomandibular) (Fig. 42)

9.3.1 - Condilo temporal

E uma estrutura Iacil de observar, gra<;:as a sua nitidez de imagem, semi-oval (3), devido a grande densidade ossaa do local. Esta suspensa no ponto de maior declive da fossa cerebral media (1), marcada por sua grande sombra arciforme (cf. § 11 .2L

Ela domina a densa sam bra da chanfradura sigm6ide (2), onde se da a cornunlcacao entre as regioes masseterina e zigomatica, e que esta na frente e acirna da imagem do colo do condilo mandibular, sempre muito visfvel (4),

A forma do condilc temporal varia conforme a musculatura do individuo e sua rnalformacjio (RICKETTSJ5).

Nas sobremordidas incisais profundas, com forte musculatura (classe II I 2), 0 condilo e muito desenvolvido em altura, e pode ser visto, em certos casos, como uma duplicacao do condilo, mas que nao passa da imagem muito desenvolvida do tuberculo ziqornatico anterior [Fig. 43) (VION41),

9.3.2 - Cavidade glenoide (Fig, 42).

E uma estrutura diflcil de se ver, embora facil de se locallzar, caso ja se tenha marcado 0 CAE (§ 921 e 0 condllo temporal (ct. acima)

A abobada da cavidade glen6ide e 0 ponte onde a base do cranio e mais fina (0 que explica a perda de consclencla devido a choque na mandfbula e a transrnissao pela dura-mater no cerebral; ela apresenta, pois, um istmo (5) entre 0 condito temporal anterior (3) e a massa do rochado, arras (6)

Por outro lado, em nenhum ceso 0 epice da cavidade gleno/de esta mais ebsixo do que 0 potto osseo. Em todos os cranios secos por nos examinados, a cavidade glenoide estava ou no nivel ou, mais frequenternente, acima e. ate multo acima do porio, estando 0 cranio orientado segundo 0 plano horizontal de Frankfurt (rnontaqens telerradioqraficas de Jean GANDET19) Um erro frequents e situar a ATM muito baixa, em virtude das interferencias das imagens condilares e basilares.

A imagem do soalho da cavidade glen6ide sera, pols, a borda superior de uma imagem escura, normalmente arciforme, de 2 a 3 mm de espessura, bem atras do condilo temporal (3) e no mesmo nivel, ou melhor, acirna do poria osseo homolateral

• Esta imagem escura represents a espaco interarticular entre 0 fundo da cavidade glenoide do temporal e do condilo temporal, por um lado, eo condilo mandibular, por outro.

9.3.3 - Cfmdllo mandibular (cf. § 8.3)

Forma a borda inferior da imagem escura, representativa do espaco interarticular (ct. acima) Ao traca-lo, deve-se desconfiar das duplicacfies das imagens e tom a-las em coordenacao com as outras duplicacces homolaterais e nao contralaterais (0 que representaria um condilo muito grosso ou muito fino).

A imagem condilar e urn indlcio funcional importante (Fig, 39 e § 8.7); tanto mais que 0 crescimento mandibular e estudado em seu nfvel (cf. § 12,3)' dai 0 interesse no seu tracado correto

61

~1 ' (_.,

I I

I

\

\

\

Figura 44 - MIA Hubert, masculine 51 anos de idade

3 - chanlradura da borda posterior da stntise

mandibular;

4 - apotlses geni;

5 - apMisa estil6ide; 6 - base occipital;

7 - condilo occipital;

8 - arco anterior do alias; 9 - osso hi6i de;

10 - apOfise mast6ide

62

9.4 - Ap6fise estil6ide (Fig, 44)

)

Muito raramente visfvel em criancas pequenas e em adolescentes. Ela e visfvel somente em adolescentes muito musculosos e em adultos (sem que isto seja geral) Imagem multo alongada (5), com dire9ao oblfqua, de cirna para baixo e de tras para a frente, partindo do cruzamento das imagens da base occipital (6) e do condilo occipital I'Z] , cruzando a imagem do arco anterior do atlas (8) com um eixo em direcao a extremidade posterior da imagem do corpo do 0550 hi6ide (9) (0 ligamento estiJohioidao vai da ap6fise estil6ide ate as pequenos cornos do ossa hi6ide, quase invisfveis na teJerradiografia Em alguns casas de adultos, veern-se celcificacfies no seio deste ligamento)

9.5 - Ap6fise mast6ide (Figs. 44 e 36)

Imagem escura (1 0), geralmente pouco visfvel, dobrando, para tras e para baixo, a imagem do c6ndilo occipital (ct. infra),

63

10.1 - Base occipital e condilo occipital*

10 COMPLEXO VERTEBRO-OCCIPITAL (Fig, 45)

Sua imagem radiot6gica tem 0 aspecto de urn trianqulo na base antero-superior, que se articuta com a face posterior do corpo do esfen6ide no nfvel da sutura esfenooccipital (1 L Esta sutura, muito targa na crianca pequena (2 a 3 rnrn), so e visfvel na parte superior, ficando a inferior ocutta petas imagens do condllo temporal e da ATM. Os dois lados do triangulo da base occipital sao formados pel as faces endo e exocranianas (Fig. 46a) constituldas por duas corticais, a interna, limitando a rnedula, e a externa.

Na junc;ao das faces endo e exocraniana, situa-se 0 basic, cuja deflnlcao, em norma lateralis, poderia ser: 0 ponto mais p6stero-inferior da imagem da base occipital Localiza-lo em algumas radiografias pode apresentar dificuldades. Em outras, melhores, as faces endo e exocranianas sao vistas nitidamente, com a cortical dupla, interna e externa. Esta imagem de dois "V" paralelos permite uma localizacao rigorosa.

Uma outra metodologia consiste ern procurer 0 clivo estencidal (2, Fig. 45), sempre muito visfvel. 0 clivo occipital (ou face endocranianal (3) geralmente esta no seu proiongamento, eo basic deve ser procurado no nfvel de sua interseccao com a face exocraniana (5), sernpre multo visfvet; ou extrapolando a interseccao, conforme a necessidade. Infelizmente, a imagem do canal do seio petroso inferior (16), situado no nfvel da sutura petro-occipital, multo frouxa, pode ser confundida com a imagem do clivo occipital e levar a erras grosseiros de tocetlzacao, par ser muito impelida para tras

Tarnbem nos parece que 0 metoda mais seguro (VION42) e tomar-se como ponto de partida a face exocraniana (5, Figs. 45 e 46b) da base occipital e marcar 0 condilo occipital (6)

a basio este, quase sempre, nas proximidedes da mudence de curvatura {indicada pela seta horizontal da Fig. 46b} da linhe determinada pela face exocraniana da base occipital e pela borda anterior do condtto occipital, 2 au 3 mm abaixo e para tres, conforme a osseture do indivfduo

1 - suture esleno-occipital; 2 - clive estenoldal;

3 - cllvo occipital;

5 - face exocraniana da base occipital (ba5iocciput);

6 - condilo occipital;

7 - face anterior do condilo occipital; 16 - canal do seio petroso inferior

Esta osseture, fina au espesse, pode ser determinada etreves do exame dss duas estruturas assess, bestsnte vizinhas uma da outre. 1 - a arco anterior do corpo do atlas, 2-a ap6fise odontoide do eixo . A imagem triangular, muito pequene, com uma ponta inferior {n nao e a imagem da ponta da base occipital e do bssio, mas sim, a imagem da face anterior do c6ndilo do occipital {COBENlr, citado por SASSOUNlj. o bssk: deve, portanto, ester loca/izado nso no apice inferior, mas no nfvel de sua base superior

Figura 45

Se, por urn lado, a face anterior do condilo occipital (8, Fig. 46b) e muito facil de deter minar, par outre, suas faces inferior e posterior sao mais problematicas. Para locatiaa-las e necessaria fazer 0 me sma raciocfnio que para a ATM, e procurar, prirneiramente, a espaco articular atlanto-occipital que se apresenta como urna sombra arciforrne de 2 a 3 mrn de largura (seta 9 e zona sombre ada da figura 46cl.

'Nota do tradutor: Base occipital ou best-occiput (base do osso occipital!

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o limite superior desta sombra e a face inferior articular do cenddo occipital Seu limite inferior e a face superior da cavidade glen6ide do atlas (ct. infra).

10.2 - Atlas e axis, Vertebras cervicais

Do atlas 0 que se ve sempre muito bern e 0 arco anterior (10, Fig .. 46c). A partir do arco e da cavidade atlanto-qlenoide, ja desenhada (ct. supra), pode-se desenhar as massas laterals (11) com a supertrcie articular inferior (12) e enfirn a arco posterior (13)

Cruzando verticalmente a imagem do atlas, esta a ap6fise odont6idedo axis (15) Sua extremidade superior encontra-se de 4 a 6 mm abaixo do basic. A face anterior, na parte superior, apresenta uma parte mais grossa que a do arco anterior do atlas, no nlvel da zona articular atlanta-axial (14)

A ap6fise odont6ide e uma boa representante da altura corporal. Ela e grande num lndlvlduo grande, e espessa num indivfduo de esqueleto robusto. Mas a falta de precocidade do indfcio nao ajuda muito, exceto quando examinamos uma telerradiografia fora do contexto dfnico As vertebras cervicais em idades ortcdonticas nao finalizaram sua calclftcacao e podem ajudar na deterrninacao da idade esqueletica, con forme 0 aspecto do corpo (LAMPARSKI D.24).

·Ba

a

10

Figura 47

1 - protubarancra occipital interne; 2 - lambda

3 - protuberancia occipital externa:

Op - oplstio. Ba-Baslo

10.3 - Escama do occipital (Fig. 47)

Na radiografia de perfil yeem-se muito bern as corticais intern a e externa, que se juntam numa curva harmoniosa na regiao inferior, no nfvel do oplstio. hornoloqo posterior do basic (Op).

Figura 46

No auge da concavidade posterior da face endocraniana, encontra-se a protuberancia occipital interna (1 I, que responde ao confluente posterior dos seios cranianos au prensa de Her6filo (dais seios laterals, urn seio longitudinal superior); sabre a face exocraniana, esta a seu hornoloqo, a protuberancia occipital externa (3)

1 - face endocraniana da base occipital;

2 e 5 - face exocraniana da base occipital; 3 - cortical interna de base occipital;

4 - cortica I externa da base occipital; 6 - cendito occipital;

7 e 8 - face anterior do condilo occipital; 9 - espaco articular ettanto-occipltal;

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10 - a reo anterior do atlas;

1 1 - massas I aterais do atlas;

12 - superllcie articular inferior do atlas; 13 - arco posterior do atlas;

14 - espal(o articular atlanto-axlal; 1 5 - ap6fise odont 6j de do axis

Sua borda superior se articula com dais parietais, no nivel da sutura lambd6ide (2)

• Nota 90 tradutor: Lambda: A parte do cranio onde sa unem as suturas sagitais com a larnbdcide

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11 - NEUROCRANIO (FIG, 48)

11,1 - Base anterior ou frontoetmoidal

(4 e 5, Fig. 48 e tambern Figs. 11, 13 e 15)

• Oelimitada na frente, pel a cortical interne do frontal, na porcao vertical (11, Fig. 11)

• Delimitada embaixo.

a) Na regiao mediana:

- na frente, pela apofise crista galli (1, Fig 48), sobre a qua! esta inserida a foice do cerebro (2, Fig. 48). Estas duas estruturas (ossea e aponevrotica] sao invisfveis em norma leterstie, mas foram representadas em pontilhado, assim como 0 tentorio do cerebelo (3, Fig. 48)' a tim de entender a arquitetura do neurocranio ..

a apice da crista galli faz pender, em cima e atras, a parte mais concava da lamina crivosa do etmoide (14, Fig. 11)

- atras, pelo jugum esfenoidal (17, Fig. 11),

b) Nas zonas paramedianas e na frente pelos canais olfativos (5, Fig 48), cujo nivel superior e a cortical interna do frontal na sua porcao horizontal (12, Fig. 11 e 2, Fig 13) e, 0 nivel inferior, a lamina crivosa do etrnoide (13, Fig. 11 e 5, Fig. 13)

c) Nas zonas laterais, pelos tetos orbitarios e pelas apofises cline ides anteriores (1 e 2, Fig. 15)

• A foice do cerebro divide a fossa cerebral anterior em duas toss as laterals. para os lobules frontais e parietais, direitos e esquerdos

11.2 - Base media esfenotemporal

(6 e 7 t Fig, 48 e tambern Figs. 21, 22, 23, 40 e 42)

Figura 48 - Expticacdes no 18xtO 1 § 111

a) Regiao mediana ou fossa pituitaria:

- constituida pela sela turcica (7, Fig. 48), limitada, na frente, pel as ap6fises clin6ides anteriores e pela borda superior do canal optico (20, Fig. 23) (ou limbo esfenoid all,'

- limitada, atras, pelas ap6fises clinoides posteriores (7, Fig 21) Contern a glandula pituitaria ou hipofise e 0 quiasma optico

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b) Regioes laterals ou fossas cerebrais medias (6, Fig. 48 e tarnbem Figs. 22, 40 e 42) Cada fossa e limitada:

1,0 Na frente, pela face endocraniana da grande asa do esfenoide, na sua por- 9ao vertical (13, Fig. 22);

20 Embaixo:

• na parte dianteira, pelas porcoes horizontals das faces endocranianas da grande asa do esfenoide e pela escama do temporal e pela face antero-superior do ossa temporal (1, 2, 3, 13, Fig. 40),

• atras, pela face superior do tentorio do cerebelo Esta estrutura apcnevrotica insere-se no endocrania par sua grande circunferencia (representada em pontilhado na figura 48), que "se estende de uma apcfise clin6ide posterior a outra, acompanhando, na parede craniana, a linha de separacao entre as bases media e posterior do cranio" (ROUVIERE) lnsere-se da frente para tras e de dentro para fora, sobre uma ap6fise clinolde posterior, a borda superior de um rochedo, os dois Iabios do canal de um seio lateral e, finaln -ente, sobre a protuberancia occipital interna; continua em sentido inverse. ate a ap6fise clinoide posterior oposta.

3.0 No plano sagital mediano, pela toice do cerebro, estrutura apcnevrotica, inserida no tentorio cerebelar e estendendo-a para cima e para a frente. (Esta insercao esta esquematizada na figura 48 por um trace duple: pontilhado para a foice do cerebro. em tracejado para a parte superior e mediana do tentorio cerebelarl.

As fossas cerebrais medias contern os lobules occipitais

11.3 - Base posterior ou occipitotemporal (8, 9 e 10, Fig. 48 e tarnhem Figs, 40 e 47)

a) Regiao antero-mediana Fossa da protuberancia anular (9, Fig. 48) e fossa bulbar (10) Limltada:

• na frente, pelo canal basilar (diva esfenoidal e occipltall,

• embaixo, pelo forame occipital,

• em cirna, pelo forame oval de PACCHIONI, delirnitado pela pequena circunferancia do tentorio do cerebelo (esquematizado em tracejado na figura 48), que vai de uma apofise clinoide anterior a outra, descrevendo um longo e largo oval na concavidade anterior, que se estende pela foice do cerebro, no n(vel de insercao desta ultima, no tentoria do cerebelo.

b) Regiao posterior; fossa do cerebelo (8, Fig, 48L Limitada:

• na frente, na regiao mediana, pelas foss as da protuberancia anular e bulbar descritas acima; nas regioes laterals, pelas faces postero-superiores dos rochedos (4, Fig_ 40),

• em baixo e !ateralmente, pela face endocraniana da escama do occipital,

• em cima, pela face inferior do tentoria do cerebelo. A fossa do cerebelo, lateralmente dividida em duas pela foice do cerebelo, contern a cerebelo.

11.4 - Ab6bada do cranio

Nas boas radiografias, as corticais interna e externa sao vislveis desde a sutura frontonasal ate a oplstio (Figs. 11, 47 e 48), com as suturas occipitoparietal (au larnbdoide] (2, Fig .. 47) e frontoparietal (au bregma) (Fig, 48)

Fig 48 - Repetida para tacltitar a leitura

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12 - SUPERPOSICOES ANATOMICAS SEGUNDO BJORK (Fig. 49)

BJORK, depois dos estudos longitudinais pelo seu metod 0 de implantes rnetalicos. concluiu que "as superposicdes classicas sobre as lin has S .. -N., biespinal e mandibular nao sao validas para usa cientifico, porque e sede de um modele periostal de aposlcao e de reabsorcao" Nao foram encontredes reterencies velidss para as moditicscoes especfficas no maxi/ar

"0 uso de referenclas validas para fazer as superposir;:6es e fundamental. Para isto, e precise optar por reparos 6sseos, nao alterados pelo crescimento" (BJORK citado par BENAUWP)

12.1 Estruturas 6sseas usadas para 0 estudo das

alteracoes da base do cranio e da face

.0 Lamina crivosa e estruturas trabeculares sobre e subjacentes (imagens das celulas das massas laterals etrnoidals). Sao as estruturas mais estaveis (1, Fig. 49) 2 0 Tuberosidade rnaxilar na sua parte superior (2, Fig. 49), que constitui a parede anterior da fissura pterigomaxilar. A estabilidade antero-posterior da fissura pterigornaxilar ja foi destacada por BRODIE1 e MOORE26.

3 0 Porcao vertical da face endocraniana da grande asa do esfen6ide (3), limite anterior das fossas cerebrais medias

4.0 Sela turcica no quarto antero-interior

Figura 49

Estruturas osseas utilizadas par BJORK devido a sua estabilidade durante 0 crescirnento pam as estudos cefalornetricos lonqitudlnais

Para um estudo longitudinal, seguindo a metodologia de BJORK, e necessano: 1 0 Tracar. sabre a prime ira telerradiografia, a linha S .-N. (S.NLde BJORK: SellaNasion Line) e sua perpendicular em S. (S.N.P de BJORK: Sella Nasion perpendicular). 2.0 Sobrepor duas telerradiografias de um mesmo individuo, de datas diferentes, de forma que as estruturas 1, 2, 3 e 4 da figura 49 se sobreponham ao maximo. 3.0 Registrar, entao, sabre a segundo trar;:ado assim superposto a cruz de referencia marcada sobre 0 primeiro trar;:ado (S.N,L - SN P.L lsto permite uma superposicao ulterior mais rapida.

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Figura 50

No trace grosso. a linha de referenda da base do crania, de KEITH e CAMPION au linha de DE COSTER Aqui, deve-se assinalar a erro cometido par DE COSTER entre 0 enunciado da linha e seu uacado

o enunciado e 0 seguinte: a linha de DE COSTER compreende a rnetade anterior da sela turcica. 0 jugum esfenoidal. 0 etm6ide e a cortical interne do frontal (Nota do Autor: porcao vertical I

a tracado e a seguinte: sela turcica, iugum esfenoidal, cortical interna do frontal (por~iio horizontal) let 2. Fig 131. cortical interna do frontal (porcao vertical) 0 erro consiste em tamar a por9ao horizontal da cortical lnterna do frontal par uma estrutura etmoidal (a lamina crivcsa)

12.3 - Mandibula

Observecdes:

A) A figura 50 descreve a linha de DE COSTER, outra linha anatomies, podendo ser usada para estudos longitudinais e compreendendo, de tras para diante: a borda anterior da sela turcica, 0 canal6ptico, 0 planum esfenoidal, a sutura esfenoetmoidal, a face superior das celulas laterals frontoetmoidais (constltulda pela porcao horizontal da cortical interna do frontal e nao pel a lamina crivosa do etrntiide, como e frequenternente descrita, que Ihe e subjacente, cf. § 2A e 2.5), enfim, a cortical intern a do frontal (porcjio vertical),

B) Nao descreveremos aqui os divers os pianos de superposicao descritos por varies autores e tracados, seja a partir de pontos anatornicos, seja a partir de pontos construrdos. Estes pianos sao esquernatizacdes que, apesar de tudo, se distanciam um pouco do real.

12,2 - Maxilar (maxila)

BJORK e SKI ELLER (1977) encontraram como referendal valido para 0 estudo cientffico das modificacdes especfficas do rnaxilar a face anterior da apofise piramidal do rnaxllar (9, Fig. 49).

as reparos osseos usados sao:

1 ." A POryaO da cortical externa da sfnfise, cornpreendida entre 0 poqonio e 0 ponto

B (5, Fig. 49);

2" a cortical intern a sinflsarla (6); 3." 0 canal mandibular (7);

4." 0 contorno inferior do germe do 2" ou 3 .. e molar (8), desde 0 irucio da calclficacao ate 0 infcio da formacao das ratzes. DUrante 2 a 3 anos, esta estrutura permanece estavel.

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Figura 51 - Frontal Legenda no texto § 13 1-1 •

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13 - IMAGENS RADIOLOGICAS EM NORMA LA TERALIS DOS DIVERSOS OSSOS DO MACI90 CRANIOFACIAL

13. 1 - Ossos do cranlo

1,0 Frontal (Fig. 51)

Sao visfvels em norma latera/is:

- A cortical extern a (1) com a sutura frontonasal (porcao obliqua (2) multo trequente: porcao vertical (3), muito raramente);

a espinha nasal do frontal (4), cujas faces postero-laterais lisas constituem a porcao superior das tossas nasals, a frente, com a sutura frontonasal e, atras, a sutura frontoetmoidal;

a cortical interna do frontal, com as porcdes vertical (6) e horizontal (7); entre as duas corticais, 0 seio frontal (8), mais ou menos dividido em compartimentos;

o teto orbitario com as faces exocraniana (9) lisa e normalmente arciforme, e endocraniana (10), recortada pelas impress6es das circunvolucdes do lobo frontal;

a rnetade superior do rebordo orbitario externo (11);

a parte mais superior da face anterior da fossa temporal (12)

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Figura 52 - Elm6ide Legenda no § 13 1.2.

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2 0 Etmoide (Fig, 521 Dificilmente sao vislveis:

- a lamina crivosa (1)' desde a sutura frontoetmoidal para a frente ate a sutura frontoetrnoido-esfenoidal para tras:

as celulas das massas laterals do etmoide (2);

o limite posterior das mass as laterals, constituldo pela face anterior do corpo do esfenoide (3);

a sutura maxiloetmoidal (4), constituida pela imagem superior do seio rnaxilar:

o corneto medic (5);

o corneto superior (6) e raramente vislvel.

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80

81

Figura 53 - Esfen6ide. Legenda no § 13.1·3·

3.D Esfen6ide (Fig, 53) Sao muito vislveis:

- 0 jugum esfenoidaJ (1); o canal 6ptico (2);

a sela turcica (3);

a apofise cllnolde anterior (4), com a face superior da pequena asa do esfen6ide (5) e, raramente visfvel (segundo a confiquracao anatornica particular do indivIduo), 0 canal optico (6);

a ap6fise clin6ide posterior (7) e lamina quadrilatera (8);

a face endocraniana da grande asa do esrenolde, com as porcdes vertical (9) e horizontal (10)

Sao menos visfveis:

- a face anterior do corpo do esfen6ide (11);

- os limites (12) do seio esfenoidal (13);

a face exocraniana da grande asa do esfen6ide( 14), com 0 tuberculo esfenoidal (15);

- a ap6fise pterig6ide, corn a metade superior da face anterior (16), constitui a parede posterior da fissura pteriqomaxilar, fundo da foss eta escaf6ide (17), as asas externa e interna (18), a espinha de CIVININI (191-

Deve-se observar que 0 rnaxilar nao se articula diretamente no esfen6ide, mas indiretamente, por lnterrnedio do 0550 palatino. grattas a duas de suas ap6fises, a orbitaria em cima, entre a parte superior da tuberosidade maxilar e 0 corpo do esfen6ide, e a ap6fise piramidal embaixo, entre a parte inferior da tuberosidade, e a ap6fise pteriqoide (ROUVIEREJB, 1948, pa9 99).

4.0 Temporal (Fig> 54) Sao visfveis:

- a face antero-superior endocraniana do rochedo (1), na frente, com a zona (nao visfvel] da sutura esfenotemporal na regiao do forame oval;

a face postero-auperior (2);

- 0 CAl (3) e 0 CAE (4);

o canal do seio petroso inferior (5), que e a zona articular entre 0 rochedo e a base occipital;

a cavidade gfen6ide (6) e 0 condilo temporal (7), Sao raramente visfveis:

- a ap6fise rnastdide (8);

- a metade posterior da borda inferior do arco ziqornatico (2, Fig 20);

- a borda superior da ap6fise ziqornatica (3, Fig 20)

5. Q Occipital (Fig .. 55) Sao visfveis:

- a sutura esteno-occipital (1) em crlancas pequenas e em adolescentes;

- a clivo occipital (2); nao deve ser confundido com 0 canal do seio petroso

inferior (3), a sutura frouxa entre a osso temporal e a base occipital; - a face exocraniana da base occipital (4);

- 0 c6ndito occipital (6), com sua face anterior (5);

- a escama do occipital (7), com as protuberancias occipitais interna (8) e

externa (9) e a sutura larnbd6ide (10).

Figura 55 - Occipital. legenda no § 13.1-50

Figura 54 - Temporal. Legenda no § 13 1-4·

82

83

84

85

6.0 Parietal (Fig. 48) Sao vislveis:

- as corticais interna e externa;

- em radiografias de boa qualidade, bern contrastadas: as suturas, lambd6ide

para tras e bregmatica para a frente

13.2 - Ossos da face

1,0 Maxilar (Fig. 56) [maxilal Sao visfveis:

- os limites do seio maxilar (1 I; em cima, sutura etrnoidomaxilar (2), na frente, canal lacrimal (3), ernbaixo, a protuberancia do seio (4), atras, a parede posterior do seio (5);

- a parede posterior da tuberosidade maxilar (6);

- a metade posterior da imagem radiol6gica do soalho orbitario (7);

- a ap6fise piramidai (8);

- 0 soalho das foss as nasals (9), com 0 canal palatino anterior (10) e a espinha

nasal anterior (11);

- a crista nasal (12) e a crista incisiva (13);

- a ab6bada palatina (14)

Figura 56. - Maxilar. Legenda no § 132·1 •

6° Malar (Fig. 57) Sao sempre visfveis:

- a meta de inferior do rebordo orbitario externo (9);

- 0 terce medio da face anterior da fossa temporal (10);

- a meta de anterior da imagem radiol6gica do soalho orbitario (11);

Sao visfveis nos indivfduos multo musculosos: a borda inferior (1, Fig, 20).

2,0 Ossa palatino (Fig. 57) Sao visfveis:

- 0 fora me esfenopalatino (1);

- a lamina horizontal do palatino (2), atras, esfenopalatino com a espinha nasal

posterior (3);

- a face posterior da apoflse piramidal, constitui a parte antero-inferior da fossa pterig6ide (4),

3,° UngUis (ossa lacrimal)

Nao e visfvel em norma latera/is, mas pode ser localizado no nlvel do canal lacrimal

(3, Fig. 56) .

4,0 Corneto inferior

Quase sempre muito visfvel (3 e 4, Fig 28)..

Figura 57 - 0550 palatino, malar e ossos pr6prios do nariz Legenda nos § 13.2·2 o. 13 2-5 ., 13 2-60

5,0 Ossos proprios do nariz (Fig. 57) Sao visiveis:

- sua borda anterior (5);

- sua borda posterior endonasal (6);

- a sutura frontonasal (7 e 8).

86 87

7° Mandibula lFig- 58) Sao muito visfveis:

- a sfnfise mandibular com as cortlcais interne {1 l e externa (2);

- a borda ou as bordas inferiores (3);

- a borda ou as bordas posteriores (4)

Sao pouco visfveis:

- 0 canal mandibular (5);

- 0 ciindilo mandibular (6);

- a chanfradura sigm6ide {7l;

- a ap6fise coron6ide (8) e a sua borda anterior (9),

Figu,a 58 - Mandlbula Legenda no § 13.2-7·

88

89

90

91

BIBLIOGRAFIA

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2 - VERTEBRAS CERVICAIS,

2,1 - Axis e sua ap6fise odontoide. ..

2.2 - Atlas 103

100 100

Anatomia telerradiografica em norma frontalis

Nos capftulos seguintes estudaremos as imagens do rnacico craniofacial, que sera mostrado em norma frontalis e norma sxislis (tambem chamada basal),

Certas estruturas, pouco numerosas, darao uma imagem nas tres incidencias: as diferentes imagens de uma mesma estrutura nao corresponderao jamais a mesma zona (dessa forma, para as elementos que conhecemos bern - as incisivos - ora as faces vestibular e lingual aparecerao, ora as faces mesial e distal, ora uma reducao das quatro faces em vista "oclusal"). Urn mesmo ponto anatornico tera, pais, tres definlcdes. segundo as tres incidencias e, par vezes, nao pod era ser localizado, a nao ser fazendo-se uma aproxirnacao anatcrnica

Esta irnprecisfio e desconcertante e poderia frustrar um espfrito rigoroso, habituado a medidas bastante precisas (de ate meio grau, para alguns) usadas em norma lateralis. Tanto rnais, se considerarmos as caracteristicas atuais dos cefalostatos e as nossas diferentes rnanipulacdes, poderemos dizer que, com raras excecfies. nenhum tracado em norma frantalis ou axialis pode ser superposto com urn outre tracado

De tal modo que, antes de qualquer estudo, as tracados telerradiogrMicos trldimensionais devem ser submetidos a uma critic a rigorosa de sua ortogonalidade, a que exige bastante tempo

iN DICE

Devido a irradiacao do paciente e do tempo dispendido, 0 exame telerradiogrc'ifico tridimensional (normas frontalis, axialis e lateralis) nao sera, pois, urn exame de retina, e sirn urn instrumento indispensavel se quisermos diagnosticar, julgar e corrigir (easo seja posslvel) as graves assirnatrias eraniofaciais. Dai 0 interesse em determinar bern as imagens das diferentes estruturas em norma frontalis e exielis, razao deste novo estudo.

1 - CAIXA CRANIANA.

1,1 - Ab6bada do cranlo .. ,

1-2 - Base do cranio (reglao posterior, ternporo-occipitatl ..

97

.. "., "" 97

99

3 - FACE SUPERIOR . . 105

3 .. 1 - Cavidades orbltrarias . .... """ .. ",,,,,,, 105

3.2 - Arco ziqornatico .. "" .... ,,' 106

3,3 - Pirarnida, seio, tuberosidades maxilares '" .. ,,,,,,, , ... 107

3.4 - Forame piriforrne, sutura intermaxilar (espinha nasal anterior), canal

palatino anterior " ,.. .,,,.,,,,, '

3,5 - Fossas nasals: etrnoide. vomer, corneto inferior" Seio frontal

3.6 - Dentes maxilares """"""n,,

109

"" 110 112

92

93

No decorrer deste trabalho vamos utilizar 0 mesmo procedimento grafico usado em norma lateralis: a estrutura estudada sera tray ada com trace rnais grosso, para diferencia-la das outras estruturas, tracadas com trace fino.

4 - COMPLEXO ESFENOTEMPORAl .

4,1 - Esfen6ide. Forame grande redondo

4.2 - Temporal: rochedo, articulacao temporomandibular (ATM)

4 .. 2.1 - Hochedo ..; "",,.,,,,,.

4 ,2.2 - ATM Iporcao cranlana, temporal) " .. "

112 .. 112 116 ...116 " 116

Abordamos aqui ° estudo das imagens radiograticas em norma frontalis Esta visao, ainda nolo habitual para alguns, e de lnterpretacao rnals diffcil, em razao das numerosas subreposicoes de irnaqens. Corn efeito, em norma latera/is, as imagens das estruturas hornolcqas e sirnetricas se superpoam, sirnpllficando sua analise. Em cornpensacao, em norma frontalis, uma tomada radiogrMlca para estudar a sentido transversal e a simetria transversa-vertical, as diferentes estruturas, estabelecendose segundo diferentes planes antero-posteriores, superpdsm-se umas as outras. Por outro lade, a lnclinacao da cabeca altera muito facilmente esta vista (VERDON9, VION"); certas estruturas sao forte mente deslocadas, tornando dincil procure-las e localiza-las.

5 - MANDiBUlA. CONDILOS MANDIBULARES '-" 5.1 - Corpo mandibular

5.2 - Condilos mandibularesc.i.... """

118 , 118 , .. 123

6 - IMAGENS RADIOGRAF1CAS EM NORMA FRONTALIS DOS DIVERSOS OSSOS DO MACI~O FACIAL ..

6.1 - Parietal, occipital

6.2 - Frontal, temporal"

6.2 1 - Frontal.. 6.2.2 - Temporal 6.3 - Esfen6ide

6.4 - Malar, etm6ide ' 64,1 - Malar 64. 2 - Etrnoide 6.5 - Maxlla

6 6 - Mandfbula, corneto inferior, vomer"

,,123 ,123 125 125 " .. 125

127 129 ,,129 , ,129 131 131

Aconselhamos enfaticamente, tarnbern, ao menos de inlcio, 0 uso de lapis de cores variadas para 0 tracado das diferentes estruturas, a fim de evitar confusdes, quase sempre posslvels, e para "personalizar" as estruturas tracadas para que, com a ajuda da memoria visual, possamos encontra-las rnais tacilmente. ainda que as condicfies anatornicas ou tecnoloqlcas forem men os favoravels it visualizacao.

BIBLIOGRAFIA

132

Usamos pols:

- a negro para 0 contorno da ab6bada do crania e para a base craniana na regiao

posterior, occipital;

- a verde para as estruturas esfenotemporais e para as vertebras cervicais;

- a azul para as estruturas altas da face (maxilar, frontal, malar e etrnoide):

- 0 vermelho para a mandfbula (VION,Q 13).

Se, ao tracar uma determinada estrutura com uma certa cor, pensarmos incluir al um trace ja feito em outra cor, e preciso saber se ha real mente uma superposicjio de duas estruturas diferentes, ou se, simples mente, se trata de confusao.

Para rnelhor relembrar 0 aspecto clfnico, a vista frontal e examinada como a seria um paciente no consultorio: de frente, seu lado direito a esquerda do crcdontlsta.

Perrnitirno-nos repetir aqui duas alfneas do capltulo anterior:

"0 tracado de todas as estruturas tal como sera descrito, se nao for necessario para uma analise cefalornetrlca sucinta, perrnite, qracas ao raciocfnio anatomico que o precede, evitar certos erros de localizacao e sobretudo servir de base de uma pesquisa rnais fruUfera que talvez leve a descoberta de certas correlacdes ou tipologias facia is ainda desconhecidas."

"Neste trabalho, adotamos um plano, 0 mais didatico possfvel, com 0 tracado anterior de certas estruturas, para facilitar a procura ulterior dos pontos rnais delicados."

94

95

Figura 1

EOZ Isabel, feminino. 8 anos e meio de idade

1 e 2 - cortical externa dos parietals direito {I} e escuerdo 12};

3 - sutura sagital interparietal;

4 e 5 - cortical externe das esca mas dos temporais direito HI e esquerdo (5);

6 e 7 - apoflses mastoides dos temporais direito e esquerdo:

8 - corti cal interna do parietal direito;

9 - cortical interna do temporal esquerdo;

10 - borda superior do ossa temporal;

11 -linha de STENVERS au face sxocraniana

temporal da grande asa do esfen6ide; 12 - fossa temporal;

1 3 - cortical interna do frontal;

14 -face superior endocraniana de pequena asa do esfen6ide;

15 - jugum esfenoidal

96

1 - CAIXA CRANIANA

1 .1 - Ab6bada do cranio

o contorno geral da ab6bada e Mcil de tracer (Fig.1)

Elaa constitufda pela cortical externa dos pari eta is direito (1) e esquerdo (2), tendo no spice da ab6bada a sutura sag ita I interparietal (3) Esta sutura s6 a visfvel quando a tecnica radiol6gica em alta quilovoltagem e bem aplicada.

Nas regioes baixas da ab6bada do cranio, conforme imagens ja mencionadas, encontrarn-se a cortical externa das escamas dos temporals direito (4) e esquerdo (5), assim como as ap6fises mast6ides (6 e 7).

Duplicando a cortical externa, ve-se a imagem radiol6gica da cortical intern a dos parietais (8 e 9)' com as imagens de irnpressfies digitais, devidas as circunvolucoes parietais do cerebro,

A imagem da cortical interna do temporal (9) faz um angulo de 90° para prosseguir com a imagem da borda superior endocraniana do rochedo (10), que sera descrito mais extensamente no § 4.2 1.

Assim, determina-se 0 limite p6stero-inferior da base media do cranio.

Mais medial (antigamente se dizia internal, esta uma imagem quase vertical (11), a linha de STENVERS, que representa a face medial da fossa temporal, constituida na sua parte inferior, pela face exocraniana da grande asado esfen6ide (face temporal, vertical) .

Todas as radiografias mostram, sempre muito vislvel, esta linha de 3 a 4 em. No tracado da figura 1 podemos ver e seguir excepcionalmente toda a fossa temporal (12), ate 0 apice da abobada.

Dobrando a imagem, encontra-se a cortical interna do frontal (13) que prossegue medialmente e para baixo, atraves da imagem (14) da face superior endocraniana da pequena asa do esfen6ide, em continuidade ao seu hornoloqo contralateral, grat;:as ao jugum esfenoidal (15).

Estas estruturas formam 0 limite posterior da fossa cerebral anterior.

97

Dir eit o

Figura 2

POL. Madeleine. feminino. 16 anos de idade

1 - parietal;

2 - sutura sagital (interparietal); 3 - ap6fise mast6ide;

4 - sulco do rnusculo dig~strjco (ventre pasterior):

5 - eminencla justamast6idea:

6 - canal da arteria occipital tsutura Hlmporooccipital);

7 - escama do occipital Hace exocraniana);

8 - escama do occipital (face endocraniana): 9 - escama do occipital (zona posterior ao to-

ram e occlpltal]:

10 - cOndilo esquerdo do occipital; 11 - massa lateral esquerda do atlas;

12 - ap6fise transversa esquerda do atlas; 13 - ap6fis8 adant6ide do axis;

16 - superfIcie articular atlanta-axial

98

1.2 - Base do cranio

(regiao posterior, temporo-occipital) (Figs. 2, 3 e 4)

Tendo tracado 0 contorno lateral (antigamente chamado externo) da apofise mast6ide do temporal (3), sempre muito visfvel, observa-se sulco muito caracteristico do rnusculo digastrico (4) (ventre posterior) que pode ser multo acentuado em determinados indivfduos (figura 3 e figura sin6ptica 4BL 0 tracado torna-se, entao, mais delicado, pois as linhas horizontals sao multo tenues e se sobrep5em a outras estruturas, geralmente sinusais ou rnaxllomalaras (caso a orientacso horizontal do plano cutaneo de Frankfurt tenha side respeitada pelo radioloqistal.

Em determinados tracados (Figs.2 e 4a), pode-se constatar a eminencia justamast6idea (5) e, medialmente, a goteira da arteria occipital (61-

Mais freqi.ientemente (Figs. 3 e 4B), medialmente ao sulco do rnuscuto diqastrico, a cortical externa da escama do occipital (7) desenha-se horizontalmente, sem todos esses relevos.

Suspensos na face exocraniana, podemos ver, com frequencia, os condilos do occipital (10).

A cortical interne, ou endocraniana. da escarna do occipital (8), e mais facil de se distinguir, qracas a sua grande curvatura de concavidade superior. Na regiiio mediana (9, Fig. 4), as imagens sao multo diferentes e dependem da anatornia individual e da orientacao da cabeca Sao estruturas posteriores ao forame occipital as que aparecem, e podemos ter uma imagem continua (9, Fig. 2 ou 4A) ou descontlnua. com dais arcos de circulo (Fiqs}, 3 ou 4B), lirnites inferiores das fossas cerebelares.

Figura 3 - GEN !'Aarie-Noelle, Jerrunino, 13 anos de idade

3 - ap6fise rnastoide:

4 - sulco do rnuscuto digastrico;

15- abobada palatina.

99

A

B

16

Figura 4.

Figura sin6pt ica das figuras 2 e 3

3 - ap6fise mastoids;

4 - sulco do venue posterior do rnusculo dig astrico:

5 - erninencia justamastdidea:

6 - 90teira de arteria occipital (suture temporo-

occipital];

7 - escama do occipital (face exocraniana); 8 - escama do occipital (Iace endocraniana);

9 - escama do occipital Izona posterior ao forame occipital);

1 0 - ctlndi 10 esqu erd 0 do occip ital; 11 - massa lateral esquerda do atlas;

12 - apofise transversa esquerda do atlas; 13 - apofiss odontoide do axis;

14 - corpo da apotise odont6ide;

1 5 - colo da a pOli s e odont 6i de;

1 6 - super Hcie articular a tlanto-axial;

17 - sulco separando a superffcie articular da apoap6fise odont6ide

2 - VERTEBRAS CERVICAIS (Figs, 2, 3 e 4)

2.1 - Axis e sua ap6fise odont6ide

E muito importante observar esta estrutura sob a vista frontal, principalmente sua ap6tise odont6ide, pols, pertencente ao plano sagital mediano, ela e 0 eixo dos movimentos de rota cso da cabeca (da! 0 nome), e e sempre visivel (relativamente tacil em norma frontalis)'nas trss in~idencias do exame telerradiogrMico tridimensionaL

Quando da critica da ortogonalidade necessaria para um exame tridimensional, preliminar em qualquer analise tridimensional, esta estrutura e essencial (VIOW5) para se detectar os movimentos parasitarios de inclinacao ou de rotacao da cabeca (VERDON9, VION11J_

Ela deve ser procurada no plano sagital mediano, ernbaixo, no nlvel, ou acima do soalho das fossas nasals; no nlvel, ou acima dos apices dos incisivos centrais superlores. Com efeito, 0 nfval de sua projecso em relacao ao soalho das fossas na-

100

DireifO

Figura 3 - Repetida para facilitar a leitura GEN Marie-Noelle Iemmmo 13 anos de idade

3 - apofise mastcide: 15 - ab6bada palatina

4 - su!co do rnusculc digastrico:

sais, ou em relacao aos apices dos incisivos, depende da boa ou rna orientacao da cab ega quando do posicionarnento para a tornada da radiografia frontal *.

Geralmente, a ap6tise odont6ide apresenta-se sob a forma de ponta de lanca (Figs. 3 e 4B), com as imagens do corpo e do colo da ap6fise odont6ide (14) (15) Mas, com bastante frequencia, a imagem da ap6fise odont6ide nao tem esta forma de ponta de lanca e se apresenta, entao, na forma de urn cilindro com apice pontudo (13, Fig 4A ou Figs. 1 e 2).

Transversalmente, e de um lado a Dutro, encontra-se a lmagem da superflcie articular atlanto-axial (16, Fig. 4A e B),

Esta superffcie lateral, as vezes, e separada da imagem da ap6fise odont6ide por um su!co caracterfstico (17, Fig. 4M, que ajuda muito na pesquisa desta estrutura, cuja imagem, sernpre discreta, geralmente se sobrep6e aos incisivos centrais superiores (Figs, 1 e 3)

• Nota do tradutor: A radiografia frontal de cebeca tarnbem pode denominar-se: radiografia posteroanterior da cabeca au radiografia de face

101

2.2 - Atlas (Figs. 2, 3 e 4)

Freqiientemente, 56 as massas laterals (11 f de um lado e do outro da ap6fise odont6ide sao observavels. Estas imagens sao ditrceis de se ver, pois se sobrepoern, na maior parte das vezes, aos dentes e aos germes dentarlos (Figs. 1 e3L Estas massas laterals sao observadas gra.;;as a grande obliqUidade de suas imagens, dentre aquelas, verticals, dos dentes ..

Nos casos de face alta (Figs, 2 e 4A) ou de face apresentando urn grande movimento de incllnacao (cabeca mal posicionada, em hipoextensao] , estas rnassas laterals sao mais facilmente vislveis, pais projetarn-se sabre as imagens sinusiais Em alguns cases, com coluna cervical bem desenvolvida, podemos ver as apofises transversas (12, Figs 2 e 4A).

Tendo bem observado a face superior das massas laterais, e facil, entao, localizer, caso esteja visfvel, a face articular do condilo do occipital (10), ja assinalado no § 1.2

/

)

!

/

5 - 6 -

parietal;

suture sagita! (lnterparietall: ap6fise rnastoide:

sulco do m usculo digastrico (ventre pesteriOt);

erntnencia jU5tamast6idea;

goteira da arteria occipita! {sutura temporooccipital);

escama do occipital (face exocranlanaj:

B - escarna do occipital (face endocraniana);

9 - escama do occipital (zona posterior ao fora-

me occipital);

10 - ccndilo esquerdo do occipital; 11 - masse lateral esquema do atlas;

12 - apofise transversa esquerda do atlas; 13 - apofise odonroide do axis;

15 - abobada palatina (Fig, 3);

16 - superffcie articular atlanta-axial.

A

B

Figura 2 - Repetida para facilitar a leitura

1 - 2- 3- 4 -

7 -

16

Figura 4 - Repetida para facilitar a leitura Figur a sinoptica da s figuras 2 e 3

Direi to

3 - ap6fise mast6ide;

4 - sulco do ventre posterior do muscuio dig astrico;

5 - erninencia justamast6idea;

6 - goteira da arteria occipital (sutura temporo-

occipital);

7 - escarna do occipital (face exocraniana): a - escama do occipital (face endocraniana};

9 - escama do occipital (zona posterior ao forame occipita!);

10 - condilo esquerdo do occipital;

11 - rnassa !ateral esquerda do anas:

12 - ap6fise transversa esquerda do atlas; 13 - apofisa odont6ide do axis;

14 - corpo da aponse odontcide:

15 - colo da apoflse odont6ide;

16 - superficie articular atlantn-axial;

17 - sulco separando a superflcie articular da apofise odont6ide

Figura 3 - Repetida para facilitar a leitura

102

103

14

3 - FACE SUPERIOR

3.1 - Cavidades orbitarias (Fig. 5)

12 - borda postero-superior (ou temporal) do malar (parte vertical);

1 3 - pan B horizontal da mesma borda;

14 - face exocraniana da grande asa do esfen6i·

de (linha de STENVERSI;

15 - borda massererica do malar; 16 - crista turbinal inferior;

17 - corneto inferior;

1 B - sutura intermaxilar (regiao anterior e baixa, interincisiva};

19 - rate medtana

Ao observarmos a figura 5, vemos muito bem a ab6bada orbitaria (1) te nao a rebordo orbitario superior, pais, insuficientemente tornado em sarie pelos raios X, nao pode aparecer no filme em vista frontal}. A figura, gra9as a urn artefato qrafico (tracos rnais au menos espessos), tenta methor representar a aspecto de uma radiografia em vista frontal do que a figura 6.0 tracado, de mesma espessura, evidencia 0 complexo frontomaxilomalar mas, por este mesmo motive, falseando a realidade. Esta parte, muito vislvel, corresponde a porcso frontal da cavidade orbitaria e, se a sutura frontomalar, utilizada par RICKETTS, e geralmente pouco vislvel, podemos localizela no limite mfero-lateral da imagem bem visfvel do frontal (seta 2, Figs. 5 e 6)

Na parte medial da orbita, nao se deve confundir sua face medial, pouco visfvel na porcso inferior (3), com a lamina papiracea do etm6ide (4), sempre multo visivel; aquela deve ser procurada mais rnedialmente do que esta ultima.

o soalho da 6rbita (5, Fig. 5) (e nao 0 rebordo inferior) e, ele tarnbern, pouco visivel e nao deve ser confundido com a imagem da parede superior do seio maxilar (6) que fica multo rnais para cima e e mais visfveL

A face lateral e, ela tarnbern, muito pouco visivel, devido a sua obliquidade em relacao aos rajas incidentes; ela e seguida corn dificuldade par entre as imagens lacunarias da rnastoide.

Neste quadrante supero-rnedial, va-se a imagern rnuito atenuada da fissura esfenoidal (7, Fig. 5), a ser estudada com a esfen6ide (§ 4.1)

Tambarn se pode ver, excepcionalmente, as imagens do canal6ptico (2, Figo 12dl.

Neste caso espedfico, ele esta no eixo dos raios, quando, em gelal, ele e duplamente oblfquo, para cima e para dentro.

Figura 5

Esuuturas f aceis [traces espessosl e diffceis (trecos finos) de tracur no cornptexo facial superior

1 - ab6bada orbitaria (ossa trontal): 2 - zona da suture frontomalar;

3 - parte media-inferior da cavidade orbiraria:

4 - lamina papuacea do etrnoide (face lateral

das rnassas laterais);

5 - soatho da 6rbita lasso maxilar); 6 - face superior do seio rnaxilar:

7 - fissura esfenoidal;

8 - soalho das fossas nasais; 9 - crista sinostcslca:

10 - vomer;

11 - ab6bada palarina:

104

105

3

Figura 6. - Face superior Comp!exo IrontomaxiJomaJar

- ab6bada orbit aria te nao borda orbitaria su-

perior);

2 - zona da suture frontornalar: 3 - area zigomiltico;

4 - borda superior do seio maxilar;

5 - sutura etrnoidornaxilar (borda media-superior

da ap6fise plrarnidal do rnaxllarl:

6 - face exrerna de tuberasidade do rnaxilar:

7 - borda inferior de ap6fise piramidal do rnaxilar: 8 - zona da sutura rnaxilornalar (parte (nlero-

posterior da sutural; Ina rnudanca de curvatura):

9 - face medial da ap6fise ascendente do maxilar (borda lateral do oriflcio piriforme das fossas nasals]:

10 - apofise ascendente do rnaxilar:

11 - lrnpluntacao do mast6ide sabre a escarna do temporal;

12 - borda p6stero-superior au temporal do malar

(parte vertical);

1 3 - part e horizontal de m esrna borda; 14 - condilo temporal;

, 5 - borda rnasseterica do malar; 16 - crista turbinal inferior;

17 - corne tn inferior;

18 - sutura intermaxilar (regl50 anterior e baixa. lnterlnclsival:

19 - canal palatino anterior; 20 - crista sinost6sica

3.2 - Areo ziqomatlco (Figs. 5 e 6)

Esta estrutura bilateral do temporal, utilizada por muitos autores, e indica dora da atividade muscular, por ser um feixe osseo horizontal, entre duas superffcies musculares verticals. temporal em cima, rnasseterlca ernbaixo. lntelizrnente. ela e pouco visfvel, e exige urn certo habito para ser localizada com precisao. Ela se apresenta como uma mancha clara, eliptica e com um grande eixo vertical de 5 a 10 mm, acima, ou no nivel da borda superior de irnptantacao do rnastolde sobre a escama do temporal [seta 11, Fig 6). marcada por um leve corte no contorno externo da abobada do cranio: mais artificial mente, acirna, ou no nfvel das ollvas do cefalostato, frequenternente par dentro do contorno geral da ab6bada do crania e simetricamente disposta a direita e a esquerda, em relacao a abobada (a nao ser que haja assirnetria facial ou rotacso parasitaria]. Se se chega a discernir a borda postero-superior ou temporal do malar (recenternente denominado ossa ziqornatlco] (12, Figs .. 5 e 6), gra9as a uma

106

Figur a 5 - Repetida para facilitar a leitura

diferenca de tonalidade nos cinzas, apresenta uma parte vertical (12) e outra horizontal (13), irnpulsionadas para fora e ate mesmo para 0 apice da imagem radiogrMica da apofise ziqornatica. Finalmente, a imagem curvilfnea, bastante comprida (2,5 cm em alguns casas), de concavidade inferior a do condilo temporal (14, Fig, 6), termina no polo inferior da imagem elfptica do area ziqomatico

3.3 - Plrarnide, seio, tuberosidades maxilares (Figs. 5 e 6)

Partindo da borda inferior da imagem radiol6gica do area ziqornatico, diferenciase uma linha multo tenue (15, Figs. 5 e 6) que represents a borda masseterica do malar e que nao deve ser confundida com as faces exo ou endocranianas da escama do occipital, ja tracadas (cf. § 1 .. 2, 7 e 8 da figura 2).

Esta linha de convexidade fnfero-Iateral muda de curvatura e torna-se concave. Na rnudanca de curvatura (seta 8, Fig. 6), pode-se situar 0 limite inferior da sutura rnaxllornalar.

A parte inferior, de concavidade fnfero-Iateral (7, Fig. 6), representa a borda inferior da ap6fise piramidal do rnaxilar. Sua extremidade inferior e cruzada par uma linha vertical (6, Fig .. 6). imagem da face externa da tuberosidade rnaxilar.

Na interseccao destas duas linhas situa-se 0 ponto maxilar (Mxl.

Em cima, estjio os seios rnaxilares. Sao sempre multo visfveis: seu limite laterosuperior (6, Fig. 5 ou 4, Fig_6) e a sutura etmoidomaxilar (seta 5, Fig 6), facil de observer, qracas a converqencia de trss linhas (ct. setas da Fig, 9). a supero-lateral (1, Figc 9), imagem radiol6gica da lamina papiracea do etrnoide, a infero-Iateral (3), imagem do seio maxilar, a Infero-rnedial (2), imagem da face inferior da massa lateral do etm6ide.

107

_---'-"-----------------------------

Figura 5 - Repetida para lacilitar a laltura

Figura 6 - Repetida para facililar a leilura

108

Em alguns casos, pode-se perceber, a 15 ou 20 mm desta sutura, um corte na imagem sinus al, que e 0 aspecto radiogratico do canal suborbitario (seta 1, Fig 12 a, b, c, e)

3.4 - Forame piriforme, sutura intermaxilar (espinha nasal anterior), canal palatino anterior (Figs. 5 e 6)

3

o fora me piriforme e 0 oriftcio de entrada das fossas nasals osseas. Suas faces laterals sao constituldas pelas ap6fises ascendentes de cada rnaxllar (9 e 10, Fig. 6) Bem vislveis na parte inferior (cf Fig. 5) mas, esfumadas em direc;:ao a parte superior, so pod ern ser discernidas grac;:as a diferenca das cinzas da telerradiografia Toda a parte superior corresponde aos ossos nasais

Em algumas radiografias, conforme a anatomia individual, pode-se ver it meiaaltura, uma intumescencia (16, Figs. 5 e 61, que corresponde a crista turbinal inferior (sobre a qual se articula 0 corneto inferior)

A face inferior do forame plriforrne, sempre .multo visivel (cf Fig. 5), e constitufda pelo soalho das foss as nasais (face superior da apofise palatina dos rnaxilaresl. Medialmente, 0 soalho de cada fossa nasal ascende, de acordo com uma linha ciincava para cirna e para 0 exterior, correspondendo a crista sincstosica (9, Fig. 5), que e farmada pelajuncao das cristas nasals e incisivas dos dois maxHares (ct. VION'4, Fig. 31, paq. 488)

A linha estritarnente mediana (10, Fig.5) e a imagern do vomer (ct. § 3 "5) 0 triangulo rnediano assirn formado ao pe da divisoria nasal represents a sutura intermaxilar na sua porcao posterior, no nivel da crista sinostoslca Achamos errado dizer que isto representa a imagem da espinha nasal anterior que, em norma frontalis, pode nao aparecer, em virtude de sua obliquidade ern relacac aos raios incidentes, ou pade se confundir com a imagem da crista sinost6sica

o trianqulo pode ter varios aspectos, conforme a anatomia individual. Habitualmente, apresenta-se como nas figuras 5 e 6 ou c da figura 12 Com muita freqiiencia, toma a forma de um losango (d, Fig, 12), cuja ponta inferior e confundida com a espinha nasal anterior.

Parece-nos que este aspecto losangular se deve a urn toro palatino e que, no rnfnimo, quando a imagem tern mais 0 aspecto triangular (Fig. 5), 0 pequeno bojo mediano inferior e a imagem da rafe medians (19, Fig. 5). Em alguns casos (individuos corn face alta), pode-se ver um traco vertical h 8, Figs. 5 e 6) que e a imagem da sutura intermaxilar na regiao anterior incisiva alveolar. As vezes, pode-se ver, de um lado a outre, urn traco fino duple (19, Fig 6), imagem do canal palatino anterior.

109

Figura 7. - Fossas nasa is Etrnoide Vomer Corneto inferior Seio frontal

- fissura ollativa{em cirna a parte ollativa das Iossas nasals: ernhalxo, a parte resplratoria};

2 - membrana divisoria nasal Imagem da mucosa pitultaria;

3 - corneto rnedio:

4 - crista turbinal inferior; 9 - crista galli;

10 - crista frontal;

12 - celulas do seio frontal

3.5 - Fossas nasais: etm6ide, vomer, corneto, corneto inferior, Seio frontal (Figs. 7 e 8)

As fossas nasais tern duas funcdas diferentes e a limite entre estas duas "rnatrizes" funcionais encontra-se no ~ive! da fissura olfativa (1, Fig. 7), determinada pelo espaco compreendido entre a membrana divis6ria nasal (2), recoberta par sua mucosa pituitarla, e a parte mais medial do corneto media (3) (ROUVIERE6L

Abaixo da fissura olfativa, encontra-se a parte rasplratoria, que corresponde aos meatos medic e inferior, espacos circunscritos pelos cornetos media e inferior, onde carre e se esquenta 0 ar da respiracao (0 carneto inferior send a urn os so independentel; acima dela esta a parte olfativa, que corresponde ao etm6ide (cornetos media e superior, lamina crivosa do etrnoide). as cornetos, de tamanho rnenor, criam turbulencies e a dlrninuicao do fluxa de ar necessaria para a excitacao das terrnlnacoes nervosas do nervo olfativo (Fig. 8L

A membrana dlvisoria nasal apresenta sallencias (2, Figs .. 7 e 8) devidas ao espessamento da mucosa pituita ria; esse espessamento correspondendo aos interval as entre as cornetos inferior e medic e os cornetos medic e superior (muito rararnente visfvel).

Percorrendo-se a rneio da membrana divis6ria nasal, ve-se urn traco claro, fino e, geralmente, sinuoso, que corresponde a parte ossea da membrana divis6ria (vomer, na parte inferior (5, Fig 8), lamina perpendicular do etmoide, na parte superior, 4, Fig. 8)

110

De cada lado da extremidade bern superior da membrana divisoria estao duas imagens cinzas (6), que carrespondem as zonas subturbinals de RAMADIER (citado par ROUVIERE6L zonas livres de corneta e imediatamente subjacentes a lamina crivosa do etm6ide.

A parte superior desta imagem pode ser assimilada pela lamina crivosa (VION II 15) De cada lado destas zonas subturbinais, encontrarn-se as mass as laterais do etrnoide (7), qrosso modo, de forma quadrilatera, cuja imagem rnais nitida e dada pela lamina papiracea (8) (cf tarnbern § 3.1 e as 3 e 4, Fig 5). 0 angulo Infero-lateral e a imagem da sutura etmoidornaxllar. ponto de referenda para a tracado da borda superior do seio maxilar e do fora me grande redondo (Fig 9) (ct. tarnbern § 4.1)

Adma das imagens cinzas das zonas subturbinais pode-se ver uma imagem clara, em forma de chama, mais ou menos along ada que corresponde a crista galli (9, Figs 7 e 8) Nem sernpre visfvel nas radiografias (a, Fig .. 12), ou dificil de interpretar no meio das imagens areolares do seio frontal. Assirn, abandonamos est a estrutura, em beneficia de urn ponte construido, que denominamos etm6idea central (EC) (VIONII 1215)

Acima da crista galli, esta uma linha vertical. Se esta, em cima, irrompe a imagem do seio frontal e suas inumeras celulas (12, Figs. 7 e 8), podemos dizer que ela e a imagem da crista frontal sabre a qual se insere a foice do cere bro. Se nso, nao podernos afirmar que se trata da crista frontal, pais esta poderia ser a imagem de uma membrana divisoria do seio frontal, como a 11 da Figura 8

Figura 8

2 - lntumescencia da mucosa pituitaria. corrasponderue ao intervalo entre dais cornetos:

3 - corrieto media;

4 - lamina perpendicular do etm6ide; 5 - vomer;

6 - espacos livres das foss as nasals, subiacentes a lamina crivosa {zonas subturbinais de J RAMADIER. citado por ROUViERE);

7 - rnassas laterals do etrnoide:

8 - lamina pepiracea do etrnoide au OS$O planum;

9 - crista galli;

11 - membrana divis6ria do seio frontal; 12 - celuta do seio frontal

111

1 - jugum esfenoidal;

2 - face superior da pequena asa do esrencrde

[endocraniana);

3 - borda lateral da fissura esfenoidal; 4 - fissura esfenoidal;

5 - face endocranlana do frontal;

6 - fora me grande redondo; 7 - canal vidiano;

8 - face exocraniana da grande asa do estenoide, pnrc ao vertical temporal Ilinha de STENVERS)

3.6 - Dentes superiores

Os incisivos sao face is de tracar, sobretudo 05 dais centrals.

Os canines sao localizados gra~as it sua face vestibular, mas a tracado da raiz deve ser interpretado.

Os rnolares sao localizados grayas it sua face oclusal, mas 0 tracado das ralzes deve ser interpretado

Dave-sa sernpre recorrer ao auxflio de urna radiografia panorarnica das arcadas. Em caso de denticao mista, 0 tracado e muito diffcil, pois 0 grande numaro de germes aumenta as superposicoes e as dentes-chave (caninos e primeiros molares) sao dificeis de isolar

4 - COMPLEXO ESFENOTEMPORAL

4.1 - Esfen6ide. Forame grande redondo (Figs. 9 e 10)

Subjacente as imagens radioqraficas das rnassas laterals do etm6ide e, geralmente horizontal, esta a imagem do jugum esfenoidal (1, Fig 10), que prossegue lateralmente atraves da imagem da face superior endocraniana da pequena asa do esfen6ide (2), que termina vertical a borda lateral (3) da fissura esfenoidal (4), 0 frontal vindo fechar lateralmente a fissura, 0 que permits afirmar que a linha (5), em continuidade a (2) e a imagem da face endocraniana do frontal e constitui 0 limite posterior da fossa cerebral anterior

A fissura esfenoidal, cuja parte superior e constitulda pela pequena asa do esfen6ide e a parte inferior pela grande asa, tern, grosseiramente falando, uma forma triangular alongada, de apice lateral Se [untarrnos com uma linha os dois angulos arredondados da base medial (1 e 2, Fig. 11 L podemos afirmar que 0 fora me grande redondo (6) se encontra neste alinhamento, acirna da fissura esfenoidal

Figura 10 - Esfen6ide

Como a base medial da fissura esfenoidal nao e sempre vistvel, pode-se dizer que o fora me grande redondo esta sobre ou nas imediacdes do eixo da lamina papiracea do etm6ide (3, Fig.11 ) e na vizinhanca imediata e abaixo da sutura etmoidomaxilar (4, Fig. 11 e setas negras Fig 9)

Figura 9

As setas indicam a suture etrnoidornexilar {angulo fnfero·lateral da rn8$S8 !ateral do etm6ide. borda

supero-rnedial da ap6fise piramidal da rnaxilal

1 - lamina papiracea do almeida;

2 - face inferior da massa latera! esquerda do etmoide: 3 - face supero-taterat do seio rnaxilar

112

Figura 11 l.ocahzacac do lorame grande redondo 16)

ExplicaQoes no rexto no § 4 1

113

Em alguns indivlduos (a, b, c. e, Figs 12 e 7, Fig. 1 Of veern-se dois forames, em geral men ores, sernpre rnais medianos, e quase sempre mais baixos que os forames grandes redondos Sao os canais vidianos (7, Fig" 10), que se encontram entre as raizes medial e lateral das ap6fises pterig6ides

Podemos pois afirmar que, grayas ao raciocinio da fjgura 11, no caso b da figura 12, as duas imagens redondas sao as imagens dos canais vidianos e nao as do forame grande redondo, pols elas nem estao no alinhamento da lamina papiracea do etm6ide, nem na vizlnhanca da sutura etrnoidomaxilar

No caso da figura 12, podem-se ver dois forames grandes redondos e 0 canal vidiano direito (que, excepcionalmente, se encontra na mesma altura que os forames grandes redondos).

Muito excepcionalmente, podernos ver a imagem dos canais 6pticos (2, Fig 12d), que sernpre se encontram acima da fissura esfenoidal e no allnharnento de sua base medians.

Do esfen6ide, ainda esta vislvel a face exocraniana de sua grande asa, na porcso vertical temporal (8, Fig 10) Esta linha ainda e denominada linha de STENVERS. Em alguns casos, ela pode ser seguida ate a ab6bada do cranio (11, Fig. 1) e tern-se assim uma ideia precise da fossa temporal (1 2, Fig. 1)

1 - jugum esfenoidal;

2 - face superior da pequena asa do esfen6ide (endocranianal;

3 - borda !ateral da fissura esfenoidal: 4 - fissura esf enoidal;

5 - face endocraniana do frontal; 6 - forame grande redondo;

7 - canal vidiano;

8 - face exocraniana da grande asa do esfennide, por<;:ilo vertical temporal (linha de STENVEASf

Figura 10 - Aepelida para facilitar a leiture

Figura 12 Explicacfies no texto no § 4 1

114

115

A linha inferior (7) e geraJmente mais vislvel e rnenos concave do que a linha superior (6L Sua extrernidade lateral encontra-se quase sempre no nfvel da borda inferior da imagem do arco zlqornatlco (8), Sua extremidade medial desaparece rnais ou rnenos no prumo da tuberosidade da maxila (9), Esta linha (7) e a imagem do condnc do temporal (VIONll 12),

Ela e, quase sempre, confundida com a imagem do condllo mandibular,

o condilo mandibular nao e radiograficamente visfvel (talvez excepclonalrnentel numa telerradiografia frontal (cf . § 5.2), pelo fato de que nenhuma supertrcie 6ssea e suficientemente tomada em serie pelos raios X, para apareeer na radiografia.

A linha superior (6), rnenos visfvel, por vezes paralela a linha (7) mas, geralmente, com uma concavidade rnals acentuada, cuja extremidade lateral, grosso modo, esta situada no nivel da borda superior do arco ziqornatlco, e a imagem de fundo da cavidade glen6ide (6, Fig. 13). ou da ab6bada da cavidade glen6ide (14, Figs 15 e 5 2)

IA apOfise mastoide loi descrua no § 1 2, gra~as as figuras 1, 2,3 e 4)

Figura 13 - Temporal

1 - borda superior do osso temporal;

2 - sua extremidade medial radiologicamente vi-

sfvel;

3 - suture etmoidomaxilar; 4 - arninencia arqueada;

5 - extremidade laleral da borda superior do osso temporal;

6 - lundo da cavidade glen6ide; 7 - e6ndilo temporal;

B - areo ziqornattco:

9 - luberosidade da maxila

4,2 - Temporal: rochedo, articulacao temporomandibular (ATM): cavidade glen6ide e c6ndilo temporal (Figs. 13, 14, 15 e 16)

(A ap6fise mast6ide do temporal foi descrita no § 1.2.)

4.2.1 - Rochedo

Do rochedo aparece, na telerradiografia frontal, a borda superior (1, Fig 13), que delimita, na frente, as foss as cerebelares

Pode-se dizer, grosso modo, que se a borda media! (2) se projeta no nfvel da sutura etmoidomaxilar (3), a face foi corretamente orientada, conforme 0 plano de Frankfurt, quando da tomada da radiografia (VION11).

Esta borda, mais ou rnenos sinuosa, bastante assimetrica em relacao ao seu hom61ogo (sao multo raramente sirnetricas), apresenta sempre uma saliencia lateral, a erninencia arqueada (4, Fig 13)' que corresponde ac canal semicircular superior.

Figura 14 - POL Madeleine, Ierninino 16 aries de idade

4,2,2 - ATM (porcao craniana, temporal)

Sob a extremidade lateral (5) da borda superior do rochedo que se inclina para 0 alto, formando uma bacia, para se prolongar com a face endocraniana da escama do temporal, intuern-se duas linhas com coneavidade inferior.

1 - borda lateral do ramo; 2 - mossa pre-angular;

3 - borda inferior do corpo;

5 - regiao mal delinida do ponte goalio; 6 - borda medial do ramo;

7 - escam a do occipital [t aces exo e endoeranlanas):

B - espinha de Spix;

10 - lace medial de ap6fise corcnolde: 11 - apolise coroneide:

13 - cOndilo temporal;

14 - lundo da cavidade glenoide do temporal

116

117

5 - MANOiBULA. CONDILOS MANDIBULARES (Figs. 14, 15 e 16)

5.1 - Corpo mandibular

o contorno lateral e sempre muito visivel e faeil de tracar de uma regiao mastoids a outra. Compreende a borda lateral do ramo (1), cuja extremidade superior (face lateral do condilo mandibular) se perde no rneio das imagens areolares da mastoide Sua extremidade inferior inclina-se para dentro e continua pela borda inferior do corpo (3) Na uniao encontra-se, geralmente, uma imagemem rnossa, mais ou menos acentuada (2), a mossa pre-angular ou, as vezes, as imagens com sallencias (4, Fig. 15], que correspondem as cristas de insercao do masseter.

A obliqUidade mais ou menos grande da borda inferior do corpo (3) sobre a borda lateral do ramo (1) da uma leve nocao da diverqencia da face (inclinayao da borda mandibular num plano de referenda craniano: plano horizontal de Frankfurt, Iinha SN etc) Assim, no caso da figura 1, crianca muito hipodivergente (rotacao mandibular anterior de BJORK, vertical anterior insuficiente de Mme. MULLER, hiperbraquifacial de RICKETTS, sobremordida profunda de SASSOUNI), a borda inferior do corpo (borda mandibular) forma um angulo quase reto com a borda lateral do ramo.

"0 ponto gnatio (5) e multo diffcil de definir com exatidao em vista frontal" (.J NARDOUX-SANDER3) e, por vezes, devemos recorrer a uma construeao geometrica (VION") relativamente conflavel.

A borda medial e mais ditrcil de tracer e analisar (Fig" 16). Na sua parte superior, a imagem que apareee pode ser a da borda medial do colo do condilo (6), imagem que se perde em cima, por cirna das imagens da escama do occipital (7, Fig. 14) (faces exo e endccranianas].

Na sua parte inferior pode-se, as vezes, ver a imagem da espinha de Spix (8).

118

Figura 14

Repetida para facilitar a leitura

16

1 - borda lateral do ramo; 2 - mossa pre- anqular:

3 - borda inferior do corpo;

5 - regiao mal definida do ponte gnatio; 6 - borda medial do ramo;

7 - escama do occipital (faces exo e endocranianas):

8 - espinha de Spix:

10 - face medial da ap6fise coron6ide; 11 - ap6fise coron6ide;

13 - condilo temporal:

14 - fundo da cavidade glen6ide do temp ora!

Mandfbula SER

Figura 15

Patricia, feminino. 19 anos de idade

1 - borda lateral do ramo: 2 - mossa pre-angular;

3 - borda inferior do corpo;

4 - cristas de insefl;:ao do masseter; 5 - regi ao do ponto gmltio;

9 - ap6fise estiloide do temporal;

10 - face medial da ap6flse coronclds: 11 - apoflse coronclde:

1 2 - linha oblfqua extema: 1 3 - eOndi 10 temporal;

14 - abObada da eavidade gleooide (face endocraniana da pon,ao horizontal de escarna do temporal) (Poderlamos dizer. tambern, face eodocraniana da raiz transversal do zigomal;

15 - cOndilo mandibular;

16 - lambda ou suture parleto-cccloital

119

14

o:;;:/~

13

Figura 14

Hepatica para tacilitar a leitura

1 - borda lateral do ramo; 2 - rnossa pre-angular:

3 - borda inferior do corpo;

5 - regiao mal definida do ponto go,l\io; 6 - borda medial do ramo;

7 - escarna do occipital {faces axo e endocranianas):

8 - espinha de S pix;

10 - face medial da ap6fise coron6ide; 11 - a p6fise coron aide;

13 - condilo temporal;

14 - lunda da cavidade glen6ide do temporal

2

Figura 15

Repetida para facilitar a leitura

1 - borda lateral do ramo; 2 - rnossa pre-angular;

3 - borda inferior do corpo;

4 - crist as de lnsercao do masseter; 5 - regiao do ponte gmltio;

9 - ap6fise estiloide do temporal;

10 - face medial da apofise coronoide; 1 1 - ap6 fi sa coronoide:

1 2 - linha obllqua extarna; 13 - condilo temporal;

14 - ab6bada de cavidade glenoide (face endocraniana da por9ilo horizontal da escama do ternporail. (Poder-sa-ia dlzer. tarnbem. face endocraniana da raiz transversa do zigomal

1 5 - cOndllo mandibular;

16 - lambda ou sutura parieto-occlpltal

i

5 Figura 16

Figura sindptica das liguras 14 e 15

1- borda lateral do ramo; 2 - mossa pre-angular;

3- borda inferior do corpc:

4- cristas de insercjio do masseter; 5- regiao do go;:ltio;

6- borda medial do ramo; 8- espinha de Spix;

9 - apMise estil6ide do temporal;

10 - lace medial da ap6fise ccronolde: 11 - ap6 fise coron6ide;

12 - linha ob!fqua externa; 13 - condilo do temporal;

14 - lunda da cavidade glen6ide do temporal (exocraniana:

14 - bis - abObada da cavidade glenoide (endocraniana):

1 5 - condltc mandibular

\

,X'I

Em alguns cases (Figs. 15 e 16), a borda medial do ramo nao e vislvel e nao deve ser confundida com a imagem (rara) da ap6fise estil6ide do temporal (9) ou com ada face medial da ap6fise coron6ide (10) >

A ap6fise coron6ide (11) e quase sempre visfvel e pode ser facilrnente identificada Em alguns cases, sua borda lateral se prolonga embaixo, pela imagem da linha oblfqua extern a (1 2)

E facil tracar a arcada dentaria (Figs., 14 e 15) na reqrao inclsivocanina. Recornenda-sa rnarcar com numeroa os dois incisivos centrals inferiores, a tim de nao se cometer erros na localiaacao do rneio interincisivo inferior pois, os quatro dentes mandibulares tendo aproxlrnadarnente 0 mesmo volume, e mais diffcil de dlstinguir as incisivos centrals dos laterais.

Para 0 tracado da arcada dentaria dos setores laterals, recornenda-se tracar, primeiramente, os mais posteriores (os 8, por exemplo), para urna observacao mais exata dos primeiros molares.

120

121

Figura 17

Parietal e occipita!

6 - cortical externa;

7 - cendilo occipita! esquerdo:

8 - re91iio da goteira da arteria occipita! (sutura ternpcro-occtpitaf

1 - cortical externa do parietal; 2 - cortical interna;

3 - suture interparietal;

4 - canal endocraniano do seio lateral:

5 - cortical interne da escama do occipital;

122

5.2 - C6ndilos mandibulares

2

E preciso agora tornar a talar (cf . § 42.2) em condilo mandibular que, a nosso ver, e raramente vlsfvel numa telenadiografia frontal e, no entanto, quase sempre tracado

Efetivamente, se exarninarmos as varies pecas anatornicas. constataremos que, vistos de face, os diferentes ccndilos mandibulares nao apresentam nenhuma superflcie ossea nos raios X que possa ser tornada em serie durante muito tempo, A borda superior, que vemos tracada em diversos cefalogramas, e uma linha fina de cortical ossea. nao suficientemente densa e que, portanto, nao aparece na radiografia.

Por outro lado, se olharmos com atencao diferentes cranios secos, constataremos que, no nivel da ATM, duas estruturas osseas sao tomadas em serie pelos raios X em incldencia frontal, durante um tempo razoavel para que apareca no filme, e sao: 0 condilo do temporal e, para cima e para tras, 0 teto da cavidade gJenoide (ora a face exocraniana, ora 0 fundo da cavidade g[en6ide; ora a face endocraniana, ora e 0 teto, stricto sensu, da cavidade glenoide).

No caso da figura 14 - 0 caso mais comum - nao podernos tr acar 0 condilo mandibular, mas somente a temporal (13) e 0 fundo da cavidade glen6ide (face exocraniana) (14).

Por outre lado, no cas a da figura 15, podemos distinguir a direita a imagem de um condito mandibular (15) (enquanto a esquerda ela e rnais diffcil de seguir e se perde mediaJmente). Esta imagem, estando 0 condilo bem centrado na sua cavidade glen6ide, aparece entre as imagens do c6ndilo temporal (13) e da ab6bada da cavidade glenoide (14)

Parece que no caso da figura 15 e a face endocraniana que aparece, pols, lateralmente, a imagem se incline para cima, passando clararnente por cima do arco ziqornatico e pertencendo a face endocraniana da escama do temporal.

A figura 16 e urn quadro sinoptico destes dois casos (Figs. 14 e 15) e permita ver as diferentes modalidades de aparicao radioqraflca da A TM,

4

6 - IMAGENS RADIOGRAFICAS EM NORMA FRONTALIS DOS DIVERSOS ossos DO MAClvO FACIAL

6.1 - Parietal, occipital (Fig. 17)

Do parietal, distinquern-se claramente as corticais externa (1) e intern a (2) e, em algumas radiografias bem expostas, tambern a suture interparietal (3!- 0 limite inferior dos parietais po de estar situado no nlvel da goteira endocraniana do seio lateral (4)

Do occipital, distinguimos claramente a cortical interne (5) e, rnais dificilrnente, a cortical externa (6) tendo suspensos os dois c6ndilos occipitais (7), Esta cortical extern a tem como limite lateral a goteira da arteria occipital (seta 8), pouco individualizada, no caso da figura 17, mas claramente caracterizada no caso da figura 2 (6). Esta 90telra da arteria occipital esta, corn efeito, montada sobre a sutura tempore-occipital.

Em casos raros, tarnbarn podemos ver a suture parieto-occipital ou lambdoida (16, Fig. 15)

123

6.2 - Frontal, temporal (Fig. lB)

6.2.1 - Frontal

No caso excepcional da figura 18 (caso EOZ ... Isabelle, da fiqura 1}, distinque-se do frontal a cortical extern a (1) na regiao da sutura parietofrontal, zona mais em depressso da fossa temporal, assirn como a cortical intern a (2L que se inclina para baixo, mediafmente (3), para se prolongar com a face superior endocraniana da pequena asa do esfen6ide (4), A suture esfenofrontal nesta regiao taz-se no prumo da extremidade lateral (5} da fissura esfenoidal. Estas estruturas formam as paredes laterais da fossa cerebral anterior.

o frontal tambern forma a metade superior da 6rbita e podemos ver 0 teto da 6rbita (6) e as duas ap6fises orbitarias, medial (7) e lateral (8), que se prolongam para cima, atravas da crista lateral (9), formando, assim. 0 limite anterior da fossa temporal

Finalmente, aparecem as estruturas medianas do frontal, com a crista frontal (10) estritamente medians. onde se insere, anteriormente, a foice do cerebra (que, em alguns casas, pode estar multo calcificada e dar uma imagem especial mente longa, T ALMANT). De uma parte a outra, veern-se, mais ou menos desenvolvidas, as celulas do seio frontal (11),

Pendendo de cada lado das massas laterais do etm6ide, pode-se ver, ern alguns casas, a face superior (12) da celula etmoidofrontal (0 frontal se articula com as massas laterais do etm6ide par interrnedio de sernicelulas: cf. VION14, Fig. 13, pag. 4631- Esta estrutura foi confundida par varies autores, entre as quais DE COSTER, com a lamina crivosa do etm6ide: cf. V[ONI4, Fig, 50, pag,. 520

• Temporal

Face axteme de ceixe creniene:

1 3 - cortical externa da escama do tem-

poral;

1 4 - ap6fise mast6ide;

1 5 - sulco do muscuto digastrico; 1 6 - emlnencia iustarnastcldea

Face endocrsniene:

1 7 - cortical lnterna da escarna do temporal;

1 8 - borda superior do rochedo;

1 9 - eminentia ercuete (erninencia arqueede)

6.2.2 - Temporal

Fazendo parte da face externa da caixa craniana, em contlnuidade com 0 parietal subjacente, estao a cortical extern a (13) da escama do temporal, a apofise rnastoide (14) e a sulco do ventre posterior do diqastrlco (15), rodeado medialmente pela erninencia justamast6idea (16) e a goteira da arteria occipital, cujo fundo constitui a sutura temporo-occipital Icf 6, Fig> 4A).

Continuando a face endocraniana do parietal, vemos a cortical interna (17) da escama do temporal que pros segue perpendicularmente pela imagem da borda superior do rochedo (18), com a imagem da eminencia arqueada (19)

Aproximadamente a meia distancia entre a borda superior do rochedo e da ap6fise mast6ide, pcde-se ver, muito lateralmente, a imagem clara da ap6fise ziqomatica (22) e, mais ou rnenos claramente, duas imagens arredondadas sobrepostas, que descrevemos como sendo 0 c6ndilo temporal (20) eo fundo da cavidade glen6ide (21 ) (tendo como posslvel variante a ab6bada endocraniana da cavidade glen6ide : cf 14 bis, Fig 16),

Em alguns casos de pacientes multo musculosos, e com esqueleto forte, podemos ver as apoflses estil6ides do temporal (cf. 9, Fig, 15)_

• frontal

Figura 18 Frontal. ternporal.

Face lateral da fossa cerebral anterior

1 - cortical externa; 2 e 3 - cortical tmerna:

4 - face superior endocraniana da pequena asa do esfenolde:

5 - extrernidade lateral de fissura estenoidal.

Cevidede orbitilda:

6 - abobade da orbits:

7 - ap6fise orbit aria medial; 8 - ap6fise orbit aria lateral: 9 - crista lateral

Estrutures medianas do frontal' 1 0 - crista frontal;

1 1 - celulas do seio frontal;

1 2 - face superior da celula frontoetmoidal (cortical interna do frontal. porcso horizontal)

124

ATM:

2 0 - ccndllo temporal [raiz transversal do zlqorna]:

2 1 - fundo da cavldade glen6ide;

2 2 - arco zigomatico (raiz longitudinal do zigomal

125

Figura 10 - Repetida para facilitar a leitura

1 - jugum esfenoidal;

2 - face superior da pequena asa do estenoide

(endocranianel;

3 - borda lateral de fissura estencidal: 4 - fissura esfenoidal;

5 - face endocranlana do frontal;

6 - fora me grande redondo; 7 - cana I vidiano;

8 - face exocraniana de grande asa do estenolde, por~§o vertical temporal (linha de STENVERS)

126

6.3 - Esfen6ide

Sao multo visfvels:

a face exocraniana (8) da grande asa (ou linha de STENVERS); _ a face superior endocraniana (2) da pequena asa.

Sao visfveis:

- 0 jugum esfenoidal (1);

- a fissura esfenoidal (4).

Nao sao freqiientemente visfveis:

- os forames glandes redondos (6) Sao raramente vislveis:

- os canals vidianos (7) Excepcionalmente:

- os canais opticos (2, Fig .. 12d)

127

Figura 19.

Malar - Etm6lde

• Malor 1

2

3

• Etm6ide

7 - crista gaUi;

EC - ponto etmoidiano central;

a e 9 - zonas subturbinais de RAMADIER; 10 - masses laterals;

11 - lamina papiracea au 0550 planum; 1 2 - suture etmoidomaxilar;

1 3 - corneta media;

14 - lamina perpendicular; 15 - mucosa pituit aria

4

- borda temporal;

- borda massetertce:

- borda inferior da ap61ise piramidal do

maxilar;

- ragiao presumida da sutura rnaxilomalar;

- face medial de sua ap6fise crbltarle:

- superffcie orbitaria posterior ~ sua bor-

da orbit~ri a;

- area zjgomatieo [ef Fig 1 BJ

5 6

22

128

6.4 - Malar, etm6ide (Fig. 19)

6.4. 1 - Malar

Continuando a crista lateral do frontal (9, Fig. 18), pressupoe-se, qracas a diferenca de tonalidada no cinza, a borda temporal (1, Fig. 1 9) do malar, que termina no arco zigomatico do temporal (22) do qual torna a borda masseterica (2) do malar, que por sua vet esta em continuidade com a borda inferior da apofise piramidal do maxilar (31. A sutura maxilomalar, invisfvel, pode estar situada, aproximadamente, na rnudanca de curvatura (seta 41.

o malar constitui tarnbern 0 quarto lnfero-lateral da orbita e pode-ss ver a face medial (5) de sua ap6fise orbitaria e a superflcie curva (6)' posterior a borda orbitaria que se articula com a borda superior do apice truncado da ap6fise piramidal do maxilar.

6.4.2 - Etm6ide

A crista galli (7)' estrutura mediana classicarnente descrita, mas nem sempre visfvel, preferimos 0 ponto etrnoidiano central (Ee), situado no meio das imagens escuras das zonas subturbinais (8 e 9), sempre visfveis.

lateral mente a estas duas zonas paramedianas vemos as mass as laterais (10) de aspecto quadrilatero, cuja face lateral (11) e sempre muito visfvel e constitui 0 ossa planum ou lamina papiracea.

No limite inferior (seta 12), encontra-sa a sutura etmoidomaxilar, ponto anatomico notavel, referencia para diversos raciocfnios anatornicos (cf. Figs. 9 e 11 e § 35) A parte mais alta das mass as laterais e constltulda par uma sernicelula frontal (cf. Fig. 18 e § 6.2.1l

Suspensa em cad a massa lateral, pode-se ver a imagem do cometo media (13), o corneto superior nao estando visfvel, confundindo-se com a parede mediana das massas latera is.

Porfirn, na regiilo mediana, encontrarnos a lamina perpendicular (14L desdobrada, de cada lado, pelas imagens da mucosa pituitaria (15).

129

Figura 20 Maxila

, - face lateral de tuberosidade;

2 - borda interlor da piramide maxilar; 3 - porno maxilar (Mxl;

4 - limite supero-medial do sere maxilar; 5 - sutura etrnoldcrnaxtlar:

6 - apoflsa ascendents;

7 - borda lateral da apefise ascendeme: 8 - parte superior da apofisa ascendante;

9 - canal lacrimal (Unguis!;

10 - lamina papiracea do etrnoide:

11 - borda medial da apofise ascendenta: 12 - crista turbinal inferior;

13 - soalho das Icssas nasals: 14 - crista sinostdsica;

16 - sutura interrnaxilar, regiao alveolar; 17 - canal palatine anterior

130

6.5 - Maxila (Fig. 20)

- Arcada dentaria (cf § 3 6)

- Tuberosidade: ve-se rnuito bem a sua face lateral (1) que "sai do colo vestibular

do dente rnais lateral" (J. NARDOUX-SANDER3, pag. 22), mas que, a nosso ver, absolutamente nao se prolong a com a Iinha de STENVERS.

- Piramide rnaxilar: ve-se a borda inferior (2L Na juncao das imagens da tuberosidade e da plrarnide (seta 3) (ou se a imagem da tuberosidade for pouco visfvel e nao apresentar 0 aspecto vertical da figura 20, no ponto supero-rnedial da curva form ada pelas linhas 1 e 2). encontra-se 0 ponto maxilar (Mx).

- Seio maxilar: ve-se perfeitamente 0 limite supero-rnedial (4) no nivel da sutura etrnoidornaxilar (seta 5). Os lirnites lateral e inferior sao as vezes muito diHceis de ver e impossfveis de tracer.

- Ap6fise ascendente (6): forma na sua borda lateral (7) a parte medic-inferior da cavidade orbitaria e pode-se dizer que, na parte superior (81,0 espaco compreendido (9J entre ela e a lamina papiracea do etmoide (10) corresponde a parte superior do canal lacrimal (formado pelo unguis).

Sua borda medial (11) forma a parade lateral do oriftcio piriforrne e apresenta, com frequencia, a imagem da crista turbinal inferior (12).

- Apofise palatina: ve-se sempre multo claramente a sua face superior (13) que constitui 0 soalho das foss as nasals a se une ao seu homoloqo, por interrnedio da crista sinostosica (14),

Esta pode apresentar varies aspectos radiol6gicos, ja estudados no paraqrafo 3.4. Muito raramente, quando se trata de palato chato, no sentido sagital, pode-se ver a face inferior (abobada palatina) (15, Fig. 3)

- Sutura intermaxilar [regiao baixa, subnasal) (16, Fig. 20): geralmente visfvel, sobretudo nas tipoloqias dolicofaciais Muito raramente tambern podemos ver a imagem do canal palatine anterior (17J

6.6 - Mandibula, corneto inferior, vomer

Remetemos 0 leiter ao capitulo 5 e as figuras 14, 15, e 16 no que concerne a mandibula

Para 0 corneto inferior e 0 verner, ao paragrafo 3.5 e as figuras 5, 7 e 8.

131

BIBLIOGRAFIA

1 2,

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3

5,

6. 7,

8.,

9,

10,

11.

12

13 ..

14

15

132

Anatomia telerradiografica em norma axialis

iNDICE

1 - ASOSAOA DO CRANIO".""".",,, 1 .. 1 - Frontal, seio frontal, crista frontal

1,,2 - Parietais

1 .. 3 - Occipital .. " ... ",."".

2 - FACE SUPERIOR .. ",." .. ,... ., .. " .. , ... ""."" ...

21 - Arcada dentarla rnaxilar ,. ",,'"'' ,,,.,, .... '"

2.2 - Maxilas ....... ' c" , ... " '''''''''''' "'''

2.2.1 - Tuberosidade maxilar co .. ,., .. ,,' , ..

2.22 - Seio rnaxilar ......... , ... ,,,",,"' ,, '"

2.2,3 - Rebordos orbltarios "''' " ",," .. "' ..... , ...

2.,3 - Arcos zlqornaticos .,""."', ,.,,.

., 136 136 '" 137 137

138 138 138 138 141 141 143

MANOiBULA, "'",, .. ,........... -''' .. " " 145

3.1 - Arcada dentaria mandibular '" "" .", "'.. 145

3.2 - Corpo mandibular ... ,....... ..." , ",,"' .. , ,,' 145

3 .. 3 - Ramo e condilos mandibulares .. , .. " ". '''' , " " ''' .. 145

3.31 - Borda basilar na regiao posterior . C'C c ." '. 146

332 - Linhas obllquas externa e interna, espinha de Spix, colo do condilo

3 -

3,3,3 - Apofises coron6ides . 3.3.4 - C6ndilos mandibulares

146 147

147 133

4:'r COMPLEXO ETMOIDO-ESFENOIDAL, VOMER. 148

4 .. 1 - Etrnoide, crista galli, septo nasal.... ., 148

4.2 - Esfenoide...... »,'. "."" " " .• ",.... ." " • • .. "." •. " 1 50

4.2.1 - Corpo: face anterior, crista esfenoidal anterior, seio

esfenoidal. . "......." "" 150

4,2.2 - Apofises pteriqoides . ." " .. 151

4.2.3 - Grandes asas do esfen6ide. Faces exo e endocranianas .. 153 4.2.4 - Forames oval e pequeno redondo .. Espinha do esfanoide , 154

5 - BASE DO CRANIO, PARTE TEMPORO·OCCIPITAL

VERTEBRAS CERVICAIS , .. ,. . .. " ... " ..

5.1 - Temporal......,,,... .. .

5 .. 1 .1 - Aparelho auditivo: CAE, Trompa de Eustaquio " 5.1 2 - Canal carotico, "eixo funcional do rochedo" " .. 5 L3 - Ap6fise rnastoide, forame estllornastoideo ....

5.2 - Occipital, vertebras cervicais ........ ' ...... 5.2 .. 1 - Arco anterior do atlas, cavidades glen6ides atlanticas.

condilos occipitais ... "."" .. 160

5,2.2 - Apofise odont6ide do axis, forame occipital ... ....... ,," 160

. .,," . 154 .. .. 156 ..... 156 .. .. 157 158 ." 160

Terceira parte do trfptico telerradiograiico tridimensional, a norms axialis, impropriarnente denominada vista basal ou vertical, e costumeiramente tomada em ODF" com 0 raio incidente perpendicular ao plano cutaneo de Frankfurt, incidencia dita de HIRTZ, da qual BERGER' foi um dos pioneiros.

Outros autores utilizaram outros pianos de orientacao (plano blauricular-nasio para DAHANJ, plano de molar para BOUVET2; 0 inconveniente destes pianos reside no fato de que se ve muito mal ou, nem se chega a vel', a base do cranio.

Contrariamente a norma frontalis, esta vista da uma boa imagem do complexo dentario, pois este se projeta sobre as "rnatrizes funcionais" com coberturas pouco ossificadas, sejam aereas (fossas nasals, seio rnaxilar, seios frontais), sejam ocupadas por tecidos moles (globo ocular, lobos frontais do cerebro).

Entretanto, podemos voltar a dizer, como BERGER, em 1964, que e "uma vista negligenciada em cefalometria". Talvez, porque os dois grandes autores americanos, RICKETTS e SASSOUNI, assirn como seus bancos de dados colocados nurn computador, preferiram a vista frontal a vista axial, para estudar 0 sentido transversal. ausente na vista lateral.

Portanto, a rnandibula e multo mats bem estudada em vista frontal (mandibu!ograrna de DELAIRE e cols 4), e somente a vista axial permite estudar sua implantacao sobre a base do cranio, assim como a simetria transverso-saqital.

Pode-se criticar esta vista, multo mais do que a frontal, por ser parasitada pelo movimento de Inclinacao, pois a posicao da cabeca (em hiperextensao extrema, 0 raio incidente penetrando na regiao da epiglote, para tornar a sair pelo vertex) e muito dolorosa para 0 paciente Se 0 operador demorar um pouco, 0 paciente retoma, sem perceber, uma posicao menos dolorosa, 0 que da um plano de Frankfurt menos vertical.

Do mesmo modo que na vista frontal, aconselhamos vivamente, pelo menos de inicio, ° uso de varies lapis de cor para 0 tracado das diversas estruturas, a fim de evitar confus6es muito freqLientes e para visualizar bem as diferentes estruturas tracadas Podemos utilizer:

- negro, para 0 contorno da ab6bada do crania;

- azul, para a maxila e suas ap6fises ziqomaticas:

- verrnelho, para a mandibula;

- verde, para 0 esfen6ide e a base do cranio

6 - IMAGENS RADIOGRAFICAS EM NORMA AXIAL!S DOS DIVERSOS OSSOS DO MACI90 CRANIOFACIAL .... "' ....

6 .. 3 -

Frontal, occipital

6. 1 . 1 - Frontal ,,, ..

6.1.2 - Occipital .• " ..

Parietal, etm6ide, vomer, palatino ...

6.2.1 - Parietal... .

6,2.2 - Etm6ide

6.2.3 - Vomer.

6.2.4 - Palatine

Maxila, temporal ....

6.3 1 - Maxila ..

6.3.2 - Temporal Malar, mandibula 6.4.1- Malar ..... 6.4.2 - Mandibula ...

. ... 162 .162 ", ... 162 162 .. 165

. , .. , .. 165

,165 .. .. 165

6.1 -

62 -

...... , ..... 165 .. .. 167

6.5 - Esfen6ide, vertebras cervicais 6.5.1 - Esfen6ide.

6.5 .. 2 - Vertebras cervicais

................ .. 167

................... . " .. " 167

............... .. 169

. ", .. ,169

.. ..... ,'" 169 "' ,. .. "., 171 . , 71

64 -

171

E, so podemos repetir 0 que ja dizrarnos para a norma frontalis: "Se, trac;:ando uma determinada estrutura com uma certa cor e pensar em incluir ai, um trace ja marcado com outra cor, e preciso questionar se realmente ha uma superposicso de duas estruturas diferentes ou se se trata de simples confusao"

Para este estudo, teremos 0 mesmo procedimento grafico que em norma latera/is desenhando a estrutura com trace mais grosso para diferencia-la das outras, tracadas em trace fino, nao tendo a espessura nenhuma retecso com a visibilidsde des imagens radiogriificas

Para nao ser obrigado a uma gimlstica mental desgastante e permitir correlacoes frutfferas entre vistas frontal e axial, a vista axial sera examinada, como 0 seria um paciente no consultorio, de frente, e com a cabeca em hiperextensao, seu lado direito a esquerda do operador, as arcadas dentarias ocupando a parte superior da telerradiografia e 0 basi-occiput, a parte inferior.

Se 0 leiter quiser extrair urn conterido mais substancial deste trabalho, se e que ele 0 tern, recomendariamos multo 0 estudo com um cranio seco

BIBUOGRAFIA

" 172

• Nota do Tradutor: ODF = Ortopedia DentoFacia!

134

135

Observaeao 1: se a orientacjio e exata (perpendicularidade do raio incidents sobre o plano de Frankfurt corretamente respeitada, ausencla de movimento parasltarlo de inclinacao}, as arcadas dentartas inferior e superior se projetam no seu nivel e as inurneras suparposicdes assim criadas tornarn a dlscrtrninacao exata das diversas estruturas difrcil

Observacao 2: se a orientacao e incorreta, as arcadas dentarlas se projetam, seja para tras, seja para a frente do frontal, e 0 trac;:ado e facilitado.

Em alguns casas, como 0 da figura 1, pode-ss vet 0 seio frontal bastante desenvolvido (ct. tarnbem Fig, 4L

A cortical intern a do frontal duplica a precedente, seu tracado apresenta ainda mais dificutdades que a cortical externa e as observacoes acima justificam-sa ainda rnais.

Nas regioes laterals, nao se deve confundir a cortical interna (4) com a linha muito tenue (5), irnagem de um rebordo orbitano, geralmente 0 inferior (dependendo da orientacso dada a cabeca, e de sua inclinacaol, imagern em continuidade para tras com a irnagem do arco ziqornatlco (6) (cf § 2,3),

A cortical intern a e interessante de desenhar porque nos permite encontrar a crista frontal (seta 71, estrutura mediana, sobre a qual se insere a toice do cerebro Esta crista frontal e muito frequenternente visfvel para quem aprendeu a procura-la

Imediatamente atras, pode-se ver, raras vezes, a imagem da crista galli (8). A raridade desta imagem faz com que a crista frontal seja urn marco melhor do plano sagital rnediano, e que nos perrnitira construir 0 ponto EC (etrnoide central), necessario a crltica previa de um exame telerradiogrMico tridimensional (VION1SL

1.2 - Parietais

1 - cortical externa do frontal (regiiio lateral);

2 - cortical externa do frontal (regi50 mediana): 3 - selo frontal;

4 - cortical interna do frontal; 5 - rebordo orbit<lrio inferior;

6 - arco zigomatico (borda lateral};

7 - crista frontal; 8 - crista gam:

9 - cortical externa do parietal;

10 - arco zigomatico (borda medial);

11 - cortical externa da escama do occipital; 12 - goteira do seio longitudinal superior

So a cortical externa (9) e de interesse tracar. para conhecer 0 contorno externo da ab6bada do cranio. N&o deve ser confundida com as bordas lateral (6) e medial (10) do arco ziqornatico (ct. § 2,3)"

As relacfies direita e esquerda desta cortical externa, com 0 arco ziqornatico homolateral, permitem avaliar rapidamente a sirnetria do cranio e. no caso de relacoes assirnetricas, de se questioner se a assimetria e verdadeira ou artificial, devido a algum movimento parasitario de inclinacao da cabeca, entao, sera necessaria verificar segundo um rnetodo mais seguro (VIONlBL

Geralmente, quando a incidencia e respeitada, 0 parietal se projeta rnals ou menos sobre a imagem do arco ziqornatico.

Na tipologia cerebral de SIGAUD (1910)' 0 arco ziqornatico se projeta para 0 interior do parietal, Na tipologia dlgestiva, 0 area ziqomatico se projeta para 0 exterior do parietal, devido a espessura do rnusculo temporal.

Em alguns casos excepcionais, pode-se ver a suture parietofrontal, ou bregma, proietar-se para tras das apofises pterig6ides (easo Basile F., .. , masculino, 22 anos de idade, Fig .. 10)' que apresenta uma assimetria craniofacial verdadeira, confirmada pela crftica do relatorio tridimensional e que se po de suspeitar pelas relacfies assirnetrlcas: arco ziqomatico-cortical externo do parietal).

Dire! to

Figura 1

Ab6bada do cramo POS Rolande, feminino, 20 anos de idade.

1 - ABOBADA DO CRANIO

1.1 - Frontal, seio frontal, crista frontal (Fig. 1)

1.3 - Occipital

A cortical externa do frontal nas reqifies laterals (1) e sempre bem vlsfvel. Por outro lado, na regiao rnediana (2), 0 tray ado e mais diffcil e isto depende da orientacao dada

a cabeca do paciente pelo radioloqista. .

Geralmente, os rnusculos da nuca escondem os dois tercos posteriores da escama do occipital. So se pode discernir a cortical externa (11) Em alguns cases, pode-se ver a cortical interna com 0 canal do seio longitudinal superior (12),

o forame occipital sera descrlto no § 5.2,2,

136

137

2 - FACE SUPERIOR

2,1 - Arcada dentaria maxilar (Fig. 2)

Observacao 1: se 0 profissional pede ao radiologista um exame telerradiografico tridimensional, e porque 0 caso e complicado pelas assirnetrias (ct. Relat6rio do Congresso de Nantes: DUCHATEAUX, VION, FERRE, CHOQUINGj_

Ele juntou, previamente, todos os documentos ctassicos (moldelos com rnarcas da oclusao habitual, radiografia panoramical. Esta, pols, fora de cogitar;:ao querer tracer as arcadas dentarias sem se referir constantemente aos modelos de gesso e as radiografias, panoramicas

Ohservacao 2: no caso de dentlcoes mistas (com rnais razao. no caso de denticoss dedduasl, e extrema mente diffcil tracer todos as dentes, principalmente os dos setores laterais, devido as superposicdes quadruples (germes dos dentes permanentes inferiores, dentes dedduos inferiores, dentes declduos superiores e germes dos dentes permanentes superiores)

Observacao 3: na denticao permanente, 0 problema e bastante slrnplificado e chega-se a tracer as arcades com grande precisso (mais preclsao do que em norma teterelis, onde ha superposicoes direita e esquerda, e muito maier do que em norma frontalis). Podernos, entao, obter oclusogramas muito preclsos.

o fato de usar cores diferentes (azul para os superiores, vermelho para as inferiores) simplifica em muito a identificacao dos elementos dentarios ..

Na arcada superior, as dentes mais facets de se observar sao os incisivos centrais No caso da figura 2, a prornandihulia facilita 0 tracado, devido ao desnfvel anteroposterior das arcadas dentarias (0 mesmo ocorre para os casas severos de classe II). Se a protrusao dos incisivos superiores e grande, podemos ver as ralzes destes dentes

Tendo tracado a chave da abobada, marcamos mais facilmente os 12, 22, 13 e 23 etc. e, no que se refere aos model as de ges50, podemos tracar exatamente as varias rotacoes encontradas.

Geralmente, podemos ver a raiz palatine dos 16 e 26 (Fig .. 3) e mesmo dos 17 e 27.

Quanta aos germes do 18 e 28, eles estao sernpre englobados nas tuberosidades maxilares (ct § 2.2.1); nao os vemos como saliencias fora das tuberosidades, a nao ser quando estes dentes ja estao bem desenvolvidos; a vista de perfil confirma isto.

2.2 - Maxilas (Figs. 2 e 3)

2.2.1 - Tuberosidade maxilar

Sua irnagem e sernpre muito visfvel (1, Figs. 2 e 3), atras do ultimo molar superior, em forma de um grande U.

Medialmente (2), a tuberosidade apresenta uma irnagem mais ou menos nftida, conforme 0 caso, representando a superflcie articular com a lamina vertical do palatino Sera a irnagem do palatino? Sera a imagem da face mediana do seio maxilar? E muito diffcil determinar. Nos tendemos mais pela segunda hip6tese ..

Esta imagem pode se prolangar para a frente, as vezes, com um pequeno hiato, pela irnagem (3) da face medial do selo maxilar ..

Lateralmente, a imagem tuberositaria se prolonga, sem hiato, pela imagem (4) da face posterior da ap6fise piramidal da maxila.

138

14

Figura 2

Face superior P~S Rolanda, feminino. 20 anos de idade

1 - tuberosidade maxilar prcprtamente dita Tu:

Ponto tubercsltario [0 pnnto rnais posterior da eonve xidad e de image m de tuherosidade rnaxilar VION);

2 - tuberosidade rnaxilar , face medial. unlda com a lamina vertical do palanno:

3 - face medial nasal do seio maxilar;

4 - face posterior da apofiss piramidaJ da maxila:

5 - grande asa do sstenolde, face exocranlana orbit aria (parede lateral da orbital;

6 - Bu: Ponto bueal de BERGER Ponto mais anterior da concavidade da imagem da gotaire retromalar [na sua pon;:ao inferior. no nrvel da suture maxilomalarl;

7 - gOlaira ratromalar. por<;.lio superior, no nrvel da sutura frontomalar;

9 - rebordo crbltario inferior; 10 - rebordo crbitario axterno;

11 - area zigomdtieo [borda lateral]; 12 - area zigomAtieo [borda medial): 13 - malar;

14 - raiz longitudinal do zigoma. esca rna timpanica, zona supratimpMica.

139

Figura 3.

Face superior, CO Jean-Michel. mascullno, 12 anos de ldade.

1 - tuberosidade rnaxilar:

3 - face media! do seio maxilar;

5 - face lateral da orbita (face exocranlana da

grande asa do es fenoidel; 6 - ponto bueal .. Bu;

7 - goteira retromalar [sutura frontomalar); B - face lateral do saio malar;

9 - rebordo orbitario inferior;

10 - rebordo orbitario externe:

11 - arco zigomatico (borda lalera!); 12 - area zigomatico (borda medial); 13 - malar (apofise orbitarial;

14 - raiz longitudinal do zigoma;

1 5 - raiz transversal do zigoma;

1 6 - face medial da goteira des telxes postertores do musculo temporal;

1 7 - seio esfenoldal

140

2.2,2 - Seio maxilar {Fig. 3}

Alern da parede medial, descrita (3) no paragrafo anterior, podemos ver, em alguns cases, a parede lateral (8) do seio rnaxilar e suas nurnerosas dobras arciformes e membranes divis6rias.

Esta imagem a sempre interns a imagem do rebordo orbitario inferior (9),

2.2.3 - Rebordos orbltarios

No plural, pols sobre urna no/rna axialis bem orient ada veern-se dois rebordos orbltarios para cada maxilar: 0 inferior (9) e 0 externo (10)

Numa telerradiografia mal orientada, apresentando um forte rnovimento de inclinacao e a cabeca em posicso baixa, pode-se ver toda a imagem da 6rbita de forma oval transversalmente along ada, com os rebordos orbitarios inferior e superior eneontrando lateral mente a imagem do rebordo orbitarlo externo .

o rebordo orbitario inferior (9) e urna imagem multo disereta observavel gra9as a diferenca de densidade dos einzas e que e preciso diterenciar das imagens das cortieai~ externa e interna do frontal (et. Fig, 1 L E continua a imagem da borda lateral do area zigomatieo (11) e termina medialmente, em geral, no nfvel dos canines ou primeiros pre-molares superiores (no caso de radiografias bem orientadas).

o rebordo orbltarlo lateral (antigamente ehamado extemo] (10) e sempre muito visivel. Situa-se, por um lade, no limite anterior de urna imagem clara (13), representada por uma zona sombreada nas figuras 2 e 3, imagem da apofise orbitaria do malar e, par outro lado. na extremidade lateral de urna linha quase retilfnea (5J de aproximadamente 4 em, imagem da face exocraniana orbitaria da grande asa do esfen6ide

141

142

2.3 - Arcos ziqomatlcos (Fig. 3)

14

A vista axial permite entender que eada maxila possui um area lateral, que 0 solid ariz a com a base do cranio na regiao da A TM. Este arco tem a mesma tipologia que 0 cranio, Assim, 0 caso da figura 2, de tipologia braquicetalica (e nfio braquifacial) possui areos curtos, enquanto a figura 3, de tipologia dolicocetallca, apresenta arcos mais alongados.

Na frente, cada area zlqornatico eseora-se no rnaxilar, no nfvel da sutura maxilomalar que pode ser loealizada no ponto Bueal (6 Bu) de BERGERl (multo tacH de ser observado) e, no frontal, no nfvel da sutura frontomalar (7), situada sempre lateralmente em relacao ao BueaL 0 deseolamento destes dois pontos da uma ideia da obliqUidade da fossa temporal. Para rnelhor eompreender estes detalhes anatomicos, e sufieiente reportar-se a figula 4 e a um cranio seco, para eompreender 0 trajeto sinuoso da parede anterior da fossa temporal e sua dupla projecao em norma exiells, dando uma imagem dupla (6 e 7) ..

Partindo destes pontos anteriores, principalmente do Bueal, multo faeil de ser lccalizado, tenta-se, comparando os lados dire ito e esquerdo, isolar as imagens das eortieais externas e internas do frontal e do parietal, as bordas lateral (11) e medial (12), do area ziqcrnatico

A borda lateral forma, para tras, a raiz longitudinal do zigoma que desapareee depois de uma suave eurva (14)' na zona supratirnpanlca da eseama do temporal.

A borda medial se curva para dentro, formando a raiz transversa do zigoma (15). que nem sempre e visivel. Podemos marca-la, proeurando urna reta muito curta (1 a 1,5 em) (16). A raiz transversa do zigoma corneca na extremidade anteriordesta linha, imagem da face medial da goteira 6ssea, subjaeente as rafzes do zigoma, e par onde passam os feixes posteriores do rnusculo temporal (VION1$).

Os arc os ziqornaticos sao testemunhas confiaveis da simetria facial; tam bern, para julgar a simetria craniofacial ou a rna orientacao da cabeca, remetemos 0 leitor ao paraqrafo 1 02

11 - areo ziqornarico {borda latera!);

12 - arco zigomiHieo {borda medial);

14 - raiz longitudinal do zigo· ma;

15 - raiz transversal do ziqorna;

16 - face medial do canal dos feixes pcsterloras do muscui 0 temporal

Figura 4

Norma teteretis. p~s Rolande. feminine 20 anos de ida de

6 - ponte bueal de BERGER {canal retromalar. per"lio inferior, no nrvel da sutura maxiiomalarJ;

7 - 90teira retromaler. por.;:ao superior, no nlvel da suture frontomalar

143

Figura 5

Mandfbula, tipologia dotlcotacial POS Rolande, terninlno, 20 anos de idade

• Corpo

1 - borda interne do eorpo; 2 - borda externa;

3 - saliencia da llnha obliqua externa (ponte mais anterc-lntertorj:

4 - saliencla da linha obliqua interna (ponto rnais ou menos posteriori

• Ramo

Borda basilar.:

Sa - borda basilar de mandibula;

5b - borda basilar, regiao pre-gonfaca; 6 - regilio gOniea;

7 - borda posterior do ramo

• Ramo

Linhas obtiques:

8 - Iinha oblfqua externa;

9 - borda lateral do colo do condilo; 1 0 - linha ob1fqua lnterna:

11 - espinha de Spix;

1 2 - entrada do canal mandibular;

13 - borda medial do colo do cOndilo; 14 - colo do condilo

• Ap6fise coron6ide 15.

• C6ndilo mandibular 1 6

144

3 - MANOIBUlA (Fig. 5)

3.1 - Arcada dentaria mandibular

Permitimo-nos remeter a leitor as tres observacoes do § 2.1

o processo do tracado e a mesmo que 0 da arcada superior, A (mica diferenca e a necessidade de individualizar as 31 e 41 s colocando a nurnero 1 no desenho da coroa dentaria, a fim de bem visualizar a meio interincisivo inferior, muito importante de deterrnlnar, nos casas de lateromandtbulia. (0 fato de as quatro incisivos inferiores terem urn volume mais ou rnenos igual, pede prestar-se a contusao na localizacao exata do ponto interincisivo inferior)

3.2 - Corpo mandibular

Observaeao preliminar: nao se pode separar arbitrariamente a corpo do ramo, pais nao se pode afirmar qual 0 limite anatomico entre estes dois elementos. lsto se faz exclusivamente para fins dldaticos.

A borda intema do arco mandibular (1) e faci1mente observavel Em contra partida, sua borda externa (2). se bastante visfvel lateralmente, e multo diflcil de tracer na regiao medians, devido as varias superposicfies neste local e, geralmente, devemos extrapolar, a partir das partes mais anteriores, ainda visivels.

Dais pontes se destacam, par serem geralmente face is de localizar:

- Na borda externa, lateralmente 0 ponto mais saliente (3), e a limite antero-inferior da linha oblCqua externa;

- Na borda interna, medialmente a ponto rnais saliente (4), e a limite posterior da linha obllqua interns (ainda denominada linha milo-hloidea).

Estas salienclas sao as testemunhas dos cruzamentos rnusculo-eponevroticos (VIOWBj.

3.3 - Ramos e condilos mandibulares (Figs. 5 e 6)

o aspecto do ramo em norma exielis e muito diferente conforme a tipologia braquifacial au dolicofacial do individuo. Vamos estudar, nas figuras 5 e 6, dois casas de tipologias fortemente opostas, cujos trag ados em norma /ateralis sao visfveis num caso (Rolande, P ,., feminino, 20 anos de idade), figura 4 e no outro (Annie C ... , feminine, 16 anos de idade}, figura 7 .. A principal diferenca e que na tipologia braquifacial a regia a gonraca se projeta no nfvel dos ccndilos mandibulares ..

Em norma exlelis, podemos distinguir quatro imagens diferentes, representando quatro estruturas, dispostas em quatro nfveis ..

145

Figura 5 - Repelida para facilitar a leitura

Mandfbula. lipologia dolleofaciaL POS. Rolande, temmino, 20 anos de idade .

• Corpo

1 - borda interne do corpo;

2 - borda externa;

3 - salie ncia da linha obllqua externa (ponto mais anterc-interlor):

4 - sa!iencia da linha obi fqua interne {ponto rnais au menos posterior)

• Ramo

Borda besttsr:

5 a - borda basilar da mandfbula;

5b - borda basilar, regiao pre'gonfaca; 6 - regiao gonIaca;

7 - bard a posterior do ramo

• Ramo

Linhas obliques:

8 - Ilnha obllqua externa:

9 - borda lateral do colo do condllo; 10 - li nha obliqua interna;

1 1 - espinha de S pix;

12 - entrada do canal mandibular;

13 - borda medial do colo do c6ndilo; 14 - colo do cClndiro

• Ap6fise coron6ide 15.

• Cilndilo mandibular 1 6 .

3,3.1- Borda basilar na regiao posterior (Figs. 5 e 6)

A porcao 5a ain~a taz parte do corpo {remeter-se a observacao preliminar do § 3 ,~l, Um, pou~o mars para tras, ~b, pode~os individualizar em casos de tipologia doltco.facl,al (F.lg. 5) ou mes~faclal a reqrao pre-qontaca: enquanto em tipologia braquifacial (Fig. 6), esta reglao nso pode ser determinada.

Ma.is para tras (6, Fig. 5), encontra-se a regiao gonfaca que prossegue pel a borda posteri or do ramo (7).

Na tipologia braquifacial (Fig ,6), a regiao goniaca (6) nao pode ser individualizada e a borda posterior do ramo (7) projeta-se no nfvel (as vezes para tras) do c6ndilo mandibular,

3,3,2 - Linhas obliquas externa e interna, espinha de Spix, colo do condilo

A linha oblfqua externa (8) vai da saliencia externa (3), ia estudada no § 3.2, ate a borda lateral do colo do c6ndilo (9).

146

A imagem da linha obliqua interna (10) sempre transborda para dentro da linha do rebordo basilar (Sa) (com excecso dos casos muito patol6gicos de latero-mandibulia ou de anquilose temporomandibular). e prossegue para tras, atraves das imagens da espinha de Spix (11) e da entrada do canal mandibular (12). Estas imagens, quase sempre vislveis para quem quere sabe procure-las. sao pontos notaveis, rigorosamente locallzaveis (VION6 16),

Em continuidade, segue-a a borda medial do colo do c6ndilo (13) (Fig, 5, tado direito, Fig. 6, lados direito e esquerdo) ou, as vezes, com ligeiro hiato (Fig 5 lade esquerdo).

o colo do c6ndilo (14) na tipologia dollcotacial (Fig 5) distingue-se claramente das estruturas gonfacas situadas num nfvel muito inferior (5, 6, e 7), Enquanto na tipologia braquifacial (Fig. 6), 0 colo do c6ndilo (14) se sobrep6e as imagens do rebordo basilar, na regiao goniaca (6 e 7).

3.3.3 - Ap6fises coron6ides (15)

Geralmente visfveis, ultrapassando lateralmente a imagem do arca mandibular, elas padem, em alguns casos de latero-rnandibulia, com forte assimetria craniofacial, nao aparecer, pois se fundem cam as imagens da borda basilar

Figura 6. - Mandlbula, tipoloqia braquifacial elk Annie, Ierninino. 16 anos de idade

3 - saliencia da linha obllqua externa: 4 - sallsncla da linha oblCqua interne; Sa - borda basilar da mandibula;

5b - borda basilar, regiao pre'90niaca: 6 - reg;50 gon(aca;

7 - borda posterior do ramo; 8 - linha oblfqua externa;

9 - borda lateral do cola do cOndi!o; 10 - !inha oblCqua interne;

11 - espinha de Spix;

1 2 - entra da do canal mandibular;

13 - borda medial do cola do cOndilo; 14 - colo do cOndilo;

1 5 - ap6fise coron6ide.

147

Figura 7.

Tipologia braquifacial CLA .. , Annie, feminino. 16 anos de idade

Nao se pode, principal mente, tamar 0 ponto mais saliente como sendo a apice da ap6fise coron6ide (GANDErs). Com etelto, isto depende de sua morfologia e das estruturas coron6ides tomadas em serie pelos raios X. Em geral, a ponto mais saliente nao pertence ao apice da apofise coronoide, mas sim a sua borda anterior,

Este ponto pode, pois, prestar-se a polernica, por ccasieo de uma esquernatizacao

mandibular (mandibulograma).. .

3.3.4 - Condilos mandibulares (16)

A norma axlalis e a incidencia que da rnais informac6es sobre os c6ndilos rnandibulares, Em norma lateralis, a superposicao dos dais' c6ndilos e sobretudo a duplicacao inevitavel de suas imagens tornam a tracado diffcil. Em norma frontalis supam~s (ct. norma frontalis, § 4,22 e 5.2) nao ver os c6ndilos, a nso ser excepclonalrnente.

Em norma existls, a imagem do condilo lembra um grande feijao. A metade medial e quase sempre muito visfveL Nesta incidencia pode-se verificar 0 que e bem conhecido em anatomia ossea: os condilos mandibulares raramente sao sirnetricos, mesma num indivCduo sirnetrico. Simetria intrCnseca: ccndilos de dimens6es desiguais, de obliquldade diferente, as vezes, de forma distinta; simetria extrfnseca: c6ndi1os assimetricamente implantados sobre a base do cranio.

Figura 8

SAU Marianne. feminino, 18 enos de idade

1 - crista Galli;

2 - septo nasal osseo (lamina perpendicular do

etrnoide e vomer);

3 - septo nasal osseo (vomerl;

4 - face anterior do corpo eslenolde: 5", septo divisorio do seio es! enol dal:

6 - zonas supraturbinais de Ramadier; 8 - crista esfenoidal anterior;

9 - I amina vertical do palatino;

10 - parede mediana do seio maxilar; 11 - apofise pteriqcide:

12 - pon;ao posterior da fenda pteriqomaxiler

4.1 - Etm6ide, crista galli, septo nasal

10), se 0 septo nasal nao for plano, no sentido antero-posterior, ou ate dividida, se o septo nasal nao for plano no sentido vertical (neste caso, somente a incidencia em norma frontalis pode confirmar 0 fato):

Esta linha prossegue ainda mais para tras pel a imagem do vomer sozlnho (3), que entao se articula com a face inferior do corpo do esfenoide Iinvisfvel em norma axialis) e se encontra, entao, atras da imagem de sua face anterior (4), Nao se deve confundir esta estrutura estritamente mediana com uma membrana divisoria do seio esfenoidal (5, Figs. B, 9 e 10) As vezes, esta linha termina num pequeno V (3 bis, Fig, 8). imagem da parte posterior das asas do vomer (entrada do canal esfenovomeriano).

De cada lado do septo nasal osseo encontram-se duas imagens escuras (6) que representam as zonas supraturbinais de RAMADIER (ct. VION: Anatomia telerradiogratica em norma frantalis § 3,5 e as respectivas Figs. 7 e 8, pags, 138- 139L

4 - COMPLEXO ETM6IDO~ESFENOIDAL, VOMER

Algumas vezes, em boas radiografias e quando a anatomia individual a permite, podemos ver a crista galli (1, Fig> 8 e tarnbern Figs, 1 e 3). Mas, com mais freqGencia, esta estrutura nao pode ser identificada com precisao (Figs., 9 e 10); a esta a razao pel a qual damos preferencia a crista frontal (7, Fig. 1 e Fig. 9) (ct. § 1 1, ultima aICnea).

Imediatamente atras, encontra-se uma fina linha clara (2), a imagem do septo nasal osseo, constitufda pela projecao da lamina perpendicular do etrnolde e da parte anterior do vomer, Esta linha po de ser retillnea (Figs. 8 e 9). sinuosa (Fig.

148

149

Podemos localizar 0 ponto etm6ideo central (EC) (VION16 18) no meio de seu limite anterior, se a crista galli e a crista frontal sao invisfveis, no nfvel da crista gaUL se esta for visfvel, um pouco para tras da crista frontal, se so mente ela for visfvel

Figura 9. - BER Patricia. feminino, 19 alios de idade

4.2 - Esfen6ide

4 - face anterior do corpo do astenolde:

5 - membrana divis6ria do seio esfenoidal; 7 - crista frontal;

8 - crista esfenoid at anterior;

9 - lamina verti cal do pal atino; 11 - ap6fise ptarig6ide;

12 - porcao posterior de fissura pterigomaxilar;

1 3 - asa externa da Pterig6ide (meta de superior); 14 - asa extsrna da pterig6ide (rnatade inferior);

15 - face orbltaria exocraniana da grande asa do esfanoide:

17 - seio esfenoidal;

18 - face endocraniana da grande asa do este-

n6ide;

1 9 - f orame oval;

20 - lora me pequeno redondo; 21 - espinha do esfen6ide

4.2.1 - Corpo: face anterior, crista esfenoidal anterior, seio esfenoidal

A face anterior do corpo do esfen6ide (4, Figs. 8, 9 e 10) e quase sempre muito visfvel e lirnita, por tras, as zonas supraturbinais de RAMADIER (a face anterior forma a parede posterior das fossas nasals, acima das coanas, e acha-se recoberta peia mucosa pltultarial (d. VION'7, § 72 pag .. 47 e 03 da respectiva figura 36 na pag. 46). Ela tem a forma de colchete horizontal, rnais au menos grande, con forme a anatomia individual, e apresenta uma saliencia mediana, imagem da crista esfenoidal anterior (8), na qual se articula a borda posterior da lamina perpendicular do etm6ide (o que explica 0 fato de estas duas imagens sempre corresponderem perfeitamente). Certos autores, usando marcadores de chumbo, radiopacos, em cranios secas, descreveram esta imagem como sendo a da espinha nasal posterior que, a nosso ver, nao pode aparecer em norma sxielis, Isto ocorre porque, na maioria das casos, se Q crania e orientado conforme 0 plano de Frankfurt, 0 chumbo grudado ria espinha nasal posterior se projetara sobre a imagem da crista esfenoidal anterior

A imagem da face anterior do corpo do esfen6ide esta guarnecida lateralmente pela imagem da lamina vertical do palatino (9), geralmente, em continuidade a imagem da parede mediai do seio rnaxllar (10).

Algumas vezes pode-se ver a imagem de um seio esfenoidal, seja s6 com a membrana divlsoria, (17 e 5, Fig 9). seja composto por duas celulas (17, Fig. 3).

Em alguns cases, as imagens divis6rias do seio esfenoidal podem ser vistas ate dentro das apofises pterig6ides.

4.2.Z - Ap6fises pterig6ides (Rigs. 8, 9 e 10).

Sempre, lateral e posteriormente, a imagem da lamina vertical do palatino (9), encontramos a imagem de um grande U invertido (111, seja unica (Fig. 8), seja duplicada lateralmente (Fig. 9), ou inteiramente (11 e 11 bls, Fig. 10). Estas diferentes imagens de ap6fises pterig6ides variarn com a anatomia individual.

A imagem classics por excelencia (Fig, 8) equivale a SeC9aO horizontal de uma ap6fise pterig6ide, na sua metade superior (sendo que somente a concavidade superior da face anterior e tomada ern serie pelos raios XL

Esta face anterior esta sempre separada da imagem da tuberosidade maxilar por uma distancia varlavel (2, 5, 8 mm), que corresponde a porcao posterior da fissura pterigomaxilar (12). limitada medialmente pela lamina vertical do palatino (9). Este espaco (12) eo mesmo que aquele encontrado na vista em norma lateralis

150

151

(Fig, 11), Dutra imagem classics e a de uma ap6fise pterig6ide, lateralmente duplicada (9), quando a asa pode ser tomada em serie pelos raios X, duas vezes, em dois nfveis diferentes: 13 e a imagem da asa lateral na sua metade superior; 14, a imagem de sua metade inferior, que Ihe e sempre mais lateral.

Uma imagem bastante rara, mas sempre encontrada na tipologia dolicotacial, e a de uma ap6fise pterig6ide inteiramente duplicada (Figs, 10 e 11),

Figura 11 - FAI Basile. masculine, 18 anos de idade

Fissura ptetigomaxilar em norma lateralis (lado esquerdo) Em traces grossos, estruturas tomadas em serle palos ralos X

11 - apotise pterig6ide {face anterior. metade superior); 11 bis - ap6fise pterig6ide Hace anterior, metade inferior); 12 - fundo posterior da fissura pterigomaxilar

A imagem 11 bis das figuras 10 e 11 representa a ap6fise pterig6ide na sua metade inferior no nfvel em que se aproxirna ao maximo da tuberosidade maxilar (sem nunca toca-la, pais nesta zona nao ha articulacao pterigomaxilar porque a ap6fise piramidal do palatine interpce-se entre os dois ossos). Assim, no caso da figura 10, as duas ap6fises piramidais do palatine sao assirnetricas, porque 0 espaco inferior entre a tuberosidade maxilar e a ap6fise pterig6ide e maior a direita do que a esquerda,

Ainda no caso da figura 10, ve-se bem que a metade inferior da asa lateral (14) e sempre mais lateral.e mais larga que a sua metade superior (13), pelo fato do aumento para baixo e para fora da fossa pteriqoide.

3 - verner:

4 - face anterior do corpo do estenolde: 5 - parede divis6ria do saio esfenoidal; 8 - crista esfenoidal anterior;

9 - palatino O<'lmina vertical);

10 - parede medial do seio rnaxller;

11 - apofise pterig6ide (metada superior);

11 - bis - ap6fise pterig6ide Imetade inferior); 12 - pOfl;:ao posterior da fissura pterigomaxilar;

1 3 - asa externa da apotlse pterig6ide i metade superior);

1 4 - asa externa da ap6fise pterig6ide Imetade inferior};

15 - face orbitaria exocraniana da grande asa do estenotde:

16 - face temporal exocraniana da grande asa do estenoide:

18 - face endocraniana da grande asa do esfenoide:

22 - suture parietofrontal ou breqrnatica

4.2.3 - Grandes asas do esfen6ide. Faces exo e endocranianas

Da face exocraniana da grande asa do esfen6ide, sua face orbitaria (15), que constitui as dois tercos medianos da parede lateral da orbita, e muito vislvel (o terce lateral sendo constitufdo pelo malar, a face orbitaria do esfen6ide articulando-se com o malar, atraves de sua crista maiar] , E uma linha retilfnea de 3 a 4 cm que parece nascer medialmente entre as rafzes medial e lateral da ap6fise pterig6ide (ralzes que, reunidas, constituem a face anterior da ap6fise pterig6ideL As vezes, a imagem desta face orbitarla e duplicada por urna linha posterior, imagem da face temporal, da face exocraniana, da grande asa do esfen6ide, que (16, Fig, 10) prossegue ate 0 arco zlqomatico (borda medial), pols ela representa 0 limite anterior da fossa temporaL

Saindo do meio da irnagem da face orbitaria, podemos ver uma linha curva com concavidade posterior, imagem da face endocraniana da grande asa do esfen6ide (18), limite anterior das fossas cerebrais medias laterals. Esta linha se perde lateralmente nas imagens da cortical intern a do parietal.

Figura 10 - FAI Basile. mascuuoo. 18 anos de idade

A imagem 11 das figuras 10 e 11 representa a ap6fise pterig6ide na sua metade superior, no nfvel de seu maior distanciamento da tuberosidade rnaxilar, 0 que corresponde ao fundo posterior da fissura pterigomaxilar (12),

152

153

Figura 9 - Raplltida para !acUiter a leitura

4.2.4 - Forames oval e pequeno redondo. Espinha do esfen6ide (Fig. 9)

Imagens de botas para caminhar na neve, 0 forame oval (19) (por onde passam o nervo rnaxilar inferior e a pequena arteria meningeal, e 0 forame pequeno redondo (20) (onde passam a arteria rnenfnqea media e a ramo rnenrnqeo do nervo mandibular), nem sempre muito vistveis, dependendo da orientacao de suas paredes, que podem nao ser tomadas em serie pelos raios X e sao, frequenrernente, assirnetricas, sobretudo do ponto de vista de seu respectivo alinharnento.

Imediatamente atras do forame pequeno redondo e lateralmente, esta uma imagem clara (representada pel as linhas hachuradas em 21 das figuras 8 e 9), que corresponde a espinha do esfenoide, ponto mais postero-lateral da grande asa do estenoide, zona da suture esfenopetrotimpanoscamosa, posto que ela se justapoe a extremidade medial da clssura de Glaser (22, Fig. 8).

5 - BASE DO CRANIO, PARTE TEMPORO-OCCIPITAL.

VERTEBRAS CERVICAIS (FIG. 12)

Figura 12

lmagens da regiao petrosa lcranio seco 9125- telerradiografia de J GANDET)

o cornplexo temporo-occipital forma a charneira entre duas zonas muito diferentes da base do crania:

- a frente de umalinha que junta as pontas das ap6fises rnastoldes do temporal (apOfise de formacao rnista petroscamosa) e as condilos do occipital esta a zona visceral da base do cranio, com todas as funcoes de relacso e as respectivas rnatrizes funcionais aferentes: orbitas e visao: fossas nasals, olfacjio e respiracao: cavidade bucal, gusta9ao e deqluticao, tendo como um rfgido tutor a mandlbula que sustenta a arvore resplratoria (J. TAlMANT12);

1 - orifieio de salda da car6tida intarna [canal

do seio cavernoso);

2 - canal caroudeo lntrapetroso:

3 - orlffcio de entrada da carotida tnterna: 4 - fora me oval;

5 - forame pequeno redondo; 6 - espinha do esfen6ide;

7 - cissura de Glaser a teto do ttrnpano: 8 - apo fi S8 vagina I do timpano;

9 - conduto auditive externo (CAE) osseo: 10 - anel do tfmpano;

11 - meato do CAE osseo:

154

12 - forama estilomast6ideo (oriHcio de salda do

nervo facial, canal facial. terceira parte]; 13 - parede posterior do CAE;

14 - cissura timpanoscarnosa:

15 - ap6fise mast6ide;

16 - fossa iugular;

17 - canal do sale cavernoso;

16 - tosseta condiliana posterior; 19 - condllo occipita!;

20 - faca lateral da base occipital ibesi-occiputl; 21 - parede medial do canal dos feixes posterio-

res do rnusculo temporal

155

- atras esta a zona muscular, lateralmente, com os esternocleidomast6ideos e, posteriormente, toda a cadeia de musculos da nuca;

- no meio, 0 6rgao de equiHbrio do seio do rochedo (canais semicirculares e c6dea) e as zonas articulares (cendilos occipitais, arco anterior do atlas e ap6fise odont6ide do axis),

Por outro lado, estes dois ossos, temporal e occipital, representam uma encruzilhada vital para 0 neurocranio, pols 0 sangue arterial (car6tida internal af penetra, no ruvel do torame lacaro-anterior (regiao anterior da sutura muito frouxa petro-occipital), e 0 sangue venoso (jugular internal deixa este neurocranio no nivel do torame lacero-posterior (regiao posterior da sutura frouxa petro-occlpitall. Daf a ideia que a anqulacao dos dois rochedos tem grande irnportancia na construcao da face (DELAIRE5) e a procura de um eixo "funcional" do rochedo (VION15j,

!nfelizmente, esta regiao temporo-occipital em norma axJalis e de interpretacao radiogratica particularmente diffcil, no caso de um individuo vivo, enquanto no crania seco ela e relativamente tacll de se ver (Fig .. 12) e interpreter.

5.1 - Temporal (Fig. 13)

5.1.1 - Aparelho auditivo: CAE, trompa de Eustaquio

Ern comparacao a oliva radiopaca do cefalostato, sempre muito visfvel, encontrase uma zona escura arredondada (1), medialmente bordejada por uma zona arciforme clara (3L Estas imagens conespondem ao meato do CAE 6sseo (1), e ao anel do trmpano (3L 0 p6rio 6sseo (2), invisfvel nesta incidencia, pode ser localizado lateralmente em oposicao a cavidade do anel do tfrnpano. Medialmenteao anel do tfmpano, e disposto:

- segundo um eixo transversal e, geralmente, num alinhamento do eixo das olivas do cefalostato, encontra-se a imagem escura do CAE (4) (ct. tambern Figs. 14 e 17);

- segundo um eixo oblfquo, para a frente e para dentro, passando sempre medialmente em relacao a asa intern a da ap6fise pterig6ide, encontra-se a imagem escura e alongada, geralmente em forma de cone truncado, da trampa de Eustaquio 6ssea (8) (cf tarnbern Figs, 14 e 17)

A trompa de Eustaqulo cartilaginosa (8 bis], que medialmente a segue, traduz-se radiograficamente por uma imagem escura em continuidade a precedente. Esta estrutura montada sobre a sutura petroesfenoidaJ e guarnecida Jateralmente pelas imagens da espinha do esfenoide (10), do forame pequeno redondo (11) e do forame oval (12)

A parte posterior da parede lateral da trornpa de Eustaquio 6ssea, imediatamente atlas e para dentro do condilo mandibular, corresponde a cissura de Glaser e ao teto do tlmpano (9)

Para tras e para dentro da imagem do CAE veem-se pequenas imagens escuras areoladas (de 1 mm de dlametro), dispostas como casas de botao de calca: correspondem as imagens da caixa do tfmpana [5}, do canal semicircular lateral (6), cujo eixo e quase paralelo ao do canal carotfdeo e da c6clea (7) (cf tarnbern Fig. 14)

Todas est as estruturas descritas na telerradiografia de Marianne B,,,, na figura 13 nao sao, infelizmente, sempre visfveis e, com frequencia, rlao podemos individualizelas. Assirn, na figura 15, apenas 0 anel do trmpano (3), a sombra do CAE (4) e 0 divertfculo da caixa do trmpano (5) podem ser reconhecidos. Em contraposicao, sempre vemos muito bem as trompas de Eustaquio 6ssea (8) ecartilaginosa (8 bisl .

Inclusive, em algumas radiografias (Fig, 16), somente 0 anel do timpano (3) e a trornpa de Eustaquio 6ssea (8) sao vlsfveis. A borda lateral do acinzentado, constitufda pel a imagem da trompa de Eustaquio 6ssea (9), representa, pols, a imagern da

156

cissura de Glaser.

5.1.2 - Canal carotideo, "eixo funcional do rochedo"

o canal carotfdeo, infelizmente, e pauco visfvel, sobretudo nas crlancas pequenas, com os ossos ainda pouco calcificados, e deve ser procurado minuciosa e rnetodlcamente.

Denominamos "eixo funcional do rochedo" (VION15) porque tern a particularidade, quando desenhado juntando os centros das imagens arredondadas dos oriflcios de entrada extracraniana e de salda intracraniana da carotida interna (C1-CZ da figura

Figura 13 - BAU. Marianne, ferninino, 18 anos de ldade.

1 - rneato do CAE 65560;

2 - regiao onde se poderia localiza r 0 poria os-

sea;

3 - anal do tlmpano;

4 - CAE (conduto auditive externo): 5 - caixa do tlmpano;

6 - imagans do canal semicircular lateral; 7 - imagem da coclee:

8 - trompa de Eustaqu;o 6ssea;

8 - bis - trompa de Eustaquio. p orceo cartllaginosa;

9 - cissura de Glaser;

10 - espinba do asfenoide;

11 - forame pequeno redondo; 1 2 - forame ovel;

1 3 - oriHclo de entrada exccraniana do canal carotfdeo;

14 - canal carotldeo;

15 - oriffcio de salda endocraniano do canal carotfdeo;

16 - baseoccipital, face !atera! (suture petrc-occipita!);

17 - face posterior do CAE;

1 8 - terce ira por~ao vertical do canal facial ou aqueduto de Falopio, cujo lorama de salda constitui a lorame estilomastoldeo Inervo facial);

19 - sutura timpano petrosa (face anterior do mastoldel:

20 - rnastoide:

21 - tace postero-superior do osso temporal.

157

17), de englobar em seu trajeto 0 oritrcio de salda do nervo facial (terceira porcao do aqueduto de Fal6pio) e a ponta da ap6fise mast6ide.

Ele, pais, esquematiza 0 eixo arterial primordial, irrigando todo 0 cerebro, 0 nervo motor da face e a centro de insercao do rnusculo esternocleidomast6ideo, rnusculo essencial noequilfbrio da cabeca.

DELAIRE e cols .' demonstraram a influencia do torcicolo congenito - contracao do esternocleidomast6ideo - na sfndrorne de assimetria craniofacial.

Assim, e multo importante procurer este canal carotrdeo e, para faze-to, esquematizamos esta pesquisa (Fig. 17).

Anteriormente (ct. § 5.1,1 L localizamos a sombra do conduto auditivo externo (CAE) e a sambra da trompa de Eustaquio . Pode-se esquematizar seu eixo gerai pelas linhas em tracejados. Sempre no interior do angulo assim formado, e sobre a sua bissetriz, encontra-se 0 orificio da entrada do canal carotrdeo (C). Algumas vezes pode-se ver mais ou menos nitidamente uma imagem circular cinza circundada por um risco fino e clare (Figs. 1 3 e 16),

Com freqilencia, nao se va senao medialmente uma imagem circular cinza (Fig, 15L

Paralela e medialmente a imagem da trompa de Eustaquio 6ssea, e precise procurar a imagem cinza, alangada, do canal carotfdeo e, sobretudo, dais finos contornos claros, de urn lado ao outro, imagens das paredes do canal. Estas imagens devem ser procuradas entre a trornpa de Eustaquio, lateralmente, 0 arco anterior do atlas (22) e os c6ndilos occipitais (23) (ct. § 5,2),

Finalmente, para a frente e medialmente, justaposta a imagern (16) da face lateral da base occipital, encontra-se a imagem escura e arredondada, por vezes contornada par urn risco clare. 0 orlffcio de safda endocrania no do canal caroudeo.

Ao observarmos urn canal carotldeo, e precise olhar imediatamente 0 seu homolnqo; a cornparacso entre as imagens esquerda e direita permite uma melhor busca, pais certas partes sao mais visfveis de urn lado do que de outro.

6

imagens de inurneras celulas aereas da rnastoide. Esta grande imagem e, ela mesma, cercada par um contomo fino e clare, imagem da cortical externa.

Esta imagem da cortical externa apresenta rnultiplos aspectos, con forme a tipologia do indlvlduo, e pode-se ter uma pequena mastoids. como na figura 13 (uma jovem com tipologia dolicofacial muito acentuada), ou uma mast6ide grande, sinal de uma musculatura forte, como 0 caso da figura 16 (um [overn com medidas imponentes. Observe-as, tarnbem, a diferenca no tamanho dos condilos destes dois pacientes),

A parte anterior da imagem da cortical externa da ap6fise mast6ide (19) representa a suture tirnpanoscamosa. Em alguns casos (lado esquerdo da fjgura 13, lados direito e esquerdo da figura 15), ela e duplicada para a frente, por uma outra linha curve, divergente para dentro (1 7)' que e a imagem da parede posterior do CAE,

Pode-se afirrnar, caso a virmos, entre estas duas estruturas, uma areola muito escura {lSI. limitada pOI' urn fino contorno, que setrata da porcao vertical do aqueduto de Fal6pio, cuja safda exocraniana constitui 0 farame estllcrnastoldeo.

Ja assinalamos (§ 5,1 ,2) que ele esta sobre 0 eixo "funclonal do rochedo" [eixo C,-C~ da figura 17) e que 0 apice anatomico da apofise rnastoide, invlsfvel em norma exielis, tarnbern se encontra sobre este eixo.

Figura 14 (Segundo DUVAL e PARIS)

Corte horizontal de urn cranio saco passando pelo canal sernicurcular lateral {lade direito)

1 - CAE;

2 - caixa do tfmpano

3 - pon;:ao ossea da trompa de Eustaquio [canat musculotubario):

4 - orilfcio de entrada do canal earotfdeo;

5 - canal carotfdeo;

6 - orlffeio de salda do canal carotfdeo; 7 - coctea:

8 - canal semicircular I at eral

3 - anet tlmpanico: 4 - CAE;

Figura 15.

BEA Patrlcia feminin~,. 19 anos de idade

22 - bis - tuberculo anterior do atlas;

23 - cavidade glen6ide atl antica e cOndilo occipi-

tal do lado esquerdo (imagens confundidas); 24 - lorame occipital;

25 - ap6fise odOnt6ide do axis;

26 - borda anterior do forame magna atravessando a ap6fise odont6ide em direyao ao seu quarto superior [criterio de boa crientacao para J. LE POCHA T}.

5.1 .3 - Ap6fise mast6ide, forame estilomast6ideo (Fig.13)

A mast6ide aparece em norma exieus como uma grande imagem escura (20), compreendendo numerosas areolas finamente contornadas por um risco clare,

5 - caixa do ttrnpano:

B - trompa de Eustaquio ossea:

B - bts - trompa de Eust8quio ca rtilaginosa; 9 - clssura de Glaser:

1 7 - parede posterior do CAE; 20 - ap6fise mast6ide;

22 - area anterior do atlas;

158

159

Figura 15 - Repetida para facilitar a Ieitura

5.2 - Occipital, vertebras cervicais (Fig.15)

5.2.1 - Arco anterior do atlas, cavidades glen6ides atlantlcas, condilos occipitais

o arco anterior do atlas (22) e uma estrutura que se ve muito facilmente, em norma axia/is E facilrnente observavel, gra<;:as as imagens das corticais 6sseas anterior e posterior e muito caracterizada por seu tuberculo anterior (22 bis). estrutura essencial do plano sagital mediano. A imagem do arco anterior do atlas e lateralmente contornada, de cada lado, pelas imagens que geralmente sao as mais dificeis de delimitar com nitidez, tendo a forma geral de um grande feijao (2~). trecuentemente simatrico, mas, as vezes, bastante asslrnetrico (Fig. 161.

Nao se pode afirmar com certeza se estas imagens sao as das cavidades glen6ides atlanticas (superficies articulates superiores do atlas). ou se sao condilos occipitais (superficies articulates inferiores do occipital] ..

5.2.2 - Ap6fise odont6ide do axis, forame occipital

No meio da concavidade posterior ao arco anterior do atlas ancontra-se a imagem arredondada de 8 a 10 mm de diarnetro da ap6fise odont6ide do axis. Esta estrutura essencial ao equilibrio craniano e vislvel nas tres incidencias e representa, portanto, uma peca-chave na crltica e na analise de um exame telerradiogratico tridimensionaL

Para J .. LE POCHAT9, quando 0 paciente esta corretamente posicionado em norma axia/is, con forme a incidencia de Hirtz (raio principal perpendicular ao plano cutaneo de Frankfurt, observado pelo radiologista). "a borda anterior do forame mag no atravessa sempre a ap6fise odont6ide do axis em direcao a seu quarto superior" (caso da Fig.15). Este e um criterio de apreciacso, mas nem sernpre correto, Assim, no caso

160

da figura 16, em que a ap6fise odont6ide e tangente a borda anterior do forame magno, a orientacao para a incidencia de Hirtz foi, entretanto, perfeitamente respeitada

E bastante diffcil delimitar com precisao 0 forame occipital, com excecao, talvez, do seu quarto anterior, no nfvel da ap6fise odont6ide. Realmente, todos os forames das diversas vertebras cervicais superpoern-se. pelo menos, as do atlas e do axis.

Se, no indivfduo vivo, ha uma circunterencia muito regular, no crania seco, ha um corte muito irregular, conforme observou G. THILLOy14.

Figura 16 - FAI Basile. masculine 18 enos de idade

3 - anel do tlmpano;

8 - trompa de Eustaquio 6ssea; 9 - cissura de Glaser;

13 - oriflcio de entrada do canal carotrceo: 14 - canal caroHdeo;

14 - bis - parede lateral desre canal; 15 - oriHcio de serda do canal carotldeo:

16 - base occipital. parede lateral: 20 - ap6fise mastoide

161

Figura 17 - Esquamattzacao para taclhrar a pesquisa do canal carotldeo CAE eixo do conduto auditivo externo

C, - centro da imagem do oriffclo de entrada 18

exocraniana do canal carotfdeo;

C, - centro de imagem do orificio de safda en- 20

docranlana do canal carotfdeo; 22

C, e C, - eixo 'fundonal "do rochedo; 23

1 6 - baseoccipital (face lateral: suture petrooccipital I ;

- tercel ra pon;:ao vertical do a queduto de

Fal6pio (fora me estilornastoideol:

- apicB nao visfvel da ap6fise rnastoide:

- arco anteri or do atlas;

- cnndilos occipita is e cavidades glanoi-

des attanticas Hmagens confundidas)

6 - IMAGENS RAOIOGRAFICAS EM NORMA AXIALIS DOS DIVERSOS OSSOS DO MACI~O CRANIOFACIAL

6.1 - Frontal, occipital (Fig.18)

6.1.1 - Frontal

Sao multo vislvais:

• a cortical externa (1);

• a cortical interna (2) que e precise diferenciar do rebordo orbitario inferior, constituldo medialmente pelo osso rnaxilar (Fig, 20) e, lateralmente, pelo osso malar {cf. Fig> 21 I.

OS limites posteriores destas duas corticais no nlvel das suturas parietofrontais nao sao vistveis .. Os traces de diversas espessuras sao meros artiffcios dldaticos:

• 0 seio frontal (3), quando multo desenvolvido. E dificilmente observavel, ou mesmo invisivel:

• A crista frontal (4)

6.1.2 - Occipital

E muito vislvel:

• a cortical externa (5). Sao vislveis:

• 0 forame occipital (6). mas diffcil de delimitar com exatidjio:

162

• os c6ndilos occipitais (7), que nao podem, na verdade, ser diferenciados

das cavidades glen6ides atlanticas:

• as faces laterals da base occipital (8). E geralmente muito vislvel:

• a cortical intern a (9) com 0 canal do seio longitudinal superior (1 0), que pode tarnbern aparecer, conforme a anatomia individual, como uma intumescencia, e nao rnais como um canal.

4

5

Figura 1 B

Front al, occipital Legenda no § 6 1

163

6.2 - Parietal, etm6ide, vomer, palatino (Fig.19)

6.2.1 - Parietal - E visfvel:

• a cortical externa (11, - E pouco visfvel:

• A cortical intern a (2).

Fazemos a mesma observacao que no § 6.1.1, au seja, que as suturas parietofrontais e parieto-occipitais nao sao visfvels e que os limites do osso sao bem delimitados par razdes didaticas gra9as aD raciocfnio anatornico.

2

6.2.2 - Etm6ide

- Sao sempre visfveis:

• a lamina perpendicular (31;

• as zonas supraturbinais de Ramadier (4), - E raramente visfvel:

• a crista galli (51.

.1

6.2.3 - Vomer

- Geralmente visfvel (6)' em continuacao com a lamina perpendicular do etm6ide

Nao deve ser confundido com uma membrana divis6ria do seio esfenoidal (Figs. 8 e 22).

6.2.4 - Palatino

- E somente visfvel sua lamina vertical (7), em continuidade com as imagens median as do seio rnaxilar

Figura 19

Parietal, etrncide vomer, palatine Legenda no § 6 2

164

165

6.3 - Maxila, temporal (Fig. 20)

6.3,1 - Maxila

- Sao sempre multo visfveis:

• A arcada rnaxilar. A sua interpretacao deve ser minuciosa e, para um bom

tracado, e precise usar os modelos de gesso em vista ocJusal;

• a tuberosidade maxilar (1);

• a parede medial do seio maxilar (2);

• a parede posterior da ap6fise piramidal (31-

- E pouco visfvel e deve ser procurado minuciosamente: • 0 rebordo orbitario inferior (4)"

- Nem sernpre visfvel, dependendo da confiquracao anatomlca individual: • a parede lateral do seio maxilar (5L

Figura 20

Maxilar. temporal. legenda no § 6 3

6.3.2 - Temporal

1 0 Ap6fise zigomatica do temporal. - Sao pouco visfveis:

• a raiz transversal do zigoma (6);

• a raiz longitudinal P);

• a parede medial do canal dos feixes posteriores do rnusculo temporal. 2.0 Ap6fise mast6ide e tfmpano.

- Sao geralmente muito visfveis:

• a cortical externa do mastolde (8);

• a pare de posterior do CAE (9); .0 anel do timpano (10);

.0 CAE osseo (11);

• a tromp a de Eustaquio 6ssea (canal rnusculotubario) (12). 30° Rochedo.

- Todas estas estruturas sao pouco vislveis e as imagens devem ser interpreta-

das rnmuciosarnente.

• a caixa do timpano (13);

.0 canal semicircular lateral (14 e 14 his]:

• a c6c1ea (15);

• 0 canal carotideo (16) com seus oriftclos de entrada e safda;

• a cissura de Glaser (17);

• a terceira POryaO vertical do aqueduto de Fal6pio (18);

• a parede postero-superior do rochedo (19),

166

167

6.4 - Malar, mandibula (Fig. 21)

6.4.1 - Malar

Sao sempre muito vislveis:

.0 rebordo orbitario externo (1);

• a face orbitaria (,2);

• a face temporal na parte inferior (3);

• a face temporal na parte superior (4) - Sao pouco visfveis:

• as faces lateral (5) e medial (6) da apofise ziqomatlca.

6.4.2 - Mandfbula

Este ossa independente foi suficientemente descrito no capitulo 3 e remetemos o lei tor as figuras e textos correspondentss.

Figura 21

Malat, rnandlbula Legenda no § 64

168

169

6.5 - Esfen6ide, vertebras cervicais (Fig. 22)

6,5.1 - Esfen6ide 1 .0 Corpo do esfenoide.

- Sao quase sempre muito visiveis:

o a face anterior (1);

o a crista esfenoidal anterior (2);

• uma ou mais membranas divisories do seio esfenoidal (3) e sua cortical interna (4)

- Sao visfveis de vez em quando: • as faces laterals (5).

- Sao dificilmente visfveis:

o as parades mediais do oriffcio endocraniano de saida do canal carotfdeo (6)

2,0 Ap6fises pterig6ides

- Sao quase sempre muito visfveis: • a asa medial (7);

a a asa lateral (8), cuja imagem pode ser duplicada caso trate da metade superior (S) ou da metade inferior (8 bis}, respectivamente (cf tarnbern Fig. 10),

3.0 Grande asa do estenoide (estrutura dupla) - Sao sernpre muito visfveis:

• a face plana exocraniana orbitaria (9);

• a face curva endocraniana (1 O)

- Sao as vezes multo visiveis (segundo a anatornia individual);

o 0 forame oval (11 l;

o 0 forame pequeno redondo (12);

o a espinha do esfen6ide (13), sobretudo em individuos bastante museu- 10505;

o a parede lateral da trompa de Eustaquio cartilaginosa (14) (sutura petroesfenoidal)

Figura 22

Esfen6lde. vertebras carvicais legenda no § 6 5

6.5.2 - Vertebras cervicais - Sao sempre muito visfveis:

• 0 areo anterior do atlas (15);

• 0 seu tuberculo anterior (16);

o a ap6fise odont6ide do axis (17), - Sao diflceis de individualizar:

a

as cavidades glenoides atlanticas (18)

170

171

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12, TALMANT, J : Considerations sur Ie role de la pesanteur et de la perception dans Ie devaloppernant crania-facial Rev Orthop Denta Fac 8 : 387-396, 1974

13 TALMANT, J : Introduction a l'atude de la statique cephalique Rev Orthop Dento Fac 10 : 321·334, 1976,

14 THILLOY, G : Etude anatomo-radialagique et cephetometrique de la base du crane (Papulation du Haut Moyen Age de Caxyde, Belgique) These Sci Odont, Lille (n 0 6), 1970

15 VION, P : Interpretation des images radiologiques en incidence verticale sur Ie sujet vivant Orthad Fr 43 : 353-362, 1972

16 VION,P : Analyse architectura/eet structurale teleradiographique tridimensiannelle des prognathies mendibutslres vreies These Sci Odont, Nantes, 1973.

17 VION, P : Anatomie teleradioqraphique en norma lsterslis. Rev Orthap Dento Fae 10 : 449-537, 1976

18 VION, P : Critique d'un dossier teleradioqraphiqua tridimensionneL Orthad Fr 49 : 739-751, 1978

172

iNDICE

Prefacio .. "

2

ANATOMIA TELERRADIOGRAFICA EM NORMA LA TERALIS

1

2

3

4

5 6 - 7 - 8

9 - 10 11

12 13 -

Bibliografia

3

Tecidos moles do perfil ''''. Complexo frontonasoetmoidal > Cavidade orbitaria .. " ., Esfenoide" ,"""." .. >",,, Fissura pterigomaxilar Maxilar superior ,"">""'" ....

Tecidos moles orofarlngeos e 0550 hioide > '" •

Mandfbula Complexo temporal, .,

Complexo vertebro-occipital ... "" .

Neurocranlo ... " .. " .... ,........... ..... . ...... > .... "

Superposicdes anatornlcas segundo BJORK . .... ..

Imagens radlolcqlcas ern norma lateralis dos divers os 05505 do

macico craniofacial ... ....... " .>............ 77

7 14

20 '''' 26 33 40

'.' ... > ......... , ..... '" 46

50 57 65

, ...... ,." 69

73

90

ANATOMIA TELERRADIOGRAFICA EM NORMA FRONTALIS

93

1 2 3 - Face superior .' Complexo esfenoternporal

Mandibula. Condltos mandibulares

6 - Imagens radloqraficas em norma frontalis dos diversos ossos do macico facial

Caixa craniana Vertebras cervicais

97 100 105 112 118

4 5

123

Bibliografia ,

132

ANATOMIA TELERRADIOGRAFICA EM NORMA AXIALIS

Bibliografia

133

AbObada do crania

2 Face superior ..

3 Mandibula

4 Complexo etm6ido-esfenoidal, vomer,

5 Base do cranio, parte temporo-occipital Vertebras cervicais

6 - Imagens radiogrMicas em norma axialis dos diversos ossos do

rnacico craniofacial _ .. ," " , .....,

136 138 145

, .... 148 154

162

172

Para detalhes sobre cada capitulo, ver a Indice no seu inlcio.

173