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Selbstauskunftsbogen

Aktennummer: O-47070

Bitte füllen Sie diesen Selbstauskunftsbogen vollständig und gut leserlich aus. Es können nur
komplett ausgefüllte Bögen bearbeitet werden (Verweise auf anliegende Dokumente sind nicht
ausreichend); füllen Sie daher alle Felder aus (Nichtzutreffende sind zu streichen). Zum Nachweis
werden weitere Unterlagen benötigt, eine Liste finden Sie auf der letzten Seite dieses Bogens.
Bereits eingereichte Unterlagen werden selbstverständlich nicht erneut benötigt. Sämtliche
Daten und Unterlagen dienen ausschließlich der Entscheidungsfindung und werden nicht an Dritte
weitergegeben. Eine Bearbeitung des Antrags ist nur möglich, wenn uns in Deutsch oder Englisch
übersetzte Dokumente eingereicht werden.

Allgemeine Angaben

Name und Vorname der Mutter: Chartolani Mano


Name und Vorname des Vaters: Kvantchiani Jemal
Name des Kindes: Kvantchiani Nino Geboren am: 21.03.2003 männlich weiblich
Straße:
Stadt: Mestia
Land: GEORGIEN
Tel./ Mobil:
E-Mail Adresse: n.kvantchiani2003@gmail.com

Namen und Alter der Geschwisterkinder:


Name: Kvantchiani Ana Geboren am: 07.10.2000 männlich weiblich
Name: X Geboren am: X männlich weiblich
Name: X Geboren am: X männlich weiblich

Daten des Antragstellers (z.B. Vermittler, Verwandter, Bekannter):


Name und Vorname: Takidze Nabri
Straße: Nobermanns Hude 1
Stadt: Essen
Land: Deutschland
Tel./ Mobil: +491635077280
E-Mail Adresse: nabri.takidze@extens.de

Senden Sie uns bitte eine Kopie Ihres Ausweises zu


Ich stehe in folgendem Verhältnis zur Familie:

Bekannte/r Freund/in Verwandte/r Vermittler/in Arzt

Erhalten Sie Vermittlerprovision? Ja Nein


Wenn ja, wie hoch ist die Vermittlerprovision in Euro?
Wird die Vermittlerprovision von der Familie direkt an Sie gezahlt? Ja Nein
Arbeiten Sie für eine Vermittleragentur? Ja Nein
Name und Anschrift der Vermittleragentur:

An welcher Erkrankung leidet das Kind (Diagnose)?

Pelvic EWING stage IV

Wo soll die Behandlung/Operation durchgeführt werden?

Name der Klinik: Universitätsklinikum Freiburg. Zentrum für Kinder-und Jugendmedizin.


Anschrift der Klinik: Mathildenstraße 1. 79106 Freiburg
E-Mail Adresse: zkj-onkpaed@uniklinik-freiburg.de; childrens.hospital@uniklinik-freiburg.de
Tel. und Fax: Tel: +49 761 27045060. Fax: +49 761 27045180 oder +49 761 27084060
Ansprechpartner in der Klinik: PROF.DR. CHARLOTTE NIEMEYER
Behandelnder Arzt: PROF.DR. CHARLOTTE NIEMEYER

Gesamtkosten der Behandlung (in Euro): 270 000


- Eigenanteil 20 000
- Zusagen von anderen Stiftungen / Vereinen 0
- Zuschuss Kranken-/Pflegekasse/Versicherung 0
- Sonstiges 0
= Finanzierungslücke 250 000

Wann soll die Behandlung beginnen? 12.06.2020


Wie lange wird die Behandlung ca. dauern? Unbekannt
Wer wird das Kind zur Behandlung begleiten? Mutter, Frau Chartolani, Mano
Befindet sich Ihr Kind bereits in Behandlung? Ja Nein
Wenn ja, wo und seit wann? Uniklinik Freiburg-Zentrum für Kinder-und Jugendmedizin. Seit 23.08.2021

Welche Behandlungsschritte sind bis jetzt durchgeführt worden?

Behandlung nach EWING 2008

Wer ist für die bisherigen Behandlungskosten aufgekommen?

Selbst

Wie hoch waren die Kosten der bisherigen Behandlungen? (in Euro)
20 000 Euro

Haben Sie Zuschüsse bei anderen Vereinen/ Stiftungen beantragt?


Ja Nein
Wenn ja, bei welchen Organisationen?
Welche Summe erhalten Sie?
Gibt es eine Internetseite auf der zu Spenden aufgerufen wird? Ja Nein
Wie lautet die Internetadresse? https://www.facebook.com/groups/4440283136085826

Können Sie selber einen Teil der Behandlungskosten aufbringen?


Ja Nein
Wenn ja, in welcher Höhe?

Wer kommt für folgende Kosten auf?


Reise Selbst
Unterkunft und Verpflegung Selbst
Visa Selbst
Sonstige, die nicht die Behandlung betreffen selbst

Wurden Sie in der Vergangenheit schon einmal von unserem Verein unterstützt?
Ja Nein
Wann? Wofür? Wie viel?
Angaben zum Einkommen (beider Elternteile)
Beruf der Mutter: Reiseleiterin
Beruf des Vaters: Direktor der Sportschule

Nettoeinkommen monatlich
Einkommen der Mutter: 0
Einkommen des Vaters: 150 Eur

GESAMTEINAHMEN MONATLICH: 150 Eur

Ausgaben monatlich
Miete: 20 Eur pro Tag
Nebenkosten (Strom, Gas, Wasser): Im Mietpreis enthalten
Lebenshaltungskosten (Lebensmittel, Kleidung etc.): 350 Euro pro Monat
Sonstige: 0
Ratenzahlung: 0

GESAMTAUSGABEN MONATLICH: 950 Eur. Bekannte helfen mit, die Ausgaben zu bezahlen

Vermögenswerte / Gesamtwert
Sparguthaben: 0. Die Familie hat das gesamte Vermögen zur Behandlung des Kindes verkauft.
Sonstige: 0. Die Familie hat das gesamte Vermögen zur Behandlung des Kindes verkauft.

Zum Nachweis der Spendenverwendung stellen wir auf unserer Homepage www.ein-herz-fuer-
kinder.de und in unseren sozialen Medien (Facebook, Twitter) sowie in den Medien der BILD-
Gruppe von uns geförderte Projekte vor. Wir bitten um Ihr Einverständnis – im Falle einer
Unterstützung – ein Bild der Kinder mit einem kurzen Text veröffentlichen zu dürfen.

Ja Nein

Wir speichern und verarbeiten die angegebenen Daten entsprechend der geltenden
Datenschutzgesetze. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung unter
https://www.ein-herz-fuer-kinder.de/datenschutz.

Da für die Verarbeitung von Gesundheitsdaten nach der europäischen Datenschutz-


Grundverordnung zwingend eine Einwilligung erforderlich ist, müssen wir Sie um die
entsprechende Einwilligung bitten. Andernfalls ist eine Bearbeitung Ihres Antrags nicht möglich.
Im Namen des/r betroffenen Kindes/er erkläre ich das Einverständnis, die mit diesem
Antrag gemachten Angaben zum Zwecke der Antragsbearbeitung zu verarbeiten. Dazu
gehört ggf. weitere Auskünfte einzuholen und Informationen an Dritte (wie z.B. Ärzte oder
Botschaften) weiterzugeben.

Anhang
Zum Nachweis fügen Sie bitte folgende Unterlagen (übersetzt in Deutsch oder Englisch) in
KOPIE bei:
- Personalausweis der Eltern des Kindes
- Kinderausweis oder Geburtsurkunde

- aktuellster Arztbericht

- Einkommensnachweise

- Schriftlichter Nachweis des heimischen Krankenhauses, dass eine Behandlung dort nicht möglich ist

- Kostenvoranschlag für die Behandlung/Operation

- aktuelle Fotos der Kinder und der Eltern

- Personalausweis des Antragstellers, wenn nicht die Familie der Antragsteller ist

Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.

Ort, Datum Unterschrift der Eltern des Kindes