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(Aus dem Institut fiir operative Chirurgie und chirurgische Anatomic an der 1\filitar-medizi-

nischen Akademie zu Leningrad. - Vorstand: Prof. Dr. V. N. Schen·kunenko.)

Zur chirurgischen Anatomie des Milzhilus.


Von
Privatdozent A. J. Ssoson-Jaroschewitsch.
Mit 11 Textabbildungen.
(Eingegangen am 15. April 1927.)

Abarten und Anoma1ien.


Beim Menschen gehort das BlutgefaBsystem zu den Systemen, welche die
geringste Konstanz des Aufbaus aufweisen. Man braucht nur an einem graBen
Material einen beliebigen Abschnitt der GefaBe zu verfolgen, um sich davon
zu iiberzeugen, wie groB und mannigfaltig ihre Aufbauarten sein konnen. Diese
Tatsache ist schon liingst bekannt und veranlaBte die Anatomen, iiber die Ursachc
ihres Bestehens zu forschen. Die alten anatomischen Schulen l6sten diese Fra-
gen, indem sie den Begriff iiber die sog. Norm einfiihrten; alles von dieser
,Norm" abweichende wurde verworfen und als ,Anomalie" behandelt. Die
Einteilung der anatomischen Abarten in die Norm und Anomalien biirgerte sich
in der Anatomie bis zur allerletzten Zeit ein.
Aber diese Losung des Problems gab auf die wesentlichste Frage keine Ant-
wort, weshalb bei 2 vollig normalen Menschen der Aufbau irgendeines Abschnitts
der GefaBe sich bei einem als Norm und beim anderen als Anomalie erweist.
Es kam die Ansicht auf, daB die Anomalie gleichsam eine Laune der Natur sei.
Wir miissen sagen, daB das Bestreben der Anatomen, klassische Vorbilder
zu schaffen und die ,Norm" festzustellen, sehr oft mit ungeniigender Forschung
der Frage verkniipft war. Die Anzahl der Praparate, aus denen die SchluB-
folgerungen gezogen wurde, war gewohnlich 5-6 und iibertraf nicht 30. Als
im Laufe der Zeit die Beobachtungen jedoch summiert wurden, veranderten
sich die Ansichten iiber die Anomalien.
Quain (1844), der unter den anderen Forschern iiber das groBte Material
verfiigte, sprach schon nicht mehr iiber Norm und Anomalien; er definiertc
die Besonderheiten des GefaBverlaufes mit dem Terminus ,peculiarities". Seit
den 50er Jahren des vorigen Jahrhunderts tritt neben dem Ausdruck ,Ano-
malie'' der Ausdruck ,Variante" (Varianten der Deutschen, Varietes der Fran-
zosen, Peculiarities der Englander) auf. Aber ihm gleichbedeutend kommt auch
die Bezeichnung Anomalie vor (Beclard 1887, Rojecki 1889, Popoffski 1895).
Dieser Ersatz des einen Begriffs durch den anderen erfolgte l. als Folge
dessen, daB unter der Unmenge der Varianten es unmoglich war, die sog. Anoma-
lien zu unterscheiden; 2. infolge der Unklarheit und der Unbestimmtheit des
Begriffs ,Anomalie" selbst.
A. J. Ssoson-Jaroschewitsch: Zur chirurgischen Anatomic des Milzhilus. 219

In der weiteren Bearbeitung dieser Frage stellte einen groBen Schritt vor-
warts die Arbeit von Tichomirow (1900) vor. Er verwar£ die friihere komplizierte
Einteilung und sprach nur iiber Abarten. Er gibt zuerst eine prazise Definition
dieses Begri££s. Die Abarten sind nach seiner Definition: ,Anomalien der Ent-
wicklung, welche keine wichtigen Storungen in dem extrauterinen Leben in
den Funktionen des Organismus nach sich ziehen" (S. 10).
Ersetzen wir den Ausdruck ,Anomalien der Entwicklung" mit den W orten
,Aufbaubesonderheiten", so erhalten wir einen sehr weiten Begri££, der alle Vari-
anten des Aufbaus, die ,Norm" und ,Anomalien" der alten Autoren eingeschlos-
sen, um£aBt. Und wirklich umfaBte Tichomorow aile bisher bekanntcn Anomalien,
indem er in der Mehrzahl der Faile die Abarten des Ursprungs, des Verlaufs
und der Teilung der GefaBe unterschied. Die Monographic von Tichomirow
legt jener Richtung in der Anatomic den Grund, welche sich erst in der letzten
Zeit in vollem MaBe entwickelt und geauBert hat. Das Wesentliche dieser Ansicht
besteht in folgendem: Studiert man ein und dassel be Organ oder wie im vorliegen-
den Fall ein und dasselbe GefaBgebiet an einem groBen Material, so iiberzeugt
man sich leicht davon, daB es unmoglich ist, zwei ganzlich identischen GefaB-
feldern zu begegnen. Stets liegt ein Unterschied entweder in der Zahl der Zweige
oder in ihrer Ursprungsart, oder in den Kalibern und dem allgemeinen Aufbau
des Ge£iWbettes vor. Der allgemeine Aufbauplan kann ein und derselbe sein,
aber die Details zeigen stets Abarten. Jedes GefaBfeld zeigt sein Geprage, seine
eigene Physionomie, ebenso wie an 2 Skulpturbildern, die der Bildhauer iiber
ein und dasselbe Thema und nach einem Muster meiBelt, stets das individuelle
Geprage des Kiinstlers anzusehen ist. Die Anzahl dieser Abarten ist endlos,
wir £inden keine 2 Individuen, die identisch aufgebaut sind. Studiert man aber
diese Abarten an einer groBen Anzahl der Falle, so laBt sich die Ahnlichkeit
einiger unter ihnen erfassen, und wir konnen die Grund- oder die extremen Typen
ausscheiden. Zwischen ihnen finden sich eine ganze Reihe Ubergange. Die
benachbarten Formen konnen verwandtschaftliche Zeichen aufweisen, aber die
auBersten unterscheiden sich immer pragnant voneinander.
Wie jede veranderliche Erscheinung sind die anatomischen Abarten den
Gesetzen groBer Zahlen unterworfen und die statistische Methode ermoglicht,
die GesetzmaBigkeit in ihrer Bildung oder genauer die Frequenz des betreffenden
Typus, die DurchschnittsgroBe und die Schwankung der Abarten festzustellen.
Au£ diese Weise konnen wir £inden, daB die einen Formen beim Menschen haufiger,
die anderen seltener vorkommen.
Die vergleichend-anatomische Analyse zeigt, daB einige von ihnen, und zwar
die seltenen Formen bei niederen Tieren vorkommen; ihr Vorhandensein beim
Menschen erscheint bis zu einem gewissen Grade als Atavismus. Die haufigeren
Formen, welche nicht in der Tierwelt auftreten, stellen auf der phylogenetischen
Leiter den progrcssiven Typus vor. Die embryologische Analyse zeigt, daB in den
ontogenetischen Evolutionen irgendein Organsystem das Aufbaustadium passiert,
das mit einigen Typen des Erwachsenen identisch ist. Im Gegenteil begegnet
man anderen Typen im Embryonalstadium nicht, sie schlieBen gleichsam die
Evolution des Aufbaus ab, indem sie als ihre abschlieBende Errungenschaft
erscheinen.
220 .A. J. Ssoson-Jaroschewitsch:

Sog. Anomalien stollen nichts anderes als eine von den seltenen, auiler-
sten Formen vor, die ihre Erklarung in der Onto- und Phylogenese finden. Dieser
Gesichtspunkt, der in der Schule von Prof. Schewkunenko entstanden ist und
sich entwickelt hat, bringt in diese verwickelte Frage einen rationellen Stand-
punkt, und erlaubt der Losung einiger praktischer Probleme sehr nahe zu treten.
Bekanntlich grtindet sich dieser Gesichtspunkt auf eine gauze Reihe von Arbeiten,
deren eine die vorliegende Untersuchung darstellt.

Der Aufbau der Art. lienalis.


Eigene Untersuchung.
Das Untersuchungs material bildeten 102 Leichen von verschiedenem Alter
und Geschlecht. Die Gefiiile wurden mit verschiedenen Injektionsmass en in-
jiziert. Nach dem Praparieren wurden sie genau abgezeichnet. Die Ursprungs-
winkel, die Lange und das Kaliber der Zweige wurden gemessen.
Die Betrachtung des
Materials stellte fest, daB
der Grundunterschi ed der
verschiedenen Abarten der
Milzarterie in der Lange
ihres Stammes liegt. Die
Lange des Hauptstammes
his zu seiner Teilungsstelle
ist das Hauptzeichen, nach
welchem man sich mit
Sicherheit in der unend-
lichen Ftille der Abarten
des GefaBnetzes zurecht-
Abb. 1. M. 16 J. finden kann.
Urn in der Analyse des
Aufbaues dieses Gefa.Bnetzes die Subjektivitat auszuschlie13en und nach Mog-
lichkeit auf objektivem Boden zu bleiben, ist der sog. Langenindex ein-
gefiihrt. Unter dem Langenindex verstehen wir das prozentuale Verhaltnis
der Lange des Hauptstammes zur Gesamt]ange des Blutbettes in dem Ge-
biet der Milz. Einfacher gesagt bezeichnet der Index, welchen Abschnitt des
Gefii.Bbettes das Blut passiert, ohne in einzelne Blutstrahlen sich zu zerteilen.
Urn den Index zu berechnen, dividiert man die Lange der A. Iienalis vom
Truncus his zur I. Teilung au£ die Erstreckung von der Aorta bis zu den End-
zweigen in der Substanz des Organs. Den Quotient multipliziert man mit 100.
An dem untersuchten Material schwankte der Langenindcx von 0-69. Die
Schwankungen sind im Vergleich mit den Abarten anderer Organe als sehr be-
trachtlich anzusehen. Somit erweist sich beim Studium am Massenmateria l
der Aufbau der Milzarterie bedeutenden Schwankungen unterworfen. Aile
allmahlichen Ubergange von einem gleich Null groBen Index bis zum Index = 69
verteilten sich ebenso wie aile anderen variierenden Groilen in die gewohnliche
Variationsreihe , die eine bestimmte mathematische Oharakteristik besitzt.
Zur chirurgischen Anatomie des Milzhilus. 221
Ohne auf sie einzugehen, da dies keine wesentliche Bedeutung hat, miissen
wir bemerken, da13 in den au13ersten Formen dieser Reihe der Aufbau der Milz-
arterie in aul3erstem Grade voneinander verschieden ist.
Bei einem Index gleich 69 stellt die A. lienalis einen dicken Stamm vor,
der den gri:il3eren Teil seiner Bahn verlauft, ohne irgendwelche Zweige zu ent-
senden, nur auf der Grenze von 3/ 4 seines Verlaufs teilt er sich unter einem kleinen

-~ bb. 2. )1. 60 J.

Abb. 3. M. 47 J.

(ca. 45 °) Winkel in 2 Zweige -den oberen und unteren - zum oberen und unteren
Pol der Milz. Infolge Vprhandenseins eines Blut zufiihrenden Hauptstammes
bezeichnen wir diese Form als den magistralen Typus (Abb. 1).
Beim Index gleich Null geschieht die Teilung der Arterie gleichsam bei ihrem
Beginn selbst. Der Stamm fehlt. Von der Aorta oder vom Truncus coeliacus
entspringen sofort einige Arterien. Somit haben wir hier nicht mit einer, sondern
mit 2 Milzarterien zu tun. Die obere von ihnen stellt gri:illtenteils ein ziemlich
diinnes Stammchen vor, das von der Aorta, der A. gastrica oder vom Truncus
entspringt (Abb. 2); aber bisweilen ist das ein machtiges Gefal3, das nur etwas
der Gri:il3e nach der benachbarten Milzarterie nachsteht (Abb. 3). Mit einem
222 A. J. Ssoson-Jaroschewitsch:

Wort sind das typische Faile der doppelten oder akzessorischen Milzarterie, die
als seltene Anomalien von Arnold, Luschka, Quain heschriehen sind.
Zwischen dem magistralen Typus und dieser letzten Form (Index gleich Null}
findet sich eine endlose Menge all:inahlicher "Ohergange. Das Niveau, auf welcheni
die Milzarterie in ihre Endzweige sich teilt, kann sich vom Milzhilus his zum Trun-
cus coeliacus verlagern (Ahh. 4).
In dem Faile, wenn der Index gleich Null ist, ist die Teilungsstelle an den .
Ursprungsort gehunden und die peripheren Zweige entstehen ohne Bildung des
Hauptstammes .. Der Stamm hat sich in die Endzweige zerstreut. Diesen Typus
nennen wir den zerstreuten.

A lob. 4. 111. 40 J.

Somit ist die Anomalie der Duplizitat oder das Vorhandensein einer akzes-
sorischen Milzarterie nur eine von den Aharten und zwischen ihnen und der
sogenannte Norm findet sich eine uniihersehhare Kette der "Ohergange. Von
diesem Standpunkt aus liegt kein Grund vor, diese Ahart als etwas Besonderes
und Selhstandiges auszusondern. Ehenso liegt kein Grund vor, die sogenannte
Norm festzustellen, da dem Wesen nach weder die eine noch die andere vor-
handen ist. Wir finden eine ununterhrochene Kette der Aharten mit dem durch-
schnittlichen Index 58,0, nach heiden Seiten desselhen sowohl im Sinne der
Zunahme als auch im Sinne der Abnahme die anderen freilich selteneren Ah-
arten sich lagern.
Jetzt konnen wir verstehen, weshalb die Beschreihung der A.lienalis bei
verschiedenen Anatomen ganzlich verschieden ist. Unter den Beschreibungen
von Arnold, Luschka, Krause, Merckel, Birch-Hirschfeld, Dubrueil, Sernolf finden
sich nicht einmal 2 gleiche. Das erklart sich dadurch, daB jeder von ihnen nur
eine von den Abarten heschrieb.
Zur chirurgischen Anatomic des Milzhilus. 223
Truncus coeliacus.
Ebenso mannigfaltig ist die Zusammensetzung und der Aufbau des Trun-
cus coeliacus. An meinem Material schwankt die Lange des Truncus von
0,6-2,5 em (an Erwachsenen) und die Zahl der Zweige von 2-5. Wenn man
die zahlreichen Ubergange verwirft, so werden die auBersten Formen dieser Varia-
tionskette die folgenden sein.
In einer von ihnen (der magistrale Typus) ist der Truncus lang, die von
ihm entspringenden Zweige sind von gleichem Kaliber, auBer den 3 Hauptstam-
men entspringen von ihm als akzessorische 2 Aa. phrenicae inf. Aile diese
Zweige sind in einer groBen Magistrale vereinigt.
In der anderen auBersten Form (der zerstreute Typus) ist der Truncus-
stamm dem Verschwinden nahe. Er ist kurz. Einige von ihm entspringenden
Zweige (A. hepatica) zeigen einen selbstandigen Ursprung entweder von der
Aorta oder A. mesenterica sup. Das Kaliber der Zweige ist ungleichmaBig und
einer von ihnen erweist sich bisweilen als ein Adnex des anderen. In letzter
Linie sucht der Truncus gleichsam zu verschwinden. Das haben wir in der be-
kannten. von Dubrueil beschriebenen Ahart. ·
Zwischen diesen auBersten Formen beobachten wir eine ununterbrochene
Kette der Ubergange.
Auch hier wie in den Abarten der Milzarterie ist es unmoglich, die Norm von
den Anomalien abzutrennen, sondern man muB sie als Abarten einer und der-
selben K~tte des Aufbaues betrachten. Am interessantesten ist hier, daB das
Aufbauprinzip des Truncus und der A. lienalis das gleiche ist. Dem magistra]en
Typus des Truncus entspricht der magistrale Typus der A. lienalis, dem zer-
streuten Typus der zerstreute.
Ob man diese aul3ersten Formen ausscheiden und betonen muB, ist eine
Frage, die im weiteren zu beantworten ist.
Aus den Arbeiten der vergleichenden Anatomie ist bekannt, dal3 der Truncus
von vereinfachter Zusammensetzung Verhaltnisse darbietet, welche bei der Mehr-
zahl der Mfen, insbesondere bei engnasigen und anthropoiden, vorliegen. Der
dreistammige Truncus tritt nur bei den hoheren unter denselben auf. Die An-
wesenheit des dreistammigen Truncus beim Menschen ist somit eine regressive
Erscheinung von besonderer Ordnung.
Dasselbe nmB man auch iiber den zerstreuten Typus der Milzarterie sagen.
Die verschiedenen Formen, oder richtiger gesagt, Abstufungen des zerstreuten
Typus findet man in der Regel bei Fleischfressern (Hund) und einigen Einhufern
(Pferd). Die fur den Menschen typische Teilung der A. lienalis kommt bei Tieren
fast gar nicht vor.
Die unvollkommenen und wenig zahlreichen Ergebnisse der Embryogenese
zeigen ein analoges Bild.
Nach Toldt entwickeln sich die Milzarterien aus den Arterien des Magens.
Die A. gastrica, welche an der Curvatura major verlauft, entsendet in ihrem Ver-
lau£ Zweige zu dem Driisenkeim und setzt sich weiter in die A. gastro-epiploic&
sin. fort. Spaterhin konfluieren diese Rudimente. Mitunter kommt es nicht zu
ihrem Verwachsen (Marchand), dann begegnen wir entweder einer Lappenmilz
oder einer Milz mit akzessorischen Milzen. Nach dem Zusammenwachsen der
224 A. J. Ssoson-Jaroschewitsch:

Rudimente verwandeln sich die Arterien dieser Lappen in periphere Zweige


des Organs, und ein Teil der A. epigastrica, aus der sic entspringen, verwandelt
sich in den Stamm. Diese Tatsachen lassen sich aus den wenigen bekannten
embryologischen Angaben schopfen. Sie veranlassen uns zu denken, daB die
Entwicklung der Milzarterie denselben Weg geht wie die Phylogenese. Zuerst
tragt die Blutversorgung der Milz einen segmentaren isolierten Charakter, dem
zerstreuten Typus ahnlich, und nur darauf entsteht die GefaBmagistrale. Hieraus
leuchtet ein, daB wir den zerstreuten Versorgungstypus, dem wir beim Erwach-
senen begegnen, als Resultat der Entwicklungshemmung betrachten miissen.
Das pragnanteste Beispiel dieser Hemmung stellt die oben beschriebene Ahart
von Dubrueil dar. ·
Somit stellt eine von den auBersten Formen der in Rede stehenden Variations-
kette eine atavistische Form vor, die ihre phylo- und ontogenetische Entwick-
lung nicht abgeschlossen hat; alle iibrigen Form.en sind allmahliche "Obergange
zu der anderen auBersten Form, welche diese Entwicklung auf dem dem Menschen
eigenen Stadium abgeschlossen hat.
AuBer dem Gesagten wird die Rolle und Bedeutung dieser Typep. durch
die Betrachtung der a~atomisch-mechanischen Bedingungen der Blutbewegung in
den GefaBen betont. Die hydrodynamischen Gesetze, mit einer gewissen Kor-
rektion auf den lebenden Organismus iibertragen, zeigen, daB die Geschwindig-
keit des Blutstromes fallt, je enger und Ianger das BiutgefaB ist.

p~
4

v= k (Formel von Poiseille).

(v = Blutstromgeschwindigkeit, P =Druck, r =Radius des GefaBes, l =Lange,


k = Transpirationskoeffizient.)
In dem zerstreuten Typus wird infolge der friihzeitigen Entstehung der peri-
pheren diinnen Zweige die Gesamtoberflache der GefaBwandung und der damit
verbundene Widerstand dem Blutstrom groBer, als im magistralen Typus sein.
Die Gesehwindigkeit des Blutstromes wird geringer sein. Diese Angaben fiigen
zur Charakteristik des magistralen Typus, der seine onto- und phylogenetisehe
Entwicklung abgeschlossen hat, ein neues Differenzierungsmerkmal hinzu.
· Diese Tatsachen veranlassen uns, die Aufbauabarten anders als friiher zu
bewerten, sic verleihen ihnen einen bestimmten Sinn und eine Erklarung und
bestatigen noch einmal, daB die sogenannten Anomalien und sogenannte Norm
nur eine verschiedene AuBerung der Evolution des Aufbaues darstellt.

AuBer diesen theoretischen Angaben zeichnen die Untersuchungen mmge


praktische Fragen vor uns .. Von diesen Fragen hat die groBte Bedeutung der
4.ufbau und die Zusammensetzung des Milzhilus.
Bei allen Operationen an der Milz, sei es eine Splenektomie oder Resektion,
sei es eine Geschwulst- oder Cystenexstirpation, bildet der Milzhilus stets den
Mittelpunkt der Aufmerksamkeit der Chirurgen. W eder die beste Technik, noch
die groBte Erfahrenheit schiitzt den Chirurgen davor, daB jeden Augenblick
cine Blutung sich einstellen kann. Jeden Augenblick muB er dazu bereit sein,
Zur chirurgischen Anatomie des l\Iilzhilus. 225
den Hilus zu erfassen, urn entweder ihn zu unterbinden, oder urn nur wenn auch
zeitweilig die grof3en blutenden GeflWe zu komprimieren.
Wenn die Milzexstirpation ausgefiihrt wird, ist die Unterbindung der Gefaf3e
der wichtigste und verantwortungsvollste Augenblick der Operation. Es ist daher
verstandlich, daf3 der Chirurg durchaus wissen muf3, welche Endzweige in das
Organ eintreten und welches ihre Wechselbeziehungen zu den benachbarten
Geweben sind.
Nach den Ergebnissen unserer Untersuchung erweist die Verzweigungsart
der Milzarterie einen auf3erordentlich grollen EinfluB auf die Zusammensetzung
und den Bestand des Hilus. Wenn man ihn unabhangig vom System der A. lienalis
an einzelnen Organen studiert, so springen bei der naheren Betrachtung 2 seiner
Grundformen in die Augen. Man kann sie als den kompakten und zerstreuten

Abb. 5. Abb. 6.

Hilus bezeichnen. Im ersten Fall (Abb. 5) treten die Gefaf3e in die Substanz
des Organes in einem dichten konzentrierten Biindel, auf einer Oberfliiche, welche
nicht 1 / 3 der medialen Organflache iibertrifft. Die Zahl der Zweige ist iiblich
nicht grof3 - 3-4 - und ihr Kaliber bedeutend. Es ist ziemlich einfach, solche
Gefaf3e zu unterbinden und nach der Unterbindung brauchen wir keine besonderen
Komplikationen zu erwarten.
Im 2. Fall (Abb. 6) sind die Endzweige auf der ganzen medialen Oberflache
des Organes zerstreut. Die Hohe des Hilus ist beinahe gleich oder jedenfalls nicht
kleiner als 3 / 4 des medialen Milzrandes. Die Gefaf3e verteilen sich weit voneinander
und ein Teil derselben verbirgt sich in den Bandern und Falten des Bauchfelles.
Ihr Kaliber ist unbetrachtlich, a her dafiir sind sie zahlreieh; im Durchschnitt
iibersteigt ihre Anzahl 6 und erreicht 12. Die Unterbindung eines solchen Hilus
ist keine leichte Aufgabe. Wenn man, wie das iiblich ist, alle Gefalle in eine gemein-
same Ligatur einfaBt, so erweist sich infolge der grof3en Oberflache der Knoten
Zeitschr. f. d. ges. An at. I. A bt. Bd. 84. 15
226 A. J. Ssoson-Jaroschewitsch:

nicht fest genug zugeschniirt. Ein Teil der GeflWe gleitet heraus, und es kommt
zu starker Blutung. Besonders gefahrlich sind die GefaBe, die am oberen Pol,
der auBerst schwer zu erreichen ist, liegen. Bisweilen bemerkt man sie erst dann,
wenn die Milz schon vom Hilus abgetrennt ist, wenn also cine stiirmische Blutung
sich einstellt. Diese Blutung unter diesen Umstanden zu stillen, ist cine kompli-
zierte Aufgabe. Noch schlimmer ist der Sachverhalt, wenn der Operateur, wie
das oft geschieht, die Abtrennung der Milz von den Adhasionen und Bandern
vom oberen Pol begonnen hat. Oft gelingt das infolge der Enge des Operations-
feldes unter der Kontrolle des Auges nicht, dann wird die Arterie, die in den oberen
Pol eintritt ohne Ligatur zerrissen oder durchschnitten. Die entstehende Blutung
ist man gezwungen in auBerst erschwerten Zugangsbedingungen zu stillen. Die
Praxis zeigt, daB cine groBe Anzahl der Todesfalle bei der Operation gerade
durch diese Ursachen erklart wird.
Somit hat der zerstreute Typus des Hilusaufbaus cine auBerordentliche
Bedeutung fiir den Chirurgen, und es ist schr wichtig ihn vorher zu kennen oder
wenigstens ihn rechtzeitig zu erkennen. Es erweist sich, daB in dieser Hinsicht
eine groBe Bedeutung die Verzweigungsart der A. lienalis hat.
Beim magistralen Typus gcschicht die Teilung des GefiiBes nicht weit von
der Milz und die Endzweige treten, unter einem kleinen Winkel auseinander-
gehend, in das Organ in seinem Zentrum in einem konzentrierten Biindel ein.
Der Hilus wird ein kompakter sein.
Beim zerstreuten Typus teilt sich die Milzarterie weit vom Organ. Die End-
zweige gehen unter groBen Winkeln auseinander und erreichen das Organ weit
voneinander auf groBer Oberflache in einem zerstreuten Biindel. Es kommt
ein zerstreuter Hilus zustande. Bei den au.Bersten Formen des zerstreuten Typus
(Duplizitatsvariante) ist der Hilus besonders breit. Die 2. Milzarterie erreicht
in diesem Faile die Milz am Pol selbst. Das sind gerade jene heimtiickischen
Faile, welche bisweilen zum Tode von der Operation fiihren.
Auf diese Weise konnen wir, wenn wir den Verzweigungstypus der 1\'lilz-
arterie erkannt haben, mit gro.Ber Wahrscheinlichkeit auch die Form des Hilus
voraussehen, ehe wir ihn a us den Bandern, Verwachsungen undAdhiisionen befreien.
Ein noch sicheres Merkmal erhalten wir bei der Besichtigung der Milz selbst.
Eine Lappen- oder eine Milz mit tiefen Einschnitten hat fast immer einen zer-
streuten Hilustypus. Vom Standpunkte der Onto- und Phylogenese aus hat
das eine bestimmte Erklarung. Die Lappenform des Organs ist die embryonale
Form, :welche davon zeugt, daB die einzelnen Milzkeime nicht verwachsen sind.
Die Entwicklung der Milzarterie hat, wie wir sahen, die engste Beziehung zu diesen
Lappen. Wenn sic nicht verwachsen sind, so entsteht der zerstreute Typus der
~efaBe und ein Hilus mit einer groBen Oberflache.

Die Topographic der A. und V. lienalis in ihrer Beziehung zum Pankreas.


Die topographischen Wechselbeziehungen der Milzarterie mit dem Pankreas
sind sehr unbestandig; sic lassen sich nicht einheitlich beschreiben und miissen
daher in Gruppentypen eingeteilt werden.
So lassen sich in bezug auf den Stamm der A. lienalis 3 Hauptarten oder
Typen der topographischen Abarten ausscheiden:
Zur chirurgischen Anatomic des ~lilzhilus. 227
1. Der Stamm der A. lienalis lagert sich hoher und parallel dem oberen Rande
des Pankreas, indem er sich genau an ihn halt oder nur auf einer hestimmten
Entfernung von demselhen (Ahh. 7). Die Ahart ist am haufigsten (ca. 90%).
Viel seltener kommen die heiden anderen in praktischer Hinsicht auBerst wich-
tigen Formen vor.
2. Im 1. Faile
lagert sich der Stamm
der A.lienalisganzlich
von seinem Beginn
und his zum Hilus
selhst hinter dem
Pankreas {Ahh. 8).
Kein Ahschnitt der
Arterie ist von vorne
zugiinglich und um die
Ligatur irgendeines
Zweiges auszufiihren, Abh. 7.
muB man vorlaufig
das Pankreas ahpraparieren und abkla ppen. Die Haufigkeit dieser Form ist ca. 8,0%.
3. Im 2. Faile haben wir ein umgekehrtes Verhiiltnis. Die ganze Arterie
vom Truncus bis zu den Endverzweigungen liegt auf der vorderen Oberflache
des Pankreas (Ahb. 9). Wenn ihr Verlauf, wie das oft vorkommt, geschHingelt
ist, so verdeckt sie durch ihre Windungen das Pankreas, und dcr Zugang zum

selben erweist sich verschlossen. Das ist fiir die Operation am Pankreas wichtig.
Die Hiiufigkeit des Vorkommens dieser Form hetriigt etwa 3,0%.
Vena lienalis. Am haufigsten (his 60% der Faile) Iiegt der Stamm der V. lie-
nalis am oheren Rande des Pankreas unter und parallel der Arterie. An der
Stelle, wo in sie die V. gastrica einmiindet, verandert sich die Richtung ihres
Verlaufs. Von dieser Stelle an wendet sich die Vene jah nach unt~n und medial-
warts und miindet am unteren Rande des Pankraes in die V. portae ein.
15*
~28 A. J. Ssoson-Jaroschcwitsch:

Bedeutend seltener (36%) kommen Faile vor, in denen die Vene gleich von
ihrer Bildungsstelle sich auf die hintere Oberflache des Pankreas legt und
im weiteren beinah am unteren Rande der Druse
in einer Entfernung von der Arterie verlauft.
Endlich begegnet man sehr selten (4%)
Fallen, in denen sich die V. lienalis auf der

Abb. 9.

vorderen OberfHiche des Pankreas lagert (Abb. 10). Die Arterie kann neben der
Vene liegen, indem sie gleic:P.falls das Pankreas verdeckt, kann aber auch in einer
Entfernung von ihr am oberen Driisenrande liegen. Somit wird die gesamtc Anzahl
der Faile, in denen das
Pankreas ganzlich durch
dieMilzarterien verdeckt
ist, ungefahr etwa 6 von
100 sein.
Was die W echselbe-
ziehnngen der Arterie
und Vene zueinander be-
trifft,sowareesunrichtig,
sie fUr konstat zu halten.
Nicht selten liegen die
Arterie und Vene inver-
schiedenen Schichten,
und der Lagerungstypus
der Arterie entspricht nicht
dem Typus der Lagerung
der Vene.
I. Am hiiufigsten (78%)
liegt die Arterie iiber der
Vene; die GefaBe verlaufen
voneinander entfernt, es
liegt keine Kreuzung der
GefaBe vor.
2. Die Arterie liegt vor
der Vene; die GefaBe kreu-
zen sich auch nicht.
3. und 4. Eine Kreu-
zung der GeflWe ist. vor-
Zur chirurgischen Anatomic des Milzhilus. '229

handen (Abb. 11). Die Vene kann entweder vor oder hinter der Arterie ver-
laufen; ihre mediale Halfte lagert sich dabei entweder oberhalb (7,8%·) oder
unterhalb der Arterie.
·Was die Endverzweigungen anbelangt, so verlaufen hier die Arterien und Venen
im allgemeinen parallel. Aber hier tritt die Besonderheit ihres Verhaltnisses
zum Pankreas hervor. Man muB vor aHem vermerken, daB die Cauda pancreatis
unge£ahr in 33% der Faile den Hilus selbst erreicht. In den iibrigen 66% steht
sie von ihm urn eine verschiedene Strecke his 6 em ab. Die Verhaltnisse der Ge-
faBe werden in Abhangigkeit davon, ob die Cauda pancreatis weit oder nahe
vom Hilus absteht, verschieden sein.
In dem Falle, wenn die Cauda pancreatis den Hilus· nicht erreicht, gestalten
sieh die topographisehen Verhaltnisse sehr einfaeh. Die Endzweige liegen ent-
weder auf der Fortsetzung der Cauda oder etwas oberhalb derselben und sind
in einem beweglichen Band eingeschlossen - im Lig. pancreatico-lienale. Dieses
Band bildet ·sich a us 2 Peritoneallamellen - der hinteren Lamelle der Bursa
omentalis und der Lamelle des visceralen Peritoneums der hinteren Bauch-
wandung. Das Vorhandensein dieses Bandes bedingt eine ziemlich betracht1iche
Beweglichkeit des Organs. Die Unterbindung der GefaBe ist in diesem Falle
aufierst einfach und verhaltnismaBig gefahrlos.
In den iibrigen Fallen erreicht die Cauda pancreatis den Hilus'; das Lig.
pancreatico-lienale fehlt; die Milz ist wenig beweglich und man muB die GefaB-
unterbindung in der Tiefe der Wunde ausfiihren. In diesen Fallen wird die Cauda
pancreatis sehr oft in der Ligatur eingeldemmt. Die Endzweigc der GefaBe
konnen sich dabei auf zweierlei Art lagern.
In 44-45% der Falle liegen sie am oberen Rand der Driise. Der Zugang
zu denselben eroffnet sich Ieicht naeh Zerteilung des Lig. gastro-lienale. In 2-3%
der Faile befinden sich die Endverzweigungen auf der hinteren Ober£Hiche des
Pankreas. Der Zugang zu denselben ist schwer und man kann sie entbloBen,
indem man erst nur die Driise absepariert und sie nach vorne zieht. Diese Faile,
die freilich nicht oft vorkommen, sind fiir den Chirurgen wichtig und 'konnen
ein groBes Hindernis bei der Operation bieten. -

Unterbindungsmethoden des l\1ilzhilus bei Splenektomien.


Die Unterbindung des GefaBhilus der Milz bildet das wichtigste Operations-
moment bei der Splenektomie. Die Chirurgen schenken diesem Moment die aller:
grofite Aufmerksamkeit und suchen es moglichst sicherer und besser auszufiihren.
Gerade in diesem Augenblicke kommen eben am haufigsten die unerwartetsten
Komplikationen vor.
In der Mehrzahl der Falle hangen sie entweder von der Veranderung des
iiblichen topographischen Bildes oder von der pathologischen Veranderung der
Gefii.Bwandungen ab.
Die pathologischen Veranderungen der Topographie laufen hauptsachlich
auf Adhasionen, Veranderung des Charakters des Hilus und auf abnorm tiefe
Lagerung des Hilus hinaus. Die Verwachsungen und Narben im Gebiet des Milz-
hilus erschweren aufierordentlich die Herausscheidung der GefaBe. Im Faile
von Battle war die Festigkeit des narbig entarteten Hilus so groB, daB er fiir
230 A. J. Ssoson-Jaroschewitsch:

die Durchfiihrung der Ligatur Skalpell und Nadel zur Anwendung bringen
muBte.
Besonders gefahrlich ist die Ausscheidung der Venen, welche sich ohnedies
durch auBerste Dunnwandigkeit auszeichnen. Nicht selten erzeugen die Ver-
wachsungen eine Verlagerung der benachbarten Organe, z. B. wachst die Cauda
pancreatis an das Hilusgebiet an, das Lig. gastro-lienale kann so sehr schrumpfen,
daB der Magen an den Hilus geli:itet wird, die Ligatur desselben wird dann ohne
Verletzung der Magenwandung unmi:iglich (der Fall von Schalita). Die Verwach-
sungen ki:innen so reichlich sein und ki:innen sich mit solchen Verwachsungen der
Milz vergesellschaften, daB die Unterbindung des Hilus und iiberhaupt die ganze
Operation unmi:iglich wird. Jonnesco, der tiber groBe operative Erfahrung ver-
fiigte, muBte in einem Faile der malarischen Hypertrophic deswegen von der
Operation abstehen. Wenn die Adhasionen und Verwachsungen nicht groB
und nicht reichlich sind, so werden sie entweder auf stumpfen Wege oder zwischem
2 Ligaturen getrennt (Ohalot). Als Regel ist anzusehen, daB die Verwachsungen
1. unter der Kontrolle des Auges und 2. zwischen 2 Ligaturen getrennt werden.
Wenn die Adhasionen groB und breit sind (sie ki:innen einen auBerordentlichen
Grad erreichen), so opfert man Iieber die Unversehrtheit des benachbarten Organs
. und.fuhrt seine Resektion aus, denn es ist viel gefahrlicher das Milzgewebe an-
zutasten (Jonnesco, Schalita u. a.).
Vergro{Jerung des Hilus. Bei Hypertrophien vergri:iBert sich der Milzhilus
nach oben; die VergroBerung kann 15-20 und sogar 30 em erreichen (Vanverts).
Es werden auch die Bander ausgezogen. Das Lig. gastro-lienale wird ausgedehnt
und breitet sich so sehr aus, daB es das ganze Operationsfeld bedeckt und es wird
schwer, an den Hilus von oben und von unten heranzutreten (vgl. den Fall von
Kocher). Wenn man den Versuch macht, eine Ligatur durchzufiihren und den
Hilus en masse zu unterbinden, wird die Ligatur, nicht imstande sein alle GBfaBe
zu komprimieren, und hat gewi:ihnlich die Neigung abzugleiten. Einige Chirurgen
(Vanverts) ha]ten daher die Ligatur en masse des vergroBerten Hilus fiir ein
gefahrliches Unternehmen.
Die Tiefe der Hiluslagerung. Die Beweglichkeit der l\'lilz wird in der Norm
:lurch 2 Faktoren bestimmt: durch die Lange des intraperitonealen Teils und
die Lockerheit des subperitonealen Zellgewebes und durch die damit verbun-
dene Verschieblichkeit derselben. Die gewi:ihnliche Lange des intraperitonealen
Teils betragt 3-5 em. In einem bestimmten kleinen Prozentsatz der Faile
(17%) feh]t der Hilus und dann ist die Milz physiologisch wenig beweglich.
Bei Vorhandenein der Perisplenitis ist diese Begrenzung der Beweglichkeit stets
da, gleichzeitig verringert sich infolge der Anwesenheit der Narben auch die Lok-
kerheit der subperitonealen Schicht. Als Folge erweist sich, daB der Versuch, die
Milz aus der Wunde herauszuziehen, nicht gelingt, der Chirurg wird gezwungen,
den Hilus in groBer Tiefe zu unterbinden. Das erschwert die Operation aui3er-
ordentlich und fiihrt bisweilen zu groBen GBfahren (Vulpius). Die MaBnahmen
dagegen bestehen in der Erweiterung des Zugangs oder in der Wahl solcher operati-
.ven Methoden und Schnitte, welche einen geniigenden Zugang sichern (die Methode
von Kocher fiir Geschwiilste, die Methode von Oanivot fiir die unvergroBerte Milz,
Thorakolaparotomie fiir Verwundungen mit Verletzung der Pleura usw.).
Zur ohirurgisohen Anatomie des Milzhilus. 231
Als Resultat der Verwachsungen, der Vergrol3erung des Hilusumfanges und
der geringen Beweglichkeit der Milz stellt die Unterbindung des Hilus in vielen
Fallen sehr groBe Hindernisse vor. Daher wird es von Interesse sein, verschiedene
operative Verfahren anzufiihren, welche bis jetzt von den Chirurgen angewandt
sind, und unter ihnen das rationellste zu finden.

)lethodeu der Hilusuuterbindung.


1. Ligatur en masse (Vulpius). Sie wird zur Zeit bei unvergrol3erter Milz
angewandt. Bei ihrer Hypertrophic gelingt es nicht, worau£ Vanverts hihweist,
die Ligatur fest genug zuzuschniiren; sie gleitet Ieicht ab und kann einer gefahr-
lichen Blutung den Ursprung geben. Diese Faile kamen zur Beobachtung z. B.
bei Billroth, in dessen Fall die Ligatur bei der Defakation abglitt. Beresnegowski
fiihrt einen analogen Fall von Trofimow an.
Vom anatomischen Standpunkte kann diese Methode der Unterbindung
nicht anempfohlen werden. Bei dieser Methode werden verschiedenartigc Ge-
webe eingeklemmt und zerquetscht, unabhangig von ihrer Bedeutung, GefaBe,
das Pankreas und 2 Bander, die miteinander nichts gemein haben: das Lig.
gastro-lienale und Lig. pancreatico-lienale. Das Ziel der Operat.ion - die Blut-
stillung - wird mit sehr groBem Trauma erreicht.
2. Infolge dieser Mangel schlagt Beresnegowski eine etwas andere Methode
vor. Er legt zuerst eine gemeinsame dicke Ligatur an; dann wird jedes Gefiif3
einzeln unterbunden . . Diese Methode beseitigt die Gefahr des Abgleitens und der
nachfolgenden Blutung, in diesem Sinne ist sie als radikaler anzusehen. Sie
hat aber auch den Mangel, daB sie wenig anatomisch ist.
3. Einige Chirurgen (Orlowski, Lederrhose) legen auf den Hilus der Milz
statt der Seidenligatur einen Draht an (a deumeure) und darauf unterbinden sie
jedes GefiiB mit einfachen Seidenligaturen. Orlowski nennt diese Methode das
Verfahren von Prof. Cintrat.
4. Provisorische elastische Ligatur. Ein Fall ihrer Anwendung ist von
Roger (1903) beschrieben. Er operierte cine 40jahrige Frau wegen der Bantischen
Krankheit. Er zog den unteren Pol der Milz in die Wunde heraus und begann
eine Reihe von Ligaturen am Hilus vom unteren Pol angefangen anzulegen.
Indem er nacheinander von unten nach oben ein GefaB nach dem anderen unter-
band, hatte er die Absicht, den oberen Pol zu erreichen und methodisch die
Geschwulst zu exstirpieren. Trotz der sorgfaltigsten Kautelen zerriB er wohl
eine von den groBen Venen. In kurzer Zeit, ,die mit Worten schwer auszudriicken
ist", sagt er, ,sah ich ein aus der Tiefe aufsteigendes Blutmeer". Indem er
rasch mit der linken Hand den Hilus erfaBte, stauchte er mit der rechten die
ganze Geschwulst nach auBen aus und legte sofort auf den Hilus einc dicke Gummi-
rohre als Ligatur an, die er glucklicherweise vorher bereitet hatte. Die Blutung
wurde gestillt, dann trennte er die Geschwulst rasch mit der Schere ab, entfernte
sie und unterband die GefaBe mit 3 gekreuzten Faden.
Durch die Erfahrung dieses Falles belehrt, wandte er im 2. analogen Fall
die Gummirohre sofort an und verlor wahrend der Operation nicht einmal ein
halbes Weinglas Blut.
232 A. J. Ssoson-J aroschewitsch:

Die elastische Ligatur wandte auch Olshausen an. Wir miissen denken, daB
von allen angefiihrten Methoden diese am sichersten ist, und in allen Fallen sowohl
der vergroBerten als auch unvergro13erten Milz anzuwenden.
5. Klemmen. Eine Klemme auf den Milzhilus wird auf zweierlei Weise
angewandt: entweder wahrend der Operation, urn unter ihrem Schutze die Ge-
schwulst zu entfemen und dann in dem freien Raum die eingeklemmten Ge-
faBe mit einer Reihe von Ligaturen zu unterbinden; oder nach dem Typus der
Fedoroffschen Klemme bei Nephrektomien au£ einige Tage (gewohnlich au£ 3)
a demeure gelassen.
Die erste Methode wandte Lewerenz an, die zweite Fontoynont u. a.
Die Klemme ist besonders bequem bei Rissen, Verwundungen u. dgl. in
Fallen, wenn die Blutung plotzlich einsetzt und man keine Zeit hat fiir lange
dauemde und komplizierte Manipulationen, wie z. B. die Anlegung der elastischen
Ligatur. Die Anlegung der Klemme a demeure gab bis jetzt gute Resultate,
und gegen dieses Verfahren laBt sich nur einwenden, daB die Cauda pancreatis
zerquetscht wird.
Wie man aus der Beschreibung ersieht, haben alle vorstehend dargestellten
Methoden einen und denselben Mangel - der ungeniigenden Anpassung an die
anatomischen Verhaltnisse. Bei ihnen wird die Unterbindung der GcfaBe zwar
erreicht, aber es werden auch die anderen benachbarten Gewebe traumatisiert.
Insbesondere wird bestandig die Cauda pancreatis zerquetscht. Die praktische
Bedeutung der Lasion der Cauda pancreatis ist bis jetzt nicht geniigend aufgeklart.
Die Komplikationen der Operation mit hamorrhagischer Pancreatitis (Oehler,
Kronlein) veranlassen uns zu dieser Methode uns vorsichtig zu verhalten.
Andere Chirurgen (Lejars, Jonnesco) erfassen die Cauda pancreatis mit Willen
in die Ligatur, damit gerade dieselbe sich besser und sichcrer halte. Nach ihrer
Ansicht kommen danach keine schlimmen Folgen vor. Trotzdem wiirde die
Methode der Unterbindung viel gewinnen, wenn man dabei das Ziel auf einfacherem
Wege und unter Zufiigung geringerer Traumas erreichte.
Von dieser Art sind die folgenden Methoden.
6. D-ie Ligatur en chaine. Diese Methode ist von Chalot im Jahre 1900
vorgeschlagen. Seine Methodik ist die folgende. Moglichst nah am Hilus werden
2 Klemmen, die eine von oben nach unten, die andere von ·unten nach oben an-
gelegt. Moglichst weiter von den Klemmen nach der Richtung zum Truncus
coeliacus hin, natiirlich in den Grenzen der Endverzweigungen wird durch den
Milzhilus cine Reihe von Ligaturen hindurchgeftihrt, welche denselben abschnitts-
weise mit. den in ihm eingeschlossenen GefaBen einfassen. Die Ligaturen werden
mit der Nadel derart eingefiihrt, daB der Einstich sich zwischen dem Einstich
und Ausstich der benachbarten befindet, nach Anlegung einer Reihe von Ligaturen
werden sie verflochten zugebunden, so daB das Ende einer Ligatur mit dem Beginn
der anderen verbunden wird.
Die Methode hat den Vorzug, daB es moglich ist, die Ligaturen. unter der
Kontrolle des Auges durchzufiihren und nach Moglichkeit schonend die benach-
barten Organe zu behandeln. Wenn die Ligatur fest zusamrriengeschniirt ist,
hat man geniigende Sicherung vor der Blutung. Jeder unterbundene Abschnitt
dar£ nicht die Fingerbreite iibertreffen. Zu dieser Unterbindung fiigt Chalot
Zur chirurgischen Anatomie des Milzhilus. 233'

die isolierte Ligatur jedes sichtbaren Gefal3es hinzu. Beim Verfasser gab die
Methode gute Resultate. Aber bei Ombredanne, der das Verfahren anwandte,
gab nach der Unterbindung des Hilus die stark von den Ligaturen komprimierte
Milzarteric doch einen Blutstrahl. Es wurde eine neue Unterbindung des Milz-
hilus en masse notwendig. Somit sind bei dieser Methode wie die Praxis zeigt,
unliebsame Fehler moglich.
7. Sicherer und einfacher ist die gewohnliche Unterbindung des Hilus ab-
schnittsweise.
Dies Verfahren hat die gr613te Anzahl der Anhanger. Die Methodik ist
einfach und besteht in der Anlegung einer Reihe von Ligaturen auf den Hilus
mittels der Deschampsschen oder Reverdinschen Nadel. Die Ligaturen werden
in einer doppelten Reihe angelegt und zwischen ihnen allmahlich die Bander
und die Verwachsungen durchschnitten.
Die Methode ist Iangsam, gibt aber die sichersten Resultate. Sie ist auch da-
durch gut, daB man in dem Malle der Ligaturanlegung den Milzhilus anschneiden
kann; dadurch verbessern sich die Zugangsbedingungen und vergri:iilert sich
die Beweglichkeit der Milz; jede folgende Ligatur lal3t sich unter besseren Ver-
haltnissen anlegen.
Die Methode ist von Pean, Bond, Djakonofj, Vulpius und vielen anderen
Autoren angewendet.
8. Die Unterbindung zwischen den Klemmpinzetten. Diese Methode ist der vor-
hergehenden dem Geiste nach nahe, aber in der Ausffthrung rascher. Sie ist von
Vanverts (1897) empfohlen. Nach seiner Ansicht ist es besser, die endgiiltige
Gefa.Bunterbindung nicht eher auszufiihren als die Milz entfernt sein wird. Der
Hilus wird unter derKontrolle der Klemmpinzetten durchschnitten, welche eine
neben der anderen in einer Serie in zwei ununterbrochenen Reihen von oben nach
unten angelegt werden. Zwischen ihnen wird der Hilus durchschnitten. Die
Pinzctten werden allmahlich durch Ligaturen ersetzt und dann der groBeren
Sicherheit halber der Stamm der Milzarterie ausgeschieden und unterbunden.
Jedoch warnt Vanverts vor der zu lange dauernden Suche und vor dem Praparieren
der Arterie, da das Ieicht zu einer gefahrlichen Blutung fiihrt.
Gegen die Methode kann man nur eins einwenden, daB die ·Anhaufung der
Masse der Pinzetten in der Operationswunde fiir den Operateur nicht immer
bequem sein kann und ihn so weit storen kann, daB ein Teil der Gefa.Be nicht
erfaBt bleibt.
9. Die isolierte Unterbindung der Gefiif3e. Diese Methode wandte Jonnesco
(1897) an. Die Methode ist einfach und besteht in der Unterbindung jedes gro.Ben
GefaBes oder einer Gefa.Bgruppe mit einzelnen Ligaturen. Bei der Anlegung
der Ligaturen muB man sich nach Jonnesco: I. vor der Hilustraktion und 2.
vor dem RiB der GefaBe bei ihrer Ausscheidung hiiten. Wegen der Briichig-
keit der GefaBe muB man sehr vorsichtig sein und fiir ihre Isolierung Iieber
die Finger und nicht Instrumente beniitzen. Es scheint, daB Jonnesco selbst
sich nicht immer streng an seine Methodik hielt, da er bisweilen den Hilus ab-
schnittsweise unterband. Er weist darauf hin, daB die Ausscheidung der A.
und V. lienalis infolge ihres Zusammenhanges mit dem Pankreasschwanz be-
schwerlich ist.
234 A. J. Ssoson-Jaroschewitsch:

Die Methode zeichnet sich durch die anatomische Begriindung ihrer Absicht
aus, aber nicht immer gelingt ihre Ausfiihrung.
Aus der Beschreibung dieser zahlreichen und verschiedenen Methoden leuchtet
ein, daB die Methodik der Hilusunterbindung zwei Extreme hat: l. die Unterl;>in-
dung aller Verwachsungen, Bander und des Hilus selbst und 2. die Unterbindung
eines jeden Gefa13es einzeln. Die erste Methode beachtet die Anatomic gar nicht, die
zweite zeichnet sich durch sorgfiiltigeBeobachtung aller anatomischen Forderungen.
Wie das haufig im Leben vorkommt, hat die Praxis den Mittelweg fiir das vorteil-
hafteste gefunden, und von diesen Methoden erfreut sich der groBten Verbreitung
die abschnittsweise Ligaturmethode.
Von dem anatomisch-chirurgischen Gesichtspunkt sind bei der Durch-
schneidung und Unterbindung des MilzgefaBhilus zwei Momente zu unterscheiden:
l. die Eroffnung des Zuganges zum Hilus und 2. die eigentliche Unterbindung.
Bekanntlich liegen die MilzgefaBe in der hinteren Wandung der Bursa omcntalis.
Nach vorn von ihr sind sie mit dem Lig. gastro-lienale bedeckt. Urn den Hilus
und die in ihm verlaufenden Gefaile zuganglich zu machen, muB man dieses
Band durchschneiden. Gewohnlich werden in allen Operationsmethoden diese
zwei wesentlichen Momente nicht getrennt und niemand von den Aut oren spricht
davon. Indesscn stellt sich gerade dies Moment bei der Unterbindung als das
wesentlichste vor. Wenn das Lig. gastro-lienale nicht durchschnitten ist, wird
die GefaBunterbindung stets schwer sein. Die Milzarterie wird durch die Falten
eines dicken und festen Bandes verdeckt sein, es wird umnoglich sein, sie mit dem
Auge wahrzunehmen. Durch das Lig. gastro-Iienale wird die Rich tung der Ligatur
verschoben, und wenn man die Ligatur zuschniirt, wird das Band die Rolle
eines unniitzenden Futterales oder einer Einlage spielen. W enn man das Band
aber durchschneidet, natiirlich aber unter Kontrolle des Auges, da in ibm
einige Aa. gastricae breves verlaufen, so wird das Bild ein ganz anderes sein.
Die Bursa omentalis ist eroffnet, man wird den Pankreasschwanz und das ganze
System der A. lienalis sehen. Die Ligatur liiBt sich unter Kontrolle des Auges
ausfiihren.
Daher ware es vom anatomischen Standpunkt aus richtiger, sich der fol-
genden Methode der Hilusunterbindung zu bedienen.
Angefangen vom unteren Milzpol fiihrt man abschnittsweise die Unterbindung
des Lig. gastro-Iienale a us, dazu ist es bequemer, die Nadel von Deschamps oder
Reverdin zu beniitzen. Nach dem Durchschnitt dieses Bandes zwischen den
Ligaturen wird die Bursa omentalis eroffnet. Sie muB breit der Breite des Hilus
gemiiB eroffnet werden. Dann werden auf ihrer hinteren Wandung der Pankreas-
schwanz medialwarts und die verlaufenden MilzgefaBe wahrnehmbar. Sie sind
mit der hinteren Peritoneallamelle bedeckt. Das Peritoneum wird zwischen
2 Pinzetten am oberen Pankreasrand getrennt. Der Operateur gelangt in das
Gebiet der GefaBe und entbloBt am oberen Rand der Druse die A. und V.lienalis,
seltener liegt die Arterie auf der hinteren Oberflache des Pankreas. Es ist nicht
notwendig, die Arterie zu praparieren und zu isolieren, da sie vom lockeren
Gewebe umgeben ist. Man muB nur etwas seitwarts die lockeren Fettkliimpchen
beiseiie schieben, welche iiber dem oberen Pankreasrand liegen und die Druse
von vorn verdecken. Wie oben dargestellt ist, wird man in 2 / 3 der Falle die
Zur chirurgischen Anatomic des Milzhilus. 235
Arterie frei nach innen von dem Pankreasschwanz unterbinden und nur in 1 / 3
der Falle verhindert das die Cauda pancreatis, weshalb man den Pankreasschwanz
abpraparieren und medialwarts abklappen mul3.

Schlullfolgerungen.
Auf Grund des Dargestellten erlaube ich mir folgende Schluilfolgerungen
zu ziehen.
I. Durch objektive Analyse des Aufbaues der A. lienalis lassen sich die
Varianten ihrer Architektur feststellen und auf 2 Grundtypen zuriickfiihren.
2. Jedem von den Typen der A.lienalis entspricht ein bestimmter Aufbau
des Truncus coeliacus einerseits und des Hilus lienis andererseits; die Grundsatze
ihrer Gestaltung sind mit dem Prinzip des Aufbaues der A.lienalis selbst identisch.
3. Der erste Typus - der magistrale - wird I. durch den Iangen Arterien-
stamm, 2. durch ihre Teilung am Hilus selbst und 3. durch den grol3en Spreizungs-
winkel der Endarterien gekennzeichnet.
4. Bei diesem Typus ist a) der Truncus lang, b) die Zahl seiner Zweige sucht
sich zu vergrol3ern; c) der Hilus hat eine geringe Hohe.
5. Der zweite Typus - der zerstreute - wird l. durch den kurzen Arte-
rienstamm, 2. durch ihre friihzeitige Teilung weit vom Hilus und 3. durch den
kleinen Spreizungswinkel der Entarterien gekennzeichnet.
6. Bei diesem Typus ist a) der Truncus kurz; b) die Zahl der Zweige hat eine
Neigung zur Verkleinerung (die Zweige beginnen unmittelbar von der Aorta);
c) der Hilus hat eine betrachtliche Hohe.
7. Die Topographic der Milzgefa13e in ihrer Hinsicht zum Pankreas au13ert
sich durch die Mannigfalt der Typen; die letzten beziehen sich unmittelbar
zum Aufbau der Gefiifie.
8. Die rationellste Methode der Unterbindung des Milzhilus bei Splenekto-
mien besteht in ihrer abschnittsweisen Unterbindung. Die Operation setzt
sich a us 2 Momenten zusammen: der Eroffnung des Zuganges zum Hilus durch
Durchschneidung des Lig. gastro-lienale und der Gefal3unterbindung.

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