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Protokoll FSP München 30.09.

2021
Von Laura Villegas Sierra

Name: Fuchs, Andrea


Alter: 31 Jahre
Größe 1.72
Gewicht: 65kg
Hausarzt: Dr. Schmitt

Allergien:
Amoxicilin Allergie (Urtikaria)
Birkenpollen (Rhinitis-Konjunktivitis)
Soja Unverträglichkeit (Blähungen)

Genussmittelanamnese:
- Kein Nikotinabussus
- Gelegentlicher Alkoholkonsum: Weinschorle
- Cannabiskonsum 2-3x Woche

Sozialanamnese:
- Tätigkeit: Chemiestudentin – Ausbildung als Assistentin
- Pflegestufe: keine
- Wohnsituation: Wohne mit ihrem Verlobten und ihrem 10 Monate altem Sohn
- Familienstand: ledig
- Belastender Faktoren: nicht genannt

Familienanamnese:
- Mutter: LWS-Diskusprolaps vor einem Jahr. Gutartiges Inzidentalom der
Nebenniere
- Vater: pAVK
- Keine Geschwister
- Sohn: gesund

Medikamente:
- Lefax Tabletten b.B
- Immodium b.B
- Omeprazol 20mg 1-0-0 bei Bedarf
- Effortil gegen Hypotonie
- Baldrian Dragees 1-0-0

Aktuelle Anamnese:
Frau Fuchs ist eine 31 jährige Patientin, die sich heute in unsere Notaufnahme wegen seit
gestern bestehenden zunehmenden Flankenschmerzen auf der rechten Seite, Fieber
39.7ºc und Schüttelfrost vorgestellt hat. Die Patientin klagt zudem über Emesis, Nausea,
Dysurie, Pollakisurie und Hämaturie. Die Schmerzen seien ziehend und drückend und
strahlen sich in das Becken an. Außerdem gab die Patientin Appetitverlust zu haben.
Weitere Begleitsymptome wurden verneint.

Vegetative Anamnese:
B-Symptomatik:
-Fieber: keins
-Gewichtsverlust: keinen
-Nachtschweiß: keinen
Stuhlgang: Obstipation
Miktion: Vor der aktuellen Symptomatik unauffällig
Schlaf: Insomnie
Lunge: Reizhusten bei trockener Luft. Sonst unauffällig
Herz: o.B
Gastro: Sodbrennen, sonst unauffällig

Vorgeschichte:
Vorerkrankungen:
- Vertigo und Synkope bei orthostatischer Hypotension seit 3 Jahren
- Gastroösophageale Refluxkrankheit seit 3 Jahren
- Thrombophlebitis bei Z.n Insektenstiche zuletzt vor 8 Jahren
- HWS-Distorsion im 8. Lebensjahr
- Clavus am linken Fuß seit 4 Wochen
Voroperationen:
Miomektomie vor 3 Jahren

Impfstatus: Vollständig
Reiseanamnese: negativ
Antikonzeption: Spirale seit 7 Jahren.
Menstruation: Regelmäßig

Verdachtsdiagnose und Differentialdiagnosen:


Anhand der bisherigen anamnestischen Angaben besteht der Verdacht auf Pyelonephritis.
Differentialdiagnostisch lassen sich eine Urolithiasis, ein Nierenabszess und eine
Cholezystitis in Betracht ziehen.

Weiteres Vorgehen:
KU: Vitalparameter (Blutdruck, Puls zum Ausschluss einer Sepsis), Abdomenuntersuchung,
Nierenlager Klopfschmerzhaft.
Labor: BB, CRP, Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, AST, ALT, Bilirrubin, Gamma-GT
Bildgebende Verfahren: Nierensonographie
Therapie: Wenn sich der Verdacht auf Pyelonephritis erhärtet würde ich der Patientin
folgende Medikation geben:
- Novalgin 1g in 500ml Kochsalzlösung
- 500ml Kochsalzlösung
- Antibiotikatherapie mittels Fluorochinolone oder Cephalosporine der 2.-3.
Generation

Fragen:
- Was bedeutet Pollakisurie? Und was ist der Unterschied zu Oligurie?
- Warum ist die Patientin Schwanger geworden obwohl sie die Spirale hat? (Die
Spirale wirkt normalerweise 5 Jahre und sie wurde danach Schwanger)
- An Welchem Fuß hat die Patientin den Clavus?
- Wann hatte die Patientin die Thrombophlebitis?
- Warum wäre Ciprofloxacin nicht das Antibiotikum erster Wahl?
- Welcher ist der medizinische Begriff für: Bauchfell, Rippenfell, Zwerchfell und
Trommelfell.
Ich fand die Atmosphäre allgemein sehr angenehm. Die Patientin hat sehr deutlich
gesprochen. Viel Erfolg!

Quellen: Amboss, Heidelberger Standarduntersuchung