Tema 3.

La historia clínica

TEMA 3.
LA HISTORIA CLÍNICA.

1. Definición de historia clínica

2. Objetivos de la historia clínica
3. Componentes de la historia clínica
4. Historia de enfermería

1. DEFINICIÓN

La historia clínica es un documento escrito que contiene los antecedentes y los

datos actuales de carácter sociolaboral y médico del paciente, como sus
problemas de salud, diagnósticos, pruebas complementarias y medidas
terapéuticas. Es un documento legal y secreto en el que sólo pueden escribir y
leer las personas autorizadas (médico y personal de enfermería), siendo el único
documento legal que se admite en los juicios relacionados con la asistencia al
paciente.

En la unidad de hospitalización la enfermera es la responsable de la historia;

debe proporcionársela al médico cuando éste la requiera y recogerla una vez haya
servido. Una vez dado de alta el paciente, ésta se almacena en un depósito legal,
el archivo de historias del hospital.

2. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Recopilar información sobre el paciente.

2. Reflejar la evolución del paciente. Las anotaciones deben ser concisas y
claras, y deben ir firmadas para así asegurar la veracidad de los datos.
3. Servir de material para la investigación y educación del equipo de salud.
4. Servir de soporte legal (es el documento sanitario que se utiliza en los
juicios).

3. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

 HOJA DE INGRESO  HOJA DEL DIABÉTICO

 EXPLORACIÓN FÍSICA  ANALÍTICAS
 ORDEN DE TRATAMIENTO  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
 HOJA DE TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA  CURSO CLÍNICO
 GRÁFICAS  HOJA DE ALTA
 HOJA DE CONSULTA

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1. HOJA DE INGRESO
Se recogen los datos sociolaborales del paciente: nombre, domicilio, edad,
número de la seguridad social, ingresos anteriores, etc. Esta hoja es rellenada por
el administrativo en admisión.

2. EXPLORACIÓN FÍSICA
Es escrita por el médico. Incluye los antecedentes del paciente y los datos
aportados por la exploración física que ha realizado.

3. ORDEN DE TRATAMIENTO
Se especifica la medicación a aplicar: vía de administración, dosis y pautas,
forma, inicio y fin del tratamiento. Las abreviaturas que aparecen van referidas a
la dosis, a la hora y a la vía de administración. Ej: Voltarén 5 ml IV c/8h.
Debe indicarse la duración del tratamiento. Si no se especifica significa que se ha
de administrar hasta nueva disposición. La orden de tratamiento la rellena el
médico, que debe firmar el inicio y el final del mismo, así como todas las
modificaciones que en él se realicen. Nunca se debe administrar un tratamiento
que no ha sido firmado por el médico, ni tampoco se debe alterar los principios
del mismo. Sólo se puede administrar sin la correspondiente firma en caso de
urgencia, debiendo quedar anotada dicha circunstancia. El tratamiento que
prescribe el médico debe ser transcrito a las hojas de enfermería, donde se indica
el inicio y el final del mismo y se firma cada vez que se procede a la
administración del medicamento. El tratamiento se adecuará, cuando sea posible,
al horario del hospital (por ej, se procurará que los fármacos por vía oral
coincidan con las comidas).

4. HOJA DE TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA

En ella se anota el fármaco administrado, la frecuencia, la hora y el día, la fecha
de comienzo y de final, y la firma de la persona que administra el medicamento.
Con la firma se responsabiliza individualmente a la enfermera que lo administra.
Esta hoja se modifica cuando el médico pasa visita. Se ha de identificar al
paciente, especificando el número de cama, el tratamiento y su periodicidad.

5. EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
En ella se anotan las actuaciones que realiza la enfermera, tanto de carácter
ordinario (curas, cambio de sonda) como extraordinario (transfusión,
traqueotomía). En muchos casos van anotadas también las actuaciones médicas
que han requerido la colaboración de la enfermera. En un sondaje, por ej, se
anotará la fecha y hora, cuándo deberá cambiarse la sonda, el calibre de la misma
y el motivo del sondaje. También se indica el nombre y la firma de quien realiza
la acción. Se debe escribir con letra clara, con ideas y conceptos claros, sin
abreviaturas tipo apuntes, concisa, ordenada y cronológicamente.

6 GRÁFICAS
Son de varios tipos, dependiendo del hospital y de las distintas unidades. En ellas
se reflejan las constantes vitales del paciente, que generalmente se toman dos
veces al día, salvo especificación médica o características de la unidad (en UCI se
toman cada 15 minutos). Además del apartado para las constantes hay otro para
la pérdida de líquidos (diuresis, drenajes, vómitos, deposiciones), otro para los
aportes (sueros, comida) y otro para la medicación. Hay que usar colores para
permitir identificar los signos y síntomas que se describe (rojo para la
temperatura, azul para el pulso, verde para la tensión arterial).

7. HOJAS ESPECÍFICAS

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En estas hojas se anotan los datos referidos a la característica específica. Por ej,
en la hoja para diabéticos se incluye la glucemia, la insulina, la diuresis y la
glucosuria entre otros.

8. HOJA DE CONSULTA
Es una hoja doble (autocopiativa) que cumplimenta el médico, donde realiza una
petición de consulta a otras especialidades. Antes de enviarla al servicio
correspondiente se debe anotar dicha petición en la hoja de enfermería: fecha y
hora de la petición, el servicio al que se hace la consulta y el médico que la pide.

9. ANALÍTICAS
En ellas se pegan los resultados de los análisis efectuados al paciente. Hay que
prestar atención a las fechas de éstos. Se pegan en orden cronológico (de abajo a
arriba, de modo que las más recientes estén más accesibles).

10. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

En ella se recogen los resultados de pruebas diagnósticas, como radiografías,
TAC, etc.

11. HOJA DE ALTA

Es cumplimentada por el médico para enviar la historia clínica a los archivos de
historias. Es imprescindible para que la historia sea admitida en éstos.

12. HOJA DE EVOLUCIÓN O CURSO CLÍNICO

Hoja propia del médico. Debe ir con la fecha y la firma. Los comentarios sin firma
no son válidos En ella se reflejan los cambios producidos en el proceso de la
enfermedad.

4. HISTORIA DE ENFERMERÍA

Actualmente no existe en los hospitales. Consta de varias partes:

HISTORIA SOCIAL
En ella se recogen datos como nombre, domicilio, sexo, edad o trabajo. Estos
datos vienen en la hoja de admisión.

EXPLORACIÓN DE ENFERÍA
En ella se detallan los datos obtenidos por los métodos de exploración
(inspección, palpación, auscultación y percusión).

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE

Se recoge información sobre tratamientos anteriores y el actual, enfermedad
presente y anteriores, y diagnóstico médico.

PLANES DE CUIDADOS
Se anotan los diagnósticos de enfermería, los cuidados que se aplican,
medicación, farmacovigilancia, pruebas realizadas por enfermería o en las que
participa, y educación sanitaria (ej. enseñar al paciente y familia en el
postoperatorio para realizar las curas, dieta recomendada y actividad adecuada,
etc.).

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