Lampiran 4

Gesundheitsbestätigung
Surat Pernyataan Sehat

Vorname, Nachname:
Nama depan, nama belakang
Geburtsort, Geburtsdatum:
Tempat, tanggal lahir
PTN-Nummer (0060XXXXX):
Nomor peserta ujian
Prüfung:
Ujian
Prüfungstermin:
Tanggal ujian
Hiermit bestätige ich mit meiner Unterschrift:
1. dass ich (mein Kind) sowie die im Hausstand lebenden Personen keine Symptome der Krankheit
Covid-19, z.B. erhöhte Temperatur, Halsschmerzen, Husten, Schnupfen, Geruchs- und
Geschmacksbeeinträchtigung, Durchfall aufweisen. (Vgl. aktuelle Regelung zur Bekämpfung der
SARS-CoV-2-Pandemie vom indonesischen
Gesundheitsministerium: https://covid19.go.id/storage/app/media/Protokol/REV-
05_Pedoman_P2_COVID-19_13_Juli_2020.pdf )
2. dass ich bereit bin, nach Hause zu gehen, wenn nach der Messung bei der Einlasskontrolle die
Temperaturen über 37,50 zeigen.
3. dass ich die gültigen Hygienebestimmungen während der Prüfung einhalte.
4. Dass ich mir des verbleibenden gesundheitlichen Risikos bewusst bin, und das Goethe-Institut
von der Verantwortung für eventuelle Infektionen, die sich auf dem Weg zum Prüfungszentrum
oder im Prüfungszentrum selbst ergeben, entbinde.
*Für Teilnehmende unter 18 Jahre alt muss dieses Formular durch ein
Elternteils/Personensorgeberechtigten bzw. bevollmächtigte gezeichnet werden.
Dengan membubuhkan tanda tangan saya menyatakan:
1. bahwa saya (anak saya) demikian juga orang-orang
yang tinggal bersama saya tidak menunjukan gejala-gejala terpapar penyakit Covid-
19, misal: suhu tubuh tinggi, sakit tenggorokan, batuk,
influenza, gangguan penciuman dan perasa, mencret. Bandingkan dengan Pedoman Pencegahan da
n Pengendalian Covid19 Kemenkes: https://covid19.go.id/storage/app/media/Protokol/REV-
05_Pedoman_P2_COVID-19_13_Juli_2020.pdf
2. bahwa saya bersedia pulang, apabila berdasarkan pengkuran temperatur sebelum memasuki tempa
t ujian, suhu tubuh saya di atas 37,50.
3. bahwa saya bersedia menaati aturan kesehatan (hygiene) yang berlaku selama ujian berlangsung.
4. saya sadar akan resiko kesehatan dan Goethe-Institut tidak bertanggung jawab atas resiko
penularan yang terjadi saat perjalanan menuju dan dari tempat ujian atau saat berada di tempat
ujian itu sendiri.

*Surat Pernyataan bagi peserta ujian berusia di bawah 18 tahun wajib ditandatangani oleh orang tua/wali r
esmi.
Ort Datum Unterschrift
Tempat Tanggal Tanda tangan