habil-mac1.pdf-KELLY em Alemao

M.
Lorenzoni – Die implantatprothetische Versorgung des Oberkieferseitenzahnbereiches
1 Einleitung
Rehabilitation ist der Versuch einen Zustand herbeizuführen, der den früheren Möglichkeiten
entspricht oder zumindest zu einer Verbesserung der gegenwärtigen Situation, welche
normale Aktivitäten ermöglicht, führt. Bezogen auf den zahnlosen Zustand bedeutet dies die
Etablierung einer normalen Kaufunktion, Sprache, Ästhetik und subjektives Gefühl des
Wohlbefindens (Henry 1998). Für viele Patienten stellt das Tragen einer Prothese ein Zeichen
von Alter und sozialer Behinderung dar. Soziale Veränderung, Entwicklungen in der
Zahnheilkunde und Veränderungen in der Prothetik haben dazu geführt, daß die Patienten
auch bei kompletter Zahnlosigkeit anspruchsvoller in Bezug auf Ästhetik, Funktion und
Komfort geworden sind. Osseointegrierte dentale Implantate haben die Zahnheilkunde
revolutioniert, indem sie eine voraussagbare Alternative zur abnehmbaren Teil- und
Totalprothese gescha ffen haben. Zunehmend mehr Patienten haben Zugang zu einer
Behandlung mit Implantaten und es gibt nur wenige absolute Kontraindikationen (Mericske
Stern 1998).
In Bezug auf zukünftige Entwicklungen und Schwerpunkte ist die Behandlung des
zahnlosen Unterkiefers kein wesentliches Thema. Die Zahnheilkunde wäre insgesamt froh,
für alle restaurativen Behandlungsmöglichkeiten ähnliche Erfolgszahlen anbieten zu können
(Adell et al. 1981, 1990a, Block et al. 1990, Engquist et al. 1988, Mericske-Stern et al. 1990,
Naert et al. 1988, 1991, Richter et al. 1992, Spiekermann et al. 1995, Naert et al. 1998).
Verglichen mit der Mandibula stellt die Maxilla eine wesentlich komplexere und schwierigere
Herausforderung für den Behandler dar; Langzeitergebnisse und Stabilität der Implantate im
Oberkiefer sind folglich auch etwas ungünstiger als diejenigen in der Mandibula (Adell et al.
1981, Lundquist & Carlsson 1983, Cox und Zarb 1987, Engquist et al. 1988, Albrektsson
1988, 1990a, Jemt et al. 1991, Fugazzotto et al. 1993, Lazzara et al. 1996, Haas et al. 1996,
Bergendal & Engquist 1998).
Zahlreiche Variablen wie Knochenqualität, -quantität, Atrophiemuster, Ausdehnung
der Nasen(neben)höhlen, implantatprothetische Konzepte, Ästhetik, Weichteilprofil, usw.
beeinflussen das Ergebnis. Der entscheidende Faktor für die Implantatinsertion und Stabilität
ist jedoch der Alveolarknochen, welcher im Oberkiefer beträchtlichen morphologischen
Variationen ausgesetzt sein kann.
1
M. Lorenzoni – Die implantatprothetische Versorgung des Oberkieferseitenzahnbereiches
Anatomische Grundlagen
Im ersten Jahr nach dem Zahnverlust kommt es zum stärksten Resorptionsschub, der durch
Umbauvorgänge, vor allem aber durch Abbauprozesse der leeren Alveolen bedingt si t. In
weiterer Folge schreitet der vertikale Alveolarknochenabbau am processus alveolaris maxillae
mit ca. 0,1 mm pro Jahr fort, wobei auch Werte bis zu 0,5 mm beschrieben wurden (Solar
1998). Fallschüssel (1986) analysierte die Abbauvorgänge am zahnlosen Oberkiefer und
stellte eine eigene Klassifikation für den atrophen Prozessus alveolaris maxillae auf, welche
später von den Engländern Cawood und Howell für den Seitenzahnbereich gering modifiziert
wurde. Die Spongiosa des Oberkiefers weist im Vergleich zur Mandibula eine deutlich
geringere trabekuläre Dichte auf, ist also relativ weitmaschig und wird von einer meist sehr
dünnen kompakten Lamelle umgeben. An zahnlosen atrophen Abschnitten ist eine deutlich
aufgelockerte Struktur der Spongiosa erkennbar, wobei jene der Prämolaren- und Molaren-
Region weniger dicht als jene der Front-Eckzahn-Region zu sein scheint (Fallschüssel 1986).
Als mögliche Ursachen hierfür sind ein Verlust des ursprünglichen trajektorellen Aufbaues,
die deutlich veränderte Belastungssituation des Alveolarknochens durch den Wegfall der
Krafteinleitung über den Zahnhalteapparat sowie systemische Faktoren anzunehmen.
Mit fortschreitendem Alter sowie vor allem auch nach dem Zahnverlust breitet sich
der Sinus maxillaris durch eine unterschiedlich schnelle Pneumatisation in funktionslos
gewordene Areale der Maxilla – und somit auch weit in den zahnlosen Alveolarfortsatz – aus
und kann diesen, vor allem bei älteren Menschen, unterschiedlich stark, aber zuweilen sogar
völlig aushöhlen. Anstelle von ursprünglich verankerten Zahnwurzeln beherbergt der
Alveolarkamm schließlich Kieferhöhlenbuchten, die deutlich tiefer als der Boden der
Nasenhaupthöhle liegen (Gruber et al. 1993). Zwischen den unterschiedlich ausgehöhlten
Arealen des Kieferhöhle nbodens bleiben Knochensepten aus biomechanischen Gründen
stehen und werden mit zune hmender Aushöhlung des atrophen Alveolarfortsatzes mesial und
distal der Septen, relativ höher (Ulm et al. 1995a). Diese sogenannten Underwood’sche
Septen teilen die Kieferhöhle in verschiedene Rezessus. Ulm et al. (1995b) fanden in über 30
% der untersuchten Oberkieferpräparate zumindest 1 Septum, meist waren sie zwischen dem
zweiten Prämolaren und dem ersten Molaren gelegen. Alle Septen waren bukkopalatinal
ausgerichtet und wiesen an ihrer Basis eine größere Breite auf. Keines der Septen hatte jedoch
ausreichende Ausmaße um ein Implantat zu inserieren. Die Ausbildung eines knöchernen
Septums zwischen zwei Regressionszonen entsteht als biomechanische Anpassung an die
Kaukraftaufnahme. Die Autoren fa nden keine Korrelation zwischen dem Atrophiegrad und
dem Auftreten der Septen (Ulm et al. 1995b). Diese Septen erschweren bei einer Sinus
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Augmentation das Anlegen und Intrudieren des Knochenfensters und erhöhen die Gefahr
einer Membranperforation.
An der Maxilla findet man überwiegend Knochen der Typen 3 und 4 (Lekholm &
Zarb 1985). Durch das Fehlen eines adäquaten Reizes, welcher vom be- und entlasteten
Parodont ausgeht, wird im Rahmen des physiologischen Alveolarknochen „turn-overs“ mehr
ab- als angebaut. Häufigkeit, Richtung und das Ausmaß der auf den zahnlosen Kieferkamm
einwirkenden Kräfte spielen ebenso eine Rolle wie die Konstruktion und der Sitz der
prothetischen Versorgung. Zusätzlich können systemische Faktoren, Störungen des
Hormonhaushaltes, metabolische Faktoren sowie lokale entzündliche Vorgänge zu einer
Beschleunigung des Abbauprozesses und zu einer Verringerung der lokalen Knochenqualität
beitragen (Ulm et al. 1995a). In ihrer Arbeit, die sich mit Dichte und Architektur des
Oberkieferknochens befaßte, fanden Ulm et al. (1995a) eine hohe Variationsbreite für das
trabekuläre Knochenvolumen (6,7 – 51,9 %). Die Molaren-Region zeigte im Vergleich mit
der Front- und Prämolarenregion etwas schlechtere Werte. In vielen Präparaten konnten
extrem aufgelockerte Trabekelstrukturen und verschmälerte, z. T. sogar perforierte Kortikalis
mit oberflächlich freiliegender Spongiosa beobachtet werden. Fallschüssel (1986) untersuchte
in oben zitierter Arbeit 15 Oberkiefer an Leichen. Im zahnlosen anterioren Oberkieferbereich
betrug die vertikale Atrophie 2,5-5 mm, die horizontale Kieferatrophie jedoch 3-7 mm. Im
Gegensatz zum anterioren Oberkieferbereich war im posterioren Bereich die horizontale
Atrophie etwa gleich groß wie die vertikale; sie betrug 3-7mm nach 6 Monaten. Aufgrund der
geringeren Knochenresorption implantatstabilisierter Prothesen stellte der Autor die Frage, ob
eine konventionelle Totalprothese nicht künftig als Behandlungsfehler zu sehen ist. Dies sei,
nach Ansicht des Autors, zumindest für den Unterkiefer zu diskutieren. Die Stabilisierung
einer Unterkieferprothese mit Implantaten erfordert unter Umständen auch eine Stabilisierung
der Oberkieferprothese, da es sonst zu erhöhter Resorption des Kieferknochens kommen
könnte (Fallschüssel 1986). Bereits in den 70er Jahren wurde die ausgeprägte Atrophie der
anterioren Oberkieferregion bei einer anterioren Restbezahnung der Mandibula und fehlender
distaler Abstützung beschrieben. Kelly (1972) und Saunders et al. (1979) haben diesen
häufigen Symptomenkomplex bestehend aus Atrophie im anterioren Oberkiefer, Zunahme der
Tuber, papillärer Hyperplasie der Gaumenmukosa, Extrusion der anterioren Restbezahnung
im Unterkiefer und Atrophie der distalen Unterkieferanteile als „Kombinationssyndrom“
bezeichnet. Schlüsselereignis ist die Abnahme des anterioren maxillären Alveolarkammes. In
der Folge kommt es zu einer (bindegewebigen) Größenzunahme der Tuberregion
(Saugeffekt), Protheseninstabilität mit einer Schaukelachse in der Region des ersten
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Prämo laren sowie zu einer Verlagerung (Kippung) der Okklusionsebene und Verlust der
Vertikaldimension. Der Verlust der distalen Abstützung führt zu einer Abnahme der
okklusalen Belastung posterior, einer Zunahme anterior und in der Folge zur fibrösen
Umwandlung des anterioren maxillären Alveolarkammes mit den bekannten ungünstigen
Auswirkungen auf eine mögliche implantatgetragene Rehabilitation. Der Einfluß einer
vorhandenen teil- oder totalprothetischen Versorgung auf das Resorptionsmuster und die
entstehenden morphologischen Charakteristika des Oberkiefers mit seinen spezifischen
Problemen wird in diesem Zusammenhang verständlich. Als Gegenmittel sahen die Autoren
okklusale Maßnahmen im Sinne einer Entlastung des anterioren Segmentes, eine balancierte
Okklusion der posterioren Zähne, sowie eine distale Abstützung durch Erhalt auch
kompromittierter distaler Pfeiler. Angesichts dieser Problematik drängt sich 20 Jahre nach der
Veröffentlichung dieser Artikel eine möglichst frühzeitige Stabilisierung des
Seitenzahnbereiches durch Implantate auf.
Prothetik
Zahnloser Oberkiefer
Die Behandlungskonzepte des zahnlosen Unterkiefers sind gut definiert und zeigen in vielen
Studien weltweit höchste Langzeiterfolgsraten. Die Bestrebungen beim Unterkiefer gehen
dahin, die Behandlung zu vereinfachen, kostengünstiger und weniger zeitaufwendig zu
machen (Henry 1998). Erste Untersuchungen, welche eine einzeitige chirurgische
Annäherung für alle Konzepte im Unterkiefer präsentierten, haben hohe Erfolgsraten gezeigt
(Becker et al. 1997). Größere Kontroversen bestehen bezüglich Behandlungskonzepten in der
Maxilla und zahlreiche zentrale Fragen sind nach wie vor unbeantwortet. Die Erfolgsraten
sind schlechter als in der Mandibula, was auf Struktur des Kieferkammes, Anatomie,
Knochenqualität und –quantität, Biomechanik und ästhetische Ansprüche zurückgeführt
wurde (Jaffin & Berman 1991, Friberg et al. 1991, Jemt 1993, Hutton et al. 1995). Die
höheren Mißerfolgsraten gelten sowohl für festsitzende als auch für abnehmbare Prothesen.
Einige Erfolgsraten für implantatgetragene Prothesen erreichen nicht die minimalen
Anforderungen der Erfolgskriterien (Quirynen et al. 1991, Bergendal & Engquist 1998, Bain
& Moy 1993, Haas et al. 1998). Die Vielzahl verschiedener Konstruktionen bei
implantatgetragenen Prothesen- seien sie festsitzend oder abnehmbar auf KugelAttachments,
konfektionierten oder gefräßten Stegen, Teleskopen oder Clips, sowohl mit als auch ohne
Gaumenbedeckung- deutet auf ein Fehlen allgemein anerkannter Konzepte für die
Behandlung des zahnlosen Oberkiefers hin (Henry 1998).
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Es gibt zahlreiche Berichte über Erfolgs- und Mißerfolgsraten von enossalen

Implantaten in Kombination mit Oberkiefer-Suprastrukturen unterschiedlichen Designs
(Engquist et al. 1988, Quirynen et al. 1991, Jemt et al. 1992, Johns et al. 1992, Quirynen et al.
1992, Smedberg et al. 1993, Palmqvist et al. 1994, Hutton et al. 1995) sowie über
unterschiedliche Erfolgsraten bei der Behandlung mit abnehmbaren Suprastrukturen im
Oberkiefer und im Unterkiefer zahnloser Patienten (Adell et al. 1981, 1990, Cox & Zarb
1987, Engquist et al. 1988, Naert et al. 1988, Albrektsson 1988, Quirynen et al. 1991, Jemt et
al. 1991, 1995a).
Hutton et al. (1995) berichten von einer prothetischen Mißerfolgsrate von 27 % im
Oberkiefer. Jemt et al (1992) haben 92 abnehmbare Suprastrukturen bei stark resorbierten
Oberkiefern 1 Jahr lang nachuntersucht. Die Suprastrukturen wurden durch 430 Implantate
fixiert, wovon 69 (16 %) während des Beobachtungszeitraumes entfernt werden mußten. Die
mobilen Implantate verursachten 7 Totalmißerfolge der Overdenture Behandlung (Jemt et al.
1992). In einer weiteren Studie fanden Jemt und Lekholm (1995) kürzlich vergleichbare 5-
Jahres Ergebnisse von Implantatbehandlungen in stark resorbierten Oberkiefern unabhängig
davon ob festsitzend oder abnehmbar versorgt. Die Mißerfolgsrate von Implantaten und
Prothesen nahm bei schlechteren Knochenverhältnissen im Oberkiefer mit demselben
Ausmaß für festsitzende und abnehmbare Prothesen zu. Wenn man Langzeitergebnisse von
Oberkieferimplantatbehandlungen evaluiert, ist es angesichts dieser Erkenntnisse legitim
anzunehmen, daß die prächirurgische Knochensituation (Kiefersituation) wichtiger ist als
mögliche Unterschiede in der Belastung zwischen festsitzenden oder abnehmbaren
Suprastrukturen (Jemt und Lekholm 1995, Jemt et al. 1996a). Das wird durch die Tatsache,
daß in zahlreichen Veröffentlichungen der Großteil der Mißerfolge vor oder während des
ersten Jahres der Belastung eintrat bestätigt (Adell et al. 1990a, Zarb & Schmitt 1990a, Jemt
et al. 1992, Jemt 1994, Bergendal & Engquist 1998, Jensen et al. 1998).
Neben bereits genannten Faktoren hat die Konstruktion der Suprastruktur einen
entscheidenden Einfluß auf Erfolg oder Mißerfolg einer implantatgetragenen Suprastruktur.
Retention, okklusale Stabilität, Komfort, Ästhetik, Hygiene und psychologische Faktoren sind
einige der Variablen für den Patienten, welche bei der Anfertigung einer implantatgetragenen
Restauration berücksichtigt werden müssen. Die Brånemark Gruppe (Zarb & Jansson 1985,
Adell et al. 1981) propagierte eine Extensionsbrücke auf 5 oder 6 Implantaten, die in der
anterioren Region der Maxilla und der Mandibula inseriert wurde. Allerdings ist mit einer
festsitzenden Konstruktion die Befriedigung der Ansprüche des Patienten hinsichtlich der
genannten Parameter oftmals sehr schwierig. Die fehlende Unterstützung der bukkalen
5
Weichteile kann das Profil und damit die Ästhetik negativ beeinflussen. Festsitzende
Oberkieferrestaurationen können durch den unvermeidbaren Spalt zwischen dem Kieferkamm
und der Restauration auch ein phonetisches Problem darstellen. Darüber hinaus kann die
Phonetik durch den kurzen Zahnbogen und durch den Umstand, daß die Implantate sehr
häufig palatinal positioniert sind, wodurch der Zungenraum eingeschränkt wird, beeinflußt
werden (Laney 1986, Adell et al. 1990b, Krämer et al. 1992, Lundquist et al. 1992a, b,
Sadowsky 1997).
Zahlreiche morphologische Probleme bei der Behandlung des zahnlosen Oberkiefers
mit Implantaten, wie divergierende und bukkal inklinierte Implantatachsen, lange Zähne,
offene Interdentalräume, insuffiziente Weichteilunterstützung oder Inkongruenz von
Implantatlokalisation und der Zahnposition, können mit einer implantatgetragenen
abnehmbaren Suprastruktur an Stelle einer verschraubten Brücke leichter gelöst werden.
Gegenwärtige Behandlungsstrategien jedoch sahen die abnehmbare Suprastruktur nur als
Ersatz für eine fehlgeschlagene festsitzende Brücke (Palmquist et al. 1994). Daher gibt es nur
wenige zuverlässige Ergebnisse von geplanten abnehmbaren Oberkieferrekonstruktionen
(Engquist et al. 1988, Palmquist et al. 1996, Quirynen et al. 1991, Jemt et al. 1992, Johns et al.
1992, Smedberg et al. 1993, Hutton et al. 1995). Jemt et al. (1993) untersuchten Patienten,
welche eine implantatgetragene abnehmbare Suprastruktur für ein Jahr trugen. Nach diesem
Jahr erhielten die Patienten eine festsitzende Prothese und wurden ein weiteres Jahr
nachuntersucht. Die deutlichsten Veränderungen der maximalen Okklusalkräfte und
Unterkieferbewegungen konnten zwischen der steggetragenen Konstruktion und der
Versorgung ohne Steg festgestellt werden, wohingegen nach dem Eingliedern der
festsitzenden Brücke keine signifikanten funktionelle Veränderungen im Vergleich zur
steggetragenen Versorgung zu erkennen waren (Jemt et al. 1993).
Die Versorgung des Oberkiefers mit einer fixen, keramikverblendeten Suprastruktur
ist nur bei minimaler Resorption möglich (Davodi et al. 1997); bei fortgeschrittener Atrophie
bieten indes eindeutig abnehmbare Brücken mit sicherer Retention durch Attachments und
Riegel zahlreiche Vorteile (Sadowsky 1997). Wenn bei einem Patienten dagegen
Knochenqualität und –quantität eine festsitzende Restauration erlauben, so ist auch eine
abnehmbare Brücken- oder Prothesenlösung möglich. Die Entscheidung hierüber muß unter
Berücksichtigung der Präferenzen des Patienten und auch des Behandlers hinsichtlich
Ästhetik, Stabilität, Sprache sowie des zeitlichen und finanziellen Aufwandes getroffen
werden (Schmitt und Zarb 1998). Nachdem die hohe Erfolgsrate und die Verläßlichkeit von
Unterkiefer-Overdentures gezeigt wurde (Richter et al. 1992, Spiekermann et al. 1995,
6
Bergendal & Engquist 1998), erscheint es nunmehr notwendig, abnehmbare

implantatgetragene Suprastrukturen auch im Oberkiefer zu einer etablierten und zuverlässigen
Behandlungsoption für den zahnlosen Patienten werden zu lassen (Mericske-Stern 1998).
Biomechanik: Die Behandlung atropher Kiefer durch Implantate bringt für den zahnlosen
Patienten im Vergleich zur konventionellen Prothetik eine deutliche Verbesserung der
Kaufunktion, der Ästhetik und Phonetik (Karlsson 1991, Krämer et al. 1992, Jemt et al.
1993b). In- vivo-Spannungsmessungen und Finite-Element-Analysen zeigten, daß aus
biomechanischer Sicht eine Verteilung der Implantate über die gesamte Maxilla zu
bevorzugen ist. Wenn eine extendierte Suprastruktur in der Maxilla nicht vermieden werden
kann, sollten Materialien mit einem hohen Elastizitätsmodul für die Anfertigung der
Suprastruktur bevorzugt werden, um die Resistenz gege nüber Biegemomenten zu erhöhen.
Die Extensionskonstruktion auf 6 Implantaten reduziert die Spannungen im Vergleich zur
selben Konstruktion auf 4 Implantaten nicht wesentlich. Wegen der relativ großen
Spannungen auf der Belastungsseite hat das Konzept mit 4 bis 6 Implantaten in der anterioren
Oberkieferregion mit einer extendierten Suprastruktur nur eine geringe Sicherheitsreserve für
zunehmende permanente Spannungen und birgt das Risiko einer mechanischen Überbelastung
der distalen Implantate in sich (Krämer et al. 1992, Benzing et al. 1995). Die akzeptable
Länge der Extension einer festsitzenden Suprastruktur ist beschränkt. Rangert et al. (1989)
beschrieben den Effekt der distalen Extension und folgerten, daß bei einer festsitzenden
implantatgetragenen Restauration eine Extension, welche der zweifachen anterioren Distanz
der Implantate entspricht, möglich ist. In ähnlicher Weise übt ein lateraler Offset des
okklusalen Tisches von der Implantatachse weg ein Biegemoment auf die Implantate aus. Ein
Prothesendesign, welches exzessive Kandelaber erfordert, um die nötigen okklusalen
Kontakte zu ermöglichen, wird besser als abnehmbare, impla ntatunterstützte Suprastruktur
konzipiert (Rangert et al. 1989).
Die Verteilung der okklusalen Kräfte auf verschiedene Implantate und den
angrenzenden Knochen dürfte bei einer starren, abnehmbaren Konstruktion durchaus mit
einer festsitzenden Konstruktion vergleichbar sein. Da die maxilläre Knochenstruktur generell
weniger dicht und stärker trabekuliert ist, werden mehr und länge re Implantate gefordert, um
das Ausmaß der Knochenimplantatkontaktfläche zu erhöhen und eine günstigere
Lastverteilung zu erzielen. Eine Möglichkeit, alle Vorteile einer abnehmbaren Prothese mit
Abstützung, Stabilität und Retentionscharakteristiken ähnlich einer fixen Rekonstruktion zu
kombinieren, ist die abnehmbare Brücke. Im Rahmen dieser Arbeit sollen chirurgische und
prothetische Überlegungen zur Konstruktion einer implantatgetragenen abnehmbaren Brücke
7
auf einem gefrästen Steg mit Präzisions-Attachments dargelegt werden und erste klinisch-
radiologische Daten dieses neuen Konzeptes präsentiert werden.
Teilbezahnte Patienten
Im Laufe der letzten Jahre wurde die Behandlung teilbezahnter Kiefer mit Implantaten zu
einer Alternative für die konventionelle erfolgreiche Langzeitbehandlung, wie z. B. die
abnehmbare Teilprothese, Extensionen oder Prämolarenokklusion (Jemt et al. 1989, van
Steenberghe et al. 1989). Dennoch muß die Implantatbehandlung als relativ neue
therapeutische Option für diese Patientengruppe gesehen werden. Die Vorteile für den
Patienten bestehen unter anderem in einer verbesserten Kaufunktion, weniger Belastung der
anterioren Segmente der natürlichen (parodontal reduzierten) Bezahnung sowie mehr Komfort
und psychologischen Vorteilen (Nevins & Langer 1993). In der posterioren Maxilla ist die
Kortikalis oft dünn und der Knochen hat eine geringe Dichte. Aufgrund der Schwierigkeit,
eine ausreiche nde Primärstabilität zu erzielen, wurde eine höhere Mißerfolgsrate in diesem
Knochentyp beschrieben (Friberg et al. 1991, Jaffin & Bermann 1991, Bain & Moy 1993).
Allerdings haben andere Autoren bessere Überlebensraten in der posterioren Maxilla
publiziert (Fugazzotto 1993, Nevins & Langer 1993, Lekholm et al. 1994, Haas et al. 1996,
1998). Die mangelnde Übereinstimmung der Ergebnisse kann auf lokale anatomische
Verhältnisse zurückgeführt werden und es scheint, daß die Überlebensrate in diesem
Zusammenhang vielmehr von der Patientenselektion für die Implantatbehandlung abhängig
war (Lindh et al. 1998). Jemt et al. (1993) haben in einer Untersuchung gezeigt, daß die
posteriore Region teilbezahnter Patienten sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer trotz
einiger limitierender Faktoren über einen Zeitraum vom 5 Jahren durchaus erfolgreich mit
Implantaten behandelt werden kann. Die kumulative Überlebensrate betrug 97,2 % für die
Implantate und 100 % für die Suprastrukturen.
Die Situation beim teilbezahnten Patienten unterscheidet sich deutlich vom Zahnlosen.
Vor allem die Spannungsverteilung auf die Implantate in der Horizontalebene ist durch das
Fehlen der Stabilisierung über den gesamten Kiefer beeinflußt. Andererseits ist der Schutz vor
okklusaler Überbelastung durch die Restbezahnung besser gewährleistet als bei totaler
Zahnlosigkeit (Naert et al. 1992). Van Steenberghe et al. (1989) publizierten bereits vor 10
Jahren Erfolgsraten einer Multicenterstudie an teilbezahnten Patienten. Die meisten
Mißerfolge traten vor der prothetischen Versorgung ein. Vierzig von 133 Implantaten wurden
im Oberkiefer gesetzt, die maximale Distanz vom Referenzpunkt zum radiologischen
Knochenniveau lag bei 2,5 mm. Die Mißerfolgsrate für das einzelne Implantat betrug 13 %
bzw. 8 % im Ober- und Unterkiefer. Grundsätzlich war keine Ortsabhängigkeit festzustellen,
8
allerdings zeigte die Molarenregion insgesamt (OK und UK) eine Tendenz zu geringerem
Abbau. Naert et al. (1992) beschrieben eine kumulative Mißerfolgsrate von 3,9 und 4,1 %
nach prothetischer Versorgung im Ober- und Unterkiefer. Der marginale Knochenverlust nach
1 Jahr betrug 0,77 mm bzw. 0,96 mm in der Maxilla bzw. in der Mandibula sowie im Mittel
0,1 mm jährlich in der Folge. Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen
Maxilla und Mandibula. Lindh et al. (1998) faßten insgesamt 19 Studien in einer Meta-
Analyse zusammen und fanden, daß die kumulative Überlebensrate für Implantate beim
teilbezahnten Kiefer über 90 % lag. Die Studiendauer variierte von 1 bis 8 Jahren. In diesem
Zeitraum sind die Ergebnisse durchaus mit den Überlebensrate von Implantaten im zahnlosen
Kiefern vergleichbar, was ein starkes klinisches Argument für die Restauration teilbezahnter
Kiefer mit Implantaten darstellt (Lindh et al. 1998).
Chirurgie
Eine der Kontraindikationen für die Insertion von Implantaten ist unzureichendes
Knoche nangebot. Im zahnlosen Oberkieferseitenzahnbereich entwickelt sich diese Defizienz
durch Resorption des Alveolarfortsatzes einerseits, sowie durch Pneumatisation des Sinus
maxillaris andererseits (Wong 1996). Historisch gesehen hat die Implantatprothetik versucht,
insuffizientes Knochenlager im Seitenzahnbereich durch die Insertion von Implantaten im
anterioren Bereich und die Konstruktion von Extensionsbrücken zu überwinden. Ein weiteres
Konzept für den zahnlosen Oberkiefer sah die Insertion von Implantaten im Tuberbereich im
Sinne der Vermeidung solcher Extensionen vor (Benzing et al. 1995, 1996). Die absolute
Verbesserung des Knochenvolumens im Oberkieferseitenzahnbereich durch Anhebung des
Kieferhöhlenbodens erscheint jedoch als beste Methode (Ten Bruggenkate 1998).
Sinus Augmentation
Boyne und James (1980) haben die Methode der Verbesserung (Vergrößerung) des
Knoche nangebotes im posterioren Oberkieferseitenzahnbereich durch Augmentation des
Kieferhö hlenbodens erstmals beschrieben. Auf der Basis experimenteller Ergebnisse, welche
gezeigt haben, daß die Knochenbildung am Kieferhöhlenboden durch chirurgische
Maßnahmen, Krafteinleitung über den Alveolarfortsatz sowie durch das bloße Abheben der
Schneider’schen Membran stimuliert werden kann, präsentierten die Autoren erstmals eine
Technik zur Rekonstruktion und Restauration atropher Alveolarfortsätze durch Augmentation
des Kieferhöhlenbodens mit autologem spongiösem Knochen durch ein laterales
Knochenfenster (einen lateralen Zugang). Das spongiöse Transplantat führte zur Bildung
9
eines stabilen Knochenlagers mit ausreichender Zunahme des Alveolarfortsatzes in der Breite
wie auch in der Höhe, um als Prothesenlager sowie als Implantatlager für Blattimplantate zu
dienen (Boyne und James 1980). Eine Indikation für eine Sinus Augmentation besteht sowohl
bei einer ve rkürzten Zahnreihe im Oberkiefer als auch beim zahnlosen Patienten mit
unzureichender Knochenhöhe.
Knochentransplantate: Ohne Zweifel ist der autologe Knochen der Goldstandard für die Sinus
Augmentation. In Fällen, wo beidseitige Sinusboden Elevation geplant ist und/oder totale
Augmentationen notwendig sind, ist der Beckenkamm die erste Wahl als Entnahmestelle für
das Transplantat. Diese Operation kann allerdings nur unter Allgemeinnarkose durchgeführt
werden. Alt ernative Entnahmestellen für kortikospongiöse Blocktransplantate sowie
Spongiosa sind Calvaria oder Tibiakopf. Intraorale Entnahmestellen sind das Kinn sowie die
bukkale, laterale Kortikalis der Mandibula. Diese Entnahmestellen können auch in lokaler
Anästhesie verwendet werden, wobei die Knochenquantität, welche gewonnen werden kann,
limitiert ist.
Knochenersatzmaterialien wurden von vielen Chirurgen als Alternative für autologen
Knochen angesehen, weil dadurch ein zweiter Eingriff zur Transplantatentnahme sowie die
Allgemeinanästhesie vermieden werden konnten. Diverse allogene, alloplastische und
xenogene Materialien und Kombinationen wurden publiziert (Übersicht siehe Jensen et al.
1998).
Bio-Oss ist eine anorganische, aus Rindern gewonnene Knochenmatrix. Das Material
ist als kortikaler und spongiöser Knochen in Partikelgrößen zwischen 250-1000 µm, 500-1000
µm bzw. 1000-2000 µm erhältlich. Es handelt sich um ein resorbierbares, osteokonduktives
deproteinisiertes Knochenersatzmaterial, welches in zahlreichen experimentellen und
klinischen Untersuchungen zur periimplantären Defektregeneration sowie zur
Sinusaugmentation beschrieben wurde (Wetzel et al. 1995, Hürzeler et al. 1996a, b, 1997,
Berglundh & Lindhe 1997, Zitzmann & Schärer 1998, Valentini et al. 1998, Artzi &
Nemcovsky 1998, Hämmerle et al. 1998, Haas et al. 1998a, b, Lorenzoni et al. 1998).
Timing: Die Implantation kann simultan mit der Sinus-Augmentation (einzeitiges Vorgehen)
oder zu einem späteren Zeitpunkt (zweizeitiges Vorgehen) stattfinden. Ein simultanes
Vorgehen sollte nur bei ausreichender Knochenqualität und –quantität erwogen werden, um
ein Implantatlager ausreichender Primärstabilität zu gewährleisten. Dies bedeutet, daß, wenn
die vertikale Knochenhöhe kleiner als 4 mm ist, die Implantation in einem zweizeitigen
Verfahren 6 bis 9 Monate nach der Sinus Augmentation durchgeführt werden sollte (Jensen &
10
Greer 1992). Beim zweitzeitigen Vorgehen wird das Knochentransplantat eingebracht, eine
entsprechende Einheilperiode abgewartet und die Implantate in einer sekundären Sitzung
inseriert. Diese Methode ermöglicht es dem Behandler die Implantatpositionen stärker nach
prothetischen Gesichtspunkten auszurichten, während beim simultanen Vorgehen die Position
der Implantate eher vom vorhandenen Knochen abhängig ist (Desjardins 1992).
Das einzeitige Verfahren verbindet Knochentransplantat und Implantatinsertion in
einer chirurgischen Prozedur und erspart dem Patienten einen chirurgischen Eingriff. Die
Implantate unterstützen die Stabilisierung des Knochentransplantates an die umgebenden
Hartgewebe. Hinsichtlich der Prognose bevorzugten Khoury et al. (1993) das einzeitige
Vorgehen, andererseits gibt es Hinweise darauf, daß zweizeitiges, gestaffeltes Procedere
bessere Ergebnisse (Jensen 1994) bzw. höhere prozentuelle Anteile an Knochen-Implantat
Kontakten in der augmentierten Region nach sich zieht (Hürzeler et al. 1997).
Kontraindikationen: Erkrankungen der Kieferhöhlen, wie z. B. Tumoren, akute oder

chronisch rezidivierende Sinusitis, eine frühere Caldwell- Luc Operation oder starke
allergische Zustände stellen ebenso wie Status post radiatio, schlecht eingestellter Diabetes
mellitus oder Immunsuppression eine Kontraindikation für die Sinus Augmentation dar
(Ziccardi & Betts 1998). Eine relative Kontraindikation ist die Anwesenheit von Underwood-
Septen (Ulm et al. 1995). Durch die präoperative Planung mit einem Dental-CT kann die
Lokalisation und die Ausdehnung der Septen sehr gut erkannt werden. Bei der Planung des
Kieferhöhlenfensters müssen diese Septen berücksichtigt werden und die durch die Septen
getrennten Rezessus müssen auch durch getrennte Fenster eröffnet werden (Abb. 1, 2).
11
Abb. 1 Underwood’sches Septum nach Abb. 2 Bukkale Ansicht zweier Rezessus, die
Abtragung des bukkalen Knochens. durch ein Septum getrennt werden. Biofix
Membran zum Schutz der Schleimhaut in situ.
Auch die Konturen der Zahnwurzeln können noch Monate nach der Extraktion am Boden der
Kieferhöhle erhalten sein. Sie bergen die Gefahr einer Perforation der Sinusschleimhaut beim
Abpräparieren (Ten Brugge nkate 1998).
Daten und Analysen

Die traditionelle Methode Implantaterfolgsraten zu evaluieren bestand darin, die Zahl der
Mißerfolge als Prozentsatz der insgesamt gesetzten Implantate darzustellen. Life-table-
Analysen (Kaplan-Meier 1958, Cutler-Ederer 1958) sind eine sinnvollere und genauere
Methode Erfolgswahrscheinlichkeiten auszudrücken, weil sie die Zahl der Implantate, die im
jeweiligen Intervall gefährdet sind berücksichtigen. Das wird bewerkstelligt, indem alle
Implantate, welche in früheren Intervallen Mißerfolge darstellten und alle Implantate, die aus
den Augen verloren wurden, exkludiert werden. Die Überlebensrate wird kumulativ als
Funktion der Zeit ausgedrückt. Life-table-Analysen fassen die Ergebnisse einer Studie
zusammen indem sie Beobachtungszeiträume in Zeitintervalle gruppieren. Relevante Daten
für jedes Zeitintervall sind die Zahl der Subjekte in der Studie am Beginn des Intervalls, die
Zahl der Subjekte, welche während des Intervalls verfügbar sind und die Zahl der zensierten,
die aus dem Follow-up verloren wurden (Babbush & Shimura 1993). Verschiedene Autoren
haben versucht, Kriterien für den Erfolg oder Mißerfolg eines Implantates zu definieren und
damit eine reine Überlebensstatistik zu ergänzen und aussagekräftiger zu machen (Shnitman
& Shulman 1978, Albrektsson 1986, Smith & Zarb 1989, d’Hoedt und Jahn 1992, d’Hoedt et
al. 1996, Spiekermann 1995).
12
Mobilität ist ein sicheres Zeichen für einen Mißerfolg. Die Abwesenheit von
Beweglichkeit ist daher ein wichtiges Kriterium für einen Implantaterfolg. Eine
periimplantäre Radioluzenz weist auf die Anwesenheit einer Bindegewebsschicht hin und
kündigt einen Implantatverlust an (Smith & Zarb 1989). Bezüglich des marginalen
Knochenabbaues stellt sich die Frage, wieviel Knochenverlust erlaubt ist? Adell et al. (1981)
postulierten einen Knochenabbau von 1,2 mm im ersten Jahr gefolgt von 0,1 mm pro Jahr im
weiteren Verlauf. Spiekermann (1995) sah eine Knochenresorption < 4 mm als
Erfolgskriterium, andere Autoren prozentuellen Anteil des konstruktiv enossalen
Implantatabschnittes (Shnitman & Shulman 1979, Jahn & d’Hoedt 1992). Hinsichtlich der
Einbeziehung periimplantärer Weichgewebsparameter (Taschentiefe, Blutung auf
Sondierung, Gingivalindizes) bestehen ebenso kontroversielle Ansichten wie bezüglich der
prognostischen Aussagekraft des Periotestwertes.
Im Rahmen dieser retrospektiven Evaluation von Frialit-2 Oberkieferimplantaten der
Indikationen „zahnloser Oberkiefer“ und „verkürzte Zahnreihe“ waren einerseits eine
chirurgische Analyse der Sinus Augmentation inklusive histologischer Ergebnisse und
andererseits die prothetische Wertigkeit von Implantaten nach Sinus Augmentation zur
Versorgung des Oberkieferseitenzahnbereiches bei zahnlosen und teilbezahnten Patienten von
Bedeutung. Darüberhinaus wird eine modifizierte Erfolgsdefinition zur Evaluation der
Miß/Erfolgsraten vo rgestellt und mit bestehenden Kriterien verglichen.
13
2 Material und Methode
Im Rahmen dieser Untersuchung wurden 67 Patienten, davon 27 zahnlose (ZK) und 40

teilbezahnte Patienten mit einseitig oder beidseitig verkürzter Zahnreihe (VZR) retrospektiv
evaluiert. 16 zahnlose Patienten waren mit abnehmbaren Suprastrukturen, 11 mit
festsitzenden Brücken rehabilitiert. Bei 40 teilbezahnten Patienten wurden 49 posteriore
Quadranten mit Implantaten versorgt. Der Untersuchungszeitraum reichte vom 1. Jänner 1991
bis zum 31. Dezember 1998 und inkludierte alle Frialit-2 Implantate, welche in
obengenannten Indikationen eröffnet und mit Gingivaformern (prothetisch) versorgt waren.
Alle Implantate (n=344) waren von zwei Zahnärzten inseriert worden (M. L., W. A. W.), die
prothetischen Rekonstruktionen wurden überwiegend (n=60) von den genannten Behandlern
im hauseigenen Labor sowie von zwei Vertragslabors angefertigt. Im Mittelpunkt des
Interesses stand hierbei die Frage nach der Prognose bzw. den Erfolgs aussichten
verschiedener implantatprothetischer Varianten der Versorgung des
Oberkieferseitenzahnbereiches. Die Indikationen Einzelzahnlücke und Schaltlücke wurden
nicht in die Auswertung einbezogen. In Grupppe 1 zusammengefaßte Implantate waren im
anterio ren Oberkiefer (regio 13-23) inseriert und dienten der klassischen Rekonstruktion des
zahnlosen Oberkiefers mit einer abnehmbaren (gefräster Steg mit Extension) oder
festsitzenden (Brücke) Versorgung mit einer distalen Extension (Kand elaber). Gruppe 2
inkludierte Implantate, welche im anterioren Oberkiefer inseriert und ohne Extension
prothetisch versorgt waren. Gruppe 3 bestand aus posterioren (regio 4 bis 8) Implantaten ohne
Sinus Augmentation. Die Gruppe 4 umfaßte Implantate, die in Kombination mit einer Sinus
Augmentation gesetzt worden waren (n=98) und der Versorgung des Seitenzahnbereiches bei
zahnlosen (n=39) und teilbezahnten (59) Patienten diente.
Die zentralen Fragen dieser retrospektiven Evaluation waren:
?? Gesamtdaten (klinisch, radiologisch) der Implantate der Indikation zahnloser Oberkiefer
(ZK) und verkürzte Zahnreihe (VZR) im Oberkiefer.
?? Statistischer Vergleich anteriorer und posteriorer Oberkieferimplantate.
?? Statistischer Vergleich von Implantaten in Kombination mit Sinus Augmentation (Sinus-
Implantate) mit posterioren Non-Sinus Implantaten.
?? Statistischer Vergleich anteriorer Implantate mit Kandelaber versus Sinus-Implantaten.
?? Evaluierung der klinisch-radiologischen Daten verschiedener Rehabilitationen des
Oberkieferseitenzahnbereiches (anterio r mit Extension, posterior, posterior mit Sinus
Augmentation) bei zahnlosen und teilbezahnten Patienten.
14
?? Vorläufige Evaluierung des posterioren Konzeptes zur Versorgung zahnloser Oberkiefer.

?? Anwendung dynamischer, kombinierter Kriterien zur Bewertung von Frialit-2 Implantaten
und Vergleich mit Kriterien anderer Autoren.
?? Chirurgische Evaluation (inklusive Histologie) der Sinus Augmentation mit Frialit-2
Implantaten und boviner Knochenmatrix (Bio-Oss).
Planung
Präoperativ ist neben einer exakten allgemeinen und dentalen Anamnese eine sorgfältige
klinische und radiologische Evaluation zur Festlegung, ob ein Patient ein Kandidat für eine
implantatgetragene Rehabilitation ist, erforderlich. Die Vorbehandlung umfaßte die
Aufklärung über Nutzen und Risiken enossaler Implantate sowie über Sinn und mögliche
Komplikationen von Membranen und Knochentransplantaten. Die klinische Untersuchung
inkludiert die Erhebung parodontaler und funktioneller Parameter bzw. die Behebung
möglicher pathologischer Zustände durch initiale oder weiterführende Parodontaltherapie
sowie durch Adaptierungsmaßnahmen der bestehenden Prothesen, Einschleifmaßnahmen oder
Anfertigung interimistischer Teilprothesen bzw. Aufbißschienen.
In jedem Fall wurden Studienmodelle angefertigt und in zentrischer Relation in der
entsprechenden Vertikaldimension nach einer Gesichtsbogenübertragung montiert. Bei
zahnlosen Patienten wurde die bestehende Prothese des Patienten oder eine vorläufige
Aufstellung mit Prothesenzähnen dubliert. Auf der Basis dieser Unterla gen erfolgte die
Anfertigung der Operationsschablonen bei zahnlosen Patienten aus Kunststoff (Palapress,
Heraeus Kulzer GmbH, Wehrheim, D) und bei Teilbezahnten mit einer Tiefziehfolie, in
welcher Prothesenzähne in den geplanten Positionen einpolymerisiert wurden. Mit Hilfe eines
Parallelometers wurden zentrale Bohrungen angelegt, die Prothesenzähne gekürzt und
schließlich 10 mm lange Guttapercha- oder Silberstifte in den zentralen Bohrkanälen mit
Klebewachs fixiert. Diese Stifte dienten primär der Überprüfung der geplanten
Achsenrichtung der einzelnen Implantate am unmittelbar präoperativ, mit der
Operationsschablone angefertigten Panoramaröntgen (Abb. 3, 4).
15
Abb. 3 Operationsschablone aus Kunststoff mit Abb. 4 Präoperatives Panoramaröntgen mit Op-
Richtungsindikatoren aus Guttapercha. Schablone.
Die präoperative radiologische Planung erfolgte mit Panoramaschichtaufnahmen (Orthophos,

Siemens AG, Bensheim, D) und Computertomogrammen (Dental CT). Ein wesentlicher
Schwachpunkt der Orthopantomographie besteht neben der Vergrößerung (25 %) und
Unschärfe darin, daß es sich um eine zweidimensionale Darstellung handelt und keine
Querschnitte durch die Kiefer dargestellt werden können (Reddy et al. 1994) (Abb. 5, 6).
Abb. 5 Ausschnitt aus dem Panoramaröntgen. Abb. 6 Ausschnitt aus dem postoperativen
Status post Augmentation der Kieferhöhle. Panoramaröntgen mit 4 Frialit -2 Implantaten und
zwei provisorischen Implantaten.
Dental -CT
Dental-CT, ein Programm zur computertomographischen Darstellung der Kiefer, wurde zur
präoperativen Abklärung in der oralen Implantologie entwickelt und stellt die Kiefer
multidimensional dar. Ein spezielles Software-Programm (Dental CT, Siemens AG,
Bensheim, D) gestattet zusätzlich zu den üblichen axialen CT Schichten eine Rekonstruktion
von Querschnittsbildern senkrecht zum Kiefer sowie die Darstellung medianer und
paramedianer Panoramaschichten. Diese Technik nennt man multiplanare Reformatierung
(Schwarz et al. 1987). Pro Kiefer können bis zu 100 Querschnittsbilder durch den
16
Kieferkörper von der rechten bis zur linken Retromolarregion im Maßstab 1:1 dargestellt
werden (Abb. 7, 8, 9).
Abb. 7 Ausschnitt aus dem Dental-CT. Abb. 8 Ausschnitt aus dem Dental-CT.
Transversale Schichten nach Augmentation beider Querschnittsbilder nach Sinus Augmentation.
Sinus.
Abb. 9 Ausschnitt aus dem postoperativen Dental-CT.
Mit Hilfe dieser Informationen wird die Operationsplanung bei komplexen implantologischen
Fällen in der Maxilla wesentlich erleichtert. Da die Strahlenbelastung für den Patienten erhöht
ist, muß eine verantwortungsvolle Indikationsstellung gefordert werden. Es sollte nur dann
eingesetzt werden, wenn die erhöhte Strahlenbelastung des Patienten durch einen deutlichen
Informationsgewinn zu rechtfertigen ist (Reddy et al. 1994, Dula et al. 1994, 1996). Bei der
Planung einer Sinus Augmentation ist die umfassende präoperative Abklärung der
anatomischen Strukturen mit einem Dental-CT jedoch unerläßlich (Ulm et al. 1995, Dula &
Buser 1996).
17
Chirurgie
Erstoperation
In allen Fällen wurden Frialit-2 Stufenschrauben (Friatec AG Mannheim/D) nach den
Angaben der Hersteller in Lokalanästhesie (Ultracain Dental forte, Hoechst AG, Frankfurt am
Main/D) nach krestalen Inzisionen in Kombination mit vestibulärer Entlastung und
Abpräparation von Mukoperiostlappen inseriert. Bei den insgesamt 344 gesetzten Implantaten
kamen 3,8, 4,5, 5,5 und 6,5 mm Durchmesser bzw. alle Längen (10, 11, 13 und 15 mm) zur
Anwendung. In Fällen periimplantärer Defekte (n=167) wurden augmentative Maßnahmen im
Sinne der geführten Knochenregeneration mit nicht-resorbierbaren (Gore-Tex Augmentations
Membran, Gore-Tex titanverstärkte Augmentations Membran, WL Gore, Flagstaff, AZ) oder
resorbierbaren Membranen (Resolut, WL Gore, Flagstaff, AZ; Biofix, Biocon Ltd Tampere,
Finland) und Knochentransplantaten durchgeführt.
Sinus Augmentation: Nach sorgfältiger präoperativer Untersuchung wurde eine Modifikation

der Sinus-Lift Operation nach Kent und Block (1989) angewandt. In lokaler Anästhesie
(vestibuläre Infiltration, Leitungsanästhesie am Foramen infraorbitale und Foramen incisivum
bzw. palatinum maior; Ultracain Dental forte) erfolgte nach einer krestalen Inzision und
vertikalen Entlastungsinzisionen im Bereich der Tuber- sowie in der Eckzahnregion die
Abpräparation eines Mukoperiostlappens (Abb. 10).
Abb. 10 Klinisches Bild nach Abpräparation des

Mukoperiostlappens.
Der Zugang zur Kieferhöhle wurde gewöhnlich 2 bis 3 mm über dem Kieferhöhlenboden
(ersichtlich aus dem CT) durch ein ovales oder rechteckiges Fenster vorgenommen (Abb. 11).
18
Abb. 11 Perforation der lateralen Kieferhöhlenwand mit einem

Rosenbohrer.
Die äußere Konfiguration des lateralen Fensters folgt dabei der Kontur der Kieferhöhle. Die
Präparation des Knochenfensters mit einem größeren Rosenbohrer (Handstück, ca. 2000
U/min) bietet dem Chirurgen mehr Sicherheit, indem ein breiter Streifen intakter Sinus
Membran denudiert wird. Ist das Fenster zu klein, so ist es sehr schwierig die Sinus Membran
von der Innenseite des Knochens abzulösen. Analog zur Technik von Hürzeler und Kirsch
(1996, 1998) und im Gegensatz zur Methode von Kent und Block (1989) perforieren wir das
Fenster auch im oberen kranialen Anteil, da es bei einer Fraktur des Fensters sehr leicht zu
einer Perforation der Membran kommen kann. Nachdem alle Knochenbälkchen zwischen dem
ovalen Fenster und dem umgebenden Knochen entfernt wurden, erfolgte die Abpräparation
der Schneider’schen Membran basal, medial, cranial und dorsal mit einem Instrumentensatz,
welcher speziell für diese Indikation entworfen wurde (Frios Sinus Set, Friatec AG
Mannheim, D) (Abb. 12, 13).
Abb. 12 Abpräparation der Sinus Schleimhaut Abb. 13 Sinus Schleimhaut und Knochendeckel
mit einem Sinus Elevator. werden nach dorsal und kranial verlagert.
19
Er besteht aus mehreren Instrumenten, welche kleine periostale Elevatoren in verschiedenen

Winkeln inkludieren. Dieser Teil der Operation ist der heikelste und erfordert
dementsprechend viel Zeit. Wenn die Schneider’sche Membran von der inneren
Knochenoberfläche abgehoben ist, kann das Knochenfenster in eine horizontale Position
geklappt werden. Wurde die Schneider'sche Membran in allen Bereichen ausreichend
abgelöst, so verbleibt das Knochenfenster zumeist in dieser Position. Boyne und James (1980)
empfahlen die Entfernung des Knochendeckels von der Membran, andere Autoren benützten
den Knochendeckel als obere Begrenzung der entstandenen Knochenhöhle. Die abgelöste
Sinus Membran wird nun mit einer resorbierbaren Membran (Biofix, Biocon Ltd Tampere
Finland) abgedeckt, um zu vermeiden, daß es bei weiteren Manipulationen (Aufbereiten des
Implantatlagers, Einbringen des Knochenersatzmaterials) zu einer Perforation der Membran
kommt (Abb. 14).
Abb. 14 Resorbierbare Biofix Membran zum Schutz der

Sinus Schleimhaut. Die Implantationsorte sind aufbereitet.
Beim einzeitigen Vorgehen erfolgt als nächster Schritt die exakte Festlegung der
Implantatinsertionsstellen. Die Positionierung und Achsenrichtung kann nur mit Hilfe der
vorbereiteten Operationsschablone nach prothetischen Kriterien umgesetzt werden (Abb. 15,
16).
20
Abb. 15 Festlegen der Implantatlokalisation mit Abb. 16 Position und Achsenrichtung der
der Op-Schablone. Implantate entsprechend der prothetischen
Planung.
Bei der Aufbereitung des Implantatbettes muß die abpräparierte Sinus Membran vor einer
Perforation durch die Spiralbohrer geschützt werden. Dies erfolgt einerseits durch
Raspatorien, andererseits durch die Abdeckung mit einer resorbierbaren Membran. Vor der
Insertion der Implantate erfolgt nun die Auffüllung der mesialen, dorsalen und distalen
Anteile der Kieferhöhle mit autologem Knochen und dem Knochenersatzmaterial (Bio-Oss,
Geistlich AG, Wolhusen, CH), welches mit Hilfe eines Ohrtrichters in die gewünschten
Anteile appliziert wurde. Die Bio-Oss Granula wurden mit steriler Kochsalzlösung
angefeuchtet und mit Tetrazyklinpulver (Supramycin pro infusione, Grünenthal GmbH, 52222
Stolberg) vermischt, um einen lokalen antibateriellen Effekt zu erzielen (Abb. 17).
Abb. 17 Auffüllen des Knochenfensters mit einer Mischung aus

Bio-Oss und Tetrazyklinpulver vor der Implantatinsertion.
Die Insertion der Implantate erfolgte grundsätzlich analog den Richtlinien der Hersteller,
wobei in einigen Fällen mit besonders weichem spongiösem Knochen das Vorge hen
dahingehend modifiziert wurde, daß der implantatanaloge Stufenzylinderbohrer nicht
eingesetzt wurde um größtmögliche Primärstabilität zu erzielen. Waren Septen vorhanden,
21
wurde versucht deren breitere kortikale Basis zur Verankerung zu nützen. Nach der Insertion
der Implantate wurden die verbliebenen Defekte mit dem Knochenersatzmaterial bzw. mit
autologen Knochenspänen aufgefüllt und in allen Fällen mit Membranen, welche mit Titan-
(Frios, Friatec AG Mannheim/D) oder resorbierbaren Poloyglykolidnägeln (Resorpin,
Geistlich AG, Wolhusen, CH) fixiert wurden, abgedeckt (Abb. 18, 19).
Abb. 18 Titanverstärkte Gore -tex Membran mit Abb. 19 Resorbierbare Kollagenmembran mit
Titannägeln in situ. resorbierbaren Nägeln fixiert.
Der postoperative Wundverschluß erfolgte mit horizontalen Matratzennähten, wenn

notwendig nach horizontaler Entlastung des Periostes. Postoperativ wurde ein
Orthopantomogramm sowie intraorale Zahnfilme angefertigt, entsprechende
Hygieneunterweisungen gegeben und allen Patienten 0,1 %ige Chlorhexidinlösung
(Chlorhexamed 0,1 % Blendax, Mainz), ein Antibiotikum (Augmentin 625 mg, 3 mal tgl.,
Smith Kline Beecham Pharma Wien) und ein nichtsteroidales Antirheumatikum (Diclomelan
50 mg, 3 mal tgl., Lannacher Heilmittelwerke, Lannach) für 8 Tage verschrieben. Die
Patienten wurden angewiesen während der ersten zwei Wochen Vorsichtsmaßnahmen wie
Vermeiden von Husten, Niesen, Schneuzen und starker körperlicher Anstrengung,
einzuhalten.
Die provisorische Versorgung erfolgte überwiegend mit abnehmbaren Prothesen, die
postoperativ hohlgelegt wurden, um jeglichen Druck auf das Operationsgebiet zu vermeiden.
Während der gesamten Einheilungsphase wurden die Patienten alle 3 bis 4 Wochen zur
Inspektion bestellt. Im Falle einer Weichteildehiszenz wurde die Kontrollfrequenz erhöht, die
Reinigung der freiliegenden Membranoberfläche mit Chlorhexamed Spüllösung,
Chlorhexidin Gel 1 % sowie Solcoseryl Dental Adhäsivpaste (Solco, Basel AG, CH)
durchgeführt und der Patient in den entsprechenden Hygienemaßnahmen instruiert.
22
Timing: Die Implantation wurde in 301 Fällen simultan (einzeitiges Vorgehen) und in 43
Fällen zu einem späteren Zeitpunkt (zweizeitiges Vorgehen) vorgenommen. Dies bedeutet,
daß die Implantation 6 bis 9 Monate nach lateraler Augmentation (n=18) oder nach Sinus
Augmentation (n=25) durchgeführt wurde.
Zweitoperation
Nach einer Einheilzeit von 4 bis 6 Monaten bei Implantaten ohne Augmentation bzw. 6 bis 8
Monaten bei lateraler oder Sinus Augmentation wurden die Implantate freigelegt. Die
Entfernung der Titannägel und der nicht-resorbierbaren Membranen konnte in allen Fällen,
wenn notwendig nach vertikalen Entlastungsinzisionen, problemlos durchgeführt werden (Abb.
20).
Abb. 20 Zustand nach Entfernung der

Membran 6 Monate nach Implantatinsertion.
Waren keine regenerativen Maßnahmen notwendig gewesen oder resorbierbare Folien und
pins zur Anwendung gekommen, so erfolgte die Zweitoperation nur durch eine horizontale
Inzision unmittelbar über den Implantaten. Abschließend wurden Gingivaformer
eingeschraubt, Periotest Messungen durchgeführt und die Wunde mit Einzelknopfnähten
vernäht. Bei klinischer Mobilität eines Implantates, welche sich meist als rotatorische
Instabilität bei der Fixierung des Gingivaformers äußerte, wurde das Implantat entfernt, die
Alveole sorgfältig kürettiert und die Wunde verschlossen.
Histologie
In 5 Fällen konnte bei zweizeitiger Implantation nach Sinus Augmentation mit boviner
deproteinisierter Knochenmatrix (Bio-Oss) eine histologische Untersuchung durchgeführt
werden. Die Präparate wurden mit einem Trepanbohrer vor der Aufbereitung des
23
Implantatlagers entnommen, in 10 % Formalin fixiert, mit RDO (Rapid Bone Decalcifier,

eurobio laboratoires, Les Ulis Cedex B, France) dekalzifiziert und in Paraffin eingebettet. Die
Schichtdicke der Schnitte war 4 – 7 ? m, die Färbung erfolgte mit Hämatoxylin- Eosin. Bei
einer Patientin konnten in Folge einer Nachimplantation zwei Knochenstanzen nach 6 und 12
Monaten entnommen werden.
24
Prothetik
Abformung
Nach der Stabilisierung der Weichgewebe um die definitiven Implantate ca. 6 bis 8 Wochen
postoperativ erfolgte eine Abformung der Implantate mit Polyäther (Impregum, Fa. Espe, D-
82229 Seefeld) oder Polyvinylsiloxan (Blend a gum, Procter & Gamble Vienna, A; President,
Coltene AG, 9450 Altstätten, CH) auf herkömmliche Weise mit einem geschlossenen
individuellen Löffel nach der Repositionsmethode.
Provisorische implantatgetragene Versorgung

Nach der Abformung und der Herstellung eines Meistermodelles wurde in Abhängigkeit von
verschiedenen Faktoren wie Bruxismus, Periotestwert und Gesamtbehandlungsplan vor der
definitiven eine provisorische Versorgung auf Kunststoffaufbauten (n=37 Implantate, Protect,
Friatec AG, Mannheim, D) eingegliedert (Abb. 21, 22).
Abb. 21 Modellsituation der Kunststoffaufbauten Abb. 22 Provisorische Versorgung in situ.

mit zentraler Halteschraube.
Bei den zahnlosen Patienten (n=28) spielte vor allem der Zeitfaktor eine Rolle, da die
interimistischen Totalprothesen nach der Freilegung und Applikation der Gingivaformer nur
mehr unzureichend adaptiert werden konnten. Im Sinne einer provisorischen Belastung wurde
bereits unmittelbar nach der Nahtentfernung mit der Herstellung der provisorischen,
implantatgetragenen Brücke begonnen und diese für eine Dauer von 3 Monaten in situ
belassen. In diesem Zusammenhang sei allerdings auf die Ausführungen von Lewis et al.
(1995) verwiesen, welche die Möglichkeit der progressiven Belastung der Implantate, die
gerade beim augmentierten Knochen indiziert wäre, in ihrer klinische n Umsetzung in Frage
stellen. Darüberhinaus muß auf die Gefahr, die aufgrund der Flexibilität der Kunststoffbrücke
25
und der darausfolge nden ungünstigen Spannungsverteilung mit möglichen Konzentrationen

an einzelnen Implantaten besteht, hingewiesen werden.
Definitive Versorgung
Im Laufe des Untersuchungszeitraumes kamen verschiedene Konstruktionen zur Anwendung.
Die Rehabilitation der zahnlosen Patienten erfolgte durch festsitzende Brücken mit distalen
Extensionen oder abnehmbare Suprastrukturen entsprechend den Behandlungskonzepten 3
und 4 nach Spiekermann (1995). Zur Herstellung der Metallgerüste wurden ausnahmslos
hochgoldhaltige Edelmetallegierungen herangezogen, welche mit Kunststoff oder Keramik
verblendet wurden und sowohl durch vertikale als auch horizontale Verschraubung wie auch
durch provisorisches Zementieren (Temp Bond, Kerr GmbH, Karlsruhe, D) retiniert wurden.
Die abnehmbaren Konstruktionen bestanden aus individuell gefrästen Stegen und einer
gaumenfreien Überkonstruktion. Nur in einem Fall wurde in Folge eines Implantatverlustes
eine abnehmbare schleimhautgetragene Deckprothese (Konzept 2 nach Spiekermann 1995)
auf 3 Implantaten eingegliedert. Bei anteriorer Implantatpositionierung wurde der Steg
maximal 12 mm nach distal extendiert, die Retention wurde nur durch die Friktion zwischen
Innen- und Außenteilen (Steg bzw. Metallbasis der Prothese) gewährleistet. Bei festsitzenden
Rekonstruktionen wurde maximal eine Prämolarenbreite nach distal extendiert.
Posteriores Konzept: Bei 4 Patienten (29 Implantate) erfolgte eine beidseitige Sinus
Augmentation simultan oder zeitlich gestaffelt mit der Insertion von jeweils 3 bis 4
Implantaten im posterioren Segment. Infolge massiver Atrophie der anterioren Regionen
wurde auf eine Implantation im Frontbereich verzichtet. Die Implantate waren alle im Bereich
der Hauptkaubelastung inseriert und durch jeweils einen gefrästen Steg pro Kieferhälfte
verblockt (Abb. 23, 24).
Abb. 23 Bukkalansicht des verschraubten Steges Abb. 24 Panoramaröntgen mit jeweils 4

mit 2 Attachments. Implantaten und gefrästen Stegen.
26
Ziel dieser implantatgetragenen Rehabilitation zahnloser Oberkiefer war die

Wiederherstellung optimaler Ästhetik und Phonetik sowie die Herstellung optimaler
Konditionen für die orale Hygiene des Patienten und die Konstruktion einer Suprastruktur,
welche in Annäherung einer festsitzenden Rekonstruktion entspricht. Eine festsitzende
Versorgung auf Implantaten wird vom Patienten grundsätzlich als komfortable
Rekonstruktion angesehen. Dieses hohe Maß an Komfort für die Prothesenbehandlung wurde
durch die gaumenfreie Konstruktion und die stabile Retention durch Attachments und Steg
ermöglicht (Abb. 25, 26).
Abb. 25 Abnehmbare Suprastruktur mit individualisierten

Keramikfrontzähnen.
Abb. 26 Funktionell und ästhetisch hochwertige

Rehabilitation eines zahnlosen Oberkiefers.
Ein starrer, individuell gefräster Steg sollte eine Verblockung der Implantate einer
Kieferhälfte mit derselben Starrheit wie eine fixe Konstruktion und damit eine optimale
Lasteinleitung in das Knochenimplantatsystem ermöglichen. Der Konvergenzwinkel des
gefrästen Steges von 2 Grad wurde gewählt, um die Friktion zwischen Steg und Suprastruktur
zu reduzieren. Der Steg dient also primär als Abstützung und Halterung für das
Attachmentsystem. Die sekundäre Stabilisierung erfolgte durch ein abnehmbares Gerüst mit
einer Metallsubstruktur, welches exakt auf die Stege paßte. Die Retention der abnehmbaren
27
Suprastruktur wurde durch 4 bis 6 Attachments (Vario Kugel-Snap, Bredent, D-89250

Senden) gewährleistet (Abb. 27, 28).
Abb. 27 Individuell gefräster Steg mit 3 Abb. 28 Abnehmbare Suprastruktur mit

Attachments. Kunststoffmatrizen zur Verankerung am Steg.
Diese Attachments haben ungefähr 500 g retentive Kraft. Die Position der Attachments ist
arbiträr. Sie sollten jedoch so symmetrisch wie möglich positioniert werden bzw. dort, wo es
bukkolingual und vertikal ausreichend Platz gibt, wo der Patient die Konstruktion mit den
Fingern am besten fassen kann und so, daß die Retentionsachsen möglichst parallel zur
Rotationsachse liegen (Lothigius et al. 1991).
Bei der Eingliederung der Suprastruktur muß vor allem auf die Retention durch die
präzisen Attachments geachtet werden. Darüberhinaus werden die Patienten sowohl über die
Hygiene des gefrästen Steges als auch des herausnehmbaren Anteiles aufgeklärt. Das
okklusale Konzept dieser Rekonstruktionen sah eine gruppengeführte Okklusion mit Führung
der Eckzähne, der Prämolaren und Molaren bzw. einer Disklusion aller Zähne auf der
Mediotrusionsseite vor.
Prothetische Aspekte der Sinus Augmentation beim teilbezahnten Patienten: Die prothetische
Planung beim teilbezahnten Patienten erfordert die Anfertigung und Montage von
Studienmodellen, ein Orthopantomogramm sowie ein Dental-CT. Anhand des Studienmodells
können spezielle Situationen wie deutlicher Verlust bukkalen Knochens oder starke vertikale
Atrophie und große maxillomandibuläre Distanz leicht erkannt werden. In beiden Fällen muß
mit dem Patienten die Möglichkeit eines Onlay-Transplantates aus dem Beckenkamm mit den
bereits genannten Nachteilen diskutiert und die Nachteile einer palatinalen Lokalisation oder
ein ungünstiges Kronen-Implantat Verhältnis erörtert werden.
In ihrem Bericht von der Sinus Consensus Konferenz 1996 wiesen Jensen et al. (1998)
eindringlich auf die Gefahr des Bruxismus hin und empfehlen die Planung einer maximalen
28
Implantatzahl, längerer Implantate sowie eine verlängerte Einheilzeit. Eine provisorische

Versorgung aus Kunststoff sowie die Verblendung des Edelmetallgerüstes mit Kunststoff in
Kombination mit regelmäßiger okklusaler Adjustierung könnten ebenfalls zu einer Reduktion
des potentiellen Risikos durch Bruxismus beitragen.
Die provisorische Versorgung der verkürzten Zahnreihe kann nur in Form einer
abnehmbaren Teilprothese erfolgen, wobei bei einer Neuanfertigung auf die
Unterfütterbarkeit des Prothesensattels zu achten ist. Während der ersten Woche sollte der
interimistische Zahnersatz nicht getragen und in der Folge alle 3 bis 4 Wochen weichbleibend
unterfüttert werden. Spezielle Vorsorge ist zu treffen, daß der Zahnersatz keinen
transmukosalen Druck auf die Implantate ausüben kann und möglicherweise Wundheilung
wie auch Osseointegration gefährdet.
Die definitive Versorgung der Implantate teilbezahnter Patienten erfolgte durch
verschraubte oder provisorisch zementierte Brücken, die auf individualisierbaren
Kronenaufbauten entweder vertikal oder horizontal verschraubt oder mit Temp Bond
provisorisch zementiert wurden. Die Gestaltung der Kauflächen erfolgte in Gold oder durch
Keramikverblendung (Abb. 29, 30).
Abb. 29 Prothetische Versorgung mit Abb. 30 Okklusalansicht der zementierten

verblockten Einzelkronen. Suprastruktur.
Bei der Restauration teilbezahnter Patienten wurde besonders auf achsiale Implantatbelastung,
Reduktion der Kauflächen, Vermeidung von Interferenzen zwischen Interkuspidation (IKP)
und zentrischer Kontaktposition (RKP), möglichst achsennahe zentrische Stops sowie
sofortige Disklusion bei Laterotrusionsbewegungen geachtet.
Daten
Periotest (PTV)
Eine Möglichkeit zur Quantifizierung der funktionellen Ankylose bietet das Periotest Gerät
(PTV, Siemens AG, Bensheim, D). Ursprünglich für Evaluierung der Funktion des
29
Parodontiums entwickelt (Schulte 1983), findet es auch in der Diagnostik von Implantaten als
Maß für den Grad der Osseointegration Anwendung. Mit dem PTV ist eine objektive
Quantifizierung der Knochenapposition um ein Implantat möglich (Teerlinck 1991).
Voraussetzung für die Erhebung des PTV ist der Zugang zu jedem einzelnen Implantat; die
Abnehmbarkeit der Suprastruktur durch Verschraubung oder provisorisches Zementieren
stellt daher einen wicht igen Bestandteil der klinischen Evaluation dar. Die Messung wurde
mit speziellen Meßaufbauten mit einer horizontalen Rille 5 mm über dem Implantatoberrand
in jährlichen Interva llen durchgeführt. Der Meßwert mußte zumindest zweimal reproduziert
werden.
Radiologische Evaluation
Um den Verlauf des Knochenniveaus während einer 5-Jahres Periode zu evaluieren wurde
eine retrospektive quantitative röntgenologische Analyse durchgeführt. Auf dem
präoperativen Panoramaröntgen (mit einem Standardumrechnungsfaktor von 25 %
Vergrößerung) bzw. Dental CT (Maßstab 1:1) wurde das Ausmaß des vorhandenen
ortsständigen Knochens im posterioren Segment quantifiziert und eine Einteilung in 4
Gruppen durchgeführt: Gruppe 1 unter 4 mm Knochenhöhe, Gruppe 2 zwischen 4 und 8 mm,
Gruppe 3 > 8 mm präoperative Knochenhöhe und Gruppe 4 Knochenhöhe > Implantatlänge.
Standardisierte Röntgen der Implantate wurden mit der Langtubus-Paralleltechnik (RWT
Röntgenfilmhalter mit Langtubus, KKD, D-7090 Ellwangen) angefertigt. Der mittlere
marginale Knochenverlust wurde mesial und distal auf 0,5 mm genau gemessen. Die Messung
erfolgte durch einen Untersucher (M. L.) unter 2,5 facher Lupenvergrößerung. Wenn der
Untersucher das Ausmaß des Knochenverlustes nicht eindeutig angeben konnte, wurde eine
neuerliche Evaluation unter 5 facher Vergrößerung mit einer elektronischen Schublehre mit
einem zweiten Untersucher durchgeführt bis ein Konsens erreic ht wurde. An Stellen, wo zwei
verschiedene Knochenniveaus erkennbar waren, wurde das weiter apikal gelegene für die
Messung herangezogen. Zur Evaluation der Untersuchervarianz wurden intraorale
Kleinbildröntgen von 20 Implantaten ausgewählt und von drei Untersuchern unabhängig
befundet. Die Abweichung des mittleren koronalen Knochendefektes zwischen den drei
Untersuchern betrug 0,08 mm.
Die Evaluation des koronalen Knochendefektes erfolgte analog der Methode von
Gomez et al. (1995): Die apikale Kante der obersten Stufe dient als Referenzpunkt für die
Messung; der Knochenabbau kann in der Folge in Abhängigkeit von Länge und Durchmesser
des Frialit-2 Implantates errechnet werden (Abb. 31).
30
Referenzpunkte
Knochenniveau
Abb. 31 Bestimmung des koronalen Knochendefektes nach Gomez et al. (1995).
Als Insertionstiefe wurde immer von einem 0-Wert ausgegangen, auch wenn z.B. im Rahmen
einer Augmentation der Knochen primär nicht vorhanden war. Durch regenerative
Maßnahmen sollte der konstruktiv enossale Abschnitt des Implantates zum Zeitpunkt der
Eröffnung (6 Monate) von Knochen bedeckt sein. Knochenapposition über den
Implantatoberrand, wie es immer wieder bei der Freilegung (insbesondere bei erfolgreichen
membrangeführten Augmentationen) beobachtet werden konnte, wurde nicht als “negativer
Defekt”, sondern als Knochendefekt von 0 gewertet, da der Knochen zur Insertion der
Heilungsschrauben entfernt werden mußte.
Verweildaueranalysen
Die Auswertung der periimplantären Parameter sowie der korrespondierenden

Erfolgsanalysen und der Überlebensraten der Implantate bezog alle Frialit-2 Implantate im
Oberkiefer bei zahnlosen oder teilbezahnten Patienten mit ein. Eine Differenzierung erfolgte
nach prothetischen Gesichtspunkten in anteriore (regio 1 – 3) und posteriore (regio 4 – 7)
Implantate, wobei letztere in eine Gruppe mit und eine ohne Sinus Augmentation unterteilt
wurde.
Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4
anteriore Implantate mit anteriore Implantate ohne posteriore Implantate posteriore Implantate mit
Extension Extension Sinus Augmentation
31
Hauptziel war der Vergleich verschiedener Versorgungsvarianten des posterioren Oberkiefers

bzw. eine vorläufige Bewertung von Implantaten nach Sinus Augmentation. Desweiteren
wurden die Parameter bei zahnlosen und teilbezahnten Patienten getrennt ausgewertet und
verglichen sowie die Variablen Indikation, Augmentation, Lokalisation und Versorgungstyp
(abnehmbar oder festsitzend) evaluiert.
Die Verweildaueranalyse nach Kaplan-Meier (1958) im Sinne einer reinen
Überlebenstatistik (Implantat in situ oder Verlust) wurde für alle Implantate, für Implantate
getrennt nach Gruppe 1, 2, 3, 4, für die Indikation zahnloser Oberkiefer und für die Indikation
verkürzte Zahnreihe, sowie in Abhängigkeit von Augmentation und Versorgungstyp erstellt.
Zur realistischeren Beurteilung eines Implantates, eines Implantatsystems oder neuer
chirurgischer und prothetischer Techniken und Verfahren ist die Einbeziehung klinischer und
radiologischer Parameter notwendig. Im Rahmen dieser Untersuchung kamen die im
folgenden angeführten Kriterien zur Anwendung (Tab. 1-4).
Tab. 1 Erfolgskriterien der consensus conference 1978 (Shnitman & Shulman).

?? Implantat ist in situ
?? Mobilität < 1 mm in jede Richtung
?? Radiologische periimplantäre Radioluzenz wird graduiert, trägt aber nicht zur Erfolgsdefinition
bei
?? Vertikaler Knochenabbau unter 1/3 der vertikalen Implantatlänge
?? Beherrschbare gingivale Entzündung, keine Schmerzen, Infektion, Schädigung der Nachbarzähne,
Anästhesien, Parästhesien, Verletzung des Mandibularkanals oder Sinus maxillaris oder
Nasenhöhle
?? Erfolgsrate 75 % (5 Jahre)
Tab. 2 Erfolgskriterien nach d’Hoedt und Jahn (1992).

?? Implantat in situ
?? Sulkustiefe <4 mm bei zwei aufeinanderfolgenden Kontrollen
?? Klinische Beweglichkeit nicht über Lockerungsgrad 1 (entspricht PTV –8 to +9)
?? Kein zweiseitig durchgehender Spalt mit einer Breite größer als 0,5 mm im Röntgen
?? Angulärer Knochendefekt (MW mesial und distal) kleiner 3/10 des konstruktiv enossalen
Abschnittes
?? Subjektive Bewertung nicht schlechter als 3 (1-6)
Tab. 3 Erfolgskriterien nach Spiekermann (1995).

?? Mobilität: Periotest –8 to +10
?? Röntgen: Keine periimplantäre Radioluzenz, vertikaler Knochenabbau nicht >4 mm bei zwei
aufeinanderfolgenden Kontrollen
?? Weitere Kriterien: keine Schmerzen, Infektion, Schädigung der Nachbarzähne, Anästhesien,
Parästhesien, Verletzung des Mandibularkanals oder Sinus maxillaris oder Nasenhöhle
?? Sondierungstiefe nicht > 5 mm bei zwei aufeinanderfolgenden Kontrollen
?? Erfolgsrate 85 % (5 Jahre) und 80 % (10 Jahre)
32
Tab. 4 Vorschlag kombinierter Kriterien.

?? Implantat in situ
?? Keine periimplantäre Radioluzenz
?? vertikaler Knochenabbau nicht über 1/3 der Implantatlänge oder nicht > 2 mm innerhalb von 2
Jahren (bei drei aufeinanderfolgenden Kontrollen) nach der 12-Monat Kontrolle in Kombination
mit PTV > 04 oder PTV Anstieg um 4 Einheiten.
?? keine Schmerzen, Infektion, Schädigung der Nachbarzähne, Anästhesien, Parästhesien, Verletzung
des Mandibularkanals oder Sinus maxillaris oder Nasenhöhle
?? subjektive Bewertung besser als 3 (1-5)
?? Erfolgsrate 85 % (5 Jahre) und 80 % (10 Jahre)
Subjektive Zufriedenheit
Zur Erhebung der Zufriedenheit der Patienten mit Implantatversorgungen wurde ein
Fragebogen entwickelt, der aus 38 Punkten, welche mit 1 (sehr unzufrieden) bis 5 (sehr
zufrieden) bewertet wurden, bestand:
?? 17 Fragen zur generellen Zufriedenheit (z.B. Sprechen, Kauen, Reinigen, Speiseresten,

Nachsorge, Preis-Leistungs-Verhältnis, Komplikationen; Anpassung und Material,
Weiterempfehlung)
?? 5 Fragen zur Lebensqualität (Sozialkontakt, Sicherheit, Aussehe n)
?? 7 Fragen zur Verträglichkeit (Würgereize, Verspannungen, Brennen, Fremdkörpergefühl,
?? Speichelfluß, Geschmack)
?? 9 Fragen zum Kaukomfort
Abschließend wurden die Patienten gebeten, eine Gesamtbewertung auf einer Skala von 1 bis
10 (wobei 10 die größte Zufriedenheit bedeutet) anzugeben. Die Patientenstichprobe setzte
sich aus 56 Patienten mit implantatgetragenen Oberkieferrestaurationen im Alter von 39 – 79
(30 weibliche und 26 männliche Patienten) zusammen, die von 5 verschiedenen Zahnärzten
behandelt worden waren.
Statistische Auswertung
Die Berechnungen erfolgten mit der Statistiksoftware SPSS (Statistical Package
for the Social Sciences). Neben deskriptiver Statistik kam der Box-and-
Whiskers-Plot zur grafischen Darstellung des Datenmateriales zur Anwendung.
Die Liegedauer der Implantate wurde mit der Verweildaueranalyse nach
Kaplan-Meier ausgewertet. Zur Bewertung statistisch signifikanter Unterschiede
zwischen einzelnen Überlebenskurven wurde der Log-rank Test, zur
Differenzierung der Knochenniveaus nach 48 Monaten der t-Test hinzugezogen.
33
3 Ergebnisse
In diese Untersuchung wurden 344 Frialit-2 Implantate, welche im Oberkiefer in der

Indikation „zahnloser Kiefer“ (ZK, n=169) oder „verkürzte Zahnreihe“ (VZR, n=175)
zwischen 18. April 1991 und 24. Dezember 1997 an der prothetischen Abteilung der
Universitätszahnklinik Graz inseriert worden waren, einbezogen. 29 der 67 Patienten waren
Männer (n=156 Impla ntate), 38 oder 56 % Frauen (n=188); das mittlere Alter der Probanden
betrug 58 Jahre (Min 21-Max 61 Jahre). Das Durchschnittsalter männlicher Patienten lag bei
60,2 +10,8 Jahren, das der weiblichen Probanden bei 56,3 + 12,7 Jahren. 4 Patienten mit 15
Implantaten konnten nicht ausgewertet werden, weil sie länger als 2 Jahre nicht zu
Kontrollterminen erschienen waren. 2 Patienten waren nach telefonischer Auskunft ihrer
Behandler implantatprothetisch versorgt und alle Implantate in Funktion. Eine Patientin war
übersiedelt und ein Patient mit 3 Implantaten nach 4 Jahren nach wie vor unversorgt.
Alle 344 ausgewerteten Frialit-2 Implantate waren Stufenschrauben. Insgesamt
wurden 167 Implantate in Kombination mit einer Membran appliziert. 37 Membranen bei 70
Implantaten dienten hierbei einer lateralen Augmentation bei horizontaler Defizienz, 40
Membranen bei 97 Implantaten der Stabilisierung des Knochenersatzmaterials zur Auffüllung
des lateralen Knochenfensters nach Sinus Augmentation und 4 Membranen waren über
kombinierten Defekten (laterale + Sinus Augmentation) adaptiert. 93 Implantate wurden
hierzu in Kombination mit einer Standard Gore-Tex Membran (GTAM) inseriert, 36
gemeinsam mit titanverstärkten Gore-Tex Membranen (TR-GTAM) und 38 Implantate mit
resorbierbaren Membranen, 25 Biofix und 13 Resolut. Bei insgesamt 126 Implantaten, davon
66 in der Gruppe 4, also mit Sinus Augmentation, wurden Knochentransplantate eingebracht,
bei 93 Implantaten simultan, bei bei 9 Patienten (33 Implantaten) im Sinne eines zweizeitigen,
präimplantologischen Kieferkammaufbaues. Die Verteilung der Membranen zur Sinus
Augmentation (Gruppe 4) ergab 22 Standard Gore-Tex Augmentationsmembranen bei 49
Implantaten, 11 TR Membranen bei 30 Implantaten, 3 Biofix (6 Implantate) und 6 Resolut
Membranen in Kombination mit 12 Implantaten. In der Sinus Gruppe (4) wurde das
gestaffelte Procedere (immer in Kombination mit Bio-Oss) bei 25 Implantaten bzw. 9 Sinus
gewählt. Beim zweizeitigen Vorgehen wurden 8 Implantate in Kombination mit 3 GTAM und
Bio-Oss inseriert und 17 Implantate in Kombination mit 5 TR GTAM. Bei insgesamt 106
Implantaten wurde Bio-Oss als alleiniges Knochenersatzmaterial verwendet, in 2 Fällen eine
Kombination aus Bio-Oss und autologem Knochen. In 18 Fällen (Implantaten) diente
34
autologer Knochen, intraoral entnommen, als alleiniges Füllmaterial; 4 Implantate wurden in

Kombination mit Membranen aber ohne Füllmaterial inseriert.
In der Gruppe 4 (Sinus Augmentation) wurden 25 Implantate bei einer Knochenhöhe
bis 4 mm inseriert (davon 4 einzeitig). Bei 46 Implantaten lag die präoperative Knochenhöhe
zwischen 4 und 8 mm und bei 26 Implantaten über 8 mm. 73 Implantate wurden simultan mit
der Sinus Augmentation inseriert. 13 Implantate wurden in Kombination mit 5
titanverstärkten Membranen, 41 Implantate in Kombination mit 19 Standard
Augmentationsmembranen und 19 Implantate in Kombination mit 9 resorbierbaren
Membranen (3 Biofix, 6 Resolut) inseriert.
Der mittlere Beobachtungszeitraum ab Insertion des Implantates betrug 40,38 Monate
(+ 20,5). 218 Implantate waren mit festsitzenden Suprastrukturen, 104 mit abnehmbaren
Prothesen oder Brücken rehabilitiert Alle inserierten und primär eingeheilten Implantate
wurden prothetisch genützt. Die Auswertung inkludiert also keine sog. „sleeping implants“,
welche vor allem in Folge ungünstiger Position oder Achsenrichtung unversorgt bleiben.
Allerdings waren 22 Implantate nach der Freilegung noch nicht definitiv prothetisch versorgt.
168 Implantate wurden in der anterioren Oberkieferregion und 176 im Seitenzahnbereich
inseriert.
Daten
Periotestwerte (PTV)
Die Periotestwerte wurden mit einem speziellen Meßaufbau mit einer horizontalen Rille in 5
mm Abstand vom Implantatoberrand ermittelt. Der mittlere Periotestwert anteriorer
Implantate zum Zeitpunkt der Eröffnungsoperation war –1,7 bei einem Minimum von –7 und
einem Maximum von 10. Der Median bertrug –2. Im Seitenzahnbereich war der mittlere PTV
–1,76 bei einem Minimum von –7 und einem Maximum von 06 (Median –2). Nach 12
Monaten lagen die anterioren Werte zwischen –5 und 04 (Mittel –1,86, Median –2) und die
posterioren zwischen -7 und 06 (Mittel –2,12, Media n –2). Nach 24 Monaten, also 18 Monate
nach Eingliederung der Suprastruktur, wurden im Frontbereich Periotestwerte zwischen –6
und 04 entsprechend einem Mittel von –2,03 (Median –2) gemessen. Die korrespondierenden
posterioren Werte waren –5 bis 06 bei einem Mittelwert von –1,91 (Median –2). Nach 36
Monaten betrugen die Mittelwerte anterior –1,94 und posterior –1,93 (Median jeweils –2,
Minimum –6, Maximum 05 bzw. 04). Nach einer Beobachtungszeit von 4 Jahren lagen die
Medianwerte anteriorer Implantate bei –3 (Mittel –2,3, -5 bis 03), diejenigen posteriorer
Implantate bei –2 (Mittel –1,95, -5 bis 05). Auch der 5 Jahres Parameter für die Mobilität im
Frotzahnbereich zeigte einen Median von –3 bei einem Maximum von 4, einem Minimum
35
von –5 und einem Mittel von –2,91. Die korrespondierende Auswertung des
Seitenzahnbereiches resultierte in einem Median von –2 (-4 bis 01) und einem Mittelwert von
-1,86 (Abb. 32). Die differenzierte Betrachtung der Periotestwerte aller 4 Gruppen zeigte in
der Gruppe 1 Medianwerte von –2 bzw. eine Abnahme auf –3 nach 48 Monaten. In der
Gruppe 2 und 3 ergab sich ein ähnliches Bild mit Medianwerten von –2. Die Auswertung der
Gruppe 4 schließlich zeigte Medianwerte von –2 und –3, mit einem etwas inhomogenen
Erscheinungsbild aufgrund geringer Fallzahlen (5 bzw. 2) ab dem 48-Monats Wert (Abb. 33).
20 20
10 267 10 267
179 257
258 157 157 PTV6 179 258157157
257 PTV6
275
274 67
62 210 207 275
274 62 210 207 67
123
120
119 119 119 123 258 210 119119 210 285258
286
40 275 209 210
211 211 211 PTV12 40 209 211211211
210 PTV12
218
29
30
85
124 209
276
123
217
275 274
217
276
209 217
276 252
256
206
49
257 258
244
256
206
49 49
206
207 49 85 275
218
29
30 276
217 209209
123 252256
49
206
25649 207
20649 49
206 257
0 PTV24 0 PTV24
PTV36 PTV36
247
248
65
112
163
160
165
152 10
13
14 221 69
72
71
70
190 PTV48 160
152
163
165 69
190
PTV48
164
162
161 76 162
164
161 76
-10 PTV60 -10 PTV60

N = 159 135 126 110 83 34 157 113 93 59 41 14 N = 94 79 75 75 63 28 65 56 51 35 20 6 72 60 54 45 36 12 85 53 39 14 5 2
anterior posterior anterior/Extension anterior posterior posterior/Sinus
GRC12_0 GRPCODE
Abb. 2
Abb. 32 Vergleich der Periotestwerte im Front- Abb. 33 Vergleich der Periotestwerte der 4
und Seitenzahnbereich. Gruppen.
Die Mittelwerte aller Implantate nach 6 bis 60 Monaten betruge n –1,73 (-7 bis 10), -1,98 (-7
bis 06), -1,98 (-6 bis 06), -1,93 (-6 bis 05), -2,19 (-5 bis 05) und –2,60 (-5 bis 04). Die
Medianwerte aller untersuchten Implantate lagen bei –2 nach 6 bis 48 und bei –3 nach 60
Monaten (Abb. 34).
36
20
10 267
257
258
179 157 157
62
67 210 274
275 207
258
119 119 210 123
210
211 211
275 209
211
49
252
206
123
256
276
257
209
275
217 274
217
258
209
276
256
206
244
49 49
206
207
276
217
190
72
70
69
71 10
14
13 221
76
-10
N= 316 248 219 169 124 48
PTV6 PTV12 PTV24 PTV36 PTV48 PTV60
Abb. 34 Verlauf der Periotestwerte aller untersuchten Implantate.
Radiologisches Knochenniveau
Der koronale Knochendefekt (KKD) wurde 6, 12, 24, 36, 48, 60 Monate nach der Insertion
der Implantate mit intraoralen Röntgenbildern in Langtubus-Paralleltechnik ermittelt und mit
dem entsprechenden Bild nach Implantatinsertion verglichen. Mesialer und distaler Abbau
wurden gemittelt, die Zunahme des koronalen Knochendefektes aller gemessenen Implantate
(n=344) war 0,86 mm (+ 0,76) nach 6 Monaten, d. h. bei Eröffnung des Implantates bzw. bei
Beginn der prothetischen Belastung. Das Maximum betrug 4 mm in Folge einer
Weichgewebsdehiszenz und vorzeitiger Membranentfernung. 6 Monate nach restaurativer
Versorgung (= 12 Monate post insertionem) betrug der koronale Knochendefekt im Mittel
1,17 mm (+ 0,95), nach einem weiteren Jahr (24 Monate p. i.) lag der KKD bei 1,46 mm (+
1,0). Das radiologische Knochenniveau lag nach 36 Monaten 1,61 mm (+ 1,27), nach 48
Monaten 1,71 mm (+ 1,25) und nach 60 Monaten 2,12 mm (+ 1,52) unter dem
Implantatoberrand (Abb. 35).
Die entsprechenden Daten der einzelnen getroffenen Subgruppierungen ergaben
folgendes Bild: In der Gruppe 1 (anteriore Implantate mit Extension) betrug der KKD nach 6
Monaten 1,01 mm (+ 0,67), nach 12 Monaten 1,55 mm (+ 1,07), nach 24 Monaten 1,87 mm
(+ 1,24), nach 36 Monaten 2,07 mm (+ 1,25) und nach 48 Monaten 1,97 mm (+ 1,18). In der
Gruppe 2 (anteriore Implantate ohne Extension) ergaben die korrespondierenden Zahlen 0,76
mm (+ 0,62), 1,13 mm (+ 0,8), 1,45 mm (+ 0,97), 1,75 mm (+ 1,01) und 2,15 mm (+ 1,19).
Die Daten in der Gruppe 3 (posteriore Implantate) lauteten 0,97 mm (+ 0,82), 1,39 mm (+
1,04), 1,69 mm (+ 1,2), 1,97 mm (+ 1,36)und 1,92 mm (+ 1,13). In der Gruppe 4, den
Implantaten in Kombination mit Sinus Augmentation nahm der KKD von 0,54 mm (+ 0,72)
37
bei der Eröffnung über 0,83 mm (+ 0,88), 1,23 mm (+ 1,2), 1,29 mm (+ 1,05), auf 1,22 mm (+
0,96) nach 48 Monaten zu. Die 60-Monats Parameter wurde wegen zu geringer Fallzahlen
nicht berücksichtigt (Abb. 36).
8 8
244
6 274 274 6
274 243
139
157 157
276
275 276
275
276
275
244 243
4 243
244 2 43
3 2 61
3
224
251
219
139
220
36
121 4
274
67
276
261
275
324
262
226
120
158
KNMW06
2 2
KNMW12
KNMW24
0 0 KNMW36
KNMW48
-2 -2 KNMW60
N = 316 293 265 182 147 68 24 N= 94 88 81 81 68 38 66 60 58 39 30 12 68 63 61 45 40 16 88 82 65 17 9 2
KNMW06 KNMW12 KNMW24 KNMW36 KNMW48 KNMW60 KNMW72 anterior/Extension anterior posterior posterior/Sinus
GRPCODE
Abb. 35 Verlauf des koronalen Knochenniveaus Abb. 36 Vergleich des koronalen Knochenniveaus
(KN) aller untersuchten Implantate. (KN) der 4 Gruppen.
Die Ermittlung der radiologischen Parameter anteriorer (Gruppe 1 und 2) und posteriorer
(Gruppe 3 und 4) Implantate ergab folgenden Verlauf: Anteriore Implantate zeigten im Mittel
eine Knochenresorption von 0,9 mm (+ 0,66) nach 6, 1,38 mm (+ 0,99) nach 12, 1,7 mm (+
1,15) nach 24, 1,97 mm (+ 1,19) nach 36, 2,02 mm (+ 1,19) nach 48 und 2,51 mm (+ 1,29)
nach 60 Monaten. Im Vergleich dazu ergaben sich im Seitenzahnbereich folgende
Resorptionsraten: nach 6 Monaten 0,72 mm (+ 0,79), nach 12 Monaten 1,07 mm (+ 0,98),
nach 24 Monaten 1,45 mm (+ 1,22), nach 36 Monaten 1,78 mm (+ 1,31), nach 48 Monaten
1,79 mm (+ 1,13) und nach 60 Monaten 2,05 mm (+ 1,17) (Abb. 37).
Unter Berücksichtigung der Indikation wurde folgender Verlauf des radiologischen
Niveaus ermittelt: In der Indikation VZR betrug der mittlere Knochendefekt nach 6 Monaten
0,79 mm (+ 0,77), nach 12 Monaten 1,14 mm (+ 0,96), nach 24 Monaten 1,42 mm (+ 1,16),
nach 36 Monaten 1,68 mm (+ 1,15), nach 48 Monaten 1,74 mm (+ 1,06) und nach 60
Monaten 1,86 mm (+ 0,97). Implantate im zahnlosen Kiefer (ZK) zeigten demgegenüber 0,84
mm (+ 0,7), 1,32 mm (+ 1,04), 1,75 mm (+ 1,21), 2,12 mm (+ 1,28), 2,17 mm (+ 1,25) und
2,76 mm (+ 1,32) Knochenverlust (Abb. 38).
38
8 8
244 244
6 274 274 6 274 274

274 243
139 243
139 274
276
275 157 157 157 157 276
275
276
275 276
275
244 243 244 243
4 243
244 243
3 4 243
244 243
3 36
3
261
251
67
261 KNMW06 261
251 262 KNMW06
276
274 261
67 67
261 67
324
323
262
275
120 2 62
3
158
324
226 262
3
324
158
226
KNMW12 KNMW12
2 2
KNMW24 KNMW24
KNMW36 KNMW36
0 0
KNMW48 KNMW48
-2 KNMW60 -2 KNMW60
N = 160 148 139 120 98 50 156 145 126 62 49 18 N = 162 151 139 90 77 28 154 142 126 92 70 40
anterior posterior VZR ZK
GRC12_0 GRVZ0ZK1
Abb. 37 Vergleich des koronalen Knochenniveaus Abb. 38 Vergleich des koronalen Knochenniveaus
(KN) im Front- und Seitenzahnbereich. (KN) bei zahnosen (ZK) und teilbezahnten (VZR)
Patienten.
Bei Differenzierung nach der prothetischen Versorgung zeigten Implantate mit abnehmbaren
Suprastrukturen folgende röntgenologischen Parameter: 0,77 mm (+ 0,69), 1,27 mm (+ 1,05),
1,76 mm (+ 1,21), 2,12 mm (+ 1,29), 1,97 mm (+ 1,22) bzw. 2,58 mm (+ 1,18). Festsitzende
Restaurationen wiesen nach 6 Monaten 0,81 mm (+ 0,75), nach 12 Monaten 1,18 mm (+
0,95), nach 24 Monaten 1,46 mm (+ 1,14), nach 36 Monaten 1,75 mm (+ 1,16), nach 48
Monaten 1,91 mm (+ 1,14) und nach 60 Monaten 2,29 mm (+ 1,31) Knochenabbau auf (Abb.
39).
Die Auswertung der Knochenresorption in Abhängigkeit von augmentativen
Maßnahmen ergab bei Anwendung einer Membran folgenden Verlauf des Knochenniveaus:
0,66 mm (+ 0,75) nach 6 Monaten, 1,03 mm (+ 0,94) nach 12 Monaten, 1,38 (+ 1,19) nach 24
Monaten, 1,67 (+ 1,25) nach 36 Monaten und 1,6 mm (+ 1,19) bzw. 2,4 mm (+ 1,54) nach 48
und 60 Monaten. Ohne Knochenregeneration lagen die Resorptionsraten bei 0,96 mm (+ 0,7),
1,43 mm (+ 1,02), 1,76 mm (+ 1,16), 2,06 mm (+ 1,2), 2,14 mm (+ 1,11) und 2,38 mm (+
1,21) nach 6 bis 60 Monaten (Abb. 40).
39
8 8
244 244
6 274 274 6 274 274

274 139
243 274 139 243
275 157 157 276
275 276
275 157 157 41
275 276
275
244 243 244 243
4 243
244 2 43
3
4 3 244
243 243
KNMW06 224
219
KNMW06
274 67
261 276
261
274 67
275 275
3
226
262
324
158
120 262
3
324
226
120 158
KNMW12 KNMW12
2 2
KNMW24 KNMW24
KNMW36 KNMW36
0 0
KNMW48 KNMW48
-2 KNMW60 KNMW60
-2
N = 102 96 80 60 48 23 202 190 182 119 97 45
N = 165 147 139 110 95 55 151 146 126 72 52 13
abnehmbar festsitzend nicht augmentiert augmentiert
GRPKONS GRPAUG
Abb. 39 Vergleich des koronalen Knochenniveaus Abb. 40 Vergleich des koronalen Knochenniveaus
(KN) bei abnehmbarer und festsitzender (KN) bei augmentierten und nicht-augmentierten
Versorgung. Implantaten.
Der statistische Vergleich mittels t-Test zeigte keinen signifikanten Unterschied der
Knochenniveaus nach 48 Monaten zwischen abnehmbarer und festsitzender Versorgung.
Hingegen unterschieden sich die Abbauraten nach 48 Monaten zwischen anterioren und
posterioren Implantaten, nicht augmentierten und augmentierten sowie zahnlosen und
teilbezahnten Kie fern signifikant (p<0,05) zugunsten letzterer.
Die Überlebensrate der untersuchten Oberkieferimplantate lag bei 95,6 % nach 48 und 60
Monaten. Die korrespondierenden Analysen für die Gruppen 1, 2, 3 und 4 ergaben eine
kumulative Überlebensrate von 96,7 %, 97,1 %, 96,2 % und 89,8 % nach 48 Monaten. Die
Differenzierung in anteriore und posteriore Implantate ergab 96,9 bzw. 94,2 % (Abb. 41-43).
Survival Function Survival Functions

1,01 1,02
GRPCODE
1,00 1,00 posterior/Sinus
posterior/Sinus
,98 -censored
,99
posterior
,96
,98 posterior-censored
,94
anterior
,97
Cum Survival
,92 anterior-censored
Cum Survival
,96 anterior/Extension
Survival Function ,90
anterior/Extension
,95 Censored ,88 -censored
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
DAUER DAUER
Abb. 41 Kumulative Überlebensrate aller Abb. 42 Kumulative Überlebensrate der 4

untersuchten Implantate. Gruppen.
40
Survival Functions
1,01
1,00
,99
,98
,97 GRC12_0
posterior
,96
Cum Survival posterior-censored
,95 anterior
,94 anterior-censored
0 20 40 60 80 100
DAUER
Abb. 43 Kumulative Überlebensrate im Front- und Seitenzahnbereich.
Implantate im zahnlosen Kiefer zeigten eine 5-Jahres Überlebensrate von 96,1 %, solche im
teilbezahnten Kiefer von 95 %. Der statistische Vergleich ergab keine signifikanten
Unterschiede der reinen Überlebensraten hinsichtlich Lokalisation (n. s.), Indikation (n. s.)
und aumentativen Maßnahmen. Membrange führte Regeneration führte zu einer 93,6 %igen
Überlebensrate innerhalb von 48 Monaten; Implantate in ausreichendem ortsständigen
Knochen zeigten eine Verlustrate von 2,9 % (n. s.). Nach 60 Monaten waren 98,9 % der
abnehmbar und 97,3 % der festsitzend versorgten Implantate in Funktion (n. s.) (Abb. 44-46).
Survival Functions Survival Functions

1,01 1,01
1,00
1,00
,99
,99
,98
,98 ,97 GRPAUG

GRVZ0ZK1
,96 augmentiert
,97 ZK
Cum Survival
Cum Survival
augmentiert-censored
,95
ZK-censored
,96 nicht augmentiert
VZR ,94
nicht augmentiert
,95 VZR-censored ,93 -censored
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
DAUER DAUER
Abb. 44 Kumulative Überlebensrate bei zahnosen Abb. 45 Kumulative Überlebensrate bei

(ZK) und teilbezahnten (VZR) Patienten. augmentierten und nicht-augmentierten
Implantaten.
41
Survival Functions
1,01
1,00
,99
GRPKONS
festsitzend
Cum Survival
,98
festsitzend-censored
abnehmbar
,97 abnehmbar-censored
0 20 40 60 80 100
DAUER
Abb. 46 Kumulative Überlebensrate bei abnehmbarer und festsitzender Versorgung.
Im Sinne einer realistischeren Darstellung unter Einbeziehung des Funktionszustandes eines

Implantates (d’Hoedt & Schulte 1989, Jahn & d’Hoedt 1992) wurden verschiedene
Statusvariablen miteinbezogen. Die Evaluierung einer Erfolgsrate nach Smith und Zarb
(1989) bzw. nach Albrektsson (1986) war nicht möglich, da die Ermittlung einer Differenz
des radiologischen Knochenniveaus von 0,1 mm beim Frialit-2 Implantat unrealistisch
erschien. Dies deckt sich mit Aussagen von Jahn & d’Hoedt (1992) und Spiekermann et al.
(1995). Die Anwendung der Kriterien von Shnitman & Shulman (1978) ergab eine
kumulative Erfolgsrate von 87,9 % insgesamt nach 48 Monaten und 82,9 % nach 60 Monaten.
Für die differenzierte Verweildaueranalyse wurden wegen der Fallzahlen nur die Daten bis 48
Monate berücksichtigt. Diese ergaben 82,9 % für die Gruppe 1, 95,5 % für die Gruppe 2, 87,2
% für die Gruppe 3 und 88,6 % für die Gruppe 4 (posterior Sinus). Der Vergleich anterior -
posterior zeigte ähnliche Erfolgsparameter, nämlich 87,1 % und 86,9 % (n. s.). Als
Mobilitätskriterium wurde in allen Fällen ein PTV >5 gewertet. Bei Anwendung der Kriterien
von Jahn & d’Hoedt (1992) ergab sich dasselbe Bild, da alle Mißerfolge die Kriterien 1, 3
oder 5 verletzten, welche sich mit 1, 2 und 4 der Shnitman/Shulman Kriterien decken. Kein
Implantat wurde aufgrund schlechter subjektiver Bewertung als Mißerfolg klassifiziert. Bei
der Differenzierung nach Region lag die Erfolgsrate anterior bei 87,1 % nach 4 Jahren und
posterior bei 86,9 % (n. s.). Implantate bei teilbezahnten Patienten waren nach 48 Monatern in
88,8 % erfolgreich, im zahnlosen Kiefer sank diese Rate auf 83,5 % (n. s.). Augmentierte
Implantate zeigten eine Erfolgsrate von 81,75 % im Gegensatz zu 88,9 % ohne
membrangeführte Regeneration (n. s.). Auch der Vergleich abnehmbar versorgt vs. festsitzend
versorgt ergab nach diesen Kriterien keinen signifikanten Unterschied (87,9 % bzw. 90,9 %;
n. s.). Die Gesamterfolgsrate aller Implantate nach 48 (60) Monaten ergab 87,9 (82,9) %
(Abb. 47-52).
42

1,1 1,1
GRPCODE
posterior/Sinus
1,0 1,0 posterior/Sinus

-censored
posterior
,9 ,9 posterior-censored
anterior
Cum Survival
anterior-censored
Cum Survival
,8 ,8
anterior/Extension
Survival Function
anterior/Extension
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
DAU13 DAUHOED
Abb. 47 Kumulative Erfolgsrate nach Jahn & Abb. 48 Kumulative Erfolgsrate nach Jahn &
d’Hoedt (1992) aller untersuchten Implantate. d’Hoedt (1992) der 4 Gruppen.

1,1 1,1
1,0 1,0
,9 ,9
GRC12_0 GRVZ0ZK1
posterior ZK
Cum Survival
Cum Survival
,8 ,8
posterior-censored ZK-censored
anterior VZR
,7 anterior-censored ,7 VZR-censored
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
DAUHOED DAUHOED
d’Hoedt (1992) im Front- und Seitenzahnbereich. d’Hoedt (1992) bei zahnosen (ZK) und
teilbezahnten (VZR) Patienten.

1,1 1,1
1,0 1,0
,9 GRPAUG ,9
GRPKONS
augmentiert
festsitzend
Cum Survival
Cum Survival
,8 ,8
festsitzend-censored
nicht augmentiert
abnehmbar
nicht augmentiert
,7 -censored ,7 abnehmbar-censored
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
DAUHOED DAUHOED
d’Hoedt (1992) bei augmentierten und nicht- d’Hoedt (1992) bei abnehmbarer und festsitzender
augmentierten Implantaten. Versorgung.
43
Die Variation der Erfolgskriterien nach dem Vorschlag von Spiekermann (1995) führte zu
einer Gesamterfolgsrate von 92,3 % nach 48 und 84,9 % nach 60 Monaten (Abb. 53). Die
differenzierte Betrachtung nach 48 Monaten zeigt eine 92,9 % ige Erfolgsrate in der Gruppe
1, 97,1 % bzw. 92,7 % in den Gruppen 2 und 3 sowie 84,9 % in der Gruppe 4 (Abb. 54). Der
statistische Vergleich der Kurvenverläufe ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen
diesen 4 Gruppen. Implantate in anterioren Kieferregionen erfüllten die Erfolgskriterien in
94,4 %, in posterioren Regionen in 89,1 % (n. s.). Die Erfolgsbeurteilung nach Spiekermann
für zahnlose Kiefer ergab 92,9 %, für teilbezahnte Patienten 90,9 % (n. s.). Implantate in
Kombination mit Membranen zeigten eine Erfolgsrate von 93 %, Implantate ohne
periimplantäre Regeneration eine 4-Jahres Erfolgsrate von 91,4 % (n. s.). Wiederum fand sich
keine Differenz zwischen abnehmbarer (95,1 %) und festsitzender Versorgung (95,3 %; n. s.)
(Abb. 55-58).

1,1 1,1
GRPCODE
posterior/Sinus
1,0
posterior/Sinus
1,0 -censored
,9
posterior
,8 posterior-censored
anterior
,9 ,7
Cum Survival
Cum Survival
anterior-censored
anterior/Extension
,6
Survival Function
anterior/Extension
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
DAUKN4 DAUSPIE
Abb. 53 Kumulative Erfolgsrate aller Abb. 54 Kumulative Erfolgsrate der 4 Gruppen

untersuchten Implantate nach Spiekermann nach Spiekermann (1995).
(1995).
44

1,1 1,1
1,0 1,0
,9 ,9
,8 ,8
GRC12_0 GRVZ0ZK1
,7 posterior ,7 ZK
Cum Survival
Cum Survival
,6 ,6
anterior VZR
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
DAUSPIE DAUSPIE
Abb. 55 Kumulative Erfolgsrate nach Abb. 56 Kumulative Erfolgsrate nach Spiekermann

Spieke rmann (1995) im Front- und (1995) bei zahnosen (ZK) und teilbezahnten
Seitenzahnbereich. (VZR) Patienten.

1,1 1,1
1,0 1,0
,9 ,9
,8 GRPAUG ,8
augmentiert
GRPKONS
,7 ,7
augmentiert-censored festsitzend
Cum Survival
Cum Survival
nicht augmentiert festsitzend-censored

,6 ,6
nicht augmentiert abnehmbar
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
DAUSPIE DAUSPIE
Abb. 57 Kumulative Erfolgsrate nach Abb. 58 Kumulative Erfolgsrate nach Spiekermann

Spieke rmann (1995) bei augmentierten und nicht- (1995) bei abnehmbarer und festsitzender
augmentierten Implantaten. Versorgung.
Die Betrachtung der Daten unter Berücksichtigung der von uns vorgeschlagenen
dynamischen, kombinierten Erfolgsbeurteilung ergab eine Gesamterfolgsrate von 94,5 % nach
48 und 60 Monaten (Abb. 59). In der Gruppe 1 zeigte die 48-Monat Verweildaueranalyse eine
Erfolgsrate von 94,4 %, in der Gruppe 2 von 97 %, in der Gruppe 3 von 96,2 % und in der
Gruppe 4 von 92,7 %. Die Differenzen waren nicht signifikant (n. s.) (Abb. 60). Die
Auswertung der Regionen führte zu vergleichbaren Erfolgsraten von 95,2 % im anterioren
und 94,3 % im posterioren Bereich (n. s.); zahnlose und teilbezahnte Patienten wiesen
ebenfalls eine ähnliche Erfolgsrate von 93,9 % bzw. 94,85 % auf (n. s.). Hinsichtlich
augmentativer Maßnahmen war die Erfolgsrate mit Membranen 93,7 % und ohne Membranen
95,5 % (n. s.). Implantate mit festsitzender und abnehmbarer Versorgung zeigten ähnliche 4-
Jahres Daten (97,1 % vs. 95,6 %; n. s.) (Abb. 61-64). Erwähnenswert ist in diesem
Zusammenhang die Tatsache, daß die Kombination einer Zunahme des Knochendefektes > 2
45
mm innerhalb von 2 Jahren und eines PTV > 4 in einer 100 %igen Erfolgsrate aller 4 Gruppen
resultierte, also keinen Mißerfolg identifizieren konnte.

1,01 1,02
GRPCODE
1,00 posterior/Sinus
1,00
posterior/Sinus
,99
-censored
,98 ,98 posterior
posterior-censored
,97
,96 anterior
,96
Cum Survival
anterior-censored
Cum Survival
,94 anterior/Extension
,95 Survival Function
anterior/Extension
0 20 40 60 80 100
0 20 40 60 80 100
DAUW4
DAUW4
Abb. 59 Kumulative Erfolgsrate aller Abb. 60 Kumulative Erfolgsrate der 4 Gruppen

untersuchten Implantate nach kombinierten nach kombinierten Kriterien.
Kriterien.

1,01 1,01
1,00 1,00
,99
,99
,98
,98
,97
,97 GRC12_0 GRVZ0ZK1
,96
posterior ZK
Cum Survival
,96
Cum Survival
,95
,95 anterior ,94 VZR

0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
DAUW4 DAUW4
Abb. 61 Kumulative Erfolgsrate nach Abb. 62 Kumulative Erfolgsrate nach

kombinie rten Kriterien im Front- und kombinie rten Kriterien bei zahnosen (ZK) und
Seitenzahnbereich. teilbezahnten (VZR) Patienten.
46

1,01 1,01
1,00
1,00
,99
,99
,98
,97 GRPAUG ,98

GRPKONS
,96 augmentiert
,97 festsitzend
Cum Survival
Cum Survival
,95
nicht augmentiert festsitzend-censored
,96
,94 abnehmbar
nicht augmentiert
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
DAUW4 DAUW4
Abb. 63 Kumulative Erfolgsrate nach Abb. 64 Kumulative Erfolgsrate nach

kombinie rten Kriterien bei augmentierten und kombinie rten Kriterien bei abnehmbarer und
nicht-augmentierten Implantaten. festsitzender Versorgung.
Komplikationen
Chirurgie-Sinus Augmentation
Die Betrachtung der Gesamtdaten aus chirurgischer Sicht weist eine primäre
Implantatve rlustrate von 3 % aus, d.h. 11 der 344 Implantate waren zum Zeitpunkt der
Eröffnung nicht osseointegriert. Eine detailliertere Darstellung weist auf eine Dominanz
dieses Problems in der Gruppe 4 (Sinus Augmentation) hin. 3 der 98 Implantate der Gruppe 4
wurden bei der Zweitoperation entfernt; 1 Implantat war in den Sinus disloziert, konnte aber
transalveolär problemlos entfernt werden. 2 Implantate erschienen zum Zeitpunkt der
Freilegung osseointegriert, mußten aber wenige Wochen später im Rahmen der geplanten
Abformung entfernt werden. Fünf der sechs Implantatverluste nach Sinus Augmentation
waren vor der prothetischen Versorgung eingetreten, also als primäre Mißerfolge zu
klassifizieren; im gesamten Untersuchungszeitraum mußten 14 Implantate expla ntiert werden.
Bei 8 der 42 operierten Sinus (17 Implantate) kam es zu einer Perforation der
Schleimhaut (19 %). In allen Fällen war es möglich die Sinus Membran trotz Ruptur weiter
abzupräparieren und die Operation fortzusetzen. In allen Fällen wurde der Defekt mit
resorbierbaren Membranen (Biofix) abgedeckt um eine Verlagerung von
Knochenersatzmaterial zu verhindern (Abb. 65).
47
Abb. 65 Perforation der Sinus Schleimhaut.
In keinem Fall wurden sinusassoziierte, postoperative Komplikationen im Sinne einer

Infektion beobachtet. Selbst oben genannter Patient mit einem dislozierten Implantat zeigte
klinisch keine Anzeichen einer Sinusitis. 3 Membranperforationen traten im Anschluß an die
problemlose Abpräparation im Rahmen der Aufbereitung der Implantatlager mit den
Spiralbohrern auf. Aus diesem Grund wurde in der Folge nach der Abpräparation
routinemäßig eine resorbierbare Membran zum Schutz der Sinusschleimhaut beim Bohren
wie auch beim Kondensieren des Knochenersatzmaterials, appliziert.
Bei 29 der gesetzten Implantate kam es zu einer Membrandehiszenz, in 19 Fällen nach
Sinus Augmentation (4 zweizeitige Implantate), bei 10 Implantaten nach lateraler
Augmentation. In keinem Fall wurde eine Infektion beobachtet, nicht-resorbierbare
Membranen wurden bei Exposition entsprechend gereinigt und kontrolliert (Lorenzoni et al.
1998) und innerhalb von 4 Wochen entfernt (Abb. 66).
Abb. 66 Membranexposition nach Sinus Augmentation.
48
Prothetik
Bei teilbezahnten Patienten gab es insgesamt nur wenige Probleme, vor allem die häufig
publizierten Lockerungen von Aufbau- oder Goldschrauben anderer Systeme konnten nur in 6
Fällen beobachtet werden. Darüberhinaus wurden Absplitterung von Kunststoff- oder
Keramikfacetten (n=5) sowie Dezementierung der provisorisch zementierten Suprastrukturen
(n=7) in den Karteien vermerkt. In einem Fall einer anterior extendierten Stegkonstruktion
kam es zu einem Nachlassen der Retention, was mit geringem labortechnischen Aufwand
behoben wurde. Bei einem Patienten mit einer posterioren Stegversorgung bereitete das Ein-
und Ausgliedern bzw. die Einstellung der Retention mit den semipräzisen Kunststoff-
Attachments Probleme, welche allerdings in den ersten Woche n subjektiv und objektiv
zufriedenstellend gelöst wurden. Bei drei Patienten mußten provisorische Suprastrukturen
sowohl auf Kunststoff- wie auch auf Standardkronenaufbauten mehrmals repariert,
rezeme ntiert oder verschraubt werden.
Histologische Ergebnisse
Der unmittelbar an das eingebrachte Bio-Oss anschließende Knochen präsentierte sich
weitaus überwiegend als lamellärer Knochen. Die Struktur des lamellären Knochens war
etwas unregelmäßig. Nur zum kleinen Teil konnte desmaler Knochen beobachtet werden.
Umbauzeichen im Bereiche des lamellären wie auch im desmalen Knochen waren spärlich.
Nur vereinzelt wurden Riesenzellen gesehen, zumeist fanden sich einkernige Zellelemente,
entweder an der glatten Knochenoberfläche oder innerhalb von Resorptionsmulden
(einkernige Osteoklasten). Insgesamt war der Anteil von Bindegewebe im Bereich der
Präparate gering. Er bestand aus lockeren Bindegewebe in den weitaus überwiegenden Fällen
ohne nennenswerte entzündliche Infiltration. Lediglich in einem Fall wurden schüttere
lymphoplasmozytäre Infiltrate beobachtet. In keinem untersuchten Präparat konnte ein
objektiver Hinweis für einen floriden Abbau des „Granulates“ gefunden werden. Vielmehr
erhärtete sich in allen Präparaten der Verdacht, daß dieses Granulat dem Knochen als
Leitstruktur zur Durchbauung dient (Abb. 67, 68).
49
Abb. 67a, b Das Knochenersatzmaterial Bio-Oss (? ) dient als Leitstruktur für die Knochenneubildung (?)
50
4 Diskussion
In zahlreichen Untersuchungen wurden die Ergebnisse von Implantaten bei aus reichendem
Knochenvolumen im teil- und unbezahnten Oberkiefer publiziert, ebenso viele Studien
beschäftigten sich mit der Evaluation von Sinus Augmentationen. Nur wenige Daten liegen
hingegen über die funktionelle Stabilität des augmentierten Knochens nach Eingliederung der
Suprastruktur im Sinne von periimplantären röntgenologischen Knochenverhältnissen und
korrespondierenden Erfolgsparametern vor. Die vorliegende retrospektive Erhebung
klinischer und radiologischer Parameter nach 48 bis 60 Monaten sollte einige Punkte der
Versorgung des Oberkiefers im allgemeinen und des zahnlosen
Oberkieferseitenzahnbereiches im speziellen beleuchten. In erster Linie war es unsere
Absicht, die prothetische Wertigkeit von Implantaten nach Sinus Augmentation mit
konventione llen Implantaten der anterioren und posterioren Anteile der Maxilla zu
vergleichen.
Daten
Periotestwerte (PTV)
Die Periotestmessung erlaubt eine objektive klinische Messung der Stabilität des
Knochenimplantatverbundes (Teerlinck 1991) und hilft dem Behand ler nicht eingeheilte
Implantate vor der Versorgung zu entdecken. Van Steenberghe et al. (1995) fanden keine
statistische Differenz zwischen PTV anteriorer und posteriorer Regionen desselben Kiefers
bei der Eröffnungsoperation. Der mittlere Periotestwert bei dieser Untersuchung im
Oberkiefer betrug –1,1 und im Unterkiefer –2,2. Lange Implantate zeigten niedrigere, lange
Aufbauten höhere Periotestwerte. Die Periotestwerte in der Maxilla lagen zwischen –5 und
+5. Ein entsprechender Periotestwert bei der Eröffnungsoperation bedeutet nicht daß
Osseointegration stattgefunden hat; er zeigt nur, daß das Implantat fest ist. Es ist möglich, daß
ein Implantat von einer sehr dünnen Bindegewebsschicht umgeben ist, die bei Belastung rasch
zunimmt, was sich in einem drama tischen Anstieg des PTV zeigt. Dies bestätigt eine klinische
Erfahrung unserer Untersuchung. Zwei Implantate mit Periotestwerten von –2 und –3 mußten
innerhalb weniger Wochen nach der Freilegung im Rahmen der geplanten Abfo rmung
entfernt werden. Gomez et al. (1996) beschrieben mittlere Periotestwerte von +7 bei
Implantaten, welche in der Folge entfernt wurden. Analog zu den Kriterien von Spiekermann
(1995) haben wir ein Implantat ab einem PTV von +05 als Mißerfolg gewertet, allerdings nur
wenn dies mit eine m entsprechendem Knochenverlust korrelierte. Der Anstieg des PTV um
mehr als 4 Einheiten innerhalb zweier Recallsitzungen erschien uns in Kombination mit
51
definierten Veränderungen des Knochenniveaus ebenfalls ein Indiz für einen Mißerfolg zu
sein, konnte allerdings in keinem Fall evaluiert werden. Die Anwendung kombinierter
Kriterien deckt sich mit Ausführungen von Becker et al. (1990) hinsichtlich der Wertigkeit
der Sondierung, die ihrer Meinung nach nur in Kombination mit anderen pathologischen
Befunden als Mißerfolgskriterium angesehen werden kann. Unter dem Aspekt, daß das
Ausmaß des Knochenabbaues, welches zur Definition eines Mißerfolges führt, nicht eindeutig
abgrenzbar ist, könnten Veränderungen der Mobilitätsparameter eine wertvolle
Zusatzinformatio n zur Selektion pathologischer Verhältnisse im Bereich des Knochen-
Implantat Verbundes sein.
Gomez et al. (1996) untersuchten 626 Frialit-2 Implantate nach und beschrieben
Periotestwerte mit einen Median von –2. Quirynen et al. (1991) fanden im Unterkiefer einen
mittleren PTV von –1,5 (-5 bis +5), bei Implantaten im Oberkiefer einen mittleren PTV von
+4,2 (-1 bis +9) nach 6 Monaten. Die Betrachtung der Mediane und Mittelwerte der
untersuchten Implantate weist auf vergleichbare oder bessere Daten unserer Imp lantate hin,
sowohl für den Oberkiefer insgesamt als auch für die einzelnen Subgruppen. Die
Medianwerte lagen in allen Gruppen bei –2 oder –3, die entsprechenden Mittelwerte zwischen
–1,4 und –3,6. Der Vergleich nach Region zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen
Front- und Seitenzahnbereich. Interessanterweise zeigten Implantate nach Sinus
Augmentation mit einem Mittel von –3 im weiteren Verlauf die stabilsten
Mobilitätsparameter aller 4 Gruppen. Weitere Studien werden evaluieren müssen, inwieweit
Mobilitätsparameter in der Lage sind, Veränderungen der periimplantären Gewebe vor
anderen Untersuchungsmethoden anzuzeigen (Mombelli & Lang 1994). Brägger et al. (1996)
folgerten in einer 2-Jahres Longitudinaluntersuchung, daß Periotest Messungen in ihrem
Untersuchungsmodell keine verläßliche Prognose zuließen. Die Kombination von Sondierung
und radiologischen Parametern hingegen erlaubte die verläßlichste Einschätzung des
periimplantären Status.
Sondierung
Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung wie auch in der Routine-Erhaltungstherapie
verzichteten wir auf die Sondierung der periimplantären Weichgewebe. Die Kontamination
der periimplantären Weichgewebe durch das Einbringen von Bakterien mit der Sonde bzw.
die mögliche Zerstörung der Weichgewebsmanschette wurden als Nachteile vorgebracht. Da
das epitheliale Attachment nur eine schwache Adhäsion am Implantat aufweist, scheint die
Penetration der Sonde nahe an den Alveolarknochen doch relativ invasiv zu sein (Bauman et
52
al. 1992). Darüberhinaus erscheint die Sulkustiefe und das Vorhandensein periimplantärer
Entzündung verschiedenen Autoren kein verläßlicher Parameter für die Erfolgsbeurteilung
(Smith & Zarb 1989) bzw. kein prognostischer Indikator für weiteren Knochenabbau zu sein
(Jepsen et al. 1996). Da die Reaktion der Weichgewebe nicht entscheidend für den
Implantaterfolg ist, sollte sie auch nicht als Kriterium einbezogen werden. Selbst wenn es in
weiterer Folge zu einem Knochenverlust kommt, kann dies durch Mobilität und radiologische
Evaluation besser erfaßt werden (Smith & Zarb 1989, Bauman et al. 1992). Bedingt durch die
prognostische Unsicherheit einerseits und den großen zeitlichen Aufwand sowie die
Invasivität andererseits, haben wir die Sondierungsparameter in dieser Untersuchung nicht
erhoben.
Radiologische Evaluation
Die radiologische Auswertung hat sich trotz einiger Mängel als sinnvoll bei der Evaluation
des alveolären Knochenniveaus erwiesen. Adell et al. (1981) folgerten aus ihren Daten, daß
der größte Knochenabbau in den ersten 12 Monaten nach der Implantatfreilegung stattfand
und der Erfolg oder Mißerfolg erst nach einem Jahr prothetischer Belastung beurteilt werden
könne. In Adell’s 15 Jahres Studie lag der mittlere Knochenverlust im ersten Jahr nach der
Freilegung bei 1,2 mm, in der Folge bei 0,1 mm pro Jahr sowohl für Maxilla als auch
Mandibula. Der hohe initiale Verlust sei durch Abhebung des Periostes, chirurgisches Trauma
(Entfernung von Knochen) und Spannungskonzentration durch Applikation der Aufbauten
bedingt.
Albrektsson et al. (1986) postulierten eine Resorptionsrate 0,2 mm pro Jahr nach den
ersten 12 Monaten. Zahlreichen Autoren erschien jedoch weder die Bestimmung einer
radiologischen Knochenabbaurate von 0,2 mm pro Jahr praktikabel (Quirynen et al. 1991,
Jahn & d’Hoedt 1992, Jansen et al. 1993, Spiekermann et al. 1995), noch sei es praxisgerecht,
den Knochenverlust im ersten Jahr der Liegedauer nicht zu berücksichtigen. Andere Autoren
schlugen daher als neues Kriterium vor, daß der anguläre Knochendefekt (rad. Mittelwert
mesial und distal) nicht mehr als 3/10 des konstruktiv enossalen Abschnittes betragen soll
(Jahn & d’Hoedt 1992) oder 4 mm in zwei aufeinanderfolgenden Sitzungen nicht
überschreiten darf (Spiekermann 1995). Eine klinische Untersuchung von Jung et al. (1996)
ergab einen starken Knochenverlust in den ersten 3 Monaten und Stabilisierung im Bereich
des ersten Gewindes, sowie eine Korrelation des Abbaues mit der Höhe des polierten
Implantathalses. Im Laufe der ersten 12 Monate nach der Freilegung beobachteten die
Autoren einen Knochenverlust zwischen 1,32 und 2,02 mm. Der Knochenabbau apikal des
53
polierten Teiles stabilisierte sich am ersten Gewindegang unabhängig vom Zeitpunkt der
Freilegung oder vom Implantattyp. Dies stimmt mit den Beobachtungen anderer Autoren
überein (Rieger et al. 1989, Berglundh et al. 1992, Lindhe et al. 1992). Die Auswertung
unserer radiologischen Parameter ergab einen mittleren Knochenverlust bei Frialit-2
Implantaten im Oberkiefer von 0,81 mm nach 6 und 1,58 mm nach 24 Monaten. Diese Zahlen
stehen in Übereinkunft mit den Ergebnissen anderer Autoren, welche einen Knochenverlust
zwischen 0,5 und 2 mm innerhalb der ersten 18 Monate angeben (Adell et al. 1981, Quirynen
et al. 1991, Buser et al. 1996, Jung et al. 1996, De Leonardis et al. 1997). Gomez et al. (1996)
untersuchten 626 Frialit-2 Implantate nach und beschrieben eine Zunahme des koronalen
Knochendefektes im Mittel zw ischen 0 und 1 mm. Nach einem Jahr war die Differenz 1 mm
ohne weitere Zunahme bis zur 3 Jahres-Kontrolle. In der vorliegenden Untersuchung wiesen
die Gesamtdaten nach 36 und 48 Monaten auf ein „steady state“ bei knapp unter 2 mm hin,
allerdings war bei den 5-Jahres Daten (2,38 mm) eine Tendenz zu weiterem Knochenabbau
erkennbar.
Die detaillierte Auswertung anteriorer und posteriorer Implantate nach 48 Monaten
zeigt signifikant weniger Knochenresorption bei Implantaten im posterioren Bereich (p<0,05).
Im Seitenzahnbereich lag der Knochenabbau zwischen 0,7 mm nach 6 und 2,05 mm nach 60
Monaten und somit unter den Resorptionsraten im Frontzahnbereich (0,9 mm bzw. 2,51 mm).
Überraschend eindeutig fällt der Vergleich der Resorptionsraten der Sinus Implantate mit den
anderen 3 Gruppen zugunsten ersterer aus. Nach 6 Monaten lag sie bei einem Mittelwert von
0,53 mm, nach 48 Monaten bei 1,22 mm während in den Gruppen 1 (1,01 mm, 1,97 mm), 2
(0,76 mm, 2,15 mm) und 3 (0,9 mm, 1,92 mm) jeweils höhere Abbauraten resultierten. Der
Verlauf der radiologischen Daten innerhalb der ersten 4 Jahre deutet auf eine gewisse
Stabilisierung des Knochenniveaus im Sinne eines „steady state“ im Bereich der obersten
Stufe hin. Allerdings muß die weitere Entwicklung des Knochenniveaus zeigen, ob es bei
Sinus Implantaten tatsächlich zu einer langfristigen Stabilisierung des Knochenniveaus
kommt.
Auffallend bei Vergleich der röntgenologischen 6-Monats Parameter war die geringe
primäre Resorptionsrate in der Sinus Gruppe. Diese lag sogar unter dem klinisch verifizierten
Wert von 0,93 mm bei erfolgreich augmentierten Frialit-2 Implantaten (Lorenzoni et al.
1998). Eine mögliche Ursache hierfür könnte in der Tatsache begründet liegen, daß bei den
meisten Sinus Augmentationen das horizontale Knochenvolumen gut erhalten ist, wohingegen
sich die anterioren Regionen durch stärkere Einschränkung des bukkopalatinalen
54
Knochenangebotes (Fallschüssel 1986, Gruber et al. 1993) auszeichneten und demzufolge im

Rahmen der Osseointegration höhere Tendenz zur Resorption der koronalsten Anteile zeigten.
Adell et al. (1990b) beschrieben bei prothetischen Rehabilitationen auf Implantaten,
die in Kombination mit kortikospongiösen Beckenkammtransplantaten bei stark resorbierten
Oberkiefern inseriert worden waren, einen marginalen Knochenverlust von 1,49 mm während
des ersten Jahres und lagen damit etwas über den Zahlen, die in nicht-augmentierten
Oberkiefern berichtet wurden. Dieses Ergebnis war ihrer Meinung nach zu erwarten, da das
Knochen-Remodelling dieser komplexeren Situation nach einem Jahr noch nicht als
abgeschlossen gelten kann. Der jährliche marginale Knochenverlust im Anschluß daran war
mit nicht-augmentierten Patienten vergleichbar. Die Resorptionsraten in unserer
Untersuchung lagen bei periimplantärer Membranregeneration bei 1,38 mm nach 24 Monaten
und 1,6 mm nach 48 Monaten. Im Gegensatz zu obengenannter Untersuchung war die 4-
Jahres Resorptionsrate signifikant geringer als der Vergleichswert konventioneller Implantate
ohne Regeneration, welche nach 4 Jahren 2,14 mm aufwiesen. Diese Werte augmentierter
Implantate sind mit den Ergebnissen einer Untersuchung an unserer Abteilung vergleichbar,
welche für 85 einzeitig augmentierte Frialit-2 Implantate einen Knochenverlust von 1,51 mm
nach 24 Monaten nachwies (Lorenzoni et al. 1999, in Druck).
Quirynen et al. (1991) beschrieben einen Knochenverlust bis zu 2 mm während der
ersten 6 Monate bei abnehmbar versorgten Implantaten im Oberkiefer. Die differenzierte
Betrachtung der Knochenresorption in der vorliegenden Untersuchung zeigte in Abhängigkeit
von der Versorgung Resorptionsraten von 1,46 mm (festsitzend) und 1,76 mm (abnehmbar)
innerhalb von 24 Monaten. Nach 48 Monaten zeigten sich keine signifikanten
Niveauunterschiede zw ischen festsitzend (2,29 mm) und abnehmbar (2,58 mm) versorgten
Patienten (p=0,20). Der Vergleich der Knochenniveaus von zahnlosen (0,84 mm nach 6 und
2,76 mm nach 48 Monaten) und teilbezahnten (0,79 mm, 1,86 mm) Patienten ergab
signifikant bessere 4-Jahres Parameter für die verkürzte Zahnreihe, was sich allerdings nicht
in den Erfolgsraten widerspiegelte.
Gomez et al. (1996) untersuchten die Parameter, welche Implantate vor ihrem Verlust
aufwiesen und fanden mittlere Periotestwerte von +07. Der Knochenabbau erreichte vor dem
Verlust ein Mittel von 3,7 mm. Der Vergleichswert bei erfolgreichen Frialit-2 Implantaten lag
bei 1 mm. Statistisch gesehen zeigten die letzten Befunde vor dem Implantatverlust erhöhte
Sulkustiefen, Periotestwerte und koronale Knochendefekte; sinnvoll, so die Schlußfolgerung
der Autoren, wäre die Definition statistisch abgesicherte Grenzbereiche. Neben dem primären
Problem der exakten radiologische Messung des Knochenniveaus haben sich die bestehenden
55
Definitionen als sehr divergent im Hinblick auf die daraus resultierenden Erfolgsraten
erwiesen. Die Anwendung der kombinierten Kriterien ergab mit verschiedenen radiologischen
Kriterien reproduzierbare Ergebnisse, unabhängig davon ob die Grenze bei 4 mm
(Spiekermann 1995), einem Drittel des konstruktiv enossalen Abschnittes (Jahn & d’Hoedt
1992) oder bei Erreichen des ersten Gewindeganges lag.
Die Anwendung verschiedener radiologischer Kriterien nach Spiekermann und nach d’Hoedt
führte zu unterschiedlichen prozentuellen Erfolgsraten, die bei Einbeziehung aller
Auswertungen bis zu 11,5 % abwichen. Die Anwendung der von uns vorgeschlagenen,
kombinierten Mobilitäts- und Abbaukriterien schränkte die Zahl der Mißerfolge ein. Die
Erfolgsraten nach diesen Kriterien lagen zwischen 92,7 und 97,1 % bei Betrachtung aller
Implantate bzw. aller Subgruppierungen.
Die differenzierte Analyse der Überlebensraten weist auf gute 48- bzw. 60-Monats
Ergebnisse (89,9 – 97,1 %) für alle Gruppierungen hin. Sowohl die Auswertung nach
Regionen als auch nach Indikationen, Augmentationen und Suprastrukturen ergab
vergleichbare Ergebnisse und keine signifikanten Differenzen. Bei Evaluation der nicht
integrierten Implantate in unserem Patientengut war eine deutlich höhere primäre Verlustrate
in der Sinus Gruppe (posterior/Sinus; 4) auffällig. Fünf der 6 fehlgeschlagenen Sinus
Implantate waren nicht osseointegriert und wurden vor der prothetischen Versorgung entfernt.
Betrachtet man die Ergebnisse in der Literatur, so zeigt sich ebenfalls ein großer Anteil an
Verlusten im Oberkiefer zum Zeitpunkt der Eröffnung oder im ersten Funktionsjahr (Adell et
al. 1990a, Zarb & Schmitt 1990a, Jemt et al. 1992, Jemt 1994, Bergendal & Engquist 1998,
Jensen et al. 1998). Frühe Implantatverluste sind mit einer Non-Osseointegration der
Implantatoberfläche (verursacht durch das chirurgische Trauma und/oder schlechte
Knochenqualität) assoziiert und weisen auf Probleme bei der Patientenselektion und beim
Erkennen und Identifizieren von Risikopatienten mit schlechter Knochenqualität vor dem
Behandlungsbeginn hin. Als Ursache später Mißerfolge kommen Plaque- induzierte Infektion
der periimplantären Weichgewebe, Paßungenauigkeiten der Suprastruktur, okklusale
Überbelastung, schlechte Knochenqualität, extraachsiale Belastung oder
Kandelabersituationen in Frage (Tonetti & Schmid 1994, Taylor 1998). Unter diesem Aspekt
zeigen die Implantate nach Sinus Augmentation und erfolgreicher Integration erfreuliche 4-
Jahres Erfolgsraten, was überdies durch die beschriebenen stabilen radiologischen
Knochenparameter nach 48 und 60 Monaten dokumentiert wurde. Nach den primären
56
Verlusten trat nur ein weiterer Implantatmißerfolg innerhalb des Beobachtungszeitraumes von
60 Monaten auf. Die Möglichkeit eines kontinuierlichen Knochenabbaues in den Folgejahren
nach Augmentationen (Jemt 1995) sowie ein Abfall der Erfolgskurve nach 5 Jahren
(Schliephake et al. 1998) kann jedoch nicht ausgeschlossen werden.
Im Rahmen dieser Evaluation haben wir versucht, Implantate, die als Mißerfolg
klassifiziert wurden und in den folgenden 2 Jahren weder eine Verschlechterung des PTV
noch der Knochenabbaurate zeigten, wiederum als Erfolg zu klassifizieren. Dem lag die
Überlegung zugrunde, durch das Eliminieren einer kausalen Ursache einen initiierten
pathologischen Prozeß stoppen zu können. Dies bedeutet unserer klinischen Erfahrung nach,
daß ein Implantat durch die Behandlung Plaque-assoziierter krestaler Resorption nach einem
initialen Knoche nverlust, der das Implantat als Mißerfolg klassifiziert, durchaus ein stabiles
Knochenniveau erhalten kann. Dasselbe kann durch Beseitigung spannungsinduzierender
Faktoren (Okklusion, Paßgenauigkeit) erreicht werden. In der statistische Analyse wurden
solche Implantate nach 2 Jahren gleichbleibender Parameter wiederum als Erfolg klassifiziert.
Babbush et al. (1993) beschrieben eine kumulative Überlebensrate von 92 % bis 98 %
nach 5 Jahren. Die Überlebensrate in den teilbezahnten Kiefern unterschied sich nicht
signifikant von der im zahnlosen Kiefer. Die Überlebensrate in der Maxilla wurde weiterhin
unterteilt in ant eriore und posteriore Positionen. Es fand sich keine signifikante Differenz in
Abhängigkeit von der Zeit. Dies stimmt mit unseren Daten überein. Sowohl die
Erfolgsparameter als auch die Knochenabbauraten der Sinus Implantate bestätigten die
Erwartungen hinsichtlich einer voraussagbaren Prognose, die Überlebens- und Erfolgsraten
anteriorer Implantate zeigten jedoch sowohl mit festsitzenden als auch mit abnehmbaren
Suprastrukturen ebenfalls stabile Parameter über 80 %. Trotz einer Tendenz zu höheren
Knochenresorptionsraten hat die traditionelle Behandlungsmethode der Versorgung des
Oberkieferseitenzahnbereiches mit anterioren Implantaten und Extensionen im beobachteten
Untersuchungszeitraum (bis zu 5 Jahren) vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich der
subjektiven Parameter (Komfort, Sprache, Ästhetik) und der objektiven Erfolgskriterien
gezeigt. In dieser Hinsicht widersprechen die vorliegenden Daten zahlreichen klinischen und
auch experimentellen Publikationen (Adell et al. 1990a, Ahlquist et al. 1990, Jemt et al. 1991,
Bergendal & Engquist 1998, Benzing et al. 1995, 1996), welche der Implantatbelastung durch
extendierte Suprastrukturen maßgeblichen Anteil am schlechteren Abschneiden anteriorer
Implantate zuwiesen. Unter dem Aspekt der kürzeren Behandlungsdauer im Vergleich zur
Sinus Augmentation stellt dieses Behandlungskonzept, sowohl festsitzend als auch
abnehmbar, daher bei minimaler Resorption des Alveolarfortsatzes im Front- und
57
Prämolarenbereich weiterhin eine sinnvolle Maßnahme zur Rehabilitation zahnloser

Oberkiefer dar. Auch Eckert (1998) zeigte im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung an
1170 Implantaten, daß die Lokalisation der Implantate keinen Einfluß auf die
Implantatüberlebensrate, die Implantatfrakturrate, Schraubenlockerungen oder
Schraubenfrakturen hatte. Als posteriore Maxilla wurden in seiner Untersuchung diejenigen
Areale, welche Prämolaren und Molaren ersetzten, sowie Restaurationen, die sowohl
posteriore und anteriore Zähne inkludierten, definiert. Die Implantatverluste in der posterioren
Maxilla traten später auf, meist infolge von Implantatfrakturen. Dies widerspricht unserem
Ergebnis, das eine Dominanz von Frühverlusten im posterioren Bereich nachweist und danach
konstante periimplantäre Parameter bis zu 48 Monaten dokumentiert.
Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung bestand die zentrale prothetische Frage
darin, inwieweit neue, chirurgisch aufwendigere Techniken eine Alternative zu den
bestehenden Konzepten, einerseits Insertion von lateralen Implantaten mit kurzen Implantaten
oder Sofo rtimplantation in palatinale Alveolen (Wegscheider 1997, Wong 1996) und
andererseits, von der Mandibula übernommen, anteriore Implantation und Versorgung des
Seitenzahnbereiches mit extendierten Suprastrukturen, darstellen. Unter diesem Aspekt ist es
bei der Auswertung des vorhandenen Datenmaterials nicht gelungen, signifikante Differenzen
der Daten verschiedener Konzepte zur Versorgung des posterioren Seitenzahnbereiches zu
evaluieren. Die differenzierte Betrachtung der Seitenzahnversorgung mit Sinus Implantaten
im Vergleich zu anterioren Implantaten mit Extension nach Spiekermann (84,9 % zu 92,9 %)
bzw. d’Hoedt (88,6 % zu 82,9 %) ergab keine signifikanten Unterschiede der 4-Jahres
Erfolgsraten. Dies galt auch für den Vergleich der Gruppe 4 mit posterioren Implantaten ohne
Sinus Augmentation (Gruppe 3) sowie mit anterioren Implantaten ohne Extension. Die
Evaluierung nach unseren kombinierten Kriterien ergab keine signifikanten Differenzen
zwischen den 4 Gruppen und demzufolge keine Beeinflussung der Implantatüberlebens- und -
erfolgsrate. Dies steht in Gegensatz zu Beobachtungen, welche in anderen Berichten gemacht
wurden (Jemt 1989, Haas et al. 1996). Bain & Moy (1993) ermittelten bei über 2.000
Branemark Implantaten eine Fehlerrate von 12,3 % in der posterioren Maxilla und damit die
schlechtesten Werte aller untersuchten Regionen; ihre Studie weist darüberhinaus auf das
potentiell höhere Risiko von kurzen Implantaten im posterioren Oberkiefer bei Rauchern (>25
% Fehlerrate) hin. Dies stimmt mit Schlußfolgerungen von Haas et al. (1996) überein, welche
im Oberkiefer bei Rauchern ebenfalls signifikant schlechtere periimplantäre Parameter
fanden. Obwohl im Rahmen unserer Studie keine Differenzierung in Raucher und
Nichtraucher stattfand, überwiegend wohl deshalb, weil diesem Faktor ursprünglich nicht
58
genügend Beachtung geschenkt wurde, wurde bei einer geplanten Rekonstruktion des
Oberkiefers versucht, den Patienten zu einer Nikotinabstinenz zu bewegen. Eine getrennte
Auswertung der Daten für Raucher und Nichtraucher konnte infolge fehlender anamnestischer
Daten allerdings nicht durchgeführt werden.
In der genannten Untersuchung von Haas et al. (1996) zeigten maxilläre Implantate
eine Überlebensrate von 71,6 % nach 60 Monaten und nur 37, 9 % nach 100 Monaten. Die
Kaplan-Meier-Überlebensrate für Implantate in der Inzisal-, Eckzahn- und Prämolaren Region
war 65, 5 %, respektive 31,8 % nach 100 Monaten. Die Überlebensrate von Implantate in der
maxillären Molaren-Region betrug 96,9 % nach 60 und 80 Monaten. Die kumulative
Überlebensrate bei Implantaten in zahnlosen Kiefern war 88,6 % nach 60 Monaten, bei
Implantaten zur Versorgung des Seitenzahnbereiches bei teilbezahnten Patienten 91,5 %. Die
Vergleichszahlen unserer Kaplan-Meier Überlebensrate lagen zwischen 88,8 und 94,9 % für
teilbezahnte und zwischen 83,5 und 93,9 % für zahnlose Patienten nach 48 Monaten ohne
signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen.
In einer weiteren Studie derselben Gruppe (Haas et al. 1998) wurde retrospektiv die
Funktion von 500 IMZ-Implantaten analysiert. Nach 5 Jahren betrug die
Überlebenswahrscheinlichkeit 60 % für die anteriore Region, Implantate in der Molaren-
Region hingegen hatten eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 100 %. Die
Überlebenswahrscheinlichkeit nach einer internen maxillären Augmentation betrug 92 % nach
60 Monaten. Dies ist mit den vorgestellten Daten, welche bei allen Auswertungen zwischen
84,9 und 92,7 % lagen, vergleichbar; einschränkend muß allerdings die geringe Fallzahl in
unserem Untersuchungsgut nach 60 Monaten erwähnt werden. Haas et al. (1998) berichteten,
daß 53 % der Mißerfolge bereits vor der prothetischen Versorgung erfolgten und sie nahmen
an, daß der Oberkieferknochen empfindlicher auf das chirurgische Trauma als der Unterkiefer
reagiert, so daß die primäre resorptive und remodellierende Phase nach der Präparation nicht
in einer adäquaten Knochenapposition resultiert.
Die Insertion von Implantaten im posterioren Oberkiefer wird durch Knochenqualität
und -quantität, Sinus Anatomie oder Sinus Erkrankungen, schwierigen chirurgischen und
prothetischen Zugang, Perforation in die Nasennebenhöhlen, hohe Belastung durch die
Kaukräfte und durch schwierige Hygienemaßnahmen beeinflußt (Jensen 1992). Zarb (1990)
beschrieb die posteriore Maxilla als die am schwierigsten zu behandelnde Region mit
Implantaten. In Adell‘s 15-Jahres Studie zeigten die Implantate in der posterioren Maxilla die
höchste Verlustrate. Van Steenberghe berichtete über 38 Patienten an 6 Zentren, bei denen
eines von 6 Implantaten in der maxillären Molaren-Region, verglichen mit 2 von 45 im
59
entsprechenden Areal des Unterkiefers verloren ging (van Steenberghe et al. 1989). Vor allem
der dünne Kortex und die geringe Dichte des trabekulären Knochens mit geringem Knochen-
Implantat Kontakt schien weniger tolerant gegenüber wiederholter Belastung durch okklusale
Kräfte zu sein.
Trotz dieser zum Teil ungünstigen Statistiken kann die Implantatinsertion im
Seitenzahnbereich des Oberkiefers durchaus erfolgreich sein. Ein entscheidender Aspekt, der
nach Auswertung der vorliegenden Daten besonders im Seitenzahnbereich berücksichtigt
werden muß, ist die Insertion von möglichst vielen Implantaten sowie die Vermeidung einer
transmukosalen Belastung in der Einheilphase. Letzterem wurde auch in unserem
Patientengut besondere Aufmerksamkeit geschenkt und sehr viel Zeit in laufende Adaptierung
bestehender Teil- und Totalprothesen investiert (Lorenzoni et al. 1999, in Druck). Zusätzlich
erscheint die Patie ntenselektion als entscheidender Faktor. Die Kombination allgemeiner
Risikofaktoren (z. B. Rauchen, Parodontopathie, Menopause, Osteoporose,
Sinusitisanamnese) galt als Kontraind ikation für eine Sinus Augmentation, ebenso wie eine
ausgeprägte externe Atrophie, welche durch vertikale Augmentation (Simion et al. 1994) oder
Onlay-Transplantate (Raghoebar et al. 1997) therapiert werden muß. Auch Fugazzotto et al.
(1993) machen mögliche patientenassoziierte Differenzen oder Behandlerunterschiede
mitverantwortlich für ihre besseren Ergebnisse in Typ 4 Knochen, welcher in der posterioren
Maxilla häufig vorkommt. Die Erfolgsrate von über 500 IMZ Implantaten lag bei 95,7 %, die
Gesamtmißerfolgsrate der untersuchten 1363 IMZ Implantate war 2,6 %. Die Autoren führten
dies neben oben genannter Faktoren auf die Verwendung von Zylinderimplantaten an Stelle
von Schraubenimplantaten zurück. Vor allem, so die Autoren, sei es mit Zylinderimplantaten
einfacher eine optimale Primärstabilität zu erzielen, weil diese eine bessere initiale Passung in
dem spongiösen Typ 4 Knochen aufwiesen (Fugazzotto et al. 1993b). Dem ist hinzuzufügen,
daß möglicherweise bei der Frialit-2 Stufenschraube das fehlende Gewinde der obersten Stufe
in ähnlicher Weise eine optimale Primärstabilität bei geringer Restknochenhöhe (4-6 mm)
bietet, insbesondere dann, wenn der letzte implantatanaloge Zylinderbohrer nicht verwendet
wurde, wodurch der koronale Anteil des Implantates im Sinne einer Kondensation des
Knochens wirkt. In diesem Zusammenhang wäre ein Einsatz der Frialit-2 Stufenzylinder
(Schulte et al. 1990) für die Sinus Augmentation überlegenswert, allerdings sind diese nicht
mit derselben Oberflächentextur verfügbar.
60
Prothetik
Das ursprüngliche Konzept, den zahnlosen Oberkiefer mit 4 bis 6 Implantaten in der
anterioren Region und einer Extensionsbrücke (Extensionssteg) zu versorgen, hat, verglichen
mit der Mandibula, schlechtere Ergebnisse gezeigt (Adell et al. 1990a, Ahlquist et al. 1990,
Jemt et al. 1991, Bergendal & Engquist 1998). Biologische, biomechanische und ästhetische
Aspekte haben zu subjektiv und objektiv reduzierter Erfolgswahrscheinlichkeit beigetragen.
Ein möglicher Ansatz die Prognose maxillärer Implantate zu verbessern ist, sie posterior im
Bereich der Hauptkaubelastung zu inserieren. Basierend auf Ergebnissen anderer Gruppen
(Haas et al. 1996, 1998) sowie auf eigenen klinischen Erfahrungen mit der Sinus
Augmentation bei teilbezahnten Patienten erschien eine neue Behandlungsoption im Sinne
des posterioren Konzeptes überlegenswert. Auf Grund des höheren zeitlichen Aufwandes
erwies sich dieses Konzept primär für jüngere Patienten mit extraktionswürdiger
Restbezahnung ohne Erfahrung mit konventionellen Totalprothesen interessant („young
demanding patient“, Mericske-Stern 1998). Die ersten klinischen Ergebnisse dieses
Konzeptes an 4 Patienten erscheinen vielve rsprechend; die subjektive Zufriedenheit wurde
generell sehr hoch bewertet, die Zahl der prothetischen Komplikationen war minimal.
Berücksichtigt man die Schwierigkeiten bei der Restauration zahnloser Oberkiefer mit
ausgeprägter Atrophie im Frontbereich, so haben sich die steggetragenen abnehmbaren
Brücken auf Sinus Implantaten als effiziente Behandlungsmaßnahmen herausgestellt. Die
Suprastruktur ist starr, die Implantate sind verblockt und nur minimal extendiert (Extension
nur nach mesial), woraus sich eine günstige biomechanische Konstruktion ergibt. Die
Plastikmatritzen der semipräzisen Attachments können bei Bedarf sehr einfach ausgewechselt
werden. Diese Attachments geben den Patienten subjektiv ein Gefühl der Sicherheit
hinsichtlich der Stabilität der Konstruktion und vermitteln das Gefühl der festsitzenden
Rekonstruktion. Das okklusale Konzept, welches für diese Art der Restauration gewählt
wurde, ist die Gruppenfunktion, um die exzentrische Belastung auf der Arbeitsseite möglichst
gleichmäßig auf die ipsilateralen Implantate zu verteilen. Die Stegkonstruktion wurde ohne
mediane Verbindung konzipiert, d. h. für beide Kieferhälften getrennt gefräst. Die
Verbindung der Implantate beider Kieferhälften erfolgt durch das Edelmetallgerüst der
abnehmbaren Suprastruktur im Sinne einer sekundären Verblockung. Der Nachteil dieser
geteilten Konstruktion könnte in der reduzierten kontralateralen Stabilisierung der Implantate
bei Belastung (Naert et al. 1992), Vorteile hingegen in der verbesserten Paßgenauigkeit der
kürzeren Stegeinheiten und den geringeren Spannungen, welche durch das Verschrauben
induziert werden, liegen. Je mehr Einheiten ein Gerüst inkludiert, umso größer sind mögliche
61
Paßungenauigkeiten und Spannungen (Schiffleger et al.1989, Jemt 1995b). Zahlreiche

Studien haben gezeigt, daß Passungenauigkeiten bis zu mehreren Hundert µm zwischen
Gerüst und individuellen Implantaten bei der Eingliederung vorhanden sein können
(Inturregui et al. 1993, Assif et al. 1996, Jemt 1996b) und daß Kräfte von einigen hundert
Newton auf die Implantate einwirken, wenn Suprastrukturen, die nicht exakt passen,
verschraubt werden (Wichmann 1991). Ob dieses Ausmaß an Präzision, welches klinisch
akzeptabel erscheint, Probleme nach sich zieht oder nicht, ist eine noch ungeklärte Frage
(Jemt et al. 1996b, c).
Die Literatur (Zarb & Schmitt 1990b, Naert 1992, Jemt et al. 1992, Kallus & Bessing
1994, Haack et al. 1995, Behr et al. 1998) beschreibt die Rate an prothetischen
Komplikationen bei implantatgetragenen Suprastrukturen zwischen 5 % (Naert 1992) und 49
% (Jemt et al. 1992). Zarb & Schmitt (1990b), Jemt et al. (1992) sowie Tolman und Laney
(1992) fanden in ihrem Patientengut frakturierte Schrauben, Attachments, Retentions-clips
und Facetten sowie Probleme bei den verschiedenen Verankerungsmechanismen der
abnehmbaren Suprastrukturen (Magnete, Kugel-Attachments, Stege). Im Rahmen ihrer Studie
berichteten Walton et al. (1994) über die prothetische Erhaltungstherapie und subjektive
Zufriedenheit der Patienten sowohl bei fixen als auch bei abnehmbaren Suprastrukturen. Sie
evaluierten eine relativ hohe Zufriedenheit der Patienten trotz der Notwendigkeit zahlreicher
Adaptierungen und Reparaturen (Attachments, Schrauben). Auffällig war eine hohe Rate an
Reparaturen bei den abnehmbaren Suprastrukturen sowie eine eingeschränkte subjektive
Zufriedenheit (56 %) mit der Reinigungsfähigkeit der fixen Konstruktionen. Die Zahl der
objektiven prothetischen Komplikationen war in unserem Patientengut relativ gering und
beschränkte sich auf die Reparatur abgesplitterter Facetten sowie wenige Dezementierungen
und gelockerte Halteschrauben.
Trotz generell hoher Zufriedenheit bei der implantatgetragenen Rehabilitation
zahnloser Kiefer berichten verschiedene Autoren von Problemen speziell die Phonetik und die
Ästhetik betreffend. Berichte über die Periode nach der Implantatinsertion und der
prothetischen Versorgung haben gezeigt, daß die Probleme der Patienten, welche eine fixe
bzw. eine abnehmbare Prothese erhielten, unterschiedlich waren. Demzufolge standen
Sprachschwierigkeiten bei festsitzenden Prothesen im Vordergrund, während bei
abnehmbaren Rehabilitationen Probleme mit den Attachments sowie gingivale Hyperplasien
und Implantatverlust dominierten (Jemt 1994). Die Ergebnisse der Untersuchungen von
Lundquist et al. (1992) zeigten, daß es keinen statistischen Beweis gibt, daß die Weite der
Interdentalräume die Sprache beeinträchtigt. Reduziertes Hörvermögen hingegen hat
62
scheinbar eine wichtige Rolle bei Sprachproblemen gespielt. Die Größe der Interdentalräume
nach der Behandlung hat scheinbar auch keinen Einfluß auf die Qualität des s-Lautes, da der
Luftfluß direkt auf die Kanten der Zähne zugeführt wird. Offenbar beeinflussen viele
Faktoren die Sprache bei Patienten mit einer festsitzenden implantatgetragen
Oberkieferversorgung (Lundquist et al. 1992a, b). Die Evaluation der subjektiven Probleme
unserer Patienten zeigte keinen Unterschied zwischen abnehmbaren und festsitzenden
Suprastrukturen. Die allgemeine Bewertung der durchgeführten Versorgung war sehr hoch
und läßt auf eine große Zufriedenheit mit der Behandlung schließen. Häufig wurde das
Problem der Retention von Speiseresten angeführt (42 %), allerdings auch bei teilbezahnten
Patienten. Der große Aufwand für Behandlung und Nachsorge erreichte eine sehr hohe
Akzeptanz; es fanden sich keine Patienten, welche phonetische Schwierigkeiten angaben.
Dies deckt sich mit den Erfahrungen von Smedberg et al. (1993), in deren Untersuchung
ebenfalls alle Patienten bezüglich der Phonetik und des Komforts sehr zufrieden waren. 44 %
der Patienten gaben jedoch an, daß Nahrungsreste unter der Suprastruktur verblieben
(Smedberg et al. 1993).
Sinus Augmentation
Die statistische Evaluation zeigte für Implantate nach Sinus Augmentation Erfolgsraten
zwischen 84,9 und 92,7 %. In Übereinkunft mit anderen Untersuchungen (Ellegard 1997,
Raghoebar et al. 1997) war kein signifikanter Unterschied zwische n Sinus und Nicht-Sinus
Implantaten im Beobachtungszeitraum von 48 Monaten nachweisbar. Die meisten
Augmentationsmaßnahmen für den Oberkiefer (Le Fort 1, Onlay-Plastiken) waren für die
Augmentation der anterioren Maxilla konzipiert. Die Sinus Augmentation (Sinus Lift),
welche von Boyne & James (1980) mit autologem Knochenmark und Blattimplantaten
eingeführt wurde, ist eine relativ neue Technik, die in den letzten Jahren mit zunehmender
Häufigkeit angewendet wurde. Verschiedenste Augmentationstechniken und Materialien
wurden beschrieben; einige Studien haben Langzeitergebnisse von Implantaten in
augmentierten Kieferhöhlen im Sinne von Implantatüberlebensstatistiken präsentiert (Wood et
al. 1988, Kent & Block 1989, Jensen et al. 1992, Small et al. 1993, Raghoebar et al. 1993,
1997, Jensen et al. 1994, Hürzeler et al. 1996, Blomquist 1996). Hürzeler et al. (1996)
untersuchten eine Gesamtzahl von 340 IMZ-Implantaten mit insuffizientem vertikalem
Knochenvolumen in der posterioren Maxilla. Auffallend war, daß im Gegensatz zu unseren
Daten und anderen Publikationen alle Implantate in den augmentierten Sinus einheilten. 4
Implantate (1,2 %) waren Mißerfolge nach der prothetischen Versorgung. Die
Implantatüberlebensrate betrug 98,8 %; 90,3 % der Implantate wurden als Erfolg gewertet. 19
63
Implantate zeigten am Orthopantomogramm einen Knochenabbau >0,2 mm pro Jahr, 4

Implantate eine Kombination von Mobilität und/oder Radioluzenz und/oder Knochenverlust.
Geschlecht, Implantatlänge, Lokalisation, präoperative Knoche nhöhe und
Augmentationsmaterial hatten keinen Einfluß auf den Implantaterfolg.
Wie von verschiedenen Autoren berichtet wurde, waren die meisten Mißerfolge in der
posterioren Maxilla zum Zeitpunkt der Zweitoperation bzw. im ersten Jahr der Belastung
ersichtlich. Vermutlich gilt das auch für Implantate, welche in augmentierten Knochen
inseriert wurden. Blomquist et al. (1996) publizierten in einer Untersuchung, in welcher die
Beobachtungszeit zwischen 14 und 58 Monaten nach Implantatinsertion lag, ähnliche
Ergebnisse. Insgesamt wurden in dieser Untersuchung 314 Brånemark-Implantate plaziert. 57
davon heilten nicht ein und mußten entfernt werden. Die Sinusregion erhielt 171 Implantate
verschiedener Längen. 30 (18 %) Implantate wurden verloren. 27 (19 %) der 143 Implant ate,
welche in den angrenzenden ausreichenden Alveolarknochen inseriert wurden, heilten
ebenfalls nicht ein und wurden entfernt. Die Überlebensrate betrug 82 % in augmentierten
Arealen und 85 % bei ausreichendem ortsständigen Knochen. Diese Daten stimmen mit denen
aus unserer Untersuchung überein. Einerseits war in unserem Kollektiv das erwähnte Problem
der primären Non-Osseointegration ebenfalls im Seitenzahnbereich bei Sinus Augmentation
dominant, wenn auch nicht so ausgeprägt (7 %), andererseits waren die Ergebnisse bei
Augmentation insgesamt (lateral und Sinus) mit 82 bis 93 % mit nicht-augmentierten
Implantaten vergleichbar. Auch Jemt (1995) wies darauf hin, daß die Zahl der
Implantatmißerfolge in allen Gruppen mit zunehmender Beobachtungsdauer abnahm. Die
augmentierte Gruppe (Onlay Transplantate) bildete die Ausnahme und müsse deshalb länger
verfolgt werden, um die Ergebnisse der Augmentationsprozeduren beurteilen zu können. In
dieser Gruppe nahm der marginale Knochenabbau über die Jahre hin zu, was darauf hinweist,
daß eine kontinuierliche Resorption in den augmentierten Regionen stattfand. Ein gewisses
Risiko für weiteren Knochenverlust kann daher nicht exkludiert werden. Im Gegensatz dazu
zeigte die Analyse des radiologischen Knochenabbaues in unserer Sinus Gruppe, daß sich in
den ersten 48 Monaten eine Tendenz zu einer Stabilisierung im Sinne eines „steady state“
zeigte, in der Gruppe der anterioren Implantate hingegen eine kontinuierliche Abnahme
stattfand, was sich auch in einer signifikant geringeren 4-Jahres Resorptionsrate posteriorer
Implantate niederschlug. Der Vergleich der röntgenologischen Parameter und der
kumulativen Erfolgsraten von Implantaten in augmentiertem und nicht augmentiertem
Knochen wies mit Ausnahme oben erwähnter Differenz der Knochendefekte nach 4 Jahren
auf keine signifikanten Unterschiede innerhalb von 60 Monaten hin.
64
Knochentransplantate
Im Rahmen einer Meta-Analyse haben Tong et al. (1998) Überlebensraten von Implantaten
nach Sinus Augmentation mit verschiedenen Materialien verglichen. Sie folgerten, daß der
Goldstandard für die Sinus Augmentation der autologe Knochen ist, daß Ersatzmaterialien
(HA) allein oder in Kombination mit autologem Knochen bei entsprechender Technik,
Patientenselektion, und postoperativer Betreuung jedoch ein durchaus adäquates
Implantatlager darstellen könne.
Das Knochenersatzmaterial Bio-Oss wurde in zahlreichen Studien in der geführten
Knoche nregeneration und Sinus Augmentation untersucht. Bio-Oss ist ein xenogenes Material
boviner Herkunft, welches durch Hitze deproteinisiert wird, so daß alle organischen und
möglichen antigenen Bestandteile eliminiert werden. Storgard-Jensen et al. (1996) zeigten in
einer experimentellen Untersuchung, daß Bio-Oss zu einem höheren Grad osseointegriert
wurde als andere Biomaterialien. Bio-Oss wird durch schleichende Substitution ersetzt oder
nimmt am physiologischen Remodelling des Knochens teil. In den kortikalen Arealen war das
implantierte Material komplett osseointegriert mit engem Kontakt zwischen den Oberflächen
des porösen Systems von Bio-Oss und dem neugebildeten Knochen. Zitzmann und Schärer
(1998) beschrieben das Phänomen der Geflechtsknochenbildung um Bio-Oss Partikel als
„bridging“. Es dokumentiert die osseokonduktive Natur des Materials wie von Berglundh und
Lindhe 1997 gezeigt.
Wheeler et al. (1996) bevorzugten bei einer Knochenhöhe < 3 mm
Knochentransplantate vom Beckenkamm in Kombination mit Interpore 200. Die vorliegende
histologische Evaluation zeigt aber, daß Bio-Oss alleine auch in Fällen fortgeschrittener
Resorption als osteokonduktives Gerüst zur Bildung lamellären Knochens führen kann. Bio-
Oss wird während der ersten 2 Jahre nicht vollständig resorbiert, was von verschiedenen
Autoren bestätigt wurde (Wetzel et al. 1995, Hürzeler et al. 1996b, Berglundh und Lindhe
1997, Lorenzoni et al. 1998). Zitzmann und Schärer (1998) postulierten, das ein langsamerer
Remodelling Prozeß von Vorteil sein könnte, weil er eine suffiziente Reifung des
neugebildeten Knochens erlaubt. In einem Fallbericht beschrieben Valentini et al. (1998) die
histologischen Ergebnisse einer zweizeitigen Sinus Augmentation mit Bio-Oss. Nach 6
Monaten fanden sie einen engen Kontakt zwischen neugebildetem Knochen und boviner
Matrix. Der Knochen war von lamellärer Struktur und verband häufig verschiedene Partikel.
Es fanden sich keine Resorptionszeichen. Zwischen Bio-Oss und Implantat konnte kein
Kontakt gefunden werden. Scheinbar nahm das Transplantat Bereiche des Knochenmarks ein
65
und reduzierte somit nicht den mineralisierten Anteil des Knochens. Da es zu keinem Kontakt
mit dem Implantat kam, scheint die Resorption des Materials nicht unbedingt notwendig zu
sein. In den vorliegenden histologischen Präparaten, welche 6 bis 12 Monate nach klinisch
erfolgreicher Augmentation der Kieferhö hle im Rahmen der Implantatinsertion entnommen
wurden, erschien das bovine Ersatzmaterial als Matrix, entsprechend einer osteokonduktiven
Leitstruktur, für die Knochenneubildung zu dienen. In jedem Fall waren Bio-Oss Granula
unabhängig vom Zeitpunkt der Entnahme deutlich nachweisbar.
Aus unserer Sicht ist vor allem die Quantität des verfügbaren Knochens ein
entscheidendes Kriterium für die Wahl eines Knochenersatzmaterials. Bei kleinen
periimplantären Defekten propagieren auch wir autologen Knochen als Füllmaterial unter
Membranen (Lorenzoni et al. 1996). Die Auffüllung eines oder beider Sinus scheint jedoch
nur durch Transplantatentnahme aus dem Beckenkamm möglich zu sein. Dem steht als
gravierender Nachteil die Allgemeinnarkose und Hospitalisierung sowie die
Transplantatentnahme entgegen.
Eine Übersicht über die Literatur (Lundgren 1996, Jensen et al. 1998), welche
Biopsien zeigt, weist darauf hin, daß der Knochen unabhängig vom Transplantatmaterial
endostal aus dem Kieferhöhlenboden regeneriert. Selbst wenn kein Füllmaterial verwendet
wurde oder nur ein Koagel zwischen Sinus Membran und Kieferhöhlenboden vorhanden ist,
kommt es, solange ein Raum erhalten bleibt, zu einer Knochenbildung. Generell scheinen
autologe Transplantate stark osteoinduktiv wirksam zu sein und dadurch weniger von der
Knocheneinsprossung aus dem Kieferhöhlenboden abhängig zu sein. Transplantatanteile,
welche weiter vom Kieferhöhlenboden entfernt sind, zeigen weniger Konsolidierung und
Vitalität und mehr Narbengewebe. Die Vitalität des Transplantates ist wichtig für die
Implantat-Lebensdauer, wenn das Implantat biomechanisch vom Transplantat abhängt. In
diesem Zusammenhang muß darauf hingewiesen werden, daß sich beim zweizeitigen
Vorgehen klinisch der Eindruck einer geringeren Stabilität in einzelnen Arealen innerhalb des
regenerierten Knochens zeigte. Diese ze ntralen Nekrose-Areale sind durch die Größe der
Defekte bedingt. Die Knochenbildung findet zuerst am Kieferhöhlenboden statt und breitet
sich zirkumferent um die Höhle aus. Mit zunehmendem Heilungsprozeß schreitet die
Mineralisation nach innen fort und es verbleiben zentral nur mehr einige Markräume.
Allerdings müssen weitere Studien die Art und Weise, wie bei den verschiedenen
Ersatzmaterialien Angiogenese, Osteogenese, Konsolidierung, Osseointegration und
Remodelling stattfinden, untersuchen, um die exakten Heilungsmechanismen, die optimalen
Materialien und die kritischen Phasen der Heilungsperiode zu verstehen (Jensen et al. 1998).
66
Ob die Beimengung von autologem Knochen (Wallace et al. 1996) eine qualitative
Verbesserung des keramoossären Regenerates vor allem in Hinsicht auf die reduzierte
Infektabwehr (Donath 1998) bringt, bleibt offen.
Sinus Augmentation und Parodontopathien

Die Behandlung mit enossalen Implantaten in der posterioren Maxilla teilbezahnter Kiefer
wird bei parodontalerkrankten Patienten wegen des stark reduzierten externen
Knochenvolumens zusätzlich erschwert. Die Auswertung einer Untersuchung von Ellegard et
al. (1997) ergab, daß die vorgestellte Sinus Augmentation auch bei parodontal erkrankten
Patienten erfolgreich angewendet werden kann. (Ellegard et al. 1997b). Diese vorläufige
Aussage ist von großer Relevanz für die Anwendung der Sinus Augmentation bei
parodontalen Problempatienten, aber auch bedeutsam für die Insertion enossaler Implantate
mit und ohne regenerative Maßnahmen generell. Andere Studien (Papaioannou et al. 1995,
Ellegard 1997a) unterstützen dies durch die Dokumentation stabiler periimplantärer Parameter
bei Vorhandensein pathologischer parodontaler Regionen und unterstreichen die Bedeutung
einer begleitenden parodontalen Initial- und Erhaltungstherapie bei der Insertion enossaler
Implantate bei teilbezahnten Patienten (Brägger et al. 1997). Verschiedene Untersuchungen
haben eine verbesserte Eigenhygiene im Bereich der Implantate gezeigt, was neben der
kontroversiell diskutierten Abwehrfähigkeit der periimplantären Gewebe gegenüber den
bekannten Mechanismen parodontaler und periimplantärer Infektionen und der Plaqueaffinität
der Implantatoberfläche ein Grund für die Stabilität der Knochen- und
Weichgewebsparameter um Implantate bei Patie nten mit Parodontopathien sein könnte
(Tonetti & Schmid 1994, Mombelli & Lang 1994, Brägger et al. 1997).
Membranen
Kontroversiell diskutiert wird nach wie vor die Frage einer Membranabdeckung des lateralen
Kieferhöhlenfensters. In zahlreichen Studien (Kent und Block 1989, Tatum 1986, Wheeler
1996, Ellegard et al. 1997) wurden keine Membranen verwendet. Da die Anwendung von
Membranen auch ein erhöhtes Risiko von Komp likationen darstellt und entzündliche
Reaktionen, welche die Knochenneubildung hemmen, auslösen könnte, schien es den
Protagonisten eines Membranverzichts unwahrscheinlich, daß die Verwendung einer
okklusiven Membran zusätzlichen positiven Einfluß haben könnte. Aus klinischer Sicht ist
dies gerechtfertigt, wenn ein Blocktransplantat (Khoury et al. 1993) oder überhaupt kein
Transplantat (Ellegard et al. 1997) verwendet wurde. Bei Applikation eines
Knochenersatzmaterials hingegen erscheint die Abdeckung des Granulats im Sinne einer
67
Stabilisierung und Formgebung indiziert. In unserer Untersuchung wurden sowohl nicht-

resorbierbare Gore-Tex Membranen als auch verschiedene resorbierbare Polyglykolid
(Biofix), Polyglykolid/Polylaktid (Resolut) und Kollagen Membrane n (Biogide) eingesetzt.
Die Zahl der membranbedingten Komplikationen (Dehiszenz, Infektion) in Kombination mit
Sinus Augmentation betraf 19 Implantate. Die alleinige Abdeckung des lateralen Fensters
stellt eine ideale Indikation für resorbierbare Membranen dar, weil das Regenerationspotential
der heutigen Generation resorbierbarer Membranen (Hürzeler et al. 1996, Simion et al. 1996,
Lorenzoni et al. 1998) hierbei ausreichend ist, die Freilegungsoperation im Vergleich zu
nicht-resorbierbaren Membranen jedoch wesentlich vereinfacht wird. Durch die Applikation
der Membranen fern der Inzisionen war im Vergleich zu früheren Daten (Lorenzoni et al.
1998) ein geringerer Prozentsatz der Sinus Implantate (18 %) von Membrandehiszenzen und
den möglichen nachteiligen Auswirkungen auf den Resorptionsprozess betroffen.
Komplikationen der Sinus Augmentation

Die häufigste Komplikation bei der Sinus Augmentation ist die Perforation der
Schneider'schen Membran. Die Prävalenz der Perforation variiert signifikant. In unserem
Untersuchungsgut traten bei 8 Kieferhöhlen (19 %) Perforation auf, welche überwiegend bei
der Abpräparation, in 2 Fällen jedoch durch die Aufbereitung des Implantatlagers verursacht
wurden. Raghoebar et al. (1997) und Jensen et al. (1994) berichten von einer Perforationsrate
von ca. 35 %. Eine kleine Perforation fällt meist zusammen, wenn die Schneider’sche
Membran mit dem Knochendeckel abgehoben wird. In diesen Fällen besteht keine sehr große
Gefahr, daß Transplantatmaterial in die Kieferhöhle gelangt. Ist die Perforation etwas größer,
so kann sie mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt oder mit einem Fibrinkleber
versiegelt werden. Wenn die Perforation die weitere Ablösung der Sinus-Mukosa nicht
ermöglicht, muß die Operation abgebrochen werden. Auch bei der Applikation des
Transplantatmaterials kann es zu einer Perforation der Membran kommen. Darüberhinaus
besteht bei der Aufbereitung der Implantatstellen mit Spiralbohrern die Gefahr einer
Verletzung der Sinus Membran. Da diese unter Umständen nicht erkannt wird, sind wir dazu
übergegangen, die Sinus Membran nach dem Ablösen routinemäßig mit einer resorbierbaren
Membran zu schützen.
Eine weitere wichtige Komplikation ist die Infektion. Sie kann die Kieferhöhle oder das
Knochentransplantatmaterial betreffen. Timmenga et al (1997) evaluierten den Einfluß einer
Sinus-lift Operation auf pathologische Erscheinungen der Kieferhöhlen. Sie folgerten, daß
eine postoperativen Sinusitis nur bei Patienten mit entsprechender Prädisposition auftritt.
68
Diese Faktoren müssen demzufolge präoperativ erhoben werden. In 34 % der Operationen (28
Patienten) wurde die Sinus Membran perforiert, nur bei einem dieser Patienten (mit Sinusitis-
Anamnese) entwickelte sich postoperativ eine Sinusitis. Bei Patienten ohne Sinusitis-
Anamnese zeigten sich während der 12 bis 60- monatigen Beobachtungsperiode keine
Anzeichen einer Infektion der Kieferhöhlen. Die Drainage der Kieferhöhlen schien
postoperativ nicht eingeschränkt zu sein; selbst bei Auftreten einer Sinusitis konnten die
Symptome durch antibiotische Medikation rasch beherrscht werden (Timmenga et al. 1997).
In unserem Patientengut gab es im Untersuchungszeitraum keine Infektion der Kieferhöhle
oder eines Transplantates, im Vordergrund standen die Non-Osseointegration und die
Schleimhautperforation. Nur in einem Fall fand sich ein Implantat in den Sinus disloziert,
konnte jedoch komplikationslos entfernt werden. Die entsprechende Patientenselektion sowie
die Aufklärung der Patienten bezüglich spezieller Komplikationen welche mit einer Sinus-
Augmentation assoziiert sein können, erscheint demzufolge in der präoperativen Planung von
besonderer Wichtigkeit.
Prognostische Faktoren
Knochenqualität: Schliephake et al. (1997) haben in einer Studie die Langzeitüberlebensrate
von Implantaten in Knochentransplantaten bei stark atrophen Kiefern untersucht und versucht,
realistische Implantaterfolgsraten und statistisch relevante Faktoren, die zu einem
Implantatverlust beitragen können, herauszufinden. Auffallend in ihrem Patientengut war eine
deutliche Zunahme der Mißerfolgsrate ca. 5 Jahre nach der Implantatinsertion. Sehr viele
Implantatmißerfolge im Oberkiefer betrafen nur wenige Patienten. Dies erhebt die Frage, ob
es eine bestimmte Gruppe von Patienten gibt, bei denen diese Art der Behandlung
problematisch ist. Diese Faktoren könnten einerseits die Qualität des Transplantates und
andererseits die Gefäßversorgung der Empfängerstelle sein. Um schlechte Ergebnisse am
Ende einer sehr aufwendigen Behandlung zu vermeiden, wird es in der Zukunft notwendig
sein, mit Hilfe verschiedener präoperativer Evaluationen die biologische Qualität von
Knochentransplantat und Empfängerstelle zu untersuchen (Schliephake et al. 1997). Ziel einer
Studie von Blomquist et al. (1998) war es darzulegen, inwieweit eine osteometrische
Evaluation der Skelettqualität in Kombination mit histologischen Messungen der
Revitalisierung des Knochentransplantates prognostisch relevante Aussagen für den
individuellen Patienten erlaubt. Es konnte jedoch keine signifikante Korrelation zwischen
Osteometrie und Implantatmißerfolg beobachtet werden (Blomquist et al. 1998). Im Rahmen
der zitierten Studie wurde eine Einheilzeit von 4 Monaten vor der Implantatinsertion
69
abgewartet. Die Ergebnisse zeigten, daß diese Periode ausreichend lang für eine
entsprechende Inkorporation des Transplantates ist. Die Ausdehnung der Heilungsperiode um
zusätzliche 2 bis 4 Monate schien keine Vorteile zu bringen, sondern eher die
Knochenresorption zu fördern. Im Gegensatz dazu kamen die Autoren des Berichtes der Sinus
Consensus Conference (Jensen et al. 1998) zur Ansicht, daß eine Einheilzeit von 6 Monaten
zwar rein erfahrungsgemäß gewählt wurde, angesichts der relativ niedrigen
Knochenimplantatkontakte in den histologischen Untersuchungen und des geringen Wissens
über die Biologie der Belastung von Knochentransplantaten (Schenk et al. 1996) jedoch
durchaus adäquat erscheint. Für gewöhnlich werden Oberkieferimplantate in ausreichendem
ortsständigen Knochen nach 6 bis 8 Monaten belastet. In der vorliegenden Studie wurde die
prothetische Rehabilitation nach Sinus Augmentation allerdings erst 9 bis 12 Monate nach
Implantatinsertion durchgeführt. Die zusätzliche Einheilzeit erschien angesichts der
Defektgröße notwendig, die daraus resultierende Behandlungsdauer (15-18 Monate) stellt
allerdings eine beträchtliche Belastung für den Patienten dar und erfordert adäquate
provisorische Versorgung (Lorenzoni et al. 1999, in Druck).
Timing: Von einzelnen Autoren (Khoury et al. 1993) wurde das einzeitige Vorgehen, bei
welchem Transplantat und Implantat gleichzeitig appliziert werden, bevorzugt. Da die
Belastungskapazität des Sinus Augmentates unbekannt ist, erscheint es sinnvoll, davon
auszugehen, daß die initiale kortikale Verankerung durch den Nativ-Knochen plus
angrenzenden neugebildeten Knochen innerhalb des Transplantates die Hauptunterstützung
des Implantates zum Zeitpunkt der Implantateröffnung darstellt. Die Belastungsfähigkeit des
augmentierten Knochens hängt sehr stark von der Einheilzeit und der kortikalen Verankerung
ab, die initiale Belastungsphase sollte daher sorgfältig kontrolliert werden (Rangert 1998).
Beim simultanen Vorgehen ist dementsprechend bei der Augmentation mit einem Granulat,
welches per se keinen Beitrag zur Primärstabilität leistet, eine Mindest-Restknochenhöhe von
4 mm zu fordern. Einen stabilisierenden Effekt könnte die “bikortikale“ Verankerung der
Implantate durch die krestale Kortikalis und die kortikale Kieferhöhlenbasis beitragen.
Möglicherweise dauert die Reifung des augmentierten Knochens 12 Monate und mehr
insbesondere bei Knochenersatzmaterialien, und ist auch dann nicht mit der
Belastungsfähigkeit von Implantaten im Unterkiefer ve rgleichbar (Rangert 1998).
Biomechanik: Biomechanisch gesehen bestehen wesentliche Unterschiede zwischen der

teilbezahnten und der zahnlosen Situation. Zum einen fehlt die Stabilisierung über den
gesamten Zahnbogen, zum anderen kann das Fehlen der anterioren Oberkieferbezahnung zu
70
einer stärkeren okklusalen Belastung der Implantate im Seitenzahnbereich führen.

Ausgeprägte Extensionen nach bukkal sind zusätzliche Einflußgrößen, welche beachtet
werden müssen. Demgegenüber steht die klinische Beobachtung, daß bei ausreichender
bukkopalatinaler und vertikaler Dimensionierung des Alveolarfortsatzes, im posterioren
Oberkiefer die Achsenrichtung der Implantate sowohl beim teilbezahnten wie auch beim
zahnlosen Patienten meist so gewählt werden kann, daß es zu einer überwiegend achsialen
Belastung kommt. Inwieweit diese im Vergleich zum anterioren Oberkiefer günstige Situation
Einfluß auf die Prognose hat, wird kontrove rsiell diskutiert (Haas et al. 1998, Eckert et al.
1998).
Die Bedeutung einer optimalen prothetischen Behandlung für die Sinus-Augmentation
ist insgesamt relativ wenig erforscht. Beim teilbezahnten Patienten wurde in allen Fällen eine
verblockte Suprastruktur im Sinne einer festsitzenden Brücke zur Stabilisierung gegenüber
transversalen Kräften gewählt. Die zentrische Belastung sollte möglichst achsennah angreifen
und möglichst gleichmäßig auf alle Implantate verteilt werden. In allen Fällen wurde die
Suprastruktur rein implantatgetragen konstruiert, um den höheren labortechnischen Aufwand
(verschraubtes Geschiebe) sowie mögliche belastungsinduzierte Nachteile einer gemischt
getragenen Suprastruktur zu vermeiden. Die Okklusalflächen wurden, so es Lippen- und
Wangenunterstützung zuließen, möglichst schmal konzipiert um das Einwirken bukkaler
Hebelarme zu reduzieren. Biomechanische Richtlinien, welche für die teilbezahnten Kiefer in
der posterioren Region aufgestellt wurden, scheinen auch für die Sinus Augmentation gültig
zu sein. Optimierung der Belastungsverteilung durch Triangulation, geringe bukkale
Hebelarme und geringe Extensionen verringern die Belastung für den Knochen. Daraus folgt,
daß die Evaluation von Belastungsfaktoren (vor allem in Kombination mit weiteren
Risikofaktoren) präimplantologisch von eminenter Bedeutung ist. Eine optimale Anzahl von
Implantaten (zumindest 1 Implantat pro fehlendem Zahn) entsprechender Länge und
Durchmesser (4,5/13 mm), ausreichend lange Einheilzeit (mindestens 6 Monate) sowie
paßgenaue Suprastrukturen und sorgfältige prothetische Erhaltungstherapie sind
entscheidende Faktoren um stabile Langzeitergebnisse zu erzielen.
71
5 Zusammenfassung und Schlußfolgerung
Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung zeigten, daß Implantate in

Kombination mit einer Sinus Augmentation sowohl beim zahnlosen als auch beim
teilbezahnten Patienten stabile periimplantäre klinische und radiologische Parameter über
einen Zeitraum von 48 Monaten aufwiesen. Das Abschneiden anteriorer Implantate mit
Extensionsversorgung war, neben einem Gesamtvergleich des Front- und
Seitenzahnbereiches, von großem prothetischen Interesse. Der Vergleich der Datenerhebung
unter Einbeziehung verschiedener Kriterien, die von namhaften Autoren aufgestellt wurden,
und der Versuch, die Definition eines Implantatmißerfolges durch modifizierte, dynamische
Kombinationskriterien zu ergänzen, stellten einen weiteren zentralen Aspekt dieser Arbeit
dar. Die Gesamtbewertung der statistisch ausgewerteten Daten zeigt mehr oder weniger große
Differenzen in der Erfolgsbeurteilung in Abhängigkeit von den jeweiligen Kriterien, die
primär von der radiologischen Bewertung des Knoche nniveaus abhängen. Insgesamt
differierten die Erfolgsraten je nach Fragestellung bis zu 11,5 %. Dies weist sehr deutlich
darauf hin, daß die Beurteilung eines Implantaterfolges oder - mißerfolges mit den daraus
gezogenen Rückschlüssen auf die Wertigkeit eines Systems, einer chirurgischen Technik oder
eines implantatprothetischen Konzeptes auch weiterhin mit großer Vorsicht zu erfolgen hat.
Die Anwendung kombinierter Kriterien erscheint im Hinblick auf das Fehlen gesicherter
Grenzbereiche der einzelnen Parameter zur Verifizierung der kumulativen
Erfolgswahrscheinlichkeit sinnvoll.
Die Gesamtbetrachtung der an unserer Abteilung inserierten Frialit-2 Implantate in der
Maxilla (ohne die Indikationen Einzelzahn und Schaltlücke) hat mit anderen Publikationen
vergleichbare Ergebnisse im Zeitraum von 5 Jahren gezeigt. Die Gesamtdaten der
untersuchten Oberkieferimplantate wiesen mit einer kumulativen Überlebensrate von 95,6 %
und kumulativen Erfolgsraten zwischen 85 und 94 % nach 5 bzw. 4 Jahren auf eine
voraussagbare Behandlungsmodalität zahnloser oder teilbezahnter Patienten hin. Die
Lokalisation, Indikation, Art der Versorgung oder augmentative Maßnahmen hatten ebenso
wie die verschiedenen Behandlungskonzepte für die posteriore Maxilla keinen signifikanten
Einfluß auf die Ergebnisse. Die Sinus Augmentation mit Bio-Oss stellt eine effektive
Methode zur Unterstützung implantatgetragen Restaurationen in der posterioren Maxilla dar.
Die kumulativen Erfolgsraten lagen zwischen 85 und 93 % innerhalb von 4 Jahren. Die
periimplantären Parameter wiesen auf stabile knöcherne Verhältnisse nach 48 Monaten hin.
72
Als wesentliche Erkenntnisse dieser Untersuchung haben sich ergeben:
1. Stabile 4-Jahres Ergebnisse von Implantaten nach Sinus Augmentation mit

Knochenersatzmaterial (84,9 % bis 92,7 %).
2. Geringere Knochenresorptionsraten im posterioren Bereich nach Sinus Augmentation.
3. Keine signifikanten, ortsabhängigen Unterschiede in den Erfolgsraten.
4. Keine signifikanten Unterschiede bezüglich der prothetischen Konzepte zur Versorgung
des Seitenzahnbereiches.
5. Stabile 4-Jahres Erfolgsraten anteriorer Implantate mit Extensionsversorgungen (82,9 %
bis 94,4 %).
6. Keine signifikanten Unterschiede zwischen augmentierten und nicht augmentierten
Implantaten.
7. Subjektiv (Patientenevaluation) und objektiv (radiologisch-klinisch) vielversprechende,
vorläufige Daten des „posterioren Konzeptes“ zur Versorgung zahnloser Oberkiefer.
8. Das Problem der radiologischen Erfolgsbeurteilung ist nach wie vor ungelöst, die
Anwendung der kombinierten Kriterien erscheint deshalb im Sinne einer „Verifizierung“
sinnvoll.
73
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M.

Lorenzoni – Die implantatprothetische Versorgung des Oberkieferseitenzahnbereiches

Es gibt zahlreiche Berichte über Erfolgs- und Mißerfolgsraten von enossalen

Bergendal & Engquist 1998), erscheint es nunmehr notwendig, abnehmbare

Kontraindikationen: Erkrankungen der Kieferhöhlen, wie z. B. Tumoren, akute oder

Daten und Analysen

2 Material und Methode

Im Rahmen dieser Untersuchung wurden 67 Patienten, davon 27 zahnlose (ZK) und 40

?? Vorläufige Evaluierung des posterioren Konzeptes zur Versorgung zahnloser Oberkiefer.

Die präoperative radiologische Planung erfolgte mit Panoramaschichtaufnahmen (Orthophos,

Abb. 9 Ausschnitt aus dem postoperativen Dental-CT.

Sinus Augmentation: Nach sorgfältiger präoperativer Untersuchung wurde eine Modifikation

Abb. 10 Klinisches Bild nach Abpräparation des

Abb. 11 Perforation der lateralen Kieferhöhlenwand mit einem

Er besteht aus mehreren Instrumenten, welche kleine periostale Elevatoren in verschiedenen

Abb. 14 Resorbierbare Biofix Membran zum Schutz der

Abb. 17 Auffüllen des Knochenfensters mit einer Mischung aus

Der postoperative Wundverschluß erfolgte mit horizontalen Matratzennähten, wenn

Abb. 20 Zustand nach Entfernung der

Implantatlagers entnommen, in 10 % Formalin fixiert, mit RDO (Rapid Bone Decalcifier,

Provisorische implantatgetragene Versorgung

Abb. 21 Modellsituation der Kunststoffaufbauten Abb. 22 Provisorische Versorgung in situ.

und der darausfolge nden ungünstigen Spannungsverteilung mit möglichen Konzentrationen

Abb. 23 Bukkalansicht des verschraubten Steges Abb. 24 Panoramaröntgen mit jeweils 4

Ziel dieser implantatgetragenen Rehabilitation zahnloser Oberkiefer war die

Abb. 25 Abnehmbare Suprastruktur mit individualisierten

Abb. 26 Funktionell und ästhetisch hochwertige

Suprastruktur wurde durch 4 bis 6 Attachments (Vario Kugel-Snap, Bredent, D-89250

Abb. 27 Individuell gefräster Steg mit 3 Abb. 28 Abnehmbare Suprastruktur mit

Implantatzahl, längerer Implantate sowie eine verlängerte Einheilzeit. Eine provisorische

Abb. 29 Prothetische Versorgung mit Abb. 30 Okklusalansicht der zementierten

Abb. 31 Bestimmung des koronalen Knochendefektes nach Gomez et al. (1995).

Die Auswertung der periimplantären Parameter sowie der korrespondierenden

Hauptziel war der Vergleich verschiedener Versorgungsvarianten des posterioren Oberkiefers

Tab. 1 Erfolgskriterien der consensus conference 1978 (Shnitman & Shulman).

Tab. 2 Erfolgskriterien nach d’Hoedt und Jahn (1992).

Tab. 3 Erfolgskriterien nach Spiekermann (1995).

Tab. 4 Vorschlag kombinierter Kriterien.

?? 17 Fragen zur generellen Zufriedenheit (z.B. Sprechen, Kauen, Reinigen, Speiseresten,

In diese Untersuchung wurden 344 Frialit-2 Implantate, welche im Oberkiefer in der

autologer Knochen, intraoral entnommen, als alleiniges Füllmaterial; 4 Implantate wurden in

-10 PTV60 -10 PTV60

Abb. 34 Verlauf der Periotestwerte aller untersuchten Implantate.

6 274 274 6 274 274

anterior posterior VZR ZK

6 274 274 6 274 274

Survival Function Survival Functions

1,00 1,00 posterior/Sinus

Abb. 41 Kumulative Überlebensrate aller Abb. 42 Kumulative Überlebensrate der 4

Abb. 43 Kumulative Überlebensrate im Front- und Seitenzahnbereich.

Survival Functions Survival Functions

,98 ,97 GRPAUG

Abb. 44 Kumulative Überlebensrate bei zahnosen Abb. 45 Kumulative Überlebensrate bei

Abb. 46 Kumulative Überlebensrate bei abnehmbarer und festsitzender Versorgung.

Im Sinne einer realistischeren Darstellung unter Einbeziehung des Funktionszustandes eines

Survival Function Survival Functions

1,0 1,0 posterior/Sinus

Survival Functions Survival Functions

Survival Functions Survival Functions

Survival Function Survival Functions

Abb. 53 Kumulative Erfolgsrate aller Abb. 54 Kumulative Erfolgsrate der 4 Gruppen

Survival Functions Survival Functions