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ACTO No.__________________

En esta ciudad de______________________, República

Dominicana, a los ___________ ________ días del mes de
___________________ del año _________________; por
ante mi, DR.________________________________,
abogado notario público de los del número para el
________________, dominicano, mayor de edad, soltero,
portador de la cédula de identidad y electoral
No.___________________ con estudio profesional abierto
en la casa marcada con el No._________________ oficina
No._________ de la calle_________ __________ del sector
de________________ de esta ciudad de________________
______, asistido de los testigos que serán nombrados al final
de este acto, compareció libre y voluntariamente el
señor_______________________, nacionalidad
________________ _____, mayor de edad, casado, titular
del pasaporte No.__________________, de
profesión__________________ domiciliado y residente
transitoriamente en esta ciudad de
__________________________, República Dominicana, en
la calle _______________ ____ No._____________, quien a
su vez recibió poder especial de representación de su
legítima esposa
señora_______________________________, de
nacionalidad____________ _________, mayor de edad,
casada, de profesión_________________, portadora del
pasaporte No.____________________, domiciliada y
residente en la calle_________________ _________
No._____________ mediante acto No._________________,
de fecha______ _______, instrumentado por el
notario________________________________, Notario del
Colegio ilustre de_______________, debidamente
legalizado, por el Colegio Notario de_____________ del
año________________ para que realice en su nombre y
representación y como si fuera ella misma todas las
diligencias pertinentes con relación internacional del
menor_________________ ante los Tribunales de la
República Dominicana, persona a quien doy fe conocer, y
me declaró libre y voluntariamente y bajo la fe del juramente
lo siguiente: PRIMERO: Declara de manera formal y
expresa, que el niño______________ ________________ es
hijo de la señora____________________________, nacido
en fecha_________________ del mes de______________
del año___________, en______ _________, República
Dominicana, según consta en declaración de nacimiento
hecha por la señora_________________________ portadora
de la cédula de identidad y electoral No.______________ en
fecha_____________ del mes de____________ del
año________ mediante acta No.______________
libro____________ folio_______________ del
año_______________, ratificada por sentencia de fecha
______________ del mes de_________________ del
año________________ declaración realizada por ante el
Oficial del Estado Civil de la __________________
circunscripción de_______________, cuyo menor fue
abandonado por la madre en el Hospital_______________, e
ingresado al______________________ el día____________
del mes de________________ del año_____________.
SEGUNDO: Que el motivo de su comparecencia ante mí es
para hacer constar el deseo de realizar formal adopción
internacional del menor______________, el cual se
encuentra bajo el amparo, protección y cuidado del
Organismo Rector del Sistema de Protección de niños, niñas
y adolescentes. TERCERO: Que entre los señores______
_________________________ y
________________________, existe una relación de
familiaridad lo suficientemente fuerte y estrecha, ya que en
otras ocasiones estuvieron en el país y convivieron durante
una temporada con dicho menor; y ahora a su regreso el
menor le ha recibido con gran afecto y simpatía, como se
compararía el de un hijo a un padre. Por todo lo expuesto
procedentemente, los
señores____________________________ y________
____________ expresan su deseo de adoptar al
menor________________ con todas las consecuencias
legales.
Hecho y pasado en mi estudio el día, mes y año antes
indicado, acto que he leído íntegramente al compareciente en
presencia de los señores________________________ y
__________ ____________, dominicanos, mayores de edad,
titulares de las cédulas de identidad y electoral Nos.
____________________________ y ______________
respectivamente, domiciliados y residentes en la
calle_____________________ No.______ del sector de
______ _______, y calle_________________
No.____________del sector de__________,
respectivamente, testigos instrumentales requeridos al efecto,
libre de las tachas y excepciones que establece la ley,
personas a quienes también doy fe conocer, quienes después
de aprobarlo, compareciente y testigos lo han firmado y
rubricado junto conmigo y ante mi, notario infrascrito que
certifico y doy fe.
__________________ __________________
Compareciente Testigo
Testigo
Notario Público