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DOI: 10.1055/s-0034-1372489
Pflegeintervention
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung
Tracheotomieverfahren im Überblick*
o Definitionen
o Indikationen
o Kontraindikationen
o Zeitpunkt der Tracheotomie
Komplikationen
Anlage eines Tracheostomas in Ciagla-Blue-Rhino-Technik
Komplikationen der Tracheotomie im Langzeitverlauf**
Referenzen
Zusammenfassung
Eine steigende Zahl von Patienten wird langzeitbeatmet und erlebt oft auch die langwierige Entwöhnung vom
Beatmungsgerät. Damit rücken perkutane Tracheotomieverfahren in den Vordergrund, die alternativ zur
chirurgischen Tracheotomie eingesetzt werden können. Die Komplikationen lassen sich in beiden Fällen durch
sorgfältige Beobachtung und Pflege meist verhindern.
In der modernen Intensivmedizin steigt die Anzahl langzeitbeatmeter Patienten mit einem prolongierten
Weaning-Verlauf. Damit nahm in den letzten Jahren die Bedeutung der Tracheotomie deutlich zu, und sie ist
heute der häufigste operative Eingriff im intensivmedizinischen Bereich (Braune 2011). Hier hat sich die
perkutane Dilatationstracheotomie zu einem Standardverfahren entwickelt, das vom Intensivmediziner selbst
durchgeführt werden kann. Sie stellt somit eine weltweit anerkannte Alternative zur chirurgischen
(konventionellen) Tracheotomie dar (Braune 2011, Byhahn 1999). Die Anzahl der mit der chirurgischen
(konventionellen) Tracheotomie verbundenen Früh- und Spätkomplikationen konnte durch dieses Verfahren
gesenkt werden (Byhahn 1999). Auch in Deutschland hat sich die Ein-Schritt-Dilatationstechnik als häufigstes
Verfahren durchgesetzt (Braune 2011).
Tracheotomieverfahren im Überblick*
In diesem Beitrag werden exemplarisch die drei im Zentrum für Beatmungsmedizin der Asklepios Klink
Hamburg-Harburg am häufigsten angewandten perkutanen Tracheotomieverfahren vorgestellt. Zur
Vervollständigung der Übersicht wird zudem die chirurgische (konventionelle) Tracheotomie beschrieben. Sie
wird insbesondere dann eingesetzt, wenn ein alternativer Atemwegszugang, unabhängig von einer
Beatmungstherapie, langfristig notwendig ist, z. B. nach einer Laryngektomie.
Es handelt sich um die:
perkutane Ein-Schritt-Dilatationstracheotomie (auch Ciagla-Blue-Rhino-Technik),
Minitracheotomie,
translaryngeale Durchzugstracheotomie nach Fantoni,
chirurgische (konventionelle) Tracheotomie.
Definitionen
Perkutane Ein-Schritt-Dilatationstracheotomie (Ciagla-Blue-Rhino-Technik). Mit der Seldinger-Technik
wird ein konischer Dilatator perkutan durch die Tracheavorderwand zwischen den Trachealringen 2–4 in die
Trachea eingeführt. Durch das so aufdilatierte Stoma wird die Trachealkanüle mit einem Introducer eingelegt.
Minitracheotomie. Die Minitracheotomie (➙ [Abb. 1]) entspricht der Ein-Schritt-Dilatationstracheotomie mit
dem Unterschied, dass eine Absaugkanüle mit einem deutlich geringeren Durchmesser (4 mm) in die Trachea
eingeführt wird. Die Minitracheotomie dient dem Sekretmanagement bei spontan atmenden bzw. nicht invasiv
beatmeten Patienten. Als Ort für die Minitracheotomie wird die Membrana cricothyroidea (Membran zwischen
Ring- und Schildknorpel) empfohlen (Larsen 2013, Bartels 2010).
Abb. 1 Minitracheotomie
Quelle: Paetz B. Chirurgie für Pflegeberufe. 2009: 182, Abb. 12.6
Translaryngeale Durchzugstracheotomie nach Fantoni. Nach transkutaner Punktion der Tracheavorderwand
wird ein Führungsdraht nach retrograd am Tubus vorbei in die Mundhöhle vorgeschoben. Die mit einem
konischen Ende versehene Trachealkanüle wird auf diesen Draht aufgefädelt und fest verbunden. Anschließend
zieht man die Kanüle translaryngeal durch, sodass das konische Ende der Trachealkanüle die
Tracheavorderwand zwischen den Trachealringen 2–4 von innen nach außen dilatiert. Diese sehr schonende,
wenn auch etwas kompliziertere Methode wird insbesondere wegen der geringeren Gefahr der Verletzung der
Tracheahinterwand von uns bevorzugt.
Chirurgische (konventionelle) Tracheotomie. Die Präparation des Tracheostomakanals erfolgt durch
Hautinzision und Knorpelresektion chirurgisch. Im Gegensatz zu den Punktionsverfahren kann mit dem
plastischen Verfahren der Tracheostomakanal durch Lappenplastiken kutan gedeckt bzw. epithelialisiert werden
(➙ [Abb. 2]).
Abb. 3 Punktionstracheotomie
Quelle: Paetz B. Chirurgie für Pflegeberufe. 2009: 182, Abb. 12.3
Der Ciagla-Blue-Rhino-Dilatator besteht aus einem flexiblen Hartgummimantel mit einer speziellen
hydrophilen Beschichtung und ist innen hohl. Er wird zunächst mit einigen ml Kochsalzlösung befeuchtet,
wodurch die Oberfläche an Gleitfähigkeit gewinnt. Über den Führungsdraht wird nun der Dilatator unter
endoskopischer Sicht in einem Arbeitsgang bis zur aufgedruckten Markierung „38 F“ eingeführt. Hier muss der
Arzt besonders aufpassen, dass er die Tracheahinterwand nicht verletzt.
Die folgende Einführung der Trachealkanüle wird erleichtert, wenn der Dilatator für ca. 5 min. in dieser Position
verbleibt. Das Set enthält 3 Hartgummiführungsstäbe unterschiedlichen Durchmessers, die an ihrer Spitze
konisch zulaufen und in die Trachealkanüle so eingeführt werden, dass ein fast stufenloser Übergang zwischen
dem aus der Trachealkanüle herausreichenden Führungsstab und dem distalen Ende der Trachealkanüle entsteht.
Über den Führungsdraht erfolgt nun die Einführung der auf dem Führungsstab aufsitzenden Trachealkanüle.
Sobald der Cuff (engl. für Manschette) der Kanüle das Hautniveau passiert hat, wird der Führungsstab bei
entgegengesetzt vorgeschobener Trachealkanüle zurückgezogen und die Trachealkanüle in die Trachea platziert.
Die regelrechte Kanülenlage wird bronchoskopisch überprüft. Abschließend erfolgt die Entfernung des
Endotrachealtubus, das Anschließen an das Beatmungsgerät und die Sicherung der Kanüle mit dem
Kanülenhalteband (modifiziert nach Byhahn 2000).
Komplikationen der Tracheotomie im Langzeitverlauf**
Auch bei liegender Trachealkanüle können Komplikationen auftreten. Diese sollten rechtzeitig erkannt und
dementsprechende Maßnahmen eingeleitet werden.
Blutungen aus dem Tracheostoma. Spät auftretende Blutungen sind immer ein Alarmzeichen; ein Arzt sollte
unverzüglich informiert werden. Besonders gefürchtet sind Arrosionsblutungen, die durch chronische
Tracheostoma-Infektionen und/oder chronische Druckschäden durch Zug an der Trachealkanüle hervorgerufen
werden. Diese können häufig auch letal enden.
Infektionen. Infektionen treten als lokale Wundinfektionen auf, ggf. mit konsekutiver Entwicklung einer
Tracheobronchitis oder Pneumonie. Die tägliche Tracheostomapflege inklusive Inspektion dient der
Vermeidung bzw. dem frühzeitigen Erkennen.
Verlegung der Trachealkanüle. Sekrete mit Verborkungen des Lumens der Trachealkanüle sind der häufigste
Grund für die Verlegung der Trachealkanüle. Durch Anfeuchten der Atemluft und bedarfsgerechtes Absaugen
können Verborkungen nahezu immer vermieden werden.
Verlegungen des Kanülenendes durch die Tracheahinterwand (Pars membranacea) kommen insbesondere durch
externen Zug auf die Trachealkanüle nach kaudal bei starrer Trachealkanüle oder bei anatomischen Anomalien
der Trachea vor. Mit sorgfältiger und zugfreier Positionierung sind Verlegungen in der Regel vermeidbar bzw.
behandelbar; selten ist ein Wechsel der Kanülengröße notwendig. Bei Trachealkanülen mit variabler
Einlagetiefe kann versucht werden, diese unter bronchoskopischer Sicht tiefer zu positionieren, um das Problem
zu beheben.
Weiterhin können Cuff-Hernien wegen eines massiv überblockten oder ungleichmäßig entfalteten Cuffs mit
daraus folgendem Umschlag vor die Kanüle auftreten. Die regelmäßige Cuff-Druck-Kontrolle mittels eines
Cuff-Manometers reduziert das Risiko.
Jede Trachealkanülenverlegung ist ein Notfall und ist umgehend zu beheben! Im Zweifelsfall muss die
Trachealkanüle sofort gewechselt werden oder, falls es sich um eine Kanüle mit Innenkanüle handelt,
muss diese umgehend entfernt bzw. ausgewechselt werden.
Kennzeichen einer Verlegung sind eine akute oder langsam progrediente Zunahme der Atemarbeit, eine
Abnahme des Atemzugvolumens und der Abfall des Sauerstoffpartialdrucks. Klinische Zeichen sind – je nach
Vigilanz des Patienten – Dyspnoe, Unruhe, Anstieg der Atem- und Herzfrequenz und des Blutdrucks sowie
vegetative Zeichen.
Akzidentelle Dekanülierung. Eine versehentliche Dekanülierung führt bei maschinell beatmeten Patienten
ohne Spontanatemkapazität zu einer akut lebensbedrohlichen Situation. Bei perkutan angelegter
Dilatationstracheotomie besteht in den ersten Tagen die Gefahr des sofortigen Verschlusses des Tracheostomas.
Dieses Risiko kann durch das Annähen der Halteplatte der ersten Kanüle verringert werden.
Für jeden Patienten sollte ein Notfallset bestehend aus 2 Trachealkanülen (aktuelle Größe und eine
Nummer kleiner), Trachealspreizer, Blockerspritze und einem Kanülenhalteband am Bett vorrätig
gehalten werden.
Tracheaverletzungen. Die chronische Druckbelastung der Knorpelspangen durch den Cuff-Druck kann zu
einer Tracheomalazie führen (➙ [Abb. 4]), bei der die Knorpelspangen aufgeweicht sind. Daraus folgt, dass die
Trachea bei Exspiration kollabiert. Wird eine Cuff-Überblockung vermieden, reduziert sich das Risiko deutlich.
Abb. 4 Tracheomalazie
Quelle: Asklepios Klinikum Hamburg-Harburg
Durch die Bildung von Granulationsgewebe oder Narben können höhergradige Trachealstenosen (➙ [Abb. 5])
entstehen. Während dabei die Atemarbeit deutlich ansteigt, nimmt das Atemzugvolumen ab, was zu einer
respiratorischen Insuffizienz führen kann. Ursächlich sind häufige Entzündungen und/oder Verletzungen der
Trachea durch Druckschäden (Cuff), mechanische Trachealäsionen (Absaugkatheter) oder die Folge
intraoperativer Komplikationen (Knorpelspangendislokation). Das Risiko eines solchen Schadens kann durch
regelmäßige Cuff-Druck-Messung, schonende Absaugung und ggf. Positionswechsel der Trachealkanüle
reduziert werden.
Abb. 5 Trachealstenose
Quelle: Asklepios Klinikum Hamburg-Harburg
Die Behandlung sowohl der Tracheomalazie als auch der Trachealstenose hängt davon ab, ob der Patient
dekanüliert werden soll oder nicht. Die Tracheomalazie kann nur symptomatisch behandelt werden. Kann der
Patient nicht dekanüliert werden, wird eine längere Kanüle eingesetzt. Ist die Dekanülierung möglich, muss ggf.
ein Stent gesetzt werden. Die Behandlung der Trachealstenose kann bei Patienten, die nicht dekanüliert werden
können, im Idealfall ebenfalls rein symptomatisch mit einer längeren Kanüle und somit der Überbrückung des
Stenosebereichs erfolgen. Die Behandlung von Patienten, bei denen diese Möglichkeit nicht in Betracht kommt,
bzw. von Patienten, die dekanüliert werden können, ist vielfältig und erfordert ein sehr differenziertes,
interdisziplinäres Vorgehen (HNO-Konsil, Thoraxchirurg, interventioneller Pneumologe).
Vita
Dr. med. Frank Escherich, Oberarzt Beatmungszentrum im Thoraxzentrum, Asklepios Klinik Hamburg-
Harburg
Stefan Bergner, Oberarzt Beatmungszentrum im Thoraxzentrum, Asklepios Klinik Hamburg-Harburg
Literatur
1 Braune S,Kluge S.Update Tracheotomie.Med Klin Intensivmed Notfallmed2012; 107: 543-547
2 Bartels H,Bogdanski R.Tracheotomie, Tracheostomie.Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date2010; 5: 297-
312
3 Braune S,Kluge S.Die perkutane Dilatationstracheotomie.Dtsch Med Wochenschr2011; 136: 1265-1269
4 Byhahn C,Lischke V,Halbig S.et al. Ciagla Blue Rhino: Ein weiterentwickeltes Verfahren der perkutanen
Dilatationstracheotomie.Anaesthesist2000; 49: 202-206
5 Byhahn C,Lischke V,Westphal K.Perkutane Tracheotomie in der Intensivmedizin.Praktikabilität und
Frühkomplikationen der translaryngealen Technik nach Fantoni Anaesthesist1999; 48: 310-316
6 Kunz T,Strametz R,Gründling M.et al. Punktionstracheotomie in der Intensivmedizin – Update
2012.Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther2012; 47: 598-604
7 Larsen R,Ziegenfuß T,Tracheotomie.In: Beatmung: Grundlagen und PraxisLarsen R,Ziegenfuß T.4.
Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer2009; 131-145
8 Young D,Harrison DA,Cuthbertson BH.et al. Effect of early vs. late tracheostomy placement on survival in
patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial.JAMA2013; 309: 2121-2129
DOI: 10.1055/s-0034-1372490
Pflegeintervention
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung
Trachealkanülen – Unterschiede und Verwendung*
o Trachealkanülenarten
o Zubehör für Trachealkanülen
Tracheostoma- und Kanülenpflege**
Referenzen
Zusammenfassung
Es gibt verschiedene Arten von Trachealkanülen. Ihre Auswahl richtet sich nicht nur nach der Größe, sondern
auch nach der Indikation, der Therapie und den anatomischen Besonderheiten des Patienten. Es sollte
regelmäßig reflektiert werden, ob ihr Einsatz noch adäquat ist.
Trachealkanülen – Unterschiede und Verwendung*
Es gibt zahlreiche verschiedene Kanülenarten; grundsätzlich bestehen sie aus folgenden Bauteilen:
Außenkanüle
ggf. Innenkanüle (sogenannte „Seele“)
Fixierschraube
verstellbare Halteplatte mit Öffnung zur Befestigung des Haltebändchens
(Trachealkanülenschild)
Normkonnektor zum Anschluss an den Respirator
Cuff (Manschette)
Cuff-Ventil
Wichtig ist, dass genau die richtige Kanüle in Größe, Länge, Material und Funktion für den Patienten
ausgewählt wird. Die Auswahl der Trachealkanüle sollte sorgfältig vorgenommen und täglich evaluiert werden.
Hierfür ist ein festes Überprüfungsschema zu hinterlegen, z. B. im Rahmen der täglichen interdisziplinären
Visite.
Mithilfe der Fixierschraube wird die Kanüle in der richtigen Position fixiert („Tiefe der Einlage“). Die genaue
Lage wird anhand der Maßangabe auf der Kanüle festgestellt; sie ist beim Anlegen zu dokumentieren und
regelmäßig zu überprüfen. Wenn der Patient endotracheal abgesaugt wird, sollte vorher die genaue maximale
Absaugtiefe anhand der Kanülenlänge festgestellt werden.
Merke: Der Absaugkatheter darf nicht weiter als bis in das untere Drittel der Kanüle zum Absaugen
vorgeschoben werden, sonst besteht die Gefahr von Absaugläsionen an der Trachealwand.
Der Cuff. Der Cuff ist eine Manschette im unteren Drittel der Kanüle, der mittels einer Spritze mit Luft gefüllt
wird und so die Trachea abdichtet. Es sind verschiedene Cuff-Formen verfügbar, die je nach verwendeter
Kanülenart variieren: beispielsweise konischer Cuff, besonders flexible Cuffs aus anschmiegsamen Material
(Silikon), kommunizierende Zwei-Ballon-Cuffs.
Durch die Abdichtung der Trachea fließt die Atemluft in die Lungen und entweicht nicht über die oberen
Atemwege. Sie umgeht somit den Kehlkopf, sodass die Phonation nicht möglich ist. Durch den geblockten Cuff
besteht zumindest für den Speichel des Patienten ein kleiner Aspirationsschutz (Winklmaier 2005). Andererseits
erschwert die Blockung in einigen Fällen ein adäquates Schlucken. Die Höhe des Cuff-Drucks ist individuell
vom Patienten abhängig, sie wird mindestens dreimal täglich mit dem Cuff-Druck-Manometer kontrolliert und
dokumentiert. Neben der manuellen Messung des Cuff-Drucks gibt es auch Geräte, die die Messung
kontinuierlich vornehmen.
Faustregel: Der Cuff-Druck sollte so gering wie möglich gehalten werden, um Schäden an der
Trachealwand (z. B. Trachealschleimhautulzerationen) zu vermeiden, jedoch muss er ausreichend sein, um
die Beatmung leckagefrei sicherzustellen (ca. 20–30 cm H2O).
Trachealkanülenarten
In Bezug auf Funktionalität, Einsatz und Aufbau von Trachealkanülen ist folgende Unterscheidung sinnvoll:
Kunststoff- und Silberkanülen ohne Cuff. Funktionalität: Sie entsprechen einer „Schienung“ der Trachea bei
erhaltener Spontanatmung.
Einsatz: Verwendung finden sie bei Patienten, die dauerhaft tracheotomiert bleiben müssen (z. B. nach
Laryngektomie), jedoch keine Beatmungsindikation haben.
Aufbau: Es handelt sich um Trachealkanülen, die keinen Cuff haben, wohl aber eine Außen- und eine
Innenkanüle. Früher wurden häufig Silberkanülen wegen ihrer antibakteriellen Materialeigenschaften und guten
Gleitfähigkeit eingesetzt. Da Silberkanülen aber nicht mehr den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes
entsprechen, werden sie nicht mehr eingesetzt. Heute gebräuchliche Kunststoffkanülen haben neben den guten
Materialeigenschaften (z. B. flexibles, jedoch formstabiles Material) den Vorteil, durchsichtig zu sein, sodass
Position und Sekrete deutlich besser beurteilbar sind.
Beatmungskanülen mit blockbarem Cuff (➙ [Abb. 1]). Funktionalität: Zugang für die maschinelle
Beatmung; die verbale Kommunikation ist nur bedingt möglich.
Massive und zähe Sekrete können die Fensterung verlegen und sind daher eine relative Kontraindikation für
den Einsatz.
Aufbau: Die Multifunktionskanülen bestehen aus drei Teilen: eine Außenkanüle, die in der Trachea des
Patienten verbleibt, und in der Regel 2 Innenkanülen, sog. „Seelen“. Die Außenkanüle weist oberhalb des Cuffs
eine Fensterung auf. Die Innenkanülen sind im Durchmesser etwas kleiner als die Außenkanüle, in die sie
eingeführt und befestigt werden. Eine der Innenkanülen hat eine Fensterung, die mit den Sprechlöchern der
Außenkanüle übereinstimmt und dem Sprechen dient. Dabei sollte die Außenkanüle nicht gleichzeitig geblockt
sein. Die Luft kann dann neben der Kanüle und durch die Löcher der Fensterung zum Kehlkopf gelangen, um
eine Sprachbildung zu ermöglichen. Die andere Innenkanüle besitzt selbst keine Fensterung und verschließt
somit die Fensterung der Außenkanüle. Sie ermöglicht bei geblockter Außenkanüle eine Beatmung, ohne dass
es zu Leckagen kommt.
Aufgrund der Verwendung mehrerer „Seelen“ sind die Multifunktionskanülen nach Angaben des Herstellers
keimarm und materialschonend aufzubewahren und zu reinigen.
Kanülen mit subglottischer Absaugung (➙ [Abb. 2]). Funktionalität: Zugang für die maschinelle Beatmung
mit der Besonderheit, Sekrete oberhalb des Cuffs absaugen zu können.
Abb. 2 Evac Tracheostomy Tube Cuffed, Firma Covidien (ShileyTM) mit Ansatzstück (weiß) für die
subglottische Absaugung
Einsatz: Diese Kanülen sind für Patienten geeignet, die bei einer bestehenden Schluckstörung Sekrete des
Oropharynx aspirieren. Durch ihre Knorpelspangen weist die Trachea kleine Ausbuchtungen auf, die der Cuff
nicht vollständig abdichtet, sodass es zu „Cuff-Straßen“ kommen kann. Sekrete mit pathogenen Mikroben
können so den Cuff passieren. Zur Vermeidung von Mikroaspirationen kann das Sekret abgesaugt werden. Das
Aspirat gilt als ein Auslöser der gefürchteten ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP). Im innerklinischen
Setting ist der gleichzeitige Einsatz einer kontinuierlichen subglottischen Absaugung über eine Pumpe sinnvoll
und effektiver.
Aufbau: Mittels eines kleinen Durchlasses oberhalb des Cuffs gelangt das aspirierte Sekret in eine separate
Röhre der Trachealkanüle, die nach außen in einem separaten Schlauch mündet. Aus diesem kann dann manuell
durch eine herkömmliche Spritze oder durch eine spezielle Saugpumpe abgesaugt werden.
Trachealkanüle ohne Cuff mit sehr kleinem Lumen, sog. Minitrachealkanüle (➙ [Abb. 3]). Funktionalität:
Diese Kanülen dienen nicht der Beatmung, sondern erleichtern die Bronchialtoilette.
Literatur
1 Winklmaier U,Wüst K,Wallner F.Evaluation des Aspirationsschutzes blockbarer
Trachealkanülen.HNO2005; 53: 1057-1062
DOI: 10.1055/s-0034-1372491
Pflegeintervention
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung
Dysphagie*
o Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen
Kommunizieren mit Trachealkanüle**
Referenzen
Zusammenfassung
Trachealkanülenträger sind vor allem in der Sprache und beim Schlucken stark behindert. Aufgabe von
Pflegenden und Therapeuten ist es, die Defizite zu erkennen und gezielte Maßnahmen zum Training anzubieten.
Dysphagie*
Der Begriff Dysphagie bezeichnet die Störung des Schluckakts. Sie kann in der präoralen, oralen, pharyngealen
und ösophagealen Phase sowie als Mischform auftreten. Die Funktionalität des Schluckens wird durch die
Sensibilität und Motorik im orofazialen und pharyngealen Bereich beeinflusst. Dysphagien können nach
Schlaganfall, im Zuge von muskulärem Abbau, internistischen oder HNO-Erkrankungen sowie mit
zunehmendem Alter (Presbyphagie) auftreten. Hier wird auf die häufig im Rahmen der Langzeitbeatmung
auftretende Dysphagie eingegangen.
Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen
Beim ersten Patientenkontakt werden zunächst Vigilanz und Ansprechbarkeit, die myofunktionellen Leistungen
sowie die orofaziale Sensibilität getestet. Zusätzlich wird geprüft, inwiefern ein Speichelschlucken möglich ist
und ob die Schutzreflexe, die laryngealen Eigenschaften sowie die Schluckfrequenz regelgerecht sind. Im
Anschluss erfolgt bei Trachealkanülenträgern an geblockter Kanüle mit feuchter Nase
ein Speichelaspirationstest mit blauer Lebensmittelfarbe. Durch anschließendes Entblocken lässt sich
feststellen, ob dieser Test positiv (Speichel wurde aspiriert) oder negativ (Speichel wurde nicht aspiriert) war.
Bei guter Toleranz des Patienten wird an dieser Stelle häufig auch zum ersten Mal der Sprechaufsatz probiert.
Ist im Verlauf von 24 Stunden der Speichelaspirationstest negativ, wird eine Blauschluck-Reihe in Anlehnung
an den MEBDT (Modified Evan’s Blue Dye Test) begonnen. Dabei erhält der Patient an drei
aufeinanderfolgenden Tagen mit blauer Lebensmittelfarbe gemischt pürierte Kost (vorzugsweise Apfelmus). Es
wird ebenfalls zwischen einem positiven und negativen Ergebnis unterschieden. Auch wenn der
Speichelaspirationstest und die Blauschluck-Reihe keine hundertprozentige Sicherheit bieten, da
Mikroaspirationen unter Umständen nicht bemerkt werden (Swigert 2003, Matthews 2010), haben diese Tests
nach unserer Erfahrung den Vorteil, dass sie schnelle und meist sehr zuverlässige Ergebnisse liefern.
Kostaufbau. Bleiben die Ergebnisse der Blauschluck-Reihe negativ, wird mit dem Kostaufbau begonnen.
Hierbei sollte mit pürierter Kost (z. B. Fruchtmus) angefangen werden, welche im Therapieverlauf zu weicher
Kost (z. B. Weißbrot ohne Rinde) gesteigert werden kann. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass keine
Mischkonsistenzen, wie z. B. Joghurt mit Fruchtstückchen, verwendet werden. Sollte der Patient bei diesen
beiden Koststufen keine Auffälligkeiten zeigen, kann zu festerer weicher Kost (z. B. weiches Gemüse und
Fleisch, keine Mischkonsistenzen) übergegangen werden. Im Anschluss ist eine weitere Steigerung möglich,
welche lediglich Körner und krümelige Nahrung ausschließt. Werden alle diese Koststufen gut bewältigt, darf
der Patient Vollkost essen. Zusätzlich zur Nahrungskonsistenz ist darauf zu achten, ob der Patient Flüssigkeiten
gut schlucken kann oder ob Getränke angedickt werden müssen.
Einhergehend mit der Blauschluck-Reihe können je nach Spontanatemkapazität die Entblockungs- und
Sprechaufsatzzeiten ausgedehnt werden. Dies unterstützt die Dysphagietherapie, indem die Sensibilität und
Schutzreflexe gefördert werden. Unserer Erfahrung nach hat sich ein strukturiertes Vorgehen sowohl im
Nahrungsaufbau als auch in der Ausdehnung der Sprechaufsatzzeiten mit strengen Vorgaben bewährt.
Bei positiven Aspirationstests wird ein intensives Schlucktraining aufgenommen. Bei positiven oder
wechselhaft ausfallenden Tests oder bei Zweifeln an der Schluckleistung trotz durchgeführtem MEBDT sollte
eine endoskopische Schluckuntersuchung (FEES, Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing) folgen. Auch
im Hinblick auf eine eventuelle Dekanülierung, aber speziell um einen möglichst realitätsnahen Schluckakt
beobachten zu können, ist es empfehlenswert, die endoskopische Untersuchung ohne Trachealkanüle und
bestenfalls auch ohne nasogastrale Sonde durchzuführen. Mit der peristomalen sowie transnasalen
Untersuchung lassen sich die genauen Symptome, welche zur Penetration und/oder Aspiration führen, besser
unterscheiden.
Symptome. Es wird zwischen verschiedenen Leitsymptomen differenziert:
Leaking ist das unkontrollierte Entgleiten der Nahrung entweder anterior (aus dem Mund)
oder posterior (in den Rachenraum).
Retentionen und Residuen werden häufig synonym verwendet und bezeichnen das Verbleiben
von Bolusresten nach Abschluss des Schluckaktes im oropharyngealen Raum.
Penetration ist der Eintritt von Boli oder Speichel in den Kehlkopfeingang.
Aspiration bedeutet, dass ein Bolus oder Speichel die Glottis passiert. Die Aspiration wird
weiter unterteilt nach prä- (vor Schluckreflexauslösung), intra- (während des Schluckaktes)
und postdeglutitive (nach Abschluss des Schluckvorgangs) Aspiration. Besonderes
Augenmerk muss auf die stille Aspiration gelegt werden, bei welcher der Bolus ohne
Auslösung von Schutzreflexen in die Trachea gelangt.
Therapieansätze. Je nach Störungsschwerpunkt werden therapeutisch sowohl sensorische als auch motorische
Defizite behandelt. Grundsätzlich ist auf eine optimale Sitzposition zu achten. Es werden Übungen zur
Verbesserung der myofunktionellen Fähigkeiten und Schutzreflexe sowie zur Kräftigung der pharyngealen
Strukturen (z. B. Shaker) gemacht. Die Sensorik wird sowohl intra- als auch extraoral mit thermischen und
taktilen Reizen gefördert. Bezüglich der spezifischen Dysphagietherapie gibt es verschiedene Therapieansätze
(zur detaillierten Information siehe Prosiegel 2010, Bartholome 2010), dazu zählen:
basale intraorale Stimulation
F. O.T. T.® (Fazio-Orale Trakt-Therapie)
PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation)
funktionelle Dysphagietherapie
Übungen zur Verbesserung des Glottisschluckes, wie supraglottisches Schlucken und super-
supraglottisches Schlucken
Übungen zur Verbesserung der Kehlkopfhebung, wie Mendelsohn-Manöver und Masako-
Manöver
Grundsätzlich ist die Behandlung am Sprechaufsatz einer Therapie an dem HME (Heat and Moisture
Exchanger) oder an der Beatmung vorzuziehen, da somit sowohl die orale als auch laryngeale Sensibilität
gefördert wird und der Patient nur am Sprechaufsatz effektiv seine Schutzreflexe nutzen und fördern kann.
Idealerweise wird die Schlucktherapie durch Physiotherapie und Atemtherapie begleitet und unterstützt.
Leider passiert es häufig, dass Patienten mit manifester Schluckstörung mit geblocktem Cuff essen
dürfen. Dies geschieht in dem Glauben, dass die Blockung der Trachealkanüle vor Aspiration schützt.
Das ist falsch, da der Cuff weder Speichel- noch Nahrungsaspiration verhindern kann!
Als Ziel gilt die schnellstmögliche Trachealkanülenentwöhnung und Dekanülierung. Denn mit zunehmender
Einsatzzeit der Trachealkanülen steigt die Wahrscheinlichkeit von Deprivation der Schutzreflexe, bleibender
Reduktion der Schluckfrequenz sowie von Komplikationen, wie Fisteln, Stenosen, Malazien.
Essen unter Beatmung. Durch die Zunahme an langzeitbeatmeten Patienten kommt es immer häufiger zu
Situationen, in denen Patienten keine Spontanatemkapazität haben und somit eine Testung der Schluckfunktion
nach vorgegebenem Schema nicht möglich ist. In diesen Fällen sollte zunächst überprüft werden, inwiefern der
Schluckakt an der Beatmung beim Trockenschluck klinisch physiologisch ist. Bei ausreichender Funktion sollte
eine Testreihe mit Speichelaspirationstest und anschließender Blauschluck-Reihe durchgeführt werden. Hierbei
„hilft“ die Tatsache, dass ein geblockter Cuff keinen hundertprozentigen Aspirationsschutz bietet und somit
dennoch im Falle einer Aspiration Blaufärbung absaugbar ist. Die Mitarbeit des Patienten, seine Vigilanz sowie
die Testergebnisse der Blauschluck-Reihe sind ausschlaggebend für die Entscheidung für oder gegen den
Kostaufbau. Da die Nutzung der Schutzreflexe unter der Beatmung nicht mehr suffizient möglich ist, sollten
hier auch nur Patienten orale Nahrung bekommen, bei denen es sichergestellt ist, dass keine Dysphagie vorliegt.
Kommunizieren mit Trachealkanüle**
Die Kommunikation als wichtigste Form sozialer Interaktion lässt sich in fünf Teilbereiche gliedern (Häcker
2004): Schrift, Sprache, Blickkontakt, Mimik und Gestik. Sie ist für jeden Menschen von großer Bedeutung.
Wir tauschen Informationen jeglicher Art aus, Bedürfnisse, Gefühle, Meinungen und vieles mehr.
Kommunikation bildet so die Grundlage für das menschliche Miteinander. Jede Einschränkung in einem der
fünf Teilbereiche hat zwei Folgen:
1. Zum einen werden die verbleibenden möglichen Formen verstärkt eingesetzt, um den
defizitären Kommunikationsbereich zu ersetzen.
2. Zum anderen ist die Kommunikationsbotschaft aus Sicht des Patienten als Versender häufig
lückenhaft.
Sprache ist die wichtigste Kommunikationsform des Menschen, deren Verlust, z. B. durch den Einsatz einer
geblockten Trachealkanüle ohne Sprechaufsatz, für den Patienten einen großen Einschnitt in seine
Lebenssituation bedeutet. Das Gefühl der Machtlosigkeit und des Verlustes der Integrität sind zwei stark
angstauslösende Faktoren. Eine empathische und ressourcenfördernde Betreuung seitens aller Mitglieder des
Behandlungsteams ist von immenser Bedeutung.
Ressourcenförderung im Bereich „Sprache“. Die Sprechaufsatzzeiten sollten nach einem festen Schema
individuell festgelegt werden. Es ist darauf zu achten, dass die Möglichkeit, verbal zu kommunizieren,
unbedingt mit dem Besuch von Angehörigen verbunden wird. Denn: Für den Patienten ist es wichtiger, z. B. ein
belastendes Problem mit seinem Partner zu klären, als mit den Pflegenden über Alltägliches zu sprechen. Sollte
das Sprechen für eine unabsehbare Zeit, vielleicht sogar für immer, nicht möglich sein, besteht die Option, einen
Sprachcomputer einzusetzen. Es ist möglich, die Eingaben auf verschiedene Weise vorzunehmen und als
Lautsprache oder Schriftsprache wiederzugeben. Denkbar ist eine Datenerfassung über eine Tastatur,
Touchscreen, Fußmaus, Kopfzeiger bis hin zu einer Steuerung über die Augenbewegungen des Patienten.
Ressourcenförderung im Bereich „Schrift“. Sofern der Patient einen Stift halten kann, sollte er jederzeit in
die Lage versetzt werden, zeitnah seine Anliegen schriftlich zu übermitteln. Pflegende haben die Aufgabe, die
hierfür erforderlichen Hilfsmittel bereitzustellen. Es hat sich bewährt, eine flexible Schreibunterlage und einen
dicken Stift stets griffbereit zu halten. Sollte die Kraft oder Koordinationsfähigkeit des Patienten so stark
eingeschränkt sein, dass er nicht schreiben kann, ist es sinnvoll, eine Kommunikationstafel einzusetzen. Ein
großes Alphabet auf der Vorderseite der Tafel wird auf der Rückseite um häufig benötigte, vorformulierte Sätze
der Kommunikation zwischen Patient und Pflegekraft ergänzt. Für Patienten mit geringen Deutschkenntnissen
ist es sinnvoll, diese Tafel in häufig benötigte Sprachen, wie z. B. Englisch, Türkisch oder Polnisch, zu
übersetzen.
Ressourcenförderung im Bereich „Gestik, Mimik, Blickkontakt“. Um diese Ressourcen optimal nutzen zu
können, bedarf es:
1. Wissen um die Wichtigkeit der genauen Krankenbeobachtung unter dem Aspekt der
eingeschränkten Kommunikationsfähigkeit
2. Erfahrung und pflegerische Intuition
Mimik, Gestik und Blickkontakt sind Hilfsmittel, die der Patient einsetzt, um seine Bedürfnisse auszudrücken.
Genaue Krankenbeobachtung unter diesem Aspekt ist Aufgabe von Pflegeexperten, d. h. von Pflegenden mit
mindestens fünf Jahren Berufserfahrung in diesem Aufgabenbereich. Unerfahrene Kollegen müssen angeleitet
und unterstützt werden.
In der Pflege wird dem Faktor Intuition große Bedeutung beigemessen und als sofortiges Erfassen einer
klinischen Situation beschrieben. Diese Fähigkeit ist wesentlicher Bestandteil des Expertenhandelns. Das
sofortige Erkennen und Verstehen von Patientenanliegen ist von zentraler Bedeutung, da der Patient sich nur
dann verstanden fühlt (Friesacher 2003).
Trotz Berücksichtigung aller genannten Punkte besteht die Möglichkeit der einseitigen Kommunikation. Wenn
alle Wege und Hilfsmittel ausgeschöpft wurden, aber der Patient sein Anliegen nicht vermitteln kann, ist es
manchmal unumgänglich, die Trachealkanüle zu entblocken und einen Sprechaufsatz zu verwenden, obwohl
dies kontraindiziert ist. Dies muss unbedingt eine gemeinsame Entscheidung des Patienten, des Arztes und der
Pflegenden sein. Das Risiko der Aspiration ist in dem Fall gegen die drohende Deprivation des Patienten
abzuwägen.
Vita
Franziska Eltfeld, Klinische Linguistin MSc, Beatmungszentrum im Thoraxzentrum, Asklepios Klinik
Hamburg-Harburg
Meike Heins, Fachkrankenschwester für Anästhesie und Intensivpflege, Pflegerische Leitung Beatmung,
Beatmungszentrum im Thoraxzentrum, Asklepios Klinik Hamburg-Harburg
Daniela Wagner, Gesundheits- und Krankenschwester, Beatmungszentrum im Thoraxzentrum, Asklepios
Klinik Hamburg-Harburg
Nicole Zöllner, Patholinguistin BSc, Sprachwissenschaftlerin Dr. phil., Beatmungszentrum im Thoraxzentrum,
Asklepios Klinik Hamburg-Harburg
Literatur
1 Bartholome G,Schröter-Morasch H.Hrsg. Schluckstörungen: Diagnostik und Rehabilitation.4.
Aufl..München: Urban & Fischer in Elsevier2010;
2 Friesacher H.Können Ahnung und Intuition pflegerische Qualität sichern?.intensiv2003; 11: 183-192
3 Häcker H,Stapf KH.Hrsg. Dorsch: Psychologisches Wörterbuch.14. Aufl..Bern: Huber2004;
4 Matthews CT,Coyle JL.Reducing Pneumonia Risk Factors in Patients with Dysphagia Who Have A
Tracheotomy: What Role Can SLPs Play?.Online Exclusive The ASHA
Leader082010; http://www.asha.org/Publications/leader/2010/100518/Reducing-Pneumonia-Risk-
Factors.htmZugriff: 22.1.2014
5 Prosiegel M,Weber S,Thiel MM.et al. (Hrsg.) Dysphagie: Diagnostik und Therapie.Ein Wegweiser für
kompetentes Handeln.Berlin, Heidelberg: Springer2010;
6 Swigert NB.Blue Dye in the Evaluation of Dysphagia: Is It Safe?.The ASHA Leader182003; online
unter: http://www.asha.org/Publications/leader/2003/030318/030318c.htmZugriff: 22.1.2014
DOI: 10.1055/s-0034-1372492
Pflegeintervention
Martin Bachmann
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung
Ventilationsinsuffizienz und schlafbezogene Atmungsstörungen
Dysphagie
Husteninsuffizienz
Tracheale Komplikationen im Hinblick auf eine Dekanülierung
Zusammenfassung
Unter welchen Bedingungen kann die Trachealkanüle entfernt werden? Was ist diagnostisch nötig und
therapeutisch möglich? Dieser Beitrag bietet einen Überblick über wichtige Problemsituationen und mögliche
Lösungswege.
Bevor eine Trachealkanüle entfernt werden kann, müssen mehrere Fragen geklärt werden:
Besteht eine Ventilationsinsuffizienz oder eine schlafbezogene Atmungsstörung, die eine
Beatmung oder nächtliche CPAP-Therapie notwendig macht?
Besteht eine Dysphagie?
Besteht eine Husteninsuffizienz mit relevanter Sekretproblematik?
Besteht eine tracheale Komplikation (z. B. Trachealstenose, Tracheomalazie), die eine
Spontanatmung ohne Trachealkanüle unmöglich macht?
Von der Beantwortung dieser Fragen sind das weitere Vorgehen und der Umgang mit dem Tracheostoma nach
der Dekanülierung abhängig, d. h. auch, ob ein Platzhalter eingesetzt wird und ob ein chirurgischer Verschluss
oder ein Spontanverschluss angestrebt wird.
Ventilationsinsuffizienz und schlafbezogene Atmungsstörungen
Hat sich eine manifeste Ventilationsinsuffizienz oder eine schlafbezogene Atmungsstörung (SAS) entwickelt,
muss nach Entfernung der Trachealkanüle übergangslos eine Therapie über eine Maske durchgeführt werden.
Insofern ist vorsorglich eine entsprechende differenzialdiagnostische Abklärung notwendig. Die
Ventilationsinsuffizienz ergibt sich aus einer persistierenden Hyperkapnie (CO2-Partialdruck > 45 mmHg),
insbesondere einer progredienten Hyperkapnie (CO2-Retention) unter Spontanatmung sowie aus Symptomen
einer Ventilationsinsuffizienz, wie z. B. Müdigkeit, Kopfschmerzen oder Luftnot.
Zur Diagnostik gehören:
klinisch-anamnestisch zugrunde liegende Erkrankungen, die eine Ventilationsinsuffizienz
bedingen können (➙ [Infobox])
mehrfache Blutgasanalysen v. a. am Anfang, während und am Ende der
Spontanatmungsphasen kombiniert mit kontinuierlicher Messung des tc CO2 (transkutan) und
der Sauerstoffsättigung
Infobox
Erkrankungen, die zu einer Ventilationsinsuffizienz führen können:
COPD
thorakal-restriktive Erkrankungen, z. B. Kyphoskoliose, Post-Tbc-Syndrom
neuromuskuläre Erkrankungen, z. B. Muskeldystrophie Duchenne, Amyotrophe
Lateralsklerose
Obesitas (Fettleibigkeit)
Querschnittlähmung
Zwerchfellparese verschiedener Ursachen (einseitig oder beidseits)
Die Diagnostik der schlafbezogenen Atmungsstörungen gestaltet sich schwieriger, da sie erst nach Entfernung
der Kanüle und Verschluss des Tracheostomas möglich ist. Alleine die klinische Untersuchung und die
anamnestischen Angaben ergeben einen Verdacht auf das Vorliegen einer schlafbezogenen Atmungsstörung.
Aus diesem Grund sollte in jedem Fall zunächst ein Platzhalter eingesetzt werden, um anschließend die
Diagnostik mittels kardiorespiratorischer Polygrafie (Messung des Atemflusses, Thorax- und
Abdomenbewegungen, Schnarchgeräusche, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Körperlage) und damit eine
entsprechende Therapie (z. B. CPAP, Bilevel-PAP, adaptive Servo-Ventilation) über eine Maske in die Wege zu
leiten.
In jedem Fall sollten Patienten mit einem Verdacht auf das Vorliegen einer der genannten Störungen generell
mit einem Platzhalter versorgt und zuvor entweder auf eine Beatmungstherapie eingestellt werden oder im Falle
einer SAS über eine eventuell notwendige Maskentherapie aufgeklärt und daran gewöhnt werden (➙ [Abb. 1a,
b]).
DOI: 10.1055/s-0034-1372489
Pflegeintervention
Tracheostoma-Anlage und
-Komplikationen
Methoden und Vorgehen
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung
Tracheotomieverfahren im Überblick*
o Definitionen
o Indikationen
o Kontraindikationen
o Zeitpunkt der Tracheotomie
Komplikationen
Anlage eines Tracheostomas in Ciagla-Blue-Rhino-Technik
Komplikationen der Tracheotomie im Langzeitverlauf**
Referenzen
Zusammenfassung
Eine steigende Zahl von Patienten wird langzeitbeatmet und erlebt oft auch die langwierige Entwöhnung vom
Beatmungsgerät. Damit rücken perkutane Tracheotomieverfahren in den Vordergrund, die alternativ zur
chirurgischen Tracheotomie eingesetzt werden können. Die Komplikationen lassen sich in beiden Fällen durch
sorgfältige Beobachtung und Pflege meist verhindern.
In der modernen Intensivmedizin steigt die Anzahl langzeitbeatmeter Patienten mit einem prolongierten
Weaning-Verlauf. Damit nahm in den letzten Jahren die Bedeutung der Tracheotomie deutlich zu, und sie ist
heute der häufigste operative Eingriff im intensivmedizinischen Bereich (Braune 2011). Hier hat sich die
perkutane Dilatationstracheotomie zu einem Standardverfahren entwickelt, das vom Intensivmediziner selbst
durchgeführt werden kann. Sie stellt somit eine weltweit anerkannte Alternative zur chirurgischen
(konventionellen) Tracheotomie dar (Braune 2011, Byhahn 1999). Die Anzahl der mit der chirurgischen
(konventionellen) Tracheotomie verbundenen Früh- und Spätkomplikationen konnte durch dieses Verfahren
gesenkt werden (Byhahn 1999). Auch in Deutschland hat sich die Ein-Schritt-Dilatationstechnik als häufigstes
Verfahren durchgesetzt (Braune 2011).
Tracheotomieverfahren im Überblick*
In diesem Beitrag werden exemplarisch die drei im Zentrum für Beatmungsmedizin der Asklepios Klink
Hamburg-Harburg am häufigsten angewandten perkutanen Tracheotomieverfahren vorgestellt. Zur
Vervollständigung der Übersicht wird zudem die chirurgische (konventionelle) Tracheotomie beschrieben. Sie
wird insbesondere dann eingesetzt, wenn ein alternativer Atemwegszugang, unabhängig von einer
Beatmungstherapie, langfristig notwendig ist, z. B. nach einer Laryngektomie.
Es handelt sich um die:
perkutane Ein-Schritt-Dilatationstracheotomie (auch Ciagla-Blue-Rhino-Technik),
Minitracheotomie,
translaryngeale Durchzugstracheotomie nach Fantoni,
chirurgische (konventionelle) Tracheotomie.
Definitionen
Perkutane Ein-Schritt-Dilatationstracheotomie (Ciagla-Blue-Rhino-Technik). Mit der Seldinger-Technik
wird ein konischer Dilatator perkutan durch die Tracheavorderwand zwischen den Trachealringen 2–4 in die
Trachea eingeführt. Durch das so aufdilatierte Stoma wird die Trachealkanüle mit einem Introducer eingelegt.
Minitracheotomie. Die Minitracheotomie (➙ [Abb. 1]) entspricht der Ein-Schritt-Dilatationstracheotomie mit
dem Unterschied, dass eine Absaugkanüle mit einem deutlich geringeren Durchmesser (4 mm) in die Trachea
eingeführt wird. Die Minitracheotomie dient dem Sekretmanagement bei spontan atmenden bzw. nicht invasiv
beatmeten Patienten. Als Ort für die Minitracheotomie wird die Membrana cricothyroidea (Membran zwischen
Ring- und Schildknorpel) empfohlen (Larsen 2013, Bartels 2010).
Abb. 1 Minitracheotomie
Quelle: Paetz B. Chirurgie für Pflegeberufe. 2009: 182, Abb. 12.6
Translaryngeale Durchzugstracheotomie nach Fantoni. Nach transkutaner Punktion der Tracheavorderwand
wird ein Führungsdraht nach retrograd am Tubus vorbei in die Mundhöhle vorgeschoben. Die mit einem
konischen Ende versehene Trachealkanüle wird auf diesen Draht aufgefädelt und fest verbunden. Anschließend
zieht man die Kanüle translaryngeal durch, sodass das konische Ende der Trachealkanüle die
Tracheavorderwand zwischen den Trachealringen 2–4 von innen nach außen dilatiert. Diese sehr schonende,
wenn auch etwas kompliziertere Methode wird insbesondere wegen der geringeren Gefahr der Verletzung der
Tracheahinterwand von uns bevorzugt.
Chirurgische (konventionelle) Tracheotomie. Die Präparation des Tracheostomakanals erfolgt durch
Hautinzision und Knorpelresektion chirurgisch. Im Gegensatz zu den Punktionsverfahren kann mit dem
plastischen Verfahren der Tracheostomakanal durch Lappenplastiken kutan gedeckt bzw. epithelialisiert werden
(➙ [Abb. 2]).
Abb. 3 Punktionstracheotomie
Quelle: Paetz B. Chirurgie für Pflegeberufe. 2009: 182, Abb. 12.3
Der Ciagla-Blue-Rhino-Dilatator besteht aus einem flexiblen Hartgummimantel mit einer speziellen
hydrophilen Beschichtung und ist innen hohl. Er wird zunächst mit einigen ml Kochsalzlösung befeuchtet,
wodurch die Oberfläche an Gleitfähigkeit gewinnt. Über den Führungsdraht wird nun der Dilatator unter
endoskopischer Sicht in einem Arbeitsgang bis zur aufgedruckten Markierung „38 F“ eingeführt. Hier muss der
Arzt besonders aufpassen, dass er die Tracheahinterwand nicht verletzt.
Die folgende Einführung der Trachealkanüle wird erleichtert, wenn der Dilatator für ca. 5 min. in dieser Position
verbleibt. Das Set enthält 3 Hartgummiführungsstäbe unterschiedlichen Durchmessers, die an ihrer Spitze
konisch zulaufen und in die Trachealkanüle so eingeführt werden, dass ein fast stufenloser Übergang zwischen
dem aus der Trachealkanüle herausreichenden Führungsstab und dem distalen Ende der Trachealkanüle entsteht.
Über den Führungsdraht erfolgt nun die Einführung der auf dem Führungsstab aufsitzenden Trachealkanüle.
Sobald der Cuff (engl. für Manschette) der Kanüle das Hautniveau passiert hat, wird der Führungsstab bei
entgegengesetzt vorgeschobener Trachealkanüle zurückgezogen und die Trachealkanüle in die Trachea platziert.
Die regelrechte Kanülenlage wird bronchoskopisch überprüft. Abschließend erfolgt die Entfernung des
Endotrachealtubus, das Anschließen an das Beatmungsgerät und die Sicherung der Kanüle mit dem
Kanülenhalteband (modifiziert nach Byhahn 2000).
Komplikationen der Tracheotomie im Langzeitverlauf**
Auch bei liegender Trachealkanüle können Komplikationen auftreten. Diese sollten rechtzeitig erkannt und
dementsprechende Maßnahmen eingeleitet werden.
Blutungen aus dem Tracheostoma. Spät auftretende Blutungen sind immer ein Alarmzeichen; ein Arzt sollte
unverzüglich informiert werden. Besonders gefürchtet sind Arrosionsblutungen, die durch chronische
Tracheostoma-Infektionen und/oder chronische Druckschäden durch Zug an der Trachealkanüle hervorgerufen
werden. Diese können häufig auch letal enden.
Infektionen. Infektionen treten als lokale Wundinfektionen auf, ggf. mit konsekutiver Entwicklung einer
Tracheobronchitis oder Pneumonie. Die tägliche Tracheostomapflege inklusive Inspektion dient der
Vermeidung bzw. dem frühzeitigen Erkennen.
Verlegung der Trachealkanüle. Sekrete mit Verborkungen des Lumens der Trachealkanüle sind der häufigste
Grund für die Verlegung der Trachealkanüle. Durch Anfeuchten der Atemluft und bedarfsgerechtes Absaugen
können Verborkungen nahezu immer vermieden werden.
Verlegungen des Kanülenendes durch die Tracheahinterwand (Pars membranacea) kommen insbesondere durch
externen Zug auf die Trachealkanüle nach kaudal bei starrer Trachealkanüle oder bei anatomischen Anomalien
der Trachea vor. Mit sorgfältiger und zugfreier Positionierung sind Verlegungen in der Regel vermeidbar bzw.
behandelbar; selten ist ein Wechsel der Kanülengröße notwendig. Bei Trachealkanülen mit variabler
Einlagetiefe kann versucht werden, diese unter bronchoskopischer Sicht tiefer zu positionieren, um das Problem
zu beheben.
Weiterhin können Cuff-Hernien wegen eines massiv überblockten oder ungleichmäßig entfalteten Cuffs mit
daraus folgendem Umschlag vor die Kanüle auftreten. Die regelmäßige Cuff-Druck-Kontrolle mittels eines
Cuff-Manometers reduziert das Risiko.
Jede Trachealkanülenverlegung ist ein Notfall und ist umgehend zu beheben! Im Zweifelsfall muss die
Trachealkanüle sofort gewechselt werden oder, falls es sich um eine Kanüle mit Innenkanüle handelt, muss
diese umgehend entfernt bzw. ausgewechselt werden.
Kennzeichen einer Verlegung sind eine akute oder langsam progrediente Zunahme der Atemarbeit, eine
Abnahme des Atemzugvolumens und der Abfall des Sauerstoffpartialdrucks. Klinische Zeichen sind – je nach
Vigilanz des Patienten – Dyspnoe, Unruhe, Anstieg der Atem- und Herzfrequenz und des Blutdrucks sowie
vegetative Zeichen.
Akzidentelle Dekanülierung. Eine versehentliche Dekanülierung führt bei maschinell beatmeten Patienten
ohne Spontanatemkapazität zu einer akut lebensbedrohlichen Situation. Bei perkutan angelegter
Dilatationstracheotomie besteht in den ersten Tagen die Gefahr des sofortigen Verschlusses des Tracheostomas.
Dieses Risiko kann durch das Annähen der Halteplatte der ersten Kanüle verringert werden.
Für jeden Patienten sollte ein Notfallset bestehend aus 2 Trachealkanülen (aktuelle Größe und eine Nummer
kleiner), Trachealspreizer, Blockerspritze und einem Kanülenhalteband am Bett vorrätig gehalten werden.
Tracheaverletzungen. Die chronische Druckbelastung der Knorpelspangen durch den Cuff-Druck kann zu
einer Tracheomalazie führen (➙ [Abb. 4]), bei der die Knorpelspangen aufgeweicht sind. Daraus folgt, dass die
Trachea bei Exspiration kollabiert. Wird eine Cuff-Überblockung vermieden, reduziert sich das Risiko deutlich.
Abb. 4 Tracheomalazie
Quelle: Asklepios Klinikum Hamburg-Harburg
Durch die Bildung von Granulationsgewebe oder Narben können höhergradige Trachealstenosen (➙ [Abb. 5])
entstehen. Während dabei die Atemarbeit deutlich ansteigt, nimmt das Atemzugvolumen ab, was zu einer
respiratorischen Insuffizienz führen kann. Ursächlich sind häufige Entzündungen und/oder Verletzungen der
Trachea durch Druckschäden (Cuff), mechanische Trachealäsionen (Absaugkatheter) oder die Folge
intraoperativer Komplikationen (Knorpelspangendislokation). Das Risiko eines solchen Schadens kann durch
regelmäßige Cuff-Druck-Messung, schonende Absaugung und ggf. Positionswechsel der Trachealkanüle
reduziert werden.
Abb. 5 Trachealstenose
Quelle: Asklepios Klinikum Hamburg-Harburg
Die Behandlung sowohl der Tracheomalazie als auch der Trachealstenose hängt davon ab, ob der Patient
dekanüliert werden soll oder nicht. Die Tracheomalazie kann nur symptomatisch behandelt werden. Kann der
Patient nicht dekanüliert werden, wird eine längere Kanüle eingesetzt. Ist die Dekanülierung möglich, muss ggf.
ein Stent gesetzt werden. Die Behandlung der Trachealstenose kann bei Patienten, die nicht dekanüliert werden
können, im Idealfall ebenfalls rein symptomatisch mit einer längeren Kanüle und somit der Überbrückung des
Stenosebereichs erfolgen. Die Behandlung von Patienten, bei denen diese Möglichkeit nicht in Betracht kommt,
bzw. von Patienten, die dekanüliert werden können, ist vielfältig und erfordert ein sehr differenziertes,
interdisziplinäres Vorgehen (HNO-Konsil, Thoraxchirurg, interventioneller Pneumologe).
Vita
Dr. med. Frank Escherich, Oberarzt Beatmungszentrum im Thoraxzentrum, Asklepios Klinik Hamburg-
Harburg
Stefan Bergner, Oberarzt Beatmungszentrum im Thoraxzentrum, Asklepios Klinik Hamburg-Harburg
Literatur
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Frühkomplikationen der translaryngealen Technik nach Fantoni Anaesthesist1999; 48: 310-316
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