REMI-libro electrónico: 11.

7 Monitorización del paciente ventilado

REMI-libro electrónico
Libro Electrónico de Medicina Intensiva

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DOMINGO 17 DE ABRIL DE 2011

11.7 Monitorización del paciente ventilado

Libro Electrónico de Medicina Intensiva
Sección 11. Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica
Capítulo 7.

Autores: ENLACES

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Manuel Sánchez Sánchez
Libro Electrónico (Uninet)
María José Asensio Martín
Marta Alfageme
Eva Herrero ARCHIVO DEL BLOG

▼  2011 (6)
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid
▼  abril (5)
A. INTRODUCCIÓN 11.7 Monitorización del
paciente ventilado
La ventilación mecánica introduce gas a presión en las vías aéreas y por tanto se recomienda 11.11. Desconexión de la
monitorizar sus efectos con el fin de evitar o minimizar las complicaciones, optimizar la ventilación mecánica
interacción paciente-respirador, vigilar evolución y para decidir sobre la desconexión. 6.22. Tratamiento
nutricional del paciente
obeso
El objetivo final de la ventilación mecánica es mantener un adecuado intercambio gaseoso y por
eso serán fundamentales las mediciones de la presión parcial de oxigeno y de anhídrido carbónico 6.14. Soporte nutricional
en el traumatismo grave
en sangre arterial. Pero no basta con el intercambio de gases, también es necesario conocer la
mecánica pulmonar y los efectos que produce en ella la modalidad y los parámetros de ventilación 6.18. Soporte nutricional
especializado en la
elegidos. Para ello los respiradores disponen de mediciones de volúmenes, presiones y flujo, a
insu...
partir de las cuales pueden calcularse parámetros derivados como la compliance y las resistencias.
En los últimos años, los respiradores han perfeccionado la monitorización continua de los ►  marzo (1)
distintos parámetros ofreciendo curvas de presión-tiempo, flujo-tiempo, flujo-volumen y presión-
volumen que aportan información importante.
ETIQUETAS

La ventilación mecánica también puede realizarse en forma no invasiva mediante técnicas que Cirugía (1)
requieren monitorizaciones específicas. Desnutrición (2)
Destete (1)
Y finalmente, la ventilación mecánica ocasiona modificaciones hemodinámicas que también deben
Enfermos críticos (1)
monitorizarse.
Extubación (1)
B. MONITORIZACIÓN DEL INTERCAMBIO DE GASES Insuficiencia renal aguda (1)
Insuficiencia renal crónica
B1. Medida de gases arteriales (1)
Mecánica pulmonar (1)
La gasometría arterial es el método más exacto para saber si la oxigenación y la ventilación son Monitorización respiratoria
adecuadas. Tras un cambio de parámetros en el respirador los cambios en la oxigenación pueden (1)
apreciarse a los 10 minutos y los cambios en la ventilación reflejados por la pCO2 lo harán en Nutrición (4)
unos 30 minutos. Nutrición enteral (2)
Nutrición parenteral (2)
La pulsioximetría y en menor forma la capniografía son alternativas que aunque proporcionan Obesidad (1)
menos fiabilidad, aportan resultados de forma continua y no invasiva. Traumatismo grave (1)
Ventilación mecánica (2)
B2. Pulsioximetría

REDACCIÓN
Es una monitorización incruenta que realiza sus mediciones a través del lecho ungueal o del
lóbulo de la oreja. Se basa en la existencia de una señal pulsátil originada por la sangre arterial y © REMI
en el hecho de que la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida tienen diferentes espectros de Eduardo Palencia
absorción. Mediante diodos se emite luz con dos longitudes de onda (660 y 940 nm) que es

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Ramón Díaz-Alersi
absorbida de forma muy diferente por la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina y calibrando
empíricamente el ratio de absorbancias, puede estimarse la saturación arterial de oxigeno.
PÁGINAS VISTAS

Su error en pacientes ventilados con Sat O2 > 90% es menor del 2% y en general SatO2 > 92%
aseguran una PaO2 > 60 mm Hg. Para su adecuado funcionamiento requiere de una buena 4,382
perfusión periférica. También comete errores si existen carboxihemoglobinas o metahemoglobinas
o si se han inyectado colorantes como el azul de metileno o el verde de indocianina.

B3. Capnografía

Mide la concentración de CO2 en el gas espirado. La meseta de la curva concentración de CO2

espirado nos da el end-tidal PCO2 o PetCO2, valor que en sujetos normales es 1-3 mm Hg menor
que la PaCO2, pero que en situaciones patológicas tiene una menor correlación, ya que depende
de la producción de CO2, de la perfusión pulmonar y de la ventilación. Por tanto su interpretación
debe ser minuciosa valorando los diferentes factores que pueden ser responsables de un cambio
similar.

B4. Otros

Menos extendidas son las mediciones transcutáneas o las de gases y pH con pequeños electrodos
intravasculares

C. MONITORIZACIÓN DE LA MECÁNICA PULMONAR

La mecánica pulmonar esta determinada por la contraposición de una fuerza elástica pulmonar,
que tiende a vaciarlo, con otra producida por la caja torácica, que trata de expandirlo.

C1. PRESIONES DE VÍA AÉREA

La presión alveolar (Palv) es la suma de la pleural y la de retroceso elástico pulmonar. El

componente elástico pulmonar se calcula de forma indirecta con la presión transmural, que
cuando no hay flujo es igual a la presión en la boca. La presión pleural puede estimarse a partir de
la presión venosa central, de la presión en el neumotaponamiento o de la presión esofágica
medida con un balón (y es útil para diferenciar entre el componente pulmonar y el torácico).

En ventilación mecánica se insufla aire en los pulmones produciendo una presión en la vía aérea
(Paw) que depende del flujo, del volumen, de la presión espiratoria final y de las propiedades
mecánicas del sistema respiratorio. Fig 1.

Fig 1. Presión en vía aérea y presión alveolar

Paw = Pr. Resistiva (Pres) + Pr. Elástica (Pel) + PEEP

Paw
Palv
Pres = flujo xR
Pel = Vol/C

C2. Presión pico o dinámica

Al introducir el gas en los pulmones la presión en la vía aérea aumenta durante la inspiración
hasta un nivel máximo que denominamos Presión pico (Pp) y que depende de:

- Las presiones resistivas (Pres = Flujo x Resistencia), condicionadas por el flujo inspiratorio y
por las resistencias de la vía aérea (traqueobronquiales y del tubo endotraqueal)

- Las presiones elásticas (Pel = Volumen x Elastancia), dependientes del volumen introducido
(volumen tidal o volumen circulante) y de la elastancia.

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- La presión espiratoria final o PEEP

- y de la desadaptación entre respirador y paciente

Por tanto sus elevaciones indicaran: excesivo volumen tidal, excesivo flujo inspiratorio, presencia
de secreciones en la vía aérea, broncoespasmo, alteraciones en la distensibilidad pulmonar o
desadaptación.

C3. Presión meseta, plateau o estática

Es la presión de la vía aérea cuando ha finalizado la entrada de aire y aun no se ha iniciado la

espiración, por tanto depende del retroceso elástico de todo el sistema respiratorio.

La presión registrada en el momento de cese del flujo inspiratorio es el punto Z (PZ) o presión
dinamicoestática. Se sigue de una pequeña pendiente descendente ocasionada por la disminución
de presión que tiene lugar cuando el gas intrapulmonar se redistribuye por zonas de ventilación
no uniforme. Y finalmente llega a su equilibrio con la presión plateau o meseta (Ppl). Por tanto,
una medición adecuada de la presión plateau necesita al menos 0.5 seg para que exista un
completo equilibrio entre unidades alveolares de llenado lento y rápido
Depende fundamentalmente de la distensibilidad o compliance pulmonar y Pp, Pz, Ppl,
torácica y en menor medida de la capacidad funcional residual

Fig 2. Presiones en vía aérea

C4. Presión espiratoria final (PEEP: positive end expiratory pressure) y auto-PEEP,
PEEP oculta, intrínseca o inaparente

La presión alveolar al final de la espiración es la presión estática de retracción del sistema

respiratorio total al final de la espiración. Generalmente será cero, pero en ocasiones es positiva,
pudiendo tener origen externo (prefijada en el respirador) o interno (autoPEEP, PEEP oculta o
intrínseca).

La de origen interno se debe a:

La presencia de espiración activa (que aumenta la presión alveolar en ausencia de
sobredistensión pulmonar)
Hiperinsuflación dinámica por elevado volumen tidal o por tiempo espiratorio
insuficiente (bien por elevada frecuencia o bien por corta relación I:E)
Dificultad al flujo espiratorio (en tubo endotraqueal o traqueobronquial por colapso de
la pequeña vía aérea)

La PEEP intrínseca se mide ocluyendo la válvula espiratoria inmediatamente antes del inicio de la
siguiente inspiración, para lo cual el paciente no debe interferir y puede requerir la prolongación
de la pausa espiratoria. También puede apreciarse en las curvas de volumen o flujo, donde el flujo
espiratorio no llega a cero antes de la siguiente inspiración. Ocasiona una sobrecarga importante
para los músculos inspiratorios que la tienen que contrarrestar para generar una presión negativa
que dispare la siguiente respiración.

La PEEP intrínseca puede disminuirse aumentando el tiempo espiratorio (disminuyendo la

frecuencia, aumentando el flujo inspiratorio o modificando la relación I:E), pero también se ha
referido la posibilidad de disminuir el colapso dinámico aplicando PEEP externa (de forma
creciente hasta llegar al 85% de la PEEP intrínseca)

Presión de oclusión o Pr en la primera décima de segundo o P 0,1

Es la presión negativa generada en la primera décima de segundo de la inspiración contra una

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válvula ocluida.

Indica el impulso respiratorio y es independiente de la conciencia y de la mecánica pulmonar. Se

ha utilizado como parte de los criterios de destete.

D. COMPLIANCE

La compliance, complacencia, distensibilidad o adaptabilidad es la relación entre el cambio de

volumen y el incremento de presión necesario para producirlo. Su inversa matemática es la
elastancia.

En el paciente ventilado la compliance estática incluye la pulmonar y la de la caja torácica y es el

cociente entre el volumen tidal y la presión plateau (menos la PEEP en caso de existir), es por
tanto una medición sencilla y que muchos respiradores calculan en cada ciclo. Su valor normal es
de 50-100 ml/cmH2O (menor en decúbito), aumenta en el pulmón enfisematoso y desciende en
diferentes patologías como la fibrosis. Mediante un catéter esofágico puede subdividirse en su
componente pulmonar y de caja torácica dividiendo el Volumen tidal por las presiones obtenidas.

La medición puede realizarse a partir de la Ppl medida por el respirador o con el método de la
superjeringa en el que se va insuflando volumen y registrando las presiones, pero esta técnica
requiere que el paciente esté paralizado, no es válida para la monitorización continua y no aporta
una diferencia significativa con los resultados convencionales.

La Compliance dinámica es aquella que se mide cuando el flujo se invierte (al final de la
inspiración y al final de la espiración) por lo que mide además la resistencia de la vía. En sujetos
normales es semejante a la estática, salvo a frecuencias altas. Al medir el componente resistivo, la
compliance dinámica será menor que la estática en situaciones de broncoespasmo, secreciones,
acodamiento de tubo endotraqueal o de aumento del flujo inspiratorio.

Se han utilizado otros términos como Compliance efectiva que tiene en cuenta el volumen que
solo distiende las tubuladuras, o el de Compliance específica o Compliance estática efectiva que
tiene en cuenta el volumen pulmonar espiratorio.

La compliance es diferente en función del volumen al que se mide, por eso para una adecuada
valoración de la evolución del paciente es útil realizar mediciones con el mismo volumen.

Además de la restricción debida al pulmón y a la caja torácica, la compliance puede estar

disminuida por otros factores como la distensión abdominal, el dolor, la cirugía, la sedación, la
contracción de músculos respiratorios y la relajación muscular.

E. RESISTENCIAS

Son el cociente entre la diferencia de presiones y el flujo.

Las resistencias inspiratorias no son volumen dependientes, excepto en EPOC. Podemos

distinguir:

- R max o resistencia inspiratoria efectiva: es la Presión pico menos presión plateau divididos por
el flujo, y mide la resistencia en tubo, vía aérea, pulmón y caja torácica.

- R min, de interruptor, estándar de la vía aérea, intrínseca o de alta frecuencia: se calcula flujo
cero, ocluyendo la válvula y mide las resistencias de las vías y del tubo Rmin = (Pp-Pz) / flujo.

- R adicional (delta R) o adicional efectiva es la Rmax menos la R min y por tanto será (Pz –Ppl) /
flujo. Aumenta con las desigualdades de las constantes de tiempo y con las resistencias del tejido
pulmonar, por tanto será elevada en EPOC y SDRA

Cuando la presión se mide en el extremo distal del tubo endotraqueal obtendremos la Raw o de
las vías aéreas exclusivamente.

Fig 3.- Resistencias inspiratorias

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Las resistencias espiratorias son volumen dependientes, son más difíciles de medir y se
caracterizan por ser mayores que las inspiratorias en pacientes obstructivos (ya que en espiración
el diámetro de las vías tiende a ser menor que en inspiración).

F. CURVAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA

Las curvas de función respiratoria muestran los cambios de presión, flujo o volumen en función
del tiempo o de las otras variables. Son útiles para el diagnostico, la optimización de la
ventilación mecánica, el control de la evolución y las complicaciones y para elegir el momento de
la desconexión.

F1. Curvas Presión-tiempo

Muestran gráficamente los cambios de presión a lo largo del ciclo respiratorio. La presión se
representa en el eje de ordenadas (y) y el tiempo en el eje de abscisas (x).

En las modalidades controladas por volumen con flujo inspiratorio constante la curva presentará
4 tramos separados por 3 puntos:

1.- Incremento de presión por la entrada de un flujo inspiratorio: parte de la presión basal y
aumenta rápidamente hasta que se interrumpe el flujo, este punto corresponde a la mayor
presión o Presión Pico (Pp). Existen tres patrones:

- Pendiente de ascenso rectilínea, que podría reflejar ventilación en la parte más distensible de la
curva P/V.

- Ascenso cóncavo hacia el eje de ordenadas o de inicio lento que indica sobredistension

- Ascenso cóncavo hacia abcisas o de inicio rápido que indica reclutamieto.

2.- Pausa inspiratoria: al iniciarse la pausa se produce una caída brusca de la presión desde la Pp
hasta el PZ y se sigue de una zona de escasa pendiente descendente ocasionada por la
disminución de la presión al redistribuirse el gas intrapulmonar, llegando a la Presión plateau o
meseta (Ppl).

3.- Comienzo del flujo espiratorio por la apertura de la válvula espiratoria, que se traduce por
caída brusca de la presión hasta la presión basal espiratoria.

4.- Zona de presión basal hasta el inicio del siguiente ciclo. En esta curva la auto-PEEP quedaría
encubierta (solo se vería taponando la rama espiratoria al final de la espiración o mediante una
pausa espiratoria), y se manifiesta como ascenso en la presión).

Si el paciente no está relajado, puede aparecer una presión negativa inicial que traduce un
esfuerzo inspiratorio. Este esfuerzo puede ser útil y desencadenar el siguiente ciclo respiratorio,
pero en ocasiones no lo consigue o requiere para ello una gran presión negativa (esta
desadaptación haría necesario ajustar la sensibilidad y el flujo).

Estas curvas son útiles para detectar aumento de resistencias (mayor diferencia entre Pp y Ppl),
existencia de PEEP intrínseca o fugas (no se mantienen las presiones)

Fig 4. Curvas de presión-tiempo

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1.- Curva normal desencadenada por un esfuerzo inspiratorio.

2.- Aumento de Pp por aumento de resistencias
3.- Elevación de ambas presiones
4.- Aumento de Ppl con pequeño de Pp (por disminución de compliance)
5.- Presencia de PEEP externa

En el caso de que la ventilación esté controlada por presión, el flujo será variable (decreciente) y
tendremos una gráfica más simple que muestra el paso brusco de la presión basal a la fijada,
persistencia de la misma presión durante el tiempo inspiratorio, retorno de la presión a la basal
cundo cesa el flujo inspiratorio y presión basal hasta el inicio de la siguiente inspiración.

Fig 5: Curvas presión tiempo en modalidad controlada por presión

F2. Curvas flujo-tiempo

Expresan los cambios de flujo a lo largo del ciclo y se representa el flujo en ordenadas y el tiempo
en abcisas. Existen 4 tipos de flujo: cuadrado, desacelerado o descendente, acelerado o
ascendente y sinusoidal.

Fig 6. Tipos de flujo

En las modalidades controladas por volumen existen 6 tramos: incremento rápido del flujo hasta
su máximo, flujo inspiratorio (según modalidad), caída del flujo hasta cero, pausa inspiratoria,
incremento rápido del flujo espiratorio y descenso lento del flujo espiratorio. En las modalidades
controladas por presión no existe pausa inspiratoria.

Fig 7. Curva flujo tiempo en modalidad controlada por presión

Son útiles para detectar atrapamiento aéreo (el flujo espiratorio es lento y no llega a cero),

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espiración activa (mayor flujo espiratorio inicial y más corto) y flujo espiratorio obstructivo (más
prolongado)

Fig 8. Flujos espiratorios

F3. Curvas flujo-volumen

En esta curva se representan los cambios del flujo (en ordenadas) pero en relación con el volumen
(en abcisas), dando lugar a un bucle con la inspiración y la espiración.

Sus tramos son: ascenso del flujo inspiratorio hasta el máximo, flujo constante, inversión del flujo
(caída brusca del flujo inspiratorio y comienzo del espiratorio), flujo decreciente espiratorio.

Fig 9.- Curva flujo-volumen

Sirve para detectar:

obstrucción al flujo aéreo (muescas inspiratorias y/o espiratorias) Si la limitación es espiratoria se

hace convexa hacia la base e incluso tiene descensos brusco meso y tele espiratorios

atrapamiento (el flujo espiratorio no llega a cero) y respuesta al tratamiento.

fugas (la onda espiratoria no llega a la línea basal)

desadaptación paciente-respirador (muescas inspiratorias) y presencia de espiración forzada (la

rama espiratoria pasa el eje de ordenadas)

F4. Curvas presión-volumen

Representa los cambios de volumen (en ordenadas), respecto a la presión (en abcisas) y forma un
bucle inspiratorio-espiratorio, que se considera como el gold-standar para conocer las
propiedades mecánicas del pulmón.

Puede realizarse mediante insuflación gradual con superjeringa o con oclusiones múltiples
modificando el volumen corriente. Ambas técnicas tienen inconvenientes para la adquisición e
interpretación, además de modificar la situación pulmonar, por lo que se recomiendan técnicas
dinámicas como la insuflación lenta (con flujo constante o sinusoidal) con las que poder
despreciar la P res. (Pel = Paw-Pres) Está técnica es fácil, corta, no requiere desconectar al
paciente y ofrece buenos resultados. (Stahl vio como a diferencia de la compliance estática, la
compliance dinámica disminuía a presiones alveolares bajas, a la vez que aumentaba el
reclutamiento).

Significado de la curva P-V inspiratoria: tiene forma sigmoidea y se divide en tres segmentos:

1. Inicial: aplanado (por colapso alveolar) hasta el punto inferior de inflexión inferior (PII). Punto
que podría señalar la presión de apertura de la mayoría de los alvéolos (en la rama espiratoria

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señalaría el punto de cierre a partir del cual se desrecluta), pero no es exacto, es difícil
encontrarlo cuando la patología pulmonar no es uniforme y se influencia por la pared torácica y el
aumento de presión intraabdominal.

2. Entre puntos de inflexión la Compliance es lineal, refleja reclutamiento, por tanto es la zona
ideal para la ventilación. La PEEP puede mejorarlo, lo que se traduciría en la curva en
acercamiento del bucle al eje Y (más volumen con igual presión) y en disminución del área entre
la rama inspiratoria del bucle y la línea que une los puntos de inflexión. En general cuando la
curva tiene la concavidad hacia abajo, la PEEP no reclutará y al revés.

3. Final: a partir del punto superior de inflexión superior (PSI), la curva vuelve a aplanarse
indicando disminución de la compliance por sobredistensión.

Fig 10.- Curvas presión-volumen

Estas curvas tienen dificultades de interpretación por la influencia de la compliance torácica, por
las diferencias en compliance intrapulmonar, por reclutamiento más allá del punto de inflexión
inferior, por presencia de fluidos en vías aéreas, por diferencias entre la curva inspiratoria-
espiratoria y por las variaciones observacionales. En todo caso, la regulación de la PEEP y del
volumen en función de estas curvas debe hacerse con cautela

G. MONITORIZACIÓN DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR

Puede ser monitorizada mediante el patrón respiratorio, la presión de oclusión (P0,1) o la presión
inspiratoria máxima durante un esfuerzo inspiratorio máximo.

H. MONITORIZACIÓN DEL TRABAJO RESPIRATORIO Y DEL PRODUCTO

PRESIÓN-TIEMPO

Puede ser calculado midiendo la presión intratorácica generada por los músculos respiratorios (o
por el respirador) y el volumen de gas desplazado. Es mayor en los pacientes con EPOC y puede
ser predictor de éxito de desconexión.

Pero estas mediciones infraestiman el gasto energético durante la contracción isovolumetrica, por
eso surge la medición del producto presión-tiempo a partir de las diferencias a lo largo del tiempo
entre la presión esofágica medida durante una respiración asistida y la presión de retroceso
torácico medida durante una ventilación pasiva tras una ventilación con los mismos parámetros
de volumen y flujo.

I. MONITORIZACIÓN EN VENTILACIÓN NO INVASIVA

El mejor indicador de utilidad de ventilación no invasiva es la disminución de la frecuencia

respiratoria y la disminución de la ansiedad del paciente.

Pueden monitorizarse las curvas, pero además exige una especial atención a la monitorización de
fugas (en la mascarilla nasal estas pueden ocurrir por: apertura bucal, desincronización paciente
– respirador u obstrucción de vía aérea superior)

J. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

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Las presiones intratorácicas provocan cambios que hacen necesaria una monitorización
hemodinámica.

BIBLIOGRAFÍA

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Hill; 1998.
2. Ranieri VM, Giuliani R, Fiore T, Dambrosio M, Milic-Emili J. Volume-pressure curve of the
respiratory system predicts, effects of PEEP in ARDS: occlusion vs constant flow technique.
Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 19-27.
3. Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD. Effect of tidal volume and positive end-expiratory
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5. Levy MM. Optimal PEEP in ARDS. Changing concepts and current controversies. Crit Care
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mechanics in the ventilator-supported patient: an update (1995-2000). Curr Opin Crit Care
2001; 7: 41-48.
7. Servillo G, De Robertis E, Coppola M, Blasi F, Rossano F, Tufano R. Application of a
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Etiquetas: Mecánica pulmonar, Monitorización respiratoria, Ventilación mecánica

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