FRAGEBOGEN ZUR

FAMILIENVERSICHERUNG

Ihre Angaben sind erforderlich ab 01.11.2018

ANGABEN ZUM MITGLIED

Versichertennummer D902521396

Name, Vorname Leiber, Christina

Familienstand getrennt lebend

Anschrift Schneewittchenstr. 14 b

81739 München

Telefon 01714774921

E-Mail christina.leiber@googlemail.com

ANGABEN ZUM EHE-/LEBENSPARTNER

Ist Ihr Ehe-/Lebenspartner leiblicher Elternteil von Nein
mindestens einem der familienversicherten Kinder?

ANGABEN ZUM KIND - MAXIMILIAN PÜRZER

Versichertennummer P633092711

Geburtsdatum 12.08.2007

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von Nein

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meiner Adresse ab

VERSICHERUNG DES KINDES

Mein Kind ist auch versichert bei der BKK Mobil Oil Ja

Versicherungsart Familienversicherung

WERDEGANG
Wird eine Schule oder Hochschule besucht? Ja

bis08.2025

ANGABEN ZU BESCHÄFTIGUNG UND EINKOMMEN DES KINDES

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als Nein
geringfügigen Beschäftigung, aus einer
selbstständigen Tätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung,
aus Kapitalvermögen (z. B. Zinsen) oder bezieht es
eine gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten
oder erzielt sonstige Einnahmen?

ANGABEN ZUM KIND - EMILY LEIBER

Versichertennummer G986925403

Geburtsdatum 12.09.2003

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von Nein

meiner Adresse ab

VERSICHERUNG DES KINDES

Mein Kind ist auch versichert bei der BKK Mobil Oil Ja

Versicherungsart Familienversicherung

WERDEGANG
Wird eine Schule oder Hochschule besucht? Ja

von09.2009

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FAMILIENVERSICHERUNG
bis07.2021

ANGABEN ZU BESCHÄFTIGUNG UND EINKOMMEN DES KINDES

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als Nein
geringfügigen Beschäftigung, aus einer
selbstständigen Tätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung,
aus Kapitalvermögen (z. B. Zinsen) oder bezieht es
eine gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten
oder erzielt sonstige Einnahmen?

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten
zu haben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich
mein Einkommen oder das meiner Angehörigen verändert oder diese Mitglied bei einer anderen
Krankenkasse werden.

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