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PUERPÉRIO NORMAL E
PATOLÓGICO
SAIR
I. PUERPÉRIO NORMAL
• CONCEITO
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◦ Puerperio tardio
Seguindo o puerperio mesmo começa do décimo dia e vai ate 4-6 semanas depois o
parto, mas pode ter uma limite extrema de 12 semanas.
Esse período esta caracterizado pelo bloqueio do aparelho genital, caso que a
lactação vai continuar.
◦ Fenômenos involutivos
◦ Fenômenos locais
O ÚTERO
A involução uterina esta baseada nos modificações histológicas que interessam em
proporção igual tanto o endométrio quanto o miométrio.
Modificações macroscópicas:
A altura diminui com 1-1,5 cm/dia
A espessura das paredes (4-5 mm após o parto) volta ao normal em 5-6 semanas.
A amplitude e a rapidez dos processos involutivos do útero são bem comprovados
pela diminuição do seu peso.
Modificações histológicas:
◦ Diminui a vascularização pela redução do calibre dos vasos uterinos (alguns autores
sustentam a teoria de uma endarterite)
◦ A retração das fibras musculares do útero, influenciando somente a dimensão deles,
e não o numero
◦ A involução rápida do tecido conjuntivo
◦ Ao nível do útero, as camadas do endométrio desmancham, por causa da redução
das dimensões resultando os lóquios
◦ As vilosidades da placenta desmancham e a caduca desliza, ficando somente a
camada esponjosa. Neste nível aparece uma barreira de polimorfonucleares
funcionando como uma proteção antimicrobiana
Depois que a decídua e eliminada (isto e, depois que foram eliminados os lóquios) a
reconstrução do endométrio passa pela 4 fases:
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◦ Fase de cicatrização – a camada basal começa a produzir uma nova camada celular
que vai cobrar toda área desnudada
◦ Fase de proliferação – parece mesmo com a fase de proliferação do ciclo menstrual,
ate o mecanismo e o mesmo – estimulação estrogênica
◦ Fase de volta do ciclo menstrual
PLAGA PLACENTARIA:
Eu uma noção relacionada com o lugar aonde foi fixada a placenta. Se o processo
esta evoluindo anormal aparecem o que se chama de hemorragia puerperal tardia. A
plaga placentária evolui de um diâmetro de 7-8 cm a 3-4 cm depois 2 semanas.
COLO UTERINO
O colo uterino e o primeiro que volta ao normal:
VAGINA
Depois 3 semanas reaparecem as plicaturas vaginais, que não são tão evidentes
como antes da gravidez
A GLANDULA MAMARIA
As mamas são glândulas exócrinas modificadas que sofrem alterações anatômicas e
fisiológicas durante a gravidez e no puerpério imediato. Suas funções são a nutrição
do recém-nascido e a transferência de anticorpos maternos. Na primeira metade da
gravidez ocorrem proliferação de células epiteliais alveolares, formação de novos
ductos e desenvolvimento da arquitetura lobular.
A CLÍNICA PUERPERAL
O que temos que seguir?
◦ A involução uterina
◦ O aspecto dos lóquios
◦ A cicatrização, tanto aquela do colo quanto aquela das grandes suturas
◦ INVOLUÇÃO UTERINA:
◦ No segundo dia o útero aparece ao nível do umbigo.
◦ No sexto dia ele fica no meio da distancia pubo-ombilical
◦ No dia 12 ele já alcança a sínfise, virando de novo órgão pélvico
◦ OS LÓQUIOS:
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COR
Células
Plasma, deciduais
sangue em degeneradas,
Sangue Exsudação
quantidade epitélio
necoagulado, serosa, células
reduzida, cilíndrico,
CONTEUDO tecido deciduais,
fragmentos leucócitos,
histolizado, muco cervical,
de tecido muco, cristais
plasma flora
histolizado de colesterol
da decídua vaginal, células
basais
Se achar
coágulos, tem
que
OUTRAS
pesquisar a
fonte da
hemorragia
◦ A PAREDE ABDOMINAL:
◦ TECIDO CUTANEO-ELASTICO
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◦ CLOASMA
◦ A SINFISE
b) Fenômenos gerais
Aparelho cardiovascular:
Aparelho respiratório:
Desaparecem nos primeiros dois dias depois o parto. A dispnéia causada pelo
deslocamento da diafragma some rapidinho nos primeiros dias.
Aparelho excretor:
Aparelho digestivo:
• Apetite normal
• A hipotonia intestinal do gravidez fica no puerperio também, determinando
constipação e administração de purgativos
• Podem aparecer hemorróidas ou podem ser exacerbados alguns que existem
antes o parto
Hematologia:
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Sistema nervoso
A volta da função genital normal para uma mulher que amamenta pode ser
acompanhada de seguintes modificações:
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17. Os seios – cuidado com os seios, porque a amamentação e muito importante para
surpreender a aparição dos eventuais lesões dos mamilos. (fissuras, rachaduras)
18. O leite ao secar age como se fosse um corrosivo, e determina a aparição dessas
lesões, por isso – a mulher tem que lavar com água e sabão o mamilo antes e depois
cada amamentação. Muito bom, também e o acido bórico ou tintura benzoica antes e
depois amamentar.
19. Cada 3-4 horas tem que ser feita a evacuação do seio, para evitar a sobrecarga de
leite e manter a secreção do leite.
20. Se aparecer rachaduras ou fissuras a amamentação vai ser proibida por mínimo 24
horas, a evacuação sendo feita artificialmente, com medidas drásticas de anti-sepsia
e assepsia
21. O recomeço da menstruação, depois 6-8 semanas para puérperas que não
amamentam e somente depois parar de amamentar para aquelas que amamentam
Puerperio patológico e aquele puerperio que evolui com infecção puerperal ou outros
tipo de complicações (psicose pós-parto, afecções endocrinológicas, etc)
A mais importante complicação do puerperio e, porem, a infecção puerperal –
representando uma grande parte das complicações pós-parto, apesar de que hoje,
devido as normas de assepsia e anti-sepsia, a incidência desse evento diminuiu
bastante.
◦ Fatores antepartum
◦ Fatores intrapartum
◦ Fatores anteparto
◦ Anemia – parou de ser considerado um fator favorecedor da infecção enquanto a
transferina, que tem altos níveis durante anemia tem propriedades antibacterianas, e,
também, a maioria dos germes não podem multiplicar-se na ausência do ferro.
◦ Alimentação – a diminuição da imunidade celular na malnutrição pode favorecer a
infecção
◦ A atividade sexual – somente quando acontecem com membranas rotas
◦ Rotura prematura de membranas – causa de infecção corioamniotica
◦ Fatores intraparto:
◦ Contaminação bacteriana
◦ a entrada dos germes da pele, vagina, colo, na cavidade uterina, ocasionado pelo
exame genital
◦ a entrada dos germes do médio externo, pelo intermédio das luvas, instrumentário,
etc.
◦ Traumas: dilacerações de tecidos, tecidos desvitalizados, ferimentos intra-operatórios
◦ Hemorragias – hematomas que podem infectar-se secundariamente
Patologia esta representada pelas três portas de entrada da infecção sendo elas:
◦ Plaga placentária
◦ Decídua muito fina
◦ Plaga operatória (caso de cesárea)
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ESPECTRO BACTERIOLOGICO
O que e essencial e que as infecções puerperais acontecem com germes que,
normalmente, vivem dentro da vagina ou do útero, sendo saprofitos, mas que viram
patológicos na presença dos vários tecidos necróticos ou hematomas.
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INFECÇÕES DO ÚTERO
◦ Febre
◦ Útero mole, dolorido
◦ Lóquios fétidos, purulentos
◦ Alteração do estado geral
◦ ATENÇÃO!!! Não tem sinais de irritação peritoneal!
◦ Salpingites e perisalpingites
◦ Abscesso ovariano
◦ Peritonite
◦ Fleimão parametrial
◦ Tromboflebite séptica pélvica
◦ Bacteriemia e choque séptico
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DOENÇA TROMBOEMBOLICA
Especialmente as tromboses das coxas, das pernas e do pelve tem risco alto de
induzir embolia pulmonar.
A trombose venosa superficial esta limitada ao sistem de veias safenas. Pode ser
tratada com analgéticos, repouso e meia elástica
A trombose venosa profunda da perna (flegmatia alba dollens)
O começo e brutal com dor e edema da perna e da coxa. Esta acompanhada de
espasmo arterial reflexo que determina palidez e extremidades geladas. O sinal de
Homans (dor exacerbada ao estender o tendão do Aquiles) e um sinal importante.
Normalmente a confirmação pode ser obtida pela flebografia, mas como esta
investigação paraclinica predispõe ela mesma a trombose e tem uma sensibilidade
de somente 50% não usamos de rotina. O tratamento esta feito com heparina (7-10
dias) e a mobilização da paciente tem que ser feita depois a remissão da
sintomatologia.
Trombose venosa pélvica
Quando não se complica com inflamações ou com embolias, a trombose pélvica é
totalmente assintomática.
Em caso de infecção uterina, a doença e, de fato um processo séptico, e evolui
sintomático. O tratamento consta em antibioterapia massiva.
A embolia pulmonar
O começo e brutal, com dor torácica forte dispnéia, taquipneia (mais de 16
respirações por minuto)
A auscultação pode descobrir bolhas, as vezes crepitações, aumento da bolha II no
foco pulmonar. No entanto, não existe teste diagnostico especifico. A cintigrama
pulmonar pode mostrar defeitos de perfusão com déficit de ventilação/perfusão.
TRATAMENTO: Heparina e. v. 5000 UI/4 horas ou 7500 UI/6 horas, depois, 2000
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◦ HEMORRAGIAS
CODEÍNA
Ações terapêuticas.
Analgésico, antitussígeno.
Propriedades.
A codeína é um alcalóide do ópio (0,5g%), hipnoanalgésico e antitussígeno com uma
série de ações similares à morfina. A diferença desta última tem uma efetividade por
via oral que chega a 60% da parenteral, tanto como analgésico ou depressor
respiratório. São poucos os opióides que possuem tão alta relação de potência
oral/parenteral. A eficácia oral deste composto deve-se ao menor metabolismo
hepático de primeiro passo ou pré-sistêmico. Logo após a absorção, a codeína é
metabolizada no fígado e excretada principalmente na urina, em sua maior parte
como metabólitos inativos. Uma pequena fração (10%) da codeína administrada é
desmetilada produzindo-se morfina, que, portanto, pode ser encontrada livre ou
conjugada na urina logo após a administração de doses terapêuticas de codeína.
Esta apresenta uma afinidade relativamente baixa pelos receptores opióides e
grande parte de seu efeito analgésico se deve à sua conversão à morfina; mesmo
assim, em suas ações antitussígenas é provável que participem distintos receptores
que fixam a codeína.A meia-vida plasmática é de 2 a 4 horas.
Indicações.
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A supressão da lactação
As vezes e necessária quando o nenê não pode ser amamentado. Ela pode ser feita
também usando curativos de compressão e também usando injeções com
estrogênios, com ou sem testosterona (estradiol valerat+testosterona enantat). O
risco e desenvolver tromboses e tromboembolias. Um remédio eficaz seria o
PARLODEL (bromocriptina) 2,5 mg de 12/12 horas 14 dias.
PARLODEL
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Bromocriptina
Apresentações
Comprimidos: Embalagens com 14 ou 28 comprimidos de 2,5 mg. Cápsulas SRO:
Embalagens com 14 ou 28 cápsulas de 2,5 ou 5,0 mg.
Indicações
Tratamento da doença de Parkinson; tratamento de estados hiperprolactinêmicos
patológicos incluindo amenorréia, infertilidade feminina e hipogonadismo; tratamento
de pacientes com adenomas que secretam prolactina; acromegalia.
Contra-indicações
Hipertensão não-controlada, distúrbios hipertensivos da gravidez (inclusive
eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou hipertensão induzida pela gravidez), hipertensão pós-
parto e no puerpério. Toxemia gravídica; hipersensibilidade a qualquer alcalóide do
ergot ou a quaisquer componentes da formulação; gravidez diagnosticada ou
presumida, em qualquer indicação do PARLODEL (bromocriptina); inibição da
lactação fisiológica; disfunção do ciclo menstrual (síndrome pré-menstrual);
galactorréia com ou sem amenorréia: no pós-parto; idiopática; tumoral; por fármacos;
ingurgitamento mamário puerperal; fase lútea curta; em período pós-parto, em
mulheres com história de doença cardiovascular; para menores de 15 anos; sintomas
e/ou história de distúrbios psíquicos sérios.
Reações adversas
Nos casos em que o medicamento é utilizado para: Hiperprolactinemia e disfunções
associadas: Náusea, dor de cabeça, tontura, fadiga, transtornos abdominais, vômitos,
congestão nasal, diarréia, leve efeito hipotensor. Acromegalia: Náusea, constipação,
hipotensão ortostática postural, anorexia, secura da boca, cansaço, vômito,
transtornos digestivos e ainda, menos freqüentes: síncope, exacerbação do
fenômeno de Raynaud. Doença de Parkinson: Náusea, movimentos involuntários,
alucinações, confusão, fenômeno on-off, desmaio, distúrbio visual, insônia,
hipotensão, vertigem, tontura, astenia, distúrbio gastrintestinal, ataxia, depressão.
Durante os primeiros dias de tratamento alguns pacientes podem apresentar náusea
e, mais raramente, tontura, fadiga ou vômitos, que todavia não são suficientemente
graves para acarretar a interrupção do tratamento. Se necessário, os sintomas
iniciais de náuseas e/ou vômitos podem ser prevenidos pela administração de um
antagonista dopaminérgico periférico, como a domperidona, durante alguns dias, pelo
menos 1 hora antes da administração de PARLODEL. PARLODEL pode induzir
hipotensão, inclusive hipotensão ortostática que, ocasionalmente, pode levar ao
colapso; portanto, é aconselhável controlar a pressão arterial, principalmente durante
os primeiros dias de tratamento. A hipotensão ortostática pode ser desagradável,
mas pode ser tratada sintomaticamente. Adicionalmente, foram observadas
congestão nasal, constipação, sonolência, cefaléia e, menos freqüentemente,
confusão, agitação psicomotora, alucinações, discinesia, secura da boca, câimbras
das pernas, reações cutâneas alérgicas e queda de cabelo. Geralmente, esses
efeitos colaterais são dose-dependentes e podem ser controlados por redução da
dosagem. Foram ocasionalmente relatados episódios de palidez reversível dos dedos
das mãos e dos pés, induzidos pelo frio, durante tratamento prolongado,
especialmente em pacientes que tenham exibido anteriormente o fenômeno de
Raynaud. Derrames pericardial e pleural, fibroses pulmonar e pleural ou fibrose
retroperitoneal e pericardite constritiva foram raramente relatados em pacientes
tratados com PARLODEL (ver Precauções e advertências). PARLODEL está
associado a sonolência e tem sido associado muito raramente a sonolência diurna
excessiva e episódio de início súbito de sono (ver Precauções e advertências).
Posologia
PARLODEL (bromocriptina) deve sempre ser administrado com alimentos. O
princípio básico da terapia com PARLODEL (bromocriptina), é iniciar o tratamento
com doses baixas e, em doses individuais, aumentar lentamente a dose diária até
uma resposta terapêutica máxima a ser alcançada. Estados hiperprolactinêmicos,
incluindo amenorréia, infertilidade feminina e hipogonadismo: Dose inicial de 1,25 a
2,5 mg por dia. Doses adicionais de 2,5 mg/dia podem ser administradas a cada 3 a
7 dias até que uma resposta terapêutica adequada seja alcançada. A dose
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terapêutica usual é de 5 a 7,5 mg. Adenomas: 1,25 a 2,5 mg por dia, aumentando
gradativamente a dose até que se consiga manter os níveis plasmáticos de prolactina
adequadamente suprimidos. Acromegalia: Dose inicial de 1,25 a 2,5 mg/dia. Doses
adicionais de 1,25 a 2,5 mg a cada 3 a 7 dias podem ser administradas até que uma
resposta terapêutica adequada seja alcançada. Pacientes devem ser reavaliados
mensalmente e a dose ajustada, baseada na redução do hormônio de crescimento
ou da resposta clínica. A dose usual varia de 20 a 30 mg/dia na maioria dos
pacientes. Pacientes submetidos à irradiação da hipófise devem descontinuar
PARLODEL (bromocriptina) para uma avaliação, tanto dos efeitos clínicos da
irradiação sobre o desenvolvimento da doença como do uso do PARLODEL
(bromocriptina). O período adequado para tal retirada é de 4 a 8 semanas. A
recorrência dos sinais ou sintomas ou aumento do hormônio do crescimento indicam
que a doença ainda está ativa e novo tratamento com PARLODEL (bromocriptina)
deve ser considerado. Doença de Parkinson: A dosagem de levodopa, durante o
período introdutório deste medicamento, deve ser mantida, se possível. A dose inicial
de PARLODEL (bromocriptina) é de 1,25 a 2,5 mg por dia, em duas tomadas com as
refeições. Avaliações a cada 2 semanas são aconselháveis para assegurar que
doses mais baixas possam produzir o efeito terapêutico desejado. Se necessário, a
dose pode ser aumentada a cada 14-28 dias com 2,5 mg/dia, administradas com as
refeições. Neste momento, é aconselhável reduzir as doses de levodopa, devido aos
efeitos adversos
Mastite puerperal
E uma complicação do período de lactação constando em inflamação do parênquima
das glândulas mamarias. E precedida muitas vezes de engorgeamento dos seios.
Surge na terceira-quarta semana pós-parto e esta acompanhada de febre, calafrios,
os seios endurecem, viram avermelhados e doloridos. O mais implicado germe e o
estafilococo dourado (St. aureus) a fonte de proveniência sendo a garganta ou o
nariz do nenê. Se for supurada a mastite pode virar epidêmica por isso, tem que
separar o nenê e a mãe com mastite de outras mães e recém-nascidos. A maioria
dos estafilococos são imunes ao penicilina, por isso usa-se mais a oxacilina, ou
eritromicina e interrompe-se o aleitamento porque o leite já esta infectado, e, apesar
disso o aleitamento e extremamente dolorido.
Caso que um abscesso esta constituído, tem que considerar a incisão e o drenagem,
junto com a antibioterapia. A incisão vai ser feita radialmente da limite da aréola ate a
periferia, para não danificar os canais galactóforos. O corte vai ser feito na área de
máxima flutuencia e vai ser máxima, com desbridagem e drenagem.
O galactocelo
E uma obstrução de um canal galactóforo, com cumulo de leite em um ou mais
lóbulos. Ele tem remissão espontânea ou pela aspiração.
A psicose pós-parto
Aparece nas mulheres com antecedentes psiquiátricos ou aquelas que já
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A paralisia obstetrical:
Aparece devido a pressão sobre os ramos do plexo sacral durante o trabalho de
parto. A clinica esta representada pela paralisia dos membros inferiores. E, as vezes
os músculos das nádegas.
Panhipopituitarismo pós-parto:
E provocado pela uma necrose hipofisaria – e uma complicação rara. Ela vai induzir
amenorreia de tipo hipotalâmico.
Complicações pós-anestesia:
Complicações respiratórias – laringoespasmo e a pneumonia de aspiração (aspiração
do vomito)
Cefaléia pos-raquianestesia – nas formas mais leves pode ser tratada com
analgéticos leves, mas se for devida a perda de liquido cefaloraquidiano tem que
reposicionar o liquido usando glicose 5% e soro fisiológico.
A hipoventilação pode aparecer quando o anestesista usa muita succinil-colina na
anestesia.
Cardiomiopatia pós-parto:
E uma complicação que aparece no primeiro mês pós-parto, normalmente nas
multíparas de idade e se manifesta como uma insuficiência cardíaca. O tratamento
vai ser feito com digitala.
Eclampsia pós-parto:
Aproximadamente 25% das eclampsias aparecem pós-parto. As convulsões tem que
ser diferenciadas daquelas da epilepsia, doenças metabólicas infecções, tumores
cerebrais e derrames.
CONCLUSOES:
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BIBLIOGRAFIA:
SAIR
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