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Antrag auf Nothilfe aus dem Spendenkonto der Stadt Erftstadt

zur Unwetterkatastrophe am 14./15 Juli 2021

Pro Haushalt darf nur ein Antrag gestellt werden.

Falls Sie Rückfragen haben oder Unterstützung beim Ausfüllen des Antrags benötigen, helfen wir
Ihnen gerne unter Tel. 02235-409904 oder per E-Mail unter Spendenantrag@erftstadt.de weiter.

Sie können den Antrag an jedem Verwaltungsstandort abgeben oder per Post oder unter der E-Mail-
Adresse Spendenantrag@erftstadt.de einreichen.

1. Persönliche Verhältnisse

1.1 Name, Vorname __________________________________________________

Geburtsdatum _____________________

Straße, Hausnummer _________________________________________________

Postleitzahl, Ort __________________________________________________

Telefonnummer __________________________________

E-Mail-Adresse __________________________________

1.2 Ehefrau / Ehemann / Lebenspartner(in) nach LPartG (nur soweit nicht getrennt lebend):
Name, Vorname _____________________________________

1.3 Im Haushalt lebende Kinder:


Name, Vorname _______________________________________
Name, Vorname _______________________________________
Name, Vorname _______________________________________
Name, Vorname _______________________________________

1.4 Das Jahresdurchschnittseinkommen brutto beträgt: _____________________ (bitte letzten


Einkommensteuerbescheid oder anderen Nachweis beifügen)

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2. Schadensereignis
2.1 Der Schaden ist durch die Unwetterkatastrophe am 14./15. Juli 2021 entstanden. Kurze
Beschreibung des Schadens und der geschätzten Schadenshöhe, soweit vorhanden z.B. Fotos,
Rechnungen, Angebote, Kostenaufstellungen beifügen (ggf. auf gesondertem Blatt):
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2.2 Ich bin und/oder eine im Haushalt lebende Person ist (Zutreffendes bitte ankreuzen):

 selbstnutzende(r) Mieter/in des beschädigten oder zerstörten Wohnraums in Erftstadt


 selbstnutzende(r) Eigentümer/in des beschädigten oder zerstörten Wohngebäudes in Erftstadt
 Bewohner/in einer Flüchtlingsunterkunft oder einer Alten- und/oder Pflegeeinrichtung
 Eigentümer/in des vernichteten Hausrats

2.3 Wird der Schaden durch Versicherungsleistungen oder sonstige private oder staatliche Leistungen
(z.B. Soforthilfen des Landes) ersetzt? Zutreffendes bitte ankreuzen:

 ja Falls ja, in welchem Umfang? __________________


 nein
 offen

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3. Erklärungen
 Mir ist bekannt, dass ein Rechtsanspruch auf die Gewährung von Nothilfe nicht besteht und der
Rechtsweg ausgeschlossen ist.
 Ich versichere, dass ich noch keine Nothilfe aus dem von der Stadt Erftstadt eingerichteten
Spendenkonto erhalten habe.
 Ich versichere, die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Mir ist bekannt,
dass die Nothilfe bei unrichtigen Angaben zurückzuzahlen ist.
 Ich verpflichte mich, mir erst nachträglich gewährte private oder staatliche Leistungen, zum Beispiel
Soforthilfen des Landes anzuzeigen.
 Mir ist bekannt, dass die Stadt Erftstadt für Härtefälle den ehemaligen Präsidenten des
Oberlandesgerichts Köln, Peter Kamp, zum Ombudsmann bestellt hat, an den ich mich jederzeit
vertrauensvoll unter der E-Mail-Adresse Ombudsmann@erftstadt.de wenden kann.

4. Datenschutzrechtliche Einwilligung
 Ich willige ein, dass meine im Antrag angegebenen Daten zur Bearbeitung der Auszahlung der
Nothilfe verarbeitet und ggf. an zuständige Stellen weitergegeben werden. Die angehängte
Information nach § 13 DSGVO habe ich zur Kenntnis genommen. (Ohne Erteilung der
datenschutzrechtlichen Einwilligung durch Ankreuzen ist eine Bearbeitung Ihres Antrags nicht
möglich).

5. Auszahlung
Die Nothilfe bitte ich auf mein Konto
IBAN __________________________________________________
BIC __________________________________________________
Kreditinstitut ______________________________________________

oder das Konto des/der ________________________________________


Name, Vorname____________________________________________
IBAN _____________________________________________________
BIC ___________________________________________________
Kreditinstitut _______________________________________________
zu überweisen.

___________________ ____________________________________
Ort, Datum Unterschrift der antragstellenden Person

____________________________________
Bei anderweitigem Konto: Unterschrift des/der Kontoinhaber(s)/in

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Information gemäß Art. 13 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

zum Antrag auf Auszahlung der Nothilfe

1. Verantwortlicher für die Datenverarbeitung:


Stadt Erftstadt
Die Bürgermeisterin
Holzdamm 10
50374 Erftstadt
Buergermeisterin@erftstadt.de

2. Beauftragte für den Datenschutz:


Stadt Erftstadt
Datenschutzbeauftragte
Frau Annette Mandt
Holzdamm 10
50374 Erftstadt
Datenschutzbeauftragte@erftstadt.de

3. Zweck der Verarbeitung personenbezogener Daten


Die Daten werden für folgenden Zweck erhoben: Bearbeitung der Anträge auf Gewährung von Nothilfen aus dem
Spendenkonto der Stadt Erftstadt an Privathaushalte mit Schäden durch die Unwetterkatastrophe vom 14./15. Juli 2021.

Verarbeitet werden die in dem Antragsformular enthaltenen personenbezogenen Daten.

4. Kategorien von Empfängern von personenbezogenen Daten


Mitarbeiter/innen der Stadt Erftstadt, die mit der Bearbeitung der Anträge und der Auszahlung der Nothilfe sowie der
Bearbeitung betraut sind.

Ombudsmann der Stadt Erftstadt

5. Dauer der Speicherung / Löschfristen


Die personenbezogenen Daten werden bis zur Erledigung des Anliegens gespeichert bzw. gem. KGSt-Empfehlung 10 Jahre
lang aufbewahrt. Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist werden nicht mehr benötigte Daten gelöscht oder anonymisiert.

6. Betroffenenrechte
Jede von einer Datenverarbeitung betroffene Person hat nach der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) insbesondere
folgende Rechte:

 Recht auf Auskunft über die verarbeiteten personenbezogenen Daten


 Recht auf Akteneinsicht nach den verfahrensrechtlichen Bestimmungen
 Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten
 Recht auf Löschung oder Einschränkung der Datenverarbeitung
 Recht auf Widerspruch gegen die Datenverarbeitung wegen besonderer Umstände
 Recht auf Beschwerde an die Aufsichtsbehörde bei Datenschutzverstößen

7. Beschwerderecht
Jede betroffene Person hat das Recht auf Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde,
wenn sie der Ansicht ist, dass ihre personenbezogenen Daten rechtswidrig verarbeitet werden.

Kontaktdaten der Aufsichtsbehörde:


Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen
Postfach 20 04 44, 40102 Düsseldorf
Hausanschrift: Kavalleriestr. 2-4, 40213 Düsseldorf
Tel.: 0211 38424-0
Fax-Nr.: 0211 38424-10
E-Mail: poststelle@ldi.nrw.de

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