UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR

ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA
ALUMNOS: Llanque Cutipa, Oliver Adolfo

Paucar Espinal, Wilder Roger

DOCENTE: Dr. Oswaldo Silva Rodriguez

CURSO: Cirurgia I

CICLO: IX

Trujillo- Perú
 2011

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

Fecha: 12/04/11 Anamnesis directa

Hora: 10:45 a.m. Confiable
Cama: 152 Servicio: Medicina C

1. Filiación
a. Nombres y Apellidos: E. S. B.
b. Edad: 52años.
c. Sexo: Femenino
d. Raza: Mestiza.
e. Estado civil: Soltera
f. Religión: Católica.
g. Grado de instrucción: sec. completa
h. Ocupación: Vendedora
i. Fecha y lugar de nacimiento: 08/01/1959 -Trujillo
j. Procedencia: Trujillo
k. Domicilio: Av. Gran chimú #1567- La Esperanza
l. Persona responsable: Hermana
m. Fecha de ingreso: 28/03/11.

2. Perfil del Paciente

Su alimentación diaria consta, en:

- Desayuno: 1 taza café sin azucar + 1 pan + 1 huevo frito

- Almuerzo: 1 plato de sopa+1 taza de arroz + 1 presa de pollo + 1
papa + 1 vaso de jugo de papaya.
- Cena: no cena

3. Molestia Principal:
• Dolor en pie izquierdo y herida plantar.

4. Enfermedad Actual.

T.E: 16 días Fi: insidioso Curso: Progresivo

Paciente con diagnóstico de DM-2 hace 11 años con tratamiento regular

con glibenclamida 5 mg 3 tab/d mas metformina 850mg 3 tab/d. ; Diagnostico
de hipercolesterolemia hace 3½ años con tratamiento con atorvastatina 10 mg
4 tab/d; Diagnostico de Insuficiencia renal crónica hace 3½ .; diagnostico de
HTA hace 2 años con tratamiento con Enalapril 10 mg. 4 tabl. Día; Diagnostico
de hipotiroidismo hace 1 ½ años con tratamiento con levotiroxina 100mg 1
tab./día.
2 d.a.i.: Paciente refiere que nota a nivel plantar de pie izquierdo una lesión
negruzca, la cual presentaba mal olor de tipo fétido, a la cual le aplica alcohol,
ocasionando una ampolla, sin darle importancia.
d.i.: Refiere que a dicha ampolla es drenado por ella misma eliminando un
contenido purulento de olor fétido, por lo que decide acudir a consultorio
externo decidiendo su programación para su tratamiento por cirugía. Por la
tarde paciente refiere que comienza presenta malestar general, fiebre de 39
°C, y dolor de moderada intensidad en mismo pie, por lo que acude a
emergencia donde se indica su hospitalización.
Por lo que decide ir a HVLE por consultorio externo no siendo atendida.
2 d.d.i.: Paciente refiere que le administran Antibióticos lo cual no le
ocasionaba mejoría alguna, solo indica que le calmo dicho pero que mal olor
permanecía.
Los días siguientes se mantenía estable, con el mismo tratamiento.
3 d.d.i.: Paciente refiere que le toman Ecografía Doppler arterial de MII.
4 d.d.i.: Paciente refiere que le toman una radiografía de pie, no encontrando
nada.
5 d.d.i.: Paciente refiere que la enfermera le limpia la herida, encontrando un
pedazo de vidrio en dicha herida.
7 d.d.i.: Paciente refiere que herida continúa con mal olor, a pesar del
Tratamiento antibiótico. Y le informan que esta programada para sala de
operaciones.
8 d.d.i.: Paciente refiere que le cambian de tratamiento antibiótico a
Imipenem.
10 d.d.i.: refiere que le realizan limpieza de herida, pero que todavía no
muestra mejoría en dicho pie, y que hasta ese día no es subida a SOP.
12 d.d.i.: Paciente es llevada por sus familiares a la Clínica particular donde
le realizan la limpieza quirúrgica, desbridación de tejido necrótico y le colocan
dos drenes en la planta del pie.
14 d.d.i.: Paciente refiere que siente mejoría y que olor fétido desaparece, y
que le están haciendo una limpieza de herida 2 veces al día.

Funciones Biológicas:

- Sed: Conservada.
- Diuresis: 4 veces al día (1500 ml), color amarillo claro espumoso
- Deposiciones: Hábito defecatorio conservado (1 vez al día): indica
tomar Lactulosa porque si no se estriñe, heces marrones pastosas,
bien formadas
- Sueño: Conservado
- Apetito : Conservado

5. Antecedentes Patológicos:
• Hace 11 años diagnosticada de DM tipo 2
• Absceso renal derecho hace 3 años
• Hace 3 ½ años diagnosticada de hipercolesterolemia
• Hace 3 ½ años diagnosticada de IRC
• Hace 2 años diagnosticada de HTA
 • Hace 2 años Neuropatía diabética.
• Hace 1 ½ diagnosticada de hipotiroidismo
• Hace 1 ½ Retinopatía Diabética.
• Intervención quirúrgica por retinopatía diabética hace 2 ½
• Niega accidentes y secuelas.
• Niega Asma, TBC, Hepatitis,
• No recuerda si recibió todas sus vacunas en la infancia
• Niega eliminación de parásitos
• Alergia a Medicamentos: no refiere

6. Antecedentes Familiares:
- Madre fallecida por complicaciones de Diabetes tipo 2.
- 5 Hermanos, tres de ellos tiene diabetes tipo 2.
- Padre fallecido por cáncer hepático.

7. Revisión anamnésica por aparatos y sistemas

- General: Niega fiebre, niega malestar general, no refiere pérdida de
peso, niega escalofríos, pérdida del apetito y sed, niega diaforesis.
- Piel: Refiere lesión en zona plantar de pie izquierdo, con olor fétido,
Niega erupciones, petequias, telangiectasias, prurito, variaciones de la
temperatura, seborrea, equimosis y sequedad de la piel, en otras
zonas del cuerpo.
- Pelo: niega caída de pelo, sequedad, fragilidad e hipertricosis.
- Uñas: niega deformación y fragilidad.
- Sistema linfático: niega hipertrofia ganglionar, signos inflamatorios
o supuración.
- TCSC: Niega edema en miembros inferiores, tórax y cara
- Cabeza: Niega traumatismos y cefalea.
- Ojos: Refiere pérdida parcial de la visión en ambos ojos pero es
mayor en ojo izquierdo.
- Oídos: niega alteración de audición, zumbidos, dolor o secreciones.
- Nariz: niega alteración de la olfacción, epistaxis, estornudo.
- Boca: niega sequedad de lengua, uso de prótesis, niega dolor, úlceras
o problemas en mucosa oral y encías.
- Faringe-laringe: Niega dolor, trastornos en fonación, estridor
laríngeo, problemas en las amígdalas.
- Cuello: niega dolor, rigidez.
- Ap. Resp: Niega tos, niega hemoptisis, niega cianosis, niega
exposición ocupacional, niega tuberculosis, niega asma, niega
neumonía
- ACV: niega disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna,
palpitaciones, infarto, claudicación intermitente de la marcha.
- Gastrointestinal: refiere estreñimiento por lo que consume
lactulosa. niega dolor abdominal, náuseas, vómitos, disfagia,
regurgitación, melena, prurito anal, diarrea, llenura precoz.
- Urinario: niega coluria y oliguria, no refiere disuria, hematuria,
nicturia, infección de vías urinarias e incontinencia urinaria.
 - Músculo-esquelético: niega calambres, fracturas, traumatismo,
luxaciones, niega inflamación, rigidez.
- SNC: refiere disminución de la sensibilidad en miembros inferiores e
indica que pie izquierdo no puede moverlo con normalidad, niega
síncope, convulsiones, mareo, temblor, déficit de memoria.
- Emocional: refiere depresión.

EXAMEN FISICO:
Examen general:
1. Signos vitales:

∗ Temperatura: 36.7 °C (axilar)a las 10 :50am

∗ Pulso radial: 65 x min. (radial) derecho
∗ Presión Arterial 140 /80 mmHg. (En brazo izquierdo – decúbito
dorsal)
∗ Frecuencia respiratoria: 18 x min.
∗ Frecuencia Cardiaca 65x min
Somatometría:
• No evaluado

2. Aspecto general:
Paciente mujer que aparenta su edad cronológica, en regular estado
general, en regular estado nutricional, regular estado de higiene e
hidratación, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona.
Colaboradora a la entrevista, Lenguaje fluido y coherente, afebril. En
posición decúbito dorsal preferencial, ventilando espontáneamente, con
Facies no característica, no halitosis. .

3. Piel: Lesión en zona plantar de pie izquierdo, de tamaño 4x2x1, de

bordes definidos , de color rojizo con presencia de fibrina, sin mal olor,
con signos de inflamación, a nivel de base de primer dedo de pie, donde
se muestra dos drenes de Tremolier, conectados a jeringas de 5cc,
donde colecta liquido sanguinolento. Piel color trigueña, normo térmica,
hidratado, no petequias, no seborrea.
4. Uñas: Uñas de manos: cortas, placa ungueal firme, de bordes
definidos, en regular estado de higiene. No hay presencia de surcos
transversales ni depresiones. Llenado capilar de 2 segundos.

5. Sistema piloso: A la inspección: cabello de color negro, largo, vello de

distribución uniforme feminoide, no se observan pigmentaciones o
descamación en cuero cabelludo. A la palpación cabello suave,
resistente, y con buena implantación. Vello pubiano no examinado

6. Tejido celular subcutáneo: tejido adiposo de adecuada distribución a

predominio abdominal.

7. Linfáticos: Ganglios occipitales, pre auriculares, retro auricular,

maxilares, sub mentonianos, epitrocleares, axilares, no dolorosos a la
palpación.
 EXAMEN REGIONAL:
CABEZA

1. Cráneo: normocéfalo, simétrico, superficie lisa sin depresiones, no dolor

a la palpación.
2. Ojos: No exoftalmos, no enoftalmos.
- Cejas: Poco pobladas, oscuras, de buena implantación y distribución
simétrica.
- Pestañas: Regular cantidad, cortas, oscuras, dirigidas hacia fuera.
- Párpados: Normocrómicos, simétricos. Sin Ptosis palpebral.
Capacidad de apertura y capacidad de oclusión conservada. No
nodulaciones
- Conjuntiva: Ligeramente rosadas.
- Córnea: Convexa, transparente. Reflejo corneal presente.
- Pupilas: Tamaño: 2 mm. aprox., circulares, isocóricas. Reflejo
fotomotor y consensual conservados.
- Iris: De color marrón oscuro, sin patologías.
- Agudeza visual, Campos visuales y Fondo de ojo: No evaluado.

3. Nariz: Simétrica, sin aleteo nasal. Mucosa nasal: ausencia de

congestión. Tabique nasal sin desviación. Ausencia de secreciones,
hemorragias, pólipos y perforaciones de tabique nasal. Fosas nasales
permeables.

4. Oídos: pabellones auriculares alineados, lóbulos sin masas, ni lesiones o

dolor a la palpación. No Hipoacusia. Prueba de weber y de rinne no
realizada por falta de instrumental.

5. Boca, garganta:
∗ Labios: rosados, hidratados, sin pigmentación
∗ Dientes: presencia de caries en incisivo superior con regular
estado de higiene.
∗ Mucosa y encías: mucosa gingival rosada, sin ulceraciones, ni
tumefacción, ni supuración o sangrado
∗ Lengua: Lengua móvil, sin temblores, semihidratada y
sensibilidad conservada, sin atrofia papilar e indolora a la
palpación.
∗ Faringe, amígdalas: faringe rosada, amígdalas no inflamadas.
Úvula móvil a la voz, color rosado claro, corta, no bífida, alineada
en posición central.

CUELLO:
Cilíndrico, central y simétrico. Movimiento activo y pasivo conservado. No
presenta lesiones, ni cicatrices, ni tumores, no edema, no ganglios
palpables.

 Tráquea central, movilidad al deglutir. No dolor a la palpación.

  Tiroides no palpable, sin nódulos.
 Vasos: Pulso carotideo rítmico y sincrónico. No regurgitación
yugular.

TORAX Y PULMONES:
INSPECCIÓN:
Hombros, y escápulas simétricos, clavículas horizontales que acompañan
a los movimientos del tórax, diámetro antero posterior menor que
diámetro transverso, no depresiones, respiración torácica, rítmica, no se
aprecia tirajes, expansión torácica normal.
PALPACIÓN:
Tórax no doloroso. Amplexación normal. Vibraciones vocales y frémitos
vocales conservados en ambos campos pulmonares.
PERCUSIÓN:
Resonancia normal en ambos campos pulmonares.
Expansión diafragmática: 3 cm
AUSCULTACIÓN:
Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no se
auscultan ruidos adventicios

CARDIOVASCULAR:
Región Precordial
- Inspección: Choque de la punta: no se observa a nivel del 5º EI
Iz. LMC, No se observa pulsaciones, ondas o elevaciones en otras
zonas del área cardiaca.
- Palpación: Choque de la punta: Se palpa a nivel del 5º EI Izq.
LMC de frecuencia: rítmica. Trhill: Ausente
- Percusión: Matidez cardiaca a partir de 2 EII, LMC hasta 5 EII,
LMC.
- Auscultación:
 Frecuencia cardiaca: 64 lat. por minuto.
- Ruidos cardiacos: presencia de 1 y 2 ruido cardiaco, rítmicos,
normo fonéticos, no presencia de ruidos agregados, ni soplos.

 Arterias:
Pulso radial de 64 por minuto, frecuencia regular, amplitud moderada
hay sincronismo y simetría.
Presencia de pulso poplíteo, tibial y pedio en miembro inferior derecho.
Presencia de pulso poplíteo y tibial en miembro inferior izquierdo, pulso
pedio no evaluado en miembro inferior izquierdo. No hay Presencia
reflujo Hepatoyugular

 Venas:
No presenta venas varicosas

 Capilares:
Llenado capilar aprox. 2 seg.

ABDOMEN:
 INSPECCIÓN:
Depresible con la respiración. Cicatriz umbilical invertida ubicada a nivel
de la línea alba No se evidencia circulación venosa colateral, no se aprecia
movimientos peristálticos. No masas ni hernias.
AUSCULTACIÓN:
Ruidos hidroaéreos 15 x minuto, no se escuchan soplos en aorta
abdominal, ni en arterias renales, ni en iliacas.
PERCUSIÓN:
Timpanismo conservado. Altura hepática aproximadamente 12 cm
PALPACIÓN:
Abdomen blando, depresible, normo térmico. No dolor a la palpación.
Signo de Blumberg y Murphy negativos

ANO Y RECTO: NO evaluado.

GENITO URINARIO: Puño percusión lumbar Negativos bilateralmente.

Genitales Externos: no evaluados.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES:

- Huesos: No deformaciones óseas, no dolor a la palpación.
- Músculos: Desarrollo normal, sin atrofia. Ausencia de tumoraciones, no
impotencia funcional, ausencia de fasciculaciones ni mioclonías. Tono
muscular conservado.
- Articulaciones: Simétricas, sin deformaciones. No signos de flogosis.
Rango de movimientos de manos, muñecas, codos, rodillas y tobillos
conservados.
- Columna: no dolor a la palpación.
- Extremidades: Correctamente alineadas. De acuerdo con el tamaño del
paciente, simétricas.

SISTEMA NERVIOSO: Paciente en estado de alerta orientado en tiempo,

espacio y persona, reconoce a las personas que lo rodean, responde al
llamado y obedece órdenes.
- Actitud:
Posición decúbito dorsal preferencial
Facies: Simétrica.
- Función Motora:
MOVIMIENTO ACTIVO:
No déficit motor.
Movimientos de los miembros superiores e inferiores sin alteración.
Desplazamiento articular conservado.
Fuerza muscular de los miembros superiores e inferiores conservada.
Movimientos Involuntarios: No presenta.
- Reflejos:
Reflejos superficiales:
• Corneal y conjuntival: presente.
• Cutáneoabdominales: presente.
Reflejos Patológicos:
Babinsky: Negativo.
 Signos meníngeos: Rigidez de nuca ausente. Signo de Brudzinski y de
Kernig negativos.
Sensibilidad:
o El paciente presenta sensibilidad conservada.
o Sensibilidad Dolorosa y Profunda: Respuesta positiva al presionar
el esternón

EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES:

I. Función olfatoria conservada
II. no evaluado.
III, IV, VI. Oculomotores. Pupilas isocóricas, fotosensibles, circulares de 2
mm de diámetro. Reflejos fotomotor y consensual conservado. Movimientos
de los párpados conservados y hendidura palpebral simétrica, movimientos
de los globos oculares conservados en todas direcciones.
V. Trigémino: Sensibilidad superficial conservada, movimientos de
masticación y deglución conservados. Reflejo nauseoso conservados.
VII. Facial: facies simétrica, no desviación de la comisura labial surcos naso
labiales simétricos. Sensibilidad del pabellón auricular y sentido del gusto en
sus 2/3 anteriores conservados.
VIII. Auditivo: Agudeza auditiva conservada.
IX. Glosofaríngeo: Deglución y reflejo nauseoso conservados.
X. Vago: Velo del paladar simétrico. Deglución conservada.
XI. Espinal: Movimientos de los músculos trapecios,
esternocleidomastoideo conservados. Hombros al mismo nivel con
movimientos conservados.
XII. Hipogloso. Lengua con movilidad conservada, normoglosa, en posición
media.

DATOS DE LABORATORIO

28/0311 *leucocitos: 13400

*leucocitos: 16300 *HTO: 27%
*glucosa: 192 mg/dl
*creatinina: 1.0 mg/dl 03/04/11
*urea : 28 mg/dl *glucosa: 127mg/dl
* Na+: 136 meq/l *creatinina: 1.0 mg/dl
*K+: 4.84 meq/l *urea: 21 mg/dl
*Grupo sanguíneo: “O” + *HTO: 30%

30/03/11 09/04/11
*glucosa: 216 mg/dl *glucosa: 126 mg/dl
*urea: 20 mg/dl *creatinina: 0.8 mg/dl
*creatinina: 0.7 mg/dl *urea: 29 mg/dl
*gamma GTP: 172 u/l

02/04/11 10/04/11 (7 am)

*glucosa: 117 mg/dl *urea: 26 mg/dl
*creatinina: 4.4 mg/dl
*urea: 24 mg/dl
11/04/11
*glucosa: 118 mg/dl
10/04/11 (6:28 pm) *creatinina: 1.0 mg/dl
*glucosa: 243 mg/dl *urea: 21 mg/dl
*creatinina: 1.0 mg/dl

Ecografía Doppler arterial de MII: Conclusión, insuficiencia arterial de la

arteria poplítea, ateromatosis de MII.

PROBLEMAS DE SALUD

1.-Pie diabético: Wagner II

2.- Insuficiencia renal crónica.
3.- Hipertensión arterial
4.- Hipotiroidismo
5.- Diabetes mellitus tipo 2
6.-Retinopatia diabética
7.- Neuropatía diabética.
8.- Anemia Crónica.

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

1. Pie diabético Wagner II secundario a diabetes mellitus tipo 2 no

controlada

PLAN TERAPEUTICO

Las consideraciones inmediatas de la valoración de la herida

incluyen:
1. Perfusión y oxigenación del área de la herida.
2. Presencia de infección o absceso.
3. Valoración de la necesidad de realizar un desbridamiento cortante
o un tratamiento quirúrgico más agresivo.

El diagnóstico preliminar siguiente, incluiría unas pruebas más

específicas y extensas para establecer un cuadro más claro de estado de
la herida, estas pueden ser:
1. Biopsia para cultivo.
2. Estudio vascular, doppler, radiografía, medición de la presión de
O2 transcutáneo
3. Pruebas analíticas de sangre.
Y como manejo local de la herida la propuesta para una buena
práctica clínica incluiría:
1. El desbridamiento apropiado de la herida.
2. La gestión óptima del grado de humedad del lecho de la herida,
controlando el exudado y edema
3. Disminución de la carga bacteriana y control y tratamiento de la
infección.
4. Descarga de la herida.
5. Clasificación de la herida usando la escala de Wagner para
determinar la magnitud de la herida e identificando a esos pacientes
que necesitan la intervención quirúrgica inmediata.

CUIDADOS LOCALES EN EL PIE DIABÉTICO

Las medidas generales del tratamiento del pie diabético, incluyen:
• Un adecuado control de la diabetes.
• El estudio y tratamiento del flujo arterial.
• El desbridamiento y curetaje adecuado de la lesión.
• Descarga adecuada de la zona.
• Descartar y tratar la infección.

El diagnóstico de infección se basa en los signos locales de infección:

Celulitis, linfangitis, crepitación, afectación ósea, exudado purulento,
fetidez, profundidad, fístulas, gangrena.
La presencia de dolor o disconfort en una úlcera neuropática
previamente indolora es muy sugestiva del establecimiento de una
infección.

Los cultivos cuantitativos permiten la diferenciación entre colonización e

infección de la herida. Para ello se debe lavar la superficie de la herida,
tomar una muestra del tejido, y hacer un recuento del número de
colonias por gramo de tejido. Un nivel superior a 100.000 organismos
por gramo de tejido indica infección de la herida.
La microbiología suele ser polimicrobiana en las infecciones severas
incluyendo gérmenes anaerobios.
• Debe instaurarse antibioterapia de amplio espectro hasta que se
reciban los resultados del cultivo. En las infecciones leves por vía
oral y en las moderadas y graves por vía oral y parenteral, basado
en el antibiograma, el germen más frecuente y la respuesta
clínica.
• Se realizarán pruebas radiológicas ante la sospecha de
osteomielitis.
• En principio, un correcto drenaje de los focos infecciosos y un
desbridaje de la lesión son las mejores medidas contra la infección
en el pie diabético junto con la correcta antibioterapia sistémica.
Abordaje local según la severidad de la lesión:
Grado 2:
Úlcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la
posible existencia de infección que se evidenciará principalmente por los
signos locales, Celulitis, linfangitis, crepitación, afectación ósea, exudado
purulento, fetidez, profundidad, fístulas, gangrena.
Se realizará un desbridamiento quirúrgico minucioso, eliminando los
tejidos necróticos, así como la hiperqueratosis que cubre la herida; para
los esfacelos que no puedan ser retirados mediante bisturí podemos
ayudarnos de productos como las enzimas proteolíticas o los hidrogeles.
Tópicamente ante signos de infección estaría indicado el uso
Sulfadiazina argéntica o determinados apósitos con plata y en lesiones
muy exudativas el uso de productos absorbentes, tales como los
apósitos de hidrofibra de hidrocoloide y los alginatos.
Se instaurará siempre tratamiento antibiótico sistémico tras la toma de
una muestra de la úlcera para cultivo y antibiograma.

Tratamiento Antimicrobiano:
Está condicionado por la isquemia que dificulta la llegada de antibióticos
al foco de infección, el deterioro de la función leucocitaria y la frecuente
insuficiencia renal en estos pacientes.
La respuesta ante la infección en los diabéticos se ve dificultada y
aparecen empeoramientos rápidos (horas o días). Se aconseja el uso de
antibióticos bactericidas a dosis máximas y evitar fármacos nefrotóxicos.

• Imipenem 500 mg 1 amp. EV c/6h

• Clindamicina 600 mg EV c/6h
• Tramadol 50 mg, condicional al dolor.
• Curación de la herida 2 veces al día.
• otra opción sería el empleo de la cámara hiperbarica ya que por medio
de esta se logra aumentar la capacidad de las defensas.
También se logra estimular la formación de nuevos vasos sanguíneos y
favorece el cierre de desviaciones arterio-venosas mejorando la micro
circulación sanguínea, favorece la entrada de glucosa a la célula y produce un
estado de hiperoxia es decir introduce grandes cantidades de oxigeno a las
células mejorando su actividad.