1 Chirugie

W UNDHEILUNG .................................................................................................. 11
Physiologie der W undheilung 11
Phasen der Wundheilung 11
Formen der Wundheilung 11
Polarer Aufbau einer Wunde 11
Voraussetzungen für eine erfolgreiche Wundheilung 12
Ursachen einer gestörten Wundheilung 12
Akute W unden 12
Anamnese 13
Inspektion 13
Eine Wunde sollte nicht genäht werden: 13
Instrumentarium 13
Technik 14
Tetanus 14
Antibiotika 14
Komplikationen nach Wundversorgung 15
Beispiele 15
Chronische W unden 15
Inspektion 15
Wundinspektion 16
AB-Gabe 16
Erhebung des Gefäßsstatus 16
Polyneuropathie 16
Wundinfektion 16
Risikofaktoren für verzögerte Wundheilung 17
Herausvorderung chronsiche Wunde 17
Zusammenfassung 17

KOM PLIKATIONSREDUKTION IN DER CHIRURGIE: FAST TRACK SURGERY UND

PRÄOPERATIVE ERNÄHRUNG ............................................................................. 18
Ernährung 18
Problem: Wie erfasst man die Mangelernährung? 18
Nutritional Risk Score: 18
Empfehlungen vor der OP 18
Während der OP: Patient soll in der Homöostase bleiben 19
Kom plikationen nach der OP 19
Entlass-Kriterien: 19

BAUCHW ANDHERNIEN ........................................................................................ 20

Epidemiologie 20
Einteilung 20
Definitionen 20
Leistenhernien 20
Ursachen 21
Operationsindikationen 21
Operation 22
Narbenhernie 23
IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh Repait) 23
Rezidivrisiko 23
Nabelhernien 24
Zusam m enfassung 24

BENIGNE UND MALIGNE LEBERTUMOREN ........................................................... 25

Entwicklungen in der Diagnostik und interventionellen Radiologie 25

© Mandy Kim Rau

2 Chirugie

Risikoanalyse in Abhängigkeit vom Tum orabstand 25

Voraussetzungen zur Operation an der Leber 25
MELD-Score (max. 40) 25
Zu geringes funktionelles Restlebervolumen 25
Partielle Embolisation der Pfortader 26
Kontraindikationen zur Leberresektion 26
Operation 26
Lebertum oren 27
Evaluation bei Lebertumoren 28
OP-Indikationen bei gutartigen Tumoren 28
maligne Lebertumoren 28
Lebermetastasen 29
Zusam m enfassung 30

ROLLE DER CHIRURGIE BEI PANKREASERKRANKUNGEN .................................... 30

Anatom ie 30
Chirurgisch relevante Pankreaserkrankungen 30
Akute Pankreatitis 30
Chronische Pankreatitis 31
Zysten 32
Pankreas-Ca 33
Operationsverfahren: 34
nichtoperative Therapie 35
Pankreastransplantation 35

PROKTOLOGIE .................................................................................................... 35
Proktologische Untersuchung 35
Häm orrhoiden 36
Perianalvenenthrom bose 37
Marisken 37
Rektum prolaps 37
Anorektale Fisteln 38
Analkarzinom 38

CHRONISCHE ENTZÜNDLICHE DARMERKRANKUNGEN ......................................... 39

Colitis Ulerosa 39
M. Crohn 40

PERITONEAL-CA - MAXIMALE ZYTOREDUKTION UND HIPEC ................................. 41

Problemstellung 41
Prognosefaktoren: Risikokriterien für PC 42
Peritonealkarzinose 42
Chirurgischer Ansatz 42
Mögliche Indikationen 42
Behandlungsschema: 43
Peritonealkarzinose-Index nach P. Sugarbaker 43
Prognosefaktor: Resttumor 43
HIPEC 43
Rationale (v.a. für Hyperthermie): 44
Medikament 44
Zusam m enfassung 44

ÖSOPHAGUS ...................................................................................................... 44
Ösophagus-Tum ore 44
Ösophagus-Karzinom 44

© Mandy Kim Rau

3 Chirugie

Gutartige Ösophagustumore 45
Diagnostik Ösophagustumor 45
Ösophagus-Op 46
Therapiealgorithmus 46
Transthorakale Ösophagusresektion 46
Amdomino zervikale Resektion 46
Positive Beeinflussung: Fast-Track 47
Minimalinvasive Ösophagusresektion 47
Nach Magenhochzug: 47

MAGEN .............................................................................................................. 47
W iederholung der Anatom ie 47
Probleme mit dem Magen: 47
Gastroskopie 48
GERD 48
Maligne Erkrankungen 49
Magenkarzinom 50
Ösophagusvairzen 51
OP-Verfahren 52
Gastrektomie 52
PEG 52
Bilroth I 52
Bilroth II 52
Bariatrische Chirurgie 52
Grundsätze für die BEhandlugn der Adipositas 52

TRANSPLANTATIONSCHIRURGIE ......................................................................... 52
Allgem ein 52
Leber-Tx 53

KOLOREKTALES KARZINOM ................................................................................ 55

Standard-Operationen 57
Rektum resektion 58
Adjuvante Therapie Kolonkarzinom 59
Neoadjuvante/adjuvante Therapie bei Rektum karzinom 59

THORAXCHIRURGIE ............................................................................................ 59
NSCLC 59
Epidemiologie 59
Symptome 59
TNM 60
Diagnostik 60
Qualität diagnostischer Verfahren 60
Detektion N-Stadium 61
Zusam m enfassung 62

INDIKATIONEN FÜR VIDEOASSISTIERTE THORAKOSKOPIE (VATS) ....................... 62

Entwicklung der Thorakoskopie 62
Vergleich Thorakoskopie und offene Chirurgie 63
Indikationen 63

GEFÄßCHIRURGIE .............................................................................................. 63
Erkrankungen der Aorta 63
Aneurysm a 64

© Mandy Kim Rau

4 Chirugie

Topographie 64
Einteilung 64
Epidemiologie 64
Prognose 64
Thorakales Aortenaneurysm a 65
Therapie 65
Abdom inelles Aortenaneurysm a 66
Therapie 67
Thorakoabdom inales Aneurysm a 68
Peripheres Aneurysm a 68
Aortendissektion 69
Aortenruptur 70
Extrem itätenischäm ie 71

HERZCHIRURGIE - ANGEBORENE HERZFEHLER ................................................... 71

Hypotherm ie 71
Epidem iologie 71
Pathophysiologische Einteilung 71
PDA – persistierende Ductus arteriosus 72
Aortenisthm usstenose 72
ASD – Vorhofseptum defekt 73
VSD – Ventrikelseptum defekt 73
Pulm onalstenose 73
Fallot-Tetralogie 74
Transposition 74
EMAH 74

THERAPIE ERW ORBENEER KLAPPENFEHLER ...................................................... 75

Epidem iologie 75
Ätiologie 75
Anatom ische Grundlagen 75
Klappenersatz 75
Aortenklappenstenose 76
Degenerierte Aortenklappe 77
Aortenklappeninsuffizienz 77
Mitralkappenchirurgie 78
Mitralklappenstenose 78
Mitralklappeninsuffizienz 78
Trikuspidalklappeninsuffizienz 78
Pulm onalklappenstenose/-insuffizienz 79

AORTOKORONARE BYPASSCHIRURGIE UND HERZUNTERSTÜTZUNGSSYSTEME .... 79

Einleitung 79
Graduierung von Koronarstenosen 79
Guidlines 79
Perkutane Koronarintervention 80
Bypasschirurgie (CABG=coronary artery bypass graft) 80
Vergleich PCI (Percutaneous coronary intervention) vs. CABG 81

HERZINSUFFIZIENZ ............................................................................................ 81
Stadieneinteilung 81
Therapie 81
Herztransplantation 81
Herzunterstützungssystem e (ventrikuläre assist devices VAD) 82
ECLS (Extracorporal life support)/ECMO (extracorporal membrane oxygenation) 82

© Mandy Kim Rau

5 Chirugie

Definitive Herz-Kreislauf-Unterstützung 82

OSTEOSYNTHESEPRINZIPIEN - EXTREMITÄTENFRAKTUREN ................................ 84

Anam nese und Untersuchung 84
Frakturursachen 84
Frakturtypen 84
AO-Klassifikation 85
W eichteilm antel 85
Klassifikation des Weichteilschaden 85
Schaftfrakturen 86
Knochenheilung 87
Stabilisierungsoptionen m it Osteosynthese 87
Osteosynthese-Techniken 87
Plattenosteosynthese 88
Fixateur externe 88
Marknagelung 89
Winkelstabile Platten (Fixateur interne) 89
Schrauben 89
Kompressionsplatte 90
Metallentfernung 90
Konservative Frakturbehandlung 90
Zusam m enfassung 90

POLYTRAUMA UND M EHRFACHVERLETZUNG ....................................................... 92

Definitionen 92
Epidem iologie 92
Einflüsse auf das Behandlungsergebnis beim PTR 92
Todesursache PTR 92
Bewertung der Verletzungsschwere 92
Sofortm aßnahm en 93
Schockraum 93
Trauma-Team 93
Klinikphasen des Polytraum as 94
Hauptproblem e Polytraum a 95
Respiratorische Insuffizienz 95
Traum anetzwerk 96
Beckenverletzungen 96
Therapie 98
Acetabulumfrakturen (Hüftpfannenfrakturen) 98

UNTERE EXTREMITÄT ......................................................................................... 99

Fem ur 99
Hüftkopffrakturen 100
Hüftkopfnekrose 100
Oberschenkelhalsfrakturen 101
Pertrochantäre Frakturen 102
Oberschenkelschaftfrakturen 102
Distale Femurfrakturen 102
Periprothetische Frakturen Kniegelenk 103
Unterschenkel 103
Patellafrakturen 103
Tibiakopffrakturen 103
Tibiaschaftfrakturen 104
Pilon Tibialfrakturen (franz. pilonner = stauchen) 105
Sprunggelenksfrakturen 105

© Mandy Kim Rau

6 Chirugie

Sprunggelenksdistorsion/Außenbandruptur 106
Achillessehnenruptur 107
Calcaneusfraktur als Beispiel für Fußwurzelfrakturen 107
Mögliche Prüfungsfragen 108

OBERE EXTREMITÄT ......................................................................................... 108

Schultergürtel 108
Klaviculafratkur 109
AC-Gelenksluxation 109
SC-Gelenksluxation 110
Scapulafrakturen (Schulterblattfrakturen) 111
Proxim ale Hum erusfrakturen/Hum eruskopffrakturen/ subkapituläre
Hum erusfraktur 111
Oberarm schaftfraktur / Hum erusfraktur / Oberarm bruch 112
Distale Oberarm fraktur 113
Olekranonfraktur / Ellenhakenbruch 113
Radiusköpfchenfraktur 114
Unterarm fraktur 114
Distale Radiusfraktur / Speichenbruch 115

ENDOPROTHETIK .............................................................................................. 116

Frakturen des proxim alen Fem urs 117
AO-Klassifikation proximaler Femurfrakturen 117
Therapieoptionen Schenkelhalsfrakturen 117
Hüft-Endoprothetik 118
Implantate 118
Aktuelle Themen in der Hüftendoprothetik 119
Knie-Endoprothetik 119
Therapie Arthrose 120

VERLETZUNGEN DER W S .................................................................................. 122

3 Funktionen der W S 122
HW S-Distorsion / (Schleuder)-Traum a, posttraum atisches Zervikalsyndrom 122
W irbelsäulenfrakturen 123
HW S 124
Frakturen der oberen HWS 124
Frakturen der unteren HWS 125
BW S / LW S 126
W S-Verletzungen bei Kindern 126
Osteoporotische W S-Frakturen 126

SPORTMEDIZIN ................................................................................................ 127

Schultergelenksluxation 127
Kniegelenk 127

HEILUNGSSTÖRUNG UND ENTZÜNDUNG AM KNOCHEN UND AN DEN W EICHTEILEN

........................................................................................................................ 128
Infektion 128
W unde 129
Wundheilung 129
Chronische Wunden 130
Definition chronische Wundheilungsstörung 130
Diagnostika der Wundbehandlung 130
Rolle von bakteriellen Proteinasen 131
Wound bed preparation = Weichteilmanagement 131

© Mandy Kim Rau

7 Chirugie

Infektionen des Knochens 133

Chronische postoperative Osteitis 133
Gelenkinfektion 135
Periprothetischer Infekt 136

KINDERUNFALLCHIRURGIE ............................................................................... 138

Frakturtypen 138
Frakturen im W achstum salter 138
Therapie 139
Battered Child 139
Zusam m enfassung 139

UNFALLCHIRURGIE IM HOHEN LEBENSALTER ................................................... 140

Problem e beim geriatrischen Patient 140
Obere Extrem ität 140
Rum pf 140
Therapieoptionen osteoporotischer Frakturen 141
Technik Vertebroplastie 141
Technik Kyphoblastie 141
Instabile Beckenverletzung 141
Konservative Behandlung bei Acetabulum-Fraktur 141

GRUNDLAGEN DER PLASTISCHEN CHIRURGIE .................................................. 142

Vier Säulen 142
Anatom ie Haut und Faszie 142
Was ist eine Wunde 142
Chirurgische Wunderversorung 142
Ursachen der Wundheilungsstörung 143
Dekubitus 143
Hauttransplantation 144
Spalthauttransplantation 144
Vollhauttransplantation 144
Lappenplastik 145
Narbenkontraktur und –hypertrophie 146
Postbariatrische Chirurgie 146

GRUNDLAGEN DER M IKROCHIRURGIE .............................................................. 147

W arum W undverschluss? 147
Friedrich’sche Wunderversorgung 147
Grundprinzipien der Defektdeckung 147
„rekonstruktive Leiter“ 147
Primärverschluss 148
Hauttransplantation 148
Mikroversorgung m it Gefäßen 148
mikrochirurgische Gefäßnähte 148
kom plexe Handverletzungen 149
Ziele der operativen Versorgung 149

REKONSTRUKTIONSMÖGLICHKEITEN AN DER OBEREN EXTREMITÄT ................. 149

Handknochen 149
Therapie offener W unden der Hand 149
Grundvoraussetzung Beugesehnennaht (Kessler/Kirchm ayr) 149
dynam ische Nachbehandlung nach Kleinert 150
subkapitale Fraktur des 5. Mittelhandknochens 150
Fremdkörperverletzungen 150

© Mandy Kim Rau

8 Chirugie

Hochdruckinjektionsverletzungen 150
Defektdeckelung 150
V-Y-Plastik (tranquilli Leali) zur Stum pfdeckung 151
neurovaskulär gestielter Insellappen 151
Dehnungslappen 151
heterodigitaler neurovaskulär gestielter Insellappen 151
Daum enam putation 151
Abhärtungsm aßnahm en nach Am putation/Stum pfdeckung 151

VERBRENNUNGSCHIRURGIE ............................................................................. 152

Pathophysiologie 152
Verbrennungsschock 152
Epidem iologie 152
Aufgaben der Haut 153
Tiefe der Verbrennung 153
Verbennungtiefen 153
Grad I 153
Grad IIa 153
Grad IIb 153
Grad III 154
Grad IV 154
Therapie 154
häufigste Fehlerquellen bei Erstmaßnahmen 155
Einweisungskriterien ins Zentrum 155
Inhalationstrauma 155
Prognose: ABSI Score nach Tobiasen (abbreviated burn severity index) 155
Das verbrannte Kind 155
Stromunfall 156
Verbrennungschirurgie 156
Problematik des OP-Zeitpunktes 156
Technik 156
temporäre Deckung 156
definitive Deckung 156

PLASTISCHE BURSTCHIRURGIE ........................................................................ 157

Mam m ahypoplasie – Mam m aaugm entation 157
Implantate 157
Zugangswege 157
Implantatlage – Tiefe 157
Nachbehandlung 157
Komplikationen 158
Facts 158
Lipostructuring 158
Vakuumexpander 158
Mam m ahypertrophie – Mam m areduktion 158
Symptome 158
Einteilung 158
Technik der Mammareduktion 159
Mam m arekonstruktion 159
Voraussetzungen 159
Techniken 159
körperfremdes Material 159
Vergleich 159
Mamillen-Areolen-Komplex-Rekonstruktion (MAK) 160
Brustanom alien 160
Poland-Syndrom 160

© Mandy Kim Rau

9 Chirugie

tuberöse Brust (Schlauchbrust) 160

Areolarprolaps 160
invertierte Mamille (Schlupfwarze) 160
Gynäkom astie 160

KINDERUROLOGIE ............................................................................................ 161

Leitsym ptom e 161
kongenitale Fehlbildungen 161
fetaler Harnstau 161
Hydronephrose (Ureterabgangsstenose) 162
Megaureter 162
Spezielle Krankheitsbilder 162
Vorhautverengung 162
Hodenhochstand – Maldescensus testis 163
Uretermündungsstenose (Megaureter) 164
Vesikouretraler Reflux (VUR) 164
Ureterabgangsstenose (Hydronephrose) 165
posteriore Urethralklappen (PUV) 166
Doppelniere 166
Doppelnieren 166

THORAX / TUMOREN ........................................................................................ 167

Fehlbildungen der lunge 167
CPAM = congenital pulmonary airway malformation (früher CCAM) 167
Sequester 167
Zwerchfellhernie 168
solide Tum oren im Kindesalter 169
Nephroblastom = Wilms-Tumor 169
Weichteilsarkome 171
Hepatoblastom 171
Neuroblastom 172
Keimzelltumoren 172

KINDERCHIRURGIE ABDOMEN .......................................................................... 173

DD Bauchschm erzen 173
Der indirekte angeborene Leistenbruch 173
NEC – nekrotisierende Enterokolitis 174
Invagination 175
Hypertrophe Pylorusstenose – „Hy“ 175
Appendizitis 176
GER 176
Colitis ulcerosa 177

TRAUMATOLOGIE IN DER KINDERCHIRURGIE – FRAKTUREN ............................. 178

Verletzungen 178
Pathom echanism en 178
Arten der Fehlstellungen 178
Knochenwachstum 178
Spontankorrektur 179
Epiphysenkerne 179
W achstum sstörungen 179
Normalbefunde 179
Besondere Form en der kindlichen Frakturen 179
Frakturen mit Beteiligung der Epiphysenfuge 180
Übergangsfrakturen 180

© Mandy Kim Rau

10 Chirugie

Knöcherner Bandausriss 180

Suprakondyläre Hum erusfraktur 181
ESIN = elastischer stabiler intram edullärer Nagel 181

ANGEBORENE FEHLBILDUNGEN ........................................................................ 181

Ösophagusatresie 182
Analatresie 182
Bauchwanddefekte – Gastroschisis/Om phalozele 183
M. Hirschsprung 184

© Mandy Kim Rau

11 Chirugie

Wundheilung
Physiologie der Wundheilung
Phasen der W undheilung
1) Inflam m ationsphase / Exsudationsphase / Resorptionsphase
o Erster wichtiger Schritt zur Heilung durch Thrombozyten, dauert insgesamt ca. 4 Tage
o Aktivierung der Blutgerinnungskaskade, Fibrin bildet mit koaguliertem Blut den Wund-
schorf, der vor Infektion und Austrocknung schützt.
o Einwanderung von Makrophagen, die die Wunde reinigen (Resorption des Exsudats)
und neutrophilen Granulozyten à Granulationsgewebe
2) Proliferationsphase
o Dauer: ca. 3 Tage
o Angioneogenese ausgehend vom Wundrand
o Proliferation von Fibroblasten und Kollagenbildung
3) Ausheilung / Reparationsphase
o Dauer: ca 5 Tage → Reg enera tion = g ew eb es p ezif isc her
Gewebeersatz, kein e N arb enbildung
→ Rep ara ti on = Geschädigtes Gewebe wird
durch u ns pezif isch es Binde- und Stützge-
webe ersetzt, N arb enb ildu n g
Form en der W undheilung
− Prim äre W undheilung (= Sanatio per priman intentionem)
o Saubere nicht infizierte Wunde ohne Fremdkörper
o Glatte, adaptierte Wundränder
o Intakte Durchblutung
à Heilung durch Naht = minimale Narbenbildung und Granulationsgewebe
− Sekundäre W undheilung:
o Verschmutzte, infizierte Wunde mit Fremdkörpereinschluss
o Klaffende, nicht adaptierte Wundränder
à Granulationsgewebe füllt den Defekt aus und wandelt sich um in Narbengewebe
à Defektheilung, offene Wundbehandlung notwendig
à Schorf wirkt auf die Heilung im ggs. zu oberflächlichen Wunden verzögernd
Tertiäre W undheilung
Kombination von sekundärer Wundheilung mit anschließender Hauttransplantation.

è Um die Voraussetzungen für die primäre Wundheilung zu erfüllen, wird ein sogenanntes De-
bridem ent durchgeführt, bei dem zerklüftete Wundränder en bloc (Exzision nach Friedrich)
ausgeschnitten werden.

Polarer Aufbau einer W unde

Eine Wunde zeigt meist einen polaren Aufbau:
− Zentrum mit m axim alem Gewebedefekt
à keine bis geringe Durchblutung, wenig Sauerstoff, hohe Laktatkonzentration
− W undrand mit geringerem Defekt

© Mandy Kim Rau

12 Chirugie

Warum ist Sauerstoff so wichtig?

− Cytochrom-Oxydase: Atmungskette à KM = 10
− Prolyl-Hydroxylase: Kollagensynthese à KM = 25
− NAD(P)H-Oxydase: Infektabwehr à KM = 75

→ KM der NAD(P)H-Oxydase ist sehr hoch, d.h. das erste Problem bei M angeldurchblu-
tung ist die erhöhte Infektanfälligkeit
→ Das Risiko für subkutane Wunddefekte steigt mit mangelnder Durchblutung

Voraussetzungen für eine erfolgreiche W undheilung

Ideale Wunden:
− Signal (Entzündungsreaktion)
− Besitzen einen g lat ten W un d -
− Bausteine (Proteine etc.) ra nd
− Energie (Sauerstoff) − Befinden sich an Kop f u nd Hä n -
Aufrechterhaltung der Gewebedurchblutung-9 d en (gute Durchblutung)
à günstige Prognose

Ursachen einer gestörten W undheilung

− Schock (septisch oder hämorrhagisch)
à Mangeldurchblutung
− Im m unsuppression (Chemotherapie, Transplantation)
à geringere Entzündungsreaktion
− Infektionen, Frem dkörper
− Erhöhter Sym pathikotonus
à Vaskokonstriktion in der Peripherie
− Mangelernährung
− COPD
− Diabetes m ellitus
Alle Faktoren in Kombination:
o Chronische Immunsuppression (Ursache unbekannt)
o Gefäßverkalkung, pAVK mit peripherer Minderdurchblutung

Akute Wunden
− Schürfwunden
Entstehung durch Abschürfung der Oberfläche
− Schnittwunden
haben glatte Wundränder (chirurgische Inzision)
− Riss-Quetschwunden
häufig Gewebetrauma, asymmetrische, minderdurchblutete Wundränder-
à muss gereinigt werden, d.h. geschädigter Wundrand muss entfernt werden
Bsp. Decollement
− Stichwunden
Wundgrund nicht einsehbar, CAVE: darunterliegende Strukturen, Ansammlung von Blut
oder Wundflüssigkeit kann zu Infektionen in der tiefe führen
− Schusswunden
Trauma in tieferen Schichten.

© Mandy Kim Rau

13 Chirugie

− Bissverletzungen
Kombination aus Schürf-, Stich- oder Riss-Quetschwunden. Ausgeprägte Kontam inie-
rung, man würde nie verschließen, AB!

Anam nese
− Unfallhergang, Unfallmechanismus genau erklären
− Alter der Wunde: Je länger die Wunde offen, desto höher Infekt-Risiko, früher war die Grenze
bei 6h, heute 12-24h, je nach Durchblutungsverhältnis
− Gerinnungsstörung
− Medikamente / Begleiterkrankungen

Inspektion
− Nerven
à Motorik und Sensibilität distal der Verletzung
− Sehnen
à Bewegungsumfang
− Größere Blutgefäße
à Extremitätenpulse distal fühlen
− Knochen
à Röntgen
à pDMS, immer dokum entieren!

Eine W unde sollte nicht genäht werden:

− Infektsituation
− Schlecht durchblutete W undränder
− Verschluß nur unter Spannung möglich
− Wunde älter als 6h, heute 12-24h, da dann die Keimbesiedlung virulent
(bis dahin per Primärnaht verschließbar)
− Wunde als Folge von Bißverletzung
− Wunde als Folge von Berufsverletzung (Metzger, Bauer)

Instrum entarium
− Nahtm aterial:
o Resorbierbare Naht: Vicryl, Dexon
o Nicht-resorbierbare Naht: Prolene, Seralone-
à Hautnaht, da nicht gewebetraumatisch, löst weniger Infektion aus
− Fadendicke:
o 2-0, 1-0 dünner
o 0 = 0,3mm
o 1, 2 dicker
→ Gesicht: 6-0 oder 5-0
→ Stamm und Extremitäten: 4-0 oder 5-0

© Mandy Kim Rau

14 Chirugie

Technik
− Rasur, nur knapp über Wundrand
− Asepsis-Regeln
− Großflächige Desinfektion
− Betäubung
o Leitungsanästhesie nach Oberst: nur bei Extremitäten
o Infiltrationsanästhesie: Rautenförm ige Um spritzung der Wundränder: Wunden
an Kopf, Stamm und Extremitäten
− Abdecken
− Inspektion: Fremdkörper, Verletzung tiefer liegender Strukturen
− Blutstillung
− Ausspülen der Wunde
− Debridem ent: Sparsame Exzision von devitalisiertem Gewebe unter Schonung von Sehnen,
Nerven und Gefäßen
− Naht: Techniken
o Einfache Einzelknopfnaht: Adaptierung ohne Stufenbildung
o Donati-Naht: Kombination einfache Naht mit intrakutaner rückstich, ermöglicht genauere
Adaptierung, schpptztt
− W undverband
Primär heilende Wunden gelten nach 24h ausreichend verklebt und dürfen offen heilen.
− Fadenentfernung nach…
o Kopf: 6-8d
o Gesicht: 4-6
o Körper: 10-12
o Fuß: 14d

Tetanus
− Erreger: Clostridium tetani
− Häufigkeit: 15 Fälle/Jahr
− Reservoir: Erdreich, Darminhalt von Pferden und Rindern
− Infektionsweg: Verletzungen, auch Bagatellverletzungen
− Sym ptom atik: Risus sardonicus, Kieferklemme, Trismus, klonische Krämpfe
− Im pfstoff:
o Tetanol: aktive Imfpung
o Tetagam : passive Imfpung

Bei unklarem Impfstatus:

− Auffrischung mit Tetanol (niedriges Risiko: <6h alt)
− Bei hohem Risiko für Tetanus-Kontakt simultane Impfung (Tetanol + Tetagam).

Antibiotika
− Prophylaxe:
o Bis ca. 3h nach Kontaminaition sinnvoll
o Parenteral

© Mandy Kim Rau

15 Chirugie

o Cephalospoirn der 2. Generation

o Bei stark kontaminierten wunden und Bißverletzungen
− Therapie
o Infektion liegt vor, die behandelt werden muss
o Infizierte W unden zeigen die 5 Kardinalsymptome:
Calor, Ruber, Doloer, Tum or, Functio laesa
o Zeichen der Lymphangitis
o Erreger und resistenzgerechte Terhapie

Kom plikationen nach W undversorgung

− Ungenügendes Debridement
− Belassener Fremdkörper in der Wunde
− Aseptikfehler
− Ungenügende Drainage
− Fehlindizierte Primärnaht

Beispiele
− Nekrotisierende Fasziitis:
Fascienbefall mit Streptokokken pyogeneses
− Fournier‘sches Gangrän:
äußeres Genital betroffen (mehr Männer als Frauen): ebenfalls radikale Depedement

Chronische Wunden
− Definition: Keine Heilungstendenz trotz 4 W ochen konsequenter Lokaltherapie
− Prävalenz: >4Mio. Erkrankte in D
− Patient:
o Eingeschränkte Lebensqualität
o Schmerzen
o Soziale Isolation
o Finanzielle Probleme
− Therapie-Strategie:
o Lokale W undbehandlung
feuchtes Wundmilieu
o Kausale Therapie:
• pAVK à Mangeldurchblutung/Sauerstoffmangel
• chronisch venöse Insuffizienz (CVI): sehr dicke Muskelhüllen am Unter-
schenkel, und Faszien: Durch den Rückstau kommt es im Kompartiment zur Druck-
erhöhung, die den arteriellen Zufluss abdrücken.
à Mangeldurchblutung/Sauerstoffmangel
• Diabetes m ellitus

Inspektion
− Lokalisation der Wunde

© Mandy Kim Rau

16 Chirugie

− Wundgröße / Wundstatus (Exsudat!)

− Hautzustand (Varikosis, Mazeration, Kontaktekzem)
− Infektzeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung usw.)
à Infektzeichen im Blut CRP, IL-6 etc. sind erst zu spät erhöht
− Freiliegende Knochenanteile (wundtiefe!) à Gefahr Osteoitis

Nekroseplatten sind idealer Nährboden für Bakterien à müssen abgetragen werden

W undinspektion
− Unterm inierung? (Haut ist am Wundrand nicht mit dem Wundgrund verwachsen)
− Nicht infiziert, trotz der 5 Kardinalsymptome
o Mazeration (=Aufweichung eines Gewebes bei längerem Kontakt zu Flüssigkeit)
Bei falschem Verband, aggresives wundwasser zersetzt die Haut, zu nass
o Kontaktekzem
auch aufgrund Verband

AB-Gabe
AB-Gabe nur bei hinreichendem V.a. Infekt! Wenn Verdacht besteht, breite AB starten, Abstrich
machen und AB anpassen
Kontam ination vs. Infekt!!!!
− Kontam ination – Keime sind vorhanden
− Kolonisation – Keime sind vorhanden und vermehren sich, aber keine (klinisch bedeutsa-
me) immunologische Wirtsreaktion
− Infektion – Keime vermehren sich, es erfolgt massive immunologische Wirtsreaktion

Erhebung des Gefäßsstatus

− Arteriell: tastbare Fußpulse? à Indikation zur Angiographie, da zu 90% Stenose gefunden
wird à Stent
− Venös: Duplexsonographie
à Bei nicht durchblutetem Gewebe kommt auch AB nicht an

Polyneuropathie
Keine adäquates Schmerzempfindung!! à Bei DIabeter ist externe Wärmeanwendung VEBROTEN

W undinfektion
− Rötung
− Schwellung
− Eiter à Abszessentlastung
− Wärme
− Schmerzen
− Fieber

Bei 20% befallene Knochenanteile

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17 Chirugie

Risikofaktoren für verzögerte W undheilung

− W undabhängige Risikofaktoren:
o Tastbare Knochen Anteile
o Wundinfektion
o Wundunterminierungen / Wundtaschen
o Nekrosen
o Hautmazeration / Kontaktekzem
o Austrocknung
− W undunabhängige Risikofaktoren:
o Sauerstoffm inderversorgung
• Vasokonstriktion: Sympathikus, MEdis, Rauchen
• pAVK
schwarze Zehe, kalter Fuß, fehlende Behaarung, Schmerzen
• Ödeme (CVI)
§ Oft Gam aschenulzera (zirkulärer Ulcus cruris venosum am Unterschenkel)
§ Stärkere Schmerzen
§ Lange Behandlungsdauer
§ Hyperpigmentierung
§ Neuropathischer Ulkus: gestörte Sensibilität bei noch vorhandener Durch-
blutung (klassisch: Fußsohle)
§ Ischäm ischer Ulkus: AVK, akraler Ulkus, später Ruheschmerz
o Mangelernährung (Bauteile: Proteine, KH usw.)

Herausvorderung chronsiche W unde

− Klinische Inspektion ist die entscheidende diagnostische Maßnahm e zur Beurtei-
lung einer chronischen Wunde
− Pulsstatus ist prognoseführend (Fußpulse!)
− Bei fehlenden Fußpulsen ist eine weitergehende angiologische Abklärung zwingend notwen-
dig

Zusam m enfassung
− Molekularer Sauerstoff essentiell
− Guter Ernährungszustand, frei von Schmerzen, Angst und Exsikkose und ausreichende Gewe-
beperfusion
− Beachtung der physiologischen Voraussetzungen ist für Heilung wichtiger als Anwendung
teurer Lokaltherapeutika

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18 Chirugie

Komplikationsreduktion in der Chirurgie: Fast Track

Surgery und präoperative Ernährung
Evidenz
− Niveau der Evidence: Case reports < Prospektive Studien < randomisierte kontrollierte Studie
− Metaanalyse (Analyse mehrerer Studien auf höchstmöglichem Niveau) aus randomisierten kontrollier-
ten Studien am besten
− Cogren Libary: auf Metaanalyse spezialisierte Literaturdatenbank
− Pubmed-Suche + Metanalyse

Welche Parameter möchte man vor der OP wissen, um entsprechend zu handeln?

− Hb
− Allergien
− Gerinnung: Quick, PPT, Thrombozyten
− Hydratationstests
− Diabetes à infektiöses Risiko steigt rasant
− β-Blocker
− Kachexie: Risiko für postoperatives Komplikationen ↑
o Kalorienzufuhr: hochkalorische Getränke (enteral) oder parenteral
à wenn möglich immer enterale Ernährung vorziehen
o 5 Tage hochkalorische Ernährung genügen meist, Dilemma, da möglichst schnell OP
o Immunstimulierende Substanzen: L—Arginin, omega-3-FS, mRNA
− Vor-OP?

Ernährung
Problem : W ie erfasst m an die Mangelernährung?
− BMI: Viele adipöse Patienten haben trotz Mangelernährung einen hohen BMI
− Ungewollte Gewichtsabnahme
− Wie viel schafft der Pat. von seiner normalen Portion zu sich zu nehmen
− Blutwerte: erniedrigtes Prä-Album in deutet auf Mangelernährung hin

→ Welcher Test/Parameter
→ Zu welchem Zeitpunkt
→ Bei welchen Eingriffsarten ist dies relevant?

Nutritional Risk Score:

Score zum Screening des Ernährungsrisikos
− BMI, orale Nahrungsaufnahme, Gewichtsverlust (0-3 Punkte)
− Schwere der Erkrankung (0-3 Punkte)
− Alter (>70 Jahre 1 Punkt)
NRS > 3 wird als Ernährungsrisiko eingeschätzt

Em pfehlungen vor der OP

− 6h vor OP keine Nahrung mehr aufnehmen, 2h vorher nichts trinken
(Die früher vorgeschriebenen 24h-Nüchternheit sind wegen den Elektrolyten nicht sinnvoll)
− Physisches Training vor der OP + Motivation vor OP erhöht ebenfalls Benefit
− Nicht Rauchen: Wundheilungsrisiko↓↓

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19 Chirugie

W ährend der OP: Patient soll in der Hom öostase bleiben

− Überwachung der Organfunktionen
− Optim ale Schm erztherapie (intravenöse Analgetika, Periduralanästhesie)
o Objektivierung, ob suffizient analgesiert: Gehfähig? Kann der Patient tief durch-
atm en?
o WHO-Stufenschema:
• I NSAR: Paracetam ol, Novalgin (seltene Gefahr Agranulozytose)
• II schwache Opaite: Tram adol
• III starke Opiate: Dipidolor, M orphium
o Sehr gut auch Periduralkathether: Durch Opiate wird Ileus verstärkt, Patient braucht
länger, bis er wieder essen kann
KI: neurologische Symptomatik, systemischer Infekt, Gerinnungsstörung
− Flüssigkeits-restriktiv sein (nicht zu viel während der OP)
Früher 5-7d Nüchternheit, heute ist der Patient meist 4—6h nach der OP ausreichend orien-
tiert und darf, sofern er nicht unter PONV leidet (postoperative naussea and vomiting) essen.
o Nur gut zerkaute Kleinigkeiten, da 12-48h nach OP gestörte Darmmotilität
à paralytischer Ileus
o Bei intravenöse Gabe steigt Risiko für Überwässerung

Komplikationen nach der OP

− Spezifische Komplikationen
− Einteilung nach Schweregrad:
o Keine Handlung
o Medikamentöse Handlung
o Intensivpflichtig
o Tot
− Klassifikation nach Zeitpunkt:
o Nachblutung meist innerhalb der ersten 24h,
o Anastomoseninsuffizienz meist innerhalb 5-7d post--OP (Gewebeuntergang mit Perforati-
on bei Mangeldurchblutung)
− Klassifikation nach Infektiösität:
o Infektiös: beeinflussbar durch Ernährungszustand, AB-Prophylaxe (breites AB, meist
Cephalosporin) mit vernünftigem Wirkspiegel während OP, post-Op nicht sinnvoll
à Pflasterwechsel nach 48h, am besten an der Luft heilen lassen
o Nicht-infektiös
Thrombose à Mobilisation: Muskelpumpe verhindert das Stehen von Blut

Entlass-Kriterien:
− Versorgung zu Hause
− Komplikationen?

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20 Chirugie

Bauchwandhernien
Epidem iologie
Häufigster allgemeinchirurgischer Eingriff: 4% der weltbevölkerung betroffen
− > 200.000 Leistenhernienoperationen pro Jahr
− Ca. 50.000 Narbenhernien pro Jahr
− Prävalenz 2% pro Jahr für Nabelhernien

Einteilung
− Epigastrische Hernie
− Nabelhernie (auch bei Appendektomie Narbe
− Leistenhernie
− Schenkelhernie

Definitionen
Vorfallen von Bauchfell durch eine angeborene / erworbene Lücke in der Bauchwand oder im
Zwerchfell
− Bruchpforte:
Durchtrittsöffnung für den Bruchsack / Inhalt
− Bruchsack:
Ausstülpen des parietalen Peritoneum durch die Bauchwand
− Bruchinhalt
Dünn/Dickdarm, Netz, Blase, Adnexe, Appendix, Aszites

Leistenhernien
− Beschwerden:
o Vorwölbung; Schwellung, Resistenz
o Schm erzen: Pressen, Heben, Sport
o Stuhlverhalt: Subileus
o Ieus: Akutes Abdomen
− Kom plikationen:
o Irreponible Hernien:
lässt sich nicht wieder ins Abdomen zurückführen
o Mazeration der Haut
o Inkarzeration:
Durchblutung des Darms ist unterbrochen, Darm geht zu Grunde
− Diagnostik:
o Körperliche Untersuchung
o Sonographie
Kleine Hernien, Vergleich zur Gegenseite
o Röntgen
Spiegelbildung à Ileus
o CT
Narbenhernien (Adipositas)

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21 Chirugie

Ursachen
− W undinfektionen
− Erhöhter intraabdom ineller Druck
o Adipositas
o COPD
o Pneumonie
o Obstipation
− Diabetes
− Nahtm aterial
− Bindegewebsschwächen/ -störungen
z.B: Marfan-Syndrom
− Im m unsuppression
Medikamente (Transplantation, Onkologie)
− Chem otherapie
− Radiotherapie
− Leberzirrhose
− Malnutrition
− Lebererkrankungen
o Fettleber
o Leberzirrhose
o Leberversagen
o Maligne Ursachen
o Synthesefunktionsstörungen
Problem e für Chirurgie:
− Blutungen
− Infektionen (Peritonitis)
Jucken à Patienten kratzen auf à Aszites läuft raus
− Rezidivrate↑

Operationsindikationen
− Absolute Indikationen:
o Irreponibilität
o Inkarzeration (Notfall!)
o Rezidivierende Einklem m ung
− Relative Indikationen:
o Verbesserung der Lebensqualität
o Vermeidung von Inkarzeration
− Kontraindikationen:
o Inkurable Leiden
o Allgemeine Inoperabilität

Ein sogenanntes Bruchband ist obsolet!!!

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22 Chirugie

Operation
− Letalität
o elektiv: 0%
o Notfall bis 7%
Vorteil für Risikopatienten:
Offene OP ist auch in Lokalanästhesie möglich
− Offene Verfahren:
o Konventionelle offene Nahtverfahren (unter Spannung, ohne Fremdmaterial)
• Shouldice: Fasziendopplung der Fascia transversalis
• Bassini: Einfaches zusammennähen der Fascia transversalis
→ Nachteil Spannung: Schmerz, Sensibilitätsstörungen/Taubheitsgefühl
→ Vorteil: Kein potentiell allergenes Fremdmaterial
o Spannungsfreie offene Netzplastiken (Fremdmaterial)
• Lichtenstein
Zusätzlich wird ein Kunststoffnetz mit Loch für den Samenstrang zwischen die
Bauchwände gelegt und meist nicht mehr vernäht à steht nicht unter Spannung
• Rutkow (plug and patch)
Wie Lichtenstein aber mit anderem Material
o Minim al invasive Verfahren (Fremdmaterial)
• TEP (total Extraperitoneale Patch)
Es wird ein feiner Gewebespalt ausgenutzt, der sich natürli-
cherweise zwischen Haut und Peritoneum befindet à Keine
Eröffnung des Peritoneums notwendig.
• TAPP (Transadominale Preperitoneale Patchplastik)
CAVE: Blutungen im Retroperitonealraum müssen unbedingt
gestillt werden, da unbemerkt viel Blut veloren gehen kann.
→ Die Netze haben jeweils keinen Darmkontakt und müssen daher nicht beschichtet
sein (Sonst Adähsionsgefahr).
− Anatom ische Regionen, die verboten sind zu tackern:
− Triangle of doom :
o mediale Begrenzung: Ductus deferens
o laterale Begrenzung: Vasa testicularia
o Spitze zum inneren Leistenring
→ Enthält Vasa iliaca interna + begleitende Lymphgefäße
− Triangle of pain:
o kraniale Begrenzung: Tractus iliopubicus
→ Enthält die Äste des N. genitogermoralis, des N. cuta-
neus femoris laterale und in der Tiefe des N. femoralis
− Triangle of Disaster (iliacalgefäße)
− Leitlinien Hernienchirurgie (neuste Studien):
− Shouldice: Beste offene Methode OHNE Netz
− Lichtenstein: Beste offene Methode MIT Netz
ABER
− Laparaskopie
o Weniger Wundinfektionen
o Weniger Hämatome
o Weniger Schmerzen/Taubheit

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23 Chirugie

o Schnellere Rekonvaleszenz
è Als Lichtenstein
Für Patient ist Laparaskopie besser, für Krankenhaus Lichtenstein, da günsti-
ger (im niedergelassenen Bereich wird fast nur Lichtenstein durchgeführt)
− Nachteil Laparaskopie:
o Mehr Serome
o Längere OP-Zeit
o à als Lichtenstein
− Em pfehlung:
Ein männlicher Erwachsener (<30J) mit einer symptomatischen Nabelhernie sollte mit Netz-
Technik operiert werden.

Narbenhernie
− Multim orbide Patienten:
o Diabetes
o Kardiale Erkrankungen
o Pulmonale Erkrankungen
o Adipositas
− Sehr großes Zugangstraum a, Rekonvaleszenz
Aber:
>2 Mio abdominale Ops in USA à 3-10% entwickeln eine Narbenhernie, ca. 90.000 Narben-
hernien/Jahr operiert
à Inzidenzsteigerung in den letzten Jahren
− Nahttechniken:
o Ohne Netz:
• Stoß auf Stoß Rezidiv: 12-63%
• Fasziendopplung nach Mayo Rezidiv: 20-50%
o Mit Netz:
• Onlay-technik: Netz wird aufgenäht Rezidiv: 10%
• Sublay-technik: Netz wird unter Rectusmuskel gelegt Rezidiv: 1-7%
à zu favorisieren
• Inlay obsolet

IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh Repait)

− Für offene und m inim alinvasive Technik
− Netz wird über Bruchlücke gelegt und fixiert, das Bruchloch an sich bleibt offen und wird
nur übertapeziert
− Beschichtete, sehr teure Netze, da Kontakt zum Darm

Rezidivrisiko
− 4x erhöht durch Infektionen
− 5x erhöht durch BMI > 30kg/m²

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24 Chirugie

Nabelhernien
− Hohes Inkarzerationsrisiko bis 30%
(so hoch, da Bruchlücken sehr klein, Bruchinhalt schwillt und kann nicht mehr zurück)
− Techniken
o Stoß-auf-Stoß
à sehr hohe Rezivrate
o Fasziendopplung nach Mayo
à wenn man kein Netz einlegen möchte am besten
o IPOM (offen/minimalinvasiv)
à wenn man ein Netz einlegen möchte am besten

Zusammenfassung
− Vielzahl an Versorgungstechniken der Bauchwandhernien
− Elektive OP m it besserem Outcom e
− Vorteil der MIC:
o Wundinfektionen, Hämatome
o Rekonvaleszenz
o Postoperative Schmerzen/Neurologie
− Narbenhernie: meistens mehrere ineinander fließende Löcher - "swiss cheese defects"
à Vorteil der Laparoskopie ist, dass man besser sieht
− Ausreichendes Overlap bei Netzim plantationen (3-6cm)

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25 Chirugie

Benigne und maligne Lebertumoren

Entwicklungen in der Diagnostik und interventionellen Radiolo-
gie
Von der rein klinischen Untersuchung über
− Ultraschall
− CT
− MRT
− Nicht-invasive Angio-Cholangiographie
− Volumeter
− Partielle Embolisation
− Thermoablation
Zur Operationssimulation

Risikoanalyse in Abhängigkeit vom Tumorabstand

Sicherheitsabstände:
− Metastase (z.B. CRC) Sicherheitsabstand ca. 0,5 cm (ca. ½ Segment)
à Risikoteritorium richtet sich dann nach der Blutgefäße (Resektion des versorgten Gebiets)
− HCC Sicherheitsabstand ca. 1,0 cm (ca. 1 Segment)
− CC (Cholangiozelluläres Karzinom) Sicherheitsabstand ca. 1,5 cm (breitet sich schnell entlang
der Periportalfelder aus)
è je nachdem, welche Gefäße im Sicherheitssaum liegen, unterschiedliche Resektionsgebiete

Voraussetzungen zur Operation an der Leber

− Patientenabhängige Faktoren
Alter, Gewicht/BMI, Begleiterkrankungen (KHK)…
− Organabhängige Faktoren:
o Quantität? Ausreichendes Lebervolumen?
o Qualität? Vorschaden, Zirrhose, Chemotherapie (Entwicklung eines Budd-Chiari-
Syndrom) Fettleber
− anästhesiologisches Management
− Hilfsm ittel: intraoperativer US, Parenchymdurchtrennung, „cell saver“, Fibrinkleber, OP mit
Lupenbrille, 90% der OPs ohne EKs)

MELD-Score (m ax. 40)

berücksichtigt Serum kreatinin, Gesam tbilirubin, INR
− Leber-OP nur bis ca. 20 sinnvoll (3-Monats-Mortalität < 10%)
− bei höheren Scores nur Transplantation sinnvoll

Zu geringes funktionelles Restlebervolum en

Kritisches Lebervolum en (<30% )
→ Perfusions-Mikrozirkulationsstörung
→ Leberversagen

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26 Chirugie

Hypothese warum es zum Leberversorgen kom m t:

Portale Hyperperfusion (Pfortaderblut muss durch kleineres Segment hindurch),
+ Arterielle Hypoperfusion (wird aufgrund der portalen Hyperperfusion runtergeregelt)
à Zentrolubuläre Nekrose

− Vermeidungsversuch durch Anlegen einer portokavalen Anastom ose

CAVE: stört Leberregeneration
Dies wurde im Schweinemodell nachgewiesen, nachdem ein Shunt zwischen portalem und
arteriellen Blutkreis eingesetzt wurde. Die Schweine entwickelten ein chronisches Leberver-
sagen, da auch die Wachstumsfaktoren der Hepatozyten weggeschwemmt wurden und somit
keine Regeneration mehr möglich war.
− Vermeidungsversuch durch partielle Em bolisation der Pfortader statt Resektion
à mit alkoholischer Prolaminlösung oder Coils und jodisiertem Öl
à massives Anwachsen des gesunden Restgewebes (Hypertrophie)
à bei fast 70% sekundäre Resektion möglich

Partielle Em bolisation der Pfortader

à Hypertrophie des kontrolateralen Leberlappens, der embolisierte stirbt nicht ab, da noch arte-
riell durchblutet
Nach Hypertrophie kann dann der embolisierte sicher reseziert werden von vorher inoperablen
Patienten

Kontraindikationen zur Leberresektion

− Nicht respektable extrahepatische Tumore
− Extensiver Leberbefall
o > 6 Segmente betroffen
o > 70% des Leberparenchyms betroffen
o Alle drei Lebervenen infiltriert
− Eingeschränkte Leberfunktion
− Nicht für großen Eingriff geeignet
− Man muss beachten:
o Volumen des verbleibenden Leberastes
o Drainierende Vene und Arterie muss vorhanden sein
o Gallengang für Galleabfluss

Operation
− OP-Zugang:
o Rippenbogenrandschnitt mit medialem Schnitt nach oben („Lamborghini“)
o Sternschnitt („Mercedes“) à deutlich höhere Narbenbruchrate
− Anästhesiologisches M anagem ent:
o wichtigster Parameter: niedriger ZVD ~ 5 mbar (K!)
o restriktives Flüssigkeitsmanagement
o Stützen des Kreislaufs mit Katecholaminen
− Leberm obilisierung:

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27 Chirugie

o Mobilisierung des rechten Leberlappens nach links, ventral: Lig. falciforme

o Liver-hanging-Manöver (Anterior approach-Leberresektion)
o Sondierung entlang V. cava von caudal nach cranial, dann Einlage eines Bandes zwi-
schen re. und mi. Lebervene, dann Anheben
o besonders geeignet für lebereigene Tumoren (verringert Gefahr der Metastasenaus-
schwemmung, höhere Überlebenswahrscheinlichkeit als bei konventionellen Methoden)
− Parenchym durchtrennung: technische Entwicklung
o früher: Digitoklasie (finger fracture technique)
• Zerdrücken des Lebergewebes
• Erhalt und schließlich separate Bearbeitung der Gefäße
o Klem m endissektion: wie Digitoklasie, aber mit Klemmen statt Fingern
o CUSA (Cavitron Ultrasonic surgical aspirator)
• kleine Gefäße werden ligiert und dann durchtrennt
• große Gefäße/Hilusstrukturen werden mit Stapler abgeklemmt und dann auf der
resezierten Seite durchtrennt
o W ater-Jet-Dissector, Ultracision, Dissection sealer, Klammernahtgeräte…
− Fibrinkleber:
Ziel: Prophylaxe von Nachblutung und Galleleckage

Lebertumoren
− Prim äre m aligne Tum oren:
o Leberzelle
HCC (Resektion durch begleitende Leberzirrhose meist limitiert)
o Gallenwegen
• CCC
• Cystadenocaricom
− Metastasen:
o Kolon-Rektum
o Endokrin/neuroendokrin
o Andere (Mamma, Melanom etc.)
− Prim är benigne Tum oren:
o Ausgehend von der Leber
• Adenom (schlecht zu diagnostizieren)
• FNH (Fokal noduläre Hyperplasie)
§ CT: sichere radiologische Diagnose möglich
§ Mit Pille assoziiert
• Cystadenom (ebefalls schlecht zu diagnostizieren, da mit hochdifferenzierten HCC
verwechselbar)
Müssten eigentlich nicht operiert werden, außer mechanische Probleme
o Ausgehend von Gallenwegen:
Gallengangsadenome
o Ausgehend von Gefäßen
• Häm angiom
• Hämangioendotheliom
o Mesenchymal
Hamartome, Teratome
− Infektiös:
o Abszesse (bakteriell)

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28 Chirugie

o Parasiten (Echinokokkus)
− Zysten:
o Leberzysten
o Zystenleber

Evaluation bei Lebertum oren

Wenn nach klinischer und radiolgosicher Diagnostik Diagnose unklar à Leberbiopsie
− Feinnadelpunktion (wenig Gewebe, diagnose faglich)
− Stanzbiopsie (Sono/??)
− Gefahr der Verschleppung von Tumorzellen

OP-Indikationen bei gutartigen Tum oren

− Häm angiom , fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
o Schmerzen
o Rupturgefahr
o Torsion
o schnelle Größenzunahme
− hepatozelluläres Adenom :
o natürlicher Verlauf?
o Präcancerose?
o in Zirrhose oder gesunder Leber?
o evtl. schon hochdifferenziertes HCC?
o Fast immer eine OP-Indikation
• Häufig symptomatisch
• Blutungsrisiko
• Schwierige Abgrenzung vom gut differenzierten HCC (auch in Biopsie nicht möglich)

m aligne Lebertum oren

− HCC:
o Häufig: 5. häufigste tumorassoziiere Todesursache für Männer, 9. Häufigste für Frauen
o Risikofaktoren:
• Chronische hepatitis
• Alkohol
• Aflatoxine
• Hämochromatose
• NASH
à Alle Faktoren, die zur Zirrhose führen (80% aller HCCs nach Zirrhose)
o vorwiegend arteriell versorgt – wichtig für z.B. TACE
o Therapieoptionen:
• chirurgisch:
§ Resektion,
§ Transplantation
à einzige wirklich kurative Ansätze, da hier auch die Zirrhose entfernt wird
• lokale Tum orablation:

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29 Chirugie

§ TACE (transarterielle Chemoembolisation)

§ Thermoablation (z.B. RFA),
§ PEI (perkutane Ethanol-Injektion),
§ SIRT (selektive interne Radiotherapie)
à palliativ oder Bridging (v.a. TACE) bis zur OP
• Systemtherapie (CTx)
o wichtig für Transplantation: Mailand-Kriterien (K!)
• 1 Tumor < 5 cm oder 3 Tumoren jeweils < 3 cm
• keine extrahepatischen Metastasen
− CCC:
o selten
o Risikofaktoren:
Typ I: Tumor knapp unterhalb der Hepatikus-
• Primär sklerosierende Cholangitits (PSC) gabel, streng genommen kein Klatskin-
• Malformation der Gallenwege Tumor
Typ II: Tumor bezieht die Hepatikusgabel
• Hepatolithiasis gerade mit ein
o verschiedene Lokalisationen: Typ IIIa, b: Tumor betrifft den rechten bzw. linken
Hepatikushauptast, der jeweils andere
• intrahepatisch (infiltrierend im Periportalfeld) Ast ist frei
• extrahepatisch (z.B. Klatskin) Typ IV: der Tumor betrifft beide Ductus hepati-
§ intraduktal-polypös wachsend (selten): lokalisiert cus/Hepaticushauptäste

§ periduktal-infiltrierend (häufig): infiltriert entlang der Gallenwege

• periampulär
o Problem atik der chirurgischen Therapie:
• Tum or nicht sichtbar und nicht palpabel
• Schwierigkeiten beim intraoperativen Schnellschnitt
• „point of no return“ bei der Resektion (Gallengangsdurchtrennung)
• R1 muss in Kauf genommen werden
• Erweiterung der Operation (Whipple, Pfortaderresektion)
• Perioperative Morbidität
o rechter Ductus hepaticus ist sehr kurz: wenn betroffen, komplette Resektion der rechten
Leber einkalkuliereen

Leberm etastasen
− Prognosefaktoren Lebermetastasen CRC: Fong-Score
jeweils 1 Punkt für
o Größe der Einzelmetastasen > 5 cm
o Krankheitsfreies Intervall < 12 Monate
o Anzahl der Metastasen > 1
o nodal positiver Primärtumor
o CEA präoperativ > 200 ng/ml
è abschätzen des 5-JÜ (ab 3 Punkten deutlich gem indert)
è bei hohem Fong-Score kein grundsätzlicher OP-Ausschluss, eher neoadjuvante
CTx
− bei bilobären resezierbaren Metastasen 5-JÜ praktisch gleich wie bei unilobären Metastasen
à mehrzeitiges multimodales Vorgehen kombiniert mit RFA
− Leitlinie:

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30 Chirugie

o Auf die Leber beschränke R0-resektable Metastasen sollen reseziert werden

o Nach R0-resektion synchroner oder metachroner Lebermetastasen kann eine ad-
juvante Chem o erwogen werden
o Eine neoajuvante Therapie resektabler Lebermetastasen kann in begründeten Aus-
nahm efällen erwogen werden.
è Völlig unerheblich wie viele Metastasen, sie müssen nur R0 resezierbar sein, früher hat man
ab >3 Metastasen nicht mehr operiert

Zusammenfassung
− Optimale präoperative Diagnostik
− Interdisziplinäre Therapieplanung
− Multimodales radikales Vorgehen
− Mortalität <3%
− Erfahrender hepatobiliärer Chirurg
− Zentrumschirurgie

Rolle der Chirurgie bei Pankreaserkrankungen

Anatomie
− retroperitoneale Lage
− Kopf (rechts der V. m esenterica superior), Corpus, Schwanz
− arterielle Versorgung:
o A. lienalis (Corpus, Schwanz) aus Truncus coeliacus
o A. gastroduodenalis (Kopf) aus A. hepatica
− venöser Abfluss über V. lienalis in V. portae

Chirurgisch relevante Pankreaserkrankungen

− Akute Pankreatitis
− Chronische Pankreatitis
− Tumoren des Pankreas
o Exokrines Pankreas
o Endokrines Pankreas
− DM mit Spätkomplikationen à Pankreastransplantationen

Akute Pankreatitis
− Lebensbedrohlicher Zustand, Mortalität >50%
− Ätiologie: 80-90% durch Alkohol und/oder Gallensteine, 0-5% idiopathisch
− CAVE: Höhe der Lipase korreliert nicht mit dem Schweregrad
− Sym ptom e:
o Darmatonie
o Gummibauch

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31 Chirugie

− Staging:
o akute exsudative/ödem atöse Pankreatitis (80%) à leichtere Form
• selbstlimitierend, Mortalität < 1%
• Diagnostik: Amylase/Lipase ↑, GOT, Bili ↑, Sono: Cholelithiasis
• Therapie: Nahrungskarenz, Infusionstherapie, Blasenkatheter, Analgesie
• Sonderform: akute biliäre Pankreatitis à Cholecystektomie
o akute nekrotisierende Pankreatitis (10-20%) à schwere Form
• Verlauf in 2 Phasen:
1) SIRS (ohne Keimnachweis) à konservative Behandlung
2) Sepsis mit infizierten Nekrosen
o AB meist unzureichend
o Nekrosektom ie endoskopisch durch Magen
o chirurgisches Débridem ent (Drainagen, Bursalavage)
o Spätfolge: Pankreaspseudozyste à Drainage in den Magen
• Diagnostik: Amylase ↑, CRP, Kreatintin, CT: Pankreasnekrosen
• Therapie: Intensivtherapie, Hämofiltration, maschinelle Beatmung, Katecholamine,
AB, OP
à Intensivpflicht, Mortalität 20-50%

Chronische Pankreatitis
− Ätiologie: 75-90% Alkohol
− Morphologie: Chronische Entzündung des exokrinen Pankreas m it Fibrose des
Parenchyms
− Verlauf: Keine Ausheilung, meist fortschreitende Funktionseinschränkung
à fibröser Umbau (meist vom Pankreaskopf aus) mit Funktionsverlust
à exokrine Insuffizienz (Maldigestion); endokrine Insuffizienz (DM)
− Klinik: Rezidivierende oder persistierende Oberbrauchschmerzen, Fettstühle (exokrine In-
suff.)
Hauptproblem sind die Schm erzen, über die Jahre nehmen diese aber ab, da Pankreas
immer weiter zu Grunde geht
o Neuroimmunologische Interaktion
o Eosinophile Nerveninfiltration
o Anzahl und Durchmesser der Erven im Pankreas erhöht
o Lymphozyteninvasion in Nervengewebe
o Pankreaskopf = Schrittmacher (à Pankreaskopfresektion)
− Im Verlauf oft Kom plikationen:
o fokale Nekrose (Fibrose)
o segmentaler/diffuser Fibrose
o Mit/ohne Verkalkungen
− Sonderform: obstruktive chronische Pankreatitis (z.B. Tumor/Narbe), Autoimmunpankreati-
tis
− OP-Indikationen:
o nicht therapierbare Schmerzen
o mechanische Komplikationen
• entzündlicher Pseudotumor im Kopfbereich
• Steine im Gangsystem, die nicht endoskopisch entfernbar sind
o Malignitätsverdacht

© Mandy Kim Rau

32 Chirugie

− OP-Techniken:
o W hipple-Operation
o Duodenum-erhaltende
Pankreaskopfresektion (Beger-Operation)
• Pankreasanastomose End-zu-End auf das abgesetzte Jejunum
• End-zu-Seit-Anastomose des Duodenums auf das Jejunum
o Drainage-OP (Partington-Rochelle)
• Large duct:
§ langstreckige Eröffnung des Pankreasgangs, Gangdrainage
§ Zystojejunostomie: Anastomose auf gesamter Länge an abgesetzte Jejunum-
schlinge
§ End-zu-Seit-Anastomose des Duodenums auf das Jejunum
§ Beseitigung des Schmerzsyndroms
§ Behandlung der Komplikationen
§ Erhaltung der exokrinen und endokinen Pankreasfunktin
• Bei small duct Drainage-Op nicht möglich:
§ Segmentresektion
§ Pyloruserhaltende Whipple-OP
§ Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion
− Problem atik:
o Schm erzfreiheit nur bei 60-80%
o endokrine und exokrine Funktion nicht wiederherstellbar

Zysten
− Dignität:
o m ucinös zystische Neoplasien
• hohe m aligne Potenz (vgl. Adenom-Ca-Sequenz)
• Sonderform IPMN (intraductal papillär muzinöse Neoplasien), Histologie
§ „main duct type“ im Pankreashauptgang
§ „branch duct type“ in den Nebengänge: weniger aggressiv, bessere Prognose
§ Mischformen
o serös zystische Neoplasien
niedrige maligne Potenz
o Pseudozysten
• Folge einer Pankreatitis
• gutartig
• meist selbstständige Rückbildung
− Diagnostik zystischer Neoplasien
o CT und/oder MRT/MRCP
• Differenzierung m uszinöser vs. seröser Inhalt
• Verlaufskontrolle
o ERCP
• Kom m unikation mit Pankreasgang? à IPMN, Pseudozyste
• massenhaft Protrusion von Schleim aus der Papille
o Endosonographie
o Aspiration von Zysteninhalt

© Mandy Kim Rau

33 Chirugie

Bessere Diagnostik à mehr Zysten

− Therapie:
Zysten werden m it Darm verbunden und so drainiert, damit Darminhalt nicht in Zyste
geht: ausgeschaltete Schlinge nach Ruh

Pankreas-Ca
− Klinik:
o unspezifisch è oft späte Diagnose
o Courvoisier-Zeichen (tastbar vergrößerte, nicht schmerzhafte Gallenblase)
o schm erzloser Ikterus
o Mittelbauchschmerzen (in den Rücken ausstrahlend)
o Gewichtsverlust, Inappetenz, Leistungsminderung
− Diagnostik:
o Anamnese, klinische Untersuchung, Labor
o CT Abdom en (Throax), MRT
o Endosonographie
o Laparoskopie: Peritonealkarzinose, Metastasen
o Tumormarker (Ca 19-9, CEA)
o NDP Gastroduodenalskopie (Infiltration Magen oder duodenum)
o ERCP unklare Diagnose und passagere Stenteinlage
à spielt KEINE Rolle, hohes Risikopotential für Kontamination des Pankreasgangs,
nur wenn Gangstenose behandelt werden soll, also nur zur Ikterus-Vorbehandlung
o (Angiographie)
o Alternative: One-stop-MRT (K!)
• Axiales MRT
• MRCP
• MR-Agio
o Detektion und Tum orausschluss: MRT und CT Verfahren der Wahl
o Abgrenzung gegenüber benignen Erkrankungen: schwierig bis unm öglich
(FDG-PET ohne Stellenwert)
o Lokale Irresektabilität mit Einschränkung möglich
o Lokale Resektabilität von keinem Verfahren zuverlässig vorhersagbar
o Trotz kompletter Bildgebund
• Ca. 30% frustrane Laparotomien
• 10% durch Laparoskopie vermeidbar?
o 36% sind bei Exploration nicht mehr resektabel
− OP-Kontraindikationen:
o Infiltration der A. mesenterica sup. è Gefahr von Blutung, Darmverlust
o (Infiltration der V. mesenterica sup. – heute Anastomose möglich)
− Pankreasresektion:
o Pankreaskopfresektion (Whipple-OP, s.u.)
o Pankreaslinksresektion inkl. Splenektomie
− Histologie:
o Duktal:
• Duktales Adeno-Ca (am häufigsten)
• Adenosquamöses Ca

© Mandy Kim Rau

34 Chirugie

• Muzinöses Adenokarzinom
o Azinär:
• Azinuszell-Ca
• Azinäres Zystandenokarzinom
− Stadieneinteilung:
2cm kritische Größe, darunter niedrige Wahrscheinlichkeit von LK-Metastasen, bessere The-
rapie. Bei LK-Metastasen Palliativsituation.

Operationsverfahren:
− OP-Prinzipien:
o Mitnahm e des Lym phabflusses
• peripankreane LK
• evtl. LK des Lig. hepatoduodenale
• evtl. LK entlang der A. hepatica communis bis Tr.coeliacus
o radikuläres Absetzen der Gefäße
• Linksresektion: A. lienalis am Abgang Tr. coeliacus
• Kopfresektion: A. gastroduodenalis am Abgang aus A. hepatica
o En-Bloc-Resektion
• Mitnahme infiltrierter Strukturen
• insbesondere auch Pfortader mit Gefäßrekonstruktion
− Problem atik:
retroperitoneale Lage à keine Füllfaszien, Infiltration per continuitatem
è meist keine R0-Resektion möglich
è schlechte Prognose (Lokalrezidiv, Fernmetastasen)
− Vorgehen bei Kopfbefall:
o Zunächst Partielle Duodenopankreatektomie (Whipple-OP)
o Im schnellschnitt nicht R0 à subtotale oder totale Duodenpankreaektomie
− Kausch-W hippel’sche OP (Kausch als erstes durchgeführt)
o Mortalität von 30-60% auf 3-5% gesunken, keine wesentlichen Veränderung des 5JÜ
o Resektion von
• Pankreaskopf
• Gallengang + evtl. Gallenblase
• Duodenum
• distalem Magen (Antrum)
Ist die Erkrankung nicht Fortgeschritten, keine Magenresektion, sonder pyloruserhal-
tende Variante (klassisch) à weniger Spätkomplikationen
o Rekonstruktion:
a. Roux Y mit 2 Jejunalschlingen
b. Omegaschlinge mit Fußpunktanastomose
c. Hepaticojejunostomie, Pankreatogastrostomie, Gastrojejunostomie + Omegaschlin-
ge

© Mandy Kim Rau

35 Chirugie

− Standard vs. Erweiterte Resektion (alle LK ausgeräum t)

à kein unterschied, bei letzterem aber mehr Komplikationen

nichtoperative Therapie
− präoperative Therapie:
o endoskopische oder perkutane Stentimplantation bei Ikterus mit Bilirubin > 20 mg/dl
o neoadjuvante Therapie nur im Rahmen von Studien
− palliative Maßnahm en:
ca. 30-50% der Patienten sind bei ED inoperabel
o Stent bei Ikterus
o Behebung von Magenentleerungsstörungen
o Analgetika bei Schmerzen
o palliative CTx mit 5-FU
− Aufgrund der starken Fibrosierung kommen Medis wie Chem otherapeutika nicht
an

Pankreastransplantation
− Indikation und Rationale:
o Insulinpflichter DM mit Komplikationen
o Verbesserung der Lebensqualität
− Man kann auch nur Inselzellen transplantieren, werden in die Pfortader gespritzt und landen
in der Leber, halten allerdings nicht lang, da sie dort dem Immunsystem ausgesetzt sind
− Diabetiker an Dialyse 5JÜ: 20%
Mit Pankeastransplantation 5Jü:>90%
Pankreas + Nierentransplantation 10JÜ: 80%
Nur Nierentransplantation: 20% (alle an Gefäßkomplikationen verstorben)

Proktologie
Proktologische Untersuchung
− Inspektion:
o Periphere Ekzeme
o Entzündlcihe Veränderungen Rhagaden Fissuren
o Fistelöffnungen
o Raumforderungen: Abszesse, Tumore
o Prolapse
− Digitale Untersuchung:
o Prüfung der Kontinenzmechanismen (Funktion des Schließmuskel)
o Raumforderungen durch Palpation der Umgebung

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36 Chirugie

− Instrum entelle Untersuchung:

o Proktoskopie
o Rektoskopie
o (Rektale Endosonographie)
o (Schnittbildgebung: MR; CT)
Perianalvenen: früher „äu-
ßere Hämorrhiden“

Hämorrhoiden
− Definition:
o Sphinkter ani internus verhindert physiologisch die Entleerung der Vene à coprus
cavernosum entsteht
o Vergrößerung des corpus cavernosum = Hämorrhoiden
− Sym ptom e:
o Brennen
o Nässen
o Juckreiz
o Stuhldrang (wenn Schleimhaut oberhalb der linea dentata in den Analkanal tritt, wird
diese als Fremdkörper wahrgenommen)
(Copus cavernosum oberhalb der Linea dentata, hier keine Sensibilität der Schleimhaut)
o Blutung (durch mechanische Belastung)
Blutung ≠ Häm orrhiden
o Thrombose
− Stadieneinteilung (nach Parks)
o Stadium I: leichte Vergrößerung des Corpus Cavernosum, nicht sichtbar, nur un-
ter Proktoskopie. Können allerdings schon Symptome verursachen
o Stadium II: Prolaps beim Stuhlgang, gehen nach Ende des Stuhlgangs
wieder zurück
o Stadium III: Prolaps beim Stuhlgang, ziehen sich von selbst allerdings nicht
mehr zurück
o Stadium IV:Prolaps, sind nicht reponi-
bel
• A: akut prolabierend, nach gewisser
Zeit wieder reponibel
• B: narbig fixiert, auch in Zukunft
nicht mehr reponibbel
− Therapie:
o Therapie ist:
• Stadienorientiert
• Symptomorientiert
• Individuell
• Situationsorientiert
o Anforderungen an die Therapie:
• Beseitigen des Symptome (und Rezidivfreiheit)
• Wiederherstellung der anatomie
• Wiederherstellung der Funktiion
o Stadium I: Ballaststoffe / Sklerotherapie
• Basistherapie: ausreichende Flüssigkeitszufuhr, ballaststoffreiche Ernährung, Stuhl-
kontrolle, wenn diese nicht funktioniert
• Sklerotherapie: Man spritzt Substanzen in die Hämorrhoiden, die sklerosierend
wirken à Hämorrhiden verkleinern sich (Vorteil: schm erzfrei, da oberhalb linea
dentata, Nachteil: Rezidivgefahr

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37 Chirugie

• (Proktokolika wie Salben/Zäpfchen sind nur symptomatisch, setzten meist Lokal-

anästethika frei wie Lidocain)
o Stadium II: Barron-Ligatur / Sklerotherapie / HAL (Hämorrhoidenarterienligatur)
• Gum m ibandligatur nach Barron: mit einem Sauger wird ein Hämorrhoiden-
Knoten angesaut, über welchen ein Gummiband gezogen wird. I.d.R. schm erz-
frei (außer wenn zu weit in Anakanal reicht), fallen nach ca. 1 Woche von selbst ab,
kleine Nachblutungen häufiger, es sollten m ax. 1-2 Häm orrhoiden auf einm al
behandelt werden
• Doppler gesteuerte Häm orrhoiden-Arterien-Ligatur: Man muss meist 4-7 Liga-
turen setze, letztendlich die ganze Circumferenz, was auch ohne teures Gerät
durchgeführt werden kann.
o Stadium III: OP
• Segm entär: Milligan-Morgan (wenn 1/2 Knoten: abklemmen, freipräparieren,
absetzen), sehr schm erzhaft, nach 15-20 Jahren relative hohe Inkontinenzra-
te (ca. 20%)
• Zirkulär: Stapler (man würde ein zu großes Wundgebiet bei Resektion schaffen,
daher zirkuläres Klammernahtgerät, Corpus cavernos recti wird nicht rese-
ziert, sondern über die Klam m ern wieder dort fixiert wird, wo es hingehört,
schm erzfreies verfahren
o Stadium IV:
• Akut: konservativ (verursacht heftigste Schmerzen, Blumenkohlartig,), Ziel ist
Schm erzfreiheit (Analgetika, Periduralkatheter, lokale Kälteanwendung bis
Schwellung abgeklungen ist, dann OP
• Chronisch: operativ (s.o. segmentär/zirkulär)

Perianalvenenthrombose
− Früher = äußere Häm orrhiden
− Schmerzhafte Schwellung bei Thrombose
− Notfall-OP: Ausschneidung, herausholen des Throm-
bus, schmerzstillende Salben/Zäpfchen, Stuhl-
Weichmacher bis Abgeschwollen (meist sofort danach
schmerzfrei)

Marisken
− Meist Residuen ein Häm orrhoiden/Perianalvenenthrom bosen
− Haben keinen krankheitswert, Behandlung nur, falls in Hygiene beeinträchtig
− Wird abgetragen und kann offen zuheilen
− CAVE DD Analkarzinom , daher Wiedervorstellung nach ca. 3
Monaten und abgetragene Meriske zum Pathologe schicken

Rektumprolaps
− Rektumprolaps ≠ Analprolaps (4-gradie Hämorrhoiden) genannt!
DD: Rektumprolaps = zirkuläre Falten; Analprolaps = radiäre Falten
− Ungefährlich, nie akut schm erzhaft wie häm orrhoiden-Prolaps
− Ätiologie:
o Abnorm tiefer Douglas
o Schwache Beckenbodemuskulatur

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38 Chirugie

o Diastese der Levatoren

o Schwacher Sphinkter
o Mobiles Mesorektum
o Elongiertes Sigma
− Therapie:
o Trasnabdom inell: Resektionsretropexie
• Elongiertes Sigma wird reponiert, resezeziert und Colon und Rektum werden vernäht
• Annähen an der Sakalfaszie (ohne Netz)
• Rezidivhäufigeit wahrscheinlich etwas geringer, Kontinenzerhaltung bes-
ser
o Transrektal: Altem eier-OP
Proplaps wird herausgezogen, oberhalb der linea dentata wird Darm durchtrennt, dann
wieder zusammengenäht à eher bei älteren

Anorektale Fisteln
− Verbindung von Anorektum und Haut
− Ätiologie:
o Kryptoglanduläre genese 90%
Proktodealdrüsen verstopfen, das Sekret sammelt sich in den anorektalen Drüsen, wel-
che von Bakterien besiedelt werden à Abszess à Wachstum in Richtung des geringsten
Widerstands
o Entzündliche Darmerkrankung 3% (sehr häufig)
o Postoperativ, truamatisch 3%
o Analfissur 3%
o Tbc
o Tumoren
o Radiogen
− Fistelverlauf:
o Intesphinktär
o Transsphinktär 70%, Behandlung erschwert, Kontinenzerhaltung wichtig
o Suprasphinktär
o Extrasphinktär
− Ohne Therapie entleert sich der Abszeß jeweils in eine andere Richtung, es entsteht ein soge-
nannter „Fuchsbau“
− Therapie:
o Abszessspaltung und Entleerung des übelriechenden Eiters
o Silikonfaden wird in die Fistelöffnung gelegt. An ihm bildet sich mit der Zeit ein Epithel
und eine Abflussmöglichkeit
o Spaltung und offene Heilung geht nur, wenn Sphinkter nicht darüber zieht
o Bei Transsphinkterer Fistel wird nach 3 Monaten die Fistel ausgeschnitten, ein Rektum-
Verschiebelappen über die innere Öffnung gelegt, so dass kein Stuhl mehr eindringen
kann

Analkarzinom
− Epidem iologie:
o <2% der GI-Tumoren
o 60- LJ
− Prognose abhängig von

© Mandy Kim Rau

39 Chirugie

o Lokalisation
o Größe
o Tiefenausdehnung
o Histologie
− Einteilung:
o Analkarzinom
• Plattenepithel-Ca (75%)
• Adenokarzinom
o Analrandkarzinom (Hauttomoren)
• Entstehen aus Präkanzerosen
• Plattenepithel-Ca
• (Basalzell-Ca)
• (M. Paget des Analrandes)
− Biopsie:
Am besten den ganzen Tumor Entfernen, sonst Stanz- oder Inzisionsbiopsie bei Tumoren grö-
ßer 1cm
− Prätherapeutsiche Diagnostik bei gesichertem Analkarzinoms
o Tumormarker (CEA, SCC)
o Edosono für lolales Staging
o CT zum Staging bzw MRT des Beckens
o Fallweise urologische oder gynäkologische Untersuchung
− Therapie:
o Analkanal-Ca
• PEC prim är Radiochem otherapie, 5Fu / Mitomycin C
• Adeno-Ca prim är chirurgische Therapie analog zum Rektum-ca (Anuas präter,
herausnehmen des Schließmuskels)
o Analrand-Ca prim är chirurgische Therapie

Chronische Entzündliche Darmerkrankungen

Colitis Ulcerosa M . Chron
Beginn meist im Rektum , Kontinuierliche Diskontinuierlich segmentale Verteilung,
Ausbreitung nach proxim al häufig terminales Ileum,
Chirurgisch heilbar Nicht heilbar, gesam ter GI-Trakt
Blutig schleimige Durchfälle, Abdominalschmerzen, Abdominalschmerzen, Durchfälle, Extrain-
Extraintestinale Manifestationen selten testinale Manifestationen häufig
Nur Mukosa, Toxisches Megacolon, Blutungen transm ural àFisteln, Stenosen, Abszes-
se, Konglomerattumoren
Chronische rezidivierend, chronisch kontinuierlich, Verlauf: schubweise
akut fulminant
Fisteln bei Colitis ulcerosa EXTREM selten. Bei Fistel Diagnose noch einmal überdenken, falls
fälschlicherweise als Colitis ulcerosa therapiert, fehlt dem Patient der Darm und er ist trotzdem
nicht gesund, zusätzlich Gefahr von Fisteln im Bereich der Anastomose!

Colitis Ulerosa
− OP-Wahrscheinlichkeit steigt mit Krankheitsdauer
o Proktokolektomie im Schnitt 10-20 Jahre nach ED (Entartungsrisiko!)
o OP-Rate hängt von Schwere der Krankheit ab

© Mandy Kim Rau

40 Chirugie

à im m er totale Proktokolektom ie = Entfernung von Colon + Rektum

− OP-Indikationen:
o Unstillbare intestinale Blutung
o Therapie-refraktäre Kolitis
o Ausgebrannte Kolitis (nur noch Narbenmaterial, wässrige Diarrhö, da keine Schleimhaut
mehr da, die Wasser resorbieren würde)
o Dysplasien im Kolon
o Maligne Tumoren im Kolon (ohne Tumor kann der Patient einfacher und mit weniger
Komplikationen operiert werden, da lymphabflusswege nicht resiziert werden müssen)
o Perforation (selten)
o Toxisches Megakolon (selten, aber Notfall, da großer Druck vorhanden ist und Bakterien
sehr wahrscheinlich in die Peritonealhöhle austreten können!)
o CAVE: Malignitätsrisiko mit Erkrankungsdauer steigend
− Operationsm ethoden :
o Konventionelle Proktokolektom ie mit
• Endständigem Ileostoma
• J-Pouch
§ einzeitig, Nachteil: Bei Anastomoseninsuffizienz kann die Anastomose nicht
mehr reponiert werden kann und nie wieder Kontinenz vorhanden sein wird),
§ zweiseitig (zuerst wird Pouch und protektives Ileosoma angelegt, in einer 2.
Sitzung wird dann das Stoma wieder zurückgelagert, Dünndarm direkt an Anal-
kanal angeschlossen)
§ oder dreizeitig (Notfall): Ileostoma à Pouchanlage + Ileostoma à Rückverlage-
rung des Ileostomas
o Laparoskopische Proktokolektom ie mit
• Endständigem Ileostoma
• J-Pouch (einzeitig), zweiseitig oder (dreizeitig)
à Keine ileorektale Anastomose, da Erkrankung vom Rektum ausgeht
− Langzeitergebnisse:
o 50% Pouchitis im Lebensverlauf
o 37,5% chron. Pouchitis (gutes Ansprechen auf Metronidazol) à häufiger bei Männern
o 6,3% Pouchverlust
à J-Pouch hält i.d.R. ein Leben lang

M. Crohn
− Chirurgische Interventionen: Besonderheiten
o Rezidivneigung
o Keine Heilung durch chirurgische Maßnahmen
→ Indikation zur chirurgischen Intervention ist zurückhaltend zu stellen
→ Chirurgische Therapie bei konservativ nicht behandelbaren Komplikationen
→ Darmerhaltende Resektion
→ Individuelles Vorgehen
− Kom plikationen:
Häufigkeit Dringlichkeit
↓ ↑
++++++ Stenose/Striktur, +
+++++ therapierefraktäre Enterololitis, ++

© Mandy Kim Rau

41 Chirugie

++++ Fisteln +++

+++ ++++
++ Abszeß +++++
+ Akutes Abdomen ++++++
− Medikam entöse Therapie:
o Coritson, Beginn mit 60mg, dann Deeskalation
o AZA, Salofalk (Mesalazin)
o Biologicals
• Remicade
• Infliximab
o Hohe Potenz-Immunsuppressiva
• Metotrexat
• Sandimmun
− Diagnostik:
o Gastroskopie, Koloskopie, Rektoskopie
o CT / MRT
o Sellink konventionell oder MRT (Barium lagert sich an Darmwand)
− Stenosen-OP:
o Endoskopische Dilatation
o Strikturplastik:
Längsinzision und Quervernähung à Verlust an Länge, aber Gewinn an Breite, funk-
•
tioniert allerdings nur bei einzelnen Stenosen
o Resektion (bei multiplen Stenosen), 1,50m Darm muss immer stehen bleiben
à OP nur bei Vernarbung, akut 60m g Cortison
− Ileozökalresektion: (Beginn des M. Chrohn meist als Ileitis terminalis)
Ileum wird an Kolon geflunscht à wird in Praxis nicht durchgeführt, da Colon trichterförmig
auf Ileum verkleinert werden müsste, daher Seit-zu-Seit-Anastom ose
Vorteil: Anastom osenbreite kann variiert werden , je nachdem wie weit man die Enden
übereinanderschiebt, man kann auch mit sehr dünnem Dünndarm eine breite Anastomose
machen
− Fistel-Versorgung bei M. Crohn
o perianale Fisteln à proktologisches Verfahren
o enterocutane Fisteln à chirurgische Resektion elektiv (kein Notfall)
o Abszess à CT-gesteuerte Drainage (relativer Notfall) + OP im Intervall
o freie Perforation à Notfalloperation (extrem selten!)
o Besonderheit: Entero-enterale Fistel (häufig zu spät diagnostiziert, führt zu funktionellem
Kurzdarm, bei ileo-colon-Fistel starke Gewichtsabnahme)

Peritoneal-Ca - Maximale Zytoreduktion und HIPEC

Problem stellung
− Gastrointestinale Karzinom e
o Bei Diagnose in 10% Peritonealkarzinose
o In 25% einziger Ort der Metastasierung
− Kolon-Karzinom (pT3-pT4)
o In 50% Karzinomzellen Serosa und freien Bauchhöhle
o In 39% Peritonealkarzinose = Todesursache

© Mandy Kim Rau

42 Chirugie

− Ovarial-Karzinom – bei Diagnose in 75% Peritonealkarzinose

Prognosefaktoren: Risikokriterien für PC

− Lokal fortgeschrittener Primärtumor T3/T4
− Schlechte Differenzierung, verschleimend
− Primäre Tumorperforation
− Positive peritoneale Zytologie
− Positiver Abstrich Serosa Primärtumor
− Ovarien m itbetroffen
− minimale PC / resezierte PC
− Intraoperative Tum oreröffnung
− N pos / LV pos am Schnittrand

Peritonealkarzinose
− Charakteristika:
o Prognostisch ungünstig
o System ische CTx wenig effektiv
o Mittleres Überleben ca. 12(max. 20) Monate
o Eingeschränkte Lebensqualität
o Problem Diagnostik
− Offene Frage: system ische Tum orerkrankung?
Chirurgie betrachtet sie eher lokal
è Palliative Ctx (BSC) Standard

Chirurgischer Ansatz
− Peritonealraum = Kom partm ent
Rationale: alles was man sieht muss entfernt werden
− kurative Option à Multimodale Therapie = CRC (komplette Zytoreduktion) + HIPEC +/- CTx

Mögliche Indikationen
− Kolorektales Ca
− Peritoneales M esotheliom
− Appendix-Ca / Pseudom yxom a peritoneo (semimaligne, bleibt nur im Peritoneum,
verschleimend)
− Dünndarm – Duodenal-Ca
− Ovarial-Ca (prim är und sekundär)
− Magen-Ca (wenig Benefit)
− Blasen-Ca
− Tuben-Ca
− Zervikal-Ca
− Sarkome/GIST (keine HIPEV)
à Bei Pankreas-Ca + Gallen-Ca wirkungslos!

© Mandy Kim Rau

43 Chirugie

Behandlungsschem a:
− Behandlungsschem a:
o Radikale Resektion des Primärtumor/Rezidivtumors
o Parietale (+ viszerale) Peritonektomie (max. Zytoredution – z.T. Multiviszeralresektionen),
aber nicht total (je mehr Peritoneum abgezogen wird, desto mehr wird Chemo syste-
misch à NW)
o Hypertherme intraperitoneale Chemoptherapie (HIPEC):
90 m inütige hypertherme Chemotherapie (42°C intraabdominell)
o Anastomisierung des Intestinaltrakts (besser vor HIPEC aufgrund Ödembildung)
o OP-dauer 8-12h
− Monitoring und Logistik:
o Tem peratursonden ösophageal, rektal, intraabdominal
o Schutzbrillen, spezielle OP-kleidung und Handschuhe
o Thorakaler Periduralkatheter (Koagulopathie!)
o Modifizierte Rollerpumpen / Wärmeraustauscher (Kardiotechnik)
o Abfallentsorgung
− Kontraindikationen:
o Infiltration Pankreasloge/Retroperitoneum
o Infiltration des Mesenterialstiels (Class II, Sugarbaker)
o Massiver Dünndarmbefall (Kurzdarm)
o Nicht resektable intra- oder extraabdominelle Metastasen
o Inkurables Zweitmalignom
o Schlechter aZ
o Karnofsky -Index < 70
o (ileus > Stenosen
o Allgemein Inoperabilität

Peritonealkarzinose-Index nach P. Sugarbaker

− Einteilung des Abdomens in 9 Quadranten, Einteilung des Dünndarms in 4 Abschnitte
− Punkte für Tumoren:
o LS 0 kein Tumor zu sehen
o LS 1 Tumor bis 0,5 cm
o LS 2 Tumor bis 5 cm
o LS 3 Tumor > 5 cm
è Maximaler Score von 39 (< 10 sehr gute Prognose; > 20 sehr schlechte Prognose)

Prognosefaktor: Resttum or
− R0: CC-0 und CC-1 <0,25cm à gute Prognose!
− CC-2 0,25-2,5cm
− CC-3 > 2,5cm
à Überleben abhängig von Radikalität

HIPEC
W irkung nicht erwiesen à (noch) nicht Bestandteil der Leitlinien

© Mandy Kim Rau

44 Chirugie

Rationale (v.a. für Hypertherm ie):

− Höhere intraperitoneale Konzentration
− Tiefere Gewebspenetration
− Erhöhte Wirkung der Chemotherapie
− Direkte Zytotoxizität durch Hypertherm ie (ab 41° cut off für Tumorzellzerfall)
− Hom ogene Verteilung intraoperativ

Medikam ent
− meist Einsatz von Mitom ycin C
− v.a. bei gynäkologischen Tumoren oft auch Platin-Präparate
− Einsatz vieler weiterer Substanzen

Zusammenfassung
− System ische Chem otherapie:
o Medianes Ül ca. 20 –Monate
o 5J ca. 5%
− CRS + HIPEC:
o Medianes ÜL bei CC-0/1 ca. 35-60Monate
o 5J-ÜL 40%
− Komplikationen vergleichbar mit anderen Operationen
o Anastomoseninsuffizienz
o Leukopenie, je mehr Peritoneum abgezogen wird, desto eher geht Chemo systemisch
o Erhöhte Thrombosegefahr

Ösophagus
Ösophagus-Tumore
Ösophagus-Karzinom
− Histologie:
o Plattenepithelkarzinom , Risikofaktoren: Rauchen und Alkohol
• 14% cervical (fast alle cervicalen Ösophagus-Ca)
• 51% Bezug zum Tracheobronchialsystem
• 36% distal
o Adenokarzinom , m ittlerweile häufiger, überwiegend distales Drittel
− Besonderheit: Keine Serosa, nur Adventitia
− Epidem iologie:
o 5 Neuerkrankungen / Jahr und 100.000 à sehr selten
o M:w=5:1
− Sym ptom e:
o Dysphagie: „essen geht nicht mehr runter“
o Druckgefühl/Schmerzen retrosternal

© Mandy Kim Rau

45 Chirugie

o Reaktion meist: Änderung der Nahrungsgewohnheiten, zerkauen Nahrung stärker, essen

mehr passierte Kost
o B-Symptomatik: Später Gewichtsverlust, Fieber, nachtschweiß
o Stumme Aspirationen, diskrete rezidivierende Lungenentzündung
Infiltration in die Trachea, pars membranacea
o Heiserkeit, wenn Tumor in Laryngeus recurrens (Aortenbogen links, rechts
truncus brachiochephalicus) infiltriert à häufig bereits T4-Karzinom
o starker Fötor
→ jede Dysphagie bis zum Beweis des Gegenteils als Tumorhinweis sehen
→ Diagnosestellung meist erst nach > 4 Monaten (dann schon Infiltration [T4])
→ mittleres Überleben 8 Monate

Gutartige Ösophagustum ore

− Einteilung:
o Asym ptom atisch bis Stenose
o Stellen Großteil des mesenchymalen Tumoren
o Indikation zur OP Symptomatik und Größenwachstumg
− Diagnostik: Ösophagogastroduodenoskopie ÖGD
− Leiom yom :
o 70% der gutartigen Tumore
o ausgehend von der glatten Muskulatur
o v.a. in den unteren 2/3 des Ösophagus
o intramurales Wachstum kann zur Lumenverlegung führen à Dysphagie
in Endoskopie glatte Vorwölbung bei intakter Schleimhaut
à keine Biopsie! sonst durch Entzündung keine Entfernung mehr möglich
o Sie lasen sich abhängig von der Lokalisation gut und sicher laparoskopisch mit einer
Magenteilwandresektion entfernen
→ Die abdominelle Minim alinvasive Enukleation von benignen Magenwand- und distalen
Ösophaguswandtumoren ist ein sicheres Verfahren mit den eindeutigen Vorteilen der
MIC
→ Die Pseudodivertikelbildung kann zur Reoperation führen, daher sichere Muskularis-
Versorgung mit Adaption der Resektionsränder und evtl. Fundus-Patch-Plastik notwendig

Diagnostik Ösophagustum or
− Ziele:
o Lokalisation gibt Aufschluss: PEC eher distales drittel, Adeno eher proximales
o Zweit-Ca?
o Endosono. LK-Befall, Ausdehnung
o T-Kategorie: wie weit infiltriert Tumor in umliegendes Gewebe
− Endoskopie
− Biopsie zur Diagnosesicherung
− CT Abdom en für LK-befall + CT-Thorax für Lungenm etastasen und Infiltrationen
− PET-CT
o Fernmetastasen?
o Ansprechen auf neoadjuvante therapie
− Laparoskopie – Peritoneal-Ca à beim Adeno-Ca
− Bronchoskopie: Tm-Infiltrationà beim PEC

© Mandy Kim Rau

46 Chirugie

− Bei PEC zusätzlich Leber auf Zirrhose/Ca prüfen wg Alkoholentitiät

− Barret-Ca;
o Aus ihm entsteht meist adeno-ca
o Metaplasie des Plattenepithels zu intestinale schleimhaut
− Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei adeno höher

Ösophagus-Op
Streitfrage: 2 oder 3-Felder-Resketion (wie weit Nacht zervikal)

Therapiealgorithm us
− Neoadjuvante therapie (adeno-ca) = nur chemotherapie
− Definitive Radio/Chemotherapie = nur diese, nichts weiter
− Abdomino rechtsthorakale Resektion
o Thorakaler oder cervikaler Anschluss
o Magen oder koloninterponat
− Schraubenlagerung: schulterbereich um fast 90° nach links gedreht

Transthorakale Ösophagusresektion
− Ersetzung durch
o Colon-intepronat: colon ascendens,
Nachteil
• Fötor aufgrund der Bakterien
• Durchblutung, A. iliocolica à arcaden
o Magenhochzug
• Alle Gefäße zum Fundus werden reseziert
• Gastroepoploica/gastroomentalis dextra bleibt erhalten, die gastrica sinistra mit
komplettem Lymphabfluss (!) wird entfernt.
• Magen wird nach oben gezogen
− Langzeitüberleben T3 sowohl bei Adneo als auch bei PEC schlecht (<20%) à Frühdiagnostik
äußerst wichtig

Am dom ino zervikale Resektion

− Stumpfe desizision wird nicht mehr gemacht
− Magenhochzug kann sowohl durch ösophaguslager gezogen werden
− Komplikationen
o Chirrugischer stress
• Stresshormone
• Aktiviierung verschiedere kaskaden
o Erhöhte andorderungen an Organfunktion
Katabolite Immunsuppression
o Organdysfunktion
− Komplikaitonen
o Pulmonale (nur eine lunge beatmet)
o Kardiale
o Thrombembolische
o Cerebrale

© Mandy Kim Rau

47 Chirugie

o Infektiöse

Positive Beeinflussung: Fast-Track

− Minimalinvasive/quere zugänge um truama zu vermindern
− Stressreduktion
− Periduralanalgesie
− Flüssigkeitsmanagemnet
− Frühe orale ernährung
− Forcierte Mobiisation

Minim alinvasive Ösophagusresektion

− Zugang thorakal
− Gleiches vorgangen
o Kleine kuvartur freigelegt
o Evtl. pylorutomie, da vagus während op durchtrennt wird und daher pylorusspasmus,
man kann ihn entweder durchtrennen oder aufdehenen mechanisch (trauma), muss ba-
er nicht sein, da sich pylorusspasmus nach einigen tagen meist zurückbildet

Nach Magenhochzug:
− Zuerst nur kleine Mengen essen, nicht zu viel auf einmal
− Mindestens 30° Oberkörper hoch, IMMER à dauerhafte aspiration bei flachlagerung
− Intrinsic factor, vitam in b12 kontrollieren
− Magensäure muss nicht neutralisiert werden, da sonst keimbesiedlung, allerdings gefhar
eines erneuten barrets à kontrolle
− Kein vaugs mehr à gefahr pylorusstenose und Megamagen, ösophagusmotilität ↓ à mano-
metries

Magen
Wiederholung der Anatomie
− Hintere Kuvatur wächst schneller als vordere + Magen dreht sich um 90°
− omentum minus, omentum gastrosplenicum
− Zugang Bursa omentalis
o Omentum minus
o Zwischen magen und colon, Lig gastrocolicum
o Lig. Gastrosplenicum
− 3 Muskelschichten, Wanddicke 1cm à sehr gute Heilung
− Wenn 2 von den 4 Gefäßen erhalten bleiben, ist Blutversorgung ausreichend
− Erneuerung der Schleimhaut alle 48h

Problem e m it dem Magen:

− Anam nese:

© Mandy Kim Rau

48 Chirugie

o Schmerzen
• Retrosternal / epigastrisch
DD Herzinfarkt
• Seit wann
• Nüchternschmerz / nach dem essen
• Ausprägung
• Schmerzqualität
o Dyspepsie
− Untersuchung:
o Inspektion
o Palpation (alle 4 Quadranten)
o Perkussion (alle 4 Quadranten)
− Diagnostik:
o Sono
o Röntgenuntersuchung (stehen/Linksseitenlage)
o Gastroskopie
o CT (bei Magenwandtumoren eher schlecht, besser Gastroskopie + flexible Endoskopie)
à v.a. zum Staging

Gastroskopie
− Absolute Indikation
Sofort bei Alarm sym ptom en (z.B. Dysphagie, Blutungszeichen, Gewichtsabnahme)
− Relative Indikation:
o Refluxbeschwerden >2/W ochen über 6 Monate
o Therapierefraktärer Verlauf oder Rezidiv nach Absetzten der Medikamente
− Vorgehen:
o Gastroösophagealer Übergang
Scharfer Übergang
o Exploration der Magenhöhle
o Angulusfalte wichtige Lokalisation für Ulcera
o Biopsie:
• Keilförm ig: v.a. Mucosa, etwas Submucosa, aber keine M uskelschichten
mehr
• Mehrere Biopsien

Verlauf der A. gastroduodenalis sehr nahe am duodenum entlang, Problem wenn Ulcera dorsal
das duodenum durchbricht herrscht direkter Kontakt zur A. gastroduodenalis à starke Blutung
(selbst wenn oben abgeklemmt, kommt weiter Blut von unten, A. mesenterica superior)

GERD
− Symptome und Gewebeschäden, die durch Rückfluss von Magensaft (Magensäure) in die
Speiseröhre ausgelöst werden
− Leitsym ptom e:
o Sodbrennen
o Sauers aufstoßen
o Oberbauchschm erzen
o Schlaflosigkeit
− Begleitsym ptom e:

© Mandy Kim Rau

49 Chirugie

o Kehlkopfentzündung
o Heiserkeit
o Asthma
o Chronische Bronchitis
o (schlechter Zahnstatus)
Nicht jeder mit Reflux wird heute operiert, sondern in erster Linie beobachtet, Eingriffe
nur, um die Lebensqualität verbessern
− Anam nese:
o Lebensqualität
o Symptome
o Andere Erkankungen (Ausschluss anderer ZRsachen für Symptomatik, z.B. Herz)
o Klinische Untersuchung
− Diagnostik:
o Funktionsdiagnostik
• 24h pH-Metrie/Im pedanz
• Manometrie/Impedanz
o Gastroskopie
o MDP-Ösophagogramm (besser: Kinematographie)
o ggf. Konsile (Anästhesie, Innere Medizin)
− Einteilung der erosiven Ösophagitis:
o Grad I linear
o Grad II konfluierend
o Grad III zirkulär
o Grad IV Stenose (Barret-Ösophagus)
Ca. 1% muss operiert wreden
− Therapie der Refluxösophagitis:
o m edikam entöse Therapie (PPI)
o chirurgische Maßnahme (Fundoplicatio)
o endoskopische Maßnahme
o Lifestyle-Veränderung
• Diät (wenig Schokolade, Alkohol, Fett), Gewichtsreduktion
• Nikotinkarenz
• postprandiale Stimulation des Speichelflusses (Kaugummi, viel Nachtrinken)
à bessert aber nur die Beschwerden, nicht die Dysplasie

Laparoskopische Fundoplikatio
− Magenfundus wird als Manschette um Mageneingang gelegt
− Fixierung mit Einzelnähten
è erhöhter Druck, besserer Verschluss
− CAVE: 6 Wochen postoperativ noch deutliche Schluckschwierigkeiten möglich

Maligne Erkrankungen
Adenocarcinom des Eosophagealen Gastralen übergangs
Klassifikation wichtig!!!!
− AEG I je nah T, limitierte oder abdominothorakale resektion
− AEG II und III

© Mandy Kim Rau

50 Chirugie

o frühkr

Magenkarzinom
− Risikofaktoren:
o Heliobacter pylori
o Alter
o Niedriger sozioökonomischer Status
o Ernährung- und Umweltfaktoren
• Tabakrauchen
• alkoholkonstum
o Leben in einer hochrisikopolulation
o Präkanzerosen:
• Magenadenome
• Chronisch atrophische Gastritits
• Perniziöse Anämie
• Z.n. Magenoperation
• Lynch-Syndrom/HNPCC
− TNM-Klassifikation:
o I Mukosa
o II muscularis moce durchbrochen in subuksea
o III muscularis propria
− Sym ptom e:
Keine spezifische Symptomatik!!! à erst spätsymptome wie B-Symptomatik etc.
− Untersuchung:
o Palpation des Epigastrium: Tstbarer Tumor
o Palpable supraxlavikuläre LK-Virchow-Drüse
− Diagnostik:
o Endoskopie (OBLIGAT)
o Endoskopie mit histologischer Diagnosesicherung (OBLIGAT!)
o Endosonographie
Bestimmung der Tiefeninfiltration
o Staging
• CT THroax / Abdomen / Becken
• Ab und T3: diagnostische Laparoskopie mit Peritoneallavage
• (Thoraxröntgenaufnahme, Abdomenübersichtaufnahme
− Therapie:
o T1 limitierte Resektion
o T2 radikale Resektion
o T3/4 evtl. neoadjuvante CTx à radikale Resektion oder definitive CTx oder RTx
o Fernmetastasen, Peritonealkarzinose à Palliation
o Inoperabilität à definitive CTx oder RTx
o Neoadjuvante chem otherapie (Cisplatin/5-FU) à Downstaging
− Chirurgie:
o R0 Resektion anstreben
o Mitnahme von Omentum minus und majus
o Standardlymphadenektomie der Kompartimente D1 und D2 (Kompartiment D3 bringt
keinen Überlebensvorteil lediglich eine gesteigerte Morbidität und Mortalität)
o Eine Splenektomie sollte, wenn möglich, vermieden werden
o Sicherheitsabstand:

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51 Chirugie

• Oral bei intestinalem typn nach Lauren 4-5cm

• Oral bei diffusem typ nach lauren 8-10cm
• Aboral 3 cm lange Duodenalmanschette
o Rekonstruktion nach Roux-Y
• Dünndarmschlinge à end zu Seit an Ösophagus
• kürzere Schlingen als bei Adipositaspatienten (sind meist schon präOP kachektisch)
• trotzdem Schlinge von ca. 50 cm, um Gallereflux zu vermeiden
o Anastom osenheilung:
• Muss gut durchblutet sein
• Keine Spannung
à Dünndarm gut durchblutet
à Duodenalstumpf nicht sehr gut durchblutet, hier am häufigsten Insuffizienz
o Kom plikationen:
• Chylothroay
• Anastomoseninsuffizienz (häufiger als bei Adipositaschirurgie, da hier direkte Ver-
nähung mit Ösophagus à keine stabilisierende Serosa)
• Anastomosenstriktur
• pulmonale Komplikationen
• Galleleckage
• Blutung/Nachblutung
o OP folgen:
• Verlust der resorvoirfunktion
• Einnahme zahlreicher kleiner Mahlzeiten pro Tag notwendig
• Gewichtsverlust
• Dumping verlust
• Vit-B12-Mangel
− lokale Verfahren
o nur bei Frühkarzinomen (T1) ohne LK-Beteiligung (N0) möglich
o endoskopische M ukosaresektion nach Argon-Plasm a-Koagulation + Unter-
spritzung
• erhabene Karzinome: maximal 2 cm Durchmesser
• flache Karzinome: maximal 1 cm Durchmesser
• hohe Differenzierung
o laparoskopische Exzision

Ösophagusvairzen
− Einteilung der Blutung:
o Forrest I: aktive Blutung während Endoskopie erkennbar
• Ia: aktive arterielle Blutung
• Ib Sickerblutung
o Forrest II: stattgehabte Blutung ncoh erkennbar
• IIa nicht blutender, sichtbarer gefäßstumpf
• IIb Anhaftendes Koagel
• IIIc Hämatin am Ulkusgrund
o Forrest III: keine sichtbare Blutungsquelle bzw. keine Blutungsstigmata erkennbar
− Endoskopische Therapie bei Ulkusblutung
− HLO-Test + Hämostase mittes
o Clips

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52 Chirugie

o Unterspritzung
• Suprarening
• Fibrinkleber
• Polidocanol ethanol
o Lokale hitzeanwendung

è Persistierend ulcera müssen als Magen-ca behandelt werden

OP-Verfahren
Gastrektomie
PEG

Bilroth I

Bilroth II
Frühdumping: Volumenmangel durch unverdauten Speisebrei
Spätdumping: massive Insulinsfreisetzung bei KH-haltiger Nahrung

Bariatrische Chirurgie

Grundsätze für die BEhandlugn der Adipositas

− Chirurgie als Ultima Ratio
− BMI von 40 oder 35+Komplikation (Diabetes)
− Grundlage jeglicher Gewichtsreduktion ist die Auschöpfung der konservaitven???
− Magenband
− Magenschlauch: große kuvartur wird entfernt
− Bypass -> Magen vom reslihen organtrakt abgesetztz und für diagnostik endoskopie nicht
mehr erreichbar

Kohlenhydrate hyperosmolär ziehen flüssigkeit aus à frühdumping

Spätdumping: Hypoglykämie

Take home
− Persisiterendes ulcus à V.a. Ca
− Späte symptoem
− Dysphaige biszu m beweise des gegentils schlecht
− Bariatrische chirurgie als möglicher support zur signifikanten gewichtsreduktion

Transplantationschirurgie
Allgemein
− Häufig transplantierte Organe:
o Niere

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53 Chirugie

o Leber
o Herz
o Lunge
o Pankreas seltener
o Darm Rarität
− Möglichkeiten der Organspende:
o Lebendspende: Teil der Leber, Niere, Teil des Darms, evtl. sogar Pankreas, Lunge
o Verstorbene:
• Hirntod auf Intensivstation
Transplantationsgesetz in Deutschland: Tod nach Erkenntnisse der Wissenschaft
festgestellt + vollständiger und irreversibler Ausfall aller Hirnfunktion
• Asystolie nach M aastricht-Kriterien (nicht in D)
§ Tod bei Ankunft
§ erfolglose Reanimation
§ lebenserhaltende Maßnahmen abgebrochen
§ nach Hirntodfeststellung
o Xenotransplantation vermutlich nicht zu verwirklichen à Zoonosen
− Lage des Transplantats
o Orthotop: an der gleichen Stellen: z.B. Leber
o Etherotop: an anderer Stelle: Niere wird i.d.R. in die Fossa iliaca transplantiert
− Ischäm iezeit:
o kalte Ischäm iezeit: Zeit zwischen Entnahme vom Spender bis zum Einsatz bei
4°C
Herz, Lunge: max. 4-6 Stunden; Leber: max. 12 h; Niere: max. 24 h
o warm e Ischäm iezeit: Zeit zwischen Entnahme aus Kühlbox bis Reperfusion stark vom
Operateur abhängig (20 min. bis 1,5 h bei Leber)

Leber-Tx
− Indikationen:
o Erwachsene:
• Hepatitis-Zirrhose, v.a. Hepatitis C
• In D in 50-60% alkoholbedingte Zirrhose +/- Lebertumor
→ Kontroverse Diskussion über Transplantationen nach selbst-verschuldeter Le-
bererkankung!
→ Alkoholkonsum nach Leber-Tx verschlechter die Prognose
→ Voraussetzung ist eine m indestens 6 m onatige Abstinenz, psychoso-
m atische Evaluation vor Listung und Betreuung während der W arte-
zeit
• HCC – Milano-Kriterien: Transplantation nur, wenn
§ 1 Raumforderung < 5cm oder
§ 3 Raumforderung < 3cm
→ Innerhalb Milano: 5Jahres überleben 80%
→ Außerhalb Milano: 5Jahres überleben 50%
(wird nur wg. Organmangel nicht durchgeführt)
• Primär biliäre Zirrhose (PBC)
o Kinder:
• 0-2 Jahre: Hauptindikation ist Gallengangsatresie
• 2-16/18 Jahre: Akutes Leberversagen, auch biliäre Erkrankungen
− Ko-Morbiditäten:

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54 Chirugie

o Kardiovaskulär: Kardioymopathie
o Gastrointestinal:
• Chronische Pankreatitis
• Hep B und C
o Alkoholdement
o Wernicke, Korsakov
o Malignom
− Organisation: Eurotransplantat
Zuvor:
o Dringlichkeit (T1-T4) 40%
o Wartezeit 40%, begrenzt auf 12 Monate
o Kalte Ischämiezeit 20%
ABER: Wartezeit wurde zu wichtig und stellte sich nicht als guter Indikator für die medizini-
sche Dringlichkeit dar
Heute: Model for End-stage Liver Disease (MELD)
o Der kränkste Patient zuerst
o Nach objektiven Parametern an Bedarf zu LTx klassifiziert
Berechnet durch drei objektive Laborwerte:
o INR
o Bilirubin
o Kreatinin
Je höher der MELD-Score, desto höher die W ahrscheinlichkeit innerhalb von 3 Mo-
naten ohne Transplantation zu versterben.
CAVE: Niedriges M ELD = Niedriges Risiko???
Alkoholiker mit MELD 13: Hohe Morbidität und Moralität wegen Kachexie, Aszites, Portale
Hypertonie, Blutung, Infektionen
Für verschiedene Krankheitsbilder wurden Standardausnahmen (Standard exceptions, SE-
MELD) festgelegt, falls z.B. ein hohes Risiko für drop-out besteht
− Betreuung während der W arteliste: Hämatologisch, onkologisch und psychologisch
− Verfahren:
o Vollorgan:
• Absetzen aller Gefäße
• Entfernen der Gallenblase
• Transplantat ohne Gallenblase (wg. Denervierung) anführen:
§ zuerst Cava-Anastomose, dann Pfortader, A. hepatica
§ Gallengangsanastomose zuletzt (End-zu-End)
§ bei Kindern m it Gallengangsatresie : biliodigestive Anastom ose
Hauptkomplikation: Strikturen, aufsteigende Bakterien können zu Cholangitiden
führen (aszendierende cholangidis)
o Split:
Segmentale Lebertransplantation, Lebendspende
§ Für kleine Kinder I und II
§ Erwachsene 5-8 / gesamter linker Leberlappen (II, III + IV),
rechter Leberlappen + IV = erweiterte Hemipatektomie
o CAVE: auch Lebendspender verliert Gallenblase
o Risiko zu Sterben als Spender ist 0,5% (recht 0,7%, links 0,1%)
o Komplikationen allerdings häufiger, Haupt-Komplikation schmerzende Narbe
o LDLT
− Technische Kom plikationen:
o Stenose:

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55 Chirugie

• V. cava: out-flow-syndrom, Budd-Chiari, VC-Kompression Sy -> beinödem und aku-

tes nierenversagen
• PV: portale Hypertension à Aszites, GI-Blutung
• HA: Lebernekrose (GG!!!) à Leberversagen, v.a. Gallengänge betroffen
• Gallengang:
§ An der Anastomose: Ikerus
§ Supraanastomotisch (NAS): Ikterus, Cholangitis, Sekundäre billiäre Zirrhose
o Undichtigkeit
o Size M ism atch
o Narbenhernie (v.a. bei Mercedes-Schnitt)

Kolorektales Karzinom
− Epidem iologie: Inzidenz steigend
− Ätiologie:
o Adenom-Karzinom-Sequenz
• 90% auf dem Boden eines Adneoms
• Risikofaktoren; FAP
o Metachrone Multiplizität
o Erbliche Belastung (HNPCC) à Am sterdam -Kriterien
• ≥3 Familienmitglieder mit kolorektalem Ca
• Mind. 2 aufeinanderfolgende Generationen
• 1 Familienmitglied erstgradig verwandt
• 1 Erkrankter zum Zeitpunkt der Diagnose ≤ 50 Jahre
• Ausschluss einer FAP
o Chronisch entzündliche Darmerkranungen
− Adenom :
o Tubuläre Adenome (75%)
• <1cm: 1% Entartugnsrisiko
• 1-2cm: 10% Entartungsrisiko
• >2cm 30%
o Tubulovillöse Adenome (15%):>1cm: 20% Entargunsrisiko
o Villöse Adenome (10%) 40% Entartungsrisiko
− Klinik:
o Häufig unspezifisch
o Perianaler Blutabgang, Eisenm angelanäm ie
o Symptome durch Obstruktion
• Veränderung der Stuhlgewohnheiten
• Paradoxe Diarrhöen (Verstopfung und Durchfall wechseln sich ab: aufgrund ei-
ner Stenose kommt der Stuhl erst wieder durch, wenn er bakteriell verflüssigt wur-
de)
• Ileus
o Leitsym ptom e:
• Rechtes Hemikolon:
§ Okkultes Blut
(Hämoccult falsch positiv bei Fleischgenuss)
§ Teerstuhl
§ Anämie

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56 Chirugie

§ Leistungsknick
• Linkes Hemikolon:
§ Blutauflagerung
§ Stuhlunregelmäßigkeit
§ Paradoxe Diarrhö
− Kom plikationen:
o Ileus
o Perforation
o Penetraiton in Nachbarorgane
o Fisteln (Blase, Vagina etc)
o Fernmetastasen
− Diagnostik:
o Anamnese, Untersuchung (inclusive rektal-digital!)
o Koloskopie: immer vollständig!
o Kolon-Kontrasteinlauf: nur wenn Koloskopie unmöglich
Stuhl kann aussehen wie Tumor, apple core
o CT--/Sonographie-Abdomen: Lebermetastasen, LK
o CT-/Röntgen-Thorax: Lungenmetastasen
o MR-Becken/Endosonographie: Staging bei Rektum-Ca
o Labor: Tumormarker als Verlaufskontrolle (CEA und CA 19-9)
− Stadieneinteilung:
o T1 Submucosa
o T2 muscularis mucosae
o T3 Subserosa, perikoli-
sches/rektales Fett
o T4 Peritoneum überschritten, In-
filtration Nachbaror.
o N0 keine LK-Metastasen
o N1 1-3 LK-Metastasen
o N2 > 2 LK-Metastasen
o M0 keine Fernmetastasen
o M1 Fernmetastasen

© Mandy Kim Rau

57 Kopfzeile

o UICC I T1/T2
o UICC II T3/T4
o UICC III alle N+
o UICC IV alle M+
− Therapie:
o Kurativer Ansatz:
Resektion des lokal begrenzten Tumor mit radikaler LNE und TME (total mesorektaler
Excision) beim Rektumkarzinom
o Palliativer Ansatz: (Fernmetastasen)
Vermeidung von Komplikationen, Sicherstellung Darmpassage (Umleitungsverfahren, AP)
o Notfallindikation
• Ileus bei stenosierendem KRK
• Tumorperforation mit akutem Abdomen

Standard-Operationen
− En-bloc-Resektion des Primärtumors m it Dissektion des Lym phabstrom gebiets
− Standard-OPs:
Ort der Ca OP Anastom ose
Ca der Appendix, Hem ikolektom ie rechts Ileotransverostomie
Coecum, Colon
ascendens
Rechte Kolonflexur erweiterte Hem ikolektom ie
rechts
Colon desendens, (erweiterte) Hem ikolektom ie links Transversosigmoideostomie /
linke Flexur Transversorectostomie
Colon transversum Selten Transversum resektion,
eher erweiterte Hem ikolektom ie
li / re
Sigma Sigm aresektion Descendorectostomie
− Anastom osetechniken:
o End zu End Anastomose
o Seit zu Seit Anastomose
à da Durchblutung des Mesentericums von der Seite kommt
à Variabel in Breite der Anstomose
o End zu Seit Anastomose
− Kom plikationen der Colon-Resektion:
o Organverletzungen;
Ureter, Milz, Blase, Duodenum…
o Anastom oseninsuffizienz:
• Tritt zwischen ca. 4-7 Tagen postoperativ auf
• Therapie: Relaparotomie, evtl. Analge passageres Stoma
• Häufiger bei Palliativeingriffen
• Seltener rechtes Hemikolon
• Bei Vorbestrahlung Risiko erhöht à zweizeitige OP wird favorisiert
o Wundinfektion:
<10% bei perioperativer „single shot“ Antibiose
o Postoperative Darmatomie

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58 Kopfzeile

Rektumresektion
− Chirurgische Aspekte:
o Kontinenz für Stuhl und Urin à Schonung der Nerven im Becken
o Potenz à Schonung der Nerven im Becken
o Radikalität à Sicherheitsabstand (2cm nach distal) + totale m esorektale
Exzision (TME)
• Entfernung des Mesorektums inkl. Fascia pelvis visceralis
• dadurch Entfernung der Gefäße und Lymphbahnen des Rektums
• deutliche Reduktion der Lokalrezidivrate (20% à 5%)
CAVE: Faszie darf nicht eröffnet werden
o Rekonstruktionsformen (pouch)
− Technische Aspekte:
o Je weiter distal der Tumor, desto schwieriger die Präparation (colorectale vs. co-
loanale Anastomose)
o Evtl. Vorschalten eines protektiven Stomas
o Evtl. neoadjuvante Therapie (Bestrahlung!) à schwierige Präparation
− Standardoperationen:
o „High risk“-Rektum-Ca
• Abstand zur Linea dentata > 2cm anteriore Rektum resektion mit totaler
mesorektaler Exzision (TME)
à Erhalt des Schließmuskels
• Abstand zur Linea dentata ≤ 2cm abdom ino-perineale Exstirpation + TME
àohne Erhalt des Schließmuskels
o „Low risk“- Rektum-Ca
G 1-2, < 3cm, uT1, N0 lokale chirugische Vollwandexzision, keine
Rektumexstirpation
− Rekonstruktionsform en nach Rektumresektion
o Die Reservoirfunktion des Rektums fehlt
à Imperativer Stuhldrang, höhere Stuhlfrequenz
o Idee: Bildung eines neuen „Reservoirs“: Pouch
• Coloanale Anastomose
• Colorectale Anastomosen = Descendorectostomie
o Operation nach Miles:
• Steinschnittlage, Zugang von anal
• Präparation zu Levatorschenkeln
o Operation nach Holm es:
• Präparation bis Levatorschenkeln, Sacralspitze und Samenbläschen sichtbar
• Umlagerung Knie-Ellenbogenlage, Zylinderförmige Resektion anstatt Kegelförmoger
Resektion
− Kom plikationen nach Rektumresekion:
o Organverletzungen
Ureter, Milz, Blase, Prostata, Ducuts deferns…
o Anastomoseninsuffizienz tritt zwischen 4-7 Tagen postoperativ auf
Vorbestrahlte Patienten und bei tiefsitzenden Tumoren bekommen die Patienten immer
passageres Ileostoma
o Inkontinenz für Stuhl / Veränderung der Stuhlgewohnheitne
o Blasenentleerungsstörungen (Überlaufblase)
o Im potenz

© Mandy Kim Rau

59 Kopfzeile

Adjuvante Therapie Kolonkarzinom

− UICC-Stadium III (=LK-Metastasen)
− 5-FU / Folinsäure, Capecitabine (oral)
− Kombination mit Oxaliplatin
− Kombination mit Irinotecan (Topoisomerasehmmer)
− Kombination mit AK:
o Vaskuloendothelialer Wachstumsfaktor: Bevacizumab
o Epidermaler Wachstumsrezeptor: Cetuximab

Neoadjuvante/adjuvante Therapie bei Rektumkarzinom

− Neoadjuvante Radiochem otherapie
Rektum -Ca uT3 (Infiltration der Seorsa, so gut wie jeder Tumor)
Kurzzeitbestrahlung: Patient muss 1 statt 4 Wochen bis zur OP warten
− Adjuvante Chem otherapie
Rektum-Ca UICC-Stadium II / III

Thoraxchirurgie
NSCLC
Epidem iologie
− Ca. 45.000 Neuerkrankungen pro Jahr
− 15% bei Männer, 6% bei Frauen aller Krebserkrankungen
− Ca. 40.000 Todesfälle pro Jahr
− Häufigste Krebstodesurache in Industrienationen
− 5JÜ über alle Stadien 15%
− Die Dauer des Racuhens hat den größten Einfluss
− Risiko ist propoeriontal zur Anzahl geracuhter Zigaretten
− Prognose bei manifester Erkrankung im Staidum I-II
o 5-Jahres Überleben bei aktiven Rauchern 50%
o 5-Jahres Überleben bei Ex-rauchern (8 Jahre) 54%
o 5-Jahres Überleben bei Ex-Rauchern (17 Jahre) 59%
o 5-Jahres Überleben bei Nichtraucher 74%
Passivrauchen führt zu einer Verdoppelung des Karzinom risikos

Sym ptom e
Nicht prüfungsrelevant!

© Mandy Kim Rau

60 Kopfzeile

TNM
N0 N1 N2 N3
T1 IA IIA
T2a/b IB/IIA IIA/B Gelb à meistens Chirurgie
T3 IIB IIIA IIa à neoadjuvant + Chirurgie
T4 IIIB
Stadium IV: M1
T1a: ≤2cm
T1b: ≤3cm
T2a: ≤5cm
T2b: ≤7cm/ Invasion in viszerale Pleura, Atelektase, Obstruktion
T3: >7cm/ Invasion in Brustwand, Zwerchfell, Perikard, mediast. Pleura, Metastasen im glei-
chen Lungenlappen
T4: Invasion in Mediastinum, Herz, Gefäße, Ösophagus, Trachea, N. recurrens, Metastasen in
anderem ipsilateralen Lungenlappen
N1: ipsilateral peribronchial oder hilär
N2: ipsilateral mediastinal oder subcarinal
N3: kontralateral hilär oder kontralateral mediastinal
M1a: maligner Pleura-/Perikarderguss
M1b: Fernmetastasen

Klinisches vs. pathologisches Staging

− unterscheiden sich; in IA um 59 Monate
− Je kleiner der Tumor, desto schlechter die Diagnostik, da die okkulten Metastasen nicht ge-
funden werden können.

Diagnostik
Qualität diagnostischer Verfahren
− Sensitivität
True positive / (true positive + false negative)
− Spezifität
True negative / (true negative + false positive)
− Negativ prädiktiver Vorhersagewert (NPV)
True negative / (true negative + false negative)
− Positiv prädiktiver Vorhersagewert (PNV)
True positive / (true positive + false positive)

© Mandy Kim Rau

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Detektion N-Stadium
− CT-Thorax

o Basisdiagnostik zur Visualisierung pathologisch-anatomischer Beziehungen im Thorax

o 40% der Patienten sind falsch positiv, 20% sind falsch negativ
o Keine gute Methode, um das Mediastinum verlässlich zu beurteilen
o Beurteilung aller mediastinalen LK möglich
− PET-CT:

o Beste nicht-invasive Diagnostik zur Bewertung des Mediastinums und dem CT

überlegen
o 25% der Patienten mit LK >10mm und PET-pos Ergebniss sind falsch positiv
o 20% der Patienten mit LK <10mm und PET-negativen Ergebnisse haben einen mediasti-
nalen LK-Befall
o Beurteilung aller mediastinalen LK möglich
o Gutes NPV mit 0,91, Befunde m üssen aber im m er histologisch gesichert
werden
− Invasive Methoden
Im untersuchten Kollektiv ist die Prävalenz der Erkrankung höher (Auswahl durch Voruntersu-
chungen), daher Ergebnisse nicht mit denen der nicht-invasiven Methoden zu vergleichen
o Bronchoskopie-FNA (Feinnadelaspiration)
o Endobronchialer US EBUS-FNA

• Selektiertes Kollektiv
• Moderne Technik mit wenig verfügbaren Daten
• Gute Ergebnisse durch selektierte Patienten à gut, wenn m an LK treffen
m öchte
• Bei LK<10mm keine Ergebnisse derzeit
• Nicht für alle Stationen geeignet
o Endoösophagealer US EUS-FNA Spezifität bei EUS-FNA und
MESK per Definition bei 1

• Moderne Technik mit wenig verfügbaren Daten

• Selektiertes Kollektiv à gut, wenn m an LK treffen m öchte
• Nicht für die Beurteilung aller LK-Stationen geeignet
o Mediastinoskopie

• Hälfte der falsch negative stammt von LK-Stationen, die nicht durch MESK erreich-
bar sind
• Nicht alle LK-Stationen beurteilbar
• PET-CT und MESK vergleichbare NPV à PET-Ct aber nicht-invasiv
à MESK zum sicheren Ausschluss, da bei PET auch falsch-positive Ergebnisse

© Mandy Kim Rau

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Zusammenfassung

− Als alleiniges Verfahren zur Beurteilung des Mediastinums ist das PET/CT nur bei gesi-
cherten Plattenepithelkarzinom en im Stadium Ia verwertbar
− Positive PET-Befunde m üssen vor einem Therapieentscheid abgeklärt werden
− EBUS/EUS müssen bei negativer Zytologie oder Histologie durch eine Mediastino-
skopie ergänzt werden
− Die Mediastinoskopie bleibt der Goldstandard in der Abklärung des Mediastinums

→ Die neoadjuvante Therapie kann sowohl das T downgrading, als auch (seltener) das N
→ so kann man einen von Stadium III in Stadium I bekommen
→ wenn durch neoadjuvante Therapie T0 erreicht wird, wird trotzdem operiert

Indikationen für videoassistierte Thorakoskopie (VATS)

Entwicklung der Thorakoskopie

© Mandy Kim Rau

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Vergleich Thorakoskopie und offene Chirurgie

Indikationen
− Hyperhidrosis
übermäßige Schweißproduktion
− Pleuraem pyem
o Ansammlung von Eiter innerhalb des Brustfells
o Relativ komplex und unübersichtlich
− Pleurektom ie
o Nach rezidivierenden Spontanpneumothoraces
o Verwachsung der Lunge mit der Brustwand verhindert erneuten Kollaps
− Bullektom ie
− Mediastinaltum or
Diagnostisch und therapeutisch bei benignen Tumoren
− Lobektom ie
− Videoassistierte m ediastinoskopische Lym phadenektom ie VAMLA
Entnahme von Lymphknoten im Bereich des Mediastinum. Sie dient meist diagnostischen
Zwecken bei Verdacht auf Bronchialkarzinom.

Gefäßchirurgie
Behandlung von Gefäßverletzungen, sowie von Fehlbildungen und erworbenen Erkrankungen der
makroskopisch sichtbaren Gefäße
Lernziele
− Aortenaneurysma
− Aortendissektion/- ruptur
− Akute Extremitätenischämie
− Chronische Extremitätenischämie

Erkrankungen der Aorta

− Aortenanaeurym a – Erweiterung eines Blutgeäßes
− Aortendissektion – Einriss von Teilen der Aortenwand
− Intramurales Hämatom – Einblutung in die Gefäßwand, Vorstufe von Dissektion
− Arteriosklerose der Aorta- Verkalkung der Aorta

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− Aortenwandulkus – sehr selten

− Aortenruptur – sehr seltenes Ereignis
− Entzündliche Erkrankungen – Lues, Takayashu-Arteritis
− Angeborene Anomalien – Isthmusstenose, Lageanomaline, Ringbildungen

Aneurysma
Topographie
− Thorkale Aortenaneurysma
− Thorakoabdom inelles Aortenaneurysma
− Abdominelles infrarenales Aortenaneurysma
− Viszeralarterien Aneurymsen
− Popliteaaneurysmen

Einteilung
− Aneurysm a verum
o Häufigste Form
o Erweiterung aller 3 Gefäßschichten (Intima, Media, Adventitia)
o Typischerweise durch Arteriosklerose
− Aneurysm a spurium
o Nicht alle W andschichten an der Erweiterung beteiligt
o Durch W anddefekt dringt Blut nach außen und bildet extravasales Hämatom
o Organisation des Hämatoms führt zur Bildung einer Kapsel als Hämatommembran
o Typischweise traum atisch oder iatrogen
• Fusiform: gesamte Wand ist regelmäßig über alle Seiten erweitert
• Sacciform: Ausbuchtung nur unilateral
• Fusisacciform: sacciforme Ausbuchtung innterhalb fusiformer Erweiterung
− Aneurysm a dissecans
o Intim aeinriss in der vorgeschädigten Gefäßwand, Spaltung der Gefäßwand
o Es entsteht ein Doppellum en
o Dissektionsmembran führt zu relativer Lumenverengung mit Gefahr der Stenosierung
von Gefäßabgängen

Epidem iologie
− Inzidenz: 36,1/100.000 EW/a
− Abdom inelles > thorakales > thorako-abdominelles Aneurysma
− Thorakales Aneurysma: Ascendens > descendens > Bogen
− Typischweise haben Patienten mit einem Aortenaneurysma weitere schwere Begleiterkran-
kungen: KHK, pAVK, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus

Prognose
− Abdominal: 5-Jahres-Überleben 23,9% ohne OP
− Thorakal: 5-Jahres-Überleben 19,3% ohne OP
− Eine Ruptur überleben durchschnittlich nur ~50% der Patienten

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Thorakales Aortenaneurysma
− Definition
Oberhalb des Durchtritts der Aorta durch das Zwerchfell
− Pathogenese/Einteilung
o Dissektion
o Arteriosklerose
o Entzündungen (Lues, M. Takayasu, Riesenzellarteriitis)
o Zytitische Medianekrose
o Syphilis
o Dezelerationstrauma
− Sym ptom e
o Verläuft klinisch lange stum m – häufig Zufallsbefund
o Verdrängung anderer Strukturen:
• Druckgefühl hinter Jugulum und Sternum, Thoraxschmerzen (oft zwischen den
Schulterblättern)
• Heiserkeit - Kompression stimmbandnerv
• Luftnot - Kompression der luftröhre
• Zwerchfellhochstand – phrenicuspares
• Obere Einflusstauung bei Kompression der V. cava
• Horner-Syndrom: Miosis, Ptosis, Enophthalmus (Irritation des Grenzstranges)
o Bluthusten– Einbruch in die Lunge
o Verlauf: Progredient, Aneurysma in der Descendens wächst ~0,12 cm/Jahr
− Kom plikationen
o Ruptur
o Dissektion
− Diagnostik
o Auskultation: systolisches Strömungsgeräusch, Schwirren
o Röntgen: verbreitertes Mediastinum
o TTE (transthorakale)
o TEE: besser als TTE
o CT-Angiographie: alle Abschnitte objektiv darstellbar
(vorzuziehen, da man auch abdominell beurteilen kann)
o M RT-Angiographie: bei KI gegen CT, gleiche Sensitivität
o Angiographie: Darstellung abgehender Gefäße
o Merke: Suche nach anderen Aneurysm en, da Inzidenz hierfür erhöht!
o DD: AP, AMI, Lungenembolie, Spontanpneumothorax, Reflux, mediastinale Raumforde-
rungen (Lymphom, Struma)
− Verlauf: stetige Größenzunahm e
o Thorakal: 0,1cm Größenzuanhme/a
o Descendens 0,3cm/Jahr
Letalität bei Ruptur 50% à regelmäßige Kontrolle
− Behandlungsindikation
Ncht-M arfan M arfan
Aorta ascendens 5,5cm 5cm
Aorta descendens 6,5cm 6cm
Ebenfalls wird die Dynamik berücksticht: >0,5cm Größenzunahme in 6 Monate

Therapie
− Einsatz der Herz-Lungen-Maschine ist notwendig!
− Aorta acendens:

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o Klappe m itbetroffen: Klappentragendes Conduit (= Prothese mit Klappe, biolo-

gisch/mechanisch) mit Reimplantation der Koronarien
o Klappe erhalten: Klappenerhaltende OP nach David
à Reimplantation der Aortenklappe in die Prothese
− Aortenbogen
o Elephant trunk Technik: bei Descendens-Einbezug zweite OP mit thorakalem Zugang
zu deren Versorgung nötig, Prothese für Bogen und Ascendens wird lose ins echte Lumen
der Descendens eingelegt und verhindert dort bis zur Versorgung die Belastung des
Aneurysmas
o Frozen elephant trunk Technik: zeitgleiche Versor-
gung des Bogens und der Descendens, Kombination ei-
ner konventionellen Aortenbogen-Prothese mit einem
Stentgraft für die Descendens, der diese dicht ver-
schließt. Letalität insgesamt geringer.
o Supraaortales Debranching: Anschluss der A. sub-
clavia und carotis communis sinistra und Truncus
brachiocephalicus an die Aorta ascendens oder der A.
subclavia und carotis communis sinistra an die A. caro-
tis communis dextra
− Aorta descendens
o Ersatz durch Prothese: hohe Letalität (16%), viele Schlaganfälle (11%)
o Endovaskulär über die Leiste (T(horacic)EVAR): Stentgraft, viel geringe Mortali-
tät, aber Stent muss verankerbar sein, die Erweiterung darf also nicht zu groß sein und
die Gefäße von der Leiste aus müssen durchgängig sein
Limitation durch Größe der Femoralisarterie

Abdominelles Aortenaneurysma
− Definition
Distal des diaphragmalen Hiatus aorticus gelegen
− Epidem iologie
o M:w 4:1
o Altersgipfel 60-70. Lebensjahr
o 85% infrarenal
− Ätiologie/Pathogenese
o In 95% Arteriosklerose
o Genetische Disposition
o Risikofaktoren: Hypertonie, deg. Gefäßerkrankungen, Nikotin, Hypercholesterinämie
o Bakteriell infiziert, Mykotisch (Osler), inflammatorisch
o Poststenotisch
o Nahtaneurysma
− Klinik
o Meist asym ptom atisch
o Erst bei Größenzunahme unspezifische Beschwerden
o Schmerzen durch Kompression von Nachbarorganen (häufig fehlgedeutet)
• Kompression des Ureters (Nierenkolik)
• Kompression von WK (degenerative WS-Schäden)
• Kompression von Nerven (Lumboischialgie)
o Bei unspezifischen Bauch- und Rückenschmerzen immer das Aortenaneurysma im Hin-
terkopf haben!
− Verlauf: Hohe spontane Mortalität (24% 2-Jahres Überleben), hohe pe-
ri/frühpostoperative Mortalität

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− Letalität Ruptuiertes BAA

Gesamt ≥ 80 Jahre
33-59% 65%
48% 51%
− Kom plikationen
o Ruptur: häufiger retroperitoneal (gedeckt), verläuft weniger akut als die int-
raperitoneale (freie) Ruptur, die mit plötzlichem starken Dauerschmerz, der in die
Flanken und das Becken ausstrahlt, und mit akutem Abdomen und Schocksymptomatik
einhergeht
o So lange Patient noch ansprechbar, wird Hypotonie nicht behandelt, sonst
o RR senken bei erhaltener cerebraler Durchblutung!
o Hypotonie, günstig, sonst erhöhter Blutverlust
o Fistelbildung (Selten)
• Aortoduodenal: akute obere GIT-Blutung, schlechte Prognose
• Aortokaval: rasch zunehmende Rechtsherzinsuffizienz mit venöser Stauung
o Aortoarterielle Em bolien mit Ausbildung einer Claudicatio oder einer akuten peri-
pheren Ischämie
− Diagnostik
o Palpation: pulsierender Tumor im Bauchraum
o Auskultation: systolisches Strömungsgeräusch, Schwirren
o Sonographie (hohe Sensitivität): Lokalisation und Ausdehnung, Thrombendarstel-
lung, bei freier Ruptur Nachweis intraperitonealer Flüssigkeit
Screening wäre auch in Deutschland wünschenswert
o CT mit KM : Lokalisation, Ausdehnung und Morphologie (Thrombus, drohende Perforati-
on), Beteiligung der Nierenarterien
o M RT
o Angiographie in DAS-Technik: Nachweis von Verschlusserkrankungen der aus der
Aorta entspringenden Gefäße, v.a. Nierenarterien

Therapie
− Indikation zur OP:
o Bei jedem Bauchaortenaneurysma >4cm kann, bei jedem >5cm sollte bei allgemei-
ner Operabilität operiert werden!
o Asymptomatische Aneurysmen ≤5cm : alle 3 Monate Kontrolle durch Sono/CT
o Sym ptom atische Aneurysmen stellen eine absolute Indikation dar
o Größenzunahme von ≥ 0,4cm /Jahr gilt als OP-Indikation
o Exzentrisch
o Ruptur: Notfall-OP
− OP-Technik:
o Offene Protheseninterposition (OAR): Inklusionstechnik, d.h. das Aneurysma wird
eröffnet, der Thrombus ausgeräumt, die Prothese eingesetzt (Rohr oder Y) und der Aneu-
rysmasack über der Prothese wieder verschlossen (A. m esenterica inferior kann
meist folgenlos ligiert werden (Riolan-Anastom ose)
Komplikationen:
• Intraoperativ: AMI durch Linksherzinsuffizienz nach Abklemmen der prox. Aorta
• Nahtinsuffizienz mit Nachblutung
• Ischämische Kolitis
• Embolisation (trash foot) 1-4%
• Niereninsuffizienz 1-6%
• Nachblutung 2-5%
• Wundinfektion <5%
o BAA-Stent-Therapie (EVAR): Einbringung des Stens über die Femoralarterie
aortobiiliakal oder aortouniiliakal mit Bypass für verschlossene Iliaca communis

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Vielzahl von Prothesen, die unterschiedliche Aortenkonfigurationen erfassen

Komplikationen:
• Endoleak
• Migration
• Schenkelverschluss
• Blutung
• Infektion

Thorakoabdominales Aneurysma
− Klassifikation

o Hohe spontane und auch operative Mortalität

o Bei Typ I und II Paraplegie
o Bei Typ II-IV Ischämie über Nieren und Viszeralgefäße
− Therapie
o Offen mit Thorakotom ie mit hoher Mortalität
o Hybrid-Verfahren „Octopus“: Versorgung der betroffenen Aortenabgänge durch
Bypässe aus gesunden Abschnitt, dann Einsatz eines Stengrafts, beides über La-
paratomie
Dadurch Organ-Ischämizeit <15min
perioperative Morbidität reduziert, aber nicht das outcome nach 2 Jahren gegenüber of-
fener OP (weil Blut der bauchorgane falschrumfließt)
o EVAR: fenstrierte/gebrachte Stentgraftprothese wird individuell für Patienten
hergestellt
Ergebnisse/Metaanalyse
− Prognose:
o 30-Tages-Mortalität 2-10%
o RM-Schädigung: 2,7-20%
o 1-Jahres-Überleben ~75% (noch keine Langzeitbeobachtungen)

Peripheres Aneurysma
− Poplitealaneurysm a
o pathognom onisch: tastbarer Puls bei gestrecktem Bein zu tasten
o meistens beidseits auf, Gefahr für weitere Aneurysma sehr hoch à Suche
o Komplikation: periphere Em bolien à Therapieindikation, wenn vollkommen zu, kann
man nicht mehr operieren
o Therapie:
• Ersatz durch Vene (non-reverse mit entfernten Klappen)
• Resatz durch flexiblen Stentgraft (Problem ist die hohe Differenz im Durchmesser
zwischen Oberschenkel und Unterschenkel)
− Aneurysm a der A. fem oralis communis und superficialis, carotis

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− Viszeralarterienaneurysm a: meistens Zufallsbefund, überbrückender Bypass

− Iliakal-Aneurysm en (Komplikation: Harnstau, Verlust der Niere), auch überbrückender
Bypass
− Poplitealaneurysm a
o Puls bei gestrecktem Bein zu tasten
o häufigstes Symptom sind periphere Embolien

Aortendissektion
− Pathologie:
o Zerreißung der Aortenwand in der Media (entry)
o Bildung eines zweiten falschen Lumens (intim al flap)
o Fluss des Blutes durch beide Lumina
o Evtl. erneuter distal gelegener Einriss der Media (reentry)
− Ätiologie
o Degeneration: chronischer Hypertonus (75%)
o Strukturschwäche der Aortenwand- Störung der Kollagensynthese
• Marfan-Syndrom
• Ehler-Danos-Syndrom
• Zystische Medianekrose Erdheim-Gsell
o Hormonelle Umstellung- SS
o Thoraxtrauma-Rarität
o Noxen, z.B. Kokain
− De Bakey-Klassifikation - Kriterien: Lage des Entrys und Ausdehnung der Dissektion
− Stanford-Klasifikation - Kriterien: Befall der Aorta ascendens

60% 10-15% 25-30%

DeBakey I DeBakey II DeBakey III
Stanford A (=ascendens) Stanford B
OP mit Ersatz der Aorta ascendens Medikamentös Kathe-
ter, Stent
− Klinik
o Thorakaler Vernichtungsschm erz (DD: AMI, AP, Lungenarterienembolie)
o Ischäm ie
• Myokardial: AMI
• Zerebral: Schlaganfall
• Lähmungen: Minderdurchblutung des RM
• Intestinal: Darmnekrosen
• Nierenarterie: akute Anurie
• Extremitäten: Pulsdefizit
− Verlauf
o Typ A:
• Letalität 1-2% pro Stunde, in den ersten 48h

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• Geringer Anteil verläuft chronisch

• 1 Jahres-Überleben <10% ohne OP è OP-Indikation
o Typ B:
• Um kom plizierte Form: fast alle Typ-B-Dissektionen verlaufen chronisch
à keine Therapie notwendig
• Kom plizierte Form: Malperfusion
§ Viszeral-, Renal- und Extremitätenischämie
§ Anhaltende Thoraxschmerzen
§ Nicht-einstellbare Hypertonie
§ True lumen collapse
è OP-Indikaiton
• Letalität von 30-40% in den ersten 3 Monaten
• Letalität einer OP in der akuten Phase beträgt 30%
• 5-7% Letalitätsrisiko einer elektiven Letalität im chronischen Stadium
− Kom plikationen
o Ruptur
o Fulminante Herzbeuteltamponade
o Links-Rechts-Shunt
• Lungenarterie
• Rechter Vorhof
o AMI
• Akutes Herzinfarkt
• Lungenödem
o Organischämie
− Therapie
o Aorta ascendens
• HLM
• Ggf. Inspektion des Aortenbogens
• Kanülierung über die A. axillaris rechts
o Arcus aortae
• HLM
• Tiefe Hypothermie (Körperkerntemp. <18°C)
• Selektive Hirnperfusion
o Aorta descendens
• Clamp- and-run-Technik
• Linksherz-Bypass – Gott-Shunt
• HLM
o Aortenbogenersatz:
• Strenge Indikationsstellung
§ Aortendissektion
§ Aneurysmen >5,5-6,0 cm
• OP in selektiver Hirnperfusion
• Maßnahmen zur zerebralen Protektion
§ Moderate Hypothermie (Kerntemperatur bis 28°C)
§ Stillstand von 30-45 min möglich
§ Danach steigt das Apoplexrisiko deutlich an
o Endovaskuläre Therapie
• Aneurysmen der Aorta descendens
• Bei Dissektionen anwendbar

Aortenruptur
Verletzungsmechanismus

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− Thoraxkompression durch das Lenkrad beim Autounfall

− Flugzeugunfälle
− Sturz aus einer Höhe >10m (vertikale Dezeleration)
− Sturz auf den flachen Rücken

Extremitätenischämie

Herzchirurgie - angeborene Herzfehler

Hypothermie
Prinzip: Reduktion des ATP- und O2-Verbrauchs durch Absenken der Körpertemperatur (möglichst
schnell, auf einmal)
à Ischäm ietoleranz wird deutlich erhöht

Epidemiologie
− Kongenitale Herzfehlbildungen gehören zu den häufigsten angeborenen Fehlbildungen
− Ein Kind von 125 Neugeborenen wird mit einem Herzfehler geboren
− In Deutschland pro Jahr 4.000 Kinder
− Häufigkeit der verschiedenen Herzfehler
Biskuspide Klappe formal am häufigsten, diese wird aber chirurgisch sofort versrogt
o VSD (31%)
o ASD (7%)
o PDA=Persistierender Ductus arteriosus (7%)
o PaV=Pulmonalklappenstenose (7%)
o ISTA=Aortenisthmusstenose (5-6%)
o AoV=Aortenklappenstenose (3-6%)
o TOF=Fallot-Tetralogie (5,5%)
o AVSD=Atrioventrikulärer Septumdefekt (4,8%)
o TGA=Transposition der großen Gefäße (4,5%)
o HILHS=Hypoplastisches Linksherzsyndrom (3,8%)
o PA+VSD Pulmonalatresie mit VSD (2,5-3,4%)
o PS= Pulmonalatresie ohne VSD
o TrA Trikuspidalatresie

Pathophysiologische Einteilung
− Herzfehler m it norm aler Lungendurchblutung
o Pulmonalstenose
o Aortenstenose
o Aortenisthmusstenose
o Aortenbogenanomalien
− Herzfehler m it verm ehrter Lungendurchblutung
o VSD
o ASD
o Ductus arteriosus persistens
à Bronchitiden und Pneumonien, Dyspnoe

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72 Kopfzeile

− Zyanotische Herzfehler
o Fallot-Tetralogie
o Transposition der großen Gefäße

PDA – persistierende Ductus arteriosus

− Sollte sich physiologischerweise innerhalb von 48h zusammenziehen
− Pathophysiologie
o Links-Rechts-Shunt
o Bei großem Defekt Volumenbelastung des linken Herzens + pulmonale Hypertonie
− Therapie
o Prim är m edikam entös: Prostaglandin-Synthesehem m er
Bei Frühgeborenen häufiger Therapieversagen
o Chirurgischer Verschluss auf der Intensivstation
• Linksseitige (posterolaterale) Thorakotomie
• Darstellung der Aorta (Landmarke A. subclavia sinistra)
• Seidenligatur
Jede Manipulation am Ductusgewebe muss vermieden werden, da bei Verletzung gleich
beide großen Gefäße geöffnet sind
• Cave: N.recurrens
• Geringe Komplikationsrate
• Exzellente kosmetische Ergebnisse
o Interventioneller Verschluss (coil) nur bei Kleinkindern möglich

Aortenisthmusstenose
− Pathophysiologie
o Isthm us entspricht Aorta von linker A. subclavia bis zur Einm ündung des Duc-
tus Botalli, also Einengung der Aorta nach Abgang der linken A.subclavia
o Theorie: Einengung durch Einwanderung duktaler Zellen
o Druckbelastung linker Ventrikel
o Hypertension obere Körperhälfte
o Hypotension untere Körperhälfte
o Häufig poststenotische Dilatation durch Blutverwirbelung
o Bei präduktaler Form fehlt der O2-Reiz für den Verschluss des Ductus
Botalli und dieser persistiert, Rechts-Links-Shunt mit Zyanose der unte-
ren Körperhälfte
Cave: Kritische Isthmusstenose
− Therapie:
o Linksseitige Thorakotomie
o Abklemmung des Bogens (tangential, damit Carotiden durchblutet werden) und der
Descendens (bis 30 min problemlos)
o Ausschneiden der Stenose und des Ductusgewebes mit End-zu-End-Anastomose
o Bei nicht möglicher End-zu End-Anastomose Interponat
o Mortalität 0-3%
o Kom plikation: Minderperfusion des RM v.a. bei jungen Kindern (keine Kollatera-
len), Blutungen, Recurrensparesen
à Vrmeidung: Probeklem m ung, medikamentöse RR-Einstellung >40mmHg, Einsatz
HLM
o Exzellente kosmetische Ergebnisse
o Interventionelle Therapie bei Rezidiv möglich

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ASD – Vorhofseptumdefekt
− Form en
o Typ I: unterster Abschnitt des Vorhofseptums (Ostium primum)
o Typ II: einfachste Form, offenes Foramen ovale (Ostium secundum), am häufigsten (je-
der 3.)
o Sinus venosus-Defekt: fast immer mit Lungenvenenfehleinmündung (in den rechten
Vorhof)
− Charakteristika
o Klinik abhängig von Defektgröße: Links-Rechts-Shunt, Lungengefäßwiderstand
o Ohne Therapie pulm onale Hypertonie mit Shuntum kehr (Eisenm enger)
o Echo diagnostisch ausreichend
o Spontanverschluss m öglich à Verschluss im Vorschulalter (da „nur“ Volu-
m enbelastung)
à VSD wird wegen Volumenbelastung dagegen zügig operiert
o Risiko paradoxer Em bolien, pulmonaler Hypertension, Arrhythmien
− Therapie
o Häufig interventioneller Verschluss möglich: Occluder, Rand zur Verankerung nötig
o Sehr große ASDs und Kinder <10 kg müssen offen mit HLM versorgt werden
• Untere Sternotomie
• Verschluss durch autologen Perikardlappen
• Postoperativ Versorgung mit Drainagen, evtl Pacer
o 94% kom plikationslos
o 0% Mortalität
o 0,9% Re-OP
o 4 Tage Liegedauer

VSD – Ventrikelseptumdefekt
− Links-Rechts-Shunt
− Druckbelastung des rechten Herzens und des Lungenkreislaufs
− Irreversible Schädigung der Lungengefäße
− Pulmonale Hypertension mit Shuntumkehr (Eisenm enger)
− Therapie
Frühe OP, vor Abschluss des 2. Lebensjahres

Pulmonalstenose
− Valvuläre Form: Verklebung der Kommissuren
− Subvalvuläre Form
− Supravalvuläre Form
− Pathogenese
Druckbelastung des rechten Ventrikels mit konzentrischer Rechtsherzhypertrophie und
schließlich Rechtsherzinsuffizienz
− Therapie
o Sprengung der Klappe ohne HLM
o Ausnahme: Bei schon ausgeprägter Rechtsherzinsuffizienz mit HLM

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Fallot-Tetralogie
− Pathologie:
A) Pulm onalstenose
B) VSD
C) nach rechts verlagerte, über dem VSD reitende Aorta
D) Rechtsherzhypertrophie
− Pathogenese
Der Grad der Pulmonalstenose bedingt das Ausmaß des Rechts-Links-Shunts
und damit den Grad der zentrale Zyanose
− Therapie
o Am besten im 1.-2. Lebensjahr
o Verschluss des VSD mit Patch
o Erweiterung der Pulmonalisstrombahn
o Palliativeingriff (Blalock-Taussig-Anastomose),
wenn OP vorerst nicht möglich
Klassische und modifizierte
B laloc k-Ta us sig -
Transposition An a stom ose
− Aorta entspringt aus dem rechten, Truncus pulm onalis aus dem linken Ventrikel
− Pathogenese
o Blut fließt also aus dem rechten Herzen in die Körperperipherie und wieder in das rechte
Herz zurück, das Blut aus dem linken Herzen fließt in die Lungen und wieder ins linke
Herz zurück
o Kinder nur lebensfähig, wenn sie gleichzeitig einen Shunt durch VSD, ASD / PDA
haben
o Zyanose und Dyspnoe
− Therapie
o Palliativeingriff in den ersten Tagen: Atrioseptomie nach Rashkind mit Ballonka-
theter
o Prostaglandin E1 um Botalli offen zu halten
o Endgültige Korrektur
o In den ersten Lebensm onaten
• Anatomische Korrektur (Switch-OP): Aorta + Pulmonalarterie werden ausgetauscht
• Funktionelle Korrektur auf Vorhofebene nach Mustard/Senning: rechtes Herz bleibt
Systemkreislauf Umleitung der Gefäße auf Vorhofebene

EMAH
− = Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern
− Zunehm ende Prävalenz durch besseres Überleben der betroffenen Kinder

− Häufige Probleme
o Herzklappeninsuffizienzen (werden nicht gleich ersetzt, da sie nicht mitwachsen und
nicht ewig halten)
o Rechtsherzversagen (z.B. Fallot-Tetralogie)
o Restdefekte
o Reststenosen

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75 Kopfzeile

o Herzrhythmusstörungen

Therapie erworbener Klappenfehler

Epidemiologie
− Aortenklappe 51%, hauptsächlich Stenose
− Mitraklappe 22%
− Andere 18%
− Aortenklappe + Mitralklappe 7%
− Trikuspidalklappe 2%

Ätiologie
− Immunologisch (rheumatisch)
− Degenerativ
− Endokarditis
− Ischämisch
− Libman-Sacks-Syndrom: verruköse Endokarditis bei LE
− Löffler-Syndrom II: Endocarditis fibroplastica

Anatomische Grundlagen
− Aortenklappe
o Taschenklappe: keine Segel, sondern CUSPEN
o Bei Entfernung von Verkalkungen kann der AV-Knoten verletzt werden à AV-
Block 3. Grades
o Dann muss Schrittmacher eingesetzt werden, der die Vorhofkontraktion misst und dem-
entsprechend die Ventrikel erregt (nicht beim Vorhofflimmern, hier nur eine Sonde im
Vorhof, Messung im Ventrikel macht kein Sinn)
o Aortenklappenstenose à Hypertrophie à Durchblutungminderung à Infarkt
o Nähe der Koronarostien zum Klappenring muss bedacht werden
− Mitralklappe
Cave: His-Bündel, Sinus venosus, Ramus cicrumflexus, Aortenklappe (nahe Strukturen)
− Bei symptomatischen Klappen, nimmt das Überleben drastisch ab ohne OP, ohne Eingriff
max. 1-2Jahre
− Symptomatisch wird eine Herzklappe, wenn Angina pectoris oder Synkopen auftreten
− Erstes Zeichen der Insuffizienz: Gradient Ventrikel zu Aorta < 40mmHg

Klappenersatz
Mechanisch Biologisch
Lebensalter <60. Lebensjahr >65. Lebensjahr
Patient
Haltbarkeit Hält 3 Lebenszeiten, „unbegrenzt“ Begrenzte Lebensdauer: 15-17 Jahre
M edikam ent Lebenslang Marcum ar Aspirin 100 mg
(Thrombenbildung an Scharnieren)

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Biologische Klappe: Für die Herstellung einer Klappe sind 60 Schweineherzen notwendig

Aortenklappenstenose
− Heute häufigster erworbener Herzklappenfehler
− Ätiologie
o Degenerativ
o Selten angeboren
− Pathogenese
Druckbelastung des linken Ventrikels mit konzentrischer Linksherzhypertrophie und schließ-
lich Insuffizienz
− Klinik
o Synkopen
o AP
o Dyspnoe
o Verminderte Leistungsfähigkeit
Mit Auftreten von Sym ptom en nimmt Überlebensrate drastisch ab! (1-1,5 Jahre ohne
OP)
− Therapie
o Indikation
• Großzügig!
• Symptomatik
• Gradient >40mmHg über die Klappe
• Öffnungsfläche <1cm2
• EF<50%
• Andere Herz-OP
o Zugang
• Sternotomie
• Problem bei Osteoporose (schlechte Fixierung, Risiko für Instabilistä)
à Alternative: Partielle Sternotomie, sehr viel geringere Letalität
• Weil Problem: Osteoporose bei älteren Patientinnen, kann zu instabilem Sternum
führen
o Technik
• Im m er m it Hilfe der HLM zur Oxygenierung und Decarboxygenierung
• Kardioplegie: Blut + Kalium u.a., alle 20 min mit diastolischem Herzstillstand
• Entfernung der Klappe m it allen Verkalkungen (mit Inkaufnahme eines AV-
Blocks)
• Verankerung der Ersatzklappe im Anulus
• Ausspülen der kardioplegen Lösungen lässt Herz wieder schlagen
• Vor OP-Ende Abklemmung des Zufluss zur HLM + Aufblähung der Lunge um venösen
Rückstrom zu steigern
à Luft wird aus eröffnetem Herzen eliminiert
o „Nahtlose“ Klappenim plantation (biologisch)
• Ziel: Verkürzung der ischäm ischen Zeit für das Herz
• Klappe wird weich bei Kälte, wird in die Aorta eingebracht, bei W ärm e ex-
pandiert sich die Klappe von selbst und muss nicht vernäht werden
• Nachteil sind die Kosten (10.000 vs. 1.500 € bei normaler Klappe)
• Komplikation: paravalvuläre Insuffizienz, da sich die Klappe nicht an Uneben-
heiten des Anulus anpasst
o Katheterklappe (TAVI = Transcatheter Aortic Valve Im plantation)
Transapikal Mandy 11.2.13 08:35
• Links anterolaterale Minithorakotomie Kommentar [1]: Für Hochrisikopatienten über
Herzspitze oder Leiste

© Mandy Kim Rau

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• Bulbusangiographie über Femoralarterie

• Keine HLM
• Punktion des anterioren linksventrikulären Apex
• Rapid pacing während Phasen der Balloninflation (Warnung des Patienten)
à Transfem oral und transapikal mit langfristig vergleichbarem outcom e
Klappe Sapiens XT Core Valve Symetis
Applikation Transapikal/transfemoral Transfemoral Transapikal/transfemoral
Expansion Ballon Self Self
• Nachteil alte Klappe nicht entfernt, sondern nur an die Wand gedrückt wird, beim
Aufsprengen kann der Kalk in die Peripherie versprengt werden à Gefahr von peri-
pheren Embolien, AV-Block
• Komplikationen: Schlaganfall, Herzrhythmusstörungen, Anulusdislokation, Perikard-
tamponade
• Noch im Experimentalstudium
• Keine Langzeitergebnisse: Haltbarkeit
• Für Patienten mit Komorbiditäten (hoher EURO-Score >25), da Letalität für Pati-
enten m it niedrigem EURO -SCORE im Vergleich zum offenen Ansatz höher
ist!!!
• Goldstandard bleibt offener Ersatz mit Sternotomie bei EURO-Score <25

Degenerierte Aortenklappe
Ross-OP: Aortenklappe wird rausgeschnitten und durch Pulmonalklappe ersetzt, welche wiede-
rum durch eine Homograft ersetzt wird

Aortenklappeninsuffizienz
− Ätiologie
o Aortenwurzeldilatation
o Endokarditis u.a.
o Pathogenese
o Volumenbelastung des linken Ventrikels in der Diastole
o Exzentrische Ventrikelhypertrophie
− Therapie
o Indikation
• Symptomatik
• Deutliche LV-Dilatation
• EF <50%
• Andere Herz-OP
− Aortenklappenrekonstruktion nach DAVID (klappenerhaltender
Wurzelersatz)
o Einbringen einer Aortenprothese, in die die eigene Klappe einge-
näht wird und die Koronarien reimplantiert werden
o Zusammenraffung des anulus, damit Kuspen wieder erhöhte kon-
taktfläche
o Aorta ascendens wird reseziert und durch Graftprothese ersetzt,
wird über anulus gezogen, so dass insgesamt kleiner wird, Nachteil, dass Koronararte-
rien ausgeschnitten und wieder angefügt werden müssen
o Nur Aspirin nötig
o Langzeitüberleben vergleichbar mit Normalbevölkerung

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Mitralkappenchirurgie
Mitralklappenstenose
− Ätiologie
o Rheumatisch (heute selten)
o Pathogenese
o Druckbelastung und dadurch Dilatation des linken Vorhofs
− Therapie
o Ersatz (minimal invasiv möglich)
o Kommissurotomie

Mitralklappeninsuffizienz
− Ätiologie
o Strukturell/degenerativ
o Ischämie/funktionell
− Pathogenese
Volumenüberlastung des linken Vorhofs mit Dilatation
− Therapie
o Indikation
• Regurgitationsvolumen >50%
• Dilatation des linken Vorhofes
o Technik
• individuell
• Ersatz mit biologischer Prothese
• Rekonstruktion:
§ Schwierig und nur im Einzelfall sinnvoll
§ Dilatierter Anulus verkleiner, in dem vom posterio-
iren Segel ein Teil entfernt und insgesamt zusam-
mengerafft wird. CAVE: His’sches Bündel, Coronarsinus, Coronararterie (Ramus
circumflexus)
§ Gefahr, dass der Anulus der Aortenklappe in Mitleidenschaft gezogen wird,
• Minim al-invasiv:
§ Quadranguläre Resektion des posterioren Segels und Anuloplas-
tiering (verhindert Dilatation), künstliche Sehnenfäden, über rechtslaterale
Minithorakotomie
§ ASS
§ Geringere Mortalität, kürzerer Intensivaufenthalt und Beatmung als bei media-
ner Sternotomie
• transvaskulär über Mitral-Clip, Zugang über V.cava, Punktion des Vorhofssep-
tums à Clip heftet Mitralsegel mittig zusammen.
Patienten m it hohem Euroscore profitieren

Trikuspidalklappeninsuffizienz
− Ätiologie
o Strukturell
o Funktionell
− Therapie
o Indikation: Symptomatik
o Rekonstruktion +/- Anuloplastiering

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Pulmonalklappenstenose/-insuffizienz
Ätiologie: Angeboren/EMAH

Aortokoronare Bypasschirurgie und Herzunterstüt-

zungssysteme
Einleitung
Herz-OPs mit HLM
1) CABG (coronary artery bypass graft)
2) Klappen
3) Kongenitale Herzfehler

Graduierung von Koronarstenosen

− Stenosegrad = Morphologie (Eyeballing: Beurteilung im Bild)
beurteilt den Stenosegrad in % der Durchmesserreduktion verglichen mit dem Durchmesser
der angrenzenden, nicht erkrankten Gefäßabschnitte
− Beurteilung in 2 Ebenen nötig, da exzentrische Stenosen (nicht mittig) in der Aufsicht überse-
hen werden können
− Je länger die Stenose, desto häm odyna-
m isch wirksam er
o Kurzstreckig <1cm
o Tubulär 1-2cm
o Langstreckig >2cm

Guidelines für Revascularisation

− Grün: m üssen therapiert werden
o Hauptstam m stenose
o Sym ptom atische Stenose
o Alle drei betroffen
− Gelb: Therapie nutzt dem Patient
− Rot: wenig Evidenzgrad für therapie

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Perkutane Koronarintervention
− Koronaroperationen nehmen wieder ab, perkutane Koronarintervention nimmt dagegen zu
− Vorteile:
o Geringere Invasivität
o Periprozedural geringere Beeinträchtigung
o Zunehmend bessere technische Machbarkeit
− Aber
o Technische Machbarkeit stellt noch keine Indikation dar
o Höhere Reinterventionsrate
− Nach 2-5 Jahren ist die Mortalität der Stent-gruppe der Bypasschirurgie überlegen,
das gleiche gilt für die Revaskularisation
− Bei kom plexer coronarer M ehrfacherkrankung hat die Bypasschirurgie auf Dauer
die bessere Prognose

Bypasschirurgie (CABG=coronary artery bypass graft)

− Grafts
o LIMA (linke A. mammaria interna):
• Zu 98% eingesetzt
• höchste Offenheitsrate (graft patency): nach 10-15 Jahren 88%)
• KI: Z.n. Bestrahlung im Brustbereich
• (die rechte A. mammaria interna kann als freies Transplantat verwendet werden,
sonst ist die Distanz zu groß)
o Vena saphena:
• schlechte Offenheitsrate bei allen Venengrafts, wegen arteriellem Druck
• endoskopische Venenentnahme
o Arteria radialis
o RIMA: kann auch als freies Transplantat in die LIMA eingepflanzt werden (T-Graft)
Bei gesunden Patienten <70 Jahren werden generell arterielle Grafts verwendet (es sei denn
dies ist nicht möglich)
− Vollarterielle Versorgung
Versorgung aller 3 Gefäße unter Verwendung beider Aa. mammariae und alternativ der
A.radialis, maximal jeweils 2 Grafts

o T-Anastomose: LIMA wird auf LAD und R. circumflexus genäht

o So können auch mehrere Stenosen mit der LIMA versorgt werden

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− OPCAB (off pump coronary artery bypass)

Nach Möglichkeit ohne HLM am schlagenden Herzen und ohne Mani-
pulation der Aorta (Plaquablösung)
o Die Verwendung einer HLM wird verm ieden, da bei der Ab-
klemmung der Aorta das Risiko einer Kalkem bolie besteht
o Mobilisation des Herzens: Herzspitze wird mittels Vakuum fixiert
und leicht herausgezogen, so dass das Blut zur Aorta und A. pul-
monalis weiter fließen kann (nicht bei Druckaufbau durch Hand-
Mobilisation)
à OP am schlagenden Herzen möglich
à Wird prinzipiell bei allen Bypass-Patienten, aber nur in ca. 50% m öglich
o Vorteile:
• Geringere neurokognitive Schädigung
• Geringere Schlaganfallwahrscheinlichkeit
• Geringere Zellnekrose
• Geringerer Bedarf an inotroper Unterstützung
• Seltener low cardiac out syndrome

Vergleich PCI (Percutaneous coronary intervention) vs. CABG

− Sterblichkeit 20,8 vs. 16,7% nach 60 Monaten
− Reinterventionsrate 25,9% vs. 13,7%
− Kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisse 37,3% vs. 26,9%
→ Bypasschirurgie bei Hauptstam m stenosen und 3-Gefäßerkrankung der PCI
überlegen und bessere Option bei stabiler AP
− Diskussion im HEART-TEAM
− KI: Multimorbidität, mangelnde Zielgefäße/Grafts

Herzinsuffizienz
Stadieneinteilung
NYHA I: keine subjektiven Beschwerden
NYHA II: Beschwerden bei stärkerer Belastung (z.B. Treppensteigen >2 Etagen)
NYHA III: Beschwerden bei leichter Belastung
NYHA IV: Beschwerden in Ruhe

Therapie
− Stufe A: Reduktion von Risikofaktoren
− Stufe B: ACE-Hemmer/β-Blocker/Angtiotensin-R-Blocker/Diuretika
− Stufe C: Resynchronisation, Revaskularisation, kurz vor Tod OP, erst bei
NYHA III/IV

Herztransplantation
− Indikation
o NYHA III/IV

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o Auch bei niedriger NYHA-Klasse

• W enn klare Tendenz zur Verschlechterung trotz optimaler Therapie erkennbar
ist
• Wenn Vorgeschichte und die Befunde eine ungünstige Prognose erkennen las-
sen
Echo: LVEDD >75mm, LVESD >65mm, FS (fractional shortening) <15%
LVEF <20%
CI <2,0 L/min/m2
LVEDP >20 mmHg
ZVD >15 mmHg
max. O2-Aufnahme <10-14 ml/kg/min
− Kontraindikationen
o Fixierte pulmonale Hypertonie, v.a. in fortgeschrittenem Staidum, da das neues Herz ge-
gen hohen Druck ankämpfen müsste und versagen würde
o Fortgeschrittene Endorganschäden
o Klinisch manifeste Infektionen/Tumoren
o Drogenabusus
o Mangelnde psychosoziale Compliance
− Transplantation ist an sich technisch relativ einfach, wichtiger ist die intensivmedizinische
Versorgung

Herzunterstützungssysteme (ventrikuläre assist devices VAD)

1) Bridge to decision making
2) Bridge to Transplant/Candidacy
3) BVAD for temporary support
4) LVAD for permanent support
5) TAH (total artificial heart)

ECLS (Extracorporal life support)/ECMO (extracorporal m em brane oxygenation)

− Notfall: Patient im kardiogenen Schock
− Punktion der Vena und Arteria femoralis mit Oxygenation des Blutes
− Für 1-2 W ochen möglich, später Organschäden
− Weitere Strategie: zeitnahe Transplantation oder dauerhaftes System (meistens, da kein
Organ zur TX verfügbar
à Bridge to decision making

Definitive Herz-Kreislauf-Unterstützung
− Pum pe sitzt unter dem Herz
− LVAD pumpt Blut aus dem Ventrikel in die Aorta (bis zu 10L/min), z.B. Heart mate II
à das linke Herz wird umgangen (L = linksventrikulär)
o Vorteil: klein, leise, unsichtbar
o Nachteil: nur Unterstützung des linken Herzens
− BVAD (biventrikulär): pumpt Blut aus dem rechten ventrikel in die
Arteria pulmonalis und aus dem linken Ventrikel in die Aorta
o Vorteil: Unterstützung beider Ventrikel
o Nachteil: Größe, Haltbarkeit, Komfort
− Längste Unterstützungsdauer 7 Jahre
− 6-Monats-Überleben: 91%

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83 Kopfzeile

− 2012 neues System CircuLite®

o Sehr kleines System mit sehr kleinen Batterien
o Pumpt Blut aus dem linken Vorhof in die Subclavia
o Geringeres Pumpvolumen von 1-2Litern
o Bei erhaltener Restfunktion ausreichend
− Neues Systeme:
Batterie ist im Körper, wird magnetisch aufgeladen

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Osteosyntheseprinzipien - Extremitätenfrakturen
− Extremitätenfrakturen: Brüche der langen Röhrenknochen
− Während Gelenkfrakturen immer anatomisch korrekt fixiert werden müssen, genügt bei
Schaftfrakturen die Richtigstellung von Achse, Rotation und Länge

Anamnese und Untersuchung

− Unfallmechanismus erfragen:
Richtung und Höhe des Falls (=Höhe der einwirkenden Energie) kann Aufschluss über
Bruch geben
à Unfallhergang entscheidend für die Primärbehandlung, so genau wie möglich dokumentie-
ren wegen Versicherungen
− Beurteilung einer Fraktur – was ist wichtig?
o Bildgebung in 2 Ebenen inklusive angrenzende Gelenke
o Unfallm echanism us (höhe der Energie)
o Frakturm orpholgie (quer schräg, spiral, trümmer)
o Frakturausdehnung
o Knochenqualität (anhand der Corticalis: Osteoporose!)
o Weichteilschaden (Haut, Muskeln, Gefäße, Nerven) à pDMS!

Frakturursachen
− Direkte Fraktur direkte Gewalteinwirkung am gesunden Knochen (z.B. Fraktur
durch Stoßstange)
− Indirekte Fraktur durch Hebelwirkung am gesunden Knochen (z.B. Torsionsfraktur
beim Skifahren)
− Pathologische Fraktur inadäquates Traum a (spontan) führt zur Fraktur am
vorgeschädigten, vermindert belastbaren Knochen (z.B. Metastase,
Zyste, Osteoporose)
− Erm üdungsfraktur: m echanische Überbeanspruchung am gesunden Knochen
(z.B. Marschfraktur Mittelfuß)

Frakturtypen
− Biegungsfraktur: Biegungskeil an konkav deformierter Knochenseite
− Torsionsfraktur: durch Drehung entstehende Zugspannung führt zu spiralförmi-
ger Fraktur
− Abrissfraktur: Knochen reißt am Sehnenansatz
quer zur Zugrichtung
− Abscherfraktur: Zugkräfte und Scherkräfte im Gelenk-
bereich, Bruchspalt verläuft senkrecht
zur Scherkraft
− Kom pressionsfraktur: spongiöser Knochen der Epi- bzw. Me-
taphysen wird eingestaucht, irrever-
sibler Substanzverlust
− Trüm m erfraktur: starke, breitflächige Gewalteinwirkung,
Versprengung der Fragmente und Ver-
letzung der Weichteile

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− Unvollständige Fraktur: nur Fissur, Kontinuität nicht völlig gestört

− Luxationsfraktur: zusätzlich Luxation des Gelenks mit Verletzung des Kapsel-
Bandapparates, hohe Instabilität und eventueller Knorpelscha-
den

AO-Klassifikation
à Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese, hat sich weltweit durchgeführt
à Gilt für alle Schaftfrakturen!
− Einfache Fraktur (einfache Frakturlinie) à m eist kein großer W eichteilschaden
o A1 spiralförmig
o A2 schräg, ≤30°
o A3 quer ≤30°
− Keilfraktur à m eist m it W eichteilschaden CAVE: Kom partm ent nach Nagelbe-
handlung
o B1 Drehkeil
o B2 Biegunskeil
o B3 Keil fragmentiert
− Kom plexe Fraktur (irreguläre Fraktur, bei hohe Gewalteinwirkung)
à hohe Gefahr der Weichteilschwellung, schnelle Ruhigstellung wichtig CAVE Kom part-
m ent
o C1 spiralförmig
o C2 etagenförmig
o C3 irregulär

è Einwirkende Energie nim m t mit größerer Zahl zu

è Mögliche Weichteilschäden beachten;
o Muskelkontusion
o Gefäßläsion
o Nervenläsion
o Knochenverlust
o Infektrate
o Hautdefekt
o Deperiostierung

Weichteilmantel
− Infektrate abhängig vom W eichteilm antel: Am Oberschenkel ist die Infektrateviel
geringer als am Unterschenkel, da Muskeln und Durchblutung (Leukozyten-Transport)
− Erkennbarer Weichteilschaden: Schwellung, Rötung, Spannungsblasen
− Anstatt „Fraktur mit Weichteilschaden“ besser „Weichteilschaden mit Fraktur“
1. Priorität: W eichteilschaden
2. Priorität Stabilisierung der Fraktur mit schonenden OP-verfahren

Klassifikation des W eichteilschaden

− Geschlossene Frakturen nach Tscherne und Oestern
0: fehlende / unbedeutende W eichteilverletzung. Indirekte Gewalteinwirkung, ein-
fache Frakturformen

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I: oberflächliche Hautabschürfungen oder Kontusionen durch Fragm entdruck

von innen, einfach bis mittelschwere Frakturformen
II: tiefe verschm utzte Hautabschürfung, lokalisierte Kontusion durch direkte Ge-
walteinwirkung, drohendes KS, mittelschwere bis schwere Frakturformen
III: ausgedehnte Hautkontusion oder Zerstörung der Muskulatur, subkutanes Decol-
lement, manifestes Kompartmentsyndrom, Verletzung eines Hauptgefäßes, schwere
Frakturformen
− Offene Frakturen nach Tscherne und Oestern / Gustilo und Anderson
I: Durchspießung der Haut mit unbedeutender Verschmutzung, einfache Frakturform
II: Durchtrennung der Haut, umschriebene Haut- und Weichteilkontusion, mitelschwere
Kontamination, alle Frakturformen
III: Ausgedehnte W eichteildestruktion, häufig Gefäß- und Nervenverletzungen, ausge-
dehnte Knochenzertrümmerung, jeder offene Fraktur mit Ischämie und ausgedehnter
Knochenzetrümmerung
IV: „Subtotale“ (d.h. unvollständige Am putationsverletzung, wobei weniger als ¼
des Weichmantels intakt ist und ausgedehnte Verlatzungen von Nerven und Blutgefä-
ßen vorliegen
Bei Gustilo und Anderson statt Grad IV Grad IIIA-C
3a: ausgedehnte Weichteildestruktionen, starke Wundverschmutzung und länger bestehen-
de Wundkontamination, Schussfrakturen - noch adäquate Knochenbedeckung
3b: freiliegender Knochen, Periost abgelöst, massive Wundverschmutzung
3c: rekonstruktionspflichtige Gefäßverletzung, totale und subtotale Amputationen

CAVE: Kom partm ent kann bereits durch Gipsanlage ausgelöst werden
à Blasenbildung (hart), da Gewebeflüssigkeit nach außen tritt
à 4 Kompartimente
o Tiefe und oberflächliche Beuger
o Peroneus anterior
o Tibialis anterior à am häufigsten, da vorne
− Beim kreislaufstabilen Patienten
o Drohendes KS Logendruck > 30mmHg
o Manifestes KS Logendruck > 40mmHg
− Beim kreislauflabilen Patient:
Differenzdruck arterieller Mitteldruck zu Kompartmentdruck < 40mmHG

CAVE: Weichteilschäden sind deutlich prekärer als Knochenschäden

Verplattung möglichst so, dass Weichteile im Frakturbereich intakt bleiben
à begünstigt auch Knochenheilung

Schaftfrakturen
− Fahndung nach Kom partm entsyndrom
− Großzügige Indikationsstellung zur Faszienspaltung zur Vermeidung einer Muskelnekrose
− Temporäre Verschluss mit Epigard, sekundärer Weichteilverschluss durch dynamische Na?
− Extremitätenerhalt vs. Amputation
o MESS-Score
• Knochen- und Weichteilschaden
• Extremitätenischämie
• Schock

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• Alter
o NISSA-Score (Nerve Injury, Ischemia, Soft-tissue-Injury, Skeletal Injury, Shock und
Age)
• Knochen- und Weichteilschaden
• Ischämie
• Schock
• Alter
• Nervenverletzung

Knochenheilung
„Knochen heilen nicht, weil wir sie operieren, sondern obwohl wir sie operieren.“
− prim äre = direkte Knochenheilung à nicht physiologisch!
o Bruchkanten stehen direkt und unbeweglich aufeinander (=anatom ische Repositi-
on)
o interfragm entärer Druck / wasserdichte Stabilisierung (Spannung Plattenosteosyn-
these)
o Osteoklastenheilung: „Tunnelbildung“ durch Osteoklasten und unmittelbare Auffül-
lung durch Osteoblasten, keine Kallusbildung
o Vorteil: perfektes Remodeling
o Nachteile: Beurteilung der Heilung erschwert, längere Liegedauer des Implantats
o Bei Gelenken genaue Reposition notwendig, keine sekundäre Heilung, da Kallus zur
Stufenbildung auf der Gelenkfläche führen würde
− sekundäre = indirekte Knochenheilung
o Es bildet sich einen Blutkuchen um die Bruchstelle, es kommt zum fibrösen Umbau und
einlagerung von Phosphat à Kallus Narbe
o Bildung von Knorpel und später Verknöcherung
o auch Prinzip der Zahnregulierung
o Vorteile: Stabilitätsgewinn durch Kallus, Beurteilung der Belastbarkeit vereinfacht,
frühere Implantatentfernung
o Nachteil: Kallusbildung gelegentlich störend

Stabilisierung nur:
− Damit frühe Belastung möglich wird
à etwas Stress beschleunigt die Heilung des Knochens
à Anpassung des Knochens an Anforderungen
− Damit angrenzende Gelenke bewegt werden können
à sonst schnelle Versteifung

Stabilisierungsoptionen mit Osteosynthese

→ Vorteile: anatomische Reposition, stabile Fixation, Erhaltung der Blutversorgung durch
atraumatische Techniken, frühe aktive Mobilisation
→ Nachteile: Risiko von Anästhesie, OP, höhere Kosten, ggf. erneute OP zur Metallentfernung
→ Indikation: Alle dislozierten Frakturen

Osteosynthese-Techniken
Material ist m eist Titan, da dieses im Gegensatz zu Stahl MRT-tauglich ist
− Plattenosteosynthese
− Fixateur externe

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− Marknagel gebohrt / unaufgeboht

→ Methode abhängig von:
o Frakturform und Grad der Weichteilschädigung
o Mono- vs. Polytrauma (Thoraxtrauma etc.)
o Alter und Compliance des Patient
o Infrakstruktur (Dienstmannschaft)
o Knochenstruktur
à kein Patentkonzept

Entwicklung:
Platte à Fixateur externe à Marknagel à Fixateur interne, LDCP

Plattenosteosynthese
− Interne Osteosynthese, Stabilisierung
− anatom ische Reposition
CAVE: kortikale Perfusionsstörungen à Heilungsstörungen, Nekrose, Infektionen
à limited contact dynamic compression plate (LCDCP): wenig Kontakt, geringere Störung der
kortikalen Durchblutung
− Klassische Plattensteosynthese:
o Ziel war die prim äre Knochenheilung (keine Kallusbildung)
à anatom ische Reposition + Interfragm entäre Kom pression
à Cave: Darstellung des Bruchs verursacht zusätzlichen W eichteilschaden
o Ridide Implantate, Platte sitzt dem Knochen direkt auf
à Cave: kortikale Perfusionsstörungen durch Druck auf Knochen
à Cave: Heilungsstörungen, Infektionen
− biologische Osteosynthese:
o Ziel ist die biologische sekundäre W undheilung mit Kallusbildung
à keine anatomische Reposition (z.B. bei multiplen Fragmenten)
à minimal invasiv
o Überbrückung der Fraktur, keine rigide Stabi-
lität
à DC-Platten (dynamic compression) à schrä-
ge Löcher pressen beim Zuschreiben die Bruch-
stücke gegeneinander à LC-DCP (limited
contact) schonen die Kortikalis
o Achse – Länge – Rotation wird ausgerichtet
è Kallusheilung (durch Bewegung im Frakturbereich im Bereich von 0,5mm)

Fixateur externe
− Vorteil: geringer Weichteilschaden à heute können aber auch Platten minimalinvasiv einge-
bracht werdne
− Primärstabilisierung beim Polytraum a („kann ein Chirurg alleine machen“)
o Mit Fixateur externe auf der sicheren Seite
o Auch bei Thoraxtrauma, da Schrauben Embolien verursachen können
o Nach Stabilisierung des AZ definitive Stabilisierung mit Kallusbildung
− vorübergehende Stabilisierung
o keine anatomische Reposition
o 2 Schrauben pro (Haupt-) Fragment
o bei gelenknaher Fraktur evtl. gelenkübergreifende Stabilisierung

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− kindliche Frakturen (hier auch als definitive Option, da schnellere Heilung)

− Spezialanwendungen (Ilisarov-Fixateur: Körpergröße)

Marknagelung
− Keine anatom ische Reposition ! Wiederherstellung von
o Länge
o Achse
o Rotation
− Form en der intramedulären Stabilisierung
Aufbohrung des Markraumes: Gefahr von Fettembolien à unaufgebohrte Nägel sind mas-
siver aber dünner und Schädigen die Gefäße im Mark somit nicht
Verriegelung: Querbolzen fixieren den Marknagel und verhindern den Rotationsfehler
o unaufgebohrte, unverriegelte intramedulläre Stabilisierung (Prevot-Nägel)
o Aufgebohrte intramedulläre Stabilisierung (Marknagelung)
o Aufgebohrte, verriegelte intramedulläre Stabilisierung (verrgielungsnagleung)
o unaufgebohrte verriegelte intramedulläre Stabilisierung (unreamed nail)
à Heute eher verriegelt (Rotation) und unaufgebohrt
à Verriegelung kann auch nachträglich entfernt werden, um Dynamik zu erhöhen
à aufgebohrte Nägel werden bei Pseudarthrosen und sekundären Korrekturen
verwendet
− Vorteile:
o Kein zusätzliches Trauma im Frakturbereich
o Frühfunktionelle -nachbehandlung möglich
o Option der sekundären dyamisierung
− Indikation: v.a. für Schaftfrakturen geeignet, da je weiter proximal sich der Bruch befin-
det, desto mehr Stabilisation ist geeignet.
− Retrograder Nagel:
o Distale Femurfrakturen: keine Verletzungen des Kniegelenks,
mit antegraden Nagel weniger Stabilität
o Infrapatellareer Zugang
o Schonung des hinteren Kreutzband
o Alles unter Bildkontrolle
o Weitere Indikationen:
• Adipöse Patienten
• Floating knee
• Spezielle Indikation
• Femruschaftfraktur bei Osteoporose

W inkelstabile Platten (Fixateur interne)

− Untergruppen:
MISS (Minimal-Invasive Stabilizing System) /LISS (Less-Invasive Stabilizing System)
− Löcher in den Platten mit Gewinde, ermöglichen es, dass Schrauben zu Platte immer in einem
fixen W inkel, oder leicht variablem W inkel von 10-15° steht.
− mehr Stabilitt (v.a. wertvoll bei Osteoporose, dort halten keine Nägel)
− weniger Druck nötig à Schonung der kortikalen Durchblutung
− sekundäre Knochenheilung

Schrauben

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− Zugschrauben:
o kein durchgehendes Gewinde (nicht am Teil der angeschraubt werden soll) oder
o Gleitloch an dem geschraubt wird ist größer als die Schraube, damit das Fragment spiel
hat und sich nicht mitdreht
− Federschrauben: durch Spiel an der Platte kommt die Kompression bei Belastung nicht nur
auf der Gegenseite der Platte sondern auch direkt unter der Platte statt

Kom pressionsplatte
− (v.a. im Gelenk) verbogen und nicht verbogen:
− verbogene Platten erhöhen Druck auf die gesamte Frakturfläche und nicht
nur direkt unter der Platte

Metallentfernung
− In Amerika kommt nichts raus, da Patient selber zahlen müsste
− In England sterben die Patienten, bevor sie von der Warteliste dran wären
− In Deutschland kom m t alles raus, da DRG-Fall und man verdient
à aber einziger Grund Marknagel raus zu machen ist, wenn man angrenzendes Gelenk ver-
sorgen muss und dann nach 40jahren Nagel entfernen müsste (z.B. künstliches Kniegelenk)

Konservative Frakturbehandlung
− Vorteile: keine OP, keine Infektionsgefahr
− Nachteile: viel Aufwand für Überwachung und Kontrolle, Funktion gefährdet, ver-
zögerte M obilisation, W eichteilschaden unter Gips
− Indikationen:
o Geeignete Frakturformen (stabil)
o Keine/geringe Dislokation
o Geringer Weichteilschaden
o Fraktur im Kindesalter
o Kein Vorteil durch OP
− Beispiele:
o Schädelfraktur o Bestimmte Frakturen der oberen Extremität
o Stabile Wirbelfrakturen (Clavicula, langstreckige Frakturen Oberarm)
o Rippenfrakturen o Bestimmte Frakturen untere Extremität
o Sttabile Beckenfrakturen (Fersenbein)
o Bestimmte Gelenkbrüche (z.B. Acetabulum) o Bestimmte Frakturen des Fußes (Mittelfuß-
knochen)
− Techniken:
o Immobilisierender Verband
o Gip/Kunstharzverband
o Schlauchverband (Gilchrist)
o BRace
o Schienen
o Extensionen (selten)

Zusammenfassung
− Extremitätenfrakturen: immer an KS denken

© Mandy Kim Rau

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− W eichteilschaden beeinflusst W eiterbehandlung im hohem Maßen (Amputations-

Scores)
− Herköm m liche Plattenostoesynthese findet an Extremitäten v.a. am Unterarm und bei
gelenknahem Frakturen Anwendung
− Fixateur externe v.a. bei tem porär Synthese (Polytrauma, Abschwellung, kritischer
Weichteilbefunt) und bei spezialverfahren (zB Ilisarov-fixatuer)
− Marknägel Standard bei Frakturen im m ittleren Schaftdrittel
− Fix interne und LC-DCP sehen aus wie Platten sind aber keine und eröffnen neue Möglich-
keiten der osteosynthese

© Mandy Kim Rau

92 Kopfzeile

Polytrauma und Mehrfachverletzung

Definitionen
− Mehrfachverletzung
Verletzung mehrerer Organe der Körperregionen ohne Lebensgefahr
− Polytraum a
Mehrere Verletzungen von denen mindestens eine oder die Kombination lebensbedrohlich ist
ISS (injury severity score) > 15
− Unfall
Eine von außen einwirkende Kraft, die zu einer Verletzung führt

Epidemiologie
− Ca. 35.000 pro Jahr
− Letalität insgesamt ca. 20%
− Häufigste Todesursachen bei < 45jährigen
− Lebenserwartung wird bei Unfalltod um 35 LJ gesenkt
à Ziel des Staates: Schnelle Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, damit in Rentenkasse
eingezahlt werden kann
o Krebs: minus 16 Jahre
o Herz-Kreislauferkrankungen: minus 12 Jahre

Einflüsse auf das Behandlungsergebnis beim PTR

− Vorteil:
o Kurzes therapiefreies Intervall
o Akutdiagnostik und –Therapie 24h/Tag
o Intensivtherapie
o Sofortige Verfügbarkeit chirurgischer Nachbardisziplinen
− Nachteil: keine einschlägige Erfahrung (Krankenhäuser die selten PTR behandeln erzielen
schlechtere Ergebnisse als Zentren bei dem gleichen Verletzungsmuster)

Todesursache PTR
− < 24h: Verletzungsschwere, Verbluten
− >24h: Multiorganversagen

Bewertung der Verletzungsschwere

− Physiologisch basierte Skalen (RR; HF etc.)
− Anatom isch basierte Skalen
o AIS (Abbreviated Injury Scale):
Werte von 1 (leicht) bis 6 (nicht überlebbar) für Einzelverletzungen, 9 AIS-
Körperregionen: Kopf, Gesicht, Hals, Thorax, Abdomen, Rückenmark, Arme, Beine, äuße-
re und andere Verletzungen
o ISS (Injury Severity Score) = AIS(1)² + AIS(2)² + AIS(3)² (die 3 höchsten AIS-Werte)
ISS-Werte: (3) – 16 (Polytrauma) – 75

© Mandy Kim Rau

93 Kopfzeile

Sofortmaßnahmen
− Mindestens 2 großvolumige i.v. Zugänge
− Volumensubstitution (Gelafundin, NaCl, …)
− Sauerstoffgabe
− HWS stabilisieren (Stiffneck)
− Analgesie, Sedierung ggf. Intubation, Beatmung
− Bei Blutungen: manuelle Kompression / Druckverband
− Rettung (schaufeltrage), Lagerung (Vakuummatratze)
− Wunden steril abdecken
− Ggf. Schienung von Frakturen
− Wärmeerhaltende Maßnahmen
− Transport

Schockraum
− Narkosegerät mit Zubehör
− EKG, Defibrillator
− Sets für Katheter, Thoraxdrainagen, ZVK
− Röntgen-C—bogen oder CT (BG-Klinik nur auf 1,50m ausgelegt)
− Sonogerät
− Notfall-OP

Traum a-Team
Das interdisziplinäre Konzept: Wer macht was? à ALTS
− Traum a-Leader (meistens Unfallchirurg)
o Koordination Diagnostik
o Koordination Therapie
o Erstellung Prioritätenliste
o Organisatin Primärversorgung
o Einbeziehung Konsilarien
− Anästhesist:
o Überprüfung der vitalen Funktionen mit entsprechendem Monitoring
o Schocktherapie
o Periodische Bestimmung der wichtigsten Laborparamter
o Kontinuierliche Einschätzung der Operationsfähigkeit
o Abstimmung mit Chirurgen
− Ärztliche M itarbeiter:
o Sonographie Thorax und Abdomen
o Überwachung und Mithilfe bei Röntgendiagnostik
o Blasenkatheter
o Ggf. suprapubische Blasenfistel
o Evtl. Thoraxdrainage
o Notverbände und Schienen
o In Ausnahmefälle Pertitonenallavage (großlumge Drainage wird ins Abdomen gelegt um
freie Flüssigekti nachzuweisen)
o Dokumentation
− Konsilarien:

© Mandy Kim Rau

94 Kopfzeile

o Viszeralchirurg: freie Flüssigkeit

o Neurochirurg
o ZMK (Zahn-Mund-Kiefer)
o Urologie (nur noch Blasenruptur wird primärversorgt, Harnröhrenabriss nicht)
o HNO
− Medizinisches Assistenzpersonal:
o Unterstützung des Anästhesisten
o Unterstützung und Vorbereiten der ärztlichen Maßnahmen
o Labor
o Röntgen
o Technische Assistenten
o Blutbank
o OP-Vorbereitung

Gesam strategie unter Berücksichtigung von

− AZ
− Prioritätenliste
− Zeitbedarf
− Parallelversorgung St at t einer g roßen O P, werden heute
m ehrere k lein e durchgeführt, um den
Patienten Reg erna tio ns zeit zu verschaf-
fen.
Klinikphasen des Polytraumas
− 1. Phase: Akut- und Ranim ationsphase 1-3- Stunde (1. Operationsperio-
de)
Lebenserhaltender Operationen oderoperative Maßnahmen
o Tracheotomie
o Perikardpunktion
o Blutstullung bei blutungen aus großen gefäßen (Milz, leber, Beckenzerreißung)
o Schädel-Hirnverletzung (Druckentlastung)
− 2. Phase: Stabilisierungsphase 3-48h (2.Operationsperiode)
o Intensivmedizinische Therapie
o Überwachung entscheidender Vitalparameter
o Operation stark dringlicher Verletzung
• Thorax, Abdominalblutungen
• Instabile Beckenfrakturen
• Offene Frakturen
• Dermatofasziotomien
• Extremitätenfrakturen
• WS-Verletzungen Neurologie
− Phase 3: labile Intensivphase 2-5Tage
o Weiter konsequente intensivmedizinische überwachung
o Inspektion aller verletzungen und wund
o Regelmäßige Sonogrpahische Kontrollen
o Throaxröntgen
− Phase 4 Regernationsphase
o definitive, wiederherstellende Osteosynthesen
o Behandlung von Komplikationen
• ARDS
• Nierenversagen
• Leberversagen
• Multiorganversagen MOV

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− Phase 5 Rekonvaleszenz- und Rehabililitationphase

o Patient meist auf Normalstation
o Krankengymnastik
o Rehabilitation
• Krankenhaus
• Hausarzt
• Reha-Einrichtung
• Sozialarbeiter
Berufsgenossenschaften zahlen ab Rehabilitation um
• Berufshelfer
einiges mehr, um Arbeitsfähigkeit wiederherzustellen, da
• Ksotenträger sie es auch sind, die die Kosten für die Rente trägt.
• Arbeitgeber
Die eigene KK trägt nur die Kosten für stationären Auf-
• Familie
enthalt usw. und nicht für Rente
• Psychologe
Studenten sind über die GUV versichert
• seelsorger

Hauptprobleme Polytrauma
− ARDS
− MOV (Multi-Organ-Versagen)

Respiratorische Insuffizienz
− Pathom echanism us:
o Fettem bolie-Syndrom
o Protrahierter Schock = Schocklunge, ARDS
o Erzwungene Rückenlagerung
o Instabilität stammnaher Frakturen
− Prävention:
o Schockbekämpfung
o Blutstillung
o Frakturstabilisierung
o Wechsellagerung (durch Frakturstabilisierung möglcih gemacht)
− Prim ärstabilisierung mit Fixateur externe, Vorteile:
o Geringer Zeitbedarf
o Unerheblicher Blutverlust
o Individuelle Montage
o Suffiziente Stabilität verbesserte Pflege/Lagerung
o Erleichterte Sekundärdiagnostik
− Verfahrenswechsel bei Polytrauma:
o Stufenweise Behandlung
o Abhängig vom Lokalzustands
o Abhängig vom AZ
o Kombiniert mit anderen Eingriffen
o Beispiele:
Fixateur externe à Platte bei gelenksnahen Frakturen
Fixateur externe à Marknagel bei diaphysäre Frakturen von
• Femur
• Tibia
• Humerus
è W eggesprengte Fragm ente wachsen meist von selbst wieder an Knochen an!!!!
− Ausnahme: Kein Verfahrens Wechse, sondern Fixateur externe bei sehr jungen Patienten

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Traumanetzwerk
Notärzte sind darüber informiert, wo Patient hingebracht werden können
− Maximalversorgung: UC, NC Visceralchirug, intensiv 24h/tag
− Schwerpunktversorgung: keine NC
− Grundversorgung: nur Allgemeinchirurgie

Beckenverletzungen
− oft Teil des Polytraumas à deutlich erhöhte Letalität bei instabiler Beckenringfraktur (B3-C)
− Ätiologie
High-Energy-Trauma/Polytrauma: Verkehrsunfälle, Überrolltrauma, Sturz aus großer Höhe
− Epidem iologie:
o Insgesamt selten
o Prädispositionsalter: 20-30 Jahre (Polytrauma) und >70 Jahre bei Frauen (Bagatelltrau-
ma bei Osteoporose)
− Einteilung:
o Beckenrandfrakturen
• Beckenschaufelfraktur
• Steißbeinfraktur
• Sitzbeinfraktur
• Abrissfrakturen Tuber ischiadicum (Adduktoren), Spina iliaca anterior superior
(M.sartorius), Spina iliaca anterior inferior (M. rectus femoris)
o Beckenringverletzungen
• Einseitige Beckenfraktur am vorderen Beckenring (Schambein und Sitzbein) oder
hinteren Beckenring (Os ileum)
• Beidseitige vordere Beckenringfraktur = Schm etterlingsfraktur

• Komplette Beckenringfrakturen (MALGAIGNE-Fraktur)

= vorderer und hinterer Beckenring auf einer Seite vertikal frakturiert

• Sym physenruptur
(Open-book-Verletzung à mit Verletzung des hinteren Beckenringes)
• Ileosakralfugensprengung
• Sakrumfraktur
− Klassifikation:
Kriterien: Stabilität und vertikaler Kraftfluss der LSW auf die Hüftgelenke
A) stabile Verletzung: Stabilität im hinteren Beckenring
intakt, vertikaler Kraftfluss stabil (z.B. nur vorderer
Beckenring. Abriss)

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B) beeinträchtigte Stabilität im hinteren Beckenring, Ro-

tationsinstabilität einer Beckenseite = Asymmetrie Mandy 2.2.13 11:31
des Beckenringes, aber vertikaler Kraftfluss stabil Kommentar [2]: das Becken kann sich zwar
wie ein Buch öffnen (=“open book“-Veretzung),
(z.B. einseitige Os sacrum- aber nicht vollständig dislozieren
Fraktur/Iliosakralgelenksprengung und vordere Be-
ckenringfrakturen)
C) kom plette Instabilität des hinteren Becken-
rings und vertikaler Kraftfluss unterbrochen,
(z.B. beidseitige Iliosakralgelenksprengung und vorde-
re Beckenringfrakturen)
− Blutungen
Problem: kein W iderlager
o 27% arteriell
o 80% venös (präsakraler Plexus)
o 85% Frakturflächen
− Klinik:
o Isolierte einseitige vordere Beckenringfraktur häufig wenig symptomatisch
o Stauchung-, Kompressions-, Bewegungsschmerz
o Eingeschränkte Hüftgelenkbeweglichkeit
o Asymmetrische Beckenkontur, Beckenschiefstand und Beinlängendifferenz
o Hämatom: Perineal, inguinal
o CAVE: bei Miktionsstörungen oder Häm aturie kein Blasenkatheter wegen
möglicher Verletzung der Urethra
− Diagnostik:
o (Fremd-)Anamnese
o Klinische Untersuchung
• Stabilität (aber nur einmal!)
• offene/geschlossene Fraktur
• pDMS
• RR und HB-Kontrolle → CAVE: hoher Blutverlust
• rektale Untersuchung → intraabdominelle Verletzungen?
• Blasenkatheter → Beteiligung von Blase, Harnröhre?
o Sono: freie Flüssigkeit intraabdominell?
o Röntgen: Beckenübersicht a.p., Inlet- und Outletaufnahmen (kraniokau-
dal/kaudokranial gekippte Aufnahmen), Ala- und Obturatoraufnahme (V.a. auf Acte-
bulum-Beteiligung)
o CT: 2D- und 3D-Rekonstruktion
o V.a. auf Verletzung der ableitende Harnwege: Pyelogramm, Urethrogramm, evtl
suprapubischer Katheter, KEIN transurethraler Katheter!
o Angiografie
− Prognose
Abhängig von der Schwere der Begleitverletzungen, Letalität bei offenen Frakturen 50%
− Kom plikationen:
o Häm orrhagischer Schock durch schwere intra- und retroperitoneale Blutungen (prä-
sakraler Venenplexus, spongiöser Knochen, Äste A. und V. iliaca comm., A. und V. femo-
ralis)
o Kom partm entsyndrom des Beckens (M. iliopsoas/Glutealmuskulatur)
o Sakrale Plexusnervenverletzungen
o Intrapelvine Verletzungen: Harnröhren und meist extraperitoneale Blasenverletzung
o Abdominelle Verletzungen: Dünndarm, Dickdarm, Mesenterium, Milz, Leber
o Septische Komplikationen
o Thrombose
o Pseudarthrose

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Therapie
− Prim äre Beckenstabilisierung:
o Beckengürtel als Primärmaßnahme (durch Notarzt)
o Beckenzwinge (s.u.)
o evtl. Fixateur externe (supraacetabulär)
o weniger Platz für weiteren Blutaustritt
Beckenzwinge:
o Notfallmaßnahme in der Klinik
o Reduktion des intrapelvinen Volumens
o Kompression des dorsalen Beckenrings
o Verminderung/Stoppen der pelvinen Blutung
o Anlage
• perkutane Applikation
• Bildwandlerkontrolle
− Konservativ
stabile Frakturen (A-Frakturen, insbesondere im Alter, z.B: einseitige vordere Beckenringfrak-
turen/-randfrakturen → kurze Bettruhe (schmerzabh. Mobilisation), KG, Analgesie, Throm-
boseprophylaxe
− Operativ
offene Frakturen, urologische Komplikationen, starke Blutung, instabile B- und C-Frakturen
− Notfall-OP
Blutstillung am Becken = Beckenzwinge/Fixateur externe, evtl. angiografische Blutstillung
(Coiling)
− Symphysenruptur + Sacrum-Fraktur/ Ileosakralgelenkssprengung (=open book)
Kombination aus Plattenosteosynthese der Symphyse und Schraubenosteosynthese des dor-
salen Beckenringes, evtl Fixateur externe

Acetabulum frakturen (Hüftpfannenfrakturen)

− Ätiologie:
o Schweres direktes Traum a (auch bei Polytrauma) auf Trochanter m ajor
o Indirektes Trauma: Knieanprall (Dashboard in-
jury), häufig mit dorsaler Luxationsfraktur mit dor-
saler Pfannenrandfraktur
− Klassifikation Nach Judet und Letournel
− AO-Klassifikation:
o Typ A: Beteiligung von nur einem Pfeiler des
Acetabulums, während der zweite Pfeiler
intakt ist
• A1 Fraktur hinterer Pfannenrand
• A2 Fraktur hinterer Pfeiler
• A3 Fraktur vorderer Pfannenrand / Pfeiler
o Typ B: querverlaufende Frakturkomponente,
wobei mindestens ein Teil des Pfan-
nendaches intakt ist und in Verbindung
mit dem Os ileum ist
• B1 Querfrakturen, die durch die Gelenk-
pfanne ziehen, mit oder ohne Fraktur
des hinterenPfannenrandes
• B2 T-förmige Frakturen
• B3 Frakturen des vorderen Pfeilers oder
des vorderen Pfannenrandes in Kombi-
nation mit hinterem Bruch (vorne waag-

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99 Kopfzeile

rechte, hinten senkrechte Bruchlinie)

o Typ C: Frakturen beider Pfeiler, die Frakturlinien verlaufen sowohl im vorderen wie
hinteren Pfeiler, alle gelenkbildenen Fragmente einschließlich Pfannendach
vom restlichen Os ileum abgetrennt
• C1 Frakturen des vorderen Pfeiler bis zur Crista iliaca
• C2 Frakturen des vorderen Pfeilers bis zur vorderen Grenze des Os ileum
• C3 Querfrakturen, die sich bis in die Ileosakralfuge ausdehnen
− Klinik:
o Stauchungs-, Zug-, Druckschmerz, Bewegungseinschränkung, Hämatom
o Bei Luxationsfrakturen: fixierte Rotationsstellung, Beinverkürzung
o Mögliche Begleitverletzungen: N.ischiadicus, N.peroneus
− Diagnostik:
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen
• Beckenübersicht a.p. und Hüftgelenk in 2 Ebenen
• Obturator Aufnahm e (45° angehobenes Becken auf der kranken Seite) zur Be-
urteilung des dorsalen Pfannenrandes und vorderer Pfeiler
• Ala-Aufnahm e (45° angehobenes Bein auf der gesunden Seite) zur Beurteilung
des vorderen Pfannenrandes und des hinteren Pfeilers
o Im m er Dünnschicht-CT mit 2/3D-Rekonstruktion
− Therapie:
o Azetabulum frakturen gehen mit einer Kontinuitätsverschiebung der Geenk o-
berfläche und bei nicht exakter Reposition mit Gelenkschäden einher
o Behandlunsgziel ist daher die exakte anatom ische Rekonstruktion
o Konservativ:
Selten, nicht dislozierte, stabile Frakturen → frühfunktionelle Behandlung, KG, Analgesie,
Thromboseprophylaxe
o Operativ:
• Indikation; insbesondere junge Patienten, dislozierte Frakturen mit intraartikulärer
Stufenbildung (>2mm), Fragment im Gelenk (→ offene Reposition)
• Schrauben und Plattenosteosynthesen
• Zugänge
§ Vorderer/ilioinguinaler Zugang nach Judet über 3 Fenster bei Vorderem Pfan-
nenrand/Pfeiler
§ Hinterer/dorsaler Zugang (Kocher-Langenbeck-Zugang): selten, Luxationsfraktu-
ren/dorsaler Pfeiler
§ Auch kombinierte spezielle Zugänge möglich
§ Evtl. primäre endoprothetische Versorgung (ältere Patienten)
− Kom plikationen:
Thromboembolie (Lungenembolie), Gefäßschäden, Hämatoserom, Infekt, Nervenschäden (is-
chiadicus, peroneus), Implantatversagen, Hüftkopfnekrose z.B. durch begleitenden Knorpel-
/Gefäßschaden, Fehlheilung mit intraartikulärer Stufenbildung à posttraumatische Arthrose
(à im Verlauf HTP), periartikuläre Verkalkungen/Ossifikationen

Untere Extremität
Femur
4 Abschnitte:
− Hüpftkopf und Schenkelhals
− Trochanterer Abschnitt

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− Femurschaft
− Supra- und diakondylärer Abschnitt
Caput-Collum -Diaphysen-W inkel 125-130°

Hüftkopffrakturen
− Ursache: Begleitverletzung bei Hüftgelenksluxationen durch indirekte Gewalteinwirkung
(Stauchung): Dash-board-Verletzung (Schienbein gegen Amaturenbrett)
− Klinik: Bewegungsschmerz, Hämatom, Beinfehlstellung und federnde Fixation im Gelenk bei
Hüftgelenksluxation
− Klassifikation nach Pipkin:
Frakturverlauf in Bezug auf das Lig. capitis femoris
I: Horizontale Fraktur distal des Lig. capitis femoris
II: Vertikale Fraktur, Lig. capitis femoris im Fragment
III: Typ I/II + Schenkelshalsfraktur
IV: Typ I/II + dorsokraniale Pfannenrandfraktur
− Diagnostik:
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen: Beckenübersicht und Hüftgelenk a.p. und axial, Ala- und Obturator-
Aufnahm e (Pfannenrand), CT 2D+3D-Rekonstruktion
− Therapie:
o Ziel: W iederherstellen der Gelenkfläche , Kontakt des Fragments wiederherstellen
o Problem : Patienten immer älter, Limitation durch Osteoporose
o Konservativ: bei kaudalen, nicht dislozierten Frakturen (Typ I) mit Entlastung für 6 Wo-
chen
o Operativ: Chirurgische Hüftgelenksluxation und Schraubenosteosynthese, H-TEP
− Prognose: Insgesamt eher schlechte Prognose, da das Fragment schlecht durchblu-
tet wird
à Nekrose, Arthrose à endet oft in Prothetik
− Kom plikationen: posttraumatische Arthrose, Knorpelschäden, Hüftkopfnekrose

Hüftkopfnekrose
− Ursachen:
o Septische Knochennekrose: indirekte, häm atogene Infektion
o Aseptische Knochennekrose: posttraum atisch, Durchblutungsstörung oder
Mikrotraumen, M. Perthes (Kind)
o Toxisch: Alkohol, Kortikoide, Dialyse
− Pathologie: Trauma/Infektion/Dysregulation à Gefäßverschlüsse à ischämische Nekrose
− Klinik: Belastungsschmerz, Schmerzausstrahlung Leiste, Oberschenkel oder auch Knie, Be-
lastungshinken
− Diagnostik:
o Anamnese und klinische Untersuchung: eingeschränkte Beweglichkeit im Hüftge-
lenk
o Röntgen: Hüftgelenk in 2 Ebenen: Kopfentrundung und –abflachung, Zystenbildung, Os-
teopenie, subchondrale Sklerose, Verbreiterung Gelenkspalt, Kopffragmentation und –
arthrose
o MRT bei unklarem Befund
− Therapie:

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o Konservativ: bei M. Perthes Schmerztherapie, Physiotherapie, gelenkschonender

Sport
o Operativ: kopferhaltend oder H-TEP; bei M.
Perthes Varisations-Umstellungsosteotomie nach
Salter à verringerter CCD-Winkel à zentrierter
Hüftkopf in der Pfanne à Entlastung und Revas-
kularisation
− Prognose: bei konservativer Therapie entsteht in 50%
der Fälle eine Präarthrose
− Kom plikationen: Arthrose mit H-TEP

K!
Oberschenkelhalsfrakturen
− Auch hier Problem der Nekrose des Femurkopfes wegen Unterbrechung der Durchblutung,
die von distal kommt
− Ursache: 80% der Patienten > 70Jahre à Osteoporose (Knochen sehr spröde)
− Einteilung:
o Medial: Fraktur nah am Hüftkopf
o Zentral
o Lateral: Fraktur direkt am Trochanter major (meist pertrochantäre Frakturen, also keine
schenkelhalsfraktur mehr)
− Einteilung nach Pauwels: Stabilität
o I: <30°
o II: 30-70°
o III: >70° (instabil!!)
à Winkel werden größer à Instbailität ↑
− Einteilung nach Gaden: Prognose
Abkippung des Fem urkopfes zur Femur-Schaft-Achse
o I: Keine Dislokation gute Prognose
o II: axial leichte Einstauchung gute Prognose bei schneller Reposition
(keine echte Dislokation)
o III: starke Dislokation,
keine Unterbrechung ungünstige Prognose
der Durchblutung der der dorsalen Kortikalis
o IV: komplette Dislokation
+ Gefäßdurchtrennung schlechte Prognose
− Diagnostik:
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen: Beckenübersicht a.p., Hüftgelenk, Oberschenkel und Kniegelenk in 2 Ebenen
− Therapie:
o Kopferhaltend
Bei jüngeren Patienten (bis 50 Jahre biologisches Alter)
à Aufklärung über das Arthose- und Nekroserisiko bei Verletzung der Blutversorgung
• Winkelplatten nur noch selten angewandt
• Dynam ische Hüftschraube (DHS), durch Bewegung der Schraube in der Platte
bessere Heilung, am häufigsten angewandt, zusätzlich oft Antirotationsschraube
• Verschraubung pertrochantär mit 3 Zugschrauben, auch hier Dynamik da die
Schrauben nur ein kurzes Gewinde haben, bei jedem Schritt hoher Anpressdruck
und bessere Heilung (allein durch Muskulatur 20kg-Belastung des Hüftgelenks)
Nachteil: Schrauben können herausrutschen, Implantatversagen bei Vollbelastung
o H-TEP

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Pertrochantäre Frakturen
− Fraktur zwischen Trochanter major und minor
− Therapie:
o Früher DHS
o Heute hauptsächlich Marknagelung (proximaler Femurnagel), proximale Stabilisierung
mit mobilen Schrauben
Vorteil: Achse wird nach medial gerückt (bessere Belastungsverteilung), kleiner Eingriff,
einfach, wenig Implantatversagen
o Bei Älteren H-TEP

Oberschenkelschaftfrakturen K!
− Epidem iologie:
o Jüngere sportliche Patienten
o Hochrasanttraumen
− Marknagelung Mittel der ersten Wahl
o unreamed femur nail (UFN): einfach durchzuführen, Stabilisierung auf langer Strecke
o Fraktur wird belassen, sekundäre Knochenheilung (callusbildung)
o Rotation einstellen
• Einschränkung der Außenrotation bis 20° macht keine Probleme
• Innenrotation ist aber immer ein Problem
à Planungs-CTs, um richtige Rotation einzustellen
− Kom binationsfraktur: Schenkelschaftfraktur + Schenkelhals
o Schenkelhalsfraktur wird zuerst mit DHS versorgt, um Rettung des Hüftkopfes zumindest
zu ermöglichen à Marknagel nicht mehr möglich
o MIST (minimalinvasive Stabilisierung): Retrograde Nagelung oder Plattenosteo-
synthese
o Implantate dürfen nicht zu nah bei einander sein, da sonst auf einer sehr kurzen Strecke
sehr hohe Belastung steht à Gefahr von Stressfrakturen

Distale Fem urfrakturen

− Ursache: meist direktes Anpralltraum a
− Einteilung:
o A Extraartikuläre Frakturen
o B Partiell artikuläre Frakturen
o B3: Hoffa-Fraktur: dorsale tangentiale Kondylenfraktur (selten)
mit Stufenbildung, Risiko für Knieschädigung ↑
o C Komplett artikuläre Frakturen
− Klinik: Bewegungsschmerz, Druckschmerz, Fehlstellung (proximales
Fragment nach medial durch Adduktoren, distales nach dorsal durch
Gastrocnemius), Hämatom, blutiger Kniegelenkserguss
− Diagnostik:
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen: Oberschenkel und Kniegelenk in 2 Ebenen und Becken-
übersicht
− Therapie:
o Operative Therapie obligat
o Offene Reposition und Plattenosteosynthese (häufig winkel-
stabil = Fixateur interne)

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103 Kopfzeile

o Geschlossene Reposition und retrograde Marknagelung (Distaler Femurnagel, durchs

Kniegelenk eingebracht)
o Offene Reposition und ventrodorsale Verschraubung bei Hoffa-Fraktur
o Spickdraht und Zugschraubenosteosynthese bei Kindern
− Kom plikationen: Begleitverletzungen Hüfte, Verletzung A. poplitea und des N. tibialis,
posttraumatische Arthrose, Pseudarthrose, Bewegungseinschränkung im Kniegelenk
durch Kapselschrumpfung und Muskelverwachsungen

Periprothetische Frakturen Kniegelenk

− Plattensystem lässt sich meist durch Prothese schrauben
− DFN – distaler Femurnagel wir selten verwendet, da man nicht gerne retrograd durchs Knie-
gelenk geht (machen v.a. Amis)

Unterschenkel
Patellafrakturen K!
− Ursache: meist direktes Anpralltrauma
− Pathologie: durch den Zug des Quadriceps disloziert die Fraktur = Traktionsfraktur, Retina-
culae patellae und Pes anserinus können Reststreckung ermöglichen
− Einteilung
o Obere und untere Polabrissfrakturen = knöcherner Ausriss
o Fissuren oder osteochondrale Absprengungen (auch bei Luxation)
o Querfraktur (häufigste, 80% der Fälle), Längsfraktur, Schrägfraktur
o Mehrfragmentbruch, Sternfraktur, Trümmerfraktur
− Klinik: Weichteilschwellung, tastbarer Frakturspalt, schmerzhaft eingeschränkte Kniestre-
ckung, Hämarthros
− Diagnostik:
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen: Knie in 2 Ebenen + Patella axial mit Gleitlager
− Therapie:
o Konservativ: nur nicht-dislozierte Frakturen/Fissuren, Längsfrakturen müssen auch
nicht unbedingt operativ versorgt werden
o Operativ
• Bei Querfraktur Zuggurtungsosteosynthese: Bei Anspannung der Oberschen-
kelmuskulatur wird die Fraktur durch die Zuggurtung komprimiert, bei mehreren
Fragmenten zusätzlich Äquatorialcerclage
• Bei Längs- und Schrägfrakturen: Zugschrauben- und Zuggurtungsosteosynthese
Postoperativ: Frühfunktionelle Nachbehandlung
− Kom plikationen: Pseudarthrose, Lockerung der Zerklage, Posttraumatische Retropatellar-
arthrose, Knorpelverletzungen der Femurkondylen

Tibiakopffrakturen
− Extraatrikulär
− Partial artukulär
− Komplett artikulär

− Ursache: indirektes Trauma durch Sturz auf Bein, direktes Trauma auf Knie

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104 Kopfzeile

− Einteilung
o AO-Klassifikation
A Extraartikuläre Frakturen
B Partiell artikuläre Frakturen
C Komplett artikuläre Frakturen
o Nach Tscherne
• Plateaufrakturen (Kräfte entlang der Beinachse)
• Spaltbruch (Meißelfraktur)
§ Ohne Dislokation
§ Mit Dislokation = Depressionsfraktur: mono-bikondylär (V/Y-Fraktur)
§ Impressionfraktur
§ Kombiniert: Impressionsfraktur + Depressionsspaltbruch
• Trümmerfrakturen
• Luxationsfrakturen
− Klinik: Weichteilschwellung, Hämatom/Hämarthros, schmerzhafte Bewegungseinschrän-
kung, Druckschmerz
− Diagnostik:
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen: Kniegelenk in 2 Ebenen, ggf. Schrägaufnahmen, CT
− Therapie:
o Konservativ: absolute Ausnahme bei nicht dislozierten Spaltbrüchen
o Operative
• Bei allen dislozierten Frakturen notwendig
• Meist Gelenkdarstellung notwendig
• Stößel bringt Bruchstück des Tibiaplateus wieder nach oben, wenn komprimiert,
Auffüllung mit Eigenmaterial aus Beckenkamm oder Fremdmaterial
• Stabilisation mit winkelstabilen T-Platten und Verschraubung
• Ballonkyphoplastie in der Erprobung
• Postoperativ: frühfunktionelle Mobilisation unter Entlastung
• Ob der Knorpel überlebt hat zeigt sich meist erst nach 4-5 Jahren, Meniscus hat
meist keinen Schaden
− Kom plikationen: Traumatische Kapsel-Band-Rupturen, Knorpelläsionen, Meniskusriss,
Fibulaköpfchenfraktur, Läsion N. peroneus, posttraumtische Arthrose, postoperativer Infekt,
Kompartment

Tibiaschaftfrakturen
− Anatom ie: geringe Weichteildeckung → häufig offene Frakturen mit postoperativen Kompli-
kationen
− Ursache: meist Anpralltrauma (Stoßstange)
− Einteilung
o Isolierte Tibiafraktur
o Isolierte Fibulafraktur
o Komplette Unterschenkelschaftfraktur
− Klinik: häufig Weichteilschaden (offen), Hämatom, Weichteilschwellung, tast- und sichtbare
Fehlstellung, Krepitation, Schmerz bei Bewegung
− Diagnostik:
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen: US in zwei Ebenen, inkl. Knie- und Sprunggelenk
− Therapie

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o Konservativ: isolierte Fibulafraktur, kein Verband, schmerzabh. Mobilisation

o Operativ
Marknagelung über Vorderfläche der Tibia direkt unter Kniegelenk und Verriegelung
Winkelstabile Platte eher weniger beliebt: großes Weichteiltrauma und am Unter-
schenkel hohes Kom partm entrisiko (Sensibilitätsstörungen beginnen meist
interdigital zwischen Zehe 1 und 2, sind alle 4 Kompartimente gespalten Fußheber-
schwäche)
− Kom plikationen: Kompartment, TVT, Verletzung N. peroneus, Pseudarthrose, Implantat-
bruch, Achsenabweichung, posttraumatische Arthrose OSG

Pilon Tibialfrakturen (franz. pilonner = stauchen)

− Ursache: heftiges Trauma- Sturz aus großer Höhe = hochenergetische Stauchungs-
fraktur
− Pathologie: Axiale Gewalteinwirkung auf das distale Tibiaplateau à Kompressions-
/Stauchungsfraktur im Bereich des Pilon tibiale mit Beteiligung der Gelenkfläche
Beim Kind häufig Beteiligung der Epiphysenfuge
Keine Pilon-Fraktur: Rotationstrauma, bei dem vorderes/hinteres Volkmanndreieck aus-
gesprengt wird
− Einteilung
A extraartikulär
B partielle Gelenksfraktur
C vollständige Gelenksfraktur
− Klinik: Bewegungs-, Druck- und Stauchungsschmerz, schmerzhafte Bewegungseinschrän-
kung, Weichteilschwellung, Hämatom
− Diagnostik
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen: US und Sprunggelenk n 2 Ebenen, CT
− Therapie
o Konservativ: selten, geschlossene, nicht dislozierte, stabile Frakturen ohne Gelenkflä-
chenbeteiligung, Aitken = und I beim Kind à Gips/Orthese für ca. 6 Wochen
o Operativ: dislozierte Frakturen, Beteiligung der Gelenkfläche, offene Frakturen
Definitiv: Offene Reposition, anatomische Wiederherstellung der Gelenkfläche, evtl.
Spongiosaunterfütterung (mit Beckenkammspongiosa), Stabilisierung mit Schrauben und
winkelstabiler Plattenosteosynthese, alternativ Hybridfixateur, Spickdrahtosteosynthese
− Postoperativ: KG mit 20 kg Teilbelastung, nach 6 Wochen zunehmende Belastung
− Kom plikationen: Gefäßverletzung, Kompartment, Läsion der Syndesmose, Infektion,
Wachstumsstörungen beim Kind, Posttraumatische Arthrose, Knorpelverletzung

Sprunggelenksfrakturen K!

− Anatom ie
o Innenbandapparat: Lig deltoideum vebindet Tibia mit Talus
o Außenbandapparat: Lig. fibulotalare anterius und posterius verbindet Außen-
knöchel und Talus, Lig. calcaneofibulare verbindet Fibula mit calcaneus
− Ursache: Trauma und Luxation durch Um knicktraum a
− Epidem iologie: häufigste Fraktur an der unteren Extremität
− Klinik: Hämatom und Druckschmerz über dem Außen- und evtl. Innenknöchel, schmerzhafte
Bewegungseinschränkung, Sprengung der Sprunggelenksgabel

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− Einteilung nach W eber

Höhe des medialen Frakturausläufers ist entscheidend!
è Medialer Frakturasuläufer zählt!
A unter Syndesmose
B auf Höhe der Syndesmose (meist Teilruptur)
C über Syndesmose (Syndesmose immer zerrissen, Mebrana interossea bis zur Fraktur
rupturiert)
Sonderform der W eber C-Fraktur: Maisonneuve-Fraktur = proximale Fibulafraktur
mit Längseinriss der Mem brana interossea und Ruptur der Syndesm ose und Innen-
knöchelfraktur oder Riss des Lig. deltoideum
− Häufige Begleitverletzungen
o Abscher- oder Abrissfraktur des Innenknöchels (bimalleoläre Fraktur)
o Zerreißung Ligam entum deltoideum
o Abscher- oder Abrissfraktur an der dorsalen Tibiakante durch den Zug der hinteren Syn-
desmose = hinteres Volkm anndreieck (in Kombination mit Innenknöchelfraktur =
trim alleoläre Fraktur)
− Diagnostik
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen: Sprunggelenk in 2 Ebenen, zum Ausschluss proximaler Frakturen Unterschen-
kel in 2 Ebenen
− Therapie
o Konservativ: Weber A und ohne Dislokation à Unterschenkelgips/Orthese für 6
Wochen
o Operativ: Weber B und C und dislozierte A-Frakturen
• Außenknöchel: Osteosynthese mit Zugschraube und lateral angebrachter 1/3
Rohrplatte + Naht der Syndesmose, evtl. Fixation der Stellung der Syndesmose
durch temporäre fibulo-tibiale Stellschraube für 6 Wochen ( dann wird die Stell-
schraube entfernt)
• Innenknöchel: Abscherfraktur: Zugschrauben oder Zuggurtungsosteosynthese
• Fraktur Volkm ann: Zugschraubenosteosynthese
− Postoperativ: Ruhigstellung und Teilbelastung für ca. 4-6 Wochen, Bewegungsübungen
ohne Belastung, Vollbelastunf ab 6. Woche
− Kom plikationen: Knorpelabscherungen am Talus, Abrissfraktus des Volkmann-Dreiecks,
posttraumatische Arthrose, Gefäß-/ Nervenläsionen

Sprunggelenksdistorsion/Außenbandruptur
− Ursache: typisch Um knicktraum (als erstes Lig fibulotalare anterius, dann calcaneofibula-
re)
− Epidem iologie: häufigste Bandverletzung des Menschen
− Einteilung
o Akute OSG-Distorsion = Überdehnung und Zerrung
o Ligamentruptur= Einband-, Zweiband- oder komplette Außenbandverletzung
o Chronische rezidivierende Distorsion= Außenbandapparatinsuffizienz
− Klinik: Weichteilschwellung, Bewegungseinschränkung und Hämatom (bei Verletzung Bän-
der/Gelenkkapsel), Druckschmerz über dem Außenknöchel und Überdehnungsschmerz n der
Supination
Chronische Instabilität: rezidivierende Umknicken, Instabilität, Belastungsschmerzen
− Diagnostik
o Anamnese und klinische Untersuchung: Aufklappbarkeit und Talusvorschub im Vergleich
zur Gegenseite, Druckschmerz über Bändern, Hämatom

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o Röntgen: Sprunggelenk in 2 Ebenen nativ zum Ausschluss knöcherner Verletzungen, evtl.

gehaltene Aufnahmen mit lateraler Aufklappbarkeit und ggf. vorderer Schublade, selten
OSG-Sono
− Therapie
Akut: Kühlung, Kompression, Hochlagerung und Entlastung
o Konservativ/funktionell: Distorsionen ohne Instabilität, elastischer Stützverband
• Bei Instabilität: Orthese für 6 Wochen, KG
• Kinder: Verletzung typischerweise meist mit knöchernem Ausriss à Ruhigstellung
im Gips für 3 Wochen meist ausreichend
o Operativ: selten bei gravierender Instabilität des Sprunggelenkes, osteochondra-
ler Bandausriss, knöcherne Begleitverletzungen
• Adaptation der Bänder, Naht evtl. transossär oder Minischraube
• Bandplastik aus Periost, Peroneus brevis-Sehne oder Plantarissehne
• Postoperativ: Ruhigstellung im Unterschenkelgips für 6 Wochen, volle Belastung erst
nach 3 Monaten
− Kom plikationen: Ausriss Sehne M. peroneus brevis am 5. Mittelfußknochen, chronische
Instabilität, Weichteil-Impingement-Syndrom, Second-stage Ruptur (nach schlechter Heilung),
posttraumatische Arthrose, Reruptur (nach guter Heilung)

Achillessehnenruptur K!
− Ätiologie: indirektes Trauma- extreme Muskelanspannung
− Einteilung
o Kom plette Ruptur (meist 2-6 cm über Kalkaneusansatz) oder Teilruptur
o Abrissfraktur der Achillessehne am Kalkaneus = Entenschnabelfraktur (selten)
− Klinik: Peitschenartiger, reißender Schmerz, hörbares Rupturgeräusch, tastbare Dehiszenz
im Verlauf der Sehne (Delle), Druckschmerz, Schwellung, Hämatom
− Diagnostik
o Anamnese und klinische Untersuchung: Zehenspitzenstand kann nicht durchgeführt
werden, tastbare Lücke im Verlauf der Achillessehne, Thomson-Test
o Röntgen: Fersenbein in 2 Ebnen zum Ausschluss eines knöchernen Ausrisses
o Sono: Darstellung des Defektes der Achillessehne, Annäherung des Stümpfe?
− Therapie
o Konservativ/Funktionell: Gips/Vacoped in Spitzfußstellung für 6 Wochen
o Operativ
• Perkutane Naht über 6 kleine Inzisionen an den Rändern der Achillessehne
• Offene Naht: medialer Zugang, feinadaptierende Naht
• Alte Ruptur: Umkippplastik- ein Teil der proximalen Sehne wird gestielt, Umgekippt
und auf das distale Ende aufgenäht
• Entenschnabelruptur: Reposition und Verschraubung
− Postoperativ: Unterschenkelorthese für 6 Wochen in Spitzfußstellung → voll Belastbarkeit
frühestens nach 3 Monaten, Absatzerhöhung zur Entlastung der Sehne
− Prognose: bei Leistungssportlern wird OP bevorzugt, nach Ausheilung bleibt die Sehne an
der Rupturstelle verdickt
− Kom plikationen: Reruptur (2%), TVT, Tendinosis calcanei mit Verkalkungen, Nervenläsion,
Wundheilungsstörungen, Achillessehneninfektionen

Calcaneusfraktur als Beispiel für Fußwurzelfrakturen

− Ursache: Sprung/Sturz auf Calcaneus (1,5m können schon ausreichen)
− Epidem ilogie: häufigste Fraktur des Fußes

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− Einteilung nach Sanders

o Frakturen ohne Beteiligung des subtalaren Gelenks
o Frakturen des Tuber calcanei, Frakturen mit Beteiligung des Kalkaneo-Kuboidgelenks
o Frakturen mit Beteiligung des subtalaren Gelenks
o Joint depression-Typ: durch Taluskompression
o Tongue-Type: Ausriss des Achillessehnenansatzes
− Klinik: Schwellung, Hämatom, Derformität, schmerzhafte Bewegungseinschränkung →
Druckschmerz, Kompressionsschmerz, Fersenbeinklopfschmerz
− Diagnostik
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen: Sprunggelenk in 2 Ebenen, Fersenbein tangential, CT
− Therapie
o Konservativ: wenn Gelenkflächenwiederherstellung nicht möglich ist → Entlastung un-
ter Hochlagerung zur Abschwellung, dann frühfunktionelle Behandlung, Entlastung des
Beines in Orthese für ca. 6 Wochen
o Operativ: Winkelstabile Platte > Perkutane Spickdrahtosteosynthese, lateraler Zugang,
offene Reposition und Stabilisierung mit Kalkaneusplatten → Orthese und Belastung für
6 Wochen
o Bei rezidivierenden therapieresistenten posttraumatischen Beschwerden evtl. subtalare
Arthrodese
− Kom plikationen: posttraumatischer Plattfuß/Arthrose, trophische Störung, posttraumati-
sche Knochennekrose des Kalkaneus

Mögliche Prüfungsfragen
− Proximale Femurfrakturen
− Schaftfrakturen
− Gelenkfrakturen
− Formen der Osteosynthese
− Frakturen mit Weichteilschaden
− KS
− Patellafrakturen
− Sprungelenksfrakturen
− Achillessehnen Ruptur
− Klassifikationen:
o Weber A-C reicht
o AO-Klassifikation (A außerhalb C inneralb)

Obere Extremität
Schultergürtel
− Sternum – (SC-Gelenk) – Clavicual + Scapula – (AC-Gelenk) – Acromion
− Bänder:
o Sternoclaviculargelenk (SC): Lig. Sternoclaviculare, costoclaivuclare, interclaviculare
o Akromioclaiculargelenk: Lig. Acromioclaviculare, lig corcoclavicular

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Klaviculafratkur
− Ursachen: Indirekte > Direkte Gewalt > Perinatal
− Epidem iologie: häufig
− Einteilung: Fraktur (Fx) Schaftm itte (80%) > Laterale Fx > Mediale Fx (selten)
− Klinik
o Schwellung + Schmerz
o Funktionsverlust + Krepitation
o m edialer Fraktur: mediales Fragment wird nach oben gezogen wegen Sterno-
cleido
− Diagnostik
o Anamnese
o Klinik (pDMS, Auskultation der Lungen)
o Röntgen: Klavicula ap und tangential
− DD:
o Analgesiestörungungen wie kongenitale Pseudarthrose, Kleidokraniale Dysostose
o Pathologsiche Fraktur (Bagatell-Trauma): Tumormetastase
o ACG/SC-Gelenklugxation
− Indikation / Therapie
o Konservativàverschoebe Frakturen
• Fraktur Schaftm itte/Medial: Rucksackverband für 3-4 Wochen
• Laterale Frakturen: Gilchirist-Verband für ca. 3-4 Wochen
• Perinatale Fraktur: meist Grünholzfraktur à keine Therapie
o Operativ:
• Begleitverletzung des Plexus brachials oder A., V. subclavia
• Hämato-, Pneumothroax
• Floating Shoulder: Claivcula- und Scapulafraktur
• Offene Fraktur der drohende Durchspießung der Haut
à um Knocheninfektion zu vermeiden
• Fraktur bei Kindern mit Herauslösen des lateralen Drittels der Clavicula aus dem Pe-
riostschlauch
• Fehlende Heilung nach 6 Monaten (Pseudarthrose)
• Bei stark dislozierten Frakturen à relative OP-Indikation zur schnellen Mobi-
lisation, damit Belastungsfähigkeit wieder hergestellt wird, wenn Patient keine
Schmerzen haben möchte
− Operative Methoden:
o Mediale Fraktur /Schaftmitte: Plattenosteosynthese oder SIN (=elastic stabe in-
tramedullary-nailing)
o Laterale Fraktur: Hakenplatte oder Zuggurtungsosteosynthese
− Prognose: sehr gute Heilungstendenz
− Kom plikationen: Pseudarthrose, Plexus- und Gefäßirritationen durch zu starke Kallus-
bildung (tritt allerdings eher bei konservativen Therapie auf).
− DD
o Anlagestörungen, kongenitale Pseudarthrose, Kleidokraniale Dysostose
o Pathologische Fraktur (Bagatell-Trauma): Tumormetastase
o ACG/SC-Luxation

AC-Gelenksluxation
− Ätiologie: Sturz auf die Schulter bei abduziertem Arm
− Einteilung

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o Nach Tossy
I: Überdehnung oder Zerrung der Bänder
II: Ruptur Lig. acromioclaviculare + Überdehnung Lig Coracoclaviculare + Subuxation
III: Ruptur Lig acromioclaviculare + coracoclaviculare + Luxation
o Nach Rockwood: 3 weitere Formen
IV: Tossy III + Disokation der Clavicula nach dorsal
V: Tossy III + Abriss M. deltoideus und trapezius vom distalen Klavikulaende,
AC-Spalt 2-3 m al so weit wie Gegenseite, radiologisch Arm und Skapula nach
inferior disloziert
VI: Typ V + Disokation der Clavicula unter das Coracoid oder Acromion
− Klinik: Schmerz Schultereckgelenk bei Bewegung, evtl. Schwellung, Klaviertastenphä-
nom en (Tossy III): federnder Widerstand bei Klavikulahochstand und Stufe
− Diagnostik
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen: Schulter a.p. zum Frakturausschluss, Aufnahm e m it Belastung (Panorama-
Stressaufnahme) = Gewicht von 10 kg an den Armen à Subluxation/Luxation? (Da-
her zuvor Ausschluss Fx) à um zu unterscheiden ob Zerrung / Riss
− Therapie
o Konservativ (bis Tossy III, Alter >60 Jahre): Ruhigstellung im Gilchrist-Verband
o Operativ: <35 Jahre ab Tossy III
• Tem poräre Arthrodese mit Hakenplatten und Zuggurtung(Haken unter Acro-
mion à stört Rotatorenmanschette) für 8 Wochen (dann ME = Materialentfernung)
• Tight-Rope (arthroskopisches Vorgehen)
• Veraltet: wenn keine primäre Heilung der coracobänder mehr möglich, Weaver-
Dunn-Operation: ursprüngliches acromioclaviculäre Band wird entfernt und an Clavi-
cula gesetzt
− Postoperativ: funktionelle Mobilisation bis 90° für 6 Wochen
− Prognose: gut
− Kom plikationen: bleibender Hochstand der lateralen Klavikula, Arthrose des AC-Gelenks,
chronische Instabilität des AC-Gelenkes

SC-Gelenksluxation
− Ursache: direkte/indirekte Gewalt auf die Klavikula
− Epidem iologie: sehr selten
− Einteilung
o Luxatio praesternalis: nach oben vorne (am häufigsten)
o Luxation suprasternalis: nach oben
o Luxation retrosternalis: nach hinten unten
− Klassifikation nach Allm ann
I Kontusion oder Distorsion ohne wesentliche Dislokation
II Subluxation des Gelenkes durch Teilzerreißung der sternoklavikulären Bänder
III Komplette Zerreißung der Bänder, deutliche Stufenbildung, radiologisch leere Gelenk-
pfanne
− Klinik: Bewegungs- und Druckschmerz mit evtl. tastbarer Delle/Vorsprung
− Diagnostik
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen: CT, Röntgen; Aufnahme nach Rockwood (bei liegendem Patienten Aufnahme in
40° auf das Sternum)

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− Therapie
o Konservativ:
• Reponieren in Lokalanästhesie
• Rucksackverband für 4-5 Wochen
o Operativ: Versagen der konservativen Therapie, insbes. Funktionelle Beeinträchtigung
bei retrosternaler Luxation
− Kom plikationen: Verletzung Trachea Ösophagus, Ductus thoracicus, Aorta Vena cava, Lun-
ge, Contusio cordis, Myokardverletzung insb. bei der Luxation retrosternalis, Mitverletzung
des AC-Gelenks, chronische Instabilität

Scapulafrakturen (Schulterblattfrakturen)
− Ätiologie:
o Starke direkte Gewalteinwirkung - Sturz auf die Schulter,
o Indirektes Trauma - Sturz auf den Arm ,
o Luxationen des Schultergelenkes mit Pfannenrandfraktur
− Einteilung:
o Extraartikuläre Schulterblattfraktur / Scapulahalsfraktur
o Abrissfrakturen Akrom ion, Coracoid
o Frakturen des Glenoids
o Floating shoulder
− Therapie
o Konservativ
Extrartikuläre Fraktur à Gilchrist-Verband 2 Wochen + funktionelle Nachbehandlung
o Operativ
• Dislozierte Pfanne/Glenoid-Fraktur, starke Dislokation Akromion oder Coracoid
• offene Reposition + Schrauben-/ Plattenosteosynthese (wegen Luxations- und Arth-
rose-Gefahr)
− Klinik
o Bewegungs- und Druckschmerz
o Bewegungseinschränkung
o Sichtbare Veränderung der Schulterkontur
− Diagnostik
o Anamnese und klinische Untersuchung
o Röntgen: Schultergelenk/Schulterblatt in 2 Ebnen, evtl. Schrägaufnahme
− Kom plikationen: Verletzung Plexus brachialis- N axillaris, suprascapularis, Thoraxverlet-
zungen

Proximale Humerusfrakturen/Humeruskopffrakturen/ subkapi-

tuläre Humerusfraktur
− Ursache
o Indirektes Trauma, Sturz auf ausgestreckte
Hand/Ellenbogen
o Direktes Anpralltrauma
o Pathologische Frakturen: Tumormetastasen, primären
Knochentumoren
− Epidem iologie
o 70/100.000 Jahr
o 5% aller Frakturen

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o Typische Fraktur der Älteren (>70 Jahre, w>m 2:1)

− Einteilung
o NEER-Klassifikation(1970)
Teilt Frakturen in Anzahl der betroffenen Teile und 6 Klassen
o AO-Klassifikation (Typen A, B, C)
• A außerhalb Gelenk
• B teilewiese im Gelenk
• C gelenktragender Knorpel getroffen
− Klinik: Schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Druckschmerz lokal Oberarmkopf, evtl aus-
gedehnter Bluterguss
− Diagnostik
o Anamnese und Klinik (DMS à N. axillaris gefährdet)
o Röntgen in 2 Ebenen a.p. und Scapula-Y/axiale, CT
− Therapie
o Konservativ
• Eingestauchte, wenig dislozierte stabile Fraktur (45° Abkippung, <1 cm
Dislokation)
• Gilchrist-Verband für 7-10 Tage und funktionelle Therapie
o Operativ
• Instabile Frakturen: offene Reposition und Stabilisierung mit Schrauben (Tu-
berculum majus) oder winkelstabiler Platte
• Bei komplexen nicht rekonstruierbaren oder pathologischen Frakturen auch Pro-
theseneinsatz
− Prognose: Eingestauchte Fraktur à gut, Güte der Reposition und Heilung ohne Achs-
abweichung und Komplikationen bestimmen Prognose
− Kom plikationen: Begleitverletzungen Plexus brachialis oder N./A.axillaris, Kopfnekrose,
posttraumatische Arthrose, schmerzhafte Schultersteife, Pseudarthrose

Oberarmschaftfraktur / Humerusfraktur / Oberarmbruch

− Ursachen:
o direktes Trauma auf den Oberarm,
o indirektes Trauma - Sturz auf den Arm, Ellenbogen oder Hand
− Einteilung
o Proxim ales Drittel
o Mittleres Drittel: häufig à Gefährung N. radialis
o Distales Drittel
− Klinik: Druck- und Bewegungsschmerz, Schonhaltung, evtl. neurologische Ausfallzeichen
einer N.radialis-Läsion (Fallhand, Sensibilitätsstörungen dorsaler Unterarm und Handrücken
Dig. I-III)
− Diagnostik
o Anamnese und Klinik → DMS, v.a. Radialis
o Röntgen: Oberarm in 2 Ebenen mit den angrenzenden Gelenken
− Therapie
o Konservativ
Minimal-dislozierte, stabile Fx: Sarmiento-Brace (muss dauernd
nachgestellt werden, weil Arm abschwillt)
o Operativ
• Häufig: Vorteil funktionelle Nachbehandlung
Absolute Indikation:

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§ Offene Frakturen
§ N. radialis oder Gefäßbeteiligung
§ Beidseitige Frakturen, Rippenserienfrakturen, Polytrauma
§ Pseudarthrose
§ Methoden
• Notfall: Fix externe
• ohne Radialisschaden: Antegrade/retrograde Marknagelung bei Fx
• Mit Radialisschaden: offenen Reposition, Exploration N. radialis und Platte-
nosteosynthese bei Fx
• Kinder: intram edulläre Schienung
− Prognose: sehr gut, abhängig von Radialisschaden
− Kom plikationen: Radialis-Verletzung, Pseudarthrose, Gefäßverletzung

Distale Oberarmfraktur
− Ursache:
o indirektes Traum a durch Sturz auf den gestreckten Arm à Extensionsfraktur,
o direktes Traum a: Sturz auf den Ellenbogen à Flexionsfraktur (Selten)
− Einteilung nach AO-Klassifikation
A: Extraartikulär, supra- oder perkondylär, ohne Gelenkbeteiligung, Abrissfrakturen der
Epikondylen
B: einfach, intraartikulär unikondylär
C: intraartikulär bikondylär: Y-förmiger Gelenkbruch, Trümmerfraktur, Trochlea oder Capi-
tulum humeri-Fraktur
− Klinik: Schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Schwellung, Hämatom, Nervenbeteiligung:
N. ulnaris, medianus, radialis
− Diagnostik
o Anamnese und Klinik
o Röntgen: Ellenbogen in 2 Ebenen (+CT)
− Therapie
o Konservativ: nicht-dislozierte Frakturen
• OA-Gips/Orthese 4-6 Wochen
• Kind: nicht dislozierte suprakondyläre Frakturen
à Blountscher-Schlinge fixiert Arm in maximaler Flexionsstellung
o Operativ: Dislozierte Fraktur
• geschlossene/offenen Reposition+
• Kirschner-Draht (Kinder), Schrauben-Plattenosteosynthese
− Postoperativ: Schienung/Gipsruhigstellung, funktionelle Nachbehandlung
− Kom plikationen: periartikuläre Verkalkung (eingeschränkte Bewegung), Arthrose,
Gefäß- und Nervenschäden, Ausheilung in Achsabweichung

Olekranonfraktur / Ellenhakenbruch
− Ursache:
o direktes Trauma: Schlag, Sturz auf gebeugtes Ellenbogengelenk,
o Indirektes Trauma: Schermechanismen (selten)
− Pathologie: Zug des M.triceps brachii am Olecranon nach kranial

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114 Kopfzeile

− Klinik: Tastbarer Spalt, fehlende Kraft bei Streckung, fehlende Kraft bei Streckung,
schmerzhafte Bewegungseinschränkung
à Cave Abschürfungsbereich birgt Infektionsgefahr
− Diagnostik
o Anamnese und Klinik: (Wundverschmutzungen bei direkten Traumen)
o Röntgen: Ellenbogengelenk in 2 Ebenen
− Therapie
o Konservativ: Nur nicht dislozierte Fraktur im Kindesalter
o Operativ: fast im m er obligat
Zuggurtungsosteosynthese, evtl. Schrauben + Plattenosteosynthese v.a. Ältere (direkte
Knochenheilung durch Osteosynthese ) à funktionelle Nachbehandlung
− Kom plikationen: persistierendes Bewegungsdefizit, Pseudarthrose, Arthrose

Radiusköpfchenfraktur
− Ursache: Sturz auf ausgestreckte Hand
− Einteilung
o Meißelfaktur = Spaltbruch
o Stauchungsfraktur
o Trüm m erfraktur
o Kinder: epiphysäre Fraktur (Aitken I) = Radiushalsfraktur
− Klinik: Druckschmerz + Rotationsschmerz, Schwellung und Hämatom, evtl. Instabilität im
Ellenbogengelenk
− Diagnostik
o Anamnese und Klinik
o Röntgen: Ellenbogengelenk in 2 Ebnen und Rdiusköpfchenzielaufnahme
− Therapie
o Konservativ: relativ häufig, bei nicht dislozierter Fraktur, Oberarmgipsschiene für 3-
5 Tage, dann funktionele Nachbehandlung
o Operativ
• >1/3 der Gelenkfläche + Dislokation > 2mm:
Offene Reposition und Minifragmentschraube
• Trüm m erfraktur und stabiles Gelenk: Resektion des Radiusköpfchens
• Trüm m erfraktur und Instabilität: Prothesenversorgung
• Kind: Radiusköpfchen >30-40°/stark disloziert, geschlossene Reposition, in-
tram edulläre Schienung
− Kom plikationen: Bewegungseinschränkung (Pro- und Supination), Instabilität im Ellenbo-
gengelenk, Arthrose, beim Kind Wachstumsstörungen

Unterarmfraktur
− Ursache: direkte oder indirekte Gewalt
− Einteilung
o Nach der Lokalisation: proxim ales, m ittleres oder distal 1/3, Fraktur von Radi-
us +/- Ulna (Parierfraktur isoliert)
o Luxationsfrakturen:
• MONTEGGIA (proxim ale Ulnafraktur + Radiusköpfchenluxation)
• GALEAZZI (distale Radiusfraktur + Ulnaluxation)
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o Kind: Grünholz (inkomplette Fraktur Kortikalis), Bowingfraktur (Knochen verbogen)

− Klinik: Schmerzhafte Bewegungs- und Rotationseinschränkung, Druckschmerz, Schwel-
lung, Hämatom
− Diagnostik
o Anamnese und Klinik
o Röntgen: Unterarm in 2 Ebenen inkl. Gelenke (Galeazzi und Monteggia nicht übersehen!)
− Therapie
o Konservativ
• Erwachsene (selten): Nicht dislozierte Fraktur der Ulna, Gips für 3 Wochen
• Bowing und Grünholz: Oberarm-/Unterarmgips, leichte Achsenfehlstellungen werden
durchs Wachstum ausgeglichen (nicht allerdings Rotationsfehlstellungen!)
• Häufige Röntgenkontrollen, da die Gefahr einer späteren Dislokation erheb-
lich ist
o Operativ
• Dislozierte Frakturen, Trümmerfrakturen
• Offene Reposition: Schrauben und Plattenosteosynthese
• Monteggia: DC-Platte (dynamische Kompression) an Ulna und evtl. Naht des Lig.
anulare radii, Gips in Supinationsstellung
• Kinder: geschlossene/offene Reposition und intramedulläre Drahteinbringung
• Bei Notfall Fix ex
− Kom plikationen:
o Rotationseinschränkung, Pseudarthrose, Kom partm ent, ischämische Muskelnekrosen
o Monteggia-Fraktur: radioulnare Synostose mit Einschränkung der Rotation,

Distale Radiusfraktur / Speichenbruch

− Ursache Sturz auf
o extendierte Hand: Extensionsfraktur COLLES mit Dislokation nach radial und
dorsal
o flektierte Hand: Flexionsfraktur SMITH mit Dislokation nach radial und volar
o Galeazzi-Fraktur: Fraktur des distalen Radiusschaftes und Luxation des distalen Ul-
naköpfchens à völlige Instabilität des distalen Unterarms
− Epidem iologie
o Häufigste Fraktur: 25% aller Frakturen
o 200-300/100.000 Jahr
o Altersgipfel: 6.-10. und 60-70. Lebensjahr
− Einteilung: Colles, Smith, Galeazzi, Distale Radiustrümmerfraktur / AO-Klassifikation: ABC
− Klinik:
o Weichteilschwellung, Druckschmerz, eingeschränkte Beweglichkeit,
o Fehlstellungen:
• Bajonett mit radialer Abknickung,
• Fourchette mit dorsale Abknickung,
• Sm ith mit vermehrter Abknickung nach volar)
o Zusatzverletzung: Os scaphoideum, Luxationen der Handwurzelknochen, Abriss
Proc. Styloideus ulnae, Radius oder Ulna
− Diagnostik
o Anamnese: Unfallhergang (low energy Traumen weisen auf Osteoporose hin) und Klinik
o Röntgen: Handgelenk mit Handwurzelknochen in 2 Ebenen
− Therapie

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o Initial: geschlossene Reposition (Mädchenfänger), Gipsruhigstellung à Röntgen

Kontrolle in 2 Ebenen: falls Anatomische Reposition konservative Behandlung mit
Gips/Cast für 6 Wochen mit Röntgen-Kontrolle 4./7./9.Tag
Ausschluss sekundäre Dislokation, falls ja operativ
o Operativ
• Häufig offene Frakturen, konservativ nicht zu stabilisieren, Trümmerfraktur, Ga-
leazzi, Smith, intraartikulär, ausgeprägte Dislokation
• Geschlossene Reposition mit Spickdrahtosteosynthese bei Kindern
• Offene Reposition & Platten+ Schraubenosteosynthese bei intraartikulären Fx
• Offene Reposition und palmare Plattenosteosynthese bei Sm ith/Galeazzi (evtl.
temporäre Arthrodese distales Radioulnargelenk für 6 Wochen)
− Prognose: bis zu 90% gutes Ergebnis
− Kom plikationen: Bewegungseinschränkungen, Nervenverletzungen, Arthrose, Streckseh-
nenruptur, sekundäre Dislokation, posttraumatisches CTS, Dystrophie, Infektionen

Endoprothetik
− Definition:
o endos = innen (gelegen)
o pro thesis = das Vor(an)gestellte
Künstlicher Gelenkeinsatz, welcher dauerhaft im Körper verbleibt
− Allgem eine Indikation
o Erkrankungen
• Gelenkverschleiß
• Knochennekrosen
o Nach Verletzungen
• Schenkelhalsfrakturen
• Tibiakopffrakturen
− Ursachen für Arthrose
o Verletzungen: Meniskus, Bänder, Knochen, Knorpel
o Rheuma
o Infektionen
o Anlagebedingt
− Prim äre Endoprothetik Hüft- und Kniegelenk
o Elektive Hüftgelenkendoprothese
• Ca. 209.000
• Steigerung um 18% seit 2003
o Elektive Knieendoprothetik
• Ca. 175.000
• Steigerung um 52% seit 2003
• M:w 1:2
− Revisions-Endoprothetik Hüft- und Kniegelenk
o Revisionen am Hüftgelenk
• Ca. 30.000 Revisionen
• Steigerung um 41% seit 2003
o Revisionen Kniegelenk
• Ca. 23.000
• Steigerung im 117% seit 2003

© Mandy Kim Rau

117 Kopfzeile

o Verhältnis Frauen : Männer = 2 : 1

− ZDF heute
Standzeiten (10-Jahres-Überlebensrate)
o Endoprothesen Sprunggelenk 80%
o Endoprothesen Schultergelenk 85%
o Endoprothesen Kniegelenk 90%
o Endoprothesen Hüftgelenk 98%

Frakturen des proximalen Femurs

Proximaler Femur bei Osteoporose
− Trochantäre Frakturen
− Schenkelhalsfrakturen
Probleme:
o Biologie: Kopfnekrose
o Biomechanik: Pseudarthrose

AO-Klassifikation proxim aler Fem urfrakturen

− 3= Femur, 1= proximal
− 31 A: extraartikulär = Trochanterregion
A1: einfach pertrochantär
A2: pertrochantär multifragmentär
A3: intertrochantär
− 31 B: partiell intraartikulär = Schenkelhals-
fraktur
B1: subkapital, impaktiert, wenig disloziert
B2: transzervikal
B3: subkapital, nicht impaktiert, disloziert
− 31 C: total intrartikulär = Fem urkopffraktur
C1: Abriss des Lig. capitis femoris mit unterschiedlich
großem Knochenfragment
C2: Reine Impression teilweise auch mit Kopffragment
C3: Kombination aus Kopf- und Schenkelhalsfraktur

Therapieoptionen Schenkelhalsfrakturen
− Kopferhaltend (Osteosynthese)
o Nicht dislozierte mediale Schenkelhalsfrakturen
o Junger Patient
o Muss aber schnell gehen, innerhalb von 6-8h
o Antirotationsschraube sorgt dafür, dass sich das Fragment beim Eindrehen der großen
Schraube nicht mit dreht
− Resezierend (Endoprothetik)
o Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur
o Massive Coxarthrose
o Alter Patient
o Fem ukopfprothese = Duokopfprothese

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Hüft-Endoprothetik
Im plantate
− Verankerung im Knochen: 3 Möglichkeiten
o Zem entiert
o Hybridprothese: 1 Teil zementiert, der andere zementfrei, (meistens Schaft zementfrei
mit Titanlegierung, Pfanne zementiert)
o Zem entfrei (Standard bei jungen Patienten)
• Reintitanbeschichtung PLASMAPORE zur Osseointegration: Oberflächenvergröße-
rung, Rauhigkeit und Porosität, Mikroporöse Struktur, Reintitan à Langzeitstabilität
durch Einwachsen der Spongiosa in die poröse Oberfläche
• Viel Erfahrung notwendig, da man Knochen leicht überlastet (Fx-Risiko!) bzw. unter-
schätzt und die Prothese noch locker ist
• Vorteil: Primärstabilität über Pressfit (Verspannung)
o Das Kugelgelenk besteht aus drei Teilen: der Pfanne, dem Pfanneneinsatz (Inlay)
und dem eigentlichen Kugelkopf. Inlay Kugelkopf = Gleitpaarung à meist Keramik-
Keramik
o Grundsätzlich verwendet man eher Nickel-freie Endoprothesen mit m ultilayer-
Beschichtung, da die relativ häufig auftretenden Nickelallergien postoperativ zu Kom-
plikationen führen können.
o Aktuelle BiContact-HTP: zementfrei (Pfanne und Schaft), aus Titan, Gleitpaarung- Ke-
ramik (Kopfdurchmesser 28/32/36cm)
− Monoblock Schaftprothese m it Großkopf und Prothesenkragen
Schaft und Hals an einem Stück, Schaft mit Öffnungen für Knochen/Zement zur besseren
Implantatintegration
o Indikation
• Hinfällige Patienten mit vorbestehender Bettlägerigkeit
• Als Lösung zur Schm erzbehandlung und Lagerungsfähigkeit
o Vorteile
• Geringes OP-Trauma
• Niedriger perioperativer Blutverlust
• Vernachlässigbare Luxationsrate
• Kurze Schnitt-Naht-Zeit
• Deutlicher Preisvorteil gegenüber Duokopf und TEP
o Nachteile
• Hohe Rate an Pfannenprotrusionen
• Schlechte Funktion im HHS (Schmerz, Funktion)
• Aktuelle Studien: Kompromiss für Ausnahme Indikationen bei schwerstkranken,
bettlägerigen Patienten
− Duokopfprothese
o Guter Kom prom iss zwischen TEP und Fem urkopfprothese
o Lediglich Hüftkopf und Schenkelshals werden ersetzt (nicht Hüftpfanne),
wobei eine Rotation zwischen Prothesenkopf und einer aufgesetzten Kopfschale erfolgt
o Prinzip: Verlagerung der Kraftübertragung aus der Risikozone Prothesen-
kopf/knöchernes Acetabulum in ein Gelenk zwischen Prothesenkopf und künstlicher
Duokopfpfanne
o Indikation: für Patienten >75 Jahre mit geringem Aktivitätslevel, vorbestehen-
der Bettlägerigkeit, multiplen Vorerkrankungen
o KI
• Höhergradige Veränderungen des Acetabulums
• Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises
• Hochgradige Osteoporose (Gefahr Protrusio acetabuli)
o Vorteile Duokopf gegenüber TEP
• Kürzere OP-Zeit
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119 Kopfzeile

• Minim iertes OP-Traum a

• Geringerer Blutverlust
• Niedrigere Luxationsrate
• Niedrigere Rate heterotoper Ossifikation
• Niedrige perioperative Komplikationsrate
o Nachteile
• Mittlere Protrusionsrate
• Mittlere Funktion im HHS (Schmerz, Funktion…)
• Kein Preisvorteil gegenüber TEP
− Totalendoprothese
o Indikation
• Biologisch jüngere „gesunde“ Patienten (<75 Jahre)
• Hoher Aktivitäts- und Anspruchgrad
• Ausgeprägte Coxarthrose
• Rheum atoide Arthritis
• Pfannendysplasie
o Vorteile
• Beste kurz- mittel-, und langfristige Funktion: HHS (Schmerz, Funktion), ADL (activi-
ties of daily living)
• Kein Preisnachteil gegenüber Duokopf
o Nachteile
• Höherer perioperativer Blutverlust
• Höhere perioperative Komplikationsrate
• Längere Schnitt-Naht-Zeit
• Luxationsrate, Gefahr der Pfannenlockerung
− Entscheidungskriterien: Totalendoprothese oder Teilendoprothese
o Gehfähigkeit
o Schmerz beim Gehen
o Einschränkungen der Beweglichkeit
o Gelenkspalt altersgerecht weit
o Sklerosierung der Beastungszone
o Pfannendysplasie
o Mentale Situation des Patienten
o Begleiterkrankungen

Aktuelle Them en in der Hüftendoprothetik

− W eniger invasive Zugänge: Problem ist schlechter Überblick und dadurch häufigere
Fehlplatzierung, Traum a für Muskulatur beeinträchtigt funktionelles Ergebnis
− Kürzere Hüftendoprothesen
− Versorgung jüngerer Patienten (20% unter 60 Jahre)
− Oberflächenersatz: Kappenprothese mit maximalem Knochenerhalt und Knorpelersatz
− Kom plikationen
o Chronische periprothetische Infekte
o zunehmend auch resistente Keime, trotz perioperativer Antibiose
o Prothese wird ausgebaut (Zugang trans- oder endofemoral): Einsatz eines antibiotikahal-
tigen Spacers

Knie-Endoprothetik
− Anatom ie: Reibungswiderstand 15x geringer als Eis auf Eis

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120 Kopfzeile

− Epidem iologie
o 27-90% der >60-Jährigen mit Kniegelenksarthrose#
o Hohe sozialm edizinische Bedeutung (Arbeitsfähigkeit)
o Lebensqualität
− Ursachen
o Prädispositionen
• Verletzung Menisken, Kreuzbänder à Instabilität à Verschleiß
• Frakturen: Tibiakopf
• Entzündliche Kniegelenkserkrankungen
• Rheuma
• Systemische Erkrankungen, z.B. Hämophilie
• Infektionen
• Instabilität
• Dystopien der Patella (Fehlangelegt)
• Dysplasien des Gelenkes
• Muskuläre Dysbalance
• Osteonekrose
• Chondromatose
• Stoffwechselerkrankungen
o Begünstigende Faktoren
• Übergewicht
• Sport
• Fehlbelastung
• Endokrine Faktoren (postmenopausal)
• Instabilität nach Kreuzbandriss
• Arthrose
• Zunehmende Schädigung der Gelenkflächen
• Zuerst Knorpel, dann auch Knochen betroffen
• Entzündliche Komponente „Arthritis“
− Lokalisation der Gonarthrose
o Medial
o Lateral
o Retropatellär
o Tibiakopf/plateau
o Femurkondylen
Alle 3 Gelenkanteile betroffen: Pangonarthrose
− Diagnostik
o Anamnese
Lokalisation, Dauer, Intensität, Ausstrahlung, Belastbarkeit, Hinken, Beweglichkeit, Ein-
klemmung, Blockierung, Instabilität, Schmerzfreie Gehstrecke, Schwellneigung, Pa-
tellaluxation, frühere Kniegelenkserkrankungen, vorherige Behandlung
o klinische Untersuchung: Inpsektion, Palpation, Funktionstest und Schmerztest
o Röntgen Kniegelenk in 2 Ebnen
o Ggf. Sono, CT
o MRT bei Bandstrukturen usw.
o Skelett-Szinti
o Labor
o Punktion Kniegelenk mit Synoviaanalyse

Therapie Arthrose
− Ziele:
Verbesserung Schmerz, Lebensqualität & bei früher Behandlung Einschränkung der Arthrose

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121 Kopfzeile

− Konservativ
o Beratung
o Medis
o Physikalisch
o Orthopädie (Schuhe, Einlagen, Orthese, Bandage…)
o Handstock oder Unterarmgehstützen
− Operativ
o Indikationskriterien
• Ätiologie der Arthrose, Stadium, Verlauf
• Schmerzen, Leidensdruck
• Andere Gelenkerkrankungen
• Alter, AZ, Begleiterkrankungen
• Compliance
• Arbeitssituation, sozialer Status, Aktivitätsgrad
o Verfahren
• Arthroskopie
• Lavage
• Beseitigung m echanischer Irritationen
• Synovektom ie (Entfernung der Gelenkschleimhaut)
• Weichteileingriff zur Verbesserung Patellaführung
• Gelenknahe Osteotomie (zur Korrektur von O- oder X-Beinen)
• Knorpel-reparative Maßnahmen
o Aufbau Knieprothese
• Oberschenkelkomponente
• Unterschenkelkomponente
• Ggf. Patellakomponente
• Zementiert oder unzementiert je nach:
§ Vollbelastung
§ Antibiotikumbeschichtung
§ Kunststoffzement: PMMA = Polymethyl-Methacrylat
o Im plantattypen
• Teilprothesen:
§ Schlitten: Hemiprothese, m edial/laterale Arthrose mit intakten Kreuz-
bändern, unikompartimental, Vorteil: knochensparende Resektion und gerin-
ger Abrieb, lateral schwierig weil hohe Rate an Inlayluxationen
§ Fem oro-Patellar-Ersatz (Uni-bikompartimentell): selten, bei isolierter
Femoropatellararthrose, Patellarfraktur, Patellardysplasie
• Totalendoprothesen:
§ Ungekoppelt
§ Teilgekoppelt
§ Gekoppelt
• Revisionsendoprothesen
o OP-Technik:
• Laminar air flow
• Schutzanzüge m it Luftzufuhr im Helm
• Möglichst keimarme Umgebung
• Computergestützte Navigation: höchste Genauigkeit
§ Höchste Genauigkeit
§ An Navigation angepasstes Instrumentarium
§ Ausgleich verminderter Sicht ohne Röntgenbelastung

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122 Kopfzeile

Verletzungen der WS
3 Funktionen der WS
− Statik
− Bewegung
− Schutz des RM im Spinalkanal

HWS-Distorsion / (Schleuder)-Trauma, posttraumatisches Zer-

vikalsyndrom
− Definition
o Unfall m it Krafteinleitung auf die HW S, Verbiegung/Überbiegung durch Zug- und
Scherkräfte mit/ohne Kopfkontakt-Wirkung
o Arbeitsdefinition: posttraumatisches Zervikalsyndrom mit muskulärer Dysbalance
ohne in der Akutdiagnostik morphologisch erfassbare Verletzung der HWS
− Pathologie
o Überbiegung (Distorsion)
• nach ventral = Hyperflexion
• nach dorsal = Hyperextension
o Folge ist Überdehnung der kleinen W irbelgelenke, es kommt zu Schmerzen und
reflektorischen Myogelosen (Muskelverspannungen)
− Epidem iologie
o Häufiges Verletzungsmuster: 70-190 /100.000/Jahr
o Unfall mit Krafteinleitung auf die HWS
− Sym ptom e:
o Nackenbeschwerden
o Kopfschmerzen
o Übelkeit
o Schwindel
o Tinnitus
o Parästhesien obere Extremitäten
− Anam nese
o Unfallhergang
• Abschätzung der einwirkenden Kraft
• Kraftrichtung
o Entwicklung der Beschwerden, „beschwerdefreies Intervall“
o Vorerkrankungen an der HWS
− Klinischer Befund
o Palpation: Druck- und Klopfschmerz
o Feststellung der Beweglichkeit
o Neurologische Untersuchung
o Sorgfältige Dokum entation für spätere gutachterliche Aufarbeitung
− QTF – Klassifikation
o Grad 1 Nackenschm erz, Verspannung
o Grad 2 zusätzlich som atische Befunde
z.B. Bewegungseinschränkung, Druckschmerz)
o Grad 3 zusätzlich neurologische Sym ptom e
o Grad 4 Fraktur oder Luxation
Bei Auffahrunfällen am häufigsten Grad 1/2
− Bildgebung
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123 Kopfzeile

o Röntgen
• Komplette HWS C1 - C7 a.p. + seitlich (Beurteilung Foram ina intervertebral-
ia)
• Dens-Zielaufnahme
• Funktionsaufnahmen HWS in In- und Reklination
• Frakturen?
• Versatz an der Hinterkante?
à Versatz bei jungen Frauen harmlos, keine Instabilität
à Versatz > 3mm/ Winkel zwischen WK < 11° à Instabilität
• Prävertebraler Weichteilschatten?
• Intervertebraler Raum (Einblutung bei Einriss vorderes Längsband)?
• Abstand Dens axis und Atlas
o MRT: Hämatom, Ödem des Myelons/Wirbelkörper, Ausschluss discoligamentärer Verlet-
zungen, Einengung Spinalkanal)
o CT: Ausschluss knöcherne Begleitverletzung
o Doppler: Ausschluss Verletzung Halsgefäße
− Therapie der HWS – Distorsion
o Adäquate Aufklärung des Patienten, dass es sich um eine banale Verletzung
handelt, die i.d.R. von selbst ausheilt
o Suffiziente Analgesie (NSAR)
o Ruhigstellung nur in Ausnahm efälle
o Phyiotherapie mit Anleitung zum Eigentraining z.B. allein durch Augenbewegungen sind
am effektivsten, je weniger Fremdtätigkeit desto besser
o Die Schaz’sche Krawatte (Reflexverordnung / Behandlungsfehler)
Eine längerfristige Ruhigstellung führt auch bei Gesunden zu Nackenbeschwerden!
Bei ausgeprägter subjektiver Symptomatik und Halteinsuffizienz des Kopfes kann die
Schaz’sche Krawatte zu einer Schmerzreduktion führen
à Verordnung in Ausnahm efällen
à Abtrainieren so rasch wie möglich
o Durch Augenbewegung wird HWS-Tonus gestärkt: Wenn sich die Augen
bewegen, darf der Hals sich nicht bewegen
ohne Spritzen / Ziehen usw. ist viel besser
à je weniger Frem dtätigkeit desto besser

Wirbelsäulenfrakturen
− Ätiologie
o Indirektes Traum a: Sturz auf die ausgestreckten Beine, Gesäß oder Kopf, Extreme
Verbiegung/Überbiegung
o Direktes Traum a: Schlag-/Stich- oder Schussverletzung
o Pathologische Frakturen ohne adäquates Trauma- Knochenmetastasen, Plasmozy-
tom, Myelosen, Leukämien, hochgradige Osteoporose
− Pathologie
o 90% stabil
o 10% instabil
− Epidem iologie: L1 und Th12> L2 > C5-7 > untere LWS > obere LWS
− Klinik
o Cave: bei polytraumatisieren Patienten oder SHT werden WS-Frakturen häufig übersehen
o Stabile Verletzungen können gelegentlich völlig sym ptom los sein
o Druck-, Klopf- und Stauchungsschmerz im betroffenen Abschnitt
o Evtl. sichtbarer Gibbus (Buckel), tastbare Lücke in der Dornfortsatzreihe, paravertebrales
Hämatom

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124 Kopfzeile

o Neurologisches Defizit/orientierende neurologische Untersuchung und Dokumentation:

unterhalb der Läsion pathologische Reflexe, m otorische und sensible Aus-
fälle bis hin zum komplette Querschnittsyndrom
o Schmerzbedingte Bewegungseinschränkung, Schonhaltung, Myogelosen
o Weitere Klinik je nach möglichen Komplikationen und Begleitverletzungen
− Diagnostik
o Anam nese (Unfallhergang, Richtung des Traumas)
o Bildgebung
• Röntgen
§ Gesamte WS und Becken a.p. und seitlich, evtl. Schrägaufnahme der HWS
§ Zielaufnahmen (Densfraktur)
§ Fechterstellung/Schwimmeraufnahme untere HWS (oder gleich CT)
• CT: Beurteilung von Frakturlinien und des Wirbelkanals
• MR: Gute Beurteilung des Myelons und begleitender Weichteilschäden (Bandschei-
ben, Ligamente)
Kernspin korreliert nur gering mit neurologischen Ausfällen!!!
− Therapie
o Ziel: Stellungskorrektur und Stabilisierung, Dekom pression des Spinalka-
nals
o Akut am Unfallort
• Vitale Funktionen sichern
• HWS-Schutz mit Stiffneck-Orthese
• Lagerung auf Vakuum m atratze
• Schonender Transport (Rettungshubschrauber)
o Konservative Therapie: bei Querfortsatzfrakturen, stabilen Wirbelkörperfraktu-
ren in annähernd anatomischer Stellung ohne Dislokation
o Operative Therapie: Wirbelsäulenverletzung m it neurologischem Defizit, Verle-
gung des Spinakanals, Berstungsfrakturen, Luxationen und Luxationsfrakturen
à Jeder WK-Eingriff birgt Risiko zur neurologischen Verschlechterung zu führen

HWS
Frakturen der oberen HW S
− Einteilung
o Atlasbogenfraktur (C1) = Jefferson-Frakturen
o Hanged-m an-Frakturen: traumatische Spondyolyse C2- Frakturen der Bogenwurzeln
des 2. Halswirbels, Klassifikation nach Effendi (Densfrakturen)
o Dens-Frakturen: Einteilung nach Anderson und D’Alonzo
Typ I: Abriss an der Densspitze
Typ II: Fraktur am Übergang des Dens zum Corpus à am häufigsten
Typ III: Frakturlinie zieht in den Corpus
− Diagnostik
o Die HWS gilt so lange als instabil, bis das Gegenteil bewiesen ist
à KEINE passive Beweglichkeit/Funktionsuntersuchung, nur Palpation
o Stufendiagnostik
• Röntgen, V.a. auf knöcherne Verletzungen
• CT: V.a. Bandverletzung, bei neurologischen Sympt. kann CT übersprungen
werden
• MRT
• Funktionsuntersuchungen bei instabilen Verletzungen
− Therapie Densfraktur:

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125 Kopfzeile

o Verschraubung von ventral

o Atlantoaxiale Fusion durch transartikuläre dorsale Verschraubung HWK 1+2 nach Magerl
o Konservative Alternativen
Halo-Fixateur, v.a. bei Polytraum a sinnvoll
Philadelphia-Krawatte

Frakturen der unteren HW S

− Diagnostik
o Problem beim Röntgen ist, dass C6 v.a. C7 von der Schulter verdeckt sind
à Fechterstellung-Aufnahm e (=Schwim m eraufnahm e): Ein Arm wird am Körper
angelegt und der andere über den Kopf ausgestreckt.
o Heute obsolet: CT bis zu Th4
− Therapie:
Ventrale Spondylodese mit Platte und Beckenkammspan = monosegmentale Spondylodese
− Prognose: Je älter und je hochgradiger die Läsion, desto schlechter die Prognose

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126 Kopfzeile

BWS / LWS
− AO-Frakturklassifkation
o A-Kom pressionverletzung (axiale Krafteinwirkung) ventrale Säule
A1: stabiler Impressionsbruch (v. Säule) à konservativ (KG, Mobilisation)
A2 Berstungsbruch (v. Säule + WK-Hinterkante) à konservativ (KG, Mobilisation)
A3: Instabiler Berstungsbruch (v. Säule + BoWu) à immer OP
o B-Flexions - Distraktionsverletzung m ittlere Säule
B1: intraartikuläre Zerreißung
B2: transossäre Verletzung (Chance-Fraktur)
B3: Distraktions-Hyperextension
à Im m er instabil und im m er
OP
o C- Rotations - Scherverletzung hintere Säule
C1: Torsions-Kompression
C2: Torsions-Distraktion
C3: Sonderfälle (z.B. Translation)
à Im m er OP, Quer-
schn.versorgung!
− Therapie
o Bisegmentaler dorsaler Fixateur interne mit transpedikulär eingebrachten Schrauben
o Ventrale Spondylodese: Indikation zur Vermeidung eines Korrekturverlustes
o Wirbelkörperersatz mit Beckenkammspan oder Cage
o 20° Kyphose im thorakolumbalen Übergang nach Metallentfernung à wird durch
LW S ausgeglichen à gehäuft Bandscheibenvorfälle
à OP-Indikation für erneute ventrale Stabilisation
• Kyphosewinkel >15°,
• frakturbedingte Skoliose,
• Spinalkanaleinengung >30°

WS-Verletzungen bei Kindern

− Verletzungen bei Kindern eher selten
− Dorsaler Fixateur wächst sich aus, muss rechtzeitig wieder entfernt werden
− Essentiell ist anschließendes W achtsum sm onitoring!

Osteoporotische WS-Frakturen
− Konservativ: Bettruhe, Analgetika,
− Operativ: Vertebro- /Kyphoplasie
o Knochenzement wird über eine transkutan transpediculär eingeführte Nadel mit hohem
Druck in den WK eingebracht
CAVE: Zement im Spinakanal / V. cava mit Zementembolie
o Evtl. Kombination mit Kyphoplastie : komprimierten Wirbelkörper wird mit Hilfe eines Bal-
lon aufgerichtet. Der entstandene Hohlraum kann unter geringem Druck mit Knochen-
zement aufgefüllt werden
o Indikation: osteoporotische Sinterung, nicht Berstungsfraktur (Zement läuft über-
all hin)
o Prognose: gut, sehr effektiv gegen Schm erzen
o In den ausgehärteten Zement kann auch eine Schraube eindrehet werden.

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127 Kopfzeile

− WK kann enorm viel aushalten und sehr viel kompensieren

Sportmedizin
Grundsätzlich werden akute und chronsiche Schädigungen des Kapselbandapperates unter-
schieden.

Schultergelenksluxation
− Röntgen: Eine Ebene kann ausreichen, Patient zweite Ebene ersparen
− Rezidive:
o Im pressionsfraktur / Hill-Sachs-fraktur: Vorderrand des Glenoids ist sehr hart
gegenüber der Hinterkante des Oberarmkopfs und gräbt sich dort hinein
o Kapsel-Labrum -Läsion (Bankart Läsion): Abriss der vorderen Gelenklippe am
Schulterpfannenrand
− OP bei m ehrfachen Rezidiven nötig (meist beim 1. Mal nach traumatischen Ereignissen,
dann immer leichter)
Kapsel-Labrum -Refixationen = Bankart-OP
o > 5 Rezidiven Kapselraffung am besten bei offener OP
o < 5 Rezidive athroskopisch (keine so gute kapselraffung möglich)

Kniegelenk
− Anatom ie
o Dorsaler kapselbankkomplex à sehr früh operativ versogen
o Medial schlecht zu rekonstruieren
o Lateral
− Knieverletzungen
o Direktes Trauma (Dash board injury, Motoradunfall, sportvereltzung)
bei unterschiedlicher Beugung (ca. 80-110°) kommt es zur direkten nach dorsal gerich-
teten Krafteinleitung auf den Tibiakopf à HKB-Verletzung
o Indirekte Trauma durch Distorsion (häufigste Sportverletzung, Bagatelltrauma):
Innnenrotations-Trauma oder kombiniertes Valgus-Außenrotations-Trauma à VKB-
Verletzung
− Diagnostik:
o Erguss (Cave isoliertes HKB häufig ohne Ergussbildung + anfangs symptomloser Verlauf)
o DMS?
o Bewegungsausmaß (insbesondere Überstreckbarkeit oder Streckdefizit?)
à immer im Seitenvergleich
o Stabilitätsprüfung der Kreuzbänder
• Qualität des Anschlags (hart=intakt oder weich=Band wahrscheinlich ein-
geblutet, wenn kein Anschlag sondern nur muskuläre reflektorische Anspan-
nung der Muskulatur band nicht m ehr intakt)
• Quantifizierung:
§ I° bis 5mm
§ II° 5-10mm
§ III°>10mm
• Tipp: Ab besten zunächst hinteres KB testen, da bei einer HKB-Läsion das Knie
eingesenkt ist und bei der vorderen KB-Prüfung relativ gesehen weit nach vorne be-
wegt wird, so dass dies als VKB-Läsion mitinterpretiert werden könnte.
o Meniskuszeichen

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128 Kopfzeile

o Stabilitätsprüfung der Seitenbänder

Mediale und laterale Stabilität bei 20-30° Beugung, damit der dorsale Kapsel-
Bandapparat ausgeschaltet ist à isolierte Prüfung der Seitenbänder
o Bildgebung: HKB-Läsion nicht überesehen! Hintere Begrenzung des Tibiakopf sollte bei
90° Beugung im Rö-Bild mit den dorsale Kondylen abschließen
− Konservative Therapie nicht sinnvoll:
o HKB gut durchblutet à Ausheilung, aber ausgeleiert à Quadriceps muss mehr zie-
hen à Patellarschm erz
o VKB-Bandinstabilität trägt die wichtigsten Propriozeptoren à keine muskulär Stabi-
lisaiton à OP notwendig
o Gefahr des Gelenksverschleiß und der Knorpelläsion nach VKB-Läsion nimmt mit Zeit
zu
− Operation der Kreuzbänder:
o Kreuzbandersatzplastik mit Sem itendinosus-Sehen (Fasern schmieden sich besser
an) und Erhalt der Gracilis-Sehne (bessere Rotationsstabilität, Schmerzen an der Ent-
nahmestelle)
o OP-Technik VKB
• 1-Kanaltechniker: einfacher, schneller, zu 90% durchgeführt
• 2-Kananltechnik: kein Vorteil gegenüber 1-Kanaltechnik
• Gelenkferne oder gelenknahe Fixation
o Beachten bei OP:
• Kompressionssyndrom!
• keine Rotationsstabilität!
• Anatomische Rekonstruktion durch korrekte Bohranlage
− Meniskusrefixation
o Heute keine leichtfertige Entfernung mehr, Rekonstruktion wird bevorzugt um
Gelenkverschleiß zu vermeiden
o OP-Indikation: Symptomatik
o Bildgebung 4 Grade:
1: Meniscus im MRT Leich aufgehellt
2 leichte Rissbildung angedeutet, von außen sieht man nichts
3 Riss hat die Oberfläche erreicht
4 kom plexe Rissbildung mit mehreren Risskomponenten
o All-Inside-Technik
mit nicht-resobierbaren Fäden, Anker verhakt sich in Gelenkkapsel
o Outside-inside-outside Technik
Nadel von außen eingestochen, durch Meniskus gestochen, wieder nach außen gezogen
und außen geknotet mit resorbierbaren Fäden
o Einteilung des Meniscus in 3 Zonen
• Innen, weiß, da avaskulär
• Interm ediär rot-weiß
• Basisnahe Region, kapselnah, rote Zone
à je besser durchblutet, desto besser die Heilung

Heilungsstörung und Entzündung am Knochen und an

den Weichteilen
Infektion
− Kom plikation = unerwünschte Folge einer Krankheit, eines Unfalls, eines Eingriffs oder
eines Medikaments, die nicht im engeren Sinn zum Krankheitsbild gehört

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129 Kopfzeile

− Kritische Grenze zur Kolonisation : 10 5 Keim e / Gram m Gewebe bei den meisten
Keimen
à werden die Immunzellen durch die Proteinasen verdaut, ist die Kolonisation überschritten
− Häufigkeit: 0,1-1,7% bei geschlossenen, 2,7, 43% bei offenen Frakturen
o Korrelation mit Topografie, Verletzungstyp, Ausm aß W eichteilschaden, Im -
plantatart, Osteosynthesestabilität, Weichteildeckung der Osteosynthese
à Verlängerung der stationären Behandlungsdauer à Mehrkosten
o In 10-30% entwickelt sich eine chronische Osteitis
− Pathophysiologie
1. Lokale W irtsfaktoren
• Makrozirkulation: Knocheninfekte häufiger als Gelenkinfekte (Grund: Synovia
wirkt antibakteriell), Infekte häufiger in schlecht durchblutetem Gewebe
(Unterschenkel und Fuß häufiger als Becken, WS oder Schulter)
Posttraumatisches Ödem/ Kompartmentdruck/ Blutleere à eingeschränkte post-
traumatische reaktive Revitalisierung
• Mikrozirkulation: Folgen akute Knochenentzündung à Anstieg Arachidonsäu-
remetabolite à Störung der Mikrozirkulation à Ischämische Knochennekrosen
à Migration von Leukozyten à O2-Mangel à Freisetzung von Oxidantien
2. System ische W irtsfaktoren
• Endogene Faktoren: Alter, Geschlecht, AZ, Tumorkachexie, Mangelernährung,
RA, DM, Immunsuppression, Adipositas, art. Minderdurchblutung, Neuropathie,
periphere Ödem e/Lym phangitis, Leberinsuf-
fizienz Bei L ymp h ödem sind Ze-
• Exogene Faktoren: Polytrauma, Schock, Infekti- h en m it b et roff en, im
on alio loco, Sepsis, Massentransfusion, Ischämie, Geg ens at z zum ka rdi a -
Verbrennungen, Medis (Immunsuppressiva, Kortison)len Öd em
3. Keim faktoren
• Zahlreiche keimspzifische Unterschiede (zelluläre und humorale Aktivatoren, Bio-
filmbildung, Resistenz, Snergie, Quorum sensing)
• Kritische Keimmasse: beim Im plantat 10 2 , ohne Im plantat 10 4
4. Im plantatfaktoren
Reaktionsfaktoren durch metallische Implantate, mechanisch-biologische Reaktion,
chemisch lokaltoxische Reaktion, Im m unologische Reaktion (3-15% Nickel Kobald,
Chrom à generalisiert immunologisch oder fokaltoxisch)

Wunde
Unterbrechung der Gewebsintegrität und somit Aufhebung der Grenzschicht zwischen
äußerem und innerem Milieu. Dadurch ist eine Penetration von Bakterien, Viren und Pil-
zen in den Organismus möglich. Sie kann aus äußerer oder innerer Ursache entstehen.
Die Wundheilung unterliegt einer komplexen biologischen Ordnung, die relativ uniform und pha-
senartig abläuft. à starke Verzahnung von W undheilung und Im m unsystem

W undheilung
− Zelltypen in der initialen Phase
o Throm bozyten à Degranulation, Anlockung von
o Monozyten/Makrophagen
− Mesenchym aler Reparationsprozess
o Fibroblasten bauen die Gewebestruktur wieder auf
o werden u.a. durch Gerinnungsprodukte (z.B. Fibronektin) und Makrophagen aktiviert
o besitzen multiple Zytoskelettelemente (teils ähnlich der Muskulatur, z.B. Aktin): Fibronec-
tin, Vimentin, Alpha-Aktin, Tubulin

© Mandy Kim Rau

130 Kopfzeile

à W undrandkontraktion (allein dadurch 50% W undverkleinerung) bilden u.a.

Kollagen, differenzieren sich zu Keratinozyten
− Zeitlicher Verlauf
1. Verletzung
2. entzündliche Phase
• Gerinnung
• Granulozyten-/Monozyteninfiltration
3. Granulationsphase
• Fibroblastenaktivierung Warum Granulationsgewebe auf
• Angiogenese Hauthöhe aufhört zu wachsen
und kein Narbenkeloid entsteht
• Epithelisierung
ist noch unbekannt.
4. Narbenumbau
• Granulationsgewebsinvolution
• Narbenaufbau
à verlaufen zeitlich überlappend
− Voraussetzungen schaffen:
o Wundheilung in trockenem Milieu nicht möglich
o Ziel: Schorfbildung, darunter kann Wundheilung ablaufen
o Wenn Schorfbildung nicht statt findet, muss man die Wunde künstlich feucht handeln
à Silikonverbände

Chronische W unden
− Diabetiker: Charcot-Fuß, Arthropathia diabetica, bedingt nur durch neuro- und Vas-
kulopathie
− keine exakte Definition
− häufige Definition: keine Wundheilungstendenz nach 3 Monaten trotz Behandlung
− oft auch durch falsche Behandlung (z.B. Trockenlegen feuchter Wunden)
− Bei chronischen Fisteln entwickeln sich oft PEC

Definition chronische W undheilungsstörung

− Erhöhte Entzündungsparameter
− Hohe Proteasespiegel, einschließlich MCP
− Verminderung Aktivität von Wachstumsfaktoren
− Reduzierte Zellzahl
− Erhöhte Kolonisation

Diagnostika der W undbehandlung

− Planim etrie (Ausmessung der Wunde), kann 2-dimensional leicht mit Abzeichnung des
Wundrands auf einer Folie durchgeführt werden, nur schwer 3-dimensional durchführbar
− Mikrobiologie (Abstrich, PE/Biopsie)
− Histologie (z.B. bei Vaskulitiden)
− Gefäßdiagnostik (DAS, Kapillardiagnostik)
− Sauerstoffm essung (TcpO2 = transcutaner pO2 à muss über 20 m m Hg liegen)
− sekundär: Bildgebung (Rö, CT, MRT, PET, Szintigraphie)

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131 Kopfzeile

Rolle von bakteriellen Proteinasen

− Bakterielle Proteinasen
o Koagulasen (Streptokinase)
o Kollagenase (Clostridien)
o Fibrolasen
− Metalloproteinasen (MMP)
o spalten Proteine, die aus ECM (extrazellulärmatrix) bestehen (Remodelling)
o benötigen ein Zinkion im aktiven Zentrum
o werden gebildet von Makrophagen, Neutrophilen, Fibroblasten, Endothel-
zellen
o wichtig für W undheilung, vs. Überschuss stört W undheilung
o externes Zuführen von Wachstumsfaktoren ist nur bedingt erfolgreich, da diese auch von
MMP zersetzt werden à müssen zunächst gehemmt werden
o Wundheilungsstörungen können bedingt sein durch
• bakterielle Proteinasen
• Überschuss an körpereigenen MMP
− Teufelskreis der chronischen W unde

vermehrte
Gewebsschädigung Gewebsschädigung

erhöhte
Entzündungsreaktion erhöhte
Proteinaseaktivität
(Zytokine, Radikale)

− Fokus: Reduzierung der Kolonisation und der Proteinasen

o radikales Débridem ent
• chirurgisch
• mechanisch (ausbürsten, ausduschen)
• autolytisch
• biologisch(Fliegenlarven)
• Hochenergieultraschall (zum „Knacken“ von Biofilmen)
• Fremdkörperentfernung (evtl. auch Knochenfragmente, falls avital)
o Konsequente Drainage
o Absorption des W undexsudats durch spezielle Wundauflagen
o Inhibition der Proteinasenaktivität (Kollagen, ORC)
à Um wandlung der chronischen in eine akute W unde (mit Blutung, feucht, etc.)

W ound bed preparation = W eichteilm anagem ent

− Reinigung mit Wasser (nicht Alkohol, da zytotoxisch) Hochenergie-Ultraschall kann Biofilm
entfernen
− Radikales Debridement à Überführen in akute Wunde
− Drainage/Auflagen
− Inhibition der Proteinaseaktivität (Kollagen, ORC à fangen Proteinasen weg)
− VAC-Pumpen
− plastische Chirurgie, z.B. Myoplastik

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− Major débridement = Amputation (bei TcpO2 < 20 mmHg)

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133 Kopfzeile

Infektionen des Knochens

− Osteom yelitis
o zentrifugale Ausbreitung (von innen nach außen)
o häm atogen (z.B. bei Endokarditis)
o bei Kindern evtl. Spontanheilung unter Antibiose, sonst immer OP-Indikation
− Osteitis
o zentripetale Ausbreitung
o per continuitatem
o posttraumatisch/postoperativ
o Problem: Keime können persistieren; schlechte Durchblutung à schlechte Immunlage
− Differentialdiagnosen
o rheumatische Erkrankung
o Gicht
o Tumor
o Psoriasis-Arthropathie
o Arthropathia diabetica
o Knochennekrose
− Diagnostik:
o Klinik: Schmerz, Rötung, Krankheitsgefühl, persistierende Sekretion, Fistel, Fieber,
Schüttelfrost
o Labor: CRP, Leukos, Blutkulturen (einzig beweisend!), BSG, Blutbild, Kreatinin, PCT
o Bildgebung: Rö, KM-CT, KM-MRT (hoch sensitiv, wenig spezifisch, CAVE Implantat), Szin-
tigraphie (nicht in Frühphase), PET
− Keim e
o S. aureus
o Streptokokken (Biofilme!)
o gramnegative Keime, etc
− Therapie
o Ziele: Beherrschung der akuten Infektion und Erhalt der Osteosynthese, Verhin-
derung der chronische Osteitis
o Débridement(mit Gewebeproben, Abstrichen) von avitalem Gewebe
o Jet-Lavage mit 3-5 l Ringerlösung/Antiseptikum (Lavasept)
o Evtl. lokale Abtibiotikaträger
o Drainage und primärer Wundverschluss oder Vakuumversiegelung
o Intravenöse, später orale testgerechte Antibiose
o Ruhigstellung der OP-Region
o Belassen der Drainage bis zur knöchernen Heilung
o Begleitend Physio-/Ergotherapie

Chronische postoperative Osteitis

− Definition: bakterielle Infektion der Weichteile, des Implantatlagers und der Fraktur > 8
Wochen nach der Fraktur/OP
− Ätiologie und Epidem iologie
o Am häufigsten Nichtbeherrschung einer akuten Infektion bis zur 8. Woche nach
Fx/OP
o Alle Erreger können chronische Osteomyelitiden hervorrufen: Staph aureus > Pseudomo-
nas > Proteus > Streptokokken > Mischinfektionen
o Inzidenz 1500 Neuerkrankungen/Jahr
− Klassifikation
o Erscheinungsform

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o Chronische Infekt bei stellungsgerechter Frakturausheilung

o Chronischer Infekt bei Frakturausheilung in Fehlstellung
o Infizierte Pseudarthrose
− Staging/Pathophysiologische Einteilung:
I Latente Kontamination (subklinische Infektion)
II Akute lokale Infektion (wie akute postoperative Osteitis)
III Generalisierte Bakteriämie
IV Septische Metastasierung
V Sepsis
− Diagnostik
o Anam nese: verzögerte Wundheilung, Schmerzen, lange Sekretion, Subfebrile nächtli-
che Temperatuerhöhung, Leistungsabfall
o Klinik: Oft unspezifisch, Schmerzen lokal, Schwellung, Fistel (passager, produktiv), ver-
narbte, m inderdurchblutete, pigmentierte Hautareale, vergrößerte regionale LK
o Labor: BSG, Leukos, CRP häufig norm al, aber guter Verlaufsparam eter
o Bildgebung
• Röntgen: Nebeneinander Anbau-/Abbauvorgänge, Aufhellungs-/Verdichtungszonen
im Wechsel, unregelmäßige Knochenstruktur, Sklerosierungen, Defekte, zystische
Aufhellungen, Sequester, Inaktivitätsosteoporose, gelockerte Implantate
• CT: s.o.
• MRT mit KM: Lokalisations-Ausdehnungsnachweis, perifokal und KM?, hochsensi-
bel, aber unspezifisch (bes. bei liegendem Implantat)
• Szinti: Granulozytenszintigramm, hohe Sensitivität, geringe Spezifität, hohe Kosten
• PET: hohe Auflösung, geringer Knochen/KM-uptake, hohe Akkuranz, keine Beein-
trächtigung bei liegenden Implantaten, hohe Sensitivität und Spezifität auch bei
chronischen Infekten, hohe Kosten und nicht überall verfügbar
o Bakteriologie: beweisend für Infektion (CAVE: Mischinfektion bei Abstrich aus Fistel-
gang)
− Erhaltende Therapie:
1. Infektsanierung
•Primäre Resektion + radikalem Knochen- und Weichteildebridement + ME (Me-
tallentfernung), Sequestrektomie, Ausmuldung, Kontinuitätsresektion, Drainage
• Jet-Lavage
• Ruhigstellung (Gips, Fixateur)
• Lokale Wirkstoffträger mit testgerechtem Antibiotikum
• Temporärer Wundverschluss mit Vakuumversiegelung
• Programmierte Revision mit Debridement, Jet-Lavage, evtl lokale Wirkstoffträger,
Vakuumversiegelung
2. Deckung des W eichteildefektes
• Ziel: langfristige Sicherung der Keim freiheit der Osteotomie und der Weich-
teile
• Ortsständiger Lappen (z.B. Verschiebelappen, Muskellappen mit Spalthaut)
• Freier Fernlappen (z.B. Latissimus, ALT-Lappen, Parascapularlappen)
• Rekonstruktion des knöchernen Defektes
• Segmenttransport durch Kallusdistraktion (Kallotaxis)
• Hohlraumversiegelung mit Antibiotika-haltigen Kugelketten, autologe Spongiosaplas-
tik, gestielte Muskellappenplastik
− Am putation
Indikation: vital (Sepsis), medizinisch, psychosozial, funktionell, technisch, onkologisch
− Risikofaktoren bei chronischer Osteitis
o pAVK à interventionelle Abklärung und Therapie

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o Nikotinabusus
− Kom plikationen
o Rezidiv (15-80%)
o In Fehlstellung verheilte Fraktur
o Spontanfraktur
o Postinfektiöse Arthrose in Nachbargelenken
o Infektpseudarthrosen
o Fistelkarzinom (Plattenepithelkarzinom nach Wochen bis Jahren)
o Myositis ossificans

Gelenkinfektion
− Definition: Befall eines Gelenkes durch pathogene Erreger und eine sich anschließende
Entzündung
− Einteilung
o Zeit
• Frühinfekt (<6 Wochen)
• Spätinfekt (>6 Wochen)
o Morphologie
I: Synovialitis purulenta
II: Empyem
III: Infektpanarthritis
IV: chronische Infektarthrose
− Epidem iologie Selten, Knie > Schulter
− Ursachen
o Endogen
Spezifische (Staphylokokken, Streptokokken, Gramnegative) und unspezifische bakteriel-
le Infektionen
o Exogen
Punktionen, Injektionen, Spiegelungen, OP, Perforationen, paraartikulär fortgeleitet
− Klinik des Frühinfektes
o Reizerguss
o Periartikuläre Schwellung, evtl Rtung
o Überwärmung
o Schmerzen
o Funktionseinschränkung
o Lymphangitis/-adenitis
o Fistel?
o Erhöhte Körpertemperatur → evtl. Blutkultur
− Diagnostik
o Anam nese: Injektionen, OPs, Perforationen, Fremdkörper, generalisierte Abwehrschwä-
che, Vorerkrankungen Vor-OPs, gelenkferne Infektionskrankheiten/Streuherde ( Tonsilli-
tis, HWI)
o Labor: Leukos, CRP, BSG
o Punktion/Gewebeprobe (Synovia): trüb, Leukos >35.000/µl
o Kein Keimnachweis: könnte es eine TBC oder Pilzinfektion sein?
o Histo: granulomatöse Entzündungsreaktion
o Bildgebung
• Röntgen: bei Frühinfekt keine Aussagekraft, bei Spätinfekt Sequestrierung, ossäre
Destruktion, Gelenkspaltverschmälerung
• Szinti: hochsensitiv, wenig spezifisch

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• MRT: Ödem, Arrosionen Knorpel, Erguss, motenfraßähnlicher Gelenkknorpelver-

brauch
• Sono: Ergussnachweis
− Therapie
NOTFALL: stationäre Aufnahme, sofortige chirurgische Therapie
− Ziele
1. Infektsanierung
•Frühinfekt: Arthroskopische Therapie mit Abstrich-Biopsieentnahme, De-
brdement, Lavage (Ringer), Drainage, befundbezogene Re-ASK (Arthroskopie), test-
gerechte, systemische i.v. Antibiose
• Spätinfekt/Infektrezidiv: offene Revision mit Abstrich-Biopsieentnahme,
Syndovektomie, Debridement, Jet-Lavage, systemische i.v. Antibiose, befundbezoge-
ne Re-Arthrotomie inkl Entknorpelung
2. Schm erzfreiheit
3. Stabilität des Gelenkes
4. Mobilität des Gelenkes
− Kom plikationen
o Postinfektiöse/posttraumatische Arthrose
o Blutungen
o Gelenkschmerzen
o Funktionsverlust
o Chronische Fistelbildung
o Re-Infektion
o Ankylose
o M.Sudeck (Komplexes regionales Schmerzsyndrom)

Periprothetischer Infekt
− Definition: Befall und anschließende Entzündung eines alloplastisch ersetzten Gelenkes
und der umgebenden Gewebe durch pathogene Keime (Bakterien> Pilze)
− Einteilung
o Frühinfekt (<6 Wochen)
o Spätinfekt (>6 Wochen)
− Epidem iologie
o Zunahm e in den letzten Jahren
o Posttraumatisch > idiopathisch
o Gekoppelte- voluminöse Prothese > Schlitten
− Risikofaktoren
o Adipositas
o HWI
o Kortikoide
o Anzahl Vor-OPs
o Chronisch Ulcus cruris
o DM
o Immunsuppression
o Neoplasie
o Chron. Niereninsuffizient
o Alkoholismus
o Kachexie/Mangelernährung
o Psoriasis vulgaris
o Alter
o Präop. Hospitalismus

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− Ursachen
o Postoperative, chirurgische Infektion
o Intraartikuläre Injektion
o Reaktivierung vorangegangener lokaler Infekte
o Hämatogene Infektion
o Auslösende Keime
o Grampositive Kokken: 60-90 % Staph. aureus/epidermidis > Streptokokken >
Enterokokken > gramnegative Keime
o 25% Mischinfekte
− Diagnostik
o Anam nese: Schmerz, schleichende Funktionsverschlechterung, erhöhte Temperatur,
Schüttelfrost, Schweißausbrüche, lokale Infektionszeichen
o Klinik: Rötung, Schwellung, Lymphknotenschwellung, Fluktuation, Fistel
o Labor: CRP (v.a. Verlauf), Leukos akut gut, chronisch wenig aussagekräftig
o Bildgebung
o Röntgen: Lockerung mit Lysesaum und Aufhellungszone
o Szint: Leukozytenszintigrafie
o Bakteriologie: beweisendes Diagnostikum, intraoperativeAbstriche/Gewebeproben aus
mindestens 5 unterschiedlichen Lokalisationen mit Langzeitbebrütung, Punktion unsi-
cher
− Therapie
1. Konservativ
o Obsolet: nur für multimorbide Patienten ohne OP-Fähigkeit oder bei Ablehnung der OP
o Heute resistenzgerechte orale AB-Therapie bei radiologisch ungelockerter Prothese
o Komplikationen: Pseudomembranöse Kolitis, Keimresistenz, Chronifizierung des Infektes
2. Operative Sanierung m it Prothesenerhalt
o Indikation: Frühinfekt, chronischer periprothetischer Infekt bei multimorbiden Patien-
ten
o Nur beim Frühinfekt erfolgsversprechend, sonst hohe Rezidivrate
o Bakteriologie, Arthroskopisches Debridement/Lavage
à offenes Vorgehen mit Austausch PE
o Testgerechte Antibiose
3. TEP-Ausbau
o Indikation: chronischer periprothetischer Infekt
o Ausbau, Debridement, Lavage, Antibiotika-Spacer
o Eventuell programmierte Revisionen
o Testgerechte Antibiose
o Nachfolge-OP nach TEP-Ausbau
• Revisionsendoprothetik
§ Zweizeitig
§ Zementiert mit antibiotikahaltigem Zement bei gutem Knochenstock und aus-
reichender elastischer Weichteildeckung
§ Eventuell plastischer Weichteildeckung erforderlich
§ Hohe Patientencompliance, lange Reha
• Arthrodese
§ Indikation von Alter und Größe des Defektes abhängig
§ Kniegelenk bei Verlust Streckapparat > OSG > Ellengelenk
§ Implantat: Fixateur externe, Marknagel, Platte
• Resektion
§ Hüfte (Girdlestone), Schulter, Ellengelenk
§ Infektionsfreiheit
§ Funktionelles Defizit
• Am putation
§ sehr selten

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§ Indikation: generalisierte Sepsis + Blutung + Haut/Weichteildefekte

Kinderunfallchirurgie
− Röntgen-Diagnostik:
o Kenntnis der Knochenkerne
o Lange Röhrenknochen vollständig!
o In 2 Ebenen
o Nicht Gegenseite röntgen, sondern mit Röntgen-Atlas vergleichen
− Besonderheiten
o Achsenknick gleicht sich durch Dickenwachstum aus
o Viele Schaftbrücke zeigen überschießendes Längenwachstum
o Rotationsfehler bleiben bestehen!
− Konsequenzen
o Selbst erheblicher Achsenknick tolerierbar
o Schaftfrakturen sollen unter leichter Verkürzung (fixiert werden)
o Reposition und Fixation primär definitv, Nachreposition schwieriger
− Konsolidation
Sekundäre Frakturheilung (Kallus)
− W eitere Eigenheiten
o Kaum Ruheschäden
o Raschere Rehabilitation

Frakturtypen
− Schaftfrakturen (Metaphyse, Diaphyse)
o Diaphyse
• Quer
• Torsion
• Biegung (Grünholz)
o Metaphyse:
• Biegung
• Stauchung (Wulst mit intaktem Periost)
• Epiphysenlösung (SH I und II)
• Apophysen-Avulsion (eigenes Ossifikationzentrum, das allmählich mit dem
Hauptkern der Epiphyse verschmilzt)
− Epiphysenfrakturen = Gelenkfrakturen

Frakturen im Wachstumsalter
− Große reparative Potenz
− Aber Wachstumsfuge = sehr verletzliches Organ
− Klassifikation im Gelenkbereich nach Aitken und Salter-Harrys
− Verknöcherung der Fuge im Wachstumshaltung à Varus / Valgus-Stellung
− Reposition im Gips
− Bei Bandausrissen schwierig von Knochenwachstumskernen zu unterscheiden

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Therapie
− OP-Indikation
o Beteiligung der Wachstumsfuge
o Offene Fraktur
o Polytrauma
o Begleitende Gefäß/Nervenverletzung
o Pseudarthrose
− Hum erusfraktur im Bereich der Wachstumsfuge à Epiphysiolyse Oberamkopf mit Ein-
schlagen der Bicepssehne à schnell operieren à mir Kirschner-Drähten fixieren,
Wachstumsfuge hat noch genug Platz
TEN: Titan-elastic-mails mit glatt gebogenen Ende à man kann sie im distalen Humerus ein-
führen und so drehen, dass sie sich gegenseitig blockieren, werden nach 4-6 Wochen wieder
entfernt
− Schenkelhalsfraktur: man versucht mit Schrauben außerhalb der Wachstumsfuge zu
bleiben
− Fem urschaftfrakturen:
o overhead-Extension < 2. LJ unter Zug à bei dislozierten instabilen
o Alternative: Fixateur externe
− Isolierte Tibiaschaftfraktur
o Häufigste Verletzung der unteren Extremität
o Platte, aber nicht über Wachstumsfuge
o Übergangsfraktur (multiplanare Fraktur des epiphyseo-metaphysären
Übergangs bei physiologischem partiellen Schluss der Wachstumsfuge in
der Adoleszenz)
• Twoplane Fraktur:
rein epiphysäre Läsion mit horizontaler und sagittaler Frakturebene
• Triplane I Fraktur:
zusätzlich Fraktur in der Forntalebene mit metaphysärer Beteiligung
• Triplane II Fraktur:
metaphysäres Fragment mit zusätzlichem epiphysärem Frakturaus-
läufer

Battered Child
− Alter
− Anamnese
− Verschieden alte Frakturen
− Multiple Läsionen
− Spezielle Lokalisationen

Zusammenfassung
− Kindgerechtes Vorgehen
− Korrektur und Remodellation möglich
− Toleranz < 10 Jahre
− Möglichst schnell korrigieren
− Gelenknahe Frakturen genau analysieren

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Unfallchirurgie im hohen Lebensalter

− So viel OPs wie nötig – so wenig wie m öglich
− Frühe Belastungsstabilität, soziale Reintegration

Probleme beim geriatrischen Patient

− Operations-, Narkosefähigkeit à viele Regionalanästhesien
− Knochenqualität
− Heilungspotential
− Kooperationsfähigkeit
nicht alle können teilbelasten / verstehen es nicht

Obere Extremität
− Hum eruskopf, subcapitale Hum erusfraktur à winkelstabile Platte
− Oberarm schaftsfraktur
o Konservativ mit äußerer Schienung (sonst hohes Risiko Weichteilschaden, N. radialis
erholt sich schlecht)
o Pseudarthrose, wenn Patienten nicht richtig teilbelasten = bindegewebiger
Übergang im Frakturbereich à Spongiosaplastik (gesunde Knochenzellen aus dem
Beckenkamm)
− Ellenbogengelenksnahe Frakturen
o Fixateur externe (zuerst Bewegungsfixateur zu Humerus und Ulna à Beugung geht,
Rotation geht auch, da Radius nicht fixiert)
o Ruhigstellung möglichst verm eiden
o Bohrdraht-Osteosynthese perkutan = semikonservative Therapie
− Distale Radius-Unterarm fraktur:
o W inkelstabile Platten
o Eher von volar eingebracht, kann unter M. quadratus eingelegt werde, wenn man dorsal
einbringt, müssen Sehnen immer darüber laufen

Rumpf
− W irbelfrakturen
à überwiegend Kompressionsfrakturen, WS verkürzt, nach vorne gekippt
10 Jahres Wahrscheinlichkeit für WK-fraktur bei 50-80jährigen Frauen liegt bei 10%
− Beckenringsfrakturen
Klinische Untersuchung bei V.a. Beckenverletzung:
o Schmerzeh, Prellmarken, Hautabschürfungen
o Instabilität
o Blutiger Urin
o Instabiler Kreislauf / retroperitoneale – intraabdominelle Blutung à Plexus sacralis
Rö-Aufnahme
o Ap
o Intel – Rotationsinstabilität
o Outlet – vertiale instabilität à geht oft mit Fraktur des Processus LWK5 einher
− Acetabelum frakturen: Klassifikation nach E. Letournel
− Rippenfrakturen
− Pathologische Frakturen ubiquitär

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Therapieoptionen osteoporotischer Frakturen

− Konservative Behandlung
− Operative Stabilisierung
à Fixateur externe häufig Pedikelschraubendislokation, Repositionsverlust
o Vertebroplastie
o Kyphoplastie

Technik Vertebroplastie
− Mit flüssigem Zement und Druck wird der WK wieder aufgerichtet
− Vorderes Längsband wird wieder aufgezogen
− Vorteil: wenig Instrumente, relativ einfache Stabilisation
− Nachteil: flüssiger Zem ent à Risiko, dass aus Fraktur aus- und in Venen eintritt ist hoch
à Zem entem bolie

Technik Kyphoblastie
− Ballon bildet einen Hohlraum
− Hohlraum kann m it Zem ent unter geringem Druck aufgefüllt werden
− Eierschalen-Technik:
flüssiger Zement kleidet zunächst Höhle aus, dann mit dickem Zement auffüllen
− Häufig zeigen WK darüber und darunter häufiger osteoporotische Fragmente auf, wegen ge-
ringerer Dehnbarkeit

Instabile Beckenverletzung
− Primäre Stabilisierung des Beckens
− Schlüsselfrage: ist der hintere Beckenring intakt?
o A. ohne Verletzung des dorsalten Beckenrings, stabile Verletzung
o B: inkom plette Verletzung dorsaler Beckenring, partiell stabil (horizontal instabil)
à Bandstruktur dorsal noch intakt, Stabilisation vorne mit Fixateur externe führt
auch zur dorsalen Heilung
o C: Kom plette Verletzung dorsale Beckenring, vertial stabil
− Allgem ein
o Nicht bagatellisieren
o Klinisch untersuchen auf dorsalen Druckschmerz
o Bei klinischem Verdacht CT
o Adäquat behandeln mit
• Schmerztherapie
• Mobilisation mit Gehwagen / Gehstützen
• Teilbelastung

Konservative Behandlung bei Acetabulum-Fraktur

− Pro:
o Osteoporose wesentliche KI gegen operative Rekonstruktion
o Allgemein erhöhtes OP-risiko durch Begleiterkrankungen

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− Contra:
o Keine frühe M obilisation
o Extension: lange Bettlägerigkeit, keine dauerhafte Reposition
o Ausheilung in Fehlstellung und früh sekundäre TEP: verlängerte Behandlungs- und
Rehazeit / Pfannenimplantation erschwert
o Ungenügende Gesamtergebnisse

Grundlagen der Plastischen Chirurgie

Vier Säulen
− Ästhetische
− Rekonstruktive
o Vorbeugung
o Erkennung wiederherstellung
o Verbesserung
Sichtbar krankhafter Veränderungen der Körperfunktion und Form (Krankheit, Unfall, Tumor,
Degeneration)
à Operative und konservative Behandlungsmaßnahmen mit modernen Techniken
à Interdisziplinäres Fach
− Verbrennung
− Handchirurgie
à Alle 4 Säulen bauen auf dem Prinzip der Mikrochirurgie auf

Anatomie Haut und Faszie

− Vaskularisation besonders wichtig
− Intramuskuläre und septale Gefäße in Muskelschicht
− Oberflächlich Gefäßplexus
− Aufbau
o Epidermis / Oberhaut
o Dermis (Corium): stratum papillarel
o Subcutis

W as ist eine W unde

− Umschriebene Gewebsunterbrechung
− Wundheilung in 3 Phasen
o Exsudative Phase (1-3 Tage) à Entzündungsphase
Einwanderung von Granulozyten
o Proliferative Phase (3-7Tage) à Granluationsphase
Einsprossung neuer Gefäße, Fibroblasten
o Reparative Phase (ab 8. Tag) à Epithelialisierung
Gefäßneueinsprossung

Chirurgische W underversorung
− Wunddepridement
− Primärer Wunderverschluss
− Sekundärer Wundverschluss

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143 Kopfzeile

− Kein Wundverschluss
− Defektverschluss wenn nicht spannungsfrei möglich
à Plastische Deckung

Ursachen der W undheilungsstörung

extrinsisch intrinsisch
− Resorptionsstörungen − Hämatome
− Mangelernährung − Serome
− Tumorerkrankungen − Fremdkörper
− Infektionen, Wunddefekte − W undinfektion
− endokrine Störungen (Diabetes) − Gewebsnekrosen
− Strahlenbehandlung − Sauerstoffm angel
− Medikamente, Alkohol − insuffiziente Verbandtechnik
− Adipositas
− hohes Lebensalter
− vegetativ-nervöse Einflüsse

Dekubitus
− Definition:
Durch äußere (längerfristige) Druckeinwirkung mit Kompression von Gefäßen und lokaler
Ischäm ie hervorgerufene trophische Störung von Geweben (v.a. Haut und Unterhautge-
wbe) mit Nekrose, Mazeration, Infektion
− Patientengruppen
o Querschnitt
o Intensivpflegepatienten
o Geriatrische Patienten
o Drogenabhängigkeit
− Ursachen
o Druck
o Reibung
o Scherkräfte
o Feuchtigkeit
o Thrombose, arterieller Verschluss, Anämie
o Chronischer Infekt, Hyperalbuminämie, DM
o Medis, Sedatin, Allergie
− Gradeinteilung
o 1: um schriebene Rötung bei intakter Haut
o 2: Hautdefekt
o 3: tiefer Hautdefekt Muskeln, Sehnen und Bänder sind sichtbar und evtl. betroffen
o 4: tiefer Hautdefekt mit Knochenbeteiligung
− Prophylaxe
o Hautpflege und Hautschutz (Feuchtigkeit vermeiden)
o Durchblutungsförderung: Einreibung mit hyperämisierednen Mitteln und Massage der ge-
fährdeten Stelle (nicht bei Rötung, Grad I)
o Weichlagerung, Spezialmatratzen
o 2h Umlagerung nach Lagerungsplan (Rückenlage, Seitenlage usw.)

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Hauttransplantation
− Vorgehen bei W undverschluss:
1) Primärnaht
2) Spalthaut
3) Nahlappen
4) Großer Verschiebelappen
5) Muskellappen
− KI:
o schlechter Wundgrund
o keine Gleitgewebe
− Voraussetzungen
o sauberer W undgrund
o gut durchblutetes Granulationsgewebe
o intaktes Gleitgewebe

Spalthauttransplantation
− Übertragung der Epidermis allein oder mit Teilen der Dermis
− bei unsicherem W undgrund, großen Wundflächen, Verbrennungen
− zum passageren Wundverschluss (Keimvermehrung à sollte nach spät. 6 h erfolgen)
− Anpressen der spalthaut mit VAK-Verband (Unterdruck)
− Spenderstellen
o Schädel (haartragende Anteile, Haare wachsen nach, man darf aber nicht zu tief gehen)
o Rumpfwand
o Oberarminnenseite, Unterarme
o Gesäß,
o Oberschenkelvorder-/außen-/innenseite

Vorteile
− Deckung großer Defekte
− einfache, schnelle Einheilung
− schnelle Reepithelisierung
− Sekretabfluss möglich
− zuverlässiger Defektverschluss
Nachteile
− geringe mechanische Belastung
− fehlende oder geringe Resensibilisierung
− höchste Transplantatschrum pfung
− Pigmentveränderungen

Vollhauttransplantation
− Übertragung von Epidermis und kompletter Dermis
− in Belastungsarealen und Gesicht möglich, da belastungsstabiler
− Spenderstellen
o Abhängig von Größe, Hautqualität (Farbe, dicke), Funktion und Ästhetik im Hebedefekt
o Mediale Ellenbogenbeugeregion
o Oberarminnenseite, palmarer Unterarm
o Inguinalregion
− Da der Wundgrund nicht ganz ausgefüllt wird entsteht eine Mulde
Vorteile Nachteile
− hohe mechanische Belastbarkeit − höchste Abhängigkeit vom Empfängerlager
− gute Resensibilisierung − Spalthautdeckung bei großen Defekten,
− normales Wachstum bei Kindern hier Vollhaut nicht möglich

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145 Kopfzeile

− geringe Transplantatschrumpfung
− direkter Verschluss im Spendergebiet
− Ursachen für Transplantatverlust
o mangelnde Ruhigstellung
o Serom/Hämatom
o Infekt
o ungeeignetes Transplantatbett
− Auch hier Kompressionsverband

Lappenplastik
− Gewebsumlagerungen von Haut, Fettgewebe, Muskel, Knochen, Knorpel
è Lappen beinhalten ein vaskuläres System (Arterie und Vene)
− Angiosom : Gewebeblock aus Haut, subkutanem Fettgewebe, Muskeln, Nerven, Sehnen und
Knochen, der von einem Gefäß versorgt wird
à Innervation bleibt erhalten
− Voraussetzungen
o gründliche körperliche Untersuchung
o sauberer Wundgrund (präoperative VAC-Behandlung kann säubernd wirken, da
seröses Material direkt abgeführt wird)
o präoperative Gefäßdiagnostik
o Lappenplanung
• Welcher Lappen/welche Spenderregion ist geeignet?
• Wahl des richtigen Zeitpunkts – akut/verzögert
− Benennung nach Gefäßverlauf
o retikulär: „random pattern flap“ (Gefäßplexus)
o segmental
o axial
− Benennung nach Lokalisation zur Em pfängerzone
o Nahlappen/Lokallappen à Rotation um Drehpunkt
o Fernlappen
• gestielte Lappen
• freie Lappen
− Benennung nach dem verpflanzten Gewebe
o fasziokutane Lappen (z.B. Suralislappen = axial pattern flap mit A. suralis)
o osteofasziokutane Lappen (z.B. Radialislappen zum Daumenersatz)
o Muskellappen
• Einteilung nach Gefäßversorgung
• z.B. Gastrocnemiuslappen
o myokutaner Lappen (z.B. Trapeziuslappen, Latissimus-dorsi-Lappen)

Random Pattern Flap

− ungerichtete Gefäßversorgung über Gefäßplexus
− Durchblutung über Lappenbasis, keine axiale (zentrale) Versorgung
− an 3 Seiten umschnitten à Nahlappen
è maximales Längen-Breiten-Verhältnis: 2:1 (Gesicht) bzw. 1,5:1 (Extremitäten)

Axial Pattern Flap

− zentrale Gefäßversorgung über anatomisch definiertes arteriovenöses System
− Lappen so lang wie Versorgungsgebiet der Arterie

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146 Kopfzeile

− größerer Rotationsbogen
− Insellappen (z.B. Radialislappen [à Allen-Test!],
− Interossea-posterior-Lappen

Latissimus-dorsi-Lappen
− freie Lappenplastik à obere und untere Extremität
− gestielt à Thoraxwanddefekte, Brustaufbau

gestielte Fernlappen
− z.B. Leistenlappen bei Defekten am Handrücken (A. circumflexa iliaca superfic.)
o Einnähen der Hand in den gehobenen Lappen
o Belassen in situ für 3 Wochen
o danach zeitweise Stielabklemmung
o Trennung, wenn nach 60 Minuten Abklemmung der Lappen noch rosig ist
− z.B. Radialislappen
o proximal gestielt à Defektdeckung am Ellbogen
o distal gestielt à Defektdeckung am Handrücken
− z.B. Colson-Lappen = Cross-Arm-Lappen

Narbenkontraktur und –hypertrophie

− Prophylaxe
o Abkleben der Narbe zur Entlastung
o gutes Fetten der Narbe
o Massieren der Narbe
o kein UV-Licht
− Therapie hypertrophen Narben
o Silikonfolie auflegen
o Z-Plastik
• Gewebeverschiebung aus der Umgebung ohne definiertes versorgendes Gefäß
• zur Auflösung von Narben durch axiale Verlängerung („Ziehharmonika-Effekt“)
o W-Plastik
• zur Behandlung hypertropher Narben
• Umwandlung der geraden Narbenlinie in sägezahnartigen Verlauf
o serielle Narbenexzission
o subkutaner Gewebeexpander
o Lappenplastiken

Postbariatrische Chirurgie
Indikationen
− Nach massiven Gewichtsverlust und Erreichen des Wunschgewichtes
− Behandlung lokaler Fettgewebsvermerhung
− Korrektur der großen überhängenden Hautlappen (Gefahr von Deramtosen, Mokosen)
− Keine Behandlung der generalisierten Adipositas

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147 Kopfzeile

Grundlagen der Mikrochirurgie

Warum Wundverschluss?
− Flüssigkeitsverlust (Evaporation, Exsudation, Blutung)
− Keimverschleppung
− Problem der Narbenbildung (Kontrakturen durch Retraktion)
− ästhetische Störungen
− Wiederherstellung von Mikroläsionen (Nerven, Gefäße)

Friedrich’sche W underversorgung
1) Wunde sollte innerhalb von 6-8h versorgt werden à wegen exponentiellem Keimwachs-
tum
2) Reinigung der Wunde mit Debridement (je nach Wundart)
à Ziel ist Keimreduktion um den Rest dem Körper zu Heilung zu überlassen
3) W undverschluss ohne Spannung
Bei starkem Druck entsteht eine Wundrandnekrose, da Gefäße komprimiert werden, durch
den Zug wird das Lumen des retikuläre subcutanen Gefäßnetzes außerdem verkleinert, so
dass insgesamt die Durchblutung vermindert wird und die Wunde dadurch schlechter heilt.

Granulationsgewebe mit Bindegewebszellen, die

− Einen gewissen Schutz vermitteln
− Die Wundränder aneinanderziehen à Narbengewebe, Bewegungseinschränkung

Man erkennt sehr kleine Hügel auf Granulationsrasen:

Einspriesende Gefäße aus der Tiefe des Wundgrundes
à Granulationsgewebe kann sich ohne Blutgefäße nicht bilden (Knochen, Nerven etc.)
à „Peri“-X sind Gleitschichten, die aus sehr feinen Gefäßnetzen bestehen (Periost)

Grundprinzipien der Defektdeckung

− Gleiches mit Gleichem decken
− schrittweise Therapieeskalation
− komplexe Verfahren wenn notwendig
− Mehrzeitigkeit verm eiden
− rechtzeitige Verlegung in spezialisierte Zentren
− Ziel: bestmögliche Wiederherstellung von Form und Funktion

„rekonstruktive Leiter“
mit zunehmendem Schwierigkeitsgrad und Aufwand
1) Primärverschluss
2) Hauttransplantation
3) lokale Lappenplastik
4) gestielte Lappenplastik
5) freier Gewebetransfer

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148 Kopfzeile

Prim ärverschluss
selten bei chronischer Wunde! à hohes Risiko von Dehiszenz und Infektion
1) Exzision/Débridement der Wunde
2) Mobilisierung des Wundrands
3) Wundverschluss, evtl. Drainageanlage

Hauttransplantation
− Spalthautentnahme (0,2-0,4 mm dick) mittels Dermatom
o häufig Zuschneiden zu einem Netz = Meshgraft
o am Handrücken maximal übergangsweise geeignet
− vollständige Dermisexzission = Vollhaut

Voraussetzungen Spalthauttransplantat
− sauberer Wundgrund è Débridem ent
− gut durchblutetes Granulationsgewebe
− intaktes Gleitgewebe

Mikroversorgung mit Gefäßen

− konventionelle und gestielte Lappenplastiken
− unter der Lederhaut befinden sich kleine kapilläre Gefäße
à bilden Wärzchen bei chron. Wunden
− limitiertes Längen-Breiten-Verhältnis
o 2:1 im Gesicht
o 1,5:1 an den Extremitäten
− lokale Lappenplastiken
o Transpositionslappen
Defektdeckung durch Verschiebung/Verlagerung ortsständigen Gewebes
o Schwenklappen
laterale Lappenverschiebung
o Rotationslappen
angrenzendes Gewebe wird in den Defekt gedreht à
è Schwenk- und Rotationslappen meist kombiniert

m ikrochirurgische Gefäßnähte
− End-zu-End-Naht
o Abklemmen der Gefäßenden, Ausspülen der Stümpfe
o Entfernen der Adventitia, Approximierung der Stümpfe
o erste Naht, dann zweite Naht im 120°-Winkel zur ersten
o Drehen des Gefäßes und Naht der Rückwand
o Durchgängigkeitsprüfung; vorher 1000 IE Heparin i.v.
− End-zu-Seit-Naht
o erste Schritte wie bei End-zu-End-Naht
o dann tangentiales Anschneiden des Spendergefäßes, Einnähen im stumpfen Winkel
o Setzen der Ecknähte, dann Rückwandnaht, dann Vorderwandnaht
o Durchgängigkeitsprüfung; vorher 1000 IE Heparin i.v.

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149 Kopfzeile

komplexe Handverletzungen
= multistrukturelle Verletzungen
− mit Funktions- und/oder Sensibilitätsverlust
− mit Verlust des betroffenen Körperteils
− Multistrukturen sind
o Weichteilmantel
o Knochen
o Gefäße
o Nerven
o Sehnen

Ziele der operativen Versorgung

− Erhalt von Länge und Gewebe
− Wiederherstellung von Funktion, Sensibilität, Aussehen
− berufliche und soziale Wiedereingliederung

Rekonstruktionsmöglichkeiten an der oberen Extremi-

tät
BG behandelt Arbeitsunfälle, Träger ist die gesetzliche Unfallversicherung, von Arbeitgeber be-
zahlt.

Handknochen
− Elle, Speiche
− 8 Handwurzelknochen
− 5 Metakarpalknochen
− 5 Grundglieder
− 4 Mittelglieder
− 5 Endglieder
è 29 Knochen

Spalthaut v.a. auf Handrücken nicht m öglich, da kein ausreichendes „Angehen“ auf Kno-
chen

Therapie offener Wunden der Hand

− keine Antibiose (verhindert Sepsis, kommt aber nicht an eigentliche Infektion)
− chirurgisches Débridem ent, lockerer Verschluss
− Osteosynthese: Kirschner-Draht im Sinne einer Marknagelung (von proximal)

Grundvoraussetzung Beugesehnennaht (Kessler/Kirchmayr)

− Blutleere

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o Esmarch-Binde von distal nach proximal à Blut wird rausgedrückt

o Blutdruckmanschette um OA mit 300 mmHg
o Entfernung Esmarch-Binde
è kann bis zu 2 Stunden blutleer gelassen werden
− Handlagerung und –fixierung auf „Bleihand“
− Schnitterweiterung
o gutes Sichtfeld
o nie längs über Beugefalte (à Kontrakturen), sondern zick-zack
− Diagnostik: isolierte Testung der oberflächlichen Beugesehnen:
o Die tiefen Beugesehnen haben einen gemeinsamen Muskelbauch.
o Wird dieser durch die restlichen gestreckten finger gedehnt ist er somit inaktiviert
o Eine Beugung kann so nur noch durch die oberflächlichen Sehnen erfolgen
o Das Endglied kann physiologisch nicht gebeugt werden, da nur die inaktivierten tiefen
Sehnen dort ansetzen

dynamische Nachbehandlung nach Kleinert

− heute operative Nähung aller durchtrennten Beugesehnen
− anschließend Bewegung in Entlastungsstellung
o dadurch keine Verklebung mit der Umgebung
o durch Entlastung keine Rupturgefahr

subkapitale Fraktur des 5. Mittelhandknochens

− v.a. nach Faustschlägen (gegen Wände, Personen…) è hohe Kontam inationsgefahr
− bei Blutung meist schon Verletzung des Gelenks

Frem dkörperverletzungen
− Problem atik
o unbemerkt
o unvollständig entfernt
o nicht genau erinnerlich
o nicht genau lokalisierbar durch Patienten
o Fremdkörper evtl. immer weiter in Tiefe gewandert
è Schnitterweiterung nach proxim al und in die Tiefe
o bis kein Eiter mehr kommt
o bis der Fremdkörper gefunden wurde
Débridem ent!

Hochdruckinjektionsverletzungen
Problematik
− oft als Bagatellverletzung verkannt
− injiziertes Material wandert entlang Sehnenkanal evtl. bis Ellbogen

Defektdeckelung
− lokale Betäubung

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− für Blutleere sorgen

− Wunde reinigen
− wenn möglich abgetrenntes Hautstück reinigen und replantieren
− kleines Loch für Drainage belassen

V-Y-Plastik (tranquilli Leali) zur Stumpfdeckung

− V-förmiger Hautschnitt von palmar
− Lappenverlagerung nach distal – erhalten geblieben sind Nerven, Gefäße und elastische
Hautelemente
− Y-förmige Hautnaht unter Aussparen der seitlichen Schenkel
− bei größerem Defekt evtl. auf Vorder- und Rückseite

neurovaskulär gestielter Insellappen

Dehnungslappen
− Ausschneiden eines Lappens proximal des Defekts
− Hochziehen über Defekt, dadurch leichte Ausdünnung der Haut

heterodigitaler neurovaskulär gestielter Insellappen

− Lappentransplantation von einem anderen Finger
− am Entnahmefinger Spalthaut möglich
CAVE: Innervation des Entnahm efingers!

Daumenamputation
− Hautplastik vom Zeigefinger
− evtl. Zehentransplantation der 2. Zehe inklusive Gefäße und Nerven
− bei OP-Ablehnung Gegengriffprothese möglich

Abhärtungsmaßnahmen nach Amputation/Stumpfdeckung

− Narben sind sehr em pfindlich
− daher system atische Abhärtung durch m echanische Stim ulation/Belastung
− z.B. mit Zahnbürste, Perlenbad, Drücken auf Knete…
− dadurch später möglichst Schmerzfrei

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Verbrennungschirurgie
Pathophysiologie
− Störungen der physiologischen Regulationen
→ Verlust von Wasser, Elektrolyten und Preoteinen
→ Wundexsudat, Evaporation an der verbrannten Hautfläche und Ödembildung
− Störung der Therm oregulation
à Hypothermie
− Resorption von toxischen Abbauprodukten
→ Schwächung körpereigener Abwehr (RES, Gammaglobuline)
→ Resistenzminderung und Infektanfälligkeit

Nekrose kommt erst später, zunächst relativ unscheinbarerer weißer Fleck mit umgeben-
der Rötung möglich. Weiß, da Rekapillarisierung fehlt, bei Sehnenverletzung Beugekontraktur

Verbrennungschirurgie hochkomplex, daher verschiedene Zentren

à früher oder später schwere Kom plikationen bis Multi-Organ-Versagen

Verbrennungsschock
Verbennungstrauma + MEdiatorenfreisetzung
→ Kapillarschaden
→ Ödem
→ Volumenverluste
o Katecholamin-Wirkung
o Verminderte Herzleistung
o Metabolische Azidose
o Mikrozirkulationsstörung
→ Verbennungsschock
→ Sekundäres Organversagen, Verbennungskrankheit, Sepsis

à Man muss im richtigen Moment das substituierte Volumen wieder entziehen

Epidemiologie
− 350.000 thermische Vereltzungen
− 15.000/a stationär behandelt
− 10% Intensivmeidzinisch
− 60% Häusliche Unfälle
− 25% Arbeitsunfälle
− Jeder 10. Unfall in suizidaler Absicht
à zentrale Bettenvermittlung
− Bei Erwachsenen:
o Flam m e 48%
o Explosion 19%
o Verbü4hung 17%
o Stromverbrennung 12%
o Säuren/Lage 4%

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153 Kopfzeile

− Bei Kindern:
o Verbrührung 85%
o Feuer 13%
o Strom / chemische Noxen 2%

à Salbenbehandlung immer noch wichtig aufgrund Talgdrüsen-verlust

Aufgaben der Haut

− Schutzfunktion
− Immunologische Funktion
− Flüssigkeits-, Eiweiß- und Elektrolyhausahlt
− Thermoregulation

Tiefe der Verbrennung

− Art der einwirkenden Noxe
− Dauer der Einwirkung
− Höhe der Temperatur
− Lokalisation
− Alter der Patienten
− Beispiel:
Ein Erwachsener erleidet durch 45° heißes Wasser bei einer Einwirkzeit von 31 Sekunden ei-
ne drittgradige Verbrennung, bei Kindern dauert das nur 10s

Verbennungtiefen
I + IIa = oberflächlich

Grad I
− W egdrückbare Rötung, da subdermaler Plexus noch intakt
− Trocken
− Weich
− Schmerzhaft
− Haare halten auf Zug
− teils schon systemische Wirkung: Schlappheit

− Spontanheilung in 10 Tagen ohne Nar-

Grad IIa benbildung
− Wegdrückbare Rötung
− Feucht (Blasen)
− Weich Grad IIb

− Schmerzhaft − Weißer (roter) Wundgrund, nicht weg-

drückbar
− Haare halten auf Zug
− Feucht (blasenbildung)
− Hart

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− Schmerzen reduziert
− Haare halten schlecht

Grad III
− Nicht wegdrückbar weiß/roter Wundgrung (nach Debridement)
− Trocken
− Hart In dika t ion zur Tra ns pla n ta ti-
on :
− Schm erzlos
− Ab IIb-Verbrennung und
− Keine Heilung nach 3 Wochen
Grad IV
Beteiligung aller Hautschichten

Therapie
− Erstversorgung – Akuttherapie
o Rettung aus der Gefahrenzone, Selbstschutz bei:
• Inhalationstrauma
• Nach Explosion
• Einsturzgefahr
Menschenrettung ist Aufgabe der Feuerwehr!
o Entfernung des Verletzen aus der Gefahrenzone
o Löschen von brennender oder schwelender Kleidung
o Entfernung der Kleidung (nicht mit Gewalt)
o Wasserkühlung (nicht zu kalt, wegen vasokonstriktion
• 10-20°
• Sofort für max. 10m in
• Bis 10% VKOF (Verbrannte Körperoberfläche, nur bei kleinen)
Vermindert die Abtiefung und wirkt analgetisch
Zur Schätzung der VKOF:
• 9er-Regel
• Handregel (des betroffenen)
− Präklinische Versorgung durch den Notarzt
o Analgesie Dormicum
• Ketamin und Midazolam, Opiate
• keine Kortikoide, keine Diuretika, kein ungezieltes NaHCO3!
o Lokaltherapie
• Keine Reinigung
• Verbennungsblasen nicht abtragen
• Keine salben, Antiseptika, o.ä.
• Sterile Abdeckung mit sekretaufnehmendem, nicht klebendem Material
o Schocktherapie in den ersten Stunden
• i.v. Zugang, auch in verbranntem Gebiet (zunächst steril)
• sichere Fixierung
• Flüssigkeitstherapie mit Ringer-Laktat
§ Nebraska Brun Manual
§ Parkland: am häufigsten verwendet
§ Baxter
§ Galveston (Kinder)
§ Cincinnati (Kinder)
− Klinische Akuttherapie
− Klinische Folgetherapie

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− Nachsorge

häufigste Fehlerquellen bei Erstm aßnahm en

− Unterkühlung
− fehlerhafte Wundversorgung
− inadäquate Analgosedierung
− mangelnde Flüssigkeitssubstitution

Einweisungskriterien ins Zentrum

− II°-Verbrennungen > 25% VKOF bei Erwachsenen und > 20% VKOF bei Kindern
− alle III°-Verbrennungen > 10% VKOF
− alle Verbrennungen, die Hände, Gesicht, Augen, Ohren, Füße und Genital betreffen
− Inhalationstrauma
− Elektroverbrennungen
− Begleitverletzungen
− Hochrisikopatienten

Inhalationstraum a
− Klinische Kriterien
o Unfall in geschlossenen räumen
o Anwesenheit von giftigen gasen und rauch
o Verbennungen im gesichtsbereich
o Rußiges Sputum
o Heiserkeit
o Feuchte und trocken RG’s
− Destruktionen, vorwiegend der oberen Atemwege, Gefahr Glottisödem
o Geringe spezifsiche Wärmekapizität heißer gase
o Effektiver Wärmeaustausch in den oberen Atemwegen
o Reflektorischer Glottischluss (Stim m ritzenkram pf)
− deutlich erhöhte Mortalität bei gleicher VKOF
è Sedieren und Intubieren

Prognose: ABSI Score nach Tobiasen (abbreviated burn severity index)

− Verbrannte KOF
− Alter
− Andere Parameter
o Geschlecht
o Inahalationstrauma
o III° Verbrennung
o Nebenerkrankungen
à Gesam tpunktzahl = Sterbewahrscheinlichkeit (ggf. palliative Maßnahmen)

Das verbrannte Kind

− Verbrühung: Wangen, Hals, Thorax

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− ausreichende Analgesie: PCM-Supp., S-Ketamin

− Volumengabe nach Schema > 25-30% VKOF
− Intubation bei Inhalationstrauma
CAVE: Hypotherm ie, Kindesmisshandlung

Strom unfall
− Niederstrom < 1000 V à lokale Schädigung
− Starkstrom > 1000 V à Tiefenschädigung
− W echselstrom à tetanische Kräm pfe und Herzrhythm usstörungen
− Lichtbogen à Temperatur 4000°C
CAVE: tiefe Gewebsschädigung bei intakter Haut

Verbrennungschirurgie
− Entfernung der avitalen Gewebe mit temporärer oder definitiver Deckung
− Wiederherstellung der Oberfläche, Funktion, Ästhetik unter Verwendung plastisch-
chirurgischer Techniken

Problem atik des OP-Zeitpunktes

− Tag 0: Hypovolämie und Schockphase
− Tag 1: Rückresorptionsphase mit kardialer Depression
− ab Tag 2: Hyperämie und Blutungsgefahr
− ab Woche 2: hyperdynamer Kreislauf mit beginnender Sepsis
− späte Chirurgie: septischer Schock

Technik
− Escharotom ie bei zirkulärer Verbrennung
o Gefahr des Kom partm entsyndrom s
o Entlastungsschnitte: Z-förm ige Schnittführung an Beinen und Thorax
− epifasziale Nekrektomie
− tangentiale Nekrektomie

tem poräre Deckung

− Leichenhaut
− Schweinehaut (Xenograft)
− alloplastisch
è wichtig, um Muskel feucht zu halten

definitive Deckung
− Spalthaut
− Meek („Hautinselchen“)
− Kulturhautverfahren

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o Stück Haut wird eingesandt und dann kultiviert à mühsam

o bisher schlechtes Outcome

Plastische Burstchirurgie
Teil von
− plastischer Chirurgie
− rekonstruktiver Chirurgie
− Verbrennungschirurgie

Mammahypoplasie – Mammaaugmentation
Im plantate
− doppelwandige Silikonschicht als Hülle
− Füllung: Silikon (heute kohäsiv – „tropft“ nicht), selten Kochsalz; früher Sojaöl (karzinogen)
− Form: rund, anatomisch (Tropfenform )

Zugangswege
− infram am m är 80%
o Schnitt ca. 4 cm lang
o Schnitt unterhalb unterer Implantatlinie
o ober- oder unterhalb des Muskels
− axillär selten
o CAVE: Lage der A. m am m aria/thoracica
o evtl. endoskopisch gestützt
− periareolär: Narben fallen weniger auf
− um bilical: nicht etabliert

Im plantatlage – Tiefe
− subglandulär
− submuskulär
o gut versteckt – kaum zu sehen/tasten
o optischer Effekt geringer
o „Jum ping Im plants“ bei starker muskulärer Belastung
− subfaszial

Nachbehandlung
− 6 Wochen
o Brustgurt bei axillärem Zugang
o bügelloser Sport-BH bei inframammärem Zugang
− 3 Monate Sonne verm eiden (Gefahr der Häm osiderineinlagerung in Häm atom en)

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Kom plikationen
− allgemein: Infektion, Hämatom
− asensible Brustwarze (Verletzung des 4. ICN – 10%)
− „Snoopy-Phänom en“ (Brustwarze schaut nach unten)
− Double-bubble-Phänom en
o nur bei subglandulärer Lage
o Implantat wölbt sich unter Brustdrüse hervor
− Jumping Implants (submuskuläre Lage bei Sportlerinnen)
− Rippling (obere Quadranten, underfilling, textrierte Implantate)
− Kapselfibrose (submammär, 20% nach 13a)
− Asymmetrie
− Galaktorrhoe – durch Reizung des 4. ICN; sistiert meist
− Symmastie – starke Schmerzen, v.a. bei zu großen Implantaten

Facts
− kein Zusammenhang zu Autoimmunerkrankungen
− keine erhöhten Siliconwerte in der Mutterm ilch
− niedrigere Karzinomrate (weniger Brustgewebe)
− Detektion eines Mam m akarzinom s im gleichen Stadium und zu gleichen Raten
− Mam m ographie
o bei subpectoraler Lage m öglich
o bei subglandulärer Lage nicht möglich à MRT nötig

Lipostructuring
− autologe Fettgebwebstransplantation
− Materialgewinnung durch Liposuction
CAVE: Adipozyten werden durch Makrophagen abgebaut

Vakuum expander
100 ml (1 Körbchengröße) in 15 Monaten

Mammahypertrophie – Mammareduktion
Sym ptom e
− psychischer Leidensdruck
− Haltungsbeschwerden
− Intertrigo und Pilzinfektion

Einteilung
− Hypertrophie < 600 g/Seite
− Makromastie
− Gigantomastie

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> 400 g pro Seite Kassenleistung

< 400 g pro Seite Privatleistung

Technik der Mam m areduktion

− invertiertes T
− vertikale Technik (Lejour)
à „Upside-down breast“ (zieht sich innerhalb 6 Monaten in „Endform“

Mammarekonstruktion
Voraussetzungen
− Grunderkrankung ausgestanden
− rezidivfreies Intervall (normal 6-12 Monate)
− R0-Situation
− Wunsch der Patientin/Leidensdruck

Techniken
körpereigenes Material
− gestielter Rückenlappen (Latti)
− gestielter Bauchhaut-Muskel-Lappen (TRAM = transverse rectus abdominis muscle)
o gestielter oder frei
o relativ hohe Nekrosegefahr
− freier Bauchhautlappen (DIEP = deep inferior epigastric perforator)
− freier Gesäßhautlappen (SGAP = superior gluteal artery perforator)
− freier Gracilislappen vom Oberschenkel (TMG = transverse myocutaneous gracilis)
o auch ohne Hautinsel möglich
o v.a. bei kleiner kontralateraler Brust
à Anschluss freier Lappen an A./V. m am m aria interna

körperfrem des M aterial

− Prothese (v.a. nach skin sparing mastectomy)
− Expander-Prothese
allmähliche Auffüllung über Port
CAVE: keine Im plantate bei RTx (Nekrosegefahr)

Vergleich
− Expander/Im plantate
o kurze OP-Dauer
o schlechtes Ergebnis nach RTx (Hautdurchblutung)
o Fremdmaterial
o häufig unnatürliche Brustform
− Lappenplastiken
o deutlich größere OP
o Hebedefekte (Bauchwandhernie beim TRAM, Serom beim Latti)
o Mikrochirurgie

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160 Kopfzeile

o Nachbehandlung

Mam illen-Areolen-Kom plex-Rekonstruktion (MAK)

− „Einfärbung“ im Sinne einer Tätowierung
− Abheben eines kleinen Lappens mit anschließender Mamillenkonstruktion

Brustanomalien
ektopisch nicht an eigentlicher Stelle, aber im Bereich der M ilchleiste
aberrant nicht im Bereich der Milchleiste

-m astie: betrifft den ganzen Brustdrüsenkörper

-thelie betrifft den MAK

CAVE: erhöhte Entartungsrate bei Polym astie

Poland-Syndrom
− komplexe Fehlbildung als Folge einer fehlenden Anlage des M. pectroalis major in der 9. SSW
− Brustwarze immer regelrecht angelegt
− 1:50.000
− gelegentlich begleitende Defekte: Hand, Niere..

tuberöse Brust (Schlauchbrust)

− Unterentwicklung des unteren medialen Quadranten
− evtl. auch Unterentwicklung anderer Quadranten

Areolarprolaps
Areola nimmt gesamte Zirkumferenz der Brustdrüse ein

invertierte M am ille (Schlupfwarze)

− Probleme beim Stillen
− Therapie durch „Auffüllung“ mit Subkutanfett

Gynäkomastie
− Definition: Vergrößerung der Brustdrüse beim Mann (DD Pseudogynäkomastie)
− Vorkom m en: Phasen der Hormonumstellung
o Kinder- und Jugendalter
o Senium
− Ursachen
o idiopathisch
o familiär (X-rezessiv)

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o pathologisch (div. Tumore, Klinefelter-Syndrom…)

è im m er auch urologische Untersuchung (Hoden!)
o pharmakologisch (Marihuana, H2-Blocker)
− Therapie
o Entfernung der Brustdrüse (meist Rest von ~5% wegen MAK-Schonung)
o angleichende Liposuktion

Kinderurologie
Leitsymptome
− Harnwegsinfektion
o Urethro-Zystititis,
o Pyelonephritis:
• schweres Krankheitsbild bei Kindern mit Fieber, Schmerzen
• geschwollene Nieren mit verwaschener Markrindengrenze im US
− Inkontinenz/Enuresis
− Hämaturie (SELTEN!)
− Pränatales Screening (fetaler Harnstau): >50%
− Zufallsbefunde

kongenitale Fehlbildungen
− VUR
− Ureterabgangsstenose (Hydronephrose)
− Uretermündungsstenose (Megaureter)
− Doppelnieren (Inzidenz ca. 5%)
− zystische Nierenveränderungen
− Urethralklappen (PUV)
− sonstige: Hufeisenniere, Nierenagenesie
− seltene: Prune-Belly-Syndrom, Megacystitis-Megarureteren-Syndrom

fetaler Harnstau
− Ursachen
o 40-50% Hydronephrose
o 25-40% VUR
o 15% obstruktiver Megaureter
o 10% sonstige
− Therapieentscheidung
à Schwerpunkt liegt auf Beobachtung, Postnatal ausführliche Diagnostik
o Maturationspotenz:
• primärer VUR (v.a. I° und II°)
• Ureterabgangsstenose (80% reifen aus)
• Uretermündungsstenose (90% reifen aus)
è zunächst Observation
o keine Maturation
• Urethralklappen

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162 Kopfzeile

• Pathologie bei Doppelnieren

• zystische Nierendegeneration
o dringliche OP-Indikationen innerhalb des 1. LJ
• Urethralklappen
• (beidseitige) obstruktive Nephropathie
• VUR IV° und V° mit (rezidivierender) Pyelonephritis
− Diagnostik
o Urin, Kreatinin, Elektrolyte…
o Sonographie
o Furosemid-Isotopennephrogramm (ING)
o Miktionszystourethrogramm (MCU)
o MR-Urographie 3D-Rekonstruktion möglich, genaue Funktionsaussage möglich
Vorteile:
• keine Strahlenbelastung
• keine nephrotoxische Kontrastmittelgabe
• unabhängig von Lebensalter und Nierenfunktion
• 3D-kontinuierliche Darstellung von M orphologie und Funktion
• untersucherunabhängig, kurze Untersuchungsdauer (heute < 10min)
Nachteil:
Fixierung oder Sedierung der Kinder nötig
o i.v.-Pyelogramm à obsolet
o Uroflowmetrie, Videourodynamik (VUD) à Kontrolle der Blasenfunktion
o Urethrocystoskopie à bei Kindern nur in Narkose möglich

Hydronephrose (Ureterabgangsstenose)
1) Sono: Harntransportstörung
2) Furosem id-ING:
o urodynam isch wirksam e Obstruktion à OP
o keine urodynamisch wirksame Obstruktion à konservativ
3) bei diskrepanten Befunden: IVP/MR-Urographie
à gegenüber ING viel schärfer

Megaureter
1) Sono: Harntransportstörung
2) Furosem id-ING
3) MCU
o kein VUR à MR-Urographie à OP / konservativ
o VUR < °IV à konservativ (Deflux)
o VUR IV°-V° à OP

Spezielle Krankheitsbilder
Vorhautverengung
− Physiologische Vorhautverengung bis zum 3. LJ:
Vorhaut lässt sich noch etwas zurückstreichen
− Präputialverklebung lässt sich meist mit Sondierung und Salben behandeln (92% der
Überweisungen zur Circumcision)
− Erworbene Phim osen:

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163 Kopfzeile

o Belanitis als Folge rezidivierender Entzündungen

o Balanoposthitis als Folge rezidivierender Entzündungen
o Belantits xerotica obliterans / Lichen sclerose – Präkanzerose für Peniskrebs
− Therapie: Beschneidung
− chirurgische Indikation
o Absolut:
• Lichen sclerosus et atrophicus
• Vernarbung nach Belanoposthis oder Trauma
o Relativ
• Unmöglichkeit der spannungsfreien Retraktion im Einschulalter
• Hypertrophe oder verengte Vorhaut bei CIC
• Prophylaxe von HWI bei deutlich gesteigertem Risiko
o Keine: Ballonieren der Vorhaut beim Wasserlassen und nachfolgend tröpfelnde Entlee-
rung
− KI: Burried/hidden penis – verlauf nach cirumcision
− Konservative Behandlung mit Betamethason nicht wirklich erfolgreich
− Rituelle Circumcision, lange Tradition

Hodenhochstand – Maldescensus testis

− Retentio testis:
o Bauchhoden
o Leistenhoden
o Gleithoden: Hoden lässt sich durch sanften Druck in den Hodensack verlagern, nimmt
aber seine ursprüngliche Position im Leistenkanal aufgrund eines zu kurzen Samen-
stranges sofort wieder ein. OP-indikation
o Pendelhoden: Der Hoden befindet sich, zum Beispiel bei sexueller Erregung (siehe
Kremasterreflex) abwechselnd im Leistenkanal und im Hodensack. Dies ist im Allgemei-
nen nicht behandlungsbedürftig und stellt normalerweise für sich alleine keine Bedro-
hung für die Fruchtbarkeit dar, im Schneidersitz tastbar, keine OP nötig
− Hodenektopie: Hoden am Anus, Perineum…
− Prävalenz
o 4-5% Neugeborene
o 1-2% nach 3-6 Monaten
o 1-2% erworben/sekundär
− Folgen:
o Prim ärschaden
• Teil einer Anlageströrung
• Fertilitätsstörung, erhöhtes M alignitätsrisiko auch der kontralateralen Sei-
te, Hodenhochstand
o Sekundärschaden
• folge der unphysiologischen Hodenlage
• verstärkte Fertilitätsstörung, verstärktes Malignitätsrisiko
− Algorithm us
nicht palpabler Hoden palpabler Hoden
einseitig beidseitig Pendelhoden alle anderen For-
(durch ausge- men
prägten Kremas-
terreflex)
HCG-Test (Stimulation der Testoste- Keine Therapie (Hormontherapie)
ronprod.) + weitere Diagnostik indiff.

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164 Kopfzeile

Genitale
Laparoskopie – je nach Befund: Leistenhoden-OP
Stephens-Fowler-Prozedur oder Leistenrevision
è Therapie muss bis zum 12. Lebensm onat abgeschlossen sein
Hormontherapie: LHRH, HCG
o 6 Monate Observation zwischen dem 6.-8. Lebens-
o 2 Monate Hormontherapie (umstritten!) monat, im skandinavischen
o danach Chirurgie Raum ganz abgelehnt, man
o Laparoskopie bei nicht palpablem Hoden: hofft in D dadurch etwas für
die Keimzellreifung zu tun
• 3 Trokare im Nabel
• Hodennekroserate gering
• Hoden wird durch Leistenring geschoben

Ureterm ündungsstenose (Megaureter)

− CAVE: HW I kann beim Urinbefund übersehen werden, wenn man die Phase erwischt, bei
der der Urin nur aus der anderen Niere kommt
− Form en Megaureter
o Primär obstruktiv
o Sekundär obstruktiv (PUV, neurogene blase)
o Reflux
o Kombiniert obstruktiv und refluxiv
o Dilativer Megaureter (nicht obstruktiv, nicht refluxiv)

Obstruktiver Megaureter
− Sym ptom e:
o HWI (im US ist der eiterreiche Harnleiter schalldcihter), pyonephors
o Koliken
o Steinbildung
o Hypertonie
o Beidseitig: zunächst Polyurie, dann Oligourie
− Diagnostik:
Im Isotopennephrogramm schwarzer Megaureter
− Prim ärtherapie konservativ, HW I-Prophylaxe
in 80% ausreichend, reift meistens aus à Observation
− OP-Indikationen
o dekompensierte Abflussstörung (ING) Funktionsanteil der ipsilateralen Niere < 40%
o fortschreitender Funktionsverlust (ING)
o rezidivierende HWI
o Einzelniere
− Therapieverfahren
o Ureterozystoneostomie (UCN) nach Politano-Leadbetter mit Kalibermodellage
o passager perkutane Nephrostomie (PCN) bei Pyonephrose
o Modellage des Megaureters

Vesikouretraler Reflux (VUR)

− Klassifikation
o I: Reflux in den distalen Ureter
o II: Reflux in den proximalen Ureter und die Nie-
renbecken
o III-V: zunehmende Dilatation

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165 Kopfzeile

− Klinik
o Rezidiverende Pyelnoehpritis
o Fortschreitender Funktionsverlust der Niere
o Hypertone
o Inkontinenz (im Infektstadium ): Bei urinieren fließt Urin in die Niere, Kinder denken
sie sind fertig, stehen auf, und Urin kommt zurück
− Risiken des VUR
o Risiko der Nierenschädigung solange VUR besteht
o Parenchym schaden bei bis zu 50% der Patienten mit hochgradigem Reflux nach 1.
HWI
o Sono bei Diagnose von Art und Ausmaß des VUR nicht ausreichend sensitiv
à MCU obligatorisch
− Therapie
o Keine: Zufallsbefund I° und II°, Urinkontrollen
o AB-Prophylaxe
o Suburetrale Unterspritzung des Harnleiterostiums mit Delux® (Hyaluronsäure)
• Hit Technik (oben und unten gespritzt)
• Sting Technik (nur unten gespritzt)
o Ureterocystoneostomie (UCN) (Politano-leadbetter, Cohen, Lich-gregior)
• Ab ca. 7 Lebenswochen durchführbar
• Komplikationen ca. 5%
• Höhere Komplikationsrate bei falscher Indikation und in fürhem Säuglingsalter
• Reimplantation des Ureters in die Blasenschleimhaut
o Deflux-Erfolg 70%
o Ureterocystoneostomie erflog ca. 95%
− Maturationsraten des VUR
I-III° 13%/Jahr in den ersten 5 Jahren

Ureterabgangsstenose (Hydronephrose)
− Form en
o Passagere Hydronephrose mit Defektheilung innerhalb der ersten Lebensmonate
o Perm anente Hydronephrose mit progredientem Parenchymverlust
o Interm ittierende Hydronephrose
− Diagnostik: ING
− Therapie der Hydronephrose
o Hohe Maturationspotenz, aber regelmäßige ING notwendig
o Konservativ (>50%)
o Operativ, Indikation nach ING
• Dekomponierte Abflussstörung
• Funktionsanteil < 40%
• Progredienter Funktionsverlust
• Rezidivierende HWI
• Koliken, Hämatuore
− OP-Verfahren:
o Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes
Spaltung des Harnleiters und neue Anastomose
o Heute laparoskopisch

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166 Kopfzeile

posteriore Urethralklappen (PUV)

− Definition: Klappe in Pars prostatica PLUS Pathologie im oberen Harntrakt
− pränataler US-Befund
− nur in 25% klinische Symptomatik: abgeschwächter bzw. unterbrochener Harnstrahl
− Blasenwandhypertrophie
− Megaureter (obstruktiv – refluxiv)
− Hydronephrose
− zystisch-dysplastische Nieren (kongenital)
à Urologischer Notfall!
− prim äre Therapie
o unmittelbar postnatal transurethrale Harnableitung (ungeblockt mit Magensonde)
o frühzeitige endoskopische Klappenresektion (Laser) in Neonatalperiode
o bei Niereninsuffizienz oder zunehmender Stauung des oberen Harntrakts:
• PCN oder
• kutane Ureterostomie (Sober-Loop)
o pränatale Intervention (Aufdehnung; Shunt) obsolet!
− sekundäre Therapie
o sekundärer VUR zunächst konservativ
o Harnleiterneueinpflanzung erst nach Rückgang der Blasenwandhypertrophie
o Nephrektom ie bei funktionsloser zystisch-dysplastischer Niere (Hypertonie, HWI)
− Langzeitprognose schlecht

Doppelniere
− Bis 4% der Bevölkerung, v.a. Fraune, selten symptome
− Selten pathologishc
− Pathologien
o VUR
o Oberpol dilatiert

Doppelnieren
− Epidem iologie
o Inzidenz: 4%
o Davon klinisch auffällig: 20%
o Weiblich: männlich 3:1
− Pathologie
o VUR, meist Unterpol
o Obstruktiver Megaureter
o Ektope Mündung
o Ureterocele à meist Oberpol
− Infantile Ureterozele: orthotop, ektop, Caecoureterocele
− Therapie
o Niere
• Hem inephrektom ie/Nephrektom ie
• Pyeloureterale Anastomose
o Blase
• UCN en bloc
• Ureterozelenresektion

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167 Kopfzeile

• Ureterektomie und UCN des. 2. Systems

• UCN bei Ektopie

Thorax / Tumoren
Fehlbildungen der Lunge
CPAM = congenital pulmonary aiwrway malformaion =
CCAM = Zystisch adenomatoide Malformation

CPAM = congenital pulm onary airway m alform ation (früher CCAM)

− Definition
o angeborene ham artöse gutartige Veränderungen eines Teils der Lunge
o teils solide und v.a. zystische Veränderungen des Lungengewebes
o können Größe annehmen, die zur pulmonalen Beeinträchtigung führen
o kann schon in der Lungenentwicklung auftreten à Gefahr der Hypoplasie
− Epidem iologie
o 1:25.000-1:35.000 aller Schwangerschaften
o 25% aller kongenitalen Lungenfehlbildungen
o m eist nur ein Lungenlappen (etwas häufiger links)
o 4-26% andere Fehlbildungen
− Klassifikation
3 histologische Subtypen, je nach
o Zystengröße
o assoziierten Fehlbildungen
o Prognose
o Echogenität (solide oder zystisch)
− Kom plikationen
o Infektion
o Hämorrhagie
o Pneumothorax
o respiratorische Beeinträchtigung
o m aligne Transform ation
• bronchoalveoläres Karzinom (erst im späteren Verlauf) bei Typ I (1-30%)
• pleuropulmonales Blastom (wenn, dann oft schon bei Geburt) bei Typ IV (14%)
• Rhabdomyosarkom bei Typ II (selten)
− Diagnostik
o Goldstandard = Sonographie
o Röntgen-Thorax nach Geburt, evtl. Verlaufskontrolle
o symptomatische Patienten: frühzeitig CT und OP
o asymptomatische Patienten: CT nach 3 Monaten und OP-Planung
− Herausforderung
o Diagnostisches Problem
o Zeitfenster bis zur malignen Transformation
o Malignem nach Resektion

Sequester
− Definition
o angeborene gutartige Veränderung eines Teils der Lunge

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168 Kopfzeile

o separate arterielle Blutversorgung, kein Anschluss an das Bronchialsystem

o meist extralobuläre Sequester, selten intralobulär; häufig im Unterlappen
o ggf. mit Fehlbildungen assoziiert
− Klinik: rezidivierende Pneumonien
− Begleitfehlbildungen:
o Bronchogene Zysten
o CCAM
o Angeborene Herzfehler
o Extralobuläre Zwerchfellhernien
− Diagnostik
o pränatal oft nicht feststellbar
o postnatal Röntgen-Thorax, Sonographie, CT-Thorax
− Therapie: Thorakoskopische Resektion Lungensequester

Zwerchfellhernie
− Angeboren Fehlbildung des Zwerchfells
− Epidem iologie
o Häufigkeit ca. 1:3000
o links >> rechts
− Ätiologie
o unklar
o Lungenentwicklung beidseits gestört
o immer Lungenhypoplasie und pulm onale Hypertension è eigentliches Prob-
lem
o Ausmaß des Enterothorax hängt nicht mit Größe des Zwerchfelldefekts zusammen
− Klinik und Diagnostik
o zunehmend antenatal
o sofort nach Geburt: Tachydyspnoe, Zyanose
o eingefallenes Abdomen
o Röntgen-Thorax
o (CT zeigt nur, wieviel Zwerchfell da ist – wird sowieso operiert, deshalb sinnlos)
o MRT pränatal
o „Lung to head ratio“ im Vierkammerblick (ab 18. SSW)
• Ebene: vierkammerblick
• Verhältnis kontralat. Lunge zu Kopfumfang (ant.-post. x seitl./Kopfumfang)
• Überlebensraten: < 0,6 à 0%; 0,6-1,34 à 61%; > 1,35 à 100%
• Formel: ant.-post. X setil. / Kopfumfang
− präoperative Therapie
o Je nach Zustand semielektiv
o Postnatal Stabilisierung, ITN, Magensonde
o Therpaie der pulmonale Hypertension (ductus!)
o Stellenwerte der Beatmung (gentle ventilation, NO um den pulmonalen R zu senken)
o ECMO
− Operatives Vorgehen à langfristig einzige Option
o Offen vs. Minimalinvasiv
o Abdominal vs. Thorakal (Bauchorgane werden allein schon durch Gas nach unten ge-
drückt)
o Hernien-sack?
o Mobilisierung der Schenkel (ventral / dorsal)
o Patch?

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169 Kopfzeile

o Abdominalverschluss
− postoperativ
o entscheidend: Zeitfaktor
• OP sollte früh erfolgen, aber
• eher 2-3 Tage mehr Zeit zur Stabilisierung vor OP nehmen, als zu frühe OP
o weiter Beatmung, ggf. Relaxierung
o Weiterbehandlung der pulmonalen Hypertonie (bleibt bestehen!)
− Outcom e
o Beatmung, ggfs. Relaxierung
o Therapie der pulmonalen Hypertonie
o Überlebenschancen vs. Zeitfaktor
o Rezidiv

solide Tumoren im Kindesalter

− Besonderheiten der Tum orbiologie
o bei Erwachsenen: ausdifferenzierte Zelle wird bösartig und vermehrt sich
o bei Kindern: Tumorentwicklung aus Stamm-/Progenitorzellen (wie bei Leukämie)
à normal blastom atöse Veränderungen
à praktisch keine Rezidive, daher extrem radikale Therapie
− diagnostische Besonderheiten:
teils andere Tumormarker als im Erwachsenenalter
− Häufigkeit
o am häufigsten im ZNS (à Neurochirurgie)
o sonst sehr selten (Neuroblastom 1:15.000; Keimzelltumoren 1:35.000…)
− Epidermiologie:
o Neuroblastom 1 : 15,00
o Keimzelltumoren 1:35.000
o Nephroblastom 8:100.000
o Weichteiltumore 5-8 : 100.000
o Lebertumore 1 : 1 Mio
o Knochentumore 5 : 1Mio

Nephroblastom = W ilm s-Tum or

− Epidem iologie Niernetumoren:
o Nephroblastom (weilsmtumor)
o Klarzellsarkom
o Rhabdoi
o Adenoca
− Histologie
o epitheliale Komponente
o Stromakomponente
o kleinzellige, blastomatöse Komponente = Blastem
− Leitsym ptom e
o abdomineller Tumor (50-90%), sehr langsam wachsend
o Blutchochdruck
o Hämaturie
o seltener: Bauchschmerzen, Fieber, Anämie (10-20%)
o bei Jungen evtl. Varikozele (bei jeder Varikozele wird US vom Bauch gemacht um
Tumor auszuschließen, der Zufluss in Vena cava blockiert)

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170 Kopfzeile

CAVE: Perforationsgefahr bei Palpation

− Begleitfehlbildungen: Anridie, Hemihypertrphie, Weidermann-Beckwith-Syndrom…
− tumorspezifische Besonderheiten
o sehr sensibel auf CTx und RTx è praktisch immer neoadjuvante Behandlung
o Tumorentfernung = wichtigster prognostischer Faktor
o 7-10% bilateral
o molekulargenetische Besonderheiten (WT 1/2-Mutation, p53, LOH)
− Stadieneinteilung
I) auf Niere begrenzt, R0-Resektion möglich (Heilung 98-100%)
II) Kapselüberschreitung, Infiltration Nierengefäße/LK, R0-Resektion möglich
III) Tumoraussaat auf das Abdomen begrenzt (auch bei Perforation in OP); R1 M0
IV) Fernmetastasierung (meist Lunge, selten Leber, Knochen, ZNS)
V) bilateraler Tumor
− Therapie-Standard:
o 4-wöchige neoadjuvante CTx mit Actinomycin D und Vincristin (SIOP)
o Danach chirurgische Tum orexstirpation
o postoperativ je nach intraoperativem Befund und histologischem Grading evtl. CTx
und/oder RTx
− Chirurgische Prinzipien
o Zuerst Nierenarterie, dann Vene trennen
o Quere Oberbauchlaparatom ie
o Inspektion Leber, Peritoneum und LK
o Untersuchung der kontralateralen Niere
o Ligatur der A. renalis und dann der v. renalis
o Sorgfältige Untersuchung der Vena cava inferior; bei Thrombose OP an HLM
o Nebenniere nur bei ausreichendem Sicherheitsabstand belassen
o Tiefes Absetzen des Harnleiters
− Konservative Therapie
o Partielle Nephrektomie bei einseitigen / beidseitigen Wilmstumoren, wobei mindesten
40% des Nierenparenchym erhalten werden sollte
o KI
• Präoperative tumorrutur oder Biopsie
• Tumorinfiltration in extrarenale Strukturen
• Metastasen / LK
• Thrombus in v, renalis
• Tumor der mehr als 1/3 der niere infiltriert
• Multifokaler tumor (heute auch das möglich!!!)
• Kelchinfiltrationen
• Hämaturie
• Fehlende tumorchirugische Erfahrung
− Radikale Chirurgie
o Tumornephrektomie mit ausgedehnter Resektion befallener Strukturen (Dickdarm, Pan-
kreas, Milz)
o Tumornephrektomie mit Rekonstruktion der V. cava oder Tumorthrombusentfernung un-
ter Anwendung der HLM mit Hypothermie
o „Bench-Surgery“ und Autotransplantation der Niere (sehr selten; nur bei bilateralem Tu-
mor)
− Überlebensraten
o Stadium I 93%
o Stadium IV 70-80%

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171 Kopfzeile

W eichteilsarkom e
− 60-80 Einzelhistologien
− häufigster Subtyp = Rhabdom yosarkom
− Leitsym ptom e
o W eichteilschwellung bei kurzer Anam nese
o verdächtig feste Konsistenz des Tumors
o Unverschieblichkeit des Tumors
o funktionelle Probleme bei Miktion und Stuhlgang
− Klassifikation
o Tumoren mit günstiger und ungünstiger Histologie – Chem otherapie sensi-
bel/resistent
o wichtig: frühzeitige Biopsie
− Diagnostik
o Klinische Untersuchung
o Labor
o Sono
o MRT der Tumorregion + abfließende Lymphabate
o CT Thorax für Lungenmetastasen
o KMP
o Sklelettszinitigraphie
o Biopsie / tumorentfernung
− Therapiestrategien 2 Säulen:
o Chem otherapie (neoadjuvant, adjuvant)
o Lokaltherapie
• Chirurgie
• Bestrahlung (evtl. auch alleinig)
− Prinzipien der Lokaltherapie
o möglichst nicht-verstüm m elnde R0-Resektion
o wenn kein R0 m öglich à neoadjuvante CTx
o kein Ansprechen auf CTx (non-RMS-artige) evtl. auch verstümmelnde OP
o bei Strahlensensibilität präoperative RTx
o alle Resttumoren nach CTx oder RTx müssen histologisch abgeklärt werden

Hepatoblastom
− häufigster Lebertumor
− Sym ptom e
o Palpabler Tumor
o Schmerzen
o Seltener Ikterus
− Besonderheiten
o Inzidenz: häfugister kindlicher Lebertumor
o Tumormarke AFP
o Therapie
− Histologie
o embryonal à wenig differenziert, hoch m aligne
o fetal à mäßig differenziert, mäßig maligne
o gemischt à besser differenziert, geringer maligne

© Mandy Kim Rau

172 Kopfzeile

Neuroblastom
− häufigster kindlicher (extrakranieller) Tum or
− entspringt dem neuraffinen/sym pathischen Gewebe (NNM, Grenzstrang, Paraganglien)
− Spontane Regression m öglich
− Sym ptom e
o Abdominal:
• Palpabler Tumor
• Bauchschmerzen
• Harnwegs- / Darmprobleme
o Thorakal: Luftnot
o Zervikal: Horner-Syndrom
o Grenzstrang: neurologische Symptome, Querschnitt
o Metastasen
• Schmerzen
• Fieber
− Stadien
I) auf Ursprungsort begrenzt
II) unilaterale Infiltration; A ohne LK; B mit homolateralen LK
III) Tumor überschreitet Mittellinie
IV) hämatogene Fernmetastase
IV S) I/II mit Metastasen, die nicht das Knochenmark betreffen
− Prognose
wichtiger Faktor: Anzahl der Kopien von N-m yc (K!!!)
o < 3 Kopien prognostisch günstig
o > 10 Kopien prognostisch ungünstig
− chirurgische Richtlinien
o Biopsie à Histologie, N-m yc-Bestim m ung
o möglichst vollständige Entfernung
o Feststellung Stadium, Beschreibung von Größe und Lokalisation
o Reduktion der therapiebedingten Letalität

Keim zelltum oren

− Unter den Keimzelltumore wird eine heterogen Gruppe von Tumoren zusammenfasst, die sich
von unreifen primordialen Keimzellen ableiten und sich in den Gonaden???
− Form en
o Säuglinge und Kleinkinder: Teratome und Dottersacktumoren
o Pubertät: seminomatöse und nicht-seminomatäse tumoren
− Lokalisation
o Gonaden
o Zns
o Steißbein
o Mediastinum
o Andere
− Steißbeinteratom e
o Bei Neugeborenen benigne, maligne Transformation möglich
o Chirurgische Resektion
o 3monatige Nachsorge: AFP und beta-HCG

© Mandy Kim Rau

173 Kopfzeile

Kinderchirurgie Abdomen
DD Bauchschmerzen
− Gastroenteritis
− Ileus (sehr selten)
− Appendizitis (bei Säuglingen sehr selten, aber sehr schwer zu diagnostizieren)
− Invagination
− GÖR (Gaströsophagealer Reflux)
− HWI
− Verstopfung, Obstipation à SEHR häufig
− Pylorusstenose
− Volvulus / Malortation
− Perforation
− NEC
− Ovarialziyste
− Gastritits
− M. Hiersprung
− Pneumonie?
− Pankreatitis
− Menigitis?
− Diffferenzierun
o Akut vs. Chronisch
o Alter?
Säugling – Kleinkind – Schulkond – Jugendlicher
o Wie werden Schmerzen geäußert?
o Schmerzcharakteristik?
o Schmerzprojektion

Der indirekte angeborene Leistenbruch

− Definition: angeboren, unvollständige Obliteration des Processus vaginalis peri-
tonei, mit Vorwölbung des Bauchfells à Bruchsack in den Leistenkanal, u.U. bis in das
Scrotum
− Ätiologie: Auskleidung des Leistenkanals mit Bauchfellzipfel, sogenannter Processus vagi-
nalis peritonei, den der Hoden bei seinem Abstieg in das Scrotum im 7. Fetalmonat, dem
Deszensus mitnimmt, dabei liegt der Hoden retroperitoneal! Wenn Oliteration des Processus
vaginalis peritonei ausbleibt à Korrelat inguinale Hernie, wenn mit Wasser gefüllt Hydrozele
restis oder funiculi
o Hoden steigt im 7. Fetalmonat von retroperitoneal in den Hodensack ab
o dabei Mitnahme des Processus vaginalis peritonei (obliteriert normal)
o wenn Obliteration im Scrotum ausbleibt und sich mit Wasser füllt à Hydrozele
→ Indirekt: Bruchsack nimmt vorbestehende Verbindung durch inneren Leistenring
→ Direkt: Bruchsack bricht direkt in den Leistenkanal ein
− Unterscheide:
o Leistenbruch des Erwachsenen = erworbene direkter Leistenbruch
Muskel/Faszienschwäche des M. obliqus internus
o Leistenbruch des Jungen = angeborener indirekter Leistenbruch (noch nicht obliteriert)

© Mandy Kim Rau

174 Kopfzeile

− Diagnose und Klinik

o prallelastische Vorwölbung in der Leiste è Diagnose
o Zunahme beim Pressen oder Schreien
o Füllung des Bruchsackes mit Darm, Netz, Appendix
o beim Mädchen evtl. Füllen mit Over à Ovarialhernie
o oft Reposition möglich, sonst Inkarzeration
− Kom plikationen
o Inkarzeration
o Ovarialhernie
o bei Reposition: Hodenhochstand, Verletzung des Samenleiters (K!)
− Therapie
o je jünger das Kind, um so raschere OP-Indikation
o Inkarzeration à Notfall-OP
OP: Herniotom ie
o ♀: Fixation Lig. teres uteri an M. obliquus int., um Uterusreklination zu vermeiden
o bei großen Brüchen/Hodenhochstand: Pfeilernaht von M. obliquus internus innen an
das Leistenband è Rezidivprophylaxe

NEC – nekrotisierende Enterokolitis

− Definition: Peri- und Postpartal akut auftretende schwere Entzündung des Gastroin-
testinaltrakts mit der Gefahr der Gangrän und Nekrose des (gesamten) Darms und der Perfo-
ration mit entsprechender Peritonitis
− Ätiologie: Multifaktoriell, u.a. reduzierte Perfusion der Mesenterialgefäße im Rahmen von
Stress und/oder Schockgeschehen, Asphyxie (Kreislaufschwäche und Atemdepression) u.a.
führt zu lokalen Läsionen der Darmschleimhaut und Darmwand, bakterielle Durch-
wanderung (Translokation), zunehmende Destruktion der Darmwand und schließlich –
Perforation
− Risikofaktoren
o Frühgeburt, Unreife, GG < 1500 g
o Sepsis, Asphyxie, Hypotension, Hypovolämie (bei hyperosmolarer Ernährung)
o Hypoxie und Hypothermie à selektive mesenteriale Vasokonstriktion
o thrombembolische oder spastische Gefäßverschlüsse im Zusammenhang mit Kathetern
− Klinik: reduzierter AZ, aufgetriebenes, gerötetes, glänzendes gefäßgezeichnetes Abdomen,
erbrechen, Magenreste, blutig-schleimige Stühle, Fieber, Leukozytose, Hb-Abfall, Thrombope-
nie à V.a. FG
− Diagnostik:
o Röntgen-Abdomenübersicht
• Pneumatosis intestinalis (intramurale Luftansammlung)
• Spiegelbildung
• Pneumoperitoneum
o Sonographie: Luft in der V. portae (Zeichen der bakteriellen Translo-
kation)
− Therapie:
o sofortiger Stopp der oralen Nahrungszufuhr, hochkalorische parenterale Ernährung
o gezielte Breitbandantibiose
o Laparotom ie, Resektion nekrotischer Darm anteile, ggf. Anus praeter
• absolute Indikation: Perforation
• relative Indikation: Luft in V. portae, Pneumatosis, Sepsis…
• Kontraindikation: kom pletter Darm befall (K!) (Kind sterben lassen)
o Kein spezifischer biologischer Marker verfügbar!

© Mandy Kim Rau

175 Kopfzeile

− OP-Techniken
o End-zu end Anastomose
o Hohes Stoma à vorrübergehende Entlastung, evtl Erholung?
o Clip and drop-verfahren: betroffene teile werden vorrübergehend abgeklippt und schauen
ob besser wird
o Drainage, Entlastung des Bauches ohne OP, 74% müssen danach sekundär operiert
werden
o Therapieform en haben keine Einfluss auf die Prognose
− Outcome
o Mortalität 10-50%
o Komplikationsrate 30% (> 28. SSW) – 50% (< 28. SSW)
• Kurzdarmsyndrom
• intestinale Striktur
• neurologische Defizite 45%

Invagination
− Definition: Einstülpung eines Darm anteils in einen anderen Darmanteil hinein
− Pathophysiologie: Behinderung des Peristaltik
Es existier ein fixierter Darmanteil (=Invagianalkopf/pahtologischer Lead Point z.B. Cöcum,
Darmduplikatur, Meckel-Divertikel), die ankommende Peristaltische welle wird dort gestoppt,
Darm wird in Darm hineingestülpt
− Form en: Ileo-zökale invagination, ileo-ilael Invagination
− Klinik: akut!,
o Krampartige, heftie Schmerzen, erbrechen, stuhlverhalt, walze tastbar, blut im stuhl
o krampfartige, heftige Schmerzen; tastbare Walze
o Erbrechen, Stuhlverhalt bzw. Blut im Stuhl
− Diagnostik: Sonographie (K!): Doppellippe (4fache-Darmschicht) = Schießscheibenphä-
nomen
− Risikofaktoren
o Malrotation (mobiles Caecum)
o Am häufigsten Infektionen: Rota-, Adeno-, Enteroviren; evtl. Rotaimpfung
o m esenteriale Lym phadenopathie, z.B. im Zusammenhang mit einer Gastroenteritis
− Therapie:
o Standard: hydrostatische Devagination (von Anus wird Darm mit Flüssigkeit
gefüllt, wie Einlauf, bis zur Invagination, so dass diese sich durch hydro-
statischen druck auflöst) + Sono-Kontrolle
o wenn frustran: Laparotomie, offene Devagination, Ileo-Ascendo-Pexie
− Problem e / Kom plikationen:
o Hydrostatischer Druck: Cave Perforation!
o Langsamer Kostaufbau, Kontroll-Sono, rezidiv

Hypertrophe Pylorusstenose – „Hy“

− Definition: spastische Verdickung des Magenpförtnerm uskels
− Ätiologie
o ungeklärt, familiäre Häufung
o Androtropie = Knabenwendigkeit à v.a. ♂ betroffen
− Klinik

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o schwallartiges Erbrechen nach jeder Mahlzeit

o Hypochlorämie, metabolische Alkalose, „Com a pyloricum “
o Schm erzen!
− DD
o FG/NG: NEC, Perforation, Volvulus/Malrotation, Ileus?, M. Hirschsprung
o SGl: hypertrophe Pylorussteose (appendizitis,) invagination
− Diagnostik
o Klinik
o Sonographie (K!)
− Therapie
o nie Notfall
o immer erst Ausgleich des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts
o OP: offene/laparoskopische Pylorom yotom ie: Pylorusmuskel wird vollständig (sonst
Rezidivgefahr) bis auf die Schleimhaut gespalten und vernarbt dann, Op-Dauer 12min
− Problem e/Kom plikationen:
o fortgesetztes Erbrechen: evtl. Hiatus-Hernie (Roviralta-Syndrom)
o Platzbauch/Nahtinsuffizienz
o Perforation des Duodenums

Appendizitis
− Stadien
o Kararrhalische A
o Phlegmonöse A
o Ulceröse oder ulcero-phlegmonäse A
o Perfirierte A
o Perityphilitischer Abszeß
o Chronische A
− Ätiologie
o Koprostase, Kotsteine
o Allgemeininfekte (Masern, Scharlach, Wurmerkrankungen [Oxyuren]…)
− Klinik à Indikationsstellung
o beim Kind oft weniger klassisch
o Bauschmerzen oft periumbilical beginnend, dann rechter Unterbauch
o McBurney, Lanz, kontralateraler Loslassschmerz
o Fieber mit Temperaturdifferenz rektal – axillär > 1°C
− Differentialdiagnosen
o basale Pneum onie, Gastroenteritis, HW I, Obstipation (K!)
o diese 4 sind sicher auszuschließen
− Therapie
o Appendektom ie laparoskopisch = SILS (single incision laparoscopic surgery)
o Perforation/Abszeß Drainage!

GER
− Pathophysiologie
o Reflux von Säure è Erythem der Schleimhaut
o Schleimhautläsionen und Blutungen (reversibel)
o ulzerative Ösophagitis (potentiell reversibel)
o Barrett-Ösophagus à Striktur, Karzinom

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anatom ische Anom alien

o Ösophagusatresie
o Zwerchfellhernie
o Bauchwanddefekte
o Malrotation…
− Prognose
o > 90% heilen im 1. LJ durch Maturation aus
o < 10% bedürfen medikamentöser oder chirurgischer Therapie
− Klinik:
o Säuglinge: rezidivierendes Erbrechen, auch im Schwall, Gedeihstörung, Verstopfung,
Kaffeesatzerbrechen
o Kleinkinder: Erbrechen, Sodbrennen, Dysphagie, Eisenm angelanäm ie
o Mental retardierte Kinder: wiederholtes Eerbrechen, Schluckstörungen
o Aspirationssyndrom à assoziiert Asthma, Bronchitiden, Pneumonitis…
− Indikation zur Fundoplikatio
o Versagen medikamentöser therapie
o Rezidivierende Aspiration
o Reaktive pulmonale Erkrankung
o Chronischer Husten (!)
o Refraktäres Erbrechen
o Gedeihstörung
o Schwere Ösophagitits oder ihre Komplikationen
o Assoziierte anatomier Malformation (Hiastuhernei)
− Diagnostik: pH-metrei, rö-bleischluck
o Goldstandard: 24 h-pH-M etrie
o Rö-Breischluck, Endoskopie, Manometrie
− OP-Technik
o Fundoplicatio nach Nissen: Fundus-Manschette komplett um Speiseröhre
à 94% Heilung
o Semifundoplicatio (Thal): Magen hufeisenförmig um Ösophagus
o hintere Hiatoplastik (Hiatuseinengung) und Fundopexie (Rekonstruktion His-Winkel)

Colitis ulcerosa
− Kom plikationen:
o Blutungen
o Toxisches megacolon,
o Perforation
o Karzinomatöse entartung
− Therapie:
o Konservativ: symptomatisch
o Unspezifisch leicht resorbierbare Ballastostoffarm e Diät, ohne milch und Milchzu-
cker (oft Laktoseintoleranz)
o Medikamentös: Azulfidine, 5-ASA, Steroide, Azathioprin, als Rezidivprophlyaxe, Salazipy-
ridein als Dauertherapie
− OP
o Kein anus präter, kein künstlicher Darmausgang, ileocäcale anastomose mit J-puch
o Laparoskopische assistierte Prokto-Kolektonue J-Pouch-Analge mit ileo-analer anasto-
mose
− Indikationen:
o Versagen der medikamentösen Therapie, blutige Durchfälle,

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o W achstum sstillstand/verzögerte Pubertät è Gedeihstörungen!!!

− è (laparoskopisch assistierte) Prokto-Kolektomie, J-Pouch-Anlage, ileoanale Anastomose

Traumatologie in der Kinderchirurgie – Frakturen

Verletzungen
− Haut- und Weichteilverletzungen
− Frakturen und Luxationen
− Schädelverletzungen
− Thermische Verletzungen
− Organverletzungen
− Geburtstrauma

Pathomechanismen
− 34% Stürze
− 34% Fußgängerunfälle
− 13% Verkehrsunfälle
− je 5% Sportverletzungen, Fahrradstürze, Kindesmisshandlung
− 4% andere

Arten der Fehlstellungen

− Seit-Seit-Verschiebung
Beschreibung in Anteil der Schaftbreite (z.B. Verschiebung um halbe Schaftbreite)
− Verkürzung/verlängerung
Angabe in cm
− Achsenknick
Angabe in Winkelgrad
− Rotationsfehler
Angabe in Winkelgrad nicht notwendig, sobald sichtbar, steht Indikation zur Behandlung
Besonderheiten des wachsenden Skeletts bei Frakturen
→ Spontankorrektur von Fehlstellungen
→ W achstum sstörungen

Knochenwachstum
− Breitenwachstum à periostal/endostal
− Längenwachstum à Epiphysenfuge
− Roux-Gesetz:
o Minimum an Material und Aufwand à Maximum an Stabilität
o Geflechtknochen, desmale und Ossifikation (Osteoblasten)
Entwicklung à Lamellenknochen, Umbau des Geflechtknochens (Osteoklasten)

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Spontankorrektur
− direkt
o periostal: durch Knochen An- & –abbau à Seit-Seit-Verschiebung à nach Roux-Gesetz
o epiphysär: ungezielt à Verkürzung/Verlängerung
o gem ischt: Achsenknick
− indirekt und ungezielt
à Rotationsfehler können nicht sicher spontan ausgeglichen werden

Epiphysenkerne
− Auftauchen und Verschmelzen einzelner Epiphysenkerne zu unterschiedlichen Lebensaltern
− Anteil der Wachstumfugen am Extremitätenwachstum korreliert mit Rate der Spontankorrek-
tur
− Dieser Anteil ist lokalisations- und alterabhängig! Daher auch die Spontankorrektur!
− Wachstumspotenz
o am höchsten am distalen Radius, knienah ebenfalls hoch
o ellbogennah sehr wenig Wachstumspotenz
è unterschiedliche Beteiligung der Epiphysen am Wachstum

Wachstumsstörungen
− stim ulativ
o Sehr häufig
o Vermehrtes Längenwachstum der Epiphysenfuge durch Wachstumsfaktoren für Kallus-
bildung
o Zeitlich begrenzt durch abgeschlossenen Umbau der Fraktur
o V.a. an der unteren Extrem ität, an der oberen unbedeutend
o Beispiel: an einer Seite des Frakturspalts stärkere Stimulation
à Achsfehlstellung Beinlängendifferenz
− hem m end
o Selten
o Vorzeitiger partieller oder kompletter Wachstumsfugenverschluss
o Relevant bis zum Wachstumsabschluss
o Beispiel: Epiphysenfraktur Salter 3/Aitken II

W achsstum sstörungen sind also…

abhängig von Lokalisation, Verletzungsausm aß, Manipulation, W achstum sphase

Norm albefunde
− Können teilweise mit Frakturen verwechselt werden
o Klavikulaknick
o Artefakte durch Epiphysenfuge
− Bedeutung der körperlichen Untersuchung, nicht Röngenbild therapieren

Besondere Formen der kindlichen Frakturen

− Übergangsfrakturen
− Metaphysäre Stauchungsfraktur/W ulstfraktur

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o Knochen wird durch kräftiges Periost „geschient“

o Sturz auf die gestreckte Hand
o problemlose Heilung (Ruhigstellung)
− Grünholzfrakturen
o eine Frakturseite steht, die andere klafft
o Problem : verzögerte Knochenbruchheilung (Konsolidationsstörung) mit Gefahr
der Refraktur
o bei Dislokation operativer Abbruch à komplette Fraktur à korrekte Heilung
Verkeilung der Knochenfasern ineinander bei einfacher Reposition
− „Bowing Fracture“
− Frakturen der Epiphysenzone (s.u.)
− Knöcherner Bandausriss

Frakturen m it Beteiligung der Epiphysenfuge

− Epiphysiolyse Salter 1 Aitken 0
− Epiphysiolyse mit metaphysärem Keil Salter 2 Aitken I
− Epiphysenfraktur Salter 3 Aitken II
− meta-/epiphysäre Fraktur Salter 4 Aitken III
→ m eistens Salter 2/Aitken I
→ Problem e bei Salter 3/4: Knorpelsäulen am Rand wachsen in anderem Winkel weiter

Übergangsfrakturen
− Übergang vom Jugendlichen zum Erwachsenen:
Schrittweiser Verschluss der Epiphysenfuge (medioventral à lateral, dorsal)
− Immer Gelenksfrakturen, meist distale Tibia
− Umlenkung der Kraft in Richtung Gelenk durch Widerstandskraft in Verknöcherungsbereich
à Fraktur auf Gelenkspalt zu
− Form en
o two-plane: rein epiphysäres Fragment (medial) à Schraubenstabilisierung
o tri-plane 1: mediales epiphysäres und laterales metaphysäres Fragment
o tri-plane 2: metaphysäres Fragment setzt sich in epiphysäres Fragment fort

Knöcherner Bandausriss
− Z.B. Ausriss des Kreuzbandes am Tibiaplateau
− Instabile Situation
− Therapie Refixation z.B. mit Kirschner-Drähten, die auch die Epiphysenfuge kreuzen dürfen

„Kadiläsionen“
− Undislozierte Fraktur des Condylus radialis hum eri
o Hängend: Knorpel weitgehend erhalten, keine Tendenz zur sekundäre Dislokation
o Kom plett: sekundäre Dislokation à Pseudarthrose, Wachstumsstörungen (Achsfehl-
stellung)
à Unterscheidung im Röntgen ist schwierig, daher nach einigen Tagen nochmal Röntgen
− Luxation des Radiusköpfchens („Monteggia-Läsion“)
o Meist kaum Beschwerden

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181 Kopfzeile

o Aufnahme in mehreren Ebenen notwendig, Radiusköpfchen muss in jeder Ebene auf

dem Capitulum humeri stehen
o Ohne zeitnahe Therapie: „Verplumpung“ der Gelenkfläche, wenn keine Therapie (ESIN,
s.u.)
− Rotationsfehler bei supracondylären Hum erusfrakturen
o Rotation um radiale oder zentrale Achse
o Gefahr von Bewegungseinschränkungen
o Anzeichen im Röntgen: „Rotationssporn“ (proximales Fragment viel breiter als dista-
les Fragment)
Cave: Verwechslung mit Seit-zuSeit-Verschiebung
− Proxim ale Biegungsfraktur der Tibia
o Stimulierende Wachstumsstörung → Valgus
o Gips oder Plattenosteosynthese oder Umstellungsosteotomie
− Fraktur des m edialen Malleolus
Gefahr der vorzeitigen Verknöcherung
− Veränderung der Achse im Sprunggelenk

Suprakondyläre Humerusfraktur
Therapie: Osteosynthetische Behandlung
− 3 Wochen „collar and cuff“ bei geringem Grad → maximale Beugung im Ellenbogen führt zu
achsgerechter Stellung der Fraktur
− Kirschnerdraht bei Mitleidenschaft des dorsalen Periost

ESIN = elastischer stabiler intramedullärer Nagel

− Unterarm
o Zusätzliche Stabilität durch Membrana interossea
o Ulnar absteigend, radial aufsteigend
o Kein Gips nötig
o Überführung von Teil- in Vollbelastung
− Oberschenkel
o Zwei Nägel in den Femur, die miteinander verspannt werden
o Von distal aufsteigend
o Extension zur Korrektur der Verkürzung
o Gegenläufige Nageleinbringung
o Kein Gips nötig
o Schmerzadaptierte Mobilisation
− Disloziertes Radiusköpfchen
o Empfindliche Durchblutung → Gefahr der Nekrose!
o Einbringen von distal aufsteigend mit „Angeln“ des Radiusköpfchens

Angeborene Fehlbildungen
VACTERL-Assoziation (3 von 7 – Häufigkeit 1:5000)
V vertebrale Anomalien
A anale Anomalien, z.B. Analatresie
C Herzfehler (v.a. VSD)

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182 Kopfzeile

T tracheoösophageale Fistel (TEF)

E Ösophagusatresie
R renale Fehlbildung
L Fehlbildung der Gliedmaßen (limbs)

Ösophagusatresie
− Einteilung nach Vogt
I) Ösophagusaplasie
II) Atresie ohne TEF
III) ösophagotracheale Fistel
a. TEF im oberen Segment, das untere endet im Blindsack
b. TEF im unteren Segment, das obere endet im Blindsack è 85%
c. TEF im oberen und unteren Segment
IV) TEF ohne Ösophagusatresie = „H-Fistel“
− Diagnostik
o (Sono pränatal)
o Anpassungsstörungen/Speichelfluss
o M agensondentest
o Röntgen Thorax/Oberbauch mit Magensonde ohne KM
− präoperative Maßnahmen
o Magensonde auf Ablauf
o möglichst Spontanatmung
o ggf. Intubation ohne CPAP
o BGA, Elektrolyte
o Diagnostik, insb. Kardiologie
− Operation
o je nach Zustand semiselektiv
o offen oder minimalinvasiv
o schneller Fistelverschluss
Standardzugang: rechtslaterale Thorakotomie
o Absetzen der Fistel
o Anastomose an Blindsack
− Postoperativ
Röntgen Thorax/Oberbauch mit KM-„Breischluck“
− Komplikationen
o Anastomoseninsuffizienz
o Stenose

Analatresie
− Formen
beim Jungen
o hohe Form: rektoprostatische Fistel, vesikale Fistel, Rektumatresie
o intermediär: rektobulbäre Fistel, Analatresie ohne Fistel
o tiefe Form: anokutane Fistel, Analstenose, Analmembran, Korbhenkelformation
beim Mädchen
o hohe Form: Rektumatresie, proximale vaginale Fistel
o intermediär: vestibuläre Fistel, distale rektovaginale Fistel, Analatresie ohne Fistel

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o tiefe Form: anovestibuläre Fistel, perianale Fistel, Analstenose

− diagnostisches Vorgehen
1. Anusinspektion; nur bei fehlender oder unklarer Fistel:
2. Röntgen
− Therapie
tiefe Form
o Korrektur am 1. Lebenstag
o posteriore sagittale Anoplastik PSAP
nicht-tiefe Form
o Colostoma, Korrektur im Verlauf
o posteriore sagittale Anorektoplastik PSARP
− Ergebnisse
rektourethrale Fistel
o ca. 60% kontinent
o ca. 60% schmieren
o ca. 50% verstopft
rektovestibuläre Fistel
o ca. 100% kontinent
o ca. 20% schmieren
o ca. 70% verstopft

Bauchwanddefekte – Gastroschisis/Omphalozele
− Definition: Lücke im Bereich der vorderen Bauchwand
mit Prolaps intraabdominal gelegener Strukturen
Inzidenz 1:2000!
Gastroschisis Om phalozele
− exenterierten Strukturen nicht um- − exenterierte Strukturen umhüllt
hüllt − Nabel von der Hülle ausgehend
− Nabel meistens links − häufig assoziierte Fehlbildungen (40-
− selten assoziierte Fehlbildungen 80%)
− häufig Malrotation − häufig Malrotation
− selten Leberprolaps − häufig Leberprolaps
− häufig Darmatresien − selten Darmatresien
− pränatale Diagnostik
o Elternberatung – i.d.R. kein Schwangerschaftsabbruch
o Geburtszeitpunkt? (Darmreaktion bei Gastroschisis) – Geburtsweg?
− postnatale Diagnostik
o Magensonde
o steriles Einpacken
o Seitenlage?
o evtl. Beatmung
o Antibiotika
o Fehlbildungsdiagnostik
CAVE: Temperatur
− assoziierte Fehlbildungen bei Omphalozele
o 33% Fallot
o 25% ASD
o 10-38% Trisomien 13, 14, 15, 18, 21

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o Syndrome
• Beckwith-Wiedemann
• Cantrell
• untere Bauchwandspalte
• Prune Belly
− Therapie
Chirurgie: schichtweiser Bauchdeckenverschluss nach Organreposition
à Vorteile: 1 OP, kürzerer Intensivaufenthalt, zügigerer Kostaufbau
verzögert: m ehrm alige Beutelverkleinerung m it sekundärer OP
à Vorteile: schonender, kein Kompartment, unkomplizierte Intensivphase
− Komplikationen
früh
o abdominales Kompartment
o Ileus
o nekrotisierende Enterocolitis (NEC)
o Perforation
m ittel
o Hernien (ventral und inguinal)
o gastroösophagealer Reflux
spät
o Wachstumsretardierung
o Ileus
o Malrotationsprobleme
è Überleben
90-95% bei Gastroschisis
30-80% bei Omphalozele (v.a. wegen Begleitfehlbildungen)

M. Hirschsprung
− Definition:
Aganglionose im Endbereich des Dickdarms (80% Rektum/ dist. Sigma)
− Inzidenz 1:5000, Jungen etwas häufiger
− Pathophysiologie
o Mangel an Ganglienzellen des Plexus submucosus und myentericus
o Hyperplasie vorgeschalteter Nervenzellen
o vermehrte ACh-Freisetzung è permanente Stimulation der Ringmuskulatur

© Mandy Kim Rau