Andreas Maercker

Herausgeber

Therapie der posttraumatischen Belastungsstörungen

2., überarbeitete und ergänzte Auflage

Springer-Verlag Berlin Beideiberg GmbH
Andreas Maercker
Herausgeber

Therapie er
posttraumatischen
Belastungs-
störungen
2., überarbeitete und ergänzte Auflage

Mit 20 Abbildungen
und 13 Tabellen

'Springer
Professor Dr. Andreas Maercker
Universität Zürich
Klinische Psychologie und Psychotherapie
Zürichbergstraße 43
8044 Zürich, Schweiz
e-mail: maercker@klipsy.unizh.ch

ISBN 978-3-662-09392-4 ISBN 978-3-662-09391-7 (eBook)

DOI 10.1007/978-3-662-09391-7

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http://www.springer.de/medizin

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1997, 2003

Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 2003

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Planung/Lektorat: Renate Scheddin

Desk Editing: Gisela Zech-Willenbacher
Copy Editing: Dr. Dagmar Breuker
Herstellung: PRO EDIT GmbH, Heidelberg
Umschlaggestaltung: deblik Berlin
Layout: deblik Berlin
Satz: K + V Fotosatz, Beerfelden

Gedruckt auf säurefreiem Papier 26/3160Di - 5 4 3 2 1 0

 V

Vorwort zur 2. Auflage

Als die 1. Auflage dieses Buches vor 6 Jahren erschien, gab es noch keine weiteren deutsch-
sprachigen Bücher zu diesem Thema. Die positive Aufnahme des Buches bei Lesern und
Kritikern vermittelte mir, wie wichtig die neuen Inhalte genommen wurden, die die Mit-
autorinnen und Mitautoren zu diesem neuen Gebiet zusammengetragen hatten. Zahlreiche
Leser betonten in ihren Zuschriften, wie wichtig es ihnen ist, jetzt endlich in deutscher
Sprache vertiefend über die Therapie posttraumatischer Belastungsstörungen nachlesen
und etwas darüber lernen zu können.
In der Zwischenzeit wurden mehrere Nachdrucke in jährlichen Abständen nötig. Diese
konnten jedoch nicht der raschen Weiterentwicklung gerecht werden, die die Therapie der
posttraumatischen Belastungsstörungen noch immer auszeichnet - oder sogar heute noch
mehr denn je auszeichnet.
Die vorliegende 2. Auflage trägt der Tatsache Rechnung, dass es auf diesem Gebiet in-
tensive Fortentwicklungen gibt. Die vorliegende Neuauflage wurde durch 2 neue Kapitel er-
weitert, in denen es um notfallpsychologische Interventionen (Kap. 10) sowie um die Be-
handlung von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen (Kap.
15) geht. Dafür konnten als ausgewiesene Experten Jürgen Bengel und Regina Steil gewon-
nen werden, denen ich ganz besonders danke. Gleichzeitig wurde eine Reihe bereits vor-
handener Kapitel überarbeitet und ergänzt, zum Teil sogar so weitgehend, dass man von
neu geschriebenen Beiträgen sprechen kann. Zu diesem Zweck stießen auch neue Autorin-
nen und Autoren aus Deutschland und den USA dazu.
Ich danke allen Mitautorinnen und Mitautoren der 2. Auflage für ihre enorme Arbeit,
für das z. T. zeitraubende Aktualisieren und das Neuformulieren ganzer Passagen. Ich dan-
ke auch den Lesern und Kritikern, die wertvolle Anregungen für die Neuauflage beisteuer-
ten. Weiterhin bedanke ich mich beim Team des Springer-Verlags, die das Projekt beharr-
lich motivierten und begleiteten.
Inzwischen steht das Buch nicht mehr allein auf dem deutschsprachigen Markt. Es gab
in den letzten Jahren sehr viele Publikationen zu den Themen Trauma und Traumatherapie.
Der Ansatz, konkrete Behandlungswege und Therapiemethoden im Sinne eines - wie ich
damals schrieb - »Zusammengesetzten Therapiemanuals« vorzustellen, hat wohl noch sei-
ne Berechtigung. Singulär zugeschnittene Therapiemanuale oder die ausschließlichen Dar-
stellungen einzelner Therapiemethoden stoßen im alltäglichen Gebrauch durch uns Psy-
chotherapeuten erfahrungsgemäß an ihre Grenzen. In diesem Sinne ist das vorliegende
Buch dem Wohl der Traumaopfer und -überlebenden gewidmet.

Andreas Maercker
Zürich, im März 2003
Sektionsverzeichnis
Autorenverzeichnis -IX
Teil I Posttraumatische Belastungsstörungen:
Grundlagen uncj Therapiemethoden - 1
Teil II Spezifische Traumagruppen - 139
VIII Inhaltsverzeichnis

In ha ltsverzeich nis

Posttraumatische Belastungsstörungen: II Spezifische Traumagruppen

Grundlagen und Therapiemethoden

8 Kognitive Verarbeitungstherapie
Erscheinungsbild, Erklärungsansätze für Opfer sexuellen Missbrauchs 141
und Therapieforschung . . . . ... .. . 3 P. Nishith, P. A. Resick
A. Maercker
9 Behandlung erwachsener Opfer
2 Besonderheiten bei der Behandlung sexuellen Kindesmissbrauchs 167
der posttraumatischen Belastungs- K. Wenninger, A. Boos
störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
A. Maercker 10 Notfallpsychologische Interventionen
bei akuter Belastungsstörung ... . . . 185
3 Diagnostik und Differenzial- ]. Bengel
diagnostik . . . .. .... .. . . . . . .. . 53
M. Schützwohl 11 Betreuung von Katastrophenopfern
am Beispiel der Explosionskatastrophe
4 Kognitive Verhaltenstherapie im Braunkohlebergbau Borken 205
bei posttraumatischen Belastungs- G. Pieper
störungen . . ... .. .... . .... . . . 75
B. 0. Rothbaum, E. B. Foa, E. A. Hembree 12 Folteropfer und Opfer
politischer Gewalt . . . . . . . . . . . . . 221
5 Kognitive Aspekte bei der Behandlung N. F. Gurris, M. Wenk-Ansohn
der posttraumatischen Belastungs·
störung ..... . ... . .... . . . ... . 91 13 Soldaten nach militärischen
R. Steil, A. Ehlers, D. M. Clark Einsätzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
K. Wothe, K. Siepmann
6 Persönlichkeitsstile
und Belastungsfolgen 107 14 Therapie posttraumatischer Stress-
M.]. Horowitz reaktionen bei Verkehrsunfall·
verletzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
7 Psychopharmakatherapie . . .. ... . . 129 E. Nyberg, U. Frommberger, M. Berger
M. Bauer, S. Priebe
15 Posttraumatische Belastungsstörungen
bei Kindern und Jugendlichen 281
R. Steil

16 Chronische posttraumatische
Belastungsstörungen im Alter 309
C. S. Hankin

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Autorenverzeichnis
Autorenverzeichnis
Bauer, Michael, Priv.-Doz. Dr. Dr.
Klinik für Psychiatrie, Universitätsklinikum,
Medizinische Fakultät
der Humboldt-Universität zu Berlin,
Campus Charite Mitte,
Schumannstraße 20/21, 10117 Berlin
Bengel, Jürgen, Prof. Dr. Dr.
Abt. für Rehabilitationspsychologie,
Institut für Psychologie,
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg,
Engelbergerstraße 41,
79085 Freiburg
Berger, Mathias, Prof. Dr.
Universitätsklinik für Psychiatrie
und Psychosomatik,
Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie
mit Poliklinik,
Hauptstraße 5, 79104 Freiburg
Boos, Anne, Dr.
Technische Universität Dresden,
Klinische Psychologie und Psychotherapie,
Ambulanz und Tagesklinik,
Hohe Straße 53, 01187 Dresden
Clark, David M., Dr.
Dept. of Psychiatry, University of London,
De Crespigny Park
London SES 8AF, UK
Ehlers, Anke, Prof. Dr.
Dept. of Psychiatry, University of London,
De Crespigny Park
London SES 8AF, UK
Foa, Edna B., Ph. D.
Center for the Treatment and Study of Anxiety,
University of Pennsylvania,
3535 Market Street, Philadelphia, PA 19104, USA
Frommberger, Ulrich, Dr.
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Klinik an der Lindenhöhe - Ortenau Psychiatrie,
Bertha-von-Suttner-Straße 1, 77654 Offenburg
IX
Gurris, Norbert F., Prof.
Katholische Hochschule für Sozialwesen Berlin,
Köpenicker Allee 39-57, 10318 Berlin
Hankin, Cheryl S., Ph. D.
DVA Edith Nourse Rogers, Memorial Hospital,
HSR & D (152),
200 Springs Road, Bedford, MA 01730, USA
Hembree, Elizabeth A., Ph. D.
Center for the Treatment and Study of Anxiety,
University of Pennsylvania,
3535 Market Street, Philadelphia, PA 19104, USA
Horowitz, Mardi J., M. D.
Langley Porter Psychiatrie Institute,
University of California, San Francisco,
401 Parnassus Ave., Box 0984-F, San Francisco,
CA 94143, USA
Maercker, Andreas, Prof. Dr. Dr.
Universität Zürich,
Klinische Psychologie und Psychotherapie,
Zürichbergstraße 43, CH-8044 Zürich
Nishith, Pallavi, Ph. D.
University of Missouri-St. Louis,
Department of Psychology,
Center for Trauma Recovery,
8001 Natural Bridge Road, St. Louis,
MO 63121-4499, USA
Nyberg, Elisabeth, Dr.
Kantonsspital,
Psychiatrische Universitätspoliklinik,
Claragraben 95, CH-4057 Basel
Pieper, Georg, Dipi.-Psych.
Auf dem Heckenstück 4,
35075 Gladenbach-Friebertshausen
Priebe, Stefan, Prof. Dr.
The Academic Unit,
Newham Centre for Mental Health,
Gien Road, Plaistow, London E13 8SP, UK
X Autorenverzeichnis

Resick. Patnda A.. Ph. o. Steil, Regina, Dr.

University of Missouri-St. Louis,
Department of Psychology,
Center for Trauma Recovery,
8001 Natural Bridge Road, St. Louis,
MO 63121-4499, USA
Rothbaum, Barbara 0.., Ph. 0.
Dept. of Psychiatry, Emory Clinic,
1365 Clifton Road, Atlanta, GA 30322, USA
Schützwohl. Matthias. Dr.
TU Dresden, Universitätsklinikum C.G. Carus,
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
und Psychotherapie,
Fetscherstr. 74, 01307 Dresden
Siepmann, Klaus. Oberfetdarzt
Bundeswehrkrankenhaus Hamm,
FU Neurologie und Psychiatrie,
Marker Allee 76, 59063 Hamm
Institut für Psychologie, Universität Jena,
Steiger 3 Haus 1, 07743 Jena
Wenk~Ansohn, Mechthild, Dr.
Behandlungszentrum für Folteropfer Berlin,
Haus 6, Klinikum Westend,
Spandauer Damm 130, 14050 Berlin
Wennlnger, Kerstil\ Or.
Institut für Forschungsmanagement
und Klinische Studien (IFKS),
Paula-Modersohn-Platz 3, 79100 Freiburg
Wothe, Klaus, Oipi.-Psych.
Bundeswehrkrankenhaus Hamm,
FU Neurologie und Psychiatrie,
Marker Allee 76, 59063 Hamm

Übersetzung Kapitel 4:
OKraft, Michael, Dr.
Hartwig-Hesse-Straße 24,
20257 Harnburg
Posttraumatische
Belastungsstorungen:
Grundlagen
und
Therapiemethoden
 1

A. Maercker

1.1 Definition von Traumen und verschiedene

Traumaarten - 4

1.2 Beschreibung des Störungsbildes - 6

1.2.1 Das Erscheinungsbild aktueller traumatischer Folgen - 6
1.2.2 Weitere posttraumatische Veränderungen - 11
1.2.3 Nosologie - 13
1.2.4 Epidemiologie, Komorbidität und Verlauf - 14

1.3 Erklärungsansätze - 17
1.3.1 Lerntheoretische, kognitive und biologische Ansätze - 18
1.3.2 Ein multifaktorielles Rahmenmodell - 24

14 herapieformen nd Therapieforschung - 28
1.4.1 Überblick über Therapieformen - 28
1.4.2 Empirische Erfolgskontrolle - 31
1.4.3 Multimodales therapeutisches Vorgehen - 32

Literatur - 33
4 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansatze und Therapieforschung
Die Beobachtung, dass extreme Ereignisse ext-
reme Reaktionen verursachen, ist schon alt. So
lässt Shakespeare in »Heinrich IV.« Lady Percy
zu ihrem Ehemann sagen:
8 0 mein Gemahl, ...
Was heftest du die Augen auf die Erde
Und fahrst so oft, wenn du allein bist auf? ...
Warum verlorst du Deiner Wangen Frische?
Gabst meine Schatze und mein Recht an dich
Starrseh'nden Grübeln und verhasster
Schwerm ut?.. .
Dein Geist in dir ist so im Krieg gewesen
Und hat im Schlaf so dich aufgeregt,
Dass Perlen Schweißes auf der Stirn dir standen ...
(Heinrich IV., 1. Teil)
Im Gefolge der beiden Weltkriege wurde eine Rei-
he von Bezeichnungen für solche Störungen ge-
prägt, wie Kriegs- oder Gefechtsneurose, Grana-
tenschock (»shell shock«) und Kampfesmüdig-
keit Nach dem 2. Weltkrieg zeigte sich, dass auch
andere traumatische Erlebnisse sehr ähnliche
psychische Symptome verursacht hatten. Die
Überlebenden aus Konzentrations- und Vernich-
tungslagern zeigten diese Symptome. Später ent-
deckte man, dass auch die Opfer von sexueller
Gewalt ein vergleichbares psychisches Störungs-
bild aufwiesen (Herman, 1993).
Diese verschiedenen klinischen Beobachtun-
gen führten zu der Annahme, dass es nach dem
Erleben von Extremsituationen ein gemeinsames
klinisches Bild von posttraumatischen Belas-
tungsstörungen gibt, das als eine gemeinsame
Endstrecke nach ganz verschiedenen traumati-
schen Erlebnissen aufgefasst werden kann.
Im Jahr 1980 hat die Amerikanische Psychi-
atrische Gesellschaft die posttraumatische Belas-
tungsstörung (PTB) in ihr Krankheitsklassifikati-
onssystem (DSM-III) aufgenommen, um dem in-
zwischen gewonnenen klinischen Wissen Rech-
nung zu tragen. Seit den frühen 90er Jahren ist
die Diagnose auch im Internationalen Krank-
heitsklassifikationssystem (ICD-10) der Welt-
gesundheitsorganisation vertreten.
Fünf Hauptkriterien der post-
traumatischen Belastungsstörung
Erlebnis eines Traumas,
Intrusionen (= unwillkürliche
und belastende Erinnerungen
an das Trauma), Symptom-
Vermeidungsverhalten und gruppen
allgemeiner emotionaler
Taubheitszustand,
anhaltendes physiologisches
Hyperarousa l (= Übererregung),
die Symptome dauern langer
als einen Monat.
Das letztgenannte Kriterium weist darauf hin,
dass die zeitlich unmittelbaren psychischen Fol-
gen nach einem traumatischen Ereignis (nach
Stunden bzw. einigen Tagen) nicht als posttrau-
matische Belastungsstörungen aufgefasst werden.
Sie werden hingegen als »akute Belastungsreak-
tion« (ICD-10: F 43.0) oder »akute Belastungs-
störung« (DSM-IV: 308.3) diagnostiziert (s. Kap.
10).
1.1 Definition von Traumen
und verschiedene Traumaarten
Das erste der fünf Hauptkriterien ist das sog.
Traumakriterium. Im ICD-10 werden als Trau-
men »kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder
Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung
mit katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei je-
dem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde«
definiert (Weltgesundheitsorganisation, 1994).
Die Definition des amerikanischen DSM-Sys-
tems beschreibt Traumen folgendermaßen:
»Potentielle oder reale Todesbedrohungen,
ernsthafte Verletzung oder eine Bedrohung der
körperlichen Unversehrtheit bei sich oder ande-
ren, auf die mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit
oder Schrecken reagiert wird« (DSM-IV: Ame-
rican Psychiatrie Association, 1994).
1.1 ·Definition von Traumen und verschiedene Traumaarten
Klassifikation von Traumen
Die vielen unterschiedlichen traumatischen Er-
eignisse, auf die solche Definitionen zutreffen,
lassen sich nach verschiedenen Gesichtspunkten
zusammenstellen bzw. einteilen. Bewährt haben
sich Einteilungen nach menschlich verursachten
vs. zufälligen Traumen und nach kurz- vs. lang-
fristigen Traumen .
Menschlich verursachte Traumen
(engl. »man made disasters«)
Sexuelle und körperliche Misshandlungen
in der Kindheit,
kriminelle und familiäre Gewalt.
Vergewaltigungen,
Kriegserlebnisse,
zivile Gewalterlebnisse (z. B. Geiselnahme),
Folter und politische Inhaftierung,
Massenvernichtung (KZ-, Vernichtungs-
lagerhaft).
Katastrophen, berufsbedingte
und Unfalltraumen
Naturkatastrophen,
technische Katastrophen
(z. B. Giftgaskatastrophen),
berufsbedingte (z. B. Militär, Polizei,
Feuerwehr),
Arbeitsunfälle (z. B. Grubenunglück).
Verkehrsunfälle.
Für weitere schwere Lebensereignisse (z. B.
Krankheiten, Suizide in der Familie), die nicht
oder nur schlecht in diese Einteilung passen,
wird diskutiert, ob sie als Traumen im Sinne
der Definitionen des Störungskonzepts aufgefasst
werden sollten. Insbesondere gilt dies für lebens-
bedrohliche Krankheiten (z. B. Krebs, Aids), da
diese oftmals von typischen posttraumatischen
Symptomen begleitet werden.
5 1
Kurzdauernde traumatische Ereignisse
(Typ-1-Traumen)
Naturkatastrophen,
Unfälle,
technische Katastrophen,
kriminelle Gewalttaten wie Überfälle,
SchusswechseL
Die Typ-1-Traumen sind meist durch akute Le-
bensgefahr, Plötzlichkeit und Überraschung ge-
kennzeichnet (Terr, 1989).
Längerdauernde, wiederholte Traumen
(Typ-11-Traumen)
Geiselhaft,
mehrfache Folter,
Kriegsgefangenschaft,
KZ-Haft,
wiederholte sexuelle oder körperliche
Gewalt in Form von Kindesmissbrauch,
Kindesmisshandlung sowie wiederholten
Vergewaltigungen.
Die Typ-li-Traumen sind durch Serien verschie-
dener traumatischer Einzelereignisse und durch
geringe Vorhersagbarkeil des weiteren traumati-
schen Geschehens gekennzeichnet.
Für alle genannten Traumen sind die gleichen
psychischen Symptome beschrieben worden, wie
sie in den Hauptkriterien der PTB definiert wur-
den (Intrusionen, Vermeidung, emotionale Taub-
heit, Hyperarousal). Es hat sich allerdings ge-
zeigt, dass einerseits die willentlich durch Men-
schen verursachten Traumen und andererseits
die zeitlich länger andauernden Typ-II-Traumen
in vielen Fällen zu stärker beeinträchtigenden
und chronischeren psychischen Folgen führen
können als die anderen Formen.
Insbesondere für die Folgen der länger an-
dauernden, wiederholten Typ-li-Traumen sind
eine Reihe zusätzlicher Symptomgruppen be-
schrieben worden, die im Abschn. 1.2.2 (»Weitere
posttraumatische Veränderungen«) dieses Kapi-
tels genauer dargestellt werden.
6 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung
1.2 Beschreibung des Störungsbildes
1.2.1 Das Erscheinungsbild aktueller
traumatischer Folgen
Ein Patient beschreibt seinen Zustand folgender-
maßen:
• Beispiel
Bericht eines 60-jährigen Patienten,
Opfer eines kriminellen Überfalls
>>Seit dem Überfall bin ich ein völlig anderer
Mensch geworden. Abends liege ich im Bett und
dann kommen diese Gedanken und Bilder, und
dann liege ich ewig wach. Ich habe jetzt einen
Punkt erreicht, wo ich merke, es geht einfach nicht
mehr weiter ....
Wenn ich irgendwo bin und es gibt ein
plötzliches Geräusch, da zucke ich zusammen. Da
ist es wieder. Man kann's nicht abstellen. Man muss
es sich mal so vorstellen: das ist wie ein elektri-
scher Schlag. Und der geht sofort nach oben und
löst bei mir einen Schweißausbruch aus. Ich bin
nervlich völlig am Ende ....
Meine Freunde versuchen immer wieder, mich
aufzumuntern. Sie sagen, ich soll das jetzt ver-
gessen und mir doch mal ein schönes Leben ma-
chen. Das tut unheimlich weh. Das schmerzt, weil
ich mir das gar nicht mehr richtig vorstellen
kann ....
Ich habe keine Hoffnung mehr. Meine Freunde
wollen mir ja wirklich helfen, aber das geht ja
nicht. Es kann mir ja niemand helfen. Ich muss das
selber schaffen. Aber ich muss immer an diesen
Sonnabend zurückdenken. Und dann merke ich
immer, dass ich diese Belastung jetzt bis zu mei-
nem Tod ertragen muss ....
Ich tu' meinen Freunden ja so leid. Der Kontakt
mit mir ist für sie deshalb sehr belastend. Ich ziehe
mich deshalb von meinen Freunden zurück ...<<.
Die drei Symptomgruppen der PTB: Intrusion,
Vermeidung/Betäubung und Hyperarousal
können jeweils in Form vieler Einzelsymptome
bzw. -beschwerden auftreten. a Tabelle 1.1 nennt
und beschreibt diese Symptome nacheinander
in der Reihenfolge, in der sie im amerikanischen
DSM-System aufgelistet sind.
Beschreibung der 3 Hauptsymptomgruppen
lntrusionen/Wiedererleben. PTB-Patienten sind
durch eine ungewollte Gebundenheit an das
schreckliche Erlebte gekennzeichnet. Diese Ge-
bundenheit zeigt sich in Bildern, Geräuschen
oder anderen lebhaften Eindrücken des traumati-
schen Ereignisses, die unbeabsichtigt in den wa-
chen Bewusstseinszustand als auch in den Schlaf
»eindringen«. Oftmals kommt es zu einem sub-
jektiv erlebten Überflutungszustand durch diese
inneren Bilder. Die Erinnerungen und Bilder er-
scheinen häufiger, als der Betroffene es vertragen
kann, was zu einem Belastungsgefühl führt. Im
Traum tauchen die Erlebnisse in verschiedenen
Formen auf. Das Spektrum reicht dabei von Wie-
derholungen in Träumen in sehr realistischer
Form bis hin zu extremen Verzerrungen des Er-
lebten in den Alpträumen.
Vermeidung/Betäubung. Die Betroffenen ver-
suchen oft mit aller Macht, die sie überflutenden
Gedanken »abzuschalten«, d. h. nicht mehr an
das Geschehene zu denken. Trotz dieser intensi-
ven Versuche gelingt die Vermeidung der Gedan-
ken an das Erlebte in den meisten Fällen nicht.
Möglicherweise kann extremes Bemühen oder
bestimmte automatisierte (»unbewusste«) Ein-
stellungen, die bedrängenden Erinnerungen ab-
zuschalten, im Resultat zu dissoziativen Zustän-
den wie Teilamnesien führen, bei denen man sich
nur sehr unscharf an das Erlebte erinnern kann.
Die Vermeidungssymptome umfassen auch die
Scheu davor, Aktivitäten durchzuführen bzw. Or-
te aufzusuchen, die an das Trauma erinnern.
Assoziiert mit den Vermeidungssymptomen
ist das emotionale BetäubungsgefühL Die Betrof-
fenen beklagen eine Beschädigung ihrer Gefühls-
welt, alle eigenen Gefühle erscheinen ihnen nivel-
liert. Man fasst unter die Betäubungsgefühle auch
das anhaltende Gefühl der Entfremdung von an-
deren Menschen sowie den allgemeinen sozialen
Rückzug.
Hyperarousal. Der Körper reagiert nach einem
Trauma mit, auch wenn die Betroffenen die
körperlichen Folgen oftmals nicht im Zusammen-
hang mit dem Trauma sehen. Die Erregungs-
schwelle des autonomen Nervensystems senkt
1.2 · Beschreibung des Störungsbi ldes
7 1

a rabelle 1.1. Bnzelsymptome

der posttraumatischen Belastungsstörung

Kurzbezeichnung Erliuterungen (an DSM-lV angelehnt)

Intrusionen/Wieder- Ungewollt wiederkehrende und belastende Erinnerungen oder Erinnerungs-

erleben bruchstücke, treten spontan auf (außer wenn durch Schlüsselreize hervorgerufen).
Ihre Intensität reicht von Einzelerinnerungen bis zum Überwältigtwerden von der
Erinnerung.

Belastende Träume Wiederkehrende Träume, die Erinnerungen oder Erinnerungsbruchstücke des Traumas
bzw. Alpträume beinhalten. ln Alpträumen können die Erinnerungen sehr verzerrt sein. Verlaufen oft
jahrelang nach dem gleichen Muster.
I
Erinnerungsattacken Engl. •flashbacks«. Erinnerungsanacken, die durch ihre Plötzlichkeil und Lebendigkeit
gekennzeichnet sind. Sind meist nur kurzdauernd und gehen mit dem Gefühl einher,
das traumatische Ereignis noch einmal zu durchleben. Nähe zu Illusionen, Halluzina·
tionen und dissoziativen Verkennungszuständen.

Belastung durch Schlüsselreize wie gleiche Gegenstände, Geräusche, Düfte rufen regelmäßig
symbolisierende belastende Erinnerungen an das Trauma wach. Zu den Schlüsselreizen gehören
Auslöser auch Jahrestage und Darstellungen des Schicksals anderer (z. B. Im Film).

Physiologische Unwillkürliche Körperreaktion wie Schwitzen, Zittern, Atembeschwerden, Herzklopfen

Reaktionen oder -rasen, Übelkeit oder Magen-Darmbeschwerden oder starke Ängste beim
bei Erinnerung plötzlichen Konfrontiertwerden mit traumatischen Schlüsselreizen sowie Erinnerungen
bzw. Erinnerungsbruchstücke.

Gedanken- und
Gefühlsvermeidung
Aktivitäts- oder
Situationsvermeidung
(Teii-)Amnesien
Bewusstes Vermeiden von Gedanken und Gefühlen, die an das Trauma erinnern
(z.B. eigene Gedankenstoppversuche bzw. Selbstkommentare: •Ich mache mich sonst
nur selbst verrückt«). Unabhängig vom Erfolg der Vermeidungsbemühungen.
I
Phobisches Vermeiden von Aktivitäten oder Situationen, die Erinnerungen an das
Trauma bewirken (z. 8. Ort des Traumas umgehen; nicht mehr aus dem Haus gehen zur
Tageszeit. an dem das Trauma passierte).
I
Wichtige Elemente des traumatischen Geschehens können nicht mehr erinnert werden
(z. B. von Ort x nach Ort y gekommen zu sein). Im Extremfall kann das ganze
traumatische Geschehen nicht mehr erinnert werden; es herrschen nur unscharfe
Erinnerungen oder Erinnerungsbruchstücke vor. Die Amnesien dürfen nicht durch
einfache Vergesslichkeit oder durch organische Ursachen (z. 6. Schädelhirntrau mal
erklärbar sein.

Interesse- Deutlich vermindertes Interesse an wichtigen Aktivitäten des täglichen Lebens oder an
verminderung individuell vor dem traumatischen Erlebnis gern ausgeführten Aktivitäten
(z. B. Karrierebemühungen, Hobbies).

Entfremdungsgefühl Gefühl der losgelöstheil oder Fremdheit von anderen Personen, die nicht das gleiche
traumatische Ereignis erlebt haben. Subjektiv unüberwindlich empfundene Kluft
zwischen den anderen und einem selbst (und entsprechenden Leidensgefährten).
Selbst Familienmitgliedern gegenüber herrscht das Entfremdungsgefühl vor.

Eingeschränkter Empfindung, dass das Trauma das eigene Gefühlsleben zerstört hat, z. B. die Fähigkeit
Affektspielraum jemanden zu lieben, sich zu freuen aber auch die Fähigkeit zu Trauer oder Mitleid. Die
Betroffenen fühlen sich wie erstarrt oder wie abgestumpft.
8 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

DTabelle 1.1 (Fortsetzung)

Kurzbezeichnung Erläuterungen (an DSM-IV angelehnt)

Eingeschränkte Sowohl das Gefühl, dass nichts Wichtiges mehr im eigenen Leben passieren kann,
Zukunft als auch das Gefühl, das Trauma bzw. seine Verursacher haben Jahre (oder •die beste
Zeit•) des Lebens zerstört und diese können nie wieder ersetzt werden. Zukunftspläne
werden nicht mehr gemacht.

Ein- und Durch- Nach dem Trauma einsetzende Schlafstörungen beider Arten, teilweise - aber nicht
schlafschwierigkeiten notwendigerweise - im Zusammenhang mit Intrusionen bzw. belastenden Träumen
oder Alpträumen.

Erhöhte Reizbarkeit Leichtes »auf 180« kommen, oftmals Wutausbrüche, wozu vor dem Trauma noch keine
Neigung bestand. Kann oft von den Betreffenden schlecht selbst beurteilt werden und
ist nur indirekt über die Frage »Würden Ihre Angehörigen das so sehen« zu explorieren. I
Konzentrations· Ausgeprägte Schwierigkeiten, sich auf einfache Abläufe zu konzentrieren (z. B. Buch
Schwierigkeiten lesen, Film sehen, Formular ausfüllen). Den Betroffenen kann klar oder auch selbst
unklar sein, dass sie in solchen Momenten intrusive Erinnerungsschübe haben.

Übermäßige Fachwort Hypervigilanz: ständiges Gefühl des Nicht-Trauen-Könnens. Fortdauerndes

Wachsamkeit und unrealistisches GefährdungsgefühL Kann (nach durch Menschen verursachten
Traumen) dazu führen, dass Waffen zur möglichen Verteidigung mitgeführt werden
bzw. Überwachungseinrichtungen installiert werden.

Übermäßige Nach dem Trauma vorhandene, sehr leichte Erschreckbarkeit, die schon durch leichte
Schreckreaktion Geräusche und Bewegungen ausgelöst werden kann.

sich, d. h. Belastungen wirken früher und nachhal-

tiger. Auch kleinere nachfolgende Belastungen
führen zu stärkerer Erregung. Diese Erregungs-
steigerung beeinträchtigt das Schlafverhalten: So-
wohl das Einschlafen als auch das Durchschlafen
werden nachhaltig gestört. Am Tage sind die Be-
troffenen hypervigilant bzw. erhöht wachsam ge-
genüber allen möglichen Reizen (z. B. Geräuschen,
fremden Gesichtern). Die Schreckreaktion wird
heftiger: Schon kleinste körperliche Berührungen
oder Geräusche führen zu extremem Erschrecken.
Eine posttraumatische Belastungsstörung
wird diagnostiziert, wenn einige der Einzelsymp-
tome der genannten Symptomgruppen gemein-
sam auftreten. Die beiden gebräuchlichen Klassi-
fikationssysteme (ICD-10 und DSM-IV) erfor-
dern unterschiedliche Symptomanzahl zur Fest-
legung der Diagnose. Das !CD-System ist dabei
etwas weniger strikt als das amerikanische DSM-
System (zu Letzterem liegen allerdings die meis-
ten Forschungsbefunde vor). Die folgenden Über-
sichten zeigen die jeweiligen Diagnosedefinitio-
nen im Detail.
Symptome der posttraumatischen
Belastungsstörung nach dem DSM-IV
(Eigene Übersetzung und leichte
Modifikation (Weglassen der Kriterien
für Kinder))
A Ereigniskriterium: Die Person hat ein
traumatisches Ereignis erlebt, das beiden
folgenden Bedingungen genügt:
Die Person erlebte oder beobachtete
ein oder mehrere Ereignisse, in der
eine potenzielle oder rea le Todes-
bedrohung, ernsthafte Verletzung
oder eine Bedrohung der körperlichen
Unversehrtheil bei sich oder anderen
geschah,
die Person mit intensiver Furcht, Hilf-
losigkeit oder Schrecken reagierte.
1.2 · Beschreibung des Störungsbildes
B Symptomgruppe: Erinnerungsdruck
(1 Symptom für Diagnose notwendig)
Intrusionen,
belastende Träume bzw. Alpträume,
Nachhallerlebnisse,
Belastung durch Auslöser,
physiologische Reaktionen
bei Erinnerung.
c Symptomgruppe: Vermeidung/emotio-
nale Taubheit (3 Symptome für Diagnose
notwendig)
Gedanken- und Gefühlsvermeidung,
Aktivitäts- oder Situationsvermeidung,
(Teii-)Amnesien,
lnteresseverminderung,
Entfremdungsgefühl,
eingeschränkter Affektspielraum,
eingeschränkte Zukunft.
D Symptomgruppe: chronische Über-
erregung (2 Symptome für Diagnose
notwendig)
Ein- und Durchschlafschwierigkeiten,
erhöhte Reizbarkeit,
Konzentrationsschwierigkeiten,
Hypervigilanz,
übermäßige Schreckreaktion.
E Dauer der Beeinträchtigungen (Symptome
der Kriterien B, C und D) ist länger als
1 Monat.
F Die Störung verursacht klinisch bedeut-
same Belastungen oder Beeinträchtigun-
gen im sozialen und Berufsbereich sowie
anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Symptome der posttraumatischen
Belastungsstörung nach dem ICD-10
A Die Betroffenen sind einem kurz- oder
langanhaltenden Ereignis oder Geschehen
von außergewöhnlicher Bedrohung mit
katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das
nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweif-
lung auslösen würde.
9 1
B Anhaltende Erinnerungen oder Wieder-
erleben der Belastung durch aufdring liche
Nachhallerinnerungen, lebendige Erinne-
rungen, sich wiederholende Träume oder
durch innere Bedrängnis in Situationen,
die der Belastung ähneln oder mit ihr im
Zusammenhang stehen.
c Umstände, die der Belastung ähneln oder
mit ihr im Zusammenhang stehen, werden
tatsächlich oder möglichst vermieden.
Dieses Vermeiden bestand nicht vor dem
belastenden Ereignis.
D Entweder 1. oder 2.
1. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit,
einige wichtige Aspekte der Belastung
zu erinnern.
2. Anhaltende Symptome (nicht vor-
handen vor der Belastung) mit zwei
der folgenden Merkmale:
Ein-und Durchschlafstörungen,
Reizbarkeit oder Wutausbrüche,
Konzentrationsschwierigkeiten,
Hypervigilanz,
erhöhte Schreckhaftigkeit.
E Die Kriterien B, C und D treten innerhalb
von 6 Monaten nach dem Belastungs-
ereignis oder nach Ende einer Belas-
tungsperiode auf (in einigen Fällen kann
ein späterer Beginn berücksichtigt wer-
den, dies sollte aber gesondert angege-
ben werden).
Untersuchungen zur Kohärenz
des Störungsbildes
Seit der Erstbeschreibung der PTB wurden viele
Studien durchgeführt, um die Zusammengehö-
rigkeit der Symptome zu untersuchen.
wichtig, um abgesicherte Aussagen darüber
machen zu können, ob die psychischen Folgen
von Traumen sich von anderen, lange be-
kannten Störungsbildern wie Depressionen
oder den verschiedenen Angststörungen
unterscheiden.
10 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

Außerdem sollte mit diesen Untersuchungen ab-
gesichert werden, dass die Störung diagnostisch
zuverlässig erfassbar ist und alle wesentlichen
Merkmale und Symptome berücksichtigt sind.
Bei der Untersuchung großer Gruppen von Be-
troffenen wurde übereinstimmend bestätigt, dass
Symptome aus den 3 Symptomgruppen bei den
verschiedensten Traumaarten gefunden werden,
unabhängig davon, ob bei den Betroffenen ein
Trauma durch Naturkatastrophen, Kriminalität,
Vergewaltigung oder ein anderes traumatisches
Ereignis ausgelöst wurde (Davidson & Foa, 1993).
a Abbildung 1.1 zeigt, dass es ein ähnliches Symp-
tomprofil bei verschiedenen Traumen gibt, was
die Annahme eines einheitlichen Störungsbildes
stützt.
Untersuchungen haben allerdings ergeben,
dass es sinnvoll ist, die Vermeidungs- und Taub-
heitssymptome, die früher zu einer Gruppe zu-
sammengefasst wurden, voneinander abzugren-
zen. Faktorenanalysen von Symptomlisten bei
Kriminalitätsopfern haben diese Trennung nahe-
gelegt (Foa et al., 1995). Konzeptionell macht die
Trennung der Symptome auch deshalb Sinn, da
die Vermeidungssymptome eher phobischen
Charakter haben und Symptome der emotionalen
Betäubung verschiedene Anzeichen negativer Af-
fektivität zusammenfassen.
Die Unterscheidung beider Symptomgruppen
ist durchaus therapierelevant Bei einem Vorherr-
schen von phobischen Vermeidungssymptomen
kann die direkte Konfrontationstechnik bessere
Ergebnisse erbringen, während beim Vorherr-
schen von emotionalen Betäubungsgefühlen eher
eine kognitive Umstrukturierung wirksam sein
kann (vgl. Ehlers et al., 1997).

~ 80
.S
~
----er- Naturkatastrophe•
"(jj
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····<>···· Vergewaltigung b
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:::1
-···• ·- Folter c
'"' 60
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40

20

D Abb. 1.1. Symptomprofile über verschiedene Traumaarten.

Daten aus • Green et al. (1990), b Foa et al. (1995), c Basoglu et al. (1994)
1.2 · Beschreibung des Störung sbildes
Symptommuster bei Kindern. Nur für traumati-
sierte Kinder zeigen sich einige Abweichungen
im Symptommuster, was zur Beschreibung eini-
ger Besonderheiten für PTB im Kindesalter
führte (McNally, 1993, s. Kap. 15). Bei jüngeren
Kindern können sich die quälenden Träume
von dem Ereignis innerhalb mehrerer Wochen
zu generalisierten Alpträumen von Monstern, da-
von, andere zu retten oder Bedrohungsträume
verändern. Kleine Kinder nehmen meist nicht
wahr, dass sie das Vergangene wiedererleben.
Das Wiedererleben des Traumas zeigt sich eher
durch wiederhohes Durchspielen des Erlebten
(z. B. ein Kind, das einen Autounfall mitgemacht
hat, spielt immer wieder Zusammenstöße mit
Spielzeugautos nach). Da es für Kinder schwierig
sein kann, über vermindertes Interesse an be-
deutsamen Aktivitäten oder eine Einengung der
Affekte zu berichten, sind diese Symptome nur
von außen zu beobachten, z. B. durch Familien-
mitglieder oder Lehrer.
1.2.2 Weitere posttraumatische
Veränderungen
Einige der Personen, die ein Trauma erlebt haben
- insbesondere diejenigen, die ein länger andau-
erendes Trauma (Typ II) durchgemacht haben -
zeigen eine Reihe zusätzlicher Veränderungen.
Für die beschriebenen längerfristigen Symptome
wurden in der Fachliteratur mehrere Begriffe ge-
prägt:
- Andauernde posttraumatische Persönlich-
keitsveränderung (Weltgesundheitsorganisa-
tion, 1991),
- komplexe PTB (Herman, 1992) oder
- Störungen durch Extrembelastungen (Dis-
orders of Extreme Stress: Kolk et al., 1992).
In der nachfolgenden Darstellung und im ganzen
Buch wird die Bezeichnung komplexe posttrau-
matische Belastungsstörungen für den gemein-
samen Kernbereich dieser Folgen verwendet wer-
den.
Einige typische Veränderungen werden in der
folgenden Aussage eines Patienten beschrieben.
11 1
f) Beispiel
Bericht eines 45-jährigen Patienten, der mit
21 Jahren aus politischen Gründen in der
ehemaligen DDR inhaftiert wurde
und zweieinhalb Jahre im Gefängnis war
>>Ich bin nicht mehr so, ich bin anders geworden.
Ich versuche, vieles nicht mehr an mich heran-
kommen zu lassen. Vieles interessiert mich einfach
nicht mehr. Aber wenn was rankommt, überrea-
giere ich, aggressiv zum Teil und intoleranter da-
durch. Wenn mich was erwischt, dann muss ich
darum kämpfen, hab' meinen Stolz und meine
Ehre. Und das bereitet mir schon Probleme .. ..
Ich habe Probleme mit allem, was so irgend-
wie an Zwangsmechanismen erinnert. Entweder
erstarrt man davor und wagt nicht, sich zu rühren,
oder man begehrt dagegen auf und nimmt das
absolut nicht ernst. Die Zwischenform, das, was
angemessen wäre, das fehlt bei mir. Und das wirkt
sich natürlich am Arbeitsplatz aus. Ich bin mehr
arbeitslos, als dass ich einen Job habe, weil ich die
Hierarchien nicht verinnerlichen kann. Da schaffe
ich es irgendwie nicht, die angemessene Reaktion
zu finden ....
Und wenn ich dann wieder sehe, dass die [die
ehemaligen Täter - Anmerkung A.M.] es gut ha-
ben, das verursacht bei mir so ein massives
Bauchgrimmen, dann bin ich zwei, drei Tage nicht
ansprechbar, weil ich den Eindruck habe, die ha-
ben plötzlich wieder den Sieg ....
Ich bin dann dort hingegangen und habe die
Räume vollgesprayt .... Das braucht man für die
eigene psychische Gesundheit. Man muss doch
die Leute auch mal ein bisschen fo ltern ....
Solange wie ich lebe, werde ich alles hassen,
was mit denen zu tun hat. Ich bin ein Kämpfer und
das hat mir wenig Freunde geschaffen ... .
Meiner Frau gegenüber bin ich im Nichtver-
stehen manchmal sehr böse gekommen, sehr sehr
böse .. ..
Man hatte die Opfermentalität, man hat ein-
fach von der Umwelt erwartet, dass man verstan-
den wird. Aber das war ja nicht vorhanden, da gab
es so eine Mauer des Schweigens, eine Mitschuld
des Schweigens. Da hat man sich weiter ein-
geigelt ...«.
12 Kapitel 1 · Erscheinungsbi ld, Erklärungsansätze und Therapieforschung

Erscheinungsbild der komplexen tern, paradoxerweise manchmal in Form einer

posttraumatischen Belastungsstörungen starken Anziehung an die Person des Täters bzw.
sogar seine Idealisierung.
Patienten mit komplexen posttraumatischen Be-
Darüber hinaus kann es zu Retraumatisierun-
lastungsstörungen zeigen starke Affekte, die sich
gen (wiederholter Traumatisierung) kommen, in-
gegen andere oder gegen sich selbst richten kön-
dem sich die Betroffenen immer wieder gefähr-
nen. Bei ihnen treten starke Rache-, Wut- und
lichen Situationen aussetzen, in denen sie teilwei-
Ärgergefühle sowie oft auch Schuldgefühle auf.
se wieder Opfererfahrungen machen müssen. Ein
Im zwischenmenschlichen Bereich zeigen sie star-
Beispiel dafür sind Opfer von häuslicher Gewalt
ke Vereinsamungstendenzen. Viele der Betroffe-
und Vergewaltigungen, die sich auch nach einer
nen beschäftigen sich fast ausschließlich mit
Trennung von den ursprünglichen Tätern wieder
dem vergangenen Trauma. Die Beschäftigung
zu gewalttätigen Männern hingezogen fühlen
mit dem Trauma mit Hilfe von Büchern, Filmen
(Herman, 1993).
oder Diskussionsgruppen kann den Betroffenen
D Tabelle 1.2 stellt die Symptomgruppen der
selbst wie eine Sucht vorkommen, von der sie
komplexen PTB vor.
nicht mehr lassen können. In einigen Fällen
kommt es zu intensiver Beschäftigung mit den Tä-

D Tabelle 1.2. Symptome und Symptomkonstellationen

der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung. (Zusammengefasst und modifiziert nach Hermann, 1992)

Kurzbezeichnung Erläuterungen

Gestörte Affekt- Keine Feinabstufung der Gefühlsausdrücke möglich. Leichte Erregbarkeit in

und Impulsregulation
zwischenmenschlichen Situationen und Kommunikationen. Ärger und Zorn
dominiert. Eigene Selbstzerstörerische Tendenzen (z. ß. erhöhte Suizidneigung).
Es gibt Hinweise darauf, dass die komplexe PTB bei Patienten auftritt, die
auch die •klassischen• PTB-Symptome (s. Abschn. 1.2.1) haben (Jongedijk
et al., 1996).

Oissoziative Tendenzen Anhaltende Aufmerksamkeitsstörungen und wiederholte psychogene Bewusst-

seinstrübungen. Häufige Amnesien und zeitweises Oepersonalisationserleben.

Somatisierungsstörungen Häufige psychogene Beeinträchtigungen bzw. manifeste Krankheiten, z. B.

und körperliche Verdauungsstörungen, chronische Schmerzen, kardiepulmonale Symptome,
Erkrankungen Konversionssymptome und gestörte Sexualität.

Beeinträchtigtes Ausgeprägte Überzeugung, ein beschädigtes Leben zu führen. das nicht mehr zu
Identitätsgefühl reparieren ist bzw. ausgeprägte Überzeugungen, im Leben etwas falsch gemacht
zu haben, dafür verantwortlich zu sein. Permanente Schuld· und Schamgefühle
anderen Personen gegenüber.

Interpersonelle Gestörte Wahrnehmung des Täters/Angreifers bis hin zu dessen Idealisierung.

Störungen Exzessive Beschäftigung mit Rachephantasien. Unfähigkeit zur gleichberechtigten
partnerschaftliehen Interaktion. Anfälligkeit fOr überspannte Ansichten.

Reviktimisierungsneigung Exzessives Risikoverhalten erzeugt häufige Gefährdungssituationen mit der

gleichen Traumatisierungsgefahr (z. B. wieder vergewaltigt zu werden; wieder
Gewaltopfer zu werden). Drang, die Plätze zu besuchen, an denen das Trauma
geschah und die immer noch gefährlich sein können. Mögliche Tendenz. andere zu
Opfern zu machen (z. ß. Vergewaltigungsopfer werden später zu Vergewaltigern).

Allgemeiner Sinnverlust Verlust früherer Orientierungen, Hoffnungen, Motivstrukturen und persönlichkeits-

stabilisierender Überzeugungen.
1.2 · Beschreibung des Störungsbildes
Systematische Untersuchungen zu den kom-
plexen posttraumatischen Belastungsstörungen
liegen bisher nur in geringem Umfang vor. Erste
Studien belegen, dass dieses Störungsbild vor-
handen ist bei einigen
- Opfern sexuellen Missbrauchs in der Kindheit
(Zltonick et al., 1996) und
ehemaligen Soldaten und Widerstandskämp-
fern (Jongedijk et al., 1996).
1.2.3 Nosologie
Die Einordnung der PTB in eine übergeordnete
Gruppe psychischer Störungen ist lange kontro-
vers diskutiert worden. Die verschiedenen Alter-
nativen für eine Zuordnung waren die Belas-
tungsstörungen, Angststörungen oder dissoziati-
ven Störungen. In der deutschsprachigen psychi-
atrischen Tradition sind außerdem die »reaktiven
Depressionen« ein möglicher Oberbegriff. Alle
genannten Störungsgruppen haben bestimmte
Merkmale mit der PTB gemeinsam. Die Suche
nach der Sachgerechtesten nosologischen Zuord-
nung ist ein Weg, die Forschungen über zugrun-
deliegende Prozesse der Störungen zu stimulieren
und spezifische therapeutische Wirkprinzipien
auch für die PTB anzuwenden.
Belastungsstörungen
Die PTB wird im !CD-System in die Gruppe der
Belastungsstörungen eingeordnet. Andere spezi-
fische Störungen dieser Gruppe sind die akute
Belastungsreaktion und die verschiedenen An-
passungsstörungen (z. B. mit Depressionen,
Störungen des Sozialverhaltens). Die Belastungs-
störungsgruppe ist sehr unspezifisch definiert.
Da außer dem gemeinsamen Merkmal eines je-
weils auslösenden Ereignisses keine gemein-
samen pathogenetischen Prozesse beschrieben
worden sind, gibt es wenig Anhaltspunkte für Ge-
meinsamkeiten. Die Zusammenfassung in einer
Störungsgruppe ist auch in Bezug auf die Zeitver-
läufe und indizierten Behandlungsmöglichkeiten
sehr inhomogen und vage. Die Gruppenzuord-
nung unterstellt implizit, dass die Störungen
nur transitorisch sind und nach gewissen Zeit-
räumen spontan heilen. Solche Spontanheilungen
13 1
sind allerdings bei PTB nicht häufiger als bei
Angststörungen und Depressionen. Die Gruppen-
zuordnung der PTB zu den Belastungsstörungen
ist aus diesen Gründen bisher unbefriedigend.
Möglicherweise werden zukünftige Forschungen
zu gemeinsamen pathogenetischen Prozessen
(z. B. Intrusionen, Dissoziation) eine tragfähige
Grundlage für diese Störungsgruppe schaffen
(vgl. Maercker & Ehlert, 2001).
Angststörungen
Im DSM-System (DSM-IV; American Psychiatrie
Association, 1994) wird die PTB zu den Angst-
störungen gerechnet (s. Übersicht). Dafür spre-
chen zunächst die 2 angstgetönten Bereiche der
PTB-Symptomatik:
- Die körperlichen Reaktionen bei Konfronta-
tionen mit Erinnerungen an das Trauma (z. B.
Schwitzen, Atemnot, Herzbeschwerden) und
- die phobische Vermeidung von Gedanken,
Aktionen und Situationen, die an das Trauma
erinnern.
Auf der physiologischen Ebene haben Angst-
störungen und PTB die ausgeprägte sympathiko-
tone Hyperreaktivität gemeinsam. Ein wesentli-
ches Gegenargument gegen die Einordnung in
die Angststörungen ist jedoch, dass bei einer
PTB immer eine äußere Verursachung vorhanden
ist, was bei den übrigen Angststörungen eher ei-
ne seltene Ausnahme ist (Jones & Barlow, 1991).
Klassifikation der Angststörungen
(oder Angst- und Phobische Neurosen)
nach dem DSM-IV
Panikstörung mit/ohne Agoraphobie
Agoraphobie ohne Panikstörung
Soziale Phobie
Einfache Phobie
Zwangsstörung
Posttraumatische Belastungsstörung
Generalisierte Angststörung
Angststörung NNB
14 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung
Dissoziative Störungen
Untersuchungen haben gezeigt, dass es eine Rei-
he von Gemeinsamkeiten von dissoziativen
Störungen und PTB gibt (Davidson & Foa, 1993).
Typische dissoziative Störungen sind die psycho-
gene Amnesie, die Derealisations- und die dis-
sozlatlve Identitätsstörung (früher: multiple
Persönlichkeitsstörung), die alle als Teil- bzw. ko-
morbide Symptomatik der PTB auftreten können.
Psychogene Amnesien zeigen sich darin, dass
viele PTB-Patienten sich nicht mehr an alle wich-
tigen Einzelheiten des traumatischen Erlebnisses
erinnern können bzw. bei ihnen umgrenzte
»Blackouts« vorliegen. Es hat sich gezeigt, dass
nach einer Traumatisierung die allgemeine Dis-
soziationstendenz der Betroffenen auch in nicht-
traumatischen Situationen zunimmt (Brown,
1994). Gegen die Zuordnung zur Gruppe der dis-
soziativen Störungen spricht, dass nicht bei allen
PTB-Patienten dissoziative Symptome vorliegen
und dass die physiologischen und psychologi-
schen Angstsymptome nicht durch eine solche
Zuordnung erklärt werden können.
Reaktive Depressionen
Diese heute zugunsten neuer diagnostischer Ein-
teilungen unüblich gewordene Diagnosekategorie
umfasst allgemein das Auftreten depressiver Zu-
stände nach negativ erlebten Ereignissen. Einige
depressive Merkmale sind ein Bestandteil der
PTB, insbesondere der Symptomgruppe der emo-
tionalen Betäubung. Was die Symptomatik aber
von den depressiven Störungen unterscheidet,
sind die stark ausgeprägten Intrusionen, d. h. Er-
innerungen an das Trauma, die klinisch im Mit-
telpunkt der Störung stehen. Die negative Affek-
tivität bzw. Affekteinschränkung scheint eine Fol-
ge der Überflutung mit Intrusionen zu sein und
nicht das Korrelat eines verminderten Selbstwert-
gefühls wie bei den depressiven Patienten.
Der vielversprechendste Weg, die nosologi-
sche Zuordnung abzusichern, sind genaue Unter-
suchungen der beteiligten pathogenetischen Pro-
zesse und ihrer zeitlichen Abfolge. Solche Studien
können klären, was die primären psychischen
Veränderungen nach einem Trauma sind und
welches die sekundären, sich daraus ergebenden
Folgesymptome bzw. -syndrome sind.
1.2.4 Epidemiologie, Komorbidität
und Verlauf
Epidemiologie
Informationen über die Verbreitung, über mögli-
cherweise gekoppeltes Auftreten mit anderen
psychischen Störungen sowie über den Verlauf
der PTB sind von großer Bedeutung für ein volles
Verständnis der Störung. Der jeweilige Einzelfall,
der sich zur Behandlung vorstellt, kann mit die-
sem Hintergrundwissen besser diagnostiziert,
beurteilt und behandelt werden.
f) Epidemiologische Leitfragen
Wer leidet an der Störung?
Wie wird sich die Störung im Normalfall
weiterentwickeln?
Welche Folge- oder Begleitprobleme gilt es
zu beachten?
Wer benötigt am dringendsten Hilfe?
Dies sind einige Fragen, die mit Hilfe von epi-
demiologischen Daten geklärt werden können.
Die Verbreitung von PTB hängt von der Häu-
figkeit traumatischer Ereignisse ab. Zumindest
für einen Teil der Traumen ist es offensichtlich,
dass sie in verschiedenen Weltregionen oder po-
litischen Regionen in ihrer Häufigkeit variieren.
Es gibt Regionen mit häufigeren Naturkatastro-
phen (z. B. auch einige Teile der USA) und Län-
der, in denen politische Gewalt und Folterungen
politischer Gegner an der Tagesordnung sind.
Bei den epidemiologischen Angaben zu PTB
muss man zwischen älteren Zahlen (80er Jahre)
und neueren (90er Jahre) unterscheiden. Die Prä-
valenzraten der neueren internationalen Studien
(z. B. Kessler et al., 1995; Breslau et al., 1998) lie-
gen deutlich höher als die der früheren Unter-
suchungen. In den älteren epidemiologischen
Untersuchungen wurden Lebenszeitprävalenzen
für PTB von 1-2% gefunden. Die National Co-
morbidity Study in den USA (Kessler et al., 1995)
fand eine Lebenszeitprävalenz von 7,8% mit ei-
nem starken Geschlechtsunterschied (bei Frauen
10,4%, bei Männern 5,0%). Eine Untersuchung
in Deutschland (Perkonigg et al., 2000) be-
schränkte sich auf Jugendliche und junge Er-
wachsene (14-24 Jahre). Sie fand eine Lebenszeit-
1.2 · Beschreibung des Störungsbi ldes
prävalenz von 2,2% bei Frauen und von 0,4% bei
Männern. Weitgehend bestätigende Prävalenzra-
ten fand eine Untersuchung an ca. 2000 jungen
Frauen, bei der sich eine Lebenszeitprävalenz
von 3,2% fand (Maercker et al., 2003).
Der Unterschied zwischen den älteren und
den neueren epidemiologischen Studien wird
hauptsächlich auf die Senkung der Dunkelziffer
durch eine vertrauenswürdigere Befragungs-
methode zurückgeführt. Für die Unterschiede
zwischen der PTB-Prävalenz in Deutschland
und in den USA können mehrere Faktoren dis-
kutiert werden, z. B.:
- weniger Naturkatastrophen,
- erschwerter Zugang zu Waffen bzw.
15 1
Die häufigsten Traumen in den genannten
Untersuchungen sind körperliche Gewalt oder
Gewaltandrohungen, schwere Unfälle sowie das
Zeugesein von Unfällen oder Gewalt. Diese häu-
figsten Traumen sind allerdings nicht zugleich
diejenigen, nach denen sich am häufigsten eine
PTB herausbildet.
Liste der 3 pathogensten Traumen
in den zitierten Untersuchungen:
Vergewaltigung (enge Definition,
ohne sexuelle Belästigung),
Kriegste ilnahme (nicht nach Soldat
oder Zivilist unterschieden).

- geringere soziale Gegensätze in Deutschland. Misshandlungen und sexueller Missbrauch

in der Kindheit.

Die zusammengefassten Ergebnisse aus den ge-

nannten Untersuchungen zeigen die a Tabellen
1.3 und 1.4.

r D Tabelle 1.3. Haufigkeiten von verschiedenen Traumen und von PTB

in einer repräsentativen amerikanischen Stichprobe (Frauen und Männer gemittelt). (Nach Kessler et al., 1995)

Art Traumahäufigkeit[%] Störungshäufigkeit

_j
(lebenszeitprävalenz)
nach Trauma [%]

Vergewaltigung 5,5 55,5

Sexuelle Belästigung 7,5 19,3

Krieg 3,2 38,8

Waffengewaltandrohung 12.9 17.2

f--
Körperliche Gewalt 9,0 11,5

Unfalle 19,4 7,6

Zeuge (von Unfällen, Gewalt) 25,0 7,0

Feuer/Naturkatastrophen 17,1 4,5

I
Misshandlung in der Kindheit 4,0 35,4

Vernach lässigung in der Kindheit 2,7 21,8

Andere lebensbedrohliche Situationen 11 ,9 7,4

Andere Traumen 2,5 23,5

Irgendein Trauma 60,0 14,2

16 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

D Tabelle 1.4. Häufigkelten von verschiedenen Traumen und von PTSD

in zwei deutschen Stichproben Jugendlicher und junger Erwachsener

Studie München: Frauen und Männer, Dresden: Frauen, 18-24 Jahre

14-24 Jahre (Perkonigg et al., 2000) (Maercker et al., 2003)

Art Trauma- Störungshäufig- Trauma- Störungshäufig-

häuflgkeit keit (Lebenszeit· häufigkeit keit (Lebenszeit·
prävalenz) nach prävalenz) nach
Trauma Trauma

Vergewaltigung 1,3 50,0 1,5 51,7

Körperliche Gewalt 9,6 1,7 4,2 15,6

Kriegserlebnisse 0,2 25,0 - -

Schwere Unfälle 7,5 0 7,9 2,5

Zeuge 4,2 2,4 3,3 3,8

(von Unfällen, Gewalt)

Katastrophen 0,5 0 0,6 12,5

Sexueller Missbrauch 1.9 30,6 1,8 27,3

in der Kindheit

andere Traumen 1,8 15,5 3,0 16,4

I Irgendein Trauma 27,2 7,8 25,3 14,9

Es muss allerdings darauf hingewiesen werden,

dass sich aus epidemiologischen Daten immer
nur Wahrscheinlichkeitsangaben ergeben. Auch
im Falle eines »weniger« pathogenen Traumas
kann sich das volle Symptombild einer PTß he-
rausbilden.
Komorbidität
Ein konsistentes Ergebnis der epidemiologischen
Untersuchungen von Traumatisierten ist die hohe
Komorbidität mit anderen Diagnosen. Folgende
Störungen oder Krankheiten sind die häufigsten
Folge- und ßegleitprobleme von PTß:
Komorbide Störungen bei post-
traumatischen Belastungsstörungen
Angststörungen,
Depressionen,
Suizidalität,
Medikamenten-, Alkohol- und Drogen-
missbrauch oder -sucht,
Somatisierungsstörungen,
Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Je nach Untersuchung wird angegeben, dass bei
50-100% der Piß-Patienten komorbide Störun-
gen vorliegen. Meist haben Piß-Patienten mehr
als eine weitere komorbide Störung (Deering et
al., 1996).
Verschiedene Autoren haben darauf hinge-
wiesen, dass die anderen Störungen selbst in ei-
nem pathogenetischen Zusammenhang mit dem
Trauma stehen, also keine unabhängigen Störun-
1.3 · Erklärungsansätze
gensind (Sutker et al., 1994). Sozialphobien oder
spezifische Phobien können sich in einem zeitli-
chen und inhaltlichen Zusammenhang mit dem
Trauma herausbilden (z. B. Klaustrophobie, die
Furcht vor engen Räumen bei Geiselopfern).
Die erhöhte Rate von Selbstmorden bzw.
Selbstmordversuchen bei PTB-Patienten stellt
ein besonderes Problem dar. Suizidversuche wur-
den beispielsweise bei ehemaligen Soldaten im
Kriegseinsatz Smal häufiger gefunden als in der
Normalbevölkerung (Davidson et al., 1991). Hier
ist eine aktiv auf die Betroffenen zugehende psy-
chotherapeutische Betreuung bzw. die Suizidpro-
phylaxe von Traumaopfern von großem Wert.
Ein ausgeprägter Zusammenhang besteht
zwischen chronischer PTB und einer höheren Ra-
te körperlicher Krankheiten sowie einer aus-
geprägten Nutzung medizinischer Behandlungs-
einrichtungen (Green et al., 1993).
Verlauf
Nach dem Erlebnis von Traumen können post-
traumatische Belastungsstörungen in jedem Le-
bensalter auftreten. Sie wurden sowohl in der
Kindheit als auch im hohen Lebensalter beschrie-
ben (Maercker et al., 1999).
Die eigentlichen PTB-Symptome treten übli-
cherweise innerhalb der ersten Monate nach
dem Traumazeitpunkt oder -Zeitraum auf. ln
den unmittelbaren Stunden und Tagen nach
einem Trauma herrschen oft psychische
Schock- oder akute Belastungszustände vor
(s. Abschn. 1.2.1).
Bildet sich nach dieser Schockphase eine PTB-
Symptomatik heraus, kann sich diese durch
spontane Heilung in den nächsten Wochen und
Monaten wieder zurückbilden. Über die Häufig-
keit von Spontanheilung der PTB gibt es neuere
Angaben aus einer epidemiologischen Studie
(Kessler et al., 1995): Ein Drittel der Betroffenen
war danach innerhalb der ersten 12 Monate be-
schwerdefrei. Insgesamt die Hälfte der Betroffe-
nen war nach ca. 4 Jahren störungsfrei. 10 Jahre
nach den traumatischen Ereignissen bestand die
17 1
Symptomatik weiterhin bei ca. einem Drittel
der Personen, die ursprünglich PTB ausgebildet
hatten.
Von den Personen, die irgendeine Form von
Therapie erhielten, war die Hälfte nach 3 Jahren
symptomfrei, während die andere Hälfte weiter
Symptome zeigte. Die genannten Daten der Hei-
lungsraten sind allerdings nicht spezifisch, da
sie über alle möglichen verschiedenen Traumaar-
ten gemittelt sind. Außerdem sind die genannten
Zahlen durch ihre retrospektive Erhebung me-
thodisch unsicher.
In seltenen Fällen kommt es zu einem verzö-
gerten Beginn der PTB nach symptomfreien Mo-
naten oder Jahren (Solomon et al., 1991). Eine
Verstärkung der Symptomatik kann nach kriti-
schen Lebensereignissen oder Rollenwechseln in
der Biographie (z. B. Berentung) auftreten. Ob
im höheren Lebensalter unbehandelte posttrau-
matische Symptome in Häufigkeit und Belas-
tungsgrad zunehmen, wird zwar von einigen Au-
toren beschrieben (Kruse & Schmitt, 1999), ist
aber noch nicht eindeutig nachgewiesen.
1.3 Erklärungsansätze
Eine erste Ursache für die Entstehung von post-
traumatischen Belastungsstörungen ist natürlich
durch das erlebte Trauma gegeben. Jedoch ent-
wickelt nicht jeder traumatisierte Mensch eine
PTB. Das heißt, neben dem traumatischen Ereig-
nis spielen auch psychologische, biologische und
soziale Faktoren eine Rolle bei der Entstehung
und Aufrechterhaltung der Störung.
Im folgenden Abschnitt werden zunächst Er-
klärungsmodelle dargestellt, die eine unmittel-
bare therapeutische Relevanz haben, da sie An-
satzpunkte für therapeutische Techniken bieten,
die in den folgenden Kapiteln des Buches dar-
gestellt werden. Dies sind die lerntheoretischen,
kognitiven und biologischen Erklärungsansätze.
Nachfolgend wird ein allgemeines multifaktoriel-
les Rahmenmodell der Entstehung posttraumati-
scher Belastungsstörungen beschrieben. Für
ausführlichere Übersichten wird auf Maercker
(1998), Ehlers (1999) sowie Flatten et al. (2001)
verwiesen.
18 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung
1.3.1 Lerntheoretische, kognitive
und biologische Ansätze
Lerntheoretische Ansätze
Lerntheorien und Theorien der Informationsver-
arbeitung sind seit der Erstbeschreibung des
Störungsbildes zu seiner Erklärung herangezo-
gen worden (Foa & Kozak, 1986; Horowitz,
1976/1997).
Gemeinsam ist den verschiedenen Konzepten
der Kerngedanke, dass zentrale Gedächtnis-
inhalte in ihrer Struktur und Funktion durch
das traumatische Erlebnis nachhaltig ver-
ändert werden.
Furchtstrukturen. Foa & Kozak (1986) bezeichnen
die durch das Trauma veränderten Gedächtnis-
strukturen als Furchtstrukturen (Lang, 1979).
Diese sind dadurch gekennzeichnet, dass eine ho-
he Angst und Aktivierung verschiedene Elemente
miteinander verbindet. Die Furchtstrukturen be-
stehen aus drei Arten von Elementen:
- Kognitive (Stimulus) Elemente (u.a. das Trau-
ma mit seinen Merkmalen),
- physiologische Reaktionen und
- emotionale Bedeutungen.
Posttraumatische Furchtstrukturen bilden sich
dadurch heraus, dass ein extrem emotional
bedeutsamer Stimulus (in der Regel: Todes-
angst) mit einem oder mehreren kognitiven
Elementen und mit körperlichen Reaktionen
gekoppelt wird.
Diese Kopplung geschieht in Form einer nachhal-
tigen Aktivierung einer umfassenden Gedächt-
nisstruktur. Als Ergebnis resultiert eine leicht
zu aktivierende Furchtstruktur, die sehr viele Ele-
mente umfasst (z. B. mit dem Trauma nur locker
assoziierte Fakten). Die einmal ausgebildete
Furchtstruktur ist von allen Elementen aus leicht
durch Schlüsselreize (Fakten, Körperreaktionen,
Emotionen) zu aktivieren. Je mehr Elemente die
Furchtstruktur beinhaltet, desto häufiger wird
sie durch die verschiedensten Schlüsselreize akti-
viert werden und desto stärker wird die PTB-
Symptomatik ausgebildet sein. Beispielsweise be-
ruhen die Intrusionssymptome auf der Aktivie-
rung der kognitiven Elemente durch entspre-
chende Schlüsselreize. D Abbildung 1.2 zeigt das
Beispiel einer Furchtstruktur nach einer Ver-
gewaltigung, wobei auf der linken Seite eine voll
ausgebildete pathologische Furchtstruktur und
auf der rechten Seite eine »deaktivierte« Furcht-
struktur (z. B. im Ergebnis einer gelungenen Psy-
chotherapie) abgebildet ist.
Der spontane Aufbau einer Furchtstruktur
nach dem Erlebnis eines Traumas ist nach Foa
& Kozak ( 1986) eigentlich ein normaler und kein
pathologischer Prozess. Im pathologischen Fall
kommt es allerdings nicht zu einer spontanen
Rückbildung der Furchtstruktur in den ersten Ta-
gen oder Wochen nach dem Trauma, sodass die
Furchtstruktur verhaltensrelevant bleibt.
Die Modifikation anhaltender Furchtstruktu-
ren ist nach den Modellvorstellungen nur durch
eine komplette und umfassende gedankliche
Konfrontation zu erreichen, in der alle Arten
von Elementen (Fakten, Emotionen, Körperre-
aktionen) therapeutisch aktiviert werden und
im Ergebnis eine Habituation (Rückbildung) der
Angstaktivierung eintritt (s. Kap. 4).
Die bei den meisten Traumatisierten ablau-
fenden spontanen Teilaktivierungen der Furcht-
struktur - beispielsweise durch plötzliche Erin~
nerungen oder durch Intrusionen - erreichen
keine Rückbildung oder »Deaktivierung«. Diese
spontane Aktivierung von Teilen der Furcht-
struktur kann vielmehr zu einer immer aus-
geprägtereD Vermeidung im Gefolge des Angst-
anstiegs führen.
Das Furchtstrukturmodell erklärt den Unter-
schied zwischen Personen mit und ohne PTB
nach einem Trauma mit der unterschiedlichen
Größe und Stärke der aktivierten Gedächtnis-
struktur. Dazu kann eine prätraumatisch beste-
hende leichtere Erregbarkeit und einfachere Kon-
ditionierbarkeit als Ursache der unterschiedli-
chen PTB-Ausbildung kommen.
Das Furchtstrukturmodell kann nicht nur die
Intrusions-, Vermeidungs- und Hyperarousal-
symptome erklären, sondern ist durch weiter-
führende Annahmen auch in der Lage, dissoziati-
1 .3 · Erklärungsansätze
C:::J kognhiva (Stimulus) Eiementa C)
D Abb. Furchtstruktur nach einem abendlichen Oberfall
(Nach Ideen von Foa & Kozak, 1986). a Ausgeprägte Furchtstruktur bei Vorliegen von PTB, b deaktivierte Furchtstruktur bei
genesenem Patienten (z. B. nach Konfrontationstherapie)
ve Symptome und Teilamnesien zu erklären
(Chemtob et al., 1988). Dabei wird angenommen,
dass die erhöhte Aktivierung des autonomen
Nervensystems im Verbund mit der Aktivierung
der Furchtstruktur eine adäquate Informations-
verarbeitung verhindert. Die Erregung kann so
stark sein, dass es durch Hemmung der Informa-
tionsverarbeitung zu Amnesien kommen kann.
Auf diese Weise sind die Wechsel in der PTB-
Symptomatik zwischen Intrusionen und Erinne-
rungslücken zu erklären.
Das Furchtstrukturmodell ist eine komplexe
lerntheoretische Konzeptualisierung der PTB-
Symptome, durch die umfassendere Erklärungen
der Symptomatik möglich sind, als durch das
lerntheoretische Zwei-Faktoren-Modell der
Angstentstehung (vgl. Margraf, 2000). Das Zwei-
Faktoren-Modell besagt, dass ein traumatisches
Ereignis in einer ersten Phase zu einer Kopplung
von Angst an ein kognitives Element (»Schlüssel-
reiz«) führt und in einer zweiten Phase durch ei-
ne operante Konditionierung zu Vermeidungs-
19 1
physiologische Reaktionen ~ emo~onale Bedeutungen
verhalten führt. Diese einfache Konditionie-
rungstheorie kann aber im Gegensatz zum
Furchtstrukturmodell nicht die Intrusionen als
vorherrschende Symptome bei PTB erklären.
Forschungsergebnisse zum FurchtstrukturmodelL
Es gibt eine Reihe experimenteller Befunde, die
für die Gültigkeit der Annahmen des Furcht-
strukturmodells sprechen. So fand man, dass
PTB-Patienten im Vergleich zu Personen nach
Traumen ohne PTB und gesunden Kontrollper-
sonen eine selektive Aufmerksamkeitserhöhung
für traumabezogene Stimuli (z. B. Geräusche, Fo-
tos, Begriffe) ausgebildet haben (Litz & Keane,
1989). McNally et al. (1990) untersuchten Viet-
namsoldaten mit Hilfe von Stroop-Aufgaben
(Farbenbenennungs-Aufgaben). Die Farbe der
Schrift, in der die traumaspezifischen Begriffe ge-
schrieben waren, wurde von PTB-Patienten lang-
samer herausgefunden als in den Kontrollgrup-
pen. Daraus schloss man, dass wahrscheinlich ei-
ne größere Furchtstruktur aktiviert wurde und
20 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung
sich dadurch das Umschalten auf die eigentliche
Aufgabe, die Benennung der Schriftfarbe, verzö-
gert hatte. Vergleichbare Effekte wurden bei Frau-
en mit PTB nach Vergewaltigungen gefunden
(Cassiday et al., 1992; Foa et al., 1991).
Veränderte kognitive Schemata
Verschiedene Autoren stellen die Änderung von
Schemata nach Traumen in den Mittelpunkt ihrer
ätiologischen Konzepte (Horowitz, 1997; Janoff-
Bulman, 1985, 1995). Die Theorien zu veränder-
ten kognitiven Schemata setzen mit ihrer Erklä-
rung insbesondere an folgenden PTB-Sympto-
men an:
- Gefühl der Fremdheit oder Losgelöstheit von
anderen (Entfremdungsgefühl),
- Eindruck einer eingeschränkten Zukunft.
Die Modelle bieten darüber hinaus Erklärungs-
kraft für verschiedene Intrusions- und Vermei-
dungssymptome.
Kognitive Schemata sind als im Gedächtnis
repräsentierte Informationsmuster definiert, die
die Wahrnehmung und das Verhalten steuern
und organisieren. Klinisch relevante Schemata
sind das Selbstschemata, das sich wiederum in
verschiedene Kompartimente zerlegen lässt (mul-
tiple Selbstschemata, Selbstbilder oder Rollen),
sowie die Schemata wichtiger Bezugspersonen
und die globalen Welt-Schemata (oder »Welt-
anschauungen«).
Q Beispiel
Beispiell:
Ein Mensch, der bisher ein großes Maß an Ver-
trauen in andere Menschen hatte (vertrauensvol-
les Welt-Schema), bildet durch einen kriminellen
Überfall einen kompletten Vertrauensverlust an-
deren Menschen gegenüber aus (Welt-Schemata:
»Die Welt ist abgrundtief schlecht, die Menschen
sind abgrundtief schlecht.«)
Beispiel 2:
Ein zuvor selbstbewusst agierender Mensch erlebt
sich durch das Trauma plötzlich als schwach und
erschüttert. Sein Selbstbild nach dem Trauma
bleibt für längere Zeit: »Ich bin schwach und
T nur eine Psychotherapie den Normalisierungs-
verletzlich.« Dieses Selbstbild steht mit dem noch
erinnerten früheren Selbstbild: »Ich bin kompetent
und stabil« in Konflikt.
Änderung von Schemata nach Traumen. Im Er-
klärungsansatz von Horowitz (1976/1997) stehen
die Veränderungen der Selbst- bzw. Rollensche-
mata im Mittelpunkt. Das Trauma führt danach
vorrangig zu einer Veränderung des Selbstbilds
bzw. des Gefüges von Rollen der betroffenen Per-
son. Horowitz nimmt an, dass die traumatisch
veränderten Schemata so lange im Gedächtnis
aktiviert bleiben, bis sie durch weitere Informati-
onsaufnahme und -Verarbeitung eine Passfähig-
keit mit den früheren und den übrigen Schemata
erreicht haben, die neuen Schemata also inte-
griert werden können.
Für das eben genannte Beispiel 2 heißt das,
die traumatisch veränderten Schemata bleiben
solange aktiviert, bis der Betroffene akzeptieren
kann, dass er zeitweise ein schwacher und ver-
letzlicher Mensch ist.
In der Aktivierungsphase der schematischen
Repräsentationen und bevor diese integriert wor-
den sind, kommt es zu Intrusionen und zu einer
starken emotionalen Belastung. Um diese Belas-
tung zu mindern, wirken nach Horowitz kogniti-
ve Kontroll- oder Abwehrprozesse, z. B. in Form
von Vermeidung, Verleugnung oder emotionaler
Taubheit. Wann immer die kognitive Kontrolle
nicht vollständig gelingt, wird das Trauma intru-
siv wiedererlebt, was wiederum zu starken emo-
tionalen Belastungen und somit zu erneuter Ver-
meidung oder Verleugnung führt.
Eine Wiederherstellung der Gesundheit
kommt nach Horowitz durch ein intensives
Durcharbeiten der traumatisch veränderten
kognitiven Schemata zustande.
Dieses Durcharbeiten kann bei einem Patienten
im Genesungsprozess selbständig und spontan
passieren, wenn es nicht oder kaum durch Kon-
trollprozesse gehemmt wird. Sind diese Kontroll-
oder Abwehrprozesse stärker ausgeprägt, kann
bzw. Genesungsprozess herbeiführen. Das psy-
1.3 · Erklärungsansätze
chotherapeutisch angeleitete Durcharbeiten hat
somit zwei Ansatzpunkte:
- Die veränderten kognitiven Schemata (Ein-
stellungen, überzeugungen) und
- die Kontrollprozesse (Vermeidungs- und Ab-
wehrtendenzen) 1 (s. Kap. 6).
Empirische Belege zum Erklärungsansatz von Ho-
rowitz. Von den Bestandteilen der Theorie von
Horowitz (Selbstschemataveränderungen, Kon-
trollprozesse) sind bisher v. a. die Veränderungen
der kognitiven Schemata empirisch belegt wor-
den. In verschiedenen Untersuchungen wurden
Indikatoren für typische, posttraumatisch verän-
derte Selbst- und Weltkognitionen gefunden (z. B.
Krupnick & Horowitz, 1981; Resick & Schnicke,
1991; Roth & Lebowitz, 1987).
In einer Untersuchung von Verkehrs- und
Kriminalitätsopfern wurde durch Inhaltskategori-
sierungen von Patientenäußerungen die folgen-
den selbstrelevanten Themen am häufigsten ge-
funden (Krupnick & Horowitz, 1981):
- Frustration über die eigene Verletzbarkeit,
- Selbstbeschuldigungen,
- Angst vor zukünftigem Kontrollverlust über
die eigenen Gefühle.
Piß-spezifische dysfunktionale Kognitionen
oder verzerrende Einstellungsänderungen wur-
den von Janoff-Bulman (1985, 1995) untersucht.
Nach Janoff-Bulman sind drei miteinander ver-
bundene kognitive Bewertungsmuster bzw. Ein-
stellungen bei nichttraumatisierten, gesunden
Personen typischerweise vorhanden:
Typische Einstellungen nicht-
traumatisierter Personen
Die Überzeugung von der eigenen
Unverletzbarkeit,
die Wahrnehmung der Weit als bedeu-
tungsvoll, verständ lich und kontrollierbar
und
die Wahrnehmung des Selbst als positiv
und wertvoll.
1 In der neuesten Fassung des Behandlungsansatzes (s. Kap. 6)
werden die Kontrollprozesse nach Persönlichkeitsstilen unter-
schieden.
21 1
Diese üblichen Bewertungsmuster werden durch
ein traumatisches Ereignis verändert.
Einstellungen traumatisierter Personen
Eine traumatisierte Person sieht
sich selbst als verletzt und zukünftig ver-
letzbar,
die Weit als feindlich, unverständlich und
unkontrollierbar und
sich selbst als beschädigt und wertlos.
Eine Reihe von Fragebogenuntersuchungen bei
Kriminalitäts- und Unfallopfern sowie lebens-
gefährlich Erkrankten fand diese Überzeugungen
regelmäßig stärker ausgeprägt als bei nichttrau-
matisierten Kontrollpersonen (zusammengefasst
in Janoff-Bulman, 1993). Bei einigen Traumati-
sierten hielten die Veränderungen noch Jahre
nach dem Trauma an. Obwohl in der entspre-
chenden Untersuchungsserie keine PTB-Diagno-
sen erhoben wurden, interpretierte die Autorin
ihre Befunde dahingehend, dass die Personen
mit den langjährig nachweisbaren dysfunktiona-
len Kognitionen diejenigen sind, die eine chro-
nische PTB ausgebildet haben.
Kognitives Störungsmodell
Ehlers & Clark (2000) haben aufgrund der vor-
genannten Modelle und eigener Befunde einen
Ansatz zur Entstehung und Aufrechterhaltung
der chronischen PTB entwickelt, in dessen Mittel-
punkt die Erklärung der fortbestehenden Angst-
symptome sowie starker Emotionen wie Ärger,
Scham oder Trauer steht (s. auch Kap. 5). Die Au-
toren nehmen an, dass sich eine chronische PTB
nur dann entwickelt, wenn die Betroffenen das
traumatische Ereignis und/oder seine Konse-
quenzen so verarbeiten, dass sie eine schwere ge-
genwärtige Bedrohung und Beschädigung wahr-
nehmen. Ihr Modell besteht aus mehreren Kern-
aussagen, die nachfolgend aufgeführt sind.
22 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärun gsansätze u nd Therapieforsch ung
Die Interpretation des Traumas und seiner Kon-
sequenzen kann zur anhaltenden Wahrnehmung
der Bedrohung und Beschädigung führen. Hierzu
gehören nicht nur Interpretationen des Eintre-
tens des Traumas (z.B. »Ich bin nirgends si-
cher«), sondern auch das eigene Erleben und Ver-
halten während des Traumas (z. B. »Ich verdiene
es, dass mir schlimme Dinge passieren«). Weiter-
hin werden die anfänglichen Symptome negativ
interpretiert (z. B. »Ich bin innerlich tot«) sowie
die Reaktionen anderer Personen nach dem Trau-
ma (z. B. »Niemand ist für mich da«).
Die Spezifika des Traumagedächtnisses und seiner
Einbettung in andere autobiografische Erinnerun-
gen führen ebenfalls zu einem anhaltenden Bedro-
hungsgefühl. Das Traumagedächtnis ist durch
mehrere Eigenschaften gekennzeichnet:
- Das intrusive Wiedererleben geschieht meist
in Form von sensorischen Eindrücken, die eine
»Hier-und-Jetzt«-Qualität haben und die kein
Vergangenheitsgefühl vermitteln, wie sie norma-
lerweise autobiographische Erinnerungen kenn-
zeichnet.
- Es gibt »Emotionen ohne Erinnerungen«, in
denen Personen mit PTB körperliche Reaktionen
oder Emotionen aus dem Trauma erleben, ohne
dass sie dabei eine bewusste Erinnerung an das
Trauma haben (z. B. Ekelreaktionen bei sexuell
traumatisierten Personen).
- Das autobiographische Gedächtnis ist bei
PTB für die Erinnerungen an das Trauma un-
genügend elaboriert. Autobiographische Erinne-
rungen sind im Gedächtnis normalerweise in ei-
ner geordneten und abstrahierten Weise gespei-
chert und z. B. nach persönlich relevanten The-
men und Zeitperioden geordnet, was extrem leb-
haftes und emotionales Wiedererleben verhin-
dert. Diese ungenügende Elaboration und Inte-
gration der Traumaerinnerungen steht in Zusam-
menhang mit einer leichten Abrufbarkeit von
sensorischen Eindrücken des Traumas und damit
verbundenen Emotionen.
Die anhaltend wahrgenommene Bedrohung er-
zeugt außer der typischen PTB-Symptomatik eine
Reihe von kognitiven Veränderungen und Verhal-
tensweisen, die wahrgenommene Bedrohung
mindern sollen, die jedoch die Störung aufrecht-
erhalten. Ein Beispiel für eine dysfunktionale
kognitive Strategie, die die PTB-Symptome ver-
schlimmert, ist die Gedankenunterdrückung:
Wenn Patienten versuchen, ihre ungewollten Ge-
danken an das Trauma und die Intrusionen mit
aller Gewalt aus dem Kopf zu drängen, so hat dies
den paradoxen Effekt, dass die Häufigkeit der In-
trusionen zunimmt. Ein weiteres typisches Bei-
spiel ist das Sicherheitsverhalten und andere
übertriebene Vorsichtsmaßnahmen, die zu er-
wartendes Unheil verhindern oder abmildern sol-
len (z. B. ständiges Waffentragen). Dadurch wird
allerdings dieüberprüfungder Annahme verhin-
dert, dass die Katastrophe eintritt, wenn das Si-
cherheitsverhalten nicht ausgeführt wird.
Empirische Belege zum Modell
von Ehlers & Clark
In einer Serie von Studien mit verschiedenen
Traumaopfergruppen bzw. mit Analogexperi-
menten konnten die Kernaussagen des Modells
belegt werden. Die negative Interpretation der er-
lebten Intrusionen (z. B. »Die Bilder im Kopf ma-
chen mich verrückt«) wurde in Quer- und Längs-
schnittstudien (3-Jahres-Follow up) als wesentli-
cher Entstehungs- und Aufrechterhaltungsfaktor
der PTB gefunden (Ehlers et al., 1998; Mayou et
al., 2002; Steil & Ehlers, 2000). Das intrusive Wie-
dererleben scheint als Warnsignal zu wirken, da
es überwiegend Erinnerungsbruchstücke dessen
enthält, was unmittelbar vor dem traumatischen
Ereignis oder kurz vor den Erlebnissen mit der
größten emotionalen Wirkung stattfand (Ehlers
et al., 2002). Dies würde erklären, warum die In-
trusionen von einem anhaltenden Gefährdungs-
gefühl begleitet sind.
Als Merkmal des Traumagedächtnisses wurde
mit textanalytischen Methoden ein hohes Aus-
maß an Gedächtnisunorganisiertheit (z. B. Frag-
mentierung, Sprünge, Wiederholungen) gefun-
den (Halligan et al., 2003 a, b, eingereicht). Das
Ausmaß an berichteter Dissoziation der Erinne-
rungen (z. B. häufige Verwirrung, veränderter
1.3 · Erklärungsansätze
Zeitsinn) wurde ebenfalls als Beleg der veränder-
ten Gedächtnissituation herangezogen (Murray et
al., 2002). Posttraumatische kognitive Verände-
rungen wie eine verstärkt genutzte Gedanken-
unterdrückung sowie anhaltende Überzeugungen
vom eigenen Beschädigtsein wurden bei verschie-
denen PIE-Patientengruppen gefunden (Ehlers
et al., 2000; Mayou et al., 2002).
Über diese Einzelbefunde hinaus ist das Mo-
dell von Ehlers & Clark noch nicht zusammenfas-
send und noch nicht im Vergleich zu anderen Er-
klärungsmodellen überprüft worden.
Biologische Erklärungsansätze
Verschiedene Untersucher stellten biologische
Befunde in den Mittelpunkt ihrer Erklärungs-
modelle für die posttraumatischen Belastungs-
störungen (Yehuda & McFarlane, 1997). Diesen
Ansätzen liegt eine Reihe von Befunden über
physiologische und biochemische Veränderun-
gen sowie der teilweisen Ansprechbarkeit von
Psychopharmaka bei Piß-Patienten zugrunde
(s. Übersicht; s. Kap. 7). Einige der Befunde wer-
den im Folgenden aufgelistet (aus Ehlert et al.,
2001; Karl & Maercker, 2003; Stein et al., 1997).
Physiolog ische und biochemische
Veränderungen bei PTB-Patienten
Physiologische Veränderungen
Erhöhter allgemeiner autonomer Arousal
(sympathikoton) mit abnormer Schreck-
reaktion, langsamerer Habituation an
wiederholte Reize;
erhöhter spezifischer Arousal für mit dem
Trauma assoziierte Reize (z. B. Fotos oder
Geräusche des Geschehens);
evozierte Potenziale mit verzögerter N200-
und reduzierter P300-Amplitude (Hinweis
auf erschwerte Diskrimination zwischen
relevanten und irrelevanten Reizen);
reduzierte Muster kortikaler evozierter
Potenziale auf neutrale Stimuli;
Veränderungen in der Schlafphysiologie,
u. a. mit vermehrter motorischer Aktivität
im Schlaf.
23 1
Biochemische Veränderungen
Unterfunktion der Hypothalamus-Hypo-
physen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA)
mit erniedrigtem basalen (unstimulierten)
Kortisolspiegel sowie einer unterdrückten
Adrenocorticotropin (ACTH)- und Karti-
solreaktion nach Corticotropin-Releasing-
factor (CRF)-Stimulation,
gesteigerte noradrenerge Aktivität mit
erhöhtem Metabolitenspiegel (Katechola-
mine) in Blut und Urin sowie
Dysregulationen im System endogener
Opiate (z. B. Endorphine) mit einer all-
gemeinen Senkung der Schmerzschwelle
unter Ruhebedingung und Anhebung
der Schmerzschwelle unter Stress (stress-
induzierte Analgesie).
Neuromorphologische Veränderungen
bei PTB-Patienten
Verringerung des Hypocampusvolumens
bei Langzeittraumatisierten und
Überaktivität der Amygdala (Mandelkern),
Erhöhung des regionalen zerebralen Blut-
flusses in der Amygdala und dem Gyrus
cinguli.
Die biochemischen Stresshormonveränderungen
scheinen sich auf spezifische Weise von den
Langzeitfolgen der chronischen Belastungen
(z. B. Dauerstress am Arbeitsplatz) bzw. von de-
nen depressiver Patienten zu unterscheiden:
Während chronische Belastungen durch einen
anhaltend erhöhten Kortisolspiegel gekennzeich-
net sind, fand man bei Piß-Patienten (ehemalige
Vietnamsoldaten, KZ-Überlebende) niedrige
Plasma- und Urinspiegel von Kortisol (Yehuda
et al., 1995).
Es sind nicht nur die direkten Traumaauswir-
kungen, die zu biologischen Veränderungen
führen. Vielmehr können auch die Intrusions-
symptome selbst zu physiologischen Verände-
rungen und Ausschüttungen biochemischer Stof-
fe führen. Pitman (1989) beschrieb einen psycho-
biologischen »Teufelskreis« von Intrusionen und
Stresshormonen: Die traumatischen Erinnerun-
gen (Intrusionen) führen selbst zur Ausschüttung
24 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

von Stresshormonen, welche eine erneute Einprä-
gung der traumatischen Erinnerungen ins Ge-
dächtnis verstärken. Dieser Teufelskreis wurde
durch Ergebnisse aus Tierexperimenten belegt
(Petty et al., 1997). Wenn Konditionierungsreak-
tionen initiiert werden, während die Ausschüt-
tung von Stresshormonen durch die Blockade
adrenerger und cholinerger Hormone behindert
wird, sind diese Konditionierungsreaktionen ext-
rem leicht löschbar.
Frühere Traumatisierungen, insbesondere in
der Kindheit, wurden intensiv in Bezug auf die
Folgen für die spätere physiologische, endokrine
und immunologische Stressregulation unter-
sucht. Insbesondere wurden Studien an Gruppen
von in der Kindheit sexuell und physisch trauma-
tisierten Probanden durchgeführt (Heim & Ne-
meroff, 1999), bei denen sich eine persistente
Sensibilisierung des CRH fand. Bei späterem
Stresserleben scheint daraus eine Dysfunktion
(»down-regulation«) weiterer HHNA-Achsen-Pa-
rameter (z. B. ACTH) und in der Folge eine
stressinduzierte Angst- und/oder depressive
Symptomatik zu resultieren (Heim et al., 2001).
Die bisher beschriebenen lerntheoretischen,
kognitiven und biologischen Erklärungsansätze
sind zum großen Teil miteinander vereinbar
und ergänzen sich gegenseitig. Es ist davon aus-
zugehen, dass PTB eine multifaktorielle Genese
hat, zu der neben den genannten Faktoren und
Prozessen noch eine Reihe weiterer hinzukom-
men, die im folgenden Abschnitt dargestellt wer-
den.
1.3.2 Ein multifaktorielles
Rahmenmodell
Das multifaktorielle Rahmenmodell setzt wiede-
rum an der Frage an, warum nur ein Teil der
Traumatisierten psychische Beeinträchtigungen
aufweisen und ein anderer Teil keine. Die folgen-
de Darstellung bietet einen breiten psychosozia-
len Rahmen der PTB-Entstehung; a Abb. 1.3 zeigt
die 5 ätiologischen Faktorengruppen:
- Risiko- bzw. Schutzfaktoren,
- Ereignisfaktoren,
- Aufrechterhaltungsfaktoren,

Aufrechterhaltungs-
faktoren
• vermeidender Bewälti-
gungsstil

IEreignis-
• kognitive Veränderungen
Resultate

... • •
Risiko- bzw. Schutz· faktoren Störungsbllder:
faktoren •PTB
• frü here Traumata Traumaschwere • Angststörungen
• Traumadauer • depressive Störungen
• Alter zum • Dissoziative Stör.
Traumazeitpunkt • Schadensausmaß Posnraumatische Prozesse
u.a.

...
I

'
• geringere Intelligenz, J Gedächtnisveränderungen psychosoziale
Bildung Konsequenzen
Neurobiolog. Veränderungen • Ehe u. Partnerschaft

•
Initiale Reaktion
• weibl. Geschlecht • Ausbildung u. Beruf
(Risiko) • Interpretation
• Dissoziation
• Persönlichkeits· aber
I persönliche
faktoren
Gesundheitsfördernde Reifung möglich
Faktoren
• Disdosure
• soziale Anerkennung als
Opfer/Überlebender

D Abb. 1.3. Ein Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen

1.3 · Erklärungsansätze
- gesundheitsfördernde Faktoren/Ressourcen
sowie
- posttraumatische Prozesse und Resultate.
Risiko- bzw. Schutzfaktoren
Obwohl in der Literatur oft nur als Risikofaktoren
bezeichnet kann man eine Reihe dieser Faktoren
auch als Schutzfaktoren bezeichnen, weil sie ei-
nen günstigen Einfluss darauf haben, Extrembe-
lastungen ohne psychische Störungen zu überste-
hen. Die Einordnung als Risiko- oder Schutzfak-
tor kann als »statistische Vorzeichenproblematik«
diskutiert werden, da beispielsweise das Fehlen
des Schutzfaktors »emotionale Reife« gleichzeitig
auch ein Risiko bedeuten kann (vgl. Maercker,
1998).
In einer Metaanalyse wurden 77 Studien aus-
gewertet, die folgende prädiktive Faktoren be-
nannten (Brewin et al., 2000):
- Vorherige Traumatisierung in der Kindheit
(Missbrauch und andere Traumen),
- geringe Intelligenz bzw. Bildung,
- weibliches Geschlecht sowie
- jüngeres Alter zum Zeitpunkt der Traumati-
sierung.
Es stellte sich heraus, dass diese Faktoren ins-
gesamt einen viel geringeren prädiktiven Wert
hatten (mittlere Korrelationen von r=0,06-0,19)
als Ereignis- und Aufrechterhaltungsfaktoren
(mittlere Korrelationen von r = 0,23-0,4).
Für die Beziehung zwischen Traumatisie-
rungsalter und PTB-Risiko fand Maercker (1999)
eine u-förmige Beziehung für menschlich ver-
ursachte Traumen: Kinder und Jugendliche ha-
ben das größte Risiko, junge Erwachsene sowie
Erwachsene mittleren Alters ein vergleichsweise
geringeres und ältere Erwachsene wiederum ein
erhöhtes Risiko.
Ob vor dem Trauma bestehende Persönlich-
keitseigenschaften ein Risiko für die Piß-Ausbil-
dung darstellen, ist nicht abschließend zu beant-
worten. Es ist methodisch schwierig, rückwirkend
zuverlässige Informationen über Persönlichkeits-
eigenschaften vor der Einwirkung eines Traumas
zu erhalten. Bisher gibt es nur sehr wenige Längs-
schnittsstudien, in denen Personen untersucht
wurden, bevor sich ein Trauma ereignete:
25 1
- Lee et al. (1995) analysierten verfügbare Da-
ten von Jugendlichen, die untersucht worden wa-
ren, bevor sie als Soldaten in den Krieg mussten.
Es zeigte sich, dass die Globalbeurteilung der
emotionalen Reife vor dem Trauma mit der spä-
teren Ausbildung von PTB im Zusammenhang
stand (weniger emotionale Reife zog mehr Symp-
tomatik nach sich).
- Noelen-Hoeksema & Morrow (1991) unter-
suchten Studenten zufälligerweise einige Wochen
vor einem Erdbeben und schlossen nach dieser
Naturkatastrophe eine zweite Untersuchung an.
Sie fanden einen signifikanten Zusammenhang
zwischen vor den Traumen gemessenen Persön-
lichkeitseigenschaften und späteren psychischen
Beschwerden.
- Breslau et al. {1995) untersuchten eine große
epidemiologische Stichprobe ein zweites Mal nach
3 Jahren und analysierten die in der Zwischenzeit
geschehenen Traumen und ihre Wirkungen. Sie
fanden ebenfalls keinen signifikanten Zusammen-
hang zwischen vor den Traumen gemessenen
Persönlichkeitseigenschaften und späteren psy-
chischen Beschwerden. In dieser Studie gab es al-
lerdings einen prädiktiven Zusammenhang zwi-
schen Neurotizismus bzw. Extraversion und der
Anzahl später erlebter traumatischer Ereignisse
(z. B. Verkehrsunfälle, sexuelle übergriffe).
Bei den 3 vorliegenden Untersuchungen sind die
Erfassungsmethoden allerdings oft mangelhaft
(z. T. keine direkte Piß-Untersuchung), was
wahrscheinlich auch die Uneinheitlichkeit der Er-
gebnisse begründet.
Ereignisfaktoren
Traumaschwere. Es kann als empirisch gesichert
angesehen werden, dass die durch objektivierbare
Parameter messbare Schwere des Traumas (z. B.
Traumadauer, Schadensausmaß, Verletzungsgrad,
Anzahl von Toten) mit dem Ausmaß der Folgen
in einer direkten Beziehung steht (sog. Dosis-
Wirkungs-Beziehung; Brewin et al., 2000; March,
1993). Die Größenordnungen dieses Zusammen-
hangs sind in der Regel vergleichsweise gering
(Korrelationen von r=0,2-0,3), was darauf hin-
weist, dass psychologische Faktoren der Ereignis-
bewertung eine Rolle spielen.
26 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung
Initiale Reaktionen. Verschiedene Formen initia-
ler Reaktionen sind ein wichtiger Prädiktor dafür,
ob eine PTB entsteht oder nicht. Maercker et al.
(2000) zeigten, dass Initialreaktionen in höherem
Ausmaß die PTB-Symptomatik vorhersagten als
die objektivierbare Traumaschwere.
- wie gering auch immer vorhandenen -
Spielraum an Einflussmöglichkeiten zu sehen,
werden in der Regel die posttraumatischen
Folgen nicht so ausgeprägt sein.
Die Einschätzung (Interpretation), sich während
des Traumas aufzugeben oder nicht, ist bei Ver-
gewaltigungstraumen und ehemals politisch In-
haftierten untersucht worden (Ehlers et al., 2000).
Es zeigte sich, dass PTB-Patienten, die sich wäh-
rend des Traumas ein Gefühl für die eigene Auto-
nomie bewahren konnten - selbst wenn dieses
Gefühl die Lage faktisch kaum oder nicht änderte
- und sich nicht selbst aufgaben, bessere Ergeb-
nisse in der psychotherapeutischen Reduktion
der Symptome erzielten als eine Kontrollgruppe.
Die psychische Dissoziation während des
Traumas (peritraumatische Dissoziation), bei
der es zu Derealisations- und Depersonalisations-
phänomenen kommt, ist ebenfalls ein Prädiktor
für das spätere PTB-Ausmaß (Marmar et al.,
1998). Für die peritraumatische Dissoziation
war zunächst eine schützende Wirkung ange-
nommen worden, die sich aber in keiner Studie
bestätigen konnte (Marmar et al., 1998).
Aufrechterhaltungsfaktoren
Aufrechterhaltende und gesundheitsfördernde
Faktoren/Ressourcen lassen sich auch als post-
traumatische Einflussfaktoren zusammenfassen.
Insgesamt sind sie die einflussreichsten Faktoren
für die Existenz chronischer Belastungsstörun-
gen. In einer methodisch sehr guten Studie an
über 1600 ehemaligen Vietnamsoldaten fand
man, dass die posttraumatischen Einflussfak-
toren bei Frauen den größten Teil der PTB-
Störungsvarianz aufklärten (vor Ereignis- und
prätraumatischen Faktoren) und bei Männern
nach den Ereignisfaktoren und vor den prätrau-
matischen Risikofaktoren den zweitgrößten Teil
der PTB-Störungsvarianz (King et al., 1999).
Vermeidender BewältigungsstiL Schon 1887 hat
Pierre Janet den Zustand einiger Traumatisierter
als »Gedächtnisphobie« beschrieben. Die Betrof-
fenen ertragen die Konfrontation mit den Erinne-
rungen und dem Wiedererleben nicht und ver-
suchen deshalb, sie zu vermeiden und zu ver-
drängen. Im Sinne einer operanten Konditionie-
rung wirkt dieses gedankliche und verhaltens-
mäßige Vermeiden als aufrechterhaltender Faktor
für die Belastung durch das Erinnern/Wieder-
erleben (s. Abschn. 2.4.1 »Teufelskreis« als Erklä-
rungsmodell). Häufige direkte und indirekte For-
men des vermeidenden Bewältigungsstils sind:
- Gedankenunterdrückung und Gefühlsvermei-
dung,
- Nicht-darüber-reden-Wollen,
- dysfunktionales Sicherheitsverhalten,
- ablenkendes Beschäftigen mit Teilaspekten
(z. B. »Kontrollgänge« zum Unfallort bei
gleichzeitiger Gefühlsvermeidung),
- exzessives Grübeln sowie exzessiver Ärger
und Wut (s. Abschn. 5.1.1) sowie
- Selbstzufügen ablenkender Schmerzreize
(z. B. Sich-Schneiden bei Borderline-Patien-
ten).
Kognitive Veränderungen. Die im Abschn. 1.3.1
bereits vorgestellten kognitiven Veränderungen
- negative Gedanken zum Selbst,
- negative Gedanken über die Welt sowie
- Selbstvorwürfe
lassen sich durch einen Fragebogen gut erfassen
(»Post-Traumatic Cognitions Inventory«, Foa et
al., 1999; dt. Ehlers, 1999).
Als negative Gedanken über die Welt können Ra-
chegefühle, durch die versucht wird, die erschüt-
terten eigenen Vorstellungen von Gerechtigkeit
zu realisieren, besonders relevant werden. Nicht
die spontanen anfänglichen Rachegefühle son-
dern chronifizierte Rachegefühle verstärken die
PTB-Symptomatik (Orth et al., 2003, in Druck).
Bei den Selbstvorwürfen spielen unangemes-
sene Schuldgefühle eine besondere Rolle. Unan-
gemessene Schuldgefühle von Traumatisierten
1.3 · Erklärungsansätze
sind nachträgliche Re-Attribuierungsversuche
der Betroffenen (z. B. »Ich habe eine große Mit-
schuld am Vorgefallenen«) im Dienste einer Illu-
sion der Kontrollierbarkeit der Traumaverursa-
chung (z.B. »Wenn ich mich nicht so verhalten
hätte, wäre alles nicht passiert«). Die Illusion
der Kontrollierbarkeit durch die Verantwortungs-
übernahme ist allerdings dysfunktional und führt
nicht zur Erleichterung sondern zur Verstärkung
des Leidensdrucks der Betroffenen.
Gesundheitsfördernde Faktoren
oder Ressourcen
Als gesundheitsfördernde Faktoren oder Res-
sourcen werden diejenigen bezeichnet, die zu ei-
ner Gesundung der Betroffenen nach einer vorü-
bergehend symptomatischen akuten Phase
führen. Der Ressourcenbegriff impliziert, dass
ein Teil dieser Faktoren als Selbstheilungskräfte
angesehen werden kann. Insgesamt versetzen
die genannten Faktoren die Betroffenen in die La-
ge, ihre traumatischen Erlebnisse besser zu inte-
grieren.
Kohärenzsinn. Das psychologische Konstrukt des
Kohärenzsinnes war im letzten Jahrzehnt in der
Psychotraumatologie sehr populär. Es sollte die
Fähigkeit erfassen, das Geschehene geistig ein-
ordnen, verstehen und ihm einen Sinn geben zu
können (Antonovsky, 1987). Personen mit einem
gut ausgebildeten Kohärenzsinn sollen aufgrund
ihres Weltverständnisses gute Fähigkeiten zur
Vorhersage selbst von schrecklichen Ereignissen
haben. Die vorliegenden Maße für den Kohärenz-
sinn sind jedoch defizitär bzw. unvalide
(Schmidt-Rathjens et al., 1997). Die zugrunde lie-
gende theoretische Annahme ist damit allerdings
nicht entwertet. Beispielsweise weisen die auto-
biographischen Berichte einiger überlebender
aus Konzentrationslagern des Dritten Reiches da-
rauf hin, dass eine aktive Geisteshaltung für die
Bewältigung hilfreich ist, so beschrieben im be-
eindruckenden Report des Psychotherapeuten
Viktor E. Frankl (1973).
27 1
Disdosure. Es hat sich gezeigt, dass vor allem sol-
che Bewältigungsstile einen gesundheitsfördern-
den Einfluss haben, die mit persönlicher Offen-
heit und Offenlegung der traumatischen Erinne-
rungen einhergehen. Mittels verschiedener Un-
tersuchungsanordnungen konnte die Arbeits-
gruppe um Pennebaker (Pennebaker, 1985; Pen-
nebaker et al., 1989) zeigen, dass das Sprechen
über das Trauma sowohl die subjektive Befind-
lichkeit verbessert als auch ganz allgemein die
Häufigkeit von Arztbesuchen (gleich welchen
Fachgebietes) vermindert. Sogar Parameter der
Immunschutzfunktionen des Körpers (z. B. An-
zahl der Killerzellen-Lymphozyten) zeigten eine
Besserung des Gesundheitszustandes nach Offen-
legung traumatischer Erfahrungen. In einer Un-
tersuchung bei ehemals politisch Inhaftierten
wurde dieser Zusammenhang in Hinblick auf re-
duzierte Wiedererlebens- und Numbing-Sympto-
me (emotionale Taubheit/Betäubtsein) der PTB
gezeigt (Müller et al., 2000).
Soziale Anerkennung. Die soziale Anerkennung
als Opfer bzw. Überlebender kann auf verschiede-
ne Weise auf die psychische Befindlichkeit nach
dem Trauma wirken und im günstigen Fall die
psychischen Belastungen und Symptome vermin-
dern. Gegenüber den Betroffenen wird dabei Mit-
gefühl ausgedrückt, Verständnis für die besonde-
re Lage und die Besonderheiten des Erlebens und
Empfindens nach einem traumatischen Erlebnis
anerkannt sowie Hochachtung vor der Bewälti-
gungsleistung gezollt. Dies ist sowohl im familiä-
ren Rahmen als auch im Freundes- und Kollegen-
kreis sowie der lokalen Öffentlichkeit (z. B. Stadt
oder Gemeinde) von Wichtigkeit.
Ein Fehlen dieser Wertschätzung kann zur
fortgesetzten Retraumatisierung beitragen
bzw. führen, wie Studien bei verschiedenen
Traumagruppen zeigen (Fontana & Rosenheck,
1994; Maercker & Müller, 2003, eingereicht).
28 Kapitel 1 . Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

Posttraumatische Prozesse und Resultate 1.4 Therapieformen

und Therapieforschung
Über die durch die Traumatisierung ausgelösten
Prozesse der Gedächtnisorganisation und der Posttraumatische Belastungsstörungen sind über
neurobiologischen Veränderungen ist weiter lange Zeit nicht spezifisch erkannt und wirk-
oben berichtet worden (für Übersichten s. a. Bre- samen Therapieformen zugeführt worden. Erst
win, 2001; Resick, 2003). in den 90er Jahren entwickelte sich eine breite
Abschließend soll der Blick noch auf die Re- Wissensbasis über wirksame Therapiemethoden.
sultate des psychosozialen Rahmenmodells ge- Im folgenden Abschnitt wird ein Überblick zu
worfen werden. Klinisch relevante Ergebnisse ei- den wichtigsten psychotherapeutischen Interven-
ner Traumawirkung können psychische Störun- tionen gegeben. Ein Resümee zur empirischen
gen sein, wie sie in diesem Buch ausführlich be- Überprüfung ihrer Effektivität schließt sich an.
schrieben werden. Sekundär kommt es in vielen Der Kenntnisstand zur medikamentösen Thera-
Fällen zu erheblichen psychosozialen Konsequen- pie wird in Kap. 7 beschrieben. Die genaue Dar-
zen, wie nicht abgeschlossene Ausbildungen, Ar- stellung der psychotherapeutischen Vorgehens-
beitsplatzschwierigkeiten, Karrierebrüche, häufi- weisen erfolgt in den nachfolgenden Kapiteln.
ge Trennungen oder Scheidungen, Erziehungs-
probleme sowie »querulatorische« Konflikte mit
Vorgesetzten oder Behörden. 1.4.1 Überblick über Therapieformen
Posttraumatische Reifung. Nicht zu vernachlässi-
Die spezifischen Methoden der PTB-Therapie
gen ist auf der anderen Seite, dass viele Personen,
können therapieschulenübergreifend in nachfol-
die ein Trauma erlebt haben, im Nachhinein mei-
gend aufgeführte Techniken eingeteilt werden,
nen, dieses Ereignis habe einen persönlichen Rei-
die einzeln oder auch kombiniert angewandt wer-
fungsprozess in Gang gesetzt (z.B. Frank!, 1973).
den können:
Die Mehrzahl der Betroffenen meint, dass sie die
- Traumaexposition,
erlebten Erfahrungen und Einsichten für ihr wei-
- kognitive Umstrukturierung bzw. Schema-
teres Leben nicht mehr missen will. Zur posttrau-
arbeit und
matischen Reifung (»Posttraumtic Growth«) liegt
- Ressourcenarbeit
ein Fragebogen für verschiedene Opfergruppen
vor, der folgende Dimensionen erfasst (Maercker
& Langner, 2001): Traumaexposition
Beziehungen zu Anderen (z. B. tieferes Ver-
Die Exposition - auch Konfrontation genannt -
bundenheitsgefühl),
mit den traumatischen Gedächtnisbildern wurde
- Wertschätzung des Lebens (z. B. andere Prio-
ursprünglich in der kognitiven Verhaltenstherapie
ritätensetzung),
(KVT) entwickelt. Das Ziel der Expositionstech-
- neue Möglichkeiten (z. B. stärkerer Verände-
niken besteht in der Rückbildung der PTB-Symp-
rungswillen),
tomatik durch eine wiederholte Aktivierung der
- persönliche Stärken (z. B. Entwicklung eige-
Traumaszene oder -szenen.
ner Bewältigungsmöglichkeiten) und
Expositionsverfahren wurden ursprünglich
- religiös-spirituelle Veränderungen (z. B. stär-
insbesondere bei PTB-Patienten eingesetzt, bei
kerer Glauben).
denen das Vermeidungsverhalten im Vorder-
grund stand. Die Verfahren zeigten aber auch ei-
ne gute Wirkung bei der Reduktion von posttrau-
Die eigene Reifung nach einem Trauma kann,
matischen Intrusionen und Übererregung. Bei
neben der Symptomreduktion und Gesund-
der verhaltenstherapeutischen Expositionstech-
heitsstabilisierung, eine wichtige zusätzliche
nik nach Foa (vgl. Kap. 4) wird durch den Thera-
Zielgröße für die psychotherapeutische
peuten darauf geachtet, dass die Patienten sich
Behandlung sein.
das traumatische Ereignis in allen Sinnes- und
1.4 · Therapieformen und Therapieforschung
Gefühlsqualitäten vorstellen, d. h. mit den zu-
gehörigen visuellen, akustischen, olfaktorischen
und taktilen Eigenschaften sowie allen Formen
aversiver Gefühle und veränderter Körperempfin-
dungen.
Ein Vergleich der therapeutischen Vorgehens-
weise bei anderen Traumatherapien ergibt, dass
auch andere Therapieschulen und -techniken
ein teilweise ähnliches Vorgehen haben, bei dem
die schlimmsten Erlebnisse (»hot spots«) des
Traumas im Mittelpunkt stehen (z. B. imaginative
Verfahren und Schreibtherapien). Im Folgenden
sind deshalb verschiedene Therapieformen - ge-
ordnet nach dem Stellenwert der Traumaexpositi-
on im Gesamtkonzept - aufgezählt.
Formen der Traumatherapie:
Varianten der Traumaexposition
ln-sensu-Standardverfahren mit Habitua-
tionsrationale (s. Kap. 4),
ln-vivo-Exposition: selten indiziert
(s. Kap. 14),
Nacherleben des Traumas im Rahmen der
kognitiven Umstrukturierung (s. Kap. 5),
»Eye Movement Desensitization Repro-
cessing« (EMDR; s. Kap. 4, Kap. 10),
»lmagery Rescripting«: indiziert bei Trau-
matisierung in der Kindheit (s. Kap. 9).
Imaginative Exposition
Screen- oder Bildschirmtechnik (s. Kap. 12),
Besta ndteil der Traumabehand lung nach
Reddemann (2001 ).
Narrative Exposition
>>Testimony«-Methode
(Neuner et al., 2000),
Internet-gestützte Therapie (INTERAPY;
Lange et al., 2000).
29 1
Kognitive Umstrukturierung
bzw. Schemaarbeit
Zu den kognitiven Therapietechniken gehörten
zunächst das Angstbewältigungs-, Selbstsicher-
heits- und Stressimpfungstraining sowie die
PTB-spezifisch entwickelte kognitive Verarbei-
tungstherapie (s. Kap. 8). Die kognitive Umstruk-
turierung soll vor allem dazu dienen, die verän-
derten Wahrnehmungen, Gedanken und Inter-
pretationen zu normalisieren. Ein besonderer Fo-
kus liegt in der KVT auf Ärger, Rachegefühlen
und Schuldgefühlen, die viele PTB-Patienten aus-
geprägt zeigen (Zöllner et al., 2003).
Im Zusammenhang mit dem Störungsmodell
der PTB von Ehlers & Clark (2000; s. Abschn.
1.3.1) wurde ein konsequent auf kognitiver Um-
strukturierung beruhendes therapeutisches Vor-
gehen entwickelt (Ehlers, 1999). Hierbei spielt
die Traumaexposition keine zentrale Rolle son-
dern dient vornehmlich der Identifizierung dys-
funktionaler Einstellungen.
Ebenfalls unter weitgehendem Verzicht auf
die Traumaexposition wurde die Life-Review-
Therapie für ältere Patienten mit lange zurücklie-
genden Traumatisierungen entwickelt (Maercker,
2002; Maercker & Zöllner, 2002). Dabei werden
negative und positive Lebensereignisse (ein-
schließlich des Traumas) nachbesprochen und ih-
re rückwirkende Bewertung durch einen sokrati-
schen Dialog ggf. neu vorgenommen. Besonderen
Raum im Gespräch nehmen die Bewältigungs-
erfolge und Sinnfindungsaspekte ein.
Die integrative psychodynamisch-kognitive
Therapiemethode von Horowitz e1976/1997)
setzt an den posttraumatisch veränderten Sche-
mata (Überzeugungen und Einstellungen) an.
Sie ist ebenfalls eine kurz- bzw. mittellange The-
rapieform. Hier stehen die Überzeugungen und
Einstellungen zu sich selbst im Zentrum. Das the-
rapeutische Gespräch wird auf Konflikte fokus-
siert. Der Therapeut spiegelt die Wünsche und
Bedürfnisse des Patienten diesem wider und ver-
sucht ihn zu Einsichtserlebnissen über das eigene
Selbst zu verhelfen. Die auf histrionische, zwang-
hafte und narzisstische Patienten zutreffenden
Behandlungsbesonderheiten dieses Vorgehens
werden von Horowitz in Kap. 6 beschrieben.
30 Kapitel 1 · Erscheinu ngsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung
Ressourcenarbeit
Hierzu gehören phasenspezifische Therapie-
bestandteile, die Klärung eines persönlichen Rei-
fungsprozesses sowie weitere individuelle Sinn-
gebungsintentionen. Zu den spezifischen Thera-
piemaßnahmen, die je nach individuellen Erfor-
dernissen in bestimmte Phasen der Therapie ein-
geordnet werden (s. Übersicht).
Spezifische Therapiemaßnahmen
Bei Patienten mit ausgeprägter Komorbi-
dität sind am Therapiebeginn Stabilisie-
rungstechniken indiziert, die an positive
frühere Erfahrungen anknüpfen können.
Die »Ressource<< Familie ist sinnvollerweise
in mehreren Phasen der Therapie für das
Vorgehen nutzbar, z. B. vor Beginn der
Traumaexpositionen.
Trauma als persönlicher Reifungsprozess.. Vielfach
wird von Traumaopfern und von ihren Behand-
lern eine weitere Dimension von Veränderungen
beschrieben, in der es um existenzielle Sinnfra-
gen geht. Hier steht die Frage im Mittelpunkt,
ob die traumatischen Erlebnisse dazu beitragen
können, dem Leben einen Sinn, eine Bedeutung
und eine Richtung zu geben. Einige Traumaopfer
sind von sich allein aus in der Lage,
- das Erlebte für sich selbst als Chance für rei-
chere Lebenserfahrungen und für ihren wei-
teren Lebensweg zu sehen sowie
- als Anlass, eine aktive Rolle in sozialen und
gesellschaftlichen Bezügen auszuüben
(Frankl, 1973).
In der Psychotherapie kann es angebracht sein,
mit dem Patienten die existenzielle Dimension
des Traumas und die Frage nach dem persön-
lichen Sinn anzusprechen und zu diskutieren.
Zielstellung dieser Diskussion ist es, dem Patien-
ten seine eigenen Reifungs- und Entwick-
lungsmöglichkeiten bewusst zu machen. Der Rei-
fungsprozess setzt an dem Gedanken an, dass
nach dem Erleben eines Traumas »nichts mehr
so ist, wie es einmal war«, denn das Vergaugene
bleibt gelebte Realität.
»finding a Mission«. Einige Traumaopfer engagie-
ren sich in einem karitativen oder sozialen Ver-
ein. Dies wird oft von dem Wunsch motiviert,
dass die mögliche Traumatisierung anderer Men-
schen verhindert werden soll (s. Übersicht).
Beispiele für soziales und karitatives
Engagement von Traumaopfern
Opfer krimineller Taten arbeiten bei der
Opferhilfeorganisation »Weißer Ring e.V.«
als Berater für neue Kriminalitätsopfer mit.
Mütter von in Verkehrsunfällen gestorbe-
nen Kindern gründeten in den USA die
Gesellschaft »Mothers Against Drunken
Drivers<< (>>Mütter gegen betrunkene Fah-
ren<), die Aufklärungsmaterial herausgibt
und versucht, auf die Gesetzgebung Ein-
fluss zu nehmen.
Ehemals politisch Verfolgte arbeiten bei
»Amnesty International<< zugunsten politi-
scher Gefangener in anderen Ländern mit.
»Testimony<<-Methode. Eine >>Zeugenschaft« für
andere ist ein Bestandteil der >>Testimony«-Me-
thode (Form der narrativen Exposition). Anony-
me Psychotherapeuten aus Chile beschrieben die
>>Testimony«-Methode in der Zeit der Diktatur
(Cienfuegos & Monelli, 1983), in dem Folter-
und Verfolgungsopfer innerhalb der Therapie-
stunden mit Unterstützung des Therapeuten ei-
nen schriftlichen Bericht über das Erlebte verfas-
sen, der später der Publikation zugeführt wird,
um ein weiteres Publikum zu erreichen. Inzwi-
schen liegt sogar eine vergleichsweise gut rando-
misierte Kontrollgruppenstudie zur »Testimo-
ny«-Methode mit erfolgreichen Ergebnissen vor,
die unter den schwierigen Bedingungen eines
Flüchtlingscamps für Somalis im Nachbarland
Uganda durchgeführt wurde (Neuner et al., 2003,
eingereicht).
1.4 · Therapieformen und Therapieforschung
1.4.2 Empirische Erfolgskontrolle
Die Therapie der posttraumatischen Belastungs-
störungen kann als Vorreiter der empirischen
Überprüfung der Wirksamkeit von Psychothera-
pie gelten, da eine wachsende Anzahl an kontrol-
lierten Therapiestudien vorliegt. Viele dieser Stu-
dien erfüllen die höchsten methodischen An-
sprüche im Sinne randomisierter Kontrollgrup-
penstudien. Insgesamt kann die Wirksamkeit
spezifischer Therapieformen in der PTB-Behand-
lung als gut bis sehr gut angesehen werden, mit
Besserungsraten bei Patientenpopulationen von
bis zu 85o/o. Der in a Tabelle 1.5 zusammengestellte
Überblick stützt sich auf die Ergebnisse einer Me-
taanalyse von Therapiestudien (Etten & Taylor,
1998).
Die Metaanalyse zeigt, dass eine Reihe von
psychotherapeutischen Verfahren nachgewiesene
Wirksamkeit für sich beanspruchen kann. Auf der
Basis der konventionellen Effektstärkegrenzen
können als sehr gut wirksame Verfahren gelten:
31 1
- die kognitive Verhaltenstherapie (KVT),
- das EMDR,
- die psychodynamische Therapie nach Horo-
witz und
- das hypnotherapeutische Vorgehen.
Hierbei ist zu beachten, dass die Angaben zur
KVT und zum EMDR jeweils auf mehreren Studi-
en, zur psychodynamischen Therapie und dem
hypnotherapeutischen Vorgehen auf nur einer
Studie beruhen. Die Abbrecherraten als zusätz-
liches Kriterium sprechen für die psychothera-
peutischen Verfahren und können dort als akzep-
table Größenordnung gewertet werden.
Für die pharmakotherapeutischen Studien la-
gen keine Katamneseangaben vor (z. B. 4 Monate
nach Absetzen der Medikamente). Psychothera-
pie gilt auf Grundlage dieser Befunde nach Kon-
sensuskonferenzen von Psychiatern und Psycho-
logen als Methode der ersten Wahl in der PTB-
Behandlung. Die positiven Ergebnisse der neue-
ren Psychopharmaka weisen darauf hin, dass die-

I D Tabelle 1.5. Ergebnisse einer Metaanalyse zur Wirksamkeit von Therapien der PTB:
Gemittelte Effektstärken der Fragebogenmaße und Abbrecherraten. (Zusammengestellt aus Etten & Taylor, 1998)

Effektstärken (Prä-Post-Vergleich) • Abbrecherraten [%]

Kognitive Verhaltenstherapie 1,27 (nach 4 Monaten 1,63) b 15,1

EMDR 1,24 (nach 4 Monaten 1,33)b 14,4

Psychodynamische Therapie 0,90 11 ,0

(nach Horowitz)

Hypnoseverfahren 0,94 11,0

Entspannungsverfahren 0,45 8,0

Psychotherapie, insgesamt 1,17 14,0

Trizyklische Antidepressiva 0,54 26,4

MAO-Hemmer 0,61 36,4

Serotonin·Reuptake-Hemmer 1,38 36,0

Pharmakotherapie, insgesamt 0,69 31,9

Kontrollbedingungen 0.43 16,6

(Warteliste, supportive Beratung)

• Effektstärken über 0,5 gelten als mittlere Effekte und über 0,8 als sehr gute Effekte.
b Nur für die KVT und die EMDR lagen Katamnesedaten über 4 Monate vor.
32 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

se bei der Nichtzugänglichkeit von geeigneter
Psychotherapie ebenfalls indiziert sind.
1.4.3 Multimodales therapeutisches
Vorgehen
Das psychotherapeutische Vorgehen kann davon
profitieren, dass mehrere Verfahren und Techni-
ken in einer flexiblen, patientenorientierten Ver-
gehensweise kombiniert werden. Die Ausgangs-
basis einer multimodalen Vergehensweise ist,
dass Traumen sowohl biologische und psychische
als auch soziale Veränderungen in jeweils ver-
schiedenen Graden auslösen. Mit dem Bild eines
in Wasser geworfenen Steins lässt sich die Aus-
gangstage eines multimodalen Ansatzes ver-
anschaulichen (s. a Abb. 1.4).
Die konzentrischen Kreise (s. a Abb. 1.4) wei-
sen darauf hin, dass sich die unterschiedlichen
Therapieformen ergänzen bzw. aufeinander auf-
bauen. In der ersten Zeit nach einem Trauma
(»akute Belastungsreaktion«, s. Kap. 10) kann
die Pharmakatherapie möglicherweise zu einer
Beruhigung der psychischen Verfassung und
zur Stabilisierung führen. Unter Umständen
kommt es nach dieser Phase nicht zur Ausbil-
dung einer vollsymptomatischen posttraumati-
schen Belastungsstörung bzw. verschwinden ein-
zelne Symptome nach einiger Zeit wieder (s. Kap.
10).
Ist jedoch im weiteren Verlauf die Indikation
für eine Psychotherapie gegeben, so ist der Wert
andauernder Pharmakatherapie eher fraglich.
Es besteht nämlich die Gefahr, dass sonst Thera-
pieerfolge primär auf das Medikament attribuiert
werden und der Patient während der Psychothe-
rapie nicht den Eindruck vermittelt bekommt,
dass er selbst durch seine Eigenaktivität die
Symptomatik überwinden kann.
!Errichten von Gedenkorten. Über individuelle
Therapiemaßnahmen hinaus geht die Mitwir-
kung von Therapeuten an der Errichtung von Ge-
denkstätten oder -orten für die Opfer von Trau-
men. Hierbei ist es wichtig,
- die Überlebenden bzw. die trauernden überle-
benden Familienangehörigen bei der Planung
des Ortes einzubeziehen sowie
- die Opfer einzeln namentlich zu erwähnen,
um dem Gerechtigkeitsgefühl beim Gedenken
zu genügen.
Beeindruckende Beispiele dieser Gedenkkultur
sind die Gedenkstätte »Yad Vashem« in Jerusalem
mit ihren Namenslisten, das »Vietnam War Me-
morial« in Washington sowie das Denkmal an
der Stelle des Flugzeugabsturzes in ein Hochhaus
in Bijlmermeer bei Amsterdam. Diese Gedenkor-
te werden von Überlebenden und trauernden Fa-
milienangehörigen häufig aufgesucht.

Psychophannaka
Verha"enstherapeutische Exposition
r_ _ _ _ _ Kognitive Therapiemethoden
' - - - - - - - Gruppentherapie. Findmg a mjssion

D Abb. 1.4. Modellvorstellung

eines multimodalen therapeutischen Vergehens
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 2

A. Maercker

2.1 Unterschiedliche Therapiemotivation

bei PTB-Patienten - 38

2.2 Besonderheiten der therapeutischen Beziehung

mit Traumaopfern - 39
2.2.1 Schwierigkeiten von Traumaopfern, die Patientenrolle
zu akzeptieren - 39
2.2.2 Erwartung von Traumaopfern, kein Verständnis zu finden - 40
2.2.3 Hohe Therapieabbruchraten bei Traumaopfern - 41
2.2.4 Schwierigkeiten der Therapeuten - 41
2.2.5 Burnout-Prophylaxe für Therapeuten - 44

2.3 Gestaltung der therapeutischen Beziehung - 45

2.3.1 Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung - 45
2.3.2 Eingehen auf das Sicherheitsbedürfnis von Traumaopfern - 46

2.4 Therapieziele während der Erstkontakte - 47

2.4.1 Erklärungsmodell für die Symptome (Psychoedukation) - 47
2.4.2 Vorbereiten auf das wiederholte Nacherleben
des Traumas - 49

Literatur - 51
38 Kapitel 2 · Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
Psychotherapie mit Traumaopfern ist ein hoch-
komplexer und herausfordernder Prozess. Die
Erfahrung lebensbedrohlicher und/oder über-
wältigender Lebensereignisse hat tiefgreifende
Auswirkungen auf fast alle Bereiche der Persön-
lichkeit der Patienten. Der Aufbau einer tragfähi-
gen therapeutischen Beziehung von den Erstkon-
takten an, ist vielleicht in noch stärkerem Maße
als bei anderen Angststörungen die Grundlage ei-
ner erfolgreichen psychotherapeutischen Inter-
vention.
2.1 Unterschiedliche Therapie-
motivation bei PTB-Patienten
Es sind unterschiedliche traumatische Erlebnisse
und Behandlungsmotive, die Betroffene dazu
führen, einen Therapeuten aufzusuchen. Ver-
schiedene Patientengruppen haben unterschiedli-
che Vorstellungen (subjektive Theorien) von den
Traumawirkungen und ihrem jetzigen Zustand.
Die am häufigsten anzutreffenden Therapiesu-
chenden sind dabei:
- Menschen nach Traumen, die sie vor sehr
kurzer Zeit (d. h. vor einigen Tagen oder wenigen
Wochen) erlebt haben. Die Betroffenen suchen
primär nach einer aktuellen Betreuung und nicht
nach einer längerdauernden Psychotherapie. Die-
se Betreuung soll Beruhigung und Abschalten
ermöglichen. Im diagnostischen Sinne stellen
die Symptome in der ersten Zeit nach dem Trau-
ma eine akute Belastungsreaktion (ICD: F 43.0}
dar. Ein unterstützendes und beruhigendes Vor-
gehen ist hier angemessen.
- Menschen nach vor kurzem erlebten Trau-
men. Hier sind im Zeitraum der letzten Monate
oder des letzten Jahres traumatische Ereignisse
vorgefallen und die Betroffenen merken, dass
sie über diese Ereignisse »nicht hinwegkommen«.
Sie sind bereit, sich einem Psychotherapeuten an-
zuvertrauen, um die Erschütterung durch das Er-
lebte, die Belastung durch die posttraumatischen
Symptome (s. Kap. 1) oder selbstwahrgenommene
Angstsymptome (z. B. spezifische Situations- oder
Ortsphobien) zu überwinden. Insbesondere in
dieser Gruppe sind die verschiedenen in diesem
Buch vorgestellten therapeutischen Vorgehens-
weisen indiziert.
- Menschen, die vor längerer Zeit ein Trauma
durchgemacht haben, an das sie sich genau erin-
nern können. Viele Betroffene berichten ein
früher erlebtes Trauma (d.h. vor Jahren oder
Jahrzehnten}, das sie in der Zwischenzeit zwar
nicht vergessen haben, dessentwegen sie aber
früher keine psychotherapeutische Hilfe aufsuch-
ten. Beispiele sind: Misshandlungen oder sexuel-
ler Missbrauch in der Kindheit, Kriegserlebnisse,
miterlebte dramatische Todesfälle. Die Betroffe-
nen haben chronisch andauernde posttraumati-
sche Symptome ausgebildet. Die in diesem Buch
dargestellten Therapietechniken sind in der Regel
bei ihnen indiziert (s. a. Kap. 14).
- Menschen, die (wie in den beiden zuvor ge-
nannten Gruppen) ein Trauma vor kurzer oder
längerer Zeit erlebt haben, die aber in die Be-
handlung wegen anderer psychischer oder
körperlicher Erkrankungen kommen. Die trau-
matischen Erlebnisse werden bei den anamnes-
tischen oder diagnostischen Erstgesprächen be-
richtet. Der Therapeut sollte bei der späteren
Festlegung der Therapieziele im Auge haben, ob
die PTB im Vordergrund steht und primärer Be-
handlung bedarf oder ob die anderen Erkrankun-
gen zunächst behandelt werden sollten.
- Menschen, die eine psychotherapeutische Be-
handlung aufnehmen wollen, um eine Klärung
über ein mögliches früheres Trauma zu errei-
chen, das ihnen selbst entweder gar nicht mehr
oder nur bruchstückhaft erinnerlich ist. Bei die-
ser besonders schwierigen Patientenklientel lie-
gen typischerweise Vermutungen über Vergewal-
tigungen oder sexuellen Missbrauch in der Kind-
heit vor (Pope & Brown, 1996}. Die Betroffenen
stellen eine Beziehung ihrer jetzigen psychischen
Probleme mit dem Trauma her. In der folgenden
Übersicht sind einige Hinweise zum diagnosti-
schen und therapeutischen Umgang mit diesem
Anliegen aufgelistet.
2.2 · Besonderheiten der therapeutischen Beziehu ng mit Tra umaopfern 39 2
2.2.1 Schwierigkeiten von Trauma-
Besonderheiten in der therapeutischen opfern, die Patientenrolle
Beziehung mit Patienten, die eine zu akzeptieren
Klärung über ein mögliches früheres
Für die meisten Patienten mit traumatischen Er-
Trauma erreichen wollen
lebnissen ist es schwer, sich der professionellen
(vgl. Meichenbaum, 1994):
Hilfe eines Psychotherapeuten anzuvertrauen.
- Es ist sinnvoll, nach externen, unabhängi-
Sie haben einerseits eine ganz allgemein verbrei-
gen Belegen für das Vorliegen der Traumati-
tete Hemmung, sich psychotherapeutischer Hilfe
sierung zu suchen. Gibt es beispielsweise
anzuvertrauen. Dazu kommen andererseits eine
Aussagen anderer »g laubwürd iger« Personen,
Reihe spezifischer Gründe, die es den Betroffenen
Belege aus medizinischen oder juristischen
erschweren, sich in der Patientenrolle zu akzep-
Dokumenten oder anderen Materialien (z. B.
tieren.
Schulaktenvermerket die die Aussagen des
Patienten belegen?
- Der Therapeut kann nicht die Rolle eines
Mögliche Ursachen für Schwierigkeiten
Detektivs oder Untersuchungsrichters über-
von PTB-Patienten, therapeutische Hilfe
nehmen. Die Kontakte zu anderen Personen
aufzusuchen
sollten mit dem Patienten im Voraus abge-
sprochen werden. Juristische Befragungsstra- - Traumaopfer haben oft an sich selbst die
tegien (z. B. Konfrontation mit eigenen frühe- Erwartung, dass sie das Erlebte aus eigener
ren Aussagen) verbieten sich im therapeuti- Kraft »wegstecken« müssten. Dazu kommt,
dass sie häufig von ihrer Umgebung auf-
schen Kontext.
gefordert werden, endlich Schluss mit dem
- Ein suggestives, diagnostisches oder the-
rapeutisches Vorgehen von Seiten des Thera- Gedanken an das Geschehene zu machen.
peuten verbietet sich, z. B. die Behauptung: Hierbei fallen Äußerungen wie »Das Leben
»Bei anderen Patienten mit Ihrer Sympto- geht doch weiter« und »Du solltest einfach
nicht mehr daran denken«. Bei einigen Män-
matik lag in der Vergangenheit meist ein
nern mit einem stark ausgeprägten Männ-
Missbrauchstrauma von<.
lichkeits- und Härteideal (»Aipha-Männer«)
- Die Betroffenen sind in ihrem Leidens-
druck, der sie zum The rapeuten geführt hat, sind diese Überzeugungen besonders aus-
ernst zu nehmen und ggf. ist die Behandlung gebildet (Pieper & Maercker, 1999).
darauf auszurichten. Dies ist unabhängig von - Der eigene Leidensdruck wird (zumindest
der Wahrscheinlichkeit, dass das angegebene teilweise) externalisiert. Viele Patienten blei-
oder vermutete Trauma real stattgefunden ben bei dem Gedanken stehen, dass es für das
hat. Trauma eine äußere Ursache bzw. einen Täter
gibt (z. B. Unfallverursacher bei Verkehrsunfall,
Täter bei Sexualdelikten). Die erlebten psy-
chischen Beeinträchtigungen werden als von
außen kommende Beschädigungen erlebt, für
2.2 Besonderheiten der therapeutischen
die man selbst keine Kontroll- oder Verän-
Beziehung mit Traumaopfern
derungsmöglichkeiten besitzt. Solomon et al.
(1988) fanden, dass PTB-Patienten im psycho-
Es zeigt sich in verschiedenen Besonderheiten
logischen Vergleich mit depressiven Patienten
und Schwierigkeiten aufseiten der Patienten und
zwar viele Gemeinsamkeiten aufwiesen, dass
der Therapeuten, dass die Psychotherapie mit
sich die PTB-Patienten aber durch stabile, ex-
Traumaopfern ein hochkomplexer Prozess ist. Ei-
ternale Kontrollüberzeugungen auszeichnen.
nige dieser Schwierigkeiten sollen herausgegrif-
fen und diskutiert werden, weil sie nicht zum All-
gemeingut der therapeutischen Praxis und Aus-
bildung gehören.
40 Kapitel 2 · Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
- Damit im Zusammenhang steht, dass
manche Patienten rechtliche und/oder finan-
zielle Kompensationsverfahren gegenüber den
Verursachern angestrengt haben. Vie le Be-
troffene erhoffen sich aus einer rechtlichen/
finanziellen Entschädigung eine entscheiden-
de Besserung ihres psychischen Gesundheits-
zustands. Manchmal werden Ärzte und Psy-
chologen nur mit der Absicht aufgesucht, um
Gutachten oder andere Formen von Unter-
stützung in einem Rechtsstreit zu erlangen.
- Die eigenen posttraumatischen Symptome
(z. B. Albträume, Schreckreaktionen, Phobien)
werden zwar wahrgenommen und verursa-
chen ausgeprägtes Leiden, aber es besteht kein
Wissen darüber, dass diese Symptome zu ei-
nem kohärenten Störungsbild gehören, das
auch behandelbar ist. Im Vergleich zum All-
tagswissen über Depressionen und Angst-
störungen ist das Alltagswissen von posttrau-
matischen Belastungsreaktionen sehr gering
ausgebildet, was natürlich das aktive Hilfe-
suchen der Betroffenen erschwert.
Durch die genannten Faktoren kann die Eigen-
motivation weniger ausgeprägt sein, eine Thera-
pie zur Überwindung der eigenen Beeinträchti-
gungen durchzuflihren.
2.2.2 Erwartung von Traumaopfern,
kein Verständnis zu finden
Es kommen weitere Schwierigkeiten von Trauma-
tisierten hinzu, die entweder verhindern, dass ein
Erstkontakt mit einem Psychotherapeuten zu-
stande kommt bzw. eine schon begonnene thera-
peutische Beziehung während der ersten Kontak-
te mit dem Therapeuten in Frage gestellt wird.
Diese Schwierigkeiten hängen direkt mit den
PTB-Symptomen des erschütterten Vertrauens
und des allgemeinen Entfremdungsgefühls zu-
sammen. Herman (1993) hat auf die intensive
Tod-oder-Leben-Qualität traumatischer Erfah-
rungen hingewiesen, die in den Erfahrungen an-
derer Menschen so nicht vorzufinden sind. Dies
ist ein entscheidender Grund, warum Trauma-
opfer für Gefühle und Gedanken anfällig sind,
sich niemandem anvertrauen zu können.
Erschüttertes Vertrauen
Schwere Traumatisierungen erschüttern die Ver-
trauensbasis. Einige Opfer fühlen sich unfähig,
je wieder zu vertrauen. Dies betrifft insbesondere
die Opfer der von Menschen verursachten Trau-
men (»man made traumas«), wie Kindesmiss-
brauch, Vergewaltigungen und Folter. Auch tech-
nische oder Naturkatastrophen können zu einem
grundlegenden Zusammenbruch des Vertrauens-
gefühls führen. Deshalb ist für viele Traumaopfer
das Wort »Vertrauen« zu einer unglaubwürdigen
Vokabel geworden. Sie haben Furcht vor plötzlich
wieder einsetzender Traumatisierung (Janoff-
Bulman, 1993). Zu Beginn der therapeutischen
Beziehung kann sich dies in einer relativ großen
Skepsis niederschlagen, ob der Therapeut über-
haupt helfen kann. Andererseits können trauma-
tisierte Patienten gerade darauf aus sein, beim
Therapeuten eine sichere und vertrauensvolle
Umgebung zu finden (s. Abschn. 2.3.1).
Entfremdungsgefüh I
Oft steht das Gefühl der Entfremdung von ande-
ren, die nicht ebensolche schrecklichen Erfah-
rungen gemacht haben, im Vordergrund. Es er-
schwert den Zugang zum Patienten. Viele trau-
matisierte Patienten haben das Gefühl, dass sie
letzten Endes von niemandem verstanden wer-
den, weil die anderen ihre Erfahrungen nicht
durchgemacht haben. Sie empfinden sich als per-
manent beschädigt und können sich eine Heilung
dieser Beschädigung nicht mehr vorstellen. Sie
sind misstrauisch gegenüber Menschen, die mit
wenig tauglichen oder ungeschickten Mitteln ver-
suchen, sich ihrer Erfahrungswelt zu nähern und
sehen sich bei geringsten Missverständnissen in
ihren Fremdheitsgefühlen bestätigt. So kommt
es, dass viele Opfer von Traumatisierungen Ex-
perten darin sind, sowohl ihre Umwelt als auch
andere Menschen, Therapeuten eingeschlossen,
ganz genau zu beobachten.
Die genannten Besonderheiten von traumati-
sierten Patienten sind sicher Gründe dafür, wa-
2.2 · Besonderheiten der therapeutischen Beziehung mit Traumaopfern
rum es in der Psychotherapie von PTB-Patienten
vergleichsweise hohe Abbruchquoten gibt.
2.2.3 Hohe Abbruchraten bei
unspezifischen Traumatherapien
Zu der Beobachtung, dass PTB-Patienten häufi-
ger als andere Patientengruppen eine nicht spezi-
fisch auf das Trauma ausgerichtete Behandlung
abbrechen, liegt eine Studie vor (Burstein, 1986).
Diese untersuchte allerdings nur eine Kombinati-
on von Pharmako- und unterstützender Psycho-
therapie. Burstein berichtete von Abbrecherraten
von ca. 50% bei Traumaopfern nach Verkehrs-
unfallen, Raubüberfällen u. ä. Im Durchschnitt
kamen diese Patienten nach 2 bis 3 Stunden nicht
wieder in die Therapie. Beim Vergleich der Ab-
brechergruppe mit den Nichtabbrechern zeigte
sich, dass die Abbrecher zu Therapiebeginn mehr
intrusive Belastungen angegeben hatten. Bei an-
deren PTB-Symptomen (z. B. Gedanken- und
Gefühlsvermeidung) waren keine Gruppenunter-
schiede zu finden.
ln den Reaktionen des Therapeuten auf den
Patienten liegt eine wesentliche Ursache für
Misserfolge in der Therapie mit Traumaopfern.
Zentral für die Patient-Therapeut-Beziehung
während der Erstkontakte ist die Fähigkeit für
empathisches Nachfragen nach dem Erlitte-
nen.
Schwierigkeiten dabei gefahrden nicht nur die
therapeutische Beziehung, sondern auch den the-
rapeutischen Prozess als Ganzes.
2.2.4 Schwierigkeiten der Therapeuten
Die Reaktion des Therapeuten auf die Berichte
der Patienten sind eine wichtige Ursache für
das Misslingen von Therapien.
Es ist für Therapeuten oft schwierig, sich auf
die Berichte ihrer Patienten einzulassen, ins-
besondere wenn es lebensbedrohlich, bizarr,
grausam und sadistisch erscheint. Für den Thera-
41 2
peuten bedeutet dies, dass er sich darauf einlas-
sen muss, sich intellektuell und emotional mit
der Existenz des Bösen und Tragischen in der
Welt zu konfrontieren (vgl. Maercker, 1995). Die
Geschichten vieler Opfer von Traumatisierungen
sind voll von zermürbenden Qualen und massi-
vem Horror. Hierzu 2 Beispiele: Wie reagiert
man auf solche Erlebnisberichte? Achten Sie,
wenn Sie diese Berichte durchlesen, auf Ihre eige-
nen Reaktionen!
f) Beispiel
Berichte von Traumaopfern
Herr N., ein 27-jähriger Überlebender eines Flug-
schauunglücks berichtet:
Er stand mit seiner Frau K. zwischen den Zu-
schauern der Flugschau, als ein Flugzeug explo-
dierte und niederstürzte. >>Ich habe nur einen
dumpfen Schlag gespürt, dann sah ich einen rie-
sigen Feuerball auf mich zukommen. Es wurde
furchtbar heiß, aber nur für eine Sekunde. (...)
Dann habe ich mich im Kreis gedreht und im Ra-
dius von 30 Metern lagen Leute, die noch gelebt
haben, aber nicht mehr sehr lange. Die waren
furchtbar verbrannt oder verstümmelt. Überall la-
gen Menschenteile. Leute lagen rum, die noch
gezuckt oder geschrien haben. Ich habe nur ge-
sucht nach meiner K. Bin überall hingelaufen und
habe mir das ganz genau angeschaut, weil ich die
Leute ja nicht mehr erkannt habe. Ich wollte un-
bedingt meine K. finden. Ich habe mir hinterher
unheimliche Vorwürfe gemacht. weil die Leute da
so herumlagen und starben. Die haben einem
nachgeschaut und ich habe nur gedacht: Eine
davon könnte die K. sein. (.. .) Und als man wieder
an der gleichen Stelle vorbeigelaufen war, lagen
die Leute tot. Die Augen haben sich nicht mehr
bewegt. Als ich mich auf die Suche gemacht habe,
um die K. zu finden, bin ich auf einen Mann ge-
stoßen, dem war ein LKW auf die Beine gefallen,
der war unten ganz zerquetscht. Von der Wand
des LKW lief brennendes Benzin und der Mann hat
lichterloh gebrannt und ich habe gedacht: »Na,
der brennt. Es ist nicht die K.<< Ein halber Kopf lag
vor mir; das war nur die Hinterseite von dem Kopf.
Ich habe das Gesicht nicht gesehen und wollte ihn
rumdrehen, aber ich habe es dann doch nicht
fertiggebracht Es hat ja um einen herum keiner
...
42 Kapitel 2 . Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
mehr gelebt.« Frau N. starb bei dem Unglück. Ihre
Leiche konnte erst Tage später identifiziert werden
(in ZDF-Sendung »Kontakte<<, Mai 1991 ).
Frau U., eine 37-jährige Frau aus Bosnien, berich-
tet:
Mai 1992, in der Heimatstadt von Frau U. Es ist
früher Abend und sie befindet sich mit ihrem
Mann und den beiden kleinen Kindern in ihrer
Wohnung. Serbische Teschetniks stürmen das
Haus, holen die Bewohner auf die Straße. Dort
stehen schon viele Männer, Frauen und Kinder
entlang einer Mauer aufgereiht. ln den folgenden
Stunden werden alle Männer getötet. Unter den
Teschetniks befinden sich auch zwei ca. 17-jährige
junge Frauen, die sich besonders grausam zeigen.
Eine von ihnen ist die Tochter einer Arbeitskollegin
von Frau U. Sie haben Messer und eine Art lang-
stielige Sichel mit Drahtzug als Mordinstrument.
Den Männern werden die Glieder abgeschnitten
und auf Draht zu >>Ketten<< aufgezogen. Für diese
>>Beute<< bekommen die Mörder viel Geld von ihren
Anführern, sagt Frau U. Den Männern werden die
Zungen herausgeschnitten, Kreuze in die Haut
eingebrannt, die Kehlen aufgeschlitzt. Viel Blut
fließt, überall ist Blut. Es sind keine Schreie des
Entsetzens zu hören, kein Wimmern der Kinder.
Nur die Geräusche des Tötens und Sterbens zer-
schneiden die Stille. Frau U. versucht, ihre Kinder
vor diesem Anblick zu schützen, versteckt sie unter
ihrem Rock. Immer wieder fällt sie in Ohnmacht.
Am Ende des Massakers werden alle Frauen und
Kinder abgeführt, die Toten bleiben liegen. Am
nächsten Tag folgt ein langer Fußmarsch der
gefangenen Frauen und Kinder bis zur nächsten
Stadt. ln einer Moschee werden viele der Frauen
vergewaltigt, auch Frau U.... (Behandlungs-
zentrum für Folteropfer, 1994).
Es ist für Therapeuten schwierig, auf solche Be-
richte professionell und zugewandt zu reagieren.
Die Wucht der Berichte lässt niemanden kalt,
wenn es nicht selten um Verstümmelungen, Le-
bensbedrohungen und bizarre Todesfälle, um
menschliche Grausamkeiten und bewusst einge-
setzten Terror geht. Auch als erfahrener Thera-
peut wird man im ersten Moment überwältigt
sein.
Reaktionsformen von Therapeuten
nach Traumaberichten
Zwei Extrempositionen. In Erstgesprächs- oder
Therapiesituationen kann es dazu kommen, mit
einer von zwei Extrempositionen zu reagieren
(s. folgende Übersicht). Wilson & Lindy (1994)
haben ein Modell für extreme Therapeutenre-
aktionen (oder »Gegenübertragungen«) vorge-
schlagen, in dem sie die Reaktionsformen entwe-
der als vermeidend oder als überidentifizierend
klassifizieren.
Extreme Reaktionsstile von Therapeuten
auf Berichte von Traumen (nach Wilson
& Lindy, 1994):
Abwehr, Abwertung
Abweisender Gesichtsausdruck,
Unwillen oder Unfähigkeit, die Trauma-
geschichte aufzunehmen, zu glauben
und zu verarbeiten,
Distanzierung.
Folgen
Defensivität: nicht nachfragen,
- Teilnahme an der »Verschwörung
des Schweigens«.
Überidentifizierung
Unkontrollierte Affekte,
Rächer- oder Rettungsphantasien,
Rolle als Leidens- oder Kampfgenosse,
»Hochspannung<< im therapeutischen
Setting.
Folgen
Grenzverlust,
- Überlastungssymptome (Burnout).
Abwehr oder Abwertung. Die erste Extrempositi-
on von Seiten des Therapeuten ist Abwehr oder
Abwertung: Man möchte diese Geschichte nicht
hören. Es herrschen Gedanken vor, wie »Üh nein,
solch einen Patienten kann ich jetzt nicht ver-
kraften«. Die eigene Betroffenheit sowie Angst-
und Ekelgefühle können die Aufnahmefähigkeit
und -bereitschaft für Details behindern. Möglich
ist auch, dass man die Geschichte (oder Teile von
ihr) nicht für glaubwürdig hält. Teilweise nehmen
2.2 · Besonderheiten der therapeutischen Beziehung mit Traumaopfern
Therapeuten eine abwehrende oder abwertende
Haltung schon dann ein, wenn Patienten ihnen
gegenüber in ersten Andeutungen ihre traumati-
schen Erlebnisse in das Gespräch einfließen las-
sen. Die Grundlage dieses Therapeutenverhaltens
kann dabei sein, nicht an den schrecklichen Er-
lebnissen des Patienten rühren zu wollen.
Die abwehrende oder abwertende Haltung
führt dazu, dass der Therapeut keine Nachfragen
nach den Details und den mit dem Trauma ver-
bundenen Gefühlen stellt.
Hier gilt: Defensivität, d. h. nicht weiter nach
den Erlebnissen fragen zu wollen, ist ein
Grundfehler in der Behandlung traumatisierter
Patienten (Foa et al., 1989; Herman, 1993;
Horowitz, 1986).
Für die Traumatisierten wird das Nicht-daran-
rühren-Wollen des Therapeuten die Isolation ver-
stärken, die sie um sich herum verspüren. Damit
nimmt die Verschwörung des Schweigens (»con-
spiracy of silence«) zu, der sich Traumaopfer oft-
mals schon im Alltagsleben durch ihre nähere
und weitere Umgebung gegenüber sehen. Diese
»conspiracy of silence{{ kann eine wesentliche Ur-
sache für die Chronifizierung der PTB-Sympto-
matik sein (Danieli, 1994).
Überidentifikation. Die andere Extremposition
des Therapeuten sind Überidentifizierungen mit
dem Patientenschicksal, oft verbunden mit Ret-
tungs- oder Rächerphantasien. Wilson & Lindy
(1994) haben diese Position auch »empathische
Verrenkungen{{ genannt.
Das Zuviel an Empathie kann dazu führen,
dass der Therapeut die Grenzen eines profes-
sionellen Umgangs verletzt.
So kann der Therapeut dem Patienten auf eine
forcierte und übertriebene Weise seine Sym-
pathie zeigen oder ihn verbal idealisieren. Mögli-
cherweise kann die Einmaligkeit des Patienten-
schicksals dazu verleiten, dass der Patient eine
43 2
Sonderrolle im eigenen Patientenklientel ein-
nimmt und dass neben dem therapeutischen
Kontakt private Beziehungen zu ihm gesucht wer-
den. Der Therapeut, der eine Rolle als Leidens-
und Kampfgenosse einnimmt, wird allerdings
nur von begrenztem therapeutischen Wert sein,
da er andere Möglichkeiten seiner Position ver-
nachlässigt, z. B. zielgerichtete therapeutische Ar-
beit zu ermöglichen und korrigierende emotio-
nale Erfahrungen zu induzieren.
Die Gefahr einer »Hochspannung{{ in der the-
rapeutischen Beziehung ist aber, dass diese nicht
durchgehalten werden kann, wenn z. B. auf bei-
den Seiten eine Desillusionierung über die jewei-
ligen Handlungs- und Veränderungsmöglichkei-
ten eintritt.
Im Gefolge der »Hochspannung{{ kann der
Therapeut seine Position gefährden, was ein
ernstes Risiko darstellt, die Regeln, Ziele und
Grenzen der Therapievereinbarung zu brechen.
Geschieht diese Verletzung, geht eine wichtige
Garantie für die Sicherheit beider Seiten, von Pa-
tient und Therapeut, verloren.
Unsichere Reaktionen. Die genannten Positionen
sind sicher Extreme. Zwischen den Extremen gibt
es viele Arten von Unsicherheiten, wie man als
Therapeut auf traumatisierte Patienten reagiert.
Ein wichtiger Grund für Unsicherheiten sind
die Scheu bzw. Befürchtungen des Therapeu-
ten, Inhalte und Details zu erfragen, die den
Patienten in noch schwerere Belastungen hi-
neinversetzen. Hier kann die Angst des The-
rapeuten eine Rolle spielen, der Patient würde
womöglich psychisch dekompensieren.
Ein Teil der Unsicherheit rührt aus einem Pein-
lichkeitsgefühl der Therapeuten. Dies ist ins-
besondere bei sexuellen Traumen der Fall. Der
scheinbare Ausweg für Therapeuten, den be-
schriebenen Unsicherheiten zu entgehen, kann
darin bestehen, sich am Zögern des Patienten
»festzuhalten{{, seine traumatischen Erlebnisse
nicht berichten zu wollen (z. B. in der Form: Pa-
tient: »Es fällt mir schwer, zu erzählen, was da-
mals passierte{{). Patienten sagen solche zögern-
44 Kapitel 2 · Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
den Sätze oftmals aus einer ambivalenten Einstel-
lung heraus. Einerseits fällt es ihnen schwer, von
der Traumatisierung zu berichten. Andererseits
erhoffen sie vom Therapeuten ein Nachfragen
nach ihren Erlebnissen und Befürchtungen, die
sie oftmals niemandem bisher berichtet haben.
Ein weiterer Grund für Unsicherheit hat mit
der eigenen Gefühlsregulation zu tun. Während
das Trauma vom Patienten erzählt wird, kann
man - wie beschrieben - selbst schon überwältigt
sein. Man mag als Therapeut in solchen Momen-
ten kaum noch fähig sein, einen klaren Gedanken
zu fassen; vielleicht kommen einem selbst die
Tränen. Üblicherweise sind dann die Gedanken
nicht weit, inwiefern man in einem solchen Zu-
stand überhaupt hilfreich für den Patienten sein
kann. Auf der Therapeutenseite kann dabei die
Angst entstehen, dass der eigene Gefühlsaus-
bruch den Patienten erschrecken könnte. Eine
weitergehende Befürchtung könnte sein, dass
das Opfer sich in seiner Erfahrung bestärkt sieht
(»Niemand kann meine Geschichte ertragen«).
Wahrscheinlich können die meisten Patienten
aber einen kurzzeitigen Gefühlsausbruch des
Therapeuten akzeptieren, wenn dieser nicht zu
lange dauert und den Patienten in eine Tröster-
rolle hineinversetzt. Hier kann man sich an ei-
nem Mittelweg orientieren: Ein Zuviel an emotio-
naler Reaktion ist ebenso schädlich wie ein Zu-
wenig (oder gar keine Reaktion).
Ein Therapeut, der sich scheut, genau nach-
zufragen, wird Schwierigkeiten haben, einen
Zugang zur Gefühls- und Gedankenwelt des
Patienten zu bekommen, und seine Möglich-
keiten für die spätere therapeutische Arbeit
beeinträchtigen.
2.2.5 Burnout-Prophylaxe
für Therapeuten
Das Problem der Unsicherheit beim Hören von
traumatischen Erlebnissen ist mit dem Problem
des »Ausgebranntsein« (Burnout) bei Therapeu-
ten verbunden.
Die Behandlung von traumatisierten Patien-
ten fordert oft einen hohen psychischen Tribut
von den Therapeuten. Es wäre auch unnatürlich,
die Wucht eines Traumas einfühlsam besprechen
und bearbeiten zu können, ohne dabei emotional
und kognitiv berührt zu sein. Durch Patienten
mittelbarer Zeuge von Verbrechen, Unglücksfäl-
len oder anderen unmenschlichen Erlebnissen
zu sein, kann für Therapeuten selbst leicht zu
PTB-ähnlichen Veränderungen führen. Dieses
Phänomen wurde als »stellvertretende Traumati-
sierung« oder »sekundäre PTB« beschrieben (Da-
nieli, 1988, 1994; Herman, 1993).
Sekundäre PTB ist ein Resultat wiederholter
Belastungen durch traumatische Berichte der
Patienten. Sie kann auftreten in Form von
Intrusionen, Depressionen, Hilflosigkeitsge-
fühlen, Entfremdung, Rückzug und Zynismus.
Emotional überlastete Therapeuten haben auch
ein höheres Risiko für somatische Probleme.
Persönliche und berufliche Unausgeglichenheit
äußert sich in Müdigkeit, Schlafproblemen, Über-
erregung und unachtsamen, unkontrolliertem
emotionalem Ausdruck (Wilson & Lindy, 1994).
Darüber hinaus gibt es die Gefahr, dass sich The-
rapeuten, die viele Traumaopfer behandeln,
selbst zunehmend isoliert, zurückgewiesen und
unverstanden von anderen Kollegen empfinden.
Dies wurde insbesondere für Therapeuten be-
schrieben, die gehäuft Opfer sexuellen Miss-
brauchs behandeln (Courtois, 1993 ). Rückzug
und Zynismus können weiterhin zu einem Zu-
stand führen, für den Figley (1995) den Begriff
>> Mitleidsmüdigkeit« prägte.
Trotz aller existenzieller Signifikanz, mit der
PTB-Therapie zweifellos verbunden ist, ist es
günstig, eine Grundhaltung beizubehalten, die
von Danieli (1994) in der Arbeit mit Holocaust-
opfern folgendermaßen beschrieben wurde:
»Freundlich zu sich selbst zu sein und frei
dafür zu sein, Spaß und Freude zu erleben, sind
keine unangebrachten Frivolitäten in diesem Ar-
beitsgebiet, sondern eine Notwendigkeit, ohne
die man seine beruflichen Verpflichtungen nicht
erfüllen kann« (Danieli, 1994, S. 550).
2.3 · Gestaltung der therapeutischen Beziehung
Weiterhin helfen gegen das Burnout-Syndrom
der Therapeuten verschiedene Techniken der
Selbstbeobachtung und des Selbstschutzes.
Hilfreiche Faktoren für die Bewältigung
einer stellvertretenden Traumatisierung
(nach Danieli, 1994):
Erkennen der eigenen Reaktionen
Selbstaufmerksamkeit für körperliche
Signale entwickeln, z. B. für Schlaflosigkeit,
Kopfschmerzen und Schwitzen,
Versuche, Worte für die eigenen Erfah-
rungen und Gefühle zu finden.
Die eigenen Reaktionen in Schranken halten
Das eigene Niveau von Behaglichkeit
finden, um Offenheit, Toleranz und die
Bereitschaft, alles zu hören, zuzulassen,
wissen, dass jedes Gefühl einen Anfang,
eine Mitte und ein Ende hat,
lernen, überwältigende Gefühle zu ver-
mindern, ohne in Abwehr abzugleiten.
Für eigenen Reifungsprozess offen sein
Akzeptieren, dass nichts mehr so Ist wie
früher.
Wenn die Gefühle verwundet sind, sich
Zeit dafür nehmen, sie genau wahr-
zunehmen, sie zu beruhigen und aus-
heilen zu lassen, bevor man weiterarbeitet.
Vorhandene professionelle Netzwerke
nutzen.
Professionelle Netzwerke von Therapeu-
ten, die Traumatherapie durchführen,
aufbauen lassen.
Eigene Entspannungs- und Freizeit-
möglichkeiten nutzen und weiter
ausbauen.
Der wohl beste Schutz bei der Arbeit mit den
komplizierten und tragischen Fällen vieler Trau-
maopfer ist die Supervision bei kompetenten,
vertrauenswürdigen und erfahrenen Therapeu-
ten. Ich stimme Herman (1993) zu, die dafür plä-
diert, dass niemand allein mit den Traumaopfern
arbeiten kann. Erst dadurch, dass wir einander
kollegiale Unterstützung geben, kann es gelingen,
die nötigen Kräfte für die Behandlung von trau-
matisierten Patienten zu behalten.
45 2
2.3 Gestaltung der therapeutischen
Beziehung
Eine tragfähige therapeutische Beziehung lässt
sich durch Vertrauensaufbau und Gewährung ei-
nes Sicherheitsgefühls gestalten. Weitere Fak-
toren, die die therapeutische Beziehung günstig
beeinflussen können, sind in der folgenden Über-
sicht zusammengestellt.
Wichtige Aspekte in der Gestaltung
der therapeutischen Beziehung von
Traumaopfern und Therapeuten
Langsamer Aufbau von Vertrauen durch
Respekt vor dem Vertrauensverlust der
Patienten.
Erhöhte Sensibilität in Bezug auf
»Formalitäten der Therapiedurchführung«
(keine standardisierte Eingangsdiagnostik
vor dem Gespräch über traumatische
Erfahrungen).
Schaffung sicherer Umgebungsbedingun-
gen fü r die Patienten (z. B. Türen offen
lassen) und damit
adäquates Eingehen auf Rituale, um
das Sicherheitsbedürfnis von Patienten
zu achten.
Vor Therapiebeginn Absetzen bzw. Aus-
schleichen von Medikamenten, damit die
Betroffenen mögliche Therapieerfolge auf
die psychotherapeutische Intervention
attribuieren können.
Besprechen und Ausschalten weiter
bestehender Gefahrenquellen in der
Wohnumwelt der Betroffenen.
2.3.1 Aufbau einer vertrauensvollen
Beziehung
Beim PTB-Störungsbild ist die Fähigkeit der Pa-
tienten herabgesetzt, Vertrauen zu empfinden
(s. Kap. 1). Dieser Vertrauensverlust ist beson-
ders bei Opfern interpersoneller (»man made«)
und/oder mehrfacher Traumen ausgeprägt (z. B.
Kindesmissbrauch, Vergewaltigungen, Folter).
Aus diesem Grund kann man in der ersten Zeit
46 Kapitel 2 · Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
der Therapie mit Traumatisierten nicht von ei-
nem tragfähigen Vertrauensverhältnis ausgehen;
die therapeutische Beziehung befindet sich viel-
mehr »auf dem Prüfstand«. Patienten zeigen
prüfendes Verhalten, indem sie einzelne trauma-
tische Erlebnisse »probeweise« in das Gespräch
einwerfen und die Reaktion des Therapeuten da-
raufhin bewerten, ob dieser auf die Erzählung an-
gemessen reagiert oder nicht.
f) Beispiel
Ein 32-jähriger Patient, der aus politischen
Gründen für ca. 2 Jahre in der DDR inhaftiert war,
deutet kurz an, dass die {kriminellen) Mitgefan-
genen ihn schikaniert haben. Mehrfach wird ge-
nauer nachgefragt. Erst in einem späteren Ge-
spräch erzählt der Patient, dass er verschiedene
Formen sexuellen Missbrauchs über sich ergehen
lassen musste.
In anderen Fällen kann das Testverhalten auch
dadurch ausgelöst sein, dass die Patienten erwar-
ten, dass kein Gegenüber, auch nicht ein Thera-
peut, die Entsetzlichkeiten der Erzählungen aus-
halten kann. Sie nehmen dann eine paradoxe,
vorwegnehmende Schonhaltung dem Therapeu-
ten gegenüber ein, den sie nicht mit ihrer Ge-
schichte überfordern wollen.
Langsamer Vertrauensaufbau
Der Aufbau von Vertrauen zwischen Patient und
Therapeut ist ein Prozess, der Zeit braucht. Ver-
suche des Therapeuten, die eigene Vertrauens-
würdigkeit zu rechtfertigen oder unter Beweis
zu stellen, erweisen sich dabei als unnütz. Viel-
mehr werden Äußerungen, die Respekt vor der
Schwierigkeit erkennen lassen, angesichts des Er-
littenen zu vertrauen, vom Patienten als einfühl-
same Antwort wahrgenommen.
Der Therapeut kann erklären, dass er nicht
grenzenloses Vertrauen von Seiten des Patienten
erwartet und dass ihm klar ist, dass sich der Pa-
tient zunächst nicht sicher fühlt. Es gibt auch kei-
nen Anlass, den Therapeuten von Anfang an als
vertrauenswürdig zu sehen. Der Therapeut wird
sich bemühen, das Vertrauen erst zu verdienen,
auch wenn das einige Zeit in Anspruch nehmen
wird.
Für die Schaffung eines vertrauensvollen Pa-
tient-Therapeut-Verhältnisses ist es wichtig,
mögliche Reihenfolgeprobleme zu beachten.
Die formalisierte Eingangsdiagnostik (z. B. mit
Fragebögen) sollte nicht vor dem Gespräch statt-
finden, in dem erstmals über das Trauma geredet
wird. Die Patienten können sich davon abgesto-
ßen fühlen, ihre traumatischen Erfahrungen erst
in schriftlichen Fragebögen oder Tests zu offen-
baren, bevor sie ein Gespräch darüber führen.
Deshalb sollte der Zeitpunkt der Eingangsdiag-
nostik ggf. auf einen späteren Termin verschoben
werden.
Zum Vertrauensaufbau gehört es, mögliche
Schwierigkeiten mit den finanziellen Erstattun-
gen der Krankenversicherungsträger vorwegneh-
mend aufzugreifen. Es kann sonst zu weiteren
Vertrauensenttäuschungen kommen, wenn der
Krankenversicherungsträger in der Mitte der
Therapie Probleme macht, die weiteren Therapie-
sitzungen zu bezahlen.
2.3.2 Eingehen auf das Sicherheits-
bedürfnis von Traumaopfern
Die ersten Kontakte zwischen Patient und Thera-
peut sind auch dazu da, sichere Umgebungs-
bedingungen für den Patienten zu schaffen.
Schwer traumatisierte Patienten sind durch viele
Schlüsselreize (die sie an ihr Trauma erinnern)
irritier- und störbar. Der Therapeut sollte sich
der prüfenden Prozesse bewusst sein, die sofort
beginnen, wenn der Patient den Therapieraum
betritt:
- Muss die Tür offen bleiben oder geschlossen
werden?
- Lässt der Raum Geräusche nach außen drin-
gen oder ist er schalldicht?
- Stößt der Bildschmuck des Raumes den Pa-
tienten ab, weil er damit ungünstige Erinne-
rungen verbindet?
Schwer traumatisierte Patienten haben nicht sel-
ten Rituale ausgebildet (z. B. ständiges Offenhal-
ten von Fenstern oder Türen), um ihre Ängste
2.4 · Therapieziele während der Erstkontakte
zu kanalisieren. Der Therapeut sollte aufge-
schlossen und verständnisvoll darauf reagieren.
Anders als bei Ritualen von Patienten mit ande-
ren Angststörungen (z. B. Panik- oder Agorapho-
biepatienten) brauchen diese Rituale im Verlauf
der Therapie nicht unbedingt abgebaut werden,
wenn sie nicht die Lebensqualität beeinträchti-
gen, und ein weiterbestehendes dysfunktionales
Gefährdungsgefühl ausdrücken.
Gefährliche Patienten. Es gibt Patienten, die Waf-
fen bei sich tragen (z. B. Messer, Pistolen). Sie ha-
ben sich dies angewöhnt, um sich nötigenfalls
besser schützen zu können. Das Waffentragen
ist allerdings problematisch - und auch für den
Therapeuten nicht ohne Bedrohung -, da viele
Traumaopfer in der Fähigkeit beeinträchtigt sind,
ihre Affekte zu regulieren (s. Kap. 1). Aufgrund
der Eigen- und Fremdgefährdung kann der Ver-
zicht auf das Tragen von Waffen zum eigenen
(Teil)therapieziel werden.
Der Gebrauch von Medikamenten und Beru-
higungsmitteln sollte abgebaut werden, bevor
die Therapie beginnt (s. Kap. 7). Eine Einnahme
von Medikamenten während der Psychotherapie
kann dazu führen, dass die Besserung des psy-
chischen Zustands nicht in Zusammenhang mit
den neu erlernten Erfahrungen und Bewälti-
gungsmöglichkeiten gebracht werden, sondern
hauptsächlich als Resultat der Medikamentenwir-
kung angesehen wird. Der Patient kann im Ge-
spräch zu der Einsicht gebracht werden, dass
die alternative Sicherheit zur Medikamentenein-
nahme jetzt in der Beziehung zum Psychothera-
peuten besteht.
2.4 Therapieziele während
der Erstkontakte
Es ist eine allgemein akzeptierte Grundlage psy-
chotherapeutischen Handelns, dass schon die
Erstkontakte mit dem Patienten eine wichtige
therapeutische Rolle spielen.
Neben der Schaffung von vertrauensvollen
und sicheren Umgebungsbedingungen gibt es
47 2
zwei weitere Ziele dieser frühen Phase der thera-
peutischen Beziehung:
- Die Vermittlung eines Erklärungsmodells für
die Störung und die Interventionen sowie
- die Vorbereitung des Patienten auf die späte-
ren therapeutischen Übungen und Aufgaben,
insbesondere auf die Bereitschaft, sich erneut
intensiv mit den traumatischen Erlebnissen
zu konfrontieren.
2.4 .1 Erklärungsmodell für die
Symptome (Psychoedukation)
Das Ziel der Therapie ist es, die Patienten von
den Belastungen durch ihre Symptome zu befrei-
en. Eine erste Grundlage der Behandlung bildet
die Vermittlung eines Erklärungsmodells für die
posttraumatischen Symptome. Mit einem Erklä-
rungsmodell sollen die verschiedenen vom Pa-
tienten wahrgenommenen Veränderungen und
erlebten Belastungen in einem kohärenten Kon-
zept zusammengefasst und benennbar gemacht
werden (»labeling«). Später werden aus dem Er-
klärungsmodell der Symptome die Implikationen
für die Therapie abgeleitet (»Veränderungsmo-
dell«).
Wissen über das Störungsbild wird mit Hilfe
eines bio-psychologischen Modells vermittelt.
Für das Erklärungsmodell bieten sich Metaphern
wie »seelische Verwundung« oder »eingebrannte
Wunde« an. Diese Metapher kann auf seelische
und körperliche Veränderungen bezogen werden,
wie dies in D Abb. 2.1 gezeigt ist.
In der Beschreibung der Symptome, die in
das Erklärungsmodell einbezogen werden, sind
die Patienten selbst die Experten und ihre
persönlichen Erfahrungen dienen als Grundlage
der gemeinsamen Diskussion. Viele Patienten
reagieren auf ein Erklärungsmodell für die Symp-
tome mit Erleichterung, da sie endlich einen sub-
jektiven Zusammenhang zwischen den einzelnen
Veränderungen herstellen können.
Es ist nützlich, die interaktive Vermittlung
des Erklärungsmodells mit weiteren Vorgehens-
weisen zu kombinieren:
48 Kapitel 2 · Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
IPsychische Folgen I
"Die Bilder kommen wieder"
!
Missglückte Bewältigungsversuche
"Nicht mehr claran denken"
D Abb. 2.1. Erklärungsmodell für posttraumatische Belastungsstörungen
(Beispielsätze mit dem Patienten gemeinsam erarbeiten)
Psychoedukative Therapieanteile
in den Erstkontakten
- Nachvollziehbarkelt der erlebten Störun-
gen und Beeinträchtigungen. Hier kann
(sinngemäß) der Satz eingesetzt werden, dass
die »Posttraumatische Belastungsstörung
eine normale Reaktion auf eine (extrem)
unnormale Situation<< ist. Den Patienten kann
vermittelt werden, dass insbesondere die
körperlichen Reaktionen (z. B. leichtere Erreg-
barkeit) zu automatischen Schutzreaktionen
des Körpe rs gehören und damit eine be-
stimmte »Weisheit des Körpers« ausdrücken.
Der häufig vorhandenen Angst, dass sie durch
das, was sie erlebt haben und was ihnen
ständig vor Augen steht, verrückt werden,
kann entgegengesteuert werden.
- Informationen über symptomauslösende
Reize und Situationen: Hinweise für Selbst-
beobachtungen dienen dazu, Orte, Situatio-
nen, Aktivitäten und andere Anlässe zu iden-
tifizieren, bei denen die Symptomatik sich
IBiologische Folgen
Schreck und Stresshormone verändern
Ruhelage des Körpers
->"Ich bin leicht erregbar geworden"
f
verstärkt. Damit kann erreicht werden, dass die
Symptomatik ihren teilweise überraschenden
Charakter verliert.
- Informationen über spezielle Themen ge-
ben, insbesondere über schwer selbst wahr-
zunehmende und erklärende Symptome
(z. B. »Flashbacks<<, gefühlsmäßiges Betäubt-
sein, Panikanfälle). Die Informationen können
sich an Symptombeschreibungen orienti eren
(s. Kap. 1).
- Informationen darüber, dass während der
Psychotherapie die Symptome stärker werden
können, bevor sie sich in der Therapie bessern.
Grundsätzlich soll ein Erklärungsmodell eine
Heilungsperspektive eröffnen. Es bietet sich an,
zusammen mit dem Patienten ein Veränderungs-
modell zu erarbeiten, das Grundlage für das spä-
tere therapeutische Vorgehen ist. So kann z. B. für
die therapeutische Konfrontation mit den trau-
matischen Erlebnissen bzw. das Durcharbeiten
der Erlebnisse ein Veränderungsmodell erarbei-
tet werden, das in a Abb. 2.2 gezeigt ist.
2.4 · Therapieziele während der Erstkontakte
g Abb. 2.2. Einfaches Veränderungsmodell für die PTB·Therapie
(Modell wird mit dem Patienten gemeinsam erarbeitet)
Bei der Erarbeitung eines Veränderungs-
modells steht die Sicht des Patienten im Mittel-
punkt, wobei er durch die Fragen des Therapeu-
ten geführt wird.
f) Beispiel (zu a Abb. 2.2)
Ein Patient hatte berichtet, dass >>die Bilder vom
Erlebnis immer wiederkommen«. »Wie reagieren
Sie in einem solchen Moment darauf, dass die
Bilder immer wiederkommen?«. Die Antwort des
Patienten: »Ich versuche, nicht mehr daran zu
denken«, könnte vom Therapeuten weitergeführt
werden mit der Frage: »Was passiert in solchen
Momenten; sind Ihre Versuche, die Bilder zu ver-
drängen, erfolgreich?«
Auf der Suche nach einer positiven Verän-
derungsmöglichkeit kann gefragt werden:
»Wann geht es Ihnen besser mit der Erinnerungs-
flut? Gibt es Situationen, in denen die Belastung
nicht so stark ist?« Auf diese Frage kann der Pa-
tient möglicherweise antworten, dass es ihm
besser geht, wenn er mit anderen darüber geredet
hat.
Der Therapeut kann abschließend den Begriff
des Durcharbeitens der Erinnerungen einführen,
der den »Teufelskreis<< von Intrusionen und Ver-
meidung unterbrechen hilft.
Ohne die Erarbeitung eines Veränderungs-
modells würden sich die Patienten nur schwer
in den folgenden Therapiestunden darauf einlas-
sen, regelmäßig wieder über die traumatischen
49 2
Erlebnisse zu berichten. Der Aufbau einer guten
Motivation für die Konfrontation mit den trau-
matischen Erinnerungen bzw. das Durcharbeiten
ist von daher eine wichtige Aufgabe des Thera-
peuten, denn es kann nicht erwartet werden, dass
der Patient ein Verständnis über das therapeuti-
sche Vorgehen von sich aus in die Therapie mit-
bringt.
Patienten fragen möglicherweise nach, wie
die Heilungschancen für ihre Störungen und Be-
einträchtigungen sind. Diese Frage kann auf-
grund der Psychotherapieforschung zur PTB (s.
Kap. 1 und 4) durchaus optimistisch beantwortet
werden, ohne dass eine solche Antwort die un-
realistische Erwartung weckt, der Therapieerfolg
wäre im passiven Selbstlauf zu erreichen.
Nicht zuletzt ist es hilfreich, schon im psycho-
edukativen Teil der Erstkontakte die Information
zu vermitteln, dass die Therapie nicht schnell zur
Symptomfreiheit führen wird. Von Meichenbaum
(1994) stammt der Satz: »Der Heilungsprozess ist
wie ein Marathonlauf, es kommt auf die Ausdauer
an.«
2.4.2 Vorbereiten auf das wiederholte
Nacherleben des Traumas
Alle Autoren der nachfolgenden Kapitel gehen
davon aus, dass die traumatischen Erlebnisse
während der Therapie einige Male bis mehrfach
ganz genau besprochen bzw. imaginativ nach-
50 Kapitel 2 · Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
erlebt werden sollten. Um dies zu ermöglichen,
muss -wie bereits beschrieben - eine Atmosphä-
re des größtmöglichen Vertrauens und der Si-
cherheit hergestellt sein. Ebenso ist es wichtig, ei-
ne Motivation dafür aufzubauen, dass die Offen-
legung eine heilende Wirkung hat. Es ist im Üb-
rigen auch ethisch geboten, dass der Therapeut
keine Interventionsschritte einsetzt, die nicht
vorher mit dem Patienten abgesprochen und
von ihm gutgeheißen wurden.
Es blieb bisher eine offene Frage in der Fach-
literatur, ob man die Selbstöffnung des Patienten
mehr oder weniger aktiv ermuntern sollte. Der
Autor bevorzugt eine betonte und nachdrückli-
che Ermunterung dazu. Eine Grundregel ist aller-
dings, dass das Tempo der Selbstöffnung vom Pa-
tienten akzeptiert wird. Eine wichtige Rolle wäh-
rend des therapeutischen Prozesses spielen die
Familienmitglieder. Einige Patienten und Famili-
enmitglieder können sich demgegenüber reser-
viert verhalten, dass die traumatischen Geschich-
ten erneut wieder »hervorgeholt« werden. Sie
sollten - wenn notwendig und möglich - über
den therapeutischen Prozess informiert bzw. in
ihn einbezogen werden. Familienmitglieder stabi-
lisieren häufig das Vermeidungsverhalten von Pa-
tienten. Von daher ist es notwendig, auch ihnen
plausibel zu machen, warum von den bisher be-
nutzten Alltagsstrategien (z. B. »Gras über die Sa-
che wachsen lassen«) Abstand genommen wer-
den soll. Ein wichtiger Schritt kann darin beste-
hen, dass der Patient das Erklärungs- und Verän-
derungsmodell für die PTB-Störung seinen Be-
zugspersonen weitervermittelt (Herrle, 1997).
Als Vorbereitung für die wiederholte thera-
peutische Konfrontation mit den traumatischen
Erinnerungen kann es nützlich sein, eine ein-
führende Erläuterung zu geben, um einen Patien-
ten auf die schmerzvolle Konfrontation mit den
traumatischen Erlebnissen vorzubereiten.
Gebrochenen Knochen richten (Hammond 1990, S.
346). »Die Arbeit, die wir in den nächsten Stun-
den tun müssen, hat viel mit dem gemeinsam,
was passiert, wenn ein Kind ein Bein gebrochen
hat oder ein Erwachsener eine schmerzhafte und
infizierte Wunde hat, die aufgeschnitten werden
muss. Der Arzt will keinen Schmerz beim Patien-
ten verursachen. Aber er/sie weiß, dass wenn er/sie
nicht den Knochen richtet oder die Wunde reinigt,
der Patient viel länger Schmerzen haben wird,
dass er/sie behindert bleiben und wohl niemals
wieder richtig genesen wird. Es ist hart und
schmerzhaft für den Arzt, die notwendigen Be-
handlungen durchzuführen und Schmerzen durch
das Richten des Beins oder das Reinigen der Wun-
den auszulösen. Aber die notwendigen Handlun-
gen sind ein Ausdruck der Sorgfalt, die eine Hei-
lung erst ermöglicht.«
Wunde reinigen (Hammond, 1990, S. 346). »Auch
das Wiederdurchleben der quälenden Erinnerun-
gen und Gefühle wird für eine kurze Zeit ein
schmerzhafter Prozess sein, genauso wie das Rei-
nigen einer Wunde. Aber danach wird der
Schmerz geringer und die Heilung wird eintreten
können«.
Schrankmetapher (Ehlers, 1999). »Sie können sich
das wie bei einem Schrank vorstellen, in den man
viele Dinge ganz schnell hineingeworfen hat, so
dass man die Tür nicht ganz schließen kann. Ir-
gendwann wird die Tür aufgehen und etwas fällt
heraus. Was muss man tun, damit die Dinge nicht
mehr herausfallen? Man muss alle Dinge heraus-
nehmen, ansehen, sortieren und dann geordnet
in den Schrank räumen. Genauso ist das mit
dem Gedächtnis für ein traumatisches Erlebnis.
Leider kann auch da die Tür nicht einfach zuge-
macht werden, ohne dass man vorher alles, was
passiert ist, ansieht und nach der Bedeutung,
die es für einen hat, ordnet. Damit es Vergangen-
heit wird, muss es betrachtet und eingeordnet wer-
den.«
Es soll noch einmal darauf hingewiesen wer-
den, dass die Qualität des wiederholten Vergegen-
wärtigen des Traumas mit den Reaktionen des
Therapeuten zusammenhängt:
Literatur
Grundvoraussetzungen auf
Therapeutenseite bei der
Behandlung von Traumaopfern
- Die Fähigkeit von Patienten, ihre Ge-
schichte zu erzählen, ist direkt proportional
mit der Fähigkeit der Therapeuten, den Be-
richten auf empathische Weise zuzuhören.
Jedes Anzeichen für Ablehnung oder Abwer-
tung wird als Unfähigkeit wahrgenommen
und kann mit einer Beendigung der Patien-
tenbemühungen beantwortet werden.
- Der empathische Therapeut ermuntert
den Patienten zu Erzählungen über schreck-
liche Ereignisse, ohne vom Thema abzulenken
oder auf Nebeng leise zu führen, ohne ihn er-
staunt oder erschrocken anzustarren oder
selber eine vollständige Schockreaktion zu
zeigen.
- Wenn der Therapeut die Bedeutung
spontan geäußerter Themen herunterspielt
und das the rapeutische Gespräch auf Bereiche
lenkt, die nicht im Mittelpunkt der traumabe-
dingten Ängste stehen, bekommt der Patient
das Gefüh l, dass die existenzielle Schwere des
Erlebten für die Behandlung als irrelevant er-
achtet wird und wird sich weiterhin unver-
standen fühlen.
Literatur
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51 2
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 3

M. Schützwohl

3.1 Erhebungsverfahren zur Diagnostik

der posttraumatischen Belastungsstörung - 55
3.1 .1 Strukturierte und standardisierte Interviews - 55
3.1 .2 Selbstbeurteilungsverfahren - 62
3.1 ..3 Messung psychophysiologischer Parameter - 67

3.2 Differenzialdiagnostik - 67

3.3 Ergänzende Diagnostik - 69

3.4 Therapiebegleitende Diagnostik - 70

Literatur - 71
54 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Angesichts inzwischen vorliegender störungsspe-
zifischer Therapieverfahren ergeben sich aus ei-
ner diagnostischen Zuordnung der in der Versor-
gungspraxis berichteten und beobachteten Symp-
tomatik für den ärztlichen oder psychologischen
Psychotherapeuten ganz konkret Handlungs-
anleitungen zur Durchführung von Maßnahmen,
die sich in der Regel in empirischen Überprüfun-
gen als wirksam erwiesen haben.
Im Bereich posttraumatischer Belastungs-
reaktionen allerdings ist - das belegen Unter-
suchungen von Taubmann-Ben-Ari et al. (2001)
sowie Zimmerman & Mattia (1999) - die Diag-
nostik sowohl im allgemeinärztlichen als auch
im psychiatrischen und psychotherapeutischen
Rahmen offenbar schwierig: Das Vorliegen post-
traumatischer Belastungsreaktionen wird oft
übersehen, so dass die Betroffenen nicht fachge-
recht behandelt werden. Dies mag zum Teil an ei-
ner vereinzelt noch immer anzutreffenden man-
gelnden Sensibilität und einem manchmal leider
noch immer geringen Störungswissen der in
der Versorgung Tätigen liegen (Denis et al.,
2000). Zum anderen liegt es aber wohl vor allem
daran, dass Personen, die an den Folgen ihrer
traumatischen Erfahrungen leiden und Unter-
stützung aufsuchen, im Erstkontakt häufig Be-
schwerden schildern, die nicht als Kennzeichen
einer posttraumatischen Erkrankung offenkun-
dig sind. Sie können z. B. von Ängsten und Freud-
losigkeit berichten und allgemein über Nervosität
klagen, die Traumatisierung jedoch nicht thema-
tisieren - sei es, weil sie oft selbst keinen Zusam-
menhang zwischen ihren Beschwerden und den
manchmal schon lang zurückliegenden traumati-
schen Erfahrungen sehen, oder aber weil Vermei-
dungstendenzen oder auch Scham- und Schuld-
erleben dies verhindern (s. Kap. 1, Kap. 2).
Unabhängig von den hypothetischen Ursa-
chen zeigen die genannten Untersuchungen sehr
deutlich, dass mit Blick auf die Klassifikation psy-
chischer Störungen die Anwendung geeigneter di-
agnostischer Erhebungsverfahren unerlässlich ist.
Dabei wird selbstverständlich die Auswahl der ge-
eigneten Erhebungsverfahren von der Zielsetzung
der Diagnostik beeinflusst. Dennoch können in
Obereinstimmung mit den Empfehlungen einer
Expertenkommission (Keane et al., 2000) 4 Forde-
rungen formuliert werden (s. Übersicht).
Forderungen an die Diagnostik
- Die Durchführung von strukturierten oder
standardisierten Interviews, die ursprünglich
zur Sicherung zuverlässiger Diagnosen im
Bereich der psychiatrischen und psychologi-
schen Forschung entwickelt wurden, ist auch
in der klinischen Praxis unentbehrlich, um
Patienten zuverlässig diagnostizieren zu
können. Zur Erfassung posttraumatischer
Belastungsreaktionen sind Verfahren zu be-
vorzugen, die sowohl ein dichotomes als auch
ein kontinuierliches Symptomrating erlauben
(s. Abschn. 3.1.1 ).
- Symptomhäufigkeit und -intensität sollten
ebenso erfasst werden wie die Dauer der
Symptombelastung, sowie die daraus resul-
tierenden psychischen Beeinträchtigungen
aus Patientensicht. Hierzu eignet sich vor al-
lem der Einsatz von reliablen und validen
Selbstbeurteilungsverfahren (s. Abschn. 3.1.2).
- Beurteilungen sekundärer Funktions-
beeinträchtigungen (z. B. im sozialen und im
beruflichen Bereich) sollten unbedingt erho-
ben werden, da dies einen wichtigen Hinweis
auf den Schweregrad der Störung gibt.
- Die Erfassung von möglichen komorbiden
Störungen ist vor allem in der klinischen Praxis
von großer Bedeutung, da sich daraus ganz
konkret Handlungsanleitungen ableiten lassen
(s. Abschn. 3.2}.
Im Folgenden werden unter Berücksichtigung der
in den letzten Jahren erfolgten Ausdifferenzie-
rung der störungsspezifischen diagnostischen
Kategorien zunächst die wichtigsten Verfahren
zur Diagnostik posttraumatischer Belastungs-
reaktionen vorgestellt, um anschließend auf
Aspekte der Differenzialdiagnostik einzugehen.
Dabei wird bewusst weitgehend auf den Be-
richt von teststatistischen Kennwerten zur Relia-
bilität und Validität verzichtet. Dies soll einerseits
der besseren Lesbarkeit dienen, zum anderen
trägt es dem Umstand Rechnung, dass die Para-
meter populationsabhängig und von daher oft
schwierig zu interpretieren sind. Die interessier-
ten Leser seien deshalb auf die Primärliteratur
verwiesen.
3.1 · Erhebungsverfahren zur Diagnostik der posttraumatischen Belastungsstörung
Zum Abschluss werden therapierelevante Be-
reiche, die im Mittelpunkt der ergänzenden Diag-
nostik stehen, vorgestellt und Verfahren zur the-
rapiebegleitenden Diagnostik präsentiert.
3.1 Erhebungsverfahren zur Diagnostik
der posttraumatischen
Belastungsstörung
Strukturierte Interviews erfassen mittels vorfor-
mulierter Fragen systematisch die diagnostischen
Kriterien; bei Verständnisproblemen oder Zwei-
feln können die Fragen umformuliert, erklärt
oder ergänzt werden. In die Beurteilungen kann
neben den Angaben der Patienten die Gesamtheit
aller zur Verfügung stehenden Informationen
Eingang finden. Dagegen lassen standardisierte
Interviews dem Interviewer keinen Beurteilungs-
freiraum, d. h. die Fragen werden generell
wörtlich vorgelesen und es werden ausschließlich
die Antworten der Patienten kodiert.
Die Anzahl der zur diagnostischen Einord-
nung der psychischen Folgen von Extrembelas-
tungen einsetzbaren strukturierten oder standar-
disierten diagnostischen Interviews ist inzwi-
schen enorm, so dass an dieser Stelle ein Über-
blick nur der wichtigsten Verfahren erfolgt:
- Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-
IV (SKID; Wittchen et al., 1997},
Diagnostisches Interview bei Psychischen
Störungen (DIPS für DSM-IV; Schneider &
Margraf, 2003, in Druck bzw. F-DIPS; Margraf
et al., 1996),
- DIA-X-Interview (Wittchen & Pfister, 1997},
- »Schedules for Clinical Assessment in Neuro-
psychiatry« (World Health Organization,
1999; dt. Maurer et al., 2003, in Druck},
- »Clinician-Administered PTSD Scale« (CAPS;
Blake et al., 1990; 1995; dt. Nyberg & Fromm-
berger, 1998) und
- Structured Interview for Disorders of Ex-
treme Stress (SIDES; Kolk & Pelcovitz, 1999;
Pelcovitz et al., 1997; dt. Teegen et al., 1998}.
Die Besonderheiten und Vorgehensweisen in der
Diagnostik der PTB bei Kindern und Jugendli-
chen werden von Steil in Kap. 15 vorgestellt.
55 3
3.1.1 Strukturierte und standardisierte
Interviews
Strukturiertes Klinisches Interview
für DSM-IV (SKID)
Das Strukturierte Klinische Interview (SKID; Witt-
chen et al., 1997), sicherlich eines der am häufigs-
ten eingesetzten Interviews, dient der Erfassung
und Diagnostik ausgewählter psychischer Störun-
gen, wie sie im DSM-IV definiert werden. Der Er-
fassung von posttraumatischen Belastungsreak-
tionen dient die PTB-Sektion, die neu in das SKID
aufgenommen worden ist. Die Möglichkeit zur Er-
fassung der diagnostischen Kriterien einer akuten
Belastungsstörung (ABS) bietet das SKID nicht.
Der Interviewer führt die PTB-Sektion in der
Regel nur durch, wenn aus den zur Verfügung
stehenden Informationen ein Hinweis auf das
Vorliegen einer PTB existiert. Die Beurteilung be-
ginnt damit, dass der Interviewer dem Patienten
ein im SKID-Beiheft befindliches Listenheft vor-
legt und danach fragt, ob er jemals eines der dort
aufgeführten Traumen erlebt hat. Ist dies der Fall,
so wird mittels Screeningfragen nach psychi-
schen Belastungsreaktionen gefragt und - falls
mehr als ein Trauma vorliegt - ermittelt, welches
den Patienten am meisten belastet hat. Mit den
nächsten Fragen wird zunächst das Vorliegen ei-
ner traumatischen Erfahrung gemäß der Definiti-
on nach DSM-IV beurteilt (A-Kriterium}, bevor
anschließend Fragen zu den DSM-IV-Kriterien
B, C, D und E gestellt werden. Den Abschluss
der Sektion bilden Fragen nach dem Verlauf
und dem Schweregrad der Störung.
Der Interviewer beurteilt das Vorliegen der
Symptomatik jeweils mit ? =»Informationen sind
unzureichend«, 1 =»nicht vorhanden«, 2 = »un-
terschwellig vorhanden« oder 3 =»vorhanden«.
Sprungregeln nach Komplettierung aller Fragen
zu einem bestimmten diagnostischen Kriterium
ermöglichen es, die Durchführung der PTB-Sek-
tion jeweils dann zu beenden, sobald ein Kriteri-
um als nicht erfüllt beurteilt wird. Im SKID muss
der Interviewer dabei das Kriterium kodieren,
nicht unbedingt die Antwort der Patienten. Dies
erfordert, dass der Interviewer ein klinisches Ur-
teil bilden kann. Die in der übersieht genannten
Symptombeschreibungen können hierzu heran-
gezogen werden:
56 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Beurteilungskriterien für das Vorliegen
einer PTB
»Wiederkehrende und eindringliche
Erinnerungen«
Das Symptom liegt vor, wenn sich die Er-
innerungen ungewollt - und in der Regel
unkontrollierbar - immer wieder aufdrän-
gen und vom Patienten als belastend er-
lebt werden. Erinnerungen, die willentlich
hervorgerufen werden, erfüllen das Krite-
rium nicht.
»Wiederkehrende Träume«
Wiederkehrende Träume sind diagnostisch
relevant, wenn sie in Zusammenhang mit
dem traumatischen Ereignis stehen und
den Patienten stark belasten. Alpträume,
die in keinem erkennbaren direkten Zu-
sammenhang mit dem traumatischen Er-
eignis stehen, erfüllen das Kriterium nicht.
»Plötzliches Handeln oder Fühlen, als ob
das Ereignis wiederkehre«
Hierzu gehören das Gefühl, das traumati-
sche Ereignis noch einmal zu durchleben,
Illusionen, Halluzinationen und dissoziati-
onsartige Episoden. Diese Symptome sind
zu unterscheiden von wiederkehrenden
Gedanken, in denen sich der Patient der
Tatsache bewusst ist, dass er das trauma-
tische Ereignis erinnert.
»Psychische Belastung bei Ereignissen,
die das Trauma symbolisieren oder ihm
ähnlich sind, Jahrestage eingeschlossen«
Das Symptom liegt vor, wenn die psy-
chische Belastung intensiv ist und den
Patienten zumindest kurzfristig in seiner
Alltagsbewältigung beeinträchtigt.
»Bewusstes Vermeiden von Gedanken
oder Gefühlen, die mit dem Trauma
assoziiert sind«
Das Symptom liegt vor, wenn der Patient
bestrebt ist, mit dem traumatischen Er-
eignis in Verbindung stehende Gedanken
oder Gefühle zu vermeiden - unabhängig
davon, ob ihm dies tatsächlich gelingt.
»Bewusstes Vermeiden von Aktivitäten
oder Situationen, die Erinnerungen an
das Trauma bewirken«
Das Vermeiden von Aktivitäten oder Si-
tuationen, die nicht in Zusammenhang
mit dem traumatischen Ereignis stehen,
erfüllt das Kriterium nicht.
»Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des
Traumas zu erinnern«
Hauptmerkmal der psychogenen Amnesie
ist, dass der Patient sich wichtiger Dinge
nicht mehr erinnern kann. Die Erinne-
rungslücken sind zu groß, als dass man sie
mit normaler Vergesslichkeit oder Er-
schöpfung erklären könnte. Organische
Ursachen der Unfähigkeit zu erinnern sind
auszuschließen.
»Deutlich verringertes Interesse an
wichtigen Aktivitäten<<
Die Beurteilung dieses Symptoms erfor-
dert, dass das vor dem traumatischen Er-
eignis bestehende Interesse an wichtigen
Aktivitäten retrospektiv erfasst wird. Das
Symptom liegt vor, wenn das Interesse an
objektiv wichtigen Aktivitäten deutlich
nachgelassen hat oder vorher subjektiv für
den Patienten wichtige Aktivitäten (z. B.
Hobby) nicht mehr interessieren.
»Gefühl der Losgelöstheit oder Fremd-
heit von anderen<<
Das Symptom wird als vorhanden kodiert,
wenn nach dem Trauma ein Gefühl der
Entfremdung und der sozialen Isolierung
erlebt wird. Für die Kodierung als vor-
handen ist nicht ausreichend, wenn der
Patient meint, nur von einem ähnlichen
traumatischen Erlebnis betroffene Per-
sonen könnten seine peritraumatischen
und posttraumatischen Reaktionen ver-
stehen.
»Eingeschränkter Affektspielraum,
z. B. Unfähigkeit zu Liebesgefühlen<<
Das Symptom liegt vor, wenn die Gefühle
des Patienten »stumpf<<, »erstarrt« sind
und der Patient die Gefühle, die er meint
ausdrücken zu müssen, nicht ausdrücken
3.1 · Erhebungsverfahren zur Diagnostik der posttraumatischen Belastungsstörung
kann. Dies schließt die Unfähigkeit zu
Liebesgefühlen ein, aber auch die Unfä-
higkeit zu Trauer oder Mitleid.
»Eindruck einer eingeschränkten Zukunft
(z. B. keine Karriere, Kinder, Ehe, kein
langes Leben)«
Die Zukunft traumatisierter Personen kann
im Vergleich zu der vor der Traumatisie-
rung antizipierten Zukunft tatsächlich
eingeschränkt sein, z.B. wenn schwerwie-
gende körperliche Schädigungen als Folge
des traumatischen Ereignisses vorliegen.
Das Symptom liegt vor, wenn die Erwar-
tungen des Patienten unrealistisch sind.
Das Symptom drückt sich häufig darin aus,
dass der Patient keine Zukunftspläne mehr
schmiedet.
>>Schwierigkeiten einzuschlafen oder
durchzuschlafen«
Schlafstörungen sind diagnostisch rele-
vant, wenn sie nicht bereits vor dem
traumatischen Ereignis in der beobachte-
ten Ausprägung auftraten.
>>Reizbarkeit, Wutausbrüche«
Um das ltem beurteilen zu können, muss
das prätraumatische Ärgerausdrucksver-
halten erfasst werden. Das Symptom liegt
vor, wenn Reizbarkeit und Wutausbrüche
in der Folge des Ereignisses vermehrt
auftraten.
»Konzentrationsschwierigkeiten«
Konzentrationsschwierigkeiten sind
im Zusammenhang mit der vor dem
traumatischen Ereignis vorhandenen
Konzentrationsfähigkeit zu beurteilen.
Organische Ursachen der Konzentrations-
schwierigkeiten sind auszuschließen.
»Übermäßige Wachsamkeit«
Das Symptom liegt vor, wenn der Patient
seit seiner traumatischen Erfahrung
externen Stimuli mehr Aufmerksamkeit
widmet, als für deren realistische
Bewertung notwendig wäre.
57 3
>>Übermäßige Schreckreaktionen«
Eine übermäßige Schreckhaftigkeit wird
als »Vorhanden« kodiert, wenn sie in Folge
des traumatischen Ereignisses vermehrt
auftritt. Schreckreaktionen können nicht
selten während der Interviewführung be-
obachtet werden.
»Physiologische Reaktionen (Schwitzen,
Zittern etc.) bei Konfrontation mit Ereig-
nissen, die das Trauma symbolisieren
oder an Aspekte desselben erinnern«
Physiologische Reaktionen können sich in
einer Vielzahl von quälenden Symptomen
manifestieren: ln Atemschwierigkeiten,
Herzklopfen oder -rasen, Erstickungs- oder
Beklemmungsgefühlen; in Übelkeit oder
Magen- und Darmbeschwerden; in To-
desangst oder der Angst, etwas Unken-
trolliertes zu tun. Das Kriterium ist nicht
erfüllt, wenn diese körperlichen Be-
schwerden nicht in Zusammenhang
stehen mit Erinnerungen an das Ereignis
oder bestimmte Situationen, die mit dem
Ereignis in Beziehung stehen.
Die Durchführungszeit für das SKID wird mit ca.
100 Minuten bei stationären und ca. 75 Minuten
bei ambulanten Patienten angegeben. Für die
PTB-Sektion, die sich in zahlreichen empirischen
Oberprüfungen als reliables und valides Modul
zur Diagnostik einer PTB erwiesen hat, sind bei
traumatisierten Patienten ca. 20 Minuten ein-
zuplanen. Allerdings liefert sie nur ein trichoto-
mes Symptomrating (nicht vorhanden - unter-
schwellig vorhanden - vorhanden) sowie ein tri-
chotomes Rating für den Schweregrad einer als
vorhanden klassifizierten PTB (leicht, mittel,
schwer).
58 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Diagnostisches Interview bei Psychischen
Störungen (DIPS für DSM-IV) und
Diagnostisches Interview bei Psychischen
Störungen - Forschungsversion
(F-DIPS für DSM-IV)
Das Diagnostische Interview bei Psychischen
Störungen (DIPS) liegt aktuell nur in einer die
Kriterien der DSM-III-R erfassenden Version
vor (Margraf et al., 1994). Es soll hier kurz er-
wähnt werden, weil dieses Verfahren, das die
Zielstellung der kategorialen Diagnostik mit der
Erhebung therapierelevanter Information kom-
biniert, vor allem für den Bereich der Angst-
störungen von Relevanz ist.
Die Publikation einer an die Kriterien der
DSM-IV angepassten Version ist derzeit in
Vorbereitung (Schneider & Margraf, 2003, in
Druck). Diese Version wird bei einer Durch-
führungsdauer von etwa 30- 4S Minuten die
Erfassung der wichtigsten Störungskatego-
rien, einschließlich der akuten Belastungs-
störung, ermöglichen und es zudem erlauben,
die DSM-IV-Diagnosen in ICD-10-Diagnosen zu
überführen. Zur DSM-111-R-Version belegen
Untersuchungen die Reliabilität und Va lidität
des DIPS nach einem systematischen Training
als zumindest zufriedenstellend (Schneider &
Margraf, 2003, in Druck).
Das DIPS liegt auch in einer erweiterten For-
schungsversion vor (F-DIPS; Margraf et al., 1996).
Die Erfassung posttraumatischer Belastungsreak-
tionen beginnt hier mit einer ausführlichen Er-
fassung der Traumatisierung und mit Screening-
Fragen
- zur aktuellen Symptomatik,
- zur Lebenszeitprävalenz posttraumatischer
Belastungsreaktionen und
- zur Symptomdauer.
Im Rahmen der anschließenden Erfassung der
Kernsymptomatik einer PTB ist für jedes Symp-
tom ein Rating auf einer 9-stufigen Skala abzuge-
ben, die in ihren Ankerpunkten Häufigkeit und
Schweregrad verbindet - Häufigkeit und Schwe-
regrad können also nicht unabhängig voneinan-
der beurteilt werden. Die Sektion endet mit der
Erfassung der erlebten Beeinträchtigung sowie
detaillierten Fragen zur zeitlichen Einordnung
der Symptomatik. Die Fragen der Sektion zur
akuten Belastungsstörung (ABS) gliedern sich
in Fragen zu einer aktuellen ABS und zu einer
früheren ABS. Die Symptombeurteilungen sind
wiederum auf der beschriebenen 9-stufigen Skala
abzugeben.
Die Beurteilungsregel im diagnostischen Al-
gorithmus sieht sowohl für die PTB als auch für
die ABS vor, dass ein Symptom dann in diagnos-
tisch relevanter Ausprägung vorliegt, wenn es auf
der Skala Häufigkeit/Schweregrad mindestens
mit 4 (=mäßig/gelegentlich) beurteilt ist. Zur
Brauchbarkeit dieser Regel in verschiedenen Po-
pulationen gibt es leider keinerlei Angaben, wie
überhaupt aktuell Informationen zu den Gütekri-
terien der PTB-Sektion und der ABS-Sektion lei-
der nicht vorliegen.
DIA-X-Interview
Das DIA-X-Interview (Wittchen & Pfister, 1997)
ist als Weiterentwicklung des »Composite Inter-
national Diagnostic Interview« (CIDI) ein modu-
lares und flexibles diagnostisches Beurteilungs-
system, das die Diagnosestellung entsprechend
ICD-10 und DSM-IV ermöglicht. Dabei kann es
je nach Fragestellung in einer Lebenszeit-Version
oder einer zeitlich weniger aufwendigen Quer-
schnittsfassung (12 Monate) eingesetzt werden.
Es liegt in einer Papier-Bleistift- und einer Pe-
Version vor, deren Anwendung von den Heraus-
gebern nachdrücklich empfohlen wird, da die Pa-
pier-Bleistift-Version nicht per Handauszählung
auswertbar ist. Es ist ein standardisiertes Inter-
view, das die Erfassung der diagnostischen Krite-
rien einer PTB erlaubt, nicht aber die der ABS.
Der Interviewteil zur PTB beginnt mit der Er-
kundung nach einem traumatischen Lebensereig-
nis. Hierzu steht dem Interviewer mit der Liste
N1 aus dem Ergänzungsheft ein Hilfsmittel zur
Verfügung, das 8 Fragen nach konkreten trauma-
tischen Erlebnissen umfasst (z. B. »Sie wurden
ernsthaft körperlich bedroht (z. B. mit einer Waf-
fe), angegriffen, verletzt oder gequält«) und mit
der offenen Fragestellung nach anderen schreck-
3.1 · Erhebungsverfahren zur Diagnostik der posttraumatischen Belastungsstörung
liehen Ereignissen endet. Anschließend ist ggf.
abzuklären, ob das A-Kriterium vollständig
erfüllt ist und das Ereignis mit Angst, Hilflosig-
keit oder Schrecken verbunden war.
Hat der Patient ein traumatisches Ereignis er-
lebt, ermittelt der Interviewer zunächst unter Ver-
wendung der vollständig vorformulierten und ge-
nerell wörtlich vorzulesenden Fragen, ob die
Kennzeichen der posttraumatischen Belastungs-
störung nach dem traumatischen Ereignis (Le-
benszeit-Version) bzw. in den letzten 12 Monaten
(Querschnittsfassung) vorlagen. Dann werden
Zeitpunkt und Dauer der Symptomatik genauer
abgeklärt. Um Informationen über den Schwere-
grad der posttraumatischen Belastungsreaktion
zu erhalten, werden abschließend das Bewälti-
gungsverhalten sowie die Beeinträchtigung all-
täglicher Aktivitäten ermittelt.
Das DIA-X erfordert sowohl bei Verwendung
der PC-Version wie auch der Papier-Bleistift-
Version ein ausführliches Training, kann aber
nach Ansicht der Herausgeber auch bei feh-
lender klinischer Erfahrung durchgeführt
werden - wobei die Interpretation der ermit-
telten DIA-X-Diagnosen allerdings klinisch er-
fahrenen Diagnostikern vorbehalten bleiben
muss (Wittchen & Pfister, 1997). Die Durch-
führungsdauer wird mit 75 Minuten bei An-
wendung der Lebenszeit-Version und 55 Mi-
nuten bei Anwendung der Querschnittsfas-
sung angegeben; die Durchführungsdauer für
die Fragen zur PTB ist bei traumatisierten Pa-
tienten mit 15-20 Minuten anzusetzen.
Reliabilität und Validität haben sich nach Anga-
ben der Autoren in epidemiologischen und klini-
schen Studien als fast durchgängig sehr hoch er-
wiesen. Das DIA-X liefert allerdings nur dichoto-
me Aussagen über das Vorhandensein von PTB-
Symptomen und das Vorliegen einer PTB. Die In-
tensität der Belastungsreaktionen lässt sich nicht
in kontinuierlichen Daten ausdrücken.
59
3
Schedules for Clinical Assessment
in Neuropsychiatry (SCAN)
Die Schedules for Clinical Assessment in Neuro-
psychiatry, kurz SCAN-System genannt, ist ein
von der WHO herausgegebener Instrumentensatz
zur umfangreichen Erfassung von psychepatho-
logischen Symptomen sowie zur Klassifikation
der wichtigsten psychiatrischen Störungsbilder
(World Health Organization, 1999). Beurteilungs-
zeitraum ist der Monat vor dem Untersuchungs-
datum ())Present State Erhebung«) oder ein zu
definierender früherer Zeitraum mit klinisch re-
levanten Symptomen.
Inzwischen liegt das SCAN-System in seiner
neuesten Version in deutscher Übersetzung
vor (Maurer et al., 2003, in Druck). Es erlaubt
die Erfassung der PTB als auch der ABS, wobei
Algorithmen zur Diagnostik nach DSM-IV und
nach ICD-10 definiert sind. Die Erfassung aller
zur PTB-Diagnostik erforderlichen Informatio-
nen erfolgt in einer einzigen Sektion, wohin-
gegen der Interviewer zur Erfassung aller zur
ASS-Diagnostik erforderlichen Informationen
Fragen aus einer Vielzahl anderer Sektionen
stellen muss. Der Einsatz des 5CAN-Systems,
das von erfahrenen Klinikern durchgeführt
werden sollte, ist angesichts einer Durch-
führungszeit von ca. 60 Minuten allein für die
»Present State Erhebung<< nur im Rahmen ei-
ner umfangreichen allgemeinen Diagnostik
empfehlenswert. Das SCAN-System liefert nur
Daten dichotomer Ausprägung; Angaben zur
teststatistischen Qualität liegen leider nicht
vor.
Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS)
Die Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS;
Blake et al., 1990; 1995, dt. Nyberg & Frommber-
ger, 1998), ein von Klinikern entwickeltes Verfah-
ren, bietet nicht nur die Möglichkeit zur Erfas-
sung diagnostisch relevanter Informationen, son-
dern erlaubt darüber hinaus die Erhebung inte-
ressanter Zusatzinformationen. Es ist eines der
zur PTB-Diagnostik am häufigsten eingesetzten
Verfahren, dessen Anwendung in wissenschaftli-
60 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik

eben Studien von einer Expertenkommission aus-
drücklich empfohlen wird (Charney et al., 1998).
Der Interviewer erfasst zunächst Angaben
zum traumatischen Ereignis, um dann anband
definierter Kriterien beurteilen zu können, ob
das A-Kriterium der PTB nach DSM-IVerfüllt ist.
Unter Verwendung von vorformulierten Fragen
zur Symptomatik wird anschließend erfragt, in
welcher Häufigkeit und mit welcher Intensität
die 17 diagnostisch relevanten Kennzeichen einer
PTB nach DSM-IV (vgl. Kriterien B, C, und D) im
letzten Monat auftraten. Um ein möglichst ge-
naues Rating der Häufigkeit und der Intensität
auf den getrennten Likert-Skalen zu erhalten,
können dem Patienten die Anker beider Skalen
- die Skala der Schweregradbeurteilung ist je-
weils spezifisch auf Verhaltensebene definiert
(s. a Abb. 3.1) - vorgelesen werden. In weiteren
Sektionen werden
- der Beginn der Symptomatik und deren Dau-
er (vgl. Kriterium E),
- die Auswirkungen der Symptombelastung
(vgl. Kriterium F) und
- Angaben zur globalen Beurteilung der Ge-
samtintensität der Symptomatik sowie zur
Validität der Ratings
erhoben, bevor der Interviewer dann in einen
entsprechenden Dokumentationsbogen die diag-
nostisch relevanten Ratings einträgt, um darüber
entscheiden zu können, ob die DSM-IV-Kriterien
einer PTB erfüllt sind.
Dabei gilt, dass ein Symptom dann verlässlich
in diagnostisch relevanter Ausprägung vorliegt,
wenn die Häufigkeit mindestens mit 1 und der
Schweregrad mindestens mit 2 beurteilt wird.
Den Abschluss der CAPS bilden Fragen zum
Vorliegen von »assoziierten und hypothetischen
Merkmalen« einer PTB, z. B. Hoffnungslosigkeit,
Depression oder Gemeingefährlichkeit.

Häufigkeit:
Haben Sie jemals ungewollte Erinnerungen an das Ereign is gehabt, ohne mit etwas konfrontiert gewesen zu sein, das
Sie daran erinnert hat? Traten diese Erinnerungen im Wachzustand auf, oder nur in Träumen? [Ausschließen, falls nur in
Träumen! Wie oft kam das im letzten Monat vor?

0 Nie
Ein- oder zweimal
2 Ein· oder zweimal pro Woche
3 Mehrere Male pro Woche
4 Täg lich oder fast täglich

Beschreibung und Beispiele:

Intensität:
Alsesam schlimmsten war, wie belastend waren diese Erinnerungen für Sie? Führten diese Erinnerungen dazu, dass Sie
Ihre Tätigkeit unterbrechen mussten? Waren Sie in der Lage diese Erinnerungen wegzuschieben, wenn Sie es versuch-
ten?
o Nie
1 Geringe Belastung
2 Mäßig, Belastung deutlich vorhanden, aber kontrollierbar, mitunter Unterbrechung der Aktivität
3 Schwer. erhebliche Belastung mit Unterbrechung von Aktivitäten und Schwierigkeiten,
die Erinnerungen wegzuschieben
4 Extrem, lähmendes Unbehagen, das Sie unfähig macht, Ihre Aktivitäten fortzusetzen
und die Erinnerungen wegzuschieben

U Abb. 3.1. Beispielitern aus der Clinician Administered PTSD Skala (CAPS)
3.1 · Erhebungsverfahren zur Diagnostik der posttraumatischen Belastungsstörung
Die CAPS erfordert klinisch erfahrene und mit
dem DSM-Konzept der PTB vertraute Inter-
viewer. Unter diesen Voraussetzungen sind
Reliabilität und Validität der Originalversion
der CAPS vielfach nachgewiesen (vgl. Wea-
thers et al., 2001 ).
Da allerdings unter Verwendung der gültigen Be-
wertungsregel der Prozentsatz der Personen mit
PTB eher überschätzt wird, wurden von verschie-
denen Autoren entsprechend Alternativregeln
vorgeschlagen. Weathers et al. (1999) haben vor
diesem Hintergrund die psychometrischen Ei-
genschaften von 9 unterschiedlichen Bewertungs-
regeln empirisch untersucht und hinsichtlich ih-
rer praktischen Bedeutung diskutiert. Kritisiert
wird die Anwendungsdauer für das CAPS, das
mit 60 Minuten für ein vollständiges Interview
und ca. 30 Minuten zur Erfassung allein der diag-
nostisch relevanten Informationen relativ viel
Zeit in Anspruch nimmt (Foa & Tolin, 2000).
Structured Interview for Disorders
of Extreme Stress (SIDES)
Mit dem Structured Interview for Disorders of
Extreme Stress (SIDES; Pelcovitz et al., 1997; Kolk
& Pelcovitz, 1999; dt. Teegen et al., 1998) liegt ein
strukturiertes Interview zur Erfassung von
Symptomen vor, die häufig nach extremen Trau-
matisierungen auftreten, jedoch nach DSM-IV
nicht notwendiger Bestandteil einer PTB sind.
Vielmehr werden sie dort zum Symptomkomplex
einer komplexen posttraumatischen Belastungs-
störung oder einer PTB mit Persönlichkeitsverän-
derungen gezählt. Der SIDES-Einsatz ist daher
vor allem bei Patienten zu empfehlen, die Opfer
von Typ-U-Traurnen wurden (s. Kap. 1).
Das SIDES besteht aus 48 Fragen, die 27
Symptomen zugeordnet sind. Diese können
wiederum den 7 Symptomkomplexen zugeordnet
werden, die Herman (1993) in ihrer Definition
der komplexen PTB benennt (s. Kap. 1). Dies
führt dazu, dass im SIDES zu jedem Symptom
bis zu 9 Fragen zum Vorliegen einer bestimmten
Problematik gestellt werden müssen (s. Über-
sicht).
61 3
SIDES-Fragen zum Symptom
»Affekt-Regulation<<
»Regen Sie kleine Probleme stärker als
gewohnt auf?«,
»Haben Sie verstärkt Schwierigkeiten von
Dingen Abstand zu nehmen, die Sie auf-
regen?«,
»Wenn Sie aufgeregt sind, haben Sie dann
Schwierigkeiten einen Weg zu finden, sich
selbst wieder zu beruhigen?«.
Die Fragen sind jeweils auf einer 3-stufigen Skala
zu beantworten (»Verhalten oder Emotion leicht
- mäßig - stark problematisch«). Für jedes
Symptom sind im SIDES Kriterien definiert, un-
ter welchen Voraussetzungen es als »vorhanden«
gilt.
Das SIDES hat sich inzwischen in mehreren
empirischen Studien als reliables und valides Ver-
fahren zur Erfassung der genannten Symptoma-
tik erwiesen (Teegen & Vogt, 2002; Kolk & Pelco-
vitz, 1999). In seiner aktuellen Form ist es vor al-
lem im klinischen Bereich ein sehr sinnvolles In-
strument, da es Informationen liefert, die für eine
differenzielle Therapieplanung von großer Be-
deutung sein können. In diesem Zusammenhang
sei darauf hingewiesen, dass das Beschwerdebild
einer komplexen PTB - entgegen der Leitlinien
zur >>andauernden Persönlichkeitsveränderung
nach Extrembelastung« der ICD-10 - oft zusätz-
lich zu einer »einfachen« PTB entwickelt wird
(Teegen & Vogt, 2002).
Bewertung der standardisierten
und strukturierten Interviews
Die Durchführung eines strukturierten oder
standardisierten Interviews ist zur zuverlässigen
Diagnostik und Störungsklassifikation unent-
behrlich. Die Standardisierung maximiert zwar
die Objektivität und die Reliabilität der Klassifi-
kation, berücksichtigt aber nicht Fehlerquellen
(z. B. falsches Frageverständnis, Antworttenden-
zen), so dass die Validität der Diagnosen erheb-
lich gemindert sein kann. Die Standardisierung
stößt in der klinischen Praxis in der Regel auf we-
nig Akzeptanz, so dass der Einsatz dieser Verfah-
62 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik
ren - und somit das DIA-X - nicht empfohlen
werdenkann.
Strukturierte Verfahren unterliegen dagegen
in weit geringerem Ausmaß der Gefahr von Ant-
worttendenzen, wenn sie gemäß ihrer Bestim-
mungen durchgeführt werden (Lees-Haley, 1990;
Perkins & Tebes, 1984). Dies ist z. B. von beson-
derem Vorteil, wenn im Rahmen einer gutachter-
liehen Tätigkeit zwischen einer artifiziell vor-
getäuschten oder einer simulierten posttraumati-
schen Belastungsreaktion und einer PTB unter-
schieden werden muss.
Die Entscheidung, welches der vorgestellten
strukturierten Verfahren zur Anwendung kom-
men soll, richtet sich ganz wesentlich nach der
Praktikabilität der Verfahren und der Zielsetzung
der diagnostischen Erhebung. Hier zeichnen sich
vor allem das DIPS und das F-DIPS aus, da sie
einfach durchzuführen sind, Diagnosen sowohl
nach ICD-10 als auch nach DSM-IV erlauben
und die Kriterien der ABS ebenso erfassen wie
die Kriterien der PTB.
Das SCAN-System bietet zwar ebenfalls die-
sen diagnostischen Output, ist aber hinsichtlich
der Durchführung und vor allem hinsichtlich
der Auswertung weniger ökonomisch. Das
SCAN-System deckt allerdings ein sehr weites
Spektrum von psychopathologischen Symptomen
ab, so dass es im Gegensatz zum DIPS und zum
F-DIPS auch für den stationären oder teilstatio-
nären psychiatrischen Bereich gut geeignet ist.
Das SKID wiederum liefert zwar nur Diagno-
sen nach DSM-IVund erhebt nur die Kriterien ei-
ner PTB, ist aber im Vergleich zum SCAN-System
ökonomisch und im Vergleich zum DIPS bzw.
zum F-DIPS nicht nur für den ambulanten psy-
chiatrischen bzw. psychotherapeutischen Bereich
geeignet.
Zur Erhebung therapierelevanter Informatio-
nen tragen die vorgestellten Interviews allerdings
nur wenig bei. In der Regel erfassen die Verfahren
nur das Auftreten der zu der diagnostischen Zu-
ordnung erforderlichen Störungen. Dokumen-
tiert werden die Aussagen über das Vorhanden-
sein von Symptomen meist nur kategorial, in
der Regel dichotom oder trichotom. Themen,
die für die Therapieplanung wesentlich sind, wer-
den überhaupt nicht angesprochen.
3.1.2 Selbstbeurteilungsverfahren
---------------------------------------
Selbstbeurteilungsverfahren eignen sich vor allem
zur Erfassung der Symptomhäufigkeit und -inten-
sität sowie der daraus resultierenden psychischen
Beeinträchtigungen aus Patientensicht. Die Zahl
der Verfahren, die speziell zur Diagnostik post-
traumatischer psychischer Störungen konstruiert
wurden, ist inzwischen enorm. Die wichtigsten
Verfahren zur Erfassung der Symptomatik einer
posttraumatischen Belastungsstörung liegen in-
zwischen in deutscher Übersetzung vor:
- Impact of Event-Skala (IES) in der ur-
sprünglichen Version (Horowitz et al., 1979;
dt. Ferring & Filipp, 1991, 1994) und Impact
of Event-Skala - Revised (IES-R) in der revi-
dierten Version (Weiss & Marmar, 1996; dt.
Maercker & Schützwohl, 1998),
- PTSD Symptom Skala - Self Report (PSS-SR;
Foa et al., 1993; dt. Winter et al., 1992; Steil
& Ehlers, 1992),
- Modified PTSD Symptom Skala (MPSS; Fal-
setti et al., 1993; dt. Spitzer et al., 2001),
- Posttraumatische Stress Skala-10 (PTSS-10;
Holen et al., 1983; Weisreth, 1989; dt. Maer-
cker, 1998, unveröffentlicht),
- Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS; Foa et
al., 1997; dt. Ehlers et al., 1996; Steil & Ehlers,
2003, in Vorbereitung).
Impact of Event-Skala (IES)
Mit der deutschsprachigen Version der Impact of
Event-Skala (IES; Ferring & Filipp, 1994), die zu-
nächst unter der Bezeichnung »Skala zur Erfas-
sung von Ereignisbelastungsreaktionen« (EBR;
Ferring & Filipp, 1991) eingeführt worden ist, be-
urteilen die Patienten die Häufigkeit von 16 Er-
eignisbelastungsreaktionen; die mit den einzel-
nen Symptomen einhergehenden Belastungen
werden nicht erfasst. Die Subskala »Intrusion«
besteht aus 8 Items, die der Erfassung der intru-
siven Kennzeichen der PTB dienen. 1 Die Subska-
1 In der Originalversion wird die IES-Subskala Intrusion aus
nur 7 Items gebildet. Um einen mit der deutschen Version er-
mittelten Summenwert mit den für die Originalversion berich-
teten Summenwerten (vgl. Horowitz et al., 1993) vergleichen zu
können, ist deshalb der Summenwert zuvor entsprechend zu
korrigieren.
3.1 · Erhebungsverfahren zur Diagnostik der posttraumat ischen Belastungsstörung
la »Vermeidung« wird aus 8 ltems gebildet, die
nach der Vermeidung von Gedanken, Gesprächen
und Situationen fragen.
Die Beurteilungen beziehen sich in der IES
auf ein einziges traumatisches Ereignis, der Beur-
teilungszeitraum ist die letzte Woche. Die Ant-
worten werden auf einer 4-stufigen Skala ver-
geben (überhaupt nicht, selten, manchmal, oft),
die mit den Werten 0, 1, 3 und 5 verrechnet wer-
den. Die Aufsummierung der Subskalen zu einem
Gesamtsummenwert, die zunächst auch von den
Autoren der Originalversion berichtet worden
war (Horowitz et al., 1979), wird häufig vor-
genommen. Die Testautoren sprachen sich später
jedoch explizit gegen die Gesamtsummenwertbil-
dung aus (Zilberg et al., 1982). Die psychometri-
schen Eigenschaften der deutschen Version der
63 3
IES qualifizieren das Verfahren als ein zuverlässi-
ges Messinstrument, das Differenzen zwischen
Personen sowie Variationen innerhalb einer Per-
son abzubilden erlaubt. Die Relevanz der gewähl-
ten Aussagen ist für die psychischen Folgen nach
verschiedensten traumatischen Erfahrungen be-
legt.
Weiss & Marmar (1996) legen mit der erwei-
terten revidierten Version der Impact of Event-
Skala (IES-R; dt. Maercker & Schützwohl, 1998)
ein Verfahren vor, das zusätzlich ltems zur Erfas-
sung der posttraumatischen Übererregung um-
fasst (s. D Abb. 3.2). Die Belastungen, die mit
den einzelnen Symptomen einhergehen, werden
jedoch auch mit der IES-R nicht erhoben. Die
Häufigkeit der Ereignisbelastungsreaktionen
wird in der aktuellen Version dem Modus der

Denken Sie bitte an das Ereignis. Geben Sie im Folgenden an, wie Sie in der vergangeneo Woche zu diesem Ereignis
gestanden haben, indem Sie für jede der folgenden Reaktionen ankreuzen, wie häufig diese bei Ihnen aufgetreten ist.
Subskala Intrusion
1. Immer wenn ich an das Ereignis erinnert wurde, kehrten die Gefühle wieder.
3. Andere Dinge erinnerten mich immer wieder daran.
6. Auch ohne es zu beabsichtigen, musste ich daran denken.
9. Bilder, die mit dem Ereignis zu tun hatten, kamen mir plötzlich in den Sinn.
14. Ich stellte fest. dass ich handelte oder fühlte, als ob ich in die Zeit des Ereignisses zurückversetzt sei.
16. Es kam vor, dass die Gefühle, die mit dem Ereignis zusammenhingen, plötzlich für kurze Zeit viel heftiger
wurden.
20. Ich träumte davon.

Subskala Vermeidung
5. Ich versuchte mich nicht aufzuregen, wenn ich daran dachte oder daran erinnert wurde.
7. Es kam mir so vor, als ob es gar nicht geschehen wäre oder irgendwie unwirklich war.
8. Ich versuchte, Erinnerungen daran aus dem Weg zu gehen.
11 . Ich versuchte, nicht daran zu denken.
12. Ich merkte zwar, dass meine Gefühle durch das Ereignis noch sehr aufgewühlt waren,
aber ich beschäftigte mich nicht mit ihnen.
13. Die Gefühle, die das Ereignis in mir auslösten, waren ein bisschen wie abgestumpft.
17. Ich versuchte, das Ereignis aus meiner Erinnerung zu streichen.
22. Ich versuchte, nicht darüber zu sprechen.

Subskala Übererregung
2. Ich hatte Schwierigkeiten, nachts durchzuschlafen.
4. Ich fühlte mich reizbar und ärgerlich.
10. Ich war leicht reizba r und schreckhaft.
15. Ich konnte nicht einsch lafen, weil ich immer dieses Ereignis vor mir sah.
18. Es fiel mir schwer, mich zu konzentrieren.
19. Die Erinneru ngen daran lösten bei mir körperliche Reaktionen aus, wie Schwitzen, Atemnot, Schwindel
oder Herzklopfen.
21. Ich empfand mich selber als sehr vorsichtig, aufmerksam oder hellhörig.

D Abb. 3.2. Instruktion und ltems der Impact of Event·Skala - Revised (IES·Rl
64 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Im Folgenden finden Sie eine Reihe von Erfahrungen, die Menschen manchmal nach traumatischen Erlebnissen haben.
Bitte lesen Sie jede Aussage durch und bestimmen Sie anschließend wie häufig bzw. wie stark die Beschreibung wäh·
rend des letzten Monats auf Sie zutraf. (.. .)
Dabei bedeutet
0 =überhaupt nicht/nie
1 =einmal oder seltener pro Woche/ein bisschen
2 = 2· bis 4mal pro Woche/stark
3= 5mal pro Woche oder öfter/sehr stark
Hatten Sie wiederkehrende oder sich Ihnen aufdrängende belastende Gedanken
oder Erinnerungen an das Erlebnis?
Wenn ja: Wie häufig erlebten Sie dies?
nie Smal pro Woche
oder öfter
0 2 3 0
D Abb. 3.3. Anleitung und Beispielitern aus der PTSD Symptom Skala - Self Report (PSS·SR)
in der Version von Steil & Ehlers (1992)
IES entsprechend auf 4-stufigen Skalen erfasst
und verrechnet. 2
Reliabilität und Validität der deutschen Adap-
tation sind belegt (Maercker & Schützwohl,
1998). Trotz der Erweiterung um die Subskala
Übererregung ist eine zuverlässige individual-
diagnostische Zuordnung durch die IES-R nicht
möglich, da die 22 Items nicht mit den DSM-IV-
Symptomen korrespondieren.
PTSD Symptom Skala - Self Report (PSS-SR)
Die PTSD Symptom Skala - Self Report (PSS-SR;
Foa et aL, 1993; dt. Winteret al., 1992) besteht aus
17 Aussagen, die direkt mit den Symptomen des
DSM korrespondieren. Die Symptomhäufigkeit
wird - bezogen auf den letzten Monat - auf einer
4-stufigen Skala dokumentiert: 0 =ȟberhaupt
nicht/nie«, 1 =»einmal oder seltener pro Woche/
manchmal«, 2 = »2- bis 4mal pro Woche/die Hälf-
te der Zeit« und 3 = »5mal oder öfter pro Woche/
fast immer«.
2 Die Autoren der amerikanischen Version schlugen allerdings
vor, das Ausmaß der aus den Symptomen resultierenden Belas-
tung zu erfassen, die Antworten auf einer 5-stufigen Skala zu
kodieren und mit den Werten 0, 1, 2, 3 und 4 zu verrechnen
(Weiss & Marmar, 1996).
ja nein
Wenn ja: Wie sehr litten Sie darunter?
überhaupt sehr
nicht stark
2 3
Der Schweregrad der Störung wird über den
Summenwert der Antworten bestimmt. Die Sum-
menwertbildung ist darüber hinaus aus den 5 Er-
innerungssymptomen, den 7 Vermeidungssymp-
tomen und den 5 Übererregungssymptomen
möglich. Zur diagnostischen Klassifikation nach
DSM werden Antworten mit einem Punktwert
von mindestens 1 als diagnostisch relevant be-
wertet. Die PSS-SR ist damit ein Verfahren, das
Informationen sowohl in dichotomer als auch
in kontinuierlicher Ausprägung liefert. Es ist in-
zwischen auch in der deutschen Version teststa-
tistisch überprüft, wobei es sich als reliables
und valides Instrument erwiesen hat (Stieglitz
et aL, 2001).
Steil & Ehlers (1992) modifizierten die PSS-
SR und legten einen Fragebogen vor, mit dem ne-
ben der Symptomhäufigkeit auch die Symptom-
belastung erfasst werden kann (s. a Abb. 3.3). Da-
zu wird auf 2 unabhängig voneinander zu beur-
teilenden 4-stufigen Skalen die Häufigkeit eines
Symptoms erhoben (O =»überhaupt nicht/nie«
bis 3 = »5mal oder öfter pro Woche/fast immer«)
bzw. wie sehr die Betroffenen unter diesem
Symptom litten (0 =»überhaupt nicht«, 1 =»ein
bisschen«, 2 =»stark« und 3 =»sehr stark«). Die
Reliabilität dieser modifizierten Version der PSS-
SR ist belegt (Steil & Ehlers, 1992).
3.1 · Erhebungsverfahren zur Diagnostik der posttraumatischen Belastungsstörung 65 3
Modified PTSD Symptom Scale (MPSS) dungeiner 4-stufigen Skalierung (0 = ))überhaupt
nicht« bis 3 = ))Oft«) einen Schwellenwert von 12,5
Im amerikanischen Raum wurde die Modified
berichtet.
PTSD Symptom Scale (MPSS) vorgelegt, die ne-
Die PTSS-10 ist in ihrer Anwendung bei einer
ben der Symptomhäufigkeit auch die Symptom-
Durchführungszeit von ca. 3 Minuten sehr öko-
intensität auf einer 5-stufigen Skala (O =»über-
nomisch und hinsichtlich interner Konsistenz
haupt nicht belastend« bis 4 = »extrem belas-
sowie konvergenter und divergenter Validität
tend«) abbildet (Falsetti et al., 1992). Dieses In-
auch in der vorliegenden deutschen Übersetzung
strument liegt inzwischen ebenfalls in deutscher
(Maercker, 1998, unveröffentlicht) positiv evalu-
Übersetzung vor (Spitzer et al., 2001). Die Auto-
iert (Maercker, 2003).
ren der deutschen Version haben dabei den kate-
gorialen Auswertungsmodus in Anlehnung an die
CAPS verändert und fordern neben einem Min- Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS)
destwert von 1 für die Symptomhäufigkeit auch
einen Mindestwert von 2 für den Schweregrad. Mit der Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS)
Im Rahmen einer teststatistischen Überprüfung entwickelten Foa et al. (1997; dt. Ehlers et al.,
hat sich das Verfahren zur Anwendung qualifi- 1996; Steil & Ehlers, 2003, in Vorbereitung) ein
ziert (vgl. Spitzer et al., 2001). Selbstbeurteilungsverfahren, das neben den
Symptomen der PTB auch die Reaktion der Be-
troffenen auf das Ereignis und das Vorliegen
Posttraumatische Stress Skala-1 0 (PTSS-1 0) von durch die Störung verursachten Beeinträchti-
gungen in sozialen und beruflichen Funktions-
Die Posttraumatische Stress Skala-10 (PTSS-10}
bereichen erfasst. Damit ermöglicht die PDS,
ist ursprünglich von Holen et al. (1983) als In-
die ebenfalls als Weiterentwicklung der PSS-SR
strument zur Erfassung posttraumatischer Belas-
gilt, explizit die Diagnostik nach den Kriterien
tungsreaktionen entwickelt und in modifizierter
der DSM-IV.
Form zunehmend als Screeninginstrument zur
Die Beurteilungen der Patienten, wie häufig
Identifizierung von PTB verwendet worden (z. B.
sie im letzten Monat von den Symptomen betrof-
Weisreth, 1989). Die Instruktion fragt nach dem
fen waren, erfolgen auf einer 4-stufigen Skala, de-
Vorliegen von 10 Symptomen in den letzten 7 Ta-
ren Skalenbeschreibung und Verrechnung weit-
gen, z. B. nach ))Schlafstörungen«, ))Alpträumen
gehend der Originalversion der PSS-SR ent-
über die Ereignisse« oder ))Stimmungsschwan-
spricht (s. D Abb. 3.4). Der Schweregrad der
kungen«. Die PTSS-10 erfasst weder die diagnos-
posttraumatischen Belastung wird mit der PDS
tischen Kriterien der PTB nach dem DSM noch
durch das Aufsummieren der ltemantworten er-
nach der ICD-10, weswegen Screeningkriterien
mittelt.
zur Identifikation von PTB definiert wurden.
Untersuchungen mit der Originalversion
Thulesius & Häkansson (1999) wählten hierfür
konnten die Reliabilität und Validität der PDS
5 Fragen der PTSS-10 aus, deren Beantwortung
als außergewöhnlich hoch bestätigen (Foa et al.,
auf einer ?-stufigen Skala (1 =))keine Probleme«
1997; vgl. Keane et al., 2000). Untersuchungen
bis 7 =))sehr schwere Probleme«) erfolgt. Bei ei-
zu den Gütekriterien der deutschsprachigen Über-
nem Mittelwert der Antworten von mindestens
setzung der PDS stehen noch aus.
4,5 gehen die Autoren davon aus, dass eine PTB
vorliegt. Alternativ hierzu definierten sie in ihrer
Untersuchung an bosnischen Kriegsflüchtlingen
Symptom-Checklist (SCL-90-R)
aufgrund klinischer Beobachtungen einen
und Minnesota Multiphasic Personality
Schwellenwert von 45. In einer empirischen Un-
lnventory (MMPI)
tersuchung an Patienten mit akutem Lungenver-
sagen berechneten Stoll et al. (1999) dagegen ei- Kurz erwähnt werden soll abschließend, dass zur
nen optimalen Schwellenwert von 35, während Erfassung posttraumatischer Belastungsreaktio-
Maercker (1998, unveröffentlicht) unter Verwen- nen auch Verfahren eingesetzt werden können,
66 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Im Folgenden finden Sie eine Reihe von Problemen, die Menschen manchmal nach traumatischen Erlebnissen haben.
Bitte lesen Sie sich jedes der Probleme sorgfältig durch. Wählen Sie diejenige Antwortmöglichkeit (0-3), die am besten
beschreibt, wie häufig Sie IM LETZTEN MONAT (d.h. in den letzten vier Wochen bis einschließlich heute) von diesem
Problem betroffen waren. ( ...)

Dabei bedeutet

0 =überhaupt nicht oder nur einmal im letzten Monat

1= einmal pro Woche oder seltener/manchmal
2 = 2- bis 4mal pro Woche/die Hälfte der Zeit
3 = Smal oder öfter pro Woche/fast immer
0 1 2 3 Hatten Sie belastende Gedanken oder Erinnerungen an das Erlebnis, die ungewollt auftraten und
Ihnen durch den Kopf gingen, obwohl Sie nicht daran denken wollten?

D Abb. 3.4. Anleitung und Beispielitern aus Teil 3 der Posttraumalle Diagnostic Scale (POS)

die ursprünglich für die Beurteilung anderer
Störungen entwickelt worden waren (vgl. Mei-
chenbaum, 1995). Zu den wichtigsten dieser Ver-
fahren zählen die Symptom-Checklist (SCL-90-R;
Derogatis, 1977; dt. Franke, 1995) und das Minne-
sofa Multiphasic Personality Inventory (MMPI;
Hathaway & McKinley, 1951; dt. Hathaway & Kin-
ley, 1963).
Crime-Related Posttraumatic
Stress Disorder Scale (CR-PTSD Skala)
und 90 der SCL-90-R. Der Summenwert, der di-
agnostisch am Besten trennt, wird mit WZ-
PTSD= 1,3 angegeben (Weathers et al., 1996).
Im Rahmen eigener Untersuchungen an in der
DDR aus politischen Gründen Inhaftierten
(Maercker & Schützwohl, 1997) konnten unter
Verwendung dieses Grenzwertes knapp 80o/o der
untersuchten Personen diagnostisch richtig, d. h.
in Obereinstimmung mit dem DIPS, zugeordnet
werden (Sensitivität= 0,71, Spezifität = 0,8, Kap-
pa=0,48).

Saunders et al. (1990) fassten die Items 3, 12, 13,

14, 17, 18, 23, 24, 28, 38, 39, 41, 44, 45, 51, 54, 56,
59, 66, 68, 70, 79, 80, 81, 82, 84, 86 und 89 der
SCL-90-R zur Crime-Related Post-Traumatic
Stress Disorder Scale (CR-PTSD Skala) zusam-
men. Cronbach's a wird von den Testautoren
mit a=0,93 angegeben. Der Nachweis, dass die
Skala zu individualdiagnostischen Zuordnungen
herangezogen werden kann, steht allerdings noch
aus.
War-Zone-Related Posttraumatic
Stress Disorder Scale (WZ-PTSD Skala)
Auch die War-Zone Posttraumatic Stress Disorder
Scale (WZ-PTSD Skala) basiert auf der SCL-90-R
(Weathers et al., 1996). Die Skala, für die ein
Cronbach's a = 0,97 berichtet wird, besteht aus
den Items 2, 3, 23, 24, 29, 30, 32, 39, 43, 44, 50,
55, 57, 59, 66, 67, 70, 71, 72, 77, 78, 79, 86, 89
MMPI-PTSD Skala
Im MMPI werden die Items 2, 3, 8, 15, 16, 22, 24,
31,32,33,39,40,43, 57,61,67, 72, 76,88,94,97,
104, 106, 107, 114, 137, 139, 147, 152, 156, 182,
217, 241, 286, 303, 314, 323, 326, 336, 338, 339,
349, 350, 358, 359, 366, 372, 376, 389 zur MMPI-
PTSD Skala zusammengefasst (Keane et al.,
1984). Angaben zur Reliabilität, etwa zur internen
Konsistenz der Skala, liegen nicht vor. Der Grenz-
wert zur Diagnosenstellung wird von den Auto-
ren mit MMPI-PTSD=30 (Keane et al., 1984)
und von Watson (1990) mit MMPI-PTSD=25 an-
gegeben (vgl. Denny et al., 1987).
Bewertung der Selbstbeurteilungsverfahren
Die Selbstbeurteilungsverfahren sind generell
einfach zu handhaben, die Daten schnell zu erhe-
ben und bequem auszuwerten, weswegen sie den
3.2 · Differenzialdiagnostik 67 3
Diagnostiker nur wenig in Anspruch nehmen.
Die speziell zur Erfassung posttraumatischer Be-
Mit dem Vorliegen von störungsspezifischen
lastungsreaktionen konstruierten Verfahren ha-
Therapieprogrammen kommt man auch in der
ben sich zudem in teststatistischen Untersuchun-
psychotherapeutischen Praxis nicht um Diag-
gen ausnahmslos als zumindest zufriedenstellend
nostik und Klassifikation umhin. Zur zuverläs-
qualifiziert, so dass die Entscheidung für ein be-
sigen klassifikatorischen Diagnostik posttrau -
stimmtes Verfahren von dem eigenen diagnosti- matischer Belastungsreaktionen ist die
schen Anliegen abhängt. Durchführung eines (halb-) strukturierten In-
terviews (z. B. SKID) unerlässlich. Im Rahmen
einer multimodalen Diagnostik dienen
Über den Schweregrad der posttraumatischen Selbstbeurteilungsverfahren dazu, das Bild
Belastungsreaktionen informieren die Selbst- über den Patienten in ökonomischer Art zu
beurteilungsverfahren durchweg, so dass sie erweitern. Verfahren, die speziell zur Erfassung
sowohl im Rahmen wissenschaftlicher Unter- posttraumatischer Belastungsreaktionen ent-
suchungen als auch in der klinischen Praxis - wickelt wurden (z.B. IES-R) und Subskalen von
hier vor allem auch im Hinblick auf die Er- SCL-90-R und MMPI ergänzen sich.
folgsmessung einer therapeutischen Behand-
lung (s. Abschn. 3.4) - den Einsatz von struk-
turierten Interviews sinnvoll ergänzen. Symp-
3.1.3 Messung psychophysiologischer
tomhäufigkeit und -intensität lassen sich al-
Parameter
lerdings nur mit der gut evaluierten MPSS oder
der PSS-SR in der Version von Steil & Ehlers
Die Messung psychophysiologischer Parameter
(1992) getrennt voneinander erfassen. Die IES
hat sich in verschiedenen Studien als wertvolles
und die IES-R wiederum werden international
diagnostisches Vorgehen erwiesen, da die physio-
am häufigsten eingesetzt und sind daher vor
logischen Reaktionen (z. B. Herzfrequenz und
allem für den Einsatz in wissenschaftlichen
Hautwiderstand), die Traumaopfer auf die Dar-
Studien zu empfehlen (vgl. Charney et al.,
bietung von traumabezogenen und von neutralen
1998).
Stimuli zeigen, diagnostisch sehr zufriedenstel-
lend differenzieren. In der therapeutischen Praxis
Ein Nachteil der speziell zur Erfassung posttrau- ist die Erhebung physiologischer Daten in der
matischer Belastungsreaktionen entwickelten Regel nicht oder nicht in hinreichendem Maße
Verfahren ist, dass sie der Gefahr von Antwort- notwendig oder möglich, weshalb auf die Fach-
tendenzen unterliegen; sie sollten daher nur im literatur verwiesen wird (z. B. Keane et al., 1998}.
Rahmen einer multimethodalen Diagnostik An-
wendung finden. Reliabilität und Validität der
Skalen, die nicht theoriegeleitet entwickelt son-
3.2 Differenzialdiagnostik
dern empirisch gewonnen wurden (CR-PTSD
Skala, WZ-PTSD Skala, MMPI-PTSD Skala)
In der klinischen Praxis sind die posttraumati-
müssen im Rahmen von Kreuzvalidierungsstudi-
schen Belastungsreaktionen differenzialdiagnos-
en nachgewiesen werden; die Anwendung dieser
tisch vor allem zu unterscheiden von
Skalen kann nur zur Ergänzung der diagnosti-
- Anpassungsstörungen,
schen Informationssammlung empfohlen werden.
- Angststörungen,
- depressiven Störungen und
- Borderlinestörung.

Im Rahmen gutachterlieber Tätigkeit erfolgt die

Abgrenzung in erster Linie von einer artifiziellen
Störung und von Simulation. Dabei ist zu beach-
68 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik
ten, dass sich die diagnostischen Kriterien in
ICD-10 und DSM-IV zum Teil sehr deutlich un-
terscheiden, so dass sich je nach verwendetem
Klassifikationssystem die Formulierung unter-
schiedlicher Diagnosen ergeben kann.
Anpassungsstörungen
Anpassungsstörungen sind in der Regel dann zu
diagnostizieren, wenn die posttraumatischen Be-
lastungsreaktionen in ihrer typischen Form auf-
treten, die Symptomanzahl aber nicht den diag-
nostischen Kriterien der PTB genügt oder die Be-
lastungsreaktionen nach einem Ereignis auftre-
ten, das nicht als ein traumatisches bezeichnet
werden kann (z. B. Kündigung oder Arbeitslosig-
keit). In der Forschungsliteratur werden Erschei-
nungsbilder dieser Art häufig als partielle oder
Subsyndromale PTB bezeichnet. In einer eigenen
empirischen Untersuchung hat sich die Nützlich-
keit dieser Kategorienbildung - bei Verwendung
der strengeren DSM-IV-Kriterien der PTB - be-
stätigt (Schützwohl & Maercker, 1999).
Angststörungen
Die typischen körperlichen Begleiterscheinungen
von Angststörungen (z. B. Atemnot, Herzrasen
oder Hitzewallungen) erleben Patienten, die un-
ter den Folgen traumatischer Erfahrungen leiden,
häufig bei Konfrontation mit an das Trauma erin-
nernden Ereignissen. Das Vorliegen posttrauma-
tischer Belastungsreaktionen ist von den anderen
Angststörungen dadurch zu unterscheiden, dass
die Symptomatik eindeutig inhaltlich in Zusam-
menhang mit der Traumatisierung steht.
Depressionen
In der klinischen Praxis klagen Patienten häufig
zunächst darüber, dass sie sich depressiv und
hoffnungslos fühlen und an ihnen früher wichti-
gen Aktivitäten nicht mehr interessiert seien.
Dies kann Kennzeichen einer depressiven
Störung oder aber Ausdruck einer emotionalen
Erstarrung nach einer traumatischen Erfahrung
sein. Tatsächlich sind bei traumatisierten Patien-
ten häufig sowohl die Kriterien einer PTB als
auch die Kriterien einer depressiven Störung
erfüllt. In diesem Fall sind die Diagnosen unab-
hängig voneinander zu vergeben.
Borderlinestörung
Die Kriterien der komplexen posttraumatischen
Belastungsstörung, aber auch die primären und
häufig zu beobachtenden sekundären Störungen
einer PTB, überschneiden sich deutlich mit den
Kriterien einer Borderlinestörung, z. B. Impuls-
kontrollstörungen, Ärgerreaktionen, Suizidalität
oder Affektinstabilität (Driessen et al., 2002). Zu-
dem ist es ein allgemein bekannter Befund, dass
Personen mit einer Borderlinestörung häufig in
ihrer frühen Kindheit traumatisiert wurden. Den-
noch ist festzuhalten, dass Traumatisierungen
nicht kausal mit Borderlinestörung in Verbin-
dung stehen. Daher sollte - wenn die Kriterien
beider Störungsbilder erfüllt sind - dies auch
im Sinne einer Komorbidität dokumentiert wer-
den. Zur Diagnostik der Borderlinestörung sei
z. B. auf das Diagnostische Interview für Border-
Hne-Patienten in seiner revidierten Fassung
(DIB-R; Baum-Dill et al., 1983) verwiesen.
Artifizielles Vortäuschen
Die Unterscheidung zwischen artifiziellen, d. h. in
der Regel mit unklarer Motivation vorgetäuschten
Belastungsreaktionen und dem Vorliegen »echter«
posttraumatischer Belastungsreaktionen ist
schwierig und erfordert ein diagnostisches Vor-
gehen auf mehreren Ebenen. Ein differenzialdiag-
nostisches Kriterium ist, dass Patienten mit einer
artifiziellen Störung der Regel Symptome anderer
Persönlichkeitsstörungen aufweisen. Der Einsatz
von Verfahren zur Persönlichkeitsdiagnostik- et-
wa des SKID-II (Fydrich et al., 1997) oder des
Persönlichkeits-Stil- und Störungs-Inventar (Kuhl
& Kazen, 1997) - ist daher zu empfehlen, wenn ein
Verdacht auf artifizielles Vortäuschen besteht.
Simulation
Die Möglichkeit der Simulation ist dann in Erwä-
gung zu ziehen, wenn aus dem Vorliegen post-
traumatischer Belastungsreaktionen ein (z. B. fi-
nanzieller oder forensischer) Vorteil erwartet
3.3 · Ergänzende Diagnostik
werden kann. Verhaltensweisen, die auf Simulati-
on hinweisen, sind z. B. unkooperatives oder aus-
weichendes Verhalten als Reaktion auf die Bitte
um eine ausführliche Beschreibung der Sympto-
matik sowie die Idealisierung der prätraumati-
schen gesundheitlichen und sozialen Situation.
Simulation in Form der Präsentation nicht vor-
handener Beschwerden ist sehr selten; es kommt
eher zur Übertreibung tatsächlich bestehender
Symptomatik (Birck, 2002).
3.3 Ergänzende Diagnostik
Zur Therapieplanung ist neben der klassifikatori-
schen Diagnostik vor Behandlungsbeginn die Er-
fassung weiterer Informationen erforderlich. Im
Rahmen der Behandlung posttraumatischer Be-
lastungsreaktionen betrifft dies vor allem die Be-
urteilung sekundärer Funktionsbeeinträchtigun-
gen sowie die Erfassung von möglichen komorbi-
den Störungen. Darüber hinaus verdient die Er-
fassung der prätraumatischen Gesundheit, der
Ressourcen und Kompetenzen sowie möglicher
aufrechterhaltender Faktoren Beachtung.
Informationen zu diesen Themen können in
der Regel im anamnestischen Gespräch erhoben
werden, darüber hinaus können die nachfolgend
vorgestellten Verfahren eingesetzt werden.
Erfassung sekundärer
Funktionsbeeinträchtigungen
Mit der diagnostischen Klassifikation der psy-
chischen Störungen werden die bei Patienten
häufig vorliegenden sekundären Funktionsbeein-
trächtigungen oft nicht vollständig beschrieben.
Im Rahmen der Therapieplanung können solche
Lebensschwierigkeiten allerdings von z. T. erheb-
licher Bedeutung sein, weshalb sie im diagnosti-
schen Prozess abzuklären sind.
Patienten mit posttraumatischen Belastungs-
reaktionen sind häufig von Arbeitslosigkeit
und Partnerschaftskrisen betroffen, nicht sel-
ten mangelt es an emotionaler Unterstützung
und sozialer Integration.
69 3
Zur differenzierten Erfassung eignen sich Verfah-
ren wie die Groningen Social Disability Schedules
(GSDS-11, Wiersma et al., 1990), der Fragebogen
zur Partnerschaftsdiagnostik (FPD; Hahlweg,
1996) oder auch der Fragebogen zur sozialen Un-
terstützung (F-SOZU; Sommer & Fydrich, 1989).
Die meisten Schwierigkeiten und Problemstel-
lungen sind nach dem DSM mit einer sog. »V-Ko-
dierung«, nach ICD-10 mit einer Kategorie aus
Kapitel 21 (»Z-Kodierung«) zu verschlüsseln.
Erfassung komorbider Störungen
Nach traumatischen Erlebnissen treten neben
posttraumatischen Belastungsreaktionen auch
Angststörungen anderer Art, Depressionen, So-
matisierungsstörungen und Störungen in Verbin-
dung mit Medikamenten, Drogen und Alkohol
auf. Die Wahrscheinlichkeit für einen Suizid oder
einen Suizidversuch ist erheblich erhöht (s. Kap.
1). Das Vorliegen solcher Störungen, die unter
Umständen vorrangig behandelt werden müssen,
ist selbstverständlich vor der therapeutischen In-
tervention abzuklären. Hierzu bieten sich die
oben genannten (halb-) strukturierten Interviews
an. Darüber hinaus liegen auch Selbstbeurtei-
lungsverfahren vor, die Informationen über den
Patienten liefern können, so z. B. das Reck-Angst-
Inventar (BAI; Margraf & Ehlers, 1995), das Beck
Depressionsinventar (BDI; Hautzinger et al., 1992)
oder auch der Fragebogentest zur Beurteilung der
Suizidgefahr (FBS; Stork, 1996).
Erfassung der prätraumatischen Gesundheit
Die Erfassung der prätraumatischen Gesundheit
ist zur Abklärung notwendig, ob die beobachte-
ten Beschwerden erst nach dem traumatischen
Ereignis (vermehrt) auftraten und Symptom ei-
ner posttraumatischen Störung sind. Da das The-
rapieziel nur dann wirklichkeitsnah festgelegt
werden kann, wenn die vor der Traumatisierung
vorhandenen Kompetenzen des Patienten be-
kannt sind, kommt der Erfassung der prätrauma-
tischen Gesundheit darüber hinaus auch im Rah-
men der Therapieplanung Bedeutung zu.
70 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Erfassung von Ressourcen, Kompetenzen
Neben Problemen und Beschwerden sollten im
Verlauf des diagnostischen Prozesses auch die
Ressourcen und Kompetenzen des Patienten er-
fasst werden. Der Therapeut kann sich so Verhal-
tensweisen, Interessen und Fähigkeiten des Pa-
tienten zu Nutze machen und durch die Hervor-
hebung von Ressourcen und Kompetenzen das
Selbstwertgefühl des Patienten stärken. Patienten
mit posttraumatischen Belastungsreaktionen
verfügen aufgrund ihrer peri- und posttraumati-
schen Erfahrungen vielfach über neue Kompeten-
zen und Ressourcen, z. B. über verbesserte Bewäl-
tigungsstrategien oder eine allgemeine Persön-
lichkeitsreifung. Zur Erfassung situations-
unabhängiger, überdauernder Bewältigungsmodi
kann der Stressverarbeitungsfragebogen (SVF;
Janke et al., 1985) eingesetzt werden. Der psycho-
metrischen Erfassung der persönlichen Reifung
nach einem belastenden Lebensereignis dienen
die Stress-Related Growth Scale (SRGS; Parket al.,
1996) sowie das Post-Traumatic Growth Inventory
(PGI; Tedeschi & Calhoun, 1996; s. Maercker &
Langner, 2001).
Erfassung aufrechterhaltender Faktoren
Die PTB remittiert häufig im ersten Jahr nach der
Traumatisierung und nimmt nur bei manchen
Betroffenen einen chronischen Verlauf. Zur Auf-
rechterhaltung tragen vermutlich Interpretatio-
nen, überzeugungen und Einstellungen bei, die
das Ausmaß der Belastung beim wiederholten Er-
leben des Traumas steigern und dadurch Flucht-
und Vermeidungstendenzen auslösen, so dass
Habituation nicht stattfinden kann (Ehlers &
Steil, 1995). Um ein großes Spektrum solcher
Faktoren zu erfassen, eignen sich - in Ergänzung
zu offenen explorativen Fragen - der Fragebogen
zu Gedanken nach traumatischen Ereignissen ( dt.
Übersetzung des Posttraumatic Cognitions In-
ventory; Ehlers, 1999) und der Fragebogen zum
Umgang mit traumatischen Erlebnissen (Ehlers,
1999).
3.4 Therapiebegleitende Diagnostik
Es ist sinnvoll, die Durchführung therapeutischer
Maßnahmen durch die Erfassung von Informa-
tionen über deren Verlauf (Prozess- und Behand-
lungsevaluation) und deren Wirkung (Ergebnise-
valuation) zu ergänzen.
Prozess- und Behandlungsevaluation
Die Prozess- und Behandlungsevaluation dient
der Erfassung der Prozessqualität der diagnosti-
schen und therapeutischen Maßnahmen. Nach
Schulte (1996) kann die Prozessqualität ökono-
misch erfasst werden, indem der Therapeut nach
jeder Sitzung ein Rating zum Patientenverhalten
vornimmt, wobei auf Skalen von -3 bis +3 Thera-
pienachfrage, Mitarbeit, Selbstöffnung und Er-
proben bewertet werden. Grawe & Braun (1994)
schlagen vor, zur Erfassung der Prozessqualität
Stundenbögen einzusetzen, auf denen Patient
und Therapeut unabhängig voneinander die Qua-
lität jeder einzelnen Therapiesitzung einschätzen.
Da der Therapieerfolg mit der Zufriedenheit der
Patienten in engem Zusammenhang steht (vgl.
Grawe & Braun, 1994), erlaubt ein kontinuierli-
ches Erfassen der Patientenbewertungen ein
frühzeitiges Erkennen von Schwierigkeiten.
Zur individuellen Therapieplanung ist die Er-
fassung weiterer Informationen unerlässlich.
Fragebogen können sich auch in diesem Zu-
sammenhang als nützlich erweisen. Die Er-
fassung der Prozessqualität und der Thera-
piewirkungen sollten die diagnostischen
Maßnahmen im Therapieverlauf vervollstän-
digen.
Ergebnisevaluation
Die Erfassung der Therapiewirkungen im Be-
handlungsverlauf dient dazu, den erzielten The-
rapieerfolg abzuschätzen und den ausbleibenden
Behandlungserfolg zu erkennen. Prä-Post-Mes-
sungen mit den zur Erfassung posttraumatischer
psychischer Störungen entwickelten Verfahren (s.
Abschn. 3.1, 3.2, 3.3) bieten sich hierzu an. Mit
Literatur
der Treatment Outcome PTSD Scale (TOP-8; Con-
nor & Davidson, 1999) liegt zudem ein speziell
zur Ergebnisevaluation entwickeltes Verfahren
vor. 3
Zur Ergebnisevaluation hat sich auch die Be-
urteilung durch den Patienten und den Thera-
peuten bewährt. Beide geben dabei auf einer
?-stufigen Skala an, wie stark sich der Zustand
des Patienten im Vergleich zum Therapiebeginn
verbessert bzw. verschlechtert hat (Schneider &
Margraf, 1996). Mit der Zielerreichungsskalierung
(Roecken, 1994; Schulte, 1996) kann das Errei-
chen von im Rahmen der Therapieplanung fest-
gelegten, konkreten Behandlungszielen beurteilt
werden.
Interessant ist zudem die Überprüfung, ob
sich die im Therapieverlauf erreichten Verän-
derungen auch in Maßen der Lebenszufrieden-
heit widerspiegeln. Mit dem Fragebogen zur Le-
benszufriedenheit (FLZ; Schumacher et al., 1995)
oder dem ManchesterShort Assessment of Quality
ofLife (MANSA; Priebe et al., 1999) liegen hierzu
Erhebungsverfahren vor, die sich bereits in zahl-
reichen Anwendungen bewährt haben.
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 4

8.0. Rothbaum, E.B. Foa, E.A. Hembree

4.1 Wirkmechanismen der kognitiven

Verhaltenstherapie - 76
4.1.1 Furchtstruktur - 76
4.1.2 Gefahrenrepräsentationen - 77
4.1.3 Kontrollüberzeugung und kognitive Umstrukturierung - 77

4.2 Definition der Behandlungsmodalitäten - 78

4.3 Therapieverfahren - 78
4.3.1 Konfrontationstherapie - 78
4.3.2 Angstbewältigungstraining - 79
4.3.3 Kognitive Therapie - 79
4.3.4 Augenbewegungstherapie - 80
4.3.5 Kombinationsprogramme mit kognitiver Therapie - 80

4.4 Wirksamkeit - 80
4.4.1 Wirksamkeit von Konfrontationsverfahren - 80
4.4.2 Wirksamkeit von Augenbewegungstherapie - 82
4.4.3 Wirksamkeit der Kombinationsprogramme
mit kognitiver Therapie - 83
4.4.4 Zusammenfassende Bewertung - 85

4.5 Therapeutische Überlegungen - 85

4.6 Frühinterventionen - 88

Literatur - 89

1 Übersetzung: Dr. M. Kraft

76 Kapitel 4 · Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen
Epidemiologische Studien lassen erkennen, dass
die posttraumatische Belastungsstörung (PTB)
zu einem ernsthaften Problem in der westlichen
Welt geworden ist. Bedenkt man die große An-
zahl von Personen, die gewalttätigen Angriffen,
Naturkatastrophen, Unfällen, Krieg und anderen
starken Belastungsfaktoren ausgesetzt sind, wird
deutlich, wie extrem weit verbreitet traumatische
Erfahrungen sind. Angesichts des Ausmaßes von
PTB, seiner Chronizität und den oftmals schwe-
ren Beeinträchtigungen des täglichen Lebens ist
es von größter Bedeutung, effektive und effiziente
Behandlungsmethoden zur Verfügung zu haben.
Darin besteht eine der wichtigsten Herausforde-
rungen an das Gesundheitssystem.
Im Laufe der letzten 2 Jahrzehnte sind in zahl-
reichen Artikeln verschiedene psychosoziale Ver-
fahren zur Behandlung von PTB diskutiert wor-
den, darunter die Gruppentherapie, die psyche-
dynamische Einzeltherapie und die kognitive
Verhaltenstherapie. Einen umfassenden Über-
blick hierzu geben Foa & Meadows (1997).
Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Tech-
niken stellen innerhalb der psychosozialen Ver-
fahren die am besten untersuchten Behandlungs-
programme dar. Es wurden zahlreiche, gut kon-
trollierte Studien durchgeführt, die ihre Wirk-
samkeit belegt haben . Zurzeit werden diese Be-
handlungsprogramme in vielen psychiatrischen
und therapeutischen Einrichtungen für Trauma-
opfer eingesetzt. Im Folgenden werden nur die
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventio-
nen behandelt, die in gut kontrollierten Studien
geprüft worden sind.
4.1 Wirkmechanismen der kognitiven
Verhaltenstherapie
Die Überlegungen zur Entstehung von PTB bein-
halten, dass es den Betroffenen nicht möglich ist,
ein Trauma adäquat zu verarbeiten (Foa et al.,
1989). Wenn die PTB-Symptome das Ergebnis ei-
ner inadäquaten emotionalen Verarbeitung dar-
stellen, so kann eine auf die Reduzierung dieser
Symptome abzielende Behandlung als Hilfe für
eine bessere Verarbeitung aufgefasst werden.
Bei ihrem Erklärungsversuch, warum mithilfe
der Konfrontationstherapie pathologische Angst
reduziert werden kann, übernahmen Foa & Ko-
zak (1986) die Theorie von Lang (1977). Diese
sieht Angst als eine kognitive Struktur an, die Re-
präsentationen der gefürchteten Reize, Repräsen-
tationen der Reaktionen auf Furcht und der mit
diesen Reizen und Reaktionen verbundenen Be-
deutung enthält. Foa & Kozak (1986) waren der
Auffassung, die Furchtstrukturen angstgestörter
Personen könnten pathologische Elemente ent-
halten; eine Behandlung sollte daher eine Modifi-
zierung dieser Elemente anstreben.
Dieser Theorie zufolge müssen 2 Bedingun-
gen erfüllt sein, um die Angst reduzieren zu kön-
nen:
- Als erstes muss die Erinnerung an die Angst
während der Opfererfahrung aktiviert wer-
den.
- Zweitens gilt es, neue Informationen zur
Verfügung zu stellen, die mit den bereits in
der Struktur enthaltenen pathologischen Ele-
menten nicht vereinbar sind. Auf diese Weise
kann eine neue Erinnerung gebildet werden.
4.1.1 Furchtstruktur
Konfrontationsverfahren aktivieren die Furcht-
struktur - sie lösen Angst aus. Somit bieten sie
eine Möglichkeit, korrigierende Informationen
zu integrieren, wodurch die Furchtstruktur mo-
difiziert wird. Als Ergebnis dieser Modifizierung
kommt es zu einer Abnahme der Symptomatik.
Foa & Kozak (1986) haben vorgeschlagen, die
Angstreduktion (Habituation), die sich innerhalb
einer Sitzung und im Laufe mehrerer Konfronta-
tionssitzungen ergibt, sowie die Veränderungen
bei der Beurteilung von Bedrohungen als Indika-
toren für Veränderungen in der Furchtstruktur
aufzufassen. Mehrere Studien unterstützen diese
Hypothese. Von besonderer Bedeutung sind in
diesem Zusammenhang 3 Untersuchungen, die
verdeutlichen, dass eine Angstaktivierung im
Rahmen der Behandlung dem Therapieerfolg
förderlich ist (Brom et al., 1989; Foa et al., 1995 c;
Jaycox et al., 1998).
Es ist davon auszugehen, dass eine wiederhol-
te Konfrontation mit den traumatischen Erinne-
rungen zu einer Habituation führt, so dass die
Traumaopfer sich an das Erlebte erinnern kön-
4.1 · Wirkmechanismen der kognitiven Verhaltenstherapie
nen, ohne dabei starke Angstreaktionen zu erfah-
ren. Mithilfe von langdauernden Konfrontationen
kann erreicht werden, dass Situationen, die ur-
sprünglich starke Angst hervorgerufen haben,
dies nicht mehr tun. Wenn die Angstelemente
in der Struktur schwächer werden, lösen viele an-
dere Reize, die durch Angstgeneralisierung mit
den traumatischen Reizen verknüpft waren, keine
Angst mehr aus.
4 .1.2 Gefahrenrepräsentationen
Basierend auf einer Arbeit von Foa et al. (1989)
haben Foa & Riggs (1993) die Vermutung geäu-
ßert, die Traumaerinnerung der an PTB-Er-
krankten sei durch Repräsentationen gekenn-
zeichnet, die die Welt als ausnahmslos gefährlich
ansehen. Gleichzeitig würde die eigene Person als
nicht imstande angesehen, damit fertig zu wer-
den. Die Beobachtung, dass es bei Traumaopfern
mit PTB zur Entwicklung einer dichotomen (z. B.
gefährlich vs. ungefahrlich) Denkweise kommt,
wurde in einer Arbeit von Alford et al. (1988) be-
handelt. Foa & Riggs (1993) waren außerdem der
Ansicht, die Furchtstrukturen seien stärker des-
organisiert als andere Erinnerungen und es sei
schwieriger, desorganisierte Erinnerungen zu
modifizieren. Träfe dies zu, so sollte eine Behand-
lung sowohl auf die Organisation der Erinnerung
als auch auf die Berichtigung der nicht angemes-
senen Überzeugungen abzielen.
Foa & Riggs (1993) nahmen an, dass die im
Rahmen von Konfrontationsbehandlungen ab-
nehmende Angst, die mit den Erinnerungen an
eine Vergewaltigung verbunden ist, eine Neube-
wertung der Bedeutungsrepräsentationen ermög-
lichen würde. Das mehrmalige Wiedererleben
während der Konfrontationsbehandlung, so lau-
tete ihre Vermutung, würde eine besser organi-
sierte Erinnerungsaufzeichnung zur Folge haben,
die leichter in bereits bestehende Schemata inte-
griert werden könne. Diese Behauptung wird
durch eine Studie unterstützt, in der die Schil-
derungen von Traumaopfern während der Kon-
frontation analysiert wurden (Foa et al., 1995b).
Die Anzeichen für eine Desorganisation, wie un-
vollendete Gedanken und Wiederholungen, ver-
ringerten sich von der ersten bis zur letzten Be-
77 4
schreibung des Traumas, wobei diese Abnahme
mit einer Verbesserung des Zustands korrelierte.
Die Behandlung mittels Wiedererleben des
Traumas richtet sich nicht direkt an die Welt
des Opfers und sein Selbstschema. Ist die Erinne-
rung an das Trauma jedoch erst einmal emotional
verarbeitet worden, so ist das Opfer dennoch im-
stande, die Vergewaltigung als ein separates Er-
eignis und nicht als repräsentativ für die Gesamt-
heit der Welt anzusehen. Es kann somit zwischen
Gefahr und Sicherheit unterscheiden. Des Wei-
teren führt die erfolgreiche Verarbeitung der
traumatischen Erinnerungen zu einer Abnahme
der PTB-Symptome, insbesondere von Intrusion
und Vermeidungsverhalten. Diese Symptomre-
duktion trägt zu einer Änderung der Selbstwahr-
nehmung des Opfers bei, das sich nun imstande
sieht, die Belastungen zu bewältigen. Indirekt
kann eine Konfrontationsbehandlung außerdem
positive soziale Interaktionen fördern: Wenn
das Opfer die Welt nicht mehr als ausschließlich
gefährlich empfindet und sich selbst als dieser
Welt gewachsen ansieht, ist es auch eher bereit,
soziale Unterstützung zu suchen.
4.1.3 Kontrollüberzeugung
und kognitive Umstrukturierung
Das Angstbewältigungstraining zählt zu den un-
tersuchten Interventionsformen der kognitiven
Verhaltenstherapie in der Behandlung von PTB.
Seine Techniken scheinen direkt auf das Selbst-
schema der Opfer einzuwirken, beeinflussen aber
nicht direkt die Organisation der traumatischen
Erinnerungen. Erlernt das Traumaopfer Techni-
ken zur Bewältigung von Stress und Angst -
wie Entspannung und kognitive Umstrukturie-
rung -, so wird auf diese Weise das Selbstbild ge-
stärkt, Belastungen erfolgreich bewältigen zu
können. Dadurch kann die Wahrnehmung des
Traumaopfers von der Welt auf 2 Arten indirekt
beeinflusst werden:
- Zum einen könnte die stärkere Wahrnehmung
von Kontrolle dem Opfer erlauben, die Traumaer-
innerungen längere Zeit auszuhalten. Dies könnte
wie eine selbst gesteuerte anhaltende Konfronta-
tion wirken.
78 Kapitel 4 · Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen
- Wenn das Opfer sich selbst als Person wahr-
nehmen kann, die imstande ist, Stress zu bewäl-
tigen, könnte dies zum anderen den negativen
Wert potentieller zukünftiger Bedrohungen redu-
zieren. Das Opfer wird dann davon ausgehen,
mögliche Gefahren besser abwenden zu können.
Auch in diesem Fall ist es wahrscheinlich, dass
diese schematischen Veränderungen positive so-
ziale Interaktionen erleichtern, welche dann im
Gegenzug eine Stärkung der funktionellen Sche-
mata zur Folge haben.
Zusammenfassend meinten Foa & Riggs (1993),
dass ein mehrmaliges Wiedererleben des Trau-
mas, wie es bei der anhaltenden Konfrontation ge-
schieht, direkt die Organisation der traumatischen
Erinnerungen und die sich daraus ergebende Ver-
änderung des Weltschemas ansprechen würde.
Das Angstbewältigungstraining hingegen hat ei-
nen direkten Einfluss auf das Selbstschema. Es wä-
re daher zu erwarten, dass eine Kombination aus
beiden Behandlungsformen durch die Änderung
von Selbst- und Weltschema eine deutlich stärkere
Reduzierung der PTB-Symptome zur Folge haben
würde, als jedes der beiden Behandlungsverfahren
für sich allein genommen. Dies war jedenfalls un-
sere Erwartung, als wir vor knapp zehn Jahren die
erste Fassung dieses Kapitels niederschrieben. In-
teressanterweise haben die Ergebnisse der Evalua-
tionsforschung der letzten 10 Jahre diese Voraus-
sage nicht bestätigen können.
4.2 Definition
der Behandlungsmodalitäten
Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interven-
tionen, die zur Behandlung von Angststörungen
einzeln oder kombiniert angewandt werden, um-
fassen im Allgemeinen
- Konfrontationsverfahren (in sensu oder in vi-
vo),
- Angstbewältigungstrainings wie z. B. Stress-
impfungstraining und
- kognitive Therapieverfahren.
Die Konfrontationstherapie besteht aus einer Rei-
he von Techniken, denen allen gemeinsam ist, dass
sie dem Patienten helfen, sich gefürchteten Situa-
tionen stellen zu können. Im Rahmen des Angst-
bewältigungstrainings (ABT) lernt der Betroffene,
wie er starke Angst kontrollieren und reduzieren
kann, indem er spezifische Fertigkeiten anwendet.
Bei der kognitiven Umstrukturierung oder kogni-
tiven Therapie soll der Patient lernen, nicht-hilf-
reiche oder irrationale Gedanken und Überzeu-
gungen, die zu übermäßig starken negativen Ge-
fühlen führen, zu erkennen und in Frage zu stel-
len.
Die Konfrontationstherapie ist bei spezifi-
schen phobischen Ängsten im Allgemeinen die ef-
fektivste Intervention; ABT und kognitive Verfah-
ren werden sehr häufig bei chronischen Ängsten
wie der generalisierten Angststörung eingesetzt.
Da definitionsgemäß sowohl spezifische Ängste
als auch eine generelle chronische Erregung
Symptome der PTB sind, waren Konfrontations-
therapie und ABT die ersten kognitiv-verhaltens-
therapeutischen Interventionen, die bei dieser
Störung Anwendung fanden. Da es zudem einen
deutlichen Zusammenhang zwischen dem langen
Bestehen der posttraumatischen Reaktionen und
dem Vorhandensein dysfunktionaler oder nicht-
hilfreicher Überzeugungen in Bezug auf das
Selbst und die Welt gibt (Foa & Rothbaum, 1998;
Ehlers & Clark, 2000), setzte sich schnell die An-
sicht durch, die kognitive Umstrukturierung
selbst sei eine nützliche Intervention. In den letz-
ten Jahren wurde in zahlreichen Studien die
Wirksamkeit dieses Verfahrens bei der Behand-
lung der chronischen PTB untersucht.
4.3 Therapieverfahren
4.3.1 Konfrontationstherapie
Die Konfrontationsbehandlung der PTB beinhal-
tet gewöhnlich ein mehrmaliges imaginatives
Wiedererleben der traumatischen Ereignisse so-
wie eine wiederholte Konfrontation mit sicheren,
jedoch vom Patienten vermiedenen Situationen,
durch welche Erinnerungen an das Trauma aus-
gelöst werden. Ziel einer solchen Konfrontation
ist es, die Verarbeitung der Erinnerungen zu
fördern, die bei Traumaopfern mit chronischer
PTB vermutlich beeinträchtigt ist (Foa et al.,
1989; Foa, 1997; Hembree & Foa, 2000).
4.3 · Therapieverfahren
Die langdauernde Konfrontation (»prolonged
exposure«) besteht aus 9 Sitzungen, die zweimal
wöchentlich in Einzeltherapie durchgeführt wer-
den. Diese Sitzungen dauern jeweils 90 Minuten.
Die ersten 2 Sitzungen werden zur Therapiepla-
nung, einschließlich der Erstellung einer Hierar-
chie gefürchteter Situationen für die Konfrontati-
on in vivo, genutzt. Während der folgenden 7 Sit-
zungen erhalten die Opfer die Aufgabe, ihr trau-
matisches Erlebnis in der Vorstellung erneut zu
durchleben und es laut zu beschreiben »als ge-
schehe es gerade in diesem Augenblick«. Die
Konfrontation dauert etwa 60 Minuten und wird
auf einer Kassette aufgenommen, damit die Pa-
tienten als Hausaufgabe die imaginative Konfron-
tation üben können, indem sie sich das Band
anhören. Eine weitere Hausaufgabe besteht für
die Opfer darin, sich von ihnen gefürchteten Si-
tuationen oder Objekten zu nähern, die realis-
tisch betrachtet gefahrlos sind.
Eine Reihe weiterer praktischer Einzelheiten
zur Anwendung der Konfrontationstherapie fin-
den sich in Abschn. 4.5.
4.3.2 Angstbewältigungstraining
Das Angstbewältigungstraining wurde ur-
sprünglich entwickelt, um aufkommende Angst
und innere Unruhe bei Traumaopfern bewältigen
zu können. Dabei liegt der Schwerpunkt darauf,
dem Patienten Bewältigungsmöglichkeiten zur
Verfügung zu stellen - nicht auf der Aktivierung
der Angst. Angstbewältigungstrainings beinhal-
ten in der Regel ganz verschiedene therapeuti-
sche Techniken, darunter Biofeedback, Entspan-
nung und kognitive Umstrukturierung. Deshalb
ist es schwer möglich, den Beitrag einer ganz be-
stimmten Technik am Therapieerfolg insgesamt
festzustellen. Von den verschiedenen Angstbewäl-
tigungstrainings hat das Stressimpfungstraining
(»Stress Inoculation Training«, SIT) die größte
Aufmerksamkeit gefunden.
Das oft augewandte SIT-Programm von Vero-
nen & Kilpatrick {1982) bestand in einer Bearbei-
tung des Stressimpfungstrainings von Meichen-
baum (1974), das speziell für die Anwendung
bei Vergewaltigungsopfern angepasst wurde. In
der ersten Sitzung wurden zunächst Informatio-
79 4
nen zur Vergewaltigung und zur Anamnese des
Opfers gesammelt. Anschließend wurde eine kur-
ze Atemübung durchgeführt, um die Angst zu
mindern, die durch die Besprechung der Ver-
gewaltigung ausgelöst worden war. In der zweiten
Sitzung wurde das Therapieprinzip erklärt. In
den Sitzungen 3-9 wurden Bewältigungstechni-
ken vermittelt. Diese Techniken beinhalteten
- eine Tiefenentspannung der Muskulatur und
eine differenzierte Entspannung,
- Gedankenstop,
- kognitive Umstrukturierung,
- Vorbereitung auf einen Belastungsfaktor,
- verdecktes Modelllernen und
- Rollenspiel.
Diese Fertigkeiten wurden erst auf ein Beispiel
(z. B. Prüfungsangst, Lampenfieber) angewandt,
das nicht mit dem Trauma in Zusammenhang
stand, und erst dann auf ein mit der Vergewalti-
gung zusammenhängendes Beispiel. Jede der SIT-
Bewältigungstechniken wurde in der gleichen
Weise durchgeführt. Die Sitzungen begannen
mit einer Wiederholung des in der vorangegange-
nen Sitzung erlernten Verhaltens. Anschließend
folgte eine Schilderung des Patienten, wie er die
Bewältigungstechniken in seiner natürlichen Um-
gebung nutzt, und eine Wiederholung der Haus-
aufgaben. Der Patient wurde aufgefordert, die Be-
wältigungstechniken regelmäßig zu Hause zu
üben.
4.3.3 Kognitive Therapie
Die kognitive Therapie ist bei der Behandlung
der PTB darauf ausgerichtet, mit dem Trauma
verbundene irrationale und unangemessene
Überzeugungen, welche die posttraumatischen
Reaktionen aufrechterhalten, zu erkennen und
zu modifizieren.
Die kognitive Umstrukturierung basiert zum
Teil auf der kognitiven Therapie bei Depression
von Beck et al. {1979). Sie konzentriert sich auf
Funktionsbereiche, von denen angenommen
wird, dass diese durch Opfererfahrung gestört
sind (McCann et al., 1988). Diese Bereiche umfas-
sen Sicherheit, Vertrauen, Macht, Achtung und
Intimität.
80 Kapitel 4 · Kognitive Verha ltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen
Ein anderes Vorgehen bei der kognitiven Um-
strukturierung schlugen Ehlers & Clark (2000)
vor, das in Kap. 5 ausführlich beschrieben wird.
4.3.4 Augenbewegungstherapie
Die von Shapiro (1989, 1995) entwickelte Technik
des »Eye Movement Desensitization and Repro-
cessing« (EMDR) beinhaltet, dass sich der Patient
eine Szene des Traumas vorstellt und seine Auf-
merksamkeit auf die begleitenden Gedanken
und die körperliche Erregung richtet. Dabei folgt
er gleichzeitig der Bewegung des Therapeuten,
der einen Finger vor dem Gesicht des Patienten
schnell hin und her bewegt. Dabei kommt es zu
einer Reihe rascher sakkadischer Augenbewegun-
gen. Dies wird so oft wiederholt, bis der Patient
keine Angst mehr berichtet. An diesem Punkt
wird der Patient aufgefordert, während der Vor-
stellung des Traumas einen positiven Gedanken
zu verfolgen und die Augenbewegungen weiter-
hin durchzuführen.
4.3.5 Kombinationsprogramme
mit kognitiver Therapie
Resick et al. (1988) entwickelten die kognitive
Verarbeitungstherapie (»Cognitive Processing
Therapy«, CPT) für Vergewaltigungsopfer (s.
Kap. 8). In ihr werden Konfrontation mit Eduka-
tion und kognitiven Therapietechniken kombi-
niert. In einem Quasi-Versuchsdesign behandel-
ten Resick & Schnicke (1992) weibliche Vergewal-
tigungsopfer in 12 wöchentlichen Gruppensit-
zungen mit CPT (vgl. Abschn. 4.4.3). Die Kon-
frontation bestand aus der detaillierten schriftli-
chen Schilderung der Vergewaltigung und dem
anschließenden lauten Vortragen in der Thera-
piegruppe.
4.4 Wirksamkeit
In diesem Abschnitt werden zunächst einige Ar-
beiten zur Wirksamkeit von Konfrontationsthera-
pie, Angstbewältigungstraining, kognitiver The-
rapie und Kombinationen dieser Interventionen
vorgestellt (s. auch Foa & Rothbaum, 1998; Roth-
baum et al., 2000). Im Anschluss werden Studien
besprochen, in denen die relativ neue EMDR-
Technik zur Behandlung von Traumaopfern un-
tersucht wird.
4.4.1 Wirksamkeit
von Konfrontationsverfahren
Die Wirksamkeit der Konfrontationsbehandlung
wurde erstmals in mehreren Fallberichten über
Kriegsveteranen nachgewiesen. Sowohl die
Reizüberflutung in der Vorstellung (in sensu)
als auch die Reizüberflutung in der Realität (in
vivo) mit Erinnerungen an traumatische Ereig-
nisse scheinen therapeutisch wirksam zu sein
(z.B. Fairbank & Keane, 1982). Die meisten dieser
Behandlungsformen beinhalten jedoch zusätz-
liche Techniken wie z. B. Ärgerbewältigung oder
Entspannungstraining, wodurch der Anteil der
Konfrontation am Gesamterfolg der Behandlung
unklar bleibt.
Eine auf den Einsatz von in-sensu- bzw. ima-
ginativer Konfrontation und kognitiver Umstruk-
turierung ausgerichtete Studie mit ehemaligen
Vietnamsoldaten wurde von Glynn et al. (1999)
durchgeführt. Die Kriegsveteranen mit PTB wur-
den randomisiert 3 Gruppen zugewiesen:
- Gruppe 1 erhielt 13-14 Sitzungen a 90 Minu-
ten mit imaginativer Konfrontation plus kog-
nitiver Umstrukturierung.
- Gruppe 2 wurde zusätzlich mit 16-18 Sitzun-
gen verhaltenstherapeutischer Familienthera-
pie behandelt.
- Den Teilnehmern der Wartelisten-Kontroll-
gruppe (Gruppe 3) war es gestattet, die vorher
verschriebene psychiatrische Medikation wei-
terhin einzunehmen.
Die Ergebnisse zeigen, dass die Behandlung mit
Konfrontationstherapie und kognitiver Umstruk-
turierung im Vergleich zur Wartelistenbedingung
eine signifikante Verbesserung der PTB-Sympto-
me erbrachte. Die zusätzliche Behandlung mit
verhaltenstherapeutischer Familientherapie führ-
te - entgegen der Erwartungen der Untersucher -
zu keiner Verbesserung der Behandlungsergeb-
nisse.
4.4 · Wirksamkeit
Insgesamt haben die Studien zur Konfrontati-
onstherapie mit Veteranen übereinstimmend eine
signifikante Verbesserung infolge der Interven-
tionen ergeben, wobei der Nutzen jedoch be-
scheiden war. Außerdem scheinen die Verbesse-
rungen bei den Symptomen für Wiedererleben
und Erregtheit größer zu sein als für Vermei-
dungsverhalten und Betäubung.
Diese Ergebnisse stehen in Einklang mit de-
nen aus anderen Therapiestudien über die Be-
handlung von Veteranenpopulationen (z. B. phar-
makologische Untersuchungen; s. Kap. 7). Mögli-
cherweise ist die Gruppe der Veteranen aufgrund
der Schwere und Chronizität ihrer PTB-Sympto-
me, des hohen Anteils mit psychiatrischer Ko-
morbidität und den damit verbundenen Prob-
lemen resistenter gegenüber einer Behandlung.
Vielleicht wird eine Behandlung oder Beratung
von Veteranen auch dadurch erschwert, dass ih-
nen der Anreiz fehlt, gesund zu werden oder Be-
handlungserfolge anzuerkennen, weil sie sonst
Gefahr laufen, Entschädigungszahlungen der Ar-
mee zu verlieren.
Foa et al. haben 3 Studien mit Frauen durch-
geführt, die Opfer einer sexuellen oder körperli-
chen Misshandlung wurden und eine chronische
PTB entwickelten (Foa et al., 1991; Foa et al.,
1999; Foa, 2001). Dabei wurde die Wirksamkeit
der Konfrontationstherapie mit anderen Behand-
lungsformen und einer Wartelisten-Kontroll-
gruppe verglichen. Zur Kontrolle der spontanen
Symptomreduktion, zu der es nach einem Über-
fall bzw. einer Vergewaltigung kommt, wurden
nur Traumaopfer einbezogen, bei denen das trau-
matische Ereignis wenigstens 3 Monate zurück-
lag; im Durchschnitt waren in diesen Studien
4-9 Jahre seit dem traumatischen Ereignis ver-
gangen. Unabhängige Beurteiler, denen die Be-
handlungszuordnung nicht bekannt war, bewer-
teten die Wirksamkeit der Therapie in jeder ein-
zelnen Studie. Die Beurteilung umfasste Messun-
gen zur Schwere der PTB sowie weitere Standard-
messungen für Symptome, die mit einem Trauma
verbunden sind.
In der ersten Studie (Foa et al., 1991) wurden
45 Frauen, die an einer PTB in Zusammenhang
mit einer Vergewaltigung litten, randomisiert ei-
ner Konfrontationstherapie, einem Angstbewälti-
gungstraining (SIT), einer unterstützenden Bera-
81 4
tung oder einer Wartelisten-Kontrollgruppe zu-
geteilt. Alle Behandlungsverfahren wiesen das
gleiche Format auf: 9 Sitzungen Einzeltherapie
in 2-wöchigem Abstand. Die unterstützende Be-
ratung konzentrierte sich darauf, der Patientin
bei der Lösung der täglichen Probleme zu helfen.
Diese Probleme mussten nicht mit dem traumati-
schen Ereignis in Zusammenhang stehen. Die Be-
sprechung der Vergewaltigung wurde weitgehend
vermieden; erzählten die Patientinnen jedoch von
ihrem traumatischen Erlebnis, wurden sie zu
Themen des »Hier und Jetzt« zurückgeführt.
Die Traumaopfer in der Wartelistenbedingung
wurden im gleichen 5-wöchigen Intervall beur-
teilt wie die behandelten Opfer und zur Aufrecht-
erhaltung des Kontakts zwischenzeitlich angeru-
fen. Unmittelbar im Anschluss an die letzte Beur-
teilung erhielten die Patientinnen der Wartelis-
ten-Kontrollgruppe eine aktive Behandlung.
Unmittelbar nach der Behandlung war bei
den Frauen, die mit langdauernder Konfrontation
und SIT behandelt wurden, und - in geringerem
Umfang - bei den Frauen mit unterstützender Be-
ratung eine signifikante Verbesserung im Ver-
gleich zum Zustand vor Behandlungsbeginn fest-
zustellen. Für die Patientinnen der Wartelisten-
Kontrollgruppe ergaben sich dagegen keine Ver-
besserungen. Die größte Verbesserung der PTB-
Symptome zeigte sich in der SIT-Gruppe. Zum
Katamnesezeitpunkt nach 3 Monaten schien die
Konfrontationstherapie den anderen Behand-
lungsformen bezüglich PTB-Symptome, Depres-
sion und Angst überlegen zu sein. Diese Überle-
genheit konnte nur für die PTB-Symptomatik be-
legt werden, nicht jedoch in den übrigen Messun-
gen psychischer Beschwerden. Bei der Nach-
untersuchung erfüllten 50% der mit SIT Behan-
delten sowie 55% der Patientinnen, die mit einer
Konfrontationstherapie behandelt wurden, die
Kriterien für eine PTB nicht mehr.
In der zweiten Studie (Foa et al., 1999) wur-
den 96 weibliche Opfer eines Überfalls bzw. einer
Vergewaltigung, die an einer PTB erkrankt wa-
ren, randomisiert einer langdauernden Konfron-
tationstherapie, einer Behandlung mit SIT, einer
Kombination aus beidem oder einer Wartelisten-
Kontrollgruppe zugewiesen. Die Ergebnisse zei-
gen, dass es sowohl bei den Vergewaltigungs-
als auch den Überfallopfern, die mit einer der 3
82 Kapitel 4 · Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen
Therapieformen behandelt wurden, zu einer
deutlichen Reduktion des Schweregrads der
PTB und der Depression kam, während sich für
die Kontrollgruppe keine Verbesserungen erga-
ben.
Bei der Beurteilung am Behandlungsende be-
hielten die Diagnose PTB nur noch 35% der Pa-
tientinnen mit Konfrontationsbehandlung, 42%
der SIT-Patientinnen und 46% der Kombinati-
onsgruppe. Hingegen hatte bei allen Patientinnen
der Kontrollgruppe die Diagnose PTB nach der
5-wöchigen Wartezeit noch Bestand. Die Dauer-
haftigkeit der Behandlungserfolge erwies sich
12 Monate später: Eine PTB hatten nur noch
35% der Gruppe langdauernde Konfrontations-
behandlung, 32% der Gruppe SIT und 32% der
Gruppe Kombinationstherapie.
Foa et al. (1999) verglichen außerdem den
Prozentanteil der Patientinnen, welche die jewei-
lige Behandlung regulär beendeten und bei Be-
handlungsende einen guten Zustand aufwiesen.
Dieser war definiert als eine Verbesserung der
PTB-Schwere um wenigstens SO% und dem Errei-
chen von Werten im Normalbereich beim Selbst-
Rating für Depression und Angst. Unmittelbar
nach Behandlungsende erwiesen sich 57% der
mit Konfrontationstherapie Behandelten, 42%
der mit SIT Behandelten und 36% der mit einer
Kombinationstherapie Behandelten als Respon-
der. Im Allgemeinen konnten diese Patientinnen
ihren Behandlungserfolg während des 12-mona-
tigen Nachuntersuchungszeitraums aufrechter-
halten.
Entgegen den Erwartungen der Untersucher
ergab sich bei den Patientinnen mit Kombinati-
onstherapie kein größerer Behandlungserfolg als
bei den mit Monotherapie behandelten Frauen.
Stattdessen erwies sich die alleinige Konfrontati-
onstherapie einer Behandlung mit SIT oder der
Kombinationstherapie bei mehreren Parametern
für den Behandlungserfolg als überlegen.
In ihrer dritten umfangreichen Studie unter-
suchte Foa (2001) erneut, ob der Behandlungs-
erfolg, der bei einer langdauernden Konfrontati-
onstherapie erreicht wird, durch die Ergänzung
um andere Behandlungskomponenten vergrößert
werden kann. Unter der Annahme, die kognitive
Umstrukturierung sei die wirksamste Kom-
ponente des Stressimpfungstrainings, wurden
173 Patientinnen randomisiert einer reinen Kon-
frontationstherapie, einer Konfrontationstherapie
plus kognitiver Umstrukturierung sowie einer
Wartelisten-Kontrollgruppe zugeteilt. Das Trau-
makriterium wurde in dieser Studie erweitert,
so dass auch erwachsene Frauen aufgenommen
wurden, deren PTB aus sexuellem Missbrauch
in der Kindheit sowie Vergewaltigung und nicht-
sexuellen Übergriffen im Erwachsenenalter
herrührte. Die Behandlungsdauer stieg von 5,5
auf mindestens 9 Wochen, da die Sitzungen nur
einmal wöchentlich stattfanden. Außerdem wur-
de die Behandlung bei denjenigen Patientinnen
auf 12 Sitzungen ausgedehnt, die nach der achten
Sitzung nicht wenigstens eine Verbesserung der
selbst eingeschätzten PTB-Schwere um 70% er-
reicht hatten.
Vorläufige Ergebnisse, die auf der Auswer-
tung der Daten von 123 Frauen beruhen, die die
Therapie beendet haben, ergaben erneut, dass ei-
ne alleinige Behandlung mit 9-12 Sitzungen Kon-
frontationstherapie die gleiche Wirksamkeit auf-
weist wie eine Kombinationsbehandlung aus
Konfrontationstherapie und kognitiver Umstruk-
turierung. Festgestellt wurde dies anhand von
Messungen zur PTB-Symptomatik und Depressi-
on. Unmittelbar nach Abschluss der Behandlung
bestand nur noch bei durchschnittlich 30% der
Teilnehmerinnen die Diagnose PTB. Interessan-
terweise stellte sich die Konfrontationstherapie
als das effizientere Behandlungsprogramm im
Vergleich zur Kombinationstherapie heraus:
- 51% der Frauen, die nur mit Konfrontations-
therapie behandelt wurden, konnten die The-
rapie nach 9 Sitzungen beenden, da sie das
Erfolgskriterium einer 70%igen Verbesserung
der PTB-Symptomatik erfüllten.
- Im Gegensatz dazu erreichten dies lediglich
30% der Frauen, die mit der Kombination
von Konfrontation und kognitiver Umstruk-
turierung behandelt wurden.
4.4.2 Wirksamkeit
von Augenbewegungstherapie
Die Wirksamkeit von EMDR ist in einer Reihe
von Studien bewertet worden, von denen viele al-
lerdings nicht gut kontrolliert waren. Insgesamt
4.4 . Wirksamkeit
zeigte sich in Studien mit weiblichen Opfern se-
xueller oder körperlicher Misshandlung und
Stichproben von Patienten mit verschiedenen
Traumata, dass EMDR im Vergleich mit einer
Wartelisten-Kontrollgruppe PTB-Symptome re-
duzieren kann. In einer kleinen aber gut kontrol-
lierten Studie zu EMDR wurden Vergewalti-
gungsopfer mit PTB untersucht. Es zeigte sich,
dass 90% der Patientinnen, die mit 4 Sitzungen
EMDR behandelt wurden, die Kriterien für eine
PTB-Diagnose nicht länger erfüllten; in der War-
telisten-Kontrollgruppe waren es dagegen nur
12%. Der Behandlungserfolg blieb während des
3-monatigen Nachuntersuchungszeitraums be-
stehen (Rothbaum, 1997). In einer ähnlichen,
aber wesentlich umfangreicheren Studie wurden
80 Traumaopfer, von denen nur etwa die Hälfte
die diagnostischen Kriterien für eine PTB erfüll-
ten, mithilfe von Selbst-Rating-Instrumenten un-
tersucht (Wilson et al., 1995). Es zeigte sich, dass
durch 3 EMDR-Sitzungen PTB-Schweregrad,
Angst und allgemeines Unbehagen im Vergleich
mit einer Wartelisten-Kontrollgruppe signifikant
reduziert werden konnten. Bei den Patienten,
die mit EMDR behandelt wurden, konnte der Be-
handlungserfolg während des 15-monatigen
Nachuntersuchungszeitraums aufrechterhalten
werden (Wilson et al., 1997).
Die erste Studie, in der EMDR mit einer aner-
kannt wirksamen Methode zur Behandlung von
PTB verglichen wurde, veröffentlichten Devilly
& Spence (1999); mittlerweile stehen jedoch wei-
tere Studien kurz vor der Veröffentlichung. In der
Studie von Devilly & Spence (1999) wurden Pa-
tienten mit einer PTB randomisiert einer Be-
handlung über 9 Sitzungen mit EMDR oder ei-
nem Traumabehandlungsprotokoll (TBP) zuge-
teilt. Beim TBP handelt es sich um ein Therapie-
konzept, das aus einer langdauernden imaginati-
ven und in-vivo-Konfrontation, SIT und kogniti-
ver Therapie besteht. Bei der Beurteilung mithilfe
von Selbst-Rating-Instrumenten zeigten die TBP-
Patienten signifikant größere Verbesserungen als
die EMDR-Patienten - sowohl bei Behandlungs-
abschluss als auch zum Katamnesezeitpunkt Au-
ßerdem hatte der Behandlungserfolg bei den
TBP-Patienten auch bei der Beurteilung am
Nachuntersuchungszeitpunkt noch Bestand,
während sich bei den mit EMDR behandelten Pa-
83 4
tienten Rückfälle bei verschiedenen Messungen
zeigten. EMDR und TBP wurden als gleicherma-
ßen belastend (»mäßig«) eingestuft, während
TBP als glaubwürdiger und geeigneter, eine Än-
derung herbeiführen zu können, angesehen wur-
de.
Im Gegensatz dazu erbrachte eine kleine kon-
trollierte Studie gleichwertige Reduktionen der
Symptome von PTB und Depression bei der Beur-
teilung am Behandlungsende (Ironson et al.,
2002). In dieser Studie wurden etwa 6 Sitzungen
langdauernder Konfrontation mit etwa 6 Sitzun-
gen EMDR verglichen. Die ersten 3 Sitzungen
verliefen jeweils nach dem gleichen »vorbereiten-
den« Protokoll, das unter anderem die Anweisun-
gen für die Konfrontation in vivo beinhaltete. Ab
der vierten Sitzung verliefen die beiden Behand-
lungsformen dann unterschiedlich. Der Behand-
lungserfolg wurde in beiden Gruppen während
des 3-monatigen Nachuntersuchungszeitraums
aufrechterhalten. Ironson et al. (2002) schlussfol-
gerten, dass EMDR schnellere Verbesserungen
hervorruft und besser vertragen wird als die
Konfrontationstherapie.
Abschließend ist anzumerken, dass mehrere
Studien darauf hindeuten, dass die schnellen Au-
genbewegungen für ein Ansprechen auf die Be-
handlung nicht von entscheidender Bedeutung
sind (vgl. Cahill et al., 1999). Dies legt nahe, dass
es sich bei EMDR um eine Variante der Konfron-
tationstherapie handeln könnte, deren Wirksam-
keit auf den Anweisungen an den Patienten be-
ruht, an das traumatische Ereignis zu denken
und sich dieses vorzustellen.
4.4.3 Wirksamkeit der Kombinations-
programme mit kognitiver Therapie
Die Wirksamkeit von Konfrontationsbehandlung
und kognitiver Therapie bei weiblichen Opfern
einer sexuellen oder körperlichen Misshandlung,
die an einer PTB leiden, wurde in 3 anderen Stu-
dien untersucht.
Resick & Schnicke (1992) behandelten in ei-
nem Quasi-Versuchsdesign weibliche Vergewalti-
gungsopfer in 12 wöchentlich stattfindenden
Gruppensitzungen mit CPT. Behandelte Patientin-
nen wurden mit Patientinnen einer Wartelisten-
84 Kapitel 4 · Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen
Kontrollgruppe verglichen, die nicht behandelt
wurden. Die Zuweisung zu den Gruppen erfolgte
nicht randomisiert; bei den Patientinnen der War-
teliste-Kontrollgruppe wurden zudem nicht die
gleichen Messungen wie bei den behandelten Pa-
tientinnen durchgeführt. Außerdem wurden viele
der Beurteilungen von den Therapeuten selbst
ausgeführt, doch führte dies anscheinend nicht
zu Verzerrungen bei den Einschätzungen. Bei
den CPT-Patientinnen kam es nach der Behand-
lung zu einer signifikanten Verbesserung der PTB-
und Depressionswerte. Diese Verbesserungen
konnten auch während des 6-monatigen Nach-
untersuchungszeitraums aufrechterhalten wer-
den. Keine der behandelten Patientinnen erfüllte
unmittelbar nach Behandlungsende mehr die
PTB-Kriterien. Zum Katamnesezeitpunkt erhöhte
sich die Zahl jedoch auf 12,5%.
In einer anschließenden, randomisierten kon-
trollierten Studie verglichen Resick et al. (2000)
12 in Einzeltherapie durchgeführte Sitzungen
CPT mit 9 Sitzungen langdauernder Konfrontati-
onstherapie (in sensu und in vivo). Die vorläufi-
gen Ergebnisse dieser jüngst abgeschlossenen
Studie, die auf den Daten einer Teilgruppe basie-
ren, zeigen, dass beide Behandlungsformen eine
hohe und ähnliche Wirksamkeit bei der Verbes-
serung der PTB-Symptome aufweisen. Dabei
konnte der Behandlungserfolg über einen 9-mo-
natigen Nachuntersuchungszeitraum aufrecht-
erhalten werden.
Auch in der Studie von Echeburua et al.
(1997) wurden Opfer von sexuellen Misshandlun-
gen untersucht, wobei 2 Behandlungsformen mit-
einander verglichen wurden: 6 Sitzungen gradu-
elle Konfrontationstherapie bzw. kognitive Um-
strukturierung, die jeweils mit progressivem Ent-
spannungstraining kombiniert wurden. Es zeigte
sich zwar bei beiden Gruppen eine signifikante
Verbesserung bei den Messungen für PTB, Angst
und Depression, doch waren die Verbesserungen
in der Konfrontationsgruppe signifikant größer.
Dieser Gruppenunterschied konnte bei jedem
der verschiedenen Beurteilungen während des
12-monatigen Nachuntersuchungszeitraums fest-
gestellt werden.
Die zuvor beschriebenen positiven Ergebnis-
se wurden auch durch Studien bestätigt (vgl.
Markset al. 1988), die in anderen Zentren zur Be-
handlung von PTB durchgeführt wurden. Bei die-
sen Studien wurden nicht nur Opfer von Krieg
und sexuellen oder körperlichen Misshandlungen
sondern Opfer einer Vielzahl traumatischer Er-
eignisse untersucht, wie z. B. Verkehrsunfälle,
Verbrechen, Katastrophen, traumatischer Tod ei-
ner nahestehenden Person etc. In einer Studie
von Markset al. (1998) wurden Patienten mit un-
terschiedlichen Traumata, bei denen sich eine
chronische PTB entwickelt hatte, auf eine der fol-
genden Weisen behandelt:
- mit einer reinen langdauernden Konfrontati-
on,
- mit einer reinen kognitiven Umstrukturie-
rung,
- mit einer Kombination aus Konfrontation und
kognitiver Umstrukturierung oder
- mit einem Entspannungstraining.
Dabei zeigte es sich, dass Konfrontationstherapie,
kognitive Umstrukturierung und Kombinations-
therapie eine deutliche und ähnliche Wirksam-
keit aufwiesen und der Entspannung überlegen
waren. Beurteilungen, die 3 und 6 Monate nach
Behandlungsende durchgeführt wurden, ergaben,
dass Patienten, die mit der Konfrontationsthera-
pie behandelt worden waren - sei es als Monothe-
rapie oder in Kombination mit kognitiver Um-
strukturierung -, im Zeitverlauf eine größere Ab-
nahme der PTB-Symptome zeigten als Patienten,
die nur mit kognitiver Umstrukturierung behan-
delt wurden.
Eine weitere Studie verglich die relative Wirk-
samkeit der kognitiven Therapie und der imagi-
nativen Konfrontation (d. h. nicht in vivo) bei ei-
ner Gruppe von Patienten, deren chronische PTB
in erster Linie von einem Verbrechen oder einem
Verkehrsunfall herrührte (Tarrier et al., 1999).
Insgesamt ergab sich, dass die imaginative Kon-
frontation und die kognitive Therapie eine ähnli-
che, signifikante Wirksamkeit bei der Verbesse-
rung der PTB-Schwere aufwiesen. Zwar fand sich
nach Behandlungsende in der Konfrontations-
gruppe eine höhere Anzahl von Patienten, bei de-
nen es zu einer Symptomverschlechterung ge-
kommen war (9 von 12), doch verschwand dieser
Unterschied beim Nachuntersuchungszeitpunkt
nach 6 Monaten. Bei den übrigen Messungen
zur klinischen Verbesserung, wie z. B. Prozent-
4.5 · Therapeutische Überlegungen
anteil mit PTB-Diagnose, fehlende klinische
Probleme und Rückkehr an den Arbeitsplatz, er-
gaben sich keine signifikanten Unterschiede zwi-
schen den Gruppen. Dabei zeigten im Vergleich
mit der kognitiven Therapie tendenziell mehr Pa-
tienten in der Konfrontationsbedingung eine Ver-
besserung.
Blanchard et al. (2003) untersuchten in ihrer
kontrollierten Studie Opfer von Verkehrsunfällen,
die an einer chronischen PTB litten. Die Patien-
ten, die mit einer Kombination aus imaginativer
und in-vivo-Konfrontation, kognitiver Therapie
und Entspannung behandelt wurden, zeigten
größere Verringerungen von PTB-Schweregrad,
Depression und generalisierter Angst als die Pa-
tienten, die randomisiert einer unterstützenden
Psychotherapie oder einer Wartelisten-Kontroll-
gruppe zugeordnet waren.
4.4.4 Zusammenfassende Bewertung
Outcomestudien, in denen verschiedene Formen
der kognitiven Verhaltenstherapie bei der Be-
handlung der chronischen PTB untersucht wur-
den, haben eindeutig die Wirksamkeit mehrerer
Interventionsformen belegt, PTB-Symptome, De-
pression und Angst zu verbessern. Studien, in de-
nen Konfrontation, kognitive Therapie, Stress-
impfungstraining und Kombinationen dieser In-
terventionen verglichen wurden, erbrachten im
Allgemeinen deutliche und gleichwertige Be-
handlungserfolge. Dies konnte bei verschiedenen
Gruppen von Traumaopfern - weibliche Opfer se-
xueller oder körperlicher Misshandlungen, Ver-
brechensopfer, Opfer von Verkehrsunfällen und
Kriegsveteranen - gezeigt werden. Dabei ergaben
sich folgende Einschränkungen:
- Der Behandlungserfolg bei den mit Konfron-
tationstherapie behandelten Kriegsveteranen fiel
im Vergleich zu anderen Traumagruppen im All-
gemeinen eher bescheiden aus.
- Die meisten Belege für das Stressimpfungs-
training (SIT) stammen aus Studien mit weibli-
chen Opfer sexueller oder körperlicher Miss-
handlung, so dass unklar ist, ob sich die Ergeb-
nisse auf Männer oder andere Traumapopulatio-
nen übertragen lassen.
85 4
Der Nachuntersuchungszeitraum in Studien zur
Bewertung des Behandlungserfolgs von Techni-
ken der kognitiven Verhaltenstherapie reicht
von 3 bis zu 12 Monaten. Dabei zeigte es sich,
dass der Behandlungserfolg aufrechterhalten
wird und in einigen Fällen im Zeitverlauf sogar
noch zunimmt. Dies trifft insbesondere auf Be-
handlungsverfahren zu, bei denen die Konfronta-
tion angewandt wird - sei es ausschließlich oder
in Kombination mit anderen Techniken. Einige
Belege deuten darauf hin, dass eine reine Kon-
frontationstherapie die effizientere Behandlungs-
methode ist. Patienten, die mit langdauernder
Konfrontation behandelt wurden, wiesen signifi-
kante Verringerungen der PTB-Symptome nach
weniger Sitzungen auf als Patienten, die mit Kon-
frontation plus kognitiver Therapie behandelt
wurden.
Vor 10 Jahren hatten wir noch erwartet, dass
Kombinationstherapien aus Konfrontation und
Angstbewältigungsverfahren am wirksamsten
sein würden. Diese Erwartung konnte jedoch
durch die Ergebnisse aus zahlreichen Studien
nicht erhärtet werden. Eine Aufgabe zukünftiger
Forschung besteht darin festzustellen, ob die Be-
handlungserfolge der langdauernden Konfronta-
tionstherapie wirklich von größerer Dauer und
Wirksamkeit sind, so wie es die Ergebnisse meh-
rerer Studien nahe legen.
4.5 Therapeutische Überlegungen
Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Techni-
ken sind sehr wirksam in der Verringerung der
Schwere von PTB - auch wenn einige Patienten
keinen Nutzen aus der Behandlung ziehen und
bei anderen einige Symptome bestehen bleiben.
Zwar sind sowohl die langdauernde Konfrontati-
on als auch die Angstbewältigungsverfahren hilf-
reich, doch darf man dabei nicht übersehen, dass
alle aufgeführten Studien von erfahrenen Thera-
peuten durchgeführt wurden, welche die Gefah-
ren einer Therapie erkennen und imstande sind,
diese zu überwinden. Einige dieser Fallstricke
und Gegenmaßnahmen werden im Folgenden
diskutiert.
Bei einer Konfrontationsbehandlung lassen
sich PTB-Patienten verständlicherweise oftmals
86 Kapitel 4 · Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen
nur widerstrebend auf das Wiedererleben ihres
Traumas ein. Schließlich besteht ein wesentliches
Merkmal dieser Störung in der mühsamen Ver-
meidung und Betäubung, also der Tendenz, einer
Beschäftigung mit der traumatischen Erinnerung
auszuweichen. Nach unserer Erfahrung brachen
Patienten, die der langdauernden Konfrontation
randomisiert zugeteilt waren, die Behandlung
nicht häufiger ab als Patienten, die dem Angst-
bewältigungsprogramm zugewiesen wurden.
Möglicherweise lag dies daran, dass wir ihnen ei-
ne sorgfältig ausgearbeitete Begründung (Thera-
pierationale) anboten, warum sie sich auf dieses
zeitlich begrenzte Leiden einlassen sollten. Im
Folgenden wird die Therapierationale zusam-
mengefasst.
f) Beispiel
»Es ist nicht leicht. schmerzhafte Erfahrungen zu
verdauen. Wenn Sie an das Trauma denken oder
daran erinnert werden, verspüren Sie vielleicht
starke Angst oder andere negative Gefühle, die
damit verbunden sind. Es ist unangenehm, so zu
empfinden; daher neigen die meisten Menschen
dazu, Angst erregende, schmerzliche Erinnerun-
gen von sich zu schieben oder zu ignorieren. An-
dere Personen beeinflussen Sie vielleicht dahin-
gehend, nicht darüber zu reden oder daran zu
denken. Leider bewirkt das Ignorieren eines trau-
matischen Ereignisses nicht dessen Verschwinden.
Häufig kehrt das Ereignis zurück und quält Sie in
Alpträumen, Rückblenden, Phobien oder auf an-
dere Weise, weil es eine >unvollendete Angele-
genheit<ist. ln dieser Behandlung werden wir das
Gegenteil von unserer Tendenz zur Vermeidung
tun. Wir werden Ihnen helfen, die Erfahrung zu
verarbeiten, indem wir Sie dazu veranlassen, sich
an das Geschehene zu erinnern und so lange
dabei zu verweilen, bis Sie sich stärker daran
gewöhnt haben. Das Ziel ist es, Sie in die Lage zu
versetzen, diese Gedanken zuzulassen, über das
Trauma zu sprechen oder damit verbundene Hin-
weise betrachten zu können, ohne jene intensive
Angst zu erleben, die Ihr Leben stört.«
Oftmals fühlen sich Therapeuten unwohl dabei,
eine Behandlungsmethode anzuwenden, die beim
Patienten intensiven emotionalen Schmerz
auslöst. Es ist daher wichtig, dass der Therapeut
davon überzeugt ist, dass kurzzeitiges Leiden
langanhaltenden Nutzen nach sich zieht. Diese
Überzeugung muss er dem Patient vermitteln.
Es ist außerdem unumgänglich, dass der Thera-
peut gewillt ist, sich die schrecklichen Begeben-
heiten anzuhören, die der Patient ihm bei der
Schilderung seines traumatischen Erlebnisses
vermitteln wird. Manchmal ist es für den Thera-
peuten hilfreich, sich mit Kollegen aus anderen
psychosozialen Berufen auszutauschen, um diese
Informationen verarbeiten zu können (s. Kap. 2;
Hembree et al., 2003, im Druck).
Einige Patienten lassen sich nur widerstre-
bend auf das Wiedererleben ihres Traumas ein,
auch wenn sie von der Notwendigkeit überzeugt
sind. Dies dürfte insbesondere dann zutreffen,
wenn Dissoziation ein Problem darstellt. Mehrere
Sitzungen des Angstbewältigungstrainings
können dabei helfen, diesen Widerwillen zu
überwinden. In dieser Hinsicht bietet die Korn-
binationstherapie aus Konfrontation und dem Er-
lernen von Bewältigungstechniken den Leiden-
den die besten Möglichkeiten, die starke Belas-
tung und Angst zu bewältigen, während sie
gleichzeitig lernen, die gefürchteten Erinnerun-
gen und Angstreize zu konfrontieren. Es könnte
sich für den Therapeuten außerdem als erforder-
lich erweisen, Konfrontationstechniken kreativ
anzuwenden, z. B. den Patienten aufzufordern,
das Erlebnis wiederzugeben, als wäre es in Zeitlu-
pe abgelaufen oder nur auf innere Empfindungen
und Gedanken zu achten.
Bei der Durchführung der Konfrontation soll-
te es der Therapeut dem Patienten gestatten, sich
der traumatischen Erinnerung allmählich zu nä-
hern, wenn dieser zum ersten Mal versucht, diese
erneut zu durchleben. Es ist wichtig, dass der Pa-
tient das Gefühl erlebt, den Vorgang des Erin-
nerns der mit dem Trauma verbundenen Empfin-
dungen kontrollieren zu können. Während der
ersten imaginativen Konfrontation sollte es dem
Patienten erlaubt sein, die Genauigkeit, mit der
er das Erlebte schildert, selbst zu bestimmen. In
den nachfolgenden Sitzungen ist der Patient zu
ermutigen, das Ereignis detaillierter zu erzählen,
um die emotionalen und körperlichen Reaktio-
nen zu prüfen, die mit dem Trauma verbunden
sind.
4.5 · Therapeutische Überlegungen
Der Therapeut sollte die Sitzung nach der
imaginativen Konfrontation nicht beenden, wenn
der Patient unter starker Angst leidet. Die Thera-
piesitzungen sind so zu planen, dass am Ende
ausreichend Zeit bleibt, das Ausmaß des Unbe-
hagens beim Patienten beurteilen zu können. Es
ist überaus wichtig, den Patienten zu ermutigen,
seine Reaktionen auf das Wiedererleben des
Traumas zu verarbeiten und neue Einzelheiten
und Assoziationen, die dabei auftreten, zu be-
sprechen. Atemübungen nach der imaginativen
Konfrontation können hilfreich sein, den
Schmerz zu reduzieren. Möglicherweise sollte
der Therapeut telefonisch verfügbar sein, um
mit dem Patienten zwischen den Sitzungen spre-
chen zu können, falls sich die imaginativen oder
in-vivo-Konfrontationsübungen als extrem belas-
tend erweisen. Die Patienten sind dahingehend
zu informieren, dass es normal ist, am Anfang
das Gefühl zu haben, es würde ihnen schlechter
gehen - womöglich denken sie häufiger an das
Trauma und erleben mehr Symptome. Die nach-
folgende Erklärung wird den Patienten vor der
imaginativen Konfrontation gegeben.
f) Beispiel
»Ich werde Sie auffordern, sich an das traumati-
sche Ereignis zu erinnern. Für Sie ist es dabei am
besten, die Augen zu schließen, so dass Sie nicht
abgelenkt sind und sich diese Ereignisse vor Ihrem
inneren Auge vorstellen können. Ich werde Sie
bitten, sich an diese schmerzlichen Erinnerungen
so deutlich wie möglich zu erinnern. Wir nennen
dies Wiedererleben. Ich möchte nicht, dass Sie mir
eine Geschichte über das Trauma in der Vergan -
genheitsform erzählen. Was ich von Ihnen möchte,
ist, dass Sie das Trauma in der Gegenwartsform
schildern, als würde es gerade jetzt und genau hier
geschehen. Ich möchte, dass Sie die Augen
schließen und mir erzählen, so genau wie Sie sich
erinnern können, was während des traumatischen
Ereignisses geschah. Wir werden dies gemeinsam
bearbeiten. Wenn Sie beginnen, sich zu unbe-
haglich zu fühlen, und weglaufen möchten oder
dem Trauma ausweichen möchten, indem Sie das
Bild verlassen, werde ich Ihnen helfen, dabei zu
bleiben. Wir werden die Schilderung auf Band
aufnehmen, so dass Sie die Kassette mit nach
...
87 4
Hause nehmen können und sie sich dort als
Hausaufgabe anhören können. Während Sie das
Trauma wieder erleben, werde ich Sie von Zeit zu
Zeit nach der Stärke Ihrer Angst fragen und Sie
bitten, diese auf der SUDS-Skala (Subjective Units
of Distress) von 0- 100 einzuordnen. Dabei be-
deutet >0< keine Angst oder Unbehagen zu haben
und >100< bedeutet panikartige Angst zu spüren.
Bitte antworten Sie schnell und ohne das Bild zu
verlassen. Haben Sie noch Fragen, bevor wir be-
ginnen?«
Wir empfehlen, die gesamten 60 Minuten für die
imaginative Konfrontation zu nutzen. Wenn der
Patient 15 Minuten benötigt, um sein traumati-
sches Ereignis wiederzugeben, dann sollte er
oder sie gebeten werden, das Erlebnis erneut
von Anfang bis Ende zu schildern und es ins-
gesamt 4 Mal zu erzählen. Werden 20 Minuten
benötigt, so soll das Trauma 3 Mal geschildert
werden, und so weiter. Die folgenden Aussagen
helfen dabei, den Patienten während der Kon-
frontation zu ermutigen:
Beispiele für die Patienten ermutigende
Aussagen
»Sie machen das sehr gut, bleiben Sie bei
dem Bild.«
»Das haben Sie sehr gut gemacht. Es hat
einigen Mut gebraucht, dies durchzuhal-
ten, obwohl Sie starke Angst hatten.«
»Ich weiß, es ist schwierig. Sie machen es
sehr gut.«
»Bleiben Sie bei dem Bild, Sie sind hier
sicher.«
»Fühlen Sie sich sicher und lassen Sie sich
gehen.«
88 Kapitel 4 · Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen
Die folgenden Fragen können eine Konfrontation
mit Angst auslösenden Reizen während der ima-
ginativen Exposition erleichtern:
Fragebeispiele, die die Konfrontation
mit der Angst erleichtern können
»Was empfinden Sie gerade?«
»Was denken Sie im Moment?<<
»Spüren Sie irgendwelche körperlichen
Reaktionen? Beschreiben Sie sie.«
»Was empfinden Sie mit Ihrem Kö rper?«
»Was sehen/riechen/machen Sie jetzt?«
»Wo spüren Sie das in Ihrem Körper?«
Nach etwa 60 Minuten imaginativer Konfrontati-
on beendet der Therapeut die Übung, indem er
den Patienten auffordert, die Augen zu öffnen
und mehrere Atemzüge zu machen. Es wird über
die Erfahrung, das Trauma wiederzuerleben, ge-
sprochen:
- Sind dem Patienten Dinge in den Sinn gekom-
men, an die er sich zuvor nicht erinnern
konnte?
- War es leichter oder schwieriger, als der Pa-
tient es sich vorgestellt hatte?
- Gab es etwas, was der Therapeut hätte tun
können, um zu helfen?
Der Therapeut muss das Vertrauen vermitteln in
der Lage zu sein, mit allen möglicherweise auf-
tretenden Schwierigkeiten fertig zu werden und
dem Patienten dabei zu helfen. In vielen Fällen
haben die Patienten Angst vor den Erinnerungen,
die sich während der imaginativen Konfrontation
einstellen, und benötigen das Gefühl der Sicher-
heit. Es ist hilfreich ihnen zu sagen, dass - unab-
hängig davon, an was sie sich erinnern - dies
nichts an dem ändert, was geschehen ist. Die Pa-
tienten haben überlebt, und daher offensichtlich
das zum Überleben Richtige getan.
Wir haben bisher noch keinen Patienten be-
handelt, der die Einzelheiten, an die er sich wäh-
rend der imaginativen Konfrontation erinnert
hat, nicht bewältigen konnte. Einer unserer Pa-
tienten beschrieb die Sitzungen der Konfrontati-
onstherapie, als würde man eine Schicht von ei-
ner Zwiebel schälen und nach einigen Sitzungen
an den stinkenden Kern kommen - und dann
würde es nicht mehr stinken.
4.6 Frühinterventionen
In den meisten Studien, die die Wirksamkeit der
kognitiven Verhaltenstherapie untersuchten, wur-
den Opfer behandelt, deren Trauma mindestens 3
Monate zurücklag. Dadurch sollte sichergestellt
werden, dass nach der Behandlung auftretende
Veränderungen durch die Intervention und nicht
durch spontane Heilung im Laufe der Zeit ver-
ursacht wurden.
Im klinischen Bereich muss eine Behandlung
nicht aufgeschoben werden; es ist normal, dass
Traumaopfer gleich in den ersten Wochen nach
dem traumatischen Ereignis Störungen aufwei-
sen. In manchen Fällen haben Gespräche über
die Normalität dieser Reaktionen therapeuti-
schen Nutzen. Einige Therapiesitzungen können
dafür schon ausreichend sein. Ausgehend von
Studien zur Frühintervention bei frischem Trau-
ma empfehlen wir jedoch ausdrücklich die Opfer
zu ermutigen, unmittelbar nach dem traumati-
schen Ereignis auf das ihnen vertraute unter-
stützende Umfeld und ihre natürlichen Ressour-
cen zurückzugreifen. Wenn aufgrund der Schwe-
re der Reaktion innerhalb der ersten beiden Mo-
nate nach dem traumatischen Ereignis eine the-
rapeutische Intervention angezeigt ist, sollte
mehr als eine Sitzung erfolgen; empfohlen wer-
den 3-5 Sitzungen. In einer Studie zur Frühinter-
vention nach dem traumatischen Erlebnis einer
Vergewaltigung zeigte es sich im Vergleich mit ei-
ner Kontrollgruppe, dass 4 Sitzungen - bestehend
aus Informationen über posttraumatische Reak-
tionen, Entspannung, dem Wiedererleben des
Traumas und kognitiver Umstrukturierung -
von großem Nutzen dabei waren, die Entstehung
einer chronischen PTB und einer Depression zu
verhindern (Foa et al., 1995a).
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90 Kapitel 4 • Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen
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 5

R. Steil, A. Ehlers, D. M. Clark

5.1 Ein kognitives Modell der Aufrechterhaltung

posttraumatischer Symptomatik - 92
5.1.1 Kognitive Vermeidung bei der posttraumatischen
Belastungsstörung - 93
5.1.2 Die Rolle der persönlichen Bedeutung und Interpretation
posttraumatischer Intrusionen - 94

5.2 Ansatzpunkte einer kognitiven Behandlung

der posttraumatischen Belastungsstörung - 95
5.2.1 Behandlungsziele - 95
5.2.2 Wichtige Aspekte zu Beginn der Behandlung - 96
5.2.3 Diagnostik der Bedingungen, die die posttraumatische
Symptomatik aufrechterhalten - 96
5.2.4 Wichtige Aspekte am Ende der ersten Therapiesitzung - 100
5.2.5 Weiterer Behandlungsverlauf - 102

5.3 Abschließende Bemerkungen - 104

Literatur - 104
92 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
Nach einem traumatischen Erlebnis entwickeln
die meisten Personen für einige Zeit Symptome
der posttraumatischen Belastungsstörung, je-
doch gesunden viele im Laufe der nächsten Mo-
nate auch ohne professionelle Hilfe. Bei einer Un-
tergruppe kommt es zu einem chronischen Ver-
lauf. In diesem Kapitel soll ein kognitives Modell
der Aufrechterhaltung posttraumatischer Symp-
tome beschrieben werden, das als Grundlage kog-
nitiver Interventionen dienen soll.
Ergebnisse zur Rolle einer negativen persön-
lichen Bedeutung des Traumas und seiner Kon-
sequenzen sowie kognitiver Formen der Vermei-
dung von Erinnerungen und Gedanken an das
Trauma bei der Aufrechterhaltung posttraumati-
scher Symptomatik lassen eine spezifisch zuge-
schnittene kognitive Behandlung der PTB erfolg-
versprechend erscheinen. Im Zentrum unseres
kognitiven Modells der Aufrechterhaltung post-
traumatischer Symptome stehen Interpretationen
und die persönliche Bedeutung des Traumas und
seiner Folgen für die Betroffenen, die zusammen
mit Erinnerungen an das Trauma (posttraumati-
sche Intrusionen) aktiviert werden sowie Strate-
gien kognitiver Vermeidung.
Verschiedene Forschergruppen konnten be-
reits zeigen (so z. B. Foa et al., 1991; Resick &
Schnicke, 1992), dass eine kognitiv-verhaltens-
therapeutisch orientierte Behandlung der PTB er-
folgreich ist. Die hier vorgestellten Ideen sollten
daher als Vorschläge zur Ergänzung dieser schon
bestehenden und evaluierten Behandlungspro-
gramme verstanden werden. Neu an unseren In-
terventionsvorschlägen ist, dass eine mögliche
dysfunktionale Bedeutung und Interpretation
der intrusiven Erinnerungen an das Trauma so-
wie aufrechterhaltende Mechanismen kognitiver
Vermeidung genauestens erfasst und modifiziert
werden.
5.1 Ein kognitives Modell
der Aufrechterhaltung
posttraumatischer Symptomatik
Intrusive Erinnerungen an das traumatische Er-
eignis sind ein prominentes Symptom der PTB
- sie unterscheiden sie von allen anderen Angst-
störungen. In Studien zum Verlauf der PTB-
Symptome fand man, dass in den ersten Tagen
und Wochen nach einem Trauma generell sehr
viele Gedanken und Erinnerungen daran auftra-
ten (vgl. z. B. Rothbaum et al., 1992; Winter,
1996).
Das Auftreten von Intrusionen kurz nach der
Traumatisierung ist also Teil des normalen
Verarbeitungsprozesses und kann nicht als
pathologisches Phänomen gewertet werden.
Wichtig ist die Beobachtung, dass manche
Personen nach einem Trauma unter stark be-
lastenden Erinnerungen oder Gedanken an
das Trauma leiden, während andere zwar Er-
innerungen an das Trauma haben, diese aber
als nicht belastend erleben (Shalev, Schreiber
& Galai, 1993; Steil, 1996).
Erlebt ein Betroffener nach einem Trauma seine
Erinnerungen oder Gedanken daran als sehr be-
lastend, so ist zu erwarten, dass er versucht, die-
sem Zustand zu entkommen, d. h. aktiv zur Been-
digung der Gedanken und Erinnerungen bei-
zutragen. Nur wenn ein Betroffener Intrusionen
als belastend erlebt, ist das Entstehen einer PTB
zu erwarten. Dies ist konsistent mit der Beobach-
tung, dass z. B. bei Verkehrsunfallbeteiligten das
initiale Ausmaß sehr belastender Intrusionen
die Schwere der PTB-Symptomatik nach 12 Mona-
ten vorhersagen konnte (Mayou, Bryant & Duthie,
1993).
Obwohl es die unterschiedlichsten theoreti-
schen Modelle zur Entstehung der PTB gibt, sind
sich die Autoren jeweils darin einig, dass der Ver-
meidung von traumabezogenen Reizen eine zen-
trale Rolle bei der Aufrechterhaltung der Störung
zukommt (vgl. Chembtob et al., 1988; Foa, Steke-
tee & Rothbaum, 1989; Horowitz, 1976; Jones &
Barlow, 1990; Keane, Zirnering & Caddell, 1985;
van der Kolk & van der Hart, 1991). Die Vermei-
dung verhindert eine angemessene emotionale
Verarbeitung der traumatischen Erlebnisse sowie
eine Habituation an die traumatischen Erinne-
rungen. Die Überprüfung und/oder Veränderung
kritischer Kognitionen in Bezug auf das Trauma
wird erschwert oder unmöglich gemacht. Ver-
meidung kann auf der Ebene der Kognitionen
5.1 · Ein kognitives Modell der Aufrechterhaltung posttraumatischer Symptomatik
und der Ebene des Verhaltens beobachtet werden.
Aktivitäten, die auf die Vermeidung oder Beendi-
gung von bestimmten kognitiven Inhalten zielen,
wurden in Studien zu intrusiven Phänomenen bei
anderen Angststörungen (wie z. B. der Zwangs-
störung) untersucht. Sie zeigen eine paradoxe
Wirkung, indem sie die Wahrscheinlichkeit, dass
der Zielgedanke auftritt, erhöhen statt ernied-
rigen (vgl. z. B. Salkovskis & Kirk, 1989). In expe-
rimentellen Studien konnte gezeigt werden, dass
z. B. bei dem Versuch, bestimmte Gedanken zu
unterdrücken, diese um so häufiger unwillentlich
auftreten (Salkovskis & Campbell, 1994; Lavy &
van den Hout, 1994).
5.1.1 Kognitive Vermeidung
bei der posttraumatischen
Belastungsstörung
Exzessives Grübeln
Die vermutlich häufigste Form kognitiver Ver-
meidung bei der PTB ist die Unterdrückung als
unangenehm erlebter Gedanken oder Erinnerun-
gen, indem der Patient sich ablenkt. Viele PTB-
Patienten berichten auch, exzessiv über bestimm-
te Aspekte des traumatischen Ereignisses nach-
zugrübeln. Besonders häufig scheint dabei die
Beschäftigung mit der Frage zu sein, warum
das Trauma ausgerechnet einen selber traf
(»Why-me-Frage«). Auch exzessives Grübeln
über mit dem Trauma verknüpfte Inhalte wird
als eine Strategie kognitiver Vermeidung disku-
tiert: Der Fokus des Grübeins liegt eher auf Ereig-
nissen, die um das Trauma herum gruppiert sind
und so die mit dem Trauma verbundenen Emo-
tionen nicht aktivieren. Borkovec & Inz (1990)
diskutieren im Kontext der generalisierten Angst-
störung, dass Grübeln als vorwiegend verbale Tä-
tigkeit zur Vermeidung unangenehmer körperli-
cher und emotionaler Reaktionen auf spezielle
Bilder dienen kann. Grübeln tritt an die Stelle be-
lastenderer kognitiver Aktivität. Wells (1994) ver-
mutet, dass Grübeln auf zwei Arten zur Erhöhung
der Häufigkeit intrusiver Bilder beiträgt: Er pos-
tuliert, dass Grübeln neben einer Blockierung der
emotionalen Verarbeitung belastender Ereignisse
zu einer spezifischen Markierung der Inhalte, auf
93 5
die es sich bezieht, führt. Grübeln verknüpft die
damit verbundenen Gedanken mit einer Vielzahl
von Reizen und erleichtert so deren Abrutbarkeit.
Wirkung kognitiver Vermeidung. Möglicherweise
erlebt das Individuum die paradoxen Effekte
der kognitiven Vermeidung als beängstigend.
Auf diese Weise können diese Strategien zur Auf-
rechterhaltung der Belastung durch die posttrau-
matischen Intrusionen beitragen (im Sinne von
»Obwohl ich alles tue, um diese belastenden Er-
innerungen loszuwerden, kommen sie immer
und immer wieder!«).
Beachtenswert ist, dass das Ausmaß der
Anwendung von Kontrollstrategien, wie
Gedankenunterdrückung oder Grübeln, direkt
verknüpft sein kann mit den Symptomen eines
erhöhten körperlichen Erregungsniveaus,
wie z. B. Störungen des Schlafes oder der
Konzentration.
Exzessiver Ärger und Wut
als Ausdruck kognitiver Vermeidung
Eine andere, subtilere Form von Vermeidung
stellt die Umlenkung der durch die Erinnerung
an das Trauma ausgelösten negativen Emotionen
der Hilflosigkeit und überwältigenden Furcht in
exzessiven Ärger und Wut dar - Emotionen, die
vielleicht als sozial akzeptabler und weniger
schmerzhaft erlebt werden. Damit konsistent sind
Befunde der Forschergruppe um Foa, die fanden,
dass Frauen, die nach einer Vergewaltigung an
PTB litten, besonders wenig von einer Expositi-
onsbehandlung der Störung profitierten, wenn
sie intensive Wut und Ärger in Bezug auf den Tä-
ter empfanden (Foa et al., 1995). Von Patienten
beschrieben wurde auch die Veränderung von
durch traumabezogene Reize ausgelöster körper-
licher Erregung in sexuelle Erregung und sexuel-
le Aktivität (Beispiel: Der Patient masturbiert als
Reaktion auf das Auftreten traumarelevanter Er-
innerungen). Weitere Strategien zur Vermeidung
und Kontrolle der Erinnerungen können der Ge-
brauch von Alkohol oder anderen Drogen sein.
94 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
5.1.2 Die Rolle der persönlichen
Bedeutung und Interpretation
posttraumatischer Intrusionen
Welche Faktoren bestimmen den Grad der Belas-
tung durch Erinnerungen und Gedanken an das
Trauma? Studien zeigten, dass die Schwere der
Exposition im Sinne der Verletzungsschwere,
Zeugenschaft von grausamem Tod oder Verlet-
zung und die Lebensbedrohlichkeil des Ereignis-
ses die Entwicklung von posttraumatischer
Symptomatik beeinflussten (vgl. z. B. Creamer,
Burgess & Pattison, 1992; Yehuda, Southwick &
Giller, 1992). Inwieweit diese Faktoren auch für
die langfristige Aufrechterhaltung der Sympto-
matik von Bedeutung sind, ist noch nicht geklärt.
Es ist wahrscheinlich, dass posttraumatische
Intrusionen als um so belastender wahr-
genommen werden, je dramatischer ihr Inhalt
ist. Unwahrscheinlich ist jedoch, dass allein die
Schwere eines Traumas verantwortlich ist für
die Entwicklung einer chronischen PTB.
Autoren kognitiver Modelle der Aufrechterhal-
tung anderer Angststörungen, wie z. B. der Panik-
störung oder der Zwangsstörung, postulieren,
dass für das Ausmaß der Belastung der Betroffe-
nen durch spezifische Symptome deren Interpre-
tation von zentraler Bedeutung ist. Katastrophi-
sierende Interpretationen oder negative persön-
liche Bedeutungen der Symptome vermitteln
den Grad der Vermeidung, mit dem das Individu-
um auf die Symptome reagiert. Auf diese Weise,
so wird angenommen, tragen sie zur Aufrecht-
·erhaltung der Störung bei (Clark, 1986; Ehlers,
Margraf & Roth, 1988; Salkovskis & Kirk, 1989;
Wells, 1995). Analog hierzu haben verschiedene
Autoren vorgeschlagen, eine möglicherweise dys-
funktionale Interpretation der PTB-Symptome zu
beachten (vgl. Foa et al., 1989; Foa & Riggs, 1993;
Jones & Barlow, 1990; Peterson et al., 1991). So
erhöht möglicherweise eine katastrophisierende
Interpretation des üblicherweise mit den Intru-
sionen einhergehenden Anstiegs der körperli-
chen Erregung die Belastung durch die Intrusio-
nen und hat den Einsatz kognitiver Vermeidungs-
Strategien zur Folge (>>Wenn ich nachallder Zeit
immer noch so heftig auf diese Erinnerungen
reagiere, dann kann doch etwas mit mir ernsthaft
nicht stimmen!«).
Bisher wurde hauptsächlich die Rolle der In-
terpretation von Symptomen der Erregung dis-
kutiert. Wir stellen bei der Betrachtung PTB-spe-
zifischer Kognitionen die Bedeutung und Inter-
pretation der Intrusionen in den Mittelpunkt.
Es ist zu erwarten, dass bei der PTB die ne-
gative Bedeutung posttraumatischer Intrusio-
nen die subjektive Belastung vermittelt und so
den Grad der Vermeidung bestimmt, mit der
das Individuum auf Erinnerungen oder Ge-
danken an das Trauma reagiert. Mit dem
Trauma verknüpfte und beim Auftreten von
Intrusionen aktivierte negative Bedeutungen
wie »Mein Leben ist ruiniert« oder »Es ist alles
meine Schuld« erhöhen die Belastung, die die
Betroffenen beim Auftreten traumatischer Er-
innerungen empfinden. Die negative Bedeu-
tung der Erinnerungen erhöht möglicherweise
die Aufmerksamkeit für deren Auftreten und
so die Wahrscheinlichkeit, dass genau diese
Erinnerungen sich wieder und wieder einstel-
len (vgl. Salkovskis & Campbell, 1994).
Die Belastung durch posttraumatische Intrusio-
nen sollte mit einer Reihe von körperlichen
Symptomen, wie einer Erhöhung der Erregung,
verknüpft sein. Diese wiederum kann u. U. als in-
nerer Auslöser für das Auftreten weiterer Intru-
sionen wirken und so zur kurzfristigen Aufrecht-
erhaltung der Intrusionen beitragen.
Zusammenfassend postulieren wir, dass die
negative Bedeutung der Intrusionen und des
Traumas das Ausmaß der mit den Intrusionen
verknüpften Belastung bestimmt sowie das Aus-
maß der Vermeidung, mit der das Individuum
auf die Intrusionen reagiert. Ferner nehmen wir
an, dass die Bedeutung der Intrusionen mit
Symptomen körperlicher Erregung verknüpft ist.
a Abbildung 5.1 verdeutlicht die Rolle der negati-
ven Bedeutung der Intrusionen für die langfristi-
ge Aufrechterhaltung der PTB.
5.2 · Ansatzpunkte einer kognitiven Behandlung 95 5

Posttraumatische
Intrusionen

Langfristige und Kunfristige

kunfristige Aufrechterhaltung
Aufrechterhaltung
Persönliche
Bedeutung des Traumas
und de•· Intrusionen

.--------------,
Kognitive und
behaviorale
II ~ .--------------.
Belastung durch
lnt•·usioncn,
Vermeidung Erregung

D Abb. 5.1. Modell zur Bedeutung von Kognitionen

bei der Aufrechterhaltung posttraumatischer Symptomatik

Gestützt wird das Modell durch eine Reihe
von empirischen Ergebnissen aus verschiedenen
Studien. So konnten Ehlers & Steil (1995) in Stu-
dien an Unfallbeteiligten zeigen, dass das Aus-
maß im Kontext posttraumatischer Erinnerungen
auftretender dysfunktionaler Kognitionen be-
deutsam positiv mit der PTB-Symptomatik asso-
ziiert war. Bedeutsam waren z. B. eine katastro-
phisierende Interpretation der Intrusionen im
Sinne von »Jetzt werde ich auch noch verrückt«
sowie allgemein katastrophisierende Interpreta-
tionen des Ereignisses wie »Mein Leben ist rui-
niert« oder »Ich werde nie darüber hinwegkom-
men«. Das Ausmaß kognitiver Formen der Ver-
meidung, wie z. B. das Wegdrängen von un-
erwünschten Gedanken, und das Ausmaß des
Grübeins war ebenfalls bedeutsam positiv mit
der PTB-Symptomatik verknüpft (Ehlers & Steil,
1995; Morgan et al., 1995). Eine ausführliche Dar-
stellung der empirischen Ergebnisse findet sich
bei Steil ( 1996).
5.2 Ansatzpunkte einer kognitiven
Behandlung der posttraumatischen
Belastungsstörung
5.2.1 Behandlungsziele
Ziel einer Behandlung der PTB, die auf dem
oben beschriebenen Modell fußt, ist die Ve-
ränderung negativer Bedeutung des Traumas
und seiner Folgen hin zu einer realistischeren
bzw. hilfreicheren Einstellung zu dem Erlebten
sowie der Abbau des vermeidenden Umgangs
der Betroffenen mit traumabezogenen Reizen
und den Intrusionen.
Hierzu ist zunächst eine detaillierte und ausführ-
liche Erhebung der Zusammenhänge zwischen
dem Auftreten von Intrusionen, damit verbunde-
nen Kognitionen und Gefühlen und der Reaktion
der Betroffenen auf diese Kognitionen und
Gefühle notwendig. Zusammen mit dem Patien-
ten werden Verknüpfungen zwischen verschiede-
nen Aspekten intrusiver Erfahrung und den Re-
96 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
aktionen des Patienten erarbeitet, um zu de-
monstrieren, wie Gedanken zur Bedeutung des
Traumas und seiner Folgen und das Ausmaß ver-
meidender Handlungen zur Aufrechterhaltung
der posttraumatischen Symptome beitragen.
5.2.2 Wichtige Aspekte zu Beginn
der Behandlung
Auch wenn der Schwerpunkt der vorgeschlage-
nen Intervention auf kognitiver Ebene liegt, so
ist dennoch eine imaginale Konfrontation der Pa-
tienten mit dem traumatischen Geschehen und
seinen Folgen die Voraussetzung und Basis für
die Diagnostik der Bedeutung der Intrusionen
und des Traumas. Der Patient muss bereit sein,
sich umfassend und detailliert an die Vorgänge
während des Traumas zu erinnern. Dies muss
bisweilen wiederholt geschehen, ehe alle relevan-
ten Interpretationen und Bedeutungen erkannt
und erfasst werden können. Wie bei der klas-
sisch-verhaltenstherapeutischen Behandlung
durch Exposition erlebt der Patient dies u. U. als
sehr belastend.
Daher ist es unabdingbar, vor Beginn der Be-
handlung den Patienten auf die Gefahr einer
zumindest kurzfristig erhöhten Belastung
hinzuweisen und seine Bereitschaft zu über-
prüfen, dies mit dem Ziel einer langfristigen
Besserung der Symptome in Kauf zu nehmen.
Bei den üblichen Instrumenten zur Erfassung
posttraumatischer Symptomatik lassen sich oft
im Nachhinein die Häufigkeit des Symptoms
und die durch das Symptom ausgelöste subjektive
Belastung nicht trennen.
Bei dem hier beschriebenen Behandlungs-
ansatz ist nun nicht die Senkung der Intrusi-
onsfrequenz das vornehmliehe Ziel, sondern
die Senkung der mit den Intrusionen verbun-
denen Belastung.
Vielleicht hat der Patient am Ende der Behand-
lung genauso häufig Erinnerungen an das Trau-
ma wie zu Beginn. Angestrebt wird, dass er sie
aber nicht mehr als aversiv erlebt und nicht mehr
mit Vermeidung auf sie reagiert. Um die Verän-
derung der Belastung durch die Intrusionen zu
erfassen, empfiehlt es sich, zu Beginn jeder Sit-
zung den Grad der Belastung während der letzten
Woche mit Hilfe einer Einschätzung auf einer
Skala, z.B. von 0 = gar keine Belastung bis 100
=extreme Belastung, zu erheben. Diese Einschät-
zung kann als Erfolgsmaß dienen, um den Ver-
lauf der Therapie zu beurteilen. Zusätzlich kann
die vom Patienten geschätzte durchschnittliche
tägliche Anzahl der Intrusionen erfasst werden.
5.2.3 Diagnostik der Bedingungen,
die die posttraumatische
Symptomatik aufrechterhalten
Diese spezifische Form der Diagnostik geht über
die natürlich ebenfalls zu Beginn der Behandlung
notwendige Diagnose allgemeiner posttraumati-
scher Symptomatik bzw. mit der PTB einher-
gehender Störungen oder Probleme hinaus. Pa-
tient und Therapeut benutzen ein Schema wie
das in a Abbildung 5.2 gezeigte, um die Verbindun-
gen der einzelnen Aspekte traumatischen Erle-
bens miteinander graphisch zu veranschaulichen.
Wir empfehlen, die Informationen, die beide ge-
meinsam sammeln, nach und nach in dieses
Schema einzutragen und Verbindungen durch
Pfeile darzustellen. Eine solche graphische Dar-
stellung ist für Therapeut und Patient sehr hilf-
reich.
Die folgenden Faktoren sollten ausführlich er-
fasst werden, wozu die beispielhaften Fragen und
Instruktionen hilfreich sein können.
Gefühle und Gedanken während
und kurz nach dem Trauma
Der Patient wird gebeten, zu schildern, wie er das
Trauma erlebt hat, beginnend bei der Zeit kurz
vor dem Trauma bis zum Ende der evtl. sich an-
schließenden Zeit im Krankenhaus. Ein besonde-
rer Schwerpunkt sollte dabei auf Gefühlen und
Gedanken während des Traumas oder kurz da-
5.2 · Ansatzpunkte einer kognitiven Behandlung 97 5

Auslöser traumatischer Erinnerungen und Gedanken

Bestimmte Fernsehsendungen
An der Stelle vorbeikommen, lm der es passierte
Schmerzen, die durch die beim Trauma erli1tene11 Verletzungen hervorgenifen werdl!n

l
Traumatische Erinnerungen
Die Sekrmdm vor dem Alt/prall,
eingeklemmt sein im Auto,
meine Frau verletzt neben mir sehen
damit verbundene Geilihle
Hilflosigkeit, ich kann nichts tun .
panische Angst, Todesfurcht.
großes Schuldgefilhl

••
Gedanken, die mit den traumatischen Erinnerungen auftreten
ich bin schuld an allem
Mein Leben ist ruiniert
Ich h(ll/e es verhindem ko11nen
Es gesduehlm11· rech/, daß mir .1'0 etwas Schlimme.\· pa.1·sier11:~t

Reaktion auf diese Gedanken

Mtch ablenken, mdem ich gan::fest an etwas andere~- denke.
darilber nachdtmken, w1e ich den U1tjall hdlle verhindem kOnnen

D Abb. 5.2. Schema zur therapiebezogenen Diagnostik

bei der PTB

nach liegen. Sehr wichtig sind die Teile des Ge-
schehens, die für den Patienten am schlimmsten
waren.
f) Beispiel
Therapeut: »Damit wir zusammen daran arbeiten
können, dass Sie in Zukunft weniger unter diesen
traumatischen Erinnerungen leiden, ist es zu-
nächst notwendig, dass wir uns ein genaues Bi ld
von Ihren belastenden Erinnerungen und Gedan-
ken machen. Dazu ist es wichtig, genau zu wissen,
was während und nach dem Trauma passierte,
welche Gefühle und Gedanken mit Ihren Erinne-
rungen verknüpft sind und wie Sie dann übli-
cherweise auf diese Gefühle und Gedanken rea-
gieren. Wir haben festgestellt, dass Menschen, die
ein sehr belastendes Erlebnis hatten, bestimmte
Gefühle und Gedanken, die durch die Erinnerun-
gen daran ausgelöst werden, als besonders be-
lastend empfinden. Deshalb versuchen sie, nicht
mehr an das Erlebte zu denken und können sich
den Erinnerungen nicht stellen. Wenn wir genau
wissen, welche Gedanken und Gefühle bei Ihnen
durch die Erinnerung ausgelöst werden, können
wir daran gehen, sie genau zu betrachten und zu
besprechen. Oft werden sie dadurch weniger be-
lastend.
Ich bitte Sie zunächst, mir das Geschehen von
der Zeit kurz vor dem Ereignis bis zu seinem En-
de/ zum Ende der Zeit im Krankenhaus zu schil-

" "
98 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastu ngsstörung
dern. Das kann für Sie vielleicht sehr belastend
sein. Ich werde Sie dabei unterstützen. Sind Sie
bereit dazu? Haben Sie Bedenken oder Befürch-
tungen?«
Wachrufen der am meisten belastenden
Erinnerung
Der Patient wird gebeten, die am meisten belas-
tenden Erinnerungen an das Trauma wachzuru-
fen und zu verbalisieren. Er soll sie in der Ich-
Form detailliert schildern, so, wie er die Erinne-
rung im Alltag auch erlebt. Der Therapeut instru-
iert hierzu den Patienten, die Augen zu schließen
und in seiner Vorstellung zurückzugehen bis zu
einem Zeitpunkt kurz vor dem traumatischen
Geschehen.
f) Beispiel
Therapeut: »Es ist völlig normal, wenn man be-
lastende Erinnerungen oder Gedanken an ein
solch schlimmes Ereignis hat. Das beschreiben alle
Menschen, die einmal in einer ähnlichen Situation
waren. Nun ist es hilfreich, wenn wir uns die Er-
innerungen, die Sie als am meisten belastend
empfinden, etwas genauer anschauen. Wir haben
die Erfahrung gemacht, dass ein guter Weg dazu
ist, die Augen zu schließen und sich so lebhaft wie
möglich zu erinnern. Ich bitte Sie, dass Sie die
Augen schließen und in Gedanken zu dem Zeit-
punkt zurückzugehen, an dem das passierte, was
Sie heute noch am meisten quält. Bitte schildern
Sie mir diese Ereignisse so, wie Sie sie im Alltag
üblicherweise auch erleben.«
Auslöser von Intrusionen
Typische Auslöser von Erinnerungen und Gedan-
ken an das Trauma werden gesammelt.
f) Beispiel
Therapeut: »Was kann bei Ihnen Erinnerungen und
Gedanken an das belastende Ereignis auslösen?
Haben Sie schon einmal bemerkt, dass sie in be-
stimmten Situationen häufiger auftreten als in
anderen? Welche Situationen sind das genau?«
Mit den Intrusionen verbundene
Kognitionen und Emotionen
Hiernach werden Kognitionen und Emotionen,
die durch die traumatischen Erinnerungen her-
vorgerufen werden, exploriert. Die Frage lautet
dabei jeweils, was der Patient denkt, wenn er Er-
innerungen an das Trauma hat und wie er sich
infolge dieser Gedanken fühlt. Dabei hat der The-
rapeut die Chance, Verbindungen zwischen be-
stimmten mit den Erinnerungen auftretenden
Gedanken und Gefühlen genau herauszuarbeiten
und graphisch zu verdeutlichen.
f) Beispiel
Therapeut: »Wenn Sie diese Erinnerung haben,
was denken Sie dann, was ist dann in Ihrem Kopf?
ln welcher Weise beeinflusst dieser Gedanke, wie
Sie sich dann fühlen? Bewirkt dieser Gedanke, dass
es Ihnen dann besser oder schlechter geht? Den-
ken Sie manchmal auch etwas anderes? Fühlen Sie
sich dann auch anders? Was sind die schlimmsten
Gedanken, was sind die, die bewirken, dass Sie
sich sehr schlecht fühlen? Gibt es auch Gedanken,
die bewirken, dass Sie sich ein wenig besser
fühlen?«
Erfasst werden sollte, ob der Patient bestimmte
Befürchtungen damit verbindet, sich den Erinne-
rungen an das Trauma auszusetzen. Häufig
fürchten Patienten z. B., sie könnten völlig die
Kontrolle über ihre Gefühle verlieren und nicht
mehr aufhören zu weinen oder so wütend wer-
den, dass sie den Therapeuten oder andere Men-
schen gefährden würden. Diese Befürchtungen
sind insofern von großer Wichtigkeit, als sie die
notwendige Exposition an die traumatischen Er-
innerungen behindern können. Sie sollten daher
vorrangig Gegenstand der Diskussion sein, der
Abwägung der Argumente dafür und dagegen,
dass die Befürchtung sich bewahrheiten wird.
Ebenfalls von Bedeutung sind Befürchtungen
zu negativen und ablehnenden Reaktionen ande-
rer Personen, wenn der Patient über seine Erleb-
nisse offen spräche (im Sinne von »Wenn ich of-
fen berichte, was ich erlebt habe, werden die an-
deren mich als abstoßend empfinden, sich von
mir zurückziehen«). Solche negativen Erwartun-
gen können auch im Zusammenhang mit einer
5.2 · Ansatzpunkte einer kognitiven Behandlung
katastrophisierenden oder selbstbeschuldigenden
Interpretation der PTB-Symptome auftreten (»Et-
was stimmt ernsthaft nicht mit mir, was denken
die anderen, wenn sie erfahren, dass ich immer
noch so sehr leide?«). Sie beeinträchtigen die Be-
reitschaft des Betroffenen, mit anderen über sei-
ne traumatischen Erinnerungen zu sprechen. Ge-
nau dies jedoch stellt eine sehr hilfreiche Form
der Konfrontation dar und birgt die Chance, au-
ßerhalb der Therapie die eigenen Einstellungen
(z. B. zu Schuld und Verantwortung für das Ge-
schehene) mit der Meinung anderer zu verglei-
chen und u.U. zum Positiven zu verändern.
Daher sollten Kognitionen, die sich auf die
Reaktionen anderer beziehen, sehr sorgfältig
erhoben und bearbeitet werden. Der Partner
oder Familienmitglieder können an solchen
Punkten in die Behandlung mit einbezogen
werden.
Zur detaillierten Erhebung kritischer negativer
Bedeutungen der Erinnerungen kann der Patient
nach der ersten Sitzung einen Fragebogen aus-
füllen (ein beispielhafter Fragebogen kann bei
der Erstautorio angefordert werden). Solch eine
Erhebung eignet sich auch, um Veränderungen
in den wichtigsten Kognitionen über den Verlauf
der Therapie hinweg zu überprüfen.
Erfassung kognitiver Vermeidung
Im nächsten Schritt werden alle Verhaltensweisen
erhoben, die der Patient bisher zur Bewältigung
belastender Situationen beim Auftreten von In-
trusionen angewandt hat, wie z. B. Gedanken-
unterdrückung, Grübeln, Alkohol trinken etc.
Möglicherweise empfindet der Patient es als be-
schämend, über bestimmte Bewältigungsver-
suche (z. B. der Patient befriedigt sich selbst, s.
oben) zu sprechen. Wenn dieser Eindruck im the-
rapeutischen Gespräch entsteht, kann der Thera-
peut bestimmte, möglicherweise mit Scham ver-
bundene Reaktionen vorgeben und versichern,
dass diese sehr verständlich sind (im Sinne von
»Wir hatten viele Patienten, die ... «). Der Patient
wird zu jeder Reaktion auf das Auftreten von In-
99 5
trusionen dazu befragt, ob der betreffende Be-
wältigungsversuch in seinen Augen sich bisher
als hilfreich oder weniger hilfreich erwiesen hat.
Bei der Gedankenunterdrückung und dem
Grübeln z. B. kann der Patient herausfinden, dass
diese Reaktionen die Häufigkeit der Intrusionen
weniger gesenkt als vielmehr erhöht haben. Eine
solche Erkenntnis des Patienten lässt sich als
rückkoppelnder Pfeil im dargestellten Schema
von a Abb. 5.2 graphisch verdeutlichen und fest-
halten.
Auch die bisherigen Bewältigungsversuche
des Patienten können mit Hilfe eines Fragebo-
gens erfasst werden. Wie der Fragebogen zur
persönlichen Bedeutung der Intrusionen kann
auch dieser zur Erfolgskontrolle im Verlauf der
Therapie dienen, um zu überprüfen, ob das Aus-
maß kognitiver Vermeidung sinkt (ein Beispiel
für einen solchen Fragebogen kann bei der Erst-
autoein angefordert werden).
f) Beispiel
Therapeut: »Normalerweise versuchen Menschen,
etwas gegen Gedanken und Erinnerungen, die sie
belasten, zu tun. Das ist völlig normal so. Mich
interessiert, wie Sie persönlich bisher versucht
haben, mit diesen Erinnerungen und Gedanken
umzugehen. Wenn Sie diese Erinnerungen, Ge-
danken und Gefühle haben, über die wir eben
gesprochen haben, was tun Sie dann üblicher-
weise? Tun Sie bestimmte Dinge, damit die Erin-
nerungen aufhören? (Falls der Patient es schwierig
fi ndet, diese Fragen zu beantworten, kann man
genauer nachfrage n: Tun Sie etwas, um sich ab-
zulenken? Versuchen Sie, an etwas anderes zu
denken? Tun Sie bestimmte Dinge, um die Ge-
danken aus Ihrem Kopf zu vertreiben? Grübeln Sie
über bestimmte Dinge dann nach? Über was ge-
nau?): Was ist Ihr Ziel. wenn Sie dies tun? Haben
Sie den Eindruck. dass dies Ihnen hilft, die Erin-
nerung oder den Gedanken loszuwerden? Bewirkt
dies, dass Sie die Erinnerung als weniger belastend
erleben? Hilft es, dass die Erinnerung seltener
auftritt? Haben Sie den Eindruck, dass dies Ihnen
auf Dauer hilft, besser mit den Erinnerungen zu-
rechtzukommen? Was passiert, wenn Sie ver-
suchen, sich abzulenken, wenn Sie dann über ...
nachg rübeln?«
100 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
Erfassung der Vermeidung intrusionsaus-
lösender Situationen und Verhaltensweisen
Erhoben wird auch die Vermeidung von Auslö-
sern von Intrusionen. Wenn der Patient es schwer
findet, entsprechende Informationen zu geben,
kann man fragen, welche Bereiche des Lebens
sich seit dem Trauma verändert haben. Der Pa-
tient wird dazu befragt, ob er die Vermeidung
dieser Situationen oder Dinge bisher als langfris-
tig hilfreich oder weniger hilfreich erlebt hat.
Bezogen auf das spezifische Trauma kann
man dem Patienten auch Listen mit Situationen
oder Verhaltensweisen vorgeben, die PTB-Patien-
ten nach einem solchen Trauma üblicherweise
vermeiden (ein beispielhafter Fragebogen für
Personen, die einen Verkehrsunfall erlebten, kann
bei der Erstautorio angefordert werden).
f) Beispiel
Therapeut: »Gibt es Dinge, die Sie vermeiden, weil
sie Sie an das Trauma erinnern? Vermeiden Sie sie
immer oder nur unter bestimmten Umständen?
Warum, glauben Sie, umgehen Sie diese Situatio-
nen? Ist Ihr Eindruck, dass das Vermeiden auf
Dauer hilfreich ist oder weniger hilfreich? Hat die
Anzahl der Dinge, die Sie umgehen oder vermei-
den, mit der Zeit zu- oder abgenommen?«
Hausaufgabe
Als Hausaufgabe erhält der Patient über eine Wo-
che hinweg ein ausführliches Tagebuch zum Auf-
treten von Intrusionen, den mit ihnen verbunde-
nen Gefühlen und Gedanken, der Belastung
durch die Intrusion und seinen Reaktionen da-
rauf zu führen. Mit dessen Hilfe kann überprüft
werden, ob vielleicht wichtige Aspekte des Erle-
bens der Intrusionen und des Umgangs mit ihnen
in der therapiespezifischen Diagnostik vergessen
oder falsch eingeschätzt worden sind. a rabelle 5.1
zeigt ein Beispiel für ein solches Tagebuch. Auch
das Tagebuch kann zum Ende oder im Verlauf der
Behandlung zur Erfolgskontrolle eingesetzt wer-
den. Als hilfreich hat es sich ferner erwiesen, dass
der Patient eine Audiokassette mit der Aufzeich-
nung der Sitzung zu Hause erneut anhört, sich
Fragen und Bemerkungen hierzu notiert und
zur nächsten Sitzung mitbringt.
5.2.4 Wichtige Aspekte am Ende
der ersten Therapiesitzung
Gegen Ende der ersten Sitzung sollte das Rational
der Behandlung ausführlich und verständlich er-
läutert werden.
Im Mittelpunkt der Beratung steht, die
persönliche Bedeutung des Traumas für den
Patienten gemeinsam zu diskutieren und
positiv zu verändern sowie neue, hilfreichere
Wege zu finden , mit den belastenden Erinne-
rungen und Gedanken an das Trauma umzu-
gehen.
Der Patient sollte Informationen erhalten über
normale Reaktionen von Menschen auf extrem
belastende Ereignisse. Dies kann dem Patienten
helfen, die Wahrnehmung seiner Symptome zu
dekatastrophisieren. So bedeuten z. B. die immer
und immer wieder auftretenden Erinnerungen an
das Trauma keinesfalls, dass er verrückt wird,
sondern sie sind Teil eines ganz normalen Ver-
arbeitungsprozesses traumatischer Erlebnisse.
Auch die Reaktion des Patienten ist sehr ver-
ständlich: Es ist nur normal, dass Menschen ver-
suchen, sich vor sehr unangenehmen Erfahrun-
gen zu schützen. Wenn der Patient das Auftreten
der Intrusionen und der dazugehörigen Bedeu-
tungen als belastend erlebt, so ist es sehr gut
nachvollziehbar, dass er alles daran setzt, diese
unangenehmen Gedanken und Erinnerungen los-
zuwerden. Der Patient soll erkennen, dass er mit
seinen Beschwerden und Problemen keinesfalls
alleine steht.
Tenor dieses Teils der ersten Sitzung könnte
sein, dass es den Therapeuten eher wundern
würde, wenn der Patient angesichts der be-
lastenden Dinge, die er erlebt hat, keine
Probleme haben würde.
Als hilfreich hat sich erwiesen, am Ende jeder Sit-
zung den Patienten zu fragen, ob es etwas gibt,
was ihn daran hindern könnte, wiederzukom-
men. Diese abschließende Frage soll dem Patien-
 Vl
D Tabelle 5.1. Tagebuch zu Erinnerungen und Gedanken an das belastende Ereignis iv
)>
::>
Zelt Inhalt der Erinnerung Was haben Sie Wie haben Sie sich gefühlt? Was haben Sie Was haben Sie ge-
oder des Gedankens gedacht? Wie belastend war die Erinnerung für Sie? getan, als die tan, um die Erinne-
"'"'fJ
'0
Erinnerung auftrat? rung zu beenden7
c
(O = überhaupt nicht. lOO=sehr belastend) ::>
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Gab es Auslöser? War das hilfreich? n;
.. .. ~
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0 .. 10 .. 20 . . 30 .. 40 .. 50 .. 60 .. 70 . . 80 .. 90 .. 100 ~
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0 .. 10 .. 20 . . 30 .. 40 .. 50 . . 60 .. 70 .. 80 .. 90 .. 100

I 0 .. 10 .. 20 .. 30 .. 40 .. 50 .. 60 .. 70 .. 80 .. 90 . . 100

I 0 .. 10 .. 20 .. 30 .. 40 .. 50 .. 60 .. 70 .. 80 .. 90 .. 100

0 .. 10 .. 20 . . 30 .. 40 .. 50 .. 60 .. 70 .. 80 . . 90 .. 100

.....
:!
0 .. 10 .. 20 .. 30 .. 40 .. 50 . . 60 .. 70 . . 80 .. 90 .. 100

0 .. 10 .. 20 .. 30 .. 40 .. 50 . . 60 .. 70 .. 80 .. 90 .. 100

I -
U1
102 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
ten die Gelegenheit geben, negative Erfahrungen
in der Therapiesitzung zu äußern. Nur wenn
der Patient diese offenlegt, hat der Therapeut
die Chance, sie zu bearbeiten, dem Patienten spe-
zifische Hilfen oder Lösungen anzubieten. Bei-
spielsweise hat der Patient vielleicht die imagina-
tive Konfrontation mit dem Trauma und das Ge-
spräch über seine Folgen doch als belastender er-
lebt, als er erwartet hat. Hilfreich erscheint es
auch, wenn man dem Patienten nach Ende der
Sitzung die Gelegenheit geben kann, in einem
geschützten Raum so lange zu verweilen, bis die
durch die Konfrontation ausgelöste Erregung ab-
geklungen ist.
Festlegen von Therapiezielen
Am Ende der ersten Sitzung sollten Patient und
Therapeut zusammen ein möglichst konkretes
Therapieziel festlegen. Wichtig dabei ist, dass es
möglichst realistisch ist. Unangemessen, aber
sehr häufig bei PTB-Patienten, ist z. B. der
Wunsch, wieder genauso wie vor dem Trauma
zu werden. Konkrete Therapieziele könnten sein,
mit Partner und Freunden über das traumatische
Erlebnis reden zu lernen, Dinge wieder tun zu
können, die seit dem Trauma vermieden wurden,
oder die Gedanken an das Trauma nicht mehr als
so belastend wahrzunehmen.
5.2.5 Weiterer Behandlungsverlauf
Zu Beginn einer jeden weiteren Sitzung wird zu-
nächst die Hausaufgabe diskutiert. Am Anfang
der zweiten Sitzung sollte das persönlich auf
den Patienten bezogene und in der ersten Sitzung
erarbeitete und graphisch veranschaulichte Mo-
dell der Aufrechterhaltung posttraumatischer
Symptomatik im Rahmen eines Rollentausches
wiederholt werden: Der Patient erklärt dem The-
rapeuten das Modell. Danach wird das Tagebuch
angeschaut. Ziel ist, einen möglichst umfassen-
den überblick über die verschiedenen Intrusio-
nen und die dazugehörigen Gedanken, Gefühle
und Reaktionen zu erhalten.
In jeder Sitzung sollte der Patient erneut, wie
oben beschrieben, die am meisten belastende Er-
innerung in der Vorstellung durchleben und da-
bei äußern, was er empfindet und denkt. Wichtig
ist zu erfassen, ob sich am Erleben des Patienten,
an seinen Gefühlen oder Gedanken, die mit die-
ser Schilderung auftreten, etwas verändert hat.
Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass die Gefühle,
die Interpretation und Bedeutung, die durch die
Imagination aktiviert werden, sich im Laufe der
Zeit sehr verändern können. Möglicherweise tre-
ten auch noch nach einigen Sitzungen völlig neue
kritische Bewertungen und Bedeutungen des
traumatischen Erlebens zutage, die dann Gegen-
stand der Diskussion werden sollten. Möglich
ist auch, dass der Patient sich an neue Aspekte
des Traumas erinnert, die ihm vorher noch nicht
zugänglich waren.
Kognitive Interventionen
Ab diesem Zeitpunkt wird mit Hilfe kognitiver
Methoden an der Überprüfung und Veränderung
dysfunktionaler Gedanken und der Verringerung
des Vermeidungsverhaltens gearbeitet. Das Vor-
gehen wird individuell auf die Kognitionen und
das Verhalten des Patienten zugeschnitten, Haus-
aufgaben werden individuell gegeben. Dabei
kommt ein breites Spektrum an Methoden der
kognitiven Therapie nach Beck & Emery (1985)
zur Anwendung:
- Demonstrationen zum Zusammenhang zwi-
schen Gedanken und Gefühlen:
»Immer, wenn ich denke, dass ich es hätte ver-
hindern können, fühle ich mich noch trauriger
und schlechter.«
»Wenn ich in Situationen, die mich an den
Unfall erinnern, solche starken körperlichen
Symptome bekomme, dann denke ich, dass
ich doch nicht normal bin, dass ich vielleicht
verrückt werde. Diese Gedanken ängstigen
mich dann sehr.«
- Die Betrachtung von Befürchtungen und Er-
wartungen als Hypothesen, die man testen
kann sowie der Gebrauch von Wahrschein-
lichkeitsschätzungen, Beweissammlung und
Verhaltensexperimenten, um Überzeugungen
und Erwartungen zu überprüfen:
»Sie nehmen an, dass Ihre Frau sich von Ihnen
abwenden und Sie weniger lieben wird, wenn
Sie Ihr erzählen, wie hilflos und ängstlich Sie
5.2 · Ansatzpunkte einer kognitiven Behandlung
103 5
sich während des Überfalles gefühlt haben. »Dass ich so starkes Herzklopfen bekomme
Woher kommt diese Erwartung? Haben Sie und dass mir übel wird, wenn ich an der Stelle
schon einmal erlebt, dass sie in einer ähnli- vorübergehe, an der es passiert ist, ist ganz
chen Situation so auf Sie reagiert hat? Welche normal. Es ist kein Zeichen dafür, dass etwas
Dinge sprechen dafür, dass sie sich so verhal- mit mir nicht stimmt. Anderen geht es genau-
ten wird, welche Dinge sprechen dagegen?« so.«
»Sie befürchten, dass Sie nicht mehr aufhören
können zu weinen, wenn Sie mir genau erzäh- Als Basis all dessen dient der Gebrauch des sokra-
len, was vorgefallen ist. Haben Sie schon ein- tischen Dialogs im Gespräch mit dem Patienten.
mal einen Menschen erlebt, der bei einer trau- Welche Belege hat der Patient dafür, dass seine
rigen Erinnerung nie mehr aufhören konnte, Interpretation, Erwartung oder Auffassung zu-
zu weinen? Wie wahrscheinlich ist es, dass treffend ist? Sind auch andere Auffassungen
Sie 3 Stunden lang weinen werden?« denkbar?
»Sie glauben, dass die Erinnerung nie mehr
weggehen und Sie überwältigen wird, wenn
Sie sich nicht sehr bemühen, sie zu bekämpfen. Von zentraler Bedeutung ist es, den Patienten
Ausprobiert haben Sie das aber noch nie. Wie nicht zu überreden, sondern gemeinsam mit
können wir herausfinden, was wirklich passie- ihm Argumente für und wider seine Auffas-
ren wird?« sung abzuwägen und den Patienten selber zu
- Die logische Analyse von Gedanken und Über- Schlussfolgerungen kommen zu lassen.
zeugungen:
»Wenn Sie sich an das Ereignis erinnern, dann
Zur Überprüfung bestimmter Annahmen oder
denken Sie, Ihr Leben sei ruiniert. Was meinen
Befürchtungen werden Verhaltensexperimente
Sie genau damit? Bedeutet das, dass in Ihrem
eingesetzt. So kann man z. B. mit Hilfe der klassi-
Leben nie mehr etwas Positives wird passieren
schen Experimente zu den Folgen von Gedanken-
können? Welche Bereiche in Ihrem Leben sind
unterdrückung den Patienten erleben lassen, ob
Ihnen wichtig? Welche Dinge genießen Sie in
man tatsächlich seine Gedanken steuern kann
Ihrem Leben? Auf welche Dinge in der Zukunft
oder nicht: Man bittet den Patienten in der Sit-
könnten Sie sich sogar freuen?«
zung, in der nächsten Minute an alles Mögliche
»Sie sind davon überzeugt, dass nur Sie alleine
zu denken, bloß nicht an weiße Bären (oder einen
an dem Ereignis schuld waren. Welche Argu-
anderen festgelegten Reiz). Der Patient wird erle-
mente sprechen dafür, dass Sie alleine alle
ben, dass er nicht vermeiden kann, an den fest-
Schuld tragen? Welche Argumente sprechen
gelegten Reiz zu denken. Die Rolle der Gedanken-
dagegen? Welche Argumente sprechen dafür,
unterdrückung bei der Aufrechterhaltung seiner
dass X ebenfalls Verantwortung trägt? Welche
belastenden Erinnerungen an das Trauma kann
Rolle könnte der Zufall gespielt haben? Welche
dann besprochen werden. Als Hausaufgabe kann
äußeren Dinge könnten auf das Geschehen
sich hier anschließen, für einige Tage die belas-
Einfluss gehabt haben?«
tenden Erinnerungen nicht zu bekämpfen und
- Die Entwicklung alternativer und hilfreicher
zu beobachten, ob sie dann häufiger oder weniger
Gedanken und Erwartungen: »Wenn ich ande-
häufig auftreten bzw. ob sich am Grad der Belas-
ren von den belastenden Erinnerungen erzäh-
tung etwas verändert.
le, werde ich vielleicht recht traurig werden
und weinen müssen, aber das wird vorüber ge-
hen. Ich werde nicht die Kontrolle über mich
verlieren, und die anderen werden wahr-
scheinlich gut verstehen können, warum ich
so traurig bin. Ich werde mich vielleicht nicht
mehr so isoliert fühlen, wenn ich über meine
Erinnerungen sprechen kann.«
104 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung
Unsere Erfahrung zeigt, dass bei der Behand-
lung der PTB meist auch der Einsatz von Ver-
fahren aus anderen Bereichen der kognitiven
Therapie und der Verhaltenstherapie notwen-
dig bzw. hilfreich ist. So können Methoden zur
Schmerzbewältigung, zum Ärgermanagement
und zur Veränderung der Partner- und Fami-
lienkommunikation zusätzlich zur Anwendung
kommen. Diese Methoden lassen sich sehr gut
mit den kognitiven Interventionen kombinie-
ren.
5.3 Abschließende Bemerkungen
Eine überprüfung der differentiellen Wirksam-
keit des hier geschilderten Vorgehens im Ver-
gleich mit den schon überprüften klassischen
Methoden steht noch aus. Vor dem Hintergrund
erster Erfahrungen erwarten wir einen Vorteil
für den Verlauf der Behandlung, wenn man das
verhaltenstherapeutische Vorgehen mit den spe-
zifisch kognitiven Methoden ergänzt: Beim klas-
sischen Vorgehen stehen Exposition und Habi-
tuation an die traumatischen Erinnerungen im
Vordergrund. Man erwartet natürlich auch eine
Veränderung der Einstellungen und Gedanken
des Patienten zum Trauma und seinen Folgen,
die sich durch die neuen Erfahrungen, die der Pa-
tient während der Konfrontation macht, ergeben
sollen. Mit Hilfe kognitiver Methoden kann man
eine überprüfung und Veränderung kritischer
Einstellungen und Erwartungen ganz gezielt pla-
nen und herbeiführen und so u.U. schneller zu ei-
ner Verringerung der Belastung des Patienten
durch die posttraumatische Symptomatik beitra-
gen. Sobald Befürchtungen und Erwartungen des
Patienten, was geschieht, wenn er sich den Erin-
nerungen aussetzt, verändert werden konnten,
wird möglicherweise die Exposition für den Pa-
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 6

M.J. Horowitz

6.1 Der natürliche Verlauf von Belastungs-

folgesyndromen - 108
6.1.1 Ein prototypisches Fallbeispiel - 110

6.2 Psychodynamisch-kognitive Konzeptualisierung - 111

6.3 Allgemeine Behandlungsstrategien - 113

6.4 Der histrionische Persönlichkeitsstil

unter Belastung - 114
6.4.1 Besonderheiten der Gedanken- und Gefühlskontrolle - 116
6.4.2 Therapietechnik: Klärung - 117
6.4.3 Beziehungsaspekte bei histrionischen Patienten - 118

6.5 Der zwanghafte Persönlichkeitsstil

unter Belastung - 118
6.5.1 Besonderheiten der Gedanken- und Gefühlskontrolle - 120
6.5.2 Therapietechnik: An ein Thema binden - 121
6.5.3 Beziehungsaspekte bei zwanghaften Patienten - 122

6.6 Der narzisstische Persönlichkeitsstil

unter Belastung - 123
6.6.1 Besonderheiten der Gedanken- und Gefühlskontrolle - 124
6.6.2 Therapietechnik: Umstrukturierung und Stabilisierung - 126
6.6.3 Beziehungsaspekte bei narzisstischen Patienten - 127

Literatur - 128

1 Basierend auf einem klassischen Artikel in Archives of General Psychiatry (Horowitz, 1974) mit Über-
arbeitungen des Autors.
108 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen
Ein Zugangsweg zur psychotherapeutischen Ar-
beit besteht darin, das eigene Wissen zu struktu-
rieren und einzugrenzen. Mein seit mehreren
Jahrzehnten verfolgter Ansatz beschränkt sich in-
nerhalb der Störungen auf die Belastungsfolge-
syndrome2 und innerhalb der verschiedenen
Persönlichkeitsstile auf den zwanghaften, den
histrionischen sowie den narzisstischen Typ.
Der integrative psychodynamisch-kognitive An-
satz beruht auf einer Informationsverarbeitungs-
theorie, in deren Mittelpunkt die Verarbeitung
konflikthafter Gedanken und Gefühle und die
Veränderung von persönlichen Schemata stehen.
Aufgrund dieses theoretischen Bezugssystems
ist es möglich, eine Reihe von Vermutungen über
beobachtbares Verhalten aufzustellen und daraus
spezifische therapeutische Techniken abzuleiten
(Horowitz spricht im Originalartikel von »Nuan-
cen der Therapie«, was in der vorliegenden Fas-
sung zugunsten einer leichteren Lesbarkeit in
den meisten Fällen mit »therapeutischen Techni-
ken« übersetzt wurde; Anm. des Hrsg.).
Als prototypisches Fallbeispiel einer Extrem-
belastung soll in den folgenden Abschnitten ein
Patient mit einem Autounfall dienen. Variationen
dieses prototypischen Beispiels sollen die jeweili-
gen theoretischen überlegungen veranschauli-
chen.
6.1 Der natürliche Verlauf
von Belastungsfolgesyndromen
Freud & Breuer (1895/1970} entdeckten, dass
traumatische Ereignisse abgewehrt werden, sich
aber gleichzeitig ungewollt in Form hysterischer
Symptome wieder aufdrängen. Obwohl bei eini-
gen der Freudschen Patienten manche traumati-
schen Erinnerungen mehr der Phantasie als der
Realität entsprangen, wurden schon damals zent-
rale Beobachtungen gemacht.
Eine Beobachtung betraf die zwanghafte Wie-
derholung des Traumas, die in zahlreichen späte-
ren klinischen, experimentellen und Feldstudien
2 Der Autor wählt in diesem Kapitel den allgemeinen Begriff
der Belastungsfolgesyndrome (vgl. !CD-Klassifikation, F43),
zu denen als eine Form die posttraumatischen Belastungs-
störungen gehören (Anm. des Hrsg.).
bestätigt wurde (vgl. Horowitz, 1976, 1986 für ei-
ne Übersicht).
Eine zweite Beobachtung war die der gedank-
lichen Verleugnung und emotionalen Erstarrung.
Diese Symptome scheinen im Gegensatz zur
zwanghaften Wiederholung zu wirken und
können als Schutzreaktion betrachtet werden.
Phasen posttraumatischer Belastungen
Sowohl die intrusive Wiederholung als auch die
Verleugnung und emotionale Erstarrung können
entweder gleichzeitig oder in Phasen nacheinan-
der bei einer Person auftreten. Eine allgemeine
Zusammenfassung dieser Prozesse gibt D Abbil-
dung 6.1 .
Eine Extrembelastung, besonders wenn sie
plötzlich und unvorhersehbar auftritt, erzeugt
heftige Gefühlsreaktionen, z. B. einen »Aufschrei«
oder eine gefühlsmäßige Erstarrung. Nach Ab-
klingen dieser ersten emotionalen und körperli-
chen Reaktionen durchleben die Personen unter-
schiedliche Verläufe:
- Diese können mit einer Phase intensiver Ver-
leugnung oder dem »Gefühl der Gefühllosig-
keit« beginnen,
- gefolgt von Episoden sich aufdrängender Vor-
stellungen (Intrusionen),
- Anstürmen intensiver Gefühle oder zwang-
hafter Verhaltensweisen.
- Darauf können wiederum Phasen anhaltender
Vermeidung, Gefühllosigkeit und anderer Ab-
wehrversuche der heftigen Gefühle folgen.
Bei einigen Personen treten frühzeitig einsetzen-
de, übermäßige Turbulenzen auf (akute Belas-
tungsreaktionen), bei denen die Intrusionen im
Vordergrund stehen (Creamer et al., 1992}. Es
kann auch zu Kommunikationsformen kommen,
bei der die erlebte Geschichte ständig wiederholt
wird. Das Erzählen kann später nachlassen, aber
die Intrusionen halten während dieser Phase der
Kommunikationshemmung an (Pennebaker &
Harber, 1993).
Schließlich kann ein Abschnitt des »Durch-
arbeitens« auftreten, in dem es weniger intrusive
Gedanken und weniger unkontrollierte emotio-
nale Reaktionen gibt. Diese Phase ist durch stär-
kere kognitive Verarbeitung, Gefühlsstabilität
6.1 · Der natürliche Verlauf von Belastungsfolgesyndromen
109 6

Normale Reaktionen Pathologische Reaktionen

D Abb. 6.1. Normale und pathologische Phasen posttraumatischer Reaktionen

110 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen
und das Akzeptieren der Konsequenzen des Er-
eignisses gekennzeichnet (Bowlby & Parkes, 1970;
Horowitz, 1986).
Psychodynamisch-kognitive Theorie
Die ursprüngliche Freudsche Konzeption einer
energetischen Überlastung durch ein Trauma 3
kann durch ein Konzept der Informationsüberlas-
tung ersetzt werden (Horowitz & Becker, 1972;
Horowitz, 1986; Lazarus, 1966). Informationen
sind dabei sowohl Kognitionen innerer und äu-
ßerer Verursachung als auch Emotionen.
Bei der Informationsüberlastung verweilen die
Personen in einem Zustand ständiger Belas-
tung oder sind für wiederkehrende Belas-
tungszustände anfä ll ig, solange die Informa-
tionen noch nicht verarbeitet sind. Die Infor-
mationen werden sowohl abgewehrt als auch
zwanghaft wiederho lt, bis zu dem Zeitpunkt,
an dem die Verarbeitung weitestgehend ab-
geschlossen ist. Die Emotionen, denen im
Zusammenhang mit Belastungsfolgesyndro-
men eine große Bedeutung zukommt, werden
als Antworten auf kognitive Konflikte und als
Motive für Abwehr-, Kontroll- und Bewälti-
gungsverhalten angesehen.
6.1.1 Ein prototypisches Fallbeispiel
Die bisherigen allgemeinen Überlegungen sollen
durch einen Fallbericht einen konkreten Bezug
erhalten. Der Bericht wird in den nachfolgenden
Abschnitten zu Veranschaulichungszwecken auf
verschiedene Weise variiert werden.
3 Die energetische Erklärung definierte Ereignisse als trauma-
tische Ereignisse, wenn sie zum übermäßigen Eindringen von
Reizen führen und dabei eine »Reizbarriere« oder einen
»Schutzschild« durchbrechen (Freud, 1917/1972). Das Ich ver-
sucht dann das innere Gleichgewicht durch Entladen, Binden
oder Abreagieren der Energie wiederherzustellen.
8 Beispiel
Harry ist ein 40-jähriger Dispatcher. Er hatte sich in
einer kleinen Lieferfirma hochgearbeitet. Eines
Nachts fuhr er aus Personalmangel selbst einen
alten LKW, in dem sich eine Ladung Stahlrohre
befand. Dieses ungeeignete Fahrzeug besaß zwar
eine Panzerung zwischen dem Laderaum und der
Fahrerkabine, diese schützte jedoch den Beifah-
rerbereich nicht vollständig. Spät in der Nacht fuhr
Harry an einer attraktiven Frau vorbei, die auf ei-
nem verlassenen Autobahnabschnitt per Anhalter
fahren wollte. ln einer spontanen Entscheidung,
das Verbot des Unternehmens zur Mitnahme jeg-
licher Beifahrer zu missachten, ließ er sie einstei-
gen, da sie ein ahnungsloser Hippie zu sein schien
und womöglich vergewaltigt werden könnte.
Kurze Zeit später überfuhr ein Auto die Mit-
tellinie und kam auf seine Fahrbahn, sodass ein
Frontalzusammenstoß drohte. Er lenkte den LKW
über den Seitenstreifen hinaus und kam auf einem
Kieshaufen ins Schlingern. Die Rohre verrutschten,
drangen auf der Beifahrerseite in die Fahrerkabine
ein und spießten die Frau auf. Harry flog auf das
Lenkrad und in die Windschutzscheibe und war
kurzzeitig bewusstlos. Als er wieder zu Bewußtsein
kam, nahm er den grausigen Anblick seiner toten
Begleiterin wahr. Harry wurde im Krankenwagen
zur Notaufnahme eines Krankenhauses gebracht.
Man entdeckte keine Brüche, seine Schnittverlet-
zungen wurden genäht, und er wurde zur Be-
obachtung über Nacht dagelassen. Am ersten Tag
war er verängstigt und benommen, wobei er nur
bruchstückhaft von den Ereignissen berichtete.
Am nächsten Tag wurde er entlassen. Ent-
gegen den Empfehlungen des Arztes, sich aus-
zuruhen und den Wünschen seiner Frau, kehrte er
zur Arbeit zurück. Von da an ging er mehrere Tage
lang seiner üblichen Arbeit nach, als sei nichts
geschehen. Es fand sofort ein Treffen mit seinen
Vorgesetzten statt. Im Ergebnis erhielt er einen
Verweis, weil er gegen die Vorschrift zur Mitnahme
von Beifahrern verstoßen hatte. Gleichzeitig wurde
ihm aber versichert, dass der Unfall nicht sein
Verschulden war und er deshalb nicht zur Ver-
antwortung gezogen werde.
Während dieser Phase der Benommenheit und
Abwehr dachte Harry zwar ab und zu an den
T
6.2 · Psychodynamisch-kognitive Konzeptualisierung
111 6
Unfall, war dabei aber überrascht, dass der Vorfall ln geringem Ausmaß existierte auch eine aber-
so wenig emotionale Wirkung bei ihm hinterlassen gläubische Überzeugung, dass die Frau per An-
zu haben schien. Er war verantwortungsbewusst halter gefahren war und dadurch den Unfall
und korrekt in seiner Arbeit, seine Frau berichtete »verursacht« hatte. Mit dieser Auffassung war Wut
jedoch, dass er sich beim Schlafen im Bett auf die Frau verbunden, die wiederum die ver-
herumwarf und mit den Zähnen knirschte, schiedenen Schuldgefühle verstärkte.
außerdem schien er angespannter und gereizter
als gewöhnlich.
Vier Wochen nach dem Unfall hatte er einen
6.2 Psychodynamisch-kognitive
Alptraum, in dem verstümmelte Körper auftauch-
ten. Er erwachte mit einem AngstanfalL Während
Konzeptualisierung
der folgenden Tage sah er wiederkehrende, in-
Der Unfall hat für Harry viele Bedeutungsele-
tensive und sich aufdrängende Bilder des Frau-
mente, die seinen früheren Weltsichten (Schema-
enkörpers in seiner Vorstellung. Diese Bilder und
ta) widersprechen. Die eigene Lebensbedrohung,
das gleichzeitige Nachsinnen über die Frau wur-
die Möglichkeit, Schaden angerichtet zu haben,
den von Angstattacken zunehmender Stärke be-
das Grauen vor Tod und Verletzung sowie die
gleitet. Er entwickelte eine Phobie gegenüber dem
Angst vor Beschuldigungen durch Dritte stehen
Fahren zur und von der Arbeit. Er erlebte Wut-
früheren Vorstellungen eines Wunsches nach Un-
ausbrüche bereits bei kleinen Ärgernissen, hatte
versehrtheit, dem bisherigen Selbstbild und bis-
Konzentrationsprobleme bei der Arbeit und sogar
herigen Rollenauffassungen gegenüber.
beim Fernsehen.
Dieser Konflikt zwischen neuen und alten
Harry bemühte sich erfolglos, seine Grübelei-
Selbstkonzepten erzeugt stark belastende Ge-
en über Schuldgefühle im Zusammenhang mit
fühle, die Harrys Bewusstsein zu überfluten dro-
dem Unfall zu unterdrücken. Besorgt über Harry's
hen. Um solche schwer erträglichen Gefühle zu
Klagen über Schlaflosigkeit, Gereiztheit und zu-
vermeiden, schränkt Harry vielleicht sowohl die
nehmenden Alkoholgenuss, überwies ihn sein Arzt
fortgesetzten Gedanken über die »realen« als
in psychiatrische Behandlung.
auch die »phantasierten« Konsequenzen des
Harry weigerte sich zu Beginn der psychiatri-
Traumas ein. Dadurch werden die traumatischen
schen Diagnostik, von den Details des Unfalls zu
Wahrnehmungen nicht vollständig verarbeitet
berichten. Dieser Widerstand ließ relativ schnell
und integriert. Sie werden aber gespeichert, weil
nach, und er berichtete von wiederkehrenden, sich
sie für ein Vergessen zu wichtig und bedeutungs-
aufdrängenden Bildern des Frauenkörpers in sei-
voll sind.
nen Vorstellungen.
Während der folgenden psychotherapeuti-
schen Behandlung bearbeitete Harry verschiedene
Vorstellungs- und Gefühlsbereiche, die assoziativ Die gespeicherten Informationen bleiben aktiv
mit dem Unfall und den sich aufdrängenden Bil- und diese aktive Speicherung hat eine Ten-

dern verknüpft waren. Die auftauchenden Kon- denz zu wiederheiter Repräsentation zur Fol-
ge. Diese Tendenz verursacht so lange unge-
fliktthemen umfassten
wollte Erinnerungen, bis die Verarbeitung ab-
- Schuldgefühle, den Tod der Frau verursacht zu
geschlossen ist. Mit Abschluss der Verarbei-
haben,
tung werden die gespeicherten Bilder aus dem
- Schuldgefühle über die sexuellen Phantasien,
aktiven Gedächtnis gelöscht (Horowitz, 1976,
die er über sie vor dem Unfall hatte,
1986; Horawitz & Becker, 1972).
- Schuldgefühle, dass er froh war, noch am Le-
ben zu sein, während sie gestorben war,
- und Angst und Ärger, dass er in einen Unfall Die Intrusionen können adaptiv sein, wenn sie ei-
und ihren Tod verwickelt worden war. ne Fortsetzung der Verarbeitung bewirken. Sie
T können aber auch maladaptiv sein, wenn sie
von anderen Gedanken ablenken, sehr schmerzli-
112 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastung sfolgen

ehe Erinnerungen hervorrufen sowie Angst vor
einem Verlust der geistigen Kontrolle und patho-
logische Abwehrmechanismen verursachen.
Manchmal kann die Vermeidung allerdings auch
die Anpassung fördern, da sie eine dosierte Inte-
gration der Traumainhalte erlaubt. Sie behindert
dagegen eine Anpassung, wenn sie ein Durch-
arbeiten verhindert, zu unrealistischen Kognitio-
nen führt oder weitere Probleme verursacht, wie
etwa Harrys Alkoholismus.
Problemthemen
Alle 6 Themen können durch den Unfall akti-
viert werden. Bei verschiedenen »Harrys« mit
verschiedenen Persönlichkeitsstilen werden eini-
ge Themen besonders wichtig bzw. konflikthaft.
Wichtige Problemthemen in
Abhängigkeit vom Persönlichkeitsstil
Bei einem histrionischen Harry kann das
Thema der sexuellen Schuld vorherrschen
(T3).
Bei einem zwanghaften Harry dominiert
möglicherweise das Thema der Schuld

Sechs Problemthemen aus Harrys späterer Psy- wegen aggressiver Impulse (T2), der Sor-

chotherapie sollen als kognitiv-emotionale Struk- gen um die Pflichtverletzung (01) und das
Bild von sich selbst als unschuldigem
turen in schematischer Form betrachtet werden.
Opfer (03).
In D Tabelle 6.1 ist jedes Thema einem Konflikt-
Bei einem narzisstischen Harry überwiegt
bereich und einem resultierenden Gefühl gegenü-
vielleicht das Thema der Erleichterung,
bergestellt.
dass er selbst am Leben blieb und die Frau
Die 3 ersten Themen (»Täterthemen«: Tl-T3)
das Opfer war (Tl).
lassen sich dadurch zusammenfassen, dass sich
Harry selbst als Täter und die Frau als Opfer
sieht. In den folgenden 3 Themen (»Opferthe-
men«: 01-03) betrachtet sich Harry selbst als
das Opfer.

D Tabelle 6.1. Themen, die durch den Unfall aktiviert wurden

ln den ersten 3 Themen (T1-T3l sieht sich der Patient als Täter, in den letzten 3 Themen (01-03} als Opfer

I
Thema Im Konflikt mit ..• Resultiert in ...
(Momentane Vorstellung}

Selbst als Täter

Tl Erleichterung, dass sie und nicht er Moralischen Vorstellungen Schuldgefühl

das Opfer war (Überlebensschuld)

T2 Aggressionen ihr gegenüber Moralischen Vorstellungen Schuldgefilhl

(da sie seine Probleme verursachte)

T3 Sexuelle Vorstellungen über sie Moralischen Vorstellungen Schuldgefühl

Selbst als Opfer

01 Ihre Körperverletzung hätte ihm Vorstellung vom unver- Angst (vor Tod
widerfahren können wundbaren Selbst und Verletzung)

02 Er hat gegen Regeln verstoßen Verantwortung gegenüber Angst

dem Unternehmen (vor Anschuldigungen)

03 Das Trampen hat die Situation Allgemeine Unschuldig- Wut

herbeigeführt keitsvorstellung. Die

I Schuld liegt außerhalb

6.3 · Allgemeine Behandlungsstrategien
6.3 Allgemeine Behandlungsstrategien
Mindestens zwei Prozesse bestimmen die Intensi-
tät der Belastungssyndrome:
- die Tendenzen zu Intrusionen und
- die Tendenzen zur Vermeidung und Verleug-
nung.
Das allgemeine Behandlungsrational besteht da-
rin, die übermäßige Intensität dieser beiden Pro-
zesse zu reduzieren. Zunächst ist es das Ziel, die
extremen psychischen Zustände nach Traumen
beherrschbar zu machen, denn diese gefährden
den Patienten selbst oder andere Personen. Sind
die anfangliehen extremen Symptome reduziert,
besteht die Aufgabe, die belastenden Erinnerun-
gen zu integrieren (»zu komplettieren«).
Auf der theoretischen Ebene kann diese Kom-
plettierung als eine Entschärfung des Konflikts
zwischen den neuen Konzepten und den früher
ausgebildeten Schemata definiert werden.
Der entscheidende Punkt für die Therapie liegt
dabei in Veränderung der früher ausgebilde-
ten Schemata (z. B. wie das Selbst im Bezug zur
Umwelt steht).
Es ist dabei nicht maßgeblich, wie ältere psycho-
analytische Konzeptionen nahelegen, dass der
Patient zur Entladung angestauter Erregung
durch »Abreagieren« und »Katharsis« gebracht
wird.
Um den Veränderungsprozess zu vollziehen,
müssen entweder neue Informationen aufgenom-
men werden oder frühere Konzepte so umgestal-
tet werden, dass sie dem veränderten Leben nach
dem traumatischen Erlebnis genügen. Emotiona-
le Reaktionen treten in diesem Prozess immer
dann auf, wenn zwei Überzeugungen miteinan-
der im Konflikt stehen.
Praktischer Therapieansatz
Der praktische Ansatz einer Kurztherapie ist in
a Tabelle 6.2 zusammengefasst.
113 6
Anamnese. Die Anamnese des Patienten im Rah-
men einer psychodynamisch-kognitiven Thera-
pie schließt immer die eingehende Betrachtung
von Konflikten ein, die bereits vor dem traumati-
schen Ereignis bestanden haben und die durch
das Ereignis weiter verschärft wurden. Gleichzei-
tig werden die vorangegangenen Entwicklungs-
erfahrungen untersucht, um Hinweise zu erhal-
ten, welche Phantasien das Ereignis ausgelöst ha-
ben können.
TherapiezieL Allgemeines Ziel der Therapie ist es,
die Bewusstmachung solcher Konflikte und
Phantasien zu fördern, da dies bei der Lösung
weiterer noch unbewusster Probleme hilft. Die
therapeutische Kommunikation dient dabei der
Bewusstmachung und wiederholten Betrachtung
der Konflikte und Phantasien. Das strategische
Problem der Therapie liegt darin, subjektiv er-
trägliche Mengen von bewussten Erinnerungen
des Traumas herzustellen. Auf sich allein gestellt
hat der Patient die Erinnerungen abgewehrt, um
schmerzliche Gefühle zu vermeiden. In der The-
rapie werden die emotionalen Reaktionen, die ge-
nauso schmerzhaft sein können, innerhalb er-
träglicher Grenzen gehalten, weil die therapeuti-
sche Beziehung das Sicherheitsgefühl des Patien-
ten erhöht. Zusätzlich setzt der Therapeut ver-
schiedene Interventionstechniken den Vermei-
dungsstrategien des Patienten entgegen. Diese In-
terventionen bestehen in der Regel in einer Reali-
tätsüberprüfung und der aktiven Interpretation
spezieller Erinnerungen, Phantasien und Vermei-
dungsimpulse (Horowitz, 1986).
Es ist zu beachten, dass der hohe Belas-
tungsgrad nach einem Trauma eine allgemei-
ne Regression verursachen kann, in der ent-
wicklungsmäßig primitive Verhaltensmuster
beobachtet werden können (einschließlich
primitiver Konflikte). Ein Bedürfnis nach elter-
lichen Objekten kann dabei die therapeutische
Beziehung beeinflussen. Diese Regressivitäts-
zeichen können aber ohne besondere thera-
peutische Maßnahmen wieder abklingen,
wenn der traumatische Belastungszustand
nachhaltig reduziert wird.
114 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastung sfolgen
D Tabelle 6.2. Allgemeine Behandlungsziele nach Phasen der Patientenreaktionen
(verschiedene Persönlichkeitsstile sind dabei noch nicht berücksichtigt)
Aktueller Zustand des Patienten
Anhaltende Belastung durch das traumatische Ereignis
Umschwünge zu unerträglichen Zuständen:
Attacken von GefOhlen und Bildern
- Lähmende Vermeidung und Betäubtheil
Erstarrung in Oberkontrolliertem Zustand
der Vermeidung und Betäubtheil
Fähigkeit, Phasen der Erinnerung und Gefühls-
erregung wahrzunehmen und auszuhalten
Fähigkeit zur unabhängigen Verarbeitung
(•Durcharbeiten•) von Gedanken und Gefühlen
Ziel der eingesetzten Techniken ist es zu einer
kognitiven und emotionalen Integration von
Schemata zu gelangen und damit den Belastungs-
zustand zu reduzieren. Es ist nicht das Ziel, um-
fassende Änderungen der Persönlichkeit herbei-
zuführen. Allerdings zeigen Personen mit unter-
schiedlicher Persönlichkeitsstruktur verschiede-
ne Arten von Widerstand und Beziehungsgestal-
tung während dieser Prozesse.
Die allgemeinen Techniken werden deshalb,
abhängig von den Persönlichkeitsdispositionen
des Patienten, in verschiedenen technischen Nu-
ancen abgewandelt und eingesetzt. Welche Unter-
schiede finden sich bei histrionischen, zwanghaf-
ten und narzisstischen Patienten unter Belastung?
Behandlungsziel
Beendigung des Ereignisses oder Entfernung
des Patienten aus seinem Umkreis
Aufbau einer temporären Beziehung
Hilfe bei Entscheidungen, Plänen oder beim
Abstand finden
Verringerung der Schwingungsamplituden hin zu
erträglichen Dosen der Erinnerungen und GefOhle
Dem Patienten Hilfe geben und begleiten fOr
begrenztes Wiedererleben des Traumas und
seiner Folgen; ihm helfen, sich für eine Zeitlang zu
erinnern, eine Zeitlang die Erinnerung weg·
zuschieben, eine Zeitlang sich zu erinnern usw.
Während der Erinnerungsphasen dem Patienten
helfen, seine Erfahrungen zu organisieren und
auszudrücken; wachsende Sicherheit in der
therapeutischen Beziehung ermöglicht die
weitere Verarbeitung des Traumas
Dem Patienten Hilfe geben, die Assoziationen und
lmplikationen (kognitive, emotionale, relationale
und selbstbildbezogene) zu verarbeiten
Dem Patienten Hilfe geben, das Trauma mit frühe-
ren Bedrohungen, Beziehungsmustern, Selbst-
konzepten und Zukunftsplänen in Beziehung zu
setzen
Bearbeiten der therapeutischen Beziehung
Beendigung der Behandlung
6.4 Der histrionische Persönlichkeitsstil
unter Belastung
Das Konzept des hysterischen oder histrioni-
schen Charakters wurde im Kontext psychoana-
lytischer Studien zu hysterischen Neurosen ent-
wickelt. Die Hauptsymptome hysterischer Neuro-
sen galten entweder Konversions- oder dissoziati-
ven Episoden (Freud, 1893/1975; Janet, 1965).
Heute wird die histrionische Persönlichkeit als ei-
ne Konstellation gesehen, die für Konversions-,
Angst- und dissoziative Störungen prädisponiert
oder die eigenständig mit bestimmten Mustern
an Impuls-Vermeidungs-Strategien und verschie-
denen Verhaltensbesonderheiten auftritt. Die his-
6.4 · Der histrionische Persönlichkeitsstil unter Belastung
trionische Persönlichkeit lässt sich als besonders
lebhaft, dramatisch, extravertiert, stimmungs-
labil und mit erregbaren emotionalen Zügen be-
schreiben.
Klinische Untersuchungen legen nahe, dass
histrionische Personen aufgrund ihres Hangs
zum Dramatisieren besonders anfällig für Belas-
tungsfolgesyndrome sind (Horowitz, 1991). Dies
tritt in besonderem Maße auf nach
- sexuellen Träumen,
- Verlust von Personen oder Positionen, die di-
rekt oder symbolisch Aufmerksamkeit oder
Liebe zur Verfügung stellen,
- Verlust von Körperteilen,
- Ereignissen, die mit Schuld über persönliches
Handeln zusammenhängen.
Außerdem kann jedes Ereignis, das starke Emo-
tionen wie Erregung, Ärger, Angst, Schuld oder
Scham hervorruft, verstärkt belasten.
Klinische Studien geben auch einen Hinweis
darauf, welche Art von Reaktionen bei histrio-
nischen Patienten während und nach Extrembe-
lastungen häufiger auftreten können (Horowitz,
1991). Unter Belastung wird der histrionische Pa-
tient emotional, impulsiv, labil, lebhaft, drama-
tisch und möglicherweise in Motorik, Wahrneh-
mung und Denkvorgängen verändert.
Die kognitiven und emotionalen Muster wur-
den schon von Shapiro (1965) beschrieben. Er
hob die Bedeutung von Impressionismus (d. h.
dem Nebeneinander von unverbundenen Ideen)
und Ausblenden (Informationsunterdrückung)
als Teil des histrionischen Stils hervor. Das be-
deutet, dass dem prototypischen histrionischen
Patienten eine deutliche Aufmerksamkeitsfokus-
sierung fehlt und er sehr schnell zu einer globa-
len aber oberflächlichen Einschätzung der Bedeu-
tung von Wahrnehmungen, Erinnerungen, Phan-
tasien und eigenen Gefühlen gelangt. Damit kor-
respondiert ein Mangel an sachlichen Details und
Definitionen in der Wahrnehmung sowie leichte
Ablenkbarkeil und Unfähigkeit zu anhaltender
oder intensiver Konzentration. Die überdauernde
Kontinuität solcher Wahrnehmungs- und Vorstel-
lungsstile führt zu einer relativ unsachlichen
Weitsicht, in der die wesentlichen Selbst-, Bezie-
hungs- und Weltschemata eine oberflächliche
Qualität aufweisen.
115 6
Diese unsachliche Weltsicht fördert auf der
Verhaltensebene dramatische Liebesverhältnisse,
ein Leben in Phantasmen und »la belle indiffe-
rence« (angenehmer Gleichgültigkeit). Zum Bei-
spiel kann ein histrionischer Mensch sehr schnell
mit einem emotionalen Ausbruch reagieren und
dabei gleichzeitig unfähig sein, diesen Vorgang
und seine Gründe dafür zu benennen und zu er-
klären. Nach Abschluss eines Gefühlsausbruchs
erinnert er sich u.U. nur undeutlich an seine eige-
nen emotionalen Empfindungen und betrachtet
sie so, als seien sie fremderzeugt gewesen und
nicht von ihm selbst hervorgerufen worden.
Die beschriebenen Stile der Wahrnehmun-
gen, Gedanken und Emotionen führen zu Verhal-
tensmustern, die sich auf zwischenmenschliche
Beziehungen, Persönlichkeitseigenschaften und
Kommunikationsformen auswirken. Die folgende
Übersicht fasst systematisch zusammen, was die
einzelnen Komponenten des histrionischen Stils
bedeuten und wie sie zu beobachten sind.
Informationsverarbeitungsstil
bei histrionischen Personen
Gefühle und Gedankenfluss (beobachtbar in
kurzen Zeitausschnitten)
Global gestreute Aufmerksamkeit,
verschwommene oder unvol lständige
Repräsentationen von Gedanken und
Gefühlen, oft mit mangelnden Details
oder vagen Begriffsbezeichnungen; non-
verbale Kommun ikation korrespondiert
nicht mit Worten oder bewussten Aus-
drücken,
Gedankenfolgen (Assoziationen) sind
unvollständig oder einseitig,
Kurzschlüsse beim Lösen von Problemen
oder mehrdeutige Lösungen.
Persönlichkeitseigenschaften (beobachtbar
in mittelfristigen Zeitausschnitten, z. B. Ge-
sprächen)
Aufsehen-suchendes Verhalten, z. B. For-
derungen nach Aufmerksamkeit und/oder
Einsatz von Charme, Vita lität, sexuel ler
Anziehung, Kindlichkeit,
116 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen
häufige Stimmungs- und Gefühlswechsel,
einschließlich Gefühlsausbrüchen,
Unbeständigkeit von Einstel lungen.
Zwischenmenschliche Beziehungen
(beobachtbar in Langzeitmustern der
Patientenbiografie)
Sich wiederholende, impulsive, stereotype
zwischenmenschliche Beziehungen, oft
in Form einer Opfer-Täter-, Kind-Eitern-,
Rettungs- oder Verführungsthematik,
klischeehafte Phantasien und Selbst-
Objekt-Beziehungen,
getriebener oder dramatischer Lebensstil,
oft mit einem existenziellen Gefühl, dass
die Realität nicht real sein könnte.
6.4.1 Besonderheiten der
Gedanken- und Gefühlskontrolle
Harry wird im Folgenden als eine Person be-
trachtet, die auf eine Extrembelastung in typisch
histrionischer Weise reagiert. Insbesondere eines
der 6 konflikthaften Themen, die an früherer
Stelle beschrieben wurden (s. D Tabelle 6.1), soll
dazu verwendet werden, die histrionische Art
der Gedanken- und Gefühlskontrolle zu erläu-
tern. Dieses Thema betrifft Harrys Erleichterung,
dass nicht er selbst, sondern eine andere Person
gestorben ist (Tl).
Von einem mikrogenetischen Standpunkt aus
betrachtet, dominieren bei Harry 3 Vermeidungs-
bzw. Kontrollbemühungen (»Manöver«):
- Vermeidung der Repräsentation: Die Hem-
mung der bewussten Repräsentationen kann
in dem Versuch bestehen, die auftretenden
bildhaften Vorstellungen des Frauenkörpers
abzuwehren.
- Vermeidung der Übersetzung bedrohlicher
Informationen von einer Repräsentationsart
in eine andere: Die Übersetzung aus der ur-
sprünglichen in andere Repräsentationsfor-
men bedeutet, dass Harry es vermeidet, seine
visuellen Bilder in verbale Konzepte, die Tod,
Erleichterung und Verursachung betreffen, zu
überführen.
- Vermeidung von automatischen Assoziations-
verbindungen: Das dritte Manöver besteht da-
rin, weiterführende gedankliche Verbindun-
gen zu vermeiden, um das volle Bewusstwer-
den der bedrohlichen Bedeutungen zu ver-
meiden.
Gäbe es diese Kontrollbemühungen nicht, würde
Harry sich vielleicht wieder an den Tod der Frau,
seine Erleichterung, selbst überlebt zu haben und
seine Einstellung, auf ihre Kosten überlebt zu ha-
ben, erinnern. Sollten diese Anstrengungen nicht
ausreichen, bedrohliche Gedanken und Gefühle
abzuwehren, stehen zusätzliche Methoden zur
Verfügung:
- Ein viertes Manöver besteht in der Rollen-
umkehrung von aktiv zu passiv. Harry kann
vermeiden, sich selbst als aktiv zu sehen, in-
dem er andere Faktoren dominieren lässt,
z. B. das allgemeine Schicksal oder die
Persönlichkeit der Frau. Er kann dann seine
Gedanken darüber ändern, dass er am Leben
blieb, weil es möglicherweise der aktive
Wunsch der Frau war, sich durch das Tram-
pen in Lebensgefahr zu begeben.
- Das fünfte histrionische Manöver ist eine Ver-
änderung des Bewusstseinszustandes. Meta-
phorisch ausgedrückt, kann der histrionische
Patient eine Idee nicht daran hindern, ins Be-
wusstsein zu dringen, so entzieht er der Idee
das Bewusstsein. Dies gelingt, indem er die
Bewusstseinsqualität sowie die Selbstreflekti-
on verändert. Harry setzte zu diesem Zweck
Alkohol ein, um in einen hypnoiden Zustand
zu gelangen. Zur Herstellung von solchen
(leichten) Bewusstseinsveränderungen und
den Verlust des reflektierenden Selbstbe-
wusstseins sind allerdings äußere Kräfte (wie
der Alkohol) nicht unbedingt erforderlich.
Ein histrionischer Mensch hat weitere Manöver
aufzuweisen, die sich jedoch über einen längeren
Zeitraum erstrecken:
- Harry könnte die Erinnerung an die Situatio-
nen so verändern, dass ein Außenstehender
für sein überleben verantwortlich gemacht
wird. Damit wird die Gefahr eines Schuldbe-
wusstseinsaufgrund einer persönlichen Akti-
vität reduziert.
6.4 · Der histrionische Persönlichkeitsstil unter Belastung
- Harry könnte durch eine überdauernde
Persönlichkeitsänderung vermeiden, sich
selbst als verantwortlich für sein Tun, als be-
wusst, ja sogar als vollständig wirklich zu er-
leben. Er könnte sich durch solch ein histrio-
nisches Manöver vollständig mit anderen Per-
sonen, realen oder fiktiven, identifizieren,
was ihm für sein späteres Leben jede eigene
Verantwortung abnehmen würde.
6.4.2 Therapietechnik: Klärung
Das Ziel des Therapeuten bei einer Person mit
histrionischer Persönlichkeit besteht darin,
den Belastungszustand dadurch zu beenden,
dass er ihm zu einer Verarbeitung der
traumabezogenen Gedanken und Gefühle
verhilft. Es besteht nicht darin, den Persön-
lichkeitsstil des Patienten zu ändern.
Diese Behandlung beruht auf dem Verstehen des
Persönlichkeitsstils und folgt den oben beschrie-
benen allgemeinen Therapietechniken (s. a Tabel-
le 6.2), wozu allerdings einige spezifische Techni-
ken hinzukommen.
Als hauptsächliche Therapiestrategie wird die
Klärung eingesetzt, die sich verschiedener For-
men oder Akzentuierungen bedient.
Wiederholung
Eine Form der Klärung ist die einfache Wieder-
holung dessen, was der Patient gesagt hat. Durch
die Wiederholung kann der Therapeut beim hist-
rionischen Patienten einen gewissen Klärungs-
effekt erreichen, weil dieser möglicherweise auf
die Spiegelung seiner eigenen Aussage mit
Schreck, Verwunderung, Lächeln oder anderen
Gefühlsausdrücken antwortet. Die gleichen Wor-
te, vom Therapeuten ausgesprochen, bedeuten et-
was ganz anderes, als wenn sie vom Patienten
selbst gedacht oder ausgesprochen werden. Sie
werden in diesem Fall ernster genommen.
In die Wiederholung von Äußerungen fließen
jedesmal zusätzliche Bedeutungen mit ein. Zum
Beispiel kann eine schuldbewusste Aussage von
117 6
Harry, die der Therapeut in neutralem oder
freundlichem Ton wiederholt, weniger selbstbe-
strafend erscheinen. Der Patient hört Bedeutun-
gen vielleicht klarer, hört zusätzliche neue Bedeu-
tungen seiner eigenen Aussagen, und die vorher
vermiedenen Ideen können bei Wiederholung
durch den Therapeuten weniger bedrohlich er-
scheinen.
Die einfache Wiederholung ist natürlich alles
andere als »einfach«. Der Therapeut wählt be-
stimmte Formulierungen aus und kann diese so
kombinieren, dass dem Patienten ursächliche Zu-
sammenhänge klarer werden. Zu Beginn hatte
Harry noch vage gesagt: »Vielleicht habe ich
Glück gehabt, dass ich noch lebe«. Die Bestätigung
mit einem »Ja« durch den Therapeuten betont le-
diglich den Gedanken. Eine vollständigere Wie-
derholung mit anderen Worten, wie etwa »Sie
fühlen sich glücklich, überlebt zu haben«, kann
klärende Auswirkungen haben. Sie leitet Harry
zum potentiell nächsten Gedanken: »Die junge
Frau hatte nicht solch ein Glück; ich fühle mich
schlecht, weil es mir gut geht.« Mit seinen eigenen
Gedanken allein gelassen, sind Harry möglicher-
weise die verschiedenen Aspekte des Themas
schon vereinzelt zu Bewusstsein gekommen, er
hat z. B. Gewissensbisse und Angst. Dabei hat er
aber seinen eigenen Gedanken und Gefühlen
noch nicht richtig »zugehört«.
Interpretationen oder Klarstellungen
Interpretationen oder Klarstellungen sollten sehr
kurz und einfach gehalten sein und auf nüchtern-
sachliche Art vorgetragen werden. Diese Form
dient dazu, der Verschwommenheit, Emotionali-
tät sowie der Tendenz zu begegnen, jegliche The-
rapeutenaktivität in eine Phantasiebeziehung
umzudeuten. Als Reaktion auf vage Aussagen
des Patienten kann der Therapeut vereinzelte
Formulierungen zusammenziehen, z. B. »Sie hat-
ten den Gedanken: >Ich bin so froh, dass ich noch
lebe<, denken aber gleichzeitig >Ist es nicht furcht-
bar, froh zu sein, während sie tot ist?<«.
Harry kann seinen eigenen Ideen und Gedan-
ken über das Vehikel des Therapeuten zuhören
und dabei zu selbständigen Bekräftigungen oder
Zustimmungen gelangen. Wiederholungen der
Patientenworte sind abstrakterem Zusammenfas-
118 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen
sen vorzuziehen, bei dem man z. B. sagen würde:
»Sie haben ein schlechtes Gewissen aufgrund eines
Gedankens, den jeder in einer solchen Situation
haben würde.«
6.4.3 Beziehungsaspekte
bei histrionischen Patienten
Nach einem Extremereignis reagiert der histrio-
nische Patient häufig mit extremen Gefühls-
schwankungen. Durch diese Schwankungen kann
der Therapeut selbst zwischen Nähe und Distanz
gegenüber dem Patienten hin und her gerissen
sein. Der histrionische Patient kann versuchen
zu erzwingen, Fürsorge und Aufmerksamkeit zu
erhalten. Besonders nach einer Extrembelastung
braucht er die Wärme und menschliche Unter-
stützung des Therapeuten. Ohne diese wird die
therapeutische Beziehung zerbrechen und der
Patient weitere psychische Störungen entwickeln.
Während dieser Anfangsphase sollte der Thera-
peut dem Patienten auf pragmatische Weise nä-
her kommen: gerade nahe genug, um die notwen-
dige Unterstützung zu geben, aber nicht so nah,
wie es der Patient scheinbar wünscht.
Wenn sich der Patient später besser fühlt, kann
ihn das Ausmaß der Vertrautheit, die in der the-
rapeutischen Beziehung erreicht wurde, auf ein-
mal ängstigen, weil er fürchtet, vom Therapeuten
vereinnahmt zu werden. An diesem Punkt begibt
sich der Therapeut zurück in eine stärker distan-
zierte oder »kühlere« Haltung. Damit schwingt
der Therapeut hin und her, um den Patienten in-
nerhalb eines Sicherheitsbereiches zu halten, in-
dem er sensibel die Art und Weise seiner Bezie-
hung zum Patienten modifiziert. Diese Sicherheit
erlaubt es dem Patienten, sich in Richtung einer
größeren Klarheit seiner Gedanken zu bewegen
(Sandler, 1960; Weiss, 1971).
Die Schwingungsbewegung des Therapeuten
vermeidet beide Extreme:
- Wenn der Therapeut in einer distanzierten
Position verharrt, während der Patient gerade
einer Stabilisierung seines Selbst durch eine
Beziehungsaufnahme bedarf, so wird der Pa-
tient diesen Konflikt so schmerzhaft erleben,
dass er seine inneren Probleme nicht weiter
offenlegt
Auf der anderen Seite:
- Verharrt der Therapeut in der Näheposition,
so wird ein Durcharbeiten der Gedanken
zwar beginnen, aber bald durch die An-
spruchshaltungen im Patient-Therapeut-Ver-
hältnis (Übertragung) behindert werden.
6.5 Der zwanghafte Persönlichkeitsstil
unter Belastung
Theoretische Annahmen
Die heutige Theorie vom zwanghaften Stil ent-
wickelte sich aus der Analyse von neurotischen
Zwangsgedanken, Zwangshandlungen, Grübeln
und irrationalen Ängsten. Abraham (1942) und
Freud (1909/1971) glaubten, dass die zwanghafte
Neurose sekundär aus der Regression oder Fixa-
tion auf die anal-sadistische Phase der psycho-
sexuellen Entwicklung hervorgeht. Der haupt-
sächliche Konflikt ergibt sich aus dem Neben-
einanderbestehen bzw. dem Kampf zwischen Do-
minanz- und Unterordnungsbestrebungen.
Eine Fixierung auf eine der beiden Positionen
(Dominanz oder Unterordnung) wird dadurch
verhindert, dass der Zwanghafte sehr schnell zwi-
schen beiden wechselt. Dieser Wechsel verhindert
zwar Entscheidung und Entschlossenheit, resul-
tiert beim Zwanghaften aber in einem Gefühl
von Kontrolle und der Vermeidung unangeneh-
mer Gefühlszustände. Der schnelle Wechsel ver-
hindert, dass Gefühle voll ins Bewusstsein ein-
dringen können. Trotzdem gelingt es nicht, die
Gefühle vollständig auszuschalten. Einige Zwang-
hafte erleben Intrusionen von Gefühlen in Form
von Wutanfällen.
Kognitive Stile bei zwanghaften Personen. Salz-
man (1968) beschrieb »verbales Jonglieren« der
zwanghaften Patienten zur Aufrechterhaltung
des eigenen Kontrollgefühls. Die Bemühungen,
Kontrolle aufrechtzuerhalten, schließen Bedeu-
tungsveränderungen, den Einsatz von Patent-
rezepten, Wechsel von einer über- zu einer Un-
terschätzung und - in einigen Fällen - die Zu-
schreibung magischer Eigenschaften für be-
stimmte Worte ein.
Shapiro (1965) hat den eingeengten Fokus der
Aufmerksamkeit von zwanghaften Personen be-
6.5 · Der zwanghafte Persönlichkeitsstil unter Belastung
schrieben. Bestimmte Aspekte der Welt blendet
er aus, während er sich mit anderen detailliert
beschäftigt. Normalerweise besteht die Aufmerk-
samkeit in einer idealen Flexibilität zwischen eng
gerichteter Aufmerksamkeit und mehr impressio-
nistischen Formen der Kognition. Dem Zwang-
haften fehlt eine derartige Flüssigkeit. Shapiro
beschreibt ebenfalls, wie der Zwanghafte in sei-
nen Gedankengängen, Emotionen und in seinem
Verhalten durch »sollte« und ))müsste« getrieben
wird, die von seinem Pflichtbewusstsein, seinen
Ängsten vor Kontrollverlust und von seinem
Bedürfnis diktiert werden, die Wahrnehmung
seiner Wünsche abzuwehren.
Trotz allgemeiner Fähigkeiten zu harter Ar-
beit, Produktivität und ))Willenskraft« kann die
zwanghafte Person Schwierigkeiten und Unwohl-
sein empfinden, wenn eine Entscheidung zu tref-
fen ist. Statt auf der Grundlage von Wünschen
und Befürchtungen zu entscheiden, muss der
Zwanghafte ein Gefühl der Allmacht aufrecht-
erhalten und deshalb die gefährlichen Fehler ver-
meiden, die einer Welt des Versuch-und-Irrtum
innewohnen. Die Entscheidung zwischen ver-
schiedenen Wahlmöglichkeiten stützt sich häufig
auf eine Regel, die zur Sicherung einer ))fichti-
gen« Entscheidung herangezogen wurde, oder
wird ansonsten impulsiv getroffen, um die Angst
zu beenden. Das Ergebnis dieser kognitiven Stile
ist die subjektiv erlebte Distanz gegenüber den ei-
genen Gefühlen. Die Ausnahme bildet ein Gefühl
ängstlicher Selbstzweifel, eine Stimmung, die
durch das Fehlen eines kognitiven Zu-Ende-kom-
men-Könnens verursacht wird.
Diese Diskussion hat Aspekte des kognitiven
Stils in den Mittelpunkt gestellt. Diese Aspekte
sind nachfolgend zusammen mit allgemeinen
Persönlichkeitsmerkmalen und Verhaltensmus-
tern überblicksmäßig dargestellt.
119 6
Informationsverarbeitungsstil
bei zwanghaften Patienten
Gefühle und Gedankenfluss
(beobachtbar in kurzen Zeitausschnitten)
Detailreicher, enger Fokus der Aufmerk-
samkeit.
klare Repräsentation von Gedanken,
schwache Repräsentation von Gefühlen,
Wechsel in gedanklicher Organisation und
Ausrichtung, Gedankenfolgen (Assoziatio-
nen) werden nicht bis zu Schlussfolge-
rungen geführt, die der ursprünglichen
Absicht oder ihren intrinsischen Bedeu-
tungen entsprechen,
vermeidet Abschluss oder Entscheidung
eines vorliegenden Problems, statt dessen
wird zwischen verschiedenen Einstellun-
gen hin- und hergewechselt
Persönlichkeitseigenschaften
(beobachtbar in mittelfristigen Zeitausschnit-
ten, z. B. Gesprächen)
Zweifeln, Grübeln, Zögern,
einseitig, schwer zu beeinflussen,
lntellektualisierer,
angespannt, bedächtig, wenig begeiste-
rungsfähig,
rigide, zu Ritualen neigend.
Zwischenmenschliche Beziehungen
(beobachtbar in Langzeitmustern
der Patientenbiografie)
Entwickelt reglementierte, routinemäßige
und beständige zwischenmenschliche
Beziehungen, mit wenig Lebendigkeit
oder Freude; ein Zusammensein kann sich
oft frustrierend gestalten,
anfällig für Dominanz-Unterordnungs-
Themen,
Pflichterfüller, hart Arbeitender; sucht für
sich selbst oder versucht bei anderen
Belastung und Druck; tut eher was man
tun »sollte« als das, wofür er sich selbst
entscheiden würde,
Selbstwahrnehmung als distanziert von
emotionalen Bindungen, obwohl ein
inneres Verpflichtungsgefühl besteht,
mit anderen in Kontakt zu sein.
120 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen
6.5.1 Besonderheiten der Gedanken-
und Gefühlskontrolle
Anfänglich kann im Erleben von Personen mit
histrionischem und zwanghaftem Stil kaum ein
Unterschied bestehen. Allerdings bleibt die
zwanghafte Person, abgesehen von äußerst extre-
men Belastungen, im Unterschied zu den emotio-
nalen Ausbrüchen des histrionischen Patienten
möglicherweise in ihrem Verhalten ruhig und
emotionslos. (Diese Abhandlung erfordert der-
artige Generalisierungen, es sollte jedoch beach-
tet werden, dass bei manchen Ereignissen Zwang-
hafte recht emotional reagieren und histrionische
Patienten ruhig bleiben können. Der Unterschied
besteht in der Qualität des bewussten Erlebens
der einzelnen Personen. Die histrionische Person
kann eine »histrionische Ruhe« erfahren, die auf
einer Hemmung verschiedener Aspekte potentiel-
len Wissens beruht. Es treten dann deshalb keine
Emotionen auf, weil die Implikationen unbekannt
sind. Falls und wenn sich der Zwanghafte emotio-
nal verhält, kann es von ihm als ein Kontrollver-
lust erlebt werden. Dieser muss dann durch ret-
rospektive Bedeutungsveränderungen, Rituale,
Entschuldigungen oder Selbstbeschuldigungen
»ungeschehen« gemacht werden.)
Nach einem belastenden Ereignis weist der
Zwanghafte wie der histrionische Patient die all-
gemeinen Belastungsfolgen auf, d.h. sowohl Pha-
sen der Abwehr, emotionalen Betäubung als auch
der Intrusion. Jedoch kann der Zwanghafte in der
Lage sein, die Phase der emotionalen Betäubung
mit größerer Stabilität aufrecht zu erhalten. Wäh-
rend der Oszillationsphase zwischen Vermeidung
und Intrusionen kann der Zwanghafte bei der Be-
schreibung der aufdringlichen Bilder genau und
klar sein, sich dabei aber auf Details konzentrie-
ren, die z. B. mit »Pflicht« zusammenhängen, und
sich von einfachen, Gefühle auslösenden Teilen
des Erinnerungsgesamtbildes abwenden. Auf die
bedrohlichen Intrusionen während der Oszillati-
onsphase reagiert der Zwanghafte mit kognitiven
Manövern wie Positionswechseln (»shifts«). Der
Zwanghafte kann durch einen »shift« auf etwas
anderes die kognitiven Prozesse blockieren und
damit verhindern, dass vermiedene Inhalte stän-
dig wieder auftreten. Das heißt, dass durch ein
Umschalten von einem Thema zum anderen oder
von einem Aspekt eines Themas zu einem ande-
ren die gefühlsauslösenden Wirkungen vermie-
den werden, die durch die Themen impliziert
werden.
In der Diskussion eines histrionischen Harrys
wurde das Thema der Überlebensschuld (Tl) als
Beispiel genutzt. Ein zwanghafter Harry kann die
Dominanz für das Auftreten des gleichen Themas
teilen, der Bedrohung durch dieses Thema jedoch
mit einem Stil begegnen, der eher durch Positi-
onswechsel (»shifts«) als durch Vagheit und Ab-
schwächung gekennzeichnet ist (z. B. »shift« zwi-
schen Tl und 01, s. a rabelle 6.1).
8 Beispiel
Ein zwanghafter Harry
ln der Psychotherapie beginnt Harry von den in-
trusiven Vorstellungsbildern des tot daliegenden
Frauenkörpers zu berichten. Er kommt dann auf
sein Gefühl zu sprechen, dass er erleichtert war,
noch zu leben. Idealerweise würde er jetzt das
Überlebensschuldgefühl benennen. Ein zwang-
hafter Harry wechselt allerdings auf einen anderen
Inhalt, um den belastenden Gefühlen auszuwei-
chen.
Das Thema, auf das er wechselt, ist assoziativ
ebenfalls mit den Vorstellungsbildern des Frau-
enkörpers verbunden. Der Ansatzpunkt zum
Wechsel ist die Vorstellung der Körperverletzung,
die ihm hätte zustoßen können (01 ). Da dies aber
seinem Wunsch nach Unverletzbarkeit entgegen-
steht, resultiert aus dieser Vorstellung Angst. Ob-
wohl die Angst als unangenehm und bedrohlich
erlebt wird, ermöglicht der Wechsel von Tl zu 01
ein Vermeiden von Schuldgefühlen. Erst wenn das
zweite Thema (01) zu deutlich wird, kann die
Angst möglicherweise zu stark werden. Der Pro-
zess kann mit einer Rückkehr zu Tl umgekehrt
werden. Harry kann zwischen Tl und 01 hin- und
herpendeln, ohne dass eine der beiden Mengen
gefährlicher Gedanken und Gefühle voll erlebt
wird. Harry muss seine kognitiven Wechsel nicht
auf die zwei Themen, die mit Körperverletzung
einhergehen, beschränken. Er kann zwischen allen
Themen wechseln. Er kann Schuld in Angst oder
Wut verwandeln, umkehren oder Schuld durch
Angst oder Wut ungeschehen machen. Er kann
sich selbst als Opfer, dann als Täter, dann wieder
,.
6.5 · Der zwanghafte Persönlichkeitsstil unter Belastung
als Opfer betrachten usw. Diese »shifts« dämpfen
die gefühlsmäßige Belastung, aber vermindern
gleichzeitig auch die kognitive Verarbeitung der
Themen.
Das Umschalten kann inmitten eines Gedan-
kenganges geschehen, zwischen seiner eigenen
Aussage und einer Antwort des Therapeuten oder
sogar als quasi simultaner Gedankengang.
Diese abrupten Umschaltvorgänge können The-
rapeuten, die bei Zwanghaften um Klärung
bemüht sind, einen Strich durch die Rechnung
machen. Angenommen, der Therapeut unter-
nimmt einen Klärungsversuch über Tl, das The-
ma der Überlebensschuld. Der zwanghafte Harry
hat aber bereits zu Ol umgeschaltet, seiner Angst
vor Körperverletzung, und hört die Bemerkun-
gen des Therapeuten somit in einem inkongruen-
ten Zustand. Der Klärungsprozess funktioniert
darin vielleicht deshalb nicht, weil Harry nicht
aus seiner ursprünglichen Position heraus zuhört
und die Interventionsversuche des Therapeuten
durch weitere Wechsel erschwert werden.
6.5.2 Therapietechnik:
An ein Thema binden
Häufigkeit von Themenwechseln zu vermin-
dern, sodass der Patient mit der Bearbeitung
eines gegebenen Gedankens vorankommen
kann.
Der Patient benötigt dabei Hilfe, die Gefühle zu
ertragen, die er erfährt, wenn seine Erinnerungen
und die damit verbundenen Vorstellungen ins Be-
wusstsein dringen.
Ein Thema wählen
In Harrys Fall kann der Therapeut den Patienten
einfach an eines der beiden Themen (Tl oder Ol)
binden. Der Therapeut darf »binden« nicht mit
»zwingen« verwechseln. Man kann z. B. darauf
hinwirken, dass der Patient visuelle Phantasien,
121 6
die für ein bestimmtes Thema relevant waren,
entwickelt und aufrechterhält. Während dieses
Vorgehens empfinden zwanghafte Patienten in-
tensive Gefühle.
langsamere Wechsel
Manchmal gelingt es nicht, den Patienten an ein
Thema zu binden und der Therapeut muss das
Thema wechseln. Er sollte dies seltener und lang-
samer tun als der Patient - so wie ein Schlepp-
anker die Fahrt abbremst. Bei jedem Wechsel
wird der Patient dann etwas mehr Zeit haben,
sich mit dem Thema auseinanderzusetzen, bevor
ihn die Gedanken daran erschrecken und er das
Thema wieder verlassen will.
Wiederholungen
Der Therapeut kann Wiederholungen einsetzen,
um den zwanghaften Patienten zu binden oder
das Themenwechseln zu verlangsamen. Beim
Zwanghaften sind längere Frageformulierungen
von Seiten des Therapeuten notwendig, um den
spezifischen Inhalt darzustellen, der vermieden
wird. Wenn Harry z. B. über Körperverletzung
spricht und vom Kontext der Überlebensschuld
(Tl) zu seinen Ängsten vor Verletzung (Ol)
wechselt, so muss der Therapeut beim Wieder-
holen das Körperverletzungsthema ganz spezi-
fisch mit dem Überlebensschuldthema verbin-
den.
Rückkehr zum Anfang
Manchmal schließt die umfangreichere Wieder-
holung beim Zwanghaften die Technik des
Rückkehrens zum Anfang eines Gedankenaus-
tauschs ein, wobei der Gedankenfluss sorgfältig
nachvollzogen und dabei aufgezeigt wird, an wel-
chen Stellen belanglose oder nur wenig relevante
Details vom Patienten eingebracht wurden. Re-
konstruktionen können vermiedene Details hin-
zufügen.
122 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen
Zeit lassen
Mehr Zeit, die auf ein Thema verwandt wird, ge-
stattet mehr Verarbeitungsmöglichkeit und
bringt den Patienten damit einer abschließenden
Integration des Themas näher. Gefühle, die durch
den Gedankenfluss hervorgerufen werden, sind
innerhalb der therapeutischen Beziehung leichter
zu ertragen, als wenn der Patient allein ist. Au-
ßerdem erlaubt Zeit, die auf ein Thema und mit
dem Therapeuten verwandt wird, eine anhaltende
Verarbeitung in einem dialogischen Rahmen. Da-
mit kann die Realität und das Problemlösen be-
tont werden, anstelle Phantasie und magischen
Glaubenssystemen Raum zu geben.
Konzentration auf Details
Die Konzentration auf Details schreckt beim
Zwanghaften teilweise das Themenwechseln ab.
Das Ziel besteht darin, sich von abstrakten Ebe-
nen, auf denen Umschaltvorgänge einfach sind,
zu einem konkreten Inhalt zu bewegen. Details
fungieren als »Bedeutungspflöcke« in konkreten
Themen und machen Wechsel schwieriger. Dieses
Manöver nutzt die Prädisposition des Zwanghaf-
ten für Details. Hier ist die Technik hilfreich, kon-
krete Details zu erbitten.
Komplexes Vergegenwärtigen
Wenn Wechselvorgänge so schnell geschehen,
dass sie einfache Wiederholung oder Befragung
ausschließen, kann der Therapeut eine komplexe-
re Form der Wiederholung einsetzen. Der Thera-
peut wiederholt das Ereignis, z. B. Harrys auf-
dringliche Vorstellung des Frauenkörpers, und
wiederholt im selben Atemzug die verschiedenen
Kognitionen, zwischen denen der Patient hin-
und herschwingt Der Therapeut kann Harry z. B.
sagen, dass das Bild des Frauenkörpers vermut-
lich zu zwei Themen geführt hat. Ein Thema
war der Gedanke von Erleichterung, vom Tod
verschont geblieben zu sein, der aber andererseits
Gefühle von Angst und Schuld hervorgerufen hat.
Das andere Thema war die Vorstellung von
körperlichem Schaden, der ihm selbst zugefügt
werden könnte.
Nachfragen statt Interpretieren
Zum Schutz des Selbstwertgefühls des Patienten
setzt der Therapeut eine weitere Technik ein. Er
verzichtet auf Interpretationen und verwendet
die Fragetechnik, um Klärung zu erzielen und
das Thema zu vertiefen. Die Fragen lenken den
Patienten auf Antworten, in denen wichtige, bis-
her vermiedene Gedanken enthalten sind. Der
zwanghafte Patient kann dann erstmals diese Ge-
danken ausdrücken und die Gefühle erleben.
Beim Durcharbeiten der Themen spielt bei
Zwanghaften der Zeitablauf eine wichtige Rolle.
Nachdem der Therapeut einige Erfahrung im
Umgang mit einem bestimmten Patienten gesam-
melt hat, weiß er vielleicht intuitiv, wann der
nächste Themenwechsel ansteht. Zu eben diesem
Zeitpunkt oder kurz vorher stellt der Therapeut
seine Fragen. Dadurch wird das Umschalten un-
terbrochen und »Zeit und Raum« für ein Thema
können sich vergrößern, das gerade vermieden
werden sollte.
6.5.3 Beziehungsaspekte
bei zwanghaften Patienten
Der Therapeut schafft dem Patienten eine sichere
Situation, indem er stetig innerhalb seiner eige-
nen Beziehungsgrundsätze (freundlich-unter-
stützend, neutral-hart oder anderweitig) bleibt.
Der Patient gewinnt Vertrauen, dass der The-
rapeut weder aggressiv noch verführerisch rea-
gieren wird. Dieses Vertrauen erhöht die Bereit-
schaft des Patienten, z. B. aggressive Vorstellun-
gen auszudrücken. Der Therapeut wird auf die
Probe gestellt, die Wechsel des Patienten mit-
zuvollziehen. Die Neigung des Patienten zu Posi-
tionswechseln führt allerdings nicht dazu, dass er
Veränderungen in der Art der therapeutischen
Beziehung ertragen kann. Eine gleichbleibende
Einstellung, ob sie nun freundlich-unterstützend,
neutral-hart, oder anderweitig ausgeprägt vor-
liegt, ist am wenigsten gefährlich. Trotz der An-
strengung des Therapeuten, eine therapeutische
Beziehung aufrecht zu erhalten, werden Wider-
stände auftreten. Das kann dazu führen, dass In-
terventionen, falls erforderlich, in einer entgegen-
gesetzten Form ausgedrückt werden können.
6.6 · Der narzisstische Persönlichkeitsstil unter Belastung
Angenommen, Harry sprach davon, die Frau
mitgenommen zu haben, und der Therapeut
wusste, dass er für Schuldgefühle anfällig war,
diese jedoch vermied. Bei einem kooperativen
Harry mag er sagen: »Brauchen Sie sich wirklich
Vorwürfe zu machen, dass Sie die Frau mitgenom-
men haben?« Bei einem Zwanghaften, der eine
Widerstandshaltung eingenommen hat, mag er
dagegen sagen: »Es macht Ihnen also gar nichts
aus, dass Sie die Frau mitgenommen haben.«
Der widerständige Harry widerspricht vielleicht
und redet über seine Schuldgefühle.
Wenn der Kontext im Grunde genommen ei-
ne stabile therapeutische Beziehung ist, in der
der Patient ein Bild des Therapeuten als objektiv,
freundlich und dauerhaft kompetent hat, muss
der Umgangston nicht unbedingt so aufrichtig,
neutral und ernst sein (wie dies bei einem hist-
rionischen Patienten hilfreich ist). Leichter Sar-
kasmus oder gelinder Humor können dem
zwanghaften Harry helfen, eine harte Position
zu bewahren, während er seine eigenen weichen
Vorstellungen ausprobiert (Salzman, 1968).
Durch Strenge kann, wie die obigen Ausfüh-
rungen nahelegten, der Therapeut den Effekt er-
zielen, dem Zwanghaften das Nachdenken über
vermiedene Vorstellungen zu »verordnen«. Diese
scheinbare Unfreundlichkeit ist insofern freund-
schaftlich, als dass sie dem Patienten Verantwor-
tung abnimmt und ihm erlaubt, bisher Undenk-
bares zu denken. Aber diese Strenge, der leichte
Sarkasmus oder gelinder Humor müssen ein rela-
tiv beständiges Merkmal des Therapeuten blei-
ben.
Das ist nicht so schwierig, wie es klingen
mag, da diese spezifischen Techniken das mit
sich bringen, was sich der Therapeut als natürli-
che Reaktion auf die Situation erlaubt. Die Inter-
ventionen werden nicht vorgetäuscht oder
künstlich angewendet. Für einige Therapeuten
sind allerdings Freundlichkeit, Offenheit, Milde
und eine urteilsfreie Atmosphäre bevorzugte Be-
ziehungsstile gegenüber jeglicher Härte, Strenge,
Sarkasmus oder Humor, und können dem selben
Zweck dienen.
123 6
6.6 Der narzisstische Persönlichkeitsstil
unter Belastung
Bei den narzisstischen Persönlichkeitsstörungen
wird eine große Selbstliebe, Grandiosität oder
Idealisierung anderer Personen beobachtet, der
eine extreme Verletzlichkeit des eigenen Selbst-
konzepts zugrundeliegt In psychoanalytischen
Theorien wurde die Verletzlichkeit des Selbst
auf Schwierigkeiten während der Phase der Diffe-
renzierung des Selbstkonzepts in Rollenbezie-
hungen mit der Mutter oder anderen frühen Be-
zugspersonen zurückgeführt (Kernberg, 1975;
Kohut, 1971). Das Vorherrschen narzisstischer
Charaktereigenschaften in einem oder beiden El-
ternteilen kann ein Kind für Schwierigkeiten bei
der Entwicklung eines stabilen und unabhängi-
gen Selbstkonzepts anfällig machen, da die Eltern
das Kind möglicherweise so behandeln, als wäre
es eine ihrer eigenen Funktionen und nicht eine
selbständige Existenz.
Wenn die habituellen narzisstischen Befriedi-
gungen, die daraus gezogen werden, geliebt zu
werden, besondere Behandlung zu erfahren und
das Selbst zu bewundern, zerstört sind, können
daraus Depression, Hypochondrie, Angst, Scham,
Selbstzerstörung oder Wut gegenüber jeder ande-
ren Person, die für die schlechte Situation verant-
wortlich gemacht werden kann, resultieren.
Kohut (1971) hat drei nebeneinander existie-
rende, aber gespaltene Selbstkonzepte beschrie-
ben, die häufig bei narzisstischen Persönlichkei-
ten vorliegen. Diese sind:
- Das grandiose Selbst, das aus einem aufgebla-
senen, übertriebenen, exhibitionistischen
Selbstbild besteht,
- das geringgeschätzte, beschämte und schutz-
lose Selbstbild,
- das gefährlich chaotische, zerstörte, unstim-
mige Selbstbild.
Es werden Ersatzbilder für (imaginierte) Eltern
aufrechterhalten, die das eigene Selbstbild unter-
stützen, den Selbstwert anheben, Zurückweisun-
gen verhindern und als ein Spiegel dienen, indem
sich das grandiose Selbst bewundern kann. Die
Selbst- und Objektrepräsentationen sind stark
egozentrisch und zwischenmenschliche Bezie-
hungen finden sich mehr in Form von »Ich-Es«-
124 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen
als von »lch-Du«-Beziehungen, die Buher (1959)
beschrieb.
Themen von Macht und Kontrolle treten in
zwischenmenschlichen Beziehungen in den Vor-
dergrund (auf andere Weise als bei zwanghaften
Persönlichkeiten). Der narzisstischen Persönlich-
keit geht es um den Besitz von Macht zur Steige-
rung ihres eigenen Gefühls von Kompetenz und
Kontrolle bzw. die Selbsterhöhung durch An-
schluss an eine mächtige Person. Kern dieses
Wunsches ist die Verwendung der Bewunderung
oder Nähe für die Erhaltung des Selbstwertes.
6.6.1 Besonderheiten der
Gedanken- und Gefühlskontrolle
Tritt ein belastendes Ereignis von größerer Be-
deutung ein, soll ein Abweichen von der Kenntnis
der Realität den potentiell katastrophalen Zu-
stand verhindern. Dieser potentielle Verlust des
Selbstgefühls würde aus intensiv erlebten Emo-
tionen und einem qualvoll erlebten Gefühl der
Hilflosigkeit und Desorientierung stammen. Um
diesen Zustand zu verhindern, verschiebt die nar-
zisstische Persönlichkeit die Bedeutungen von Er-
eignissen, um das Selbst in einem besseren Licht
erscheinen zu lassen. Jene Qualitäten, die gut
sind, werden dem Selbst zugeordnet (Internali-
sierung). Jene, die unerwünscht sind, werden
vom Selbst durch Verleugnen ihrer Existenz, Ab-
werten damit verbundener Eigenschaften, Exter-
nalisierung und Negieren früherer Selbstdarstel-
lungen ausgeschlossen (Externalisierung).
Solche Formen fließender Bedeutungsver-
schiebungen erlauben es der narzisstischen
Persönlichkeit, eine scheinbare Konsistenz auf-
rechtzuerhalten. Die verzerrten Bedeutungen er-
zwingen jedoch weitere Verzerrungen, um beste-
hen zu können. Die daraus resultierenden Schwie-
rigkeiten verleihen den kognitiv-emotionalen
Strukturen eine subjektiv erlebte Unsicherheit.
Während Belastungszuständen können Lücken
in der Vermeidung bedrohlicher Vorstellungen
auftreten. Dadurch können Wut oder paranoide
Zustände genauso wie Episoden von Panik, Scham
oder Depersonalisierung vorkommen. Selbstzer-
störerische Handlungen können motiviert sein
durch Wünsche, solche Belastungen zu beenden.
Ebenso kann ein Verlangen nach sekundären Ge-
winnen wie Sympathie auftreten oder das Spielen
einer Rolle als »verletzter Held«.
Diese verschiedenen Aspekte einer prototypi-
schen narzisstischen Persönlichkeit werden in
der folgenden Übersicht dargestellt, je nachdem,
ob sie Eigenschaften des Informationsverarbei-
tungsstils, Persönlichkeitseigenschaften oder
überdauernde Muster zwischenmenschlicher Be-
ziehungen sind.
Informationsverarbeitungsstil
von narzisstischen Patienten
Gefühle und Gedankenfluss
(beobachtbar in kurzen Zeitausschnitten)
Verschiebt Bedeutungen von Informatio-
nen, die das Selbstkonzept beschädigen
könnten,
setzt Verleugnung, Entwertung und Ne-
gierung zum Schutz des Selbstkonzepts
ein,
Aufmerksamkeit wird auf Quellen von Lob
und Kritik gerichtet,
Externalisierung schlechter Eigenschaften,
Internalisierung guter Eigenschaften,
zeitweilige Aufrechterhaltung miteinander
unvereinbarer psychischer Einstellungen
in separaten Clustern (multiple Selbstbil-
der).
Persönlichkeitseigenschaften
(beobachtbar in mittelfristigen Zeitausschnit-
ten, z. B. Gesprächen)
Selbstzentriert,
Überhöhung oder Unterschätzung des
Selbst und anderer,
Selbsterhöhung (oder Pseudo-Demut): bei
realen oder phantasierten Leistungen, in
der Art sich zu kleiden oder im Auftreten,
Vermeidung selbsterniedrigender Situa-
tionen,
variabler Einsatz von Verhaltensweisen
in Abhängigkeit vom Zustand des Selbst-
wertes und dem Kontext in Form von:
Charme, Verführungsqualitäten,
Bemühungen um Kontrolle oder
Charisma
6.6 · Der narzisstische Persönlichkeitsstil unter Belastung
Überlegenheit, Überheblichkeit, Kälte
oder Rückzug
Schamgefühle, Panik, Hilflosigkeit,
hypochondrisches Verhalten, De-
personalisierung oder Selbstdestrukti-
vität
Neid, Wut, Paranoia oder Forderungen.
Zwischenmenschliche Beziehungen
(beobachtbar in Langzeitmustern der Patien-
tenbiograflei
Verarmte Zwischenmenschlichkeit,
Machtorientierung oder Kontroll-
intentionen über andere, die nur Zubehör
darstellen,
Abwesenheit von »lch-Du«-Gefühlen,
Sozialer Aufstieg oder Benutzung anderer
Menschen zur positiven Spiegelung,
Vermeidung von Selbstkritik durch
Anstachelung anderer zu unfairer Kritik,
Fallenlassen und Abwertung von
Personen, die nicht mehr nützlich sind.
f) Beispiel
Ein narzisstischer Harry
Für den Fall eines narzisstischen Harry soll im fol-
genden das Thema 01 betrachtet werden, in dem
Harry von seinen aufdringlichen Bildern des
Frauenkörpers in Verbindung mit Vorstellungen
von seiner eigenen Anfälligkeit für den Tod be-
richtet. Die Vorstellung von seinem möglichen Tod
ist unvereinbar mit Harrys Wunschvorstellung von
Unverletzbarkeit. Die Gefahr, die diese unverein-
baren Vorstellungen mit sich bringen, ist für eine
narzisstische Persönlichkeit besonders groß, da sie
ein empfindlich-zerbrechliches, aber unversehrtes
ideales Selbstbild aufrechterhalten will.
Um zu verhindern, dass diese unerträglichen
Emotionen andauern, werden Kontrollen ein-
geführt. Für diese Kontrollen bestehen zwei
Gründe:
Verhinderung der bedrohlichen Angst-
gefühlszustände und
Vermeidung der Angstkognitionen, denn zu-
zugeben, dass er Angst hat, wäre für Harry
ebenfalls eine »narzisstische Kränkung«.
125 6
Diese »doppelte Gefährdung« der narzisstischen
Persönlichkeit gestaltet die Therapie besonders
schwierig.
Beide Ängste motivieren Abwehrmanöver.
Die Vorstellung, dass »jemand stirbt«, ist dabei
ein weniger beängstigendes Konzept, als dass
man selbst umkommt. Das Thema »Sterben
müssen« wird nun von seiner Bedeutung, selbst
sterben zu müssen, zur persönlichen Unsterb-
lichkeit verschoben. Statt Angst ermöglicht die
Bedeutungsverschiebung nun ein Gefühl des Tri-
umphes. Dasselbe Bild, welches zuvor Angst her-
vorrief, führt nun, aufgrund einer leichten Irra-
tionalisierung, zu einem eher positiven emotio-
nalen Erlebnis. Durch seine Abwehrnatur ist die-
ser Zustand allerdings instabil, und Harry wird
dazu tendieren, seinen Angstzustand wiederholt
zu erleben. Dieses Leugnen der eigenen Sterblich-
keit verdient nähere Beachtung. Der narzisstische
Harry befreit sich selbst von den Gegebenheiten
des Menschseins, indem er denkt: »Sie ist Vertre-
terin der Art, die stirbt. Ich bin von anderer Art.«
Unter Verwendung dieser Form der narziss-
tischen Abwehr klassifiziert sich Harry als Aus-
nahme. Das bedeutet weiterhin, dass er als Aus-
nahme etwas Besonderes ist.
Diese Art der Bedeutungsverschiebung ist mit
einem positiven Affekt verbunden: die Dinge sind
besser als angenommen. Indem Bedeutungen
verschoben und ungeschehen gemacht und tödli-
che Gefahren wie Sterben müssen und Verletz-
lichkeit externalisiert wurden, konnte eine kom-
plette Umkehrung der Emotionen erreicht wer-
den. Dieses Manöver der Bedeutungsverschie-
bung ähnelt der Methode des Wechsels (»shifts«)
bei Zwanghaften, bei der ein Gedankengang dazu
eingesetzt wird, einen anderen zu blockieren. Je-
doch empfindet ein narzisstischer Harry, im Un-
terschied zu einem zwanghaften, verschiedene
Gefühle, zu denen möglicherweise sowohl Angst
als auch Triumph gehören. Die narzisstische
Persönlichkeit wird den Triumph nicht durch
ein Angstgefühl rückgängig machen. Wenn sie
trotzdem weiterhin für Angst anfällig bleibt, wird
sie die Bedeutungsverschiebungen immer dann
wiederholen, bis die jeweilige Angst reduziert ist.
126 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen
Bei der narzisstischen Persönlichkeit liegt ein
doppeltes Problem vor, wie weiter oben dar-
gestellt wurde. Es liegt sowohl die Bedrohung
durch vermiedene Vorstellungen und Erleb-
nisse als auch die Vemeidung des Zugebens,
dass etwas vermieden wird, vor.
6.6.2 Therapietechnik: Umstrukturierung
und Stabilisierung
Wie kann ein Psychotherapeut mit solchen flie-
ßenden Bedeutungsverschiebungen umgehen?
Hinsichtlich der kognitiv-emotionalen Verarbei-
tung ist eine neubewertende Umstrukturierung
ein nützliches Mittel in der Therapie.
Langsames Vorgehen
Der therapeutische Prozess sollte langsam durch-
geführt werden; so langsam wie notwendig, um
Harry zu helfen, sich einer Bedrohung zu öffnen,
die stark genug wäre, ihn in einen Zustand der
Selbstzersplitterung zu werfen. Während dieses
langsamen Prozesses werden dann die Anstren-
gungen unternommen, die Ereignisse und ihre
verschiedenen Deutungsmöglichkeiten neu zu
bewerten.
Taktgefühl
Hinsichtlich der therapeutischen Beziehung
spielt das Taktgefühl eine wichtige Rolle. Takt-
gefühl ist unerlässlich, da die narzisstische
Persönlichkeit stärker auf den Therapeuten als
auf die thematischen Bedeutungen konzentriert
ist. Der Therapeut stellt eine wichtige aktuelle
Quelle für Lob oder Kritik dar. Die realistischen
oder verzerrten Beobachtungen des Patienten,
wie stark das Interesse oder Desinteresse des
Therapeuten ausgeprägt ist, beeinflussen das all-
gemeine Gleichgewicht des Patienten.
Realistische Situationserfassung
Während der Umstrukturierung sollte der Thera-
peut besonderen Wert darauf legen, Harry in sei-
nen Opfer- und seinen Tätererfahrungen zu be-
stätigen. Sowohl Therapeut als auch Patient soll-
ten versuchen zu klären, wie stark der Patient bei
jedem Aspekt der Handlung beteiligt war, d. h.
was wirklich seine Tat war und was durch äußere
Umstände hervorgerufen wurde. Diese Klärung
beinhaltet, zwischen Realem, Wahrscheinlichem
und Phantasien zu unterscheiden.
Beim Klären und Umstrukturieren werden ei-
nige der Externalisierungen wieder rückgängig
gemacht. Angenommen, ein narzisstischer Harry
drückt z. B. Wut auf den anderen Fahrer aus, der
ihn dazu zwang, die Straße zu verlassen. Diese
Externalisierung der Verantwortung stellt einen
Versuch dar, das Verschulden nicht bei sich
selbst, sondern beim Fahrer der Gegenrichtung
zu suchen. Dem liegen nicht nur ängstliche Vor-
stellungen von eigenen Fehlern zugrunde, son-
dern auch unrealistische Anschuldigungen.
Verantwortungen herausarbeiten
Die Umstrukturierung bezieht jedes mögliche
Element der Verantwortung ein:
- seine Verantwortung, die Frau mitgenommen
zu haben,
- seine Verantwortung für die anderen Autos,
die fast zusammengestoßen wären,
- dafür, das Auto auf seine Weise von der Stra-
ße heruntergelenkt zu haben,
- seine Verantwortung für seine Handlungen
nach dem Unfall.
Das alles muss jetzt neu bewertet werden. Für je-
des Thema wird bei der Umstrukturierung ein
Endpunkt erreicht, an dem eine realistische Ent-
scheidung über die Bewertung des Themas er-
folgt, die Harry von unrealistischen Schuldkom-
ponenten befreit.
Die Überprüfung und Neubewertung durch
den Therapeuten ermöglicht es Harry, eine be-
wusste Entscheidung über sein Ausmaß an Straf-
barkeit zu erzielen. Außerdem kann er die Erfah-
rung machen, vom Therapeuten nicht mit Kritik
angegriffen zu werden. Der Therapeut vermeidet
6.6 · Der narzisstische Persönlichkeitsstil unter Belastung
solche Angriffe, obgleich er durch die krassen
Externalisierungen des Patienten dazu angesta-
chelt werden kann.
Eingehen auf Persönlichkeitsentwicklung
Umstrukturierungen und Überprüfungen schlie-
ßen das angstauslösende Thema, z. B. der Sterb-
lichkeit (01), mit ein. Für den narzisstischen
Harry ist es besonders schwierig, dieses Thema
durchzuarbeiten. Realistische Bedrohungen sei-
nes Selbstbildes stellen seine Achillesferse dar,
die aus der narzisstischen Persönlichkeitsent-
wicklung herrührt. Wird ersichtlich, dass frühere
Erinnerungen und Phantasien wachgerufen wur-
den, benötigen diese ebenfalls eine Umstruktu-
rierung im Licht der Gegenwart. Diese Umstruk-
turierungen bei narzisstischen Patienten erfor-
dern besonders ausgedehnte Anstrengungen, in
der Unterscheidung von Selbst und Anderen hin-
sichtlich ihrer Motive, Handlungen und Empfin-
dungen geklärt werden.
6.6.3 Beziehungsaspekte
bei narzisstischen Patienten
Die Behandlung narzisstischer Persönlichkeiten
ist für den Therapeuten häufig schwierig, da
der narzisstische Patient den Therapeuten eher
benutzt, als dass er eine Beziehung mit ihm ein-
geht. Obwohl sich der Therapeut als wirkliche
Person unwichtig vorkommt und als Reaktion
darauf z. B. selbst Desinteresse empfinden kann,
muss er verstehen, was gerade abläuft, und dem
Patienten sachlich näherkommen. Der Therapeut
muss eine Zeitlang unterstützend wirken. Beim
narzisstischen Patienten können Unterstützung
und Nähe weniger eine Frage der Wärme als
der Akzeptanz seiner Externalisierungen sein.
Dies geschieht jedoch nicht ohne Konsequenzen,
da es zu einem späteren Therapiezeitpunkt not-
wendig sein kann, solche Externalisierungen zu
entmutigen. Die narzisstische Persönlichkeit ver-
schafft sich durch zwei Formen einer »Quasi-Be-
ziehung« das Sicherheitsgefühl, das notwendig
ist, um ihre normalerweise vermiedenen Vorstel-
lungen und Gefühle zu erleben und auszu-
drücken. Eine Form ist durch persönliche Groß-
127 6
artigkeit, verbunden mit der Erwartung, bewun-
dert zu werden, charakterisiert. Die andere be-
steht in der Idealisierung des Therapeuten, des-
sen »Licht« wiederum auf den Patienten zurück-
fällt.
Die großartige Quasi-Beziehung tritt meist
entweder zu Beginn einer Behandlung auf oder
in der Genesungsphase direkt nach einem erfolg-
reich überwundenen anfänglichen Belastungs-
zustand nach einer Extrembelastung. Prahlerei
und Selbstlob treten in subtilen oder stärkeren
Formen auf und bewirken, dass die Therapiezeit
von belastungsrelevanten Themen abgezogen
wird.
Das Taktgefühl, wie an früherer Stelle betont
wurde, lässt diese Bemühungen auch zu, um
das Selbstwertgefühl wiederherzustellen, anstatt
darauf zu bestehen, bei zentralen Konflikten zu
bleiben, oder die großartigen Bemühungen als
Kompensation zu interpretieren.
Dieses Taktgefühl oder diese Zurückhaltung
können für solche Therapeuten besonders schwer
sein, die es gewöhnt sind, sich auf die positive
therapeutische Beziehung zu verlassen, um dem
Patienten über Perioden harter Arbeit an bedroh-
lichen Vorstellungen hinwegzuhelfen. Es ist
schwierig, daran zu denken, dass die Beziehung
mit narzisstischen Patienten nicht stabil ist und
dass ihr Bedürfnis oft gebieterisch und nicht
mit der üblichen Anteilnahme verbunden ist.
Bei der zweiten Form von Quasi-Beziehung,
der Idealisierung des Therapeuten, wird die Wie-
dergutmachung des Schadens dadurch erreicht,
dass der Patient sich einbildet, er werde erneut
durch eine mächtige oder attraktive Bezugsper-
son beschützt und als wertvoll erachtet. Das Be-
lastungsreaktionssyndrom wird zur Eintrittskarte
für diese Art der Selbstwertverbesserung. Aber-
mals ist zu Beginn der Behandlung, wenn der Pa-
tient noch teilweise vom Belastungsfolgesyndrom
überwältigt ist, taktvolle Toleranz erforderlich.
Die glorifizierenden Aussagen über den Thera-
peuten weisen auf Idealisierung hin, die den
Schaden, der dem Selbst zugefügt wurde, vorü-
bergehend wiedergutmacht. In diesem Fall muss
auf sicherere Zeitabschnitte gewartet werden, in
denen an der Umstrukturierung und Integration
der belastenden Ereignisse gearbeitet werden
kann.
128 Kapi tel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen
Auch die Externalisierungen können einem
Patienten helfen, zu belastenden Themen ausrei-
chenden emotionalen Abstand zu gewinnen, so-
dass er es ertragen kann, über sie nachzudenken.
Wird beispielsweise ein Gefühl des Ekels gegenü-
ber dem Tod auf den Therapeuten projiziert, be-
steht die entscheidende Methode darin, den Pa-
tienten zu bitten, mehr über das augenblickliche
Empfinden des Therapeuten zu sprechen. Da-
durch wird dem Patienten ermöglicht, die eige-
nen Gefühlspfade so zu begehen, als wären es
die Wege des Therapeuten. Eine direkte Interven-
tion, etwa in der Form: »Sie fühlen sich vom Tod
angeekelt«, sollte erst später geschehen.
Natürlich sind narzisstische Überzeugun-
gen wie histrionische und zwanghafte Einstellun-
gen in einem gewissen Maße Bestandteil eines je-
den Persönlichkeitstyps und einige der darge-
stellten Behandlungstechniken können jeder Zeit
auch in anderen Therapien relevant sein.
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 7

M. Bauer, S. Priebe

7.1 Rolle der Psychopharmakatherapie

bei posttraumatischen Störungen - 130

7.2 Indikationen und praktische Leitlinien

zur Psychopharmakatherapie - 130
7.2.1 Zielsymptomatik - 131
7.2.2 Praktische Durchführung - 131

7.3 Empirische Evidenz - 131

7.3.1 Antidepressiva - 132
7.3.2 Tranquilizer/Anxiolytika - 134
7.3.3 Alternativen - 135
7.3.4 Neuroleptika - 136

7.4 Abschließende Betrachtung - 136

Literatur - 137
130 Kapitel 7 · Psychopharmakatherapie
7.1 Rolle der Psychopharmakotherapie
bei posttraumatischen Störungen
Die Psychopharmakotherapie besitzt in der Be-
handlung posttraumatischer Störungen bislang
in der Literatur eine eher untergeordnete Rolle.
Verglichen mit der relativ großen Zahl an Publi-
kationen über posttraumatische Störungen und
ihrer psychotherapeutischen Behandlung (vgl.
Ebbinghaus et al., 1996) gibt es vergleichsweise
wenige Studien über den therapeutischen Einsatz
von psychotropen Substanzen.
Die Symptomüberlappung zwischen post-
traumatischen Störungen und anderen psy-
chiatrischen Erkrankungen, die auf eine Phar-
makatherapie ansprechen, haben zu Überle-
gungen geführt, dass die Pharmakatherapie
wirksam sein könnte.
Obwohl die Diagnose der posttraumatischen Be-
lastungsstörung (PTB) bereits 1980 als eigene di-
agnostische Kategorie in das Diagnostische und
Statistische Manual Psychischer Störungen
(DSM-III; American Psychiatrie Association,
1980) aufgenommen wurde (Gersons & Denis,
1996), erschienen die ersten kontrollierten Studi-
en über den Einsatz von Psychopharmaka bei
PTB erst gegen Ende der BOiger Jahre. Ein Grund
für den bisherigen zögerlichen Einsatz von Psy-
chopharmaka mag darin liegen, dass erst in den
letzten Jahren vermehrt biologische Modelle zur
Ätiologie posttraumatischer Störungen ent-
wickelt wurden (vgl. Charney et al., 1993; Yehuda,
2002). Allerdings wurden in den vergangenen 5
Jahren mit Hilfe plazebokontrollierter Studien er-
hebliche Fortschritte erzielt, effizientere pharma-
kotherapeutische Behandlungen für PTB zu etab-
lieren (vgl. Davis et al., 2001; Hageman et al.,
2001; Pearlstein, 2000; Yehuda, 2002).
7.2 Indikationen
und praktische Leitlinien
zur Psychopharmakotherapie
Zunächst stellt sich die Frage, bei welcher Symp-
tomatik und zu welchem Zeitpunkt der Behand-
lung eines Patienten mit PTB an eine Pharmako-
therapie gedacht werden sollte:
- Der Einsatz von Psychopharmaka sollte vor
allem bei PTB-Syndromen mit ausgeprägter
klinischer Symptomatik in Betracht gezogen
werden.
- Eine bereits initial zu Behandlungsbeginn
durchgeführte Pharmakotherapie könnte von
Vorteil sein, um einen psychotherapeutischen
Zugang für den Patienten zu ermöglichen
bzw. zu erleichtern.
- Eine Indikation für eine medikamentöse The-
rapie kann auch dann bestehen, wenn psy-
chotherapeutische Bemühungen erfolglos ge-
blieben sind oder wenn Patienten einer Be-
handlung mit Psychopharmaka besonders
positiv gegenüberstehen, während sie andere
Ansätze eher ablehnen.
Bevor mit einer medikamentösen Therapie be-
gonnen wird, ist eine sorgfaltige diagnostische
Beurteilung des Patienten erforderlich. Mögli-
cherweise begleitende psychische Erkrankungen
(Komorbidität) müssen identifiziert werden (s.
Kap. 1). Wenn gleichzeitig andere wesentliche
psychische Störungen vorliegen, müssen diese
bei einer Psychopharmakotherapie berücksich-
tigt werden - in der Regel sollte eine direkte
und ggf. auch primäre Behandlung dieser Be-
gleiterkrankungen in Betracht gezogen werden.
Darüber hinaus ist stets zu prüfen, ob und
mit welchem Effekt der Patient bereits Medika-
mente wegen der PTB-Symptomatik eingenom-
men hat bzw. derzeit einnimmt. Dabei werden so-
wohl frei verkäufliche als auch verschreibungs-
pflichtige Beruhigungs- und Schlafmittel häufig
als Eigenmedikation eingenommen (s. Abschn.
7.3.2), oft in Verbindung mit oder als Alternative
zu Alkohol (Brady et al., 2000a).
7.3 · Empirische Evidenz
Grundsätzlich sollte vor Beginn jeder Psycho-
pharmakatherapie von PTB-Patienten, die
psychotrope Substanzen einnehmen, ein me-
dikamentenfreies Intervall liegen, um Aus-
gangssymptome sowie spätere Wirkungen
und Nebenwirkungen besser beurteilen zu
können. Obwohl Patienten mit PTB häufig eine
vielgestaltige Symptomatik aufweisen, ist jede
medikamentöse Behandlung vorzugsweise als
Monotherapie zu beginnen. Von primären
Kombinationsbehandlungen, die erfahrungs-
gemäß bei PTB-Patienten häufig gegeben
werden, ist im Einzelfall abzuraten. Auch im
späteren Behandlungsverlauf ist eine gleich-
zeitige Behandlung mit mehreren Psycho-
pharmaka selten sinnvoll.
7.2.1 Zielsymptomatik
Die heute vorliegende Literatur legt nahe, dass
die Pharmakatherapie vorrangig gegen bestimm-
te Symptomkonstellationen der Erkrankung
wirksam ist. Hierzu gehören:
- Wiederkehrende und belastende, sich auf-
drängende Erinnerungen an das Ereignis,
- Flashback-Episoden, Albträume,
- Schlafstörungen,
- Depressionen,
- Panikattacken, Angstzustände,
- erhöhtes Arousal (übererregtheit),
- psychotisches Erleben (Wahn, Wahrneh-
mungsstörungen, Halluzinationen).
7.2.2 Praktische Durchführung
Bei Patienten, die keine spezielle psychiatrische
Komorbidität (z. B. psychotische Erkrankung)
aufweisen, ist zunächst ein Therapieversuch mit
einem Antidepressivum indiziert. Dies gilt auch
für PTB-Patienten, bei denen keine depressive
Symptomatik besteht. Welches Medikament aus
der großen Gruppe der Antidepressiva gewählt
wird, kann im Einzelfall von zahlreichen Fak-
toren abhängen, zu denen auch die Erfahrung
des verantwortlichen Arztes in der Behandlung
131 7
mit den jeweiligen Substanzen und evtl. spezifi-
sche Vorerfahrungen des Patienten gehören.
ln erster Linie bieten sich Antidepressiva vom
Typ der selektiven Serotonin-Wiederaufnah-
mehemmer (SSRI) an, da für diese Gruppe der
Antidepressiva die Wirksamkeit bei PTB am
besten belegt ist (Foa et al., 1999; Gorman et
al., 2002; Yehuda, 2002). Zudem weisen SSRI
ein günstigeres Nebenwirkungsprofil auf als
die trizyklischen und tetrazyklischen Antide-
pressiva.
Für die Behandlung mit Antidepressiva gilt gene-
rell, dass ein Therapieversuch mindestens 8-12
Wochen dauern sollte, bevor ein Behandlungs-
erfolg beurteilt werden kann. Bei einer erfolgrei-
chen Therapie sollte die Medikation, einem
Grundprinzip der antidepressiven Pharmakathe-
rapie folgend, für mehrere Monate fortgeführt
werden (Davidson et al., 2001a). In a rabelle 7.1
sind einige wichtige Leitlinien zur Pharmakathe-
rapie bei posttraumatischen Störungen zusam-
mengefasst.
Benzodiazepine sollten wegen der Gefahr ei-
ner Abhängigkeitsentwicklung äußerst zurück-
haltend eingesetzt und - wenn überhaupt - nur
zur kurzfristigen Anwendung (4-8 Wochen)
kommen. Neuroleptika haben dann einen Stellen-
wert in der Pharmakotherapie, wenn Patienten
über starke, nicht anders beherrschbare Schlaf-
störungen klagen, fremd- oder autoaggressiv sind
sowie psychotisches Erleben zeigen.
7.3 Empirische Evidenz
Es gibt eine Reihe von offenen unkontrollierten
Studien über den Einsatz verschiedener psycho-
troper Substanzen bei Patienten mit PTB, die
über zumeist gute Therapieerfolge berichten (vgl.
Kolk, 1987; Davidson, 1992; Yehuda, 2002). Die
Zahl systematischer, kontrollierter pharmakolo-
gischer Studien ist angesichts der relativ hohen
Prävalenz dieses Krankheitsbildes jedoch ver-
gleichsweise gering (Solomon et al., 1992). So
existieren bislang nur weniger als 10 plazebokon-
132 Kapitel 7 · Psychopharmakatherapie

a rabelle 7.1 . Leitlinien für den Einsatz von Psychopharmaka bei posttraumatischen Storungen

Substanzgruppe Belspiele {Generika) Tagesdosls, Therapiedauer Spezielle Indikationen

Antidepressiva

SSRI Citalopram, Fluoxetin, 10- 60 mg, mindestens Depression, Panikattacken,

Paroxetin, Sertralin 8- 12 Wochen Angst

Trizyklika Amitriptylin, Clomipramin, 100- 250 mg, mindestens Depression

Doxepin 8- 12 Wochen

MAO-Hemmer Moclobemid, 10-40 mg, mindestens Depression, Panikattacken,

Tranylcypromin 8- 12 Wochen Angst

•Mood Stabilizer• Carbamazepin, lamotrigin, Dosierung nach Serum- Depression, Panikattacken,

lithlumcarbonat. spiegel, Ausnahme: Angst
Valproinsäure lamotrlgin: 200-400 mg,
mindestens 8- 12 Wochen
I
Tranquilizer/Anxiolytika

Benzodiazepine Alprazolam, Lorazepam 1-4 mg, nur kurzzeitige Panikattacken,

Anwendung, 4- 8 Wochen Schlafstörungen

Azapirone Buspiron 15-60 mg, mindestens Panikattacken, Angst

I 6-8 Wochen

I Neuroleptika

Perazin, Quetiapin 100- 500 mg, mindestens Sch lafstörungen,

6-8 Wochen Aggressivität

Haloperidol. Olanzapin, 2- 15 mg, mindestens Psychotisches Erleben

Risperidon, Ziprasidon 6-8 Wochen, bei (Halluzinationen)
Ziprasidon 10-40 mg

trollierte Doppelblindstudien mit PTB-Patienten,
die überwiegend bei amerikanischen Vietnam-
kriegsveteranen durchgeführt wurden.
Bei den kontrollierten Studien wurden fast
ausschließlich Antidepressiva verschiedener Sub-
stanzgruppen (trizyklische Antidepressiva,
MAO-Hemmer, SSRI) geprüft. Die teilweise nega-
tiven Studienergebnisse mit Antidepressiva ha-
ben möglicherweise ihre Ursache in zu niedrigen
Dosierungen und in zu kurzen Untersuchungs-
dauern, da die Studien mit längerer Prüfzeit
günstigere Ergebnisse zeigten. Von einigen Auto-
ren wird deshalb eine mehrmonatige Therapie
mit einem Antidepressivum in einer Dosis emp-
fohlen, wie sie bei der Behandlung depressiver
Erkrankungen üblich ist (s. Abschn. 7.3.1). Allen
plazebokontrollierten Studien war gemeinsam,
dass sich die Patienten der Plazebogruppe prak-
tisch nicht besserten; dies wird als ein Hinweis
auf die Beteiligung biologischer Prozesse bei
PTB gewertet (Davidson, 1992}.
7 .3.1 Antidepressiva
Die Medikamentengruppe der Antidepressiva ist
zur Behandlung vieler unterschiedlicher psychi-
atrischer Störungen von Nutzen. Die Behandlung
depressiver Störungen ist jedoch die Hauptindi-
kation für Antidepressiva, wo sie sich seit nun-
mehr über 40 Jahren bewährt haben. Andere In-
dikationen für den Einsatz von Antidepressiva
sind z. B. Angst- und Paniksyndrome, Zwangs-
störungen und Schmerzsyndrome.
7.3 · Empirische Evidenz 133 7
Selektive adäquater Dosierung (Tagesdosis 150 mg) und
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer adäquater Therapiedauer (8-12 Wochen) sollte
und andere serotonerge Antidepressiva auch in der Behandlung der posttraumatischen
Störungen beibehalten werden, bevor der Thera-
Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehem-
pieerfolg beurteilt werden kann. Kommt es d~­
mer (SSRI) sind eine Gruppe von Antidepressiva,
runter zu keiner Besserung, kann der Versuch ei-
die in den vergangenen Jahren große Bedeutung ner Höherdosierung (Tagesdosis bis 300 mg) un-
in der Behandlung depressiver Erkrankungen er-
ternommen werden. Dabei ist dann mit einer
langt haben und mittlerweile weltweit die am
Zunahme der typischen Nebenwirkungen der
häufigsten verordneten Antidepressiva darstellen
trizyklischen Antidepressiva zu rechnen (z. B.
(Bauer et al., 2002a). Darüber hinaus werden
Mundtrockenheit, Verstopfung, Blasenentlee-
SSRI auch bei Zwangs- und Angststörungen mit
rungsstörungen, Verschwommensehen). Zum
Erfolg eingesetzt, insbesondere bei Vorliegen
weiteren Vorgehen bei Vorliegen einer begleiten-
von Komorbidität von Depression und Angst
den schweren Depression bzw. bei Therapieresis-
bzw. Zwang. Ihre weite Verbreitung verdanken
tenz auf die antidepressive Therapie sei auf die wei-
die SSRI auch der Tasache, dass sie weniger Ne-
terführende Literatur verwiesen (Bauer & Berg-
benwirkungen als trizyklische Antidepressiva
höfer, 1997; Bauer et al., 2002a).
und MAO-Hemmer besitzen (Bauer et al., 2002 a).
Bei Patienten mit PTB wurden bislang 2 ran-
Was das Indikationsspektrum und die Verträg-
domisierte plazebokontrollierte Doppelblindstu-
lichkeit angeht, sind weitere - relativ neue - An-
dien mit trizyklischen Antidepressiva publiziert.
tidepressiva (Mirtazapin, Nefazodon, Venlafaxin)
In einer 4-wöchigen Studie verglichen Reist et
zu nennen, die wie die SSRI ebenfalls primär »se-
al. (1989) Desipramin (mittlere Tagesdosis
rotonerg« wirksam sind.
165 mg) mit Plazebo bei 18 Vietnamkriegsvetera-
Heute werden daher in erster Linie SSRI und
nen. Dabei zeigte sich in der Desipramingruppe
andere, »serotonerg« wirksame Antidepressiva
nur bei einigen Depressionssymptomen eine
zur Behandlung der PTB eingesetzt (Gorman et
leichte Verbesserung; ansonsten hatte das Antide-
al., 2002; Yehuda, 2002). Eine Umfrage unter 57
pressivum keinen Einfluss auf die PTB-Sympto-
amerikanischen Pharmakotherapieexperten, die
matik. Patienten der Plazebogruppe zeigten
auch Erfahrung in der Behandlung der PTB besit-
ebenfalls keine Besserung. Davidson et al. (1990)
zen, bestätigte, dass SSRI und andere »serotonerg«
fanden in ihrer 8-wöchigen Studie bei 46 ame-
wirksame Antidepressiva zu den am häufigsten
rikanischen Kriegsveteranen (2. Weltkrieg, Korea,
verordneten Medikamenten in der Behandlung
Vietnam), dass die Werte auf den Hamilton-De-
der PTB gehören (Foa et al., 1999). Tatsächlich
pressions- und Angstskalen bereits nach 4 Wo-
wurde die Wirksamkeit von SSRI (Fluoxetin, Pa-
chen in der Amitriptylingruppe (Dosis bis zu
roxetin, Sertralin) bei PTB in den vergangenen
300 mg!Tag je nach individueller Verträglichkeit)
Jahren wiederholt in großen, plazebokontrollier-
signifikant gesenkt wurden. Darüber hinaus
ten Doppelblindstudien mit Erfolg geprüft (Kolk
wurden nach 8 Wochen auch solche PTB-Symp-
et al., 1994; Connor et al., 1999; Brady et al., 2000 b;
tome verbessert, die der anhaltenden Vermei-
Davidson et al., 2001 a; Davidson et al., 2001 b;
dung von Stimuli dienen, die mit dem Trauma
Marshallet al., 2001; Zohar et al., 2002). In diesen
in Verbindung stehen (Vermeidungssymptome;
Studien besserte sich die PTB-Symptomatik in al-
s. Kap. I). Keinen Effekt zeigte Amitriptylin hin-
len Symptomkategorien; die Verträglichkeit der
gegen auf die Symptome des Wiedererlebens
SSRI war in diesen Studien gut.
des Traumas (intrusive Symptome). Auch hier er-
gab sich für Patienten der Plazebogruppe auf kei-
ner Skala eine Symptomverbesserung.
Trizyklische Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva (s. D Tabelle 7.1 ) gehö-
ren zu den bewährtesten Medikamenten in der
Depressionsbehandlung. Das generelle Prinzip
134 Kapitel 7 · Psychopharmakatherapie
MAO-Hemmer
Die MAO-Hemmer (Monoaminoxidase-Hemm-
stoffe) gehören zur Gruppe der Antidepressiva,
die sich insbesondere bei so genannten »atypi-
schen« (Untergruppe depressiver Störungen)
und therapierefraktären Depressionen, aber auch
bei Panikstörungen bewährt haben. Sie zeichnen
sich durch eine relativ gute Verträglichkeit aus,
sofern die entsprechenden Diätvorschriften ein-
gehalten werden. überprüft wurde die Wirksam-
keit eines MAO-Hemmers bei PTB in der ersten
plazebokontrollierten Studie bei 13 israelischen
Patienten (Shestatzky et al., 1988). Sie verwende-
ten Phenelzin - ein in Deutschland derzeit nicht
zugelassener MAO-Hemmer, der eine vergleich-
bare Wirksamkeit mit dem in Deutschland er-
hältlichen Tranylcypromin aufweist - in einer Ta-
gesdosis von 45-75 mg. Bei den Patienten, die
ganz unterschiedliche Traumata aufwiesen (z. B.
Kriegserlebnisse, Bombenanschlag, Flugzeug-
absturz), besserte sich die Symptomatik während
der 4-wöchigen Studiendauer nur geringfügig in
beiden Gruppen. Kosten et al. (1991) verglichen
bei 60 Vietnamkriegsveteranen die Wirkung
von Phenelzin (mittlere Tagesdosis 68 mg) mit
dem trizyklischen Antidepressivum Imipramin
(mittlere Tagesdosis 225 mg) sowie mit Plazebo.
Beide Gruppen verbesserten sich während der
8-wöchigen Studiendauer in der PTB-Symptoma-
tik signifikant. Dies traf vor allem auf die soge-
nannten aufdrängenden Erinnerungen zu; die
Vermeidungssymptome besserten sich jedoch
nicht. Auch in dieser Studie fand sich keine
Symptomreduktion in der Plazebogruppe.
Die neueren, so genannten reversiblen Mono-
aminoxidase-A-Hemmstoffe (RIMA) haben ge-
genüber den älteren MAG-Hemmstoffen den Vor-
teil, dass keine Diätvorschriften eingehalten wer-
den müssen. In einer offenen Studie mit Moclo-
bemid zeigte sich eine deutliche Wirksamkeit in
der Behandlung der PTB (Neal et al., 1997). Bei
einer multizentrischen Doppelblindstudie in
den USA wurde hingegen im Vergleich mit Plaze-
bo keine Wirksamkeit des RIMA-Antidepressi-
vums Brofaromin, das in Deutschland nicht auf
dem Markt ist, festgestellt (Baker et al., 1995).
7.3.2 Tranquilizer/Anxiolytika
Benzodiazepine
Benzodiazepine gehören zu den am häufigsten
eingesetzten Psychopharmaka. Hauptindikatio-
nen sind die Behandlung von Angst-, Spannungs-
und Erregungszuständen sowie die Behandlung
von Schlafstörungen. Die Vorteile dieser Sub-
stanzklasse sind (vgl. Rollweg & Soyka, 1996):
- Eine relativ große therapeutische Breite,
- sehr gute Verträglichkeit und
- fehlende Arzneimittelinteraktionen.
Nachteilig ist das relativ hohe Abhängigkeits-
potential, weswegen die Zahl der Verordnungen
in den vergangenen Jahren deutlich zurückgegan-
gen ist. Wegen des Risikos der Entwicklung einer
Abhängigkeit sollten Benzodiazepine daher in
der Regel nicht länger als durchgehend 4-8 Wo-
chen verordnet werden. Von einigen Autoren
wird vor dem Gebrauch von Benzodiazepinen
bei PTB gewarnt (z. B. Yehuda, 2002) oder sogar
prinzipiell abgeraten (z.B. Friedman, 1988). Der
Grund hierfür liegt nicht nur in den Risiken einer
Abhängigkeitsentwicklung, sondern auch in den
negativen Ergebnissen kontrollierter Studien. So
konnte in einer randomisierten Doppelblindstu-
die bei Patienen mit chronischer PTB kein sig-
nifikanter Unterschied zwischen Alprazolam
und Plazebo festgestellt werden (Braun et al.,
1990). In einer anderen prospektiven Studie wa-
ren unmittelbar nach einem Trauma weder Alpra-
zolam noch Clonazepam besser als Plazebo (Gel-
pin et al., 1996). Andere Autoren lehnen Benzo-
diazepine nicht generell ab und empfehlen die
Hinzugabe von Benzodiazepinen zu einem Anti-
depressivum z. B. dann, wenn frei flottierende
Angst persistiert (Kolk, 1987; Davidsoii, 1992)
oder die Behandlung mit Antidepressiva zu ei-
nem Erfolg geführt hat (Foa et al., 1999).
7.3 · Empirische Evidenz
Auf keinen Fall sollten Patienten mit Benzo-
diazepinen behandelt werden, die gegen-
wärtig oder in der Vorgeschichte einen Sub-
stanzmissbrauch oder eine Substanzabhän-
gigkeit aufweisen oder zu einer Risikogruppe
für Abhängigkeitsentwicklungen gehören
(z. B. Alkohol- oder Drogenabhängigkeit in der
Familie).
Unverzichtbar vor Therapiebeginn mit Benzodia-
zepinen ist die ärztliche Aufklärung des Patienten
über Abhängigkeitsrisiken und Entzugserschei-
nungen bei längerfristiger Einnahme. Manche
Patienten mit einem Missbrauch oder einer Ab-
hängigkeit von Benzodiazepinen berichten
hierüber spontan nur ungern oder gar nicht. Eine
gezielte Exploration und eine Beachtung mögli-
cher Benzodiazepineffekte (insbesondere starke
Sedierung) sind deshalb unerlässlich. Zu berück-
sichtigen ist dabei, dass Benzodiazepine zwar re-
zeptpflichtig sind, von einigen Ärzten aber im-
mer noch relativ leichtfertig verschrieben werden
und daher auch leicht beschafft werden können.
Falls bei abhängigkeitsgefährdeten Patienten mit
PTB eine pharmakologische Behandlung indi-
ziert ist, sollten Antidepressiva verordnet werden.
Buspiron
Buspiron, ein Anxiolytikum aus der Stoffgruppe
der Azapirone mit serotoninagonistischen Eigen-
schaften, wird primär zur Behandlung der gene-
ralisierten Angststörung eingesetzt und ist inzwi-
schen in Nordamerika das am häufigsten verord-
nete Anxiolytikum. Auch bei Patienten mit PTB
wird es häufig eingesetzt, z. B. als Zusatzmedika-
tion zu einem Antidepressivum (Foa et al., 1999}.
Da bei Buspiron bislang keine Abhängigkeitsent-
wicklungen bekannt geworden sind, kann es im
Gegensatz zu Benzodiazepinen bei PTB ohne
Befürchtung einer möglichen Abhängigkeit ein-
gesetzt werden. Empirische Studien zu Buspiron
in der Behandlung von Piß-Patienten gibt es je-
doch nur wenige: In einer offenen 4-wöchigen
Studie konnte bei 7 von 8 Patienten eine signifi-
kante Reduktion aller PTB-Symptomkategorien
beobachtet werden (Duffy & Malloy, 1994).
135 7
7.3.3 Alternativen
Antikonvulsiva und Lithium
Antikonvulsiva sind Medikamente, die ihre
Hauptindikation in der Behandlung von Epilep-
sien haben. Aus dieser Gruppe haben 3 Substan-
zen (Carbamazepin, Valproinsäure und Lamotri-
gin) in den vergangenen Jahren zunehmend an
Bedeutung gewonnen {Müller-Oerlinghausen et
al., 2002}:
- In der prophylaktischen Behandlung von af-
fektiven Erkrankungen - insbesondere bei
manisch-depressiven (bipolaren) Störungen
und rezidivierenden depressiven Störungen
-sowie
- in der Behandlung der akuten Manie - neben
den bewährten Lithiumsalzen.
Antikonvulsiva und Lithium werden heute in der
internationalen Literatur bevorzugt als die Grup-
pe der »Mood Stabilizer« zusammengefasst. Die
Dosierung dieser Substanzen erfolgt - mit Aus-
nahme von Lamotrigin - nicht nach einem festen
Regime, sondern in Abhängigkeit vom Medika-
mentenspiegel im Blut. Dieser ist dehalb regelmä-
ßig, und bei Lithium wegen der geringen thera-
peutischen Breite besonders engmaschig, zu be-
stimmen. Anzustreben sind Serumspiegel von
0,5-0,8 mmol/1 für Lithium, 5-12 mg/1 für Carba-
mazepin und 50-100 mg/1 für Valproinsäure. Als
mögliche Nebenwirkungen können nach Bauer
et al. (2002 b) auftreten:
- bei Lithium hauptsächlich Tremor, häufiges
Wasserlassen und Gewichtszunahme,
- bei Carbamazepin am häufigsten übelkeit,
Hautausschläge und Schwindel,
- bei Valproinsäure vor allem übelkeit und
- bei Lamotrigin vor allem Hautausschläge,
Schwindel und Kopfschmerzen.
Sowohl die beiden Antikonvulsiva Carbamazepin
und Valproat als auch Lithium wurden bei Piß-
Patienten bislang nur in offenen, unkontrollierten
Studien untersucht. Lediglich Lamotrigin wurde
in einer kürzlich publizierten, relativ kleinen pla-
zebokontrollierten Studie mit Erfolg geprüft
(Hertzberg et al., 1999}. In dieser Studie war La-
motrigin im Hinblick auf die so genannten auf-
136 Kapitel 7 · Psychopharmakatherapie
drängenden Erinnerungen und Vermeidungs-
symptome der PTB den Plazebo signifikant über-
legen.
Der Gebrauch der Antikonvulsiva wurde von
theoretischen Überlegungen abgeleitet, wonach
das so genannte »Kindling« als pathophysiologi-
scher Prozess der PTB-Symptomatik zugrunde
liegen könnte (s. Kap. 1; Kolk & Greenberg, 1987).
Das Modell des »Kindling« beinhaltet die Hypo-
these, dass die wiederholte Präsentation unter-
schwelliger Reize das limbisehe System sensibili-
siert und es dadurch zu erniedrigter neuronaler
Aktivität kommt. Danach würden Substanzen
mit bekannter Anti-Kindling-Wirkung wie Car-
bamazepin und Valproinsäure eine durch wieder-
holte Stressoren verursachte abnorme Aktivität
limbischer Neurone dämpfen (Post & Weiss,
1989). In der Tat konnten sowohl für Carbamaze-
pine (Lipper et al., 1986) als auch für Valproin-
säure (Fesler, 1991) positive Effekte auf die spezi-
fischen PTB-Symptome wie z. B. Hyperarousal
und Wiedererleben des Traumas verzeichnet wer-
den.
Bei ausgeprägter Aggressivität, einschließlich
Autoaggressivität (Suizidalität), und auch bei
Symptomen der Übererregtheit kann ein Thera-
pieversuch mit Lithium indiziert sein.
7 .3.4 Neuroleptika
Der Einsatz von Neuroleptika (Gruppe von anti-
psychotisch wirksamen Substanzen) bei Patien-
ten mit PTB wird in der Literatur aufgrund von
Einzelfallstudien sehr zurückhaltend beurteilt.
Nur selten haben Neuroleptika einen Platz in
der Therapie (Friedman, 1988; Davidson, 1992).
Indikationen zur Verordnung von Neuroleptika
sind gegeben, wenn psychotische Symptome (z. B.
Paranoia, visuelle und auditive Halluzinationen
von den traumatischen Erlebnissen) oder aggres-
sives Verhalten auftreten (Friedman, 1988). Hier
bieten sich mittelpotente Neuroleptika wie z. B.
Perazin oder neuere, relativ gut verträgliche (aty-
pische) Neuroleptika (z. B. Olanzapin, Risperi-
don, Quetiapin) an.
7.4 Abschließende Betrachtung
PTB ist eine pharmakatherapeutisch schwierig zu
behandelnde Erkrankung. Weitere Studien zur
Ätiologie und Pathophysiologie dieser Störung
bringen möglicherweise neue Erkenntnisse für
die Behandlung. Derzeit können noch keine ver-
bindlichen psychopharmakalogischen Empfeh-
lungen zur Behandlung von posttraumatischen
Störungen aufgestellt werden. Der Grund hierfür
liegt darin, dass man sich erst in den vergange-
nen Jahren vermehrt der Frage gewidmet hat,
wie bzw. ob man überhaupt Patienten mit PTB
psychopharmakalogisch (mit-)behandeln kann.
Wenngleich in jüngster Zeit eine Reihe plazebo-
kontrollierter Studien publiziert wurde, mangelt
es weiterhin an sorgfältig durchgeführten klini-
schen Studien, die den Einsatz von Psychophar-
maka allein und in Kombination mit Psychothe-
rapie bei verschiedenen PTB-Patientengruppen
untersuchen. Eine wichtige Einschränkung der
bisherigen Studienergebnisse ist die Tatsache,
dass die meisten Pharmakatherapiestudien mit
Kriegsveteranen durchgeführt wurden, die be-
kanntlich einen hohen Grad an Behandlungs-
resistenz aufweisen.
Nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand stellt
die Psychopharmakotherapie jedoch eine sinn-
volle Ergänzung im Gesamtbehandlungsplan
posttraumatischer Störungen dar, die insbeson-
dere bei schweren PTB-Syndromen mit Über-
erregbarkeit, Panikattacken und depressiver
Symptomatik möglichst in Kombination mit Psy-
chotherapie indiziert ist. Medikamente der ersten
Wahl sind Antidepressiva aus der Gruppe der
SSRI oder ähnlicher Substanzen (z. B. Mirtazapin,
Nefazodon, Venlafaxin). Bei Unwirksamkeit oder
Unverträglichkeit dieser Medikamente ist an den
Einsatz anderer Antidepressiva-Klassen (trizykli-
sche Antidepressiva oder MAO-Hemmstoffe) zu
denken. »Mood Stabilizer« stellen eine weitere
Alternative dar, die auch in Kombination mit ei-
nem Antidepressivum verordnet werden können.
Ein pharmakatherapeutischer Behandlungsver-
such sollte sich über mindestens 8-12 Wochen er-
strecken (s. a rabelle 7.1).
Abschließend ist auf den wesentlichen Um-
stand hinzuweisen, dass gerade wegen des noch
begrenzten Wissens über die möglichen Effekte
Literatur
unterschiedlicher Psychopharmakotherapien bei
Patienten mit PTB eine solche Behandlung stets
von einem Arzt durchgeführt werden sollte, der
sich sowohl allgemein mit der Psychopharmako-
therapie als auch speziell mit der jeweils einge-
setzten Substanz gut auskennt und bereits über
entsprechende Erfahrungen verfügt. Dies kann
im Einzelfall dazu führen, dass mehrere Behand-
ler für den gleichen Patienten zuständig sind
(z. B. Hausarzt, Psychotherapeut und psychiatri-
scher Facharzt). Eine solche Konstellation muss
ggf. in Kauf genommen werden, um dem Patien-
ten eine kompetente Therapie anbieten zu
können; sie erfordert jedoch klare Absprachen
und entsprechende Rückmeldungen der beteilig-
ten Therapeuten.
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Spezifische
Traumagruppen
 8

P. Nishith, P.A. Resick

8.1 Das Erklärungsmodell der kognitiven

Verarbeitungstherapie ~ 142

8.2 Falldarstellung ~ 144

8.3 Behandlungsablauf ~ 145

8.4 Behandlungsergebnisse - 149

8.5 Abschließende Bemerkungen - 149

Literatur - 150

Arbeitsblätter - 151
142 Kapitel 8 · Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrauchs
Sexueller Missbrauch ist ein Problem von großer
individueller und sozialer Bedeutung. Nach re-
präsentativen Untersuchungen der Bevölkerung
lässt sich die Häufigkeit (Lebenszeitprävalenz)
von sexuellem Missbrauch bei Frauen zwischen
13,5% und 44o/o schätzen (Kilpatrick et al., 1985,
1992; Koss et al., 1987). Sexueller Missbrauch be-
einflusst sowohl das körperliche als auch das psy-
chische Gleichgewicht von Opfern, wie man an
der nachfolgend erhöhten Nutzung von medizini-
schen und psychiatrischen Diensten ablesen kann
(Golding et al., 1988; Koss et al., 1988).
In einer retrospektiven Untersuchung fanden
Kilpatrick et al. (1992) heraus, dass 31 o/o aller be-
fragten Vergewaltigungsopfer irgendwann in ih-
rem Leben posttraumatische Belastungsstörun-
gen (PTB) entwickelten, und dass 11 o/o zum Zeit-
punkt der Befragung noch PTB hatten. Sie
schätzten, dass 3,8 Mio. erwachsene US-ameri-
kanische Frauen vergewaltigungsbedingte PTB
gehabt haben, und 1,3 Mio. zu einem Stichtags-
datum (Punktprävalenz) vergewaltigungsbeding-
te PTB haben. In einer retrospektiven Studie fan-
den Rothbaum et al. (1992) mit Hilfe strukturier-
ter diagnostischer Interviews, dass 94o/o der un-
tersuchten Vergewaltigungsopfer die Symptom-
kriterien für PTB eine Woche nach der Vergewal-
tigung erreichten (das Zeitkriterium von einem
Monat, das für die Diagnose vorausgesetzt wird,
wurde hier nicht benutzt). 3 Monate nach der
Vergewaltigung erreichten 47o/o der Frauen noch
immer die Kriterien für PTB. Die Frauen, die
schließlich wieder gesundeten, zeigten eine zu-
nehmende Verbesserung über die 3 erfassten Mo-
nate. Hingegen berichteten die Frauen, die eine
längeranhaltende PTB entwickelten, sowohl an-
fänglich größeres Leid als auch wenig Verbes-
serungen nach dem Ablauf des ersten Monats
auf den verschiedenen Symptomskalen. Ähnlich
berichteten Mechanic et al. (1994) in einer Studie
des natürlichen Verlaufes der Genesung von vor
kurzem vergewaltigten Frauen, dass 2 Wochen
nach der Vergewaltigung 72o/o ihrer Stichprobe
die vollen Symptomkriterien für die Diagnose ei-
ner PTB (s. Kap. 1) erreichten. Nach 3 Monaten
erreichten 44o/o noch immer die vollen Kriterien
für PTB.
8.1 Das Erklärungsmodell der
kognitiven Verarbeitungstherapie
Die Entwicklung und Aufrechterhaltung von
posttraumatischen Belastungsstörungen ist in-
nerhalb des Rahmens der Informationsverarbei-
tungstheorie konzeptualisiert worden (eherntob
et al., 1988; Foa et al., 1989; Horowitz, 1976; Jones
& Barlow, 1990; McCann et al., 1988, 1990; s. auch
Kap. 1 und Kap. 4). Diese Theorie erklärt die Or-
ganisation und Verarbeitung von Information
durch die Entwicklung von Schemata. Ein Sche-
ma ist definiert als ein allgemein gespeicherter
Wissenskörper, der mit der neu aufgenommenen
Information so interagiert, dass er beeinflusst,
wie die Information aufgenommen, verstanden
und verarbeitet wird.
In der sozialpsychologischen Literatur wur-
den eine Reihe von Belegen für die Neigung
von Menschen gewonnen, zu glauben, dass die
Welt gerecht ist, dass guten Menschen gute Dinge
und schlechten Menschen schlimme Dinge pas-
sieren (Lerner & Miller, 1978). Dieser Glaube
dient wahrscheinlich einer Abwehrfunktion, so-
dass sich die Menschen weniger verletzlich ge-
genüber zufällig auftretenden negativen Ereignis-
sen fühlen. Das Auftreten eines besonders negati-
ven Ereignisses, so wie eine Vergewaltigung,
weicht vom Glauben an ein »Schema der gerech-
ten Welt« ab. Holion & Garher (1988) schlagen
vor, die Reaktionen, die auftreten, wenn eine Per-
son neuer und nicht schema- oder überzeu-
gungskonformer Information begegnet, Assimila-
tion oder Akkommodation zu nennen:
- Assimilation bezeichnet die Prozesse, bei de-
nen Information verändert oder verzerrt
wird, um in ein vorhandenes Schema hinein-
zupassen (assimiliert zu werden),
- Akkommodation bezeichnet andererseits die
Veränderungen bestehender Schemata, um
neue, unvereinbare Information akzeptieren
zu können.
Rolle früher bestehender Überzeugungen
Es hat sich gezeigt, dass vor der Vergewaltigung
vorhandene Oberzeugungen und Erlebnisse ei-
nen wichtigen Einfluss darauf haben, wie das
traumatische Ereignis verarbeitet wird. Frühere
8.1 · Das Erklärungsmodell der kognitiven Verarbeitungstherapie
Verluste und Traumen können zu negativen Sche-
mata führen (z. B. »Mir passieren immer schlim-
me Dinge«), die durch die Vergewaltigung
scheinbar bestätigt werden. Im Kontrast dazu
kann eine allzu behütete Kindheit zu einem un-
realistischen Schema der gerechten Welt führen
(z. B. »Solange ich mich gut benehme, wird mir
niemals etwas Schlimmes passieren«), was im
Angesicht eines traumatischen Erlebnisses eben-
falls zerstört werden mag.
PTB-Symptom-Prozessmodell
Wenn die Information nicht angemessen ver-
arbeitet wird, treten mit hoher Wahrscheinlich-
keit die Symptome der PTB, wie intrusives Wie-
dererleben, Flashbacks und Alpträume auf. Diese
Intrusionssymptome werden von starken
Gefühlsreaktionen wie Furcht, Ekel, Schuld und
Ärger begleitet. Diese führen wiederum zu
Flucht- und Vermeidungsverhalten, z. B. dem Ver-
meiden von Situationen, die die Betroffenen an
das Ereignis erinnern. Die Vermeidung der Ge-
danken, dass etwas Schlimmes passiert ist oder
das Erlebte in die eigene Lebenserfahrung ein-
zuordnen, verhindert allerdings die Löschung
der starken Gefühlsreaktionen von Furcht,
Schuld, Ekel und Ärger. Im weiteren Verlauf
können starke Gefühlsreaktionen jederzeit durch
Umgebungsreize hervorgerufen werden, solange
die detailreichen Erinnerungen an das traumati-
sche Ereignis weiterhin von den Schemata abwei-
chen (Hollon & Garber, 1988). Diese Angstreize
können insbesondere die Symptome der chroni-
schen Erregung und Hyperaktivität verursachen
und allgemein werden lassen.
Beispiel für Assimilation
und Überakkommodation
Assimilation wird häufig bei Opfern von Ver-
gewaltigungen durch Bekannte (z. B. Familien-
mitglieder) beobachtet. Das Opfer gibt sich selbst
die Schuld für das Überfallenwerden oder den
nicht erfolgreichen Widerstand, indem es sich
fragt, ob das Ereignis wirklich eine Vergewalti-
gung war. Es kann auch Amnesien für Teile oder
für das gesamte Ereignis ausbilden. Diese Phäno-
mene rühren daher, weil die Vergewaltigung
143 8
durch einen Bekannten etwas schemaabweichen-
des (schema-inkongruentes) ist; die eigenen Er-
lebnisse passen nicht zu der vorherrschenden
Oberzeugung von Vergewaltigungen, die Verge-
waltigungen als etwas von Fremden ausgeführtes
definieren.
Eine Akkommodation wie »Manchmal
können schlimme Dinge guten Menschen passie-
ren« ist zwar notwendig für eine erfolgreiche Ver-
arbeitung des Ereignisses, gleichzeitig kann sie
aber eine Symptomverminderung dann verhin-
dern, wenn das Opfer seine Weltsicht vollständig
dahingehend ändert, dass Vertrauen oder Intimi-
tät nicht möglich sind und allgemeine Furcht vor-
herrscht. Dieser Prozess wird als Überakkom-
modation bezeichnet, bei dem das Opfer zu
Schlüssen kommt wie »Es kann niemandem ver-
traut werden« oder »Ich bin nirgendwo sicher«.
5 Bereiche ließen sich identifizieren, in denen
traumatische Erlebnisse zu gestörten Selbstkon-
zepten (durch Assimilation) und Konzepten von
anderen Menschen (Fremdkonzepten, durch
überakkommodation) führten (McCann et al.,
1988, 1990; s. auch Kap. 1). Diese 5 Bereiche sind:
- Sicherheit,
- Vertrauen,
- Macht/Einfluss,
- Selbstachtung und
- Intimität.
PTB wird als Ereignis einer Unfähigkeit gesehen,
die traumatischen Erfahrungen und die früheren
Überzeugungen und Einstellungen miteinander
zu integrieren. Dadurch kommt es zu »Verfesti-
gungen« (Resick & Schnicke, 1990, 1992a) in
den Bereichen von Sicherheit, Vertrauen, Ein-
fluss, Selbstachtung und Intimität.
Kognitive Verarbeitungstherapie
Resick & Schnicke (1992a; 1993) haben die
kognitive Verarbeitungstherapie (KVT; eng!.:
»Cognitive Processing Therapy«, CPT) ent-
wickelt, um den Patienten zu helfen, die durch
das Trauma verursachten Gefühle zu verarbeiten
und ihre Verfestigungen zu identifizieren. (Wei-
tere Literatur zur KVT siehe Calhoun & Resick,
1993; Ellis, Black & Resick, 1992; Resick, 1992;
Resick, 1994; Resick & Gerth Markaway, 1991).
144 Kapitel 8 · Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrauchs
In der Therapie werden die Verfestigungen ange-
sprochen und auf systematische Weise i n Frage
gestellt. Dabei werden Patientenedukation (s.
Kap. 2), Konfrontationsverfahren (s. Kap. 4)
und kognitive Komponenten (s. Kap. 5) einge-
setzt, um den Patienten zu helfen, das Trauma
in ihre vorbestehenden Schemata zu integrieren.
Das Ziel der KVT ist es, den Patienten bei der
Integration des Ereignisses dadurch zu helfen,
dass die Gefühle vollständig verarbeitet wer-
den und die Schemata so zu verändern, dass
die Patienten eine ausgeglichene Weltsicht
beibehalten (d.h. die Überakkommodation
wird verringert).
8.2 Falldarstellung
Im folgenden Abschnitt wird das Vorgehen der
kognitiven Verarbeitungstherapie anband einer
Fallstudie erläutert.
f) Beispiel
Die Patientin war eine 23-jährige, alleinstehende,
katholische Frau weißer Hautfarbe mit einem All-
gemeinschulabschluss. Sie arbeitete als Frisöse in
einem Salon und wohnte bei ihren Eitern zu
Hause. Sie wurde in unsere Einrichtung von ihrer
Mutter vermittelt, die von dem Behandlungs-
angebot in der lokalen Zeitung las.
Problemdarstellung
Die Patientin kam zur Behandlung mit Sympto-
men der Intrusion, Vermeidung und chronischen
Übererregung (s. Kap. 1 und 3). Diese Symptome
hatten sich nach einer traumatisch erlebten Ver-
gewaltigung im Alter von 15 Jahren durch ihren
damaligen Freund herausgebildet. 8 Monate nach
dem traumatischen Ereignis hatte sie eine Thera-
pie (unterstützende Therapie) aufgesucht, die 2
Jahre dauerte, ohne dass sie zu einer bedeut-
samen Reduktion ihrer Symptome führte. Sie litt
unter mittelschweren Symptomen der posttrau-
matischen Belastungsstörung für die nächsten 4
bis 5 Jahre. Während ihrer Verlobungszeit wurde
die Intensität ihrer Symptome stärker. Es war diese
T T
Veränderung des Leidens, welche sie dazu führte,
erneut eine Therapie aufzusuchen.
Testdiagnostik
Auf der »PTSD Symptom Scale« (PSS, s. Kap. 3)
wurde ein Wert von 29 (mittelstarke bis starke
PTB), im Beck Depressions Inventar (BDI, Beck et
al., 1961) ein Wert von 14 (milde Depression) und
auf der Beck-Hoffnungslosigkeits-Skala (BHS,
Beck et al., 1974) ein Wert von 4 (keine bis milde
Hoffnungslosigkeit) angezeigt. Die diagnostische
Beurteilung mit strukturierten klinischen Inter-
views zeigte, dass die Patientin die diagnostischen
Kriterien für die PTB erfüllte.
Biographische Entwicklung
und gegenwärtige Lage
Die Patientin wurde in einer stark traditionell und
religiös geprägten, katholischen Familie groß-
gezogen, wo sie das jüngste von 6 Kindern war. Sie
erinnerte sich, Gott als einen häufigen >>Spielge-
fährten<< gehabt zu haben, wenn sie sich als Kind
mit Phantasiespielen beschäftigte. Was gut und
was schlecht war, wurde durch den religiösen
Kontext streng definiert. Zum Beispiel galt Ho-
mosexualität als Unrecht, und sie erinnert sich,
dass ihr Vater und Brüder erklärten, dass Homo-
sexuelle in die Hölle kommen müssten. Dies legte
das Fundament für den Glauben an eine gerechte
Welt, in der guten Menschen gute Dinge und
schlechten Menschen schlechte Dinge passieren.
ln ihrer Beschreibung war die Beziehung mit
ihrem Freund, den sie mit 15 Jahren in der Schule
hatte, schwierig. Er hatte mit Drogen zu tun und
sie versuchte, ihn zu veranlassen, einen Thera-
peuten aufzusuchen, um ihn zu retten. Als sich die
Beziehung verschlechterte, begann sie sich
zurückzuziehen. Sie berichtete, dass er daraufhin
beleidigend wurde und Sex mit ihr erzwingen
wollte. Letztendlich beendete sie die Beziehung
mit ihm.
Eines frühen Morgens, als sie noch schlief,
schlich sich der junge Mann durch ihr Schlafzim·
merfenster und vergewaltigte sie. Sie berichtete,
dass sie anfangs extrem verwirrt war. Sie war noch
in einem Traum, in dem Gott ihr ein Zeichen ge-
geben hatte, mit ihm in seinen wunderschönen
Garten zu gehen. Als sie an diesem Punkt im
Traum war, bemerkte sie auf einmal die Be-
8.3 · Behandlungsablauf
145 8
ckenstöße des Vergewaltigers. Sie beschrieb, wie dungen für sie treffen würden. Sie berichtete, dass
sie »wegtrieb<< und wieder nach Gott suchte, der sie manchmal wütend mit ihnen sei, aber Angst
sie retten sollte. Nur war sie plötzlich in einem habe, ihre Wut zu zeigen oder sich ihnen ge-
dunklen, kalten Zimmer und Gott war nirgendwo genüber durchzusetzen, denn es könne ja sein,
zu finden. Als sie zu sich kam, hatte der Ver- dass beide grundsätzlich Recht hätten.
gewaltiger sich gerade fertig angezogen und sie
sah ihn durch das Fenster herausschleichen.
Während dieser ganzen Zeit wurde kein Wort ge- 8.3 Behandlungsablauf
wechselt. Aufgrund ihrer vorherrschenden frühe-
ren Überzeugungen von einer gerechten Weit,
Die kognitive Verarbeitungstherapie umfasst 12
versuchte die Patientin via Assimilation aus dem Sitzungen innerhalb von 6 oder 12 Wochen, wo-
Ereignis Sinn zu machen. Wenn es gilt, dass bei sie Patientenedukation, Konfrontationstech-
schlechte Dinge schlechten Menschen passieren niken und kognitive Komponenten einschließt.
und ihr etwas Schlechtes passiert war, so hieß das, Die folgende Übersicht fasst die Themen der ein-
dass sie ein schlechter Mensch war, der dies ver- zelnen Sitzungen zusammen.
diente. Sie gab sich selbst die Schuld dafür, das
Fenster nicht verschlossen zu haben, und dafür,
Zentrale Themenbereiche
sich während der Vergewaltigung nicht gewehrt
in den 1 2 KVT -Sitzungen
zu haben. Sie interpretierte den zweiten Teil ihres
Einführung und Edukation,
im Dissoziationszustand erlebten Traumes dahin-
Herausarbeiten der Bedeutung
gehend, dass Gott sie verlassen habe, weil sie et-
des traumatischen Ereignisses,
was Schlechtes getan hatte.
Identifikation von Gedanken und Gefühlen,
Diese Selbstbeschuldigung war so stark, dass
Erinnerung an die Vergewaltigung,
sie 8 Monate brauchte, ihren Eitern von der Ver-
Identifikation der Verfestigungspunkte,
gewaltigung zu erzählen. Sie lehnte es ab, auf ei-
herausfordernde Fragen,
ner Anklage zu bestehen und den Vergewaltiger
fehlerhafte Denkmuster,
vor Gericht zu bringen.
Probleme des Sicherheitsgefühls,
Die Selbstbeschuldigungen verursachten wei-
Vertrauensprobleme,
terhin auch Beschädigungen ihrer Überzeugungen
Probleme mit Macht und Einfluss,
(aus den Bereichen) von Sicherheit, Vertrauen,
Selbstachtungsprobleme,
Macht/Einfluss, Selbstachtung und Intimität. Sie
lntimitätsprobleme.
hatte Schwierigkeiten, ihrer eigenen Urteilskraft
und Stärke zu vertrauen, um sich in Beziehungen
sicher zu fühlen. Ein Resultat war, dass sie in ihren
1. Sitzung: Einführung und Edukationsphase
Beziehungen mit nachfolgenden Freunden Inti-
~ Der Patientin wurde ein Überblick von der Be-
mitäten vermied und sich für alle alltäglichen
handlung gegeben.
Entscheidungen Ratschläge und Rückversiche-
rungen holte.
~ Die Patientin wurde über PTB im Kontext der ln-
Dies verfestigte einen zirkulären Gedanken,
formationsverarbeitungstheorie aufgeklärt.
dass ihre Freunde sie leiten und kontrollieren
würden, was ihr implizit den Verlust des Vertrau- ~ Der Patientin wurde eine Hausaufgabe gege-
ens in ihre eigene Urteilskraft bestätigte und was ben, in der sie gebeten wurde aufzuschreiben,
nachfolgend ihr Selbstbewusstsein weiter unter- welche Auswirkungen die Vergewaltigung hatte.
grub. Insbesondere hatte die Patientin eine Reihe Hierbei ging es um Auswirkungen auf sie selbst,
von Schwierigkeiten in der gegenwärtigen Bezie- auf ihre Überzeugungen von anderen Menschen
hung mit ihrem Verlobten und ihrer Freundin auf und die Weit insgesamt und zwar in den Bereichen
der Arbeit. Beide beschrieb sie als extrem beherr- von Sicherheit, Vertrauen, Einflussmöglichkeiten,
schend, und dass beide alle alltäglichen Entschei- Selbstachtung und Intimität.
T
146 Kapitel 8 · Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrauchs
2. Sitzung: Die Bedeutung des Ereignisses
.,. Die Patientin las die Hausaufgabe vor und die
Bedeutung der Vergewaltigung für die Patientin
wurde diskutiert (s. Arbeitsblatt 1 im Anhang).
.,. Verfestigte Sichtweisen (d. h. unangebrachte An-
nahmen), die mit der Vergewaltigung in Verbin-
dung standen, wurden identifiziert (z. B. »Ich hätte
mein Sch lafzimmerfenster verschließen sollen«).
.,. Der Patientin wurde geholfen, einige Verbin-
dungen zwischen unangebrachten Gedanken
und negativen Gefühlen zu sehen.
.,. Der Patientin wurde eine Hausaufgabe gege-
ben, in der sie gebeten wurde, ihre Gedanken
und Gefühle auf >>ABC-Blättern« einzutragen (s. Ar-
beitsblatt 2 im Anhang).
3. Sitzung: Identifikation von Gedanken
und Gefühlen
.,. Die >>ABC-Blätter« der Patientin wurden bespro-
chen und die Verbindungen zwischen Gedanken
und Gefühlen weiter diskutiert.
.,. Die Patientin wurde gebeten, einen detaillierten
Bericht von der Vergewaltigung zu geben und alle
sensorischen Einzelheiten (Anblicke, Geräusche,
Gerüche etc.), Gedanken und Gefühle einzuschlie-
ßen, um die Gefühle und anderen Verfestigungen
bearbeiten zu können.
4. Sitzung: Erinnerung an
die Vergewalt igung
.,. Die Patientin las ihren Bericht von der Vergewal-
tigung vor (s. Arbeitsblatt 3 im Anhang). Dabei
wurden die Gefühle, die sie während der Verge-
waltigung erlebt hatte, wieder präsent.
.,. Die Therapeutin konzentrierte sich darauf, Ver-
festigungen zu identifizieren, indem sie weitere
>>ABC-Blätter« nutzte. Vorsichtig wurden die Selbst-
beschuldigungen der Patientin in den Mittelpunkt
gestellt, wobei die Fragemethode des sokratischen
Dialogs zum Einsatz kam (z. B. >>Hatten Sie jemals
das Fenster in der Vergangenheit verschlossen?«,
T
>>Hatten Sie einen Grund zu vermuten, dass diese
besondere Nacht anders sein würde?« .
(Der sokratische Dialog ist eine Methode der Ge-
sprächsführung in der kognitiven Therapie, die v.a.
von Ellis (z. B. Ellis, 1977) eingeführt wurde. Der Be-
griff leitet sich aus der Form der Gespräche zwi-
schen Sokrates und Platon ab. Durch gezieltes Hin-
terfragen werden Annahmen identifiziert, über-
prüft und ggf. verändert. Dabei liefert der Thera-
peut keine fertigen Antworten, sondern leitet
den Patienten durch seine Fragen dahin, neue Er-
kenntnisse selbst zu gewinnen; Anm. des Hrsg.).
.,. Als Hausaufgabe wurde die Patientin gebeten,
noch einmal einen Bericht über den gesamten Vor-
fall mit viel mehr sensorischen Einzelheiten zu
schreiben, da die erste Version meist wie ein Poli-
zeibericht abgefasst wird.
5. Sitzung: Identifikation
der Verfestigungspunkte
.,. Die Therapeutin konzentrierte die Patientin auf
das Verarbeiten der Gefühle während des Lesens
des zweiten Vergewaltigungsberichtes. Sie nutzte
»ABC-Blätter<<, um die Verbindung zwischen unan-
gebrachten Gedanken und Gefühlen weiter zu klä-
ren.
.,. Die Therapeutin stellt weitere Selbstbeschuldi-
gungen in den Mittelpunkt des Gesprächs (z. B.
>>Wenn Sie gekämpft hätten, könnte das Ereignis
viel schli mmer gewesen sein?<<, »Könnte nicht zu
sch reien ein Beweis für gutes Urteilsvermöge n ge-
wesen sein, anstelle von schlechtem?«).
.,. Ein weiteres Arbeitsblatt wurde vorgestellt, das
dazu helfen sollte, unangemessene Gedanken in
Frage zu stellen (s. Arbeitsblatt 4 im Anhang).
.,. Als Hausaufgabe wurde die Patientin gebeten,
ihre Probleme (Verfestigungspunkte) unter Ver-
wendung des Arbeitsblattes >>ln Frage stellen un-
angemessener Überzeugungen<< zu beleuchten.
8.3 · Behandlungsablauf
6. Sitzung: Herausfordernde Fragen
.,. Die Hausaufgabe, die sich auf das lnfrage stellen
des Verfestigungspunkts »Ich hätte mein Fenster
schließen sollen« bezog, wurde besprochen (Ar-
beitsblatt 4).
.,. Die Therapeutin erläuterte, was man sich unter
»fehlerhaften Denkmustern« vorstellt (vgl. Beck &
Emery, 1985), um zu zeigen, wie sich Verallgemei-
nerungen über verschiedene Verfestigungspunkte
ausbreiten können (z. B. »Sie missachteten wichti-
ge Aspekte der Situation, als Sie sich selbst die
Schuld dafür gaben, da sie nicht das Fenster ge-
schlossen hatten; Sie hatten niemals in Ihrem ge-
samten Leben das Fenster geschlossen, und waren
nicht vergewaltigt worden«).
.,. Als Hausaufgabe wurde die Patientin aufgefor-
dert, noch einmal alle ihre »ABC-Blätter« durch-
zugehen und die gemeinsamen fehlerhaften
Denkmuster aller ihrer Verfestigungspunkte he-
rauszufinden.
7. Sitzung: Fehlerhafte Denkmuster
.,. Die Therapeutin besprach mit der Patientin die
Hausaufgabe über fehlerhafte Denkmuster (s. Ar-
beitsblatt 5).
.,. Die Therapeutin führte dann das Behandlungs-
modul zur Sicherheit ein und half der Patientin, die
Probleme im Bereich ihres Sicherheitsgefühls zu
beschreiben (z. B. alles über einen neuen Ort wis-
sen zu müssen, bevor sie dort hin geht). Das wur-
de getan, indem der Patientin gezeigt wurde, wie
sich ihre Lebensgewohnheiten seit der Vergewalti-
gung verändert hatten.
.,. Der Patientin wurde geholfen, zwischen ihren
übergeneralisierten Gedanken, sich nicht sicher
zu sein, sich ängstlich zu fühlen und verschiedene
Situationen zu vermeiden, eine Verbindung zu er-
kennen.
.,. Die Therapeutin stellte das Arbeitsblatt >>lnfrage
stellen von inneren Annahmen, Themenbereich:
Sicherheit« vor, um der Patientin zu helfen, ihre un-
angebrachten Überzeugungen lnfrage zu stellen
und adäquatere, veränderte Sichtweisen zu ent-
wickeln (s. Arbeitsblatt 6).
147 8
.,. Als Hausaufgabe wurde die Patientin gebeten,
ihre Verfestigungspunkte lnfrage zu stellen, wo-
[ bei sie das vorgestellte Arbeitsblatt benutzen soll-
te.
8. Sitzung: Probleme des Sicherheitsgefühls
.,. Die Therapeutin half der Patientin, ihre Hausauf-
gabe zu besprechen und ihre Probleme des Sicher-
heitsgefühls zu bearbeiten.
.,. Das Behandlungsmodul zum Vertrauen wurde
eingeführt und der Patientin wurde geholfen, ihre
Vertrauensprobleme zu beschreiben (z. B. »Ihr Ver-
trauen in Gott wurde zerstört, weil Sie den letzten
Teil Ihres dissoziativen Traumes während der Ver-
gewaltigung als Beweis interpretierten, dass Gott
Sie verlassen hatte, weil Sie vergewaltigt worden
waren«.
.,. Die Patientin wurde gebeten, ihre Vertrauens-
probleme unter Benutzung des Arbeitsblattes 7
>>lnfrage stellen von inneren Annahmen, Themen-
bereich: Vertrauen<< zu bearbeiten.
9. Sitzung: Vertrauensprobleme
.,. Die Hausaufgabe der Patientin bezüglich der
Vertrauensprobleme wurde besprochen (Arbeits-
blatt 7), und der Patientin wurde geholfen, ihre
Verfestigungspunkte im Vertrauensbereich durch-
zuarbeiten.
.,. Die Therapeutin stellte das Behandlungsmodul
zu Macht und Einfluss vor und half der Patientin,
bei sich selbst zu bemerken, wie sehr ihr Sinn
für Eigenständigkeit (z. B. selbst etwas zu können)
seit der Vergewaltigung reduziert worden war. Die
Patientin gab sich selbst die Schuld, keine bessere
Wahl in ihren Beziehungen getroffen zu haben,
was sie in zunehmende Abhängigkeiten von ihren
Freunden geführt habe, die ihr letztlich alle Ent-
scheidungen abgenommen hätten .
.,. Als Hausaufgabe wurde ihr die Aufgabe zuge-
wiesen, den Verfestigungspunkt lnfrage zu stellen,
durch den sie glaubt, dass sie nicht in der Lage ist,
den Verlauf ihrer Beziehung mit ihrem Freund zu
gestalten und zu beeinflussen.
148 Kapitel 8 · Kognitive Verarbeitungstherapie fü r Opfer sexuellen Missbrauchs
10. Sitzung: Probleme mit Macht
und Einfluss
.,. Die Therapeutin besprach die Hausaufgabe zu
Macht- und Einflussproblemen mit der Patientin
(Arbeitsblatt 8).
.,. Danach wurde das Behandlungsmodul zur
Selbstachtung vorgestellt, und die Überzeugun-
gen der Patientin in Bezug auf Akzeptanz und
Kompetenz besprochen.
.,. Der Patientin wurde geholfen, die Verbindung
zwischen ihrem Verlust an Vertrauen in ihre eigene
Urteilsfähigkeit, die zunehmende Abhängigkeit
von anderen und dem gesunkenen Selbstwert-
12. Sitzung: Intimitätsprobleme
gefühl zu sehen.
.,. Die Patientin wurde gebeten, ihre Probleme in
bezug auf ihren Selbstwert lnfrage zu stellen
und dabei das Arbeitsblatt 9 »lnfragestellen von
inneren Annahmen, Themenbereich: Selbstach-
tung« zu benutzen.
11. Sitzung: Selbstachtungsprobleme
.,. Die Therapeutin und die Patientin besprachen
die Hausaufgabe zu Selbstachtungsproblemen
(Arbeitsblatt 9). Der Patientin wurde geholfen, eine
Verbindung zu erkennen zwischen der Selbst-
beschuldigung für die Vergewaltigung, der darauf-
folgenden Zerstörung ihres Gefühls, für ihre eige-
ne Sicherheit sorgen zu können, Vertrauen in ihr
eigenes Urteilsvermögen zu haben sowie sich
kraftvoll und kompetent zu fühlen . Die Verbin-
dung wurde weiterhin hergestellt zur eigenen Be-
einflussungsmöglichkeit ihrer derzeitigen Partner-
beziehungen und dazu, Entscheidungen für sich
selbst treffen zu können, ohne ständig das Bedürf-
nis zu fühlen, alle anderen müssten dies jederzeit
akzeptieren.
.,. Die Therapeutin führte das Behandlungsmodul
zur Intimität ein, und der Patientin wurde gehol-
fen, die Verbindung zwischen ihrer zunehmenden
Abhängigkeit von Freunden beim Treffen von Ent-
scheidungen und der Vermeidung von Konflikten
in Freundschaften zu erkennen.
T
.,. Die Patientin wurde gebeten, ihre Probleme mit
der Intimität infrage zu stellen und dabei das Ar-
beitsblatt 10 »lnfragestellen von inneren Annah-
men, Themenbereich: Intimität« zu verwenden.
.,. Für eine weitere Hausaufgabe wurde sie gebe-
ten, die erste Aufgabe in der ersten Stunde, in
der es um die Auswirkungen der Vergewaltigung
ging, noch einmal zu beantworten. Dabei ging
es darum, festzustellen, wie sich ihre Überzeugun-
gen seit dem Beginn der Behandlung verändert
hatten.
.,. Die Therapeutin und die Patientin besprachen
die Hausaufgabe bezogen auf Intimitätsprobleme
(Arbeitsblatt 10).
.,. Danach wurde die Patientin gebeten, ihre Ant-
wort zur Frage nach der Auswirkung des Traumas
zu lesen (Arbeitsblatt 11 ). Sie wurde ermutigt,
selbst zu beschreiben, wie sich ihre Annahmen
als ein Ergebnis ihrer Arbeit in der Therapie verän-
dert hatten .
.,. Die Antwort zu den Auswirkungen reflektierte
das wachsende Verständnis der Patientin für sich
selbst und den Fortschritt, den sie hinsichtlich ih-
rer Selbstbeschuldigungen gemacht hatte. Die Er-
klärung zeigte weiterhin, dass sie in der Lage war,
das Ereignis der Vergewaltigung als etwas Vergan-
genes zu akzeptieren, was nicht dazu führen sollte,
dass der Rest ihres Lebens nicht mehr zu verän-
dern sei.
.,. Das Ende der Sitzung befasste sich mit einem
Überblick über alle Gedanken und Fähigkeiten,
die sie in der Therapie gelernt hatte. Es wurde be-
tont, dass die Patientin weiterhin die in der Thera-
pie gelernten Fähigkeiten als Rückfallprophylaxe
üben muss. Weitere, verbleibende Probleme wur-
den identifiziert. Als therapeutisches Ziel für die
Zukunft wurde die Patientin gebeten, weiterhin
an diesen Problemen zu arbeiten.
8.5 · Abschließende Bemerkungen
8.4 Behandlungsergebnisse
Da die Patientin sowohl ihre durch die Vergewal-
tigung bedingten als auch ihre gegenwärtigen, si-
tuationsspezifischen Annahmen und Überzeu-
gungen in jedem der 5 Behandlungsmodule (Si-
cherheit, Vertrauen, Macht/Einfluss, Selbstach-
tung und Intimität) bearbeitete, war sie in der La-
ge, gleichzeitig ihre vergewaltigungsbedingten
Schemata und ihre gegenwärtigen Verhaltens-
muster zu verändern. Das kognitive Umstruktu-
rieren in den aufeinanderfolgenden Sitzungen
setzte sich in Veränderungen des Verhaltens fort.
Die Patientin wurde durchsetzungsfähiger in ih-
ren Beziehungen und es gelang ihr besser, ihre
Meinungen auszudrücken. In ihrer Beziehung
zu ihrem Verlobten legte sie erst einmal eine Pau-
se ein und handelte dabei einige Bedingungen der
Beziehung neu aus, bevor sie ihn später endgültig
heiratete. Ihr Verlobter respektierte ihre Bedürf-
nisse, und war in der Lage, sie zu unterstützen.
Sie sah einige Ereignisse in ihrem Leben als »An-
zeichen« dafür, dass Gott sich um sie kümmerte
(z. B. die Therapie in der Universität gefunden
zu haben; die Tür zu einer Kirche offen zu finden,
während einer Zeit, in der sie gewöhnlich ge-
schlossen war, und drinnen den Chor singen zu
hören; Finden eines Hochzeitrings, den sie in ih-
rem Zimmer verloren hatte etc.).
Sie war -was für sie wichtig war- in der La-
ge, mit Gott Frieden zu schließen, indem sie sag-
te, dass er sie nicht betrogen hatte, sondern sie
dafür bestimmt hatte, aus der Erfahrung etwas
zu lernen. In ihrem Fall bedeutete das, dass sie
stärker wurde und für andere Menschen da sein
würde, die sie brauchen könnten. Sie berichtete,
nicht mehr nur Gefühle der Fremdheit oder des
Ärgers zu verspüren, sondern auch fähig zu sein,
Glücks- und Ruhegefühle zu verspüren (d.h. der
Affektbereich war nicht länger eingeschränkt).
Therapieevaluation. Die Punktwerte der Patientin
bei Therapieende waren für den PSS 2, für den
BDI 2 und für den BHS 0. Die diagnostischen
Kriterien für die PTB, die mit einem strukturier-
ten klinischen Interview untersucht wurden, tra-
fen nicht mehr zu. Diese Verbesserungen zeigten
sich auch bei weiteren Katamneseuntersuchun-
gen nach 3 Monaten.
149 8
8.5 Abschließende Bemerkungen
Die kognitive Verarbeitungstherapie ist sowohl
im gruppentherapeutischen Setting als auch in
der Einzeltherapie effektiv. Bei der Mehrheit der
Patienten lassen sowohl Symptome der posttrau-
matischen Belastungsstörungen als auch komor-
bide Depressionssymptome nach. Die Therapie-
abbruchraten sind bei der KPT mit etwa 10-12%
gering (Resick & Schnicke, 1993) im Vergleich zu
anderen Behandlungsprogrammen bei sexuellem
Missbrauch, wo die Abbrecherquoten auf etwa
28% geschätzt werden {Foa et al., 1991).
Ein weiterer Vorteil der KPT ist die kurze und
zielorientierte Durchführung der Therapie. Auch
ist die KPT für verschiedene Gruppen von sexu-
ellen Missbrauchsopfern geeignet, was neuere Er-
kenntnisse in der Anwendung der KPT bei er-
wachsenen Opfern sexuellen Kindesmissbrauchs
zeigen (Chard, Weaver & Resick, 1997).
Da sich die psychischen Reaktionen von Ver-
gewaltigungsopfern und erwachsenen Opfern se-
xuellen Kindesmissbrauchs ähneln, kann die KPT
als Ausgangspunkt für die Entwicklung neuer Be-
handlungsmodelle angesehen werden, die sich
angesichts vieler weder theoretisch noch empi-
risch fundierter Therapieprogramme bewährt
hat.
Weitere Forschungsschwerpunkte sind die
Probleme im Zusammenhang mit Vergewaltigung
in der Ehe. Es konnte gezeigt werden, dass Frau-
en, die in der Ehe sowohl vergewaltigt als auch
geschlagen wurden, über signifikant mehr Prob-
leme berichteten als Frauen, die nur geschlagen
wurden (Shields, Resick & Hanneke, 1990). Ver-
mutlich benötigen verheiratete Vergewaltigungs-
opfer aufgrund der Anzahl an Vergewaltigungen
und der sich daraus ergebenden Probleme eine
ausführlichere Behandlung als die 12 KPT-Sit-
zungen (Resick & Schnicke, 1993).
Das kommende Jahrzehnt wird viele neue
und interessante Ergebnisse für eine verbesserte
Behandlung posttraumatischer Belastungs-
störungen mit der KPT bringen, was eine Viel-
zahl von Anwendungsmöglichkeiten bei den ver-
schiedensten Patientengruppen betrifft.
150 Kapitel 8 • Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrauchs
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Arbeitsblätter 151 8
Arbeitsblatt 1

Die Vergewaltigung hat die Art, wie ich die Welt im

Patientenhausaufgabe: Auswirkungen des
Traumas
Bitte schreiben Sie mindestens eine Seite
darüber, wa es für Sie bedeutet, vergewaltigt
worden zu sein. Bitte berücksichtigen Sie die
Auswirkungen, die die Vergewaltigung auf
Ihre Ansichten von sich selbst, Ihre Ansichten
über andere und Ihre Weltsicht gehabt hat.
Bitte berücksichtigen Sie auch die folgenden
Themen für Ihre Antwort: Sicherheit, Vertrau-
en, Macht/Einfluss, Selbstachtung und Intimi-
tät.
Bringen Sie Ihre Antwort zu Ihrer nächsten
Sitzung mit.
Allgemeinen sehe, dahingehend verändert, dass
niemand selbst im eigenen Haus sicher ist. Und nicht
nur körperlich sicher, sondern auch geistig (spiritu-
ell). Die Vergewaltigung rief eine Furcht vor Zusam-
mensein mit anderen Menschen hervor, und eine
Angst, das Vertrauen zu anderen könnte verletzt
werden. Ich vertraute meinem Vergewaltiger. Aber er
entschied sich dafür, dieses Vertrauen zu benutzen,
um mich zu verletzen und in Probleme zu bringen.
Ich verstehe nicht, warum Menschen eine Freund-
schaft in einer so grausamen Art ruinieren.

Arbeitsblatt 2

»ABC-Blatt«
Datum: - - - - - - -
Patient-Nr.: _ _ _ __ _

AUSLÖSENDES EREIGNIS ÜBERZEUGUNG FOLGERUNG

A B c
»Etwas ist passiert« »Ich sage zu mir selbst...« »Ich fühle mich .. . und mache...«

Ich kann mich an einen Ich habe diese kleine Person, Traurig
ganzen Abschnitt meines die ich wirklich mochte,
Lebens nicht erinnern. verloren.

Von Jack vergewaltigt Es war meine Schuld, Traurig

zu werden. da ich nicht mein Fenster
verschloß.

Macht es Sinn, dass Sie »B« zu sich selbst sagen? - - - - - - - -- - - - - - - - - - -

Was können Sie sich selbst bei solchen Gelegenheiten in der Zukunft sagen?
----------------
152 Kapitel 8 • Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrau chs
Arbeitsblatt 3
Bericht von der Vergewaltigung
Bitte beginnen Sie mit dieser Aufgabe so bald
wie möglich. Schreiben Sie einen vollen Be-
richt über die Vergewaltigung einschließlich so
vieler Sinneseindrücke (Bilder, Geräusche,
Gerüche etc.) wie möglich. Bitte schließen Sie
möglichst viele Ihrer Gedanken und Gefühle
ein, an die Sie sich noch erinnern können.
Wählen Sie Zeitpunkt und Ort so, dass Sie
genug Privatheit und Zeit zum Ausfüllen ha-
ben. Machen Sie nicht vor dem Auftauchen
Ihrer Gefühle halt. Wenn Sie einmal das
Schreiben unterbrechen müssen, ziehen Sie
bitte eine Linie dort auf das Papier, wo Sie
aufgehört haben. Fangen Sie wieder zu
schreiben an, wenn Sie können und fahren Sie
fort den Bericht zu schreiben, selbst wenn es
mehrerer Gelegenheiten dazu bedarf. Lesen
Sie sich den gesamten Bericht wenigstens
noch einmal vor der nächsten Sitzung durch.
Erlauben Sie sich Ihre Gefühle zu erleben.
Bringen Sie Ihren Bericht zur nächsten Sitzung
mit.
Bitte fahren Sie außerdem fort, Ihre »ABC-
Blätter« zu benutzen, um die Gedanken auf-
zuzeichnen, die sich auf Ihre Vergewaltigung
beziehen und die Gedanken, die sich auf all-
tägliche Ereignisse beziehen. Das wird Ihnen
ermöglichen, sich bewusster über die Verbin-
dungen zwischen Ihren Gedanken, Gefühlen
und Ihrem Verhalten zu werden.
Ich war gerade auf die Schule gewechselt, wo er in
der nächsthöheren Klassenstufe war. Es war Liebe
auf den ersten Blick oder so ähnlich, dachte ich. Er
war so anders. Ich hatte Mitleid mit ihm. Er wuchs in
einer gewalttätigen, zerissenen Familie auf. Wir
würden darüber reden, und ich würde ihm von Gott
erzählen. Mit der Zeit wurden wir die besten Freunde
und ich wurde seine feste Freundin. Er drängte mich,
Sex mit ihm zu haben, aber ich wollte nicht. Ich
drängte ihn, in die Kirche zu gehen, aber er wollte
nicht. Die Monate vergingen und mit meinen 15
Jahren entschied ich, dass ich mehr Freiheit wollte.
Diese Idee fand er gar nicht gut. Er verprügelte und
bedrohte jeden Kerl. mit dem ich mich danach ver-
abredete und schickte mir dann meine Lieblings-
blumen, um sich zu entschuldigen. Komischerweise
redeten wir noch immer miteinander und ich war
erfolgreich dabei ihn zu überreden, zu einem
Schulpsychologen in unserer Schule zu gehen. Es
war der 3. Januar 1988 und soweit ich weiß, ging er
noch zu diesem Psychologen. Nur würde die heutige
Nacht mein Leben verändern. Sie würde meine Weit
ruinieren. Sie würde mich meines Selbstwertgefühls,
meiner Würde und Vertrauens berauben. Ich hatte
am nächsten Morgen Schule, deshalb ging ich zeitig
ins Bett. Mein warmes Wasserbett fühlte sich so gut
an. Ich schlief ein mit der Erinnerung an die Weih-
nachtsferien und wusste nicht, was sich bald ereig-
nen würde. Wenn ich nur mein Fenster geschlossen
hätte. Meine verschlafenen Augen öffnen sich und
ich sehe Jack auf mir. »Was ist los?<<, denke ich, »Oh
lieber Gott, was passiert hier?<<. Meine Hosen sind
ausgezogen, und meine Beine sind auseinander.
Mein Oberteil ist weg, und meine Arme drücken sich
fest an meine Brust durch sein Gewicht. Er hat keine
Sachen an, und seine Bewegungen sind schnell und
schmerzhaft. Ich schließe meine Augen und flüchte.
Mein Geist löst sich vom Körper und nimmt mich mit
zu einem sehr großen und dunklen Ort. Ich fühle
mich winzig an diesem riesigen Ort unter meiner
Hülle aus Fleisch. Jedoch fühle ich die Gegenwart
von jemand anderem hier. Es umgibt mich, hält mich,
beschützt mich vor Jack. Eine Silhouette eines Man-
nes ist vor mir und ich weiß, es ist Gott in einer
Gestalt, die ich verstehen würde. Ich bin sicher hier
und habe Frieden. Wir laufen in der gewaltigen
Dunkelheit, aber plötzlich führt mich Gott zu einem
Arbeitsblätter
schönen, grünen Feld. Fließende Hügel sind mit
Blumen bedeckt. Die Sonne scheint und ich fühle
mich frei. Gott ist mit mir, und wir sind die einzigen
beiden, die existieren. Ich fange an zu rennen, aber
Gott folgt mir nicht. Er wird in den Horizont
zurückgezogen. >>Bitte geh nicht. Bitte geh nicht
weg« denke ich, »Nimm mich mit Dir.«
Ich bin in meinen Körper zurückgefallen und alle
körperlichen Gefühle sind wieder da. Jack's Gewicht
fühlt sich wie Tonnen an. Mein Körper ist gelähmt
und ich kann mich nicht bewegen, ungeachtet der
Stärke meiner Versuche. Ich kann auch nicht spre-
chen. Ich habe solche Angst. Jeder seiner Stöße ist
schmerzhaft. Meine Existenz ist gebrochen und ich
kann das nicht ertragen. Die Dunkelheit des Zimmers
wartet auf mich und ich folge ihr. Meine Seele wird
von den anwesenden Geistern gestreichelt. Ihr
Summen und ihre Sanftheit führen mich zu einem
hell erleuchteten und doch nebligen Ort. Sie schei-
nen um mich herumzutanzen. Plötzlich bin ich wie-
der in dem dunklen Zimmer. Diesmal kann ich Jack
körperlich fühlen. Der Raum ist nicht länger warm
und schützend, sondern kalt und leer. Ein Abgrund
der Dunkelheit, wo jeder Stoß wiederhallt Ich fühle
mich so schwach und dünn gescheuert. Es dauert
ewig. »Bitte hör auf. Bitte mach Schluss.« Ich muss
ein Blackout gehabt haben, weil ich mich nicht an
den Rest erinnern kann. Ich fühle mich so ge-
wichtslos und wie als ob ich dahintreibe.
Als ich die Augen öffne, sehe ich Jack auf meiner
Bettkante sitzen. Ich bleibe bewegungslos, als ich an
ih.m heruntersehe. Ich kann meinen Teppich unter
seinen Füßen sehen. Aber wie kann ich das, wenn ich
noch im Bett bin und meine Augen geschlossen
153 8
habe? Wie kann ich den Teppich sehen, wenn mein
Bett einen Fuß von der Wand entfernt ist und ich ihn
nicht einmal sehen kann, wenn ich stehe? Dort still
liegend, Augen geschlossen, kann ich meinen eige-
nen Körper im Bett sehen. »Bin ich tot?« Nein, bin ich
nicht. Jack zieht sich an, so schließe ich meine Au-
gen. Ich möchte nicht, dass er weiß, dass ich munter
bin. Ich höre, wie er seine Schuhe anzieht und zum
Fenster geht. Mein Rollo geht hoch, das Fenster
öffnet sich und Jack klettert raus. Ich fühle einen
Zustrom der Erleichterung. Es schließt sich wieder. Es
muss 5 Uhr morgens gewesen sein, weil ich meinen
Vater in der Dusche hören konnte. Ich habe 1 Stunde
bis ich für die Schule aufstehen muss. So, ich werde
versuchen zu schlafen.
Die Schule verging wie gewöhnlich. Niemand
sah die Narben der letzten Nacht. Niemand wusste,
dass ich vergewaltigt wurde. Ich bin noch nicht
einmal bereit es zu wissen. Ich fühle mich so betro-
gen. Ich bin verloren und wem kann ich vertrauen,
mir den Weg zu zeigen? Es ist ein Stein in meiner
Magengrube. Ich möchte einfach nur sterben. Wa-
rum machte er das? Warum vergewaltigte er mich?
Ich bin nicht bereit. mit diesen Gefühlen umzuge-
hen? Ich werde nicht daran denken. Ich werde vor-
täuschen, dass es niemals passierte. Das Leben wird
weitergehen und mir wird es gut gehen. Es ist ko-
misch, wie Gott einem helfen kann, mit etwas um-
zugehen, was zu groß für uns ist, dadurch, dass er
etwas so Schönes wie das Feld erschafft. Bitte Gott,
erschaffe etwas Schönes, um das andere auszulö-
schen. Das Leben wird weitergehen und mir wird es
gut gehen. Aber von jetzt an verschließe ich mein
Fenster.
154 Kapitel 8 · Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrauchs

Arbeitsblatt 4

Infragestellen unangemessener Überzeugungen

Im Folgenden finden Sie eine Liste von Fragen, die genutzt werden sollen, um Ihnen zu helfen, Ihre
unangemessenen oder problematischen Überzeugungen infrage zu stellen. Wählen Sie bitte eine
Überzeugung von Ihnen aus und beantworten Sie dann so viele Fragen, wie Sie können, für diese
Überzeugung.

Überzeugung:
Ich verschloss mein Fenster nicht. Es war meine Schuld. Ich bin ein schlechter Mensch.

Fragen:
1. Was ist der Beweis für und gegen
diese Ansicht?
Dafür: Ich sollte mein Fenster geschlossen haben.
Dagegen: Ich hatte vorher keinen Grund mein
Fenster zu verschließen oder daran zu glauben,
dass jemand, dem ich vertraute, mich vergewal-
tigen würde. Ich hatte Jack nicht eingeladen.
2. Verwechseln Sie eine Gewohnheit
mit einer Tatsache?
Ja, nur weil ich mein Fenster nicht verschloss und
etwas Schlimmes passierte, bedeutet nicht, dass
ich es verursachte.
7. Machen Sie Entschuldigungen? (z. B.lch ha-
be keine Angst. Ich möchte nur ausgehen.
Andere Leute erwarten von mir, vollkom-
men zu sein, oder ich möchte nichts
aufwühlen, weil ich keine Zeit dazu habe)
Ja, ich gebe mir selbst die Schuld anstatt Jack.
dann habe ich nicht mit dem Vertrauensverlust
umzugehen. Wenn ich mir selbst die Schuld ge-
be, kann ich noch vertrauen.

Ja, die Tatsache ist, es ist nicht meine Schuld.

8. Ist die Informationsquelle verlässlich?

3. Sind Ihre Interpretationen der Situation zu
weit entfernt von der Realität, um genau
zu sein?
Ja, ich konnte physisch nicht kämpfen oder
wegrennen.
Nein, Jack belog andere und mich.
9. Denken Sie in Bestimmtheitsbegriffen an-
stelle von Wahrscheinlichkeiten?
Ja, schlimmere Dinge hätten passieren können,
wenn manches anders gewesen wäre.

4. Denken Sie in Alles-oder-Nichts-Begriffen?

10. Vertauschen Sie eine geringe Wahrschein-
Ja. lichkeit mit einer hohen Wahrscheinlich-
keit?

5. Benutzen Sie Wörter oder Ausdrücke, die Ja.

stark oder übertrieben sind? (z. B. immer,
für immer, niemals, brauche, sollte, muss, 11. Begründen sich Ihre Beurteilungen mehr
kann nicht, jedes Mal) auf Gefühle als auf Tatsachen?

Ja. Ja, Tatsache ist, es ist nicht meine Schuld.

6. Nehmen Sie ein einzelnes Detail aus einer 12. Achten Sie eher auf unwichtige Faktoren?
Gesamtsituation heraus?
Ja, das Fenster.
Arbeitsblätter 155 8
Arbeitsblatt 5

Fehlerhafte Denkmuster
Im Folgenden sind verschiedene Arten fehlerhafter Denkmuster aufgeführt, die Menschen in verschie-
denen Lebenssituationen benutzen. Diese Muster werden oft zu automatischen, gewohnheitsmäßigen
Gedanken, die uns zu selbstzerstörerischem Verhalten veranlassen können.
Bitte finden Sie, wenn Sie an Ihre »Verfestigungspunkte« denken, Beispiele für jedes dieser Muster.
Schreiben Sie den »Verfestigungspunkt« unter das zugehörige Muster und beschreiben Sie, wie er in
dieses Muster passt. Denken Sie darüber nach, wie Sie dieses Muster beeinflusst.

1. Ziehen von Schlussfolgerungen, wenn 4. Übermäßige Vereinfachung von

kein Beweis vorhanden oder die Aus-
gangsJage sogar widersprüchlich ist
Wenn ich mich anderen öffne oder vertraue,
werde ich verletzt werden. Männer kümmern
sich nur um sich selbst und nutzen schwache
Frauen aus.
2. Übertreiben oder Minimierung
der Bedeutung eines Ereignisses
Wenn ein Mann nett zu mir ist, will er nur das
eine.
Weil es keine erkennbaren Verletzungen gab,
muss die Vergewaltigung nicht so schlimm
gewesen sein.
Ereignissen als gut/böse, falsch/richtig
Ich habe es falsch gemacht, nicht allen gleich von
der Vergewaltigung zu erzählen.
Ich bin ein schlechter Mensch, weil ich Jack nicht
gestoppt habe.
Ich bin ein schlechter Mensch, weil ich mich nicht
selbst gerettet habe.
Ich habe es von Anfang an falsch gemacht, Jack
zu vertrauen.
Ich bin ein schlechter Mensch, weil ich nicht so
schnell oder so gut mit Nägeln kratzen kann wie
Susan. Ich bin ein schlechter Mensch, weil ich
allein mit Scott in einen Park ging.
5. Übergeneralisieren eines einzelnen
Ereignisses

3. Nichtbeachten von wichtigen Aspekten

der Situation
Da ich nicht kämpfte oder schrie, muss die Ver-
gewaltigung meine Schuld gewesen sein.
Da ich das Fenster nicht verschloss, muss die
Vergewaltigung meine Schuld gewesen sein.
Kein Gelände ist jemals sicher.
Keinem Mann kann vertraut werden. Alle Männer
lügen, um zu bekommen, was sie wollen.
6. Gedankenübertragung
Weil ich mich wie ein schlechter Mensch fühle,
müssen andere auch das gleiche denken.
Da die Leute mich nicht fragen, wie es mir geht,
interessieren sie sich nicht für mich.
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Spalte A Spalte B Spalte C Spalte D Spalte E Spalte F
~
Situation Automatischer ln Frage stellen Fehlerhafte Alternative Entkatastrophisieren 0
'0
Gedanke des automatischen Denkmuster Gedanken ~
Gedankens "'X
"'c
~
Beschreiben Sie die Schreiben Sie Benutzen Sie das Benutzen Sie das Was kann ich anstelle Was ist das Schlimmste, iD
;;;)

Ereignisse, Gedanken automatische Arbeitsblatt »lnfrage- Arbeitsblatt »Fehler- von Spalte B sagen? das sich jemals wirklich
oder Überzeugungen, Gedanken auf, die stellen unangemesse- hafte Denkmuster«, ereignen könnte?
~
"'CT
ner Überzeugungen«, um Ihre automatischen Wie kann ich das Ql
die zu unangenehmen den Gefühlen in c
n
Spalte A voraus- um Ihre automatischen Gedanken von Spalte B Ereignis anstelle Ich könnte verletzt ::T
Gefühlen führen.
"'
gehen. Gedanken von Spalte B zu überprüfen. von Spalte B werden.
zu überprüfen. interpretieren?
Schätzen Sie Ihren Selbst wenn das passiert,
Glauben an jeden der Schätzen Sie Ihren was könnte ich tun?
automatischen Gedan- Glauben an die
ken unten von 0-1 00% alternativen Gedanken
ein. von o-1 00% ein.
T Arbeitsblatt 6 {Fortsetzung) )>
a-
11>
;:;·
Einen Ort kennen zu Wenn eine schlimme Beweis dafür: Keiner Übergeneralisierung: Einen neuen Ort Schreien, kämpfen, CT
"'
müssen, bevor ich Situation auftreten Die Tatsache, dass ich auszuprobieren kann wegrennen, meine i:iT:
Beweis dagegen: :::1
dahin gehe (z. B. was würde, wäre ich Spaß machen, und ich Selbstverteidigungs- ~
Ich gehe an ziemlich zu Hause vergewaltigt
für Leute, wie das vorbereitet oder sichere Orte und gehe worden bin, bedeutet gehe immer mit einer fähigkeiten benutzen.
Gebäude angelegt ist, könnte ich verhindern, nicht zu Orten, über nicht, dass jeder Ort Gruppe.
was anzuziehen ist). dass mir etwas die ich noch nichts unsicher ist.
zustößt? von meinen Freunden Emotionale Argumen-
85% gehört habe. tation: Wenn ich mich
Ich bin vielleicht nicht Gewohnheit: vor bereitet füh le,

in der Lage, mich zu Ich bin niemals ver- dann wird meine
letzt worden, wenn ich Angst weniger.
schützen.
zu neuen Orten Schlussfolgerungen
Ich bin hilflos und
gegangen bin. ziehen: Die Tatsache,
verletzlich, und
dass ich vergewaltigt
könnte verletzt Entschuldigungen:
Vorbereitet zu sein, als worden bin, bedeutet
werden.
nicht, dass ich
ich vergewaltigt
Ich mache mich wie anfälliger bin als
wurde, hätte es auch
der selbst runter. andere.
nicht verhindert.

Gefühl(e) Ergebnis
Welches Gefühl tritt Bestimmen Sie Ihren
auf? Schätzen Sie die Glauben an die
Stärke des Gefühls von automat ischen Gedanken
0-100% ein. von Spalte B von 0- 100%
erneut.
Angst 85%
40% VI
......
Welches Gefühl tritt auf?
Schätzen Sie die Stärke
des Gefühls von 0- 100%
ein.
Angst 40%

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Arbeitsblatt 7 "'2"
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Infragestellen von inneren Annahmen: Themenbereich: Vertrauen rii"

Spalte A Spalte B Spalte E Spalte F

~
Spalte C Spalte D 0
"0
Situation Automatischer Infragestellen Fehlerhafte Alternative Entkatastrophisieren ~
Gedanke des automatischen Denkmuster Gedanken "'X
"'c
Gedankens ~
iD
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Beschreiben Sie die Schreiben Sie Benutzen Sie das Benutzen Sie das Was kann ich anstelle Was ist das Schlimmste,
Ereignisse, Gedanken automatische Gedan- Arbeitsblatt »lnfrage- Arbeitsblatt »Fehler- von Spalte B sagen? das sich jemals wirklich ~
"'CT
oder Überzeugungen, ken auf, die den stellen unangemesse- hafte Denkmuster«, ereignen könnte? Ql
c
n
die zu unangenehmen Gefühlen in Spalte A ner Überzeugungen«, um Ihre automatischen Wie kann ich das ::T

Gefühlen führen. vorausgehen. um Ihre automatischen Gedanken von Spalte B Ereignis anstelle von Wenn »B« wahr wäre
"'
Schätzen Sie Ihren Gedanken von Spalte B zu überprüfen. Spalte B interpretieren?
Glauben an jeden der zu überprüfen.
automatischen Gedan- Schätzen Sie Ihren
ken unten von Q-1 00% Glauben an die
ein. alternativen Gedanken
von 0-1 00% ein.
 )>
~ Arbeitsblatt 7 (Fortsetzung) a-
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CT
"'
Gott ließ mich allein, Gott mag nur gute Tatsache: Übertreibung: Gott verließ mich nie. Selbst wenn das passiert, i:iT:
:::1
als ich vergewaltigt Menschen. Guten Gott macht Dinge in Gute und schlimme Ich konnte ihn nur was könnte ich tun? ~
wurde. Menschen passieren meinem täglichen Dinge passieren allen nicht sehen.
gute Dinge. Eine Leben, also verließ er Menschen, nicht nur Etwas machen, damit
schlimme Sache pas- mich nicht. mir. Gott beschützt mich schlimme Dinge gut
sierte mir, also muss vor schlimmeren werden, um anderen zu
ich schlecht sein. Verletzungen. helfen.

85% Gott gab mir eine gute

Unterstützungsgruppe
mit meiner Familie,
Freunden und dem
YMCA.
Gefühl(e) Ergebnis
Welches Gefühl tritt Schätzen Sie den Glauben
auf? Schätzen Sie die an automatische
Stärke des Gefühls von Gedanken in Spalte B
0-1 00% ein. erneut von 0- 100% ein.

Traurig - 98% 30%

Wütend - 85%
Welches Gefühl tritt auf?
Schätzen Sie die Stärke
des Gefühls von 0-100%
ein.
.....
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Traurig - 45%
Wütend - 30%

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Arbeitsblatt 8 a-
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Infragestellen von inneren Annahmen: Themenbereich: Macht und Einfluss "'Ql
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Spalte A Spalte B Spalte C Spalte D Spalte E Spalte F
~
Situation Automatischer Infragestellen Fehlerhafte Alternative Entkatastrophisieren 0
"0
Gedanke des automatischen Denkmuster Gedanken ~
Gedankens "'X
"'c
~
Beschreiben Sie die Schreiben Sie Benutzen Sie das »lnfrage Benutzen Sie das Was kann ich anstelle Was ist das Schlimmste, iD
;;;)

Ereignisse, Gedanken automatische Ge- stellen unangemessener Arbeitsblatt »Fehlerhafte von Spalte B sagen? das sich jemals wirklich
~
oder Überzeugun- danken auf, die den Überzeugungen«, um Ihre Denkmuster«, ereignen könnte? "'CT
Ql
gen, die zu Gefühlen in Spalte A Gedanken von Spalte B zu um Ihre automatischen Wie kann ich das c
n
::T
unangenehmen vorausgehen. überprüfen. Gedanken von Spalte B zu Ereignis anstelle von Ich hätte schlimm
"'
Gefühlen führen. überprüfen. Spalte B verletzt werden
Schätzen Sie Ihren interpretieren? können.
Glauben an jeden
der automatischen Schätzen Sie Ihren
Gedanken unten von Glauben an die
0- 100% ein. alternativen Gedan-
ken von 0- 100% ein.
 )>
't' Arbeitsblatt 8 (Fortsetzung)
a-
11>
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Überzeugung: Ich dachte, ich wäre Beweis dafür: keiner Übervereinfachung: Nur Ich bin immer noch Selbst wenn das CT
"'
i:iT:
Es war meine eigentlich ein guter weil ich ein guter ein guter Mensch. passiert. was könnte :::1
Beweis dagegen: Jack war ~
Schuld, dass ich ver- Mensch, der Jack Mensch war, bedeutet ich machen?
mein Freund vor der Ich konnte nicht
gewaltigt wurde. hilft. das nicht, dass ich nach
Vergewaltigung. Kein kämpfen oder weg- Hilfe suchen und mich
der Vergewaltigung kein
80% Verbrechen wurde in meiner rennen. erholen.
guter Mensch mehr bin.
Nachbarschaft verübt. Ich
Ich hätte wissen Ich habe vertraute
hatte andere vertraute Nichtbeachten: Jack gab
müssen, dass man Freunde jetzt, die
Menschen in meinem Leben, mir keinen Grund, ihm
Jack nicht trauen mir nicht weh getan
die mir niemals weh taten. vor der Vergewaltigung
konnte. Ich hatte ein haben.
nicht zu vertrauen,
schlechtes Urteils- Gewohnheit: Es war meine
deshalb war es nicht Ich war verliebt, und
vermögen . Es war Schuld.
mein Urteilsvermögen ich glaubte an ihn,
meine Schuld.
Tatsache: Ich kann die Hand- oder meine Schuld .. . aber es war seine
lungen anderer Menschen Schuld, das auszu-
nicht steuern, also ist es nicht nutzen.
meine Schuld.

Gefühl(e) Ergebnis
Welches Gefühl tritt Schätzen Sie den
auf? Schätzen Sie die Glauben an automa-
Stärke des Gefüh ls tische Gedanken in
von 0- 100% ein. Spalte B erneut von
0- 100% ein.
Traurig - 80%
Wütend- 85% 30%

30% ....
~
Welches Gefühl tritt
auf? Schätzen Sie die
Stärke des Gefüh ls von
0-100% ein.

Traurig - 25%
Wütend- 30%
00
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Arbeitsblatt 9 "'2"
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Infragestellen von inneren Annahmen: Themenbereich: Selbstachtung rii"

Spalte A Spalte B Spalte C Spalte D Spalte E Spalte F

~
0
"0
Situation Automatischer Infragestellen des Fehlerhafte Alternative Entkatastrophisieren ~
Gedanke automatischen Gedankens Denkmuster Gedanken "'X
"'c
~
Beschreiben Sie die Schreiben Sie Benutzen Sie das Arbeitsblatt Benutzen Sie das Was kann ich anstelle Was ist das Schlimmste, iD
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Ereignisse, Gedanken automatische Ge- »lnfragestellen unangemesse- Arbeitsblatt »Fehlerhafte von Spalte B sagen? das sich jemals wirklich
oder Überzeugun- danken auf, die den ner Überzeugungen«, um Ihre Denkmuster«, um Ihre ereignen könnte? ~
"'CT
gen, die zu Gefühlen in Spalte A automatischen Gedanken von automatischen Gedanken Wie kann ich das Ql
c
n
unangenehmen vorausgehen. Spalte B zu überprüfen. von Spalte B zu Ereignis anstelle von Ich hätte meine ::T

Gefühlen führen. überprüfen. Spalte B Freunde verlieren

"'
Schätzen Sie Ihren interpretieren? können.
Glauben an jeden
der automatischen Schätzen Sie Ihren
Gedanken unten von Glauben an die
0-100% ein. alternativen Gedan-
ken von 0-100% ein.
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~ Arbeitsblatt 9 (Fortsetzung) a-
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Ich muss anderen Wenn ich andere Beweise dafür: Schlussfolgerungen zie- Selbst wenn das CT
"'
i:iT:
gefallen und verletze, weil ich Die Vergewaltigung. hen: Ich weiß nicht, ob passiert, was könnte :::1
~
machen was ich mache, was ich ich Freunde verlieren ich machen?
Beweise dagegen: Ich habe
kann, um sie nicht fühle, dann könnte werde.
anderen vorher nicht weh Fragen, warum so
zu verletzen, egal ich Freunde verlie
getan, oder falls ich es habe, Übertreiben: Ich werde weitermachen, und
wie ich mich fühle. ren.
sind sie immer noch meine andere verletzen, wie ich Vertrauen haben, dass
Freunde. verletzt worden bin, ich tat, was am besten
wenn ich meinen für mich war.
Gewohnheit: Ich vertraute
Gefühlen folge.
Dan, und er tat mir weh.
Andere vertrauen mir, und Gedanken lesen: Sie
ich könnte ihnen weh tun. werden verletzt sein,
Tatsache: Ich habe mir selbst und ich werde nicht
geachtet.
geschadet, weil ich nicht
ehrlich war.
Gefühl(e) Ergebnis
Welches Gefühl tritt Schätzen Sie den
auf? Schätzen Sie die Glauben an automa-
Stärke des Gefüh ls tische Gedanken in
von 0-100% ein. Spalte B erneut von
0-100% ein.
Traurig - 90%
40%

Welches Gefühl tritt

auf? Schätzen Sie die
0\
Stärke des Gefühls von w

0- 100% ein.

Traurig - 40%

00
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Arbeitsblatt 10 "'2"
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Infragestellen von inneren Annahmen: Themenbereich: Intimität rii.
~
Spalte A Spalte B Spalte C Spalte D Spalte E Spalte F 0
'0
Situation Automatischer Infragestellen des Fehlerhafte Alternative Entkatastrophisieren ~
Gedanke automatischen Gedankens Denkmuster Gedanken "'X
"'c
~
Beschreiben Sie die Schreiben Sie Benutzen Sie das Arbeitsblatt Benutzen Sie das Was kann ich anstelle Was ist das Schlimmste, iD
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Ereignisse, Gedanken automatische Ge- »lnfragestellen unangemesse- Arbeitsblatt >>Fehlerhafte von Spalte B sagen? das sich jemals wirklich
oder Oberzeugun- danken auf, die den ner Überzeugungen«, um Ihre Denkmuster«, um Ihre ereignen könnte?
~
"'CT
gen, die zu Gefühlen in Spalte A automatischen Gedanken von automatischen Gedanken Wie kann Ich das Ql
c
n
unangenehmen vorausgehen. Spalte B zu überprüfen. von Spalte B zu Ereignis anstelle von Ich könnte sie ::T
"'
Gefühlen führen. überprüfen. Spalte B verlieren.
Schätzen Sie Ihren interpretieren?
Glauben an jeden
der automatischen Schätzen Sie Ihren
Gedanken unten von Glauben an die
0-100% ein. alternativen Gedan-
ken von 0-100% ein.
 )>
~ Arbeitsblatt 10 (Fortsetzung) a-
11>
;:;·
Micheile und ich Sie ist nicht meine Beweis dafür: Sie sagte, sie Missachten von Es gibt Menschen, Selbst wenn das CT
"'
i:iT:
gerieten in einen Freundin, sie mag wolle keinen Teil davon. Beweisen: Nur weil wir die mich lieben. passiert, was könnte :::1
~
großen Streit auf mich nicht. uns streiten heißt nicht, ich machen?
Beweis dagegen: Sie redet Ich bin nicht allein.
der Arbeit. dass wir keine Freunde
90% ohne zu denken. Wir haben Fragen warum, und
mehr sein werden. Ich brauche ihren
uns vorher gestritten, und wir weiter machen.
Sie hat mich nicht Respekt nicht, um
sind noch immer Freunde. Schlussfolgerungen zie-
respektiert. mich zu
hen: Nur weil Micheile
respektieren.
85% und ich uns vielleicht
streiten, bedeutet nicht,
Ich bin ganz allein,
dass ich ganz alleine bin.
und keinen interes-
siert das.

97%
Gefühle Ergebnis
Welches Gefühl t ritt Schätzen Sie den
auf? Schätzen Sie die Glauben an automa-
Stärke des Gefühls tische Gedanken in
von 1- 100% ein. Spalte B erneut von
0-100% ein.
Traurig - 95%
Wütend - 90% 50%
Ängstlich - 95%
Welches Gefühl tritt
auf? Schätzen Sie die
Stärke des Gefühls von
0- 100% ein.
0\
U1
Traurig - 40%
Wütend- SO%
Ängstlich - 40%

00
166 Kapitel 8 · Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrauchs
Arbeitsblatt 11
Letzte Hausaufgabe:
Abschließende Auswirkungen des Traumas
Bitte schreiben Sie mindestens eine Seite
darüber, was es für Sie bedeutet, vergewaltigt
worden zu sein. Bitte beachten Sie die Aus-
wirkungen, die die Vergewaltigung auf Ihre
Ansichten von sich selbst, Ihre Ansichten über
andere und Ihre Weltansicht gehabt hat. Bitte
berücksichtigen Sie auch die folgenden The-
men für Ihre Antwort:
Sicherheit, Vertrauen, Macht/Einfluss, Achtung,
Intimität.
Ich wurde vergewaltigt. Ich wurde nicht nur
körperlich beraubt, sondern auch gefühlsmäßig und
geistig. Ich kann wiedergewinnen, was ich verloren
habe. Ich kann lernen, anderen und mir selbst zu
vertrauen. Jack ist ein schlechter Mensch. Er betrog
mich in jeder Hinsicht. Das ist nicht meine Schuld.
Die Vergewaltigung ist nicht meine Schuld. Ich
glaube, dass sich Dinge aus einem bestimmten
Grund ereignen. Warum ich vergewaltigt wurde,
weiß ich nicht, aber ich weiß, dass Gott etwas Gutes
daraus entstehen lassen wird. Ich weiß, dass es mir
mit Unterstützung und Liebe gelingen wird, Leben in
mein Herz zurückzubringen. Das wird kommen und
ich bin dabei, es wieder zu fühlen. Ich habe noch
einmal das kleine Mädchen kennengelernt, das Jack
wegwarf. Ich weiß, dass sie etwas wert ist. Sie
möchte ihr Fenster öffnen. Ich weiß, ich bin nicht
perfekt, und dass sich schlechte Dinge in meinem
Leben ereignen werden, aber »Was Dich nicht um-
bringt, macht Dich härter«. Ich fühle, dass die Ver-
gewaltigung mich für eine lange Zeit begrub, aber
ich komme zurück. Ich werde nicht zulassen, dass
Jack mich weiter zum Sündenbock macht. Ich kann
mich wieder sicher fühlen und ich kann aufhören,
immer alles unter Kontrolle haben zu müssen. Ich
werde wieder glücklich sein. Das weiß ich.
8 »Die gleiche Sonne, die Wachs schmilzt,
kann Ton härten.
Und der gleiche Regen, der die Ratte ertränkt,
kann das Gras wachsen lassen.
Und die gewaltigen Winde, die uns umwerfen,
wenn wir uns hinein lehnen, werden unsere Ängste
wegblasen.«
(von der Patientin zitiert nach Amy Grant)
 9

K. Wenninger, A. Boos

9.1 Definition von sexuellem Kindesmissbrauch - 168

9.2 Epidemiologie - 168

9.3 Symptomatik erwachsener Opfer

sexuellen Kindesmissbrauchs - 169
9.3.1 Emotionale Reaktionen und Selbstwahrnehmung - 170
9.3.2 Interpersonelle Probleme - 171
9.3.3 Einfluss der Traumamerkmale auf die Symptomatik - 172

9.4 Diagnostik - 172

9.5 Überblick zum therapeutischen Vorgehen - 173

9.5.1 Therapieziele - 173
9.5.2 Die therapeutische Beziehung - 174

9.6 Verschiedene Therapieverfahren - 174

9.6.1 Angstbewältigung und konfrontative Verfahren - 175
9.6.2 Kognitive Methoden - 176
9.6.3 Imaginatives Neuschreiben und Verarbeiten - 177
9.6.4 Gruppentherapie - 180

9.7 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung - 181

9.7.1 Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung - 181

Literatur - 182
168 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs
9.1 Definition von
sexuellem Kindesmissbrauch
Sexueller Kindesmissbrauch stellt einen Angriff
auf die körperliche und psychische Integrität
des Kindes dar, der in der Regel mit Verwirrung,
Hilflosigkeit oder starker Angst erlebt wird. Die
Opfer eines solchen Traumas zeigen häufig
schwerwiegende psychische Langzeitfolgen, zu
denen die chronische posttraumatische Belas-
tungsstörung zählt. Die unterschiedlich strengen
Definitionen des Begriffes sexueller Missbrauch
unterscheiden sich hinsichtlich verschiedener Di-
mensionen:
Kriterien einer operationalen Definition
sexuellen Kindesmissbrauchs
Zum einen wird ein Alterskriterium für das
Opfer als Obergrenze festgelegt, welches
üblicherweise zwischen 14 und 1B Jahren
liegt.
Weiter unterscheiden sich die Definitionen
dahingehend, ob sie sich auf sexuelle
Handlungen mit Körperkontakt beschrän-
ken (»contact abuse«), oder ob auch
Handlungen, bei denen es nicht zu
Körperkontakt kommt, wie Masturbation
oder Exhibitionismus in Anwesenheit des
Kindes oder das Vorführen eines porno·
graphischen Videos (»noncontact abuse«)
eingeschlossen sind.
Schließlich wird in einem weiteren Kriteri-
um festgelegt, wann ein sexueller Kontakt
als Missbrauch einzustufen ist. Hierzu wird
üblicherweise ein Mindestaltersabstand
(von in der Regel 5 Jahren) zwischen Opfer
und Täter in die Definition aufgenommen,
oder es wird die Ausübung von Druck
oder Zwang durch den Täter bzw. ein
entwicklungspsychologisches und sozial
begründetes höheres Macht- und Auto-
ritätspotenzial des Täters als Kriterium
herangezogen.
Eine hilfreiche, sich an der empirischen For-
schung orientierende Definition sexuellen Miss-
brauchs liefern Bange & Deegener (1996, S. 105):
8 Sexueller Missbrauch an Kindern ist jede sexuelle
Handlung, die an oder vor einem Kind entweder
gegen den Willen des Kindes vorgenommen wird
oder der das Kind aufgrund körperlicher, psy-
chischer, kognitiver oder sprachlicher Unterlegen-
heit nicht wissentlich zustimmen kann. Der Täter
nutzt seine Macht- und Autoritätsposition aus, um
seine eigenen Bedürfnisse auf Kosten des Kindes
zu befriedigen.
9.2 Epidemiologie
Für die Bundesrepublik Deutschland liegen erste
repräsentative Schätzungen der Prävalenz von
Gewalterfahrungen in der Kindheit durch das
Kriminologische Forschungsinstitut Niedersach-
sen vor (Wetzels, 1997). Den Schätzungen dieser
Untersuchung zu Folge ist davon auszugehen,
dass für das Jahr 1996 in der Generation der
16- bis 29-jährigen jungen Menschen 120.000
Männer (1,6%) und 520.000 Frauen (7o/o) vor
dem 16. Lebensjahr sexuelle Gewalterfahrungen
mit Körperkontakt machten. Wird die dabei zu-
grundegelegte Definition von sexuellem Miss-
brauch mit Körperkontakt (ohne sonstige sexuel-
le Handlungen und unter Ausschluss jugendlicher
Täter) auf sexuellen Missbrauch inklusive Exhibi-
tionismus ausgeweitet, so muss man bei den jun-
gen Männern von 510.000 (6,4%) und bei den
jungen Frauen von 1,35 Mio. (18,2%) Betroffenen
ausgehen.
Der größte Teil der sexuellen Missbrauchs-
delikte findet im sozialen Nahraum, aber au-
ßerhalb der Familie statt. Die Täter sind dem
Kind in der Regel bekannt. Bei den meisten
Delikten handelt es sich um Körperberührun-
gen, ohne dass es zur Penetration kommt. Das
durchschnittliche Alter bei Erstviktimisierung
durch sexuellen Missbrauch liegt in Deutsch-
land bei etwa 11 Jahren. Die Prävalenz für
Jungen und Männer ist in allen Untersuchun-
gen geringer als die für Mädchen und Frauen,
man geht in der Regel von einem Verhältnis
von 1 :3 aus (Wetzels, 1997).
9.3 · Symptomatik erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs
Prävalenzangaben für die amerikanische Bevöl-
kerung schwanken zwischen 5% (Siegel et al.,
1987) und 62% (Wyatt, 1985). Die in der ame-
rikanischen Literatur am häufigsten zitierten
Prävalenzwerte stammen aus der bisher einzigen
landesweiten Erhebung in den USA von Pinkel-
bor et al. (1990). Eine repräsentative Stichprobe
von 2626 Männern und Frauen wurde in einem
halbstündigen anonymen Telefoninterview zu ih-
rer Einstellung und ihren eigenen Erfahrungen
bezüglich sexuellen Kindesmissbrauchs befragt.
Eine Anamnese sexuellen Kindesmissbrauchs
wurde dabei durch 4 konkrete Fragen erhoben.
Es gaben 27% der Frauen und 16% der Männer
an, vor ihrem 19. Lebensjahr sexuell missbraucht
worden zu sein. Die Prävalenzraten für versuch-
ten oder vollendeten Geschlechtsverkehr lagen
für Frauen bei 13% und für Männer bei 9%.
Die starke Schwankungsbreite der berichteten
Prävalenzen kann nur unter Berücksichtigung
des jeweiligen methodischen Vorgehens der Stu-
dien interpretiert werden. Sie hängt zusammen
mit der Verwendung von unterschiedlich stren-
gen Definitionen sexuellen Missbrauchs sowie
verschiedenen Erhebungsmethoden, z. B. unter-
schiedlicher Anzahl und Konkretheit der gestell-
ten Fragen, unterschiedlichen Untersuchungspo-
pulationen. In klinischen Stichproben mit statio-
när psychiatrischen Patienten finden sich über-
einstimmend hohe Prävalenzraten von 40-50%.
In der Allgemeinbevölkerung ergeben Studien
mit städtischen Populationen höhere Raten als
nationale Erhebungen in städtischen und länd-
lichen Gebieten. Vergleichsweise niedrige Präva-
lenzraten werden in Untersuchungen an Studen-
ten berichtet (vgl. Wenninger, 1994).
Das Dunkelfeldproblem
sexueller Gewalterfahrungen
Ein großer Teil sexuell missbrauchter Menschen
berichtet weder ihnen bekannten oder vertrauten
Personen von ihren Erfahrungen, noch werden
die Strafverfolgungsbehörden oder professionelle
Helfer in Kenntnis gesetzt. Insgesamt haben
42,5% der Untersuchungsteilnehmer der Studien
von Wetzeis (1997) bis zu der Untersuchung mit
niemandem über das erfragte schlimmste Erleb-
169 9
nis gesprochen. Insgesamt wurden nur 9,5% aller
schlimmsten Erfahrungen zur Anzeige gebracht,
was einer Dunkelfeldrelation von 1 : 10 entspricht.
Insbesondereexhibitionistische Taten und famili-
enexterne Vorfälle werden zur Anzeige gebracht,
schwere Delikte dagegen gelangen häufig nicht
zur Anzeige.
9.3 Symptomatik erwachsener Opfer
sexuellen Kindesmissbrauchs
Der heutige Wissensstand lässt keinen Zweifel
mehr daran, dass eine sexuelle Traumatisierung
in der Kindheit mit schwerwiegender Symptoma-
tik im Erwachsenenalter verbunden sein kann;
die Existenz eines sog. »Missbrauchssyndroms«
mit für dieses Trauma spezifischen Symptomen
hat sich jedoch nicht zeigen lassen (vgl. Rowan
& Foy, 1993; Moggi, 1997). Vielmehr wurde eine
Vielzahl sehr breit gestreuter Langzeitprobleme
beobachtet, die sich am besten der Diagnosekate-
gorie Posttraumatische Belastungsstörung (PTB)
zuordnen lassen, da die charakteristischen Symp-
tome der 3 Symptomgruppen (Intrusionen, Ver-
meidung/emotionale Taubheit, Übererregung; s.
Kap. 1) bei Opfern sexuellen Kindesmissbrauchs
beobachtet werden können. So werden beispiels-
weise häufig Albträume oder Flashbacks be-
schrieben, in denen Missbrauchserfahrungen
wiedererlebt werden. Im Bereich der Vermeidung
und Einschränkung der allgemeinen Reagibilität
sind Dissoziationssymptome besonders charakte-
ristisch für Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs.
Aus den nachfolgenden Ausführungen zur
Symptomatik erwachsener Opfer sexuellen
Kindesmissbrauchs wird jedoch deutlich, dass
PTB kein hinreichendes Konzept für die be-
obachteten Langzeitwirkungen darstellt. Viel-
mehr gehen diese in 2 weiteren wesentlichen
Bereichen, nämlich der
negativen Selbstwahrnehmung und
selbstdestruktiven Verhaltensweisen sowie
verstärkten Problemen im interpersonellen
Bereich
170 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs
über die PTB hinaus (vgl. Beitchman et al.,
1992; Briere & Runtz, 1993; Maggi, 1997 für
Übersichten).
Allerdings lässt unser Wissenstand keine Beurtei-
lung darüber zu, in welchem Prozentsatz der Fälle
Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs in der Lage
sind, das Trauma so zu verarbeiten, dass sie kei-
nen Leidensdruck im Erwachsenenalter aufwei-
sen. Aus methodischen Gründen der Stichpro-
benselektion lassen die vorliegenden Unter-
suchungen über diesen Aspekt häufig keine
Schlüsse zu. In einer ersten Studie zum Thema
positive Verarbeitung gaben 47% der befragten
Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs an, neben
den negativen auch positive Konsequenzen des
Missbrauchs für sich zu sehen (McMillen et al.,
1995).
9.3.1 Emotionale Reaktionen
und Selbstwahrnehmung
Die folgende übersieht fasst mögliche emotionale
Reaktionsweisen erwachsener Missbrauchsopfer
zusammen.
Psychische Symptomatik von erwach-
senen Opfern sexuellen Kindesmiss-
brauchs
Angst (chronische Angst, Angstanfälle),
Somatisierungssymptome,
Depression (erhöhtes Suizidrisiko),
selbstdestruktives Verhalten
(auch Substanzmissbrauch, Essstörungen),
dissoziative Symptome,
interpersonelle Probleme
(Vertrauensverlust, sexuelle Störungen).
Ängste, Somatisierung, Depression
Ängste im Erwachsenenalter sind ein charakteris-
tisches Symptom nach sexuellem Kindesmiss-
brauch. Es wurden sowohl chronisch erhöhte
Angstwerte als auch Angstanfalle (Briere &
Runtz, 1988) berichtet. Darüber hinaus können
Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs im Erwach-
senenalter vermehrt Somatisierungssymptome
entwickeln (Cunningham et al., 1988).
Eines der am häufigsten in der Literatur ge-
nannten Symptome im Zusammenhang mit sexu-
ellem Kindesmissbrauch ist Depression (Boude-
wyn & Liem, 1995). Peters (1988) fand heraus,
dass 85% einer nicht-klinischen Stichprobe von
Opfern sexuellen Kindesmissbrauchs in ihrem Le-
ben mindestens eine Episode einer schweren de-
pressiven Störung (Major Depression) erlebt hat-
ten. Dabei treten dysfunktionale Überzeugungen
in den Themenbereichen Selbstbeschuldigung
und Selbstabwertung (Jehu, 1989} und ein ernied-
rigtes Selbstwertgefühl (Carson et al., 1988) auf.
In diesem Zusammenhang soll auf das
erhöhte Suizidrisiko von Opfern sexuellen Kin-
desmissbrauchs hingewiesen werden (Bayatpour
et al., 1992; Boudewyn & Liem, 1995).
Selbstdestruktives Verhalten
Weiter kann es zu Automutilationen kommen, die
vom Aufkratzen der Haut bis hin zu selbst-
zugefügten schweren Brand- und Schnittverlet-
zungen (ohne suizidale Intention) reichen
können (Briere, 1988; Shapiro, 1987}. Zu selbst-
destruktivem Verhalten im weiteren Sinne
können Alkohol- und Drogenmissbrauch, der
ein weiteres sehr häufig auftretendes Langzeit-
problem nach sexuellem Kindesmissbrauch dar-
stellt (z. B. Peters, 1988), sowie Essstörungen
(z. B. Smolak et al., 1990} gezählt werden.
Dissoziative Symptome
Schließlich sind Dissoziationssymptome, die als
Vermeidungsverhalten verstanden werden kön-
nen, besonders charakteristisch für diese Patien-
tengruppe. Darunter fallen:
- ((spacing out(( (kognitives »Weggehen(( aus
der Situation in einen scheinbar neutralen
Zustand),
- Derealisation,
- Depersonalisation,
- das Gefühl, nicht im eigenen Körper zu sein
bzw. Taubheitsgefühle sowie
- Amnesien (Briere, 1989).
9.3 · Symptomatik erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs
Während partielle Amnesien für bestimmte
Aspekte eines erlebten Traumas sehr häufig
aufzutreten scheinen und nicht spezifisch für
Missbrauchsopfer sind, fanden verschiedene
Autoren übereinstimmend, dass bei einer
Untergruppe der Opfer sexuellen Kindes-
missbrauchs für einen umschriebenen Zeit-
abschnitt in ihrem Leben eine vollständige
Amnesie für die Missbrauchserfahrungen vor-
lag (Briere & Conte, 1989; Williams, 1994).
Es liegt nahe, amnestische Symptome als Über-
reste von Bewältigungsstrategien zu verstehen,
die vom Kind entwickelt wurden, um trotz des
Missbrauchs weiterleben bzw. funktionieren zu
können. Eine extreme Form dissoziativer Symp-
tomatik findet sich bei der Dissoziativen Identi-
tätsstörung (vormals Multiple Persönlichkeits-
störung genannt), die in klinischen Berichten in
Zusammenhang mit sexuellem Kindesmiss-
brauch und Kindesmisshandlung gebracht wurde
(Coons & Milstein, 1986).
9.3.2 Interpersonelle Probleme
Vertrauensverlust
Schwierigkeiten, anderen Vertrauen entgegen-
zubringen, ist eine der häufigsten Auswirkungen
sexuellen Kindesmissbrauchs auf das soziale
Funktionieren der Opfer. Dies hängt nicht zuletzt
mit der Tatsache zusammen, dass es sich bei dem
Täter oft um eine Person handelt, der das Opfer
ursprünglich vertraut hat oder auf die es bezüg-
lich der eigenen Versorgung angewiesen war. Ne-
ben Misstrauen werden außerdem verstärkte
Gefühle von Ärger und Feindseligkeit berichtet
(Briere, 1988; Edwards & Donaldson, 1989).
Reviktimisierung
Der Begriff der Reviktimisierung umschreibt den
Zusammenhang zwischen sexualisierter Gewalt
in der Kindheit und späteren sexuellen und oder
körperlichen Gewalterfahrungen im Erwachse-
nenalter. Sexueller Missbrauch ist als Risikovari-
171 9
able für sexualisierte Gewalterfahrungen, nicht-
sexuelle Übergriffe und eheliche Partnergewalt
gut untersucht worden. Es zeigt sich hierbei ein
eindeutig erhöhtes Risiko, auch im späteren Le-
ben wieder Opfer von v. a. sexualisierter Gewalt
zu werden. Diese Häufung ist ein robustes und
wiederholt erbrachtes Ergebnis der empirischen
Forschung (im Überblick: Messman & Long,
1996; Messman-Moore & Long, 2002; Breitenbe-
cher, 2001). Eine Metaanalyse belegte, dass
15-79% aller Frauen mit Erfahrungen von sexuel-
lem Missbrauch in der Kindheit später wieder se-
xualisierte Gewalterfahrungen erleiden (Rood-
man & Clum, 2001). Zudem existiert ein additiver
Effekt anderer traumatischer Erfahrungen wie
körperliche Misshandlung und Zeugenschaft el-
terlicher Partnergewalt. Die erste deutsche epi-
demiologische Studie über sexuellen Missbrauch
und körperliche Misshandlung bestätigt für
Deutschland die Reviktimisierungshypothese
(Wetzels, 1997): Frauen, die »multimodal« miss-
braucht wurden (sexueller Missbrauch, körperli-
che Misshandlung und Zeuge elterlicher Partner-
gewalt), weisen dabei für das Erwachsenenalter
ein 13mal höheres Risiko für Reviktimisierung
auf. Eine mögliche Erklärung besteht darin, dass
missbrauchte Kinder evtl. versuchen, ihrer Umge-
bung früh durch Weglaufen oder Heirat zu ent-
rinnen und sich dabei in Situationen begeben,
die ein erhöhtes Risiko für Vergewaltigung oder
Missbrauch in der Ehe mit sich bringen. Auch
könnte ein Lerndefizit bezüglich der Wahrneh-
mung und Interpretation von Gefahrensignalen
bestehen, da Selbstbestimmung und das Setzen
eigener Grenzen nicht gefördert wurden. Gefühle
der Wertlosigkeit und Selbstbeschuldigungen
können schließlich den Teufelskreis der Revikti-
misierung mit aufrechterhalten.
Sexualität
Empirische Untersuchungen zu Langzeitfolgen
sexueller Traumatisierung im Kindesalter berich-
ten neben einer niedrigeren Zufriedenheit in in-
timen Beziehungen im Vergleich zu Kontrollper-
sonen mit großer Übereinstimmung spätere
Schwierigkeiten im Bereich der Sexualität, wie
Angst vor Sex, Schuldgefühle über Lusterleben
172 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Ki ndesmi ssbrauchs
oder sexuelle Funktionsstörungen (z. B. Finkel-
hor et al., 1989; Tsai et al., 1979).
9.3.3 Einfluss der Traumamerkmale
auf die Symptomatik
Studien berichten über folgende Zusammenhän-
ge zwischen Traumamerkmalen und der Sympto-
matik:
- Der Ausprägungsgrad der Symptomatik kor-
reliert positiv mit der Anzahl der Miss-
brauchsverfälle und der Länge des Zeitraums,
über den sich der Missbrauch erstreckte
(Briere, 1988; Briere & Runtz, 1988; Tsai et al.,
1979).
- Eine engere Beziehung zwischen Opfer und
Täter ist mit stärkerer posttraumatischer
Symptomatik assoziiert (Wyatt & Newcomb,
1990).
- Versuchter oder vollendeter Geschlechtsver-
kehr zieht stärkere psychische Auswirkungen
nach sich als sexuelle Kontakte ohne Ge-
schlechtsverkehr (Briere, 1988; Wyatt &
Newcomb, 1990).
Unklar ist, ob ein Zusammenhang zwischen dem
Alter des Kindes bei Beginn des Missbrauchs und
dem Schweregrad der späteren Symptomatik be-
steht (vgl. Beitchman et al., 1992). Insgesamt han-
delt es sich bei den gefundenen Zusammenhän-
gen um eher niedrige Korrelationen (r=0,2-0,3).
9.4 Diagnostik
Verschiedene Faktoren tragen dazu bei, dass Opfer
sexuellen Kindesmissbrauchs in der Therapie den
Missbrauch häufig nicht von sich aus ansprechen:
- Zum einen bringen Traumaopfer ihre Proble-
me, anlässlich derer sie eine Therapie auf-
suchen (z. B. Schlafstörungen oder Depressi-
on), oft nicht in Verbindung mit dem Trauma.
- Zum anderen erschweren Gefühle der Stigma-
tisierung, von Schuld und Scham, über die
Erfahrungen zu sprechen.
- Dissoziationssymptome können ebenfalls da-
zu beitragen, dass der Missbrauch von derbe-
troffenen Person nicht angesprochen wird.
Aus diesen Gründen ist es wichtig, dass jede Ein-
gangsdiagnostik anamnestische Fragen zu einem
sexuellen Kindesmissbrauch einschließt. Eine
einzelne Überblicksfrage ist hierbei häufig nicht
ausreichend. Die Formulierung der Fragen sollte
nichtsuggestiv und möglichst konkret sein. Im
Folgenden werden einige Beispiele gegeben:
Beispiele für diagnostische Fragen
bezüglich sexuellen Kindesmissbrauchs
Hatten Sie vor Ihrem 16. Lebensjahr jemals
sexuellen Kontakt mit einer Person, die
mindestens 5 Jahre älter war als Sie? Unter
sexuellem Kontakt verstehe ich z. B.
Berührungen an den Genitalien oder den
Brüsten, Geschlechtsverkehr oder ver-
suchten Geschlechtsverkehr.
Hatten Sie vor Ihrem 16. Lebensjahr jemals
sexuellen Kontakt, zu dem Sie sich ge-
drängt oder gezwungen gefühlt haben?
Hatten Sie vor Ihrem 16. Lebensjahr jemals
oralen oder analen sexuellen Kontakt?
Damit meine ich z. B., dass jemand seinen
Penis in Ihren Mund gesteckt hat oder
seinen Penis, einen Finger oder Gegen-
stände in Ihren Anus eingeführt hat bzw.
dies versucht hat?
Waren Sie vor Ihrem 16. Lebensjahr jemals
an sexuellen Handlungen beteiligt oder
wu rden mit solchen konfrontiert, ohne
dass es zu Körperkontakt kam? Hiermit
meine ich z. B., dass jemand seine Genita-
lien vor Ihnen entblößt hat oder in Ihrer
Anwesenheit masturbierte.
Bevor eine solche Anamnese erhoben wird, sollte
erwähnt werden, dass viele Menschen solche be-
lastenden Erfahrungen in ihrer Kindheit machen
und dass es Ihnen oft schwer fällt, darüber zu
sprechen. Es sollte weiter darauf hingewiesen
werden, dass es sich bei den Tätern auch um be-
kannte oder nahestehende Personen oder um Fa-
milienmitglieder handeln kann, da dies evtl.
nicht dem Missbrauchskonzept der betroffenen
Person entspricht.
Wie zuvor erwähnt, sind Gedächtnisbeein-
trächtigungen ein häufiges Phänomen bei Trau-
9.5 · Überblick zum therapeutischen Vorgehen
maopfern. Verschiedene Autoren weisen darauf
hin, dass es für den Erfolg einer Therapie nicht
notwendig ist, dass alle Details des sexuellen
Missbrauchs erinnert werden. Es kann vielmehr
kontraproduktiv sein, Erinnerungen zu forcieren,
wenn die betroffene Person die Ressourcen und
die notwendige Stabilität noch nicht besitzt, um
diese Erinnerungen zu verarbeiten (vgl. Bolton
et al., 1989).
Auf keinen Fall sollte von Therapeutenseite
das Vorliegen eines Missbrauchs vorgeschla-
gen werden, wenn die Patientin oder der Pa-
tient keine Erinnerungen an ein solches Trau-
ma hat.
Eine weiterführende Diskussion des diagnosti-
schen Vergehens bei der Erhebung eines sexuel-
len Kindesmissbrauchs in der Vorgeschichte fin-
det sich bei Courtois (1995).
Abschließend wird ein Überblick über die In-
formationen gegeben, die in der Eingangsdiag-
nostik erhoben werden sollten (vgl. Meichen-
baum, 1994; Resnick & Newton, 1992).
Informationen, die in der Eingangs-
diagnostik erhoben werden sollten
Traumabezogene Informationen
Anamnese sexuellen Kindesmissbrauchs,
auf den Missbrauch bezogene Variablen
(z. B. Alter des Kindes, Anzahl der Täter,
Dauer, Häufigkeit, Beziehung zum Täter,
Reaktionen des Kindes auf der Verhaltens-,
emotionalen und kognitiven Ebene),
Anamnese anderer traumatischer Erfah-
rungen,
derzeitige verfügbare Ressourcen
(z. B. soziale Unterstützung, Bewälti-
gungsfähigkeiten),
bisherige Bewältigungsversuche.
Symptomatik
PTB (einschließlich Erhebung angstauslö-
sender Stimuli),
173 9
Komorbidität/andere Störungsbilder
(z. B. Depression, Alkoholmissbrauch),
Suizidalität,
gegenwärtiges Funktionsniveau (z.B. in
sozialen Beziehungen, am Arbeitsplatz),
allgemeine Anamnese psychischer
Störungen.
Für die Erhebung der Symptomatik ist die Ver-
wendung standardisierter Instrumente (z. B. di-
agnostische Interviews und Fragebögen) hilf-
reich, wie sie in Kap. 3 vorgestellt werden.
9.5 Überblick zum
therapeutischen Vorgehen
Die im Folgenden dargestellten Erkenntnisse be-
ruhen zum Großteil auf Erfahrungen und For-
schung mit weiblichen Opfern sexuellen Kindes-
missbrauchs. Aus diesem Grund und zur bes-
seren Lesbarkeit werden im Text nur die weibli-
chen Formen verwendet. Es ist davon auszuge-
hen, dass die meisten therapeutischen Ver-
gehensweisen auf die Behandlung männlicher
Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs übertragbar
sind. Für eine ausführliche Diskussion spezieller
Aspekte bei der Diagnostik und Therapie männ-
licher Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs wird
auf Watkins & Bentovim (1992) verwiesen.
9.5.1 Therapieziele
In Entsprechung zu den oben dargestellten Prob-
lemhereichen lassen sich eine Reihe von Zielen
für die Behandlung von Opfern sexueller Trau-
matisierung in der Kindheit formulieren. Grund-
sätzlich soll durch die Auseinandersetzung mit
traumarelevanten Themen in der Therapie eine
Integration des traumatischen Materials in die
kognitive Repräsentation der Erfahrungswelt
der Patientin gefördert werden (vgl. Kap. 1).
Die Patientin soll zu einem Verständnis der Be-
deutung des Traumas und seiner Auswirkungen
gelangen sowie Kontrolle über symptomatisches
Verhalten gewinnen und alternative Bewälti-
gungsstrategien erlernen.
174 Kapitel 9 . Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs
Therapieziele in der Behandlung von
Opfern sexuellen Kindesmissbrauchs
Selbstdestruktive Verhaltensweisen ab-
bauen,
überwältigende negative Affekte (z. B. die
im Zusammenhang mit Erinnerungen an
das Trauma erlebte intensive Angst) re-
duzieren,
maladaptive Überzeugungen (z. B. ein ne-
gatives Selbstbild) korrigieren,
Kompetenzen im Bereich interpersoneller
Beziehungen aufbauen.
9.5.2 Die therapeutische Beziehung
Die durch den Missbrauch erlebten Vertrauens-
brüche und die Erfahrung des Ausgeliefertseins
kann zu Herausforderungen in der Gestaltung
der therapeutischen Beziehung führen, der in
der Behandlung von Opfern sexuellen Kindes-
missbrauchs eine besondere Bedeutung zu-
kommt. Als eine durch Sicherheit, Vertrauen
und Unterstützung gekennzeichnete soziale Um-
gebung kann die Therapiesituation für ..die ~a­
tientin eine korrektive Erfahrung gegenuber Ih-
ren bisherigen sozialen Beziehungen darstellen
(s. Kap. 2; vgl. Roth & Batson, 1993).
Die Therapeutinnen stehen vor der Aufgabe,
bei manchen Patientinnen mit Beziehungstest,
starker Verschlossenheit und anderen überge-
neralisierten Verhaltensstrategien sowie starker
Sensibilität gegenüber Selbstwertbedrohungen
umgehen zu müssen:
Hilfreich im Umgang mit diesen Patientinnen
können nach Zielke (1997) fo lgende Kompe-
tenzen sein:
Kompetenzen in der Gestaltung von Be-
ziehungen, Toleranz für Irritationen und
starke Emotionalität,
angemessene Modulation von Engage-
ment und Abstinenz, Kompetenz in der
Nähe-Distanz-Regulierung,
Erfahrung mit emotionsfördernden Ver-
fahren,
ein situationsunabhängiges therapiebe-
zogenes Selbstwertsystem sowie
ausreichende themenbezogene Selbst-
erfahrungen.
In der Anfangsphase der Therapie steht der Auf-
bau einer vertrauensvollen therapeutischen Be-
ziehung im Vordergrund. Gleichzeitig sollte ein
weiterer Schwerpunkt auf der Normalisierung
bzw. Depathologisierung der Symptome der Pa-
tientin durch Informationsvermittlung bezüglich
der Folgen von sexuellem Kindesmissbrauch lie-
gen. Hierbei kann es sich als hilfreich erweisen,
Symptome als ursprüngliche Anpassungsleistu.ng
an die traumatisierende Umgebung zu konzeptio-
nalisieren. So stellt z. B. die Dissoziation eine
»Leistung« der Person dar, sich aus einer ausweg-
losen und unerträglichen Situation innerlich
zurückzuziehen. Andere Symptome, wie z. B. Ri-
sikoverhalten, können ebenfalls aus der Lern-
geschichte der Patientirr erklärt werden. Dieses
Konzept ist entlastend für Patientinnen, die ihre
Symptome als »Mängel« verstehen, weist aber zu-
gleich darauf hin, dass die entsprechenden Ver-
haltensweisen in der Umwelt der Erwachsenen
nicht mehr adaptiv sind, und es somit zu dem er-
lebten Leidensdruck kommt.
9.6 Verschiedene Therapieverfahren
Die im Therapieverlauf üblicherweise eingesetz-
ten kognitiv-behavioralen Therapieverfahren
sind zum großen Teil nicht spezifisch für die Be-
handlung von Opfern sexuellen Kindesmiss-
brauchs. So können z. B. zum Aufbau von Verhal-
tenskompetenzen Kommunikations-, Selbst-
sicherheits- und Problemlösetrainings eingesetzt
werden oder Selbstkontroll- und Ärgermanage-
ment-Strategien vermittelt werden (Jehu, 1988).
Diese Verfahren sind aus anderen therapeuti-
schen Zusammenhängen bekannt und unter-
scheiden sich bei der Behandlung von Opfern se-
xuellen Kindesmissbrauchs nicht wesentlich von
diesen. Die spezielle Anwendung einer Reihe kog-
nitiv-behavioraler Verfahren, insbesondere der
9.6 . Verschiedene Therapieverfahren
Konfrontation und der kognitiven Umstrukturie-
rung, in der Behandlung von Opfern sexueller
Traumatisierung in der Kindheit soll im Folgen-
den genauer beschrieben werden (s. Kap. 4, Kap.
5). Auf die besonderen Herausforderungen an die
Therapeutin bei der Behandlung von Borderline-
Patientinnen wird in einem nachfolgenden Ab-
schnitt eingegangen. Abschließend wird die
Nützlichkeit eines gruppentherapeutischen An-
satzes diskutiert.
9.6.1 Angstbewältigung
und konfrontative Verfahren
Angstbewältigungstraining
Ziel des Angstbewältigungstrainings (Angst-
managementtrainings) ist es, der Patientin Co-
pingstrategien für den Umgang mit dem häufig
erlebten, extrem hohen Angstniveau an die Hand
zu geben.
In der Therapie von Traumaopfern wurden
verschiedene Angstmanagementstrategien einge-
setzt, wobei das Stressimpfungstraining (»Stress
Inoculation Training«, SIT; Veronen & Kilpatrick,
1983; s. Kap. 4) speziell für die Behandlung der
Angstsymptomatik vergewaltigter Frauen ent-
wickelt wurde. Das Stressimpfungstraining wur-
de in kaum veränderter Form in der Therapie
von Opfern sexuellen Kindesmissbrauchs über-
nommen (»Coping Skills Training«; Jehu, 1988).
Neben einer psychoedukativen Phase, in der ein
lerntheoretisches Modell posttraumatischer
Angst und das Therapierational vermittelt wer-
den, beinhaltet das Training folgende Komponen-
ten:
- Atemkontrolltechniken und progressive Mus-
kelrelaxation,
- Rollenspiele angstauslösender Situationen,
- verdecktes Modelllernen durch Vorstellen er-
folgreich gemeisterter Situationen,
- Gedankenstop, wobei die Patientin Kontrolle
über intrusive belastende Gedanken und Vor-
stellungen erlernt sowie
- geleiteter Selbstdialog nach Meichenbaum
(1974), in dem negative Selbstgespräche
durch einen unterstützenden und verstärken-
den Selbstdialog ersetzt werden.
175 9
Weitere therapeutische Strategien
Für den Umgang mit intensiver Angst und der
Dissoziationssymptomatik (z. B. Depersonalisati-
on oder Derealisation), die in als bedrohlich
wahrgenommenen Situationen plötzlich auftreten
können, sind eine Reihe weiterer Techniken be-
schrieben worden (Briere, 1989). Die sog.
Grounding-Techniken haben zum Ziel, die Pa-
tientin zurück ins »Hier und Jetzt« zu bringen
und den Realitätsbezug wieder herzustellen. Sie
beinhalten z. B.:
- Sich selbst oder Gegenstände zu berühren,
- die Aufmerksamkeit auf Gegenstände in der
nahen Umgebung zu lenken,
- mit jemandem zu sprechen oder
- sich auf sensorische Eindrücke wie das
Spüren der Fußsohlen auf dem Boden oder
der Handinnenflächen auf der Stuhllehne zu
konzentrieren.
Allerdings kann die Fähigkeit zur Dissoziation
auch gezielt therapeutisch für den Umgang mit
traumatischen Erinnerungen genutzt werden, in-
dem die Patientinnen lernen können, sich vor als
zu bedrohlich oder intensiv erlebten Gefühlen zu
schützen. Techniken wie »das innere Kind in Si-
cherheit bringen« und der Einsatz »innerer Hel-
fer« und »sicherer Orte« sollen der Patientin hel-
fen, Stabilität zu gewinnen. Die sog. Bildschirm-
technik und die Einnahme einer Beobachterper-
spektive wird dazu genutzt, die Patientin in der
Konfrontation mit dem Trauma vor zu schmerzli-
chen oder unerträglichen Gefühlen zu schützen
(Reedemann, 2001).
Konfrontationsverfahren
Es herrscht weitgehende Einigkeit darüber, dass
die Konfrontation mit angstauslösenden Stimuli
eine wichtige, wenn nicht entscheidende Kom-
ponente in der Behandlung von Angststörungen,
einschließlich der PTB, darstellt.
Das Ziel konfrontativer Verfahren in der The-
rapie von Opfern sexuellen Missbrauchs ist es,
zum einen die angstauslösende Wirkung ob-
176 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs
jektiv ungefährlicher konditionierter Reize
abzubauen, und zum anderen der Patientin zu
ermöglichen, sich an den Missbrauch zu erin-
nern, ohne von intensiven Gefühlen der Angst
und Hilflosigkeit überwältigt zu werden.
Durchführung der Konfrontation
Bei der Konfrontation in sensu versetzt sich die
Patientin in der Vorstellung in die Missbrauchs-
situation hinein und erzählt dabei ihren Hergang,
wobei der Fokus unter anderem auf ihren eigenen
emotionalen und physiologischen Reaktionen
während des Missbrauchs liegt. Dieses Nacherle-
ben der Situation wird so oft wiederholt, bis da-
bei Angst und Unbehagen der Patientin deutlich
zurückgegangen sind. Die Hausaufgabe besteht
darin, sich die Tonbandaufnahme der Sitzung
täglich anzuhören.
Für die Konfrontation in vivo wird eine Hie-
rarchie von Situationen erstellt, die die Patientin
gegenwärtig vermeidet, objektiv aber als sicher
einstuft, wie z. B. bei ausgeschaltetem Licht ein-
zuschlafen oder alleine zu Hause zu sein. Die Pa-
tientin begibt sich in diese Situationen hinein
und verweilt dort solange, bis ihr Angstniveau
deutlich abgesunken ist. Diese Verfahren werden
auch als langandauernde Exposition (»prolonged
exposure«) bezeichnet (vgl. Kap. 1, Kap. 4; Foa et
al., 1991).
Roesler et al. (1992) setzten Videoaufzeich-
nungen ein, auf denen Patientinnen über ihren
Missbrauch berichteten, und mit denen sie sich
anschließend wiederholt konfrontierten. Jehu
{1988) setzte in vivo Konfrontation in der Behand-
lung sexueller Dysfunktionen von Opfern sexuel-
len Kindesmissbrauchs ein. Er schlägt eine gradu-
ierte Herangehensweise vor, wobei eine schwieri-
gere Situation erst aufgesucht wird, wenn die vo-
rangegangene kein Unbehagen mehr auslöst.
Situationshierarchie nach Jehu (1 988)
Visuelle Selbstexploration (z.B. unter Ver-
wendung eines Handspiegels) mit dem
Ziel, ein negatives Körperbild abzubauen,
taktile Selbstexploration. wobei die Pa-
tientin sensitive Körperregionen kennen-
lernt und die Gefühle, die die Berührungen
auslösen, zu tolerieren und zu genießen
lernt,
genitale Selbststimulation, wobei das Ziel
darin besteht, sexuelle Erregung tolerieren
und genießen zu lernen.
Ähnliche praktische Übungen als Hausaufgaben
in der Therapie sexueller Dysfunktionen von Op-
fern sexuellen Kindesmissbrauchs werden bei Be-
cker (1989) und Sprei & Courtois (1988) be-
schrieben.
Konfrontation mit den an das Trauma erin-
nernden Stimuli ist ein Bestandteil jedes the-
rapeutischen Gesprächs über den Missbrauch,
seine Umstände und seine Folgen. Es ist an-
zunehmen, dass Konfrontation ein wirksames
Prinzip in jeder Behandlung darstellt, in der
der sexuelle Kindesmissbrauch explizit ange-
sprochen wird, auch wenn kein strukturiertes
konfrontatives Behandlungsverfahren wie die
langandauernde Exposition gewählt wird.
9.6.2 Kognitive Methoden
In den letzten Jahren rückten kognitive Variablen
und ihr Zusammenhang mit der Symptomatik
bei Traumaopfern vermehrt in den Mittelpunkt
des Forschungsinteresses (s. Kap. 5). Dabei wurde
zum einen gezeigt, dass das Erleben eines Trau-
mas eine Reihe von grundlegenden überzeugun-
gen (z. B. die der eigenen Sicherheit) erschüttern
kann und dass Traumaopfer zum Teil maladap-
tive Überzeugungen in verschiedenen Themen-
bereichen aufweisen. Zum anderen wurde ein Zu-
sammenhang solcher maladaptiver Kognitionen
mit einer stärker ausgeprägten Symptomatik be-
stätigt. In Bezug auf Opfer sexuellen Missbrauchs
sind insbesondere die Themenbereiche
- Selbstbeschuldigung und Selbstwert sowie
- Sicherheit, Vertrauen und Kompetenz
9.6 · Verschiedene Therapieverfahren
von Bedeutung (Coffey et al., 1996; Draucker,
1989; Jehu, 1989; Resick & Schnicke, 1992; Wen-
ninger, 1994; Wenninger & Ehlers, 2003, im
Druck; s. Kap. 1, Kap. 6, Kap. 8).
Den Satz »Ich muss für den Sex verantwort-
lich gewesen sein als ich klein war, da er über
so lange Zeit fortgesetzt wurde« bejahten 86% ei-
ner Patientinnenstichprobe mit sexuellem Miss-
brauch in der Kindheit; der Äußerung »Ich bin
wertlos und schlecht« stimmten 78% zumindest
teilweise zu (Jehu, 1989).
Ziel kognitiver Verfahren ist es, solche negati-
ven Überzeugungen der Patientin zu identifi-
zieren, ihren Zusammenhang mit dem Trauma
und mit gegenwärtigen negativen Affekten zu
verdeutlichen, sie zu hinterfragen und ggf.
durch adaptivere Kognitionen zu ersetzen.
Die angewendeten Verfahren basieren auf der von
Beck (Beck et al., 1986) entwickelten kognitiven
Therapie der Depression. Resick & Schnicke
(1993; s. insbesondere Kap. 8) beschrieben eine
speziell auf Vergewaltigungsopfer zugeschnittene
modifizierte Version der Beckschen Therapie, in
der die Themenbereiche Sicherheit, Vertrauen,
Kompetenz, (Selbst)achtung und Intimität beson-
ders berücksichtigt werden. Es ist anzunehmen,
dass dieses Therapiekonzept auf Opfer sexuellen
Kindesmissbrauchs übertragbar ist, da gezeigt
werden konnte, dass bei ihnen maladaptive Kog-
nitionen in denselben Themenbereichen auftre-
ten wie bei Vergewaltigungsopfern (Wenninger
& Ehlers, 1998).
Kognitive Umstrukturierung
Die Methode der kognitiven Umstrukturierung
bei selbstbeschuldigenden und selbstabwerten-
den Überzeugungen von Opfern sexuellen Kin-
desmissbrauchs wurde von Jehu (1988) beschrie-
ben. Folgendes Beispiel soll das Vorgehen veran-
schaulichen.
f) Beispiel
Kognitive Umstrukturierung bei selbstbeschul-
digenden und selbstabwertenden Überzeugun-
gen
T brauch in der Kindheit entwickelt, die aktuell un-
177 9
Erklärungsmodell für kognitive Umstrukturie-
rung geben,
selbstbeschuldigende Überzeugung identifi-
zieren: >>Ich habe mich nicht körperlich gegen
den Täter gewehrt, deshalb muss ich den Sex
gewollt haben«,
kognitive Irrtümer erkennen: Emotionales und
nichtlogisches Schlussfolgern, Personalisie-
rung/Fehlattribution,
alternative Denkweisen mit Hilfe von Infor-
mationen, logischer Analyse und Reattribution
explorieren,
selbstbeschuldigende Überzeugung durch
adaptive Sichtweise ersetzen: >>Das Macht-
gefälle zwischen einem Erwachsenen und ei-
nem Kind macht es sehr schwierig für das
Kind, Nein zu sagen. Ich habe als Kind gelernt,
dass ich Erwachsenen gehorchen muss. Ich bin
gezwungen worden, da der Täter mir befahl.
ein braves Mädchen zu sein und ihm einen
Gefallen zu tun. Ich wurde außerdem ge-
zwungen, weil jedes Kind Aufmerksamkeit
und Zärtlichkeit braucht, und meine Umwelt
mir keine gesunde Art dieser Zuwendung
gegeben hat (etc.)«.
Therapie sexueller Dysfunktionen. Beispiele für
kognitive Umstrukturierung in der Therapie se-
xueller Dysfunktionen bei Opfern sexuellen Kin-
desmissbrauchs finden sich ebenfalls bei Jehu
(1988). Dabei soll der Patientin der Zusammen-
hang zwischen dem erlebten Missbrauch und
Überzeugungen wie >>Für Liebe muss man immer
zahlen« oder »Männer nutzen Frauen immer aus«
verdeutlicht werden, welche einer positiv erlebten
sexuellen Beziehung entgegenstehen. Nach einer
Analyse der kognitiven Irrtümer (z. B. Überge-
neralisierung) werden dann wiederum alternative
Sichtweisen exploriert.
9.6.3 Imaginatives Neuschreiben
und Verarbeiten
Die Technik des Imaginativen Neuschreibens und
Verarbeitens (»Imagery Rescripting und Repro-
cessing«; Smucker, 1997) wurde für erwachsene
Opfer von sexuellem oder körperlichem Miss-
178 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs
ter sich wiederholenden Intrusionen und Flash-
backs leiden.
Die in diesem Verfahren angewendete Kom-
bination von imaginierter Exposition, dem
Aufbau von Bewältigungsbildern sowie von
Selbstberuhigungs- und Selbstbesänftigungs-
möglichkeiten mit der verbalen Verarbeitung
des Traumas und der Modifikation von dys-
funktionalen kogn it iven Schemata hat neben
der Reduktion der PTB die Veränderung wie-
derkehrender traumatischer Bilder zum Ziel
und fördert den Aufbau adaptiver Schemata
sowie die Möglichkeiten zur Selbstberuhi-
gung.
Auch bei diesem Verfahren beginnt die Therapie
mit der Vermittlung eines Rationals der Behand-
lung. Traumatische Erfahrungen, die Inhalt von
intrusiven Erinnerungen, Flashbacks oder Alb-
träumen sind, werden dabei nach folgendem Vor-
gehen bearbeitet.
Zunächst kommt es zu e iner imaginierten Ex-
position mit dem traumatischen Erlebnis.
Dann wird die Patientin angeleitet die Erin-
nerungen zu verändern, indem sie zunächst:
den Täter imaginativ konfrontiert, dann
das Kind aus dem Missbrauch befreit und
schließlich
das Kind liebevoll unterstützt.
Diese 3 Phasen der Konfrontation mit den Erin-
nerungen und ihre Veränderung finden jeweils
in einer Sitzung statt. Der genaue Ablauf wird
im Folgenden skizziert.
Durchführung
des Imaginierten Neuschreibens
und Verarbeitens
Die imaginierte Exposition umfasst das visuelle
und sensorische Wiedererleben des gesamten
traumatischen Erlebnisses. Die Rolle der Thera-
peutin besteht darin, die Patientin beim Wieder-
erleben zu unterstützen und durch behutsames
Nachfragen Gedanken und Gefühle der Patientin
zu elaborieren.
Es ist in diesem Zusammenhang wichtig, das
gesamte Furchtnetzwerk mit seinen visuellen,
verbalen, affektiven, sensorischen und kinäs-
thetischen Reizen zu aktivieren, um eine um-
fassende Verarbeitung und Neubewertung zu
erreichen.
Sobald die Patientin andeutet, dass sie das ge-
samte traumatische Erlebnis geschildert hat, wird
dieser Schritt beendet und die Therapeutin leitet
zur nächsten Phase, der Konfrontation des Täters
über. Zunächst wird die Patientin gebeten, noch
einmal das traumatische Erlebnis zu schildern.
An dem für die Patientin belastendsten Punkt
wird die Imagination unterbrochen und durch
Fragen in die Täterkonfrontation übergeleitet.
8 Beispiel
Können Sie sich vorstellen, wie Sie als ER-
WACHSENE in Ihrer aktuellen Gestalt die Szene
betreten?
Kann Sie der Täter sehen?
Wie reagiert er auf Ihre Anwesenheit?
Was würden Sie, die Erwachsene, an dieser
Stelle gerne tun oder sagen?
Können Sie sich sehen, wie Sie diesen Hand-
lungswunsch ausführen?
Und wie reagiert der Täter auf Ihre Interven-
tion?
Was passiert nun?
Das Ziel dieser Phase ist der Aufbau von Bewälti-
gungsbildern zur Beendigung der Viktimisie-
rung. Zunächst ist es die Aufgabe der erwachse-
nen Patientin, das traumatische Erlebnis umzu-
schreiben und damit einen anderen, für das Kind
günstigeren Ausgang zu entwickeln, indem sie
zunächst den Täter konfrontiert und das Kind
aus dem Missbrauch befreit.
Nach Entwicklung der Bewältigungsbilder -
wenn also der Täter aus der Szene verschwunden
ist, weil er entweder verjagt wurde oder tot ist
und der Missbrauch des Kindes beendet ist -
9.6 · Verschiedene Therapieverfahren
regt die Therapeutin die Imagination »Die Er-
wachsene unterstützt das Kind liebevoll« mit Fra-
gen an.
8 Beispiel
Was würden Sie, die ERWACHSENE, gerne für
das Kind tun oder ihm sagen?
Können Sie sich dies tun oder sagen sehen?
Wie reagiert das Kind? Wie reagieren Sie, die
Erwachsene, auf die Reaktion des Kindes? Gibt
es noch etwas, das Sie als Erwachsene für das
Kind tun oder ihm sagen möchten, bevor Sie
diese Imagination abschließen?
Abschlussfragen: Was nehmen Sie mit? Wie
war das für Sie, wie fühlen Sie sich jetzt?
In der Regel beginnen die Patientinnen in dieser
Phase, das Kind zu umarmen, zu liebkosen oder
auf andere Art und Weise ihre Unterstützung und
Zuneigung auszudrücken. Manche Patientinnen
reden mit dem Kind und versichern ihm, dass
es in Sicherheit ist. Anderen Patientinnen scheint
die liebevolle nonverbale Beschäftigung mit dem
Kind wichtiger zu sein.
Sollte die Patientin nicht in der Lage sein,
positive Gefühle gegenüber dem Kind zu er-
leben und diese auszudrücken, ist es wichtig,
dass sie die vorhandenen negativen Gefühle
(Ärger, Hass, Schuldvorwürfel gegenüber dem
Kind aus nächster Nähe ausdrücken kann.
Hilfreich kann dabei sein, die Patientin zu fra-
gen, ob sie dem Kind direkt in die Augen se-
hen kann, wenn sie die negativen Gefühle
erlebt und gegenüber dem Kind ausdrückt.
Dies leitet in der Regel eine von starken
Gefühlen begleitete Neubewertung des Kin-
des und seiner Situation ein.
Sobald deutlich wird, dass die Erwachsene das
Kind hinreichend unterstützt hat, wird diese Ima-
gination beendet. Danach wird die Bedeutung der
Imagination besprochen und verarbeitet.
179 9
Es ist bei dem Aufbau der Bewältigungs- und
Selbstbesänftigungsbilder unbedingt not-
wendig, dass die Therapeutin die Patientin
sokratisch begleitet und auf das Führen oder
gar das Suggerieren von Bewältigungsbildern
verzichtet, da davon ausgegangen wird, dass
selbst aufgebaute Bewältigungs- und Selbst-
besänftigungsbilder wirkungsvoller sind als
suggerierte Bilder.
Falls die Patientin nicht in der Lage ist selbst den
Täter zu konfrontieren oder das Kind zu befreien,
kann die Therapeutin fragen, ob die Patientin an-
dere Menschen zu Hilfe holen möchte. Auch hier-
bei ist erforderlich, dass die Patientin diese Ent-
scheidung selbst trifft.
Hat eine Patientin mehrere Traumen erlebt,
wird zu Beginn eine Hierarchie dieser Erlebnisse
nach ihrer aktuellen Belastung erstellt. Um einen
möglichst hohen Grad an Generalisierung zu er-
reichen kann es sinnvoll sein, mit der schlimms-
ten oder einer der schlimmsten Erinnerungen zu
beginnen. Bei sehr instabilen Patientinnen kann
ein behutsameres, graduiertes Vorgehen sinnvoll
sein.
Als Hausaufgabe zwischen den Sitzungen
werden die Patientinnen instruiert, sich den Kas-
settenmitschnitt der Sitzungen täglich anzuhö-
ren. Dabei ist es sinnvoll den Patientinnen zu er-
läutern, dass der Fortschritt und der Erfolg der
Therapie von ihrer Bereitschaft abhängt, sich
über einen begrenzten Zeitraum den schmerzli-
chen Erinnerungen zu stellen.
Ein weiterer Bestandteil der Behandlung ist
es, mit der Patientin neue Möglichkeiten des Um-
gangs mit schwierigen Emotionen, die in der Zeit
zwischen den Sitzungen zu erwarten sind, zu er-
arbeiten und zu erproben. Besonders bei Patien-
tinnen mit selbstverletzenden Verhaltensweisen
oder Suizidalität sind solche Strategien notwen-
dig.
Das imaginierte Konfrontieren und Um-
schreiben einer traumatischen Erinnerung wird
solange fortgesetzt, bis entweder die intrusiven
Erinnerungen bzw. Albträume verschwunden
sind oder diese Symptome nur noch in einem er-
träglichen Maße vorhanden sind. Bei mehrfach
180 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs
traumatisierten Patientinnen wird das Vorgehen
für jedes weitere traumatische Erlebnis wieder-
holt, bis eine deutliche Verbesserung der Sympto-
matik eingetreten ist. Vorhandene Generalisie-
rungserfahrungen bzw. funktionale Neubewer-
tungen sollten dabei exploriert und für das wei-
tere Vorgehen genutzt werden. Als weitere Metho-
den bei der Verarbeitung des Missbrauchs wer-
den die Patientinnen angehalten, einen therapeu-
tischen Brief an den Täter zu schreiben, ein trau-
matisches Erlebnis niederzuschreiben und gegen
Ende der Behandlung einen »Followup-Brief« an
den Täter oder eine andere involvierte Person zu
verfassen.
9.6.4 Gruppentherapie
Es gibt eine Vielzahl von gruppentherapeutischen
Ansätzen für die Behandlung der Langzeitfolgen
sexuellen Kindesmissbrauchs (z. B. Abbott, 1995;
Knight, 1990; Sindair et al., 1995; Tsai & Wagner,
1978).
Der wesentliche Vorteil einer Gruppentherapie
gegenüber der Einzeltherapie besteht darin,
dass durch den Erfahrungsaustausch mit Be-
troffenen an einem sicheren Ort und in einer
unterstützenden Atmosphäre insbesondere
die Gefühle der Isolation, Stigmatisierung, des
Andersseins und der Scham abgebaut werden
können.
Eine Reihe von Autoren empfehlen die parallele
Durchführung einer Einzeltherapie, da die
Möglichkeiten in der Gruppentherapie begrenzt
sind, mit einzelnen Teilnehmerinnen die für sie
besonders relevanten Themen zu vertiefen (Ab-
bott, 1995).
Vor Therapiebeginn muss die Therapeutin
oder das Therapeutenteam eine Reihe von Ent-
scheidungen treffen (vgl. Briere, 1989). Diese be-
treffen die Gruppenzusammensetzung, Aus-
schlusskriterienund die Gruppengröße. Empfeh-
lenswert ist eine Gruppengröße zwischen 5 und
10 Teilnehmerinnen. Weiter muss die Anzahl
und Dauer der Sitzungen sowie die Gruppen-
struktur festgelegt werden. Unterschieden wird
zwischen offenen und geschlossenen Gruppen,
die themenzentriert oder prozessorientiert arbei-
ten können.
Üblicherweise können 3 Phasen in der grup-
pentherapeutischen Arbeit mit Opfern sexuellen
Kindesmissbrauchs unterschieden werden.
Durchführung der Gruppentherapie
In der Einführungsphase liegt der Schwerpunkt
auf der Schaffung einer sicheren und unter-
stützenden Umgebung sowie der Förderung von
Vertrauen und Kohäsion innerhalb der Gruppe.
Hierzu werden von der Therapeutin bzw. dem
Therapeutenteam bestimmte Grundregeln vor-
gegeben (z. B. die Vertraulichkeit von allem, was
in der Gruppe gesagt wird) und positives Verhal-
ten durch Verstärkung und Modelllernen geför-
dert. Weiter werden Informationen über sexuel-
len Kindesmissbrauch und seine langfristigen
Auswirkungen auf die Opfer mit dem Ziel der
Normalisierung bzw. Depathologisierung der
Symptome und der Entkräftung allgemeiner My-
then über Missbrauch gegeben (vgl. Kap. 2).
Schließlich erzählt jede Teilnehmerio in der
Gruppe von ihrem Missbrauch, wobei sie dazu
ermutigt wird, Details einzuschließen und auch
über ihre subjektiven Reaktionen zu sprechen.
Eine bestätigende Reaktion der anderen Grup-
penteilnehmerinnen ist hierbei besonders wich-
tig.
In der mittleren Therapiephase steht zumeist
die themenzentrierte Arbeit im Vordergrund.
Hierbei werden die Auswirkungen des Miss-
brauchs auf die Teilnehmerinnen und ihr Um-
gang mit den jeweiligen Problembereichen the-
matisiert. Bearbeitete Themengebiete sind bei-
spielsweise Selbstwert, Sexualität, sexuelle Identi-
tät, Schuldgefühle, adäquate Maßnahmen sich zu
schützen, die ambivalente Beziehung zum Täter
und der Herkunftsfamilie oder der Umgang mit
Ärger.
In der Abschlussphase werden Probleme und
Ängste thematisiert, die in Zusammenhang mit
dem Therapieende stehen, wie beispielsweise
Ängste vor einer Symptomverschlimmerung nach
Therapieende. Mit jeder Teilnehmerio wird ein
individueller Plan aufgestellt, ob und in welcher
9.7 · Die Borderline-Persönlichkeitsstörung
Form sie nach Beendigung der Gruppentherapie
an ihren Problemen weiterarbeiten möchte, wo-
hin sie sich im Krisenfall wenden kann etc. übli-
cherweise beinhaltet die letzte Sitzung neben ei-
ner rückblickenden Bewertung des Therapiege-
winns der einzelnen Teilnehmerinnen auch eine
Form des zeremoniellen Abschlusses der gemein-
samen Arbeit. In manchen Gruppen werden in
der letzten Sitzung auf Wunsch der Teilnehmerin-
nen Telefonnummern ausgetauscht.
9.7 Die Borderline-Persönlichkeits-
störung
Das Hauptmerkmal der Borderline-Persönlich-
keitsstörung ist ein durchgängiges Muster von
Instabilität hinsichtlich des Selbstbildes, der zwi-
schenmenschlichen Beziehungen und der Stim-
mung sowie eine starke Impulsivität, u. a. bezo-
gen auf selbstschädigende Verhaltensweisen.
Wiederholte Suiziddrohungen, Suizidversuche
und Automutilation sind markante Symptome
des Störungsbildes. Sie können als Signale der
Verzweiflung verstanden werden und als Reakti-
on auf reales oder eingebildetes Verlassenwerden
bzw. Zurückgewiesenwerden durch andere, was
als stark bedrohlich erlebt wird.
Brieres (1989) Einschätzung nach ist die Bor-
derline-Persönlichkeitsstörung eine der am
häufigsten vergebenen Diagnosen für psychi-
atrisch-stationäre Patientinnen mit schwer-
wiegender posttraumatischer Symptomatik
nach sexuellem Kindesmissbrauch.
In der Tat belegt eine Reihe von Studien, dass ein
hoher Prozentsatz der Patientinnen mit einer sol-
chen Diagnose als Kind sexuell missbraucht wur-
de (z.B. Bryer et al., 1987; Herman et al., 1989).
Die vorliegenden Untersuchungen lassen jedoch
nicht auf einen monokausalen Zusammenhang
zwischen sexuellem Kindesmissbrauch und einer
späteren Borderline-Diagnose schließen. Andere
Variablen, z. B. Merkmale der Umwelt oder der
Kind-Umwelt-Beziehung wie körperliche Miss-
handlung oder Vernachlässigung, könnten eben-
18 1 9
so zu der späteren Entwicklung eines solchen
Störungsbildes beitragen.
Entsprechend geht Linehan (1994) in ihrer
biosozialen Verhaltenstheorie zur Entstehung
der Borderline-Persönlichkeitsstörung von einem
mehrfaktoriellen Ansatz im Sinne eines Diathese-
Stress-Modells aus. Linehan zufolge werden Bor-
derline-Merkmale entwickelt, wenn Personen, de-
ren Vulnerabilität in einer biologisch begründe-
ten defizitären Affektregulation besteht, auf eine
sog. invalidierende Umgebung treffen. Eine sol-
che Umgebung ist dadurch gekennzeichnet, dass
sie
- emotionale - und hierbei besonders negative
- Erfahrungen des vulnerablen Individuums
missachtet und
- Schwierigkeiten bei der Lösung von Proble-
men herunterspielt.
Diese nichtunterstützenden Ursprungsfamilien
tragen zu einer weiteren Entwicklung emotiona-
ler Fehlregulationen bei und versäumen es dem
Kind beizubringen, sich auf seine eigenen emo-
tionalen Reaktionen als gültig und angemessen
zu verlassen. Familien, in denen es zu sexuellem
Kindesmissbrauch kommt, sind ein Beispiel für
invalidierende Ursprungsfamilien.
9.7.1 Behandlung der
Borderline-Persönlichkeitsstörung
Nachfolgend wird der Therapieansatz der dialek-
tischen Verhaltenstherapie (Linehan, 1994) als
ein prominenter und aktueller Ansatz in der Be-
handlung von Borderline-Patientinnen vorgestellt
(weiterführende Literatur bei Layden et al., 1993;
Linehan, 1993, 1994).
Patientinnen mit einer Borderline-Persönlich-
keitsstörung neigen zu dichotomem, rigidem
Denken und zeigen sich unfähig zu einer Synthe-
se verschiedener relativierter Sichtweisen. Auf-
grund einer defizitären Affektregulation und ei-
ner diese verstärkenden Lerngeschichte haben
sie Schwierigkeiten einzuschätzen, wann sie sich
auf ihre eigenen emotionalen Reaktionen als zu-
treffend und angemessen verlassen können. Sie
sind nicht in der Lage, ihre eigene Person in zwi-
schenmenschliche Beziehungen und Ereignis-
182 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs
zusammenhänge einzuordnen und erleben sich
als sehr vulnerabel, wobei suizidales Verhalten
als Signal für Verzweiflung und als Reaktion auf
Überforderung und vermeintliche Ablehnung
durch andere verstanden werden kann.
Hieraus ergeben sich nach Linehan (1994) be-
sondere Anforderungen an das Therapeutinnen-
verhalten. Diese bestehen insbesondere darin, ei-
ne Synthese bzw. ein Gleichgewicht herzustellen
zwischen einer Reihe von Dimensionspolen
(s. Übersicht).
Zentrale Dimensionen in der Behand-
lung von Borderline-Patientinnen
Akzeptanz versus Veränderungsstreben,
beharren auf einem »festen Standpunkt«
und Acht geben auf das Einhalten von
Grenzen und Regeln versus »mitfühlende
Flexibilität«, wenn die Situation es erfor-
dert,
»wohlwollendes Fordern versus Versor-
gung«, wobei ein Mittelweg zwischen
unnötiger Hilfestellung und notwendiger
Versorgung gefunden werden muss und
ausgewogenes Reagieren auf »aktive Pas-
sivität versus scheinbare Kompetenz«.
»Aktive Passivität« bezeichnet die Tendenz der
Patientinnen, bei auftretenden Problemen hilflos
zu reagieren und eine Lösung von der Umwelt zu
fordern. »Scheinbare Kompetenz« dagegen be-
deutet, dass Borderline-Patientinnen häufig einen
täuschend kompetenten Eindruck machen, wobei
ihre Bewältigungsfähigkeiten jedoch nicht stabil
sind. Zusammenfassend ist es Aufgabe der Thera-
peutin, sowohl die Fähigkeiten als auch die Defi-
zite der Patientin zu erkennen und ihnen gerecht
zu werden, wobei akzeptierend-versorgende wie
auch änderungsorientierte Strategien flexibel zu
integrieren sind.
Die Schwerpunkte der therapeutischen Inter-
ventionen liegen auf einer Reduzierung selbst-
destruktiver Verhaltensweisen sowie auf der Ver-
mittlung von Kompetenzen. Linehan (1994)
schlägt eine feste Hierarchie der Behandlungs-
inhalte vor:
- Manifeste Suizidgefährdung (parasuizidales
Verhalten, Suizidgedanken und -pläne),
Verhaltensweisen der Patientin oder der The-
rapeutin, die den Verlauf oder die Fortfüh-
rung der Therapie erschweren (z. B. Stunden
ausfallen lassen oder zu spät kommen),
- Vermeidungs- und Fluchtverhalten, das eine
vernünftige Lebensführung gefährdet (z. B.
Substanzmissbrauch oder kriminelles Verhal-
ten),
- Erwerb von Verhaltenskompetenzen (insbe-
sondere Stresstoleranz, Selbstkontrolle, Prob-
lemlösefähigkeiten, soziale Kompetenz oder
emotionale Regulation) sowie
- andere Ziele der Patientin.
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 10

J. Bengel

10.1 Akute Belastungsstörung - 187

10.2 Diagnostik und Indikation - 188

10.3 Primäre Prävention - 189

10.4 Allgemeine Maßnahmen - 190

10.5 Psychologische Fr .. hinterventionen - 192

10.5.1 Psychologisches Debriefing - 192
10.5.2 Kognitiv-behaviorale Frühintervention - 196
10.5.3 »Eye Movement Desensitization and Reprocessing«
als Frühintervention - 197
10.5.4 Weitere Verfahren - 199

10.6 Organisierte Nachsorge - 199

10.7 Ausblick - 200

Literatur - 200
186 Kapitel 10 · Notfallpsychologische Interventionen bei akuter Belastungsstörung
Das Erleben eines Notfalls, einer Katastrophe, ei-
ner Gewalttat oder eines Anschlags ist immer mit
einer psychischen Belastung, in vielen Fällen mit
einer psychischen Traumatisierung verbunden.
Diese Belastung oder Traumatisierung kann sich
in einer akuten Belastungsstörung sowie mittel-
und langfristig in einer chronischen Belastungs-
störung äußern. Die Prävalenz posttraumatischer
Belastungsstörungen (PTB) bei Notfall- und Ka-
tastrophenopfern, die Erfahrungen bei Großscha-
densereignissen sowie das zunehmende Wissen
über die Risikofaktoren einer posttraumatischen
Belastungsstörung und ihren Verlauf haben die
Aufmerksamkeit auf früh einsetzende psycho-
logische Versorgungsangebote bei potenziell
traumatischen Ereignissen gerichtet (Bengel,
1997; Hobfoll & Vries, 1995). Dabei wird davon
ausgegangen, dass eine frühe psychologische Hil-
feleistung die langfristigen psychischen Folgen
einer Traumatisierung mildern oder verhindern
kann (Peterson et al., 1991).
Die Terminologie für diese Interventionen ist
uneinheitlich und verwirrend: Begriffe wie se-
kundäre Prävention, Frühintervention, notfall-
psychologische Maßnahmen, psychologische
Nachsorge, psychologische Nachbereitung, psy-
chosoziale Versorgung und Psychische Erste Hilfe
werden verwendet. Die Bezeichnung »psychologi-
sche Interventionen bei Personen nach traumati-
schen Erfahrungen« erreicht keine Abgrenzung
von mittel- und langfristigen Maßnahmen.
Im Folgenden wird von psychologischen
Frühinterventionen oder gleichbedeutend von
notfallpsychologischen Interventionen ge-
sprochen. Zur Abgrenzung gegenüber mittel-
und langfristigen Maßnahmen bietet sich das
Zeitkriterium bei der Diagnose der Belas-
tungsstörungen an: Alle Maßnahmen, die in-
nerhalb der ersten 4 Wochen nach dem trau-
matischen Ereignis erfolgen, sind danach
Frühinterventionen.
Der Begriff Frühintervention passt zu der von
Caplan {1964) eingeführten Systematik der pri-
mären, sekundären und tertiären Prävention.
Die primäre Prävention bezeichnet dabei Maß-
nahmen zur Verhinderung der Exposition (s.
Abschn. 10.3), während die sekundäre Prävention
- oder Frühintervention - unmittelbar nach der
Exposition ansetzt und eine Verschlechterung
oder ein Wiederauftreten der Symptome verhin-
dern soll. Die tertiäre Prävention überschneidet
sich mit therapeutischen Maßnahmen bei chro-
nischen Beschwerden (Neria & Solomon, 1999)
und soll hier nicht weiter betrachtet werden.
Mit »psychologischen Frühinterventionen«
werden psychologisch fundierte Maßnahmen be-
zeichnet, die jedoch nicht notwendigerweise von
Psychologen und Psychiatern durchgeführt wer-
den. Derzeit wird die notfallpsychologische Ver-
sorgung zu einem erheblichen Anteil von ver-
schiedenen Berufsgruppen mit unterschiedlich
fundierten Aus- und Weiterbildungen angeboten
(vgl. z.B. Fertig & Wietersheim, 1997).
Die Frage nach der notwendigen Kompetenz
zur Durchführung einer Frühintervention kann
nur in Abhängigkeit von der Zielgruppe und
den spezifischen Methoden beantwortet
werden; sie besitzt zentrale Bedeutung für die
Qualitätssicherung der psychotraumatologi-
schen Versorgung.
Der Forschungsstand zu Frühinterventionen ist
noch gering. Lehrbücher der Psychotraumatolo-
gie, der Klinischen Psychologie, der Psychothera-
pie sowie der Psychiatrie gehen kaum oder nur
am Rande auf die Frage einer Prävention bzw. ei-
ner frühen Intervention nach einer Traumaerfah-
rung ein. Für die wenigen existierenden Konzepte
liegen keine Indikationskriterien vor und sie sind
hinsichtlich ihrer Wirksamkeit nicht ausrei-
chend, teilweise auch negativ evaluiert (s.
Abschn. 10.5; vgl. Schützwohl, 2000; Litz et al.,
2003, in Druck). Dieser hohe Forschungsbedarf
geht einher mit einem hohen Handlungsdruck
bei Katastrophen auf Seiten der verantwortlichen
staatlichen Einrichtungen und Hilfsorganisatio-
nen. Nicht nur die Öffentlichkeit und die Medien
sind für das Thema der frühen und unmittel-
baren Versorgung der Opfer sensibilisiert, auch
die Frage der Krankheitskosten und der Fürsor-
gepflicht für spezifische Personengruppen, wie
10.1 · Akute Belastungsstö rung
z. B. Risikogruppen oder Einsatzkräfte, hat zu ei-
ner wachsenden Bedeutung von psychologischen
Hilfeleistungen insgesamt und Frühinterventio-
nen im Besonderen geführt.
Dieses Kapitel geht auf verschiedene Aspekte
der Diagnostik und Behandlung einer akuten Be-
lastungsstörung ein:
- Zunächst werden die Merkmale einer akuten
Belastungsstörung beschrieben (Abschn.
10.1);
- es folgen überlegungen zur psychologischen
Diagnostik und zu den Indikationskriterien
für eine frühe Intervention (Abschn. 10.2);
- im Anschluss daran wird auf das noch nicht
ausgeschöpfte Potenzial einer primären Prä-
vention von posttraumatischen Belastungs-
störungen und psychischen Traumafolgen
hingewiesen (Abschn. 10.3);
- Ansätze und Strategien notfallpsychologi-
scher Interventionen werden in allgemeine
Maßnahmen (Abschn. 10.4) und spezifische
Konzepte (Abschn. 10.5) unterteilt;
- in Abschn. 10.6 wird auf die Notwendigkeit,
die einzelnen Maßnahmen in ein Gesamtkon-
zept der Versorgung von Traumaopfern zu in-
tegrieren, hingewiesen;
zum Ende wird ein Ausblick auf notwendige
Forschungsaktivitäten und den unmittelbaren
Handlungsbedarf gegeben (Abschn. 10.7).
10.1 Akute Belastungsstörung
Die Diagnoseeinheit »Akute Belastungsstörung«
(»Acute Stress Disorder«, ASD, dt. ABS) wurde
1994 in das amerikanische Klassifikationssystem
psychischer Störungen aufgenommen (DSM-IV,
American Psychiatrie Association, 1994).
Nach DSM-IV wird eine akute Belastungs-
störung diagnostiziert, wenn nach einer Dauer
von mindestens 2 Tagen und höchstens 4
Wochen nach einem traumatischen Ereignis
Symptome einer Belastungsstörung auftreten.
Das Klassifikationssystem der Weltgesund-
heitsorganisation (ICD-1 0) vermeidet den Be-
1B7 10
griff der Störung und spricht von einer akuten
Belastungsreaktion (F 43.0), die innerhalb we-
niger Minuten auftritt und bei einem psy-
chisch nicht manifest gestörten Menschen in-
nerha lb von Stunden oder Tagen abklingt
(Dilling et al., 1993).
Die Bezeichnung »Reaktion« im ICD-10 soll da-
rauf hinweisen, dass es sich (zunächst noch)
um eine normale physiologische bzw. psychologi-
sche Reaktion auf das traumatische Ereignis han-
delt. Umgangssprachlich benutzte Bezeichnungen
sind psychischer Schockzustand, Krisenzustand
oder akute Krisenreaktion.
Für die Diagnose einer akuten Belastungs-
störung sind neben dem Zeitkriterium das Krite-
rium des Stressors und die Symptome des Wie-
dererlebens, der Vermeidung und der Angst bzw.
des erhöhten Arousals notwendig (s. Kriterien für
die posttraumatische Belastungsstörung, Kap. 1).
Zusätzlich wird für die akute Belastungsstörung
gefordert, dass die Person während oder nach
dem extrem belastenden Ereignis mindestens 3
dissoziative Symptome zeigt (s. Übersicht).
Dissoziative Symptome, von denen
mindestens 3 bei einer akuten Belas-
tungsstörung auftreten müssen
Subjektives Gefühl von emotionaler
Taubheit, von Losgelöstsein oder Fehlen
emotionaler Reaktionsfähigkeit,
Beeinträchtigung der bewussten Wahr-
nehmung der Umwelt (z. B. »wie betäubt
sein«),
Derealisationserleben,
Depersonalisationserieben oder
dissoziative Amnesie (z. B. Unfähigkeit, sich
an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu
erinnern).
Ausgeschlossen werden muss, dass die Symptome
auf die Wirkung einer Substanz (z. B. Droge, Me-
dikament) oder auf einen medizinischen Krank-
heitsfaktor zurückgehen. Ebenso dürfen die
Symptome nicht besser durch eine kurze psycho-
tische Störung erklärt werden und sich nicht auf
188 Kapitel 10 · Notfall psychologische Interventionen bei akuter Belastungsstörung
die Verschlechterung einer bereits vorher beste-
henden Achse I- oder Achse II-Störung (vgl.
DSM-IV; American Psychiatrie Association,
1994) beschränken.
Diagnostisch abzugrenzen sind neben den
posttraumatischen Belastungsstörungen
(chronisch, Zeitdauer):
Anpassungsstörungen: Auftreten von
Symptomen nach einem kritischen
Lebensereignis oder nach einer Lebens-
veränderung, Beginn nicht notwendiger-
weise direkt nach dem Ereignis, depressive
Symptome im Vordergrund und
kurzdauernde depressive Reaktionen.
Nach dem Schweregrad lässt sich eine leichte von
einer schweren akuten Belastungsstörung unter-
scheiden.
Die Einführung der Kategorie einer akuten
Belastungsstörung war vor allem auch wegen
der Assoziation zur posttraumatischen Belas-
tungsstörung klinisch sinnvoll. Es sind jedoch
noch viele Fragen zum Störungsbild insgesamt,
zu den diagnostischen Kriterien und zur zeitli-
chen Dauer offen (s. Bryant & Harvey, 1997).
10.2 Diagnostik und Indikation
Die Diagnostik einer akuten Belastungsstörung
kann über Anamnese und Exploration, Fragebo-
genverfahren und standardisierte klinische Inter-
views erfolgen. Der Stanford Acute Stress Reac-
tion Questionnaire (SASRQ; Cardena et al., 2000)
wurde speziell zur Erfassung der frühen Belas-
tungsfolgen entwickelt. Auch die Impact of Event-
Skala (dt. Ferring & Filipp, 1994; revidierte dt.
Form Maercker & Schützwohl, 1998; vgl. Kap.
3) gibt diagnostische Hinweise, erfasst allerdings
nicht die dissoziativen Symptome. Weitere Ver-
fahren wie die SCL-90-R (Franke, 1995) können
ebenfalls Hinweise über das allgemeine Belas-
tungsausmaß geben. Die gängigen Interviewleit-
faden wie das Strukturierte Klinische Interview
für DSM-IV (SKID; Wittchen et al., 1997; vgl. Kap.
3) und das Diagnostische Interview bei psychi-
schen Störungen (DIPS; Margraf et al., 1994; vgl.
Kap. 3) erfassen zwar Anpassungs- und Belas-
tungsstörungen, konzentrieren sich jedoch auf
die posttraumatische Belastungsstörung. Eine ak-
tuelle Übersicht über die Erhebungsinstrumente
findet sich bei Antony & Barlow (2002). Zu er-
wähnen ist, dass aufgrund der hohen Zahl von
Betroffenen bei Großschadenslagen eine umfas-
sende und fachlich adäquate Diagnostik in der
Regel nur sehr schwer zu realisieren ist. Inzwi-
schen gibt es Bemühungen zur Entwicklung von
Screeninginstrumenten zur Identifizierung von
Risikopatienten (z. B. Stieglitz et al., 2002).
Die akute Belastungsstörung gilt als Risiko-
faktor für die Entwicklung einer posttrauma-
tischen Belastungsstörung (Bremner et al.,
1992; Harvey & Bryant, 1999; Marmar et al.,
1994). Daher ist ihre Diagnose wichtig für die
differenzielle Zuweisung von therapeutischen
Maßnahmen.
Für jede psychologische Intervention ist eine em-
pirisch fundierte und fachlich begründete Indi-
kationsstellung notwendig. Für die psychologi-
sche Versorgung von Traumaopfern stellen sich
folgende Fragen:
- Welche Art von psychologischer Intervention
soll bei welchen Schadenslagen für welche
Personen vorgehalten werden?
- Lassen sich Indikatoren für eine frühe psy-
chologische Versorgung benennen?
- Sind negative Auswirkungen einer Frühinter-
vention zu befürchten?
Der derzeitige Forschungsstand lässt eine Beant-
wortung dieser Fragen kaum zu. Die Orientie-
rung am Vorliegen einer akuten Belastungs-
störung ist schwierig, da ihre Variabilität im zeit-
lichen Verlauf sehr groß ist. Die meisten Trauma-
opfer entwickeln in den ersten Tagen und Wo-
chen Symptome einer Belastungsstörung, die
sich jedoch bei den meisten Personen innerhalb
der ersten 2-3 Monate zurückbilden. Mittel-
und langfristige Traumafolgen sind auch ohne
vorhergehende klinische Symptome denkbar.
Möglicherweise bilden auch die derzeitigen
Diagnosekriterien nicht die Vielfalt und die inter-
10.3 · Primäre Prävention
individuelle Varianz der Reaktionen während
und nach einem kritischen bzw. traumatischen
Ereignis ab: Die akute Belastungsstörung ist auf
dissoziative Symptome ausgerichtet und vernach-
lässigt u. a. Angstsymptome, depressive Reaktio-
nen und Probleme im Sozialkontakt. Auch Sub-
stanzmissbrauch, aggressives Verhalten und ver-
schiedene funktionelle Beschwerden können eine
frühe Traumafolge sein. Aus diesen Gründen
müssen neben der akuten Belastungsstörung
mögliche weitere Indikationskriterien für eine
Frühintervention diskutiert werden:
Mögliche weitere Indikationskriterien
einer akuten Belastungsstörung
Ereignisfaktoren: Art des Traumas (Typ I
oder II; vgl. Kap. 1), Schwere des Traumas,
peritraumatische Situation: Dissoziation,
Kontrollverlust, Angst und Hilflosigkeit,
Isolation, wahrgenommene Todesbedro-
hung,
Zielgruppen: Opfer, Angehörige, Augen-
zeugen, Einsatzkräfte und Helfer,
Risikofaktoren bzw. fehlende Schutzfak-
toren: Belastende Lebensereignisse vor
dem Trauma bzw. frühere Traumaerfah-
rungen, vorbestehende psychische Belas-
tungen oder Störungen, aktuelle Sympto-
me, Schuldzuschreibung, Kontrollierbar-
keit, Bewältigungsstrategien, Umfeld und
soziale Ressourcen, Alter, negative Zu-
kunftserwartungen (s. Kap. 1; McFarlane &
Potts, 1999).
Grundsätzlich kann gelten, dass direkte Betrof-
fenheit und schwere Traumen immer eine Indika-
tion für eine frühe Intervention darstellen. Je-
doch darf nicht von einer direkten Proportionali-
tät zwischen Traumaschwere und Interventions-
bedarf ausgegangen werden.
Eine akute Belastungsstörung führt nicht
notwendigerweise zu einer posttraumatischen
Belastungsstörung, erhöht jedoch deren
Wahrscheinlichkeit.
189 10
Neben den Symptomen einer akuten Belastungs-
störung sind
- vermeidende Bewältigungsstrategien,
- frühere traumatische Erfahrungen und
- geringe soziale Unterstützung
wichtige Indikationskriterien für eine frühe In-
tervention. Die aktuelle kognitive Verarbeitung
(Traumainterpretation), z. B. die Schwere der
wahrgenommenen Bedrohung und Schuld-
zuschreibung auf die eigene Person, ist ebenso
zu berücksichtigen.
10.3 Primäre Prävention
Primäre Prävention meint im Folgenden Maß-
nahmen zur psychologischen Vorbereitung auf
mögliche traumatische Ereignisse. Die primäre
Prävention einer posttraumatischen Belastungs-
störung und weiterer Traumafolgen kann in be-
grenztem Umfang bei bestimmten Risikogruppen
und bei größeren Schadensfällen erfolgen. Da die
Möglichkeiten einer primären Prävention noch
wenig beachtet und ausgeschöpft werden, sollen
sie hier behandelt und denen der Frühinterventi-
on vorangestellt werden. Die möglichen Maßnah-
men lassen sich in die folgende Systematik brin-
gen:
- Vorbereitung und Ausbildung,
- Kontrolle der Exposition sowie
- strukturelle Maßnahmen (s. a. O'Brien, 1998;
Sorenson, 2002).
Vorbereitung und Ausbildung
Psychologische Maßnahmen zur Vorbereitung
auf das Erleben traumatischer Situationen sind
insbesondere für Berufsgruppen mit erhöhtem
Risiko wie z. B. Soldaten, Polizisten, Feuerwehr-
leute, Rettungsassistenten oder Lokführer sinn-
voll. Zu den vorbereitenden Maßnahmen zählen:
- Die kognitive Vorbereitung auf bestimmte
Einsätze,
- die Simulation von Gefahren- und Notfall-
situationen,
- die Automatisierung von Abläufen und
- Stressbewältigungstrainings.
190 Kapitel 10 · Notfallpsychologische Interventionen bei akuter Belastungsstörung
Aber auch allgemeine und unspezifische Maß-
nahmen wie z. B. Steigerung der Arbeitszufrie-
denheit, adäquate Ernährung, Kontrolle des Al-
koholkonsums und körperliche Fitness können
die Bewältigung von Traumaerfahrungen unter-
stützen (s. Bengel & Singer, 1997; North et al.,
2002).
Kontrolle der Exposition
Die Kontrolle der Exposition bezieht sich auf Per-
sonengruppen, die von einer potenziell traumati-
sierenden Situation ferngehalten werden können.
Dies betrifft in erster Linie Zuschauer von Unfäl-
len oder größeren Schadenslagen. Der Anblick
von potenziell traumatisierenden Szenen, wie
Verletzungen mit Verstümmelungen oder starken
Verbrennungen, sollte so weit wie möglich ver-
mieden werden. Zur Kontrolle der Exposition
kann auch die Selektion vulnerabler Personen ge-
zählt werden. Danach sollten z.B. Helfer mit Risi-
kofaktoren nicht für potenziell belastende Einsät-
ze eingeteilt werden.
Strukturelle Maßnahmen
Die Prävention von Verkehrsunfällen durch Ver-
besserung der Verkehrsführung und der Fahr-
zeugsicherheit oder die Verbesserung der
Frühwarnsysteme bei Erdbeben, Stürmen oder
Flutwellen zählen zu den strukturellen Maßnah-
men. Programme zur Gewaltprävention im kom-
munalen Bereich können ebenfalls primärprä-
ventiv wirken.
10.4 Allgemeine Maßnahmen
Die allgemeinen Maßnahmen nach Traumaerfah-
rung beruhen auf Prinzipien der Kriseninterven-
tion und der präventiven psychiatrischen Inter-
ventionen nach Caplan (1964). Die z. Z. diskutier-
ten und empfohlenen allgemeinen Maßnahmen
zur frühen Intervention und zur Prävention mit-
tel- und langfristiger Belastungsfolgen beruhen
auf den nachfolgenden Prinzipien:
Prinzipien zur Frühintervention bzw.
Prävention von Belastungsfolgen
Schutz und Sicherheit geben und aktuelle
Bedürfnisse befriedigen,
dosiert und annehmbar über die Ereig-
nisse informieren und Möglichkeit zum
Austausch anbieten,
über mögliche Belastungsfolgen und Be-
wältigungsstrategien informieren,
soziales Netz aktivieren und Zugang zu
professioneller Versorgung ermöglichen.
Die im Folgenden beschriebenen Maßnahmen ei-
ner frühen Intervention basieren auf diesen Prin-
zipien. Sie sind unstrittig und gehören zum Stan-
dard klinisch-psychologischer und psychiatri-
scher Versorgung. Es ist jedoch nicht belegt, dass
mit diesen Maßnahmen das Auftreten posttrau-
matischer Belastungsstörungen verhindert wer-
den kann. Auch wenn zwischen den Prinzipien
der Krisenintervention, der Psycheedukation
und der Psychischen Ersten Hilfe Überschnei-
dungen bestehen, sollen sie hier getrennt abge-
handelt werden.
Krisenintervention und Psychoedukation
Die Grundprinzipien der Krisenintervention sind
die ereignisnahe Versorgung und die Mobilisie-
rung aller verfügbaren Ressourcen. Der Fokus
liegt auf der aktuellen Situation. Ziel der Maß-
nahmen ist es, Sicherheit und Schutz, Kontrolle
und Vorhersagbarkeit zu vermitteln. Die aktuell
verfügbaren Bewältigungsmöglichkeiten und die
sozialen Ressourcen werden aktiviert, die Betrof-
fenen erhalten Information und Aufklärung über
die Belastungsfolgen.
Die zentrale Botschaft lautet, dass die erlebten
Reaktionen eine normale Folge einer abnor-
men bzw. außergewöhnlichen Situation sind.
Unmittelbar nach einer traumatischen Erfahrung
stehen also stabilisierende Maßnahmen wie Ver-
mitteln von Sicherheit, Hilfe bei der Orientie-
10.4 . Allgemeine Maßnahmen
rung, Befriedigung von Grundbedürfnissen,
Raum für Ausdruck von Gefühlen, Informations-
gabe und soziale Unterstützung im Vordergrund.
Dies entspricht dem Vorgehen, wie es bei psychi-
schen Krisensituationen generell angezeigt ist (s.
Übersicht).
Therapeutische Maßnahmen
in der Frühintervention
Der Therapeut bzw. die helfende Person
gibt die Struktur vor, reagiert ruhig und
einfühlsam auf die Schilderungen des Be-
troffenen.
Eventuell auftretende Schuldgefühle wer-
den besprochen, eine Konfrontation mit
dem Erlebten wird jedoch weder visuell
noch verbal erzwungen.
Es erfolgt eine verständliche und dosierte
Aufklärung bzw. Information über Trau-
mafolgen, mögliche Symptome, Hilfs-
angebote, weiterführende Versorgung so-
wie über mögliche weitere Auswirkungen
und Konsequenzen: Welche Reaktionen
sind nach einer traumatischen Erfahrung
zu erwarten? Wie können sich Betroffene
helfen, wie können sie die Erfahrung ver-
arbeiten? Wie können Familie und Freun-
de helfen?
Das Ziel dieser Maßnahmen ist, dem Betroffenen
einen Perspektivenwechsel vom ))hilflosen Opfer«
zum aktiven Bewältiger zu vermitteln. Die Infor-
mationen können einzelnen Personen oder auch
Gruppen vermittelt werden. Wichtig ist, dass
auch die Partner und die Angehörigen in die In-
formationsvermittlung einbezogen werden. Wie
in der psychotherapeutischen Betreuung kommt
dem Erstkontakt mit der traumatisierten Person
besondere Bedeutung zu (s. Kap. 2).
Psychische Erste Hilfe
Auf der Basis von Interviews mit Einsatzkräften
und Unfallopfern haben Lasogga & Gasch (1997,
2000) Regeln für die sog. Psychische Erste Hilfe
bei Unfallopfern vorgelegt.
191 10
Basisregeln für Laienhelfer am Unfallort
(aus Lasogga & Gasch, 1997, S. 72)
Sage, dass du da bist und etwas geschieht!
Schirme den Verletzten vor Zuschauern
ab!
Suche vorsichtigen Körperkontakt!
Sprich und höre zul
Regeln für professionelle Helfer (u.a. Ret-
tungspersonall am Unfallort
Verschaffen Sie sich einen Überblick!
Sagen Sie, wer Sie sind und dass etwas
geschieht!
Halten Sie vorsichtigen Körperkontakt!
Kompetenz im fachlichen Bereich beru-
higt!
Geben Sie Informationen über die einge-
leiteten Maßnahmen!
Hören Sie »aktiv« zu, wenn der Betroffene
spricht!
Halten Sie das Gespräch mit dem Betrof-
fenen aufrecht! Reden Sie von sich aus,
auch wenn der Betroffene nicht spricht!
Schirmen Sie den Verletzten vor Zuschau-
ern ab!
Erklären Sie dem Verletzten, wenn Sie ihn
verlassen müssen, und sorgen Sie für
psychischen »Ersatz«!
Beachten Sie die Angehörigen!
Ergänzend ist zu empfehlen, Zeitangaben über
die Art und die Dauer der eingeleiteten Maßnah-
men zu machen und eigene Kontrolle durch die
Übertragung von kleineren Aufgaben zu vermit-
teln.
Diese Regeln sind aus der supportiven Psy-
chotherapie abgeleitet. Wesentliche Merkmale
sind die emotionale Präsenz, das Zulassen von
Gefühlen und die Vermittlung von Sicherheit.
Die Anwendung dieser Regeln soll die Situation
strukturieren und den Opfern Halt geben.
Die Regeln sollen Einsatzkräften, wie z. B.
Feuerwehr und Rettungsdienst, helfen und ihnen
Sicherheit geben, wie sie neben der Bergung und
der medizinischen Hilfe mit Betroffenen umge-
hen sollen. Die Regeln sind insbesondere für
die Erstbetreuung von Unfallopfern geeignet
192 Kapitel 10 · Notfallpsychologische Interventionen bei akuter Belastungsstörung
und nicht spezifisch für die Prävention von post-
traumatischen Belastungsstörungen.
Psychische Erste Hilfe und Psychoedukation
sollten Einzelpersonen sowie kleineren und
größeren Gruppen unabhängig von der wahr-
genommenen oder diagnostizierten Belastung
nach einem traumatischen Ereignis angeboten
werden. Da dies jedoch entscheidend von den
personellen Kapazitäten abhängt, ist gerade bei
Großschadensereignissen die Identifizierung
von Hochrisikopersonen sinnvoll und notwendig.
Auch wenn der Forschungsstand noch keine ein-
deutigen Kriterien vorschlägt, so sind neben der
Diagnose einer akuten Belastungsstörung die ge-
nannten Risikofaktoren (s. Abschn. 10.2) zu
berücksichtigen. Im Falle von personellen Eng-
pässen sind vorrangig diejenigen Personen zu
versorgen, die nicht in ein stabiles soziales Netz
entlassen werden können.
Die in diesem Abschnitt vorgestellten Prinzi-
pien und Empfehlungen sind - wie erwähnt -
nicht empirisch validiert. Es ist jedoch anzuneh-
men, dass sie dazu beitragen können, die Bewäl-
tigungsmöglichkeiten der Betroffenen zu verbes-
sern und eine soziale Unterstützung zu aktivie-
ren. Im Kontext von Großschadenslagen kommt
solchen Maßnahmen eine wesentliche Bedeutung
zu, da sie zu einem großen Teil auch von psycho-
logischen Laienhelfern durchgeführt werden
können.
10.5 Psychologische Frühinterventionen
Die beschriebenen allgemeinen und unter-
stützenden Maßnahmen sind sinnvoll und not-
wendig, werden jedoch als nicht ausreichend ein-
geschätzt (Bryant et al., 1998; Kilpatrick & Vero-
nen, 1984; Raphael & Wilson, 2000). Im Folgen-
den werden 3 differenzierte und erprobte Frühin-
terventionen vorgestellt. Die Darstellung geht je-
weils auf das Konzept und die Evaluation der Me-
thode ein. Die einzelnen Elemente und Vor-
gehensweisen werden jedoch nur kurz beschrie-
ben, da sie auch Thema in anderen Kapiteln
dieses Buches sind. Zur Evaluation sei generell
angemerkt, dass randomisierte Studien zur Wirk-
sarnkeitsprüfung von Frühinterventionen drin-
gend notwendig sind, jedoch eine Nichtbehand-
lung bzw. Nichtversorgung traumatisierter Per-
sonen ethisch sehr problematisch ist. Dies ist
ein Grund, warum bisher erst wenige methodisch
adäquate Studien vorliegen. Hinzu kommt, dass
sich die meisten Effektstudien nicht auf eine
Frühintervention, sondern auf die Behandlung
der posttraumatischen Belastungsstörung kon-
zentrieren, und dass die Traumen oft mehrere
Jahre zurück liegen.
10.5.1 Psychologisches Debriefing
Das psychologische Debriefing (PD, im Folgen-
den auch als Debriefing bezeichnet) hat seinen
Ursprung im militärischen Bereich. Soldaten im
ersten und zweiten Weltkrieg wurden zeitnah
psychologisch beraten, um ihre Gefechtsbereit-
schaft zu erhalten (vgl. Kap. 13).
Gegenstand des Debriefings ist das belastende
Ereignis, die traumatische Erfahrung. Die Teil-
nehmer werden ermutigt und angeleitet, über ih-
re persönlichen Erlebnisse und Erfahrungen zu
berichten (vgl. Abschn. 10.5.2; s. a. Kap. 13).
Das ursprünglich für Gruppen entwickelte Kon-
zept ist auch im Einzelsetting möglich (Conlon
et al., 1999; Hobbs & Adheads, 1997). PD ist heute
eine häufig angewandte Intervention nach kriti-
schen und traumatischen Ereignissen (Dyregrov,
1989; Mitchell & Everly, 2001; Raphael, 1986; Ra-
phael & Wilson, 2000).
Konzept und Vorgehen
Das Debriefing wird in einer Sitzung zeitnah zum
Ereignis durchgeführt (im ursprünglichen Kon-
zept innerhalb von 24-72 Stunden).
Das psychologische Debriefing umfasst die
Rekonstruktion der Erfahrungen auf der Fak-
ten-, Kognitions- und Emotionsebene, die
Psychoedukation über Traumafolgen und Be-
handlungsstrategien, die Aktivierung von
Ressourcen und Bewältigungsstrategien sowie
die Sicherung der mittel- und langfristigen
Versorgung.
10.5 · Psychologische Frühinterventionen
Der Debriefingprozess ist standardisiert und
strukturiert; es werden zumeist 6 Phasen durch-
laufen (Curtis, 1995; Dyregov, 1989; Dyregov,
1997; Mitchell, 1983; s. Übersicht).
Die 6 Phasen des Debriefingprozesses
Einführung, Zielsetzung und Ablauf,
Bericht über die Fakten (Ablauf der Ereig-
nisse),
Bericht über Gedanken und Eindrücke
(Fokus auf die wichtigsten Gedanken),
Bericht über Reaktionen, Gefühle und
Symptome (schlimmster Moment, peri-
und posttraumatische Belastungsreaktio-
nen),
Vermittlung von Informationen und Be-
wältigungsstrategien,
Abschluss der Sitzung und Mög lichkeiten
der Weiterversorgung.
Die Teilnehmer können ihre Erfahrungen in ei-
nem geschützten Raum und in einem strukturier-
ten Prozess äußern. Das Erinnern und Bespre-
chen der emotionalen und kognitiven Reaktionen
auf das kritische Ereignis sollen zur Entlastung
und zur Erleichterung bei den Teilnehmern
führen.
Die Phase, in der die Teilnehmer über ihre
Gefühle und Reaktionen berichten, ist die
wichtigste und intensivste Phase. Dyregov
(1997) nimmt an, dass vor allem diese Phase
Symptome der Belastungsstörung (Intrusio-
nen, Übererregung, Vermeidungsverhalten)
reduzieren und zu einer Normalisierung und
Bewältigung beitragen kann.
Die Informationsvermittlung soll zur kognitiven
Reorganisation und Vermeidung von Fehlinter-
pretationen beitragen sowie das Gefühl des Kon-
trollverlustes reduzieren. Die akuten psychischen
Belastungen der Betroffenen sollen im Verlauf
des Debriefings diagnostiziert werden (Screen-
ing). Zum Schluss wird der Teilnehmer auf die
Möglichkeiten einer weiteren psychotraumatolo-
gischen Versorgung hingewiesen.
193 10
Eine Debriefinggruppe kann aus 4-30 Teil-
nehmern bestehen. Im Gruppensetting wird der
Prozess wie in einer Gruppenpsychotherapie
durch den Austausch gemeinsamer Erfahrungen
verstärkt. Oft wird auf schon bestehende Grup-
pen zurückgegriffen, wodurch die vorhandenen
Ressourcen einer Gruppe genutzt werden
können. Dem steht das Risiko des Gruppen-
drucks entgegen, indem Teilnehmer gezwungen
werden können, sich zu früh mit traumatischen
Erfahrungen erneut zu konfrontieren. Je nach
Gruppengröße dauert das Debriefing 2-3 Stun-
den; die direkte Nähe zum Ort des Geschehens
ist zu vermeiden. Eine ruhige und störungsfreie
Atmosphäre ist selbstverständlich notwendig.
Die Intervention ist nach Abschluss der Grup-
pensitzung beendet, eine Nachbetreuung bzw. ei-
ne Anschlussversorgung wird jedoch in der Regel
angeboten. Die diagnostische Aufgabe setzt eben-
so wie die Gruppenleitung klinisch-psychologi-
sche Kompetenz beim Gruppenleiter voraus
(Armstrong et al., 1991; Hermanutz & Fiedler,
1997; Wollmann, 1993).
Debriefing ist als ein kurz dauernder und ein-
maliger Prozess von einer psychotherapeutischen
Intervention und von anderen langfristigen Be-
handlungskonzepten abzugrenzen. Es wird unter-
stellt, dass ein formaler Debriefingprozess (stan-
dardisierte Nachbesprechung der Ereignisse)
dem »natural debriefing«, d. h. dem entlastenden
Gespräch und Austausch mit dem Partner, der
Familie und anderen wichtigen Bezugspersonen,
überlegen ist (Ursano et al., 2000). Hinzu kommt,
dass der Betroffene das natürliche Debriefing ak-
tiv und selbständig sucht, was möglicherweise
eher dem Verlauf der posttraumatischen Reakti-
on entspricht.
Basierend auf den oben genannten Grund-
prinzipien gibt es inzwischen eine große konzep-
tuelle Vielfalt und deutliche Unterschiede im kon-
kreten Vorgehen (s. McCammon & Allison, 1995;
Raphael & Wilson, 2000). Welche der verschiede-
nen Versionen des Debriefings angewandt wird,
ist durch verschiedene Faktoren wie z. B. die Ziele
der Intervention, die Ausbildung der Debriefer
oder das Ausmaß des Traumas bestimmt.
Die am häufigsten eingesetzte Form des Oe-
briefings ist das Critical Incident Stress Debriefing
(CISD) von Mitchell (1983, 1998). Es wurde spe-
194 Kapitel 10 · Notfallpsychologische Interventionen bei akuter Belastungsstörung
ziell für Einsatzkräfte der Feuerwehr und des
Rettungsdienstes entwickelt und ist Teil des Criti-
cal Incident Stress Managements (CISM; Mitchell,
1998; Everly & Mitchell, 2000; Mitchell & Everly,
2001). Das CISM enthält mehrere Komponenten
für Interventionen, die je nach Bedarf vor, wäh-
rend und nach dem kritischen Ereignis eingesetzt
werden (Vor-Ort-Präsenz, Krisenintervention,
soziale Unterstützung, Nachsorge). Es sieht Inter-
ventionen für Individuen und Gruppen, aber
auch für spezielle Personengruppen (»communi-
ties«) vor. Weitere Formen des Debriefings wer-
den, ebenso wie die Anwendung bei verschiede-
nen Zielgruppen wie Polizisten, Soldaten, Ver-
kehrsunfallopfern, traumatisierten Kindern so-
wie Personen nach kritischen Lebensereignissen
und Gewalterfahrungen, in Raphael & Wilson
(2000) besprochen.
Evaluation
Die Mehrheit der Autoren von Reviews und Me-
taanalysen schlussfolgert, dass psychologisches
Debriefing klinisch bedeutsame Belastungsfolgen
nicht verhindern kann (Emmerik et al., 2002; Gist
& Woodall, 2000; Litz et al., 2003, in Druck). Rose
et al. (2002) kommen in ihrer Metaanalyse, in der
11 Studien berücksichtigt wurden, zu dem Ergeb-
nis, dass Debriefings weder die psychische Belas-
tung verringern, noch zur Verhinderung von
posttraumatischen Belastungsstörungen beitra-
gen. Von den 11 Studien zeigt eine sogar ein sig-
nifikant höheres PTB-Risiko 1 Jahr nach der In-
tervention (s. Bisson et al., 1997). Auch Steil
(2001) zeigt in einer Metaanalyse mit 16 einge-
schlossenen Effektstudien kurz- und langfristig
keinen von Null verschiedenen Effekt. Die Wirk-
samkeit von Einzel- und Gruppensettings unter-
scheidet sich dabei nicht. Everly et al. (2000) so-
wie Robinson & Mitchell {1993) hingegen berich-
ten in ihren Reviews, die allerdings überwiegend
auf unkontrollierten Studien basieren, von einer
deutlichen Stressreduktion, die zu einem erhebli-
chen Teil auf die psychologische Nachbereitung
zurückgeführt wird.
Die Diskussion um die Effektivität von De-
briefings dreht sich um die Frage des Zeitpunkts
der Intervention, der standardisierten Vorgehens-
weise, der nur einmaligen Intervention und der
verwendeten Effektmaße (s. Deahl et al., 2001;
Gist & Woodall, 2000; Litz et al., 2003, in Druck).
Verschiedene Autoren weisen auf das Risiko einer
Re- oder Sekundärtraumatisierung durch zu
frühe Intervention, durch Fokussierung auf die
Symptome oder durch inadäquaten Umgang mit
Reaktionen der Teilnehmer und Gruppenprozes-
sen hin (Bolwig, 1998; Busuttil, 1995; Raphael et
al., 1995). Eine Pathologisierung der normalen
Reaktion auf ein kritisches Ereignis wird ebenso
befürchtet wie eine potenzielle Verzögerung der
Diagnostik und der Therapie von Symptomen ei-
ner posttraumatischen Belastungsstörung (Bis-
san & Deahl, 1994; Bolwig, 1998). Hinzu kommt,
dass unter psychologischem Debriefing sehr un-
terschiedliche Konzepte und Vorgehensweisen
subsummiert werden und sich die Interventionen
auch danach unterscheiden, inwieweit eine Nach-
betreuung der Betroffenen vorgesehen ist.
Zentrales Problem für eine Effektivitäts-
bewertung sind die methodischen Einschränkun-
gen und Mängel der meisten Studien. Ferner sind
die Studien aufgrund ihrer Heterogenität kaum
zu vergleichen, da sie sich hinsichtlich Trauma-
definition, Art und Schwere des Traumas (z. B.
Waldbrand, Erdbeben, Gewalterfahrung, Geburt),
zu Grunde liegender Symptomatologie, Form des
Debriefings bzw. der Durchführungsbedingun-
gen, Messzeitpunkte und Erfolgskriterien (meist
PTB-Diagnose) unterscheiden. Häufig liegen kei-
ne Informationen zu vorbestehenden Belastun-
gen und Risikofaktoren vor, es fehlen Angaben
zum Debriefingprozess, zur Qualifikation der De-
briefer, zum zwischenzeitliehen Geschehen und
zur Selektion in den Stichproben in Abhängigkeit
vom Befragungszeitpunkt
Debriefings sind eine eingeführte und häufig
angewandte Frühintervention nach belasten-
den Ereignissen. Sie werden von verschie-
densten Personen mit unterschiedlicher psy-
chotraumatologischer Kompetenz bei ver-
schiedenen Notfallsituationen und Schadens-
lagen zur psychologischen Erstversorgung von
Traumaopfern eingesetzt. Einzelne Kompo-
nenten des Konzepts sind unbestritten und
10.5 · Psychologische Frühinterventionen
vergleichbar mit Elementen anderer Frühin-
terventionen (s. Abschn. 1 0.4, 10.5.2). Das
formalisierte Vorgehen mit einer zeitnahen
Rekonstruktion der Erfahrungen und die Be-
grenzung auf nur eine Sitzung muss jedoch
kritisch beurteilt werden .
Die subjektive Akzeptanz durch die Teilnehmer
ist in der Regel groß, die Bewertung positiv: Oe-
briefings werden überwiegend als hilfreich und
entlastend erlebt (Rehli, 1998, unveröffentlichte
Diplomarbeit; Wilson et al., 2000). Aus Rückmel-
dungen von Einsatzkräften, die bei dem Zug-
unglück in Eschede vor Ort waren, ist zu schlie-
ßen, dass das Debriefing vor allem deshalb ange-
nommen werden konnte, weil bei diesen Nach-
besprechungen grundsätzlich speziell geschulte
Kollegen als ))Peers« eingesetzt wurden (Koor-
dinierungsstelle Einsatznachsorge, 2002; Mit-
chell, 1998). Die Zufriedenheit hängt dabei vom
kompetenten Auftreten des Teams, einem
großzügigen Zeitrahmen und einem engen zeitli-
chen Bezug zu dem Ereignis ab. Die Zufrieden-
heit der Teilnehmer korreliert jedoch nicht
zwangsläufig mit Maßen der psychischen Ge-
sundheit; Aussagen zur Zufriedenheit der Teil-
nehmer können dementsprechend nicht als pri-
märes Erfolgskriterium verwendet werden.
Am besten untersucht ist das Debriefing bei
Einsatzkräften der Feuerwehr und des Rettungs-
dienstes, wo es vor allem die Funktion eines Ein-
satzabschlusses und einer psychologischen Ein-
satznachbesprechung übernimmt; gerade diese
Funktion der Debriefings wird in der Regel von
den Teilnehmern positiv beurteilt. Reduktionen
der psychischen Belastung werden in verschiede-
nen Maßen berichtet (Everly et al., 1999; Mitchell
& Everly, 2000).
Ein Debriefing sollte nach Weisaeth (1995) nur
dann durchgeführt werden, wenn eine psy-
chologische Einsatzvo rbereitung stattgefun-
den hat, d. h. die Teilnehmer für eine psycho-
logische Bearbeitung von kritischen Ereignis-
sen trainiert sind. Debriefings sind diesem
Ansatz zufolge nicht geeignet für Personen,
195 10
die unvorbereitet auf das Ereignis sind und
keine Vorerfahrung mit psychologischer Bera-
tung haben (s. Clemens & Lüdke, 2000).
In welcher Art und Weise das Debriefing durch-
geführt wird, ist somit zusätzlich abhängig von
der vorbestehenden Gruppenstruktur, dem Pro-
fessionalitätsgrad der Gruppe und dem Grad
der Vorbereitung (s. Übersicht).
Determinanten psychologischer
Debriefings
Ein Debriefing sollte nicht in der Einwir-
kungszeit und auch nicht zeitnah zum Er-
eignis in den ersten Tagen nach dem
Trauma durchgeführt werden.
Es ist sehr wahrscheinlich nicht geeignet
für Personen mit hoher prätraumatischer
Belastung und Risikofaktoren sowie für
Personen mit dissoziativen Symptomen.
In jedem Fall muss eine niederschwellige
weiterführende Versorgung sichergestellt
und erreichbar sein.
Debriefings können nicht bei Typ 11-Trau-
men (s. Kap. 1) eingesetzt werden.
Wird die Indikation auf sekundär Betrof-
fene wie z. B. Einsatzkräfte eingeschränkt,
so ist nach der Zielsetzung der Interven-
tion zu fragen: Wenn sie primär die
Gruppenkohäsion und die Einsatzbereit-
schaft fördert, ist sie nicht automatisch
präventiv im Hinblick auf posttraumati-
sche Belastungsstörungen.
Für die Durchführung in der Gruppe sind
besondere Risiken zu bedenken: Der
Gruppendruck kann zu zusätzlichen Be-
lastungen bei den Teilnehmern führen,
besonders stark belastete Teilnehmer
werden nicht identifiziert und/oder nicht
ausreichend betreut.
Die relativ hohe Standardisierung insbesondere
des Critical Incident Stress Debriefing nach Mit-
eheil (1983, 1998) macht diese Methode auch für
Nicht-Psychologen interessant und (scheinbar)
schnell erlernbar.
196 Kapitel 10 · Notfallpsychologische Interventionen bei akuter Belastungsstörung
Personen ohne fundierte klinisch-psychologi-
sche und psychotraumatologische Kenntnisse
und ohne Erfahrungen mit psychotherapeuti-
schen Gruppenprozessen sollten jedoch keine
Debriefings durchführen.
Ein abschließendes Urteil über die Indikation
und die Wirksamkeit des psychologischen Oe-
briefings ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht
möglich. Der künftige Stellenwert psychologi-
scher Debriefings in der Akutversorgung trauma-
tisierter Personen ist gegenwärtig Gegenstand in-
tensiver wissenschaftlicher Diskussionen und
Kontroversen (Ursano et al., 2000; Gist & Woo-
dall, 2000; Litz et al., 2003, in Druck). Der aktuel-
le Forschungsstand liefert keinen Beleg für die
Prävention einer posttraumatischen Belastungs-
störung (Bisson & Deahl, 1994; Raphael & Wil-
son, 2000; Rose et al., 2002). Aufgrund der inhalt-
lichen Differenzen und methodischen Probleme
der vorliegenden Wirksamkeitsstudien kann je-
doch nicht abschließend beurteilt werden, ob be-
stimmte Formen eines Debriefings für bestimmte
Ziel- bzw. Betroffenengruppen zu empfehlen
sind. Darüber hinaus könnten Debriefings positi-
ve Effekte auf weitere psychische Symptome, Dro-
genkonsum, Arbeitsfähigkeit und soziale Integra-
tion haben - was jedoch nicht ausreichend unter-
sucht bzw. berücksichtigt wurde.
Psychologische Debriefings stellen eine öko-
nomische Kurzzeitintervention dar, die prinzi-
pielle Beherrschbarkeit von Schadenslagen und
ihrer psychischen Folgen unterstellt. Die weite
Verbreitung der Debriefings resultiert u. a. aus
der Notwendigkeit einer frühen Intervention
und dem Mangel an evaluierten und für große
Betroffenengruppen einsetzbaren Konzepten
und Methoden, aber auch daraus, dass keine um-
fassende klinisch-psychologische Ausbildung zu
ihrer Durchführung erforderlich sei. Debriefings
bedienen das Hilfeleistungsmotiv und scheinen
unter dem Handlungsdruck auch ethisch gerecht-
fertigt (s. Raphael, 2000; Wilson et al., 2000).
10.5.2 Kognitiv-behaviorale
Frühintervention
Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist eine
bewährte Intervention zur Behandlung von post-
traumatischen Belastungsstörungen. Sie wurde
auch auf den Bereich der Prävention bzw. Frühin-
tervention übertragen (Foa et al., 1995). Im Fol-
genden wird nur kurz auf die Elemente der Inter-
vention eingegangen, da sie sich nicht prinzipiell
von denen der kognitiven Verhaltenstherapie bei
posttraumatischen Belastungsstörungen unter-
scheidet (s. a. Kap. 4).
Konzept und Vorgehen
Die Kurzzeitintervention mit kognitiver Verhal-
tenstherapie wurde von Foa et al. (1995) für Per-
sonen mit akuten Belastungsstörungen nach Ge-
walterfahrungen bzw. Vergewaltigung entwickelt.
Das Programm kombiniert Psychoedukation, Re-
konstruktion und Imagination sowie Entspan-
nung und umfasst 4-5 Sitzungen mit dem jewei-
ligen Schwerpunkt:
- Informationen über Belastungsfolgen,
- progressive Muskelentspannung,
- Exposition in sensu,
- Angstbewältigung und kognitive Umstruktu-
rierung,
- graduierte Exposition in vivo und
- Reduktion des Vermeidungsverhaltens.
Ergänzende Hausaufgaben beziehen sich auf die
erneute Konfrontation mit belastenden Situatio-
nen und eine Dokumentation mittels Tagebuch.
Die KVT wurde bei Foa et al. (1995) und Bryant
et al. (1998) frühestens 10 Tage nach dem Ereig-
nis begonnen. Die wöchentlichen Sitzungen wer-
den von klinischen Psychologen bzw. Psychothe-
rapeuten geleitet und dauern 1,5-2 Stunden.
Evaluation
Die Wirksamkeit des Programms ist für Personen
mit Gewalterfahrungen und Personen nach Un-
fällen gut belegt und auch über Halbjahreskatam-
nesen abgesichert (Foa et al., 1991, 1995; Bryant
et al., 1998, 1999). Für die genannten Patienten-
10.5 · Psychologische Frühinterventionen
gruppen muss die kognitive Verhaltenstherapie
als die z. Z. wirksamste Frühintervention gelten.
Es besteht die Hoffnung, dass sie auch bei ande-
ren Stressoren und Traumen wirksam ist.
Die KVT findet ihre Begrenzung in der Er-
reichbarkeit bzw. Behandlungsbereitschaft der
Betroffenen. Für eine wissenschaftliche Evaluati-
on der Effektivität ist eine Standardisierung auf
4-5 Sitzungen sicher günstig. Aus klinischer Per-
spektive zeigt sich in der Regel jedoch erst im Be-
handlungsverlauf, ob diese Stundenzahl aus-
reicht. Es ist anzunehmen, dass die Intervention
zumindest am Schweregrad und am Verlauf der
Symptomatik, an dem Ausmaß der Komorbidität
und an den Umfeldbedingungen orientiert wer-
den muss (s. Übersicht). Bei Großschadensereig-
nissen mit vielen Betroffenen reicht - unabhän-
gig von der Organisation einer Versorgung -
die Zahl der verfügbaren und qualifizierten The-
rapeuten in der Regel für eine einzeltherapeuti-
sche Frühintervention mit mehreren Sitzungen
nicht aus.
Vergleich psychologisches Debriefing
und kognitive Verhaltenstherapie
Das psychologische Debriefing (PD) und
die kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
unterscheiden sich in der Dosis und dem
Beginn der Intervention.
Wesentliches Element der KVT ist die
kognitive Umstrukturierung.
Die KVT betont stärker das Durcharbeiten
der traumatischen Erfahrung und die
wiederholte Exposition.
Sowohl KVT als auch PD beinhalten psy-
choedukative Elemente und trainieren
Bewältigungstechniken.
Möglicherweise besteht bei nur einmali-
gen Sitzungen w ie beim psychologischen
Debriefing die Gefahr, dass die psychische
Belastung und die vegetative Erregung
gesteigert werden, ohne dass ausreichend
Zeit für eine Löschung zur Verfügung
steht (Bisson et al., 2000).
197 10
10.5.3 ))Eye Movement Desensitization
and Reprocessing«
als Frühintervention
Eye Movement Desensitization and Reprocessing
(EMDR) ist eine Methode zur Behandlung von
traumatisierten Personen, die 1989 von Francirre
Shapiro vorgestellt wurde (1995, 1999). Die Me-
thode wird sowohl für die Behandlung der post-
traumatischen Belastungsstörung als auch für die
Frühintervention nach Traumaerfahrungen emp-
fohlen bzw. eingesetzt (Hofmann, 1999).
Konzept und Vorgehen
Das Grundprinzip der Methode besteht darin, die
Aufmerksamkeit der Patienten auf einen äußeren
Reiz zu lenken, während sie sich gleichzeitig auf
den Auslöser der Belastung und die Belastungs-
folgen konzentrieren (s. Übersicht). Ziel ist es,
die fragmentierten Erinnerungen zusammenzu-
führen und durchzuarbeiten. Eine Analyse und
Beeinflussung der selbstbezogenen Kognitionen
soll zu einer Neubewertung und einer Integration
der Erfahrungen führen (Shapiro, 1999).
Die 8 Phasen des EMDR
{Hofmann, 1999; Eschenröder, 1997)
Anamnese, Diagnostik und Behandlungs-
planung,
Stabilisierung und Vorbereitung auf die
Exposition,
Bewertung, Neubewertung und Einschät-
zung des Traumas bzw. der Erinnerung,
Desensibilisierung und Prozessieren:
Abschwächen der Belastung durch die
Erinnerung,
Assoziation der belastenden Ereignisse mit
positiven Kognitionen,
Suche nach sensorischen Fragmenten,
Abschluss der Behandlung,
Nachbefragung, Überprüfung oder Neu-
bewertung.
In der Phase der Desensibilisierung konfrontiert
sich der Patient mit der traumatischen Erfahrung
und den damit verbundenen Gedanken und
198 Kapitel 10 . Notfallpsychologische Interventionen bei akuter Belastungsstörung
Gefühlen. Gleichzeitig werden rhythmische Au-
genbewegungen induziert.
Der Therapeut positioniert 2 Finger seiner
Hand in einer für den Patienten angenehmen
Entfernung (25-30 cm) vor dessen Augen und
bewegt sie horizontal. Die Bewegung wird
beschleunigt bis zu einer maximalen Ge-
schwindigkeit, der der Patient ohne Schwie-
rigkeiten mit den Augen folgen kann. Die erste
Serie sollte ca. 24 Hin- und Herbewegungen
beinhalten, die Augen des Patienten sollten
sich dabei innerhalb einer Sekunde etwa ein-
mal lateral hin- und zurückbewegen.
Wenn bei dem Patienten Unbehagen, Schwindel
oder Übelkeit auftritt, kann die Geschwindigkeit,
die Richtung oder die Länge der Augenbewegung
verändert werden (Eschenröder, 1997). Die Auf-
gabe, den Handbewegungen des Therapeuten
mit den Augen zu folgen, ist nur eine Möglich-
keit, die Aufmerksamkeit des Patienten auf äuße-
re Reize zu lenken; auch akustische oder taktile
Reize sind möglich.
Es gibt verschiedene Versuche, die Wirkun-
gen des EMDR zu erklären. Shapiro (1999) geht
davon aus, dass ein traumatisches Ereignis das
Erregungs-Hemmungs-Gleichgewicht im Gehirn
irritiert und somit das normale Fortschreiten
der Informationsverarbeitung gestört wird. Erin-
nerungen werden dadurch in der ursprünglichen,
angstauslösenden Form erhalten. Durch die Au-
genbewegung wird möglicherweise ein Prozess
der Verarbeitung belastender Erinnerungen in
Gang gesetzt und dadurch das Gleichgewicht wie-
der hergestellt (Eschenröder, 1997). Möglich ist
auch, dass die ablenkende Aufgabe konditionierte
Angstreaktionen vermindert (via klassische und/
oder operante Konditionierung).
Die EMDR-Behandlung setzt eine gute thera-
peutische Beziehung voraus. Bei akut trau-
matisierten Personen stellt ein noch beste-
hender Schock eine Kontraindikation dar
(Hofmann, 1999). Prinzipielle Kontraindikatio-
nen für die Anwendung des Verfahrens sind
akute Psychosen, hirnorganische Erkrankun-
gen, körperlich eingeschränkte Belastungs-
fähigkeit und Augenerkrankungen. Eine zeit-
liche Grenze für die Formation der Erinnerun-
gen scheint bei ca. 3 Monaten nach einem
traumatischen Ereignis zu liegen.
Evaluation
Für das EMDR liegen keine kontrollierten Studi-
en zur Wirksamkeit als Frühintervention vor.
Sheperd & Stein (1998) kommen in ihrem Report,
der auf 12 randomisierten Studien basiert, zu ei-
ner positiven Bewertung des EMDR als Element
bei der Behandlung der posttraumatischen Belas-
tungsstörung, ohne allerdings speziell auf die
akute Belastungsstörung einzugehen (s. Etten &
Taylor, 1998). Eine aktuelle Metaanalyse von
Barth (2003, in Vorbereitung) analysiert 23 ran-
domisierte, kontrollierte Studien. Es konnten
letztlich jedoch nur 13 Studien ausgewählt wer-
den, bei denen eine vergleichende Untersuchung
von EMDR und einer alternativen Intervention
stattfand. Wiederum nur ein Teil dieser Studien
verwendete standardisierte Instrumente zur Ef-
fektabschätzung. Die Metaanalyse zeigt eine gute
kurzfristige Wirksamkeit des EMDR, die jedoch
nach 3 Monaten nicht mehr nachweisbar ist. Mit-
tel- und langfristig ist kein signifikanter Unter-
schied zu den Kontrollgruppen zu finden.
Festzuhalten ist, dass das EMDR seinen Stel-
lenwert im Kontext einer psychotherapeutischen
Gesamtstrategie bei der Behandlung der PTB hat.
Inwieweit das EMDR als Frühintervention geeig-
net und indiziert ist, lässt sich bei der derzeitigen
Datenlage nicht beurteilen.
10.6 · Organisierte Nachsorge
10.5.4 Weitere Verfahren
Weitere Konzepte und insbesondere Varianten
des psychologischen Debriefings finden sich un-
ter anderem bei Neria & Solomon (1999), Arm-
streng et al. (1991), Curtis (1995) sowie Raphael
& Wilson (2000). Auch das Konzept von Brom &
Kleber aus den Niederlanden weist deutliche Pa-
rallelen zum Debriefing auf (Brom & Kleber,
1989; Kleber & Brom, 1992). Im Mittelpunkt ihrer
Intervention steht die psychische Stabilisierung,
auf die dann die Rekonstruktion der traumati-
schen Erfahrung aufbauen soll. Brom & Kleber
orientieren sich bei der Indikation nicht an den
Symptomen einer akuten Belastungsstörung,
sondern an der Schwere des Traumas. Eine um-
fassende Evaluation des Konzepts liegt nicht vor.
Bei besonders schweren akuten Belastungs-
störungen ist zur Vorbereitung auf psycho-
logische Behandlungen oder als Ergänzung zu
psychologischen Interventionen eine kurzzei-
tige Therapie mit Psychopharmaka zu erwä-
gen. Die Indikation zu einer sedierenden
Pharmakatherapie sollte jedoch sehr eng ge-
stellt und auf diejenigen Fälle beschränkt
werden, bei denen ein Zugang zum Patienten
nicht möglich ist und kein ausreichender
Kontakt hergestellt werden kann (s. Kap. 7).
10.6 Organisierte Nachsorge
Der gegenwärtige Forschungsstand macht deut-
lich, dass neben der Frage der differenziellen In-
dikation und der Wirksamkeit von Frühinterven-
tionen vor allem auch die Frage nach der Frühin-
tervention in Abhängigkeit von der Art des Not-
falls und der Zahl der Betroffenen gesehen wer-
den muss. Eine Großschadenslage erfordert ein
komplexes und zentral gesteuertes Angebot für
verschiedene Zielgruppen, während Opfer »all-
täglicher« Traumen, wie z. B. Verkehrsunfalle,
bei Bedarf eine psychologische Frühintervention
im System der stationären oder ambulanten me-
dizinischen Versorgung erhalten sollten.
199 10
Eine psychologische Frühintervention sollte
stets in ein Gesamtkonzept einer organisierten
Nachsorge eingebettet sein. Die Möglichkeit
einer mittel- und langfristigen Weiterbetreu-
ung hat dabei zentralen Stellenwert.
Bei Großschadenslagen ist eine Vor-Ort-Präsenz
(»On Scene Support Service«) von Psychologen
und psychotraumatologisch geschulten Fachkräf-
ten notwendig (s. Kap. 11, 14; Bengel, 2001; Ja-
cobs, 1995; Mitchell & Dyregrov, 1993; Mitchell
& Everly, 1996; Myers, 1988). Die Fachkräfte
müssen dabei akute Belastungsstörungen, Ober-
forderungen, Erschöpfungszustände und weitere
Belastungsfolgen erkennen können. Große Be-
deutung besitzt auch die Feldkenntnis und die
Akzeptanz bei den Betroffenen.
Bei Großschadensereignissen und Katastro-
phen mit einer größeren Anzahl von potenziell
traumatisierten Personen sind der Aufbau und
die Organisation der psychologischen Hilfeleis-
tung entscheidend.
Eine zentrale und effektive Organisation um-
fasst die Abschirmung der Betroffenen, die
Koordination der psychologischen Helfer, die
Einbeziehung der sekundären Opfer wie An-
gehörige und Zeugen, die psychologische
Betreuung der Einsatzkräfte sowie eine effek-
tive Pressearbeit
Im Kontext der psychologischen Hilfeleistung
und Versorgung bei den jüngsten Katastrophen
und größeren Notfällen sind Dokumentationen
entstanden, die - auch wenn in der Regel keine
randomisierten Studien zur Effektivität von
Frühinterventionen möglich waren - die Erfah-
rungsbasis erweitern.
Eine Differenzierung zwischen den Betroffe-
nengruppen - primäre Opfer, Zuschauer, An-
gehörige, Einsatzkräfte - ist, wie erwähnt, not-
wendig. Bei Großschadensereignissen sind ge-
meindepsychologische Maßnahmen wie Aufklä-
rung über Belastungsfolgen z. B. über lokale oder
nationale Medien, aufsuchende Beratung und die
200 Kapitel 10 · Notfallpsychologische Interventionen bei akuter Belastungsstörung
Aktivierung sozialer und kommunaler Ressour-
cen notwendig. Der Schutz vor Sekundärproble-
men, wie z. B. der exzessiven Medienbericht-
erstattung, kann ebenso wichtig sein wie die
Durchführung der individuellen Maßnahmen.
10.7 Ausblick
Der Forschungsstand zur Prävention von post-
traumatischen Belastungsstörungen und zu
Frühinterventionen ist insgesamt noch sehr ge-
ring. Nach wie vor ist nicht sicher, ob die Ent-
wicklung einer posttraumatischen Belastungs-
störung überhaupt verhindert werden kann (Bis-
son, 1997}. Es besteht jedoch berechtigte Hoff-
nung, dass die neurobiologische und klinisch-
psychologische Forschung sowie die Erfahrungen
bei Katastrophen und Unglücken helfen werden,
die angemessenen psychologischen Interventio-
nen zu definieren und Empfehlungen zu formu-
lieren. Es zeichnet sich ab, dass
- die Art des Traumas,
der Zeitpunkt der Intervention,
- die Zielgruppe,
- die Zusammensetzung der Gruppe und der
Gruppenprozess,
- der Inhalt der Intervention,
- die Zahl der Sitzungen und
die weitere Versorgung der langfristigen Be-
lastungsfolgen
berücksichtigt werden müssen. Die Komplexität
in der Entwicklung einer PTB und der Einfluss
der prä-, peri- und posttraumatischen Bedingun-
gen lässt erwarten, dass eine einmalige Interven-
tion bei schwer traumatisierten Personen mit
mehreren Risikofaktoren keine positive Wirkung
zeigen dürfte.
Unabhängig von der Art der Frühintervention
ist die Frage nach der notwendigen Kompetenz
für die Durchführung von entscheidender Bedeu-
tung. Beim Angebot von Frühinterventionen
muss die unterschiedliche Kompetenz von psy-
chotraumatologisch geschulten Psychologen und
Psychotherapeuten, psychologisch geschulten
Nicht-Psychologen und Helfern ohne psychologi-
sche Fortbildung berücksichtigt werden.
Erfahrungen bei Großschadensereignissen
zeigen, dass es vorkommen kann, dass Trau-
maopfer vor inkompetenten »psychologi-
schen« Helfern geschützt werden müssen.
Qualitätssicherung und qualifizierte Ausbil-
dung der Fachkräfte sind gerade in der
Frühintervention ein dringliches Gebot.
Nicht eine spezifische psychologische Interventi-
on alleine, sondern ein Konzept der Traumabe-
wältigung ist in der Regel nötig. Das Programm
muss differenziert auf die Erfordernisse der Ziel-
gruppen abgestimmt sein. Eine große Bedeutung
hat in diesen Programmen das Screening und die
frühe Identifizierung hoch belasteter Personen.
Bei den Frühinterventionen sollte geprüft wer-
den, inwieweit bewährte Verfahren bei der Be-
handlung posttraumatischer Belastungsstörun-
gen für einen Einsatz unmittelbar nach dem kri-
tischen Ereignis modifiziert und angepasst wer-
den können.
Der hohe Forschungsbedarf im Bereich der
Frühintervention ist hinreichend deutlich gewor-
den. Eine Verbesserung der z. Z. schwachen Da-
tenlage ist wie in anderen Bereichen der Wirk-
samkeitsforschung nur durch randomisierte Stu-
diendesigns mit standardisierter Intervention
und sichergestellter Qualität der Behandlung zu
erreichen. Der Veränderungsprozess im Rahmen
und in der Folge von Frühinterventionen muss
ebenso wie der optimale Zeitpunkt einer Inter-
vention zum Gegenstand von Studien gemacht
werden.
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G. Pieper

11.1 Wer kann sinnvolle Betreuungsarbeit leisten? - 206

11.1.1 Helfer aus der Region - 206
11.1 .2 Überregionale Fachkräfte - 208

11.2 Organisaion eines Hilfsprogramms - 208

11.2.1 Wichtige Faktoren bei der Organisation
eines Hilfsprogramms - 208
11.2.2 Notwendige psychotherapeutische Kenntnisse
und Fähigkeiten - 209
11.2.3 Mögliche Komplikationen und Schwierigkeiten
beim Aufbau eines Hilfsprogramms - 210
11.2.4 Von der Katastrophe betroffene Gruppen - 21 0
11.2.5 Aufsuchende psychosoziale Hilfsangebote - 210

11.3 Behandlung von Katastrophenopfern - 212

11.3.1 Therapieziele und therapeutische Strategien
in der Einzeltherapie - 212
11.3.2 Gruppentherapeutischer Ansatz - 212

11 4 Therapeutisches Vorgehen 2 4
11.4.1 Konfrontationsverfahren bei Katastrophenopfern - 215
11.4.2 Lebensperspektiven nach der Traumabewältigung - 218
11.4.3 Symbolisieren der Katastrophe - 218

11.5 Faz1t - 219

Literatur - 219
206 Kapitel 11 · Betreuung von Katastrophenopfern
Am 1. Juni 1988 kam es in der Braunkohlengrube
Stolzenbach bei Borken/Kassel kurz vor Ende der
Mittagsschicht bei einer Routinesprengung zu ei-
ner Kohlenstaubexplosion von ungeheurem Aus-
maß. Nahezu das gesamte Streckennetz wurde
durch die Wucht der Explosion zerstört. Die
meisten der zu dieser Zeit eingefahrenen 57 Berg-
leute wurden entweder durch die Explosion
selbst, oder bei dem Versuch sich zu retten durch
die entstandenen C0 2 -Gase getötet. 6 Bergleute
konnten sich in einen Blindschacht zurückziehen,
in dem sich noch atembare Luft befand. Sie wur-
den in einer spektakulären Rettungsaktion 3 Tage
nach dem Unglück lebend gerettet. Die Katastro-
phe traf die Mitarbeiter und die gesamte Region
vollkommen unerwartet, da bis zu diesem Zeit-
punkt Kohlenstaubexplosionen nur im Steinkoh-
leabbau vorgekommen waren und man der Mei-
nung war, wegen der hohen Feuchtigkeit könne
so etwas im Braunkohleabbau nicht vorkommen.
Mit einem Schlag hatte sich das Leben vieler von
dieser Katastrophe betroffener Menschen geän-
dert.
Die mit dem Unglück verbundenen psychi-
schen Reaktionen und Probleme wurden 5 Jahre
lang intensiv psychologisch betreut und z. T. noch
bis zum heutigen Zeitpunkt begleitet. In den ver-
gangeneu Jahren wurden vielfältige Erfahrungen
gesammelt im Umgang mit der psychologischen
Betreuung von Katastrophenopfern, von denen
die wichtigsten hier dargestellt werden sollen.
Beim Übertragen dieser Erfahrungen auf andere
Katastrophensituationen muss beachtet werden,
dass keine Katastrophe wie die andere ist und
von daher Flexibilität gefragt ist (Meichenbaum,
1994).
11.1 Wer kann sinnvolle
Betreuungsarbeit leisten?
Nach den in Borken gesammelten Erfahrungen
erscheint es sinnvoll, für die Betreuungsmaßnah-
men Helfer aus der Region und überregional akti-
ve Fachleute gemeinsam einzusetzen. Dadurch ist
einerseits gewährleistet,
- dass Bedürfnisse und Problemkonstellationen
unmittelbar aus Sicht der Betroffenen wahr-
genommen und berücksichtigt werden. Von
auswärtigen hochqualifizierten Fachkräften
kann allzuleicht an den Bedürfnissen der Be-
troffenen vorbeigeplant werden.
- Andererseits gewährleistet der Erfahrungs-
hintergrund überregionaler Fachkräfte das
Einbeziehen wissenschaftlicher Erkenntnisse
im Umgang mit traumatisierten Personen
und optimiert die Qualität von diagnosti-
schen, beraterischen und therapeutischen
Maßnahmen.
11.1.1 Helfer aus der Region
Werksfürsorge
Die Werksfürsorge ist eine alte soziale Einrich-
tung der Firma, die die Grube betrieb. In ihr ar-
beiten 2 Sozialfürsorgerinnen. Beide waren von
der ersten Stunde des Unglücks an bei den war-
tenden Angehörigen auf dem Zechengelände
und standen ihnen zur Seite. Sie konnten auf
die verzweifelten Angehörigen menschlich zuge-
hen, sie in den Arm nehmen und ihnen in einer
Art und Weise beistehen, die anderen Berufs-
gruppen wie Therapeuten, Ärzten usw. meistens
nicht möglich ist und auch nicht passend wäre.
Da die Werksfürsorgerinnen alle Verunglückten
kannten, waren sie für die Betroffenen selbst,
wie auch für die Gruppe derjenigen, die Hilfe leis-
ten wollten, die wichtigsten Ansprechpartner (s.
folgendes Beispiel).
f) Beispiel
Bericht einer Werksfürsorgerin
über die Unglücksstunden
Die Werksfürsorgerinnen werden gegen 13.30 Uhr
von dem Unglück benachrichtigt. Die ersten
Angehörigen von Verschütteten sind auf dem
Werksgelände eingetroffen und müssen betreut
werden. Der Hof der Grube Stolzenbach füllt sich
mit Menschen: Grubenwehrmänner und Polizisten,
Helfer vom Roten Kreuz und vom Technischen
Hilfswerk - und überall dazwischen Journalisten,
die mit Fragen, Kameras und Mikrophonen
Angehörige und Helfer regelrecht belagern.
Schnell ist erkannt: Für die Angehörigen muss
im wahrsten Sinn des Wortes ein Schutzraum
T
11.1 · Wer kann sinnvolle Betreuungsarbeit leisten?
geschaffen werden, wo sie sicher sind vor den
Zudringlichkeiten von Neugierigen und Medien-
vertretern. Ein Raum wird gefunden und füllt sich
im Handumdrehen. Wir sind nun fast ständig mit
den Angehörigen der Opfer zusammen. Unsere
Hilfe erschöpft sich in Zuspruch und Zuhören, im
einfachen Dasein. Das ist alles, was wir tun
können. Der seelische Druck ist enorm. Niemand
weiß etwas Genaues.
Bisher hatten wir hauptsächlich mit den jetzt
vermissten Männern zu tun. Von den Frauen sind
uns nur wenige bekannt. Der gesamte Warteraum
steht unter einer schwer zu beschreibenden
Spannung. Bei den türkischen Frauen, die sich um
die türkische Lehrerin versammelt haben, macht
sich die Anspannung durch lautes Klagen und
Weinen Luft. Von einigen der deutschen Frauen
wird das als so belastend empfunden, dass sie den
Raum verlassen.
Die Helfer sind selbst hilflos. Es ist schwer, die
richtigen Worte zu finden, schwer, mit zu warten
und eigentlich nichts tun zu können.
Wir suchen Zuflucht in versorgenden Tätig-
keiten: Kaffee kochen, Getränke reichen. Wenigs-
tens untereinander können wir Helfer uns unsere
Hilflosigkeit eingestehen. Dass es allen ähnlich
geht, gibt Kraft: Keiner ist allein, auch die Helfer
nicht.
Als Bezugsperson für die Familien der 11 ums Le-
ben gekommenen türkischen Bergleute wurde ei-
ne türkische Werksfürsorgeein von der Firma
eingestellt.
Natürliche Hilfspersonen
Durch z. T. schon lange bestehende Kontakte über
die Gemeinden zu den Familien und durch Beer-
digungen der Verunglückten waren evangelische
und katholische Pfarrer sowie der muslimische
Hodga ebenso die »natürlichen Hilfspersonen«
wie Ärzte und Lehrer aus der Region.
Diese Personengruppen waren in den ersten
Stunden und Tagen des belastenden Wartens
und der quälenden Ungewissheit, ob die Verschüt-
teten überlebt hätten, die wichtigsten Stützen und
Orientierungshilfen für die Betroffenen.
207 11
Auch während der gesamten späteren Betreu-
ungsphase wurden die Pfarrer kontaktiert, um re-
ligiöse Fragen bei der Trauerverarbeitung zu klä-
ren, die Psychologen kooperierten mit den Ärz-
ten und Lehrern, um die Therapien der betroffe-
nen Erwachsenen und Kinder zu effektivieren.
8 Beispiel
Der Pfarrer
Gegen Mitternacht besteht kaum noch Hoffnung
für die Eingeschlossenen. Lähmende Stille macht
sich breit. Gibt es jetzt überhaupt noch Worte, die
gesagt werden können und nicht banal klingen
oder falsch? Einer der Pfarrer findet sie. Und er
drückt für alle Anwesenden das Entsetzen und die
Angst aus, zugleich aber vermittelt er ein erstes,
vages Gefühl davon, dass dieses schwere Schicksal
nur miteinander geteilt und gemeinsam getragen
auszuhalten sein wird. Der Pfarrer spricht alte, ar-
chaische Worte, den 23. Psalm:
Der Herr ist mein Hirte;
mir wird nichts mangeln.
Er weidet mich auf einer grünen Aue
und führet mich zum frischen Wasser.
Er erquicket meine Seele;
er führet mich auf rechter Straße
um seines Namens willen.
Und ob ich schon wanderte im finstern Tal,
fürchte ich kein Unglück,
denn Du bist bei mir, Dein Stecken und Stab
trösten mich.
Betriebsangehörige
Schließlich können noch Mitarbeiter der Firma
zu der Gruppe der regionalen Hilfskräfte gezählt
werden, wie z. B. der Betriebsrat und andere Be-
triebsangehörige. Diese gehören z. T. auch schon
zur Gruppe der überregionalen Fachkräfte, da sie
z. T. aus der 200 km entfernten Landeshauptstadt
kamen, dem Sitz der Hauptverwaltung des Unter-
nehmens.
208 Kapitel 11 · Betreuung von Katastrophenopfern
11.1.2 Überregionale Fachkräfte
Koordination und Supervision
der Hilfsmaßnahmen
Der Leiter der psychosomatischen Abteilung der
Universitätsklinik Marburg hatte Kontakt zu in-
ternationalen Fachkräften, die Erfahrungen auf
dem Gebiet der PTB und Katastrophenbewälti-
gung hatten. Er konnte diese Kenntnisse auf theo-
retischer Ebene von Anfang an in die Planung
und Gestaltung der Hilfsmaßnahmen einbringen.
Ihm oblag während der gesamten Betreuungszeit
die Koordination der Hilfsmaßnahmen.
Zum besseren Verständnis der multikulturel-
len Probleme von Türken in der Emigration wur-
de zur Projektsupervision eine türkische Psychi-
aterin vierteljährlich aus Istanbul eingeladen.
Klinische Psychologen
Der Autor selbst war als klinischer Psychologe
mit Erfahrung in der Therapie traumatisierter
Patienten für die Betreuung und Therapie aller
von der Katastrophe betroffenen Gruppen zu-
ständig. Die Betreuung der türkischen Witwen
übernahm eine türkische Psychologin.
Arbeitskreis Stolzenbachhilfe
Alle genannten Helfer schlossen sich im Arbeits-
kreis Stolzenbachhilfe zusammen und formulier-
ten das »Hilfsprogramm zur gesundheitlichen
Betreuung der Betroffenen des Grubenunglücks
in Stolzenbach bei Borken« mit folgender Ziel-
bestimmung: »Für die Betroffenen des Gruben-
unglücks in Stolzenbach werden Hilfen angebo-
ten, die der Entstehung von Krankheiten und/
oder Befindensstörungen sowie psychosozialer
Dekompensation entgegenwirken« (Arbeitskreis
Stolzenbachhilfe, 1994}.
11.2 Organisation eines HUfsprogramms
In einem Hilfsprogramm sollen folgende Ange-
bote für die Betroffenen definiert werden.
Hilfsangebote für die Betroffenen
Kontaktaufnahme zwischen Betroffenen
anregen,
Durchführung von Debriefing-Gruppen
(dt Nachbearbeitungsgruppen): Dabei
handelt es sich um strukturierte Grup-
pengespräche, die der emotionalen Ent-
lastung der Traumatisierten dienen. Jeder
Beteiligte wird dabei gebeten, von seinem
Erleben während des Extremereignisses zu
berichten. Die Gruppengespräche finden
üblicherweise kurz (einige Stunden oder
Tage) nach dem traumatischen Ereignis
statt. Es liegen verschiedene Debriefing-
Programme vor (z. B. Armstrong et al.,
1991; Mitehe II & Everly, 1996. Für eine
ausführlichere Darstellung der Durchfüh-
rung von Debriefing-Gruppen s. auch Kap.
12; Anm. d. Hrsg.),
regelmäßige Kontaktaufnahme durch
Hausbesuche von regionalen Helfern,
Angebot von Gruppentherapie für
verschiedene Gruppen von Betroffenen,
Einzelbehandlungen für Personen mit
der Diagnose PTB.
11.2.1 Wichtige Faktoren bei der Organi-
sation eines HUfsprogramms
Finanzierung
Um die notwendigen finanziellen Hilfsmittel für
ein Hilfsprogramm zu schaffen ist zu prüfen, ob
ein an der Katastrophe beteiligtes bzw. betroffe-
nes Unternehmen bereit und in der Lage ist,
dafür aufzukommen.
Weiterhin ist es sinnvoll, die Spendenbereit-
schaft der Bevölkerung nach einer Katastrophe
für die Finanzierung eines Hilfsprogramms zu
nutzen.
In Borken wurden Spendenbeiträge aus aller
Welt und ein Millionenbetrag des Unternehmens
Preussen Elektra in ein Hilfswerk eingebracht,
aus dem die Kosten des Hilfsprogramms getragen
wurden.
11.2 . Organisation eines Hilfsprogramms
Bündelung der Hilfskräfte
Im anfänglichen Chaos nach einer Katastrophe
muss von einem Organisator eine Richtlinie auf-
gezeigt werden, an der sich freiwillige Helfer ori-
entieren können und nach dem sich die Auf-
gabengebiete der professionellen Fachleute kon-
kretisieren lassen.
Dieser »rote Faden« ist durch folgende Leit-
fragen zu bestimmen:
- Wer sind die von der Katastrophe Betroffe-
nen, die Hilfe benötigen?
- Welche Möglichkeiten gibt es, auf diese Leute
zuzugehen bzw. welche Vertrauenspersonen
der Betroffenen stehen zur Verfügung?
- Wer ist geeignet, um kurz-, mittel- und lang-
fristige Hilfestellungen zu geben?
Kurzfristige Hilfestellungen
Medizinische/psychologische Erste Hilfe
(Ärzte, Psychologen, Pfarrer, Sozialarbei-
ter),
Organisation von Trauerformalitäten
(Sozialarbeiter),
Debriefing-Gruppen mit Einsatzpersonal
(Psychologen).
Mittelfristige Hilfestellungen
Hilfe bei finanziellen Problemen, Anträgen
bei Behörden etc. (Sozialarbeiter, Werks-
fürsorge, Betriebsrat),
Debriefing-Gruppen mit Betroffenen
(Psychologen).
Langfristige Hilfestellungen
Gruppentherapien (Psychologen).
Einzeltherapie (Psychologen),
Möglichkeiten für kollektive Trauer schaf-
fen (Pfarrer, Lehrer, Sozialarbeiter, Psycho-
logen, engagierte Persönlichkeiten aus
dem Betrieb und der Gemeinde).
Welche zentralen Ansprechpersonen lassen sich
benennen für einzelne relevante Untergruppen,
(z. B. für die Ärzte, die Pfarrer, die Betriebslei-
tung, den Betriebsrat, die Lehrer, evtl. für auslän-
dische betroffene Gruppen usw.)?
209 11
11.2.2 Notwendige psychotherapeutische
Kenntnisse und Fähigkeiten
Die Betreuung von Katastrophenopfern erfordert
vom Psychotherapeuten ein hohes Maß an eige-
ner Stabilität und psychischer Gesundheit.
Er/sie muss die Bereitschaft haben, sich auf
sehr belastende Schilderungen von erlebtem Leid,
Schmerz und Verlust einzulassen, auf Bilder von
Gewalt, Zerstörung, Verletzung und Tod, die
Gefühle von Faszination bis Abscheu beim The-
rapeuten hervorrufen. Dabei wird ein extremer
Leidensdruck von den Betroffenen an ihn heran-
getragen, der in dieser Intensität bei kaum einem
anderen Störungsbild zu finden ist und der sich
durch die Häufung vieler Menschen, die von ei-
ner Katastrophe betroffen sind, zu einer Belas-
tung potenzieren kann, die für manche Helfer
zur Überforderung werden kann.
Er/sie braucht von daher einerseits die Fähig-
keit zur mitfühlenden Anteilnahme, andererseits
die Fähigkeit sich zu distanzieren, sich nicht voll-
kommen gefangen nehmen zu lassen von all dem
Leid und Grauen. Auf diese Weise kann er von
Anfang an als Modell für die Betroffenen wirken,
mit der Botschaft, dass es möglich ist, sich mit
dem psychischen Leid einer Katastrophe intensiv
zu beschäftigen, es dann aber auch wieder beisei-
te zu stellen, um sich anderen Aufgaben zu wid-
men.
Es müssen solide Kenntnisse in Notfallpsy-
chologie und in der Therapie traumatischer
Störungen vorhanden sein, insbesondere breite
Erfahrung im therapeutischen Umgang mit Mei-
dungsverhalten.
Zu warnen ist davor, junge, unerfahrene und
hochmotivierte Therapeuten mit der Betreu-
ung von Katastrophenopfern zu beauftragen,
die Gefahr laufen, nach einer Phase des
Überengagements selber unter den Belastun-
gen zu dekompensieren und somit den Be-
troffenen die Metabotschaft zu geben, dass
auch bei höchstem persönlichen Einsatz eine
solche Katastrophe offensichtlich nicht zu
bewältigen ist.
210 Kapitel 11 · Betreuung von Katastrophenopfern
11.2.3 Mögliche Komplikationen
und Schwierigkeiten beim Aufbau
eines HUfsprogramms
Rückgriff auf bekannte Expertenprogramme oder
Neuformulierung von Bedürfnissen und Zielen vor
Ort? Durch diese Diskussion kann sich die Kon-
zipierung und Umsetzung eines Hilfsprogramms
für Betroffene verzögern. Letztlich erscheint es je-
doch u. E. sinnvoll und lohnenswert, eine gewisse
Entwicklungszeit zu akzeptieren, um so wirklich
den durch die spezifische Katastrophe entstande-
nen Fragestellungen gerecht werden zu können.
Verhandlungen zwischen Geldgebern und profes-
sionellen Helfern. Wenn der Geldgeber eine Firma
oder ein Konzern ist, muss um einen Kompro-
miss gerungen werden zwischen therapeutisch
wünschenswerten Maßnahmen und kaufmän-
nisch vertretbaren Investitionen. Dabei kann es
zu belastenden Situationen für beide Seiten kom-
men, die bei beiden jedoch auch zu konstrukti-
ven Lernprozessen führen können und wie im
Fall Borken bei den Verhandlungen mit der
Preussen Elektra vergrößertes psychologisches
Verständnis bei den Kaufmännern und klarere
Sicht für das kaufmännisch Vertretbare bei den
Psychologen ergaben.
Konkurrenzen und unterschiedliche Zielsetzungen
unter den Helfern. Unterschiedliche Ziele und
Konkurrenzen können sich z. B. ergeben, wenn
ein Teil der Helfer mehr wissenschaftliche und
Forschungsinteressen hat, andere die alleinige
klinische Arbeit mit den Katastrophenopfern im
Sinn haben.
Solche Unstimmigkeiten verbunden mit
Kompetenzstreitigkeiten im Behandler-Betreuer-
team können zur Zerreißprobe des gesamten Pro-
jekts werden, zumal die Arbeit mit Katastrophen-
opfern ohnehin, wie oben beschrieben, emotio-
nal sehr belastend ist.
Es ist daher außerordentlich wichtig, von An-
fang an eine Supervision für die Betreuer
einzuplanen, um Lösungsmöglichkeiten für
derartige Konflikte zu erarbeiten.
11.2.4 Von der Katastrophe
betroffene Gruppen
Als Betroffene, bei denen eine posttraumatische
Belastungsstörung oder eine akute Belastungs-
reaktion vorlag, wurden folgende Gruppen be-
nannt:
- Die Witwen der umgekommenen Bergleute,
- die Kinder,
- Mütter und Väter, die ihren noch unverhei-
rateten Sohn verloren hatten,
- die über Tage verletzten 8 Bergleute,
- die 6 Geretteten,
- das Rettungspersonal,
- in Verantwortungspositionen stehende
Betriebsangehörige,
- Helfer, einschließlich der freiwilligen und
professionellen Helfer aus dem Arbeitskreis.
Wegen der großen Anzahl Betroffener wurden in
Borken die Personen zur psychologischen Be-
treuung in Gruppen zusammengefasst. Zu Be-
ginn stellten sich folgende Ausgangsprobleme
und Hauptthemen dar (s. DTabelle 11.1).
11.2.s Aufsuchende
psychosoziale Hilfsangebote
Erfahrungen im Umgang mit Katastrophen-
opfern zeigen, dass es wichtig ist, auf die Betrof-
fenen zuzugehen. Aus verschiedenen Gründen
sind die meisten von einer Katastrophe betroffe-
nen Menschen nicht in der Lage, psychosoziale
Hilfe selbständig in Anspruch zu nehmen:
- Sie sind in den ersten Wochen psychisch »im
Schock« erstarrt und daher kaum zu planeri-
schem Handeln fähig,
- durch die Symptome der PTB fühlen sie sich
verunsichert. Sie nehmen i. Allg. nur ärztliche
Hilfe in Anspruch, die sich meist auf die me-
dikamentöse Behandlung der körperlichen
Symptome konzentriert,
- es besteht eine Hemmschwelle, Kontakt zu
Psychologen aufzunehmen (z. B. durch das
Vorurteil: »Ich bin doch nicht verrückt!«).
Die Möglichkeit, psychosoziale Hilfe den Betrof-
fenen direkt anzubieten, wurde in Borken folgen-
dermaßen verwirklicht.
11 .2 • Organ isat ion eines Hilfsprogramms
211 11
arabelle 11.1. Von der Katastrophe betroffene Gruppen und ihre Problemlagen I
Betroffene Auslöser für PTB oder ~kute Belastungsreaktionen

Witwen -- Der Verlust des Mannes

--
traumatische Erlebnisse während des tagelangen Wartens auf dem Grubengelände
die eigene Trauer

-
die Trauer der Kinder
Erziehungsprobleme

MütterNäter - Traumatische Erlebnisse während und nach dem Unglück (Beispiel: Eine alleinstehende
Mutter verlor ihren einzigen Sohn, einen Abiturienten, der sich vor Beginn des Studiums
durch die Arbeit in der Grube etwas Geld verdienen wollte. Der Tag des Unglücks war sein
erster Arbeitstag gewesen. Er wurde durch die Explosion so zerfetzt, dass sie ihn nur noch
anhand von Einzelteilen identifizieren konnte)

Kinder - Der Verlust des Vaters und oft die Unfähigkeit, die Trauer vor der Mutter zu zeigen

Verletzte - Der Explosionsschock und die Feuerwelle, die sie aus unmittelbarer Nähe miterlebt hatten
direkt betroffen durch Verbrennungen und eigene Verletzungen
z. T. noch zusätzlich betroffen durch den Tod der Söhne
der Verlust der vielen Freunde und Kollegen

Betriebsangehörige Verarbeitung besonders traumatischer Erlebnisse (Beispiel: Ein Betriebsratsmitglied

musste alle 51 Toten identifizieren)
die quälende Frage, ob man das Unglück hätte verhindern können
die eigene Trauer

Gerettete Das Trauma des Eingeschlossenseins

die Angst, nicht wieder lebend aus der Grube herauszukommen
Verlust der Freunde und Kollegen
keine Freude, eher Schuldgefühle wegen des eigenen überlebens. Nach der Rettung
standen sie Im Mittelpunkt des öffentlichen Interesses - es galt ein vernünftiges Maß zu
finden zwischen Abschirmen vor der Öffentlichkeit und Aufheben von Rückzugsverhalten

Grubenwehr und Die schrecklichen Bilder der ersten Stunde über und unter Tage
andere Helfer das Bergen ihrer toten und z. T. bis zur Unkenntlichkeit verstümmelten Kumpel
das Leid der Angehörigen
der Einsatz des eigenen Lebens
die eigene Trauer (Beispiel: Ein sehr erfahrener Feuer- und Grubenwehrmann drückte die
Betroffenheit folgendermaßen aus: • Ich habe in den letzten 30 Jahren als Feuerwehr-
mann bei Unfällen viele schlimme Sachen gesehen, aber seit ich im Juni in
Stolzenbach war, kann ich nachts nicht mehr schlafen. <~

f) Beispiel stellung bestand z. B. darin, Hausbesuche bei den

Briefe Familien zu machen, den Frauen bei der Beantra-

ln Borken schrieb der Arbeitskreis Stolzenbachhilfe gung der Hinterbliebenenrenten zu helfen, die

zu Beginn der Betreuungsphase einen Brief an alle Verletzten im Krankenhaus zu besuchen. Gleich-

Betroffenen, in dem auf zu erwartende Probleme zeitig wiesen sie auf Elternabende hin, in denen

und Symptome hingewiesen wurde. die Mütter über ihre Situation als nunmehr Al-
leinerziehende mit einem Fachmann sprechen
Ansprechen durch die Werksfürsorge
konnten, und sie empfahlen den Betroffenen, an
Alle Betroffenen wurden zunächst von den Frauen
den psychologisch geleiteten Gruppen teilzuneh-
der Werksfürsorge angesprochen und in psycho-
men.
sozialer Hinsicht basisversorgt Diese erste Hilfe-
212 Kapitel 11 · Betreuung von Katastrophenopfern
11.3 Behandlung
von Katastrophenopfern
11.3.1 Therapieziele
und therapeutische Strategien
in der Einzeltherapie
Allgemeine Therapieziele
Als generelles Ziel soll der Patient lernen, dass er
die Erinnerungen ertragen kann. Er soll sein Bild
von sich als passives Opfer des Unglücks ändern
hin zu dem eines aktiven überlebenden.
Wichtige therapeutische Ziele in der
Einzeltherapie von Katastrophenopfern
Mit der Erinnerung leben lernen,
Vermeidungsverha lten aufgeben,
das Trauma in den Lebenslauf integrieren,
die Opferrolle verlassen und sich als akti-
ven Überlebenden begreifen,
Loslassen können von der Vergangenheit
und Aufbau einer neuen Zukunftsper-
spektive.
Therapeutische Ansatzpunkte
4 übergreifende Strategien haben sich als erfolg-
reich herausgestellt, die auf den Ansätzen und
Zielen verschiedener Therapieschulen basieren.
Generelle therapeutische Strategien
in der Einzeltherapie
Eigene Bewältigungsstrategien unter-
stützen (sog. Ich-stützende Interventio-
nen):
Grundlegend wichtig ist eine positive Pa-
tient-Therapeut-Beziehung (s. Kap. 2). Zur
Anwendung kommen spezielle Techniken:
Entspannu ngstraining,
systematische Desensibi lisierung,
positive Selbstgespräche (Meichen-
baum & Cameron, 1983),
hypnotherapeutisches Wiederherstel-
len von Ressourcen,
hypnotherapeutische Ich-stärkende
Suggestionen (Gill igan & Ken nedy,
1991).
Das Unnormale normalisieren:
Der Therapeut muss die Patienten aufklä-
ren, dass die Reaktionen und Symptome
unter den gegebenen Umständen normal
sind. Dadurch kann eine weitere Trauma-
t isierung der Patienten durch die Symp-
tome vermieden werden.
Vermeidungsverhalten abbauen:
Vermeidung tritt auf bei Gefühlen, Erin-
nerungen an das Unglück, bestimmten
Orten und Gesprächen über das Unglück.
Dem Geschehenen einen neuen Sinn
verleihen:
Es gibt verschiedene Techniken, den Pa-
tienten zu helfen, neue Erklärungen für
das Erlebte zu finden:
Interpretationen (Horowitz, 1986),
Reframing (Figley, 1985),
kognitive Umstrukturierung
(Meichenbaum & Cameron, 1983),
Aufmerksamkeitsfokussierung weg
von der Vergangenheit auf die Zu -
kunft hin (Gilligan & Kennedy, 1991 ).
11 .3.2 Gruppentherapeutischer Ansatz
Debriefing-Gruppen
In Borken wurde schnell deutlich, dass reine
Selbsthilfegruppen allein von den Betroffenen
nicht organisiert werden konnten, da die meisten
sich in einer Phase der Erstarrung und des inne-
ren wie äußeren Rückzugs befanden. Vorbild für
die Gruppen sind die Debriefing-Gruppen (vgl.
Holen, 1985).
Ziel dieser Gruppen ist es, mit den von einer
Katastrophe Betroffenen die traumatischen
Erlebnisse möglichst bald danach gemeinsam
zu besprechen, um zu verhindern, dass sich
der Einzelne mit der psychischen Verarbeitung
überfordert fühlt.
11.3 · Behandlung von Katastrophenopfern
Die Möglichkeit, an den psychologischen Grup-
pen teilzunehmen, wurde von ca. 2/3 der Witwen
und Eltern, von allen Geretteten, von fast allen
Verletzten und Mitgliedern der Grubenwehr,
von allen Betriebsangehörigen, denen das Ange-
bot gemacht worden war, in Anspruch genommen.
Das anfangliehe Misstrauen einem fremden Psy-
chologen gegenüber löste sich allmählich auf,
nachdem unmissverständlich klargemacht wurde,
dass die in den Gruppen besprochenen Inhalte we-
der an die Unternehmensleitung noch an die Öf-
fentlichkeit weitergeleitet werden (durch die nega-
tiven Erfahrungen mit der Presse waren viele Be-
troffene nachhaltig beeinflusst und verunsichert).
Inhalte der Gruppensitzungen
Die Gruppenteilnehmer erhielten immer wieder
die Möglichkeit, frei über Probleme zu sprechen,
die sie im Moment besonders belasteten. Die fol-
gende Struktur stellte sich dabei als sinnvoll he-
raus:
_ Faktenebene
Anfangs wurden die Betroffenen aufgefordert
zu berichten, was sie während des Unglücks
erlebt hatten. Jeder Teilnehmer erzählte aus
seiner Perspektive den Verlauf der Katastro-
phe:
»Ich war gerade da und da und erfuhr von
dem Unglück durch ..., fuhr zum Zechengelän-
de und sah das und das ... «.
- Emotionsebene
Die Betroffenen wurden ermutigt, ihre dama-
ligen Gefühle zu äußern und deutlich zu ma-
chen, wie es ihnen heute geht.
- Symptomebene
Sammeln der körperlichen und psychischen
Beschwerden.
- Verhaltensebene
Welche neuen Verhaltensweisen sind bei den
Gruppenmitgliedern nach der Katastrophe
aufgetreten, insbesondere welche Vermei-
dungsstrategien (bezüglich Situationen, Or-
ten, Gedanken, Gefühlen etc.) haben sie ent-
wickelt, um der Auseinandersetzung mit der
Katastrophe zu entgehen.
- Bewertungsebene
Herausarbeiten des individuellen Trauma-
erlebnisses:
213 11
»Was war das Schlimmste für Sie bei dem ge-
samten Unglück?«
Auf diese Weise wurde den Gruppenteilnehmern
zunächst einmal deutlich, dass sie als Katastro-
phenopfer in einer kleinen Gemeinde das ent-
standene Leid in potenzierter Form erleben, dass
sie nicht nur unter dem eigenen Trauma leiden,
sondern auch noch unter dem Verlust und Trau-
ma des Freundes, der Freundin, der Nachbarin,
des Arbeitskollegen usw. Im Unterschied zu an-
deren Traumaopfern wird die Trauer, das Leid,
der Verlust, die Verletzung und Zerstörung von
Katastrophenopfern nochmal erheblich stärker
empfunden. Bei erfolgreicher therapeutischer Ar-
beit kann diese schwere Anfangshypothek jedoch
zum Motor werden, sich selbst und die anderen
zu motivieren, aus der Opferrolle herauszutreten
und die des aktiv Bewältigenden auszuprobieren.
Die gemeinsam erlebte Katastrophe erzeugt
ein Solidaritätsgefühl, das es ermöglicht, der
Gruppe gegenüber soviel Vertrauen zu ent-
wickeln, dass man auch das individuell am
schlimmsten Erlebte vor der Gruppe erzählen
kann. Diese Offenheit wiederum motiviert die
Gruppe dazu, nach Lösungen für Einzelne und
die Gruppe zu suchen.
Ein wechselseitiger Prozess kommt in Gang,
in dem der Einzelne von der Gruppe und die
Gruppe vom Einzelnen profitieren kann.
Im Gegensatz zu Traumaopfern, die ein indi-
viduelles Trauma erlebt haben, und sich mit ih-
ren Symptomen lange als unnormal empfinden,
haben Katastrophenopfer die Möglichkeit, durch
diese Gruppenprozesse schneller aus der Rolle
des passiv leidenden Opfers herauszutreten.
Besonders wirksam ist dabei ein dauernder
Wechsel zwischen der Gesprächsebene und der
Verhaltensebene: z. B. nachdem eine Witwe er-
zählt hat, wo sie in ihrem Garten gestanden hat,
als sie die Explosion hörte, wurde mit der Gruppe
dorthin gefahren. Die Gruppe ließ sich den Ort
zeigen, dann wurde weiter zur Unglücksstelle ge-
fahren. Dort ließ sich die Gruppe erzählen, was
die Witwe am Unglückstag dort erlebt hat und
gemeinsam konnte erlebt und bearbeitet werden,
was die gedankliche Auseinandersetzung und die
reale Konfrontation mit dem Unglück heute noch
auslöst.
214 Kapitel 11 · Betreuung von Katastrophenopfern
f) Beispiel
Aus der Sicht des Therapeuten
Die ersten Gruppensitzungen wurden vom Autor
erlebt, als seien Dämme aufgebrochen, hinter
denen eine ungeheuer stark angestaute Macht
von Gefühlen der Verzweiflung, der Wut, der
Trauer, des Grams, der Hoffnungslosigkeit steckte.
Das Ausmaß des psychischen Leidensdrucks war
so immens, dass es auch für einen von außen
Dazugekommenen nur schwer zu ertragen war
und dass man sehr schnell kein Außenstehender
mehr sein konnte. Allein die Aufforderung: »Er-
zählen Sie bitte, was Sie erlebt haben«, wirkte wie
das Öffnen eines Ventils. Die Tränen flossen als
Ausdruck dessen, dass man alle schmerzhaften
Gefühle, die mit dem Unglück in Zusammenhang
standen, erneut erlebte.
Aus der Sicht der Gruppenteilnehmer
Viele Gruppenteilnehmer erlebten es als paradox,
dass es ihnen nach den ersten Gruppensitzungen
schlechter als vorher ging, waren sie doch in die
Gruppe gekommen, damit es ihnen besser gehe.
Durch die intensive Beschäftigung mit dem eige-
nen Schmerz und zusätzlich mit dem Leid der
anderen war es vielen Gruppenteilnehmern in
dieser Zeit unmöglich, nach einem Gruppenabend
(der oft 3 bis 4 Stunden dauerte) den Schlaf zu
finden. Alles wurde wieder aufgewühlt und nicht
wenige zweifelten, ob es wirklich der richtige Weg
sei, sich dauernd mit den schrecklichen Gescheh-
nissen zu beschäftigen.
Verlauf der Gruppentherapie
Mit der Zeit wuchs jedoch das Zusammengehö-
rigkeitsgefühl in den Gruppen, man scheute sich
nicht, immer und immer wieder vom Unglück zu
erzählen, traute sich auch an intimere Gedanken
und Gefühle heran und merkte, wie es ganz
langsam leichter wurde, darüber zu reden. Das
gegenseitige Verständnis füreinander in der
Gruppe wurde im Gegensatz zu den Alltags-
erfahrungen in der Gemeinde als außerordentlich
hilfreich und heilsam erlebt.
Schließlich spürten die Gruppenteilnehmer,
dass in dem Maß, wie sie es schafften, ihren
Gefühlen in der Gruppe Ausdruck zu geben, sie
seltener und weniger intensiv von der Erinnerung
>>überfallen« wurden, dass sie sich nicht der Erin-
T wurfsvoll die Haltung: »Sie können mir auch
nerung und dem Wieder-Erleben machtlos aus-
geliefert fühlten, sondern mehr und mehr frei
darüber verfügen konnten, ob sie sich bewusst
erinnern wollten oder ob sie das Erlebte eine
Zeitlang beiseite stellen wollten, um andere nötige
Aufgaben zu bewältigen.
Die Teilnehmer der Gruppentherapien merk-
ten, dass sie es nicht mehr nötig hatten, die Erin-
nerungen an das Unglück zu vermeiden. Durch die
aktive Konfrontation mit dem Trauma gewannen
sie zunehmend innere Stärke und erlebten sich
bald weiter und freier in der Katastrophenbewäl-
tigung als Betroffene, die die Gruppen nicht be-
suchten.
Nachdem die Gruppen fest etabliert waren, war
ein wesentliches Ziel der Arbeit in Borken schon
erreicht, nämlich, dass die Betroffenen aus ihrer
Isolation herauskamen, um miteinander zu reden
und auf diese Weise zu versuchen, das erlebte
Trauma zu bewältigen, den Verlust eines gelieb-
ten Menschen zu verstehen und langsam eine
neue Lebensplanung in Angriff zu nehmen.
Abschließend sei der gemeinsame Besuch an
der Gedenkstätte genannt. Mit allen Gruppen
wurde die Gedenkstätte vor deren offizieller Er-
öffnung besucht. Die meisten der Frauen hatten
den Ort bis dahin systematisch gemieden. Viele
hatten größte Schwierigkeiten, das Gelände erst-
mals nach dem Unglück zu betreten. Der
schwerste Augenblick war für die meisten der,
als sie die Namen ihrer Angehörigen auf dem
zentralen Bronzering fanden. Viele äußerten sich
hinterher zwar sehr betroffen, aber auch erleich-
tert. Sie hatten das Gefühl, in der Bewältigung ih-
rer Trauer durch das überstandene Wagnis, durch
das Wiederaufleben der schmerzhaften Erinne-
rungen, und v.a. durch die Erfahrung des unbe-
schadeten Ertragens dieser Erinnerungen, einen
wichtigen Schritt vorangekommen zu sein.
11.4 Therapeutisches Vorgehen
Die meisten Katastrophenopfer kommen mit der
mehr oder weniger deutlich geäußerten Wunsch-
vorstellung in die Behandlung oder Betreuung,
das Trauma zu vergessen oder verdrängen zu
wollen. Andererseits vertreten auch viele vor-
11.4 · Therapeutisches Vorgehen
nicht helfen, Sie können mir das auch nicht weg-
machen!« Die Betroffenen schwanken nach dem
erlebten Schock zwischen Vermeidung und Kon-
frontation, zwischen Leugnung und Erinnerung.
Auf die direkte Frage des Therapeuten, ob sie
glauben, das Erlebte jemals in ihrem Leben ver-
gessen zu können, antworten die meisten spontan
mit »Nein«. So wird ihnen oft schlagartig klar,
dass es nur einen Weg aus der Sackgasse gibt,
nämlich den, zu lernen, mit dem Geschehenen
zu leben, das Ereignis durchzuarbeiten und in
ihr Leben zu integrieren.
Therapeutisches Vorgehen zur Bewälti-
gung des traumatischen Ereignisses
Der Patient benötigt die Informationen,
dass seine Symptome unter den gegebe-
nen Umständen als norma l einzustufen
sind,
er muss motiviert werden, sein Mei-
dungsverhalten aufzugeben und soll beim
Üben mit konfrontativen Stimu li begleitet
werden,
er muss das Trauma emotional, physiolo-
gisch und kognitiv bearbeiten.
Auf diese Weise kann er zu einer Integration und
Neubewertung des Ereignisses gelangen. Ziel soll
sein, dass er die Opferrolle verlässt und in die
Rolle eines aktiv überlebenden gelangt.
11.4.1 Konfrontationsverfahren
bei Katastrophenopfern
An Beispielen eines Geretteten und eines Gruben-
wehrmannes sollen 2 Möglichkeiten von verhal-
tenstherapeutischen Konfrontationsbehandlun-
gen von Katastrophenopfern verdeutlicht werden.
Konfrontation in sensu
Es handelt sich um eine wiederholte Präsentation
des traumatischen Ereignisses in der Vorstellung,
bis die Szene keine starken Angstreaktionen
mehr auslöst (Keane et al., 1985, s. auch Kap. 4).
215 11
Ziel ist es, das Vermeidungsverhalten zu reduzie-
ren. Die Vorgehensweise ist folgendermaßen:
Ablauf der Konfrontation in sensu
Vorbereitung
1. Schritt: Durchführung einer
Entspannungsübung
2. Schritt: Imaginationsübung eines
angenehmen Inhalts
3. Schritt: Langdauernde Konfrontation,
Imaginieren des Traumas
4. Schritt: Durchführung einer
Entspannungsübung
Während der Vorbereitung wird für den 3. Schritt
eine Hierarchie des Schweregrads der traumati-
schen Erinnerungen erstellt. Mit dem Patienten
wird eine Rating-Skala für die Stärke der erlebten
Angst von 1-10 vereinbart.
Nach einer Entspannung wird das Trauma
durch sensorische Schlüsselreize in Szene gesetzt
(visuell, auditiv, taktil, olfaktorisch). Hierzu
gehört eine genaue Anamnese der traumatischen
Situation und der individuellen Reaktionsweise
des Patienten. In dem vorgestellten Beispiel wur-
de der Gerettete mit einem Film seiner eigenen
Rettung konfrontiert - visuelle und auditive
Schlüsselreize sind bei ihm besonders wirksam.
Bei einem anderen Geretteten waren olfaktori-
sche Schlüsselreize wesentlich wirksamer - er
wurde aufgefordert, sich den Geruch der Rauch-
schwaden nach der Explosion in Erinnerung zu
rufen.
Ist der Betroffene einmal durch diese sensori-
schen Schlüsselreize gefühlsmäßig stark in die Si-
tuation involviert, wird unter stützender Führung
des Therapeuten der Schwerpunkt der Aufarbei-
tung auf den am meisten ängstigenden Teilaspekt
des Traumas gelegt. Von besonderer Wichtigkeit
ist dabei die Betonung der dazugehörigen aver-
siven Gedanken, Gefühle und Vorstellungen, die
u.U. auch ganz irrealer Natur sein können. Der ei-
gentliche therapeutische Effekt der Behandlung
besteht darin, dass der Patient während der Kon-
frontation lernt, dass er vor seinen eigenen
Körper- und Gefühlsreaktionen keine Angst zu
haben braucht, da er sie ertragen gelernt hat.
216 Kapitel 11 · Betreuung von Katastrophenopfern
f) Beispiel
Fallbeschreibung eines geretteten Bergmannes
Ein 29-jähriger Bergmann hatte sich nach der Ex-
plosion zusammen mit 5 Kumpeln in den Berg
zurückgezogen, statt wie alle anderen in Richtung
zum Ausgang und damit in die tödlichen Gase zu
laufen.
Belastungen
Seine Gruppe hatte sich in einen Blindstollen ge-
flüchtet und verbrachte dort 65 Stunden in abso-
luter Dunkelheit in der Todesangst, niemals wieder
gefunden zu werden. Die Luft wurde im Verlauf
der zweieinhalb Tage immer schlechter, sie droh-
ten zu ersticken, sie litten unter Hunger und Durst.
Nach der Rettung erfuhr er vom Verlust seiner 51
Freunde und Kollegen, bei ihm entstand keine
Freude über die Rettung, sondern Schuldgefühle,
überlebt zu haben.
Symptomatik
Zur Zeit der Behandlung litt er unter Dunkelangst,
Alpträumen, Schreckhaftigkeit, Gereiztheit, Kon-
zentrationsschwierigkeiten, Ängsten und ver-
schiedenen psychosomatischen Beschwerden,
besonders Herzstichen. Er quälte sich mit Schuld-
gefühlen, die Katastrophe überlebt zu haben, und
hatte zeitweise suizidale Gedanken. Er zeigte
deutliches Vermeidungsverhalten bei allem, was
an das Unglück erinnerte, z. B. die Unglücksstelle,
das Treffen einer Witwe, das Anschauen von
Filmberichten über die Katastrophe.
Behandlung
Bei der Präsentation des Videofilms seiner eigenen
Rettung wirkte Herr R. von Anfang an sehr ange-
spannt. Unmittelbar vorher hatte er sich auf der
Angst-Anspannungsskala von 4 bis 5 eingestuft
(mittelgradige Anspannung).
Als er im Film seine von unter Tage abge-
gebenen Klopfzeichen hörte, die über Tage mit
einem Mikrophon aufgezeichnet worden waren,
reagierte er mit starker körperlicher Unruhe und
Schwitzen. An dieser Stelle wurde das Video an-
gehalten. Befragt nach seinem Zustand gab er an,
seine Angst auf »10<< einzuschätzen. Seine Hand-
innenflächen waren naß geschwitzt. Er hatte
Herzstiche und fühlte sich elend (physiologische
Ebene). Auf der kognitiven Ebene beschäftigte er
T
sich mit dem Gedanken: »Haben die uns etwa
vergessen, wo wir hier unten sitzen und es uns so
dreckig geht?« Emotional spürte er Wut und Ver-
zweiflung.
Während des Redens über seine Gefühle, Ge-
danken und Körperzustände («Wie ging es damals
und was empfinden/ denken Sie heute?«) stellte er
fest, dass er sich beruhigte und von seinen eige-
nen Reaktionen weniger geängstigt und gestresst
war. Seine Erregung/Angst war wieder auf 4 bis 5
gesunken.
Die Konfrontation über Video wurde fort-
geführt bis zu einer Stelle, an der wiederum eine
starke Reaktion von ihm zu erkennen war. Es
handelte sich um den Punkt, wo sein Name vom
Reporter genannt wurde und er in der Rettungs-
gondel ans Tageslicht befördert wurde. Auch hier
wurde der Film wiederum angehalten, um auf der
kognitiven, emotionalen und physiologischen
Ebene zu reflektieren, was mit ihm passierte.
An diesem Punkt traten seine Schuldgefühle,
überlebt zu haben, zutage und seine Schwierig-
keiten, mit diesen Gefühlen den Witwen der um-
gekommenen Kollegen gegenüberzutreten. ln
diesem Zusammenhang können auch unrealisti-
sche Erwartungen an sich selbst («Ich hätte andere
retten müssen«) geklärt werden.
Auch während dieser Bearbeitung machte er
wieder die Erfahrung, dass dauerhaftes Erleben
von intensiven Angstgefühlen nach vorüberge-
hendem Angstanstieg zu spontanem Rückgang
von deren kognitiv-emotionalen und physiologi-
schen Komponenten führen.
Nach dem 3. Anhalten des Films und dem
Bearbeiten seiner Reaktionen äußerte Herr R. den
Wunsch weiterzumachen, sich den Film später
auch mit seiner Frau noch einmal anzuschauen.
Das heißt, er war bereit, die Auseinandersetzung
mit der Katastrophe und mit seinen damit ver-
bundenen Gedanken und Gefühlen zu suchen.
Therapieergebnis
Sein in dieser Situation erlernter Umgang mit der
Angst motivierte und befähigte ihn dazu, die
realen äußeren angstauslösenden Reize (d. h. die
Unglücksstelle und das Treffen von Witwen seiner
toten Kumpel) selbständig aufzusuchen.
11 .4 · Therapeutisches Vorgehen
Konfrontation in vivo
Verschiedene Verhaltensübungen und Konfronta-
tionsbehandlungen in vivo wurden mit Erfolg in
Borken angewendet. Erfolgskriterium war dabei
jeweils einerseits die vom Betroffenen selbst ein-
geschätzte Angst und andererseits seine Fähig-
keit, sich in Situationen zu begeben, die früher
von ihm extrem vermieden wurden.
f) Beispiel
Fallbeschreibung eines Grubenwehrmannes
Herr H. war zum Zeitpunkt des Grubenunglücks 25
Jahre alt und arbeitete als Maurer unter Tage in
einem Salzbergwerk.
Belastungen
Er kam als Grubenwehrmann in den ersten Stun-
den nach der Explosion nach Borken und fuhr in
die Grube ein. Es handelte sich um einen sehr
gefährlichen Einsatz, ein Atemzug bei einer ver-
rutschten Maske wäre bei der hohen COrKon-
zentration tödlich gewesen. Er war mit der Absicht
zu retten gekommen, konnte aber tatsächlich nur
noch viele Tote bergen, die z. B. bis zur Unkennt-
lichkeit verstümmelt und zerfetzt waren. Er musste
in der Bergungsgondel jeweils mit einem in einen
Plastiksack eingepackten Toten in engem Körper-
kontakt ausfahren. Er bekam den Auftrag, einzelne
Körperteile zu suchen und zu bergen und war
dauernd mit dem Leid der Angehörigen konfron-
tiert.
Symptomatik
Er litt unter Panikattacken, die erstmals 15 Monate
nach dem Unglück auftraten, als er auf der »Hän-
gebank« saß, um einzufahren. Vorher hatte er
unter Tage bei heftigen Angstanfällen hyperven-
tiliert und war deswegen krank geschrieben wor-
den.
Er zeigte deutliches Vermeidungsverhalten im
beruflichen wie privaten Bereich - er traute sich
z. B. nicht mehr in Gesellschaft, ging nicht mehr
allein einkaufen und hatte Schwierigkeiten bei
Feuerwehreinsätzen. Nachts träumte er oft von
Borken, besonders von den weinenden Frauen, er
litt unter Schlaflosigkeit, innerer Unruhe, Kribbeln
und Taubheit in den Extremitäten und weichen
Knien.
T ihm die Gelegenheit gegeben, den für ihn
217 11
Er war nach einer langen Odyssee durch ver-
schiedene Arztpraxen und Kuren, in denen er
vorwiegend medikamentös gegen seine Ängste
und Depressionen behandelt worden war,
schließlich grubenuntauglich geschrieben wor-
den. Nirgendwo hatte er die Diagnose PTB be-
kommen; eine bekannte psychosomatische Fach-
klinik entließ ihn mit der Diagnose >>Hyperventi-
lationssyndrom«, obwohl er selbst immer wieder
auf einen von ihm vermuteten Zusammenhang
mit seinem Grubenwehreinsatz in Borken hinge-
wiesen hatte. Er bekam eine Arbeit über Tage als
Kauenwärter angeboten (in der Realität bedeutete
das, die Toiletten zu putzen und den Hof zu fegen)
und sollte im Alter von 29 Jahren verrentet wer-
den.
Behandlung
Die erste Therapiephase bestand darin, seine
Symptome zu »normalisieren«, d. h. sie in Verbin-
dung mit den traumatischen Erlebnissen zu brin-
gen und sie den gegebenen Umständen entspre-
chend als angemessen zu interpretieren.
Anschließend ging es um sein Männerbild. Mit
einem gewissen Retter-Ethos und dem Selbstbild
des starken Mannes, dem so etwas nichts aus-
macht, versuchte er nach dem emotional extrem
belastenden Einsatz weiterzuleben, als sei nichts
passiert. Er schloss sich keiner der Gruppen an,
weil er der Meinung war, er habe so etwas nicht
nötig, versuchte alle mit dem Unglück zusam-
menhängenden Gedanken und Erinnerungen zu
vermeiden - er schaltete z. B. immer sofort den
Fernseher aus, wenn ein Bericht über Borken ge-
sendet wurde - und unterstützte diese Verdrän-
gungsversuche durch starken Alkoholkonsum.
ln der Therapie lernte er, seine körperlichen
Symptome als Ausdruck dessen zu verstehen, dass
er als verletzlicher Mensch daran arbeitete, das
Trauma in seine psychologische Realität zu inte-
grieren bzw. seine internale Struktur so zu verän-
dern, dass eine Anpassung möglich ist (Janoff-
Bulman, 1985). Die Behandlung der Angstproble-
me in seinem Privatbereich (z. B. wieder einkaufen
gehen, allein in den Wald gehen können) war re-
lativ schnell erfolgreich.
Mit hypnotherapeutischen Verfahren wurde
T
218 Kapitel 11 · Betreuung von Katastrophenopfern
schlimmsten Teil des Traumas zu bearbeiten,
nämlich, es nicht geschafft zu haben, auf die be-
troffenen Angehörigen zugehen zu können. Mit
der vorher erarbeiteten neuen Fähigkeit,
>>menschlich<< und mitfühlend den Angehörigen zu
begegnen, d. h. auf sie zugehen und sie trösten zu
können, konnte er die traumatische Situation mit
mehr Kompetenz nacherleben und somit von
seinen quälenden Selbstvorwürfen und Schuld-
gefühlen ablassen.
Wieder in die Grube einzufahren, war für ihn
so angstbesetzt, dass er es zu Beginn der Therapie
nicht einmal als Therapieziel formulieren konnte.
Er musste lange Zeit motiviert werden, um zu
wagen, das Einfahren durch Konfrontations-
behandlung wieder zu lernen.
Es handelte sich dabei - im wahrsten Sinne
des Wortes - um »Therapie vor Ort<<: Der Thera-
peut fuhr mit ihm zusammen in die Grube ein und
Herr H. musste sich an bestimmten »kritischen
Stellen<<, d. h. solchen Orten, von denen eine be-
sondere »Gefährdung<< ausging, da er dort früher
Panikattacken bekommen und hyperventiliert
hatte, solange aufhalten, bis seine Angst nachließ.
Nach einigen Wiederholungen war diese Therapie
schließlich so erfolgreich, dass er heute wieder in
seinem alten Beruf unter Tage arbeitet.
Bei Konfrontationsbehandlungen mit Katastro-
phenopfern muss unbedingt beachtet werden,
dass diese nicht rezeptartig angewendet werden
dürfen. Sie dürfen nur im Zusammenhang mit ei-
ner tragfähigen therapeutischen Beziehung, auf
keinen Fall gegen den Willen des Patienten und
nur nach guter Vorbereitung durchgeführt wer-
den.
Anders als bei vielen Angstpatienten entsteht
bei traumatisierten Patienten hinterher meist
auch kein Hochgefühl, es endlich geschafft zu ha-
ben, sondern es bleibt die traurige und schmerz-
liche Erinnerung, allerdings ohne die Angst, von
dieser übermannt zu werden.
11.4.2 Lebensperspektiven
nach der Traumabewältigung
Viele Katastrophenopfer sind ständig auf der Su-
che nach einem Sinn, den die Katastrophe für ihr
Leben haben könnte. Für die meisten Katastro-
phenopfer ergibt sich nach der intensiven Thera-
piephase eine neue Perspektive von Alltagsprob-
lemen: Sie geben an, viele Dinge, über die sie sich
früher geärgert oder aufgeregt haben, heute ge-
lassener und distanzierter sehen zu können. Die
Natur wird oft als außerordentlich heilsam erlebt.
Für manche Menschen ergeben sich vollkom-
men neue Lebensperspektiven. Eine der Witwen
aus der Witwengruppe gibt z. B. nach 5-jähriger
Betreuung an, dass sie trotz der eindeutigen Lie-
be zu ihrem umgekommenen Mann heute nicht
mehr mit ihrer damaligen Situation tauschen
würde. Sie hat erlebt, wie aus der Oberwindung
der Katastrophe neue Kräfte wachsen können
und Ziele angegangen werden können, die früher
nie denkbar gewesen wären. So hat sie beispiels-
weise eine Berufsausbildung absolviert und führt
heute ein selbständiges und selbstbewusstes Le-
ben, aus dem heraus sie sich ihr früheres Leben
als »Nur-Hausfrau« nicht mehr vorstellen kann.
Der erwähnte Grubenwehrmann hat eine
Konsequenz aus seinen Erlebnissen und seiner
Therapie gezogen: Bei heutigen Feuerwehreinsät-
zen ist er dafür zuständig, eingeklemmten oder
verletzten Personen beizustehen und sie zu beru-
higen, bis ein Sanitäter eintrifft. Ein anderer Gru-
benwehrmann führt nach jedem Einsatz Bespre-
chungen besonders mit seinen jüngeren Kollegen
durch und animiert sie, von ihren belastenden
Erlebnissen zu berichten und zu den eigenen
Gefühlen der Angst und des Verletztseins zu ste-
hen.
11.4.3 Symbolisieren der Katastrophe
Für Katastrophenopfer ist es wichtig, einen ge-
meinsamen Ort des Gedenkens zu haben, der
die Erinnerung an das Unglück auch für Nicht-
betroffene wachhält und der neben persönlichen
Trauerstätten ein Gedenken der Toten ermöglicht.
- Auf dem ehemaligen Gelände der Grube Stol-
zenbach wurde in vorbildlicher Weise eine Ge-
Literatur
denkstätte geschaffen, die die Erinnerung an alle
bei der Katastrophe Umgekommenen ermöglicht.
Solche Bezugsstellen lösen bei den Betroffe-
nen immer wieder eine intensive Konfrontation
mit der Katastrophe aus und ermöglichen so
auch das anschließende Loslassen und Beiseite-
stellen des Erlebten.
11.5 Fazit
Katastrophenopfer brauchen viel Zeit für die Auf-
arbeitung des Traumas und die sog. Reparatur-
arbeit {Janoff-Bulman, 1985). Die Gruppen in
Borken dauerten im Schnitt 3,5 Jahre, an die sich
noch eine Nachbetreuung anschloss.
Die therapeutische Arbeit mit Katastrophen-
opfern ist einerseits sehr belastend und fordert
viele Bewältigungsmechanismen auch beim The-
rapeuten. Andererseits kann sie sehr gewinnbrin-
gend sein, weil man als Therapeut gemeinsam
mit den Patienten lernt, dass aus einer bewältig-
ten Katastrophe und der intensiven Auseinander-
setzung mit dem Thema Tod ungeahnte neue
Kräfte und Perspektiven entstehen können. Das
Bewusstsein, dass eine Katastrophe jederzeit je-
den treffen kann, macht das Erleben eines nor-
malen Alltags wertvoll und lässt früher als wich-
tig erachtete »Probleme« oft als unwichtig er-
scheinen. Nach einer bewältigten Katastrophe
werden Prioritäten neu gesetzt, die Augen werden
geöffnet für den Wert der kleinen Freuden des
Lebens.
219 11
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 12

N. F. Gurris, M. Wenk-Ansohn

12.1 Allgemeine und epidemiologische Aspekte - 222

12.2 Methoden der Folter - 222

12.2.1 Ziele und Auswirkungen von Folter - 223

12.3 Die Erweiterung des PTB-Konzepts

bei Folteropfern - 223

12.4 Psychebiologische und lerntheoretische Aspekte

der traumatischen Konditionierungen - 224

12.5 Dissoziation und Vermeidung als Rettungsversuch

des Organismus - 225

12.6 Psychotherapie m·t Folteropfern - 226

12.6.1 Therapeut-Patient-Beziehung - 226
12.6.2 Paradigma eines traumatherapeutischen Prozesses - 227
12.6.3 Exemplarische Darstellung eines Therapieverlaufs - 234
12.6.4 Abschließende Bemerkungen
zum therapeutischen Vorgehen - 244

Literatur - 244
222 Kapitel 12 · Folteropfer und Opfer politischer Gewalt
12.1 Allgemeine
und epidemiologische Aspekte
Trotz der internationalen Bemühungen um die
Einhaltung der Menschenrechte nehmen organi-
sierte staatliche Verfolgung und systematische
Folterungen weltweit zu. Terrorregime und ge-
waltsam ausgetragene Konflikte produzieren gro-
ße Flüchtlingswellen von Verfolgten und Bedroh-
ten, die sich u. a. in die Exilländer Europas und
Nordamerikas ergießen.
Nach früheren Schätzungen findet sich unter
den aufgenommenen verfolgten politischen
Flüchtlingen in Europa ein Anteil von 10-30%
Menschen, die Folter am eigenen Leib erlebt ha-
ben (Jacobson & Vesti, 1990; Baker, 1992). In kei-
nem Land existiert jedoch eine verlässliche quan-
titative Erfassung gefolterter Flüchtlinge. Dies er-
scheint auch schwer möglich, da sich Foltererleb-
nisse kaum durch öffentliche Interviews ermitteln
lassen. Die betroffenen Menschen sind zumeist
nicht in der Lage, ihre extremen Erfahrungen an-
deren mitzuteilen; selbst im engsten Kreis von
Familie und Freunden bleiben Folterungen zu-
meist tabuisiert. Auch in einer therapeutischen
Beziehung bedarf es einer Zeit der Bildung von
Vertrauen, Sicherheit und Selbstkontrolle für
die Klienten, bis Einzelheiten erinnert werden
können und Zusammenhänge der extrem trau-
matischen Erlebnisse überhaupt mitteilbar wer-
den. Viele Foltersituationen sind sehr scham-
besetzt oder selbst für die Betroffenen im Nach-
hinein nicht mehr einfühlbar: Es passt nicht in
die vertrauten Landkarten des Denkens und Be-
wertens, wenn ein erwachsener Mensch unter
der Folter völlig hilflos und ausgeliefert ist, wenn
er weint wie ein Kind und um Gnade bettelt,
wenn er in panischer und unkontrollierbarer
Angst Urin und Stuhl lassen muss.
Wicker {1993) fand in einer Studie, dass die
Anzahl der Folterüberlebenden unter den
Flüchtlingen aus der Türkei, die in der Schweiz ei-
nen Asylantrag gestellt hatten und als asylberech-
tigt anerkannt wurden, 73% betrug. Bei Albanern
aus dem ehemaligen Jugoslawien betrug die Quo-
te 63%, aus dem Iran 28%, Sri Lanka 66% und
Äthiopien 22%.
Die Dunkelziffer unter Asylbewerbern ist
hoch. Betroffene vermeiden es, über ihre Folter-
erlebnisse zu berichten und sind oftmals nicht fä-
hig, bei der Anhörung vor dem Bundesamt oder
vor einem Verwaltungsgericht wesentliche Asyl-
gründe zu benennen (vgl. Graessner & Wenk-An-
sohn, 2000).
12.2 Methoden der Folter
Begriffsbestimmung
Folter wird von Menschen an Menschen verübt
und ist unter den »man-made disastern« wohl ei-
ne der übelsten Formen absichtsvoller und zu-
meist planmäßiger Grenzverletzungen. »Das be-
troffene Individuum gerät durch sie in eine Situa-
tion von extremer Hilflosigkeit und Ausgeliefert-
sein, die über kurz oder lang dazu führt, dass
wichtige emotionale, kognitive oder behaviourale
Funktionen zusammenbrechen« (Fischer & Gur-
ris, 2000, S. 468-473).
In den meisten Fällen werden Mischformen
psychologischer und körperlicher Foltermetho-
den angewendet. Vielfach ist versucht worden,
Typen der Folter der Häufigkeit nach aufzulisten
und diese in physische und psychische Formen
aufzuteilen (z. B. Corvalan, 1989; Rasmussen,
1990}.
ln der Realität der Folter sind körperliche und
psychische Folterungen immer miteinander
verschränkt.
Ideenreichtum und Methoden der Folterer schei-
nen unerschöpflich (Traue et al., 1997; Behand-
lungszentrum für Folteropfer Berlin, 1992-2001).
Den Opfern werden unerträgliche Schmerzen zu-
gefügt, um an deren Psyche zu gelangen und sie
für Suggestionen, existenzielle Drohungen (z. B.
Scheinhinrichtungen), Reizüberflutung oder
-entzug, Verwirrungspraktiken, »doublebind«-
Techniken und andere »psychologische« Torturen
empfänglich zu machen (Wicker, 1993}. Es wer-
den vor allem solche Formen der Demütigung
und Gewalthandlung eingesetzt, die in der jewei-
ligen Kultur der Opfer besonders tabuisiert und
entehrend sind, z. B. sexualisierte Gewalt und Fol-
ter. Frauen werden fast immer sexualisierten Fol-
12.3 · Die Erweiterung des PTB·Konzepts bei Folteropfern
terungen ausgesetzt, von verbalen Beleidigungen
bis hin zu grausamen Vergewaltigungen. Zum
Beispiel waren im Jahr 2000 in einer Unter-
suchung an 35 kurdischen Patientinnen 83%
von sexualisierter Folter betroffen (Wenk-An-
sohn, 2002).
12.2.1 Ziele und Auswirkungen von Folter
Ziel der »modernen« Folter ist die plan- und ab-
sichtsvolle Beschädigung bzw. die Zerstörung der
Persönlichkeit der Opfer. Während sie biologisch
möglichst am Leben bleiben sollen (mit Vermei-
dung von sichtbaren Folterspuren), sollen sie in
ihren psychischen Beschädigungen als Abschre-
ckung für Opposition, für Auflehnung und Unge-
horsam Andersdenkender dienen. Wenn die Ge-
folterten unter den Torturen sterben, werden sie
in der Öffentlichkeit und gegenüber Angehörigen
zumeist als »verschwunden« bezeichnet, womit
sich Behörden und staatliche Organe und letzt-
lich die unmittelbaren Täter der Verantwortung
entziehen können. Darüber hinaus wird in kalku-
lierter Absicht für die Hinterbliebenen bzw. die
Suchenden psychisches Leid ohne Ende geschaf-
fen, da diese nicht einmal den Verlust betrauern
und den Angehörigen begraben können (Amnes-
ty International, 1982; Langeis & Schmidt, 1996).
Die Traumatisierung breiter Bevölkerungsteile
mit einer Wirkung in die nachfolgenden Genera-
tionen hinein durch »Verschwindenlassen« hat
nach den Praktiken in den 60er und 70er Jahren
in Lateinamerika eine traurige Renaissance er-
fahren, z. B. im ehemaligen Jugoslawien (Langels
& Schmidt, 1996), in der Türkei (The Turkish
Medical Association, 1995) und in Sri Lanka
(Preitler, 1996).
Die Auswirkungen staatlich organisierter Ge-
walt und Folter sind auch für nachfolgende
Generationen traumatisierend (Becker & Diaz,
1993). Es muss davon ausgegangen werden,
dass Folter immer eine Mehrgenerationen-
problematik schafft.
223 12
Nachgewiesen wurde dies in zahlreichen Unter-
suchungen und Studien über die 2. und 3. Gene-
ration der überlebenden des Holocaust (z. B. Da-
nieli et al., 1996; Hal & Tauber, 1996).
12.3 Die Erweiterung des PTB-Konzepts
bei Folteropfern
Ein extremes Psychotrauma wird von Fischer et
al. (2003) definiert als »...vitales Diskrepanzer-
lebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren
und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten,
das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutz-
loser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte
Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis
bewirkt« (S. 633).
Die systematische Folter im Kontext staatlich
oder parastaatlich organisierter Verfolgung und
Gewalt rechtfertigt folgende Hervorhebungen ge-
genüber anderen Traumatisierungen:
_ Durch Menschenhand mit Plan und Absicht,
_ vitale Bedrohung,
_ oft andauernde und wiederholte Exposition
über längere Zeiträume,
- Handlungsunfähigkeit, Hilflosigkeit und Ab-
hängigkeit,
- Gefährdung von Familienangehörigen oder
politischen Freunden,
- traumatische Bindung an die Folterer und
möglicher Verrat von Gefährten (Saporta &
van der Kolk, 1992),
tiefe Schamgefühle,
- Suizidgefährung,
- Entwurzelung und Entfremdung,
- fortdauernder Stress durch Flucht und Exilsi-
tuation,
- Somatisierung,
- Tendenz zur Chronifizierung psychischer Fol-
gen und
- überdauernde Erschütterung von Selbst-,
Fremd- und Weltvertrauen (Janoff-Bulman,
1992).
Für Menschen, die wiederholt bzw. über längere
Zeit einer totalitären Unterwerfung und Kontrolle
(Konzentrationslager, Verfolgung und Folter,
Kriegsgefangene, Opfer von sexuellem Kindes-
missbrauch und -misshandlung, Opfer kultisch-
224 Kapitel 12 · Folteropfer und Opfer politischer Gewalt
religiöser Sekten) ausgesetzt waren, hat Herman
(1992, 1994) den Begriff Camplex Posttraumatic
Stress Disorder (CPTSD; dt. komplexe PTB) vor-
geschlagen (s. a. Kap. 1, D Tabelle 1.2).
Multimorbidität
Viele Folteropfer entwickeln eine Reihe von kli-
nisch bedeutsamen Reaktionen und Erkrankun-
gen, die oft weit über die PTB hinausgehen:
Klinisch relevante Auswirkungen
der Folter
Anhaltende Depressionen
mit ausgeprägter Suizidalität,
Angststörungen
(z. B. soziale Phobien, Panikanfälle),
schwere dissoziative Störungen,
z. B. auch psychogene Anfälle,
Zwangsstörungen,
Suchtverhalten,
psychogene Essstörungen,
umfassende Somatisierungen,
insbesondere Schmerzstörungen
(Wenk-Ansohn, 1996, 1998),
Verschlimmerung vorbestehender körper-
licher oder psychischer Erkrankungen.
Das Sozialverhalten insgesamt kann durchgrei-
fend gestört sein, z. B. mit vollständigem Rückzug
oder auch aggressiven Affektdurchbrüchen, die
häufig gegen Familienmitglieder gerichtet sind.
Da bei Folteropfern die posttraumatische Symp-
tomatik häufig chronifiziert, werden auch andau-
ernde Persönlichkeitsänderungen nach Extrem-
belastung (ICD-10: F 62.0; Dilling et al., 1993) di-
agnostiziert.
Das klinische Bild bei Folteropfern ist oftmals
über PTB hinaus durch Multimorbidität gekenn-
zeichnet (s. Übersicht). Gelegentlich werden bei
den Patienten psychotische Episoden erlebt.
Genese der traumatischen Reaktionen
durch Folter (s.a. United Nations High
Commissioner for Refugees, 2001)
Verfolgungs- und Foltersituationen sind
komplexe und extrem aversive Reizmuster
mit den Eigenschaften:
Besonders bedrohlich und schmerzhaft,
oft unvorhersehbar (schock- und über-
fallartig),
unkontrollierbar,
unausweichlich,
mit einhergehender Ungewissheit über
das Ende der Einwirkung sowie
Todesangst.
12.4 Psychobiologische und
lerntheoretische Aspekte der
traumatischen Konditionierungen
Vermeidungsreaktionen, die sich auf die Ebenen
des Verhaltens, der Kognitionen und der Emotio-
nen beziehen, bilden sich in der Lerngeschichte
eines Menschen als Resultat von ursprünglich
sehr schmerzhaften Erfahrungen, die klassisch
konditioniert wurden, heraus. Im Laufe der Zeit
kann eine ehemals schmerzhafte Erfahrung nicht
einmal mehr gedanklich aufgesucht und in Worte
gefasst werden, da die Vermeidung als Verhal-
tensoption nach dem Modell der operanten Kon-
ditionierung vorübergehende Erleichterung ver-
schafft. Auf Dauer jedoch verstärkt sie das Leiden
und die traumatische Erinnerung kann nicht
durch Bearbeitung und Verbalisierung verblas-
sen. Es entsteht - wie bei allen Angststörungen
- ein Teufelskreis, dessen Manifestation und Auf-
rechterhaltung vor allem der Vermeidung der
angstauslösenden Reizbedingungen geschuldet
ist. Vermeidung ist bipolar zu sehen:
- Als sinnvoller und überlebensnotwendiger
Bewältigungsversuch kurze Zeit nach der
Traumatisierung sowie
- als Agens der Aufrechterhaltung und Chroni-
fizierung der Leiden über die Zeit, oft ein Le-
ben lang.
12.5 · Dissoziation und Vermeidung als Rettungsversuch des Organismus
Die biopsychosozialen Erschütterungen und Be-
schädigungen durch die Extremsituation, z. B.
die Folterungen, hinterlassen ein psychobiolo-
gisch gespeichertes Traumaskript (Kolk et al.,
1996), das auf folgende Weise aktiviert wird:
- Äußere und innere Reizbedingungen lösen
traumatische Reaktionen aus, so als würde
sich die ursprüngliche Folter-/Misshand-
lungssituation gerade jetzt wieder ereignen.
- Die seelischen Verletzungen wurden in den
traumatischen Situationen an die herrschen-
den Wahrnehmungsbedingungen und neuro-
endokrinologischen Prozesse im Organismus
gekoppelt.
- Ebenso wurden Kaskaden überdauernder au-
tonomer vegetativer Körperreaktionen nach
dem Muster der klassischen Konditionierung
etabliert, z. B. Spannungszustand der Mus-
keln, Pulsfrequenz, Schwitzen, Hormo-
nausschüttungen etc.
Dies bedeutet, dass später eine traumatische Re-
aktion durch ähnliche Bedingungen ausgelöst
werden kann, obwohl objektiv keine unmittelbare
Gefahr besteht. So ist z. B. ein Klickgeräusch mit
der Entsicherung der Pistole gekoppelt, die die
Scheinhinrichtung einleitet. Der Geruch von Urin
erinnert an das Untergetauchtwerden im Fäka-
lienbad usw.
12.5 Dissoziation und Vermeidung als
Rettungsversuch des Organismus
Während der Traumatisierung werden Notfall-
reaktionen des Organismus ausgelöst, um seine
nackte Existenz zu retten. Der Körper reagiert
mit einem Wechsel von Hypervigilanz und Ab-
schalten oder Analgesie, manchmal mit Ohn-
machtsanfällen durch unerträglichen Schmerz
und Todesangst. Gespannte Muskeln wollen
schützend Schläge antizipieren. Mental werden
- sofern das noch möglich ist- bekannte kogni-
tive Schemata durchsucht, zumeist aber verwor-
fen, weil eine Bewältigung der Situation aus Man-
gel an Vorerfahrung in der Regel nicht möglich
ist. So entstehen in höchster Not und Verzweif-
lung auf psychobiologischer Ebene die Dissozia-
tionen:
225 12
Der Organismus versucht, auf vielfältige Weise
aus der unerträglichen lebensbedrohenden
Wirklichkeit auszusteigen: Wahrnehmungs-,
Bewertungs- und Empfindungsmuster zerfal-
len; versprengte Fragmente scheinen halluzi-
natorische, abspaltende neue Muster hervor-
zubringen.
Oft wird eine surreale Todesranderfahrung be-
richtet. Je länger und intensiver die extrem trau-
matischen Einwirkungen sind, desto gravieren-
der etablieren sich immer wieder dissoziative
Verhaltens- und Empfindungsmuster.
f) Beispiel
Retrospektive Aussagen von Betroffenen
- »Deine einzige Chance ist, so richtig verrückt
zu werden. Zum Teil ist das wunderbar, denn Du
spürst die Schmerzen manchmal nicht mehr oder
du bist nicht mehr einer, der das alles allein aus-
halten muss - ich bin dann mehrere geworden.<<
- »Weil sie dir nicht erlauben, schnell zu sterben,
fängst du an, mehrere Tode in vielen Variationen
zu sterben, du bist auf deiner eigenen Beerdigung
dabei, weinst um dich auf jede mögliche Weise,
führst Gespräche mit Gott und Engeln und bist
gleichzeitig in der Hölle.<<
Den meisten Betroffenen ist jedoch die geordnete
kognitive Dekodierung der Spaltungsvorgänge
kaum noch möglich. Der Zwang zur Spaltung un-
ter unerträglichen Schmerzen und schwerer Ver-
letzung von Intimität und Identität ist wiederum
zunächst ein wichtiger Überlebensreflex im Sinne
von Ericksons »weisem Unbewussten« (Gurris,
1996b). Die Fortdauer der so gelernten Dissozia-
tionen im Verein mit den oben beschriebenen
psychobiologischen Konditionierungen schränkt
semantisches und narratives Vermögen im Hin-
blick auf die traumatischen Situationen ein. Zu-
dem müssen die Betroffenen mit dem Mittel der
Vermeidung die quälenden Erinnerungsauslöser
(Flashbacks, Intrusionen) unter vorübergehende
Kontrolle bringen.
Um die immer wieder in das Bewusstsein ein-
schießenden schmerzhaften Fragmente der Trau-
masituation zurückzudrängen, wird das Dissozi-
226 Kapitel 12 · Folteropfer und Opfer politischer Gewalt
ieren und Vermeiden zum dauerhaften Bewälti-
gungsversuch. Dieser verhindert nun aber die
Aufarbeitung und Integration der Ereignisse.
Der traumatische Stress bleibt so aufrechterhal-
ten und wird als Reaktionskreis (Gurris, 1996a)
um so stabiler, je länger und intensiver das Ver-
meiden anhält.
12.6 Psychotherapie mit Folteropfern
Therapiekonzepte verschiedenster Herkunft beto-
nen die Kompliziertheit der psychotherapeuti-
schen Behandlung von Folteropfern. Von beson-
derer Bedeutung sind
- die schwierige Therapeut-Patient-Beziehung,
- die ausgeprägte Chronifizierung und Komple-
xität der Folgen,
- die Einflüsse der Belastungen der Exilsituati-
on auf den therapeutischen Prozess (Haenel,
2002) und
- die zumeist interkulturelle Begegnung unter
Sprachvermittlung (Haenel, 2001).
Die Mehrzahl der Behandlungen wird in Trauma-
zentren, in psychosozialen Zentren für Flüchtlin-
ge bzw. in Behandlungseinrichtungen für Folter-
opfer durchgeführt. Aufgrund der anhaltend be-
lastenden psychosozialen Situation von traumati-
sierten Flüchtlingen muss die klinische Sozial-
arbeit (Mühlum, 2000) einen besonderen Schwer-
punkt darstellen, denn die Mehrheit der als
Flüchtlinge aufgenommenen Klienten (z. B. 95%
in 1999, Behandlungszentrum für Folteropfer
Berlin, 1999) hat keinen langfristig gesicherten
Aufenthalt.
In der Regel arbeiten die Traumazentren
mehrprofessionell, interdisziplinär und hinsicht-
lich der Methoden eklektisch bis integrativ. Eini-
ge Therapieformen scheinen gut aufeinander ab-
stimmbar zu sein. In ihrer Kompatibilität und
Komplementarität gewährleisten sie ein variables
und lebendiges Setting und erlauben das Wech-
seln von Ausdrucks- und Darstellungsformen
auf verschiedenen Ebenen. In der praktischen Ar-
beit finden sich z. B. oft kognitiv-behaviorale,
systemische und psychedynamische Elemente,
die mit Methoden des Psychodrama (nach More-
no) oder der Gestalttherapie (nach Pearls)
verknüpft sind, sowie imaginative Methoden auf
der Grundlage der Hypnotherapie (nach Erick-
son) und/oder des NLP (nach Bandler & Grin-
der).
Weitere sinnvolle Komponenten einer kom-
plexen Traumatherapie sind der Erfahrung nach
z. B. körperorientierte Psychotherapien, wie z. B.
konzentrative Bewegungstherapie (z. B. Karcher,
2000), Musiktherapie (Zharinova-Sanderson,
2002) oder Kunst- und Gestaltungstherapie (Kar-
eher & Tschiesche-Zimmermann, 2002).
Die enge Kooperation mit medizinischen Kol-
legen wird empfohlen, denn die Wechselwir-
kungen von psychischem Leid und körperli-
chen Beschwerden bzw. Beschädigungen er-
fordern ein integratives Vorgehen- sowohl im
Bereich der Diagnostik als auch im Bereich der
Therapie.
12.6.1 Therapeut-Patient-Beziehung
Unabhängig von der Therapiemethode ist die Er-
arbeitung einer vertrauensvollen und gleichzeitig
für den Patienten kontrollierbaren therapeuti-
schen Arbeitsbeziehung unter Beachtung der
Übertragungs- und Gegenübertragungssituation
Voraussetzung für einen erfolgreichen Behand-
lungsprozess.
In der Therapie mit Folteropfern und Kriegs-
traumatisierten kommt es auffallig häufig zu ext-
rem gegensätzlichen Einstellungen und Gegenü-
bertragungen. Einerseits kann eine zu große Dis-
tanz des Therapeuten mit fehlender Empathie
zum Therapieabbruch führen. Andererseits wer-
den häufig fehlende Distanz und zu große Empa-
thie mit Überidentifizierung bis hin zur persön-
lichen Verstrickung (vgl. Wilson et al., 1994; Hae-
nel, 1998) beobachtet. Der Erfahrung nach ist für
tiefenpsychologisch arbeitende Therapeuten in
der Therapie mit traumatisierten und von Scham
erfüllten Menschen ein Abrücken von der sonst
üblichen therapeutischen Abstinenz zu empfeh-
len.
12.6 · Psychotherapie mit Folteropfern
Der Patient muss eine grundsätzlich anneh-
mende Haltung erkennen können, ohne dass
der Therapeut konfluiert, mitleidet, >>bemut-
tert<< oder durch stellvertretendes Kämpfen
agiert. Es ist unbedingt erforderlich, dass Au-
tonomie und Selbstkontrolle der Patienten
gestärkt werden.
Es entsteht eine Begegnung, in der der Patient
sich als gleichberechtigter Mensch in seiner
grundsätzlichen menschlichen Würde erkennen
kann, die für ihn selbst nach dem Trauma oft zu-
nächst nicht mehr spürbar ist. Fischer & Riedes-
ser (1999, S. 192) beschreiben die übertragung in
der Traumatherapie als einen »Prozess der Wie-
deraufnahme von Beziehungen (»re-bonding«)«.
Bei Traumen durch Menschenhand ist hier vor al-
lem die überwindung von Misstrauen und das
Wiederfinden der Fundamente des kommunikati-
ven Realitätsprinzips erforderlich. Unseres Er-
achtens gilt dies insbesondere für die Eingangs-
phase der Therapie und die Ressourcenarbeit
Für die traumazentrierte therapeutische Arbeit
empfehlen Reddemann & Sachsse (1998, S. 106)
jedoch, dass die therapeutische Arbeitsbeziehung
»methodisch klar und unzweideutig abgegrenzt
ist gegen den intermediären therapeutischen Er-
lebnis- und Erfahrungsraum«.
Allein das Setting in Diagnostik und Therapie
kann aus der Erfahrung der klinischen Arbeit
mit Folteropfern heftige Reaktualisierungen
der Traumen, Flashbacks oder dissoziative
Zustände auslösen. Es kann sogar zu einer
Retraumatisierung kommen. Leicht entsteht
eine assoziative Verknüpfung mit erlebten
Verhörsituationen oder psychischen Torturen.
Menschen, die in der Hand von Folterern waren,
tendieren dazu, Täteraspekte auf die soziale Um-
welt zu übertragen, die beim Gegenüber Gegen-
reaktionen auslösen (Comas-Diaz & Padilla,
1991; Lansen, 1991; Wilson & Lindy, 1994). Wird
dies vom Therapeuten nicht wahrgenommen und
bearbeitet, so ist die weitere Bearbeitung des
227 12
Traumas blockiert. Auf Seiten der Therapeuten
von Folteropfern besteht die Gefahr der »stellver-
tretenden Traumatisierung« mit hohem Burnout-
Risiko (McCann & Pearlman, 1990; Hafkenscheid
& Lansen, 1993; Lansen, 1996).
Aus diesem Grund ist eine fundierte thera-
peutische Selbsterfahrung und eine den Arbeits-
prozess begleitende regelmäßige Team- und Pali-
supervision unabdingbare Voraussetzung der Ar-
beit. Folglich sollte auch nach Möglichkeit die The-
rapie mit Folterüberlebenden in einer Einzelpraxis
ohne kollegialen Austausch vermieden werden.
12.6.2 Paradigma eines trauma-
therapeutischen Prozesses
Eingangsphase
Die meisten traumatisierten Flüchtlinge haben
bei Aufnahme in eine Behandlungseinrichtung
noch keinen gesicherten Aufenthalt. Traumati-
sierte Flüchtlinge sind aufgrund ihrer Symptoma-
tik häufig nicht fähig, ihr Verfolgungsschicksal
»lückenlos, widerspruchsfrei, detailliert und plas-
tisch«, wie im Asylverfahren seitens der
Behörden gefordert, darzulegen (s. Übersicht).
Aus diesem Grunde ist die Erarbeitung einer Stel-
lungnahme im Auftrag der Patienten oft Bestand-
teil der Eingangsphase. Neben der klinischen Di-
agnostik ist die Rekonstruktion der historischen
Realität einschließlich der Verfolgungsbiographie
für eine Stellungnahme notwendig. Das bedeutet,
dass der Patient seine traumatischen Erlebnisse
zumeist zum ersten Mal fragmentarisch verbali-
sieren muss und einem anderen Menschen mit-
teilt. Er muss somit vorher bestehende Vermei-
dungsreaktionen überwinden. Insofern ist der di-
agnostische Prozess (im Allgemeinen etwa 5 Sit-
zungen) mit therapeutischem Sachverstand und
achtsamem Umgang mit Gefühlen der Scham
zu führen (Wenk-Ansohn, 2002). Der Druck, par-
teiliche Stellungnahmen zur Vorlage bei
Behörden fertigen zu müssen, ist für die Erst-
begegnung und die therapeutische Beziehung
insgesamt kontraproduktiv. Damit verbunden
sind fachliche und ethische Probleme (Gurris,
2003). Das Erreichen einer sicheren Lebenssitua-
tion ist jedoch Voraussetzung für eine psychische
Stabilisierung nach traumatischen Erlebnissen.
228 Kapitel 12 · Folteropfer und Opfer politischer Gewalt
Merkmale der Eingangsphase
des traumatherapeutischen Prozesses
Kennen lernen und umfassende Informa-
tion über die Einrichtung und alle Moda-
litäten der möglichen Behandlung
Auftragsklärung und -abstimmung,
medizinische und psychologische Diag-
nostik mit biographischer und, soweit
möglich, Traumaanamnese,
Sozialanamnese und Zielbestimmung
einzuleitender psychosozialer Maßnah-
men,
evtl. Abfassung einer Stellungnahme für
das Asylverfahren,
Einleitung der medizinischen Grundver-
sorgung,
gemeinsame EntscheidungsfindunQ mit
dem Patienten sowie dem interdisziplinä-
ren Team über Indikation der folgenden
Behandlungsschritte.
Mögliche Ergebnisse
a) Überwiegend medizinische, psychosoma-
tisch orientierte Grundversorgung,
b) überwiegend psychosoziale Betreuung
durch klinische Sozialarbeit unte r Ein-
beziehung von Rechtsanwälten und Be-
ratungsstellen,
c) mittelfristige unterstützende psychologi-
sche und sozialtherapeutische Begleitung
oder ggf. psychiatrische Behandlung
(Psychopharmaka),
d) traumaorientierte Psychotherapie, zumeist
in Verbindung mit den unter a) und b)
genannten Maßnahmen.
Beginn der Therapie
Zu Beginn einer therapeutischen Beziehung mit
Folteropfern sind Therapeuten oft mit verschie-
denen Zustandsbildern konfrontiert:
Zustandsbilder zu Therapiebeginn
Biphasischer Wechsel von Erstarrung und
Erregung/Hypervigilanz,
Vermeidungsverhalten (Verhalten, Kogni-
tionen und Emotionen),
emotionale und kognitive Einengung
(auf traumatische Inhalte),
dlssoziative Zustände,
»Sprachlosigkeit« (Unfähigkeit, über trau-
matische Inhalte zu sprechen),
starke Angst vor Verlust von Selbst- und
Situationskontrolle,
erlernte Hilflosigkeit und Reproduktion
von Abhängigkeit,
somatoforme Schmerzempfindungen,
Akkulturationsprobleme und Angst vor
Verlust kultureller Identität und Werte,
starke Angst, der ursprünglichen Trauma-
tisierung wieder ausgesetzt zu werden,
z. B. durch Abschiebung (unsichere Auf-
enthaltssituation) sowie
Deprivation bzw. eingeschränkter Hand-
lungsspielraum hinsichtlich der mensch-
lichen Grundbedürfnisse wie Nahrung,
Kleidung, Wohnen, Arbeit, freie Bewe-
gung, soziale Kontakte (entsprechend der
Asylgesetze und deren Ausführungs-
bestimmungen in Eu ropa).
Förderliche Interventionen
In der Eingangsphase hat es sich bewährt, unter-
stützende, beruhigende und desensibilisierende
Interventionen in den Vordergrund zu stellen.
Förderlich sind auch Maßnahmen zur Vermitt-
lung von Sicherheit, Vertrauen und Kontrollmög-
lichkeiten für die Patienten. Geduld und Zeit be-
anspruchen grundlegende Informationen zum
Setting und zur Planung von Therapieschritten,
die nur gemeinsam und im Konsens mit dem
Klienten vorgenommen werden sollten (Angst
der Patienten vor Kontrollverlust). Für alle Thera-
pieschritte werden psychoedukative Aufklärun-
gen (im Sokratischen Dialog) empfohlen. Ange-
sichts ihrer vielfältigen Symptomatik und Ko-
morbidität bis hin zu Persönlichkeitsveränderun-
gen fühlen sich viele Folteropfer hilflos ausgelie-
12.6 · Psychotherapie mit Folteropfern
fert, glauben sie seien verrückt bzw. für alle Zeit
zerbrochen. Oft verbirgt sich hinter einer höfli-
chen und angepassten Fassade eine larvierte Sui-
zidalität. Es müssen daher die Zusammenhänge
der Symptome mit den erlebten traumatischen
Erfahrungen in einfühlsamer und sprachlich an-
gemessener Weise psychoedukativ erklärt werden.
Phase der Stabilisierung
und Ressourcenarbeit
Einige Muster der sich anschließenden therapeu-
tischen Schritte haben sich in der Praxis der Be-
handlungen bewährt:
Bewährte Behandlungsschritte
Psycheedukation zur Bedeutung von
Ressourcen,
Förderung von häufigen, gegenseitigen
Feedbacks,
Alltagsstrukturierung und Aktivitätsförde-
rung,
symptomorientierte Verfahren der
Schmerzkontrolle und -bewältigung,
z. B. Führen eines Schmerztagebuchs,
gemeinsame Arbeit an Gefühlen der
Trauer u.a. über den Verlust von Heimat,
Familienstrukturen, kulturellem Umfeld
und Besitz,
Identifikation und Attribution von symp-
tomauslösenden Bedingungen, angelehnt
an Alltagssituationen,
einübende und wiederholende Gegen-
konditionierungen (z. B. verschiedene For-
men der Entspannung, Desensitivierung
und stabilisierende Körperarbeit; Karcher,
2000),
Einüben von Selbstkontrollverfahren und
des Selbstmanagement,
Unterstützung selbstbestimmten Han-
deins im sozialen Umfeld (Empowerment),
Stärkung der Ich-Funktionen bei der Be-
arbeitung von aktuellen Alltagskonflikten,
229 12
»rahmen« und kontrollieren versch iedener
lnnenbilder, die miteinander interferieren
(z. B. Aufdrängen von traumatischen
Bildern gegenüber prätraumatischen
Ressourcen bi ldern),
Würdigung und therapeutisches Nutzen
der von den Klienten eingebrachten
Metaphern, Erkunden von traditionellen
Riten, die der Patient für sich nutzbar
machen kann,
Wiederbelebung und Ankerung prätrau-
matischer Ressourcen z. B. durch
Rekonstruktion der prätraumatischen
Biographie mit Suche nach guten
Objekten, positiven Erfahrungen und
Kompetenzen der Persönlichkeit,
psychedramatische und/oder gestalt-
therapeutische Reinszenierungen,
kunsttherapeutische Gestaltungen,
geleitete Phantasiereisen und lnnen-
bildtechniken.
hypnotherapeutische Trancearbeit
(nach Erickson),
Sicherung der Verfügbarkeit der
Ressourcen (Verstärkung. Transfer,
Verankern mit positiven Sinneswahr-
nehmungen, NLP-Techniken),
innere Gestaltung und Verstärkung von
»nur guten« inneren Bildern oder erdach-
ten Helferfiguren in selbstkontrollierender
deutlicher Abgrenzung zu traumatischen
(»schlechten«) Bildern (Reddemann &
Sachsse, 1997; Reddemann, 2001),
allmähliche Bahnung eines konstruktiv-
narrativen Dialogs (Meichenbaum, 1994,
1999).
Ressourcenarbeit kann sowohl im Einzel- wie im
Gruppensetting stattfinden, während traumazent-
rierte Arbeit in Einzelsitzungen erfolgen muss.
Phase der traumazentrierten Arbeit
Alle Therapieschulen betonen die Notwendigkeit
der Integration der extremen traumatischen Er-
eignisse in das Lebensskript der Betroffenen.
Das bedeutet, dass Vermeidungen und Abspal-
230 Kapitel 12 · Folteropfer und Opfer politischer Gewalt
tungen, soweit wie im jeweiligen Fall möglich,
aufgelöst werden sollten zugunsten der allmähli-
chen Befähigung, sich den traumatischen Bildern
und Erinnerungen bewusst und kontrolliert aus-
zusetzen sowie dazugehörige Empfindungen in
erträglicher Form zuzulassen und im geschützten
therapeutischen Raum zu verbalisieren.
Je nach therapeutischem Hintergrund werden
unterschiedliche Formen der traumafokussieren-
den Arbeit eingesetzt, die z. B. als Traumasynthe-
se, Traumaexposition oder Traumakonfrontation
bezeichnet werden.
Traumafokussierende Techniken
Kognitiv-behaviorale Verfahren abgeleitet
aus Angstbewältigungstherapien,
imaginative Verfahren (z. B. Screentechnik,
Eye Movement Desensitization and
Reprocessing, EMDR 1; Shapiro, 1999),
gestalttherapeutische oder psychedrama-
tische Bearbeitung traumatischer Szenen,
tiefenpsychologisch fundierte Arbeit mit
Träumen (Durcharbeiten traumatischer
Inhalte und Unterstützung helfender
Anteile der Psyche),
Kunst- und Gestaltungstherapie sowie
körperorientierte Verfahren
(z. B. konzentrative Bewegungstherapie).
Allgemeine Anmerkungen
Wenn das klassische Setting, in dem zumeist Pa-
tient und Therapeut einander »Auge in Auge« ge-
genübersitzen, zu Blockaden der Patienten führt,
bietet sich für den Therapeuten ein Wechsel der
Ebene an. Zum Beispiel kann der Therapeut sich
neben den Klienten setzen und vorschlagen, ge-
meinsam eine Szene auf einer gedachten Lein-
wand zu imaginieren, oder eine Entspannungs-
bzw. Trancereise zu angenehmen Orten der Kind-
heit und Jugend (»ein sicherer Ort der Ruhe und
der Kraft«) zu unternehmen. Der Therapeut kann
z. B. Psychodramaszenen durch Wandern im
Raum und Schweifenlassen der Gedanken vor-
1 EMDR wird unseres Wissens bisher in Traumazentren für
Folterüberlebende wenig eingesetzt.
bereiten. Der Aufbau einer Psychodramabühne
durch den Klienten kann kreative Phantasie in
Bewegung setzen. Der Wechsel der Ebene bedeu-
tet auch Erlösung aus Erstarrung und zumeist
auch Reduktion der Erregung, einhergehend
mit größerer Kontrolle des Klienten über die Si-
tuation.
Anders als in der Behandlung von anderen
Angsterkrankungen in der kognitiven Verhaltens-
therapie wird empfohlen, zum Schutze der Klien-
ten und zur Verbesserung ihrer Kontrollfähigkeit
»Medien« zur Distanzierung zwischenzuschalten.
Von der einfachen konfrontativen Annäherung (in
sensu) an die traumatischen Ereignisse wird abge-
raten. Diese Art der Annäherung ohne protektiven
und ressourcenorientierten Vorlauf wird von trau-
matisierten Patienten als sofortige unkontrollier-
bare Überflutung mit überwältigenden emotiona-
len Schmerzen erlebt und erstickt ein Narrativ
(bedeutungssuchende Erzählung) im Ansatz. Es
wird also eine therapeutisch induzierte Retrauma-
tisierung riskiert (Gurris, 1995). Der notwendige
Abbruch des Vorgehens bedeutet eine Verstär-
kung der Vermeidung und wirkt entmutigend
auf Patienten und Therapeuten.
Imaginative Verfahren
in der traumazentrierten Arbeit
Verfahren, die Nähe und Distanz zu den schmerz-
haften Ereignissen und Bildern für die Patienten
selbst regulierbar und damit kontrollierbar ma-
chen, ermöglichen ihnen eine vorsichtige, vom
Therapeuten unterstützte Rekonstruktion der Er-
innerung. Diese Arbeit wird jedoch erst dann be-
gonnen, wenn Patient und Therapeut sicher sind,
dass hinreichend starke Ressourcen für den Pa-
tienten »geankert« wurden und damit die Stabili-
sierungsarbeit eine »Insel der Sicherheit« er-
schaffen hat. Dieser implementierte Ort kann z. B.
eine mentale und/oder körperliche Erfahrung
sein, die so stark und stabil ist, dass sie im Ver-
lauf des schmerzhaften Durcharbeitens der trau-
matischen Ereignisse sofort innerlich aufgesucht
werden kann. Sie stellt eine neue Form bewusster
und heilender »Dissoziation« dar, die als Boll-
werk gegen zu schmerzhafte traumatische Erin-
nerungen benötigt wird, um vorübergehend Er-
leichterung und Abstand zu gewinnen.
12.6 · Psychotherapie mit Folteropfern
Imaginative Verfahren, die bereits in der Sta-
bilisierungsphase eingesetzt werden, haben sich
auch in der Exposition als vorteilhaft erwiesen,
da die traumatischen Erfahrungen vor allem sen-
somotorisch und ikonisch (rechtshemisphärisch,
bildhaft) engraviert sind (vgl. Kolk & Fisler,
1995). Sie sind dem logisch-rationalen Denken
und Sprechen zumeist nicht oder nur fragmenta-
risch zugänglich. Damit entfalten bildhafte Vor-
stellungen und sensornotorischer Ausdruck eine
mediierende Funktion für eine allmähliche se-
mantische Rekonstruktion der traumatischen Er-
fahrungen.
Als Beispiel wird hier die Screentechnik be-
schrieben. Sie ist mit verschiedenen Therapie-
methoden kompatibel (z. B. Verhaltenstherapie,
tiefenpsychologisch fundierte Therapie, Psycho-
drama und Gestalttherapie).
Die Bildschirmarbeit (Screentechnik)
- Die Klienten werden ermutigt, das Erlebte
an einer gedachten Leinwand zu visualisieren
und gleichzeitig mit Hilfe des Therapeuten als
Narrativ zu formulieren. Es entsteht für die
Klienten eine angstreduzierende Kontrollier-
barkeit des »Films« durch den Abstand zur
Leinwand.
- Die horizontale bis leicht nach oben ge-
richtete Kopfhaltung des Klienten fördert die
Visualisierung. Diese Kopf- und Blickhaltung
ist in der Regel mit Flashbacks unvereinbar
(Gurris, 2003).
- Die hohe Regulationsfähigkeit des Pro-
zesses kann Annäherung und gleichzeitig
Distanz dissoziativ herstellen:
Einerseits wird eine Verdichtung des Erle-
bens erreicht, indem die Klienten ermutigt
werden, ihren »Film« im Präsens in Worte zu
fassen. Andererseits werden sie gebeten, dies
zunächst nur in der dritten Person Singular zu
tun, um eine andere, erträgliche Distanzie-
rungsebene zu schaffen.
231 12
Ein oszillierender schneller Wechsel vom
Naherleben zur Distanzierung kann vom
Patienten gesteuert werden: Verkleinern -
vergrößern, schnell - langsam, vor - zurück
der Szenen.
Der Therapeut verlässt während dieser
Arbeit das frontale Blickfeld des Betroffenen
und sitzt »assistierend« an dessen Seite.
In diesem Verfahren würde die gegenübersitzen-
de Person des Therapeuten stören; es wird also
ein traditionelles Setting verlassen und die beste-
hende Übertragungssituation bewusst abge-
schwächt. Der veränderte Standort des Therapeu-
ten ist in seiner Wirkung dem protagonistenzent-
rierten Psychodrama ähnlich. Klienten berichten
oft große Erleichterung darüber, dass sie so ei-
nerseits weniger Angst vor dem Therapeuten-
blick empfinden, sich andererseits nicht um ihr
Gegenüber (Therapeut) kümmern oder sorgen
müssen. Es geht also im Wesentlichen um Auflö-
sung von Blockaden und um die sehr flexible suk-
zessive Annäherung an die gefürchteten Situatio-
nen.
Wenn es während der Annäherung zu über-
flutenden assoziierten Emotionen kommt, hilft
der Therapeut dem Patienten, wieder ein er-
trägliches Maß der Distanz zu seinem »Trau-
mafilm« zu finden. in der Regel wird der Pa-
tient dazu angehalten, die Vorstellung zu
verkleinern oder sogar zu schließen. Gleich-
zeitig wird er angewiesen, den Kopf wieder in
eine horizontale bis leicht nach oben gerich-
tete Position zu bringen.
An dieser Stelle werden gemeinsam die starken
Emotionen gewürdigt und besprochen. Das Feed-
back über Schwellen der Erträglichkeit durch den
Patienten ist sehr eindeutig und angstreduzie-
rend. Durch Wiederholungen des Verfahrens
kann die Schwelle allmählich angehoben werden,
bis ein vollständiges Narrativ und ein Durchleben
möglich ist. Gleichzeitig sinkt das Niveau der Er-
regung und des Leidempfindens durch stetige
232 Kapitel 12 · Folteropfer und Opfer politischer Gewalt
Habituation. Im Allgemeinen bilden sich zur
Überraschung der Patienten traumatische Dis-
soziationen und psychosomatische Symptome
deutlich zurück.
Ein interessantes Phänomen tritt fast immer
auf: Mit zunehmender Fähigkeit, in dieser Weise
über die traumatische Ereignisse zu sprechen,
wird das Narrativ mit jeder Wiederholung umfas-
sender und es werden mit jeder Wiederholung
mehr Details wiedererinnert Es formt sich quasi
ein erkennbares Mosaik aus einer größer werden-
den Anzahl von Bausteinen. Es scheint, als würde
sich im Sinne von Amati {1977) ein Prozess der
»Vergeschichtlichung« der Traumen bahnen.
Insgesamt wird durch traumazentriertes Vor-
gehen die Stärke und Dominanz der traumati-
schen Erinnerung allmählich herabgesetzt.
Auch wenn bei chronischen Traumafolgen ei-
ne Reaktualisierbarkeit und eine Vulnerabilität
für Retraumatisierungen erhalten bleibt, so
haben die Betroffenen doch erlebt, dass sie
darüber sprechen können und in selbst-
bestimmter Weise die Vermeidung aufgeben
können:
Sie haben gelernt, ihre Reaktionen zu
verstehen und zu würdigen,
sie können ihre Symptome kontrollieren
und aus eigener Kraft alternative positive
Zustände herbeiführen.
Ein Teil der auf die Traumatisierung fixierten
Energie kann so wieder in Erleben der Ge-
genwart und Gestaltung der Zukunft fließen.
Fortschritte dieser Art sind oft nicht stabil über
die Zeit. Der weiteren Psycheedukation im Sinne
einer Rückfallprophylaxe sollte in der Schluss-
phase angemessene Zeit gewidmet werden. Er-
neute Kurztherapiephasen sollten im Sinne einer
»Auffrischung« eingeplant werden.
Wird traumafokussierende Therapie mit Pa-
tienten während laufender Asylverfahren durch-
geführt, wird der erreichte Erfolg oft durch nega-
tive Nachrichten oder Abschiebeandrohungen
zunichte gemacht. Es ist daher auch ein ethisches
Problem, inwieweit Therapeuten das traumazent-
rierte Arbeiten bei fehlender Aufenthaltssiche-
rung der Patienten überhaupt riskieren. Anderer-
seits sind diese Patienten zumeist aufgrund der
zu hohen Exilbelastungen ohnehin nur in der La-
ge, sich auf die Stabilisierung und Ressourcen-
arbeit einzulassen.
Traumazentrierte Arbeit ist in vielen Fällen
nicht als Durcharbeiten der gesamten trau-
matischen Erinnerungen möglich. Oftmals
lassen sich jedoch Elemente und verschiedene
Ebenen der traumatischen Sequenz zu ver-
schiedenen Zeitpunkten des therapeutischen
Prozesses fokussieren. Die bisherige Erfahrung
ist, dass bei der Behandlung von Folteropfern
die Mehrzahl der therapeutischen Prozesse
vorwiegend ressourcenorientiert bleibt.
Auch in den Fällen, in denen das Vermeidungs-
verhalten dominiert, zeigt die bisherige klinische
Erfahrung, dass durch ressourcenorientierte, ak-
tivierende und die soziale Integration fördernde
therapeutische Interventionen eine Stabilisierung
und Reduktion der PTB-Symptomatik erreicht
werden kann. Allerdings fällt in diesen Fällen ei-
ne Tendenz zu persistierenden belastenden Träu-
men, anhaltender depressiver Position und So-
matisierung auf (vgl. Wenk-Ansohn, 2002). Auch
scheint es, dass es im Rahmen von Reaktualisie-
rungen erneut zu stärkeren PTB-Symptomen
kommt, die von den Patienten als schwer beein-
flussbar erlebt werden (vgl. Birck, 2002).
Traumaexposition kann nur erfolgen, wenn
ausreichende Stabilität der äußeren und in-
neren Situation des Patienten besteht und die
Therapeut-Patient-Beziehung tragfähig ist. Sie
darf nicht in psychosenahen Zuständen erfol-
gen. Aufgrund ihrer spezifischen Wirksamkeit
kann sie in ganz spezifischer Form schaden
(Reddemann & Sachsse, 1998), indem das ra-
sche Reduzieren von Dissoziationen die Ver-
arbeitungsfäh igkeit der Psyche überlastet.
12.6 · Psychotherapie mit Folteropfern
Phase der Integration
Nach der traumazentrierten Arbeit beginnt das
Einbauen des Erlebten in das Selbstkonzept
durch Sinn- und Bedeutungstindung im Dialog.
Die Gesprächsform kann klientzentriert, kogni-
tiv-behavioral im Sokratischen Dialog oder tie-
fenpsychologisch fundiert sein.
ln der Phase, in der die Folgen des Traumas
ihre Dominanz verlieren, ist nicht nur Erleich-
terung spürbar, sondern bei einigen Patienten
tritt eine innere Leere und Einsamkeit ein, so
dass in dieser Therapiephase Trauerarbeit und
Verlustgefühle im Vordergrund stehen. Be-
sonders achtsam sollte eine mögliche latente
Suizidalität erkannt und bearbeitet werden.
Anhand der Arbeit an Konflikten der gegenwärti-
gen Lebens- und Beziehungsrealität geht es dann
weiterhin um Auswirkungen des Traumas auf die
Persönlichkeit, die Erarbeitung neuer Perspekti-
ven sowie Handlungs- und Beziehungsfahigkeit.
Der therapeutische Raum der Einzel- und Grup-
pentherapie dient hier als Ort, neuen Handlungs-
spielraum zu gewinnen und zu erproben.
Es ist hilfreich, wenn Therapeuten über Psy-
chodramakompetenzen oder gestalttherapeuti-
sche Mittel verfügen, um den Betroffenen han-
delndes Erleben zu ermöglichen. Das aktive
körperlich-psychische wieder »ln-Bewegung-
Kommen« wirkt traumabedingten Erstarrungen
und vor allem den oft begleitenden Depressionen
entgegen. Räumlich-körperliche Perspektivände-
rungen bewirken auch differenziertere Kognitio-
nen und beweglichere innere Zustände mit deut-
licher Reduktion depressiver Stimmungen.
Sehr hilfreich sind auch parallele oder inte-
grierte gestaltungs- und kunsttherapeutische so-
wie tanz-, musik- und bewegungstherapeutische
Angebote (vgl. Kareher & Tschiesche-Zimmer-
mann, 2002). Die Ermutigung zu kreativer und
emotionaler Expressivität (Traue, 1998) ist für
die Klienten hilfreich; die familientherapeutische
Arbeit (analytisch oder systemisch) mit den Be-
zugspersonen ist oft sinnvoll.
233 12
Die Beendigung der Therapie sollte gut vor-
bereitet werden, da mit dem Foltertrauma
häufig Beziehungsabbrüche verbunden wa-
ren . Daher ist auch der Abschiedsprozess von
besonderer Bedeutung.
Phase der Nachbehandlung
Bei chronifizierter, komplexer PTB sind erneute
stützende oder fokale Interventionen, besonders
in Belastungsphasen, angezeigt. Auch sind »imp-
fende« Kurzwiederholungen von Expositions-
behandlungen (Exposition in sensu VT/Screen-
arbeit) zu empfehlen.
Häufig sind in der traumatherapeutischen
Arbeit mit Folterüberlebenden aufeinander abge-
stimmte Therapiephasen nicht planbar. Ins-
besondere bei Patienten in Asylverfahren kann
es immer wieder zu Unterbrechungen bis hin
zum Zusammenbruch des therapeutischen Pro-
zesses kommen. Wichtig ist jedoch, dass die The-
rapeuten methodisch flexibel die Fokussierung
der Foltererlebnisse im Auge behalten und sich
nicht dem Vermeidungsverhalten der Patienten
ergeben. Die Therapeuten selbst können ange-
sichts der oft unfassbaren menschlichen Grau-
samkeiten einer Vermeidungstendenz erliegen;
hier ist der Vorteil der Teamarbeit, mit den
Möglichkeiten der kollegialen Supervision (»In-
tervision«) und kurzfristigen Entlastung durch
Kollegen nach Therapiestunden in Form eines in-
stitutionalisierten Therapeutendebriefings, her-
vorzuheben (Lansen, 1996). Auf die Notwendig-
keit von Fall- und Teamsupervision (durch exter-
ne Supervisoren) wurde bereits hingewiesen.
234 Kapitel 12 · Folteropfer und Opfer politischer Gewalt

12.6.3 Exemplarische Darstellung Beschwerden

eines Therapieverlaufs Heftige chronische Kopfschmerzen,
körperliche Schmerzzustände, z. T. aufgrund
lokalisierbarer körperlicher Folterfolgen,
f) Beispiel
z. T. mit psychosomatischem Hintergrund,
Darstellung eines Therapieverlaufs
Ein- und Durchschlafstörungen,
Anamnese
Albträume mit Angst vor erneuter Inhaftie-
Herr Z., Angehöriger einer Volksgruppe aus einem
rung und Fragmenten der Foltersituationen,
zentralasiatischen Land, war politisch gegen das
Grübeln und Schuldgefühle,
Regime aktiv und zweimal inhaftiert und gefoltert
tägliche Flashbacks,
worden. Zuletzt war Herr Z. in Abwesenheit zum
Selbsttötungsgedanken,
zweiten Male zum Tode verurteilt worden und
Konzentrations- und Erinnerungsstörungen,
konnte vor der Gefangennahme und Vollstreckung
Depression.
nach Deutschland fliehen.
Herr Z. hatte eingangs 15 Kontakte mit stützenden
Erlebte Folterungen
Gesprächen und ausführlicher Erhebung der Le-
Schläge und Tritte am ganzen Körper, auch ins
bensgeschichte sowie der Folteranamnese durch
Gesicht und auf den Schädel, dabei
die behandelnde Ärztin im Behandlungszentrum.
Zahnbrüche und Platzwunden,
Zur gleichen Zeit war umfassende sozialthera-
Falanga (heftige Schläge mit Kabeln auf die
peutische Unterstützung durch einen Sozialpäda-
Fußsohlen),
gogen der Einrichtung erforderlich, da mit dem
Aufhängen an den Händen mit Überdehnung
schwierigen Asylverfahren besondere psycho-
der Bänder und Muskeln,
soziale Belastungen für Herrn Z. verbunden waren.
Belastung mit Gewichten (gefüllte Gasflasche)
Alle medizinischen Behandlungsmaßnahmen, die
für jeweils ca. 1 Stunde in unphysiologischen
aufgrundkörperlicher Beschädigungen notwendig
Positionen (im Sitzen an die nach hinten ge-
waren, wurden durchgeführt (OP einer chroni-
bundenen Arme bzw. auf einem Tisch liegend
schen Otitis media, orthopädische Einlagen für die
an die Beine gebunden),
durch Falanga geschädigten Füße). Zur ersten
Elektroschocks; die Elektroden waren an den
Linderung der Rückenbeschwerden wurde eine
Genitalien, an der Zunge und an den Ohren
externe Krankengymnastik eingeleitet.
angebracht worden. Einmal wurde ihm dabei
Schmerzzustände im ganzen Körper wurden
mit einem Draht das linke Trommelfell mit der
von ihm je nach emotionaler Befindlichkeit un-
Folge einer eitrigen Entzündung im Ohr
terschiedlich erlebt, womit diese Zustände als
durchstoßen,
psychosomatisch beeinflussbar erschienen.
Zufügen von Verbrennungen durch Zigaret-
Bereits während der ersten Anamnesestunde
tenglut,
entladen sich bei Herrn Z. Gefühle von Schmerz
audio-visuelle Folter durch Blendlicht und Be-
und Trauer. Er schildert die Umstände seiner ersten
schallung mit lauter Musik sowie Geräuschen
Verhaftung. Während die Militärs in sein Haus
(u.a. Übertragung der Stimmen von Gefolter-
eindringen, hat er sich in der Nähe versteckt. Als er
ten, auch von schreienden Kindern),
das Schreien seines jüngsten Sohnes hört, bricht er
Androhung der Hinrichtung und Miterleben
die mögliche Flucht ab und stellt sich.
des Sterbens von Mitgefangenen an den
Die Schilderungen seiner einstigen politischen
Folterfolgen,
Ideale machen deutlich, wie sehr er heute unter
mehrere Scheinhinrichtungen. dabei einmal
den Konflikten und Zerwürfnissen seiner ehema-
mit Schussverletzung,
ligen Mitkämpfer leidet. Gedanken daran verstär-
Hunger, Durst, Hitze, Übergießen mit Eis-
ken seine depressive Grundstimmung. Latente
wasser und Fäkalien,
Suizidgedanken sind durch seine metaphorischen
Deportation seiner Ehefrau und seiner Kinder.
Umschreibungen deutlich identifizierbar. Diese
Sie gelten seither als >>verschwunden<<.
T
12.6 · Psychotherapie mit Folteropfern
werden insbesondere durch die entwürdigenden
Exilbedingungen und die Ungewissheit über das
Schicksal der Familie aufrechterhalten. Von den
erlebten Folterungen berichtet Herr Z. im Rahmen
der Aufnahmediagnostik größtenteils detailliert
aber zumeist ohne emotionale Beteiligung.
Gleichzeitig berichtet er, dass Fragmente der Fol-
terszenen Inhalte von Intrusionen seien. Im Rah-
men der Eingangsdiagnostik hat der Patient die
Erfahrung machen können, dass das Verbalisieren
von belastenden Erfahrungen und begleitenden
Gefühlen ihm Erleichterung verschaffen kann und
er entschließt sich zu einer weitergehenden trau-
maorientierten Psychotherapie.
Psychoedukative Behandlungsvorbereitung
Die psychoedukative Vorbereitung zu Beginn der
Therapie hat zum Ziel, die Symptomatik für den
Klienten zu »normalisieren« (Meichenbaum,
1994). Die Aufklärung über fakultative Behand-
lungsmöglichkeiten unter aktiver Mitarbeit des
Klienten wirkt dem Gefühl allgemeiner Hilflosig-
keit, des Ausgeliefertseins an die Symptome und
der Angst vor Kontrollverlust entgegen. Ins-
besondere der umfassende Verlust der Selbst-
bestimmung unter der Folter erfordert in der
Therapie dauernde Aufmerksamkeit für den fort-
schreitenden Wiederaufbau von Kontrolle und Si-
cherheit für den Betroffenen.
8 Beispiel
Psychoedukative Behandlungsvorbereitung
Mit Herrn Z. werden in einfühlend-aufklärender
Weise die Folgen der erlittenen Folterungen re-
flektiert und in Beziehung zu seinen Beschwerden
gesetzt. Von der einfachen Darstellung der uni-
versellen PTB- bzw. komplexen PTB-Symptombil-
der vieler anderer gefolterter Menschen werden
im konstruktiv-narrativen Dialog die individuellen
Belastungen und Beschwerden in den Mittelpunkt
gerückt. Herr Z. ist zunächst überrascht, dass ne-
ben Flashbacks und Albträumen auch die
Schmerzempfindungen eine psychische Lang-
zeitfolge der Folterungen sind. ln vereinfachter
Form wird ihm das Modell des traumatischen
Reaktionskreises dargeboten und mit Metaphern
...
235 12
und Beispielen ergänzt. Hierdurch gelingt es
Herrn Z., verschiedene Weisen von Vermeidungs-
verhalten zu identifizieren und zu benennen.
überlebensschuldgefühle und Selbstvorwürfe,
versagt zu haben, werden in Form »automati-
scher« negativer Gedanken ausgemacht und dann
zwischen den Behandlungsstunden von ihm pro-
tokolliert.
Verfahren zur Symptomkontrolle
Übende Verfahren der Symptomkontrolle und
-Veränderung befreien gefolterte Klienten aus ih-
ren Gefühlen von Hilflosigkeit, Ausgeliefertsein
und Erstarrung (»Numbing«). Der sichernden
Verankerung durch eine Vielfalt kreativ-thera-
peutischer Mittel sind Grenzen durch die auf-
grund der Foltergeschichte »geladenen« Stimuli
(z. B. geschlossene Augen) gesetzt, die in der
Anamnese bzw. Verhaltensanalyse sorgfaltig er-
hoben werden müssen. Die Verfahren beinhalten
auch eine allgemeine Aktivierung und Ermuti-
gung; besonders nachhaltige Wirkungen werden
erzielt, wenn die vom Klienten selbst hervor-
gebrachten Metaphern, Beschreibungen und
Konnotationen vom Therapeuten immer wieder
aufgegriffen und genutzt werden.
8 Beispiel
Erste Schritte der Symptombewältigung
(3 Sitzungen)
Herr Z. fühlt sich infolge seiner Ein- und Durch-
schlafstörungen sowie durch die chronischen
Kopfschmerzen völlig zerschlagen und erschöpft.
Die Ungewissheit über das Schicksal der Familie
sowie die zermürbende Asylbewerbersituation
(Warten als folterähnliche Situation) verstärken
Gefühle von Ausgebranntsein und Ohnmacht.
Gedankeninhalte weisen auf verdeckte
Selbsttötungstendenzen hin. Er sitzt auf dem Stuhl
mit vorn übergebeugtem Körper, stützt gele-
gentlich seine Hände in den Kopf. Angestrengt
versucht er »Haltung<<zu bewahren. Wie der ganze
Körper, so sind auch die Gesichtsmuskeln ver-
spannt mit einem Ausdruck von Verzweiflung und
Schmerz.
...
236 Kapitel 12 · Folteropfer und Opfer politischer Gewalt
Zu Beginn der Sitzungen werden dem Klienten
Informationen über den psychobiologischen Zu-
sammenhang seiner Schmerzempfindungen mit
Vermeidung, Schmerzerwartung, Anspannung
und kognitiver Bewertung nach der »Gate con-
troi«-Theorie (Melzack & Wall, 1983; Flor, 1991)
vermittelt. Es folgen entspannende und desensi-
bilisierende Übungen im »Hier und Jetzt<< (Reise
durch die Körperorgane, progressive Muskelent-
spannung, Tiefenatmung, kurze Tranceübungen
und Aspekte des Autogenen Trainings). Da Herrn
Z. während vieler Foltersituationen die Augen
verbunden waren, verbot sich die Suggestion ge-
schlossener Augen. Die gegenteilige Suggestion
(»Während die Muskeln nun mehr und mehr ent-
spannen können, können die Augenlider auf-
geklappt bleiben; die Augen können all das sehen,
was hier im Raum geschieht, und sie können Sie
beschützen, so lange es notwendig ist, während
gleichzeitig die Füße und Beine ein bisschen
schlafen gehen können. Dabei kann der Kopf küh l
und wach bleiben, die Ohren können alles hören,
während die Entspannung allmählich fortschreiten
kann.«) war für Herrn Z. hilfreich, um sein Gefühl
der Kontrolle über die Situation zu stärken. Ähnlich
verboten sich Entspannungsinduktionen mit
Wärmeempfindungen, da Herr Z. infolge der Fa-
langa (heftige Schläge auf die Fußsohlen) unter
dem >>burning feet«-Syndrom litt. So wurden spä-
tere geleitete Imaginationen mit Empfindungen
von Kühle (z. B. >>die Füße können im kühlen
Wasser des Baches hängen ... oder baumeln .. .<<)
gekoppelt.
Zur kauernden Haltung des Klienten auf dem
Sessel werden ihm Alternativen angeboten, z. B.
eine Atemübung im Gehen, Fortsetzung der Ent-
spannung auf dem Boden des Raumes oder eine
geleitete Imagination, stehend am offenen Fenster
des Raumes, dabei Assoziationen mit den Bäumen
des Klinikgeländes entwickeln (z. B. >> .. der Rhyth-
mus des Atems wie das Wiegen der Blätter im
leichten kühlen Wind, der Stamm des Baumes, fest
mit der Erde verwurzelt, das Nachspüren der Beine
und Füße, die fest mit dem Boden verwurzelt sein
können wie der Stamm des Baumes ...<<).
Folter findet zumeist in geschlossenen Räu-
men statt. Um dem Therapieraum allmählich die
Bedeutung eines sicheren und ungefährlichen
"'
Ortes zu geben, wird die Aufmerksamkeit auf
Gegenstände des Raumes gelenkt, auf die Bilder
an der Wand, das große helle Fenster und die
jederzeit bestehende Möglichkeit, den Raum
zu verlassen. Angenehme Fixpunkte für Trance-
induktionen können somit im Raum lokalisiert
werden; ebenso wird die >>Rückkehr<< aus den
Entspannungsreisen an den >>gewohnten und
sicheren Gegenständen in diesem schon be-
kannten sicheren Raum<< orientiert.
Nach diesen übenden Verfahren werden
gemeinsam mit dem Klienten immer wieder
Schmerzempfindungen und Unruhezustände
>>gemessen<<, z. B. auf einer subjektiven Skala von
0-10 oder, differenzierter, von 0-100 im Sinne der
Subjective Units of Distress (SUD, vgl. Foy, 1992).
Herr Z. ist, wie die meisten Klienten, überrascht,
dass er noch Unterschiede im Schmerz- und Un-
ruheempfinden erleben kann; besonders ermuti-
gend ist es für ihn, dass er sich nicht immer hilflos
seinen Symptomen ausgeliefert fühlen muss. Die
kognitiv-behavioralen Dialoge mit restrukturie-
renden Kognitionen helfen Herrn Z., erste Ansätze
von neuem Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl
zu entwickeln.
Als Herr Z. in der 4. Sitzung verzweifelt über
die Schlaflosigkeit der vorangegangenen Nacht
klagt, wird er vom Therapeuten eingeladen, hier in
der Sitzung ein wenig zu >>dösen<<. Er lernt die
automatischen Gedanken zu identifizieren, die die
verzweifelten Einschlafversuche zunichte machen.
Sodann wird ihm die Selbstinstruktion vorge-
schlagen, gar nicht richtig schlafen zu müssen,
sondern einfach nur zu >>dösen<<. Die Instruktion
wird angereichert mit positiven dissoziativen Ge-
danken, Techniken der Selbstkonfusion und mit
Entspannungsreisen. Der unmittelbar herbeige-
führte Erfolg, sich erholt und au sgeruht zu fühlen,
ermutigt Herrn Z., die Übungen zwischen den
Sitzungen zu Hause zu wiederholen. Er lässt sich
auf den Vorschlag ein, ein Schlaftagebuch zu
führen mit Identifizieren und Benennen von quä-
lenden Gedanken und dem Versuch, alternative,
beruhigende oder dissoziative Gedanken aus-
zumachen und zu verstärken.
12.6 · Psychotherapie mit Folteropfern
Verfahren zur Stabilisierung
In der hypnotherapeutischen Trancearbeit nach
Erickson werden starke und lebenserhaltende
Ressourcen aus der Zeit vor dem Trauma freige-
legt und mit Sinneswahrnehmungen verankert.
Es entsteht eine vor- bzw. nichtsprachliche psy-
chophysiologische Verstärkung positiver Innen-
bilder, die als Bewältigungspotenziale helfen, die
folgende Auseinandersetzung mit dem Trauma
zu erleichtern. Die »innere Welt« kann ohne kog-
nitive Zensur erstehen und Grundannahmen bzw.
Aspekte des Selbst können als »Teile« interagie-
ren. Es können so erste Umdeutungen und Re-
strukturierungen erreicht werden. Anschließende
kognitiv-behaviorale Restrukturierungen im Dia-
log mit dem Therapeuten sind mit der voran-
gegangenen Trancearbeit sehr gut kompatibel
und eignen sich gut zur Stabilisierung von Verän-
derungen.
f) Beispiel
»Wiederbeleben<< der prätraumatischen
Persönlichkeit (4 Sitzungen)
Es hat sich bewährt, einige Aufmerksamkeit den
Ressourcen des prätraumatischen Lebens der
Klienten zu widmen. Die Veränderung der Kogni-
tionen durch das Foltertrauma lässt auch die vor
dem Trauma erworbenen und gelebten biopsy-
chosozialen Erfahrungen zusammenschrumpfen
als allenfalls Trümmer oder Fragmente eines an-
deren, glücklicheren Lebens. Gedanken an diese
Fragmente führen oft zu sofortigen schmerzhaften
Verlustgefühlen und zur Kopplung mit dem Fol-
tertrauma, bei Herrn Z. etwa in der Weise: »Durch
das Schreckliche ist auch alles Frühere nichts mehr
wert<<oder »Es tut nur weh, also denk ich lieber
nicht daran<<oder »Die Folter ist eher Wahrheit, das
Leben davor eine Illusion<<.
Eine nur kognitive Bearbeitung und Stärkung
dieser Vergangenheit vor der Folter (im Sinne von
Würdigung und Wiederbelebung) ist selten vor
einer therapeutischen Erlebensphase sinnvoll, da
überwältigender Schmerz und Trauer über das
»verlorene Leben<< die Ressourcen dieses Lebens
verdecken und darüber hinaus in der therapeuti-
schen Situation Flashbacks als >>marodierende,
T
237 12
uneingeladene<< Fragmente der traumatischen Si-
tuationen evoziert werden können.
Das therapeutische Erleben des Selbst vor den
Foltertraumen kann z. B. mit Mitteln der Hypno-
therapie erleichtert und ausgestaltet werden. Sie
ermöglicht kontrollierten Zugang zu Erinnerun-
gen, die sonst vom Bewusstsein ferngehalten
werden. Sie ist ein strukturiertes, sogar strategi-
sches therapeutisches Werkzeug (Spiegel & Car-
dena, 1990), um positive dissoziative Phänomene
zu erzeugen und den Klienten zu helfen, größere
Kontrolle über diese ausüben zu können. Durch
den Zustand der Trance wird ein veränderter Be-
wusstseinszustand erreicht. Therapeuten sind da-
bei nur »Agenten << für die Klienten und helfen ih-
nen, deren vorhandene innere Welt zu entdecken,
zu öffnen und zu erweitern. Therapeuten müssen
nur den Spuren, den in der Trance entstehenden
inneren Bildern, der Patienten folgen und helfen,
die Szenarien des »Weisen Unbewussten<< (eine Art
psychebiologisches Konstrukt der Hypnotherapie)
zu arrangieren, Teile des Selbst zu identifizieren
und zu ermutigen, die im Menschen miteinander
arbeiten. Die Ressourcen haben grundsätzlich
»gute Absichten<<; sie sind lebenserhaltend, un-
terstützend und hilfreich.
Zunächst ist es sinnvoll, nach der Trancein-
duktion auf »Entdeckungsreise<< zu gehen, den
»inneren Suchscheinwerfer<< auf die Zeit vor dem
Trauma zu lenken, das »jüngere Selbst<< zu besu-
chen und Szenen vor dem »inneren Auge<<erste-
hen zu lassen, die psychebiologisch wichtige
Ressourcen bergen.
Herr Z. gelangt zu einem Lieblingsplatz auf
dem Hof seiner Eitern: Ein abseits gelegener alter
Brunnen. ln der Vorstellung ist er etwa 9 Jahre alt.
Er sitzt dort manchmal allein und manchmal mit
seinem Großvater, der ihm viele Dinge erzählt und
erklärt. Verschiedene Szenen werden nun auf allen
Repräsentationsebenen der Wahrnehmung ge-
ankert: Die Imagination der Farben, der ange-
nehmen Geräusche, der typischen Gerüche, des
Empfindens auf der Haut.
Zum Schluss werden diese Innenbilder ver-
stärkt: "wann immer es Ihnen gut tut, können Sie,
kann Ihr Unbewusstes, vielleicht schon in den
nächsten Stunden oder Tagen oder Wochen,
dieses Bild in sich wachrufen und es kann Ihnen
T
238 Kapitel 12 · Folteropfer und Opfer politischer Gewalt
helfen, eine Zeitlang angenehme Empfindungen
zu genießen ...«.
Bei gefolterten Menschen erscheinen die
Ressourcen zumeist als verschüttet; Teile des
Selbst, des Unbewussten (nach Erickson), sind
durch Demütigungen, Todesangst, unerträgliche
Schmerzen und grausame Misshandlungen immer
wieder angegriffen und verletzt worden. Starke
Ressourcen wie das Innenbild der Brunnenszene,
können als »wiederbelebte Teile<< andere verletzte
Teile »umsorgen<<, >>schützen<<, >>Unterstützen<< und
>>ein wenig heilen<<. Der selbstheilende Prozess
entsteht insbesondere durch die >>Zusammen-
arbeit<< der Teile. Bei Herrn Z. nimmt z. B. der Teil
der Scham (Verletzung von Stolz und Würde, ver-
letzte Scham durch sexuelle Folterungen) großen
Raum in seiner inneren Welt ein. ln der Trance
entstehen Fragen, wie z. B.:
Was braucht die Scham der verletzten
Sexualität?
Welche anderen Teile können der Scham
helfen?
Ist es möglich, die Scham umzudeuten als
Schutz vor neuen Verletzungen?
Welche Teile können der Scham Signale
geben, ob eine Gefahr besteht oder nicht?
Welche Ressourcen aus der vortraumatischen
Geschichte können der Scham helfen, sich
sicherer zu fühlen?
Mit dieser Arbeit werden erste Restrukturierungen
möglich. So war für Herrn Z. auch hilfreich, die
durch die Folter zerstörten Grundannahmen
besondere die quälende intrusive Symptomatik
(>>Teile<<) rituell zu begraben. Zerstört waren seine
Unbekümmertheit und die Annahme, unverletz-
lich zu sein. ln der Vorstellung wurde ein würdiges
Begräbnis inszeniert und zelebriert, mit Nachrufen
8 Beispiel
und einer Trauerzeit. Danach war es für ihn leich-
ter, anstelle der verlorenen Teile (Annahmen) neue,
weisere und differenziertere erstehen zu lassen.
Die Imagination positiver Ressourceninnen-
bilder erleichtert verdecktes Gegenkonditionieren.
Durch das >>Umschalten<< (als spätere Selbst-
instruktion) auf diese angenehmen Innenbilder
können Vermeidungsreaktionen in Bezug auf die
traumatischen Bilder gehemmt werden. Klienten
lernen so, Bilder, Erinnerungen und Gedanken an
die traumatischen Situationen kontrolliert zuzu-
T
lassen, um dann auf die positiven Ressourcenbil-
der >>umzuschalten<<. Auch lernen sie, die positiven
Bilder eine Weile zu >>halten<< und sie gegenüber
der ungewollten Invasion traumatischer Bilder
abzugrenzen, zu >>rahmen<<.
Therapeutische Exposition
der Foltererfahrungen
Mit der vorsichtig geleiteten Exposition, die
Traumaereignisse detailliert zu imaginieren und
unter therapeutischer Hilfe in eine narrative Per-
spektive zu überführen, wird der Teufelskreis der
Vermeidung durchbrochen und die traumati-
schen Fragmente können allmählich fortschrei-
tend zu einem ganzheitlichen Abbild des Erlebten
zusammengesetzt werden. Mit Hilfe von Restruk-
turierungen und bedeutungsfindenden Reflexio-
nen kann dieses dann in das Selbst des Klienten
integriert werden. Der Prozess zielt auf die verän-
derte Haltung des Patienten, mit der er sagen
kann: »Ja, das habe ich wirklich erlebt, ich kann
in einer geschützten Situation über meine Erleb-
nisse sprechen - es gibt Möglichkeiten, trotz der
verbliebenen Beschädigungen mit den Foltererfah-
rungen zu überleben; ich bin nicht verdammt, für
alle Zeit ein Opfer zu bleiben. Es kann, darf und
muss nicht vergessen werden - aber es ist dennoch
Geschichte.<<
Mit fortschreitender Integration der Folter-
erfahrungen verringern sich der klinischen Er-
fahrung nach auch die Symptome der PTB, ins-
und auch psychosomatische Schmerzzustände.
Therapeutische Exposition der Folter-
erfahrungen (8 Sitzungen; Doppelstunden)
Das therapeutische Wiedererleben der Verfol-
gungs- und Foltersituationen ist eine gestufte
Konfrontation auf der Vorstellungsebene, die im-
mer durch den Klienten geleitet und kontrolliert
wird. Erforderlich ist die uneingeschränkte Com-
pliance des Patienten und seine Überzeugung,
jeden der vorgenommenen Schritte bestimmen,
also auch unterbrechen oder abbrechen zu
können. Die uneingeschränkte Zustimmung sowie
...
12.6 · Psychotherapie mit Folteropfern
das wiederholte Erbitten von Feedback durch den
Therapeuten stabilisieren das SicherheitsgefühL
Herr Z. wird durch ein auf ihn zugeschnittenes
Rational vorbereitet. ln den vorangegangenen
Sitzungen hat er Vertrauen in die Therapie ent-
wickelt; Selbstkontrolle und Selbstvertrauen sind
etwas gewachsen. Vor allem über die kleinen Er-
folge -weniger Schmerzen zu empfinden bzw. auf
das Schmerzempfinden mehr Einfluss nehmen zu
können, Abnahme der inneren Unruhe - fühlt Herr
Z. sich nicht mehr so hilf- und hoffnungslos. Im
Dialog erklärt Herr Z. überzeugend seine Bereit-
schaft für das vorgeschlagene Vorgehen.
Der Therapeut verändert nun das Setting, in
dem er sich neben seinen Klienten setzt und er-
klärt: »Wenn wir gleich gemeinsam zurückgehen
zu der Zeit, als Sie als Student in Ihrer Stadt poli-
tisch tätig waren, dann werde ich Sie bitten, die
Szenen, die vor Ihrem inneren Auge erstehen, in
Worte zu fassen. Stellen Sie sich vor, die gegenü-
berliegende Wand hier im Raum wäre eine Lein-
wand, auf der Sie die Szenen sehen können; dabei
werde auch ich mich bemühen, mir die Szenen
vorzustellen. Es ist so, als würden wir gemeinsam
diesen »Film« ansehen. Diese Vorstellung hat den
Vorteil, dass Sie die Größe der Leinwand einstellen
können, dass Sie den Film schnell, normal oder
langsam laufen lassen können. Sie können ihn vor-
und zurücklaufen lassen. Sie können ihn sogar
ganz abstellen. Wir werden auch gleich ein Zei-
chen Ihrer Hand vereinbaren, wenn Sie den Film
abstellen wollen, und Sie es allein nicht schaffen.
Nach jedem Durchgang können Sie ein bisschen
entspannen, vielleicht einen Ausflug zu »Ihrem
Brunnen« unternehmen. Lassen Sie uns bespre-
chen, wie viele Durchgänge Sie heute glauben
schaffen zu können. Es sollten aber nicht mehr als
3 sein. Für die weiteren Durchgänge haben wir in
den nächsten Sitzungen Zeit..«.
Später: »Der Tag, an dem Sie beim Offizier des
Geheimdienstes vorgeladen waren, wo dann alles
begann, können Sie sich diesen Tag vorstellen?
Welche Jahreszeit war es, welcher Monat? Wo
waren Sie in den Stunden davor? Waren Sie an der
Uni oder in der Stadt. ..? Wenn jetzt Bilder dieses
Tages vor Ihrem inneren Auge erstehen, bitte ich
Sie, diese in der Gegenwartsform zu schildern. Das
~
239 12
ist am Anfang nicht ganz einfach, aber ich werde
Ihnen dabei helfen.«
Herr Z. beginnt stockend mit der Beschrei-
bung seiner ersten Verhöre in einem Büro des
Geheimdienstes. Der Therapeut wiederholt an
seiner Seite prägnante Ereignisse und reflektiert
Gefühle der Erwartungsangst, Verunsicherung
oder von Versuchen der Selbstbehauptung des
Herrn Z. in dieser Situation. Analogien wie >>Mut
der Verzweiflung« oder >>Poker um Macht und
Ohnmacht<< helfen ihm, seine Reaktionen in der
Bedrängnis zu akzeptieren und zu würdigen. Hin-
geworfene Äußerungen von Sarkasmus und Gal-
genhumor werden in ihrer Bedeutung in dieser
Situation gewürdigt und als >>normale Über-
lebenstechnik<< in einer >>unnormalen Situation<<
umgedeutet.
Die Erzählung von Herrn Z. verdichtet sich, als
er zu seiner Inhaftierung und den Folterungen
gelangt: Während die vorangegangenen Umstän-
de von zwischenzeitlicher Flucht und politischer
Aktivität im Untergrund noch flüssig und detail-
reich geschildert werden, fällt es ihm nun sichtbar
schwer, Worte um das Erlebte zu formen. Seine
Stimme vibriert und bricht ab bei nun gesteigerter
Blutzufuhr im Gesicht und einhergehendem
Schweißausbruch, er beginnt zu hyperventilieren.
Die Annäherung an das imaginierte Szenario
macht eine Zäsur durch den Therapeuten in Form
einer beruhigenden und distanzierenden Inter-
vention erforderlich: »Nehmen Sie jetzt 2 oder 3
tiefe Atemzüge und versuchen Sie, den Film an-
zuhalten und die Leinwand zu verkleinern. Wenn
Sie möchten, können Sie sich einen Moment von
der Leinwand abwenden und den Baum gegenü-
ber dem Fenster betrachten, diesen Baum hier, der
Ihnen schon vertraut ist ... oder Sie können für
einen Moment die angenehme Szene aus Ihrer
Kindheit einschalten, z. B. wie Sie dort am Brunnen
liegen und sich etwas ausruhen und Kraft
schöpfen können. Schalten Sie einfach das Bi ld ein
und drücken Sie mit dem Zeigefinger auf die
Stuhllehne wie auf den Knopf einer Fernbedie-
nung für einen Fernseher. Geht das .... ? Entspan-
nen und genießen Sie das Bild so lange, bis es
.,
wieder erträglich ist.«
240 Kapitel 12 · Folteropfer und Opfer politischer Gewalt
Als Herr Z. SUD 20 rückmeldet fährt der The-
rapeut fort: »Kehren Sie nun zurück hierher in
diesen Raum, in einer Zeit, die für Sie angemessen
ist... Wenn es für Sie geht, können wir uns nun
wieder der gedachten Leinwand zuwenden, die
Sie sich noch immer verkleinert dort drüben vor-
stellen können. Geht das? Wenn Sie nun dafür
bereit sind, dass wir uns gemeinsam wieder dem
Bild nähern, dort in der Folterzelle, alleingelassen
von den Folterern, nachdem Sie vorher so auf-
gehängt und dabei geschlagen wurden (die letzte
vorangegangene Schilderung von Herrn Z.),
können Sie die Leinwand etwas größer werden
lassen. Vielleicht kann Ihr Mund, können Ihre Lip-
pen jetzt wieder beginnen, Worte zu formen.
Manchmal werde ich Sie fragen: >Und was ge-
schi eht jetzt?<, damit wir im Fluss bleiben. Wenn
Sie das Bild nicht mehr aushalten, geben Sie mir
einfach wieder ein Signal.«
Herr z.: »Ja, ich liege auf dem Betonboden, ich
merke nur, wie ich voll Blut bin und dass alle
vorderen Zähne fehlen .«
Therapeut: »Wie spüren Sie das?«
»Ich bin wie taub, nur das Blut ist
warm, im Mund hab ich ein Gefühl wie nach dem
Zahnarzt, nein, anders noch, als wäre mein ganzer
Mund ein großes Loch mit spitzen Knochen. Der
ganze Schmerz kommt erst später.«
Therapeut: »Denken Sie etwas?«
Herr Z.: »Ja, ich denke jetzt: Die werden mich
umbringen. Ich weiß nicht. ob ich es aushalten
kann, aber ich will nicht, dass sie mich klein krie-
gen. Das Schlimmste ist. dass niemand da ist, das
schlimmste ist die Zeit, und Du weißt nicht, wann
Sie wiederkommen.«
Therapeut: »Und was geschieht jetzt?«
Herr Z.: »Ich weiß nicht, wann sie mich wieder
geholt haben. Sie wollten, dass ich mich nackt
ausziehe, aber ich hab mich geweigert.«
»Versuchen Sie, in der Gegen-
wartsform zu bleiben. Was geschieht jetzt?«
Herr Z.: »Sie ziehen mich mit Gewalt aus und
schlagen mich wieder überall. Dabei drücken sie
auch Zigaretten auf meinen Beinen aus. Aber das
ist noch nicht schlimm. Ich habe große Angst, wie
sie mir elektrische Drähte an meinen Ohren,
meiner Zunge und dann an meinen Geschlechts-
organen befestigen .. .«
...
Herr Z. zittert jetzt am ganzen Körper und
bricht dann in Tränen aus. Der Therapeut un-
terstützt das Weinen und konnotiert die span-
nungs- und angstlösende Kraft der Tränen. Das
traumatische Innenbild verbindet sich für Herrn Z.
mit Gedanken an Stimuli, die im Alltag eine ähn-
liche Reaktion bzw. Erinnerungen an die Elektro-
folter auslösen. Er schildert, wie er metallene Ge-
genstände, elektrische Geräte und ähnliches ver-
meidet. Auch bestimmte schrille Geräusche lösen
Flashbacks der Elektrofolter aus. Diese Hinweise
werden in späteren Sitzungen wieder aufgenom-
men und es werden dann verhaltenstherapeutisch
sukzessive Konfrontationen in vivo mit den ver-
miedenen Stimuli durchgeführt.
Nach der Unterbrechung ist es Herrn Z. wieder
möglich, gemeinsam mit dem Therapeuten in die
traumatischen Bilder einzusteigen und diese er-
zählend-bedeutungsfindend mit Unterstützung
des Innenbilderlebens allmählich zu verarbeiten.
Szene für Szene wird so im therapeutischen
Kontext »Wiedererlebt« und, soweit möglich,
schon jetzt in einen Bedeutungs- und Sinn-
zusammenhang gestellt. Diejenigen Ereignisse, die
durch extremen Schmerz und Schrecken als nicht
mehr bedeutungsvoll im menschlichen Sinne ak-
zeptiert werden können, werden auch ebenso als
Sinnlosigkeit und Unmenschlichkeit hervorgeho-
ben. Entsprechend verlieren die Reaktionen des
Opfers während dieser Ereignisse ihre anfängliche
Unverständlichkeit und die Annahme des Krank-
oder Verrücktseins: Reaktionen der vollkommenen
Hilflosigkeit und Abhängigkeit, das Empfinden,
wie ein kleines Kind zu erleben und zu reagieren,
kann mit Hilfe des therapeutischen Dialogs als
»normal« und angemessen angenommen werden.
Der Therapeut und Beispiele anderer Menschen
werden zum Modell dafür, dass dies kein Mensch
aushalten kann und muss.
Entlastend und hilfreich für die Bedeutungs-
findung sind Diskurse über die Absichten von
Folterern, über deren Ausbildung zu systemati-
schen Menschenquälern. Der Versuch, die Ziele
der Folter nachzuvollziehen, entlastet von
Schuldgefühlen - von den Gefühlen, überlebt,
versagt oder verloren zu haben.
...
12.6 · Psychotherapie mit Folteropfern
Während des Durchwanderns der vielen ext-
rem schmerzhaften Ereignisse sind 2 Situationen
in späteren Sitzungen besonders hervorzuheben:
8 Beispiel
1. Situation
Während des qualvollen Wartens auf die Hinrich-
tung wurde mit Herrn Z. eine Scheinhinrichtung
durchgeführt. Die Erinnerung an diese Momente
ist besonders mit Todesangst einerseits und
emotionaler Erstarrung andererseits erfüllt. Herr Z.
wird in einem japanischen »Pick-up« zur Hinrich-
tungsstelle gefahren (solche Autos lösen auch
heute noch Angstanfälle aus). ln den Sekunden vor
der vermeintlichen Hinrichtung kann Herr Z. in
einem nie zuvor gekannten Zustand der Todes-
angst Kot und Urin nicht halten. Im Nachhinein
beschreibt er den Zustand als >>surreal«. Fas-
sungslos nimmt er sich als noch lebend wahr,
nachdem er einen Schuss hörte. Erst später beim
Abtransport bemerkt er, dass er am Bein blutet
und gewärtigt, dass die Kugel ihn im Unter-
schenkel getroffen hat. Aufgrund der Ausschüt-
tung von Endorphinen - eine körperliche Reaktion
auf extremen Stress- verspürt er keine Schmerzen
(sog. Stressanalgesie). Die Erinnerung an die
Scheinhinrichtung löst in ihm Erstickungsgefühle
aus, nachts schreckt er schweißgebadet aus Alb-
träumen auf. Bedeutung und Auswirkungen der
Todesangst werden vom Therapeuten gemeinsam
mit dem Klienten erarbeitet und umstrukturiert:
Therapeut: >>Sie stehen in diesem Moment am
Abgrund. Jeder Mensch, jedes Lebewesen hat in
diesem Augenblick Todesangst. Können Sie sich
vorstellen, dass diese Angst auch etwas Gutes will,
dass sie Sie am Leben erhalten und schützen will?
Und wenn j etzt diese Angst immer wieder auftritt,
ist es nicht so, dass sie in der extremen Situation
damals natürlich gelernt hat, Sie zu alarmieren?«
Herr Z.: >>Ja, wenn ich es so betrachte, hat diese
Angst natürlich einen Sinn.«
Therapeut: >>Wenn Sie also einen Sinn hat,
können Sie sich vorstellen, sich auch bei dieser
Angst zu bedanken und sie zu würdigen?«
Herr Z.: >>Ja, das wäre ein ganz neuer Gedanke.
Ich wollte die Angst immer von mir weghaben, so
als wäre sie etwas Krankes und Fremdes. Sie
glauben also, dass die Angst nie weggeht?«
241 12
Therapeut: »Die Angst kann nur geringer
werden, wenn sie gewürdigt und beruhigt wird,
und wenn sie immer wieder überzeugt wird, dass
jetzt keine wirkliche Gefahr droht. Können Sie sich
vorstellen, dass die Angst dies auch allmählich mit
Ihrer Hilfe wieder lernen kann?«
Das von Herrn Z. eingebrachte nachträgliche
Empfinden der Surrealität wird vom Therapeuten
aufgegriffen und in eine Art philosophisch-thera-
peutischen Dialog überführt, in dem das Empfin-
den, einmal mit dem Leben abgeschlossen zu
haben, in eine Bedeutung für ein bewussteres und
weiseres Leben mündet. Herr Z. kann sich mit Hilfe
des Therapeuten auch erlauben, positive, radikal
lebensverändernde Aspekte des Schreckens der
Scheinhinrichtung zuzulassen und zu würdigen.
2. Situation
Herr Z. erlebt die Befreiung einer Stadt von den
Besatzungstruppen. Seine Frau lebt mit den Kin-
dern in der Nachbarstadt. Herr Z. entscheidet sich,
die Befreiung mit seinen Freunden ausgiebig zu
feiern und erst am Tag darauf nach Hause
zurückzukehren. Als er dann in seinem Haus an-
kommt, muss er erfahren, dass seine Frau und
seine Kinder am Tag zuvor noch von den feindli-
chen Truppen deportiert wurden. Dies war
möglich, da diese Stadt erst einen Tag später be-
freit wurde. Seine Familie gilt seither (seit 5 Jahren)
als verschwunden.
Dieses Ereignis deutet Herr Z. subjektiv so,
dass er heftige Selbstvorwürfe und Schuldgefühle
gegen sich erhebt. Diese halten depressive
Gefühle und Selbsttötungsgedanken aufrecht. Die
Möglichkeit verändernder therapeutischer Beein-
flussung ist hier sehr begrenzt; gelegentlich ent-
stehen auch beim Therapeuten Gefühle der Hilf-
losigkeit und Ohnmacht. Dem Therapeuten bleibt
überwiegend nur die Anteilnahme an den Ge-
danken und Gefühlen des Klienten sowie geringe
kognitive Entlastungen und empathische Unter-
stützung. Die Interventionen orientieren sich vor
allem an der Aufdeckung von Suizidgedanken und
dem Sokratischen Dialog darüber. Das Oszillieren
der Gedanken des Klienten zwischen Hoffnung,
dass die Familie noch irgendwo in einem Lager
lebt und dem Gedanken, dass alle ermordet wor-
den sind, kann der Therapeut nur jeweils beglei-

" "
242 Kapitel 12 · Folteropfer und Opfer politischer Gewalt

ten, da auch ihm die Evidenz für das eine oder
andere vorenthalten bleibt.
Nach dem Ende des ersten Durchgangs der
Traumakonfrontation gibt Herr Z. seine SUDs mit
70 an. Er bemerkt dazu, dass diese aber während
der ersten Minuten des ersten Durchgangs
»schlimmer als 100<< gewesen seien. Ermutigt
durch diese Erfahrung wünscht er von sich aus
weitere Durchgänge. ln dieser Sitzung erfolgt
noch ein Durchgang, an dessen Ende er SUDs von
50 angibt. Die Schilderung ist beim 2. Mal jedoch
weitaus detailreicher. Es fallen dem Klienten mit
der Verringerung von Angst- und Stressblockie-
rungen weit mehr Einzelheiten ein. Weitere
Durchgänge in den nächsten Sitzungen vervoll-
ständigen allmählich ein ganzheitliches Abbild der
Traumawirklichkeit Die Verlaufskurve der SUDs
kann so auch als Gradient der stetigen Habituation
angesehen werden (s. a Abb. 12.1).
T T
Die am Schluss dieser Arbeit erreichte Reduk-
tion von subjektivem Stress- und Leidempfinden
um 80% (SUD=20) spiegelt wider, dass Herr Z.
begonnen hat, die extrem traumatischen Erleb-
nisse in sein Selbstkonzept zu integrieren. Das
emotionale, kognitive und behaviorale Vermeiden
ist stark vermindert: Herr Z. kann das Erlebte in
Worte fassen, es mitteilen, Gefühle zuordnen und
Restrukturierungen von zerschlagenen Grund-
annahmen vornehmen. Das Ausmaß nicht geleb-
ter Trauer um die verschwundenen Familien-
angehörigen bestimmt jedoch die Persistenz von
Ohnmachts-, Hilflosigkeits- und Schuldgefühlen.
Mit der »Vergeschichtlichung<< (Amati, 1977)
der Foltererlebnisse durch den narrativen Prozess
verringern sich bei Herrn Z. vor allem die Häufig-
keit der überfallartigen Flashbacks und die Stärke
der somataformen Schmerzzustände. Als nach 3
Monaten erneut 4 Durchgänge der Traumaexpo-

- - SUDmax.
SUD!
100 ··-· SUDmin.
90
80
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...
... ...
20 .,
10
...
0 ~~1-.~2~.~3~.--~4-
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p.Sitzungljii.Sitzung lj tii. Sitzung
• • • -
I
•
ltv.Sitzungj -Sitzung .
&.._ ___._._ Konfrontation"

SUD
100 Wiederholung 3 Monate nach dem 10. Durchgang
90
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10
0 ~~1.~2~.~3~.~-4~.~D~u-~~h-ga_n__
g
II
j1. Sitzung II. Sitzungj

D Abb. 12.1. Verlauf der »Subjective Units of Distress« (SUD} in der Therapie von Herrn Z.
12.6 · Psychotherapie mit Folteropfern
sition vorgenommen werden, ist der SUD-Wert
nach dem 1. Durchgang erhöht (60), jedoch schon
beim 2. Durchgang wird der Wert von 20 wieder
erreicht und liegt beim 4. Durchgang sogar da-
runter (10). Es scheint also sinnvoll zu sein, die
Exposition im Sinne einer >>Impfung« in Abständen
zu wiederholen.
Handlungs- und körperorientierte Verfahren
Das bisherige Vorgehen ist weitgehend mit der
inneren Welt (Imaginationen) des Klienten ver-
bunden. Selbst wenn diese Innenbilder, Gefühle
und Kognitionen mitgeteilt und zwischenzeitlich
immer wieder Dialoge geführt werden, so ist
doch das Körpererleben reduziert bzw. ohne eine
weitergehende spannungslösende Übersetzung in
Bewegung und Ausdruck geblieben. Ähnlich wie
Innenbilder im Klienten entstehen und eine inne-
re Erlebniswelt offenbaren, können auch Szenen
im Raum mit aktiver körperlicher Beteiligung
des Klienten entstehen. So eröffnen z. B. Metho-
den des Psychodrama Möglichkeiten, Erlebnisse
und innere Bilder plastisch auf eine äußere
Bühne (z. B. den Therapieraum) zu überführen.
Veränderungen können nachhaltiger und ganz-
heitlicher wirken, wenn auch das (körperliche,
sich bewegende, darstellende) Handeln des Men-
schen einbezogen wird. So wie unter der Folter
der verletzende Angriff gegen den Körper geführt
wurde, um Psyche und Identität zu beschädigen,
so sollte der gefolterte Mensch in der späteren
Therapie seine körperliche Bewegung und Be-
weglichkeit handelnd wiedererfahren können.
Das Umsetzen von Gefühlen und Kognitionen
in Körpererleben kann so eine heilende Kraft
werden.
f) Beispiel
Weitergehende Traumabearbeitung
(17.-25. Sitzung)
ln den folgenden Sitzungen kann der Klient
schmerzhafte Erfahrungen psychodramatisch
nachempfinden und aus verschiedenen räumli-
chen Perspektiven erleben. Gegenstände können
als Symbolisierung von Erinnerungen dienen. So
baut Herr Z. in einer Sitzung eine Zelle auf, in der
er alleingelassen auf dem Boden liegt. Er kann sich
T
243 12
selbst dort liegend sehen, indem er dort einen
Gegenstand oder eine Decke hinlegt, die ihn
selbst symbolisiert. Herr Z. als Protagonist kann
sich selbst die Rolle des überlebenden älteren
Selbst zuweisen und dem jüngeren gefolterten
Selbst Mut, Trost und Verständnis zusprechen. ln
einer Szene stellt er die Folterer mit schwarzen
Tüchern dar (da ihm fast immer die Augen ver-
bunden waren, hat er sie nicht zu Gesicht be-
kommen). ln dieser Situation dürfen Gefühle von
Wut und Hass, aber auch von Abhängigkeit und
Hilflosigkeit aufsteigen, die dann symbolisch -
soweit möglich - ausgelebt werden können. Der
Therapeut befindet sich in diesen Situationen et-
wa einen halben Schritt seitlich hinter dem Klien-
ten und kann von dort dessen innere Dialoge sti-
mulieren und Gefühle doppeln, den Atem modu-
lieren und Änderungen der Perspektiven, der Be-
wegungen im Raum anregen.
Viele der Situationen und Ereignisse, die Herr Z.
zuvor nicht einmal denken konnte, kann er nun
gegenständlich aufbauen und, wenn angemessen,
verändern, z. T. neue Sichtweisen und Lösungen
finden sowie Gefühlen und Empfindungen sym-
bolische Ausdruckskraft verleihen. Die körperliche
Aktion und Erfahrung wirkt der psychisch-soma-
tischen Erstarrung entgegen. Nach bzw. zwischen
den Szenen ist häufig wieder die kognitiv-beha-
viorale Bearbeitung sinnvoll und dient der Verän-
derung bzw. der Neugestaltung von Grund-
annahmen, der Unterscheidung von Bedrohung
und Sicherheit sowie der Beeinflussung von
Übererregung und Angst.
Es wird ausdrücklich an dieser Stelle darauf
hingewiesen, dass die Methoden der Rollenüber-
nahme und des Rollentauschs im Psychodrama
nicht eingesetzt werden, um Folterer als Personen
darzustellen (s. Dhawan, 1993). Das Unmensch-
liche kann in der Therapie keine Rolle durch einen
Menschen erhalten.
244 Kapitel 12 · Folteropfer und Opfer politischer Gewalt
12.6.4 Abschließende Bemerkungen
zum therapeutischen Vorgehen
Manche therapeutischen Vorgehensweisen kön-
nen wie eine Miniatur dessen erscheinen, was
psychisch während und nach der Folter ge-
schieht:
- Dissoziationen entstehen unter der Folter als
überlebenstechnik bzw. als adäquate psycho-
physiologische Reaktionen. Posttraumatisch
wird den überdauernden Dissoziationen oft
Krankheitswert zugemessen. Die Hypnothe-
rapie aber arbeitet insbesondere mit thera-
peutisch induzierten Dissoziationen, um an-
genehmere und erweiternde Bewusstseins-
zustände zu erreichen, um z. B. gelernte Mus-
ter von Schmerzempfinden zu verändern.
- Wiedererleben von Foltersituationen ist für
die Betroffenen eine wiederholte und zumeist
unkontrollierbare leidvolle Erfahrung. Frag-
mente der Foltersituationen brechen »unein-
geladen« in das Bewusstsein ein und rufen
Angst, Schmerz und Flucht hervor. Therapeu-
tisches Wiedererleben hingegen ist die be-
wusste und »eingeladene« Begegnung mit
den leid- und stressvollen Ereignissen, mit
dem Ziel, diese in das Selbstkonzept des
Überlebenden zu integrieren und damit leben
zu können.
- Angst, Panik und Schmerzen entstehen, wenn
ein Folteropfer im Exil plötzlich Reizen oder
komplexen Ereignissen begegnet, die in ir-
gendeiner Weise den Foltersituationen ähn-
lich sind.
Im Psychodrama gestaltet der Patient bewusst
und im therapeutischen Schutzraum gegenständ-
liche Symbole, Handlungen und Ereignisse in
a Abbildung bzw. Näherung der Foltererfahrun-
gen. Die Erinnerungen und Bilder der Folter-
situationen vagabundieren ohnehin - ohne thera-
peutische Arbeit zerstörend - in seinem Inneren.
Sie können letztlich nicht vergessen oder unge-
schehen werden, jedoch kontrollierbarer.
Körper und Seele eines Gefolterten zeigen Re-
aktionen nach den Traumatisierungen. Während
sie zunächst eine angemessene Äußerungen auf
eine vollkommen unangemessene Situation (Fol-
ter) sind, gewinnen sie mit ihrer Ausbreitung und
ihrem Überdauern die Bedeutung von kaum heil-
barer Krankheit. Die oben beschriebenen thera-
peutischen Schritte können aber als quasi
»homöopathische« Dosierungen der körperlich-
seelischen chronischen Überreaktionen angese-
hen werden. Entscheidend ist die therapeutische
Ethik, mit der in offener und aufklärender Weise
die Zusammenarbeit mit den Klienten kreiert
wird und alle Schritte des Vorgehens nur mit des-
sen überzeugtem Einverständnis gegangen wer-
den.
Für Kritiker mag es nahe liegen, mit dem ge-
schilderten Ansatz einer Traumatherapie mit Fol-
teropfern eine Art psychologisch induzierter Re-
traumatisierung zu vermuten oder gar die Thera-
pie selbst als eine Art Folter anzusehen. In der
Praxis aber führt solche Zurückhaltung und eine
eher erschrocken zudeckende Haltung nicht nur
zu einer Stabilisierung der Folterfolgen und da-
mit der Viktimisierung, sondern sie kann auch
Gefühle des Verlassenseins, der Bindungslosig-
keit und des Misstrauens der Betroffenen verstär-
ken. So wirkt auch die Erfahrung, dass sich Men-
schen überfürsorglich und vermeidend-schonend
verhalten, eben nicht als heilende Zuwendung,
sondern als Abwendung von der Wirklichkeit
des Erlittenen.
Bruno Bettelheim (1984), überlebender des
Holocaust, schreibt:
8 »Das, worüber nicht gesprochen werden kann,
kann auch nicht ad acta gelegt werden. Die
Wunden eitern damit weiter, von Generation zu
Generation«.
(Übersetzung der Verf.).
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trum für Folteropfer Berlin. Berlin: Springer.
 13

K. Wothe, K. Siepmann

13.1 Militärische Einsätze - 248

13.1. 1 Historische Entwicklung - 248
13.1 .2 Einsatzformen und -Charakteristika - 249
13.1 .3 Belastungsfaktoren in militärischen Einsätzen - 250
13.1.4 Folgen militärischer Belastungssituationen - 251

13.2 Prävention vor der Therapie - 254

13.2. 1 Personalauswahl - 254
13.2.2 Ausbildung, Training, Einsatzvorbereitung - 254
13.2.3 Gruppenkohäsion - 255
13.2.4 Führungsverhalten - 255
13.2.5 Soziale Unterstützung - 256
13.2.6 Einsatzbegleitung und Einsatznachbereitung - 256

13.3 Therapiebausteine - 260

13.4 Fallbeispiel - 260

13.5 Ergebnisse einer Befragung deutscher Sanitätssoldaten

nach ihrem Einsatz in Kambodscha - 261

Bundeswehr im Einsatz - 263

Literatur - 266
248 Kapitel 13 · Soldaten nach militärischen Einsätzen
13.1 Militärische Einsätze
13.1.1 Historische Entwicklung
Zu allen Zeiten war der Beruf des Soldaten vor
dem Hintergrund historischer, militärischer, mi-
litärhistorischer, soziologischer, theologischer
und politischer Entwicklungen besonderer Be-
achtung, aber auch besonderer Belastung aus-
gesetzt. In der historischen Betrachtung finden
wir den Soldaten in so unterschiedlichen Positio-
nen wie Held, Ritter, Gefolgsmann, Söldner,
Staatsbürger in Uniform, aber auch Mörder. Stets
aber ist der Beruf des Soldaten mit dem Begriff
des Krieges assoziiert. Dies bedeutet für jeden
Soldaten, unabhängig von seinem Status als
Wehrpflichtiger oder Berufssoldat, die Auseinan-
dersetzung mit dem Gedanken an die Verletzung
seiner körperlichen wie seelischen Integrität, an
Entbehrung, Angst und Panik. Diese massiven
psychischen Belastungen werden dazu wesentlich
beeinträchtigt durch die soziale Akzeptanz seines
soldatischen Auftrages sowohl in der unmittel-
baren privaten Umgebung (wie etwa in Familie
und Freundeskreis), als auch im weiteren gesell-
schaftlichen Umfeld (wie etwa durch Staat und
Kirche). Zur Erläuterung dieser Problematik
mögen einige Zitate dienen:
8 Si vis parcem, para bellum.
(Wenn du den Frieden willst, bereite dich auf den
Krieg vor.)
8 Vigilant ia pretium libertatis.
(Die Wachsamkeit ist der Preis der Freiheit.)
8 Al le Länder dieser Weit haben eine Armee, ent-
weder eine eigene oder eine Besatzungsarmee
(Winston Churchill).
8 Der Krieg ist eine zu ernste Sache, als dass man ihn
den Militärs überlassen könnte (Ciemenceau).
In der augenblicklichen Situation der Bundes-
wehr, die mitbestimmt ist von den rasanten in-
nen- aber auch außenpolitischen weltweiten Ent-
wicklungen, spielen chronifizierte Stressbelas-
tungen inzwischen eine nicht mehr zu überse-
hende Rolle. Der gesellschaftspolitische Wandel,
die Ost-West-Entspannung, die Erkenntnisse
des Golflcrieges und die aktuelle Entwicklung in
Buropa mit Bürgerkriegen und territorial be-
grenzten Konflikten in unserer unmittelbaren Nä-
he hat im Zusammenhang mit den Struktur-
veränderungen der Bundeswehr bei vielen Sol-
daten zu Identitätsproblemen und Verunsiche-
rungen geführt. Neue, ungewohnte Aufgaben
und Standorte kommen insbesondere auch auf
ältere Soldaten zu. Motivationsverlust und Zwei-
fel am Sinn der eigenen Tätigkeit führen im Sinne
der vorher besprochenen Mechanismen bei vie-
len Soldaten zu stressbedingten funktionellen Or-
ganstörungen, aber auch zu manifesten psycho-
somatischen Erkrankungen. Hiervon sind Sol-
daten aller Dienstgruppen, nach ersten statisti-
schen Angaben aber besonders Soldaten in
Führungsverantwortung betroffen.
Aktuell können sich solche Entwicklungen
akzentuieren, wenn es zu länger dauernden Ein-
sätzen von Bundeswehrsoldaten in Krisengebie-
ten kommt.
Im Zusammenhang mit solchen Einsätzen er-
gibt sich die überlegung, dass von akuten und
auch chronischen Belastungs- und Stressreaktio-
nen sicher nicht nur Soldaten unterer Dienstgra-
de von Kampftruppenteilen in unmittelbarer
Frontnähe betroffen sind. Auch der militärische
Führer, selbst wenn er von Waffenwirkungen
nicht direkt und persönlich betroffen ist, ist
schwerwiegend in seelischen Konflikten und der
Gefahr der psychischen Dekompensation aus-
gesetzt. Er hat berechtigterweise ebenfalls Angst
um sein eigenes Leben, um die körperliche Un-
versehrtheit, sicher auch Angst um seine An-
gehörigen. Darüber hinaus trägt er in hohem Ma-
ße die Verantwortung für die ihm anvertrauten
Soldaten. Jede seiner Entscheidungen kann
schwerwiegende Folgen für das Leben vieler
Menschen haben. Nach übereinstimmender Er-
fahrung sind es die Soldaten in Führungspositio-
nen mit hoher Verantwortung, die unter Belas-
tung am wenigsten schlafen. Das zusätzliche
Schlafdefizit führt zusammen mit Angst- und
Stressbelastung zu Einschränkungen der Wahr-
nehmungskapazität, zu Problemen bei der diffe-
renzierten Informationsverarbeitung und damit
letztlich zur Einschränkung der Handlungsfähig-
keit. Diese Prozesse werden sehr häufig von typi-
13.1 · Militärische Einsätze
sehen funktionellen Organstörungen wie Ober-
bauchbeschwerden, Herz-Angst-Symptomen und
Kopfschmerzen begleitet.
13.1.2 Einsatzformen und -Charakteristika
Wohl am engsten mit dem Bild des Soldaten
verknüpft ist der Gedanke an seinen Einsatz im
Rahmen einer kämpferischen Auseinanderset-
zung zwischen Menschen, dem Krieg. »Krieg«
lässt sich beschreiben als eine intendierte mensch-
liche Interaktion, die auf Zerstörung und Tod aus-
gerichtet ist. Kriegerische Auseinandersetzungen
stellen eine besonders intensive Form mensch-
licher Gewaltanwendung mit schwerwiegenden
Folgen für die mittel- und unmittelbar beteiligten
Menschen, sowie für Staaten und die menschliche
Gemeinschaft insgesamt dar. Die Wahrscheinlich-
keit, dass Soldaten im Kriegseinsatz Zeuge, Täter
oder Opfer menschlicher Gewaltanwendung wer-
den und direkt oder indirekt mit schrecklichen,
grausamen, furchtauslösenden Bildern und Ereig-
nissen konfrontiert werden, ist hoch.
Nach den diagnostischen Kriterien der »Ame-
rican Psychiatrie Association« und der Klassifi-
kation psychischer Störungen der Weltgesund-
heitsorganisation ist für die Entstehung einer
akuten oder posttraumatischen Belastungsstö-
rung die Konfrontation mit einem traumatischen
Ereignis eine notwendige Voraussetzung für die
Entwicklung dieser Störungen.
Nicht alle Soldaten besitzen die Strategien zur
Bewältigung traumatischer Ereignisse, sie stellen
daher in und nach einem Kriegseinsatz eine be-
sondere Risikogruppe in Hinblick auf die Ent-
wicklung psychischer Störungen, besonders der
akuten und posttraumatischen Belastungsstörun-
gen, dar.
Neben der den Soldaten originär zugeschrie-
benen Einsatzform »Kriegseinsatz« lassen sich
heute weitere Formen militärischer Einsätze mit
jeweils eigenen Charakteristika unterscheiden.
Militärische Einsätze im Auftrag
der Vereinten Nationen
Der Einsatz von militärischen Einheiten im Auf-
trag der Vereinten Nationen (UN) stellt eine neue
249 13
und besondere Herausforderung an die beteilig-
ten Soldaten dar. Kapitel VII der Charta der Ver-
einten Nationen beschreibt die über Verhandlun-
gen hinausgehenden Optionen der Mitgliedstaa-
ten bei zwischenstaatlichen Konfliktsituationen,
bei Bruch von Friedensabkommen und anderen
aggressiven Aktionen zwischen Staaten oder in-
nerhalb eines Staates. Das Ziel ist die Aufrecht-
erhaltung oder Wiederherstellung der internatio-
nalen Sicherheit und des Friedens und schließt
den Einsatz von militärischen Kräften zur Errei-
chung des Ziels ein. Seit 1948 haben sich in etwa
40 internationalen militärischen Einsätzen der
UN folgende, auf die jeweilige Konfliktsituation
zugeschnittenen Interventionsfor}llen entwickelt:
- UN-Präsenz,
- UN-Beobachtermissionen,
- friedenerhaltende Missionen,
- friedenschaffende Missionen.
UN-Präsenz beschreibt den Einsatz von einzelnen
UN-Repräsentanten in einem Krisengebiet Das
Ziel ist durch bloße, international legitimierte
Präsenz das Aufkeimen von Feindseligkeiten zu
verhindern. Beispiele für diese Art des Einsatzes
sind die Entsendung von UN-Vertretern zur Be-
obachtung der Wahlen in Nicaragua (1990) und
des Referendums in Eritrea (1993).
Wenn zur Erfüllung einer Mission spezielles
militärisches Wissen notwendig ist, z. B. bei der
überwachung von Waffenstillstandsabkommen,
zur Verhütung von Eskalation bei isolierten mili-
tärischen Konflikten oder zur Begleitung frieden-
erhaltender Missionen, werden unbewaffnete mi-
litärische Beobachtergruppen eingesetzt.
Eine friedenerhaltende Mission ist per Defini-
tion eine UN-militärische Intervention im An-
schluss an eine Übereinkunft zwischen verfeinde-
ten Parteien. Ziel ist es, zwischen den Parteien zu
vermitteln, Waffenstillstandsabkommen zu über-
wachen oder das Entstehen neuer Feindseligkei-
ten zu verhindern. Die eingesetzten militärischen
Einheiten sind zur Selbstverteidigung leicht be-
waffnet. In Analogie zu polizeilichen Aufgaben
verhalten sich die im Rahmen von friedenerhal-
tenden Missionen eingesetzten UN-Kräfte absolut
neutral und objektiv. Durch Prinzipien wie Un-
parteilichkeit, Legitimität, Glaubwürdigkeit, ge-
genseitigen Respekt und Transparenz sowie ei-
250 Kapitel 13 · Soldaten nach militä rischen Einsätzen

nem Vorgehen nach eindeutig festgelegten Regeln ne seltenen Ereignisse für Soldaten im UN-Ein-
(»rules of engagement«) streben die UN-Kräfte satz bedeuten. Der Dienst im UN-Einsatz erfor-
den Status einer zwischen Konfliktparteien ver- dert vom Soldaten Fähigkeiten, die teils gegen-
mittelnden, neutralen dritten Instanz an. Frie- sätzlich, teils zusätzlich zu traditionellen militäri-
denerhaltende Missionen können sich unter be- schen Anforderungen zu leisten sind.
stimmten Umständen zu friedenschaffenden Mis-
sionen entwickeln.
Hilfseinsätze bei Katastrophen
Zur Beendigung einer aggressiven Aktion
kann der Sicherheitsrat der Vereinten Nationen Im Rahmen nationaler gesetzlicher Regelungen
als friedenschaffende Mission den militärischen können Soldaten zu Hilfseinsätzen in Katastro-
Einsatz von Soldaten beschließen (z. B. Operation phenfällen herangezogen werden. Sie unter-
»Desert Storm«, 1991). Ein derartiger Einsatz un- stützen in diesen Einsatzfällen die staatlichen
terscheidet sich nicht von einem Einsatz in einem Hilfsorganisationen personell und materiell.
»herkömmlichen« Krieg. Ähnlich wie das Personal aller beteiligten Hilfs-
organisationen sind Soldaten im Katastrophenfall
starken psychischen und physischen Belastungen
Spezifische Stressoren von Soldaten ausgesetzt und unterliegen der gleichen Gefähr-
im UN-Einsatz dung in Bezug auf die Entwicklung einer Belas-
tungsstörung wie dieses Personal.
Auf den ersten Blick scheinen die durch die Ab-
wesenheit heftiger Kampfhandlungen charakteri-
sierten UN-Missionen auf den Soldaten weniger
13.1.3 Belastungsfaktoren
traumatisierend zu wirken als das traditionelle
in militärischen Einsätzen
Kriegsgeschehen, doch sind UN-Soldaten in allen
Einsatzformen spezifischen Stressoren ausge-
Für alle oben dargestellten militärischen Einsatz-
setzt. Zusätzlich zu der für alle Soldaten belasten-
formen sind übergreifend eine Reihe von »uni-
den Antizipation von Verwundung oder Tod
versalen« Belastungsfaktoren empirisch nach-
können aus der besonderen Rolle des UN-Sol-
gewiesen. Belastungsfaktoren lösen in Abhängig-
daten weitere Stressoren entstehen:
keit von Stärke, Anzahl, Dauer und in Abhängig-
- Einsatzgrundsätze, die keine angemessene
keit von Charakteristika der Person, auf die sie
Lösung der aktuellen Situation zulassen,
wirken, unterschiedliche Reaktionen aus. So
- Zeitdruck, können biologische, situative, inter- und intra-
- mangelhafte Informationen,
personale Faktoren die militärische Leistungs-
- Unsicherheit,
fähigkeit eines Soldaten positiv oder negativ be-
- schnell wechselnde Lagen,
einflussen. Der empirische Nachweis derartiger
- hohes Fehlerrisiko,
Belastungsfaktoren - ein spezielles Aufgaben-
- sich widersprechende Aufträge,
gebiet der Wehrpsychologie und -psychiatrie -
- Ungeschütztheit,
stellt einen erheblichen Fortschritt für die Prä-
- Unerwünschtheit,
vention, Diagnose und Behandlung posttrauma-
- erforderte Passivität,
tischer Belastungsstörungen nicht nur für das
- unklare Rollenzuweisung oder
militärische Umfeld dar.
- Handeln in einem unbekannten kulturellen
Die in der folgenden Übersicht aufgelisteten
Umfeld
Belastungsfaktoren sind in Abhängigkeit von Per-
sind Belastungsfaktoren, die einzeln oder additiv son und Situation mehr oder weniger bedeutsam,
traumatisierend wirken können. Beispiele aus der sie können sich z. T. überlappen, sie können zu-
jüngeren Vergangenheit zeigen, dass Geiselnah- sammenwirken oder sich gegenseitig verstärken.
me von UN-Soldaten, Gefährdung durch unmar-
kierte Minen oder der Zwang, passiv Greueltaten
an der Zivilbevölkerung ansehen zu müssen, kei-
13.1 · Militärische Einsätze
251 13

Belastungsfaktoren militärischer Interpersonale Faktoren

Einsätze (mod. nach Jones et al., 1985) Niedrige Gruppenkohäsion,
fehlerhaftes Führungsverhalten,
Biologische Faktoren
unzureichende soziale Unterstützung.
Ermüdung,
Hunger und Durst,
Schlafmangel, sensorische Deprivation,
unterbrochener zirkadianer Rhythmus,
13.1.4 Folgen militärischer
Infektionen, Entzündungen, metabolische
Belastungssituationen
Störungen.

Situative Faktoren Wie bereits erwähnt ist die Wahrscheinlichkeit,

Militärische Situation
(z. B. Angriff, Verteidigung),
indirektes Feuer (Artillerie, Bomben),
Einsatz unerwarteter Waffen,
überraschende Angriffe.
Intrapersonale Faktoren
Angst vor Verwundung oder Tod,
Angst, Feigheit zu zeigen,
kein Glaube an die Legitimation des
Einsatzes,
Zweifel am Sieg, Angst vor Niederlage,
Verlust des Gefühls eigener Unverwund-
barkeit,
Verlust des Gefühls sozialer Sicherheit,
kein Glaube an eine höhere Ordnung.
dass Soldaten während ihres militärischen Ein-
satzes traumatisierenden Ereignissen ausgesetzt
sind, sehr hoch. Als Folge dieser physisch und
psychisch außergewöhnlichen Belastungen kann
sich sowohl ein an die militärische Situation an-
gepasstes adaptives Verhalten entwickeln, als
auch ein Verhalten entwickeln, das nicht zur Be-
wältigung der militärischen Aufgaben beiträgt.
Sowohl die potenziellen akuten Wirkungen
von militärischen Belastungen auf das Verhalten
von Soldaten, als auch mögliche mittel- und lang-
fristige psychopathologische Folgen sind in
a Abb. 13.1 dargestellt.
Während für die militärischen Reaktionsfor-
men »positive Belastungsreaktion« und »abwei-
chendes Verhalten« keine verbindlichen Diagno-
sekriterien vorliegen, können die »akute Belas-

Milltaerische
Belastungssituation

adaptives, funktionales I I
I
nicht adaptives, dysfunktionales
Verhalten Verhallen

Positive Abweichendes Akute

I Belastungsreaktion
I Verhalten
I Belastungsreaktion
I
I
Posttraumatische
-·--··- Belastungsstoerung

I
Andauernde
[__·-·-··-· Perseen lieh keitsaend eru ng
nach Extrembelastung

D Abb. 13.1. Potenzielle kurz-, mittel- und langfristige Verhaltensreaktionen in und nach militärischen Belastungssituationen
(Nach Leaders' Manual for Combat Stress Control. 1994)
252 Kapitel 13 · Soldaten nach militä rischen Einsätzen

tungsreaktion<< und die >>posttraumatische Belas- Abweichendes Verhalten

tungsstörung« in Anlehnung an die in Europa ge- (Verfehlungen, kriminelle Handlungen)
bräuchliche >>Internationale Klassifikation psy-
Abweichendes Verhalten bis hin zu kriminellen
chischer Störungen« (ICD-10; Dilling et al., 1993)
Handlungen stellt als Reaktion auf militärische
oder das im amerikanischen Sprachraum genutz-
Belastungssituationen wegen ihrer schwerwie-
te »Diagnostic and Statistical Manual of Mental
genden Folgen eine besondere Herausforderung
Disorders<< (DSM-IV; American Psychiatrie Asso-
an die verantwortlichen Führer dar. Ein Beispiel
ciation, 1994) diagnostiziert und kodiert werden.
aus dem Vietnamkrieg für ein Vergehen dieser
Die »andauernde Persönlichkeitsänderung nach
Art ist das Massaker von My Lai. Die folgenden
Extrembelastung« ist lediglich in der ICD-10 de-
Verhaltensweisen zählen zu dieser Reaktions-
finiert.
form.

Positive Belastungsreaktion
Beispiele für abweichendes Verhalten
Die meisten Soldaten entwickeln in militärischen im militärischen Bereich
Belastungssituationen ein an die äußeren Bedin- Brutalität, Folterungen,
gungen angepasstes, funktionales Bewältigungs- Vergewaltigungen,
verhalten. Obwohl die positive Belastungsreak- Töten von Nichtkombatanten,
tion (positiv im Sinne militärischer Aufgabenbe- Gefangenen,
wältigung) das am häufigsten gezeigte Reaktions- Verstümmelungen toter Feinde,
muster in militärischen Belastungssituationen Plünderungen, Diebstahl, Raub,
darstellt, ist sie in der wissenschaftlichen Litera- Alkohol- und Drogenmissbrauch,
tur eher unterrepräsentiert beschrieben. So wie Rücksichtslosigkeit, Undiszipliniertheit,
es wichtig ist zu untersuchen, welche Soldaten häufiges Krankmelden, Simulation von
unter welchen Bedingungen den Belastungen Erkrankungen, Selbstverstümmelung,
nicht standhalten können, wäre es ebenso be- Angriff auf Vorgesetzte,
deutsam herauszuarbeiten, welche Faktoren zur Gehorsamsverweigerung, eigenmächtige
Entwicklung einer erfolgreichen Copingstrategie Abwesenheit, Fahnenflucht.
beitragen.

Beispiele für positive Belastungs- Akute Belastungsreaktion

reaktionen im militärischen Bereich
Gebräuchliche militärische Synonyma für die
Zusammenha lt in der Einheit, akute Belastungsreaktion sind neben anderen
Kameradschaft, Kampfneurose, Kampfermüdung, Kampfstress-
Loyalität gegenüber Führern, reaktion, psychische Kampfreaktion, Gefechts-
Traditions-, Elitebewusstsein, reaktion, Gefechtsschock. Alle diese Begriffe be-
Konzentration auf die Auftragserfüllung, schreiben ein dysfunktionales Verhalten im Ver-
erhöhte Aufmerksamkeit, Vigilanz, lauf oder als Folge von militärischen Belastungs-
Entwicklung von Stärke und Durchhalte-
situationen.
vermögen,
zunehmende Toleranz gegenüber
Belastungen, Schmerzen, Verletzungen,
Vertrauen in die eigene Stärke,
Mut, heldenhaftes Verhalten, Selbst-
opferung.
13.1 · Militärische Einsätze
Symptome als Folge militärischer
Belastungen
Furcht, Angst,
lrritierbarkeit, Zorn, Wut,
Trauer, Selbstzweifel, Schuldgefühle,
Depressionen, Schlaflosigkeit,
Unaufmerksamkeit, Sorglosigkeit,
Verlust von Vertrauen, Hoffnung, Glaube,
unberechenbares Verhalten,
Gefühlsausbrüche,
Unbeweglichkeit, »Einfrieren«,
Panik, kopfloses Verhalten,
völlige Erschöpfung, Apathie,
Verlust von Fertigkeiten, Gedächtnis,
Beeinträchtigung von Sprache, Stimm-
verlust,
visuelle, taktile, auditive Beeinträchtigun-
gen,
Schwäche, Lähmungen,
Halluzinationen, Wahnvorstellungen.
253 13
der medizinischen und psychologischen Erstver-
sorgung nach folgenden Grundsätzen behandelt
(s. a Tabelle13.1).
Posttraumatische Belastungsstörung
Als Folge psychischer überlastungen im Einsatz
kann sich unmittelbar oder mit verzögertem Be-
ginn eine posttraumatische Belastungsstörung
entwickeln, unabhängig davon, ob der Soldat in
der Belastungssituation selbst adaptive oder
nichtadaptive Verhaltensweisen entwickelt hat.
Andauernde Persönlichkeitsänderung
nach Extrembelastung
Langanhaltende, extreme militärische Belas-
tungssituationen können bei den betroffenen Sol-
daten eine andauernde Persönlichkeitsänderung
zur Folge haben. Eine posttraumatische Belas-
tungsstörung kann, muss aber nicht dieser Form
der Persönlichkeitsänderung vorangehen.

Das Auftreten von Fällen mit akuter Belastungs-

reaktion ist in erster Linie an die Variable
»Kampfintensität« gekoppelt: Je heftiger, intensi-
ver und todbringender das Kampfgeschehen,
desto höher die Zahl der Ausfälle mit der Diagno-
se Akute Belastungsreaktion. Faktoren wie physi-
scher Zustand, Moral, Trainingszustand, Zusam-
menhalt in der Gruppe, gute Führung und Ver-
trauen in die eigenen Waffen beeinflussen eben-
falls die Zahl der Ausfälle.
Die akute Belastungsreaktion wird im militä-
rischen Bereich als normale Reaktion auf eine
anormale Situation beurteilt und im Rahmen
Allgemeine diagnostische Kennzeichen
Dauer länger als 2 Jahre,
unflexibles, unangepasstes Verhalten,
häufige Konflikte in den zwischen-
menschlichen, sozialen, beruflichen
Beziehungen,
sozialer Rückzug, Entfremdung,
feindliche oder misstrauische Haltung
gegenüber anderen Menschen,
chronisches Gefühl ständiger Bedrohung,
Gefühle von Leere oder Hoffnungslosig-
keit.

D Tabelle 13.1. Behandlungsgrundsätze in der Erstversorgung der akuten Belastungsreaktion

Behandlungsprinzip Maßnahmen

Nähe Behandlung möglichst nah am Einsatzort

Unmittelbarkeit Behandlung sofort nach Auftreten der ersten Symptome

Erwartung Erklärtes Behandlungsziel ist die Rückkehr des Soldaten in seine Einheit

Einfachheit ln der Erstversorgung einfache Behandlungsmaßnahmen

(positive Zuwendung, Essen, Trinken. Schlaf, Ruhe, Erholung)
254 Kapitel 13 · Soldaten nach militärischen Einsätzen
13.2 Prävention vor der Therapie
Mit dieser Überschrift soll die Bedeutung präven-
tiver Maßnahmen für die Verhinderung posttrau-
matischer Störungen im militärischen Kontext
unterstrichen werden.
Soldaten sind häufig physisch und psychisch
stark belastenden Anforderungssituationen aus-
gesetzt. Diese Situationen sind vorhersehbar, sie
sind für den Soldaten unvermeidbar. Der Einsatz
präventiver Maßnahmen ist häufig die einzige
Möglichkeit, die psychischen Folgen der Belas-
tungen zu reduzieren und somit die Zahl der the-
rapeutischen Interventionen zu senken. Begrenz-
te personelle und materielle Ressourcen kommen
so den Soldaten zu Gute, die trotz vorangegange-
ner Präventionsmaßnahmen eine Störung ent-
wickeln. Die Prävention posttraumatischer
Störungen dient in erster Linie der Vermeidung
menschlichen Leidens, sie hilft in zweiter Linie,
institutionelle Ressourcen zu schonen.
Da die Anwendung primärer Prävention (Ver-
meidung der traumatischen Situation) im militä-
rischen Bereich in vielen Fällen nicht möglich ist,
kommen vor allem sekundäre Präventionsmaß-
nahmen zum Einsatz. Es sind dies
die Auswahl geeigneten Personals,
- hinreichende Ausbildung und Training,
- Förderung der Gruppenkohäsion,
- adäquates Führungsverhalten,
- Hilfe durch soziale Unterstützung und
- Debriefingverfahren (s. Kap. 10).
13.2.1 Personalauswahl
Personalausleseverfahren haben im militärischen
Bereich eine lange Tradition. Nahezu alle Armeen
der Welt wählen ihre Offiziere, Unteroffiziere und
Soldaten für Spezialverwendungen nach medizi-
nisch und psychologisch begründeten Entschei-
dungsregeln aus. Für unser Thema ist die Frage
bedeutsam, ob sich durch geeignete Auswahlver-
fahren die Zahl der Personalausfälle mit posttrau-
matischen Störungen reduzieren lässt.
Welche biologischen, psychologischen oder
sozialen Faktoren lassen sich als Prädiktoren
für die Prognose posttraumatischer Störungen
isolieren?
Untersuchungen zeigen, dass die Bedeutung
prädisponierender Faktoren mit der Stärke des
traumatischen Ereignisses gekoppelt ist: Je weni-
ger stark das traumatische Ereignis, desto mehr
spielen personale Faktoren bei der Bewältigung
der Erlebnisse eine Rolle.
Belastende Lebensereignisse vor der Trauma-
exposition, Neurotizismus, psychische Vor-
erkrankungen und ein kognitiver Stil, der
durch Problemvermeidung gekennzeichnet
ist, sind empirisch nachgewiesene Prädiktaren
für posttraumatische Störungen. Personen mit
hoher internaler Kontrollüberzeugung, mit
Glauben an ihr Können sowie Personen, die
sich gerne Herausforderungen stellen, schei-
nen mit den Folgen traumatischer Ereignisse
besser fertig zu werden, als Personen, die
diese Eigenschaften nicht besitzen.
Insgesamt gesehen muss die wissenschaftliche
Grundlage für den Einsatz von Personalauswahl-
verfahren als Präventionsstrategie zur Vermei-
dung posttraumatischer Störungen nach militäri-
schen Einsätzen noch detaillierter und intensiver
untersucht werden.
13.2.2 Ausbildung, Training,
Einsatzvorbereitung
Ausbildung, Training und spezielle, auf den Ein-
satz bezogene Vorbereitung sind Faktoren, die
das Verhalten in und nach einer Belastungssitua-
tion in mehreren Dimensionen bedeutsam beein-
flussen. Mit zunehmendem technischen Können,
verbesserter Stärke und Ausdauer wachsen
Selbstvertrauen und Zuversicht in die eigene
Leistungsfähigkeit. Dies wiederum hat positive
Wirkungen auf die Gruppenkohäsion und auf
die Bereitschaft, Belastungen zu ertragen.
In einer realistischen Ausbildung können Be-
wältigungsstrategien für militärische Belastungs-
situationen ohne die bedrohlichen Folgen der
Realität geübt und habituiert werden.
13.2 · Prävention vor der Therapie
Training reduziert die Wahrscheinlichkeit
nichtadaptiven Verhaltens in einer Belas-
tungssituation und verringert die negativen
psychischen Auswirkungen traumatischer Er-
lebnisse.
13.2.3 Gruppenkohäsion
Zahlreiche Studien belegen die Bedeutung des
Gruppenzusammenhalts für die Prävention psy-
chisch bedingter Kampfausfälle. Einheiten mit
hoher Gruppenkohäsion haben unter gleichen
Kampfbedingungen geringere belastungsbeding-
te Ausfälle als Einheiten mit niedriger Gruppen-
kohäsion. Soldaten in Einheiten mit engem Zu-
sammenhalt (z. B. Spezialeinheiten) sind militä-
risch leistungsfähiger, sie sind eher bereit, Belas-
tungen zu ertragen und weniger anfällig für die
Entwicklung nichtadaptiven Kampfverhaltens.
Die Identifikation mit der Gruppe scheint den
Soldaten mit einem »Puffer« gegen die nega-
tiven Wirkungen militärischer Belastungs-
situationen auszustatten. Die Gruppe bietet
Struktur und Schutz in Situationen, die sich für
den Einzelnen bedrohlich, überwältigend,
chaotisch oder anderweitig überfordernd
darstellen. Als anerkanntes Mitglied einer
starken Gruppe kämpfen Soldaten nicht für
militärische Systeme, Gott oder Vaterland,
sondern für ihr eigenes Ansehen bei Kamera-
den und Führern.
Maßnahmen, die den Zusammenhalt in militäri-
schen Einheiten fördern, kommt eine hohe Be-
deutung für die Prävention posttraumatischer
Störungen zu.
13.2.4 Führungsverhalten
Militärische Führer beeinflussen durch ihr
Führungsverhalten die Auftretenswahrscheinlich-
keit posttraumatischer Belastungsstörungen. An-
gemessenes, traumaverhinderndes Verhalten in
diesem Zusammenhang beinhaltet u. a.:
255 13
- Fördern der Gruppenkohäsion,
- Personalrotation bei längeren Missionen,
- Management von Schlaf und Erholung für die
Soldaten und sich selbst,
- weitgehende Informationsweitergabe,
- gerechte Verteilung des Kampfrisikos,
- Förderung von Moral und Zuversicht,
- Angebot bestmöglicher medizinischer Hilfe
und, nicht zuletzt,
- eigenes vorbildhaftes Verhalten.
Vertrauen in die Führung ist ein bedeutender
Faktor zur Minimierung posttraumatischer
Störungen. Führer, deren fachliche Kom-
petenz, Glaubwürdigkeit und Fürsorgeverhal-
ten hoch eingeschätzt wird, verbessern die
Bereitschaft ihrer Soldaten, Belastungen zu
ertragen.
Ein Beispiel effektiver Führung ist die Bewälti-
gung der Folgen des Flugzeugabsturzes von Gan-
der (Neufundland) im Dezember 1985. 248 An-
gehörige einer US-Eliteeinheit, die von einer UN-
Mission im Mittleren Osten zurückkehrten, star-
ben beim Absturz ihres Flugzeuges. Angefangen
beim Präsidenten der Vereinigten Staaten über
Divisions-, Brigade- und Bataillonskommandeur
zeigten alle Beteiligten beispielhaftes Führungs-
verhalten:
- Intensive, nach außen gezeigte gemeinsame
Anteilnahme und Trauer betonte die »Norma-
lität« von Trauerreaktionen,
- ein multidisziplinär zusammengesetztes
»Mental Health Team« organisierte die indivi-
duelle Hilfe für die Hinterbliebenen, für die
überlebenden Angehörigen der Einheit, für
das Personal, das die schwierige Aufgabe
der Bergung und Identifikation der Toten zu
bewältigen hatte und »überwachte« den Ein-
satz des Personals und der Führer hinsichtlich
der Dauer der Belastungsexposition, Schlaf
und Erholung,
- eine offene Kommunikation untereinander
neutralisierte die Unsicherheit von Gerüchten,
- der Einsatz eines umfangreichen Familien-
unterstützungsprogramms erhöhte die soziale
Sicherheit,
256 Kapitel 13 · Soldaten nach militä rischen Einsätzen
- eine enge Zusammenarbeit mit lokalen Unter-
suchungsstellen unter eindeutiger Hierarchie-
regelung verhinderte unnötige Mehrfachbe-
lastungen.
13.2.5 Soziale Unterstützung
Mit dem Begriff »soziale Unterstützung« wird die
instrumentelle und emotionale Hilfe von formel-
len und informellen Stellen, Familienmitgliedern,
Freunden, Nachbarn und helfenden Berufen be-
schrieben.
Allgemein gilt die einfache Aussage: Je um-
fangreicher die soziale Unterstützung nach einem
traumatischen Erlebnis, desto geringer die Wahr-
scheinlichkeit der Entwicklung einer posttrauma-
tischen Störung. Eingeschränkt wird diese all-
gemeine Aussage durch Untersuchungen, die be-
legen, dass
- Frauen weniger von intensiver sozialer Hilfe
profitieren als Männer,
- nicht die tatsächlich geleistete Hilfe, sondern
die vom Opfer wahrgenommene Hilfeleistung
das Ausmaß der psychischen Störung be-
stimmt,
- bei Opfern traumatischer Erlebnisse eine Ten-
denz besteht, zunächst auf Hilfeleistungen aus
dem eigenen begrenzten sozialen Netzwerk
zurückzugreifen. Hilfsangebote von außen
werden häufig erst spät oder gar nicht in An-
spruch genommen,
- die präventive Wirkung sozialer Hilfe dann
besonders groß ist, wenn sie von Personen
aus dem gleichen sozialen Umfeld angeboten
wird und wenn sie eingebettet ist in ein Set-
ting, das den offenen Ausdruck von Gefühlen
zulässt.
Soziale Unterstützung innerhalb der militäri-
schen Gemeinschaft beschränkt sich nicht auf
die unmittelbar betroffenen Soldaten, sondern
erstreckt sich auch auf die Familienmitglieder
in der Heimat. So vermittelt die Bundeswehr
während ihrer Einsätze durch den Betrieb von
Familienbetreuungszentren den Familienangehö-
rigen direkte Hilfe und reduziert damit einen po-
tenziellen Belastungsfaktor für die eingesetzten
Soldaten.
Präventiv bedeutsam sind alle Maßnahmen,
die dem Aufbau und Erhalt eines engen so-
zialen Netzwerks dienen.
13.2.6 Einsatzbegleitung
und Einsatznachbereitung
Neben den in der Heimat eingerichteten Famili-
enbetreuungszentren setzt die Bundeswehr zur
Belastungsreduktion ihrer im Einsatz befindli-
chen Soldaten eine Reihe von unterschiedlichen
Maßnahmen und Programmen ein.
Psychologische Truppenbetreuung
Ab einer Truppenstärke von ca. 500 Soldaten be-
gleitet ein speziell ausgebildeter Psychologe im
Rahmen einer Wehrübung die Soldaten. Die fol-
gende übersieht benennt einige seiner Aufgaben.
Aufgaben des Truppenpsychologen
Führungsberatung in den Bereichen
Personalführung, Innere Führung, Motiva-
tionsfragen, Unfallverhütung und Zusam-
menarbeit mit der Bevölkerung,
Vorbereitung der Soldaten auf schwierige
Einsatzbedingungen,
Kontrolle der Auswirkungen von Extrem-
belastung,
Vermittlung von Stressmanagementtech-
niken,
Ansprechpartner der Soldaten für alle
entstehenden psychosozialen Probleme
zu sein,
Durchführung von Debriefings nach
besonderen Einsatzerlebnissen.
Debriefing
Die Entwicklung und Anwendung von Debrief-
inggruppen hat im militärischen Bereich eine
lange Tradition. Obwohl in den letzten Jahren
die Kritik hinsichtlich der präventiven Effektivi-
tät von Debriefinggruppen lauter geworden ist,
13.2 · Prävention vor der Therapie
hat das Debriefing beim Militär neben den ande-
ren Präventionsmaßnahmen seinen festen Platz.
Die Bundeswehr unterscheidet sofortige ereig-
nisbezogene Interventionsmaßnahmen unmittel-
bar nach besonders belastenden Einzelereignissen
- in Anlehnung an das aus dem zivilen Bereich
bekannte »Critical Incident Stress Debriefing«
(CISD; Mitchell & Everly, 1996; s.Kap.10) -von
psychotraumabezogenen Einsatznachbereitungen,
die ca. 4-6 Wochen nach Rückkehr aus dem Ein-
satz durchgeführt werden.
Das CISD als Präventionsmaßnahme zur Ver-
meidung posttraumatischer Störungen ist ein for-
mal geregelt ablaufendes lnterventionsverfahren.
Kenngrößen zeigt folgende Übersicht:
»Critical lncident Stress Debriefing«
(CISD)
Organisiertes Gruppentreffen für alle an
einem besonders belastenden Einzel-
ereignis betei ligten Personen,
Beginn 24-72 Stunden nach dem belas-
tenden Ereignis,
Dauer 1- 3 Stunden,
Gruppengröße 6- 30 Personen,
Leitung durch ausgebildetes Personal
(Psychologen, Ärzte, Soldaten),
geleiteter Verlauf in 7 Phasen
(s. Kap. 10.5.1, dort auch zur Wirksam-
keitsüberprüfung).
Im Einsatz besonders belastete Soldaten können
auf eigenen Wunsch oder auf Weisung ihrer Vor-
gesetzten an einer mehrtägigen Erholungsmaß-
nahme teilnehmen. Dazu hat die Bundeswehr
Plätze in zivilen Hotels nahe dem Einsatzland ge-
bucht. Unter Leitung eines Psychologen und eines
Sozialarbeiters werden in Gruppen von ca. 15 Sol-
daten Belastungserlebnisse nachbereitet sowie
Entspannungstechniken erlernt. Die Soldaten
nehmen während ihres Einsatzes eine Art »Aus-
zeit« von wenigen Tagen, erholen sich und kehren
psychisch gestärkt in den Einsatz zurück.
Etwa 4-6 Wochen nach der Rückkehr in die
Heimat ist für alle Soldaten die Teilnahme an ei-
nem Reintegrationsseminar obligatorisch. Die
Teilnehmer besprechen unter ausgebildeter Lei-
257 13
tung alle posttlven und negativen Aspekte des
Einsatzes in ungezwungener, ziviler Atmosphäre.
Ziel dieser Seminare ist es, den Einsatz in all sei-
nen Facetten abzuschließen.
Ergänzend zu diesen präventiven Fürsorge-
maßnahmen werden Soldaten, die in Zusammen-
hang mit den internationalen Einsätzen psychi-
schen Extrembelastungen ausgesetzt waren, Ku-
ren als Maßnahmen der vorbeugenden Gesund-
heitsfürsorge gewährt. Diese Präventivkuren ha-
ben ausschließlich vorbeugenden Charakter, sie
erfolgen nicht aufgrund einer bestehenden Ge-
sundheitsstörung. Sie dienen der Abwehr mögli-
cher Spätfolgen des Einsatzes und sind somit in
erster Linie als Maßnahmen der Stabilisierung
und Steigerung der Leistungsfähigkeit nach
schwerer Belastung anzusehen.
Um Soldaten vor, während und nach einem
Einsatz wirksam zu helfen, ist ein durchgängiges
Hilfekonzept erforderlich, das sich schematisch
in 3 Phasen unterteilen lässt:
- Phase 1: Einsatzvorbereitung
Auseinandersetzung mit zu erwartenden
Belastungen,
Maßnahmen zur Stärkung des inneren
Gleichgewichtes,
- Phase II: Einsatzdurchführung
Erkennen von akuten psychischen Belas-
tungen und von Stressreaktionen,
- Sofortmaßnahmen (z. B. CISM) zur Ver-
meidung von Folgeschäden (z. B. PTB).
Phase III: Einsatznachbereitung (s. D Abb.
13.2)
Reintegration,
Erkennen und Behandeln von Folgeschä-
den (z.B. PTB).
Werden im Verlauf des Einsatzes Stressreaktio-
nen erkannt, so erfolgt die notwendige Hilfe in
abgestufter Weise. Je nach Schweregrad liegen
die erforderlichen Behandlungsschritte auf den
in der Übersicht vorgestellten 3 Ebenen.
258 Kapitel 13 · Soldaten nach militärischen Einsätzen

Einsatzbegleitung

--
I
+
Im Einsatz
+
Nach dem Einsatz
ZlnFü1 ) Prävention: örtliche ENG 2l
- -Vorbereitung - PEERS - Reintegrationsseminare BwKrHs 3l
- Ausbildung Psychol. Selbst- Recreation Center
- ggf. Psychotherapie
u. -- CISM
Kameradenhilfe ~ Präventivkuren

t
Truppenarzt
Psychologe +
Militärpfarrer

t
Psychiater
Psychologische
Psychotherapeuten

Familien- und Angehörigenbetreuung

Sozialpädagogen/ -arbeiter, Militärpfarrer, Psychologen, militärisches Personal

3 Kriseninterventionsteams KIT
des psychologischen Dienstes der BW
ln Planung :

Zwei Kriseninterventionsteams
- Unfälle im ln-
und Ausland ggf. I (für Psychetraumata befähigte Debriefer)
- 1 Psychiater/Psychotherapeut
Katastrophen im
ln- und Ausland - 1 Psychologe
- 2 kompetente Helfer (Uffz)

1) Zentrum Innere Führung der Bundeswehr

2) Einsatznachbereitungsgruppe
3) Bundeswehrkrankenhaus

D Abb.13.2. Richtlinie filr die Nachbereitung von Auslandseinsätzen bei Bundeswehrsoldaten

13.2 · Prävention vor der Therapie
Rahmenkonzept zur Bewältigung
psychischer Belastungen bei Soldaten
(Bundesministerium der Verteidigung,
2000)
Ebene 1
Selbst- und Kameradenhilfe durch
- Vorgesetzte,
- ausgebildete Kameraden (Peers).
Ebene 2
Professionelle Hilfe durch Militärangehörige:
Truppenpsychologen,
Truppenarzt,
Sozialarbeiter,
Militärseelsorger (im Rahmen ihres
seelsorgerischen Auftrags),
ausgebildete Kameraden (Peers).
Ebene 3
Professionelle Hilfe durch klinische
Spezialisten:
Fachärzte für Psychiatrie,
Psychotherapie,
Klinische Psychologen,
Psychologische Psychotherapeuten.
Mit Datum vom 21. 3. 1996 hat der Inspekteur des
Sanitätsdienstes der Bundeswehr die Richtlinie
für die Einsatznachbereitung im Hinblick auf
Psychotraumen bei Soldaten der Bundeswehr
nach Auslandseinsätzen erlassen (s. D Abb. 13.2).
Diese Richtlinie beschreibt unter anderem die
Gliederung und die Aufgaben der Einsatznach-
bereitungsgruppen (ENG). Bezogen auf das be-
reits dargestellte 3 Ebenenkonzept arbeiten die
Einsatznachbereitungsgruppen auf der 3. Ebene
in psychotraumabezogenen Einsatznachberei tun-
gen, die ca. 4-6 Wochen nach Rückkehr von dem
Einsatz in Form einer Zusammenziehung durch-
geführt werden. In diesem Zusammenhang sind
die Einsatznachbereitungsgruppen auch unter-
stützend an der Durchführung von Reintegrati-
onsseminaren beteiligt.
259 13
Generelles Ziel solcher Einsatznachbereitun-
gen ist es, die Verarbeitung traumatisierender
Erlebnisse und Ereignisse zu ermöglichen, um
damit langfristigen stresskorrelierten Störun-
gen sowie späteren krankheitswertigen Fol-
gen im Sinne einer posttraumatischen Belas-
tungsstörung vorzubeugen.
Alle Einsatznachbereitungsaktivitäten dienen
weiterhin dazu, Soldaten zu identifizieren, die ei-
ne gezielte Beratung bzw. spezifische Therapie
brauchen. Dazu dienen als Screeningmethoden
die medizinische Rückkehreruntersuchung durch
den Truppenarzt, bei der zudem alle Soldaten den
Fragebogen »Posttraumatic Syndrome Scale«
(PTSS-10; s. Kap.3) ausfüllen müssen, der mögli-
che stresskorrelierte Störungen erfasst.
Die Einsatznachbereitungsgruppen sind an
allen Bundeswehrkrankenhäusern eingerichtet;
entsprechend der Richtlinie bestehen sie aus Mi-
litärpsychiatern, klinischen Psychologen, Trup-
penpsychologen oder psychologischen Psycho-
therapeuten, Militärseelsorgern, Sozialarbeitern,
ggf. zusätzlich hierfür geeigneten Kameraden
(Peers). Die Einsatznachbereitungsgruppen sind
im vortherapeutischen Bereich tätig, können aber
aufgrund ihrer Kompetenz Soldaten mit Psycho-
traumen einer geziehen weiterführenden Be-
handlung zuführen.
Für die Akutintervention sind inzwischen
über den psychologischen Dienst der Bundes-
wehr 3 Kriseninterventionsteams (KIT) einge-
richtet, sie werden nach dem 3 Stufenplan der
Krisenintervention im Rahmen der ersten Stufe
zur Direkthilfe am Unfallort eingesetzt. Die
Teams sind beim »Zentrum Innere Führung« in
Koblenz, beim »Flugmedizinischen Institut der
Luftwaffe« in Fürstenfeldbruck sowie beim
»Schiffahrtsmedizinischen Institut« in Kiel einge-
richtet und erreichbar. Ein solches Kriseninter-
ventionsteam war unter anderem nach dem Ter-
roranschlag am 11. 9. 2001 im Einsatz.
260 Kapitel 13 · Soldaten nach militärischen Einsätzen
13.3 Therapiebausteine
Neben den bereits ausführlich erläuterten thera-
peutischen Konzepten versuchen wir, in jedem
Fall ein sowohl auf die Situation als auch auf
die Person zugeschnittenes therapeutisches Vor-
gehen zu praktizieren.
Gesamtbehandlungsplan. Die medikamentöse
Therapie kann in keinem Falle psychotherapeuti-
sche bzw. verhaltensmodifizierende Behandlungs-
konzepte ersetzen. Psychotherapeutische Gesprä-
che, zunächst in Einzelsitzungen, möglichst bald
jedoch auch im Gruppenrahmen, werden mit Ent-
spannungstechniken, insbesondere dem auto-
genen Training sowie der progressiven Muskelent-
spannung nach Jacobsen, kombiniert. Dadurch
werden sowohl stressereignisorientiertes Nach-
erleben als auch die Reduktion von inneren Span-
nungen erreicht. Insbesondere bei intensivem
Angsterleben wird neben der gestuften Aktivhyp-
nose zunehmend das EMDR angewendet. Zur
Längsschnittbeurteilung und Verlaufskontrolle
werden die Betroffenen nach Abschluss der aku-
ten Therapiephase über längere Zeit ambulant
weiter beobachtet und betreut. Auf diese Weise
lassen sich u. a. die bei der posttraumatischen
Stresserkrankung charakteristischen Symptom-
verschiebungen frühzeitig erkennen und thera-
peutisch erfassen.
Medikamentöse Therapie. Zunächst kann zur
Entaktualisierung, aber auch zur Entspannung,
eine medikamentöse Behandlung erforderlich
werden. Je nach Ausprägung der Symptomatik
werden ggf. kurzzeitig Benzodiazepine eingesetzt
(s. Kap. 7), wobei bei der Besprechung des Ge-
samtbehandlungsplanes intensiv darauf hinzu-
weisen ist, dass diese Medikamente wegen der
Gefahr der Abhängigkeit nur in einer kurzen
Phase zur Anwendung kommen.
Die Möglichkeiten einer medikamentösen In-
tervention, gerade auch bei Soldaten in ver-
antwortlichen Positionen, werden automa-
tisch dadurch eingeengt, dass Medikamente,
die in irgendeiner Weise die mentale Funktion
beeinträchtigen könnten, ausscheiden.
Die Therapie mit klassischen trizyklischen Anti-
depressiva bietet zwar die Möglichkeit funktio-
nelle - auch psychovegetative - Störungen,
Angstsyndrome und Schlafstörungen gezielt an-
zugehen. Hier treten jedoch zum einen initial Ne-
benwirkungen auf, zum anderen setzt die volle
Wirkung dieser Substanzen erst mit einer Verzö-
gerung von mehreren Tagen ein. Aktuelle Studien
mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehem-
mern zeigen einen raschen nebenwirkungsarmen
Effekt auf nahezu alle PTSD-Symptome.
Zur Behandlung akuter Störungen, wie etwa
Panikattacken oder Erregungszustände, die mit
starken vegetativen Störungen einhergehen, kom-
men noch immer - trotz der bereits erwähnten
Einschränkungen - Benzodiazepine zum Einsatz.
Auch mit Alprazolam (Tafil) liegen positive Er-
fahrungen vor, wobei hier die Wirkung in der Re-
gel auch erst innerhalb der ersten Wochen ein-
tritt. Sofern im Zentrum protrahierter posttrau-
matischer Stresserkrankungen depressive
Störungen stehen, haben wir in Einzelfällen posi-
tive Erfahrungen mit Lithiumbehandlungen.
13.4 Fallbeispiel
Im folgenden Fallbeispiel möchten wir die sehr
unterschiedlichen Ausformungen der Krank-
heitssymptome aufzeigen, wobei vor allem darauf
hinzuweisen ist, dass wegen des langen, chro-
nischen Verlaufes mit Verschiebung der Sympto-
me häufig der Zusammenhang zwischen dem
auslösenden traumatisierenden Ereignis und spä-
ter auftretenden psychischen Störungen überse-
hen oder nicht genügend in der Therapie berück-
sichtigt wird.
f) Beispiel
Der zum Untersuchungszeitpunkt 49-jährige
Hauptmann hatte am 08. 12.68 als Co-Pilot mit
dem Hubschrauber einen Erkundungsflug unter-
nommen. Der Hubschrauber flog in etwa 5 m
Höhe über einen Fluss. Während eines Instru-
mentenchecks fing die Maschine an zu vibrieren
und stürzte ab. Der Patient hing für mehrere Mi-
nuten kopfüber, fest angeschnallt bis zur Brust, im
Wasser. Er war bewusstseinsklar und hatte das
...
13.5 · Ergebnisse Befragung deutscher Sanitätssoldaten nach Kambodscha-Einsatz
panikartige Gefühl des Erstickens und Ertrinkens,
bis er endlich von der Flugrettung befreit werden
konnte. Im weiteren Verlauf litt er mehrere Monate
unter fast regelmäßigen Angstträumen, in denen
er die Unfallsituation immer wieder miterlebte,
begleitet von starken vegetativen Symptomen wie
Zittern, Schwitzen, Übelkeit und GlobusgefühL
Diese Symptome klangen zunächst ab. Er konnte
auch ohne Probleme wieder fliegen. 1982 nahm er
routinemäßig an einem Sea-Survivai-Training teil.
Dabei kam es zu einer massiven Panikattacke mit
Hyperventilation, Herzrasen, Schwindel, Vernich-
tungsgefühl und visionsähnlichen Zuständen, in
denen sich der Flugunfall ständig wiederholte. Es
wurde daraufhin eine Verhaltenstherapie einge-
leitet, die zunächst erneut zu einer gewissen Dis-
tanzierung führte. 1988 entwickelte sich dann sehr
langsam eine ausgeprägte depressive Verstim-
mung mit vitaler Traurigkeit und jetzt mehr dif-
fusem Angst- und UnsicherheitsgefühL Der Patient
zog sich aus Kontakten und Interessen zurück und
verließ seine Wohnung kaum noch. Für ihn sehr
quälend kamen somatische Symptome mit einem
sehr hartnäckigen Zungen- und Gaumenbrennen
hinzu, seine affektive Schwingungsfähigkeit ging
zunehmend verloren, es traten massive Durch-
schlafstörungen und relativ selten auch Angst-
träume mit Wiedererinnern des Unfalls auf. Dieser
ausgeprägte Verstimmungszustand dauerte trotz
medikamentöser antidepressiver Therapie fast 1
Jahr. Der Patient musste in diesem Zusammen-
hang auch als aktiver Flieger abgelöst werden.
1989 begann er eine Behandlung mit tiefen Ent-
spannungsübungen in Hypnose in Verbindung
mit klientzentrierter Gesprächspsychotherapie,
zunächst in Einzelbehandlung, später auch mit
gutem Erfolg in der Gruppe. Im Verlauf dieser
Therapie konnte er zunehmend das traumatisie-
rende Ereignis wiedererinnern und verarbeiten.
Der Patient war in der Folge weitgehend symp-
tomfrei.
Es erscheint uns in diesem Falle wichtig darauf
hinzuweisen, dass bei einem solchen extremen
Langzeitverlauf fast immer ein Symptomshift auf-
tritt, der dann naturgemäß dazu führen kann,
dass einzelne abgrenzbare Abschnitte der post-
traumatischen Stresserkrankung als eigenständi-
ge Krankheitsbilder interpretiert werden. Die
261 13
Therapie kann jedoch in einem solchen Fall nur
dann greifen, wenn man als gemeinsame Ursache
der verschiedenen Syndrome das traumatisieren-
de Ereignis in den Mittelpunkt stellt.
13.5 Ergebnisse einer Befragung
deutscher Sanitätssoldaten
nach ihrem Einsatz in Kambodscha
Auf Veranlassung des verantwortlichen Referats-
leiters im Bundesministerium der Verteidigung,
Oberstarzt Dr. Bick, wurden im Mai 1993 perPost
Fragebogen an die Mitglieder des ersten Kontin-
gentes des Sanitätseinsatzes der Bundeswehr im
Feldlazarett in Kambodscha verschickt. Die Un-
tersuchung wurde durchgeführt durch Herrn
Prof. Dr. W. Schüffel, Leiter der Abteilung für Psy-
chosomatische Medizin im Zentrum für Innere
Medizin der Philips-Universität Marburg/Lahn.
Auszugsweise sollen einige Ergebnisbeispiele
vorgestellt werden.
Der Altersdurchschnitt der Stichprobe betrug
30,9 Jahre, 21 o/o der Stichprobe waren Mann-
schaftsdienstgrade, 54,8% Unteroffiziere und
22,6% Soldaten im Offiziersrang, etwa 25% davon
Ärzte. Die meisten Teilnehmer verbrachten 6 Mo-
nate im Feldlazarett in Kambodscha.
Auf die Frage, ob der Dienst den Erwartungen
der Teilnehmer entsprochen habe, äußerten sich
42,4% zustimmend, 54,2% teilweise zustimmend.
Für die überwiegende Mehrzahl gestaltete sich
der Auslandsdienst interessanter als erwartet,
45,9% beurteilten den Dienst weniger gefährlich
als erwartet, 8,2% hingegen gefährlicher als er-
wartet.
Bezüglich der Vorbereitung auf den Einsatz
wurde am besten die körperliche Vorbereitung
eingeschätzt, mehr als die Hälfte beurteilten diese
als positiv. Die theoretische Vorbereitung wurde
bezogen auf die Information von 70% und bezo-
gen auf die Vorbereitung auf die kulturellen Ge-
gebenheiten von 55,9% als kaum ausreichend ein-
gestuft.
Das soziale Umfeld stand dem Entschluss der
Soldaten, sich zum Auslandseinsatz zu melden,
überwiegend positiv gegenüber. Eltern und Vor-
gesetzte waren hier die Gruppen, die am ehesten
negative Meinungen äußerten. 70,7% der Freunde
262 Kapitel 13 · Soldaten nach militärischen Einsätzen
gaben den Teilnehmern positives Feedback. Rela-
tiv gering war die Unterstützung durch Vor-
gesetzte: Etwa 1/4 der Untersuchungsteilnehmer
erfuhr überhaupt keine Unterstützung durch Vor-
gesetzte.
1/4 der Befragten gaben an, sich während des
Einsatzes häufiger oder sogar sehr häufig mit der
Möglichkeit einer Verletzung oder gar des Todes
zu beschäftigen. 1/4 der Befragten nahmen vor
Ort die Unterstützung durch Militärgeistliche in
Anspruch. Etwa 50% der Teilnehmer beurteilten
die Möglichkeit zum privaten Rückzug vor Ort
oder zum Abschalten als zu gering. Die Hälfte
der Teilnehmer äußerte sich zufrieden mit Unter-
bringung, Verpflegung, den sanitären Verhältnis-
sen, der Ausrüstung und dem Informationsfluss,
etwas mehr als 1/3 waren eher unzufrieden.
Es wurde als eine weitere Belastung erfragt,
inwieweit der Tod von Menschen miterlebt wur-
de. Lediglich ein Soldat war nicht mit Tod und
Sterben konfrontiert. Etwa 3/4 gaben an, Tod
und Sterben von Menschen miterlebt zu haben,
die ihnen gefühlsmäßig nicht nahe standen.
Knapp 1/4 gaben an, dass die Toten ihnen
gefühlsmäßig nahe standen bzw. viel bedeuteten;
hier handelte es sich in aller Regel um Kinder.
Erste Analysen zur Motivation der Soldaten,
sich zum Dienst in Kambodscha zu melden, ha-
ben ergeben, dass den Motivkomplexen Abenteu-
erlust und Selbstbestätigung eine statistisch rele-
vante Bedeutung zukommt. Es wurde weiter der
Umgang mit Stressbelastungen im Einsatz erfragt.
Mehr als die Hälfte der Untersuchungsteilnehmer
wandten sich erfolgreich an andere, um über
Probleme zu reden oder um Gefühle zu äußern,
was als ein wichtiger stressreduzierender Aspekt
angesehen wurde. Diejenigen, die sich nicht er-
folgreich an andere wandten, zeigen deutlich
mehr Stresssymptome, wobei es sich aber nur
um einen sehr geringen Anteil der Stichprobe
handelt.
Die Einstellung der Soldaten der Stichprobe
zum Einsatz war überwiegend positiv: Mehr als
3/4 der Untersuchungsteilnehmer äußerten sich
jeweils eindeutig positiv auf die Frage nach dem
Sinn des Einsatzes, knapp 60% würden jederzeit
wieder in einen solchen Einsatz gehen. 45% der
Untersuchungsteilnehmer stimmten der Aussage
»Wir konnten unserem Auftrag gerecht werden«
eindeutig zu. Etwas mehr als 1/4 konnten nicht
ganz zustimmen.
Bundeswehr im Einsatz
Im
Umgang mit dem
Einsatzstress
~
T
Bundeswehr
ln einem Einsatz t reten besonders belastende
Ereignisse auf
Was sind besonders belastende Ereignisse?
Die internationale Fachsprache der Psyc hologen, so auch
der deutschen Truppenpsychologe n, ist Eng lisch. Die gan-
ze Problematik der Übersetzung engl ischer Fachausdrücke
zeigt sich beim .Critical lncident", der mit . kritisches Vor-
kommn is" zwar wörtlich, jedoch in seiner deutschen Be-
deutung nur unzulänglich übersetzt ist. Wir übersetzen
"Critical lncident" mit . besonders belastendes Ereig nis".
Zu verstehen ist unter .Critical lncident" ein Ereignis, das
außerhalb des Bereic hs gewöhnlic her Erfahrungen liegt
plötzlich und unerwartet ei ntritt, die Handlungsmöglich-
keiten bee inträchtigt, die Wa hrne hmung einer Lebens-
bedrohung umfasst und mög licherweise körperliche, ins-
besondere seelische Schäden mit sic h bringen kann.
Beispiele für besonders belastende Ereignisse sind:
Naturkatastrophen,
Unfälle mit Verletzten und/ oder Toten,
sexuelle Belästigung, sexueller Missbrauch,
Tod eines Kindes, Todesfall in der Familie,
Geiselnahme,
2 3
263 13
Diese Broschüre soll helfen, einsatzbedingten Stress zu er-
ken nen, ihn anzu nehmen und mit ihm umzugehen.
Sie ist für Soldaten, die sich im Einsatz befinden, ihre Fa-
milienangehörigen und andere naheste hende Person en
geschrieben worden.
ln die vorliegende Neufassung wurden Erken ntnisse von
Angehörigen der Bundeswehr eingearbeitet.
Selbsttötung,
Tod eines Kameraden/Mitarbeiters im Dienst
Verwundungen, Todesfälle im Einsatz.
Ein besonders belastendes Ereign is kann immer und Ober-
all auftreten. Aber es gibt bestimmte Berufsgruppen, die
einem höheren Risiko solcher Ereignisse ausgesetzt sind,
wie z. B.:
Feuerwehrleute
Personal im Sanitätsdienst
Polizeibeamte
Such- und Rettungspersona l
Mitarbeiter von Katastrophenschutz
und humanitären Hilfsorganisationen
Beobachter und Kontrolleure internationaler
Organisationen (z. B. VN, OSZE)
Soldaten
Welcher Stress kann während und nach einem
belastenden Ereignis auftreten?
Grundsätzlich: Stress ist eine normale Reaktion auf ein au-
ßergewöhnliches Ereignis.
Er äußert sich in starken körperl ichen, geistig -seelischen
Reaktionen. Diese können die Fähigkeit beeinträchtigen,
während oder nach dem Ereignis die Aufgaben (wie ge-
wohnt) zu erfüllen.
264 Kapitel 13 · Anhang

Eine heftige Reaktion ist normal; nur wenige scheinen Alpträume

nach einem besonders belastenden Ereignis unberührt Unruhe
zu bleiben. Einige Rea kt ionen können sofort auftreten, an- Schweres Aufwachen
dere erfolgen und/oder wiederhol en sich Tage, Wochen, ja
Frühes Aufwachen
selbst Monate später. Diese Reaktionen können sehr un-
Schlafstörungen/Einschlafstörungen
terschiedlich sein.
Nächtliche Schweißausb rü che
Folgende Reaktionen können auftreten:
Normale geistige Sofort-Reaktionen:
körperliche
Verwirrung, verzerrte Wirklic hkeitswahrn ehmung
geistige
Schwieri gkeiten bei der Entscheid ungstindung
seelische
Beeinträchtig tes Denkvermögen
Normale körperliche Sofort-Reaktionen:
Gedächtnisbeeinträchtigungen
Übelkeit
Rechenschwierigkeiten
Muskelzittern
übertriebenes Hochgefühl
Schwitzen
Normale geistige verzögerte Reaktionen:
Schwindelanfall
Schüttelfrost verminderte Aufmerksamkeit

Erhöhter Puls schlechte Konzentrationsfähigkeit

Erhöhter Blutdruck Gedächtnisstörungen

Hyperventilation (zu schnelles, zu starkes Atmen) • Flashbacks• (Rückblende n); das Ereig nis w ird
noch einmal erlebt
Normale körperliche verzögerte Reaktionen:
Normale seelische Sofort-Reaktionen :
Ermüdung
Übertriebene Schreck-Reaktion Angst

Erhöhter Alkoholgenuss Ärger

4 5

Furcht mit der Person zusammenhängen

Gereiztheit Frühere Erfahrungen, persönlicher Verlust, Wa hrneh-
mung von Bedrohung, persönliche Fähigkeit, mit be-
Schuldgefü hle
sonderen Belastungen fertig zu werde n.
Erschütterung
Besonders belastende Ereignisse können nicht immer vor-
Kummer hergesehen werden. Außerdem kann der d urch diese Er-
Hoffnungs losigkeit eig nisse ausgelöste Stress nicht verhindert werden.
Tagträume Jeder kann jedoch seine Widerstandsfähigkeit durch
körperliche und geistige Fitness verbessern.
Normale seelische verzögerte Reaktionen: Vorschläge zur Erhaltung
Gefühl der Verlassenheit der Widerstandsfähigkeit
Unmut II peisen und trinken Sie vernünftig!
Gefüh l der Entfremdu ng
ßrainieren Sie, bilden Sie sich aus und weiter!
Sich von anderen zurückziehen
Gefühl der Erstarru ng liJ uhen Sie sich aus und gönnen Sie sich
(und anderen) Pausen!
Depression

IJntspannen Sie! Nehmen Sie sich Zeit,

Die Schwere der Reaktion en ist von mehreren Faktoren lassen Sie sich Zeit!
abhängig, von sol chen, die
ßoziale Unterstützung (Familie, Freunde)
mit dem Ereignis zusammenhängen
wird Ihnen helfen!
Plötzlichkeit, Intensität, Da uer, vorhandene
oder fehlende soziale Unterstützung ßeelisch-geistige Ausgeglichenheit gibt Halt!

6 7
Bundeswehr im Einsatz
Was können Sie tun, wenn Stress auftritt?
Aufgrund von Untersuchungen und Erfahrungen mit Men-
schen, die belastenden Ereignissen ausgesetzt waren, wur-
de eine Reihe von Möglichkeiten erarbeitet, mit denen Ih-
nen während und nach dem Ereignis geholfen werden
kann.
Während eines Ereignisses:
Erkennen Sie die Anzeichen von Stress.
Erhalten Sie sich eine positive Einstellung.
Versuchen Sie, das Atmen zu kontrollieren,
d.h. langsam und regelmäßig zu atmen.
Konzentrieren Sie sich auf die unmittelbare Aufgabe.
Wenn Sie länger einer besonderen Belastung aus-
gesetzt sind, versuchen Sie d ie Belastungen zu ver-
ringern - wenn Auftrag und Rahmenbedingungen
es zulassen.
Bleiben Sie mit anderen in Verbindung, sprechen
Sie mit Personen ihres Vertrauens.
Achten Sie bei sich selbst auf Ernährung, Trinken,
Kleidung und Ruhe.
Nach einem Ereignis:
Sprechen Sie über das Ereignis: Was Sie gesehen, gehört,
gesprochen, getan haben usw. sowie über Ihre Reaktio-
nen, insbesondere über Ihre Gefühle.
8 9
Critical lncident Stress Debriefing (CISD)
Diese Maßnahme dient der Linderung von Auswir-
kungen eines besonders belastenden Ereignisses. Es
handelt sich um Vorbeugung (• Prävention«), nicht
um eine psychotherapeutische Behandlung!
Sie ist eine besonders vorbereitete Maßnahme durch
speziell ausgebildete Mitglieder eines CISD-Teams.
Es handelt sich um ein organisiertes Gruppentreffen,
das die von einem Ereignis betroffenen Personen in
die Lage versetzt und ermutigt, offen über ihre Ge-
danken. Gefühle und Reaktionen in einer sicheren
und bedrohungsfreien Umgebung zu sprechen.
Das CISD findet idealerweise statt, sobald die äußeren
Umstände sowie die Befindlichkeit der Betroffenen es
zulassen. Auf keinen Fall sollte es vor Ablauf von 48
Stunden nach dem Ereignis durchgeführt werden.
Ein CISD soll helfen, mit den Reaktionen auf ein be-
sonders belastendes Ereignis fertig zu werden. Eine
Beratung bzw. Behandlung ist es nicht.
Das CISD sollte nicht mit Briefings, Übungsbespre-
chungen, • Manöverkritik• o.ä. herkömmlicher Art ver-
wechselt werden.
Beachten Sie:
Die Reaktionen auf ein besonders belastendes Ereignis
sind normal. Die Ereignisse sind unnormal. nicht die
Menschen, die sie erleben!
10
265 13
Üben Sie Verfahren zur Stressbewältigung, wie z. B.:
Atemübungen
progressive Entspannung
Meditation und/oder Gebet
körperliche Aktivität
Musik. Singen, Lesen
Nutzen Sie Ihren Humor zur Bewältigung
der Reaktionen; Lachen entspannt.
Nehmen Sie an Gesprächen zur Bewältigung der
Belastungen so bald wie möglich nach dem Ereignis
teil und beteiligen Sie sich später an angebotenen
Critical lncident Stress Debriefings (CISD).
Einsatznachbesprechung
Sie Ist ein Gruppentreffen von beteiligten Personen
unmittelbar nach dem belastenden Ereignis. Die be-
troffenen Personen sollen die Gelegenheit erhalten,
über das Geschehen zu berichten und über ihre Reak-
tionen zu sprechen. Die Leitung soll der Führer einer
betroffenen Gruppe übernehmen.
ln einem solchen Gespräch werden Informationen
über normale Stressreaktionen, über verfügbare Hilfs-
dienste und über das CISD gegeben.
Bei den meisten Menschen nehmen die Belastungsreaktio-
nen an Stärke und Häufigkeit innerhalb weniger Tage oder
Wochen ab. Dieser Vorgang wird durch ein CISD und durch
das Erörtern von Sorgen mit vertrauten Personen, Freun-
den, Kameraden, Vorgesetzten und - wenn es gewünscht
wird - mit einem ausgebildeten Berater wesentlich un-
terstützt.
Allgemeine Folgen
nach einem belastenden Ereignis
Schlafstörungen
Furcht vor einer Wiederholung des Vorfalls
Gefühle von Schuld, Ängstlichkeit, Besorgnis, Furcht
Wechselnde Stimmungen
Starke Beschäftigung mit dem Vorfall
Gefühl von Isolation
Schreck-Reaktionen
Das Sprechen über diese Probleme hilft.
Vorschläge für die eigene Erholung
Folgendes sollten Sie beherzigen:
Lernen Sie so viel wie möglich über Stress.
Denken Sie daran, dass ihre Reaktionen normal sind.
11
266 Kapitel 13 · A n hang

Rechnen Sie damit, dass das Ereignis Ihnen Sorgen Denken, dass Sie die einzige von dem Vorfall betrof-
bereitet. fene Person sind.
Verbringen Sie möglichst viel Ihrer Freizeit mit Ihren Übermäßig Alkohol trinken.
Kameraden.
Unrealistische Erwartungen an die Erholung haben -
Sprechen Sie mit Vertrauten. alles braucht seine Zeit!
Nehmen Sie sich Zeit für Freizeitaktivitäten.
Machen Sie tägliche, aber nicht übertriebene Fitness- Anregungen für Freunde, Kameraden,
Übungen. Vorgesetzte, Mitarbeiter
Achten Sie auf die Ernährung; wenig Koffein
Hören Sie sorgfältig zu.
und Zucker.
Verbringen Sie Zeit mit der betroffenen Person.
Schränken Sie den Gebrauch von Alkohol und Nikotin

l
Bieten Sie Unterstützung durch Hilfe und Zuhören an.
ein, meiden Sie illegale Drogen.
Versichern Sie den betroffenen Personen, dass sie in
Gehen Sie besonders gut mit sich selbst um - Sicherheit und normal sind.
Sie haben es verdient.
Helfen Sie durch die Vergabe von Routineaufgaben.

Folgendes sollten Sie nicht tun: Geben Sie der betroffenen Person Zeit für sich selbst.

Davon ausgehen, dass Sie • verrückt« sind (Sie sind es Nehmen Sie deren Ärger (oder andere Gefühle) nicht
nicht!). persönlich.

Wiederkehrenden Gedanken, Träumen oder Rück-
blenden aus dem Weg gehen (also nicht • verdrän-
gen•).
Sich von Freunden, Kameraden, Vorgesetzten, Mit-
arbeitern zurückziehen.
Drücken Sie ihr Mitgefühl über den Vorfall aus und
bieten Sie Verständnis und Hilfe an.
Holen Sie Hilfe oder Unterstützung, sobald Sie diese
benötigen.

12 13

Literatur
Informationen und Unterstützung
erhalten Sie durch: American Psychiatrie Association (1994). Diagnostic and Statis-
tkai Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington:
Vorgesetzte des Betroffenen
American Psychiatrie Association.
Militärpfarrer
Bundesministerium der Verteidigung, FÜSI 3 (2000). Rahmen-
Truppenpsychologe konzept zur Bewältigung psychischer Belastungen bei
Truppenam Soldaten. Bonn.

Sozialarbeiter Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (Hrsg.) (1993). Inter-

nationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-1 0
Familienbetreuungsorganisation
Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien. Bern: Hu-
Zentrum Innere Führung ber.
Jones, F. D., Crocq, L., Adelaja, 0., Rahe, R., Rock, N., Mansour, F.,
Collazo, C. & Belenky, G. (1985). Psychiatrie casualities in
modern warfare: Evolution of treatment. ln P. Pichot, P.
Berner, R. Wolf & K. Thau (eds.), Psychiatry. The State of
the art. New York: Plenum.
Leaders' Manual for Combat Stress Control. US Department of
the Army (1994). Washington: DA. Field Manual 22-51: 2-
12.
Mitehe II, J. T. & Everly, J. S. (1996). Critical incident stress de-
briefing: An Operations manual for the prevention of trau-
matic stress among emergency services and desaster per-
sonne!. Elliott City: Chevron Publishing Corporation.

14
 14

E. Nyberg, U. Frommberger, M. Berger

14.1 Epidemiologie psychischer Beeinträchtigungen

nach Verkehrsunfällen - 268

14.2 Posttraumatische Belastungsstörung

nach einem Verkehrsunfall - 268
14.2.1 Symptomatik - 268
14.2.2 lnzidenz und Verlauf - 270
14.2.3 Verhaltenstherapeutische Behandlung - 271
14.3 Phobisches Vermeidungsverhalten
nach einem Verkehrsunfall - 273
14.3.1 Symptomatik - 273
14.3.2 lnzidenz und Verlauf - 273
14.3.3 Verhaltenstherapeutische Behandlung - 274

14.4 Komorbide Störungen nach einem

Verkehrsunfall - 274

14.5 Exemplarische Darstellung einer

Verhaltenstherapie - 275

14.6 Psychopharmakatherapie - 277

14.7 Probleme in der Behandlung

von Verkehrsunfallverletzten - 278

Literatur - 278
268 Kapitel 14 · Therapie posttraumatischer Stressreaktionen bei Verkehrsunfall verletzten
14.1 Epidemiologie psychischer
Beeinträchtigungen
nach Verkehrsunfällen
In Deutschland ereigneten sich im Jahr 2001 über
2,3 Mio. Verkehrsunfälle mit fast einer halben
Million Unfallverletzten (Statistisches Bundesamt
Deutschland, 2002). Die Folgen von schweren
Verkehrsunfällen gehen über ökonomische oder
physische Schädigung weit hinaus. Im Vergleich
zur hochentwickelten chirurgischen Versorgung
ist die Psychetraumatologie nach Unfällen wenig
entwickelt, obwohl bereits Mitte des 19. Jahrhun-
derts psychische Folgen von Unfällen beschrie-
ben wurden.
Nach den bisherigen Studien zu psychischen
Folgen von Verkehrsunfällen ist mit Beeinträchti-
gungen wie
- posttraumatischen Belastungsstörungen
(PTB),
- phobischen Vermeidungsverhalten
(v. a. phobische Reiseängste),
- affektiven Erkrankungen,
- Angststörungen,
- somataformen Schmerzsyndromen und
- Substanzmittelabusus bis hin zu Abhängig-
keitserkrankungen
in einer Häufigkeit von 20-30% der Verletzten zu
rechnen (Nyberg, 2001) .
Das Ausmaß dieser Schäden ist bisher unter-
schätzt worden (Mayou et al., 1993). In einer pro-
spektiven Studie zur Erfassung von psychischen
Störungen nach einem Verkehrsunfall fand sich
ein halbes Jahr nach dem Unfall eine Inzidenz
der PTB von 8,2% (Nyberg, 2001). Weitere 6,1%
hatten zu irgendeinem Zeitpunkt nach dem Unfall
das Vollbild einer PTB erfüllt, das bei der Nach-
untersuchung 6 Monate nach dem Unfall jedoch
nicht mehr vorhanden war. 10,2% erfüllten zum
Zeitpunkt der Nachuntersuchung die Kriterien ei-
ner subsyndromalen PTB (nur die DSM-Kriterien
B und C oder die Kriterien B und D waren erfüllt;
Blanchard et al., 1996). Viele Patienten berichte-
ten auch über ein partielles Vermeidungsverhal-
ten im Straßenverkehr. Bei 15,4% der Unfallver-
letzten traten andere psychische Störungen wie
ein schweres depressives Syndrom, ein somatofor-
mes Schmerzsyndrom oder eine Suchterkrankung
auf. Insgesamt sind psychische Störungen nach
Verkehrsunfällen häufig und können zu erhebli-
chen Einschränkungen im Alltag führen.
Bei einem bedeutenden Teil der Verkehrs-
unfallverletzten, die ein Halswirbelsäulen-Be-
schleunigungstrauma erleiden, treten vielfältige
psychische Symptome (z. B. Depressivität, Angst
und somataforme Beschwerden) auf. Die Frühre-
aktionen treten meist innerhalb weniger Stunden
oder Tage nach dem Unfall auf und sind häufig
unabhängig von der Schwere des somatischen
Traumas (Mayou & Radanov, 1996). Eine PTB
entwickelt sich bei etwa 6% der Betroffenen.
Im Folgenden wird auf die verhaltensthera-
peutische und psychepharmakologische Behand-
lung der posttraumatischen Belastungsstörung
und des phobischen Vermeidungsverhaltens im
Straßenverkehr eingegangen. Wir beschränken
uns auf die Darstellung der Verhaltenstherapie
als Psychotherapiemethode, da sie in der Be-
handlung der PTB am besten empirisch abge-
sichert ist. Zur systematischen Behandlung der
PTB bei Verkehrsunfallverletzten fehlen jedoch
kontrollierte Studien. In der Literatur finden sich
lediglich einzelne Fallberichte.
14.2 Posttraumatische Belastungsstörung
nach einem Verkehrsunfall
14.2.1 Symptomatik
Eine posttraumatische Belastungsstörung ist de-
finiert über Eigenschaften des Ereignisses sowie
die Entwicklung charakteristischer Symptome
nach einem Trauma. Ein Verkehrsunfall ist nach
dem DSM-IV (American Psychiatrie Association,
1994) als ein traumatisches Ereignis anzusehen:
Ein Unfall tritt plötzlich auf, ist nicht vorherseh-
bar, kann lebensbedrohlich sein und mit schwe-
rer Verletzung der eigenen Person oder anderer
einhergehen. Zusätzlich zeichnet sich die Reakti-
on durch Angst, Hilflosigkeit und Schrecken aus.
Daher kann auch ein Unfall, der keiner stationä-
ren Behandlung bedurfte, als traumatisch einge-
stuft werden, wenn das Unfallopfer eine starke
Angst und Hilflosigkeit in der Unfallsituation
verspürte und das Auftreten schwerer Verletzun-
gen befürchten musste.
14.2 · Posttraumatische Belastungsstörung nach einem Verkehrsunfall
Nach dem Klassifikationssystem des DSM
lässt sich die Symptomatik einer PTB in 3 Berei-
che einteilen:
- Wiederkehrende, eindringliche und belasten-
de Erinnerungen an das Ereignis,
- ständiges Vermeiden von Stimuli, die in ir-
gendeiner Weise mit dem Trauma zusammen
hängen oder Einengung der emotionalen Rea-
gibilität,
Anzeichen einer gesteigerten psychophysiolo-
gischen Aktivität (s. auch Kap. 3).
Es besteht eine partielle Überschneidung
hinsichtlich des Vermeidungsverhaltens mit
einer Phobie. Im Unterschied zur Phobie erlebt
der Patient wiederkehrende Erinnerungen an
das traumatische Ereignis und eine anhalten-
de, gesteigerte psychephysiologische Aktivität
bei Konfrontation mit Reizen, die an das
Trauma erinnern.
Im Folgenden werden typische Symptome bei
Verkehrsunfallverletzten, die an einer PTB leiden,
aufgeführt (s. Übersicht).
Typische PTB-Symptome von Verkehrs-
unfallverleUten
Wiederkehrende Erinnerungen an den
Unfall (bei Konfrontation mit an den Unfall
erinnernden Reize), z. B.
Fahren derselben oder einer ähnlichen
Fahrstrecke wie die Unfallstrecke,
Fahren bei ähnlichen Witterungsbedin-
gungen wie zum Unfallzeitpunkt,
Autofahren zur selben Jahreszeit, als
der Unfall passierte,
Sehen eines ähnlichen Autos wie das
des Unfallgegners,
Medienberichte über Unfälle,
Jahrestag des Unfalls.
Albträume (über Verkehrsunfälle),
gestörte Wahrnehmung im Straßenver-
kehr, z.B.
fa lsche Einschätzung von Entfernun-
gen und Größen (Befürchtung, dass
269 14
der Abst and zu anderen Fahrzeugen
näher sei, als er tatsächlich ist),
Gefühl von Beinahe-Unfällen mit an-
deren Verkehrsteilnehmern.
Straßenverkehr wird insgesamt als be-
drohlicher eingeschätzt als vor dem Unfall,
z.B.
Patienten sind ängstlich und ange-
spannt beim Autofahren,
Patienten vermeiden vollständig das
Autofahren oder überlassen das Fah-
ren anderen Personen.
Schuldgefühle, zum Unfallzeitpunkt nicht
aufgepasst zu haben,
erhöhte Wachsamkeit gegenüber anderen
Verkehrsteilnehmern,
weniger Zutrauen zu den eigenen fahre-
rischen Fähigkeiten,
stärkere lrritierbarkeit und verminderte
Frustrat ionstoleranz im Verkehr,
ausgeprägte Schreckhaftigkeit bei uner-
warteten Vorkommnissen im Straßenver-
kehr.
Diese Patienten berichten über immer wieder-
kehrende Erinnerungen an den Unfall, v. a. wenn
sie mit Dingen konfrontiert werden, die sie an ih-
ren eigenen Unfall erinnern (vgl. Übersicht).
Die Patienten leiden unter Albträumen, die
Unfälle und andere Bedrohungssituationen zum
Inhalt haben. Im Straßenverkehr kann die Wahr-
nehmung dieser Patienten gestört sein. So werden
Entfernungen und Größen falsch eingeschätzt,
u. a. befürchten die Patienten, dass der Abstand
zu anderen Fahrzeugen viel näher sei, als er tat-
sächlich ist. Daher haben Patienten das Gefühl
von Beinahe-Unfällen mit anderen Verkehrsteil-
nehmern. Diese Ängste verstärken die Befürch-
tungen, die seit dem Trauma bestehen und führen
zu einer weiteren Steigerung der schon durch die
PTB erhöhten psychophysiologischen Aktivie-
rung.
Insgesamt wird der Straßenverkehr als viel
bedrohlicher als vor dem Unfall eingeschätzt;
das Vertrauen in die fahrerischen Fähigkeiten an-
derer Verkehrsteilnehmer ist beeinträchtigt. Die
Patienten sind ängstlich und angespannt beim
270 Kapitel 14 ·Therapie posttraumatischer Stressreaktionen bei Verkehrsunfallverletzten
Autofahren (v.a. auf Wegstrecken, die an den Un-
fall erinnern) und vermeiden wenn möglich das
Autofahren, indem sie das Fahren anderen Per-
sonen überlassen. Sie berichten über Schuld-
gefühle, beklagen, zum Unfallzeitpunkt nicht
genügend aufgepasst zu haben und fragen immer
wieder, warum sie gerade zu diesem Zeitpunkt
Auto gefahren seien. Eine häufig gestellte Frage
ist >>Warum musste gerade mir dieses Unglück
zustoßen«. An psychephysiologischer Sympto-
matik ist eine größere Wachsamkeit im Verkehr
vorhanden, weniger Zutrauen zu den eigenen
fahrerischen Fähigkeiten, stärkere Irritierbarkeit
und verminderte Frustrationstoleranz, wenn der
Verkehr nicht komplikationslos läuft sowie eine
ausgeprägte Schreckhaftigkeit bei unerwarteten
Vorkommnissen im Straßenverkehr.
Die Subsyndromale posttraumatische
Belastungsstörung
Häufig erfüllen Unfallopfer nicht alle DSM-Krite-
rien, die für die Diagnose einer PTB erforderlich
sind. Diese Patienten leiden unter einer subsynd-
romalen Form der PTB. Dazu liegen unterschied-
liche Definitionen vor: Von einigen Autoren wird
das Vorhandensein von 2 der 3 DSM-Diagnose-
kriterien gefordert, andere sehen eines der 3 Kri-
terien als ausreichend an. Meist erfüllen die Pa-
tienten das Mindestkriterium einer PTB im Be-
reich der wiederkehrenden Erinnerungen und
erfüllen die Kriterien entweder im Bereich der
Vermeidung/emotionalen Abstumpfung oder
der erhöhten psychephysiologischen Erregung
(Blanchard et al., 1996). Beispielsweise sind Pa-
tienten in der Lage, Auto zu fahren und auch
an der Unfallstelle vorbeizufahren, haben aber
trotzdem wiederkehrende Erinnerungen an den
Unfall und leiden unter einer gesteigerten psy-
chephysiologischen Erregung mit gesteigerter Ir-
ritierbarkeit, Wachsamkeit und Schreckhaftig-
keit. Der Symptombereich Vermeidung/emotio-
nale Abstumpfung scheint in den ersten 6 Mona-
ten nach dem Unfall rascher zu remittieren als
die psychephysiologischen Symptome (Blanchard
et al., 1995). Tritt keine Remission des Vermei-
dungsverhaltens ein, so können einschneidende
Folgen im beruflichen und psychosozialen Be-
reich auftreten.
14.2.2 lnzidenz und Verlauf
lnzidenz. In den meisten Studien werden bedeut-
same Raten von voll ausgebildeter und subsyn-
dromaler PTB nach Verkehrsurrfallen gefunden.
Kessler et al. (1995) erfassten mittels strukturier-
ten Interviews bei fast 6000 Erwachsenen die
Häufigkeit und Auswirkung von potenziellen
Traumen in ihrer Biographie. Das zweithäufigste
Trauma der befragten Personen waren Unfalle,
die 19,4% der Befragten erlebt hatten. Bei 7,6%
der befragten Unfallopfer war zu irgendeinem
Zeitpunkt eine PTB vorhanden gewesen.
Mayou et al. (1993, 1997) untersuchten 188
Patienten prospektiv nach einem Verkehrsunfall.
Die Inzidenzrate einer PTB betrug 3 Monate, 1
Jahr und 5 Jahre nach dem Unfall 8%. Die PTB
unterlag einem fluktuierenden Verlauf, sodass
nur wenige Patienten zu allen 3 Katamnesezeit-
punkten das Vollbild einer PTB aufwiesen. Als
Gründe für diesen fluktuierenden Verlauf gaben
die Unfallopfer v. a. persistierende medizinische
Probleme und chronische Schmerzen an.
Frommherger et al. (1997) fanden bei schwer-
verletzten Verkehrsunfallopfern innerhalb eines
halben Jahres nach dem Unfall in 18,4% der Fälle
eine PTB. Prädiktaren für die Entstehung einer
PTB waren v. a. das Erleben von Angst und Hilf-
losigkeit während des Unfalls sowie bereits in den
ersten Tagen nach dem Unfall vorhandene de-
pressive Symptome, Angstsymptome und Symp-
tome der PTB.
Verlauf. Der Verlauf einer PTB variiert stark.
Die Symptomatik bildet sich bei vielen Pa-
tienten in den ersten 6 Monaten nach dem
Unfall auch ohne Behandlung zurück. ln ca.
10-30% der Fälle nimmt die Symptomatik
einen chronischen Verlauf oder eine subsyn-
dromale PTB geht in ein Vollbild über
(Taylor & Koch, 1995).
14.2 · Posttraumatische Belastungsstörung nach einem Verkehrsunfall
14.2.3 Verhaltenstherapeutische
Behandlung
Es liegen bisher nur wenige kontrollierte Studien
zur Psychotherapie der PTB nach Verkehrsunfäl-
len vor. In der Literatur wird von mehreren Fällen
berichtet, die erfolgreich mit verhaltenstherapeu-
tischen Techniken wie Entspannungsverfahren,
systematischer Desensibilisierung, kognitiver
Umstrukturierung und Exposition in sensu oder
in vivo behandelt wurden (McCaffrey & Fairbank,
1985; Kuch et al., 1985; Muse, 1986; McMillan,
1991; Horne, 1993; Horton, 1993).
Nach diesen Fallberichten kommt es sowohl
bei posttraumatischen Belastungsstörungen auf-
grund kürzlich zurückliegender Verkehrsunfälle
als auch bei chronifizierten Formen in wenigen
Monaten zu einer deutlichen Symptomreduktion.
Auch bei einer komorbiden depressiven Störung,
einem chronifizierten Schmerzsyndrom oder
neuropsychologischen Beeinträchtigungen sei
diese Behandlung erfolgversprechend.
Therapeutische Interventionen waren auch
bei Patienten erfolgreich, deren Schadenersatz-
prozess noch nicht abgeschlossen war.
Im Folgenden wird ein verhaltenstherapeuti-
sches Programm vorgestellt, das im Wesentlichen
aus Entspannungstechniken, Exposition in sensu
oder in vivo und aus kognitiven Techniken be-
steht. Das Therapieschema ist aus den Behand-
lungsprogrammen von Foa & Rothbaum (1998)
sowie Blanchard & Hickling (1998) abgeleitet.
Das Programm von Foa & Rothbaum (1998) ist
für die Behandlung von vergewaltigten Frauen
entwickelt worden (s. Kap. 4), das Konzept von
Blanchard & Hickling (1998) für Verkehrsunfall-
opfer. Beide wurden in kontrollierten Studien
überprüft.
Vor dem Beginn der Verhaltenstherapie fin-
den 2-5 diagnostische Sitzungen statt. In diesen
Sitzungen werden neben Selbstbeurteilungsska-
len die klinischen Interviews »Clinician-Admin-
istered PTSD Scale« (CAPS; Blake et al., 1990;
dt. Nyberg & Frommberger, 2001) zu Art und
Ausmaß der Symptomatik der posttraumatischen
Belastungsstörung und »Strukturiertes Klini-
sches Interview für DSM-IV« (SKID; Wittchen
et al., 1997) zur Abklärung einer komorbiden
Störung durchgeführt.
271 14
Die Grundzüge der Behandlung und der Ab-
lauf werden mit dem Patienten ausführlich be-
sprochen. Der Therapeut macht deutlich, dass
der Fokus der Therapie die Symptomatik der
posttraumatischen Belastungsstörung ist, dass
die Dauer der Therapie auf 12 Sitzungen a 1,5 h
begrenzt ist und dass die aktive Mitarbeit des Pa-
tienten in Form von Hausaufgaben erforderlich
ist. Es wird auch besprochen, dass die Therapie
mitunter sehr anstrengend sein kann und vorü-
bergehend am Anfang zu einer Zunahme der Be-
schwerden führen kann. Wenn der Patient sein
Einverständnis gibt, wird mit der Verhaltensthe-
rapie begonnen.
Ablaufschema für eine Verhaltenstherapie
nach einem Verkehrsunfall
Zu Beginn jeder Sitzung werden die Hausauf-
gaben der letzten Woche besprochen und am En-
de jeder Sitzung die Hausaufgaben für die kom-
mende Woche geplant.
Erste Therapiesitzung. In der 1. Sitzung liegt der
Schwerpunkt auf psychoedukativen Techniken,
d. h. auf der Vermittlung eines Krankheitsmodells
der PTB. Ausgehend von der Symptomatik des
Patienten wird anhand der »2-Faktoren-Theorie
der Angst« von Mowrer (1947) und dem »Modell
der chronischen PTB« von Ehlers & Clark (1999)
ein individuelles Krankheitsmodell der PTB erar-
beitet. Ziele der Psychoedukation sind die Ent-
wicklung eines individuellen Bedingungsmodells
der PTB und die Normalisierung der Reaktionen
auf den Unfall (»eine normale Reaktion auf eine
unnormale Situation«). Am Ende der ersten Sit-
zung erhält der Patient eine Einführung in die
Zwerchfellatmung als Entspannungsübung und
wird aufgefordert, diese übung bis zur nächsten
Sitzung mehrmals täglich zu üben. Als weitere
Hausaufgabe soll der Patient in Form eines thera-
peutischen Tagebuchs in der kommenden Woche
wiederkehrende Erinnerungen und Gedanken an
den Unfall sowie auslösende Reize und Konse-
quenzen seines Verhaltens im Umgang mit den
belastenden Erinnerungen notieren. Zur Vor-
bereitung auf die Exposition wird der Patient ge-
beten, den Unfallhergang in Form eines schriftli-
chen Berichts festzuhalten. Es soll ein »emotiona-
272 Kapitel 14 · Therapie posttraumatischer Stressreaktionen bei Verkehrsunfallverletzten
ler« Bericht des Unfallgeschehens erstellt werden,
bei dem es wichtig ist, möglichst viele Gedanken,
Gefühle und Sinneseindrücke festzuhalten.
Zweite Therapiesitzung. Zu Beginn der 2. Sitzung
liest der Patient seinen schriftlichen Bericht vom
Unfall vor und es werden, wenn notwendig, die
festgehaltenen Kognitionen und Gefühle differen-
ziert. Anband der Aufzeichnungen des Patienten
zu den wiederkehrenden Erinnerungen an den
Unfall wird das individuelle Krankheitsmodell
der PTB weiter ausgearbeitet. Der Patient soll
die Entstehung und Aufrechterhaltung seiner
Symptome nachvollziehen können. Anschließend
bekommt der Patient eine ausführliche Einfüh-
rung in die Technik der progressiven Muskelrela-
xation nach Jacobson. Es wird besprochen, wie
die Technik zur Reduktion der psychophysiologi-
schen Anspannung eingesetzt werden kann.
Dritte Therapiesitzung. In der 3. Sitzung beginnt
die Exposition in sensu, die das Kernstück der
Therapie darstellt. Das Rational für die Expositi-
onsübungen wird dem Patienten ausführlich er-
läutert.
8 Beispiel
Ablauf der Exposition in sensu
Bei dieser Form der Exposition wird der Patient
aufgefordert, sich den Unfall nochmals ins Ge-
dächtnis zu rufen. Bei geschlossenen Augen soll
der Ablauf des Unfalls so umfassend und detailliert
(auch Gefühle, Körperempfindungen, Geräusche
und Gerüche) wie möglich berichtet werden. Die
Schilderung soll so lebhaft sein, dass ein SUD
(»Subjective Units of Distress«; Angstskala von
0-1 00) von mindestens 50-70 erreicht wird. Alle
5-10 min bittet der Therapeut den Patienten, sei-
nen Angstpegel (SUD) auf der Skala von 0-100
einzustufen. Wichtig ist, dass der Patient nicht die
dritte Person beim Erzählen benutzt, sondern in
Ich-Form im Hier und Jetzt spricht, als ob der
Unfall gerade noch mal passieren würde. Die
Übung wird nach 45-60 min beendet. Wenn ein
Durchgang der Unfallszene weniger als 45 min
beansprucht, wird der Patient sofort nach Been-
digung des ersten Durchgangs aufgefordert,
nochmals von vorne mit dem Erzählen der Szene
...
zu beginnen. Je nach Länge der Unfallszene sind
2-5 Durchgänge in der vorgegebenen Zeit
möglich.
Leidet der Patient unter starken Schuldgefühlen
(z. B. Tod von anderen Verkehrsteilnehmern) ,
Schamgefühlen (z. B. bei bleibenden Behinderun-
gen) oder Wut (z. B. auf den Unfallverursacher)
und sind dysfunktionale kognitive Schemata er-
kennbar, werden diese Problembereiche vor der
Exposition in sensu und in vivo anband der kog-
nitiven Therapie nach Becket al. (1994) bearbeitet.
Vierte Therapiesitzung. In der 4. Sitzung wird die
Exposition in sensu wiederholt. Anschließend
wird die Hierarchie für die Exposition in vivo er-
stellt.
Die Exposition in vivo findet je nach Ausprä-
gung des Vermeidungsverhalten s parallel als
Hausaufgabe oder nach Abschluss der Exposition
in sensu statt. Unserer Erfahrung nach ist der Pa-
tient meist in der Lage, eigenständig oder in Be-
gleitung eines Familienmitglieds, die Übungen
durchzuführen, da es meist durch die Exposition
in sensu zu einer deutlichen Reduktion der Belas-
tung bei der Konfrontation mit den Auslösereizen
gekommen ist. Häufiger Inhalt der Exposition in
vivo ist das Aufsuchen der Unfallstelle und Auto-
fahrübungen, ggf. bei einer Fahrschule.
Weitere Therapiesitzungen. In der s. bis 10. Sit-
zung wird die Exposition in sensu und in vivo,
wie in der 3. und 4. Sitzung beschrieben, wieder-
holt. Die kognitive Therapie wird fortgesetzt.
In den Sitzungen 11 und 12 werden die ge-
lernten Copingstrategien zusammengefasst, evtl.
in der Zukunft auftretende schwierige Situatio-
nen werden besprochen und die Therapie wird
beendet. Bei Bedarf werden »Boostersessions«
angeboten.
Zusammenfassend kann aufgrund der Ergeb-
nisse einzelner Fallstudien zur verhaltensthe-
rapeutischen Behandlung der PTB nach Ver-
kehrsunfällen oder eigener Erfahrung fest-
gehalten werden, dass eine kurze Behandlung
14.3 · Phobisches Vermeidungsverhalten nach einem Verkehrsunfall
über ca. 3-6 Monate mit systematischer De-
sensibilisierung, Exposition in vivo und in
sensu sowie kognitiver Umstrukturierung ef-
fektiv die PTB-Symptomatik reduzieren kann.
Sogar bei einer Komorbidität mit chronischen
Schmerzsyndromen und neuropsychologi-
schen Beeinträchtigungen ist sie erfolgver-
sprechend. Selbst wenn chronische Schmerz-
syndrome bei Beginn der Behandlung im
Vordergrund stehen, kann bei entsprechender
Motivation des Patienten zunächst die PTB
behandelt werden. Dadurch reduziert sich das
Ausmaß der Beeinträchtigung des Patienten
im Alltag und dadurch kann es ebenfalls zu
einer Reduktion der Schmerzen bzw. zu einer
Veränderung der schmerzbezogenen Kogni-
tionen kommen.
14.3 Phobisches Vermeidungsverhalten
nach einem Verkehrsunfall
14.3.1 Symptomatik
In der Literatur werden verschiedene Begriffe ver-
wendet, um Phobien, die nach einem Verkehrs-
unfall entstehen, zu beschreiben. Im englischspra-
chigen Raum werden häufig die Begriffe »driving
phobia« und »travel phobia« benutzt, die aller-
dings auch bei der Beschreibung einer sekun-
dären Phobie im Rahmen einer Panikstörung Ver-
wendung finden (Ehlers et al., 1994}. Kuch et al.
(1991, 1994} sowie Taylor & Koch (1995) haben
den Terminus »accident phobia« eingeführt, um
auch Störungen bei nichtmotorisierten Verkehrs-
teilnehmern (Fahrradfahrern und Fußgängern),
die in einen Verkehrsunfall verwickelt waren, zu
erfassen. Um auch die im deutschen Sprachraum
gebrauchten Begriffe »Autofahrphobie« und
»phobische Reiseängste« zu erweitern, benutzen
wir den umfassenderen Terminus »phobisches
Vermeidungsverhalten im Straßenverkehr«. Den
Begriff» Unfallphobie« vermeiden wir inzwischen,
da die angstauslösende Komponente, d. h. der
Straßenverkehr, nicht zum Ausdruck kommt.
Nach Kuch et al. (1994) ist phobisches Ver-
meidungsverhalten im Straßenverkehr durch 3
Merkmale gekennzeichnet:
273 14
- Die Kriterien für eine einfache bzw. spezifi-
sche Phobie sind erfüllt,
- Beginn und Inhalt der phobischen Ängste
sind auf einen Unfall bezogen,
- die Angstsymptome und das Vermeidungsver-
halten beziehen sich im Wesentlichen auf die
Befürchtung, erneut einen Unfall zu erleiden.
Beim phobischen Vermeidungsverhalten im Stra-
ßenverkehr wird, wie bei der PTB, die 2-Fak-
toren-Theorie der Angst nach Mowrer (1947)
zur vereinfachten Erklärung der Entstehung
und Aufrechterhaltung des Vermeidungsverhal-
tens herangezogen.
Das phobische Vermeidungsverhalten kann
bei der Teilnahme am Straßenverkehr auftreten,
wobei es unwichtig ist, ob als Fußgänger oder
als Autofahrer. Intensive körperliche Reaktionen
können bereits bei dem Gedanken auftreten, sich
z. B. in ein Auto zu setzen. Für manche Patienten
reduziert sich die Angst, wenn sie selbst das Steu-
er übernehmen können und damit die Kontrolle
über das Fahrzeug gewinnen.
Das Vermeidungsverhalten kann sich in einer
Reihe von Verhaltensweisen zeigen:
- Sehr vorsichtige Fahrweise (Patienten fahren
sehr langsam, halten z. T. vor grünen Ampeln
oder auf der Kreuzung, auch wenn sie Vor-
fahrt haben),
- Fahrten werden nur unternommen, wenn es
unbedingt notwendig ist, und die Patienten
vermeiden Freizeitaktivitäten, die mit der
Teilnahme am Straßenverkehr verbunden
sind,
- Vermeiden von Fahrten unter bestimmten Be-
dingungen (z. B. bei Nässe, Nacht, Schnee),
- Versuch, sich während der Fahrt abzulenken
(Patienten schließen z. B. die Augen oder
hören laut Musik},
- in abgeschwächter Form führt das beständige
Ermahnen und Warnen des Fahrers ebenfalls
zu einer Angstreduktion.
14.3.2 lnzidenz und Verlauf
Die Forschungsergebnisse zu Inzidenz und Ver-
lauf sind widersprüchlich. In der bereits erwähn-
ten Studie von Mayou et al. (1993, 1997} konnte
274 Kapitel 14 . Therapie posttraumatischer Stressreaktionen bei Verkehrsunfall verletzten
bei 15% der Patienten 1 Jahr nach dem Unfall ein
phobisches Vermeidungsverhalten im Straßen-
verkehr festgestellt werden. Bei der Katamnese
5 Jahre nach dem Unfall berichteten sogar 28%
von Ängsten im Straßenverkehr. Malt (1988) be-
fragte 107 stationäre Unfallopfer ( 46% hatten ei-
nen Auto- oder Motorradunfall erlitten) 16-51
Monate nach dem Unfall. Bei keinem der Patien-
ten konnte im klinischen Interview eine vollstän-
dige Phobie diagnostiziert werden, obwohl 29%
der Patienten unter Angst vor Stimuli, die im Zu-
sammenhang mit dem Unfall standen, litten.
Die Inkonsistenz der Studienergebnisse
scheint mit der Breite der Definition des pho-
bischen Vermeidungsverhaltens im Straßen-
verkehr zusammenzuhängen. Wenn eine voll-
ständige Vermeidung (z.B. Patient fährt gar
nicht mehr Auto) verlangt wird, erfüllen nur
wenige Patienten die Kriterien eines Vermei-
dungsverhaltens im Straßenverkehr. Dabei ist
zu beachten, dass Unbehagen und eine
erhöhte Anspannung im Straßenverkehr
ebenfa lls eine erhebliche Belastung für den
Patienten darstellen können.
14.3.3 Verhaltenstherapeutische
Behandlung
Auch bei der Behandlung des phobischen Ver-
meidungsverhaltens im Straßenverkehr haben
sich die Exposition in sensu und in vivo in Ein-
zelfallberichten als erfolgreich gezeigt. Wie bei
der PTB nach Verkehrsunfällen fehlen auch hier-
zu kontrollierte Studien.
In mehreren Fallstudien ist über den erfolg-
reichen Einsatz der systematischen Desensibili-
sierung (Entspannungstraining und graduierte
Exposition in sensu) berichtet worden (u.a. Wald
& Taylor, 2000).
Wenn zusätzlich eine Depression besteht,
können ergänzend kognitive Techniken (nach
Beck et al., 1994) eingesetzt werden.
ln der verhaltenstherapeutischen Behandlung
des phobischen Vermeidungsverhaltens im
Straßenverkehr liegt der Schwerpunkt auf der
Exposition in sensu und in vivo. Die Exposition
in sensu wird herangezogen, wenn der Inhalt
des Vermeidungsverhaltens im Straßenverkehr
aus einer nicht in vivo herstellbaren Situation
besteht (z. B. einer Unfallszene). Steht die
Angst vor dem Verkehr oder besonders vor
dem Autofahren im Mittelpunkt, werden in-
vivo-Übungen bevorzugt angewandt.
Je nach Grad der Ausprägung führt der Patient
die Exposition in Eigenregie oder in Begleitung
des Therapeuten durch. Ist der Patient über einen
längeren Zeitraum nicht mehr Auto gefahren,
kann es zunächst notwendig sein, einige Stunden
mit einem Fahrlehrer das Autofahren zu üben,
bevor mit den Expositionsübungen begonnen
werden kann.
14.4 Komorbide Störungen
nach einem Verkehrsunfall
Patienten, die aufgrundder Folgen eines Verkehrs-
unfalls psychiatrisch-psychotherapeutisch behan-
delt werden, können gleichzeitig mehrere psychi-
atrische Störungen aufweisen (s. Übersicht).
Komorbide Störungen in der Folge von
Verkehrsunfällen
Voll ausgebildete oder subsyndromale PTB
oder phobisches Vermeidungsverhalten
im Straßenverkehr,
Depression (oft in Zusammenhang mit
gesundheitlichen, sozialen, finanziellen
Problemen oder im Verlauf langdauernder
gerichtlicher Auseinandersetzungen we-
gen des Unfalls),
chronische Schmerzsyndrome (Kopf-
schmerzen nach Halswirbelsäulen-Be-
schleunigungstrauma: lnzidenzschätzun-
gen liegen zwischen 28 und 100%;
Kreuzschmerzen).
14.5 · Exemplarische Darstellung einer Verhaltenstherapie
14.5
neuropsychologische Beeinträchtigungen
(in der Folge von Kopfverletzungen durch
den Unfall).
f)
Die Patienten können an einer voll ausgebildeten
oder subsyndromalen PTB oder an einem phobi-
schen Vermeidungsverhalten im Straßenverkehr
leiden. Darüber hinaus können eine Depression,
ein chronisches Schmerzsyndrom oder neuropsy-
chologische Beeinträchtigungen vorhanden sein.
Bei Patienten, die einen Verkehrsunfall erlitten
hatten und psychologische Hilfe aufgrund eines
chronischen Schmerzsyndroms suchten, fanden
Hickling & Blanchard (1992) bei 65% eine voll
ausgebildete oder subsyndromale PTB. Von die-
sen Patienten erfüllten nahezu alle die Kriterien
für ein phobisches Vermeidungsverhalten im
Straßenverkehr.
Depression ist eine häufige Konsequenz eines
Verkehrsunfalls. Blanchard et al. (1998) fanden
bei 23% der Verkehrsunfallopfer eine Major De-
pression. Ein Jahr nach dem Unfall stellten
Mayou et al. (1993) bei 11% ein depressives Syn-
drom fest. Insgesamt hingen psychische Be-
schwerden bei der Katamnese eng mit gesund-
heitlichen und sozialen (beruflichen, finanziellen
und privaten) Problemen zusammen. Auch die
Auswirkung der bei vielen Patienten nach Ver-
kehrsunfällen vorhandenen und sich häufig über
Jahre hinziehenden gerichtlichen Auseinander-
setzungen auf die psychische Gesundheit sind
nicht zu unterschätzen, da sie häufig den Charak-
ter einer sekundären Traumatisierung annehmen.
Im Rahmen eines Verkehrsunfalls kann es
nach einer Kopfverletzung zu neuropsychologi-
schen Beeinträchtigungen kommen. Kopfschmer-
zen werden häufig von Patienten nach einem
Halswirbelsäulen-Beschleunigungstrauma be-
richtet. Die Angaben zur Inzidenz des posttrau-
matischen Kopfschmerzes nach einem Verkehrs-
unfall variieren zwischen 28 und 100%. Hickling
et al. (1992) fanden bei 75% der Patienten mit
posttraumatischen Kopfschmerzen eine PTB. Je
nach Art und Schweregrad der Verletzungen
kann es ebenfalls zu anderen Schmerzsyndromen
im Bereich der Verletzungen kommen.
275 14
Exemplarische Darstellung
einer Verhaltenstherapie
Beispiel
Exemplarische Darstellung
einer Verhaltenstherapie
Unfallhergang
Die Patientin Frau A. ist 40 Jahre alt, verheiratet
und hat 2 erwachsene Kinder.
Sie verunglückte mit ihrem PKW während ei-
ner beruflichen Fahrt als Außendienstmitarbeite-
rin, als sie von einem den Hang herabrutschenden
Baumstamm gegen die Leitplanke gedrückt wur-
de. Die Leitplanke schützte die Patientin davor,
einen etwa 30 m tiefen Hang hinunterzustürzen.
Sie hatte keine Kopfverletzung erlitten, war bei
dem Unfall nicht bewusstlos und konnte sich an
den gesamten Unfallhergang erinnern. Am Tag
nach dem Unfall entwickelten sich Schmerzen im
Bereich des Thorax, der Schultern und der Hals-
wirbelsäule.
Symptomatik 9 Monate nach dem Unfall
Frau A. wurde etwa 9 Monate später in unsere
Spezialambulanz für posttraumatische Belas-
tungsstörungen überwiesen. Im Erstgespräch
klagte die Patientin v.a. über Schmerzen im Na-
cken- und Schulterbereich. Von ihrer Hausärztin
war ihr ein Benzodiazepin verschrieben worden.
Dadurch hätten sich die Schmerzen etwas gebes-
sert. Die Patientin gab auf Nachfrage wiederkeh-
rende eindringliche Erinnerungen (Intrusionen) an
den Unfall an. Sie müsse immer wieder daran
denken, wie sie voller Panik in ihrem Auto einge-
sperrt gewesen sei und nicht gewusst habe, wie
sie herauskommen solle. Sie habe sich völlig hilflos
und ohne Kontrolle erlebt. Dieses Gefühl spüre sie
immer wieder, v. a. wenn sie mit etwas konfrontiert
werde, was sie an den Unfall erinnere (z. B. Un-
fallstrecke, Holzarbeiten im Wald, Schmerzen im
Nacken- und Schulterbereich, Fragen von Be-
kannten und Kollegen zu ihrer Gesundheit, Me-
dienberichte über Unfälle). Wenn sie aus zwin-
genden Gründen an der Unfallstelle vorbeifahren
müsse, sei sie innerlich sehr unruhig und ange-
spannt. Beim Autofahren sei sie sehr nervös und
überlasse dies, wenn immer es ginge, ihrem Mann.
T
276 Kapitel 14 ·Therapie posttraumatischer Stressreaktionen bei Verkehrsunfallverletzten
Im Straßenverkehr habe sie ständig die Befürch-
tung, es könne nochmals zu einem Unfall kom-
men. Des Weiteren sei sie seit dem Unfall sehr
schreckhaft und leicht irritierbar. Sie habe das In-
teresse an früher für sie bedeutsamen Aktivitäten
(z. B. Kegeln, Sport, Freunde besuchen) fast voll-
ständig verloren.
Familie und Freunde können nicht begreifen,
dass sie den Unfall nicht verarbeiten könne. Sie
hätte doch so viel Glück gehabt.
Zu ihrer Biographie berichtet sie, dass sie vor
dem Unfall sehr aktiv gewesen sei, in ihrem Leben
nie größere Schwierigkeiten gehabt habe und sie
immer sehr belastbar gewesen sei.
Diagnostik
Die psychiatrische Diagnostik in strukturierten
Interviews ergab eine PTB und ein schweres
depressives Syndrom. Selbstbeurteilungsskalen
zeigten eine erhebliche Ausprägung der Be-
schwerden.
Verhaltenstherapie
Die verhaltenstherapeutische Behandlung be-
stand aus dem oben ausgeführten Therapieansatz.
Zu Beginn waren zusätzlich Tagesstrukturierung
und Aktivitätsaufbau wichtig. Obwohl die Patien-
tin am stärksten unter den Schmerzen im Nacken-
und Schulterbereich litt, behandelten wir mit ih-
rem Einverständnis als erstes die PTB.
Therapieablauf
ln den ersten 4 diagnostischen Sitzungen wurden
das CAPS, das DIPS und Selbstbeurteilungsver-
fahren angewandt. Anschließend fanden 13 the-
rapeutische Sitzungen a 90 min statt.
Die Patientin wurde gründlich über die Be-
handlung und deren Ablauf aufgeklärt. Sie erhielt
ein Informationsblatt zur Symptomatik der post-
traumatischen Belastungsstörung. ln der ersten
Sitzung stand die Psychoedukation mit der Ver-
mittlung eines Krankheitsmodells der PTB im
Vordergrund. Die Reaktion der Patientin auf den
Unfall wurde als eine normale Reaktion auf eine
anormale Situation eingestuft. Die Patientin war
sehr erleichtert, als sie erfuhr, dass ihre Be-
schwerden normal sind und sie nicht »verrückt« ist.
ln der ersten Sitzung wurde mit dem Einüben der
progressiven Muskelentspannung zur Reduktion
"
des Hyperarousals begonnen. Die Patientin wurde
angeleitet, jeden Abend zu Hause die progressive
Muskelentspannung zur Reduktion der Über-
erregbarkeit einzusetzen.
Anhand eines Tagebuchs sollte sie täglich ihre
wiederkehrenden Erinnerungen und deren Auslö-
sesituationen protokollieren. Die Erinnerungen
und die auslösenden Reize wurden in der nächs-
ten Therapiesitzung besprochen.
Expositionsbehandlung
Bei der Exposition des Unfalls in sensu wurde die
Patientin gebeten, sich ihre Erinnerungen an den
Unfall wieder ins Gedächtnis zu rufen, ihre Augen
zu schließen und den Unfallhergang sehr detail-
liert zu erzählen, als ob er gerade hier und jetzt
stattfinden würde. Alle S min gab die Patientin
Rückmeldung über ihren Angstpegel auf einer
Skala von 0-100. Die Exposition wurde nach
4S min und 3 Durchgängen beendet. ln den fol-
genden Wochen wurde diese Exposition in sensu
mehrmals wiederholt, bis sie einen stabilen
Angstpegel von 20-30 bei der Erinnerung an den
Unfall erreicht hatte.
Da die Patientin ebenfalls unter einem pho-
bischen Vermeidungsverhalten im Straßenverkehr
litt, wurde sie zur Expositionsbehandlung in vivo
angeleitet, nachdem eine Hierarchie angstauslö-
sender Situationen erstellt worden war. Für die
Übung zum Abbau des Vermeidungsverhaltens
wurde die schrittweise Annäherung an die Un-
fallstelle ausgewählt, da dies die am stärksten
belastende Vermeidungssituation darstellte. Die
Therapeutin begleitete sie bei dieser Übung. Die
Hierarchie wurde in 3 Stunden durchgearbeitet.
Die Erregung konnte nach Konfrontation mit der
am stärksten angstauslösenden Situation deutlich
gesenkt werden. Die Patientin wurde angeleitet, in
nächster Zeit beim Fahren der Unfallstrecke an der
Unfallstelle anzuhalten und stehenzubleiben, bis
Anspannung und Erregung deutlich nachließen.
Zu einer Verstärkung der Symptomatik der PTB
und einer vermehrten Erwartung eines Unfalls kam
es in der Zeit um den ersten Jahrestag. Am Jah-
restag sei sie gar nicht aus dem Haus gegangen, da
sie überzeugt gewesen sei, ihr werde erneut etwas
zustoßen. Es fanden noch 2 Sitzungen statt, die
zum Inhalt hatten, die selbständig durchge-
T
14.6 · Pharmakotherapie
führte Exposition in vivo zu besprechen und Co-
pingstrategien für die Zukunft zu entwickeln.
Therapieevaluation
Die Testdiagnostik am Ende der Therapie zeigte
eine deutliche Reduktion der Intrusionen, des
Vermeidungsverhaltens und der psychophysiolo-
gischen Beschwerden. Die Patientin litt lediglich
noch an einer gesteigerten Wachsamkeit im Stra-
ßenverkehr und leichten lrritierbarkeit. Das
schwere depressive Syndrom bestand nicht mehr.
Die Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich,
die zu Beginn der Behandlung im Vordergrund
standen, besserten sich auch ohne gezielte Be-
handlung deutlich.
Vor Beginn der Verhaltenstherapie war auf ein
Absetzen der Benzodiazepinmedikation verzichtet
worden, um nicht zusätzliche Absetzsymptome
und eine weitere Labilisierung der Patientin her-
vorzurufen. Nach Abschluss der Verhaltensthera-
pie wurde in Rücksprache mit der Hausärztin die
Benzodiazepinmedikation innerhalb von 10 Wo-
chen schrittweise abgesetzt. Auch nach dem Ab-
senken der Medikation war der Therapieerfolg voll
erhalten.
14.6 Pharmakotherapie
Kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von Psy-
chopharmaka bei PTB nach Verkehrsunfällen
fehlen.
In psychotherapeutischen Fallbeschreibungen
wurde ein Teil der Patienten mit Anxiolytika oder
Antidepressiva behandelt. Eine langsame, schritt-
weise Reduktion der Psychopharmaka habe die
Compliance während der Expositionsbehandlung
gefördert (Kuch et al., 1985). Burstein (1989) be-
richtete über seine Erfahrungen mit 70 Verkehrs-
unfallpatienten, denen er bis zu 260 mg Imipra-
min verschrieb und eine Reduktion von Intrusio-
nen und Schlafstörungen beobachtete, nicht je-
doch des Vermeidungsverhaltens. Zusätzlich zur
Verschreibung von trizyklischen Antidepressiva
empfahl er die Expositionstherapie für die Be-
handlung des Vermeidungsverhaltens. Im Lang-
zeitverlauf hielt er eine Kombination aus Psycho-
pharmaka und kognitiver Therapie für erfolg-
reich. Gleichzeitig ablaufende Auseinanderset-
zungen um Schadenersatzforderungen beein-
277 14
flussten nach seinen Erfahrungen den Verlauf
der PTB nicht.
Eigene Erfahrungen in unserer Spezialambu-
lanz für posttraumatische Belastungsstörungen
der Universitätsklinik in Freiburg beruhen v. a.
auf dem systematischen Einsatz von Paroxetin
(Frommberger et al., 1997). Dieses einzige für
die Indikation PTB in Deutschland zugelassene
Medikament reduzierte bei einer Dosis von 40 mg
die depressive Symptomatik. Wenn Unruhe auf-
trat, konnte zu Beginn der Behandlung eine ge-
ringe Dosis, z. B. 10-20 mg Promethazin die Erre-
gung dämpfen und den Schlaf fördern. Eine be-
gleitende Psychoedukation und ein Stressbewälti-
gungstraining stützte die Patienten.
Die Psychopharmakotherapie der PTB nimmt
nach den bisherigen Erfahrungen einen Zeit-
raum von mindestens 3 Monaten bis zur er-
folgreichen Reduktion der Symptomatik in
Anspruch. Die Medikation sollte weitere 6-24
Monate beibehalten werden, um einen
Rückfall zu vermeiden (Ballenger et al., 2000).
Das Absetzen sollte langsam und schritt-
weise erfolgen mit engmaschiger Betreuung
des Patienten bei wiederkehrender Sympto-
matik.
ln der akuten Krisenintervention, wenn der
Patient nach dem Erlebnis verwirrt, äußerst
beunruhigt und psychomotorisch sehr ange-
spannt ist, kann die auf wenige Tage be-
grenzte Gabe von Benzodiazepinen (z. B. Lo-
razepam oder Alprazolam) zu einer schnellen
Entlastung führen.
Ausgeprägte Schlafstörungen bessern sich
unter der Einnahme von Trimipramin
(25- 100 mg zur Nacht).
Das gleichzeitige Vorliegen einer Persön-
lichkeitsstörung kann die Wirksamkeit ein-
schränken und verzögern.
Auch zur Verhinderung einer Retraumati-
sierung durch einen Unfal l sollten die Patien-
ten zu Beginn einer Psychopharmakotherapie
über die Gefahr der Einschränkung ihrer Leis-
tungsfähigkeit Im Straßenverkehr und auf In-
teraktionen, z. B. mit Alkohol, aufgeklärt wer-
den.
278 Kapitel 14 ·Therapie posttraumatischer Stressreaktionen bei Verkehrsunfallverletzten
Allgemeine Hinweise zur psychopharmakathera-
peutischen Behandlung der PTB finden sich in
Kap. 7.
14.7 Probleme in der Behandlung
von Verkehrsunfallverletzten
Liegen bei einem Patienten starke Schamgefühle,
Schuldgefühle oder Wut vor, ist aufgrund von Er-
gebnissen bei der Behandlung vergewaltigter
Frauen (Foa et al., 1995) und Kriegsveteranen
(Pitman et al., 1991) davon auszugehen, dass
die Expositionsbehandlung allein nicht ausrei-
chend ist. In diesem Falle empfehlen wir ver-
mehrt kognitive Strategien zu verwenden.
Wie bei anderen Traumagruppen kann ein
Gebrauch oder gar Missbrauch von Anxiolytika
bestehen. Da Verkehrsunfallverletzte und v.a.
solche, die eine Behandlung suchen, häufig
unter chronischen Schmerzen leiden, muss die
Möglichkeit eines Missbrauchs von Analgetika
beachtet werden. Es ist auch zu beachten und
der Patient ist darauf hinzuweisen, dass der
Missbrauch von diesen Medikamenten die
Fahrtauglichkeit beeinträchtigt und dadurch
das Risiko eines erneuten Unfalls und damit
einer Retraumatisierung erhöht ist.
Weitere erschwerende Faktoren können prämor-
bide psychische Störungen und persistierende
körperliche Beeinträchtigungen sein.
Nach einem schweren Unfall kann es zu blei-
benden körperlichen Behinderungen kom-
men. ln diesem Fall muss über die Behandlung
der PTB und anderer psychischer Beschwerden
hinaus der Krankheitsbewältigung und Adap-
tation genügend Zeit eingeräumt werden.
Letztlich können auch sich über Jahre hinziehen-
de juristische Auseinandersetzungen psychische
Störungen aufrechterhalten und somit die Be-
handlung von Unfallopfern erschweren.
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 15

R. Steil

15.1 Besonderheiten der Symptomatik der PTB

bei Kindern und Jugendlichen - 282
15.1. 1 Angemessenheit diagnostischer Kriterien - 283
15.1 .2 Differenzialdiagnose - 284
15.1.3 Prävalenz - 284
15.1 .4 Bedeutung von Geschlecht, Alter und Art
der Traumatisierung - 284
15.1.5 Komorbide Störungen - 285

15.2 Psychologische Modelle und Hypothesen

zu den Besonderheiten einer Traumatisierung
im frühen Lebensalter - 286
15.2.1 Psychebiologische und neuroendokrinalogische
Modelle -287
15.2.2 Die Rolle der Eitern - 288
15.2.3 Risikofaktoren - 289

15.3 Diagnostik der PTB im Kindes- und Jugendalter - 289

15.4 Interventionen - 291

15.4.1 Wirksamkeit - 291
15.4.2 Indikation, Ziele und Struktur der KBT - 297
15.4.3 Interventionen mit dem Kind - 298
15.4.4 Interventionen im Rahmen des Elterntrainings - 301

Literatur - 303
282 Kapitel 15 · Posttraumatische Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen
Obwohl die Forschung zeigt, dass die Folgen von
Traumata um so stärker sind, je jünger der
Mensch ist, der sie erlebt, gibt es wesentlich mehr
Studien zur posttraumatischen Belastungs-
störung (PTB) bei Erwachsenen als solche bei
Kindern. Posttraumatische Symptomatik äußert
sich bei Kindern in anderer Weise als bei Erwach-
senen. Bei der Diagnostik und bei der Interventi-
on müssen die entwicklungsmäßigen Besonder-
heiten des Kindes- und Jugendalters bedacht wer-
den. Als beeindruckend wirksam hat sich bei
Kindern ein kognitiv-behaviorales Behandlungs-
konzept erwiesen. Auch die in der Regel sehr
schweren Folgen interpersoneller Gewalt können
bei Kindern mit diesen Interventionen dauerhaft
gelindert bzw. geheilt werden.
Das vorliegende Kapitel fasst den Wissens-
stand zu Diagnostik, Epidemiologie, Komorbidi-
tätsmustern und Risikofaktoren in Bezug auf eine
PTB im Kindes- und Jugendalter auf der Basis
neuester empirischer Ergebnisse zusammen und
thematisiert die zugrundeliegende Entwicklungs-
psychopathologie. Im zweiten Teil wird ein kog-
nitiv-behaviorales Konzept der Behandlung der
PTB im Kindes- und Jugendalter im Überblick
dargestellt, welches auf seine Wirksamkeit hin
überprüft wurde und als empirisch wohlfundiert
gelten kann. Die empirischen Ergebnisse der
Wirksamkeitsforschung zur kognitiv-behaviora-
len Therapie (KBT) der PTB werden kurz zusam-
mengefasst und diskutiert.
15.1 Besonderheiten der Symptomatik
der PTB bei Kindern
und Jugendlichen
Die posttraumatische Belastungsstörung (PTB)
ist eine gravierende psychische Störung, die bei
Kindern und Jugendlichen nach besonders belas-
tenden Erlebnissen wie z. B. Naturkatastrophen,
Unfällen sowie dem Erleben sexueller oder nicht-
sexueller Gewalt auftreten kann (Heemann et al.,
1998; Pfefferbaum, 1997; Pynoos et al., 1996;
Schepker, 1997; Steil & Straube, 2002). Auch die
verbale Vermittlung eines solchen Ereignisses
scheint bei Jugendlichen und Kindern eine PTB
auslösen zu können (z. B. Nachricht/Fotografien
vom gewaltsamen Tod eines Familienmitglieds;
Giaconia et al., 1995; Nader et al., 1993; Saigh,
1991). Vermutet wird, dass Kinder ab 3-4 Jahren
von PTB betroffen sein können (Drell et al., 1993;
Scheeringa et al., 1995). Zu den grundlegenden
Dimensionen der Symptomatik und den einzel-
nen Symptomen wird an dieser Stelle auf Kap. 1
dieses Buches verwiesen.
Besonderheiten der PTB-Symptomatik
bei Kindern und Jugendlichen
Intrusionen äußern sich bei Kindern in einem
wenig lustvollen und wiederholten Nachspie-
len der traumatischen Situationen,
somataforme Symptome wie Bauch- oder
Kopfschmerzen scheinen häufig aufzutre-
ten,
das Kind entwickelt möglicherweise er-
neut Angst vor der Dunkelheit, Monstern
oder dem Alleinsein,
neu auftretendes aggressives bzw. re-
gressives Verhalten (Verlust prätrauma-
tisch schon erworbener Fähigkeiten in den
Bereichen Sprache oder Kontinenz) wird
beobachtet,
selbstschädigendes Verhalten wie z. B.
Drogenmissbrauch oder auch Automuti-
lation kann im Sinne einer Selbstmedika-
tion bzw. im Sinne eines Spannungs-
abbaus ähnlich wie bei der Borderline-
Persönlichkeitsstörung auftreten,
möglicherweise zeigt das Kind eine ver-
kürzte Zukunftsperspektive (»Ich werde
sowieso nie die Schu le beenden, nie eine
Partnerschaft haben, nie heiraten, nie
Kinder bekommen ... « etc.).
Die posttraumatische Symptomatik führt zu er-
heblicher Beeinträchtigung in Sozialkontakten,
Familie oder Schule. Häufig folgen auch sekundä-
re und andauernde Stressoren (wie der Verlust
von Angehörigen, schmerzhafte medizinische Be-
handlungen, körperliche Entstellung, Umzug und
Verlust der vertrauten Umgebung). Auch eine
erhöhte Inzidenz körperlicher Krankheiten kann
sich infolge einer Traumatisierung bzw. komor-
bid zu einer PTB einstellen.
15.1 · Besonderheiten der Symptomatik der PTB bei Kindern und Jugendlichen
15.1.1 Angemessenheit
diagnostischer Kriterien
Die PTB-Kriterien wurden auf der Basis der
Symptomatik Erwachsener entwickelt - spiegeln
sie in angemessener Weise die komplexen Reak-
tionen im Kindes- und Jugendalter wieder? Das
DSM-IV spezifiziert, im Gegensatz zur ICD-10
(Dilling et al., 1993), einige Besonderheiten der
PTB-Symptomatik (nicht der akuten Belastungs-
störung) im Kindesalter - jedoch nur beim sub-
jektiven Erleben des Traumas, den Intrusions-
symptomen und der emotionalen Taubheit (vgl.
Saß et al., 1994). Bei Kleinkindern manifestiert
sich die Belastung wahrscheinlich vorwiegend
in Störungen des Affekts, in einer Dysregulation
des Essens, des Schlafens oder des Sozialverhal-
tens (Bingham & Harmon, 1996).
Scheeringa et al. (1995) bezweifeln die Sensi-
tivität der DSM-IV-Kriterien bei Kindern unter 4
Jahren und schlagen veränderte, an deren Ent-
wicklungsstand angepasste Kriterien vor, die sie
aus Falldarstellungen ableiteten. Aufgrund der li-
mitierten kognitiven und sprachlichen Fähigkei-
ten in früher Kindheit und der mangelnden Zu-
gänglichkeit für eine Verhaltensbeobachtung stel-
len die Autoren die Brauchbarkeit von 6 DSM-IV-
Kriterien in Frage:
- Al:
Das subjektive Erleben des Traumas mit
Furcht, Hilflosigkeit und Entsetzen
- Cl, C2:
Bemühungen, mit dem Trauma verknüpfte
Gedanken, Gefühle, Aktivitäten, Orte oder
Menschen zu vermeiden
- C3:
Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte der
Traumatisierung zu erinnern
- C7:
Gefühl einer verkürzten Zukunft
F:
klinisch bedeutsame Beeinträchtigung in
wichtigen Lebensbereichen.
Unverändert übernehmen sie das objektive Trau-
makriterium (Al), Hypervigilanz (D4) und über-
steigerte Schreckhaftigkeit (D5). Für die verblei-
benden DSM-IV-Kriterien schlagen sie Verän-
derungen vor, welche eine Diagnostizierbarkeit
283 15
durch Verhaltensbeobachtung gewährleisten,
z.B.:
- Posttraumatisches, kompulsives und wieder-
kehrendes Spiel, welches nicht zu einer Min-
derung von Angst beiträgt und weniger ela-
boriert und imaginativ ist als andere Spiele
(statt wiederkehrende Erinnerungen an das
Ereignis, Bl),
- Episoden mit objektiven Kennzeichen von
Flashbacks oder Dissoziation (statt handeln
oder fühlen, als ob das Trauma wiedergekehrt
sei, B3),
- Einschränkung des Spielverhaltens (statt ver-
mindertem Interesse an Aktivitäten, die vor
der Traumatisierung wichtig waren, C4),
- sozialer Rückzug (statt des Gefühls der Ent-
fremdung von anderen, C5),
- nächtliche Furcht, Probleme mit dem Ein-
schlafen und nächtliches Erwachen (statt Ein-
und Durchschlafschwierigkeiten, Dl).
Auch fügen Scheeringa et al. (1995) einige Symp-
tome wie Verlust von Fähigkeiten in den Berei-
chen Sprache und Kontinenz sowie eine Symp-
tomgruppe von nach der Traumatisierung neu
auftretenden Ängsten oder Aggression hinzu
(z. B. Trennungsangst, Angst vor der Dunkelheit
oder anderen, nicht traumarelevanten Dingen
oder Situationen). Aus den neu entstandenen
Symptomgruppen muss, so die Autoren, nur je-
weils ein Symptomkriterium erfüllt sein. Die
überprüfung des neuen Kriteriensets und der
Vergleich mit denen des DSM-IV durch 4 unab-
hängige Rater anband von 12 Fallvignetten trau-
matisierter Kleinkinder (in 7 Fällen erlitten die
Kinder Zeugenschaft bei Homizid, des Weiteren
sexueller Missbrauch und Unfälle) ergab für die
neuen Kriterien eine größere Interraterüberein-
stimmung sowie eine größere Häufigkeit der Di-
agnose PTB (im Schnitt 69% vs. 13%). Detaillier-
tere empirische Daten zu Unterschieden in der
Symptomatik im Altersverlauf existieren jedoch
leider noch nicht. Zusammenfassend erscheint
es notwendig, die Symptomatik der kindlichen
PTB genauer zu erforschen und die Kriteriensets
des DSM und natürlich auch der ICD entspre-
chend anzupassen.
284 Kapitel 15 · Posttraumatische Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen
15.1.2 Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch muss die PTB unter-
schieden werden von affektiven Störungen, von
anderen Angststörungen, von psychotischen
Störungen wie die Borderline-Persönlichkeits-
störung, die ebenfalls in der Folge eines Traumas
auftreten können, sowie von der Anpassungs-
störung und den Folgen von Kopfverletzungen.
Lang anhaltende Symptome wie Irritabilität,
Angst etc. im Kontext von Kopfverletzungen soll-
ten jedoch auf eine psychische Verursachung hin
überprüft werden.
15.1.3 Prävalenz
Zunächst ist anzumerken, dass verlässliche epi-
demiologische Daten für Kinder unter 12 Jahren
fehlen. Bei Jugendlichen wurden dagegen ver-
schiedene epidemiologische Studien durchge-
führt:
- Essau et al. {1999) fanden in einer großen epi-
demiologischen Studie bei Jugendlichen im
Alter zwischen 12 und 17 Jahren (N=1035)
im deutschsprachigen Raum (Bremen) eine
Lebenszeitprävalenz der PTB von 1,6% (Diag-
nostik nach DSM-IV).
- Cuffe et al. (1998) fanden nach DSM-IV eine
Lebenszeitprävalenz von 3,5% bei 16-22-jäh-
rigen amerikanischen Jugendlichen (N = 490 ).
- Höhere Lebenszeitprävalenzen wurden bei
21- bis 30-jährigen bzw. 18-jährigen Amerika-
nern bei Diagnostik nach DSM-III-R fest-
gestellt (9,2%, Breslau et al., 1991; 6,3%, Gia-
conia et al., 1995).
Die Lebenszeitprävalenz einer Traumatisierung
lag in der deutschen Studie bei 22%. Cuffe et al.
(1998) fanden bei ihrer amerikanischen Stichpro-
be sehr geringe Lebenszeitprävalenzen für eine
Traumatisierung von nur 15% - sie räumen je-
doch ein, dass ihre Art der Diagnostizierung hier
zu einer Unterschätzung geführt haben könnte.
Unter psychiatrischen stationären adoleszenten
Patienten scheint die Prävalenz einer Traumati-
sierung besonders hoch zu sein: So fanden Lip-
schitz et al. (1999), dass von 74 in einer psychi-
atrischen Klinik hospitalisierten Jugendlichen
93% zumindest ein traumatisches Ereignis be-
richteten; 32% erfüllten die Kriterien einer PTB
nach DSM-III-R.
Etwa 7,3% (Essau et al., 1999; Diagnostik
nach DSM-IV) bzw. 14,5% (Giaconia et al., 1995;
Diagnostik nach DSM-III-R) aller Jugendlichen
erkrankten nach einer Traumatisierung an PTB.
Ältere Jugendliche mit niedrigem sozioökono-
mischen Hintergrund haben insgesamt ein höhe-
res Risiko der Traumatisierung als ältere Jugend-
liche mit einem höheren sozioökonomischen
Hintergrund (Giaconia et al., 1995). Für Trauma-
tisierung durch interpersonelle oder sexuelle Ge-
walt trifft dies aber nicht zu.
Kinder mit einer bestimmten prätraumati-
schen Psychopathologie haben möglicherweise
auch ein erhöhtes Traumatisierungsrisiko. So
könnten z. B. Kinder mit Aufmerksamkeitsdefi-
zit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), mit Störun-
gen des Sozialverhaltens oder mit Substanzabu-
sus häufiger Traumatisierung erleben als gesunde
Kinder. Damit stimmt die mit 30% sehr hohe Le-
benszeitprävalenz von PTB bei einer Gruppe von
15- bis 19-jährigen mit Substanzabhängigkeit
überein (Deykin & Bulka, 1997).
15.1.4 Bedeutung von Geschlecht, Alter
und Art der Traumatisierung
Geschlecht. Generell berichteten in der Bremer
Jugendstudie bedeutsam mehr Jungen als Mäd-
chen von traumatischen Erlebnissen (28,5% vs.
18,4%), Mädchen hingegen berichteten bedeut-
sam häufiger das Erleben sexueller Gewalt als
Jungen (Essau et al., 1999). Vergleichbare Ge-
schlechterunterschiede bezüglich des Erlebens
sexueller Gewalt fanden auch Giaconia et al.
{1995) bei älteren Jugendlichen. Ein Geschlech-
terunterschied in der Prävalenz der Traumatisie-
rung allgemein zeigte sich in epidemiologischen
Studien an älteren Jugendlichen und jungen Er-
wachsenen in Amerika jedoch nicht (Giaconia
et al., 1995; Kessler et al., 1995).
Sowohl bei der Lebenszeitprävalenz als auch
der Inzidenz der PTB finden sich deutliche Ge-
schlechterunterschiede: In den amerikanischen
Stichproben wiesen deutlich mehr Mädchen als
Jungen bzw. Frauen als Männer die Lebenszeit-
15.1 · Besonderheiten der Symptomatik der PTB bei Kindern und Jugendlichen
diagnose PTB auf (10,5% vs. 2,1 o/o, Giaconia et al.,
1995; 10,4% vs. So/o, Kessler et al., 1995; 3o/o vs. 1o/o
bei Cuffe et al., 1998). Essau et al. (1999) zeigten,
dass die Lebenszeitprävalenz der PTB für 12- bis
17-jährige Mädchen etwas -statistisch allerdings
nicht bedeutsam - höher lag als für gleichaltrige
Jungen (1,8% vs. 1,4%). Amerikanische Studien
berichten dagegen, dass nach einer Traumatisie-
rung Mädchen bzw. junge Frauen sehr viel häufi-
ger eine PTB ausbildeten als Jungen bzw. junge
Männer (18-Jährige: 10,5% vs. 2,1 o/o, Giaconia et
al., 1995; 15- bis 24-Jährige: 10,3% vs. 2,8%, Kess-
ler et al., 1995; vgl. auch Deykin & Buka, 1997).
Konsistent mit diesen Befunden sind die der Ar-
beitsgruppe um Cuffe et al. (1998): Auch hier war
weibliches Geschlecht in einer Regressionsana-
lyse ein wichtiger Prädiktor für die Ausbildung
einer PTB nach Traumatisierung.
Dieser Unterschied ist nur zum Teil zu erklären
durch die bei Mädchen und jungen Frauen
größere Häufigkeit der Traumatisierung durch
interpersonelle oder sexuelle Gewalt: Bei ver-
gleichbarer Traumatisierung berichten Jungen
generell weniger posttraumatische Sympto-
matik nach einer Traumatisierung als Mäd-
chen.
Alter. Das Erkrankungsrisiko nahm sowohl bei
Studien an Erwachsenen als auch bei Studien
an Jugendlichen und Kindern mit steigendem Le-
bensalter zum Zeitpunkt der Traumatisierung ab
(Ellis et al., 1998; Essau et al., 1999; Kessler et al.,
1995; Shannon et al., 1994; Duhner & Motta,
1999). Systematische Studien bei Kindern unter
6 Jahren stehen jedoch noch aus.
Art der Traumatisierung. Das Erleben sexueller
Gewalt birgt generell ein gegenüber anderen For-
men der Traumatisierung 6-7fach höheres PTB-
Risiko: 80o/o bzw. 50o/o aller betroffenen älteren
Jugendlichen oder jungen Erwachsenen erkrank-
ten nach dem Erleben sexueller Gewalt an PTB
(Breslau et al., 1991; Giaconia et al., 1995; vgl.
auch Cuffe et al., 1998). Auch in einer prospekti-
ven Studie an einer repräsentativen amerikani-
schen Stichprobe von 1433 Kindern im Alter zwi-
285 15
sehen 11 und 17 Jahren konnten Boney-McCoy &
Finkelhor (1996) die besonders schwerwiegenden
Folgen sexueller Gewalt replizieren. Besonders
maligne Auswirkungen hat dabei sexuelle Gewalt
durch eine vertraute Person (vgl. King et al.,
1999; McLeer et al., 1992).
Ein physischer Angriff oder Zeuge werden,
wie jemand getötet oder verletzt wird bargen
ebenfalls ein hohes Erkrankungsrisiko: 23o/o bzw.
24o/o der Betroffenen entwickelten hierbei eine
PTB (Giaconia et al., 1995; vgl. Cuffe et al., 1998).
Boney-McCoy und Finkelhor (1995) fanden in ei-
ner großen, repräsentativen nationalen Studie an
2000 amerikanischen Jugendlichen zwischen 10
und 16 Jahren, dass schwerwiegende Angriffe
durch Fremde oder durch die Eltern und versuch-
te Entführung ähnlich schwerwiegende Folgen
hatten wie sexuelle Gewalterfahrungen. Nicht ver-
gessen werden darf, dass auch physischer Miss-
brauch von Kindern mit hoher Wahrscheinlich-
keit zur Ausbildung einer PTB führt. Duhner &
Motta (1999) berichten aus einer Untersuchung
von sexuell missbrauchten, physisch missbrauch-
ten und nicht traumatisierten Pflegekindern (je-
weils n =50), dass 42o/o der physisch missbrauch-
ten Kinder unter einer PTB litten, im Vergleich zu
64o/o der sexuell missbrauchten Kinder.
Multiple Traumatisierung erhöht bei Kindern
das Risiko der Ausbildung einer PTB (Deykin &
Buka, 1997); auch mit der Intensität der Trau-
matisierung steigt das Risiko, an PTB zu er-
kranken (vgl. Nader et al., 1990). Die »Dosis«
des traumatischen Stressors, z. B. bei Pynoos et
al. (1987) die Nähe des Kindes in einem
Schulgebäude zu dem Raum, in dem ein
schweres Attentat geschah, zeigt üblicher-
weise bedeutsame, aber meist moderate
Assoziationen mit der PTB.
15.1.5 Komorbide Störungen
Komorbid tritt eine PTB bei Kindern mit interna-
lisierenden und externalisierenden Verhaltens-
problemen, schlechterer schulischer Leistung,
Suizidgedanken und Suizidversuchen, interper-
sonellen Schwierigkeiten und körperlichen Be-
286 Kapitel 15 · Posttraumatische Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen
schwerden auf (Giaconia et al., 1995; Goenjian et
al., 1995). Depression, Drogenmissbrauch und
somataforme Störungen bestehen bei ca. 20%
der betroffenen Kinder und Jugendlichen komor-
bid zur PTB und verursachen ihrerseits eine er-
hebliche Belastung (Essau et al., 1999). Die PTB-
Symptome können als Symptome anderer
Störungen imponieren, z. B. chronische über-
erregtheit als motorische Hyperaktivität oder ge-
ringe Impulskontrolle und Aggression als opposi-
tionelles Trotzverhalten (vgl. Perrin et al., 2000).
Giaconia et al. (1995) fanden retrospektiv,
dass 30% der Jugendlichen mit der Lebenszeit-
diagnose PTB im letzten Jahr vor der Befragung
an einer Major Depression, 38% an einer Alko-
holabhängigkeit litten. Die Befunde implizieren,
dass Drogenmissbrauch sowohl eine Risikovari-
able für Traumatisierung und Entwicklung einer
PTB darstellt als auch infolge einer Traumatisie-
rung als Selbstmedikation auftritt. Eine Major
Depression entwickelte sich in einer Längs-
schnittstudie an kindlichen Erdbebenopfern in
der Mehrheit der Fälle (70%) zeitgleich mit der
bzw. folgend auf die PTB (Giaconia et al., 1995).
Die PTB wurde als Risikofaktor für das Einsetzen
einer sekundären Depression identifiziert (Goen-
jian et al., 1995).
15.2 Psychologische Modelle und
Hypothesen zu den Besonderheiten
einer Traumatisierung im
frühen Lebensalter
Generelle Modelle der Psychopathologie der PTB
wurden bereits in Kap. 1 dieses Buches ausführ-
lich beschrieben. In behavioralen Modellen wird
die PTB als klassisch konditionierte emotionale
Reaktion betrachtet, welche durch negative Ver-
stärkung (Vermeidung) aufrechterhalten bleibt.
In kognitiven Modellen wird die Bedeutung und
Interpretation der traumatischen Geschehnisse
in den Mittelpunkt gestellt. Dysfunktionale Sche-
mata bilden sich durch das Trauma aus bzw. prä-
traumatisch existierende unangemessene Sche-
mata werden konsolidiert.
Bei Kindern und Jugendlichen hat in der Pha-
se der Bildung wichtiger kognitiver Schemata
(über persönliche Sicherheit, interpersonelles
Vertrauen etc.) eine Traumatisierung möglicher-
weise besonders maligne Folgen (vgl. Pynoos et
al., 1995, 1996). Dies könnte die hohe Vulnerabi-
lität im Kindes- und Jugendalter für die Entwick-
lung einer PTB erklären. Die mit den Intrusionen
auftretende Belastung beantworten die Patienten
üblicherweise mit dem Einsatz von Strategien
zur Beendigung oder Kontrolle der Erinnerungen
wie z. B. Gedankenunterdrückung oder Grübeln,
welche ihrerseits wiederum in einer Art Teufels-
kreis zur Aufrechterhaltung der Symptomatik
beitragen (s. Kap. 5). Diese kognitiven Faktoren
prädizieren auch bei Kindern die Schwere der
PTB-Symptomatik (vgl. Pynoos et al., 1987;
Schwarz & Kowalski, 1991; Wolfe et al., 1994; Yule
& Williams, 1990). Steilet al. (2001) fanden z.B.
in einer prospektiven Untersuchung an 24 Kin-
dern, die einen Verkehrsunfall erlitten hatten,
dass 2 Monate post Trauma die Ratings der Kin-
der zu ihrem Einsatz von Strategien kognitiver
Kontrolle der Intrusionen (z. B. Gedankenunter-
drückung, Grübeln) und zum Ausmaß dysfunk-
tionaler Kognitionen zum Unfall und seinen Fol-
gen 50% der Varianz der PTB-Schwere erklärten
und somit hohen Vorhersagewert hatten.
Ehlers & Clark (2000) vermuten, dass eine
persistierende PTB entsteht, wenn die traumati-
sche Erinnerung nur ungenügend elaboriert
und ungenügend in einen autobiographischen
Kontext eingeordnet wird. Eine unangemessene
Verarbeitung ist um so wahrscheinlicher, je weni-
ger der Betroffene in der Lage ist, zu konzeptua-
lisieren und zu verstehen, was passiert (vgl. Usher
& Neisser, 1993; Brewin et al., 1993).
Auf diese Weise lässt sich möglicherweise die
negative Assoziation zwischen Alter und Risiko
der Entwicklung einer PTB nach Traumatisie-
rung erklären: Die Fähigkeit, vollständige und
akkurate Narrationen über positive oder ne-
gative Ereignisse zu geben, deren Grundlage
eine angemessene, konzeptgesteuerte Daten-
verarbeitung ist, wächst ja erst mit der Ent-
wicklung von Sprache, kausalem und zeitli-
chem Verständnis, Wahrnehmung und
Selbstwahrnehmung (vgl. Pillemer, 1998).
15.2 · Psychologische Modelle und Hypothesen
15.2.1 Psychobiologische und
neuroendokrinalogische Modelle
Psychobiologische und neuroendokrinologische
Modelle (vgl. Southwick et al., 1997} beruhen
auf Befunden zu Dysregulationen in glutamater-
gen, noradrenergen, Serotonergen und neuroen-
dokrinen Systemen. Diese biologischen Verän-
derungen führen zu strukturellen und funktiona-
len Abnormalitäten, welche sich in den Sympto-
men der PTB manifestieren. Zusammenfassend
lässt sich zu den biologischen Befunden sagen,
dass die PTB gekennzeichnet ist durch eine Inter-
aktion aus erniedrigtem Kortisolspiegel, erhöh-
tem Noradrenalinspiegel und erhöhten Spiegeln
der Schilddrüsenhormone. Mit Hilfe dieses Mus-
ters konnte man empirisch zu 100% zwischen Pa-
tienten mit und ohne PTB diskriminieren (Yehu-
da, 1998}.
In welcher Weise die besondere neuroendo-
krinologische Situation während und infolge
von Traumatisierung sich auf die kindliche biolo-
gische Entwicklung auswirken kann, wurde bis-
lang nur in wenigen Studien untersucht (vgl. De-
Bellis et al., 1994; Lipschitz et al., 1998). Das sich
entwickelnde Gehirn ist vulnerabel bezüglich
Umwelteinflüssen. Zwar erreicht das Hirn mit 3
Jahren 90% seiner endgültigen Größe, der größte
Teil seiner Differenzierung (Formation, Stabilisa-
tion oder auch Eliminierung von Synapsen) fin-
det jedoch in Kindheit und Jugend statt.
In einer Humanstudie fanden sich Hinweise
darauf, dass lebensgeschichtlich frühe Traumati-
sierung (wie z. B. durch sexuellen Missbrauch)
durch persistierende Sensibilisierung zentraler
CRH-ausschüttender Neuronen zu einer in der
Folge erhöhten Vulnerabilität für stressabhängige
Erkrankungen führt (vgl. Heimet al., 1997). Glu-
kokortikoide sind wichtig für die Interaktion
zwischen Genen und Umwelt. Wiederholte oder
anhaltende Traumatisierung könnte die Gen-
expression beeinflussen, die die Verbindungen
zwischen Neuronen und deren Wachstum steuert.
Auf diese Weise könnte sich eine lebensgeschicht-
lich frühe Traumatisierung ganz besonders malig-
ne auf die Entwicklung eines Kindes auswirken.
Pynoos et al. (1995, 1996) kritisieren zu
Recht, dass die Interaktion zwischen Entwicklung
und Traumatisierung bislang in den allgemeinen
287 15
Modellen der PTB nicht genügend Beachtung fin-
det. Sie bedenken in einem entwicklungspsycho-
logischen Modell (Pynoos et al., 1995} eine Fülle
von Vulnerabilitäts- und Schutzfaktoren bezüg-
lich posttraumatischer Symptomatik bei Heran-
wachsenden (s. Übersicht).
Mögliche Vulnerabilitäts- und Schutz-
faktoren posttraumatischer Symptome
(nach Pynoos et al., 1995)
Die Interaktion zwischen intrinsischen
(Alter, Geschlecht, Persönlichkeit) und
extrinsischen Faktoren (z. B. elterliche Psy-
chopathologie, elterliche Traumatisierung
und posttraumatische Symptomatik, Er-
ziehungsstil, Familienklima, Peers, sozio-
ökonomischer Status), die zu verschiede-
nen Zeiten der Entwicklung ein hohes
oder niedriges Traumatisierungsrisiko des
Kindes bedingt wie auch die Anpassung
des Heranwachsenden nach singulärer
Traumatisierung beeinflussen kann. So
kommen Rind et al. (1998) in einer viel
diskutierten Metaanalyse zu den Folgen
sexuellen Kindesmissbrauches bei
Collegestudierenden zu der Schlussfolge-
rung, dass das jeweilige Familienklima ei-
nen großen Teil der Varianz psychischer
Symptomatik in der Folge des Missbrau-
ches erklärt.
Die Interaktion zwischen verschiedenen
Stadien der kognitiven und emotionalen
Entwicklung, der Entwicklung der Moral
sowie der interpersonellen Beziehungen
des Heranwachsenden und der Wahrneh-
mung und Interpretation traumatischer
Geschehnisse.
Sekundäre Stressoren gesellschaftlicher,
familiärer oder individueller Art, welche
sich aus der Traumatisierung ergeben.
Detailliert wird die Bedeutung dieser Faktoren in
verschiedenen Entwicklungsstadien ausgeführt.
Wiederum integrieren die Autoren aber nicht
die allgemeinen Hypothesen und Befunde zur
PTB - umfassende entwicklungspsychopatholo-
gische Modelle stehen noch aus.
288 Kapitel 15 · Posttraumatische Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen
15.2.2 Die Rolle der Eltern
Eltern und Pflegepersonen spielen als wichtige
Interaktionspartner und Modelle für adaptives
oder dysfunktionales Coping bei der posttrauma-
tischen Anpassung Heranwachsender eine ent-
scheidende Rolle.
So leiten Kinder z.B. die Interpretation des
traumatischen Geschehens und seiner Folgen
auch aus den Reaktionen der nahen Bezugs-
personen ab. Die Eitern vermitteln dem Kind
emotiona le Sicherheit und strukturelle Stabi-
lität. Sind z. B. die Eitern eines Kindes, welches
sexuellen Missbrauch erlebt hat, nicht in der
Lage, mit dem Kind darüber zu kommunizie-
ren, fühlt sich das Kind mög licherweise ab-
gelehnt und herabgewürdigt. Kompensieren
die Eitern dagegen nach einem Verkehrsunfall
ihr eigenes Schuldgefühl dadurch, dass sie das
Kind verwöhnen, so fühlt das Kind sich
möglicherweise inkompetent und »krank«,
obwohl es eine gute Anpassung an das Trau-
ma zeigt.
Eltern können hilfreiche und schädliche Strate-
gien des Kindes im Umgang mit der traumati-
schen Erinnerung zudem systematisch verstär-
ken. Über ungünstiges Modelllernen bzw. andere
von den Eltern ausgehende ungünstige Lernstra-
tegien können z. T. (neben genetischen Hypothe-
sen) Befunde zur Assoziation elterlicher und
kindlicher Psychopathologie nach einem Trauma
erklärt werden. Deblinger et al. (1997 a, 1999 b)
fanden z. B. bei Kindern, die sexuellen Miss-
brauch erlebt hatten, dass mütterliche Ratings
zu externalisierenden Symptomen des Kindes
und die kindliche PTB-Symptomatik um so
höher waren, je stärker die Mütter eigene all-
gemeine psychopathalogische Symptome (beson-
ders Depressivität) erlebten. Vom Kind erlebte
mütterliche Zurückweisung war mit der Schwere
depressiver Symptome beim Kind verknüpft.
Hinreichend empirisch gesichert ist, dass der
Einsatz von Strategien zur Kontrolle der Intrusio-
nen wie z. B. Grübeln oder Gedankenunter-
drückung (Ehlers & Steil, 1995; Steil, 1997; Steil
& Ehlers, 2000) die Symptome der PTB direkt
verschlimmern kann bzw. die Auseinanderset-
zung mit dem Trauma unterbindet: So erhöht Ge-
dankenunterdrückung z. B. die Auftretenswahr-
scheinlichkeit der unerwünschten Gedanken. Zu
erwarten ist, dass dysfunktionale Kognitionen
der Eltern zum Trauma, zu seinen Folgen und
zu seiner Bewältigung für die Entwicklung post-
traumatischer Symptomatik beim Heranwach-
senden von Bedeutung sind. Ellis et al. (1998)
fanden bei 40% der von ihnen untersuchten 45
Kinder nach einem Verkehrsunfall, dass die El-
tern eine erhöhte Protektivität gegenüber dem
Kind zeigten. Wollen die Eltern z. B. das Kind
vor den belastenden Erinnerungen oder auf über-
steigerte Weise vor erneuter Gefahrdung
schützen, tragen sie u. U. zur Aufrechterhaltung
der dysfunktionalen Vermeidung traumarelevan-
ter Reize bei (vgl. Deblinger et al., 1990). Bei 7-
bis 15-jährigen Opfern eines Verkehrsunfalls trug
das Ausmaß des durch das Kind bzw. den Jugend-
lichen wahrgenommenen angstfördernden elter-
lichen Verhaltens wie das Ausmaß dysfunktiona-
ler Kognitionen beim befragten Elternteil wesent-
lich zur Aufklärung der Varianz der Schwere der
posttraumatischen Symptomatik bei (Steil, 2001).
Ähnliche Befunde berichten Deblinger et al.
{1999b) bei Kindern nach sexuellem Missbrauch.
Auch in anderen Studien war elterliches Vermei-
dungsverhalten in Bezug auf das Trauma mit ei-
ner erhöhten PTB-Symptomatik beim Kind asso-
ziiert (vgl. Bat-Zion & Levy-Shiff, 1993; Laor et
al., 1997; Stuber et al., 1991).
Haben Eltern und Kinder gemeinsam eine
Traumatisierung erlebt, scheinen die Eltern, die
selbst eine PTB entwickeln, weniger erfolgreich
ihre Kinder bei der Bewältigung der Folgen un-
terstützen zu können (vgl. McFarlane, 1987; Laor
et al., 1997; Rossman et al., 1997; Sack et al.,
1994). Das Alter des Kindes könnte dabei den Zu-
sammenhang zwischen mütterlicher und kindli-
cher Psychopathologie in der Folge einer Trau-
matisierung moderieren. Wolmer et al. (2000)
fanden bei einer prospektiven Studie zu den Fol-
gen von Angriffen mit SCUD-Raketen auf die is-
raelische Bevölkerung während des Golfkriegs ei-
ne Assoziation zwischen der kindlichen PTB-
Symptomatik und der mütterlichen Psychopatho-
logie, welche besonders hoch bei 6-jährigen, ge-
15.3 · Diagnostik der PTB im Kindes- und Jugendalter
ringer bei ?-jährigen und nicht mehr statistisch
bedeutsam bei 8-jährigen Kindern war.
Möglicherweise nimmt der Kommunikations-
stil der Eltern mit dem Kind Einfluss auf das
kindliche autobiographische Gedächtnis (vgl.
Tessler & Nelson, 1994): So könnten - sobald
das Kind die dafür notwendigen sprachlichen Fä-
higkeiten erworben hat - ein elterlicher elabora-
tiver Kommunikationsstil und aktive Anstren-
gungen, das traumatische Geschehen für das
Kind verstehbar zu machen, die Einbettung
stressvoller Ereignisse in das autobiographische
Gedächtnis bzw. eine konzeptgesteuerte Daten-
verarbeitung fördern.
15.2.3 Risikofaktoren
Brewin et al. (2000) analysierten in einer äußert
umfassenden Metaanalyse Risikofaktoren für die
Entwicklung posttraumatischer Symptomatik
bei Erwachsenen. Das Risiko der Ausbildung ei-
ner PTB nach einer Traumatisierung war hier
deutlich assoziiert mit
- weiblichem Geschlecht,
- niedrigem sozioökonomischem Niveau,
- geringerer Bildung und geringerer Intelligenz
sowie
- einer Geschichte prätraumatischer Psycho-
pathologie.
Letzteres sowie das Vorliegen psychischer
Störungen in der Familie erwies sich als konsis-
tent bedeutsam über alle Studien und Formen
der Traumatisierung hinweg. Generell bedeutsam
sind aktuelle und vorausgehende psychische Er-
krankungen der Eltern. Steil et al. (2001) fanden
z. B. in einer prospektiven Studie an 7- bis 16-jäh-
rigen Opfern von Verkehrsunfällen, dass eine
dem Trauma vorausgehende psychische Störung
des Elternteils, der am meisten Zeit mit dem Kind
verbrachte, den diagnostischen Status des Kindes
2 Monate post Trauma prädizierte.
Die stärksten Assoziationen zeigten ins-
gesamt Faktoren, die während oder nach der
Traumatisierung lokalisierbar waren, wie die
Schwere der Traumatisierung und das Ausmaß
sozialer Unterstützung. Ein ähnliches Bild ergibt
289 15
sich für die Risikofaktoren einer PTB im Kindes-
und Jugendalter. Als bedeutsam erwiesen sich z. B
- die vom Kind subjektiv empfundene Lebens-
bedrohlichkeit (Steilet al., 2001; Aaron et al.,
1999; Schwarz & Kowalski, 1991 b),
- das Ausmaß akuter Belastungsstörung (vgl.
Daviss et al., 2000) sowie
- kognitive Faktoren wie die peritraumatisch
subjektiv wahrgenommene Lebensbedrohung
oder die Attribution eigener Schuld (Aaron et
al., 1999; Steil, 2001; Schwarz & Kowalski,
1991 b; Wolfe et al., 1994).
15.3 Diagnostik der PTB
im Kindes- und Jugendalter
Bei der Diagnostik der Folgen einer Traumatisie-
rung beim Kind gilt es 3 Bereiche zu berücksich-
tigen:
- Das prätraumatische Funktionsniveau des
Kindes,
- das traumatische Ereignis selbst und
- dessen Folgen für das Kind und seine Umwelt.
Alle verfügbaren Informationsquellen sollen hier-
bei genutzt werden: Kind und Eltern, Lehrer, Ver-
haltensbeobachtung in der Schule oder im häus-
lichen Umfeld, medizinische Akten und Informa-
tionen sowie Berichte von Zeugen (Thornton,
2000). Zur Klärung der Diagnose PTB wird bei
Kindern generell der Einsatz von strukturierten
Interviews empfohlen (Nader, 1997). Symptome
wie Intrusionen können nur aus der subjektiven
Sicht des Kindes erfasst werden; besser objekti-
vierbare Symptome wie erhöhte Irritabilität oder
Aggressivität, Ängstlichkeit oder regressives Ver-
halten sind auch einer Fremdbeurteilung durch
Eltern, Lehrer oder den Diagnostiker zugänglich.
Eltern und Lehrer neigten in empirischen Studien
dazu, die Belastung der Kinder im Vergleich zu
deren eigenen Angaben grob zu unterschätzen
(Korol et al., 1999; Martini et al., 1990; Sacket al.,
1994). Kinder scheinen mehr internalisierende
Probleme zu berichten als ihre Eltern, die Eltern
mehr externalisierende Probleme als das Kind.
Bei sexueller Gewalt spielt offensichtlich auch
die von den Eltern eingeschätzte Glaubwürdigkeit
des Kindes eine Rolle: Mütter gaben die PTB-
290 Kapitel 15 · Posttraumatische Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen
Symptomatik des Kindes um so höher an, je
glaubwürdiger sie die Äußerungen des Kindes
fanden (Deblinger et al., 1997 a). Dies zeigt, wie
wichtig eine umfassende Anamnese bei Kind
und Eltern sowie die Befragung des Kindes selbst
ist. Problematisch ist auch, dass Kinder es sehr
schwierig finden können, über das Erlebte und
ihre psychischen Symptome zu sprechen - sie
wollen die Eltern oder die Familie nicht belasten
(Perrin et al., 2000; Deblinger et al., 1997b).
Einen umfassenden Überblick über interna-
tional gebräuchliche Diagnoseinstrumente liefert
Nader (1997; vgl. auch McNally, 1991). In der
nachfolgenden Übersicht ist ein Diagnoseleitfa-
den zusammengestellt. Es empfiehlt sich, Eltern
und Kinder getrennt zu befragen und die Infor-
mationen von beiden zu integrieren.
Diagnoseleitfaden (in Anlehnung an
March et al., 1997; Perrin et al., 2000;
Thornton 2000)
Erhebungen ausschließlich beim Kind
Zentrale Aspekte:
gegenwärtige und frühere Diagno-
se(n) des Kindes nach DSM oder ICD
(einschließlich PTB),
gegenwärtige allgemeine psycho-
pathalogische Symptomatologie,
Bestimmung des Schweregrades
durch Selbsteinschätzung des Kindes.
objektive/subjektive Merkmale des
Traumas,
- Trauer über Familienmitglieder/Freun-
de,
kognitives Leistungsniveau.
Periphere Aspekte:
Selbstbild,
Interessen,
soziale Fertigkeiten.
Erhebungen ausschließlich bei Eltern/Pflege-
personen
Zentrale Aspekte:
gegenwärtige und frühere Diagno-
se(n) des Kindes und der Eitern nach
DSM oder ICD,
gegenwärtige allgemeine psyche-
pathologische Symptomatologie,
Bestimmung des Schweregrades
durch Einschätzung der Eitern,
psychische Erkrankungen in der bio-
logischen Herkunftsfamilie des Kindes,
demographische Informationen,
medizinische Anamnese,
Verhalten und Entwicklung des Kindes
auf motorischem, kognitivem, sozia-
lem und emotionalem Gebiet.
Periphere Aspekte:
elterliche Sicht der Traumatisierung.
Erhebungen ausschließlich aus anderen
Quellen
Zentrale Aspekte:
medizinische Anamnese,
Verhalten und Entwicklung des Kindes
auf motorischem, kognitivem, sozia-
lem und emotionalem Gebiet.
Periphere Aspekte:
soziale Unterstützung, die das Kind
erhält,
soziale Fertigkeiten des Kindes.
Erhebungen bei Kind und Eltern/Pflege-
personen
Zentrale Aspekte:
Veränderungen in motorischen, kog-
nitiven oder sonstigen Leistungen seit
der Traumatisierung,
Funktionsniveau des Kindes (Schule,
Familie, Sozialkontakte),
frühere Traumatisierung bei Kind und
Eltern/Pflegepersonen,
Stimuli, die Erinnerungen an das
Trauma auslösen können,
mit dem Trauma und seinen Folgen
assoziierte sekundäre Emotionen und
dysfunktionale Kognitionen,
Strategien kognitiver Vermeidung der
traumatischen Erinnerungen,
selbstschädigendes Verhalten beim
Kind, Drogenkonsum, Suizidalität,
elterliche Reaktionen auf die Sympto-
matik des Kindes.
15.4 · Interventionen
Periphere Aspekte:
- wichtige Lebensereignisse vor und
nach der Traumatisierung,
Erziehungsstil der Eitern und soziale
Unterstützung, die das Kind erhält.
Erhebungen bei Eltern/Pflegepersonen und
anderen Quellen
Zentrale Aspekte:
- objektive Merkmale des Traumas (Ab-
lauf der Geschehnisse, Verletzungen
etc.).
a Tabelle 15.1 zeigt Interviews und Selbstbeurtei-
lungsinstrumente zur Diagnosestellung bzw. Er-
fassung des Schweregrades der PTB bei Kindern
und Jugendlichen im überblick. Die Diagnostik
möglicher komorbider Störungen kann mit ein-
schlägigen Instrumenten erfolgen.
Bei der Darstellung der traumatischen Ereig-
nisse sollte das Kind zunächst Gelegenheit haben,
selbst zu erzählen, bevor die Therapeutin detail-
lierte Fragen zu den Geschehnissen stellt. Bei
jüngeren Kindern können die traumatischen Er-
fahrungen erfasst werden, indem man das Kind
bittet, ein Bild zu malen, zu dem es eine Ge-
schichte erzählen kann, oder die Geschehnisse
mit Puppen nachzuspielen (Perrin et al., 2000;
Thornton, 2000). Diagramme, Pläne oder Zeich-
nungen können hilfreich sein (z. B. bei Traumati-
sierung im Klassenzimmer ein Plan, wer wo saß
etc.). Während das Kind erzählt, sollte die Thera-
peutirr verbale »Prompts« benutzen, z. B. »Was ist
als nächstes passiert?«, »Wie fühltest Du Dich da-
bei?«, »Was kam dann?«. Therapierelevant ist ne-
ben der Erfassung der Psychopathologie auch die
Erhebung möglicher dysfunktionaler Kognitio-
nen und kognitiver Vermeidung. Instrumente
und Vorgehensweisen hierzu werden in Abschn.
15.4 dargestellt.
291 15
15.4 Interventionen
15.4.1 Wirksamkeit
Aus den ätiologischen Modellen der PTB wurden
Empfehlungen zur Behandlung abgeleitet. Diese
beinhalten als 2 wichtige Säulen die Konfrontati-
on in sensu mit den traumatischen Erinnerungen,
die als Ziele die Habituation an die bedrohlichen
Erinnerungen, die bessere Elaboration der trau-
matischen Geschehnisse und die Integration neu-
er, korrigierender Erfahrungen hat, sowie kogni-
tive Interventionstechniken, die dem Ziel der
Identifikation und gezielten Veränderung negati-
ver Kognitionen zum Trauma und seinen Folgen
dienen (vgl. Steil, 2000). Diese kognitiv-behavio-
rale Therapie (KBT) gilt bei Erwachsenen als Be-
handlung der Wahl, ihre Wirksamkeit ist empi-
risch nachgewiesen (vgl. Kap. 4). Auch bei Kin-
dern und Jugendlichen erzielte sie in kontrollier-
ten und randomisierten Studien sehr erfolgver-
sprechende Ergebnisse und kann nach heutigem
Erkenntnisstand als Methode der Wahl gelten.
King et al. (1999) geben eine detaillierte über-
sieht über die Literatur bis 1999.
Insgesamt liegen bislang zahlreiche Falldar-
stellungen, 2 Multiple-Baseline-Studien (Farrell
et al., 1998; March et al., 1998) sowie 6 kontrol-
lierte und randomisierte Studien zur KBT bei
den Folgen von Traumatisierung im Kindesalter
vor. Besonders aussagekräftig sind natürlich die
Studien der dritten Kategorie, über die a Tabelle
15.2 einen Überblick gibt.
In allen Studien wurden Opfer der - wie epi-
demiologische Studien zeigen - schwersten Form
von Traumatisierung, nämlich des sexuellen
Missbrauchs, behandelt. Nicht alle behandelten
Kinder litten auch an einer PTB. In nur einer
der 6 Studien war das Vorliegen der Störung Ein-
gangskriterium (s. D Tabelle 15.2), in den anderen
Studien war das Vorliegen sexuellen Missbrauchs
allein Indikationskriterium, z. T. wurden hier all-
gemeine Maße der Psychopathologie und keine
gezielten Maße der PTB-Symptomatik als Er-
folgsmaße gewählt.
Die Untersuchung der an der Behandlung be-
teiligten Eltern zeigt, dass auch hier eine Reduk-
tion von Belastung, von depressiver und ängst-
licher Symptomatik zu beobachten ist. Die lang-
292 Kapitel 15 · Posttraumatische Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen

D Tabelle 15.1 . Diagnoseinstrumente der PTB im Kindes- und Jugendalter

Autoren Name des Einsetzbar Psychometrische Bemerkungen

Instrumentes ab Kennwerte

Strukturierte Interviews mit dem Kind/Jugendlichen

Landalt et al. (2003, Child Posttrau- 6 Jahren Reliabilität der eng I. Nicht an ICD oder OSM
im Druck; Original matic Stress Dis- Version: Cronbach's angelehnt, einige der
von Frederick et al., order Reaction a =0,83, Überein- dort beschriebenen
1992) Index (CPTS-RI) stimmung mit der Symptome werden nicht
Diagnose PTB: r = 0,91 erfasst

ursprünglich ein
Selbstbeurteilungs-
instrument, kann
aber auch als Inter-
view gegeben wer-
den; dt. Version als
Interview untersucht

Steil et al. (1998, Clinician 8 Jahren Reliabilität der dt. An DSM-IV orientiert,
unveröffentlichtes Administered Version: Cronbach's Diagnosestellung und
Manuskript; Original PTSD Scale for a= 0,88 für Häufigkeit Schweregraderfassung
von Nader et al., Children and und Intensität der von Häufigkeit und In-
1994) Adolescents Symptomatik tensität der Symptome,
(CA PS-CA) Erfassung des Einflusses
der Symptomatik auf
verschiedene Entwick-
lungsbereiche

Strukturierte Interviews mit dem Kind/Jugendlichen und Eitern

Unnewehr et al. Diagnostisches 6 Jahren keine Gütekriterien zur An DSM-IV und ICD-10
(1995) Interview für Diagnostik der PTB orientiert, 2 parallele
psychische Versionen für Kind und
Störungen im Elternteil
Kindes· und
Jugendalter
(Kinder-DIPS)

Costello et al. (1998) Child and Ado· 9- 17 Jahren Gut bis sehr gut An DSM-IV angelehnt,
lescent Psychia- Vorliegen einer Trauma-
trie Assessment tisierung wird nicht vor-
(CAPA) ausgesetzt sondern
detailliert erfasst

keine deutsche
Übersetzung

Fragebögen für das Kind/den Jugendlichen

Dyregrov et al. Modifikation 6-15 Jahren Keine Angaben Weder an ICD noch an
(1996) der Impact of DSM orientiert, Erfas-
Event Scale sung des Schweregrades
(I ES) von Intrusion, Vermei·
dung und Übererregung

keine deutsche
Übersetzung
15.4 • Interventionen
fristige Wirksamkeit der Interventionen scheint
gesichert zu sein bei Katamnesen bis zu 24 Mona-
ten (Deblinger et al., 1999 a). Die in a Tabelle 15.2
zusammengefassten Studien folgen im Wesentli-
chen 2 Manualen:
- Das bislang einflussreichste Therapiemanual
der Arbeitsgruppe um Deblinger (z. B. Deb-
linger & Helfin, 1996) zeigt exzellente Wirk-
samkeit bei der überpüfung durch 2 verschie-
dene Arbeitsgruppen (King et al., 2000; Deb-
linger et al., 1996, 1999 a).
An unabhängiger Replikation mangelt es bei
dem von Cohen & Mannarino (1996a) unter-
suchten Manual noch.
Die Einbindung der Eitern bzw. eines Eitern-
teils in die Behandlung ist aus den oben schon
ausgeführten Gründen vorteilhaft. Die Be-
deutung der Teilnahme eines Elternteils an der
Behandlung untersuchten auf eindrucksvolle
Weise in einer großen Studie Deblinger et al.
(1 996, 1999 a). Ihren Ergebnissen zufolge er-
scheint die Einbindung der Eitern bzw. eines
Elterntrainings in die Behandlung als absolut
empfehlenswert. Konsistent hiermit sind die
oben dargestellten Befunde zur Prädiktion des
Therapieerfolgs durch elterliche Faktoren. Be-
merkenswert war, dass ein Elterntraining al-
leine ohne Behandlung des Kindes in der Ka-
tamnese 24 Monate nach Therapieende einen
vergleichbaren Effekt hatte wie die Behand-
lung von Kind und Elternteil (vgl. a Tabel-
le 15.2, beide Effekte waren statistisch be-
deutsam).
Zum Vergleich der Wirksamkeit der Interventio-
nen wurden jeweils die Effektstärken als Hedge's g
(Mittelwert der Kontrollgruppe minus Mittelwert
der Experimentalgruppe dividiert durch die ge-
poolte Standardabweichung) berechnet und auf
ihre statistische Bedeutsamkeit hin überprüft.
Die Effekte der unterschiedlichen Interventionen
sind demnach als gut bis sehr gut zu bezeichnen
(z.B. g=0,98 bei King et al., 2000) und durchaus
mit den in der Behandlung von erwachsenen Pa-
tienten erzielten vergleichbar (vgl. Etten & Taylor,
1998). Signifikante Effekte für den jeweils letzten
293 15
Erhebungszeitpunkt der Studien fanden sich für
das Manual von Deblinger & Helfin (1996), hier
lagen mit je 24 Monaten die längsten Katamnesen
vor, und für das Vorgehen von Cohen & Manna-
rino (1998), hier wurde jedoch keine Katamnese-
untersuchung durchgeführt.
Auch die klinische Signifikanz der KBT bei
PTB ist mit den bislang vorliegenden Studien
zu belegen. In einer Untersuchung der KBT mit
dem Kind alleine bzw. mit Kind und Familie
bei kindlichen PTB-Patienten nach sexuellem
Missbrauch erfüllten im Follow up nach 12 Wo-
chen 67% der Kinder in den beiden behandelten
Gruppen nicht mehr die Diagnose einer PTB; in
einer Wartelistenkontrollgruppe waren es nur
20% der Kinder (King et al., 2000). Empirische
Studien zeigen, dass sexuelle Gewalt schwerwie-
gendere und umfangreichere Folgen hat als ande-
re Formen der Traumatisierung, daher ist davon
auszugehen, dass KBT auch bei anderen Auslö-
sern einer PTB wirkungsvoll ist.
Cohen & Mannarino (1998, 2000) fanden,
dass der Behandlungserfolg bei 7- bis 14-jährigen
Kindern, welche sexuellen Missbrauch erlebt hat-
ten, negativ mit ungünstigen Attributionen zum
Missbrauch, aber positiv mit dem Ausmaß elter-
licher Unterstützung assoziiert war. In einer an-
deren Studie derselben Autoren an Kindern im
Vorschulalter nach sexuellem Missbrauch prädi-
zierte das Ausmaß elterlicher Psychopathologie
den Behandlungserfolg - er war um so geringer,
je depressiver und emotional belasteter die Eltern
sich fühlten (Cohen & Mannarino, 1996b).
Neben der KBT wurde auch eine Behand-
lungsform angewandt, die verwandte Elemente
besitzt: »Eye Movement Desensitization and Re-
processing« (EMDR; vgl. Greenwald, 1998; Muris
& Merckelbach, 1999). Diese Intervention wurde
in der Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
allerdings noch nicht in kontrollierten und ran-
domisierten Designs untersucht.
Es ist nicht bekannt, ob eine zusätzliche psy-
chopharmakologische Behandlung gegenüber der
rein psychotherapeutischen Behandlung einen
Gewinn erbringt. Bestimmte Psychopharmaka
scheinen bei Kindern und Jugendlichen die zu-
nächst mangelnde Wirksamkeit einer Psychothe-
rapie im stationären Setting positiv beeinflussen
zu können (Harmon & Riggs, 1996), kontrollierte
D Tabelle 15.2. Übersicht über Effektivitätsstudien zur KBT bei posttraumatischer Symptomatik im Kindes· und Jugendalter 10
_j .1:>
""
Autoren, lnklusions· Geschlecht, N Behandlungsbedingungen (n), Instrument zur Diagnostik der Effektstärken und Ergebnisse
Publika· kriterium, Durchschnitts· Anzahl der Sitzungen, posttraumatischen Symptomatik, bezüglich der PTB·Symptomatlk "0
"'...
tionsjahr Zeit seit Trauma alter, Range Drop-outs Messzeitpunkte [
1.11
-
"C
Berliner & Sex. Missbrauch 11% Jungen, A: Gruppentherapie mit Stress- Fear Survey Schedule for Children Verbesserung von A und 8 über 0
Saunders impfungstraining und graduierter - Revised (FSSC -R); prä. post, f.u. die Messzeitpunkte; ~
Ql
(1996) Exposition (n=48), mind. 8, nach 12, 24 Mo. c
3
höchstens 10 Sitzungen über ~
;;;·
10 Wochen; I ('\
:r
tD

z.Z. seit Trauma N=BO, 8: Standard-Gruppentherapie A: f.u. 24 Mo.: g = 0,33 11>

""
keine Angabe (n = 32), mind. 8, höchstens
10 Sitzungen über 10 Wochen;
"'
;:
"'
I :::l
\0

4-13J., insgesamt 40 Dropouts - "'"'Ö:

Aufgliederung nach Gruppen 2
:::l
\0
nicht eruie.rbar I 11>
:::l
CT
M=B,OJ. ~.

Deblinger Sex. Missbrauch, 17% Jungen, A: KBT Elternteil alleine (n =22), Schedule for Affective Disorders A: f.u. 24 Mo.: g=0,77*
"'5 '
Q.
11>
et al. (1996, mind. 3 PTB- 12 Sitzungen, 2 Dropouts; and Schizophrenia for Schooi-Age 3
c
1999) Symptome, Children - PTSD-Score (K-SAD5-E) :::l
Q.
71% litten an '-
c
PTB nach \0
11>
DSM·III· R; :::l
9:
r;·
:r
z. Z. seit Trauma N = 90, B: KBT Elternteil und Kind (n = 22), prä, post, f. u. nach 3, 6, 12, 8: f. u. 24 Mo.: g = 0,65* 11>
:::l
keine Angabe 12 Sitzungen, 2 Dropouts; 24 Mo.

7-13J .• C: KBT Kind alleine (n=24), C: f. u. 24 Mo.: g = 0.46

12 Sitzungen. 3 Dropouts;

M = 9,84J D: Standardberatung (n = 22), Signifikante Unterschiede

8 Dropouts zwischen den Gruppen:
post: A=B=C>D
Celano et al. Sex. Missbrauch; 0% Jungen, A: Strukturierte, manualgebundene CITES-R (Children's Impact of für A und 8 Verbesserung prä/post ~
-"'
(1996) letzte Miss- Behandlung mit kognitiven Traumatic Events Scales - Revised);
brauchserfahrung Schwerpunkten (n 15), 8 ein-
= ~
lt>
innerhalb der stündige Sitzungen, 10 Dropouts; <
lt>
letzten 3 Jahre a
ö.
::J
lt>
N = 32, 8: Unstrukturierte Standardbe- prä und post A: post: g=0,31 ::J
handlung (n=17), 8 einstündige
Sitzungen, 5 Dropouts;

8-13J., bei A und 8: etwa Hälfte der

Sitzung mit Kind und andere
Hälfte mit weiblicher Erziehungs-
berechtigter sowie etwa 2- 3
gemeinsame Sitzungen

M=l O,SJ.

Cohen & Sexueller Miss- 42% Jungen, A: KBT Kind und Elternteil (n 39),
= Child 8ehavior Checklist (C8CL)- Externalisierende Störungen:
Mannarino brauch; nicht 12 Sitzungen (n = 28 bei f.u. Eltern-Version;
(1996a, länger als nach 12 Mo.)
1997) 6 Monate seit
Traumaende

N = 67 8: Nondirektive unterstützende prä, post, f.u. nach 6 und 12 Mo. A: f. u. 12 Mo.: g=0,53
Behandlung (n=28), 12 Sitzungen
(n = 15 bei f.u. nach 12 Mo.)

(f. u.-Studie: Internalisierende Störungen:

N = 43),

2- 7 J., A: f. u. 12 Mo.: g=0,53

M = 4,7J. "-J
\0
111

(f. u.-Studie:
4-8 J .•
M = 5.9J.)

.....
U'l
 IV
\0
D Tabelle 15.2 (Fortsetzung) 0\
. -
Autoren, lnklusions- Geschlecht, N Behandlungsbedingungen (n), Instrument zur Diagnostik der Effektstärken und Ergebnisse
Publikations- kriterium, Durchschnitts· Anzahl der Sitzungen, posttraumatischen Symptomatik, bezüglich der PTB-Symptomatik "0
"'...
jahr Zeit seit Trauma alter, Range Drop-outs Messzeitpunkte [
1.11
-
-c
Cohen & Sexueller Miss- 31% Jungen, A: KBT speziell für sexuellen Children's Depression lnventory CD I: 0
Mannarino brauch; Innerhalb Missbrauch mit Kind und Eitern (CDI), State-Trait Anxiety lnventory ~
Ql
(1998) von 6 Monaten (n = 30), 12 Sitzungen über for Chlldren (STAIC); c
3
nach letzter Miss- 12 Wochen ~
;;;·
brauchserfahrung ("\
:r
tD

N = 49; 8: Nondirektive unterstützende prä, post A: post: g = 0,60 * 11>

""
Behandlung mit Kind und Eitern
(n = 19), 12 Sitzungen über
;:
"'....
:::l
\0
12 Wochen; ....
....
Ö:
7- 14J., Insgesamt 20 Dropouts - Auf- STAIC: 2
:::l
\0
gliederung nach Gruppen nicht 11>
:::l
eruierbar CT
~-
M=l l,lJ. A: post: g=0,18
"'5 "
Q.
11>
King et al. Sexueller Miss- 31 % Jungen, A: KBT Kind alleine (n = 12), Kind-Version des Anxiety A: f. u.: g = 0,81 3
I c
(2000) brauch; entweder 20 Sitzungen, 3 Dropouts Disorders Interview Schedule :::l
Q.
PTB-Diagnose nach for DSM-IV (ADIS); '-
c
DSM-IV (n = 25) oder \0
11>
sehr belastende :::l
9:
PTB-Symptome, die r;·
:r
Diagnose knapp 11>
:::l
verfehlend

(n = ll); N=36; B: KBT mit Kind und Mutter prä, post, f.u. nach 12 Wochen B: f. u.: g = 0,98 •
(n = 12), 20 Sitzungen, 3 Dropout5

M=54 Mo. seit 5- 17J., C: Warteliste (n = 12), 24 Wochen,

Traumaende 2 Dropouts

M= ll ,SJ.

g=Hedge's g (M der Kontrollgruppe-Mder Experimentalgruppe/ gepoolte Standardabweichung). M=Mittelwert, J.=Jahre, Mo.=Monate, f.u.=Follow up.
15.4 · Interventionen
und randomisierte Studien stehen jedoch noch
aus. In den »Practice Parameters« der American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry
(1998) wird der Einsatz von Psychopharmaka
eher adjunktiv und zur Behandlung komorbider
depressiver Symptomatik oder einer komorbiden
Panikstörung empfohlen. Auch andere Experten-
richtlinien empfehlen, Kinder und Jugendliche,
die an einer PTB leiden, zunächst psychothera-
peutisch zu behandeln (vgl. Foa et al., 1999).
15.4.2 Indikation, Ziele und Struktur
der KBT
Eine KBT ist indiziert,
- wenn die Diagnose der PTB bzw. einer subkli-
nischen PTB gesichert ist,
- bei akuter und chronischer posttraumatischer
Symptomatik,
- im Gruppen- wie auch im individuellen Set-
ting und
- im ambulanten wie im stationären Setting.
Steht für das Kind selbst eine andere Symptoma-
tik (z. B. Schmerz) im Vordergrund oder befürch-
tet das Kind zu Beginn z. B. katastrophale Kon-
sequenzen einer Beschäftigung mit der Traumati-
sierung, so kann mit einer erfolgreichen psycho-
therapeutischen Intervention zur Verbesserung
der Lebensqualität die Motivation für eine Be-
handlung der PTB-Symptomatik geschaffen wer-
den.
Eine Kontraindikation besteht bei akuter
psychotischer Symptomatik und akuter
Suizidalität.
Während der Behandlung sollte der Patient nicht
mehr in akuter Gefahr sein. Dies ist z. B. bei Asyl-
suchenden oder Flüchtlingen (s. Kap.l2), aber
auch bei Kindern, bei denen der Kontakt zu einer
das Kind missbrauchenden Person noch nicht
unterbunden ist, nicht gegeben. Hier stehen zu-
nächst die Veränderung der äußeren Umgebung
des Kindes und die zur Herstellung von Sicher-
heit notwendigen praktischen Schritte im Vorder-
297 15
grund der Intervention. Besteht selbstschädigen-
des Verhalten, so sollte die therapeutische Auf-
merksamkeit zunächst dieser Symptomatik gel-
ten und auf geeignete Weise interveniert werden,
bevor die Behandlung der PTB-Symptomatik be-
ginnt.
Ziele der kognitiv-behavioralen Thera-
pie für Kinder und Jugendliche mit PTB
Vermittlung von Wissen über die üblichen
Folgen einer Traumatisierung und die
Verbesserung der innerfamiliären Kom·
munikation über das Trauma und seine
Folgen,
Ausbildung der Eitern zu Kotherapeuten
der Behandlung im Rahmen eines Eltern-
trainings,
angemessene Einordnung und Interpre-
tation des Geschehenen für das Kind
ermöglichen,
Veränderung dysfunktionaler Einstellun-
gen und Interpretationen zum Trauma
und seinen Folgen bei Eitern und Kind,
Erarbeiten einer hilfreichen bzw. realisti-
schen Einstellung und der Abbau kogniti-
ver und behavioraler Vermeidung trau-
marelevanter Stimuli zusammen mit Eitern
und Kind,
Stärkung der Fähigkeit des Kindes, Intru-
sionen mit geringer subjektiver Belastung
zu erleben, nicht die »Beseitigung« intru-
siven Wiedererlebens (welche von vielen
Kindern zunächst gewünscht wird im Sin-
ne von »Ich möchte alles vergessen!«).
sondern die Fähigkeit des Kindes, Intru-
sionen mit geringer subjektiver Belastung
zu erleben,
mögliche negative Effekte des Traumas
und seiner Folgen auf die weitere Ent-
wicklung des Kindes in allen Lebens-
bereichen minimieren.
Die Behandlung besteht aus 3 Teilbereichen: Der
Intervention mit dem Kind, der Intervention mit
dem Elternteil und gemeinsamen Sitzungsteilen.
Zu Beginn der Intervention werden Eltern und
Kind separat behandelt, die Inhalte der Sitzungen
298 Kapitel 15 · Posttraumatische Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen
ähneln sich jedoch. Die Interventionen können
von einer Therapeutin, aber auch von einem
eng kooperierenden Therapeutenpaar durchge-
führt werden. Nach einigen Wochen wird ein Teil
jeder Sitzung gemeinsam verbracht.
Die Einbindung eines Elternteils in die Be-
handlung vermittelt dem Kind, wie sehr die El-
tern es unterstützen möchten. Kind und Eltern
lernen, möglichst offen miteinander über die
traumatischen Geschehnisse zu kommunizieren,
die Eltern erhalten Unterstützung bei ihren eige-
nen Problemen im Umgang mit der Traumatisie-
rung des Kindes (z.B. eigene Schuldgefühle) und
werden in der Rolle der Kotherapeuten trainiert.
Sind die Eltern ebenfalls traumatisiert und leiden
unter posttraumatischer Symptomatik, so ist eine
gezielte Behandlung auch der Eltern angezeigt.
Sitzungen von 60 Minuten Dauer mit dem
Kind und mit dem Elternteil haben sich bewährt.
Als gemeinsame Zeit sollte eine Reserve von ca.
15 Minuten nach den Sitzungen eingeplant wer-
den.
Hilfreich ist der Einsatz einer Tafel oder einer
großen Papierrolle, um z.B. gemeinsam diag-
nostische Informationen zusammenzutragen,
zu zeichnen oder zu malen und sich - mit
älteren Kindern - ein »Bild« (=individuelles
Modell) der Symptomatik zu machen. Haus-
aufgaben sind obligatorisch und bieten Gele-
genheit, fehlende Informationen einzuholen
und die Exposition in vivo durchzuführen.
Jede Sitzung wird aufgezeichnet, das Kind oder
auch gelegentlich das Elternteil hören bisweilen
den Mitschnitt von Teilen des Bandes (z. B. der
Expositionselemente) als Hausaufgabe an.
Gesprächsführung mit Kind und Elternteil
Die Konfrontation mit den traumatischen Erin-
nerungen ist bei Kind und Eltern gefürchtet, aber
für die Diagnostik und die Behandlung unerläss-
lich. Der Aufbau einer vertrauensvollen therapeu-
tischen Beziehung ist besonders wichtig.
Zentrales Element der Gesprächsführung mit
dem Kind ist das Widerspiegeln und Verbali-
sieren seiner Emotionen. Das Kind wird darin
bestärkt, detailliert Gedanken, Gefüh le und
Körperempfindungen zu äußern, die es wäh-
rend oder infolge der Traumatisierung hatte.
Die Therapeutin sollte deutlich machen, dass sie
erfahren darin ist, mit Kindern zu sprechen, die
belastende Erlebnisse hatten. Ziel ist, dem Kind
zu helfen, das Geschehen einzuordnen und ange-
messen zu interpretieren. Die Therapeutin er-
klärt Kind und Elternteil zu Beginn, dass sich
beider psychische Befindlichkeit in den ersten
Wochen der Behandlung durch die intensive Be-
schäftigung mit den traumatischen Erinnerun-
gen zunächst kurzfristig verschlechtern kann.
Die Eltern sollten gelobt und bestätigt werden
für jeden bisherigen Versuch, das Kind zu unter-
stützen - auch wenn ihr Verhalten bislang viel-
leicht langfristig noch wenig hilfreich war.
15.4.3 Interventionen mit dem Kind
Folgende Komponenten beinhalten die Interven-
tionen mit dem Kind (Deblinger & Heflin, 1996):
- Ein Training zu hilfreichen Bewältigungsstra-
tegien, z. B. Techniken zur Emotionsregulati-
on, Einüben von emotionalem Ausdruck, Ent-
spannungstraining etc.,
- kognitive Interventionen,
- graduierte Exposition und ein Nachholen der
kognitiven und affektiven Verarbeitung des
Traumas,
Verhinderung erneuter Viktimisierung.
Das Erstgespräch
Neben dem Beziehungsautbau beinhaltet das
Erstgespräch eine Exploration zur Traumatisie-
rung. Zunächst sollte man das Kind - ohne schon
konkrete Fragen zu stellen - sein Erleben der
traumatischen Ereignisse berichten lassen. Dabei
kann es hilfreich sein, dem Kind seine äußere Si-
tuation damals (das Wetter, der Ort etc.) in das
Gedächtnis zu rufen. Die Therapeutin bittet das
15.4 · Interventionen
Kind zu erzählen, was es erlebt hat, ein Bild da-
von zu malen, eine Geschichte davon zu erzählen
oder das Geschehene mit Puppen nachzuspielen.
Es folgt die Psychoedukation über die übli-
chen Folgen einer Traumatisierung zur Entlas-
tung des Kindes und zur Entpathologisierung
der Symptomatik, z. B. »Die Symptome bedeuten
nicht, dass Du verrückt wirst oder etwas mit Dir
nicht stimmt, das geht den meisten Kindern so,
die etwas ähnliches erlebt haben. Die meisten ha-
ben mir erzählt, dass sie auch .. . hatten«.
Es folgt eine ausführliche therapiebezogene
Eingangsdiagnostik und die Entwicklung eines
persönlichen Modells der Störung. Den Ab-
schluss des Erstgesprächs bildet ein Element zu
den Ressourcen des Kindes (unterstützende Per-
sonen, Hobbys, Dinge, die das Kind genießen
kann).
Die Therapeutin drückt ihren Respekt für die
Gefühle des Kindes aus und macht deutlich,
dass sie es als Privileg erachtet, die Erfahrun-
gen des Kindes mit ihm zu teilen, und lobt es
für seinen Mut, vom Geschehen zu berichten.
Training hilfreicher Bewältigungsstrategien
Hierzu zählen Interventionen, welche den ange-
messenen Ausdruck von Emotionen beim Kind
bzw. das Erkennen von Emotionen fördern und
die Regulation der Emotionen verbessern. Man
kann z. B. eine Liste von Empfindungen zusam-
menstellen, welche das Kind Bildern von Kindern
und Erwachsenen zuordnen soll. Rollenspiele
können durchgeführt werden (Wie schaut je-
mand aus, der fröhlich, traurig, ängstlich, ärger-
lich etc. ist?). Am Beispiel des Ärgers erlernt das
Kind, Emotionen anderen Menschen gegenüber
angemessen zum Ausdruck zu bringen.
Zentrales Ziel ist hierbei, dass das Kind nega-
tive Emotionen nicht bekämpft oder versteckt,
sondern angemessene Wege findet, sie zu
zeigen.
299 15
Zunächst werden Emotionsausdruck und -regu-
lation anband wenig belastender Situationen dis-
kutiert und geübt. Im Zentrum der therapeuti-
schen Aufmerksamkeit stehen danach dann die
Emotionen, die mit dem Trauma in Verbindung
stehen (Furcht, Angst, Hilflosigkeit, Ekel, Wut).
Das Kind soll lernen, dass es hilfreich ist, negati-
ve Emotionen zu zeigen und über sie mit anderen
Menschen zu sprechen. Je nach Bedarf sind z. B.
auch Interventionen, welche die sozialen Fertig-
keiten des Kindes verbessern, indiziert.
Kognitive Interventionen
Zunächst lernt das Kind, wie Emotionen, Gedan-
ken und Verhalten sich jeweils gegenseitig beein-
flussen. Auch hier beginnt die Therapeutin, zu-
nächst neutrale und dann wenig belastende Si-
tuationen zu bearbeiten und wendet das Erlernte
dann auf Überzeugungen und Einstellungen zum
Trauma und seinen Folgen an. Das Kind lernt,
dass seine Gedanken zu den traumatisierenden
Ereignissen einen Einfluss darauf haben, wie es
sich fühlt (z. B. »Ich bin schuld an allem, was pas-
siert ist«:=::> »>ch fühle mich schlecht und schäme
mich«).
Im nächsten Schritt werden dysfunktionale
Einstellungen und Überzeugungen zum Trauma
mit Hilfe des sokratischen Dialogs disputiert.
Das Kind soll lernen, dass negative Gedanken
veränderbar sind und wie man sie einer Überprü-
fung unterziehen kann. Geduldig lässt die Thera-
peutin das Kind prüfen, ob seine Einstellungen,
Überzeugungen und Interpretationen zum Trau-
ma und seinen Folgen angemessen und hilfreich
oder wenig angemessen und dysfunktional sind.
Häufig schreiben sich PTB-Patienten in sehr
unangemessener Weise selbst die Verantwortung
für weite Teile des traumatischen Geschehens
zu. So sind z. B. Opfer sexuellen Missbrauchs
häufig der Ansicht, durch ihr Verhalten/ihre
Persönlichkeit die sexuelle Gewalt verursacht zu
haben. Zunächst muss das Ausmaß der eigenen
Verantwortungszuschreibung erfasst werden.
Hierzu sammeln Kind und Therapeutin, wer bzw.
welche Umstände Anteil an der Verantwortung
für die Traumatisierung bzw. für bedeutende Ele-
mente daraus haben könnte. Zunächst analysie-
300 Kapitel 15 · Posttraumatische Belast ungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen

ren Therapeutin und Patient gemeinsam die Vor- Graduierte Exposition und ein Nachholen
gänge und Handlungen während des traumati- der kognitiven und affektiven Verarbeitung
schen Geschehens wie auch die wahrscheinlichen des Traumas
Konsequenzen alternativer Verhaltensweisen.
Zentral für die Durchführung von konfrontativen
Eingesetzt werden bei einem unangemessenen
Elementen in der Intervention ist die Erarbeitung
Gefühl der Verantwortung für das Geschehene
des Rationals hierfür. Mehrere Möglichkeiten ste-
beim Kind z. B. die »Advocatus diaboli«-Technik,
hen der Therapeutin zur Verfügung:
bei der das Kind angeleitet wird, alle Gründe zu
- Ein direktives, psychoedukatives Vorgehen,
suchen, warum es sich in der traumatischen Si-
- das Zurückgreifen auf Erfahrungen, die das
tuation so und nicht anders verhalten hat.
Kind bereits in anderen Lebensbereichen
mit der Habituation an negative Emotionen
f) Beispiel
oder der Veränderung von Einstellungen ge-
Fragebeispiele der »Advocatus diaboli«-Technik
macht hat (»Hast Du schon einmal erlebt
Du sagst, Du hättest Dich mehr wehren
dass etwas, was am Anfang sehr schwieri~
müssen gegen Deinen Vater. Warum hast Du
war, mit der Zeit immer leichter für Dich ge-
Dich nicht gewehrt? Was dachtest Du, würde
worden ist?«),
passieren, wenn Du Dich wehren würdest?
- das Benutzen von Analogien und Bildern
Du denkst darüber nach, warum Du Dich da-
(»Deine Erinnerungen sind vergleichbar mit
mals so und nicht anders verhalten hast. Lass
einem Puzzle, das in seine Teile zerfallen ist.
uns die Zeit zurückdrehen bis kurz vor dem
Wir wollen alles wieder zu einem Ganzen zu-
Ereignis und lass uns genau überlegen, was Du
sammensetzen, dazu müssen wir uns jedoch
damals empfunden und gedacht hast. Hast Du
jedes Teil genau anschauen«) oder
erwartet, dass so etwas passieren würde? Was
- der Einsatz kognitiver Methoden, um die bis-
hättest Du getan, wenn Du gewusst hättest,
herigen Strategien zur Bewältigung der
was passieren würde?
Symptomatik (behaviorale und kognitive Ver-
meidung) gemeinsam auf ihre Wirksamkeit
Wo dem Kind Informationen zur Beurteilung
zu prüfen und alternative Bewältigungsmög-
fehlen, gibt oder vermittelt die Therapeutin sie.
lichkeiten zu sammeln (»Wie bist Du bislang
In einem zweiten Schritt werden im Sinne der
mit den Erinnerungen umgegangen? Wie hilf-
Spaltentechnik hilfreiche Kognitionen gesucht,
reich war diese Strategie? Wie lange hat es ge-
mit denen das Kind die maladaptiven Kognitio-
holfen? Welche anderen Möglichkeiten haben
nen in kritischen Situationen ersetzen kann
wir noch?«).
(»Wie würde ich mich fühlen, wenn ich so
darüber denken würde?«). In der Imagination
Exposition in sensu. Zu Beginn jeder Sitzung wird
kann die Implementierung der neuen hilfreichen
das Kind gebeten, die jeweils am stärksten belas-
Kognition geübt werden.
tenden Teile der Erinnerung an die Traumatisie-
Die aufrechterhaltende Bedeutung der Gedan-
rung nachzuerleben, so erfolgt die Exposition
kenunterdrückung, des Grübeins oder anderer
immer mit den Teilen der Erinnerung, die für
Strategien kognitiver Vermeidung wird mit dem
das Kind aktuell von größter Bedeutung sind.
Kind unter anderem auch mit Hilfe von Verhal-
Das Kind imaginiert - möglichst mit geschlosse-
tensexperimenten (z. B. »Versuche, 2 Minuten
nen Augen - Teile des traumatischen Geschehens,
nicht an rosa Elefanten zu denken ... «) erarbeitet.
als ob sie wieder stattfinden würden und berich-
Im Rahmen von Hausaufgaben wird die Redukti-
tet dabei über sein Erleben in der Ich- und der
on dieses Verhaltens geübt.
Gegenwartsform. Auch alle anderen Formen der
Konfrontation sind hier denkbar (Malen, Zeich-
nen, Schreiben, Spielen).
15.4 · Interventionen
Wichtig ist, dem Kind die Kontrolle über den
Ausstieg aus dem Nacherleben zu lassen,
vorher vielleicht ein Zeichen zu erarbeiten, bei
dem die Therapeutin die Exposition abbricht.
Beendet das Kind das Nacherleben vorzeitig,
so kann dies als beispielhafte Situation zur
weiteren Diagnostik besonders kritischer
Emotionen und Kognitionen genutzt werden
(»Was hat es Dir eben so schwer gemacht, Dich
weiter zu erinnern?«).
Exposition in vivo. Im Verlauf der Behandlung ge-
winnt die Exposition in vivo an Bedeutung. Typi-
sche Inhalte sind das Aufsuchen des Ortes der
Traumatisierung bzw. einer ähnlichen, natürlich
immer objektiv ungefährlichen, Situation, das
Anschauen von Bildern etc. Je nach Ausmaß der
Belastung kann ein hierarchisches Vorgehen ge-
wählt oder mit stark angstauslösenden Situatio-
nen begonnen werden. Die Therapeutin und
dann auch die Eltern begleiten das Kind dabei.
Vor Beginn der Exposition werden die
Befürchtungen des Kindes, was geschehen
könnte, genauestens erhoben und mit Hilfe typi-
scher kognitiver Methoden einer Überprüfung
unterzogen. Die Konfrontationsphase beginnt
erst dann, wenn das Kind es möchte.
Während der Exposition in sensu wie in vivo
sollte die Therapeutin ein zugewandtes Ver-
halten zeigen, nonverbale und paraverbale
Zeichen aktiven Zuhörens geben und viel Lob
spenden. Zeigt das Kind dissoziative Symp-
tome, so fokussiert die Therapeutin auf sein
gegenwärtiges körperliches Befinden (z. B. »Du
fühlst, wie Du im Sessel sitzt, wie Deine Füße
den Boden berühren«).
Nach Beendigung der Exposition erfolgt eine
Analyse der befürchteten im Vergleich zu den
eingetretenen emotionalen, kognitiven und phy-
sischen (bzw. bei der Exposition in vivo mögli-
cherweise auch sozialen) Konsequenzen. Die vor-
her geäußerten Befürchtungen werden so einer
Realitätstestung unterzogen.
301 15
Kindern und Jugendlichen muss im Rahmen
der Behandlung der PTB Gelegenheit gegeben
werden, angemessene Schemata von persönlicher
Sicherheit, von Kontrolle und unter Umständen
von moralischem Verhalten zu lernen und zu ent-
wickeln. Nach der Traumatisierung durch inter-
personelle Gewalt erscheint es z. B. sinnvoll,
dem Kind klare Strukturen zur Beurteilung von
angemessenem (z. B. Wut empfinden und zeigen)
bzw. unangemessenem sozialen Verhalten (z. B.
Gewaltanwendung) zu bieten. Diese beinhaltet
das gerraue Erarbeiten, was wann aus welchem
Grund passiert ist, wer Verantwortung für das
Geschehene trägt, welches Verhalten moralisch
richtig oder falsch ist etc. So wird z. B. ein Mäd-
chen, das sexuellen Missbrauch erlitten hat,
darüber informiert, dass dies ein Verbrechen ist,
dass kein Mensch das Recht hat, über seinen
Körper und seine Sexualität zu verfügen.
Verhinderung erneuter Viktimisierung
Ist das Kind Opfer von interpersoneller Gewalt
oder eines Unfalls geworden, so sind Interventio-
nen angezeigt, die das Risiko erneuter Viktimi-
sierung senken können. Im Bereich sexueller Ge-
walt sind dies z. B. ein Training zur Identifikation
von angenehmen und unangenehmen Berührun-
gen, ein Training zur Durchsetzung eigener
Wünsche und im Nein-Sagen etc. Hier sind Rol-
lenspiele bzw. das Spiel mit Puppen sehr hilfreich.
Gemeinsam mit dem Kind wird eine angemesse-
ne Risikoeinschätzung verschiedener Situationen
und Verhaltensweisen erarbeitet.
15.4.4 Interventionen im Rahmen
des Elterntrainings
Das Elterntraining folgt in seinen Inhalten den
Interventionen mit dem Kind. Die zentralen Ele-
mente wie Erlernen von Bewältigungsstrategien,
Training im Ausdruck und Erkennen von Emo-
tionen, Erarbeitung des Störungsmodells und
des Konfrontationsrationals, Informationen über
das Trauma und seine Folgen, Veränderung dys-
funktionaler Kognitionen, Psychoedukation etc.
sind alle auch im Elterntraining enthalten. Gene-
302 Kapitel 15 · Posttraumatische Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen
rell sollen die Erziehungskompetenzen der Eltern
gestärkt werden.
Die Eltern werden in besonderer Weise darin
trainiert, dem Kind bei der Elaboration des
Geschehenen Partner zu sein, mit ihm offen
und frei über das Trauma kommunizieren zu
können.
Diese offene Kommunikation wird in den ge-
meinsamen Sitzungen bzw. Teilen der Sitzungen
mit Hilfe der Therapeutin geübt. Die Eltern ler-
nen, welchen bedeutenden Einfluss ihre eigenen
Einstellungen und Überzeugungen auf das Kind
und seine posttraumatische Adaptation haben
können und wie sie diesen Einfluss so positiv
wie möglich nutzen können.
Die Traumatisierung eines Kindes erschüttert
auch Konzepte der Eltern über Sicherheit, Kon-
trolle, interpersonelles Vertrauen und eigene Er-
ziehungskompetenz. Die Belastung der Eltern
bei Konfrontation mit den Erinnerungen an das
Trauma erschwert oft den Behandlungsbeginn -
die Eltern selbst vermeiden. Dies gilt natürlich
in besonderer Weise, wenn die Eltern direkt von
der Traumatisierung betroffen waren oder gar
selbst eine PTB entwickelt haben, aber auch,
wenn die Eltern nicht direkt zugegen waren.
Mögliche ungünstige Interpretationen und Ein-
stellungen werden im Elterntraining bearbeitet
und verändert. Wird bei den Eltern eine psy-
chische Störung - in Folge des Traumas oder
auch unabhängig davon - diagnostiziert, so sollte
eine angemessene Behandlung eingeleitet wer-
den.
Wurde das Kind Opfer von interpersoneller
Gewalt, so werden mit den Eltern deren eigene
Beziehung zum Täter, die Verhinderung er-
neuter Viktimisierung des Kindes bzw. eine
Änderung des Lebensumfeldes von Kind und
Eltern zur Risikominimierung erörtert. Leidet
das Kind unter den Folgen sexueller Gewalt, ist
es hilfreich, die Eitern in einer altersangemes-
senen Sexualerziehung zu unterweisen.
Im Besonderen werden die Kommunikationsfer-
tigkeiten der Eltern gefördert und trainiert. Die
Therapeutin fungiert sowohl im Rollenspiel als
auch in den gemeinsamen Sitzungen mit dem
Kind als Modell für die Eltern. Um offene und
hilfreiche Kommunikation zwischen Kind und
Elternteil zu fördern, werden spezielle Tageszei-
ten vereinbart, die beiden »gehören« - d.h., zu
denen der Elternteil verlässlich da ist und Zeit
für das Kind hat. Die Eltern lernen, Gelegenhei-
ten zu erkennen und zu nutzen, mit dem Kind
über das Trauma und seine Folgen zu sprechen
(z. B. ein Fernsehbericht über ein ähnliches Ereig-
nis etc.). Man ermutigt die Eltern, dem Kind ak-
tiv zuzuhören, mit ihm über das Erlebte zu spre-
chen und zu spielen, die Fragen des Kindes offen
und ehrlich zu beantworten.
Über die oben anhand der Interventionen
beim Kind dargestellten Elemente hinaus werden
die Eltern besonders in prinzipiellen Techniken
der Verhaltenssteuerung (Kontingenzmanage-
ment) geschult. Diese Techniken lernen die Eltern
einzusetzen, um unerwünschtes, d. h. die PTB
aufrechterhaltendes Verhalten des Kindes zu
löschen und erwünschtes, mit den Zielen der Be-
handlung übereinstimmendes und funktionales
Verhalten gezielt zu verstärken sowie selbst Mo-
dell für funktionales Verhalten zu sein. Die kom-
munikativen Fertigkeiten der Eltern werden z. B.
gestärkt, indem sie darin trainiert werden, ihr
Kind für Fragen zu schwierigen Situationen bzw.
zum Trauma und seinen Folgen oder für das
Sprechen über negative Emotionen allgemein
und das Trauma im Spezifischen gezielt zu ver-
stärken. Dies wird anhand konkreter Situationen
aus dem Alltag der Eltern geübt. Oft muss in die-
sem Rahmen auch das Selbstbewusstsein der El-
tern bezüglich ihrer eigenen Erziehungskom-
petenzen gestärkt werden. Inhalte des Trainings
in Erziehungsverhalten sind die Prinzipien sozia-
len Lernens (Beobachtung, Konsequenzen, die
das Verhalten des Kindes steuern etc.). Die Eltern
lernen, Lob und Aufmerksamkeit für erwünsch-
tes Verhalten und Löschung bzw. die Technik
des »time out« bei negativem Verhalten einzuset-
zen. Sie lernen ferner, angemessene und eindeu-
tige Instruktionen zu geben. Hilfreich kann die
Empfehlung von allgemeinen Materialien zu po-
sitivem Erziehungsverhalten sein.
Literatur
Exemplarisch wird das Zusammenwirken der
verschiedenen Interventionen mit den Eltern und
dem Kind von Deblinger & Heflin {1996) am Bei-
spiel von Schlafstörungen beim Kind dargestellt
(s. Beispiel).
f) Beispiel
Zusammenspiel der verschiedenen Interventio-
nen am Beispiel von Schlafstörungen (nach
Deblin & Heflin, 1996, S. 94 ff.)
Ein 5-jähriger Junge wurde durch einen Nachbarn
sexuell missbraucht. ln der Folge erlaubten die
Eltern dem Jungen, in ihrem Bett zu schlafen, weil
er alleine nicht einschlafen konnte. Sie haben das
Gefühl. dass sie dem Kind so helfen können, die
schlimmen Erinnerungen zu bewältigen. Auch ein
Jahr nach dem Ereignis kann das Kind nur im Bett
der Eltern einschlafen, die Eltern fühlen sich mitt-
lerweile dadurch unter anderem in ihrer Sexualität
sehr gestört und fragen sich, ob ihr Verhalten so
noch angemessen ist.
Zunächst finden Therapeutin und Kind ge-
meinsam heraus, dass der Junge befürchtet, wie-
der Opfer des Nachbarn zu werden, wenn er al-
feine in seinem Zimmer ist. Zusammen mit seinen
Eltern sucht der Junge nach positiven, hilfreiche-
ren Einstellungen zu dieser Situation (z. B. >>Er ist
jetzt im Gefängnis und kann mir nicht mehr weh
tun<<).
Die Eltern lernen im Elterntraining, dass es
dem Jungen helfen wird, Erfahrungen zu machen,
die mit seiner dysfunktionalen Überzeugung in-
kompatibel sind (>>Ich kann in meinem eigenen
Bett einschlafen, ohne dass etwas Schlimmes
passiert, ohne dass meine Befürchtung eintritt«).
Zusammen mit der Therapeutin wird ein operanter
Plan entwickelt, um dieses Ziel zu erreichen. Dem
Jungen wird eine Belohnung in Aussicht gestellt,
wenn er es schafft, die ganze Nacht in seinem Bett
zu schlafen und die Eltern äußern sich überzeugt
davon, dass der Junge es schaffen wird. Die Eitern
verlassen sein Zimmer, versprechen aber, in we-
nigen Minuten wiederzukommen und nach ihm zu
sehen. Die Eltern tun dies und loben das Kind
dafür, dass es in seinem Bett geblieben ist. Nun
wird mit dem Jungen vereinbart, dass die Eltern in
10 Minuten wieder nach ihm sehen werden. Diese
...
15
Zeitspanne wird in kleinen Schritten immer länger,
bis das Kind einschläft. Diese Prozedur wird über 2
Wochen durchgehalten, bis es für das Kind keine
Schwierigkeit mehr darstellt, alleine im Zimmer zu
bleiben.
Abschluss der Behandlung
In den letzten Sitzungen steht die Generalisierung
und das erneute Üben der erlernten Bewälti-
gungsstrategien im Vordergrund. So kann sich
die Therapeutirr z. B. im Rollentausch von dem
Kind über den angemessenen Umgang mit belas-
tenden Erinnerungen bzw. kritischen Interpreta-
tionen und Bewertungen »beraten« lassen. Kind
und Therapeutin bzw. Elternteil und Therapeutirr
tragen zusammen, welche Verbesserungen und
Veränderungen sie wahrnehmen und welche Ver-
haltensweisen oder Strategien dabei am hilf-
reichsten waren. Zukünftige, möglicherweise be-
lastende Situationen (Gerichtsverhandlungen,
Jahrestage etc.) werden mit dem Kind und dem
Elternteil besprochen und Bewältigungsstrate-
gien werden vorbereitet. Auffrischungssitzungen
können je nach Bedarf verabredet werden.
Zusammenfassung
Kinder und Jugendliche scheinen nach einer
Traumatisierung besonders vulnerabel für die
Ausbildung posttraumatischer Symptomatik zu
sein. Mittlerweile liegt eine Fülle von Befunden
sowohl zu ätiologischen als auch zu aufrecht-
erhaltenden Faktoren der Störung vor. Als Inter-
vention der Wahl gilt ein kognitiv-behaviorales
Vorgehen, wobei die Einbeziehung von Eltern
oder Pflegepersonen für den langfristigen Thera-
pieerfolg fast unabdingbar ist.
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 16

C.S. Hankin

16.1 Allgemeine Aspekte posttraumatischer

Belastungsstörungen im Alter - 310
16.1.1 Der chronische Verlauf von posttraumatischen
Belastungsstörungen - 310
16.1.2 Verfestigung der traumabedingten Schemata - 31 0
16.1.3 Eingeschränkte Bewältigung von posttraumatischen
Belastungssymptomen - 311
16.1.4 Die instabile Natur chronischer posttraumatischer
Belastungsstörungen - 312

16.2 Diagnostische Beurteilung - 313

16.2.1 Allgemeine Bemerkungen - 313
16.2.2 Besonderheiten im höheren Lebensalter - 313
16.2.3 Abschätzung des Suizidrisikos - 315
16.2.4 Erfassung der Stärken des Patienten - 315

16.3 Behandlung - 316

16.3.1 Allgemeine Bemerkungen - 316
16.3.2 Therapieziele der Sitzungen 1- 3 - 317
16.3.3 Therapieziele der Sitzungen 4- 15 - 318
16.3.4 Abschluss: Sitzungen 16-20 - 321

16.4 Spezifische Bemerkungen - 322

Literatur - 323

Arbeitsblätter - 324
310 Kapitel 16 ·Chronische posttraumatische Belastungsstörungen im Alter
16.1 Allgemeine Aspekte
posttraumatischer
Belastungsstörungen im Alter
Der Verlauf der posttraumatischen Belastungs-
störung kann chronisch oder wechselnd sein.
Häufig versagen Praktiker, die Störung bei Älte-
ren zu diagnostizieren und zu behandeln (Lyons
& McClendon, 1990; Niehals & Czirr, 1986). In
diesem Kapitel konzentriere ich mich auf die
Identifikation und Behandlung älterer Patienten
mit chronischer PTB, die von traumatischen Er-
eignissen in der Kindheit, Jugend oder dem Er-
wachsenenalter herrührt. Die Ausdrücke Ältere,
ältere Menschen und höheres Lebensalter bezie-
hen sich auf Personen, die älter als 60 Jahre sind.
Eine zentrale Aussage dieses Kapitels ist, dass
chronische PTB unter Älteren spezielle therapeu-
tische Beachtung verdient. Bevor ich meine Dar-
stellung beginne, möchte ich jedoch eine freund-
liche Mahnung geben. Wenn Kollegen von mei-
nem Interesse am Gebiet der gerontologischen
Psychetraumatologie erfahren, sagen viele: »Was
für eine deprimierende Arbeit das sein muss!
Ich könnte das niemals machen!« Wenn Sie als
Leser ähnliche Reaktionen zeigen, möchte ich Ih-
nen Folgendes sagen: An PTB leidende ältere
Menschen sind in der Lage und sind gern bereit,
beeinträchtigende Denk- und Verhaltensmuster
zu verändern. Selbst kleine Veränderungen, die
die Therapie auslöst, können zu großen Verbes-
serungen der Lebensqualität führen. Ja mehr
noch, die Würde und der Einfallsreichtum, die
Ältere zeigen, ist oft ein beachtliches Zeugnis
für die Widerstandskraft des menschlichen Geis-
tes. Was könnte also ermutigender sein?
16.1.1 Der chronische Verlauf
von posttraumatischen
Belastungsstörungen
Die Chronizität von posttraumatischen Belas-
tungsstörungen ist gut dokumentiert, dabei wird
von Symptomen berichtet, die mehr als 50 Jahre
bestehen (Op den Velde et al., 1990). Die Ver-
schlimmerung von Symptomen kann als
- Reaktion auf Jahrestage des Traumas,
- Wechsel der Lebensbedingungen,
- Belastungen und später aufgetretene trauma-
tische Ereignisse auftreten (Christensan et al.,
1981; Eider & Clipp, 1989; Richmond & Beck,
1986; Scaturo & Hayman, 1992).
Weiterhin gibt es mit fortgeschrittenem Alter ein
erhöhtes Risiko für
- Krankheiten,
- körperliche Funktionsverluste,
- Verluste von Menschen,
- Veränderungen in Arbeits-, sozialen und
familiären Rollen.
Diese erschwerenden Bedingungen können die
chronischen PTB-Symptome auf folgende Weise
verschlimmern: Die Annahmen (kognitiven
Schemata) vom Selbst und von Anderen verfesti-
gen sich weiter in der Form, wie sie durch das
Trauma herausgebildet wurden und die früher
nützlichen Bewältigungsstrategien werden einge-
schränkt.
16.1.2 Verfestigung
der traumabedingten Schemata
Es ist verständlich, dass von PTB betroffene Per-
sonen versuchen, Kontrolle über Belastungen da-
durch zu gewinnen, dass sie den traumatischen
Ereignissen bestimmte Bedeutungen zuschreiben.
Ein misshandeltes Kind wird vielleicht anneh-
men, dass es die Bestrafungen verdient, weil es in-
nerlich schlecht ist, und ein Kriminalitätsopfer
mag annehmen, dass die ganze Welt voll von
Bösem ist (s. Kap. 8). Diese veränderten Kognitio-
nen dienen dazu, späteren Belastungen gegen-
zusteuern. Die durch Traumen veränderten Sicht-
weisen auf das Selbst und die Anderen werden die
»Baupläne« oder Schemata, nach denen die späte-
ren Lebensereignisse organisiert werden. Treten
nun Schwierigkeiten und Belastungen z. B. im Zu-
sammenhang mit dem Älterwerden auf, wird der
Umgang mit diesen Belastungen mit Hilfe der
früheren traumabezogenen Schemata organisiert.
In dem Maße, wie Gefühle, Gedanken und Verhal-
ten, die mit den früheren Traumaschemata zu-
sammenhängen, später noch einmal hervorgeru-
fen werden, verschlimmern sich die PTB-Sympto-
me. Das folgende Fallbeispiel soll dies illustrieren.
16.1 ·Allgemeine Aspekte posttraumatischer Belastungsstörungen im Alter
f) Beispiel
Marlene ist eine 64-jährige Frau, die eine lang-
wierige lebensbedrohliche Krankheit in der Kind-
heit überlebte. Vor 6 Monaten erlitt ihr Mann einen
Herzanfall. Obwohl sich ihr Mann erholte, berichtet
Marlene derzeit von folgenden Symptomen:
Schlaflosigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten
und intrusiven Erinnerungen an ihre Krankheit in
der Kindheit. Marlene schreibt den Herzanfall ihres
Mannes ihrer eigenen Unwürdigkeit zu. Marlene
sagt: »Mir passieren schlimme Dinge, weil ich es
nicht anders verdiene. Ich bin oft neidisch und
engstirnig, und ich bin niemals dankbar für das,
was ich habe. Menschen wie ich verdienen es zu
leiden. Man sollte meinen, dass mich meine
Krankheit in der Kindheit zu einem besseren
Menschen gemacht hat. Aber ich war so dumm,
dass ich das vergessen habe, bis der Herzanfall
von meinem Mann mich wieder an meine
selbstsüchtige Natur erinnert hat. Ich verdiene
einfach die guten Dinge des Lebens nicht.«
Marlene's Ursachenzuschreibung, dass der
Herzanfall ihres Mannes durch ihre Unwürdigkeit
hervorgerufen wurde, wird von einem Schema
abgeleitet, das ursprünglich während ihrer Krank-
heit in der Kindheit aufgebaut wurde. Ihr Schema,
das die jetzige Krankheit ihres Mannes mit ihrem
Kindheitstrauma verbindet, ruft Gefühle, Gedan-
ken und Verhaltensweisen des Kindheitstraumas
hervor. Ihre PTB-Symptome werden dabei ver-
schlimmert.
16.1.3 Eingeschränkte Bewältigung
von posttraumatischen
Belastungssymptomen
Von PTB betroffene ältere Menschen berichten,
dass sie Intrusions- und Übererregungssympto-
me lange Zeit durch eine Reihe von Bewälti-
gungsstrategien unterdrücken konnten. Beispiele
solcher Bewältigungsstrategien sind:
- Intensive Ablenkung durch geistige oder
körperliche Aktivitäten, z. B. Arbeit oder
Sport,
- der übermäßige Gebrauch von psychoaktiven
Substanzen, z. B. Alkohol oder Medikamente,
- das Vermeiden von Situationen oder Men-
schen, die an das Trauma erinnern.
311 16
Unabhängig davon, ob diese Bewältigungsstrate-
gien funktional oder nichtfunktional sind, wenn
sie die Intrusions- und übererregungssymptome
erfolgreich abschwächen, erzeugt das ein Ende
der Belastungen durch chronische PTB. Wenn
Bewältigungsstrategien hingegen nicht mehr er-
folgreich sind, wird die chronische PTB wieder
aktiviert.
Erfolgreiche Bewältigung kann durch die mit
dem Altern zusammenhängenden Belastungen
eingeschränkt werden. Beispielsweise wird der
Ältere, der sich bis jetzt mit einem übermäßigen
Arbeitspensum beschäftigte, um intrusive Erin-
nerungen zu vermeiden, auf einmal herausfin-
den, dass die traumabezogenen Alpträume seit
der Pensionierung häufiger werden. Ein älterer
Mensch, bei dem ein geistiger Abbau stattfindet,
da das Kurzzeitgedächtnis versagt, mag feststel-
len, dass die (Langzeit-)Erinnerungen an trauma-
tische Erlebnisse in der Kindheit jetzt in den Vor-
dergrund rücken.
f) Beispiel
Willi ist ein 72-jähriger Mann, der an einer Netz-
hautdegeneration leidet. Der Patient wurde von
seinem Hausarzt zu einer Einschätzung durch ei-
nen Psychotherapeuten überwiesen. Willi berich-
tet über die folgenden Symptome: Schlaflosigkeit,
Hoffnungslosigkeit und Interesselosigkeit. Zusätz-
lieh berichtet er, die Gesichter von Kameraden des
2. Weltkrieges zu sehen, die im Gefecht starben,
und die Geräusche von Schreien und Gechütz-
feuer zu hören. Er beschreibt, dass er früher ein
>>unerschütterlicher Leser<< war. Jetzt ist er sehr
besorgt über sein zurückgehendes Sehvermögen.
»Gewöhnlich las ich 2 oder 3 Romane in jeder
Woche. Ich habe nichts, um meinen Geist zu
beschäftigen, seit ich solche Schwierigkeiten
beim Lesen habe, und so fange ich an, über
meine Kameraden nachzudenken, die im Krieg
starben. Ich sehe ihre Gesichter, ihre Schreie, ihr
Blut. Ich wünschte, ich hätte etwas, um meinen
Geist zu beschäftigen, aber ich kann nicht ein-
fach ein Buch nehmen und anfangen zu lesen,
wie ich es früher tat«.
312 Kapitel16 · Chronische posttraumatische Belastungsstörungen im Alter
16.1.4 Die instabile Natur
chronischer posttraumatischer
Belastungsstörungen
Die Beziehungen zwischen Trauma, Bewältigung,
Schemata und PTB-Symptomen sind in D Abbil-
dung 16.1 dargestellt. Die D Abbildung soll das äu-
Trauma
Kognitive
Schemata
D Abb. 16.1. Beziehungen zwischen Trauma, Bewältigung,
kognitiven Schemata und posttraumatischen Belastungs-
störungen: angeordnet in einer gefährdeten Balance
DAbb. 16.2. Die instabile Natur von PTB:
Belastungen zerstören das gefährdete Gleichgewicht zwischen Trauma, Bewältigung, Schemata und PTB-Symptomen
ßerst instabile Gleichgewicht ausdrücken, in dem
Schemata und Bewältigungsverhalten zwischen
dem Trauma und den PTB-Symptomen vermit-
teln.
Wie D Abbildung 16.2 zeigt, kann das Gleichge-
wicht durch solche Belastungen wie den Beginn
einer Krankheit, körperlichen und geistigen
Funktionsabbau, Verluste, Berentung oder Verän-
derungen des Wohnsitzes gestört werden. Das
Auftreten solcher Belastungen kann dazu führen,
dass langjährige Schemata und Bewältigungsstra-
tegien nicht mehr in der Lage sind, sich zwischen
die traumatischen Erlebnisse und das aktuelle
Bewusstsein zu stellen, wodurch eine Verschlim-
merung der PTB-Symptome auftritt. Die Ver-
schlimmerung der chronischen PTB resultiert
aus dem instabilen Charakter der Störung.
Früher genutzte Bewältigungsformen können
sehr erfolgreich gewesen sein, wie auch gewisse
Sinnzuschreibungen den Älteren in der Vergan-
genheit sehr gut gedient haben können. Dennoch
sind chronische posttraumatische Belastungs-
störungen aufgrund ihrer instabilen Natur sehr
anfällig für Belastungen. Dass der Ältere bis ins
fortgeschrittene Alter sein Leben so gut bewältigt
hat, ist Zeugnis für seine Fähigkeit, sich anzupas-
sen.
Diese Aussage ist für die Behandlung sehr
wichtig, denn die früheren Anpassungsanstren-
gungen der Älteren an ihr Trauma sind sehr ent-
16.2 ·Diagnostische Beurteilung
scheidend dafür, wie sie über den Behandlungs-
verlauf informiert werden können.
16.2 Diagnostische Beurteilung
16.2.1 Allgemeine Bemerkungen
Da die posttraumatische Belastungsstörung sel-
ten als die alleinige psychiatrische Diagnose auf-
tritt (s. Kap. 1 und Kap. 3), ist es wichtig, ein
Spektrum weiterer möglicher Störungen zu un-
tersuchen. Von großem Nutzen bei der Beurtei-
lung der Psychopathologie i. Allg. und der PTB
im Besonderen sind bei älteren Menschen struk-
turierte klinische Interviews (z. B. DIPS, M-CIDI,
CAPS; s. Kap. 3). Zusätzlich sollte das Diagnose-
protokoll eine
- Einschätzung des geistigen Status,
- des Suizidrisikos und eine
- Untersuchung der Stärken des Patienten bein-
halten.
Wenn weitreichende traumatische Erlebnisse vor-
liegen, kann eine gründlichere Untersuchung mit
einem PTB-spezifischen strukturierten Interview
(CAPS; Nyberg & Frommberger, 1996) vorge-
nommen werden. Neben der Eigenschaft dieser
Interviews, über die Intensität und Häufigkeit
der PTB-Symptome Auskunft zu geben, können
die strukturierten klinischen Interviews auch
sehr hilfreich sein, den Therapeuten darin zu un-
terstützen, den »roten Faden« während des Ge-
sprächs zu behalten. Diesen »roten Faden« zu be-
halten kann eine Schwierigkeit sein, wenn man
Ältere interviewt, die eine Tendenz zum Ab-
schweifen haben. Im therapeutischen Gespräch
kann es erforderlich werden, den Älteren zu un-
terbrechen.
Eine Unterbrechung kann durchaus respekt-
voll und wirksam gestaltet werden. Die Freund-
lichkeit und die professionelle Verantwortlichkeit
verlangen solche Unterbrechungen sogar, wenn
das Gespräch weit vom Thema wegführt. Weiter-
hin ist es auch für die Behandlung wesentlich,
wenn der Ältere sich auf ein Thema konzentrie-
ren bzw. sein Denken immer wieder auf den
Punkt zurücklenken kann. Die folgende Szene
dient dafür als ein Beispiel.
313 16
f) Beispiel
Älterer Patient: »Jetzt, da Sie das sagen, ich
schlafe nachts nicht sehr gut. Aber es ist nicht so
schlimm wie bei meinem Freund, der nu r eine
oder zwei Stunden schlafen kann, bevor seine
Beinkrämpfe sehr schlimm werden. Ehrlich, ich
weiß nicht, wie er überhaupt klar denken kann,
wenn man das Schlafdefizit bedenkt.. .«.
Therapeut: »Entschuldigen Sie, Herr ... Ich
weiß, dass ich Sie jetzt gerade unterbreche, aber
ich habe einige spezifische Fragen, die ich Ihnen
stellen möchte. Ich muss Sie vielleicht wieder
unterbrechen während unserer Sitzung, deshalb
entschuldige ich mich jetzt schon vorher.
Würden Sie mir erlauben, Sie wieder zu unter-
brechen, wenn es notwendig ist?«
Älterer Patient: »Sicher. Jederzeit. Ich bin hier,
um von Ihnen Hilfe zu bekommen, also stoppen
Sie mich, wenn ich abschweife. Manchmal ver-
gesse ich die Frage, und ich schweife plötzlich
vom Thema ab.«
Therapeut: »Gut, das ist gut zu wissen. Falls i
eh Sie unterbrechen muss, dann werde ich Sie an
das Thema erinnern, sodass wir beim Thema
bleiben. Jetzt sprachen wir gerade über Ihren
Schlaf...«.
16.2.2 Besonderheiten
im höheren Lebensalter
Auch wenn man ein strukturiertes klinisches In-
terview verwendet, bleibt chronische PTB im Al-
ter eine schwierig zu beurteilende Störung (Han-
kin, 1995; Hankin et al., 1996). Dafür gibt es meh-
rere Gründe:
- Ältere Menschen, die viel Not erlebt haben
(z. B. in Kriegen und Wirtschaftskrisen) be-
trachten das Leiden vielleicht als etwas Nor-
males. Deshalb zeigen diese Menschen ihre
Belastungssymptome vielleicht nicht nach au-
ßen.
- Ältere Menschen sind möglicherweise weni-
ger mit dem derzeitigen psychologischen
Wortschatz vertraut und haben deshalb keine
Ausdrucksmöglichkeiten, mit denen sie ihr
Leiden beschreiben können. Anstelle von Be-
griffen, die man auf die posttraumatische Be-
314 Kapitel 16 ·Chronische posttraumatische Belastungsstörungen im Alter
lastungsstörung beziehen kann wie »Erinne-
rungsattacken« (engl. »flashbacks«), »Panik«
oder »erhöhte Wachsamkeit«, verwenden die
Älteren Begriffe wie »Nervenzusammen-
bruch« oder »die Erschütterungen«. Deshalb
ist es für den Therapeuten wichtig, für die
spezifische Art von Ausdrücken aufmerksam
zu sein, mit welchen ältere Patienten ihre
traumabezogenen Symptome benennen.
- Viele Ältere sind besonders sensibel für das
Stigma psychologischer Diagnosen. Deshalb
sind sie besonders widerwillig, psychologi-
sches Leiden zuzugeben.
- Es können körperliche Beschwerden im Vor-
dergrund stehen, da es ein erhöhtes allgemei-
nes Krankheitsrisiko mit fortschreitendem
Alter gibt und chronische PTB selbst verhee-
rende Langzeiteffekte auf die Gesundheit hat
(Friedman & Schnurr, 1995). Dies kann dazu
führen, dass eine PTB-Diagnose übersehen
wird.
Als ein Ergebnis dieser Vielschichtigkeit der kli-
nischen Beurteilung sollte eine gründliche
Anamneseerhebung und Diagnostik den eigenen
Wortschatz des Patienten benutzen und häufiges
Rückfragen dazu dienen, dass der Patient die
vom Therapeuten verwendeten Begriffe versteht.
Weiterhin sollte es für einen Therapeuten uner-
lässlich sein, mit dem Hausarzt des Patienten zu-
sammenzuarbeiten, da ja das Alter in erhöhtem
Maße von Multimorbiditäten geprägt ist. Die
PTB-Untersuchung ist besonders kompliziert in
den Fällen, wo das traumatische Erlebnis sehr
früh im Leben auftrat, da hier der psychische
prämorbide Status unklar bleiben muss. Des Wei-
teren kann es schwierig sein, festzustellen, ob die
Symptome von traumatischen Ereignissen her-
rühren oder dem Alterungsprozess zuzuschrei-
ben sind. Beispiele für solche Symptome sind:
- Befürchtung eines nahen Lebensendes,
- Erinnerungsverluste für wichtige Aspekte des
Traumas,
- Schlaflosigkeit,
- Konzentrationsstörungen.
Das folgende Szenario illustriert diese Schwierig-
keiten bei der Untersuchung.
f) Beispiel
Georg ist ein 75-jähriger ehemaliger Soldat, dessen
Bein traumatisch nach einem Gefecht amputiert
wurde. Kürzlich wurde bei ihm eine chronisch
obstruktive Lungenkrankheit diagnostiziert. Aus
diesem Grund sind seine körperlichen Aktivitäten,
an denen er sich noch vor kurzem erfreute, weiter
eingeschränkt worden. lnfolge von Georgs neu
aufgetretenen anorektischen Beschwerden, Pa-
niksymptomen und intrusiven Erinnerungen an
die traumatische Kriegsverletzung wurde er von
seinem Hausarzt zur psychologischen Unter-
suchung überwiesen.
Therapeut: »Ich würde Ihnen gern einige
Fragen darüber stellen, welche Auswirkung diese
Kriegsverletzung auf Sie gehabt hat. Können Sie
mir sagen, ob Ihnen jemals ungewollte Erinne-
rungen an die Verletzung in den Sinn kamen,
selbst wenn Sie nicht daran denken wollten?«
Georg: »Ich denke ständig an die Verletzung.
Es ist das Erste, mit dem ich aufwache: Ich habe
kein Bein, und es gibt keinen Weg, das zu igno-
rieren.«
Therapeut: »Ja, kommen Ihnen Bilder der
Verletzung in den Sinn, wenn Sie vielleicht mit
etwas anderem beschäftigt sind?«
Georg: »Sie meinen, ob ich Dinge sehe? Wie
Halluzinationen? Ich bin nicht verrückt, wissen Sie...«
Therapeut: »Haben Sie jemals versucht be-
stimmte Tätigkeiten, Orte oder Leute zu meiden,
die Sie an die Zeit, in der Sie Ihr Bein verloren,
erinnerten?«
Georg: »Naja, mir geht es nicht mehr gut und
ich kann nicht rausgehen, um viel von irgendwas
zu machen. Ich habe keinen Führerschein mehr
und ich kann nicht länger als ein paar Schritte
laufen, bevor ich außer Atem bin. So ... ich ver-
stehe die Frage nicht.«
Therapeut: »Haben Sie Schwierigkeiten, sich
an einige wichtige Details aus der Zeit, in der Sie
Ihr Bein verloren, zu erinnern?«
Georg: »Ich habe einiges vergessen, aber ich
kann mich sowieso an nicht mehr viel von ir-
gendwas erinnern. Es scheint, als sei mein Geist
zur Zeit im Nebel.«
Therapeut: »Sind Sie weniger interessiert an
Aktivitäten, an denen Sie sich gewöhnlich er-
freuten?«
"
16.2 · Diagnostische Beurteilung
Georg: »Ja, natürlich. Ich kann kaum durchs
Zimmer laufen. Und niemand möchte einen alten
Mann besuchen, der an Sauerstoff angeschlos-
sen ist.«
Therapeut: »Wann begannen Sie sich so zu
fühlen?«
Georg: »Na, ich weiß nicht genau.«
Therapeut: »Fühlten Sie sich von anderen
Menschen entfernt oder entfremdet als ein Er-
gebnis der Kriegsverletzung?«
Georg: »Ich weiß nicht genau. Ich mochte
immer Leute, aber jetzt, keiner besucht mich. Ich
bin ganz allein ... «
Thera peut: »Gab es Zeiten, in denen Sie
fühlten, dass es keine Notwendigkeit gab, für die
Zukunft zu planen oder dass Ihre Zukunft bald zu
Ende sein wird?«
Georg: »Naja, ich bin 75 Jahre alt. Und ich bin
ein kranker Mann. Ich wäre ein Dummkopf, wenn
ich glaubte, ich hätte noch viel mehr Zeit übrig
... «.
Wie dieses Beispiel demonstriert, beinhaltet die
Beurteilung von PTB bei Älteren viele Schwierig-
keiten. Dazu gehören die Unwilligkeit, psychi-
sches Leid zuzugeben, die Vermengung von
körperlichen und psychischen Symptomen und
die Schwierigkeit, den PTB-Symptombeginn ei-
nem spezifischen traumatischen Ereignis zuzu-
schreiben.
Als Richtwert für die diagnostische Beurtei-
lung könnte gelten: Der Therapeut sollte im-
mer dann PTB bei älteren Patienten vermuten,
wenn diese:
ein vergangenes traumatisches Erlebnis
schildern,
psychische Leiden zeigen, zu denen ins-
besondere Depressions- und Angstsymp-
tome gehören,
von gegenwärtigen Belastungen berich-
ten, die ein bisher erfolgreiches Bewälti-
gungsverhalten beeinträchtigen.
315 16
16.2.3 Abschätzung des Suizidrisikos
Da ältere Menschen ein sehr hohes Risiko haben,
Selbstmord zu verüben, ist es unbedingt erfor-
derlich, jeden Patienten daraufhin zu unter-
suchen und diesen Aspekt während des gesamten
Behandlungsverlaufs im Auge zu behalten (vgl.
Mclntosh, 1992). Manchmal sind Therapeuten
zu zögerlich, um offen Selbstmordabsichten zu
erfragen, da sie annehmen, damit den Patienten
erst auf diese Idee zu bringen. Sicher ist, dass je-
der denkende Mensch, der ein hohes Alter er-
reicht und insbesondere jemand, der ein Trauma
überlebt hat, mindestens einmal im Leben an
Selbstmord gedacht hat.
Wenn ein Nachfragen aktive Selbstmord-
absichten aufzeigt, sollte der Therapeut ermit-
teln, ob der Patient bereits einen spezifischen
Selbstmordplan hat und ob der Patient die Mittel
dazu hat, um einen solchen Plan zu verwirk-
lichen (z. B. Zugang zu Waffen, Tabletten, Giften) .
Es muss abgeschätzt werden, ob eine Krankeu-
hausbehandlung eingeleitet werden muss. Eine
Konsultation mit einem kompetenten Kollegen
sollte durchgeführt werden, selbst wenn nur ein
mittleres Risiko besteht (Bongar, 1994). Der The-
rapeut wird behutsam mit dem Patienten arbei-
ten müssen, um Unterstützungsmaßnahmen für
den Notfall zur Verfügung zu haben, bevor die
Selbstmordimpulse des Patienten zu einer akuten
Krise führen.
16.2.4 Erfassung der Stärken
des Patienten
Ohne eine Einschätzung der Stärken und Bewäl-
tigungsressourcen würde eine Untersuchung des
Patienten nicht vollständig sein. Nützliche Fragen
sind: »Wie haben Sie es geschafft, mit allem, was
Sie durchgemacht haben, umzugehen?« Die Älte-
ren könnten antworten: »Mein Glauben hat mir
Kraft gegeben« oder »Ich bin dafür bekannt, an-
zupacken und nicht zu kneifen, wenn es schwierig
wird« oder »Ich arbeite 20 Stunden jeden Tag, bis
ich vor Erschöpfung umfalle«. Manchmal sind die
Stärken des Patienten offensichtlich, wie im Fall
des religiösen Glaubens. Es können jedoch im-
mer Anzeichen der Bewältigungsstärken des Pa-
316 Kapitel 16 ·Chronische posttraumatische Belastungsstörungen im Alter
tienten gefunden werden: Beispielsweise sind die
Unsteten (z. B. mehrfach Umgezogenen, mehr-
fach Berufswechselden) oft sehr einfallsreich
und einem früher Arbeitssüchtigen gelingen oft
viele Dinge. Das Wissen um die Stärken des Pa-
tienten verschafft dem Therapeut wichtige Infor-
mationen, die dabei helfen können, den Behand-
lungsablauf auszugestalten.
16.3 Behandlung
Das Behandlungsziel von chronischen posttrau-
matischen Belastungsstörungen im Alter ist es,
die belastenden Symptome zu mildern. Dieses
Ziel kann mit einer Form der kognitiven Verhal-
tenstherapie erreicht werden, die bereits seit län-
gerem erfolgreich mit depressiven älteren Patien-
ten genutzt wird (vgl. Beck et al., 1979; Thomp-
son et al., 1991).
16.3.1 Allgemeine Bemerkungen
Der kognitive Fokus der Behandlung zielt auf die
basalen, durch das Trauma erzeugten Schemata
ab und hilft bei der Formulierung von neuen,
funktionalen Schemata. Die kognitiven Metho-
den schließen
- die Technik des Herausfilterns,
- die Diskussion fehlerhafter Denkmuster und
- das »Re-storying« (s. unten) ein.
Die verhaltenstherpeutischen Aspekte der Be-
handlung sind darauf ausgerichtet, das Bewälti-
gungsverhalten zu verbessern. Verhaltensthera-
peutische Techniken, die hier genutzt werden,
sind tägliches Tagebuch führen und der tägliche
Einsatz von Selbstbeurteilungsskalen sowie posi-
tive Aktivitätspläne für ältere Menschen (Galla-
gher & Thompson, 1981). Diese kognitiven und
verhaltenstherapeutischen Techniken werden un-
ten detaillierter beschrieben.
Die kognitiv-verhaltenstherapeutisch e Be-
handlung von PTB bei älteren Menschen kann
manchmal eine zusätzliche Technik beinhalten,
die als Konfrontationstherapie bekannt ist (s.
auch Kap. 4). Die Konfrontationstechnik kann al-
lerdings bei betroffenen älteren Patienten kontra-
indiziert sein, da sie tiefgreifende physiologische
Effekte, wie z. B. erhöhte Herz- und Atmungsfre-
quenzraten erzeugen kann und weil die Gesund-
heit älterer Patienten mit PTB oft eingeschränkt
ist.
f) Beispiel
Anna ist eine 72-jährige verheiratete Frau mit
Diabetes mellitus, degenerativer Gelenkerkran-
kung und Bluthochdruck. Da die Patientin in
letzter Zeit mehrmals hingefallen war, wurde ihr
geraten, ein Gehgestell zu benutzen. Sie lehnte
diesen medizinischen Ratschlag jedoch wiederholt
ab. Sie schien auch die Einnahme von Medika-
menten für Diabetes und Bluthochdruck nicht zu
befolgen. Die Ärzte überlegten, ob ihre Verwei-
gerung ein Symptom basaler kognitiver (AI-
ters-)Defizite war. Die Patientin wurde zu einer
neurologischen Untersuchung überwiesen, aber
die Befunde waren nicht signifikant pathologisch.
Während ihrer ersten Psychotherapiesitzung
sagte Anna: »Mein Geist arbeitet normal. Ich weiß
nicht, warum ich zu Ihnen geschickt wurde.
Wenn Sie meine Rückenschmerzen wegmachen
könnten und diese Alpträume stoppen, dann
hätten wir vielleicht einen Grund, miteinander zu
reden.«Trotz ihrer Widerstände machte Anna die
Härten einer psychologischen Untersuchung mit.
Die psychosoziale Anamnese und das strukturierte
klinische Interview erbrachten die folgenden In-
formationen. Anna war von einem Familienmit-
glied sexuell und körperlich während der Kindheit
missbraucht worden. Im Alter von 32 Jahren litt sie
unter einer 2-jährigen Phase eines schweren de-
pressiven Syndroms. Sie erhielt keinerlei Behand-
lung für ihre Depression und schrieb ihre Gene-
sung der Liebe ihres Ehemannes und ihrer Kinder
zu. Die Patientin berichtete, dass sie sich über eine
sehr erfolgreiche Berufskarriere, eine glückliche
Ehe und hingebungsvolle Kinder und Enkel er-
freuen könne. ln den ungefähr 60 Jahren seit ihren
traumatischen Kindheitserlebnissen hatte sie nie-
mals Kontakt zu Psychotherapeuten gesucht und
nötig gehabt. Anna ist einfallsreich, intelligent,
willensstark, mit guten zwischenmenschlichen
Fähigkeiten sowie einem festen Netz an sozialer
Unterstützung.
...
16.3 · Behandlung
Anna erfüllte die Kriterien für eine aktuelle
PTB-Diagnose teilweise. (Sie wies nicht das Krite-
rium C »Vermeidung und emotionale Taubheit<<
auf.) Ihre spezifischen PTB-Symptome waren u.a.:
Häufige intrusive Erinnerungen, Alpträume und
Flashbacks sowie ausgeprägte Schlaflosigkeit, Ge-
reiztheit und übermäßige Wachsamkeit.
Nach einer kurzen theoretischen Diskussion des
anfänglichen Therapieverlaufes wird weiter auf
den geschilderten Fall Bezug genommen werden.
16.3.2 Therapieziele der Sitzungen 1-3
Die ersten Ziele der Therapie sind:
- Eine therapeutische Beziehung aufbauen,
- Ziele für die Behandlung festlegen.
Therapeutische Beziehung
Die therapeutische Beziehung wird durch eine
große positive Achtung und Wärme auf der Seite
des Therapeuten gestärkt (s. Kap. 2). Sie wird
weiterhin gestärkt, wenn der Therapeut die auf-
tretenden Beschwerden des Patienten erkennt
und beachtet. Wie oben erwähnt, erscheinen älte-
re Patienten mit PTB häufiger mit somatischen
als mit psychologischen Symptomen. Solch ein
somatischer Fokus darf vom Therapeuten nicht
als »fehlende Motivation« oder »Widerstand« be-
wertet werden. Vielmehr sollten, wenn somati-
sche Beschwerden vorherrschen, der Patient
und der Therapeut sich zunächst auf diese Be-
schwerden konzentrieren. Das vermittelt dem Pa-
tienten, dass der Therapeut ernsthaft das Leiden
des Patienten achtet. Weiterhin kann, wenn der
Therapeut mehr über diese somatischen Be-
schwerden erfährt, eine parallele medizinische
Schmerz- Skala
lo
kein
Schmerz
DAbb. 16.3. Schmerzskala von Anna in der 1. Sitzung konstruiert
317 16
Behandlung für spezifische Probleme in Erwä-
gung gezogen werden.
Zielfestlegung
Für Anna standen ihre Schlaflosigkeit, die mit
den traumabezogenen Alpträumen zusammen-
hing, und ihre Rückenschmerzen im Mittelpunkt
der ersten therapeutischen Sitzungen. In der 1.
Sitzung schilderte Anna ihre Rückenschmerzen
im Detail. Während sie das machte, schrieb die
Therapeutin einige von Annas anschaulichsten
Ausdrücken an eine Tafel, die im Therapiezim-
mer stand.
Die Therapeutin erklärte: »Ich möchte ein
vollständiges Bild davon bekommen, was die
Schmerzen für Sie sind. Deshalb schreibe ich die
Schlüsselwörter auf, die Ihre Erfahrung beschrei-
ben.«
Die Therapeutin erarbeitete mit Anna eine
»Schmerzskala«, die in a Abbildung 16.3 gezeigt
wird.
Anna legte fest, dass ein Wert von »0« auf der
Skala »kein Schmerz<< und ein Wert von »10<< auf
der Skala »unerträglicher Schmerz« bedeuten
sollte. Ein Wert von »5<< bedeutete »merklicher,
aber auszuhaltender Schmerz<<.
Anna stimmte zu, eine Art Wochentagebuch
zwischen der 1. und der 2. Sitzung zu führen. Je-
de Zeile des Tagebuchs steht dabei für einen Tag
der Woche (s. Arbeitsblatt 1 im Anhang).
Anna wurde nun gebeten, eine zusammenfas-
sende Schmerzeinschätzung für jeden Tag in der
Spalte »Schmerzniveau<< einzutragen, wobei sie
die Schmerzskala als Maß verwenden sollte. Anna
erschien zur 2. Therapiesitzung mit ihrer vervoll-
ständigten Hausaufgabe. Sie stellte zu ihrer eige-
nen überraschung fest, dass ihr Schmerzniveau
große Schwankungen von Tag zu Tag zeigte. Die
5 10 I
merklicher
aber unerträglicher
auszuhaltender Schmerz
Schmerz
318 Kapitel 16 · Chronische posttraumatische Belastungsstörungen im Alter
Therapeutin schlug vor, die Schmerzskala durch
zusätzliche Informationen zu ergänzen, um ein
vollständiges Bild über ihre Rückenschmerzen
zu bekommen.
Im Arbeitsblatt 2 (s. Anhang) wird darge-
stellt, welche Eintragungen Anna als Hausaufgabe
zwischen der 3. und der 4. Sitzung machte. Sie
sollte in dieses Arbeitsblatt ihre täglichen Aktivi-
täten eintragen und zuletzt die gesamte Stunden-
zahl an Schlaf in der vorherigen Nacht. Zusätzlich
wurde sie gebeten, ihre täglichen Schmerzniveaus
zu notieren, genau so, wie sie es in der vorheri-
gen Woche getan hatte. Anna füllte dieses Formu-
lar jeden Abend vor dem Zubettgehen aus, und
gab das vollständige Formular bei ihrer 3. Sitzung
ab.
In der 3. Sitzung besprachen Anna und die
Therapeutin gründlich die Angaben. Wieder
drückte Anna ihre überraschung aus, dass ihre
Schmerzniveaus von Tag zu Tag variierten: »Ich
dachte immer, dass die Schmerzen immer bei un-
gefähr 9 bis 10 blieben. Aber es sieht so aus, als
seien die Schmerzen davon beeinflusst, was ich
während des Tages mache.« Anna fuhr fort: »Ich
schätze, wenn ich erfreuliche Ablenkungen wäh-
rend meines Tages habe, machen mir die Schmer-
zen nicht mehr so zu schaffen. Und es sieht so aus,
als seien mein Schlaf und die Alpträume von mei-
nen Aktivitäten während des Tages beeinflusst.«
Als ein Ergebnis dieser Hausaufgabe stimmten
Anna und ihre Therapeutin überein, dass das ers-
te Therapieziel wäre, die Häufigkeit der Aktivitä-
ten zu erhöhen, an denen Anna sich erfreut.
16.3.3 Therapieziele der Sitzungen 4-1 S
Die Ziele des mittleren Teils der Behandlung sind:
- Bewältigungskompetenz verbessern,
- Veränderung der durch das Trauma erzeugten
Schemata.
Verbesserung der Bewältigungskompetenz
In der 4. Sitzung besprach die Therapeutin noch
einmal die Verbindungen zwischen Annas
Schmerzniveau, dem Schlaf und den angenehmen
Aktivitäten.
Therapeutin: »Sie sagten in der letzten Sit-
zung, dass Ihre Schmerzen und Alpträume sich
dann zu verringern scheinen und sich Ihr Schlaf
verbessert, wenn Ihr Tagesablauf angenehme Tä-
tigkeiten beinhaltet?«
Anna: »]a, aber ich bin dabei von anderen ab-
hängig, mir angenehme Aktivitäten zu organisie-
ren, weil ich den ganzen Tag im Haus festsitze.«
Therapeutin: »Welche Art von Aktivitäten ma-
chen Ihnen Spaß?«
Anna: »Ich habe immer daran Spaß gehabt,
spazieren zu gehen und die Nachbarn zu besu-
chen. Aber ich kann nicht mehr so leicht rumlau-
fen wie früher. Und ich werde nicht diesen ver-
dammten hässlichen Apparat benutzen, den sie
mir laufend empfehlen. Das nächste Mal, wenn
ich zum Arzt gehe, werde ich diese Gehhilfe
zurückbringen und sie können das einem anderen
Oldtimer geben, der nicht den Mut hat, das Ding
abzulehnen.«
Therapeutin: >>Ich kann verstehen, dass Sie
diese Gehhilfe nicht leiden können und wir wer-
den dieses Thema jetzt nicht weiter verfolgen.
Lassen Sie uns zum Thema der angenehmen Tä-
tigkeiten zurückkehren. Es scheint so, dass Sie
bei vielen angenehmen Aktivitäten auch weniger
Alpträume haben, auch eine gute Nachtruhe und
dass Ihre Schmerzen geringer sind.«
Anna: >>]a, das ist richtig. Aber ich weiß nicht,
was ich sonst noch gern mache. Ich bin immer
körperlich sehr aktiv gewesen und nun kann ich
nichts dergleichen machen.«
Therapeutin: >>]a, lassen sie uns das genauer
ergründen .... «
Anna wurde eine Übersicht angenehmer Er-
eignisse für ältere Menschen (Gallagher et al.,
1981) gegeben. Diese Übersicht fragt nach ver-
schiedenen Aktivitätsarten, an denen sich Ältere
am meisten erfreuen. Die Übersicht erfasst gleich-
zeitig die Häufigkeit, mit der ein Patient tatsäch-
lich eine solche Aktivität ausführt. Die Ergebnisse
zeigten, dass Anna zwar am liebsten Aktivitäten
ausführt, die soziale Interaktion und Naturbegeg-
nungen beinhalteten, dass sie aber sehr selten so
etwas machte. In der 5. Sitzung wurde gemeinsam
eine Liste angenehmer Aktivitäten aufgestellt, die
leicht für Anna zu erreichende soziale Interaktio-
nen und Naturerlebnisse umfasste. Diese Liste ist
im Anhang als Arbeitsblatt 3 aufgeführt.
16.3 · Behandlung 319 16
Die Häufigkeit, mit der Anna diese Aktivitä-
ten ausführte, wurde in ihrem Tagebuch fest-
Jeder wird mich bemitleiden
gehalten. Während der nächsten Wochen verbes-
serte sich ihr Schlaf und ihre Alpträume wurden
spürbar seltener. Anna fühlte, dass ihre Schmer-
zen erträglicher geworden waren. Ich stelle meine Gebrechlichkeit
zu sehr heraus

Veränderung traumabedingter Schemata Jeder wird merken, daß Ich

schwach bin
Das erste Ziel - Erhöhung von angenehmen Tä-
tigkeiten - war erreicht worden. In der 6. Sitzung
Jeder wird merken, daß Ich ein
ergab sich eine Diskussion über neue Therapie-
Opfer bin
ziele. Anna sagte, dass sie sich weiterhin hilflos
fühle und dass sie über ihre körperliche Gebrech-
lichkeit bekümmert sei. Ich bin ein gebrochener Mensch
Sie sagte: »Ich bin immer noch zum großen
Teil von anderen abhängig. Ich habe diese Nei-
gung hinzufallen und ich mache mir Sorgen, dass
Ich bin wertlos
ich mir einen Knochen breche und in einem Pfle-
geheim ende. Diese Angst hinzufallen bedrückt
mich oft und hält mich zu Hause fest.« D Abb. 16.4. Technik des Herausfilterns:
Daraufhin wurde Annas Unwilligkeit bespro- Anwendung in der 6. Sitzung, um die Schemata von Anna
chen, eine Gehhilfe zu benutzen. Ihre Gründe für herauszufinden, die sie hindern, eine Gehhilfe zu benutzen
die Ablehnung wurden das Hauptthema der
nächsten Sitzung.
Anna war davon überzeugt, dass »ich jedem
leid tun werde . .. und meine Gebrechlichkeit he- Als nächstes wurde Anna gefragt: »Und wie
rausstelle«, wenn sie Gehhilfen benutzte. ist diese Oberzeugung für Sie hinderlich gewe-
sen?«
Anna antwortete sofort: »Ich kann niemals
meinen Schutzwall vernachlässigen. Ich muss im-
Hier wurde eine Technik eingesetzt, die »He-
mer stark sein, niemals krank. Ich bin zu hart zu
rausfiltern« (engl. »down-arrowing«) genannt
mir und jetzt, in meinen goldenen fahren , kann
w ird und bei der der Therapeut den Patienten
ich mich nicht entspannen.«
bittet, die Bedeutung der vorausgegangenen
Die einzelnen von Anna vorgebrachten Vor-
Aussage zu erläutern. Damit werden die kog-
und Nachteile dieser Überzeugungen (d. h. Sche-
nitiven Schemata herausgearbeitet, die Annas
mata) sind in Arbeitsblatt 4 (s. Anhang) darge-
Weigerung, eine Gehhilfe zu benutzen, zu-
grundelagen (s. D Abb. 16.4).
stellt.
Therapeutin: >>Ich kann verstehen, dass diese
Oberzeugung sehr hilfreich für Sie war. Aber ich
Die Therapeutin fragte: »Was meinen Sie, inwie- verstehe auch, dass diese Oberzeugung genauso
fern ist diese Oberzeugung nützlich für Sie?« An- sehr hinderlich gewesen ist. Sie beschreiben eine
na antwortete: »Ich war mein ganzes Leben fähig, Art Buffet vor Ihnen, an dem man nur eine Speise
voranzukommen, wurde im Geschäft erfolgreich, wählen kann. Vielleicht wünschen Sie sich, dass Sie
habe eine gute Ehe, hingebungsvolle Kinder und mehrere Auswahlmöglichkeiten hätten.«
Enkel. Das kam alles nur, weil ich mir geschworen Anna: >>Das ist richtig. Ich weiß nur einen Weg,
habe, dass ich stark bleiben werde und niemanden wie ich leben sollte. Ich bin sehr hart zu mir, selbst
an meine fürchterliche Kindheit heranlasse.« wenn das nicht immer gut für mich ist.«
320 Kapitel 16 · Chronische posttraumatische Belastungsstörungen im Alter
Therapeutin: »Lassen Sie uns genau und vor-
urteilsfrei diese Oberzeugungen ansehen. Ist es
z. B. wahr, dass Sie jedem leid tun würden, wenn
Sie eine Gehhilfe benutzten?«
(Hier beginnt die Therapeutin einen sokrati-
schen (oder rationalen) Dialog (s. Kap. 8) über
ein traumabedingtes Schema.)
Anna: »Gut, vielleicht nicht jedem. Aber eini-
gen.«
Therapeutin: »Das ist richtig. Ich würde das
gern an die Tafel schreiben. Und es ist wahr, dass
Sie Ihre Gebrechlichkeit herausstellen würden? Die
Gehhilfe wäre dann so etwas wie eine große An-
zeigetafel, die sagt: >Anna ist gebrechlich, schaut
her?< Und jedermann wird an der Anzeigetafel
vorbeigehen und seinen Freunden erzählen, die
erzählen es dann ihren Freunden, die es wiederum
ihren Freunden erzählen? Ziemlich bald werde ich
in Zeitschriften und im Fernsehen sehen >Anna ist
gebrechlich<? Vielleicht sogar in den Abendnach-
richten? Das alles, weil Sie eine Gehhilfe benutz-
ten?« (Therapeutin und Anna lachen).
Anna: »Gut, wenn Sie es so sagen, klingt es
verrückt. Ich denke sogar nicht wirklich, dass es
irgend jemanden interessiert. Die Wahrheit bei
der Sache ist, dass ich an die frische Luft kommen
würde, und ich werde bestimmt nicht stärker da-
von werden, mich im Haus zu verstecken.«
Anna muss dabei nahegebracht werden, dass
sie nicht aufgefordert wird, das durch das Trau-
ma erzeugte Schema aufzugeben, denn dieses
hat ihr in der Vergangenheit gut gedient. Sie wird
lediglich dazu ermuntert werden, ihren Möglich-
keiten etwas hinzuzufügen. Patienten sind oft ge-
willt, neue Gedanken und Verhaltensweisen auf-
zunehmen, wenn sie merken, dass sie die alten
nicht verwerfen müssen.
Es passiert manchmal, dass -bevor das nicht-
funktionale Verhalten aufgegeben wird - der Pa-
tient Angst davor bekommt, seine traumatischen
Erlebnisse »ungültig« zu machen. Diese Angst
kann durch Bestätigtwerden, Zuversicht und Res-
pekt vor dem Erlebten gemildert werden.
Beispielsweise behauptete ein älterer ehemali-
ger Soldat: »Wenn ich mich an all diesen unange-
nehmen Aktivitäten beteilige, werde ich mich si-
cher meines Lebens mehr erfreuen, und das ist gut
so. Aber ich befürchte, dass ich, wenn es mir zu
gut geht, meine Kriegskameraden vergessen wer-
de. Und das möchte ich nicht tun! Ich muss ihre
Erinnerungen nahe bei mir festhalten, weil ich das
Ganze überlebte und sie niemals vergessen darf.«
Hier ermöglicht die Metapher des »Buffets« mit
einer Anzahl von Wahlmöglichkeiten die Bestäti-
gung, dass die alten Verhaltensweisen vermehrt
werden, anstelle sie aufgeben zu müssen.
Über den Verlauf von 6 Sitzungen wurden die
Überzeugungen und die ihnen zugrundeliegen-
den, durch das Trauma erzeugten Schemata ratio-
nal diskutiert (s. Arbeitsblatt 5 im Anhang). Es
wurden die vielen Formen besprochen, durch
die dieses Schema Annas Freude am Leben über-
lagerte und verdeckte.
In der 12. Sitzung stimmte Anna zu, die Geh-
hilfe zu benutzen.
Anna: »Aber nur einmal. Ich habe nicht die
Absicht, daraus eine Gewohnheit zu machen, sie
zu benutzen.«
Therapeutin: »Natürlich nicht. Die Gehhilfe
könnte nicht richtig funktionieren. Wenn dies
der Fall ist, vergessen wir es. Aber es freut mich
sehr, dass Sie die Gehhilfe wenigstens einmal pro-
bieren wollen.«
An diesem Punkt muss eine Unterscheidung
zwischen dem Zweck der Therapie, den Thera-
piezielen und therapeutischen Interventionen ge-
macht werden. Der Zweck der Therapie älterer
Menschen mit PTB ist es, die belastenden Symp-
tome zu verringern.
Therapieziele können die Verbesserung des
Bewältigungsverhaltens (z. B. das Beschäftigen
mit angenehmen Tätigkeiten) oder den Aufbau
funktionalerer Schemata beinhalten.
Therapeutische Interventionen sind die Mit-
tel, durch die die Therapieziele erreicht werden
können. Wenn eine besondere Intervention nicht
erfolgreich ist, dann gibt es unzählige andere, die
versucht werden können. Der Therapeut ist nur
durch die eigene Kreativität eingeschränkt. Dem-
zufolge kann der Therapeut wirklich flexibel in
den Fällen sein, wenn der Patient Teilziele nicht
erreicht. Er kann den Patienten trotzdem weiter
positiv achten und den Geist der gemeinsamen
Anstrengungen weiter pflegen.
In der nächsten Sitzung berichtete die Patien-
tin Folgendes:
Anna: »Gut, ich wusste, dass ich heute zu Ih-
nen kommen würde, also ging ich gestern raus
16.3 · Behandlung
für einen kurzen Spaziergang mit meinem Mann.
Ich benutzte die Gehhilfe, aber ich ging nur einmal
um den Block.«
»Re-storying«
(»erzählendes Wiederherstellen«):
Ausweitung und Integration
Oft ist es für den Therapeuten schwierig, die The-
rapieerfolge festzustellen. Es ist deshalb wichtig
für den Therapeuten, aufmerksam für »verdeck-
te« therapeutische Erfolge zu sein. Diese Erfolge
verdienen Anerkennung. Die Anerkennung dient
verschiedenen Funktionen. Erstens bedeutet sie,
dass therapeutische Erfolge überhaupt so etwas
wie eine Würdigung verdienen. Zweitens ist die
Anerkennung, wenn die therapeutische Bezie-
hung zum Therapeuten stark ist, eine Quelle für
Zufriedenheit und Stolz für den Patienten. Aber
v. a. bereitet die Anerkennung von therapeuti-
schen Erfolgen eine Möglichkeit zur
- Festigung therapeutischer Gewinne,
- zur Entwicklung neuer Schemata und
- für die Integration dieser neuen Schemata
mit den ursprünglich durch das Trauma
erzeugten Schemata.
Festigung therapeutischer Gewinne. Die eben
vorgestellte Schemaarbeit kann als ein Prozess
aufgefasst werden, bei dem neue Verhaltenswei-
sen und Kognitionen »wiederhergestellt« und in
einem neu gestalteten Lebenslauf eingebettet wer-
den. Hier sind die Theorie und die Techniken von
der Erzähltherapie (»narrative therapy«, White &
Epston, 1990) geliehen, bei der das Hauptaugen-
merk auf den Sinnzuschreibungen liegt, die die
Patienten ihren Erlebnissen zuordnen. Die Tech-
nik des »Re-storying« wird durch strategisch ge-
stellte Fragen des Therapeuten erleichtert.
Annas Therapeutirr fragte: »Was sagt Ihre Be-
reitschaft, die Gehhilfe zu benutzen, über Sie als
Mensch aus?« (Diese Frage erlaubt es den Älteren,
über sich selbst in globalen Begriffen nachzuden-
ken. Dadurch wird die Grundlage für eine neue
Schemabildung gelegt).
Anna antwortete: »Gut, ich denke, es besagt,
dass ich bereit bin, neue Sachen auszuprobieren.«
321 16
Entwicklung neuer Schemata. Die Entwicklung
neuer Schemata benötigt Aufmerksamkeit und
Arbeit. Dies führt zu einer Art »kognitiver Dis-
sonanz«, in der die älteren, durch das Trauma er-
zeugten Schemata, und die neuen miteinander
konkurrieren.
Die Therapeutirr besprach sehr detailliert An-
nas Gedanken und Verhaltensweisen, die zur Be-
nutzung der Gehhilfe führten. Diese Ausführlich-
keit diente dazu, Annas Überzeugung, dass sie
»bereit ist, neue Dinge auszuprobieren« noch ein-
mal zu bekräftigen. Die Therapeutin verstärkte
Annas neue Einsicht durch weitere Erklärungen:
»Das ist die Definition von Courage haben.«
Integrieren durch »Re-storying<< (»erzählendes
Wiederherstellen«). Der letzte Schritt bei der He-
rausbildung eines neuen Schemas nutzt die
natürliche Neigung der Älteren aus, die Erinne-
rungen zu erzählen und mitzuteilen (Jansari &
Parkin, 1996).
In Annas Fall fragte die Therapeutin: »Welche
Worte der Ermutigung würden Sie jemandem an-
bieten, der ähnliche Sorgen hat? Was würden Sie
ihm erzählen?«
Anna antwortete: »Ich würde ihnen sagen, es
einfach auszuprobieren. Das Ergebnis wird ihnen
vielleicht nützen. Und am Ende können sie sich
selbst froh darüber fühlen, dass sie den Mut hat-
ten, etwas Neues auszuprobieren.«
Zusammenfassend: Die Sitzungen 4-1 5 be-
stehen daraus, einzelne Therapieziele zu set-
zen, Interventionen durchzuführen, die auf das
Denken und Verhalten ausgerichtet sind sowie
das Wiedererzählen der einzigartigen eigenen
Erfahrungen zu praktizieren.
16.3.4 Abschluss: Sitzungen 16-20
In unkomplizierten Fällen ist das Ziel der Sitzun-
gen 16-20 der Therapieabschluss. Während die-
ser letzten Sitzungen der Behandlung betrachten
Patient und Therapeut den Behandlungsverlauf
noch einmal und versuchen, sich potentielle
Schwierigkeiten vorzustellen, denen der Patient
322 Kapitel 16 ·Chronische posttraumatische Belastungsstörungen im Alter
in Zukunft begegnen könnte. Ich habe festgestellt,
dass es hilfreich für Patienten ist, ein vorausbli-
ckendes Szenario in einem Heftehen mit dem Ti-
tel »Überlebensführer« niederzuschreiben. Der
Überlebensführer kann andere nützliche Infor-
mationen enthalten, wie z. B. Telefonnummern
und bereits fertige Hausaufgaben.
Die letzten Sitzungen können mit längeren
Unterbrechungen zwischen den Treffen geplant
sein. »Auffrischungssitzungen« können 1, 3 und
6 Monate nach dem Abschluss der Behandlung
geplant werden, um Behandlungserfolge zu festi-
gen. Der Therapeut kann den älteren Patienten
auch bitten, ungezwungen anzurufen, wenn sich
Fragen oder Gesprächsbedarf ergeben.
16.4 Spezifische Bemerkungen
Wenn ältere PTB-Patienten kognitiv und körper-
lich sehr schwer eingeschränkt sind, fordert das
den Therapeuten dazu heraus, sehr kreativ zu
sein. Trotz dieser Schwierigkeiten bleibt die Be-
handlung oft sehr effektiv und lohnend.
- Beispielsweise sollte ein Therapeut, der mit
geistig eingeschränkten Älteren arbeitet, die-
se ermutigen, sich auf die Benutzung des
»Merkbuches« zu verlassen, das wichtige In-
formationen (wie z.B. Telefonnummern, The-
rapieaufgaben und einen Plan täglicher Akti-
vitäten) enthält. Das Merkbuch wird dann ein
wichtiger Zusatz in der Therapie.
- Im Fall, dass der ältere Mensch gehörgeschä-
digt ist, kann die Benutzung einer tragbaren
elektronischen Hörhilfe nützlich sein.
- Wenn das Sehvermögen eingeschränkt ist,
können Aufgaben in großer Druckschrift
oder Tonbandaufnahmen der Sitzungen
nützlich für die Patienten sein.
- Falls die Mobilität des älteren Menschen ein-
geschränkt ist, kann der Therapeut auch be-
reit sein, Hausbesuche oder Telefonberatun-
gen zu machen.
- Wenn der ältere Patient von der Pflege durch
Familienmitglieder oder Andere abhängig ist,
ist es nützlich, diese Pflegepersonen in die Be-
handlung einzubeziehen - vorausgesetzt al-
lerdings, der Patient stimmt zu.
Zusammengefasst lässt sich festhalten, dass The-
rapeuten flexibel in Bezug auf ihre Interaktionen
mit behinderten alten Menschen sein sollten.
f) Beispiel
Karl ist ein 82-jähriger, Kriegsversehrter (Amputa-
tion im 2. Weltkrieg) mit Demenz, bei dem sich
eine PTB in einer sehr eigenen und unvergleichli-
chen Art zeigt. Der Patient hat bereits seit 3 Jahren
in einem Langzeitpflegeheim ohne Zwischenfälle
gelebt. Kürzlich jedoch wurde das Personal
beunruhigt, als Karl versuchte, andere Patienten
anzugreifen, indem er sich auf andere Patienten
warf. Dies war eine beachtliche körperliche Leis-
tung für Karl, wenn man seine körperlichen Ein-
schränkungen bedenkt. Das Personal machte sich
Sorgen über die Selbst- und Fremdgefährdung des
Patienten. Eine psychologische Untersuchung
wurde eingeleitet.
Während seines Interviews mit dem Psycho-
logen zeigte Karl kein psychiatrisches Leiden. Er
erschien ruhig, sozial angemessen und aktiv, ob-
wohl sein Kurzzeitgedächtnis stark eingeschränkt
war. Der Psychologe erfuhr, dass der Patient im
2. Weltkrieg Sanitäter gewesen war. Während einer
besonders schrecklichen Serie von Bomben-
angriffen auf dem Gefechtsfeld, als er sich um
Verwundete kümmerte, entschied er sich dafür, die
verwundeten Soldaten mit seinem eigenen Körper
abzudecken. Dies war ein verzweifelter Versuch,
die Verwundeten möglichst frei von Splittern zu
halten.
Das Langzeitpflegeheim wurde z. Z. renoviert,
wobei die Bauarbeiten ziemlich laut waren. Es gab
gelegentliche explosive Geräusche, die an Bom-
beneinschläge erinnerten. Was dem Pflegeper-
sonal als Angriffsverhalten erschien, war tatsäch-
lich das erneute Nachspielen seines heldenhaften
Altruismus. Der Psychologe arbeitete daraufhin
mit dem Pflegepersonal, um Karls durch Erinne-
rungen ausgelöste Ängste zu verringern, die durch
das Rekonstruktionsprojekt wieder aufgetreten
waren.
Anmerkung der Autorin:
Dieses Kapitel beruht auf der klinischen Erfah-
rung, die Cheryl Hankin als Assistenz-Psycho-
login und Doktorandin an der Geriatrisch-Medi-
zinischen Klinik, Abteilung für ältere Erwachsene
Literatur
und Familien und am Nationalen Center für Post-
traumatische Belastungsstörungen des Veterans
Administration Hospitals Palo Alto, Kalifornien,
gemacht hat. Die Forschung war Teil ihrer Dok-
torarbeit. Die Autorin dankt Dolores Gallagher
Thompson, Larry Thompson und Autonette Zeiss
für ihre Supervision in der Geropsychologie;
Walter Penk und Franis Abueg für die Supervisi-
on in der Traumatologie sowie Walter Penk, Mark
Prashker und Avron Spiro III für ihre hilfreichen
Kommentare zu den früheren Versionen dieses
Kapitels.
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324 Kapitel 16 · Chronische posttraumatische Belastungsstörungen im Alter

Arbeitsblatt 1

Tägliche Bewertungsskala für den Schmerz:

Annas Hausaufgabe für die 2. Sitzung

Schmerztagebuch

Wochentag Schmerzniveau laut Skala

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

Sonntag

Arbeitsblatt 2

Tagebuch und Schmerzskala: Annas Hausaufgabe für die 3. Sitzung

Wochentag Tägliche Aktivitäten Schmerz- Schlaf in der Nacht davor

niveau

Montag Kopfschmerzen, ferngesehen, ausgeruht 8 von Mittemacht bis 5 Uhr geschlafen,

insgesamt 5 h

Dienstag Enkel zu Besuch gekommen, 5 eingeschlafen um 23 Uhr, um 3 Uhr auf-

mit ihm gespielt gewacht, nochmal eingeschlafen von f>-7,
zusammen 5 h

Mittwoch Ruhiger Tag. Freunde kamen zum 3 eingeschlafen um 23 Uhr, auf um 8 Uhr,
Besuch rüber insgesamt 8 h

Donnerstag Beunruhigendes Telefonat mit der 9 von Mitternacht bis 7 Uhr, insgesamt 7 h
Tochter, ausgeruht

Freitag versuchte ein Buch zu lesen, ausgeruht 9 eingeschlafen um 1 Uhr, aufgewacht

um 3, nochmal eingeschlafen von 5 bis 7,
zusammen 4 h

Samstag ganze Familie beim Essen im Restaurant 7 eingeschlafen um 23 Uhr, aufgewacht

zusammen gewesen um 5 Uhr, insgesamt 6 h

Sonntag Regentag, ausgeruht 5 eingeschlafen um 22 Uhr, aufgewacht

um 6 Uhr, insgesamt 8 h
Arbeitsblätter
325 16
Arbeitsblatt 3 Arbeitsblatt 4

Liste angenehmer Aktivitäten, die von Anna in Vorteile und Nachteile von Annas innerer Über-
der 5. Stunde angefertigt wurde zeugung: »Ich muss mein Leben meistern, ohne
Schwächen zu zeigen, sonst bin ich wertlos«
Dinge aus der Natur, Geselligkeiten,
die mir gefallen die mir gefallen Vorteile Nachteile

- Vögel singen hören
- Dem Zug der Wolken
zuschauen
- Blumen arrangieren
- Den Sternenhimmel
und den Mond
beobachten
- Telefonieren mit den
Kindern oder Freunden
Kaffeetrinken mit
Freunden
Stilles Zusammensein
mit meinem Mann
Ich war in der Lage mein
Leben durchzustehen
Ich wurde in meinem
Beruf erfolgreich
Ich habe eine gute Ehe
Ich habe Kinder, die
mich schätzen
Ich kann mich nicht
schutzlos zeigen
Ich muss immer stark sein
Ich kann es mir nicht
erlauben, krank zu sein
Ich zwinge mich manch-
mal zu etwas

Ich habe Freude an mei· Ich kann mich nicht richtig

nen Enkeln erholen und an meinen
Rentnerjahren erfreuen

Arbeitsblatt S

Rationale Diskussion von Annas traumabedingten Schemata (7.-12. Stunde). Vgl. a Abb.l6.4
Traumabedingte Überzeugungen Rationale Diskussion
(Schemata)

Jeder wird mich bemitleiden Es kann sein, dass einige so denken und andere auch nicht.
Ich weiß es nicht

Ich stelle meine Gebrechlichkeit zu sehr heraus Wen stört das? Ich gehe halt an die frische Luft. Es wird sicher
nicht besser, wenn ich den ganzen Tag zu Hause bleibe

Jeder wird merken, dass ich schwach bin Noch einmal: ich weiß nicht, was die anderen denken. Deswegen
bringt es nichts, zu überlegen, was die anderen denken könnten

Jeder wird merken, dass ich ein Opfer bin Ja, Ich war ein Opfer. Ich wurde um meine Kindheit betrogen.
Aber die Leute werden wegen meiner Gehhilfe nicht an meine
Kindheit denken

Ich bin ein gebrochener Mensch Mich schmerzt das, was damals passiert ist. Immer noch sehr.
Aber ich bin sicherlich kein gebrochener Mensch

Ich bin wertlos Ich denke, das ist auch nicht zutreffend. Ich bin mit Kindem
und Enkeln gesegnet, die mich lieben. Mein Mann liebt mich.
Das macht mein Leben lebenswert
Sachverzeichnis 327 A-C
Sachverzeichnis
Augenbewegungstherapie (s. Eye Movement Desensitization
A and Reprocessing, EMDR)
Auslösesituation 276
autobiographisches Gedächtnis 22, 289
Autofahrphobie 273
Abhängigkeitsentwicklung 131, 134, 135
autogenes Training 260
ABS (s. auch akute Belastungsstörung)
automatische Gedanken (s. Gedanken)
Abwehr 42
Automutilation 170, 181
Accident phobia (s. Phobia)
Azapirone 132
Affektdurchbruch 224
Affektregulation 181
aggressives Verhalten 282
Akkommodation 142
Aktivierung, psychephysiologische 269
Aktivität 318
B
- Aufbau 276
- psychologische 269 Bedrohung, anhaltende Wahrnehmung der 22
- Plan 316 Befürchtungen und Erwartungen, Betrachtung von 102
akute Belastungsreaktion (auch akute Belastungsstörung, Belastungsfaktor 250, 251
ABS) 58 Belastungsreaktion
- Diagnostik 188 - akute 32, 38, 108, 252, 253
- dissoziative Symptome 187 - positive 252
- Risikofaktoren 189 Belastungsstörung, akute (s. akute Belastungsstörung)
Albtraum 40, 131, 143, 169, 179, 234, 269, 317 Benzodiazepin 131, 132, 134, 135, 260, 277 .
Alkohol 130, 277 Betäubung 6, 120
- Konsum 217 Betrachtung von Befürchtungen und Erwartungen 102
- Missbrauch 16 Betroffener 209, 210
Alprazolam 260 Bewältigungsstrategie 272, 276, 311
Alterungsprozess 314 - Bewältigungskompetenz 318
Amitriptylin 133 - Bewältigungsressource 315
Amnesie 7, 143, 170 - Bewältigungsverhalten 312
Amygdala 23 - Eitern als Modelle 288
Analgesie 225 Beziehung, therapeutische (s. therapeutische Beziehung)
Analgetika, Missbrauch 278 Bild malen als Diagnostik 291
Anamnese 172, 173 Bildschirmtechnik 175
Angstbewältigungstraining 78, 81, 175 biochemische Veränderungen 23
Angstskala 272 Boostersession (s. Auffrischungssitzung)
Angststörung 68, 92, 133, 175, 224, 268 Borderline-Persönlichkeitsstörung 67, 68, 181
Angstsymptom 38 Brofaromin 134
Angstzustände 131 Burning feet-Syndrom 236
Anpassung 312 Burnout-Prophylaxe 37, 44
Anpassungsstörung 68, 188 Buspiron 135
Antidepressiva 131, 132
- serotonerge 133
- trizyklische 132, 133, 260, 277
Antikonvulsivum 135, 136
Anxiolytika 132, 135 c
- Missbrauch 278
Ärger 12, 29, 299
Ärgermanagement-Strategie 174 CAPS (Ciinician-Administered PTSD Scale) 59, 60
Assimilation 142 Carbamazepin 13S
Atemkontrolltechnik 175 CISD (Critical lncident Stress Debriefing, s. auch ereignis-
Aufarbeitung (s. auch Integration) 226 bezogene lnterventionsmaßnahmen) 257
Auffrischungssitzung 72, 322 CISD (Critical lncident Stress Debriefing, s. Debriefing)
aufrechterhaltende Faktoren, Erfassung von 70 Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) 59, 60
Auftragsklärung 228 Cognitive Processing Therapy 143
328 Sachverzeichnis

Complex Posttraumatic Stress Disorder (CPTSD, komplexe Drogenmissbrauch 16

PTB) 12, 13, 224 Drogensucht 16
Compliance 277 DSM (Diagnostic and Statistkai Manual of Mental
Conspiracy of silence (s. auch Defensivität) 43 Disorders) 269
Contact abuse 168 DSM-IV 8, 13, 55, 58, 252, 268
Coping Skills Training 175 Durcharbeiten 49, 108, 114
Copingstrategie (s. Bewältigungsstrategie) dysfunktionale Kognition 272
CPTSD (Complex Posttraumatic Stress Disorder, komplexe dysfunktionale kognitive Schemata (s. kognitive Schemata)
PTB) 224 dysfunktionales Verhalten 252
Critical lncident Stress Debriefing (CISD, s. auch ereignis-
bezogene lnterventionsmaßnahmen, Debriefing) 193,
257

Eigenmedikation 130
Einordnung in autobiographischen Kontext 286
Einsatzdurchführung 257
Debriefing (CISD) 192, 256 - Einsatzbegleitung 256
- Critical lncident Stress Debriefing (CISD) 193, 257 - Einsatzvorbereitung 254, 257
- Determinanten psychologischer 195 Einsatznachbereitung 256, 257, 259
- Diskussion um Effektivität 194 Eitern
- Durchführung in der Gruppe 195 - Einbindung in die Behandlung 293
- Phasen des Debriefingprozesses 193 - Kommunikationsstil 289
- subjektive Akzeptanz 195 - als Kotherapeuten 297
- Vergleich mit kognitiver Verhaltenstherapie 197 - als Modelle für Coping 288
- weitere Verfahren 199 - Training 301
Debriefing-Gruppen 208, 209, 212 EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocess-
Defensivität (s. auch conspiracy of silence) 43 ing) 29, 31, 80, 82, 197, 230, 260, 293
Denkmuster emotionale Erstarrung (s. Erstarrung)
- Diskussion fehlerhafter 316 emotionale Reagibilität 269
- fehlerhaftes 147, 155 emotionale Taubheit 317
Depathologisierung 174, 180 emotionaler Ausdruck 298
Depersonalisation 170, 175 Empathie 43, 226
Depression 68, 131, 172, 224, 274 Entfremdungsgefühl 7, 20, 40, 223, 253
- reaktive 13, 14 Entspannungstraining 84, 212, 271, 274
Depressive Störung 170, 271 Epidemiologie 168, 268
Deprivation 228, 251 - lnzidenz 270
Derealisation 170, 175 ereignisbezogene Interventionsmaßnahme 257
Desensibilisierung, systematische 212, 271 , 273, 274 Erinnerung 146, 269, 271
Desipramin 133 - Attacken 314
DESNOS (Störungen durch Extrembelastungen) 11 - intrusive 92
Diagnoseprotokoll 313 - Störungen 234
Diagnostik 96, 111, 167, 172, 276, 314 Erstarrung 228
- Eingangsdiagnostik 45, 46 - emotionale 108
dialektische Verhaltenstherapie (s. Verhaltenstherapie) Erste Hilfe, psychische 191
Dialog Erstgespräch 38, 47
- konstruktiv-narrativer 229, 235 Erwartung, negative (s. negative Erwartung)
- sokratischer (s. auch sokratischer Dialog) 103 Erwartungsangst 239
Differenzierung zwischen den Betroffenengruppen 199 Erzähltherapie (narrative therapy) 321
Disclosure (siehe auch Offenlegung der traumatischen Essstörung 224
Erinnerungen) 27 Ethik, therapeutische 244
Dissoziation 169, 170, 175, 225, 230, 244 Exposition (s. auch prolonged exposure, s. auch Trauma-
- peritraumatische 26 exposition, Konfrontation) 96, 176, 232, 233, 238, 271,
dissoziative Störung 14, 114, 224 273
dissoziative Tendenzen 12 - graduierte 274
Down-arrowing 319 Exposition in sensu 178, 272, 274
Driving phobia (s. Phobia) Exposition in vivo 272, 274, 301
Sachverzeichnis
329 D-1
Expositionsbehandlung 276, 278 - Zusammenhang 102
Eye Movement Desensitization and Reprocessing gedankliche Verleugnung (s. Verleugnung)
(Augenbewegungstherapie, EMDR) 29, 31, 80, 82, 197, Gedenkort 32
230, 260, 293 Gefühle der Stigmatisierung (s. Stigmatisierung)
- Phasen 197 Gefühlskontrolle 116, 120, 124
- Rückfälle bei 83 Gefühlsregulation 44
- Wirksamkeit als Frühintervention 198 Gegenkonditionieren 229, 238
Gegenübertragung 42
Generalisierung 179
Genexpression 287

F gerechte Weit, Schema der (s. Schema)

Geretteter 211
Geschlechterunterschied in der Prävalenz (s. Prävalenz)
Gestalttherapie 226
Falanga 234
gesundheitsfördernde Faktoren oder Ressourcen 27
Familienbetreuungszentrum 256
Familienklima 287 Glaubwürdigkeit des Kindes 289
Glukokortikoide 287
Familienmitglieder 50, 99
Großschadensereignis 186, 192, 199, 200
fehlerhafte Denkmuster (s. Denkmuster)
Grounding-Technik 175
Flashback 7, 48, 143, 169, 178, 225, 227, 231, 234, 237,
314, 317 Grübeln 93
Grubenwehr 211
Fluoxetin 133
Gruppenkohäsion 255
Fokussierung 230, 233
Followup-Brief 180 Gruppentherapie 180, 212
Folter 10, 222
- audio-visuelle 234
- Elektrofolter 240
- psychische 222
- sexuelle 222
H
Frage, herausfordernde 147
Frühintervention 88, 186
Habituation 23, 76, 232, 242
- Eye Movement Desensitization and Reprocessing 197 Halluzination 253
- Forschungsbedarf 200
Halswirbelsäulen-Beschleunigungstrauma 268, 274
- kognitiv-behaviorale 196
Hausaufgabe 179, 271, 317
- Wirksamkeit von EMDR als Frühintervention 198
Heilungsprozess 49
- Wirksamkeitsprüfung 192 Hemmschwelle 210
Frustrationstoleranz 269, 270 Herausfiltern, Technik des 316, 319
Führungsverhalten 255
HHNA (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-
Funktionsbeeinträchtigung, sekundäre 54, 69 Achse) 23, 24
Furchtnetzwerk 178
Hierarchie 179, 182, 276
Furchtstruktur 18, 76, 77, 178
Hilflosigkeit 268, 270
Holocaust 223
Hyperarousal 6, 136, 276
Hypervigilanz 225, 228
G hypnotherapeutisches Verfahren 237, 244, 260
Hypocampus 23
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse
Gate-controi-Theorie 236 (HHNA) 23
Gedächtnis, autobiographisches (s. autobiographisches
Gedächtnis)
Gedächtnisbeeinträchtigung 172
Gedanken
- automatische 236
- Entwicklung alternativer 103
- Kontrolle 116, 120, 124 ICD (Internationale Klassifikation psychischer
- Stop 175 5törungen)-1 0 9, 13, 252
- Unterdrückung 22, 99, 288 Identifikation von Gedanken und Gefühlen 146
Gedanken und Gefühle Identifizierung von Hochrisikopersonen 192
- Identifikation von 146 IES-R (s. Impact of Event-Skala) 63
330 Sachverzeichnis

lmagery Rescripting and Reprocessing 29, 177 - Psycheedukation 299

Imagination 179, 243 - Psychopharmaka 293
- imaginierte Exposition (s. Exposition) - Ziele der kognitiv-behavioralen Therapie 297
- Übung 230 Kindesmissbrauch, sexueller (s. auch sexueller
imaginatives Verfahren 231 Missbrauch) 168, 287, 288
lmaging Rescripting 29 Kindling 136
lmipramin 134, 277 Kleinkinder
Impact of Event-Skala - Revised (IES-R) 63 - traumatisierte 283
Informationsüberlastung 110 klinisches Interview, strukturiertes (s. Interview, strukturiertes
Infragestellen unangemessener Überzeugungen 154 klinisches)
Integration (s. auch Aufarbeitung) 215, 226, 233 kognitive Intervention 92, 102
- des Ereignisses 144 kognitive Schemata 286, 310, 311
- von Schemata 114 kognitive Schemata, dysfunktionale 178
INTERAPY (s. Internet-gestützte Therapie) 29 kognitive Umstrukturierung 25, 28, 29, 77, 149, 177, 212,
Internet-gestützte Therapie (INTERAPY) 29 271, 273
Interpretation, katastrophisierende (s. katastrophisierende kognitive Verarbeitungstherapie 80, 142, 143, 144, 149
Interpretation) kognitive Verhaltenstherapie (s. auch Verhaltenstherapie,
Intervention KVT) 31
- Ich-stützende 212 - für Kinder und Jugendliche 297
- kognitive (s. kognitive Intervention) kognitive Vermeidung (s. auch Vermeidung) 92
- therapeutische (s. therapeutische Intervention) - paradoxe Effekte 93
Interview kognitiver Irrtum 177
- strukturiertes für Kinder und Jugendliche 289 kognitives Modell der Aufrechterhaltung posttraumatischer
- strukturiertes klinisches 55, 271, 292 Symptomatik 92, 95, 102
Intervision 233 kognitives Störungsmodell 21
Intimitätsproblem 148 Kohärenzsinn, Kritik am Kohärenzsinnkonstrukt 27
Intrusion 77, 92, 98, 108, 111, 120, 169, 178, 225, 235, Kombinationstherapie 82, 85, 131
275, 277 Kommunikation, offene 302
- Bedeutung und Interpretation 94 Kommunikationsstil der Eitern 289
- negative Bedeutung 95 Kommunikationstraining 174
- Tagebuch zum Aufrechterhalten von 100 Komorbidität 16, 69, 130, 131, 133, 173, 271, 274
lrritierbarkeit 269, 270 Kompetenz 174, 182
Irrtum, kognitiver (s. kognitiver Irrtum) Komplikationen 210
Konditionierung
- klassische 224, 225
- operante 224
J Konflikt zwischen Selbstkonzepten 111
Konfrontation (s. auch Traumaexposition) 39, 49, 50, 76, 98,
145, 215, 217, 240, 249, 269, 276, 316
Jahrestag, Reaktion auf 310 - Formen bei Kindern und Jugendlichen 300
Janet, Pierre 26 - gestufte 238
juristische Auseinandersetzung 278 - imaginative 84
- langdauernde (prolonged exposure) 77, 79, 81, 82, 85
- Therapie, Wirksamkeit 81
Konfrontation in sensu 176, 215, 291
Konfrontation in vivo 176, 217, 240
Konfrontationsverfahren 78, 96, 144, 175, 215
Kontrollgruppenstudien, randomisierte 31, 291
Katastrophe 186, 206, 209 - Plazebo-kontrolliert 130, 132
katastrophisierende Interpretation 94 Kontrollüberzeugung 39
Kinder Kontrollverlust 228, 235
- unter 4 Jahren, Kriterien 283 Konzentrationsprobleme 8, 111, 216
- traumatisierte 211 Konzentrationsstörungen 234
Kinder und Jugendliche Kopfschmerzen 275
- Art der Traumatisierung 285 körperorientierte Psychotherapie (s. Psychotherapie)
- Besonderheiten der PTB-Symptomatik 282 Kortisolspiegel 23
- biologische Entwicklung 287 Krankheitsbewältigung 278
- epidemiologische Studien 284 Krankheitsmodell 271, 272, 276
Sachverzeich nis 331 J-P
Krisenintervention 190
- akute 259, 277 0
KVT (s. Kognitive Verhaltenstherapie)

offene Kommunikation (s. Kommunikation)

Offenlegung der traumatischen Erinnerungen 27
L Opfer 40, 112, 143, 168
Opferrolle 212, 213, 215
Opfer-Täter-Beziehung 172
Labeling 47 Organstörungen, stressbedingte funktionelle 248
Lamatrigin 135 Oszillationsphase 120
Langzeiteffekt 314
Lebensbedrohlichkeil 289
Leidensdruck 39
Life-Review-Therapie 29
Lithium 135, 260
p

Paroxetin 133, 277

Patientenrolle 39
M Patient-Therapeut-Beziehung (s. auch therapeutische
Beziehung) 41, 46
Pävention, primäre (s. primäre Prävention)
Maladaptive Überzeugung (s. Überzeugung)
PDS (Posttraumatic Diagnostic Scale) 65
Man made disaster 5, 222
Peers 195
MAO-Hemmer 132, 134
Pensionierung 311
Mehrgenerationenproblematik 223
peritraumatische Dissoziation 26
Menschenrechte 222
Personalauswahl 254
Missbrauch, sexueller (s. sexueller Missbrauch)
persönliche Reifung 28, 30
Missbrauchssyndrom 169
Persönlichkeit, prätraumatische 237
Mitleidsmüdigkeit 44
Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung,
Modelllernen 175, 180
andauernde 253
Monoaminoxidase-A-Hemmstoffe (s. MAO-Hemmer)
Persönlichkeitseigenschaften 115, 119, 124
Monotherapie 131
Persönlichkeitsstörung 277
Mood Stabilizer 135, 136
Pfarrer 207
Multimorbidität 224
Phenelzin 134
Muskelentspannung, progressive (auch Muskelrelaxation,
Phobia (auch Phobie)
progressive) 175, 236, 260, 272, 276
- accident 273
- driving 273
- travel 273
physiologische Veränderung 23
N Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) 65
Posttraumatic Growth (posttraumatische Reifung) 28
Posttraumatische Belastungsstörung (s. auch PTB)
Nachsorge 199
- Kohärenz des Störungsbildes 9
narrative therapy (Erzähltherapie) 321
- subsyndromale 270
Negative Erwartung 98
- Symptommuster bei Kindern 11
Neubewertung 77, 180, 215
- Verlauf 17
Neuroleptikum 131, 132, 136
posttraumatische Persönlichkeitsveränderung, andauernde
neuropsychologische Beeinträchtigung 271, 275
(s. Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung)
Neurotizismus 254
posttraumatische Reaktionen, Phasen 109
NLP 226, 229
posttraumatische Reifung (Posttraumatic Growth) 28
Noncontact abuse 168
posttraumatische Stress Skaia-l 0 (PTSS-1 0) 65
Notfallpsychologie 209
prädisponierender Faktor 254
notfallpsychologische Intervention
Prävalenz 131, 168, 169
- Basisregeln für Laienhelfer 191
- Dunkelfeldproblem 169
- Forschungsbedarf 186
- in Deutschland 16
- Indikationskriterien 189
- Geschlechterunterschied in der 284
- Regeln für professionelle Helfer 191
- in den USA 14, 15
332 Sachverzeichnis

Prävention 254 Re-storying 31 6, 321

- primäre 189 Restrukturierung 238
- Vorbereitung und Ausbildung 189 Retraumatisierung 12, 171, 227, 232, 244, 277, 278
Problemlösetraining 174 Reviktimierung (s. Retraumatisierung)
Prolonged exposure (s. auch Exposition, s. langdauernde RIMA (reversible MAO-A-Hemmstoffe) 134
Konfrontation) 176 Risikofaktor 25
Promethazin 277 Rollenspiel 175, 299, 301
PSS-SR (PTSD Symptom Skala) 64 Rollentausch 102, 243
psychische Erste Hilfe 191 Rückfallprophylaxe 232
psychische Störungen, Klassifikation 54 Rules of engagement 250
Psychodrama 226, 230, 243, 244
Psychoedukation 47, 144, 190, 229, 235, 271, 276,
299, 300
- Edukationsphase 145
psychologisches Debriefing (s. Debriefing) s
Psychopharmakatherapie 130
psychophysiologische Aktivierung (s. Aktivierung)
psychophysiologische Aktivität (s. Aktivität) Schadenersatzforderung 277
psychosomatische Erkrankung 248 Schamgefühle 172, 180, 223, 272, 278
psychosomatischer Schmerzzustand (s. Schmerzzustand) Scheinhinrichtung 234, 241
Psychotherapie Schema
- körperorientierte 226 - Arbeit 321
- Wirksamkeit 31, 80 - der gerechten Welt 142
Psychotraumatologie 268 Schlafmittel 130
PTB (posttraumatische Belastungsstörung) 17 Schlafstörungen 131, 134, 172, 234, 260, 277
- biologische Erklärungsansätze 23 Schlaftagebuch 236
Schlüsselreiz 46, 215
- chronische 312
- Differenzialdiagnostik 67 Schmerzen 244, 277
- Epidemiologie 14 Schmerzskala 31 7
- Erklärungsansatz von Horowitz 20 Schmerzsyndrom 268
- kognitive Schemata 20 - chronifiziertes 271
- komplexe (Complex Posttraumatic Stress Disorder, - chronisches 274, 275
CPTSD) 11, 12, 61,224 Schmerzzustand, psychosomatischer 238
- multifaktorielles Rahmenmodell 24 Schock 210
- prätraumatische Faktoren 25 Schreckhaftigkeit 269, 270
- sekundäre (s. auch Traumatisierung, stellvertretende) 44 Schreckreaktion 8, 23
Schuldgefühle 12, 26, 29, 111, 123, 171, 216, 234, 240, 253,
- subsyndromale 268
- Theorie von Janoff-Bulman 21 269, 270, 272, 278, 289
- verzögerter Beginn 17 - des Kindes 298
PTSD Symptom Skala - Self Report (PSS-SR) 64 Schutzfaktor 24, 25
PTSS-10 (posttraumatische Stress Skala-10) 65 SCL-90-R (Symptom-Checklist) 65
Screeningmethode 259
Screentechnik 230, 231, 233
Selbstachtung 148
Selbstberuhigungs- und Selbstbesänftigungs-
R möglichkeit 178
Selbstbeschuldigung 120, 145, 146, 170, 171, 176
Selbstbeurteilungsverfahren 271, 276, 316
Rache 12, 26, 29 selbstdestruktive Verhaltensweise 170, 181, 282, 297
Reframing 21 2 Selbstdia log, geleiteter 175
Reinszenierung 229 Selbstexploration
Reintegration 257 - taktile 176
Reiseangst 268, 273 - visuelle 176
Reizbarkeit 8 Selbstgespräche, positive 212
Rekonstruktion 231 Selbstkontroll-Strategie 174
Ressource (s. auch gesundheitsfördernde Faktoren) 173, Selbstkonzepte, Konflikt zwischen neuen und alten 111
212, 229, 230, 237, 254 Selbstsicherheitstraining 174
- Arbeit 20, 28 Selbststimulation, genitale 176
- Erfassung von 70 Selbstwahrnehmung des Opfers 77
Sachverzeichnis 333 R-V
Serotonin-Wideraufnahmehemmer (SSRI) 131, 132 therapeutische Beziehung (s. auch Patient-Therapeut-Bezie-
- selektive 133 hung) 38,39 45, 118, 122, 127, 174, 222,226, 317
Sertralin 133 therapeutische Ethik (s. Ethik)
Sexualerziehung 302 Therapeut-Patient-Beziehung (s. therapeutische Beziehung)
sexuelle Dysfunktion 172, 176, 177 Therapieabbruchrate 37, 41 , 149
sexueller Kindesmissbrauch (s. Kindesmissbrauch) Therapieevaluation 277
sexueller Missbrauch (s. auch Kindesmissbrauch) 142, 291, Therapiestudien, kontrollierte (s. Kontrollgruppenstudien)
294, 295, 296, 299 Therapietechnik 107, 117, 121, 126
Sicherheitsbedürfnis 46 Therapieziel 38, 47, 102, 173, 212, 317, 318, 319
- Probleme 147 Todesangst 224, 241
Sicherheitsverhalten 22 - als Stimulus 18
Simulation 68, 252 TOP-8 (Treatment Outcome PTSD Scale) 71
Sinnverlust 12 Trancearbeit (s. hypnotherapeutisches Verfahren)
Situationshierarchie 176 Tranquilizer 132
sokratischer Dialog 103, 233, 241, 320 Tranylcypromin 134
Somatisierung 170, 224 Trauerverarbeitung 207, 233
- Störungen 12, 16 Trauma
somatoformes Symptom 282 - Gedächtnis 22
Sozialarbeiter 209 - Klassifikation 5
soziale Anerkennung als Opfer bzw. Überlebender 27 - Kriterium 4
soziale Unterstützung 173, 251, 254, 256 - Schwere 25
sozialer Rückzug 253 - Skript 225
Spacing out 170 - Typ I 5
Spezialambulanz 275 - Typ II 5
Spiel mit Puppen 301 Traumaexposition 28
SSRI (Serotonin-Wiederaufnehmehemmer) 131, 132 - Dissoziation als Problem 86
Stabilisierungstechnik 30, 190 - Ermutigung durch den Therapeuten 87
stellvertretende Traumatisierung (s. Traumatisierung) - Therapierationale 86
Stigmatisierung 180 Traumatisierung
- Gefühle der 172 - im frühen Lebensalter, Besonderheiten 286
Störungen durch Extrembelastungen (DESNOS) 11 - sekundäre 275
Stressanalgesie 241 - stellvertretende (s. auch PTB, sekundäre) 44, 45, 227
Stressbewältigungstraining 277 Travel phobia (s. Phobia)
Stresshormon 23 Treatment Outcome PTSD Scale (TOP-8) 71
Stressimpfungstraining 79, 175 Trimipramin 277
Stressoren gesellschaftlicher Art 287 Trizyklika 132
strukturiertes Interview (s. Interview)
Subjective Units of Distress (SUD) 87, 36, 236, 242, 272
Substanzmittelabusus 268
Suizid 170, 173, 181, 182, 315
Suizidalität 136, 224, 285
u
Supervision 45, 208, 210, 233
Symptom-Checklist (SCL-90-R) 65
Überakkommodation 143, 144
Symptomkontrolle 235
Übererregtheit 131
Überidentifizierung 43
Überlebensführer 322
Überzeugung, maladaptive 174, 176

T Umstrukturierung, kognitive (s. kognitive

Umstrukturierung)

Tagebuch 101, 271, 276, 316, 317

- zum Aufrechterhalten von Intrusionen 100
Tagesstrukturierung 276 V
Täter 39, 93, 112, 126, 172, 223
- Konfrontation 178
Taubheit, emotionale (s. emotionale Taubheit) Valproat 135, 136
Technik des Herausfilterns (s. Herausfiltern) Valproinsäure 135, 136
Testimony 29, 30 Veränderungsmodell 47-49
334 Sachverzeichnis

Verarbeitungstherapie, kognitive (s. kognitive Verarbeitungs-

theorie) w
Verfestigung 310
Verfolgung, staatliche 222
Vergewaltigung 10, 93, 142, 151, 152, 171, 223, 252 Wachsamkeit 314, 317
Verhaltenstherapie Waffentragen 47
- dialektische 181 Wahnvorstellung 253
- kognitive 316 Werksfürsorge 206
Verkehrsunfall 268 Widerstand 111, 114, 123, 123, 143,317
Verleugnung, gedankliche 108 Wiedererleben 6, 136, 238, 244
Vermeidung (s. auch kognitive Vermeidung) 6, 49, 92, 93, 99, Wiederherstellen, erzählendes 321
112, 113, 116, 133, 143, 182,215,224,225,228,232,233, Wut 12
269, 270, 317
- paradoxe Wirkung 93
- partielle 268
Vermeidungsverhalten 77
- im Straßenverkehr, phobisches 273, 274, 275
z
Vertrauensaufbau 46
Vertrauensverlust 45, 147, 171 zirkadianer Rhythmus 251
Vortäuschen, artifizielles 68 Zusammenhang zwischen Gedanken und Gefühlen 102
zwanghafte Wiederholung des Traumas 108
Zwangsstörung 224