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Andreas Maercker

Herausgeber

Therapie der posttraumatischen Belastungsstörungen

2., überarbeitete und ergänzte Auflage


Springer-Verlag Berlin Beideiberg GmbH
Andreas Maercker
Herausgeber

Therapie er
posttraumatischen
Belastungs-
störungen
2., überarbeitete und ergänzte Auflage

Mit 20 Abbildungen
und 13 Tabellen

'Springer
Professor Dr. Andreas Maercker
Universität Zürich
Klinische Psychologie und Psychotherapie
Zürichbergstraße 43
8044 Zürich, Schweiz
e-mail: maercker@klipsy.unizh.ch

ISBN 978-3-662-09392-4 ISBN 978-3-662-09391-7 (eBook)


DOI 10.1007/978-3-662-09391-7

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http://www.springer.de/medizin

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1997, 2003


Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 2003

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Planung/Lektorat: Renate Scheddin


Desk Editing: Gisela Zech-Willenbacher
Copy Editing: Dr. Dagmar Breuker
Herstellung: PRO EDIT GmbH, Heidelberg
Umschlaggestaltung: deblik Berlin
Layout: deblik Berlin
Satz: K + V Fotosatz, Beerfelden

Gedruckt auf säurefreiem Papier 26/3160Di - 5 4 3 2 1 0


V

Vorwort zur 2. Auflage


Als die 1. Auflage dieses Buches vor 6 Jahren erschien, gab es noch keine weiteren deutsch-
sprachigen Bücher zu diesem Thema. Die positive Aufnahme des Buches bei Lesern und
Kritikern vermittelte mir, wie wichtig die neuen Inhalte genommen wurden, die die Mit-
autorinnen und Mitautoren zu diesem neuen Gebiet zusammengetragen hatten. Zahlreiche
Leser betonten in ihren Zuschriften, wie wichtig es ihnen ist, jetzt endlich in deutscher
Sprache vertiefend über die Therapie posttraumatischer Belastungsstörungen nachlesen
und etwas darüber lernen zu können.
In der Zwischenzeit wurden mehrere Nachdrucke in jährlichen Abständen nötig. Diese
konnten jedoch nicht der raschen Weiterentwicklung gerecht werden, die die Therapie der
posttraumatischen Belastungsstörungen noch immer auszeichnet - oder sogar heute noch
mehr denn je auszeichnet.
Die vorliegende 2. Auflage trägt der Tatsache Rechnung, dass es auf diesem Gebiet in-
tensive Fortentwicklungen gibt. Die vorliegende Neuauflage wurde durch 2 neue Kapitel er-
weitert, in denen es um notfallpsychologische Interventionen (Kap. 10) sowie um die Be-
handlung von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen (Kap.
15) geht. Dafür konnten als ausgewiesene Experten Jürgen Bengel und Regina Steil gewon-
nen werden, denen ich ganz besonders danke. Gleichzeitig wurde eine Reihe bereits vor-
handener Kapitel überarbeitet und ergänzt, zum Teil sogar so weitgehend, dass man von
neu geschriebenen Beiträgen sprechen kann. Zu diesem Zweck stießen auch neue Autorin-
nen und Autoren aus Deutschland und den USA dazu.
Ich danke allen Mitautorinnen und Mitautoren der 2. Auflage für ihre enorme Arbeit,
für das z. T. zeitraubende Aktualisieren und das Neuformulieren ganzer Passagen. Ich dan-
ke auch den Lesern und Kritikern, die wertvolle Anregungen für die Neuauflage beisteuer-
ten. Weiterhin bedanke ich mich beim Team des Springer-Verlags, die das Projekt beharr-
lich motivierten und begleiteten.
Inzwischen steht das Buch nicht mehr allein auf dem deutschsprachigen Markt. Es gab
in den letzten Jahren sehr viele Publikationen zu den Themen Trauma und Traumatherapie.
Der Ansatz, konkrete Behandlungswege und Therapiemethoden im Sinne eines - wie ich
damals schrieb - »Zusammengesetzten Therapiemanuals« vorzustellen, hat wohl noch sei-
ne Berechtigung. Singulär zugeschnittene Therapiemanuale oder die ausschließlichen Dar-
stellungen einzelner Therapiemethoden stoßen im alltäglichen Gebrauch durch uns Psy-
chotherapeuten erfahrungsgemäß an ihre Grenzen. In diesem Sinne ist das vorliegende
Buch dem Wohl der Traumaopfer und -überlebenden gewidmet.

Andreas Maercker
Zürich, im März 2003
Sektionsverzeichnis
Autorenverzeichnis -IX
Teil I Posttraumatische Belastungsstörungen:
Grundlagen uncj Therapiemethoden - 1
Teil II Spezifische Traumagruppen - 139
VIII Inhaltsverzeichnis

In ha ltsverzeich nis

Posttraumatische Belastungsstörungen: II Spezifische Traumagruppen


Grundlagen und Therapiemethoden

8 Kognitive Verarbeitungstherapie
Erscheinungsbild, Erklärungsansätze für Opfer sexuellen Missbrauchs 141
und Therapieforschung . . . . ... .. . 3 P. Nishith, P. A. Resick
A. Maercker
9 Behandlung erwachsener Opfer
2 Besonderheiten bei der Behandlung sexuellen Kindesmissbrauchs 167
der posttraumatischen Belastungs- K. Wenninger, A. Boos
störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
A. Maercker 10 Notfallpsychologische Interventionen
bei akuter Belastungsstörung ... . . . 185
3 Diagnostik und Differenzial- ]. Bengel
diagnostik . . . .. .... .. . . . . . .. . 53
M. Schützwohl 11 Betreuung von Katastrophenopfern
am Beispiel der Explosionskatastrophe
4 Kognitive Verhaltenstherapie im Braunkohlebergbau Borken 205
bei posttraumatischen Belastungs- G. Pieper
störungen . . ... .. .... . .... . . . 75
B. 0. Rothbaum, E. B. Foa, E. A. Hembree 12 Folteropfer und Opfer
politischer Gewalt . . . . . . . . . . . . . 221
5 Kognitive Aspekte bei der Behandlung N. F. Gurris, M. Wenk-Ansohn
der posttraumatischen Belastungs·
störung ..... . ... . .... . . . ... . 91 13 Soldaten nach militärischen
R. Steil, A. Ehlers, D. M. Clark Einsätzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
K. Wothe, K. Siepmann
6 Persönlichkeitsstile
und Belastungsfolgen 107 14 Therapie posttraumatischer Stress-
M.]. Horowitz reaktionen bei Verkehrsunfall·
verletzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
7 Psychopharmakatherapie . . .. ... . . 129 E. Nyberg, U. Frommberger, M. Berger
M. Bauer, S. Priebe
15 Posttraumatische Belastungsstörungen
bei Kindern und Jugendlichen 281
R. Steil

16 Chronische posttraumatische
Belastungsstörungen im Alter 309
C. S. Hankin

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Autorenverzeichnis IX

Autorenverzeichnis
Bauer, Michael, Priv.-Doz. Dr. Dr. Gurris, Norbert F., Prof.
Klinik für Psychiatrie, Universitätsklinikum, Katholische Hochschule für Sozialwesen Berlin,
Medizinische Fakultät Köpenicker Allee 39-57, 10318 Berlin
der Humboldt-Universität zu Berlin,
Campus Charite Mitte, Hankin, Cheryl S., Ph. D.
Schumannstraße 20/21, 10117 Berlin DVA Edith Nourse Rogers, Memorial Hospital,
HSR & D (152),
Bengel, Jürgen, Prof. Dr. Dr. 200 Springs Road, Bedford, MA 01730, USA
Abt. für Rehabilitationspsychologie,
Institut für Psychologie, Hembree, Elizabeth A., Ph. D.
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Center for the Treatment and Study of Anxiety,
Engelbergerstraße 41, University of Pennsylvania,
79085 Freiburg 3535 Market Street, Philadelphia, PA 19104, USA

Berger, Mathias, Prof. Dr. Horowitz, Mardi J., M. D.


Universitätsklinik für Psychiatrie Langley Porter Psychiatrie Institute,
und Psychosomatik, University of California, San Francisco,
Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie 401 Parnassus Ave., Box 0984-F, San Francisco,
mit Poliklinik, CA 94143, USA
Hauptstraße 5, 79104 Freiburg
Maercker, Andreas, Prof. Dr. Dr.
Boos, Anne, Dr.
Universität Zürich,
Technische Universität Dresden,
Klinische Psychologie und Psychotherapie,
Klinische Psychologie und Psychotherapie,
Zürichbergstraße 43, CH-8044 Zürich
Ambulanz und Tagesklinik,
Hohe Straße 53, 01187 Dresden Nishith, Pallavi, Ph. D.
University of Missouri-St. Louis,
Clark, David M., Dr.
Department of Psychology,
Dept. of Psychiatry, University of London,
Center for Trauma Recovery,
De Crespigny Park
8001 Natural Bridge Road, St. Louis,
London SES 8AF, UK
MO 63121-4499, USA
Ehlers, Anke, Prof. Dr.
Dept. of Psychiatry, University of London, Nyberg, Elisabeth, Dr.
De Crespigny Park Kantonsspital,
London SES 8AF, UK Psychiatrische Universitätspoliklinik,
Claragraben 95, CH-4057 Basel
Foa, Edna B., Ph. D.
Center for the Treatment and Study of Anxiety, Pieper, Georg, Dipi.-Psych.
University of Pennsylvania, Auf dem Heckenstück 4,
3535 Market Street, Philadelphia, PA 19104, USA 35075 Gladenbach-Friebertshausen

Frommberger, Ulrich, Dr. Priebe, Stefan, Prof. Dr.


Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, The Academic Unit,
Klinik an der Lindenhöhe - Ortenau Psychiatrie, Newham Centre for Mental Health,
Bertha-von-Suttner-Straße 1, 77654 Offenburg Gien Road, Plaistow, London E13 8SP, UK
X Autorenverzeichnis

Resick. Patnda A.. Ph. o. Steil, Regina, Dr.


University of Missouri-St. Louis, Institut für Psychologie, Universität Jena,
Department of Psychology, Steiger 3 Haus 1, 07743 Jena
Center for Trauma Recovery,
8001 Natural Bridge Road, St. Louis, Wenk~Ansohn, Mechthild, Dr.
MO 63121-4499, USA Behandlungszentrum für Folteropfer Berlin,
Haus 6, Klinikum Westend,
Rothbaum, Barbara 0.., Ph. 0. Spandauer Damm 130, 14050 Berlin
Dept. of Psychiatry, Emory Clinic,
1365 Clifton Road, Atlanta, GA 30322, USA Wennlnger, Kerstil\ Or.
Institut für Forschungsmanagement
Schützwohl. Matthias. Dr. und Klinische Studien (IFKS),
TU Dresden, Universitätsklinikum C.G. Carus, Paula-Modersohn-Platz 3, 79100 Freiburg
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
und Psychotherapie, Wothe, Klaus, Oipi.-Psych.
Fetscherstr. 74, 01307 Dresden Bundeswehrkrankenhaus Hamm,
FU Neurologie und Psychiatrie,
Siepmann, Klaus. Oberfetdarzt Marker Allee 76, 59063 Hamm
Bundeswehrkrankenhaus Hamm,
FU Neurologie und Psychiatrie,
Marker Allee 76, 59063 Hamm

Übersetzung Kapitel 4:
OKraft, Michael, Dr.
Hartwig-Hesse-Straße 24,
20257 Harnburg
Posttraumatische
Belastungsstorungen:
Grundlagen
und
Therapiemethoden
1

A. Maercker

1.1 Definition von Traumen und verschiedene


Traumaarten - 4

1.2 Beschreibung des Störungsbildes - 6


1.2.1 Das Erscheinungsbild aktueller traumatischer Folgen - 6
1.2.2 Weitere posttraumatische Veränderungen - 11
1.2.3 Nosologie - 13
1.2.4 Epidemiologie, Komorbidität und Verlauf - 14

1.3 Erklärungsansätze - 17
1.3.1 Lerntheoretische, kognitive und biologische Ansätze - 18
1.3.2 Ein multifaktorielles Rahmenmodell - 24

14 herapieformen nd Therapieforschung - 28
1.4.1 Überblick über Therapieformen - 28
1.4.2 Empirische Erfolgskontrolle - 31
1.4.3 Multimodales therapeutisches Vorgehen - 32

Literatur - 33
4 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansatze und Therapieforschung

Die Beobachtung, dass extreme Ereignisse ext-


reme Reaktionen verursachen, ist schon alt. So Fünf Hauptkriterien der post-
lässt Shakespeare in »Heinrich IV.« Lady Percy traumatischen Belastungsstörung
zu ihrem Ehemann sagen: Erlebnis eines Traumas,
Intrusionen (= unwillkürliche
8 0 mein Gemahl, ... und belastende Erinnerungen
Was heftest du die Augen auf die Erde an das Trauma), Symptom-
Und fahrst so oft, wenn du allein bist auf? ... Vermeidungsverhalten und gruppen
Warum verlorst du Deiner Wangen Frische? allgemeiner emotionaler
Gabst meine Schatze und mein Recht an dich Taubheitszustand,
Starrseh'nden Grübeln und verhasster anhaltendes physiologisches
Schwerm ut?.. . Hyperarousa l (= Übererregung),
Dein Geist in dir ist so im Krieg gewesen die Symptome dauern langer
Und hat im Schlaf so dich aufgeregt, als einen Monat.
Dass Perlen Schweißes auf der Stirn dir standen ...
(Heinrich IV., 1. Teil)
Das letztgenannte Kriterium weist darauf hin,
Im Gefolge der beiden Weltkriege wurde eine Rei- dass die zeitlich unmittelbaren psychischen Fol-
he von Bezeichnungen für solche Störungen ge- gen nach einem traumatischen Ereignis (nach
prägt, wie Kriegs- oder Gefechtsneurose, Grana- Stunden bzw. einigen Tagen) nicht als posttrau-
tenschock (»shell shock«) und Kampfesmüdig- matische Belastungsstörungen aufgefasst werden.
keit Nach dem 2. Weltkrieg zeigte sich, dass auch Sie werden hingegen als »akute Belastungsreak-
andere traumatische Erlebnisse sehr ähnliche tion« (ICD-10: F 43.0) oder »akute Belastungs-
psychische Symptome verursacht hatten. Die störung« (DSM-IV: 308.3) diagnostiziert (s. Kap.
Überlebenden aus Konzentrations- und Vernich- 10).
tungslagern zeigten diese Symptome. Später ent-
deckte man, dass auch die Opfer von sexueller
Gewalt ein vergleichbares psychisches Störungs- 1.1 Definition von Traumen
bild aufwiesen (Herman, 1993). und verschiedene Traumaarten
Diese verschiedenen klinischen Beobachtun-
gen führten zu der Annahme, dass es nach dem Das erste der fünf Hauptkriterien ist das sog.
Erleben von Extremsituationen ein gemeinsames Traumakriterium. Im ICD-10 werden als Trau-
klinisches Bild von posttraumatischen Belas- men »kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder
tungsstörungen gibt, das als eine gemeinsame Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung
Endstrecke nach ganz verschiedenen traumati- mit katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei je-
schen Erlebnissen aufgefasst werden kann. dem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde«
Im Jahr 1980 hat die Amerikanische Psychi- definiert (Weltgesundheitsorganisation, 1994).
atrische Gesellschaft die posttraumatische Belas- Die Definition des amerikanischen DSM-Sys-
tungsstörung (PTB) in ihr Krankheitsklassifikati- tems beschreibt Traumen folgendermaßen:
onssystem (DSM-III) aufgenommen, um dem in- »Potentielle oder reale Todesbedrohungen,
zwischen gewonnenen klinischen Wissen Rech- ernsthafte Verletzung oder eine Bedrohung der
nung zu tragen. Seit den frühen 90er Jahren ist körperlichen Unversehrtheit bei sich oder ande-
die Diagnose auch im Internationalen Krank- ren, auf die mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit
heitsklassifikationssystem (ICD-10) der Welt- oder Schrecken reagiert wird« (DSM-IV: Ame-
gesundheitsorganisation vertreten. rican Psychiatrie Association, 1994).
1.1 ·Definition von Traumen und verschiedene Traumaarten 5 1
Klassifikation von Traumen
Kurzdauernde traumatische Ereignisse
Die vielen unterschiedlichen traumatischen Er-
(Typ-1-Traumen)
eignisse, auf die solche Definitionen zutreffen,
lassen sich nach verschiedenen Gesichtspunkten Naturkatastrophen,
zusammenstellen bzw. einteilen. Bewährt haben Unfälle,
sich Einteilungen nach menschlich verursachten technische Katastrophen,
vs. zufälligen Traumen und nach kurz- vs. lang- kriminelle Gewalttaten wie Überfälle,
fristigen Traumen . SchusswechseL

Menschlich verursachte Traumen Die Typ-1-Traumen sind meist durch akute Le-
(engl. »man made disasters«) bensgefahr, Plötzlichkeit und Überraschung ge-
kennzeichnet (Terr, 1989).
Sexuelle und körperliche Misshandlungen
in der Kindheit,
kriminelle und familiäre Gewalt. Längerdauernde, wiederholte Traumen
Vergewaltigungen, (Typ-11-Traumen)
Kriegserlebnisse,
Geiselhaft,
zivile Gewalterlebnisse (z. B. Geiselnahme),
mehrfache Folter,
Folter und politische Inhaftierung,
Kriegsgefangenschaft,
Massenvernichtung (KZ-, Vernichtungs-
KZ-Haft,
lagerhaft).
wiederholte sexuelle oder körperliche
Gewalt in Form von Kindesmissbrauch,
Kindesmisshandlung sowie wiederholten
Katastrophen, berufsbedingte Vergewaltigungen.
und Unfalltraumen
Naturkatastrophen,
Die Typ-li-Traumen sind durch Serien verschie-
technische Katastrophen
dener traumatischer Einzelereignisse und durch
(z. B. Giftgaskatastrophen),
geringe Vorhersagbarkeil des weiteren traumati-
berufsbedingte (z. B. Militär, Polizei,
schen Geschehens gekennzeichnet.
Feuerwehr),
Für alle genannten Traumen sind die gleichen
Arbeitsunfälle (z. B. Grubenunglück).
psychischen Symptome beschrieben worden, wie
Verkehrsunfälle.
sie in den Hauptkriterien der PTB definiert wur-
den (Intrusionen, Vermeidung, emotionale Taub-
Für weitere schwere Lebensereignisse (z. B. heit, Hyperarousal). Es hat sich allerdings ge-
Krankheiten, Suizide in der Familie), die nicht zeigt, dass einerseits die willentlich durch Men-
oder nur schlecht in diese Einteilung passen, schen verursachten Traumen und andererseits
wird diskutiert, ob sie als Traumen im Sinne die zeitlich länger andauernden Typ-II-Traumen
der Definitionen des Störungskonzepts aufgefasst in vielen Fällen zu stärker beeinträchtigenden
werden sollten. Insbesondere gilt dies für lebens- und chronischeren psychischen Folgen führen
bedrohliche Krankheiten (z. B. Krebs, Aids), da können als die anderen Formen.
diese oftmals von typischen posttraumatischen Insbesondere für die Folgen der länger an-
Symptomen begleitet werden. dauernden, wiederholten Typ-li-Traumen sind
eine Reihe zusätzlicher Symptomgruppen be-
schrieben worden, die im Abschn. 1.2.2 (»Weitere
posttraumatische Veränderungen«) dieses Kapi-
tels genauer dargestellt werden.
6 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

1.2 Beschreibung des Störungsbildes Beschreibung der 3 Hauptsymptomgruppen

lntrusionen/Wiedererleben. PTB-Patienten sind


1.2.1 Das Erscheinungsbild aktueller
traumatischer Folgen durch eine ungewollte Gebundenheit an das
schreckliche Erlebte gekennzeichnet. Diese Ge-
Ein Patient beschreibt seinen Zustand folgender- bundenheit zeigt sich in Bildern, Geräuschen
maßen: oder anderen lebhaften Eindrücken des traumati-
schen Ereignisses, die unbeabsichtigt in den wa-
• Beispiel chen Bewusstseinszustand als auch in den Schlaf
Bericht eines 60-jährigen Patienten, »eindringen«. Oftmals kommt es zu einem sub-
Opfer eines kriminellen Überfalls jektiv erlebten Überflutungszustand durch diese
>>Seit dem Überfall bin ich ein völlig anderer inneren Bilder. Die Erinnerungen und Bilder er-
Mensch geworden. Abends liege ich im Bett und scheinen häufiger, als der Betroffene es vertragen
dann kommen diese Gedanken und Bilder, und kann, was zu einem Belastungsgefühl führt. Im
dann liege ich ewig wach. Ich habe jetzt einen Traum tauchen die Erlebnisse in verschiedenen
Punkt erreicht, wo ich merke, es geht einfach nicht Formen auf. Das Spektrum reicht dabei von Wie-
mehr weiter .... derholungen in Träumen in sehr realistischer
Wenn ich irgendwo bin und es gibt ein Form bis hin zu extremen Verzerrungen des Er-
plötzliches Geräusch, da zucke ich zusammen. Da lebten in den Alpträumen.
ist es wieder. Man kann's nicht abstellen. Man muss
es sich mal so vorstellen: das ist wie ein elektri- Vermeidung/Betäubung. Die Betroffenen ver-
scher Schlag. Und der geht sofort nach oben und suchen oft mit aller Macht, die sie überflutenden
löst bei mir einen Schweißausbruch aus. Ich bin Gedanken »abzuschalten«, d. h. nicht mehr an
nervlich völlig am Ende .... das Geschehene zu denken. Trotz dieser intensi-
Meine Freunde versuchen immer wieder, mich ven Versuche gelingt die Vermeidung der Gedan-
aufzumuntern. Sie sagen, ich soll das jetzt ver- ken an das Erlebte in den meisten Fällen nicht.
gessen und mir doch mal ein schönes Leben ma- Möglicherweise kann extremes Bemühen oder
chen. Das tut unheimlich weh. Das schmerzt, weil bestimmte automatisierte (»unbewusste«) Ein-
ich mir das gar nicht mehr richtig vorstellen stellungen, die bedrängenden Erinnerungen ab-
kann .... zuschalten, im Resultat zu dissoziativen Zustän-
Ich habe keine Hoffnung mehr. Meine Freunde den wie Teilamnesien führen, bei denen man sich
wollen mir ja wirklich helfen, aber das geht ja nur sehr unscharf an das Erlebte erinnern kann.
nicht. Es kann mir ja niemand helfen. Ich muss das Die Vermeidungssymptome umfassen auch die
selber schaffen. Aber ich muss immer an diesen Scheu davor, Aktivitäten durchzuführen bzw. Or-
Sonnabend zurückdenken. Und dann merke ich te aufzusuchen, die an das Trauma erinnern.
immer, dass ich diese Belastung jetzt bis zu mei- Assoziiert mit den Vermeidungssymptomen
nem Tod ertragen muss .... ist das emotionale BetäubungsgefühL Die Betrof-
Ich tu' meinen Freunden ja so leid. Der Kontakt fenen beklagen eine Beschädigung ihrer Gefühls-
mit mir ist für sie deshalb sehr belastend. Ich ziehe welt, alle eigenen Gefühle erscheinen ihnen nivel-
mich deshalb von meinen Freunden zurück ...<<. liert. Man fasst unter die Betäubungsgefühle auch
das anhaltende Gefühl der Entfremdung von an-
Die drei Symptomgruppen der PTB: Intrusion, deren Menschen sowie den allgemeinen sozialen
Vermeidung/Betäubung und Hyperarousal Rückzug.
können jeweils in Form vieler Einzelsymptome
bzw. -beschwerden auftreten. a Tabelle 1.1 nennt Hyperarousal. Der Körper reagiert nach einem
und beschreibt diese Symptome nacheinander Trauma mit, auch wenn die Betroffenen die
in der Reihenfolge, in der sie im amerikanischen körperlichen Folgen oftmals nicht im Zusammen-
DSM-System aufgelistet sind. hang mit dem Trauma sehen. Die Erregungs-
schwelle des autonomen Nervensystems senkt
1.2 · Beschreibung des Störungsbi ldes
7 1

a rabelle 1.1. Bnzelsymptome


der posttraumatischen Belastungsstörung

Kurzbezeichnung Erliuterungen (an DSM-lV angelehnt)

Intrusionen/Wieder- Ungewollt wiederkehrende und belastende Erinnerungen oder Erinnerungs-


erleben bruchstücke, treten spontan auf (außer wenn durch Schlüsselreize hervorgerufen).
Ihre Intensität reicht von Einzelerinnerungen bis zum Überwältigtwerden von der
Erinnerung.

Belastende Träume Wiederkehrende Träume, die Erinnerungen oder Erinnerungsbruchstücke des Traumas
bzw. Alpträume beinhalten. ln Alpträumen können die Erinnerungen sehr verzerrt sein. Verlaufen oft
jahrelang nach dem gleichen Muster.
I
Erinnerungsattacken Engl. •flashbacks«. Erinnerungsanacken, die durch ihre Plötzlichkeil und Lebendigkeit
gekennzeichnet sind. Sind meist nur kurzdauernd und gehen mit dem Gefühl einher,
das traumatische Ereignis noch einmal zu durchleben. Nähe zu Illusionen, Halluzina·
tionen und dissoziativen Verkennungszuständen.

Belastung durch Schlüsselreize wie gleiche Gegenstände, Geräusche, Düfte rufen regelmäßig
symbolisierende belastende Erinnerungen an das Trauma wach. Zu den Schlüsselreizen gehören
Auslöser auch Jahrestage und Darstellungen des Schicksals anderer (z. B. Im Film).

Physiologische Unwillkürliche Körperreaktion wie Schwitzen, Zittern, Atembeschwerden, Herzklopfen


Reaktionen oder -rasen, Übelkeit oder Magen-Darmbeschwerden oder starke Ängste beim
bei Erinnerung plötzlichen Konfrontiertwerden mit traumatischen Schlüsselreizen sowie Erinnerungen
bzw. Erinnerungsbruchstücke.

Gedanken- und Bewusstes Vermeiden von Gedanken und Gefühlen, die an das Trauma erinnern
Gefühlsvermeidung (z.B. eigene Gedankenstoppversuche bzw. Selbstkommentare: •Ich mache mich sonst
nur selbst verrückt«). Unabhängig vom Erfolg der Vermeidungsbemühungen.
I
Aktivitäts- oder Phobisches Vermeiden von Aktivitäten oder Situationen, die Erinnerungen an das
Situationsvermeidung Trauma bewirken (z. 8. Ort des Traumas umgehen; nicht mehr aus dem Haus gehen zur
Tageszeit. an dem das Trauma passierte).
I
(Teii-)Amnesien Wichtige Elemente des traumatischen Geschehens können nicht mehr erinnert werden
(z. B. von Ort x nach Ort y gekommen zu sein). Im Extremfall kann das ganze
traumatische Geschehen nicht mehr erinnert werden; es herrschen nur unscharfe
Erinnerungen oder Erinnerungsbruchstücke vor. Die Amnesien dürfen nicht durch
einfache Vergesslichkeit oder durch organische Ursachen (z. 6. Schädelhirntrau mal
erklärbar sein.

Interesse- Deutlich vermindertes Interesse an wichtigen Aktivitäten des täglichen Lebens oder an
verminderung individuell vor dem traumatischen Erlebnis gern ausgeführten Aktivitäten
(z. B. Karrierebemühungen, Hobbies).

Entfremdungsgefühl Gefühl der losgelöstheil oder Fremdheit von anderen Personen, die nicht das gleiche
traumatische Ereignis erlebt haben. Subjektiv unüberwindlich empfundene Kluft
zwischen den anderen und einem selbst (und entsprechenden Leidensgefährten).
Selbst Familienmitgliedern gegenüber herrscht das Entfremdungsgefühl vor.

Eingeschränkter Empfindung, dass das Trauma das eigene Gefühlsleben zerstört hat, z. B. die Fähigkeit
Affektspielraum jemanden zu lieben, sich zu freuen aber auch die Fähigkeit zu Trauer oder Mitleid. Die
Betroffenen fühlen sich wie erstarrt oder wie abgestumpft.
8 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

DTabelle 1.1 (Fortsetzung)

Kurzbezeichnung Erläuterungen (an DSM-IV angelehnt)

Eingeschränkte Sowohl das Gefühl, dass nichts Wichtiges mehr im eigenen Leben passieren kann,
Zukunft als auch das Gefühl, das Trauma bzw. seine Verursacher haben Jahre (oder •die beste
Zeit•) des Lebens zerstört und diese können nie wieder ersetzt werden. Zukunftspläne
werden nicht mehr gemacht.

Ein- und Durch- Nach dem Trauma einsetzende Schlafstörungen beider Arten, teilweise - aber nicht
schlafschwierigkeiten notwendigerweise - im Zusammenhang mit Intrusionen bzw. belastenden Träumen
oder Alpträumen.

Erhöhte Reizbarkeit Leichtes »auf 180« kommen, oftmals Wutausbrüche, wozu vor dem Trauma noch keine
Neigung bestand. Kann oft von den Betreffenden schlecht selbst beurteilt werden und
ist nur indirekt über die Frage »Würden Ihre Angehörigen das so sehen« zu explorieren. I
Konzentrations· Ausgeprägte Schwierigkeiten, sich auf einfache Abläufe zu konzentrieren (z. B. Buch
Schwierigkeiten lesen, Film sehen, Formular ausfüllen). Den Betroffenen kann klar oder auch selbst
unklar sein, dass sie in solchen Momenten intrusive Erinnerungsschübe haben.

Übermäßige Fachwort Hypervigilanz: ständiges Gefühl des Nicht-Trauen-Könnens. Fortdauerndes


Wachsamkeit und unrealistisches GefährdungsgefühL Kann (nach durch Menschen verursachten
Traumen) dazu führen, dass Waffen zur möglichen Verteidigung mitgeführt werden
bzw. Überwachungseinrichtungen installiert werden.

Übermäßige Nach dem Trauma vorhandene, sehr leichte Erschreckbarkeit, die schon durch leichte
Schreckreaktion Geräusche und Bewegungen ausgelöst werden kann.

sich, d. h. Belastungen wirken früher und nachhal-


tiger. Auch kleinere nachfolgende Belastungen Symptome der posttraumatischen
führen zu stärkerer Erregung. Diese Erregungs- Belastungsstörung nach dem DSM-IV
steigerung beeinträchtigt das Schlafverhalten: So- (Eigene Übersetzung und leichte
wohl das Einschlafen als auch das Durchschlafen Modifikation (Weglassen der Kriterien
werden nachhaltig gestört. Am Tage sind die Be- für Kinder))
troffenen hypervigilant bzw. erhöht wachsam ge- A Ereigniskriterium: Die Person hat ein
genüber allen möglichen Reizen (z. B. Geräuschen, traumatisches Ereignis erlebt, das beiden
fremden Gesichtern). Die Schreckreaktion wird folgenden Bedingungen genügt:
heftiger: Schon kleinste körperliche Berührungen Die Person erlebte oder beobachtete
oder Geräusche führen zu extremem Erschrecken. ein oder mehrere Ereignisse, in der
Eine posttraumatische Belastungsstörung eine potenzielle oder rea le Todes-
wird diagnostiziert, wenn einige der Einzelsymp- bedrohung, ernsthafte Verletzung
tome der genannten Symptomgruppen gemein- oder eine Bedrohung der körperlichen
sam auftreten. Die beiden gebräuchlichen Klassi- Unversehrtheil bei sich oder anderen
fikationssysteme (ICD-10 und DSM-IV) erfor- geschah,
dern unterschiedliche Symptomanzahl zur Fest- die Person mit intensiver Furcht, Hilf-
legung der Diagnose. Das !CD-System ist dabei losigkeit oder Schrecken reagierte.
etwas weniger strikt als das amerikanische DSM-
System (zu Letzterem liegen allerdings die meis-
ten Forschungsbefunde vor). Die folgenden Über-
sichten zeigen die jeweiligen Diagnosedefinitio-
nen im Detail.
1.2 · Beschreibung des Störungsbildes 9 1

B Symptomgruppe: Erinnerungsdruck B Anhaltende Erinnerungen oder Wieder-


(1 Symptom für Diagnose notwendig) erleben der Belastung durch aufdring liche
Intrusionen, Nachhallerinnerungen, lebendige Erinne-
belastende Träume bzw. Alpträume, rungen, sich wiederholende Träume oder
Nachhallerlebnisse, durch innere Bedrängnis in Situationen,
Belastung durch Auslöser, die der Belastung ähneln oder mit ihr im
physiologische Reaktionen Zusammenhang stehen.
bei Erinnerung. c Umstände, die der Belastung ähneln oder
c Symptomgruppe: Vermeidung/emotio- mit ihr im Zusammenhang stehen, werden
nale Taubheit (3 Symptome für Diagnose tatsächlich oder möglichst vermieden.
notwendig) Dieses Vermeiden bestand nicht vor dem
Gedanken- und Gefühlsvermeidung, belastenden Ereignis.
Aktivitäts- oder Situationsvermeidung, D Entweder 1. oder 2.
(Teii-)Amnesien, 1. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit,
lnteresseverminderung, einige wichtige Aspekte der Belastung
Entfremdungsgefühl, zu erinnern.
eingeschränkter Affektspielraum, 2. Anhaltende Symptome (nicht vor-
eingeschränkte Zukunft. handen vor der Belastung) mit zwei
D Symptomgruppe: chronische Über- der folgenden Merkmale:
erregung (2 Symptome für Diagnose Ein-und Durchschlafstörungen,
notwendig) Reizbarkeit oder Wutausbrüche,
Ein- und Durchschlafschwierigkeiten, Konzentrationsschwierigkeiten,
erhöhte Reizbarkeit, Hypervigilanz,
Konzentrationsschwierigkeiten, erhöhte Schreckhaftigkeit.
Hypervigilanz, E Die Kriterien B, C und D treten innerhalb
übermäßige Schreckreaktion. von 6 Monaten nach dem Belastungs-
E Dauer der Beeinträchtigungen (Symptome ereignis oder nach Ende einer Belas-
der Kriterien B, C und D) ist länger als tungsperiode auf (in einigen Fällen kann
1 Monat. ein späterer Beginn berücksichtigt wer-
F Die Störung verursacht klinisch bedeut- den, dies sollte aber gesondert angege-
same Belastungen oder Beeinträchtigun- ben werden).
gen im sozialen und Berufsbereich sowie
anderen wichtigen Funktionsbereichen.

Untersuchungen zur Kohärenz


des Störungsbildes
Seit der Erstbeschreibung der PTB wurden viele
Symptome der posttraumatischen Studien durchgeführt, um die Zusammengehö-
Belastungsstörung nach dem ICD-10 rigkeit der Symptome zu untersuchen.
A Die Betroffenen sind einem kurz- oder
langanhaltenden Ereignis oder Geschehen
von außergewöhnlicher Bedrohung mit
katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das wichtig, um abgesicherte Aussagen darüber
nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweif- machen zu können, ob die psychischen Folgen
lung auslösen würde. von Traumen sich von anderen, lange be-
kannten Störungsbildern wie Depressionen
oder den verschiedenen Angststörungen
unterscheiden.
10 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

Außerdem sollte mit diesen Untersuchungen ab- sammengefasst wurden, voneinander abzugren-
gesichert werden, dass die Störung diagnostisch zen. Faktorenanalysen von Symptomlisten bei
zuverlässig erfassbar ist und alle wesentlichen Kriminalitätsopfern haben diese Trennung nahe-
Merkmale und Symptome berücksichtigt sind. gelegt (Foa et al., 1995). Konzeptionell macht die
Bei der Untersuchung großer Gruppen von Be- Trennung der Symptome auch deshalb Sinn, da
troffenen wurde übereinstimmend bestätigt, dass die Vermeidungssymptome eher phobischen
Symptome aus den 3 Symptomgruppen bei den Charakter haben und Symptome der emotionalen
verschiedensten Traumaarten gefunden werden, Betäubung verschiedene Anzeichen negativer Af-
unabhängig davon, ob bei den Betroffenen ein fektivität zusammenfassen.
Trauma durch Naturkatastrophen, Kriminalität, Die Unterscheidung beider Symptomgruppen
Vergewaltigung oder ein anderes traumatisches ist durchaus therapierelevant Bei einem Vorherr-
Ereignis ausgelöst wurde (Davidson & Foa, 1993). schen von phobischen Vermeidungssymptomen
a Abbildung 1.1 zeigt, dass es ein ähnliches Symp- kann die direkte Konfrontationstechnik bessere
tomprofil bei verschiedenen Traumen gibt, was Ergebnisse erbringen, während beim Vorherr-
die Annahme eines einheitlichen Störungsbildes schen von emotionalen Betäubungsgefühlen eher
stützt. eine kognitive Umstrukturierung wirksam sein
Untersuchungen haben allerdings ergeben, kann (vgl. Ehlers et al., 1997).
dass es sinnvoll ist, die Vermeidungs- und Taub-
heitssymptome, die früher zu einer Gruppe zu-

~ 80
.S
~
----er- Naturkatastrophe•
"(jj
.><
Ol
····<>···· Vergewaltigung b
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:::1
-···• ·- Folter c
'"' 60
:r

40

20

D Abb. 1.1. Symptomprofile über verschiedene Traumaarten.


Daten aus • Green et al. (1990), b Foa et al. (1995), c Basoglu et al. (1994)
1.2 · Beschreibung des Störung sbildes 11 1
Symptommuster bei Kindern. Nur für traumati- f) Beispiel
sierte Kinder zeigen sich einige Abweichungen Bericht eines 45-jährigen Patienten, der mit
im Symptommuster, was zur Beschreibung eini- 21 Jahren aus politischen Gründen in der
ger Besonderheiten für PTB im Kindesalter ehemaligen DDR inhaftiert wurde
führte (McNally, 1993, s. Kap. 15). Bei jüngeren und zweieinhalb Jahre im Gefängnis war
Kindern können sich die quälenden Träume >>Ich bin nicht mehr so, ich bin anders geworden.
von dem Ereignis innerhalb mehrerer Wochen Ich versuche, vieles nicht mehr an mich heran-
zu generalisierten Alpträumen von Monstern, da- kommen zu lassen. Vieles interessiert mich einfach
von, andere zu retten oder Bedrohungsträume nicht mehr. Aber wenn was rankommt, überrea-
verändern. Kleine Kinder nehmen meist nicht giere ich, aggressiv zum Teil und intoleranter da-
wahr, dass sie das Vergangene wiedererleben. durch. Wenn mich was erwischt, dann muss ich
Das Wiedererleben des Traumas zeigt sich eher darum kämpfen, hab' meinen Stolz und meine
durch wiederhohes Durchspielen des Erlebten Ehre. Und das bereitet mir schon Probleme .. ..
(z. B. ein Kind, das einen Autounfall mitgemacht Ich habe Probleme mit allem, was so irgend-
hat, spielt immer wieder Zusammenstöße mit wie an Zwangsmechanismen erinnert. Entweder
Spielzeugautos nach). Da es für Kinder schwierig erstarrt man davor und wagt nicht, sich zu rühren,
sein kann, über vermindertes Interesse an be- oder man begehrt dagegen auf und nimmt das
deutsamen Aktivitäten oder eine Einengung der absolut nicht ernst. Die Zwischenform, das, was
Affekte zu berichten, sind diese Symptome nur angemessen wäre, das fehlt bei mir. Und das wirkt
von außen zu beobachten, z. B. durch Familien- sich natürlich am Arbeitsplatz aus. Ich bin mehr
mitglieder oder Lehrer. arbeitslos, als dass ich einen Job habe, weil ich die
Hierarchien nicht verinnerlichen kann. Da schaffe
ich es irgendwie nicht, die angemessene Reaktion
1.2.2 Weitere posttraumatische zu finden ....
Veränderungen Und wenn ich dann wieder sehe, dass die [die
ehemaligen Täter - Anmerkung A.M.] es gut ha-
Einige der Personen, die ein Trauma erlebt haben ben, das verursacht bei mir so ein massives
- insbesondere diejenigen, die ein länger andau- Bauchgrimmen, dann bin ich zwei, drei Tage nicht
erendes Trauma (Typ II) durchgemacht haben - ansprechbar, weil ich den Eindruck habe, die ha-
zeigen eine Reihe zusätzlicher Veränderungen. ben plötzlich wieder den Sieg ....
Für die beschriebenen längerfristigen Symptome Ich bin dann dort hingegangen und habe die
wurden in der Fachliteratur mehrere Begriffe ge- Räume vollgesprayt .... Das braucht man für die
prägt: eigene psychische Gesundheit. Man muss doch
- Andauernde posttraumatische Persönlich- die Leute auch mal ein bisschen fo ltern ....
keitsveränderung (Weltgesundheitsorganisa- Solange wie ich lebe, werde ich alles hassen,
tion, 1991), was mit denen zu tun hat. Ich bin ein Kämpfer und
- komplexe PTB (Herman, 1992) oder das hat mir wenig Freunde geschaffen ... .
- Störungen durch Extrembelastungen (Dis- Meiner Frau gegenüber bin ich im Nichtver-
orders of Extreme Stress: Kolk et al., 1992). stehen manchmal sehr böse gekommen, sehr sehr
böse .. ..
In der nachfolgenden Darstellung und im ganzen Man hatte die Opfermentalität, man hat ein-
Buch wird die Bezeichnung komplexe posttrau- fach von der Umwelt erwartet, dass man verstan-
matische Belastungsstörungen für den gemein- den wird. Aber das war ja nicht vorhanden, da gab
samen Kernbereich dieser Folgen verwendet wer- es so eine Mauer des Schweigens, eine Mitschuld
den. des Schweigens. Da hat man sich weiter ein-
Einige typische Veränderungen werden in der geigelt ...«.
folgenden Aussage eines Patienten beschrieben.
12 Kapitel 1 · Erscheinungsbi ld, Erklärungsansätze und Therapieforschung

Erscheinungsbild der komplexen tern, paradoxerweise manchmal in Form einer


posttraumatischen Belastungsstörungen starken Anziehung an die Person des Täters bzw.
sogar seine Idealisierung.
Patienten mit komplexen posttraumatischen Be-
Darüber hinaus kann es zu Retraumatisierun-
lastungsstörungen zeigen starke Affekte, die sich
gen (wiederholter Traumatisierung) kommen, in-
gegen andere oder gegen sich selbst richten kön-
dem sich die Betroffenen immer wieder gefähr-
nen. Bei ihnen treten starke Rache-, Wut- und
lichen Situationen aussetzen, in denen sie teilwei-
Ärgergefühle sowie oft auch Schuldgefühle auf.
se wieder Opfererfahrungen machen müssen. Ein
Im zwischenmenschlichen Bereich zeigen sie star-
Beispiel dafür sind Opfer von häuslicher Gewalt
ke Vereinsamungstendenzen. Viele der Betroffe-
und Vergewaltigungen, die sich auch nach einer
nen beschäftigen sich fast ausschließlich mit
Trennung von den ursprünglichen Tätern wieder
dem vergangenen Trauma. Die Beschäftigung
zu gewalttätigen Männern hingezogen fühlen
mit dem Trauma mit Hilfe von Büchern, Filmen
(Herman, 1993).
oder Diskussionsgruppen kann den Betroffenen
D Tabelle 1.2 stellt die Symptomgruppen der
selbst wie eine Sucht vorkommen, von der sie
komplexen PTB vor.
nicht mehr lassen können. In einigen Fällen
kommt es zu intensiver Beschäftigung mit den Tä-

D Tabelle 1.2. Symptome und Symptomkonstellationen


der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung. (Zusammengefasst und modifiziert nach Hermann, 1992)

Kurzbezeichnung Erläuterungen

Gestörte Affekt- Keine Feinabstufung der Gefühlsausdrücke möglich. Leichte Erregbarkeit in


und Impulsregulation zwischenmenschlichen Situationen und Kommunikationen. Ärger und Zorn
dominiert. Eigene Selbstzerstörerische Tendenzen (z. ß. erhöhte Suizidneigung).
Es gibt Hinweise darauf, dass die komplexe PTB bei Patienten auftritt, die
auch die •klassischen• PTB-Symptome (s. Abschn. 1.2.1) haben (Jongedijk
et al., 1996).

Oissoziative Tendenzen Anhaltende Aufmerksamkeitsstörungen und wiederholte psychogene Bewusst-


seinstrübungen. Häufige Amnesien und zeitweises Oepersonalisationserleben.

Somatisierungsstörungen Häufige psychogene Beeinträchtigungen bzw. manifeste Krankheiten, z. B.


und körperliche Verdauungsstörungen, chronische Schmerzen, kardiepulmonale Symptome,
Erkrankungen Konversionssymptome und gestörte Sexualität.

Beeinträchtigtes Ausgeprägte Überzeugung, ein beschädigtes Leben zu führen. das nicht mehr zu
Identitätsgefühl reparieren ist bzw. ausgeprägte Überzeugungen, im Leben etwas falsch gemacht
zu haben, dafür verantwortlich zu sein. Permanente Schuld· und Schamgefühle
anderen Personen gegenüber.

Interpersonelle Gestörte Wahrnehmung des Täters/Angreifers bis hin zu dessen Idealisierung.


Störungen Exzessive Beschäftigung mit Rachephantasien. Unfähigkeit zur gleichberechtigten
partnerschaftliehen Interaktion. Anfälligkeit fOr überspannte Ansichten.

Reviktimisierungsneigung Exzessives Risikoverhalten erzeugt häufige Gefährdungssituationen mit der


gleichen Traumatisierungsgefahr (z. B. wieder vergewaltigt zu werden; wieder
Gewaltopfer zu werden). Drang, die Plätze zu besuchen, an denen das Trauma
geschah und die immer noch gefährlich sein können. Mögliche Tendenz. andere zu
Opfern zu machen (z. ß. Vergewaltigungsopfer werden später zu Vergewaltigern).

Allgemeiner Sinnverlust Verlust früherer Orientierungen, Hoffnungen, Motivstrukturen und persönlichkeits-


stabilisierender Überzeugungen.
1.2 · Beschreibung des Störungsbildes 13 1
Systematische Untersuchungen zu den kom- sind allerdings bei PTB nicht häufiger als bei
plexen posttraumatischen Belastungsstörungen Angststörungen und Depressionen. Die Gruppen-
liegen bisher nur in geringem Umfang vor. Erste zuordnung der PTB zu den Belastungsstörungen
Studien belegen, dass dieses Störungsbild vor- ist aus diesen Gründen bisher unbefriedigend.
handen ist bei einigen Möglicherweise werden zukünftige Forschungen
- Opfern sexuellen Missbrauchs in der Kindheit zu gemeinsamen pathogenetischen Prozessen
(Zltonick et al., 1996) und (z. B. Intrusionen, Dissoziation) eine tragfähige
ehemaligen Soldaten und Widerstandskämp- Grundlage für diese Störungsgruppe schaffen
fern (Jongedijk et al., 1996). (vgl. Maercker & Ehlert, 2001).

Angststörungen
1.2.3 Nosologie
Im DSM-System (DSM-IV; American Psychiatrie
Die Einordnung der PTB in eine übergeordnete Association, 1994) wird die PTB zu den Angst-
Gruppe psychischer Störungen ist lange kontro- störungen gerechnet (s. Übersicht). Dafür spre-
vers diskutiert worden. Die verschiedenen Alter- chen zunächst die 2 angstgetönten Bereiche der
nativen für eine Zuordnung waren die Belas- PTB-Symptomatik:
tungsstörungen, Angststörungen oder dissoziati- - Die körperlichen Reaktionen bei Konfronta-
ven Störungen. In der deutschsprachigen psychi- tionen mit Erinnerungen an das Trauma (z. B.
atrischen Tradition sind außerdem die »reaktiven Schwitzen, Atemnot, Herzbeschwerden) und
Depressionen« ein möglicher Oberbegriff. Alle - die phobische Vermeidung von Gedanken,
genannten Störungsgruppen haben bestimmte Aktionen und Situationen, die an das Trauma
Merkmale mit der PTB gemeinsam. Die Suche erinnern.
nach der Sachgerechtesten nosologischen Zuord-
nung ist ein Weg, die Forschungen über zugrun- Auf der physiologischen Ebene haben Angst-
deliegende Prozesse der Störungen zu stimulieren störungen und PTB die ausgeprägte sympathiko-
und spezifische therapeutische Wirkprinzipien tone Hyperreaktivität gemeinsam. Ein wesentli-
auch für die PTB anzuwenden. ches Gegenargument gegen die Einordnung in
die Angststörungen ist jedoch, dass bei einer
Belastungsstörungen PTB immer eine äußere Verursachung vorhanden
ist, was bei den übrigen Angststörungen eher ei-
Die PTB wird im !CD-System in die Gruppe der ne seltene Ausnahme ist (Jones & Barlow, 1991).
Belastungsstörungen eingeordnet. Andere spezi-
fische Störungen dieser Gruppe sind die akute
Belastungsreaktion und die verschiedenen An- Klassifikation der Angststörungen
passungsstörungen (z. B. mit Depressionen, (oder Angst- und Phobische Neurosen)
Störungen des Sozialverhaltens). Die Belastungs- nach dem DSM-IV
störungsgruppe ist sehr unspezifisch definiert. Panikstörung mit/ohne Agoraphobie
Da außer dem gemeinsamen Merkmal eines je- Agoraphobie ohne Panikstörung
weils auslösenden Ereignisses keine gemein- Soziale Phobie
samen pathogenetischen Prozesse beschrieben Einfache Phobie
worden sind, gibt es wenig Anhaltspunkte für Ge- Zwangsstörung
meinsamkeiten. Die Zusammenfassung in einer Posttraumatische Belastungsstörung
Störungsgruppe ist auch in Bezug auf die Zeitver- Generalisierte Angststörung
läufe und indizierten Behandlungsmöglichkeiten Angststörung NNB
sehr inhomogen und vage. Die Gruppenzuord-
nung unterstellt implizit, dass die Störungen
nur transitorisch sind und nach gewissen Zeit-
räumen spontan heilen. Solche Spontanheilungen
14 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

Dissoziative Störungen 1.2.4 Epidemiologie, Komorbidität


und Verlauf
Untersuchungen haben gezeigt, dass es eine Rei-
he von Gemeinsamkeiten von dissoziativen
Epidemiologie
Störungen und PTB gibt (Davidson & Foa, 1993).
Typische dissoziative Störungen sind die psycho- Informationen über die Verbreitung, über mögli-
gene Amnesie, die Derealisations- und die dis- cherweise gekoppeltes Auftreten mit anderen
sozlatlve Identitätsstörung (früher: multiple psychischen Störungen sowie über den Verlauf
Persönlichkeitsstörung), die alle als Teil- bzw. ko- der PTB sind von großer Bedeutung für ein volles
morbide Symptomatik der PTB auftreten können. Verständnis der Störung. Der jeweilige Einzelfall,
Psychogene Amnesien zeigen sich darin, dass der sich zur Behandlung vorstellt, kann mit die-
viele PTB-Patienten sich nicht mehr an alle wich- sem Hintergrundwissen besser diagnostiziert,
tigen Einzelheiten des traumatischen Erlebnisses beurteilt und behandelt werden.
erinnern können bzw. bei ihnen umgrenzte
»Blackouts« vorliegen. Es hat sich gezeigt, dass f) Epidemiologische Leitfragen
nach einer Traumatisierung die allgemeine Dis- Wer leidet an der Störung?
soziationstendenz der Betroffenen auch in nicht- Wie wird sich die Störung im Normalfall
traumatischen Situationen zunimmt (Brown, weiterentwickeln?
1994). Gegen die Zuordnung zur Gruppe der dis- Welche Folge- oder Begleitprobleme gilt es
soziativen Störungen spricht, dass nicht bei allen zu beachten?
PTB-Patienten dissoziative Symptome vorliegen Wer benötigt am dringendsten Hilfe?
und dass die physiologischen und psychologi-
schen Angstsymptome nicht durch eine solche
Zuordnung erklärt werden können. Dies sind einige Fragen, die mit Hilfe von epi-
demiologischen Daten geklärt werden können.
Die Verbreitung von PTB hängt von der Häu-
Reaktive Depressionen figkeit traumatischer Ereignisse ab. Zumindest
Diese heute zugunsten neuer diagnostischer Ein- für einen Teil der Traumen ist es offensichtlich,
teilungen unüblich gewordene Diagnosekategorie dass sie in verschiedenen Weltregionen oder po-
umfasst allgemein das Auftreten depressiver Zu- litischen Regionen in ihrer Häufigkeit variieren.
stände nach negativ erlebten Ereignissen. Einige Es gibt Regionen mit häufigeren Naturkatastro-
depressive Merkmale sind ein Bestandteil der phen (z. B. auch einige Teile der USA) und Län-
PTB, insbesondere der Symptomgruppe der emo- der, in denen politische Gewalt und Folterungen
tionalen Betäubung. Was die Symptomatik aber politischer Gegner an der Tagesordnung sind.
von den depressiven Störungen unterscheidet, Bei den epidemiologischen Angaben zu PTB
sind die stark ausgeprägten Intrusionen, d. h. Er- muss man zwischen älteren Zahlen (80er Jahre)
innerungen an das Trauma, die klinisch im Mit- und neueren (90er Jahre) unterscheiden. Die Prä-
telpunkt der Störung stehen. Die negative Affek- valenzraten der neueren internationalen Studien
tivität bzw. Affekteinschränkung scheint eine Fol- (z. B. Kessler et al., 1995; Breslau et al., 1998) lie-
ge der Überflutung mit Intrusionen zu sein und gen deutlich höher als die der früheren Unter-
nicht das Korrelat eines verminderten Selbstwert- suchungen. In den älteren epidemiologischen
gefühls wie bei den depressiven Patienten. Untersuchungen wurden Lebenszeitprävalenzen
Der vielversprechendste Weg, die nosologi- für PTB von 1-2% gefunden. Die National Co-
sche Zuordnung abzusichern, sind genaue Unter- morbidity Study in den USA (Kessler et al., 1995)
suchungen der beteiligten pathogenetischen Pro- fand eine Lebenszeitprävalenz von 7,8% mit ei-
zesse und ihrer zeitlichen Abfolge. Solche Studien nem starken Geschlechtsunterschied (bei Frauen
können klären, was die primären psychischen 10,4%, bei Männern 5,0%). Eine Untersuchung
Veränderungen nach einem Trauma sind und in Deutschland (Perkonigg et al., 2000) be-
welches die sekundären, sich daraus ergebenden schränkte sich auf Jugendliche und junge Er-
Folgesymptome bzw. -syndrome sind. wachsene (14-24 Jahre). Sie fand eine Lebenszeit-
1.2 · Beschreibung des Störungsbi ldes
15 1
prävalenz von 2,2% bei Frauen und von 0,4% bei Die häufigsten Traumen in den genannten
Männern. Weitgehend bestätigende Prävalenzra- Untersuchungen sind körperliche Gewalt oder
ten fand eine Untersuchung an ca. 2000 jungen Gewaltandrohungen, schwere Unfälle sowie das
Frauen, bei der sich eine Lebenszeitprävalenz Zeugesein von Unfällen oder Gewalt. Diese häu-
von 3,2% fand (Maercker et al., 2003). figsten Traumen sind allerdings nicht zugleich
Der Unterschied zwischen den älteren und diejenigen, nach denen sich am häufigsten eine
den neueren epidemiologischen Studien wird PTB herausbildet.
hauptsächlich auf die Senkung der Dunkelziffer
durch eine vertrauenswürdigere Befragungs-
Liste der 3 pathogensten Traumen
methode zurückgeführt. Für die Unterschiede
in den zitierten Untersuchungen:
zwischen der PTB-Prävalenz in Deutschland
und in den USA können mehrere Faktoren dis- Vergewaltigung (enge Definition,
kutiert werden, z. B.: ohne sexuelle Belästigung),
- weniger Naturkatastrophen, Kriegste ilnahme (nicht nach Soldat
- erschwerter Zugang zu Waffen bzw. oder Zivilist unterschieden).

- geringere soziale Gegensätze in Deutschland. Misshandlungen und sexueller Missbrauch


in der Kindheit.

Die zusammengefassten Ergebnisse aus den ge-


nannten Untersuchungen zeigen die a Tabellen
1.3 und 1.4.

r D Tabelle 1.3. Haufigkeiten von verschiedenen Traumen und von PTB


in einer repräsentativen amerikanischen Stichprobe (Frauen und Männer gemittelt). (Nach Kessler et al., 1995)

Art Traumahäufigkeit[%] Störungshäufigkeit


_j
(lebenszeitprävalenz)
nach Trauma [%]

Vergewaltigung 5,5 55,5

Sexuelle Belästigung 7,5 19,3

Krieg 3,2 38,8

Waffengewaltandrohung 12.9 17.2


f--
Körperliche Gewalt 9,0 11,5

Unfalle 19,4 7,6

Zeuge (von Unfällen, Gewalt) 25,0 7,0

Feuer/Naturkatastrophen 17,1 4,5


I
Misshandlung in der Kindheit 4,0 35,4

Vernach lässigung in der Kindheit 2,7 21,8

Andere lebensbedrohliche Situationen 11 ,9 7,4

Andere Traumen 2,5 23,5

Irgendein Trauma 60,0 14,2


16 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

D Tabelle 1.4. Häufigkelten von verschiedenen Traumen und von PTSD


in zwei deutschen Stichproben Jugendlicher und junger Erwachsener

Studie München: Frauen und Männer, Dresden: Frauen, 18-24 Jahre


14-24 Jahre (Perkonigg et al., 2000) (Maercker et al., 2003)

Art Trauma- Störungshäufig- Trauma- Störungshäufig-


häuflgkeit keit (Lebenszeit· häufigkeit keit (Lebenszeit·
prävalenz) nach prävalenz) nach
Trauma Trauma

Vergewaltigung 1,3 50,0 1,5 51,7

Körperliche Gewalt 9,6 1,7 4,2 15,6

Kriegserlebnisse 0,2 25,0 - -


Schwere Unfälle 7,5 0 7,9 2,5

Zeuge 4,2 2,4 3,3 3,8


(von Unfällen, Gewalt)

Katastrophen 0,5 0 0,6 12,5

Sexueller Missbrauch 1.9 30,6 1,8 27,3


in der Kindheit

andere Traumen 1,8 15,5 3,0 16,4

I Irgendein Trauma 27,2 7,8 25,3 14,9

Es muss allerdings darauf hingewiesen werden,


dass sich aus epidemiologischen Daten immer Komorbide Störungen bei post-
nur Wahrscheinlichkeitsangaben ergeben. Auch traumatischen Belastungsstörungen
im Falle eines »weniger« pathogenen Traumas Angststörungen,
kann sich das volle Symptombild einer PTß he- Depressionen,
rausbilden. Suizidalität,
Medikamenten-, Alkohol- und Drogen-
missbrauch oder -sucht,
Komorbidität
Somatisierungsstörungen,
Ein konsistentes Ergebnis der epidemiologischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Untersuchungen von Traumatisierten ist die hohe
Komorbidität mit anderen Diagnosen. Folgende
Störungen oder Krankheiten sind die häufigsten Je nach Untersuchung wird angegeben, dass bei
Folge- und ßegleitprobleme von PTß: 50-100% der Piß-Patienten komorbide Störun-
gen vorliegen. Meist haben Piß-Patienten mehr
als eine weitere komorbide Störung (Deering et
al., 1996).
Verschiedene Autoren haben darauf hinge-
wiesen, dass die anderen Störungen selbst in ei-
nem pathogenetischen Zusammenhang mit dem
Trauma stehen, also keine unabhängigen Störun-
1.3 · Erklärungsansätze 17 1
gensind (Sutker et al., 1994). Sozialphobien oder Symptomatik weiterhin bei ca. einem Drittel
spezifische Phobien können sich in einem zeitli- der Personen, die ursprünglich PTB ausgebildet
chen und inhaltlichen Zusammenhang mit dem hatten.
Trauma herausbilden (z. B. Klaustrophobie, die Von den Personen, die irgendeine Form von
Furcht vor engen Räumen bei Geiselopfern). Therapie erhielten, war die Hälfte nach 3 Jahren
Die erhöhte Rate von Selbstmorden bzw. symptomfrei, während die andere Hälfte weiter
Selbstmordversuchen bei PTB-Patienten stellt Symptome zeigte. Die genannten Daten der Hei-
ein besonderes Problem dar. Suizidversuche wur- lungsraten sind allerdings nicht spezifisch, da
den beispielsweise bei ehemaligen Soldaten im sie über alle möglichen verschiedenen Traumaar-
Kriegseinsatz Smal häufiger gefunden als in der ten gemittelt sind. Außerdem sind die genannten
Normalbevölkerung (Davidson et al., 1991). Hier Zahlen durch ihre retrospektive Erhebung me-
ist eine aktiv auf die Betroffenen zugehende psy- thodisch unsicher.
chotherapeutische Betreuung bzw. die Suizidpro- In seltenen Fällen kommt es zu einem verzö-
phylaxe von Traumaopfern von großem Wert. gerten Beginn der PTB nach symptomfreien Mo-
Ein ausgeprägter Zusammenhang besteht naten oder Jahren (Solomon et al., 1991). Eine
zwischen chronischer PTB und einer höheren Ra- Verstärkung der Symptomatik kann nach kriti-
te körperlicher Krankheiten sowie einer aus- schen Lebensereignissen oder Rollenwechseln in
geprägten Nutzung medizinischer Behandlungs- der Biographie (z. B. Berentung) auftreten. Ob
einrichtungen (Green et al., 1993). im höheren Lebensalter unbehandelte posttrau-
matische Symptome in Häufigkeit und Belas-
tungsgrad zunehmen, wird zwar von einigen Au-
Verlauf toren beschrieben (Kruse & Schmitt, 1999), ist
aber noch nicht eindeutig nachgewiesen.
Nach dem Erlebnis von Traumen können post-
traumatische Belastungsstörungen in jedem Le-
bensalter auftreten. Sie wurden sowohl in der
1.3 Erklärungsansätze
Kindheit als auch im hohen Lebensalter beschrie-
ben (Maercker et al., 1999).
Eine erste Ursache für die Entstehung von post-
traumatischen Belastungsstörungen ist natürlich
durch das erlebte Trauma gegeben. Jedoch ent-
Die eigentlichen PTB-Symptome treten übli- wickelt nicht jeder traumatisierte Mensch eine
cherweise innerhalb der ersten Monate nach PTB. Das heißt, neben dem traumatischen Ereig-
dem Traumazeitpunkt oder -Zeitraum auf. ln nis spielen auch psychologische, biologische und
den unmittelbaren Stunden und Tagen nach soziale Faktoren eine Rolle bei der Entstehung
einem Trauma herrschen oft psychische und Aufrechterhaltung der Störung.
Schock- oder akute Belastungszustände vor Im folgenden Abschnitt werden zunächst Er-
(s. Abschn. 1.2.1). klärungsmodelle dargestellt, die eine unmittel-
bare therapeutische Relevanz haben, da sie An-
Bildet sich nach dieser Schockphase eine PTB- satzpunkte für therapeutische Techniken bieten,
Symptomatik heraus, kann sich diese durch die in den folgenden Kapiteln des Buches dar-
spontane Heilung in den nächsten Wochen und gestellt werden. Dies sind die lerntheoretischen,
Monaten wieder zurückbilden. Über die Häufig- kognitiven und biologischen Erklärungsansätze.
keit von Spontanheilung der PTB gibt es neuere Nachfolgend wird ein allgemeines multifaktoriel-
Angaben aus einer epidemiologischen Studie les Rahmenmodell der Entstehung posttraumati-
(Kessler et al., 1995): Ein Drittel der Betroffenen scher Belastungsstörungen beschrieben. Für
war danach innerhalb der ersten 12 Monate be- ausführlichere Übersichten wird auf Maercker
schwerdefrei. Insgesamt die Hälfte der Betroffe- (1998), Ehlers (1999) sowie Flatten et al. (2001)
nen war nach ca. 4 Jahren störungsfrei. 10 Jahre verwiesen.
nach den traumatischen Ereignissen bestand die
18 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

1.3.1 Lerntheoretische, kognitive sie durch die verschiedensten Schlüsselreize akti-


und biologische Ansätze viert werden und desto stärker wird die PTB-
Symptomatik ausgebildet sein. Beispielsweise be-
Lerntheoretische Ansätze ruhen die Intrusionssymptome auf der Aktivie-
rung der kognitiven Elemente durch entspre-
Lerntheorien und Theorien der Informationsver-
arbeitung sind seit der Erstbeschreibung des chende Schlüsselreize. D Abbildung 1.2 zeigt das
Beispiel einer Furchtstruktur nach einer Ver-
Störungsbildes zu seiner Erklärung herangezo-
gewaltigung, wobei auf der linken Seite eine voll
gen worden (Foa & Kozak, 1986; Horowitz,
ausgebildete pathologische Furchtstruktur und
1976/1997).
auf der rechten Seite eine »deaktivierte« Furcht-
struktur (z. B. im Ergebnis einer gelungenen Psy-
chotherapie) abgebildet ist.
Gemeinsam ist den verschiedenen Konzepten Der spontane Aufbau einer Furchtstruktur
der Kerngedanke, dass zentrale Gedächtnis- nach dem Erlebnis eines Traumas ist nach Foa
inhalte in ihrer Struktur und Funktion durch & Kozak ( 1986) eigentlich ein normaler und kein
das traumatische Erlebnis nachhaltig ver- pathologischer Prozess. Im pathologischen Fall
ändert werden. kommt es allerdings nicht zu einer spontanen
Rückbildung der Furchtstruktur in den ersten Ta-
Furchtstrukturen. Foa & Kozak (1986) bezeichnen gen oder Wochen nach dem Trauma, sodass die
die durch das Trauma veränderten Gedächtnis- Furchtstruktur verhaltensrelevant bleibt.
strukturen als Furchtstrukturen (Lang, 1979). Die Modifikation anhaltender Furchtstruktu-
Diese sind dadurch gekennzeichnet, dass eine ho- ren ist nach den Modellvorstellungen nur durch
he Angst und Aktivierung verschiedene Elemente eine komplette und umfassende gedankliche
miteinander verbindet. Die Furchtstrukturen be- Konfrontation zu erreichen, in der alle Arten
stehen aus drei Arten von Elementen: von Elementen (Fakten, Emotionen, Körperre-
- Kognitive (Stimulus) Elemente (u.a. das Trau- aktionen) therapeutisch aktiviert werden und
ma mit seinen Merkmalen), im Ergebnis eine Habituation (Rückbildung) der
- physiologische Reaktionen und Angstaktivierung eintritt (s. Kap. 4).
- emotionale Bedeutungen. Die bei den meisten Traumatisierten ablau-
fenden spontanen Teilaktivierungen der Furcht-
struktur - beispielsweise durch plötzliche Erin~
nerungen oder durch Intrusionen - erreichen
Posttraumatische Furchtstrukturen bilden sich
keine Rückbildung oder »Deaktivierung«. Diese
dadurch heraus, dass ein extrem emotional
spontane Aktivierung von Teilen der Furcht-
bedeutsamer Stimulus (in der Regel: Todes-
struktur kann vielmehr zu einer immer aus-
angst) mit einem oder mehreren kognitiven
geprägtereD Vermeidung im Gefolge des Angst-
Elementen und mit körperlichen Reaktionen
anstiegs führen.
gekoppelt wird.
Das Furchtstrukturmodell erklärt den Unter-
schied zwischen Personen mit und ohne PTB
Diese Kopplung geschieht in Form einer nachhal- nach einem Trauma mit der unterschiedlichen
tigen Aktivierung einer umfassenden Gedächt- Größe und Stärke der aktivierten Gedächtnis-
nisstruktur. Als Ergebnis resultiert eine leicht struktur. Dazu kann eine prätraumatisch beste-
zu aktivierende Furchtstruktur, die sehr viele Ele- hende leichtere Erregbarkeit und einfachere Kon-
mente umfasst (z. B. mit dem Trauma nur locker ditionierbarkeit als Ursache der unterschiedli-
assoziierte Fakten). Die einmal ausgebildete chen PTB-Ausbildung kommen.
Furchtstruktur ist von allen Elementen aus leicht Das Furchtstrukturmodell kann nicht nur die
durch Schlüsselreize (Fakten, Körperreaktionen, Intrusions-, Vermeidungs- und Hyperarousal-
Emotionen) zu aktivieren. Je mehr Elemente die symptome erklären, sondern ist durch weiter-
Furchtstruktur beinhaltet, desto häufiger wird führende Annahmen auch in der Lage, dissoziati-
1 .3 · Erklärungsansätze 19 1

C:::J kognhiva (Stimulus) Eiementa C) physiologische Reaktionen ~ emo~onale Bedeutungen

D Abb. Furchtstruktur nach einem abendlichen Oberfall


(Nach Ideen von Foa & Kozak, 1986). a Ausgeprägte Furchtstruktur bei Vorliegen von PTB, b deaktivierte Furchtstruktur bei
genesenem Patienten (z. B. nach Konfrontationstherapie)

ve Symptome und Teilamnesien zu erklären verhalten führt. Diese einfache Konditionie-


(Chemtob et al., 1988). Dabei wird angenommen, rungstheorie kann aber im Gegensatz zum
dass die erhöhte Aktivierung des autonomen Furchtstrukturmodell nicht die Intrusionen als
Nervensystems im Verbund mit der Aktivierung vorherrschende Symptome bei PTB erklären.
der Furchtstruktur eine adäquate Informations-
verarbeitung verhindert. Die Erregung kann so Forschungsergebnisse zum FurchtstrukturmodelL
stark sein, dass es durch Hemmung der Informa- Es gibt eine Reihe experimenteller Befunde, die
tionsverarbeitung zu Amnesien kommen kann. für die Gültigkeit der Annahmen des Furcht-
Auf diese Weise sind die Wechsel in der PTB- strukturmodells sprechen. So fand man, dass
Symptomatik zwischen Intrusionen und Erinne- PTB-Patienten im Vergleich zu Personen nach
rungslücken zu erklären. Traumen ohne PTB und gesunden Kontrollper-
Das Furchtstrukturmodell ist eine komplexe sonen eine selektive Aufmerksamkeitserhöhung
lerntheoretische Konzeptualisierung der PTB- für traumabezogene Stimuli (z. B. Geräusche, Fo-
Symptome, durch die umfassendere Erklärungen tos, Begriffe) ausgebildet haben (Litz & Keane,
der Symptomatik möglich sind, als durch das 1989). McNally et al. (1990) untersuchten Viet-
lerntheoretische Zwei-Faktoren-Modell der namsoldaten mit Hilfe von Stroop-Aufgaben
Angstentstehung (vgl. Margraf, 2000). Das Zwei- (Farbenbenennungs-Aufgaben). Die Farbe der
Faktoren-Modell besagt, dass ein traumatisches Schrift, in der die traumaspezifischen Begriffe ge-
Ereignis in einer ersten Phase zu einer Kopplung schrieben waren, wurde von PTB-Patienten lang-
von Angst an ein kognitives Element (»Schlüssel- samer herausgefunden als in den Kontrollgrup-
reiz«) führt und in einer zweiten Phase durch ei- pen. Daraus schloss man, dass wahrscheinlich ei-
ne operante Konditionierung zu Vermeidungs- ne größere Furchtstruktur aktiviert wurde und
20 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

sich dadurch das Umschalten auf die eigentliche verletzlich.« Dieses Selbstbild steht mit dem noch
Aufgabe, die Benennung der Schriftfarbe, verzö- erinnerten früheren Selbstbild: »Ich bin kompetent
gert hatte. Vergleichbare Effekte wurden bei Frau- und stabil« in Konflikt.
en mit PTB nach Vergewaltigungen gefunden
(Cassiday et al., 1992; Foa et al., 1991). Änderung von Schemata nach Traumen. Im Er-
klärungsansatz von Horowitz (1976/1997) stehen
die Veränderungen der Selbst- bzw. Rollensche-
Veränderte kognitive Schemata mata im Mittelpunkt. Das Trauma führt danach
Verschiedene Autoren stellen die Änderung von vorrangig zu einer Veränderung des Selbstbilds
Schemata nach Traumen in den Mittelpunkt ihrer bzw. des Gefüges von Rollen der betroffenen Per-
ätiologischen Konzepte (Horowitz, 1997; Janoff- son. Horowitz nimmt an, dass die traumatisch
Bulman, 1985, 1995). Die Theorien zu veränder- veränderten Schemata so lange im Gedächtnis
ten kognitiven Schemata setzen mit ihrer Erklä- aktiviert bleiben, bis sie durch weitere Informati-
rung insbesondere an folgenden PTB-Sympto- onsaufnahme und -Verarbeitung eine Passfähig-
men an: keit mit den früheren und den übrigen Schemata
- Gefühl der Fremdheit oder Losgelöstheit von erreicht haben, die neuen Schemata also inte-
anderen (Entfremdungsgefühl), griert werden können.
- Eindruck einer eingeschränkten Zukunft. Für das eben genannte Beispiel 2 heißt das,
die traumatisch veränderten Schemata bleiben
Die Modelle bieten darüber hinaus Erklärungs- solange aktiviert, bis der Betroffene akzeptieren
kraft für verschiedene Intrusions- und Vermei- kann, dass er zeitweise ein schwacher und ver-
dungssymptome. letzlicher Mensch ist.
Kognitive Schemata sind als im Gedächtnis In der Aktivierungsphase der schematischen
repräsentierte Informationsmuster definiert, die Repräsentationen und bevor diese integriert wor-
die Wahrnehmung und das Verhalten steuern den sind, kommt es zu Intrusionen und zu einer
und organisieren. Klinisch relevante Schemata starken emotionalen Belastung. Um diese Belas-
sind das Selbstschemata, das sich wiederum in tung zu mindern, wirken nach Horowitz kogniti-
verschiedene Kompartimente zerlegen lässt (mul- ve Kontroll- oder Abwehrprozesse, z. B. in Form
tiple Selbstschemata, Selbstbilder oder Rollen), von Vermeidung, Verleugnung oder emotionaler
sowie die Schemata wichtiger Bezugspersonen Taubheit. Wann immer die kognitive Kontrolle
und die globalen Welt-Schemata (oder »Welt- nicht vollständig gelingt, wird das Trauma intru-
anschauungen«). siv wiedererlebt, was wiederum zu starken emo-
tionalen Belastungen und somit zu erneuter Ver-
Q Beispiel meidung oder Verleugnung führt.
Beispiell:
Ein Mensch, der bisher ein großes Maß an Ver-
trauen in andere Menschen hatte (vertrauensvol- Eine Wiederherstellung der Gesundheit
les Welt-Schema), bildet durch einen kriminellen kommt nach Horowitz durch ein intensives
Überfall einen kompletten Vertrauensverlust an- Durcharbeiten der traumatisch veränderten
deren Menschen gegenüber aus (Welt-Schemata: kognitiven Schemata zustande.
»Die Welt ist abgrundtief schlecht, die Menschen
sind abgrundtief schlecht.«)
Beispiel 2: Dieses Durcharbeiten kann bei einem Patienten
Ein zuvor selbstbewusst agierender Mensch erlebt im Genesungsprozess selbständig und spontan
sich durch das Trauma plötzlich als schwach und passieren, wenn es nicht oder kaum durch Kon-
erschüttert. Sein Selbstbild nach dem Trauma trollprozesse gehemmt wird. Sind diese Kontroll-
bleibt für längere Zeit: »Ich bin schwach und oder Abwehrprozesse stärker ausgeprägt, kann
T nur eine Psychotherapie den Normalisierungs-
bzw. Genesungsprozess herbeiführen. Das psy-
1.3 · Erklärungsansätze 21 1
chotherapeutisch angeleitete Durcharbeiten hat Diese üblichen Bewertungsmuster werden durch
somit zwei Ansatzpunkte: ein traumatisches Ereignis verändert.
- Die veränderten kognitiven Schemata (Ein-
stellungen, überzeugungen) und
- die Kontrollprozesse (Vermeidungs- und Ab- Einstellungen traumatisierter Personen
wehrtendenzen) 1 (s. Kap. 6). Eine traumatisierte Person sieht
sich selbst als verletzt und zukünftig ver-
Empirische Belege zum Erklärungsansatz von Ho- letzbar,
rowitz. Von den Bestandteilen der Theorie von die Weit als feindlich, unverständlich und
Horowitz (Selbstschemataveränderungen, Kon- unkontrollierbar und
trollprozesse) sind bisher v. a. die Veränderungen sich selbst als beschädigt und wertlos.
der kognitiven Schemata empirisch belegt wor-
den. In verschiedenen Untersuchungen wurden
Indikatoren für typische, posttraumatisch verän- Eine Reihe von Fragebogenuntersuchungen bei
derte Selbst- und Weltkognitionen gefunden (z. B. Kriminalitäts- und Unfallopfern sowie lebens-
Krupnick & Horowitz, 1981; Resick & Schnicke, gefährlich Erkrankten fand diese Überzeugungen
1991; Roth & Lebowitz, 1987). regelmäßig stärker ausgeprägt als bei nichttrau-
In einer Untersuchung von Verkehrs- und matisierten Kontrollpersonen (zusammengefasst
Kriminalitätsopfern wurde durch Inhaltskategori- in Janoff-Bulman, 1993). Bei einigen Traumati-
sierungen von Patientenäußerungen die folgen- sierten hielten die Veränderungen noch Jahre
den selbstrelevanten Themen am häufigsten ge- nach dem Trauma an. Obwohl in der entspre-
funden (Krupnick & Horowitz, 1981): chenden Untersuchungsserie keine PTB-Diagno-
- Frustration über die eigene Verletzbarkeit, sen erhoben wurden, interpretierte die Autorin
- Selbstbeschuldigungen, ihre Befunde dahingehend, dass die Personen
- Angst vor zukünftigem Kontrollverlust über mit den langjährig nachweisbaren dysfunktiona-
die eigenen Gefühle. len Kognitionen diejenigen sind, die eine chro-
nische PTB ausgebildet haben.
Piß-spezifische dysfunktionale Kognitionen
oder verzerrende Einstellungsänderungen wur-
den von Janoff-Bulman (1985, 1995) untersucht. Kognitives Störungsmodell
Nach Janoff-Bulman sind drei miteinander ver-
Ehlers & Clark (2000) haben aufgrund der vor-
bundene kognitive Bewertungsmuster bzw. Ein-
genannten Modelle und eigener Befunde einen
stellungen bei nichttraumatisierten, gesunden
Ansatz zur Entstehung und Aufrechterhaltung
Personen typischerweise vorhanden:
der chronischen PTB entwickelt, in dessen Mittel-
punkt die Erklärung der fortbestehenden Angst-
Typische Einstellungen nicht- symptome sowie starker Emotionen wie Ärger,
traumatisierter Personen Scham oder Trauer steht (s. auch Kap. 5). Die Au-
Die Überzeugung von der eigenen toren nehmen an, dass sich eine chronische PTB
Unverletzbarkeit, nur dann entwickelt, wenn die Betroffenen das
die Wahrnehmung der Weit als bedeu- traumatische Ereignis und/oder seine Konse-
tungsvoll, verständ lich und kontrollierbar quenzen so verarbeiten, dass sie eine schwere ge-
und genwärtige Bedrohung und Beschädigung wahr-
die Wahrnehmung des Selbst als positiv nehmen. Ihr Modell besteht aus mehreren Kern-
und wertvoll. aussagen, die nachfolgend aufgeführt sind.

1 In der neuesten Fassung des Behandlungsansatzes (s. Kap. 6)


werden die Kontrollprozesse nach Persönlichkeitsstilen unter-
schieden.
22 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärun gsansätze u nd Therapieforsch ung

Die Interpretation des Traumas und seiner Kon- Die anhaltend wahrgenommene Bedrohung er-
sequenzen kann zur anhaltenden Wahrnehmung zeugt außer der typischen PTB-Symptomatik eine
der Bedrohung und Beschädigung führen. Hierzu Reihe von kognitiven Veränderungen und Verhal-
gehören nicht nur Interpretationen des Eintre- tensweisen, die wahrgenommene Bedrohung
tens des Traumas (z.B. »Ich bin nirgends si- mindern sollen, die jedoch die Störung aufrecht-
cher«), sondern auch das eigene Erleben und Ver- erhalten. Ein Beispiel für eine dysfunktionale
halten während des Traumas (z. B. »Ich verdiene kognitive Strategie, die die PTB-Symptome ver-
es, dass mir schlimme Dinge passieren«). Weiter- schlimmert, ist die Gedankenunterdrückung:
hin werden die anfänglichen Symptome negativ Wenn Patienten versuchen, ihre ungewollten Ge-
interpretiert (z. B. »Ich bin innerlich tot«) sowie danken an das Trauma und die Intrusionen mit
die Reaktionen anderer Personen nach dem Trau- aller Gewalt aus dem Kopf zu drängen, so hat dies
ma (z. B. »Niemand ist für mich da«). den paradoxen Effekt, dass die Häufigkeit der In-
trusionen zunimmt. Ein weiteres typisches Bei-
Die Spezifika des Traumagedächtnisses und seiner spiel ist das Sicherheitsverhalten und andere
Einbettung in andere autobiografische Erinnerun- übertriebene Vorsichtsmaßnahmen, die zu er-
gen führen ebenfalls zu einem anhaltenden Bedro- wartendes Unheil verhindern oder abmildern sol-
hungsgefühl. Das Traumagedächtnis ist durch len (z. B. ständiges Waffentragen). Dadurch wird
mehrere Eigenschaften gekennzeichnet: allerdings dieüberprüfungder Annahme verhin-
- Das intrusive Wiedererleben geschieht meist dert, dass die Katastrophe eintritt, wenn das Si-
in Form von sensorischen Eindrücken, die eine cherheitsverhalten nicht ausgeführt wird.
»Hier-und-Jetzt«-Qualität haben und die kein
Vergangenheitsgefühl vermitteln, wie sie norma-
Empirische Belege zum Modell
lerweise autobiographische Erinnerungen kenn-
von Ehlers & Clark
zeichnet.
- Es gibt »Emotionen ohne Erinnerungen«, in In einer Serie von Studien mit verschiedenen
denen Personen mit PTB körperliche Reaktionen Traumaopfergruppen bzw. mit Analogexperi-
oder Emotionen aus dem Trauma erleben, ohne menten konnten die Kernaussagen des Modells
dass sie dabei eine bewusste Erinnerung an das belegt werden. Die negative Interpretation der er-
Trauma haben (z. B. Ekelreaktionen bei sexuell lebten Intrusionen (z. B. »Die Bilder im Kopf ma-
traumatisierten Personen). chen mich verrückt«) wurde in Quer- und Längs-
- Das autobiographische Gedächtnis ist bei schnittstudien (3-Jahres-Follow up) als wesentli-
PTB für die Erinnerungen an das Trauma un- cher Entstehungs- und Aufrechterhaltungsfaktor
genügend elaboriert. Autobiographische Erinne- der PTB gefunden (Ehlers et al., 1998; Mayou et
rungen sind im Gedächtnis normalerweise in ei- al., 2002; Steil & Ehlers, 2000). Das intrusive Wie-
ner geordneten und abstrahierten Weise gespei- dererleben scheint als Warnsignal zu wirken, da
chert und z. B. nach persönlich relevanten The- es überwiegend Erinnerungsbruchstücke dessen
men und Zeitperioden geordnet, was extrem leb- enthält, was unmittelbar vor dem traumatischen
haftes und emotionales Wiedererleben verhin- Ereignis oder kurz vor den Erlebnissen mit der
dert. Diese ungenügende Elaboration und Inte- größten emotionalen Wirkung stattfand (Ehlers
gration der Traumaerinnerungen steht in Zusam- et al., 2002). Dies würde erklären, warum die In-
menhang mit einer leichten Abrufbarkeit von trusionen von einem anhaltenden Gefährdungs-
sensorischen Eindrücken des Traumas und damit gefühl begleitet sind.
verbundenen Emotionen. Als Merkmal des Traumagedächtnisses wurde
mit textanalytischen Methoden ein hohes Aus-
maß an Gedächtnisunorganisiertheit (z. B. Frag-
mentierung, Sprünge, Wiederholungen) gefun-
den (Halligan et al., 2003 a, b, eingereicht). Das
Ausmaß an berichteter Dissoziation der Erinne-
rungen (z. B. häufige Verwirrung, veränderter
1.3 · Erklärungsansätze 23 1
Zeitsinn) wurde ebenfalls als Beleg der veränder-
ten Gedächtnissituation herangezogen (Murray et Biochemische Veränderungen
al., 2002). Posttraumatische kognitive Verände- Unterfunktion der Hypothalamus-Hypo-
rungen wie eine verstärkt genutzte Gedanken- physen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA)
unterdrückung sowie anhaltende Überzeugungen mit erniedrigtem basalen (unstimulierten)
vom eigenen Beschädigtsein wurden bei verschie- Kortisolspiegel sowie einer unterdrückten
denen PIE-Patientengruppen gefunden (Ehlers Adrenocorticotropin (ACTH)- und Karti-
et al., 2000; Mayou et al., 2002). solreaktion nach Corticotropin-Releasing-
Über diese Einzelbefunde hinaus ist das Mo- factor (CRF)-Stimulation,
dell von Ehlers & Clark noch nicht zusammenfas- gesteigerte noradrenerge Aktivität mit
send und noch nicht im Vergleich zu anderen Er- erhöhtem Metabolitenspiegel (Katechola-
klärungsmodellen überprüft worden. mine) in Blut und Urin sowie
Dysregulationen im System endogener
Opiate (z. B. Endorphine) mit einer all-
Biologische Erklärungsansätze
gemeinen Senkung der Schmerzschwelle
Verschiedene Untersucher stellten biologische unter Ruhebedingung und Anhebung
Befunde in den Mittelpunkt ihrer Erklärungs- der Schmerzschwelle unter Stress (stress-
modelle für die posttraumatischen Belastungs- induzierte Analgesie).
störungen (Yehuda & McFarlane, 1997). Diesen
Ansätzen liegt eine Reihe von Befunden über Neuromorphologische Veränderungen
physiologische und biochemische Veränderun- bei PTB-Patienten
gen sowie der teilweisen Ansprechbarkeit von Verringerung des Hypocampusvolumens
Psychopharmaka bei Piß-Patienten zugrunde bei Langzeittraumatisierten und
(s. Übersicht; s. Kap. 7). Einige der Befunde wer- Überaktivität der Amygdala (Mandelkern),
den im Folgenden aufgelistet (aus Ehlert et al., Erhöhung des regionalen zerebralen Blut-
2001; Karl & Maercker, 2003; Stein et al., 1997). flusses in der Amygdala und dem Gyrus
cinguli.

Physiolog ische und biochemische


Veränderungen bei PTB-Patienten Die biochemischen Stresshormonveränderungen
Physiologische Veränderungen scheinen sich auf spezifische Weise von den
Erhöhter allgemeiner autonomer Arousal Langzeitfolgen der chronischen Belastungen
(sympathikoton) mit abnormer Schreck- (z. B. Dauerstress am Arbeitsplatz) bzw. von de-
reaktion, langsamerer Habituation an nen depressiver Patienten zu unterscheiden:
wiederholte Reize; Während chronische Belastungen durch einen
erhöhter spezifischer Arousal für mit dem anhaltend erhöhten Kortisolspiegel gekennzeich-
Trauma assoziierte Reize (z. B. Fotos oder net sind, fand man bei Piß-Patienten (ehemalige
Geräusche des Geschehens); Vietnamsoldaten, KZ-Überlebende) niedrige
evozierte Potenziale mit verzögerter N200- Plasma- und Urinspiegel von Kortisol (Yehuda
und reduzierter P300-Amplitude (Hinweis et al., 1995).
auf erschwerte Diskrimination zwischen Es sind nicht nur die direkten Traumaauswir-
relevanten und irrelevanten Reizen); kungen, die zu biologischen Veränderungen
reduzierte Muster kortikaler evozierter führen. Vielmehr können auch die Intrusions-
Potenziale auf neutrale Stimuli; symptome selbst zu physiologischen Verände-
Veränderungen in der Schlafphysiologie, rungen und Ausschüttungen biochemischer Stof-
u. a. mit vermehrter motorischer Aktivität fe führen. Pitman (1989) beschrieb einen psycho-
im Schlaf. biologischen »Teufelskreis« von Intrusionen und
Stresshormonen: Die traumatischen Erinnerun-
gen (Intrusionen) führen selbst zur Ausschüttung
24 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

von Stresshormonen, welche eine erneute Einprä- Die bisher beschriebenen lerntheoretischen,
gung der traumatischen Erinnerungen ins Ge- kognitiven und biologischen Erklärungsansätze
dächtnis verstärken. Dieser Teufelskreis wurde sind zum großen Teil miteinander vereinbar
durch Ergebnisse aus Tierexperimenten belegt und ergänzen sich gegenseitig. Es ist davon aus-
(Petty et al., 1997). Wenn Konditionierungsreak- zugehen, dass PTB eine multifaktorielle Genese
tionen initiiert werden, während die Ausschüt- hat, zu der neben den genannten Faktoren und
tung von Stresshormonen durch die Blockade Prozessen noch eine Reihe weiterer hinzukom-
adrenerger und cholinerger Hormone behindert men, die im folgenden Abschnitt dargestellt wer-
wird, sind diese Konditionierungsreaktionen ext- den.
rem leicht löschbar.
Frühere Traumatisierungen, insbesondere in
der Kindheit, wurden intensiv in Bezug auf die 1.3.2 Ein multifaktorielles
Folgen für die spätere physiologische, endokrine Rahmenmodell
und immunologische Stressregulation unter-
sucht. Insbesondere wurden Studien an Gruppen Das multifaktorielle Rahmenmodell setzt wiede-
von in der Kindheit sexuell und physisch trauma- rum an der Frage an, warum nur ein Teil der
tisierten Probanden durchgeführt (Heim & Ne- Traumatisierten psychische Beeinträchtigungen
meroff, 1999), bei denen sich eine persistente aufweisen und ein anderer Teil keine. Die folgen-
Sensibilisierung des CRH fand. Bei späterem de Darstellung bietet einen breiten psychosozia-
Stresserleben scheint daraus eine Dysfunktion len Rahmen der PTB-Entstehung; a Abb. 1.3 zeigt
(»down-regulation«) weiterer HHNA-Achsen-Pa- die 5 ätiologischen Faktorengruppen:
rameter (z. B. ACTH) und in der Folge eine - Risiko- bzw. Schutzfaktoren,
stressinduzierte Angst- und/oder depressive - Ereignisfaktoren,
Symptomatik zu resultieren (Heim et al., 2001). - Aufrechterhaltungsfaktoren,

Aufrechterhaltungs-
faktoren
• vermeidender Bewälti-
gungsstil

IEreignis-
• kognitive Veränderungen
Resultate

... • •
Risiko- bzw. Schutz· faktoren Störungsbllder:
faktoren •PTB
• frü here Traumata Traumaschwere • Angststörungen
• Traumadauer • depressive Störungen
• Alter zum • Dissoziative Stör.
Traumazeitpunkt • Schadensausmaß Posnraumatische Prozesse
u.a.

...
I

'
• geringere Intelligenz, J Gedächtnisveränderungen psychosoziale
Bildung Konsequenzen
Neurobiolog. Veränderungen • Ehe u. Partnerschaft


Initiale Reaktion
• weibl. Geschlecht • Ausbildung u. Beruf
(Risiko) • Interpretation
• Dissoziation
• Persönlichkeits· aber
I persönliche
faktoren
Gesundheitsfördernde Reifung möglich
Faktoren
• Disdosure
• soziale Anerkennung als
Opfer/Überlebender

D Abb. 1.3. Ein Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen


1.3 · Erklärungsansätze 25 1
- gesundheitsfördernde Faktoren/Ressourcen - Lee et al. (1995) analysierten verfügbare Da-
sowie ten von Jugendlichen, die untersucht worden wa-
- posttraumatische Prozesse und Resultate. ren, bevor sie als Soldaten in den Krieg mussten.
Es zeigte sich, dass die Globalbeurteilung der
emotionalen Reife vor dem Trauma mit der spä-
Risiko- bzw. Schutzfaktoren
teren Ausbildung von PTB im Zusammenhang
Obwohl in der Literatur oft nur als Risikofaktoren stand (weniger emotionale Reife zog mehr Symp-
bezeichnet kann man eine Reihe dieser Faktoren tomatik nach sich).
auch als Schutzfaktoren bezeichnen, weil sie ei- - Noelen-Hoeksema & Morrow (1991) unter-
nen günstigen Einfluss darauf haben, Extrembe- suchten Studenten zufälligerweise einige Wochen
lastungen ohne psychische Störungen zu überste- vor einem Erdbeben und schlossen nach dieser
hen. Die Einordnung als Risiko- oder Schutzfak- Naturkatastrophe eine zweite Untersuchung an.
tor kann als »statistische Vorzeichenproblematik« Sie fanden einen signifikanten Zusammenhang
diskutiert werden, da beispielsweise das Fehlen zwischen vor den Traumen gemessenen Persön-
des Schutzfaktors »emotionale Reife« gleichzeitig lichkeitseigenschaften und späteren psychischen
auch ein Risiko bedeuten kann (vgl. Maercker, Beschwerden.
1998). - Breslau et al. {1995) untersuchten eine große
In einer Metaanalyse wurden 77 Studien aus- epidemiologische Stichprobe ein zweites Mal nach
gewertet, die folgende prädiktive Faktoren be- 3 Jahren und analysierten die in der Zwischenzeit
nannten (Brewin et al., 2000): geschehenen Traumen und ihre Wirkungen. Sie
- Vorherige Traumatisierung in der Kindheit fanden ebenfalls keinen signifikanten Zusammen-
(Missbrauch und andere Traumen), hang zwischen vor den Traumen gemessenen
- geringe Intelligenz bzw. Bildung, Persönlichkeitseigenschaften und späteren psy-
- weibliches Geschlecht sowie chischen Beschwerden. In dieser Studie gab es al-
- jüngeres Alter zum Zeitpunkt der Traumati- lerdings einen prädiktiven Zusammenhang zwi-
sierung. schen Neurotizismus bzw. Extraversion und der
Anzahl später erlebter traumatischer Ereignisse
Es stellte sich heraus, dass diese Faktoren ins- (z. B. Verkehrsunfälle, sexuelle übergriffe).
gesamt einen viel geringeren prädiktiven Wert
hatten (mittlere Korrelationen von r=0,06-0,19) Bei den 3 vorliegenden Untersuchungen sind die
als Ereignis- und Aufrechterhaltungsfaktoren Erfassungsmethoden allerdings oft mangelhaft
(mittlere Korrelationen von r = 0,23-0,4). (z. T. keine direkte Piß-Untersuchung), was
Für die Beziehung zwischen Traumatisie- wahrscheinlich auch die Uneinheitlichkeit der Er-
rungsalter und PTB-Risiko fand Maercker (1999) gebnisse begründet.
eine u-förmige Beziehung für menschlich ver-
ursachte Traumen: Kinder und Jugendliche ha-
Ereignisfaktoren
ben das größte Risiko, junge Erwachsene sowie
Erwachsene mittleren Alters ein vergleichsweise Traumaschwere. Es kann als empirisch gesichert
geringeres und ältere Erwachsene wiederum ein angesehen werden, dass die durch objektivierbare
erhöhtes Risiko. Parameter messbare Schwere des Traumas (z. B.
Ob vor dem Trauma bestehende Persönlich- Traumadauer, Schadensausmaß, Verletzungsgrad,
keitseigenschaften ein Risiko für die Piß-Ausbil- Anzahl von Toten) mit dem Ausmaß der Folgen
dung darstellen, ist nicht abschließend zu beant- in einer direkten Beziehung steht (sog. Dosis-
worten. Es ist methodisch schwierig, rückwirkend Wirkungs-Beziehung; Brewin et al., 2000; March,
zuverlässige Informationen über Persönlichkeits- 1993). Die Größenordnungen dieses Zusammen-
eigenschaften vor der Einwirkung eines Traumas hangs sind in der Regel vergleichsweise gering
zu erhalten. Bisher gibt es nur sehr wenige Längs- (Korrelationen von r=0,2-0,3), was darauf hin-
schnittsstudien, in denen Personen untersucht weist, dass psychologische Faktoren der Ereignis-
wurden, bevor sich ein Trauma ereignete: bewertung eine Rolle spielen.
26 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

Initiale Reaktionen. Verschiedene Formen initia- nach den Ereignisfaktoren und vor den prätrau-
ler Reaktionen sind ein wichtiger Prädiktor dafür, matischen Risikofaktoren den zweitgrößten Teil
ob eine PTB entsteht oder nicht. Maercker et al. der PTB-Störungsvarianz (King et al., 1999).
(2000) zeigten, dass Initialreaktionen in höherem
Ausmaß die PTB-Symptomatik vorhersagten als Vermeidender BewältigungsstiL Schon 1887 hat
die objektivierbare Traumaschwere. Pierre Janet den Zustand einiger Traumatisierter
als »Gedächtnisphobie« beschrieben. Die Betrof-
fenen ertragen die Konfrontation mit den Erinne-
rungen und dem Wiedererleben nicht und ver-
- wie gering auch immer vorhandenen - suchen deshalb, sie zu vermeiden und zu ver-
Spielraum an Einflussmöglichkeiten zu sehen, drängen. Im Sinne einer operanten Konditionie-
werden in der Regel die posttraumatischen rung wirkt dieses gedankliche und verhaltens-
Folgen nicht so ausgeprägt sein. mäßige Vermeiden als aufrechterhaltender Faktor
für die Belastung durch das Erinnern/Wieder-
erleben (s. Abschn. 2.4.1 »Teufelskreis« als Erklä-
Die Einschätzung (Interpretation), sich während
rungsmodell). Häufige direkte und indirekte For-
des Traumas aufzugeben oder nicht, ist bei Ver-
men des vermeidenden Bewältigungsstils sind:
gewaltigungstraumen und ehemals politisch In-
- Gedankenunterdrückung und Gefühlsvermei-
haftierten untersucht worden (Ehlers et al., 2000).
dung,
Es zeigte sich, dass PTB-Patienten, die sich wäh-
- Nicht-darüber-reden-Wollen,
rend des Traumas ein Gefühl für die eigene Auto-
- dysfunktionales Sicherheitsverhalten,
nomie bewahren konnten - selbst wenn dieses
- ablenkendes Beschäftigen mit Teilaspekten
Gefühl die Lage faktisch kaum oder nicht änderte
(z. B. »Kontrollgänge« zum Unfallort bei
- und sich nicht selbst aufgaben, bessere Ergeb-
gleichzeitiger Gefühlsvermeidung),
nisse in der psychotherapeutischen Reduktion
- exzessives Grübeln sowie exzessiver Ärger
der Symptome erzielten als eine Kontrollgruppe.
und Wut (s. Abschn. 5.1.1) sowie
Die psychische Dissoziation während des
- Selbstzufügen ablenkender Schmerzreize
Traumas (peritraumatische Dissoziation), bei
(z. B. Sich-Schneiden bei Borderline-Patien-
der es zu Derealisations- und Depersonalisations-
ten).
phänomenen kommt, ist ebenfalls ein Prädiktor
für das spätere PTB-Ausmaß (Marmar et al.,
Kognitive Veränderungen. Die im Abschn. 1.3.1
1998). Für die peritraumatische Dissoziation
bereits vorgestellten kognitiven Veränderungen
war zunächst eine schützende Wirkung ange-
- negative Gedanken zum Selbst,
nommen worden, die sich aber in keiner Studie
- negative Gedanken über die Welt sowie
bestätigen konnte (Marmar et al., 1998).
- Selbstvorwürfe
lassen sich durch einen Fragebogen gut erfassen
(»Post-Traumatic Cognitions Inventory«, Foa et
Aufrechterhaltungsfaktoren
al., 1999; dt. Ehlers, 1999).
Aufrechterhaltende und gesundheitsfördernde
Faktoren/Ressourcen lassen sich auch als post- Als negative Gedanken über die Welt können Ra-
traumatische Einflussfaktoren zusammenfassen. chegefühle, durch die versucht wird, die erschüt-
Insgesamt sind sie die einflussreichsten Faktoren terten eigenen Vorstellungen von Gerechtigkeit
für die Existenz chronischer Belastungsstörun- zu realisieren, besonders relevant werden. Nicht
gen. In einer methodisch sehr guten Studie an die spontanen anfänglichen Rachegefühle son-
über 1600 ehemaligen Vietnamsoldaten fand dern chronifizierte Rachegefühle verstärken die
man, dass die posttraumatischen Einflussfak- PTB-Symptomatik (Orth et al., 2003, in Druck).
toren bei Frauen den größten Teil der PTB- Bei den Selbstvorwürfen spielen unangemes-
Störungsvarianz aufklärten (vor Ereignis- und sene Schuldgefühle eine besondere Rolle. Unan-
prätraumatischen Faktoren) und bei Männern gemessene Schuldgefühle von Traumatisierten
1.3 · Erklärungsansätze 27 1
sind nachträgliche Re-Attribuierungsversuche Disdosure. Es hat sich gezeigt, dass vor allem sol-
der Betroffenen (z. B. »Ich habe eine große Mit- che Bewältigungsstile einen gesundheitsfördern-
schuld am Vorgefallenen«) im Dienste einer Illu- den Einfluss haben, die mit persönlicher Offen-
sion der Kontrollierbarkeit der Traumaverursa- heit und Offenlegung der traumatischen Erinne-
chung (z.B. »Wenn ich mich nicht so verhalten rungen einhergehen. Mittels verschiedener Un-
hätte, wäre alles nicht passiert«). Die Illusion tersuchungsanordnungen konnte die Arbeits-
der Kontrollierbarkeit durch die Verantwortungs- gruppe um Pennebaker (Pennebaker, 1985; Pen-
übernahme ist allerdings dysfunktional und führt nebaker et al., 1989) zeigen, dass das Sprechen
nicht zur Erleichterung sondern zur Verstärkung über das Trauma sowohl die subjektive Befind-
des Leidensdrucks der Betroffenen. lichkeit verbessert als auch ganz allgemein die
Häufigkeit von Arztbesuchen (gleich welchen
Fachgebietes) vermindert. Sogar Parameter der
Gesundheitsfördernde Faktoren
Immunschutzfunktionen des Körpers (z. B. An-
oder Ressourcen
zahl der Killerzellen-Lymphozyten) zeigten eine
Als gesundheitsfördernde Faktoren oder Res- Besserung des Gesundheitszustandes nach Offen-
sourcen werden diejenigen bezeichnet, die zu ei- legung traumatischer Erfahrungen. In einer Un-
ner Gesundung der Betroffenen nach einer vorü- tersuchung bei ehemals politisch Inhaftierten
bergehend symptomatischen akuten Phase wurde dieser Zusammenhang in Hinblick auf re-
führen. Der Ressourcenbegriff impliziert, dass duzierte Wiedererlebens- und Numbing-Sympto-
ein Teil dieser Faktoren als Selbstheilungskräfte me (emotionale Taubheit/Betäubtsein) der PTB
angesehen werden kann. Insgesamt versetzen gezeigt (Müller et al., 2000).
die genannten Faktoren die Betroffenen in die La-
ge, ihre traumatischen Erlebnisse besser zu inte- Soziale Anerkennung. Die soziale Anerkennung
grieren. als Opfer bzw. Überlebender kann auf verschiede-
ne Weise auf die psychische Befindlichkeit nach
Kohärenzsinn. Das psychologische Konstrukt des dem Trauma wirken und im günstigen Fall die
Kohärenzsinnes war im letzten Jahrzehnt in der psychischen Belastungen und Symptome vermin-
Psychotraumatologie sehr populär. Es sollte die dern. Gegenüber den Betroffenen wird dabei Mit-
Fähigkeit erfassen, das Geschehene geistig ein- gefühl ausgedrückt, Verständnis für die besonde-
ordnen, verstehen und ihm einen Sinn geben zu re Lage und die Besonderheiten des Erlebens und
können (Antonovsky, 1987). Personen mit einem Empfindens nach einem traumatischen Erlebnis
gut ausgebildeten Kohärenzsinn sollen aufgrund anerkannt sowie Hochachtung vor der Bewälti-
ihres Weltverständnisses gute Fähigkeiten zur gungsleistung gezollt. Dies ist sowohl im familiä-
Vorhersage selbst von schrecklichen Ereignissen ren Rahmen als auch im Freundes- und Kollegen-
haben. Die vorliegenden Maße für den Kohärenz- kreis sowie der lokalen Öffentlichkeit (z. B. Stadt
sinn sind jedoch defizitär bzw. unvalide oder Gemeinde) von Wichtigkeit.
(Schmidt-Rathjens et al., 1997). Die zugrunde lie-
gende theoretische Annahme ist damit allerdings
nicht entwertet. Beispielsweise weisen die auto- Ein Fehlen dieser Wertschätzung kann zur
biographischen Berichte einiger überlebender fortgesetzten Retraumatisierung beitragen
aus Konzentrationslagern des Dritten Reiches da- bzw. führen, wie Studien bei verschiedenen
rauf hin, dass eine aktive Geisteshaltung für die Traumagruppen zeigen (Fontana & Rosenheck,
Bewältigung hilfreich ist, so beschrieben im be- 1994; Maercker & Müller, 2003, eingereicht).
eindruckenden Report des Psychotherapeuten
Viktor E. Frankl (1973).
28 Kapitel 1 . Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

Posttraumatische Prozesse und Resultate 1.4 Therapieformen


und Therapieforschung
Über die durch die Traumatisierung ausgelösten
Prozesse der Gedächtnisorganisation und der Posttraumatische Belastungsstörungen sind über
neurobiologischen Veränderungen ist weiter lange Zeit nicht spezifisch erkannt und wirk-
oben berichtet worden (für Übersichten s. a. Bre- samen Therapieformen zugeführt worden. Erst
win, 2001; Resick, 2003). in den 90er Jahren entwickelte sich eine breite
Abschließend soll der Blick noch auf die Re- Wissensbasis über wirksame Therapiemethoden.
sultate des psychosozialen Rahmenmodells ge- Im folgenden Abschnitt wird ein Überblick zu
worfen werden. Klinisch relevante Ergebnisse ei- den wichtigsten psychotherapeutischen Interven-
ner Traumawirkung können psychische Störun- tionen gegeben. Ein Resümee zur empirischen
gen sein, wie sie in diesem Buch ausführlich be- Überprüfung ihrer Effektivität schließt sich an.
schrieben werden. Sekundär kommt es in vielen Der Kenntnisstand zur medikamentösen Thera-
Fällen zu erheblichen psychosozialen Konsequen- pie wird in Kap. 7 beschrieben. Die genaue Dar-
zen, wie nicht abgeschlossene Ausbildungen, Ar- stellung der psychotherapeutischen Vorgehens-
beitsplatzschwierigkeiten, Karrierebrüche, häufi- weisen erfolgt in den nachfolgenden Kapiteln.
ge Trennungen oder Scheidungen, Erziehungs-
probleme sowie »querulatorische« Konflikte mit
Vorgesetzten oder Behörden. 1.4.1 Überblick über Therapieformen
Posttraumatische Reifung. Nicht zu vernachlässi-
Die spezifischen Methoden der PTB-Therapie
gen ist auf der anderen Seite, dass viele Personen,
können therapieschulenübergreifend in nachfol-
die ein Trauma erlebt haben, im Nachhinein mei-
gend aufgeführte Techniken eingeteilt werden,
nen, dieses Ereignis habe einen persönlichen Rei-
die einzeln oder auch kombiniert angewandt wer-
fungsprozess in Gang gesetzt (z.B. Frank!, 1973).
den können:
Die Mehrzahl der Betroffenen meint, dass sie die
- Traumaexposition,
erlebten Erfahrungen und Einsichten für ihr wei-
- kognitive Umstrukturierung bzw. Schema-
teres Leben nicht mehr missen will. Zur posttrau-
arbeit und
matischen Reifung (»Posttraumtic Growth«) liegt
- Ressourcenarbeit
ein Fragebogen für verschiedene Opfergruppen
vor, der folgende Dimensionen erfasst (Maercker
& Langner, 2001): Traumaexposition
Beziehungen zu Anderen (z. B. tieferes Ver-
Die Exposition - auch Konfrontation genannt -
bundenheitsgefühl),
mit den traumatischen Gedächtnisbildern wurde
- Wertschätzung des Lebens (z. B. andere Prio-
ursprünglich in der kognitiven Verhaltenstherapie
ritätensetzung),
(KVT) entwickelt. Das Ziel der Expositionstech-
- neue Möglichkeiten (z. B. stärkerer Verände-
niken besteht in der Rückbildung der PTB-Symp-
rungswillen),
tomatik durch eine wiederholte Aktivierung der
- persönliche Stärken (z. B. Entwicklung eige-
Traumaszene oder -szenen.
ner Bewältigungsmöglichkeiten) und
Expositionsverfahren wurden ursprünglich
- religiös-spirituelle Veränderungen (z. B. stär-
insbesondere bei PTB-Patienten eingesetzt, bei
kerer Glauben).
denen das Vermeidungsverhalten im Vorder-
grund stand. Die Verfahren zeigten aber auch ei-
ne gute Wirkung bei der Reduktion von posttrau-
Die eigene Reifung nach einem Trauma kann,
matischen Intrusionen und Übererregung. Bei
neben der Symptomreduktion und Gesund-
der verhaltenstherapeutischen Expositionstech-
heitsstabilisierung, eine wichtige zusätzliche
nik nach Foa (vgl. Kap. 4) wird durch den Thera-
Zielgröße für die psychotherapeutische
peuten darauf geachtet, dass die Patienten sich
Behandlung sein.
das traumatische Ereignis in allen Sinnes- und
1.4 · Therapieformen und Therapieforschung 29 1
Gefühlsqualitäten vorstellen, d. h. mit den zu- Kognitive Umstrukturierung
gehörigen visuellen, akustischen, olfaktorischen bzw. Schemaarbeit
und taktilen Eigenschaften sowie allen Formen
Zu den kognitiven Therapietechniken gehörten
aversiver Gefühle und veränderter Körperempfin-
zunächst das Angstbewältigungs-, Selbstsicher-
dungen.
heits- und Stressimpfungstraining sowie die
Ein Vergleich der therapeutischen Vorgehens-
PTB-spezifisch entwickelte kognitive Verarbei-
weise bei anderen Traumatherapien ergibt, dass
tungstherapie (s. Kap. 8). Die kognitive Umstruk-
auch andere Therapieschulen und -techniken
turierung soll vor allem dazu dienen, die verän-
ein teilweise ähnliches Vorgehen haben, bei dem
derten Wahrnehmungen, Gedanken und Inter-
die schlimmsten Erlebnisse (»hot spots«) des
pretationen zu normalisieren. Ein besonderer Fo-
Traumas im Mittelpunkt stehen (z. B. imaginative
kus liegt in der KVT auf Ärger, Rachegefühlen
Verfahren und Schreibtherapien). Im Folgenden
und Schuldgefühlen, die viele PTB-Patienten aus-
sind deshalb verschiedene Therapieformen - ge-
geprägt zeigen (Zöllner et al., 2003).
ordnet nach dem Stellenwert der Traumaexpositi-
Im Zusammenhang mit dem Störungsmodell
on im Gesamtkonzept - aufgezählt.
der PTB von Ehlers & Clark (2000; s. Abschn.
1.3.1) wurde ein konsequent auf kognitiver Um-
Formen der Traumatherapie: strukturierung beruhendes therapeutisches Vor-
gehen entwickelt (Ehlers, 1999). Hierbei spielt
Varianten der Traumaexposition
die Traumaexposition keine zentrale Rolle son-
ln-sensu-Standardverfahren mit Habitua-
dern dient vornehmlich der Identifizierung dys-
tionsrationale (s. Kap. 4),
funktionaler Einstellungen.
ln-vivo-Exposition: selten indiziert
Ebenfalls unter weitgehendem Verzicht auf
(s. Kap. 14),
die Traumaexposition wurde die Life-Review-
Nacherleben des Traumas im Rahmen der
Therapie für ältere Patienten mit lange zurücklie-
kognitiven Umstrukturierung (s. Kap. 5),
genden Traumatisierungen entwickelt (Maercker,
»Eye Movement Desensitization Repro-
2002; Maercker & Zöllner, 2002). Dabei werden
cessing« (EMDR; s. Kap. 4, Kap. 10),
negative und positive Lebensereignisse (ein-
»lmagery Rescripting«: indiziert bei Trau-
schließlich des Traumas) nachbesprochen und ih-
matisierung in der Kindheit (s. Kap. 9).
re rückwirkende Bewertung durch einen sokrati-
schen Dialog ggf. neu vorgenommen. Besonderen
Imaginative Exposition Raum im Gespräch nehmen die Bewältigungs-
Screen- oder Bildschirmtechnik (s. Kap. 12), erfolge und Sinnfindungsaspekte ein.
Besta ndteil der Traumabehand lung nach Die integrative psychodynamisch-kognitive
Reddemann (2001 ). Therapiemethode von Horowitz e1976/1997)
setzt an den posttraumatisch veränderten Sche-
mata (Überzeugungen und Einstellungen) an.
Narrative Exposition Sie ist ebenfalls eine kurz- bzw. mittellange The-
>>Testimony«-Methode rapieform. Hier stehen die Überzeugungen und
(Neuner et al., 2000), Einstellungen zu sich selbst im Zentrum. Das the-
Internet-gestützte Therapie (INTERAPY; rapeutische Gespräch wird auf Konflikte fokus-
Lange et al., 2000). siert. Der Therapeut spiegelt die Wünsche und
Bedürfnisse des Patienten diesem wider und ver-
sucht ihn zu Einsichtserlebnissen über das eigene
Selbst zu verhelfen. Die auf histrionische, zwang-
hafte und narzisstische Patienten zutreffenden
Behandlungsbesonderheiten dieses Vorgehens
werden von Horowitz in Kap. 6 beschrieben.
30 Kapitel 1 · Erscheinu ngsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

Ressourcenarbeit »finding a Mission«. Einige Traumaopfer engagie-


ren sich in einem karitativen oder sozialen Ver-
Hierzu gehören phasenspezifische Therapie-
ein. Dies wird oft von dem Wunsch motiviert,
bestandteile, die Klärung eines persönlichen Rei-
dass die mögliche Traumatisierung anderer Men-
fungsprozesses sowie weitere individuelle Sinn-
schen verhindert werden soll (s. Übersicht).
gebungsintentionen. Zu den spezifischen Thera-
piemaßnahmen, die je nach individuellen Erfor-
dernissen in bestimmte Phasen der Therapie ein- Beispiele für soziales und karitatives
geordnet werden (s. Übersicht). Engagement von Traumaopfern
Opfer krimineller Taten arbeiten bei der
Opferhilfeorganisation »Weißer Ring e.V.«
Spezifische Therapiemaßnahmen als Berater für neue Kriminalitätsopfer mit.
Bei Patienten mit ausgeprägter Komorbi- Mütter von in Verkehrsunfällen gestorbe-
dität sind am Therapiebeginn Stabilisie- nen Kindern gründeten in den USA die
rungstechniken indiziert, die an positive Gesellschaft »Mothers Against Drunken
frühere Erfahrungen anknüpfen können. Drivers<< (>>Mütter gegen betrunkene Fah-
Die »Ressource<< Familie ist sinnvollerweise ren<), die Aufklärungsmaterial herausgibt
in mehreren Phasen der Therapie für das und versucht, auf die Gesetzgebung Ein-
Vorgehen nutzbar, z. B. vor Beginn der fluss zu nehmen.
Traumaexpositionen. Ehemals politisch Verfolgte arbeiten bei
»Amnesty International<< zugunsten politi-
scher Gefangener in anderen Ländern mit.
Trauma als persönlicher Reifungsprozess.. Vielfach
wird von Traumaopfern und von ihren Behand-
lern eine weitere Dimension von Veränderungen »Testimony<<-Methode. Eine >>Zeugenschaft« für
beschrieben, in der es um existenzielle Sinnfra- andere ist ein Bestandteil der >>Testimony«-Me-
gen geht. Hier steht die Frage im Mittelpunkt, thode (Form der narrativen Exposition). Anony-
ob die traumatischen Erlebnisse dazu beitragen me Psychotherapeuten aus Chile beschrieben die
können, dem Leben einen Sinn, eine Bedeutung >>Testimony«-Methode in der Zeit der Diktatur
und eine Richtung zu geben. Einige Traumaopfer (Cienfuegos & Monelli, 1983), in dem Folter-
sind von sich allein aus in der Lage, und Verfolgungsopfer innerhalb der Therapie-
- das Erlebte für sich selbst als Chance für rei- stunden mit Unterstützung des Therapeuten ei-
chere Lebenserfahrungen und für ihren wei- nen schriftlichen Bericht über das Erlebte verfas-
teren Lebensweg zu sehen sowie sen, der später der Publikation zugeführt wird,
- als Anlass, eine aktive Rolle in sozialen und um ein weiteres Publikum zu erreichen. Inzwi-
gesellschaftlichen Bezügen auszuüben schen liegt sogar eine vergleichsweise gut rando-
(Frankl, 1973). misierte Kontrollgruppenstudie zur »Testimo-
ny«-Methode mit erfolgreichen Ergebnissen vor,
In der Psychotherapie kann es angebracht sein, die unter den schwierigen Bedingungen eines
mit dem Patienten die existenzielle Dimension Flüchtlingscamps für Somalis im Nachbarland
des Traumas und die Frage nach dem persön- Uganda durchgeführt wurde (Neuner et al., 2003,
lichen Sinn anzusprechen und zu diskutieren. eingereicht).
Zielstellung dieser Diskussion ist es, dem Patien-
ten seine eigenen Reifungs- und Entwick-
lungsmöglichkeiten bewusst zu machen. Der Rei-
fungsprozess setzt an dem Gedanken an, dass
nach dem Erleben eines Traumas »nichts mehr
so ist, wie es einmal war«, denn das Vergaugene
bleibt gelebte Realität.
1.4 · Therapieformen und Therapieforschung 31 1
1.4.2 Empirische Erfolgskontrolle - die kognitive Verhaltenstherapie (KVT),
- das EMDR,
Die Therapie der posttraumatischen Belastungs- - die psychodynamische Therapie nach Horo-
störungen kann als Vorreiter der empirischen witz und
Überprüfung der Wirksamkeit von Psychothera- - das hypnotherapeutische Vorgehen.
pie gelten, da eine wachsende Anzahl an kontrol-
lierten Therapiestudien vorliegt. Viele dieser Stu- Hierbei ist zu beachten, dass die Angaben zur
dien erfüllen die höchsten methodischen An- KVT und zum EMDR jeweils auf mehreren Studi-
sprüche im Sinne randomisierter Kontrollgrup- en, zur psychodynamischen Therapie und dem
penstudien. Insgesamt kann die Wirksamkeit hypnotherapeutischen Vorgehen auf nur einer
spezifischer Therapieformen in der PTB-Behand- Studie beruhen. Die Abbrecherraten als zusätz-
lung als gut bis sehr gut angesehen werden, mit liches Kriterium sprechen für die psychothera-
Besserungsraten bei Patientenpopulationen von peutischen Verfahren und können dort als akzep-
bis zu 85o/o. Der in a Tabelle 1.5 zusammengestellte table Größenordnung gewertet werden.
Überblick stützt sich auf die Ergebnisse einer Me- Für die pharmakotherapeutischen Studien la-
taanalyse von Therapiestudien (Etten & Taylor, gen keine Katamneseangaben vor (z. B. 4 Monate
1998). nach Absetzen der Medikamente). Psychothera-
Die Metaanalyse zeigt, dass eine Reihe von pie gilt auf Grundlage dieser Befunde nach Kon-
psychotherapeutischen Verfahren nachgewiesene sensuskonferenzen von Psychiatern und Psycho-
Wirksamkeit für sich beanspruchen kann. Auf der logen als Methode der ersten Wahl in der PTB-
Basis der konventionellen Effektstärkegrenzen Behandlung. Die positiven Ergebnisse der neue-
können als sehr gut wirksame Verfahren gelten: ren Psychopharmaka weisen darauf hin, dass die-

I D Tabelle 1.5. Ergebnisse einer Metaanalyse zur Wirksamkeit von Therapien der PTB:
Gemittelte Effektstärken der Fragebogenmaße und Abbrecherraten. (Zusammengestellt aus Etten & Taylor, 1998)

Effektstärken (Prä-Post-Vergleich) • Abbrecherraten [%]

Kognitive Verhaltenstherapie 1,27 (nach 4 Monaten 1,63) b 15,1

EMDR 1,24 (nach 4 Monaten 1,33)b 14,4

Psychodynamische Therapie 0,90 11 ,0


(nach Horowitz)

Hypnoseverfahren 0,94 11,0

Entspannungsverfahren 0,45 8,0

Psychotherapie, insgesamt 1,17 14,0

Trizyklische Antidepressiva 0,54 26,4

MAO-Hemmer 0,61 36,4

Serotonin·Reuptake-Hemmer 1,38 36,0

Pharmakotherapie, insgesamt 0,69 31,9

Kontrollbedingungen 0.43 16,6


(Warteliste, supportive Beratung)

• Effektstärken über 0,5 gelten als mittlere Effekte und über 0,8 als sehr gute Effekte.
b Nur für die KVT und die EMDR lagen Katamnesedaten über 4 Monate vor.
32 Kapitel 1 · Erscheinungsbild, Erklärungsansätze und Therapieforschung

se bei der Nichtzugänglichkeit von geeigneter Ist jedoch im weiteren Verlauf die Indikation
Psychotherapie ebenfalls indiziert sind. für eine Psychotherapie gegeben, so ist der Wert
andauernder Pharmakatherapie eher fraglich.
Es besteht nämlich die Gefahr, dass sonst Thera-
1.4.3 Multimodales therapeutisches pieerfolge primär auf das Medikament attribuiert
Vorgehen werden und der Patient während der Psychothe-
rapie nicht den Eindruck vermittelt bekommt,
Das psychotherapeutische Vorgehen kann davon dass er selbst durch seine Eigenaktivität die
profitieren, dass mehrere Verfahren und Techni- Symptomatik überwinden kann.
ken in einer flexiblen, patientenorientierten Ver-
gehensweise kombiniert werden. Die Ausgangs-
basis einer multimodalen Vergehensweise ist, !Errichten von Gedenkorten. Über individuelle
dass Traumen sowohl biologische und psychische Therapiemaßnahmen hinaus geht die Mitwir-
als auch soziale Veränderungen in jeweils ver- kung von Therapeuten an der Errichtung von Ge-
schiedenen Graden auslösen. Mit dem Bild eines denkstätten oder -orten für die Opfer von Trau-
in Wasser geworfenen Steins lässt sich die Aus- men. Hierbei ist es wichtig,
gangstage eines multimodalen Ansatzes ver- - die Überlebenden bzw. die trauernden überle-
anschaulichen (s. a Abb. 1.4). benden Familienangehörigen bei der Planung
Die konzentrischen Kreise (s. a Abb. 1.4) wei- des Ortes einzubeziehen sowie
sen darauf hin, dass sich die unterschiedlichen - die Opfer einzeln namentlich zu erwähnen,
Therapieformen ergänzen bzw. aufeinander auf- um dem Gerechtigkeitsgefühl beim Gedenken
bauen. In der ersten Zeit nach einem Trauma zu genügen.
(»akute Belastungsreaktion«, s. Kap. 10) kann
die Pharmakatherapie möglicherweise zu einer Beeindruckende Beispiele dieser Gedenkkultur
Beruhigung der psychischen Verfassung und sind die Gedenkstätte »Yad Vashem« in Jerusalem
zur Stabilisierung führen. Unter Umständen mit ihren Namenslisten, das »Vietnam War Me-
kommt es nach dieser Phase nicht zur Ausbil- morial« in Washington sowie das Denkmal an
dung einer vollsymptomatischen posttraumati- der Stelle des Flugzeugabsturzes in ein Hochhaus
schen Belastungsstörung bzw. verschwinden ein- in Bijlmermeer bei Amsterdam. Diese Gedenkor-
zelne Symptome nach einiger Zeit wieder (s. Kap. te werden von Überlebenden und trauernden Fa-
10). milienangehörigen häufig aufgesucht.

Psychophannaka
Verha"enstherapeutische Exposition
r_ _ _ _ _ Kognitive Therapiemethoden
' - - - - - - - Gruppentherapie. Findmg a mjssion

D Abb. 1.4. Modellvorstellung


eines multimodalen therapeutischen Vergehens
Literatur 33 1
Literatur Ehlers, A., Maercker, A. & Boas, A. (2000). Predictors of chronic
PTSD following political imprisonment: The role of mental
American Psychiatrie Association (1994). Diagnostic and statis- defeat, alienation, and perceived permanent change.
tical manual of mental disorder (4th Edn.). Washington: Journal of Abnormal Psychology, 109, 45-55.
American Psychiatrie Association. Ehlers, A., Hackman, A., Steil, R., Cohessy, S., Wenninger, K. &
Antonovsky, A. ( 1987). Unraveling the mystery of health. San Winter, H. (2002). The nature of intrusive memories after
Francisco: Jossey-Bass. trauma: The warning signal hypothesis. Behaviour Re-
Basoglu, M., Parker, M., Paker, ö., Özmen, E., Marks, 1., lncesu, C.. search & Therapy, 40, 995-1 002.
Sahin, D. & Sarimurat, N. (1994). Psychological effects of Ehlert, U., Gaab, J. & Heinrichs, M. (2001 ). Psychoendocrinolog-
torture: A comparison of tortured with nontortured poli- ical contributions to the etiology of depression, PTSD, and
tical activists in Turkey. American Journal of Psychiatry, stress-related bodily disorders: The role of the HPA-axis.
151, 76-81. Biological Psychology, 141-152.
Blanchard, E.B., Hickling, E.J., Taylor, A.E., Loos, W.R., Forneris, Etten, M. L. van & Taylor, S. (1998). Comparative efficacy of
C.A. & Jaccard, J. (1996). Who develops PTB from motor treatments for post-traumatic stress disorder: A meta-
vehicle accidents? Behavior Research and Therapy, 34, analysis. Clinical Psychology & Psychotherapy, 5, 126-144.
1-10. Flatten, G., Hofmann, A., Liebermann, P., Wöller, W., Sial, T. &
Brewin, C. R. (2001 ). A cognitive neuroscience account of post- Petzold, E. (2001 ). Posttraumatische Belastungsstörung.
traumatic stress disorder and its treatment. Behaviour Re- Leitlinie und Quellentext. Stuttgart: Schattauer.
search & Therapy, 39, 373-393. Foa, E. & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Ex-
Brewin, C. R., Andrew, B. & Valentine, J. D. (2000). Meta-analysis posure to correcting information. Psychological Bulletin,
of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma- 99, 20-35.
exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psy- Foa, E. B., Rothbaum, B.O., Riggs, D.S. & Murdock, T.B. (1991 ).
chology, 748-766. Treatment of posttraumatic stress disorder in rape vic-
Brown, P. (1994). Toward a psychobiological model ofdissocia- tims: A comparison between cognitive-behavioral proce-
tion and post-traumatic stress disorder. in S. J. Lynn & J. W. dures and counseling. Journal of Consulting and Clinical
Rhue (Eds.), Dissociation. Clinical and theoretical perspec- Psychology, 59, 715-723.
tives. New York: Guilford. Foa, E. B., Riggs, D. S. & Gershuny, B. S. (1995). Arousal, numb-
Cassiday, K. L., McNally, R.J. & Zeitlin, S. B. (1992). Cognitive pro- ing,. and intrusion: Symptom structure of PTB follow ing
cessing of trauma cues in rape victims with post-trau- assault. American Journal of Psychiatry, 152, 116-120.
matic stress disorder. Cognitive Therapy and Research, Foa, E. B., Ehlers, A., Clark, D. M., Tolin, D. F. & Orsillo, S. M. (1999).
16, 283-295. The Posttraumatic Cognitions lnventory (PTCI): Develop-
Chemtob, C. M., Roitblat, H. L., Hamada, R. S., Carlson, J. G. & ment and validation. Psychological Assessment, 11 , 303-
Twentyman, C. T. (1988). A cognitive action theory of 314.
posttraumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disor- Fontana, A. & Rosenheck, R. (1994). Traumatic war stress and
ders, 2, 253-275. psychiatric symptoms among World War II, Korean, and
Cienfuegos, A.J. & Monelli, C. (1983). The testimony of political Vietnam War veterans. Psychology & Aging, 9, 27-33.
repression as a therapeutic instrument. American Journal Frank!, V. E. (1973). Der Mensch auf der Suche nach Sinn. Frei-
of Orthopsychiatry, 53, 43-51. burg: Herder.
Davidson, J. R.T. & Foa, E. B. (1993). Posttraumatic stress disor- Green, B. L., Lindy, J. D., Grace, M. C., Gleser, G. C., Leonard, A. C.,
der. DSM-IV and beyond. Washington: American Psychia- Korol, M. & Winget, C. (1990). Buffalo Creek survivors in
trie Press. the second decade: Stability of stress symptoms. Ameri-
Davidson, J. R., Hughes, D., Blazer, D. G. & George, L. K. (1991). can Journal of Orthopsychiatry, 60, 43-54.
Post-traumatic stress disorder in community: An epide- Green, M.M., McFarlane, A.C., Hunter, C.E. & Griggs, W.M.
miological study. Psychological Medicine, 21, 713-721 . (1993). Undiagnosed posttraumatic stress disorder fol-
Deering, C.G., Glover, S.G., Ready, D., Eddleman, H.C. & Alar- lowing motor vehicle accidents. Medical Journal of Aus-
con, R. D. (1996). Unique patterns of comorbidity in post- tralia, 159, 529-534.
traumatic stress disorder from different sources of trau- Halligan, S. L., Michael, T., Clark, D. M. & Ehlers, A. (2003 a). Cog-
ma. Comprehensive Psychiatry, 37, 336-346. nitive processing, memory, and the development of PTSD
Ehlers, A. (1999). Posttraumatische Belastungsstörung. Göttin- symptoms: Two experimental analogue studies. Institute
gen: Hogrefe. of Psychiatry London (eingereicht).
Ehlers, A. & Clark, D.M. (2000). A cognitive model of posttrau- Halligan, S. L., Michael, T., Clark, D. M. & Ehlers, A. (2003b). Post-
matic stress disorder. Behaviour Research & Therapy, 38, traumatic stress disorder following assault: The roJe of
319-345. cognitive processing, trauma memory, and appraisals. In-
Ehlers, A., Mayou, R.A. & Bryant, B. (1998). Psychological pre- stitute of Psychiatry London, (eingereicht).
dictors of chronic posttraumatic stress disorder after mo- Heim, C. & Nemeroff, C. B. (1999). The impact of early adverse
tor vehicle accidents. Journal of Abnormal Psychology, experiences on brain systems involved in anxiety and af-
107, 508-519. fective disorders. Biological Psychiatry, 46, 1619-1623.
34 Kapitel 1 · Erscheinungsbi ld, Erklärungsansätze und Therapieforschung

Heim, C., Newport, D. J., Bonsall, R., Miller, A. H. & Nemeroff, C. B. Litz, B. T. & Keane, T.M. {1989). Information processing in anxi-
{2001 ). Altered pituitary-adrenal axis responses to provo· ety disorders: Application to the understanding of post-
cative challenge tests in adult survivors of childhood traumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 9,
abuse. American Journal of Psychiatry, 158, 575-581. 243-257.
Herman, J. {1992). Camplex PTB: A syndrome in survivors of Maercker, A. {1998). Posttraumatische Belastungsstörungen :
prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Psychologie der Extrembelastungsfolgen bei Opfern po-
Stress, 5, 377-391. litischer Gewalt. Lengerich: Pabst.
Herman, J. L. {1993). Die Narben der Gewalt . Traumatische Er- Maercker, A. {1999). Lifespan psychological aspects of trauma
fahrungen verstehen und überwinden. München: Kindler. and PTSD: Symptomsand psychosocial impairments. in A.
Horowitz, M.J. {1976/ 1997). Stressresponsesyndromes {3rd. Maercker, M. Schützwohl & Z. Solomon {Eds.), Posttrau-
Edn. 1997). Northvale: Aronson. matic stress disorder: A lifespan developmental perspec-
Janet, P. {1887). L'automatisme psychologique. Paris: Alcan. tive. Seattle: Hogrefe & Huber.
Janoff-Bulman, R. {1985). The aftermath of victimization: Re- Maercker, A. {2002). Posttraumatische Belastungsstörungen
building shattered assumptions. ln: C.R. Figley {Ed.), Trau- und komplizierte Trauer: Lebensrückblicks- und andere
ma and its wake. New York: Brunner/ Mazel. Interventionen. ln A. Maercker {Hrsg.), Alterspsychothera-
Janoff-Bulman, R. {1995). Victims of violence. in G.S Everly, Jr. & pie und Klinische Gerontopsychologie. Berlin : Springer.
J.M. Lating {Eds.), Psychotraumatology. New York: Plenum. Maercker, A. & Ehlert, U. {2001 ). Psychotraumatologie - eine
Jones, J. C. & Barlow, D. H. {1991 ). Ein neu es Modell der Post- neue Theorie- und Praxisperspektive für verschiedene
traumatischen Belastungsstörung: Folgerungen für die medizinische Disziplinen. in A. Maercker & U. Ehlert
Zukunft. in P. A. Saigh {Hrsg.), Posttraumatische Belas- {Hrsg.), Psychotraumatologie. Göttingen: Hogrefe.
tungsstörung. Bern: Hans Huber. Maercker, A. & Langner, R. {2001 ). Persönliche Reifung durch
Jongedijk, R. A., Carlier, I. V. E., Schreuder, B.J. N. & Gersons, Belastungen und Traumata: Ein Vergleichzweier Fragebo-
B. P. R. {1996). Camplex posttraumatic stress disorder: An gen zur Erfassung selbstwahrgenommener Reifung nach
exploratory investigation of PTB and DES NOS among traumatischen Erlebnissen. Diagnostica, 47, 153-162.
Dutch war veterans. Journal of Traumatic Stress, 9, Maercker, A.& Müller, J. {2003). Sodetal acknowledgment as a
577-586. victim or survivor: A scale to measure a recovery factor of
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. & Nelson, C. B. PTSD {eingereicht).
{1995) . Posttraumatic stress disorder in the National Co- Maercker, A. & Zöllner, T. {2002). Life-Review-Therapie als spe-
morbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, zifische Form der Behandlung Posttraumatischer Belas-
1048-1060. tungsstörung im Alter. Verhaltenstherapie und Verhal-
King, D.W., King, LA., Foy, D.W., Keane, T.M. & Fairbank, J.A. tensmedizin, 23, 213-226.
{1999). PTSD in a national sample of female and male Viet- Maercker, A., Schützwohl. M. & Solomon, Z. {1999). Posttrau-
nam veterans: Risk factors, war-zone stressors, and resili- matic stress disorder: A lifespan developmental perspec-
ence-recovery variables. Journal of Abnormal Psychology, tive. Seattle: Hogrefe & Huber.
108, 164-170. Maercker, A., Schützwohl, M. & Beauducel, A. (2000). Trauma
Kolk, B.A. van der, Roth, S., Pelcovitz, D. & Mandel, F. {1993). severity and initial reactions as precipitating factors for
Camplex PTSD: Results of the field trials for DSM-IV. Wa- posttraumatic stress disorder and chronic dissociation.
shington : American Psychiatrie Association. Journal of Traumatic Stress, 13, 6S1-660.
Krupnick, J. L. & Horowitz, M.J. {1981 ). Stress response syn- Maercker, A., Michael, T., Fehm, L., Becker, E.S. & Margraf, J.
dromes. Archives of General Psychiatry, 38, 428-435. (2003). PTSD and major depression and its association
Kruse, A. & Schmitt, E. {1999) . Reminiscence increased in old to age of traumatization in a representative sample of
age- coping with reminiscence of traumatic experiences. young woman (eingereicht).
ln A. Maercker, M. Schützwohl & Z. Solomon {Eds.), Post- March, J. S. {1993). What constitutes a stessor? The »criterion
traumatic stress disorder: A lifespan developmental per- A« issue. in J. R. T. Davidson & E. B. Foa {Eds.), Posttraumatic
spective. Seattle: Hogrefe & Huber. stress disorder. DSM-IV and beyond. Washington: Ameri-
Lang, P. {1979). A bio-informational theory of emotional imag- can Psychiatrie Press.
ery. Psychophysiology, 6, 495-571 . Margraf, J. (2000). Grundprinzipien und historische Entwick-
Lange, A., Schrieken, B., Ven, J.-P. van de, Bredeweg, B., Em- lung. in J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltensthera-
melkamp, P.M.G., Kolk, J. van der, Lydsdottir, L., Massaro, pie, Bd. 1 (2. Aufl.). Berlin: Springer.
M. & Reuvers, A. {2000). INTERAPY: The effects of a short Marmar, C.R., Weiss, D.S. & Metzler, T.J. {1998). Peritraumatic
protocolled treatment of post-traumatic stress and dissociation and posttraumatic stress disorder. in J. D.
pathological grief through the Internet. Behavioral and Bremner & C. R. Marmar (Eds.), Trauma, memory, and dis-
Cognitive Psychotherapy, 28, 102-120. sociation. Washington: American Psychiatrie Press.
Lee, K.A., Vaillant, G.E., Torrey, W. C. & Eider, G. H. {1995). A 50- Mayou, R. A., Ehlers, A. & Bryant, B. (2002). Posttraumatic stress
year prospective study of the psychological sequelae of disorder after motor veh icle accidents: 3-year follow-up of
Ward War II combat. American Journal of Psychiatry, a prospective longitudinal. study. Behaviour Research &
152, 516-522. Therapy, 40, 665-675.
Literatur 35 1
McNally, R.J. (1993). Stressors that produce posttraumatic Schmidt-Ratjens, C., Benz, D., van Damme, D., Feldt, K. & Ame-
stress disorder in children. in J. T. R. Davidson & E. B. Foa lang, M. (1997). Über zwiespältige Erfahrungen mit Frage-
(Eds.), Posttraumarie stress disorder: DSM-IV and beyond. bögen zum Kohärenzsinn sensu Antonovsky. Diagnostica,
Washington: American Psychological Association. 43, 327-346.
McNally, R.J., Kaspi, S.P., Rieman, B.C. & Zeitlin, S. B. (1990). Se- Solomon, Z., Mikulincer, M. & Waysman, M. (1991). Delayed
lective processing of treat cues in post-traumatic stress and immediate onset post-traumatic stress disorder:
disorder. Journal of Abnormal Psychology, 99, 398-402. The role of life events and social ressources. Journal of
Müller, J., Beauducel, A., Raschka, J. & Maercker, A. (2000). Community Psychology, 19, 231-236.
Kommunikationsverhalten nach pol itischer Haft in der Steil, R. & Ehlers, A. (2000). Dysfunctional meaning of posttrau-
DDR - Entwicklung eines Fragebogens zum Offenlegen matic intrusions in ehrenie PTSD. Behaviour Research &
der Traumaerfahrungen. Zeitschrift für Politische Psycho- Therapy, 38, 537-558.
logie, 8, 413-427. Stein, M. B., Hanna, C., Koverola, C., Torchia, M. & McCiarty, B.
Murray, J., Ehlers, A. & Mayou, R. A. (2002). Dissedation and (1997). Structural brain changes in PTSD. Does trauma al-
posttraumatic stress disorder: Two prospective studies ter neuroanatomy? in R. Yehuda & A.C. McFarlane (Eds.),
of motor vehicle accident survivors. British Journal of Psy- Psychobiology of posttraumatic stress disorder. Annals of
chiatry, 180, 363-368. the New York Academy of Sciences, 821, 76-82.
Neuner, F., Schauer, M. & Elbert, T. (2000). Testimony-Therapie Sutker, P.B., Uddo, M., Brailey, K., Vasterling, J.J. & Errera, P.
als Psychotherapie für Überlebende politischer Gewalt. (1994). Psychopathology in war-zone deployed and non-
Zeitschrift für Politische Psychologie, 8/9, 585-600. deployed Operation Desert Storm troops assigned graves
Neuner, F., Schauer, M., Klaschik, C., Karunakara, U. & Elbert, T. registration duties. Journal of Abnormal Psychology, 103,
(2003). A randomized controlled trial of Narrative Expo- 383-390.
sure, Supportive Counseling and Psychoeducation for Terr, L. C. (1989). Treating psychic trauma in children. Journal of
the treatment of severely traumatized Sudanese refugees Traumatic Stress, 2, 3-20.
in an Ugandan settlement (eingereicht). Weltgesundheitsorganisation (1994). Internationale Klassifika-
Noelen-Hoeksema, S. & Morrow, J. (1991). A prospective study tion psychischer Störungen. ICD-1 0 Kapitel V. Bern: Hans
of depression and posttraumatic stress symptoms after a Huber.
natural disaster: The 1989 Loma Prieta earthquake. Jour- Yehuda, R. & McFarlane, A. C. (Eds.) (1997). Psychobiology of
nal of Personality and Social Psychology, 61 , 115-121. posttraumatic stress disorder. Annals of the New York
Orth, U., Montada, L. & Maercker, A. (2003). Rachegefühle und Academy of Sciences, 821 .
posttraumatische Belastungsreaktionen. Zeitschrift für Yehuda, R., Kahana, B., Binder-Brynes, K., Southwick, S.M., Ma-
Klinische Psychologie und Psychotherapie (in Druck). son, J.W. & Giller, E.L. (1995). Low urinary cortisol excretion
Perkonigg, A., Kessler, R. C., Storz, S. & Wittchen, H. U. (2000). in Holocaust survivors with Posttraumarie Stress Disorder.
Traumatic events and post-traumatic stress disorder in American Journal of Psychiatry, 152, 982-986.
the community: Prevalence, risk factors and comorbidity. Zlotnick, C., Zakriski, A. L., Shea, M. T., Costello, E., Begin, A.,
Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 45-59. Pearlstein, T. & Simpson, E. (1996). The long-term sequelae
Pennebaker, J.W. (1985). Traumatic experience and psychoso- of sexual abuse: Support for a complex Posttraumarie
matic disease: Exploring the roles of behavioural inhibition, Stress Disorder. Journal of Traumatic Stress, 9, 195-205.
obsession, and confiding. Canadian Psychology, 26, 82-95. Zöllner, T., Karl, A. & Maercker, A. (Hrsg.) (2003). Behandlungs-
Pennebaker, J. W., Barger, S. D. & Tiebout, J. (1989). Disdosure manual kognitiver Verhaltenst herapie von Verkehrsunfall-
of traumas and health among Holocaust survivors. Psy- opfern - von E.J. Hickling & E. B. Blanchard. Lengerich:
chosomatic Medicine, 51, 577- 589. Pabst.
Petty, F., Kramer, G. L., Wu, J. & Davis, L. L. (1997). Posttraumarie
stress and depression. A neurochemical anatomy of
learned helplessness animal model. in R. Yehuda & A. C.
McFarlane (Eds.), Psychobiology of posttraumatic stress
Weiterführende Literatur
disorder. Annals of the New York Academy of Sciences,
821 , 529-533. Ehlers, A. (1999). Posttraumatische Belastungsstörung. Göttin-
Pitman, R.K. (1989). Post-traumatic stress disorder, hormones, gen: Hogrefe.
and memory. Biological Psychiatry, 26, 221-223. Flatten, G., Hofmann, A., Liebermann, P., Wöller, W., Siol, T. &
Reddemann, L. (2001). Imagination als heilsame Kraft. Zur Be- Petzold, E. (2001 ). Posttraumatische Belastungsstörung.
handlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten Leitlinie und Quellentext. Stuttgart: Schattauer.
Verfahren. Stuttgart: Pfeiffer. Herman, J.L. (1993). Die Narben der Gewalt. Traumatische Er-
Resick, P.A. (2003). Stress und Trauma. Bern: Huber. fahrungen verstehen und überwinden. München: Kindler.
Resick, P. A. & Schnicke, M. K. (1991 ). Cognitive processing ther- Kolk, B. van der, McFarlane, A. C., Weisaeth, L. (Hrsg.) (2002).
apy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Traumatic Stress. Grundlagen und Behandlungsansätze.
Clinical Psychology, 60, 748-756. Paderborn: Junfermann.
Roth, S. & Lebowitz, L. (1987). The experience of sexual trauma. Resick, P.A. (2003). Stress und Trauma (Hrsg. der deutschen er-
Journal of traumatic stress, 1, 79-107. weiterten Auflage: A. Maercker). Bern: Huber.
2

A. Maercker

2.1 Unterschiedliche Therapiemotivation


bei PTB-Patienten - 38

2.2 Besonderheiten der therapeutischen Beziehung


mit Traumaopfern - 39
2.2.1 Schwierigkeiten von Traumaopfern, die Patientenrolle
zu akzeptieren - 39
2.2.2 Erwartung von Traumaopfern, kein Verständnis zu finden - 40
2.2.3 Hohe Therapieabbruchraten bei Traumaopfern - 41
2.2.4 Schwierigkeiten der Therapeuten - 41
2.2.5 Burnout-Prophylaxe für Therapeuten - 44

2.3 Gestaltung der therapeutischen Beziehung - 45


2.3.1 Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung - 45
2.3.2 Eingehen auf das Sicherheitsbedürfnis von Traumaopfern - 46

2.4 Therapieziele während der Erstkontakte - 47


2.4.1 Erklärungsmodell für die Symptome (Psychoedukation) - 47
2.4.2 Vorbereiten auf das wiederholte Nacherleben
des Traumas - 49

Literatur - 51
38 Kapitel 2 · Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

Psychotherapie mit Traumaopfern ist ein hoch- - Menschen, die vor längerer Zeit ein Trauma
komplexer und herausfordernder Prozess. Die durchgemacht haben, an das sie sich genau erin-
Erfahrung lebensbedrohlicher und/oder über- nern können. Viele Betroffene berichten ein
wältigender Lebensereignisse hat tiefgreifende früher erlebtes Trauma (d.h. vor Jahren oder
Auswirkungen auf fast alle Bereiche der Persön- Jahrzehnten}, das sie in der Zwischenzeit zwar
lichkeit der Patienten. Der Aufbau einer tragfähi- nicht vergessen haben, dessentwegen sie aber
gen therapeutischen Beziehung von den Erstkon- früher keine psychotherapeutische Hilfe aufsuch-
takten an, ist vielleicht in noch stärkerem Maße ten. Beispiele sind: Misshandlungen oder sexuel-
als bei anderen Angststörungen die Grundlage ei- ler Missbrauch in der Kindheit, Kriegserlebnisse,
ner erfolgreichen psychotherapeutischen Inter- miterlebte dramatische Todesfälle. Die Betroffe-
vention. nen haben chronisch andauernde posttraumati-
sche Symptome ausgebildet. Die in diesem Buch
dargestellten Therapietechniken sind in der Regel
2.1 Unterschiedliche Therapie- bei ihnen indiziert (s. a. Kap. 14).
motivation bei PTB-Patienten - Menschen, die (wie in den beiden zuvor ge-
nannten Gruppen) ein Trauma vor kurzer oder
Es sind unterschiedliche traumatische Erlebnisse längerer Zeit erlebt haben, die aber in die Be-
und Behandlungsmotive, die Betroffene dazu handlung wegen anderer psychischer oder
führen, einen Therapeuten aufzusuchen. Ver- körperlicher Erkrankungen kommen. Die trau-
schiedene Patientengruppen haben unterschiedli- matischen Erlebnisse werden bei den anamnes-
che Vorstellungen (subjektive Theorien) von den tischen oder diagnostischen Erstgesprächen be-
Traumawirkungen und ihrem jetzigen Zustand. richtet. Der Therapeut sollte bei der späteren
Die am häufigsten anzutreffenden Therapiesu- Festlegung der Therapieziele im Auge haben, ob
chenden sind dabei: die PTB im Vordergrund steht und primärer Be-
- Menschen nach Traumen, die sie vor sehr handlung bedarf oder ob die anderen Erkrankun-
kurzer Zeit (d. h. vor einigen Tagen oder wenigen gen zunächst behandelt werden sollten.
Wochen) erlebt haben. Die Betroffenen suchen - Menschen, die eine psychotherapeutische Be-
primär nach einer aktuellen Betreuung und nicht handlung aufnehmen wollen, um eine Klärung
nach einer längerdauernden Psychotherapie. Die- über ein mögliches früheres Trauma zu errei-
se Betreuung soll Beruhigung und Abschalten chen, das ihnen selbst entweder gar nicht mehr
ermöglichen. Im diagnostischen Sinne stellen oder nur bruchstückhaft erinnerlich ist. Bei die-
die Symptome in der ersten Zeit nach dem Trau- ser besonders schwierigen Patientenklientel lie-
ma eine akute Belastungsreaktion (ICD: F 43.0} gen typischerweise Vermutungen über Vergewal-
dar. Ein unterstützendes und beruhigendes Vor- tigungen oder sexuellen Missbrauch in der Kind-
gehen ist hier angemessen. heit vor (Pope & Brown, 1996}. Die Betroffenen
- Menschen nach vor kurzem erlebten Trau- stellen eine Beziehung ihrer jetzigen psychischen
men. Hier sind im Zeitraum der letzten Monate Probleme mit dem Trauma her. In der folgenden
oder des letzten Jahres traumatische Ereignisse Übersicht sind einige Hinweise zum diagnosti-
vorgefallen und die Betroffenen merken, dass schen und therapeutischen Umgang mit diesem
sie über diese Ereignisse »nicht hinwegkommen«. Anliegen aufgelistet.
Sie sind bereit, sich einem Psychotherapeuten an-
zuvertrauen, um die Erschütterung durch das Er-
lebte, die Belastung durch die posttraumatischen
Symptome (s. Kap. 1) oder selbstwahrgenommene
Angstsymptome (z. B. spezifische Situations- oder
Ortsphobien) zu überwinden. Insbesondere in
dieser Gruppe sind die verschiedenen in diesem
Buch vorgestellten therapeutischen Vorgehens-
weisen indiziert.
2.2 · Besonderheiten der therapeutischen Beziehu ng mit Tra umaopfern 39 2
2.2.1 Schwierigkeiten von Trauma-
Besonderheiten in der therapeutischen opfern, die Patientenrolle
Beziehung mit Patienten, die eine zu akzeptieren
Klärung über ein mögliches früheres
Für die meisten Patienten mit traumatischen Er-
Trauma erreichen wollen
lebnissen ist es schwer, sich der professionellen
(vgl. Meichenbaum, 1994):
Hilfe eines Psychotherapeuten anzuvertrauen.
- Es ist sinnvoll, nach externen, unabhängi-
Sie haben einerseits eine ganz allgemein verbrei-
gen Belegen für das Vorliegen der Traumati-
tete Hemmung, sich psychotherapeutischer Hilfe
sierung zu suchen. Gibt es beispielsweise
anzuvertrauen. Dazu kommen andererseits eine
Aussagen anderer »g laubwürd iger« Personen,
Reihe spezifischer Gründe, die es den Betroffenen
Belege aus medizinischen oder juristischen
erschweren, sich in der Patientenrolle zu akzep-
Dokumenten oder anderen Materialien (z. B.
tieren.
Schulaktenvermerket die die Aussagen des
Patienten belegen?
- Der Therapeut kann nicht die Rolle eines
Mögliche Ursachen für Schwierigkeiten
Detektivs oder Untersuchungsrichters über-
von PTB-Patienten, therapeutische Hilfe
nehmen. Die Kontakte zu anderen Personen
aufzusuchen
sollten mit dem Patienten im Voraus abge-
sprochen werden. Juristische Befragungsstra- - Traumaopfer haben oft an sich selbst die
tegien (z. B. Konfrontation mit eigenen frühe- Erwartung, dass sie das Erlebte aus eigener
ren Aussagen) verbieten sich im therapeuti- Kraft »wegstecken« müssten. Dazu kommt,
dass sie häufig von ihrer Umgebung auf-
schen Kontext.
gefordert werden, endlich Schluss mit dem
- Ein suggestives, diagnostisches oder the-
rapeutisches Vorgehen von Seiten des Thera- Gedanken an das Geschehene zu machen.
peuten verbietet sich, z. B. die Behauptung: Hierbei fallen Äußerungen wie »Das Leben
»Bei anderen Patienten mit Ihrer Sympto- geht doch weiter« und »Du solltest einfach
nicht mehr daran denken«. Bei einigen Män-
matik lag in der Vergangenheit meist ein
nern mit einem stark ausgeprägten Männ-
Missbrauchstrauma von<.
lichkeits- und Härteideal (»Aipha-Männer«)
- Die Betroffenen sind in ihrem Leidens-
druck, der sie zum The rapeuten geführt hat, sind diese Überzeugungen besonders aus-
ernst zu nehmen und ggf. ist die Behandlung gebildet (Pieper & Maercker, 1999).
darauf auszurichten. Dies ist unabhängig von - Der eigene Leidensdruck wird (zumindest
der Wahrscheinlichkeit, dass das angegebene teilweise) externalisiert. Viele Patienten blei-
oder vermutete Trauma real stattgefunden ben bei dem Gedanken stehen, dass es für das
hat. Trauma eine äußere Ursache bzw. einen Täter
gibt (z. B. Unfallverursacher bei Verkehrsunfall,
Täter bei Sexualdelikten). Die erlebten psy-
chischen Beeinträchtigungen werden als von
außen kommende Beschädigungen erlebt, für
2.2 Besonderheiten der therapeutischen
die man selbst keine Kontroll- oder Verän-
Beziehung mit Traumaopfern
derungsmöglichkeiten besitzt. Solomon et al.
(1988) fanden, dass PTB-Patienten im psycho-
Es zeigt sich in verschiedenen Besonderheiten
logischen Vergleich mit depressiven Patienten
und Schwierigkeiten aufseiten der Patienten und
zwar viele Gemeinsamkeiten aufwiesen, dass
der Therapeuten, dass die Psychotherapie mit
sich die PTB-Patienten aber durch stabile, ex-
Traumaopfern ein hochkomplexer Prozess ist. Ei-
ternale Kontrollüberzeugungen auszeichnen.
nige dieser Schwierigkeiten sollen herausgegrif-
fen und diskutiert werden, weil sie nicht zum All-
gemeingut der therapeutischen Praxis und Aus-
bildung gehören.
40 Kapitel 2 · Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

opfer für Gefühle und Gedanken anfällig sind,


- Damit im Zusammenhang steht, dass sich niemandem anvertrauen zu können.
manche Patienten rechtliche und/oder finan-
zielle Kompensationsverfahren gegenüber den
Verursachern angestrengt haben. Vie le Be- Erschüttertes Vertrauen
troffene erhoffen sich aus einer rechtlichen/
finanziellen Entschädigung eine entscheiden-
Schwere Traumatisierungen erschüttern die Ver-
de Besserung ihres psychischen Gesundheits-
trauensbasis. Einige Opfer fühlen sich unfähig,
zustands. Manchmal werden Ärzte und Psy- je wieder zu vertrauen. Dies betrifft insbesondere
chologen nur mit der Absicht aufgesucht, um die Opfer der von Menschen verursachten Trau-
Gutachten oder andere Formen von Unter- men (»man made traumas«), wie Kindesmiss-
stützung in einem Rechtsstreit zu erlangen. brauch, Vergewaltigungen und Folter. Auch tech-
- Die eigenen posttraumatischen Symptome nische oder Naturkatastrophen können zu einem
(z. B. Albträume, Schreckreaktionen, Phobien) grundlegenden Zusammenbruch des Vertrauens-
werden zwar wahrgenommen und verursa- gefühls führen. Deshalb ist für viele Traumaopfer
chen ausgeprägtes Leiden, aber es besteht kein das Wort »Vertrauen« zu einer unglaubwürdigen
Wissen darüber, dass diese Symptome zu ei- Vokabel geworden. Sie haben Furcht vor plötzlich
nem kohärenten Störungsbild gehören, das wieder einsetzender Traumatisierung (Janoff-
auch behandelbar ist. Im Vergleich zum All- Bulman, 1993). Zu Beginn der therapeutischen
tagswissen über Depressionen und Angst- Beziehung kann sich dies in einer relativ großen
störungen ist das Alltagswissen von posttrau- Skepsis niederschlagen, ob der Therapeut über-
matischen Belastungsreaktionen sehr gering haupt helfen kann. Andererseits können trauma-
ausgebildet, was natürlich das aktive Hilfe- tisierte Patienten gerade darauf aus sein, beim
suchen der Betroffenen erschwert. Therapeuten eine sichere und vertrauensvolle
Umgebung zu finden (s. Abschn. 2.3.1).

Durch die genannten Faktoren kann die Eigen-


motivation weniger ausgeprägt sein, eine Thera- Entfremdungsgefüh I
pie zur Überwindung der eigenen Beeinträchti- Oft steht das Gefühl der Entfremdung von ande-
gungen durchzuflihren. ren, die nicht ebensolche schrecklichen Erfah-
rungen gemacht haben, im Vordergrund. Es er-
schwert den Zugang zum Patienten. Viele trau-
2.2.2 Erwartung von Traumaopfern, matisierte Patienten haben das Gefühl, dass sie
kein Verständnis zu finden letzten Endes von niemandem verstanden wer-
den, weil die anderen ihre Erfahrungen nicht
Es kommen weitere Schwierigkeiten von Trauma- durchgemacht haben. Sie empfinden sich als per-
tisierten hinzu, die entweder verhindern, dass ein manent beschädigt und können sich eine Heilung
Erstkontakt mit einem Psychotherapeuten zu- dieser Beschädigung nicht mehr vorstellen. Sie
stande kommt bzw. eine schon begonnene thera- sind misstrauisch gegenüber Menschen, die mit
peutische Beziehung während der ersten Kontak- wenig tauglichen oder ungeschickten Mitteln ver-
te mit dem Therapeuten in Frage gestellt wird. suchen, sich ihrer Erfahrungswelt zu nähern und
Diese Schwierigkeiten hängen direkt mit den sehen sich bei geringsten Missverständnissen in
PTB-Symptomen des erschütterten Vertrauens ihren Fremdheitsgefühlen bestätigt. So kommt
und des allgemeinen Entfremdungsgefühls zu- es, dass viele Opfer von Traumatisierungen Ex-
sammen. Herman (1993) hat auf die intensive perten darin sind, sowohl ihre Umwelt als auch
Tod-oder-Leben-Qualität traumatischer Erfah- andere Menschen, Therapeuten eingeschlossen,
rungen hingewiesen, die in den Erfahrungen an- ganz genau zu beobachten.
derer Menschen so nicht vorzufinden sind. Dies Die genannten Besonderheiten von traumati-
ist ein entscheidender Grund, warum Trauma- sierten Patienten sind sicher Gründe dafür, wa-
2.2 · Besonderheiten der therapeutischen Beziehung mit Traumaopfern 41 2
rum es in der Psychotherapie von PTB-Patienten peuten bedeutet dies, dass er sich darauf einlas-
vergleichsweise hohe Abbruchquoten gibt. sen muss, sich intellektuell und emotional mit
der Existenz des Bösen und Tragischen in der
Welt zu konfrontieren (vgl. Maercker, 1995). Die
Geschichten vieler Opfer von Traumatisierungen
2.2.3 Hohe Abbruchraten bei sind voll von zermürbenden Qualen und massi-
unspezifischen Traumatherapien vem Horror. Hierzu 2 Beispiele: Wie reagiert
man auf solche Erlebnisberichte? Achten Sie,
Zu der Beobachtung, dass PTB-Patienten häufi-
wenn Sie diese Berichte durchlesen, auf Ihre eige-
ger als andere Patientengruppen eine nicht spezi-
nen Reaktionen!
fisch auf das Trauma ausgerichtete Behandlung
abbrechen, liegt eine Studie vor (Burstein, 1986).
f) Beispiel
Diese untersuchte allerdings nur eine Kombinati-
Berichte von Traumaopfern
on von Pharmako- und unterstützender Psycho-
Herr N., ein 27-jähriger Überlebender eines Flug-
therapie. Burstein berichtete von Abbrecherraten
schauunglücks berichtet:
von ca. 50% bei Traumaopfern nach Verkehrs-
Er stand mit seiner Frau K. zwischen den Zu-
unfallen, Raubüberfällen u. ä. Im Durchschnitt
schauern der Flugschau, als ein Flugzeug explo-
kamen diese Patienten nach 2 bis 3 Stunden nicht
dierte und niederstürzte. >>Ich habe nur einen
wieder in die Therapie. Beim Vergleich der Ab-
dumpfen Schlag gespürt, dann sah ich einen rie-
brechergruppe mit den Nichtabbrechern zeigte
sigen Feuerball auf mich zukommen. Es wurde
sich, dass die Abbrecher zu Therapiebeginn mehr
furchtbar heiß, aber nur für eine Sekunde. (...)
intrusive Belastungen angegeben hatten. Bei an-
Dann habe ich mich im Kreis gedreht und im Ra-
deren PTB-Symptomen (z. B. Gedanken- und
dius von 30 Metern lagen Leute, die noch gelebt
Gefühlsvermeidung) waren keine Gruppenunter-
haben, aber nicht mehr sehr lange. Die waren
schiede zu finden.
furchtbar verbrannt oder verstümmelt. Überall la-
gen Menschenteile. Leute lagen rum, die noch
gezuckt oder geschrien haben. Ich habe nur ge-
ln den Reaktionen des Therapeuten auf den sucht nach meiner K. Bin überall hingelaufen und
Patienten liegt eine wesentliche Ursache für habe mir das ganz genau angeschaut, weil ich die
Misserfolge in der Therapie mit Traumaopfern. Leute ja nicht mehr erkannt habe. Ich wollte un-
Zentral für die Patient-Therapeut-Beziehung bedingt meine K. finden. Ich habe mir hinterher
während der Erstkontakte ist die Fähigkeit für unheimliche Vorwürfe gemacht. weil die Leute da
empathisches Nachfragen nach dem Erlitte- so herumlagen und starben. Die haben einem
nen. nachgeschaut und ich habe nur gedacht: Eine
davon könnte die K. sein. (.. .) Und als man wieder
Schwierigkeiten dabei gefahrden nicht nur die an der gleichen Stelle vorbeigelaufen war, lagen
therapeutische Beziehung, sondern auch den the- die Leute tot. Die Augen haben sich nicht mehr
rapeutischen Prozess als Ganzes. bewegt. Als ich mich auf die Suche gemacht habe,
um die K. zu finden, bin ich auf einen Mann ge-
stoßen, dem war ein LKW auf die Beine gefallen,
2.2.4 Schwierigkeiten der Therapeuten der war unten ganz zerquetscht. Von der Wand
des LKW lief brennendes Benzin und der Mann hat
Die Reaktion des Therapeuten auf die Berichte lichterloh gebrannt und ich habe gedacht: »Na,
der Patienten sind eine wichtige Ursache für der brennt. Es ist nicht die K.<< Ein halber Kopf lag
das Misslingen von Therapien. vor mir; das war nur die Hinterseite von dem Kopf.
Es ist für Therapeuten oft schwierig, sich auf Ich habe das Gesicht nicht gesehen und wollte ihn
die Berichte ihrer Patienten einzulassen, ins- rumdrehen, aber ich habe es dann doch nicht
besondere wenn es lebensbedrohlich, bizarr, fertiggebracht Es hat ja um einen herum keiner
grausam und sadistisch erscheint. Für den Thera- ...
42 Kapitel 2 . Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

mehr gelebt.« Frau N. starb bei dem Unglück. Ihre Reaktionsformen von Therapeuten
Leiche konnte erst Tage später identifiziert werden nach Traumaberichten
(in ZDF-Sendung »Kontakte<<, Mai 1991 ).
Zwei Extrempositionen. In Erstgesprächs- oder
Frau U., eine 37-jährige Frau aus Bosnien, berich- Therapiesituationen kann es dazu kommen, mit
tet: einer von zwei Extrempositionen zu reagieren
Mai 1992, in der Heimatstadt von Frau U. Es ist (s. folgende Übersicht). Wilson & Lindy (1994)
früher Abend und sie befindet sich mit ihrem haben ein Modell für extreme Therapeutenre-
Mann und den beiden kleinen Kindern in ihrer aktionen (oder »Gegenübertragungen«) vorge-
Wohnung. Serbische Teschetniks stürmen das schlagen, in dem sie die Reaktionsformen entwe-
Haus, holen die Bewohner auf die Straße. Dort der als vermeidend oder als überidentifizierend
stehen schon viele Männer, Frauen und Kinder klassifizieren.
entlang einer Mauer aufgereiht. ln den folgenden
Stunden werden alle Männer getötet. Unter den
Teschetniks befinden sich auch zwei ca. 17-jährige
Extreme Reaktionsstile von Therapeuten
junge Frauen, die sich besonders grausam zeigen.
auf Berichte von Traumen (nach Wilson
Eine von ihnen ist die Tochter einer Arbeitskollegin & Lindy, 1994):
von Frau U. Sie haben Messer und eine Art lang-
Abwehr, Abwertung
stielige Sichel mit Drahtzug als Mordinstrument.
Abweisender Gesichtsausdruck,
Den Männern werden die Glieder abgeschnitten
Unwillen oder Unfähigkeit, die Trauma-
und auf Draht zu >>Ketten<< aufgezogen. Für diese
geschichte aufzunehmen, zu glauben
>>Beute<< bekommen die Mörder viel Geld von ihren
und zu verarbeiten,
Anführern, sagt Frau U. Den Männern werden die
Distanzierung.
Zungen herausgeschnitten, Kreuze in die Haut
eingebrannt, die Kehlen aufgeschlitzt. Viel Blut Folgen
fließt, überall ist Blut. Es sind keine Schreie des Defensivität: nicht nachfragen,
Entsetzens zu hören, kein Wimmern der Kinder. - Teilnahme an der »Verschwörung
Nur die Geräusche des Tötens und Sterbens zer- des Schweigens«.
schneiden die Stille. Frau U. versucht, ihre Kinder Überidentifizierung
vor diesem Anblick zu schützen, versteckt sie unter Unkontrollierte Affekte,
ihrem Rock. Immer wieder fällt sie in Ohnmacht. Rächer- oder Rettungsphantasien,
Am Ende des Massakers werden alle Frauen und Rolle als Leidens- oder Kampfgenosse,
Kinder abgeführt, die Toten bleiben liegen. Am »Hochspannung<< im therapeutischen
nächsten Tag folgt ein langer Fußmarsch der Setting.
gefangenen Frauen und Kinder bis zur nächsten
Folgen
Stadt. ln einer Moschee werden viele der Frauen Grenzverlust,
vergewaltigt, auch Frau U.... (Behandlungs- - Überlastungssymptome (Burnout).
zentrum für Folteropfer, 1994).

Es ist für Therapeuten schwierig, auf solche Be-


Abwehr oder Abwertung. Die erste Extrempositi-
richte professionell und zugewandt zu reagieren.
on von Seiten des Therapeuten ist Abwehr oder
Die Wucht der Berichte lässt niemanden kalt,
Abwertung: Man möchte diese Geschichte nicht
wenn es nicht selten um Verstümmelungen, Le-
hören. Es herrschen Gedanken vor, wie »Üh nein,
bensbedrohungen und bizarre Todesfälle, um
solch einen Patienten kann ich jetzt nicht ver-
menschliche Grausamkeiten und bewusst einge-
kraften«. Die eigene Betroffenheit sowie Angst-
setzten Terror geht. Auch als erfahrener Thera-
und Ekelgefühle können die Aufnahmefähigkeit
peut wird man im ersten Moment überwältigt
und -bereitschaft für Details behindern. Möglich
sein.
ist auch, dass man die Geschichte (oder Teile von
ihr) nicht für glaubwürdig hält. Teilweise nehmen
2.2 · Besonderheiten der therapeutischen Beziehung mit Traumaopfern 43 2
Therapeuten eine abwehrende oder abwertende Sonderrolle im eigenen Patientenklientel ein-
Haltung schon dann ein, wenn Patienten ihnen nimmt und dass neben dem therapeutischen
gegenüber in ersten Andeutungen ihre traumati- Kontakt private Beziehungen zu ihm gesucht wer-
schen Erlebnisse in das Gespräch einfließen las- den. Der Therapeut, der eine Rolle als Leidens-
sen. Die Grundlage dieses Therapeutenverhaltens und Kampfgenosse einnimmt, wird allerdings
kann dabei sein, nicht an den schrecklichen Er- nur von begrenztem therapeutischen Wert sein,
lebnissen des Patienten rühren zu wollen. da er andere Möglichkeiten seiner Position ver-
Die abwehrende oder abwertende Haltung nachlässigt, z. B. zielgerichtete therapeutische Ar-
führt dazu, dass der Therapeut keine Nachfragen beit zu ermöglichen und korrigierende emotio-
nach den Details und den mit dem Trauma ver- nale Erfahrungen zu induzieren.
bundenen Gefühlen stellt. Die Gefahr einer »Hochspannung{{ in der the-
rapeutischen Beziehung ist aber, dass diese nicht
durchgehalten werden kann, wenn z. B. auf bei-
den Seiten eine Desillusionierung über die jewei-
Hier gilt: Defensivität, d. h. nicht weiter nach
ligen Handlungs- und Veränderungsmöglichkei-
den Erlebnissen fragen zu wollen, ist ein
ten eintritt.
Grundfehler in der Behandlung traumatisierter
Im Gefolge der »Hochspannung{{ kann der
Patienten (Foa et al., 1989; Herman, 1993;
Therapeut seine Position gefährden, was ein
Horowitz, 1986).
ernstes Risiko darstellt, die Regeln, Ziele und
Grenzen der Therapievereinbarung zu brechen.
Für die Traumatisierten wird das Nicht-daran- Geschieht diese Verletzung, geht eine wichtige
rühren-Wollen des Therapeuten die Isolation ver- Garantie für die Sicherheit beider Seiten, von Pa-
stärken, die sie um sich herum verspüren. Damit tient und Therapeut, verloren.
nimmt die Verschwörung des Schweigens (»con-
spiracy of silence«) zu, der sich Traumaopfer oft- Unsichere Reaktionen. Die genannten Positionen
mals schon im Alltagsleben durch ihre nähere sind sicher Extreme. Zwischen den Extremen gibt
und weitere Umgebung gegenüber sehen. Diese es viele Arten von Unsicherheiten, wie man als
»conspiracy of silence{{ kann eine wesentliche Ur- Therapeut auf traumatisierte Patienten reagiert.
sache für die Chronifizierung der PTB-Sympto-
matik sein (Danieli, 1994).

Ein wichtiger Grund für Unsicherheiten sind


Überidentifikation. Die andere Extremposition
die Scheu bzw. Befürchtungen des Therapeu-
des Therapeuten sind Überidentifizierungen mit
ten, Inhalte und Details zu erfragen, die den
dem Patientenschicksal, oft verbunden mit Ret-
Patienten in noch schwerere Belastungen hi-
tungs- oder Rächerphantasien. Wilson & Lindy
neinversetzen. Hier kann die Angst des The-
(1994) haben diese Position auch »empathische
rapeuten eine Rolle spielen, der Patient würde
Verrenkungen{{ genannt.
womöglich psychisch dekompensieren.

Das Zuviel an Empathie kann dazu führen, Ein Teil der Unsicherheit rührt aus einem Pein-
dass der Therapeut die Grenzen eines profes- lichkeitsgefühl der Therapeuten. Dies ist ins-
sionellen Umgangs verletzt. besondere bei sexuellen Traumen der Fall. Der
scheinbare Ausweg für Therapeuten, den be-
schriebenen Unsicherheiten zu entgehen, kann
So kann der Therapeut dem Patienten auf eine darin bestehen, sich am Zögern des Patienten
forcierte und übertriebene Weise seine Sym- »festzuhalten{{, seine traumatischen Erlebnisse
pathie zeigen oder ihn verbal idealisieren. Mögli- nicht berichten zu wollen (z. B. in der Form: Pa-
cherweise kann die Einmaligkeit des Patienten- tient: »Es fällt mir schwer, zu erzählen, was da-
schicksals dazu verleiten, dass der Patient eine mals passierte{{). Patienten sagen solche zögern-
44 Kapitel 2 · Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

den Sätze oftmals aus einer ambivalenten Einstel- Die Behandlung von traumatisierten Patien-
lung heraus. Einerseits fällt es ihnen schwer, von ten fordert oft einen hohen psychischen Tribut
der Traumatisierung zu berichten. Andererseits von den Therapeuten. Es wäre auch unnatürlich,
erhoffen sie vom Therapeuten ein Nachfragen die Wucht eines Traumas einfühlsam besprechen
nach ihren Erlebnissen und Befürchtungen, die und bearbeiten zu können, ohne dabei emotional
sie oftmals niemandem bisher berichtet haben. und kognitiv berührt zu sein. Durch Patienten
Ein weiterer Grund für Unsicherheit hat mit mittelbarer Zeuge von Verbrechen, Unglücksfäl-
der eigenen Gefühlsregulation zu tun. Während len oder anderen unmenschlichen Erlebnissen
das Trauma vom Patienten erzählt wird, kann zu sein, kann für Therapeuten selbst leicht zu
man - wie beschrieben - selbst schon überwältigt PTB-ähnlichen Veränderungen führen. Dieses
sein. Man mag als Therapeut in solchen Momen- Phänomen wurde als »stellvertretende Traumati-
ten kaum noch fähig sein, einen klaren Gedanken sierung« oder »sekundäre PTB« beschrieben (Da-
zu fassen; vielleicht kommen einem selbst die nieli, 1988, 1994; Herman, 1993).
Tränen. Üblicherweise sind dann die Gedanken
nicht weit, inwiefern man in einem solchen Zu-
stand überhaupt hilfreich für den Patienten sein
Sekundäre PTB ist ein Resultat wiederholter
kann. Auf der Therapeutenseite kann dabei die
Belastungen durch traumatische Berichte der
Angst entstehen, dass der eigene Gefühlsaus-
Patienten. Sie kann auftreten in Form von
bruch den Patienten erschrecken könnte. Eine
Intrusionen, Depressionen, Hilflosigkeitsge-
weitergehende Befürchtung könnte sein, dass
fühlen, Entfremdung, Rückzug und Zynismus.
das Opfer sich in seiner Erfahrung bestärkt sieht
(»Niemand kann meine Geschichte ertragen«).
Wahrscheinlich können die meisten Patienten Emotional überlastete Therapeuten haben auch
aber einen kurzzeitigen Gefühlsausbruch des ein höheres Risiko für somatische Probleme.
Therapeuten akzeptieren, wenn dieser nicht zu Persönliche und berufliche Unausgeglichenheit
lange dauert und den Patienten in eine Tröster- äußert sich in Müdigkeit, Schlafproblemen, Über-
rolle hineinversetzt. Hier kann man sich an ei- erregung und unachtsamen, unkontrolliertem
nem Mittelweg orientieren: Ein Zuviel an emotio- emotionalem Ausdruck (Wilson & Lindy, 1994).
naler Reaktion ist ebenso schädlich wie ein Zu- Darüber hinaus gibt es die Gefahr, dass sich The-
wenig (oder gar keine Reaktion). rapeuten, die viele Traumaopfer behandeln,
selbst zunehmend isoliert, zurückgewiesen und
unverstanden von anderen Kollegen empfinden.
Ein Therapeut, der sich scheut, genau nach- Dies wurde insbesondere für Therapeuten be-
zufragen, wird Schwierigkeiten haben, einen schrieben, die gehäuft Opfer sexuellen Miss-
Zugang zur Gefühls- und Gedankenwelt des brauchs behandeln (Courtois, 1993 ). Rückzug
Patienten zu bekommen, und seine Möglich- und Zynismus können weiterhin zu einem Zu-
keiten für die spätere therapeutische Arbeit stand führen, für den Figley (1995) den Begriff
beeinträchtigen. >> Mitleidsmüdigkeit« prägte.
Trotz aller existenzieller Signifikanz, mit der
PTB-Therapie zweifellos verbunden ist, ist es
günstig, eine Grundhaltung beizubehalten, die
2.2.5 Burnout-Prophylaxe
von Danieli (1994) in der Arbeit mit Holocaust-
für Therapeuten
opfern folgendermaßen beschrieben wurde:
»Freundlich zu sich selbst zu sein und frei
Das Problem der Unsicherheit beim Hören von
dafür zu sein, Spaß und Freude zu erleben, sind
traumatischen Erlebnissen ist mit dem Problem
keine unangebrachten Frivolitäten in diesem Ar-
des »Ausgebranntsein« (Burnout) bei Therapeu-
beitsgebiet, sondern eine Notwendigkeit, ohne
ten verbunden.
die man seine beruflichen Verpflichtungen nicht
erfüllen kann« (Danieli, 1994, S. 550).
2.3 · Gestaltung der therapeutischen Beziehung 45 2
Weiterhin helfen gegen das Burnout-Syndrom 2.3 Gestaltung der therapeutischen
der Therapeuten verschiedene Techniken der Beziehung
Selbstbeobachtung und des Selbstschutzes.
Eine tragfähige therapeutische Beziehung lässt
sich durch Vertrauensaufbau und Gewährung ei-
Hilfreiche Faktoren für die Bewältigung
nes Sicherheitsgefühls gestalten. Weitere Fak-
einer stellvertretenden Traumatisierung
toren, die die therapeutische Beziehung günstig
(nach Danieli, 1994):
beeinflussen können, sind in der folgenden Über-
Erkennen der eigenen Reaktionen sicht zusammengestellt.
Selbstaufmerksamkeit für körperliche
Signale entwickeln, z. B. für Schlaflosigkeit,
Kopfschmerzen und Schwitzen, Wichtige Aspekte in der Gestaltung
Versuche, Worte für die eigenen Erfah- der therapeutischen Beziehung von
rungen und Gefühle zu finden. Traumaopfern und Therapeuten
Die eigenen Reaktionen in Schranken halten Langsamer Aufbau von Vertrauen durch
Das eigene Niveau von Behaglichkeit Respekt vor dem Vertrauensverlust der
finden, um Offenheit, Toleranz und die Patienten.
Bereitschaft, alles zu hören, zuzulassen, Erhöhte Sensibilität in Bezug auf
wissen, dass jedes Gefühl einen Anfang, »Formalitäten der Therapiedurchführung«
eine Mitte und ein Ende hat, (keine standardisierte Eingangsdiagnostik
lernen, überwältigende Gefühle zu ver- vor dem Gespräch über traumatische
mindern, ohne in Abwehr abzugleiten. Erfahrungen).
Für eigenen Reifungsprozess offen sein Schaffung sicherer Umgebungsbedingun-
Akzeptieren, dass nichts mehr so Ist wie gen fü r die Patienten (z. B. Türen offen
früher. lassen) und damit
Wenn die Gefühle verwundet sind, sich adäquates Eingehen auf Rituale, um
Zeit dafür nehmen, sie genau wahr- das Sicherheitsbedürfnis von Patienten
zunehmen, sie zu beruhigen und aus- zu achten.
heilen zu lassen, bevor man weiterarbeitet. Vor Therapiebeginn Absetzen bzw. Aus-
Vorhandene professionelle Netzwerke schleichen von Medikamenten, damit die
nutzen. Betroffenen mögliche Therapieerfolge auf
Professionelle Netzwerke von Therapeu- die psychotherapeutische Intervention
ten, die Traumatherapie durchführen, attribuieren können.
aufbauen lassen. Besprechen und Ausschalten weiter
Eigene Entspannungs- und Freizeit- bestehender Gefahrenquellen in der
möglichkeiten nutzen und weiter Wohnumwelt der Betroffenen.
ausbauen.

Der wohl beste Schutz bei der Arbeit mit den 2.3.1 Aufbau einer vertrauensvollen
komplizierten und tragischen Fällen vieler Trau- Beziehung
maopfer ist die Supervision bei kompetenten,
vertrauenswürdigen und erfahrenen Therapeu- Beim PTB-Störungsbild ist die Fähigkeit der Pa-
ten. Ich stimme Herman (1993) zu, die dafür plä- tienten herabgesetzt, Vertrauen zu empfinden
diert, dass niemand allein mit den Traumaopfern (s. Kap. 1). Dieser Vertrauensverlust ist beson-
arbeiten kann. Erst dadurch, dass wir einander ders bei Opfern interpersoneller (»man made«)
kollegiale Unterstützung geben, kann es gelingen, und/oder mehrfacher Traumen ausgeprägt (z. B.
die nötigen Kräfte für die Behandlung von trau- Kindesmissbrauch, Vergewaltigungen, Folter).
matisierten Patienten zu behalten. Aus diesem Grund kann man in der ersten Zeit
46 Kapitel 2 · Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

der Therapie mit Traumatisierten nicht von ei-


nem tragfähigen Vertrauensverhältnis ausgehen;
Für die Schaffung eines vertrauensvollen Pa-
die therapeutische Beziehung befindet sich viel-
tient-Therapeut-Verhältnisses ist es wichtig,
mehr »auf dem Prüfstand«. Patienten zeigen
mögliche Reihenfolgeprobleme zu beachten.
prüfendes Verhalten, indem sie einzelne trauma-
tische Erlebnisse »probeweise« in das Gespräch
einwerfen und die Reaktion des Therapeuten da- Die formalisierte Eingangsdiagnostik (z. B. mit
raufhin bewerten, ob dieser auf die Erzählung an- Fragebögen) sollte nicht vor dem Gespräch statt-
gemessen reagiert oder nicht. finden, in dem erstmals über das Trauma geredet
wird. Die Patienten können sich davon abgesto-
f) Beispiel ßen fühlen, ihre traumatischen Erfahrungen erst
Ein 32-jähriger Patient, der aus politischen in schriftlichen Fragebögen oder Tests zu offen-
Gründen für ca. 2 Jahre in der DDR inhaftiert war, baren, bevor sie ein Gespräch darüber führen.
deutet kurz an, dass die {kriminellen) Mitgefan- Deshalb sollte der Zeitpunkt der Eingangsdiag-
genen ihn schikaniert haben. Mehrfach wird ge- nostik ggf. auf einen späteren Termin verschoben
nauer nachgefragt. Erst in einem späteren Ge- werden.
spräch erzählt der Patient, dass er verschiedene Zum Vertrauensaufbau gehört es, mögliche
Formen sexuellen Missbrauchs über sich ergehen Schwierigkeiten mit den finanziellen Erstattun-
lassen musste. gen der Krankenversicherungsträger vorwegneh-
mend aufzugreifen. Es kann sonst zu weiteren
In anderen Fällen kann das Testverhalten auch Vertrauensenttäuschungen kommen, wenn der
dadurch ausgelöst sein, dass die Patienten erwar- Krankenversicherungsträger in der Mitte der
ten, dass kein Gegenüber, auch nicht ein Thera- Therapie Probleme macht, die weiteren Therapie-
peut, die Entsetzlichkeiten der Erzählungen aus- sitzungen zu bezahlen.
halten kann. Sie nehmen dann eine paradoxe,
vorwegnehmende Schonhaltung dem Therapeu-
ten gegenüber ein, den sie nicht mit ihrer Ge- 2.3.2 Eingehen auf das Sicherheits-
schichte überfordern wollen. bedürfnis von Traumaopfern

Die ersten Kontakte zwischen Patient und Thera-


Langsamer Vertrauensaufbau
peut sind auch dazu da, sichere Umgebungs-
Der Aufbau von Vertrauen zwischen Patient und bedingungen für den Patienten zu schaffen.
Therapeut ist ein Prozess, der Zeit braucht. Ver- Schwer traumatisierte Patienten sind durch viele
suche des Therapeuten, die eigene Vertrauens- Schlüsselreize (die sie an ihr Trauma erinnern)
würdigkeit zu rechtfertigen oder unter Beweis irritier- und störbar. Der Therapeut sollte sich
zu stellen, erweisen sich dabei als unnütz. Viel- der prüfenden Prozesse bewusst sein, die sofort
mehr werden Äußerungen, die Respekt vor der beginnen, wenn der Patient den Therapieraum
Schwierigkeit erkennen lassen, angesichts des Er- betritt:
littenen zu vertrauen, vom Patienten als einfühl- - Muss die Tür offen bleiben oder geschlossen
same Antwort wahrgenommen. werden?
Der Therapeut kann erklären, dass er nicht - Lässt der Raum Geräusche nach außen drin-
grenzenloses Vertrauen von Seiten des Patienten gen oder ist er schalldicht?
erwartet und dass ihm klar ist, dass sich der Pa- - Stößt der Bildschmuck des Raumes den Pa-
tient zunächst nicht sicher fühlt. Es gibt auch kei- tienten ab, weil er damit ungünstige Erinne-
nen Anlass, den Therapeuten von Anfang an als rungen verbindet?
vertrauenswürdig zu sehen. Der Therapeut wird
sich bemühen, das Vertrauen erst zu verdienen, Schwer traumatisierte Patienten haben nicht sel-
auch wenn das einige Zeit in Anspruch nehmen ten Rituale ausgebildet (z. B. ständiges Offenhal-
wird. ten von Fenstern oder Türen), um ihre Ängste
2.4 · Therapieziele während der Erstkontakte 47 2
zu kanalisieren. Der Therapeut sollte aufge- zwei weitere Ziele dieser frühen Phase der thera-
schlossen und verständnisvoll darauf reagieren. peutischen Beziehung:
Anders als bei Ritualen von Patienten mit ande- - Die Vermittlung eines Erklärungsmodells für
ren Angststörungen (z. B. Panik- oder Agorapho- die Störung und die Interventionen sowie
biepatienten) brauchen diese Rituale im Verlauf - die Vorbereitung des Patienten auf die späte-
der Therapie nicht unbedingt abgebaut werden, ren therapeutischen Übungen und Aufgaben,
wenn sie nicht die Lebensqualität beeinträchti- insbesondere auf die Bereitschaft, sich erneut
gen, und ein weiterbestehendes dysfunktionales intensiv mit den traumatischen Erlebnissen
Gefährdungsgefühl ausdrücken. zu konfrontieren.

Gefährliche Patienten. Es gibt Patienten, die Waf-


fen bei sich tragen (z. B. Messer, Pistolen). Sie ha- 2.4 .1 Erklärungsmodell für die
ben sich dies angewöhnt, um sich nötigenfalls Symptome (Psychoedukation)
besser schützen zu können. Das Waffentragen
ist allerdings problematisch - und auch für den Das Ziel der Therapie ist es, die Patienten von
Therapeuten nicht ohne Bedrohung -, da viele den Belastungen durch ihre Symptome zu befrei-
Traumaopfer in der Fähigkeit beeinträchtigt sind, en. Eine erste Grundlage der Behandlung bildet
ihre Affekte zu regulieren (s. Kap. 1). Aufgrund die Vermittlung eines Erklärungsmodells für die
der Eigen- und Fremdgefährdung kann der Ver- posttraumatischen Symptome. Mit einem Erklä-
zicht auf das Tragen von Waffen zum eigenen rungsmodell sollen die verschiedenen vom Pa-
(Teil)therapieziel werden. tienten wahrgenommenen Veränderungen und
Der Gebrauch von Medikamenten und Beru- erlebten Belastungen in einem kohärenten Kon-
higungsmitteln sollte abgebaut werden, bevor zept zusammengefasst und benennbar gemacht
die Therapie beginnt (s. Kap. 7). Eine Einnahme werden (»labeling«). Später werden aus dem Er-
von Medikamenten während der Psychotherapie klärungsmodell der Symptome die Implikationen
kann dazu führen, dass die Besserung des psy- für die Therapie abgeleitet (»Veränderungsmo-
chischen Zustands nicht in Zusammenhang mit dell«).
den neu erlernten Erfahrungen und Bewälti- Wissen über das Störungsbild wird mit Hilfe
gungsmöglichkeiten gebracht werden, sondern eines bio-psychologischen Modells vermittelt.
hauptsächlich als Resultat der Medikamentenwir- Für das Erklärungsmodell bieten sich Metaphern
kung angesehen wird. Der Patient kann im Ge- wie »seelische Verwundung« oder »eingebrannte
spräch zu der Einsicht gebracht werden, dass Wunde« an. Diese Metapher kann auf seelische
die alternative Sicherheit zur Medikamentenein- und körperliche Veränderungen bezogen werden,
nahme jetzt in der Beziehung zum Psychothera- wie dies in D Abb. 2.1 gezeigt ist.
peuten besteht. In der Beschreibung der Symptome, die in
das Erklärungsmodell einbezogen werden, sind
die Patienten selbst die Experten und ihre
2.4 Therapieziele während persönlichen Erfahrungen dienen als Grundlage
der Erstkontakte der gemeinsamen Diskussion. Viele Patienten
reagieren auf ein Erklärungsmodell für die Symp-
Es ist eine allgemein akzeptierte Grundlage psy- tome mit Erleichterung, da sie endlich einen sub-
chotherapeutischen Handelns, dass schon die jektiven Zusammenhang zwischen den einzelnen
Erstkontakte mit dem Patienten eine wichtige Veränderungen herstellen können.
therapeutische Rolle spielen. Es ist nützlich, die interaktive Vermittlung
Neben der Schaffung von vertrauensvollen des Erklärungsmodells mit weiteren Vorgehens-
und sicheren Umgebungsbedingungen gibt es weisen zu kombinieren:
48 Kapitel 2 · Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

IPsychische Folgen I IBiologische Folgen


"Die Bilder kommen wieder" Schreck und Stresshormone verändern
Ruhelage des Körpers

!
->"Ich bin leicht erregbar geworden"

Missglückte Bewältigungsversuche
f
"Nicht mehr claran denken"

D Abb. 2.1. Erklärungsmodell für posttraumatische Belastungsstörungen


(Beispielsätze mit dem Patienten gemeinsam erarbeiten)

Psychoedukative Therapieanteile verstärkt. Damit kann erreicht werden, dass die


in den Erstkontakten Symptomatik ihren teilweise überraschenden
Charakter verliert.
- Nachvollziehbarkelt der erlebten Störun-
gen und Beeinträchtigungen. Hier kann - Informationen über spezielle Themen ge-
ben, insbesondere über schwer selbst wahr-
(sinngemäß) der Satz eingesetzt werden, dass
zunehmende und erklärende Symptome
die »Posttraumatische Belastungsstörung
(z. B. »Flashbacks<<, gefühlsmäßiges Betäubt-
eine normale Reaktion auf eine (extrem)
unnormale Situation<< ist. Den Patienten kann sein, Panikanfälle). Die Informationen können

vermittelt werden, dass insbesondere die sich an Symptombeschreibungen orienti eren


(s. Kap. 1).
körperlichen Reaktionen (z. B. leichtere Erreg-
barkeit) zu automatischen Schutzreaktionen - Informationen darüber, dass während der

des Körpe rs gehören und damit eine be- Psychotherapie die Symptome stärker werden

stimmte »Weisheit des Körpers« ausdrücken. können, bevor sie sich in der Therapie bessern.

Der häufig vorhandenen Angst, dass sie durch


das, was sie erlebt haben und was ihnen
ständig vor Augen steht, verrückt werden, Grundsätzlich soll ein Erklärungsmodell eine
kann entgegengesteuert werden. Heilungsperspektive eröffnen. Es bietet sich an,
- Informationen über symptomauslösende zusammen mit dem Patienten ein Veränderungs-
Reize und Situationen: Hinweise für Selbst- modell zu erarbeiten, das Grundlage für das spä-
beobachtungen dienen dazu, Orte, Situatio- tere therapeutische Vorgehen ist. So kann z. B. für
nen, Aktivitäten und andere Anlässe zu iden- die therapeutische Konfrontation mit den trau-
tifizieren, bei denen die Symptomatik sich matischen Erlebnissen bzw. das Durcharbeiten
der Erlebnisse ein Veränderungsmodell erarbei-
tet werden, das in a Abb. 2.2 gezeigt ist.
2.4 · Therapieziele während der Erstkontakte 49 2

g Abb. 2.2. Einfaches Veränderungsmodell für die PTB·Therapie


(Modell wird mit dem Patienten gemeinsam erarbeitet)

Bei der Erarbeitung eines Veränderungs- Erlebnisse zu berichten. Der Aufbau einer guten
modells steht die Sicht des Patienten im Mittel- Motivation für die Konfrontation mit den trau-
punkt, wobei er durch die Fragen des Therapeu- matischen Erinnerungen bzw. das Durcharbeiten
ten geführt wird. ist von daher eine wichtige Aufgabe des Thera-
peuten, denn es kann nicht erwartet werden, dass
f) Beispiel (zu a Abb. 2.2) der Patient ein Verständnis über das therapeuti-
Ein Patient hatte berichtet, dass >>die Bilder vom sche Vorgehen von sich aus in die Therapie mit-
Erlebnis immer wiederkommen«. »Wie reagieren bringt.
Sie in einem solchen Moment darauf, dass die Patienten fragen möglicherweise nach, wie
Bilder immer wiederkommen?«. Die Antwort des die Heilungschancen für ihre Störungen und Be-
Patienten: »Ich versuche, nicht mehr daran zu einträchtigungen sind. Diese Frage kann auf-
denken«, könnte vom Therapeuten weitergeführt grund der Psychotherapieforschung zur PTB (s.
werden mit der Frage: »Was passiert in solchen Kap. 1 und 4) durchaus optimistisch beantwortet
Momenten; sind Ihre Versuche, die Bilder zu ver- werden, ohne dass eine solche Antwort die un-
drängen, erfolgreich?« realistische Erwartung weckt, der Therapieerfolg
Auf der Suche nach einer positiven Verän- wäre im passiven Selbstlauf zu erreichen.
derungsmöglichkeit kann gefragt werden: Nicht zuletzt ist es hilfreich, schon im psycho-
»Wann geht es Ihnen besser mit der Erinnerungs- edukativen Teil der Erstkontakte die Information
flut? Gibt es Situationen, in denen die Belastung zu vermitteln, dass die Therapie nicht schnell zur
nicht so stark ist?« Auf diese Frage kann der Pa- Symptomfreiheit führen wird. Von Meichenbaum
tient möglicherweise antworten, dass es ihm (1994) stammt der Satz: »Der Heilungsprozess ist
besser geht, wenn er mit anderen darüber geredet wie ein Marathonlauf, es kommt auf die Ausdauer
hat. an.«
Der Therapeut kann abschließend den Begriff
des Durcharbeitens der Erinnerungen einführen,
der den »Teufelskreis<< von Intrusionen und Ver- 2.4.2 Vorbereiten auf das wiederholte
meidung unterbrechen hilft. Nacherleben des Traumas

Ohne die Erarbeitung eines Veränderungs- Alle Autoren der nachfolgenden Kapitel gehen
modells würden sich die Patienten nur schwer davon aus, dass die traumatischen Erlebnisse
in den folgenden Therapiestunden darauf einlas- während der Therapie einige Male bis mehrfach
sen, regelmäßig wieder über die traumatischen ganz genau besprochen bzw. imaginativ nach-
50 Kapitel 2 · Besonderheiten bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

erlebt werden sollten. Um dies zu ermöglichen, nicht den Knochen richtet oder die Wunde reinigt,
muss -wie bereits beschrieben - eine Atmosphä- der Patient viel länger Schmerzen haben wird,
re des größtmöglichen Vertrauens und der Si- dass er/sie behindert bleiben und wohl niemals
cherheit hergestellt sein. Ebenso ist es wichtig, ei- wieder richtig genesen wird. Es ist hart und
ne Motivation dafür aufzubauen, dass die Offen- schmerzhaft für den Arzt, die notwendigen Be-
legung eine heilende Wirkung hat. Es ist im Üb- handlungen durchzuführen und Schmerzen durch
rigen auch ethisch geboten, dass der Therapeut das Richten des Beins oder das Reinigen der Wun-
keine Interventionsschritte einsetzt, die nicht den auszulösen. Aber die notwendigen Handlun-
vorher mit dem Patienten abgesprochen und gen sind ein Ausdruck der Sorgfalt, die eine Hei-
von ihm gutgeheißen wurden. lung erst ermöglicht.«
Es blieb bisher eine offene Frage in der Fach-
literatur, ob man die Selbstöffnung des Patienten Wunde reinigen (Hammond, 1990, S. 346). »Auch
mehr oder weniger aktiv ermuntern sollte. Der das Wiederdurchleben der quälenden Erinnerun-
Autor bevorzugt eine betonte und nachdrückli- gen und Gefühle wird für eine kurze Zeit ein
che Ermunterung dazu. Eine Grundregel ist aller- schmerzhafter Prozess sein, genauso wie das Rei-
dings, dass das Tempo der Selbstöffnung vom Pa- nigen einer Wunde. Aber danach wird der
tienten akzeptiert wird. Eine wichtige Rolle wäh- Schmerz geringer und die Heilung wird eintreten
rend des therapeutischen Prozesses spielen die können«.
Familienmitglieder. Einige Patienten und Famili-
enmitglieder können sich demgegenüber reser- Schrankmetapher (Ehlers, 1999). »Sie können sich
viert verhalten, dass die traumatischen Geschich- das wie bei einem Schrank vorstellen, in den man
ten erneut wieder »hervorgeholt« werden. Sie viele Dinge ganz schnell hineingeworfen hat, so
sollten - wenn notwendig und möglich - über dass man die Tür nicht ganz schließen kann. Ir-
den therapeutischen Prozess informiert bzw. in gendwann wird die Tür aufgehen und etwas fällt
ihn einbezogen werden. Familienmitglieder stabi- heraus. Was muss man tun, damit die Dinge nicht
lisieren häufig das Vermeidungsverhalten von Pa- mehr herausfallen? Man muss alle Dinge heraus-
tienten. Von daher ist es notwendig, auch ihnen nehmen, ansehen, sortieren und dann geordnet
plausibel zu machen, warum von den bisher be- in den Schrank räumen. Genauso ist das mit
nutzten Alltagsstrategien (z. B. »Gras über die Sa- dem Gedächtnis für ein traumatisches Erlebnis.
che wachsen lassen«) Abstand genommen wer- Leider kann auch da die Tür nicht einfach zuge-
den soll. Ein wichtiger Schritt kann darin beste- macht werden, ohne dass man vorher alles, was
hen, dass der Patient das Erklärungs- und Verän- passiert ist, ansieht und nach der Bedeutung,
derungsmodell für die PTB-Störung seinen Be- die es für einen hat, ordnet. Damit es Vergangen-
zugspersonen weitervermittelt (Herrle, 1997). heit wird, muss es betrachtet und eingeordnet wer-
Als Vorbereitung für die wiederholte thera- den.«
peutische Konfrontation mit den traumatischen Es soll noch einmal darauf hingewiesen wer-
Erinnerungen kann es nützlich sein, eine ein- den, dass die Qualität des wiederholten Vergegen-
führende Erläuterung zu geben, um einen Patien- wärtigen des Traumas mit den Reaktionen des
ten auf die schmerzvolle Konfrontation mit den Therapeuten zusammenhängt:
traumatischen Erlebnissen vorzubereiten.

Gebrochenen Knochen richten (Hammond 1990, S.


346). »Die Arbeit, die wir in den nächsten Stun-
den tun müssen, hat viel mit dem gemeinsam,
was passiert, wenn ein Kind ein Bein gebrochen
hat oder ein Erwachsener eine schmerzhafte und
infizierte Wunde hat, die aufgeschnitten werden
muss. Der Arzt will keinen Schmerz beim Patien-
ten verursachen. Aber er/sie weiß, dass wenn er/sie
Literatur 51 2
Danieli, Y. (1994). Countertransference and trauma: Self-heal-
ing and training issues. ln M. B. Williams & J. F. Sommer
Grundvoraussetzungen auf
(Eds.), Handbook of post-traumatic therapy. Westport:
Therapeutenseite bei der Greenwood.
Behandlung von Traumaopfern Ehlers, A. (1999). Posttraumatische Belastungsstörung. Göttin-
gen: Hogrefe (Fortschritte der Psychotherapie, Bd. 8).
- Die Fähigkeit von Patienten, ihre Ge-
Fiegenbaum, W., Freitag, M. & Frank. B. (1992). Kognitive Vor-
schichte zu erzählen, ist direkt proportional
bereitung in der Reizkonfrontation.ln J. Margraf & J. Bren-
mit der Fähigkeit der Therapeuten, den Be- gelmann (Hrsg.) Die Therapeut-Patient-Beziehung in der
richten auf empathische Weise zuzuhören. Verhaltenstherapie. München: Gerhard Rötter.
Jedes Anzeichen für Ablehnung oder Abwer- Figley, C. R. (Ed.) (1995). Campassion fatigue. Coping with sec-
tung wird als Unfähigkeit wahrgenommen ondary traumatic stress disorder in those who treat the
traumatized. New York: Brunner & Mazel.
und kann mit einer Beendigung der Patien-
Foa, E. B., Steketee, G. & Rothbaum, B. 0. (1989). Behavioral/
tenbemühungen beantwortet werden. cognitive conceptualizations of post-traumatic stress dis-
- Der empathische Therapeut ermuntert order. Behavior Therapy, 20, 155-176.
den Patienten zu Erzählungen über schreck- Hammond, D.C. (1990). Handbook of hypnotic suggestions
liche Ereignisse, ohne vom Thema abzulenken and metaphors. New York: Norton.
Herman, J. L. (1993). Die Narben der Gewalt. Traumatische Er-
oder auf Nebeng leise zu führen, ohne ihn er-
fahrungen verstehen und überwinden. München: Kind-
staunt oder erschrocken anzustarren oder
ler.
selber eine vollständige Schockreaktion zu Herrle, J. (1997). Soziale Unterstützungsnetzwerke im psy-
zeigen. chotherapeutischen Kontext. ln B. Röhle & G. Sommer
- Wenn der Therapeut die Bedeutung (Hrsg.), Netzwerkorientierte Interventionen. Tübingen:
spontan geäußerter Themen herunterspielt Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie.
Horowitz, M.J. (1986). Stress response syndromes (2nd Ed.).
und das the rapeutische Gespräch auf Bereiche
Northvale, NJ: Aronson.
lenkt, die nicht im Mittelpunkt der traumabe- Janoff-Bulman, R. (1993). Shattered assumptions. Towards a
dingten Ängste stehen, bekommt der Patient new psychology of trauma. New York: Free Press.
das Gefüh l, dass die existenzielle Schwere des Maercker, A. (1995). Existentielle Konfrontation. Berlin: Studien
Erlebten für die Behandlung als irrelevant er- und Berichte des Max-Pianck-lnstituts für Bildungs-
forschung Nr. 62.
achtet wird und wird sich weiterhin unver-
Meichenbaum, D. (1994). A clinical handbook/Practical thera-
standen fühlen.
pist manual for assessing and treating adults with post-
traumatic stress disorder. Waterloo: Psychology Institute
Press.
Pieper, G. & Maercker, A. (1999). Männlichkeit und Ver-
Literatur leugnung der Hilfsbedürftigkeit nach berufsbedingten
Traumata (Polizei, Feuerwehr, Rettungspersonal). Verhal-
tenstherapie, 9, 222-229.
Behandlungszentrum für Folteropfer (1994). Jahresbericht
Pope, K. S. & Brown, L. S. (1996). Recovered memories of abuse:
1994. Berlin: Eigendruck.
Assessment, therapy, forensics. Washington: American
Burstein, A. (1986). Treatment noncompliance in patients with
Psychological Association.
posttraumatic stress disorder. Psychosomatics, 27, 37-40.
Solomon, Z., Mikulincer, M. & Avitzur, E. (1988). Coping, hours
Courtois, C.A. (1993). Vicarious traumatization of the thera-
of control, social support, and combat-related posttrau-
pist. NCP Clinical Newsletter, 3, 8-9.
matic stress disorders: A prospective study. Journal of Per-
Danieli, Y. (1988). Confronting the unimaginable: Psychothera-
sonality and Social Psychology, 55, 279-285.
pists' reactions to victims of the Nazi Holocaust.ln J. P. Wil-
Wilson, J. P. & Lindy, J. D. (1994). Countertransference in the
son, Z. Harel & B. Kahana (Eds.), Human adaptation to ex-
treatment of PTSD. New York: Guilford.
treme stress from the Holocaust to Vietnam. New York:
Plenum.
3

M. Schützwohl

3.1 Erhebungsverfahren zur Diagnostik


der posttraumatischen Belastungsstörung - 55
3.1 .1 Strukturierte und standardisierte Interviews - 55
3.1 .2 Selbstbeurteilungsverfahren - 62
3.1 ..3 Messung psychophysiologischer Parameter - 67

3.2 Differenzialdiagnostik - 67

3.3 Ergänzende Diagnostik - 69

3.4 Therapiebegleitende Diagnostik - 70

Literatur - 71
54 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Angesichts inzwischen vorliegender störungsspe-


zifischer Therapieverfahren ergeben sich aus ei- Forderungen an die Diagnostik
ner diagnostischen Zuordnung der in der Versor- - Die Durchführung von strukturierten oder
gungspraxis berichteten und beobachteten Symp- standardisierten Interviews, die ursprünglich
tomatik für den ärztlichen oder psychologischen zur Sicherung zuverlässiger Diagnosen im
Psychotherapeuten ganz konkret Handlungs- Bereich der psychiatrischen und psychologi-
anleitungen zur Durchführung von Maßnahmen, schen Forschung entwickelt wurden, ist auch
die sich in der Regel in empirischen Überprüfun- in der klinischen Praxis unentbehrlich, um
gen als wirksam erwiesen haben. Patienten zuverlässig diagnostizieren zu
Im Bereich posttraumatischer Belastungs- können. Zur Erfassung posttraumatischer
reaktionen allerdings ist - das belegen Unter- Belastungsreaktionen sind Verfahren zu be-
suchungen von Taubmann-Ben-Ari et al. (2001) vorzugen, die sowohl ein dichotomes als auch
sowie Zimmerman & Mattia (1999) - die Diag- ein kontinuierliches Symptomrating erlauben
nostik sowohl im allgemeinärztlichen als auch (s. Abschn. 3.1.1 ).
im psychiatrischen und psychotherapeutischen - Symptomhäufigkeit und -intensität sollten
Rahmen offenbar schwierig: Das Vorliegen post- ebenso erfasst werden wie die Dauer der
traumatischer Belastungsreaktionen wird oft Symptombelastung, sowie die daraus resul-
übersehen, so dass die Betroffenen nicht fachge- tierenden psychischen Beeinträchtigungen
recht behandelt werden. Dies mag zum Teil an ei- aus Patientensicht. Hierzu eignet sich vor al-
ner vereinzelt noch immer anzutreffenden man- lem der Einsatz von reliablen und validen
gelnden Sensibilität und einem manchmal leider Selbstbeurteilungsverfahren (s. Abschn. 3.1.2).
noch immer geringen Störungswissen der in - Beurteilungen sekundärer Funktions-
der Versorgung Tätigen liegen (Denis et al., beeinträchtigungen (z. B. im sozialen und im
2000). Zum anderen liegt es aber wohl vor allem beruflichen Bereich) sollten unbedingt erho-
daran, dass Personen, die an den Folgen ihrer ben werden, da dies einen wichtigen Hinweis
traumatischen Erfahrungen leiden und Unter- auf den Schweregrad der Störung gibt.
stützung aufsuchen, im Erstkontakt häufig Be- - Die Erfassung von möglichen komorbiden
schwerden schildern, die nicht als Kennzeichen Störungen ist vor allem in der klinischen Praxis
einer posttraumatischen Erkrankung offenkun- von großer Bedeutung, da sich daraus ganz
dig sind. Sie können z. B. von Ängsten und Freud- konkret Handlungsanleitungen ableiten lassen
losigkeit berichten und allgemein über Nervosität (s. Abschn. 3.2}.
klagen, die Traumatisierung jedoch nicht thema-
tisieren - sei es, weil sie oft selbst keinen Zusam-
menhang zwischen ihren Beschwerden und den Im Folgenden werden unter Berücksichtigung der
manchmal schon lang zurückliegenden traumati- in den letzten Jahren erfolgten Ausdifferenzie-
schen Erfahrungen sehen, oder aber weil Vermei- rung der störungsspezifischen diagnostischen
dungstendenzen oder auch Scham- und Schuld- Kategorien zunächst die wichtigsten Verfahren
erleben dies verhindern (s. Kap. 1, Kap. 2). zur Diagnostik posttraumatischer Belastungs-
Unabhängig von den hypothetischen Ursa- reaktionen vorgestellt, um anschließend auf
chen zeigen die genannten Untersuchungen sehr Aspekte der Differenzialdiagnostik einzugehen.
deutlich, dass mit Blick auf die Klassifikation psy- Dabei wird bewusst weitgehend auf den Be-
chischer Störungen die Anwendung geeigneter di- richt von teststatistischen Kennwerten zur Relia-
agnostischer Erhebungsverfahren unerlässlich ist. bilität und Validität verzichtet. Dies soll einerseits
Dabei wird selbstverständlich die Auswahl der ge- der besseren Lesbarkeit dienen, zum anderen
eigneten Erhebungsverfahren von der Zielsetzung trägt es dem Umstand Rechnung, dass die Para-
der Diagnostik beeinflusst. Dennoch können in meter populationsabhängig und von daher oft
Obereinstimmung mit den Empfehlungen einer schwierig zu interpretieren sind. Die interessier-
Expertenkommission (Keane et al., 2000) 4 Forde- ten Leser seien deshalb auf die Primärliteratur
rungen formuliert werden (s. Übersicht). verwiesen.
3.1 · Erhebungsverfahren zur Diagnostik der posttraumatischen Belastungsstörung 55 3
Zum Abschluss werden therapierelevante Be- 3.1.1 Strukturierte und standardisierte
reiche, die im Mittelpunkt der ergänzenden Diag- Interviews
nostik stehen, vorgestellt und Verfahren zur the-
rapiebegleitenden Diagnostik präsentiert. Strukturiertes Klinisches Interview
für DSM-IV (SKID)
Das Strukturierte Klinische Interview (SKID; Witt-
3.1 Erhebungsverfahren zur Diagnostik chen et al., 1997), sicherlich eines der am häufigs-
der posttraumatischen ten eingesetzten Interviews, dient der Erfassung
Belastungsstörung und Diagnostik ausgewählter psychischer Störun-
gen, wie sie im DSM-IV definiert werden. Der Er-
Strukturierte Interviews erfassen mittels vorfor- fassung von posttraumatischen Belastungsreak-
mulierter Fragen systematisch die diagnostischen tionen dient die PTB-Sektion, die neu in das SKID
Kriterien; bei Verständnisproblemen oder Zwei- aufgenommen worden ist. Die Möglichkeit zur Er-
feln können die Fragen umformuliert, erklärt fassung der diagnostischen Kriterien einer akuten
oder ergänzt werden. In die Beurteilungen kann Belastungsstörung (ABS) bietet das SKID nicht.
neben den Angaben der Patienten die Gesamtheit Der Interviewer führt die PTB-Sektion in der
aller zur Verfügung stehenden Informationen Regel nur durch, wenn aus den zur Verfügung
Eingang finden. Dagegen lassen standardisierte stehenden Informationen ein Hinweis auf das
Interviews dem Interviewer keinen Beurteilungs- Vorliegen einer PTB existiert. Die Beurteilung be-
freiraum, d. h. die Fragen werden generell ginnt damit, dass der Interviewer dem Patienten
wörtlich vorgelesen und es werden ausschließlich ein im SKID-Beiheft befindliches Listenheft vor-
die Antworten der Patienten kodiert. legt und danach fragt, ob er jemals eines der dort
Die Anzahl der zur diagnostischen Einord- aufgeführten Traumen erlebt hat. Ist dies der Fall,
nung der psychischen Folgen von Extrembelas- so wird mittels Screeningfragen nach psychi-
tungen einsetzbaren strukturierten oder standar- schen Belastungsreaktionen gefragt und - falls
disierten diagnostischen Interviews ist inzwi- mehr als ein Trauma vorliegt - ermittelt, welches
schen enorm, so dass an dieser Stelle ein Über- den Patienten am meisten belastet hat. Mit den
blick nur der wichtigsten Verfahren erfolgt: nächsten Fragen wird zunächst das Vorliegen ei-
- Strukturiertes Klinisches Interview für DSM- ner traumatischen Erfahrung gemäß der Definiti-
IV (SKID; Wittchen et al., 1997}, on nach DSM-IV beurteilt (A-Kriterium}, bevor
Diagnostisches Interview bei Psychischen anschließend Fragen zu den DSM-IV-Kriterien
Störungen (DIPS für DSM-IV; Schneider & B, C, D und E gestellt werden. Den Abschluss
Margraf, 2003, in Druck bzw. F-DIPS; Margraf der Sektion bilden Fragen nach dem Verlauf
et al., 1996), und dem Schweregrad der Störung.
- DIA-X-Interview (Wittchen & Pfister, 1997}, Der Interviewer beurteilt das Vorliegen der
- »Schedules for Clinical Assessment in Neuro- Symptomatik jeweils mit ? =»Informationen sind
psychiatry« (World Health Organization, unzureichend«, 1 =»nicht vorhanden«, 2 = »un-
1999; dt. Maurer et al., 2003, in Druck}, terschwellig vorhanden« oder 3 =»vorhanden«.
- »Clinician-Administered PTSD Scale« (CAPS; Sprungregeln nach Komplettierung aller Fragen
Blake et al., 1990; 1995; dt. Nyberg & Fromm- zu einem bestimmten diagnostischen Kriterium
berger, 1998) und ermöglichen es, die Durchführung der PTB-Sek-
- Structured Interview for Disorders of Ex- tion jeweils dann zu beenden, sobald ein Kriteri-
treme Stress (SIDES; Kolk & Pelcovitz, 1999; um als nicht erfüllt beurteilt wird. Im SKID muss
Pelcovitz et al., 1997; dt. Teegen et al., 1998}. der Interviewer dabei das Kriterium kodieren,
nicht unbedingt die Antwort der Patienten. Dies
Die Besonderheiten und Vorgehensweisen in der erfordert, dass der Interviewer ein klinisches Ur-
Diagnostik der PTB bei Kindern und Jugendli- teil bilden kann. Die in der übersieht genannten
chen werden von Steil in Kap. 15 vorgestellt. Symptombeschreibungen können hierzu heran-
gezogen werden:
56 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Beurteilungskriterien für das Vorliegen »Bewusstes Vermeiden von Aktivitäten


einer PTB oder Situationen, die Erinnerungen an
»Wiederkehrende und eindringliche das Trauma bewirken«
Erinnerungen« Das Vermeiden von Aktivitäten oder Si-
Das Symptom liegt vor, wenn sich die Er- tuationen, die nicht in Zusammenhang
innerungen ungewollt - und in der Regel mit dem traumatischen Ereignis stehen,
unkontrollierbar - immer wieder aufdrän- erfüllt das Kriterium nicht.
gen und vom Patienten als belastend er- »Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des
lebt werden. Erinnerungen, die willentlich Traumas zu erinnern«
hervorgerufen werden, erfüllen das Krite- Hauptmerkmal der psychogenen Amnesie
rium nicht. ist, dass der Patient sich wichtiger Dinge
»Wiederkehrende Träume« nicht mehr erinnern kann. Die Erinne-
Wiederkehrende Träume sind diagnostisch rungslücken sind zu groß, als dass man sie
relevant, wenn sie in Zusammenhang mit mit normaler Vergesslichkeit oder Er-
dem traumatischen Ereignis stehen und schöpfung erklären könnte. Organische
den Patienten stark belasten. Alpträume, Ursachen der Unfähigkeit zu erinnern sind
die in keinem erkennbaren direkten Zu- auszuschließen.
sammenhang mit dem traumatischen Er- »Deutlich verringertes Interesse an
eignis stehen, erfüllen das Kriterium nicht. wichtigen Aktivitäten<<
»Plötzliches Handeln oder Fühlen, als ob Die Beurteilung dieses Symptoms erfor-
das Ereignis wiederkehre« dert, dass das vor dem traumatischen Er-
Hierzu gehören das Gefühl, das traumati- eignis bestehende Interesse an wichtigen
sche Ereignis noch einmal zu durchleben, Aktivitäten retrospektiv erfasst wird. Das
Illusionen, Halluzinationen und dissoziati- Symptom liegt vor, wenn das Interesse an
onsartige Episoden. Diese Symptome sind objektiv wichtigen Aktivitäten deutlich
zu unterscheiden von wiederkehrenden nachgelassen hat oder vorher subjektiv für
Gedanken, in denen sich der Patient der den Patienten wichtige Aktivitäten (z. B.
Tatsache bewusst ist, dass er das trauma- Hobby) nicht mehr interessieren.
tische Ereignis erinnert. »Gefühl der Losgelöstheit oder Fremd-
»Psychische Belastung bei Ereignissen, heit von anderen<<
die das Trauma symbolisieren oder ihm Das Symptom wird als vorhanden kodiert,
ähnlich sind, Jahrestage eingeschlossen« wenn nach dem Trauma ein Gefühl der
Das Symptom liegt vor, wenn die psy- Entfremdung und der sozialen Isolierung
chische Belastung intensiv ist und den erlebt wird. Für die Kodierung als vor-
Patienten zumindest kurzfristig in seiner handen ist nicht ausreichend, wenn der
Alltagsbewältigung beeinträchtigt. Patient meint, nur von einem ähnlichen
»Bewusstes Vermeiden von Gedanken traumatischen Erlebnis betroffene Per-
oder Gefühlen, die mit dem Trauma sonen könnten seine peritraumatischen
assoziiert sind« und posttraumatischen Reaktionen ver-
Das Symptom liegt vor, wenn der Patient stehen.
bestrebt ist, mit dem traumatischen Er- »Eingeschränkter Affektspielraum,
eignis in Verbindung stehende Gedanken z. B. Unfähigkeit zu Liebesgefühlen<<
oder Gefühle zu vermeiden - unabhängig Das Symptom liegt vor, wenn die Gefühle
davon, ob ihm dies tatsächlich gelingt. des Patienten »stumpf<<, »erstarrt« sind
und der Patient die Gefühle, die er meint
ausdrücken zu müssen, nicht ausdrücken
3.1 · Erhebungsverfahren zur Diagnostik der posttraumatischen Belastungsstörung 57 3

kann. Dies schließt die Unfähigkeit zu >>Übermäßige Schreckreaktionen«


Liebesgefühlen ein, aber auch die Unfä- Eine übermäßige Schreckhaftigkeit wird
higkeit zu Trauer oder Mitleid. als »Vorhanden« kodiert, wenn sie in Folge
»Eindruck einer eingeschränkten Zukunft des traumatischen Ereignisses vermehrt
(z. B. keine Karriere, Kinder, Ehe, kein auftritt. Schreckreaktionen können nicht
langes Leben)« selten während der Interviewführung be-
Die Zukunft traumatisierter Personen kann obachtet werden.
im Vergleich zu der vor der Traumatisie- »Physiologische Reaktionen (Schwitzen,
rung antizipierten Zukunft tatsächlich Zittern etc.) bei Konfrontation mit Ereig-
eingeschränkt sein, z.B. wenn schwerwie- nissen, die das Trauma symbolisieren
gende körperliche Schädigungen als Folge oder an Aspekte desselben erinnern«
des traumatischen Ereignisses vorliegen. Physiologische Reaktionen können sich in
Das Symptom liegt vor, wenn die Erwar- einer Vielzahl von quälenden Symptomen
tungen des Patienten unrealistisch sind. manifestieren: ln Atemschwierigkeiten,
Das Symptom drückt sich häufig darin aus, Herzklopfen oder -rasen, Erstickungs- oder
dass der Patient keine Zukunftspläne mehr Beklemmungsgefühlen; in Übelkeit oder
schmiedet. Magen- und Darmbeschwerden; in To-
>>Schwierigkeiten einzuschlafen oder desangst oder der Angst, etwas Unken-
durchzuschlafen« trolliertes zu tun. Das Kriterium ist nicht
Schlafstörungen sind diagnostisch rele- erfüllt, wenn diese körperlichen Be-
vant, wenn sie nicht bereits vor dem schwerden nicht in Zusammenhang
traumatischen Ereignis in der beobachte- stehen mit Erinnerungen an das Ereignis
ten Ausprägung auftraten. oder bestimmte Situationen, die mit dem
>>Reizbarkeit, Wutausbrüche« Ereignis in Beziehung stehen.
Um das ltem beurteilen zu können, muss
das prätraumatische Ärgerausdrucksver-
halten erfasst werden. Das Symptom liegt Die Durchführungszeit für das SKID wird mit ca.
vor, wenn Reizbarkeit und Wutausbrüche 100 Minuten bei stationären und ca. 75 Minuten
in der Folge des Ereignisses vermehrt bei ambulanten Patienten angegeben. Für die
auftraten. PTB-Sektion, die sich in zahlreichen empirischen
»Konzentrationsschwierigkeiten« Oberprüfungen als reliables und valides Modul
Konzentrationsschwierigkeiten sind zur Diagnostik einer PTB erwiesen hat, sind bei
im Zusammenhang mit der vor dem traumatisierten Patienten ca. 20 Minuten ein-
traumatischen Ereignis vorhandenen zuplanen. Allerdings liefert sie nur ein trichoto-
Konzentrationsfähigkeit zu beurteilen. mes Symptomrating (nicht vorhanden - unter-
Organische Ursachen der Konzentrations-
schwellig vorhanden - vorhanden) sowie ein tri-
schwierigkeiten sind auszuschließen.
chotomes Rating für den Schweregrad einer als
»Übermäßige Wachsamkeit«
vorhanden klassifizierten PTB (leicht, mittel,
Das Symptom liegt vor, wenn der Patient
schwer).
seit seiner traumatischen Erfahrung
externen Stimuli mehr Aufmerksamkeit
widmet, als für deren realistische
Bewertung notwendig wäre.
58 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Diagnostisches Interview bei Psychischen regrad können also nicht unabhängig voneinan-
Störungen (DIPS für DSM-IV) und der beurteilt werden. Die Sektion endet mit der
Diagnostisches Interview bei Psychischen Erfassung der erlebten Beeinträchtigung sowie
Störungen - Forschungsversion detaillierten Fragen zur zeitlichen Einordnung
(F-DIPS für DSM-IV) der Symptomatik. Die Fragen der Sektion zur
akuten Belastungsstörung (ABS) gliedern sich
Das Diagnostische Interview bei Psychischen
in Fragen zu einer aktuellen ABS und zu einer
Störungen (DIPS) liegt aktuell nur in einer die
früheren ABS. Die Symptombeurteilungen sind
Kriterien der DSM-III-R erfassenden Version
wiederum auf der beschriebenen 9-stufigen Skala
vor (Margraf et al., 1994). Es soll hier kurz er-
abzugeben.
wähnt werden, weil dieses Verfahren, das die
Die Beurteilungsregel im diagnostischen Al-
Zielstellung der kategorialen Diagnostik mit der
gorithmus sieht sowohl für die PTB als auch für
Erhebung therapierelevanter Information kom-
die ABS vor, dass ein Symptom dann in diagnos-
biniert, vor allem für den Bereich der Angst-
tisch relevanter Ausprägung vorliegt, wenn es auf
störungen von Relevanz ist.
der Skala Häufigkeit/Schweregrad mindestens
mit 4 (=mäßig/gelegentlich) beurteilt ist. Zur
Brauchbarkeit dieser Regel in verschiedenen Po-
Die Publikation einer an die Kriterien der
pulationen gibt es leider keinerlei Angaben, wie
DSM-IV angepassten Version ist derzeit in
überhaupt aktuell Informationen zu den Gütekri-
Vorbereitung (Schneider & Margraf, 2003, in
terien der PTB-Sektion und der ABS-Sektion lei-
Druck). Diese Version wird bei einer Durch- der nicht vorliegen.
führungsdauer von etwa 30- 4S Minuten die
Erfassung der wichtigsten Störungskatego- DIA-X-Interview
rien, einschließlich der akuten Belastungs-
störung, ermöglichen und es zudem erlauben, Das DIA-X-Interview (Wittchen & Pfister, 1997)
die DSM-IV-Diagnosen in ICD-10-Diagnosen zu ist als Weiterentwicklung des »Composite Inter-
überführen. Zur DSM-111-R-Version belegen national Diagnostic Interview« (CIDI) ein modu-
Untersuchungen die Reliabilität und Va lidität lares und flexibles diagnostisches Beurteilungs-
des DIPS nach einem systematischen Training system, das die Diagnosestellung entsprechend
als zumindest zufriedenstellend (Schneider & ICD-10 und DSM-IV ermöglicht. Dabei kann es
Margraf, 2003, in Druck). je nach Fragestellung in einer Lebenszeit-Version
oder einer zeitlich weniger aufwendigen Quer-
schnittsfassung (12 Monate) eingesetzt werden.
Das DIPS liegt auch in einer erweiterten For- Es liegt in einer Papier-Bleistift- und einer Pe-
schungsversion vor (F-DIPS; Margraf et al., 1996). Version vor, deren Anwendung von den Heraus-
Die Erfassung posttraumatischer Belastungsreak- gebern nachdrücklich empfohlen wird, da die Pa-
tionen beginnt hier mit einer ausführlichen Er- pier-Bleistift-Version nicht per Handauszählung
fassung der Traumatisierung und mit Screening- auswertbar ist. Es ist ein standardisiertes Inter-
Fragen view, das die Erfassung der diagnostischen Krite-
- zur aktuellen Symptomatik, rien einer PTB erlaubt, nicht aber die der ABS.
- zur Lebenszeitprävalenz posttraumatischer Der Interviewteil zur PTB beginnt mit der Er-
Belastungsreaktionen und kundung nach einem traumatischen Lebensereig-
- zur Symptomdauer. nis. Hierzu steht dem Interviewer mit der Liste
N1 aus dem Ergänzungsheft ein Hilfsmittel zur
Im Rahmen der anschließenden Erfassung der Verfügung, das 8 Fragen nach konkreten trauma-
Kernsymptomatik einer PTB ist für jedes Symp- tischen Erlebnissen umfasst (z. B. »Sie wurden
tom ein Rating auf einer 9-stufigen Skala abzuge- ernsthaft körperlich bedroht (z. B. mit einer Waf-
ben, die in ihren Ankerpunkten Häufigkeit und fe), angegriffen, verletzt oder gequält«) und mit
Schweregrad verbindet - Häufigkeit und Schwe- der offenen Fragestellung nach anderen schreck-
3.1 · Erhebungsverfahren zur Diagnostik der posttraumatischen Belastungsstörung
59
3
liehen Ereignissen endet. Anschließend ist ggf. Schedules for Clinical Assessment
abzuklären, ob das A-Kriterium vollständig in Neuropsychiatry (SCAN)
erfüllt ist und das Ereignis mit Angst, Hilflosig-
Die Schedules for Clinical Assessment in Neuro-
keit oder Schrecken verbunden war.
psychiatry, kurz SCAN-System genannt, ist ein
Hat der Patient ein traumatisches Ereignis er-
von der WHO herausgegebener Instrumentensatz
lebt, ermittelt der Interviewer zunächst unter Ver-
zur umfangreichen Erfassung von psychepatho-
wendung der vollständig vorformulierten und ge-
logischen Symptomen sowie zur Klassifikation
nerell wörtlich vorzulesenden Fragen, ob die
der wichtigsten psychiatrischen Störungsbilder
Kennzeichen der posttraumatischen Belastungs-
(World Health Organization, 1999). Beurteilungs-
störung nach dem traumatischen Ereignis (Le-
zeitraum ist der Monat vor dem Untersuchungs-
benszeit-Version) bzw. in den letzten 12 Monaten
datum ())Present State Erhebung«) oder ein zu
(Querschnittsfassung) vorlagen. Dann werden
definierender früherer Zeitraum mit klinisch re-
Zeitpunkt und Dauer der Symptomatik genauer
abgeklärt. Um Informationen über den Schwere- levanten Symptomen.
grad der posttraumatischen Belastungsreaktion
zu erhalten, werden abschließend das Bewälti-
gungsverhalten sowie die Beeinträchtigung all- Inzwischen liegt das SCAN-System in seiner
täglicher Aktivitäten ermittelt. neuesten Version in deutscher Übersetzung
vor (Maurer et al., 2003, in Druck). Es erlaubt
die Erfassung der PTB als auch der ABS, wobei
Das DIA-X erfordert sowohl bei Verwendung Algorithmen zur Diagnostik nach DSM-IV und
der PC-Version wie auch der Papier-Bleistift- nach ICD-10 definiert sind. Die Erfassung aller
Version ein ausführliches Training, kann aber zur PTB-Diagnostik erforderlichen Informatio-
nach Ansicht der Herausgeber auch bei feh- nen erfolgt in einer einzigen Sektion, wohin-
lender klinischer Erfahrung durchgeführt gegen der Interviewer zur Erfassung aller zur
werden - wobei die Interpretation der ermit- ASS-Diagnostik erforderlichen Informationen
telten DIA-X-Diagnosen allerdings klinisch er- Fragen aus einer Vielzahl anderer Sektionen
fahrenen Diagnostikern vorbehalten bleiben stellen muss. Der Einsatz des 5CAN-Systems,
muss (Wittchen & Pfister, 1997). Die Durch- das von erfahrenen Klinikern durchgeführt
führungsdauer wird mit 75 Minuten bei An- werden sollte, ist angesichts einer Durch-
wendung der Lebenszeit-Version und 55 Mi- führungszeit von ca. 60 Minuten allein für die
nuten bei Anwendung der Querschnittsfas- »Present State Erhebung<< nur im Rahmen ei-
sung angegeben; die Durchführungsdauer für ner umfangreichen allgemeinen Diagnostik
die Fragen zur PTB ist bei traumatisierten Pa- empfehlenswert. Das SCAN-System liefert nur
tienten mit 15-20 Minuten anzusetzen. Daten dichotomer Ausprägung; Angaben zur
teststatistischen Qualität liegen leider nicht
vor.
Reliabilität und Validität haben sich nach Anga-
ben der Autoren in epidemiologischen und klini-
schen Studien als fast durchgängig sehr hoch er- Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS)
wiesen. Das DIA-X liefert allerdings nur dichoto-
Die Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS;
me Aussagen über das Vorhandensein von PTB-
Blake et al., 1990; 1995, dt. Nyberg & Frommber-
Symptomen und das Vorliegen einer PTB. Die In-
ger, 1998), ein von Klinikern entwickeltes Verfah-
tensität der Belastungsreaktionen lässt sich nicht
ren, bietet nicht nur die Möglichkeit zur Erfas-
in kontinuierlichen Daten ausdrücken.
sung diagnostisch relevanter Informationen, son-
dern erlaubt darüber hinaus die Erhebung inte-
ressanter Zusatzinformationen. Es ist eines der
zur PTB-Diagnostik am häufigsten eingesetzten
Verfahren, dessen Anwendung in wissenschaftli-
60 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik

eben Studien von einer Expertenkommission aus- - der Beginn der Symptomatik und deren Dau-
drücklich empfohlen wird (Charney et al., 1998). er (vgl. Kriterium E),
Der Interviewer erfasst zunächst Angaben - die Auswirkungen der Symptombelastung
zum traumatischen Ereignis, um dann anband (vgl. Kriterium F) und
definierter Kriterien beurteilen zu können, ob - Angaben zur globalen Beurteilung der Ge-
das A-Kriterium der PTB nach DSM-IVerfüllt ist. samtintensität der Symptomatik sowie zur
Unter Verwendung von vorformulierten Fragen Validität der Ratings
zur Symptomatik wird anschließend erfragt, in erhoben, bevor der Interviewer dann in einen
welcher Häufigkeit und mit welcher Intensität entsprechenden Dokumentationsbogen die diag-
die 17 diagnostisch relevanten Kennzeichen einer nostisch relevanten Ratings einträgt, um darüber
PTB nach DSM-IV (vgl. Kriterien B, C, und D) im entscheiden zu können, ob die DSM-IV-Kriterien
letzten Monat auftraten. Um ein möglichst ge- einer PTB erfüllt sind.
naues Rating der Häufigkeit und der Intensität Dabei gilt, dass ein Symptom dann verlässlich
auf den getrennten Likert-Skalen zu erhalten, in diagnostisch relevanter Ausprägung vorliegt,
können dem Patienten die Anker beider Skalen wenn die Häufigkeit mindestens mit 1 und der
- die Skala der Schweregradbeurteilung ist je- Schweregrad mindestens mit 2 beurteilt wird.
weils spezifisch auf Verhaltensebene definiert Den Abschluss der CAPS bilden Fragen zum
(s. a Abb. 3.1) - vorgelesen werden. In weiteren Vorliegen von »assoziierten und hypothetischen
Sektionen werden Merkmalen« einer PTB, z. B. Hoffnungslosigkeit,
Depression oder Gemeingefährlichkeit.

Häufigkeit:
Haben Sie jemals ungewollte Erinnerungen an das Ereign is gehabt, ohne mit etwas konfrontiert gewesen zu sein, das
Sie daran erinnert hat? Traten diese Erinnerungen im Wachzustand auf, oder nur in Träumen? [Ausschließen, falls nur in
Träumen! Wie oft kam das im letzten Monat vor?

0 Nie
Ein- oder zweimal
2 Ein· oder zweimal pro Woche
3 Mehrere Male pro Woche
4 Täg lich oder fast täglich

Beschreibung und Beispiele:

Intensität:
Alsesam schlimmsten war, wie belastend waren diese Erinnerungen für Sie? Führten diese Erinnerungen dazu, dass Sie
Ihre Tätigkeit unterbrechen mussten? Waren Sie in der Lage diese Erinnerungen wegzuschieben, wenn Sie es versuch-
ten?
o Nie
1 Geringe Belastung
2 Mäßig, Belastung deutlich vorhanden, aber kontrollierbar, mitunter Unterbrechung der Aktivität
3 Schwer. erhebliche Belastung mit Unterbrechung von Aktivitäten und Schwierigkeiten,
die Erinnerungen wegzuschieben
4 Extrem, lähmendes Unbehagen, das Sie unfähig macht, Ihre Aktivitäten fortzusetzen
und die Erinnerungen wegzuschieben

U Abb. 3.1. Beispielitern aus der Clinician Administered PTSD Skala (CAPS)
3.1 · Erhebungsverfahren zur Diagnostik der posttraumatischen Belastungsstörung 61 3

SIDES-Fragen zum Symptom


Die CAPS erfordert klinisch erfahrene und mit
»Affekt-Regulation<<
dem DSM-Konzept der PTB vertraute Inter-
viewer. Unter diesen Voraussetzungen sind »Regen Sie kleine Probleme stärker als
Reliabilität und Validität der Originalversion gewohnt auf?«,
der CAPS vielfach nachgewiesen (vgl. Wea- »Haben Sie verstärkt Schwierigkeiten von
thers et al., 2001 ). Dingen Abstand zu nehmen, die Sie auf-
regen?«,
»Wenn Sie aufgeregt sind, haben Sie dann
Da allerdings unter Verwendung der gültigen Be-
Schwierigkeiten einen Weg zu finden, sich
wertungsregel der Prozentsatz der Personen mit
selbst wieder zu beruhigen?«.
PTB eher überschätzt wird, wurden von verschie-
denen Autoren entsprechend Alternativregeln
vorgeschlagen. Weathers et al. (1999) haben vor Die Fragen sind jeweils auf einer 3-stufigen Skala
diesem Hintergrund die psychometrischen Ei- zu beantworten (»Verhalten oder Emotion leicht
genschaften von 9 unterschiedlichen Bewertungs- - mäßig - stark problematisch«). Für jedes
regeln empirisch untersucht und hinsichtlich ih- Symptom sind im SIDES Kriterien definiert, un-
rer praktischen Bedeutung diskutiert. Kritisiert ter welchen Voraussetzungen es als »vorhanden«
wird die Anwendungsdauer für das CAPS, das gilt.
mit 60 Minuten für ein vollständiges Interview Das SIDES hat sich inzwischen in mehreren
und ca. 30 Minuten zur Erfassung allein der diag- empirischen Studien als reliables und valides Ver-
nostisch relevanten Informationen relativ viel fahren zur Erfassung der genannten Symptoma-
Zeit in Anspruch nimmt (Foa & Tolin, 2000). tik erwiesen (Teegen & Vogt, 2002; Kolk & Pelco-
vitz, 1999). In seiner aktuellen Form ist es vor al-
lem im klinischen Bereich ein sehr sinnvolles In-
Structured Interview for Disorders
strument, da es Informationen liefert, die für eine
of Extreme Stress (SIDES)
differenzielle Therapieplanung von großer Be-
Mit dem Structured Interview for Disorders of deutung sein können. In diesem Zusammenhang
Extreme Stress (SIDES; Pelcovitz et al., 1997; Kolk sei darauf hingewiesen, dass das Beschwerdebild
& Pelcovitz, 1999; dt. Teegen et al., 1998) liegt ein einer komplexen PTB - entgegen der Leitlinien
strukturiertes Interview zur Erfassung von zur >>andauernden Persönlichkeitsveränderung
Symptomen vor, die häufig nach extremen Trau- nach Extrembelastung« der ICD-10 - oft zusätz-
matisierungen auftreten, jedoch nach DSM-IV lich zu einer »einfachen« PTB entwickelt wird
nicht notwendiger Bestandteil einer PTB sind. (Teegen & Vogt, 2002).
Vielmehr werden sie dort zum Symptomkomplex
einer komplexen posttraumatischen Belastungs-
Bewertung der standardisierten
störung oder einer PTB mit Persönlichkeitsverän-
und strukturierten Interviews
derungen gezählt. Der SIDES-Einsatz ist daher
vor allem bei Patienten zu empfehlen, die Opfer Die Durchführung eines strukturierten oder
von Typ-U-Traurnen wurden (s. Kap. 1). standardisierten Interviews ist zur zuverlässigen
Das SIDES besteht aus 48 Fragen, die 27 Diagnostik und Störungsklassifikation unent-
Symptomen zugeordnet sind. Diese können behrlich. Die Standardisierung maximiert zwar
wiederum den 7 Symptomkomplexen zugeordnet die Objektivität und die Reliabilität der Klassifi-
werden, die Herman (1993) in ihrer Definition kation, berücksichtigt aber nicht Fehlerquellen
der komplexen PTB benennt (s. Kap. 1). Dies (z. B. falsches Frageverständnis, Antworttenden-
führt dazu, dass im SIDES zu jedem Symptom zen), so dass die Validität der Diagnosen erheb-
bis zu 9 Fragen zum Vorliegen einer bestimmten lich gemindert sein kann. Die Standardisierung
Problematik gestellt werden müssen (s. Über- stößt in der klinischen Praxis in der Regel auf we-
sicht). nig Akzeptanz, so dass der Einsatz dieser Verfah-
62 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik

ren - und somit das DIA-X - nicht empfohlen 3.1.2 Selbstbeurteilungsverfahren


werdenkann. ---------------------------------------
Strukturierte Verfahren unterliegen dagegen Selbstbeurteilungsverfahren eignen sich vor allem
in weit geringerem Ausmaß der Gefahr von Ant- zur Erfassung der Symptomhäufigkeit und -inten-
worttendenzen, wenn sie gemäß ihrer Bestim- sität sowie der daraus resultierenden psychischen
mungen durchgeführt werden (Lees-Haley, 1990; Beeinträchtigungen aus Patientensicht. Die Zahl
Perkins & Tebes, 1984). Dies ist z. B. von beson- der Verfahren, die speziell zur Diagnostik post-
derem Vorteil, wenn im Rahmen einer gutachter- traumatischer psychischer Störungen konstruiert
liehen Tätigkeit zwischen einer artifiziell vor- wurden, ist inzwischen enorm. Die wichtigsten
getäuschten oder einer simulierten posttraumati- Verfahren zur Erfassung der Symptomatik einer
schen Belastungsreaktion und einer PTB unter- posttraumatischen Belastungsstörung liegen in-
schieden werden muss. zwischen in deutscher Übersetzung vor:
Die Entscheidung, welches der vorgestellten - Impact of Event-Skala (IES) in der ur-
strukturierten Verfahren zur Anwendung kom- sprünglichen Version (Horowitz et al., 1979;
men soll, richtet sich ganz wesentlich nach der dt. Ferring & Filipp, 1991, 1994) und Impact
Praktikabilität der Verfahren und der Zielsetzung of Event-Skala - Revised (IES-R) in der revi-
der diagnostischen Erhebung. Hier zeichnen sich dierten Version (Weiss & Marmar, 1996; dt.
vor allem das DIPS und das F-DIPS aus, da sie Maercker & Schützwohl, 1998),
einfach durchzuführen sind, Diagnosen sowohl - PTSD Symptom Skala - Self Report (PSS-SR;
nach ICD-10 als auch nach DSM-IV erlauben Foa et al., 1993; dt. Winter et al., 1992; Steil
und die Kriterien der ABS ebenso erfassen wie & Ehlers, 1992),
die Kriterien der PTB. - Modified PTSD Symptom Skala (MPSS; Fal-
Das SCAN-System bietet zwar ebenfalls die- setti et al., 1993; dt. Spitzer et al., 2001),
sen diagnostischen Output, ist aber hinsichtlich - Posttraumatische Stress Skala-10 (PTSS-10;
der Durchführung und vor allem hinsichtlich Holen et al., 1983; Weisreth, 1989; dt. Maer-
der Auswertung weniger ökonomisch. Das cker, 1998, unveröffentlicht),
SCAN-System deckt allerdings ein sehr weites - Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS; Foa et
Spektrum von psychopathologischen Symptomen al., 1997; dt. Ehlers et al., 1996; Steil & Ehlers,
ab, so dass es im Gegensatz zum DIPS und zum 2003, in Vorbereitung).
F-DIPS auch für den stationären oder teilstatio-
nären psychiatrischen Bereich gut geeignet ist. Impact of Event-Skala (IES)
Das SKID wiederum liefert zwar nur Diagno- Mit der deutschsprachigen Version der Impact of
sen nach DSM-IVund erhebt nur die Kriterien ei- Event-Skala (IES; Ferring & Filipp, 1994), die zu-
ner PTB, ist aber im Vergleich zum SCAN-System nächst unter der Bezeichnung »Skala zur Erfas-
ökonomisch und im Vergleich zum DIPS bzw. sung von Ereignisbelastungsreaktionen« (EBR;
zum F-DIPS nicht nur für den ambulanten psy- Ferring & Filipp, 1991) eingeführt worden ist, be-
chiatrischen bzw. psychotherapeutischen Bereich urteilen die Patienten die Häufigkeit von 16 Er-
geeignet. eignisbelastungsreaktionen; die mit den einzel-
Zur Erhebung therapierelevanter Informatio- nen Symptomen einhergehenden Belastungen
nen tragen die vorgestellten Interviews allerdings werden nicht erfasst. Die Subskala »Intrusion«
nur wenig bei. In der Regel erfassen die Verfahren besteht aus 8 Items, die der Erfassung der intru-
nur das Auftreten der zu der diagnostischen Zu- siven Kennzeichen der PTB dienen. 1 Die Subska-
ordnung erforderlichen Störungen. Dokumen-
tiert werden die Aussagen über das Vorhanden- 1 In der Originalversion wird die IES-Subskala Intrusion aus
sein von Symptomen meist nur kategorial, in nur 7 Items gebildet. Um einen mit der deutschen Version er-
der Regel dichotom oder trichotom. Themen, mittelten Summenwert mit den für die Originalversion berich-
die für die Therapieplanung wesentlich sind, wer- teten Summenwerten (vgl. Horowitz et al., 1993) vergleichen zu
den überhaupt nicht angesprochen. können, ist deshalb der Summenwert zuvor entsprechend zu
korrigieren.
3.1 · Erhebungsverfahren zur Diagnostik der posttraumat ischen Belastungsstörung
63 3
la »Vermeidung« wird aus 8 ltems gebildet, die IES qualifizieren das Verfahren als ein zuverlässi-
nach der Vermeidung von Gedanken, Gesprächen ges Messinstrument, das Differenzen zwischen
und Situationen fragen. Personen sowie Variationen innerhalb einer Per-
Die Beurteilungen beziehen sich in der IES son abzubilden erlaubt. Die Relevanz der gewähl-
auf ein einziges traumatisches Ereignis, der Beur- ten Aussagen ist für die psychischen Folgen nach
teilungszeitraum ist die letzte Woche. Die Ant- verschiedensten traumatischen Erfahrungen be-
worten werden auf einer 4-stufigen Skala ver- legt.
geben (überhaupt nicht, selten, manchmal, oft), Weiss & Marmar (1996) legen mit der erwei-
die mit den Werten 0, 1, 3 und 5 verrechnet wer- terten revidierten Version der Impact of Event-
den. Die Aufsummierung der Subskalen zu einem Skala (IES-R; dt. Maercker & Schützwohl, 1998)
Gesamtsummenwert, die zunächst auch von den ein Verfahren vor, das zusätzlich ltems zur Erfas-
Autoren der Originalversion berichtet worden sung der posttraumatischen Übererregung um-
war (Horowitz et al., 1979), wird häufig vor- fasst (s. D Abb. 3.2). Die Belastungen, die mit
genommen. Die Testautoren sprachen sich später den einzelnen Symptomen einhergehen, werden
jedoch explizit gegen die Gesamtsummenwertbil- jedoch auch mit der IES-R nicht erhoben. Die
dung aus (Zilberg et al., 1982). Die psychometri- Häufigkeit der Ereignisbelastungsreaktionen
schen Eigenschaften der deutschen Version der wird in der aktuellen Version dem Modus der

Denken Sie bitte an das Ereignis. Geben Sie im Folgenden an, wie Sie in der vergangeneo Woche zu diesem Ereignis
gestanden haben, indem Sie für jede der folgenden Reaktionen ankreuzen, wie häufig diese bei Ihnen aufgetreten ist.
Subskala Intrusion
1. Immer wenn ich an das Ereignis erinnert wurde, kehrten die Gefühle wieder.
3. Andere Dinge erinnerten mich immer wieder daran.
6. Auch ohne es zu beabsichtigen, musste ich daran denken.
9. Bilder, die mit dem Ereignis zu tun hatten, kamen mir plötzlich in den Sinn.
14. Ich stellte fest. dass ich handelte oder fühlte, als ob ich in die Zeit des Ereignisses zurückversetzt sei.
16. Es kam vor, dass die Gefühle, die mit dem Ereignis zusammenhingen, plötzlich für kurze Zeit viel heftiger
wurden.
20. Ich träumte davon.

Subskala Vermeidung
5. Ich versuchte mich nicht aufzuregen, wenn ich daran dachte oder daran erinnert wurde.
7. Es kam mir so vor, als ob es gar nicht geschehen wäre oder irgendwie unwirklich war.
8. Ich versuchte, Erinnerungen daran aus dem Weg zu gehen.
11 . Ich versuchte, nicht daran zu denken.
12. Ich merkte zwar, dass meine Gefühle durch das Ereignis noch sehr aufgewühlt waren,
aber ich beschäftigte mich nicht mit ihnen.
13. Die Gefühle, die das Ereignis in mir auslösten, waren ein bisschen wie abgestumpft.
17. Ich versuchte, das Ereignis aus meiner Erinnerung zu streichen.
22. Ich versuchte, nicht darüber zu sprechen.

Subskala Übererregung
2. Ich hatte Schwierigkeiten, nachts durchzuschlafen.
4. Ich fühlte mich reizbar und ärgerlich.
10. Ich war leicht reizba r und schreckhaft.
15. Ich konnte nicht einsch lafen, weil ich immer dieses Ereignis vor mir sah.
18. Es fiel mir schwer, mich zu konzentrieren.
19. Die Erinneru ngen daran lösten bei mir körperliche Reaktionen aus, wie Schwitzen, Atemnot, Schwindel
oder Herzklopfen.
21. Ich empfand mich selber als sehr vorsichtig, aufmerksam oder hellhörig.

D Abb. 3.2. Instruktion und ltems der Impact of Event·Skala - Revised (IES·Rl
64 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Im Folgenden finden Sie eine Reihe von Erfahrungen, die Menschen manchmal nach traumatischen Erlebnissen haben.
Bitte lesen Sie jede Aussage durch und bestimmen Sie anschließend wie häufig bzw. wie stark die Beschreibung wäh·
rend des letzten Monats auf Sie zutraf. (.. .)

Dabei bedeutet
0 =überhaupt nicht/nie
1 =einmal oder seltener pro Woche/ein bisschen
2 = 2· bis 4mal pro Woche/stark
3= 5mal pro Woche oder öfter/sehr stark

Hatten Sie wiederkehrende oder sich Ihnen aufdrängende belastende Gedanken


oder Erinnerungen an das Erlebnis? ja nein

Wenn ja: Wie häufig erlebten Sie dies? Wenn ja: Wie sehr litten Sie darunter?
nie Smal pro Woche überhaupt sehr
oder öfter nicht stark
0 2 3 0 2 3

D Abb. 3.3. Anleitung und Beispielitern aus der PTSD Symptom Skala - Self Report (PSS·SR)
in der Version von Steil & Ehlers (1992)

IES entsprechend auf 4-stufigen Skalen erfasst Der Schweregrad der Störung wird über den
und verrechnet. 2 Summenwert der Antworten bestimmt. Die Sum-
Reliabilität und Validität der deutschen Adap- menwertbildung ist darüber hinaus aus den 5 Er-
tation sind belegt (Maercker & Schützwohl, innerungssymptomen, den 7 Vermeidungssymp-
1998). Trotz der Erweiterung um die Subskala tomen und den 5 Übererregungssymptomen
Übererregung ist eine zuverlässige individual- möglich. Zur diagnostischen Klassifikation nach
diagnostische Zuordnung durch die IES-R nicht DSM werden Antworten mit einem Punktwert
möglich, da die 22 Items nicht mit den DSM-IV- von mindestens 1 als diagnostisch relevant be-
Symptomen korrespondieren. wertet. Die PSS-SR ist damit ein Verfahren, das
Informationen sowohl in dichotomer als auch
in kontinuierlicher Ausprägung liefert. Es ist in-
PTSD Symptom Skala - Self Report (PSS-SR) zwischen auch in der deutschen Version teststa-
Die PTSD Symptom Skala - Self Report (PSS-SR; tistisch überprüft, wobei es sich als reliables
Foa et aL, 1993; dt. Winteret al., 1992) besteht aus und valides Instrument erwiesen hat (Stieglitz
17 Aussagen, die direkt mit den Symptomen des et aL, 2001).
DSM korrespondieren. Die Symptomhäufigkeit Steil & Ehlers (1992) modifizierten die PSS-
wird - bezogen auf den letzten Monat - auf einer SR und legten einen Fragebogen vor, mit dem ne-
4-stufigen Skala dokumentiert: 0 =»überhaupt ben der Symptomhäufigkeit auch die Symptom-
nicht/nie«, 1 =»einmal oder seltener pro Woche/ belastung erfasst werden kann (s. a Abb. 3.3). Da-
manchmal«, 2 = »2- bis 4mal pro Woche/die Hälf- zu wird auf 2 unabhängig voneinander zu beur-
te der Zeit« und 3 = »5mal oder öfter pro Woche/ teilenden 4-stufigen Skalen die Häufigkeit eines
fast immer«. Symptoms erhoben (O =»überhaupt nicht/nie«
bis 3 = »5mal oder öfter pro Woche/fast immer«)
bzw. wie sehr die Betroffenen unter diesem
Symptom litten (0 =»überhaupt nicht«, 1 =»ein
2 Die Autoren der amerikanischen Version schlugen allerdings
bisschen«, 2 =»stark« und 3 =»sehr stark«). Die
vor, das Ausmaß der aus den Symptomen resultierenden Belas-
Reliabilität dieser modifizierten Version der PSS-
tung zu erfassen, die Antworten auf einer 5-stufigen Skala zu
SR ist belegt (Steil & Ehlers, 1992).
kodieren und mit den Werten 0, 1, 2, 3 und 4 zu verrechnen
(Weiss & Marmar, 1996).
3.1 · Erhebungsverfahren zur Diagnostik der posttraumatischen Belastungsstörung 65 3
Modified PTSD Symptom Scale (MPSS) dungeiner 4-stufigen Skalierung (0 = ))überhaupt
nicht« bis 3 = ))Oft«) einen Schwellenwert von 12,5
Im amerikanischen Raum wurde die Modified
berichtet.
PTSD Symptom Scale (MPSS) vorgelegt, die ne-
Die PTSS-10 ist in ihrer Anwendung bei einer
ben der Symptomhäufigkeit auch die Symptom-
Durchführungszeit von ca. 3 Minuten sehr öko-
intensität auf einer 5-stufigen Skala (O =»über-
nomisch und hinsichtlich interner Konsistenz
haupt nicht belastend« bis 4 = »extrem belas-
sowie konvergenter und divergenter Validität
tend«) abbildet (Falsetti et al., 1992). Dieses In-
auch in der vorliegenden deutschen Übersetzung
strument liegt inzwischen ebenfalls in deutscher
(Maercker, 1998, unveröffentlicht) positiv evalu-
Übersetzung vor (Spitzer et al., 2001). Die Auto-
iert (Maercker, 2003).
ren der deutschen Version haben dabei den kate-
gorialen Auswertungsmodus in Anlehnung an die
CAPS verändert und fordern neben einem Min- Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS)
destwert von 1 für die Symptomhäufigkeit auch
einen Mindestwert von 2 für den Schweregrad. Mit der Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS)
Im Rahmen einer teststatistischen Überprüfung entwickelten Foa et al. (1997; dt. Ehlers et al.,
hat sich das Verfahren zur Anwendung qualifi- 1996; Steil & Ehlers, 2003, in Vorbereitung) ein
ziert (vgl. Spitzer et al., 2001). Selbstbeurteilungsverfahren, das neben den
Symptomen der PTB auch die Reaktion der Be-
troffenen auf das Ereignis und das Vorliegen
Posttraumatische Stress Skala-1 0 (PTSS-1 0) von durch die Störung verursachten Beeinträchti-
gungen in sozialen und beruflichen Funktions-
Die Posttraumatische Stress Skala-10 (PTSS-10}
bereichen erfasst. Damit ermöglicht die PDS,
ist ursprünglich von Holen et al. (1983) als In-
die ebenfalls als Weiterentwicklung der PSS-SR
strument zur Erfassung posttraumatischer Belas-
gilt, explizit die Diagnostik nach den Kriterien
tungsreaktionen entwickelt und in modifizierter
der DSM-IV.
Form zunehmend als Screeninginstrument zur
Die Beurteilungen der Patienten, wie häufig
Identifizierung von PTB verwendet worden (z. B.
sie im letzten Monat von den Symptomen betrof-
Weisreth, 1989). Die Instruktion fragt nach dem
fen waren, erfolgen auf einer 4-stufigen Skala, de-
Vorliegen von 10 Symptomen in den letzten 7 Ta-
ren Skalenbeschreibung und Verrechnung weit-
gen, z. B. nach ))Schlafstörungen«, ))Alpträumen
gehend der Originalversion der PSS-SR ent-
über die Ereignisse« oder ))Stimmungsschwan-
spricht (s. D Abb. 3.4). Der Schweregrad der
kungen«. Die PTSS-10 erfasst weder die diagnos-
posttraumatischen Belastung wird mit der PDS
tischen Kriterien der PTB nach dem DSM noch
durch das Aufsummieren der ltemantworten er-
nach der ICD-10, weswegen Screeningkriterien
mittelt.
zur Identifikation von PTB definiert wurden.
Untersuchungen mit der Originalversion
Thulesius & Häkansson (1999) wählten hierfür
konnten die Reliabilität und Validität der PDS
5 Fragen der PTSS-10 aus, deren Beantwortung
als außergewöhnlich hoch bestätigen (Foa et al.,
auf einer ?-stufigen Skala (1 =))keine Probleme«
1997; vgl. Keane et al., 2000). Untersuchungen
bis 7 =))sehr schwere Probleme«) erfolgt. Bei ei-
zu den Gütekriterien der deutschsprachigen Über-
nem Mittelwert der Antworten von mindestens
setzung der PDS stehen noch aus.
4,5 gehen die Autoren davon aus, dass eine PTB
vorliegt. Alternativ hierzu definierten sie in ihrer
Untersuchung an bosnischen Kriegsflüchtlingen
Symptom-Checklist (SCL-90-R)
aufgrund klinischer Beobachtungen einen
und Minnesota Multiphasic Personality
Schwellenwert von 45. In einer empirischen Un-
lnventory (MMPI)
tersuchung an Patienten mit akutem Lungenver-
sagen berechneten Stoll et al. (1999) dagegen ei- Kurz erwähnt werden soll abschließend, dass zur
nen optimalen Schwellenwert von 35, während Erfassung posttraumatischer Belastungsreaktio-
Maercker (1998, unveröffentlicht) unter Verwen- nen auch Verfahren eingesetzt werden können,
66 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Im Folgenden finden Sie eine Reihe von Problemen, die Menschen manchmal nach traumatischen Erlebnissen haben.
Bitte lesen Sie sich jedes der Probleme sorgfältig durch. Wählen Sie diejenige Antwortmöglichkeit (0-3), die am besten
beschreibt, wie häufig Sie IM LETZTEN MONAT (d.h. in den letzten vier Wochen bis einschließlich heute) von diesem
Problem betroffen waren. ( ...)

Dabei bedeutet

0 =überhaupt nicht oder nur einmal im letzten Monat


1= einmal pro Woche oder seltener/manchmal
2 = 2- bis 4mal pro Woche/die Hälfte der Zeit
3 = Smal oder öfter pro Woche/fast immer
0 1 2 3 Hatten Sie belastende Gedanken oder Erinnerungen an das Erlebnis, die ungewollt auftraten und
Ihnen durch den Kopf gingen, obwohl Sie nicht daran denken wollten?

D Abb. 3.4. Anleitung und Beispielitern aus Teil 3 der Posttraumalle Diagnostic Scale (POS)

die ursprünglich für die Beurteilung anderer und 90 der SCL-90-R. Der Summenwert, der di-
Störungen entwickelt worden waren (vgl. Mei- agnostisch am Besten trennt, wird mit WZ-
chenbaum, 1995). Zu den wichtigsten dieser Ver- PTSD= 1,3 angegeben (Weathers et al., 1996).
fahren zählen die Symptom-Checklist (SCL-90-R; Im Rahmen eigener Untersuchungen an in der
Derogatis, 1977; dt. Franke, 1995) und das Minne- DDR aus politischen Gründen Inhaftierten
sofa Multiphasic Personality Inventory (MMPI; (Maercker & Schützwohl, 1997) konnten unter
Hathaway & McKinley, 1951; dt. Hathaway & Kin- Verwendung dieses Grenzwertes knapp 80o/o der
ley, 1963). untersuchten Personen diagnostisch richtig, d. h.
in Obereinstimmung mit dem DIPS, zugeordnet
werden (Sensitivität= 0,71, Spezifität = 0,8, Kap-
Crime-Related Posttraumatic pa=0,48).
Stress Disorder Scale (CR-PTSD Skala)

Saunders et al. (1990) fassten die Items 3, 12, 13,


MMPI-PTSD Skala
14, 17, 18, 23, 24, 28, 38, 39, 41, 44, 45, 51, 54, 56,
59, 66, 68, 70, 79, 80, 81, 82, 84, 86 und 89 der Im MMPI werden die Items 2, 3, 8, 15, 16, 22, 24,
SCL-90-R zur Crime-Related Post-Traumatic 31,32,33,39,40,43, 57,61,67, 72, 76,88,94,97,
Stress Disorder Scale (CR-PTSD Skala) zusam- 104, 106, 107, 114, 137, 139, 147, 152, 156, 182,
men. Cronbach's a wird von den Testautoren 217, 241, 286, 303, 314, 323, 326, 336, 338, 339,
mit a=0,93 angegeben. Der Nachweis, dass die 349, 350, 358, 359, 366, 372, 376, 389 zur MMPI-
Skala zu individualdiagnostischen Zuordnungen PTSD Skala zusammengefasst (Keane et al.,
herangezogen werden kann, steht allerdings noch 1984). Angaben zur Reliabilität, etwa zur internen
aus. Konsistenz der Skala, liegen nicht vor. Der Grenz-
wert zur Diagnosenstellung wird von den Auto-
ren mit MMPI-PTSD=30 (Keane et al., 1984)
War-Zone-Related Posttraumatic und von Watson (1990) mit MMPI-PTSD=25 an-
Stress Disorder Scale (WZ-PTSD Skala) gegeben (vgl. Denny et al., 1987).
Auch die War-Zone Posttraumatic Stress Disorder
Scale (WZ-PTSD Skala) basiert auf der SCL-90-R
Bewertung der Selbstbeurteilungsverfahren
(Weathers et al., 1996). Die Skala, für die ein
Cronbach's a = 0,97 berichtet wird, besteht aus Die Selbstbeurteilungsverfahren sind generell
den Items 2, 3, 23, 24, 29, 30, 32, 39, 43, 44, 50, einfach zu handhaben, die Daten schnell zu erhe-
55, 57, 59, 66, 67, 70, 71, 72, 77, 78, 79, 86, 89 ben und bequem auszuwerten, weswegen sie den
3.2 · Differenzialdiagnostik 67 3
Diagnostiker nur wenig in Anspruch nehmen.
Die speziell zur Erfassung posttraumatischer Be-
Mit dem Vorliegen von störungsspezifischen
lastungsreaktionen konstruierten Verfahren ha-
Therapieprogrammen kommt man auch in der
ben sich zudem in teststatistischen Untersuchun-
psychotherapeutischen Praxis nicht um Diag-
gen ausnahmslos als zumindest zufriedenstellend
nostik und Klassifikation umhin. Zur zuverläs-
qualifiziert, so dass die Entscheidung für ein be-
sigen klassifikatorischen Diagnostik posttrau -
stimmtes Verfahren von dem eigenen diagnosti- matischer Belastungsreaktionen ist die
schen Anliegen abhängt. Durchführung eines (halb-) strukturierten In-
terviews (z. B. SKID) unerlässlich. Im Rahmen
einer multimodalen Diagnostik dienen
Über den Schweregrad der posttraumatischen Selbstbeurteilungsverfahren dazu, das Bild
Belastungsreaktionen informieren die Selbst- über den Patienten in ökonomischer Art zu
beurteilungsverfahren durchweg, so dass sie erweitern. Verfahren, die speziell zur Erfassung
sowohl im Rahmen wissenschaftlicher Unter- posttraumatischer Belastungsreaktionen ent-
suchungen als auch in der klinischen Praxis - wickelt wurden (z.B. IES-R) und Subskalen von
hier vor allem auch im Hinblick auf die Er- SCL-90-R und MMPI ergänzen sich.
folgsmessung einer therapeutischen Behand-
lung (s. Abschn. 3.4) - den Einsatz von struk-
turierten Interviews sinnvoll ergänzen. Symp-
3.1.3 Messung psychophysiologischer
tomhäufigkeit und -intensität lassen sich al-
Parameter
lerdings nur mit der gut evaluierten MPSS oder
der PSS-SR in der Version von Steil & Ehlers
Die Messung psychophysiologischer Parameter
(1992) getrennt voneinander erfassen. Die IES
hat sich in verschiedenen Studien als wertvolles
und die IES-R wiederum werden international
diagnostisches Vorgehen erwiesen, da die physio-
am häufigsten eingesetzt und sind daher vor
logischen Reaktionen (z. B. Herzfrequenz und
allem für den Einsatz in wissenschaftlichen
Hautwiderstand), die Traumaopfer auf die Dar-
Studien zu empfehlen (vgl. Charney et al.,
bietung von traumabezogenen und von neutralen
1998).
Stimuli zeigen, diagnostisch sehr zufriedenstel-
lend differenzieren. In der therapeutischen Praxis
Ein Nachteil der speziell zur Erfassung posttrau- ist die Erhebung physiologischer Daten in der
matischer Belastungsreaktionen entwickelten Regel nicht oder nicht in hinreichendem Maße
Verfahren ist, dass sie der Gefahr von Antwort- notwendig oder möglich, weshalb auf die Fach-
tendenzen unterliegen; sie sollten daher nur im literatur verwiesen wird (z. B. Keane et al., 1998}.
Rahmen einer multimethodalen Diagnostik An-
wendung finden. Reliabilität und Validität der
Skalen, die nicht theoriegeleitet entwickelt son-
3.2 Differenzialdiagnostik
dern empirisch gewonnen wurden (CR-PTSD
Skala, WZ-PTSD Skala, MMPI-PTSD Skala)
In der klinischen Praxis sind die posttraumati-
müssen im Rahmen von Kreuzvalidierungsstudi-
schen Belastungsreaktionen differenzialdiagnos-
en nachgewiesen werden; die Anwendung dieser
tisch vor allem zu unterscheiden von
Skalen kann nur zur Ergänzung der diagnosti-
- Anpassungsstörungen,
schen Informationssammlung empfohlen werden.
- Angststörungen,
- depressiven Störungen und
- Borderlinestörung.

Im Rahmen gutachterlieber Tätigkeit erfolgt die


Abgrenzung in erster Linie von einer artifiziellen
Störung und von Simulation. Dabei ist zu beach-
68 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik

ten, dass sich die diagnostischen Kriterien in auch die Kriterien einer depressiven Störung
ICD-10 und DSM-IV zum Teil sehr deutlich un- erfüllt. In diesem Fall sind die Diagnosen unab-
terscheiden, so dass sich je nach verwendetem hängig voneinander zu vergeben.
Klassifikationssystem die Formulierung unter-
schiedlicher Diagnosen ergeben kann.
Borderlinestörung
Die Kriterien der komplexen posttraumatischen
Anpassungsstörungen Belastungsstörung, aber auch die primären und
Anpassungsstörungen sind in der Regel dann zu häufig zu beobachtenden sekundären Störungen
diagnostizieren, wenn die posttraumatischen Be- einer PTB, überschneiden sich deutlich mit den
lastungsreaktionen in ihrer typischen Form auf- Kriterien einer Borderlinestörung, z. B. Impuls-
treten, die Symptomanzahl aber nicht den diag- kontrollstörungen, Ärgerreaktionen, Suizidalität
nostischen Kriterien der PTB genügt oder die Be- oder Affektinstabilität (Driessen et al., 2002). Zu-
lastungsreaktionen nach einem Ereignis auftre- dem ist es ein allgemein bekannter Befund, dass
ten, das nicht als ein traumatisches bezeichnet Personen mit einer Borderlinestörung häufig in
werden kann (z. B. Kündigung oder Arbeitslosig- ihrer frühen Kindheit traumatisiert wurden. Den-
keit). In der Forschungsliteratur werden Erschei- noch ist festzuhalten, dass Traumatisierungen
nungsbilder dieser Art häufig als partielle oder nicht kausal mit Borderlinestörung in Verbin-
Subsyndromale PTB bezeichnet. In einer eigenen dung stehen. Daher sollte - wenn die Kriterien
empirischen Untersuchung hat sich die Nützlich- beider Störungsbilder erfüllt sind - dies auch
keit dieser Kategorienbildung - bei Verwendung im Sinne einer Komorbidität dokumentiert wer-
der strengeren DSM-IV-Kriterien der PTB - be- den. Zur Diagnostik der Borderlinestörung sei
stätigt (Schützwohl & Maercker, 1999). z. B. auf das Diagnostische Interview für Border-
Hne-Patienten in seiner revidierten Fassung
(DIB-R; Baum-Dill et al., 1983) verwiesen.
Angststörungen
Die typischen körperlichen Begleiterscheinungen Artifizielles Vortäuschen
von Angststörungen (z. B. Atemnot, Herzrasen Die Unterscheidung zwischen artifiziellen, d. h. in
oder Hitzewallungen) erleben Patienten, die un- der Regel mit unklarer Motivation vorgetäuschten
ter den Folgen traumatischer Erfahrungen leiden, Belastungsreaktionen und dem Vorliegen »echter«
häufig bei Konfrontation mit an das Trauma erin- posttraumatischer Belastungsreaktionen ist
nernden Ereignissen. Das Vorliegen posttrauma- schwierig und erfordert ein diagnostisches Vor-
tischer Belastungsreaktionen ist von den anderen gehen auf mehreren Ebenen. Ein differenzialdiag-
Angststörungen dadurch zu unterscheiden, dass nostisches Kriterium ist, dass Patienten mit einer
die Symptomatik eindeutig inhaltlich in Zusam- artifiziellen Störung der Regel Symptome anderer
menhang mit der Traumatisierung steht. Persönlichkeitsstörungen aufweisen. Der Einsatz
von Verfahren zur Persönlichkeitsdiagnostik- et-
wa des SKID-II (Fydrich et al., 1997) oder des
Depressionen
Persönlichkeits-Stil- und Störungs-Inventar (Kuhl
In der klinischen Praxis klagen Patienten häufig & Kazen, 1997) - ist daher zu empfehlen, wenn ein
zunächst darüber, dass sie sich depressiv und Verdacht auf artifizielles Vortäuschen besteht.
hoffnungslos fühlen und an ihnen früher wichti-
gen Aktivitäten nicht mehr interessiert seien. Simulation
Dies kann Kennzeichen einer depressiven
Störung oder aber Ausdruck einer emotionalen Die Möglichkeit der Simulation ist dann in Erwä-
Erstarrung nach einer traumatischen Erfahrung gung zu ziehen, wenn aus dem Vorliegen post-
sein. Tatsächlich sind bei traumatisierten Patien- traumatischer Belastungsreaktionen ein (z. B. fi-
ten häufig sowohl die Kriterien einer PTB als nanzieller oder forensischer) Vorteil erwartet
3.3 · Ergänzende Diagnostik
69 3
werden kann. Verhaltensweisen, die auf Simulati- Zur differenzierten Erfassung eignen sich Verfah-
on hinweisen, sind z. B. unkooperatives oder aus- ren wie die Groningen Social Disability Schedules
weichendes Verhalten als Reaktion auf die Bitte (GSDS-11, Wiersma et al., 1990), der Fragebogen
um eine ausführliche Beschreibung der Sympto- zur Partnerschaftsdiagnostik (FPD; Hahlweg,
matik sowie die Idealisierung der prätraumati- 1996) oder auch der Fragebogen zur sozialen Un-
schen gesundheitlichen und sozialen Situation. terstützung (F-SOZU; Sommer & Fydrich, 1989).
Simulation in Form der Präsentation nicht vor- Die meisten Schwierigkeiten und Problemstel-
handener Beschwerden ist sehr selten; es kommt lungen sind nach dem DSM mit einer sog. »V-Ko-
eher zur Übertreibung tatsächlich bestehender dierung«, nach ICD-10 mit einer Kategorie aus
Symptomatik (Birck, 2002). Kapitel 21 (»Z-Kodierung«) zu verschlüsseln.

Erfassung komorbider Störungen


3.3 Ergänzende Diagnostik
Nach traumatischen Erlebnissen treten neben
Zur Therapieplanung ist neben der klassifikatori- posttraumatischen Belastungsreaktionen auch
schen Diagnostik vor Behandlungsbeginn die Er- Angststörungen anderer Art, Depressionen, So-
fassung weiterer Informationen erforderlich. Im matisierungsstörungen und Störungen in Verbin-
Rahmen der Behandlung posttraumatischer Be- dung mit Medikamenten, Drogen und Alkohol
lastungsreaktionen betrifft dies vor allem die Be- auf. Die Wahrscheinlichkeit für einen Suizid oder
urteilung sekundärer Funktionsbeeinträchtigun- einen Suizidversuch ist erheblich erhöht (s. Kap.
gen sowie die Erfassung von möglichen komorbi- 1). Das Vorliegen solcher Störungen, die unter
den Störungen. Darüber hinaus verdient die Er- Umständen vorrangig behandelt werden müssen,
fassung der prätraumatischen Gesundheit, der ist selbstverständlich vor der therapeutischen In-
Ressourcen und Kompetenzen sowie möglicher tervention abzuklären. Hierzu bieten sich die
aufrechterhaltender Faktoren Beachtung. oben genannten (halb-) strukturierten Interviews
Informationen zu diesen Themen können in an. Darüber hinaus liegen auch Selbstbeurtei-
der Regel im anamnestischen Gespräch erhoben lungsverfahren vor, die Informationen über den
werden, darüber hinaus können die nachfolgend Patienten liefern können, so z. B. das Reck-Angst-
vorgestellten Verfahren eingesetzt werden. Inventar (BAI; Margraf & Ehlers, 1995), das Beck
Depressionsinventar (BDI; Hautzinger et al., 1992)
Erfassung sekundärer oder auch der Fragebogentest zur Beurteilung der
Funktionsbeeinträchtigungen Suizidgefahr (FBS; Stork, 1996).

Mit der diagnostischen Klassifikation der psy-


chischen Störungen werden die bei Patienten Erfassung der prätraumatischen Gesundheit
häufig vorliegenden sekundären Funktionsbeein- Die Erfassung der prätraumatischen Gesundheit
trächtigungen oft nicht vollständig beschrieben. ist zur Abklärung notwendig, ob die beobachte-
Im Rahmen der Therapieplanung können solche ten Beschwerden erst nach dem traumatischen
Lebensschwierigkeiten allerdings von z. T. erheb- Ereignis (vermehrt) auftraten und Symptom ei-
licher Bedeutung sein, weshalb sie im diagnosti- ner posttraumatischen Störung sind. Da das The-
schen Prozess abzuklären sind. rapieziel nur dann wirklichkeitsnah festgelegt
werden kann, wenn die vor der Traumatisierung
vorhandenen Kompetenzen des Patienten be-
Patienten mit posttraumatischen Belastungs- kannt sind, kommt der Erfassung der prätrauma-
reaktionen sind häufig von Arbeitslosigkeit tischen Gesundheit darüber hinaus auch im Rah-
und Partnerschaftskrisen betroffen, nicht sel- men der Therapieplanung Bedeutung zu.
ten mangelt es an emotionaler Unterstützung
und sozialer Integration.
70 Kapitel 3 · Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Erfassung von Ressourcen, Kompetenzen 3.4 Therapiebegleitende Diagnostik

Neben Problemen und Beschwerden sollten im Es ist sinnvoll, die Durchführung therapeutischer
Verlauf des diagnostischen Prozesses auch die Maßnahmen durch die Erfassung von Informa-
Ressourcen und Kompetenzen des Patienten er- tionen über deren Verlauf (Prozess- und Behand-
fasst werden. Der Therapeut kann sich so Verhal- lungsevaluation) und deren Wirkung (Ergebnise-
tensweisen, Interessen und Fähigkeiten des Pa- valuation) zu ergänzen.
tienten zu Nutze machen und durch die Hervor-
hebung von Ressourcen und Kompetenzen das
Selbstwertgefühl des Patienten stärken. Patienten Prozess- und Behandlungsevaluation
mit posttraumatischen Belastungsreaktionen
verfügen aufgrund ihrer peri- und posttraumati- Die Prozess- und Behandlungsevaluation dient
schen Erfahrungen vielfach über neue Kompeten- der Erfassung der Prozessqualität der diagnosti-
zen und Ressourcen, z. B. über verbesserte Bewäl- schen und therapeutischen Maßnahmen. Nach
tigungsstrategien oder eine allgemeine Persön- Schulte (1996) kann die Prozessqualität ökono-
lichkeitsreifung. Zur Erfassung situations- misch erfasst werden, indem der Therapeut nach
unabhängiger, überdauernder Bewältigungsmodi jeder Sitzung ein Rating zum Patientenverhalten
kann der Stressverarbeitungsfragebogen (SVF; vornimmt, wobei auf Skalen von -3 bis +3 Thera-
Janke et al., 1985) eingesetzt werden. Der psycho- pienachfrage, Mitarbeit, Selbstöffnung und Er-
metrischen Erfassung der persönlichen Reifung proben bewertet werden. Grawe & Braun (1994)
nach einem belastenden Lebensereignis dienen schlagen vor, zur Erfassung der Prozessqualität
die Stress-Related Growth Scale (SRGS; Parket al., Stundenbögen einzusetzen, auf denen Patient
1996) sowie das Post-Traumatic Growth Inventory und Therapeut unabhängig voneinander die Qua-
(PGI; Tedeschi & Calhoun, 1996; s. Maercker & lität jeder einzelnen Therapiesitzung einschätzen.
Langner, 2001). Da der Therapieerfolg mit der Zufriedenheit der
Patienten in engem Zusammenhang steht (vgl.
Grawe & Braun, 1994), erlaubt ein kontinuierli-
Erfassung aufrechterhaltender Faktoren ches Erfassen der Patientenbewertungen ein
frühzeitiges Erkennen von Schwierigkeiten.
Die PTB remittiert häufig im ersten Jahr nach der
Traumatisierung und nimmt nur bei manchen
Betroffenen einen chronischen Verlauf. Zur Auf-
rechterhaltung tragen vermutlich Interpretatio- Zur individuellen Therapieplanung ist die Er-
nen, überzeugungen und Einstellungen bei, die fassung weiterer Informationen unerlässlich.
das Ausmaß der Belastung beim wiederholten Er- Fragebogen können sich auch in diesem Zu-
leben des Traumas steigern und dadurch Flucht- sammenhang als nützlich erweisen. Die Er-
und Vermeidungstendenzen auslösen, so dass fassung der Prozessqualität und der Thera-
Habituation nicht stattfinden kann (Ehlers & piewirkungen sollten die diagnostischen
Steil, 1995). Um ein großes Spektrum solcher Maßnahmen im Therapieverlauf vervollstän-
Faktoren zu erfassen, eignen sich - in Ergänzung digen.
zu offenen explorativen Fragen - der Fragebogen
zu Gedanken nach traumatischen Ereignissen ( dt.
Übersetzung des Posttraumatic Cognitions In- Ergebnisevaluation
ventory; Ehlers, 1999) und der Fragebogen zum Die Erfassung der Therapiewirkungen im Be-
Umgang mit traumatischen Erlebnissen (Ehlers, handlungsverlauf dient dazu, den erzielten The-
1999). rapieerfolg abzuschätzen und den ausbleibenden
Behandlungserfolg zu erkennen. Prä-Post-Mes-
sungen mit den zur Erfassung posttraumatischer
psychischer Störungen entwickelten Verfahren (s.
Abschn. 3.1, 3.2, 3.3) bieten sich hierzu an. Mit
Literatur
71
3
der Treatment Outcome PTSD Scale (TOP-8; Con- Connor, K.M. & Davidson, J. R. (1999). Further psychometric as-
nor & Davidson, 1999) liegt zudem ein speziell sessment of the TOP-8: A brief interview-based measure
of PTSD. Depression and Anxiety, 9, 135-137.
zur Ergebnisevaluation entwickeltes Verfahren Denis, D., Kummer, P. & Priebe, S. (2000). Entschädigung und
vor. 3 Begutachtung psychischer Störungen nach politischer
Zur Ergebnisevaluation hat sich auch die Be- Haft in der SBZ/DDR. Eine Bestandsaufnahme aus medi-
urteilung durch den Patienten und den Thera- zinischer und juristischer Sicht. Der medizinische Sachver-
peuten bewährt. Beide geben dabei auf einer ständige, 96, 77-83.
Denny, N.R., Robinowitz, R. & Penk, W.E. (1987). Conducting
?-stufigen Skala an, wie stark sich der Zustand applied research on Vietnam combat-related post-trau-
des Patienten im Vergleich zum Therapiebeginn matic stress disorder. Journal of Clinical Psychology, 43,
verbessert bzw. verschlechtert hat (Schneider & 56-66.
Margraf, 1996). Mit der Zielerreichungsskalierung Derogatis, L.R. (1977). SCL-90-R. Administration, scoring and
(Roecken, 1994; Schulte, 1996) kann das Errei- procedures manual-1 for the R(evised) Version. Baltimore:
John Hopkins University, School of Medicine.
chen von im Rahmen der Therapieplanung fest- Driessen, M., Beblo, T., Reddemann, L., Rau, H., Lange, W., Silva,
gelegten, konkreten Behandlungszielen beurteilt A., Berea, R.C., Wulff, H. & Ratzka, S. (2002). Ist die Border-
werden. line-Persönlichkeitsstörung eine komplexe posttrauma-
Interessant ist zudem die Überprüfung, ob tische Störung? Zum Stand der Forschung. Nervenarzt,
sich die im Therapieverlauf erreichten Verän- 73, 820-829.
Ehlers, A. (1999). Posttraumatische Belastungsstörung. Göttin-
derungen auch in Maßen der Lebenszufrieden- gen: Hogrefe.
heit widerspiegeln. Mit dem Fragebogen zur Le- Ehlers, A. & Steil, R. (1995). Maintenance of intrusive memories
benszufriedenheit (FLZ; Schumacher et al., 1995) in posttraumatic stress disorder: A cognitive approach.
oder dem ManchesterShort Assessment of Quality Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 23, 217-249.
ofLife (MANSA; Priebe et al., 1999) liegen hierzu Ehlers, A., Steil, R., Winter, H. & Foa, E.B. (1996). Deutsche Über-
setzung der Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS).
Erhebungsverfahren vor, die sich bereits in zahl- Oxford: University, Warneford Hospital.
reichen Anwendungen bewährt haben. Falsetti, S. A., Resnick, H. S., Resick, P. A. & Kilpatrick, D. G. (1993).
The Modified PTSD Symptom Scale: A brief self-report
measure of posttraumatic stress disorder. The Behavior
Literatur Therapist, 16, 161-162.
Ferring, D. & Filipp, S.-H. (1991). Die Skala zur Erfassung von
Ereignisbelastungsreaktionen: Reliabilität, Validität und
Baum-Dill, B., Richter, A. & Rohde-Dachser, C. (1983). Diagnos-
Stabilität. Forschungsbericht Nr. 30, Projekt Psychologie
tisches Interview für Borderline-Patienten (DIB-R). Frank-
der Krankheitsbewältigung. Trier: Universität.
furt a.M.: Universität.
Ferring, D. & Filipp, 5.-H. (1994). leststatistische Überprüfung
Birck, A. (2002). Echte und vorgetäuschte posttraumatische
der Impact of Event-Skala: Befunde zu Reliabilität und Sta-
Belastungsstörungen. Psychotraumatologie, 3, 26.
bilität. Diagnostica, 40, 344-362.
Blake, D. D., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Klauminzer, G., Char-
Foa, E.B. & Tolin, D.F. (2000). Comparison of the PTSD Symp-
ney, D. S. & Keane, T. M. (1990). A clinician rating scale
tom Scale-lnterview version and the Clinician-Adminis-
for assessing current and lifetime PTSD: The CAPS-1 .
tered PTSD scale. Journal ofTraumatic Stress, 13, 181-191 .
The Behavior Therapist, 13, 187-188.
Foa, E. B., Cashman, L., Jaycox, L. & Perry, K. (1997). The valida-
Blake, D.D., Weathers, F.W., Nagy, L.M., Kaloupek, D.G., Gus-
tion of a self-report measure of PTSD: The Posttraumatic
man, F.D., Charney, D.S. & Keane, T.M. (1995). The devel-
Diagnostic Scale (PDS). Psychological Assessment, 9, 445-
opment of a clinician-administered PTSD scale. Journal of
451.
Traumatic Stress, 8, 74-90.
Foa, E. B., Riggs, D. S., Da neu, C. V. & Rothbaum, B. 0. (1993). Re-
Charney, D. S., Davidson, J. R. T., Friedman, M., Judge, R., Keane,
liability and validity of a brief instrument for assessing
T., McFarlane, S., Martenyi, M., Mellmann, T.A., Petty, F.,
post-traumatic stress disorder. Journal of Traumatic
Plewese, J., Putnam, F., Romano, S., Kolk, B.A. van der, Ye-
Stress, 6, 459-4 73.
huda, R. & Zohar, J. (1998). A consensus meeting on effec-
Franke, G.H. (1995). SCL-90-R. Die Symptom-Checkliste von
tive research practice in PTSD. CNS Spectrums, 3 (Suppl.
Derogatis - Deutsche Version. Göttingen: Beltz-Test-Ge-
2), 6-10.
sellschaft.
Fydrich, T, Renneberg, B., Schmitz, B. & Wittchen, H.-U. (1997).
SKID-11. Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV.
Achse II: Persönlichkeitsstörungen. Göttingen: Hogrefe.
3 Der Einsatz der TOP-8 auch in wissenschaftlichen Unter-
suchungen wird von der bereits oben genannten Expertenkom-
mission empfohlen (Charney et al., 1998).
72 Kapitel 3 • Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Grawe, K. & Braun, U. (1994). Qualitätskontrolle in der Psy- Maercker, A. & Schützwohl, M. (1997). Long-term effects of po-
chotherapiepraxis. Zeitschrift für Klinische Psychologie, litical imprisonment: a group comparison study. Social
23, 242-267. Psychiatry and Psychiatrie Epidemiology, 32, 435-442.
Hahlweg, K. (1996). Fragebogen zur Partnerschaftsdiagnostik Maercker, A. & Schützwohl, M. (1998). Erfassung von psychi-
(FDP). Göttingen: Hogrefe. schen Belastungsfolgen: Die Impact of Event Skala - revi-
Hautzinger, M., Bailer, M., Worall, H. & Keller, F. (1992). Das Beck dierte Version (IES-R). Diagnostica, 44, 130-141.
Depressionsinventar - BDI. Bern: Huber. Maercker, A. & Langner, R. (2001). Persönliche Reifung (Per-
Hathaway, S. R. & McKinley, J.C. (1951). The Minnesota Multi- sonal Growth) durch Belastungen und Traumata: Validie-
phasic Personality lnventory Manual. New York: The Psy- rung zweier deutschsprachiger Fragebogenversionen. Di-
chological Corporation. agnostica, 47, 153-162.
Hathaway, S. R. & McKinley, J. C. (1963). MMPI-Saarbrücken. Margraf, J. & Ehlers, A. (1995). Das Beck-Angst-lnventar. Berlin:
Bern: Huber. Springer.
Herman, J. L. (1993). Sequelae of p rolonged and repeated trau- Margraf, J., Schneider, S. & Ehlers, A. (1994). Diagnostisches In-
ma: Evidence for a complex posttraumatic syndrome terview bei psychischen Störungen: DIPS (2. Aufl.). Berl in:
(DESNOS). ln J. R. T. Davidson & E. B. Foa (Eds.), Posttrau- Springer.
matic Stress Disorder. DSM-IV and beyond. Washington: Margraf, J., Schneider, S., Soeder, U., Neumer, S. & Becker, E.
American Psychiatrie Press. (1996). F-DIPS. Diagnostisches Interview bei Psychischen
Holen, A., Sund, A. & Weis~th, L. (1983). The Alexander Kiel- Störungen (Forschungsversion). Dresden: Technische Uni-
land Disaster March 27'h 1980: Psychological reactions versität.
among the survivors. Oslo: University. Maurer, K., Stein, A., Uhlmann-Jäger, T., Ullrich, S., Schützwohl,
Horowitz, M.J., Wilner, N. & Alvarez, W. (1979). Impact of Event M., Kallert, T. & Häfner, H. (2003). Schedules for Clinical As-
Scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic sessment in Neuropsychiatry, Version 2.1. Bern: Huber (in
Medicine, 41, 209-218. Druck).
Horowitz, M.J., Field, N. P. & Classen, C.C. (1993). Stress re- Meichenbaum, D. (1995). A clinical handbook/practical thera-
sponse syndromes and their treatment. in L. Goldherger pist manual for assessing and treating adults with post-
& S. Breznitz (Eds.), Handbook of stress: Theoretical and traumatic stress disorder (PTSD). Waterloo: Institute.
clinical aspects. New York: Free Press. Nyberg, E. & Frommberger, U. (1998). Clinician-Administered
Janke, W., Erdmann, G. & Boucsein, W. (1985). Der Stressverar- PTSD Scale (CAPS). Freiburg: Universitätsklinik.
beitungsbogen. Göttingen: Hogrefe. Park, C. L., Cohen, L. H. & Murch, R. L. (1996). Assessment and
Keane, T.M., Malloy, P. F. & Fairbank, J. A. (1984). Empirical de- prediction of stress-related growth. Journal of Personality,
velopment of an MMPI subscale for the assessment of 64, 71 - 105.
combat-related post-traumatic stress disorder. Journal Pelcovitz, D., Kolk, B. van der, Roth, S., Mandel, F., Kaplan, S. &
of Consulting and Clinical Psychology, 52, 888-891 . Resick, P. (1997). Development of a criteria set and a Struc-
Keane, T. M., Kolb, L. C., Kaloupek, D. G., Orr, S. P., Blanchard, E. B., tured Interview for Disorders of Extreme Stress (SIDES).
Thomas, R. G., Hsieh, F. Y. & Lavori, P. W. (1998). Utility of Journal of Traumatic Stress, 10, 3-16.
psychophysiological measurement in the diagnosis of Perkins, D.V. & Tebes, J.A. (1984). Genuine versus simulated
posttraumatic stress disorder: Results from a Department responses on the Impact of Event Scale. Psychological Re-
of Veterans Affairs Cooperative Study. Journal of Consult- ports, 54, 575-578.
ing and Clinical Psychology, 66, 914-923. Priebe, S., Huxley, P., Knight, S. & Evans, S. (1999). Application
Keane, T. M., Weathers, F. W. & Foa, E. B. (2000). Diagnosis and and results of the ManchesterShort Assessment of Qual-
assessment. ln E. B. Foa, T. Keane, M. Friedman & J. Mat- ity of Life (MANSA). International Journal of Social Psy-
thews (Eds.), Effective treatrnents for PTSD: Practice chiatry, 45, 7-12.
guidelines from the International Society for Traumatic Roecken, S. (1984). Goal Attainment Scaling: Eine Methode zur
Stress Studies. New York: Guilford. Evaluation psychotherapeutischer Maßnahmen. Freiburg
Kolk, B. van der & Pelcovitz, D. (1999). Clinical applications of i.Br.: Universität.
the Structured Interview for Disorders of Extreme Stress Saunders, B. E., Arata, C. M. & Kilpatrick, D. G. (1990). Develop-
(SIDES). National Center for PTSD Clinical Quarterly, 8, ment of a crime-related post-traumatic stress disorder
23-26. scale for women within the Symptom Checklist-90-Re-
Kuhl, J. & Kazen, M. (1997). Persönlichkeits-Stil- und Störungs- vised. Journal of Traumatic Stress, 3, 439-448.
Inventar (PSSI). Göttingen: Hogrefe. Schneider, S. & Margraf, J. (1996). Fragebogen, Ratingskalen
Lees-Haley, P. R. (1990). Malingering mental disorders on the und Tagebücher für die verhaltenstherapeutische Praxis.
Impact of Event Scale (IES): Toxic exposure and cancer- ln J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Bd.
phobia. Journal of Traumatic Stress, 3, 315-321 . 1. Berlin: Springer.
Maercker, A. (2003). Posttraumatische Stress Skala-10 (PTSS- Schneider, S. & Margraf, J. (2003). Diagnostisches Interview bei
10). ln J. Hoyer & J. Margraf (Hrsg.), Angstdiagnostik - Psychischen Störungen (DIPS für DSM-IV). Berlin: Springer
Grundlagen und Testverfahren. Berlin: Springer (in Druck). (in Druck).
Schulte, D. (1996). Therapieplanung. Göttingen: Hogrefe.
Lit eratur
73 3
Schumacher, J., Laubach, W. & Brähler, E. (1995). Wie zufrieden Thulesius, H. & Häkansson, A. (1999). Screening for posttrau-
sind wir mit unserem Leben? Soziodemographische und matic Stressdisorder sympt oms among Bosnian refugees.
psychologische Prädiktoren der allgemeinen und be- Journal ofTraumatic Stress, 12, 167-174.
reichsspezifischen Lebenszufriedenheit. Zeitschrift für Watson, C. G. (1990). Psychometrie posttraumatic st ress diser-
Medizinische Psychologie, 1, 17-26. der measurement techniques: A review. Psychological As-
Schützwohl, M. & Maercker, A. (1999). Effects of varying diag- sessment, 2, 460-469.
nostic criteria for posttraumatic stress disorder are endors- Weathers, F.W., Litz, B.T., Keane, T.M., Herman, O. S., Steinberg,
ing the concept of partial PTSO.Journal ofTraumatic Stress, H.R., Huska, J. & Kraemer, H.C. (1996). The utility of the
12, 155-165. SCL-90-R for the diagnosis of war-zone related posttrau-
Sommer, G. & Fydrieh, T. (1989). Soziale Unterstützung: Diag- matic stress disorder. Journal of Traumatie Stress, 9, 111-
nostik, Konzepte, F-SOZU. Tübingen: Deutsche Gesell- 128.
schaft für Verhaltenstherapie. Weathers, F. W., Ruscio, A. & Keane, T. M. (1999). Psychometrie
Spitzer, C., Abraham, G., Reschke, K. & Freyberger, H. (2001 ). properlies of nine scoring rules for the Clinician-Adminis-
Oie deutsche Version der Modified PTSO Symptom Scale tered PTSO Scale (CAPS). Psychological Assessment, 11,
(MPSS): Erste psychometrische Befunde zu einem Screen- 124- 133.
ingverfahren für posttraumatische Symptomatik. Zeit- Weathers, F. W., Keane, T. M. & Davidson, J. R. (2001 ). Clinician-
schrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, administered PTSO scale: A review of the first ten years of
30, 159-163. research. Depression and Anxiety, 13, 132- 156.
Stieglitz, R.O., Frommberger, U., Foa, E.B. & Berger, M. (2001). Weis<eth, L. (1989). Torture of a Norwegians ship's crew: The
Evaluation of the German version of the PTSD Symptom torture, stress reactions and psychiatrie aftereffects. Acta
Scale (PSS). Psychopathology, 34, 128-133. Psychiatrica Scandinavica, 80, Suppl. 355, 63-72.
Stoll, C., Kapfhammer, H. P., Rothenhäusler, H. B., Haller, M., Weiss, 0 . S. & Marmar, C. R. (1996). The Impact of Event Scale-
Briegel, J., Schmidt, M., Krauseneck, T., Durst, K. & Schel- Revised. ln J. P. Wilson & T. M. Keane (Eds.), Assessing psy-
ling, G. (1999). Sensivity and specifity of a screening test chological trauma and PTSD. New York: Guilford.
to document traumatic experiences and to diagnose Wiersma, 0., DeJong, A. & Ormel, J. (1988). The Groningen So-
post-traumatic stress disorder in AROS patients after in- cial Oisabilities Schedule: Development, relationship with
tensive care treatment. Intensive Care Medicine, 25, I.C.I.O.H., and psychometric properties.lnternational Jou r-
697-704. nal of Rehabilitation Research, 11, 213-224.
Stork, J. (1996). Fragebogen zur Beurteilung der Suizidgefahr Wittchen, H.-U. & Pfister, H. (Hrsg.) (1997). DIA-X-Interview. ln-
(FBS). Mödling: Or. G. Schihfried GmbH. struktionsmaterial zur Durchf ührung von DIA-X-Inter-
Taubman-Ben-Ari, 0 ., Rabinowitz, J., Feldman, 0. & Vaturi, R. views. Frankfurt: Swets & Zeitlinger.
(2001 ). Post-traumatic stress disorder in primary-care set- Wittchen, H.-U., Zaudig, M. & Fydrich, T. (1997). SKID. Struktu-
tings: Prevalence and physicians' detection. Psychological riertes Klinisches Interview für OSM-IV. Achse I und II. Göt -
Medicine, 31, 555-560. tingen: Hogrefe.
Tedeschi, R.G. & Calhoun, L.G. (1996). The Posttraumatic World Health Organization (1999). Schedules for Clinieal As-
Growth lnventory: Measuring the positive legacy of trau- sessment in Neuropsychiatry. Version 2.1. Genf: World
ma. Journal of Traumatic Stress, 9, 455-471. Health Organization.
Teegen, F. & Vogt, S. (2002). Überlebende von Folter. Eine Stu- Zilberg, N.J., Weiss, D.S. & Horowitz, M.J. (1982). Impact of
die zu komplexen posttraumatischen Belastungsstörun- Event Scale: A Cross-validation study and some empirical
gen. Verhaltenstherapie & Verhaltensmodifikation, 23, evidence supporting a conceptual model of stress re-
91-106. sponse syndromes. Journal of Consulting and Clinical Psy-
Teegen, F., Spieker-Hagelsieper, C. & Grotwinkel, M. (1998). chology, 50, 407-414.
Structured Interview for Disorders of Extreme Stress Zimmermann, M. & Mattia, J.l. (1999). ls posttraumatic stress
(SIOES). Hamburg: Universität. disorder underdiagnosed in routine clinical settings?
Journal of Nervous and Mental Oisease, 187, 420-428.
4

8.0. Rothbaum, E.B. Foa, E.A. Hembree

4.1 Wirkmechanismen der kognitiven


Verhaltenstherapie - 76
4.1.1 Furchtstruktur - 76
4.1.2 Gefahrenrepräsentationen - 77
4.1.3 Kontrollüberzeugung und kognitive Umstrukturierung - 77

4.2 Definition der Behandlungsmodalitäten - 78

4.3 Therapieverfahren - 78
4.3.1 Konfrontationstherapie - 78
4.3.2 Angstbewältigungstraining - 79
4.3.3 Kognitive Therapie - 79
4.3.4 Augenbewegungstherapie - 80
4.3.5 Kombinationsprogramme mit kognitiver Therapie - 80

4.4 Wirksamkeit - 80
4.4.1 Wirksamkeit von Konfrontationsverfahren - 80
4.4.2 Wirksamkeit von Augenbewegungstherapie - 82
4.4.3 Wirksamkeit der Kombinationsprogramme
mit kognitiver Therapie - 83
4.4.4 Zusammenfassende Bewertung - 85

4.5 Therapeutische Überlegungen - 85

4.6 Frühinterventionen - 88

Literatur - 89

1 Übersetzung: Dr. M. Kraft


76 Kapitel 4 · Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen

Epidemiologische Studien lassen erkennen, dass reduziert werden kann, übernahmen Foa & Ko-
die posttraumatische Belastungsstörung (PTB) zak (1986) die Theorie von Lang (1977). Diese
zu einem ernsthaften Problem in der westlichen sieht Angst als eine kognitive Struktur an, die Re-
Welt geworden ist. Bedenkt man die große An- präsentationen der gefürchteten Reize, Repräsen-
zahl von Personen, die gewalttätigen Angriffen, tationen der Reaktionen auf Furcht und der mit
Naturkatastrophen, Unfällen, Krieg und anderen diesen Reizen und Reaktionen verbundenen Be-
starken Belastungsfaktoren ausgesetzt sind, wird deutung enthält. Foa & Kozak (1986) waren der
deutlich, wie extrem weit verbreitet traumatische Auffassung, die Furchtstrukturen angstgestörter
Erfahrungen sind. Angesichts des Ausmaßes von Personen könnten pathologische Elemente ent-
PTB, seiner Chronizität und den oftmals schwe- halten; eine Behandlung sollte daher eine Modifi-
ren Beeinträchtigungen des täglichen Lebens ist zierung dieser Elemente anstreben.
es von größter Bedeutung, effektive und effiziente Dieser Theorie zufolge müssen 2 Bedingun-
Behandlungsmethoden zur Verfügung zu haben. gen erfüllt sein, um die Angst reduzieren zu kön-
Darin besteht eine der wichtigsten Herausforde- nen:
rungen an das Gesundheitssystem. - Als erstes muss die Erinnerung an die Angst
Im Laufe der letzten 2 Jahrzehnte sind in zahl- während der Opfererfahrung aktiviert wer-
reichen Artikeln verschiedene psychosoziale Ver- den.
fahren zur Behandlung von PTB diskutiert wor- - Zweitens gilt es, neue Informationen zur
den, darunter die Gruppentherapie, die psyche- Verfügung zu stellen, die mit den bereits in
dynamische Einzeltherapie und die kognitive der Struktur enthaltenen pathologischen Ele-
Verhaltenstherapie. Einen umfassenden Über- menten nicht vereinbar sind. Auf diese Weise
blick hierzu geben Foa & Meadows (1997). kann eine neue Erinnerung gebildet werden.
Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Tech-
niken stellen innerhalb der psychosozialen Ver-
fahren die am besten untersuchten Behandlungs- 4.1.1 Furchtstruktur
programme dar. Es wurden zahlreiche, gut kon-
trollierte Studien durchgeführt, die ihre Wirk- Konfrontationsverfahren aktivieren die Furcht-
samkeit belegt haben . Zurzeit werden diese Be- struktur - sie lösen Angst aus. Somit bieten sie
handlungsprogramme in vielen psychiatrischen eine Möglichkeit, korrigierende Informationen
und therapeutischen Einrichtungen für Trauma- zu integrieren, wodurch die Furchtstruktur mo-
opfer eingesetzt. Im Folgenden werden nur die difiziert wird. Als Ergebnis dieser Modifizierung
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventio- kommt es zu einer Abnahme der Symptomatik.
nen behandelt, die in gut kontrollierten Studien Foa & Kozak (1986) haben vorgeschlagen, die
geprüft worden sind. Angstreduktion (Habituation), die sich innerhalb
einer Sitzung und im Laufe mehrerer Konfronta-
tionssitzungen ergibt, sowie die Veränderungen
4.1 Wirkmechanismen der kognitiven bei der Beurteilung von Bedrohungen als Indika-
Verhaltenstherapie toren für Veränderungen in der Furchtstruktur
aufzufassen. Mehrere Studien unterstützen diese
Die Überlegungen zur Entstehung von PTB bein- Hypothese. Von besonderer Bedeutung sind in
halten, dass es den Betroffenen nicht möglich ist, diesem Zusammenhang 3 Untersuchungen, die
ein Trauma adäquat zu verarbeiten (Foa et al., verdeutlichen, dass eine Angstaktivierung im
1989). Wenn die PTB-Symptome das Ergebnis ei- Rahmen der Behandlung dem Therapieerfolg
ner inadäquaten emotionalen Verarbeitung dar- förderlich ist (Brom et al., 1989; Foa et al., 1995 c;
stellen, so kann eine auf die Reduzierung dieser Jaycox et al., 1998).
Symptome abzielende Behandlung als Hilfe für Es ist davon auszugehen, dass eine wiederhol-
eine bessere Verarbeitung aufgefasst werden. te Konfrontation mit den traumatischen Erinne-
Bei ihrem Erklärungsversuch, warum mithilfe rungen zu einer Habituation führt, so dass die
der Konfrontationstherapie pathologische Angst Traumaopfer sich an das Erlebte erinnern kön-
4.1 · Wirkmechanismen der kognitiven Verhaltenstherapie 77 4
nen, ohne dabei starke Angstreaktionen zu erfah- schreibung des Traumas, wobei diese Abnahme
ren. Mithilfe von langdauernden Konfrontationen mit einer Verbesserung des Zustands korrelierte.
kann erreicht werden, dass Situationen, die ur- Die Behandlung mittels Wiedererleben des
sprünglich starke Angst hervorgerufen haben, Traumas richtet sich nicht direkt an die Welt
dies nicht mehr tun. Wenn die Angstelemente des Opfers und sein Selbstschema. Ist die Erinne-
in der Struktur schwächer werden, lösen viele an- rung an das Trauma jedoch erst einmal emotional
dere Reize, die durch Angstgeneralisierung mit verarbeitet worden, so ist das Opfer dennoch im-
den traumatischen Reizen verknüpft waren, keine stande, die Vergewaltigung als ein separates Er-
Angst mehr aus. eignis und nicht als repräsentativ für die Gesamt-
heit der Welt anzusehen. Es kann somit zwischen
Gefahr und Sicherheit unterscheiden. Des Wei-
4 .1.2 Gefahrenrepräsentationen teren führt die erfolgreiche Verarbeitung der
traumatischen Erinnerungen zu einer Abnahme
Basierend auf einer Arbeit von Foa et al. (1989) der PTB-Symptome, insbesondere von Intrusion
haben Foa & Riggs (1993) die Vermutung geäu- und Vermeidungsverhalten. Diese Symptomre-
ßert, die Traumaerinnerung der an PTB-Er- duktion trägt zu einer Änderung der Selbstwahr-
krankten sei durch Repräsentationen gekenn- nehmung des Opfers bei, das sich nun imstande
zeichnet, die die Welt als ausnahmslos gefährlich sieht, die Belastungen zu bewältigen. Indirekt
ansehen. Gleichzeitig würde die eigene Person als kann eine Konfrontationsbehandlung außerdem
nicht imstande angesehen, damit fertig zu wer- positive soziale Interaktionen fördern: Wenn
den. Die Beobachtung, dass es bei Traumaopfern das Opfer die Welt nicht mehr als ausschließlich
mit PTB zur Entwicklung einer dichotomen (z. B. gefährlich empfindet und sich selbst als dieser
gefährlich vs. ungefahrlich) Denkweise kommt, Welt gewachsen ansieht, ist es auch eher bereit,
wurde in einer Arbeit von Alford et al. (1988) be- soziale Unterstützung zu suchen.
handelt. Foa & Riggs (1993) waren außerdem der
Ansicht, die Furchtstrukturen seien stärker des-
organisiert als andere Erinnerungen und es sei 4.1.3 Kontrollüberzeugung
schwieriger, desorganisierte Erinnerungen zu und kognitive Umstrukturierung
modifizieren. Träfe dies zu, so sollte eine Behand-
lung sowohl auf die Organisation der Erinnerung Das Angstbewältigungstraining zählt zu den un-
als auch auf die Berichtigung der nicht angemes- tersuchten Interventionsformen der kognitiven
senen Überzeugungen abzielen. Verhaltenstherapie in der Behandlung von PTB.
Foa & Riggs (1993) nahmen an, dass die im Seine Techniken scheinen direkt auf das Selbst-
Rahmen von Konfrontationsbehandlungen ab- schema der Opfer einzuwirken, beeinflussen aber
nehmende Angst, die mit den Erinnerungen an nicht direkt die Organisation der traumatischen
eine Vergewaltigung verbunden ist, eine Neube- Erinnerungen. Erlernt das Traumaopfer Techni-
wertung der Bedeutungsrepräsentationen ermög- ken zur Bewältigung von Stress und Angst -
lichen würde. Das mehrmalige Wiedererleben wie Entspannung und kognitive Umstrukturie-
während der Konfrontationsbehandlung, so lau- rung -, so wird auf diese Weise das Selbstbild ge-
tete ihre Vermutung, würde eine besser organi- stärkt, Belastungen erfolgreich bewältigen zu
sierte Erinnerungsaufzeichnung zur Folge haben, können. Dadurch kann die Wahrnehmung des
die leichter in bereits bestehende Schemata inte- Traumaopfers von der Welt auf 2 Arten indirekt
griert werden könne. Diese Behauptung wird beeinflusst werden:
durch eine Studie unterstützt, in der die Schil- - Zum einen könnte die stärkere Wahrnehmung
derungen von Traumaopfern während der Kon- von Kontrolle dem Opfer erlauben, die Traumaer-
frontation analysiert wurden (Foa et al., 1995b). innerungen längere Zeit auszuhalten. Dies könnte
Die Anzeichen für eine Desorganisation, wie un- wie eine selbst gesteuerte anhaltende Konfronta-
vollendete Gedanken und Wiederholungen, ver- tion wirken.
ringerten sich von der ersten bis zur letzten Be-
78 Kapitel 4 · Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen

- Wenn das Opfer sich selbst als Person wahr- tionen stellen zu können. Im Rahmen des Angst-
nehmen kann, die imstande ist, Stress zu bewäl- bewältigungstrainings (ABT) lernt der Betroffene,
tigen, könnte dies zum anderen den negativen wie er starke Angst kontrollieren und reduzieren
Wert potentieller zukünftiger Bedrohungen redu- kann, indem er spezifische Fertigkeiten anwendet.
zieren. Das Opfer wird dann davon ausgehen, Bei der kognitiven Umstrukturierung oder kogni-
mögliche Gefahren besser abwenden zu können. tiven Therapie soll der Patient lernen, nicht-hilf-
Auch in diesem Fall ist es wahrscheinlich, dass reiche oder irrationale Gedanken und Überzeu-
diese schematischen Veränderungen positive so- gungen, die zu übermäßig starken negativen Ge-
ziale Interaktionen erleichtern, welche dann im fühlen führen, zu erkennen und in Frage zu stel-
Gegenzug eine Stärkung der funktionellen Sche- len.
mata zur Folge haben. Die Konfrontationstherapie ist bei spezifi-
schen phobischen Ängsten im Allgemeinen die ef-
Zusammenfassend meinten Foa & Riggs (1993), fektivste Intervention; ABT und kognitive Verfah-
dass ein mehrmaliges Wiedererleben des Trau- ren werden sehr häufig bei chronischen Ängsten
mas, wie es bei der anhaltenden Konfrontation ge- wie der generalisierten Angststörung eingesetzt.
schieht, direkt die Organisation der traumatischen Da definitionsgemäß sowohl spezifische Ängste
Erinnerungen und die sich daraus ergebende Ver- als auch eine generelle chronische Erregung
änderung des Weltschemas ansprechen würde. Symptome der PTB sind, waren Konfrontations-
Das Angstbewältigungstraining hingegen hat ei- therapie und ABT die ersten kognitiv-verhaltens-
nen direkten Einfluss auf das Selbstschema. Es wä- therapeutischen Interventionen, die bei dieser
re daher zu erwarten, dass eine Kombination aus Störung Anwendung fanden. Da es zudem einen
beiden Behandlungsformen durch die Änderung deutlichen Zusammenhang zwischen dem langen
von Selbst- und Weltschema eine deutlich stärkere Bestehen der posttraumatischen Reaktionen und
Reduzierung der PTB-Symptome zur Folge haben dem Vorhandensein dysfunktionaler oder nicht-
würde, als jedes der beiden Behandlungsverfahren hilfreicher Überzeugungen in Bezug auf das
für sich allein genommen. Dies war jedenfalls un- Selbst und die Welt gibt (Foa & Rothbaum, 1998;
sere Erwartung, als wir vor knapp zehn Jahren die Ehlers & Clark, 2000), setzte sich schnell die An-
erste Fassung dieses Kapitels niederschrieben. In- sicht durch, die kognitive Umstrukturierung
teressanterweise haben die Ergebnisse der Evalua- selbst sei eine nützliche Intervention. In den letz-
tionsforschung der letzten 10 Jahre diese Voraus- ten Jahren wurde in zahlreichen Studien die
sage nicht bestätigen können. Wirksamkeit dieses Verfahrens bei der Behand-
lung der chronischen PTB untersucht.

4.2 Definition
der Behandlungsmodalitäten 4.3 Therapieverfahren

Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interven- 4.3.1 Konfrontationstherapie


tionen, die zur Behandlung von Angststörungen
einzeln oder kombiniert angewandt werden, um- Die Konfrontationsbehandlung der PTB beinhal-
fassen im Allgemeinen tet gewöhnlich ein mehrmaliges imaginatives
- Konfrontationsverfahren (in sensu oder in vi- Wiedererleben der traumatischen Ereignisse so-
vo), wie eine wiederholte Konfrontation mit sicheren,
- Angstbewältigungstrainings wie z. B. Stress- jedoch vom Patienten vermiedenen Situationen,
impfungstraining und durch welche Erinnerungen an das Trauma aus-
- kognitive Therapieverfahren. gelöst werden. Ziel einer solchen Konfrontation
ist es, die Verarbeitung der Erinnerungen zu
Die Konfrontationstherapie besteht aus einer Rei- fördern, die bei Traumaopfern mit chronischer
he von Techniken, denen allen gemeinsam ist, dass PTB vermutlich beeinträchtigt ist (Foa et al.,
sie dem Patienten helfen, sich gefürchteten Situa- 1989; Foa, 1997; Hembree & Foa, 2000).
4.3 · Therapieverfahren 79 4
Die langdauernde Konfrontation (»prolonged nen zur Vergewaltigung und zur Anamnese des
exposure«) besteht aus 9 Sitzungen, die zweimal Opfers gesammelt. Anschließend wurde eine kur-
wöchentlich in Einzeltherapie durchgeführt wer- ze Atemübung durchgeführt, um die Angst zu
den. Diese Sitzungen dauern jeweils 90 Minuten. mindern, die durch die Besprechung der Ver-
Die ersten 2 Sitzungen werden zur Therapiepla- gewaltigung ausgelöst worden war. In der zweiten
nung, einschließlich der Erstellung einer Hierar- Sitzung wurde das Therapieprinzip erklärt. In
chie gefürchteter Situationen für die Konfrontati- den Sitzungen 3-9 wurden Bewältigungstechni-
on in vivo, genutzt. Während der folgenden 7 Sit- ken vermittelt. Diese Techniken beinhalteten
zungen erhalten die Opfer die Aufgabe, ihr trau- - eine Tiefenentspannung der Muskulatur und
matisches Erlebnis in der Vorstellung erneut zu eine differenzierte Entspannung,
durchleben und es laut zu beschreiben »als ge- - Gedankenstop,
schehe es gerade in diesem Augenblick«. Die - kognitive Umstrukturierung,
Konfrontation dauert etwa 60 Minuten und wird - Vorbereitung auf einen Belastungsfaktor,
auf einer Kassette aufgenommen, damit die Pa- - verdecktes Modelllernen und
tienten als Hausaufgabe die imaginative Konfron- - Rollenspiel.
tation üben können, indem sie sich das Band
anhören. Eine weitere Hausaufgabe besteht für Diese Fertigkeiten wurden erst auf ein Beispiel
die Opfer darin, sich von ihnen gefürchteten Si- (z. B. Prüfungsangst, Lampenfieber) angewandt,
tuationen oder Objekten zu nähern, die realis- das nicht mit dem Trauma in Zusammenhang
tisch betrachtet gefahrlos sind. stand, und erst dann auf ein mit der Vergewalti-
Eine Reihe weiterer praktischer Einzelheiten gung zusammenhängendes Beispiel. Jede der SIT-
zur Anwendung der Konfrontationstherapie fin- Bewältigungstechniken wurde in der gleichen
den sich in Abschn. 4.5. Weise durchgeführt. Die Sitzungen begannen
mit einer Wiederholung des in der vorangegange-
nen Sitzung erlernten Verhaltens. Anschließend
4.3.2 Angstbewältigungstraining folgte eine Schilderung des Patienten, wie er die
Bewältigungstechniken in seiner natürlichen Um-
Das Angstbewältigungstraining wurde ur- gebung nutzt, und eine Wiederholung der Haus-
sprünglich entwickelt, um aufkommende Angst aufgaben. Der Patient wurde aufgefordert, die Be-
und innere Unruhe bei Traumaopfern bewältigen wältigungstechniken regelmäßig zu Hause zu
zu können. Dabei liegt der Schwerpunkt darauf, üben.
dem Patienten Bewältigungsmöglichkeiten zur
Verfügung zu stellen - nicht auf der Aktivierung
der Angst. Angstbewältigungstrainings beinhal- 4.3.3 Kognitive Therapie
ten in der Regel ganz verschiedene therapeuti-
sche Techniken, darunter Biofeedback, Entspan- Die kognitive Therapie ist bei der Behandlung
nung und kognitive Umstrukturierung. Deshalb der PTB darauf ausgerichtet, mit dem Trauma
ist es schwer möglich, den Beitrag einer ganz be- verbundene irrationale und unangemessene
stimmten Technik am Therapieerfolg insgesamt Überzeugungen, welche die posttraumatischen
festzustellen. Von den verschiedenen Angstbewäl- Reaktionen aufrechterhalten, zu erkennen und
tigungstrainings hat das Stressimpfungstraining zu modifizieren.
(»Stress Inoculation Training«, SIT) die größte Die kognitive Umstrukturierung basiert zum
Aufmerksamkeit gefunden. Teil auf der kognitiven Therapie bei Depression
Das oft augewandte SIT-Programm von Vero- von Beck et al. {1979). Sie konzentriert sich auf
nen & Kilpatrick {1982) bestand in einer Bearbei- Funktionsbereiche, von denen angenommen
tung des Stressimpfungstrainings von Meichen- wird, dass diese durch Opfererfahrung gestört
baum (1974), das speziell für die Anwendung sind (McCann et al., 1988). Diese Bereiche umfas-
bei Vergewaltigungsopfern angepasst wurde. In sen Sicherheit, Vertrauen, Macht, Achtung und
der ersten Sitzung wurden zunächst Informatio- Intimität.
80 Kapitel 4 · Kognitive Verha ltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen

Ein anderes Vorgehen bei der kognitiven Um- vorgestellt (s. auch Foa & Rothbaum, 1998; Roth-
strukturierung schlugen Ehlers & Clark (2000) baum et al., 2000). Im Anschluss werden Studien
vor, das in Kap. 5 ausführlich beschrieben wird. besprochen, in denen die relativ neue EMDR-
Technik zur Behandlung von Traumaopfern un-
tersucht wird.
4.3.4 Augenbewegungstherapie

Die von Shapiro (1989, 1995) entwickelte Technik 4.4.1 Wirksamkeit


des »Eye Movement Desensitization and Repro- von Konfrontationsverfahren
cessing« (EMDR) beinhaltet, dass sich der Patient
eine Szene des Traumas vorstellt und seine Auf- Die Wirksamkeit der Konfrontationsbehandlung
merksamkeit auf die begleitenden Gedanken wurde erstmals in mehreren Fallberichten über
und die körperliche Erregung richtet. Dabei folgt Kriegsveteranen nachgewiesen. Sowohl die
er gleichzeitig der Bewegung des Therapeuten, Reizüberflutung in der Vorstellung (in sensu)
der einen Finger vor dem Gesicht des Patienten als auch die Reizüberflutung in der Realität (in
schnell hin und her bewegt. Dabei kommt es zu vivo) mit Erinnerungen an traumatische Ereig-
einer Reihe rascher sakkadischer Augenbewegun- nisse scheinen therapeutisch wirksam zu sein
gen. Dies wird so oft wiederholt, bis der Patient (z.B. Fairbank & Keane, 1982). Die meisten dieser
keine Angst mehr berichtet. An diesem Punkt Behandlungsformen beinhalten jedoch zusätz-
wird der Patient aufgefordert, während der Vor- liche Techniken wie z. B. Ärgerbewältigung oder
stellung des Traumas einen positiven Gedanken Entspannungstraining, wodurch der Anteil der
zu verfolgen und die Augenbewegungen weiter- Konfrontation am Gesamterfolg der Behandlung
hin durchzuführen. unklar bleibt.
Eine auf den Einsatz von in-sensu- bzw. ima-
ginativer Konfrontation und kognitiver Umstruk-
4.3.5 Kombinationsprogramme turierung ausgerichtete Studie mit ehemaligen
mit kognitiver Therapie Vietnamsoldaten wurde von Glynn et al. (1999)
durchgeführt. Die Kriegsveteranen mit PTB wur-
Resick et al. (1988) entwickelten die kognitive den randomisiert 3 Gruppen zugewiesen:
Verarbeitungstherapie (»Cognitive Processing - Gruppe 1 erhielt 13-14 Sitzungen a 90 Minu-
Therapy«, CPT) für Vergewaltigungsopfer (s. ten mit imaginativer Konfrontation plus kog-
Kap. 8). In ihr werden Konfrontation mit Eduka- nitiver Umstrukturierung.
tion und kognitiven Therapietechniken kombi- - Gruppe 2 wurde zusätzlich mit 16-18 Sitzun-
niert. In einem Quasi-Versuchsdesign behandel- gen verhaltenstherapeutischer Familienthera-
ten Resick & Schnicke (1992) weibliche Vergewal- pie behandelt.
tigungsopfer in 12 wöchentlichen Gruppensit- - Den Teilnehmern der Wartelisten-Kontroll-
zungen mit CPT (vgl. Abschn. 4.4.3). Die Kon- gruppe (Gruppe 3) war es gestattet, die vorher
frontation bestand aus der detaillierten schriftli- verschriebene psychiatrische Medikation wei-
chen Schilderung der Vergewaltigung und dem terhin einzunehmen.
anschließenden lauten Vortragen in der Thera-
piegruppe. Die Ergebnisse zeigen, dass die Behandlung mit
Konfrontationstherapie und kognitiver Umstruk-
turierung im Vergleich zur Wartelistenbedingung
4.4 Wirksamkeit eine signifikante Verbesserung der PTB-Sympto-
me erbrachte. Die zusätzliche Behandlung mit
In diesem Abschnitt werden zunächst einige Ar- verhaltenstherapeutischer Familientherapie führ-
beiten zur Wirksamkeit von Konfrontationsthera- te - entgegen der Erwartungen der Untersucher -
pie, Angstbewältigungstraining, kognitiver The- zu keiner Verbesserung der Behandlungsergeb-
rapie und Kombinationen dieser Interventionen nisse.
4.4 · Wirksamkeit 81 4
Insgesamt haben die Studien zur Konfrontati- tung oder einer Wartelisten-Kontrollgruppe zu-
onstherapie mit Veteranen übereinstimmend eine geteilt. Alle Behandlungsverfahren wiesen das
signifikante Verbesserung infolge der Interven- gleiche Format auf: 9 Sitzungen Einzeltherapie
tionen ergeben, wobei der Nutzen jedoch be- in 2-wöchigem Abstand. Die unterstützende Be-
scheiden war. Außerdem scheinen die Verbesse- ratung konzentrierte sich darauf, der Patientin
rungen bei den Symptomen für Wiedererleben bei der Lösung der täglichen Probleme zu helfen.
und Erregtheit größer zu sein als für Vermei- Diese Probleme mussten nicht mit dem traumati-
dungsverhalten und Betäubung. schen Ereignis in Zusammenhang stehen. Die Be-
Diese Ergebnisse stehen in Einklang mit de- sprechung der Vergewaltigung wurde weitgehend
nen aus anderen Therapiestudien über die Be- vermieden; erzählten die Patientinnen jedoch von
handlung von Veteranenpopulationen (z. B. phar- ihrem traumatischen Erlebnis, wurden sie zu
makologische Untersuchungen; s. Kap. 7). Mögli- Themen des »Hier und Jetzt« zurückgeführt.
cherweise ist die Gruppe der Veteranen aufgrund Die Traumaopfer in der Wartelistenbedingung
der Schwere und Chronizität ihrer PTB-Sympto- wurden im gleichen 5-wöchigen Intervall beur-
me, des hohen Anteils mit psychiatrischer Ko- teilt wie die behandelten Opfer und zur Aufrecht-
morbidität und den damit verbundenen Prob- erhaltung des Kontakts zwischenzeitlich angeru-
lemen resistenter gegenüber einer Behandlung. fen. Unmittelbar im Anschluss an die letzte Beur-
Vielleicht wird eine Behandlung oder Beratung teilung erhielten die Patientinnen der Wartelis-
von Veteranen auch dadurch erschwert, dass ih- ten-Kontrollgruppe eine aktive Behandlung.
nen der Anreiz fehlt, gesund zu werden oder Be- Unmittelbar nach der Behandlung war bei
handlungserfolge anzuerkennen, weil sie sonst den Frauen, die mit langdauernder Konfrontation
Gefahr laufen, Entschädigungszahlungen der Ar- und SIT behandelt wurden, und - in geringerem
mee zu verlieren. Umfang - bei den Frauen mit unterstützender Be-
Foa et al. haben 3 Studien mit Frauen durch- ratung eine signifikante Verbesserung im Ver-
geführt, die Opfer einer sexuellen oder körperli- gleich zum Zustand vor Behandlungsbeginn fest-
chen Misshandlung wurden und eine chronische zustellen. Für die Patientinnen der Wartelisten-
PTB entwickelten (Foa et al., 1991; Foa et al., Kontrollgruppe ergaben sich dagegen keine Ver-
1999; Foa, 2001). Dabei wurde die Wirksamkeit besserungen. Die größte Verbesserung der PTB-
der Konfrontationstherapie mit anderen Behand- Symptome zeigte sich in der SIT-Gruppe. Zum
lungsformen und einer Wartelisten-Kontroll- Katamnesezeitpunkt nach 3 Monaten schien die
gruppe verglichen. Zur Kontrolle der spontanen Konfrontationstherapie den anderen Behand-
Symptomreduktion, zu der es nach einem Über- lungsformen bezüglich PTB-Symptome, Depres-
fall bzw. einer Vergewaltigung kommt, wurden sion und Angst überlegen zu sein. Diese Überle-
nur Traumaopfer einbezogen, bei denen das trau- genheit konnte nur für die PTB-Symptomatik be-
matische Ereignis wenigstens 3 Monate zurück- legt werden, nicht jedoch in den übrigen Messun-
lag; im Durchschnitt waren in diesen Studien gen psychischer Beschwerden. Bei der Nach-
4-9 Jahre seit dem traumatischen Ereignis ver- untersuchung erfüllten 50% der mit SIT Behan-
gangen. Unabhängige Beurteiler, denen die Be- delten sowie 55% der Patientinnen, die mit einer
handlungszuordnung nicht bekannt war, bewer- Konfrontationstherapie behandelt wurden, die
teten die Wirksamkeit der Therapie in jeder ein- Kriterien für eine PTB nicht mehr.
zelnen Studie. Die Beurteilung umfasste Messun- In der zweiten Studie (Foa et al., 1999) wur-
gen zur Schwere der PTB sowie weitere Standard- den 96 weibliche Opfer eines Überfalls bzw. einer
messungen für Symptome, die mit einem Trauma Vergewaltigung, die an einer PTB erkrankt wa-
verbunden sind. ren, randomisiert einer langdauernden Konfron-
In der ersten Studie (Foa et al., 1991) wurden tationstherapie, einer Behandlung mit SIT, einer
45 Frauen, die an einer PTB in Zusammenhang Kombination aus beidem oder einer Wartelisten-
mit einer Vergewaltigung litten, randomisiert ei- Kontrollgruppe zugewiesen. Die Ergebnisse zei-
ner Konfrontationstherapie, einem Angstbewälti- gen, dass es sowohl bei den Vergewaltigungs-
gungstraining (SIT), einer unterstützenden Bera- als auch den Überfallopfern, die mit einer der 3
82 Kapitel 4 · Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen

Therapieformen behandelt wurden, zu einer 173 Patientinnen randomisiert einer reinen Kon-
deutlichen Reduktion des Schweregrads der frontationstherapie, einer Konfrontationstherapie
PTB und der Depression kam, während sich für plus kognitiver Umstrukturierung sowie einer
die Kontrollgruppe keine Verbesserungen erga- Wartelisten-Kontrollgruppe zugeteilt. Das Trau-
ben. makriterium wurde in dieser Studie erweitert,
Bei der Beurteilung am Behandlungsende be- so dass auch erwachsene Frauen aufgenommen
hielten die Diagnose PTB nur noch 35% der Pa- wurden, deren PTB aus sexuellem Missbrauch
tientinnen mit Konfrontationsbehandlung, 42% in der Kindheit sowie Vergewaltigung und nicht-
der SIT-Patientinnen und 46% der Kombinati- sexuellen Übergriffen im Erwachsenenalter
onsgruppe. Hingegen hatte bei allen Patientinnen herrührte. Die Behandlungsdauer stieg von 5,5
der Kontrollgruppe die Diagnose PTB nach der auf mindestens 9 Wochen, da die Sitzungen nur
5-wöchigen Wartezeit noch Bestand. Die Dauer- einmal wöchentlich stattfanden. Außerdem wur-
haftigkeit der Behandlungserfolge erwies sich de die Behandlung bei denjenigen Patientinnen
12 Monate später: Eine PTB hatten nur noch auf 12 Sitzungen ausgedehnt, die nach der achten
35% der Gruppe langdauernde Konfrontations- Sitzung nicht wenigstens eine Verbesserung der
behandlung, 32% der Gruppe SIT und 32% der selbst eingeschätzten PTB-Schwere um 70% er-
Gruppe Kombinationstherapie. reicht hatten.
Foa et al. (1999) verglichen außerdem den Vorläufige Ergebnisse, die auf der Auswer-
Prozentanteil der Patientinnen, welche die jewei- tung der Daten von 123 Frauen beruhen, die die
lige Behandlung regulär beendeten und bei Be- Therapie beendet haben, ergaben erneut, dass ei-
handlungsende einen guten Zustand aufwiesen. ne alleinige Behandlung mit 9-12 Sitzungen Kon-
Dieser war definiert als eine Verbesserung der frontationstherapie die gleiche Wirksamkeit auf-
PTB-Schwere um wenigstens SO% und dem Errei- weist wie eine Kombinationsbehandlung aus
chen von Werten im Normalbereich beim Selbst- Konfrontationstherapie und kognitiver Umstruk-
Rating für Depression und Angst. Unmittelbar turierung. Festgestellt wurde dies anhand von
nach Behandlungsende erwiesen sich 57% der Messungen zur PTB-Symptomatik und Depressi-
mit Konfrontationstherapie Behandelten, 42% on. Unmittelbar nach Abschluss der Behandlung
der mit SIT Behandelten und 36% der mit einer bestand nur noch bei durchschnittlich 30% der
Kombinationstherapie Behandelten als Respon- Teilnehmerinnen die Diagnose PTB. Interessan-
der. Im Allgemeinen konnten diese Patientinnen terweise stellte sich die Konfrontationstherapie
ihren Behandlungserfolg während des 12-mona- als das effizientere Behandlungsprogramm im
tigen Nachuntersuchungszeitraums aufrechter- Vergleich zur Kombinationstherapie heraus:
halten. - 51% der Frauen, die nur mit Konfrontations-
Entgegen den Erwartungen der Untersucher therapie behandelt wurden, konnten die The-
ergab sich bei den Patientinnen mit Kombinati- rapie nach 9 Sitzungen beenden, da sie das
onstherapie kein größerer Behandlungserfolg als Erfolgskriterium einer 70%igen Verbesserung
bei den mit Monotherapie behandelten Frauen. der PTB-Symptomatik erfüllten.
Stattdessen erwies sich die alleinige Konfrontati- - Im Gegensatz dazu erreichten dies lediglich
onstherapie einer Behandlung mit SIT oder der 30% der Frauen, die mit der Kombination
Kombinationstherapie bei mehreren Parametern von Konfrontation und kognitiver Umstruk-
für den Behandlungserfolg als überlegen. turierung behandelt wurden.
In ihrer dritten umfangreichen Studie unter-
suchte Foa (2001) erneut, ob der Behandlungs-
erfolg, der bei einer langdauernden Konfrontati- 4.4.2 Wirksamkeit
onstherapie erreicht wird, durch die Ergänzung von Augenbewegungstherapie
um andere Behandlungskomponenten vergrößert
werden kann. Unter der Annahme, die kognitive Die Wirksamkeit von EMDR ist in einer Reihe
Umstrukturierung sei die wirksamste Kom- von Studien bewertet worden, von denen viele al-
ponente des Stressimpfungstrainings, wurden lerdings nicht gut kontrolliert waren. Insgesamt
4.4 . Wirksamkeit 83 4
zeigte sich in Studien mit weiblichen Opfern se- tienten Rückfälle bei verschiedenen Messungen
xueller oder körperlicher Misshandlung und zeigten. EMDR und TBP wurden als gleicherma-
Stichproben von Patienten mit verschiedenen ßen belastend (»mäßig«) eingestuft, während
Traumata, dass EMDR im Vergleich mit einer TBP als glaubwürdiger und geeigneter, eine Än-
Wartelisten-Kontrollgruppe PTB-Symptome re- derung herbeiführen zu können, angesehen wur-
duzieren kann. In einer kleinen aber gut kontrol- de.
lierten Studie zu EMDR wurden Vergewalti- Im Gegensatz dazu erbrachte eine kleine kon-
gungsopfer mit PTB untersucht. Es zeigte sich, trollierte Studie gleichwertige Reduktionen der
dass 90% der Patientinnen, die mit 4 Sitzungen Symptome von PTB und Depression bei der Beur-
EMDR behandelt wurden, die Kriterien für eine teilung am Behandlungsende (Ironson et al.,
PTB-Diagnose nicht länger erfüllten; in der War- 2002). In dieser Studie wurden etwa 6 Sitzungen
telisten-Kontrollgruppe waren es dagegen nur langdauernder Konfrontation mit etwa 6 Sitzun-
12%. Der Behandlungserfolg blieb während des gen EMDR verglichen. Die ersten 3 Sitzungen
3-monatigen Nachuntersuchungszeitraums be- verliefen jeweils nach dem gleichen »vorbereiten-
stehen (Rothbaum, 1997). In einer ähnlichen, den« Protokoll, das unter anderem die Anweisun-
aber wesentlich umfangreicheren Studie wurden gen für die Konfrontation in vivo beinhaltete. Ab
80 Traumaopfer, von denen nur etwa die Hälfte der vierten Sitzung verliefen die beiden Behand-
die diagnostischen Kriterien für eine PTB erfüll- lungsformen dann unterschiedlich. Der Behand-
ten, mithilfe von Selbst-Rating-Instrumenten un- lungserfolg wurde in beiden Gruppen während
tersucht (Wilson et al., 1995). Es zeigte sich, dass des 3-monatigen Nachuntersuchungszeitraums
durch 3 EMDR-Sitzungen PTB-Schweregrad, aufrechterhalten. Ironson et al. (2002) schlussfol-
Angst und allgemeines Unbehagen im Vergleich gerten, dass EMDR schnellere Verbesserungen
mit einer Wartelisten-Kontrollgruppe signifikant hervorruft und besser vertragen wird als die
reduziert werden konnten. Bei den Patienten, Konfrontationstherapie.
die mit EMDR behandelt wurden, konnte der Be- Abschließend ist anzumerken, dass mehrere
handlungserfolg während des 15-monatigen Studien darauf hindeuten, dass die schnellen Au-
Nachuntersuchungszeitraums aufrechterhalten genbewegungen für ein Ansprechen auf die Be-
werden (Wilson et al., 1997). handlung nicht von entscheidender Bedeutung
Die erste Studie, in der EMDR mit einer aner- sind (vgl. Cahill et al., 1999). Dies legt nahe, dass
kannt wirksamen Methode zur Behandlung von es sich bei EMDR um eine Variante der Konfron-
PTB verglichen wurde, veröffentlichten Devilly tationstherapie handeln könnte, deren Wirksam-
& Spence (1999); mittlerweile stehen jedoch wei- keit auf den Anweisungen an den Patienten be-
tere Studien kurz vor der Veröffentlichung. In der ruht, an das traumatische Ereignis zu denken
Studie von Devilly & Spence (1999) wurden Pa- und sich dieses vorzustellen.
tienten mit einer PTB randomisiert einer Be-
handlung über 9 Sitzungen mit EMDR oder ei-
nem Traumabehandlungsprotokoll (TBP) zuge- 4.4.3 Wirksamkeit der Kombinations-
teilt. Beim TBP handelt es sich um ein Therapie- programme mit kognitiver Therapie
konzept, das aus einer langdauernden imaginati-
ven und in-vivo-Konfrontation, SIT und kogniti- Die Wirksamkeit von Konfrontationsbehandlung
ver Therapie besteht. Bei der Beurteilung mithilfe und kognitiver Therapie bei weiblichen Opfern
von Selbst-Rating-Instrumenten zeigten die TBP- einer sexuellen oder körperlichen Misshandlung,
Patienten signifikant größere Verbesserungen als die an einer PTB leiden, wurde in 3 anderen Stu-
die EMDR-Patienten - sowohl bei Behandlungs- dien untersucht.
abschluss als auch zum Katamnesezeitpunkt Au- Resick & Schnicke (1992) behandelten in ei-
ßerdem hatte der Behandlungserfolg bei den nem Quasi-Versuchsdesign weibliche Vergewalti-
TBP-Patienten auch bei der Beurteilung am gungsopfer in 12 wöchentlich stattfindenden
Nachuntersuchungszeitpunkt noch Bestand, Gruppensitzungen mit CPT. Behandelte Patientin-
während sich bei den mit EMDR behandelten Pa- nen wurden mit Patientinnen einer Wartelisten-
84 Kapitel 4 · Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen

Kontrollgruppe verglichen, die nicht behandelt handlung von PTB durchgeführt wurden. Bei die-
wurden. Die Zuweisung zu den Gruppen erfolgte sen Studien wurden nicht nur Opfer von Krieg
nicht randomisiert; bei den Patientinnen der War- und sexuellen oder körperlichen Misshandlungen
teliste-Kontrollgruppe wurden zudem nicht die sondern Opfer einer Vielzahl traumatischer Er-
gleichen Messungen wie bei den behandelten Pa- eignisse untersucht, wie z. B. Verkehrsunfälle,
tientinnen durchgeführt. Außerdem wurden viele Verbrechen, Katastrophen, traumatischer Tod ei-
der Beurteilungen von den Therapeuten selbst ner nahestehenden Person etc. In einer Studie
ausgeführt, doch führte dies anscheinend nicht von Markset al. (1998) wurden Patienten mit un-
zu Verzerrungen bei den Einschätzungen. Bei terschiedlichen Traumata, bei denen sich eine
den CPT-Patientinnen kam es nach der Behand- chronische PTB entwickelt hatte, auf eine der fol-
lung zu einer signifikanten Verbesserung der PTB- genden Weisen behandelt:
und Depressionswerte. Diese Verbesserungen - mit einer reinen langdauernden Konfrontati-
konnten auch während des 6-monatigen Nach- on,
untersuchungszeitraums aufrechterhalten wer- - mit einer reinen kognitiven Umstrukturie-
den. Keine der behandelten Patientinnen erfüllte rung,
unmittelbar nach Behandlungsende mehr die - mit einer Kombination aus Konfrontation und
PTB-Kriterien. Zum Katamnesezeitpunkt erhöhte kognitiver Umstrukturierung oder
sich die Zahl jedoch auf 12,5%. - mit einem Entspannungstraining.
In einer anschließenden, randomisierten kon-
trollierten Studie verglichen Resick et al. (2000) Dabei zeigte es sich, dass Konfrontationstherapie,
12 in Einzeltherapie durchgeführte Sitzungen kognitive Umstrukturierung und Kombinations-
CPT mit 9 Sitzungen langdauernder Konfrontati- therapie eine deutliche und ähnliche Wirksam-
onstherapie (in sensu und in vivo). Die vorläufi- keit aufwiesen und der Entspannung überlegen
gen Ergebnisse dieser jüngst abgeschlossenen waren. Beurteilungen, die 3 und 6 Monate nach
Studie, die auf den Daten einer Teilgruppe basie- Behandlungsende durchgeführt wurden, ergaben,
ren, zeigen, dass beide Behandlungsformen eine dass Patienten, die mit der Konfrontationsthera-
hohe und ähnliche Wirksamkeit bei der Verbes- pie behandelt worden waren - sei es als Monothe-
serung der PTB-Symptome aufweisen. Dabei rapie oder in Kombination mit kognitiver Um-
konnte der Behandlungserfolg über einen 9-mo- strukturierung -, im Zeitverlauf eine größere Ab-
natigen Nachuntersuchungszeitraum aufrecht- nahme der PTB-Symptome zeigten als Patienten,
erhalten werden. die nur mit kognitiver Umstrukturierung behan-
Auch in der Studie von Echeburua et al. delt wurden.
(1997) wurden Opfer von sexuellen Misshandlun- Eine weitere Studie verglich die relative Wirk-
gen untersucht, wobei 2 Behandlungsformen mit- samkeit der kognitiven Therapie und der imagi-
einander verglichen wurden: 6 Sitzungen gradu- nativen Konfrontation (d. h. nicht in vivo) bei ei-
elle Konfrontationstherapie bzw. kognitive Um- ner Gruppe von Patienten, deren chronische PTB
strukturierung, die jeweils mit progressivem Ent- in erster Linie von einem Verbrechen oder einem
spannungstraining kombiniert wurden. Es zeigte Verkehrsunfall herrührte (Tarrier et al., 1999).
sich zwar bei beiden Gruppen eine signifikante Insgesamt ergab sich, dass die imaginative Kon-
Verbesserung bei den Messungen für PTB, Angst frontation und die kognitive Therapie eine ähnli-
und Depression, doch waren die Verbesserungen che, signifikante Wirksamkeit bei der Verbesse-
in der Konfrontationsgruppe signifikant größer. rung der PTB-Schwere aufwiesen. Zwar fand sich
Dieser Gruppenunterschied konnte bei jedem nach Behandlungsende in der Konfrontations-
der verschiedenen Beurteilungen während des gruppe eine höhere Anzahl von Patienten, bei de-
12-monatigen Nachuntersuchungszeitraums fest- nen es zu einer Symptomverschlechterung ge-
gestellt werden. kommen war (9 von 12), doch verschwand dieser
Die zuvor beschriebenen positiven Ergebnis- Unterschied beim Nachuntersuchungszeitpunkt
se wurden auch durch Studien bestätigt (vgl. nach 6 Monaten. Bei den übrigen Messungen
Markset al. 1988), die in anderen Zentren zur Be- zur klinischen Verbesserung, wie z. B. Prozent-
4.5 · Therapeutische Überlegungen 85 4
anteil mit PTB-Diagnose, fehlende klinische Der Nachuntersuchungszeitraum in Studien zur
Probleme und Rückkehr an den Arbeitsplatz, er- Bewertung des Behandlungserfolgs von Techni-
gaben sich keine signifikanten Unterschiede zwi- ken der kognitiven Verhaltenstherapie reicht
schen den Gruppen. Dabei zeigten im Vergleich von 3 bis zu 12 Monaten. Dabei zeigte es sich,
mit der kognitiven Therapie tendenziell mehr Pa- dass der Behandlungserfolg aufrechterhalten
tienten in der Konfrontationsbedingung eine Ver- wird und in einigen Fällen im Zeitverlauf sogar
besserung. noch zunimmt. Dies trifft insbesondere auf Be-
Blanchard et al. (2003) untersuchten in ihrer handlungsverfahren zu, bei denen die Konfronta-
kontrollierten Studie Opfer von Verkehrsunfällen, tion angewandt wird - sei es ausschließlich oder
die an einer chronischen PTB litten. Die Patien- in Kombination mit anderen Techniken. Einige
ten, die mit einer Kombination aus imaginativer Belege deuten darauf hin, dass eine reine Kon-
und in-vivo-Konfrontation, kognitiver Therapie frontationstherapie die effizientere Behandlungs-
und Entspannung behandelt wurden, zeigten methode ist. Patienten, die mit langdauernder
größere Verringerungen von PTB-Schweregrad, Konfrontation behandelt wurden, wiesen signifi-
Depression und generalisierter Angst als die Pa- kante Verringerungen der PTB-Symptome nach
tienten, die randomisiert einer unterstützenden weniger Sitzungen auf als Patienten, die mit Kon-
Psychotherapie oder einer Wartelisten-Kontroll- frontation plus kognitiver Therapie behandelt
gruppe zugeordnet waren. wurden.
Vor 10 Jahren hatten wir noch erwartet, dass
Kombinationstherapien aus Konfrontation und
4.4.4 Zusammenfassende Bewertung Angstbewältigungsverfahren am wirksamsten
sein würden. Diese Erwartung konnte jedoch
Outcomestudien, in denen verschiedene Formen durch die Ergebnisse aus zahlreichen Studien
der kognitiven Verhaltenstherapie bei der Be- nicht erhärtet werden. Eine Aufgabe zukünftiger
handlung der chronischen PTB untersucht wur- Forschung besteht darin festzustellen, ob die Be-
den, haben eindeutig die Wirksamkeit mehrerer handlungserfolge der langdauernden Konfronta-
Interventionsformen belegt, PTB-Symptome, De- tionstherapie wirklich von größerer Dauer und
pression und Angst zu verbessern. Studien, in de- Wirksamkeit sind, so wie es die Ergebnisse meh-
nen Konfrontation, kognitive Therapie, Stress- rerer Studien nahe legen.
impfungstraining und Kombinationen dieser In-
terventionen verglichen wurden, erbrachten im
Allgemeinen deutliche und gleichwertige Be- 4.5 Therapeutische Überlegungen
handlungserfolge. Dies konnte bei verschiedenen
Gruppen von Traumaopfern - weibliche Opfer se- Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Techni-
xueller oder körperlicher Misshandlungen, Ver- ken sind sehr wirksam in der Verringerung der
brechensopfer, Opfer von Verkehrsunfällen und Schwere von PTB - auch wenn einige Patienten
Kriegsveteranen - gezeigt werden. Dabei ergaben keinen Nutzen aus der Behandlung ziehen und
sich folgende Einschränkungen: bei anderen einige Symptome bestehen bleiben.
- Der Behandlungserfolg bei den mit Konfron- Zwar sind sowohl die langdauernde Konfrontati-
tationstherapie behandelten Kriegsveteranen fiel on als auch die Angstbewältigungsverfahren hilf-
im Vergleich zu anderen Traumagruppen im All- reich, doch darf man dabei nicht übersehen, dass
gemeinen eher bescheiden aus. alle aufgeführten Studien von erfahrenen Thera-
- Die meisten Belege für das Stressimpfungs- peuten durchgeführt wurden, welche die Gefah-
training (SIT) stammen aus Studien mit weibli- ren einer Therapie erkennen und imstande sind,
chen Opfer sexueller oder körperlicher Miss- diese zu überwinden. Einige dieser Fallstricke
handlung, so dass unklar ist, ob sich die Ergeb- und Gegenmaßnahmen werden im Folgenden
nisse auf Männer oder andere Traumapopulatio- diskutiert.
nen übertragen lassen. Bei einer Konfrontationsbehandlung lassen
sich PTB-Patienten verständlicherweise oftmals
86 Kapitel 4 · Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen

nur widerstrebend auf das Wiedererleben ihres davon überzeugt ist, dass kurzzeitiges Leiden
Traumas ein. Schließlich besteht ein wesentliches langanhaltenden Nutzen nach sich zieht. Diese
Merkmal dieser Störung in der mühsamen Ver- Überzeugung muss er dem Patient vermitteln.
meidung und Betäubung, also der Tendenz, einer Es ist außerdem unumgänglich, dass der Thera-
Beschäftigung mit der traumatischen Erinnerung peut gewillt ist, sich die schrecklichen Begeben-
auszuweichen. Nach unserer Erfahrung brachen heiten anzuhören, die der Patient ihm bei der
Patienten, die der langdauernden Konfrontation Schilderung seines traumatischen Erlebnisses
randomisiert zugeteilt waren, die Behandlung vermitteln wird. Manchmal ist es für den Thera-
nicht häufiger ab als Patienten, die dem Angst- peuten hilfreich, sich mit Kollegen aus anderen
bewältigungsprogramm zugewiesen wurden. psychosozialen Berufen auszutauschen, um diese
Möglicherweise lag dies daran, dass wir ihnen ei- Informationen verarbeiten zu können (s. Kap. 2;
ne sorgfältig ausgearbeitete Begründung (Thera- Hembree et al., 2003, im Druck).
pierationale) anboten, warum sie sich auf dieses Einige Patienten lassen sich nur widerstre-
zeitlich begrenzte Leiden einlassen sollten. Im bend auf das Wiedererleben ihres Traumas ein,
Folgenden wird die Therapierationale zusam- auch wenn sie von der Notwendigkeit überzeugt
mengefasst. sind. Dies dürfte insbesondere dann zutreffen,
wenn Dissoziation ein Problem darstellt. Mehrere
f) Beispiel Sitzungen des Angstbewältigungstrainings
»Es ist nicht leicht. schmerzhafte Erfahrungen zu können dabei helfen, diesen Widerwillen zu
verdauen. Wenn Sie an das Trauma denken oder überwinden. In dieser Hinsicht bietet die Korn-
daran erinnert werden, verspüren Sie vielleicht binationstherapie aus Konfrontation und dem Er-
starke Angst oder andere negative Gefühle, die lernen von Bewältigungstechniken den Leiden-
damit verbunden sind. Es ist unangenehm, so zu den die besten Möglichkeiten, die starke Belas-
empfinden; daher neigen die meisten Menschen tung und Angst zu bewältigen, während sie
dazu, Angst erregende, schmerzliche Erinnerun- gleichzeitig lernen, die gefürchteten Erinnerun-
gen von sich zu schieben oder zu ignorieren. An- gen und Angstreize zu konfrontieren. Es könnte
dere Personen beeinflussen Sie vielleicht dahin- sich für den Therapeuten außerdem als erforder-
gehend, nicht darüber zu reden oder daran zu lich erweisen, Konfrontationstechniken kreativ
denken. Leider bewirkt das Ignorieren eines trau- anzuwenden, z. B. den Patienten aufzufordern,
matischen Ereignisses nicht dessen Verschwinden. das Erlebnis wiederzugeben, als wäre es in Zeitlu-
Häufig kehrt das Ereignis zurück und quält Sie in pe abgelaufen oder nur auf innere Empfindungen
Alpträumen, Rückblenden, Phobien oder auf an- und Gedanken zu achten.
dere Weise, weil es eine >unvollendete Angele- Bei der Durchführung der Konfrontation soll-
genheit<ist. ln dieser Behandlung werden wir das te es der Therapeut dem Patienten gestatten, sich
Gegenteil von unserer Tendenz zur Vermeidung der traumatischen Erinnerung allmählich zu nä-
tun. Wir werden Ihnen helfen, die Erfahrung zu hern, wenn dieser zum ersten Mal versucht, diese
verarbeiten, indem wir Sie dazu veranlassen, sich erneut zu durchleben. Es ist wichtig, dass der Pa-
an das Geschehene zu erinnern und so lange tient das Gefühl erlebt, den Vorgang des Erin-
dabei zu verweilen, bis Sie sich stärker daran nerns der mit dem Trauma verbundenen Empfin-
gewöhnt haben. Das Ziel ist es, Sie in die Lage zu dungen kontrollieren zu können. Während der
versetzen, diese Gedanken zuzulassen, über das ersten imaginativen Konfrontation sollte es dem
Trauma zu sprechen oder damit verbundene Hin- Patienten erlaubt sein, die Genauigkeit, mit der
weise betrachten zu können, ohne jene intensive er das Erlebte schildert, selbst zu bestimmen. In
Angst zu erleben, die Ihr Leben stört.«
den nachfolgenden Sitzungen ist der Patient zu
ermutigen, das Ereignis detaillierter zu erzählen,
Oftmals fühlen sich Therapeuten unwohl dabei, um die emotionalen und körperlichen Reaktio-
eine Behandlungsmethode anzuwenden, die beim nen zu prüfen, die mit dem Trauma verbunden
Patienten intensiven emotionalen Schmerz sind.
auslöst. Es ist daher wichtig, dass der Therapeut
4.5 · Therapeutische Überlegungen 87 4
Hause nehmen können und sie sich dort als
Der Therapeut sollte die Sitzung nach der Hausaufgabe anhören können. Während Sie das
imaginativen Konfrontation nicht beenden, wenn Trauma wieder erleben, werde ich Sie von Zeit zu
der Patient unter starker Angst leidet. Die Thera- Zeit nach der Stärke Ihrer Angst fragen und Sie
piesitzungen sind so zu planen, dass am Ende bitten, diese auf der SUDS-Skala (Subjective Units
ausreichend Zeit bleibt, das Ausmaß des Unbe- of Distress) von 0- 100 einzuordnen. Dabei be-
hagens beim Patienten beurteilen zu können. Es deutet >0< keine Angst oder Unbehagen zu haben
ist überaus wichtig, den Patienten zu ermutigen, und >100< bedeutet panikartige Angst zu spüren.
seine Reaktionen auf das Wiedererleben des Bitte antworten Sie schnell und ohne das Bild zu
Traumas zu verarbeiten und neue Einzelheiten verlassen. Haben Sie noch Fragen, bevor wir be-
und Assoziationen, die dabei auftreten, zu be- ginnen?«
sprechen. Atemübungen nach der imaginativen
Konfrontation können hilfreich sein, den
Schmerz zu reduzieren. Möglicherweise sollte Wir empfehlen, die gesamten 60 Minuten für die
der Therapeut telefonisch verfügbar sein, um imaginative Konfrontation zu nutzen. Wenn der
mit dem Patienten zwischen den Sitzungen spre- Patient 15 Minuten benötigt, um sein traumati-
chen zu können, falls sich die imaginativen oder sches Ereignis wiederzugeben, dann sollte er
in-vivo-Konfrontationsübungen als extrem belas- oder sie gebeten werden, das Erlebnis erneut
tend erweisen. Die Patienten sind dahingehend von Anfang bis Ende zu schildern und es ins-
zu informieren, dass es normal ist, am Anfang gesamt 4 Mal zu erzählen. Werden 20 Minuten
das Gefühl zu haben, es würde ihnen schlechter benötigt, so soll das Trauma 3 Mal geschildert
gehen - womöglich denken sie häufiger an das werden, und so weiter. Die folgenden Aussagen
Trauma und erleben mehr Symptome. Die nach- helfen dabei, den Patienten während der Kon-
folgende Erklärung wird den Patienten vor der frontation zu ermutigen:
imaginativen Konfrontation gegeben.
f) Beispiel Beispiele für die Patienten ermutigende
»Ich werde Sie auffordern, sich an das traumati- Aussagen
sche Ereignis zu erinnern. Für Sie ist es dabei am
»Sie machen das sehr gut, bleiben Sie bei
besten, die Augen zu schließen, so dass Sie nicht dem Bild.«
abgelenkt sind und sich diese Ereignisse vor Ihrem
»Das haben Sie sehr gut gemacht. Es hat
inneren Auge vorstellen können. Ich werde Sie einigen Mut gebraucht, dies durchzuhal-
bitten, sich an diese schmerzlichen Erinnerungen
ten, obwohl Sie starke Angst hatten.«
so deutlich wie möglich zu erinnern. Wir nennen
»Ich weiß, es ist schwierig. Sie machen es
dies Wiedererleben. Ich möchte nicht, dass Sie mir
sehr gut.«
eine Geschichte über das Trauma in der Vergan -
»Bleiben Sie bei dem Bild, Sie sind hier
genheitsform erzählen. Was ich von Ihnen möchte,
sicher.«
ist, dass Sie das Trauma in der Gegenwartsform
»Fühlen Sie sich sicher und lassen Sie sich
schildern, als würde es gerade jetzt und genau hier
gehen.«
geschehen. Ich möchte, dass Sie die Augen
schließen und mir erzählen, so genau wie Sie sich
erinnern können, was während des traumatischen
Ereignisses geschah. Wir werden dies gemeinsam
bearbeiten. Wenn Sie beginnen, sich zu unbe-
haglich zu fühlen, und weglaufen möchten oder
dem Trauma ausweichen möchten, indem Sie das
Bild verlassen, werde ich Ihnen helfen, dabei zu
bleiben. Wir werden die Schilderung auf Band
aufnehmen, so dass Sie die Kassette mit nach
...
88 Kapitel 4 · Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen

Die folgenden Fragen können eine Konfrontation an den stinkenden Kern kommen - und dann
mit Angst auslösenden Reizen während der ima- würde es nicht mehr stinken.
ginativen Exposition erleichtern:

4.6 Frühinterventionen
Fragebeispiele, die die Konfrontation
mit der Angst erleichtern können In den meisten Studien, die die Wirksamkeit der
»Was empfinden Sie gerade?« kognitiven Verhaltenstherapie untersuchten, wur-
»Was denken Sie im Moment?<< den Opfer behandelt, deren Trauma mindestens 3
»Spüren Sie irgendwelche körperlichen Monate zurücklag. Dadurch sollte sichergestellt
Reaktionen? Beschreiben Sie sie.« werden, dass nach der Behandlung auftretende
»Was empfinden Sie mit Ihrem Kö rper?« Veränderungen durch die Intervention und nicht
»Was sehen/riechen/machen Sie jetzt?« durch spontane Heilung im Laufe der Zeit ver-
»Wo spüren Sie das in Ihrem Körper?« ursacht wurden.
Im klinischen Bereich muss eine Behandlung
nicht aufgeschoben werden; es ist normal, dass
Nach etwa 60 Minuten imaginativer Konfrontati- Traumaopfer gleich in den ersten Wochen nach
on beendet der Therapeut die Übung, indem er dem traumatischen Ereignis Störungen aufwei-
den Patienten auffordert, die Augen zu öffnen sen. In manchen Fällen haben Gespräche über
und mehrere Atemzüge zu machen. Es wird über die Normalität dieser Reaktionen therapeuti-
die Erfahrung, das Trauma wiederzuerleben, ge- schen Nutzen. Einige Therapiesitzungen können
sprochen: dafür schon ausreichend sein. Ausgehend von
- Sind dem Patienten Dinge in den Sinn gekom- Studien zur Frühintervention bei frischem Trau-
men, an die er sich zuvor nicht erinnern ma empfehlen wir jedoch ausdrücklich die Opfer
konnte? zu ermutigen, unmittelbar nach dem traumati-
- War es leichter oder schwieriger, als der Pa- schen Ereignis auf das ihnen vertraute unter-
tient es sich vorgestellt hatte? stützende Umfeld und ihre natürlichen Ressour-
- Gab es etwas, was der Therapeut hätte tun cen zurückzugreifen. Wenn aufgrund der Schwe-
können, um zu helfen? re der Reaktion innerhalb der ersten beiden Mo-
nate nach dem traumatischen Ereignis eine the-
Der Therapeut muss das Vertrauen vermitteln in rapeutische Intervention angezeigt ist, sollte
der Lage zu sein, mit allen möglicherweise auf- mehr als eine Sitzung erfolgen; empfohlen wer-
tretenden Schwierigkeiten fertig zu werden und den 3-5 Sitzungen. In einer Studie zur Frühinter-
dem Patienten dabei zu helfen. In vielen Fällen vention nach dem traumatischen Erlebnis einer
haben die Patienten Angst vor den Erinnerungen, Vergewaltigung zeigte es sich im Vergleich mit ei-
die sich während der imaginativen Konfrontation ner Kontrollgruppe, dass 4 Sitzungen - bestehend
einstellen, und benötigen das Gefühl der Sicher- aus Informationen über posttraumatische Reak-
heit. Es ist hilfreich ihnen zu sagen, dass - unab- tionen, Entspannung, dem Wiedererleben des
hängig davon, an was sie sich erinnern - dies Traumas und kognitiver Umstrukturierung -
nichts an dem ändert, was geschehen ist. Die Pa- von großem Nutzen dabei waren, die Entstehung
tienten haben überlebt, und daher offensichtlich einer chronischen PTB und einer Depression zu
das zum Überleben Richtige getan. verhindern (Foa et al., 1995a).
Wir haben bisher noch keinen Patienten be-
handelt, der die Einzelheiten, an die er sich wäh-
rend der imaginativen Konfrontation erinnert
hat, nicht bewältigen konnte. Einer unserer Pa-
tienten beschrieb die Sitzungen der Konfrontati-
onstherapie, als würde man eine Schicht von ei-
ner Zwiebel schälen und nach einigen Sitzungen
Literatur 89 4
Literatur Foa, E.B., Steketee, G. & Rothbaum, B. (1989). Behavioral/ cog-
nitive conceptualizations of post-traumatic stress disor-
Alford, J.D., Mahone, C. & Fielstein, E.M. (1988). Cognitive and der. Behavior Therapy, 20, 155-176.
behavioral sequelae of combat: Conceptualization and Foa, E.B., Rothbaum, B. O., Riggs, D.S. & Murdock, T. (1991 ).
implication for treatment. Journal of Traumatic Stress, Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder in Rape Vic-
1, 489-501 . tims: A comparison between cognitive-behavioral proce-
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. & Emery, G. (1979). Cognitive dures and counseling. Journal of Consulting and Clinical
therapy of depression. New York: Guilford. Psychology, 59, 715-723.
Blanchard, E. B., Hickling, E. J., Devineni, T., Veazey, C. H., Galovs- Foa, E.B., Hearst-lkeda, D.E. & Perry, K.J. (1995a). Evaluation of
ki, T. E., Mundy, E., Malta, L. S. & Buckley, T. C. (2003). A con- a briet cognitive-behavioral program for the prevention
trolled evaluation of cognitive behavioral therapy for of chronic PTSD in recent assault victims. Journal of Con-
posttraumatic stress in motor vehicle accident survivors. sulting and Clinical Psychology, 63, 948-955.
Behavior Research and Therapy, 41, 79-96. Foa, E. B., Molnar, C. & Cashman, L. (1995 b). Change in rape
Brom, D., Kleber, R. J. & Defare, P. B. (1989). Brief psychotherapy narratives during exposure therapy for PTSD. Journal of
for Post-Traumatic Stress Disorder. Journal of Consulting Traumatic Stress, 8, 675-690.
and Clinical Psychology, 57, 607-612. Foa, E.B., Riggs, D.S., Massie, E. D. & Yarczower, M. (1995c). The
Cahill, S.P., Carrigan, M.H. & Frueh, B.C. (1999). Does EMDR impact of fear activation and anger on the efficacy of ex-
work? And if so, why?: A critical review of controlled out- posure treatment for PTSD. BehaviorTherapy, 26,487-499.
come and dismantling research. Journal of Anxiety Disor- Foa, E. B., Da neu, C. V., Hembree, E.A., Jaycox, L. H., Meadows,
ders, 13, S-33. E. A. & Street, G. (1999). The efficacy of exposure therapy,
Devilly, G.J. & Spence, S. H. (1999). The relative efficacy and stress inoculation training and their combination in ame-
treatment distress of EMDR and a cognitive-behavior liorating PTSD for female victims of assault. Journal of
trauma protocol in the amelioration of posttraumatic Consulting and Clinical Psychology, 67, 194- 200.
stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 13, 131-157. Glynn, S. M., Eth, S., Randolph, E. T., Foy, D. W., Urbaitis, M., Box-
Ehlers, A. & Clark, D. M. (2000). A Cognitive Model of Persistent er, L., Paz, G. G., Leong, G. B., Firman, G., Salk, J.D., Katzman,
Posttraumatic Stress Disorder. Behaviour Research and J. W. & Crothers, J. (1999). A test of behavioral family ther-
Therapy, 38, 319-345. apy to augment exposure for combat-related posttrau-
Echeburua, E., Corral, P. D., Zubizarreta, I. & Sarasua, B. (1997). matic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical
Psychological treatment of chronic posttraumatic stress Psychology, 67, 243-251 .
disorder in victims of sexual aggression. Behavior Modifi- Hembree, E. A. & Foa, E.B. (2000). Posttraumatic stress disorder:
cation, 21, 433-456. Psychological factors and psychosocial interventions.
Fairbank, J.A. & Keane, T.M. (1982). Flooding for combat-re- Journal of Clinical Psychiatry. 61, 33-39.
lated stress disorders: Assessment of anxiety reduction Hembree, E. A., Rauch, S.A. M. & Foa, E. B. (2003). Beyond the
across traumatic memories. Behavior Therapy, 13, 499- manual: The insider's guide to exposure therapy for PTSD.
510. Cognitive and Behavioral Practice (in press)
Foa, E.B. (2001). A comparison of prolonged exposure and pro- lronson, G., Freund, B., Strauss, J. L. & Williams, J. (2002). Com-
longed exposure plus cognitive restructuring in female parison of two treatments for traumatic stress: A commu-
assault victims with PTSD: Preliminary findings. Paper pre- nity-based study of EMDR and prolonged exposure. Jour-
sented at World Congress of Cognitive and Behavior Ther- nal of Clinical Psychiatry, 58, 113-128.
apy, Vancouver, British Columbia. Jaycox, L. H., Foa, E. B. & Morral, A. R. (1998). lnfluence of emo-
Foa, E. B. (1997). Psychological processes related to recovery tional engagement and habituation on exposure therapy
from a trauma and an effective treatment for PTSD. ln for PTSD. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
R. Yehuda & A. McFarlane (Eds.), Psychobiology of PTSD. 66, 185-192.
New York: NYAS. Lang, P.J. (1977). lmagery in therapy: An information process-
Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: ing analysis of fear. Behavior Therapy, 8, 862-886.
Exposure to corrective information. Psychological Bulle- Marks, 1., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M. & Thrasher, S.
tin, 99, 20-35. (1998). Treatment of Posttraumatic Stress Disorder by Ex-
Foa, E. B. & Meadows, E. A. (1997). Psychosocial treatments for posure and/or Cognitive Restructuring. Archives of Gen-
posttraumatic stress disorder: A critical review. ln J. eral Psychiatry, 55, 317-325.
Spence, J.M. Darley & D.J. Foss (Eds.), Annual Review of McCann, I.L., Sakheim, D.K. & Abrahamson, D.J. (1988). Trau-
Psychology, Vol. 48. Palo Alto: Annual Reviews. ma and victimization: A model of psychological adapta-
Foa, E. B. & Riggs, D. S. (1993). Post-traumatic stress disorder in tion. The Counseling Psychologist, 16, 531-594.
rape victims. ln J. Oldham, M. B. Riba & A. Tasman (Eds.) Meichenbaum, D. (1974). Cognitive behavior modification.
American psychiatric press review of psychiatry, Vol. 12. Morristown: General Learning.
Washington: American Psychiatrie Press. Resick, P. A. & Schnicke, M. K. (1992). Cognitive processing ther-
Foa, E.B. & Rothbaum, B.O. (1998). Treating the Trauma of apy for sexual assault victims. Journal of Consulting and
Rape. New York: Guilford. Clinical Psychology, 60, 748-756.
90 Kapitel 4 • Kognitive Verhaltenstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen

Resick, P. A., Nishith, P. & Weaver, T. (2000). Preliminary results Tarrier, N., Pilgrim, H., Sommerfield, C., Fragher, B., Reynolds,
of an outcome study comparing cognitive processing M., Graham, E. & Barrowclough, C. (1999). A randomized
therapy and prolonged exposure. Paper presented at trial of cognitive therapy and imaginal exposure in the
World Congress of Cognitive and Behavior Therapy, lstan- treatment of chronic posttraumatic stress disorder. Jour-
bul, Turkey. nal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 8-13.
Rothbaum, B.O. (1997). A controlled study of eye movement Veronen, L.J. & Kilpatrick, D. G. ( 1982). Stress inoculation train-
densitization and reprocessing in the treatment of post- ing for victims of rape: Efficacy and differential findings.
traumatic stress disorder. Comprehensive Psychiatry, 37, Paper presented at the Sixteenth Annual Convention of
419-29. the Association for the Advancement of Behavior Ther-
Rothbaum, B.O., Meadows, E. A., Resick, P., & Foy, D.W. (2000). apy, Los Angeles.
Cognitive-behavioral therapy. ln E. B. Foa, T. M. Keane & Wilson, S. A., Becker, LA. & Tinker, R.H. (1995). Eye Movement
M.J. Friedman (Eds.) Effective Treatments for PTSD. New Desensitization and Reprocessing (EMDR) treatment for
York: Guilford. psychologically traumatized individuals. Journal of Con-
Shapiro, F. (1995). Eye Movement Desensitization and Repro- sulting and Clinical Psychology, 63, 928-937.
cessing : Basic principles, protocols, and procedures. New Wilson, S. A., Becker, L. A. & Tinker, R. H. (1997). Fifteen-month
York: Guilford. follow-up of eye movement desensitization and
Shapiro, F. (1989) . Efficacy of the eye movement desensitiza- reprocessing (EMDR) treatment for psychologically trau-
tion procedure in the treatment of traumatic memories. matized individuals. Journal of Consulting and Clinical
Journal of Traumatic Stress, 2, 199-223. Psychology, 6S, 1047-1056.
5

R. Steil, A. Ehlers, D. M. Clark

5.1 Ein kognitives Modell der Aufrechterhaltung


posttraumatischer Symptomatik - 92
5.1.1 Kognitive Vermeidung bei der posttraumatischen
Belastungsstörung - 93
5.1.2 Die Rolle der persönlichen Bedeutung und Interpretation
posttraumatischer Intrusionen - 94

5.2 Ansatzpunkte einer kognitiven Behandlung


der posttraumatischen Belastungsstörung - 95
5.2.1 Behandlungsziele - 95
5.2.2 Wichtige Aspekte zu Beginn der Behandlung - 96
5.2.3 Diagnostik der Bedingungen, die die posttraumatische
Symptomatik aufrechterhalten - 96
5.2.4 Wichtige Aspekte am Ende der ersten Therapiesitzung - 100
5.2.5 Weiterer Behandlungsverlauf - 102

5.3 Abschließende Bemerkungen - 104

Literatur - 104
92 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

Nach einem traumatischen Erlebnis entwickeln Symptome fand man, dass in den ersten Tagen
die meisten Personen für einige Zeit Symptome und Wochen nach einem Trauma generell sehr
der posttraumatischen Belastungsstörung, je- viele Gedanken und Erinnerungen daran auftra-
doch gesunden viele im Laufe der nächsten Mo- ten (vgl. z. B. Rothbaum et al., 1992; Winter,
nate auch ohne professionelle Hilfe. Bei einer Un- 1996).
tergruppe kommt es zu einem chronischen Ver-
lauf. In diesem Kapitel soll ein kognitives Modell
der Aufrechterhaltung posttraumatischer Symp-
Das Auftreten von Intrusionen kurz nach der
tome beschrieben werden, das als Grundlage kog-
Traumatisierung ist also Teil des normalen
nitiver Interventionen dienen soll.
Verarbeitungsprozesses und kann nicht als
Ergebnisse zur Rolle einer negativen persön- pathologisches Phänomen gewertet werden.
lichen Bedeutung des Traumas und seiner Kon- Wichtig ist die Beobachtung, dass manche
sequenzen sowie kognitiver Formen der Vermei- Personen nach einem Trauma unter stark be-
dung von Erinnerungen und Gedanken an das lastenden Erinnerungen oder Gedanken an
Trauma bei der Aufrechterhaltung posttraumati- das Trauma leiden, während andere zwar Er-
scher Symptomatik lassen eine spezifisch zuge- innerungen an das Trauma haben, diese aber
schnittene kognitive Behandlung der PTB erfolg- als nicht belastend erleben (Shalev, Schreiber
versprechend erscheinen. Im Zentrum unseres & Galai, 1993; Steil, 1996).
kognitiven Modells der Aufrechterhaltung post-
traumatischer Symptome stehen Interpretationen
und die persönliche Bedeutung des Traumas und Erlebt ein Betroffener nach einem Trauma seine
seiner Folgen für die Betroffenen, die zusammen Erinnerungen oder Gedanken daran als sehr be-
mit Erinnerungen an das Trauma (posttraumati- lastend, so ist zu erwarten, dass er versucht, die-
sche Intrusionen) aktiviert werden sowie Strate- sem Zustand zu entkommen, d. h. aktiv zur Been-
gien kognitiver Vermeidung. digung der Gedanken und Erinnerungen bei-
Verschiedene Forschergruppen konnten be- zutragen. Nur wenn ein Betroffener Intrusionen
reits zeigen (so z. B. Foa et al., 1991; Resick & als belastend erlebt, ist das Entstehen einer PTB
Schnicke, 1992), dass eine kognitiv-verhaltens- zu erwarten. Dies ist konsistent mit der Beobach-
therapeutisch orientierte Behandlung der PTB er- tung, dass z. B. bei Verkehrsunfallbeteiligten das
folgreich ist. Die hier vorgestellten Ideen sollten initiale Ausmaß sehr belastender Intrusionen
daher als Vorschläge zur Ergänzung dieser schon die Schwere der PTB-Symptomatik nach 12 Mona-
bestehenden und evaluierten Behandlungspro- ten vorhersagen konnte (Mayou, Bryant & Duthie,
gramme verstanden werden. Neu an unseren In- 1993).
terventionsvorschlägen ist, dass eine mögliche Obwohl es die unterschiedlichsten theoreti-
dysfunktionale Bedeutung und Interpretation schen Modelle zur Entstehung der PTB gibt, sind
der intrusiven Erinnerungen an das Trauma so- sich die Autoren jeweils darin einig, dass der Ver-
wie aufrechterhaltende Mechanismen kognitiver meidung von traumabezogenen Reizen eine zen-
Vermeidung genauestens erfasst und modifiziert trale Rolle bei der Aufrechterhaltung der Störung
werden. zukommt (vgl. Chembtob et al., 1988; Foa, Steke-
tee & Rothbaum, 1989; Horowitz, 1976; Jones &
Barlow, 1990; Keane, Zirnering & Caddell, 1985;
5.1 Ein kognitives Modell van der Kolk & van der Hart, 1991). Die Vermei-
der Aufrechterhaltung dung verhindert eine angemessene emotionale
posttraumatischer Symptomatik Verarbeitung der traumatischen Erlebnisse sowie
eine Habituation an die traumatischen Erinne-
Intrusive Erinnerungen an das traumatische Er- rungen. Die Überprüfung und/oder Veränderung
eignis sind ein prominentes Symptom der PTB kritischer Kognitionen in Bezug auf das Trauma
- sie unterscheiden sie von allen anderen Angst- wird erschwert oder unmöglich gemacht. Ver-
störungen. In Studien zum Verlauf der PTB- meidung kann auf der Ebene der Kognitionen
5.1 · Ein kognitives Modell der Aufrechterhaltung posttraumatischer Symptomatik 93 5
und der Ebene des Verhaltens beobachtet werden. die es sich bezieht, führt. Grübeln verknüpft die
Aktivitäten, die auf die Vermeidung oder Beendi- damit verbundenen Gedanken mit einer Vielzahl
gung von bestimmten kognitiven Inhalten zielen, von Reizen und erleichtert so deren Abrutbarkeit.
wurden in Studien zu intrusiven Phänomenen bei
anderen Angststörungen (wie z. B. der Zwangs- Wirkung kognitiver Vermeidung. Möglicherweise
störung) untersucht. Sie zeigen eine paradoxe erlebt das Individuum die paradoxen Effekte
Wirkung, indem sie die Wahrscheinlichkeit, dass der kognitiven Vermeidung als beängstigend.
der Zielgedanke auftritt, erhöhen statt ernied- Auf diese Weise können diese Strategien zur Auf-
rigen (vgl. z. B. Salkovskis & Kirk, 1989). In expe- rechterhaltung der Belastung durch die posttrau-
rimentellen Studien konnte gezeigt werden, dass matischen Intrusionen beitragen (im Sinne von
z. B. bei dem Versuch, bestimmte Gedanken zu »Obwohl ich alles tue, um diese belastenden Er-
unterdrücken, diese um so häufiger unwillentlich innerungen loszuwerden, kommen sie immer
auftreten (Salkovskis & Campbell, 1994; Lavy & und immer wieder!«).
van den Hout, 1994).

Beachtenswert ist, dass das Ausmaß der


Anwendung von Kontrollstrategien, wie
5.1.1 Kognitive Vermeidung
Gedankenunterdrückung oder Grübeln, direkt
bei der posttraumatischen
verknüpft sein kann mit den Symptomen eines
Belastungsstörung
erhöhten körperlichen Erregungsniveaus,
wie z. B. Störungen des Schlafes oder der
Exzessives Grübeln
Konzentration.
Die vermutlich häufigste Form kognitiver Ver-
meidung bei der PTB ist die Unterdrückung als
unangenehm erlebter Gedanken oder Erinnerun- Exzessiver Ärger und Wut
gen, indem der Patient sich ablenkt. Viele PTB- als Ausdruck kognitiver Vermeidung
Patienten berichten auch, exzessiv über bestimm-
te Aspekte des traumatischen Ereignisses nach- Eine andere, subtilere Form von Vermeidung
zugrübeln. Besonders häufig scheint dabei die stellt die Umlenkung der durch die Erinnerung
Beschäftigung mit der Frage zu sein, warum an das Trauma ausgelösten negativen Emotionen
das Trauma ausgerechnet einen selber traf der Hilflosigkeit und überwältigenden Furcht in
(»Why-me-Frage«). Auch exzessives Grübeln exzessiven Ärger und Wut dar - Emotionen, die
über mit dem Trauma verknüpfte Inhalte wird vielleicht als sozial akzeptabler und weniger
als eine Strategie kognitiver Vermeidung disku- schmerzhaft erlebt werden. Damit konsistent sind
tiert: Der Fokus des Grübeins liegt eher auf Ereig- Befunde der Forschergruppe um Foa, die fanden,
nissen, die um das Trauma herum gruppiert sind dass Frauen, die nach einer Vergewaltigung an
und so die mit dem Trauma verbundenen Emo- PTB litten, besonders wenig von einer Expositi-
tionen nicht aktivieren. Borkovec & Inz (1990) onsbehandlung der Störung profitierten, wenn
diskutieren im Kontext der generalisierten Angst- sie intensive Wut und Ärger in Bezug auf den Tä-
störung, dass Grübeln als vorwiegend verbale Tä- ter empfanden (Foa et al., 1995). Von Patienten
tigkeit zur Vermeidung unangenehmer körperli- beschrieben wurde auch die Veränderung von
cher und emotionaler Reaktionen auf spezielle durch traumabezogene Reize ausgelöster körper-
Bilder dienen kann. Grübeln tritt an die Stelle be- licher Erregung in sexuelle Erregung und sexuel-
lastenderer kognitiver Aktivität. Wells (1994) ver- le Aktivität (Beispiel: Der Patient masturbiert als
mutet, dass Grübeln auf zwei Arten zur Erhöhung Reaktion auf das Auftreten traumarelevanter Er-
der Häufigkeit intrusiver Bilder beiträgt: Er pos- innerungen). Weitere Strategien zur Vermeidung
tuliert, dass Grübeln neben einer Blockierung der und Kontrolle der Erinnerungen können der Ge-
emotionalen Verarbeitung belastender Ereignisse brauch von Alkohol oder anderen Drogen sein.
zu einer spezifischen Markierung der Inhalte, auf
94 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

5.1.2 Die Rolle der persönlichen Strategien zur Folge (>>Wenn ich nachallder Zeit
Bedeutung und Interpretation immer noch so heftig auf diese Erinnerungen
posttraumatischer Intrusionen reagiere, dann kann doch etwas mit mir ernsthaft
nicht stimmen!«).
Welche Faktoren bestimmen den Grad der Belas- Bisher wurde hauptsächlich die Rolle der In-
tung durch Erinnerungen und Gedanken an das terpretation von Symptomen der Erregung dis-
Trauma? Studien zeigten, dass die Schwere der kutiert. Wir stellen bei der Betrachtung PTB-spe-
Exposition im Sinne der Verletzungsschwere, zifischer Kognitionen die Bedeutung und Inter-
Zeugenschaft von grausamem Tod oder Verlet- pretation der Intrusionen in den Mittelpunkt.
zung und die Lebensbedrohlichkeil des Ereignis-
ses die Entwicklung von posttraumatischer
Symptomatik beeinflussten (vgl. z. B. Creamer,
Es ist zu erwarten, dass bei der PTB die ne-
Burgess & Pattison, 1992; Yehuda, Southwick & gative Bedeutung posttraumatischer Intrusio-
Giller, 1992). Inwieweit diese Faktoren auch für nen die subjektive Belastung vermittelt und so
die langfristige Aufrechterhaltung der Sympto- den Grad der Vermeidung bestimmt, mit der
matik von Bedeutung sind, ist noch nicht geklärt. das Individuum auf Erinnerungen oder Ge-
danken an das Trauma reagiert. Mit dem
Trauma verknüpfte und beim Auftreten von
Intrusionen aktivierte negative Bedeutungen
Es ist wahrscheinlich, dass posttraumatische
Intrusionen als um so belastender wahr- wie »Mein Leben ist ruiniert« oder »Es ist alles
meine Schuld« erhöhen die Belastung, die die
genommen werden, je dramatischer ihr Inhalt
ist. Unwahrscheinlich ist jedoch, dass allein die Betroffenen beim Auftreten traumatischer Er-
innerungen empfinden. Die negative Bedeu-
Schwere eines Traumas verantwortlich ist für
tung der Erinnerungen erhöht möglicherweise
die Entwicklung einer chronischen PTB.
die Aufmerksamkeit für deren Auftreten und
so die Wahrscheinlichkeit, dass genau diese
Autoren kognitiver Modelle der Aufrechterhal- Erinnerungen sich wieder und wieder einstel-
tung anderer Angststörungen, wie z. B. der Panik- len (vgl. Salkovskis & Campbell, 1994).
störung oder der Zwangsstörung, postulieren,
dass für das Ausmaß der Belastung der Betroffe-
Die Belastung durch posttraumatische Intrusio-
nen durch spezifische Symptome deren Interpre-
nen sollte mit einer Reihe von körperlichen
tation von zentraler Bedeutung ist. Katastrophi-
Symptomen, wie einer Erhöhung der Erregung,
sierende Interpretationen oder negative persön-
verknüpft sein. Diese wiederum kann u. U. als in-
liche Bedeutungen der Symptome vermitteln
nerer Auslöser für das Auftreten weiterer Intru-
den Grad der Vermeidung, mit dem das Individu-
sionen wirken und so zur kurzfristigen Aufrecht-
um auf die Symptome reagiert. Auf diese Weise,
erhaltung der Intrusionen beitragen.
so wird angenommen, tragen sie zur Aufrecht-
Zusammenfassend postulieren wir, dass die
·erhaltung der Störung bei (Clark, 1986; Ehlers,
negative Bedeutung der Intrusionen und des
Margraf & Roth, 1988; Salkovskis & Kirk, 1989;
Traumas das Ausmaß der mit den Intrusionen
Wells, 1995). Analog hierzu haben verschiedene
verknüpften Belastung bestimmt sowie das Aus-
Autoren vorgeschlagen, eine möglicherweise dys-
maß der Vermeidung, mit der das Individuum
funktionale Interpretation der PTB-Symptome zu
auf die Intrusionen reagiert. Ferner nehmen wir
beachten (vgl. Foa et al., 1989; Foa & Riggs, 1993;
an, dass die Bedeutung der Intrusionen mit
Jones & Barlow, 1990; Peterson et al., 1991). So
Symptomen körperlicher Erregung verknüpft ist.
erhöht möglicherweise eine katastrophisierende
a Abbildung 5.1 verdeutlicht die Rolle der negati-
Interpretation des üblicherweise mit den Intru-
ven Bedeutung der Intrusionen für die langfristi-
sionen einhergehenden Anstiegs der körperli-
ge Aufrechterhaltung der PTB.
chen Erregung die Belastung durch die Intrusio-
nen und hat den Einsatz kognitiver Vermeidungs-
5.2 · Ansatzpunkte einer kognitiven Behandlung 95 5

Posttraumatische
Intrusionen

Langfristige und Kunfristige


kunfristige Aufrechterhaltung
Aufrechterhaltung
Persönliche
Bedeutung des Traumas
und de•· Intrusionen

.--------------,
Kognitive und
behaviorale
II ~ .--------------.
Belastung durch
lnt•·usioncn,
Vermeidung Erregung

D Abb. 5.1. Modell zur Bedeutung von Kognitionen


bei der Aufrechterhaltung posttraumatischer Symptomatik

Gestützt wird das Modell durch eine Reihe 5.2 Ansatzpunkte einer kognitiven
von empirischen Ergebnissen aus verschiedenen Behandlung der posttraumatischen
Studien. So konnten Ehlers & Steil (1995) in Stu- Belastungsstörung
dien an Unfallbeteiligten zeigen, dass das Aus-
maß im Kontext posttraumatischer Erinnerungen 5.2.1 Behandlungsziele
auftretender dysfunktionaler Kognitionen be-
deutsam positiv mit der PTB-Symptomatik asso-
ziiert war. Bedeutsam waren z. B. eine katastro-
Ziel einer Behandlung der PTB, die auf dem
phisierende Interpretation der Intrusionen im
oben beschriebenen Modell fußt, ist die Ve-
Sinne von »Jetzt werde ich auch noch verrückt«
ränderung negativer Bedeutung des Traumas
sowie allgemein katastrophisierende Interpreta-
und seiner Folgen hin zu einer realistischeren
tionen des Ereignisses wie »Mein Leben ist rui-
bzw. hilfreicheren Einstellung zu dem Erlebten
niert« oder »Ich werde nie darüber hinwegkom-
sowie der Abbau des vermeidenden Umgangs
men«. Das Ausmaß kognitiver Formen der Ver-
der Betroffenen mit traumabezogenen Reizen
meidung, wie z. B. das Wegdrängen von un-
und den Intrusionen.
erwünschten Gedanken, und das Ausmaß des
Grübeins war ebenfalls bedeutsam positiv mit
der PTB-Symptomatik verknüpft (Ehlers & Steil, Hierzu ist zunächst eine detaillierte und ausführ-
1995; Morgan et al., 1995). Eine ausführliche Dar- liche Erhebung der Zusammenhänge zwischen
stellung der empirischen Ergebnisse findet sich dem Auftreten von Intrusionen, damit verbunde-
bei Steil ( 1996). nen Kognitionen und Gefühlen und der Reaktion
der Betroffenen auf diese Kognitionen und
Gefühle notwendig. Zusammen mit dem Patien-
ten werden Verknüpfungen zwischen verschiede-
nen Aspekten intrusiver Erfahrung und den Re-
96 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

aktionen des Patienten erarbeitet, um zu de- Vielleicht hat der Patient am Ende der Behand-
monstrieren, wie Gedanken zur Bedeutung des lung genauso häufig Erinnerungen an das Trau-
Traumas und seiner Folgen und das Ausmaß ver- ma wie zu Beginn. Angestrebt wird, dass er sie
meidender Handlungen zur Aufrechterhaltung aber nicht mehr als aversiv erlebt und nicht mehr
der posttraumatischen Symptome beitragen. mit Vermeidung auf sie reagiert. Um die Verän-
derung der Belastung durch die Intrusionen zu
erfassen, empfiehlt es sich, zu Beginn jeder Sit-
5.2.2 Wichtige Aspekte zu Beginn zung den Grad der Belastung während der letzten
der Behandlung Woche mit Hilfe einer Einschätzung auf einer
Skala, z.B. von 0 = gar keine Belastung bis 100
Auch wenn der Schwerpunkt der vorgeschlage- =extreme Belastung, zu erheben. Diese Einschät-
nen Intervention auf kognitiver Ebene liegt, so zung kann als Erfolgsmaß dienen, um den Ver-
ist dennoch eine imaginale Konfrontation der Pa- lauf der Therapie zu beurteilen. Zusätzlich kann
tienten mit dem traumatischen Geschehen und die vom Patienten geschätzte durchschnittliche
seinen Folgen die Voraussetzung und Basis für tägliche Anzahl der Intrusionen erfasst werden.
die Diagnostik der Bedeutung der Intrusionen
und des Traumas. Der Patient muss bereit sein,
sich umfassend und detailliert an die Vorgänge 5.2.3 Diagnostik der Bedingungen,
während des Traumas zu erinnern. Dies muss die die posttraumatische
bisweilen wiederholt geschehen, ehe alle relevan- Symptomatik aufrechterhalten
ten Interpretationen und Bedeutungen erkannt
und erfasst werden können. Wie bei der klas- Diese spezifische Form der Diagnostik geht über
sisch-verhaltenstherapeutischen Behandlung die natürlich ebenfalls zu Beginn der Behandlung
durch Exposition erlebt der Patient dies u. U. als notwendige Diagnose allgemeiner posttraumati-
sehr belastend. scher Symptomatik bzw. mit der PTB einher-
gehender Störungen oder Probleme hinaus. Pa-
tient und Therapeut benutzen ein Schema wie
Daher ist es unabdingbar, vor Beginn der Be- das in a Abbildung 5.2 gezeigte, um die Verbindun-
handlung den Patienten auf die Gefahr einer gen der einzelnen Aspekte traumatischen Erle-
zumindest kurzfristig erhöhten Belastung bens miteinander graphisch zu veranschaulichen.
hinzuweisen und seine Bereitschaft zu über- Wir empfehlen, die Informationen, die beide ge-
prüfen, dies mit dem Ziel einer langfristigen meinsam sammeln, nach und nach in dieses
Besserung der Symptome in Kauf zu nehmen. Schema einzutragen und Verbindungen durch
Pfeile darzustellen. Eine solche graphische Dar-
stellung ist für Therapeut und Patient sehr hilf-
Bei den üblichen Instrumenten zur Erfassung
reich.
posttraumatischer Symptomatik lassen sich oft
Die folgenden Faktoren sollten ausführlich er-
im Nachhinein die Häufigkeit des Symptoms
fasst werden, wozu die beispielhaften Fragen und
und die durch das Symptom ausgelöste subjektive
Instruktionen hilfreich sein können.
Belastung nicht trennen.

Gefühle und Gedanken während


Bei dem hier beschriebenen Behandlungs- und kurz nach dem Trauma
ansatz ist nun nicht die Senkung der Intrusi- Der Patient wird gebeten, zu schildern, wie er das
onsfrequenz das vornehmliehe Ziel, sondern
Trauma erlebt hat, beginnend bei der Zeit kurz
die Senkung der mit den Intrusionen verbun-
vor dem Trauma bis zum Ende der evtl. sich an-
denen Belastung.
schließenden Zeit im Krankenhaus. Ein besonde-
rer Schwerpunkt sollte dabei auf Gefühlen und
Gedanken während des Traumas oder kurz da-
5.2 · Ansatzpunkte einer kognitiven Behandlung 97 5

Auslöser traumatischer Erinnerungen und Gedanken


Bestimmte Fernsehsendungen
An der Stelle vorbeikommen, lm der es passierte
Schmerzen, die durch die beim Trauma erli1tene11 Verletzungen hervorgenifen werdl!n

l
Traumatische Erinnerungen damit verbundene Geilihle
Die Sekrmdm vor dem Alt/prall, Hilflosigkeit, ich kann nichts tun .
eingeklemmt sein im Auto, panische Angst, Todesfurcht.
meine Frau verletzt neben mir sehen großes Schuldgefilhl

••
Gedanken, die mit den traumatischen Erinnerungen auftreten
ich bin schuld an allem
Mein Leben ist ruiniert
Ich h(ll/e es verhindem ko11nen
Es gesduehlm11· rech/, daß mir .1'0 etwas Schlimme.\· pa.1·sier11:~t

Reaktion auf diese Gedanken


Mtch ablenken, mdem ich gan::fest an etwas andere~- denke.
darilber nachdtmken, w1e ich den U1tjall hdlle verhindem kOnnen

D Abb. 5.2. Schema zur therapiebezogenen Diagnostik


bei der PTB

nach liegen. Sehr wichtig sind die Teile des Ge- gieren. Wir haben festgestellt, dass Menschen, die
schehens, die für den Patienten am schlimmsten ein sehr belastendes Erlebnis hatten, bestimmte
waren. Gefühle und Gedanken, die durch die Erinnerun-
gen daran ausgelöst werden, als besonders be-
f) Beispiel lastend empfinden. Deshalb versuchen sie, nicht
Therapeut: »Damit wir zusammen daran arbeiten mehr an das Erlebte zu denken und können sich
können, dass Sie in Zukunft weniger unter diesen den Erinnerungen nicht stellen. Wenn wir genau
traumatischen Erinnerungen leiden, ist es zu- wissen, welche Gedanken und Gefühle bei Ihnen
nächst notwendig, dass wir uns ein genaues Bi ld durch die Erinnerung ausgelöst werden, können
von Ihren belastenden Erinnerungen und Gedan- wir daran gehen, sie genau zu betrachten und zu
ken machen. Dazu ist es wichtig, genau zu wissen, besprechen. Oft werden sie dadurch weniger be-
was während und nach dem Trauma passierte, lastend.
welche Gefühle und Gedanken mit Ihren Erinne- Ich bitte Sie zunächst, mir das Geschehen von
rungen verknüpft sind und wie Sie dann übli- der Zeit kurz vor dem Ereignis bis zu seinem En-
cherweise auf diese Gefühle und Gedanken rea- de/ zum Ende der Zeit im Krankenhaus zu schil-

" "
98 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastu ngsstörung

dern. Das kann für Sie vielleicht sehr belastend Mit den Intrusionen verbundene
sein. Ich werde Sie dabei unterstützen. Sind Sie Kognitionen und Emotionen
bereit dazu? Haben Sie Bedenken oder Befürch-
tungen?« Hiernach werden Kognitionen und Emotionen,
die durch die traumatischen Erinnerungen her-
vorgerufen werden, exploriert. Die Frage lautet
Wachrufen der am meisten belastenden
dabei jeweils, was der Patient denkt, wenn er Er-
Erinnerung
innerungen an das Trauma hat und wie er sich
Der Patient wird gebeten, die am meisten belas- infolge dieser Gedanken fühlt. Dabei hat der The-
tenden Erinnerungen an das Trauma wachzuru- rapeut die Chance, Verbindungen zwischen be-
fen und zu verbalisieren. Er soll sie in der Ich- stimmten mit den Erinnerungen auftretenden
Form detailliert schildern, so, wie er die Erinne- Gedanken und Gefühlen genau herauszuarbeiten
rung im Alltag auch erlebt. Der Therapeut instru- und graphisch zu verdeutlichen.
iert hierzu den Patienten, die Augen zu schließen
und in seiner Vorstellung zurückzugehen bis zu f) Beispiel
einem Zeitpunkt kurz vor dem traumatischen
Therapeut: »Wenn Sie diese Erinnerung haben,
Geschehen. was denken Sie dann, was ist dann in Ihrem Kopf?
ln welcher Weise beeinflusst dieser Gedanke, wie
f) Beispiel Sie sich dann fühlen? Bewirkt dieser Gedanke, dass
Therapeut: »Es ist völlig normal, wenn man be- es Ihnen dann besser oder schlechter geht? Den-
lastende Erinnerungen oder Gedanken an ein ken Sie manchmal auch etwas anderes? Fühlen Sie
solch schlimmes Ereignis hat. Das beschreiben alle sich dann auch anders? Was sind die schlimmsten
Menschen, die einmal in einer ähnlichen Situation Gedanken, was sind die, die bewirken, dass Sie
waren. Nun ist es hilfreich, wenn wir uns die Er- sich sehr schlecht fühlen? Gibt es auch Gedanken,
innerungen, die Sie als am meisten belastend die bewirken, dass Sie sich ein wenig besser
empfinden, etwas genauer anschauen. Wir haben fühlen?«
die Erfahrung gemacht, dass ein guter Weg dazu
ist, die Augen zu schließen und sich so lebhaft wie
Erfasst werden sollte, ob der Patient bestimmte
möglich zu erinnern. Ich bitte Sie, dass Sie die
Befürchtungen damit verbindet, sich den Erinne-
Augen schließen und in Gedanken zu dem Zeit-
rungen an das Trauma auszusetzen. Häufig
punkt zurückzugehen, an dem das passierte, was
fürchten Patienten z. B., sie könnten völlig die
Sie heute noch am meisten quält. Bitte schildern
Kontrolle über ihre Gefühle verlieren und nicht
Sie mir diese Ereignisse so, wie Sie sie im Alltag
mehr aufhören zu weinen oder so wütend wer-
üblicherweise auch erleben.«
den, dass sie den Therapeuten oder andere Men-
schen gefährden würden. Diese Befürchtungen
Auslöser von Intrusionen
sind insofern von großer Wichtigkeit, als sie die
Typische Auslöser von Erinnerungen und Gedan- notwendige Exposition an die traumatischen Er-
ken an das Trauma werden gesammelt. innerungen behindern können. Sie sollten daher
vorrangig Gegenstand der Diskussion sein, der
f) Beispiel Abwägung der Argumente dafür und dagegen,
Therapeut: »Was kann bei Ihnen Erinnerungen und dass die Befürchtung sich bewahrheiten wird.
Gedanken an das belastende Ereignis auslösen? Ebenfalls von Bedeutung sind Befürchtungen
Haben Sie schon einmal bemerkt, dass sie in be- zu negativen und ablehnenden Reaktionen ande-
stimmten Situationen häufiger auftreten als in rer Personen, wenn der Patient über seine Erleb-
anderen? Welche Situationen sind das genau?« nisse offen spräche (im Sinne von »Wenn ich of-
fen berichte, was ich erlebt habe, werden die an-
deren mich als abstoßend empfinden, sich von
mir zurückziehen«). Solche negativen Erwartun-
gen können auch im Zusammenhang mit einer
5.2 · Ansatzpunkte einer kognitiven Behandlung 99 5
katastrophisierenden oder selbstbeschuldigenden trusionen dazu befragt, ob der betreffende Be-
Interpretation der PTB-Symptome auftreten (»Et- wältigungsversuch in seinen Augen sich bisher
was stimmt ernsthaft nicht mit mir, was denken als hilfreich oder weniger hilfreich erwiesen hat.
die anderen, wenn sie erfahren, dass ich immer Bei der Gedankenunterdrückung und dem
noch so sehr leide?«). Sie beeinträchtigen die Be- Grübeln z. B. kann der Patient herausfinden, dass
reitschaft des Betroffenen, mit anderen über sei- diese Reaktionen die Häufigkeit der Intrusionen
ne traumatischen Erinnerungen zu sprechen. Ge- weniger gesenkt als vielmehr erhöht haben. Eine
nau dies jedoch stellt eine sehr hilfreiche Form solche Erkenntnis des Patienten lässt sich als
der Konfrontation dar und birgt die Chance, au- rückkoppelnder Pfeil im dargestellten Schema
ßerhalb der Therapie die eigenen Einstellungen von a Abb. 5.2 graphisch verdeutlichen und fest-
(z. B. zu Schuld und Verantwortung für das Ge- halten.
schehene) mit der Meinung anderer zu verglei- Auch die bisherigen Bewältigungsversuche
chen und u.U. zum Positiven zu verändern. des Patienten können mit Hilfe eines Fragebo-
gens erfasst werden. Wie der Fragebogen zur
persönlichen Bedeutung der Intrusionen kann
Daher sollten Kognitionen, die sich auf die auch dieser zur Erfolgskontrolle im Verlauf der
Reaktionen anderer beziehen, sehr sorgfältig Therapie dienen, um zu überprüfen, ob das Aus-
erhoben und bearbeitet werden. Der Partner maß kognitiver Vermeidung sinkt (ein Beispiel
oder Familienmitglieder können an solchen für einen solchen Fragebogen kann bei der Erst-
Punkten in die Behandlung mit einbezogen autoein angefordert werden).
werden.
f) Beispiel

Zur detaillierten Erhebung kritischer negativer Therapeut: »Normalerweise versuchen Menschen,


Bedeutungen der Erinnerungen kann der Patient etwas gegen Gedanken und Erinnerungen, die sie
belasten, zu tun. Das ist völlig normal so. Mich
nach der ersten Sitzung einen Fragebogen aus-
interessiert, wie Sie persönlich bisher versucht
füllen (ein beispielhafter Fragebogen kann bei
haben, mit diesen Erinnerungen und Gedanken
der Erstautorio angefordert werden). Solch eine
umzugehen. Wenn Sie diese Erinnerungen, Ge-
Erhebung eignet sich auch, um Veränderungen
danken und Gefühle haben, über die wir eben
in den wichtigsten Kognitionen über den Verlauf
gesprochen haben, was tun Sie dann üblicher-
der Therapie hinweg zu überprüfen.
weise? Tun Sie bestimmte Dinge, damit die Erin-
nerungen aufhören? (Falls der Patient es schwierig
fi ndet, diese Fragen zu beantworten, kann man
Erfassung kognitiver Vermeidung
genauer nachfrage n: Tun Sie etwas, um sich ab-
Im nächsten Schritt werden alle Verhaltensweisen zulenken? Versuchen Sie, an etwas anderes zu
erhoben, die der Patient bisher zur Bewältigung denken? Tun Sie bestimmte Dinge, um die Ge-
belastender Situationen beim Auftreten von In- danken aus Ihrem Kopf zu vertreiben? Grübeln Sie
trusionen angewandt hat, wie z. B. Gedanken- über bestimmte Dinge dann nach? Über was ge-
unterdrückung, Grübeln, Alkohol trinken etc. nau?): Was ist Ihr Ziel. wenn Sie dies tun? Haben
Möglicherweise empfindet der Patient es als be- Sie den Eindruck. dass dies Ihnen hilft, die Erin-
schämend, über bestimmte Bewältigungsver- nerung oder den Gedanken loszuwerden? Bewirkt
suche (z. B. der Patient befriedigt sich selbst, s. dies, dass Sie die Erinnerung als weniger belastend
oben) zu sprechen. Wenn dieser Eindruck im the- erleben? Hilft es, dass die Erinnerung seltener
rapeutischen Gespräch entsteht, kann der Thera- auftritt? Haben Sie den Eindruck, dass dies Ihnen
peut bestimmte, möglicherweise mit Scham ver- auf Dauer hilft, besser mit den Erinnerungen zu-
bundene Reaktionen vorgeben und versichern, rechtzukommen? Was passiert, wenn Sie ver-
dass diese sehr verständlich sind (im Sinne von suchen, sich abzulenken, wenn Sie dann über ...
»Wir hatten viele Patienten, die ... «). Der Patient nachg rübeln?«
wird zu jeder Reaktion auf das Auftreten von In-
100 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

Erfassung der Vermeidung intrusionsaus- 5.2.4 Wichtige Aspekte am Ende


lösender Situationen und Verhaltensweisen der ersten Therapiesitzung

Erhoben wird auch die Vermeidung von Auslö- Gegen Ende der ersten Sitzung sollte das Rational
sern von Intrusionen. Wenn der Patient es schwer der Behandlung ausführlich und verständlich er-
findet, entsprechende Informationen zu geben, läutert werden.
kann man fragen, welche Bereiche des Lebens
sich seit dem Trauma verändert haben. Der Pa-
tient wird dazu befragt, ob er die Vermeidung
Im Mittelpunkt der Beratung steht, die
dieser Situationen oder Dinge bisher als langfris-
persönliche Bedeutung des Traumas für den
tig hilfreich oder weniger hilfreich erlebt hat. Patienten gemeinsam zu diskutieren und
Bezogen auf das spezifische Trauma kann
positiv zu verändern sowie neue, hilfreichere
man dem Patienten auch Listen mit Situationen
Wege zu finden , mit den belastenden Erinne-
oder Verhaltensweisen vorgeben, die PTB-Patien-
rungen und Gedanken an das Trauma umzu-
ten nach einem solchen Trauma üblicherweise gehen.
vermeiden (ein beispielhafter Fragebogen für
Personen, die einen Verkehrsunfall erlebten, kann
bei der Erstautorio angefordert werden). Der Patient sollte Informationen erhalten über
normale Reaktionen von Menschen auf extrem
f) Beispiel belastende Ereignisse. Dies kann dem Patienten
Therapeut: »Gibt es Dinge, die Sie vermeiden, weil helfen, die Wahrnehmung seiner Symptome zu
sie Sie an das Trauma erinnern? Vermeiden Sie sie dekatastrophisieren. So bedeuten z. B. die immer
immer oder nur unter bestimmten Umständen? und immer wieder auftretenden Erinnerungen an
Warum, glauben Sie, umgehen Sie diese Situatio- das Trauma keinesfalls, dass er verrückt wird,
nen? Ist Ihr Eindruck, dass das Vermeiden auf sondern sie sind Teil eines ganz normalen Ver-
Dauer hilfreich ist oder weniger hilfreich? Hat die arbeitungsprozesses traumatischer Erlebnisse.
Anzahl der Dinge, die Sie umgehen oder vermei- Auch die Reaktion des Patienten ist sehr ver-
den, mit der Zeit zu- oder abgenommen?« ständlich: Es ist nur normal, dass Menschen ver-
suchen, sich vor sehr unangenehmen Erfahrun-
Hausaufgabe gen zu schützen. Wenn der Patient das Auftreten
der Intrusionen und der dazugehörigen Bedeu-
Als Hausaufgabe erhält der Patient über eine Wo- tungen als belastend erlebt, so ist es sehr gut
che hinweg ein ausführliches Tagebuch zum Auf- nachvollziehbar, dass er alles daran setzt, diese
treten von Intrusionen, den mit ihnen verbunde- unangenehmen Gedanken und Erinnerungen los-
nen Gefühlen und Gedanken, der Belastung zuwerden. Der Patient soll erkennen, dass er mit
durch die Intrusion und seinen Reaktionen da- seinen Beschwerden und Problemen keinesfalls
rauf zu führen. Mit dessen Hilfe kann überprüft alleine steht.
werden, ob vielleicht wichtige Aspekte des Erle-
bens der Intrusionen und des Umgangs mit ihnen
in der therapiespezifischen Diagnostik vergessen
Tenor dieses Teils der ersten Sitzung könnte
oder falsch eingeschätzt worden sind. a rabelle 5.1
sein, dass es den Therapeuten eher wundern
zeigt ein Beispiel für ein solches Tagebuch. Auch
würde, wenn der Patient angesichts der be-
das Tagebuch kann zum Ende oder im Verlauf der lastenden Dinge, die er erlebt hat, keine
Behandlung zur Erfolgskontrolle eingesetzt wer- Probleme haben würde.
den. Als hilfreich hat es sich ferner erwiesen, dass
der Patient eine Audiokassette mit der Aufzeich-
nung der Sitzung zu Hause erneut anhört, sich Als hilfreich hat sich erwiesen, am Ende jeder Sit-
Fragen und Bemerkungen hierzu notiert und zung den Patienten zu fragen, ob es etwas gibt,
zur nächsten Sitzung mitbringt. was ihn daran hindern könnte, wiederzukom-
men. Diese abschließende Frage soll dem Patien-
Vl
D Tabelle 5.1. Tagebuch zu Erinnerungen und Gedanken an das belastende Ereignis iv
)>
::>
Zelt Inhalt der Erinnerung Was haben Sie Wie haben Sie sich gefühlt? Was haben Sie Was haben Sie ge-
oder des Gedankens gedacht? Wie belastend war die Erinnerung für Sie? getan, als die tan, um die Erinne-
"'"'fJ
'0
Erinnerung auftrat? rung zu beenden7
c
(O = überhaupt nicht. lOO=sehr belastend) ::>
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Gab es Auslöser? War das hilfreich? n;
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0 .. 10 .. 20 . . 30 .. 40 .. 50 .. 60 .. 70 . . 80 .. 90 .. 100 ~
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0 .. 10 .. 20 . . 30 .. 40 .. 50 . . 60 .. 70 .. 80 .. 90 .. 100

I 0 .. 10 .. 20 .. 30 .. 40 .. 50 .. 60 .. 70 .. 80 .. 90 . . 100

I 0 .. 10 .. 20 .. 30 .. 40 .. 50 .. 60 .. 70 .. 80 .. 90 .. 100

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I -
U1
102 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

ten die Gelegenheit geben, negative Erfahrungen bei äußern, was er empfindet und denkt. Wichtig
in der Therapiesitzung zu äußern. Nur wenn ist zu erfassen, ob sich am Erleben des Patienten,
der Patient diese offenlegt, hat der Therapeut an seinen Gefühlen oder Gedanken, die mit die-
die Chance, sie zu bearbeiten, dem Patienten spe- ser Schilderung auftreten, etwas verändert hat.
zifische Hilfen oder Lösungen anzubieten. Bei- Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass die Gefühle,
spielsweise hat der Patient vielleicht die imagina- die Interpretation und Bedeutung, die durch die
tive Konfrontation mit dem Trauma und das Ge- Imagination aktiviert werden, sich im Laufe der
spräch über seine Folgen doch als belastender er- Zeit sehr verändern können. Möglicherweise tre-
lebt, als er erwartet hat. Hilfreich erscheint es ten auch noch nach einigen Sitzungen völlig neue
auch, wenn man dem Patienten nach Ende der kritische Bewertungen und Bedeutungen des
Sitzung die Gelegenheit geben kann, in einem traumatischen Erlebens zutage, die dann Gegen-
geschützten Raum so lange zu verweilen, bis die stand der Diskussion werden sollten. Möglich
durch die Konfrontation ausgelöste Erregung ab- ist auch, dass der Patient sich an neue Aspekte
geklungen ist. des Traumas erinnert, die ihm vorher noch nicht
zugänglich waren.

Festlegen von Therapiezielen


Am Ende der ersten Sitzung sollten Patient und Kognitive Interventionen
Therapeut zusammen ein möglichst konkretes
Therapieziel festlegen. Wichtig dabei ist, dass es Ab diesem Zeitpunkt wird mit Hilfe kognitiver
möglichst realistisch ist. Unangemessen, aber Methoden an der Überprüfung und Veränderung
sehr häufig bei PTB-Patienten, ist z. B. der dysfunktionaler Gedanken und der Verringerung
Wunsch, wieder genauso wie vor dem Trauma des Vermeidungsverhaltens gearbeitet. Das Vor-
zu werden. Konkrete Therapieziele könnten sein, gehen wird individuell auf die Kognitionen und
mit Partner und Freunden über das traumatische das Verhalten des Patienten zugeschnitten, Haus-
Erlebnis reden zu lernen, Dinge wieder tun zu aufgaben werden individuell gegeben. Dabei
können, die seit dem Trauma vermieden wurden, kommt ein breites Spektrum an Methoden der
oder die Gedanken an das Trauma nicht mehr als kognitiven Therapie nach Beck & Emery (1985)
so belastend wahrzunehmen. zur Anwendung:
- Demonstrationen zum Zusammenhang zwi-
schen Gedanken und Gefühlen:
5.2.5 Weiterer Behandlungsverlauf »Immer, wenn ich denke, dass ich es hätte ver-
hindern können, fühle ich mich noch trauriger
Zu Beginn einer jeden weiteren Sitzung wird zu- und schlechter.«
nächst die Hausaufgabe diskutiert. Am Anfang »Wenn ich in Situationen, die mich an den
der zweiten Sitzung sollte das persönlich auf Unfall erinnern, solche starken körperlichen
den Patienten bezogene und in der ersten Sitzung Symptome bekomme, dann denke ich, dass
erarbeitete und graphisch veranschaulichte Mo- ich doch nicht normal bin, dass ich vielleicht
dell der Aufrechterhaltung posttraumatischer verrückt werde. Diese Gedanken ängstigen
Symptomatik im Rahmen eines Rollentausches mich dann sehr.«
wiederholt werden: Der Patient erklärt dem The- - Die Betrachtung von Befürchtungen und Er-
rapeuten das Modell. Danach wird das Tagebuch wartungen als Hypothesen, die man testen
angeschaut. Ziel ist, einen möglichst umfassen- kann sowie der Gebrauch von Wahrschein-
den überblick über die verschiedenen Intrusio- lichkeitsschätzungen, Beweissammlung und
nen und die dazugehörigen Gedanken, Gefühle Verhaltensexperimenten, um Überzeugungen
und Reaktionen zu erhalten. und Erwartungen zu überprüfen:
In jeder Sitzung sollte der Patient erneut, wie »Sie nehmen an, dass Ihre Frau sich von Ihnen
oben beschrieben, die am meisten belastende Er- abwenden und Sie weniger lieben wird, wenn
innerung in der Vorstellung durchleben und da- Sie Ihr erzählen, wie hilflos und ängstlich Sie
5.2 · Ansatzpunkte einer kognitiven Behandlung
103 5
sich während des Überfalles gefühlt haben. »Dass ich so starkes Herzklopfen bekomme
Woher kommt diese Erwartung? Haben Sie und dass mir übel wird, wenn ich an der Stelle
schon einmal erlebt, dass sie in einer ähnli- vorübergehe, an der es passiert ist, ist ganz
chen Situation so auf Sie reagiert hat? Welche normal. Es ist kein Zeichen dafür, dass etwas
Dinge sprechen dafür, dass sie sich so verhal- mit mir nicht stimmt. Anderen geht es genau-
ten wird, welche Dinge sprechen dagegen?« so.«
»Sie befürchten, dass Sie nicht mehr aufhören
können zu weinen, wenn Sie mir genau erzäh- Als Basis all dessen dient der Gebrauch des sokra-
len, was vorgefallen ist. Haben Sie schon ein- tischen Dialogs im Gespräch mit dem Patienten.
mal einen Menschen erlebt, der bei einer trau- Welche Belege hat der Patient dafür, dass seine
rigen Erinnerung nie mehr aufhören konnte, Interpretation, Erwartung oder Auffassung zu-
zu weinen? Wie wahrscheinlich ist es, dass treffend ist? Sind auch andere Auffassungen
Sie 3 Stunden lang weinen werden?« denkbar?
»Sie glauben, dass die Erinnerung nie mehr
weggehen und Sie überwältigen wird, wenn
Sie sich nicht sehr bemühen, sie zu bekämpfen. Von zentraler Bedeutung ist es, den Patienten
Ausprobiert haben Sie das aber noch nie. Wie nicht zu überreden, sondern gemeinsam mit
können wir herausfinden, was wirklich passie- ihm Argumente für und wider seine Auffas-
ren wird?« sung abzuwägen und den Patienten selber zu
- Die logische Analyse von Gedanken und Über- Schlussfolgerungen kommen zu lassen.
zeugungen:
»Wenn Sie sich an das Ereignis erinnern, dann
Zur Überprüfung bestimmter Annahmen oder
denken Sie, Ihr Leben sei ruiniert. Was meinen
Befürchtungen werden Verhaltensexperimente
Sie genau damit? Bedeutet das, dass in Ihrem
eingesetzt. So kann man z. B. mit Hilfe der klassi-
Leben nie mehr etwas Positives wird passieren
schen Experimente zu den Folgen von Gedanken-
können? Welche Bereiche in Ihrem Leben sind
unterdrückung den Patienten erleben lassen, ob
Ihnen wichtig? Welche Dinge genießen Sie in
man tatsächlich seine Gedanken steuern kann
Ihrem Leben? Auf welche Dinge in der Zukunft
oder nicht: Man bittet den Patienten in der Sit-
könnten Sie sich sogar freuen?«
zung, in der nächsten Minute an alles Mögliche
»Sie sind davon überzeugt, dass nur Sie alleine
zu denken, bloß nicht an weiße Bären (oder einen
an dem Ereignis schuld waren. Welche Argu-
anderen festgelegten Reiz). Der Patient wird erle-
mente sprechen dafür, dass Sie alleine alle
ben, dass er nicht vermeiden kann, an den fest-
Schuld tragen? Welche Argumente sprechen
gelegten Reiz zu denken. Die Rolle der Gedanken-
dagegen? Welche Argumente sprechen dafür,
unterdrückung bei der Aufrechterhaltung seiner
dass X ebenfalls Verantwortung trägt? Welche
belastenden Erinnerungen an das Trauma kann
Rolle könnte der Zufall gespielt haben? Welche
dann besprochen werden. Als Hausaufgabe kann
äußeren Dinge könnten auf das Geschehen
sich hier anschließen, für einige Tage die belas-
Einfluss gehabt haben?«
tenden Erinnerungen nicht zu bekämpfen und
- Die Entwicklung alternativer und hilfreicher
zu beobachten, ob sie dann häufiger oder weniger
Gedanken und Erwartungen: »Wenn ich ande-
häufig auftreten bzw. ob sich am Grad der Belas-
ren von den belastenden Erinnerungen erzäh-
tung etwas verändert.
le, werde ich vielleicht recht traurig werden
und weinen müssen, aber das wird vorüber ge-
hen. Ich werde nicht die Kontrolle über mich
verlieren, und die anderen werden wahr-
scheinlich gut verstehen können, warum ich
so traurig bin. Ich werde mich vielleicht nicht
mehr so isoliert fühlen, wenn ich über meine
Erinnerungen sprechen kann.«
104 Kapitel 5 · Kognitive Aspekte bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

Literatur
Unsere Erfahrung zeigt, dass bei der Behand- 8eck, A. T. & Emery, G. (1985}. Anxiety disorders and phobias: A
lung der PTB meist auch der Einsatz von Ver- cognitive perspective. New York: 8asic 8ooks.
fahren aus anderen Bereichen der kognitiven 8orkovec, T. D. & lnz, J. (1990}. The nature of worry in general-
ized anxiety disorder: A predominance of thought-activ-
Therapie und der Verhaltenstherapie notwen-
ity. 8ehaviour Research and Therapy, 28, 153-158.
dig bzw. hilfreich ist. So können Methoden zur
Chembtob, C., Roitblat, H. L., Hamada, R. S., Carlson, J. G. &
Schmerzbewältigung, zum Ärgermanagement Twentyman, C. T. (1988}. A cognitive action theory of
und zur Veränderung der Partner- und Fami- post-traumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disor-
lienkommunikation zusätzlich zur Anwendung ders, 2, 253-275.
kommen. Diese Methoden lassen sich sehr gut Clark, D. M. (1986}. A cognitive approach to panic. 8ehaviour
Research and Therapy, 24, 461-470.
mit den kognitiven Interventionen kombinie-
Creamer, M., 8urgess, P. & Pattison, P. (1992}. Reaction to trau-
ren.
ma: A cognitive processing model. Journal of Abnormal
Psychology, 101 , 452-459.
Ehlers, A., Margraf, J. & Roth, W.T. (1988}. Selective information
processing, interoception, and panic attacks. in I. Hand &
5.3 Abschließende Bemerkungen H. U. Wittchen (Hg.}, Panic and Phobias (S. 129-148}. 8er-
lin: Springer.
Eine überprüfung der differentiellen Wirksam- Ehlers, A. & Steil, R. (1995}. Maintenance of intrusive memories
keit des hier geschilderten Vorgehens im Ver- in Posttraumatic Stress Disorder: A cognitive approach.
gleich mit den schon überprüften klassischen 8ehavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 217-249.
Foa, E. 8. & Riggs, D. S. (1993}. Post-traumatic stress disorder in
Methoden steht noch aus. Vor dem Hintergrund
rape victims. American Psychiatrie Press Review of Psy-
erster Erfahrungen erwarten wir einen Vorteil chiatry 12. Washington DC: Author.
für den Verlauf der Behandlung, wenn man das Foa, E. B., Steketee, G. & Rothbaum, 8. 0 . (1989} . 8ehavioral/
verhaltenstherapeutische Vorgehen mit den spe- cognitive conceptualizations of post-traumatic stress dis-
order. 8ehavior Therapy, 20, 155-176.
zifisch kognitiven Methoden ergänzt: Beim klas-
Foa, E.8., Rothbaum, 8.0., Riggs, D.S. & Murdock, T. (1991}.
sischen Vorgehen stehen Exposition und Habi- Treatment of posttraumatic stress disorder in rape-vic-
tuation an die traumatischen Erinnerungen im tims: A comparison between cognitive-behavioral proce-
Vordergrund. Man erwartet natürlich auch eine dures and counseling . Journal of Consulting and Clinical
Veränderung der Einstellungen und Gedanken Psychology, 59, 715-723.
des Patienten zum Trauma und seinen Folgen, Foa, E. 8., Riggs, D.S., Massie, E.D. & Yarczower, M. (1995}. The
impact of fear activation and anger on the efficacy of ex-
die sich durch die neuen Erfahrungen, die der Pa- posure treatment for Posttraumatic Stress Disorder. 8e-
tient während der Konfrontation macht, ergeben havior Therapy, 25, 487-499.
sollen. Mit Hilfe kognitiver Methoden kann man Horowitz, M.J. (1976}. Stress response syndromes. New York:
eine überprüfung und Veränderung kritischer Aronson.
Jones, J. C. & 8arlow, D. H. (1990}. The etiology of posttrau-
Einstellungen und Erwartungen ganz gezielt pla-
matic stress disorder. Clinical Psychology Review, 10,
nen und herbeiführen und so u.U. schneller zu ei-
299-328.
ner Verringerung der Belastung des Patienten Keane, T. M., Zimering, R. T. & Caddell, R. T. (1985}. A behavioral
durch die posttraumatische Symptomatik beitra- formulation of PTSD in Vietnam Veterans. 8ehavior Thera-
gen. Sobald Befürchtungen und Erwartungen des pist, 8, 9-12.
Lavy, E. H. & Van den Hout, M. (1994}. Cognitive avoidance and
Patienten, was geschieht, wenn er sich den Erin-
attentional bias: Causa! relationships. Cognitive Therapy
nerungen aussetzt, verändert werden konnten, and Research, 18, 179-191.
wird möglicherweise die Exposition für den Pa- Mayou, R., 8ryant, B. & Duthie, R. (1993}. Psychiatrie conse-
tienten weniger belastend und einfacher. quences of road traffic accidents. 8ritish Medical Journal,
307, 647-651.
Morgan, I.A., Matthews, G. & Winton, M. (1995}. Coping and
personality as predictors of post-traumatic intrusions,
numbing, avoidance, and general distress: A study of vic-
tims of the Perth flood. 8ehavioural and Cognitive Psy-
chotherapy, 23, 251-264.
Literatur 105
5
Peterson, K.C., Prout, M.F. & Schwarz, R.A. (1991). Post-trau- Steil, R. ( 1996). Posttraumatische Intrusionen nach Verkehrs-
matic stress disorder. A clinician's guide. New York: Ple- unfällen - Faktoren der Aufrechterhaltung. Unveröffen-
num Press. tlichte Dissertation, Göttingen, Georg-August-Universität.
Resick, P. A. & Schnicke, M. K. (1992). Cognitive processing ther- Van der Kolk, B. A. & van der Hart, 0 . (1991 ). The intrusive past:
apy for sexual assault victims. Journal of Consulting and The flexibility of memory and the engraving of trauma.
Clinical Psychology, 60, 748-756. American Imago, 48, 425-454.
Rothbaum, B. 0., Foa, E. B., Riggs, D. S., Murdock, T. & Walsh, W. Wells, A. (1994). Attention and the control ofworry. ln G.C.L.
(1992). A prospective examination of post-traumatic Davey & F. Tallis (Hg.), Worrying: Perpectives on Theory,
stress disorder in rape-victims. Journal of Traumatic Assessment, and Treatment. Chichester: Wiley.
Stress, 5, 455-475. Wells, A. (1995). Meta-cognition and worry: A cognitive model
Salkovskis, P.M. & Campbell, P. (1994). Thought suppression of generalized anxiety disorder. Behavioural and Cogni-
induces intrusion in naturally occurring negative intrusive tive Psychotherapy, 23, 301-320.
thoughts. Behaviour Research and Therapy, 32, 1-8. Winter, H. (1996). Posttraumatische Belastungsstörung nach
Salkovskis, P.M. & Kirk, J. (1989). Obsessional Disorders. ln K. Verkehrsunfällen. Frankfurt: Lang.
Hawton, P.M. Salkovskis & D.M. Clark (Hg.), Cognitive Be- Yehuda, R., Southwick, 5. M. & Giller, E. L. (1992). Exposure to
haviour Therapy for Psychiatrie Problems. Oxford: Oxford atrocities and severity of ehrenie posttraumatic stress dis-
University Press. order in Vietnam combat veterans. American Journal of
Shalev, A. V., Schreiber, S. & Galai, T. (1993). Early psychological Psychiatry, 149, 333-336.
responses to traumatic injury. Journal of Traumatic Stress,
6, 441-450.
6

M.J. Horowitz

6.1 Der natürliche Verlauf von Belastungs-


folgesyndromen - 108
6.1.1 Ein prototypisches Fallbeispiel - 110

6.2 Psychodynamisch-kognitive Konzeptualisierung - 111

6.3 Allgemeine Behandlungsstrategien - 113

6.4 Der histrionische Persönlichkeitsstil


unter Belastung - 114
6.4.1 Besonderheiten der Gedanken- und Gefühlskontrolle - 116
6.4.2 Therapietechnik: Klärung - 117
6.4.3 Beziehungsaspekte bei histrionischen Patienten - 118

6.5 Der zwanghafte Persönlichkeitsstil


unter Belastung - 118
6.5.1 Besonderheiten der Gedanken- und Gefühlskontrolle - 120
6.5.2 Therapietechnik: An ein Thema binden - 121
6.5.3 Beziehungsaspekte bei zwanghaften Patienten - 122

6.6 Der narzisstische Persönlichkeitsstil


unter Belastung - 123
6.6.1 Besonderheiten der Gedanken- und Gefühlskontrolle - 124
6.6.2 Therapietechnik: Umstrukturierung und Stabilisierung - 126
6.6.3 Beziehungsaspekte bei narzisstischen Patienten - 127

Literatur - 128

1 Basierend auf einem klassischen Artikel in Archives of General Psychiatry (Horowitz, 1974) mit Über-
arbeitungen des Autors.
108 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen

Ein Zugangsweg zur psychotherapeutischen Ar- bestätigt wurde (vgl. Horowitz, 1976, 1986 für ei-
beit besteht darin, das eigene Wissen zu struktu- ne Übersicht).
rieren und einzugrenzen. Mein seit mehreren Eine zweite Beobachtung war die der gedank-
Jahrzehnten verfolgter Ansatz beschränkt sich in- lichen Verleugnung und emotionalen Erstarrung.
nerhalb der Störungen auf die Belastungsfolge- Diese Symptome scheinen im Gegensatz zur
syndrome2 und innerhalb der verschiedenen zwanghaften Wiederholung zu wirken und
Persönlichkeitsstile auf den zwanghaften, den können als Schutzreaktion betrachtet werden.
histrionischen sowie den narzisstischen Typ.
Der integrative psychodynamisch-kognitive An-
Phasen posttraumatischer Belastungen
satz beruht auf einer Informationsverarbeitungs-
theorie, in deren Mittelpunkt die Verarbeitung Sowohl die intrusive Wiederholung als auch die
konflikthafter Gedanken und Gefühle und die Verleugnung und emotionale Erstarrung können
Veränderung von persönlichen Schemata stehen. entweder gleichzeitig oder in Phasen nacheinan-
Aufgrund dieses theoretischen Bezugssystems der bei einer Person auftreten. Eine allgemeine
ist es möglich, eine Reihe von Vermutungen über Zusammenfassung dieser Prozesse gibt D Abbil-
beobachtbares Verhalten aufzustellen und daraus dung 6.1 .
spezifische therapeutische Techniken abzuleiten Eine Extrembelastung, besonders wenn sie
(Horowitz spricht im Originalartikel von »Nuan- plötzlich und unvorhersehbar auftritt, erzeugt
cen der Therapie«, was in der vorliegenden Fas- heftige Gefühlsreaktionen, z. B. einen »Aufschrei«
sung zugunsten einer leichteren Lesbarkeit in oder eine gefühlsmäßige Erstarrung. Nach Ab-
den meisten Fällen mit »therapeutischen Techni- klingen dieser ersten emotionalen und körperli-
ken« übersetzt wurde; Anm. des Hrsg.). chen Reaktionen durchleben die Personen unter-
Als prototypisches Fallbeispiel einer Extrem- schiedliche Verläufe:
belastung soll in den folgenden Abschnitten ein - Diese können mit einer Phase intensiver Ver-
Patient mit einem Autounfall dienen. Variationen leugnung oder dem »Gefühl der Gefühllosig-
dieses prototypischen Beispiels sollen die jeweili- keit« beginnen,
gen theoretischen überlegungen veranschauli- - gefolgt von Episoden sich aufdrängender Vor-
chen. stellungen (Intrusionen),
- Anstürmen intensiver Gefühle oder zwang-
hafter Verhaltensweisen.
6.1 Der natürliche Verlauf - Darauf können wiederum Phasen anhaltender
von Belastungsfolgesyndromen Vermeidung, Gefühllosigkeit und anderer Ab-
wehrversuche der heftigen Gefühle folgen.
Freud & Breuer (1895/1970} entdeckten, dass
traumatische Ereignisse abgewehrt werden, sich Bei einigen Personen treten frühzeitig einsetzen-
aber gleichzeitig ungewollt in Form hysterischer de, übermäßige Turbulenzen auf (akute Belas-
Symptome wieder aufdrängen. Obwohl bei eini- tungsreaktionen), bei denen die Intrusionen im
gen der Freudschen Patienten manche traumati- Vordergrund stehen (Creamer et al., 1992}. Es
schen Erinnerungen mehr der Phantasie als der kann auch zu Kommunikationsformen kommen,
Realität entsprangen, wurden schon damals zent- bei der die erlebte Geschichte ständig wiederholt
rale Beobachtungen gemacht. wird. Das Erzählen kann später nachlassen, aber
Eine Beobachtung betraf die zwanghafte Wie- die Intrusionen halten während dieser Phase der
derholung des Traumas, die in zahlreichen späte- Kommunikationshemmung an (Pennebaker &
ren klinischen, experimentellen und Feldstudien Harber, 1993).
Schließlich kann ein Abschnitt des »Durch-
2 Der Autor wählt in diesem Kapitel den allgemeinen Begriff arbeitens« auftreten, in dem es weniger intrusive
der Belastungsfolgesyndrome (vgl. !CD-Klassifikation, F43), Gedanken und weniger unkontrollierte emotio-
zu denen als eine Form die posttraumatischen Belastungs- nale Reaktionen gibt. Diese Phase ist durch stär-
störungen gehören (Anm. des Hrsg.). kere kognitive Verarbeitung, Gefühlsstabilität
6.1 · Der natürliche Verlauf von Belastungsfolgesyndromen
109 6

Normale Reaktionen Pathologische Reaktionen

D Abb. 6.1. Normale und pathologische Phasen posttraumatischer Reaktionen


110 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen

und das Akzeptieren der Konsequenzen des Er- 8 Beispiel


eignisses gekennzeichnet (Bowlby & Parkes, 1970; Harry ist ein 40-jähriger Dispatcher. Er hatte sich in
Horowitz, 1986). einer kleinen Lieferfirma hochgearbeitet. Eines
Nachts fuhr er aus Personalmangel selbst einen
alten LKW, in dem sich eine Ladung Stahlrohre
Psychodynamisch-kognitive Theorie
befand. Dieses ungeeignete Fahrzeug besaß zwar
Die ursprüngliche Freudsche Konzeption einer eine Panzerung zwischen dem Laderaum und der
energetischen Überlastung durch ein Trauma 3 Fahrerkabine, diese schützte jedoch den Beifah-
kann durch ein Konzept der Informationsüberlas- rerbereich nicht vollständig. Spät in der Nacht fuhr
tung ersetzt werden (Horowitz & Becker, 1972; Harry an einer attraktiven Frau vorbei, die auf ei-
Horowitz, 1986; Lazarus, 1966). Informationen nem verlassenen Autobahnabschnitt per Anhalter
sind dabei sowohl Kognitionen innerer und äu- fahren wollte. ln einer spontanen Entscheidung,
ßerer Verursachung als auch Emotionen. das Verbot des Unternehmens zur Mitnahme jeg-
licher Beifahrer zu missachten, ließ er sie einstei-
gen, da sie ein ahnungsloser Hippie zu sein schien
Bei der Informationsüberlastung verweilen die und womöglich vergewaltigt werden könnte.
Personen in einem Zustand ständiger Belas- Kurze Zeit später überfuhr ein Auto die Mit-
tung oder sind für wiederkehrende Belas- tellinie und kam auf seine Fahrbahn, sodass ein
tungszustände anfä ll ig, solange die Informa- Frontalzusammenstoß drohte. Er lenkte den LKW
tionen noch nicht verarbeitet sind. Die Infor- über den Seitenstreifen hinaus und kam auf einem
mationen werden sowohl abgewehrt als auch Kieshaufen ins Schlingern. Die Rohre verrutschten,
zwanghaft wiederho lt, bis zu dem Zeitpunkt, drangen auf der Beifahrerseite in die Fahrerkabine
an dem die Verarbeitung weitestgehend ab- ein und spießten die Frau auf. Harry flog auf das
geschlossen ist. Die Emotionen, denen im Lenkrad und in die Windschutzscheibe und war
Zusammenhang mit Belastungsfolgesyndro- kurzzeitig bewusstlos. Als er wieder zu Bewußtsein
men eine große Bedeutung zukommt, werden kam, nahm er den grausigen Anblick seiner toten
als Antworten auf kognitive Konflikte und als Begleiterin wahr. Harry wurde im Krankenwagen
Motive für Abwehr-, Kontroll- und Bewälti- zur Notaufnahme eines Krankenhauses gebracht.
gungsverhalten angesehen. Man entdeckte keine Brüche, seine Schnittverlet-
zungen wurden genäht, und er wurde zur Be-
obachtung über Nacht dagelassen. Am ersten Tag
war er verängstigt und benommen, wobei er nur
6.1.1 Ein prototypisches Fallbeispiel
bruchstückhaft von den Ereignissen berichtete.
Am nächsten Tag wurde er entlassen. Ent-
Die bisherigen allgemeinen Überlegungen sollen
gegen den Empfehlungen des Arztes, sich aus-
durch einen Fallbericht einen konkreten Bezug
zuruhen und den Wünschen seiner Frau, kehrte er
erhalten. Der Bericht wird in den nachfolgenden
zur Arbeit zurück. Von da an ging er mehrere Tage
Abschnitten zu Veranschaulichungszwecken auf
lang seiner üblichen Arbeit nach, als sei nichts
verschiedene Weise variiert werden.
geschehen. Es fand sofort ein Treffen mit seinen
Vorgesetzten statt. Im Ergebnis erhielt er einen
Verweis, weil er gegen die Vorschrift zur Mitnahme
von Beifahrern verstoßen hatte. Gleichzeitig wurde
ihm aber versichert, dass der Unfall nicht sein
3 Die energetische Erklärung definierte Ereignisse als trauma- Verschulden war und er deshalb nicht zur Ver-
tische Ereignisse, wenn sie zum übermäßigen Eindringen von antwortung gezogen werde.
Reizen führen und dabei eine »Reizbarriere« oder einen Während dieser Phase der Benommenheit und
»Schutzschild« durchbrechen (Freud, 1917/1972). Das Ich ver- Abwehr dachte Harry zwar ab und zu an den
sucht dann das innere Gleichgewicht durch Entladen, Binden T
oder Abreagieren der Energie wiederherzustellen.
6.2 · Psychodynamisch-kognitive Konzeptualisierung
111 6
Unfall, war dabei aber überrascht, dass der Vorfall ln geringem Ausmaß existierte auch eine aber-
so wenig emotionale Wirkung bei ihm hinterlassen gläubische Überzeugung, dass die Frau per An-
zu haben schien. Er war verantwortungsbewusst halter gefahren war und dadurch den Unfall
und korrekt in seiner Arbeit, seine Frau berichtete »verursacht« hatte. Mit dieser Auffassung war Wut
jedoch, dass er sich beim Schlafen im Bett auf die Frau verbunden, die wiederum die ver-
herumwarf und mit den Zähnen knirschte, schiedenen Schuldgefühle verstärkte.
außerdem schien er angespannter und gereizter
als gewöhnlich.
Vier Wochen nach dem Unfall hatte er einen
6.2 Psychodynamisch-kognitive
Alptraum, in dem verstümmelte Körper auftauch-
ten. Er erwachte mit einem AngstanfalL Während
Konzeptualisierung
der folgenden Tage sah er wiederkehrende, in-
Der Unfall hat für Harry viele Bedeutungsele-
tensive und sich aufdrängende Bilder des Frau-
mente, die seinen früheren Weltsichten (Schema-
enkörpers in seiner Vorstellung. Diese Bilder und
ta) widersprechen. Die eigene Lebensbedrohung,
das gleichzeitige Nachsinnen über die Frau wur-
die Möglichkeit, Schaden angerichtet zu haben,
den von Angstattacken zunehmender Stärke be-
das Grauen vor Tod und Verletzung sowie die
gleitet. Er entwickelte eine Phobie gegenüber dem
Angst vor Beschuldigungen durch Dritte stehen
Fahren zur und von der Arbeit. Er erlebte Wut-
früheren Vorstellungen eines Wunsches nach Un-
ausbrüche bereits bei kleinen Ärgernissen, hatte
versehrtheit, dem bisherigen Selbstbild und bis-
Konzentrationsprobleme bei der Arbeit und sogar
herigen Rollenauffassungen gegenüber.
beim Fernsehen.
Dieser Konflikt zwischen neuen und alten
Harry bemühte sich erfolglos, seine Grübelei-
Selbstkonzepten erzeugt stark belastende Ge-
en über Schuldgefühle im Zusammenhang mit
fühle, die Harrys Bewusstsein zu überfluten dro-
dem Unfall zu unterdrücken. Besorgt über Harry's
hen. Um solche schwer erträglichen Gefühle zu
Klagen über Schlaflosigkeit, Gereiztheit und zu-
vermeiden, schränkt Harry vielleicht sowohl die
nehmenden Alkoholgenuss, überwies ihn sein Arzt
fortgesetzten Gedanken über die »realen« als
in psychiatrische Behandlung.
auch die »phantasierten« Konsequenzen des
Harry weigerte sich zu Beginn der psychiatri-
Traumas ein. Dadurch werden die traumatischen
schen Diagnostik, von den Details des Unfalls zu
Wahrnehmungen nicht vollständig verarbeitet
berichten. Dieser Widerstand ließ relativ schnell
und integriert. Sie werden aber gespeichert, weil
nach, und er berichtete von wiederkehrenden, sich
sie für ein Vergessen zu wichtig und bedeutungs-
aufdrängenden Bildern des Frauenkörpers in sei-
voll sind.
nen Vorstellungen.
Während der folgenden psychotherapeuti-
schen Behandlung bearbeitete Harry verschiedene
Vorstellungs- und Gefühlsbereiche, die assoziativ Die gespeicherten Informationen bleiben aktiv
mit dem Unfall und den sich aufdrängenden Bil- und diese aktive Speicherung hat eine Ten-

dern verknüpft waren. Die auftauchenden Kon- denz zu wiederheiter Repräsentation zur Fol-
ge. Diese Tendenz verursacht so lange unge-
fliktthemen umfassten
wollte Erinnerungen, bis die Verarbeitung ab-
- Schuldgefühle, den Tod der Frau verursacht zu
geschlossen ist. Mit Abschluss der Verarbei-
haben,
tung werden die gespeicherten Bilder aus dem
- Schuldgefühle über die sexuellen Phantasien,
aktiven Gedächtnis gelöscht (Horowitz, 1976,
die er über sie vor dem Unfall hatte,
1986; Horawitz & Becker, 1972).
- Schuldgefühle, dass er froh war, noch am Le-
ben zu sein, während sie gestorben war,
- und Angst und Ärger, dass er in einen Unfall Die Intrusionen können adaptiv sein, wenn sie ei-
und ihren Tod verwickelt worden war. ne Fortsetzung der Verarbeitung bewirken. Sie
T können aber auch maladaptiv sein, wenn sie
von anderen Gedanken ablenken, sehr schmerzli-
112 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastung sfolgen

ehe Erinnerungen hervorrufen sowie Angst vor Alle 6 Themen können durch den Unfall akti-
einem Verlust der geistigen Kontrolle und patho- viert werden. Bei verschiedenen »Harrys« mit
logische Abwehrmechanismen verursachen. verschiedenen Persönlichkeitsstilen werden eini-
Manchmal kann die Vermeidung allerdings auch ge Themen besonders wichtig bzw. konflikthaft.
die Anpassung fördern, da sie eine dosierte Inte-
gration der Traumainhalte erlaubt. Sie behindert
dagegen eine Anpassung, wenn sie ein Durch- Wichtige Problemthemen in
arbeiten verhindert, zu unrealistischen Kognitio- Abhängigkeit vom Persönlichkeitsstil
nen führt oder weitere Probleme verursacht, wie Bei einem histrionischen Harry kann das
etwa Harrys Alkoholismus. Thema der sexuellen Schuld vorherrschen
(T3).
Bei einem zwanghaften Harry dominiert
Problemthemen möglicherweise das Thema der Schuld

Sechs Problemthemen aus Harrys späterer Psy- wegen aggressiver Impulse (T2), der Sor-

chotherapie sollen als kognitiv-emotionale Struk- gen um die Pflichtverletzung (01) und das
Bild von sich selbst als unschuldigem
turen in schematischer Form betrachtet werden.
Opfer (03).
In D Tabelle 6.1 ist jedes Thema einem Konflikt-
Bei einem narzisstischen Harry überwiegt
bereich und einem resultierenden Gefühl gegenü-
vielleicht das Thema der Erleichterung,
bergestellt.
dass er selbst am Leben blieb und die Frau
Die 3 ersten Themen (»Täterthemen«: Tl-T3)
das Opfer war (Tl).
lassen sich dadurch zusammenfassen, dass sich
Harry selbst als Täter und die Frau als Opfer
sieht. In den folgenden 3 Themen (»Opferthe-
men«: 01-03) betrachtet sich Harry selbst als
das Opfer.

D Tabelle 6.1. Themen, die durch den Unfall aktiviert wurden


ln den ersten 3 Themen (T1-T3l sieht sich der Patient als Täter, in den letzten 3 Themen (01-03} als Opfer

I
Thema Im Konflikt mit ..• Resultiert in ...
(Momentane Vorstellung}

Selbst als Täter

Tl Erleichterung, dass sie und nicht er Moralischen Vorstellungen Schuldgefühl


das Opfer war (Überlebensschuld)

T2 Aggressionen ihr gegenüber Moralischen Vorstellungen Schuldgefilhl


(da sie seine Probleme verursachte)

T3 Sexuelle Vorstellungen über sie Moralischen Vorstellungen Schuldgefühl

Selbst als Opfer

01 Ihre Körperverletzung hätte ihm Vorstellung vom unver- Angst (vor Tod
widerfahren können wundbaren Selbst und Verletzung)

02 Er hat gegen Regeln verstoßen Verantwortung gegenüber Angst


dem Unternehmen (vor Anschuldigungen)

03 Das Trampen hat die Situation Allgemeine Unschuldig- Wut


herbeigeführt keitsvorstellung. Die

I Schuld liegt außerhalb


6.3 · Allgemeine Behandlungsstrategien
113 6
6.3 Allgemeine Behandlungsstrategien Anamnese. Die Anamnese des Patienten im Rah-
men einer psychodynamisch-kognitiven Thera-
Mindestens zwei Prozesse bestimmen die Intensi- pie schließt immer die eingehende Betrachtung
tät der Belastungssyndrome: von Konflikten ein, die bereits vor dem traumati-
- die Tendenzen zu Intrusionen und schen Ereignis bestanden haben und die durch
- die Tendenzen zur Vermeidung und Verleug- das Ereignis weiter verschärft wurden. Gleichzei-
nung. tig werden die vorangegangenen Entwicklungs-
erfahrungen untersucht, um Hinweise zu erhal-
Das allgemeine Behandlungsrational besteht da- ten, welche Phantasien das Ereignis ausgelöst ha-
rin, die übermäßige Intensität dieser beiden Pro- ben können.
zesse zu reduzieren. Zunächst ist es das Ziel, die
extremen psychischen Zustände nach Traumen TherapiezieL Allgemeines Ziel der Therapie ist es,
beherrschbar zu machen, denn diese gefährden die Bewusstmachung solcher Konflikte und
den Patienten selbst oder andere Personen. Sind Phantasien zu fördern, da dies bei der Lösung
die anfangliehen extremen Symptome reduziert, weiterer noch unbewusster Probleme hilft. Die
besteht die Aufgabe, die belastenden Erinnerun- therapeutische Kommunikation dient dabei der
gen zu integrieren (»zu komplettieren«). Bewusstmachung und wiederholten Betrachtung
Auf der theoretischen Ebene kann diese Kom- der Konflikte und Phantasien. Das strategische
plettierung als eine Entschärfung des Konflikts Problem der Therapie liegt darin, subjektiv er-
zwischen den neuen Konzepten und den früher trägliche Mengen von bewussten Erinnerungen
ausgebildeten Schemata definiert werden. des Traumas herzustellen. Auf sich allein gestellt
hat der Patient die Erinnerungen abgewehrt, um
schmerzliche Gefühle zu vermeiden. In der The-
Der entscheidende Punkt für die Therapie liegt rapie werden die emotionalen Reaktionen, die ge-
dabei in Veränderung der früher ausgebilde- nauso schmerzhaft sein können, innerhalb er-
ten Schemata (z. B. wie das Selbst im Bezug zur träglicher Grenzen gehalten, weil die therapeuti-
Umwelt steht). sche Beziehung das Sicherheitsgefühl des Patien-
ten erhöht. Zusätzlich setzt der Therapeut ver-
schiedene Interventionstechniken den Vermei-
Es ist dabei nicht maßgeblich, wie ältere psycho-
analytische Konzeptionen nahelegen, dass der dungsstrategien des Patienten entgegen. Diese In-
terventionen bestehen in der Regel in einer Reali-
Patient zur Entladung angestauter Erregung
durch »Abreagieren« und »Katharsis« gebracht tätsüberprüfung und der aktiven Interpretation
wird. spezieller Erinnerungen, Phantasien und Vermei-
dungsimpulse (Horowitz, 1986).
Um den Veränderungsprozess zu vollziehen,
müssen entweder neue Informationen aufgenom-
men werden oder frühere Konzepte so umgestal-
tet werden, dass sie dem veränderten Leben nach Es ist zu beachten, dass der hohe Belas-
dem traumatischen Erlebnis genügen. Emotiona- tungsgrad nach einem Trauma eine allgemei-
le Reaktionen treten in diesem Prozess immer ne Regression verursachen kann, in der ent-
dann auf, wenn zwei Überzeugungen miteinan- wicklungsmäßig primitive Verhaltensmuster
der im Konflikt stehen. beobachtet werden können (einschließlich
primitiver Konflikte). Ein Bedürfnis nach elter-
lichen Objekten kann dabei die therapeutische
Praktischer Therapieansatz Beziehung beeinflussen. Diese Regressivitäts-
zeichen können aber ohne besondere thera-
Der praktische Ansatz einer Kurztherapie ist in
peutische Maßnahmen wieder abklingen,
a Tabelle 6.2 zusammengefasst.
wenn der traumatische Belastungszustand
nachhaltig reduziert wird.
114 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastung sfolgen

D Tabelle 6.2. Allgemeine Behandlungsziele nach Phasen der Patientenreaktionen


(verschiedene Persönlichkeitsstile sind dabei noch nicht berücksichtigt)

Aktueller Zustand des Patienten Behandlungsziel

Anhaltende Belastung durch das traumatische Ereignis Beendigung des Ereignisses oder Entfernung
des Patienten aus seinem Umkreis
Aufbau einer temporären Beziehung
Hilfe bei Entscheidungen, Plänen oder beim
Abstand finden

Umschwünge zu unerträglichen Zuständen: Verringerung der Schwingungsamplituden hin zu


Attacken von GefOhlen und Bildern erträglichen Dosen der Erinnerungen und GefOhle
- Lähmende Vermeidung und Betäubtheil

Erstarrung in Oberkontrolliertem Zustand Dem Patienten Hilfe geben und begleiten fOr
der Vermeidung und Betäubtheil begrenztes Wiedererleben des Traumas und
seiner Folgen; ihm helfen, sich für eine Zeitlang zu
erinnern, eine Zeitlang die Erinnerung weg·
zuschieben, eine Zeitlang sich zu erinnern usw.
Während der Erinnerungsphasen dem Patienten
helfen, seine Erfahrungen zu organisieren und
auszudrücken; wachsende Sicherheit in der
therapeutischen Beziehung ermöglicht die
weitere Verarbeitung des Traumas

Fähigkeit, Phasen der Erinnerung und Gefühls- Dem Patienten Hilfe geben, die Assoziationen und
erregung wahrzunehmen und auszuhalten lmplikationen (kognitive, emotionale, relationale
und selbstbildbezogene) zu verarbeiten
Dem Patienten Hilfe geben, das Trauma mit frühe-
ren Bedrohungen, Beziehungsmustern, Selbst-
konzepten und Zukunftsplänen in Beziehung zu
setzen

Fähigkeit zur unabhängigen Verarbeitung Bearbeiten der therapeutischen Beziehung


(•Durcharbeiten•) von Gedanken und Gefühlen Beendigung der Behandlung

Ziel der eingesetzten Techniken ist es zu einer 6.4 Der histrionische Persönlichkeitsstil
kognitiven und emotionalen Integration von unter Belastung
Schemata zu gelangen und damit den Belastungs-
zustand zu reduzieren. Es ist nicht das Ziel, um- Das Konzept des hysterischen oder histrioni-
fassende Änderungen der Persönlichkeit herbei- schen Charakters wurde im Kontext psychoana-
zuführen. Allerdings zeigen Personen mit unter- lytischer Studien zu hysterischen Neurosen ent-
schiedlicher Persönlichkeitsstruktur verschiede- wickelt. Die Hauptsymptome hysterischer Neuro-
ne Arten von Widerstand und Beziehungsgestal- sen galten entweder Konversions- oder dissoziati-
tung während dieser Prozesse. ven Episoden (Freud, 1893/1975; Janet, 1965).
Die allgemeinen Techniken werden deshalb, Heute wird die histrionische Persönlichkeit als ei-
abhängig von den Persönlichkeitsdispositionen ne Konstellation gesehen, die für Konversions-,
des Patienten, in verschiedenen technischen Nu- Angst- und dissoziative Störungen prädisponiert
ancen abgewandelt und eingesetzt. Welche Unter- oder die eigenständig mit bestimmten Mustern
schiede finden sich bei histrionischen, zwanghaf- an Impuls-Vermeidungs-Strategien und verschie-
ten und narzisstischen Patienten unter Belastung? denen Verhaltensbesonderheiten auftritt. Die his-
6.4 · Der histrionische Persönlichkeitsstil unter Belastung
115 6
trionische Persönlichkeit lässt sich als besonders Diese unsachliche Weltsicht fördert auf der
lebhaft, dramatisch, extravertiert, stimmungs- Verhaltensebene dramatische Liebesverhältnisse,
labil und mit erregbaren emotionalen Zügen be- ein Leben in Phantasmen und »la belle indiffe-
schreiben. rence« (angenehmer Gleichgültigkeit). Zum Bei-
Klinische Untersuchungen legen nahe, dass spiel kann ein histrionischer Mensch sehr schnell
histrionische Personen aufgrund ihres Hangs mit einem emotionalen Ausbruch reagieren und
zum Dramatisieren besonders anfällig für Belas- dabei gleichzeitig unfähig sein, diesen Vorgang
tungsfolgesyndrome sind (Horowitz, 1991). Dies und seine Gründe dafür zu benennen und zu er-
tritt in besonderem Maße auf nach klären. Nach Abschluss eines Gefühlsausbruchs
- sexuellen Träumen, erinnert er sich u.U. nur undeutlich an seine eige-
- Verlust von Personen oder Positionen, die di- nen emotionalen Empfindungen und betrachtet
rekt oder symbolisch Aufmerksamkeit oder sie so, als seien sie fremderzeugt gewesen und
Liebe zur Verfügung stellen, nicht von ihm selbst hervorgerufen worden.
- Verlust von Körperteilen, Die beschriebenen Stile der Wahrnehmun-
- Ereignissen, die mit Schuld über persönliches gen, Gedanken und Emotionen führen zu Verhal-
Handeln zusammenhängen. tensmustern, die sich auf zwischenmenschliche
Beziehungen, Persönlichkeitseigenschaften und
Außerdem kann jedes Ereignis, das starke Emo- Kommunikationsformen auswirken. Die folgende
tionen wie Erregung, Ärger, Angst, Schuld oder Übersicht fasst systematisch zusammen, was die
Scham hervorruft, verstärkt belasten. einzelnen Komponenten des histrionischen Stils
Klinische Studien geben auch einen Hinweis bedeuten und wie sie zu beobachten sind.
darauf, welche Art von Reaktionen bei histrio-
nischen Patienten während und nach Extrembe-
lastungen häufiger auftreten können (Horowitz, Informationsverarbeitungsstil
1991). Unter Belastung wird der histrionische Pa- bei histrionischen Personen
tient emotional, impulsiv, labil, lebhaft, drama- Gefühle und Gedankenfluss (beobachtbar in
tisch und möglicherweise in Motorik, Wahrneh- kurzen Zeitausschnitten)
mung und Denkvorgängen verändert. Global gestreute Aufmerksamkeit,
Die kognitiven und emotionalen Muster wur- verschwommene oder unvol lständige
den schon von Shapiro (1965) beschrieben. Er Repräsentationen von Gedanken und
hob die Bedeutung von Impressionismus (d. h. Gefühlen, oft mit mangelnden Details
dem Nebeneinander von unverbundenen Ideen) oder vagen Begriffsbezeichnungen; non-
und Ausblenden (Informationsunterdrückung) verbale Kommun ikation korrespondiert
als Teil des histrionischen Stils hervor. Das be- nicht mit Worten oder bewussten Aus-
deutet, dass dem prototypischen histrionischen drücken,
Patienten eine deutliche Aufmerksamkeitsfokus- Gedankenfolgen (Assoziationen) sind
sierung fehlt und er sehr schnell zu einer globa- unvollständig oder einseitig,
len aber oberflächlichen Einschätzung der Bedeu- Kurzschlüsse beim Lösen von Problemen
tung von Wahrnehmungen, Erinnerungen, Phan- oder mehrdeutige Lösungen.
tasien und eigenen Gefühlen gelangt. Damit kor- Persönlichkeitseigenschaften (beobachtbar
respondiert ein Mangel an sachlichen Details und in mittelfristigen Zeitausschnitten, z. B. Ge-
Definitionen in der Wahrnehmung sowie leichte sprächen)
Ablenkbarkeil und Unfähigkeit zu anhaltender Aufsehen-suchendes Verhalten, z. B. For-
oder intensiver Konzentration. Die überdauernde derungen nach Aufmerksamkeit und/oder
Kontinuität solcher Wahrnehmungs- und Vorstel- Einsatz von Charme, Vita lität, sexuel ler
lungsstile führt zu einer relativ unsachlichen Anziehung, Kindlichkeit,
Weitsicht, in der die wesentlichen Selbst-, Bezie-
hungs- und Weltschemata eine oberflächliche
Qualität aufweisen.
116 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen

- Vermeidung von automatischen Assoziations-


häufige Stimmungs- und Gefühlswechsel, verbindungen: Das dritte Manöver besteht da-
einschließlich Gefühlsausbrüchen, rin, weiterführende gedankliche Verbindun-
Unbeständigkeit von Einstel lungen. gen zu vermeiden, um das volle Bewusstwer-
Zwischenmenschliche Beziehungen den der bedrohlichen Bedeutungen zu ver-
(beobachtbar in Langzeitmustern der meiden.
Patientenbiografie)
Sich wiederholende, impulsive, stereotype Gäbe es diese Kontrollbemühungen nicht, würde
zwischenmenschliche Beziehungen, oft Harry sich vielleicht wieder an den Tod der Frau,
in Form einer Opfer-Täter-, Kind-Eitern-, seine Erleichterung, selbst überlebt zu haben und
Rettungs- oder Verführungsthematik, seine Einstellung, auf ihre Kosten überlebt zu ha-
klischeehafte Phantasien und Selbst- ben, erinnern. Sollten diese Anstrengungen nicht
Objekt-Beziehungen, ausreichen, bedrohliche Gedanken und Gefühle
getriebener oder dramatischer Lebensstil, abzuwehren, stehen zusätzliche Methoden zur
oft mit einem existenziellen Gefühl, dass Verfügung:
die Realität nicht real sein könnte. - Ein viertes Manöver besteht in der Rollen-
umkehrung von aktiv zu passiv. Harry kann
vermeiden, sich selbst als aktiv zu sehen, in-
dem er andere Faktoren dominieren lässt,
6.4.1 Besonderheiten der z. B. das allgemeine Schicksal oder die
Gedanken- und Gefühlskontrolle Persönlichkeit der Frau. Er kann dann seine
Gedanken darüber ändern, dass er am Leben
Harry wird im Folgenden als eine Person be- blieb, weil es möglicherweise der aktive
trachtet, die auf eine Extrembelastung in typisch Wunsch der Frau war, sich durch das Tram-
histrionischer Weise reagiert. Insbesondere eines pen in Lebensgefahr zu begeben.
der 6 konflikthaften Themen, die an früherer - Das fünfte histrionische Manöver ist eine Ver-
Stelle beschrieben wurden (s. D Tabelle 6.1), soll änderung des Bewusstseinszustandes. Meta-
dazu verwendet werden, die histrionische Art phorisch ausgedrückt, kann der histrionische
der Gedanken- und Gefühlskontrolle zu erläu- Patient eine Idee nicht daran hindern, ins Be-
tern. Dieses Thema betrifft Harrys Erleichterung, wusstsein zu dringen, so entzieht er der Idee
dass nicht er selbst, sondern eine andere Person das Bewusstsein. Dies gelingt, indem er die
gestorben ist (Tl). Bewusstseinsqualität sowie die Selbstreflekti-
Von einem mikrogenetischen Standpunkt aus on verändert. Harry setzte zu diesem Zweck
betrachtet, dominieren bei Harry 3 Vermeidungs- Alkohol ein, um in einen hypnoiden Zustand
bzw. Kontrollbemühungen (»Manöver«): zu gelangen. Zur Herstellung von solchen
- Vermeidung der Repräsentation: Die Hem- (leichten) Bewusstseinsveränderungen und
mung der bewussten Repräsentationen kann den Verlust des reflektierenden Selbstbe-
in dem Versuch bestehen, die auftretenden wusstseins sind allerdings äußere Kräfte (wie
bildhaften Vorstellungen des Frauenkörpers der Alkohol) nicht unbedingt erforderlich.
abzuwehren.
- Vermeidung der Übersetzung bedrohlicher Ein histrionischer Mensch hat weitere Manöver
Informationen von einer Repräsentationsart aufzuweisen, die sich jedoch über einen längeren
in eine andere: Die Übersetzung aus der ur- Zeitraum erstrecken:
sprünglichen in andere Repräsentationsfor- - Harry könnte die Erinnerung an die Situatio-
men bedeutet, dass Harry es vermeidet, seine nen so verändern, dass ein Außenstehender
visuellen Bilder in verbale Konzepte, die Tod, für sein überleben verantwortlich gemacht
Erleichterung und Verursachung betreffen, zu wird. Damit wird die Gefahr eines Schuldbe-
überführen. wusstseinsaufgrund einer persönlichen Akti-
vität reduziert.
6.4 · Der histrionische Persönlichkeitsstil unter Belastung 117 6
- Harry könnte durch eine überdauernde Harry, die der Therapeut in neutralem oder
Persönlichkeitsänderung vermeiden, sich freundlichem Ton wiederholt, weniger selbstbe-
selbst als verantwortlich für sein Tun, als be- strafend erscheinen. Der Patient hört Bedeutun-
wusst, ja sogar als vollständig wirklich zu er- gen vielleicht klarer, hört zusätzliche neue Bedeu-
leben. Er könnte sich durch solch ein histrio- tungen seiner eigenen Aussagen, und die vorher
nisches Manöver vollständig mit anderen Per- vermiedenen Ideen können bei Wiederholung
sonen, realen oder fiktiven, identifizieren, durch den Therapeuten weniger bedrohlich er-
was ihm für sein späteres Leben jede eigene scheinen.
Verantwortung abnehmen würde. Die einfache Wiederholung ist natürlich alles
andere als »einfach«. Der Therapeut wählt be-
stimmte Formulierungen aus und kann diese so
6.4.2 Therapietechnik: Klärung kombinieren, dass dem Patienten ursächliche Zu-
sammenhänge klarer werden. Zu Beginn hatte
Harry noch vage gesagt: »Vielleicht habe ich
Glück gehabt, dass ich noch lebe«. Die Bestätigung
Das Ziel des Therapeuten bei einer Person mit
mit einem »Ja« durch den Therapeuten betont le-
histrionischer Persönlichkeit besteht darin,
diglich den Gedanken. Eine vollständigere Wie-
den Belastungszustand dadurch zu beenden,
derholung mit anderen Worten, wie etwa »Sie
dass er ihm zu einer Verarbeitung der
fühlen sich glücklich, überlebt zu haben«, kann
traumabezogenen Gedanken und Gefühle
klärende Auswirkungen haben. Sie leitet Harry
verhilft. Es besteht nicht darin, den Persön-
zum potentiell nächsten Gedanken: »Die junge
lichkeitsstil des Patienten zu ändern.
Frau hatte nicht solch ein Glück; ich fühle mich
schlecht, weil es mir gut geht.« Mit seinen eigenen
Diese Behandlung beruht auf dem Verstehen des Gedanken allein gelassen, sind Harry möglicher-
Persönlichkeitsstils und folgt den oben beschrie- weise die verschiedenen Aspekte des Themas
benen allgemeinen Therapietechniken (s. a Tabel- schon vereinzelt zu Bewusstsein gekommen, er
le 6.2), wozu allerdings einige spezifische Techni- hat z. B. Gewissensbisse und Angst. Dabei hat er
ken hinzukommen. aber seinen eigenen Gedanken und Gefühlen
Als hauptsächliche Therapiestrategie wird die noch nicht richtig »zugehört«.
Klärung eingesetzt, die sich verschiedener For-
men oder Akzentuierungen bedient.
Interpretationen oder Klarstellungen

Interpretationen oder Klarstellungen sollten sehr


Wiederholung
kurz und einfach gehalten sein und auf nüchtern-
Eine Form der Klärung ist die einfache Wieder- sachliche Art vorgetragen werden. Diese Form
holung dessen, was der Patient gesagt hat. Durch dient dazu, der Verschwommenheit, Emotionali-
die Wiederholung kann der Therapeut beim hist- tät sowie der Tendenz zu begegnen, jegliche The-
rionischen Patienten einen gewissen Klärungs- rapeutenaktivität in eine Phantasiebeziehung
effekt erreichen, weil dieser möglicherweise auf umzudeuten. Als Reaktion auf vage Aussagen
die Spiegelung seiner eigenen Aussage mit des Patienten kann der Therapeut vereinzelte
Schreck, Verwunderung, Lächeln oder anderen Formulierungen zusammenziehen, z. B. »Sie hat-
Gefühlsausdrücken antwortet. Die gleichen Wor- ten den Gedanken: >Ich bin so froh, dass ich noch
te, vom Therapeuten ausgesprochen, bedeuten et- lebe<, denken aber gleichzeitig >Ist es nicht furcht-
was ganz anderes, als wenn sie vom Patienten bar, froh zu sein, während sie tot ist?<«.
selbst gedacht oder ausgesprochen werden. Sie Harry kann seinen eigenen Ideen und Gedan-
werden in diesem Fall ernster genommen. ken über das Vehikel des Therapeuten zuhören
In die Wiederholung von Äußerungen fließen und dabei zu selbständigen Bekräftigungen oder
jedesmal zusätzliche Bedeutungen mit ein. Zum Zustimmungen gelangen. Wiederholungen der
Beispiel kann eine schuldbewusste Aussage von Patientenworte sind abstrakterem Zusammenfas-
118 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen

sen vorzuziehen, bei dem man z. B. sagen würde: Auf der anderen Seite:
»Sie haben ein schlechtes Gewissen aufgrund eines - Verharrt der Therapeut in der Näheposition,
Gedankens, den jeder in einer solchen Situation so wird ein Durcharbeiten der Gedanken
haben würde.« zwar beginnen, aber bald durch die An-
spruchshaltungen im Patient-Therapeut-Ver-
hältnis (Übertragung) behindert werden.
6.4.3 Beziehungsaspekte
bei histrionischen Patienten
6.5 Der zwanghafte Persönlichkeitsstil
Nach einem Extremereignis reagiert der histrio- unter Belastung
nische Patient häufig mit extremen Gefühls-
schwankungen. Durch diese Schwankungen kann Theoretische Annahmen
der Therapeut selbst zwischen Nähe und Distanz Die heutige Theorie vom zwanghaften Stil ent-
gegenüber dem Patienten hin und her gerissen wickelte sich aus der Analyse von neurotischen
sein. Der histrionische Patient kann versuchen Zwangsgedanken, Zwangshandlungen, Grübeln
zu erzwingen, Fürsorge und Aufmerksamkeit zu und irrationalen Ängsten. Abraham (1942) und
erhalten. Besonders nach einer Extrembelastung Freud (1909/1971) glaubten, dass die zwanghafte
braucht er die Wärme und menschliche Unter- Neurose sekundär aus der Regression oder Fixa-
stützung des Therapeuten. Ohne diese wird die tion auf die anal-sadistische Phase der psycho-
therapeutische Beziehung zerbrechen und der sexuellen Entwicklung hervorgeht. Der haupt-
Patient weitere psychische Störungen entwickeln. sächliche Konflikt ergibt sich aus dem Neben-
Während dieser Anfangsphase sollte der Thera- einanderbestehen bzw. dem Kampf zwischen Do-
peut dem Patienten auf pragmatische Weise nä- minanz- und Unterordnungsbestrebungen.
her kommen: gerade nahe genug, um die notwen- Eine Fixierung auf eine der beiden Positionen
dige Unterstützung zu geben, aber nicht so nah, (Dominanz oder Unterordnung) wird dadurch
wie es der Patient scheinbar wünscht. verhindert, dass der Zwanghafte sehr schnell zwi-
Wenn sich der Patient später besser fühlt, kann schen beiden wechselt. Dieser Wechsel verhindert
ihn das Ausmaß der Vertrautheit, die in der the- zwar Entscheidung und Entschlossenheit, resul-
rapeutischen Beziehung erreicht wurde, auf ein- tiert beim Zwanghaften aber in einem Gefühl
mal ängstigen, weil er fürchtet, vom Therapeuten von Kontrolle und der Vermeidung unangeneh-
vereinnahmt zu werden. An diesem Punkt begibt mer Gefühlszustände. Der schnelle Wechsel ver-
sich der Therapeut zurück in eine stärker distan- hindert, dass Gefühle voll ins Bewusstsein ein-
zierte oder »kühlere« Haltung. Damit schwingt dringen können. Trotzdem gelingt es nicht, die
der Therapeut hin und her, um den Patienten in- Gefühle vollständig auszuschalten. Einige Zwang-
nerhalb eines Sicherheitsbereiches zu halten, in- hafte erleben Intrusionen von Gefühlen in Form
dem er sensibel die Art und Weise seiner Bezie- von Wutanfällen.
hung zum Patienten modifiziert. Diese Sicherheit
erlaubt es dem Patienten, sich in Richtung einer Kognitive Stile bei zwanghaften Personen. Salz-
größeren Klarheit seiner Gedanken zu bewegen man (1968) beschrieb »verbales Jonglieren« der
(Sandler, 1960; Weiss, 1971). zwanghaften Patienten zur Aufrechterhaltung
Die Schwingungsbewegung des Therapeuten des eigenen Kontrollgefühls. Die Bemühungen,
vermeidet beide Extreme: Kontrolle aufrechtzuerhalten, schließen Bedeu-
- Wenn der Therapeut in einer distanzierten tungsveränderungen, den Einsatz von Patent-
Position verharrt, während der Patient gerade rezepten, Wechsel von einer über- zu einer Un-
einer Stabilisierung seines Selbst durch eine terschätzung und - in einigen Fällen - die Zu-
Beziehungsaufnahme bedarf, so wird der Pa- schreibung magischer Eigenschaften für be-
tient diesen Konflikt so schmerzhaft erleben, stimmte Worte ein.
dass er seine inneren Probleme nicht weiter Shapiro (1965) hat den eingeengten Fokus der
offenlegt Aufmerksamkeit von zwanghaften Personen be-
6.5 · Der zwanghafte Persönlichkeitsstil unter Belastung
119 6
schrieben. Bestimmte Aspekte der Welt blendet
er aus, während er sich mit anderen detailliert Informationsverarbeitungsstil
beschäftigt. Normalerweise besteht die Aufmerk- bei zwanghaften Patienten
samkeit in einer idealen Flexibilität zwischen eng Gefühle und Gedankenfluss
gerichteter Aufmerksamkeit und mehr impressio- (beobachtbar in kurzen Zeitausschnitten)
nistischen Formen der Kognition. Dem Zwang- Detailreicher, enger Fokus der Aufmerk-
haften fehlt eine derartige Flüssigkeit. Shapiro samkeit.
beschreibt ebenfalls, wie der Zwanghafte in sei- klare Repräsentation von Gedanken,
nen Gedankengängen, Emotionen und in seinem schwache Repräsentation von Gefühlen,
Verhalten durch »sollte« und ))müsste« getrieben Wechsel in gedanklicher Organisation und
wird, die von seinem Pflichtbewusstsein, seinen Ausrichtung, Gedankenfolgen (Assoziatio-
Ängsten vor Kontrollverlust und von seinem nen) werden nicht bis zu Schlussfolge-
Bedürfnis diktiert werden, die Wahrnehmung rungen geführt, die der ursprünglichen
seiner Wünsche abzuwehren. Absicht oder ihren intrinsischen Bedeu-
Trotz allgemeiner Fähigkeiten zu harter Ar- tungen entsprechen,
beit, Produktivität und ))Willenskraft« kann die vermeidet Abschluss oder Entscheidung
zwanghafte Person Schwierigkeiten und Unwohl- eines vorliegenden Problems, statt dessen
sein empfinden, wenn eine Entscheidung zu tref- wird zwischen verschiedenen Einstellun-
fen ist. Statt auf der Grundlage von Wünschen gen hin- und hergewechselt
und Befürchtungen zu entscheiden, muss der Persönlichkeitseigenschaften
Zwanghafte ein Gefühl der Allmacht aufrecht- (beobachtbar in mittelfristigen Zeitausschnit-
erhalten und deshalb die gefährlichen Fehler ver- ten, z. B. Gesprächen)
meiden, die einer Welt des Versuch-und-Irrtum Zweifeln, Grübeln, Zögern,
innewohnen. Die Entscheidung zwischen ver- einseitig, schwer zu beeinflussen,
schiedenen Wahlmöglichkeiten stützt sich häufig lntellektualisierer,
auf eine Regel, die zur Sicherung einer ))fichti- angespannt, bedächtig, wenig begeiste-
gen« Entscheidung herangezogen wurde, oder rungsfähig,
wird ansonsten impulsiv getroffen, um die Angst rigide, zu Ritualen neigend.
zu beenden. Das Ergebnis dieser kognitiven Stile
Zwischenmenschliche Beziehungen
ist die subjektiv erlebte Distanz gegenüber den ei-
(beobachtbar in Langzeitmustern
genen Gefühlen. Die Ausnahme bildet ein Gefühl
der Patientenbiografie)
ängstlicher Selbstzweifel, eine Stimmung, die
Entwickelt reglementierte, routinemäßige
durch das Fehlen eines kognitiven Zu-Ende-kom-
und beständige zwischenmenschliche
men-Könnens verursacht wird.
Beziehungen, mit wenig Lebendigkeit
Diese Diskussion hat Aspekte des kognitiven
oder Freude; ein Zusammensein kann sich
Stils in den Mittelpunkt gestellt. Diese Aspekte
oft frustrierend gestalten,
sind nachfolgend zusammen mit allgemeinen
anfällig für Dominanz-Unterordnungs-
Persönlichkeitsmerkmalen und Verhaltensmus-
Themen,
tern überblicksmäßig dargestellt.
Pflichterfüller, hart Arbeitender; sucht für
sich selbst oder versucht bei anderen
Belastung und Druck; tut eher was man
tun »sollte« als das, wofür er sich selbst
entscheiden würde,
Selbstwahrnehmung als distanziert von
emotionalen Bindungen, obwohl ein
inneres Verpflichtungsgefühl besteht,
mit anderen in Kontakt zu sein.
120 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen

6.5.1 Besonderheiten der Gedanken- von einem Aspekt eines Themas zu einem ande-
und Gefühlskontrolle ren die gefühlsauslösenden Wirkungen vermie-
den werden, die durch die Themen impliziert
Anfänglich kann im Erleben von Personen mit werden.
histrionischem und zwanghaftem Stil kaum ein In der Diskussion eines histrionischen Harrys
Unterschied bestehen. Allerdings bleibt die wurde das Thema der Überlebensschuld (Tl) als
zwanghafte Person, abgesehen von äußerst extre- Beispiel genutzt. Ein zwanghafter Harry kann die
men Belastungen, im Unterschied zu den emotio- Dominanz für das Auftreten des gleichen Themas
nalen Ausbrüchen des histrionischen Patienten teilen, der Bedrohung durch dieses Thema jedoch
möglicherweise in ihrem Verhalten ruhig und mit einem Stil begegnen, der eher durch Positi-
emotionslos. (Diese Abhandlung erfordert der- onswechsel (»shifts«) als durch Vagheit und Ab-
artige Generalisierungen, es sollte jedoch beach- schwächung gekennzeichnet ist (z. B. »shift« zwi-
tet werden, dass bei manchen Ereignissen Zwang- schen Tl und 01, s. a rabelle 6.1).
hafte recht emotional reagieren und histrionische
Patienten ruhig bleiben können. Der Unterschied 8 Beispiel
besteht in der Qualität des bewussten Erlebens Ein zwanghafter Harry
der einzelnen Personen. Die histrionische Person ln der Psychotherapie beginnt Harry von den in-
kann eine »histrionische Ruhe« erfahren, die auf trusiven Vorstellungsbildern des tot daliegenden
einer Hemmung verschiedener Aspekte potentiel- Frauenkörpers zu berichten. Er kommt dann auf
len Wissens beruht. Es treten dann deshalb keine sein Gefühl zu sprechen, dass er erleichtert war,
Emotionen auf, weil die Implikationen unbekannt noch zu leben. Idealerweise würde er jetzt das
sind. Falls und wenn sich der Zwanghafte emotio- Überlebensschuldgefühl benennen. Ein zwang-
nal verhält, kann es von ihm als ein Kontrollver- hafter Harry wechselt allerdings auf einen anderen
lust erlebt werden. Dieser muss dann durch ret- Inhalt, um den belastenden Gefühlen auszuwei-
rospektive Bedeutungsveränderungen, Rituale, chen.
Entschuldigungen oder Selbstbeschuldigungen Das Thema, auf das er wechselt, ist assoziativ
»ungeschehen« gemacht werden.) ebenfalls mit den Vorstellungsbildern des Frau-
Nach einem belastenden Ereignis weist der enkörpers verbunden. Der Ansatzpunkt zum
Zwanghafte wie der histrionische Patient die all- Wechsel ist die Vorstellung der Körperverletzung,
gemeinen Belastungsfolgen auf, d.h. sowohl Pha- die ihm hätte zustoßen können (01 ). Da dies aber
sen der Abwehr, emotionalen Betäubung als auch seinem Wunsch nach Unverletzbarkeit entgegen-
der Intrusion. Jedoch kann der Zwanghafte in der steht, resultiert aus dieser Vorstellung Angst. Ob-
Lage sein, die Phase der emotionalen Betäubung wohl die Angst als unangenehm und bedrohlich
mit größerer Stabilität aufrecht zu erhalten. Wäh- erlebt wird, ermöglicht der Wechsel von Tl zu 01
rend der Oszillationsphase zwischen Vermeidung ein Vermeiden von Schuldgefühlen. Erst wenn das
und Intrusionen kann der Zwanghafte bei der Be- zweite Thema (01) zu deutlich wird, kann die
schreibung der aufdringlichen Bilder genau und Angst möglicherweise zu stark werden. Der Pro-
klar sein, sich dabei aber auf Details konzentrie- zess kann mit einer Rückkehr zu Tl umgekehrt
ren, die z. B. mit »Pflicht« zusammenhängen, und werden. Harry kann zwischen Tl und 01 hin- und
sich von einfachen, Gefühle auslösenden Teilen herpendeln, ohne dass eine der beiden Mengen
des Erinnerungsgesamtbildes abwenden. Auf die gefährlicher Gedanken und Gefühle voll erlebt
bedrohlichen Intrusionen während der Oszillati- wird. Harry muss seine kognitiven Wechsel nicht
onsphase reagiert der Zwanghafte mit kognitiven auf die zwei Themen, die mit Körperverletzung
Manövern wie Positionswechseln (»shifts«). Der einhergehen, beschränken. Er kann zwischen allen
Zwanghafte kann durch einen »shift« auf etwas Themen wechseln. Er kann Schuld in Angst oder
anderes die kognitiven Prozesse blockieren und Wut verwandeln, umkehren oder Schuld durch
damit verhindern, dass vermiedene Inhalte stän- Angst oder Wut ungeschehen machen. Er kann
sich selbst als Opfer, dann als Täter, dann wieder
dig wieder auftreten. Das heißt, dass durch ein
Umschalten von einem Thema zum anderen oder ,.
6.5 · Der zwanghafte Persönlichkeitsstil unter Belastung
121 6
als Opfer betrachten usw. Diese »shifts« dämpfen die für ein bestimmtes Thema relevant waren,
die gefühlsmäßige Belastung, aber vermindern entwickelt und aufrechterhält. Während dieses
gleichzeitig auch die kognitive Verarbeitung der Vorgehens empfinden zwanghafte Patienten in-
Themen. tensive Gefühle.
Das Umschalten kann inmitten eines Gedan-
kenganges geschehen, zwischen seiner eigenen
Aussage und einer Antwort des Therapeuten oder
langsamere Wechsel
sogar als quasi simultaner Gedankengang. Manchmal gelingt es nicht, den Patienten an ein
Thema zu binden und der Therapeut muss das
Diese abrupten Umschaltvorgänge können The- Thema wechseln. Er sollte dies seltener und lang-
rapeuten, die bei Zwanghaften um Klärung samer tun als der Patient - so wie ein Schlepp-
bemüht sind, einen Strich durch die Rechnung anker die Fahrt abbremst. Bei jedem Wechsel
machen. Angenommen, der Therapeut unter- wird der Patient dann etwas mehr Zeit haben,
nimmt einen Klärungsversuch über Tl, das The- sich mit dem Thema auseinanderzusetzen, bevor
ma der Überlebensschuld. Der zwanghafte Harry ihn die Gedanken daran erschrecken und er das
hat aber bereits zu Ol umgeschaltet, seiner Angst Thema wieder verlassen will.
vor Körperverletzung, und hört die Bemerkun-
gen des Therapeuten somit in einem inkongruen-
ten Zustand. Der Klärungsprozess funktioniert Wiederholungen
darin vielleicht deshalb nicht, weil Harry nicht Der Therapeut kann Wiederholungen einsetzen,
aus seiner ursprünglichen Position heraus zuhört um den zwanghaften Patienten zu binden oder
und die Interventionsversuche des Therapeuten das Themenwechseln zu verlangsamen. Beim
durch weitere Wechsel erschwert werden. Zwanghaften sind längere Frageformulierungen
von Seiten des Therapeuten notwendig, um den
spezifischen Inhalt darzustellen, der vermieden
6.5.2 Therapietechnik: wird. Wenn Harry z. B. über Körperverletzung
An ein Thema binden spricht und vom Kontext der Überlebensschuld
(Tl) zu seinen Ängsten vor Verletzung (Ol)
wechselt, so muss der Therapeut beim Wieder-
holen das Körperverletzungsthema ganz spezi-
fisch mit dem Überlebensschuldthema verbin-
Häufigkeit von Themenwechseln zu vermin-
den.
dern, sodass der Patient mit der Bearbeitung
eines gegebenen Gedankens vorankommen Rückkehr zum Anfang
kann.
Manchmal schließt die umfangreichere Wieder-
holung beim Zwanghaften die Technik des
Der Patient benötigt dabei Hilfe, die Gefühle zu
Rückkehrens zum Anfang eines Gedankenaus-
ertragen, die er erfährt, wenn seine Erinnerungen
tauschs ein, wobei der Gedankenfluss sorgfältig
und die damit verbundenen Vorstellungen ins Be-
nachvollzogen und dabei aufgezeigt wird, an wel-
wusstsein dringen.
chen Stellen belanglose oder nur wenig relevante
Details vom Patienten eingebracht wurden. Re-
Ein Thema wählen konstruktionen können vermiedene Details hin-
zufügen.
In Harrys Fall kann der Therapeut den Patienten
einfach an eines der beiden Themen (Tl oder Ol)
binden. Der Therapeut darf »binden« nicht mit
»zwingen« verwechseln. Man kann z. B. darauf
hinwirken, dass der Patient visuelle Phantasien,
122 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen

Zeit lassen Nachfragen statt Interpretieren

Mehr Zeit, die auf ein Thema verwandt wird, ge- Zum Schutz des Selbstwertgefühls des Patienten
stattet mehr Verarbeitungsmöglichkeit und setzt der Therapeut eine weitere Technik ein. Er
bringt den Patienten damit einer abschließenden verzichtet auf Interpretationen und verwendet
Integration des Themas näher. Gefühle, die durch die Fragetechnik, um Klärung zu erzielen und
den Gedankenfluss hervorgerufen werden, sind das Thema zu vertiefen. Die Fragen lenken den
innerhalb der therapeutischen Beziehung leichter Patienten auf Antworten, in denen wichtige, bis-
zu ertragen, als wenn der Patient allein ist. Au- her vermiedene Gedanken enthalten sind. Der
ßerdem erlaubt Zeit, die auf ein Thema und mit zwanghafte Patient kann dann erstmals diese Ge-
dem Therapeuten verwandt wird, eine anhaltende danken ausdrücken und die Gefühle erleben.
Verarbeitung in einem dialogischen Rahmen. Da- Beim Durcharbeiten der Themen spielt bei
mit kann die Realität und das Problemlösen be- Zwanghaften der Zeitablauf eine wichtige Rolle.
tont werden, anstelle Phantasie und magischen Nachdem der Therapeut einige Erfahrung im
Glaubenssystemen Raum zu geben. Umgang mit einem bestimmten Patienten gesam-
melt hat, weiß er vielleicht intuitiv, wann der
nächste Themenwechsel ansteht. Zu eben diesem
Konzentration auf Details
Zeitpunkt oder kurz vorher stellt der Therapeut
Die Konzentration auf Details schreckt beim seine Fragen. Dadurch wird das Umschalten un-
Zwanghaften teilweise das Themenwechseln ab. terbrochen und »Zeit und Raum« für ein Thema
Das Ziel besteht darin, sich von abstrakten Ebe- können sich vergrößern, das gerade vermieden
nen, auf denen Umschaltvorgänge einfach sind, werden sollte.
zu einem konkreten Inhalt zu bewegen. Details
fungieren als »Bedeutungspflöcke« in konkreten
Themen und machen Wechsel schwieriger. Dieses 6.5.3 Beziehungsaspekte
Manöver nutzt die Prädisposition des Zwanghaf- bei zwanghaften Patienten
ten für Details. Hier ist die Technik hilfreich, kon-
krete Details zu erbitten. Der Therapeut schafft dem Patienten eine sichere
Situation, indem er stetig innerhalb seiner eige-
Komplexes Vergegenwärtigen nen Beziehungsgrundsätze (freundlich-unter-
stützend, neutral-hart oder anderweitig) bleibt.
Wenn Wechselvorgänge so schnell geschehen, Der Patient gewinnt Vertrauen, dass der The-
dass sie einfache Wiederholung oder Befragung rapeut weder aggressiv noch verführerisch rea-
ausschließen, kann der Therapeut eine komplexe- gieren wird. Dieses Vertrauen erhöht die Bereit-
re Form der Wiederholung einsetzen. Der Thera- schaft des Patienten, z. B. aggressive Vorstellun-
peut wiederholt das Ereignis, z. B. Harrys auf- gen auszudrücken. Der Therapeut wird auf die
dringliche Vorstellung des Frauenkörpers, und Probe gestellt, die Wechsel des Patienten mit-
wiederholt im selben Atemzug die verschiedenen zuvollziehen. Die Neigung des Patienten zu Posi-
Kognitionen, zwischen denen der Patient hin- tionswechseln führt allerdings nicht dazu, dass er
und herschwingt Der Therapeut kann Harry z. B. Veränderungen in der Art der therapeutischen
sagen, dass das Bild des Frauenkörpers vermut- Beziehung ertragen kann. Eine gleichbleibende
lich zu zwei Themen geführt hat. Ein Thema Einstellung, ob sie nun freundlich-unterstützend,
war der Gedanke von Erleichterung, vom Tod neutral-hart, oder anderweitig ausgeprägt vor-
verschont geblieben zu sein, der aber andererseits liegt, ist am wenigsten gefährlich. Trotz der An-
Gefühle von Angst und Schuld hervorgerufen hat. strengung des Therapeuten, eine therapeutische
Das andere Thema war die Vorstellung von Beziehung aufrecht zu erhalten, werden Wider-
körperlichem Schaden, der ihm selbst zugefügt stände auftreten. Das kann dazu führen, dass In-
werden könnte. terventionen, falls erforderlich, in einer entgegen-
gesetzten Form ausgedrückt werden können.
6.6 · Der narzisstische Persönlichkeitsstil unter Belastung
123 6
Angenommen, Harry sprach davon, die Frau 6.6 Der narzisstische Persönlichkeitsstil
mitgenommen zu haben, und der Therapeut unter Belastung
wusste, dass er für Schuldgefühle anfällig war,
diese jedoch vermied. Bei einem kooperativen Bei den narzisstischen Persönlichkeitsstörungen
Harry mag er sagen: »Brauchen Sie sich wirklich wird eine große Selbstliebe, Grandiosität oder
Vorwürfe zu machen, dass Sie die Frau mitgenom- Idealisierung anderer Personen beobachtet, der
men haben?« Bei einem Zwanghaften, der eine eine extreme Verletzlichkeit des eigenen Selbst-
Widerstandshaltung eingenommen hat, mag er konzepts zugrundeliegt In psychoanalytischen
dagegen sagen: »Es macht Ihnen also gar nichts Theorien wurde die Verletzlichkeit des Selbst
aus, dass Sie die Frau mitgenommen haben.« auf Schwierigkeiten während der Phase der Diffe-
Der widerständige Harry widerspricht vielleicht renzierung des Selbstkonzepts in Rollenbezie-
und redet über seine Schuldgefühle. hungen mit der Mutter oder anderen frühen Be-
Wenn der Kontext im Grunde genommen ei- zugspersonen zurückgeführt (Kernberg, 1975;
ne stabile therapeutische Beziehung ist, in der Kohut, 1971). Das Vorherrschen narzisstischer
der Patient ein Bild des Therapeuten als objektiv, Charaktereigenschaften in einem oder beiden El-
freundlich und dauerhaft kompetent hat, muss ternteilen kann ein Kind für Schwierigkeiten bei
der Umgangston nicht unbedingt so aufrichtig, der Entwicklung eines stabilen und unabhängi-
neutral und ernst sein (wie dies bei einem hist- gen Selbstkonzepts anfällig machen, da die Eltern
rionischen Patienten hilfreich ist). Leichter Sar- das Kind möglicherweise so behandeln, als wäre
kasmus oder gelinder Humor können dem es eine ihrer eigenen Funktionen und nicht eine
zwanghaften Harry helfen, eine harte Position selbständige Existenz.
zu bewahren, während er seine eigenen weichen Wenn die habituellen narzisstischen Befriedi-
Vorstellungen ausprobiert (Salzman, 1968). gungen, die daraus gezogen werden, geliebt zu
Durch Strenge kann, wie die obigen Ausfüh- werden, besondere Behandlung zu erfahren und
rungen nahelegten, der Therapeut den Effekt er- das Selbst zu bewundern, zerstört sind, können
zielen, dem Zwanghaften das Nachdenken über daraus Depression, Hypochondrie, Angst, Scham,
vermiedene Vorstellungen zu »verordnen«. Diese Selbstzerstörung oder Wut gegenüber jeder ande-
scheinbare Unfreundlichkeit ist insofern freund- ren Person, die für die schlechte Situation verant-
schaftlich, als dass sie dem Patienten Verantwor- wortlich gemacht werden kann, resultieren.
tung abnimmt und ihm erlaubt, bisher Undenk- Kohut (1971) hat drei nebeneinander existie-
bares zu denken. Aber diese Strenge, der leichte rende, aber gespaltene Selbstkonzepte beschrie-
Sarkasmus oder gelinder Humor müssen ein rela- ben, die häufig bei narzisstischen Persönlichkei-
tiv beständiges Merkmal des Therapeuten blei- ten vorliegen. Diese sind:
ben. - Das grandiose Selbst, das aus einem aufgebla-
Das ist nicht so schwierig, wie es klingen senen, übertriebenen, exhibitionistischen
mag, da diese spezifischen Techniken das mit Selbstbild besteht,
sich bringen, was sich der Therapeut als natürli- - das geringgeschätzte, beschämte und schutz-
che Reaktion auf die Situation erlaubt. Die Inter- lose Selbstbild,
ventionen werden nicht vorgetäuscht oder - das gefährlich chaotische, zerstörte, unstim-
künstlich angewendet. Für einige Therapeuten mige Selbstbild.
sind allerdings Freundlichkeit, Offenheit, Milde
und eine urteilsfreie Atmosphäre bevorzugte Be- Es werden Ersatzbilder für (imaginierte) Eltern
ziehungsstile gegenüber jeglicher Härte, Strenge, aufrechterhalten, die das eigene Selbstbild unter-
Sarkasmus oder Humor, und können dem selben stützen, den Selbstwert anheben, Zurückweisun-
Zweck dienen. gen verhindern und als ein Spiegel dienen, indem
sich das grandiose Selbst bewundern kann. Die
Selbst- und Objektrepräsentationen sind stark
egozentrisch und zwischenmenschliche Bezie-
hungen finden sich mehr in Form von »Ich-Es«-
124 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen

als von »lch-Du«-Beziehungen, die Buher (1959) Ebenso kann ein Verlangen nach sekundären Ge-
beschrieb. winnen wie Sympathie auftreten oder das Spielen
Themen von Macht und Kontrolle treten in einer Rolle als »verletzter Held«.
zwischenmenschlichen Beziehungen in den Vor- Diese verschiedenen Aspekte einer prototypi-
dergrund (auf andere Weise als bei zwanghaften schen narzisstischen Persönlichkeit werden in
Persönlichkeiten). Der narzisstischen Persönlich- der folgenden Übersicht dargestellt, je nachdem,
keit geht es um den Besitz von Macht zur Steige- ob sie Eigenschaften des Informationsverarbei-
rung ihres eigenen Gefühls von Kompetenz und tungsstils, Persönlichkeitseigenschaften oder
Kontrolle bzw. die Selbsterhöhung durch An- überdauernde Muster zwischenmenschlicher Be-
schluss an eine mächtige Person. Kern dieses ziehungen sind.
Wunsches ist die Verwendung der Bewunderung
oder Nähe für die Erhaltung des Selbstwertes.
Informationsverarbeitungsstil
von narzisstischen Patienten
Gefühle und Gedankenfluss
6.6.1 Besonderheiten der
(beobachtbar in kurzen Zeitausschnitten)
Gedanken- und Gefühlskontrolle
Verschiebt Bedeutungen von Informatio-
nen, die das Selbstkonzept beschädigen
Tritt ein belastendes Ereignis von größerer Be-
könnten,
deutung ein, soll ein Abweichen von der Kenntnis
setzt Verleugnung, Entwertung und Ne-
der Realität den potentiell katastrophalen Zu-
gierung zum Schutz des Selbstkonzepts
stand verhindern. Dieser potentielle Verlust des
ein,
Selbstgefühls würde aus intensiv erlebten Emo-
Aufmerksamkeit wird auf Quellen von Lob
tionen und einem qualvoll erlebten Gefühl der
und Kritik gerichtet,
Hilflosigkeit und Desorientierung stammen. Um
Externalisierung schlechter Eigenschaften,
diesen Zustand zu verhindern, verschiebt die nar-
Internalisierung guter Eigenschaften,
zisstische Persönlichkeit die Bedeutungen von Er-
zeitweilige Aufrechterhaltung miteinander
eignissen, um das Selbst in einem besseren Licht
unvereinbarer psychischer Einstellungen
erscheinen zu lassen. Jene Qualitäten, die gut
in separaten Clustern (multiple Selbstbil-
sind, werden dem Selbst zugeordnet (Internali-
der).
sierung). Jene, die unerwünscht sind, werden
vom Selbst durch Verleugnen ihrer Existenz, Ab- Persönlichkeitseigenschaften
werten damit verbundener Eigenschaften, Exter- (beobachtbar in mittelfristigen Zeitausschnit-
nalisierung und Negieren früherer Selbstdarstel- ten, z. B. Gesprächen)
lungen ausgeschlossen (Externalisierung). Selbstzentriert,
Solche Formen fließender Bedeutungsver- Überhöhung oder Unterschätzung des
schiebungen erlauben es der narzisstischen Selbst und anderer,
Persönlichkeit, eine scheinbare Konsistenz auf- Selbsterhöhung (oder Pseudo-Demut): bei
realen oder phantasierten Leistungen, in
rechtzuerhalten. Die verzerrten Bedeutungen er-
der Art sich zu kleiden oder im Auftreten,
zwingen jedoch weitere Verzerrungen, um beste-
Vermeidung selbsterniedrigender Situa-
hen zu können. Die daraus resultierenden Schwie-
tionen,
rigkeiten verleihen den kognitiv-emotionalen
variabler Einsatz von Verhaltensweisen
Strukturen eine subjektiv erlebte Unsicherheit.
in Abhängigkeit vom Zustand des Selbst-
Während Belastungszuständen können Lücken
wertes und dem Kontext in Form von:
in der Vermeidung bedrohlicher Vorstellungen
Charme, Verführungsqualitäten,
auftreten. Dadurch können Wut oder paranoide
Bemühungen um Kontrolle oder
Zustände genauso wie Episoden von Panik, Scham Charisma
oder Depersonalisierung vorkommen. Selbstzer-
störerische Handlungen können motiviert sein
durch Wünsche, solche Belastungen zu beenden.
6.6 · Der narzisstische Persönlichkeitsstil unter Belastung
125 6
Diese »doppelte Gefährdung« der narzisstischen
Überlegenheit, Überheblichkeit, Kälte Persönlichkeit gestaltet die Therapie besonders
oder Rückzug schwierig.
Schamgefühle, Panik, Hilflosigkeit, Beide Ängste motivieren Abwehrmanöver.
hypochondrisches Verhalten, De- Die Vorstellung, dass »jemand stirbt«, ist dabei
personalisierung oder Selbstdestrukti- ein weniger beängstigendes Konzept, als dass
vität man selbst umkommt. Das Thema »Sterben
Neid, Wut, Paranoia oder Forderungen. müssen« wird nun von seiner Bedeutung, selbst
Zwischenmenschliche Beziehungen sterben zu müssen, zur persönlichen Unsterb-
(beobachtbar in Langzeitmustern der Patien- lichkeit verschoben. Statt Angst ermöglicht die
tenbiograflei Bedeutungsverschiebung nun ein Gefühl des Tri-
Verarmte Zwischenmenschlichkeit, umphes. Dasselbe Bild, welches zuvor Angst her-
Machtorientierung oder Kontroll- vorrief, führt nun, aufgrund einer leichten Irra-
intentionen über andere, die nur Zubehör tionalisierung, zu einem eher positiven emotio-
darstellen, nalen Erlebnis. Durch seine Abwehrnatur ist die-
Abwesenheit von »lch-Du«-Gefühlen, ser Zustand allerdings instabil, und Harry wird
Sozialer Aufstieg oder Benutzung anderer dazu tendieren, seinen Angstzustand wiederholt
Menschen zur positiven Spiegelung, zu erleben. Dieses Leugnen der eigenen Sterblich-
Vermeidung von Selbstkritik durch keit verdient nähere Beachtung. Der narzisstische
Anstachelung anderer zu unfairer Kritik, Harry befreit sich selbst von den Gegebenheiten
Fallenlassen und Abwertung von des Menschseins, indem er denkt: »Sie ist Vertre-
Personen, die nicht mehr nützlich sind. terin der Art, die stirbt. Ich bin von anderer Art.«
Unter Verwendung dieser Form der narziss-
tischen Abwehr klassifiziert sich Harry als Aus-
f) Beispiel nahme. Das bedeutet weiterhin, dass er als Aus-
Ein narzisstischer Harry nahme etwas Besonderes ist.
Für den Fall eines narzisstischen Harry soll im fol- Diese Art der Bedeutungsverschiebung ist mit
genden das Thema 01 betrachtet werden, in dem einem positiven Affekt verbunden: die Dinge sind
Harry von seinen aufdringlichen Bildern des besser als angenommen. Indem Bedeutungen
Frauenkörpers in Verbindung mit Vorstellungen verschoben und ungeschehen gemacht und tödli-
von seiner eigenen Anfälligkeit für den Tod be- che Gefahren wie Sterben müssen und Verletz-
richtet. Die Vorstellung von seinem möglichen Tod lichkeit externalisiert wurden, konnte eine kom-
ist unvereinbar mit Harrys Wunschvorstellung von plette Umkehrung der Emotionen erreicht wer-
Unverletzbarkeit. Die Gefahr, die diese unverein- den. Dieses Manöver der Bedeutungsverschie-
baren Vorstellungen mit sich bringen, ist für eine bung ähnelt der Methode des Wechsels (»shifts«)
narzisstische Persönlichkeit besonders groß, da sie bei Zwanghaften, bei der ein Gedankengang dazu
ein empfindlich-zerbrechliches, aber unversehrtes eingesetzt wird, einen anderen zu blockieren. Je-
ideales Selbstbild aufrechterhalten will. doch empfindet ein narzisstischer Harry, im Un-
Um zu verhindern, dass diese unerträglichen terschied zu einem zwanghaften, verschiedene
Emotionen andauern, werden Kontrollen ein- Gefühle, zu denen möglicherweise sowohl Angst
geführt. Für diese Kontrollen bestehen zwei als auch Triumph gehören. Die narzisstische
Gründe: Persönlichkeit wird den Triumph nicht durch
Verhinderung der bedrohlichen Angst- ein Angstgefühl rückgängig machen. Wenn sie
gefühlszustände und trotzdem weiterhin für Angst anfällig bleibt, wird
Vermeidung der Angstkognitionen, denn zu- sie die Bedeutungsverschiebungen immer dann
zugeben, dass er Angst hat, wäre für Harry wiederholen, bis die jeweilige Angst reduziert ist.
ebenfalls eine »narzisstische Kränkung«.
126 Kapitel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen

Realistische Situationserfassung
Bei der narzisstischen Persönlichkeit liegt ein Während der Umstrukturierung sollte der Thera-
doppeltes Problem vor, wie weiter oben dar- peut besonderen Wert darauf legen, Harry in sei-
gestellt wurde. Es liegt sowohl die Bedrohung nen Opfer- und seinen Tätererfahrungen zu be-
durch vermiedene Vorstellungen und Erleb- stätigen. Sowohl Therapeut als auch Patient soll-
nisse als auch die Vemeidung des Zugebens, ten versuchen zu klären, wie stark der Patient bei
dass etwas vermieden wird, vor. jedem Aspekt der Handlung beteiligt war, d. h.
was wirklich seine Tat war und was durch äußere
Umstände hervorgerufen wurde. Diese Klärung
6.6.2 Therapietechnik: Umstrukturierung beinhaltet, zwischen Realem, Wahrscheinlichem
und Stabilisierung und Phantasien zu unterscheiden.
Beim Klären und Umstrukturieren werden ei-
Wie kann ein Psychotherapeut mit solchen flie- nige der Externalisierungen wieder rückgängig
ßenden Bedeutungsverschiebungen umgehen? gemacht. Angenommen, ein narzisstischer Harry
Hinsichtlich der kognitiv-emotionalen Verarbei- drückt z. B. Wut auf den anderen Fahrer aus, der
tung ist eine neubewertende Umstrukturierung ihn dazu zwang, die Straße zu verlassen. Diese
ein nützliches Mittel in der Therapie. Externalisierung der Verantwortung stellt einen
Versuch dar, das Verschulden nicht bei sich
selbst, sondern beim Fahrer der Gegenrichtung
Langsames Vorgehen zu suchen. Dem liegen nicht nur ängstliche Vor-
Der therapeutische Prozess sollte langsam durch- stellungen von eigenen Fehlern zugrunde, son-
geführt werden; so langsam wie notwendig, um dern auch unrealistische Anschuldigungen.
Harry zu helfen, sich einer Bedrohung zu öffnen,
die stark genug wäre, ihn in einen Zustand der
Selbstzersplitterung zu werfen. Während dieses Verantwortungen herausarbeiten
langsamen Prozesses werden dann die Anstren- Die Umstrukturierung bezieht jedes mögliche
gungen unternommen, die Ereignisse und ihre Element der Verantwortung ein:
verschiedenen Deutungsmöglichkeiten neu zu - seine Verantwortung, die Frau mitgenommen
bewerten. zu haben,
- seine Verantwortung für die anderen Autos,
Taktgefühl die fast zusammengestoßen wären,
- dafür, das Auto auf seine Weise von der Stra-
Hinsichtlich der therapeutischen Beziehung ße heruntergelenkt zu haben,
spielt das Taktgefühl eine wichtige Rolle. Takt- - seine Verantwortung für seine Handlungen
gefühl ist unerlässlich, da die narzisstische nach dem Unfall.
Persönlichkeit stärker auf den Therapeuten als
auf die thematischen Bedeutungen konzentriert Das alles muss jetzt neu bewertet werden. Für je-
ist. Der Therapeut stellt eine wichtige aktuelle des Thema wird bei der Umstrukturierung ein
Quelle für Lob oder Kritik dar. Die realistischen Endpunkt erreicht, an dem eine realistische Ent-
oder verzerrten Beobachtungen des Patienten, scheidung über die Bewertung des Themas er-
wie stark das Interesse oder Desinteresse des folgt, die Harry von unrealistischen Schuldkom-
Therapeuten ausgeprägt ist, beeinflussen das all- ponenten befreit.
gemeine Gleichgewicht des Patienten. Die Überprüfung und Neubewertung durch
den Therapeuten ermöglicht es Harry, eine be-
wusste Entscheidung über sein Ausmaß an Straf-
barkeit zu erzielen. Außerdem kann er die Erfah-
rung machen, vom Therapeuten nicht mit Kritik
angegriffen zu werden. Der Therapeut vermeidet
6.6 · Der narzisstische Persönlichkeitsstil unter Belastung
127 6
solche Angriffe, obgleich er durch die krassen artigkeit, verbunden mit der Erwartung, bewun-
Externalisierungen des Patienten dazu angesta- dert zu werden, charakterisiert. Die andere be-
chelt werden kann. steht in der Idealisierung des Therapeuten, des-
sen »Licht« wiederum auf den Patienten zurück-
fällt.
Eingehen auf Persönlichkeitsentwicklung
Die großartige Quasi-Beziehung tritt meist
Umstrukturierungen und Überprüfungen schlie- entweder zu Beginn einer Behandlung auf oder
ßen das angstauslösende Thema, z. B. der Sterb- in der Genesungsphase direkt nach einem erfolg-
lichkeit (01), mit ein. Für den narzisstischen reich überwundenen anfänglichen Belastungs-
Harry ist es besonders schwierig, dieses Thema zustand nach einer Extrembelastung. Prahlerei
durchzuarbeiten. Realistische Bedrohungen sei- und Selbstlob treten in subtilen oder stärkeren
nes Selbstbildes stellen seine Achillesferse dar, Formen auf und bewirken, dass die Therapiezeit
die aus der narzisstischen Persönlichkeitsent- von belastungsrelevanten Themen abgezogen
wicklung herrührt. Wird ersichtlich, dass frühere wird.
Erinnerungen und Phantasien wachgerufen wur- Das Taktgefühl, wie an früherer Stelle betont
den, benötigen diese ebenfalls eine Umstruktu- wurde, lässt diese Bemühungen auch zu, um
rierung im Licht der Gegenwart. Diese Umstruk- das Selbstwertgefühl wiederherzustellen, anstatt
turierungen bei narzisstischen Patienten erfor- darauf zu bestehen, bei zentralen Konflikten zu
dern besonders ausgedehnte Anstrengungen, in bleiben, oder die großartigen Bemühungen als
der Unterscheidung von Selbst und Anderen hin- Kompensation zu interpretieren.
sichtlich ihrer Motive, Handlungen und Empfin- Dieses Taktgefühl oder diese Zurückhaltung
dungen geklärt werden. können für solche Therapeuten besonders schwer
sein, die es gewöhnt sind, sich auf die positive
therapeutische Beziehung zu verlassen, um dem
6.6.3 Beziehungsaspekte Patienten über Perioden harter Arbeit an bedroh-
bei narzisstischen Patienten lichen Vorstellungen hinwegzuhelfen. Es ist
schwierig, daran zu denken, dass die Beziehung
Die Behandlung narzisstischer Persönlichkeiten mit narzisstischen Patienten nicht stabil ist und
ist für den Therapeuten häufig schwierig, da dass ihr Bedürfnis oft gebieterisch und nicht
der narzisstische Patient den Therapeuten eher mit der üblichen Anteilnahme verbunden ist.
benutzt, als dass er eine Beziehung mit ihm ein- Bei der zweiten Form von Quasi-Beziehung,
geht. Obwohl sich der Therapeut als wirkliche der Idealisierung des Therapeuten, wird die Wie-
Person unwichtig vorkommt und als Reaktion dergutmachung des Schadens dadurch erreicht,
darauf z. B. selbst Desinteresse empfinden kann, dass der Patient sich einbildet, er werde erneut
muss er verstehen, was gerade abläuft, und dem durch eine mächtige oder attraktive Bezugsper-
Patienten sachlich näherkommen. Der Therapeut son beschützt und als wertvoll erachtet. Das Be-
muss eine Zeitlang unterstützend wirken. Beim lastungsreaktionssyndrom wird zur Eintrittskarte
narzisstischen Patienten können Unterstützung für diese Art der Selbstwertverbesserung. Aber-
und Nähe weniger eine Frage der Wärme als mals ist zu Beginn der Behandlung, wenn der Pa-
der Akzeptanz seiner Externalisierungen sein. tient noch teilweise vom Belastungsfolgesyndrom
Dies geschieht jedoch nicht ohne Konsequenzen, überwältigt ist, taktvolle Toleranz erforderlich.
da es zu einem späteren Therapiezeitpunkt not- Die glorifizierenden Aussagen über den Thera-
wendig sein kann, solche Externalisierungen zu peuten weisen auf Idealisierung hin, die den
entmutigen. Die narzisstische Persönlichkeit ver- Schaden, der dem Selbst zugefügt wurde, vorü-
schafft sich durch zwei Formen einer »Quasi-Be- bergehend wiedergutmacht. In diesem Fall muss
ziehung« das Sicherheitsgefühl, das notwendig auf sicherere Zeitabschnitte gewartet werden, in
ist, um ihre normalerweise vermiedenen Vorstel- denen an der Umstrukturierung und Integration
lungen und Gefühle zu erleben und auszu- der belastenden Ereignisse gearbeitet werden
drücken. Eine Form ist durch persönliche Groß- kann.
128 Kapi tel 6 · Persönlichkeitsstile und Belastungsfolgen

Auch die Externalisierungen können einem Literatur


Patienten helfen, zu belastenden Themen ausrei-
chenden emotionalen Abstand zu gewinnen, so- Abraham, K. {1942). A short study of the development of the
Iibido, viewed in the light of mental disorders. ln K. Abra-
dass er es ertragen kann, über sie nachzudenken. ham {ed.), Selected Papers. London: Hogarth.
Wird beispielsweise ein Gefühl des Ekels gegenü- Bowlby, J. & Parkes, C. M. {1970). Separation and loss within the
ber dem Tod auf den Therapeuten projiziert, be- family. ln E. Anthony & C. Kopernik {eds.), The Interna-
steht die entscheidende Methode darin, den Pa- tional Yearbook for Child Psychiatry and Allied Disciplines.
New York: Wiley.
tienten zu bitten, mehr über das augenblickliche
Buber, M. {1959). Ich und Du. Heidelberg: Lambert Schneider.
Empfinden des Therapeuten zu sprechen. Da- Creamer, M., Burgess, P. & Pattison, P. {1992). Reaction to trau-
durch wird dem Patienten ermöglicht, die eige- ma: A cognitive processing model. Journal of Abnormal
nen Gefühlspfade so zu begehen, als wären es Psychology, 101 , 452-459.
die Wege des Therapeuten. Eine direkte Interven- Freud, S. {1893/1975). Über den psychischen Mechanismus
hysterischer Phänomene. ln: Gesammelte Werke, Nach-
tion, etwa in der Form: »Sie fühlen sich vom Tod
trags-Bd. Frankfurt/ M.: S. Fischer.
angeekelt«, sollte erst später geschehen. Freud, S. {1909/ 1971 ). Bemerkungen über einen Fall von
Natürlich sind narzisstische Überzeugun- Zwangsneurose. ln: Gesammelte Werke, Bd. 7. Frank-
gen wie histrionische und zwanghafte Einstellun- furt/M.: S. Fischer.
gen in einem gewissen Maße Bestandteil eines je- Freud, S. {1917/1972). Vorlesungen zur Einführung in die Psy-
choanalyse. ln: Gesammelte Werke, Bd. 11 . Frankfurt/ M.: S.
den Persönlichkeitstyps und einige der darge-
Fischer.
stellten Behandlungstechniken können jeder Zeit Freud, S. & Breuer, J. {1895/ 1970). Studien über Hysterie.ln: Ge-
auch in anderen Therapien relevant sein. sammelte Werke, Bd. 1. Frankfurt/M.: S. Fischer.
Horowitz, MJ. {1974). Stress response syndroms: Character
style and dynamic psychotherapy. Archives of General
Psychiatry, 31, 768-781 .
Horowitz, MJ. {1976/ 1986). Stress response syndroms {1st &
2nd ed.). New York: Jason Aronson .
Horowitz, MJ. {ed.) {1991 ). Histrionie personality {2nd ed.).
Northvale, NJ: Jason Aronson.
Horowitz, MJ. & Becker, S.S. (1972). Cognitive response to
stress: Experimental studies of a compulsion to repeat
trauma. ln R. Holt & E. Peterfreund (eds.), Psycheanalysis
and contemporary science (Vol. 1). New York: Macmillan.
Janet, P. (1965). The major symptoms of hysteria. New York:
Hafner.
Kernberg, 0 . F. {1975). Borderline conditions and pathological
narcissism. New York: Jason Aronson.
Kohut, H. (1971 ). The analysis of the self. New York: Interna-
t ional Universities Press.
Lazarus, R. S. (1966). Psychological stress and the coping pro-
cess. New York: McGraw-Hill.
Pennebaker, J. W. & Harber, K. D. (1993). A social stage model of
collective coping: The Loma Prieta earthquake and the
Persian Gulf war. Journal of Social lssues, 49, 125-145.
Salzman, L. {1968). The ossessive personality. New York:
Science House.
Sandler, J. {1960). The background of safety. lnternational Jour-
nal of Psychoanalysis, 41, 352-356.
Shapiro, C. (1965). Neurotic styles. New York: Basic Books.
Weiss, J. (1971 ). The emergence of new themes: A contribution
to the psychoanalytic theory of therapy. International
Journal of Psychoanalysis, 52, 459-467.
7

M. Bauer, S. Priebe

7.1 Rolle der Psychopharmakatherapie


bei posttraumatischen Störungen - 130

7.2 Indikationen und praktische Leitlinien


zur Psychopharmakatherapie - 130
7.2.1 Zielsymptomatik - 131
7.2.2 Praktische Durchführung - 131

7.3 Empirische Evidenz - 131


7.3.1 Antidepressiva - 132
7.3.2 Tranquilizer/Anxiolytika - 134
7.3.3 Alternativen - 135
7.3.4 Neuroleptika - 136

7.4 Abschließende Betrachtung - 136

Literatur - 137
130 Kapitel 7 · Psychopharmakatherapie

7.1 Rolle der Psychopharmakotherapie 7.2 Indikationen


bei posttraumatischen Störungen und praktische Leitlinien
zur Psychopharmakotherapie
Die Psychopharmakotherapie besitzt in der Be-
handlung posttraumatischer Störungen bislang Zunächst stellt sich die Frage, bei welcher Symp-
in der Literatur eine eher untergeordnete Rolle. tomatik und zu welchem Zeitpunkt der Behand-
Verglichen mit der relativ großen Zahl an Publi- lung eines Patienten mit PTB an eine Pharmako-
kationen über posttraumatische Störungen und therapie gedacht werden sollte:
ihrer psychotherapeutischen Behandlung (vgl. - Der Einsatz von Psychopharmaka sollte vor
Ebbinghaus et al., 1996) gibt es vergleichsweise allem bei PTB-Syndromen mit ausgeprägter
wenige Studien über den therapeutischen Einsatz klinischer Symptomatik in Betracht gezogen
von psychotropen Substanzen. werden.
- Eine bereits initial zu Behandlungsbeginn
durchgeführte Pharmakotherapie könnte von
Die Symptomüberlappung zwischen post- Vorteil sein, um einen psychotherapeutischen
traumatischen Störungen und anderen psy- Zugang für den Patienten zu ermöglichen
chiatrischen Erkrankungen, die auf eine Phar- bzw. zu erleichtern.
makatherapie ansprechen, haben zu Überle- - Eine Indikation für eine medikamentöse The-
gungen geführt, dass die Pharmakatherapie rapie kann auch dann bestehen, wenn psy-
wirksam sein könnte. chotherapeutische Bemühungen erfolglos ge-
blieben sind oder wenn Patienten einer Be-
handlung mit Psychopharmaka besonders
Obwohl die Diagnose der posttraumatischen Be-
positiv gegenüberstehen, während sie andere
lastungsstörung (PTB) bereits 1980 als eigene di-
Ansätze eher ablehnen.
agnostische Kategorie in das Diagnostische und
Statistische Manual Psychischer Störungen
Bevor mit einer medikamentösen Therapie be-
(DSM-III; American Psychiatrie Association,
gonnen wird, ist eine sorgfaltige diagnostische
1980) aufgenommen wurde (Gersons & Denis,
Beurteilung des Patienten erforderlich. Mögli-
1996), erschienen die ersten kontrollierten Studi-
cherweise begleitende psychische Erkrankungen
en über den Einsatz von Psychopharmaka bei
(Komorbidität) müssen identifiziert werden (s.
PTB erst gegen Ende der BOiger Jahre. Ein Grund
Kap. 1). Wenn gleichzeitig andere wesentliche
für den bisherigen zögerlichen Einsatz von Psy-
psychische Störungen vorliegen, müssen diese
chopharmaka mag darin liegen, dass erst in den
bei einer Psychopharmakotherapie berücksich-
letzten Jahren vermehrt biologische Modelle zur
tigt werden - in der Regel sollte eine direkte
Ätiologie posttraumatischer Störungen ent-
und ggf. auch primäre Behandlung dieser Be-
wickelt wurden (vgl. Charney et al., 1993; Yehuda,
gleiterkrankungen in Betracht gezogen werden.
2002). Allerdings wurden in den vergangenen 5
Darüber hinaus ist stets zu prüfen, ob und
Jahren mit Hilfe plazebokontrollierter Studien er-
mit welchem Effekt der Patient bereits Medika-
hebliche Fortschritte erzielt, effizientere pharma-
mente wegen der PTB-Symptomatik eingenom-
kotherapeutische Behandlungen für PTB zu etab-
men hat bzw. derzeit einnimmt. Dabei werden so-
lieren (vgl. Davis et al., 2001; Hageman et al.,
wohl frei verkäufliche als auch verschreibungs-
2001; Pearlstein, 2000; Yehuda, 2002).
pflichtige Beruhigungs- und Schlafmittel häufig
als Eigenmedikation eingenommen (s. Abschn.
7.3.2), oft in Verbindung mit oder als Alternative
zu Alkohol (Brady et al., 2000a).
7.3 · Empirische Evidenz 131 7
mit den jeweiligen Substanzen und evtl. spezifi-
sche Vorerfahrungen des Patienten gehören.
Grundsätzlich sollte vor Beginn jeder Psycho-
pharmakatherapie von PTB-Patienten, die
psychotrope Substanzen einnehmen, ein me-
dikamentenfreies Intervall liegen, um Aus- ln erster Linie bieten sich Antidepressiva vom
gangssymptome sowie spätere Wirkungen Typ der selektiven Serotonin-Wiederaufnah-
und Nebenwirkungen besser beurteilen zu mehemmer (SSRI) an, da für diese Gruppe der
können. Obwohl Patienten mit PTB häufig eine Antidepressiva die Wirksamkeit bei PTB am
vielgestaltige Symptomatik aufweisen, ist jede besten belegt ist (Foa et al., 1999; Gorman et
medikamentöse Behandlung vorzugsweise als al., 2002; Yehuda, 2002). Zudem weisen SSRI
Monotherapie zu beginnen. Von primären ein günstigeres Nebenwirkungsprofil auf als
Kombinationsbehandlungen, die erfahrungs- die trizyklischen und tetrazyklischen Antide-
gemäß bei PTB-Patienten häufig gegeben pressiva.
werden, ist im Einzelfall abzuraten. Auch im
späteren Behandlungsverlauf ist eine gleich- Für die Behandlung mit Antidepressiva gilt gene-
zeitige Behandlung mit mehreren Psycho- rell, dass ein Therapieversuch mindestens 8-12
pharmaka selten sinnvoll. Wochen dauern sollte, bevor ein Behandlungs-
erfolg beurteilt werden kann. Bei einer erfolgrei-
chen Therapie sollte die Medikation, einem
7.2.1 Zielsymptomatik Grundprinzip der antidepressiven Pharmakathe-
rapie folgend, für mehrere Monate fortgeführt
Die heute vorliegende Literatur legt nahe, dass werden (Davidson et al., 2001a). In a rabelle 7.1
die Pharmakatherapie vorrangig gegen bestimm- sind einige wichtige Leitlinien zur Pharmakathe-
te Symptomkonstellationen der Erkrankung rapie bei posttraumatischen Störungen zusam-
wirksam ist. Hierzu gehören: mengefasst.
- Wiederkehrende und belastende, sich auf- Benzodiazepine sollten wegen der Gefahr ei-
drängende Erinnerungen an das Ereignis, ner Abhängigkeitsentwicklung äußerst zurück-
- Flashback-Episoden, Albträume, haltend eingesetzt und - wenn überhaupt - nur
- Schlafstörungen, zur kurzfristigen Anwendung (4-8 Wochen)
- Depressionen, kommen. Neuroleptika haben dann einen Stellen-
- Panikattacken, Angstzustände, wert in der Pharmakotherapie, wenn Patienten
- erhöhtes Arousal (übererregtheit), über starke, nicht anders beherrschbare Schlaf-
- psychotisches Erleben (Wahn, Wahrneh- störungen klagen, fremd- oder autoaggressiv sind
mungsstörungen, Halluzinationen). sowie psychotisches Erleben zeigen.

7.2.2 Praktische Durchführung 7.3 Empirische Evidenz

Bei Patienten, die keine spezielle psychiatrische Es gibt eine Reihe von offenen unkontrollierten
Komorbidität (z. B. psychotische Erkrankung) Studien über den Einsatz verschiedener psycho-
aufweisen, ist zunächst ein Therapieversuch mit troper Substanzen bei Patienten mit PTB, die
einem Antidepressivum indiziert. Dies gilt auch über zumeist gute Therapieerfolge berichten (vgl.
für PTB-Patienten, bei denen keine depressive Kolk, 1987; Davidson, 1992; Yehuda, 2002). Die
Symptomatik besteht. Welches Medikament aus Zahl systematischer, kontrollierter pharmakolo-
der großen Gruppe der Antidepressiva gewählt gischer Studien ist angesichts der relativ hohen
wird, kann im Einzelfall von zahlreichen Fak- Prävalenz dieses Krankheitsbildes jedoch ver-
toren abhängen, zu denen auch die Erfahrung gleichsweise gering (Solomon et al., 1992). So
des verantwortlichen Arztes in der Behandlung existieren bislang nur weniger als 10 plazebokon-
132 Kapitel 7 · Psychopharmakatherapie

a rabelle 7.1 . Leitlinien für den Einsatz von Psychopharmaka bei posttraumatischen Storungen

Substanzgruppe Belspiele {Generika) Tagesdosls, Therapiedauer Spezielle Indikationen

Antidepressiva

SSRI Citalopram, Fluoxetin, 10- 60 mg, mindestens Depression, Panikattacken,


Paroxetin, Sertralin 8- 12 Wochen Angst

Trizyklika Amitriptylin, Clomipramin, 100- 250 mg, mindestens Depression


Doxepin 8- 12 Wochen

MAO-Hemmer Moclobemid, 10-40 mg, mindestens Depression, Panikattacken,


Tranylcypromin 8- 12 Wochen Angst

•Mood Stabilizer• Carbamazepin, lamotrigin, Dosierung nach Serum- Depression, Panikattacken,


lithlumcarbonat. spiegel, Ausnahme: Angst
Valproinsäure lamotrlgin: 200-400 mg,
mindestens 8- 12 Wochen
I
Tranquilizer/Anxiolytika

Benzodiazepine Alprazolam, Lorazepam 1-4 mg, nur kurzzeitige Panikattacken,


Anwendung, 4- 8 Wochen Schlafstörungen

Azapirone Buspiron 15-60 mg, mindestens Panikattacken, Angst

I 6-8 Wochen

I Neuroleptika

Perazin, Quetiapin 100- 500 mg, mindestens Sch lafstörungen,


6-8 Wochen Aggressivität

Haloperidol. Olanzapin, 2- 15 mg, mindestens Psychotisches Erleben


Risperidon, Ziprasidon 6-8 Wochen, bei (Halluzinationen)
Ziprasidon 10-40 mg

trollierte Doppelblindstudien mit PTB-Patienten, dass sich die Patienten der Plazebogruppe prak-
die überwiegend bei amerikanischen Vietnam- tisch nicht besserten; dies wird als ein Hinweis
kriegsveteranen durchgeführt wurden. auf die Beteiligung biologischer Prozesse bei
Bei den kontrollierten Studien wurden fast PTB gewertet (Davidson, 1992}.
ausschließlich Antidepressiva verschiedener Sub-
stanzgruppen (trizyklische Antidepressiva,
MAO-Hemmer, SSRI) geprüft. Die teilweise nega- 7 .3.1 Antidepressiva
tiven Studienergebnisse mit Antidepressiva ha-
ben möglicherweise ihre Ursache in zu niedrigen Die Medikamentengruppe der Antidepressiva ist
Dosierungen und in zu kurzen Untersuchungs- zur Behandlung vieler unterschiedlicher psychi-
dauern, da die Studien mit längerer Prüfzeit atrischer Störungen von Nutzen. Die Behandlung
günstigere Ergebnisse zeigten. Von einigen Auto- depressiver Störungen ist jedoch die Hauptindi-
ren wird deshalb eine mehrmonatige Therapie kation für Antidepressiva, wo sie sich seit nun-
mit einem Antidepressivum in einer Dosis emp- mehr über 40 Jahren bewährt haben. Andere In-
fohlen, wie sie bei der Behandlung depressiver dikationen für den Einsatz von Antidepressiva
Erkrankungen üblich ist (s. Abschn. 7.3.1). Allen sind z. B. Angst- und Paniksyndrome, Zwangs-
plazebokontrollierten Studien war gemeinsam, störungen und Schmerzsyndrome.
7.3 · Empirische Evidenz 133 7
Selektive adäquater Dosierung (Tagesdosis 150 mg) und
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer adäquater Therapiedauer (8-12 Wochen) sollte
und andere serotonerge Antidepressiva auch in der Behandlung der posttraumatischen
Störungen beibehalten werden, bevor der Thera-
Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehem-
pieerfolg beurteilt werden kann. Kommt es d~­
mer (SSRI) sind eine Gruppe von Antidepressiva,
runter zu keiner Besserung, kann der Versuch ei-
die in den vergangenen Jahren große Bedeutung ner Höherdosierung (Tagesdosis bis 300 mg) un-
in der Behandlung depressiver Erkrankungen er-
ternommen werden. Dabei ist dann mit einer
langt haben und mittlerweile weltweit die am
Zunahme der typischen Nebenwirkungen der
häufigsten verordneten Antidepressiva darstellen
trizyklischen Antidepressiva zu rechnen (z. B.
(Bauer et al., 2002a). Darüber hinaus werden
Mundtrockenheit, Verstopfung, Blasenentlee-
SSRI auch bei Zwangs- und Angststörungen mit
rungsstörungen, Verschwommensehen). Zum
Erfolg eingesetzt, insbesondere bei Vorliegen
weiteren Vorgehen bei Vorliegen einer begleiten-
von Komorbidität von Depression und Angst
den schweren Depression bzw. bei Therapieresis-
bzw. Zwang. Ihre weite Verbreitung verdanken
tenz auf die antidepressive Therapie sei auf die wei-
die SSRI auch der Tasache, dass sie weniger Ne-
terführende Literatur verwiesen (Bauer & Berg-
benwirkungen als trizyklische Antidepressiva
höfer, 1997; Bauer et al., 2002a).
und MAO-Hemmer besitzen (Bauer et al., 2002 a).
Bei Patienten mit PTB wurden bislang 2 ran-
Was das Indikationsspektrum und die Verträg-
domisierte plazebokontrollierte Doppelblindstu-
lichkeit angeht, sind weitere - relativ neue - An-
dien mit trizyklischen Antidepressiva publiziert.
tidepressiva (Mirtazapin, Nefazodon, Venlafaxin)
In einer 4-wöchigen Studie verglichen Reist et
zu nennen, die wie die SSRI ebenfalls primär »se-
al. (1989) Desipramin (mittlere Tagesdosis
rotonerg« wirksam sind.
165 mg) mit Plazebo bei 18 Vietnamkriegsvetera-
Heute werden daher in erster Linie SSRI und
nen. Dabei zeigte sich in der Desipramingruppe
andere, »serotonerg« wirksame Antidepressiva
nur bei einigen Depressionssymptomen eine
zur Behandlung der PTB eingesetzt (Gorman et
leichte Verbesserung; ansonsten hatte das Antide-
al., 2002; Yehuda, 2002). Eine Umfrage unter 57
pressivum keinen Einfluss auf die PTB-Sympto-
amerikanischen Pharmakotherapieexperten, die
matik. Patienten der Plazebogruppe zeigten
auch Erfahrung in der Behandlung der PTB besit-
ebenfalls keine Besserung. Davidson et al. (1990)
zen, bestätigte, dass SSRI und andere »serotonerg«
fanden in ihrer 8-wöchigen Studie bei 46 ame-
wirksame Antidepressiva zu den am häufigsten
rikanischen Kriegsveteranen (2. Weltkrieg, Korea,
verordneten Medikamenten in der Behandlung
Vietnam), dass die Werte auf den Hamilton-De-
der PTB gehören (Foa et al., 1999). Tatsächlich
pressions- und Angstskalen bereits nach 4 Wo-
wurde die Wirksamkeit von SSRI (Fluoxetin, Pa-
chen in der Amitriptylingruppe (Dosis bis zu
roxetin, Sertralin) bei PTB in den vergangenen
300 mg!Tag je nach individueller Verträglichkeit)
Jahren wiederholt in großen, plazebokontrollier-
signifikant gesenkt wurden. Darüber hinaus
ten Doppelblindstudien mit Erfolg geprüft (Kolk
wurden nach 8 Wochen auch solche PTB-Symp-
et al., 1994; Connor et al., 1999; Brady et al., 2000 b;
tome verbessert, die der anhaltenden Vermei-
Davidson et al., 2001 a; Davidson et al., 2001 b;
dung von Stimuli dienen, die mit dem Trauma
Marshallet al., 2001; Zohar et al., 2002). In diesen
in Verbindung stehen (Vermeidungssymptome;
Studien besserte sich die PTB-Symptomatik in al-
s. Kap. I). Keinen Effekt zeigte Amitriptylin hin-
len Symptomkategorien; die Verträglichkeit der
gegen auf die Symptome des Wiedererlebens
SSRI war in diesen Studien gut.
des Traumas (intrusive Symptome). Auch hier er-
gab sich für Patienten der Plazebogruppe auf kei-
ner Skala eine Symptomverbesserung.
Trizyklische Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva (s. D Tabelle 7.1 ) gehö-
ren zu den bewährtesten Medikamenten in der
Depressionsbehandlung. Das generelle Prinzip
134 Kapitel 7 · Psychopharmakatherapie

MAO-Hemmer 7.3.2 Tranquilizer/Anxiolytika

Die MAO-Hemmer (Monoaminoxidase-Hemm- Benzodiazepine


stoffe) gehören zur Gruppe der Antidepressiva,
die sich insbesondere bei so genannten »atypi- Benzodiazepine gehören zu den am häufigsten
schen« (Untergruppe depressiver Störungen) eingesetzten Psychopharmaka. Hauptindikatio-
und therapierefraktären Depressionen, aber auch nen sind die Behandlung von Angst-, Spannungs-
bei Panikstörungen bewährt haben. Sie zeichnen und Erregungszuständen sowie die Behandlung
sich durch eine relativ gute Verträglichkeit aus, von Schlafstörungen. Die Vorteile dieser Sub-
sofern die entsprechenden Diätvorschriften ein- stanzklasse sind (vgl. Rollweg & Soyka, 1996):
gehalten werden. überprüft wurde die Wirksam- - Eine relativ große therapeutische Breite,
keit eines MAO-Hemmers bei PTB in der ersten - sehr gute Verträglichkeit und
plazebokontrollierten Studie bei 13 israelischen - fehlende Arzneimittelinteraktionen.
Patienten (Shestatzky et al., 1988). Sie verwende-
ten Phenelzin - ein in Deutschland derzeit nicht Nachteilig ist das relativ hohe Abhängigkeits-
zugelassener MAO-Hemmer, der eine vergleich- potential, weswegen die Zahl der Verordnungen
bare Wirksamkeit mit dem in Deutschland er- in den vergangenen Jahren deutlich zurückgegan-
hältlichen Tranylcypromin aufweist - in einer Ta- gen ist. Wegen des Risikos der Entwicklung einer
gesdosis von 45-75 mg. Bei den Patienten, die Abhängigkeit sollten Benzodiazepine daher in
ganz unterschiedliche Traumata aufwiesen (z. B. der Regel nicht länger als durchgehend 4-8 Wo-
Kriegserlebnisse, Bombenanschlag, Flugzeug- chen verordnet werden. Von einigen Autoren
absturz), besserte sich die Symptomatik während wird vor dem Gebrauch von Benzodiazepinen
der 4-wöchigen Studiendauer nur geringfügig in bei PTB gewarnt (z. B. Yehuda, 2002) oder sogar
beiden Gruppen. Kosten et al. (1991) verglichen prinzipiell abgeraten (z.B. Friedman, 1988). Der
bei 60 Vietnamkriegsveteranen die Wirkung Grund hierfür liegt nicht nur in den Risiken einer
von Phenelzin (mittlere Tagesdosis 68 mg) mit Abhängigkeitsentwicklung, sondern auch in den
dem trizyklischen Antidepressivum Imipramin negativen Ergebnissen kontrollierter Studien. So
(mittlere Tagesdosis 225 mg) sowie mit Plazebo. konnte in einer randomisierten Doppelblindstu-
Beide Gruppen verbesserten sich während der die bei Patienen mit chronischer PTB kein sig-
8-wöchigen Studiendauer in der PTB-Symptoma- nifikanter Unterschied zwischen Alprazolam
tik signifikant. Dies traf vor allem auf die soge- und Plazebo festgestellt werden (Braun et al.,
nannten aufdrängenden Erinnerungen zu; die 1990). In einer anderen prospektiven Studie wa-
Vermeidungssymptome besserten sich jedoch ren unmittelbar nach einem Trauma weder Alpra-
nicht. Auch in dieser Studie fand sich keine zolam noch Clonazepam besser als Plazebo (Gel-
Symptomreduktion in der Plazebogruppe. pin et al., 1996). Andere Autoren lehnen Benzo-
Die neueren, so genannten reversiblen Mono- diazepine nicht generell ab und empfehlen die
aminoxidase-A-Hemmstoffe (RIMA) haben ge- Hinzugabe von Benzodiazepinen zu einem Anti-
genüber den älteren MAG-Hemmstoffen den Vor- depressivum z. B. dann, wenn frei flottierende
teil, dass keine Diätvorschriften eingehalten wer- Angst persistiert (Kolk, 1987; Davidsoii, 1992)
den müssen. In einer offenen Studie mit Moclo- oder die Behandlung mit Antidepressiva zu ei-
bemid zeigte sich eine deutliche Wirksamkeit in nem Erfolg geführt hat (Foa et al., 1999).
der Behandlung der PTB (Neal et al., 1997). Bei
einer multizentrischen Doppelblindstudie in
den USA wurde hingegen im Vergleich mit Plaze-
bo keine Wirksamkeit des RIMA-Antidepressi-
vums Brofaromin, das in Deutschland nicht auf
dem Markt ist, festgestellt (Baker et al., 1995).
7.3 · Empirische Evidenz 135 7
7.3.3 Alternativen
Auf keinen Fall sollten Patienten mit Benzo-
Antikonvulsiva und Lithium
diazepinen behandelt werden, die gegen-
wärtig oder in der Vorgeschichte einen Sub- Antikonvulsiva sind Medikamente, die ihre
stanzmissbrauch oder eine Substanzabhän- Hauptindikation in der Behandlung von Epilep-
gigkeit aufweisen oder zu einer Risikogruppe sien haben. Aus dieser Gruppe haben 3 Substan-
für Abhängigkeitsentwicklungen gehören zen (Carbamazepin, Valproinsäure und Lamotri-
(z. B. Alkohol- oder Drogenabhängigkeit in der gin) in den vergangenen Jahren zunehmend an
Familie). Bedeutung gewonnen {Müller-Oerlinghausen et
al., 2002}:
Unverzichtbar vor Therapiebeginn mit Benzodia- - In der prophylaktischen Behandlung von af-
zepinen ist die ärztliche Aufklärung des Patienten fektiven Erkrankungen - insbesondere bei
über Abhängigkeitsrisiken und Entzugserschei- manisch-depressiven (bipolaren) Störungen
nungen bei längerfristiger Einnahme. Manche und rezidivierenden depressiven Störungen
Patienten mit einem Missbrauch oder einer Ab- -sowie
hängigkeit von Benzodiazepinen berichten - in der Behandlung der akuten Manie - neben
hierüber spontan nur ungern oder gar nicht. Eine den bewährten Lithiumsalzen.
gezielte Exploration und eine Beachtung mögli-
cher Benzodiazepineffekte (insbesondere starke Antikonvulsiva und Lithium werden heute in der
Sedierung) sind deshalb unerlässlich. Zu berück- internationalen Literatur bevorzugt als die Grup-
sichtigen ist dabei, dass Benzodiazepine zwar re- pe der »Mood Stabilizer« zusammengefasst. Die
zeptpflichtig sind, von einigen Ärzten aber im- Dosierung dieser Substanzen erfolgt - mit Aus-
mer noch relativ leichtfertig verschrieben werden nahme von Lamotrigin - nicht nach einem festen
und daher auch leicht beschafft werden können. Regime, sondern in Abhängigkeit vom Medika-
Falls bei abhängigkeitsgefährdeten Patienten mit mentenspiegel im Blut. Dieser ist dehalb regelmä-
PTB eine pharmakologische Behandlung indi- ßig, und bei Lithium wegen der geringen thera-
ziert ist, sollten Antidepressiva verordnet werden. peutischen Breite besonders engmaschig, zu be-
stimmen. Anzustreben sind Serumspiegel von
0,5-0,8 mmol/1 für Lithium, 5-12 mg/1 für Carba-
Buspiron
mazepin und 50-100 mg/1 für Valproinsäure. Als
Buspiron, ein Anxiolytikum aus der Stoffgruppe mögliche Nebenwirkungen können nach Bauer
der Azapirone mit serotoninagonistischen Eigen- et al. (2002 b) auftreten:
schaften, wird primär zur Behandlung der gene- - bei Lithium hauptsächlich Tremor, häufiges
ralisierten Angststörung eingesetzt und ist inzwi- Wasserlassen und Gewichtszunahme,
schen in Nordamerika das am häufigsten verord- - bei Carbamazepin am häufigsten übelkeit,
nete Anxiolytikum. Auch bei Patienten mit PTB Hautausschläge und Schwindel,
wird es häufig eingesetzt, z. B. als Zusatzmedika- - bei Valproinsäure vor allem übelkeit und
tion zu einem Antidepressivum (Foa et al., 1999}. - bei Lamotrigin vor allem Hautausschläge,
Da bei Buspiron bislang keine Abhängigkeitsent- Schwindel und Kopfschmerzen.
wicklungen bekannt geworden sind, kann es im
Gegensatz zu Benzodiazepinen bei PTB ohne Sowohl die beiden Antikonvulsiva Carbamazepin
Befürchtung einer möglichen Abhängigkeit ein- und Valproat als auch Lithium wurden bei Piß-
gesetzt werden. Empirische Studien zu Buspiron Patienten bislang nur in offenen, unkontrollierten
in der Behandlung von Piß-Patienten gibt es je- Studien untersucht. Lediglich Lamotrigin wurde
doch nur wenige: In einer offenen 4-wöchigen in einer kürzlich publizierten, relativ kleinen pla-
Studie konnte bei 7 von 8 Patienten eine signifi- zebokontrollierten Studie mit Erfolg geprüft
kante Reduktion aller PTB-Symptomkategorien (Hertzberg et al., 1999}. In dieser Studie war La-
beobachtet werden (Duffy & Malloy, 1994). motrigin im Hinblick auf die so genannten auf-
136 Kapitel 7 · Psychopharmakatherapie

drängenden Erinnerungen und Vermeidungs- 7.4 Abschließende Betrachtung


symptome der PTB den Plazebo signifikant über-
legen. PTB ist eine pharmakatherapeutisch schwierig zu
Der Gebrauch der Antikonvulsiva wurde von behandelnde Erkrankung. Weitere Studien zur
theoretischen Überlegungen abgeleitet, wonach Ätiologie und Pathophysiologie dieser Störung
das so genannte »Kindling« als pathophysiologi- bringen möglicherweise neue Erkenntnisse für
scher Prozess der PTB-Symptomatik zugrunde die Behandlung. Derzeit können noch keine ver-
liegen könnte (s. Kap. 1; Kolk & Greenberg, 1987). bindlichen psychopharmakalogischen Empfeh-
Das Modell des »Kindling« beinhaltet die Hypo- lungen zur Behandlung von posttraumatischen
these, dass die wiederholte Präsentation unter- Störungen aufgestellt werden. Der Grund hierfür
schwelliger Reize das limbisehe System sensibili- liegt darin, dass man sich erst in den vergange-
siert und es dadurch zu erniedrigter neuronaler nen Jahren vermehrt der Frage gewidmet hat,
Aktivität kommt. Danach würden Substanzen wie bzw. ob man überhaupt Patienten mit PTB
mit bekannter Anti-Kindling-Wirkung wie Car- psychopharmakalogisch (mit-)behandeln kann.
bamazepin und Valproinsäure eine durch wieder- Wenngleich in jüngster Zeit eine Reihe plazebo-
holte Stressoren verursachte abnorme Aktivität kontrollierter Studien publiziert wurde, mangelt
limbischer Neurone dämpfen (Post & Weiss, es weiterhin an sorgfältig durchgeführten klini-
1989). In der Tat konnten sowohl für Carbamaze- schen Studien, die den Einsatz von Psychophar-
pine (Lipper et al., 1986) als auch für Valproin- maka allein und in Kombination mit Psychothe-
säure (Fesler, 1991) positive Effekte auf die spezi- rapie bei verschiedenen PTB-Patientengruppen
fischen PTB-Symptome wie z. B. Hyperarousal untersuchen. Eine wichtige Einschränkung der
und Wiedererleben des Traumas verzeichnet wer- bisherigen Studienergebnisse ist die Tatsache,
den. dass die meisten Pharmakatherapiestudien mit
Bei ausgeprägter Aggressivität, einschließlich Kriegsveteranen durchgeführt wurden, die be-
Autoaggressivität (Suizidalität), und auch bei kanntlich einen hohen Grad an Behandlungs-
Symptomen der Übererregtheit kann ein Thera- resistenz aufweisen.
pieversuch mit Lithium indiziert sein. Nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand stellt
die Psychopharmakotherapie jedoch eine sinn-
volle Ergänzung im Gesamtbehandlungsplan
7 .3.4 Neuroleptika posttraumatischer Störungen dar, die insbeson-
dere bei schweren PTB-Syndromen mit Über-
Der Einsatz von Neuroleptika (Gruppe von anti- erregbarkeit, Panikattacken und depressiver
psychotisch wirksamen Substanzen) bei Patien- Symptomatik möglichst in Kombination mit Psy-
ten mit PTB wird in der Literatur aufgrund von chotherapie indiziert ist. Medikamente der ersten
Einzelfallstudien sehr zurückhaltend beurteilt. Wahl sind Antidepressiva aus der Gruppe der
Nur selten haben Neuroleptika einen Platz in SSRI oder ähnlicher Substanzen (z. B. Mirtazapin,
der Therapie (Friedman, 1988; Davidson, 1992). Nefazodon, Venlafaxin). Bei Unwirksamkeit oder
Indikationen zur Verordnung von Neuroleptika Unverträglichkeit dieser Medikamente ist an den
sind gegeben, wenn psychotische Symptome (z. B. Einsatz anderer Antidepressiva-Klassen (trizykli-
Paranoia, visuelle und auditive Halluzinationen sche Antidepressiva oder MAO-Hemmstoffe) zu
von den traumatischen Erlebnissen) oder aggres- denken. »Mood Stabilizer« stellen eine weitere
sives Verhalten auftreten (Friedman, 1988). Hier Alternative dar, die auch in Kombination mit ei-
bieten sich mittelpotente Neuroleptika wie z. B. nem Antidepressivum verordnet werden können.
Perazin oder neuere, relativ gut verträgliche (aty- Ein pharmakatherapeutischer Behandlungsver-
pische) Neuroleptika (z. B. Olanzapin, Risperi- such sollte sich über mindestens 8-12 Wochen er-
don, Quetiapin) an. strecken (s. a rabelle 7.1).
Abschließend ist auf den wesentlichen Um-
stand hinzuweisen, dass gerade wegen des noch
begrenzten Wissens über die möglichen Effekte
Literatur 137 7
unterschiedlicher Psychopharmakotherapien bei randomized controlled trial. Journal of the American
Patienten mit PTB eine solche Behandlung stets Medical Association, 283, 183 7-1844.
Braun, P., Greenberg, D., Dasberg, H. & Lerer, B. (1990). Core
von einem Arzt durchgeführt werden sollte, der symptoms of posttraumatic stress disorder unimproved
sich sowohl allgemein mit der Psychopharmako- by alprazolam treatment. Journal of Clinical Psychiatry,
therapie als auch speziell mit der jeweils einge- 51, 236-238.
setzten Substanz gut auskennt und bereits über Charney, D. S., Deuteh, A. Y., Krystal, J. H., Southwick, S. M. & Da-
entsprechende Erfahrungen verfügt. Dies kann vis, M. (1993). Psychebiologie mechanisms of posttrau-
matic stress disorder. Archives of General Psychiatry, SO,
im Einzelfall dazu führen, dass mehrere Behand-
294-305.
ler für den gleichen Patienten zuständig sind Connor, K.M., Sutherland, S.M., Tupler, LA., Malik, M.L. & Da-
(z. B. Hausarzt, Psychotherapeut und psychiatri- vidson, J. R. (1999). Fluoxetine in post-traumatic stress dis-
scher Facharzt). Eine solche Konstellation muss order. Randomised, double-blind study. British Journal of
ggf. in Kauf genommen werden, um dem Patien- Psychiatry, 175, 17-22.
Davidson, J. (1992). Drug therapy of post-traumatic stress dis-
ten eine kompetente Therapie anbieten zu order. British Journal of Psychiatry, 160, 309-314.
können; sie erfordert jedoch klare Absprachen Davidson, J., Kudler, H., Smith, R., Mahorney, S. L., Lipper, S.,
und entsprechende Rückmeldungen der beteilig- Hammett, E., Saunders, W. B. & Cavenar, J. 0 . (1990). Treat-
ten Therapeuten. ment of posttraumatic stress disorder with amitriptyline
and placebo. Archives of General Psychiatry, 47, 259-266.
Davidson, J., Pearlstein, T., Londborg, P., Brady, K. T., Rothbaum,
B., Bell, J., Maddock, R., Hegel, M. T. & Farfel, G. (2001 a).
Literatur Efficacy of sertraline in preventing relapse of posttrau-
matic stress disorder: results of a 28-week double-blind,
American Psychiatrie Association (1980). Diagnostic and statis- placebo-controlled study. American Journal of Psychiatry,
tical manual of mental disorders (3rd edition). Washing- 158, 1974-1981.
ton: American Psychiatrie Association. Davidson, J. R., Rothbaum, B. 0., Kolk, B. A. van der, Sikes, C. R. &
Baker, D.G., Diamond, B.l., Gillette, G., Hamner, M., Katzelnick, Farfel, G.M. (2001 b). Multicenter, double-blind compari-
D., Keller, T., Mellman, T.A., Pontius, E., Rosenthal, M. & son of sertraline and placebo in the treatment of post-
Tucker, P. (1995). A double-blind, randomized, placebo- traumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry,
controlled, multi-center study of brofaromine in the treat- 58, 485-492.
ment of post-traumatic stress disorder. Psychopharmacol- Davis, L. L., English, B. A., Ambrose, S. M. & Petty, F. (2001 ). Phar-
ogy, 122, 386-389. macotherapy for post-traumatic stress disorder: A com-
Bauer, M. & Berghöfer, A. (1997). Leitlinien und praktische prehensive review. Expert Opinion Pharmacotherapy, 2,
Durchführung der Pharmakatherapie mit Antidepressiva. 1583-1595.
ln: M. Bauer & A. Berghöfer (Hrsg.) Therapieresistente De- Duffy, J. D. & Malloy, P. F. (1 994). Efficacy of buspirone in the
pressionen. Heidelberg: Springer. treatment of posttraumatic stress disorder: An open trial.
Bauer, M., Whybrow, P.C., Angst, J., Versiani, M. & Möller, H.J. Annals of Clinical Psychiatry, 6, 33-37.
(2002 a). World Federation of Societies of Biologkai Psy- Ebbinghaus, R., Bauer, M. & Priebe, S. (1996). Behandlung der
chiatry (WFSBP) Guidelines for biological treatment of Posttraumatischen Belastungsstörung. Eine Übersicht.
unipolar depressive disorders. Part 1: Acute and continua- Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie, 64, 433-443.
tion treatment of major depressive disorder. World Jour- Fesler, F. A. (1991 ). Valproate in combat-related posttraumatic
nal of Biologkai Psychiatry, 3, 5-43. stress disorder. Journal ofCiinical Psychiatry, 52, 361-364.
Bauer, M., Whybrow, P.C., Angst, J., Versiani, M. & Möller, H.J. Foa, E. B., Davidson, J. R. T. & Frances, A. (1999). The Expert Con-
(2002 b). World Federation of Societies of Biological Psy- sensus Guidelines series: Treatment of posttraumatic
chiatry (WFSBP) Guidelines for biological treatment of stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 60 (Suppl.
unipolar depressive disorders. Part 2: Maintenance treat- 16), 1- 76.
ment of major depressive disorder and treatment of Friedman, M.J. (1988). Toward rational pharmacotherapy for
chronic depressive disorders and subthreshold depres- posttraumatic stress disorder: An interim report. Ameri-
sions. World Journal of Biological Psychiatry, 3, 67-84. can Journal of Psychiatry, 145, 281-285.
Brady, K.T., Killeen, T. K., Brewerton, T. & Lucerini, S. (2000a). Gelpin, E., Bonne, 0., Peri, T., Brandes, D. & Shalev, A.Y. (1996).
Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic Treatment of recent trauma survivors with benzodiaze-
stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 61 (Suppl. pines: A prospective st udy. Journal of Clinical Psychiatry,
7), 22-32. 57, 39D-394.
Brady, K., Pearlstein, T., Asnis, G. M., Baker, D., Rothbaum, B., Gersons, B. P. R & Denis, D. (1996). Das Konzept der posttrau-
Sikes, C. R. & Farfel, G. M. (2000 b). Efficacy and safety of matischen Belastungsstörung. ln 5. Priebe, D. Denis &
sertraline treatment of posttraumatic stress disorder: A M. Bauer (Hrsg.), Eingesperrt und nie mehr frei. Psych-
138 Kapitel 7 · Psychopharmakatherapie

isches Leiden nach politischer Haft in der DDR. Darm- der using phenelzine or imipramine. Journal of Nervous
stadt: Steinkopff. and Mental Disease, 179, 366-370.
Gorman, J., Kent, J.M. & Coplan, J.D. (2002). Current and Lipper, 5., Davidson, J.R., Grady, T. A., Edinger, J. D., Hammet.
ernerging therapeutics of anxiety and stress disorders. E. B., Mahorney, S. L. & Cavenar, J. 0. (1986). Preliminary
ln K.L. Davis, D. Charney, J.T. Coyle & C. Nemeroff (Eds.), study of carbamazepine in post-traumatic stress disorder.
Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Pro- Psychosomatics, 27, 849-854.
gress. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. Marshall. R. D., Beebe, K. L., Oldham, M. & Zaninelli, R. (2001 ).
Hageman, 1., Andersen, H. 5., Jorgensen, M. B. (2001 ). Post-trau- Efficacy and safety of paroxetine treatment for ehrenie
matic stress disorder: A review of psychobiology and PTSD: A fixed-dose, placebo-controlled study. American
pharmacotherapy. Acta Psychiatrica Scandinavica, 104, Journal of Psychiatry, 158, 1982-1988.
411-422. Müller-Oerlinghausen, B., Berghöfer, A. & Bauer, M. (2002). Bi-
Hertzberg, M. A., Butterfield, M. l., Feld man, M. E., Beckham, polar disorder. Lancet, 359, 214-224.
J. C., Sutherland, S. M., Connor, K. M. & Davidson, J. R. Neal, LA., Shapland, W. & Fox, C. (1997). An open trial of mo-
(1999). A preliminary study of lamotrigine for the treat- clobemide in the treatment of post-traumatic stress dis-
ment of posttraumatic stress disorder. Biologkai Psychia- order. International Clinical Psychopharmacology, 12,
try, 45, 1226-1229. 231-237.
Hollweg, M. & Soyka, M. (1996). Benzodiazepine - Indikatio- Pearlstein, T. (2000). Antidepressant treatment of posttrau-
nen, unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Risiken matic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 61
bei Langzeitbehandlung. Psychopharmakotherapie, 4, (Suppl. 7), 40-43.
161-167. Post, R. M. & Weiss, 5. R. B. (1989). Sensitization, kindling, and
Kolb, L. C., Burris, B. C. & Griffiths, S. (1984). Propranolol and clo- anticonvulsants in mania. Journal of Clinical Psychiatry,
nidine in the treatment of post traumatic disorders of war. 50 (Suppl. 12), 23-30.
ln B.A. van der Kolk (Ed.), Post traumatic stress disorder: Reist, C., Kauffmann, C. D., Haier, R.J., Sangdahl, C., DeMet,
Psychological and biological sequelae. Washington: E.M., Chicz-DeMet, A. & Nelson, J. N. (1989). A controlled
American Psychiatrie Press. trial of desipramine in 18 men with posttraumatic stress
Kolk, B. A. van der (1987). The drug treatment of post-trau- disorder. American Journal of Psychiatry, 146, 513-516.
matic stress disorder. Journal of Affective Disorders, 13, Shestatzky, M., Greenberg, D. & Lerer, B. (1988). A controlled
203-213. trial of phenelzine in posttraumatic stress disorder. Psy-
Kolk, B.A. van der & Greenberg, M. S. (1987). The psychobiol- chiatry Research, 24, 149-155.
ogy of the trauma response: Hyperarousal, constriction, Solorilon, 5. D., Gerrity, E. T. & Muff, A. M. (1992). Efficacy of
and addiction to traumatic reexposure. ln B. A. van der treatments for posttraumatic stress disorder. An empirical
Kolk (Ed.), Psychological trauma. Washington: American review. Journal of the American Medical Association, 268,
Psychiatrie Press. 633-638.
Kolk, B.A. van der, Dreyfuss, D., Michaels, M., Shera, D., Berko- Yehuda, R. (2002). Posttraumatic stress disorder. New England
witz, R., Fisler, R. & Saxe, G. (1994). Fluoxetine in posttrau- Journal of Medicine, 346, 108-114.
matic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 55, Zohar, J., Amital, D., Miodownik, C., Kotler, M., Bleich, A., Lane,
517-522. R. M. & Austin, C. (2002). Double-blind placebo-controlled
Kosten, T. R., Frank, J.B., Dan, E., McDougle, C.J. & Giller, E.L. pilot study of sertraline in military veterans with posttrau-
(1991 ). Pharmacotherapy for posttraumatic stress disor- matic stress disorder. Journal of Clinical Psychopharma-
cology, 22, 190-195.
Spezifische
Traumagruppen
8

P. Nishith, P.A. Resick

8.1 Das Erklärungsmodell der kognitiven


Verarbeitungstherapie ~ 142

8.2 Falldarstellung ~ 144

8.3 Behandlungsablauf ~ 145

8.4 Behandlungsergebnisse - 149

8.5 Abschließende Bemerkungen - 149

Literatur - 150

Arbeitsblätter - 151
142 Kapitel 8 · Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrauchs

Sexueller Missbrauch ist ein Problem von großer 8.1 Das Erklärungsmodell der
individueller und sozialer Bedeutung. Nach re- kognitiven Verarbeitungstherapie
präsentativen Untersuchungen der Bevölkerung
lässt sich die Häufigkeit (Lebenszeitprävalenz) Die Entwicklung und Aufrechterhaltung von
von sexuellem Missbrauch bei Frauen zwischen posttraumatischen Belastungsstörungen ist in-
13,5% und 44o/o schätzen (Kilpatrick et al., 1985, nerhalb des Rahmens der Informationsverarbei-
1992; Koss et al., 1987). Sexueller Missbrauch be- tungstheorie konzeptualisiert worden (eherntob
einflusst sowohl das körperliche als auch das psy- et al., 1988; Foa et al., 1989; Horowitz, 1976; Jones
chische Gleichgewicht von Opfern, wie man an & Barlow, 1990; McCann et al., 1988, 1990; s. auch
der nachfolgend erhöhten Nutzung von medizini- Kap. 1 und Kap. 4). Diese Theorie erklärt die Or-
schen und psychiatrischen Diensten ablesen kann ganisation und Verarbeitung von Information
(Golding et al., 1988; Koss et al., 1988). durch die Entwicklung von Schemata. Ein Sche-
In einer retrospektiven Untersuchung fanden ma ist definiert als ein allgemein gespeicherter
Kilpatrick et al. (1992) heraus, dass 31 o/o aller be- Wissenskörper, der mit der neu aufgenommenen
fragten Vergewaltigungsopfer irgendwann in ih- Information so interagiert, dass er beeinflusst,
rem Leben posttraumatische Belastungsstörun- wie die Information aufgenommen, verstanden
gen (PTB) entwickelten, und dass 11 o/o zum Zeit- und verarbeitet wird.
punkt der Befragung noch PTB hatten. Sie In der sozialpsychologischen Literatur wur-
schätzten, dass 3,8 Mio. erwachsene US-ameri- den eine Reihe von Belegen für die Neigung
kanische Frauen vergewaltigungsbedingte PTB von Menschen gewonnen, zu glauben, dass die
gehabt haben, und 1,3 Mio. zu einem Stichtags- Welt gerecht ist, dass guten Menschen gute Dinge
datum (Punktprävalenz) vergewaltigungsbeding- und schlechten Menschen schlimme Dinge pas-
te PTB haben. In einer retrospektiven Studie fan- sieren (Lerner & Miller, 1978). Dieser Glaube
den Rothbaum et al. (1992) mit Hilfe strukturier- dient wahrscheinlich einer Abwehrfunktion, so-
ter diagnostischer Interviews, dass 94o/o der un- dass sich die Menschen weniger verletzlich ge-
tersuchten Vergewaltigungsopfer die Symptom- genüber zufällig auftretenden negativen Ereignis-
kriterien für PTB eine Woche nach der Vergewal- sen fühlen. Das Auftreten eines besonders negati-
tigung erreichten (das Zeitkriterium von einem ven Ereignisses, so wie eine Vergewaltigung,
Monat, das für die Diagnose vorausgesetzt wird, weicht vom Glauben an ein »Schema der gerech-
wurde hier nicht benutzt). 3 Monate nach der ten Welt« ab. Holion & Garher (1988) schlagen
Vergewaltigung erreichten 47o/o der Frauen noch vor, die Reaktionen, die auftreten, wenn eine Per-
immer die Kriterien für PTB. Die Frauen, die son neuer und nicht schema- oder überzeu-
schließlich wieder gesundeten, zeigten eine zu- gungskonformer Information begegnet, Assimila-
nehmende Verbesserung über die 3 erfassten Mo- tion oder Akkommodation zu nennen:
nate. Hingegen berichteten die Frauen, die eine - Assimilation bezeichnet die Prozesse, bei de-
längeranhaltende PTB entwickelten, sowohl an- nen Information verändert oder verzerrt
fänglich größeres Leid als auch wenig Verbes- wird, um in ein vorhandenes Schema hinein-
serungen nach dem Ablauf des ersten Monats zupassen (assimiliert zu werden),
auf den verschiedenen Symptomskalen. Ähnlich - Akkommodation bezeichnet andererseits die
berichteten Mechanic et al. (1994) in einer Studie Veränderungen bestehender Schemata, um
des natürlichen Verlaufes der Genesung von vor neue, unvereinbare Information akzeptieren
kurzem vergewaltigten Frauen, dass 2 Wochen zu können.
nach der Vergewaltigung 72o/o ihrer Stichprobe
die vollen Symptomkriterien für die Diagnose ei-
Rolle früher bestehender Überzeugungen
ner PTB (s. Kap. 1) erreichten. Nach 3 Monaten
erreichten 44o/o noch immer die vollen Kriterien Es hat sich gezeigt, dass vor der Vergewaltigung
für PTB. vorhandene Oberzeugungen und Erlebnisse ei-
nen wichtigen Einfluss darauf haben, wie das
traumatische Ereignis verarbeitet wird. Frühere
8.1 · Das Erklärungsmodell der kognitiven Verarbeitungstherapie
143 8
Verluste und Traumen können zu negativen Sche- durch einen Bekannten etwas schemaabweichen-
mata führen (z. B. »Mir passieren immer schlim- des (schema-inkongruentes) ist; die eigenen Er-
me Dinge«), die durch die Vergewaltigung lebnisse passen nicht zu der vorherrschenden
scheinbar bestätigt werden. Im Kontrast dazu Oberzeugung von Vergewaltigungen, die Verge-
kann eine allzu behütete Kindheit zu einem un- waltigungen als etwas von Fremden ausgeführtes
realistischen Schema der gerechten Welt führen definieren.
(z. B. »Solange ich mich gut benehme, wird mir Eine Akkommodation wie »Manchmal
niemals etwas Schlimmes passieren«), was im können schlimme Dinge guten Menschen passie-
Angesicht eines traumatischen Erlebnisses eben- ren« ist zwar notwendig für eine erfolgreiche Ver-
falls zerstört werden mag. arbeitung des Ereignisses, gleichzeitig kann sie
aber eine Symptomverminderung dann verhin-
dern, wenn das Opfer seine Weltsicht vollständig
PTB-Symptom-Prozessmodell
dahingehend ändert, dass Vertrauen oder Intimi-
Wenn die Information nicht angemessen ver- tät nicht möglich sind und allgemeine Furcht vor-
arbeitet wird, treten mit hoher Wahrscheinlich- herrscht. Dieser Prozess wird als Überakkom-
keit die Symptome der PTB, wie intrusives Wie- modation bezeichnet, bei dem das Opfer zu
dererleben, Flashbacks und Alpträume auf. Diese Schlüssen kommt wie »Es kann niemandem ver-
Intrusionssymptome werden von starken traut werden« oder »Ich bin nirgendwo sicher«.
Gefühlsreaktionen wie Furcht, Ekel, Schuld und 5 Bereiche ließen sich identifizieren, in denen
Ärger begleitet. Diese führen wiederum zu traumatische Erlebnisse zu gestörten Selbstkon-
Flucht- und Vermeidungsverhalten, z. B. dem Ver- zepten (durch Assimilation) und Konzepten von
meiden von Situationen, die die Betroffenen an anderen Menschen (Fremdkonzepten, durch
das Ereignis erinnern. Die Vermeidung der Ge- überakkommodation) führten (McCann et al.,
danken, dass etwas Schlimmes passiert ist oder 1988, 1990; s. auch Kap. 1). Diese 5 Bereiche sind:
das Erlebte in die eigene Lebenserfahrung ein- - Sicherheit,
zuordnen, verhindert allerdings die Löschung - Vertrauen,
der starken Gefühlsreaktionen von Furcht, - Macht/Einfluss,
Schuld, Ekel und Ärger. Im weiteren Verlauf - Selbstachtung und
können starke Gefühlsreaktionen jederzeit durch - Intimität.
Umgebungsreize hervorgerufen werden, solange
die detailreichen Erinnerungen an das traumati- PTB wird als Ereignis einer Unfähigkeit gesehen,
sche Ereignis weiterhin von den Schemata abwei- die traumatischen Erfahrungen und die früheren
chen (Hollon & Garber, 1988). Diese Angstreize Überzeugungen und Einstellungen miteinander
können insbesondere die Symptome der chroni- zu integrieren. Dadurch kommt es zu »Verfesti-
schen Erregung und Hyperaktivität verursachen gungen« (Resick & Schnicke, 1990, 1992a) in
und allgemein werden lassen. den Bereichen von Sicherheit, Vertrauen, Ein-
fluss, Selbstachtung und Intimität.
Beispiel für Assimilation
und Überakkommodation Kognitive Verarbeitungstherapie
Assimilation wird häufig bei Opfern von Ver- Resick & Schnicke (1992a; 1993) haben die
gewaltigungen durch Bekannte (z. B. Familien- kognitive Verarbeitungstherapie (KVT; eng!.:
mitglieder) beobachtet. Das Opfer gibt sich selbst »Cognitive Processing Therapy«, CPT) ent-
die Schuld für das Überfallenwerden oder den wickelt, um den Patienten zu helfen, die durch
nicht erfolgreichen Widerstand, indem es sich das Trauma verursachten Gefühle zu verarbeiten
fragt, ob das Ereignis wirklich eine Vergewalti- und ihre Verfestigungen zu identifizieren. (Wei-
gung war. Es kann auch Amnesien für Teile oder tere Literatur zur KVT siehe Calhoun & Resick,
für das gesamte Ereignis ausbilden. Diese Phäno- 1993; Ellis, Black & Resick, 1992; Resick, 1992;
mene rühren daher, weil die Vergewaltigung Resick, 1994; Resick & Gerth Markaway, 1991).
144 Kapitel 8 · Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrauchs

In der Therapie werden die Verfestigungen ange- Veränderung des Leidens, welche sie dazu führte,
sprochen und auf systematische Weise i n Frage erneut eine Therapie aufzusuchen.
gestellt. Dabei werden Patientenedukation (s.
Testdiagnostik
Kap. 2), Konfrontationsverfahren (s. Kap. 4)
Auf der »PTSD Symptom Scale« (PSS, s. Kap. 3)
und kognitive Komponenten (s. Kap. 5) einge-
wurde ein Wert von 29 (mittelstarke bis starke
setzt, um den Patienten zu helfen, das Trauma
PTB), im Beck Depressions Inventar (BDI, Beck et
in ihre vorbestehenden Schemata zu integrieren.
al., 1961) ein Wert von 14 (milde Depression) und
auf der Beck-Hoffnungslosigkeits-Skala (BHS,
Beck et al., 1974) ein Wert von 4 (keine bis milde
Das Ziel der KVT ist es, den Patienten bei der
Hoffnungslosigkeit) angezeigt. Die diagnostische
Integration des Ereignisses dadurch zu helfen,
Beurteilung mit strukturierten klinischen Inter-
dass die Gefühle vollständig verarbeitet wer-
views zeigte, dass die Patientin die diagnostischen
den und die Schemata so zu verändern, dass
Kriterien für die PTB erfüllte.
die Patienten eine ausgeglichene Weltsicht
beibehalten (d.h. die Überakkommodation Biographische Entwicklung
wird verringert). und gegenwärtige Lage
Die Patientin wurde in einer stark traditionell und
religiös geprägten, katholischen Familie groß-
gezogen, wo sie das jüngste von 6 Kindern war. Sie
8.2 Falldarstellung erinnerte sich, Gott als einen häufigen >>Spielge-
fährten<< gehabt zu haben, wenn sie sich als Kind
Im folgenden Abschnitt wird das Vorgehen der
mit Phantasiespielen beschäftigte. Was gut und
kognitiven Verarbeitungstherapie anband einer
was schlecht war, wurde durch den religiösen
Fallstudie erläutert.
Kontext streng definiert. Zum Beispiel galt Ho-
mosexualität als Unrecht, und sie erinnert sich,
f) Beispiel
dass ihr Vater und Brüder erklärten, dass Homo-
Die Patientin war eine 23-jährige, alleinstehende,
sexuelle in die Hölle kommen müssten. Dies legte
katholische Frau weißer Hautfarbe mit einem All-
das Fundament für den Glauben an eine gerechte
gemeinschulabschluss. Sie arbeitete als Frisöse in
Welt, in der guten Menschen gute Dinge und
einem Salon und wohnte bei ihren Eitern zu
schlechten Menschen schlechte Dinge passieren.
Hause. Sie wurde in unsere Einrichtung von ihrer
ln ihrer Beschreibung war die Beziehung mit
Mutter vermittelt, die von dem Behandlungs-
ihrem Freund, den sie mit 15 Jahren in der Schule
angebot in der lokalen Zeitung las.
hatte, schwierig. Er hatte mit Drogen zu tun und
Problemdarstellung sie versuchte, ihn zu veranlassen, einen Thera-
Die Patientin kam zur Behandlung mit Sympto- peuten aufzusuchen, um ihn zu retten. Als sich die
men der Intrusion, Vermeidung und chronischen Beziehung verschlechterte, begann sie sich
Übererregung (s. Kap. 1 und 3). Diese Symptome zurückzuziehen. Sie berichtete, dass er daraufhin
hatten sich nach einer traumatisch erlebten Ver- beleidigend wurde und Sex mit ihr erzwingen
gewaltigung im Alter von 15 Jahren durch ihren wollte. Letztendlich beendete sie die Beziehung
damaligen Freund herausgebildet. 8 Monate nach mit ihm.
dem traumatischen Ereignis hatte sie eine Thera- Eines frühen Morgens, als sie noch schlief,
pie (unterstützende Therapie) aufgesucht, die 2 schlich sich der junge Mann durch ihr Schlafzim·
Jahre dauerte, ohne dass sie zu einer bedeut- merfenster und vergewaltigte sie. Sie berichtete,
samen Reduktion ihrer Symptome führte. Sie litt dass sie anfangs extrem verwirrt war. Sie war noch
unter mittelschweren Symptomen der posttrau- in einem Traum, in dem Gott ihr ein Zeichen ge-
matischen Belastungsstörung für die nächsten 4 geben hatte, mit ihm in seinen wunderschönen
bis 5 Jahre. Während ihrer Verlobungszeit wurde Garten zu gehen. Als sie an diesem Punkt im
die Intensität ihrer Symptome stärker. Es war diese Traum war, bemerkte sie auf einmal die Be-
T T
8.3 · Behandlungsablauf
145 8
ckenstöße des Vergewaltigers. Sie beschrieb, wie dungen für sie treffen würden. Sie berichtete, dass
sie »wegtrieb<< und wieder nach Gott suchte, der sie manchmal wütend mit ihnen sei, aber Angst
sie retten sollte. Nur war sie plötzlich in einem habe, ihre Wut zu zeigen oder sich ihnen ge-
dunklen, kalten Zimmer und Gott war nirgendwo genüber durchzusetzen, denn es könne ja sein,
zu finden. Als sie zu sich kam, hatte der Ver- dass beide grundsätzlich Recht hätten.
gewaltiger sich gerade fertig angezogen und sie
sah ihn durch das Fenster herausschleichen.
Während dieser ganzen Zeit wurde kein Wort ge- 8.3 Behandlungsablauf
wechselt. Aufgrund ihrer vorherrschenden frühe-
ren Überzeugungen von einer gerechten Weit,
Die kognitive Verarbeitungstherapie umfasst 12
versuchte die Patientin via Assimilation aus dem Sitzungen innerhalb von 6 oder 12 Wochen, wo-
Ereignis Sinn zu machen. Wenn es gilt, dass bei sie Patientenedukation, Konfrontationstech-
schlechte Dinge schlechten Menschen passieren niken und kognitive Komponenten einschließt.
und ihr etwas Schlechtes passiert war, so hieß das, Die folgende Übersicht fasst die Themen der ein-
dass sie ein schlechter Mensch war, der dies ver- zelnen Sitzungen zusammen.
diente. Sie gab sich selbst die Schuld dafür, das
Fenster nicht verschlossen zu haben, und dafür,
Zentrale Themenbereiche
sich während der Vergewaltigung nicht gewehrt
in den 1 2 KVT -Sitzungen
zu haben. Sie interpretierte den zweiten Teil ihres
Einführung und Edukation,
im Dissoziationszustand erlebten Traumes dahin-
Herausarbeiten der Bedeutung
gehend, dass Gott sie verlassen habe, weil sie et-
des traumatischen Ereignisses,
was Schlechtes getan hatte.
Identifikation von Gedanken und Gefühlen,
Diese Selbstbeschuldigung war so stark, dass
Erinnerung an die Vergewaltigung,
sie 8 Monate brauchte, ihren Eitern von der Ver-
Identifikation der Verfestigungspunkte,
gewaltigung zu erzählen. Sie lehnte es ab, auf ei-
herausfordernde Fragen,
ner Anklage zu bestehen und den Vergewaltiger
fehlerhafte Denkmuster,
vor Gericht zu bringen.
Probleme des Sicherheitsgefühls,
Die Selbstbeschuldigungen verursachten wei-
Vertrauensprobleme,
terhin auch Beschädigungen ihrer Überzeugungen
Probleme mit Macht und Einfluss,
(aus den Bereichen) von Sicherheit, Vertrauen,
Selbstachtungsprobleme,
Macht/Einfluss, Selbstachtung und Intimität. Sie
lntimitätsprobleme.
hatte Schwierigkeiten, ihrer eigenen Urteilskraft
und Stärke zu vertrauen, um sich in Beziehungen
sicher zu fühlen. Ein Resultat war, dass sie in ihren
1. Sitzung: Einführung und Edukationsphase
Beziehungen mit nachfolgenden Freunden Inti-
~ Der Patientin wurde ein Überblick von der Be-
mitäten vermied und sich für alle alltäglichen
handlung gegeben.
Entscheidungen Ratschläge und Rückversiche-
rungen holte.
~ Die Patientin wurde über PTB im Kontext der ln-
Dies verfestigte einen zirkulären Gedanken,
formationsverarbeitungstheorie aufgeklärt.
dass ihre Freunde sie leiten und kontrollieren
würden, was ihr implizit den Verlust des Vertrau- ~ Der Patientin wurde eine Hausaufgabe gege-
ens in ihre eigene Urteilskraft bestätigte und was ben, in der sie gebeten wurde aufzuschreiben,
nachfolgend ihr Selbstbewusstsein weiter unter- welche Auswirkungen die Vergewaltigung hatte.
grub. Insbesondere hatte die Patientin eine Reihe Hierbei ging es um Auswirkungen auf sie selbst,
von Schwierigkeiten in der gegenwärtigen Bezie- auf ihre Überzeugungen von anderen Menschen
hung mit ihrem Verlobten und ihrer Freundin auf und die Weit insgesamt und zwar in den Bereichen
der Arbeit. Beide beschrieb sie als extrem beherr- von Sicherheit, Vertrauen, Einflussmöglichkeiten,
schend, und dass beide alle alltäglichen Entschei- Selbstachtung und Intimität.
T
146 Kapitel 8 · Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrauchs

2. Sitzung: Die Bedeutung des Ereignisses >>Hatten Sie einen Grund zu vermuten, dass diese
.,. Die Patientin las die Hausaufgabe vor und die besondere Nacht anders sein würde?« .
Bedeutung der Vergewaltigung für die Patientin (Der sokratische Dialog ist eine Methode der Ge-
wurde diskutiert (s. Arbeitsblatt 1 im Anhang). sprächsführung in der kognitiven Therapie, die v.a.
von Ellis (z. B. Ellis, 1977) eingeführt wurde. Der Be-
.,. Verfestigte Sichtweisen (d. h. unangebrachte An- griff leitet sich aus der Form der Gespräche zwi-
nahmen), die mit der Vergewaltigung in Verbin- schen Sokrates und Platon ab. Durch gezieltes Hin-
dung standen, wurden identifiziert (z. B. »Ich hätte terfragen werden Annahmen identifiziert, über-
mein Sch lafzimmerfenster verschließen sollen«). prüft und ggf. verändert. Dabei liefert der Thera-
peut keine fertigen Antworten, sondern leitet
.,. Der Patientin wurde geholfen, einige Verbin- den Patienten durch seine Fragen dahin, neue Er-
dungen zwischen unangebrachten Gedanken kenntnisse selbst zu gewinnen; Anm. des Hrsg.).
und negativen Gefühlen zu sehen.
.,. Als Hausaufgabe wurde die Patientin gebeten,
.,. Der Patientin wurde eine Hausaufgabe gege- noch einmal einen Bericht über den gesamten Vor-
ben, in der sie gebeten wurde, ihre Gedanken fall mit viel mehr sensorischen Einzelheiten zu
und Gefühle auf >>ABC-Blättern« einzutragen (s. Ar- schreiben, da die erste Version meist wie ein Poli-
beitsblatt 2 im Anhang). zeibericht abgefasst wird.

3. Sitzung: Identifikation von Gedanken 5. Sitzung: Identifikation


und Gefühlen der Verfestigungspunkte

.,. Die >>ABC-Blätter« der Patientin wurden bespro- .,. Die Therapeutin konzentrierte die Patientin auf
chen und die Verbindungen zwischen Gedanken das Verarbeiten der Gefühle während des Lesens
und Gefühlen weiter diskutiert. des zweiten Vergewaltigungsberichtes. Sie nutzte
»ABC-Blätter<<, um die Verbindung zwischen unan-
.,. Die Patientin wurde gebeten, einen detaillierten gebrachten Gedanken und Gefühlen weiter zu klä-
Bericht von der Vergewaltigung zu geben und alle ren.
sensorischen Einzelheiten (Anblicke, Geräusche,
.,. Die Therapeutin stellt weitere Selbstbeschuldi-
Gerüche etc.), Gedanken und Gefühle einzuschlie-
gungen in den Mittelpunkt des Gesprächs (z. B.
ßen, um die Gefühle und anderen Verfestigungen
>>Wenn Sie gekämpft hätten, könnte das Ereignis
bearbeiten zu können.
viel schli mmer gewesen sein?<<, »Könnte nicht zu
sch reien ein Beweis für gutes Urteilsvermöge n ge-
4. Sitzung: Erinnerung an wesen sein, anstelle von schlechtem?«).
die Vergewalt igung
.,. Ein weiteres Arbeitsblatt wurde vorgestellt, das
.,. Die Patientin las ihren Bericht von der Vergewal- dazu helfen sollte, unangemessene Gedanken in
tigung vor (s. Arbeitsblatt 3 im Anhang). Dabei Frage zu stellen (s. Arbeitsblatt 4 im Anhang).
wurden die Gefühle, die sie während der Verge-
waltigung erlebt hatte, wieder präsent. .,. Als Hausaufgabe wurde die Patientin gebeten,
ihre Probleme (Verfestigungspunkte) unter Ver-
.,. Die Therapeutin konzentrierte sich darauf, Ver-
wendung des Arbeitsblattes >>ln Frage stellen un-
festigungen zu identifizieren, indem sie weitere
angemessener Überzeugungen<< zu beleuchten.
>>ABC-Blätter« nutzte. Vorsichtig wurden die Selbst-
beschuldigungen der Patientin in den Mittelpunkt
gestellt, wobei die Fragemethode des sokratischen
Dialogs zum Einsatz kam (z. B. >>Hatten Sie jemals
das Fenster in der Vergangenheit verschlossen?«,

T
8.3 · Behandlungsablauf 147 8
6. Sitzung: Herausfordernde Fragen .,. Als Hausaufgabe wurde die Patientin gebeten,
.,. Die Hausaufgabe, die sich auf das lnfrage stellen ihre Verfestigungspunkte lnfrage zu stellen, wo-
[ bei sie das vorgestellte Arbeitsblatt benutzen soll-
des Verfestigungspunkts »Ich hätte mein Fenster
schließen sollen« bezog, wurde besprochen (Ar- te.
beitsblatt 4).

.,. Die Therapeutin erläuterte, was man sich unter 8. Sitzung: Probleme des Sicherheitsgefühls
»fehlerhaften Denkmustern« vorstellt (vgl. Beck & .,. Die Therapeutin half der Patientin, ihre Hausauf-
Emery, 1985), um zu zeigen, wie sich Verallgemei- gabe zu besprechen und ihre Probleme des Sicher-
nerungen über verschiedene Verfestigungspunkte heitsgefühls zu bearbeiten.
ausbreiten können (z. B. »Sie missachteten wichti-
ge Aspekte der Situation, als Sie sich selbst die .,. Das Behandlungsmodul zum Vertrauen wurde
Schuld dafür gaben, da sie nicht das Fenster ge- eingeführt und der Patientin wurde geholfen, ihre
schlossen hatten; Sie hatten niemals in Ihrem ge- Vertrauensprobleme zu beschreiben (z. B. »Ihr Ver-
samten Leben das Fenster geschlossen, und waren trauen in Gott wurde zerstört, weil Sie den letzten
nicht vergewaltigt worden«). Teil Ihres dissoziativen Traumes während der Ver-
gewaltigung als Beweis interpretierten, dass Gott
.,. Als Hausaufgabe wurde die Patientin aufgefor- Sie verlassen hatte, weil Sie vergewaltigt worden
dert, noch einmal alle ihre »ABC-Blätter« durch- waren«.
zugehen und die gemeinsamen fehlerhaften
.,. Die Patientin wurde gebeten, ihre Vertrauens-
Denkmuster aller ihrer Verfestigungspunkte he-
probleme unter Benutzung des Arbeitsblattes 7
rauszufinden.
>>lnfrage stellen von inneren Annahmen, Themen-
bereich: Vertrauen<< zu bearbeiten.
7. Sitzung: Fehlerhafte Denkmuster
.,. Die Therapeutin besprach mit der Patientin die
Hausaufgabe über fehlerhafte Denkmuster (s. Ar- 9. Sitzung: Vertrauensprobleme
beitsblatt 5). .,. Die Hausaufgabe der Patientin bezüglich der
Vertrauensprobleme wurde besprochen (Arbeits-
.,. Die Therapeutin führte dann das Behandlungs- blatt 7), und der Patientin wurde geholfen, ihre
modul zur Sicherheit ein und half der Patientin, die Verfestigungspunkte im Vertrauensbereich durch-
Probleme im Bereich ihres Sicherheitsgefühls zu zuarbeiten.
beschreiben (z. B. alles über einen neuen Ort wis-
.,. Die Therapeutin stellte das Behandlungsmodul
sen zu müssen, bevor sie dort hin geht). Das wur-
zu Macht und Einfluss vor und half der Patientin,
de getan, indem der Patientin gezeigt wurde, wie
bei sich selbst zu bemerken, wie sehr ihr Sinn
sich ihre Lebensgewohnheiten seit der Vergewalti-
für Eigenständigkeit (z. B. selbst etwas zu können)
gung verändert hatten.
seit der Vergewaltigung reduziert worden war. Die
.,. Der Patientin wurde geholfen, zwischen ihren Patientin gab sich selbst die Schuld, keine bessere
übergeneralisierten Gedanken, sich nicht sicher Wahl in ihren Beziehungen getroffen zu haben,
zu sein, sich ängstlich zu fühlen und verschiedene was sie in zunehmende Abhängigkeiten von ihren
Situationen zu vermeiden, eine Verbindung zu er- Freunden geführt habe, die ihr letztlich alle Ent-
kennen. scheidungen abgenommen hätten .

.,. Die Therapeutin stellte das Arbeitsblatt >>lnfrage .,. Als Hausaufgabe wurde ihr die Aufgabe zuge-
stellen von inneren Annahmen, Themenbereich: wiesen, den Verfestigungspunkt lnfrage zu stellen,
Sicherheit« vor, um der Patientin zu helfen, ihre un- durch den sie glaubt, dass sie nicht in der Lage ist,
angebrachten Überzeugungen lnfrage zu stellen den Verlauf ihrer Beziehung mit ihrem Freund zu
und adäquatere, veränderte Sichtweisen zu ent- gestalten und zu beeinflussen.
wickeln (s. Arbeitsblatt 6).
148 Kapitel 8 · Kognitive Verarbeitungstherapie fü r Opfer sexuellen Missbrauchs

10. Sitzung: Probleme mit Macht .,. Die Patientin wurde gebeten, ihre Probleme mit
und Einfluss der Intimität infrage zu stellen und dabei das Ar-
.,. Die Therapeutin besprach die Hausaufgabe zu beitsblatt 10 »lnfragestellen von inneren Annah-
Macht- und Einflussproblemen mit der Patientin men, Themenbereich: Intimität« zu verwenden.
(Arbeitsblatt 8).
.,. Für eine weitere Hausaufgabe wurde sie gebe-
.,. Danach wurde das Behandlungsmodul zur ten, die erste Aufgabe in der ersten Stunde, in
Selbstachtung vorgestellt, und die Überzeugun- der es um die Auswirkungen der Vergewaltigung
gen der Patientin in Bezug auf Akzeptanz und ging, noch einmal zu beantworten. Dabei ging
Kompetenz besprochen. es darum, festzustellen, wie sich ihre Überzeugun-
gen seit dem Beginn der Behandlung verändert
.,. Der Patientin wurde geholfen, die Verbindung hatten.
zwischen ihrem Verlust an Vertrauen in ihre eigene
Urteilsfähigkeit, die zunehmende Abhängigkeit
von anderen und dem gesunkenen Selbstwert-
12. Sitzung: Intimitätsprobleme
gefühl zu sehen. .,. Die Therapeutin und die Patientin besprachen
die Hausaufgabe bezogen auf Intimitätsprobleme
.,. Die Patientin wurde gebeten, ihre Probleme in (Arbeitsblatt 10).
bezug auf ihren Selbstwert lnfrage zu stellen
und dabei das Arbeitsblatt 9 »lnfragestellen von .,. Danach wurde die Patientin gebeten, ihre Ant-
inneren Annahmen, Themenbereich: Selbstach- wort zur Frage nach der Auswirkung des Traumas
tung« zu benutzen. zu lesen (Arbeitsblatt 11 ). Sie wurde ermutigt,
selbst zu beschreiben, wie sich ihre Annahmen
als ein Ergebnis ihrer Arbeit in der Therapie verän-
11. Sitzung: Selbstachtungsprobleme dert hatten .
.,. Die Therapeutin und die Patientin besprachen
die Hausaufgabe zu Selbstachtungsproblemen .,. Die Antwort zu den Auswirkungen reflektierte
(Arbeitsblatt 9). Der Patientin wurde geholfen, eine das wachsende Verständnis der Patientin für sich
Verbindung zu erkennen zwischen der Selbst- selbst und den Fortschritt, den sie hinsichtlich ih-
beschuldigung für die Vergewaltigung, der darauf- rer Selbstbeschuldigungen gemacht hatte. Die Er-
folgenden Zerstörung ihres Gefühls, für ihre eige- klärung zeigte weiterhin, dass sie in der Lage war,
ne Sicherheit sorgen zu können, Vertrauen in ihr das Ereignis der Vergewaltigung als etwas Vergan-
eigenes Urteilsvermögen zu haben sowie sich genes zu akzeptieren, was nicht dazu führen sollte,
kraftvoll und kompetent zu fühlen . Die Verbin- dass der Rest ihres Lebens nicht mehr zu verän-
dung wurde weiterhin hergestellt zur eigenen Be- dern sei.
einflussungsmöglichkeit ihrer derzeitigen Partner-
.,. Das Ende der Sitzung befasste sich mit einem
beziehungen und dazu, Entscheidungen für sich
Überblick über alle Gedanken und Fähigkeiten,
selbst treffen zu können, ohne ständig das Bedürf-
die sie in der Therapie gelernt hatte. Es wurde be-
nis zu fühlen, alle anderen müssten dies jederzeit
tont, dass die Patientin weiterhin die in der Thera-
akzeptieren.
pie gelernten Fähigkeiten als Rückfallprophylaxe
.,. Die Therapeutin führte das Behandlungsmodul üben muss. Weitere, verbleibende Probleme wur-
zur Intimität ein, und der Patientin wurde gehol- den identifiziert. Als therapeutisches Ziel für die
fen, die Verbindung zwischen ihrer zunehmenden Zukunft wurde die Patientin gebeten, weiterhin
Abhängigkeit von Freunden beim Treffen von Ent- an diesen Problemen zu arbeiten.
scheidungen und der Vermeidung von Konflikten
in Freundschaften zu erkennen.

T
8.5 · Abschließende Bemerkungen 149 8
8.4 Behandlungsergebnisse 8.5 Abschließende Bemerkungen

Da die Patientin sowohl ihre durch die Vergewal- Die kognitive Verarbeitungstherapie ist sowohl
tigung bedingten als auch ihre gegenwärtigen, si- im gruppentherapeutischen Setting als auch in
tuationsspezifischen Annahmen und Überzeu- der Einzeltherapie effektiv. Bei der Mehrheit der
gungen in jedem der 5 Behandlungsmodule (Si- Patienten lassen sowohl Symptome der posttrau-
cherheit, Vertrauen, Macht/Einfluss, Selbstach- matischen Belastungsstörungen als auch komor-
tung und Intimität) bearbeitete, war sie in der La- bide Depressionssymptome nach. Die Therapie-
ge, gleichzeitig ihre vergewaltigungsbedingten abbruchraten sind bei der KPT mit etwa 10-12%
Schemata und ihre gegenwärtigen Verhaltens- gering (Resick & Schnicke, 1993) im Vergleich zu
muster zu verändern. Das kognitive Umstruktu- anderen Behandlungsprogrammen bei sexuellem
rieren in den aufeinanderfolgenden Sitzungen Missbrauch, wo die Abbrecherquoten auf etwa
setzte sich in Veränderungen des Verhaltens fort. 28% geschätzt werden {Foa et al., 1991).
Die Patientin wurde durchsetzungsfähiger in ih- Ein weiterer Vorteil der KPT ist die kurze und
ren Beziehungen und es gelang ihr besser, ihre zielorientierte Durchführung der Therapie. Auch
Meinungen auszudrücken. In ihrer Beziehung ist die KPT für verschiedene Gruppen von sexu-
zu ihrem Verlobten legte sie erst einmal eine Pau- ellen Missbrauchsopfern geeignet, was neuere Er-
se ein und handelte dabei einige Bedingungen der kenntnisse in der Anwendung der KPT bei er-
Beziehung neu aus, bevor sie ihn später endgültig wachsenen Opfern sexuellen Kindesmissbrauchs
heiratete. Ihr Verlobter respektierte ihre Bedürf- zeigen (Chard, Weaver & Resick, 1997).
nisse, und war in der Lage, sie zu unterstützen. Da sich die psychischen Reaktionen von Ver-
Sie sah einige Ereignisse in ihrem Leben als »An- gewaltigungsopfern und erwachsenen Opfern se-
zeichen« dafür, dass Gott sich um sie kümmerte xuellen Kindesmissbrauchs ähneln, kann die KPT
(z. B. die Therapie in der Universität gefunden als Ausgangspunkt für die Entwicklung neuer Be-
zu haben; die Tür zu einer Kirche offen zu finden, handlungsmodelle angesehen werden, die sich
während einer Zeit, in der sie gewöhnlich ge- angesichts vieler weder theoretisch noch empi-
schlossen war, und drinnen den Chor singen zu risch fundierter Therapieprogramme bewährt
hören; Finden eines Hochzeitrings, den sie in ih- hat.
rem Zimmer verloren hatte etc.). Weitere Forschungsschwerpunkte sind die
Sie war -was für sie wichtig war- in der La- Probleme im Zusammenhang mit Vergewaltigung
ge, mit Gott Frieden zu schließen, indem sie sag- in der Ehe. Es konnte gezeigt werden, dass Frau-
te, dass er sie nicht betrogen hatte, sondern sie en, die in der Ehe sowohl vergewaltigt als auch
dafür bestimmt hatte, aus der Erfahrung etwas geschlagen wurden, über signifikant mehr Prob-
zu lernen. In ihrem Fall bedeutete das, dass sie leme berichteten als Frauen, die nur geschlagen
stärker wurde und für andere Menschen da sein wurden (Shields, Resick & Hanneke, 1990). Ver-
würde, die sie brauchen könnten. Sie berichtete, mutlich benötigen verheiratete Vergewaltigungs-
nicht mehr nur Gefühle der Fremdheit oder des opfer aufgrund der Anzahl an Vergewaltigungen
Ärgers zu verspüren, sondern auch fähig zu sein, und der sich daraus ergebenden Probleme eine
Glücks- und Ruhegefühle zu verspüren (d.h. der ausführlichere Behandlung als die 12 KPT-Sit-
Affektbereich war nicht länger eingeschränkt). zungen (Resick & Schnicke, 1993).
Das kommende Jahrzehnt wird viele neue
Therapieevaluation. Die Punktwerte der Patientin und interessante Ergebnisse für eine verbesserte
bei Therapieende waren für den PSS 2, für den Behandlung posttraumatischer Belastungs-
BDI 2 und für den BHS 0. Die diagnostischen störungen mit der KPT bringen, was eine Viel-
Kriterien für die PTB, die mit einem strukturier- zahl von Anwendungsmöglichkeiten bei den ver-
ten klinischen Interview untersucht wurden, tra- schiedensten Patientengruppen betrifft.
fen nicht mehr zu. Diese Verbesserungen zeigten
sich auch bei weiteren Katamneseuntersuchun-
gen nach 3 Monaten.
150 Kapitel 8 • Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrauchs

Literatur Koss, M. P., Dinero, T. E., Seibel, C. A. & Cox, S. L. (1988). Stranger
and acquaintance rape: Are there differences in the vic-
Beck, A. T. & Emery, G. (1985). Anxiety disorders and phobias: A tim's experience? Psychology of Women Quarterly, 12,
cognitive perspective. New York: Basic Books. 1-24.
Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelsohn, M., Mock, J. & Erbaugh, J. Koss, M. P., Koss, P. & Woodruff, W. (1991). Deleterious effects of
(1961). An inventory for measuring depression. Archives criminal victimization on women's health and medical uti-
of General Psychiatry, 4, 561-571. lization. Archives of Internat Medicine, 151, 342-357.
Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D. & Trexler, L. (1974). The mea- Lerner, M. J. & Miller, D.T. (1978). Just world research and the
surement of pessimism: the Hopelessness Scale. Journal attribution process: Looking back and ahead. Psychologi-
of Consulting and Clinical Psychology, 42, 861-865. cal Bulletin, 85, 1030-1 051 .
Calhoun, K. S. & Resick, P. A. (1993). Post-traumatic stress disor- McCann, I.L., Sakheim, D.K. & Abrahamson, D.J. (1988). Trau-
der. ln D. H. Barlow (ed.), Clinical handbook of psycholog- ma and victimization: A model of psychological adapta-
ical disorders (pp. 48-98). New York: Guilford. tion. Counseling Psychologist, 16, 531-594.
Chard, K. M., Weaver, T. L., Resick, P. A. (1997). Adapting cogni- McCann, I.L. & Pearlman, L.A. (1990). Psychological trauma
tive processing therapy for work with survivors of child and the adult survivor: Theory therapy, and transforma-
sexual abuse. Cognitive and Behavioral Practice (in press). tion. New York: Brunner/Mazel.
Chemtob, C., Roitblat, H. L., Hamada, R. S., Carlson, J. G. & Twen- Mechanic, M.B., Resick, P.A. & Griffin, M.G. (1994, November).
tyman, C. T. (1988). A cognitive action theory of post-trau- Post-rape reactions: Does knowing the rapist make a dif-
matic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 2, 253- ference? ln M.B. Mechanic, D.S. Riggs (CoChairs), PTSD: A
275. search for subtypes. Symposium presented at the 28th
Ellis, A. (1977). Die rational-emotive Therapie. München: Pfeiffer. Annual Convention of the Association for the Advance-
Ellis, L.F., Black, L.D., Resick, P. A. (1992). Cognitive-behavioral ment of Behavior Therapy, San Diego, CA.
treatment approaches for victims of crime. Innovations Resick, P. A. (1992). Cognitive treatment of a crime-related
in clinical practice: A Source Book (11, pp. 23-38). Saraso- post-traumatic stress disorder. ln R. D. Peters, R.J. McMa-
ta, FL: Professional Resource Exchange. hon, V. L. Quincey (eds.), Aggression and violence
Foa, E. B., Steketee, G. & Rothbaum, B. 0. (1989). Behavioral/ throughout the life span {pp. 171-191). CA: Sage.
cognitive conceptualizations of post-traumatic stress dis- Resick, P. A. (1994). Cognitive processing therapy (CPT) for
order. Behavior Therapy, 20, 155-176. rape-related PTSD and depression. Clinical Quarterly, 4,
Foa, E. B., Rothbaum, B.O., Riggs, D.S., Murdock, T.B. (1991). 1-5.
Treatment of posttraumatic stress disorder in rape vic- Resick, P.A. & Gerth Markaway, B.E. (1991). Clinical treatment
tims: A comparison between cognitive behavioral proce- of adult female victims of sexual assault. ln C. R. Hollin, K.
dures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Howells (eds.), Clinical approaches to sex offenders and
Psychology, 59, 715-723. their victims (pp. 261-284). New York: Wiley.
Golding, J.M., Stein, J.A., Siegel, J.M. & Burnam, M. A. (1988). Resick, P. A. & Schnicke, M. K. (1990). Treating symptoms in
Sexual assault history and use of health and mental adult victims of sexual assault. Journal of Interpersonal
health services. American Journal of Community Psychol- Violence, 5, 488-506.
ogy, 16, 625-644. Resick, P.A. & Schnicke, M. K. (1992a). Cognitive processing
Hollon, S. D. & Garber, J. (1988). Cognitive therapy. ln L. Y. therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting
Abramson (ed.), Social cognition and clinical psychology: and Psychology, 60, 748-756.
A synthesis (pp. 204-253). New York: Guilford. Resick, P.A. & Schnicke, M.K. (November, 1992b). Cognitive
Horowitz, M.J. (1976). Stressresponse syndromes. New York: processing therapy for sexual assault victims. Paper pre-
sented at the 8th Meeting of the International Society for
Aronson.
Jones, J. C. & Barlow, D. H. (1990). The etiology of posttrau- Traumatic Stress Studies, Los Angeles, CA.
matic stress disorder. Clinical Psychology Review, 10, Rothbaum, B. 0., Foa, E. B., Riggs, D. S., Murdock, T. & Walsh, W.
(1992). A prospective examination of post-traumatic
299-328.
Kilpatrick, D. G., Best, C. L., Veronen, L.J., Amick, A. E., Villepon- stress disorder in rape victims. Journal ofTraumatic Stress,
teaux, L.A. & Ruff, G.A. (1985). Mental health correlates of 5, 455-475.
criminal victimization: A random community survey. Jour- Shields, N.M., Resick, P.A. & Hanneke, C.R. (1990). Victims of

nal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 866-873. marital rape.ln R.T. Ammerman & M. Hersen (eds.), Treat-

Kilpatrick, D.G., Edmunds, C.N. & Seymour, A. K. (1992). Rape ment of family violence: A sourcebook (pp. 165-182).

in America: A report to the nation. Arlington, VA: National New York: John Wiley.
Victim Center.
Koss, M. P., Gidycz, C.A. & Wisniewski, N. (1987). The scope of
rape: lncidence and prevalence of sexual aggression and
victimization in a national sample of higher education
students. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
55, 162-170.
Arbeitsblätter 151 8
Arbeitsblatt 1

Die Vergewaltigung hat die Art, wie ich die Welt im


Patientenhausaufgabe: Auswirkungen des Allgemeinen sehe, dahingehend verändert, dass
Traumas niemand selbst im eigenen Haus sicher ist. Und nicht
Bitte schreiben Sie mindestens eine Seite nur körperlich sicher, sondern auch geistig (spiritu-
darüber, wa es für Sie bedeutet, vergewaltigt ell). Die Vergewaltigung rief eine Furcht vor Zusam-
worden zu sein. Bitte berücksichtigen Sie die mensein mit anderen Menschen hervor, und eine
Auswirkungen, die die Vergewaltigung auf Angst, das Vertrauen zu anderen könnte verletzt
Ihre Ansichten von sich selbst, Ihre Ansichten werden. Ich vertraute meinem Vergewaltiger. Aber er
über andere und Ihre Weltsicht gehabt hat. entschied sich dafür, dieses Vertrauen zu benutzen,
Bitte berücksichtigen Sie auch die folgenden um mich zu verletzen und in Probleme zu bringen.
Themen für Ihre Antwort: Sicherheit, Vertrau- Ich verstehe nicht, warum Menschen eine Freund-
en, Macht/Einfluss, Selbstachtung und Intimi- schaft in einer so grausamen Art ruinieren.
tät.
Bringen Sie Ihre Antwort zu Ihrer nächsten
Sitzung mit.

Arbeitsblatt 2

»ABC-Blatt«
Datum: - - - - - - -
Patient-Nr.: _ _ _ __ _

AUSLÖSENDES EREIGNIS ÜBERZEUGUNG FOLGERUNG


A B c
»Etwas ist passiert« »Ich sage zu mir selbst...« »Ich fühle mich .. . und mache...«

Ich kann mich an einen Ich habe diese kleine Person, Traurig
ganzen Abschnitt meines die ich wirklich mochte,
Lebens nicht erinnern. verloren.

Von Jack vergewaltigt Es war meine Schuld, Traurig


zu werden. da ich nicht mein Fenster
verschloß.

Macht es Sinn, dass Sie »B« zu sich selbst sagen? - - - - - - - -- - - - - - - - - - -

Was können Sie sich selbst bei solchen Gelegenheiten in der Zukunft sagen?
----------------
152 Kapitel 8 • Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrau chs

Arbeitsblatt 3

Ich war gerade auf die Schule gewechselt, wo er in


Bericht von der Vergewaltigung der nächsthöheren Klassenstufe war. Es war Liebe
Bitte beginnen Sie mit dieser Aufgabe so bald auf den ersten Blick oder so ähnlich, dachte ich. Er
wie möglich. Schreiben Sie einen vollen Be- war so anders. Ich hatte Mitleid mit ihm. Er wuchs in
richt über die Vergewaltigung einschließlich so einer gewalttätigen, zerissenen Familie auf. Wir
vieler Sinneseindrücke (Bilder, Geräusche, würden darüber reden, und ich würde ihm von Gott
Gerüche etc.) wie möglich. Bitte schließen Sie erzählen. Mit der Zeit wurden wir die besten Freunde
möglichst viele Ihrer Gedanken und Gefühle und ich wurde seine feste Freundin. Er drängte mich,
ein, an die Sie sich noch erinnern können. Sex mit ihm zu haben, aber ich wollte nicht. Ich
Wählen Sie Zeitpunkt und Ort so, dass Sie drängte ihn, in die Kirche zu gehen, aber er wollte
genug Privatheit und Zeit zum Ausfüllen ha- nicht. Die Monate vergingen und mit meinen 15
ben. Machen Sie nicht vor dem Auftauchen Jahren entschied ich, dass ich mehr Freiheit wollte.
Ihrer Gefühle halt. Wenn Sie einmal das Diese Idee fand er gar nicht gut. Er verprügelte und
Schreiben unterbrechen müssen, ziehen Sie bedrohte jeden Kerl. mit dem ich mich danach ver-
bitte eine Linie dort auf das Papier, wo Sie abredete und schickte mir dann meine Lieblings-
aufgehört haben. Fangen Sie wieder zu blumen, um sich zu entschuldigen. Komischerweise
schreiben an, wenn Sie können und fahren Sie redeten wir noch immer miteinander und ich war
fort den Bericht zu schreiben, selbst wenn es erfolgreich dabei ihn zu überreden, zu einem
mehrerer Gelegenheiten dazu bedarf. Lesen Schulpsychologen in unserer Schule zu gehen. Es
Sie sich den gesamten Bericht wenigstens war der 3. Januar 1988 und soweit ich weiß, ging er
noch einmal vor der nächsten Sitzung durch. noch zu diesem Psychologen. Nur würde die heutige
Erlauben Sie sich Ihre Gefühle zu erleben. Nacht mein Leben verändern. Sie würde meine Weit
Bringen Sie Ihren Bericht zur nächsten Sitzung ruinieren. Sie würde mich meines Selbstwertgefühls,
mit. meiner Würde und Vertrauens berauben. Ich hatte
Bitte fahren Sie außerdem fort, Ihre »ABC- am nächsten Morgen Schule, deshalb ging ich zeitig
Blätter« zu benutzen, um die Gedanken auf- ins Bett. Mein warmes Wasserbett fühlte sich so gut
zuzeichnen, die sich auf Ihre Vergewaltigung an. Ich schlief ein mit der Erinnerung an die Weih-
beziehen und die Gedanken, die sich auf all- nachtsferien und wusste nicht, was sich bald ereig-
tägliche Ereignisse beziehen. Das wird Ihnen nen würde. Wenn ich nur mein Fenster geschlossen
ermöglichen, sich bewusster über die Verbin- hätte. Meine verschlafenen Augen öffnen sich und
dungen zwischen Ihren Gedanken, Gefühlen ich sehe Jack auf mir. »Was ist los?<<, denke ich, »Oh
und Ihrem Verhalten zu werden. lieber Gott, was passiert hier?<<. Meine Hosen sind
ausgezogen, und meine Beine sind auseinander.
Mein Oberteil ist weg, und meine Arme drücken sich
fest an meine Brust durch sein Gewicht. Er hat keine
Sachen an, und seine Bewegungen sind schnell und
schmerzhaft. Ich schließe meine Augen und flüchte.
Mein Geist löst sich vom Körper und nimmt mich mit
zu einem sehr großen und dunklen Ort. Ich fühle
mich winzig an diesem riesigen Ort unter meiner
Hülle aus Fleisch. Jedoch fühle ich die Gegenwart
von jemand anderem hier. Es umgibt mich, hält mich,
beschützt mich vor Jack. Eine Silhouette eines Man-
nes ist vor mir und ich weiß, es ist Gott in einer
Gestalt, die ich verstehen würde. Ich bin sicher hier
und habe Frieden. Wir laufen in der gewaltigen
Dunkelheit, aber plötzlich führt mich Gott zu einem
Arbeitsblätter 153 8
schönen, grünen Feld. Fließende Hügel sind mit habe? Wie kann ich den Teppich sehen, wenn mein
Blumen bedeckt. Die Sonne scheint und ich fühle Bett einen Fuß von der Wand entfernt ist und ich ihn
mich frei. Gott ist mit mir, und wir sind die einzigen nicht einmal sehen kann, wenn ich stehe? Dort still
beiden, die existieren. Ich fange an zu rennen, aber liegend, Augen geschlossen, kann ich meinen eige-
Gott folgt mir nicht. Er wird in den Horizont nen Körper im Bett sehen. »Bin ich tot?« Nein, bin ich
zurückgezogen. >>Bitte geh nicht. Bitte geh nicht nicht. Jack zieht sich an, so schließe ich meine Au-
weg« denke ich, »Nimm mich mit Dir.« gen. Ich möchte nicht, dass er weiß, dass ich munter
Ich bin in meinen Körper zurückgefallen und alle bin. Ich höre, wie er seine Schuhe anzieht und zum
körperlichen Gefühle sind wieder da. Jack's Gewicht Fenster geht. Mein Rollo geht hoch, das Fenster
fühlt sich wie Tonnen an. Mein Körper ist gelähmt öffnet sich und Jack klettert raus. Ich fühle einen
und ich kann mich nicht bewegen, ungeachtet der Zustrom der Erleichterung. Es schließt sich wieder. Es
Stärke meiner Versuche. Ich kann auch nicht spre- muss 5 Uhr morgens gewesen sein, weil ich meinen
chen. Ich habe solche Angst. Jeder seiner Stöße ist Vater in der Dusche hören konnte. Ich habe 1 Stunde
schmerzhaft. Meine Existenz ist gebrochen und ich bis ich für die Schule aufstehen muss. So, ich werde
kann das nicht ertragen. Die Dunkelheit des Zimmers versuchen zu schlafen.
wartet auf mich und ich folge ihr. Meine Seele wird Die Schule verging wie gewöhnlich. Niemand
von den anwesenden Geistern gestreichelt. Ihr sah die Narben der letzten Nacht. Niemand wusste,
Summen und ihre Sanftheit führen mich zu einem dass ich vergewaltigt wurde. Ich bin noch nicht
hell erleuchteten und doch nebligen Ort. Sie schei- einmal bereit es zu wissen. Ich fühle mich so betro-
nen um mich herumzutanzen. Plötzlich bin ich wie- gen. Ich bin verloren und wem kann ich vertrauen,
der in dem dunklen Zimmer. Diesmal kann ich Jack mir den Weg zu zeigen? Es ist ein Stein in meiner
körperlich fühlen. Der Raum ist nicht länger warm Magengrube. Ich möchte einfach nur sterben. Wa-
und schützend, sondern kalt und leer. Ein Abgrund rum machte er das? Warum vergewaltigte er mich?
der Dunkelheit, wo jeder Stoß wiederhallt Ich fühle Ich bin nicht bereit. mit diesen Gefühlen umzuge-
mich so schwach und dünn gescheuert. Es dauert hen? Ich werde nicht daran denken. Ich werde vor-
ewig. »Bitte hör auf. Bitte mach Schluss.« Ich muss täuschen, dass es niemals passierte. Das Leben wird
ein Blackout gehabt haben, weil ich mich nicht an weitergehen und mir wird es gut gehen. Es ist ko-
den Rest erinnern kann. Ich fühle mich so ge- misch, wie Gott einem helfen kann, mit etwas um-
wichtslos und wie als ob ich dahintreibe. zugehen, was zu groß für uns ist, dadurch, dass er
Als ich die Augen öffne, sehe ich Jack auf meiner etwas so Schönes wie das Feld erschafft. Bitte Gott,
Bettkante sitzen. Ich bleibe bewegungslos, als ich an erschaffe etwas Schönes, um das andere auszulö-
ih.m heruntersehe. Ich kann meinen Teppich unter schen. Das Leben wird weitergehen und mir wird es
seinen Füßen sehen. Aber wie kann ich das, wenn ich gut gehen. Aber von jetzt an verschließe ich mein
noch im Bett bin und meine Augen geschlossen Fenster.
154 Kapitel 8 · Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrauchs

Arbeitsblatt 4

Infragestellen unangemessener Überzeugungen


Im Folgenden finden Sie eine Liste von Fragen, die genutzt werden sollen, um Ihnen zu helfen, Ihre
unangemessenen oder problematischen Überzeugungen infrage zu stellen. Wählen Sie bitte eine
Überzeugung von Ihnen aus und beantworten Sie dann so viele Fragen, wie Sie können, für diese
Überzeugung.

Überzeugung:
Ich verschloss mein Fenster nicht. Es war meine Schuld. Ich bin ein schlechter Mensch.

Fragen: Ja, nur weil ich mein Fenster nicht verschloss und
etwas Schlimmes passierte, bedeutet nicht, dass
1. Was ist der Beweis für und gegen ich es verursachte.
diese Ansicht?
7. Machen Sie Entschuldigungen? (z. B.lch ha-
Dafür: Ich sollte mein Fenster geschlossen haben. be keine Angst. Ich möchte nur ausgehen.
Dagegen: Ich hatte vorher keinen Grund mein Andere Leute erwarten von mir, vollkom-
Fenster zu verschließen oder daran zu glauben, men zu sein, oder ich möchte nichts
dass jemand, dem ich vertraute, mich vergewal- aufwühlen, weil ich keine Zeit dazu habe)
tigen würde. Ich hatte Jack nicht eingeladen.
Ja, ich gebe mir selbst die Schuld anstatt Jack.
dann habe ich nicht mit dem Vertrauensverlust
2. Verwechseln Sie eine Gewohnheit umzugehen. Wenn ich mir selbst die Schuld ge-
mit einer Tatsache? be, kann ich noch vertrauen.

Ja, die Tatsache ist, es ist nicht meine Schuld.


8. Ist die Informationsquelle verlässlich?

3. Sind Ihre Interpretationen der Situation zu Nein, Jack belog andere und mich.
weit entfernt von der Realität, um genau
zu sein? 9. Denken Sie in Bestimmtheitsbegriffen an-
stelle von Wahrscheinlichkeiten?
Ja, ich konnte physisch nicht kämpfen oder
wegrennen. Ja, schlimmere Dinge hätten passieren können,
wenn manches anders gewesen wäre.

4. Denken Sie in Alles-oder-Nichts-Begriffen?


10. Vertauschen Sie eine geringe Wahrschein-
Ja. lichkeit mit einer hohen Wahrscheinlich-
keit?

5. Benutzen Sie Wörter oder Ausdrücke, die Ja.


stark oder übertrieben sind? (z. B. immer,
für immer, niemals, brauche, sollte, muss, 11. Begründen sich Ihre Beurteilungen mehr
kann nicht, jedes Mal) auf Gefühle als auf Tatsachen?

Ja. Ja, Tatsache ist, es ist nicht meine Schuld.

6. Nehmen Sie ein einzelnes Detail aus einer 12. Achten Sie eher auf unwichtige Faktoren?
Gesamtsituation heraus?
Ja, das Fenster.
Arbeitsblätter 155 8
Arbeitsblatt 5

Fehlerhafte Denkmuster
Im Folgenden sind verschiedene Arten fehlerhafter Denkmuster aufgeführt, die Menschen in verschie-
denen Lebenssituationen benutzen. Diese Muster werden oft zu automatischen, gewohnheitsmäßigen
Gedanken, die uns zu selbstzerstörerischem Verhalten veranlassen können.
Bitte finden Sie, wenn Sie an Ihre »Verfestigungspunkte« denken, Beispiele für jedes dieser Muster.
Schreiben Sie den »Verfestigungspunkt« unter das zugehörige Muster und beschreiben Sie, wie er in
dieses Muster passt. Denken Sie darüber nach, wie Sie dieses Muster beeinflusst.

1. Ziehen von Schlussfolgerungen, wenn 4. Übermäßige Vereinfachung von


kein Beweis vorhanden oder die Aus- Ereignissen als gut/böse, falsch/richtig
gangsJage sogar widersprüchlich ist
Ich habe es falsch gemacht, nicht allen gleich von
Wenn ich mich anderen öffne oder vertraue, der Vergewaltigung zu erzählen.
werde ich verletzt werden. Männer kümmern Ich bin ein schlechter Mensch, weil ich Jack nicht
sich nur um sich selbst und nutzen schwache gestoppt habe.
Frauen aus. Ich bin ein schlechter Mensch, weil ich mich nicht
selbst gerettet habe.
Ich habe es von Anfang an falsch gemacht, Jack
2. Übertreiben oder Minimierung
der Bedeutung eines Ereignisses zu vertrauen.
Ich bin ein schlechter Mensch, weil ich nicht so
schnell oder so gut mit Nägeln kratzen kann wie
Wenn ein Mann nett zu mir ist, will er nur das
Susan. Ich bin ein schlechter Mensch, weil ich
eine.
allein mit Scott in einen Park ging.
Weil es keine erkennbaren Verletzungen gab,
muss die Vergewaltigung nicht so schlimm
gewesen sein. 5. Übergeneralisieren eines einzelnen
Ereignisses

3. Nichtbeachten von wichtigen Aspekten


Kein Gelände ist jemals sicher.
der Situation
Keinem Mann kann vertraut werden. Alle Männer
lügen, um zu bekommen, was sie wollen.
Da ich nicht kämpfte oder schrie, muss die Ver-
gewaltigung meine Schuld gewesen sein.
Da ich das Fenster nicht verschloss, muss die 6. Gedankenübertragung
Vergewaltigung meine Schuld gewesen sein.
Weil ich mich wie ein schlechter Mensch fühle,
müssen andere auch das gleiche denken.
Da die Leute mich nicht fragen, wie es mir geht,
interessieren sie sich nicht für mich.
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Spalte A Spalte B Spalte C Spalte D Spalte E Spalte F
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Situation Automatischer ln Frage stellen Fehlerhafte Alternative Entkatastrophisieren 0
'0
Gedanke des automatischen Denkmuster Gedanken ~
Gedankens "'X
"'c
~
Beschreiben Sie die Schreiben Sie Benutzen Sie das Benutzen Sie das Was kann ich anstelle Was ist das Schlimmste, iD
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Ereignisse, Gedanken automatische Arbeitsblatt »lnfrage- Arbeitsblatt »Fehler- von Spalte B sagen? das sich jemals wirklich
oder Überzeugungen, Gedanken auf, die stellen unangemesse- hafte Denkmuster«, ereignen könnte?
~
"'CT
ner Überzeugungen«, um Ihre automatischen Wie kann ich das Ql
die zu unangenehmen den Gefühlen in c
n
Spalte A voraus- um Ihre automatischen Gedanken von Spalte B Ereignis anstelle Ich könnte verletzt ::T
Gefühlen führen.
"'
gehen. Gedanken von Spalte B zu überprüfen. von Spalte B werden.
zu überprüfen. interpretieren?
Schätzen Sie Ihren Selbst wenn das passiert,
Glauben an jeden der Schätzen Sie Ihren was könnte ich tun?
automatischen Gedan- Glauben an die
ken unten von 0-1 00% alternativen Gedanken
ein. von o-1 00% ein.
T Arbeitsblatt 6 {Fortsetzung) )>
a-
11>
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Einen Ort kennen zu Wenn eine schlimme Beweis dafür: Keiner Übergeneralisierung: Einen neuen Ort Schreien, kämpfen, CT
"'
müssen, bevor ich Situation auftreten Die Tatsache, dass ich auszuprobieren kann wegrennen, meine i:iT:
Beweis dagegen: :::1
dahin gehe (z. B. was würde, wäre ich Spaß machen, und ich Selbstverteidigungs- ~
Ich gehe an ziemlich zu Hause vergewaltigt
für Leute, wie das vorbereitet oder sichere Orte und gehe worden bin, bedeutet gehe immer mit einer fähigkeiten benutzen.
Gebäude angelegt ist, könnte ich verhindern, nicht zu Orten, über nicht, dass jeder Ort Gruppe.
was anzuziehen ist). dass mir etwas die ich noch nichts unsicher ist.
zustößt? von meinen Freunden Emotionale Argumen-
85% gehört habe. tation: Wenn ich mich
Ich bin vielleicht nicht Gewohnheit: vor bereitet füh le,

in der Lage, mich zu Ich bin niemals ver- dann wird meine
letzt worden, wenn ich Angst weniger.
schützen.
zu neuen Orten Schlussfolgerungen
Ich bin hilflos und
gegangen bin. ziehen: Die Tatsache,
verletzlich, und
dass ich vergewaltigt
könnte verletzt Entschuldigungen:
Vorbereitet zu sein, als worden bin, bedeutet
werden.
nicht, dass ich
ich vergewaltigt
Ich mache mich wie anfälliger bin als
wurde, hätte es auch
der selbst runter. andere.
nicht verhindert.

Gefühl(e) Ergebnis
Welches Gefühl tritt Bestimmen Sie Ihren
auf? Schätzen Sie die Glauben an die
Stärke des Gefühls von automat ischen Gedanken
0-100% ein. von Spalte B von 0- 100%
erneut.
Angst 85%
40% VI
......
Welches Gefühl tritt auf?
Schätzen Sie die Stärke
des Gefühls von 0- 100%
ein.
Angst 40%

00
VI
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Arbeitsblatt 7 "'2"
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Infragestellen von inneren Annahmen: Themenbereich: Vertrauen rii"

Spalte A Spalte B Spalte E Spalte F


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Spalte C Spalte D 0
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Situation Automatischer Infragestellen Fehlerhafte Alternative Entkatastrophisieren ~
Gedanke des automatischen Denkmuster Gedanken "'X
"'c
Gedankens ~
iD
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Beschreiben Sie die Schreiben Sie Benutzen Sie das Benutzen Sie das Was kann ich anstelle Was ist das Schlimmste,
Ereignisse, Gedanken automatische Gedan- Arbeitsblatt »lnfrage- Arbeitsblatt »Fehler- von Spalte B sagen? das sich jemals wirklich ~
"'CT
oder Überzeugungen, ken auf, die den stellen unangemesse- hafte Denkmuster«, ereignen könnte? Ql
c
n
die zu unangenehmen Gefühlen in Spalte A ner Überzeugungen«, um Ihre automatischen Wie kann ich das ::T

Gefühlen führen. vorausgehen. um Ihre automatischen Gedanken von Spalte B Ereignis anstelle von Wenn »B« wahr wäre
"'
Schätzen Sie Ihren Gedanken von Spalte B zu überprüfen. Spalte B interpretieren?
Glauben an jeden der zu überprüfen.
automatischen Gedan- Schätzen Sie Ihren
ken unten von Q-1 00% Glauben an die
ein. alternativen Gedanken
von 0-1 00% ein.
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~ Arbeitsblatt 7 (Fortsetzung) a-
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CT
"'
Gott ließ mich allein, Gott mag nur gute Tatsache: Übertreibung: Gott verließ mich nie. Selbst wenn das passiert, i:iT:
:::1
als ich vergewaltigt Menschen. Guten Gott macht Dinge in Gute und schlimme Ich konnte ihn nur was könnte ich tun? ~
wurde. Menschen passieren meinem täglichen Dinge passieren allen nicht sehen.
gute Dinge. Eine Leben, also verließ er Menschen, nicht nur Etwas machen, damit
schlimme Sache pas- mich nicht. mir. Gott beschützt mich schlimme Dinge gut
sierte mir, also muss vor schlimmeren werden, um anderen zu
ich schlecht sein. Verletzungen. helfen.

85% Gott gab mir eine gute


Unterstützungsgruppe
mit meiner Familie,
Freunden und dem
YMCA.
Gefühl(e) Ergebnis
Welches Gefühl tritt Schätzen Sie den Glauben
auf? Schätzen Sie die an automatische
Stärke des Gefühls von Gedanken in Spalte B
0-1 00% ein. erneut von 0- 100% ein.

Traurig - 98% 30%


Wütend - 85%
Welches Gefühl tritt auf?
Schätzen Sie die Stärke
des Gefühls von 0-100%
ein.
.....
V1
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Traurig - 45%
Wütend - 30%

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Arbeitsblatt 8 a-
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Infragestellen von inneren Annahmen: Themenbereich: Macht und Einfluss "'Ql
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rii.
Spalte A Spalte B Spalte C Spalte D Spalte E Spalte F
~
Situation Automatischer Infragestellen Fehlerhafte Alternative Entkatastrophisieren 0
"0
Gedanke des automatischen Denkmuster Gedanken ~
Gedankens "'X
"'c
~
Beschreiben Sie die Schreiben Sie Benutzen Sie das »lnfrage Benutzen Sie das Was kann ich anstelle Was ist das Schlimmste, iD
;;;)

Ereignisse, Gedanken automatische Ge- stellen unangemessener Arbeitsblatt »Fehlerhafte von Spalte B sagen? das sich jemals wirklich
~
oder Überzeugun- danken auf, die den Überzeugungen«, um Ihre Denkmuster«, ereignen könnte? "'CT
Ql
gen, die zu Gefühlen in Spalte A Gedanken von Spalte B zu um Ihre automatischen Wie kann ich das c
n
::T
unangenehmen vorausgehen. überprüfen. Gedanken von Spalte B zu Ereignis anstelle von Ich hätte schlimm
"'
Gefühlen führen. überprüfen. Spalte B verletzt werden
Schätzen Sie Ihren interpretieren? können.
Glauben an jeden
der automatischen Schätzen Sie Ihren
Gedanken unten von Glauben an die
0- 100% ein. alternativen Gedan-
ken von 0- 100% ein.
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't' Arbeitsblatt 8 (Fortsetzung)
a-
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Überzeugung: Ich dachte, ich wäre Beweis dafür: keiner Übervereinfachung: Nur Ich bin immer noch Selbst wenn das CT
"'
i:iT:
Es war meine eigentlich ein guter weil ich ein guter ein guter Mensch. passiert. was könnte :::1
Beweis dagegen: Jack war ~
Schuld, dass ich ver- Mensch, der Jack Mensch war, bedeutet ich machen?
mein Freund vor der Ich konnte nicht
gewaltigt wurde. hilft. das nicht, dass ich nach
Vergewaltigung. Kein kämpfen oder weg- Hilfe suchen und mich
der Vergewaltigung kein
80% Verbrechen wurde in meiner rennen. erholen.
guter Mensch mehr bin.
Nachbarschaft verübt. Ich
Ich hätte wissen Ich habe vertraute
hatte andere vertraute Nichtbeachten: Jack gab
müssen, dass man Freunde jetzt, die
Menschen in meinem Leben, mir keinen Grund, ihm
Jack nicht trauen mir nicht weh getan
die mir niemals weh taten. vor der Vergewaltigung
konnte. Ich hatte ein haben.
nicht zu vertrauen,
schlechtes Urteils- Gewohnheit: Es war meine
deshalb war es nicht Ich war verliebt, und
vermögen . Es war Schuld.
mein Urteilsvermögen ich glaubte an ihn,
meine Schuld.
Tatsache: Ich kann die Hand- oder meine Schuld .. . aber es war seine
lungen anderer Menschen Schuld, das auszu-
nicht steuern, also ist es nicht nutzen.
meine Schuld.

Gefühl(e) Ergebnis
Welches Gefühl tritt Schätzen Sie den
auf? Schätzen Sie die Glauben an automa-
Stärke des Gefüh ls tische Gedanken in
von 0- 100% ein. Spalte B erneut von
0- 100% ein.
Traurig - 80%
Wütend- 85% 30%

30% ....
~
Welches Gefühl tritt
auf? Schätzen Sie die
Stärke des Gefüh ls von
0-100% ein.

Traurig - 25%
Wütend- 30%
00
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Arbeitsblatt 9 "'2"
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Infragestellen von inneren Annahmen: Themenbereich: Selbstachtung rii"

Spalte A Spalte B Spalte C Spalte D Spalte E Spalte F


~
0
"0
Situation Automatischer Infragestellen des Fehlerhafte Alternative Entkatastrophisieren ~
Gedanke automatischen Gedankens Denkmuster Gedanken "'X
"'c
~
Beschreiben Sie die Schreiben Sie Benutzen Sie das Arbeitsblatt Benutzen Sie das Was kann ich anstelle Was ist das Schlimmste, iD
;;;)
Ereignisse, Gedanken automatische Ge- »lnfragestellen unangemesse- Arbeitsblatt »Fehlerhafte von Spalte B sagen? das sich jemals wirklich
oder Überzeugun- danken auf, die den ner Überzeugungen«, um Ihre Denkmuster«, um Ihre ereignen könnte? ~
"'CT
gen, die zu Gefühlen in Spalte A automatischen Gedanken von automatischen Gedanken Wie kann ich das Ql
c
n
unangenehmen vorausgehen. Spalte B zu überprüfen. von Spalte B zu Ereignis anstelle von Ich hätte meine ::T

Gefühlen führen. überprüfen. Spalte B Freunde verlieren


"'
Schätzen Sie Ihren interpretieren? können.
Glauben an jeden
der automatischen Schätzen Sie Ihren
Gedanken unten von Glauben an die
0-100% ein. alternativen Gedan-
ken von 0-100% ein.
)>
~ Arbeitsblatt 9 (Fortsetzung) a-
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Ich muss anderen Wenn ich andere Beweise dafür: Schlussfolgerungen zie- Selbst wenn das CT
"'
i:iT:
gefallen und verletze, weil ich Die Vergewaltigung. hen: Ich weiß nicht, ob passiert, was könnte :::1
~
machen was ich mache, was ich ich Freunde verlieren ich machen?
Beweise dagegen: Ich habe
kann, um sie nicht fühle, dann könnte werde.
anderen vorher nicht weh Fragen, warum so
zu verletzen, egal ich Freunde verlie
getan, oder falls ich es habe, Übertreiben: Ich werde weitermachen, und
wie ich mich fühle. ren.
sind sie immer noch meine andere verletzen, wie ich Vertrauen haben, dass
Freunde. verletzt worden bin, ich tat, was am besten
wenn ich meinen für mich war.
Gewohnheit: Ich vertraute
Gefühlen folge.
Dan, und er tat mir weh.
Andere vertrauen mir, und Gedanken lesen: Sie
ich könnte ihnen weh tun. werden verletzt sein,
Tatsache: Ich habe mir selbst und ich werde nicht
geachtet.
geschadet, weil ich nicht
ehrlich war.
Gefühl(e) Ergebnis
Welches Gefühl tritt Schätzen Sie den
auf? Schätzen Sie die Glauben an automa-
Stärke des Gefüh ls tische Gedanken in
von 0-100% ein. Spalte B erneut von
0-100% ein.
Traurig - 90%
40%

Welches Gefühl tritt


auf? Schätzen Sie die
0\
Stärke des Gefühls von w

0- 100% ein.

Traurig - 40%

00
~

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~
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a-
Arbeitsblatt 10 "'2"
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Infragestellen von inneren Annahmen: Themenbereich: Intimität rii.
~
Spalte A Spalte B Spalte C Spalte D Spalte E Spalte F 0
'0
Situation Automatischer Infragestellen des Fehlerhafte Alternative Entkatastrophisieren ~
Gedanke automatischen Gedankens Denkmuster Gedanken "'X
"'c
~
Beschreiben Sie die Schreiben Sie Benutzen Sie das Arbeitsblatt Benutzen Sie das Was kann ich anstelle Was ist das Schlimmste, iD
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Ereignisse, Gedanken automatische Ge- »lnfragestellen unangemesse- Arbeitsblatt >>Fehlerhafte von Spalte B sagen? das sich jemals wirklich
oder Oberzeugun- danken auf, die den ner Überzeugungen«, um Ihre Denkmuster«, um Ihre ereignen könnte?
~
"'CT
gen, die zu Gefühlen in Spalte A automatischen Gedanken von automatischen Gedanken Wie kann Ich das Ql
c
n
unangenehmen vorausgehen. Spalte B zu überprüfen. von Spalte B zu Ereignis anstelle von Ich könnte sie ::T
"'
Gefühlen führen. überprüfen. Spalte B verlieren.
Schätzen Sie Ihren interpretieren?
Glauben an jeden
der automatischen Schätzen Sie Ihren
Gedanken unten von Glauben an die
0-100% ein. alternativen Gedan-
ken von 0-100% ein.
)>
~ Arbeitsblatt 10 (Fortsetzung) a-
11>
;:;·
Micheile und ich Sie ist nicht meine Beweis dafür: Sie sagte, sie Missachten von Es gibt Menschen, Selbst wenn das CT
"'
i:iT:
gerieten in einen Freundin, sie mag wolle keinen Teil davon. Beweisen: Nur weil wir die mich lieben. passiert, was könnte :::1
~
großen Streit auf mich nicht. uns streiten heißt nicht, ich machen?
Beweis dagegen: Sie redet Ich bin nicht allein.
der Arbeit. dass wir keine Freunde
90% ohne zu denken. Wir haben Fragen warum, und
mehr sein werden. Ich brauche ihren
uns vorher gestritten, und wir weiter machen.
Sie hat mich nicht Respekt nicht, um
sind noch immer Freunde. Schlussfolgerungen zie-
respektiert. mich zu
hen: Nur weil Micheile
respektieren.
85% und ich uns vielleicht
streiten, bedeutet nicht,
Ich bin ganz allein,
dass ich ganz alleine bin.
und keinen interes-
siert das.

97%
Gefühle Ergebnis
Welches Gefühl t ritt Schätzen Sie den
auf? Schätzen Sie die Glauben an automa-
Stärke des Gefühls tische Gedanken in
von 1- 100% ein. Spalte B erneut von
0-100% ein.
Traurig - 95%
Wütend - 90% 50%
Ängstlich - 95%
Welches Gefühl tritt
auf? Schätzen Sie die
Stärke des Gefühls von
0- 100% ein.
0\
U1
Traurig - 40%
Wütend- SO%
Ängstlich - 40%

00
166 Kapitel 8 · Kognitive Verarbeitungstherapie für Opfer sexuellen Missbrauchs

Arbeitsblatt 11

Ich wurde vergewaltigt. Ich wurde nicht nur


Letzte Hausaufgabe: körperlich beraubt, sondern auch gefühlsmäßig und
Abschließende Auswirkungen des Traumas geistig. Ich kann wiedergewinnen, was ich verloren
habe. Ich kann lernen, anderen und mir selbst zu
Bitte schreiben Sie mindestens eine Seite vertrauen. Jack ist ein schlechter Mensch. Er betrog
darüber, was es für Sie bedeutet, vergewaltigt mich in jeder Hinsicht. Das ist nicht meine Schuld.
worden zu sein. Bitte beachten Sie die Aus- Die Vergewaltigung ist nicht meine Schuld. Ich
wirkungen, die die Vergewaltigung auf Ihre glaube, dass sich Dinge aus einem bestimmten
Ansichten von sich selbst, Ihre Ansichten über Grund ereignen. Warum ich vergewaltigt wurde,
andere und Ihre Weltansicht gehabt hat. Bitte weiß ich nicht, aber ich weiß, dass Gott etwas Gutes
berücksichtigen Sie auch die folgenden The- daraus entstehen lassen wird. Ich weiß, dass es mir
men für Ihre Antwort: mit Unterstützung und Liebe gelingen wird, Leben in
mein Herz zurückzubringen. Das wird kommen und
Sicherheit, Vertrauen, Macht/Einfluss, Achtung, ich bin dabei, es wieder zu fühlen. Ich habe noch
Intimität. einmal das kleine Mädchen kennengelernt, das Jack
wegwarf. Ich weiß, dass sie etwas wert ist. Sie
möchte ihr Fenster öffnen. Ich weiß, ich bin nicht
perfekt, und dass sich schlechte Dinge in meinem
Leben ereignen werden, aber »Was Dich nicht um-
bringt, macht Dich härter«. Ich fühle, dass die Ver-
gewaltigung mich für eine lange Zeit begrub, aber
ich komme zurück. Ich werde nicht zulassen, dass
Jack mich weiter zum Sündenbock macht. Ich kann
mich wieder sicher fühlen und ich kann aufhören,
immer alles unter Kontrolle haben zu müssen. Ich
werde wieder glücklich sein. Das weiß ich.

8 »Die gleiche Sonne, die Wachs schmilzt,


kann Ton härten.
Und der gleiche Regen, der die Ratte ertränkt,
kann das Gras wachsen lassen.
Und die gewaltigen Winde, die uns umwerfen,
wenn wir uns hinein lehnen, werden unsere Ängste
wegblasen.«
(von der Patientin zitiert nach Amy Grant)
9

K. Wenninger, A. Boos

9.1 Definition von sexuellem Kindesmissbrauch - 168

9.2 Epidemiologie - 168

9.3 Symptomatik erwachsener Opfer


sexuellen Kindesmissbrauchs - 169
9.3.1 Emotionale Reaktionen und Selbstwahrnehmung - 170
9.3.2 Interpersonelle Probleme - 171
9.3.3 Einfluss der Traumamerkmale auf die Symptomatik - 172

9.4 Diagnostik - 172

9.5 Überblick zum therapeutischen Vorgehen - 173


9.5.1 Therapieziele - 173
9.5.2 Die therapeutische Beziehung - 174

9.6 Verschiedene Therapieverfahren - 174


9.6.1 Angstbewältigung und konfrontative Verfahren - 175
9.6.2 Kognitive Methoden - 176
9.6.3 Imaginatives Neuschreiben und Verarbeiten - 177
9.6.4 Gruppentherapie - 180

9.7 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung - 181


9.7.1 Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung - 181

Literatur - 182
168 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs

9.1 Definition von 8 Sexueller Missbrauch an Kindern ist jede sexuelle


sexuellem Kindesmissbrauch Handlung, die an oder vor einem Kind entweder
gegen den Willen des Kindes vorgenommen wird
Sexueller Kindesmissbrauch stellt einen Angriff oder der das Kind aufgrund körperlicher, psy-
auf die körperliche und psychische Integrität chischer, kognitiver oder sprachlicher Unterlegen-
des Kindes dar, der in der Regel mit Verwirrung, heit nicht wissentlich zustimmen kann. Der Täter
Hilflosigkeit oder starker Angst erlebt wird. Die nutzt seine Macht- und Autoritätsposition aus, um
Opfer eines solchen Traumas zeigen häufig seine eigenen Bedürfnisse auf Kosten des Kindes
schwerwiegende psychische Langzeitfolgen, zu zu befriedigen.
denen die chronische posttraumatische Belas-
tungsstörung zählt. Die unterschiedlich strengen
Definitionen des Begriffes sexueller Missbrauch 9.2 Epidemiologie
unterscheiden sich hinsichtlich verschiedener Di-
mensionen: Für die Bundesrepublik Deutschland liegen erste
repräsentative Schätzungen der Prävalenz von
Gewalterfahrungen in der Kindheit durch das
Kriterien einer operationalen Definition Kriminologische Forschungsinstitut Niedersach-
sexuellen Kindesmissbrauchs sen vor (Wetzels, 1997). Den Schätzungen dieser
Zum einen wird ein Alterskriterium für das Untersuchung zu Folge ist davon auszugehen,
Opfer als Obergrenze festgelegt, welches dass für das Jahr 1996 in der Generation der
üblicherweise zwischen 14 und 1B Jahren 16- bis 29-jährigen jungen Menschen 120.000
liegt. Männer (1,6%) und 520.000 Frauen (7o/o) vor
Weiter unterscheiden sich die Definitionen dem 16. Lebensjahr sexuelle Gewalterfahrungen
dahingehend, ob sie sich auf sexuelle mit Körperkontakt machten. Wird die dabei zu-
Handlungen mit Körperkontakt beschrän- grundegelegte Definition von sexuellem Miss-
ken (»contact abuse«), oder ob auch brauch mit Körperkontakt (ohne sonstige sexuel-
Handlungen, bei denen es nicht zu le Handlungen und unter Ausschluss jugendlicher
Körperkontakt kommt, wie Masturbation Täter) auf sexuellen Missbrauch inklusive Exhibi-
oder Exhibitionismus in Anwesenheit des tionismus ausgeweitet, so muss man bei den jun-
Kindes oder das Vorführen eines porno· gen Männern von 510.000 (6,4%) und bei den
graphischen Videos (»noncontact abuse«) jungen Frauen von 1,35 Mio. (18,2%) Betroffenen
eingeschlossen sind. ausgehen.
Schließlich wird in einem weiteren Kriteri-
um festgelegt, wann ein sexueller Kontakt
als Missbrauch einzustufen ist. Hierzu wird
Der größte Teil der sexuellen Missbrauchs-
üblicherweise ein Mindestaltersabstand
delikte findet im sozialen Nahraum, aber au-
(von in der Regel 5 Jahren) zwischen Opfer
ßerhalb der Familie statt. Die Täter sind dem
und Täter in die Definition aufgenommen,
Kind in der Regel bekannt. Bei den meisten
oder es wird die Ausübung von Druck
Delikten handelt es sich um Körperberührun-
oder Zwang durch den Täter bzw. ein
gen, ohne dass es zur Penetration kommt. Das
entwicklungspsychologisches und sozial
durchschnittliche Alter bei Erstviktimisierung
begründetes höheres Macht- und Auto-
durch sexuellen Missbrauch liegt in Deutsch-
ritätspotenzial des Täters als Kriterium
herangezogen. land bei etwa 11 Jahren. Die Prävalenz für
Jungen und Männer ist in allen Untersuchun-
gen geringer als die für Mädchen und Frauen,
man geht in der Regel von einem Verhältnis
Eine hilfreiche, sich an der empirischen For- von 1 :3 aus (Wetzels, 1997).
schung orientierende Definition sexuellen Miss-
brauchs liefern Bange & Deegener (1996, S. 105):
9.3 · Symptomatik erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs 169 9
Prävalenzangaben für die amerikanische Bevöl- nis gesprochen. Insgesamt wurden nur 9,5% aller
kerung schwanken zwischen 5% (Siegel et al., schlimmsten Erfahrungen zur Anzeige gebracht,
1987) und 62% (Wyatt, 1985). Die in der ame- was einer Dunkelfeldrelation von 1 : 10 entspricht.
rikanischen Literatur am häufigsten zitierten Insbesondereexhibitionistische Taten und famili-
Prävalenzwerte stammen aus der bisher einzigen enexterne Vorfälle werden zur Anzeige gebracht,
landesweiten Erhebung in den USA von Pinkel- schwere Delikte dagegen gelangen häufig nicht
bor et al. (1990). Eine repräsentative Stichprobe zur Anzeige.
von 2626 Männern und Frauen wurde in einem
halbstündigen anonymen Telefoninterview zu ih-
rer Einstellung und ihren eigenen Erfahrungen 9.3 Symptomatik erwachsener Opfer
bezüglich sexuellen Kindesmissbrauchs befragt. sexuellen Kindesmissbrauchs
Eine Anamnese sexuellen Kindesmissbrauchs
wurde dabei durch 4 konkrete Fragen erhoben. Der heutige Wissensstand lässt keinen Zweifel
Es gaben 27% der Frauen und 16% der Männer mehr daran, dass eine sexuelle Traumatisierung
an, vor ihrem 19. Lebensjahr sexuell missbraucht in der Kindheit mit schwerwiegender Symptoma-
worden zu sein. Die Prävalenzraten für versuch- tik im Erwachsenenalter verbunden sein kann;
ten oder vollendeten Geschlechtsverkehr lagen die Existenz eines sog. »Missbrauchssyndroms«
für Frauen bei 13% und für Männer bei 9%. mit für dieses Trauma spezifischen Symptomen
Die starke Schwankungsbreite der berichteten hat sich jedoch nicht zeigen lassen (vgl. Rowan
Prävalenzen kann nur unter Berücksichtigung & Foy, 1993; Moggi, 1997). Vielmehr wurde eine
des jeweiligen methodischen Vorgehens der Stu- Vielzahl sehr breit gestreuter Langzeitprobleme
dien interpretiert werden. Sie hängt zusammen beobachtet, die sich am besten der Diagnosekate-
mit der Verwendung von unterschiedlich stren- gorie Posttraumatische Belastungsstörung (PTB)
gen Definitionen sexuellen Missbrauchs sowie zuordnen lassen, da die charakteristischen Symp-
verschiedenen Erhebungsmethoden, z. B. unter- tome der 3 Symptomgruppen (Intrusionen, Ver-
schiedlicher Anzahl und Konkretheit der gestell- meidung/emotionale Taubheit, Übererregung; s.
ten Fragen, unterschiedlichen Untersuchungspo- Kap. 1) bei Opfern sexuellen Kindesmissbrauchs
pulationen. In klinischen Stichproben mit statio- beobachtet werden können. So werden beispiels-
när psychiatrischen Patienten finden sich über- weise häufig Albträume oder Flashbacks be-
einstimmend hohe Prävalenzraten von 40-50%. schrieben, in denen Missbrauchserfahrungen
In der Allgemeinbevölkerung ergeben Studien wiedererlebt werden. Im Bereich der Vermeidung
mit städtischen Populationen höhere Raten als und Einschränkung der allgemeinen Reagibilität
nationale Erhebungen in städtischen und länd- sind Dissoziationssymptome besonders charakte-
lichen Gebieten. Vergleichsweise niedrige Präva- ristisch für Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs.
lenzraten werden in Untersuchungen an Studen-
ten berichtet (vgl. Wenninger, 1994).
Aus den nachfolgenden Ausführungen zur
Symptomatik erwachsener Opfer sexuellen
Das Dunkelfeldproblem Kindesmissbrauchs wird jedoch deutlich, dass
sexueller Gewalterfahrungen PTB kein hinreichendes Konzept für die be-
obachteten Langzeitwirkungen darstellt. Viel-
Ein großer Teil sexuell missbrauchter Menschen mehr gehen diese in 2 weiteren wesentlichen
berichtet weder ihnen bekannten oder vertrauten Bereichen, nämlich der
Personen von ihren Erfahrungen, noch werden negativen Selbstwahrnehmung und
die Strafverfolgungsbehörden oder professionelle selbstdestruktiven Verhaltensweisen sowie
Helfer in Kenntnis gesetzt. Insgesamt haben verstärkten Problemen im interpersonellen
42,5% der Untersuchungsteilnehmer der Studien Bereich
von Wetzeis (1997) bis zu der Untersuchung mit
niemandem über das erfragte schlimmste Erleb-
170 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs

Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs im Erwach-


über die PTB hinaus (vgl. Beitchman et al.,
senenalter vermehrt Somatisierungssymptome
1992; Briere & Runtz, 1993; Maggi, 1997 für
entwickeln (Cunningham et al., 1988).
Übersichten).
Eines der am häufigsten in der Literatur ge-
nannten Symptome im Zusammenhang mit sexu-
Allerdings lässt unser Wissenstand keine Beurtei- ellem Kindesmissbrauch ist Depression (Boude-
lung darüber zu, in welchem Prozentsatz der Fälle wyn & Liem, 1995). Peters (1988) fand heraus,
Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs in der Lage dass 85% einer nicht-klinischen Stichprobe von
sind, das Trauma so zu verarbeiten, dass sie kei- Opfern sexuellen Kindesmissbrauchs in ihrem Le-
nen Leidensdruck im Erwachsenenalter aufwei- ben mindestens eine Episode einer schweren de-
sen. Aus methodischen Gründen der Stichpro- pressiven Störung (Major Depression) erlebt hat-
benselektion lassen die vorliegenden Unter- ten. Dabei treten dysfunktionale Überzeugungen
suchungen über diesen Aspekt häufig keine in den Themenbereichen Selbstbeschuldigung
Schlüsse zu. In einer ersten Studie zum Thema und Selbstabwertung (Jehu, 1989} und ein ernied-
positive Verarbeitung gaben 47% der befragten rigtes Selbstwertgefühl (Carson et al., 1988) auf.
Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs an, neben In diesem Zusammenhang soll auf das
den negativen auch positive Konsequenzen des erhöhte Suizidrisiko von Opfern sexuellen Kin-
Missbrauchs für sich zu sehen (McMillen et al., desmissbrauchs hingewiesen werden (Bayatpour
1995). et al., 1992; Boudewyn & Liem, 1995).

9.3.1 Emotionale Reaktionen Selbstdestruktives Verhalten


und Selbstwahrnehmung
Weiter kann es zu Automutilationen kommen, die
Die folgende übersieht fasst mögliche emotionale vom Aufkratzen der Haut bis hin zu selbst-
Reaktionsweisen erwachsener Missbrauchsopfer zugefügten schweren Brand- und Schnittverlet-
zusammen. zungen (ohne suizidale Intention) reichen
können (Briere, 1988; Shapiro, 1987}. Zu selbst-
destruktivem Verhalten im weiteren Sinne
Psychische Symptomatik von erwach- können Alkohol- und Drogenmissbrauch, der
senen Opfern sexuellen Kindesmiss- ein weiteres sehr häufig auftretendes Langzeit-
brauchs problem nach sexuellem Kindesmissbrauch dar-
Angst (chronische Angst, Angstanfälle), stellt (z. B. Peters, 1988), sowie Essstörungen
Somatisierungssymptome, (z. B. Smolak et al., 1990} gezählt werden.
Depression (erhöhtes Suizidrisiko),
selbstdestruktives Verhalten
(auch Substanzmissbrauch, Essstörungen), Dissoziative Symptome
dissoziative Symptome,
Schließlich sind Dissoziationssymptome, die als
interpersonelle Probleme
Vermeidungsverhalten verstanden werden kön-
(Vertrauensverlust, sexuelle Störungen).
nen, besonders charakteristisch für diese Patien-
tengruppe. Darunter fallen:
- ((spacing out(( (kognitives »Weggehen(( aus
der Situation in einen scheinbar neutralen
Ängste, Somatisierung, Depression
Zustand),
Ängste im Erwachsenenalter sind ein charakteris- - Derealisation,
tisches Symptom nach sexuellem Kindesmiss- - Depersonalisation,
brauch. Es wurden sowohl chronisch erhöhte - das Gefühl, nicht im eigenen Körper zu sein
Angstwerte als auch Angstanfalle (Briere & bzw. Taubheitsgefühle sowie
Runtz, 1988) berichtet. Darüber hinaus können - Amnesien (Briere, 1989).
9.3 · Symptomatik erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs
171 9
able für sexualisierte Gewalterfahrungen, nicht-
Während partielle Amnesien für bestimmte
sexuelle Übergriffe und eheliche Partnergewalt
Aspekte eines erlebten Traumas sehr häufig
gut untersucht worden. Es zeigt sich hierbei ein
aufzutreten scheinen und nicht spezifisch für
eindeutig erhöhtes Risiko, auch im späteren Le-
Missbrauchsopfer sind, fanden verschiedene
ben wieder Opfer von v. a. sexualisierter Gewalt
Autoren übereinstimmend, dass bei einer
zu werden. Diese Häufung ist ein robustes und
Untergruppe der Opfer sexuellen Kindes-
wiederholt erbrachtes Ergebnis der empirischen
missbrauchs für einen umschriebenen Zeit-
Forschung (im Überblick: Messman & Long,
abschnitt in ihrem Leben eine vollständige
1996; Messman-Moore & Long, 2002; Breitenbe-
Amnesie für die Missbrauchserfahrungen vor-
cher, 2001). Eine Metaanalyse belegte, dass
lag (Briere & Conte, 1989; Williams, 1994). 15-79% aller Frauen mit Erfahrungen von sexuel-
lem Missbrauch in der Kindheit später wieder se-
xualisierte Gewalterfahrungen erleiden (Rood-
Es liegt nahe, amnestische Symptome als Über- man & Clum, 2001). Zudem existiert ein additiver
reste von Bewältigungsstrategien zu verstehen, Effekt anderer traumatischer Erfahrungen wie
die vom Kind entwickelt wurden, um trotz des körperliche Misshandlung und Zeugenschaft el-
Missbrauchs weiterleben bzw. funktionieren zu terlicher Partnergewalt. Die erste deutsche epi-
können. Eine extreme Form dissoziativer Symp- demiologische Studie über sexuellen Missbrauch
tomatik findet sich bei der Dissoziativen Identi- und körperliche Misshandlung bestätigt für
tätsstörung (vormals Multiple Persönlichkeits- Deutschland die Reviktimisierungshypothese
störung genannt), die in klinischen Berichten in (Wetzels, 1997): Frauen, die »multimodal« miss-
Zusammenhang mit sexuellem Kindesmiss- braucht wurden (sexueller Missbrauch, körperli-
brauch und Kindesmisshandlung gebracht wurde che Misshandlung und Zeuge elterlicher Partner-
(Coons & Milstein, 1986). gewalt), weisen dabei für das Erwachsenenalter
ein 13mal höheres Risiko für Reviktimisierung
auf. Eine mögliche Erklärung besteht darin, dass
9.3.2 Interpersonelle Probleme missbrauchte Kinder evtl. versuchen, ihrer Umge-
bung früh durch Weglaufen oder Heirat zu ent-
Vertrauensverlust rinnen und sich dabei in Situationen begeben,
die ein erhöhtes Risiko für Vergewaltigung oder
Schwierigkeiten, anderen Vertrauen entgegen-
Missbrauch in der Ehe mit sich bringen. Auch
zubringen, ist eine der häufigsten Auswirkungen
könnte ein Lerndefizit bezüglich der Wahrneh-
sexuellen Kindesmissbrauchs auf das soziale
mung und Interpretation von Gefahrensignalen
Funktionieren der Opfer. Dies hängt nicht zuletzt
bestehen, da Selbstbestimmung und das Setzen
mit der Tatsache zusammen, dass es sich bei dem
eigener Grenzen nicht gefördert wurden. Gefühle
Täter oft um eine Person handelt, der das Opfer
der Wertlosigkeit und Selbstbeschuldigungen
ursprünglich vertraut hat oder auf die es bezüg-
können schließlich den Teufelskreis der Revikti-
lich der eigenen Versorgung angewiesen war. Ne-
misierung mit aufrechterhalten.
ben Misstrauen werden außerdem verstärkte
Gefühle von Ärger und Feindseligkeit berichtet
(Briere, 1988; Edwards & Donaldson, 1989).
Sexualität
Empirische Untersuchungen zu Langzeitfolgen
Reviktimisierung
sexueller Traumatisierung im Kindesalter berich-
Der Begriff der Reviktimisierung umschreibt den ten neben einer niedrigeren Zufriedenheit in in-
Zusammenhang zwischen sexualisierter Gewalt timen Beziehungen im Vergleich zu Kontrollper-
in der Kindheit und späteren sexuellen und oder sonen mit großer Übereinstimmung spätere
körperlichen Gewalterfahrungen im Erwachse- Schwierigkeiten im Bereich der Sexualität, wie
nenalter. Sexueller Missbrauch ist als Risikovari- Angst vor Sex, Schuldgefühle über Lusterleben
172 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Ki ndesmi ssbrauchs

oder sexuelle Funktionsstörungen (z. B. Finkel- Aus diesen Gründen ist es wichtig, dass jede Ein-
hor et al., 1989; Tsai et al., 1979). gangsdiagnostik anamnestische Fragen zu einem
sexuellen Kindesmissbrauch einschließt. Eine
einzelne Überblicksfrage ist hierbei häufig nicht
9.3.3 Einfluss der Traumamerkmale ausreichend. Die Formulierung der Fragen sollte
auf die Symptomatik nichtsuggestiv und möglichst konkret sein. Im
Folgenden werden einige Beispiele gegeben:
Studien berichten über folgende Zusammenhän-
ge zwischen Traumamerkmalen und der Sympto-
matik: Beispiele für diagnostische Fragen
- Der Ausprägungsgrad der Symptomatik kor- bezüglich sexuellen Kindesmissbrauchs
reliert positiv mit der Anzahl der Miss- Hatten Sie vor Ihrem 16. Lebensjahr jemals
brauchsverfälle und der Länge des Zeitraums, sexuellen Kontakt mit einer Person, die
über den sich der Missbrauch erstreckte mindestens 5 Jahre älter war als Sie? Unter
(Briere, 1988; Briere & Runtz, 1988; Tsai et al., sexuellem Kontakt verstehe ich z. B.
1979). Berührungen an den Genitalien oder den
- Eine engere Beziehung zwischen Opfer und Brüsten, Geschlechtsverkehr oder ver-
Täter ist mit stärkerer posttraumatischer suchten Geschlechtsverkehr.
Symptomatik assoziiert (Wyatt & Newcomb, Hatten Sie vor Ihrem 16. Lebensjahr jemals
1990). sexuellen Kontakt, zu dem Sie sich ge-
- Versuchter oder vollendeter Geschlechtsver- drängt oder gezwungen gefühlt haben?
kehr zieht stärkere psychische Auswirkungen Hatten Sie vor Ihrem 16. Lebensjahr jemals
nach sich als sexuelle Kontakte ohne Ge- oralen oder analen sexuellen Kontakt?
schlechtsverkehr (Briere, 1988; Wyatt & Damit meine ich z. B., dass jemand seinen
Newcomb, 1990). Penis in Ihren Mund gesteckt hat oder
seinen Penis, einen Finger oder Gegen-
Unklar ist, ob ein Zusammenhang zwischen dem stände in Ihren Anus eingeführt hat bzw.
Alter des Kindes bei Beginn des Missbrauchs und dies versucht hat?
dem Schweregrad der späteren Symptomatik be- Waren Sie vor Ihrem 16. Lebensjahr jemals
steht (vgl. Beitchman et al., 1992). Insgesamt han- an sexuellen Handlungen beteiligt oder
delt es sich bei den gefundenen Zusammenhän- wu rden mit solchen konfrontiert, ohne
gen um eher niedrige Korrelationen (r=0,2-0,3). dass es zu Körperkontakt kam? Hiermit
meine ich z. B., dass jemand seine Genita-
lien vor Ihnen entblößt hat oder in Ihrer
Anwesenheit masturbierte.
9.4 Diagnostik

Verschiedene Faktoren tragen dazu bei, dass Opfer


sexuellen Kindesmissbrauchs in der Therapie den Bevor eine solche Anamnese erhoben wird, sollte
Missbrauch häufig nicht von sich aus ansprechen: erwähnt werden, dass viele Menschen solche be-
- Zum einen bringen Traumaopfer ihre Proble- lastenden Erfahrungen in ihrer Kindheit machen
me, anlässlich derer sie eine Therapie auf- und dass es Ihnen oft schwer fällt, darüber zu
suchen (z. B. Schlafstörungen oder Depressi- sprechen. Es sollte weiter darauf hingewiesen
on), oft nicht in Verbindung mit dem Trauma. werden, dass es sich bei den Tätern auch um be-
- Zum anderen erschweren Gefühle der Stigma- kannte oder nahestehende Personen oder um Fa-
tisierung, von Schuld und Scham, über die milienmitglieder handeln kann, da dies evtl.
Erfahrungen zu sprechen. nicht dem Missbrauchskonzept der betroffenen
- Dissoziationssymptome können ebenfalls da- Person entspricht.
zu beitragen, dass der Missbrauch von derbe- Wie zuvor erwähnt, sind Gedächtnisbeein-
troffenen Person nicht angesprochen wird. trächtigungen ein häufiges Phänomen bei Trau-
9.5 · Überblick zum therapeutischen Vorgehen 173 9
maopfern. Verschiedene Autoren weisen darauf
hin, dass es für den Erfolg einer Therapie nicht Komorbidität/andere Störungsbilder
notwendig ist, dass alle Details des sexuellen (z. B. Depression, Alkoholmissbrauch),
Missbrauchs erinnert werden. Es kann vielmehr Suizidalität,
kontraproduktiv sein, Erinnerungen zu forcieren, gegenwärtiges Funktionsniveau (z.B. in
wenn die betroffene Person die Ressourcen und sozialen Beziehungen, am Arbeitsplatz),
die notwendige Stabilität noch nicht besitzt, um allgemeine Anamnese psychischer
diese Erinnerungen zu verarbeiten (vgl. Bolton Störungen.
et al., 1989).

Für die Erhebung der Symptomatik ist die Ver-


wendung standardisierter Instrumente (z. B. di-
Auf keinen Fall sollte von Therapeutenseite agnostische Interviews und Fragebögen) hilf-
das Vorliegen eines Missbrauchs vorgeschla- reich, wie sie in Kap. 3 vorgestellt werden.
gen werden, wenn die Patientin oder der Pa-
tient keine Erinnerungen an ein solches Trau-
ma hat. 9.5 Überblick zum
therapeutischen Vorgehen
Eine weiterführende Diskussion des diagnosti-
Die im Folgenden dargestellten Erkenntnisse be-
schen Vergehens bei der Erhebung eines sexuel-
ruhen zum Großteil auf Erfahrungen und For-
len Kindesmissbrauchs in der Vorgeschichte fin-
schung mit weiblichen Opfern sexuellen Kindes-
det sich bei Courtois (1995).
missbrauchs. Aus diesem Grund und zur bes-
Abschließend wird ein Überblick über die In-
seren Lesbarkeit werden im Text nur die weibli-
formationen gegeben, die in der Eingangsdiag-
chen Formen verwendet. Es ist davon auszuge-
nostik erhoben werden sollten (vgl. Meichen-
hen, dass die meisten therapeutischen Ver-
baum, 1994; Resnick & Newton, 1992).
gehensweisen auf die Behandlung männlicher
Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs übertragbar
sind. Für eine ausführliche Diskussion spezieller
Informationen, die in der Eingangs- Aspekte bei der Diagnostik und Therapie männ-
diagnostik erhoben werden sollten licher Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs wird
Traumabezogene Informationen auf Watkins & Bentovim (1992) verwiesen.
Anamnese sexuellen Kindesmissbrauchs,
auf den Missbrauch bezogene Variablen
(z. B. Alter des Kindes, Anzahl der Täter,
9.5.1 Therapieziele
Dauer, Häufigkeit, Beziehung zum Täter,
In Entsprechung zu den oben dargestellten Prob-
Reaktionen des Kindes auf der Verhaltens-,
lemhereichen lassen sich eine Reihe von Zielen
emotionalen und kognitiven Ebene),
Anamnese anderer traumatischer Erfah- für die Behandlung von Opfern sexueller Trau-
rungen, matisierung in der Kindheit formulieren. Grund-
derzeitige verfügbare Ressourcen sätzlich soll durch die Auseinandersetzung mit
(z. B. soziale Unterstützung, Bewälti- traumarelevanten Themen in der Therapie eine
gungsfähigkeiten), Integration des traumatischen Materials in die
bisherige Bewältigungsversuche. kognitive Repräsentation der Erfahrungswelt
der Patientin gefördert werden (vgl. Kap. 1).
Symptomatik
Die Patientin soll zu einem Verständnis der Be-
PTB (einschließlich Erhebung angstauslö-
deutung des Traumas und seiner Auswirkungen
sender Stimuli),
gelangen sowie Kontrolle über symptomatisches
Verhalten gewinnen und alternative Bewälti-
gungsstrategien erlernen.
174 Kapitel 9 . Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs

Erfahrung mit emotionsfördernden Ver-


Therapieziele in der Behandlung von fahren,
Opfern sexuellen Kindesmissbrauchs ein situationsunabhängiges therapiebe-
Selbstdestruktive Verhaltensweisen ab- zogenes Selbstwertsystem sowie
bauen, ausreichende themenbezogene Selbst-
überwältigende negative Affekte (z. B. die erfahrungen.
im Zusammenhang mit Erinnerungen an
das Trauma erlebte intensive Angst) re-
In der Anfangsphase der Therapie steht der Auf-
duzieren,
bau einer vertrauensvollen therapeutischen Be-
maladaptive Überzeugungen (z. B. ein ne-
ziehung im Vordergrund. Gleichzeitig sollte ein
gatives Selbstbild) korrigieren,
weiterer Schwerpunkt auf der Normalisierung
Kompetenzen im Bereich interpersoneller
bzw. Depathologisierung der Symptome der Pa-
Beziehungen aufbauen.
tientin durch Informationsvermittlung bezüglich
der Folgen von sexuellem Kindesmissbrauch lie-
gen. Hierbei kann es sich als hilfreich erweisen,
Symptome als ursprüngliche Anpassungsleistu.ng
9.5.2 Die therapeutische Beziehung an die traumatisierende Umgebung zu konzeptio-
nalisieren. So stellt z. B. die Dissoziation eine
Die durch den Missbrauch erlebten Vertrauens-
»Leistung« der Person dar, sich aus einer ausweg-
brüche und die Erfahrung des Ausgeliefertseins
losen und unerträglichen Situation innerlich
kann zu Herausforderungen in der Gestaltung
zurückzuziehen. Andere Symptome, wie z. B. Ri-
der therapeutischen Beziehung führen, der in
sikoverhalten, können ebenfalls aus der Lern-
der Behandlung von Opfern sexuellen Kindes-
geschichte der Patientirr erklärt werden. Dieses
missbrauchs eine besondere Bedeutung zu-
Konzept ist entlastend für Patientinnen, die ihre
kommt. Als eine durch Sicherheit, Vertrauen
Symptome als »Mängel« verstehen, weist aber zu-
und Unterstützung gekennzeichnete soziale Um-
gleich darauf hin, dass die entsprechenden Ver-
gebung kann die Therapiesituation für ..die ~a­
haltensweisen in der Umwelt der Erwachsenen
tientin eine korrektive Erfahrung gegenuber Ih-
nicht mehr adaptiv sind, und es somit zu dem er-
ren bisherigen sozialen Beziehungen darstellen
lebten Leidensdruck kommt.
(s. Kap. 2; vgl. Roth & Batson, 1993).
Die Therapeutinnen stehen vor der Aufgabe,
bei manchen Patientinnen mit Beziehungstest,
starker Verschlossenheit und anderen überge- 9.6 Verschiedene Therapieverfahren
neralisierten Verhaltensstrategien sowie starker
Sensibilität gegenüber Selbstwertbedrohungen Die im Therapieverlauf üblicherweise eingesetz-
umgehen zu müssen: ten kognitiv-behavioralen Therapieverfahren
sind zum großen Teil nicht spezifisch für die Be-
handlung von Opfern sexuellen Kindesmiss-
brauchs. So können z. B. zum Aufbau von Verhal-
Hilfreich im Umgang mit diesen Patientinnen
tenskompetenzen Kommunikations-, Selbst-
können nach Zielke (1997) fo lgende Kompe-
sicherheits- und Problemlösetrainings eingesetzt
tenzen sein:
werden oder Selbstkontroll- und Ärgermanage-
Kompetenzen in der Gestaltung von Be-
ment-Strategien vermittelt werden (Jehu, 1988).
ziehungen, Toleranz für Irritationen und
Diese Verfahren sind aus anderen therapeuti-
starke Emotionalität,
angemessene Modulation von Engage- schen Zusammenhängen bekannt und unter-
ment und Abstinenz, Kompetenz in der scheiden sich bei der Behandlung von Opfern se-
Nähe-Distanz-Regulierung, xuellen Kindesmissbrauchs nicht wesentlich von
diesen. Die spezielle Anwendung einer Reihe kog-
nitiv-behavioraler Verfahren, insbesondere der
9.6 . Verschiedene Therapieverfahren 175 9
Konfrontation und der kognitiven Umstrukturie- Weitere therapeutische Strategien
rung, in der Behandlung von Opfern sexueller
Für den Umgang mit intensiver Angst und der
Traumatisierung in der Kindheit soll im Folgen-
Dissoziationssymptomatik (z. B. Depersonalisati-
den genauer beschrieben werden (s. Kap. 4, Kap.
on oder Derealisation), die in als bedrohlich
5). Auf die besonderen Herausforderungen an die
wahrgenommenen Situationen plötzlich auftreten
Therapeutin bei der Behandlung von Borderline-
können, sind eine Reihe weiterer Techniken be-
Patientinnen wird in einem nachfolgenden Ab-
schrieben worden (Briere, 1989). Die sog.
schnitt eingegangen. Abschließend wird die
Grounding-Techniken haben zum Ziel, die Pa-
Nützlichkeit eines gruppentherapeutischen An-
tientin zurück ins »Hier und Jetzt« zu bringen
satzes diskutiert.
und den Realitätsbezug wieder herzustellen. Sie
beinhalten z. B.:
- Sich selbst oder Gegenstände zu berühren,
9.6.1 Angstbewältigung - die Aufmerksamkeit auf Gegenstände in der
und konfrontative Verfahren nahen Umgebung zu lenken,
- mit jemandem zu sprechen oder
Angstbewältigungstraining - sich auf sensorische Eindrücke wie das
Spüren der Fußsohlen auf dem Boden oder
Ziel des Angstbewältigungstrainings (Angst-
der Handinnenflächen auf der Stuhllehne zu
managementtrainings) ist es, der Patientin Co-
konzentrieren.
pingstrategien für den Umgang mit dem häufig
erlebten, extrem hohen Angstniveau an die Hand Allerdings kann die Fähigkeit zur Dissoziation
zu geben. auch gezielt therapeutisch für den Umgang mit
In der Therapie von Traumaopfern wurden traumatischen Erinnerungen genutzt werden, in-
verschiedene Angstmanagementstrategien einge- dem die Patientinnen lernen können, sich vor als
setzt, wobei das Stressimpfungstraining (»Stress zu bedrohlich oder intensiv erlebten Gefühlen zu
Inoculation Training«, SIT; Veronen & Kilpatrick, schützen. Techniken wie »das innere Kind in Si-
1983; s. Kap. 4) speziell für die Behandlung der cherheit bringen« und der Einsatz »innerer Hel-
Angstsymptomatik vergewaltigter Frauen ent- fer« und »sicherer Orte« sollen der Patientin hel-
wickelt wurde. Das Stressimpfungstraining wur- fen, Stabilität zu gewinnen. Die sog. Bildschirm-
de in kaum veränderter Form in der Therapie technik und die Einnahme einer Beobachterper-
von Opfern sexuellen Kindesmissbrauchs über- spektive wird dazu genutzt, die Patientin in der
nommen (»Coping Skills Training«; Jehu, 1988). Konfrontation mit dem Trauma vor zu schmerzli-
Neben einer psychoedukativen Phase, in der ein chen oder unerträglichen Gefühlen zu schützen
lerntheoretisches Modell posttraumatischer (Reedemann, 2001).
Angst und das Therapierational vermittelt wer-
den, beinhaltet das Training folgende Komponen-
ten: Konfrontationsverfahren
- Atemkontrolltechniken und progressive Mus- Es herrscht weitgehende Einigkeit darüber, dass
kelrelaxation, die Konfrontation mit angstauslösenden Stimuli
- Rollenspiele angstauslösender Situationen, eine wichtige, wenn nicht entscheidende Kom-
- verdecktes Modelllernen durch Vorstellen er- ponente in der Behandlung von Angststörungen,
folgreich gemeisterter Situationen, einschließlich der PTB, darstellt.
- Gedankenstop, wobei die Patientin Kontrolle
über intrusive belastende Gedanken und Vor-
stellungen erlernt sowie
Das Ziel konfrontativer Verfahren in der The-
- geleiteter Selbstdialog nach Meichenbaum rapie von Opfern sexuellen Missbrauchs ist es,
(1974), in dem negative Selbstgespräche zum einen die angstauslösende Wirkung ob-
durch einen unterstützenden und verstärken-
den Selbstdialog ersetzt werden.
176 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs

jektiv ungefährlicher konditionierter Reize


taktile Selbstexploration. wobei die Pa-
abzubauen, und zum anderen der Patientin zu
tientin sensitive Körperregionen kennen-
ermöglichen, sich an den Missbrauch zu erin-
lernt und die Gefühle, die die Berührungen
nern, ohne von intensiven Gefühlen der Angst
auslösen, zu tolerieren und zu genießen
und Hilflosigkeit überwältigt zu werden.
lernt,
genitale Selbststimulation, wobei das Ziel
darin besteht, sexuelle Erregung tolerieren
Durchführung der Konfrontation
und genießen zu lernen.
Bei der Konfrontation in sensu versetzt sich die
Patientin in der Vorstellung in die Missbrauchs-
situation hinein und erzählt dabei ihren Hergang, Ähnliche praktische Übungen als Hausaufgaben
wobei der Fokus unter anderem auf ihren eigenen in der Therapie sexueller Dysfunktionen von Op-
emotionalen und physiologischen Reaktionen fern sexuellen Kindesmissbrauchs werden bei Be-
während des Missbrauchs liegt. Dieses Nacherle- cker (1989) und Sprei & Courtois (1988) be-
ben der Situation wird so oft wiederholt, bis da- schrieben.
bei Angst und Unbehagen der Patientin deutlich
zurückgegangen sind. Die Hausaufgabe besteht
darin, sich die Tonbandaufnahme der Sitzung
Konfrontation mit den an das Trauma erin-
täglich anzuhören.
nernden Stimuli ist ein Bestandteil jedes the-
Für die Konfrontation in vivo wird eine Hie-
rapeutischen Gesprächs über den Missbrauch,
rarchie von Situationen erstellt, die die Patientin
seine Umstände und seine Folgen. Es ist an-
gegenwärtig vermeidet, objektiv aber als sicher
zunehmen, dass Konfrontation ein wirksames
einstuft, wie z. B. bei ausgeschaltetem Licht ein-
Prinzip in jeder Behandlung darstellt, in der
zuschlafen oder alleine zu Hause zu sein. Die Pa-
der sexuelle Kindesmissbrauch explizit ange-
tientin begibt sich in diese Situationen hinein
sprochen wird, auch wenn kein strukturiertes
und verweilt dort solange, bis ihr Angstniveau
konfrontatives Behandlungsverfahren wie die
deutlich abgesunken ist. Diese Verfahren werden
langandauernde Exposition gewählt wird.
auch als langandauernde Exposition (»prolonged
exposure«) bezeichnet (vgl. Kap. 1, Kap. 4; Foa et
al., 1991).
Roesler et al. (1992) setzten Videoaufzeich- 9.6.2 Kognitive Methoden
nungen ein, auf denen Patientinnen über ihren
Missbrauch berichteten, und mit denen sie sich In den letzten Jahren rückten kognitive Variablen
anschließend wiederholt konfrontierten. Jehu und ihr Zusammenhang mit der Symptomatik
{1988) setzte in vivo Konfrontation in der Behand- bei Traumaopfern vermehrt in den Mittelpunkt
lung sexueller Dysfunktionen von Opfern sexuel- des Forschungsinteresses (s. Kap. 5). Dabei wurde
len Kindesmissbrauchs ein. Er schlägt eine gradu- zum einen gezeigt, dass das Erleben eines Trau-
ierte Herangehensweise vor, wobei eine schwieri- mas eine Reihe von grundlegenden überzeugun-
gere Situation erst aufgesucht wird, wenn die vo- gen (z. B. die der eigenen Sicherheit) erschüttern
rangegangene kein Unbehagen mehr auslöst. kann und dass Traumaopfer zum Teil maladap-
tive Überzeugungen in verschiedenen Themen-
bereichen aufweisen. Zum anderen wurde ein Zu-
Situationshierarchie nach Jehu (1 988) sammenhang solcher maladaptiver Kognitionen
Visuelle Selbstexploration (z.B. unter Ver- mit einer stärker ausgeprägten Symptomatik be-
wendung eines Handspiegels) mit dem stätigt. In Bezug auf Opfer sexuellen Missbrauchs
Ziel, ein negatives Körperbild abzubauen, sind insbesondere die Themenbereiche
- Selbstbeschuldigung und Selbstwert sowie
- Sicherheit, Vertrauen und Kompetenz
9.6 · Verschiedene Therapieverfahren 177 9
von Bedeutung (Coffey et al., 1996; Draucker, Erklärungsmodell für kognitive Umstrukturie-
1989; Jehu, 1989; Resick & Schnicke, 1992; Wen- rung geben,
ninger, 1994; Wenninger & Ehlers, 2003, im selbstbeschuldigende Überzeugung identifi-
Druck; s. Kap. 1, Kap. 6, Kap. 8). zieren: >>Ich habe mich nicht körperlich gegen
Den Satz »Ich muss für den Sex verantwort- den Täter gewehrt, deshalb muss ich den Sex
lich gewesen sein als ich klein war, da er über gewollt haben«,
so lange Zeit fortgesetzt wurde« bejahten 86% ei- kognitive Irrtümer erkennen: Emotionales und
ner Patientinnenstichprobe mit sexuellem Miss- nichtlogisches Schlussfolgern, Personalisie-
brauch in der Kindheit; der Äußerung »Ich bin rung/Fehlattribution,
wertlos und schlecht« stimmten 78% zumindest alternative Denkweisen mit Hilfe von Infor-
teilweise zu (Jehu, 1989). mationen, logischer Analyse und Reattribution
explorieren,
selbstbeschuldigende Überzeugung durch
Ziel kognitiver Verfahren ist es, solche negati- adaptive Sichtweise ersetzen: >>Das Macht-
ven Überzeugungen der Patientin zu identifi- gefälle zwischen einem Erwachsenen und ei-
zieren, ihren Zusammenhang mit dem Trauma nem Kind macht es sehr schwierig für das
und mit gegenwärtigen negativen Affekten zu Kind, Nein zu sagen. Ich habe als Kind gelernt,
verdeutlichen, sie zu hinterfragen und ggf. dass ich Erwachsenen gehorchen muss. Ich bin
durch adaptivere Kognitionen zu ersetzen. gezwungen worden, da der Täter mir befahl.
ein braves Mädchen zu sein und ihm einen
Die angewendeten Verfahren basieren auf der von Gefallen zu tun. Ich wurde außerdem ge-
Beck (Beck et al., 1986) entwickelten kognitiven zwungen, weil jedes Kind Aufmerksamkeit
Therapie der Depression. Resick & Schnicke und Zärtlichkeit braucht, und meine Umwelt
(1993; s. insbesondere Kap. 8) beschrieben eine mir keine gesunde Art dieser Zuwendung
speziell auf Vergewaltigungsopfer zugeschnittene gegeben hat (etc.)«.
modifizierte Version der Beckschen Therapie, in
der die Themenbereiche Sicherheit, Vertrauen, Therapie sexueller Dysfunktionen. Beispiele für
Kompetenz, (Selbst)achtung und Intimität beson- kognitive Umstrukturierung in der Therapie se-
ders berücksichtigt werden. Es ist anzunehmen, xueller Dysfunktionen bei Opfern sexuellen Kin-
dass dieses Therapiekonzept auf Opfer sexuellen desmissbrauchs finden sich ebenfalls bei Jehu
Kindesmissbrauchs übertragbar ist, da gezeigt (1988). Dabei soll der Patientin der Zusammen-
werden konnte, dass bei ihnen maladaptive Kog- hang zwischen dem erlebten Missbrauch und
nitionen in denselben Themenbereichen auftre- Überzeugungen wie >>Für Liebe muss man immer
ten wie bei Vergewaltigungsopfern (Wenninger zahlen« oder »Männer nutzen Frauen immer aus«
& Ehlers, 1998). verdeutlicht werden, welche einer positiv erlebten
sexuellen Beziehung entgegenstehen. Nach einer
Kognitive Umstrukturierung Analyse der kognitiven Irrtümer (z. B. Überge-
neralisierung) werden dann wiederum alternative
Die Methode der kognitiven Umstrukturierung
Sichtweisen exploriert.
bei selbstbeschuldigenden und selbstabwerten-
den Überzeugungen von Opfern sexuellen Kin-
desmissbrauchs wurde von Jehu (1988) beschrie-
ben. Folgendes Beispiel soll das Vorgehen veran- 9.6.3 Imaginatives Neuschreiben
schaulichen. und Verarbeiten

f) Beispiel Die Technik des Imaginativen Neuschreibens und


Kognitive Umstrukturierung bei selbstbeschul- Verarbeitens (»Imagery Rescripting und Repro-
digenden und selbstabwertenden Überzeugun- cessing«; Smucker, 1997) wurde für erwachsene
gen Opfer von sexuellem oder körperlichem Miss-
T brauch in der Kindheit entwickelt, die aktuell un-
178 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs

ter sich wiederholenden Intrusionen und Flash- erleben zu unterstützen und durch behutsames
backs leiden. Nachfragen Gedanken und Gefühle der Patientin
zu elaborieren.

Die in diesem Verfahren angewendete Kom-


bination von imaginierter Exposition, dem Es ist in diesem Zusammenhang wichtig, das
Aufbau von Bewältigungsbildern sowie von gesamte Furchtnetzwerk mit seinen visuellen,
Selbstberuhigungs- und Selbstbesänftigungs- verbalen, affektiven, sensorischen und kinäs-
möglichkeiten mit der verbalen Verarbeitung thetischen Reizen zu aktivieren, um eine um-
des Traumas und der Modifikation von dys- fassende Verarbeitung und Neubewertung zu
funktionalen kogn it iven Schemata hat neben erreichen.
der Reduktion der PTB die Veränderung wie-
derkehrender traumatischer Bilder zum Ziel Sobald die Patientin andeutet, dass sie das ge-
und fördert den Aufbau adaptiver Schemata samte traumatische Erlebnis geschildert hat, wird
sowie die Möglichkeiten zur Selbstberuhi-
dieser Schritt beendet und die Therapeutin leitet
gung.
zur nächsten Phase, der Konfrontation des Täters
über. Zunächst wird die Patientin gebeten, noch
Auch bei diesem Verfahren beginnt die Therapie einmal das traumatische Erlebnis zu schildern.
mit der Vermittlung eines Rationals der Behand- An dem für die Patientin belastendsten Punkt
lung. Traumatische Erfahrungen, die Inhalt von wird die Imagination unterbrochen und durch
intrusiven Erinnerungen, Flashbacks oder Alb- Fragen in die Täterkonfrontation übergeleitet.
träumen sind, werden dabei nach folgendem Vor-
gehen bearbeitet. 8 Beispiel
Können Sie sich vorstellen, wie Sie als ER-
WACHSENE in Ihrer aktuellen Gestalt die Szene
Zunächst kommt es zu e iner imaginierten Ex- betreten?
position mit dem traumatischen Erlebnis. Kann Sie der Täter sehen?
Dann wird die Patientin angeleitet die Erin- Wie reagiert er auf Ihre Anwesenheit?
nerungen zu verändern, indem sie zunächst: Was würden Sie, die Erwachsene, an dieser
den Täter imaginativ konfrontiert, dann Stelle gerne tun oder sagen?
das Kind aus dem Missbrauch befreit und Können Sie sich sehen, wie Sie diesen Hand-
schließlich lungswunsch ausführen?
das Kind liebevoll unterstützt. Und wie reagiert der Täter auf Ihre Interven-
tion?
Diese 3 Phasen der Konfrontation mit den Erin- Was passiert nun?
nerungen und ihre Veränderung finden jeweils
in einer Sitzung statt. Der genaue Ablauf wird Das Ziel dieser Phase ist der Aufbau von Bewälti-
im Folgenden skizziert. gungsbildern zur Beendigung der Viktimisie-
rung. Zunächst ist es die Aufgabe der erwachse-
nen Patientin, das traumatische Erlebnis umzu-
schreiben und damit einen anderen, für das Kind
Durchführung
günstigeren Ausgang zu entwickeln, indem sie
des Imaginierten Neuschreibens
zunächst den Täter konfrontiert und das Kind
und Verarbeitens
aus dem Missbrauch befreit.
Die imaginierte Exposition umfasst das visuelle Nach Entwicklung der Bewältigungsbilder -
und sensorische Wiedererleben des gesamten wenn also der Täter aus der Szene verschwunden
traumatischen Erlebnisses. Die Rolle der Thera- ist, weil er entweder verjagt wurde oder tot ist
peutin besteht darin, die Patientin beim Wieder- und der Missbrauch des Kindes beendet ist -
9.6 · Verschiedene Therapieverfahren 179 9
regt die Therapeutin die Imagination »Die Er-
wachsene unterstützt das Kind liebevoll« mit Fra-
Es ist bei dem Aufbau der Bewältigungs- und
gen an.
Selbstbesänftigungsbilder unbedingt not-

8 Beispiel
wendig, dass die Therapeutin die Patientin
sokratisch begleitet und auf das Führen oder
Was würden Sie, die ERWACHSENE, gerne für
gar das Suggerieren von Bewältigungsbildern
das Kind tun oder ihm sagen?
verzichtet, da davon ausgegangen wird, dass
Können Sie sich dies tun oder sagen sehen?
selbst aufgebaute Bewältigungs- und Selbst-
Wie reagiert das Kind? Wie reagieren Sie, die
besänftigungsbilder wirkungsvoller sind als
Erwachsene, auf die Reaktion des Kindes? Gibt
suggerierte Bilder.
es noch etwas, das Sie als Erwachsene für das
Kind tun oder ihm sagen möchten, bevor Sie
diese Imagination abschließen? Falls die Patientin nicht in der Lage ist selbst den
Abschlussfragen: Was nehmen Sie mit? Wie Täter zu konfrontieren oder das Kind zu befreien,
war das für Sie, wie fühlen Sie sich jetzt? kann die Therapeutin fragen, ob die Patientin an-
dere Menschen zu Hilfe holen möchte. Auch hier-
In der Regel beginnen die Patientinnen in dieser bei ist erforderlich, dass die Patientin diese Ent-
Phase, das Kind zu umarmen, zu liebkosen oder scheidung selbst trifft.
auf andere Art und Weise ihre Unterstützung und Hat eine Patientin mehrere Traumen erlebt,
Zuneigung auszudrücken. Manche Patientinnen wird zu Beginn eine Hierarchie dieser Erlebnisse
reden mit dem Kind und versichern ihm, dass nach ihrer aktuellen Belastung erstellt. Um einen
es in Sicherheit ist. Anderen Patientinnen scheint möglichst hohen Grad an Generalisierung zu er-
die liebevolle nonverbale Beschäftigung mit dem reichen kann es sinnvoll sein, mit der schlimms-
Kind wichtiger zu sein. ten oder einer der schlimmsten Erinnerungen zu
beginnen. Bei sehr instabilen Patientinnen kann
ein behutsameres, graduiertes Vorgehen sinnvoll
Sollte die Patientin nicht in der Lage sein, sein.
positive Gefühle gegenüber dem Kind zu er- Als Hausaufgabe zwischen den Sitzungen
leben und diese auszudrücken, ist es wichtig, werden die Patientinnen instruiert, sich den Kas-
dass sie die vorhandenen negativen Gefühle settenmitschnitt der Sitzungen täglich anzuhö-
(Ärger, Hass, Schuldvorwürfel gegenüber dem ren. Dabei ist es sinnvoll den Patientinnen zu er-
Kind aus nächster Nähe ausdrücken kann. läutern, dass der Fortschritt und der Erfolg der
Hilfreich kann dabei sein, die Patientin zu fra- Therapie von ihrer Bereitschaft abhängt, sich
gen, ob sie dem Kind direkt in die Augen se- über einen begrenzten Zeitraum den schmerzli-
hen kann, wenn sie die negativen Gefühle chen Erinnerungen zu stellen.
erlebt und gegenüber dem Kind ausdrückt. Ein weiterer Bestandteil der Behandlung ist
Dies leitet in der Regel eine von starken es, mit der Patientin neue Möglichkeiten des Um-
Gefühlen begleitete Neubewertung des Kin- gangs mit schwierigen Emotionen, die in der Zeit
des und seiner Situation ein. zwischen den Sitzungen zu erwarten sind, zu er-
arbeiten und zu erproben. Besonders bei Patien-
tinnen mit selbstverletzenden Verhaltensweisen
Sobald deutlich wird, dass die Erwachsene das
oder Suizidalität sind solche Strategien notwen-
Kind hinreichend unterstützt hat, wird diese Ima-
dig.
gination beendet. Danach wird die Bedeutung der
Das imaginierte Konfrontieren und Um-
Imagination besprochen und verarbeitet.
schreiben einer traumatischen Erinnerung wird
solange fortgesetzt, bis entweder die intrusiven
Erinnerungen bzw. Albträume verschwunden
sind oder diese Symptome nur noch in einem er-
träglichen Maße vorhanden sind. Bei mehrfach
180 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs

traumatisierten Patientinnen wird das Vorgehen struktur festgelegt werden. Unterschieden wird
für jedes weitere traumatische Erlebnis wieder- zwischen offenen und geschlossenen Gruppen,
holt, bis eine deutliche Verbesserung der Sympto- die themenzentriert oder prozessorientiert arbei-
matik eingetreten ist. Vorhandene Generalisie- ten können.
rungserfahrungen bzw. funktionale Neubewer- Üblicherweise können 3 Phasen in der grup-
tungen sollten dabei exploriert und für das wei- pentherapeutischen Arbeit mit Opfern sexuellen
tere Vorgehen genutzt werden. Als weitere Metho- Kindesmissbrauchs unterschieden werden.
den bei der Verarbeitung des Missbrauchs wer-
den die Patientinnen angehalten, einen therapeu-
Durchführung der Gruppentherapie
tischen Brief an den Täter zu schreiben, ein trau-
matisches Erlebnis niederzuschreiben und gegen In der Einführungsphase liegt der Schwerpunkt
Ende der Behandlung einen »Followup-Brief« an auf der Schaffung einer sicheren und unter-
den Täter oder eine andere involvierte Person zu stützenden Umgebung sowie der Förderung von
verfassen. Vertrauen und Kohäsion innerhalb der Gruppe.
Hierzu werden von der Therapeutin bzw. dem
Therapeutenteam bestimmte Grundregeln vor-
gegeben (z. B. die Vertraulichkeit von allem, was
9.6.4 Gruppentherapie in der Gruppe gesagt wird) und positives Verhal-
ten durch Verstärkung und Modelllernen geför-
Es gibt eine Vielzahl von gruppentherapeutischen
dert. Weiter werden Informationen über sexuel-
Ansätzen für die Behandlung der Langzeitfolgen
len Kindesmissbrauch und seine langfristigen
sexuellen Kindesmissbrauchs (z. B. Abbott, 1995;
Auswirkungen auf die Opfer mit dem Ziel der
Knight, 1990; Sindair et al., 1995; Tsai & Wagner,
Normalisierung bzw. Depathologisierung der
1978).
Symptome und der Entkräftung allgemeiner My-
then über Missbrauch gegeben (vgl. Kap. 2).
Schließlich erzählt jede Teilnehmerio in der
Der wesentliche Vorteil einer Gruppentherapie Gruppe von ihrem Missbrauch, wobei sie dazu
gegenüber der Einzeltherapie besteht darin, ermutigt wird, Details einzuschließen und auch
dass durch den Erfahrungsaustausch mit Be- über ihre subjektiven Reaktionen zu sprechen.
troffenen an einem sicheren Ort und in einer Eine bestätigende Reaktion der anderen Grup-
unterstützenden Atmosphäre insbesondere penteilnehmerinnen ist hierbei besonders wich-
die Gefühle der Isolation, Stigmatisierung, des tig.
Andersseins und der Scham abgebaut werden In der mittleren Therapiephase steht zumeist
können. die themenzentrierte Arbeit im Vordergrund.
Hierbei werden die Auswirkungen des Miss-
Eine Reihe von Autoren empfehlen die parallele brauchs auf die Teilnehmerinnen und ihr Um-
Durchführung einer Einzeltherapie, da die gang mit den jeweiligen Problembereichen the-
Möglichkeiten in der Gruppentherapie begrenzt matisiert. Bearbeitete Themengebiete sind bei-
sind, mit einzelnen Teilnehmerinnen die für sie spielsweise Selbstwert, Sexualität, sexuelle Identi-
besonders relevanten Themen zu vertiefen (Ab- tät, Schuldgefühle, adäquate Maßnahmen sich zu
bott, 1995). schützen, die ambivalente Beziehung zum Täter
Vor Therapiebeginn muss die Therapeutin und der Herkunftsfamilie oder der Umgang mit
oder das Therapeutenteam eine Reihe von Ent- Ärger.
scheidungen treffen (vgl. Briere, 1989). Diese be- In der Abschlussphase werden Probleme und
treffen die Gruppenzusammensetzung, Aus- Ängste thematisiert, die in Zusammenhang mit
schlusskriterienund die Gruppengröße. Empfeh- dem Therapieende stehen, wie beispielsweise
lenswert ist eine Gruppengröße zwischen 5 und Ängste vor einer Symptomverschlimmerung nach
10 Teilnehmerinnen. Weiter muss die Anzahl Therapieende. Mit jeder Teilnehmerio wird ein
und Dauer der Sitzungen sowie die Gruppen- individueller Plan aufgestellt, ob und in welcher
9.7 · Die Borderline-Persönlichkeitsstörung 18 1 9
Form sie nach Beendigung der Gruppentherapie so zu der späteren Entwicklung eines solchen
an ihren Problemen weiterarbeiten möchte, wo- Störungsbildes beitragen.
hin sie sich im Krisenfall wenden kann etc. übli- Entsprechend geht Linehan (1994) in ihrer
cherweise beinhaltet die letzte Sitzung neben ei- biosozialen Verhaltenstheorie zur Entstehung
ner rückblickenden Bewertung des Therapiege- der Borderline-Persönlichkeitsstörung von einem
winns der einzelnen Teilnehmerinnen auch eine mehrfaktoriellen Ansatz im Sinne eines Diathese-
Form des zeremoniellen Abschlusses der gemein- Stress-Modells aus. Linehan zufolge werden Bor-
samen Arbeit. In manchen Gruppen werden in derline-Merkmale entwickelt, wenn Personen, de-
der letzten Sitzung auf Wunsch der Teilnehmerin- ren Vulnerabilität in einer biologisch begründe-
nen Telefonnummern ausgetauscht. ten defizitären Affektregulation besteht, auf eine
sog. invalidierende Umgebung treffen. Eine sol-
che Umgebung ist dadurch gekennzeichnet, dass
sie
9.7 Die Borderline-Persönlichkeits-
- emotionale - und hierbei besonders negative
störung
- Erfahrungen des vulnerablen Individuums
missachtet und
Das Hauptmerkmal der Borderline-Persönlich-
- Schwierigkeiten bei der Lösung von Proble-
keitsstörung ist ein durchgängiges Muster von
men herunterspielt.
Instabilität hinsichtlich des Selbstbildes, der zwi-
schenmenschlichen Beziehungen und der Stim-
Diese nichtunterstützenden Ursprungsfamilien
mung sowie eine starke Impulsivität, u. a. bezo-
tragen zu einer weiteren Entwicklung emotiona-
gen auf selbstschädigende Verhaltensweisen.
ler Fehlregulationen bei und versäumen es dem
Wiederholte Suiziddrohungen, Suizidversuche
Kind beizubringen, sich auf seine eigenen emo-
und Automutilation sind markante Symptome
tionalen Reaktionen als gültig und angemessen
des Störungsbildes. Sie können als Signale der
zu verlassen. Familien, in denen es zu sexuellem
Verzweiflung verstanden werden und als Reakti-
Kindesmissbrauch kommt, sind ein Beispiel für
on auf reales oder eingebildetes Verlassenwerden
invalidierende Ursprungsfamilien.
bzw. Zurückgewiesenwerden durch andere, was
als stark bedrohlich erlebt wird.

9.7.1 Behandlung der


Borderline-Persönlichkeitsstörung
Brieres (1989) Einschätzung nach ist die Bor-
derline-Persönlichkeitsstörung eine der am
Nachfolgend wird der Therapieansatz der dialek-
häufigsten vergebenen Diagnosen für psychi- tischen Verhaltenstherapie (Linehan, 1994) als
atrisch-stationäre Patientinnen mit schwer-
ein prominenter und aktueller Ansatz in der Be-
wiegender posttraumatischer Symptomatik
handlung von Borderline-Patientinnen vorgestellt
nach sexuellem Kindesmissbrauch.
(weiterführende Literatur bei Layden et al., 1993;
Linehan, 1993, 1994).
In der Tat belegt eine Reihe von Studien, dass ein Patientinnen mit einer Borderline-Persönlich-
hoher Prozentsatz der Patientinnen mit einer sol- keitsstörung neigen zu dichotomem, rigidem
chen Diagnose als Kind sexuell missbraucht wur- Denken und zeigen sich unfähig zu einer Synthe-
de (z.B. Bryer et al., 1987; Herman et al., 1989). se verschiedener relativierter Sichtweisen. Auf-
Die vorliegenden Untersuchungen lassen jedoch grund einer defizitären Affektregulation und ei-
nicht auf einen monokausalen Zusammenhang ner diese verstärkenden Lerngeschichte haben
zwischen sexuellem Kindesmissbrauch und einer sie Schwierigkeiten einzuschätzen, wann sie sich
späteren Borderline-Diagnose schließen. Andere auf ihre eigenen emotionalen Reaktionen als zu-
Variablen, z. B. Merkmale der Umwelt oder der treffend und angemessen verlassen können. Sie
Kind-Umwelt-Beziehung wie körperliche Miss- sind nicht in der Lage, ihre eigene Person in zwi-
handlung oder Vernachlässigung, könnten eben- schenmenschliche Beziehungen und Ereignis-
182 Kapitel 9 · Behandlung erwachsener Opfer sexuellen Kindesmissbrauchs

zusammenhänge einzuordnen und erleben sich - Manifeste Suizidgefährdung (parasuizidales


als sehr vulnerabel, wobei suizidales Verhalten Verhalten, Suizidgedanken und -pläne),
als Signal für Verzweiflung und als Reaktion auf Verhaltensweisen der Patientin oder der The-
Überforderung und vermeintliche Ablehnung rapeutin, die den Verlauf oder die Fortfüh-
durch andere verstanden werden kann. rung der Therapie erschweren (z. B. Stunden
Hieraus ergeben sich nach Linehan (1994) be- ausfallen lassen oder zu spät kommen),
sondere Anforderungen an das Therapeutinnen- - Vermeidungs- und Fluchtverhalten, das eine
verhalten. Diese bestehen insbesondere darin, ei- vernünftige Lebensführung gefährdet (z. B.
ne Synthese bzw. ein Gleichgewicht herzustellen Substanzmissbrauch oder kriminelles Verhal-
zwischen einer Reihe von Dimensionspolen ten),
(s. Übersicht). - Erwerb von Verhaltenskompetenzen (insbe-
sondere Stresstoleranz, Selbstkontrolle, Prob-
lemlösefähigkeiten, soziale Kompetenz oder
Zentrale Dimensionen in der Behand- emotionale Regulation) sowie
lung von Borderline-Patientinnen - andere Ziele der Patientin.
Akzeptanz versus Veränderungsstreben,
beharren auf einem »festen Standpunkt«
Literatur
und Acht geben auf das Einhalten von
Grenzen und Regeln versus »mitfühlende Abbott, B.R. (1995). Group therapy.ln C. (lassen & I.D. Yalom
Flexibilität«, wenn die Situation es erfor- (eds.), Treating women molested in childhood. San Fran-
dert, cisco: Jossey-Bass.
»wohlwollendes Fordern versus Versor- Bange, D. & Deegener, G. (1996). Sexueller Missbrauch an Kin-
gung«, wobei ein Mittelweg zwischen dern. Ausmaß, Hintergründe, Folgen. Weinheim: Beltz/
unnötiger Hilfestellung und notwendiger Psychologie Verlags Union.
Bayatpour, M., Wells, R. D. & Holford, S. (1992). Physical and sex-
Versorgung gefunden werden muss und ual abuse as predictors of substance use and suicide
ausgewogenes Reagieren auf »aktive Pas- among pregnant teenagers. Journal of Adolescent
sivität versus scheinbare Kompetenz«. Health, 13, 128-132.
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. & Emery, G. (1986). Kognitive
Therapie der Depression. Weinheim: Psychologie Verlags
Union, Urban & Schwarzenberg.
»Aktive Passivität« bezeichnet die Tendenz der Becker, J. V. (1989). Impact of sexual abuse on sexual function-
ing. ln S. R. Leiblum & R. C. Rosen (eds.), Principles and
Patientinnen, bei auftretenden Problemen hilflos practice of sex therapy: Update for the 1990 s. New York:
zu reagieren und eine Lösung von der Umwelt zu Guilford.
fordern. »Scheinbare Kompetenz« dagegen be- Beitchman, J. H., Zucker, K. J., Hood, J. E., DaCosta, G. A., Akman,
deutet, dass Borderline-Patientinnen häufig einen D. & Cassavia, E. (1992). Areview of the long-term effects
täuschend kompetenten Eindruck machen, wobei of child sexual abuse. Child Abuse and Neglect, 16, 101-
118.
ihre Bewältigungsfähigkeiten jedoch nicht stabil Bolton, F. G., Morris, L. A. & MacEachron, A.E. (1989). Males at
sind. Zusammenfassend ist es Aufgabe der Thera- risk: The other side of child sexual abuse. Newbury Park:
peutin, sowohl die Fähigkeiten als auch die Defi- Sage Publications.
zite der Patientin zu erkennen und ihnen gerecht Boudewyn, A.C. & Liem, J.H. (1995). Childhood sexual abuse
as a precursor to depression and self-destructive behavior
zu werden, wobei akzeptierend-versorgende wie
in adulthood. Journal of Traumatic Stress, 8, 445-459.
auch änderungsorientierte Strategien flexibel zu Breitenbecher, K.H. (2001). Sexual revictimization among
integrieren sind. women: a review of the Iiterature focusing on empirical
Die Schwerpunkte der therapeutischen Inter- investigations. Aggression and Violent Behavior, 6, 415-
ventionen liegen auf einer Reduzierung selbst- 432.
Briere, J. (1988). The Iengterm clinical correlates of childhood
destruktiver Verhaltensweisen sowie auf der Ver-
sexual victimization. Annals of the New York Academy of
mittlung von Kompetenzen. Linehan (1994) Sciences, 528, 327-334.
schlägt eine feste Hierarchie der Behandlungs- Briere, J. (1989). Therapy for adults molested as children: Be-
inhalte vor: yond survival. New York: Springer.
Literatur 183
-~----------~----_.
9
Briere, J. & Conte, J. R. (1989). Amnesia in adults molested as Jehu, D. (1989). Mood disturbances among women clients
children: Testing theories of repression. Beitrag zum Jah- sexually abused in childhood. Journal of Interpersonal
restreffen der American Psychological Association, New Violence, 4, 164-184.
Orleans, USA. Knight, C. (1990). Use of support groups with adult female sur-
Briere, J. & Runtz, M. (1988). Symptomatology associated with vivors of child sexual abuse. Social work, 35, 202-206.
childhood sexual victimization in a nonclinical adult sam- Layden, M. A., Newman, C.F., Freeman, A. & Morse, S.B. (1993).
ple. Child Abuse and Neglect, 12, 51-59. Cognitive therapy of borderline personality disorder. Bos-
Briere, J. & Runtz, M. (1993). Childhood sexual abuse: Long- ton: Allyn & Bacon.
term sequelae and implications for psychological assess- Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment for bor-
ment. Journal of Interpersonal Violence, 8, 312-330. derline personality disorder. New York: Guilford.
Bryer, J. B., Nelson, B. A., Miller, J. B. & Krol, P. A. (1987). Child- Linehan, M. M. (1994). Dialektische Verhaltenstherapie bei Bor-
hood sexual and physical abuse as a factor in adult psy- derline-Persönlichkeitsstörung. ln M. Zielke & J. Sturm
chiatric illness. American Journal of Psychiatry, 144, 1426- (Hrsg.), Handbuch stationärer Verhaltenstherapie. Wein-
1430. heim: Psychologie Verlags Union.
Carson, D.K., Council. J.R. & Volk, M. A. (1988). Temperament, McMillen, C.. Zuravin, S. & Rideout, G. (1995). Perceived benefit
adjustment, and alcoholism in adult female incest victims. from child sexual abuse. Journal of Consulting and Clini-
Violence and Victims, 3, 205-216. cal Psychology, 63, 1037-1043.
Coffey, P., Leitenberg, H., Henning, K., Turner, T. & Bennett, R. T. Meichenbaum, D. (1974). Cognitive behavior modification.
(1996). Mediators of the long-term impact of child sexual Morristown: General Learning.
abuse: Perceived stigma, betrayal. powerlessness, and Meichenbaum, D. (1994). A clinical handbooklpractical thera-
self-blame. Child Abuse and Neglect, 20, 447-455. pist manual for assessing and treating adults with post-
Coons, P. M. & Milstein, V. (1986). Psychosexual disturbances in traumatic stress disorder (PTB). Waterloo: Institute Press.
multiple personality: Characteristics, etiology, and treat- Messman, A. & Long, P.J. (2002). The role of childhood sexual
ment. Journal of Clinical Psychiatry, 47, 106-110. abuse sequelae in the sexual revictimization of women.
Courtois, C.A. (1995). Assessment and diagnosis. ln C. Classen An empirical review and theoretical reformulation. Clini-
& I. D. Yalom (eds.), Treating women molested in child- cal Psychology Review, 576.
hood. San Francisco: Jossey-Bass. Moggi, F. (1997) . Sexuelle Kindesmisshandlung: Traumatisie-
Cunningham, J., Pearce, T. & Pearce, P. (1988). Childhood sexual rungsmerkmale, typische Folgen und ihre Ätiologie. ln
abuse and medical complaints in adult women. Journal of G. Amann & U. R. Wipplinger (Hrsg.), Sexueller Missbrauch.
Interpersonal Violence, 3, 131-144. Überblick zu Forschung, Beratung und Therapie. Ein
Draucker, C. B. (1989). Cognitive adaption of female incest sur- Handbuch. Tübingen : dgvt.
vivors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, Peters, S. D. (1988). Child sexual abuse and later psychological
668-670. problems. ln G. E. Wyatt & G.J. Powell (eds.), Lasting ef-
Edwards, P. W. & Donaldson, M. A. (1989). Assessment of symp- fects of child sexual abuse. Newbury Park: Sage.
toms in adult survivors of incest: A factor analytic study of Reedemann, L. (2001 ). Imagination als heilsame Kraft. Zur Be-
the Responses to Childhood lncest Questionnaire. Child handlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten
Abuse and Neglect, 13, 101-110. Verfahren. Leben lernen 141. Stuttgart: Pfeiffer Klett Cot-
Finkelhor, D., Hotaling, G., Lewis, I. A. & Smith, C. (1989). Sexual ta.
abuse and its relationship to later sexual satisfaction, mar- Resnick, H. S. & Newton, T. (1992). Assessment and treatment
ital status, religion, and attitudes. Journal of Interpersonal of post-traumatic stress disorder in adult survivors of sex-
Violence, 4, 379-399. ual assault. ln D. F. Foy (ed.), Treating PTB: Cognitive-be-
Finkelhor, D., Hotaling, G., Lewis, I.A. & Smith, C. (1990). Sexual havioral strategies. New York: Guilford.
abusein a national survey of adult men and women: Prev- Resick, P. A. & Schnicke, M. K. (1992). Cognitive processing ther-
alence, characteristics, and risk factors. Child Abuse and apy for sexual assault victims. Journal of Consulting and
Neglect, 14, 19-28. Clinical Psychology, 60, 748-756.
Foa, E. B., Rothbaum, B. 0., Riggs, D. S. & Murdock, T. (1991). Resick, P. A. & Schnicke, M. K. (1993). Cognitive processing ther-
Treatment of post-traumatic stress disorder in rape vic- apy for rape victims: A treatment manual. Newbury Park:
tims: A comparison between cognitive-behavioral proce- Sage Publications.
dures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Roesler, T. A., Czech, N., Camp, W. & Jenny, C. (1992). Network
Psychology, 59, 715-723. therapy using videotape disclosure foradultsexual abuse
Herman, J. L., Perry, C. & Kolk, B. A. van der (1989). Childhood survivors. Child Abuse and Neglect, 16, 575-583.
trauma in borderline personality disorder. American Jour- Roodman, A.A. & Clum, G. A. (2001). Revictimization rates and
nal of Psychiatry, 146, 490-494. method variance: A meta-analysis. Clinical Psychology Re-
Jehu, D. (1988). Beyond sexual abuse: Therapy with women view, 21, 183-204.
who were childhood victims. Chichester: John Wiley &