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Zur Information: Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt zur

Leistungsgewährung nach § 62 SGB V. Die BARMER speichert


diese für 6 Jahre und löscht sie anschließend. Sie haben, sofern
die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, ein Recht auf
Auskunft, Berichtigung und Löschung oder Einschränkung sowie
das Recht auf Datenübertragbarkeit.

Absender

BARMER
73524 Schwäbisch Gmünd

Versichertennummer

Erstattungsantrag
Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen für

Ich beantrage die teilweise Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr
für mich und meine Angehörigen (bitte auch Angehörige angeben, die bei einer anderen
Krankenkasse versichert sind):

Name Geburtsdatum Krankenkasse (Name, Sitz) Zuzahlungen**)

Ich bin ledig verheiratet in eingetragender Lebens- getrennt geschieden verwitwet


partnerschaft lebend *) lebend
*) Gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes
**) Berücksichtigt werden ausschließlich die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen. Nicht zu berücksichtigen sind Zuzahlungen zu Zahnersatz.

Ich war bereits im Vorjahr von den Zuzahlungen befreit:

Die bereits im Vorjahr nachgewiesene Dauerbehandlung der schwerwiegenden chronischen


Erkrankung wird weiterhin durchgeführt.

Meine Einkommensverhältnisse und meine familiäre Situation haben sich seit dem letzten Antrag nicht
verändert. Alle Angaben anlässlich meines Antrags auf Befreiung für das Jahr
sind weiterhin gültig.
Bei Rentenbeziehern:
Bitte passen Sie meine Zuzahlungsgrenze für
lediglich um die gesetzliche Rentenerhöhung an.

Meine Einkommensverhältnisse – zum Beispiel weitere Einkünfte neben der Rente – und/oder
meine familiäre Situation – zum Beispiel Anzahl der Angehörigen – haben sich verändert. Ich
möchte dennoch den „Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen“ stellen. Alle Einkommensnachweise
über die Bruttoeinnahmen (ggf. einschließlich die meiner Angehörigen) füge ich bei.
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Ich beantrage erstmalig die teilweise Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen:

Ich bin bzw. die/der Familienangehörige ist schwerwiegend chronisch krank.

Die Voraussetzung, dass seit mindestens einem Jahr jeweils wenigstens eine ärztliche Behandlung
wegen dieser Erkrankung je Quartal erforderlich war, ist erfüllt. Daneben wird folgende Bedingung
erfüllt (Zutreffendes bitte ankreuzen):

Es liegt eine Pflegebedürftigkeit ab dem Pflegegrad 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.

Eine Kopie des Schwerbehindertenbescheides ist beigefügt.

Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich.

Ich nehme an einem "Besser-Leben-Programm" der BARMER teil.

Meine jährlichen (Familien-) Bruttoeinnahmen für das Jahr


sind auf der Folgeseite aufgeführt. Alle Einkommensnachweise über die Bruttoeinnahmen
(ggf. einschließlich die meiner Angehörigen) füge ich bei.

Bitte immer ausfüllen!

Ich bitte um Überweisung ggf. überzahlter Zuzahlungen auf folgendes Konto:

Kontoinhaber(in) Geldinstitut

IBAN BIC

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit dieser Angaben. Sie können jederzeit nachgeprüft
werden. Eine Änderung der Verhältnisse werde ich der BARMER unverzüglich mitteilen!
Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt werden.

Datum/Unterschrift

Telefonummer (Angabe ist freiwillig)


Ich bin tagsüber erreichbar unter
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Teilweise Befreiung von der Zuzahlung
Erklärung zu den Einnahmen

Versicherte(r) Versichertennummer

Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören alle Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt
bestritten werden kann. Bitte vollständig ausfüllen und Belege beifügen!
Ehe-/ Anzahl Kind/er
Einkunftsart Versicherte(r) Lebenspartner*)
Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen € € €
- Gehalt, Lohn ja nein
- Einmalzahlungen wie z.B. Weihnachtsgeld, ja nein
Urlaubsgeld, Prämien oder Abfindung
- Geringfügige Beschäftigung ja nein
- Gewinn aus selbständiger Tätigkeit gemäß ja nein
Steuerbescheid

Renten und Pensionen

€ € €
- Altersrente ja nein
- Betriebsrente, Versorgungsbezüge oder ja nein
Vorruhestandsgeld
- Erwerbsminderungsrente ja nein
- Hinterbliebenenrente ja nein
- Pension ja nein
- Rente aus privater Lebensversicherung ja nein
- Unfallrente ja nein

Entgeltersatzleistungen € € €
- Arbeitslosengeld ja nein
- Krankengeld, Übergangsgeld oder Verletztengeld ja nein
- Kurzarbeitergeld oder Insolvenzgeld ja nein
- Mutterschaftsgeld und Arbeitgeberzuschuss ja nein
- Unterhaltsgeld ja nein

Sonstiges € € €
- Arbeitslosengeld II ja nein
- Miet- oder Pachteinnahmen ja nein
- Sozialgeld ja nein
- Unterhalt ja nein
- Zinsen aus Kapitalvermögen ja nein
- sonstige Einnahmen ja nein

€ € €
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*) Gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes

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