Zur Information: Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt zur
Leistungsgewährung nach § 62 SGB V. Die BARMER speichert
diese für 6 Jahre und löscht sie anschließend. Sie haben, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, ein Recht auf Auskunft, Berichtigung und Löschung oder Einschränkung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit.
Absender
BARMER 73524 Schwäbisch Gmünd
Versichertennummer
Erstattungsantrag Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen für
Ich beantrage die teilweise Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr für mich und meine Angehörigen (bitte auch Angehörige angeben, die bei einer anderen Krankenkasse versichert sind):
Name Geburtsdatum Krankenkasse (Name, Sitz) Zuzahlungen**)
Ich bin ledig verheiratet in eingetragender Lebens- getrennt geschieden verwitwet
partnerschaft lebend *) lebend *) Gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes **) Berücksichtigt werden ausschließlich die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen. Nicht zu berücksichtigen sind Zuzahlungen zu Zahnersatz.
Ich war bereits im Vorjahr von den Zuzahlungen befreit:
Die bereits im Vorjahr nachgewiesene Dauerbehandlung der schwerwiegenden chronischen
Erkrankung wird weiterhin durchgeführt.
Meine Einkommensverhältnisse und meine familiäre Situation haben sich seit dem letzten Antrag nicht verändert. Alle Angaben anlässlich meines Antrags auf Befreiung für das Jahr sind weiterhin gültig. Bei Rentenbeziehern: Bitte passen Sie meine Zuzahlungsgrenze für lediglich um die gesetzliche Rentenerhöhung an.
Meine Einkommensverhältnisse – zum Beispiel weitere Einkünfte neben der Rente – und/oder meine familiäre Situation – zum Beispiel Anzahl der Angehörigen – haben sich verändert. Ich möchte dennoch den „Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen“ stellen. Alle Einkommensnachweise über die Bruttoeinnahmen (ggf. einschließlich die meiner Angehörigen) füge ich bei. 30451SAP V01
Seite 1 von 3 Ich beantrage erstmalig die teilweise Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen:
Ich bin bzw. die/der Familienangehörige ist schwerwiegend chronisch krank.
Die Voraussetzung, dass seit mindestens einem Jahr jeweils wenigstens eine ärztliche Behandlung wegen dieser Erkrankung je Quartal erforderlich war, ist erfüllt. Daneben wird folgende Bedingung erfüllt (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Es liegt eine Pflegebedürftigkeit ab dem Pflegegrad 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
Eine Kopie des Schwerbehindertenbescheides ist beigefügt.
Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich.
Ich nehme an einem "Besser-Leben-Programm" der BARMER teil.
Meine jährlichen (Familien-) Bruttoeinnahmen für das Jahr
sind auf der Folgeseite aufgeführt. Alle Einkommensnachweise über die Bruttoeinnahmen (ggf. einschließlich die meiner Angehörigen) füge ich bei.
Bitte immer ausfüllen!
Ich bitte um Überweisung ggf. überzahlter Zuzahlungen auf folgendes Konto:
Kontoinhaber(in) Geldinstitut
IBAN BIC
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit dieser Angaben. Sie können jederzeit nachgeprüft werden. Eine Änderung der Verhältnisse werde ich der BARMER unverzüglich mitteilen! Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt werden.
Datum/Unterschrift
Telefonummer (Angabe ist freiwillig)
Ich bin tagsüber erreichbar unter 30451SAP V01
Seite 2 von 3 Teilweise Befreiung von der Zuzahlung Erklärung zu den Einnahmen
Versicherte(r) Versichertennummer
Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören alle Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt bestritten werden kann. Bitte vollständig ausfüllen und Belege beifügen! Ehe-/ Anzahl Kind/er Einkunftsart Versicherte(r) Lebenspartner*) Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen € € € - Gehalt, Lohn ja nein - Einmalzahlungen wie z.B. Weihnachtsgeld, ja nein Urlaubsgeld, Prämien oder Abfindung - Geringfügige Beschäftigung ja nein - Gewinn aus selbständiger Tätigkeit gemäß ja nein Steuerbescheid
Renten und Pensionen
€ € € - Altersrente ja nein - Betriebsrente, Versorgungsbezüge oder ja nein Vorruhestandsgeld - Erwerbsminderungsrente ja nein - Hinterbliebenenrente ja nein - Pension ja nein - Rente aus privater Lebensversicherung ja nein - Unfallrente ja nein
Entgeltersatzleistungen € € € - Arbeitslosengeld ja nein - Krankengeld, Übergangsgeld oder Verletztengeld ja nein - Kurzarbeitergeld oder Insolvenzgeld ja nein - Mutterschaftsgeld und Arbeitgeberzuschuss ja nein - Unterhaltsgeld ja nein
Sonstiges € € € - Arbeitslosengeld II ja nein - Miet- oder Pachteinnahmen ja nein - Sozialgeld ja nein - Unterhalt ja nein - Zinsen aus Kapitalvermögen ja nein - sonstige Einnahmen ja nein
€ € € 30451SAP V01
*) Gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes
