ANEMIA

Definición:

Se considera anemia la presencia de concentración de la hemoglobina (Hb), que

se encuentra por debajo del límite inferior del intervalo de referencia, es decir, bajo
dos Desviaciones Estándar del valor promedio.

Hay varios factores que condicionan el intervalo de referencia de la Hb, los cuales
deben ser considerados en el momento de diagnóstico de anemia, entre los cuales
están:

Sexo: Hombre = 14-16g/dl, mujer: 12-14g/dl.

Edad: Los valores de Hb. Fluctúan en los niños, llegando a los valores
propios del adulto, en la mujer a los 15 años y en el hombre a los 18 años.

Embarazo: En el 2º semestre del embarazo los valores de Hb.bajan por

fenómeno de hemodilución, con aumento del volumen plasmático y con la
disminución de la concentración de la Hb. pueden llegar hasta valores de
10,5g/dl. Es una condición fisiológica

Insuficiencia cardiaca y otros estados edematosos: se detecta valores

menores de Hcto. y Hb, que se produce por fenómenos de hemodilución. Son
condiciones patológicas.

Aumento de proteínas plasmáticas como por ejemplo en el mieloma múltiple

y se debe a aumento de la presión oncótica.

Posición y horario en que se toma de la muestra: en posición horizontal y

tarde, baja Hb.

Grandes fumadores: presentan ascenso de 1-2g/dl. de Hb.

Altura: concentraciones de Hb. mayores.

Síntomas y signos:

La mayoría de las manifestaciones clínicas se producen como consecuencia de

los mecanismos de adaptación, aunque algunos se deben a la hipoxemia o a la
propia enfermedad responsable de la anemia. También van a depender de la
rapidez con que se desarrolla.

Factores de compensación dentro de los cuales se encuentran:

 x Disminución de la afinidad de la Hb. por el O2: Al haber un descenso de la
Hb. de hasta 3g/dl. se activa este mecanismo, el cual se expresa en un
desplazamiento hacia la derecha de la curva de afinidad de a Hb. por O2.
x Vasoconstricción: Los primeros territorios en disminuir su flujo sanguíneo
para llevar a cabo el mecanismo de redistribución de flujo son la piel y el
riñón. La palidez es la manifestación de la vasoconstricción cutánea (Hb.
está entre 8-9g/dl) se evidencia en lecho ungueal y conjuntivas.
x Taquicardia: El aumento de la frecuencia cardiaca es para aumentar el
gasto cardiaca y así el aporte de O2 a los tejidos.

Dentro de los síntomas, el más frecuente es la astenia progresiva. También es

frecuente el cambio de humor con irritabilidad, disminución de la lìbido, falta de
concentración y de memoria, insomnio, palpitaciones, disnea, cefalea, vértigos,
calambres. En caso de anemia intensa pueden aparecer signos de insuficiencia
cardiaca.

Signos: Palidez de piel y mucosas. Puede auscultarse un soplo sistólico, de grado

I-II/VI, especialmente en apex o en el foco pulmonar y desaparece al corregir la
anemia.

Clasificación

Antes de describir la fisiopatología de la anemia, se procederá a mostrar la

clasificación más empleada se refieren a la etiopatogenia y a los índices
eritrocitario.

Clasificación etiopatogénica:

Las anemias se dividen en regenerativas y arregenerativas.

Regenerativas o "periféricas": la médula ósea conserva o tiene aumentada su

capacidad de producción, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la
destrucción eritrocitaria o pérdidas en forma de hemorragia aguda.

Arregenerativas o "centrales": se caracterizan porque la médula ósea es

incapaz de mantener la producción eritrocitaria de forma adecuada, ya sea por
defecto en la propia médula o por falta de los factores necesarios

Clasificación etiopatogénica de las anemias

Arregenerativas
Regenerativas
Pérdida sanguínea aguda Alteración de las células madres
Anemias hemolíticas (insuficiencias medulares)
 1. Corpusculares 1. Cuantitativas
Selectivas (
Alteración en la membrana eritroblastopenias puras)
Déficit enzimáticos Globales (Aplasia
Alteraciones en la Hb. medulares)
2. Extracorpusculares 2. Cualitativas
Congénitas (
Agentes tóxicos ( cloratos, veneno diseritropoyesis congénitas)
de serpiente, otros) Adquiridas ( Sd.
Agentes infecciosos ( bacterianos, Mielodisplásico)
parásitos)
Causas mecánicas ( válvulas, 3. Por invasión medular
prótesis valvulares, 4. Leucemias
microangiopatías) 5. Linfomas
Inmunológicas : Por 6. Neoplasias
isoanticuerpos (transfusiones, 7. Déficit y/o trastornos
hemólisis neonatal) Por metabólicos de factores
autoanticuerpos (Ac. calientes, Ac. eritropoyéticos
fríos, anemias hemolíticas 8. Hierro
inmunes por fármacos) 9. Vitamina B12 y ácido fólico
Hiperesplenismo 10. Hormonas ( déficit de
eritropoyetina, hormonas tiroideas,
andrógenos, glucocorticoides)

Clasificación de las anemias según los índices eritrocitarios

Microcíticas y/o hipocrómicas ( VCM menor a 80 fl y/o HCM menor 27pg)

1. Anemia ferropénica
2. Talasemia
3. Anemia sideroblástica
4. Intoxicación por plomo
5. Intoxicación por aluminio ( infrecuente)
6. A veces enfermedades crónicas

Macrocíticas ( VCM mayor a 100 fl.)

1. Anemias megaloblásticas
2. Alcoholismo
3. Insuficiencia Hepática
4. Síndromes mielodisplásicos
5. Reticulocitosis
 6. Hipotiroidismo
7. Aplasia medular ( Algunos casos)

Normocíticas ( VCM= 80 – 100 fl.)

1. Enfermedades crónicas ( la mayoría)

2. Hemolíticas ( salvo reticulocitosis)
3. Aplasia medular ( la mayoría)
4. Pérdidas agudas
5. Invasión medular

Fisiología normal del eritrocito

Antes de comenzar a describir la fisiopatología, es necesario familiarizarse con la

eritropoyesis, la estructura y la función de los eritrocitos, para comprender la
patogenia y desarrollar un enfoque diagnóstico y terapéutico adecuado.

Producción de los eritrocitos:

Estas células derivan de una célula progenitora indiferenciada de la médula ósea,

"célula madre", se diferencia a las unidades formadoras de colonias tempranas
eritroides, las cuales responden a altas dosis de eritropoyetina, las células
continúan madurando y se encuentran las unidades formadoras de colonias
eritroides, muy sensible a la eritropoyetina, la cual interactúa con un receptor
específico de las células eritroides progenitoras, induciéndolas a diferenciarse en
proeritroblastos, 3 a 4 divisiones celulares, se forman los normoblastos en un
período de 4 días en este tiempo el núcleo se hace más pequeño y en el
citoplasma aumenta la hemoglobina. Después de la última división mitótica el
núcleo picnótico se elimina quedando el reticulocito que permanece en la médula
ósea durante 2.5 a 3 días, posteriormente es liberado a la circulación general,
donde permanece por 24 hrs. Antes de perder sus mitocondrias y ribosomas y
adopta el aspecto de hematíe maduro.

Desde el pronormoblasto hasta el reticulocito, poseen un receptor especifico de

superficie para el complejo hierro-transferrina, que permite incorporar el hierro
para producción de hemoglobina.

Biosíntesis de la hemoglobina:

Hb. Es un tetrámero compuesto por dos pares de polipéptidos. La subunidad es de

globina alfa, beta, gama y cada una de las cuales está unida covalente a un grupo
Hem.

En adultos normales, la Hb. alfa2, beta2 constituye alrededor del 97% de la Hb.
total. La síntesis del Hem está igualada con la producción de cadenas de globina.
El paso inicial y limitante de la reacción de síntesis del Hem es la condensación de
succinil coenzimo A y glicina para formar ácido &-aminolevulínico. Esta reacción,
que tiene lugar en las mitocondrias, requiere que la glicina sea activada por el
piridoxal fosfato. Los pacientes con anemia sideroblástica, en los que suele ser
defectuosa la síntesis del Hem, responden en ocasiones al tratamiento con
piridoxina.

Los siguientes pasos suceden en el citosol. 2 moléculas de ácido &-

aminolevulínico se condensan para formar una estructura en anillo, el
porfobilinógeno, ocurren otras etapas hasta llegar a las últimas 3 que ocurren en la
mitocondria, el hierro se inserta en la protoporfirina IX para formar el Hem.

Estructura y función de la Hb.:

La principal función de los hematíes es transportar oxígeno desde los pulmones

hacia los tejidos y transportar el dióxido de carbono en dirección opuesta. Esta
función es desempeñada por la Hb. La afinidad de la Hb. por O2 está modificada
por tres cofactores: hidrogeniones, CO2 y 2,3 DPG. El incremento de la
concentración de estos tres factores produce desplazamiento hacia la derecha en
la curva de disociación del O2.

Metabolismo de los hematies:

El hematíe sobrevive gracias a la metabolización de glucosa que es prácticamente

el único combustible utilizado por el hematie, con lo cual hay formación de ATP.
Parte de éste se gasta en hacer funcionar la bomba Na+/K+ necesaria para
mantener medio iónico en el citoplasma y evitar la lisis coloidosmótica.

También se requiere para mantener y reparar la membrana eritrocitaria. La

supervivencia del hematíe es de 120 días, tiempo en el cual el hematíe pierde la
flexibilidad de su membrana. Senescente es secuestrado a nivel del bazo. La Hb.
se cataboliza rápidamente, los aminoácidos son liberados por digestión proteolítica
y posteriormente reutilizados o metabolizados. El grupo Hem es catabolizado por
un sistema oxidante microsómico, liberándose el hierro que es incorporado
inicialmente a la ferritina, proteína de depósito, pero finalmente es transportado a
los precursores eritroides de la médula por la transferrina, proteína de unión con el
hierro. Y el anillo de protoporfirina se convierte en pigmentos biliares que son
excretados casi en su totalidad por el hígado. Si está alterada la producción de
G.R., puede haber una destrucción significativa de células eritroides dentro de la
Médula ósea ( M.O). Diversas anemias se caracterizan por una eritropoyesis
ineficaz, sobre todo en aquéllas en las que la maduración eritroide es
morfológicamente anormal y los G.R son de tamaño anormal. Ejemplo: anemia
megaloblástica, anemia sideroblástica. Estos trastornos se caracterizan por una
hiperplasia eritroide en la M.O y una captación rápida de hierro marcado por la
M.O. pero con una recuperación lenta del hierro marcado en los G.R. circulantes.

Fisiopatología:

Anemia ferropriva
Se debe a eritropoyesis deficiente por falta o disminución del hierro en el
organismo.

El hierro es un elemento fundamental, que forma parte de la Hb ( la cual está

formada por el Hem y las globinas).

El hierro inorgánico del elemento es tóxico, existen procesos específicos para su

asimilación, transporte y almacenamiento. En condiciones normales, la
homeostasis del hierro se regula de forma precisa, pero puede desajustarse en
diferente situaciones clínicas que determinan su deficiencia. Para entender este
fenómeno es necesario saber la fisiología del hierro.

Metabolismo del hierro: El balance de hierro se logra con la regulación de su

absorción y reciclándola de las reservas funcionales.

En promedio el adulto tiene 3 a 5 gr. de hierro distribuidos en 2 componentes

mayores:

Hierro funcional: presente en la Hb, mioglobina y enzimas. En Hb, la cantidad de

hierro fluctúa entre 1.5 y 3 gr. y en resto de proteínas 0.5 gr. Hierro de reserva:
posee entre 0.3 a 1.5gr.

La cantidad de hierro absorbida debe igualar a las pérdidas; normalmente

corresponde a 1 mg/día.

Absorción de hierro:

Se absorbe en el duodeno y en la porción superior del yeyuno. La absorción es

favorecida por la acidez gástrica, que mantiene el hierro férrico es soluble, el hem
se absorbe mucho más rápido. Los taninos y fosfatos forman complejos muy
ligados con el hierro e inhiben su absorción.

Transporte y almacenamiento:

El hierro férrico es transportado por la transferrina, proteína que cuando no

contiene hierro se denomina apotransferrina. En el ámbito de la superficie celular
hay receptores para la transferrina y el hierro se transporta a la mitocondria.
El hierro se almacena como ferritina y hemosiderina en las células del sistema
reticuloendotelial del bazo, hígado y médula ósea.

Dentro de las etiologías se encuentran:

1. Pérdidas excesivas: Por hemorragias, ya sea aguda o crónica. El origen

puede ser digestivo como hemorroides, úlcera péptica, neoplasias, esofagitis, uso
de AINES, etc. En la mujer el aumento de las pérdidas menstruales. Algunos
pacientes con trastornos psiquiátricos se autolesionan, etc.
2. Disminución del aporte: Menos frecuente en el adulto. Se puede observar en
clases socioeconómicas bajas o dietas desequilibradas

3. Aumento de las necesidades: Niños entre los 6 a 24 meses, embarazo.

4. Disminución de la absorción: Causa infrecuente, en caso de gastrectomía

(por tránsito acelerado), Síndrome de malaabsorción.

5. Alteración del transporte: Muy rara. Ejemplo: atransferrinemia congénita.

Anemia megaloblástica:

Trastorno causado por una alteración en la síntesis de ADN. La división celular es

perezosa, pero el desarrollo del citoplasma es normal, por lo que las células
megaloblástica tienden a ser grandes.

La mayor parte de estas anemias se producen por déficit de cobalamina y/o

vitamina B12.

Consideraciones fisiológicas para comprender porque se producen.

Acido Fólico:

El ácido fólico se obtiene en la mayoría de los vegetales verdes y participa en

varias reacciones bioquímicas del organismo siendo las más importantes la
síntesis de DNA.

El ácido fólico se absorbe a nivel del yeyuno, como mono o diglutamatos; el folato
plasmático, en forma de N5-metiltetrahidrofolato, un monoglutamato, es
transportado dentro de la célula, pierde el grupo N5-metilo que es eliminado en
una reacción que requiere cobalamina y el folato se transforma en poliglutamatos.
Los individuos normales poseen alrededor de 5 a 20 mg, en diversos depósitos
corporales la mitad de ellos en el hígado.

La principal función es transferir moléculas con un carbono, tales como grupo

formil y metil a diversos compuestos orgánicos. La fuente de esta moléculas de un
carbono es la serina que reacciona con el tetrahidrofolato para producir glicina y
N5-10-metillentetrahidrofolato. Los bloques de construcción más importante son:
Purinas, en la que los átomos C-2 y C-8 son introducidos en reacciones
dependientes de folato

Desoxitimidilatomonofosfato (dTMP), sintetizado a partir de N5-10

metilentetrahidrofolato y desoxiuridilato monofosfato ( dUMP)

Metionina, formada por la transferencia de un grupo metilo desde el N5-

metiltetrahidrofolato a la homocisteína.
En todas las reacciones de transferencia de un carbono se produce
tetrahidrofolato, excepto en uno, la reacción de la timidilato sintetasa ( dUMP-
dTMP), cuyo producto es dihidrofolato. Este debe ser reducido a tetrahidrofolatos
por la enzima dihidrofolato reductasa antes de entrar al fondo común de donantes.

Vitamina 2:

Es necesario obtener de la dieta este compuesto. Se obtiene de productos

animales (carne y productos lácteos). Los requerimientos al día mínimo son 2.5
ug..

Durante la digestión gástrica, la cobalamina(Co) es liberada de los alimentos y

forma un complejo con el fijador R gástrico; al llegar al duodeno el complejo Co-R
es digerido, liberando la cobalamina, que se une entonces al factor intrínseco (FI)
(el cual es secretado por las células parietales gástricas). El complejo Co-FI es
resistente a la digestión proteolítica y viaja al ileón distal, donde se fija a
receptores y permite la absorción de la vitamina; el FI es destruido y la cobalamina
es transferida por la transcobalamina II (TCII, proteína de transporte). El complejo
Co-TCII es transportado a la circulación desde donde es captado por el hígado,
médula ósea y otras células.

La mayor parte de la Co, es transportada por la TCI, aunque la TCII es el aceptor

de cobalamina absorbida; esto se debe a que la TCII tiene la corta vida media de 1
hora, en cambio la TCI es de varios días.

Hay 2 formas de cobalamina:

Metilcobalamina
Adenosilcobalamina.

La metilcobalamina es un cofactor esencial en la conversión de homocisteína a

metionina. Cuando se altera esta reacción, se altera el metabolismo de ácido
fólico, y se cree que esta es la base en el defecto en la síntesis de ADN, y la
maduración en el patrón megaloblástico.

El déficit de Co, el N5-metiltetrahidrofolato no conjugado tomado de novo de la

corriente sanguínea no puede ser convertido en otras formas de folato. Si no hay
Co. las pocas reservas existentes de ésta son utilizadas en lograr formar folatos
conjugados a partir de los monoglutamatos, ésta es la hipótesis de la trampa del
folato. Dado que el N5 metiltetrahidrofolato es un sustrato inadecuado para la
enzima conjugadora permanece en gran parte en su forma no conjugada y
abandona lentamente la célula. Por lo tanto deficiencia tisular de folato, lo que da
lugar a hematopoyesis magaloblástica. Hay niveles normales o aumentados de
ácido fólico y puede producirse una remisión hematológica parcial en los pacientes
con deficiencia de Co.

La alteración en la conversión de homocisteína a metionina puede explicar las

complicaciones neurológicas presentes en el deficit de Co. La metionina formada
en esta reacción es necesaria para la producción de colina y fosfolípidos que
contengan colina.

Dentro de la clasificación de las anemias megaloblásticas:

Déficit de Cobalamina:

1. Ingesta inadecuada: No hay reposición de las pérdidas de

Co.(Vegetarianos)

2. Malabsorción:

Producción inadecuada de FI (anemia perniciosa: se debe a la producción

de Ac. Contra el FI. O por Ac. Contra las células parietales. Gastrectomía, por no
haber producción de FI. Ausencia o anomalía funcional del FI.)

Trastornos del íleon terminal: Por no haber células receptoras del

complejo FI-Co ( Esprúe tropical y no tropical, resección intestinal, etc)
Competición por la Co ( tenia del pescado, bacterias: Sindrome de asa
ciega)

Fármacos (colchicina, neomicina, ácido p-aminosalicílico)

3. Otros

Oxido nitroso: Por destrucción de la CO endogena,debe ser una exposición

repetida.

Deficiencia de TCII (raro)

Deficiencia de ácido fólico:

Ingesta inadecuada: dieta desequilibrada no se pueden reponer las pérdidas. (

frecuente en alcohólicos, adolescentes, algunos lactantes)

Requerimientos aumentados: Por ritmo relativamente alto de división celular como

en la MO y células del tubo digestivo.

Embarazo: Por alta demanda fetal.

Lactancia
Enfermedad maligna
Hematopoyesis aumentada: Por destrucción aumentada,pueden convertirse
en deficitarios. ( anemias hemolíticas crónicas)
Hemodiálisis:Hay pérdidas durante la diálisis

3. Malaabsorción Por alteración en la absorción en yeyuno proximal

 Esprúe tropical y no tropical
Fármacos: barbitúricos, difenilhidantoína.

4. Metabolismo alterado:

Inhibidores de la hidrofolato reductasa: metotrexato, triamtereno,

pentamidina, etc.
Alcohol

Otras causas:

Fármacos que alteran el metabolismo del DNA.

1. De etiología desconocida:

Anemia megaloblástica refractaria

Anemia de enfermedad crónica:
Dentro de las etiologías se encuentran:

Anemia de inflamación crónica

1. Infección ( Endocarditis infecciosa, osteomelitis, absceso pulmonar, TBC,

pielonefritis)

2. Trastornos del tejido conectivo; etc. ( artritis reumatoide, LES, vasculitis,

sarcidosis, etc)

3. Enfermedad maligna ( Linfoma de Hodgkin, cáncer de pulmón, cáncer de

mama, etc.)

Se debe principalmente a una producción defectuosa de G.R. y a la incapacidad

para compesar el ligero descenso en la duración de la vida de los mismos. Los
G.R. tienen cantidades inferiores de hierro a pesar de la abundancia en los
depósitos de hierro, lo cual sugiere la existencia de un defecto en la transferencia
de hierro a las células eritroides. Posiblemente participan citoquinas, como la IL-1,
induciendo mayor translocación de ferritina por parte de los macrófagos, con el
consiguiente atrapamiento de hierro, que no se incorporan por lo tanto a la
transferrina. Estas células son deficitarias en hierro, y por lo tanto tienden a ser
pequeñas y pálidas. Se observa incremento de la protoporfirina eritrocitaria que
refleja poca disponibilidad de hierro a la síntesis del Hem. El sistema fagocitario
mononuclear hiperplásico responasable de la disminución de la supervivencia de
los G.R.circulantes y atrapa la hemoglobina e impide su transferencia a la médula
ósea. El aumento de la avidez de los macrófagos por el hierro por acción de la IL-
1, esto se debe a la liberación de lactoferrina por parte de los neutrófilos ( proteína
que fija el hierro, captura hierro libre y lo transfiere a los macrófagos)

Anemia de la uremia:
Se puede explicar por diferentes mecanismos:

1. Hemodilución: Por balance positivo de Na+ y H2O, aumenta el volumen

plasmático.

2. Disminución de la producción de Eritropoyetina.

3. Menor respuesta medular a la Eritropoyetina: Las toxinas urémicas generan

una alteración en la repuesta medular a la eritropoyetina.

4. Hemólisis: Las toxinas urémicas alteran la función de los eritocitos,

disminuyendo su vida media:

5. Hemorragias digestivas: por gastritis urémica

Anemia debida a insuficiencia endocrina:

La tiroxina, glucocorticoides, tetosterona, y hormona del crecimiento afectan la
proliferación de las células eritroides

Se caracterizan por ser anemias normocíticas, normocrómicas.

Anemia de las hepatopatías:
Por lo general son alcohólicas, se deben:
Es un supresor directo de la eritropoyesis.
Por dieta deficitaria en ácido fólico
Hemorragias digestiva
Anemias hemolíticas

El acortamiento de la vida media de los eritrocitos, inferior a los 120 días, define a
la enfermedad hemolítica. En la génesis de la anemia hemolítica interviene, por
una parte, la prematura destrucción de los G.R y por otra parte, la capacidad de
respuesta médula ósea. De esta forma se pueden considerar dos situaciones:

1. La hemólisis compensada que obedece a vidas medias acortadas con buena

respuesta medular y

2. la hemólisis descompensada con una mayor destrucción de G.R o un fallo en la

función medular, o ambos. Esta última corresponde al concepto de anemia
hemolítica.

La anemia hemolítica se clasifican según el lugar predominante de la hemólisis

ҏ
Intravascular: Los G.R. son destruidos en la circulación.

Extravascular: Los G.R son destruidos después de salir de la circulación por

los macrófagos, sobre todo por los del bazo e hígado

También se clasifican según etiología:

 Intracospuscular: El defecto se encuentra en los G.R. y son destruidos
después de salir a la circulación. (hemólisis extravascular)

Extracorpuscular: El defecto no está relacionado con alteraciones del G.R. y

estos son destruidos en la circulación (hemólisis intravascular).

Hereditarias: Generalmente son de causa intracorpuscular

Adquiridas: Habitualmente son de causa extracorpuscular.

Clasificación de la anemia hemolítica

Anomalías del interior del G.R.

Defectos enzimáticos : como el déficit de la glucosa 6PD, ya sea congénito a

adquirido ( por cotrimoxazol Nitrofurantoina y vitamina K entre otros)

Intracorpuscular Hereditarias Hemoglobinopatías

Anomalias de la membrana

(Esferocitosis hereditarias, eliptocitosis hereditaria)

Factores extrínsecos
Esplenomegalia: aumento en la destrucción de G.R.
Extracorpuscular
Anticuerpos fríosTipo IgM, que adquiridas reaccionan a Tº baja
Ac. Calientes:Tipo IgG que reaccionan a Tº normal
En linfoma Hodking, Les, fármacos:
Alfa metildopa,penicilina, quinidina
Hemólisis microangiopática
Infecciones, toxinas, etc.
Manifestaciones Clínicas de cada Anemia
Anemia ferropriva
Debilidad, lasitud, palpitaciones, disnea de esfuerzo (son comunes a todas las
formas de anemia crónica).

Después de las células de la médula ósea, las del tubo digestivo son las que
proliferan más, pueden aparecer síntomas localizados a ese nivel, como la glositis
caracterizada por una lengua enrojecida, tumefacta, lisa, brillante y dolorosa. La
estomatitis angular implica erosión, hiperestesia y tumefacción de los ángulos de
la boca. A veces atrofia gástrica con aclorhidia. Si hay déficit prolongado se
produce coiloniquia, hay disfagia cricotiroidea (sindrome de Plummer Vinson)

La menorragia en mujeres. Un síntoma peculiar es la pica (muestran ansiedad por

el consumo de algodón = amilofagia, hielo = pagofagia y arcilla = geofagia.).

Anemia Megaloblastica
Deficit de cobalamina y ácido fólico

Tiene síntomas comunes a otras anemias.

Se puede observar a un paciente pálido, con piel y mucosas ligeramente ictéricas.

Lengua dolorosa, enrojecida y lisa. Anorexia con pérdida de peso moderada,
acompañada de diarrea y otros síntomas digestivos.

Se observa sólo en el déficit de cobalamina: Las manifestaciones neurológicas son

las más preocupantes, pues a menudo no remiten totalmente con el tratamiento.
Hay afección de los nervios periféricos, la médula espinal, los cordones
posteriores y laterales que sufren desmielinización, hasta el propio cerebro puede
afectarse. Se caracteriza por entumecimiento y parestesias de las extremidades,
debilidad y ataxia, pueden haber trastornos esfinterianos, los reflejos pueden estar
disminuidos o aumentados, signos de Romberg y Babinski pueden ser positivos, la
sensibilidad de posición y de vibración puede estar disminuida. También hay
trastornos mentales que van desde la irritabilidad hasta demencia grave o psicosis
franca.

En algunas ocasiones los trastornos neurológicos pueden preceder a la presencia

de anemia.

Anemia Hemolituca

El enfermo refiere cansancio y síntomas de otra anemia.

Se observa característicamente ictericia, en ciertas ocasiones emisión de orina de

color rojo pardo ( hemoglobinuria cuando es extravascular), también se detecta
esplenomegalia. En casos de crisis hemolíticas puede haber dolor lumbar, fiebre.

Anemia de Enfermedad crónica

Se presentan síntomas y signos comunes a otras anemias.

Y la clínica característica de la enfermedad de base. En ocasiones puede

encontrarse la anemia y después la enfermedad.

Estudio de Laboratorio
Comunes a todas las anemias
Hb. Y el Hcto.
Volumen corpuscular medio (VCM): se utiliza para clasificar la anemia como
microcítica, normocítica o macrocítica, según si el VCM es alto, normal o bajo,
respectivamente. La interpretación correcta del VCM depende del examen del
frotis de sangre periférica, por las razones siguientes:
a) a veces aparecen al mismo tiempo células grandes y pequeñas que presentan
VCM normal.
b) los reticulocitos son mayores que los hematíes maduros y aumentan el VCM.
c) el número de células anormales puede ser tan reducido que no modifique el
VCM.
Examen del frotis de sangre periférica, adecuadamente preparado.
Recuento de reticulocitos: indica tasa de producción de G.R. y es un índice de la
respuesta de la médula ósea a la anemia.
Normalmente se puede detectar 1% de reticulocitos que representan los
reticulocitos que salen a la circulación diariamente. El valor de Rcto,. de
reticulocitos va desde 0.5% a 1.5% En la práctica clínica se utiliza el índice
reticulocitario y se calcula:

I.R = Nº de reticulocitos real / Nº reticulocito normal

I.R.= reticulocitos * Hcto. / 45
Cuando se sospecha que los reticulocitos están saliendo antes de la médula ósea,
lo que significa que su tiempo de maduración intramedular disminuye de 2 días a 1
día y por ende aumenta el tiempo de maduración en la periferia de 1 a 2 días, el
índice reticulocitario se corrige dividiéndolo por 2.

Se sospecha que reticulocitos están saliendo precozmente de la médula ósea, es

a través de la detección de policromatofilia.
Anemia ferropriva
Hcto. Y Hb. con valores bajos
VCM: Bajo 80 fl.
Frotis: Se observan células microcíticas, hipocrómicas y anisocitos.
Reticulocitos: está reducido ( menos de 50000 células/m3)
Hierro sérico: reducido < 50 ug /ml
Capacidad de captar el hierro (TIBC): > 420 ug / ml
Saturación de la transferrina: Menos de un 10%
Ferritina sérica: Bajo 10 ng / ml en mujeres, en hombres bajo 20 ng /ml.
Protoporfirina eritrocitaria libre (FEP): Aumentado sobre 36 ug / dl de G.R.
Anemia megaloblástica
Hcto. Y Hb.: Valor bajo 2 desviaciones standard.
VCM: Sobre 110 fl.
Frotis: Anisocitos, poiquilocitos y macroovalocitos.
Rcto. de reticulocitos: Bajo
Rcto de leucocitos y plaquetas están disminuido.
Neutrofilos hipersegmentados y plaquetas deformadas y abigarradas.
Médula ósea: Hipercelular, con una disminución de la proporción mieloide/eritroide
y abundante hierro que se tiñe
Incremento de la bilirrubina no conjugadada y LDH1 en el plasma
Cobalamina bajo 100 pg/ml y ácido fólico bajo 4 ng/ml.
Test de Schilling para detectar causa de malaabsorción de cobalamina.
Anemia de enfermedad crónica
Hcto. Bajo Hb. Valores oscilan entre 90 y 110 g/l.
VCM: Normal entre 80 a 100 fl.
Frotis: normocítica, normocrómica
Rcto. de reticulocitos: Es bajo.
Concentración de Hb. corpuscular media (HCHM): Es de 320 g/l (Normal = 340
g/l).
Hierro sérico: Es bajo
Nivel de transferrina: Es bajo
Ferritina: Alta sobre 400 mg / ml en el hombre y sobre 200 mg / ml en la mujer
FEP: Bajo
Niveles de hormonas: Bajo los límites normales.
Anemias hemolíticas
Hcto. Y Hb: Bajos
VCM: Normal
Frotis: Policromatofilia, anisocitosis, y de acuerdo a la causa de anemia se pueden
encontrar células típicas de la causa.
Rcto. De reticulocitos: Está aumentado sobre 3%
Médula ósea: Hiperplasia eritroide
Bilirrubina no conjugada: Aumentada sobre 0.7 mg / dl
Haptoglobina: Baja o ausente. Se detecta valores bajos si es hemólisis
intravascular.
Hemoglobina plasmática: Aumentada sobre 5 mg / dl
LDH: Aumentada sobre 100 U / ml
En orina se puede detectar bilirrubina, hemosiderina y Hb.
Enfoque Terapeútico:

Anemia ferropriva

El tratamiento oral con sulfato ferroso, 325 mg 3 veces al día ( 50 mg de hierro

elemental), administrado entre las comidas para aumentar la absorción al máximo,
corrige casi siempre la anemia y rellena los depósitos si se aplica durante unos 6
meses. Entre los efectos secundarios destaca molestias gastrointestinales como
constipación, cólicos, diarrea o náuseas.

Se puede dar gluconato o fumarato ferroso que son mejor tolerados. En ciertas
ocasiones, se administra con vitamina C de forma concomitante para mantener el
hierro en estado reducido y mejora su absorción. El hierro no se debe administrar
con leche ni con té

Anemia megaloblástica

El objetivo terapéutico es sustituir el factor deficitario. Durante las primeras 48

horas del tratamiento puede aparecer hipopotasemia sintomática, que obliga a
aplicar suplementos de potasio. El número de reticulocitos debe aumentar y
alcanzar un máximo la primera semana de tratamiento, la Hb. se eleva en 6 a 8
semanas.. No se recomienda el tratamiento empírico de la anemia megaloblástica
con ácido fólico sólo porque si existe una deficiencia de vitamina B12, la anemia
responde únicamente de forma parcial mientras que las alteraciones neurológicas
siguen avanzando.
El ácido fólico se administra en dosis de 1 mg por vía oral cada día hasta
que se corrija el déficit. Los pacientes con un síndrome de malaabsorción
precisan dosis altas de ácido fólico (5 mg por vía oral cada día)
El déficit de vitamina B12 se corrige con cianocobalamina. La pauta
habitual consiste en 1 mg por vía IM cada 7 días, seguido de una
inyección semanal durante 1 – 2 meses o hasta que se normalice la Hb. El
tratamiento crónico se basa en 1mg / mes.
Anemia de enfermedades crónicas

El tratamiento se dirige a corregir la causa subyacente de la enfermedad y a la

erradicación que la exacerban como los déficit nutricionales y la administración de
fármacos inmunosupresores. La eritropoyetina, 12.5 – 250 mg U / kg. por vía
subcutánea 3 veces por semana, puede corregir la anemia asociada con los
estados inflamatorios crónicos, pero sólo debe administrarse a pacientes con
síntomas graves por anemia o Hb. inferior a 10 mg /dl. Los niveles endógenos de
eritropoyetina no predicen la repuesta al tratamiento con Epo exógeno.

En insuficiencia renal crónica se indica Epo antes de la diálisis, así como en los
pacientes dializados con síntomas. Se observan mejoría de la capacidad de
esfuerzo y la función cognitiva, la eliminación de las transfusiones de G.R. y la
reducción de la sobrecarga de hierro.

Puede iniciarse con dosis de 50 – 100 U / kg. De 2 a 3 por semana hasta que el
Hcto. alcance 32% momento en que la dosis se ajusta para mantener el Hcto. ( se
observa esta repuesta dentro de las 1º 12 semanas) la repueta inadecuada ocurre
cuando se asocia a ferropenia, por eso se benefician con suplementos de hierro.

Anemias hemolíticas

Causas más frecuentes:

AH autoinmunitaria
Por anticuerpos calientes: consiste en identificar y corregir la causa subyacente.
En general, la hemólisis se trata con glucocorticoides, con la esplenectomia o
ambos. Se recomienda asimismo el tratamiento con ácido fólico, porque sus
reservas son bajas y en esta anemia hay una importante regeneración. No se
administra hierro, porque hay una mayor reabsorción a nivel intestinal y además el
hierro obtenido del Hem es reutilizado.
Por anticuerpos fríos: Se dirige a tratar la enfermedad de base, la forma aguda
responde, de ordinario, a las medidas de soporte.
Por medicamentos: el tratamiento consiste en retirar el medicamento nocivo

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