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GERD – Gastroösophageale

Refluxkrankheit
Definition
 Montreal-Definition der GERD
o Definition: störende Symptome und/oder Komplikationen durch Reflux von
Mageninhalt
 Unterformen:
o GERD mit ösophagealen Läsionen
 Refluxösophagitis
 Refluxstrikturen
o GERD mit Komplikationen
 Barrett-Ösophagus
 Ösophageales Adenokarzinom bei GERD
o GERD ohne ösophageale Läsionen (NERD)
 NERD mit erhöhtem Reflux
 hypersensitiver Ösophagus
o keine GERD: funktionelle Refluxbeschwerden
 Definition des gastroösophagealen Reflux: Rückfluss von Mageninhalt in die
Speiseröhre

Epidemiologie
 Prävalenz: ca. 20 % der Bevölkerung in westlichen Industrieländern
 Geschlecht: m = w
 Zunahme mit steigendem Alter

Ätiologie
 häufigste Ursache: transiente Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters oder der
Kardia
o anatomische Faktoren
 Stenosen: Magenausgang, Pylorus, Duodenom
 Zunahme des His-Winkels auf > 60°
o Erhöhung des intraabdominellen Drucks
 Schwangerschaft
 Adipositas
o andere Ursachen:
 Medikamente
 Z.n. Gastrektomie
 Sklerodermie
Symptome/Klinik
 Leitsymptom: Sodbrennen
o brennende Schmerzen oder andere unangenehme Empfindungen hinter dem
Brustbein
 Regurgitationen
o Gefühl, dass Mageninhalt in den Mund oder Rachen fließt
 unspezifische Symptome:
o atypische thorakale Schmerzen
o Husten, insb. nächtlich/morgens
o asthmaähnliche Beschwerden
o Zahnerosionen
o Foetor ex ore
o Halsschmerzen
 Auslöser der Symptome:
o Schlucken
o Alkoholkonsum
o Lageänderungen: Bücken, Liegen
o Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme: Essen vor dem Schlafengehen
o körperliche Anstrengung

Diagnostik
 Problem: kein Goldstandard
 Stufendiagnostik:
o 1. Anamnese und Untersuchung: Suche nach typischen Symptomen,
Warnzeichen und Hinweisen auf Differentialdiagnosen
 bei typischer Symptomatik und fehlenden Warnzeichen: empirische
Therapie ohne weitere Diagnostik möglich
 bei Warnzeichen, unklaren Symptomen oder Patientenwunsch: ÖGD
o 2. ÖGD: Suche nach Erosionen, Ausschluss von Komplikationen (Barrett-
Ösophagus, Dysplasien, Malignome)
 bei makroskopisch sichtbaren Erosionen: Diagnose einer erosiven
Refluxerkrankung
 makroskopisch unauffällige ÖGD: pH-Metrie mit Impedanzmessung
(=pH-Metrie-MII)
o 3. Langzeit-pH-Metrie und MII: Nachweis von sauren und nicht-sauren
Refluxereignissen mit Symptomkorrelation
 mögliche Diagnosen:
 NERD (inkl. hypersensitiver Ösophagus)
 funktionelle Ösophagusbeschwerden

Pathologie
 Je nach Schweregrad finden sich unterschiedlich ausgeprägte Charakteristika der
Schleimhautdestruktion:
o oberflächliche Koagulationsnekrosen im nicht-verhornenden Plattenepithel
o verbreiterte Basalzellschicht
o Verlängerung der Bindegewebspapillen mit Hyperämie (Kapillarektasie)
o Entzündungszellen (Granulozyten, Lymphozyten, Makrophagen)
o Übergang in Zylinderepithel  Barrett-Metaplasie

Differentialdiagnosen
 retrosternale/thorakale Schmerzen
o kardial: Angina pectoris, Da-Costa-Syndrom
o gastrointestinal: diffuser Ösophagusspasmus, Achalasie
o ossär: Osteochondrose
o unklar: funktionelle Ösophagusbeschwerden
 gastroskopische Differentialdiagnosen:
o Soorösophagitis bei Immunsuppression
o CMV-Ösophagitis
o Eosinophile Ösophagitis

Therapie
 allgemein
o Mahlzeiten:
 klein
 kohlenhydrat- und fettarm
 eiweißreich
 mit ausreichendem Abstand zur Nachtruhe
o Einflussnahme physikalischer Ursachen
 Gewichtsnormalisierung, Meidung enger Hosen
 Schlafen mit erhöhtem Oberkörper
o Noxen meiden
 Nikotin
 Alkohol
 Kaffee
 Medikamente: Calciumantagonisten, Benzodiazepine, NSAR
 medikamentös
o Protonenpumpeninhibitoren
o bei PPI-Unverträglichkeit: H2-Rezeptorantagonisten: Ranitidin
 Nachteil: schwächere Wirkung und Tachyphylaxie
 operativ:
o Indikation:
 Therapieresistenz unter PPI
 fortgeschrittenes Stadsium
 rezidivierende Aspiration
 Medikamentenunverträglichkeit
o Verfahren:
 Fundoplicatio nach Nissen
 Hiatoplastik
 Fundopexie oder Gastropexie
Barrett-Ösophagus
Pathophysiologie
 distales Ösophagus-Plattenepithel ist nicht auf den Kontakt mit Magensäure
spezialisiert
 Barrett-Metaplasie: Refluxösophagitis  Schädigung des Plattenepithels durch die
Magensäure  Ersatz durch Zylinderepithel vom intestinalen Typ mit Becherzellen

Diagnostik
 Endoskopie: Makroskopische Verdachtsdiagnose bei:
o rötliche Mukosa über dem gastroösophagealen Übergang
o zirkumferentiell und/oder als zungenförmige Ausläufer
o Biopsie zur Diagnosesicherung
 Biopsie:
o diagnostisch beweisend: Nachweis von spezialisiertem intestinalem
metaplastischem Zylinderepithel

Prognose
 Short-Segment-Barrett-Ösophagus (max. 3 cm Zylinderepithelausläufer)
 Long-Segment-Barrett-Ösophagus (> 3 cm Zylinderepithelausläufer): hohes
Entartungsrisiko
 Präkanzerose für Adenokarzinom mit ca. 10 % Entartungsrisiko

Überwachungsstrategie
 grundsätzl. konsequente Fortführung der Refluxtherapie
 Endoskopie-Kontrollen
 Vorgehen je nach Erstbefund:
o unauffälliger Befund: keine Ablation, Resektion; Kontrolle nach einem Jahr,
dann alle 3-4 Jahre
o Low-grade IEN:
 ohne makroskopisch sichtbare Veränderungen: Kontrolle nach 6
Monaten, dann jährlich pder Radiofrequenzablation des Barrett-
Segments
 mit makroskopisch sichtbaren Veränderungen: Endoskopische
Resektion der Läsion
o High-grade IEN:
 endoskopische Resektion der Läsion oder endoskopische
Submukosadissektion
 ablative Therapieverfahren sind als Primärtherapie nicht geeignet

Komplikationen
 Ulzerationen und peptische Strikturen
 Aspiration: Aspirationspneumonie, chron. Bronchitis, Asthma bronchiale
 Laryngitis mit Heiserkeit
 Schleimhauterosionen/-ulzerationen  chron. Blutung  chron. Anämie
 Barrett-Metaplasie  Adenokarzinom