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Arbeitsblatt • I care Pflege 11.

4 Qualitäts- und Fehler- 11


management
Patientensicherheit und Fehlermanagment

Patientensicherheit umfasst nicht nur die Abwesenheit von un-


erwünschten Ereignissen, sondern auch die Maßnahmen zur ARBEITSAUFTRAG
Vermeidung dieser Ereignisse sowie die Einhaltung von Qua-
litätsstandards. 1 Finden Sie Beispiele aus dem Pflegealltag für die verschiedenen
Fehlermanagement umfasst die Organisation von Entde- Fehlerarten und ordnen Sie diese in die Tabelle ein.
ckung, Diagnose und Korrektur von Fehlern. Das Fehlerma- In sog. Fehlerberichtssystemen werden Ereignisse erfasst, die
nagement beinhaltet auch eine Unternehmenskultur, die es 2 zu physischen oder psychischen Schädigungen von Patienten,
gestattet, mit Fehlern aktiv umzugehen. Das heißt, Mitarbeiter Mitarbeitern und/oder Besuchern hätten führen können bzw.
sollen darin unterstützt werden, ihre Fehler zuzugeben. Nur so führten. Diese Ereignisse werden analysiert, Lösungs- und Ver-
besserungsstrategien werden entwickelt und anschließend
können die Fehler dokumentiert und analysiert werden, um
wird der gesamte „Fall“ anonymisiert und dann veröffentlicht
letztlich daraus zu lernen. Was könnte der Vorteil von diesen Fehlerberichtssystemen
sein?

Wie können Patienten und ihre Angehörigen selber zur Be-


3 handlungssicherheit beitragen? Wie können Pflegende sie dazu
anleiten oder dabei unterstützen?

Verschiedene Fehlrearten.

VERMEIDBARES
UNERWÜNSCHTES BEHANDLUNGS-
UNERWÜNSCHTES FEHLER BEINAHESCHADEN
EREIGNIS SCHÄDEN
EREIGNIS

Eine Schädigung, die auf Ein unerwünschtes Ereig- Eine Abweichung von Ein Fehler, bei dem kein Ein Schaden ist durch
die durchgeführte Be- nis, das auf einen Fehler einem optimalen bzw. Schaden eintritt, der je- mangelnde Sorgfalt ent-
handlung und nicht auf zurückzuführen ist und normierten Zustand oder doch zu einem Schaden standen.
die Erkrankung des Pati- somit vermeidbar gewe- Verfahren. Ein Fehler ist hätte führen können.
enten zurückzuführen ist. sen wäre. somit eine Regelverlet- Beispiel:
Ein unerwünschtes Er- zung. Beispiel: Durch eine mangelhafte
eignis kann (muss jedoch Beispiel: Nach der Lagerung eines Hautdesinfektion vor ei-
nicht) die Folge eines Feh- Starker Hautausschlag Beispiel: dekubitusgefährdeten ner intramuskulären Injek-
lers sein. nach der Gabe von Diclo- Vor der Gabe des Medi- Patienten liegt dieser mit tion erleidet der Patient
fenac, wobei in der Pati- kaments wurde die Pa- dem Oberschenkel auf eine lokale Infektion.
Beispiel: entenakte eine Allergie tientenakte nicht mehr seinem Katheterschlauch.
Starker Hautausschlag gegen das Präparat ver- kontrolliert, obwohl das Als dies festgestellt wird,
nach der Gabe von Diclo- merkt war. im Pflegestandard des hat sich zwar eine Rötung
fenac (Nebenwirkung). Krankenhauses so festge- gebildet, diese ist jedoch
legt wurde. noch wegdrückbar (= kein
Dekubitus).
Georg Thieme Verlag, Stuttgart · I care Pflege · 2015

Quelle: I care Pflege. Thieme 2015.

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