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2010 12:34 Uhr Seite 3

osteologie 1/2010 DIPLOMFORTBILDUNG die PUNKTE 3

Osteoporose-
Guidelines 2010

Lehrziel:
Dieser Artikel soll neben einer kurzen Einführung in die Grundlagen der Osteo-
porose die klinischen Risikofaktoren für Frakturen sowie einen Überblick über die
OA Dr.
generelle und spezifische medikamentöse Therapie vermitteln. Christian Muschitz

Die Osteoporose ist eine systemische mehr als 700.000 Frauen und Männer Generelle Osteoporoseprophylaxe
Skeletterkrankung, die durch eine nied- eine Osteoporose. Da jedoch rund die
rige Knochenmasse und eine Ver- Hälfte aller osteoporotischen Frakturen Empfehlenswert ist eine regelmäßige
schlechterung der Mikroarchitektur des bei einer Knochenmineraldichte (KMD) körperliche Aktivität mit der Ziel-
Knochengewebes charakterisiert ist, erfolgt, die oberhalb eines T-Scores von setzung, Muskelkraft und Koordination
welche letztendlich zu einem konsekuti- -2,5 liegt, dürfte die tatsächliche Anzahl zu fördern. Eine Immobilisation sollte
ven Anstieg der Knochenfragilität und an Osteoporosepatientinnen und -patien- vermieden werden. Ab einem Lebens-
Neigung zu Frakturen führt. Sind bereits ten sogar deutlich darüber liegen.1 alter von 70 Jahren wird deshalb eine
eine oder mehrere Frakturen als Folge Für Männer, prämenopausale Frauen jährliche Sturzanamnese empfohlen. Bei
der Osteoporose aufgetreten, besteht und Patienten mit einer sekundären einem hohen Sturzrisiko sollten eine
eine manifeste Osteoporose. Osteoporose liegen für den deutschen Abklärung der Ursachen und eine The-
Die klinische Bedeutung der Osteoporo- Sprachraum keine ausreichenden Anga- rapie vermeidbarer Sturzursachen erfol-
se liegt im Auftreten von Knochenbrü- ben vor, die Dunkelziffer der Betroffe- gen oder adaptierte Hilfsmittel einge-
chen und deren Folgen. Die klinische nen scheint jedoch hoch zu sein. setzt werden.
Diagnose einer Osteoporose stützt sich Die Inzidenz von Wirbelkörperfrakturen Muskeltraining und gute Ernährung
derzeit weitgehend auf eine niedrige und nicht-vertebralen Frakturen nimmt wirken rasch und auch im hohen
Knochendichte (BMD) als essenzielle mit dem Lebensalter exponentiell zu. Lebensalter günstig auf den Knochen-
diagnostische Komponente der Osteo- Die nicht-vertebralen Frakturen sind stoffwechsel, die Wirkung dieser Maß-
porose bei fehlenden Hinweisen auf eine überwiegend sturzbedingt. Die Wirbel- nahmen ist aber auf die Dauer der
Osteo- oder Poromalazie. körperbrüche treten zum Teil bei All- Durchführung begrenzt.
Neben einer niedrigen Knochendichte tagstätigkeiten auf. Sie sind bei älteren Man kann im Umkehrschluss allerdings
tragen Verschlechterungen der Mikroar- Personen, insbesondere bei Männern, einer Osteoporose im Alter nicht
chitektur, die zum Teil indirekt über kli- aber ebenfalls oft sturzbedingt. dadurch vorbeugen, dass man aus-
nische Risikofaktoren erfasst werden Osteoporose-assoziierte Frakturen füh- schließlich in jüngeren Jahren sportlich
können, sowie extraossäre Faktoren ren bei Frauen und Männern zu einer ist und sich gesund ernährt.
(z.B. Stürze) wesentlich zur Knochen- deutlichen Einschränkung der Lebens-
fragilität bei einer Osteoporose bei. qualität. Diese ist im ersten Jahr nach Vitamin D und Kalzium
der Fraktur am stärksten ausgeprägt.
Prävalenz, Inzidenz und Klinik Folgen der Frakturen sind akute und Im Vergleich zu Kalzium ist die Bedeu-
chronische Schmerzen, funktionelle tung von Vitamin D für die Basisthera-
Die Prävalenz einer Osteoporose auf der Einschränkungen und eine Zunahme pie der Osteoporose noch zu wenig
Grundlage der WHO-Definition einer von Refluxbeschwerden. Rezente Studi- bekannt. Vitamin D reguliert aber nicht
erniedrigten Knochendichtemessung en konnten zeigen, dass periphere Frak- nur die Aufnahme von Kalzium, son-
(DXA T-Wert  -2,5) liegt bei postme- turen, Wirbelkörperfrakturen und Hüft- dern verbessert auch die neuromusku-
nopausalen Frauen im Alter von 55 Jah- frakturen bei Frauen und Männern mit läre Koordination und vermindert damit
ren bei etwa 7%. Sie steigt im Alter von einer erhöhten Mortalität verbunden sehr wirksam Stürze beim älteren Men-
80 Jahren auf 19% an. Basierend auf sind. Der Mortalitätsanstieg ist im ersten schen. Darüber hinaus dürfte es auch
dieser Definition, haben in Österreich Jahr nach der Fraktur am höchsten.2 protektive Effekte auf das kardiovasku- 
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läre System bzw. die Inzidenz des kolo-


rektalen Karzinoms haben.3
Baseline Final Vitamin D3 wird überwiegend in der
No treatment Haut unter Einwirkung des UV-Sonnen-
lichts gebildet. Um einen schweren Vit-
Transiliakale amin-D3-Mangel zu vermeiden, genügt
Knochenbiopsie ein täglicher 20-minütiger Aufenthalt im
einer osteoporo- Freien, idealerweise zwischen 10 und 14
tischen Patientin Uhr. Ein mäßiger Mangel lässt sich
im Verlauf von damit aber häufig nicht vermeiden.
drei Jahren: Zudem wird in den Monaten Oktober
kortikale und bis März auch bei schönem Wetter nur
trabekuläre Aus- vernachlässigbar wenig Vitamin D in
dünnung, Verlust der Haut gebildet. Bei allen Patienten
der Konnektivität.15 mit Osteoporose wird deshalb eine
generelle Supplementierung mit 800–
2.000 Einheiten Vitamin D3 täglich oder
Risedronate einer gleichwertigen Dosis in mehrwö-
chentlichen Zeitabständen empfohlen.
Alternativ kann man auch den Serum-
spiegel von 25-Hydroxy-Vitamin-D3
Unter antiresorp- messen und gezielt supplementieren.
tiver Therapie mit Dieser sollte zumindest 20 ng/ml betra-
einem Bisphos- gen, Werte über 30 ng/ml sind aber das
phonat bleibt die ganze Jahr über anzustreben. Mit den
Struktur aufgrund bisher üblichen Dosen von 400–800
der Osteoklasten- Einheiten Vitamin D3 täglich wird die-
hemmung erhalten. ser Blutspiegel oft nicht erreicht.
Bei einer ausreichenden Versorgung mit
Vitamin D3 (siehe oben) genügt schon
eine Tageszufuhr von insgesamt 1.000
mg Kalzium für eine ausreichende Kno-
chenmineralisation und die Vermeidung
Parathyroid hormone Unter Parathormon- eines hohen Knochenumbaus, der sich
Therapie wird zumeist ungünstig auf die Knochenmas-
Knochenmatrix sebilanz niederschlägt. Dieser Bedarf
über Osteoblasten- lässt sich auch bei den älteren Personen
aktivierung gebildet, meist gut durch kalziumreiche Nahrungs-
kortikale und trabe- mittel (Käse, Milch, Jogurt, Topfen) und
kuläre Strukturen Mineralwasser decken. Eine zusätzliche
gewinnen so an Supplementierung mit Kalziumtabletten
Volumen. ist dann nicht erforderlich. Es ist zudem
nicht auszuschließen, dass eine zu hohe
Sr-Ranelate Kalziumzufuhr negative Auswirkungen
auf das kardiovaskuläre Risiko hat. Es
wird daher bewusst auch eine Ober-
grenze der empfohlenen Gesamtkal-
Veränderungen ziumzufuhr von 1.500 mg/Tag ange-
der Knochendichte geben.4
und Struktur unter
Strontiumranelat.16 Anamnestische und klinische
Risikofaktoren für Frakturen

Die Abschätzung der Höhe des absolu-


ten Risikos, in den nächsten zehn Jahren
eine osteoporotische Fraktur zu erleiden,
stellt gleichsam einen Paradigmenwech-
Abb.: Vergleich der Effekte verschiedener Therapien am Beispiel transiliakaler sel in der osteologischen Risikostratifi-
Knochenbiopsien zierung des individuellen Patienten dar
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und findet immer mehr Niederschlag in


den aktuellen Guidelines. Alter Das Modell akzeptiert Altersangaben zwischen 40 und
Nur eine detaillierte Erfassung der vor- 90 Jahren. Wird ein Alter eingegeben, das darunter
handenen Einzelrisiken kann das bzw. darüber liegt, berechnet das Modell Wahrschein-
Gesamtfrakturrisiko sinnvoll beschrei- lichkeiten mit 40 bzw. 90 Jahren.
ben. Keinesfalls sollte heute die Kno-
chendichtemessung die alleinige Grund- Geschlecht Männlich oder weiblich
lage für eine Therapieentscheidung sein.
Eine detaillierte Aufstellung der Risiko- Gewicht Angaben in kg
faktoren, die u.a. auch im FRAX-
System®5 Eingang finden, ist in Tabelle 1 Körpergröße Angaben in cm
angeführt.
Zusätzlich wird in letzter Zeit aufgrund Vorausgehende Fraktur Eine vorausgehende Fraktur bezieht sich genau ge-
evidenzbasierter Daten immer mehr die nommen auf eine Fraktur im Erwachsenenalter, welche
Erhöhung des Frakturrisikos bei post- spontan oder als Folge eines (leichten) Traumas aufge-
menopausalen Frauen unter Glitazon- treten ist, das bei einem gesunden Menschen nicht zu
Therapie diskutiert. Vor der langjährigen einer Fraktur geführt hätte.
Einnahme von Protonenpumpenhem-
mern (PPI) wird ebenfalls gewarnt, da Hüftfraktur eines Gefragt wird nach einer Hüftfraktur der Mutter oder
auch dies mit einer Erhöhung des Risi- Elternteils des Vaters des Patienten.
kos für Frakturen assoziiert ist. Ein
möglicher Pathomechanismus ist die Gegenwärtiges Rauchen Geben Sie Ja oder Nein ein, je nachdem, ob der Patient
gestörte Resorption von Kalzium unter zum gegenwärtigen Zeitpunkt Tabak raucht oder nicht.
PPI-Therapie. Patienten mit einer oralen
Glukokortikoid-Therapie  5 mg Pred-
Glukokortikosteroide Geben Sie Ja ein, wenn der Patient orale Glukokortiko-
nisolon-Äquivalentdosis täglich für län-
steroide über drei Monate oder länger erhält bzw.
ger als drei Monate zählen ebenso zur
erhalten hat, sofern die Dosis  5 mg Prednisolon/d
Hochrisikogruppe. Eine Erhöhung des
(oder Äquivalent) beträgt.
Frakturrisikos findet sich auch unter
einer Aromatasehemmer-Therapie sowie
unter einer antiandrogenen Therapie. Rheumatoide Arthritis Geben Sie Ja ein, wenn der Patient die bestätigte
Diagnose einer rheumatoiden Arthritis aufweist.
Therapieschwelle und -dauer Andernfalls geben Sie Nein ein.

Die Dauer der medikamentösen Thera- Sekundäre Osteoporose Geben Sie Ja ein, wenn der Patient eine Krankheit hat,
pie ist an der Höhe des Frakturrisikos die stark mit Osteoporose assoziiert ist. Dazu gehören
auszurichten und nicht an der Änderung Typ-I- (insulinabhängiger) Diabetes, Osteogenesis
der Knochendichte oder einem starren imperfecta bei Erwachsenen, unbehandelte, lang
Behandlungszeitraum. Fallen bei einem anhaltende Hyperthyreose, Hypogonadismus oder frühe
Patienten im Behandlungszeitraum Risi- Menopause (< 45-jährig), chronische Malnutrition oder
ken weg (s. Tab. 1), vermindert sich das Malabsorption und chronische Lebererkrankung.
Frakturrisiko des Patienten entspre-
chend und eine Beendigung der medika- Alkohol 3 und mehr Geben Sie Ja ein, wenn der Patient drei oder mehr Ein-
mentösen Therapie kann nach 12–24 Einheiten/Tag heiten Alkohol täglich trinkt. Eine Einheit Alkohol vari-
Monaten individuell erwogen werden. iert leicht in verschiedenen Ländern zwischen 8 und
Bei der Mehrzahl der Patienten, bei 10 g Alkohol. Dies entspricht einem Standardglas Bier
denen das Frakturrisiko im Verlauf der (285 ml), einem Einzelmaß Spirituosen (30 ml), einem
Therapie hingegen hoch bleibt oder mittleren Glas Wein (120 ml) oder einem Maß eines
durch das zunehmende Alter eher Aperitifs (60 ml).
ansteigt, ist eine fortgesetzte spezifische
Therapie gerechtfertigt. Keinesfalls soll- Knochenmineraldichte Bitte wählen Sie den Hersteller des verwendeten DXA-
te man davon ausgehen, dass eine drei- (KMD) Densitometriegerätes und geben Sie den gemessenen
oder fünfjährige Therapie der Osteo- Knochendichtewert des Schenkelhalses ein (in g/cm2).
porose das Bruchrisiko bei diesen Bei Patienten ohne Knochendichtemessung sollte das
Patienten dauerhaft verringert. Zum Feld leer bleiben.
heutigen Zeitpunkt ist nicht geklärt, ob
vorübergehende Therapiepausen oder
eine ununterbrochene Dauertherapie das Tab. 1: Anamnestische und klinische Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen gemäß
bessere Therapiekonzept sind. Klinische  FRAX
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Wirksubstanz Empfehlungsgrad
Reduktion des vertebralen Reduktion des non-vertebralen Reduktion des
Frakturrisikos Frakturrisikos Hüftfrakturrisikos

Bisphosphonate
Alendronat A (10 mg) A (10 mg) A (10 mg)
B (70 mg) B (70 mg) B (70 mg)
Risedronat A (5 mg) A (5 mg) A (5 mg)
B (35 mg) B (35 mg) B (35 mg)
Etidronat B – –
Ibandronat oral A – –
Ibandronat i.v. B B B
Zoledronat A A A

SERM
Raloxifen A B –

Parathormone
Teriparatid A A –
rhPTH 1–84 A – –

DABA
Strontiumranelat A A A

Kalzium/Vitamin D
Kalzium B – –
Vitamin D B B –
Kalzium & Vitamin D B B B

Tab. 2: Zusammenfassung der in Österreich zugelassenen therapeutischen Optionen zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose.
Die ERT/HRT, Calcitonine und Tibolon sind aufgrund der aktuellen Datenlage und Empfehlungen nicht angeführt.14

Evidenz über die Langzeitwirksamkeit In Österreich sind insgesamt sieben ver- len wöchentlichen Originalpräparate,
von oralen Bisphosphonaten oder Stron- schiedene Substanzgruppen zur Behand- Ibandronat und Zoledronsäure sind intra-
tiumranelat für eine Therapiedauer von lung der postmenopausalen Osteoporose venöse Applikationsformen (3- bzw. 12-
acht bis zehn Jahren liegen vor, aller- zugelassen. Monats-Intervalle).
dings entsprechen diese Ergebnisse nicht
dem hohen Studienstandard, den es für Kalzium/Vitamin D: Es gibt eine Fülle SERM: Selektive Östrogen-Modulato-
die dreijährigen Zulassungsstudien von Kalzium/Vitamin-D-Präparaten, die ren (SERM) wirken je nach Zielorgan
gibt.6, 7 als Monotherapie in der Prophylaxe der und Rezeptortyp Östrogen-agonistisch
Osteoporose sowie als täglicher Zusatz oder -antagonistisch, was neben einer
Spezifische medikamentöse Therapie zu jeder spezifischen Osteoporosethera- ossären Wirkung auch die Wirkung auf
pie verabreicht werden können. den Lipidstoffwechsel, das Endomet-
Die Frage, ab welchem individuellen rium oder die Mammakarzinom-Risiko-
10-Jahres-Frakturrisiko anhand einer Bisphosphonate: Die am weitesten ver- reduktion pathophysiologisch erklärt.9
FRAX-Berechnung sinnvollerweise breitete Substanzgruppe sind die Raloxifen ist der einzige zugelassene
eine Therapie eingeleitet werden sollte, Bisphosphonate, die sowohl oral als auch Vertreter dieser Substanzgruppe.
ist allerdings nicht allgemein zu beant- intravenös verabreicht werden können.
worten und sollte für jedes Land bzw. Ebenso gibt es bereits generische orale PTH: Die knochenanabolen Effekte
jede Population gesondert berechnet Präparate. Ihre Wirkung beruht auf einer pulsatiler subkutaner Gaben von rekom-
werden. Für Österreich stehen derzeit Hemmung der Knochenresorption durch binanten humanen Parathormonen
jedoch noch keine entsprechenden Zah- vorzeitige Apoptose der Osteoklasten.8 (rhPTH) beruhen auf einer raschen Akti-
len zur Verfügung. Risedronat und Alendronat sind die ora- vierung von Knochenbelegzellen bzw.
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Osteoblasten und führen zu sehr schnel- WHI-Studie in Bezug auf Gewinn von 6 Api M, J Bone Miner Res 2005; 20(8): 1480-1481
7 Reginster JY et al., Bone 2009; 45(6): 1059-64
len Effekten vor allem an trabekulären BMD und Frakturrisikoreduktion sind 8 Russell RG, Rogers MJ, Bone 1999; 25(1): 97-106
und – verzögert – auch an kortikalen aufgrund des Risikoprofils die oben 9 Riggs BL, Hartmann LC, NEJM 2003; 348(7): 618-629
10 Lindsay R, Zhou H, Cosman F et al., J Bone Miner
Strukturen.10 Die beiden in Österreich erwähnten Medikamente bei der post- Res 2007; 22(4): 495-502
zugelassenen Präparate sind für eine menopausalen Osteoporose zu bevor- 11 Reginster JY et al., Drugs Today (Barc) 2003; 39(2):
89-101
maximale Therapiedauer von 24 Mona- zugen.12 12 Rossouw JE et al., JAMA 2002; 288(3): 321-333
ten unter Indikationsauflagen (chefarzt- 13 Cummings SR et al., NEJM 2009; 361(8): 756-65
14 Dimai HP et al., Österreichischer Leitfaden zur medi-
pflichtig) zugelassen. Im Anschluss Antikörper: Eine zukünftige Therapie- kamentösen Therapie der postmenopausalen Osteo-
muss eine antiresorptive Therapie ver- option stellt der RANKL-Antikörper porose – Update 2009. Wien Med Wochenschrift 2009;
159/0-0: 1-34
ordnet werden. Denosumab dar, der sich derzeit im 15 Jiang Y et al., J Bone Miner Res 2003; 18: 1932-1941
Zulassungsverfahren befindet und in 16 3D micro-CT images, courtesy of Y. Jiang, University
of California, VAMC, San Francisco, CA, USA, and
DABA: Strontiumranelat nimmt hin- einer rezent publizierten Phase-III-Studie H.K. Genant, Synarc, Inc.
sichtlich des Wirkmechanismus eine aufgrund seines antiresorptiven Wirk-
Sonderstellung ein, da es einerseits zu mechanismus ausgezeichnete Daten in
einer (im direkten Vergleich zu einer Bezug auf Gewinn von BMD und
rhPTH-Therapie allerdings schwäche- Reduktion osteoporotischer Frakturen Lecture Board:
ren) Aktivierung von Osteoblasten, liefern konnte.13 Univ.-Prof. Dr. Hans-Peter Dimai
andererseits zu einer Hemmung der ao. Univ.-Prof. Dr. Harald Dobnig
Osteoklasten kommt. Diese Substanz ist Sämtliche in Österreich zur Behandlung Univ.-Prof. Dr. Peter Pietschmann
der einzige Vertreter der Substanz- der postmenopausalen Osteoporose
gruppe der DABA (Dual Acting Bone zugelassenen Medikamente mit Daten
Agents), die durch synchrone Resorp- über eine Frakturreduktion inklusive
tionshemmung und Formationsstimulie- dem klinischen Evidenzgrad sind in Korrespondenzadresse:
rung auf Osteoklasten und Osteoblasten Tabelle 2 aufgelistet. OA Dr. Christian Muschitz
wirken.11 Eine gleichzeitige Einnahme
der täglichen Kalziumsupplementation Zusammenfassung II. Medizinische Abteilung,
sollte aufgrund der dabei entstehenden Krankenhaus der Barmherzigen
Resorptionshemmung vermieden wer- Die Osteoporose ist auch in Österreich Schwestern, Wien
den; es wird daher ein mehrstündiger eine häufige Erkrankung mit steigender Stumpergasse 13
Abstand empfohlen. Prävalenz. Durch eine gezielte Risiko- 1060 Wien
stratifizierung und dank eines großen
Tel.: +43/1/599 88-6116
Additive Therapieoptionen: Substan- Spektrums wirksamer Medikamente
Fax: +43/1/599 88-4041
zen wie Calcitonine oder anabole Stero- kann das ambitionierte Ziel einer Prä-
ide können additiv verabreicht werden, vention und Reduktion osteoporotischer E-Mail:
sind jedoch nicht als First-Line-Therapie Frakturen in naher Zukunft sicherlich christian.muschitz@bhs.at
zu sehen. leichter erreicht werden. ■
Eine Östrogen-Ersatztherapie (ERT) Akkreditierter Herausgeber:
sowie auch die Kombination mit Gesta- Literatur:
Österreichische Gesellschaft zur Erforschung
1 Greenspan S et al., J Clin Densitometry 2001
gen (HRT – Hormonersatztherapie) stel- 2 Bliuc D et al., JAMA 2009; 301(5): 513-21 des Knochens und Mineralstoffwechsels
len aus osteologischer Sicht keine Indi- 3 Bischoff-Ferrari H, Dermatol Ther 2010; 23(1): 23-30 (ÖGEKM)
4 www.dvo-osteologie.org: DVO-Leitlinie Osteoporose
kation für eine primäre osteologische 2009 – Was ist neu?
Therapie dar. Trotz neuer Daten aus der 5 www.shef.ac.uk/FRAX

Impressum
Die 1. Ausgabe von „die PUNKTE“ Herausgeber: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse
9/Top 1.1, 1070 Wien. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Projektleitung:
im Fachbereich Osteologie ist 2009
Karin Duderstadt. Produktion: Mag. Antonia Maria Leitner. Redaktion: Mag.
erschienen. Die Beiträge inkl. Frage- Sandra Standhartinger. Lektorat: Mag. Andrea Crevato. Layout/DTP: Gerald
bögen finden Sie auf der Homepage Mollay. Coverfoto: Fotolia. Print: Donau Forum Druck Ges.m.b.H., 1230 Wien.
der akademie der ärzte unter Druckauflage: 14.000. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete
www.meindfp.at. Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweili-
gen Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich
Eingabe-Leitfaden: des Verfassers. Entgeltliche Einschaltungen gem. § 26 Mediengesetz fallen in den
Literaturstudium – Magazin: Verantwortungsbereich des jeweiligen Auftraggebers; sie müssen nicht die Mei-
„die PUNKTE“ nung von Herausgeber, Reviewer oder Redaktion wiedergeben. Angaben über
Für die Fachartikelsuche geben Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spe-
Sie ein: „Osteoporose“ zialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft wer-
(Beitrag von Prof. Dimai) bzw. den. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen Medieninhaber und Herausgeber kei-
nerlei Haftung für drucktechnische und inhaltliche Fehler. Der besseren Lesbar-
„FRAX“ (Beitrag von OA Muschitz)
keit halber werden Personen- und Berufsbezeichnungen nur in einer Form ver-
wendet. Sie sind selbstverständlich gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen.