DOLOR DE ESPALDA

Dra. Maria Rull.

H. U. de Tarragona JOAN XXIII. - Universidad ROVIRA i VIRGILI

Course : 5
Year : 2008
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 6131 ko
Related text : no
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Confirmar o buscar un diagnóstico

Diferenciar entre cuadro agudo y crónico

•Tenemos un síntoma guía, el dolor :características
e irradiación

•Sistema osteo-musculo-ligamentoso muy inervado

• Inervación compleja
Compartimento anterior
Compartimento posterior
(Bogduk )

Rama
medial

Rama
Rama intermedia
lateral

Ganglio dorsal

Ramo
posterior
Foramen

Ramo
anterior Ramo
comunicante

Ganglio
simpático

Vasos

Vísceras
 COMPARTIMENTO POSTERIOR

Ramo posterior del N. Raquídeo:

medial
media
lateral
Ramo posterior nervio raquídeo
Manifestación clínica: dolor de la flexión a la extensión
con la hiperextensión y la presión sobre las carillas
ausencia de clínica neurológica de extremidades
infiltración anestésica positiva
dolor referido pseudociático

DOLOR MECÁNICO
NERVIO SINUVERTEBRAL DE LUSCHKA

Dolor medio, profundo. Dolor referido a ingle, nalgas,

caderas
Con frecuencia se solapa a clínica de ramo anterior
 The afferent pathways of discogenic low-
Nakamura S et al.
back pain.Evaluation of L2 spinal nerve infiltration. The
Journal of Bone and Joint surgery. 1996

Vías aferentes del dolor

discogénico.

Dolor referido a nivel de ingle,

nalga y muslo
R
Manifestación clínica del Ramo
A Anterior del N. Raquídeo
N
R ¡ DOLOR
RADICULAR !
PLEXO LUMBAR
CLÍNICA
Y
SACRO
NEUROLÒGICA:
IRRITATIVA,
DEFICITARIA

Ciatalgia extrarraquídea
DOLOR DISCOGÉNICO.. N. sinuvertebral

DOLOR MECÁNICO… R.P.N.R.

DOLOR RADICULAR … R.A.N.R.

 DOLOR MIXTO : MECÁNICO Y RADICULAR

EDAD > 50 AÑOS

CLAUDICACIÓN NEURÓGENA
DOLOR : bilateral e irradiado a nalga,
muslo y pierna
PARESTESIAS
DEBILIDAD MUSCULAR según
dermatomas afectados
 Artic Rama
L5-S1 intermedia
Ganglio
Rama
del Ramo
Raíz lateral
Dorsal L5
Dorsal RA L3
Rama RA L4
media
RP L5
Tronco ciático

RA L5
Raíz
Ventral
RA S1

Neuronas bífidas: Entre L3 y S1, en la rata hay un 3,4%. Sameda H. Spine 2001; 26: 1105-1109

Dorsal root ganglion neurones with dichotomising afferent fibres to

both the lumbar disc and the groin skin.Sameda H - JBJS 2003
 SABEMOS LA PROCEDENCIA DEL DOLOR

NO SABEMOS LA CAUSA QUE LO PRODUCE

HAY QUE BUSCAR EL DIAGNÓSTICO........

 Etiología: MECÁNICO- DEGENERATIVA

DOLOR DE ESPALDA NO MECÁNICO: inflamatorio,

infeccioso, tumoral, metabólico, visceral, psicógeno
• no relacionado con los movimientos
• no calma con el reposo
• clínica de la enfermedad causal

Origen:
COLUMNA, ABDOMINAL*, PELVIS*, EXTRAPERITONEAL

ÚLCERA DUODENAL POSTERIOR, CÁNCER DE

PANCREAS, NEOPLASIAS DE COLON Y RECTOSIGMA

PATOLOGÍA RENAL Y GINECOLÓGICA, ANEURISMA

DE AORTA, HEMORRAGIA RETROPERITONEAL.
DOLOR LUMBAR NO ESPECÍFICO ? ?

VALORAR LOS FACTORES

PSICOSOCIALES Y LABORALES

LA MISIÓN DEL CLÍNICO ES

DESCARTAR ORGANICIDAD Y
ESTABLECER LA SOSPECHA DE DOLOR
DE ESPALDA NO ORGÁNICO
 LUMBALGIA. SIGNOS DE ALARMA

•DOLOR EN NIÑOS O
•ANTEC. DE TRAUMA
ADOLESCENTES
VIOLENTO
•DOLOR DURANTE NOCHE
•ANTEC. DE CÁNCER
•ESTEROIDES SISTÉMICOS
•PERDIDA DE PESO •DROGADICCIÓN Y/O VIH

•MOVILIDAD RESTRINGIDA •SENSACIÓN DE ENFERMEDAD

•TRANSTORNOS •DEFORMIDAD EVIDENTE
ESFINTERIANOS
•PÉRDIDA PROGRESIVA
•ESPONDILITIS
FUERZAS
•AFECTACIÓN OTRAS
ARTICULACIONES •RIGIDEZ POR LAS MAÑANAS

•HISTORIA FAMILIAR •IRITIS, COLITIS, URETRITIS

Agency for Health Care Policy and Reseach (AHCPR). Nivel de evidencia A
NO CONFUNDIR EL SÍNTOMA CON EL DIAGNÓSTICO
NIVELES DIFERENTES DE GRAVEDAD

VALORACIÓN CLÍNICA Y EXPLORACIÓN

NEUROLÓGICA SELECCIÓN DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

CORRELACIÓN CLÍNICA / EXPLORACIÓN / PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS / IMAGEN
 RX: frente, perfil y oblícuas

Anomalías de forma
Dismetría de extremidades
Orientación del sacro
Altura del disco
Morfología del agujero de conjunción
Imágenes de artrosis
Lisis y listesis
 IMÁGENES DE DISCOS
HERNIADOS EN EL 33%
DE PERSONAS
ASINTOMÁTICAS DE
MÁS DE 60 AÑOS

30-40% DE TAC
ANÓMALOS
CORRESPONDEN A
PACIENTES
ASINTOMÁTICOS
LAS IMÁGENES DE DEGENERACIÓN NO SIEMPRE SE
CORRESPONDEN CON LA CLÍNICA DEL DOLOR

...hay clínica sin imágenes e imágenes sin clínica

..hay imágenes que desaparecen con la

desaparición de la clínica y tratamiento
conservador

...hay mejoría clínica y persistencia de la imagen

...hay persistencia de la clínica con tratamiento

conservador y/o quirúrgico
¿ Cómo orientaremos el tratamiento para evitar la
cronificación ?

1/3 de los pacientes se recuperan en una semana y 2/3

en siete semanas

Recurrencias en un 40% de los pacientes en un período de

seis meses
Hernia discal.- Sólo un 10% de los pacientes presentan
clínica incapacitante después de seis semanas de
tratamiento

La estenosis espinal se mantiene estable o empeora: 15%

mejoran en 4 años,70% permanecen estables y el 15%
empeoran
Deyo. NEJM. 2001
 El 7,7% de las lumbalgias se
cronifican
Consumen el 85% de los recursos

LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

DEBEN ORIENTARSE A
CONSEGUIR UNA RÁPIDA
REINCORPORACIÓN A LA
ACTIVIDAD NORMAL Y A
EVITAR LAS RECIDIVAS
• REPOSO.El reposo prolongado es contraproducente.
Moderar la actividad.

• T. FARMACOLÓGICO:antiepilepticos,analgésicos,
opioides.

• Relajantes musculares, en períodos cortos

• Corticoides orales, en casos agudos

• TERAPIA FÍSICA PASIVA: frío, calor, ultrasonidos.

No hay evidencia

• CINESITERAPIA, adaptada al paciente. Evidencia en

casos crónicos.

• MASAJES, efectividad en casos subagudos y crónicos

 SYSTEMATIC REVIEW:OPIOID TREATMENT FOR CHRONIC BACK
PAIN:PREVALENCE, EFFICACY, AND ASSOCIATION WITH
ADDICTION
Martell BA et al
Annals of Internal Medicine 2007

No hay ensayos que evalúen la

eficacia en un período superior a
las 16 semanas

A corto plazo son eficaces

No hay datos a largo plazo
Conductas aberrantes entre un 5%-
24%.
Más investigación
Programa terapéutico con otras
técnicas.
Seguimiento del paciente y
revisión del tratamiento. Dosis
estables

La dependencia y la adicción no justifican el no alivio del dolor

MANIPULACIÓN. No hay evidencia de su
efectividad y puede ser peligrosa con clínica
radicular

Magnetoterapia. No hay evidencia

TRACCIÓN convencional , no recomendada

Tracción vertebral axial. No hay ensayos

controlados. (20- 40 Kg.)

TENS. Evidencia controvertida. Efectos

beneficiosos a corto plazo

ACUPUNTURA., como tratamiento complementario

TERAPIA CONDUCTUAL. En programas
multidisciplinares.

ORTESIS,en casos seleccionados

PROGRAMAS EDUCATIVOS “back schools”, no

hay evidencia como prevención, si combinados con
un programa de rehabilitación.
Los tratamiento deben complementarse con fisioterapia.....
Integridad funcional musculo- ligamentosa

abdominales

paravertebrales
BLOQUEO PERIARTICULAR FACETARIO
BLOQUEO INTRAARTICULAR
BLOQUEO DEL RAMO MEDIAL LUMBAR

La articulación zigoapofisaria se localiza a dos

cm. de la línea media y a unos 4 cm. de
profundidad

2/3 infiltraciones. 80% de buenos

resultados inmediatos
Bloqueo periarticular

Bloqueo intrarticular
Ramo medial lumbar

Radiofrecuencia:
convencional
pulsada
Radiofrecuencia: utilidad clínica
evidencia científica limitada

•RF para el dolor facetario crónico es un

trat. efectivo
60% de los pacientes...mejoría del 90%
87% de los pacientes...mejoría del 60%
P. Dreyfuss, Spine 2000
A critical review of the evidence for the use
of zygapophysial injections and radiofrequency
denervation in the treatment of low back pain.
C W Slipman, The Spine Journal 2003
Bloqueos... Nivel de evidencia III/IV
Radiofrecuencia....Nivel de evidencia III

Biblioteca Cochrane Plus, 2007: evidencia

contradictoria a corto plazo sobre el dolor y la
discapacidad en el dolor lumbar crónico provinente
de las articulaciones zigoapofisarias
 ARTICULACIÓN SACROILÍACA

Bloqueo diagnóstico / terapéutico

Calvillo O et al. Síndrome sacroilíaco:

diagnóstico y tratamiento. Rev SED 1998
Schwrzer AC et al. The sacroiliac Joint
in chronic low back pain. Spain 1995
 DOLOR RADICULAR
Alteraciones mecánicas
RAÍZ NERVIOSA
Alteraciones circulatorias
GANGLIO
Factores inflamatorios

RADICULITIS QUÍMICA

EDEMA de la RAÍZ SINDROME COMPARTIMENTAL

EDEMA CRÓNICO FIBROSIS PERI E INTRANEURAL

fibroblastos
Microangiografía de la cauda equina:

* VENA EPIDURAL

* RAÍZ NERVIOSA

VÉNULAS DE LA
VASCULARIZACIÓN INTRÍNSICA DE LA
RAÍZ QUE COMUNICAN CON LAS VENAS
EPIDURALES

Vía rápida de transporte entre e. Epidural y

los capilares intraneurales.

La vaina dural no protege al tejido neural.

Así se explicaría el mecanismo de acción de
ciertas substancias inyectadas en espacio
epidural, entre ellas las que proceden del
núcleo.
 ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES POR VÍA
EPIDURAL LUMBAR, CAUDAL,TRANSFORAMINAL

Objetivo: colocar la substancia

antinflamatoria en el lugar de la patología

LA INTENSIDAD DEL DOLOR DEBE JUSTIFICAR LA

INDICACIÓN

Fallo del tratamiento conservador

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS,

de la técnica y de los fármacos

CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA

2/ 3 Infiltraciones. Intervalo 1/ 2 semanas

Alivio completo : Dolor residual

Control del Reevaluar
paciente
Valorar otras opciones
Fisioterapia

Abram SE. Anesthesiology 99

NNT de 7.3 (4.7-16)...alivio del dolor de
más del 75% a corto plazo

NNT de 13 (6.6-314)... Alivio del dolor de

más del 50% a largo plazo

Mc Quay y Moore 2003

La inyección transforaminal mejora un 84% de

los pacientes con un seguimiento de 1,4 años
comparado con un grupo control.
Vad et Al. Spine 2002
Role of Epidural Steroids in the Management of
Chronic Spinal Pain: A Systematic Review of
Effectiveness and Complications.
Salahadin Abdi et al. Pain Physician 2005
( Enero 1966 hasta Noviembre del 2004)

Vía interlaminar: alivio importante a corto plazo,

evidencia limitada a largo plazo.
Vía transforaminal: fuerte evidencia a corto
plazo y moderada a largo plazo
Vía caudal: fuerte evidencia a corto plazo y
moderada a largo plazo
Evidencia limitada para el sindrome
postlaminectomía y estenosis del canal
 Corticoides epidurales
Mejores resultados en casos agudos y por hernia discal.
Peores resultados en estenosis de canal
.......si hay buen control del dolor, pueden evitar la cirugía
dando tiempo a que regrese la protusión (Bush. Spine 1997)
 DOLOR DISCOGÉNICO. CLÍNICA DEL NERVIO
SINUVERTEBRAL

• BLOQUEOS EPIDURALES
• BLOQUEO DE L2

• NUCLEOTOMÍA PERCUTÁNEA

• IDET (electroterapia
intradiscal)
• RADIOFRECUENCIA DE LOS
RAMOS COMUNICANTES

• RADIOFRECUENCIA DE LA
CADENA SIMPÁTICA
Aldrete JA. Extended epidural catheter infusions
with analgesics for patients with noncancer pain at
their homes. Reg Anesth 1997
catéter tunelizado, perfusión contínua de
bupivacaína y fentanilo

OZONO intraforaminal (Bonetti et al, 2005)

Anti- TNF como tratamiento sintomático para el

dolor lumbar causado por disco intervertebral
herniado.Acosta A et al. Dolor 2007;22:181-6
Infliximab, 3mgr/Kg semanas 0-2-6

Epidurolisis
ESTIMULACIÓN MEDULAR

ANALGESIA POR VÍA

INTRARRAQUÍDEA
Factor genético

. Variante del gen del colágeno

“An allele of COL 9 A2 associated with
intervertebral disc disease”
Annunen S. Et al. SCIENCE 1999

•En discos degenerados, aumento de la

proteina CILP, inhibidor del TGF beta 1,
crucial en el metabolismo del tejido conectivo
PROGRAMAS Modelo biopsicosocial
MULTIDISCIPLINARES

A Systematic Review of
Sociodemographic, Physical, and
Psychological Predictor of
Multidisciplinary Rehabilitation or,
Back School Treatmment Outcome in
Patients with Chronic Low Back Pain
Marije van der Hulst et al. Spine 2005

SELECCIÓN DEL PACIENTE PARA

PROGRAMAS MULTIDISCIPLINARES

FACTORES PREDICTIVOS DE BUENOS RESULTADOS

...... Y en los casos crónicos

• Conseguir la mejor analgesia posible

• Ayudar al paciente a enfrentarse con
el dolor residual y sus consecuencias
•Restaurar la funcionalidad del paciente
para sus actividades laborales y
recreativas
• Evitar la burocracia que dificulta la
recuperación
•Evaluar sistemáticamente al paciente
para detectar efectos secundarios o
complicaciones del tratamiento.
(Manning)
REFLEXIONES
SOBRE
EL
TRATAMIENTO
 PERSONALIZAR EL TRATAMIENTO
SELECCIONAR LA INDICACIÓN
“NO HAY TÉCNICAS MALAS, SINO INDICACIONES INCORRECTAS”

PREGUNTARNOS EL PORQUÉ DE LA INDICACIÓN

NO DESLUMBARSE POR TRATAMIENTOS

NOVEDOSOS SIN EVIDENCIA DE
RESULTADOS Y VALORAR RESULTADOS A
LARGO PLAZO

PLANTEO TERAPÉUTICO ORDENADO SEGÚN

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE