Tema VI.

- DOLOR TORACICO

- Definition, aspectos patogenicos y fisiopatologicos.

- Causas de dolor toracico.

- Paciente con dolor toracico: Consideraciones basicas.

- Dolor agudo con alteration hemodinamica.

- Dolor toracico con o sin alteraci6n hemodinamica.
- Dolor toracico de tipo pleural.

- Dolor osteomuscular de pared toracica.

- Dolor anginoso mediastinico/precordial.

- Dolor mediastinico/precordiai de reposo.

- Estudios complernentarios en pacientes con dolor toracico y sospecha de origen cardiaco.

- Dolor psiquico.
- Bibliografia.
 DOLOR TORACICO
DEFINICION, ASPECTOS PATOGENICOS
Y FlSlOPATOLOGlCOS
I dolor es una experiencia sensitiva
ernocional no placentera, asociada a
un daAo tisular potencial o real, o des-
crita en terminos de tal daiio. Los expertos
en el campo del dolor aiiaden, a esta defini-
cion, algunas puntualizaciones cuya consi-
deracion en la evaluacion de cualquier tip0
de dolor, incluyendo el toracico, es evidente-
mente practica:
1. El dolor es siempre subjetivo. Cada
individuo aprende la aplicacion de este ter-
mino a traves de experiencias referidas a
"dafio" en su infancia.
2. Evidentemente el dolor es una sensa-
ci6n en una parte del cuerpo, per0 tambien es
siempre una sensaci6n no placentera y, en
consecuencia, una experiencia ernocional.
3. Algunas personas refieren dolor en
ausencia de lesion tisular o de cualquier cau-
sa fisiopatologica; habitualmente esto ocurre
por razones psicol6gica. Si el sujeto no tiene
forma de distinguir su experiencia de la debi-
da a lesi6n tisular, per0 nosotros tenemos su
"informe subjetivo", y refiere las mismas sen-
saciones que las causadas por daAo tisular,
puede aceptarse que existe dolor.
4. La percepcion del dolor se ve modifi-
cada por diversas circunstancias: Condicio-
namientos culturales, experiencia, atencion,
sugestion, ansiedad.
En la practica el dolor toracico presenta,
en situaciones agudas y cronicas, problemas
diagnosticos no siempre faciles de resolver y
de consecuencias en ocasiones negativas.
Por ejemplo, la incapacidad para diagnosti-
car un proceso grave como es un TEe pue-
de provocar un retraso peligroso en el inicio
de un tratamiento necesario; mientras que, el
diagnostic0 incorrect0 de un potencialmete
peligroso como la angina de pecho puede
provocar consecuencias negativas fisicas,
psicologicas y economicas. Un conocimien-
to, al menos parcial, de la fisiopatologia del
sintoma dolor, puede ayudar de forma impor-
tante a un analisis del mismo y a una orien-
tacion diagnostica mas adecuada.
Desde un punto de vista patogenico, el
dolor se produce (salvo el de origen psicol6-
gico), a partir de la estimulaci6n de 10s re-
ceptores del dolor o nociceptores, superficia-
les y/o profundos. Las causas inmediatas de
la estimulacion son:
Traumatismos mecanicos, ffsicos o
quimicos.
Inflamaciones.
Infecciones.
Isquemias.
Necrosis.
Degeneraciones.
Tumores.
Las causas anteriormente mencionadas
provocan directa o indirectamente estimulos
mecanicos, termicos o quimicos que al apli-
car su energia intrinseca sobre un tejido, in-
ducen un daAo tisular. Este fenomeno, direc-
ta o indirectamente, produce la liberation de
sustancias alg6genas (cininas, histamina, al-
gunos subtipos de prostaglandinas, etc.), ca-
paces de estimular a las unidades recepto-
ras (nociceptores). Por otro lado, la energia
traumatica produce una desestructuracion
celular con salida de potasio al medio extra-
celular, donde actuaria como algogeno. Es-
tos estimulos provocan una despolarizacion
del receptor, creando un impulso nervioso
codificado en base a su, frecuencia, que se
transmitira a niveles superiores donde se
descifrara y dara lugar a la sensacion dolo-
rosa.
Los nociceptores se han descrito en su-
perficie cutanea, en tejidos no cutaneos iner-
vados por nervios somaticos (asi en muscu-
lo esqueletico, articulaciones, etc.), como a
nivel visceral. A este ultimo nivel las caracte-
risticas de 10s nociceptores estan menos de-
finidas que 10s superficiales. Se ha planteado
que estos receptores sean multimodales,
respondiendo a estimulos nociceptivos o de
otro tip0 segun la frecuencia de descarga. En
algunos casos s i se conocen nociceptores
viscerales concretos, ask en el corazon se
han evidenciado receptores sensibles a la
bradiquinina, isquemia, y varios estimulos
mecanicos; en el tracto gastrointestinal, se
han observado nociceptores sensibles a la
distension, estiramiento, contraccion y com-
position del contenido alimenticio, e t ~ .
 Entre una potencial estimulacion de 10s guiendo las leyes de distribution segmenta-
nociceptores y la sensacion dolorosa, se in- ria, es decir, en una zona que corresponde a
tercalarian diversos sistemas (solo parcial- una estructura del mismo somita embrionario
mente conocidos), que modularian e incluso que la estructura algogena inicial. Se ha su-
inhibirian el sintoma. Aparentemente se lo- gerido que se trataria de un error de locali-
calizarian a nivel medular o control segmen- zaci6n que se explicaria de la siguiente for-
tario (teoria de la puerta de entrada), y a ni- ma: 10s impulsos procedentes de las visce-
vel suprasegmentario (sustancia gris peria- ras confluyen en las astas posteriores de la
cueductal, etc.). medula con 10s que llegan de 10s dermato-
mas correspondientes y, desde ellas, ascien-
A partir del esquema de mecanismos al- den junto a estos liltimos siendo interpreta-
gogenos, nociceptores y sistema modulador dos como si procedieran de la superficie cu-
del dolor es posible aceptar dos mecanismos tanea. Asi puede aparecer dolor referido en
basicos en la produccicin de dolor: El dolor la cardiopatia isquemica (brazo izquierdo),
somatico y el dolor neuropatico. neumoperitoneo y lesiones diafragmAticas
(dolor en hombro homolateral), etc.
I.- Dolor somatico o por exceso de noci-
cepci6n: En la Figura 1, aparecen algunas zonas
clasicas, de dolor visceral referido en el torax.
El estimulo nociceptivo es de tal intensi-
dad, que 10s mecanismos inhibidores son in- 11.- Dolor neuropatico:
capaces de bloquearlo. Este mecanismo es
el mas frecuente en la mayor parte de situa- Este puede deberse o bien a un patron
ciones clinicas (angor, infarto, fractura costal, an6malo o desordenado de actividad neuro-
etc.). El dolor somatico toracico puede ser de nal aferente que alcanza el asta posterior y
origen a) Parietal o superficial; b) Visceral.
Figura 1.- Algunas zonas cldsicas de dolor refe-
rid0 en t6rax.
a). El dolor parietal suele proceder de
estructuras superficiales, pared toracica o
proximas a la misma (piel, musculo esquele-
tico, articulaciones, pleura). Sus caracteristi-
cas generales son: 1) Puede presentarse de
forma localizada (en ese caso suele ser asi-
metrico), por ejemplo el dolor pleural, locali-
zado en la proyecci6n de la lesion pulmonar
contigua afecta por un proceso patolologico;
o generalizado en todo un hemitorax, cuando
por ejemplo el compromiso pleural es difuso.
por ejemplo afectacion pleural difusa. 2) Se
incrementa con 10s movimientos (respira-
cion, tos). 3) Se acompafia de manifestacio-
nes vegetativas diversas.

b) En otras ocasiones, el dolor toracico

somatico es de origen visceral. Sus caracte-
risticas son: 1) Dificil de localizar, incluso el
paciente lo puede situar a distancia de la zo-
na de lesion (dolor referido). 2) El dolor no
tiende a exacerbarse con 10s movimientos
respiratorios ni con la tos. 3) El enfermo sue-
le estar inquieto, incluso agitado. 4) Con fre-
cuencia se acompaiia de manifestaciones
vegetativas.

La localization a distancia, que en oca-

siones caracteriza al dolor somatico de ori-
gen visceral, se denomina dolor referido. El
dolor referido es aquel que se percibe en dis-
tinta zona de la estimulacicin causal, per0 si-
las estructuras mas centrales, o bien a desa- Sindrorne de la flexura esplknica.
ferentacion. La desaferentacion provoca la Pancreatitis.
perdida de la information sensitiva epicritica,
IV.- Causas pleuropulmonares:
factor imprescindible para conservar la inte- Pleuritis:
gridad del sistema inhibidor del dolor. Ello - Idiopatica
conlleva a que estimulos nociceptivos direc- - Por infarto secundario a embolismo pulmo-
tos, aunque Sean minimos, tienen via libre nar.
para ascender a centros superiores y ser - Viral.
percibidos. lncluso el dolor puede persistir - Otras causas infecciosas: tuberculosis, crip-
sin estimulo nocivo aparente. Ejemplo tipico tococus-VIH positivos-, coccidioidornicosis.
- lnducida por rnedicarnentos (metotrexate, 5-
a nivel toracico es la neuralgia postherpktica. fluoruracilo, rnercurio).
- Neopldsica.
En algunas situaciones, -por ejemplo en Mesoteliorna.
tumores con invasion periferica y metastasis Fiebre mediterranea familiar.
talamicas-, el mecanismo podia ser mixto. Derrame pleural.
Enferrnedad de Wipple.
Neumonia.
CAUSAS DE DOLOR TORACICO Neumot6rax.
Neurnornediastino
Enfisema rnediastinico.
El dolor toracico es una causa frecuen- Mediastinitis.
te de consulta, siendo referido por entre un 4 Traqueobronquitis.
a un 7% de todos 10s pacientes que acuden N6dulos hamartomatosos y quistes pulrnona-
a un servicio de urgencias o a consultas am- res.
bulatorias. No obstante y con cierta frecuen- Enferrnedades vasculares del coldgeno (lupus
cia su origen no es facil de dilucidar. En la eritematoso sist6rnico)
Tabla 1 se muestra las causas de dolor tor&
V.- Causas musculoesquel6ticas:
cico. Traurnatismos.
Costocondritis (sindrome de Tietze).
Tabla 1.- Causas de dolor tordcico agudo y no Sindrome costoesternal.
agudo. Pseudoxantoma elastico.
Xifoidalgia.
I.- Causas cardiacas: Fractura costal.
Angor pectoris. Mialgia.
Angina variante (Prinzmetal) Sindrome de Pancoast.
Angina inestable. Calambres de 10s rnljsculos intercostales.
lnfarto agudo de rniocardio. Sindrornes interescal6nicos o de hiperabduc-
Miocardiopatia hipertrofica cion.
Miocarditis. Bursitis subacromial.
Cardiomiopatia dilatada. Radiculitis cervical.
Prolapso de la valvula mitral. Sindrome de salida toracica.
Pericarditis. Sindrorne hombro-mano.
Enfermedad de la valvula aoltica. Hiperostosis esternocostoclavicular.
Sindrome de Dressler. Infecci6n de la pared toracica.
Sindrorne postpericardiotomia.
VI.- Causas psicosomaticas y psiquidtricas:
11.- Causas vasculares: Ansiedad: crisis de panico.
Disecci6n abrtica Depresion.
Aneurisma de aorta toracica. Hiperventilaci6n.
Aneurisma de arteria subclavia. Neurosis cardfaca.
Hipertension pulmonar: primaria y secundaria. Beneficio secundario.
Sobrecarga ventricular derecha.
Ernbolia pulmonar. VII.- Miscelanea:
Herpes zoster y radiculitis postherpktica.
Ill.- Causas gastrointestinales: Trastornos de la mama.
Esofagitis de reflujo. Tumores de la pared torhcica.
Espasmo esofagico. Enfermedad de Mondor (flebitis subcutanea to-
Achalasia. rkcica).
Perforaci6n o ruptura esofagica. Enferrnedad de Takayasu.
Ulcera p6ptic.a. Infecci6n sistkmica (fiebre Q, coccidioidomico-
Desgarro de Mallory-Weiss sis, etc.).
Enfermedad ulcerosa peptica. Astenia neurocirculatoria(Slndrome de DaCos-
Afecci6n de la vesicula o de vias biliares. ta).
Congestion hepatica pasiva.
 Uno de 10s primeros aspectos a consi-
derar, en un paciente con dolor toracico es la
exclusion de procesos potencialmente mor-
tales especialmente la enfermedad isquemi-
ca cardiaca. No obstante 10s problemas car-
diacos con ser importantes, no deben ser so-
brevalorados. Algunas consideraciones son
posibles a este respecto:
- La enfermedad isquemica cardiaca,
incluyendo el infarto agudo de miocardio, la
angina inestable y las nuevas crisis de angi-
na, es la causa mas comun de dolor toracico
que pone en peligro la vida. No obstante de
todos 10s pacientes hospitalizados por sos-
pecha de isquemia miocardica, solo aproxi-
madamente un tercio tienen isquemia aguda
(definida como angina inestable o infarto
agudo de miocardio), y precisan cuidados
especializados en una unidad coronaria.
- En las consultas externas, 10s diag-
nosticos mas comunes son: dolor de pared
toracica y dolor toracico de causa desconoci-
da, presumiblemente inocuos.
- Entre 10s pacientes en que el dolor to-
racico sugiere enfermedad cardiaca isquemi-
ca y que son remitidos para arteriografia co-
ronaria, en torno a un 30% no tienen enfer-
medad detectable en vasos importantes.
- De 10s pacientes con dolor toracico su-
gerente de angina (pero no evidencia de en-
fermedad coronaria), y que son remitidos a
estudio gastroenterologico, en torno a un
50% tienen una etiologia esofagica.
- El espasmo esof~gico,puede ser la
etiologia en un 10 a un 30% de 10s pacientes
que acuden a un servicio de urgencias.
- Finalmente, no debe olvidarse que
cuando no se detecta una causa organica de
dolor habra que considerar una explicacion
psicosomatica, incluso un diagnostico espe-
cifico de enfermedadpsiquiatrica.
PACIENTE CON DOLOR TORACICO:
CONSIDERACIONES BASICAS.
Al igual que otros sintomas, la anamne-
sis y exploracion fisica contribuyen de forma
importante a un diagnostico causal acertado.
En las figuras 2a y 2b, se sugiere las
consideraciones basicas en el enfermo con
dolor toracico. Estas comprenden.
79
I. -1nicialmente valorar el estado hemo-
dinamico, ello resulta de especial importan-
cia, cuando es anormal, para descartar algu-
nos procesos de especial gravedad que, en
ocasiones amenazan la vida del paciente.
II. -En cualquier enfermo con situacion
hemodinamica normal o anormal:
a) Valoracion clinica de datos anamne-
sicos, exploracion fisica, radiologia de torax
y ECG.
b) Si no se llega a un diagnostico, inten-
tar al menos catalogar al dolor toracico co-
mo:
- Pleuritico
- Osteomuscular o de pared toracica.
- Mediastinico/precordial.
- Psiquico
Al evaluar el sintoma dolor, deben te-
nerse en cuenta algunas particularidades
que pueden dificultar el diagnostico diferen-
cia1 del dolor toracico:
1. La relacion entre la estimulacion no-
civa y la localizacion del dolor por parte par-
te del paciente no es siempre oriintativa.
2. Distintos procesos pueden originar la
misma localizacion, irradiacion o referencia
del dolor. Por ejemplo el dolor referido al bra-
zo izquierdo, es un hecho frecuente en mul-
tiples situaciones ademas de la enfermedad
coronaria.
3. En un mismo paciente pueden coe-
xistir varias causas de dolor toracico.
Recordemos que no solo la enfermedad
coronaria es frecuente, sino tambien la artro-
sis vertebral y la hernia de hiato. Ello deter-
mina que 10s diferentes tipos de dolor sean
mezclados por el paciente en uno solo, ofre-
ciendo "atipicidad en su relato.
4. Un unico proceso puede manifestar-
se por distintas formas de dolor toracico. Por
ejemplo, el EP puede producir dolor angino-
so o pleuritico.
5. A veces, la intensidad del dolor no es
paralela a la gravedad del cuadro clinico. Los
procesos leves (neuritis, sindrome de Tietze,
etc.), pueden ocasionar dolor muy intenso,
mientras que un infarto agudo de miocardio
puede manifestarse por una opresion precor-
dial e incluso pasar desapercibido (infarto o
isquemia silente).
En relacion a las pruebas analiticas y com-
plementarias a considerar en estos pacien-
tes, la tabla 2 muestra algunas de las sugeri-
das.
Tabla 2.- Pruebas analiticas y complementarias
para el estudio del paciente con dolor
tora'cco.
- Primer escalon:
Radiologia de torax.
.ECG.
Gasometria arterial.
CPK-MB
- Segundo escalbn:
* Aproximacion a sospecha de causa no cardia-
ca:
Esofagoscopia.
Monitorizaci61-1 pH esofagico
Manometria esofagica.
Estudio de reflujo con tecnicas isotopicas o
escintigrafia funcional.
Estudio radiologic0 baritado de tracto gas-
trointestinal superior.
Gammagrafia de ventilacion perfusion.
Angiografia pulmonar.
Amilasemia, amilasuria.
*Aproximacion a sospecha de causa cardiaca:
Ecocardiografiabidimensional.
T e s t de ejercicio con monitorizacion de ECG.
Test de ejercicio y garnmagrafia con Talio.
Angiocardiografia con radionuclidos.
.
Angiografia coronaria.
Nuevas tecnicas y tecnicas en desarrollo:
TAC, RMN, Tomografia de emision de posi-
trones.
Tabla 3.- Situaciones que inducen dolor tordcico
y alteraciones hemodlnsimicas.
I.- Shock sin aumento de la presion venosa central.
Diseccion abrtica.
Escape hematico en aneurisma abdominal.
lnfarto de miocardio con exceso de tono va-
gal.
Perdida gastrointestinal de sangre .
11.- Shock con aumento de presi6n venosa central.
Neumotorax a tensi6n.
Bradicardia o taquicardia importantes.
Taponamiento cardiaco.
Shock cardiogenico.
Embolia pulmonar masiva.
DOLOR AGUDO CON ALTERACION
HEMODINAMICA
En todas las situaciones y especialmen-
te en las de urgencia, es de gran importancia
identificar a 10s pacientes con alteraci6n he-
modinamica. Cuando la situacion hemodina-
mica es anormal, se reduce de forma impor-
tante el diagnostico diferencial y puede en su
caso iniciarse un tratamiento precoz. Tabla 3,
Figuras 2a y 2b.
Desde un punto de vista practico, ha-
blamos de situacion hemodinamica anormal,
cuando existe alguna (o ambas), de las si-
guientes situaciones:
I.- Shock.
Signos de shock incluyendo hipotension
arterial, alteration de sensorio, oliguria o
anuria, piel fria y humeda, y, frecuentemente,
respiracion rapida. Un grado ligero de shock,
puede s61o detectarse por determinacion de
tension arterial al efectuar un cambio pos-
tural.
11.- Elevation de la presion venosa central.
Manifestada inicialmente con pletora
yugular y disnea, puede progresar a edema
de pulmon apareciendo crepitantes y esputo
espumoso. En situaciones agudas, no suele
aparecer edema periferico, hepatomegalia o
ascitis. El edema pulmonar no -esta usual-
mente presente en situaciones que provocan
obstruccion primaria del retorno venoso, ta-
les como embolismo pulmonary neumotdrax
a tensidn.
Por otra parte, ademas de las situacio-
nes citadas en la tabla 3, el shock de cual-
quier origen puede precipitar una isquemia
miocardica o un infarto, especialmente en 10s
ancianos o en 10s pacientes con lesiones
vasculares coronarias que normalmente no
causan sintomas.
La importancia de un diagnostico pre-
coz en estos procesos hace recomendable
una breve revisi6n de sus caracteristicas:
I.- Situaciones de shock sin elevacion de
la presion venosa central:
Diseccion aortica: lntenso dolor lanci-
nante en torax, con frecuencia irradiado a es-
palda. Antecedentes de hipertensi6n o de
sindrome de Marfan; pulsos deficitarios.
Ocasionalmente en la radiologia de torax
aparece mediastino ensanchado. Angiogra-
fia o TAC son diagnosticos.
Escape hematico en aneurisma abdo-
minal: Dolor en espalda o abdominal. Usual-
Figura 2a.- Valoracidn inicial del paciente con dolor toracico y situation hemodinamica normal.

DOLOR TORACICO
I 1 Tension arterial I
Frecuencia cardiaca.
Pulsos perifericos.
Situacion Sensoria.
hemodinamica Sudoracion.
Pletora yugular/edemas
Ascitistdiuresis.
Disnea

normal
C
anormal

-C
Considerar inicialmente
problemas de Figura 2b.

4
w Factores de riesgo
(coronariopatia, TEP)

Disnea Participacion pleural

ylo tos asociada (neumonia, derrame, TEP

-
neumotorax, neumomediastino)
Infarto de miocardio.

E. Fisica Herpes zoster; Tietze.

idolor a la palpacion?
~Ruidosadventicios respiratorios?
~Signosde insuficiencia cardiaca?

ECG + lnfarto agudo de miocardio

Pericarditis
Arritmia.

,
RxT
Derrame pleural (Rx decubito lateral).
Fractura costal (Rx parrilla costal).
Tumor.
Cardiomegalia/Signos de insuficiencia cardiaca.

Caracterizacion del dolor

I Pleural I Osteomuscular Mediastinicot

Pared toracica
Figura 26.- Valoracion inicial del pacientes con dolor tordcico y situacidn hemodinamica anormal.
DOLOR TORACICO
con situacidn hemodinhmica anormal
riFigura 2a.
3.
Shock
sin elevacldn
de presidn venosa central
f f
- Valorar:
Disecci6n a6rtica.
Escape en aneurisma
abdominal.
Hemorragia
gastrointestinal.
lnfarto de miocardio
con exceso de tono vagal.
mente en ancianos con historia de hiperten-
sion. Masa abdominal pulsatil. Diagnostico
mediante ultrasonidos.
lnfarto de miocardio con exceso de to-
no vagal: Dolor retroesternal opresivo. Nau-
sea, vomito, diaforesis. Bradicardia. Habi-
tualmente ECG diagnostico.
Perdida gastrointestinal de sangre:
Nauseas, vomitos y dolor abdominal., Habi-
tualmente estigmas de enfermedad hepatica
o historia de importante ingesta alcoholics.
Hematemesis, melenas son diagnosticas.
Precozmente en hemorragias gatrointestina-
les superiores, la prueba de guayacol en he-
ces y el hematocrito, pueden ser normales.
El lavado gastric0 es diagnostico cuando es
positivo.
11.- Situaciones de shock con aumento de
la presion venosa central.
Neumotbrax a tension: Dolor toracico
de caracteristicas pleuriticas. Desviacion tra-
queal, con hiperresonancia a la percusion en
el hernitorax correspondiente y disminucicin
o ausencia de ruidos respiratoiros. Ausencia
t
Valoraci6n
especifica
t
Shock
con elevacidn
I de presidn venosa central
- Valorar:
Neumotbrax a tensi6n.
Taponamiento cardiaco.
Shock cardiogenico.
Bradicardia/taquicardia
importantes.
Embolia pulmonar masiva.
-
de edema pulmonar. Radiografia diagnostics.
Bradicardia o taquicardia importantes:
ECG con frecuencia <50 6 >I60 y patron is-
quemico. Edema pulmonar habitualmente
presente.
Taponamiento cardiaco: Disnea. Soni-
dos cardiacos dkbiles. Aumento del pulso
paradojico. ECG, con bajo voltaje, alternan-
cia electrica. Habitualmente ausencia de
edema pulmonar. Silueta globular en la ra-
diografia de torax (ausente si la aparicion es
aguda). Diagnostico ecocardiografico.
Shock cardiogenico: Disnea severa.
Edema pulmonar importante y, habitualmen-
te, nuevo soplo de regurgitacion mitral. Bron-
coespasmo debido al asma cardial. El ECG
muestra usualmente datos para el diagnosti-
co de infarto.
Embolia pulmonar masiva: Disnea se-
Vera con intenso dolor de tip0 pleuritico. An-
tecedentes de riesgo (enfermedad venosa
periferica, inmovilidad, cirugia reciente, etc.).
Sobrecarga derecha en el ECG. Roce pleu-
ral. RxT con derrame pleural, condensacion
o vasos pulmonares truncados. GMMP su-
gestiva, AGP diagnostica.
DOLOR TORACICO CON 0 SIN
ALTERACION HEMODINAMICA
La aproximacion inicial al paciente (Fi-
guras 2a y 2b), comprende una anamnesis
adecuada con una evaluacion exaustiva del
sintoma dolor, y una exploracion sistematiza-
da. El objeto es, al menos clasificar el dolor
en uno de 10s cuatro tipos basicos que habi-
tualmente se consideran. Las pruebas com-
plementarias basicas a este nivel son el ECG
y la radiografia convencional de torax.
I.- Anamnesis:
Se considerara la existencia de factores
de riesgo para la enfermedad coronaria (Ta-
bla 4) ylo para el TEP (ver tema correspon-
diente). No obstante, mas importante que
comprobar la ausencia de factores de riesgo
es excluir, la isquemia o necrosis miocardica
o, la embolia de pulmon. Como ya se ha re-
ferido, pueden existir mas de un proceso in-
ductor de dolor toracico. Por ejemplo, la pre-
sencia de una neumonia puede precipitar un
angor en un paciente con estenosis aortica.
Tabla 4.- Factores de riesgo de enfermedadarte-
rial coronaria.
- Sexo (varon > mujer).
- Edad.
- Historia familiar de enfermedad de arteria coro-
naria.
- Tabaquisrno.
- Hipertension.
- Hipercolesterolemia(disminucion de LDH)
- Diabetes mellitus.
- Medicamentos contraceptivos orales, estroge-
nos, o menopausia.
- Personalidad tip0 A
- Obesidad.
- Aumento de triglic6ridos.
- Hiperuricerniao gota.
- Vida sedentaria.
- Consumo excesivo de alcohol.
- ECG con datos evidentes de hipertrofia ventri-
cular izquierda.
- Radiacion mediastinica.
- Cafe (controvertido).
11.- Exploracion fisica:
Algunos datos pueden ser muy orien-
tativos, incluso diagnosticos. No obstante al-
gunos pacientes no tienen usualmente alte-
raciones en la exploraci6n fisica: Asi en el
angor, angina inestable, infarto agudo de
miocardio no complicado, alteraciones eso-
fagicas, embolia pulmonar, dolor psicogeno.
La disnea ylo la respiracion entrecor-
tada, junto con una tos minima o ausente
puede ser orientativa de participacion pleu-
ral; en este caso debe descartarse la pre-
sencia de neumotorax, neumonia, derrame
pleural, sin olvidar la posibilidad de embolia
pulmonar o infarto de miocardio.
La presencia de vesiculas de distribu-
cion metamerica, precedidas y acompaiiadas
de dolor urente, es tipico del herpes zoster.
Los nodulos eritematosos en la union condro-
costal, son propios del sindrome de Tietze.
Tambien es precisa la auscultaci6n y
percusion de zonas pulmonar y mediastini-
ca, en planos anterior y posterior de t6rax en
busca de sonidos anormales (roce pleural,
ausencia de ruidos respiratorios, crepitantes
sobreaiiadidos; matidez, hiperclaridad pul-
monar, etc.).
En relacion al sistema cardiovascular,
pueden ser Qtiles: Aproximacion al estado de
la presi6n venosa central con el paciente se-
misentado a 45 grados; latido de la punta y
presencia de thrills; auscultar en busca de
anormalidad en el primer y segundo tonos o,
presencia de tercer o cuarto tonos; determi-
nar la amplitud de 10s pulsos perifericos, co-
mo 10s carotideos y femorales.
Debe examinarse cuidadosamente el
abdomen, comprobando la presencia o au-
sencia de soplos, pulso aortic0 anormal, o al-
guna evidencia de enfermedad abdominal.
Examinar las piernas con objeto de evi-
denciar signos de tromboflebitis tales como,
inflamacion, enrrojecimiento, tumefaccion,
increment0 de temperatura, presencia de
cordon indurado (ver tema de TEP).
Ill.- Analitica y pruebas complementarias:
La radiografia o el ECG complementa-
rios pueden ser en ocasiones diagnosticos, o
al menos altamente sugestivos, cuando
muestran ciertos datos de anormalidad. Asi
cuando existen fracturas costales, derrame
pleural, neumonia, neumotorax, o masa pul-
monar en la radiografia; o bien signos de pe-
ricarditis o necrosis en el ECG.
No obstante, con frecuencia no es posi-
ble realizar un diagnostic0 inicial antes de re-
alizar otras algunas pruebas complementa-
rias. Por ello, como ya se ha referido previa-
mente, el objetivo a lograr a este nivel debe
ser, al menos, clasificar el dolor de acuerdo a
sus caracteristicas, en una de las cuatro ca-
tegorias que se exponen en la Figura 2a.
Tabla 5.- Caracteristicas del dolor pleurftico
- Calidad:
Agudo, intermitente.
Aumenta con la respiraci6n profunda y tos.
Respiraci6n entrecortada por tos.
cavidad pleural, pericarditis. Las caracteristi-
cas del dolor pleuritico se muestran en la Ta-
bla 5. La sintomatologia del dolor pleuriticco,
unido a la exploracion fisica y a la RxT, per-
mite con frecuencia aproximarse al diagnos-
tic0 (a1 menos sindromico) de las causas
mas comunes genuinamente pleurales y las
secundarias a procesos parenquimatosos.
Tabla 5. Como se ha referido previamente la
asociacion de dolor toracico, disnea y ligera
tos es frecuente expresion de participacion
pleural.

- Localizacibn: En la Figura 3, se sugiere una aproxi-

Unilateral. macion a1 dolor pleuritico a partir de la RxT.
Parte anterior de t6ra.x o costal.
I.- Normalidad inicial de la placa de torax:
- Irradiacibn:
Hombros, lados del cuello, espalda, epigastrio.
Ninguna.
Deberan descartarse en primer lugar
TEP, pericarditis y diseccion de aorta.
- Duracibn: El estudio de un presunto TEP se ha
Horas o dias.
esbozado previamente, y aunque se comen-
- Factores desencadenantes: ta mas ampliamente en otro capitulo, son
No suelen existir. destacables ciertas caracteristicas: El dolor
puede aparecer en ausencia de infiltrados
Tabla 6.- Caracterfsticas de la pericarditis aguda. radiologicos o derrame pleural. Aunque el
- Clfnica: dolor pleuritico aparece en un 80% de 10s pa-
cientes, la disnea y la polipnea son 10s sig-
Dolor pleuritico u opresivo, precordial.
nos mas frecuentes en que el TEP debe ser
- Exploracibn: sospechado. El dolor puede ser transitorio y
Roce pericdrdico. desaparecer horas despues de comenzar el
Buscar signos de taponamiento: tratamiento con heparina. Cuando el dolor
Presi6n venosa elevada. pleural es intenso y persiste durante dias, a
Taquicardia.
menudo aparece elevacion del diafragma ip-
Hipotensi6n.
Pulso arterial parad6jico. silateral, infiltrados pulmonares y un peque-
Ao o moderado derrame pleural. Si existe de-
- ECG: rrame pleural este suele ser hematico de ca-
Estadio 1. Elevaci6n difusa del ST. racter variable (exudado o trasudado). En 10s
Estadio 2. ST normal, T aplanadas. derrames por TEP submasivos, el dolor sue-
Estadio 3. T negativas. le tener caracter pleuritico, mientras que en
Estadio 4. Normalizaci6n. 10s TEP masivos, el dolor suele recordar la
angina y se debe probablemente a un incre-
- Radiologfa de tbrax: mento agudo de en las resistencias vascula-
Normal.
Cardiomegalia. res pulmonares.

- Ecocardiograma: Especial interes tiene el diagnostic0 de

Derrame pericArdico.
DOLOR TORACICO DE TIP0
PLEURAL
El dolor pleuritico puede tener su origen
en causas genuinamente pleurales (pleuritis,
neumotdrax, etc.), o bien ser manifestacion
de afectacion pleural secundaria a un proce-
so pulmonar (neumonia, infarto pulmonar,
etc.), Tabla 1 . No obstante puede tener otro
origen como la rotura o diseccion de aorta en
una pericarditis, cuyas caracteristicas se
muestran en la Tabla 6. En la pericarditis el
dolor puede igualmente simular un dolor an-
ginoso o pleuritico. La presencia de roce en
tres tiempos, sistolico, protodiast6lico y me-
sosistolico, es diagnostica. El ECG se dife-
rencia claramente del infarto de miocardio.
En fases iniciales se produce una elevacion
del segmento ST de manera difusa y con
morfologia concava hacia arriba, junto con
descenso del ST en aVR y V1. En una se-
gunda fase se aplana el segmento ST, con
Figura 3. - Aproximacion a1 paciente con dolor pleuritico
DOLOR TORACICO DE CARACTERISTICAS PLEURITICAS
Normal Cardiomegalia Aire en espacio
I pleural
- Valorar: - Valorar:
Pericarditis Neumotorax
- Valorar:
- Valorar:
Embolia pulmonar
Pericarditis.
Diseccion aorta.
aplanamiento de la onda T que, posterior-
mente, en una tercera fase, se invierte. Ana-
liticamente es frecuente una elevation tran-
sitoria de la cifra de CPK y de su fraccion Mb,
que reflejan un cierto grado de miocarditis
asociada. El ecocardiograma constituye, sin
duda, el mejor elemento diagnostico, confir-
mando el derrame.
La diseccion aortica es otra posibili-
dad. Clinicamente, cursa con alteracion he-
modinamica, sus caracteristicas y diagnosti-
co han sido comentados previamente.
11.- Radiologia de torax con cardiomega-
lia:
Orientara inicialmente a la presencia de
pericarditis.
Ill.- Neumotdrax
Cursa muy a menudo con dolor pleuriti-
co, que junto con la disnea es su sintoma
mas frecuente. El dolor suele ser punzante,
de localization anterior, pudiendo irradiar al
hombro ipsilateral. El neumotorax esponta-
neo primario, es habitualmente visible en la
Radiologia
de T6rax
Derrame Afectacidn
pleural parenquimatosa.
Neumonia bacteriana
Infeccion (empiema, Tuberculosis
tuberculosis). Embolia de pulmon.
Tumor (mesotelioma Neoplasia.
adenocarcinoma
metastatico)
Traumatico.
Embolia de pulm6n
radiologia convencional. De mayor frecuen-
cia en jovenes, aparece al penetrar aire en
espacio pleural a partir de bullas inmediata-
mente por debajo de la pleura y frecuente-
mente localizadas en zonas apicales. Solo
un 9% se produce durante el ejercicio.
Los neumotorax secundarios son mas
frecuentes en sujetos con patologia pulmo-
nar; la mayor parte aparecen en pacientes
con EPOC o con asma. Tambien puede apa-
recer neumotorax espontaneo secundario en
sarcoidosis, infeccion por Neumocistis carinii
en paciente con SIDA, granuloma eosinofili-
co, neumoconiosis simple y complicada, in-
cluso se ha descrito el neumotorax catame-
nial.
IV.- La presencia de derrame pleural y do-
lor toracico
Induce a valorar diversas posibilidades
diagnosticas. Entre ellas las infecciones y 10s
tumores. (Ver capitulo de derrame pleural.)
El derrame pleural tuberculoso suele
caracterizarse por la presentacion aguda (in-
ferior a una semana) o subaguda de febricu-
85
la, dolor, derrame pleural linfocitico, y con un
contenido alto de la enzima adenosindeami-
nasa (valores superiores a 50 uglml, son al-
tamente sospechosos), y una tendencia a la
loculacion. No obstante su diagnostic0 no es
sencillo, 10s bacilos son demostrables en el
10% de las extensiones, 25% de 10s cultivos
y entre un 50% a un 75% de las biopsias
pleurales.
El empiema por germenes anaero-
bios, es otra posibilidad a considerar en un
paciente que previamente ha presentado
una neumonia de evolution torpida, con fie-
. radiolo-
bre persistente 0 recurrente v. cuva
gia huestra un derrame loculado, frecuen-
temente con nivel aire-liquid0 (hidroneumo-
torax). La toracentesis evidenciara un liqui-
do pleural con pH inferior a 7 y glucosa
baja.
Los tumores especialmente el adeno-
carcinoma metastatic0 y el mesotelioma
tambien pueden cursar con dolor y derrame
pleural. Las aspect0 sanguinolento ocasional
en el derrame pleural tumoral, suele ser
orientativo; no obstante la biopsia pleural,
ciega o dirigida (toracentesis), suele ser pre-
cisa para un diagnostico de certeza. En pre-
sencia de un derrame pleural serohematico y
dolor pleural, debe valorarse la posibilidad
de un hemotorax traumatic0 con fractura
costal inaparente.
V.- Radiologia de torax con patologia pa-
renquimatosa pulmonar asociada a
dolor pleural.
- Debera descartarse la presencia de
una neumonia bacteriana, tuberculosis, TEP
o neoplasia como causas mas frecuentes.
En ocasiones la presencia de derrame o de
reaccion pleural, es inapreciable.
DOLOR OSTEOMUSCULAR
DE PARED TORACICA
En la Tabla 1, aparecen las causas de
dolor osteomuscular. Suele inducirse tras
movimientos respiratorios o toracicos. Puede
seguir una determinada metamera o un tra-
yecto neural. Una caracteristica diferencial
muy ljtil es su relacion con determinadas
posturas y especialmente con movimientos
de tronco, brazos o cuello. Excepcionalmen-
te en cervicoartrosis severas se pueden ob-
servar alteraciones en el ECG que simulan
isquemia.
En general una anamnesis detenida
descarta con facilidad el origen isquemico
del dolor.
DOLOR ANGINOSO
MEDIASTINICO/PRECORDIAL
Las caracteristicas del dolor anginoso
son muy conocidas y figuran en la Tabla 7,
de tal forma que 10s errores cometidos en su
diagnostico dependen, mas de una mala in-
terpretacion que de su desconocimiento.
Tabla 7.- Caracteristicas del dolor tortlcico angi-
- Carbter:
Opresivo.
Quemante.
Constrictive.
"Molestia"
"Sensaci6n rara"
- Localizaciiin:
Subesternal.
Parte alta del torax anterior.
Epigastrio.
- Irradiation (referencia):
Brazos, hombros.
Cuello, mejillas, mandibula, dientes.
Antebrazos, 4 y 5 dedos, flexura de codos.
Regi6n interescapular.
- Factores desencadenantes:
Ejercicio.
Estres psiquico, excitacion nerviosa.
Clima frio.
Comidas copiosas.
- Mejoria:
Reposo.
Nitroglicerina.
_ Duracibn:
De 12 a 15 minutos (angor).
Mayor de 15 minutos (angor inestable, infarto
agudo).
La anamnesis es en la angina, la mejor
prueba diagnostica. En el conocido estudio
CASS, la historia clinica del dolor tipico ca-
ronario mostro una prevalencia de enferme-
dad coronaria (demostrada angiografica-
mente) del 93% en hombres y 72% en muje-
res. Por el contrario el dolor atipico, solo del
14 y 6%, respectivamente. No existe, por
tanto, una prueba diagnostica que supere 10s
resultados referidos.
No obstante, no siempre es tan facil
asegurar el diagnbstico, por lo que resulta
practica la clasificacion que propone cuatro
posibilidades: angor tipico, angor probable,
angor improbable y dolor atipico.
Una distincion fundamental del dolor
anginoso es su aparicion con el esfuerzo o
en reposo.
El dolor anginoso en reposo presenta
connotaciones pronosticas inicialmente mas
graves, como la angina inestable, el infarto
agudo de miocardio en ocasiones en embo-
lias de pulmon. En ocasiones el dolor angi-
noso en reposo, aparece en procesos menos
graves como en el prolapso de la valvula mi-
tral y en algunas patologias esofagicas.
En realidad, el dolor anginoso es la una
forma expresiva semiologica de diversas pa-
tologias. Su comprension debe ser semiolo-
gica como sintoma, y no como sinonimo sis-
tematico, de enfermedad coronaria. Esta
concepcion semiologica es clinicamente util,
y su omision puede provocar errores diag-
nosticos y terapeuticos.
La exploracion fisica puede tambien
ser sumamente util en la clinica para eva-
luar, semiologicamente, el origen del "dolor
anginoso". En un intento de aproximacion
clinica practica al paciente con dolor angi-
noso, proponemos en la Figura 4, 10s tres ti-
pos de auscultacion tipica que se suele
comprobar en estos pacientes, y que pue-
den orientarnos sobre la etiologia del dolor
anginoso:
1. Auscultacion normal o con galo-
pes.
2. Pacientes con soplo aortico.
3. Pacientes con soplo mitral.
.-
1 Pacientes con auscultacion normal o
con galopes:
Se presenta en la gran mayoria de 10s
enfermos coronarios. Si existe disfuncion
acompafiante del ventriculo izquierdo, se
puede oir un galope ventricular.
La hipertension pulmonar suele ofre-
cer como caracteristica el refuerzo del com-
ponente pulmonar del segundo ruido y la po-
sibilidad de galopes derechos. En las formas
severas puede auscultarse un soplo diastoli-
co de insuficiencia pulmonar (soplo de Gra-
ham-Still).
87
La existencia de soplos cardiacos suele
deberse al proceso etiologico (valvulopatias,
cardiopatias congenitas), o a las consecuen-
cias de la propia hipertension pulmonar (in-
suficiencia tricuspidea funcional). En todos
estos casos, la palpation paraesternal iz-
quierda suele detectar una actividad aumen-
tada del ventriculo derecho, siendo tambien
frecuente encontrar elevacion de la presion
venosa central, como expresion de insufi-
ciencia cardiaca derecha.
El dolor del espasmo esofagico puede
simular perfectamente el dolor de la cardio-
patia isquhmica, sobre todo cuando la explo-
ration cardiaca es normal.
Las exploraciones complementarias a
considerar en pacientes con dolor anginoso
y auscultacion normal, son:
- ECG y radiologia de torax, que se co-
mentan posteriormente en el apartado de
pruebas complementarias.
- El ecocardiograma, en casos de aus-
cultacion normal y except0 en la miocardio-
patia hipertrofica, es de poca utilidad.
- La prueba de esfuerzo permite una
confirmacion diagnostica.
- La gammagrafia postesfuerzo con Ta-
lio-201, pone de manifiesto zonas de hipo-
perfusion o isquemia (aumenta la capacidad
diagnostica de la prueba de esfuerzo, aun-
que con costos adicionales).
- La coronariografia solo estara indica-
da cuando el diagnostic0 no esta claro, apa-
rezcan signos de ma1 pronostico o cuando no
haya respuesta al tratamiento. lncluso con
coronarias normales puede existir vasoes-
pasmo, por lo que en algunos enfermos es
obligada la provocacion del espasmo con
maleato de ergotamina para descartar esta
~jltimaposibilidad.
2.- Pacientes con soplo aortico:
Las lesiones aorticas presentan como
sintoma la angina de esfuerzo (tanto esteno-
sis como insuficiencia). El pulso carotideo en
la estenosis es anacroto y "en martillo de
agua" en la insuficiencia. Tambien pueden
presentar soplo aortico las miocardiopatias
hipertroficas obstructivas.
La confirmacion de enfermedad aortica
se obtiene por ecocardiografia y estudio con
Figura 4.- Aproximacidn a1 paciente con dolor toracico anginoso.
DOLOR TORACICO ANGINOSO
Auscultation 1 1
Normal o galope Soplo aortic0
-Valorar: - Valorar:
Cardiopatia isqu6mica. Lesiones aorticas.
Hipertensi6n pulmonar. Miocardiopatia
Miocardiopatia. hipertr6fica
hipertrbfica. obstructiva.
Espasmo esofagico.
sistema Doppler, junto a cateterismo car-
diac~.
3.- Pacientes con soplo clic-mitral:
En la enfermedad coronaria puede
aparecer soplo de insuficiencia mitral al igual
que en la miocardiopatia dilatada, en este
caso secundaria a la dilatacion del ventriculo
izquierdo.
La miocardiopatia hipertrofica obstruc-
tiva tiene tambien este tip0 de soplo, junto al
eyectivo, por la obstruccion del tracto de sa-
lida del ventriculo izquierdo.
En un apartado posterior de este tema
se analizan las caracteristicas generales de
las posibles pruebas complementarias a rea-
lizar en 10s pacientes con dolor toracico y
sospecha de causa cardiaca.
DOLOR MEDIASTINICO/PRECORDIAL
DE REPOSO
El dolor toracico agudo de caracter vis-
ceral, de Iocalizacion mediastinico/precordial,
y de aparicion en reposo, suele deberse a:
lnfarto agudo de miocardio.
Embolia de pulmbn.
Aneurisms disecante de aorta.
Sindrome de hiperventilacion.
Sindrome de Tietze.
Dolor esofagico.
Otros: Perforacidn gdstrica, pancreati-
tis aguda, ~ t c .
88
Soplo clic-mitral
- Valorar:
Prolapso mitral.
Miocardiopatia
congestiva
Cardiopatia isquemica.
Las caracteristicas del dolor en el in-
farto agudo de miocardio, se exponen en la
Tabla 8. Basicamente se trata de un dolor an-
ginoso en cuanto a cualidad y localizacion,
aunque no se relaciona con factores desen-
cadenantes, no responde a nitritos ni cede
con reposo, dura horas y suele acompaiiar-
"
se de sudoracion y nauseas.
El dolor suele ser opresivo e intenso, re-
firiendo el paciente a menudo sensacion de
muerte inminente. La irradiacion mas fre-
cuente es a cuello, mandibula y brazo iz-
quierdo.
La exploracion fisica, rara vez es abso-
lutamente normal. El paciente impresiona de
gravedad con angustia e inquietud, sudora-
cion y palidez. A la auscultation suele perci-
birse un cuarto ruido izquierdo y, frecuente-
mente, un tercer ruido. Puede haber soplo de
regurgitation mitral y estertores pulmonares.
El ECG y sus caracteristicas, asi como
10s enzimas y sus variaciones y excepcio-
nes, son comentados en el apartado de
pruebas complementarias.
El ecocardiograma mostrara zonas de
disquinesia en las areas infartadas.
El embolismo pulmonar ha sido co-
mentado previamente y lo sera mas extensa-
mente en un capitulo posterior.
En el aneurisms de aorta, la forma
mas frecuente de presentacidn es la de un
dolor de comienzo subito e intenso acompa-
Tabla 8.- Dolor del infarto agudo de miocardio.
I.- Antecedentes:
- Factores de riesgo coronario.
- Posible empeoramiento del angor en dias pre-
vios.
11.- Dolor:
- Localizaci6n: Retroesternal. Parte superior del
torax. Epigastrio.
- Irradiaci6n: Cuello, mandibula, brazo izquier-
do, paladar, lengua, brazo
derecho, codo, muheca y espalda.
- Calidad: opresivo, intenso.
- Factores desencadenantes: No suele haber.
- Factores que lo influencian:
No se relaciona con movimientos torAcicos ni
respiratorios.
No mejora con reposo ni nitritos
- Evoluci6n y duracion:
Dura horas.
Desaparece con opiaceos.
Suele aparecer insuficiencia cardiaca o arrit-
mias.
Ill.- Sintomas acompaiiantes: Reaction vagal.
fiado o no de perdida de conciencia, sinco-
pe, hemiplejia o insuficiencia cardiaca. A la
exploracion es caracteristica la presencia de
un paciente shockado, en presencia de hi-
pertension arterial o con deficit de algun pul-
so. Si se afecta el plano de sustentacion de
la valvula aortica, puede aparecer un soplo
de regurgitacion aortica. La presencia de ro-
ce indica la rotura dentro del sac0 pericar-
dico.
El ECG es poco caracteristico, per0
permite descartar un infarto de miocardio. La
radiologia no es diagnostica y se cornenta,
en el apartado de pruebas complementarias.
El ecocardiograma permite en muchos
casos la identificacion de la diseccion. No
obstante el mejor metodo es la aortografia,
que ademas ayudara en el planteamiento te-
rapeutico a seguir.
Tabla 9.- Procesos que pueden jncrementar el nivel
PROCESOS CARDIACOS
- lnfarto agudo de miocardio.
- Cardioversion (>400 J.).
- Contusion cardiaca.
- Miopericarditis.
- Angioplastia coronaria
transluminal percutanea.
- Taquicardia supraventricular
prolongada.
El sindrome de hipen/entilacion. Con
frecuencia puede presentarse como dolor de
larga duracion, no obstante a menudo 10s pa-
cientes sufren agudizaciones de segundos o
minutos, generalmente en relacion con facto-
res emocionales precedidos de hiperventila-
cion. Su aproximacion diagnostica se co-
menta en un capitulo posterior.
El sindrome de Tietze, costocondritis
causada por la inflamacion de la segunda,
tercera o cuarta union costocondral, se ca-
racteriza por la aparicion de dolor toracico en
region anterior de torax, junto con signos in-
flamatorios de las referidas uniones. Mas fre-
cuente que la presencia de signos inflamato-
rios visibles, es la presion~dolorosade las ar-
ticulaciones mencionadas.
Dolor esofagico. Suelen describirse
tres tipos de dolores asociados a 10s trastor-
nos esof8gicos: La pirosis; un dolor de tipo
anginoso que puede ser indistinguible de la
angina cardiaca y; la odinofagia.
La pirosis ocurre como consecuencia
de reflujo esofagico. El reflujo puede provo-
car estimulos nocivos sobre la mucosa e in-
cluso espasmo muscular. El reflujo puede
ponerse de manifiesto con radiologia y papi-
lla baritada, no obstante la simple visualiza-
ci6n del reflujo baritado no suele correlacio-
nar con 10s sintomas. La prueba de Berns-
tein, de realizacion simple permite compro-
bar una correlacion entre instilacion acida en
esofago y sintomatologia.
La distension y 10s espasmos esofagi-
cos pueden originar, en ocasiones, dolor vir-
tualmente identico al de la angina y que me-
jora con nitratos. La odinofagia puede imitar
tambien ese dolor except0 que aqui existe
una clara relacion con la deglucion.
Otras caracteristicas que permiten una
diferenciacion son: el dolor de origen esofa-
PROCESOS NO CARDIACOS
- Traumatismo de mljsculo esquelktico.
- Enfermedad de mlisculo esquelktico
(miositis, distrofia muscular, etc).
- Sindrome de Reye.
- Hipotiroidismo.
- Alcoholismo.
- Periodo periparto.
- Colecistitis aguda.
- Carcinoma (prbstata, mama).
- FBrmacos (aspirina).
gico suele acompafiarse de disfagia, ser
postprandial, aparecer tras la ingesta de li-
quidos calientes. Cuando es secundario a re-
flujo suele presentarse de forma nocturna o
en posicion supina.
En la Tabla 10, se exponen algunas ca-
racteristicas y diferencias que pueden ayu-
dar al diagnostic0 de dolorlenferrnedad eso-
fagica versus dolorlenfermedad cardiaca.
Tabla 10.- Dolor/enfermedad esofdgjca versus
cardiaca.
- Datos semiologicos en el dolor de origen eso-
fagico que sugieren angina:
Provocacion por ejercicio.
Provocacion por emocion.
lrradiacion del dolor a brazo izquierdo.
Aparicion nocturna del dolor (angina de dec6-
bito).
Alivio del dolor con nitritos.
- Datos semiologicos para diferenciar enferme-
dad cardiaca o esofagica
Relacion inconsistente entre dolor esofagico y
ejercicio.
Periodos de remision prolongada en el dolor
esofagico.
Provocacion del dolor esofagico por la postura.
Asociacion del dolor esofagico con otros sinto-
mas esofagicos.
Mejoria con antiacidos.
lrradiacion del dolor esofagico a brazo derecho
y a la espalda.
Presencia del dolor por la noche.
- Datos semiologicos para diferenciar dolor angi-
noso o esofagico.
Dolor que continua como un dolor de fondo
despues de un episodio agudo.
Dolor retroesternal sin extension lateral.
Regurjitacion oral liquida.
Provocaci6n al tragar.
Relacion atipica con ejercicio.
Dolor nocturno.
Dolor provocado al agacharse.
Frecuentes episodios de dolor espontaneo.
La rotura de esofago es un cuadro ra-
ro, sobre todo si no va precedido de manipu-
lacion instrumental que ponga en relacion la
exploration o tratamiento con la aparicion de
clinica. La radiologia de torax suele eviden-
ciar neumomediastino.
La perforacion gastrica (antecedentes
gastricos, neumoperitoneo), pancreatitis
(puede presentar incluso cambios no especi-
ficos de ST y de la onda T), colecistitis agu-
da, absceso subfrenico (en ocasiones se
asocia a elevacion del hemidiafragma dere-
cho y atelectasias laminares basales, lo que
90
puede inducir a considerar erroneamente un
origen pulmonar). El sindrome de la flexura
del colon suele caracterizarse por la presen-
cia de gas en colon descendente, el antece-
dente de estrefiimiento y la mejora con la de-
fecacion.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN
SUJETOS CON DOLOR TORACICO
Y SOSPECHA DE ORIGEN CARDIAC0
En general las pruebas complementarias
deben de solicitarse de forma individual para
cada paciente y situacion particular. En 10s QI-
timos afios se han descrito nuevas pruebas, y
si bien su conocimiento pormenorizado co-
rresponde al especialista, un conocimiento
general de sus tipos y caracteristicas puede
ser de gran utilidad. En la Tabla 2, se exponen
de forma resumida las pruebas que pueden
realizarse.
I.- ECG:
Debe realizarse en todo dolor con sos-
pecha de origen cardiaco. Entre 10s posibles
hallazgos a considerar:
1. En la angina 10s cambios caracteristi-
cos son: Una depresion transitoria del seg-
mento ST o inversiones de la onda T cuando
el paciente es sintomatico. No obstante, tam-
bien pueden obsewarse un ECG normal,
cambios no especificos, o bloqueo de rama
transitorio.
2. La comparacion con ECG previos es
lo mas util para determinar la presencia y ex-
tension de 10s cambios.
3. La ausencia de cambios caracteristi-
cos no excluye una isquemia aguda como
causa del dolor toracico.
4. Los cambios electrocardiograficos
compatibles con infarto agudo de miocardio
son:
En la fase inicial se obsewa una co-
rriente segmentaria de lesion (elevacion del
segment0 ST mayor de 1 mm en 11, Ill y aVF
si el infarto es inferior; V1 a V4 si es antero-
septal; I a aVF si es lateral alto y V5 y V6 si
es lateral bajo). En 10s infartos subendocar-
dicos, suele haber descenso de ST. Es ca-
racteristica la imagen especular del ascen-
so de ST (descenso en derivaciones opues-
tas).
 En una segunda fase que puede verse
incluso en el momento de presentacion, se
observa la presencia de ondas q patologicas
y, posteriormente, negativizacionde la onda T.
Un ECG no tipico puede aparecer has-
ta en un 40% de 10s casos.
11.- Radiologia de t6rax:
Puede ser de gran utilidad en cualquier
tip0 de dolor toracico y su normalidad no ex-
cluye la presencia de diversos procesos car-
diacos.
1. Si existe dolor anginoso la radiologia
puede ser muy rentable si existe hiperten-
sion pulmonar. En caso de miocardiopatia di-
latada, se observara cardiomegalia, aunque
en caso de miocardiopatia hipertrdfica, la
cardiomegalia es poca o no existe.
2. En el dolor pleuritico, la radiologia
puede ser rigurosamente normal o apreciar-
se condensacidn pulmonar, con o sin derra-
me,-neumotdrax; o incluso cardiomegalia (no
olvidar que la pericarditis puede cursar con
dolor de tip0 pleural).
3. En el dolor del infarto agudo de mio-
cardio, la radiografia de torax suele ser normal
o mostrar signos de insuficiencia cardiaca.
4. En el aneurisma disecante de aorta,
la radiologia de por si no es diagnostica,
aunque una elongacion notable de la aorta
con ensanchamiento del contorno mediasti-
nico y, sobre todo con la presencia de una
separacion superior de 1 cm entre el cayado
aortico calcificado y el borde mas externo de
la aorta, lo hagan sospechar.
Ill.- Analisis de enzimas:
La isquemia cardiaca en ausencia de
infarto no se asocia, por definicion, con ele-
vacion enzimatica. Por ello la determinacidn
enzimatica se usa para aceptar o excluir la
presencia de infarto agudo de miocardio. Los
niveles pueden medirse seriadamente, por
ejemplo desde la admision del enfermo has-
ta 12 o 24 horas despues del ingreso. La de-
termination inicial de enzimas tiene una sen-
sibilidad incial de solo el 40 al50% para el in-
farto agudo de miocardio y no es util para ex-
cluir la enfermedad isquemica aguda en un
servicio de urgencias.
1. La creatin kinasa (CK), es la mas
sensible prueba de laboratorio para el diag-
nostic~de infarto de miocardio. Su sensibili-
dad es del96% cuando se determina un dia
despues del infarto, per0 su especificidad es
solo del 65%.
2. La isoenzima creatin kinasa Mb (CK-
Mb). Es la prueba de laboratorio mas espe-
cifica (96 al loo%), aunque otros procesos
cardiacos y no cardiacos pueden incremen-
tarla, ver Tabla 9.
3. La enzima lactic0 deshidrogenasa
(LDH), tiene una sensibilidad del86% para el
infarto de miocardio, per0 carece de especi-
ficidad dado que aumenta en multitud de pro-
cesos.
4. lsoenzimas de la LDH. La relacion
entre las isoenzimas LDHllLDH2 >de 1, es
mas especifico para el infarto de miocardio
que la LDH solo. El nivel de LDH1, puede es-
tar elevado en otros procesos distintos como
la hemdlisis, anemias megaloblasticas, infar-
to renal, tumores malignos solidos.
5. Aspartato aminotransferasa (AST, co-
nocida antes como GOT), no se determina
de forma rutinaria. Aumenta a partir de las 24
horas hasta el cuarto dia.
IV.- Ecocardiografia:
1. La ecocardiografia bidimensional
puede ayudar a diferenciar la isquemia agu-
da de otros procesos que provoquen dolor
toracico a1 detectar la existencia de anorma-
lidades en el movimiento de la pared e iden-
tificar la funcion global sistolica de ambos
ventriculos.
2. La ecocardiografia se utiliza para de-
tectar la existencia de condiciones cardiacas
que pueden imitar a1 infarto de miocardio in-
cluyendo la pericarditis, miocardiopatia hi-
pertrofica y diseccion aortica.
3. La ecocardiografia es esencial para
diagnosticar las complicaciones del infarto
agudo de miocardio incluyendo ruptura del
musculo papilar, trombo intracardiaco, tapo-
namiento pericardico, y aneurisma ventricu-
lar izquierdo.
4. La deteccion ecocardiograficade mo-
vilidad anormal de la pared puede utilizarse
como un criterio ariadido en la identificacion
de 10s pacientes con indicacion de terapia
trombolitica.
 5. La ecocardiografia es mas util para
identificar las causas no cardiacas de dolor
toracico. No debe ser utilizado como unica
prueba para evaluar al paciente con sospe-
cha de infarto de miocardio.
V.- Test de ejercicio con ECG:
1. El test de ejercicio es litil en el estu-
dio inicial para determinar la probabilidad de
enfermedad arterial coronaria significativa
(>75%),en pacientes con dolor toracico ati-
pico por enfermedad cardiaca isquemica. No
debe utilizarse en sujetos con angina inesta-
ble o de reposo.
2. Aunque el criterio de descenso del
segmento ST (depresion plana de ST supe-
rior a 0, 1 mV, por debajo de la linea basal, -
es decir del segmento PR-, y que dura mas
de 0, 08 segundos), es importante, otros cri-
terios tambikn son Qtiles. Por ejemplo, una
caida de la tension arterial, la consecuci6n
de una frecuencia cardiaca inferior a la es-
perada, y una corta duracion del ejercicio
previo al descenso del segmento ST, se aso-
cian a una alta probabilidad de enfermedad
de arteria coronaria.
3. Se ha sugerido que la tasa de falsos
positivos es de 8% en hombres y 67% en mu-
jeres (con una edad media de 50 aiios). A la
inversa, la tasa de falsos negativos parece ser
del 37% en hombres y del 12% en mujeres.
De esta forma el resultado de un test positivo
es mas util usarlo para predecir la presencia
de enfermedad en el hombre, y un test nega-
tivo para excluir la enfermedad en la mujer.
1. Este is6topo se distribuye en el mio-
cardio en proporci6n a la corriente sanguinea.
Los tejidos isqucSmicos o infartados aparecen
como una "zona fria" en la gammagrafia.
2. Es muy sensible para el infarto agudo
de miocardio (100% si se realiza dentro de
las primeras 8 horas de sintomas), per0 su
especificidad es baja, presentando una tasa
del 20% de falsos positivos.
3. No es util para diferenciar infartos anti-
guos de nuevos y tiene un alto costo, no sien-
do recomendable para uso clinic0 rutinario.
VII.- Tecnecio89m pirofosfato (TcPP):
1. El TcPP se acumula en un area de in-
farto como una "zona caliente" en la gamma-
grafia.
2. Tiene una sensibilidad del 90% y una
especificidad del 86% en el diagnostic0 del
infarto agudo de miocardio.
3. El test se positiviza entre las 36 y las
72 horas despues del infarto agudo y desa-
parece entre 10s 7 y 10 dias.
4. Es uno de 10s test a utilizar para do-
cumentar el infarto de miocardio en pacien-
tes que precisan atencion medica durante
varios dias y el ECG y 10s enzimas no son
diagnosticos.
VIII.- Ejercicio e imagenes con Talio-201:
1. Sensibilidad del 82%; especificidad
del91%.
2. La realizacion de un ejercicio inferior
al optimo y administracion de beta bloquean-
tes incrementa la tasa de falsos negativos.
3. Es el test de elecci6n en pacientes
que tienen elevacion o depresion de ST en
el ECG en reposo, y que por ello podria difi-
cultar la interpretacibn del ECG tras esfuer-
ZO.
IX.- Angiocardiografia con radionuclidos:
Esta prueba se utiliza principalmente en
pacientes con una probabilidad indetermina-
da de presentar una enfermedad de arteria
coronaria. Suele realizarse despues de que
tanto el ECG postejercicio y las imagenes
con talio-201 postejercicio ya se hallan reali-
zado y el paciente no sea candidato a la an-
gioplastia.
X.- La angiografia coronaria tras estimu-
lacidn con maleato de ergotamina:
Es normalmente el "patron oro" para de-
terminar la presencia o ausencia de enfer-
medad de arteria coronaria. Es la prueba de
eleccion inicial en pacientes con dolor suge-
rente de angina de reposo o en pacientes
con patron de dolor torhcico inestable que no
responden a la medication habitual.
XI.- Nuevas tecnicas de imagen en el
diagndstico cardiovascular:
TAC, RMN, Tomografia de emision de
positrones.
DOLOR PSlQUlCO
El dolor toracico es frecuente en pa-
cientes con ansiedad. En este tip0 de dolor
suelen faltar caracteristicas concretas, mani-
festandose como dolor difuso, con irradiacio-
nes diversas o incluso poco asimilables por
la distribucion neurologica humana (apari-
cion de dolores en zonas irregulares ylo ati-
picas (piernas, brazos, etc.).
Con cierta frecuencia el dolor toracico,
asociado a ansiedad forma parte de un sin-
drome de hiperventilacion, cuyas caracteris-
ticas se comentan en otro capitulo. Precisa-
mente la induction de hiperventilacion, pro-
voca tanto el dolor como la semiologia acom-
pafiante.
Tabla 11.- Sintomas de la crisis o episodio de pd-
nico (*).
Periodos de miedo o molestias intensos acom-
paiiados de cuando menos de cuatro de 10s
sintomas siguientes.
1. Falta de aire.
2. Sensaciones de ahogo o asfixia.
3. Palpitaciones o taquicardia.
4. Dolor o molestias retroesternales.
5. Sudoraci6n.
6. Lipotimia.
7. Mareos.
8. Nauseas o molestias abdominales.
9. Despersonalizaci6n o p6rdida del sentido
de la realidad.
10. lnsensibilidad o parestesias.
11. Sensaci6n distbrmica (bochorno, escalo-
frios).
12. Temblores.
13. Miedo a morir.
14. Miedo a enloquecer o hacer algo incontrola-
ble.
En ocasiones, a 10s sujetos con dolor
retroesternal y arterias coronarias normales,
la comprobacion de que no presenta arterio-
patia coronaria supone un hecho tranquili-
zante. No obstante, un porcentaje notable de
dichas personas siguen sufriendo el dolor
mencionado, que interfiere en sus activida-
des laborales y sociales, incluso despues de
descartar cualquier otra causa cardiaca o no.
En estos pacientes habra que considerar
una explicacion psicosomatica, e incluso el
diagnostic0 real de enfermedad psiquiatrica.
En algunas ocasiones las caracteristicas del
cuadro clinic0 hacen que la crisis o episodio
de panico, sea una explicacion: sujetos hipo-
condriacos, con criterios de neurosis de an-
siedad, etc. En ocasiones estos sintomas se
asocian a depresion, agorafobia o, etilismo.
Los sintomas de la crisis de panico que pue-
den presentar estos sujetos se muestran en
la Tabla 11.
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