PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT LABKES KABUPATEN SERANG
FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

Asal Instansi PKM PAMARAYAN

Tanggal Pengiriman Sampel 24/07/2021
Jam Pengiriman Sampel 11.00 wib

Kode

Spesimen
STATUS
Kode Sampel
Sampel Tanggal Swab NOMOR INDUK Instansi Asal

TTL
Penerima NAMA LENGKAP JK ALAMAT Telp/ Hp
Pengirim Swab Ke- KEPENDUDUKAN (NIK) Sampel
(Labkesda)
(Kab/Kota)

KP CINANGGERANG ,RT 12/4 , Kel.

24/07/2021 1 SARMAT 01 Januari 1975 L 3604240101750010 PKM PAMARAYAN OF PASIRLIMUS , Kec. PAMARAYAN , SERANG , 83896535209
BANTEN

P
KP CINANGGERANG ,RT 12/4 , Kel.
24/07/2021 1 ONIH 24 Maret 1978 3604246403780000 PKM PAMARAYAN OF PASIRLIMUS , Kec. PAMARAYAN , SERANG , 83896535209
BANTEN

Kp. Pabuaran RT 01/02 Kel,

24/07/2021 1 AWARUDIN 15 Februari 1985 L 3604265502850000 PKM PAMARAYAN OF Pagintungan Kec.Jawilan 85778078574
Serang-Banten

BTN BUMI PASIRLIMUS, RT

24/07/2021 1 SUGIYEM 03 Januari 1972 p 3604244301720001 PKM PAMARAYAN OF 15/3, KEL. PASIRLIMUS, KEC 85778078574
PAMARAYAN, SERANG, BANTEN

BTN BUMI PASIRLIMUS, RT

24/07/2021 1 TASWAN 04 Maret 1965 L 3604240403650001 PKM PAMARAYAN OF 15/3, KEL. PASIRLIMUS, KEC 87780194643
PAMARAYAN, SERANG, BANTEN

Kp. Kamurang RT 08 RW 02 Desa

24/07/2021 1 NURTRIYANO 08 Januari 1984 L 3604050801840003 PKM PAMARAYAN OF
Bakung Kec. Cikande Serang-Banten 85715048831