Name:

Monat: Jahr: Kopfschmerz-Tagebuch

Tag Schmerz-Stärke Dauer Schmerzart Begleiterscheinungen Schmerz- Auslöser Arzneimittel Fehlzeit Aktivität
in Stunden verstärkung Präparat Wirksamkeit in Stunden in Stunden
bei körperlicher

Sehstörungen
Zahl bzw. Ausfall durch Aktivität trotz

weniger als 6
Aktivität?

pulsierend /
länger als 12

Lärmscheu
Buchstabe Buchstabe Kopfschmerzen Kopfschmerzen

Lichtscheu
Erbrechen
beidseitig
drückend
pochend

einseitig

Übelkeit
laut (a) laut (b) am Arbeitsplatz am Arbeitsplatz

dumpf/
mittel

wenig
leicht
keine

eintragen eintragen / in der Schule / in der Schule

stark

7 - 12

nein

nein
ja

ja
1
2
3
4
5
www.westdeutsches-kopfschmerzzentrum.de

6
7
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Bitte verwenden Sie folgende Zahlen bzw. Buchstaben zum Füllen der Spalten „Auslöser“ und „Präparat“: (b) Eingenommene Arzneimittel (bitte Namen angeben)
(a) Auslöser der Migräne 1 Aufregung oder Stress 3 Änderung Schlafrythmus 5 Andere: A C
2 Erholungsphase 4 Menstruation B D