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Kopfschmerz-

report 2020
Prävalenz, Pillen
und Perspektiven
Inhalt

Vorwort 4 Migräne

1 Warum dieser Report? 40 Was führt zu Beschwerden?


42 Therapie des akuten Migräneanfalls
2 Vielgesichtigkeit des 50 Nichtmedikamentöse Migränepro­
Kopfschmerzes phylaxe
54 Medikamentöse Migräneprophylaxe
14 Spannungskopfschmerz 57 Aktuelle Entwicklungen: CGRP­
17 Migräne Antikörper zur Migräneprophylaxe
20 Clusterkopfschmerz 58 Ausblick: Gepante zur Akuttherapie
22 Kopfschmerz bei Medikamen­ der Migräne
tenübergebrauch
5 Versorgungsdaten zur Migräne
3 Kopfschmerzen bei Kindern
und Jugendlichen 61 Prävalenz der Migräne
63 Verordnungsdaten zu den
28 Prävalenz von Kopfschmerzen CGRP­Antikörpern
bei Kindern und Jugendlichen
34 Verordnung von Schmerzmitteln 6 Stellenwert und Wirkung der
bei Kindern und Jugendlichen neuen CGRP-Antikörper
mit Kopfschmerzen
7 Die Migräne-App der TK 8 Süße Pillen – was Pharmawer-
bung mit uns macht
75 Digitale Versorgungsinnovation für
Kopfschmerzpatienten 78 Darf für Arzneimittel geworben
75 Aggregierte Informationen, werden?
Report­, Informations­ und 79 Wie gehen Pharmafirmen bei der
Selbsthilfe­Tools Werbung vor?
76 Das leistet die Migräne­App 82 Verbraucherzentrierte Werbung für
76 Digitale Orientierung: Migräne­Aura Schmerzmittel – einige Beispiele
oder Schlaganfall? 91 Schmerzmittel speziell für Kinder
76 Migräne­App­Nutzung reduziert – wie sinnvoll ist das?
Kopfschmerz­ und Medikamenten­ 93 Medien beeinflussen das
tage Konsumverhalten
77 Rund zehn Millionen weniger 96 Fazit
Kopfschmerztage pro Jahr
77 Chancen der Digitalisierung nutzen 9 Kritischer Diskurs zu
und aktiv gestalten Schmerzmitteln

10 Methodik

104 Allgemein
105 Prävalenzen
106 Arzneimittelverordnungsdaten

Für eine bessere Lesbarkeit wird im Text auf die Unterscheidung in eine männliche und eine weibliche Form
verzichtet. Selbstverständlich sind hier Frauen und Männer gleichermaßen gemeint.
4   Kopfschmerzreport – Vorwort

Vorwort

Einnahme der kleinen Tabletten führt zu


einem klaren Kopf, macht leistungsfähiger
Kopfschmerzen kennt fast jeder – sei es und schließlich auch glücklich. Auf die Risi­
nach einem stressigen Tag im Beruf, als ken, die insbesondere eine Langzeitein­
Symptom einer Erkältung oder am Morgen nahme mit sich bringen kann, wird nicht
nach einem Glas Wein zu viel. Die Ursachen oder zumindest nicht prominent genug
sind vielfältig und lassen sich oft auch nicht hingewiesen.
genau ermitteln.
Das möchten wir ändern
Viele Menschen behan­ Es geht nicht darum, und widmen dem Thema
deln solche Schmerzen Kopfschmerzen einen ei­
Schmerzmittel
selbst mit einer Kopf­ genen Report. Damit will
schmerztablette aus zu verteufeln die Techniker Kranken­
der Apotheke. Die Um­ kasse ihren Versicherten
sätze mit diesen rezept­ eine Orientierungshilfe
freien Schmerzmitteln steigen seit Jahren anbieten, mit Mythen aufräumen und offe­
kontinuierlich an, von 481 Millionen Euro im ne Fragen klären. Ein Fokus liegt auf der Si­
Jahr 2018 auf bereits 500 Millionen Euro in tuation von Kindern und Jugendlichen, denn
2019 (Statista, 2019). Aus diesen Zahlen laut der zweiten Welle der Studie zur Ge­
ergeben sich Fragen. Leiden die Menschen sundheit von Kindern und Jugendlichen in
in Deutschland immer häufiger unter Deutschland (KiGGS) leiden diese zuneh­
Schmerzen? Und welche Rolle spielt ge­ mend unter Schmerzen, inklusive Kopf­
schicktes Marketing der Pharmaindustrie? schmerzen (Krause, 2019). Auch unsere
Werbung für Schmerzmittel ist allgegen­
wärtig und suggeriert in vielen Fällen: Die
5

Dr. Jens Baas

Daten zeigen, dass Kopfschmerzen bei Kin­ der hohe Konsum von Schmerzmitteln ha­
dern und Jugendlichen von Bedeutung sind ben kann. Seine Aussage, dass die Einnah­
und mit steigendem Alter zunehmen. 2018 me von Schmerzmitteln für viele etwas
erhielten rund 13 Prozent der TK­Versicher­ Alltägliches und Normales geworden ist,
ten im Alter von 15 bis 19 Jahren eine Kopf­ macht dabei nachdenklich – vor allem in
schmerzdiagnose. Längst hat daher auch Bezug auf die gesundheitlichen Folgen.
die Pharmaindustrie junge Menschen als
Zielgruppe für Schmerzmittel entdeckt. In­ Dabei geht es in diesem Report keineswegs
fluencer, Youtube und Social Media sind nur darum, Kopfschmerztabletten zu verteu­
einige der (legalen) Strategien, derer sich feln. Denn es gibt Situationen und schwere
die Unternehmen bedienen. Häufig sind sie Kopfschmerzformen, in und bei denen eine
jedoch nur schwer als Urheber der Inhalte medikamentöse Therapie sinnvoll und auch
zu erkennen, wie einige Beispiele im Kapitel erforderlich ist. Hierzu zählt vor allem die
„Süße Pillen – was Pharmawerbung mit uns Migräne. Weltweit sind etwa 15 Prozent der
macht“ zeigen. Daher ist Aufklärung umso Bevölkerung von diesem Krankheitsbild be­
wichtiger. In einem kritischen Diskurs zum troffen (Steiner et al., 2013), und die Prä­
Thema Schmerzmittel erklärt Prof. Hartmut valenz nimmt zu, wie auch die Daten der TK
Göbel von der Schmerzklinik Kiel, wann es zeigen. Mit einem angepassten Lebensstil
sinnvoll ist, Medikamente gegen Kopf­ und den verfügbaren Arzneimitteln können
schmerzen einzunehmen und welche Folgen die Beschwerden bei den meisten Betrof­
6   Kopfschmerzreport – Vorwort

fenen ausreichend behandelt werden. In sich Bruttokosten von knapp 9,5 Millionen
besonders schweren Fällen kann jedoch Euro für die gesetzlichen Krankenversiche­
der Einsatz von Medikamenten zur Pro­ rungen. Die Tendenz geht in eine klare
phylaxe von Migräneanfällen notwendig Richtung – die Verordnungen steigen und
sein. Seit Ende 2018 steht dafür eine neue mit ihnen die Ausgaben. Die Antikörperthe­
Gruppe von Arzneimitteln, die sogenann­ rapie ist dabei um ein Vielfaches teurer als
ten CGRP­Antikörper, zur Verfügung. Prof. die bisher zur Verfügung stehenden Mittel
Göbel erläutert das Potenzial dieser neuen zur Prophylaxe. Es stellt sich selbstver­
Therapie und erklärt, warum nur wenige ständlich nicht die Frage, ob die Migräne­
Patientinnen und Patienten von deren An­ patienten, für die die neuen Medikamente
wendung profitieren können. Dabei zeigt vorgesehen sind und denen sie helfen,
ein Blick in die Versorgungsdaten der TK, diese bekommen. Insgesamt machen die
dass die CGRP­Antikörper bereits kurz nach Zahlen jedoch deutlich, dass ein bewuss­
der Markteinführung sehr breit und über terer Umgang mit den CGRP­Antikörpern
die Empfehlungen der neurologischen notwendig ist.
Fachgesellschaften hinaus eingesetzt wur­
den. Die Zahlen dazu: Im Oktober 2019
wurden etwas mehr als 500.000 definier­
te Tagesdosen der CGRP­Antikörper ver­
ordnet. Aus den Verordnungen ergeben
Dr. Jens Baas
Vorsitzender des Vorstandes
der Techniker Krankenkasse
7

Literatur Krause L, Saganas G, Thamm R


et al., Kopf­, Bauch­ und Rückenschmerzen
bei Kindern und Jugendlichen in Deutsch­
land. Bundesgesundheitsbl 2019; 62,
1184–1194.

Statista. Schmerzmittel 2019: https://de.


statista.com/outlook/18010000/137/
schmerzmittel/deutschland

Steiner, TJ; Stovner, LJ; Birbeck, GL (2013).


Migraine: the seventh disabler. J Headache
Pain 14: 1.
8   Kopfschmerzreport – Warum dieser Report?

1 Warum dieser Report?

K
opfschmerzen sind ein weit verbrei­
tetes Phänomen. 64 Prozent der
Menschen leiden mindestens einmal
im Leben an Kopfschmerzen (Manzoni et
al., 2010). Tendenz steigend. Doch das
Thema gewinnt nicht nur bei Erwachsenen
an Bedeutung: Die zweite Welle der Studie wenn sie ohne Rezept in der Apotheke und
zur Gesundheit von Kindern und Jugend­ manchmal sogar noch im Sonderangebot
lichen in Deutschland (KiGGS) hat kürzlich erhältlich sind, um hochwirksame Medika­
gezeigt, dass die Prävalenz von Schmerzen mente handelt, die nicht wie Lebensmittel
inklusive Kopfschmerzen bei Kindern und konsumiert werden sollten.
Jugendlichen zunimmt (Krause et al., 2019).
Das ist alarmierend und Grund genug, sich Als spezielle Kopfschmerzform sorgt die
die Situation genauer anzusehen. Migräne für einen sehr hohen Leidens­
druck. Von Nicht­Betroffenen wird sie jedoch
Mit einem entsprechend angepassten häufig als Lappalie oder Ausrede nach
Verhalten kann man bei Kopfschmerzen dem Motto „Stell dich nicht so an!“ abgetan.
gerade im Kindesalter viel erreichen. Die Das kennen insbesondere Frauen. Denn
Devise lautet: vorbeugen statt behandeln. Zahlen der Deutschen Migräne­ und
Dies sieht die pharmazeutische Industrie Kopfschmerzgesellschaft zeigen: Zehn bis
etwas anders und hat längst Kinder und 15 Prozent aller Deutschen sind von Mi­
Jugendliche als Zielgruppe auch für frei­ gräne betroffen, Frauen zwei­ bis dreimal
verkäufliche Schmerzmittel entdeckt. Mit häufiger als Männer (DMKG, 2020). 90
welchen legalen Tricks die Industrie hierbei Prozent aller Migränepatienten leiden an
vorgeht, beleuchtet dieser Report und will einer episodischen Migräne. Das heißt, es
damit das Bewusstsein dafür fördern, dass treten an weniger als 15 Tagen im Monat
es sich bei Kopfschmerztabletten, auch Schmerzen auf. Zehn Prozent sind von ei­
ner chronischen Migräne mit mehr als 15
Schmerztagen im Monat betroffen.
9

Freiverkäufliche Arznei-
mittel Arzneimittel, die
umgangssprachlich als
„freiverkäuflich“ bezeichnet
werden, sind nach dem
Gesetz apothekenpflichtig.
Das heißt, dass sie nur
in Apotheken verkauft Die Zahlen zeigen deutlich: Kopfschmerzen
werden dürfen, für den
Erwerb aber kein Rezept
und Migräne verdienen mehr Aufmerksam­
notwendig ist. keit, und es bedarf darüber hinaus vor al­
lem Aufklärung: über Ursachen, aber gera­
de auch die Möglichkeiten der Prävention
durch Veränderungen des Lebensstils.
Denn hier kann der Einzelne mit kleinen
Weltweit belegt Migräne Platz drei der häu­ Maßnahmen viel erreichen und so seine
figsten Erkrankungen, hinter Zahnkaries Lebensqualität immens steigern. Auch di­
und Spannungskopfschmerzen (Steiner et gitale Lösungen wie die Migräne­App der
al., 2013). In Deutschland leiden täglich Techniker Krankenkasse können Betroffene
rund 900.000 Menschen an einer Migräne. nachweislich dabei unterstützen.
100.000 von ihnen sind arbeitsunfähig.
Darüber hinaus ist Migräne der häufigste Das Krankheitsbild Migräne sorgt auch auf
Grund für Behinderung bei unter 50­Jähri­ dem Arzneimittelmarkt für Bewegung:
gen (Göbel et al., 2019). Außerdem steigt Ende 2018 kam mit Erenumab der erste
bei Migränikern das Risiko für Depressio­ Vertreter der sogenannten CGRP­Antikör­
nen, Angsterkrankungen und Suizid, auch per auf den Markt. Seine Einführung war
Herz­Kreislauf­Erkrankungen und Schlag­ für viele Migräniker mit großen Hoffnungen
anfälle treten häufiger auf (Burch RC et al., verbunden, dass nun endlich ein gut ver­
2019). Diese Zahlen unterstreichen die trägliches und wirksames Medikament zur
Bedeutung der Migräne für jeden Einzel­ Vorbeugung von Migräneattacken zur Ver­
nen, genauso wie für die Gesamtgesell­ fügung steht. Denn gerade die chronische
schaft und die Volkswirtschaft. Migräne ist mit einem besonders hohen
Leidensdruck verbunden. Wie genau die
neuen Mittel wirken, erklärt dieser Report.
Schmerzexperte Professor Göbel erläutert,
wem die neuen Medikamente helfen kön­
nen und warum manche Hoffnungen auch
enttäuscht werden.
10   Kopfschmerzreport – Warum dieser Report?

Neben den CGRP­Antikörpern befinden Literatur Burch RC, Buse DC, Lipton RB,
sich weitere neue Wirkstoffe zur Behand­ Migraine – Epidemiology, burden, and Co­
lung der akuten Migräneattacke in der Pipe­ morbidity. Neuro Clin 2019; 37: 631–649.
line der pharmazeutischen Industrie. Es tut
sich also viel auf diesem Gebiet; ein Grund DMKG, 2020: http://www.dmkg.de/
mehr, das Thema in all seinen Facetten zu patienten/antworten-auf-die-wichtigs
betrachten. Der Report möchte aufklären, ten-fragen-rund-um-den-kopfschmerz-
aktuelle Entwicklungen aufzeigen, mit My­ onlinebroschuere/online_broschuere_
then aufräumen und dafür sensibilisieren, migraene.html 5.3.2020
dass Schmerzen ein Warnsignal und die
Einnahme von Arzneimitteln nicht immer Göbel H, Heinze A, Heinze­Kuhn K et al.,
die Lösung sind. Erenumab – Empfehlungen für die Praxis.
Schmerzmedizin 2019; 35 (3).

Krause L, Saganas G, Thamm R et al., Kopf­,


Bauch­ und Rückenschmerzen bei Kindern
und Jugendlichen in Deutschland. Bundes­
gesundheitsbl 2019; 62, 1184–1194.

Manzoni GC, Stovner LJ, Epidemiology of


headache. Handb Clin Neurol. 2010; 97:3­22.

Steiner TJ, Stovner LJ, Birbeck GL, Migraine:


the seventh disabler. Headache Pain. 2013
Jan 10; 14:1.
11

2 Vielgesichtigkeit des
Kopfschmerzes

E
s gibt die unterschiedlichsten Arten Doch viele Kopfschmerzformen sind
von Kopfschmerzen. Die Abgrenzun­ harmlos. Jeden Tag nehmen in Deutsch­
gen der verschiedenen Krankheits­ land im Mittel circa drei Millionen Personen
bilder sind häufig nicht einfach, und die eine Kopfschmerztablette ein (Göbel et al.
Stellung der richtigen Diagnose kann 2019). Im Vergleich zum Jahr 2008 ist im
schwierig sein. In seltenen Fällen handelt Jahr 2018 die Zahl der Menschen in
es sich beim Auftreten von Kopfschmerzen Deutschland, die mindestens einmal pro
auch um einen Notfall, der sofort abgeklärt Woche zu einem Schmerzmittel gegen
werden muss: Treten beispielsweise plötz­ Kopfschmerz greifen, von rund 19 Millio­
lich massive Kopfschmerzen bei Patienten nen auf rund 22,8 Millionen Personen an­
auf, die noch nie starke Kopfschmerzen gestiegen (Statista 2019).
hatten, besteht der Verdacht auf Blutun­
gen an den Hirnhäuten. Des Weiteren sind Fast alle Menschen dürften Erfahrungen
Kopf­ oder Gesichtsschmerzen mit Fieber mit Kopfschmerzen haben. Bei bevölke­
und schmerzhafter Nackensteifigkeit oder rungsbezogenen Befragungen geben re­
neurologischen Symptomen wie verwa­ gelmäßig mehr als die Hälfte der befragten
schene Sprache oder Bewusstseinsein­ Personen an, dass sie in den letzten zwölf
trübung verdächtig für eine Hirnhautent­ Monaten Kopfschmerzen hatten (Grobe et
zündung und stellen eine Akutsituation al. 2017). Knapp 40 Prozent der Erwachse­
dar (Kastrup et al. 2020). nen in Deutschland berichten, mehrmals
im Monat von Kopfschmerzen betroffen zu
sein. Unter jungen Erwachsenen ist die
Zahl deutlich höher. In einer Statista­Um­
frage aus dem Jahr 2017 gaben fast 75
Prozent der 18­ bis 29­Jährigen an, min­
destens einmal im Monat unter Kopf­
schmerzen zu leiden (Statista 2019).
12 Kopfschmerzreport – Vielgesichtigkeit des Kopfschmerzes

Am häufigsten wird bei Befragungen die


Diagnose „Spannungskopfschmerz“ ge­
nannt, wobei die meisten dieser Patienten Repräsentative Daten zu Schmerzen bei
sich nicht in ärztliche Behandlung begeben Kindern und Jugendlichen wurden im Rah­
(RKI 2002). Da nicht jeder an Kopfschmer­ men des Kinder­ und Jugendgesundheits­
zen leidende Mensch zum Arzt geht, ist der surveys (KiGGS) in Deutschland erfasst. In
Anteil der Patienten mit Kopfschmerzen der Auswertung berücksichtigt wurden
geringer, wenn nur die von Ärzten verge­ die Angaben von fast 15.000 Kindern und
benen Diagnosen betrachtet werden. Bei Jugendlichen im Alter von drei bis 17 Jah­
Frauen wird mehr als doppelt so häufig wie ren (beziehungsweise die Angaben der
bei Männern eine Kopfschmerzdiagnose Eltern). Knapp zwei Drittel der befragten
gestellt. Besonders betroffen ist die Gruppe Drei­ bis Zehnjährigen hatten in den letz­
der jungen Erwachsenen (Grobe et al. 2017). ten drei Monaten Schmerzen, in der Grup­
pe der Elf­ bis 17­Jährigen waren es 77,6
Prozent. Je älter die Kinder waren, desto
häufiger hatten sie Schmerzen. Außerdem
berichteten Mädchen in allen Altersgrup­
KiGGS Bei KiGGS handelt es sich um eine pen häufiger über Schmerzen als gleich­
Studie zur Gesundheit von Kindern und altrige Jungen. Viele Kinder litten an Kopf­
Jugendlichen in Deutschland. Die Langzeit-
schmerzen. Ein erheblicher Teil der Kinder
beobachtung wird vom Robert Koch-Institut
seit 2003 regelmäßig in Wellen durchgeführt mit wiederkehrenden Schmerzen suchte
und beinhaltet Befragungen sowie teilweise deswegen einen Arzt auf oder nahm Me­
Untersuchungen von Kindern und Jugendlichen dikamente ein (Ellert et al. 2007).
zwischen 0 und 17 Jahren.
13

Diese Ergebnisse werden untermauert derkehrendes Leiden dar, dem keine


durch eine aktuelle, 2019 veröffentlichte andere organische Erkrankung zugrunde
Studie aus Dresden an Kindern und Ju­ liegt. Typischerweise lassen sich bei die­
gendlichen im schulpflichtigen Alter. Auch ser Kopfschmerzform keine auslösenden
hier gaben nur 32 Pro­ Krankheiten nachweisen.
zent der Kinder an, nie
unter Kopfschmerzen
Mädchen berichten Zu den primären Kopf­
schmerzen zählen Mi­
zu leiden. Zwei Drittel häufiger über gräne, Kopfschmerz vom
hingegen berichteten Spannungstyp und Clus­
Schmerzen als
über regelmäßige Kopf­ terkopfschmerz. Sekun­
schmerzen, darunter Jungen däre Kopfschmerzen
sieben Prozent über sind Folgen anderer Er­
chronische Kopfschmerzen, definiert als krankungen wie Infektionen, Kopfverlet­
mehr als 15 Kopfschmerztage im Monat zungen, Fehlsichtigkeit, Schmerzen bei
(Diener 2019). Gefäßerkrankungen und weitere organi­
sche Störungen (Statista 2019). Dazu ge­
Die Internationale Kopfschmerz­Gesell­ hören auch die Kopfschmerzen, die durch
schaft teilt die Kopfschmerzen unter an­ Einwirkungen von Substanzen oder deren
derem in „primäre“ und „sekundäre“ Kopf­ Entzug hervorgerufen werden (RKI 2002).
schmerzerkrankungen ein. Die weitaus Hierzu zählt beispielsweise der Kopf­
häufigeren primären Kopfschmerzerkran­ schmerz bei Medikamentenübergebrauch.
kungen stellen ein eigenständiges chro­
nisches beziehungsweise chronisch wie­
14   Kopfschmerzreport – Vielgesichtigkeit des Kopfschmerzes

Dauern Schmerzen länger als sechs Mona­


te, werden sie als „chronisch“ bezeichnet.
Chronische Schmerzen sind als bio­psycho­
soziale Erkrankung anzusehen, das heißt,
Behandlungen, die sich nur den körper­
lichen Symptomen widmen, sind nicht
ausreichend. Überdies müssen berufliches
Umfeld, persönliche Lebensführung und
private Stressfaktoren mitbetrachtet
werden. Es besteht die Gefahr, dass die
Patienten einer teilweise unnötigen, kos­
tenaufwendigen apparativen Diagnostik 
unterzogen werden, eine psychothera­
peutische Behandlung aber nicht erfolgt
(RKI 2002). Zudem liegen bei chronischen
Kopfschmerzen häufig auch Begleiterkran­
kungen wie Schlafstörungen, depressive
Verstimmungen, Muskelschmerzen und so
weiter vor, die ebenfalls zu berücksichtigen
sind (DGN 2015a).

Spannungskopfschmerz Der Spannungs­


kopfschmerz ist die häufigste Form von
Kopfschmerzen, geschätzt sind 20,1 Pro­
zent aller Menschen weltweit betroffen
(Steiner et al. 2013). Es werden mit Blick
auf die Häufigkeit der Kopfschmerztage
drei Arten von Spannungskopfschmerz
unterschieden (DGN 2015a):
15

Chronische Kopfschmerzen
Unter „chronischen Kopf-
schmerzen“ versteht
man Kopfschmerzen,
die mindestens in den
vergangenen drei
Monaten regelmäßig an
mehr als 15 Tagen im
Monat aufgetreten sind
und über mehr als vier
Stunden angehalten
haben.

Schmerz des gesamten Kopfes mit dumpf­


drückendem Charakter. Manche Patienten
empfinden den Schmerz wie einen „zu Für den chronischen Spannungskopf­
engen Hut“. Der Schmerz wird durch nor­ schmerz besteht im Gegensatz zum episo­
male körperliche Betätigung nicht verstärkt. dischen Spannungskopfschmerz oft eine
Erbrechen kommt nicht vor. Die Kopf­ familiäre Belastung (circa dreimal häufiger
schmerzepisoden dauern meist Minuten in Familien mit chronischem Spannungs­
bis Tage (DGN 2015a). kopfschmerz) (DGN 2015a). Der chroni­
sche Spannungskopfschmerz tritt am
Die genauen Ursachen des Spannungs­ häufigsten zwischen dem 20. und 24. Le­
kopfschmerzes sind unklar, möglicherweise bensjahr sowie nach dem 64. Lebensjahr
handelt es sich auch um eine uneinheitliche auf (DGN 2015a). Die meisten Patienten
Krankheitsgruppe (DGN 2015a). Als Ursa­ mit Spannungskopfschmerzen nehmen
che wird zum Beispiel eine vermehrte keine ärztliche Behandlung in Anspruch.
Anspannung der Nackenmuskulatur mit Sie behandeln den Kopfschmerz mit frei­
sich daraus ergebender herabgesetzter verkäuflichen Schmerzmitteln selbst.
Schmerzschwelle diskutiert, sodass ein Dadurch besteht einerseits die Gefahr
Teufelskreis entsteht. Erste Auslöser kön­ einer Chronifizierung, andererseits kann
nen neben einer statischen mechanischen die langfristige Einnahme höherer Dosierun­
Fehlbelastung auch psychische Stressfak­ gen von Kopfschmerzmitteln zu gefährli­
toren sein. Die Abgrenzung des chroni­ chen Folgeerkrankungen wie Magen­Darm­
schen Spannungskopfschmerzes zur Blutungen und Nierenversagen führen (RKI
Migräne ist nicht immer klar (DGN 2015a). 2002) sowie Kopfschmerz durch Medika­
mentenübergebrauch verursachen (siehe
Abschnitt „Kopfschmerz bei Medikamen­
tenübergebrauch“).
16 Kopfschmerzreport – Vielgesichtigkeit des Kopfschmerzes

Ob es sinnvoll ist, beim häufig auftreten­ 2015a). Bei diesem Verfahren werden
den episodischen Spannungskopfschmerz Stressreaktionen beziehungsweise innere
eine medikamentöse beziehungsweise Anspannung für den Patienten sichtbar
nicht medikamentöse Prophylaxe einzulei­ gemacht, sodass er lernen kann, diese
ten, ist nicht untersucht. Im Folgenden zu beeinflussen. Mithilfe von Biofeedback
werden nicht medikamentöse Verfahren, kann einerseits das Erlernen von Entspan­
die beim chronischen Spannungskopf­ nungsverfahren erleichtert und anderer­
schmerz Anwendung finden, aufgeführt. seits eine Verbesserung der allgemeinen
Es ist prinzipiell möglich, diese auch beim Entspannungsfähigkeit erreicht werden
episodischen Spannungskopfschmerz ein­ (Eichler et al. 2019). Leitliniengemäß sind
zusetzen. bei chronischem Spannungskopfschmerz
mindestens sechs bis zehn Sitzungen nö­
Nach einer durch den Arzt erfolgten Auf­ tig. Biofeedback wird zudem in Kombinati­
klärung über das Krankheitsbild sind all­ on mit Entspannungsverfahren empfohlen.
gemein empfohlene Maßnahmen:

1. Entspannungsübungen nach
Jacobson (siehe Kapitel „Migräne“), Kognitive Verhaltens-
2. regelmäßiges (zwei­ bis dreimal therapie Bei der
wöchentlich) Ausdauertraining kognitiven Verhaltens­
therapie handelt es sich
(zum Beispiel Joggen, Schwimmen
um eine Form der
oder Rad fahren) und Psychotherapie, die die
3. Stressbewältigungstraining. kognitive mit der Verhal­
tenstherapie kombiniert.
Ihr liegt die Idee zu Grunde,
Allerdings ist nicht vollständig bewiesen, dass unsere Gedanken,
dass diese allgemein empfohlenen Maß­ unser Verhalten und
nahmen allein wirksam sind. Eine empfoh­ unsere Gefühle eng mit­
einander zusammenhängen
lene nicht medikamentöse Therapieoption
und sich gegenseitig
ist das sogenannte „Biofeedback“ (DGN beeinflussen.
17

Migräne Migräne tritt weltweit bei ge­


schätzt 14,7 Prozent aller Menschen auf
(Steiner et al. 2013). Die Weltgesund­
heitsorganisation stuft die Migräne als
Eine mögliche weitere Therapieoption bei die häufigste, behindernde, langfristige
chronischem Spannungskopfschmerz ist neurologische Erkrankung ein, wenn die
Akupunktur. Die Häufigkeit des episodi­ durch die Behinderung verlorenen Le­
schen Spannungskopfschmerzes wird einer bensjahre zusammengezählt werden
Studie zufolge durch Akupunktur nicht (Andreou et al. 2019).
beeinflusst. Außerdem gibt es für den
chronischen Spannungskopfschmerz Hin­ Vor der Pubertät sind Jungen und Mädchen
weise, dass Physiotherapie und manuelle in etwa gleich häufig betroffen. Am häu­
Therapie günstig sind, insbesondere eine figsten tritt Migräne zwischen dem 20. und
Standardtherapie mit Training der Hals­ dem 50. Lebensjahr auf, wobei Frauen in
wirbelsäulen­ und Schultermuskulatur, dieser Lebensphase bis zu dreimal häufiger
Dehnübungen und Massage sowie Entspan­ an Migräne leiden als Männer (DGN 2018a).
nungsübungen. Auch eine medikamentöse Grundsätzlich werden Migräneattacken mit
Vorbeugung unter ärztlicher Begleitung zunehmendem Alter der Patienten immer
ist möglich. Effektiver als alle einzelnen seltener, wobei aber auch im Alter Frauen
Maßnahmen wirken multidisziplinäre Be­ etwa zweimal häufiger betroffen sind als
handlungsprogramme, die neben medika­ Männer (Andreou et al. 2019).
mentöser Versorgung Elemente aus der
kognitiven Verhaltenstherapie (zum Bei­ Die Migräne zeichnet sich durch heftige
spiel Entspannungsmaßnahmen), aber Kopfschmerzattacken aus, die häufig ein­
auch Ausdauersport vorsehen. Deshalb sol­ seitig sind und einen pulsierend­pochen­
len multidisziplinäre Ansätze vorgezogen den Schmerzcharakter aufweisen. Die
werden (DGN 2015a). Schmerzen verstärken sich bei körperlicher
18 Kopfschmerzreport – Vielgesichtigkeit des Kopfschmerzes

Aura Bei der Aura handelt es sich um


neurologische Symptome, die unmittelbar
vor den Migränekopfschmerzen auftreten.
Es kann unter anderem zu Flimmersehen,
Lähmungserscheinungen und Gesichtsfeldaus-
fällen kommen. In der Regel verschwinden
die Symptome spätestens nach einer Stunde.
Bei etwa zehn bis 15 Prozent der Betroffenen
treten vor dem eigentlichen Kopfschmerz
vorübergehende neurologische Ausfälle
(Gesichtsfeldausfall oder Flimmersehen,
Betätigung. Bei einem Drittel der Patienten Gefühlsstörungen, Lähmungen, Sprach­
schmerzt der gesamte Kopf. Bei der Migrä­ störung) auf. Dieses Phänomen wird als
ne treten sehr häufig Begleitsymptome „Migräne­Aura“ bezeichnet. Von einer mens­
auf. Hierzu zählen Appetitlosigkeit (fast truellen Migräne wird gesprochen, wenn
immer), Übelkeit (80 Prozent), Erbrechen bei Patientinnen die Migräne begleitend
(40 bis 50 Prozent), Lichtscheu (60 Pro­ zur Periode auftritt (RKI 2002). Hier wer­
zent), Lärmempfindlichkeit (50 Prozent) den Schwankungen im Östrogenspiegel
und Überempfindlichkeit als Ursache vermutet
gegenüber bestimmten (Andreou et al. 2019).
Gerüchen (zehn Prozent). Attacken dauern
Zudem kommt es häufig
vier bis 72 Stunden Bei Kindern sind die
zu leichtem Augentränen. Krankheitszeichen et­
Wenn die Kopfschmerzen was anders als bei Er­
einseitig sind, ist es möglich, dass sie inner­ wachsenen: Die Attacken sind kürzer und
halb einer Attacke oder von Attacke zu At­ können sogar auch ganz ohne Kopfschmer­
tacke die Seite wechseln. Die Intensität des zen mit heftiger Übelkeit, Erbrechen und
Schmerzes kann sich ebenfalls stark verän­ Schwindel einhergehen. Der Kopf schmerzt
dern. Die Attacken dauern in der Regel zwi­ häufiger als bei Erwachsenen beidseitig.
schen vier und 72 Stunden (DGN 2018a). Begleitsymptome wie Lichtscheu und Lärm­
Bei einigen Patienten kann die Migräne in empfindlichkeit können gelegentlich nur
eine chronische Form mit täglichen oder aus dem Verhalten abgeleitet werden
fast täglichen Kopfschmerzen übergehen (DGN 2018a). Demgegenüber fehlen bei
(Andreou et al. 2019; Schwabe et al. 2019; älteren Menschen oftmals die Begleitsymp­
Herold 2018). tome (Andreou et al. 2019; DGN 2018a).
19

Wie kommt es zur Migräne? Bei dem heute Kopfschmerz verursacht haben könnte,
gültigen ganzheitlichen Krankheitsmodell wird am häufigsten Stress genannt, gefolgt
wird vermutet, dass es bestimmte körper­ von zu langen Bildschirmarbeitszeiten,
eigene sowie auch zum Beispiel das Le­ Lärm und Wechselwirkungen zwischen
bensumfeld betreffende Voraussetzungen psychischen und körperlichen Problemen
gibt, die eine Migräneveranlagung verursa­ (Psychosomatik) (Statista 2019).
chen. Wenn dann eine ungünstige Stress­
verarbeitung hinzukommt, kann sich eine Die Information über das Krankheitsbild
Migräne entwickeln. Diese Faktoren können und – wenn möglich – eine entsprechende
auch den Verlauf der Migräne im Laufe des Verhaltensänderung sind bereits ein wich­
Lebens beeinflussen. Insbesondere gibt es tiger Bestandteil vorbeugender Maßnah­
Hinweise darauf, dass die einzelne Migrä­ men. Eine weitere nicht medikamentöse
neattacke durch intensive schnelle Wech­ Maßnahme, die vorbeugend wirkt, ist ae­
sel von Erregungszuständen des Betroffe­ rober Ausdauersport. Darunter werden
nen ausgelöst werden kann (zum Beispiel Sportarten verstanden, bei denen der Sau­
starke Anspannung, zu schnelle Entspan­ erstoffverbrauch der Muskulatur und die
nung) (DGN 2018a). Als Auslösefaktoren Sauerstoffzufuhr über die Atmung im
für Migräneattacken kommen außerdem Gleichgewicht sind. Nur wenn bei den Mus­
Stress, unregelmäßiger Schlaf, chronische keln kontinuierlich ausreichend Sauerstoff
Müdigkeit, hormonelle Faktoren, Wetter­ ankommt, sind Ausdauerleistungen mög­
umschwung, grelles Licht und Lärm in­ lich. Zu diesen aeroben Sportarten zählen
frage. Ob Nahrungsmittel wie Wein und beispielsweise Rad fahren oder Jogging.
Schokolade eine Migräne auslösen können, Wenn zu schnell gelaufen wird, wird dieser
ist umstritten (Techniker Krankenkasse Zustand verlassen. Dann gerät der Körper
2019; Diener et al. 2018). Demgegenüber in eine Sauerstoffschuld (anaerobes Trai­
scheint ein „ausbalancierter Lebensstil“ ning). Die Muskeln beginnen zu brennen,
einen positiven Effekt auf die Häufigkeit die Atmung wird immer heftiger, im Ex­
der Attacken zu haben (DGN 2018a). Fragt tremfall muss das Training abgebrochen
man die Betroffenen selbst, was ihren werden (Keller 2018).
20   Kopfschmerzreport – Vielgesichtigkeit des Kopfschmerzes

Akupunktur kann zur Migräneprophylaxe Clusterkopfschmerz Der Clusterkopf­


eingesetzt werden, wenn eine medikamen­ schmerz ist im Vergleich zu den beiden
töse Vorbeugung der Migräne abgelehnt zuvor genannten Erkrankungen selten.
oder nicht vertragen wird. Für andere nicht Innerhalb eines Jahres leiden etwa 0,1
medikamentöse Maßnahmen wie zum Bei­ Prozent bis 0,2 Prozent der Bevölkerung
spiel Nahrungsmitteldiäten, Entfernung von an dieser Kopfschmerzform. Mit „Cluster“
Amalgamfüllungen oder Fußreflexzonen­ sind die Zeitabschnitte beziehungsweise
massage fehlt ein Wirk­ aktiven Perioden (zwei
samkeitsnachweis (DGN Wochen bis zwei Mona­
2018a). Mit Blick auf das Clusterkopfschmerz te) gemeint, in denen
derzeit gültige Modell zur die Kopfschmerzatta­
ist eher selten
Krankheitsentstehung ist cken auftreten (RKI
die Migräne durch psy­ 2002). Männer und
chologische Strategien zur Änderung der Frauen sind im Verhältnis 3:1 betroffen.
Lebensführung beeinflussbar (DGN 2018a). Bislang sind keine Vererbungsfaktoren be­
Die Akuttherapie der Migräneattacke wie kannt, es wird jedoch eine gewisse erbli­
auch deren medikamentöse und verhaltens­ che Komponente bei der Krankheitsent­
therapeutische Prophylaxe werden im Kapi­ stehung angenommen. Im Mittel beginnt
tel „Migräne“ thematisiert beziehungsweise der Kopfschmerz mit 28 bis 30 Jahren, er
vertieft. Wichtig zu wissen ist, dass bei einer kann jedoch in jedem Lebensalter anfan­
Selbstmedikation mit Schmerzmitteln die gen. Bis zu 80 Prozent der Patienten lei­
Gefahr einer Chronifizierung besteht (RKI den auch nach 15 Jahren noch immer an
2002). Zudem kann die langfristige Einnah­ Clusterepisoden. Allerdings verliert sich
me höherer Dosierungen von Kopfschmerz­ der Schmerz bei einigen Patienten in hö­
mitteln zu gefährlichen Folgeerkrankungen herem Alter (DGN 2015b).
führen (RKI 2002) und Kopfschmerz durch
Medikamentenübergebrauch verursachen
(siehe Abschnitt „Kopfschmerz durch Medi­
kamentenübergebrauch“).
21

leidet zudem an einem (häufig einseitig


betonten und stetigen) Begleitkopfschmerz.
Darüber hinaus können auch migräneartige
Beim Clusterkopfschmerz handelt es sich Symptome wie Aura, Übelkeit, Lärm­ und
um einen attackenartig auftretenden, Lichtempfindlichkeit vorkommen.
streng einseitigen und sehr heftigen Kopf­
schmerz („Vernichtungsschmerz“). Am Es wird zwischen episodischem und chro­
stärksten schmerzt der Bereich hinter dem nischem Clusterkopfschmerz unterschie­
und um das Auge der betroffenen Seite den. Die episodische Form des Clusterkopf­
herum (DGN 2015b; RKI 2002). Gleichzeitig schmerzes ist deutlich häufiger (80
kommt es immer zum Auftreten von soge­ Prozent). Hier folgen symptomatischen
nannten „autonomen“ Zeichen, wie zum Episoden, die jeweils wenige Wochen bis
Beispiel Pupillenverengung, hängendem Monate dauern, symptomfreie Zeitspan­
Augenlid, leicht eingesunkenem Augapfel, nen von Monaten bis Jahren. Dauert eine
Tränenfluss oder Nasensekret auf der be­ Clusterperiode über ein Jahr ohne sponta­
troffenen Seite. Zudem können als Krank­ nes Abklingen an oder sind die Phasen
heitszeichen Schwitzen sowie eine Rötung ohne Clusterkopfschmerz kürzer als einen
im Bereich der Stirn oder des Gesichts vor­ Monat, so spricht man von „chronischem
kommen. Clusterkopfschmerz“. Ein Wechsel zwischen
den unterschiedlichen Formen des Cluster­
Die Attacken treten bis zu achtmal täglich kopfschmerzes ist möglich: Bei bis zu zwölf
auf, klassischerweise mit einer nächtlichen Prozent geht eine primärepisodische in
Häufung, und dauern jeweils zwischen 15 eine chronische Verlaufsform über, selte­
und 180 Minuten. Während der Attacken ner ist dies auch umgekehrt beschrieben
kommt es nach Angaben der Patienten (DGN 2015b).
häufig zu einer ausgeprägten Bewegungs­
unruhe. Etwa die Hälfte aller Betroffenen
22   Kopfschmerzreport – Vielgesichtigkeit des Kopfschmerzes

Kopfschmerz bei Medikamentenüberge-


brauch Kopfschmerz durch Übergebrauch
von Schmerz­ oder Migränemitteln ist sel­
tener als Migräne oder Spannungskopf­
schmerz, tritt aber oft in deren Folge auf.
Die Häufigkeit von Kopfschmerz durch Me­
dikamentenübergebrauch in Deutschland
liegt zwischen 0,7 und einem Prozent.
Die Attacken treten oft zur gleichen Stunde
im Tagesverlauf auf, gehäuft ein bis zwei Bei den Kopfschmerzen durch Medika­
Stunden nach dem Einschlafen oder in den mentenübergebrauch handelt es sich um
frühen Morgenstunden (> 50 Prozent). chronische Kopfschmerzen, die durch die
Zudem treten Clusterepisoden im Frühjahr regelmäßige Einnahme von Kopfschmerz­
und Herbst gehäuft auf. Neben diesem medikamenten an mindestens zehn bezie­
Zusammenhang mit Tages­ und Jahreszeit hungsweise 15 Tagen pro Monat (abhän­
konnten Störungen der Ausschüttung von gig vom Medikament) ausgelöst werden.
Hormonen im Tagesverlauf nachgewiesen
werden, sodass als Ursache eine biologi­ Diese Form von Kopfschmerzen wird von
sche Rhythmusstörung vermutet wird der Internationalen Kopfschmerzgesell­
(DGN 2015b). schaft als sekundärer Kopfschmerz gedeu­
tet. Er könnte aber auch als Komplikation
Die medikamentöse Therapie des Cluster­ des zugrunde liegenden Kopfschmerzes
kopfschmerzes ist spezialisierten Fachärzten aufgefasst werden (DGN 2018b). Entspre­
vorbehalten. Vorbeugende, nicht medika­ chend sind immer zwei Kopfschmerzdia­
mentöse Maßnahmen sind in der ärztlichen gnosen zu stellen: einerseits die zugrunde­
Leitlinie nicht aufgeführt (DGN 2015b). liegende Kopfschmerzerkrankung (meist
23

Wieso Schmerzmittel und migränespezifi­


sche Medikamente bei Übergebrauch zu
eine Migräne) und andererseits der Kopf­ einer Chronifizierung vorbestehender Kopf­
schmerz bei Übergebrauch von Schmerz­ schmerzen führen können, ist noch nicht
und Migränemitteln. Um die zweite vollständig geklärt. Neurobiologische Pro­
Diagnose stellen zu können, muss eine zesse der Schmerzverarbeitung, aber auch
definierte Mindestmenge an Schmerz­ psychologische Faktoren scheinen dabei
und Migränemitteln eingenommen worden wichtig zu sein. Beim Übergebrauchskopf­
sein (DGN 2018b). schmerz handelt es sich in aller Regel nicht
um eine Sucht oder Abhängigkeit, wie sie
Die auslösenden Arzneimittel umfassen zum Beispiel von Drogen bekannt ist
einfache Schmerzmedikamente, Kombi­ (DMKG 2020). Die Kopfschmerzsymptoma­
nationspräparate aus verschiedenen tik hängt beim Kopfschmerz durch Medi­
Schmerzmitteln, Opioide sowie die spezifi­ kamentenübergebrauch vom primären
schen Migränemittel Mutterkornalkaloide Kopfschmerz und auch von der eingenom­
und Triptane. Ein ursächlicher Zusammen­ menen Substanz ab. Beispielsweise berich­
hang zwischen der Akutmedikation und ten Patienten, die primär an Migräne leiden
dem chronischen Kopfschmerz bei vermu­ und zu häufig Triptane einnehmen, meist
tetem Übergebrauch der Akutmedikation über eine Zunahme der Migränehäufigkeit
kann nur dann diagnostiziert werden, bis hin zu einem migräneähnlichen täglichen
wenn sich die Häufigkeit der Kopfschmer­ Kopfschmerz. Die typischen Begleiterschei­
zen bei Minderung der Akutmedikation re­ nungen der Migräne (Übelkeit, Erbrechen,
duziert. Nicht immer führt die häufige Ein­ Licht­ und Lärmempfindlichkeit) sind dann
nahme von Akutmedikationen zu einem allerdings häufig schwächer ausgeprägt
chronischen Kopfschmerz wegen Überge­ (DGN 2018b). Wie schnell ein Kopfschmerz
brauchs der Schmerz­ oder Migränemittel. durch Medikamentenübergebrauch entsteht,
24   Kopfschmerzreport – Vielgesichtigkeit des Kopfschmerzes

hängt auch von den eingenommenen Arz­ • primäre Kopfschmerzen, wie


neimitteln ab. So entwickelt sich ein Kopf­ Migräne oder Kopfschmerz vom
schmerz durch Medikamentenüberge­ Spannungstyp,
brauch deutlich schneller, wenn Triptane, • weibliches Geschlecht,
Opioide und Kombinationspräparate aus • mehr als zehn Kopfschmerztage
mindestens zwei schmerzstillenden Wirk­ pro Monat,
stoffen eingenommen werden. Ob dies auch • niedriger sozialer Status,
für Kombinationspräparate gilt, die als zwei­ • andere chronische Schmerz­
te Komponente neben einem Schmerzmittel erkrankungen,
nur Koffein enthalten, ist unklar, da der Kon­ • Stress,
sum von Koffein in der Bevölkerung grund­ • körperliche Inaktivität,
sätzlich hoch ist (DGN 2018b). • Übergewicht,
• Rauchen,
Bei 40 bis 50 Prozent der Patienten, die • abhängiges Verhalten und
jährlich in einem Kopfschmerzzentrum be­ • andere psychiatrische Erkrankungen wie
handelt werden, ist der Grund ihres Depression oder Angsterkrankungen.
Schmerzes ein übermäßiger Medikamen­
tengebrauch. Studien zeigen, dass zwi­ Um Kopfschmerzen durch Medikamenten­
schen drei und 14 Prozent aller Patienten übergebrauch vorzubeugen, ist – unab­
mit einem primär episodischen Kopf­ hängig von der Wahl des Medikaments zur
schmerz innerhalb eines Jahres einen Bekämpfung von Kopfschmerzen – drin­
chronischen Kopfschmerz entwickeln, wo­ gend darauf zu achten, Schmerzmedika­
bei die Ursache hierfür bei den meisten mente wie ASS, Ibuprofen oder Naproxen
Patienten ein Übergebrauch von Schmerz­ an nicht mehr als 15 Tagen im Monat und
oder Migränemitteln ist. Risikofaktoren für Triptane, Kombinationsmedikamente oder
Kopfschmerzen durch Medikamentenüber­ Opioide an nicht mehr als zehn Tagen im
gebrauch sind: Monat einzunehmen. Dabei spielt nicht die
25

tienten sind eine Beratung und eine


Schulung ausreichend, um einen Kopf­
schmerz durch Medikamentenüberge­
Höhe der Tagesdosis die entscheidende brauch zu behandeln. Diese Maßnahmen
Rolle, sondern die Anzahl der Einnahmeta­ reichen oftmals bei Patienten, die keine
ge. Wird diese Obergrenze an Einnahmeta­ schwerwiegenden psychiatrischen Begleit­
gen überschritten, ist beispielsweise bei erkrankungen aufweisen, aus. Kann durch
zugrunde liegender Migräne eine Prophyla­ diese Maßnahmen der Übergebrauch nicht
xe besonders wichtig (Straube 2019). beendet werden, sollten – abhängig vom
Kopfschmerztyp – stufenweise weitere Be­
Eine bedeutende nicht medikamentöse handlungsschritte eingeleitet werden: Bei
Maßnahme bei bereits aufgetretenem chronischer Migräne oder Kopfschmerzen
Kopfschmerz durch Me­ vom Spannungstyp sind
d i k a m e nt e n ü b e rg e ­ unter ärztlicher Beglei­
brauch ist die Aufklä­ Die Anzahl der tung medikamentöse
rung der Patienten über und nicht medikamentö­
Einnahmetage ist
den Zusammenhang se Maßnahmen erforder­
zwischen häufiger Ein­ entscheidend lich, wie zum Beispiel
nahme von symptoma­ Entspannungsverfah­
tischer Kopfschmerz­ ren, Ausdauersport, Ko­
medikation und Chronifizierung der gnitive Verhaltenstherapie und Biofeed­
Kopfschmerzen. Zweck dieser Aufklärung back. Ärztliche Leitlinien empfehlen,
ist es, ein Bewusstsein für die Problematik mehrere Maßnahmen, an denen Ärzte,
der Entstehung von chronischen Kopf­ Psychologen und Physiotherapeuten be­
schmerzen durch einen Medikamenten­ teiligt sind, miteinander zu kombinieren
übergebrauch zu entwickeln mit dem Ziel, („multimodale Ansätze“) (DGN 2018b).
den selbstverständlichen Griff in den Medi­ Sollten diese Therapiemaßnahmen nicht
kamentenschrank bei Kopfschmerz mög­
lichst zu vermeiden. Bei einem Teil der Pa­
26   Kopfschmerzreport – Vielgesichtigkeit des Kopfschmerzes

ausreichend sein, können weitere Schritte, DGN (2015b). S1­Leitlinie Clusterkopfschmerz


teilweise auch stationär, eingeleitet wer­ und trigeminoautonome Kopfschmerzen.
den. Das trifft gerade auch für Patienten
zu, die Opioide verwenden. Wegen der Diener, HC (2019). Viele Kinder plagen
Gefahr eines Rückfalls ist abhängig vom Kopfschmerzen. MMW – Fortschritte der
individuellen Risiko eine (regelmäßige) Medizin: 35.
Nachbetreuung, zum Beispiel in Form mo­
tivierender Gespräche, sinnvoll (DGN 2018b). Diener, HC; Gaul, C; Holle­Lee, D; Jürgens,
TP; Kraya, T; Kurth, T; Nägel, S; Neeb, L;
Literatur DGN (2018a). Therapie der Mi­ Straube, A (2018). Kopfschmerzen – Update
gräneattacke und Prophylaxe der Migräne, 2018. Neurologie up2date (1): 107–132.
S1­Leitlinie – Stand Januar 2018 mit Er­
gänzungen im Oktober 2019. DMKG (2020). Kopfschmerzen bei Medika­
mentenübergebrauch. Deutsche Migräne­
DGN (2018b). S1­Leitlinie Kopfschmerz gesellschaft. http://www.dmkg.de/pati
bei Übergebrauch von Schmerz­ oder Mi­ enten/antworten-auf-die-wichtigsten-
gränemitteln (Medication Overuse Head­ fragen-rund-um-den-kopfschmerz-
ache = MOH). onlinebroschuere/online_broschuere_
medikamentenuebergebra.html
DGN (2015a). S1­Leitlinie Therapie des epi­
sodischen und chronischen Kopfschmerzes Eichler, J; Rachinger­Adam, B; Kraft, E;
vom Spannungstyp und anderer chroni­ Azad, SC (2019). Effektivität von Biofeed­
scher täglicher Kopfschmerzen. back bei Patienten mit chronischem Rü­
ckenschmerz. Einfluss auf Schmerz, psy­
chologische Faktoren und Stressmarker.
Schmerz 33(6): 539–548.
27

Ellert, U; Neuhauser, H; Roth­Isigkeit, A (2007). Keller, S (2018). Nicht zu schnell laufen.


Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen in Techniker Krankenkasse. https://www.tk.de/
Deutschland: Prävalenz und Inanspruch­ techniker/magazin/sport/training/steady-
nahme medizinischer Leistungen. Ergeb­ state-aerob-2004782 (letzte Aktualisie­
nisse des Kinder­ und Jugendgesundheits­ rung am 26.8.2018, Zugriff am 17.3.2020)
surveys (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt
Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz RKI (2002). Gesundheitsberichterstattung
50(5­6): 711­7. des Bundes – Heft 7: Chronische Schmerzen.

Göbel, H; Heinze, A; Heinze­Kuhn, K; Gen­ Statista (2019). Statistiken zum Thema


dolla, A; Horlemann, J (2019). Migränepro­ Kopfschmerz. Statista.
phylaxe: Erenumab – Empfehlungen für die
Praxis. Schmerzmedizin 35(3): 40–45. Steiner, TJ; Stovner, LJ; Birbeck, GL (2013).
Migraine: the seventh disabler. J Headache
Grobe, TG; Steinmann, S; Szecsenyi, J Pain 14: 1.
(2017). BARMER Arztreport 2017. Schwer­
punkt: Kopfschmerz. Schriftenreihe zur Techniker Krankenkasse (2019). Kopf­
Gesundheitsanalyse Band 1. Siegburg: As­ schmerzen und Migräne. TK Online. https://
gard­Verlagsservice GmbH. www.tk.de/techniker/gesundheit-und-
medizin/behandlungen-und-medizin/
Kastrup, O; Becker, J (2020). Kopfschmer­ kopfschmerzen-und-migraene-2019092
zen – wann wird es gefährlich? Schmerz­
medizin 36(1): 32–40.
28   Kopfschmerzreport – Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen

3 Kopfschmerzen bei Kindern


und Jugendlichen

Prävalenz von Kopfschmerzen bei Kindern Krankenkasse wider. Im Jahr 2018 wurde
und Jugendlichen Die zweite Welle der bei 4.319 von 100.000 Kindern im Alter von
Studie zur Gesundheit von Kindern und null bis 14 Jahren eine Kopfschmerzdiagno­
Jugendlichen in Deutschland (KiGGS) hat se gestellt. Dies entspricht 4,3 Prozent.
gezeigt, dass die Prävalenz von Schmerzen, Mädchen waren mit 4.503 von 100.000 be­
inklusive Kopfschmerzen, bei Kindern und reits in dieser Altersspanne etwas häufiger
Jugendlichen zunimmt. Im Alter von elf bis betroffen als Jungen mit 4.145 von 100.000
17 Jahren sind fast jedes zweite Mädchen (Abbildung 1). Bei der Auswertung wurden
und jeder dritte Junge von Kopfschmerzen alle Kopfschmerzformen inklusive der Mig­
betroffen – sie stellen damit die häufigste räne berücksichtigt.
Schmerzform dar. Je älter die Kinder werden,
desto mehr Schmerzen haben sie (Krause
et al. 2019). Dieser Trend spiegelt sich auch
in den Versorgungsdaten der Techniker
29

Abbildung 1: Gesamtprävalenz von Kopfschmerzen nach Geschlecht


pro 100.000 Versicherte im Alter von 0 bis 14 Jahren

Prävalente Versicherte (pro 100.000)

4.951
5.000 4.753
4.564 4.548 4.503
4.327 4.319
4.118 4.145
4.000

3.000

2.000

1.000

2016 2017 2018

männlich weiblich gesamt

Die Häufigkeit von Kopfschmerzen nimmt von 100.000 Jugendlichen im Jahr 2018
bei Kindern und Jugendlichen mit steigen­ eine Kopfschmerzdiagnose. Dies entspricht
dem Alter zu (Göbel, 2014a). Bei den 15­ bis 12,8 Prozent und damit gut dreimal so viel
19­jährigen Jugendlichen erhielten 12.765 wie in der Altersgruppe null bis 14 Jahre.
30   Kopfschmerzreport – Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen

Aber nicht nur die Schmerzhäufigkeit, auch Kopfschmerzen als Jungen. Absolut erhiel­
der Unterschied zwischen den Geschlech­ ten im Jahr 2018 14.943 von 100.000
tern nimmt mit steigendem Alter zu. So Mädchen und 10.743 von 100.000 Jungen
leiden gut vier Prozent mehr Mädchen an eine Kopfschmerzdiagnose (Abbildung 2).

Abbildung 2: Gesamtprävalenz von Kopfschmerzen nach Geschlecht


pro 100.000 Versicherte im Alter von 15 bis 19 Jahren

Prävalente Versicherte (pro 100.000)

14.849 14.880 14.943


15.000
12.487 12.587 12.765

10.440 10.734
10.262
10.000

5.000

2016 2017 2018

männlich weiblich gesamt


31

diagnostiziert und codiert wurden. Gerade


bei leichten Kopfschmerzen wird jedoch
häufig kein Arzt aufgesucht, somit erfolgt
Im Gegensatz zur KiGGS ist in den vorlie­ auch keine Dokumentation in den Abrech­
genden Daten keine relevante Zunahme nungsdaten.
der Kopfschmerzerkrankungen zu erken­
nen. Einschränkend ist hierbei jedoch zu Eine spezielle Form von Kopfschmerzen,
sagen, dass es sich um Sekundärdaten die mit einem hohen Leidensdruck verbun­
handelt. Es können daher nur Kopfschmer­ den ist, ist die Migräne. Auch Kinder können
zen erfasst werden, die von einem Arzt bereits an einer Migräne erkranken. Je jün­
ger die Kinder sind, desto unspezifischer
sind jedoch die Symptome, was die Diagno­
se wesentlich erschwert (Göbel, 2014b).
Prävalenz Die Prävalenz
Laut der Auswertung aller TK­Versicherten
ist ein Maß für die Häufig- im Alter von null bis 14 Jahren wurde 2018
keit einer Krankheit. Sie bei 13,9 Prozent aller Kinder mit Kopf­
gibt an, wie viele Men-
schmerzen eine Migräne diagnostiziert.
schen einer definierten
Gruppe in einem gewissen Mädchen waren mit 13,7 Prozent in dieser
Zeitraum von einer Krank- Altersgruppe etwas weniger betroffen als
heit betroffen sind. Im Jungen mit 14,1 Prozent (Abbildung 3).
vorliegenden Report ist
der Anteil der Versicher-
ten mit Kopfschmerzen
beziehungsweise Migräne
innerhalb eines Jahres
bestimmt worden.
32   Kopfschmerzreport – Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen

Abbildung 3: Anteil von Kindern im Alter 0 bis 14 Jahren mit einer


Migränediagnose an allen Kindern mit einer Kopfschmerzdiagnose

Anteil in %

14,6
15 14,2 14,2 14,4 14,1
13,6 13,9 13,7 13,9

10

2016 2017 2018

männlich weiblich gesamt

Dieses Bild kehrt sich in der Altersgruppe 15 gnose Migräne gestellt als bei Jungen. Im
bis 19 Jahre um. Hier wird bei Mädchen mit Jahr 2018 litten 35 Prozent aller jungen
Kopfschmerzen deutlich häufiger die Dia­ Kopfschmerzpatientinnen an einer Migräne,
33

wohingegen bei 26 Prozent der Jungen mit schmerzdiagnosen leicht an. Im Jahr 2016
Kopfschmerzen eine Migräne diagnostiziert betrug er noch 30,6 Prozent und kletterte
wurde. Insgesamt stieg im zeitlichen Verlauf über 30,7 Prozent im Jahr 2017 auf 31,1
der Gesamtanteil von Migräne an den Kopf­ Prozent im Jahr 2018 (Abbildung 4).

Abbildung 4: Anteil von Jugendlichen im Alter 15 bis 19 Jahren mit einer


Migränediagnose an allen Jugendlichen mit einer Kopfschmerzdiagnose

Anteil in %

40
34,3 34,3 35
30,6 30,7 31,1
30
25,6 26 25,9

20

10

2016 2017 2018

männlich weiblich gesamt


34   Kopfschmerzreport – Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen

Verordnung von Schmerzmitteln bei Kin- Alter bis zwölf Jahre erhielten 35 bis 40 Pro­
dern mit Kopfschmerzen Ab einem ge­ zent aller Kinder mit einer Kopfschmerzdia­
wissen Schweregrad kann auch bei Kindern gnose im Jahr 2018 eines der genannten
und Jugendlichen die Einnahme eines Arzneimittel (Abbildung 5). Berücksichtigt
Schmerzmittels bei Kopfschmerzen sinnvoll wurden nur Verordnungen, bei denen im
und notwendig sein. Dafür können je nach gleichen Quartal eine Kopfschmerzdiagnose
Alter die Wirkstoffe Ibuprofen, Acetylsalicyl­ vom verordnenden Arzt vorlag. Durch die­
säure, Paracetamol, Diclofenac, Metamizol ses Vorgehen sollte eine möglichst ein­
und Naproxen sowie bei Migräne Sumatrip­ deutige Zuordnung der Verordnung zum
tan oder Zolmitriptan eingesetzt werden. Im Kopfschmerz erreicht werden. Da vor allem

Abbildung 5: Anteil der Kinder und Jugendlichen mit Kopfschmerzdiagnose,


die im Jahr 2018 ein Schmerzmittel verordnet bekommen haben

Anteil in %

50
41,4

40,4
39,1

38,5

38,1

37,4
37,1

36,3
38

35,4
34,5

34,5
34,6
34,4

34,3
34,2
33,9
33,9

40

30

20

10

Alter: 1 2 3 4 5 6 7 8 9
35

Ibuprofen bei kleinen Kindern häufig auch lich häufiger Schmerzmittel verordnet als
bei fiebrigen Infekten eingesetzt wird, sind Jungen. Der größte Unterschied zeigt sich
die Zahlen vermutlich etwas überschätzt. im Alter von 19 Jahren, in dem 19 Prozent
Bis zum Alter von 13 Jahren ist der Anteil der Mädchen mit Kopfschmerzen, aber nur
der Kinder mit Medikation bei Jungen höher 12,7 Prozent der Jungen ein Schmerzmittel
als bei Mädchen und erreicht in der Alters­ verordnet bekommen. Der Einbruch der
gruppe drei Jahre mit 40,4 Prozent sein Anteile bei Kindern ab zwölf Jahren ist
Maximum. Ab dem 14. Lebensjahr kehrt sich darauf zurückzuführen, dass rezeptfreie
der Trend um, und Mädchen mit einer Wirkstoffe ab diesem Alter nicht mehr er­
Kopfschmerzdiagnose bekommen wesent­ stattungsfähig sind.

männlich
weiblich
37,3

36,5
34,9
34,6

26,2
25,3

19,2

19
16,2

18
14,8
14,4
14,3

13,7
13,6

12,7
12,4
11,4

11,2
10,1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
36 Kopfschmerzreport – Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen

Betrachtet man die Verordnungen von


Schmerzmitteln bei Kindern und Jugendli­
chen regional, zeigen sich deutliche Unter­ den Verordnungen war das Saarland mit
schiede (Abbildung 6). Während im Bundes­ 27,5 Prozent. Es ist nicht klar, worauf diese
durchschnitt 22,6 Prozent aller Kinder und regionalen Unterschiede beruhen. Mit Aus­
Jugendlichen mit Kopfschmerzdiagnose im nahme des Saarlands zeigt sich in Bezug auf
Jahr 2018 ein Arzneimittel erhielten, waren die restlichen Bundesländer ein Ost­West­
es in Berlin nur 17 Prozent. Spitzenreiter bei Gefälle. Kinder und Jugendliche in den östli­
chen Bundesländern erhalten durchweg
mehr Schmerzmittel als im Westen und im
Bundesdurchschnitt.

Erstattungsfähigkeit rezeptfreier Arzneimittel


Apothekenpflichtige, rezeptfreier Arzneimittel werden
in Deutschland für Kinder bis zwölf Jahre von den
gesetzlichen Krankenkassen erstattet. Danach müssen
diese Arzneimittel auf eigene Rechnung erworben werden.
Eine Ausnahme besteht für Jugendliche bis 18 Jahre mit
Entwicklungsstörungen. Hier werden die Kosten bis zur
Volljährigkeit übernommen.
37

Abbildung 6: Anteil der Kinder und Jugendlichen mit Kopfschmerzdiagnose,


die im Jahr 2018 ein Schmerzmittel verordnet bekommen haben

SH
HH
MV
HB
BE
NI

BB
ST
NRW
SN
TH
HE

RP
gesamt: 22,6 %
SL

BY
BW

17,0 % Berlin (BE) 23,1 % Rheinland­Pfalz (RP)


19,2 % Hamburg (HH) 23,7 % Nordrhein­Westfalen (NRW)
19,3 % Hessen (HE) 23,9 % Brandenburg (BB)
24,8 % Thüringen (TH)
21,1 % Schleswig­Holstein (SH)
21,5 % Bayern (BY) 25,6 % Sachsen­Anhalt (ST)
21,6 % Bremen (HB) 26,0 % Sachsen (SN)
22,2 % Baden­Württemberg (BW) 27,4 % Mecklenburg­Vorpommern (MV)
22,3 % Niedersachsen (NI) 27,5 % Saarland (SL)
38   Kopfschmerzreport – Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen

Eine spezifische Medikation für den akuten Niveau, was mit der fehlenden Zulassung
Migräneanfall stellen Triptane dar. Für Ju­ in dieser Altersgruppe zusammenhängen
gendliche ab einem Alter von zwölf Jahren dürfte. Ab einem Alter von zwölf Jahren
sind die beiden Wirkstoffe Sumatriptan und steigen die Verordnungen dann sprung­
Zolmitriptan zugelassen. Bei Kindern und haft an. Während in jüngeren Jahren Jun­
Jugendlichen mit einer Migränediagnose gen prozentual häufiger ein Triptan verord­
im Jahr 2018 wurden Triptane ab dem Alter net bekommen, dominieren ab einem Alter
von sechs Jahren verordnet (Abbildung 7). von zwölf Jahren die Mädchen. Der Unter­
Bis zu einem Alter von elf Jahren bewegen schied zwischen beiden Geschlechtern
sich die Verordnungen auf sehr niedrigem nimmt mit steigendem Alter zu und erreicht

Abbildung 7: Anteil der Kinder und Jugendlichen mit Migränediagnose,


die im Jahr 2018 ein Triptan verordnet bekommen haben

Anteil in %

15

10

5
1,9
1,7

1,2
0,9

0,7

0,5
0,5

0,3
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

Alter: 1 2 3 4 5 6 7 8 9
39

sein Maximum in der Gruppe der 19­Jähri­ Göbel H, Erfolgreich gegen Kopfschmerzen
gen. Hier erhalten 12,4 Prozent der Mäd­ und Migräne. Springer­Verlag Berlin Heidel­
chen mit Migränediagnose eine Verord­ berg 2014a; S. 250.
nung über ein Triptan, während es bei den
Jungen 7,5 Prozent sind. Krause L, Saganas G, Thamm R et al., Kopf­,
Bauch­ und Rückenschmerzen bei Kindern
Literatur Göbel H, Erfolgreich gegen und Jugendlichen in Deutschland. Bundes­
Kopfschmerzen und Migräne. Springer­ gesundheitsbl 2019; 62, 1184–1194.
Verlag Berlin Heidelberg 2014a; S. 249.

männlich
weiblich
12,4
12
10,8
9,2
8,7

8,1

7,9

7,5
6,7
6,1

6,2
5,3
6

6
4,4
3,8
1,9
1,8
2
0,5

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
40   Kopfschmerzreport – Migräne

4 Migräne

Was führt zu den Beschwerden? Migrä­


ne ist keine Begleiterscheinung anderer
Beschwerden, sondern stellt eine eigen­
ständige neurologische Erkrankung dar, an Auf der Suche nach anderen gefäßveren­
der die betroffenen Kinder, Erwachsenen genden Substanzen wurde Sumatriptan als
und älteren Menschen lebenslang leiden. erstes Präparat aus der Arzneimittelgrup­
Das klinische Bild der Migräne verändert pe der Triptane entwickelt und 1992 als
sich altersabhängig. Es unterscheidet sich neues und überaus erfolgreiches Medika­
deutlich zwischen Kindes­ und Seniorenal­ ment in die Akuttherapie der Migräne ein­
ter (siehe Kapitel „Vielgesichtigkeit des Kopf­ geführt. Mit der Entwicklung der Triptane
schmerz“) (Andreou et al. 2019; DGN 2018). rückten zunehmend die Nervenfasern
des Trigeminusnervs, die sich auch an die
Die moderne Kopfschmerzforschung be­ Arterien im Gehirn anlegen, in den Blick
gann vor über sieben Jahrzehnten. Sie der Behandlung. Es wurde deutlich, dass
begründete zunächst die Theorie, dass die Sumatriptan die Freisetzung des Boten­
Schmerzen bei Migräne durch eine Erwei­ stoffes Calcitonin Gene­Related Peptide
terung der Hirngefäße ausgelöst werden (CGRP) aus den Enden des Trigeminusnervs
(Straube et al. 2019). Dafür sprach, dass hemmt (siehe Kapitel „Therapie des akuten
der Wirkstoff Ergotamin verengend auf Migräneanfalls“). CGRP wird während einer
Gefäße wirkt und bereits seit den 1920er Migräneattacke vermehrt ausgeschüttet.
Jahren als Mittel gegen Migräneanfälle zur Dies führt zu einer starken Erweiterung
Anwendung kam. Wegen schwerwiegender der Hirngefäße und zu Entzündungsreak­
Nebenwirkungen, insbesondere gefährli­ tionen um die Gefäße herum (sogenannte
chen Durchblutungsstörungen von Herz­ neurogene Entzündung), was sich in Form
muskel, Nieren und Gliedmaßen, wird Er­ von Kopfschmerzen äußert. Die neurogene
gotamin heute praktisch nicht mehr Entzündung ruft eine gesteigerte Schmerz­
eingesetzt. empfindlichkeit der Blutgefäße des Gehirns
hervor. Dies kann auch den pochenden,
pulsschlagsynchronen Schmerz bei einem
41

Migräneanfall erklären (Göbel et al. 2019).


Die Migräneschmerzen klingen ab, wenn sich
der CGRP­Spiegel wieder normalisiert (AVP
2020; Diener et al. 2020; Dodick et al. 2019; zu können. Derzeit wird intensiv daran ge­
Göbel et al. 2019; Straube et al. 2019; TK forscht, genetische Varianten, die ursäch­
2019). Da Sumatriptan wie alle anderen lich für die Krankheit sein könnten, bei be­
Triptane die CGRP­Freisetzung hemmt, troffenen Migränepatienten zu finden. Die
werden die krankhaft erweiterten Gefäße Hoffnung ist, anhand dieser Genvarianten
wieder verengt und die begleitende Ent­ den Mechanismus hinter der Entstehung
zündungsreaktion um die Gefäße herum einer Migräneattacke identifizieren zu kön­
gestoppt (Straube et al. 2019). nen. Insgesamt sind in den letzten zwei
Jahrzehnten bei der Aufklärung der Ursa­
Allerdings sind weder Gefäßerweiterungen, chen der Migräne zwar Fortschritte erzielt
wie man sie zu Beginn der Migränefor­ worden, aber das genaue Verständnis der
schung als alleinige Ursache des Migräne­ Krankheitsmechanismen bleibt weiterhin
schmerzes vermutete, noch neurogene eine Herausforderung.
Entzündungen, die erst seit den 1990er
Jahren diskutiert werden, einzige Ursache
des Migräneschmerzes. Beide Phänomene
stellen vielmehr nur Teilaspekte der Migrä­
ne dar. Auch eine genetische Veranlagung,
Trigeminusnerv Der Trigeminus ist
wie sie die Häufung von Migränepatienten der fünfte Hirnnerv. Er ist für sensible
innerhalb einer Familie zeigt, reicht nicht Wahrnehmungen und Bewegungen im
aus, um eine Migräne vollumfänglich erklären Bereich des Gesichts, der Nasen­ und
Mundhöhle sowie der Kaumuskeln
zuständig. Seinen Namen verdankt er
der Teilung in drei Äste.
42   Kopfschmerzreport – Migräne

Therapie des akuten Migräneanfalls Bei Schmerzmedikamenten oder mit einem


der Behandlung der Migräne sind Medika­ Kombinationspräparat behandelt werden.
mente nur ein Baustein der Therapie – Allerdings gelten gerade Kombinationsprä­
auch vorbeugende Maßnahmen wie regel­ parate, bestehend aus einem oder sogar
mäßiger ausreichender Schlaf, Stressabbau, mehreren Schmerzmitteln und Koffein, als
Entspannungsübungen, Bewegung, Ver­ ungeeignet zur Schmerztherapie, da sie
meidung von Umweltreizen (zum Beispiel Medikamentenmissbrauch und die Ent­
Lärm, grelles Licht) und Verzicht auf Nah­ wicklung eines Kopfschmerzes durch Medi­
rungsmittel, die Migräne auslösen können, kamentenübergebrauch fördern. Gängige
gehören zum Behandlungskonzept. Schmerzmedikamente sind in der nachfol­
genden Auflistung wiedergegeben (Gelbe
Migränemedikamente lassen sich eintei- Liste 2020; Straube et al. 2019; DGN 2018).
len in solche,
Übliche Schmerzmittel und gängige Dar-
• die frühzeitig bei leichten bis reichungsformen
mittelstarken Migräneschmerzen
gegeben werden (Akutmedikation). • Acetylsalicylsäure (ASS) als Tablette,
• die frühzeitig bei schweren Brausetablette, Granulat, Injektion
Migräneschmerzen gegeben • Ibuprofen als Tablette, Pulver, Sirup,
werden (Akutmedikation). Zäpfchen
• die zwischen zwei Migräneattacken • Naproxen als Tablette, Flüssigkeit
vorbeugend gegeben werden, um (Suspension)
den nächsten Anfall möglichst lang • Paracetamol als Tablette, Zäpfchen,
hinauszuzögern (Migräneprophylaxe). Flüssigkeit (kurze Wirkdauer, geringe
Wirkstärke)
Bei sieben von zehn Migränepatienten • Metamizol als Tablette, Zäpfchen,
können leichte bis mittelstarke Migräne­ Tropfen (nur wenn eine andere
schmerzen erfolgreich mit klassischen Behandlung nicht infrage kommt)
43

chen (Antiemetikum) eingenommen wer­


den. Das Antiemetikum fördert die Bewe­
gung von Magen und Darm und dämpft
Die Wahl des Schmerzmittels sollte unter den Brechreiz. Dadurch nimmt der Körper
Berücksichtigung von Wirksamkeit und das Schmerzmittel besser und schneller
Verträglichkeit individuell erfolgen. Gut auf. Als Antiemetikum wird bei Erwachse­
belegt ist die Wirksamkeit für ASS und nen bevorzugt Metoclopramid gewählt, da
Ibuprofen. Wichtig sind eine ausreichende es eine, wenn auch geringe, eigenständige
Dosierung und eine frühzeitige Einnahme Wirkung auf den Migränekopfschmerz
(DGN 2018). Eine schnellere Aufnahme des selbst hat. Für jüngere Patienten ist
Schmerzmittels durch Einnahme als Flüs­ Metoclopramid ungeeignet. Für Zwölf­ bis
sigkeit oder Sirup oder als Brausetablette 18­Jährige wird stattdessen Domperidon
aufgelöst in Wasser, ist von Vorteil, da da­ empfohlen, da es weniger Nebenwirkungen
durch die Wirkung schneller eintritt. in dieser Altersgruppe hat (Straube et al.
Überdies treten bei bereits aufgelösten 2019; DGN 2018).
Wirkstoffen keine hohen Wirkstoffkonzen­
trationen an der Magenschleimhaut auf,
weswegen die so eingenommenen Schmerz­ Antiemetika Dabei
mittel magenverträglicher sind (DGN 2018). handelt es sich um
Medikamente, die gegen
Übelkeit und Erbrechen
Bei besonders lang andauernden Attacken
eingesetzt werden. Sie
sollten bevorzugt Medikamente mit länge­ lindern die Symptome und
rer Wirkdauer eingesetzt werden (zum fördern gleichzeitig die
Beispiel Naproxen). Bei Begleitsymptomen Magen- und Darmtätigkeit.

wie Übelkeit und Erbrechen sollte, wenn


möglich, auf Zäpfchen ausgewichen werden
oder zehn bis 15 Minuten vor der Einnahme
des Schmerzmittels ein Mittel gegen Erbre­
44   Kopfschmerzreport – Migräne

Unabhängig von der Wahl der Schmerzmit­


tel sollten diese nicht zu oft eingenom­
men werden: Einzelsubstanzen an nicht
mehr als 15 Tagen im Monat, Schmerzmit­ mit Triptanen geholfen werden (DGN 2018).
tel, die fixe Kombinationen aus mehreren Triptane hemmen die Ausschüttung von
Medikamenten beinhalten, an nicht mehr CGRP aus den Nervenenden des Trigemi­
als zehn Tagen im Monat (DGN 2018). Die nusnervs. Dadurch kommt es zu einer Nor­
Begrenzung der Behandlungsdauer soll malisierung des Durchmessers stark erwei­
verhindern, dass ein eigenständiger Kopf­ terter Gefäße. Zusätzlich wird durch Triptane
schmerz durch Medikamentenübergebrauch die Entzündungsreaktion um die Hirngefäße
entsteht, der von der ursprünglichen herum gestoppt. Überdies wird durch Tripta­
Kopfschmerzursache unabhängig ist. Ent­ ne die Schmerzweiterleitung unterbrochen
scheidend ist dabei weniger die Höhe der (Schwabe et al. 2019).
Tagesdosis, sondern die Anzahl der Tage
mit Medikamenteneinnahme (siehe Kapitel Triptane sind sehr sichere Medikamente. Da
„Kopfschmerz bei Medikamentenüberge­ sie aber eine Gefäßverengung bewirken,
brauch“) (Straube et al. 2019; DGN 2018). können sie nicht verschrieben werden,
wenn bereits bestimmte Erkrankungen wie
Bei bis zu 30 Prozent der Migränepatienten Schlaganfall, Herzinfarkt, Erkrankungen
wirken die klassischen Schmerzmittel unzu­ der Herzkranzgefäße oder eine Verschluss­
reichend. Für diese Patienten stehen seit krankheit der Beinarterien vorliegen. Vor
Anfang der 90er Jahre Triptane zur Verfü­ der erstmaligen Einnahme von Triptanen
gung. Triptane sind derzeit die wirksamsten ist deshalb eine ärztliche Untersuchung
Mittel für eine Behandlung akuter mittel­ unumgänglich. Für Patienten ohne diese
schwerer bis schwerer Migräneattacken, Vorerkrankungen gibt es keine Hinweise
wenn der Migräneschmerz nicht mehr auf die auf ein erhöhtes Risiko für Herz­Kreis­
klassischen Schmerzmittel anspricht. Rund lauf­Erkrankungen oder Schlaganfälle
60 Prozent der Patienten, die auf klassische durch die Einnahme von Triptanen (Strau­
Schmerzmittel nicht mehr ansprechen, kann be et al. 2019).
45

Anfang der 90er Jahre wurde mit Suma­ hinsichtlich des Wirkeintritts, der Wirkungs­
triptan der erste Vertreter dieser Wirkstoff­ dauer und Häufigkeit des erneuten Auftre­
gruppe eingeführt. Seither sind sechs wei­ tens von Migräneanfällen (Schwabe et al.
tere Triptane auf den Markt gekommen. Die 2019; Straube et al. 2019; Herold 2018):
verschiedenen Triptane unterscheiden sich

Wirkstoffname Charakterisierung

Sumatriptan (Tablette, Nasenspray Schnell einsetzende und potente


oder Spritze unter die Haut) Wirkung

Rizatriptan (Tablette) Schnell einsetzende Wirkung

Eletriptan (Tablette) Schnell einsetzende und lange Wirkung

Zolmitriptan (Tablette, Nasenspray) Potente Wirkung

Frovatriptan (Tablette) Langsam einsetzende und lange Wirkung


(Wiederkehrkopfschmerz seltener)

Almotriptan (Tablette, rezeptfrei in D) Lange Wirkung

Naratriptan (Tablette, rezeptfrei in D) Langsam einsetzende und lange Wirkung


46   Kopfschmerzreport – Migräne

Triptane sind deutlich besser wirksam zu


Beginn der Migräneattacke als im Verlauf
und als bei wiederholter Gabe innerhalb darum geht, Migränekopfschmerzen inner­
eines Migräneanfalls, sofern eine wieder­ halb von ein bis zwei Stunden vollständig
holte Gabe überhaupt möglich ist, da die verschwinden zu lassen. Dies gelingt, in
Höchstdosis des Triptans nicht überschrit­ Abhängigkeit vom Schweregrad der Symp­
ten werden darf. Kündigt tome, bei 30 bis 40 Pro­
eine Aura eine begin­ zent der Patienten in­
nende Migräneattacke Triptane sind am nerhalb einer Stunde,
an, dann sollten Tripta­
Beginn der Attacke bei 50 bis 60 Prozent der
ne erst nach dem Abklin­ Patienten innerhalb von
gen der Aura, aber vor besonders wirksam zwei Stunden. Nahm der
dem Einsetzen der Patient bereits vorher
Kopfschmerzen, einge­ über Tage hinweg Tripta­
nommen werden, da Triptane wahrschein­ ne als Tablette ein (unabhängig von der
lich unwirksam sind, wenn sie bereits wäh­ Wahl des Triptans), ist allerdings auch von
rend einer Aura eingenommen werden Sumatriptan als Spritze unter die Haut kein
(DGN 2018). durchgreifender Behandlungserfolg mehr
zu erwarten (DGN 2018). Sumatriptan
Am schnellsten (nach zehn Minuten) wirkt kann auch als Nasenspray eingesetzt wer­
Sumatriptan als Spritze unter die Haut. Es den, was sich besonders bei Patienten mit
hat auch die höchste Wirksamkeit, wenn es Übelkeit und Erbrechen anbietet. Das Na­
47

senspray wirkt schneller als die Tablette. In Zwei bis 24 Stunden nach Einnahme einer
seltenen Fällen ist Sumatriptan bei einem Sumatriptan­Tablette treten bei circa 30
Migräneanfall unwirksam. Dann sollte in Prozent der Patienten erneut Migräne­
derselben Attacke keine zweite Einnahme kopfschmerzen auf (sogenannter Wieder­
von Sumatriptan erfolgen (Schwabe et al. kehrkopfschmerz). Dies hängt damit zusam­
2019). Als Tabletten sind Rizatriptan und men, dass Sumatriptan bereits nach zwei
Eletriptan am raschesten wirksam (nach 30 Stunden zur Hälfte vom Körper abgebaut
Minuten). Sumatriptan, Almotriptan oder worden ist. War Sumatriptan initial wirk­
Zolmitriptan als Tablette wirken hingegen sam, empfiehlt sich bei einem Wieder­
erst nach 45 bis 60 Minuten. Auch für Zol­ kehrkopfschmerz eine erneute Einnahme,
mitriptan gibt es ein Nasenspray, das eben­ allerdings im Abstand von mindestens
falls einen rascheren Wirkungseintritt hat zwei Stunden und unter Beachtung der Ta­
als die Tablette. Die Wirkung von Naratrip­ geshöchstdosis (Schwabe et al. 2019).
tan und Frovatriptan setzt am langsams­ Auch bei Triptanen können bei zu häufiger
ten ein. Sie wirken erst nach bis zu vier Anwendung Migräneanfälle zunehmen bis
Stunden. Triptane lindern auch die migrä­ hin zu einem arzneimittelinduzierten
netypischen Symptome wie Übelkeit, Dauerkopfschmerz. Triptane sollten daher
Erbrechen, Lichtscheu und Lärmempfind­ an höchstens zehn Tagen im Monat ein­
lichkeit (Schwabe et al. 2019; DGN 2018). genommen werden. Wie bei anderen
Schmerzmitteln spielen auch für Triptane
die Anzahl der Einnahmetage pro Monat
die entscheidende Rolle – nicht die Dosie­
rung (Schwabe et al. 2019; Straube et al.
2019; DGN 2018).
48   Kopfschmerzreport – Migräne

Sonderfälle in der Therapie akuter Migräneschmerzen


(Straube et al. 2019; DGN 2018):

Sondersituationen in der Akuttherapie Ärztliche Therapieoptionen

Schwerer Migräneanfall, der auf die Patient meist in Notfallambulanz. Erste


übliche Therapie nicht anspricht Wahl: ASS intravenös oder Sumatriptan
unter die Haut, sofern keine Kontraindi­
kationen vorhanden sind

Mehrere Tage anhaltende, schwer Einmalige Gabe von Kortison (Prednison


therapierbare Migräne oder Dexamethason)

Migräneattacken bei Kindern Ibuprofen, ASS (erst ab dem zwölften


Lebensjahr), Sumatriptan Nasenspray
(ab dem zwölften Lebensjahr); auch bei
Kindern möglichst frühzeitiger
Beginn der Therapie; ausgeprägten
Placeboeffekt bei Kindern nutzen

Zwischen dem ersten und zweiten


Migräneattacke in der Schwangerschaft
Trimenon Ibuprofen oder ASS. Nicht im
dritten Trimenon geben wegen Gefahr
eines vorzeitigen Verschlusses der
fetalen Verbindung zwischen Aorta und
Lungenkreislauf. Paracetamol nur als
Reserve und in niedriger Dosierung.
Triptane sind für Schwangere nicht
zugelassen. Für Sumatriptan sind bislang
im ersten Trimenon keine Komplikationen
gefunden worden.

Menstruationsassoziierte Migräne Sumatriptan (eventuell kombiniert mit


Naproxen), Frovatriptan (Wiederkehrkopf­
schmerz seltener)
49

Die wichtigsten Empfehlungen zur medi- 5. Um die Wirksamkeit zu steigern, ist


kamentösen Therapie der akuten Migrä- die Kombination eines Triptans mit
neattacke (DGN 2018): dem klassischen Schmerzmittel
Naproxen möglich.
1. Leichtere und mittelstarke Migrä­
neattacken sollten zunächst mit 6. Ergotamine (Mutterkornalkaloide)
klassischen Schmerzmitteln behan­ sollten wegen schwerwiegender
delt werden. Diese wirken sogar bei Nebenwirkungen nicht mehr einge­
einem Teil der Patienten mit schwerer setzt werden. Triptane sind zudem
Migräne. deutlich wirksamer.

2. Triptane sind die Substanzen mit der 7. Medikamente zur Therapie akuter
besten Wirksamkeit bei akuter Migräneattacken wirken besser, wenn
Migräne. Sie sollten, wenn es keine sie frühzeitig eingenommen werden.
Kontraindikationen gibt, bei starken
Migräneschmerzen und bei Migrä­ 8. Bei zu häufiger Einnahme von
neattacken, die nicht auf klassische klassischen Schmerzmitteln oder
Schmerzmittel ansprechen, einge­ Triptanen über einen Zeitraum von
setzt werden. mindestens drei Monaten kann es zu
Kopfschmerz durch Medikamenten­
3. Sumatriptan als Spritze unter die übergebrauch kommen, für Triptane
Haut ist die wirksamste Therapie bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat, für
akuter Migräneattacken. klassische Schmerzmittel bei ≥ 15
Einnahmetagen/Monat.
4. Eletriptan und Rizatriptan sind die
schnellsten und wirksamsten
Triptane in Tablettenform.
50   Kopfschmerzreport – Migräne

Nichtmedikamentöse Migräneprophylaxe
Basis der Migräneprophylaxe sind nichtme­
dikamentöse Maßnahmen, denn Auftreten,
Häufigkeit und Stärke von Migräneattacken
sind durch eine Änderung der Lebensfüh­
rung beeinflussbar. Empfohlen werden
verhaltenstherapeutische Maßnahmen
wie zum Beispiel Entspannungsverfahren,
kognitive Verhaltenstherapie und Bio­
feedback. Bei Patienten mit häufigen Mi­
gräneattacken und entsprechender Ein­
schränkung der Lebensqualität sollten
zusätzlich Verfahren der psychologischen
Schmerztherapie wie Schmerzbewälti­
gung, Stressmanagement oder bestimmte
Entspannungsverfahren eingesetzt werden
(DGN 2018). Auf Entspannungsübungen,
Biofeedback und kognitive Verhaltensthe­
rapie wird nachfolgend näher eingegangen.
51

Für eine nichtmedikamentöse Prophylaxe Die einzelne Migräneattacke kann durch zu


sprechen (DGN 2018): plötzliche und/oder zu intensive Wechsel
von Reizen ausgelöst werden. Dazu zählen
1. Ungenügende Wirksamkeit, schlechte grelles Licht, Lärm, Stress, unregelmäßige
Verträglichkeit oder Kontraindikationen Schlaf­Wach­Rhythmen (Schichtdienst),
einer medikamentösen Prophylaxe rascher Wechsel von Anspannung und
Entspannung. Auch innere Belastungen
2. Schwangerschaft oder Stillzeit wie die Änderung der Hormonlage (Mens­
truationsmigräne) können Auslöser sein.
3. Zu häufiger Gebrauch von Folgt man diesem Modell, dann müssen ein
Schmerz­ oder Migränemitteln „ausbalancierter Lebensstil“ wie ausrei­
chend Schlaf, Vermeiden intensiver Reize,
4. Beträchtliche Stressbelastung und regelmäßiger leichter Ausdauersport und
geringe Fähigkeit, Stress zu bewältigen das Erlernen von Verhaltensstrategien wie
zum Beispiel Entspannungsübungen einen
Die nichtmedikamentöse Prophylaxe hat positiven Effekt auf Häufigkeit und Stärke
eine große praktische Bedeutung, da Mi­ der Migräneattacken haben. Die wichtigs­
gräne nicht nur durch einen, sondern durch ten Verhaltensstrategien sind (Straube et
mehrere Auslöser verursacht wird, zu de­ al. 2019; DGN 2018; Diener et al. 2018):
nen genetische, psychosoziale, physiologi­
sche und biochemische Ursachen gehören, 1. Entspannungsübungen
die in Verbindung mit einer unangemesse­ 2. Biofeedback­Therapie
nen Stressverarbeitung und/oder Lebens­ 3. Kombinierte Verfahren (kognitive
führung eine Migräne hervorrufen und Verhaltenstherapie) beziehungsweise
deren lebensgeschichtlichen Verlauf beein­ Stressmanagement
flussen (Straube et al. 2019; DGN 2018). 4. Kombination aus medizinischen
Maßnahmen und den Maßnahmen
unter den Punkten eins bis drei
52   Kopfschmerzreport – Migräne

Zum Erlernen von Verhaltensstrategien


gibt es gut ausgearbeitete Programme
für Migränepatienten, die sich ohne großen
Zeit­ oder Kostenaufwand durchführen
lassen. Es gibt sowohl Gruppen­ als auch
Einzelprogramme. Die einzelnen Strategien ten. Das Prinzip besteht darin, verschiede­
sind ähnlich wirksam. ne Muskelgruppen zuerst anzuspannen,
dann zu entspannen. Wichtig ist, die Übun­
Entspannungsübungen (progressive gen in den Alltag zu integrieren und regel­
Muskelrelaxation nach Jacobson) Mittels mäßig durchzuführen und nicht nur, wenn
Entspannungsübungen sollen chronisch sich ein Migräneanfall ankündigt. Die pro­
erhöhte Anspannungen vermindert und gressive Muskelrelaxation nach Jacobson
Angstzustände reduziert werden. Das führt kann sogar von Kindern erlernt werden. Die
zudem zu einer Erhöhung der Schmerzto­ Methode zeigt auch bei anderen Kopf­
leranz. Patienten, die Entspannungsver­ schmerzformen sehr gute Erfolge. Ähnlich
fahren beherrschen, berichten oft von einer wie Biofeedback kann mit der progressi­
Verkürzung von Migräneanfällen. Die am ven Muskelrelaxation im Durchschnitt eine
leichtesten zu erlernende Entspannungs­ Senkung der Migränehäufigkeit um 35 bis
übung ist die progressive Muskelrelaxation 45 Prozent erreicht werden, was der Wir­
nach Jacobson. Erfolge stellen sich schnell kung der medikamentösen Migränepro­
ein, wodurch die Motivation hoch bleibt. phylaxe mit Propranolol entspricht. Die
Die Methode ist unter allen verhaltensthe­ Wirkung von Hypnose scheint vergleichbar
rapeutischen Verfahren auch am wirksams­ zu sein (DGN 2018).
53

Biofeedback Biofeedback ist besonders im Mittel eine Reduktion der Migränehäu­


wirksam hinsichtlich der Vermeidung von figkeit um 35 bis 45 Prozent erreichen, also
Migräneanfällen, hilft aber nicht während in der gleichen Größenordnung wie die pro­
einer Migräneattacke. Biofeedback beruht gressive Muskelrelaxation nach Jacobson.
darauf, bestimmte Körperfunktionen zu Nachteilig für Biofeedback ist die Abhän­
messen (zum Beispiel Puls, Atemfrequenz, gigkeit von der Verfügbarkeit entsprechen­
Muskelanspannung, Hirnströme) und diese der Apparaturen, weswegen eher zum Er­
Messwerte über einen Monitor dem Patien­ lernen der progressiven Muskelrelaxation
ten zu zeigen. Dadurch werden die gemes­ nach Jacobson geraten wird (DGN 2018).
senen Körperfunktionen
bewusst wahrnehmbar, Kognitive Verhaltens-
und der Patient sieht, Biofeedback ist therapie Die kognitive
ob sein Puls erhöht ist,
besonders wirksam Verhaltenstherapie zielt
die Muskeln angespannt darauf ab, einen besse­
sind oder sich durch zur Prophylaxe ren Umgang mit Stress
Entspannung die Hirn­ zu erlernen. Man erfährt,
ströme ändern. Ziel der wie man Probleme iden­
Biofeedbacktherapie ist es letztlich, Kör­ tifiziert, Alternativen entwickelt und letzt­
perfunktionen willentlich beeinflussen zu lich selbst unter Kontrolle bringt. Das kann
können, um darüber eine allgemeine Ent­ durch eine positive Umdeutung des Pro­
spannung zu erreichen. In einer Analyse blems gelingen oder durch eine bewusste
von fast 100 klinischen Studien zeigte sich, Distanzierung. Kognitive Verhaltensthera­
dass verschiedene Biofeedbackmethoden pien gibt es für Migränepatienten in gut
ausgearbeiteten Programmen, die sich
sowohl als Einzel­ als auch als Gruppen­
therapie mit gleicher Wirksamkeit durch­
führen lassen (DGN 2018).
54   Kopfschmerzreport – Migräne

Medikamentöse Migräneprophylaxe Zu­ Für die medikamentöse Migräneprophylaxe


sätzlich zu nichtmedikamentösen Maßnah­ stehen mehrere Wirkstoffe zur Verfügung.
men sollte eine medikamentöse Migräne­ Gemeinsam ist allen, dass sie ursprünglich
prophylaxe durchgeführt werden, wenn gegen andere Erkrankungen entwickelt
mehr als drei Migräneattacken pro Monat worden sind. Die Migräneprophylaxe ist
auftreten, der Schmerzmittelkonsum ste­ eine positive „Nebenwirkung“ des betref­
tig steigt, die Attacken besonders lange fenden Medikaments. Die Wahl des Medika­
anhalten (länger als drei Tage) oder beson­ ments richtet sich nach den zu erwarten­
ders schwer sind oder chronisch wieder­ den Nebenwirkungen und möglichen
kehren. Auf etwa 15 bis 30 Prozent der Begleiterkrankungen des Patienten. Über
Migränepatienten treffen ein oder mehrere die Medikamentenwahl sollten Arzt und
dieser Faktoren zu (Straube et al. 2019; Patient gemeinsam entscheiden. Mittel der
DGN 2018; Diener et al. 2018). Wahl zur Migräneprophylaxe sind die soge­
nannten Beta­Blocker Propranolol und
Die medikamentöse Migräneprophylaxe Metoprolol. Aber auch Valproinsäure (nicht
kann Häufigkeit, Schwere und Dauer der im gebärfähigen Alter einnehmen; Miss­
Anfälle reduzieren, deren Auftreten aber bildungsgefahr in der Schwangerschaft),
nicht vollständig verhindern. Medikamente Amitriptylin und Flunarizin zeigen eine
zur Migräneprophylaxe werden einschlei­ gute vorbeugende Wirkung. Valproinsäure
chend dosiert, bis die maximale, noch gut und Flunarizin dürfen allerdings nicht bei
vertragene Dosis erreicht ist. Ziel der Dau­ Vorliegen einer Depression eingenommen
ertherapie ist mindestens eine Halbierung werden. Bei chronischer Migräne wird zur
der Migräneanfälle. Das sollte spätestens
nach zwei Monaten erreicht sein. Hat sich
nach zwei Monaten noch keine ausreichen­
de Verbesserung eingestellt, muss zur
Prophylaxe auf ein anderes Medikament
umgestellt werden (DGN 2018).
55

Zur Überprüfung der Wirksamkeit vorbeu­


gender Maßnahmen, wie auch zur Über­
Prophylaxe gelegentlich das Botulinumto­ prüfung der Akuttherapie, sollte jeder Pati­
xin Typ A (Botox) eingesetzt. Es wird in die ent ein Kopfschmerztagebuch führen. Eine
Stirnmuskulatur gespritzt. Außer Botox ist besonders einfache Erfassung von Kopf­
nur noch Valproinsäure bei chronischer schmerzen gelingt mit der Migräne­App
Migräne wirksam (Diener et al. 2020; der Techniker Krankenkasse (siehe Kapitel
Schwabe et al. 2019; Straube et al. 2019; „Die Migräne­App der TK“). Mit diesem digi­
DGN 2018). talen Kopfschmerztagebuch können nicht
nur Zeitpunkt und Dauer von Migräneatta­
Unabhängig vom Wirkstoff ist es wichtig, cken notiert werden, sondern auch das
das Medikament entsprechend den Do­ Ausmaß an Beeinträchtigung sowie einge­
sierungsangaben des Arztes für meistens nommene Medikamente. Mögliche Auslöser
sechs bis zwölf Monate einzunehmen, sel­ wie zum Beispiel Wetterdaten werden au­
ten länger (nur in Fällen mit ausgeprägter tomatisch von der App hinzugefügt, um
migränebezogener Beeinträchtigung). Da­ mögliche Zusammenhänge sichtbar zu
nach überprüft der Arzt, ob die Dosierung machen. Darüber hinaus bietet die App
des Medikaments langsam reduziert und Behandlungsmöglichkeiten wie Übungen
das Medikament gegebenenfalls abgesetzt zur progressiven Muskelentspannung an.
werden kann. Steigt die Zahl der Migrä­
neattacken wieder, wird in aller Regel ein
weiterer Behandlungszyklus von sechs bis
zwölf Monaten angeschlossen. Eine Be­
handlung von weniger als sechs Monaten
sollte vermieden werden, da mit einem
raschen Rückfall (Anstieg der Migränehäu­
figkeit) nach dem Reduzieren oder Abset­
zen zu rechnen ist (DGN 2018).
56   Kopfschmerzreport – Migräne

Zusammenfassung der wichtigsten Emp-


fehlungen zur Migräneprophylaxe (DGN
2018):

1. Bei häufigen Migräneattacken bezie­


hungsweise Migräneattacken mit
ausgeprägten Beschwerden oder
anhaltender Aura sollten nichtmedi­
kamentöse Verfahren der Verhaltens­
therapie (zum Beispiel Entspannungs­
verfahren, Stressmanagement) erlernt
und ergänzend zu einer medikamen­
tösen Migräneprophylaxe durchge­
führt werden.

2. Die Auswahl des Medikaments zur


Migräneprophylaxe orientiert sich
an der Migräneform (episodisch
oder chronisch), an Begleiterkran­
kungen und an den Bedürfnissen
des Patienten.
57

Aktuelle Entwicklung: CGRP-Antikörper Idee, spezifische Antikörper zu entwickeln,


zur Migräneprophylaxe Da die Wirksam­ die gegen den Botenstoff CGRP oder seine
keit der klassischen medikamentösen Mi­ Rezeptoren an den Gefäßwänden gerichtet
gräneprophylaxe in besonders schweren sind. Dadurch wird die negative Wirkung
Fällen begrenzt ist beziehungsweise die einer erhöhten CGRP­Ausschüttung ge­
eingesetzten Prophylaxemittel uner­ stoppt und ein möglicher Migräneanfall
wünschte Nebenwirkungen zeigen kön­ verhindert (Prophylaxe). Die Antikörper
nen, wurde intensiv an neuen Migränemit­ reduzieren die Anzahl der Migräneanfälle
teln geforscht. Ziel war es, eine spezifische sowohl bei der episodischen als auch der
Migräneprophylaxe zu entwickeln, die bei chronischen Migräne. Sie müssen unter die
zumindest gleich guter Wirksamkeit weni­ Haut gespritzt werden, da sie sonst im Ma­
ger Nebenwirkungen hat als die klassi­ gen­Darm­Trakt verdaut werden würden.
schen Medikamente zur Prophylaxe. Die drei derzeit auf dem Markt befindlichen
Wirkstoffe sind Erenumab, Galcanezumab
Vor diesem Hintergrund kam 2018 eine und Fremanezumab.
gänzlich neue Wirkstoffklasse auf den
Markt. Ausgangspunkt ist der Botenstoff Erenumab war der erste verfügbare Anti­
CGRP (Calcitonin Gene­Related Peptide), körper (gerichtet gegen die CGRP­Rezepto­
ein kleines Eiweißmolekül, das in Nerven­ ren) zur Vorbeugung von Migräneanfällen
zellen gebildet wird. Während einer Migrä­ bei Erwachsenen mit episodischer Migräne.
neattacke wird CGRP vermehrt ausge­ Er ist seit November 2018 auf dem Markt
schüttet. Das führt zu einer starken und soll bei Erwachsenen eingesetzt werden,
Erweiterung von Blutgefäßen und fördert die unter mindestens vier Migränetagen pro
die Schmerzweiterleitung. Der Nachweis Monat leiden und auf klassische Wirkstoffe
einer erhöhten CGRP­Ausschüttung wäh­ zur Migräneprophylaxe nicht mehr anspre­
rend Migräneanfällen führte letztlich zu der chen oder diese nicht vertragen. Es genügt,
58 Kopfschmerzreport – Migräne

CGRP Bei Calcitonin


Gene­Related Peptide
(CGRP) handelt es sich
um ein Eiweißmolekül,
das zur Erweiterung
der Blutgefäße führt.
Es kommt vor allem im
zentralen Nervensystem
vor, spielt aber auch am
Herzen eine Rolle.

Erenumab alle vier Wochen einmal unter


die Haut zu spritzen. Dafür stehen zwei
verschiedene Dosierungen zur Verfügung,
je nach individueller Wirksamkeit. Erenu­
mab kann die Migränehäufigkeit knapp hal­ Wegen der guten Wirksamkeit von CGRP­
bieren (Senkung um 39 bis 45 Prozent) und Antikörpern kam es nach Erenumab in ra­
ist damit ähnlich wirksam wie klassische scher Folge zu weiteren Zulassungen neuer
Medikamente zur Migräneprophylaxe (Me­ Medikamente zur Migräneprophylaxe: Gal­
toprolol, Propranolol, Amitriptylin, Valpro­ canezumab im April 2019 und Fremanezu­
insäure, Flunarizin). Nebenwirkungen tre­ mab im Mai 2019. Ein enormer Vorteil aller
ten selten auf (Obermann et al. 2019). Da Antikörper ist die einmalige Gabe als Spritze
Erenumab aber 50­ bis 100­fach teurer ist unter die Haut, nur alle vier Wochen, die
als die etablierten Medikamente zur Vor­ geringe Zahl an Nebenwirkungen und die
beugung von Migräneattacken, ist es aus­ anhaltende Verbesserung der Lebensqua­
schließlich ein Reservemedikament. Es ist lität. Fremanezumab muss bei höherer Do­
nur indiziert, wenn alle anderen Medika­ sierung sogar nur einmal alle drei Monate
mente zur Migräneprophylaxe versagt ha­ gespritzt werden (Obermann et al. 2019;
ben oder diese nicht vertragen werden Diener et al. 2018).
(Schwabe et al. 2019). Nach inzwischen
einem Jahr der Verfügbarkeit von Erenu­ Ausblick: Gepante zur Akuttherapie der
mab zeigt sich, dass zumindest jedem Drit­ Migräne Seit Dezember 2019 steht mit
ten der austherapierten Migränepatienten Ubrogepant in den USA der erste Vertreter
mit Erenumab geholfen werden kann. Rund einer neuen Klasse von Medikamenten
drei Viertel dieser Patienten hatten Erenu­ zur Migräneakuttherapie zur Verfügung,
mab in der höheren Dosierung erhalten die sogenannten Gepante. Die Zulassung in
(Göbel et al. 2019). Europa wird vermutlich in den nächsten
59

Monaten folgen. Gepante sind eine Neu­ Bei den bislang durchgeführten Studien
entwicklung, die ebenfalls auf das CGRP als mit Gepanten wurde noch nicht direkt
zentralem Botenstoff zur Entstehung und mit den Triptanen verglichen, die sich seit
Weiterleitung von Schmerzen zielen. An­ 25 Jahren zur Akuttherapie der Migräne
ders als die CGRP­Antikörper können sie bewährt haben. Damit ist bislang keine
als Tabletten eingenommen werden. Die Aussage möglich, ob eine Behandlung mit
Gepante greifen direkt den CGRP­Rezeptor Gepanten wirksamer ist als eine Behand­
an und blockieren ihn. Ubrogepant dient lung mit Triptanen. Bisher ist zudem noch
zur Behandlung eines akuten Migränean­ ungeklärt, ob die Gepante­Therapie einen
falls mit oder ohne Aura. Es unterbricht die Vorteil für Patienten hat, die schlecht auf
Migräneattacke und lindert die unange­ Triptane ansprechen. Hinsichtlich mögli­
nehmen Begleitsymptome der Migräne, cher Nebenwirkungen auf das Herz­Kreis­
Lichtempfindlichkeit, Lärmempfindlichkeit lauf­System bei Langzeiteinnahme von
und Übelkeit (FI 2020; Göbel et al. 2019). Gepanten gibt es bislang keine Studien­
daten (AMT 2019 Rimegepant).
Von Ubrogepant stehen Tabletten in zwei
verschiedenen Dosierungen zur Verfügung. Literatur Andreou, AP; Edvinsson, L
Die Tabletten werden bei einer akuten Mi­ (2019). Mechanisms of migraine as a
gräneattacke unabhängig von den Mahl­ chronic evolutive condition. J Headache
zeiten eingenommen. Bei Bedarf kann eine Pain 20(1): 117.
zweite Dosis frühestens zwei Stunden
nach der ersten Dosis eingenommen wer­ AVP (2020). Neue Arzneimittel: Monoklonale
den, da erst nach ungefähr fünf bis sieben Antikörper zur Prophylaxe von Migräne –
Stunden die Hälfte des Wirkstoffs vom Erenumab.
Organismus abgebaut worden ist. Die Ta­
geshöchstdosis darf 200 mg nicht über­
steigen (FI 2020).
60   Kopfschmerzreport – Migräne

(Aimovig®), Galcanezumab (Emgality®)


und Fremanezumab (Ajovy®) – Wechsel bei
Nichtansprechen? Arzneiverordnung in der Gelbe Liste (2020). Wirkstoffe von A bis Z.
Praxis: 1–5. Gelbe Liste Online. https://www.gelbe-
liste.de/wirkstoffe
DGN (2018). Therapie der Migräneattacke
und Prophylaxe der Migräne, S1­Leitlinie – Göbel, H; Heinze, A; Heinze­Kuhn, K; Gen­
Stand Januar 2018 mit Ergänzungen im dolla, A; Horlemann, J (2019). Migränepro­
Oktober 2019. phylaxe: Erenumab – Empfehlungen für die
Praxis. Schmerzmedizin 35(3): 40–45.
Diener, HC; Gaul, C; Holle­Lee, D; Jürgens,
TP; Kraya, T; Kurth, T; Nägel, S; Neeb, L; Herold, G (2018). Innere Medizin. Eine vor­
Straube, A (2018). Kopfschmerzen – Update lesungsorientierte Darstellung.
2018. Neurologie up2date (1): 107–132.
Obermann, M; Holle, D (2019). Neue Thera­
Diener, HC; May, A (2020). Prophylaxe der pien der Migräne. DGNeurologie 2(3): 207­
Migräne mit monoklonalen Antikörpern ge­ 215. Schwabe, U; Paffrath, D; Ludwig, W­D;
gen CGRP oder den CGRP­Rezeptor. Ergän­ Klauber, J (2019). Arzneiverordnungs­Report
zung der Leitlinie 030/057 Therapie der 2019. Arzeniverordnungs­Report. Berlin:
Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. Springer­Verlag: 1–1124.

Dodick, DW; Lipton, RB; Ailani, J; Lu, K; Fin­ Straube, A; Ruscheweyh, R (2019). Multi­
negan, M; Trugman, JM; Szegedi, A (2019). modale Programme und neue Therapien
Ubrogepant for the Treatment of Migraine. gegen den Kopfschmerz. Neurologe & Psy­
N Engl J Med 381(23): 2230–2241. chiater 20(6): 51–59.

FI (2020). Ubrelvy (Ubrogepant). TK (2019). Kopfschmerzen und Migräne.


61

5 Versorgungsdaten zur Migräne

Prävalenz der Migräne Im Jahr 2018 lag Männer mit 2.178 von 100.000. Dieses Ver­
die Gesamtprävalenz für Migräne bei 4.686 hältnis zeigt sich auch in den Jahren 2016
von 100.000 TK­Versicherten. Dies ent­ und 2017. Insgesamt nimmt die Migräne­
spricht 4,7 Prozent der Bevölkerung. Frauen prävalenz über die Jahre langsam zu. Sie
erhielten dabei mit 7.004 von 100.000 etwa steigt von 4.504 in 2016 über 4.608 in 2017
dreimal so häufig eine Migränediagnose wie auf 4.686 in 2018 (Abbildung 8).

Abbildung 8: Gesamtprävalenz von Migräne nach Geschlecht


pro 100.000 Versicherte

Prävalente Versicherte (pro 100.000)

8.000
6.891 7.004
6.742

6.000

4.504 4.608 4.686

4.000

2.050 2.126 2.178


2.000

2016 2017 2018

männlich weiblich gesamt


62   Kopfschmerzreport – Versorgungsdaten zur Migräne

Da im vorliegenden Report nur ärztlich do­ jeder Migräniker geht regelmäßig zum Arzt
kumentierte Diagnosen dargestellt wer­ und wird diagnostiziert.
den, liegen die Zahlen unter der tatsächli­
chen Migräneprävalenz in Deutschland. Betrachtet man die Migräneprävalenz in
Laut Angaben der Deutschen Migräne­und verschiedenen Altersgruppen, zeigt sich,
Kopfschmerzgesellschaft liegt die Häufig­ dass sowohl bei Männern als auch Frauen
keit von Migräne in Deutschland bei zehn die Zahl der Migränediagnosen mit Beginn
bis 15 Prozent (DMKG, 2020). Doch nicht der Pubertät sprunghaft ansteigt. In der

Abbildung 9: Gesamtprävalenz von Migräne nach Alter und Geschlecht


pro 100.000 Versicherte im Jahr 2018

Prävalente Versicherte (pro 100.000)


9.099

10.000
8.434
6.997

8.000
5.815
5.443
4.984

6.000
3.119

2.606

2.472

4.000

2.000
615
599
584

0 – 14 15 – 24 25 – 34 35 – 44
63

Altersgruppe 15 bis 24 Jahre erhalten rück (Abbildung 9). Das Maximum bei Frau­
Frauen im Vergleich zu Männern erstmals en liegt bei 10.304 von 100.000 und bei
häufiger eine Migränediagnose, in den jün­ Männern bei 2.652 von 100.000. Frauen
geren Altersgruppen sind Jungen und sind bis zu einem Alter von 64 Jahren
Mädchen etwa gleich stark betroffen. Bei deutlich stärker betroffen als Männer. Mit
beiden Geschlechtern nimmt die Prävalenz zunehmendem Alter wird der Unterschied
bis zur Altersgruppe 45 bis 54 Jahre konti­ jedoch kleiner.
nuierlich zu und geht danach langsam zu­
10.304

männlich
weiblich
9.296

gesamt
6.643
6.610

6.061

4.607
4.524

3.331
2.652

2.475

2.274
1.908
1.936

1.529

1.103

45 – 54 55 – 64 65 – 74 75 – 84 älter als 84
64 Kopfschmerzreport – Versorgungsdaten zur Migräne

Tagesdosen (DDD) DDD steht für „defined


daily dose“. Es handelt sich hierbei um
eine theoretische Berechnungsgröße zum
Vergleich von Verordnungsmengen. Sie wird
durch die mittlere Dosis eines Wirkstoffs für
die Behandlung von Erwachsenen bestimmt.

Warum Frauen stärker als Männer von Mi­ Ab diesem Zeitpunkt pendelt sich die mo­
gräne betroffen sind, ist wissenschaftlich natliche Verordnungsmenge um 450.000
noch nicht abschließend geklärt. Zum ei­ Tagesdosen ein. Abbildung 10 zeigt die
nen scheinen weibliche Geschlechtshor­ summierten Werte für Erenumab, Galcane­
mone eine Rolle zu spielen (Artero­Morales zumab und Fremanezumab.
et al., 2018), zum anderen wird diskutiert,
inwiefern das Protein Calcitonin Gene­Re­ Im Januar, April und Juli 2019 ist jeweils ein
lated Peptide (CGRP) speziell bei Frauen zur deutlicher Sprung im Vergleich zum Vor­
Entstehung von Migräne beiträgt (Avona A monat zu erkennen. Dies könnte damit
et al., 2019). zusammenhängen, dass Ärzte im ersten
Monat eines neuen Quartals häufig mehr
Verordnungsdaten zu den CGRP-Antikör- Medikamente verordnen als in den darauf­
pern Im Herbst 2018 kam mit Erenumab folgenden beiden. Außerdem handelt es
der erste sogenannte CGRP­Antikörper als sich bei der Verordnung von CGRP­Antikör­
spezifische Prophylaxe gegen Migräne auf pern meist um eine Dauertherapie, die nur
den Markt. Mit Galcanezumab und Fremane­ alle drei Monate verordnet wird. Dagegen
zumab folgten im April beziehungsweise Mai spricht jedoch, dass die Verordnungen in
2019 kurz darauf zwei weitere Vertreter den beiden darauffolgenden Monaten auf
dieser Wirkstoffklasse. Seit Markteintritt dem gleichen Niveau bleiben und nicht zu­
steigen die verordneten Tagesdosen der rückgehen. Außerdem ist im Oktober 2019,
CGRP­Antikörper kontinuierlich an und errei­ dem ersten Monat des vierten Quartals,
chen im Juli 2019 ihr vorläufiges Maximum ebenfalls kein sprunghafter Anstieg zu ver­
mit 463.246 Tagesdosen (Abbildung 10). zeichnen.
65

Abbildung 10: Verordnete Tagesdosen und Bruttoumsätze der CGRP-Antikörper

Verordnete Tagesdosen (DDD) Bruttoumsätze (Euro)

500.000 10.000.000

400.000 8.000.000

300.000 6.000.000

200.000 4.000.000

100.000 2.000.000
8

2. 9

3. 9

4. 9

5. 9

6. 9

7. 9

8. 9

9. 9
10 19

9
01

01

01

01
20

20

20

20

20

20

20

20

20
.2

.2

.2

.2
1.
10

11

12

DDD Bruttoumsätze der GKV (hochgerechnet)


66   Kopfschmerzreport – Versorgungsdaten zur Migräne

Mit der Zunahme der Tagesdosen steigt


auch der Bruttoumsatz kontinuierlich an.
Er erreicht im Juli 2019 mit 9,2 Millionen
Euro sein vorläufiges Maximum. Der Rück­
gang im Juni bei weiter leicht steigenden
Tagesdosen ist auf die Einführung einer
neuen Dosierung von Erenumab zurückzu­
führen. Bis zu diesem Zeitpunkt gab es nur waren Frauen. Das entspricht knapp 90
Fertigpens mit einer Dosierung von 70 mg. Prozent Frauen. Betrachtet man die Ver­
Allerdings ist in schweren Fällen eine Dosie­ ordnungen im Verhältnis zur Zahl der Ver­
rung von 140 mg pro Verabreichung erfor­ sicherten, bei denen im entsprechenden
derlich. Diese Patienten erhielten bis zur Zeitraum eine Migränediagnose gestellt
Einführung der 140­mg­Dosierung jeweils wurde, erhielten 0,17 Prozent aller Männer
zwei Fertigpens pro Anwendung. Da ein und 0,35 Prozent aller Frauen mit Migräne­
Fertigpen mit 70 mg Erenumab das gleiche diagnose einen CGRP­Antikörper. Sowohl
kostet wie mit 140 mg, kam es insgesamt die absoluten als auch die relativen Zahlen
zu einem leichten Rückgang der Bruttoaus­ zeigen, dass die neuen Wirkstoffe bei Frauen
gaben bei ansteigenden Tagesdosen. häufiger eingesetzt werden als bei Männern.

Seit Markteinführung der CGRP­Antikörper Gemäß der entsprechenden Fachinforma­


bis einschließlich Juni 2019 haben insge­ tionen der CGRP­Antikörper soll die Be­
samt 10.765 Versicherte hochgerechnet handlung nur von Ärzten begonnen wer­
auf GKV­Niveau einen der neuen Wirkstof­ den, die mit der Diagnose und Behandlung
fe erhalten (Abbildung 11), 9.422 davon von Migräne Erfahrung haben (Fachinfor­
67

Abbildung 11: Versicherte mit Migräne-


diagnose, die im Zeitraum 7.2018 bis
6.2019 einen CGRP-Antikörper verordnet mation, 2019; Fachinformation, 2020a, b).
bekommen haben Ein Blick auf die verordnenden Facharzt­
gruppen zeigt, dass mit 70 Prozent die
Versicherte mit Mehrzahl der Verordnungen von CGRP­An­
CGRP­Antikörper­Verordnung tikörpern seit Markteinführung bis Juni
2019 von Ärztinnen und Ärzten aus dem
10.000 Bereich der Nervenheilkunde vorgenom­
men wurde (Abbildung 12). Weitere gut elf
Prozent entfallen auf Hausärzte. Hierbei
8.000 handelt es sich vermutlich um Folgever­
ordnungen. Etwa 20 Prozent der Verord­
nungen entfallen auf verschiedene Fach­
6.000 richtungen, die eher nicht mit den
CGRP­Antikörpern in Verbindung gebracht
werden. Dazu zählen unter anderem die
4.000 Hals­Nasen­Ohrenheilkunde, Kinderradio­
logie und Gefäßchirurgie.

2.000

männlich weiblich
68   Kopfschmerzreport – Versorgungsdaten zur Migräne

Abbildung 12: Verteilung der Verordnun- Vor der Einführung der CGRP­Antikörper
gen von CGRP-Antikörpern im Zeitraum standen die Wirkstoffe Metoprolol, Propra­
7.2018 bis 6.2019 auf verschiedene nolol, Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin,
Facharztgruppen Valproinsäure und Clostridium botulinum
Toxin Typ A zur Prophylaxe der Migräne zur
10,8 % Verfügung. In seinen Beschlüssen zur frü­
19 % hen Nutzenbewertung nach § 35a SGB V
hat der Gemeinsame Bundesausschuss
allen drei CGRP­Antikörpern jeweils einen
0,1 % beträchtlichen Zusatznutzen für die Grup­
pe der erwachsenen Patienten zuerkannt,
die auf keine medikamentöse Prophyla­
xe­Therapie angesprochen oder diese nicht
vertragen haben (G­BA, 2019a­c). Für un­
behandelte Patienten sowie für diejenigen,
die auf Metoprolol, Propranolol, Flunarizin,
Topiramat oder Amitriptylin nicht ange­
70,1 % sprochen beziehungsweise diese nicht ver­
tragen haben, konnte ein Zusatznutzen
Allgemeinmedizin/Hausarzt nicht belegt werden. In der Praxis zeigt
Nervenheilkunde sich, dass die Antikörper nicht nur in der
Innere Medizin Gruppe mit einem zuerkannten Zusatznut­
Sonstige zen verordnet werden. Knapp 52 Prozent
aller Versicherten mit einer Verordnung
eines CGRP­Antikörpers hatten im Zeit­
raum von Juli 2016 bis Juni 2018 keine der
genannten Vortherapien erhalten (Abbil­
69

dung 13). Als Vortherapie wurden in der Abbildung 13: Anteil der Versicherten mit
Auswertung alle Verordnungen eines der Migränediagnose und CGRP-Antikörper-
genannten Wirkstoffe gezählt, bei denen Verordnung nach Anzahl der jeweiligen
im gleichen Quartal eine Migränediagnose Vortherapien zur Migräneprophylaxe
vom verordnenden Arzt vorlag. Außerdem
durfte die Therapie nicht länger als ein Jahr 0,2 %
andauern. Durch dieses Vorgehen sollte 1,7 % 0,1 %
eine möglichst eindeutige Zuordnung der 5,9 %
Verordnung zur Migräneprophylaxe er­
reicht werden. Da die Diagnosedaten nur 15,6 %
bis Juli 2016 zurückreichen, konnte kein
längerer Vorzeitraum berücksichtigt wer­
den. Geht man davon aus, dass durch die
Vorgehensweise ein bis zwei Vortherapien
pro Versicherten nicht erfasst werden,
kommt man immer noch zu dem Ergebnis,
dass der überwiegende Anteil der Verord­
24,7 %
nungen in Gruppen erfolgt, in denen kein
Zusatznutzen besteht. Auch die deutsche 51,9 %
Gesellschaft für Schmerzmedizin emp­
fiehlt, die CGRP­Antikörper erst nach Ver­ 0 1 2 3
sagen von mindestens vier Vortherapien 4 5 6
bei Patienten mit episodischer und von
mindestens fünf bei Patienten mit chroni­ Rundungsdifferenzen möglich
scher Migräne einzusetzen (Göbel et al.,
2019). Davon weicht die Verordnungspra­
xis offensichtlich stark ab.
70   Kopfschmerzreport – Versorgungsdaten zur Migräne

Abschließend betrachtet zeigt sich, dass DMKG, 2020: http://www.dmkg.de/patienten/


die neuen CGRP­Antikörper sehr schnell in antworten-auf-die-wichtigsten-fragen-
der Versorgung angekommen sind und rund-um-den-kopfschmerz-onlinebro-
knapp ein Jahr nach Markteinführung ei­ schuere/online_broschuere_migraene.
nen bedeutenden Anteil an den Arznei­ html (letzter Zugriff am: (5.3.2020))
mittelkosten in der GKV haben. Ob die
Wirkstoffe wirklich nur bei den Patienten Fachinformation zu Aimovig®, Novartis
eingesetzt werden, die am meisten von Pharma GmbH, Februar 2020a.
ihnen profitieren können, scheint auf
Basis der vorliegenden Daten mindestens Fachinformation Ajovy®, TEVA GmbH, No­
fraglich. vember 2019.

Literatur Artero­Morales M, González­ Fachinformation Emgality®, Lilly Deutsch­


Rodriguez S, Ferrer­Montiel A, TRP Channels land GmbH, Januar 2020b.
as Potential Targets for Sex­Related Diffe­
rences in Migraine Pain. Front Mol Biosci. Gemeinsamer Bundesausschuss, Nutzen­
2018 Aug 14;5:73. bewertung zu Erenumab, Mai 2019a.

Avona A, Burgos­Vega C, Burton MD et al., Gemeinsamer Bundesausschuss, Nutzen­


Dural Calcitonin Gene­Related Peptide bewertung zu Fremanezumab, November
Produces Female­Specific Responses in 2019b Gemeinsamer Bundesausschuss,
Rodent Migraine Models. J Neurosci. 2019 Nutzenbewertung zu Galcanezumab, Sep­
May 29;39(22):4323­4331. tember 2019c.

Göbel H, Heinze A, Heinze­Kuhn K et al.,


Migräneprophylaxe – Erenumab – Empfeh­
lung für die Praxis. Schmerzmedizin 2019;
35 (3).
6 Stellenwert und
Wirkung der neuen
CGRP-Antikörper

Die TK im Interview mit Prof. Dr. Hartmut Göbel


Neurologe und Facharzt für

Professor Dr. Hartmut Göbel Spezielle Schmerztherapie

von der Schmerzklinik Kiel

Herr Prof. Göbel, als Neurologe und dazu dienen, die statistische Überlegen­
Facharzt für Spezielle Schmerztherapie heit einer Substanz gegenüber einem Pla­
behandeln Sie täglich Menschen mit cebo zu untersuchen. In die Berechnung
schwerer Migräne. Wie sind Ihre Erfah- gehen sowohl Patienten ein, die sehr gut
rungen mit den neuen CGRP-Antikörpern, auf die Behandlung ansprechen, als aber
die Ende 2018 auf den Markt gekommen auch andere, bei denen sie gar nicht wirkt.
sind: Sind sie besser als die bisher ver- Studien zur Wirksamkeit der CGRP­Antikör­
fügbaren Medikamente zur Prophylaxe? per zeigen nun eine ähnliche Effektivität
Ob ein neues Medikament besser als die wie die bisherigen für die Migränevorbeu­
bisherigen ist, zeigt sich im Vergleich der gung zugelassenen Wirkstoffe. Die Reduk­
Wirksamkeit, der Verträglichkeit und der tion der Migränetage pro Monat beträgt
Sicherheit. Zum Vergleich der Wirksamkeit hier circa ein bis drei Migränetage. Im Mittel
von Medikamenten zur Migräneprophylaxe zeigen die CGRP­Antikörper damit also
wird in Studien meist die Reduktion der Mi­ keine bessere Wirksamkeit als die bisheri­
gränetage pro Monat herangezogen. Ver­ gen zugelassenen Medikamente. Daher
gleicht man die Mittelwerte von verschie­ besteht bezüglich der Wirksamkeit kein
denen Wirkstoffen mit der Gabe eines belegter Zusatznutzen für Patienten, die
Placebos, zeigt sich jedoch nur eine Reduk­ bereits auf die bisherigen Prophylaktika
tion von ein bis vier Tagen pro Monat. Das ansprechen. Das hat auch der Gemeinsame
klingt zunächst ernüchternd – insbesonde­ Bundesausschuss (G­BA) so festgestellt.
re für Patienten, die 15 oder mehr Migrä­
netage pro Monat aufweisen. Es handelt
sich dabei jedoch um Mittelwerte, die allein
72   Kopfschmerzreport – Stellenwert und Wirkung der neuen CGRP-Antikörper

Anders ist es jedoch, wenn Patienten auf Gibt es Erkenntnisse, welche Patienten
die bisherigen Medikamente nicht anspre­ dieser Gruppe, bei denen die bisherigen
chen, diese nicht vertragen oder Kontrain­ Medikamente nicht geholfen haben, auf
dikationen bestehen, das bedeutet, dass die neuen Antikörper ansprechen? Der­
Medikamente zum Beispiel aufgrund an­ zeit können wir nicht voraussagen, welche
derer Krankheiten nicht eingenommen der Patienten auf die Behandlung an­
werden dürfen. sprechen, bei denen
vorher die Standard­
Wie wirken die Antikör- Betroffene müssen prophylaktika ­ unwirk­
per bei diesen Patienten? sam, unverträglich
ihr Leben der
In dieser Situation kön­ oder kontraindiziert
nen sie nach unserer Er­ Migräne anpassen waren. Jeder dieser
fahrung bei etwa einem Patienten hat die glei­
Drittel der Patienten eine che circa 30­prozentige
Wirkung zeigen. Der G­BA hat entspre­ Chance, dass sich die Migränetage redu­
chend einen beträchtlichen Zusatznutzen zieren. Das bedeutet aber gleichzeitig
für CGRP­Antikörper bei erwachsenen auch, dass die Antikörper bei rund 70 Pro­
Patienten mit monatlich mindestens vier zent der Patienten nicht ansprechen. Da­
Migränetagen festgestellt, bei denen die her ist es notwendig, den Therapieerfolg
Standardprophylaktika unwirksam, unver­ engmaschig zu kontrollieren. Wird nach
träglich oder kontraindiziert waren. Die drei Monaten keine signifikante Wirkung
Antikörper weisen dazu weitere Besonder­ erzielt, sollte die Therapie nicht weiterge­
heiten auf: Eine langsame Eindosierung ist führt werden. Zur Therapie­ und Verlaufs­
nicht erforderlich. So ist eine schnelle Wir­ kontrolle können auch digitale Hilfsmittel
kung zu erwarten – das ist für viele Patienten eingesetzt werden (siehe Kapitel „Migrä­
wichtig und fördert die Therapietreue. ne­App“).
73

Können Patienten die Migräne mit den


neuen Medikamenten vollständig los-
werden? Viele Patienten erhoffen sich,
Ist denn ein Wechsel zwischen den Anti- dass sie mit einer spezifischen Behandlung
körpern sinnvoll, wenn der erste keine die Migräne ein für alle Male beenden und
Wirksamkeit gezeigt hat? Bisher liegen danach leben können, wie sie möchten.
keine kontrollierten Studien vor, die belegen, Dies ist jedoch eine Illusion – das zeigen
dass ein Wechsel erfolgreich sein kann, die Zahlen, die ich beschrieben habe. Die
wenn ein Antikörper nicht gewirkt hat. In Behandlungen helfen, einen Teil der Atta­
ihrer Wirksamkeit gegenüber Placebos un­ cken zu reduzieren. Die Antikörper können
terscheiden sich die drei Antikörper prak­ allenfalls einen Effekt auf die Mechanismen
tisch nicht, direkte Vergleiche fehlen noch. haben, die eine Migräne auslösen. Für Be­
troffene ist es essenziell, dass sie ihr Leben
Sie haben zu Beginn den Punkt „Verträg- an die besondere Risikobereitschaft für
lichkeit“ bereits angesprochen: Wie ist Migräneattacken anpassen. Auch bei dem
die Verträglichkeit im klinischen Alltag? Einsatz von Antikörpern sind daher ein um­
Welche Nebenwirkungen sehen Sie am fangreiches Wissen über das Krankheits­
häufigsten? Häufige Nebenwirkungen bild und eine spezifische Vorbeugung
sind Überempfindlichkeitsreaktionen wie durch eine angepasste Lebensweise we­
Ausschlag, Schwellungen und Ödeme im sentlich.
Bereich der Injektion, Juckreiz oder auch
Muskelkrämpfe. Dagegen treten Neben­
wirkungen wie Gewichtszunahme, Stim­
mungsänderung, Müdigkeit, kognitive De­
fizite oder Schwindel bei der Anwendung
von CGRP­Antikörpern in der Regel nicht
auf. Nach jetzigem Wissensstand sind sie
gut verträglich.
74   Kopfschmerzreport – Stellenwert und Wirkung der neuen CGRP-Antikörper

Wirken die Antikörper auch bei anderen


Kopfschmerzformen? In der EU sind die
CGRP­Antikörper bisher ausschließlich für
die vorbeugende Behandlung der Migräne Wie lange müssen Patienten die Antikör-
zugelassen. Für den Antikörper Galcanezu­ per anwenden? Ein Leben lang? Oder kann
mab ist auch eine Wirkung zur Vorbeugung man sie irgendwann absetzen? Es gibt
von episodischen Clusterkopfschmerz verschiedene Zielparameter für eine er­
belegt – er ist dafür in den USA bereits zuge­ folgreiche Therapie, eine Spezifizierung
lassen. Für den Einsatz bei Kopfschmerzen wird in der DGN­Leitlinie (Deutsche Gesell­
durch Medikamentenübergebrauch gibt es schaft für Neurologie) vorgenommen. Ein
keine Zulassung. Bevor Antikörper einge­ Therapieerfolg ist demnach dann gegeben,
setzt werden, sollte diese Form des Kopf­ wenn eine Reduzierung der durchschnittli­
schmerzes deshalb durch eine Medikamen­ chen Zahl der monatlichen Kopfschmerz­
tenpause behandelt werden. tage um mindestens 50 Prozent im Ver­
gleich zur Vorbehandlung über einen
Können die Antikörper auch bei Kindern Zeitraum von mindestens drei Monaten
eingesetzt werden? Bisher liegen keine besteht oder es zu einer signifikanten Ver­
kontrollierten Studiendaten für Kinder und besserung der Kopfschmerzsymptomatik
Jugendliche vor. Entsprechende Studien kommt. Erreicht ein Patient diese Wirksam­
werden aktuell durchgeführt. Es bleibt keitsparameter, kann er nach etwa neun
abzuwarten, ob Antikörper auch für diese bis zwölf Monaten einen Auslassversuch
jungen Patienten wirksam sind. unternehmen, um zu überprüfen, ob die
Therapie noch notwendig ist. Dieses Vor­
gehen wird in der DGN­Leitlinien empfoh­
len. Es ist jedoch weder durch die Fachin­
formation, noch den G­BA­Beschluss oder
die Regeln zur bundesweiten Praxisbeson­
derheit vorgegeben.
75

7 Die Migräne-App der TK

Digitale Versorgungsinnovation für Krankenversicherung vertraglich einge­


Kopfschmerzpatienten Symptome ein­ bunden ist. Diese Einbindung in die prakti­
fach erfassen, Migräneattacken und die sche Versorgung führt zu einem nachweis­
Einnahme von Schmerzmitteln digital do­ baren deutlichen Nutzen, der sich in einer
kumentieren – das sind einige Funktionen Verringerung der Kopfschmerztage äußert.
der Migräne­App der TK. Sie wurde in enger
Zusammenarbeit von Experten der Schmerz­ Aggregierte Informationen, Report-, In-
klinik Kiel, des bundesweiten Kopfschmerz­ formations- und Selbsthilfe-Tools Auf
behandlungsnetzes und der Techniker der Grundlage der vom Nutzer selbst ein­
Krankenkasse sowie Selbsthilfegruppen gegeben Daten dokumentiert die App den
entwickelt. Die iOS­Version steht seit Okto­ Verlauf von Migräne und Kopfschmerzen.
ber 2016 zur Verfügung, im Dezember Die so gesammelten Informationen helfen
2016 wurde eine Erweiterung für die den Patienten und den betreuenden Ärzten
Apple­Watch veröffentlicht. Die Android­ in der Verlaufs­ und Erfolgskontrolle sowie
Version folgte im Februar 2017. Mit Stand bei der Therapieanpassung. Die Migräne­
März 2020 waren insgesamt rund 250.000 App enthält Report­, Informations­ und
Downloads zu verzeichnen. Nach Nutzer­ Selbsthilfe­Tools. Sie ist als Medizinprodukt
zahlen und Bewertungen in den App­ Klasse I registriert. Das Konzept stellt die
Stores ist die Migräne­App die am weites­ professionelle Einbindung in die praktische
ten in Deutschland eingesetzte digitale Versorgung von Migräne­ und Kopfschmerz­
Applikation in der Versorgung von Migräne patienten in den Mittelpunkt. Hauptziele
und Kopfschmerzen. Sie ist zudem die sind dabei eine erleichterte Verlaufs­ und
erste App, die direkt über einen Versor­ Erfolgskontrolle, die Steigerung der The­
gungsvertrag nach § 140a ff SGB V der rapietreue, die digitale Unterstützung
Techniker Krankenkasse zur integrierten und Begleitung der Behandlung unter ärzt­
Versorgung von Migräne und Kopfschmer­ licher Anleitung, die Therapiemotivation
zen in die ärztliche Behandlung und
Therapie im Rahmen der gesetzlichen
76   Kopfschmerzreport – Die Migräne-App der TK

sowie die Vermittlung von Information und einen Schmerzspezialisten in der Nähe
Wissen zum Krankheitsbild. Außerdem finden oder unter Anleitung Progressive
können sich Betroffene bundesweit durch Muskelentspannung trainieren. Im Exper­
Selbsthilfe­Communities über eine ge­ ten­Live­Chat können Fragen an Kopf­
schlossene Gruppe auf Facebook sowie schmerzexperten gerichtet werden.
über die Headbook­Community vernetzen.
Auf diese Weise wurde gleichzeitig eine Digitale Orientierung: Migräne-Aura oder
digitale Form der Selbsthilfegruppen­Or­ Schlaganfall? Die Migräne­App enthält
ganisation geschaffen, die mittlerweile zudem unter anderem die Simulation einer
als eingetragener Verein aktiv und die Migräne­Aura. Sie zeigt, wie visuelle Stö­
größte Selbsthilfegruppe zum Thema in rungen bei Migräne­Attacken aussehen. Da
Deutschland ist. die Symptome einer Migräne­Aura häufig
mit denen eines Schlaganfalls verwechselt
Das leistet die Migräne-App Die Migräne­ werden, ist Betroffenen und Ärzten eine
App der TK unterstützt Patientinnen und leichtere Differentialdiagnose möglich.
Patienten mit chronischen Kopfschmerzen
dabei, ihren Krankheitsverlauf digital ge­ Migräne-App-Nutzung reduziert Kopf-
nau zu dokumentieren, mit wenigen Klicks schmerz- und Medikamententage Eine
zu analysieren und zu kontrollieren. Außer­ Studie der Schmerzklinik Kiel und der Tech­
dem informiert sie die Nutzer und schlägt niker Krankenkasse aus dem Jahr 2018
auf der Grundlage der eingegebenen indi­ zeigt: Bei Einsatz der Migräne­App lassen
viduellen Daten Verhaltensmaßnahmen sich Schmerztage deutlich reduzieren. So
vor. Überschreitet der Nutzer beispielswei­ leiden die Nutzer der Migräne­App der TK
se die maximal erlaubte Akutmedikation im Schnitt an rund 25 Prozent weniger
von höchstens neun Tagen im Monat, er­ Tagen im Monat an Kopfschmerzen als
hält er einen Warnhinweis. Außerdem kön­ ohne Nutzung der App – durchschnittlich
nen die Nutzer mithilfe der App ihr Chroni­
fizierungsrisiko bestimmen und reduzieren,
77

an 10 statt 13,3 Tage im Monat. Die Studie Sprechstunde angekommen ist. Sieben
zeigt, dass die Patienten von der Beglei­ von zehn befragten Nutzern (71 Prozent)
tung ihrer Behandlung mit der Migräne­ bringen die Migräne­App zum Arztbesuch
App signifikant profitieren. Sie haben weni­ mit. 58 Prozent nutzen die App­Ergebnis­
ger Kopfschmerztage pro Monat, und auch se, um gemeinsam mit ihrem Arzt über die
die Notwendigkeit für die Einnahme von Therapie zu entscheiden, insbesondere um
Akutmedikamenten gegen Kopfschmerzen die Medikation anzupassen. 76 Prozent
nimmt ab. Zum Vergleich: Die meisten sagen, dass die App ihnen dabei hilft, ihren
vorbeugenden Kopfschmerzpräparate mit dem Arzt erstellten Behandlungsplan
reduzieren die Anzahl der Kopfschmerz­ einzuhalten. Zudem ziehen 80 Prozent
tage im Mittel um ein bis zwei Tage pro die App­Lösung einem herkömmlichen
Monat. Die Migräne­App zeigt, dass auf Schmerztagebuch auf Papier vor.
wissenschaftlicher Grundlage basierende
digitale Angebote in der Gesundheitsver­ Chancen der Digitalisierung nutzen und
sorgung einen spürbaren Mehrwert für aktiv gestalten Die Migräne­App­Studie
den Patienten bewirken. zeigt, dass es sich lohnt, auf die Chancen
der Digitalisierung zu setzen und sie ak­
Rund zehn Millionen weniger Kopfschmerz- tiv zu gestalten. In einem nächsten Schritt
tage pro Jahr Hochgerechnet auf alle soll die App wie alle anderen Online­
Nutzer der App lässt sich bei aktuell rund Angebote der TK mit der elektronischen
250.000 Downloads und einem Rückgang Gesundheitsakte TK­Safe verknüpft wer­
von 3,3 Schmerztagen pro Monat und den. Darüber kann der Patient dem Arzt
Nutzer die Reduktion der Kopfschmerzta­ seine Daten, wenn er es möchte, direkt
ge auf rund zehn Millionen Tage pro Jahr in zur Einbindung in sein Praxis­Informati­
Deutschland beziffern. Die Untersuchung onssystem übermitteln.
belegt auch, dass die App die ärztliche
Behandlung unterstützt und die digitale
Medizin in der modernen ärztlichen
78   Kopfschmerzreport – Süße Pillen – was Pharmawerbung mit uns macht

8 Süße Pillen – was Pharma-


werbung mit uns macht

Darf für Arzneimittel geworben werden?


Werbemaßnahmen für Arzneimittel (Phar­
mamarketing) zielen darauf ab, die Mei­
nung von Fachkreisen und der Öffentlich­
keit über den Nutzen und Schaden der
Produkte zu beeinflussen und den Umsatz
zu fördern. Während in Deutschland nur
Werbung für freiverkäufliche Arzneimittel
erlaubt ist, darf in den USA auch für ver­ Anders als in den USA gibt es in Deutsch­
schreibungspflichtige Arzneimittel in der land Vorgaben für die Arzneimittelwer­
Öffentlichkeit geworben werden. In den bung. Dennoch wird in Deutschland die
USA betrugen 2016 die Ausgaben für die Werbung für Arzneimittel seit vielen Jahren
Vermarktung etwa 29,9 Milliarden US­Dol­ kritisch diskutiert und ist Gegenstand einer
lar (Anonymus 2019). In Deutschland lagen Anfrage im Bundestag zur Verschärfung
die Bruttowerbeausgaben im Jahr 2019 der in Deutschland bestehenden Regelun­
zwar deutlich niedriger, aber immer noch gen (Bundesregierung 2018). Derzeit darf
bei etwa 1,48 Milliarden Euro. Pharmakon­ in Deutschland gemäß Heilmittelwerbe­
zerne geben von Jahr zu Jahr mehr Geld in gesetz (HWG) für rezeptpflichtige Arznei­
die Bewerbung ihrer Produkte. Sie zählen mittel ausschließlich in Fachkreisen (zum
seit langem zu den Branchen mit den Beispiel Ärzte, Apotheker) geworben
höchsten Werbeausgaben – nur getoppt werden (BMJV 2019). In der Öffentlichkeit
von Werbeausgaben für Lebensmittel, On­ ist Werbung für rezeptfreie Arzneimittel
line­Dienstleistungen und PKW (Statista zwar erlaubt, es gibt aber auch hierfür be­
2019). Der Werbeetat für neue elektroni­ stimmte Vorgaben. So dürfen sich gemäß
sche Medien wie Internet, Instagram, Pin­ HWG die Werbemaßnahmen zum Beispiel
terest & Co. überragt branchenunabhän­ nicht ausschließlich oder überwiegend an
gig andere wie zum Beispiel TV, Print und Kinder unter 14 Jahren richten. Es darf
Rundfunk (Statista 2018). auch nicht mit Angaben oder Darstellun­
79

gen geworben werden, die sich auf eine Der Raum für Marketing für freiverkäufli­
Empfehlung von Wissenschaftlern, von im che Arzneimittel ist groß: In Deutschland
Gesundheitswesen tätigen Personen oder boomen die Ausgaben für Präparate der
anderen Personen, die auf Grund ihrer Be­ Selbstmedikation (sogenannte OTC­Präpa­
kanntheit zum Arzneimittelverbrauch an­ rate, englisch „Over The Counter“). Dem
regen können, beziehen. Zudem müssen Bundesverband der Arzneimittelhersteller
Pharmafirmen in der Werbung Wirkstoffe, (BAH) zufolge betrug der Selbstmedikati­
Nebenwirkungen und Warnhinweise ange­ onsmarkt mit rezeptfreien und freiverkäuf­
ben und die Anzeige als solche kennzeich­ lichen Arzneimitteln sowie Gesundheitsmit­
nen. So die gesetzlichen Vorgaben. teln in Apotheken (inklusive Versandhandel)
im Jahr 2018 rund 7,6 Milliarden Euro und
ist gegenüber dem Vorjahr um 4,9 Prozent
gewachsen (BAH 2019).

Verschreibungspflicht
Wie gehen Pharmafirmen bei der Wer-
In Deutschland ist bung vor? Längst sind es nicht mehr nur
gesetzlich geregelt, die „klassischen“ Anzeigen in Zeitungen
welche Arzneimittel
und Magazinen, die als Anzeige gekenn­
ausschließlich mit einer
Verschreibung vom Arzt zeichnet sind oder TV­Spots, vorzugsweise
erhältlich sind. Diese im Vorabendprogramm zu bester Sende­
Arzneimittel dürfen in zeit. Inzwischen bedient man sich subtilerer
Apotheken nur nach
Vorlage eines gültigen
Methoden: Aktionen, die auf Krankheiten
Rezeptes abgegeben und Befindlichkeitsstörungen aufmerksam
werden. machen (sogenannte „Disease Aware­
ness“­Kampagnen), ohne überhaupt das
Arzneimittel als solches zu erwähnen, sind
gesetzlich nicht verboten (Anonymus
80   Kopfschmerzreport – Süße Pillen – was Pharmawerbung mit uns macht

2019). Werbeagenturen, die sich auf derar­


tiges Pharmamarketing spezialisiert ha­
ben – gerade auch auf das Marketing in den
sozialen Medien –, spielen hier anscheinend
eine zentrale Rolle. Wer in die üblichen Browser bestimmte
krankheitsspezifische Schlagworte eingibt,
Für die zielgruppenspezifische Werbung gelangt über eine entsprechende Suchma­
ist das Internet ideal. Mit überschaubarem schinenoptimierung der Werbeagenturen
Aufwand kann hier der Verbraucher direkt nicht nur bei als Werbung gekennzeichne­
erreicht werden – das ist umso einfacher, ten Anzeigen. Man erreicht auch Internet­
als ja oftmals der Verbraucher selbst im seiten, die auf den ersten Blick nicht wie
Internet den Kontakt sucht, indem er „Dr. Werbung aussehen, sondern eher wie fir­
Google“ konsultiert und gut platzierten menunabhängige Informationsplattfor­
Links folgt. Ganz bewusst wird versucht, men wirken. Auf solchen Plattformen sind
mit dem Nutzer online eine direkte Verbin­ neben der Experteninformation für Laien
dung aufzubauen. Dies geschieht unter auch andere Angebote wie Hotlines, Pati­
anderem auch durch entsprechende Lei­ entenforen, Blogs, Podcast­ oder YouTube­
densgeschichten von Patienten, mit denen Beiträge mit persönlichen Erfahrungen
sich der Verbraucher identifizieren kann Betroffener („Stories“ nach dem Motto
(zum Beispiel bei Patienten mit Multipler „Mit Kopfschmerzen bist Du nicht allein“)
Sklerose unter einblick.ms-persoenlich.de). beziehungsweise Material für Vorträge in
Chronisch Kranke, Patienten mit hohem Selbsthilfegruppe zu finden. Nicht selten
Leidensdruck oder besorgte Eltern erschei­ ist auf solchen Seiten auch ein Fragen­
nen dabei als besonders „lohnende“ Ziel­ schnelltest hinterlegt – egal, was der Nut­
gruppen. zer anklickt, jeder findet sich hier wieder,
und oftmals resultiert am Ende eine Arz­
neimittelempfehlung. Die Beteiligung der
Pharmaindustrie ist dabei mitunter kaum
oder nur sehr schwer erkennbar.
81

Selbstmedikation Unter „Selbstme-


dikation“ versteht man die Einnahme
rezeptfreier Medikamente, die Versicherte
In dem 2016 neu aufgelegten Buch „Pati­ frei in der Apotheke erwerben können.
ent im Visier“ wird anhand eines fiktiven Häufig werden die Medikamente ohne
Arzneimittels, das die Autoren zum Schein ärztlichen Rat eingenommen.

vermarkten lassen möchten, sehr authen­


tisch geschildert, wie strategisch Werbe­
agenturen im Auftrag der Pharmaunter­
nehmen offenbar agieren (Walter et al.
2011). Über verdeckte Werbekampagnen
(auch für verschreibungspflichtige Medi­ zu bewegen. Der Einbezug von Meinungs­
kamente, trotz Verbot) werden die Ver­ bildnern (zum Beispiel bekannte Ärzte),
braucher direkt angesprochen. So werden das Engagieren von bei der entsprechen­
zum Beispiel Beiträge in auflagenstarken den Zielgruppe erfolgreichen Influencern in
Zeitschriften zu bestimmten Krankheits­ sozialen Medien, das Kaufen von Sendezeit
symptomen zielgruppenspezifisch lanciert in Gesundheits­TV­Kanälen und das Veran­
(zum Teil mit fiktiven Leidensgeschichten stalten von „Informationstagen für Patien­
unterfüttert), um für das Krankheitsbild ten“ sei übliche Praxis der Werbeagenturen
Aufmerksamkeit zu schaffen. Nicht unüb­ in Bezug auf das Pharmamarketing. In dem
lich sei hier auch die Instrumentalisierung Buch „Patient im Visier“ wird sogar von der
von Selbsthilfegruppen. Parallel würden, Platzierung einer bezahlten Werbebot­
so die Buchautoren, Pressevertreter ge­ schaft in einer deutschen TV­Kranken­
brieft (tituliert als „journalistische Bera­ hausserie berichtet. Alles oftmals ohne
tung“ soll hier Geld fließen, damit der Ar­ Kennzeichnung als Anzeige. Eine juristi­
tikel gut in der betreffenden Zeitschrift sche Verfolgung, so die Buchautoren,
platziert wird). Im Kontext solcher Artikel scheint hier kaum jemand zu fürchten: Ers­
würden auch kostenfreie „Experten“­Hot­ tens wirbt die Pharmafirma nicht selbst,
lines angeboten, bei denen sich die Patien­ sondern die Werbeagentur, zweitens sind
ten näher „informieren“ lassen können, um die finanziellen Folgen einer Abmahnung
dann ihrerseits den eigenen Arzt zum Ver­ überschaubar und werden drittens durch­
schreiben des betreffenden Medikamentes aus vorab einkalkuliert (Walter et al. 2011).
82   Kopfschmerzreport – Süße Pillen – was Pharmawerbung mit uns macht

Verbraucherzentrierte Werbung für


Schmerzmittel – einige Beispiele Wie
sieht in Deutschland das Pharmamarketing
in Bezug auf Schmerzmittel beziehungs­ Suchen schon Blogs angezeigt, die mit
weise Kopfschmerzen im Jahr 2020 aus? entsprechenden Initiativen zusammen­
Bei der folgenden Darstellung handelt es arbeiten. Ein Blick ins Impressum zeigt,
sich nur um eine Momentaufnahme, die ob die Infoseite von einem Pharmaun­
dem Anspruch einer systematischen Re­ ternehmen beziehungsweise einer
cherche nicht genügen kann und soll. Werbeagentur betrieben wird.

• Verschiedene Printmedien des Jahr­ •  Mit Hilfe bereits gefundener Internet­


gangs 2019 wurden durchgesehen adressen (zum Beispiel www.initiative-
(insbesondere Elternzeitschriften mit schmerzlos.de) wurde per Google
einer Gesamtauflage von knapp weitergesucht. Dadurch können andere
500.000). Seiten gefunden werden, die die Inhalte
der entsprechenden Initiative verbrei­
• Das Vorabendprogramm von zwei ten (von Multiplikatoren, sogenannten
öffentlich­rechtlichen Fernsehsendern Influencern). Außerdem stößt man so
wurde beispielhaft an zwei Wochenta­ auch auf Offline­Aktionen, wie zum
gen zwischen 18:30 und 20 Uhr Beispiel Infoveranstaltungen an Schu­
beobachtet. len, die zum Teil anscheinend auch von
der Pharmaindustrie unterstützt
• Im Internet wurde nach üblichen werden. Darüber hinaus wurde dann
Begriffskombinationen gesucht, die direkt in anderen Kanälen sozialer
auch ganz „normale“ Anwender nutzen Netzwerke (Instagram, Facebook,
würden (zum Beispiel „kopfschmerzen YouTube) nach der entsprechenden
jugendliche“, „kopfschmerzen kinder Initiative gesucht (zum Beispiel mit dem
tipps“). Teilweise wurden über diese Hashtag #initiativeschmerzlos).
83

Durch die nachfolgenden Beispiele wird begegnet man ihnen aber auch auf Inter­
versucht, Aufmerksamkeit – Werbeagentu­ netseiten, auf denen man sie nicht unbe­
ren würden es als „Awareness“ bezeichnen dingt erwarten würde (zum Beispiel
– für Pharmamarketing zu wecken. Ziel ist www.elterngeld.de/schmerzmittel-fuer-
es, die Leser in die Lage zu versetzen, kinder/#Unser_Fazit_zum_Thema_
Arzneimittelempfehlungen und Gesund­ Schmerzmittel_fuer_Kinder; www.t-online.
heitsinformationen hinreichend kritisch de/gesundheit/heilmittel-medikamente/
zu begegnen. id_85730818/welche-schmerzmittel-
darf-mein-kind-nehmen-.html; www.
Produktneutrale Informationen für Laien chefkoch.de/forum/2,28,90530/Stress-
zu Wirkstoffen gibt es auf verschiedenen Kopfschmerzen.html). Interessanterweise
Portalen bestimmter Berufsverbände oder wird in dem verlinkten „Thread“ (Reihe von
Versandapotheken (zum Beispiel www. verbundenen Nachrichten, von derselben
aponet.de/aktuelles/ihr-apotheker- Person) auf Chefkoch.de von einer au­
informiert/20140207-kinder-kopfschmerz- thentisch wirkenden Forenteilnehmerin ein
diese-medikamente-helfen.html). Zudem Link zur Seite www.migraene-info.de ge­
setzt – einer Internetseite, die inzwischen
nicht mehr existiert, aber auf eine Pharma­
firma verweist. Generell kann man sagen,
Social Media Unter
dass solche Themen in allen reichwei­
„Social Media“ werden testarken Online Communities früher oder
digitale Medien und später von Nutzern angesprochen werden.
Methoden wie Weblogs
Die Qualität der gegebenen Tipps zu über­
und soziale Netzwerke
zusammengefasst, prüfen ist schwierig, weil man nie weiß,
über die Nutzer sich welches Fachwissen der Verfasser des
vernetzen und austau­ Textes hat. Dies gilt genauso für Fragepor­
schen sowie Inhalte
miteinander teilen
tale wie wer-weis-was.de (zum Beispiel
können. www.wer-weiss-was.de/t/paracetamol-
vs-ass-vs-ibuprofen/2094792).
84   Kopfschmerzreport – Süße Pillen – was Pharmawerbung mit uns macht

Jeder kennt die bunten Hochglanzbeiträge ler direkt beworben und die Werbung als
in Zeitschriften oder auch die zahlreichen Anzeige gekennzeichnet (zum Beispiel
TV­Spots im Vorabendprogramm, die Arz­ www.nurofen.de/produkte). Manchmal
neimittel zur Bekämpfung von Kopf­, Ge­ werden sie dabei auch charmant durch An­
lenk­ oder Unterleibsschmerzen mit vor­ gehörige von Heilberufen mit Hinweisen zur
teilhaften Bildern von strahlenden und korrekten Anwendung des betreffenden
schnell gesundenden glücklichen Men­ Produktes unterstützt (zum Beispiel www.
schen bewerben (zum Beispiel www. youtube.com/watch?v=mKeKou1thwM).
youtube.com/watch?v=UZPXbs2gW0M
&feature=emb_logo), die „voll im Leben Abgesehen von der direkten Werbung be­
stehen“. Diese Beiträge sind in der Regel dienen sich die Pharmafirmen gerne auch
als Werbung erkennbar und überdies der indirekten Werbung – im Marketing
deutlich als Anzeige gekennzeichnet. Sie werden solche Maßnahmen, die nicht auf
enden klassisch mit dem Hinweis „Zu Risi­ den ersten Blick als Werbung erkennbar
ken und Nebenwirkungen lesen Sie die sind, auch als „Below­The­Line“­Maßnah­
Packungsbeilage und fragen Sie Ihren Arzt men bezeichnet. Ein sehr treffendes Bei­
oder Apotheker.“ – so, wie es das Heilmittel­ spiel ist die Internetseite www.initiative-
werbegesetz vorgibt. schmerzlos.de. Betreiber ist eine Pharma­
firma, die unter anderem Fieber­ und
Eine bekannte, sehr auflagenstarke Zei­ Schmerzsaft für Kinder sowie Schmerzta­
tung für Laien, die in Apotheken kostenlos bletten herstellt. Dies wird aber erst auf
verteilt wird, bietet in der Online­Version an, den zweiten Blick deutlich. Die Webseite
neben der produktneutralen Information zu informiert Jugendliche, Eltern­ und Erzie­
Wirkstoffen gegen Kopfschmerzen auch hungsberechtigte über den Umgang mit
produktbezogene Werbung zuzulassen, wenn Schmerzen bei Jugendlichen. Die Initiative
der Leser das möchte (zum Beispiel www. Schmerzlos wird durch einige Neurologen
apotheken-umschau.de/Kopfschmerzen).
Viele Produkte werden also durch Herstel­
85

Influencer Als „Influencer“


werden Personen bezeichnet, die
regelmäßig in sozialen Medien
Inhalte zu einem Themengebiet
veröffentlichen. Sie erzielen hohe
Reichweiten und unterscheiden
sich so von normalen Nutzern
sozialer Medien.
fachlich unterstützt. Unter dem Punkt
„Schmerzen behandeln“ verweist die Initi­
ative Schmerzlos auf die Erkenntnisse ei­
nes Arztes, der in einer Studie festgestellt
habe, dass sich Eltern in Deutschland oft zieren-ab-2015-fur-die-otc-brands-von-rb),
große Sorgen machten um die Nebenwir­ die es als ihre Aufgabe sieht, „den verschie­
kung von Schmerzmitteln und sie daher denen Marken zu mehr Aufmerksamkeit in
eher zögerten, entsprechende Medika­ der medizinischen Fachwelt zu verhel­
mente einzusetzen, was eigentlich aber fen“. Neben Informationsveranstaltungen
nachteilig sei. Die entsprechende Studie an Schulen (www.youtube.com/watch?v=
wurde offensichtlich von der Pharmafirma SyKkakQrlU0) setzen Pharmafirma und
selbst bei dem betreffenden Meinungs­ Werbeagentur stark auf die Kooperation
forschungsinstitut in Auftrag gegeben mit Influencern in den sozialen Medien. In
und kann daher nicht als unabhängig gel­ diesem Kontext werden unter anderem
ten. Trotzdem wurde sie unter anderem in Blogger aus den Themenfeldern Familie
der Ärztezeitung an Fachkreise adressiert sowie Lifestyle und Beauty beauftragt
und beworben (www.aerztezeitung.de/ (Tabelle Seite 86), die Initiative Schmerzlos
Medizin/Deutsche-scheuen-Analgetika- in Blogbeiträgen und Social Media
Selbstmedikation-und-fragen-im-Zweifel- Postings zu vermarkten. Hierfür wird unter
lieber-Arzt-und-Apotheker-355013.html). anderem Material wie zum Beispiel Infogra­
fiken zur Verfügung gestellt, die mit dem
Im Rahmen des sogenannten Influencer entsprechenden Markennamen des Pro­
Marketing arbeitet die Initiative Schmerzlos duktes versehen sind. Die Blogger berich­
mit einer Werbeagentur zusammen (fleish- ten zum Teil über eine „Zusammenarbeit“
manhillard.de/2015/01/healthcare- oder die „gemeinsame Arbeit“ mit der
experten-von-fleishmanhillard-kommuni Initiative Schmerzlos. Auf das dahinterste­
hende Pharmaunternehmen wird (zumeist)
nicht verwiesen; zudem fehlt oftmals der
Hinweis „Anzeige“.
86   Kopfschmerzreport – Süße Pillen – was Pharmawerbung mit uns macht

Beispiele für Influencer Marketing in Zusammenhang mit der Initiative Schmerzlos

Informationskanäle (unter anderem Anmerkungen


Facebook, Pinterest, Instagram,
YouTube)

OH WUNDERBAR

• www.oh-wunderbar.de/kopfschmer Lifestyle Blog („Ein Ort von Frauen für


zen-bei-kindern-und-jugendlichen- Frauen“), betrieben von zwei Müttern.
ursachen-und-losungen (Reichweite: Im Impressum wird allerdings eine
57.000 Besucher im Monat (18 bis 45 Agentur für Influencer Marketing
Jahre alt), 70 Prozent weiblich) benannt („Wir kreieren einzigartige &
• www.instagram.com/oh_wunderbar authentische Influencer Marketing
(130.000 Follower) Kampagnen“). Interessant ist hierbei,
• www.facebook.com/OhWunderbar/? dass ein Leser im Kommentarbereich
ref=page_internal (circa 8.000 Fans) auf den britischen Pharmahersteller als
• www.pinterest.de/OhWunderbar Betreiber der Initiative Schmerzlos
(circa 20.000 monatliche Betrachter) hinweist, seine Kritik aber mit „Bitte lass
• www.youtube.com/user/jannali09/ doch die Kirche im Dorf“ abgewiesen
featured (circa 7.000 Abonnenten) wird. Einziger Hinweis „Dieser Beitrag
entstand in Kooperation mit der
Initiative Schmerzlos“.

PRETTY YOU

• www.pretty-you.de/schmerz- Lifestyle Blog. Hier wird der Beitrag


lass-nach-wege-aus-dem- als Anzeige gekennzeichnet und am
kopfschmerz-bei-jugendlichen Ende des Artikels auf den Vermarkter
verwiesen (www.t5content.de/index.
php?s=info_blogger&nav=3&werber=
9557&wm=18). Es handelt sich hier
also um einen bezahlten, werbenden
Beitrag.
87

feierSun.de

• feiersun.de/initiative-schmerzlos- Lifestyle Blog, als „Werbung“ gekenn­


mein-umgang-mit-schmerzen zeichnet. Die Autorin schreibt im Artikel
• www.pinterest.de/feierSun selbst: „Vor einiger Zeit wurde ich im
(622.000 monatliche Betrachter) Auftrag der Initiative Schmerzlos
angeschrieben“.

SoGehtDas

• www.youtube.com/watch?v= Gemeinschaftsprojekt der YouTuber


ymKSHNoBLWk (2 Millionen Aufrufe.) „tomatolix“ und „Kim Kitsch“, bekannt
• www.youtube.com/watch?v= für Selbstversuche (zum Beispiel „Was
XPagimV_FsQ&list=PL5leCbcA6RyZ passiert, wenn du sieben Tage keinen
4Z12mZF5RKk8atFRDUR5a Zucker isst!“). Die Experimente werden
(Interview mit einer Ärztin, die die oft von Ärzten begleitet, die die Auswir­
Initiative Schmerzlos unterstützt) kungen beurteilen sollen. Dadurch hat
• www.youtube.com/watch?v= sich „tomatolix“ den Ruf erarbeitet,
6RHhF-kLIHM verlässliche Informationen zu verbreiten.
Das Video „Das passiert, wenn du jeden
Tag um 4:30 Uhr aufstehst!“ ist typisch
für diesen Kanal. Am Ende des Videos
wird die „Initiative Schmerzlos“ bewor­
ben, da Schlafmangel ja eine Ursache für
Kopfschmerzen sei. Auf dem YouTube­
Kanal von „SoGehtDas“ ist zudem das
Video „Warum haben wir Kopfschmer­
zen“ mit dem Hashtag #initiative­
schmerzlos zu finden. Der Beitrag
ist mit dem Zusatz „unterstützt durch
Produktplatzierung“ versehen und
verweist mehrfach auf den Webauftritt
der Initiative Schmerzlos und
die dort aufzufindenden weiteren
Videos mit Kim und Felix („tomatolix“).
88   Kopfschmerzreport – Süße Pillen – was Pharmawerbung mit uns macht

Anika Teller

• www.youtube.com/watch?v= Hierbei handelt es sich um ein soge­


qxrkB3aOqOI (circa 105.000 nanntes „Haul“­Video. Dabei stellen
Abonnenten) Privatpersonen ihre kürzlich gekauften
Produkte vor. Nach circa 30 Sekunden
wird die Initiative Schmerzlos
beworben.

Carina Spoon

• www.youtube.com/watch?v= Carina bedankt sich am Ende sehr


dXqAAlJGBok&fea-ture=emb_title herzlich bei der Initiative Schmerzlos,
(circa 170.000 Abonnenten) „dass wir so eine coole Aktion starten
• www.youtube.com/watch?v=uf_ konnten“, und verweist auf deren
PB_fwC-Q Webseite. Allerdings wird das Video
nicht als Werbung oder „Unterstützt
durch Produktplatzierung“ gekenn­
zeichnet. Ein anderes Video enthält
den Hinweis, dass es sich hier um eine
„bezahlte Partnerschaft“ handelt.
Hier wird das Thema Regelschmerzen
behandelt und die Einnahme von
Schmerzmitteln empfohlen.

Tiny Tina

• www.youtube.com/watch?time_ Tina verweist mehrfach darauf, dass sie


continue=50&v=zwtnkn-VDRo& mit der Initiative Schmerzlos zusam­
feature=emb_title (circa 160.000 menarbeitet, und empfiehlt den Besuch
Abonnenten) der betreffenden Seite.

Typisch Sissi

• www.youtube.com/watch?v=FvVpq
zYPqKQ (circa 250.000 Abonnenten)
89

einfach inka

• www.youtube.com/watch?v= Thema Regelschmerzen. Am Ende des


vVSYRQ166sM (circa 185.000 Videos erfolgt der als „Werbung“
Abonnenten) gekennzeichnete Hinweis auf die
Initiative Schmerzlos.

Marina Morgenstern

• www.youtube.com/watch?v=Wa5u Thema „Kopfschmerzen und Migräne“


tulfx6Q (circa 105.000 Abonnenten)

Cindy Jane

• www.youtube.com/watch?v=GR2BW
FMgvPg (circa 135.000 Abonnenten)

Elternhandbuch

• das-elternhandbuch.de/ Das Elternhandbuch beschreibt sich


kopfschmerzen-teenager selbst als „Internetportal rund um die
• www.pinterest.de/pin/314970567 Themen Eltern, Kind und Familie“. Der
692614582 (1,2 Millionen Aufrufe Blog wird unter anderem durch die
im Monat verzeichnet) Frauenzeitschrift „Brigitte“ empfohlen.
Auch hier ist ein Beitrag zur Initiative
Schmerzlos zu finden. Dass es sich um
eine Werbeschaltung handelt, ist nur
auf den zweiten Blick zu erkennen.
Auch hier wird auf das von der Initiative
Schmerzlos bereitgestellte Grafikmate­
rial zurückgegriffen.

Ärzteblatt

• www.aerzteblatt.de/foerderpreise/ Die Initiative Schmerzlos vergibt ein mit


verleihung?id=3535 25.000 Euro dotiertes Stipendium mit
Unterstützung der Deutschen Migräne­
und Kopfschmerzgesellschaft e. V.
(DMKG). Als Preisverleiher wird eine
bekannte Pharmafirma benannt.
90   Kopfschmerzreport – Süße Pillen – was Pharmawerbung mit uns macht

In Zusammenhang mit verdeckter Wer­


bung ist auch die Internetseite www.rat
geber-schmerzen.de interessant. Es han­
delt sich dabei um eines von neun Rat­ Botschaft im richtigen Moment“). Auf den
geberportalen, die unter dem Namen ersten Blick finden sich auf der Internet­
„kanyo® Gesundheitsportale“ von einem seite ratgeber-schmerzen.de keinerlei
Fachverlag für Gesundheit und Medizin be­ direkte Hinweise auf Werbung beziehungs­
trieben werden. Der Begriff „kanyo“ weise Produktplatzierungen. Auf der Seite
stammt laut Internetseite „aus dem Ja­ „über uns“ wird explizit darauf hingewie­
panischen und bedeutet unter anderem sen, dass alle Artikel wissenschaftlich
„vital“ – ein Begriff, den viele Menschen fundiert und fachgerecht aufbereitet
mit Gesundheit und Wohlbefinden verbin­ seien. Die Angaben zu Gesellschafterin,
den. In unserer gesundheitsbewussten Geschäftsführer und Anschrift des hinter
Gesellschaft wird die lebenslange Vitalität dem Fachverlag stehenden Unternehmens
ein immer wichtigeres Bestreben. Um sind allerdings laut Impressum identisch
dieses Ziel zu erreichen, möchte kanyo® mit denen einer auf Online Marketing
Patienten unterstützen. Wir liefern um­ spezialisierten Werbeagentur. Letztere
fangreiche Antworten auf Gesundheits­ wirbt unter anderem mit sogenanntem
fragen – nach bestem Wissen und Gewis­ „Content Seeding“ und kümmert sich um
sen!“. Auf der Internetseite www.kanyo.de den „Medical Content“ nach dem Motto
wird betont, dass redaktionelle und wer­ „Kenne deine User – kommuniziere auf
bende Inhalte klar voneinander getrennt Augenhöhe – sei zur richtigen Zeit am
werden. Gleichwohl werden Partnerschaften richtigen Ort!“. Als Referenzkunden dieser
mit Pharmaunternehmen hervorgehoben Agentur werden verschiedene Pharmaun­
(www.kanyo.de/ueber-kanyo/partner ternehmen angegeben.
schaften) und zudem mit Vorteilen, die
sich für diese ergeben können, geworben Ein weiteres, in diesem Zusammenhang
(zum Beispiel „Brand­Awareness und En­ interessantes Beispiel ist die Internetseite
gagement“, „Disease Awareness“, „Custo­ www.kopfschmerzen.de. Die Seite trägt
mer Insights“, „relevantes Umfeld – Ihre den Untertitel „Das Portal für alle Fragen
91

rund um den Kopfschmerz“. Es beinhaltet Darüber hinaus gibt es noch weitere Porta­
eine Reihe kurzer medizinischer Artikel le in Zusammenhang mit Kopfschmerzen,
mit Hintergrundwissen zu verschiedenen auf die aus Platzgründen an dieser Stelle
Inhalten rund um das Thema Kopfschmer­ nicht weiter eingegangen wird:
zen. Gut sichtbare Hinweise auf den
Betreiber, eine bekannte Pharmafirma, • www.attacke-kopfschmerzen.de;
sind kaum zu finden. Lediglich oberhalb laut Impressum auf Initiative der
der Menüleiste („Mit Unterstützung Deutschen Migräne­ und Kopfschmerz­
von Thomapyrin“), im Impressum sowie gesellschaft e. V. (DMKG) mit Unter­
im sogenannten „Footer“ der Webseite stützung verschiedener Pharmafirmen
sind Hinweise zu finden, dass ein
Pharmaunternehmen die Inhalte bereit­ • kopfschmerzkompass.de;
stellt. Neben den Artikeln mit Hintergrund­ laut Impressum auf Initiative einer
wissen für den Laien wird auf der Webseite Pharmafirma
zudem ein „Kopfschmerztest“ angeboten
(www.kopfschmerzen.de/tipps-hilfe/ Schmerzmittel speziell für Kinder – wie
kopfschmerztest). In fünf Schritten ge­ sinnvoll ist das? Natürlich ist es wichtig,
langt der Nutzer hier zu einer ersten dass es gegen bestimmte Erkrankungen
„diagnostischen“ Einschätzung. Der Test Arzneimittel speziell für Kinder gibt. Weder
endet jedoch nicht nur mit der Diagnose, sind Kinder „kleine Erwachsene“, noch sind
sondern empfiehlt auch gleich die passen­ alle Wirkstoffe auch für Kinder gleicherma­
de „Hilfe aus der Apotheke“ (www.kopf ßen geeignet wie für Erwachsene. Zudem
schmerzen.de/hilfe-aus-der-apotheke). müssen Arzneimittel alters­ beziehungs­
Unabhängig davon, welche Angaben man weise gewichtsadaptiert anzuwenden und
gemacht hat, ist das empfohlene Schmerz­ zu dosieren sein (zum Beispiel Sirup oder
mittel stets das gleiche. Tropfen statt großvolumiger Kapseln).
Der Zusatz von Geschmacksstoffen soll
den teilweise bitteren (Paracetamol) oder
92   Kopfschmerzreport – Süße Pillen – was Pharmawerbung mit uns macht

sauren (Ibuprofen) Geschmack der Wirk­


stoffe neutralisieren und die Akzeptanz
beim Kind fördern („kindgerechter Erd­ wieder das Anwendungsspektrum und
beergeschmack“). Besteht hierdurch aber suggerieren Harmlosigkeit verbunden mit
nicht auch die Gefahr, dass Arzneimittel gesteigertem Lebensgefühl bei Anwen­
verharmlost werden, weil sie so lecker dung des betreffenden Arzneimittels.
schmecken wie ein Bonbon? Eine US­ame­ Wieso wird mit der einfachen, dem Lifesty­
rikanische Studie, die verschiedene Pro­ le angepassten Anwendung geworben
dukte der Selbstmedikation untersucht (zum Beispiel „Zergeht auf der Zunge. Ein­
hat, kam zu dem Ergebnis, dass gerade nahme ohne Wasser. Ideal für unterwegs“)?
auf Verpackungen von Fieber­ und Schmerz­ Das bekannte Schmerzmittel eines Lever­
mitteln mit Geschmackskomponenten wie kusener Pharmakonzerns, dessen Marken­
Erdbeere, die positiv mit Lebensmitteln as­ name bei vielen Verbrauchern als Synonym
soziiert sind, geworben wird. Die Wissen­ für eine Schmerztablette schlechthin gilt,
schaftler fordern stärkere regulatorische soll beispielsweise nicht nur Kopfschmer­
Maßnahmen (Basch et al. 2016). zen lindern, sondern wird mit dem Slogan
„Symptome einer Grippe abschwächen und
Gerade durch Produktmodifizierungen – das Wohlbefinden steigern“ beworben.
also zum Beispiel durch die Einführung
verschiedener Geschmacksrichtungen Vor allem sollte ein Arzneimittel wirksam
oder neuer Darreichungsformen wie Gel und unbedenklich sein und nicht schädi­
statt Tablette – erweitern Hersteller immer gen. Es sollte so häufig wie therapeutisch
93

nötig, aber so selten wie möglich einge­


setzt werden. Leider werden rezeptfreie
Schmerzmittel in der Werbung eher ver­
harmlost und „speziell für Kinder“ ange­ Verbreitung von belastbarer Gesundheits­
priesen, obwohl zum Beispiel eine Dauer­ information kann zweifelsohne ein Gewinn
anwendung von Schmerzmitteln auch bei sein. Es gibt verschiedene Beispiele, bei
Kindern Kopfschmerzen auslösen kann. In denen neue Medien im positiven Sinn dazu
der Regel werden Präparate weder speziell genutzt werden, Patienten zu informieren,
für Kinder entwickelt, noch sind sie harm­ zu motivieren oder die Therapietreue zu
los. Auch wenn es für Arzneimittelwerbung fördern (Fung et al. 2020; Heathcote et al.
in Deutschland Vorgaben gibt, wissen eini­ 2019; Albalawi et al. 2017). Ein gutes Bei­
ge Hersteller diese geschickt zu umgehen, spiel für seriöse Gesundheitsinformation,
mit dem Ziel, den Bekanntheitsgrad und die sich an Laien wendet, ist zum Beispiel
den Umsatz ihrer Medikamente erfolgreich das Portal Gesundheitsinformation.de
zu steigern. (www.gesundheitsinformation.de) des
Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit
Medien beeinflussen das Konsumverhal- im Gesundheitswesen (IQWiG). Dieses In­
ten Bei der Online­Suche spielen gerade stitut hat in Deutschland den gesetzlichen
gesundheitliche Fragestellungen eine be­ Auftrag zur Aufklärung der Öffentlichkeit
deutende Rolle (Fung et al. 2020; Heathco­ in gesundheitlichen Fragen. Die Internet­
te et al. 2019; Mueller et al. 2019; Tougas seite richtet sich mit einem breiten The­
et al. 2018). Bildgewaltige, trendige Medien menspektrum an erkrankte wie gesunde
(zum Beispiel Pinterest, Instagram, Flickr) Bürger mit dem Ziel, Vor­ und Nachteile
sind unterhaltsam und in besonderem Maße wichtiger Behandlungsmöglichkeiten zu
für die Informationsübertragung geeignet vermitteln und Angebote der Gesundheits­
(„Ein Bild sagt mehr als tausend Worte!“) versorgung verständlich zu machen.
(Ahmed et al. 2016). Die internetbasierte
94   Kopfschmerzreport – Süße Pillen – was Pharmawerbung mit uns macht

Auch Menschen mit Migräne nutzen soziale die sich an Kinder und Jugendliche richtet,
Medien in besonderem Maß, um sich zu in­ ist nahezu allgegenwärtig geworden: Diese
formieren, ihren Zustand und die Behand­ Klientel gibt Milliarden für ihre eigenen
lungsmöglichkeiten besser zu verstehen. Einkäufe aus, beeinflusst familiäre Kauf­
Die sozialen Medien bieten ihnen den so­ entscheidungen in nicht unerheblichem
fortigen, uneingeschränkten Zugriff auf Umfang und verspricht ein hohes Maß an
Informationen und soziale Unterstützung (lebenslanger) Markentreue. Die Zahl der
und sind eine ideale Plattform, um Frustra­ Kanäle (Facebook, YouTube, Instagram,
tionen abzulassen, Empathie zu erleben Pinterest & Co), über die Kinder und Ju­
und Erfahrungen mit anderen Betroffenen gendliche erreicht werden, hat überdies
auszutauschen. Zudem verringert sich das enorm zugenommen, und das Produkt­
Gefühl der eigenen Isolation (Pearson et al. marketing nutzt sie sehr zielgruppenspezi­
2019). Problematischerweise findet man fisch. Ganz bewusst werden dabei die
zu verschiedenen Erkrankungen in den Grenzen zwischen Unterhaltung und
elektronischen Medien einen nicht uner­ Werbung verwischt (Lapierre et al. 2017).
heblichen Anteil von Beiträgen mit irrefüh­
renden, gefährlichen oder verwirrenden Eine ältere Studie, die den Einfluss von
Inhalten (Mueller et al. 2019; Zhao et al. Fernsehwerbung auf den Verbrauch re­
2017; Madathil et al. 2015; Henderson et zeptfreier Schmerzmittel bei Kindern und
al. 2014; Henderson et al. 2012). Jugendlichen untersucht, zeigt, dass ein
Zusammenhang zwischen dem Fernseh­
Längst haben Unternehmen (branchenun­ konsum und der vermehrten Schmerzmit­
abhängig) gerade auch Kinder und Jugend­ telanwendung besteht (Van den Bulck et
liche als lohnendes Ziel ihres Marketings al. 2005). Eine andere Untersuchung hat
entdeckt (Lapierre et al. 2017). Werbung, ergeben, dass Jugendliche, deren Eltern
95

einen hohen Verbrauch an nicht­verschrei­


bungspflichtigen Schmerzmitteln haben,
ein hohes Risiko haben, selbst vermehrt
Schmerzmittel zu konsumieren (Hasseleid Konsum ungesunder Produkte (Buchanan
et al. 2017). et al. 2018). Dabei wird in den sozialen
Netzwerken ganz be­
Auch wenn bisher insge­ wusst die Übertragung
samt relativ wenig über Grenzen zwischen von Informationen durch
den Einfluss neuer Medi­
Werbung und Unter- „Gleichgesinnte“ (zum
en auf den Verbrauch Beispiel die Vorlieben
von Schmerzmitteln be­ haltung verwischen und Kommentare von
kannt ist, lässt ein Blick Freunden auf Facebook)
über den Tellerrand – oder durch besonders
nämlich in den Bereich Lebensmittelmarke­ „trendige“ Personen genutzt (Buchanan et
ting – einiges befürchten. Untersuchungen al. 2018). Auch in einer anderen Studie
aus Australien und aus dem Vereinigten konnte gezeigt werden, dass beliebte Social­
Königreich zeigen, dass (trotz selbstregula­ Media­Influencer­Werbung für Lebensmit­
torischem Kodex) neben der Fernsehwer­ tel den Konsum tatsächlich beeinflusst:
bung (Boyland et al. 2012) gerade auch die Interessanterweise führt das Bewerben
sozialen Medien, Internetseiten und Han­ ungesunder Lebensmittel durch bekannte
dy­Apps (Boelsen­Robinson et al. 2016) in­ YouTube Video Blogger zur vermehrten
tensiv dazu genutzt werden, ungesunde Nahrungsaufnahme bei den Kindern, die
Lebensmittel zielgruppenspezifisch äußerst an der Studie teilnahmen, während die
erfolgreich zu bewerben. Die digitale Ver­ gleichwertige Vermarktung gesunder Le­
marktung von ungesunden Lebensmitteln, bensmittel keine Auswirkungen hat (Coates
Getränken, Alkohol und Tabakwaren fördert
bei jungen Menschen (zwölf bis 30 Jahre) den
96   Kopfschmerzreport – Süße Pillen – was Pharmawerbung mit uns macht

et al. 2019). Die erfolgreiche Vermarktung


ungesunder Lebensmittel und Getränke
fördert die Entwicklung von Fettleibigkeit
bei Kindern. Vor diesem Hintergrund wird
zunehmend von Wissenschaftlern gefor­ len, die Glaubwürdigkeit der Informations­
dert, dass das auf Kinder abgestimmte Le­ quelle zu beurteilen? Es steht zu befürch­
bensmittelmarketing beschränkt wird ten, dass das erfolgreiche Marketing den
(Smith et al. 2019). Gleiches ist auch für unkritischen Umgang von Kindern und
Arzneimittel wünschenswert. Jugendlichen mit Arzneimitteln auch im
Erwachsenenalter befördert. Abschließend
Fazit Immer mehr Personen nutzen mo­ bleibt festzuhalten: Auch bei Pillen ist
derne Medien, um sich zu informieren – da­ Süßes nicht unbedingt süß. Es sollte immer
mit wächst aber nicht automatisch ihre kritisch hinterfragt werden – nach dem be­
Gesundheitskompetenz (Müller 2020). Vie­ kannten Motto: „Wieso, weshalb, warum,
len Menschen scheint es selbst auf Basis denn wer nicht (hinter)fragt, bleibt dumm.“
von verlässlichen Informationen schwer­
zufallen, gesundheitsbezogene Entschei­ Literatur Ahmed, OH; Lee, H; Struik, LL
dungen zu treffen (Müller 2020). Die Mo­ (2016). A picture tells a thousand words: A
mentaufnahme im vorliegenden Report content analysis of concussion­related
zeigt, dass Werbung für Schmerzmittel images online. Physical therapy in sport:
nicht nur auf Erwachsene, sondern bewusst official journal of the Association of Char­
auch auf Kinder und Jugendliche zuge­ tered Physiotherapists in Sports Medicine
schnitten wird. Oftmals ist sie nicht als 21: 82­86.
Werbung zu erkennen. Wie viel schwerer
wird es wohl Kindern und Jugendlichen fal­ Albalawi, Y; Sixsmith, J (2017). Identifying
Twitter influencer profiles for health pro­
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98   Kopfschmerzreport – Süße Pillen – was Pharmawerbung mit uns macht

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lung-der-werbeausgaben-in-deutsch
100   Kopfschmerzreport – Kritischer Diskurs zu Schmerzmitteln

9 Kritischer Diskurs zu
Schmerzmitteln

Ein Gespräch mit Professor Dr. Hartmut


Göbel von der Schmerzklinik Kiel

Was für Folgen kann ein hoher Konsum


von Schmerzmitteln haben? Auch wenn
es zunächst paradox klingt: Wer zu viele
Schmerzmittel einnimmt, bekommt davon
Herr Prof. Göbel, aus Ihrer täglichen Er- wiederum Kopfschmerzen. Wir nennen das
fahrung mit Kopfschmerz- und Migräne- „Medikamentenübergebrauchskopfschmerz“
patienten an der Schmerzklinik in Kiel: oder auch „Rebound­Kopfschmerz“. In der
Wie gehen die Menschen mit freiver- Folge nehmen die Menschen noch mehr
käuflichen Schmerzmitteln wie zum Bei- Schmerztabletten ein und kommen nicht
spiel Ibuprofen oder Paracetamol um? mehr von ihnen los. Dieses Phänomen des
Schmerzmittel sind ein Lebensmittel ge­ Rebound­Kopfschmerzes ist in den ver­
worden, sie gehören für viele Menschen gangenen Jahren in der Öffentlichkeit zwar
zum Alltag. Unter den 20 meist verkauften schon etwas bekannter geworden, aber es
Arzneimitteln in deutschen Apotheken sind gibt immer noch keine Hinweise auf den
allein zwölf Schmerzmittel. Man kann sa­ Verpackungen oder den Beipackzetteln der
gen: Sie führen die Hitliste an. Jeder Apo­ freiverkäuflichen Schmerzmittel. Auf Dau­
theker weiß das natürlich und hat deshalb er kann der übermäßige Gebrauch von
eine Auswahl an Schmerzmitteln direkt im Schmerzmitteln negative Auswirkungen
Regal hinter der Verkaufstheke. Wenn man auf den Körper und die Psyche haben. Or­
ausrechnet, wie viel Schmerzmittel insge­ gane wie der Magen, die Leber oder die
samt in Deutschland konsumiert werden, Niere können geschädigt werden, Betroffe­
sind das ganze Güterzüge voll – pro Jahr ne können außerdem energielos werden
werden 105 Millionen Packungen rezeptfrei und depressive Erkrankungen entwickeln.
verkauft und viele davon ohne ärztlichen Deshalb ist es sehr wichtig, die Menschen
Rat eingenommen. aufzuklären. Dies gilt besonders für die Le­
101

Prof. Dr. Hartmut Göbel ist Facharzt


für Neurologie, Spezielle Schmerzthe­
rapie, Psychotherapie und Diplom­
Psychologe. Er gründete 1997 die
Schmerzklinik Kiel für neurolo­
gisch­verhaltensmedizinische
Schmerztherapie. Dort ist er Chefarzt
und Geschäftsführer.

bensphasen, in denen ein höheres Risiko schmerzen holen sollten. Dies würde ande­
besteht, dass zu viele Schmerzmittel ein­ rerseits auch den Bereich definieren, in
genommen werden. Grund dafür ist, sich dem Selbstmedikation eigenverantwortlich
leistungsfähig zu halten. Das ist oft in dem sinnvoll sein kann.
Alter zwischen 20 und 45 der Fall, wenn
man beruflich und privat sehr beansprucht Wo liegt dieser kritische Bereich? Es gilt
ist, zum Beispiel beim Berufseinstieg, der die 10­20­Regel, das heißt: An weniger als
Gründung einer Familie oder bei fordern­ zehn Tagen im Monat dürfen Schmerzmit­
den beruflichen Aufgaben. Aber auch tel gegen Migräne und Kopfschmerz vom
schon in der Schule ist die Einnahme von Spannungstyp eingenommen werden –
Schmerzmitteln verbreitet. und an mindestens 20 Tagen pro Monat
keine. Es geht konkret um die Anzahl der
Warum müssen Hersteller die Gefahr, die Tage, es hilft also zum Beispiel nicht, Tablet­
von einer übermäßigen Einnahme aus- ten zu teilen, um sie dann an mehr als zehn
geht, nicht in Form einer Warnung auf Tagen pro Monat zu nehmen. Wir sehen
den Medikamentenpackungen auswei- kontinuierlich Patienten, die weit über die­
sen? Dabei handelt es sich um ein poli­ ser Grenze von zehn Tagen Akutmedika­
tisches Problem. Man kann es mit den mente einnehmen. Die Folge: Kopfschmer­
Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen zen werden häufiger, die Medikation hilft
vergleichen, die es erst seit einigen Jahren immer weniger. Dass an 15 bis 20 Tagen
gibt. Aus meiner Sicht ist es dringend not­ Schmerzmittel eingenommen werden, vier
wendig, Schmerzmittel mit solchen Hinwei­ bis fünf Tabletten am Tag, das ist Alltag bei
sen zu versehen, damit die Menschen wis­ vielen Betroffenen. Dazu gibt es extreme
sen, ab wann sie in einen kritischen Bereich Beispiele, wie Patienten, die in der Spitze
kommen und sich dementsprechend ärzt­ 30 Tabletten am Tag schlucken, um die
liche Hilfe für die Behandlung ihrer Kopf­ nächsten Stunden zu bewältigen.
102   Kopfschmerzreport – Kritischer Diskurs zu Schmerzmitteln

Wie entwickelt sich so ein hoher Konsum?


Der klassische Weg ist, dass Betroffene
episodische Kopfschmerzen haben, sich zepten aus den 50er und 60er Jahren zu
die entsprechenden Medikamente kaufen Grunde, als man aus wissenschaftlicher
und sie immer häufiger sowie in einer im­ Sicht noch nicht viel über Kopfschmerzen,
mer höheren Dosierung einnehmen – um ihre Entstehung und ihren Verlauf wusste.
den Entzugskopfschmerz zu bekämpfen. In Bezüglich der einzelnen Substanzen ASS
der Folge gehen die Patienten gar nicht und Ibuprofen sind die Kombinationsprä­
mehr ohne Tabletten aus dem Haus, haben parate unterdosiert, deshalb nehmen Pati­
immer eine Packung in der Hand­ oder Ja­ enten mehr Tabletten ein, um eine Wirkung
ckentasche. Es ist wichtig, dass sich Betrof­ zu erzielen. Der Rebound­Kopfschmerz ist
fene in so einer Situation an einen Arzt zudem hartnäckiger – deshalb kommen
wenden. Betroffene noch schwerer von diesen Prä­
paraten los. Die Folge daraus ist, dass ein
Viele Menschen greifen bei rezeptfreien Kombinationspräparat das meistverkaufte
Schmerzmitteln zu Kombinationspräpa- Schmerzmittel in Deutschland ist.
raten, die sich aus mehreren Wirkstoffen
zusammensetzen, beispielsweise aus In den Medien ist öfter davon die Rede,
Acetylsalicylsäure (ASS), Paracetamol dass Ibuprofen zum – in Anführungsstri-
und Koffein. Dabei gibt es auch Kritik an chen – „liebsten“ Schmerzmittel gewor-
diesen Medikamenten – was halten Sie den ist. Beobachten Sie das auch? Ja,
von Kombinationspräparaten? Aus das beobachte ich seit einigen Jahren. Es
ärztlicher Sicht gibt es keinen Grund, ein wird mehr Ibuprofen und weniger Aspirin
Kombinationspräparat zu nehmen – wir ra­ mit dem Wirkstoff Acetylsalicylsäure (ASS)
ten dazu, die einzelnen Wirkstoffe in der genommen. Wissenschaftlich gibt es für
richtigen Dosierung einzunehmen. Den diese Entwicklung keine Begründung, sie
kombinierten Präparate liegen alten Kon­ dürfte vielmehr mit Marketingaspekten zu
103

tun haben. Bei der Wirkstärke gibt es aber Wann ist es denn überhaupt sinnvoll,
keine bedeutsamen Unterschiede – Ibupro­ diese Medikamente einzunehmen? We­
fen wirkt etwas schneller, ASS dafür etwas sentlich ist, dass ich die Diagnose meiner
nachhaltiger. Paracetamol zeigt laut Studi­ Kopfschmerzen kenne und ein Konzept zur
en bei Kopfschmerzen und Migräne ohne­ Vorbeugung und Akutbehandlung habe.
hin nur eine geringe Wirkung. Die Einnahme muss zeitlich kontrolliert er­
folgen, dabei helfen die angesprochene
Welche Rolle spielt Werbung aus Ihrer Er- 10­20­Regel und die Dokumentation der
fahrung? Werbung ist sehr bedeutsam. Einnahme mit der Migräne­App oder zu­
Egal, ob am Flughafen, am Bahnhof oder in mindest einem Schmerzkalender. Bei ei­
einer Zeitschrift – für Schmerzmittel wird nem leichten Spannungskopfschmerz kön­
nach dem Motto geworben: „Wer sie ein­ nen Betroffene zum Beispiel durch eine
nimmt, hat einen klaren Kopf, ist leistungs­ Pause an der frischen Luft, progressive
fähig und damit glücklich.“ Wir wissen, dass Muskelentspannung oder auch Pfeffer­
die Einnahme von Schmerzmitteln bei jun­ minzöl eine Besserung erreichen. Halten
gen Leuten ein Thema ist, um in der Schu­ die Kopfschmerzen an oder muss man
le oder der Universität die Leistung zu stei­ leistungsfähig sein und nimmt dann eine
gern. Und das ist definitiv nicht der richtige Tablette, ist das in Ordnung. Doch wenn die
Ansatz. Außerdem wird suggeriert, dass Medikamente nicht helfen und immer mehr
eine Tablette immer die einfache Lösung ist eingenommen werden, ist es wichtig,
– dabei ist es entscheidend, dass Betroffe­ ärztlich den Grund abzuklären, um Kopf­
ne lernen, wie sie den Schmerzen auf ei­ schmerzen optimal mit den richtigen Me­
nem anderen Weg begegnen oder gegen dikamenten und einer angepassten Le­
sie vorbeugen können. bensweise zu behandeln.
104   Kopfschmerzreport – Methodik

10 Methodik

Allgemein Für die Analysen wurden die Für die regionale Zuordnung war die
anonymisierten Daten von 9,7 Millionen Wohn­KV­Region des Versicherten maßge­
TK­Versicherten im Jahr 2016, 9,9 Millionen bend. Haben Versicherte im Beobach­
TK­Versicherten im Jahr 2017, 10,2 Millio­ tungszeitraum die Wohn­KV gewechselt,
nen TK­Versicherten im Jahr 2018 und 10,4 wurden sie der KV­Region zugeordnet, in
Millionen TK­Versicherten im Jahr 2019 der sie im jeweiligen Beobachtungszeit­
verwendet. Die Versicherten mussten im raum zuerst gemeldet waren.
jeweiligen Beobachtungszeitraum durch­
gängig versichert oder verstorben sein. Die Facharztgruppenzuordnung erfolgte
anhand der achten und neunten Stelle der
Die Anonymisierung der Daten erfolgte un­ lebenslangen Arztnummer (LANR). Die
ter Verwendung einer Fallnummer, die es Gruppen setzen sich wie folgt zusammen:
erlaubt, die anonymisierten Datensätze
miteinander zu verknüpfen, ohne dass die • Allgemeinmedizin/Hausarzt:
Identität der Versicherten festgestellt wer­ 01; 02; 03; 34; 75; 77; 80; 90; 93
den kann. • Nervenheilkunde:
51; 52; 53; 58; 60; 61
Alle Daten wurden auf Basis der KM6­Sta­ • Innere Medizin:
tistiken für die Beobachtungjahre auf GKV­ 23; 27; 29; 31; 33
Niveau hochgerechnet (Stichtag jeweils • Sonstige:
1.7.). Das heißt, dass es sich bei den Ergeb­ 00; 04; 05; 07; 11; 15; 19; 57; 63
nissen um Werte handelt, die sich ergeben
würden, wenn die TK­Versicherten die Al­
ters­ und Geschlechtsverteilung der GKV
auf Ebene der KV­Regionen aufweisen
würden.
105

Prävalenzen Zur Ermittlung der Kopf­ Zur Ermittlung der reinen Migränepräva­
schmerzprävalenz bei Kindern und Ju­ lenz wurden nur die ICD­Codes G43.0­G43.9
gendlichen wurden die folgenden ICD­10­ berücksichtigt.
Codes berücksichtigt:
Es wurden alle Versicherten als prävalenter
• R51: Kopfschmerz Fall gezählt, die mindestens einen der oben
• G44.0: Cluster­Kopfschmerz genannten ICD­Codes als stationäre Haupt­
• G44.1: Vasomotorischer Kopfschmerz entlassungs­ oder Nebendiagnose oder
• G44.2: Spannungskopfschmerz eine relevante ambulant gesicherte Dia­
• G44.3: Chronischer posttraumatischer gnose im jeweiligen Beobachtungsjahr auf­
Kopfschmerz weisen.
• G44.4: Arzneimittelinduzierter
Kopfschmerz
• G44.8: Sonstige nicht näher
bezeichnete Kopfschmerzsyndrome
• G43.0: Migräne ohne Aura
• G43.1: Migräne mit Aura
• G43.2: Status migraenosus
• G43.3: Komplizierte Migräne
• G43.8: Sonstige Migräne
• G43.9: Migräne, nicht näher bezeichnet
106   Kopfschmerzreport – Methodik

Arzneimittelverordnungsdaten Für die • N03AG01: Valproinsäure


Ermittlung der Arzneimittelverordnungs­ • N03AX11: Topiramat
daten wurde die international gültige ATC • N06AA09: Amitriptylin
(Anatomical Therapeutical Chemical)­Co­ • N07CA03: Flunarizin
dierung in der jeweils amtlichen Fassung
des Deutschen Instituts für medizinische Eine Verordnung entsprach einer Arznei­
Dokumentation und Information (DIMDI) mittelpackung, demnach wurden zwei auf
genutzt. Folgende ATC­Codes wurden be­ einem Rezept verordnete Packungen als
rücksichtigt: zwei Verordnungen gezählt.

• C07AA05: Propranolol Die Verordnungsvolumina wurden als defi­


• C07AB02: Metoprolol nierte Tagesdosen DDD (defined daily
• M01AB05: Diclofenac dose) erhoben. Es handelt sich hierbei um
• M01AE01: Ibuprofen eine theoretische Berechnungsgröße zum
• M01AE02: Naproxen Vergleich von Verordnungsmengen. Sie
• M03AX21: Botulinumtoxin wird bestimmt durch die angenommene
• N01BE01: Paracetamol mittlere Erhaltungsdosis bei Erwachsenen
• N02BA01: Acetylsalicylsäure für einen Wirkstoff in dessen Hauptindika­
• N02BB02: Metamizol tion. Die reale Dosierung kann von der DDD
• N02CC01: Sumatriptan abweichen. Die Bruttoausgaben entspre­
• N02CC03: Zolmitriptan chen den auf den Rezepten vermerkten
• N02CD01: Erenumab Brutto­Apothekenabgabepreisen.
• N02CD02: Galcanezumab
• N02CD03: Fremanezumab
• N02CX07: Erenumab
• N02CX08: Galcanezumab
• N02CX12: Topiramat
107

Kopfschmerzreport 2020 – Prävalenz, Pillen und Perspektiven – Herausgeber: Techniker Krankenkasse,


Unternehmenszentrale, Bramfelder Straße 140,22305 Hamburg, tk.de; Versorgungsinnovation, Team
Arzneimittelverordnungssteuerung: Tim Steimle (verantwortlich); Konzeption Dr. Goentje­Gesine Schoch;
Autoren: Dr. med. Heinz Endres (AQUA­Institut), Meike Herb, Dr. Petra Kaufmann­Kolle (AQUA­Institut), Dr.
Sandra Neitemeier, Dr. med. Kerstin Schroeter (AQUA­Institut), Anne Wunsch; Gestaltung: The Ad Store GmbH,
Hamburg; Produktion: Nicole Klüver; Litho: Hirte GmbH & Co. KG, Hamburg; Druck: TK­Hausdruckerei; Bild: Getty
Images.

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