Herr

Krisna Bhatara Advigon Versicherung AG

Rhinstr 51 C/O Husodo Und Marina client-services@advigon.com
10315 Berlin
Service-Telefon: +49 40 5555-4014
Deutschland

Agentur-Nr: 3804408

22.05.2018

Versicherungspolice Nr. 786272184G60015 / Ihre Prämienrechnung

Sehr geehrter Herr Bhatara,

vielen Dank, dass Sie sich für den Abschluss einer Versicherung bei der Advigon Versicherung AG entschieden haben.

Gerne bestätigen wir Ihnen den gewählten Versicherungsschutz zu den nachfolgenden Konditionen.

Für Ihren Vertrag gelten die Versicherungsbedingungen VB-KV2017(AGL-Advigon).

Diese Versicherungspolice dient auch zur Vorlage bei Botschaften, Konsulaten und Grenzstationen.

Die Krankenversicherung erfüllt alle Anforderungen der Verordnung (EG) Nr. 810/2009 des Europäischen Parlaments und des
Rates der Europäischen Union vom 13.07.2009 an ein Schengen-Visum.

Versicherungspolice Nr. Versicherungsbeginn Versicherungsende Abschlussdatum

786272184G60015 22.05.2018 04.08.2018 22.05.2018

Tarif Versicherungsumfang versicherte Personen Prämie

AG-Basic Advigon (53972) Krankenversicherung Incoming Krisna Bhatara 180,00 EUR
Personen (bis zum 65. Geb.Dat.: 19.01.1992 versicherungsteuerfrei nach
Wohnsitz: Indonesien § 4 Nr. 5 VersStG
Geburtstag)

Gesamtprämie: 180,00 EUR

versicherungsteuerfrei nach
§ 4 Nr. 5 VersStG

Advigon Versicherung AG Geschäftsleitung: Register-Nr.: FL-0002.181.006-7

Postfach 1130, Pflugstraße 20 Kai-Uwe Blum, Godehard Laufköter, Rinaldo Manetsch Handelsregister des Fürstentums
9490 Vaduz, Liechtenstein Liechtenstein, Vaduz
www.advigon.com

Seite 1 von 2
Die dem Vertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die Widerrufsbelehrung wurden vor dem
Vertragsschluss von Ihnen zur Kenntnis genommen.

Entsprechend der von Ihnen gewählten Zahlart belasten wir die fällige Prämie monatlich Ihrem Konto. Die erste Rate beträgt 74,40
EUR. Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt und nicht vor dem Ablauf von
Wartezeiten, frühestens nach Zahlung der ersten oder einmaligen Prämie.

Sie haben dem Vertrag durch die Autorisierung der Zahlung der Erstprämie über die angegebene Kreditkarte oder per
Lastschrifteinzugsverfahren zugestimmt.

Wichtiger Hinweis gemäß § 37 Abs. 2 VVG: Tritt der Versicherungsfall nach Abschluss des Vertrages ein und ist die einmalige oder
die erste Versicherungsprämie zu diesem Zeitpunkt noch nicht gezahlt, ist die Advigon Versicherung AG nicht zur Leistung
verpflichtet, es sein denn, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben.

Bitte beachten Sie, dass unwahre und/oder falsche Angaben beim Abschluss des Versicherungsvertrages zum Verlust des
Versicherungsschutzes führen können, auch wenn die Versicherungsprämie gezahlt wurde.

Wir wollen Ihnen ein verlässlicher Partner sein und alles dafür tun, dass Sie immer mit Ihrer Krankenversicherung zufrieden sind.

Mit freundlichen Grüßen

Advigon Versicherung AG

Kai-Uwe Blum Rinaldo Manetsch

Mitglied der Geschäftsleitung Mitglied der Geschäftsleitung

Advigon Versicherung AG Geschäftsleitung: Register-Nr.: FL-0002.181.006-7

Postfach 1130, Pflugstraße 20 Kai-Uwe Blum, Godehard Laufköter, Rinaldo Manetsch Handelsregister des Fürstentums
9490 Vaduz, Liechtenstein Liechtenstein, Vaduz
www.advigon.com

Seite 2 von 2
SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen

Einziehende Gesellschaft:
ADVIGON Versicherung AG
Pflugstraße 20, LI 9490 Vaduz
Gläubiger-Identifikationsnummer: LI70ZZZ00000000010

Mandatsreferenz: 786272184G60015

Name, Vorname, Adresse des/der Beitragszahler/s

Bhatara, Krisna
Rhinstr 51 C/O Husodo Und Marina, 10315 Berlin

Ich ermächtige / Wir ermächtigen die Advigon Versicherung AG Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift
einzuziehen.

Zugleich weise ich meinen / weisen wir unseren Zahlungsdienstleister an, die von Advigon Versicherung AG auf mein / unser Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann / wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Zahlungsdienstleister vereinbarten Bedingungen.

DE42200700240XXXXXX600 / DEUTDEDBHAM

Zahlungsdienstleister: Deutsche Bank Privat-und Geschaeftskunden AG

Mandat Online erteilt am 22.05.2018, 08:46