r)

<
.....>
UNFALLMITTEILUNG D Unfallmitteilung Ordn.-Nr. nicht ausgehändigt
(zur Vorlage beim Halter, Haftpfiichtversicherer. Rechtsanwalt usw)

□
Keine weitere Bearbeitung durch die Polizei Name(n). Amtsbezeichnung(en) (in Druckschrift)
Keine weitere Auskunft durch die Polizei
□
Bußgeldverfahren wird eingeleitet D ja D nein

Verkehrsunfallanzeige wird gefertigt wegen:

D Personenschaden D Straftatbestand
D unklare Sachlage
Unterschrift
Behördenkennung Unfalldatum (11/mm/jj) Unfallzeit (hh/mm)

1 1 1 1 1
Dienststelle !inkl telefonischer Erreichbarkeit\

Unfallort: r--, '

L l')•ln71/pd
1
(Gemeinde/G~~e:nd~t€~ St r~e 1/Straße 2/ggf. Haus-Nr /ergänzende Beschreibunq - Richtunq, km)

Beteiligte Ordn.-Nr.
1 verwarnt
mit
□ zs Ordn.-Nr. 1 verwarnt
mit
□ zs Ordn.-Nr.
1 verwarnt
mit
□ zs

D Verwarnungsgeld abgelehnt D Verwarnungsge!d abgelehnt D Verwarnungsgeld abgelehnt

TBNr 1 1 1 1 1 TBNr TBNr. 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Name,
akademischer Grad

Vorname(n)

Straße/Haus-Nr.
ggf wohnhaft bei

Wohnort
(Staat/Land/Bezirk/PLZ/Gemeinde
/ Gemeindeteil)
tel. Erreichbarkeit nuduc pol
Zwecke

D wie Fahrer(1n) D wie Fahrer(in) D wie Fahrer(1n)

Halterdaten Fahrzeug
Name/Vorname(n), ggf Firma

Straße/Haus-Nr.
ggf wohnhaft bei

Wohnort
(Staat/Land/Bezirk/PLZ/Gemeinde
/ Gemeindeteil)
nur fur pol
tel. Erreichbarkeit Zwecke

Fahrzeugdaten
(Art/Hersteller/Typ/Farbe)
Nat1onal1tatsze1chen Nat1onal1tatsze1chen Nationalitcitsze1chen
Fahrzeug, Kennzeichen
1 1 1 1 1 1 1 1 1

Anhänger, Kennzeichen 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1:1 ~ 1:1 1~:1 :1 1~:::1

Hauptanstoßstelle Front Front Front
ankreuzen
: : : : : :
Zeugen D Zeuge/Zeugin D Zeuge/Zeugin D Zeuge/Zeugin
(Name, Vorname, Anschnft) D sonst Geschäd D bei Ordn.-Nr _ D sonst. Geschad D bei Ordn -Nr _ D sonst Geschad D bei Ordn.-Nr

Sonstige Geschädigte
(Name, ggf Firma, Vorname(n),
Geburtsdatum
Wohnort: StaaULand/Bezirk/PLZ/
Gemeinde/Gemeindeteil Straße,
Hausnummer, ggf wohnhaft bei/
tel Erreichbarkeit)

Geburtsdaten und tel.

Erreichbarkeiten (nur für
polizeiliche Zwecke)

Angaben zum Versicherungsschein Kurzbeschreibung/Handskizze

bei ausländischer Zulassung
Ordn.-Nr.
---
Versicherungsnachweis D nicht vorhanden
Gesellschaft:

~
0:: ausgestellt am:
z
a,
gültig bis:
0
VS-Nummer:

FIN