Bestätigung über die Belehrung von Verhaltensweisen im Zusammenhang mit

dem COVID-19-Virus

Bestätigung

Hiermit bestätige ich, ___________________________, dass ich

 Nicht unter grippeähnlichen Symptomen (z. B. Fieber, Husten, infektbedingter Atemnot) leide
 Mich innerhalb der letzten 14 Tage nicht in einem besonders betroffenen Gebiet in Deutschland bzw.
in einem internationalen Risikogebiet aufgehalten habe (www.rki.de/ncov-risikogebiete)
 In den vergangenen 14 Tagen keinen Kontakt zu einer nachweislich an COVID-19 erkrankten Person
hatte

Die Hygienevorgaben des Robert-Koch-Instituts habe ich zur Kenntnis genommen und versichere, diese bei der
Ausübung meiner Tätigkeit einzuhalten.

Ich bin damit einverstanden, dass diese Bestätigung zu Nachweiszwecken elektronisch verarbeitet und auf
Anfrage zur Verfügung gestellt wird.

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Ort, Datum Unterschrift

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