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Name

Strasse

$Q PLZ, Ort

Straße Telefon

PLZ/Ort

Fax Datum

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Versicherungs-
amtliches Kennzeichen schein Nr.

'DV)DKU]HXJZXUGHYHUNDXIWDQ
Vorname Name

Strasse PLZ/Ort

am (Datum) um (Uhrzeit) Kilometerstand

Bitte senden Sie mir schnellstmöglich eine neue Versicherungsbestätigung (Doppelkarte) zu.

Bitte rechnen Sie meinen Vertrag ab, da ich kein Fahrzeug mehr zulassen werde.

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am (Datum) um (Uhrzeit) Telefon

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VRQVWLJHV

Ort, Datum, Unterschrift

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