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Vorwort zur vierten Auflage
Über ein Jahrzehnt nach Erscheinen dieses Buches wurde die 4. Auflage erforderlich,
die ich wiederum genutzt habe, übersehene Fehler, notwendige Überarbeitungen und
sinnvolle Erweiterungen vorzunehmen. Durch die Auseinandersetzung mit der neuesten
deutschen und englischen Literatur zur Thematik der Angststörungen habe ich als klini-
scher Praktiker selbst so viel dazugelernt, wie dies sonst nicht der Fall gewesen wäre.
Angesichts der Fülle der neueren Literatur habe ich nur jene Sachverhalte eingearbeitet,
die bei einer Neuauflage dieses Buches unbedingt berücksichtigt werden müssen, ohne
dabei den Seitenumfang und den Preis des Buches ungebührlich zu erhöhen.
Es wurden vor allem folgende Inhalte hinzugefügt:
z aktuelle epidemiologische Daten,
z neuere theoretische Konzepte (z.B. zur sozialen Phobie und zur generalisierten
Angststörung),
z neuere therapeutische Vorgangsweisen (z.B. Achtsamkeitstherapie nach Kabat-
Zinn, Akzeptanz- und Commitmenttherapie von Hayes und Mitarbeitern),
z neuere Daten zur Therapieeffizienz,
z neuere pharmakologische Entwicklungen.

Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Buches leider unbekannt ist das Ergebnis
der Evaluierung von kognitiver Verhaltenstherapie und psychodynamischer Therapie
im Ausmaß von 25 Stunden zu den Bereichen der sozialen Phobie und der generalisier-
ten Angststörung, die in Deutschland aus staatlichen Mitteln finanziert wird.
Angesichts der Explosion der Fachliteratur, z.B. zum Bereich der posttraumatischen
Belastungsstörung, werden mir zunehmend die Grenzen eines Buches bewusst, dass alle
Angststörungen nach dem DSM-IV-TR darstellen möchte. Ich habe eine Einschränkung
auf den Bereich der Angststörungen nach dem ICD-10 überlegt und dann doch davon
Abstand genommen, weil im Hinblick auf die häufige Komorbidität psychischer Stö-
rungen in der klinischen Praxis gerade die posttraumatische Belastungsstörung, aber
auch bestimmte Formen der Zwangsstörung leicht übersehen werden. Eine Beschrän-
kung der Seitenzahl wäre auch leicht möglich gewesen durch den Verzicht auf die Psy-
chopharmakotherapie, die ich als Psychologischer Psychotherapeut ohnehin nur darstel-
len kann wie ein Journalist. Doch auch dazu konnte ich mich nicht entschließen – aus
Respekt vor biologischen Aspekten psychischer Krankheiten, die auch ein überzeugter
Verhaltenstherapeut wie ich gerne zur Kenntnis nimmt. Immer wieder fällt mir auf, dass
die modernen Antidepressiva gerade jenes ängstliche, zwanghafte und depressive Grü-
beln unterbrechen, das psychische Störungen unnötig lange aufrecht erhält, unabhängig
von den psychischen, sozialen und biologischen Ursachen.
Es fällt mir schwer, Inhalte wegzulassen, die nach vermuteter Meinung von Fachleuten
in diesem Buch unbedingt präsentiert werden müssten, oder auf interessante Details zu
verzichten, die ich in der Zeit der Vorbereitung auf die Überarbeitung dieses Buches ge-
sammelt habe. Ich denke jedoch an klinische Praktiker, interessierte Nicht-Fachleute,
Betroffene und deren Angehörige, an die sich dieses Buch wendet, und nicht an Wissen-
schafter, die andere Quellen finden, um sich über den neuesten Stand zur Thematik der
Angststörungen zu informieren. Wie in eher populären Büchern üblich, habe ich wegen
der leichteren Lesbarkeit auch zunehmend darauf verzichtet, genaue Quellenangaben
vorzunehmen. Die zugestandene Anzahl von 750 Seiten habe ich bewusst unterschritten.
VI Vorwort

Am meisten beeindruckt mich die in den letzten Jahren erfolgte die Weiterentwick-
lung der kognitiven Verhaltenstherapie in Richtung Akzeptanz- und Commitmentthera-
pie und der psychodynamischen Therapie in Richtung interaktioneller, gegenwartsbe-
zogener Konzepte. Hinsichtlich der generalisierten Angststörung finde ich die Erweite-
rung der theoretischen und therapeutischen Konzepte und damit auch die Verbesserung
der Therapieerfolge sehr beachtlich. Am Beispiel der generalisierten Angststörung und
der sozialen Phobie wird deutlich, dass interaktionelle Erfahrungen, Verletzungen und
Vulnerabilitäten typische Auslöser von Angststörungen sind, während ständiges Grü-
beln eine chronische Angstsymptomatik aufrechterhält. Ich bin immer wieder von Neu-
em davon betroffen, wie sehr meine Patienten mit länger dauernder Angststörung unter
einem Vermeidungsverhalten leiden, das sich weder mit Konfrontationstherapie noch
mit kognitiver Therapie so leicht (wie oft behauptet wird) überwinden lässt.
Das Zulassen von Angst in allen Formen des körperlichen Empfindens, Fühlens und
Denkens scheint nicht in unsere Leistungsgesellschaft zu passen, wo man alles unter
Kontrolle haben muss, und wird von den Betroffenen offensichtlich als unerträgliche
Schwäche angesehen, die es auszumerzen gilt. Etwas mit oder trotz Angst zu tun ist
vielen Angstpatienten zu wenig. Sie hoffen auf Befreiung von derartigen Zuständen, um
alles sicher „im Griff“ haben zu können.
Bei Kurzzeittherapien verwende ich gerne folgendes Bild: „Die Angst begleitet Sie
überall hin wie Ihr Schatten an einem sonnigen Tag, doch Sie bestimmen den Weg.
Welches Ziel ist so attraktiv, dass es sich lohnt, die Angst auszuhalten? Es geht Ihnen
nicht schon besser, wenn Ihre Symptome verschwinden, sondern nur weniger schlecht.
Sie müssen das Gute tun, damit es Ihnen besser gehen kann.“ Die Auseinandersetzung
mit der Akzeptanz- und Commitmenttherapie durch die Arbeit an diesem Buch bestärkt
mich in der Haltung, mit meinen Patienten nicht gegen, sondern für etwas zu kämpfen,
nämlich für Autonomie, Freiheit und ein lebenswertes Leben – bei erträglicher Angst!
Während die Achtsamkeitstherapie nach Kabat-Zinn in Deutschland bereits zuneh-
mende Beachtung findet, ist die aus der Verhaltenstherapie stammende Akzeptanz- und
Commitmenttherapie von Hayes und Mitarbeitern zumindest in der klinischen Praxis
noch weitgehend unbekannt. Wenn sie aufgrund nachgewiesener Wirksamkeit jene
Verbreitung findet, wie ihr dies zu wünschen ist, wird die traditionelle kognitiv-
behaviorale Therapie von Menschen mit Angststörungen zukünftig wohl wesentliche
Änderungen erfahren – weg vom Image des „Machertums“ und des „richtigen Den-
kens“ und hin zu mehr Akzeptanz der momentanen Empfindungen, Gefühle und Ge-
danken. Wenn die Therapieforschung in den USA die Effizienzsteigerung der Verhal-
tenstherapie durch die Integration emotionszentrierter und interaktioneller Aspekte in
der Behandlung von Menschen mit Angststörungen immer mehr bestätigen sollte, wird
die Verhaltenstherapie zunehmend in Richtung einer integrativen Therapie gehen, wie
ich mir dies schon immer gewünscht habe.

Dr. Hans Morschitzky


Hauptstraße 77
A – 4040 Linz
Homepage: www.panikattacken.at
Email: morschitzky@aon.at
Linz, im April 2009 Tel.: 0043 732 778601
Vorwort VII

Vorwort zur dritten Auflage


Die 1998 erschienene Erstausgabe dieses Buches war ein sehr gewagter Versuch, ein
Buch über alle Angststörungen zu schreiben, das sowohl Fachleuten als auch „Laien“
etwas bieten sollte – angeblich eine Kunst, die niemand kann. Die zahlreichen positiven
Rezensionen bestätigen, dass dies im Wesentlichen möglich war; verschiedene kritische
Anmerkungen bringen jedoch genau jenen Zweifel zum Ausdruck, den ich selbst ur-
sprünglich auch hatte: Ist das Buch für Nicht-Fachleute nicht doch zu „hoch“?
Die Erfahrung hat mich eines Besseren belehrt. Viele Angstpatienten bzw. deren
Angehörige haben nicht zu meinem allgemein verständlichen Selbsthilfe-Buch „Die
zehn Gesichter der Angst. Ein Selbsthilfe-Programm in 7 Schritten“ gegriffen, sondern
gerade zu diesem Buch, weil sie nach jahrelangem Leidensweg ein Bedürfnis nach
fundierter Information hatten und den Wunsch verspürten, einen Zugang zu jenem
Wissen zu erhalten, das sonst nur Ärzten, Psychologen und Psychotherapeuten vorbe-
halten ist. Viele Angstpatienten mit einem bestimmten geistigen Anspruchsniveau inter-
essieren sich für die neueren diagnostischen, biologischen und psychologische Konzep-
te im Bereich der Angststörungen, ohne den Anspruch zu stellen, alles verstehen zu
müssen. Die Darstellung der biologischen Grundlagen der Angst, die für „Laien“ im
Detail oft nur schwer verständlich ist, vermittelt den Eindruck, dass man sich im Kopf
„nichts einbildet“, sondern dass das Gehirn die Grundlage für das Seelische darstellt.
Die nunmehr dritte Auflage dieses Buches bestätigt, dass sich das Konzept bewährt
hat. Das Buch wendet sich an den klinischen Praktiker, der sich als Arzt, Psychologe,
Psychotherapeut und Vertreter eines sonstigen medizinischen oder psychosozialen Berufes
konkrete Hilfestellungen für seine Arbeit verspricht, und an den interessierten „Laien“, der
das vorhandene Fachwissen für seine Zwecke allgemeinverständlich verarbeiten möchte,
sei es als von Angststörungen Betroffener oder als Außenstehender, der das Leiden der
Betroffenen besser verstehen und vielleicht auch etwas lindern möchte.
Aus diesem Grund wurde bei der inhaltlichen Erweiterung um 50 Seiten (die zweite
Auflage umfasste einen Textteil von 650 Seiten und einen Vorspann von 22 Seiten) darauf
geachtet, dass den ohnehin bereits im Überfluss vorhandenen Zahlen, Daten und Fakten
nicht eine weitere Unmenge verwirrender Detailergebnisse hinzugefügt wird, wie dies bei
der Aktualisierung eines hoch wissenschaftlichen Buches der Fall sein müsste, sondern
dass primär sowohl die Erklärungskonzepte als auch die Behandlungsmethoden bei den
verschiedenen Angststörungen durch jene neuen Erkenntnisse ergänzt werden, die in der
klinischen Praxis den Fachleuten und den Betroffenen eine bessere Hilfestellung bieten,
als dies durch die bisherigen Sichtweisen und Strategien möglich war.
In den letzten Jahren sind allein im deutschen Sprachraum zu den verschiedenen
Angststörungen so viele Fachbücher und Selbsthilfebücher erschienen, dass deren um-
fassende Verarbeitung den Rahmen einer erweiterten und aktualisierten Auflage dieses
Buches sprengen würde. Daneben wurden in vielen englischsprachigen Fachzeitschrif-
ten und Büchern zahlreiche neue Erkenntnisse veröffentlicht, die hier nicht angemessen
berücksichtigt werden können. Bei der Auswahl der neuen Informationen habe ich mich
unter Bezug auf die Praxisrelevanz an das Motto gehalten: „Weniger ist mehr“. Ich
habe auch der Gefahr widerstanden, das ohnehin bereits umfangreiche Literaturver-
zeichnis um viele weitere Seiten mit neuesten Artikeln aus Fachzeitschriften zu ergän-
zen, weil dies der Lesergruppe dieses Buches keinen Nutzen bringt und den Umfang
und die Kosten dieses Buches nur unnötig erhöht hätte.
VIII Vorwort

Für die überarbeitete und erweiterte Neuauflage dieses Buches wurden die neu er-
schienenen deutschsprachigen Fachbücher und Artikel berücksichtigt, insbesondere zu
folgenden Angststörungen: generalisierte Angststörung, soziale Phobie, Zwangsstö-
rung, posttraumatische Belastungsstörung, Angststörungen im Kindes- und Jugendalter.
Das Medikamenten-Kapitel wurde auf den neuesten Stand gebracht, soweit es die in
Deutschland und Österreich erhältlichen Medikamente bei Angststörungen betrifft.
Die anhaltende Beschäftigung mit der Thematik der Angststörungen hat dazu ge-
führt, dass ich mich immer mehr für somatoforme Störungen interessiert habe, im glei-
chen Verlag dazu auch ein Buch veröffentlicht habe und in der Nervenklinik Linz, wo
ich 20 Wochenstunden tätig bin, die Chance zu einer Veränderung wahrgenommen
habe, indem ich seit 2002 nicht mehr in der Psychiatrie, sondern in der Psychosomatik
arbeite. Denn ich habe die Erfahrung gemacht, dass viele Patienten noch nicht ganz
gesund sind, wenn sie nicht mehr angstkrank sind, denn verspannt sind sie immer noch
und leiden weiterhin unter ihrem Körper, wenngleich sie ihn nicht mehr fürchten.
Aus vielen persönlichen Rückmeldungen weiß ich, dass der Absatz dieses Buches
auch durch meine Internet-Präsenz unter www.panikattacken.at gefördert wurde, wo
auf dieses Buch ausdrücklich hingewiesen wird.
Viele Menschen und auch Journalisten, die zu einem bestimmten Thema Daten sam-
meln, wählen heute das Internet als erstes Informationsmittel. Gegenwärtig gilt
www.google.de als Suchmaschine Nr. 1 (90% der Besucher finden über diesen Weg zu
meiner Homepage). Meine umfangreichen Ausführungen über die verschiedenen
Angststörungen haben schon vielen Menschen weiter geholfen und den Betroffenen das
Gefühl vermittelt, dass sie mit ihren Problemen nicht allein sind.
Die Öffentlichkeitsarbeit zur Thematik der Angststörungen ist mir ein Herzensan-
liegen geworden. Gerade anhand von Ängsten lässt sich beobachten, wie aus normalen
Zuständen krankhafte Beeinträchtigungen werden können, die großes Leid verursachen.
Je früher die Betroffenen Wege zur Selbsthilfe oder zur Therapie finden, umso weniger
Chronifizierung der Ängste ist zu erwarten.
Aus den für jedermann sichtbaren Besucherzahlen meiner Homepage zeigt sich,
dass das Informationsbedürfnis über Angststörungen nach wie vor enorm groß ist. Es
ist daher anzunehmen, dass auch die dritte Auflage dieses Buches eine entsprechende
Nachfrage finden wird.
Aufgrund der Fülle der angebotenen Themen ist es nicht wahrscheinlich, dass je-
mand dieses Buch von Anfang bis zum Ende lesen wird. Es hat sich vielmehr als Nach-
schlagewerk bewährt, das angesichts der aktuellen Fragen und Probleme eine konkrete
Hilfestellung bieten möchte.
Ich wünsche allen Fachleuten, Betroffenen, deren Angehörigen und den anderen an
dieser Thematik Interessierten eine Gewinn bringende Lektüre.

Dr. Hans Morschitzky


Hauptstraße 77
A – 4040 Linz
Homepage: www.panikattacken.at
Email: morschitzky@aon.at
Linz, im August 2004 Tel./FAX: 0043 732 778601
Vorwort IX

Vorwort zur zweiten Auflage


Als klinischer Praktiker mit wissenschaftlichen Interessen, jedoch ohne wissenschaftli-
che Tätigkeit habe ich vor einigen Jahren den gewagten Versuch unternommen, die
Gruppe der Angststörungen sowohl Fachleuten als auch Betroffenen, deren Angehöri-
gen und sonstigen Interessierten in einem für alle lesbaren Buch vorzustellen.
Die wohlwollende Aufnahme meines Buches bei Ärzten und Patienten hat dazu ge-
führt, dass sich in meiner Praxis immer mehr Ratsuchende eingefunden haben, die zum
Behandlungszeitpunkt eigentlich keine Angststörung, sondern eine somatoforme Stö-
rung aufwiesen. Viele Patienten mit einer chronischen Angst- und Panikstörung erfüllen
auch die Kriterien für eine somatoforme Störung, was den Betroffenen oft gar nicht
bewusst ist, sodass auch deswegen eine persönliche Weiterbildung angezeigt war.
Die zahlreichen positiven Rezensionen haben dazu beitragen, im Verlag Springer,
Wien, ein weiteres, ähnlich aufgebautes Buch zur Thematik der somatoformen Störun-
gen zu veröffentlichen: „Somatoforme Störungen. Diagnostik, Konzepte und Therapie
bei Körpersymptomen ohne Organbefund“.
Der Wert eines Buches wird gewöhnlich auch daran gemessen, dass es von vielen
Leuten gekauft wird. Die 1. Auflage von „Angststörungen“ war nach gut drei Jahren
ausverkauft, sodass eine zweite, verbesserte und etwas erweiterte Auflage notwendig
geworden ist.
Als Österreicher freue ich mich sehr darüber, dass mein Buch auch in Deutschland
nachgefragt wird. Dabei hat sich in steigendem Ausmaß das Internet als Verkaufshilfe
herausgestellt. Viele Menschen mit Angst- und Panikstörungen verwenden heute ver-
schiedene Suchmaschinen, um Informationen und Hilfestellungen zu ihren Symptomen
zu bekommen.
Auf meiner Homepage www.panikattacken.at, die unter den wichtigsten Stichwor-
ten in alle deutschsprachigen Suchmaschinen eingetragen ist, wird auf das Buch sehr
ausführlich hingewiesen.
In der erweiterten Neuauflage des Buches wurden vor allem folgende Veränderun-
gen und Verbesserungen vorgenommen:
z Neben der ausführlichen Präsentation der Kriterien der Angststörungen nach dem
amerikanischen psychiatrischen Diagnoseschema DSM-IV wurden auch die im Ver-
gleich zu den klinisch-diagnostischen Leitlinien wesentlich besser operationalisier-
ten Forschungskriterien des ICD-10 differenziert dargestellt. Das ICD-10 ist seit
2000 in Deutschland und seit 2001 in Österreich das verbindliche Diagnoseschema
und muss daher auch in diesem Buch angemessen berücksichtigt werden, wenn-
gleich viele Wissenschafter und Praktiker das DSM-IV bevorzugen. Die Orientie-
rung am DMS-IV blieb insofern bestehen, als unter dem Begriff der „Angststörun-
gen“ weiterhin alle Angststörungen nach dem DSM-IV dargestellt werden.
z Weitere Verbesserungen erfolgten dort, wo dies unbedingt notwendig war. Das
Kapitel über Psychopharmaka enthält alle bis Herbst 2001 erschienenen Antidepres-
siva, soweit sie für die Behandlung von Angststörungen relevant sind. Bei den Phy-
topharmaka wurden ebenfalls die letzten Entwicklungen berücksichtigt. Die Ent-
scheidung, in diesem Buch auch auf hilfreiche pflanzliche Präparate hinzuweisen,
hat sich angesichts der Forschungsergebnisse der letzten Jahre als richtig erwiesen.
X Vorwort

z Leichte Erweiterungen wurden auch in verschiedenen anderen Kapiteln vorgenom-


men, z.B. in den Bereichen Diagnostik, Epidemiologie, Erklärungsmodelle für
Angststörungen (Biologie der Angst), Behandlung und Selbsthilfe.
z Der gesamte Text wurde nach den Richtlinien der neuen deutschen Rechtschreibung
gestaltet, gleichzeitig wurden auch verschiedene kleinere Tippfehler korrigiert.

Der Buchumfang ist durch die Erweiterungen noch etwas angewachsen, dennoch hoffe
ich, dass das Buch weiterhin für einen breiten Leserkreis attraktiv erscheint.
Drei umfangreiche und repräsentative deutsche Studien (Dresdner Angststudie,
Bundesgesundheitssurvey 1998, TACOS-Studie) haben die große Bedeutung klinisch
relevanter Ängste neuerlich bestätigt: 9% der deutschen Bevölkerung leiden aktuell und
15% im Laufe des Lebens unter einer behandlungsbedürftigen Angststörung.
Durch die weltweit größte Studie zu generalisierten Angststörungen und Depressio-
nen in den Ordinationen von 558 deutschen Allgemeinärzten bei über 20000 Patienten
wurde zudem auf ein Problem hingewiesen, das bislang unterschätzt und vernachlässigt
wurde, und zwar das hohe Ausmaß der subklinischen Ängste und der klinisch relevan-
ten Ängste in Form der generalisierten Angststörung.
27% der Hauarztpatienten, d.h. mehr als ein Viertel der Patienten, litten in den ver-
gangenen vier Wochen unter Angstbeschwerden, ängstlicher Anspannung und Besorg-
nis. Jeder fünfte dieser Patienten wies eine seit mehr als sechs Monaten andauernde
generalisierte Angststörung auf.
Die generalisierte Angststörung mit einer Stichtagsprävalenz von 5,6% gehört damit
zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung. Die gene-
ralisierte Angststörung wurde jedoch bei zwei Drittel der Patienten von den Ärzten
nicht erkannt. Noch weniger Patienten werden adäquat behandelt, was für die Betroffe-
nen und das Gesundheitssystem schwerwiegende Folgen hat.
Nur ein Drittel der Patienten mit einer generalisierten Angststörung werden vom
Hausarzt richtig diagnostiziert. Andererseits waren nur 16% der hausärztlich gestellten
Diagnosen einer generalisierten Angststörung richtig. Bei einem Drittel der Patienten
mit einer generalisierten Angststörung äußerte der Hausarzt nicht einmal einen Ver-
dacht auf irgendeine psychische Störung. Mit zunehmender Erkrankungsdauer kommt
es zu immer häufigeren deprimierenden erfolglosen Bewältigungsversuchen und un-
tauglichen und chronifizierenden Behandlungsversuchen der Ärzte, sodass im Laufe der
Zeit häufig auch noch eine Depression im Sinne einer Komorbidität auftritt.
Nach den Wirtschaftswissenschaftern Panse und Stegmann beträgt der „Kostenfak-
tor Angst“ in Deutschland rund 100 Milliarden DM pro Jahr.
Die zweite, erweiterte Auflage meines Buches soll einen Beitrag dazu leisten, dass
die Thematik und effektive Behandlung der Angststörungen in der Öffentlichkeit wei-
terhin jenen Platz einnehmen, der aufgrund des individuellen Leids der Betroffenen und
der volkswirtschaftlichen Kosten angemessen ist.

Dr. Hans Morschitzky


Hauptplatz 17
A – 4020 Linz
Homepage: www.panikattacken.at
Linz, im Herbst 2001 Email: morschitzky@aon.at
Vorwort XI

Vorwort
Angststörungen stellen bei Frauen die häufigste, bei Männern nach der Alkoholabhän-
gigkeit die zweithäufigste psychische Störung dar. Zur Angstdämpfung werden oft
Alkohol und abhängig machende Beruhigungsmittel eingesetzt, sodass bald zusätzliche
Probleme auftreten. Die Nichtbewältigung der Ängste führt häufig zu depressiven Er-
schöpfungszuständen. Ohne Behandlung nehmen Angststörungen langfristig einen
schlechteren Verlauf als Depressionen. Aus Angst vor den unerklärlichen körperlichen
Reaktionen (Herzrasen, Schwindel, Ohnmachtsneigung, Atemnot, Hitzewallungen,
Übelkeit, „weiche Knie“ usw.) engen die Betroffenen ihren Bewegungsspielraum im
Laufe der Zeit derart ein, dass dadurch berufliche, familiäre und private Probleme ent-
stehen. Eine ausgeprägte Agoraphobie macht aus früher oft recht selbstständigen Per-
sönlichkeiten plötzlich hilflose Menschen, die wie Behinderte ganz von ihrer Umwelt
abhängig sind. Menschen mit Panikattacken verursachen dem Gesundheitssystem auf-
grund der wiederholten, ergebnislosen Durchuntersuchungen enorm hohe Kosten. Viele
Ärzte haben durch den Druck einer Massenpraxis und die ungenügende Honorierung
für Gespräche zu wenig Zeit und Motivation, sich dieser Patientengruppe ausreichend
zu widmen und verschreiben beruhigende Medikamente.
Dieses Buch über Angststörungen stellt den Versuch dar, die Ganzheit des Men-
schen in der Psychotherapie zu berücksichtigen, d.h. den Menschen als Einheit von
Körper, Geist und Seele zu sehen. Als Klinischer Psychologe und Psychotherapeut habe
ich es aufgrund des jahrelangen Umgangs mit Angstpatienten für notwendig befunden,
mehr Wissen über die körperlichen Abläufe bei Angstzuständen zu erwerben und dieses
den Betroffenen im Rahmen einer verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapie
auch zu vermitteln. Psychotherapeuten müssen ihre Patienten dort abholen, wo sie ste-
hen, und dies bedeutet oft, organmedizinische in psychotherapeutische Sichtweisen
umzuwandeln.
Bei Menschen mit scheinbar unerklärlichen körperlichen Zuständen, die sich letzt-
lich als psychovegetativ bedingt, als körperliche Angstphänomene, erweisen, ist nicht
nur die Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen „heilenden“ Berufsgruppen wie
Ärzten und Psychotherapeuten angezeigt, sondern auch die gleichzeitige Berücksichti-
gung von körperlichen und seelischen Prozessen durch ein und denselben Helfer.
In diesem Sinne nehmen die Darstellung körperlicher Vorgänge zur Vermittlung der
Körper-Seele-Zusammenhänge bei Panikattacken zu Beginn einer Psychotherapie bei
mir sowie körperbezogene Übungen im Verlauf der Therapie einen breiten Raum ein.
Dies spiegelt sich auch in der entsprechend ausführlichen Darstellung in diesem Buch
wider. Im Rahmen meiner Spezialisierung auf die Behandlung von Menschen mit Pa-
nikstörung in der freien Praxis hat sich diese Vorgangsweise sehr bewährt. Teile dieses
Buches wurden schon von vielen meiner Patienten gelesen und dankbar angenommen.
Dies hat mich ermutigt, ein Buch in dieser Form zu veröffentlichen.
Dieses Buch kann eine Psychotherapie bei ausgeprägten Angststörungen nicht er-
setzen, sondern soll bei Bedarf vielmehr dafür sensibilisieren und Psychotherapeuten
und Patienten eine Hilfestellung bieten, rascher auf den „springenden Punkt“ zu kom-
men und dadurch Zeit und Kosten zu sparen. Gleichzeitig können die vermittelten In-
formationen einen Beitrag in Richtung „mündiger und informierter Patient“ darstellen.
Wo Information und Wissen nicht ausreicht, wird eine Psychotherapie dringlich.
XII Vorwort

Viele meiner Patienten leiden schon seit Jahren unter Ängsten. Bei Menschen mit
Panikstörung zeigt sich die Misere unseres Gesundheitssystems besonders deutlich:
z Psychotherapeuten, insbesondere nichtärztlicher Herkunft, beschäftigen sich oft
einseitig mit den psychischen und psychosozialen Aspekten der Panikstörung und
übersehen, dass ihre Patienten mit ihrem Körper nicht zurechtkommen.
z Ärzte behandeln gewöhnlich nur die körperliche Seite der Panikstörung und ver-
nachlässigen die psychischen Aspekte.
z Viele Panikpatienten wünschen anfangs selbst oft nur eine medizinische Behand-
lung (Ausschlussdiagnostik organischer Faktoren, Medikamente) und sind schließ-
lich doch damit unzufrieden, sodass sie bald von einem Arzt zum anderen hilfesu-
chend weiterziehen. Wenn sie von der Schulmedizin endgültig enttäuscht sind, wer-
den alternative Heilmethoden versucht.
z Menschen mit Panikstörung sind in einem primär organmedizinisch orientierten
Gesundheitssystem so lange ein interessanter Fall, bis jede organische Komponente
ausgeschlossen ist. Danach werden Frauen oft als „hysterisch“ und Männer als „hy-
pochondrisch“ abqualifiziert. Nach den hohen Kosten der medizinischen Durchun-
tersuchungen, die das Gesundheitssystem übernimmt, wird den Betroffenen eine
Psychotherapie empfohlen, was wie eine Bestrafung wirkt, wenn man aufgrund der
in Österreich unzulänglichen psychotherapeutischen Versorgung innerhalb des
Krankenkassensystems für seine psychischen Probleme fast zwei Drittel der psycho-
therapeutischen Behandlungskosten selbst bezahlen muß.

Das Buch enthält keine eigenen theoretischen und therapeutischen Konzepte. Seine
Originalität besteht nicht in der Neuheit von Informationen, sondern in der Art der
Zusammenfassung des bekannten Wissens. Auf der Basis der neuesten Fachliteratur
und der besten Selbsthilfeanleitungen werden eine Fülle von Informationen zur Thema-
tik der Angststörungen und deren Behandlung bzw. Selbstbehandlung zu vermitteln
versucht (die angeführten Punkte entsprechen den jeweiligen Kapiteln):
1. eine Einführung in den Bereich der normalen und krankhaften Ängste,
2. eine anschauliche Beschreibung der verschiedenen Angststörungen entsprechend
der Diagnostik der Weltgesundheitsorganisation (ICD-10) und des neuen amerika-
nischen psychiatrischen Diagnoseschemas (DSM-IV),
3. eine Darstellung von Ängsten bei anderen seelischen und körperlichen Störungen,
4. einen Überblick über Häufigkeit und Verlauf von Angststörungen,
5. eine ausführliche Darstellung der verschiedenen biologischen und psychologischen
Erklärungsversuche von Angststörungen,
6. eine detaillierte Beschreibung der Verhaltenstherapie bei Angststörungen,
7. eine Erläuterung der psychoanalytischen Konzepte bei Angststörungen,
8. eine umfangreiche Hilfestellung zur Selbsthilfe, die eine Psychotherapie bei leichte-
ren Angststörungen vielleicht überflüssig macht oder zumindest gut vorbereitet,
9. eine Sammlung von bewährten Ratschlägen für Angehörige von Menschen mit
Angststörungen,
10. eine Einführung in die medikamentöse Behandlung von Angststörungen sowie eine
Information über den Placeboeffekt von Medikamenten,
11. eine kurze Auflistung der pflanzlichen Präparate zur Linderung von Angst- und
Unruhezuständen.
Vorwort XIII

Dieses Buch versucht einen möglichst großen Leserkreis anzusprechen:


z die Vertreter aller medizinischen, psychotherapeutischen, psychologischen, psycho-
sozialen und pädagogischen Berufsgruppen,
z die von den verschiedenen Angststörungen Betroffenen sowie deren Angehörige,
z alle Interessierten, die über eine Literatur mittleren Anspruchsniveaus Menschen mit
Angststörungen besser verstehen lernen möchten.

Wegen der leichteren Lesbarkeit wurde auf die Unterscheidung zwischen weiblicher
und männlicher Form verzichtet, ebenso auf die regelmäßige Nennung von Namen und
Jahreszahlen bei der Verarbeitung der Fach- und Populärliteratur. Für Interessierte wird
durch Zahlen in Klammern die verwendete Literatur im Anhang des Buches dokumen-
tiert. 20 Verlage haben dankenswerterweise die Abdruckgenehmigung für Zitate erteilt.
Als Verhaltenstherapeut ist mir ein Hinweis sehr wichtig. Wenngleich die Verhal-
tenstherapie laut wissenschaftlichen Untersuchungen die effizienteste Psychotherapie-
methode bei Angststörungen ist, muss für Betroffene keinesfalls eine Verhaltensthera-
pie die Methode der Wahl sein (noch dazu, wenn gar kein Verhaltenstherapeut in er-
reichbarer Nähe zu finden ist). Wer die Informationen und verhaltenstherapeutisch
fundierten Ratschläge dieses Buches eigenständig umzusetzen vermag, wird durch den
Psychotherapeuten seines Vertrauens und durch die persönlich passende Psychothera-
piemethode die angemessenste Hilfestellung erfahren.
Wissenschaftlich gesichert sind bei der Verhaltenstherapie von Angststörungen bis-
lang nur die (allerdings oft ausreichenden) symptombezogenen Techniken. Ein Teil der
Menschen mit Angststörungen braucht jedoch mehr (Partner- oder Familientherapie,
stärker erlebnis- und emotionszentrierte Therapie, Stützung in Krisenzeiten, Klärung
beruflicher Konflikte, Bewältigung traumatischer Erfahrungen, Entwicklung bislang
ungenutzter Ressourcen und Persönlichkeitspotentiale usw.). Dies wird von Verhaltens-
therapeuten durchaus berücksichtigt, aber auch von anderen Psychotherapeuten.
Im Bereich der Psychotherapie war ich selbst lange Zeit ein Suchender. Während
meines Psychologie-Studiums in Salzburg in den 70-er Jahren interessierte ich mich
zuerst für Dynamische Gruppenpsychotherapie und nahm an einer zweijährigen Selbst-
erfahrungsgruppe des ÖAGG teil, anschließend faszinierte mich der Rogers-Ansatz,
weshalb ich bei der ÖGWG die Grundausbildung in Klientenzentrierter Psychotherapie
durchlief. Wegen meiner früheren Tätigkeit in der Jugendpsychiatrie absolvierte ich in
den 80er Jahren beim IFS Linz die Ausbildung in Systemischer Familientherapie.
Die seit 1983 erfolgte berufspraktische Ausbildung durch Frau Hofrat Dr. Irene
Schneider in der Verhaltenstherapie-Abteilung der O.Ö. Landes-Nervenklinik Wagner-
Jauregg in Linz, wo ich derzeit psychotherapeutisch arbeite, und die formale Ausbil-
dung in Verhaltenstherapie bei der AVM Salzburg in der ersten Hälfte der 90er-Jahre
haben dazu geführt, dass ich in der Verhaltenstherapie meine geistige Heimat fand.
Diese Hinweise auf meinen psychotherapeutischen Werdegang sollen meine Offen-
heit für andere Psychotherapiemethoden dokumentieren. Bei der Psychotherapie von
Menschen mit Angststörungen vertrete ich ein integratives Behandlungsmodell auf der
Basis der Verhaltenstherapie, das insbesondere systemische, psychoanalytische und
körpertherapeutische Konzepte berücksichtigt. In der Zusammenarbeit mit Psychiatern
habe ich bei schweren Angststörungen, insbesondere in Verbindung mit depressiven
Erschöpfungszuständen, auch den Einsatz von Medikamenten schätzen gelernt.
XIV Vorwort

Dieses Buch habe ich auch in der Absicht verfasst, nicht-verhaltenstherapeutisch


orientierte Kolleginnen und Kollegen mit verhaltenstherapeutischen Konzepten und
Methoden vertraut zu machen, um bei der Behandlung von Menschen mit Angststörun-
gen im Bedarfsfall darauf zurückgreifen zu können. Es gibt in Österreich 17 Psychothe-
rapie-methoden, die im Sinne des Psychotherapiegesetzes 1990 als „wissenschaftlich-
psychotherapeutische Methoden“ staatlich anerkannt sind, die Verhaltenstherapie ist
nur eine davon.
Jenseits des Schulenstreites ist eine zunehmende Annäherung der verschiedenen
Psychotherapiemethoden erkennbar, ohne dass derzeit eine Verschmelzung wün-
schenswert wäre. Vielmehr gelten ein ständiger Dialog und ein gegenseitiger Austausch
als das Gebot der Stunde. In diesem Sinn stellt das vorliegende Buch über Angststörun-
gen eine Einladung zur Begegnung mit der Verhaltenstherapie dar.
Die 14-jährige Tätigkeit in einem psychiatrischen Krankenhaus hat mein Interesse
für die Biologie und Pharmakotherapie von Angststörungen gefördert. Als nichtärztli-
cher Psychotherapeut habe ich es daher gewagt, über diese Sachverhalte zu schreiben.
Dabei maße ich mir keine Sachkompetenz an, sondern fasse eher wie ein Journalist die
relevante Fachliteratur in allgemeinverständlicher Weise zusammen. Über eine positive
Aufnahme des Buches in der Ärzteschaft würde ich mich besonders freuen.
Ich danke dem Verlag Springer, Wien, vertreten durch Herrn Raimund Petri-
Wieder, für die Bereitschaft, das Buch in der vorliegenden Form zu veröffentlichen.
Ich hoffe, dass das Kunststück gelungen ist, ein Buch über Angststörungen zu
schreiben, das Fachleute und Betroffene gleichermaßen anzusprechen vermag. Vielfach
wird nicht erst die Lektüre des Buches vom Anfang bis zum Ende, sondern bereits die
gezielte Auswahl relevanter Abschnitte ausreichenden Gewinn bringen. Meine Patien-
ten erhalten die Empfehlung, die für ihre Störung relevanten Kapitel zu lesen.
Das Risiko, dass bestimmte Kapitel des Buches für verschiedene Leser einen zu gro-
ßen Schwierigkeitsgrad, für andere dagegen einen zu geringen Neuheitswert darstellen
könnten, gehe ich bewusst ein in der Absicht, die aus gesundheitspolitischer Sicht er-
forderliche vermehrte Öffentlichkeitsarbeit zur Thematik der Angststörungen zu unter-
stützen. In den letzten Jahren wurde in den Medien relativ viel über die Panikstörung
berichtet. Das stille Leiden von Menschen mit einer sozialen Phobie, einer Zwangsstö-
rung oder einer posttraumatischen Belastungsstörung ist dagegen noch zu wenig be-
kannt. Dies ist auch der Grund, warum ich mich entschlossen habe, die Angststörungen
vorwiegend nach dem DSM-IV und nicht nach dem ICD-10 darzustellen.
In den zwei Jahren der Arbeit an diesem Buch habe ich die neueste Fachliteratur zu
erfassen und aus dem riesigen Angebot eine Auswahl zu treffen versucht, wie dies aus
dem Literaturverzeichnis ersichtlich ist.
Für die hilfreiche Unterstützung bei der Suche nach einschlägiger deutscher Litera-
tur danke ich den Damen der zuständigen Fachabteilung des Landesverlags in Linz.
Rückmeldungen und Verbesserungsvorschläge für den Fall einer Neuauflage des
Buches nehme ich gerne entgegen. Trotz größten Bemühens sind Fehler möglich. Das
Buch wurde von mir im Alleingang verfasst und für den Offsetdruck vorbereitet.

Dr. Hans Morschitzky


Hauptplatz 17
Linz, im Jänner 1998 A – 4020 Linz
Inhaltsverzeichnis

1. Normale und krankhafte Ängste ...................................................................... 1

Angst als biologisch sinnvolle Reaktion ................................................................... 1


Angstsymptome – Sozial vermittelt und kulturell geprägt ........................................ 3
Die Angst ist eine Kraft ............................................................................................. 6
Die existenzielle Dimension der Angst ..................................................................... 9
Die Lust an der Angst ................................................................................................ 12
Angst als Stresssymptom ........................................................................................... 13
Angst als ganzheitliches Erleben ............................................................................... 13
Ängste als Übergangs-Probleme im Rahmen des Lebenszyklus ............................... 15
Krankhafte Ängste behindern das Leben .................................................................. 16
In bester Gesellschaft – Ängste bekannter Persönlichkeiten ..................................... 17
Das Internet als Kommunikationsmittel bei Ängsten ................................................ 20

2. Angststörungen .................................................................................................. 21

Allgemeine Merkmale von Angststörungen .............................................................. 21


Sigmund Freud und die Diagnose der Angstneurose ................................................ 22
Angststörungen nach ICD-10 und DSM-IV-TR ........................................................ 25
Agoraphobie – Die Angst, in Angstsituationen keinen Fluchtweg oder
Helfer zu haben ......................................................................................................... 27
Historische Aspekte der Agoraphobie ................................................................. 27
Symptomatik der Agoraphobie ............................................................................ 28
Mit vielen Tricks durch den Alltag ...................................................................... 32
Auslösefaktoren einer Agoraphobie .................................................................... 35
Epidemiologie, Verlauf und Folgen der Agoraphobie ......................................... 37
Differenzialdiagnose ............................................................................................ 41
Panikstörung – Die Angst aus heiterem Himmel ...................................................... 43
Historische Aspekte der Panikstörung ................................................................. 43
Symptomatik der Panikstörung ............................................................................ 44
Herzphobie – Variante einer Panikstörung? ........................................................ 51
Panikattacken im Schlaf ...................................................................................... 53
Auslöser der ersten Panikattacke ......................................................................... 56
Epidemiologie, Verlauf und Folgen der Panikstörung ........................................ 58
Differenzialdiagnose ............................................................................................ 62
Panikstörung als Spektrum-Störung .................................................................... 63
Generalisierte Angststörung – Unkontrollierbare Sorgen .......................................... 67
Historische Aspekte der generalisierten Angststörung ........................................ 67
Symptomatik der generalisierten Angststörung ................................................... 68
Epidemiologie, Verlauf und Folgen der generalisierten Angststörung ............... 74
Differenzialdiagnose ............................................................................................ 77
Spezifische Phobie – Eine Angst macht das Leben schwer ...................................... 78
Historische Aspekte der spezifischen Phobie ...................................................... 78
XVI Inhaltsverzeichnis

Symptomatik der spezifischen Phobie ....................................................................... 79


Epidemiologie, Verlauf und Folgen der spezifischen Phobie .............................. 84
Soziale Phobie – Die Angst vor den anderen ............................................................ 85
Historische Aspekte der sozialen Phobie ............................................................. 85
Symptomatik der sozialen Phobie ........................................................................ 85
Formen sozialer Ängste ................................................................................. 93
Sozialphobie – Leistungstyp .................................................................... 95
Sozialphobie – generalisierter Typ ........................................................... 97
Epidemiologie, Verlauf und Folgen der sozialen Phobie .................................... 99
Differenzialdiagnose ............................................................................................ 103
Zwangsstörung – Angstbewältigung durch Zwänge ................................................. 105
Historische Aspekte der Zwangsstörung ............................................................. 105
Symptomatik der Zwangsstörung ........................................................................ 106
Zwangshandlungen ........................................................................................ 111
Zwangsgedanken ............................................................................................ 116
Zwangsstörungen als Angststörungen – Eine Kontroverse ................................. 118
Differenzialdiagnose ............................................................................................ 119
Epidemiologie, Verlauf und Folgen der Zwangsstörung ..................................... 123
Posttraumatische Belastungsstörung –
Ein Trauma bewirkt bleibende Angstzustände .......................................................... 125
Historische Aspekte der posttraumatischen Belastungsstörung .......................... 125
Symptomatik der posttraumatischen Belastungsstörung ..................................... 128
Epidemiologie, Verlauf und Folgen der posttraumatischen Belastungsstörung .. 139
Differenzialdiagnose ............................................................................................ 146
Akute Belastungsstörung – Angst als Schockzustand ............................................... 147
Substanzinduzierte Angststörung – Angstzustände durch Substanzen ..................... 151
Koffein ................................................................................................................. 152
Alkohol ................................................................................................................ 153
Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika ........................................................................ 154
Amphetamine und ähnlich wirkende Sympathomimetika ................................... 154
Kokain ................................................................................................................. 156
Cannabis .............................................................................................................. 157
Halluzinogene ...................................................................................................... 158
Andere Substanzen (Medikamente) ..................................................................... 159
Nikotin ................................................................................................................. 159
Opiatentzug .......................................................................................................... 160
Angststörung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors ............................... 161
Angststörungen im Kindes- und Jugendalter ............................................................ 167

3. Ängste bei anderen Grunderkrankungen ........................................................ 169

Anpassungsstörung – Angst als Reaktion auf belastende Lebensumstände .............. 169


Depersonalisations- und Derealisationsstörung –
Angst machendes Fremdheitserleben ........................................................................ 170
Dissoziative Störungen – Angstbewältigung durch Abspaltung ............................... 171
Somatoforme Störungen – Körperbezogene Ängste ................................................. 173
Inhaltsverzeichnis XVII

Somatisierungsstörung – Körpersymptome bei Angstverleugnung .................... 173


Hypochondrische Störung – Angst vor eingebildeten Krankheiten .................... 175
Dysmorphophobie – Angst vor körperlicher Entstellung .................................... 176
Somatoforme autonome Funktionsstörung – Organgebundene Ängste .............. 176
Depression – Negative Lebenssicht macht Angst ..................................................... 177
Kombination von Angst und Depression ............................................................. 177
Sexualstörung – Angst machendes Denken ist lustfeindlich ..................................... 179
Essstörung – Selbstwert-Ängste hinter Fasten und Körperfigur ............................... 181
Schizophrenie – Ängste, wenn Wahrnehmung und Denken ganz anders werden .... 181
Ängste bei Persönlichkeitsstörungen ......................................................................... 182
Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung –
Angst als Persönlichkeitsmerkmal ....................................................................... 182
Abhängige Persönlichkeitsstörung –
Die Angst, auf sich selbst gestellt zu sein ............................................................ 183
Ängste bei anderen Persönlichkeitsstörungen ..................................................... 184

4. Häufigkeit und Verlauf von Angststörungen .................................................. 185

Verbreitung von Angststörungen .............................................................................. 185


Angststörungen in der ärztlichen Praxis .................................................................... 188
Angststörungen im Rahmen von psychischen Mehrfacherkrankungen .................... 190
Auftreten mehrerer Angststörungen .................................................................... 191
Angststörung und Persönlichkeitsstörung ........................................................... 191
Angststörung und Depression .............................................................................. 192
Angststörung und Alkohol- bzw. Medikamentenmissbrauch .............................. 195
Angststörung und psychosoziale Behinderungen ................................................ 198
Zwangsstörung und andere psychische Störungen .............................................. 198

5. Erklärungsmodelle für Angststörungen .......................................................... 199

Angst als biologisches Geschehen – Neurobiologische Modelle


der Angstentstehung .................................................................................................. 199
Angst als vererbte Reaktionsbereitschaft ............................................................. 199
Neuroanatomische Ursachen für Angststörungen ............................................... 201
Struktur und Funktion des Nervensystems .................................................... 201
Hirnstamm ................................................................................................ 202
Kleinhirn ................................................................................................... 202
Mittelhirn .................................................................................................. 203
Zwischenhirn ............................................................................................ 203
Großhirn ................................................................................................... 204
Das limbische System als Zentrum der Affekte ....................................... 205
Interaktionen der Hirnregionen bei Angstzuständen ................................ 206
Der Mandelkern im limbischen System als Angstzentrum ...................... 208
XVIII Inhaltsverzeichnis

Biochemische Ursachen für Angststörungen ....................................................... 216


Nervenerregung und Informationsweiterleitung ............................................ 216
Neurotransmitter – Ihre Funktion bei der Auslösung
und Dämpfung von Ängsten .......................................................................... 219
GABA-System .......................................................................................... 220
Serotoninsystem ....................................................................................... 221
Noradrenalinsystem .................................................................................. 223
Dopaminsystem ........................................................................................ 224
Cholecystokininsystem ............................................................................. 225
Glutamatsystem ........................................................................................ 225
Metabolische Ursachen für Angststörungen ........................................................ 225
Neuroendokrinologische Ursachen für Angststörungen ...................................... 226
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA) ................ 226
Das vegetative Nervensystem – Automatische Regulierung
der Körperfunktionen .......................................................................................... 228
Das sympathische Nervensystem – Körperliche Aktivierung ........................ 231
Neuronale Aktivierung (Hypothalamus-Nebennierenmark-System) ....... 232
Hormonelle Aktivierung
(Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-System) ...................... 233
Das parasympathische Nervensystem –
Körperliche Beruhigung und Erholung .......................................................... 235
Unterschiedliche biologische Reaktionsbereitschaft der Menschen .................... 236
Sympathikotoniker (Kampf-Flucht-Typen) ................................................... 236
Vagotoniker (Schrecktypen) .......................................................................... 237
Das biologische Reaktionsspektrum bei Furcht und Bedrohung ......................... 237
Das allgemeine Anpassungssyndrom .................................................................. 239
Alarmreaktion ................................................................................................ 239
Schockphase ............................................................................................. 239
Kampf- oder Fluchtphase ......................................................................... 240
Widerstandsphase (Anpassungsstadium) ....................................................... 242
Erschöpfungsphase ........................................................................................ 243
Körperliche Reaktionsabläufe bei Panikattacken ................................................ 244
Symptome der Schockreaktion ...................................................................... 244
Symptome der körperlichen Aktivierung ....................................................... 245
Der Körper bei Angstzuständen – Wissenswerte Details .................................... 246
Herz und Kreislauf ......................................................................................... 247
Blutdruck ........................................................................................................ 251
Niedriger Blutdruck und dessen Ursachen ............................................... 254
Psychovegetativ bedingte Hypotonie .................................................. 255
Symptomatische Hypotonie ................................................................ 256
Orthostatische Hypotonie ................................................................... 256
Essentielle (konstitutionelle) Hypotonie ............................................. 257
Durchblutungsveränderungen im Körper ....................................................... 258
Atmung .......................................................................................................... 259
Brustatmung ............................................................................................. 261
Zwerchfellatmung .................................................................................... 262
Vollatmung ............................................................................................... 263
Inhaltsverzeichnis XIX

Atmung und Psyche .................................................................................. 263


Hyperventilation ....................................................................................... 264
Globusgefühl – Zuschnüren der Kehle .......................................................... 267
Speichelfluss .................................................................................................. 268
Skelettmuskulatur ........................................................................................... 268
Temperaturumverteilung ................................................................................ 271
Schweißdrüsen ............................................................................................... 271
Stoffwechsel ................................................................................................... 272
Zuckerspiegel ................................................................................................. 273
Ursachen für Hypoglykämie ..................................................................... 274
Unterzuckerungs-Angstsyndrom bei Zuckerkrankheit ............................. 275
Verdauungsorgane ......................................................................................... 276
Ausscheidungsorgane .................................................................................... 279
Augen ............................................................................................................. 279
Schwindel – Die Angst vor Kontrollverlust ................................................... 280
Körperliche Schonung bei Angst – Ein sicherer Weg zur Angstverstärkung ...... 283
Neurobiologische Aspekte der Panikstörung ....................................................... 289
Neurobiologische Aspekte der sozialen Phobie .................................................. 292
Neurobiologische Aspekte der posttraumatischen Belastungsstörung ................ 293
Neurobiologische Aspekte der Zwangsstörung ................................................... 298
Angst als gelerntes Verhalten – Das Modell der frühen Verhaltenstherapie ............ 304
Klassische Konditionierung („Bedingter Reflex“) .............................................. 304
Operante Konditionierung (Lernen am Erfolg) ................................................... 306
Zwei-Faktoren-Modell der Angstentstehung ....................................................... 307
Lernen am Modell (Modelllernen) ...................................................................... 311
Sozialkognitives Lernen ...................................................................................... 312
Angst als Produkt des Geistes – Kognitive Konzepte ............................................... 313
Der Teufelskreis der Angst – Ein Stufenmodell der Panikentstehung ................ 315
Der Teufelskreis der Angst – Beispiele für seine Entstehung ............................. 318
Das Stressmodell – Panikattacken als Nach-Stress-Phänomen ........................... 320
Angst als Folge subliminarer Wahrnehmung ...................................................... 322
Der Carpenter-Effekt – Von der Vorstellung zur Körperreaktion ....................... 323
Alexithymie – Das Unvermögen, Gefühle wahrzunehmen und auszudrücken ... 324
Agoraphobie – Angst vor Situationen ohne Sicherheitssignale ........................... 326
Generalisierte Angststörung – Sorgen als kognitive Vermeidungsstrategie ........ 328
Soziale Angst – Ständige Beschäftigung mit sich und den anderen .................... 334
Spezifische Phobien – Falsche Gefahreneinschätzung ........................................ 338
Zwangsstörung – Die Angst vor schuldhaften Fehlleistungen ............................ 340
Posttraumatische Belastungsstörung – Unverarbeitete Bedrohungserlebnisse .... 355
Angst als biopsychosoziales Geschehen ................................................................... 360
Angst als Bedrohung des Ichs – Das Modell der Psychoanalyse .............................. 362
Angst als Folge eines Konflikts (Konfliktmodell) ............................................... 363
Angst als Folge von Ich-Schwäche (Strukturschwächemodell) .......................... 365
Angst als Bindungsverlustangst (Bindungstheoretisches Modell) ...................... 365
Differenzierung von Angststörungen nach Art und Ausmaß
der Angstbindung ................................................................................................ 366
Phobien – Verschiebung und Vermeidung der Angst .................................... 366
XX Inhaltsverzeichnis

Agoraphobie – Die Angst vor der Selbstständigkeit ...................................... 367


Herzphobie – Existenzangst zwischen Bindungs- und Trennungswünschen 367
Angstneurose – Angstüberflutung infolge des Versagens
der Abwehrmechanismen ............................................................................... 368
Zwangsneurose – Isolierung und Abspaltung des Angstaffekts .................... 370
Sozialphobie – Die narzisstische Dynamik..................................................... 372
Posttraumatische Belastungsstörung – Überflutung des
informationsverarbeitenden Systems ............................................................. 373
Angst als Beziehungsmuster – Das interaktionell-systemische Modell .................... 374
Angst als Folge bedrohter Selbstverwirklichung – Das humanistische Modell ........ 379
Angst im Lebenslauf – Entwicklungspsychologische Aspekte ................................. 380
Angst in Zusammenhang mit dem Geschlecht .......................................................... 381
Angst in der Zeit der Globalisierung – Die Angst um den Arbeitsplatz ................... 382

6. Verhaltenstherapie bei Angststörungen .......................................................... 383

Therapeutische Grundprinzipien der Verhaltenstherapie .......................................... 383


Der Selbstmanagement-Ansatz in der Verhaltenstherapie ................................... 383
Prinzipien einer verhaltenstherapeutischen Kurzzeittherapie .............................. 385
Berücksichtigung allgemein therapeutischer Wirkprinzipien .............................. 388
Grundprinzipien verhaltenstherapeutischer Angstbehandlung ............................ 391
Vorgehen bei kombinierten Angststörungen ....................................................... 393
Agoraphobie ............................................................................................................. 394
Systematische Desensibilisierung – Die Angst erfolgreich meiden .................... 395
Konfrontationstherapie – Der Angst begegnen ................................................... 397
Das Modell der Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie ........ 404
Das Hamburger Modell .................................................................................. 405
Integrative Angstbewältigungstherapie nach Butollo .................................... 407
Weitere Verbesserungen der verhaltenstherapeutischen
Angstbewältigungstherapie ............................................................................ 409
Anleitung zur Konfrontationstherapie für Psychotherapeuten ....................... 410
Panikstörung ............................................................................................................. 414
Generalisierte Angststörung ...................................................................................... 418
Spezifische Phobie .................................................................................................... 423
Soziale Phobie ........................................................................................................... 427
Zwangsstörung .......................................................................................................... 435
Zwangshandlungen .............................................................................................. 435
Zwangsgedanken ................................................................................................. 447
Posttraumatische Belastungsstörung ......................................................................... 448
Erfolge der Verhaltenstherapie bei Angststörungen ................................................. 460
Agoraphobie ........................................................................................................ 462
Panikstörung ........................................................................................................ 468
Generalisierte Angststörung ................................................................................ 469
Spezifische Phobie ............................................................................................... 470
Soziale Phobie ..................................................................................................... 470
Zwangsstörung .................................................................................................... 471
Inhaltsverzeichnis XXI

Posttraumatische Belastungsstörung .................................................................... 473


Perspektivenerweiterung in der Verhaltenstherapie bei Angststörungen:
Achtsamkeit und Akzeptanz als Ergänzung zur Veränderungsorientierung ............. 474
Achtsamkeitsbasierte Stressbewältigung nach Kabat-Zinn ................................. 475
Akzeptanz- und Commitmenttherapie von Hayes und Mitarbeitern ................... 478
Angstbewältigungstherapie bei ängstlichen Persönlichkeiten ................................... 480
Berücksichtigung einer ängstlichen Persönlichkeitsstörung ................................ 480
Modifikation der Angstbewältigungstherapie
bei ängstlicher Persönlichkeitsstruktur ................................................................ 485

7. Psychoanalyse bei Angststörungen .................................................................. 487

Psychoanalytische Konzepte bei Angststörungen ..................................................... 487


Psychoanalytische Konzepte bei Zwangsstörungen .................................................. 490
Psychoanalytische Konzepte bei posttraumatischen Belastungsstörungen ................ 491
Erfolge der Psychoanalyse bei Angststörungen ........................................................ 492

8. Selbsthilfe bei Angststörungen ......................................................................... 493

Bibliotherapie – Selbstheilung durch angeleitetes Lesen .......................................... 493


Angst-Fragebogen – Angststörungen selbst erkennen .............................................. 494
Problem- und Zielanalyse bei Angststörungen .......................................................... 499
Verhaltensanalyse bei Panikattacken ................................................................... 503
Entspannungstraining ................................................................................................ 507
Benson Meditation (Relaxation Response) .......................................................... 508
Autogenes Training ............................................................................................. 509
Progressive Muskelentspannung nach Jacobson ................................................. 511
Atemtraining ............................................................................................................. 513
Atemübungen in Ruhe ......................................................................................... 515
Atemübungen bei Bewegung ............................................................................... 520
Atemübungen mit Düften (Aromatherapie) ......................................................... 523
Achtsamkeitstraining.................................................................................................. 524
Akzeptanz- und Commitmenttraining ....................................................................... 528
Angstbewältigungstraining ........................................................................................ 536
Systematische Desensibilisierung ........................................................................ 536
Konfrontationstherapie ........................................................................................ 537
Grundregeln der Angstbewältigung bei Agoraphobie ................................... 537
Gestufte Reizkonfrontation ............................................................................ 539
Erstellung von Angsthierarchien .............................................................. 539
Grundprinzipien der gestuften Reizkonfrontation .................................... 540
Übungsvorschläge für eine gestufte Reizkonfrontation ........................... 542
Massierte Reizkonfrontation (Reizüberflutung) ............................................ 543
Wenn die Angstbewältigung trotz der richtigen Technik nicht gelingt ......... 544
Kognitive Strategien der Angstbewältigung ............................................................. 547
Mentales Training ................................................................................................ 547
XXII Inhaltsverzeichnis

Tagebuchschreiben und Tonbandgespräche –


Therapeutischer Dialog mit der Angst ................................................................. 558
Selbstinstruktionstraining .................................................................................... 559
Positive Selbstinstruktionen ........................................................................... 560
Alternative Selbstinstruktionen ...................................................................... 563
Negative Selbstinstruktionen in einen positiven Kontext einbetten ............... 563
Selbstinstruktion als Entscheidungsdialog ..................................................... 564
Panikbewältigungstraining ........................................................................................ 564
Allgemeine Ratschläge zur Panikbewältigung .................................................... 565
Aufmerksamkeitslenkung .................................................................................... 567
Konzentration auf die Umwelt statt auf den Körper bei akuter Panik ........... 567
Konzentration auf die Gegenwart statt auf die Zukunft ................................. 568
Bewegungstraining .............................................................................................. 571
Panikprovokationstraining.................................................................................... 572
Provokation von Atembeschleunigung (Hyperventilation) ............................ 573
Provokation von Herzsensationen .................................................................. 574
Provokation von Schwindel und Fallangst ..................................................... 575
Paradoxe Intention – Gefürchtete Symptome bewusst provozieren .................... 580
Konditionstraining ............................................................................................... 582
Aktivitätsaufbau ................................................................................................... 583
Gesundheitsmaßnahmen ...................................................................................... 584
Emotionstraining ................................................................................................. 585
Stressbewältigungstraining .................................................................................. 586
Bewältigungsstrategien bei sozialen Ängsten ........................................................... 587
Bewältigungsstrategien bei generalisierten Ängsten ................................................. 597
Bewältigungsstrategien bei Zwangsstörungen .......................................................... 599
Allgemeine Ratschläge ........................................................................................ 599
Selbsthilfeprogramm bei Wasch- und Reinigungszwängen ................................ 603
Selbsthilfeprogramm bei Kontrollzwängen ......................................................... 605
Selbsthilfeprogramm bei Zwangsbefürchtungen ................................................. 606
Selbsthilfe angesichts des Modells von Zwangsstörungen
als neurobiologische Störungen ........................................................................... 608
Selbsthilfegruppen für Angst- und Zwangskranke .................................................... 610

9. Ratschläge für Angehörige ............................................................................... 611

Ratschläge für Angehörige von Angstpatienten ........................................................ 611


Ratschläge für Angehörige von Zwangspatienten ..................................................... 614

10. Medikamentöse Behandlung bei Angststörungen ......................................... 617

Anxiolytika (Tranquilizer) ........................................................................................ 617


Benzodiazepine .................................................................................................... 618
Wirkungen und Einsatzbereiche .................................................................... 618
Pharmakologischer Wirkmechanismus der Benzodiazepine ......................... 620
Inhaltsverzeichnis XXIII

Einteilung der Benzodiazepine nach der Eliminationshalbwertszeit ............. 623


Benzodiazepine in der Angstbehandlung ....................................................... 627
Alprazolam (Tafil®, Xanor®) – Bei Panikstörungen am wirksamsten? .......... 631
Störungen durch Substanzkonsum ................................................................. 634
Negative Effekte von Benzodiazepinen ......................................................... 635
Nebenwirkungen von Benzodiazepinen ......................................................... 635
Auswirkungen von Benzodiazepin-Langzeitgebrauch .................................. 636
Überdosierungseffekte und schleichende Vergiftung bei Langzeiteinnahme 638
Benzodiazepinabhängigkeit ........................................................................... 638
Arzneimittel-Wechselwirkungen ................................................................... 643
Nicht-Benzodiazepintranquilizer ......................................................................... 644
Neuroleptika ............................................................................................................. 645
Antidepressiva ........................................................................................................... 647
Trizyklische Antidepressiva ................................................................................ 653
MAO-Hemmer (Monoaminooxydase-Hemmer) ................................................. 656
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) ......................................... 658
Noradrenalin-Serotonin-selektive Antidepressiva (NaSSA) ............................... 668
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) ................................. 669
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI) ................................................. 671
Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker (SRE) ...................................................... 672
Serotonin-Modulatoren ........................................................................................ 673
Kombinationspräparate ........................................................................................ 674
Antiepileptika ...................................................................................................... 674
Beta-Blocker .............................................................................................................. 675
Dosierungsempfehlungen von Psychopharmaka bei Angststörungen ...................... 677
Pharmakotherapie bei verschiedenen Angststörungen .............................................. 679
Der Placeboeffekt von Medikamenten ...................................................................... 685
Der Placeboeffekt bei der medikamentösen Behandlung
verschiedener Krankheiten .................................................................................. 685
Wirkmechanismen von Placebos ......................................................................... 688
Persönlichkeitsvariablen des Patienten .......................................................... 688
Experimentelle Einflussfaktoren .................................................................... 689
Situative Einflussfaktoren (Arzt-Patient-Beziehung) ..................................... 689
Theorien zur Placebowirkung ........................................................................ 691
Nebenwirkungen von Placebos ...................................................................... 692

11. Phytotherapie bei Angststörungen ................................................................. 693

12. Persönliches Schlusswort ................................................................................. 695

Anmerkungen .......................................................................................................... 697

Literaturverzeichnis ................................................................................................ 711


1. Normale und krankhafte Ängste
Wird’s besser?
Wird’s schlimmer?
fragt man alljährlich.
Seien wir ehrlich:
das Leben ist immer lebensgefährlich.

Erich Kästner [1]

Angst als biologisch sinnvolle Reaktion


Angst ist eine primäre Emotion, ein zentraler und ganz normaler menschlicher Gefühls-
zustand wie Freude, Trauer, Furcht, Wut, Überraschung und Ekel. Sie ist in die Zukunft
gerichtet und tritt auf als Reaktion auf bedrohlich, ungewiss oder unkontrollierbar beur-
teilte Ereignisse, Situationen und Vorstellungen. Angst als Folge davon, dass bestimmte
Gegebenheiten instinktiv oder mental als gefährlich eingeschätzt werden, veranlasst den
Menschen, sich so zu verhalten, dass Gefahren überwunden oder vermieden werden
können. Als angemessene Reaktion auf tatsächliche oder vorgestellte Bedrohung stellt
Angst einen notwendigen, allerdings unangenehm erlebten Bestandteil des Lebens dar.
Ohne die Fähigkeit zur Angstreaktion in Gefahrensituationen wäre der Mensch genauso
schutzlos und dem Tode geweiht wie bei angeborener Schmerzlosigkeit. Angst ist ein
biologisch festgelegtes Alarmsignal wie Fieber oder Schmerz und sichert das Überleben
des Menschen und der Menschheit. Angst ist eine Grundbefindlichkeit des menschli-
chen Seins. Wir können nur mehr oder weniger angstfrei sein. Völlige Angstfreiheit ist
nicht nur unrealistisch, sondern in bestimmten Situationen sogar lebensgefährlich.
Das Wort „Angst“ geht auf das althochdeutsche Wort „angust“ zurück, das wieder-
um abgeleitet wird aus dem lateinischen Hauptwort „angustiae“ („Enge, Enge der
Brust“) bzw. aus dem Zeitwort „angere“, das „(die Kehle) zuschnüren, (das Herz) be-
klemmen“ bedeutet [2]. Es erfolgt auch eine Ableitung aus dem urindogermanischen
Wort „anghos“ („Enge, Beengung, Beklemmung, Bedrängnis, Zuschnüren der Kehle“).
„Angst“ bezeichnet also einen Zustand, in dem es einem die Kehle zuschnürt und die
Brust beklemmt, sodass einem die Luft wegbleibt. Sie ergreift den ganzen Menschen
und bewirkt über einen angeborenen Überlebensinstinkt eine biologisch sinnvolle, mas-
sive körperliche und seelische Aktivierung. Angst ohne körperliche Symptome wie
Herzklopfen, Atemnot, feuchte Hände, blasses Gesicht, Muskelzittern oder weiche Knie
drückt eher eine intellektuelle Besorgtheit als eine tatsächliche Angst aus, geschweige
denn eine Angststörung. Der englische Psychiater Isaac Marks [3] beschreibt in seinem
Buch „Ängste. Verstehen und bewältigen“ die körperlichen Angstreaktionen derart:

„Starke Angst verursacht unangenehme subjektive Gefühle der Erregung, Herzklopfen, Muskelspan-
nung, Zittern, Schreck- oder Alarmreaktion, ein Gefühl der Trockenheit und des ‚Zusammen-
geschnürtseins’ in Mund und Rachen, Beklemmung in der Brust, das Gefühl, daß der Magen sich senkt,
Übelkeit, Verzweiflung, Harn- und Stuhldrang, Gereiztheit und Angriffslust, starkes Verlangen zu
weinen, davonzulaufen oder sich zu verstecken, Atemnot, Prickeln in Händen und Füßen, Gefühle der
Unwirklichkeit oder des Weit-entfernt-Seins, ohnmächtig zu werden und umzufallen. Wenn Angst
lange Zeit andauert, werden selbst gesunde Menschen müde, deprimiert, langsamer, ruhelos und verlie-
ren ihren Appetit. Sie können nicht schlafen, haben schlechte Träume und vermeiden alle furchterre-
genden Situationen.“
2 Normale und krankhafte Ängste

Angst gibt es auch in der Tierwelt, wie der englische Naturforscher Charles Darwin [4]
bereits im Jahr 1872 anschaulich dargestellt hat:

„Bei allen oder fast allen Tieren, sogar bei Vögeln, bringt Terror den Körper zum Zittern. Die Haut
wird blaß, Schweiß bricht aus, und die Haare richten sich auf... Die Atmung ist beschleunigt. Das Herz
schlägt schnell, wild und gewaltsam... Die geistigen Fähigkeiten sind sehr gestört.“

Panikartige Angst bei Menschen charakterisierte Darwin [5] folgendermaßen:

„Das Herz schlägt wild, oder aber es fallen Herzschläge aus, was Ohnmacht zur folge haben kann; man
beobachtet eine todesähnliche Bleiche; der Atem geht schwer; die Nasenflügeln werden weit...es würgt
in der Kehle, die Augen treten hervor, die Pupillen erweitern sich, die Muskeln werden hart. Wenn die
Angst einen extrem hohen Punkt erreicht, entlädt sich die Panik in einem fürchterlichen Schrei. Große
Schweißtropfen stehen auf der Haut. Alle Muskeln des Körpers sind entspannt, bald folgt äußerste
Erschlaffung und die geistigen Kräfte versagen. Die Eingeweide sind ebenfalls betroffen. Die Schließ-
muskeln hören auf zu funktionieren, und der Inhalt des Körpers kann nicht mehr zurückgehalten wer-
den.“

Darwin sah den Grund für die universelle Verbreitung derartiger Symptome in der evo-
lutionären Bedeutung der Angst als Mittel der Vorbereitung auf Verteidigungsmaßnah-
men. Die Erkenntnisse von Darwin stellen die theoretische Grundlage für die neurobio-
logische Erforschung von Angstzuständen dar.
Der amerikanische Physiologe Walter Cannon machte 1929 durch seine Untersu-
chungen die körperlichen Angstreaktionen als „Kampf-Flucht-Reaktion“ weltweit po-
pulär. Der Stressforscher Hans Selye [6] beschrieb eine unspezifische Alarmreaktion des
Körpers in akuten Belastungssituationen, die auch bei plötzlicher Angst auftritt. Diese
Aktivierung wird „Notfallreaktion“ oder „Bereitstellungsreaktion“ genannt.
Angstzustände bewirken eine Alarmreaktion des Körpers zur Vorbereitung auf
Kampf oder Flucht, dienen also der Vorbereitung des Körpers auf schnelles Handeln.
Die Herztätigkeit und die Atmung werden beschleunigt, die Durchblutung verstärkt und
die Muskeln angespannt, um der Gefahr möglichst schnell zu entkommen. Eine derarti-
ge Alarmierung in Ruhe ohne äußere Bedrohung wird als unangenehm erlebt.
Bei akuten Gefahren (z.B. Straßenverkehr, Bedrohung im Rahmen von Überfällen,
Gefährdung von Angehörigen oder Bekannten) ermöglicht Angst eine automatische,
unbewusste, schnelle Alarmreaktion zur Sicherung von Leib und Leben, während bei
Einschaltung der höheren geistigen Funktionen (Nachdenken, ob wirklich eine Gefahr
besteht) die Reaktionsgeschwindigkeit derart verlangsamt würde, dass unweigerlich
bereits nicht mehr gutzumachender Schaden entstehen könnte [7].
Es gibt zahlreiche Schreck- und Angstreaktionen auf bestimmte auslösende Schlüs-
selreize, die im Tierreich gut untersucht wurden. Solche primären Ängste sind teilweise
auch noch beim Menschen vorhanden, z.B. als Abwehr- oder Fluchtreflex.
Auf bestimmte Umweltgegebenheiten (Dunkelheit, Feuer, Unwetter, Blitz und Don-
ner, Höhen, Schlangen, Spinnen usw.) reagieren wir von Natur aus stärker mit Angst als
auf andere Reize. Dies zeigt, dass wir aufgrund eines biologischen Programms, das sich
im Laufe der Evolution entwickelt hat, auf das Überleben von zumindest früher gefähr-
lichen Situationen vorbereitet sind. In Notfallsituationen können selbst Angstpatienten
rasch und richtig handeln, wenn es z.B. gilt, Angehörige aus einer lebensbedrohlichen
Situation zu retten. Man entwickelt dann „übermenschliche Kräfte“. Entwicklungsge-
schichtlich gesehen, stellen die Angststrukturen im Gehirn alte Gehirnanteile dar, die
erst beim Menschen in die höheren psychischen Funktionen integriert wurden.
Angstsymptome – Sozial vermittelt und kulturell geprägt 3

Körperliche Notfallreaktionen werden in unserer modernen Gesellschaft auch durch


viele Ängste und Stresssituationen ausgelöst, die keinerlei körperliche Betätigung erfor-
dern, sodass der Körper in der Phase der Alarmbereitschaft verharrt, ohne dass eine
Abreaktion der Anspannung erfolgt. Dauerstress und chronische Übererregung ange-
sichts vermeintlicher Gefahren gelten als typische Fehlalarmierungen des biologisch
sinnvollen Kampf-Flucht-Systems. Wenn Angst ein so extremes Ausmaß annimmt, dass
es zum Zusammenbruch des gesamten geordneten Denkens und Handelns kommt,
spricht man von Panik. In bestimmten Katastrophensituationen (Erdbeben, Großbrand,
Terroranschlag) wird Angst gewöhnlich zur Panik. Panik im Sinne eines katastrophen-
bedingten Massenphänomens ist eine akute Angstreaktion mit verminderter Selbstkon-
trolle, die zu Fluchtverhalten ohne Rücksicht auf soziale Aspekte führt. Es erfolgt eine
blinde, unüberlegte und unorganisierte Flucht, solange die Möglichkeit dazu besteht.
Der Ausfall von Fluchtmöglichkeiten ist verantwortlich für die Entstehung von Panik in
Menschenmengen. Das größte Ausmaß an Panik ist dann gegeben, wenn eine mittlere
Wahrscheinlichkeit besteht, der Situation zu entkommen. Dies erklärt das ständige Auf-
dem-Sprung-Sein vieler Angstpatienten, wenn sie in einer Angstsituation eine Flucht-
möglichkeit sehen (die Vorstellung von Flucht aktiviert zur Flucht). Bei fehlender
Fluchtmöglichkeit (Verschüttung durch Hauseinsturz oder Lawinenunglück, Absturz in
eine Gletscherspalte, Eingeschlossensein durch versperrte Türen usw.) wird man ruhig
und wartet auf Hilfe oder auf den Tod. In ähnlicher Weise werden Angstpatienten ent-
spannter, wenn sie in Angstsituationen auf Flucht verzichten.
Unterschiedliche Formen der Bedrohung werden durch unterschiedliche Worte be-
zeichnet. „Angst“ ist ein Gefühl unbestimmter Bedrohung, „Furcht“ ist eine gerichtete
Angst und subjektive Bedrohung durch bestimmte äußere Gefahren, „Panik“ ist das
Gefühl massiver körperlicher und/oder geistiger Überwältigung. Eine Panikattacke im
Sinne eines klinischen Syndroms besteht aus massiven Symptomen des eigenen Körpers
(Herzrasen, Schwindel, Atemnot, Erstickungsgefühle, Flimmern vor den Augen, Taub-
heits- und Kribbelgefühle usw.), sodass die Betroffenen oft glauben, sterben zu müssen,
obwohl sie gesund und äußerlich nicht bedroht sind. Angst, Furcht und Panik kann
bereits vor jeder bewussten Wahrnehmung einer Gefahr und vor jeder kognitiven Be-
wertung einer Situation auftreten, wie Experimente gezeigt haben.

Angstsymptome – Sozial vermittelt und kulturell geprägt


Angstreaktionen sind nicht nur biologisch bestimmt, sondern auch sozial vermittelt und
kulturell geformt. Ängste drücken sich in verschiedenen Kulturen unterschiedlich aus.
„Ein Mann darf keine Angst zeigen“ ist ein typischer Glaubenssatz der Vergangenheit.
Die Angst äußert sich dann in psychosomatischen Symptomen oder Alkoholmissbrauch.
Frauen dürfen laut früherem Rollenstereotyp ängstlich sein.
Im Laufe der Jahrhunderte traten immer wieder Ängste als Massenphänomene auf,
insbesondere in geschlossenen Gesellschaften. Angst kann buchstäblich „ansteckend“
sein. Der Kontakt mit einer Person, die bereits auffällige Angstsymptome hat, kann zur
„Ansteckung“ einer vorher angstfreien anderen Person führen.
Viele Angstsymptome wie Hyperventilation, Ohnmachtsanfälle und Körpermiss-
empfindungen lassen sich durch Kommunikation und modellhaftes Lernen erklären. Die
Ausbreitung der Angstsymptomatik erfolgt meist über jene Menschen, die emotional
recht instabil sind und aktuell unter massiven Konflikten leiden [8].
4 Normale und krankhafte Ängste

Ein typisches Beispiel für die epidemische Ausbreitung körperlicher Angstreaktio-


nen stellt die Ausbreitung folgender Symptome in einer britischen Mädchenschule dar
[9]: Hyperventilation, Schwindel, Ohnmachtsanfälle, Kopfschmerzen, Kälteschauer,
Übelkeit, Rücken- oder Unterleibsschmerzen, Hitzewallungen und Erschöpfung. In
jeder Klasse wurden zuerst jene Schülerinnen von den Symptomen erfasst, die einerseits
einen hohen Status besaßen und andererseits zu diesem Zeitpunkt bestimmte Probleme
hatten. Im Laufe der Epidemie entwickelten zwei Drittel der 500 Schülerinnen Angst-
symptome, ein Drittel musste sogar in das Krankenhaus eingeliefert werden.
Ein weiteres Beispiel für die plötzliche Ausbreitung panikartiger Angst mit massi-
ven körperlichen Symptomen stammt aus einem Stadion in Kalifornien [10]. Der Platz-
sprecher warnte die Zuschauer, Getränke aus einem bestimmten Limonadenautomaten
zu entnehmen, weil vier Zuschauer nach dem Konsum der vermutlich verdorbenen
Getränke unter Erbrechen litten. Daraufhin mussten viele Teilnehmer der Sportveran-
staltung erbrechen oder litten unter Schwindel, einige wurden sogar bewusstlos. 191
Zuschauer wurden mit dem Verdacht auf eine akute Lebensmittelvergiftung in das
Krankenhaus eingeliefert. Die anschließende Laboruntersuchung ergab jedoch keinerlei
bakterielle Vergiftung der Getränke. Die Macht der Vorstellung und der ansteckende
Effekt der Massenpanik hatten die Angstsymptome ausgelöst.
Eine ähnliche Massenpanik wurde im Jahr 1998 in McMinnville im amerikanischen
Bundesstaat Tennessee von einer Lehrerin in einer High School ausgelöst. Nach dem
vermeintlichen Geruch von Benzin bekam sie Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und
Atemnot. Man befürchtete einen Chemieunfall mit Austritt eines unsichtbaren Gases,
sodass der Direktor die Feuersirene auslöste und die Schule evakuieren ließ. 80 Schüler
und 19 Angestellte der Schule wurden auf der Notfallstation des Krankenhauses aufge-
nommen. Fünf Tage nach der Wiedereröffnung der Schule kam es zu neuerlicher Panik,
sodass 71 Personen als Notfallpatienten in das Krankenhaus kamen. Fachleute suchten
vergeblich nach chemischen Giften, denn es gab gar keinen Chemieunfall.
Massenpanik lässt sich auch über die Medien auslösen. Am 30.10.1938 gerieten bei
der Ausstrahlung des sehr realistisch gestalteten Hörspiels „Krieg der Welten“ nach
dem Science-Fiction-Roman von H. G. Wells Millionen amerikanische Radio-Zuhörer
in Panik, weil sie allen Ernstes eine Invasion von Mars-Wesen befürchteten.
Aus früheren Jahrhunderten sind zahlreiche Angstepidemien bekannt, die Ausdruck
der damaligen christlichen Glaubensvorstellungen waren: Angst vor Verdammung,
Hölle, Teufel, Dämonen, Hexen, Weltuntergang usw.
Delumeau [11] beschreibt in seinem Buch „Angst im Abendland. Die Geschichte
kollektiver Ängste im Europa des 14. bis 18. Jahrhunderts“ recht eindrucksvoll die
epidemischen Ängste der Bevölkerung vor Pest, Krieg, Hunger, Aufständen und Natur-
gewalten, aber auch die von der Kirche genährten Ängste vor dem Jüngsten Gericht,
Satan und seinen Helfershelfern (Frauen, Hexen, Juden, Andersgläubigen).
Körperliche Angstreaktionen in epidemischem Ausmaß, die bei ihrem erstmaligen
Auftreten rätselhaft erschienen, wurden auch bei Kriegsteilnehmern festgestellt [12]:
z das von Da Costa 1871 als „Soldatenherz“ diagnostizierte Phänomen typischer
Kriegsangst bei 200 amerikanischen Soldaten während des Bürgerkriegs;
z das so genannte Effort-Syndrom amerikanischer Soldaten während des Ersten Welt-
kriegs, das in funktionellen Herzbeschwerden bestand;
z das Kriegszittern bei österreichischen und deutschen Soldaten im 1. Weltkrieg, die
völlig hilflos in Schützengraben eingegraben waren und ständig mit dem Tod durch
eine Granate rechnen mussten.
Angstsymptome – Sozial vermittelt und kulturell geprägt 5

Diese Symptome stellten eine Reaktion auf traumatisierende Erlebnisse an der Front
und einen Schutz vor weiterer Bedrohung durch die Kriegsereignisse dar, indem sie eine
vorübergehende Freistellung vom Kriegsdienst erbrachten.
Um die Jahrhundertwende traten bei Frauen gehäuft Ohnmachtsanfälle als Ausdruck
von Angst und Schrecken auf. Neben der sozialen Machtlosigkeit von Frauen stellt dies
oft auch die Folge der Körperabschnürung durch das damals übliche Korsett dar.
Plötzliches Einschlafen von Soldaten im Schützengraben als Schutz vor dem be-
wussten Erleben einer Verletzung ist aus den Kriegsjahren bekannt.
In anderen Kulturen finden wir epidemisch auftretende Ängste, die für uns unver-
ständlich sind. Sie hängen häufig mit falschen Vorstellungen über Ursachen und Folgen
verschiedener Phänomene zusammen, ähnlich wie dies auf den Aberglauben im frühe-
ren Europa zutrifft, und äußern sich in bestimmten somatoformen Symptomen [13]:
z Koro ist die Angst südostasiatischer Chinesen, dass der Penis schrumpfen könnte,
indem er sich in den Bauch zurückzieht und so schließlich den Tod herbeiführt.
1967 trat diese Angst als Massenphänomen in Singapur auf. Viele Männer hielten
deshalb den Penis fest oder versuchten das Geschehen durch hölzerne Zangen an ih-
rem Penis zu verhindern. Analog, aber deutlich seltener, befürchten asiatische Frau-
en, dass ihre Brustwarzen, ihre Schamlippen oder ihre Scheide schrumpfen könnten.
z Jiryan ist der fixe Glaube, dass das Sperma aus dem Körper in den Urin ausläuft und
infolgedessen ein kontinuierlicher Potenzverlust eintritt.
z Das Dhat-Syndrom stellt in Indien die unberechtigte Sorge um die schwächende
Wirkung des Samenergusses dar. Die Zurückhaltung der Ejakulation sollte dagegen
ein langes Leben in Gesundheit ermöglichen. Häufige sexuelle Betätigung wurde
von antiken und asiatischen Asketen als Energieverlust abgelehnt, früher auch von
der katholischen Kirche.
z Latah ist (als Sonderform der posttraumatischen Belastungsstörung) eine angstge-
prägte Reaktion auf plötzliche Stresssituationen (Krieg, Naturkatastrophen oder so-
ziale Veränderungen), die sich in Hypersuggestibilität, automatischem Gehorsam
und verschiedenen Echophänomenen (Echolalie und Echopraxie) äußert.
z Susto ist die Angst in bestimmten südamerikanischen Gegenden, dass die Seele als
Folge von Stress zeitweilig den Körper verlassen könnte.
z Taijin kyofusho ist in Japan und Korea eine Variante der sozialen Angststörung, bei
der die Betroffenen fürchten, anderen gegenüber aufdringlich zu wirken. Sie sind ex-
trem darauf bedacht, andere Menschen keinesfalls zu stören, zu belästigen, zu belei-
digen oder sonst irgendwie unangenehm zu irritieren durch Blicke, schlechten Kör-
pergeruch, vermeintliche körperliche Defekte, abgehende Blähungen, eigenes Errö-
ten, unpassende Kleidung oder unabsichtliche Berührung. Im Mittelpunkt steht das
ängstliche Bemühen, Schaden von anderen und nicht von sich selbst abzuwenden.
z Das Hirn-Ermüdungs-Syndrom ist eine kulturspezifische Form anhaltender Angst
von Mitgliedern ungebildeter Familien in Afrika, die aufgrund ihrer hohen Intelli-
genz zur Bildung ins Ausland geschickt wurden und wegen ihres akademischen
Versagens wieder nach Hause zurückkehren mussten, geplagt von großer Angst und
Scham vor ihrer Familie, aber auch von vielen körperlichen Symptomen (Kopf-
schmerzen, Sehstörungen, Konzentrations- und Arbeitsbeeinträchtigungen).
z Voodoo ist die Angst vor der Macht des Medizinmannes, der durch seinen Todes-
spruch bewirken kann, dass der Betroffene die Nahrungsaufnahme einstellt und in-
nerhalb von wenigen Tagen tatsächlich stirbt. Die starken Angstsymptome stehen
hier in Verbindung mit dem Glauben, verhext zu sein.
6 Normale und krankhafte Ängste

Die Angst ist eine Kraft


Körperliche Angstreaktionen ohne tatsächlichen Notfall sind zwar unangenehm, jedoch
ungefährlich. Wer mit der Angst so umgeht wie mit dem Feuer, wird davon profitieren.
„Die Angst ist eine Kraft“, wie der Psychologe Willi Butollo [14] in seinem gleich-
namigen Buch feststellt. Sie treibt uns an zur Bewältigung von realen Bedrohungen und
dient damit der Reifung der Persönlichkeit ebenso wie der Beseitigung Angst erregen-
der gesellschaftlicher Entwicklungen (Atomkrieg, Umweltverschmutzung, Ausbeutung
der Erde, Beeinträchtigung des Erbgutes u.a.). Angst führt in diesem Sinne zu einem
persönlichen und gesellschaftlichen Fortschritt, während die vielen Mittel der Angst-
vermeidung und Angstverleugnung das individuelle und kollektive Unheil fixieren.
Die Haltung „Es wird schon nichts passieren“ nimmt mögliche Bedrohungen nicht
ernst und kann sie daher auch nicht reduzieren. „Positives Denken“ ohne konkretes
Handeln ist angesichts von realen Gefahren nicht hilfreich, sondern möglicherweise
sogar lebensgefährlich. Angst als Alarmreaktion in bestimmten Situationen (Prüfungen,
neuen oder schwierigen Aufgabenstellungen, Autofahren, Bergsteigen usw.) erhöht die
generelle Aufmerksamkeit als Schutzmechanismus zur Bewahrung vor Fehlern.
Angst mittleren Ausmaßes verstärkt unsere Anstrengungen in Leistungssituationen
und kann durchaus ein wichtiger Antrieb in unserem Leben sein. Ein wenig Angst zu
haben, ist somit förderlich für die menschliche Entwicklung und Leistungsmotivation.
Während ein dosiertes Angstausmaß die Aufmerksamkeit, Wachheit, intellektuelle und
motorische Leistungsbereitschaft erhöht, führen übermäßige Ängste zur Beeinträchti-
gung des Denkens, der Konzentration und des Verhaltens bis hin zur totalen Angstblok-
kade oder bewirken eine panische Kurzschlussreaktion (z.B. Selbstmordversuch).
Der Zusammenhang zwischen Angst und Leistung entspricht einer Kurve: Zu wenig
Angst macht uns sorglos und antriebslos, zu viel Angst macht uns ungeschickt, ge-
hemmt und gelähmt, während uns ein mittleres Angstausmaß zu Höchstleistungen mo-
tiviert und aktiviert. Ein mittleres Ausmaß an Erregung zum Einsatz der optimalen Lei-
stungsfähigkeit ist in der Psychologie als Yerkes-Dodson-Gesetz bekannt [15].
Ein gewisses Ausmaß von Angst bewahrt uns auch vor Routine und bewirkt, dass
wir „echt“ sind und immer wieder unser Bestes geben. In diesem Sinn ist das Lampen-
fieber von Schauspielern und Sängern zu verstehen, die behaupten, nicht mehr so gut zu
sein, wenn sie vor dem Auftritt nicht mehr nervös seien. Nützlich ist jene Angst, die uns
hilft, im Hier und Jetzt zu handeln. Blockierend ist jene Angst, die uns bei der Vorstel-
lung drohender Gefahr in unseren aktuellen Handlungsmöglichkeiten einschränkt.
Ein wenig soziale Angst ist ebenfalls völlig normal. Dies hängt mit der Schwierig-
keit der Rollenübernahme in neuen Situationen zusammen (Pubertät, Partnersuche,
Elternschaft, neue Arbeitsstelle, Umzug) sowie mit speziellen Anforderungen und Be-
wertungen der eigenen Person in bestimmten Situationen (Prüfung, Bewerbungsge-
spräch). Je größer die Unsicherheit ist, desto größer ist die Angst vor den anderen.
Viele bekannte Persönlichkeiten (Musiker, Dichter, Sänger, Schauspieler, Sportler,
Politiker, Wirtschaftstreibende, Forscher) waren getrieben von der Angst, nicht gut
genug zu sein bzw. nicht besser zu sein als die anderen. Aus Angst davor, nicht geliebt
zu werden, aus Angst vor Kritik, Versagen oder Mittelmäßigkeit steigerten sie ihre
Leistungsfähigkeit durch intensives Training oder überdurchschnittlichen Arbeitsein-
satz. Wirtschaftstreibende und Politiker vergrößern unter enormen Anstrengungen ihren
wirtschaftlichen Gewinn und ihren politischen Machtbereich, weil sie Angst haben,
nicht genug Geld, Vermögen und Macht zu haben und deshalb bedeutungslos zu sein.
Die Angst ist eine Kraft 7

Der Psychiater Borwin Bandelow beschreibt in seinem Werk „Das Angstbuch“


Angst als „Superbenzin“ und Triebfeder für Erfolg. Angst sei der Motor, der perfektio-
nistische Menschen zu Höchstleistungen ansporne. Die Angst vor Misserfolg und Mit-
telmäßigkeit motiviere Menschen zu Spitzenleistungen. Personen mit starken Ängsten
seien oft auch gefühlvoller, emotionaler und leidenschaftlicher als andere, sodass sie
gerade deswegen zu außergewöhnlichen künstlerischen Leistungen fähig seien.
Manchmal kann es sein, dass die Angst erst nach der überwundenen Gefahr auftritt.
Dies ist dann der Fall, wenn wir in der Angstsituation rasch handeln müssen, um eine
Katastrophe zu vermeiden, sodass wir vorher abgelenkt sind und erst anschließend
nachdenken können, wie gefährlich die erlebte Situation war. Hier erinnert uns die
Angst daran, dass wir bestimmte Erfahrungen auch emotional verarbeiten müssen.
Angst schützt uns davor, dass wir uns in Situationen begeben, die wir vielleicht mit
dem Leben bezahlen würden. Ohne Angst wagen wir uns sicherlich leichter in gefährli-
che Situationen, doch kann dies auch Ausdruck einer Selbstüberschätzung sein. Eine
Skitour bei Lawinengefahr oder Klettern auf einem schwierigen Berg ohne ausreichende
Erfahrung kann ebenso gefährlich sein wie Autofahren mit einem Alkoholspiegel über
0,5 Promille, der die Kritikfähigkeit und Angstbereitschaft senkt.
Angst mahnt uns zur Vorsicht in unsicheren Situationen und weist uns auf die Mög-
lichkeit des Versagens hin. Dennoch sollen wir voll Vertrauen in unsere Fähigkeiten
jene Aktivitäten unternehmen, die unser Leben und das unserer Mitmenschen berei-
chern. Bei krankhaften Ängsten, vor allem aber auch bei Zwängen, fehlt das Vertrauen
in die eigene Verhaltenseffizienz, sodass ein zunehmendes Vermeidungsverhalten ein-
setzt. Es geht nicht einfach darum, weniger Angst zu haben, sondern mehr Vertrauen zu
sich zu gewinnen, die Aufgaben, die das Leben uns stellt, nach besten Kräften meistern
zu können. Wir müssen auch einen Weg finden zwischen Angst und Feigheit einerseits
und Wagemut und Tollkühnheit andererseits. Erstrebenswert ist ein je nach Situation
angemessenes Verhältnis von Mut, Vorsicht, Vertrauen und Angst. Ängste, die uns am
Erreichen unserer Ziele hindern, sollen überwunden werden, Ängsten, die uns auf mög-
liche Gefahren hinweisen, soll adäquat begegnet werden.
Es ist kein sinnvolles Ziel, generell angstfrei zu leben, sondern zu lernen [16],
z begründete von unbegründeten (irrationalen) Ängsten zu unterscheiden,
z sinnlose Ängste vor irrealen Gefahren zu überwinden,
z die Angst vor unwahrscheinlichen, aber nicht sicher ausschließbaren Gefahren im
Sinne eines Restrisikos ohne zwanghaftes Sicherheitsbedürfnis besser zu ertragen,
z die Angst vor unkontrollierbaren tatsächlichen Gefahren ohne lähmendes Ausufern
in andere Bereiche zu akzeptieren,
z die Angst vor realen Gefahren als Handlungsimpuls für Lösungen und Bewälti-
gungsstrategien zu nutzen, ohne sich davon überwältigen zu lassen.

Gehen Sie mit Angst um wie mit einem Gespenst: „Laufe vor einem Gespenst fort, und
es wird dich verfolgen. Gehe auf es zu, und es wird verschwinden.“ (Altes irisches
Sprichwort). Dichter und Schriftsteller formulieren es ähnlich:
z „Beherzt ist nicht, wer keine Angst kennt, beherzt ist, wer die Angst kennt und sie
überwindet.“ (Khalil Gibran)
z „Tue das, wovor Du Angst hast, und der Tod Deiner Angst ist sicher.“
(Ralph Waldo Emerson)
z „Tue das, wovor du dich fürchtest, und die Furcht stirbt einen sicheren Tod.“ (Willi-
am James)
8 Normale und krankhafte Ängste

Die Verhaltenstherapeutin Doris Wolf [17] bietet in ihrem empfehlenswerten und viel
gelesenen Buch „Ängste verstehen und überwinden“ sechs hilfreiche Fragenbereiche
zur Prüfung an, wann Angst sinnvoll ist und wann nicht:
1. Kann das, was ich als gefährlich ansehe, tatsächlich eintreffen? Ist das, was ich als
gefährlich, katastrophal und unerträglich ansehe, wirklich lebensgefährlich? Gibt es
Beweise dafür? Eine differenzierte Realitätsprüfung der möglichen Gefahren soll
unnötigen Angstfantasien Einhalt gebieten.
2. Wenn die von mir als lebensgefährlich bewertete Situation tatsächlich unangenehm
sein kann, wie wahrscheinlich ist sie? Was als Gefahr grundsätzlich möglich ist,
muss in einer bestimmten realen Situation noch keinen handlungsleitenden Charak-
ter annehmen. Die Wahrscheinlichkeit, dass einem Fußgänger ein Dachziegel auf
den Kopf fallen kann, ist vernachlässigbar gering, sodass man durchaus entlang ei-
ner Häuserzeile gehen kann.
3. Gibt es Möglichkeiten, das von mir als lebensgefährlich angesehene Ereignis zu
verhindern? Die Auslösung einer Alarmsituation mit allen körperlichen Folgen ist
nur sinnvoll, wenn konkrete Maßnahmen zur Abwehr der Gefahr ergriffen werden.
4. Gibt es Überlebensmöglichkeiten, wenn das von mir als lebensgefährlich einge-
schätzte Ereignis tatsächlich eintritt? Was wäre, wenn ...? Die Vorstellung einer Ge-
fahrensituation soll nicht abschrecken, sondern letztlich die Fantasie anregen, wie
man diese überwinden kann.
5. Haben alle Menschen vor diesen Situationen Angst oder meiden andere Menschen
diese Situationen? Das Bewusstsein, dass andere Menschen mit einer bestimmten
Gefahrensituation sehr wohl zurechtkommen können, erinnert an Wahlmöglichkei-
ten und eröffnet einen Entscheidungsspielraum.
6. Was verliere ich, wenn ich nicht in die von mir als gefährlich angesehene Situation
gehe? Was bedeutet dies beruflich, gesellschaftlich, im Privatleben und bezüglich
meiner Selbstachtung? Was verlieren Angehörige und Bekannte durch meine Angst-
symptome und mein Vermeidungsverhalten? Was kann ich gewinnen, wenn ich in
diese Situation gehe? Ist mir der mögliche Gewinn so viel wert, dass ich mich der
Situation trotz Risiko aussetze? Eine Gewinn-Verlust-Rechnung kann helfen, ein
neues Verhalten auszuprobieren, getreu dem Motto „Wer wagt, gewinnt!“, obwohl
ein gewisses Risiko des Scheiterns immer gegeben sein wird.

Es ist erstaunlich, dass die größten Bedrohungen des Menschen und der Menschheit
(Atomunfall, Giftgaskatastrophe, Umweltvergiftung, unheilbare Krankheit, Autofahren)
oft wenig Beängstigung auslösen. Bis zu einem gewissen Grad scheint es für die psy-
chische Gesundheit notwendig zu sein, an sich realistische Gefahren nicht ständig prä-
sent zu haben, sondern zeitweise verdrängen zu können, um handlungsfähig zu sein.
Optimismus und Vertrauen bedeutet, beim Denken und Handeln die negativen Mög-
lichkeiten und ein gewisses Restrisiko zumindest phasenweise ausblenden zu können.
Es schränkt die Lebensfreude ein, wenn man bei jedem Essen daran denkt, dass dieses
möglicherweise atomar verstrahlt sein könnte.
Oft spiegelt unsere häufige Sorglosigkeit auch den Umstand wider, dass wir für be-
stimmte Gefahrensituationen der modernen Welt von der Evolution kein genetisches
Programm mitbekommen haben, während sich viele Menschen noch immer vor kaum
mehr gegebenen Umweltgefahren unserer Vorfahren fürchten. Dunkelheit, Blitz, Don-
ner und ungefährliche Schlangen lösen oft mehr Ängste aus als Seilbahnen, Flugzeuge,
Kraftfahrzeuge, elektrischer Strom und Schusswaffen.
Die existenzielle Dimension der Angst 9

Die existenzielle Dimension der Angst


Die existenzielle Dimension der Angst zeigt sich in zahlreichen Grundängsten des Men-
schen. Die Angst, etwas zu verlieren (Angehörige, Beruf, materielle Werte, Sozialpre-
stige, Zuneigung anderer, Gesundheit, körperliche oder geistige Kraft, Macht und Ein-
fluss, äußere Schönheit, das Leben an sich usw.) macht deutlich, was uns wichtig ist.
Nur wer nichts und niemanden geliebt hat, hat keinerlei Verlustängste. Hinter jeder
Angst steckt ein Wunsch: Das, was wir fürchten, soll auf keinen Fall passieren. Wir
fühlen uns jedoch gleichzeitig außerstande, die Gefahr mit Sicherheit beseitigen zu
können. Die Ängste eines Menschen sagen sehr viel aus über dessen Wertsystem und
Lebensziele – gleichsam nach dem Motto: „Sag’ mir, was Du fürchtest, und ich sage
Dir, wer Du bist.“ Unsere größten Befürchtungen zeigen unsere Verletzlichkeit auf:
z Die Angst, zu früh zu sterben, drückt aus, dass viele unserer Hoffnungen und Erwar-
tungen im Leben enttäuscht werden könnten (z.B. Traum von der gelungenen Part-
nerschaft) und unsere Pflichten noch nicht ausreichend erfüllt sein könnten (z.B. Er-
ziehung von Kindern, Erreichung bestimmter beruflicher Ziele).
z Die Angst, dass Angehörige (Elternteil, Partner, Kinder) sterben könnten, macht uns
bewusst, was uns unverzichtbare Geborgenheit vermittelt.
z Die Angst, die Zuneigung anderer Menschen zu verlieren, weist uns darauf hin, wie
sehr unser Selbstbewusstsein von der Anerkennung durch andere abhängig ist. Wir
fürchten uns vor dem „sozialen Tod“, vor dem Verlust unseres Sozialprestiges.
z Die Angst zu versagen spiegelt die Bedeutung der Leistung in der Leistungsgesell-
schaft wider und macht soziale Ängste als Beurteilungsängste verständlich.
z Die Angst, bei zu langem Krankenstand wegen einer Angststörung den Arbeitsplatz
zu verlieren, drückt die Realangst aus, dass der Arbeitgeber dafür weniger Verständ-
nis haben könnte als der Partner oder der Psychotherapeut.
z Die Angst vor Entscheidungen geht oft mit der Angst einher, das Falsche zu wählen
und sich bestimmter Lebensmöglichkeiten zu berauben.
z Die Angst, schwer zu erkranken, hat die möglicherweise für immer verminderten
Lebenschancen und die andauende Abhängigkeit von anderen Menschen im Blick.
z Die Angst vor dem Tod ist die größte Angst. Es handelt sich dabei oft nicht um die
Angst vor dem Prozess des Sterbens, sondern um die Angst, dass mit dem Tod alle
Bestrebungen des Menschen, seine Ziele zu erreichen und sein Leben zu genießen,
beendet sein könnten, und dass mit dem Tod alles aus sein könnte.

Die Daseins- und Zukunftsängste in einer sich ständig wandelnden Welt mit bedrohli-
chen Aussichten haben dazu geführt, unser Zeitalter zu einem „Zeitalter der Angst“ zu
erklären. Die verschiedenen Kulturen und Religionen haben sich bemüht, den Menschen
mit dem Schicksal der andauernd gefährdeten Existenz besser umgehen zu helfen.
Viele Menschen mit Angststörungen können letztlich die ständige Bedrohtheit und
Unkontrollierbarkeit des Lebens nicht akzeptieren, wenn sie sich um ihr Leben, ihre
Gesundheit oder ihr Prestige sorgen. Kein Beruhigungsmittel und keine Entspannungs-
methode kann die Todesangst ausschalten, die von jedem Menschen nach seinen Mög-
lichkeiten bewältigt werden muss. Die frühere christliche Weisheit „Lebe jeden Tag so,
als ob er dein letzter wäre!“ drückt aus, welche Intensität das Leben angesichts des
möglichen Todes gewinnen kann. Panikpatienten mit Agoraphobie verhalten sich dage-
gen umgekehrt: Aus Angst vor dem Tod schränken sie ihre Lebensmöglichkeiten ein;
vor lauter Verhinderung des Negativen vergessen sie, das Gute im Hier und Jetzt zu tun.
10 Normale und krankhafte Ängste

Der Schriftsteller Max Frisch [18] drückt den Zusammenhang von Lebensangst und
Lebensfreude folgendermaßen aus:

„Es gibt kein Leben ohne Angst vor dem andern; schon weil es ohne diese Angst, die unsere Tiefe ist,
kein Leben gibt; erst aus dem Nichtsein, das wir ahnen, begreifen wir für Augenblicke, daß wir leben.
Man freut sich seiner Muskeln, man freut sich, daß man gehen kann, man freut sich des Lichtes, das
sich in unserm dunklen Auge spiegelt, man freut sich seiner Haut und Nerven, die uns so vieles spüren
lassen, man freut sich und weiß mit jedem Atemzug, daß alles, was ist, eine Gnade ist. Ohne dieses
spiegelnde Wachbewußtsein, das nur aus Angst möglich ist, wären wir verloren; wir wären nie gewe-
sen.“

Die existenzielle Dimension der Angst und ihrer Bewältigung zeigt sich auch in dem
Umstand, dass die Betroffenen – frei von ihren Ängsten – sich fragen können, wofür sie
nun eigentlich frei sind. Wenn die Angst vor Abhängigkeit und Eingeengtsein vorbei
ist, setzt bei vielen Menschen plötzlich die Angst vor der Entscheidungsfreiheit ein.
Nach dem dänischen Philosophen und Theologen Sören Kierkegaard [19] ist Angst
der „Schwindel der Freiheit“, der beim Anblick der vielfältigen Möglichkeiten des
Lebens und des Drucks konkreter Entscheidungen mit dem Risiko von Fehlern entsteht.
Angst lähme nicht nur, sondern enthalte die unendliche Möglichkeit des Könnens, die
den Motor der menschlichen Entwicklung darstelle, wie Kierkegaard in seinem bedeut-
samen Werk „Der Begriff Angst“ ausführt.
Der Daseinsanalytiker Gion Condrau [20] betont ebenfalls die menschliche Wahl-
freiheit als Quelle der Angst, das Falsche zu tun:

„Angst ist nur auf dem Hintergrund von Freiheit möglich... Freiheit ist immer mit potentieller Angst
verbunden. Je größer die Freiheit für die wachsende Fähigkeit ist, sich den eigenen Möglichkeiten der
individuellen Entfaltung wie auch der Vertiefung zwischenmenschlicher Beziehungen zu stellen, und
diese zu verwirklichen; je größer das Wagnis ist, sich auf neues Gebiet zu wagen, desto größer wird die
Angst. Fürchtet sich aber der Mensch vor der Freiheit, wird die Angst krankhaft.“

Wofür soll man kämpfen, wenn man plötzlich nicht mehr gegen etwas kämpfen muss?
Was soll man selbstverantwortlich tun, wenn man es wirklich tun kann und nicht mehr
länger daran gehindert ist? Eine zentrale Frage in der Psychotherapie bei Menschen mit
Angststörungen lautet: „Was würden Sie tun, wenn Sie keine krankhaften Ängste mehr
hätten?“ Viele Angstpatienten wünschen zwar, ohne krankhafte Angst zu sein, können
sich diese Zeit mit ihren konkreten Möglichkeiten jedoch gar nicht vorstellen.
Der Psychoanalytiker Fritz Riemann [21] beschreibt aus tiefenpsychologischer Sicht
in beeindruckender Weise vier „Grundformen der Angst“ als vier verschiedene Arten
des In-der-Welt-Seins, die allen möglichen Ängsten zugrunde liegen und von einem
gesunden Zustand bis zu einer krankhaften Ausprägung gehen würden (bei pathologi-
scher Ausprägung würden daraus vier Persönlichkeitsstörungen resultieren, was man
jedoch als grobe Vereinfachung ansehen muss):
1. die Angst vor der Selbsthingabe, als Ich-Verlust und Abhängigkeit erlebt (krankhaft:
schizoider Typus);
2. die Angst vor der Selbstwerdung, als Ungeborgensein und Isolierung erlebt (krank-
haft: depressiver Typus);
3. die Angst vor der Wandlung, als Vergänglichkeit und Unsicherheit erlebt (krankhaft:
zwanghafter oder anankastischer Typus);
4. die Angst vor der Notwendigkeit, als Endgültigkeit und Unfreiheit erlebt (hysteri-
scher Typus).
Die existenzielle Dimension der Angst 11

Zu jeder Strebung gehört die Angst vor der Gegenstrebung. Jeder Mensch muss ein
dynamisches Gleichgewicht zwischen den verschiedenen Tendenzen finden. Die vier
Grundimpulse ergänzen und widersprechen sich in folgenden Polaritäten:
z das Streben nach Selbstbewahrung und Absonderung und das Gegenstreben nach
Selbsthingabe und Zugehörigkeit,
z das Streben nach Dauer und Sicherung und das Gegenstreben nach Wandlung und
Risiko.

Riemann [22] weist darauf hin, dass nicht die Angst vor diesen Aspekten menschlichen
Seins bzw. Verhaltens krank machend ist, sondern deren Nichtbewältigung:

„Hinter den vier Grundformen der Angst stehen allgemein-menschliche Probleme, mit denen wir alle
uns auseinandersetzen müssen. Jedem von uns begegnet die Angst vor der Hingabe in einer ihrer ver-
schiedenen Formen, die als Gemeinsames das Gefühl der Bedrohtheit unserer Existenz, unseres persön-
lichen Lebensraumes, oder der Integrität unserer Persönlichkeit haben. Denn jedes vertrauende sich
Öffnen, jede Zuneigung und Liebe kann uns gefährden, weil wir dann ungeschützter und verwundbarer
sind, etwas von uns selbst aufgeben zu müssen, uns einem anderen ein Stück auszuliefern. Daher ist alle
Angst vor der Hingabe verbunden mit der Angst vor einem möglichen Ich-Verlust.
Jedem begegnet auch die Angst vor der Ich-Werdung, vor der Individuation, die in den verschiede-
nen Formen ihres Auftretens als Gemeinsames die Angst vor der Einsamkeit hat. Denn jede Individua-
tion bedeutet ein sich Herausheben aus bergenden Gemeinsamkeiten. Je mehr wir wir selbst werden,
um so einsamer werden wir, weil wir dann immer mehr die Isoliertheit des Individuums erfahren.
Jedem begegnet auch die Angst vor der Vergänglichkeit auf seine Weise; unvermeidlich erleben
wir immer wieder, daß etwas zu Ende geht, aufhört, plötzlich nicht mehr da ist. Je fester wir etwas
halten, beibehalten wollen, um so mehr erliegen wir dieser Angst, deren verschiedene Formen als
Gemeinsames die Angst vor der Wandlung erkennen lassen.
Und jeder begegnet schließlich auch der Angst vor der Notwendigkeit, vor der Härte und Strenge
des Endgültigen, bei deren verschiedenen Ausformungen das Gemeinsame die Angst vor dem unaus-
weichlichen Festgelegtwerden ist. Je mehr wir eine unverbindliche Freiheit und Willkür anstreben,
desto mehr müssen wir die Konsequenz und die Grenzen der Realität fürchten.
Da sich die großen Ängste unseres Daseins, die so wichtig für unsere reifende Entwicklung sind,
nicht umgehen lassen, bezahlen wir den Versuch, vor ihnen auszuweichen, mit vielen kleinen, banalen
Ängsten. Diese neurotischen Ängste können sich praktisch auf alles werfen, und sie sind letztlich nur
aufzulösen, wenn wir die dahinterliegende eigentliche Angst erkannt haben, und uns mit dieser ausein-
andersetzen... Die Begegnung mit den großen Ängsten ist ein Teilaspekt unseres reifenden Weiter-
schreitens; die Verschiebung auf jene stellvertretenden neurotischen Ängste hat nicht nur eine lähmen-
de und hemmende Wirkung, sondern sie zieht uns auch von wesentlichen Aufgaben unseres Lebens ab,
die zu unserem Menschsein gehören.
So bekommt die Angst in ihren beschriebenen Grundformen eine wichtige Bedeutung: sie ist nicht
mehr nur ein möglichst zu vermeidendes Übel, sondern, und das von ganz früh an, ein nicht wegzuden-
kender Faktor unserer Entwicklung. Wo wir eine der großen Ängste erleben, stehen wir immer in einer
der großen Forderungen des Lebens; im Annehmen der Angst und im Versuch, sie zu überwinden,
wächst uns ein neues Können zu – jede Angstbewältigung ist ein Sieg, der uns stärker macht; jedes
Ausweichen vor ihr ist eine Niederlage, die uns schwächt.“

Diese Ausführungen machen deutlich, dass es kein sinnvolles Ziel ist, keinerlei Angst
zu haben, sondern mit den real vorhandenen und durchaus berechtigten Ängsten besser
umgehen zu lernen. Gelungene Angstbewältigung besteht nicht in der möglichst perfek-
ten Unterdrückung vorhandener Ängste, sondern im Annehmen und Aushalten dieser
Ängste. Das Ziel ist nicht, gegen die Angst, sondern mit der Angst zu leben. Ängste
sollen sensibilisierend und aktivierend und keinesfalls blockierend wirken. Die Angst
begleitet unser Leben wie ein Schatten, doch wir bestimmen den Weg, den wir gehen
möchten, auch wenn wir uns dabei nicht immer wohl fühlen.
12 Normale und krankhafte Ängste

Die Lust an der Angst


Angst, ein Selbstschutzmechanismus in existenzbedrohenden Situationen, muss nicht
immer ein unangenehmes und unerwünschtes Gefühl sein, sondern kann auch Ausdruck
einer lustvollen Anspannung sein, wie dies etwa der Fall ist bei einem Spiel, einem
Horrorfilm, einem Kriminalroman, einem Wettkampf oder einer gefährlichen Sportart
(z.B. Bungee-Jumping, Rafting, Free-Climbing). Dazu gehört auch die prickelnde
Angst, die entsteht, wenn man an der Ausübung gefährlicher Sportarten nur beobach-
tend (life oder via Fernsehen) teilnimmt (Formel-I-Rennen, Stierkampf, Boxen, Stunt-
Show usw.) [23]. Im Zirkus begeistern vor allem jene Nummern, bei denen mit großem
Risiko gearbeitet wird (Hochseilartisten ohne Netz oder bestimmte Löwen-Dressuren).
Das lustvolle Gefühl der Angst und Erregung suchen auch jene Menschen, die gerne
im Fernsehen oder Internet an Live-Übertragungen von Kriegsereignissen, Banküberfäl-
len mit Geiselnahme, öffentlichen Selbstmord-Ereignissen oder Hinrichtungen teilneh-
men. Sensationshungrig verfolgen viele von uns Katastrophen-Meldungen mit ausführ-
lichem Bildmaterial in den Medien: je schockierender, desto fesselnder.
Kinder hören die gruseligsten Märchen mit der größten Freude und lernen dadurch,
mit ihren Ängsten besser umzugehen. Sie fahren gerne mit der Geisterbahn und betonen
stolz, dass sie sich gar nicht gefürchtet haben. Dies erfolgt erst am Abend vor dem Ein-
schlafen. Erwachsene finden oft Kriminal- oder Kriegsfilme unterhaltsamer als Komö-
dien, sodass viel mehr Action- und Gruselfilme als Lustspiele produziert werden.
Angst ist ein Teil des natürlichen Lebensrhythmus von Anspannung und Entspan-
nung, von Erregung und Beruhigung. Wenn auf die bewusst gesuchte Angstspannung
eine Angstlösung folgt, wird dies als angenehm erlebt. Spannende Filme, Romane,
Kindermärchen oder Spiele beruhen genau auf diesem Prinzip. Wir fürchten uns oft
gerne, wenn wir wissen, dass die Sache letztlich gut ausgeht. Auf der Suche nach Erre-
gung, Nervenkitzel und starken Reizen entwickeln viele Menschen eine ausgesprochene
Angstlust, eine Lust am Risiko und der Gefahr [24].
Risikoverhalten bei realistischer Einschätzung der eigenen Leistungsfähigkeit kann
ein hervorragendes Mittel gegen die Angst vor der Angst sein. Durch die Fähigkeit und
die Erfahrung, Gefahren kontrollieren zu können, verliert die Angst ihren Schrecken.
Durch die Ausübung risikoreicher Sportarten (Bergsteigen, Kampfsport, Motorradfah-
ren, Fallschirmspringen) haben zahlreiche Menschen gelernt, die oft großen Ängste
ihrer Kindheit zu überwinden. Angstbewältigung hat jedoch nichts mit Tollkühnheit und
Verwegenheit zu tun, wenn man sich durch überfordernde Mutproben sinnlos in Gefahr
bringt. Psychoanalytiker sprechen von kontraphobischem Verhalten, wenn man seine
Ängste ständig durch die Ausübung gefährlicher Tätigkeiten abzuwehren versucht.
Im Märchen der Gebrüder Grimm „Von einem, der auszog, das Fürchten zu lernen“
wird die kontraphobische Haltung eines einfältigen jungen Mannes beeindruckend dar-
gestellt. Dieser Kontraphobiker lernte, allen fürchterlichen Abenteuern angstfrei stand-
zuhalten (er trotzte sogar dem Tod und vielen Teufeln), lernte dann aber, zum Freier der
schönen Königstochter erkoren, im Bett das Gruseln. Die Magd zog ihm die Bettdecke
weg, unter der er mit seiner Gemahlin gelegen war, und schüttete lebendige Fische auf
seinen Körper, die auf seiner nackten Haut zappelten. Für heutiges Denken unverständ-
lich, wird hier symbolisch die Thematik der Sexualangst, die Angst vor der Sexualität
der Frau, angesprochen. Dieses Märchen will uns nach psychoanalytischer Auffassung
lehren, dass ein Mensch erst zu sich selbst und zu einer Du-Beziehung findet, wenn er
auch die Angst empfinden kann und ihm bewusst wird, wovor er Angst hat [25].
Angst als ganzheitliches Erleben 13

Angst als Stresssymptom


Angst läuft nach dem Muster einer Stressreaktion ab, wie dies in einem anderen Kapitel
ausführlich dargestellt wird. Krank machend ist nicht der Stress an sich, sondern die
Angst, diesen nicht unter Kontrolle zu bekommen. Angstzustände können ein Signal des
Organismus sein, dass die aktuellen Belastungen zu groß geworden sind. Jeder Mensch
erlebt irgendwann einmal eine Phase großer körperlicher oder seelischer Belastung.
Jeder kennt Stress, doch jeder reagiert darauf anders. Herz-Kreislauf-Probleme, Atem-
beschwerden, Magen-Darm-Beschwerden, Kopf- und Rückenschmerzen, Schlafstörun-
gen, Alkoholmissbrauch u.a. können Folge einer stressbedingten Überforderung sein.
Interessanterweise fürchten sich viele Menschen mit Angststörungen mehr vor den an
sich harmlosen Symptomen ihres Körpers als vor den zugrunde liegenden Problemen.
Panikattacken scheinen wie aus heiterem Himmel zu kommen, lassen sich jedoch
bei näherer Betrachtung häufig als explosionsartige Entladung bei einer Fülle von auf-
gestauten Problemen verstehen. Oft stellt die erste Panikattacke eher einen unterdrück-
ten Wutanfall als einen „Angstanfall“ dar, aber auch einen plötzlichen Spannungsabfall
nach einer massiven Stressphase. Angst tritt dann erst als Reaktion auf die unerklärlich
erscheinenden körperlichen Symptome auf. Zunehmende Erwartungsängste bezüglich
einer Panikattacke bewirken bald mehr Stress durch Hilflosigkeit als die ursprünglichen
Auslöser. Eine Panikstörung ist oft nur die Spitze eines Eisbergs. Anhaltende Gesun-
dung erfordert einerseits einen besseren Umgang mit den Erwartungsängsten, anderer-
seits die Bewältigung der anstehenden Probleme. Emotionaler, familiärer und berufli-
cher Stress lässt sich nicht nur durch Erholung und Entspannung bewältigen.
Ängste bei einer generalisierten Angststörung drücken oft den Stress aus, der ange-
sichts jeder Form von Unsicherheit entsteht. Ständige Befürchtungen beruhen auf dem
stressenden Umstand, ein bestimmtes Restrisiko nicht gegen Null absenken zu können.
Soziale Ängste spiegeln den Stress wider, in sozialen Situationen einen guten Ein-
druck machen zu wollen, gleichzeitig aber davon überzeugt zu sein, dazu nicht in der
Lage zu sein. Spezifische Phobien drücken den Stress durch Umweltfaktoren aus.

Angst als ganzheitliches Erleben


Angst besteht aus drei Ebenen („Drei-Komponenten-Modell“ nach Peter Lang [26]):
z Körperlicher Anteil: objektiv messbare physiologische Faktoren wie Muskelanspan-
nung, Herzrasen, Blutgefäßveränderungen, Blutdrucksteigerung, Atembeschleuni-
gung, Hautwiderstandsveränderung, Gehirnwellenveränderungen usw. Jede Angst
führt zu körperlichen Reaktionen und Empfindungen.
z Subjektiver Anteil (Gedanken und Gefühle): Befürchtungen, Gedanken der Hilflo-
sigkeit, Gefühl des Ausgeliefertseins, Angst erzeugende Denkmuster und damit ver-
bundenes subjektives Angsterleben („Es wird etwas Schlimmes geschehen“, „Ich
kann mir in dieser Situation nicht helfen“). Die Vorstellung von Angst machenden
Situationen der Vergangenheit oder Zukunft sowie die Beurteilung von Reizen als
gefährlich führen zu bestimmten körperlichen Reaktionen oder Verhaltensweisen.
z Verhalten (motorische Ebene): beobachtbare Verhaltensweisen und Reaktionen wie
Starrwerden vor Schreck bis zur Regungslosigkeit (Stupor), Zittern oder Beben,
Flucht bis zum Bewegungssturm und Panikverhalten, Vermeidung Angst machender
Situationen, Vermeidung von Blickkontakt.
14 Normale und krankhafte Ängste

Wenn wir eine Situation (z.B. Bus fahren, nächtlicher Spaziergang) oder ein be-
stimmtes Objekt (z.B. Tier, Spritze) als gefährlich einschätzen, werden wir Angst be-
kommen, was wir körperlich in Form verschiedener Symptome spüren, sodass wir dazu
neigen werden, aus der Angst machenden Situation zu fliehen. Unser Angstgefühl wird
wiederum unser Denken verstärken, dass die betreffende Situation tatsächlich gefährlich
ist, noch dazu, wo wir erleben, dass unsere Angst sofort nachlässt, sobald wir die be-
drohlich erscheinende Situation verlassen.
Unser Denken an Gefahr führt zu Gefühlen der Angst und körperlichen Beschwer-
den und infolgedessen zu Vermeidungsverhalten, das wir auch zukünftig häufiger wäh-
len werden, weil es sich kurzfristig bewährt hat, wenngleich sich langfristig unser Ver-
haltensspielraum dadurch immer mehr einengt. Ehemals selbstbewusste Menschen
können auf diese Weise jegliches Selbstvertrauen verlieren.
Körperliche, gedanklich-gefühlsmäßige und verhaltensbezogene Anteile spielen bei
der Entstehung und Aufrechterhaltung von Ängsten eine entscheidende Rolle, wenn-
gleich die verschiedenen Komponenten individuell recht unterschiedlich wahrgenom-
men werden können, z.B. spüren viele Menschen nur die vegetativen Angstsymptome,
ohne ihre Angst machenden Gedanken zu erkennen. Andere Menschen wissen sehr gut
um ihre ängstlichen Denkmuster, können sich jedoch nicht vorstellen, dass die ihnen
ebenfalls bekannten körperlichen Beschwerden (z.B. Herz-Kreislauf-Probleme, chroni-
sche Muskelverspannungen, Schlafstörungen) damit zusammenhängen.
Es ist ein Faktum: Personen mit Angststörungen leiden unterschiedlich unter den
gedanklichen, emotionalen, körperlichen und verhaltensbezogenen Aspekten ihrer
Angst. Bei den meisten Menschen stehen Gedanken an Versagen, Schwäche, Unfähig-
keit und soziale Ablehnung im Vordergrund. Nicht wenige sind durch ihre körperlichen
Symptome irritiert. Viele kommen eher mit ihren Gefühlen wie ängstlicher Besorgtheit,
Stimmungsschwankungen und großer Unsicherheit nicht zurecht. Andere wiederum
können ihr Verhalten nicht kontrollieren und neigen zu Flucht und Vermeidung.
Die Wechselwirkungen zwischen körperlicher Befindlichkeit, Verhalten, Denken
und Gefühlen können im Rahmen einer Angstbewältigungstherapie genutzt werden:
z Änderungen im Verhalten führen auch zu Änderungen im Denken. Auf diesem
Grundsatz beruhen verhaltensorientierte Therapiemodelle wie die Konfrontations-
therapie in der Verhaltenstherapie, die über konkrete Bewältigungserfahrungen den
Glauben an die Bewältigbarkeit Angst machender Situationen zu stärken versucht.
Erste Fortschritte durch Änderungen im Verhalten lassen sich oft schneller bewirken
als Änderungen im Bereich der Denkmuster oder der Gefühle.
z Änderungen im Denken führen zu Änderungen im Fühlen und Verhalten. Dies wird
durch die üblichen einsichtsorientierten Therapien ebenso angestrebt wie durch die
kognitive Verhaltenstherapie. Die Vermittlung neuer Sichtweisen ermöglicht es,
trotz Angst und Schwindelgefühlen bisher gemiedene Situationen aufzusuchen. Die
Information, dass Herzrasen bei Panikattacken sicher eine Ohnmachtsneigung ver-
hindert, weil dadurch der Blutdruck steigt, führt z.B. zu Aktivität statt zu Schonver-
halten. Bei einer leichteren Panikstörung kann mehr medizinisches Wissen allein be-
reits heilend wirken. Kurzzeittherapien beruhen oft auf der Änderung der Sichtwei-
sen und Einstellungen der Patienten.
z Änderungen im gefühlsmäßigen Erleben führen zu Änderungen im Verhalten und
Denken. Dies wird durch stärker emotionsorientierte Therapiekonzepte, aber auch
durch bestimmte verhaltenstherapeutische Techniken zu verwirklichen versucht. Die
therapeutische Erfahrung, unangenehme Gefühle aushalten zu können, ist heilsam.
Ängste als Übergangs-Probleme im Rahmen des Lebenszyklus 15

Ängste als Übergangs-Probleme im Rahmen des Lebenszyklus


Leben bedeutet Veränderung, Fortschreiten von einer Lebensphase zur anderen. An
diesen ganz normalen Aufgaben, die das Leben uns stellt, reifen wir als Menschen.
Übergänge im Rahmen des Lebenszyklus sind oft auch sehr kritische Ereignisse, die zu
psychischen Störungen führen können, wenn wir sie nicht bewältigen können.
Angststörungen spiegeln oft die Furcht vor Veränderungen wider, die durchaus als
notwendig erkannt werden. Das Alte befriedigt nicht mehr, das Neue macht jedoch
Angst. Die Angst kann nicht als Kraft genutzt werden, sondern führt dazu, dass das
Beschreiten neuer Wege vermieden wird. Eine unglücklich machende Partnerschaft, ein
belastendes Zusammenleben mit den Eltern, ein frustrierender Arbeitsplatz oder eine
unpassende Berufstätigkeit können häufig nicht aufgegeben werden aus Angst vor der
Ungewissheit der Zukunft. Es fehlt das Vertrauen in die eigenen Möglichkeiten.
Zwangsstörungen drücken nicht selten die Schwierigkeit aus, das Vergangene ver-
gangen sein zu lassen. Das Geschehene muss immer wieder neu auf mögliche Fehler
überprüft werden, sodass die Möglichkeit zu neuen Entwicklungen eingeschränkt ist.
Man beschäftigt sich lieber mit dem Vertrauten, obwohl dies schon bald unerträglich
erscheint, anstatt etwas Neues zu wagen. Es fehlt der Mut zum Risiko. Und wenn doch
neue Möglichkeiten erwogen werden, können Menschen mit einer Zwangsstörung nicht
so einfach resignieren wie Menschen mit einer typischen Angststörung. Sie suchen nach
einem Weg, wie sie eine Aufgabe perfekt bewältigen können, denn Perfektion wäre eine
Garantie dafür, ein befürchtetes Versagen vermeiden zu können. Ein zwanghafter Per-
fektionismus ist oft auch ein Bewältigungsversuch von sonst nicht erträglichen Ängsten:
Wenn alles perfekt ist, braucht man sich nicht mehr zu fürchten – was sich bald als
zusätzliches Problem herausstellt, denn es ist nie alles perfekt vorbereitet.
Depressionen drücken oft die Schwierigkeit aus, von einer bereits vergangenen Le-
bensphase auch innerlich Abschied nehmen und sich auf neue Lebensmöglichkeiten
einstellen zu können. Eine zu Ende gegangene Beziehung, der Tod eines geliebten Men-
schen, der Verlust materieller Sicherheit, der Auszug von Zuhause, der Umzug in eine
neue Gegend, das Nachlassen der körperlichen und geistigen Vitalität sind oft nur
schwer zu verkraften, was die weitere Lebensentwicklung blockieren kann. Es fehlt die
Kraft zum Loslassen und die Neugierde auf Neues.
Es ist völlig normal, sich vor neuen Lebenssituationen zu fürchten, sodass in Über-
gangszeiten krisenhafte Entwicklungen auftreten können, die noch keineswegs patholo-
gisch zu bewerten sind. Erst falsche Problemlösungsversuche machen aus einem norma-
len Lebensproblem ein klinisch relevantes Problem. Symptome stellen einen ineffekti-
ven Problemlösungsversuch dar. Wenn ganz normale Ängste vor dem Neuen und der
Zukunft in Übergangszeiten durch Vermeidungstendenzen im Sinne einer Angststörung
oder durch einen Perfektionismus im Sinne zwanghafter Absicherungstendenzen zu
bewältigen versucht werden, weil das Vertrauen in das richtige Handeln in der Zukunft
in Frage gestellt erscheint, entsteht eine Perpetuierung des Status quo, wodurch Fort-
schritte in Richtung notweniger Veränderungen verhindert werden. Diese Gefahr ist
umso größer, je mehr zugleich auch unbewältigte Dinge aus der Vergangenheit die
Ressourcenaktivierung blockieren.
Psychische Störungen sind oft charakterisiert durch einen Wechsel der Symptoma-
tik. Wer ängstlich war, wird aufgrund mangelnder Erfolgserlebnisse häufig auch noch
depressiv. Wer nicht depressiv werden möchte, wird nicht selten zwanghaft-
perfektionistisch, um befürchteten Schuldgefühlen bei Versagen zu entgehen.
16 Normale und krankhafte Ängste

Krankhafte Ängste behindern das Leben


Viele Menschen mit Ängsten fragen sich und andere oft, ob sie noch normal sind. Doch
was ist normal? Nicht normal wird häufig mit „verrückt“ gleichgesetzt. Dies trifft bei
den meisten Ängsten sicher nicht zu, auch nicht bei Menschen mit Panikattacken, die
verschiedentlich Angst vor dem Verrücktwerden haben. Menschen mit einer Angst-
oder Zwangsstörung sind selbst dann nicht geisteskrank, wenn ihre Ängste abnormal
sind und eine so große Intensität annehmen, dass sie die Lebensqualität beeinträchtigen.
Bei krankhaften Ängsten steht die Intensität der Angst in keinem realistischen Ver-
hältnis zum Ausmaß der subjektiv erlebten Bedrohung. Die Betroffenen wissen dies,
können ihren unangemessenen Angstaffekt jedoch nicht unter Kontrolle bringen. Angst-
störungen bestehen in einem anhaltenden Gefühl der Unvorhersehbarkeit und Unkon-
trollierbarkeit von zukünftigen Ereignissen, die als bedrohlich eingeschätzt werden.
Wenn eine subjektive Gewissheit hinsichtlich der Berechtigung der Angst machen-
den Inhalte besteht, wäre unter bestimmten Umständen eine Wahnsymptomatik zu ver-
muten. Es könnte sich dabei aber auch um den Ausdruck einer schweren Depression
handeln, wie dies z.B. der Fall sein kann bei Ängsten, zukünftig nichts mehr leisten zu
können, von niemandem gemocht zu werden oder nicht mehr ganz gesund zu werden.
Angstkranke beschäftigen sich ständig einseitig mit ihren krankhaften Ängsten und
vernachlässigen ihre gesunden Bedürfnisse und zentralen Lebensziele. Sie sollen wieder
zu Gestaltern ihres Lebens werden und nicht mehr vor ihrer Angst Getriebene sein.
Viele normale Ängste werden zu pathologischen Ängsten durch den Versuch, sie zu
unterdrücken, sie nicht mehr erleben und ertragen zu wollen und daher zu vermeiden.
Die Unterdrückung der Ängste durch Ablenkung, Vermeidung oder Flucht verstärkt
oder verlängert die Angstreaktion, weil nicht gelernt wird, wie man mit Ängsten richtig
umgeht [27]. Man unterscheidet zwischen passiver Vermeidung (z.B. Ausweichen vor
vermeintlich oder möglicherweise gefährlichen Situationen, innere und äußere Läh-
mung) und aktiver Vermeidung (z.B. sofortige Flucht, Hilfesuche, Sicherheitssignale
wie Medikamente oder Handy, Kontrolle der Umgebung und des Körpers).
Die Art des Umgangs mit Ängsten entscheidet darüber, ob normale Ängste zu be-
handlungsbedürftigen Ängsten ausarten. Nach dem Psychotherapeuten Paul Watzlawick
[28] ist es ganz normal, im Leben Probleme zu haben. Die Art der Problemlösung bzw.
ein „Mehr desselben“ an falschen Problemlösungsversuchen mangels besserer Alterna-
tiven bewirkt, dass aus Alltagsproblemen klinisch relevante Probleme werden. Be-
stimmte Ängste werden oft jahrelang mit denselben ineffektiven Mitteln zu bewältigen
versucht. Es werden Problemlösungsstrategien eingesetzt, die zwar kurzfristig hilfreich
sind, langfristig jedoch schaden, nämlich Vermeidung und Flucht aus Angst machenden
Situationen. Wenn jemand fünf Jahre lang dieselben agoraphobischen Ängste aufweist,
ist er im Laufe der Jahre nicht kränker geworden durch die Angststörung, sondern durch
die Folgeprobleme, z.B. Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit, Ehescheidung,
soziale Isolierung, Verlust des Selbstwertgefühls, Einschränkung der beruflichen und
privaten Mobilität, häufige Krankenstände, Verlust des Arbeitsplatzes, Pensionierung.
Häufigkeit und Ausmaß von Alkoholmissbrauch sind oft eng mit unbewältigbar er-
scheinenden Angststörungen verknüpft, vor allem auch mit sozialen Ängsten. Beson-
ders nachteilig wirkt sich das sekundäre Auftreten einer Depression aus, die die psycho-
soziale Integration noch mehr beeinträchtigt und die Chance auf eine Spontanheilung
verschlechtert [29]. Ängste komplizieren auch den Verlauf anderer Krankheiten. Sie
sind eine Begleitsymptomatik vieler psychischer Störungen (z.B. bei Depressionen).
In bester Gesellschaft – Ängste bekannter Persönlichkeiten 17

Unangemessene, pathologische Ängste können unter drei verschiedenen Bedingun-


gen auftreten [30]:
1. Die Bedrohungseinschätzung ist falsch. Ein Beispiel ist die Fehleinschätzung von
wenig oder nicht bedrohlichen Umständen als sehr bedrohliche Gegebenheiten (z.B.
bei Phobien).
2. Die Alarm- oder Bedrohungsstrukturen selbst sind gestört, d.h. es liegen Krank-
heitsprozesse des Gehirns vor. Ein Beispiel ist die spontane und anfallsweise Angst
(z.B. epileptische Angstattacken als Folge von Störungen des mediobasalen Schlä-
fenlappens).
3. Das Warnsignal Angst klingt nicht ab. Es erfolgt keine Gewöhnung, sondern viel-
mehr eine Erregungs- und Angsteskalation. Ein Beispiel ist die posttraumatische Be-
lastungsstörung mit anfangs angemessener, später immer mehr ausufernder Angst.

In bester Gesellschaft – Ängste bekannter Persönlichkeiten


Der dreifache Formel-I-Weltmeister Niki Lauda [31], in seinem Fahrzeug fast ver-
brannt, gestand vor Jahren in einem Zeitungsinterview:

„Ich habe Angst vor der Nacht. Ich habe Angst davor, daß mich einer anspringt, wenn es finster ist. Da
bekomme ich richtig Herzklopfen. Aber ich habe keine Angst in meinem Auto, weil ich das beherr-
sche.“

Zu den Folgen seines lebensbedrohenden Unfalls sagte Lauda [32]:

„Natürlich hatte ich nach meinem Unfall auf dem Nürburgring Angstbarrieren. Die Zeit nach dem
Unglück war fürchterlich. Das hat ein halbes Jahr gedauert, bis es wirklich wieder weg war. Es hat sehr
viel Arbeit gebraucht, vor allem, wieder das Vertrauen in die eigene Leistung zu gewinnen. Nur die
sichert mich ab gegen einen Unfall. Doch je mehr die Leistung wieder gestimmt hat, desto angstfreier
wurde ich. Ich konnte wieder ohne Angstschwellen fahren. Nach und nach fand ich zu meiner normalen
Verfassung.“

Zahlreiche berühmte Künstler, Redner oder Politiker litten unter Ängsten. Lampenfieber
und Bühnenängste plagten sowohl Demosthenes, den bekanntesten Redner des griechi-
schen Altertums, als auch Persönlichkeiten der Gegenwart (z.B. Sir Laurence Olivier,
Maria Callas). Lebenseinengende Ängste findet man laut Internet bei Sängern (Barbara
Streisand, Michael Jackson, Courtney Love, David Bowie), Schauspielern (Burt Rey-
nolds, Kim Basinger, Nicholas Cage, Sally Field, Sir Laurence Olivier), Models (Naomi
Campbell), Autoren (Isaac Asimov, John Steinbeck), Dichtern (Bertold Brecht, Franz
Kafka, Samuel Beckett, Robert Burns, Emily Dickinson), Malern (Edvard Munch) u.a.
Die Journalistin Heuer [33] beschreibt in ihrem (vergriffenen) Buch „Angst und wie
man mit ihr umgeht“ anhand von Zitaten das Ausmaß der Ängste vieler Prominenter.
Charles Darwin, der Begründer der modernen Evolutionstheorie, litt schon in jun-
gen Jahren unter einer Angststörung. Seit seinem 28. Lebensjahr war er zunehmend von
Panikzuständen und Agoraphobie gequält, sodass er nicht mehr reisen konnte und des-
halb mit seinem berühmten Werk über die Entstehung der Arten begann. Seine Krank-
heit habe ihm nach eigenen Aussagen zwar mehrere Jahre seines Lebens zunichte ge-
macht, ihn aber gleichzeitig vor den Zerstreuungen der Gesellschaft gerettet, sodass er
seine bahnbrechenden Werke zur Evolutionstheorie schreiben konnte.
18 Normale und krankhafte Ängste

Der Dichter Johann Wolfgang von Goethe stellt in seinen autobiografischen Schrif-
ten recht offen seine ausgeprägte Angststörung dar. Er litt als junger Student unter star-
ken Phobien wie Höhenängsten, Angst vor Dunkelheit, Friedhöfen, einsamen Orten,
nächtlichen Kirchen und Kapellen, Ängsten vor Lärm sowie Ängsten vor Beschmut-
zungen und Verunreinigungen, besonders wenn diese von Blut oder Exkrementen
stammten. Goethe überließ sich nicht passiv seinen Ängsten, sondern entwickelte die
Strategie der direkten Auseinandersetzung mit den angstbesetzten Situationen, die er
erst verließ, wenn er seine Ängste im Griff hatte.
Zur Bewältigung seiner Höhenphobie bestieg Goethe immer wieder das damals im
Bau befindliche Straßburger Münster und balancierte auf Balken und Gerüsten. Seine
eher hypochondrischen Ängste überwand er auf Entbindungsstationen, die damals stark
mit Blut und sonstigen Körpersäften verschmutzt waren. Seine Ängste vor Lärm behan-
delte er, indem er sich beim Zapfenstreich direkt neben die Trommler stellte. Seine
agoraphobischen Ängste vor bestimmten Orten bewältigte er mit eiserner Disziplin
durch eine ausgedehnte Konfrontationstherapie im verhaltenstherapeutischen Sinn.
In „Dichtung und Wahrheit“ berichtet Goethe [34] über die erfolgreiche Behand-
lung seiner Ängste:

„Dergleichen Angst und Qual wiederholte ich so oft, bis der Eindruck mir ganz gleichgültig ward... Ich
habe es auch wirklich darin soweit gebracht, daß nichts dergleichen mich jemals wieder aus der Fas-
sung setzen konnte... und auch darin brachte ich es soweit, daß mir Tag und Nacht und jedes Lokal
völlig gleich war, ja daß, als in später Zeit mich die Lust ankam, wieder einmal in solcher Umgebung
die angenehmsten Schauer der Jugend zu fühlen, ich diese mir kaum durch die seltsamsten und fürch-
terlichen Bilder, die ich hervorrief, wieder einigermaßen erzwingen konnte.“

Sigmund Freud, der Begründer der Psychoanalyse und damit der Psychotherapie über-
haupt, litt ein Jahrzehnt lang (zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr) unter massiven
Ängsten, verbunden mit Anfällen mit Todesangst. Als seine psychovegetativ bedingten
Herzbeschwerden auftraten, war er unbeirrbar davon überzeugt, herzkrank zu sein. Er
beschuldigte seine ärztlichen Freunde sogar, ihm die Diagnose seiner angeblichen
Herzkrankheit zu verheimlichen.
Freud fürchtete, zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr an einem Herzschlag sterben
zu müssen. „Wenn es nicht zu nahe an vierzig ist, ist es gar nicht so schlecht“, schrieb er
[35]. Bald jedoch gab er die von ihm selbst festgestellte Diagnose „Myocarditis“ (Herz-
entzündung) auf, nannte diese Störung „Angstneurose“ und beschrieb sie vortrefflich
mit Worten, die 100 Jahre lang die psychiatrische Diagnostik bestimmt haben.
Es ist eine sehr tröstliche Wahrheit: Der „Vater der Psychotherapie“ litt in dem Jahr-
zehnt, in dem er die Psychoanalyse erfand, selbst unter einer Angststörung. Seine Erfah-
rungen und Erkenntnisse haben Fachleuten und Patienten geholfen, Ängste besser ver-
stehen und bewältigen zu lernen.
Nach seinem Biografen Ernest Jones [36] bestanden bei Freud im letzten Jahrzehnt
des 19. Jahrhunderts gleichzeitig auch starke Stimmungsschwankungen und Depressio-
nen, die ihm das Leben nur für kurze Zeitspannen lebenswert erscheinen ließen.
Zur Vermeidung seiner Herzrhythmusstörungen verzichtete Freud auf Anraten sei-
nes ärztlichen Freundes Fließ, eines Berliner HNO-Arztes, auf das Rauchen. Die Ent-
zugserscheinungen verstärkten jedoch nur seine Panikattacken, wie er im April 1894 in
einem Brief an Fließ schrieb [37]:
In bester Gesellschaft – Ängste bekannter Persönlichkeiten 19

„Bald nach der Entziehung kamen leidliche Tage...; da kam plötzlich ein großes Herzelend, größer als
je beim Rauchen. Tollste Arhythmie, beständige Herzspannung – Pressung – Brennung, heißes Laufen
in den linken Arm, etwas Dyspnoe von verdächtig organischer Mäßigung, das alles eigentlich in Anfäl-
len, d.h. über zwei zu drei des Tages in continuo erstreckt und dabei ein Druck auf die Stimmung, der
sich in Ersatz der gangbaren Beschäftigungsdelirien durch Toten- und Abschiedsmalereien äußerte... Es
ist ja peinlich für einen Medicus, der sich alle Stunden des Tages mit dem Verständnis der Neurosen
quält, nicht zu wissen, ob er an einer logischen oder an einer hypochondrischen Verstimmung leidet.“

Freud entwickelte auch eine belastende Agoraphobie („Reisefieber“). Er fürchtete sich


davor, mit der Eisenbahn, dem damals schnellsten Verkehrsmittel, zu fahren und die
Straße zu überqueren – aus Angst vor den Fuhrwerken [38]. Eine Eisenbahnphobie
stellte im 19. Jahrhundert eine relativ häufige Phobie dar. Freud zwang sich dazu, die
angstbesetzten Situationen auszuhalten und verlor so im Laufe der Zeit seine Angst.
1919 empfahl Freud allen Psychoanalytikern, ihre phobischen Patienten zur direkten
Konfrontation mit den Angst machenden Reizen anzuhalten, da sonst bei der psychoana-
lytischen Technik der freien Assoziation kein relevantes Material zutage gefördert wer-
den könnte [39]. Darauf beziehen sich immer mehr psychodynamische Therapeuten.
Goethe und Freud – zwei frühe Beispiele erfolgreicher verhaltenstherapeutisch ori-
entierter Selbstbehandlung? Oder ist die als wissenschaftlich hoch effizient erwiesene
Methode der Konfrontationstherapie in der Verhaltenstherapie nichts anderes als der
Ausdruck der Vernunft vergangener Zeiten? Dann wäre allerdings zu fragen, warum die
meisten Psychotherapieschulen bis zum heutigen Tag derartige Techniken des gesunden
Menschenverstandes der Verhaltenstherapie als ihre spezielle Domäne überlassen ha-
ben. Oft wird erst nach der Konfrontationstherapie die wahre Lebensangst deutlich.
Eine der spannendsten Aufgaben der Zukunft im Bereich der psychischen Störungen
stellt die Erforschung der Umstände und Strategien dar, die es vielen Menschen ermög-
lichen, ihre Symptomatik ohne jede professionelle Hilfe zu überwinden. Es ist zu ver-
muten, dass erfolgreiche Selbstheilungsversuche bei Angststörungen auf der Technik
der Konfrontationstherapie und der Vermeidung des Vermeidens beruhen.
Gut und hilfreich ist das, was wirkt, und dies sollte Psychotherapieschulen übergrei-
fend gelten. Die Verhaltenstherapeuten haben das Prinzip der Konfrontation mit den
Angst machenden Situationen als Bewältigungsstrategie nicht erfunden, sondern nur
aufgegriffen, systematisiert, theoretisch begründet und empirisch überprüft.
Ein Behandlungsansatz auf der Symptomebene ist bei Panikattacken oft auch dann
erforderlich, wenn die Hintergründe und Ursachen der Panikstörung herausgearbeitet
wurden. Die Angstanfälle traten bei Freud gerade zu jener Zeit auf, als er unter großen
beruflichen und privaten Konflikten litt und viele gute Freunde durch Tod oder auf
andere Weise verloren hatte. Neben psychosozialen Stressfaktoren lassen sich bei Freud
auch körperliche Belastungen vor dem Auftreten der Panikattacken nachweisen [40]:
schwere Grippeerkrankungen, Nikotinentzug, mehrjährige Kokainexperimente. Freud
wollte das stimulierende Kokain zuerst zur Depressionsbehandlung einsetzen, bis er
dieses später als „dritte Geisel der Menschheit“ verteufelte.
Freud konnte seine Panikstörung nicht allein durch seine Eigenanalyse überwinden,
weshalb er später auf die Grenzen der psychoanalytischen Therapie und die Notwendig-
keit konfrontativer Maßnahmen bei Phobien hinwies.
Trotz des Wissens um die Hintergründe von Angst- und Panikstörungen ist es ge-
wöhnlich notwendig, sich den Angst machenden Situationen gezielt auszusetzen, um im
Gehirn neue Erfahrungen im Umgang mit Ängsten abzuspeichern. Es ist eine bekannte
Tatsache: Angststörungen sind nicht allein durch Einsicht und Willen überwindbar.
20 Normale und krankhafte Ängste

Das Internet als Kommunikationsmittel bei Ängsten


Das Internet stellt für viele Menschen mit Angst- und Panikstörungen ein wichtiges
Mittel zur Kommunikation mit Betroffenen und Fachleuten dar und dürfte zukünftig
eine noch größere Bedeutung gewinnen. Auf diese Weise können auch jene Angstpati-
enten mit der Außenwelt in Kontakt treten, die aus agoraphobischen oder sozialphobi-
schen Gründen ihren Bewegungsradius bereits sehr eingeschränkt haben.
Seit Jahren sind den Betroffenen zahlreiche Angst-und-Panik-Homepages mit vielen
Informationen und Kontaktmöglichkeiten zugänglich. Zu den umfangreichsten deut-
schen Angst-Seiten zählt z.B. www.panik-attacken.de der MASH (Münchner Angst-
Selbsthilfe) und DASH (Deutsche Angst-Selbsthilfe). Dort habe ich vor Jahren längere
Zeit mitgearbeitet und Anfragen beantwortet, dort finden sich auch zahlreiche meiner
Informationen über Angststörungen. Diese Seite – auch über www.angstselbsthilfe.de
zugänglich – ist allen Betroffenen sehr zu empfehlen.
Ich habe das Internet schon früh als nützliche Hilfestellung für Angst- und Panikpa-
tienten erkannt und bereits im März 2000 eine selbst entwickelte Homepage unter der
Adresse www.panikattacken.at in das Internet gestellt, die ich regelmäßig überarbeite
und erweitere. Es handelt sich dabei um die umfangreichste Seite über Angststörungen
im ganzen deutschen Sprachraum. In den letzten Jahren wurden die Informationen über
Angststörungen durch zahlreiche Ausführungen zu anderen psychischen sowie psycho-
somatischen Störungen erweitert.
Meine Homepage hat dazu geführt, dass eine Flut von Emails aus dem ganzen deut-
schen Sprachraum eingetroffen ist, die ich beim besten Willen nicht mehr bewältigen
konnte. Ich war daher genötigt, darauf hinzuweisen, dass ich Email-Anfragen zu priva-
ten Problemen aus Kapazitätsgründen nicht mehr beantworten kann. Meine Homepage
enthält auch ein Diskussionsforum für Menschen mit Angststörungen zum gegenseiti-
gen Austausch von Informationen und Erfahrungen sowie ein Forum zur Darstellung
der eigenständigen Angstbewältigung als Vorbild für andere Menschen. Die Erfahrung
mit beiden Foren auf meiner Homepage zeigt, dass das Internet gerne im Rahmen einer
Krise als Möglichkeit zu einem Hilferuf an gleichfalls Betroffene verwendet wird, viel
seltener dagegen als Chance wahrgenommen wird, anderen Leidenden von der Besse-
rung oder Heilung der eigenen Beschwerden zu berichten und auf diese Weise Mut zu
machen. Angstpatienten können daher im Internet leicht den falschen Eindruck bekom-
men, als wären krankhafte Ängste nicht wirklich auf Dauer heilbar.
Meine Homepage hat zur Folge, dass rund ein Drittel meiner Patienten über den
Weg des Internets in meine Praxis finden, meist durch Eingabe relevanter Stichworte in
die Suchmaschine Google. Über diesen Weg kam ich auch mit zahlreichen Journalisten
in Kontakt, die um Interviews zur Thematik der Angststörungen ersuchten.
Ich biete per Telefon auch eine kostenpflichtige Online-Beratung für Angstpatienten
aus dem ganzen deutschen Sprachraum an, nicht jedoch eine Beratung per Email oder
Chat, weil das gesprochene Wort doch persönlicher ist. Ich lege in diesem Zusammen-
hang großen Wert auf die Feststellung, dass eine Online-Beratung keine Psychotherapie
und keine klinisch-psychologische Behandlung ersetzen kann. Dennoch habe ich bei
den bisherigen Online-Beratungen per Telefon (früher auch per Email und Diskussions-
foren) die Erfahrung gemacht, dass derartige Hilfestellungen für die Betroffenen sehr
nützlich sein können. Ich denke daran, im Falle einer späteren allgemeinen Verbreitung
von Webcams dieses Medium auch stärker im Rahmen der Nachbetreuung jener Patien-
ten zu benutzen, die ich persönlich kennen gelernt habe.
2. Angststörungen
Allgemeine Merkmale von Angststörungen
Angst kann auftreten als Zustandsangst („state anxiety“) oder als Ängstlichkeit im Sinne
einer relativ stabilen Bewertungs- und Verhaltensdisposition, d.h. als Persönlichkeits-
merkmal („trait anxiety“). Die Zustandsangst ist charakterisiert durch momentane Ge-
fühle der Besorgnis und Spannung, begleitet von einer Erregung des autonomen Ner-
vensystems. Ängstlichkeit wird dagegen im Sinne einer Prädisposition als situations-
unabhängige, persönlichkeitsspezifische Verhaltensbereitschaft verstanden, viele Situa-
tionen als bedrohlich zu erleben und dabei mit einer Zustandsangst zu reagieren.
Pathologische Ängste finden sich bei fast allen psychischen Störungen, treten oft je-
doch auch ohne andere psychische Beeinträchtigungen auf. Man spricht dann von
„Angststörungen“. Der Begriff der Störung wird heute gegenüber dem Begriff der
Krankheit bevorzugt, weil er kein rein biologisches Erklärungsmodell impliziert, son-
dern auf der phänomenologischen Ebene nur das jeweilige Syndrom in einer für alle
Experten akzeptablen Weise darstellen soll.
Angststörungen als Beeinträchtigung des Lebens im Sinne von Krankheit (patholo-
gische Ängste) sind dann gegeben, wenn die Ängste [1]
z ohne jede reale Bedrohung auftreten,
z zu lange andauern,
z auch nach Beseitigung einer realen Bedrohung andauern,
z unangemessen, zu stark und zu häufig auftreten,
z mit unangenehmen körperlichen Symptomen verbunden sind,
z mit einem Verlust der Kontrolle über Auftreten und Andauern verbunden sind,
z ausgeprägte Erwartungsängste zur Folge haben,
z auf falschen Erklärungskonzepten beruhen und richtige nicht vorhanden sind,
z keine Bewältigungsstrategien verfügbar sind,
z zur Vermeidung der Angst machenden, objektiv ungefährlichen Situationen führen,
z Unterlassungen wichtiger Aktivitäten zur Folge haben,
z Lebenseinschränkungen (vor allem soziale und berufliche Behinderung) bewirken,
z sehr belasten und starkes Leiden verursachen.

Das Hauptkriterium für die Behandlungsbedürftigkeit von Ängsten liegt im Ausmaß der
Lebenseinschränkungen. Mit verschiedenen Ängsten kann man dagegen ganz gut leben,
ohne große Beeinträchtigung des privaten und beruflichen Bewegungsspielraums.
Die Diagnose einer Angststörung erfolgt in mehreren Schritten [2]:
1. Unterscheidung zwischen normaler und pathologischer Angst;
2. Ausschluss körperlicher Ursachen (organische Abklärung);
3. Ausschluss einer anderen psychischen Erkrankung als alleinige Ursache für die
Angstsymptomatik (z.B. Depression);
4. Unterscheidung zwischen objekt-/situationsunabhängiger Angst (Panikstörung,
generalisierte Angststörung) oder objekt-/situationsabhängiger Angst (Phobie: Ago-
raphobie, soziale Phobie, spezifische Phobie);
5. Unterscheidung nach dem Verlauf der Angstsymptomatik (attackenartig wie bei der
Panikstörung oder chronisch wie bei der generalisierten Angststörung);
6. Unterscheidung nach auslösenden Situationen bzw. Objekten (falls vorhanden).
22 Angststörungen

Man unterscheidet neben normalen, angemessenen Ängsten (Alltagsangst, Real-


angst) zwei Formen krankhafter Ängste: primäre Angststörungen und sekundäre Angst-
syndrome (z.B. als Begleitsymptomatik im Rahmen von Depressionen oder als Folge-
symptomatik von hirnorganischen Erkrankungen oder bei Substanzentzug).
Angststörungen werden diagnostiziert nach dem ICD (International Codex of Disea-
ses), dem weltweit gültigen Diagnoseschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO).
Das bis zur Jahrtausendwende gültige ICD-9 – das frühere Diagnoseschema vor dem
heutigen ICD-10 – kannte nur zwei Angstkategorien als grobe Unterscheidungen [3]:
z Angstneurose: Ängste ohne äußere Auslöser, die entweder als Angstanfälle oder als
Dauerzustand auftreten. Die Angst ist meistens diffus und kann sich bis zur Panik
steigern. Charakteristisch sind frei flottierende Ängste, die primär nicht an bestimm-
te Situationen oder Umweltobjekte gebunden sind. Es handelt sich um ungerichtete
Befürchtungen im Sinne generalisierter Ängste. Diese diffusen Ängste sind oft mit
erheblichen körperlichen Beschwerden verbunden.
z Phobie: abnorm starke Furcht vor bestimmten Objekten oder Situationen, die solche
Gefühle normalerweise nicht hervorrufen. Die Ängste sind an konkrete Objekte oder
Lebenssituationen gebunden und unterscheiden sich durch diese Begrenztheit und
Spezifität von der generalisierten Angst.

Sigmund Freud und die Diagnose der Angstneurose


Der Begriff der Angstneurose stammt von Sigmund Freud. In seinem 1895 veröffent-
lichten Artikel „Über die Berechtigung von der Neurasthenie einen bestimmten Sym-
ptomenkomplex als ‘Angstneurose’ abzutrennen“ definiert Freud [4] als erster die „Kli-
nische Symptomatologie der Angstneurose“ sehr anschaulich anhand von 10 Punkten:

„Das klinische Bild der Angstneurose umfaßt folgende Symptome:


1) D i e a l l g e m e i n e R e i z b a r k e i t . Diese ist ein häufiges nervöses Symptom, als solches vielen
Status nervosi eigen. Ich führe sie hier an, weil sie bei der Angstneurose konstant vorkommt und
theoretisch bedeutsam ist. Gesteigerte Reizbarkeit deutet ja stets auf Anhäufung von Erregung
oder auf Unfähigkeit, Anhäufung zu ertragen, also auf a b s o l u t e oder r e l a t i v e Reizanhäufung.
Einer besonderen Hervorhebung wert finde ich den Ausdruck dieser gesteigerten Reizbarkeit
durch eine Gehörshyperästhesie, eine Überempfindlichkeit gegen Geräusche, welches Symptom
sicherlich durch die mitgeborene innige Beziehung zwischen Gehörseindrücken und Erschrecken
zu erklären ist. Die Gehörshyperästhesie findet sich häufig als Ursache der S c h l a f l o s i g k e i t ,
von welcher mehr als eine Form zur Angstneurose gehört.
2) D i e ä n g s t l i c h e E r w a r t u n g . Ich kann den Zustand, den ich meine, nicht besser erläutern als
durch diesen Namen und einige beigefügte Beispiele. Eine Frau z.B., die an ängstlicher Erwar-
tung leidet, denkt bei jedem Hustenstoße ihres katarrhalisch affizierten Mannes an Influenzap-
neumonie und sieht im Geiste seinen Leichenzug vorüberziehen. Wenn sie auf dem Wege nach
Hause zwei Personen vor ihrem Haustor beisammenstehend sieht, kann sie sich des Gedankens
nicht erwehren, daß eines ihrer Kinder aus dem Fenster gestürzt sei; wenn sie die Glocke läuten
hört, so bringt man ihr eine Trauerbotschaft u. dgl., während doch in allen diesen Fällen kein be-
sonderer Anlaß zur Verstärkung einer bloßen Möglichkeit vorliegt. Die ängstliche Erwartung
klingt natürlich stetig ins Normale ab, umfaßt alles, was man gemeinhin als ‚Ängstlichkeit, Nei-
gung zu pessimistischer Auffassung der Dinge’ bezeichnet, geht aber so oft als möglich über sol-
che plausible Ängstlichkeit hinaus und ist häufig selbst für den Kranken als eine Art von Zwang
erkenntlich... Die ängstliche Erwartung ist das Kernstück der Neurose; in ihr liegt auch ein Stück
von der Theorie derselben frei zutage. Man kann etwa sagen, daß hier ein Q u a n t u m A n g s t
f r e i f l o t t i e r e n d vorhanden ist, welches bei der Erwartung die Auswahl der Vorstellungen be-
herrscht und jederzeit bereit ist, sich mit irgend einem passenden Vorstellungsinhalt zu verbinden.
Sigmund Freud und die Diagnose der Angstneurose 23

3) Es ist dies nicht die einzige Art, wie die fürs Bewußtsein meist latente, aber konstante Ängstlich-
keit sich äußern kann. Diese kann vielmehr auch plötzlich ins Bewußtsein hereinbrechen, ohne
vom Vorstellungsablauf geweckt zu werden, und so einen A n g s t a n f a l l hervorrufen. Ein sol-
cher Angstanfall besteht entweder einzig aus dem Angstgefühle ohne jede assoziierte Vorstellung
oder mit der naheliegenden Deutung der Lebensvernichtung, des ‚Schlagtreffens’, des drohenden
Wahnsinns, oder aber dem Angstgefühle ist irgendeine Parästhesie beigemengt ... oder endlich
mit der Angstempfindung ist eine Störung irgend einer oder mehrerer Körperfunktionen, der At-
mung, Herztätigkeit, der vasomotorischen Innervation, der Drüsentätigkeit verbunden. Aus dieser
Kombination hebt der Patient bald das eine, bald das andere Moment besonders hervor, er klagt
über ‚Herzkrampf’, ‚Atemnot’, ‚Schweißausbrüche’, ‚Heißhunger’ u. dgl., und in seiner Darstel-
lung tritt das Angstgefühl häufig ganz zurück oder wird recht unkenntlich als ein ‚Schlechtwer-
den’, ‚Unbehagen’ usw. bezeichnet.
4) Interessant und diagnostisch bedeutsam ist nun, daß das Maß der Mischung dieser Elemente im
Angstfalle ungemein variiert, und daß nahezu jedes begleitende Symptom den Anfall ebensowohl
allein konstituieren kann wie die Angst selbst. Es gibt demnach r u d i m e n t ä r e A n g s t a n f ä l l e
und Ä q u i v a l e n t e d e s A n g s t a n f a l l e s , wahrscheinlich alle von der gleichen Bedeutung, die
einen großen und bis jetzt wenig gewürdigten Reichtum an Formen zeigen. Das genauere Studi-
um dieser lavierten Angstzustände (Hecker) und ihre diagnostische Trennung von anderen Anfäl-
len dürfte bald zur notwendigen Arbeit für den Neuropathologen werden. Ich füge hier nur die Li-
ste der mir bekannten Formen des Angstanfalles an:
a) Mit Störungen der H e r z t ä t i g k e i t , Herzklopfen, mit kurzer Arhythmie, mit länger anhaltender
Tachykardie bis zu schweren Schwächezuständen des Herzens, deren Unterscheidung von organi-
scher Herzaffektion nicht immer leicht ist; Pseudoangina pectoris, ein diagnostisch heikles Ge-
biet!
b) Mit Störungen der A t m u n g , mehrere Formen von nervöser Dyspnoë, asthmaartigem Anfalle u.
dgl. Ich hebe hervor, daß selbst diese Anfälle nicht immer von kenntlicher Angst begleitet sind.
c) Anfälle von S c h w e i ß a u s b r ü c h e n , oft nächtlich.
d) Anfälle von Z i t t e r n und S c h ü t t e l n ...
e) Anfälle von H e i ß h u n g e r , oft mit Schwindel verbunden.
f) Anfallsweise auftretende D i a r r h ö e n .
g) Anfälle von lokomotorischem S c h w i n d e l .
h) Anfälle von sogenannten K o n g e s t i o n e n ...
i) Anfälle von P a r ä s t h e s i e n (diese aber selten ohne Angst oder ein ähnliches Unbehagen).
5) Nichts als eine Abart des Angstanfalles ist sehr häufig das n ä c h t l i c h e A u f s c h r e c k e n (Pavor
nocturnus der Erwachsenen), gewöhnlich mit Angst, mit Dyspnoë, Schweiß u. dgl. verbunden.
Diese Störung bedingt eine zweite Form von Schlaflosigkeit im Rahmen der Angstneurose...
6) Eine hervorragende Stellung in der Symptomengruppe der Angstneurose nimmt der ‚S c h w i n -
d e l ’ ein, der in seinen leichtesten Formen besser als ‚Taumel’ zu bezeichnen ist, in schwererer
Ausbildung als ‚Schwindelanfall’ mit oder ohne Angst zu den folgenschwersten Symptomen der
Neurose gehört. Der Schwindel der Angstneurose ist weder ein Drehschwindel, noch läßt er, wie
der M e n i è r e s c h e Schwindel, einzelne Ebenen und Richtungen hervorheben... er besteht in ei-
nem spezifischen Mißbehagen, begleitet von den Empfindungen, daß der Boden wogt, die Beine
versinken, daß es unmöglich ist, sich weiter aufrecht zu halten, und dabei sind die Beine blei-
schwer, zittern oder knicken ein. Zum Hinstürzen führt dieser Schwindel nie. Dagegen möchte ich
behaupten, daß ein solcher Schwindelanfall auch durch einen Anfall von tiefer O h n m a c h t ver-
treten werden kann. Andere ohnmachtartige Zustände bei der Angstneurose scheinen von einem
H e r z k o l l a p s abzuhängen. Der Schwindelanfall ist nicht selten von der schlimmsten Art von
Angst begleitet, häufig mit Herz- und Atemstörungen kombiniert. Höhenschwindel, Berg- und
Abgrundschwindel finden sich nach meinen Beobachtungen gleichfalls bei der Angstneurose häu-
fig vor; ...
7) Auf Grund der chronischen Ängstlichkeit (ängstliche Erwartung) einerseits, der Neigung zum
Schwindelangstanfalle andererseits entwickeln sich zwei Gruppen von typischen Phobien, die er-
ste auf die allgemein physiologischen Bedrohungen, die andere auf die Lokomotion bezüglich.
Zur ersten Gruppe gehören die Angst vor Schlangen, Gewitter, Dunkelheit, Ungeziefer u. dgl.,
sowie die typische moralische Überbedenklichkeit, Formen von Zweifelsucht; hier wird die dis-
ponible Angst einfach zur Verstärkung von Abneigungen verwendet, die jedem Menschen in-
stinktiv eingepflanzt sind. Gewöhnlich bildet sich eine zwangsartig wirkende Phobie aber erst
24 Angststörungen

dann, wenn eine Reminiszenz an ein Erlebnis hinzukommt, bei welchem diese Angst sich äußern
konnte, z.B. nachdem der Kranke ein Gewitter im Freien mitgemacht hat. Man tut Unrecht, solche
Fälle einfach als F o r t d a u e r s t a r k e r E i n d r ü c k e erklären zu wollen; was diese Erlebnisse
bedeutsam und ihre Erinnerung dauerhaft macht, ist doch nur die Angst, die damals hervortreten
konnte und heute ebenso hervortreten kann. Mit anderen Worten, solche Eindrücke bleiben kräf-
tig nur bei Personen mit ‚ängstlicher Erwartung’. Die andere Gruppe enthält die A g o r a p h o b i e
mit allen ihren Nebenarten, sämtliche charakterisiert durch die Beziehung auf die Lokomotion.
Ein vorausgegangener Schwindelanfall findet sich hierbei häufig als Begründung der Phobie; ich
glaube nicht, daß man ihn jedesmal postulieren darf. Gelegentlich sieht man, daß nach einem er-
sten Schwindelanfall ohne Angst die Lokomotion zwar beständig von der Sensation des Schwin-
dels begleitet wird, aber ohne Einschränkung möglich bleibt, daß dieselbe aber unter den Bedin-
gungen des Alleinseins, der engen Straße u. dgl. versagt, wenn einmal sich zum Schwindelanfalle
Angst hinzugesellt hat...
8) Die Verdauungstätigkeit erfährt bei der Angstneurose nur wenige, aber charakteristische Störun-
gen. Sensationen wie Brechneigung und Übligkeiten sind nichts Seltenes, und das Symptom des
Heißhungers kann allein oder mit anderen (Kongestionen) einen rudimentären Angstanfall abge-
ben; als chronische Veränderung, analog der ängstlichen Erwartung, findet man eine Neigung zur
Diarrhöe, die zu den seltsamsten diagnostischen Irrtümern Anlaß gegeben hat... Mischfälle zeigen
oft die bekannte ‚Abwechslung von Diarrhöe und Verstopfung’. Der Diarrhöe analog ist der
H a r n d r a n g der Angstneurose.
9) Die P a r ä s t h e s i e n , die den Schwindel- oder Angstanfall begleiten können, werden dadurch
interessant, dass sie sich, ähnlich wie die Sensationen der hysterischen Aura, zu einer festen Rei-
henfolge assoziieren; doch finde ich diese assoziierten Empfindungen im Gegensatze zu den hy-
sterischen atypisch und wechselnd...
10) Mehrere der genannten Symptome, welche den Angstanfall begleiten oder vertreten, kommen
auch in chronischer Weise vor. Sie sind dann noch weniger leicht kenntlich, da die sie begleitende
ängstliche Empfindung undeutlicher ausfällt als beim Angstanfall. Dies gilt besonders für die Di-
arrhöe, den Schwindel und die Parästhesien. Wie der Schwindelanfall durch einen Ohnmachtsan-
fall, so kann der chronische Schwindel durch die andauernde Empfindung großer Hinfälligkeit,
Mattigkeit u. dgl. vertreten werden.“

Mit der Beschreibung eines Angstanfalls (Punkt 3 und Punkt 4) nimmt Freud die Defi-
nition von Panikattacken vorweg. Die Darstellung des Angstschwindels (Punkt 6) ver-
deutlicht, was viele Menschen mit Agoraphobie fürchten (Punkt 7), wenn sie keine
Panikattacken erwarten. Die Erwartungsangst (Punkt 2 und Punkt 7) wurde von Freud
als zentraler Bestandteil jeder Angststörung erkannt.
Neben der Angstneurose beschrieb Freud bestimmte phobische Störungen unter dem
Konzept der „Angsthysterie“ (für Freud war „Phobie“ und „Angsthysterie“ dasselbe).
Erstmals hatte Freud bereits 1884 Panikattacken detailliert unter der Bezeichnung
„Angstanfälle“ beschrieben.
Historisch interessant ist auch der Umstand, dass Freud bereits 1919 darüber nach-
gedacht hatte, die Psychoanalyse durch eine Verkürzung einer größeren Anzahl von
Patienten zugänglich zu machen. Die meisten Psychoanalysen seiner Anfangsjahre
könnte man ohnehin als „Kurzzeittherapien“ bezeichnen. In den „Studien zur Hysterie“
berichtete Freud über die Heilung der Angsthysterie eines 18-jährigen Mädchens in
einer einzigen Sitzung. Den Komponisten Gustav Mahler hatte er in Anwesenheit seiner
Frau in einer vierstündigen Sitzung von seiner Potenzstörung geheilt.
Eine effektive Behandlung von Ängsten könnte auch nach Meinung verschiedener
Psychoanalytiker in kürzerer Zeit erfolgen als durch eine Langzeitanalyse.
Das entscheidende Merkmal aller wirksamen Psychotherapien stellt nach psycho-
analytischer Sicht die korrigierende emotionale Erfahrung in der Interaktion mit dem
Therapeuten dar, was als Prozess der Übertragung bekannt ist, d.h. die Psychoanalyse
nach Freud ist nicht nur einsichtsorientiert, sondern auch emotionszentriert.
Angststörungen nach ICD-10 und DSM-IV-TR 25

Angststörungen nach ICD-10 und DSM-IV-TR


Das ICD-10 [5] ist das aktuelle Diagnoseschema der Weltgesundheitsorganisation
(WHO). Es ist in Deutschland seit 2000 und in Österreich seit 2001 verbindlich. Es
handelt sich dabei um eine 1990 herausgegebene (1991 auf Deutsch erschienene und
1992 geringfügig veränderte) internationale Kompromissbildung. 2008 erschien die
neueste deutsche Aktualisierung. Kapitel V (F) enthält die psychischen Störungen.
Das ICD-10, Kapitel V, wurde erstellt in Annäherung an das amerikanische psychia-
trische Diagnoseschema (damals DSM-III-R), erreichte jedoch nicht dessen Klarheit
und Präzision. Das DSM entspricht viel stärker den Kriterien nach einer strikt empiri-
schen, auf Forschungsergebnissen beruhenden psychiatrischen Diagnostik. Die „wei-
chere“ Operationalisierung der klinisch-diagnostischen Leitlinien soll das ICD-10 für
den klinischen Alltag praktikabler machen, für wissenschaftliche Untersuchungen wur-
de – analog zum DSM-IV – eine genauere Operationalisierung in Form von For-
schungskriterien vorgenommen. Im ICD-10 [6] werden die Angststörungen im Kapitel
F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen folgendermaßen eingeteilt:

F40 Phobische Störungen


z F40.0 Agoraphobie
F40.00 ohne Panikstörung
F40.01 mit Panikstörung
z F40.1 soziale Phobien
z F40.2 spezifische (isolierte) Phobien
z F40.8 sonstige phobische Störungen

F41 Sonstige Angststörungen


z F41.0 Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst)
F41.00 mittelgradige Panikstörung
F41.01 schwere Panikstörung
z F41.1 generalisierte Angststörung
z F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt (beide eher leicht ausgeprägt)
z F41.3 andere gemischte Angststörungen (generalisierte Angststörung u.a.)
z F41.8 sonstige spezifische (näher bezeichnete) Angststörungen („Angsthysterie“)

Das ICD-10 kennt vier definierte Gruppen von phobischen Störungen: Agoraphobien,
soziale Phobien, spezifische Phobien, sonstige phobische Störungen (ohne Nennungen).
Bei den phobischen Störungen wird Angst ausschließlich oder überwiegend durch
eindeutig definierte, im Allgemeinen ungefährliche Situationen oder Objekte außerhalb
des Patienten ausgelöst. Diese Situationen oder Objekte werden gemieden oder voller
Angst ertragen, verbunden mit psychovegetativen Symptomen. Bereits die Vorstellung
der phobischen Situation führt zu Erwartungsängsten, die ein ausgeprägtes Vermei-
dungsverhalten bewirken. Die Betroffenen wissen, dass ihre Ängste unangemessen,
übertrieben und irrational sind, können sie aber dennoch nicht in den Griff bekommen.
Unter „Sonstige Angststörungen“ erfolgt eine Differenzierung der früheren Diagno-
se der Angstneurose in die Panikstörung und in die generalisierte Angststörung,
daneben werden noch drei weitere definierte, im klinischen Alltag jedoch selten diagno-
stizierte Angststörungen angeführt. Diese Angststörungen heben sich von den Phobien
dadurch ab, dass sie nicht auf bestimmte Umgebungssituationen begrenzt sind.
26 Angststörungen

Die im Jahr 1994 veröffentlichte 4. Version des Diagnoseschemas der amerikani-


schen psychiatrischen Vereinigung, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders (DSM-IV), nimmt folgende Klassifizierung der Angststörungen vor [7]:
z Panikstörung ohne Agoraphobie („Angst vor der Angst“, d.h. vor der Panikattacke)
z Panikstörung mit Agoraphobie (Angst mit Vermeidungsverhalten)
z Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte (Vermeidung ohne Panik)
z Spezifische Phobie (Angst vor bestimmten Objekten und Situationen)
z Soziale Phobie (Angst vor kritischer Beurteilung durch andere Menschen)
z Generalisierte Angststörung (andauernde Ängste, unkontrollierbare Befürchtungen)
z Zwangsstörung (Angst auslösende Gedanken, die durch Rituale gemildert werden)
z Posttraumatische Belastungsstörung (Angst durch Wiedererinnern eines Traumas)
z Akute Belastungsstörung (plötzlicher Schockzustand)
z Angststörung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors (nach Krankheiten)
z Substanzinduzierte Angststörung (nach Einnahme Angst auslösender Substanzen)

Bei der Diagnostik der Angststörungen bestehen wichtige Unterschiede zwischen dem
ICD-10 und dem DSM-IV (aktuelle Version: Textrevision DSM-IV-TR ohne Änderung
der diagnostischen Kriterien; das DSM-V soll 2012 erscheinen: www.dsm5.org):
z Im ICD-10 steht die Agoraphobie hierarchisch höher als die Panikstörung, während
im DSM-IV gerade das Umgekehrte der Fall ist. Das amerikanische Diagnosesche-
ma vertritt die Auffassung, dass die Panikattacken primär sind und eine Agorapho-
bie sekundär aus den Erwartungsängsten entsteht, die zur Vermeidung jener Situa-
tionen führen, in denen neuerlich Panikattacken auftreten könnten. Dies ist zwar oft,
jedoch nicht immer der Fall. Mitunter ist der umgekehrte Verlauf gegeben, dass zu-
erst eine Agoraphobie und einige Zeit später eine Panikattacke auftritt.
z Das DSM-IV zählt viel mehr Störungen zu den Angststörungen als das ICD-10.
Neben den Angststörungen des ICD-10 werden auch die Zwangsstörung, die orga-
nisch bedingte sowie die substanzinduzierte Angststörung und bestimmte Reaktio-
nen auf schwere Belastungen (akute Belastungsstörung, posttraumatische Bela-
stungsstörung) den Angststörungen zugeordnet. Vor allem die Zuordnung der
Zwangsstörung zu den Angststörungen ist unter Fachleuten sehr umstritten.

Die verschiedenen Angststörungen werden im Folgenden näher beschrieben, wobei die


Einteilung dem amerikanischen psychiatrischen Diagnoseschema DSM-IV-TR folgt.
Dies hängt nicht nur mit dem Umstand zusammen, dass von vielen Wissenschaftern das
präzisere DSM-IV-TR bevorzugt wird, sondern ist vor allem auch durch die Absicht
bestimmt, psychische Störungen beschreiben zu können, die nach dem ICD-10 nicht zu
den Angststörungen gezählt werden. Vor allem die Zwangsstörung und die posttrauma-
tische Belastungsstörung sollen einer breiteren Öffentlichkeit bekannt gemacht werden.
Die gut operationalisierten Diagnosekriterien des DSM-IV-TR werden durch aus-
führliche Zitate aus der 2003 erschienenen deutschen Übersetzung [8] dargestellt.
Gleichzeitig erfolgt auch eine Beschreibung der Angststörungen nach dem interna-
tional verbindlichen ICD-10, und zwar sowohl nach den weniger strengen klinisch-
diagnostischen Leitlinien als auch nach den präziseren Forschungskriterien. Dabei wer-
den auch die Unterschiede zum amerikanischen DSM-IV herausgearbeitet.
Das ICD-10 ist im Internet zu finden auf der Homepage des Deutschen Instituts für
Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI):
www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/index.htm
Agoraphobie 27

Agoraphobie – Die Angst, in Angstsituationen


keinen Fluchtweg oder Helfer zu haben

Historische Aspekte der Agoraphobie


Agoraphobie (vom Griechischen agora = Marktplatz und phobos = Angst) heißt auf
Deutsch „Platzangst“. Die Angst bezieht sich nicht nur auf offene Plätze, sondern auf
alle möglichen öffentlichen Orte (Lokal, Geschäft u.a.) und Menschenansammlungen,
wo Flucht schwer möglichst. Gefürchtet werden daher mehr überfüllte als leere Plätze.
Der Begriff „Agoraphobie“ wurde erstmals im Jahr 1871 vom deutschen Psychiater
Carl F. O. Westphal verwendet und verstanden als „Unmöglichkeit, durch bestimmte
Straßen oder über bestimmte Plätze zu gehen oder die Gewissheit, dies nur unter Angst
tun zu können“. Schon Westphal [9] betonte folgende Aspekte der Agoraphobie:
z Die „Angst vor der Angst“, d.h. die Erwartungsangst, ist das zentrale Merkmal der
Agoraphobie. Von einem der drei beschriebenen Patienten heißt es: „Was ihm Angst
mache, davon hat er selbst keine Vorstellung, es ist gleichsam die Angst vor der
Angst.“
z Bei agoraphobischen Zuständen handelt es sich oft um plötzlich auftretende Angst-
zustände mit Herzklopfen, Schwindel, Ohnmachtsgefühlen, Todesangst, „Furcht vor
dem Irrewerden“ und der Angst, die Kontrolle zu verlieren. Es wird somit bereits die
Agoraphobie mit Panikstörung beschrieben („Die Angst ist da, von selbst, ein plötz-
lich auftretendes Etwas“).
z Die Angstgefühle verschwinden in Begleitung einer bekannten Person.

Westphal [10] liefert die erste Falldarstellung einer Agoraphobie:

„Der Patient beklagt sich, daß es ihm unmöglich sei, über freie Plätze zu gehen. Es überfällt ihn bei
dem Versuch dazu sofort ein Angstgefühl, dessen Sitz er auf Befragen mehr im Kopfe als in der Herz-
gegend angibt, indes ist auch oft Herzklopfen dabei. In Berlin ist ihm der Döhnhofsplatz mit am unan-
genehmsten; versucht er, denselben zu überschreiten, so hat er das Gefühl, als ob die Entfernung sehr
groß, meilenweit sei, er nie hinüber kommen könne, und damit verbindet sich das erwähnte, oft von
allgemeinem Zittern begleitete Angstgefühl... Dasselbe Angstgefühl überfällt ihn, wenn er genötigt ist,
an Mauern und langgestreckten Gebäuden entlang oder durch Straßen zu gehen, wenn die Verkaufslä-
den – wie an Sonn- und Feiertagen oder in später Abend- und Nachtstunde – geschlossen sind. In später
Abendstunde – er ißt gewöhnlich abends in Restaurationen – hilft er sich in Berlin in eigentümlicher
Weise; entweder wartet er, bis er eine andere Person die Richtung nach seiner Wohnung einschlagen
sieht und folgt dicht hinter derselben, oder er macht sich an eine Dame der ‚Halbwelt’, läßt sich in ein
Gespräch mit ihr ein und nimmt sie so eine Strecke mit, bis er eine andere ähnliche Gelegenheit findet
und so allmählich seine Wohnung erreicht.“

Die Agoraphobie wurde unter der Bezeichnung „Platzangst“ 1887 vom Psychiater
Emil Kraepelin in die psychiatrische Krankheitslehre eingeführt. Bereits Freud [11]
wies auf die Entstehung der Agoraphobie als Folge von Panikattacken hin:

„Im Falle der Agoraphobie ... finden wir häufig die Erinnerung an eine Angstattacke; und was der
Patient in Wirklichkeit fürchtet, ist das Auftreten einer solchen Attacke unter den speziellen Verhältnis-
sen, in denen er glaubt, ihr nicht entkommen zu können.“

Das Aufsuchen der gefürchteten Plätze zur Therapie empfahl Westphal bereits 1872,
Oppenheimer 1911 in seinem „Lehrbuch der Nervenkrankheiten“ und Freud 1919.
28 Angststörungen

Symptomatik der Agoraphobie


Eine Agoraphobie umfasst eine Gruppe von Ängsten („multiple Situationsphobien“),
die dann auftreten, wenn man die gewohnte oder schützende Umgebung verlässt (eigene
Wohnung, bekannte und sichere Gegend, Zusammensein mit Vertrauenspersonen). Es
bestehen phobische Ängste, die Wohnung zu verlassen, Geschäfte zu betreten, sich in
einer Menschenmenge oder auf öffentlichen Plätzen aufzuhalten oder alleine in Zügen,
Bussen oder Flugzeugen zu reisen. Nach den ICD-10-Forschungskriterien besteht eine
deutliche und anhaltende Furcht vor oder Vermeidung von mindestens zwei von vier
Situationen: Menschenmengen, öffentliche Plätze, allein Reisen, Reisen mit weiter
Entfernung von zu Hause. Die frühere Gegenüberstellung von Agoraphobie (Angst vor
offenen Plätzen) und Klaustrophobie (Angst vor geschlossenen Räumen) ist überholt.
Als Agoraphobie gilt heutzutage alles, wo man sich in seinen Fluchtmöglichkeiten
eingeschränkt fühlt: nicht nur Ängste vor offenen Plätzen, sondern auch Ängste vor
öffentlichen Orten, Situationen und Menschenansammlungen, wo (laut DSM-IV) beim
plötzlichen Auftreten einer unerwarteten oder durch die Situation ausgelösten Panikat-
tacke oder ähnlichen, milderen Symptomen (Schwindel, Ohnmachtsangst, Herzrasen,
Schwitzen, Verlust der Blasen-/Darmkontrolle usw.) eine Flucht schwierig oder peinlich
wäre oder aber keine Hilfe verfügbar wäre. Besonders Angst machend ist die Vorstel-
lung, die Kontrolle über sich und die Körperreaktionen zu verlieren (Harn- oder Stuhl-
drang), in der Öffentlichkeit umzufallen und hilflos liegen zu bleiben oder der Reaktion
der Umwelt ausgeliefert zu sein bzw. „durchzudrehen“ und „verrückt“ zu werden.
Phobische Situationen werden konsequent gemieden, wenn kein Fluchtweg in Aus-
sicht ist, oder können nur unter großer Angst und Belastung durchgestanden werden.
Das Fehlen eines nutzbaren Fluchtweges ist ein Schlüsselsymptom der Agoraphobie.
Folgen der Angst sind Einschränkungen der Bewegungsfreiheit und die Notwendig-
keit einer Begleitperson außerhalb der Wohnung – oder die phobischen Situationen
können nur unter intensiver Angst durchgestanden werden. Manche Agoraphobiker
erleben aufgrund ihres Vermeidungsverhaltens aktuell wenig Angst. Das Vermeidungs-
verhalten führt oft zu einem totalen Rückzug in die eigene Wohnung und damit zur
sozialen Isolierung. Doch auch zu Hause kann das Gefühl der Sicherheit verloren gehen.
Das DSM-IV [12] erstellt folgende Kriterien für eine Agoraphobie:

A. Angst, an Orten zu sein, von denen eine Flucht schwierig (oder peinlich) sein könnte oder wo im
Falle einer unerwarteten oder durch die Situation begünstigten Panikattacke oder panikartiger Sym-
ptome Hilfe nicht erreichbar sein könnte. Agoraphobische Ängste beziehen sich typischerweise auf
charakteristische Muster von Situationen: z.B. alleine außer Haus zu sein, in einer Menschenmenge
zu sein, in einer Schlange zu stehen, auf einer Brücke zu sein, Reisen im Bus, Zug oder Auto...

B. Die Situationen werden vermieden (z.B. das Reisen wird eingeschränkt), oder sie werden nur mit
deutlichem Unbehagen oder mit Angst vor dem Auftreten einer Panikattacke oder panikähnlicher
Symptome durchgestanden bzw. können nur in Begleitung aufgesucht werden.

C. Die Angst oder das phobische Vermeidungsverhalten werden nicht durch eine andere psychische
Störung besser erklärt, wie Soziale Phobie (z.B. die Vermeidung ist aus Angst vor Peinlichkeit auf
soziale Situationen beschränkt), Spezifische Phobie (z.B. die Vermeidung ist beschränkt auf einzel-
ne Situationen, wie z.B. Fahrstuhl), Zwangsstörung (z.B. Vermeidung von Schmutz aus zwang-
hafter Angst vor Kontamination), Posttraumatische Belastungsstörung (z.B. Vermeidung von Rei-
zen, die mit einer schweren belastenden Situation assoziiert sind), oder Störung mit Trennungsangst
(z.B. es wird vermieden, das Zuhause oder die Angehörigen zu verlassen).
Agoraphobie 29

Im Gegensatz zum ICD-10 ist im DSM-IV eine Agoraphobie allein keine kodierbare
Störung. Es muss stets Bezug genommen werden zum Fehlen oder Vorhandensein von
Panikattacken. Es handelt sich entweder um eine Agoraphobie ohne Panikstörung in der
Vorgeschichte oder um eine Panikstörung mit Agoraphobie.
Das DSM-IV [13] nennt – bei Ausschluss einer Substanzeinwirkung oder medizini-
scher Krankheitsfaktoren – folgende Kriterien für eine Agoraphobie ohne Panikstörung
in der Vorgeschichte:

A. Es liegt eine Agoraphobie ... vor, die sich auf die Angst vor dem Auftreten panikähnlicher Sym-
ptome bezieht (z.B. Benommenheit oder Durchfall).

B. Die Kriterien für eine Panikstörung ... waren nie erfüllt...

Nach den Forschungskriterien des ICD-10 [14] ist eine Agoraphobie (F40.0) durch
folgende Merkmale charakterisiert:

A. Deutliche und anhaltende Furcht vor oder Vermeidung von mindestens zwei der folgenden Situa-
tionen:

1. Menschenmengen
2. öffentliche Plätze
3. allein Reisen
4. Reisen mit weiter Entfernung von Zuhause.

B. Seit Auftreten der Störung müssen in den gefürchteten Situationen mindestens zwei Angstsympto-
me aus der unten angegebenen Liste, davon eins der vegetativen Symptome 1. bis 4., wenigstens zu
einem Zeitpunkt gemeinsam vorhanden gewesen sein:

Vegetative Symptome:
1. Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz
2. Schweißausbrüche
3. fein- oder grobschlägiger Tremor
4. Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose).

Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen:


5. Atembeschwerden
6. Beklemmungsgefühl
7. Thoraxschmerzen und -missempfindungen
8. Nausea oder abdominelle Missempfindungen (z.B. Unruhegefühl im Magen).

Psychische Symptome:
9. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit
10. Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt oder
„nicht wirklich hier“ (Depersonalisation)
11. Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen“
12. Angst zu sterben.

Allgemeine Symptome:
13. Hitzewellen/-wallungen oder Kälteschauer
14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle.

C. Deutliche emotionale Belastung durch das Vermeidungsverhalten oder die Angstsymptome; die
Betroffenen haben die Einsicht, dass diese übertrieben oder unvernünftig sind.
30 Angststörungen

D. Die Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen
oder Gedanken an sie.

E. Ausschlussvorbehalt: Die Symptome des Kriteriums A. sind nicht bedingt durch Wahn, Halluzina-
tionen oder andere Symptome der Störungsgruppen organische psychische Störungen (F0), Schizo-
phrenie und verwandte Störungen (F2), affektive Störungen (F3) oder eine Zwangsstörung (F42)
oder sind nicht Folge von kulturell akzeptierten Anschauungen.

Das Vorliegen oder Fehlen einer Panikstörung bei der Mehrzahl der agoraphobischen
Situationen wird im ICD-10 an der fünften Stelle kodiert: F40.00 ohne Panikstörung
und F40.01 mit Panikstörung. Orte werden auf einem Kontinuum von völlig sicher bis
völlig unsicher beurteilt. Folgende Situationen werden gemieden oder mit Unbehagen
ertragen, vor allem wenn sie ohne beschützende Begleitperson und ohne sonstige Si-
cherheitsstrategien wie etwa Medikamente oder Handy aufgesucht werden müssen und
subjektiv keine Kontrolle über die befürchteten körperlichen Reaktionen besteht [15]:
z Aufenthalt im Freien unter vielen Menschen oder bei fehlender Fluchtmöglichkeit:
öffentliche Plätze überqueren, unbekannte Stadtteile aufsuchen, in überfüllten Fuß-
gängerzonen bummeln, Gartenfeste, Volksfeste oder Messen besuchen, in einem
Verkehrsstau stecken, mit dem Fahrrad in freier Landschaft fahren, mit dem Auto
bei Nebel (d.h. ohne Sicht) fahren, durch einen längeren Tunnel fahren, mit dem
Boot einen tiefen See überqueren, durch einen Badesee schwimmen, über eine Brü-
cke gehen, einen Berg besteigen, durch einen Wald gehen. Vor großen, leeren Plät-
zen haben wegen fehlender Bewegungseinschränkung nur wenige Agoraphobiker
Angst (davor fürchten sich vor allem Agoraphobiker mit Angstschwindelattacken,
weil sie keine Möglichkeit haben, sich irgendwo festhalten zu können).
z Außerhäusliche Aktivitäten jeder Art, insbesondere berufliche oder private Reisen
über die Stadt-, Bezirks-, Landes- oder Staatsgrenzen hinaus, Reisen in das anders-
sprachige Ausland sowie in unbekannte Gegenden weit weg von zu Hause (im Falle
von körperlichen Beschwerden fehlen deutschsprachige Ärzte).
z Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel (Bus, Straßenbahn, U-Bahn, Eisenbahn, Flug-
zeug, Schiff, Sessellift, Aufzug, Rolltreppen) oder des eigenen Autos, besonders
über längere Strecken.
z Aufenthalt in öffentlichen bzw. halb öffentlichen Räumen, besonders wenn diese
überfüllt sind: Geschäfte, Kirchen, Kinos, Museen, Theater, Konzertsaal, Banken,
Behörden, Krankenhäuser, Wartezimmer bei Ärzten, Gaststätten, Cafés, Diskothe-
ken, betrieblicher Speisesaal, Kantine, Mensa, öffentliche Toiletten, Friedhöfe, Fri-
seursalons, Umkleideräume in Kleidergeschäften, Schlange stehen in Geschäften
und bei Behörden, Sauna, Hallen- oder Freiluftbäder, Arbeit in großen Büros, Hörsä-
le auf der Universität, Besuch von Elternsprechtagen in der Schule, Teilnahme bei
Betriebsversammlungen, Sportveranstaltungen oder großen Feiern.
z Aufenthalt in engen, hohen, geschlossenen oder dunklen Räumen: Lifte, Räume
ohne Fenster, geschlossene Toiletten oder Badezimmer, Diskotheken, Turnsäle, Kel-
lerräume, Höhlen, unterirdische Gänge, Tunnelgänge, Bogengänge (Arkaden),
Durchgänge und Passagen, Hochhausräume, Kirchtürme, Fernsehtürme, Treibhäu-
ser, Ringelspielgeräte, dunkle Schlafzimmer, Einmannzelt, Aufenthalt allein mitten
in einem großen Raum. Bei einer Liftphobie spricht die Angst vor dem Steckenblei-
ben oder Ersticken für eine Agoraphobie, die Angst vor den Blicken anderer für eine
Sozialphobie, die Angst vor dem Abstürzen des Lifts für eine Höhenphobie.
z Vereinbarung von Treffen mit anderen Leuten unter „unsicheren“ Bedingungen.
Agoraphobie 31

Viele Agoraphobiker können zahlreiche der genannten Situationen aufsuchen, wenn sie
dies plötzlich und vorher nicht lange geplant tun müssen. Wenn die betreffenden Aktivi-
täten jedoch bereits seit Tagen feststehen, werden die Erwartungsängste oft derart groß,
dass angesichts zunehmender vegetativer Beschwerden eine Bewältigung unmöglich ist.
Die Angst vor der Angst zwingt viele Betroffene dazu, zahlreiche Aktivitäten (Ausflug,
Theaterbesuch usw.) schon lange im Voraus detailliert zu planen. Gefahrvolle Vorstel-
lungen, Grübeleien und Nervosität (Aufgeregtheit und körperliche Angespanntheit)
bestimmen die Zeit bis zum geplanten Ereignis. Die Erwartungsangst ist meistens viel
schwerer zu bewältigen als das tatsächliche Ereignis, das dann durchaus als angenehm
erlebt werden kann. Diese Erfahrung verhindert jedoch nicht, dass die Betroffenen vor
der nächsten ähnlichen Situation wiederum beunruhigt und besorgt sind. Angesichts von
Restrisiken sind bestimmte Sicherheitssignale (z.B. Handy) von zentraler Bedeutung.
Wichtigste Auslöser für agoraphobische Ängste sind die Entfernung von „sicheren“
Orten und das Fehlen eines Fluchtwegs. Es besteht ein subjektives Gefühl der Einen-
gung der Bewegungsfreiheit („in der Falle sitzen“) sowie eine starke Angst, anderen
Menschen ausgeliefert zu sein. Dies erklärt folgende Sicherheitsverhaltensweisen:
z Verkehrsmittel, Lokale, Kinos und verschiedene Säle können betreten werden, je-
doch nur dann, wenn der Aufenthalt in der Nähe der Tür möglich ist, um jederzeit
fliehen zu können.
z Fahrten mit dem Regionalzug können durchgeführt werden, nicht jedoch mit dem
Schnellzug, der nur selten stehen bleibt.
z Fahrten in halb leeren Verkehrsmitteln sind möglich, nicht jedoch in Zügen, Bussen,
U-Bahnen oder Straßenbahnen unter vielen Leuten.
z Öffentliche Verkehrsmittel können nicht benutzt werden, sehr wohl jedoch das eige-
ne Auto, das Schutz und Freiheit gewährt.
z Beim Autofahren ist das Sitzen vorne problemlos möglich, nicht jedoch hinten,
wenn es sich um ein zweitüriges Auto handelt.
z Selbst mit dem Auto zu fahren, ist leicht möglich, als Beifahrer mitzufahren, dage-
gen nur erschwert möglich (wegen des Gefühls, dem anderen ausgeliefert zu sein,
bzw. wegen der ständigen Gedanken an mögliche Gefahren statt der Beobachtung
des aktuellen Verkehrsgeschehens, wie dies bei Fahrten als Lenker der Fall ist).
z Autofahren ist grundsätzlich möglich, nicht jedoch in folgenden Situationen: auf der
Autobahn, wo Stehenbleiben, Umdrehen und rasches Abfahren ausgeschlossen ist;
durch einen Tunnel, der bei Gefahr kein Entkommen erlaubt; in einer Autokolonne,
wo die hilflose Eingeengtheit gefürchtet wird. Gefürchtet werden Situationen, wo
der Verkehrsfluss zum Erliegen kommt („in der Falle sitzen“): Staus, Halt vor einer
roten Ampel bei einer Kreuzung. Autounfälle wegen Panikattacken sind unbekannt.
z Weite Reisen können trotz Beschwerlichkeit mit dem Auto oder mit der Bahn
durchgeführt werden, nicht jedoch mit dem Flugzeug, das keinen Ausstieg erlaubt.
z Die Reise in die Ferne ist aufgrund von Erwartungsängsten belastender als die
Rückkehr in die Sicherheit gebende Heimat.
z Man kann wohl Räume und Geschäfte betreten, nicht jedoch beim Friseur oder beim
Zahnarzt Platz nehmen, weil Flucht nicht jederzeit möglich ist.
z Man kann wohl in Geschäfte einkaufen gehen, jedoch nur dann, wenn wenige Leute
drinnen sind und keine Schlange bei der Kasse zu erwarten ist.
z Man kann wohl in ein Selbstbedienungsrestaurant gehen, wo das Essen sofort einge-
nommen werden kann, nicht jedoch in ein exklusives Restaurant, wo man vielleicht
lange auf das bestellte Essen warten muss.
32 Angststörungen

z Man kann wohl ein Restaurant zu ebener Erde besuchen, nicht jedoch unter der Erde
oder in einem höheren Stockwerk.
z Man kann wohl in einem Wohnblock unter vielen Menschen wohnen, jedoch nur im
Erdgeschoss, weil man bei Gefahr keinen Lift benötigt und rasch das Haus verlassen
kann.
z Man fürchtet einerseits den Aufenthalt unter fremden Menschen, spricht jedoch
andererseits bei beginnender Panik dieselben Menschen an, um sich entweder abzu-
lenken, sich nicht allein zu fühlen oder sich deren Hilfe für den Notfall zu sichern.
z Man kann zu Hause nur mit der Badehose baden oder duschen, damit man im Falle
einer Panikattacke nicht nackt aus dem Bad oder gar aus der Wohnung laufen muss.

Eine Agoraphobie kann mit oder ohne Panikstörung auftreten. Eine Panikattacke in
einer eindeutig phobischen Situation macht noch keine Panikstörung aus, sondern zeigt
den Schweregrad einer Phobie an. Im klinischen Bereich weisen die meisten Agora-
phobiker auch Panikattacken auf, während diese Kombination in großen Untersuchun-
gen der Durchschnittsbevölkerung nur bei etwa der Hälfte der Agoraphobiker gegeben
war (ein Teil der „Agoraphobiker“ hat jedoch laut Nachuntersuchungen eher eine spezi-
fische Phobie als eine Agoraphobie). Rückfälle bei Agoraphobie hängen häufig mit dem
Auftreten von einer oder mehreren erneuten Panikattacken zusammen.
Belastend ist der Umstand, dass die agoraphobische Symptomatik oft schwankend
ist, ohne dass die Betroffenen einen roten Faden erkennen können. Einmal sind diesel-
ben Situationen leichter, einmal schwerer zu bewältigen, je nachdem, ob es sich um
einen „guten“ oder „schlechten“ Tag handelt. Diese Schwankungen sind eine Quelle der
Unsicherheit, Unvorhersagbarkeit und Hilflosigkeit vieler agoraphobischer Patienten.
Die Diagnose einer phobischen Störung kann selbst Fachleuten dann schwer fallen,
wenn z.B. Agoraphobiker primär von Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch oder
von depressiven Symptomen berichten (besonders nach langer primär phobischer Sym-
ptomatik), weil sie wenig Angst erleben infolge der Vermeidung der phobischen Situa-
tionen und der Überlagerung durch die genannten Störungen. Das Erleben verstärkter
Ängste im Rahmen einer Konfrontationstherapie ist positiv zu bewerten.

Mit vielen Tricks durch den Alltag


Agoraphobiker wenden eine Fülle von Tricks an, die der Umwelt gar nicht auffallen, um
das Leben bewältigen zu können. Auf diese Weise können Agoraphobiker ihre Beein-
trächtigung oft jahrelang verbergen. Es bleibt jedoch ein „Leben auf der Flucht“.
Heiße oder schwüle Witterungsbedingungen sind für viele agoraphobische Patienten
belastender als für andere Menschen [16]. Mit der Begründung körperlicher Beschwer-
den (z.B. Kopfschmerzen, Kreislaufprobleme, Übelkeit) wird daher zu diesen Zeiten das
Haus oft gar nicht verlassen. Hitzegefühle gehen oft mit Ohnmachtsängsten einher.
Die erste Panikattacke tritt viel eher im Sommer als im Winter auf, wie eine Unter-
suchung in Australien ergab (bei 57% im Sommer, nur bei 11% im Winter). Nach einer
englischen Studie verschlechterte sich bei 35% der Patienten die Agoraphobie, wenn es
draußen heiß war. Viele Agoraphobiker vermeiden daher überhitzte Räume und Ein-
kaufszentren und bevorzugen lieber kühlere Temperaturen. Helles Sonnenlicht, Neon-
licht und flackernde Leuchtreklamen stellen oft belastende Reizsituationen dar, weshalb
manche Angstpatienten gerne Sonnenbrillen oder dunkle Gläser tragen.
Agoraphobie 33

Als Folge der Atemnot bei einer Panikattacke bzw. einer erhöhten Kohlendioxid-
(CO2)-Sensibilität achten viele Patienten darauf, zur Sicherung der Zufuhr frischer Luft
stets das Fenster im Büro sowie im Wohn- und Schlafzimmer geöffnet zu haben. Ver-
schiedene Agoraphobiker schlafen selbst im Winter bei offenem Fenster.
Das Verlassen des Raumes bei Agoraphobie dient oft nur dem „Luftschnappen“,
obwohl es vielleicht mit dem Besuch der Toilette oder mit dem Rauchen auf dem Gang
begründet wird. Es kann sein, dass der Bedarf an Frischluft offen zugegeben wird, je-
doch mit einer asthmatischen Reaktionsbereitschaft begründet wird. Aus Angst vor zu
wenig frischer Luft bzw. aus Angst vor geschlossenen Fenstern und Türen kann oft
auch kein vollbesetzter Kino-, Konzert- oder Gasthaussaal betreten werden.
Frauen mit einer Agoraphobie können sehr gastfreundlich wirken, während sie oft
nur deshalb immer wieder Leute einladen, weil sie nicht allein sein können. Wenn der
Partner aus beruflichen Gründen einen Auslandsaufenthalt antreten muss, werden z.B.
Kinder aus der Verwandtschaft zum Übernachten eingeladen, ohne dass diese etwas von
ihrer Beschützerfunktion ahnen. Eine agoraphobische Mutter kann ihr Kind unter ver-
schiedenen Vorwänden sogar von der Schulpflicht abhalten, um der Einsamkeit zu
entkommen, oder könnte ihr Kind wohl in die Schule bringen, danach aber nicht mehr
alleine nach Hause fahren, sodass eine andere Person sich um den Schulbesuch des
Kindes des Kindes kümmern muss.
Bestimmte Sicherheitssignale [17] reduzieren die Angst, ihr Fehlen kann bereits
Angst auslösen. Sicherheit gibt die Anwesenheit anderer Personen: der Partner oder ein
Elternteil an der Seite, das Kind an der Hand, Bekannte in erreichbarer Nähe. Selbst der
Hund an der Leine vermittelt schon das Gefühl, im Ernstfall nicht ganz alleine zu sein.
Angst abbauend wirkt auch die Mitnahme eines Beruhigungsmittels, eines Handys oder
eines Wasserfläschchens (Trinken beseitigt Mundtrockenheit, Übelkeit oder ein Enge-
gefühl in der Kehle), etwas zum Festhalten (Spazierstock, Regenschirm, Kinderwagen,
Fahrrad), die räumliche Nähe eines Krankenhauses oder einer Arztpraxis, die Telefon-
nummer des nächsten Dienst habenden Arztes am Wochenende oder das Wissen um die
ständige Erreichbarkeit bestimmter Angehöriger zumindest über das Handy. Das Wis-
sen, dass der Hausarzt auf Urlaub gehen wird, kann so beunruhigend wirken, dass um-
fangreiche Vorsorgemaßnahmen getroffen werden müssen.
Die häufige Angst, beim Gehen umzufallen, wird schon reduziert durch die Nähe ei-
ner Hausmauer, die bei Bedarf einen gewissen Halt gewährt. Dies ist der Grund, warum
enge Gassen oft eher gemocht werden als weite Straßen und offene Plätze. Chronischer
Schwindel führt oft zu ständiger Angst vor einer Ohnmacht in der Öffentlichkeit. Der
Schwindel wird als Kreislaufschwindel fehlinterpretiert, während es sich tatsächlich
meistens um einen verspannungsbedingten Schwindel (aufgrund massiver Schulter-
Nacken-Verspannung) oder um einen subklinischen vestibulären Schwindel handelt.
Menschen mit Agoraphobie fühlen sich oft schwindlig und unsicher auf den Beinen,
der Boden scheint zu wanken und nicht ausreichend stabil zu sein. Man hat den Ein-
druck, auf Wolle zu gehen oder zu schweben, ohne sichere Bodenhaftung. Viele Betrof-
fene haben die Befürchtung, nach dem Umfallen hilflos auf dem Boden liegen bleiben
zu müssen, nicht selbst aufstehen zu können und auf die Hilfe anderer angewiesen zu
sein, die im Bedarfsfall vielleicht nicht einmal verlässlich genug erfolgen würde. Be-
sonders demütigend und erniedrigend wirkt die Vorstellung, den Blicken einer gaffen-
den Menge ausgesetzt zu sein, während man regungslos auf dem Boden liegt.
Agoraphobiker befinden sich oft in einem Dilemma: Einerseits leben sie in starker
Abhängigkeit von anderen, andererseits fürchten sie nichts so sehr wie gerade dies.
34 Angststörungen

Beruhigungsmittel (Tranquilizer) werden oft wie ein Talisman mitgeführt, obwohl


man aus Angst vor Abhängigkeit derartige Medikamente überhaupt nicht einnehmen
möchte. Dabei reichen häufig nicht 1-3 Tabletten, sondern es muss gleich die halbe
Packung in einer Tasche griffbereit sein, vielleicht auch noch ein anderes Medikament.
Bei Einnahme von Tranquilizern wirken diese nach Meinung der Betroffenen oft sofort,
obwohl die volle Wirksamkeit erst nach 30-60 Minuten erreicht wird.
Eine sofortige Medikamentenwirkung beruht auf einem Placeboeffekt, sodass es für
viele Agoraphobiker eigentlich egal ist, was sie einnehmen. Hauptsache ist, dass bei
Bedarf etwas geschluckt werden kann, und wenn es sich dabei nur um Kreislauftropfen,
Baldrianpillen oder ein stärkendes Getränk handelt.
In Zeiten des Misstrauens gegen Psychopharmaka erfüllen „natürliche“ Mittel oft
denselben Effekt. Beliebt sind auch Kaugummi-Kauen und Bonbon-Lutschen, um einen
trockenen Mund und damit Schluckbeschwerden zu verhindern. Vertrauen in unsicheren
Situationen schaffen jedenfalls nur verschiedene Mittel und nicht die eigenen Bemü-
hungen. Die Entdeckung, die hilfreichen Tabletten vergessen zu haben, kann bereits
Panik auslösen, obwohl vorher kein Grund dazu bestand. Auch Jahre nach der Über-
windung der das Leben stark einengenden Agoraphobie gehen viele Betroffene sicher-
heitshalber nur mit Tabletten in der Hand- oder Aktentasche von zu Hause fort.

Eine 19-jährige Patientin mit Panikstörung und Agoraphobie ließ sich von ihrem Freund zur ersten
Therapiestunde bei mir begleiten, ohne dass er selbst an der Therapie teilnehmen sollte – eine vielen
Psychotherapeuten recht bekannte Situation. Die Patientin erklärte, sie leide schon seit 4 Jahren unter
Panikattacken. Diese hätten begonnen, als sie mit 15 Jahren in eine familieneigene Garçonniere gezo-
gen sei, weil sie die ständigen Streitereien der Eltern satt gehabt habe. Es wurde deutlich, dass sie, die
recht Vater bezogen gelebt hatte, das Alleinsein nicht ertragen konnte. Eine frühere Familientherapie
sowie das Erlernen des autogenen Trainings hatten nicht den gewünschten Erfolg gebracht. Eigentlich
konnte sie sich nicht vorstellen, wie eine im Vergleich zu einer Psychoanalyse von ihr als recht ober-
flächlich beurteilte Verhaltenstherapie ihre mehrjährige Störung wirksam beseitigen könnte. Ich schätz-
te die Patientin in der ersten Stunde so ein, dass sie zu keiner längeren Therapie kommen würde, und
unternahm daher ein etwas gewagtes Experiment. Ich erzählte ihr, dass ich ein Geheimnis von ihr
wüsste, das nicht einmal ihrem Freund bekannt sei. Die Patientin war sehr verwundert und wollte es
wissen. Ich gab ihr zu verstehen, dass ich es ihr erst in der zweiten Therapiestunde mitteilen könnte,
wenn sie dazu allein, ohne Freund, komme. Die Patientin wies darauf hin, dass sie nicht allein mit
Straßenbahn und Bus unterwegs sein könne und daher in diesem Fall nicht zur Therapiestunde erschei-
nen könnte. Ich bestand auf meinem Vorgehen, die Patientin war derart neugierig, dass sie zur nächsten
Stunde tatsächlich allein kam. Sie war darüber selbst sehr verwundert und meinte, dass es wohl das
Geheimnis sei, man müsse sich nur anstrengen, dann könne man auch die größten Ängste überwinden.
Ich bestärkte sie in dieser Erkenntnis, gab ihr allerdings zu verstehen, dass dies nicht das gemeinte
Geheimnis sei. Ich fragte sie, ob sie bereit sei, ihre Handtasche auf der Stelle umzudrehen und zu öff-
nen, sodass alles herausfalle, was drinnen sei. Die Patientin wollte dies anfangs nicht tun, war dann aber
doch dazu bereit. Auf dem Tisch lagen neben den üblichen Utensilien Tablettenpackungen mit insge-
samt 136 Stück von 8 verschiedenen Sorten (mehrheitlich Tranquilizer). Das war das Geheimnis: so
viele Tabletten benötigte sie, um ohne Freund zu mir zu kommen, d.h. in bestimmten Situationen ist der
Freund durch Medikamente ersetzbar. Ich bat sie, bis zum nächsten Mal nur so viele Medikamente nach
Hause mitzunehmen, wie sie benötigte. Sie nahm 40 Stück von 4 verschiedenen Sorten mit. Und dies,
obwohl sie aus Angst vor Abhängigkeit keine Beruhigungsmittel einnahm.

Agoraphobiker müssen vor allem eines erkennen und erleben: Wenn sie sich vor sich
selbst, vor den eigenen körperlichen Reaktionen oder vor einem Kontrollverlust nicht
mehr fürchten, sondern damit umgehen können, fürchten sie sich auch nicht mehr vor
bestimmten Örtlichkeiten und Menschenansammlungen, denn die Agoraphobie besteht
aus der Angst, aus einer „Falle“ allein nicht mehr herauszukommen.
Agoraphobie 35

Auslösefaktoren einer Agoraphobie


Auslöser einer Agoraphobie sind in der Regel länger dauernde belastende oder trauma-
tische Stresszustände, die oft zur ersten Panikattacke oder zu einer panikähnlichen
Symptomatik führen, in deren Folge häufig eine Agoraphobie auftritt [18].
Agoraphobiker unterscheiden sich von anderen Personen weniger durch die Art der
ersten Reaktion auf eine real belastende Lebenssituation als vielmehr durch den Um-
stand, dass diese Reaktion beibehalten bzw. unangemessen generalisiert wird. Anstelle
neuer effizienter Strategien wird bevorzugt die Möglichkeit zur Flucht genutzt.
Bei näherer Betrachtung ist zumindest für einen Psychotherapeuten oft erkennbar,
dass das Schicksal einer Panikattacke mit einer daraus resultierenden Agoraphobie trotz
der Belastung einem sinnvollen Zweck dient, nämlich einem ersten, wenngleich auf
Dauer ungenügenden Lösungsversuch einer vorhandenen Konfliktsituation. Eine Ago-
raphobie schafft häufig eine Pattsituation in einem anderen Bereich (Partnerschaft, Be-
ruf u.a.), in dem eine Problemlösung ansteht.
Einige Beispiele sollen die Entwicklung einer Agoraphobie verdeutlichen, die mei-
stens mit einer Panikattacke oder panikähnlichen Erfahrung beginnt und im Laufe der
Zeit durch die Erwartungsängste zu einer immer größeren Einschränkung des Bewe-
gungsspielraums führt.

Ein Mann ist durch einen relativ harmlosen Autounfall während eines Außendienstes schwer geschockt.
Innerhalb von zwei Wochen entwickelt er eine typisch agoraphobische Vermeidungshaltung. Er kann
über Monate kein Auto oder öffentliches Verkehrsmittel benutzen und damit auch seinen Beruf nicht
ausüben. Im Freizeitbereich kann er seine Funktion als Fußballtrainer nicht mehr wahrnehmen, weil er
weder zum Training noch zu den Spielen in verschiedene Städte fahren kann. Seinen Bekannten erzählt
er nichts von seinen Ängsten, sondern gibt als Grund für sein Verhalten Kopf- und Rückenschmerzen
infolge des Unfalls an. Rückblickend gesehen war er schon seit langem durch seine zahlreichen Aktivi-
täten überfordert.

Ein höherer Angestellter, der früher jahrelang Alkoholmissbrauch betrieben und in diesem Zusammen-
hang auch die Gattin durch Scheidung verloren hatte, bekommt nach anfänglich gutem Verlauf seiner
neuen Partnerschaft die Angst, seine Freundin könnte ihn verlassen, weil er beruflich ständig im Aus-
land unterwegs ist. Bei einem Flug nach Asien erlebt er eine Panikattacke, sodass er nach der Landung
sofort nach Hause zurückkehrt, um sich stationär untersuchen zu lassen. Aufgrund seiner Erwartungs-
ängste vor einer weiteren Panikattacke kann er keine Auslandstätigkeiten mehr übernehmen, was der
Freundin anfangs durchaus recht ist. Als er aus gleichem Grund auch keine Urlaubsreisen mehr antreten
kann und ein bereits gebuchter Flug deshalb kostspielig storniert werden muss, gerät die Partnerschaft
neuerlich in die Krise, weil er zu wenig mit seiner Partnerin unternehmen kann. Innerhalb eines Monats
entwickelt er eine ausgeprägte Agoraphobie, sodass er im Gegensatz zu früher vieles nicht mehr allein
unternehmen kann. Er ist nur beruhigt, wenn er seine Freundin in der Nähe weiß. Die Trennungsgefahr
ist vorläufig gebannt, weil ihn die Partnerin als krank akzeptiert.

Ein Jugendlicher im Alter von 17 Jahren lebt in ständigem Streit mit den Eltern, weil er nach mehreren
selbstverschuldeten Arbeitsplatzverlusten noch immer keiner geregelten Arbeit nachgeht und auch im
Haushalt nicht mithilft. Nach einer heftigen Auseinandersetzung muss er schließlich ausziehen und in
einem Untermietzimmer wohnen, das vorläufig seine Eltern bezahlen. Er geht dann abends oft fort und
nimmt an Rave-Partys teil, wo er mehrfach die aufputschende Droge Ecstasy einnimmt. Nach dem
dritten Gebrauch bekommt er auf dem Heimweg plötzlich eine Panikattacke, sodass er nicht mehr
alleine in seinem Zimmer leben kann und auch nicht mehr fähig ist, eine Arbeit zu suchen. Er zieht sich
bald auch von seinem früheren Bekanntenkreis zurück, weil er wegen seiner Erwartungsängste keine
Lokale mehr aufsuchen kann und auch an den üblichen Aktivitäten Jugendlicher nicht mehr teilnehmen
kann. Wohl oder übel nehmen ihn seine Eltern in ihrem Haus wieder auf unter der Bedingung, dass er
sich behandeln lässt.
36 Angststörungen

Eine hochschwangere Frau mit einer konfliktreichen Partnerschaft fällt bei sommerlicher Hitze auf der
Straße beinahe ohnmächtig um. Sie kann dies gerade noch rechtzeitig verhindern. Einige Monate später
fährt sie mit dem Kinderwagen an derselben Stelle vorbei, erinnert sich an das frühere Ereignis und
kann plötzlich aus Angst umzufallen nicht mehr allein mit dem Kind unterwegs sein, weil dieses auf die
Straße laufen könnte, wenn sie ohnmächtig werden sollte.

Eine junge Mutter geht an einem heißen Sommertag mit ihrem fünfjährigen Sohn, der schon recht
unruhig und lästig wird, eine dicht bevölkerte Einkaufsstraße entlang, als ihr plötzlich schwindlig und
übel wird. Sie bekommt Herzrasen und Ohnmachtsangst, was sich einige Zeit später, als sie in dersel-
ben Straße allein unterwegs ist, in ähnlicher Weise wiederholt, sodass sie ohne Begleitung einer ande-
ren Person nicht mehr das Haus zu verlassen wagt.

Eine Frau möchte die ungeliebten Schwiegereltern nicht jedes Wochenende zusammen mit dem noch
recht mutterabhängigen Gatten besuchen, was zu ständigen Ehestreitigkeiten führt. Dieser unlösbare
Konflikt findet nach einem Monat ein plötzliches Ende, weil die Frau nach einer Panikattacke in einem
überfüllten Restaurant, die sich einige Zeit später beim Friseur wiederholt, das Haus überhaupt nicht
mehr verlassen kann (und damit auch nicht mehr die Schwiegereltern zu besuchen braucht, was vorerst
von keinem der beiden Partner bewusst wahrgenommen wird).

Eine 20-jährige, ehrgeizige Studentin möchte eine Prüfung bestehen, bei der erfahrungsgemäß zwei
Drittel durchfallen. Sie hat die letzte Nacht wenig geschlafen und am Morgen wegen der Aufregung
nichts gegessen. Auf dem Weg zur Universität bekommt sie plötzlich in einer überfüllten Straßenbahn
eine Panikattacke, sodass sie unverzüglich zum Arzt geht, der sie zur Untersuchung in ein Krankenhaus
einweist. Außer dem ohnehin bereits bekannten niedrigen Blutdruck wird dort nichts Auffälliges gefun-
den, sodass sie nach drei Tagen wieder entlassen wird. Zwei Monate später bekommt sie während einer
Vorlesung eine neuerliche Panikattacke, die dazu führt, dass sie das Studium für einige Monate unter-
bricht, weil sie weder eine Straßenbahn benutzen noch in einem Hörsaal sitzen kann.

Eine Frau denkt nach siebenjähriger Ehe an Scheidung, weil sie sich von ihrem Gatten vernachlässigt
fühlt. Sie erlebt, dass sie mit anderen Menschen besser über persönliche Dinge reden kann als mit ihrem
Partner, und geht daher öfter als früher zusammen mit Freundinnen abends fort, weil der Partner aus
beruflichen Gründen abends ebenfalls oft nicht zu Hause ist. Nach einiger Zeit bekommt sie plötzlich in
einem Lokal eine Panikattacke, wodurch sie so verängstigt ist, dass sie ohne ihren Gatten nicht mehr
fortzugehen wagt und ihre Scheidungsgedanken aufgibt, weil sie nicht allein leben kann. Sie ist inner-
halb der nächsten Wochen wegen einer sich entwickelnden Agoraphobie nicht einmal fähig, den Ar-
beitsplatz aufzusuchen, was die Voraussetzung dafür wäre, sich allein erhalten zu können.

Eine früher beruflich recht erfolgreiche Frau hat zugunsten der optimalen Erziehung ihrer beiden Kin-
der (5 und 7 Jahre alt) auf die weitere Berufstätigkeit verzichtet. Dennoch fühlt sie sich zu Hause in
zunehmendem Ausmaß unerfüllt und überlegt, eine Halbtagsarbeit anzunehmen. Der Gatte ist dagegen,
sie hat auch Bedenken, ob sie Beruf, Haushalt und Kindererziehung erfolgreich verbinden kann. Die
Sache ist entschieden, als sie nach einer Panikattacke in einem Bus, die sich drei Wochen später in einer
überfüllten Straßenbahn wiederholt, kein öffentliches Verkehrsmittel mehr besteigen und infolgedessen
auch zu keinem Arbeitsplatz in der 10 km entfernten Stadt fahren kann. Sie hat sogar Schwierigkeiten,
ihre Kinder mit einem öffentlichen Verkehrsmittel in den Kindergarten bzw. in die 1. Klasse der Volks-
schule zu bringen.

Eine Frau entwickelt nach einer längeren familiären Belastungssituation zuerst eine Panikattacke im
Bus zur Arbeit und anschließend eine ausgeprägte Agoraphobie. Sie ist betroffen durch die Krebser-
krankung ihrer Mutter vor einem Jahr, überfordert durch die Betreuung eines leicht behinderten Kindes
und verärgert über die häufige Abwesenheit ihres Gatten aus sportlichen Gründen (im Sommer Fußball-
trainer, im Winter extreme Schitouren mit Arbeitskollegen, was ihr zusätzlich Angst und Unruhe berei-
tet). Im Laufe der Zeit kann sie bald nichts mehr allein unternehmen aus Angst vor einer Panikattacke.
Die Berufstätigkeit kann nur mehr aufrechterhalten werden, indem sie der Gatte mit dem Auto zur
Arbeitsstelle bringt und von dort auch wieder abholt. Ihr fünfjähriger Sohn muss von der Mutter eines
anderen Kindes in den Kindergarten mitgenommen werden, weil sie sich nicht mehr mit der Straßen-
bahn zu fahren wagt.
Agoraphobie 37

Eine geschiedene Frau, die ihre drei Kinder ohne Unterstützung durch einen Partner erziehen muss,
steht nach einem anstrengenden Arbeitstag noch unter dem Druck, vor Geschäftsschluss die nötigen
Einkäufe zu erledigen. Im Supermarkt bekommt sie in der Warteschlange bei der Kassa plötzlich eine
Panikattacke, die von den Umstehenden registriert wird. Sie möchte am liebsten davonlaufen, kann aber
nicht, weil sie die Lebensmittel im Einkaufswagen für das Abendessen benötigt. Von da an kann sie
nicht mehr einkaufen gehen, sodass ihr die größere Tochter diese Arbeit abnehmen muss.

Eine 45-jährige Frau leidet schon seit längerem unter der ehelichen Untreue ihres Gatten und der über-
mäßigen Belastung am Arbeitsplatz. Die Firma, in der sie seit 15 Jahren arbeitet, steht wirtschaftlich
schlecht da, kündigte verschiedene ältere Arbeitnehmer und fordert von den verbleibenden Arbeitskräf-
ten großen Einsatz bei relativ schlechter Bezahlung. Nach einem Streit mit der Vorarbeiterin, der die
durchaus selbstbewusste Patientin Unfähigkeit und Ungerechtigkeit vorwarf, tritt plötzlich in der Kan-
tine eine Panikattacke auf, sodass die Patientin sofort den Arzt aufsucht und für einen Monat wegen
einer Erschöpfungsdepression krankgeschrieben wird. Der Krankenstand bringt keine Erleichterung,
vielmehr entwickelt die Patientin im Laufe der Zeit eine ausgeprägte Agoraphobie, sodass sie nicht
einmal einkaufen gehen und damit auch nicht mehr kochen kann. Ihre geschiedene und seither allein
lebende Schwester zieht zu ihr in das Haus (in das leer stehende Kinderzimmer) und hilft ihr bei der
Haushaltsführung, nimmt ihr gut gemeint alles ab und verstärkt damit die Agoraphobie der Patientin.

Epidemiologie, Verlauf und Folgen der Agoraphobie


In Deutschland [19] kommt eine Agoraphobie bei 5,7% der Bevölkerung im Laufe des
Lebens, bei 3,6% innerhalb der letzten 6 Monate und bei 2,9% innerhalb des letzten
Monats vor.
Zwei umfangreiche Studien stammen aus den USA [20]: Die repräsentative NCS-
Studie fand in den 1990er-Jahre eine Agoraphobie mit und ohne Panikstörung lebens-
zeitbezogen bei 6,7% (9,0% der Frauen, 4,1% der Männer) und innerhalb des letzten
Monats bei 2,3% (3,1% der Frauen, 1,4% der Männer). Laut Nachuntersuchungen weist
die Mehrzahl der „Agoraphobiker“ eine spezifische Phobie auf. Bei 55,4% der Betrof-
fenen ist die Agoraphobie sekundär in dem Sinn, dass vorher bereits eine andere psychi-
sche Störung bestand, ohne dass allerdings Aussagen über einen kausalen Zusammen-
hang gemacht werden können. Ohne Panikstörung trat eine Agoraphobie lebenszeitbe-
zogen bei 5,3% und innerhalb der letzten 12 Monate bei 2,8% der Bevölkerung auf.
21,6% der befragten Agoraphobiker nehmen lebenslänglich Medikamente gegen ihre
Angst. Die neuere NCS-R-Studie zehn Jahre später ermittelte aufgrund präziseren Erhe-
bungskriterien eine Agoraphobie ohne Panikstörung lebenszeitbezogen bei 1,4% und
innerhalb der letzten 12 Monate bei 0,8% sowie eine Panikstörung mit Agoraphobie
lebenszeitbezogen bei 1,1% der US-Amerikaner.
In klinischen Behandlungseinrichtungen weisen fast alle Personen mit Agoraphobie
(95%) aktuell oder in der Vorgeschichte auch die Diagnose einer Panikstörung auf [21].
Dies zeigt auf, dass die Behandlungsbedürftigkeit der Agoraphobie aus den nicht bewäl-
tigbar erscheinenden Panikattacken resultiert. In der Durchschnittsbevölkerung findet
man eine größere Zahl von Personen mit einer Agoraphobie ohne Panikstörung.
Eine Agoraphobie beginnt bei rund 90% der Patienten mit einer Panikattacke außer
Haus. Plötzlich, unerwartet und unerklärlich kommt es zu massiven vegetativen Be-
schwerden: Herzrasen, Atemnot, Schwindelgefühle, Ohnmachtsangst, Übelkeit, Schwä-
chegefühl in den Beinen usw. Eine Agoraphobie entwickelt sich meistens erst Monate
nach der ersten Panikattacke. Wenn nach der ersten Panikattacke längere Zeit keine
zweite folgt, kommt es trotz der Dramatik des Erlebten meist zu keiner Einschränkung
des Bewegungsspielraums.
38 Angststörungen

Oft schon nach dem zweiten oder dritten Angstanfall beginnt sich der Aktionsradius
zunehmend einzuengen, obwohl die durchgeführten Untersuchungen keinen organi-
schen Befund ergaben.
Der Schweregrad einer Agoraphobie lässt sich weder durch die Intensität noch
durch die Häufigkeit von Panikattacken ausreichend vorhersagen, viel besser dagegen
durch die Angst vor bestimmten agoraphobischen Situationen. Nach einer Wiener Stu-
die lässt sich aus dem Auftreten von Gefühlen der Peinlichkeit bei der ersten Panikat-
tacke eine spätere Agoraphobie vorhersagen.
Verschiedene Betroffene versuchen anfangs ihre Ängste durch gezieltes Aufsuchen
der gefürchteten Situationen zu bewältigen, die auftretenden Symptome werden dabei
jedoch so stark, dass sie glauben, diesen nur durch Flucht entkommen zu können.
Das plötzliche Nachlassen der vegetativen Beschwerden bei Verlassen der Angst
machenden Situation verstärkt die weitere Fluchtbereitschaft, bis schließlich aus Resi-
gnation vor der nicht möglichen Kontrolle der Symptome entsprechende Situationen
überhaupt nicht mehr aufgesucht werden.
Die Betroffenen fürchten sich eigentlich nicht vor verschiedenen Orten und Situa-
tionen, sondern davor, dass unter diesen Umständen die ihnen gut bekannten Symptome
in unkontrollierbarer Weise auftreten könnten, d.h. sie fürchten sich letztlich vor ihrem
Körper. Die Angst vor einer erneuten Panikattacke ohne Aussicht auf Kontrolle führt
zur Vermeidung von immer mehr Alltagsaktivitäten.
Unbehandelt bleiben Agoraphobien oft für immer oder zumindest über viele Jahre
bestehen. Eine spontane Heilung (Remission) tritt nur bei 38% auf. Nach über einjähri-
ger Dauer der Angststörung sind Spontanheilungen sehr selten, wie die Münchner Ver-
laufsstudie für die BRD ergeben hat. Patienten mit gemischten Angst- und Depressions-
syndromen haben unbehandelt eine schlechtere Prognose als solche mit reinen Angst-
störungen oder reinen Depressionen [22].
Der typische Problemlösungsmechanismus von Menschen mit Agoraphobie besteht
im Vermeiden Angst machender Situationen. Das Ausweichen vor der Angst verhindert
die Erfahrung, dass die gefürchtete Situation gar nicht gefährlich und relativ leicht be-
wältigbar ist. Mangelnde positive Erfahrungen im Umgang mit anfangs unbekannten
oder unberechenbaren Situationen führen zu immer größerem Meidungsverhalten.
Es erfolgt eine Generalisierung, d.h. eine Ausweitung der Angst auf ähnliche Situa-
tionen bis hin zur lebenseinengenden Behinderung. Selbstbewusstsein und Zukunfts-
hoffnung schwinden derart, dass Betroffene, Außenstehende und Ärzte schließlich nicht
mehr wissen, ob aus hemmender Angst, antriebslähmender Depression oder beidem die
schützende Wohnung nicht mehr verlassen werden kann. Es kommt zu einem Teufels-
kreis: eine nicht bewältigbare Agoraphobie führt zu einer Depression, die wiederum die
Phobie verstärkt, sodass ein chronischer Verlauf wahrscheinlich wird.
Im Querschnitt, d.h. aktuell, erscheinen Menschen mit ausgeprägter Agoraphobie oft
als Patienten mit schwerer Depression, im Längsschnitt, d.h. im Lebensverlauf, besteht
dagegen eine chronische Angstsymptomatik, angesichts der die Betroffenen resigniert
haben. Den aufgesuchten Ärzten bietet sich meist das Bild einer reinen Depression,
sodass Antidepressiva verabreicht werden.
Die Einnahme von Antidepressiva ist oft sinnvoll, auch dann, wenn sich die depres-
sive Symptomatik als Folge einer unbewältigbaren Angstsymptomatik herausstellen
sollte. Die Verbesserung des Antriebs ermöglicht erst ein Angstbewältigungstraining.
Sollten die Antidepressiva nicht nur die Depression, sondern auch die Ängste beseiti-
gen, dann ist eher anzunehmen, dass die Ängste auf einer depressiven Episode beruhten.
Agoraphobie 39

Agoraphobikern erscheint ihr Verhalten selbst als unsinnig und peinlich, sodass sie
die wahren Gründe anfangs auch vor Bekannten und Verwandten verbergen, indem sie
Ausreden für ihr Vermeidungsverhalten gebrauchen (Kreislaufbeschwerden, Übelkeit,
Kopfschmerzen, Lustlosigkeit u.a.). Wenn die Störung im Angehörigenkreis bekannt
wird, erleben die Betroffenen anfangs oft erstaunlich viel Nachsicht und Unterstützung.
Durch eine ausufernde Agoraphobie wird im Laufe der Zeit die ganze Familie in
Mitleidenschaft gezogen. Längerfristige familiäre Urlaubsplanungen sind kaum oder
nur bedingt möglich, vor allem bei Flugreisen. Während der Partner ein Ferienziel bu-
chen möchte, fragt der agoraphobische Patient nach den Stornobedingungen für den
Fall, dass er sich vor der Abreise unwohl fühlen sollte. Auch bei kleineren Ausflügen
im eigenen Land bzw. Bundesland muss dieser Umstand berücksichtigt werden.
Verschiedene Agoraphobiker können nur mit dem Partner zusammen in die Arbeit
gehen und nur in seiner Begleitung an verschiedenen sozialen Aktivitäten teilnehmen.
Oft müssen Partner und Kinder von agoraphobischen Frauen die Einkäufe erledigen.
Manchmal nimmt sich der Gatte sogar Urlaub, um an der Seite seiner furchtsamen Frau
bleiben zu können. Ein Drittel der Agoraphobiker ist so behindert, dass die Erfüllung
der beruflichen und familiären Verpflichtungen nicht mehr möglich ist.
Die Agoraphobie kann im Extremfall so ausgeprägt sein, dass der Partner seinen Be-
ruf aufgibt, um ganz für den angstkranken Angehörigen da sein zu können, der weder
allein in der Wohnung verbleiben noch allein das Haus verlassen kann. Wenn die Ange-
hörigen die Agoraphobie des Familienmitglieds nicht mehr länger unterstützen möchten
und sich heftig dagegen wehren, sind ständige Streitereien wahrscheinlich.
Die übrige soziale Umwelt erfährt oft auch weiterhin nichts oder nur wenig von der
agoraphobischen Beeinträchtigung. Im Laufe der Zeit entwickelt sich ein immer stärke-
rer Rückzug vom früheren Bekanntenkreis, eine Einschränkung der Freizeitaktivitäten,
ein zunehmender Leidensdruck, zeitweise auch eine Arbeitsunfähigkeit.
Nach jahrelangem Verbergen der Agoraphobie können plötzlich Situationen entste-
hen, die dazu führen, dass sich die Betroffenen in Behandlung begeben müssen:
z zunehmende Unfähigkeit, alle Tätigkeiten im Außendienst wahrzunehmen;
z notwendige berufliche Weiterbildung in einer fremden Stadt, in der man nicht allein
in einem Hotelzimmer übernachten kann;
z beruflicher Aufstieg durch Versetzung an einen anderen Ort;
z plötzlich erforderliche Aktivitäten im Freizeitbereich (Einladungen, Reisen, Ein-
kaufsfahrten), die ohne das Vorhandensein von Sicherheitsgarantien (Anwesenheit
des Partners, Beruhigungsmittel) nicht möglich sind;
z massiver Druck durch den Partner, der gemeinsame Urlaubsreisen in ferne Länder
unternehmen möchte oder zunehmend eigene Aktivitäten entfaltet und damit aus der
bisher für sicher gehaltenen Ehe auszusteigen droht;
z plötzlicher Ausstieg des Partners aus der Rolle des Symptomverstärkers;
z Trennungsdrohung durch den Partner, wenn die Symptomatik bestehen bleibt.

Eine englische Untersuchung an 1000 agoraphobischen Frauen ergab, dass sich drei
Viertel davon in ihrem Berufsleben durch die Phobie behindert fühlten [23]. 48% hätten
sich gerne beruflich verändert und verbessert, fürchteten jedoch, die Bewerbungs- und
Vorstellungsprozedur nicht durchstehen zu können. Der Anteil der Berufstätigen (nur
23%) war im Vergleich zur weiblichen Durchschnittsbevölkerung reduziert. 83% der
Nichtberufstätigen wollten nach Überwindung der Agoraphobie berufstätig werden.
40 Angststörungen

In großer Not und bei hoher Motivation kann eine Agoraphobie schlagartig über-
wunden werden, um bei Nachlassen des äußeren und inneren Drucks wieder in der
ursprünglichen Form aufzutreten [24]:

„Eine in Wien lebende Jüdin konnte sich von ihrer Wohnung nie weiter als ein paar Straßenlängen
entfernen; als dann die Nazis an die Macht kamen, sah sie sich vor die Wahl gestellt, entweder zu
fliehen oder in einem Konzentrationslager zu landen. Sie begab sich auf die Flucht und reiste zwei
Jahre lang in der Welt umher, bis sie schließlich in den Vereinigten Staaten eintraf. Sobald sie nun in
New York City wieder seßhaft geworden war, entwickelte sie die gleiche Reisephobie, die sie schon in
Wien gehabt hatte.“

In den deutschen Konzentrationslagern verschwanden (agora-)phobische Symptome


entweder völlig oder besserten sich so sehr, dass die Häftlinge arbeitsfähig waren, weil
sie ansonsten auf der Stelle in die Vernichtungslager geschickt worden wären. Nach der
Befreiung traten bei einem Teil der Lagerinsassen die alten Symptome wieder auf.
In Notsituationen des alltäglichen Lebens (z.B. bei einem Unfall mit Verletzten oder
bei schwerer Erkrankung des Kindes) können agoraphobische Patienten ebenfalls plötz-
lich ihre Agoraphobie überwinden. Das Fluktuieren der Symptomatik kann bei Ver-
wandten und Bekannten zur Auffassung führen, der Betroffene sei einfach nur unwillig,
bequem und wolle sich vor schwierigen Situationen drücken. Demgegenüber ist festzu-
halten, dass Höchstleistungen nicht dauernd erbracht werden können.
Die angeführten Beispiele weisen auf die Bedeutung der Motivation hin. Die Aus-
sicht, bei Überwindung der Angst positive Situationen zu erleben (z.B. Urlaub, Ar-
beitsaufnahme), oder die Angst, bei übermäßiger Agoraphobie als wichtig eingeschätzte
Befriedigungen des Lebens zu verlieren (z.B. Arbeit als Mittel des Selbsterhalts), macht
die Agoraphobie in bestimmten Situationen leichter bewältigbar als in anderen Situatio-
nen, die keinen Motivations- und Energieschub auslösen.
Schwankungen der agoraphobischen Symptomatik lassen sich oft auch durch „gute“
und „schlechte“ Tage erklären, nicht selten durch depressive Stimmungsschwankungen,
die den Antrieb zur Bewältigung der Agoraphobie vermindern, sodass diese nicht selten
ausufert wie in früheren Zeiten.
Ohne Vorliegen einer Erschöpfungsdepression bringen längere Krankenstände zur
Erholung und Entspannung meist keine Besserung, sondern häufig sogar eine Ver-
schlechterung der Agoraphobie, weil die Symptomatik ohne den Zwang zur Einhaltung
eines bestimmten Tagesablaufs erst richtig ausufern kann. Die scheinbare Erholung im
Krankenstand wird oft nur bewirkt durch die Reduktion der Erwartungsangst vor dem
Auftreten der Symptome am Arbeitsplatz.
Das Fehlen einer fix vorgegebenen Tagesstruktur mit Aktivitäten außer Haus ist der
Grund, warum eine Agoraphobie bei Hausfrauen, Studenten und Selbstständigen leich-
ter ausufert als bei unselbstständig Beschäftigten. Dies erklärt auch, warum viele früher
sehr selbstbewusste und beruflich erfolgreiche Frauen eine lebenseinengende Ago-
raphobie erst dann entwickeln, wenn sie wegen der Heirat und der Kindererziehung
ihren Beruf aufgegeben haben.
Stationäre Aufenthalte können bei allgemeinen Überlastungssituationen, depressiven
Erschöpfungszuständen und gezielten symptombezogenen Therapiemaßnahmen einen
heilenden Effekt haben, sie können jedoch auch die Gefahr einer überlangen Aufent-
haltsdauer in sich bergen. Verschiedene Patienten möchten das Krankenhaus am lieb-
sten erst dann verlassen, wenn ihre Erwartungsängste bezüglich des Auftretens von
Panikattacken in agoraphobischen Situationen völlig verschwunden sind.
Agoraphobie 41

Wenn bei einer stationären Besserung aufgrund der bevorstehenden Entlassung eine
plötzliche Verschlechterung der agoraphobischen Symptomatik einsetzt, muss auf das
Auftreten von Erwartungsängsten geschlossen werden, oft auch auf Realängste bezüg-
lich einer stationär zu wenig angesprochenen oder nur unzureichend bearbeiteten fami-
liären, partnerschaftlichen oder beruflichen Problematik, angesichts der ein Kranken-
hausaufenthalt nur eine kurzfristige Entlastung oder eine Vermeidungsreaktion darstellt.

Differenzialdiagnose
Im Gegensatz zu einer Agoraphobie werden bei einer spezifischen Phobie nur bestimm-
te Objekte und Situationen gefürchtet, z.B. Fliegen, Lift fahren, Spinnen, Hunde.
Bei einer sozialen Phobie werden Situationen nicht wegen der körperlichen Bedroh-
lichkeit gefürchtet und gemieden, sondern wegen möglicher negativer Beurteilung
durch andere Menschen, d.h. es werden soziale und Leistungssituationen vermieden.
Bei Agoraphobikern sind oft zwei Arten von Ängsten anzutreffen [25]:
1. Angst vor Panikattacken oder einer panikähnlichen Symptomatik. Die fehlende
Garantie für die Sicherheit und Unversehrtheit der Person führt bei Panikpatienten
oft zur Einschränkung des Aktionsradius und zur Abhängigkeit von bestimmten Si-
cherheitsgarantien (z.B. Vorhandensein von anderen Personen oder Medikamenten).
2. Angst vor sozialer Auffälligkeit („Was werden die anderen Menschen von mir den-
ken, wenn sie mich während einer Panikattacke sehen?“). Hinter der Angst vor dem
Sichtbarwerden körperlicher Symptome stehen oft eine soziale Unsicherheit und ei-
ne soziale Ängstlichkeit. Sozialphobische Agoraphobiker fürchten den „sozialen
Tod“, den Verlust des Sozialprestiges als Folge der sozialen Auffälligkeit, was
durch bestimmte sichtbare, als an sich ungefährlich erkannte Symptome (Rotwerden,
Zittern, Schwitzen, Ausbleiben oder Veränderungen der Stimme) verstärkt wird.

Bei verschiedenen Personen ist nur scheinbar eine Agoraphobie gegeben, tatsächlich
liegt eine soziale Phobie vor. Dieser Umstand wird in der klinischen Praxis oft zu wenig
beachtet, weshalb viele Konfrontationstherapien ohne gleichzeitige kognitive Therapie
unbefriedigend verlaufen. Eine Unterscheidung zwischen Agoraphobie und sozialer
Phobie kann anhand folgender Umstände relativ zuverlässig erfolgen [26]:
z Die Angst vor Menschenansammlungen tritt nicht nur bei einer Agoraphobie, son-
dern öfter auch bei einer sozialen Phobie auf. Bei einer Agoraphobie ist jedoch die
zentrale Befürchtung, die jeweiligen Situationen nicht jederzeit rechtzeitig verlassen
zu können bzw. keine Hilfe von Fremden bekommen zu können, bei der sozialen
Phobie dagegen sind eher bekannte Menschen der Angst auslösende Faktor, die als
potenzielle Kritiker gefürchtet werden. In einem Lokal sitzen Panikpatienten lieber
bei der Tür, Sozialphobiker eher versteckt in einer Ecke. Panikpatienten gehen lieber
in kleinere, überschaubare Geschäfte, Sozialphobiker eher in Supermärkte.
z Bei einer Agoraphobie (vor allem bei gleichzeitiger Panikstörung) kreisen die Be-
fürchtungen um das eigene körperliche und psychische Wohlbefinden (Angst ver-
rückt zu werden, die Kontrolle zu verlieren, zu sterben, in Ohnmacht zu fallen) ohne
Sorgen um die Bewertung des Verhaltens durch andere Menschen. Bei typischen
Agoraphobikern ohne Sozialphobie ist die Angst unabhängig vom sozial relevanten
Verhalten. Sie haben einfach Angst, ohnmächtig umzufallen und vielleicht nicht
mehr aufzuwachen, auch wenn die umstehenden Leute gute Bekannte sind.
42 Angststörungen

z Bei der sozialen Phobie beziehen sich die Befürchtungen auf die negative Bewer-
tung des eigenen Handelns oder der eigenen Person durch andere Menschen. Bei ei-
ner scheinbar agoraphobischen Symptomatik wie der Angst umzufallen kann über
die Frage nach den Konsequenzen des Umfallens rasch erkannt werden, ob anstelle
der Todesangst eine Sozialphobie im Sinne der Angst aufzufallen gegeben ist.
z Eine Agoraphobie in der Folge einer Panikattacke setzt relativ plötzlich ein, wäh-
rend die Meidung von sozialen Situationen aufgrund einer sozialen Phobie sich über
einen langen Zeitraum entwickelt hat.
z Ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal zwischen Agoraphobie und sozialer
Phobie ist die Anwesenheit oder Abwesenheit anderer Menschen als auslösende oder
aufrechterhaltende Bedingung der Angst. Agoraphobiker können auch in menschen-
leeren Bussen oder Kinos Angst erleben (d.h. ohne das Gefühl der Beobachtung)
und suchen daher die Sicherheit gebende Nähe anderer Menschen (wenn sie nicht
überhaupt mit einem nahen Angehörigen oder gutem Bekannten unterwegs sind),
während Sozialphobiker Angst nur in Anwesenheit anderer Menschen erleben. Ago-
raphobiker haben primär Angst, allein zu sein und nicht rechtzeitig Hilfe zu bekom-
men, Sozialphobiker fürchten vor allem, beobachtet und bewertet zu werden. Panik-
patienten gehen z.B. aus Sicherheitsgründen lieber mit Bekannten einkaufen, Sozi-
alphobiker aus Angst vor Blamage vor den Begleitpersonen lieber allein.
z Die Art der Symptome lässt sich zur Unterscheidung der beiden Gruppen ebenfalls
gut heranziehen. Sozialphobiker fürchten eher für andere sichtbare körperliche
Symptome wie Erröten, Schwitzen, Zittern, Weinen und Stimmveränderungen, Ago-
raphobiker fürchten dagegen bedrohlich erscheinende Symptome wie Atembe-
schwerden, Herzrasen, Schwindel, Ohnmacht, Schwäche in den Gliedern („weiche
Knie“) oder Depersonalisation (sich selbst irgendwie fremd erleben mit einer daraus
resultierenden Angst, „verrückt“ zu werden). Bei einer gleichzeitig gegebenen Sozi-
alphobie lassen sich verschiedene Agoraphobiker nicht auf eine Konfrontationsthe-
rapie ein. Sie fürchten neben den Paniksymptomen auch die soziale Auffälligkeit.

Zahlreiche andere Personengruppen ziehen sich zurück, ohne dass ihr Verhalten als
Agoraphobie bezeichnet werden kann:
z Bei Menschen mit medizinischen Krankheitsfaktoren hängen Vermeidungsreaktio-
nen oft mit realistischen Befürchtungen zusammen (z.B. Schwindel bei hirnorgani-
schen Störungen, Durchfall bei Morbus Crohn, Angst vor einem Sturz mit Bein-
bruch bei älteren und gebrechlichen Menschen).
z Personen mit erworbenen Behinderungen oder sichtbaren Krankheiten meiden oft
den Kontakt mit der Umwelt, um nicht aufzufallen und ziehen sich zurück. Sie ha-
ben sekundär, d.h. als Folge der körperlichen Beeinträchtigung, eine sozialphobische
und keine agoraphobische Symptomatik entwickelt.
z Personen mit Zwangsstörungen vermeiden Situationen wegen möglicher Verunrei-
nigungen, um sich dadurch vermehrtes Waschen und Reinigen und die Ausübung
der belastenden Rituale zur Wiederherstellung des früheren Zustandes zu ersparen.
z Bei einer Depression erfolgt der Rückzug nicht aus körperlichen oder sozialen Äng-
sten, sondern aus Antriebsmangel und Lustlosigkeit. Oft verstärkt eine sekundäre
Depression eine ursprüngliche Agoraphobie oder Sozialphobie. Die Beseitigung der
Depression ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Angstbewältigung.
z Patienten mit einer paranoiden Symptomatik ziehen sich zurück, um der gefürchte-
ten Beobachtung und vermeintlichen Bedrohung durch andere zu entgehen.
Panikstörung 43

Panikstörung – Die Angst aus heiterem Himmel

Historische Aspekte der Panikstörung


Die Bezeichnung „Panik“ hat – ebenso wie der Terminus „Phobie“ – seinen Ursprung in
der griechischen Mythologie. Der Gott Pan, halb Geißbock, halb Mensch, erschreckte
ahnungslose Reisende zu Tode und versetzte ganze Tierherden in der Mittagshitze un-
erwartet in großen Schrecken. Menschen und Tiere flohen dann planlos („in Panik“).
Phobos, der Gott der Furcht, halb Löwe, halb Mensch, Sohn und Begleiter des Kriegs-
gottes Ares, erschreckte vor dem Kampf die Feinde und schlug diese so in die Flucht.
Die Symptome einer Panikattacke wurden bereits von Sigmund Freud sehr präzise
in seinem bedeutsamen Artikel über die Angstneurose als eine spezifische Form der
Angstneurose beschrieben. In seinen 1895 erschienenen „Studien über Hysterie“, die
den Beginn der Psychotherapie markieren, gibt Freud [27] die plastische Darstellung
einer Panikattacke mit Atemnot durch die 18-jährige Katharina wieder, die mit 14 Jah-
ren von ihrem Vater sexuell bedrängt wurde und mit 16 Jahren zufällig den Vater beim
Geschlechtsverkehr mit ihrer Cousine beobachtete, die in der Folge davon schwanger
wurde. Die Bekanntgabe der Vorfälle an die Mutter führte zu einem großen Streit zwi-
schen den Eltern vor den Kindern, zur Bedrohung Katharinas durch den Vater und
schließlich zur Scheidung der Eltern, was von Katharina schuldhaft verarbeitet wurde,
weil der Vater ihr die Schuld am Scheitern der Ehe gab.

„Es kommt plötzlich über mich. Dann legt’s sich zuerst wie ein Druck auf meine Augen, der Kopf wird
schwer und sausen tut’s, nicht auszuhalten, und schwindelig bin ich, daß ich glaub’, ich fall’ um, und
dann preßt’s mir die Brust zusammen, daß ich keinen Atem kriege... Den Hals schnürt’s mir zusammen,
als ob ich ersticken sollt... Ich glaub immer, jetzt muß ich sterben, und ich bin sonst couragiert, ich geh’
überall alleine hin, wenn so ein Tag ist, an dem ich das hab’, dann trau’ ich mich nirgends hin, ich
glaub’ immer, es steht jemand hinter mir und packt mich plötzlich an.“

Als Diagnose wurde die Panikstörung erst 1980 in das amerikanische psychiatrische
Diagnoseschema DSM-III und 1991 in das internationale Diagnoseschema ICD-10
aufgenommen. Die Etablierung des Konzepts der Panikstörung wurde seit 1964 vom
amerikanischen Psychiater Donald F. Klein gefördert, der darin eine biologische Grund-
störung sah. Das biologisch orientierte Konzept der Panikstörung förderte die Entwick-
lung psychopharmakologischer Ansätze in der Behandlung von Ängsten und Panikat-
tacken, bewirkte dann aber – unterstützt durch entsprechende Forschungsergebnisse –
eine Gegenbewegung in Richtung psychophysiologischer Erklärungsmodelle und neuer
verhaltenstherapeutischer Behandlungskonzepte von Panikattacken. Diese Entwicklung
wurde in den USA u.a. von Barlow, in Großbritannien von Clark und Salkovskis und in
Deutschland vom Ehepaar Jürgen Margraf und Silvia Schneider vorangetrieben.
Die Diagnose „Panikattacken“ bzw. „Panikstörung“ ist heute – ebenso wie „Burn-
out“ – eine Modediagnose geworden. In den Medien wird bei der Darstellung der
Angststörungen die Panikstörung wegen deren Dramatik oft so stark in den Mittelpunkt
der Aufmerksamkeit gestellt, dass andere Angststörungen zu kurz kommen. Viele Pati-
enten mit allen möglichen Störungen berichten ihren Ärzten, dass sie angesichts be-
stimmter Umstände und Zustände „die Panik bekommen“, sodass sie oft vorschnell die
Diagnose „Panikstörung“ bekommen, obwohl sie tatsächlich eine Agoraphobie, eine
soziale oder spezifische Phobie, eine generalisierte Angststörung, eine Depression, eine
somatoforme bzw. hypochondrische Störung oder eine Schmerzstörung haben.
44 Angststörungen

Symptomatik der Panikstörung


„Mir wird plötzlich ganz schwindlig und übel. Meine Hände werden taub, im linken Arm entsteht ein
eigenartiges Kribbelgefühl, meine Knie werden ganz weich. Ich habe Angst, umzufallen und ohnmäch-
tig zu werden, dann dazuliegen, und niemand kommt mir zu Hilfe. Mein Herz beginnt zu rasen, ich
spüre einen Druck auf der Brust und fürchte, dass ich einen Herzinfarkt bekomme und sterben muss.
Mir wird ganz heiß, ich bekomme Hitzewallungen, das Blut steigt von unten nach oben. Ich beginne zu
schwitzen, auf einmal überfällt mich ein Kälteschauer am ganzen Körper. Ich beginne zu zittern, am
liebsten würde ich davonlaufen, aber ich fühle mich wie gelähmt. Meine Kehle schnürt sich zusammen,
dass ich keine Luft mehr bekomme. Ich ringe um Luft, aber es reicht nicht, ich atme noch mehr und
spüre, wie der Druck in meinem Brustkorb ansteigt. Ich bin dann gar nicht mehr richtig da und glaube,
gleich überzuschnappen und verrückt zu werden. Alles erscheint so unwirklich. Wenn ich das Ganze
überlebe, glaube ich, dass ich in die Psychiatrie komme. Die Panikattacke dauert etwa eine Viertelstun-
de. Wenn ich in dieser Zeit auf meine beiden kleinen Kinder aufpassen muss, denke ich, wer wird sich
um die Kinder kümmern, wenn mir etwas passiert. Wenn mein Mann in der Nähe ist, beruhige ich mich
schneller, als wenn ich allein bin. Das Erlebnis einer Panikattacke ist so belastend, dass ich manchmal
noch immer nicht sicher bin, ob ich nicht doch eine körperliche Erkrankung habe.“

Unter einer Panikstörung versteht man das wiederholte, unerwartete Auftreten von
Panikattacken. Die klinisch-diagnostische Leitlinien des ICD-10 fordern für die Dia-
gnose einer Panikstörung innerhalb eines Zeitraums von etwa einem Monat mehrere
schwere vegetative Angstanfälle, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder be-
sondere Umstände beschränken und deshalb auch nicht vorhersagbar sind. Eine Panik-
störung liegt auch dann vor, wenn nur ganz wenige Panikattacken spontan auftreten, die
Person aber anhaltend von heftiger Sorge vor weiteren Anfällen geplagt wird (Angst vor
der Angst) und bestimmte Situationen nur mit starkem Unbehagen ertragen kann.
Die Diagnose einer Panikstörung darf nach dem ICD-10 und dem DSM-IV nur dann
gestellt werden, wenn die Panikattacken unerwartet auftreten, d.h. nicht auf Situationen
begrenzt sind, in denen objektive Gefahr besteht oder die bekannt sind oder vorherseh-
bar Angst auslösen (z.B. im Rahmen einer Phobie). Eine Panikattacke in einer eindeutig
phobischen Situation drückt nur den Schweregrad einer Phobie aus.
Eine Panikattacke ist eine abgrenzbare Periode intensiver Angst und starken Unbe-
hagens und besteht aus mehreren, plötzlich und unerwartet („wie aus heiterem Him-
mel“), scheinbar ohne Ursachen in objektiv ungefährlichen Situationen auftretenden
somatischen und kognitiven Symptomen von subjektiv lebensbedrohlichem Charakter.
Das DSM-IV [28] erstellt folgende diagnostische Kriterien für eine Panikattacke:

Eine klar abgrenzbare Episode intensiver Angst und Unbehagens, bei der mindestens 4 der nachfolgend
genannten Symptome abrupt auftreten und innerhalb von 10 Minuten einen Höhepunkt erreichen:
z Palpitationen, Herzklopfen oder beschleunigter Herzschlag,
z Schwitzen,
z Zittern oder Beben,
z Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot,
z Erstickungsgefühle,
z Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust,
z Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden,
z Schwindel, Unsicherheit, Benommenheit oder der Ohnmacht nahe sein,
z Derealisation (Gefühl der Unwirklichkeit) oder Depersonalisation (sich losgelöst fühlen),
z Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden,
z Angst zu sterben,
z Parästhesien (Taubheit oder Kribbelgefühle),
z Hitzewallungen oder Kälteschauer.
Panikstörung 45

Das DSM-IV [29] unterscheidet drei Arten von Panikattacken:


1. Unerwartete (nicht ausgelöste) Panikattacken. Das Eintreten der Panikattacken
hängt nicht von situativen Auslösern ab, sondern erfolgt spontan („wie aus heiterem
Himmel“). Mindestens zwei unerwartete Panikattacken sind zur Diagnose einer Pa-
nikstörung erforderlich. Menschen mit einer Panikstörung erleben häufig auch situa-
tionsbegünstigte Panikattacken.
2. Situationsgebundene (ausgelöste) Panikattacken. Das Auftreten der Panikattacken
erfolgt fast immer bei einer Konfrontation mit dem situativen Reiz oder Auslöser
oder dessen Vorstellung (z.B. bestimmte Verkehrsmittel, Tiere, Menschen, soziale
Situationen). Derartige Panikattacken sind charakteristisch für soziale und spezifi-
sche Phobien und zeigen den Schweregrad der entsprechenden Phobie an.
3. Situationsbegünstigte Panikattacken. Das Auftreten wird durch phobische Objekte
oder Situationen zwar begünstigt, aber nicht sofort nach der Konfrontation ausgelöst
(z.B. Panikattacken beim Autofahren erst nach längerer Zeit oder nur selten).

Menschen mit einer Panikstörung haben neben unerwarteten (spontanen, nicht ausgelö-
sten) Panikattacken oft auch situationsgebundene und/oder situationsbegünstigte Panik-
attacken (letztere in häufigerem Ausmaß). Situationsgebundene Panikattacken zeigen
dasselbe Erscheinungsbild wie spontane Angstanfälle.
Nach der Häufigkeit der Symptome (mindestens 4 oder weniger Symptome) unter-
scheidet man zwischen vollständigen und unvollständigen Panikattacken. Menschen mit
unvollständiger Symptomatik hatten früher oft vollständige Panikattacken.
Eine Panikattacke allein ist nach dem DSM-IV keine kodierbare Störung. Kodiert
wird die Störung, innerhalb der die Panikattacken auftreten: Panikstörung ohne Ago-
raphobie oder Panikstörung mit Agoraphobie. Panikattacken können nicht nur bei
Angststörungen, sondern auch bei anderen psychischen Störungen (Depressionen, Sub-
stanzmissbrauch u.a.) oder körperlichen Erkrankungen auftreten. Panikattacken können
als Zusatzkategorie zu allen möglichen psychischen Störungen angeführt werden. Dies
bedeutet eine Abkehr von der früheren amerikanischen Diagnostik, wonach spontane
und unerwartete Panikattacken implizit als endogenes Geschehen angesehen wurden.
Das DSM-IV [30] erstellt folgende diagnostische Kriterien für eine Panikstörung
ohne Agoraphobie (für eine Panikstörung mit Agoraphobie gelten mit Ausnahme von B
dieselben Kriterien):

A. Sowohl (1) als auch (2):


(1) wiederkehrende unerwartete Panikattacken...
(2) bei mindestens einer der Attacken folgte mindestens ein Monat mit mindestens einem der nach-
folgend genannten Symptome:
a) anhaltende Besorgnis über das Auftreten weiterer Panikattacken,
b) Sorgen über die Bedeutung der Attacke oder ihre Konsequenzen (z.B. die Kontrolle zu ver-
lieren, einen Herzinfarkt zu erleiden, verrückt zu werden),
c) deutliche Verhaltensänderungen infolge der Attacken.

B. Es liegt keine Agoraphobie vor...

C. Die Panikattacken gehen nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Droge,
Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z.B. Hyperthyreose) zurück.

D. Die Panikattacken werden nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt…
46 Angststörungen

Im Gegensatz zum ICD-10 berücksichtigt das DSM-IV unter Punkt A (2) kognitive
Aspekte (Erwartungsangst, Bedeutungseinschätzung, Folgen), die sehr wichtig sind.
Nach den Forschungskriterien des ICD-10 [31] ist eine Panikstörung (F41.0) durch
folgende Merkmale charakterisiert:

A. Wiederholte Panikattacken, die nicht auf eine spezifische Situation oder ein spezifisches Objekt
bezogen sind und oft spontan auftreten (d.h. die Attacken sind nicht vorhersagbar). Die Panikattak-
ken sind nicht verbunden mit besonderer Anstrengung, gefährlichen oder lebensbedrohlichen Situa-
tionen.

B. Eine Panikattacke hat alle folgenden Charakteristika:

a. Sie ist eine einzelne Episode von intensiver Angst oder Unbehagen
b. sie beginnt abrupt
c. sie erreicht innerhalb weniger Minuten ein Maximum und dauert mindestens einige Minuten
d. Mindestens vier Symptome der unten angegebenen Liste, davon eins von den Symptomen
1. bis 4., müssen vorliegen.

Vegetative Symptome:
1. Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz
2. Schweißausbrüche
3. fein- oder grobschlägiger Tremor
4. Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose).

Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen:


5. Atembeschwerden
6. Beklemmungsgefühl
7. Thoraxschmerzen und -missempfindungen
8. Nausea oder abdominelle Missempfindungen (z.B. Unruhegefühl im Magen).

Psychische Symptome:
9. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit
10. Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt oder
„nicht wirklich hier“ (Depersonalisation)
11. Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen“
12. Angst zu sterben.

Allgemeine Symptome:
13. Hitzewellen/-wallungen oder Kälteschauer
14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle.

C. Ausschlussvorbehalt: Die Panikattacken sind nicht Folge einer körperlichen Störung, einer organi-
schen psychischen Störung (F0) oder einer anderen psychischen Störung wie Schizophrenie und
verwandten Störungen (F2), einer affektiven Störung (F3) oder einer somatoformen Störung (F45).

Bei einer Panikattacke – einem falschen Alarmsignal – beginnen die einzelnen Anfälle
gewöhnlich ganz plötzlich, steigern sich innerhalb von Minuten zu einem Höhepunkt
und werden trotz der eher kurzen Dauer von den Patienten sehr unangenehm und stark
bedrohlich erlebt wegen der Intensität und Plötzlichkeit des Auftretens der vegetativen
Symptome. Zur Diagnose einer Panikstörung sind auch nach dem ICD-10 wiederholte
Panikattacken „aus heiterem Himmel“ (vordergründig ohne sichtbare Auslöser) nötig.
Zwischen den Attacken liegen (in Abgrenzung zur generalisierten Angststörung)
weitgehend angstfreie Zeiträume (Erwartungsangst ist jedoch häufig). Schwere, Häufig-
keit und Verlauf der Störung können sehr unterschiedlich sein.
Panikstörung 47

Panikattacken dauern meistens nur einen kurzen Zeitraum (einige Minuten bis zu ei-
ner halben Stunde), manchmal auch länger (einige Stunden), sind dann aber nicht mehr
so ausgeprägt. Laut Studien [32] dauern Panikattacken durchschnittlich eine knappe
halbe Stunde. Wenn Panikattacken länger als 30 Minuten anhalten, ist dies oft durch
den Versuch bedingt, sie zu unterdrücken, zu stoppen oder ängstlich zu analysieren,
wodurch die Anspannung aufrechterhalten wird. Die Angst vor einer weiteren, unkon-
trollierbar erscheinenden Panikattacke führt rasch zu einer starken Erwartungsangst.
Viele Betroffene klagen, dass ihre „Panikattacken“ oft viele Stunden oder gar mehrere
Tage lang anhalten würden. Hier spiegelt sich das Ausmaß der Daueranspannung wider,
meist als Ausdruck einer generalisierten Angststörung oder hypochondrischen Störung.
Panikpatienten neigen zur katastrophenartigen Fehlinterpretation von Symptomen:
„Mein Herz rast – gleich bekomme ich einen Herzinfarkt“; „Mein Hals ist wie zuge-
schnürt – gleich bekomme ich keine Luft“; „Ich bekomme keine Luft – jetzt muss ich
ersticken“; „Ich bin ganz schwindlig – gleich falle ich ohnmächtig um“; „Ich habe
Taubheits- und Kribbelgefühle – gleich bekomme ich einen Schlaganfall“; „Ich kann
nicht klar denken – gleich verliere ich die Kontrolle über meinen Verstand“; „Ich habe
einen großen inneren Druck – gleich verliere ich die Kontrolle und mache etwas Ver-
rücktes, indem ich mir oder anderen etwas antue“; „Ich stehe ganz neben mehr – gleich
werde ich verrückt“; „Ich nehme die Umwelt nicht mehr wahr – jetzt drehe ich durch.“
Obwohl eine Panikattacke eine Sympathikus-Reaktion (u.a. verstärkte Herztätigkeit und
Blutdrucksteigerung) ist, haben viele Betroffene unbegründete Ängste vor Ohnmacht.
Drei Körpersymptome sind bei Panikattacken besonders belastend: Atemnot, Herz-
klopfen/-rasen und Schwindel/Benommenheit. Neben dem Herzrasen steht ein „respira-
torisches Syndrom“ im Mittelpunkt des Erlebens: Kurzatmigkeit, Erstickungsgefühl,
Enge, Druck, Schmerzen auf der Brust, Parästhesien. Die Todesangst und die Angst, die
Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden, sind häufige psychische Reaktionswei-
sen auf die bedrohlich erscheinenden körperlichen Symptome und Angst machenden
Erfahrungen der Entfremdung (Depersonalisation und Derealisation).
Bei unerwarteten Panikattacken zeigen sich im Vergleich zu situativ ausgelösten
Panikattacken häufiger die Symptome Angst zu sterben, verrückt zu werden oder die
Kontrolle zu verlieren, und Missempfindungen wie Kribbeln oder Taubheitsgefühle.
Diese Symptome sowie Atemnot, Schwindel-, Schwäche- und Unwirklichkeitsgefühle
werden von Panikpatienten häufiger berichtet als von anderen Angstpatienten.
Die erste Panikattacke stellt gewöhnlich ein intensives, existenziell bedrohliches und
traumatisierendes Erlebnis, ein unvergessliches Vernichtungsgefühl dar, sodass auf-
grund von Erwartungsängsten ein umfangreiches Vermeidungsverhalten entsteht. Sie
tritt meistens außer Haus auf, weshalb sich oft mehr oder weniger rasch eine Agorapho-
bie entwickelt. In vielen Fällen besteht daher eine Agoraphobie mit Panikstörung.
Durch das wiederholte Erleben einer Panikattacke werden oft existenzielle Fragen
und Ängste angesprochen (Tod als Ende oder Beginn einer anderen Existenzform, Sinn
des Lebens, Dauerhaftigkeit von Beziehungen u.a.). Es ist wie nach einem schweren
Unfall: Plötzlich verliert das Leben seine Selbstverständlichkeit, das Urvertrauen in das
Leben geht verloren. Man wird übermäßig vorsichtig aus Angst vor der Wiederholung
einer derartigen Erfahrung, beobachtet und kontrolliert seinen Körper, auf den man sich
früher einfach verlassen hat, und braucht die Versicherungen anderer Menschen (z.B.
Angehöriger, Ärzte, Psychotherapeuten), um sich in seiner Haut wohl fühlen zu können.
Es entwickelt sich ein extremes Sicherheitsbedürfnis, das risikoscheu macht, auch in
Situationen, die man früher ohne langes Nachdenken problemlos bewältigen konnte.
48 Angststörungen

Menschen mit einer Panikstörung entwickeln hinsichtlich der Begleiterscheinungen


und Konsequenzen von Panikattacken typische Auffassungen, Ursachenzuschreibungen
und Verhaltensweisen, die sich folgendermaßen zusammenfassen lassen:
z Bewertungen der körperlichen Symptome als gefährlich, was Angst machend wirkt.
z Neues „Körper-Bewusstsein“, geprägt von der Angst vor einer lebensbedrohlichen
Erkrankung (Herzinfarkt, Schlaganfall, Gehirntumor), weshalb schon leichte Sym-
ptome (Kribbeln, Kopfweh, Nebenwirkungen von Medikamenten) übermäßig ernst
genommen werden. Die Aufmerksamkeit richtet sich nach innen, auf alle Zustände.
z Mangelnde Beruhigung trotz vieler organischer Untersuchungen mit negativem
Befund, weil plausible Erklärungen für die Symptomatik ausbleiben.
z Demoralisierung als Folge der nicht bewältigbar erscheinenden Panikattacken.
z Angst, „verrückt“ zu werden oder die Kontrolle zu verlieren. Diese Angst wird
begünstigt durch Depersonalisationserfahrungen, situativ bedingten Sauerstoff-
mangel im Gehirn und großen inneren Druck, oft auch verstärkt durch die Angst,
dass andere Menschen die plötzlichen Veränderungen bemerken könnten. Daneben
kann auch die Angst vor sozialer Auffälligkeit und dem Verlust des Sozialprestiges
belastend sein.
z Folgenschwere Verhaltensänderungen (z.B. Kündigung der Arbeitsstelle, Ein-
schränkung des Aktionsradius, Veränderungen im familiären Zusammenleben).
z Entwicklung von Erwartungsängsten und Vermeidungsverhalten (Agoraphobie).
z Psychologische Abhängigkeit von Hilfsmitteln (Mitnahme von Tabletten, Handy,
Spazierstock u.a.) oder nahe stehenden Personen.
z Substanzmissbrauch (Alkohol, Tranquilizer) zur Bewältigung der Angstzustände.

Die relative Unabhängigkeit der spontanen Panikattacken von situativen Bedingungen


bedeutet nach neueren Forschungsergebnissen nicht, dass die Anfälle völlig spontan,
d.h. ohne Auslöser, auftreten. Unerwartete Panikattacken werden durch interne Reize
ausgelöst. Dies erfolgt durch die Wahrnehmung körperlicher Symptome (z.B. Atemnot
oder Herzklopfen), die als unmittelbar bevorstehende körperliche oder seelische Kata-
strophe interpretiert werden, aber auch durch bestimmte Angst machende Gedanken
oder Vorstellungen. Die bildhafte Vergegenwärtigung vermeintlicher körperlicher Be-
drohung alarmiert den Körper wie bei tatsächlicher Gefahr.
Im Gegensatz zu phobischen und agoraphobischen Syndromen, wo die Aufmerk-
samkeit auf Angst machende äußere Reize und deren Vermeidung gelegt wird, erfolgt
bei Panikattacken eine Aufmerksamkeitslenkung nach innen, auf sich selbst: Der Körper
wird immer häufiger nach möglichen Anzeichen drohender Gefahr abgesucht.
Bestimmte Situationen führen bei sensiblen Personen zu unangenehmen körperli-
chen Empfindungen, aus denen sich dann Panikattacken entwickeln können:
z Heißes oder schwüles Wetter begünstigt unangenehmes Schwitzen, Schwindel,
Herz- und Kreislaufbeschwerden (Blutgefäßerweiterung mit Blutdruckabfall).
z Enge und geschlossene Räume bewirken das Gefühl, zu wenig Luft zu bekommen
(erhöhte CO2-Sensitivität).

Viele Panikpatienten ohne Agoraphobie haben anfangs nicht das Gefühl, unter Ängsten
zu leiden (außer vor neuerlichen Panikattacken). Wegen der anfallsartig auftretenden
körperlichen Symptome wie Herzrasen, Atemnot, Brustschmerz oder Schwindelgefühl
wird Hilfe von praktischen Ärzten, Internisten, Lungenfachärzten, HNO-Ärzten und
Neurologen erwartet, keinesfalls von Psychotherapeuten.
Panikstörung 49

Der Ausschluss organischer Ursachen aufgrund von oft sehr umfangreichen Unter-
suchungen bringt meistens keine Beruhigung, sondern gibt Anlass zur Sorge, letztlich
an einer unbekannten und daher nicht behandelbaren Krankheit zu leiden.
Panikpatienten glauben oft aufgrund der Intensität ihres Erlebens, dass die Mitmen-
schen ihre Panikattacken genau wahrnehmen können. Tatsächlich jedoch erkennen
Außenstehende meist gar nicht, dass die Betroffenen eben eine Panikattacke erleben.
Selbst Fachleute haben oft Schwierigkeiten, bei ihren Patienten eine Panikattacke zu
erkennen. Panikpatienten zittern und beben nur innerlich, und Herzrasen kann man
ohnehin nicht sehen. Die Betroffenen wirken nach außen hin oft nur etwas blass,
manchmal mit ein paar Schweißtropfen auf der Stirn und einem ängstlichen Ge-
sichtsausdruck. Dramatisch wirkt dagegen eine Hyperventilation, das Ringen um Luft,
der angstvolle Griff zum Herzen wie bei einem Herzinfarkt und das gelegentliche Sicht-
Anklammern an den Partner aus Angst umzufallen. Die relative Unauffälligkeit bewirkt,
dass Panikpatienten oft den Eindruck haben, ihre Partner stünden den Attacken ver-
ständnislos und wenig einfühlsam gegenüber.
Panikpatienten nehmen ihre körperlichen Symptome stärker wahr als sie tatsächlich
sind, wie ein Vergleich zwischen Selbstdarstellung und physiologischen Messungen
mittels Langzeit-EKG (tragbare Messgeräte) zeigt [33]. Während bei 70% aller Anfälle
Herzklopfen oder Herzrasen berichtet wird, ergeben sich bei den Messungen nur bei
einigen Panikattacken leicht erhöhte Herzfrequenzen.
In einer umfangreichen Studie ergab sich ein durchschnittlicher Herzfrequenzanstieg
von 11 Schlägen pro Minute bei spontanen und 8 Schlägen bei situativen Panikattacken.
Die Betroffenen stellten ihre Panikattacken später als häufiger und stärker ausgeprägt
dar, als sie diese unmittelbar nach dem Auftreten in einem Angst-Tagebuch vermerkt
hatten. Eine deutliche Erhöhung des Herzschlags war nur bei situativen Panikattacken
gegeben, und zwar schon 15 Minuten vor Beginn der Attacken.
Noch immer wird von vielen Ärzten nach Ausschluss organischer Ursachen nicht
sofort die richtige Diagnose gestellt, sondern – wie früher üblich – eine der folgenden
Diagnosen: vegetative Dystonie, psychovegetatives Syndrom, Neurasthenie, nervöses
Erschöpfungssyndrom, Burn-out, Hyperventilationssyndrom, psychomotorischer Erre-
gungszustand, funktionelles kardiovaskuläres Syndrom, funktionelle Herzbeschwerden.
Frauen werden oft als „hysterisch“ und Männer als „hypochondrisch“ abqualifiziert.
Die richtige Diagnose gibt vielen Patienten das beruhigende Gefühl, dass ihre Stö-
rung einen Namen hat. Nach einer langen Zeit der Ungewissheit weiß man endlich,
worunter man leidet. Im negativen Fall kann dies dazu führen, dass man sich mit seiner
Identität als Panikpatient zufrieden gibt und im Laufe der Zeit verschiedene Psychothe-
rapien wohl beginnt, bald jedoch ergebnislos abbricht. Dies ist insbesondere dann der
Fall, wenn Psychotherapeuten nicht auf die Paniksymptomatik an sich eingehen.
Wenn von den Ärzten die richtige Diagnose nicht gestellt und die angemessene Be-
handlung nicht eingeleitet wird, bleiben Panikpatienten oft über Jahre stark verunsi-
chert. Beruhigungsmittel dämpfen zwar zeitweise die Erwartungsängste, lösen jedoch
nicht das Problem der Panikstörung und führen oft zur Medikamentenabhängigkeit.
Es gibt keine eindeutigen Laborbefunde zur Diagnostik einer Panikstörung. Be-
stimmte Panikpatienten reagieren jedoch bei verschiedenen Panikprovokationsmethoden
(Natriumlaktat-Infusionen, Kohlendioxidinhalationen u.a.) häufiger mit Panikattacken
als Menschen mit anderen Angststörungen oder gesunde Kontrollpersonen. Doch auch
dies hat oft mehr mit kognitiven Aspekten (Erwartung einer Panikattacke im Rahmen
der Studie) zu tun als mit einer „endogenen“ Reaktionsbereitschaft.
50 Angststörungen

Drei Beispiele sollen die Entwicklung einer Panikstörung veranschaulichen:

Ein 47-jähriger Manager mit hohem Blutdruck und verschiedenen Risikofaktoren (Rauchen, Überge-
wicht, ungesunde Ernährung, übermäßiger Stress), dessen Vater im Alter von 53 Jahren an einem
Herzinfarkt verstorben ist, bekommt plötzlich am Abend im Bett vor dem Einschlafen eine Panikattak-
ke. Nach einer ergebnislosen organischen Abklärung wird dem Betroffenen bewusst, dass er sich fürch-
tet, aufgrund eines ähnlichen Lebensstils wie sein Freund ebenfalls bald sterben zu müssen, noch dazu,
wo er weiß, dass sein Vater nur einige Jahre älter wurde, als er selbst jetzt ist. Der Patient erinnert sich,
dass er kurz vor Beginn der Panikattacke an den unerwarteten Herzinfarkt-Tod seines gleichaltrigen
Freundes vor drei Monaten gedacht hatte. Der früher sehr sportliche Patient beginnt seine diesbezügli-
chen Aktivitäten (Tennis, ausgedehnte Rad- und Schitouren, oft auch allein) aus Angst vor Überforde-
rung einzuschränken und entwickelt eine hypochondrische Form der Körperbeobachtung („Wie schnell
geht der Puls?“, „Ist der Druck auf der Brust und das Kribbeln im linken Arm ein Anzeichen für einen
bevorstehenden Herzinfarkt?“). Er beschäftigt sich vermehrt mit den Folgen seines möglichen Todes
(„Wer wird meine Position in unserer Firma einnehmen, wenn niemand so plötzlich darauf vorbereitet
ist, meine Tätigkeit fortzuführen?“, „Was wird aus meiner Frau, die ohne richtige Ausbildung und
Berufserfahrung sich nicht selbst erhalten kann?“, „Wie wird sich mein 12-jähriger Sohn ohne Vater
entwickeln?“, „Wie soll das Haus zu Ende gebaut werden und der Schuldenstand abgezahlt werden?“).
Er stellt den gelegentlich übermäßigen Alkoholkonsum ein und reduziert den ständig erhöhten Kaffee-
konsum, weil zwei dadurch ausgelöste Panikattacken im Laufe der nächsten Monate seine Todesängste
nur verstärken, ist dadurch aber mit leichten Entzugssymptomen konfrontiert, die ihn erst wieder beun-
ruhigen. Vor allem entwickelt er abends eine bisher nie gekannte Schlafstörung, sodass das Schlafdefi-
zit seine körperliche und psychische Befindlichkeit weiter verschlechtert. Sein Hausarzt diagnostiziert
eine Erschöpfungsdepression und verordnet ein Antidepressivum, und zwar einen selektiven Serotonin-
Wiederaufnahmehemmer, der auch geeignet erscheint, seine Panikattacken zu beseitigen. Durch die
sensible Reaktion auf die Nebenwirkungen in den ersten zwei Wochen nach der Einnahme (möglicher-
weise anfangs zu hohe Dosierung des Medikaments) werden die körperbezogenen Ängste des Patienten
jedoch nur verstärkt, sodass er bei fortgesetzter Einnahme, zu der ihn sein Arzt ermuntern kann, auf die
Suche nach zusätzlichen Therapiemaßnahmen geht. Wegen seiner zunehmenden körperlichen Verspan-
nungen erfolgt zuerst eine Überweisung an einen Masseur und anschließend auch zu einer Verhaltens-
therapie. Hier wird ein weiterer möglicher Auslöser für die Panikattacken eruiert. Der Patient hatte
begonnen, aus Angst vor den Panikattacken die seit längerem verordneten Beta-Blocker eigenständig zu
erhöhen und dadurch einen für ihn ungewöhnlich niedrigen Blutdruck entwickelt, der möglicherweise
die plötzlich erhöhte Neigung zu Panikattacken begünstigt hat.

Eine Frau mit drei kleinen Kindern bekommt die erste Panikattacke kurz nachdem ihre Mutter sowie
ihre beste Freundin, die zwei kleine Kinder hat, völlig überraschend die Information einer schweren
Krebserkrankung mit Metastasenbildung erhalten hatten. Die Angst, ebenfalls an Krebs zu erkranken,
war der Patientin durchaus bewusst, sie konnte anfangs jedoch nicht erkennen, dass die erste Panikat-
tacke als „Angst aus heiterem Himmel“ damit zu tun haben sollte, weil diese schließlich nicht in einem
Moment der Sorge, sondern zu einem Zeitpunkt des Wohlbefindens auftrat, nämlich während eines
Festes. Sie dürfte wohl unbewusst gedacht haben: „So etwas werde ich vielleicht nicht mehr erleben
können.“ Die Angst vor einer neuerlichen Panikattacke mit Todesfolge steht plötzlich zumindest kurz-
fristig stärker im Mittelpunkt als die Angst vor einer tödlichen Krebserkrankung.

Ein Arbeiter hat eine längere beruflich bedingte Stressphase hinter sich. Erfreut über die kommenden
Tage der Entspannung legt er sich am Abend in sein Bett und bekommt nach einigen Minuten eine
derart massive Panikattacke, dass er aus dem Bett aufspringt und in der Wohnung nervös umhergeht.
Da die Symptomatik nach einigen Minuten nicht abklingt, ruft seine Gattin den Notarzt. Daraufhin
beruhigt sich der Betroffene relativ rasch. Der herbeigeeilte Notarzt äußert den Verdacht auf eine Pa-
nikattacke, da organisch nichts Außergewöhnliches festzustellen ist, und verschreibt ein Beruhigungs-
mittel. Zwei Tage später setzt sich der Mann am Nachmittag im Wohnzimmer in einen Lehnstuhl und
möchte fernsehen. Plötzlich wird er neuerlich von einer heftigen Panikattacke überrascht. Diesmal
bleibt er nach Abklingen der Panikattacke beunruhigt, geht zum Hausarzt und lässt sich von ihm zur
stationären Untersuchung in ein Krankenhaus einweisen.
Panikstörung 51

Herzphobie – Variante einer Panikstörung?


Die Herzphobie wird im amerikanischen Diagnoseschema DSM seit 1980 als eine Form
der Panikstörung verstanden (ähnlich wie das Hyperventilationssyndrom), im ICD-10
gilt sie als somatoforme autonome Funktionsstörung, kardiovaskuläres System.
Der englische Internist Hope beschrieb bereits 1832 unter der Bezeichnung „nervö-
ses Herzklopfen“ eine der Panikstörung ähnliche Symptomatik. Der Herzspezialist
Stokes [34] beschrieb 1855 eine Herzneurose bei einem Mann mittleren Alters:

„Er bekam öfter Anfälle von schneller und heftiger Herzbewegung; diese war jedoch weder unregelmä-
ßig noch durch Unterbrechungen geprägt; dabei stellten sich heftige Angst im Herzen und Beklemmung
ein, mit einem bedrückenden Gefühl des herannahenden Todes. Die Atmung war so beschleunigt und
mühsam, und diese Anfälle kehrten so häufig und in so starkem Ausmaß wieder, daß der Kranke die
Überzeugung gewann, er habe ein gefährliches Herz- und wahrscheinlich auch Schlagaderleiden. Seine
Stimmung war gedrückt, und er erwartete nichts anderes, als daß er in einem dieser fürchterlichen
Anfälle sterben würde. Die Dauer des Anfalles war unbestimmt; in der beschwerdefreien Zeit waren
keine Symptome von einem Herzleiden vorhanden, Herzschlag und Töne waren ganz normal. Dieser
Mann litt nicht an Einbildung; er war kräftig gebaut, hatte die Erde umsegelt und die Beschwerden der
Reise ohne Nachteil ertragen.“

Die Symptomatik der Herzphobie wurde 1969 vom Psychiater Horst-Eberhand Richter
und dem Psychologen Dieter Beckmann [35] unter der Bezeichnung „Herzneurose“
eingehend dargestellt und psychoanalytisch interpretiert. Es wird unterschieden zwi-
schen einem A-Profil (offenes Ausleben der Herzphobie mit starker Regression und
Abhängigkeit von der Familie) und einem B-Profil (kontraphobische Abwehr von To-
desängsten durch Unabhängigkeitsstreben, Leistungsorientierung und Wagemut).
Eine Herzphobie wird oft durch den Herztod einer wichtigen Bezugsperson ausge-
löst. Patienten mit Herzphobie haben ein stärkeres Angsterleben sowie häufiger auch
eine Agoraphobie oder eine Sozialphobie als Menschen ohne Herzphobie.
Eine Herzphobie besteht aus folgenden Merkmalen [36]:
z Anfallsartig auftretende Symptome wie bei einer Panikattacke, jedoch stark herzbe-
zogen erlebt: Herzrasen (120-160 Herzschläge pro Minute), unregelmäßiger Herz-
schlag (Extrasystolen), Blutdrucksteigerung, Brennen und Hitzegefühl an der Herz-
spitze, Stiche, Schmerzen oder Ziehen im (linken) Brustbereich.
z Andere körperliche Symptome: Schwitzen, Hitze- oder Kältegefühle, Atemnot,
Beklemmungs- und Erstickungsgefühle, Schwindelgefühle, Körpermissempfindun-
gen, Übelkeit.
z Panikartiges Todes- und Vernichtungsgefühl, bedingt durch die Symptome, die als
Anzeichen einer Herzerkrankung interpretiert werden.
z Ständige ängstliche Konzentration auf das Herz aus Sorge, an einer bisher nicht
erkannten Herzerkrankung zu leiden. Negative Befunde bei umfangreichen Untersu-
chungen und fachgerechte Aufklärung durch den Arzt können im Extremfall die
phobische Wahrnehmungseinengung auf das Herz nicht verhindern.
z Vertrauensverlust in die automatische Herzfunktion, sodass übertriebene Kontrollen
wie häufiges Pulsfühlen und Pulszählen sowie Blutdruckmessen erfolgen. Das stän-
dige Vergewissern der Herzfunktion führt zu einem abnormen Herzbewusstsein und
verstärkt die Herzangst. Allein die angespannte, erhöhte Aufmerksamkeit auf die
Herztätigkeit bewirkt bereits eine leichte Herzfrequenzsteigerung.
52 Angststörungen

z Ausgeprägte Schonhaltung, um das Herz nicht zu sehr zu belasten, was ein starkes
Vermeidungsverhalten zur Folge hat. Die Betroffenen fürchten bereits alltägliche
Belastungen wie Stiegen steigen, Gartenarbeit, sportliche Betätigung, Geschlechts-
verkehr mit der Partnerin. Frauen mit Kinderwunsch bekommen plötzlich Angst vor
einer Schwangerschaft, weil dadurch die gefürchteten Symptome provoziert werden
könnten. Herzphobiker schonen sich mehr, als selbst Patienten nach einem Herzin-
farkt zur Schonung geraten wird.
z Hypochondrische Ängste, die dazu führen, dass viele an sich normale körperliche
Zustände als Vorzeichen eines möglichen Herzinfarkts interpretiert werden. Charak-
teristisch sind vermehrte Pulskontrollen, die beruhigen sollen, tatsächlich jedoch
durch die ständige Körperzuwendung neue Ängste schüren.
z Ständiges Kreisen um medizinische Sicherungsmaßnahmen (Aufenthalt in der Nähe
eines Krankenhauses oder von Ärzten, Informationssammlung über ärztliche Not-
dienstregelungen, Einspeichern von Notruf-Nummern im Handy).
z Einbeziehung der Familienmitglieder in die Herzängste und die krankheitsbezogene
Lebensweise, sodass ein sanatoriumsartiges Familienklima entsteht. Wenn sich die
Familienmitglieder den auf Vermeidung, Schonung und Rückzug bedachten Lebens-
stil aufzwingen lassen, verstärken sie dadurch die Krankheitsfixierung des Betroffe-
nen.
z Anklammerung an die engsten Familienmitglieder, vor allem an den Partner, der oft
Sicherheit und unbedingte Geborgenheit in einem Leben vermitteln soll, das nicht
selten geprägt ist von frühen Verlusten (Verlust eines Elternteils durch Tod oder
Scheidung, Ehescheidung usw.). Herzphobiker neigen zu symbiotischen Bezie-
hungsmustern und reagieren auf jede Verunsicherung in der Partnerbeziehung mit
extremen Ängsten. Beruhigung bringt nur die ständige Verfügbarkeit des Partners.
In der Psychotherapie muss daher neben der Beseitigung der Symptomatik auch auf
eine günstige Veränderung der Partnerbeziehung geachtet werden.
z Nach längerer Herzangstsymptomatik entwickeln sich sekundär oft andere Störun-
gen: eine Depression, andere phobische Symptome (Agoraphobie, Sozialphobie),
andere neurotische oder psychosomatische Störungen.

Während die Ängste bei organischen Herzerkrankungen typischerweise nicht offen,


sondern verschlüsselt oder durch depressive Zustände verdeckt sind, weisen die neuroti-
schen Herzängste einen stark appellativen, mitteilungsbedürftigen und Hilfe suchenden
Charakter auf.
Herzphobiker fühlen sich körperlich schwer krank, nicht dagegen psychisch krank.
Sie finden sich daher viel häufiger in den Praxen von Internisten als von Psychiatern
und Psychotherapeuten. Selbst eine Herzkathederuntersuchung beruhigt nur kurzfristig.
Die Diagnose einer Panikstörung vom Typ einer Herzphobie ist therapeutisch inso-
fern bedeutsam, als diese aufgrund der Herzfixierung oft schwieriger zu behandeln ist
als eine typische Panikstörung.
Je nach Art und Intensität der herzbezogenen Ängste kann man drei Gruppen von
Herzphobikern unterscheiden [37]:
z Herztod-Phobiker, die starke panikartige Angstanfälle erleben;
z Herztod-Hypochonder, die keine Angstdurchbrüche erleben, sondern von der sub-
jektiven Gewissheit geplagt sind, einen Herztod zu erleiden;
z Herz-Hypochonder, deren Ängste in Sorgen und Befürchtungen um das Herz beste-
hen.
Panikstörung 53

Herzphobiker und Hypochonder sind relativ leicht voneinander zu unterscheiden:


z Herzphobiker werden von ihren körperbezogenen Ängsten überflutet.
z Hypochonder haben zwar unkorrigierbare Befürchtungen und Überzeugungen,
krank zu sein, erleben jedoch keine panikartigen Ängste um ihr Leben. Ihre Ängste
sind jedoch so beständig, dass sie durch die Anwesenheit von Vertrauenspersonen
nicht wie bei Herzphobikern gemildert werden.

Menschen mit einer Herzphobie stellen eine relativ große Patientengruppe dar [38]:
z 10-15% aller Hausarzt-Patienten klagen über funktionelle Herzbeschwerden.
z Bei 20-25% von 16332 Patienten der Deutschen Klinik für Diagnostik in Wiesbaden
ergab sich von der Symptomatik her der Verdacht auf eine Herzneurose.
z 10,7% von 552 Patienten, die mit der Verdachtsdiagnose „Herzinfarkt“ auf eine
Intensivstation aufgenommen wurden, hatten eine Herzphobie.
z 4% von 7150 Notaufnahme-Patienten einer Berliner Klinik hatten eine Herzphobie.
z Nach amerikanischen Studien sind bis zu 50% der Patienten mit Brustschmerzen
und negativem Koronarangiogramm Patienten mit Panikstörung („Herztod-Phobie“).

Viele Herzphobiker erfüllen nicht die Kriterien für eine Panikstörung. Menschen mit
funktionellen Herzbeschwerden weisen im Vergleich zu anderen Personen ein vierfach
erhöhtes Risiko für eine Panikstörung auf. Eine herzphobische Symptomatik entwickelt
sich oft auch sekundär nach einer Panikstörung, analog zu anderen hypochondrischen
Ängsten. Ein zentrales Unterscheidungsmerkmal ist folgender Hinweis: Bei Panikpati-
enten bestehen Todesängste nur während einer Panikattacke, bei Herzphobikern dage-
gen auch unabhängig von Panikattacken (sie haben andauernd Herzinfarktängste).

Panikattacken im Schlaf
Die Hälfte der Panikpatienten erlebt Panikattacken im Schlaf. Manchmal entwickelt
sich daraus eine Angst vor dem Einschlafen bzw. sogar ein Hinauszögern des Schlafs.
Zwischen Ängsten und Schlafstörungen bestehen oft enge Wechselbeziehungen. Angst-
symptome kommen bei den meisten psychisch bedingten Schlafstörungen vor.
Nächtliche Angst tritt bei unterschiedlichen Störungen auf [39]:
1. Panikstörung. Es erfolgt ein abruptes Erwachen mit starker Angst aus leichtem bis
mitteltiefem Schlaf. Die körperlichen Begleitsymptome (z.B. Atemnot, Herzrasen)
werden als lebensbedrohlich erlebt. Es besteht eine leichte Ein- und Durchschlafstö-
rung. Die Symptomatik verschlechtert sich durch Schlafdefizite.
2. Generalisierte Angst. Charakteristisch sind ein ängstlich-besorgtes Grübeln und frei
flottierende Ängste beim Einschlafen sowie in nächtlichen Wachphasen. Die ständi-
ge Angst, Anspannung und Unruhe bewirkt eine unspezifische Schlafverschlechte-
rung mit Ein- und Durchschlafproblemen und einen Verlust an Tiefschlaf. Menschen
mit einer generalisierten Angststörung weisen gewöhnlich eine chronische Verspan-
nung auf, die das Einschlafen erschwert.
3. Posttraumatische Belastungsstörung. Es besteht ein wechselndes Muster von Alb-
traumerwachen mit schweren Ein- und Durchschlafstörungen und Rückzug in ver-
mehrten Tiefschlaf mit verminderter REM-Schlaf assoziierter Traumerinnerung
(REM = rapid eye movement, d.h. Augenbewegungen bei geschlossenen Lidern, wie
sie im Traumschlaf typisch sind).
54 Angststörungen

4. Pavor nocturnus. Nach 1½ bis 3 Stunden Schlaf, d.h. in der ersten Schlafhälfte,
erfolgt ein abruptes und schreckhaftes Erwachen aus dem Tiefschlaf, verbunden mit
einem plötzlichen Schrei und einige Minuten lang dauernder ängstlich-verwirrter Er-
regung, anschließend gelingt das Wiedereinschlafen problemlos, am Morgen kann
man sich an nichts mehr erinnern. Panikattacken unterscheiden sich davon durch ihr
Auftreten während des Übergangs vom leichten in den mitteltiefen Schlaf, die erhal-
tene Orientierung, die funktionierende Intelligenz nach dem Erwachen und deutlich
größere Schwierigkeiten, wieder einschlafen zu können.
5. Albtraumerwachen. Man erwacht meist in der zweiten Nachthälfte aus einem REM-
Schlaf (Traumschlaf). Der meist relativ lange, Angst und Furcht auslösende Traum
wirkt gefühlsmäßig und körperlich in den folgenden Wachzustand hinein. Die vege-
tativen Begleitsymptome der Angst flauen meistens nach einigen Minuten ab. Die
Angst vor dem Wiederauftreten der Albträume verursacht häufig eine Wiederein-
schlafstörung. Albträume hängen oft mit unverarbeiteten psychischen Problemen zu-
sammen, nicht selten auch mit anderen Faktoren, z.B. Absetzen von Medikamenten,
die den Traumschlaf unterdrücken, wie dies bei Tranquilizerschlafmitteln oder tri-
zyklischen Antidepressiva der Fall ist, sodass in Gegenreaktion darauf Albträume
auftreten. Es kann sich aber auch um den Ausdruck einer Entzugssymptomatik bei
Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit handeln, wo oft lang dauernde Schlafstö-
rungen gegeben sind.
6. Schlaflosigkeit (Insomnie). Es besteht eine Ein- und Durchschlafstörung mit nächtli-
chem Erwachen im Zustand der Anspannung und Unruhe, begleitet von Herzrasen
und Schwitzen. Es besteht keine Traumerinnerung, auch nicht bei REM-Schlaf-
Erwachen. Hellwachgefühl, geistige Überaktivität, Ärger, ängstliche Selbstbeobach-
tung und angstvolles Gedankenkreisen um Alltagsprobleme während des Wachlie-
gens charakterisieren den Zustand der Schlaflosigkeit. Es besteht eine Angst vor der
kommenden Nacht und ein erhöhtes abendliches Aktivierungsniveau. Selbst einfa-
che Belastungen (z.B. bestimmte Filme) verschlechtern den Schlaf, wenn sie Unsi-
cherheit und Ängste auslösen. Schlaflosigkeit wird oft durch psychosoziale Stress-
faktoren bewirkt.
7. Depression. Depressive Patienten haben oft große Ein- und Durchschlafstörungen,
die von Angstsymptomen begleitet sind. Nächtliche Wachperioden sind durch ängst-
liche Anspannung, Grübeln und vegetative Begleitsymptome charakterisiert. In der
Praxis zeigt sich oft die Symptomtrias von Depression, Angst und Schlafstörung, die
die Erstellung der Hauptdiagnose erschwert, noch dazu, wenn eine ängstlich-
depressive Mischsymptomatik besteht. Es ist seit langem durch EEG-Studien be-
kannt, dass depressive Patienten eine gestörte Schlafarchitektur aufweisen (z.B. re-
duzierte Tiefschlafphasen). Nächtliches Aufwachen erfolgt typischerweise in der
zweiten Nachthälfte. Die Nebenwirkungen bestimmter Antidepressiva, und zwar der
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), können die Schlafstörung verstärken.
8. Rebound-Störung (Angst als Medikamentenabsetzphänomen). Nächtliche Angst-
gefühle, Ein- und Durchschlafstörung, Unruhe und Nervosität treten nach schnellem
Absetzen von abhängig machenden Beruhigungs- und Schlafmitteln auf. Erneute
Einnahme beseitigt die Symptomatik, ein allmähliches Ausschleichen des Medika-
ments verhindert derartige Zustände. Die Einnahme von nur kurz wirksamen Tran-
quilizerschlafmitteln mit geringer Halbwertszeit (z.B. Halcion®) kann ein Rebound-
Phänomen auch bei regelmäßiger abendlicher Einnahme bewirken und den Betrof-
fenen in den Morgenstunden verfrüht und mit Angst erwachen lassen.
Panikstörung 55

9. Schlafapnoesyndrom. Man bekommt beim Schlafen zu wenig Luft, weshalb ein


abruptes, angstvolles Erwachen mit Atemnot, Herzrasen und Beklemmungsgefühlen
auftritt. Das Erwachen erfolgt im Zusammenhang mit nächtlichen Atempausen, vor
allem bei Schnarchern. Der Schlaf ist wenig erholsam, es treten morgendliche Kopf-
schmerzen, internistische Begleiterkrankungen (arterielle Hypertonie, Herzrhyth-
musstörungen) und erhöhte Tagesmüdigkeit bzw. Schläfrigkeit auf. Patienten mit
Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom haben nicht selten eine Angststörung.

Panikattacken können durch Entspannung und Schläfrigkeit beim abendlichen Liegen


im Bett ausgelöst werden, ohne vorheriges ängstliches Grübeln. Eventuell auftretende
Muskelzuckungen stellen eine elektrische Entladung vorher angespannter Muskelgrup-
pen dar, was erst durch die Bewertung als Zeichen drohender körperlicher Gefährdung
Angst machend wirkt. Mehr als die Hälfte der Panikpatienten erlebt Panikattacken im
Schlaf und entwickelt deshalb oft eine Angst vor dem Einschlafen [40].
Aus Angst vor einem Herzinfarkt und dem Tod in der Nacht möchten viele Betrof-
fene im Bett am liebsten nur ruhen, ohne einzuschlafen. Als Folge davon kommt es zu
einem Schlafdefizit, das die Angstzustände verstärkt und die Panikattacken vermehrt. Es
entsteht ein Teufelskreis: nächtliche Panikattacken führen zu phobischen Ängsten vor
dem Einschlafen, die durch Schlafvermeidung zu lösen versucht werden, wodurch es
erst recht zu Panikattacken kommen kann.
Die Ursachen für Panikattacken im Schlaf sind noch nicht ausreichend erforscht,
derzeit geht man vom Modell einer chronischen Übererregung und Anspannung aus,
die sich beim Einschlafen bzw. im Schlaf löst und Panikattacken bewirkt. Diese Vermu-
tung wird durch zwei Faktoren bestätigt [41]:
1. Panikattacken treten während einer Schlafvertiefung im Laufe des Übergangs vom
Leichtschlaf des Schlafstadiums II in den delta-wellenreichen tieferen Schlaf des
Stadiums II auf und nicht im Tiefschlaf des Stadiums IV wie ein Pavor nocturnus.
2. Panikattacken (vor allem die ersten) entwickeln sich bei vielen Betroffenen während
des an sich entspannenden Liegens abends im Bett oder beim entspannten Sitzen im
Lehnstuhl, d.h. gerade nicht in Zeiten größter Belastung, sondern in der Entspan-
nungsphase. Auch Migräneanfälle treten oft beim Übergang in die Entspannung
nach langer Anspannung auf, z.B. am Wochenende. Die Neigung zu Panikattacken
wird verstärkt durch die ängstliche Beobachtung dieser Vorgänge und deren Uner-
klärlichkeit.

Etwa 70% der nächtlichen Panikattacken stehen in keinem Zusammenhang zu REM-


Schlafphasen, weshalb sie nicht als Folge von Albträumen angesehen werden können.
Schlafgebundene Panikattacken treten in einem Zustand minimaler Geistestätigkeit
auf. Panikattacken könnten eventuell auch durch veränderte Atemmuster im Sinne einer
Hyperventilation im Schlaf ausgelöst werden.
18% der Panikattacken entwickeln sich aus dem Schlaf heraus, was ein gegenwärtig
noch häufig unterschätztes Phänomen darstellt. Bei nächtlichen Panikattacken kommt es
im Schlaf zuerst zu körperlichen Reaktionen als Folge der Entspannung, die vom Schla-
fenden als ungewohnt und bedrohlich eingeschätzt werden, sodass er voll Angst und
Panik munter wird. Es handelt sich dabei um eine Bewertung körperbezogener Reize,
ähnlich wie im Schlaf auch eine Bewertung umweltbezogener Reize erfolgt, die in ei-
nem Fall dazu führen, dass man munter wird (z.B. beim Schreien des Säuglings), wäh-
rend im anderen Fall kein Weckreiz erfolgt (z.B. bei Lärm durch Autos oder Züge).
56 Angststörungen

Auslöser der ersten Panikattacke


Die erste Panikattacke resultiert meist aus einem allgemein erhöhten Stressniveau (kör-
perlich, psychisch, geistig, sozial, familiär, beruflich, finanziell). Es bestehen oft körper-
liche oder emotionale Überlastungen bzw. chronische Konflikte (z.B. in Partnerschaft,
Familie und/oder Beruf). Eine Panikattacke erfolgt häufig erst verzögert in der nachfol-
genden Ruhesituation, die einerseits eine ungewohnte körperliche Entspannung darstellt
und andererseits ein Nachdenken und Verarbeiten des Erlebten ermöglicht. Sie entsteht
gewöhnlich im Rahmen einer Kombination von zwei Arten von Stressfaktoren:
1. Psychophysiologische (körperliche) Belastung: niedriger Blutdruck, Blutdruckab-
fall, Allergie, Genesungsphase nach einer Krankheit (z.B. plötzliches Aufstehen
nach einer Grippe), prämenstruelle Phase, Schwangerschaft, Geburt, zu viel Kaffee,
Alkohol oder Drogen, körperliche Aktivierung nach längerer Inaktivität usw.
2. Psychosoziale Belastung: völlig unerwarteter Todesfall oder schwere Erkrankung
eines Angehörigen (oft Herzinfarkt oder Krebs), Trennungserlebnisse, akute familiä-
re oder berufliche Konflikte, berufliche Überforderung, Kündigung usw.

Panikattacken lassen sich durch das Stressmodell erklären [42]. In Phasen eines allge-
mein hohen Anspannungsniveaus kann schon eine alltägliche Stresssituation (z.B. eine
kleine Verletzung) zum Auslöser für eine Panikattacke werden. Panikattacken sind zu
verstehen als besonders dramatisch ablaufende Alarmreaktionen auf Stress oder eine
Häufung von Stressoren. Im Laufe der Zeit verselbstständigt sich dieses Angsterleben
aufgrund von kognitiven Prozessen als permanente Angst vor einer Panikattacke (Er-
wartungsangst), was die allgemeine Anspannung erhöht. Die Unfähigkeit, sich die sub-
jektiv bedrohlichen Symptome erklären zu können (obwohl die psychosozialen Bela-
stungen durchwegs als solche wahrgenommen werden), verstärkt die Ängste.
Bei über 90% der Betroffenen beginnt die Panikstörung mit einer heftigen Panikat-
tacke außerhalb der Wohnung oder an einem öffentlichen Ort bei einer bislang ganz
normalen Betätigung ohne besonderen Stress [43]. Der entsprechende Ort (z.B. Ge-
schäft, Lokal, Kino, Arbeitsstelle, Wartesaal, Bus) wird fluchtartig verlassen und zu-
künftig angstvoll gemieden. Insgesamt gesehen treten Panikattacken am häufigsten zu
Hause auf (45%) und seltener (31%) in typischen agoraphobischen Situationen.
Manchmal resultiert die erste Panikattacke aus einem kollapsähnlichen Zustand bei
geschwächter körperlicher Kondition und gleichzeitig gegebenem psychosozialen
Stress, dem eine massive Kreislaufankurbelung zur Verhinderung einer Ohnmacht folgt.
Nach der Münchner Verlaufsstudie [44] wurden bei ca. 80% der Betroffenen vor der
ersten Panikattacke schwerwiegende Lebensereignisse festgestellt, oft sogar mehr als
eine Belastung. Zumeist handelte es sich um Tod oder plötzliche, schwere Erkrankung
von nahen Angehörigen oder Freunden, Verlust durch Scheidung oder Trennung, Er-
krankung oder akute Gefährdung der Betroffenen, Schwangerschaft oder Geburt.
Nach einer englischen Untersuchung an 1000 Agoraphobikerinnen [45] entstand die
erste Panikattacke bei 32% nach einem schwerwiegenden Ereignis (Trennung vom
Partner, Arbeitsplatzverlust usw.), bei 27% nach dem Tod oder einer schweren Erkran-
kung eines Angehörigen oder Freundes, 6% der Patientinnen waren Zeugen des Un-
glücks anderer. Eine weitere englische Studie ergab, dass Panikpatienten im Jahr vor
ihrer ersten Panikattacke zweimal häufiger von widrigen und unglücklichen Lebensum-
ständen betroffen waren als gesunde Personen. Dazu zählten eigene Krankheit, Unfall
und/oder Operation, Trennung vom Partner und finanzielle Schwierigkeiten.
Panikstörung 57

Panikpatienten haben gewöhnlich nicht mehr Stress als die Normalbevölkerung zu


bewältigen, sie bewerten die Belastungen jedoch viel negativer, weil sie aufgrund ihres
größeren Sicherheitsbedürfnisses mit möglicher Bedrohung und Unsicherheit nicht gut
umgehen können, was oft lebensgeschichtlich verständlich ist (z.B. ängstliche Mutter,
Herzkrankheiten, Asthma, Schlaganfall, Krebs, unerwartete Todesfälle in der Familie
oder im Bekanntenkreis, nicht verkraftete Traumatisierung). Besonders belastend ist
jener Stress, den man gerne kontrollieren möchte, jedoch bei noch so viel Aufwand
nicht kontrollieren kann. Als Folge davon entwickelt sich eine „erlernte Hilflosigkeit“,
die zu Resignation, depressiver Erschöpfung und vermehrten Erwartungsängsten führt.
Nicht selten stellt der erste „Angstanfall“ eigentlich einen unterdrückten „Wutanfall“
in einer psychosozialen Konfliktsituation dar, z.B. bei Ärger in der Partnerschaft oder
im Beruf. Häufig besteht die emotionale Befindlichkeit vor einer Panikattacke in einer
Kombination von Ohnmacht und Wut („ohnmächtige Wut“). Die Angst entsteht oft erst
als Reaktion auf die unerklärlich erscheinenden körperlichen Symptome.
Auslösefaktoren für die erste Panikattacke (auch für spätere Panikanfälle) können
zahlreiche körperliche, ernährungsbedingte, sozioökonomische, ökologische, soziale,
familiäre und psychische Stressoren sein [46]:
z Tod eines Angehörigen oder Bekannten.
z Andere Verlustereignisse: Trennung vom Partner, Auszug der Kinder, Umzug.
z Krankheitsängste: Krankheiten in der Familie, Verwandtschaft oder Bekanntschaft
(Herzinfarkt, Asthma, Krebs), eigene Erkrankung, bevorstehende Operation.
z Massive familiäre Belastungen (durch Eltern, Partner, Kinder), Trennungsängste.
z Unverarbeitete Lebensereignisse: Gewalt, Missbrauch, Unfall, Scheidung der El-
tern, Verkehrsunfall, schwere Erkrankung eines Kindes.
z Heftige Emotionen: Erregtheit, Ärger, Streit, Unterdrückung von Aggressionen.
z Umstellung von Anspannung auf Entspannung: entspanntes Liegen im Bett, Sitzen
vor dem Fernsehapparat, Bummeln in einem Einkaufszentrum oder im Urlaub.
z Massive Zukunftsängste oder berufliche/wirtschaftliche Sorgen: finanzielle Sorgen,
Unsicherheit des Arbeitsplatzes, Arbeitsplatzverlust oder Arbeitsplatzwechsel.
z Stellvertretende Erfahrungen: Lesen von Medizin-Artikeln, Miterleben von schwe-
ren Schicksalsschlägen oder Symptomen bei anderen.
z Ungesunde, stressreiche Lebensführung ganz allgemein (übermäßiger Zeitdruck,
berufliche Überlastung usw.), die zu Erschöpfung führen kann.
z Allergien: Die gesteigerte Abwehr von verschiedenen auf den Körper einwirkenden
Substanzen führt zu Entzündungen und Gefäßerweiterungen (bis zum Kollaps).
z Hormonelle Störungen: Schilddrüsenüberfunktion, Hormonstörungen bei Frauen.
z Bestimmte Krankheiten: Lebererkrankung, Virusinfektion, Mangel an Vitamin B1,
Störungen im Kalziumhaushalt.
z Nebenwirkungen von Medikamenten: Blutdrucksenkung, allergische Reaktion u.a.
z Alkohol, Drogen, Koffein und Nikotin: übermäßiger Konsum oder plötzlicher Entzug
von Genussmitteln.
z Unterzuckerung (Hypoglykämie): Zuckerabfall mit panikartigem Zustand, z.B. bei
Abmagerungskuren, zu viel Alkoholkonsum, schwerer körperlicher Arbeit, bei Zuk-
kerkranken wegen eines falsch eingestellten insulinpflichtigen Diabetes.
z Kreislaufschwankungen bzw. Kreislaufstörungen durch zu viel Koffein oder Niko-
tin, Kater, Alkohol- oder Medikamentenentzug, Zuckerabfall, Sportübungen, Mü-
digkeit oder Erschöpfung, Hitze bzw. schwüles Wetter, Krankheit, allergische Reak-
tionen, prämenstruelle Angespanntheit, Schwangerschaft.
58 Angststörungen

z Generell niedriger Blutdruck (z.B. 95/65), der in Schrecksituationen noch weiter


abfällt (Kollapsneigung), sodass Herzrasen Blutdruck erhöhend wirkt, um eine wei-
tere Sauerstoffunterversorgung und daraus folgende Ohnmacht zu verhindern.
z Langes Stehen ohne Bewegung (orthostatische Hypotonie): das Blut geht in die
Beine, sodass im Kopf zu wenig Blut und Sauerstoff vorhanden sind.
z Hemmung der Fluchtreaktion in einer bestimmten Situation (Bus, Geschäft usw.)
mit der Folge einer vagovasalen Ohnmachtsneigung. Man kann bzw. will eine bela-
stende Situation nicht verlassen, obwohl der Körper für eine Fluchtreaktion aktiviert
ist. Es kommt dabei zu einer vermehrten Durchblutung der Muskulatur, vor allem in
den Beinen (spürbar als Muskelverspannung) und mangels Bewegung (oft Erstar-
rung im Schreck) zu einem verminderten Blutrückfluss zum Herzen, sodass weniger
Blut in den Kreislauf gepumpt wird, was sich bereits nach Sekunden als Schwindel
und später als Ohnmachtsneigung bemerkbar macht.
z Hyperventilation: in Stresssituationen erfolgt oft ein zu rasches und zu flaches At-
men mit Angst machenden körperlichen Folgezuständen, die nur im Ruhezustand
auftreten und bei Bewegung sofort weg wären. Zwischen den Diagnosen Agorapho-
bie/Panikstörung und Hyperventilationssyndrom besteht eine Überlappung von 60%.

Epidemiologie, Verlauf und Folgen der Panikstörung


Im Laufe des Lebens leiden in der Bevölkerung 15-30% unter gelegentlichen Panikat-
tacken und 2-5% unter einer Panikstörung. Einzelne Panikattacken kommen somit viel
häufiger vor als eine typische Panikstörung [47].
In Deutschland haben 2,4% der Bevölkerung im Laufe des Lebens, 1,1% innerhalb
der letzten 6 Monate und 1,0% innerhalb des letzten Monats eine Panikstörung [48].
Nach dem deutschen Bundesgesundheitssurvey 1998 haben 3,9% der Deutschen im
Laufe des Lebens eine Panikstörung.
Die amerikanische NCS-Studie [49] in den 1990er-Jahren erbrachte folgende Daten:
z Gelegentliche Panikattacken treten lebenszeitbezogen bei 15,6% der Befragten auf;
3,8% erlebten eine Panikattacke innerhalb des letzten Monats vor der Befragung.
z Eine Panikstörung tritt lebenszeitbezogen bei 3,5%, innerhalb der letzten 12 Monate
bei 2,5% und innerhalb des letzten Monates bei 1,5% der Befragten auf.
z 1,5% weisen lebenszeitlich und 0,7% innerhalb des letzten Monats eine Kombinati-
on von Panikstörung und Agoraphobie auf. Dies stellt einen Beleg dafür dar, dass
ein beachtlicher Teil der Panikpatienten keine Agoraphobie entwickelt. Neben den
1,5% der Bevölkerung mit einer Kombination von Panikstörung und Agoraphobie
gibt es lebenszeitlich 4,2% Personen in der amerikanischen Bevölkerung, die eine
Agoraphobie ohne Panikstörung aufweisen (ein Teil davon hat jedoch laut Nachun-
tersuchung durch Experten eher eine spezifische Phobie als eine Agoraphobie). Die-
se Daten bestätigen das ICD-10 (Agoraphobie als eigenständige Diagnose), während
das DSM-IV der Panikstörung eine übergeordnete Bedeutung einräumt.
z Panikstörungen treten im Laufe des Lebens bei 5,0% der Frauen und 2,0% der Män-
ner auf, innerhalb der letzten 12 Monate bei 3,8% der Frauen und 1,7% der Männer,
innerhalb des letzten Monats bei 2,0% der Frauen und bei 0,8% der Männer.
z 50% der Befragten mit Panikstörung wiesen keine Agoraphobie auf.
z Panikattacken treten oft auch bei zahlreichen anderen psychischen Störungen auf.
Panikstörung 59

Die NCS-R-Studie [50] fand 2001-2003 in der US-Bevölkerung Panikattacken ohne die
Diagnose einer Panikstörung bei 28,3% im Laufe des Lebens und bei 11,2% im Laufe
der letzten 12 Monate, eine Panikstörung mit und ohne Agoraphobie bei 4,7% im Laufe
des Lebens und bei 2,8% im Laufe der letzten 12 Monate. Lebenszeitbezogen bestand
bei 3,7% eine reine Panikstörung (NCS-Studie: 2,0%) und bei 1,1% eine Panikstörung
mit Agoraphobie. Die Mehrzahl der Menschen mit Panikattacken erfüllten nicht die
Kriterien für eine Panikstörung (mit Panikattacken ohne Auslöser), sondern hatten situa-
tionsspezifische Attacken in Verbindung mit anderen psychischen Störungen.
Frauen sind laut allen Studien 2- bis 3-mal häufiger von Panikattacken betroffen als
Männer. Eine Panikstörung kann auch bei Kindern und Jugendlichen auftreten. Mei-
stens zeigt sich ein Beginn kurz nach der Pubertät. Das Erscheinungsbild ist der Sym-
ptomatik im Erwachsenenalter sehr ähnlich. Vor dem 8. Lebensjahr scheinen typische
Panikattacken nicht aufzutreten, sondern sind oft als körperliche Zustände im Rahmen
massiver Verlustängste bei einer Trennungsangststörung (F93.0) zu werten.
Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie haben im Vergleich zu Phobien und
generalisierten Angststörungen einen durchschnittlich späteren Beginn. Panikstörungen
treten meistens zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr erstmals auf, bei rund 20% bereits
früher, bei 40% erst später. Das erstmalige Auftreten von Panikattacken nach dem 40.
Lebensjahr kann ein Anzeichen einer zugrunde liegenden Depression sein.
Im Langzeitverlauf von Panikstörungen zeigt sich oft folgende sechsstufige Abfolge:
[51]: Attacken mit unvollständiger Symptomatik – Panikattacken – hypochondrische
Klagen – begrenztes phobisches Vermeidungsverhalten – generalisiertes phobisches
Vermeidungsverhalten – sekundäre Depression.
15-20% der Panikpatienten wiesen bereits vor der Panikstörung leichte agoraphobi-
sche Tendenzen auf. Eine Agoraphobie beginnt keineswegs immer mit der ersten Panik-
attacke. Das Auftreten einer Panikattacke ist keine notwendige Voraussetzung für eine
Agoraphobie. 30-50% der Panikpatienten entwickeln eine Agoraphobie. Eine Panikstö-
rung mit Agoraphobie stellt in der Regel eine schwerwiegendere Beeinträchtigung dar
als eine Panikstörung ohne Agoraphobie, denn sie beginnt früher, hält länger an und
weist mehr psychosoziale Behinderungen auf. Obwohl bei über 80% der Agoraphobiker
zu Beginn der Störung eine Panikattacke auftrat, sind insgesamt nur 31% der Panikat-
tacken in typisch agoraphobischen Situationen zu finden. Eine Untersuchung an 195
Panikpatienten mit und ohne Agoraphobie [52] ergab folgenden Befund:

„Weder die Häufigkeit der Panikattacken (in den letzten drei Wochen) noch die Intensität der Panik-
symptome waren signifikante Prädiktoren für den Schweregrad einer Agoraphobie. Entscheidend war
vielmehr, ob die Patienten in den sogenannten agoraphobischen Situationen einen Panikanfall mit
größerer Wahrscheinlichkeit erwarteten, ob sie sich durch die Panikattacken stärker beeinträchtigt
fühlten und ob sie sich als generell ängstlicher beschrieben. Die Entwicklung einer Agoraphobie hängt
also nicht primär von der Anzahl und Intensität der Panikattacken ab. Entscheidend ist neben der dispo-
sitionellen Ängstlichkeit vielmehr, wie diese Anfälle bewertet werden. Dies wird auch durch Untersu-
chungen bestätigt, welche die Häufigkeit und Intensität der Panikattacken nicht retrospektiv, sondern
anhand von Tagebuchaufzeichnungen kontinuierlich erhoben haben ... Die Dissoziation von Panikat-
tacken und Agoraphobie wird auch durch epidemiologische Studien gestützt, in denen eine relativ hohe
Prozentzahl von Patienten beobachtet wurde, die eine intensive agoraphobische Vermeidung aufwiesen,
ohne daß gleichzeitig eine Panikstörung vorlag. So beträgt die Einjahresprävalenz einer Agoraphobie
ohne Panikstörung je nach Studie zwischen 2.8 und 5.8% ... Dies widerspricht allerdings nicht der
häufig gemachten klinischen Beobachtung, daß fast 80% aller Agoraphobiker bereits früher eine oder
mehrere Panikattacken erlebt haben, welche dann möglicherweise die Entwicklung einer Agoraphobie
ausgelöst haben ... Die Aufrechterhaltung und der Schwergrad der agoraphobischen Vermeidung ist
dagegen weitgehend unabhängig von der Häufigkeit und Schwere der aktuellen Panikattacken.“
60 Angststörungen

Die Folgen von Panikattacken hängen nach einer deutschen Studie stark vom Alter der
Betroffenen zum Zeitpunkt des ersten Auftretens einer Panikattacke ab [53]:
z Panikattacken mit erstmaligem Auftreten vor dem 25. Lebensjahr führen oft zu einer
anderen Angststörung (vor allem zu einer Agoraphobie oder einer spezifischen Pho-
bie), seltener zu sekundärer Depression oder Substanzmissbrauch.
z Panikattacken mit erstmaligem Auftreten im höheren Alter führen oft und rasch
(innerhalb eines Jahres) zu sekundärer Depression, Substanzmissbrauch oder Mehr-
facherkrankung bzw. sind Ausdruck einer vorhandenen Mehrfacherkrankung.

Nach der Münchner Verlaufsstudie [54] ist der Verlauf der Panikstörung in der Durch-
schnittsbevölkerung meistens chronisch, wenn die Störung über ein Jahr bestanden hat
und keine adäquate Behandlung erfolgte. Nach 7 Jahren Beobachtungszeit war bei 51%
der Panikpatienten eine Verschlechterung und Chronifizierung eingetreten, 90% erfüll-
ten noch immer die diagnostischen Kriterien für eine Panikstörung. Nur 14,3% der
Panikpatienten und 19% der Agoraphobiker erreichten eine Spontanheilung. Bei unbe-
handeltem Paniksyndrom entwickelten 71,4% eine depressive Störung, 50% Alkohol-
missbrauch und 28,6% Medikamentenmissbrauch. Nur 14,2% der Panikpatienten hatten
im 7-jährigen Beobachtungszeitraum keine Komorbidität entwickelt.
Unbehandelte Patienten mit einer Panikstörung mit Agoraphobie haben nach Mei-
nung aller Fachleute einen chronischeren Verlauf ihrer Störung und eine langfristig
schlechtere Prognose als Patienten mit depressiven Störungen. Situationsgebundene
Panikattacken (z.B. bei einer Phobie) zeigen deutlich bessere Heilungschancen als spon-
tan auftretende Panikattacken.
Etwa 80% der Patienten mit Panikstörungen weisen gleichzeitig auch andere psychi-
sche Störungen auf, z.B. Agoraphobie, generalisierte Angststörung, Depression und
Dysphorie. Die Mischung von Panikstörung und Agoraphobie ist besonders häufig (bei
rund 50%). Nur 10-30% der Panikstörungen sind tatsächlich reine Panikstörungen.
Nach der Zusammenfassung des Forschungsstandes [55] ergeben sich folgende Zah-
len zum Langzeitverlauf von Panikpatienten aus Behandlungseinrichtungen: 6-10 Jahre
nach der Behandlung sind ungefähr 30% der Betroffenen symptomfrei, 40-50% gebes-
sert und 20-30% gleich schlecht oder verschlechtert.
In Behandlungseinrichtungen finden sich bei Patienten mit Panikstörung oft weitere
Angststörungen in folgender Häufigkeit: generalisierte Angststörung bei 25%, soziale
Phobie bei 15-30%, spezifische Phobie bei 10-20%, Zwangsstörung bei 8-10%. Eine
Depression kommt im Laufe des Lebens bei 50-65% der Panikpatienten vor. Bei fast
einem Drittel der Personen mit beiden Störungen geht die Depression der Panikstörung
voraus. Bei zwei Dritteln tritt die Depression gleichzeitig oder nach dem Beginn der
Panikstörung auf. Eine sekundäre Agoraphobie bei Patienten mit Panikstörung weist auf
einen höheren Schweregrad der Panikstörung hin, oft auch charakterisiert durch einen
früheren Beginn der Störung, eine schwerer ausgeprägte Symptomatik der Panikattak-
ken und eine längere Gesamterkrankungsdauer.
Die Komorbität mit einer generalisierten Angststörung, einer wiederholt auftreten-
den depressiven Symptomatik, einer schweren psychosozialen Beeinträchtigung oder
einer Persönlichkeitsstörung stellt einen prognostisch ungünstigen Verlauf dar.
Verschiedene Studien weisen auf eine familiäre Häufung der Panikstörung hin, wo-
bei aufgrund der Datenlage allein nicht entschieden werden kann, ob dies für genetische
Ursachen oder Lernfaktoren spricht. Bei rund der Hälfte der Angststörungen scheinen
Erbfaktoren eine Rolle zu spielen, die genauen Mechanismen sind noch unbekannt.
Panikstörung 61

Untersuchungen weisen darauf hin, dass eine Panikstörung gelernt werden kann in
einem familiären Milieu, wo derartige Störungen gehäuft auftreten. Studien, in denen
Kinder von Patienten mit Angststörungen untersucht wurden, belegen, dass diese Kin-
der ebenfalls Angststörungen aufweisen. Umgekehrt zeigen Studien, in denen – ausge-
hend von Kindern mit Angststörungen – auch die Eltern untersucht wurden, einen Zu-
sammenhang von kindlichen und elterlichen Angststörungen [56].
Wenn eine Panikstörung nicht bewältigbar erscheint, sind oft folgende Folgepro-
bleme anzutreffen, die hier im Überblick zusammengefasst werden sollen:
z Chronische Erwartungsängste („Angst vor der Angst“). Die Angst vor den Panik-
symptomen führt zu Erwartungsängsten vor einem neuerlichen Anfall, auch wenn
die Patienten aufgrund von körperlichen Untersuchungen wissen, dass sie organisch
gesund sind und keine schwere Erkrankung (Herzinfarkt, Schlaganfall, Gehirntumor,
Kreislaufzusammenbruch mit Ohnmacht) zu befürchten brauchen.
z Ständige medizinische Untersuchungen und Überbeanspruchung des medizinischen
Versorgungssystems. Panikpatienten nehmen besonders in der Frühphase der Er-
krankung verstärkt ärztliche Hilfe in Anspruch und lassen sich oft wiederholt bei
verschiedenen Fachärzten bzw. stationären Aufenthalten untersuchen. Die Betroffe-
nen wirken durch die Symptomatik bzw. durch ihr ängstliches Verhalten auf Ärzte
derart bedrängend, dass ständig aufwändigere und kostspieligere Untersuchungen
sowie unnötige Krankenhausaufenthalte erfolgen, die nur kurzfristig beruhigend
wirken. Die Ängste werden oft verstärkt durch grenzwertige Befunde („am Rande
der Norm“, „leicht abnorm“, „nicht sicher auszuschließen“, „Verlaufskontrolle emp-
fohlen“). Bei langem Suchen findet man häufig unbedeutende Unregelmäßigkeiten.
Eine gründliche Untersuchung zum Ausschluss organischer Ursachen ist jedoch vor
Therapiebeginn dringend anzuraten. Panikpatienten weisen im Vergleich zu anderen
Angstpatienten die höchste Inanspruchnahme stationärer oder ambulanter medizini-
scher Einrichtungen auf. Sie beanspruchen 3-mal so häufig unterschiedlichste soma-
tisch-medizinische Einrichtungen wie andere Personen.
z Vorübergehende oder dauernde Arbeitsunfähigkeit: Lange Krankenstandszeiten mit
großem individuellen Leid und hohen volkswirtschaftlichen Kosten. Die Unbere-
chenbarkeit bezüglich des Wiederauftretens der gefürchteten Panikattacken führt
mangels effizienter Behandlungsmethoden oft zu unnötig langen Krankenstandszei-
ten, weil sich die Betroffenen noch nicht genug vorbereitet fühlen, einen neuerlichen
Anfall zu bewältigen. Im Extremfall kann eine ständige Arbeitsfähigkeit eintreten.
z Depressive Erschöpfung und Resignation als verständliche Folge der nicht kontrol-
lierbar erscheinenden Panikattacken.
z Substanzmissbrauch; Missbrauch von Alkohol oder Benzodiazepintranquilizern, um
die Erwartungsängste besser ertragen zu können.
z Angst vor dem Alleinsein. Im Extremfall können die Betroffenen nicht mehr allein
sein, weil sie sich davor fürchten, den Symptomen hilflos ausgeliefert zu sein.
z Abhängigkeit von einer Vielzahl von Helfern. Angst reduzierend wirkt das Wissen
um die Nähe oder sofortige Erreichbarkeit von Helfern (Ärzte, Krankenhäuser, Psy-
chotherapeuten, Verwandte, Bekannte). Oft sind schon Gespräche beruhigend, ohne
dass neuerliche Untersuchungen nötig sind. Vorher selbstbewusste und lebenstüch-
tige Menschen verhalten sich plötzlich wie furchtsame kleine Kinder.
z Vermeidungsverhalten: Einschränkung der Bewegungsfreiheit im Sinne einer Ago-
raphobie. Menschen mit Panikstörung neigen im Laufe der Zeit dazu, verschiedene
Situationen zu meiden, die als Auslöser für Panikattacken geeignet erscheinen.
62 Angststörungen

z Psychosoziale Beeinträchtigungen. Menschen mit einer Panikstörung weisen im


Vergleich zu anderen Angstpatienten die meisten psychosozialen Beeinträchtigun-
gen auf. Diese sind umso größer, je depressiver die Betroffenen gleichzeitig sind.
Studien haben ergeben, dass Panikpatienten mit zusätzlicher depressiver Symptoma-
tik ausgeprägtere Angstsymptome, eine ungünstigere Krankheitsentwicklung und
größere psychosoziale Beeinträchtigungen erleben sowie eine schlechtere Behand-
lungsprognose und chronischere depressive Symptome aufweisen. Die sekundäre
Entwicklung depressiver Episoden ist nach verschiedenen Untersuchungen haupt-
verantwortlich für die Entwicklung massiverer psychosozialer Integrationsprobleme.
Die Kombination von Pharmakotherapie (Verabreichung eines selektiven Serotonin-
Wiederaufnahmehemmers) und anfänglich symptombezogener Psychotherapie
(Verhaltenstherapie) kann auch in diesen Fällen zur Heilung führen.
z Übermäßige Schonhaltung aus Angst, die Symptome nicht zu provozieren, und
ständige hypochondrische Selbstbeobachtung in der Hoffnung, die gefürchteten
Symptome irgendwie verhindern zu können. Panikpatienten haben das Vertrauen in
ihren Körper verloren und befürchteten Herzinfarkt, Ohnmacht oder Verrücktwer-
den. Sie zeigen seit dem ersten Anfall ein erhöhtes Sicherheitsbedürfnis bei allen
Unternehmungen und möchten das kleinste Risiko eines Panikanfalls ausschalten.
Aus falscher Schonhaltung schränken die Betroffenen, die früher oft sehr sportlich
waren, körperliche Aktivitäten (Sport, Treppensteigen, anstrengende manuelle Tä-
tigkeiten usw.) ein. Durch die fehlende Kondition werden erst recht jene Symptome
begünstigt, die man wegen ihres Angst machenden Effekts vermeiden möchte.

Differenzialdiagnose
Eine Abgrenzung gegenüber einer organisch fundierten und einer substanzinduzierten
Angststörung ist unerlässlich und bedarf einer genauen Anamnese und Untersuchung.
Bei einer somatoformen Störung treten die körperlichen Symptome nicht anfallsartig
auf (früher kann jedoch durchaus einmal eine reine Panikstörung bestanden haben, was
im Längsschnittverlauf sogar häufig festzustellen ist).
Zwischen Panikattacken und anderen Angstformen bestehen keine qualitativen Un-
terschiede, wohl aber quantitative Besonderheiten. Charakteristisch für Panikattacken,
die zur Diagnose einer Panikstörung führen, sind:
z das stärkere Vorherrschen somatischer Symptome (dieselben vegetativen Symptome
sind bei anderen Angststörungen meistens nicht so ausgeprägt),
z der akute Zeitverlauf der Symptomatik (eine generalisierte Angststörung beginnt
dagegen meist langsam),
z die Unmittelbarkeit der befürchteten Gefahren bzw. Folgen des Angstanfalls (andere
Angststörungen werden wohl als sehr lästig und lebenseinengend, nicht jedoch als
lebensbedrohlich erlebt),
z die Unvorhersehbarkeit der Angstanfälle, d.h. es bestehen keine aktuellen Auslöser
(im Gegensatz zu den situationsbezogenen und daher vorhersehbaren Panikattacken
bei sozialer oder spezifischer Phobie),
z die zentrale Bedeutung interner Angst auslösender Reize (Phobien werden dagegen
durch spezifische äußere Auslöser bewirkt),
z kein außergewöhnliches, exzessives Trauma (wie bei der posttraumatischen Bela-
stungsstörung).
Panikstörung 63

Panikstörung als Spektrum-Störung


Das Panik-Agoraphobie-Spektrum-Modell [57] stellt eine neue Sichtweise dieses Be-
reichs dar, die der klinischen Realität eher gerecht wird als die Kategorisierung nach
scheinbar klar voneinander psychiatrischen Syndromen und Diagnosen.
Die amerikanischen und italienischen Erforscher dieses klinischen Phänomens brin-
gen ein typisches Beispiel für eine Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung. Ein junger
Mann mit 20 Jahren erlebt ein paar Panikattacken mit begrenzter Symptomatik. Er be-
gibt sich nicht in Behandlung, die erlebten Symptome verändern jedoch sein Leben auf
eine ganz bestimmte Weise. Vor der ersten Panikattacke war er energisch, interessiert
an neuen Erfahrungen und in sozialer Hinsicht recht gesellig. Nach den ersten Panikat-
tacken wird er zunehmend ängstlich, passiv, von anderen abhängig, sozial zurückgezo-
gen und besorgt um seine Gesundheit. Im Laufe der Zeit werden diese Tendenzen zu
stabilen Persönlichkeitsmerkmalen. Mit 40 Jahren sucht er einen Arzt auf wegen einer
depressiven Episode, die Paniksymptome hat er längst vergessen. Er macht den Ein-
druck eines ängstlichen Menschen mit hypochondrischer Färbung, der von anderen
Menschen so abhängig ist, dass er nicht allein sein kann.
Wenn der Arzt nur die Depression behandelt, wird die Panikattacke vor 20 Jahren
als der Hauptgrund für die Angst, Abhängigkeit, Vermeidungstendenz und Hypochon-
drie des Patienten übersehen. Trotz erfolgreicher Behandlung der Depression leidet der
Patient weiterhin unter einer Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung mit den entspre-
chenden Beeinträchtigungen, wenn nicht gleichzeitig auch diese behandelt wird. Zahl-
reiche Patienten mit einer Panikstörung haben bereits Folgesymptome und Beeinträchti-
gungen entwickelt, wenn sie wegen ihrer Beschwerden erstmals zum Arzt gehen.
Die Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung umfasst bestimmte Merkmalsbereiche,
die wegen ihrer Bedeutsamkeit im Folgenden ausführlich dargestellt werden sollen.

Paniksymptome

Die DSM-IV-Kriterien zur Diagnose einer Panikattacke (mindestens 4 von 13 Sympto-


men) sind aus der Sicht der klinischen Praxis zu rigide. Zur Panik-Agoraphobie-
Spektrum-Störung zählen auch zahlreiche Angstanfälle mit weniger als 4 Symptomen
oder mit anderen, in den Konsequenzen jedoch ähnlich schwerwiegenden Symptomen.
Neben den 13 typischen Paniksymptomen müssen folgende atypische Symptome zur
Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung gezählt werden:
z Gefühle der Verwirrtheit und Erstarrtheit,
z Gefühle der räumlichen Desorientierung,
z Empfindung, wie auf samtenem Boden oder auf Schaumgummi zu gehen, oder wie
wenn die Beine geleeartig weich wären,
z Gefühl der mangelnden Stabilität, des ungeschickten Gehens oder wie wenn die
Beine steif wären,
z Empfindung des Harndrangs und des „In-die-Hose-Machens“,
z Entwicklung depressiver Symptome,
z Gefühl des Kontrollverlusts,
z Kopfschmerzen,
z Überempfindlichkeit gegenüber Hitze, verbrauchter oder feuchter Luft,
z Überempfindlichkeit gegenüber Parfüm oder anderen Düften,
64 Angststörungen

z Überempfindlichkeit gegenüber Licht,


z Überempfindlichkeit gegenüber Geräuschen,
z Unbehagen bei verschwommener Sicht (z.B. Nebel),
z Unbehagen in der Dunkelheit,
z Schwächezustand (Asthenie),
z Gefühl, als ob im Kopf oder im Körper etwas gebrochen wäre,
z Gefühl, als ob man blind oder taub wäre.

Ängstliche Erwartung

Die Erwartungsangst wird oft zur Hauptursache für eine massive Beeinträchtigung des
allgemeinen Funktionsniveaus. Sie kann sich in zwei Formen äußern:
z Erwartungsangst hinsichtlich typischer oder atypischer Paniksymptome,
z ständige generelle Alarmbereitschaft, verbunden mit dem Gefühl der Unsicherheit,
der Unfähigkeit oder der Bedrohung der physischen bzw. psychischen Integrität.

Phobische und vermeidende Tendenzen

In der klinischen Praxis hängen Panikstörung und Agoraphobie oft eng zusammen. Das
ständige Vermeidungsverhalten stellt einen Bewältigungsversuch von Panikattacken
und Erwartungsängsten dar. Hinter einer Klaustrophobie (Angst vor engen und ge-
schlossenen Räumen) steht oft die Überempfindlichkeit gegenüber potenziellen Ein-
schränkungen der Atmung, inklusive der Einschränkung der Luftwege durch Sitzgurte
im Auto, Kravatten, geschlossene oberste Hemdknöpfe, Schlucken von Tabletten.
Diese Gegebenheiten passen zur Theorie eines falschen Erstickungsalarms von
Klein, wonach Panikattacken durch Atemnot und Erstickungsgefühle (erhöhte CO2-
Sensitivität) ausgelöst würden. Bestimmte Angstzustände sind in diesem Sinne eher der
Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung zuzuordnen als einer spezifischen Phobie. Eine
Liftphobie kann etwa damit begründet werden, dass im Falle des Steckenbleibens des
Aufzugs und fehlender Hilfe die Luft im Aufzug knapp werden könnte. Diese Angst
besteht trotz des Wissens, dass man im Lift nicht ersticken kann. Ähnliche Befürchtun-
gen von Atemnot gelten auch für den Aufenthalt in anderen geschlossenen Räumen.
Einige Sozialphobien zählen ebenfalls zur Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung.
Eine soziale Vermeidungstendenz wird oft mit der Angst vor dem öffentlichen Auftre-
ten von Paniksymptomen begründet, was als Verlust des Sozialprestiges gefürchtet wird
(„Was werden sich die anderen denken, wenn sie sehen, welche Zustände ich plötzlich
bekomme?“, „Wie entkomme ich, damit niemand meine Symptome bemerkt?“).
Krankheitsängste und Hypochondrie hängen mit der Fehlinterpretation körperlicher
Symptome als lebensgefährlich zusammen, wie dies bei Panikattacken nur für den Zeit-
punkt eines Angstanfalls typisch ist: Herzrasen als Zeichen eines Herzinfarkts, Kopf-
schmerzen als Vorboten eines Hirnschlags oder Kopftumors, leichte Atemprobleme als
Vorzeichen eines Asthma- oder Erstickungsanfalls, Magenschmerzen als Zeichen von
Magenkrebs. Die Beschäftigung mit medizinischen Themen (Lesen entsprechender
Bücher oder Artikel, Gespräche oder Filme über Krankheiten) verstärkt oft krankheits-
bezogene Ängste. Hypochondrische Patienten haben in Verbindung mit ihren an sich
harmlosen Symptomen eine anhaltende Krankheitsüberzeugung entwickelt.
Panikstörung 65

Die Bewältigung dieses Problems wird jedoch nicht durch ständige Vermeidung,
sondern nur durch angemessene Konfrontation mit den Angst machenden Inhalten ge-
lingen. Die Fülle der medizinischen Informationen in diesem Buch ist für bestimmte
Angstpatienten nicht beruhigend, sondern aktiviert vielmehr verschiedene Ängste.
Das Vermeiden von Medikamenten kann ebenfalls Ausdruck einer panikartigen Pho-
bie sein. Verschiedene Panikpatienten reagieren auf jedes Medikament im wahrsten
Sinn des Wortes „allergisch“. Jede angeführte Nebenwirkung des Medikaments auf dem
Beipackzettel wird gefürchtet oder bereits am eigenen Leib erlebt, was die Compliance
(Verhalten entsprechend den ärztlichen Anordnungen) erschwert. Manchmal besteht
gegenüber psychotropen Medikamenten sogar die irrationale Angst der Persönlichkeits-
veränderung und des Verlusts der Selbstkontrolle.
Hinter der Angst vor dem Einschlafen und der damit verbundenen Verzögerung des
Schlafengehens verbirgt sich nicht selten die Angst vor einer Panikattacke oder sogar
die Angst vor dem Tod im Schlaf. In gleicher Weise wird oft eine Narkose gefürchtet.
Die Furcht vor bestimmten Wetterbedingungen (Gewitter, Stürme usw.) kann eben-
falls mit erlebten oder gefürchteten panikähnlichen Zuständen zusammenhängen.

Bedürfnis nach Beruhigung durch andere

Menschen mit Panikstörung und Agoraphobie verlassen sich aufgrund ihrer Unsicher-
heit und Angst gerne auf die Hilfe anderer, weshalb sie rasch davon abhängig werden.
Ärzte und Therapeuten stellen ebenfalls überschätzte Sicherheitsgarantien dar.
Psychotherapien können oft deswegen nicht beendet werden, weil die vertraute Si-
cherheit dadurch verloren gehen würde. Es besteht nicht selten die Gefahr von Endlos-
therapien, ähnlich wie bei übermäßig langer Medikamenteneinnahme, weil man auf
diese Weise eine gewisse Sicherheit von außen hat, die man sich innerlich noch nicht
zutraut (der Arzt und der Psychotherapeut als Placebo).
Abergläubische Verhaltensweisen (z.B. bestimmte Gegenstände als Talisman) wer-
den ebenfalls dann eingesetzt, wenn das Vertrauen in die eigenen Kräfte fehlt.

Empfindlichkeit gegenüber Substanzen verschiedenster Art

Die erhöhte Empfindlichkeit gegenüber bestimmten Substanzen ist ein typisches Merk-
mal bei vielen Panikpatienten. Mehrere Tassen Kaffee, etwas mehr Alkohol als ge-
wöhnlich, eine geringe Menge bestimmter Medikamente (z.B. Antidepressiva) oder
verschiedene Drogen (z.B. Ecstasy) können Panikattacken auslösen. Angst- und Panik-
patienten erleben auch eher als depressive Patienten verschiedene Nebenwirkungen
bestimmter Antidepressiva, weil sie oft einen sehr sensiblen Körper haben.
Der Beginn einer Pharmakotherapie mit der Zieldosis ohne einschleichendes Vorge-
hen sowie ein relativ rasches Absetzen von Medikamenten wie Tranquilizern und Anti-
depressiva führt bei vielen Panikpatienten zu mehr Symptomen als bei anderen Men-
schen. Manche Menschen mit einer Panikstörung neigen auch dann zu Panikattacken,
wenn die üblichen Richtlinien zur Dosisreduktion von Tranquilizern angewandt werden,
sodass vielfach ein noch langsameres Absetzen angebracht erscheint.
Im Falle einer Alkoholentzugsbehandlung treten bei Panikpatienten ebenfalls eher
Panikattacken auf als bei anderen Personen.
66 Angststörungen

Erhöhte Stressempfindlichkeit

Unter Laborbedingungen reagieren Panikpatienten nicht stärker auf Stress als andere
Versuchspersonen, verschiedene Studien haben jedoch ergeben, dass Panikpatienten für
stressende Lebensereignisse besonders empfindlich sind. Ein geringer Alltagsstress
kann bei einem Schlafdefizit, Überarbeitung u.a. zu Panikattacken führen.
Die erhöhte Stressempfindlichkeit kommt auch in paradoxer Weise zum Ausdruck,
und zwar durch das Auftreten von Panikattacken in der Phase der Entspannung nach
einem stressreichen Ereignis (z.B. Herzrasen nach einer anstrengenden Autofahrt, Ver-
lassen eines überfüllten Kaufhauses, Ausrasten nach einer sportlichen Betätigung, Hin-
legen nach vollbrachter Arbeit).

Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Trennungs- oder Verlusterfahrungen

Im klinischen Alltag fällt auf, dass viele Panikpatienten gegenüber Trennungs- und
Verlusterfahrungen empfindlicher reagieren als andere Menschen, unabhängig davon,
ob bestimmte traumatisierende Verlusterfahrungen in der Kindheit gegeben waren.
Trennungsängste als Ausdruck der Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung können
sich in der Kindheit als Schulphobie äußern oder als Unmöglichkeit, allein im Zimmer
zu schlafen, insbesondere wenn kein Licht aufgedreht ist, im Erwachsenenalter als Un-
fähigkeit, wegen einer Arbeit das schützende Haus zu verlassen oder allein zu verreisen
aus beruflichen oder privaten Gründen. Verschiedene Autoren meinen, kindliche Tren-
nungsängste würden den Panikattacken Erwachsener entsprechen.
Menschen mit erhöhter Sensibilität für Verluste reagieren oft bereits bei der Gefahr
von Verlusten mit panikähnlichen Symptomen (z.B. nach einem heftigen Ehestreit,
beim Gedanken an Trennung aus eigener Initiative oder bei der Befürchtung, der Part-
ner könnte die Beziehung beenden, beim Gedanken an den möglichen Tod bestimmter
Angehöriger).
Partner werden nach dem Prinzip absoluter Verlässlichkeit ausgesucht. Partnerschaf-
ten sind daher entsprechend eng, um jedes Gefühl von Alleinsein zu vermeiden. Jede
Bedrohung dieser symbiotischen Beziehung bewirkt panikartige Ängste.
Das Panik-Agoraphobie-Spektrum-Modell wird gegenwärtig mit Hilfe eines speziel-
len Fragebogens empirisch zu überprüfen versucht. Es wurde bereits deutlich, dass die
Komorbidität mit einer Depression das Ausmaß einer Panik-Agoraphobie-Spektrum-
Störung verschärft.
Die Berücksichtigung der Erkenntnisse zur Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung
ermöglicht eine effizientere Pharmako- und Psychotherapie. Für die akute psychiatri-
sche Behandlung dieser Patienten bedeutet dies, dass im stationären Setting zuerst eine
vorhandene Depression zu behandeln ist und in weiterer Folge eine entsprechende
Angstbehandlung mit Medikamenten und/oder Psychotherapie einzuleiten ist. Die An-
nahme, dass die SSRI beide Störungen beseitigen, unterschätzt die Erwartungsängste.
Das Modell der Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung kehrt das traditionelle Den-
ken der europäischen Psychiatrie um. Es wird zwar eine dem aktuellen Störungsbild
zugrunde liegende Basis angenommen, jedoch nicht im Sinne einer prämorbiden Per-
sönlichkeitsstörung, sondern als konzentrierte Erfahrung bestimmter Symptome in der
Kindheit oder Jugend, die die Persönlichkeit so geformt haben, wie sie bei Erwachsenen
mit einer Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung in jeder Arztpraxis feststellbar ist.
Generalisierte Angststörung 67

Generalisierte Angststörung – Unkontrollierbare Sorgen

Historische Aspekte der generalisierten Angststörung


Sigmund Freud beschrieb im Rahmen der erstmaligen Definition der Angstneurose im
Jahr 1895 zwei sehr unterschiedliche Angststörungen in Form einer einzigen Diagnose,
wobei er die plötzlich und dramatisch auftretende Symptomatik der Panikattacken –
vielleicht erleichtert durch seine eigenen Erfahrungen – sehr treffend charakterisierte,
die Symptomatik der chronischen Angst dagegen relativ blass und vage mit den Begrif-
fen „allgemeine Reizbarkeit“ und „ängstliche Erwartung“ umschrieb. Diese Art der
Angst bezeichnete er als „frei flottierend“, weil sich die Erwartungsangst mit stets neu-
en ängstlichen Vorstellungsbildern verbinde.
Die psychoanalytisch orientierte Konzeption der Angstneurose wird in der neueren
Diagnostik nicht nur durch eine theorienfreie Beschreibung ersetzt, sondern völlig neu
als eigenständige Störung definiert. Die generalisierte Angststörung wird durch das
ICD-10 und das DSM-IV präziser definiert, als dies bei der recht vagen und umfassen-
den Charakterisierung der Angstneurose der Fall ist, sodass eine bessere empirische
Überprüfbarkeit und eine größere klinische Nützlichkeit gegeben ist.
Historisch gesehen handelt es sich bei der generalisierten Angststörung um die Rest-
kategorie der ehemaligen Diagnose der Angstneurose, die sich nach der Abtrennung der
Panikstörung ergab. Ihr eigenständiger und eindeutiger Charakter war lange Zeit um-
stritten und gilt nunmehr als gesichert. Die generalisierte Angststörung wurde erstmals
1980 im amerikanischen psychiatrischen Diagnoseschema DSM-III als eigenständige
Störung präsentiert, jedoch nur als eher diffuse Restkategorie nach Ausschluss anderer
Störungen verstanden und erst im DSM-IV in Form einer Positivdiagnostik als Aus-
druck ständiger unkontrollierbarer Sorgen angesehen. Sie ist im Vergleich zu anderen
Angststörungen noch weniger untersucht und im klinischen Alltag viel zu selten dia-
gnostiziert und behandelt. Sie findet auch in Forschung und Therapie erst in den letzten
Jahren jene Beachtung, die sie aufgrund ihrer Lebenszeithäufigkeit von 5% und ihrer
Ein-Jahres-Prävalenz von rund 3% in der Durchschnittsbevölkerung verdient. Im Ge-
gensatz zu früher gibt es auch bereits verschiedene Erfolg versprechende Therapiekon-
zepte, die zur Überwindung des früheren therapeutischen Pessimismus beitragen.
Im medizinischen Alltag besteht ein Hauptproblem bei der Erfassung dieser Störung
in dem Umstand, dass die Betroffenen häufig den Arzt aufsuchen, ohne von ihren stän-
digen Sorgen und Befürchtungen zu berichten, an die sich im Laufe der Zeit bereits
gewöhnt haben. Sie klagen überwiegend über Schlafstörungen, ständige Anspannung,
Kopfschmerzen, Übelkeit, Reizbarkeit, Nervosität und Konzentrationsstörungen, wes-
halb auch von erfahrenen Ärzten häufig die Fehldiagnose einer Depression gestellt wird,
wenngleich nach langer Dauer und unzureichender Behandlung der generalisierten
Angststörung häufig auch eine Depression als Folgesymptomatik auftritt.
Der klinische Eindruck einer Überlastung und Erschöpfung führt oft zur Verschrei-
bung von Antidepressiva und zur Empfehlung von mehr Ruhe, Entspannung und Erho-
lung, ohne dass die zentralen Ursachen der körperlichen Fehlsteuerung erkannt werden.
Sie liegen in einer erhöhten Aktivität des zentralen Nervensystems durch anhaltende
und unkontrollierbare Sorgen und nicht einfach in einer starken körperlichen Erschöp-
fung und Überaktivität des vegetativen (autonomen) Nervensystems. Die Betroffenen
haben daher häufig einen jahrelangen Leidensweg hinter sich, bis ihre generalisierte
Angststörung von Fachleuten als Ursache ihrer Beschwerden erkannt wird.
68 Angststörungen

Symptomatik der generalisierten Angststörung


Das ist das zentrale Merkmal der generalisierten Angststörung: ständige unkontrollier-
bare Sorgen und Befürchtungen, die psychisch krank machen und körperliche Sympto-
me bewirken. Die Betroffenen sind grüblerisch, überbesorgt und pessimistisch bezüg-
lich alltäglicher Ereignisse und geplagt von Erwartungsängsten („Die Welt und die
Zukunft sind gefährlich“). Es besteht ein ständig erhöhtes Angstniveau, das meist keine
Panikattacken, jedoch eine motorische Anspannung und vegetative Symptome bewirkt.
Als Kern einer empirisch-beschreibend definierten generalisierten Angststörung
wird im amerikanischen Diagnoseschema DSM-IV die exzessive Angst und Sorge über
mehrere Lebensumstände (im Sinne einer furchtsamen Erwartung) angesehen, die nicht
unter Kontrolle gebracht werden kann, sodass mindestens drei von sechs empirisch am
häufigsten gefundene körperliche Begleitsymptome (Ruhelosigkeit, leichte Ermüdbar-
keit, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Muskelanspannung und Schlafstörungen)
auftreten. Es dominieren zentralnervöse Symptome (Erregung und Anspannung). Die
typischen vegetativen Angstsymptome (Herzklopfen, Atemnot Schwitzen, Übelkeit,
Kloßgefühl) wurden – im Gegensatz zum ICD-10 – als unspezifisch ausgeschlossen.
Die übermäßigen und unkontrollierbaren Sorgen in mehreren Bereichen (Arbeit,
Familie u.a.) sowie einige der charakteristischen Symptome müssen in den letzten sechs
Monaten an der Mehrzahl der Tage aufgetreten sein, sodass eine deutliche Beeinträchti-
gung der beruflichen und sozialen Funktionsfähigkeit sowie der Lebensqualität gegeben
ist. Die ständigen Sorgen sind nach dem DSM-IV – im Gegensatz zum DSM-III-R –
nicht unrealistische, sondern nur exzessiv-unkontrollierbar ausufernde Alltagssorgen.
Das DSM-IV [58] nennt folgende Kriterien für eine generalisierte Angststörung:

A. Übermäßige Angst und Sorge (furchtsame Erwartung) bezüglich mehrerer Ereignisse oder Tätig-
keiten (wie etwa Arbeit oder Schulleistungen), die während mindestens 6 Monaten an der Mehrzahl
der Tage auftraten.

B. Die Person hat Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren.

C. Die Angst und Sorge sind mit mindestens drei der folgenden 6 Symptome verbunden (wobei zu-
mindest einige der Symptome in den vergangenen 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage vorlagen)...
(1) Ruhelosigkeit oder ständiges „auf dem Sprung sein“,
(2) leichte Ermüdbarkeit,
(3) Konzentrationsschwierigkeiten oder Leere im Kopf,
(4) Reizbarkeit,
(5) Muskelspannung,
(6) Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten oder unruhiger, nicht erholsamer
Schlaf)...

D. Die Angst und Sorgen sind nicht auf Merkmale einer Achse-I-Störung beschränkt, z.B. die Angst
und Sorgen beziehen sich nicht darauf, eine Panikattacke zu haben (wie bei Panikstörung), sich in
der Öffentlichkeit zu blamieren (wie bei Sozialer Phobie), verunreinigt zu werden (wie bei
Zwangsstörung) … oder eine ernsthafte Krankheit zu haben (wie bei Hypochondrie) …

E. Die Angst, Sorge oder körperlichen Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden
oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

F. Das Störungsbild geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Droge, Medi-
kament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors … zurück…
Generalisierte Angststörung 69

Krankhafte Sorgen sind ständige Gedankenketten, die mögliche bedrohliche Situationen


zum Inhalt haben. Sie gehen mit Angst einher und werden als unkontrollierbar erlebt.
Nach dem ICD-10 ist eine generalisierte Angststörung eine generalisierte und an-
haltende Angst, die nicht auf bestimmte Situationen in der Umgebung beschränkt ist,
sondern frei flottierend auftritt. Sie geht mit zahlreichen Befürchtungen, Sorgen und
Vorahnungen in Bezug auf die eigene Person oder andere Menschen einher. Die Betrof-
fenen befürchten Krankheiten, Unfälle oder sonstige unangenehme Situationen im All-
tagsleben. Früher wurde diese Störung, die in einem ängstlichen, zukunftsgerichteten
Grübeln besteht, „Angstneurose“ genannt. Die ständigen Sorgen führen zu zahlreichen
körperlichen Symptomen als Ausdruck der motorischen Anspannung und vegetativen
Übererregbarkeit. Die primären Symptome von Angst treten an den meisten Tagen auf,
mindestens mehrere Wochen lang, meistens sogar mehrere Monate (mindestens 6 Mo-
nate nach den Forschungskriterien des ICD-10). Die Störung findet sich häufiger bei
Frauen, oft in Zusammenhang mit lang dauernden Belastungen durch äußere Umstände.
Der Verlauf ist schwankend, mit einer Tendenz zur Chronifizierung. Bei Kindern zeigt
sich eine generalisierte Angststörung im häufigen Bedürfnis nach Beruhigung sowie in
wiederholten körperlichen Beschwerden.
Nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 [59] sind bei einer generali-
sierten Angststörung (F41.1) folgende Symptome typisch:

1. Befürchtungen:
z Sorge über zukünftiges Unglück und entsprechende Vorahnungen: Angehörige
könnten demnächst erkranken oder verunglücken, unbegründete Geldsorgen,
übertriebene Sorgen um die Leistungsfähigkeit in der Schule oder im Beruf,
z Nervosität: ständige geistige Übererregbarkeit, erhöhte Aufmerksamkeit und Ge-
reiztheit angesichts der unkontrollierbaren Befürchtungen, Schreckhaftigkeit,
z Konzentrationsschwierigkeiten oder Vergesslichkeit.

2. Motorische Spannung:
z körperliche Unruhe,
z Spannungskopfschmerz,
z Zittern: sichtbarer Ausdruck der Muskelanspannung, unwillkürliches Zucken,
„wackelig auf den Beinen“ sein,
z Unfähigkeit, sich zu entspannen: ständige muskuläre Anspannung, verbunden
mit rascher Ermüdbarkeit und Erschöpfung.

3. Vegetative Übererregbarkeit:
z Schwindel oder Benommenheit,
z Atemnot, Erstickungsgefühle oder Atembeschleunigung,
z Herzrasen,
z Schwitzen,
z Hitzewallungen oder Frösteln,
z feucht-kalte Hände,
z Magen-Darm-Beschwerden: Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfall,
z häufiges Wasserlassen (Harndrang),
z Mundtrockenheit,
z Schluckbeschwerden oder Gefühl, einen „Kloß im Hals“ zu haben,
z Ein- oder Durchschlafstörungen.
70 Angststörungen

Nach den Forschungskriterien des ICD-10 [60] bestehen folgende Merkmale:

A. Ein Zeitraum von mindestens sechs Monaten mit vorherrschender Anspannung, Besorgnis und
Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse und Probleme.

B. Mindestens vier Symptome der unten angegebenen Liste, davon eins von den Symptomen 1. bis 4. ,
müssen vorliegen:

Vegetative Symptome:
1. Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz
2. Schweißausbrüche
3. fein- oder grobschlägiger Tremor
4. Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose).

Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen:


5. Atembeschwerden
6. Beklemmungsgefühl
7. Thoraxschmerzen und -missempfindungen
8. Nausea oder abdominelle Missempfindungen (z.B. Kribbeln im Magen).

Psychische Symptome:
9. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit
10. Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt oder
„nicht wirklich hier“ (Depersonalisation)
11. Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen“
12. Angst zu sterben.

Allgemeine Symptome:
13. Hitzewellen/-wallungen oder Kälteschauer
14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle.

Symptome der Anspannung:


15. Muskelverspannung, akute und chronische Schmerzen
16. Ruhelosigkeit und Unfähigkeit zum Entspannen
17. Gefühle von Aufgedrehtsein, Nervosität und psychischer Anspannung
18. Kloßgefühl im Hals oder Schluckbeschwerden.

Andere unspezifische Symptome:


19. übertriebene Reaktionen auf kleine Überraschungen oder Erschrecktwerden
20. Konzentrationsschwierigkeiten, Leeregefühle im Kopf wegen Sorgen oder Angst
21. anhaltende Reizbarkeit
22. Einschlafstörung wegen Besorgnissen

C. Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine Panikstörung (F41.0), eine phobische Störung (F40),
eine Zwangsstörung (F42) oder eine hypochondrische Störung (F45.2).

D. Ausschlussvorbehalt: Die Störung ist nicht zurückzuführen auf eine organische Krankheit wie eine
Hyperthyreose, eine organische psychische Störung (F0) oder auf eine durch psychotrope Substan-
zen bedingte Störung (F1), z.B. auf einen exzessiven Genuss von amphetaminähnlichen Substanzen
oder auf einen Benzodiazepinentzug.

Die ICD-10-Forschungskriterien erweitern bei der generalisierten Angststörung die


bekannte Liste der 14 möglichen Symptome einer Angststörung um weitere acht Sym-
ptome (vier Symptome der Anspannung und vier andere unspezifische Symptome),
sodass sich insgesamt eine Liste von 22 möglichen Symptomen ergibt.
Generalisierte Angststörung 71

Nach dem ICD-10 sind die Sorgen und Befürchtungen – im Gegensatz zum DSM-
IV – nicht unkontrollierbar und auch nicht übermäßig; laut ICD-10-Forschungskriterien
müssen mindestens 4 von 22 möglichen Begleitsymptomen vorhanden sein. Eine gene-
ralisierte Angststörung ist – wie nach DSM-III-R – ausgeschlossen, wenn gleichzeitig
eine depressive Episode, eine Panikstörung, eine phobische Störung, eine Zwangsstö-
rung oder eine hypochondrische Störung vorliegen. Als Restkategorie handelt es sich
bei der generalisierten Angststörung im ICD-10 um keine eigenständige Angststörung,
die DSM-IV-Kriterien betonen die Eigenständigkeit der Störung bei Komorbidität.
Das DSM-IV-Kriterium, dass die Sorgen „exzessiv“ (übermäßig) sein müssen, sollte
zukünftig – wie im ICD-10 – gestrichen werden, da laut Studien auch anhaltende nor-
male Sorgen im Laufe der Zeit zu erheblichen Beeinträchtigungen der Funktionsfähig-
keit führen. Im ICD sollte dagegen zukünftig das DSM-IV-Kriterium, dass die Sorgen
unkontrollierbar sein müssen, aufgenommen werden.
Neuere Studien weisen darauf hin, dass die geforderte Dauer der generalisierten
Angststörung von mindestens einem halben Jahr die Zahl der Betroffenen unterschätzt,
da auch zahlreiche Personen mit geringerer Dauer der Störung unter erheblichen Funk-
tionseinschränkungen und Einbußen der Lebensqualität leiden. Die 6 möglichen Sym-
ptome des DSM-IV erweisen sich laut Studien viel besser geeignet als die 22 möglichen
Symptome der ICD-10-Forschungskriterien, eine generalisierte Angststörung zu dia-
gnostizieren. Bei Berücksichtigung der vegetativen Symptome, wie dies im ICD-10 der
Fall ist, gelingt nur schwer eine Abgrenzung gegenüber der Panikstörung.
Bei weniger restriktiven DSM-IV-Kriterien (Dauer der Störung nur mindestens
einen Monat, Verzicht auf das Kriterium der Übermäßigkeit/Exzessivität der Ängste
und nur mindestens zwei Symptome) würde die Häufigkeit der generalisierten Angst-
störung in der Bevölkerung (auf der Basis der amerikanischen NCS-R-Daten) um mehr
als das Doppelte ansteigen. Die Daten bezüglich Komorbidität wären dagegen geringer.
Die Betroffenen begeben sich meist nicht wegen der Symptome der generalisierten
Angststörung, an die sie sich oft schon gewöhnt haben, in ärztliche Behandlung, son-
dern wegen der Begleit- und Folgestörungen, z.B. depressive Episode, Muskelverspan-
nung, anhaltende somatoforme Schmerzstörung oder Substanzmissbrauch, d.h. meistens
erst im Falle einer Komorbidität. Bei der Diagnostik der generalisierten Angststörung in
der klinischen Praxis tritt nicht selten eine Komplikation dadurch auf, dass die Betroffe-
nen oft beklagen, die Kontrolle über ihre ständigen Ängste zu verlieren („Meine Gedan-
ken laufen dahin, ich bekomme sie nicht mehr unter Kontrolle“), verrückt zu werden
(„Bald schnappe ich über“) oder nicht mehr gesund zu werden („Mir kann kein Arzt
mehr helfen“), ohne dass gleichzeitig eine Panikstörung, eine Depression oder eine
Schizophrenie gegeben ist. Dennoch wird vom konsultierten Arzt nicht selten die Ver-
dachtsdiagnose „schwere Depression“ oder gar „beginnende Schizophrenie“ gestellt –
oder die Betroffenen werden als hypochondrisch bzw. hysterisch abqualifiziert.
Unnötig häufig werden schwere Psychopharmaka verordnet, vor allem auch Neuro-
leptika, obwohl keine Anzeichen für eine beginnende Schizophrenie gegeben sind. Da
die Betroffenen oft sehr empfindlich sind gegenüber Psychopharmaka, treten durch die
verabreichten Neuroleptika und Antidepressiva (anfangs nicht selten in zu hoher Dosis)
zusätzliche Symptome auf, die von Menschen mit einer generalisierten Angststörung als
weiterer Beweis ihrer Unheilbarkeit gewertet werden. Wegen der eskalierenden Sym-
ptomatik erfolgt dann öfter eine (bei richtiger Diagnose und Behandlung meistens nicht
erforderliche) Einweisung in die Psychiatrie, was die Betroffenen in ihren Ängsten
massiv verstärken kann, vor allem auch durch die dort gemachten Erfahrungen.
72 Angststörungen

Menschen mit generalisierter Angststörung unterschieden sich von gesunden Perso-


nen nicht bezüglich der Inhalte, über die sie sich sorgen, wohl aber hinsichtlich der Zeit,
die sie mit Sorgen zubringen. Während sich laut Studien Patienten mit einer generali-
sierten Angststörung 60% des Tages (mehr als 6 Stunden) sorgen, trifft dies bei gesun-
den Kontrollgruppen nur in 18% der Fälle zu. Lediglich um den täglichen Kleinkram
sorgen sich Angstpatienten viel mehr als andere Menschen [61]. Die Betroffenen wis-
sen, dass sich andere nicht um solche Kleinigkeiten sorgen. Sie sorgen sich auch mehr
als andere um mögliche zukünftige Ereignisse, ohne Lösungsstrategien zu entwickeln.
Sie leben ständig „in der Zukunft“ („Was wäre, wenn“) und zu wenig im Hier und Jetzt.
Die anhaltenden Sorgen kreisen gewöhnlich um folgende Inhalte: Krankheit, Ver-
letzungen, Familienangelegenheiten, Beruf, Finanzen, Kleinigkeiten des Alltagslebens,
Umwelt u.a. Der alltägliche Kleinkram wie zusätzliche Haushaltstätigkeiten (Waschen
oder Wohnungsreinigung), geringfügige Reparaturen und Renovierungen, verschiedene
Termine, finanzielle Ausgaben in überschaubarem Ausmaß, normale Veränderungen
wie geplanter Umzug, gewünschter Berufswechsel des Gatten oder notwendiger Schul-
wechsel des Kindes bringen die betroffene Person völlig durcheinander und machen sie
ständig nervös und angespannt. Alles wird gleich zur größten Katastrophe – und den-
noch kann, obwohl die eine Sache noch gar nicht überstanden ist, bald wieder etwas
völlig anderes im Zentrum der ängstlichen Besorgtheit stehen: Es bilden sich Sorgen-
Ketten. Das Springen von einem Thema zum anderen wirkt kurzfristig spannungsver-
mindernd, weil das Verweilen bei einem Inhalt die Angst zur Panik steigern könnte.
Die Ängste werden oft nicht durch bestimmte äußere Reize oder Situationen ausge-
löst, weshalb das äußere Vermeidungsverhalten keine so große Rolle spielt wie bei
Phobien, auch nicht durch bestimmte Körperwahrnehmungen wie bei Panikattacken.
Äußere Reize können jedoch die innere Bereitschaft zu Sorgen aktivieren. Latent vor-
handene Ängste vor Erkrankungen in der Familie können durch Informationen über
momentan gehäuft auftretende Fälle einer bestimmten Krankheit sofort manifest wer-
den. Auf Dauer empfinden die Betroffenen ihr ständiges Sorgen als sehr belastend,
können es aber dennoch nicht kontrollieren, verglichen mit nichtängstlichen Personen,
die sich (allerdings weniger lange) über dieselben Angelegenheiten sorgen können.
Das innere Vermeidungsverhalten der Betroffenen (nicht an die Sorgen denken und
sich ständig ablenken mithilfe bestimmter Strategien) verhindert eine zielführende Aus-
einandersetzung mit den ständigen Befürchtungen und verstärkt letztlich die Sorgen,
d.h. der kurzfristige Beruhigungseffekt wirkt sich langfristig fatal aus. Manche Patien-
ten sind subjektiv überzeugt, dass das ständige Sorgen sinnvoll ist, um auf mögliche
negative Ereignisse besser vorbereitet zu sein. Ein Beispiel veranschaulicht die Störung:

Frau Huber, 37 Jahre alt, verheiratet mit einem Außendienstmitarbeiter, Mutter von zwei Vorschulkin-
dern und seit einem Jahr halbtags berufstätig, macht sich ständig wechselnde Sorgen: ob sie Haushalt,
Kinderbetreuung und Beruf auf Dauer ohne Überforderung bewältigen könne; ob dem Gatten bei seinen
täglichen, beruflich veranlassten Reisen nicht doch einmal etwas passieren könnte oder ihm seine
ungesunde und unregelmäßige Ernährung nicht einmal schaden könnte; ob die Kinder während ihrer
Arbeitszeit von ihrer Mutter wirklich ausreichend betreut werden; ob sie nicht im Falle einer Grippe der
Kinder durch einen nötigen Pflegeurlaub von der Kündigung bedroht sein könnte; ob sie bei ihren
Schlafstörungen nicht einmal aus Konzentrationsmangel einen gröberen Fehler in der Arbeit machen
könnte; ob sie nicht wegen des starken Verkehrs öfter verspätet in die Arbeit kommen könnte und dann
mit Kritik vonseiten ihres Chefs rechnen müsste; ob tatsächlich genug Geld vorhanden ist, um nach den
Vorstellungen des Gatten einen Hausbau zu wagen; ob sie sich daneben wirklich auch noch ein Auto
für die Fahrt zur Arbeit, eine bessere Waschmaschine und einen neuen Ofen leisten könne; ob ihr ge-
liebter herzkranker Vater nicht bald sterben könnte, weil er zuletzt öfter im Krankenhaus war.
Generalisierte Angststörung 73

Die Betroffenen erreichen trotz chronischer Anspannung („auf dem Sprung sein“) meist
nicht eine körperliche Aktivierung im Ausmaß einer Panikattacke – und wenn dies doch
einmal der Fall ist, weil eine ganz bestimmte Sorge in lebendig-plastischen Bildern in
den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit tritt, besteht in der klinischen Praxis häufig die
Gefahr, angesichts der dramatischen Schilderung einer Panikattacke die bereits jahre-
lang vorhandene generalisierte Angststörung zu übersehen oder deren dauerhaft vor-
handene körperliche Symptomatik als Ausdruck einer Depression fehlzudiagnostizieren.
Die Sorgen als Gedankenketten bezüglich möglicher bedrohlicher Situationen und
die daraus resultierenden Körpersymptome schaukeln sich gewöhnlich erst dann zu
einer Panikattacke auf, wenn die kognitive Vermeidung nicht mehr gelingt, insbesonde-
re wenn eine sehr bildhafte Vergegenwärtigung der vermeintlichen Gefahr diese als
schon fast eingetreten erscheinen lässt. Die bildhafte Vergegenwärtigung eines gefürch-
teten Ereignisses wirkt derart lähmend, dass zielführendes Denken und konstruktives
Handeln nicht möglich sind. Panik, berichtet als „Panikattacke“, ist die Folge.
Im Gegensatz zu den Sorgen von Depressiven, die meist mit Ereignissen in der Ver-
gangenheit zu tun haben, sind die Sorgen von Patienten mit generalisierten Ängsten auf
die Zukunft gerichtet. Das Ergebnis ist jedoch in beiden Fällen dasselbe: Es kommt zu
keinem beruhigenden Abschluss des Denkprozesses. Depressive können Verlusterleb-
nisse oder Schuldgefühle bezüglich vermeintlicher Fehler nicht überwinden, Angstpati-
enten finden kein Vertrauen zu sich und zur Zukunft. Sie zeigen eine Intoleranz gegen-
über Unsicherheit und Unkontrollierbarkeit und suchen absolute Sicherheit.
Die sinnhafte Funktion von Sorgen (Unsicherheit zu reduzieren und sich auf ein
mögliches negatives Ereignis vorzubereiten), ist bei Menschen mit generalisierten Äng-
sten verloren gegangen. Unabhängig davon, wie berechtigt die Befürchtungen tatsäch-
lich sind, kommt es zu keinem zielführenden Abschluss der Überlegungen nach dem
Motto: „Wenn X eintritt, werde ich Y tun“, sodass von einem ständigen Grübeln ohne
mentale Vorentscheidungen gesprochen werden kann. Dies vermittelt und verstärkt das
Gefühl von Hilflosigkeit und Kontrollverlust über die Lebenssituation. Trotz des
Sorgens von über sechs Stunden pro Tag müssen – ähnlich wie bei Zwangspatienten –
Angehörige und Bekannte beruhigend wirken. Die Betroffenen müssen sich zu ihrer
Beruhigung ständig bei anderen Menschen rückversichern, dass nichts passieren wird.
Eine derart ängstliche Frau wird so von ihrem Gatten abhängig wie ein kleines Kind.
Man kann das ständige Sich-Sorgen als „Problemlöseprozess ohne Problemlösung“
verstehen. Die Betroffenen spielen gedanklich alle möglichen Katastrophen (Worst-
Case-Szenarien) durch, ohne jemals zu Lösungen zu gelangen, wie diese Katastrophen
vermieden werden könnten (z.B. „Wenn mein Mann nicht zum vereinbarten Zeitpunkt
zu Hause ist, ist ihm bestimmt etwas zugestoßen“). Die Besorgnis erregenden Überle-
gungen beziehen sich stets auf negative Aspekte, mögliches Versagen oder Unglück und
führen nicht zu hilfreichen und damit beruhigend wirkenden Lösungsstrategien. Das
Grübeln stellt nicht nur ein Problem dar, sondern auch einen Lösungsversuch. Sich zu
sorgen, scheint noch größeres Leid verhindern zu können („Ich muss mich ständig sor-
gen, sonst passiert noch etwas Schlimmes“). Wenn sich vorübergehend Erleichterung
einstellt, weil man sich lange genug mit einer Befürchtung beschäftigt hat und nun
gleichsam vor einer realen Gefahr bewahrt bleibt, wird das Grübeln letztlich verstärkt.
Unkontrollierbare Befürchtungen führen zu einem ausgeprägten Vermeidungsver-
halten, das die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt, z.B. erfolgt aus Angst vor Risi-
ken ein Verzicht auf Kinder, sportliche Aktivitäten, weite Reisen, Kreditaufnahme für
einen Hausbau, leitende berufliche Position mit Verantwortungsübernahme u.a.
74 Angststörungen

Epidemiologie, Verlauf und Folgen der generalisierten Angststörung


Zusammenfassend gesehen leiden nach verschiedenen Studien rund 5% der Bevölke-
rung im Laufe des Lebens und rund 3% aktuell unter einer generalisierten Angststörung.
Die Häufigkeit der Störung ist im Steigen begriffen. Jüngere Menschen sind mehr da-
von betroffen als ältere, Frauen doppelt so oft als Männer.
Die Häufigkeitsdaten zur generalisierten Angststörung müssen auf dem Hintergrund
der jeweiligen Diagnosekriterien gesehen werden [62]. Diese haben sich in den USA
vom DSM-III über das DSM-III-R bis zum DSM-IV erheblich geändert und unterschei-
den sich auch vom ICD-10 sehr wesentlich. Zwischen den DSM-IV- und den ICD-10-
Kriterien besteht laut Studien nur eine Übereinstimmung um 50%. Nach den ICD-10-
Kriterien wird eine höhere Häufigkeitsrate erhoben als nach den DSM-IV-Kriterien.
In den USA wurde im Rahmen einer nationalen Studie (NCS-Studie) in den 1990er-
Jahren mithilfe der DSM-III-R-Kriterien die generalisierte Angststörung lebenszeitbe-
zogen bei 5,1%, innerhalb des letzten Jahres bei 3,1% und innerhalb des letzten Monats
bei 1,6% der Bevölkerung gefunden (nach ICD-10-Kriterien lebenszeitbezogen bei
8,9%). Die Störung zeigte sich lebenszeitbezogen bei 6,6% der Frauen und 3,6% der
Männer, innerhalb des letzten Jahres bei 4,3% der Frauen und 2,0% der Männer, inner-
halb des letzten Monats bei 2,1% der Frauen und 1,0% der Männer. Es bestand eine
Lebenszeit-Komorbidität von 90,5%, d.h. die Betroffenen wiesen zumeist auch noch
mindestens eine andere psychische Störung auf. Aktuell (auf die letzten 30 Tage bezo-
gen) zeigte sich bei beachtlichen 66,3% eine weitere psychische Störung, während nur
ein Drittel eine reine generalisierte Angststörung aufwies. Von den Betroffenen fühlten
sich 49% im Leben deutlich beeinträchtigt, suchten 66% irgendeine Form von Hilfestel-
lung und nahmen 44% Medikamente.
Nach der neueren nationalen Erhebung in den USA (NCS-R-Studie) in den Jahren
2001-2003 mithilfe der DSM-IV-Kriterien ergab sich eine Häufigkeit der generalisier-
ten Angststörung lebenszeitbezogen von 5,7% (Frauen: 7,1%, Männer; 4,2%) und in-
nerhalb der letzten 12 Monate von 3,1%. Bei weniger strengen Kriterien (Dauer nur
mindestens vier Wochen, Verzicht auf das Kriterium der Exzessivität der Sorgen) be-
stand eine Lebenszeithäufigkeit von 12,8% und eine 12-Monate-Häufigkeit von 6,2%.
Unter Berücksichtigung eines dritten Kriteriums (nur zwei statt mindestens drei Sym-
ptome) ergab sich nur mehr ein minimaler Häufigkeitsanstieg (lebenszeitbezogen 13,7%
und 12-Monate-Häufigkeit 6,6%). Menschen mit unkontrollierbaren Sorgen von weni-
ger als 6 Monaten unterscheiden sich hinsichtlich zahlreicher Parameter kaum von Per-
sonen mit mindestens 6 Monate anhaltenden unkontrollierbaren Befürchtungen, d.h. auf
der Grundlage der gegenwärtigen Diagnosekriterien wird nicht nur die Häufigkeit der
generalisierten Angststörung unterschätzt, sondern auch das Beeinträchtigungsausmaß
einer relativ großen subklinischen Bevölkerungsgruppe. Eine Lockerung der DSM-IV-
Diagnose-Kriterien ist angezeigt. Das diffuse, schwer objektivierbare Kriterium der
„übermäßigen“ Besorgtheit, das ursprünglich die Pathologisierung normaler Alltagssor-
gen in Reaktion auf stressreiche Lebensereignisse verhindern sollte, könnte zumindest
entschärft werden durch Bezeichnungen wie „intensive“ oder „häufige“ Sorgen.
Eine nationale Befragung in den Niederlanden fand bei 2,3% im Laufe des Lebens
und bei 1,2% im Laufe der letzten 12 Monate eine generalisierte Angststörung. Eine
nationale Befragung in Australien erhob nach DSM-IV-Kriterien eine Ein-Jahres-
Prävalenz von 3,6%.
Generalisierte Angststörung 75

Es gibt auch verschiedene Studien zur Häufigkeit von Patienten mit einer generali-
sierten Angststörung in den Allgemeinarztpraxen. Nach einer WHO-Studie ist die gene-
ralisierte Angststörung die häufigste Angststörung in Allgemeinarztpraxen von 15 Län-
dern (6-Monate-Prävalenz 7,9% nach dem ICD-10, 5,3% nach dem strengeren DSM-
IV). Die wenigsten Betroffenen nennen „Angstprobleme“ als Konsultationsgrund.
Unter Leitung des Experten Wittchen wurde die weltweit größte Studie zu generali-
sierten Angststörungen und Depressionen in den Ordinationen von 558 deutschen All-
gemeinärzten bei über 20000 Patienten erstellt (GAD-P-Studie: Generalisierte Angst
und Depression in der Primärärztlichen Versorgung). Alle Patienten, die am Stichtag
den Hausarzt aufsuchten, wurden mittels eines standardisierten Fragebogens zu ihren
aktuellen psychischen Beschwerden befragt. Unabhängig davon charakterisierten die
Hausärzte nach der Konsultation das Störungsbild, den Schweregrad, den Behandlungs-
bedarf sowie den psychischen und physischen Gesundheitszustand des Patienten.
27% der Hauarztpatienten, d.h. mehr als ein Viertel der Patienten, litten in den ver-
gangenen vier Wochen unter Angstbeschwerden, ängstlicher Anspannung und Besorg-
nis. Jeder fünfte dieser Patienten wies eine seit mehr als sechs Monaten andauernde
generalisierte Angststörung auf. Die generalisierte Angststörung mit einer Stichtagsprä-
valenz von 5,6% gehört damit zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in der All-
gemeinarztpraxis. Die generalisierte Angststörung wurde jedoch bei zwei Drittel der
Patienten von den Ärzten nicht erkannt. Noch weniger Patienten werden adäquat behan-
delt, was für die Betroffenen und das Gesundheitssystem schwerwiegende Folgen hat.
Nur ein Drittel der Patienten mit einer generalisierten Angststörung werden von
Hausarzt richtig diagnostiziert. Andererseits waren nur 16% der hausärztlich gestellten
Diagnosen einer generalisierten Angststörung richtig. Bei einem Drittel der Patienten
mit einer generalisierten Angststörung äußerte der Hausarzt nicht einmal einen Verdacht
auf irgendeine psychische Störung. Fast jeder zweite Betroffene wurde nicht richtig
behandelt, zumeist weil die Störung nicht erkannt wurde. Weniger als 20% der Betrof-
fenen erhalten eine spezifische medikamentöse Therapie. Von den 40% psychothera-
peutisch behandelten Patienten erhält nur ein Bruchteil davon eine effektive kognitive
Verhaltenstherapie. Mit zunehmender Erkrankungsdauer kommt es zu immer häufige-
ren deprimierenden erfolglosen Bewältigungsversuchen und untauglichen und chronifi-
zierenden Behandlungsversuchen der Ärzte, sodass im Laufe der Zeit häufig auch noch
eine Depression im Sinne einer Komorbidität auftritt. Die generalisierte Angststörung,
an der über 2,5 Millionen der deutschen Bevölkerung leiden, verursacht die höchsten
arbeitsbezogenen Einschränkungen (angstbedingte Fehlzeiten und Minderleistung).
Nach einer großen Studie in Allgemeinarztpraxen in Skandinavien (Dänemark,
Finnland, Norwegen und Schweden) im Jahr 2001 leiden 6,0% der Frauen und 4,8% der
Männer unter einer generalisierten Angststörung. Es ergab sich damit ein ähnlicher
Befund wie in Deutschland, in den skandinavischen Ländern zeigte sich jedoch eine fast
doppelt so hohe Komorbidität von generalisierter Angststörung und depressiver Störung
als in deutschen Allgemeinarztpraxen. Nur ein Drittel bis zur Hälfte der Betroffenen
wurde von den Hausärzten richtig diagnostiziert.
Laut Studien [63] weisen 90% der Patienten mit generalisierten Ängsten in Behand-
lungseinrichtungen mindestens eine weitere Störung auf, oft auch mehr als zwei, am
häufigsten eine Dysthymie bzw. depressive Störung, aber auch andere Angststörungen
(vor allem soziale Phobie, spezifische Phobie oder Panikstörung). Gehäuft findet man
(meist vermeidende oder dependente) Persönlichkeitsstörungen. Bei Bevölkerungsstu-
dien in den USA und Australien ergaben sich ähnliche Komorbiditäten um 90%.
76 Angststörungen

Eine generalisierte Angststörung beginnt meist in jüngerem Alter als eine Panikstö-
rung, und zwar zwischen 11. Lebensjahr und frühen 20er-Jahren (bei zwei Drittel). Ein
zweiter (geringerer) Altersgipfel liegt zwischen dem 30. und dem 35. Lebensjahr [64].
Die Werte bleiben stabil hoch mindestens bis zum 55. Lebensjahr. Unter älteren Perso-
nen (vor allem Frauen) ist die generalisierte Angststörung die häufigste Angststörung.
Die Störung beginnt im Gegensatz zur Panikstörung meist langsam, ohne ein auslösen-
des, einschneidendes Ereignis. Ihre Entwicklung wird begünstigt durch bestimmte le-
bensgeschichtliche Ereignisse und Erfahrungen (frühe Trennung von den Eltern, unsi-
chere Eltern-Kind-Bindung, negative Erlebnisse in der Schulzeit, alkoholkranker Vater,
bedrohliche Ereignisse wie Arbeitslosigkeit oder finanzielle Probleme, allgemein erhöh-
tes Stressniveau, körperliche und sexuelle Gewalt sowie andere Traumatisierungen).
Den Betroffenen ist lange Zeit nicht bewusst, dass ihre ständigen Sorgen und Be-
fürchtungen eine Krankheit darstellen. Viele Patienten kennen sich von klein auf als
Person, die ständig besorgt ist über alle möglichen Dinge des Lebens. Sie gehen daher
anfangs häufig nicht in psychotherapeutische Behandlung, sondern suchen wegen der
zunehmenden körperlichen Begleitsymptomatik (Schlafstörung, chronische Verspan-
nung, Nervosität, Magen-Darm-Probleme, Kopfschmerzen u.a.) den Hausarzt auf.
Neuere Studien belegen enge Zusammenhänge zwischen generalisierter Angststö-
rung und psychosomatischen Beschwerden, insbesondere Schmerzstörungen und Ma-
gen-Darm-Beschwerden. Ein gutes Drittel der Patienten leidet unter einem Reizdarm-
syndrom. Die generalisierte Angststörung kann einerseits über den Weg der chronischen
Muskelverspannung zu einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung führen, ande-
rerseits können chronische Schmerzen eine generalisierte Angststörung begünstigen.
Sobald körperliche Beschwerden hartnäckig andauern, nehmen die Betroffenen ver-
mehrt medizinische Dienste in Anspruch zur diagnostischen Abklärung und primär
organmedizinisch ausgerichteten Behandlung ihrer Beschwerden.
Die Störung verläuft ohne adäquate Behandlung oft chronisch, mit einer geringen
Spontanheilungsrate. Schwankungen der Befindlichkeit sind allerdings typisch. Bei
rund der Hälfte der Betroffenen gibt es durchaus symptomfreie Intervalle. Positiv-
lebensverändernde Ereignisse (z.B. Heirat) können den Verlauf einer generalisierten
Angststörung oft nicht beeinflussen. Mit der Fortdauer der Störung nehmen Anzahl und
Ausprägungsgrad der Symptome zu. In Belastungssituationen tritt häufig eine Ver-
schlechterung auf. Wenn die Störung länger als ein Jahr andauert, lassen sich oft auch
andere Störungen feststellen, insbesondere soziale Phobie, Dysthymie (lang andauernde,
leichte depressive Verstimmung), Medikamentenmissbrauch und Persönlichkeitsstörun-
gen, vor allem eine ängstlich-vermeidende oder zwanghafte Persönlichkeitsstörung.
Aufgrund des großen subjektiven Leidensdrucks und der möglichen Folgen ist die
generalisierte Angststörung als sehr beeinträchtigende Störung anzusehen. Die soziale
Beeinträchtigung ist oft größer als bei Patienten mit einer chronisch somatischen Er-
krankung. Die Betroffenen werden wegen der zahlreichen anhaltenden körperlichen
Symptome meist nur medikamentös behandelt, vor allem mit Medikamenten für Schlaf-
störungen und Nervosität. Die Grundkrankheit wird oft übersehen. Rund ein Drittel der
Personen mit einer generalisierten Angststörung war laut eigenen Angaben bereits lange
vor Beginn der Störung nervös und ängstlich.
In Hausarzt-Praxen stellen generalisierte Ängste die häufigste Angststörung dar,
obwohl die Betroffenen meist nicht deswegen zum Arzt gehen. Dies zeigt die Notwen-
digkeit der Früherkennung, um großes individuelles Leid und hohe volkswirtschaftliche
Kosten wegen der Begleit- und Folgekrankheiten rechtzeitig verhindern zu können.
Generalisierte Angststörung 77

Differenzialdiagnose
Die Ängste bei einer generalisierten Angststörung weisen vielfältigste Inhalte auf und
sind nicht auf bestimmte Themen begrenzt, wie dies bei anderen Angststörungen der
Fall ist: Angst vor einer Panikattacke (Panikstörung), Angst vor fehlender Fluchtmög-
lichkeit (Agoraphobie), Angst vor Kritik (Sozialphobie), Angst vor Verunreinigung
(Zwangsstörung), Angst vor dem Wiedererleben bestimmter traumatisierender Erfah-
rungen (posttraumatische Belastungsstörung), Angst vor einer ernsthaften Erkrankung
(Hypochondrie), Angst vor vielfältigen Körpersymptomen (Somatisierungsstörung).
Im Vergleich zu Panikpatienten, die plötzlich auftretende Symptome (Herzrasen,
Atemnot) als lebensgefährliche Bedrohung erleben, dominieren bei Menschen mit gene-
ralisierter Angststörung andere, jedoch länger anhaltende körperliche Beschwerden
(Übelkeit, Durchfall, Kopfschmerzen, Anspannung, Schlafstörungen) sowie Befürch-
tungen bezüglich anderer möglicher Bedrohungssituationen (Sorgen um die Zukunft
und die mögliche Gefährdung Angehöriger, Verlustängste, interpersonelle Probleme).
Im Vergleich zu Sozialphobikern, die sich vor sozialen Leistungssituationen fürch-
ten, sind die Ängste unabhängig von sozialen Situationen. Gegenüber spezifischen Pho-
bien imponiert das stärkere „Was wäre, wenn…?“, ohne Vermeidung externer Reize.
Im Vergleich zu Depressiven klagen die Betroffenen weniger über Interessenverlust,
Niedergeschlagenheit oder psychomotorische Verlangsamung und grübeln auch weni-
ger über Selbstmord oder Schuldthematiken; die Sorgen sind nicht einseitig auf die
Vergangenheit und das eigene Versagen gerichtet, sondern ängstlich-zukunftorientiert
nach dem Motto „Was wäre, wenn“. Bei Menschen mit einer Depression drehen sich
die Sorgen und Grübeleien typischerweise um Ereignisse aus der Vergangenheit, die mit
Fehlschlägen, vermeintlichen Schuldgefühlen oder Verlusterlebnissen zu tun haben.
Menschen mit einer generalisierten Angststörung sorgen sich zwar ständig über alles
Mögliche in der Zukunft, hoffen aber doch, dass das Bevorstehende gut ausgeht. De-
pressive Patienten sind dagegen überzeugt, dass es angesichts betrüblicher Ereignisse in
der Vergangenheit und Gegenwart keine positive Zukunft mehr geben kann. Der ängst-
liche Mensch will eine Katastrophe um jeden Preis vermeiden, für den depressiven
Menschen ist dagegen die Katastrophe bereits eingetreten.
Im Vergleich zu Menschen mit einer Hypochondrie sorgen sich Menschen mit einer
generalisierten Angststörung über eine Fülle möglicher Gefahren neben dem Risiko
einer körperlichen Erkrankung der eigenen Person oder eines Familienmitglieds.
Gegenüber Menschen mit einer Zwangsstörung lässt sich das ständige Sorgen von
Personen mit einer generalisierten Angststörung klar abgrenzen. Die Sorgen sind reali-
stischer, ich-näher und weniger aufdringlich als das Grübeln. Es bestehen keine Sorgen
um Verunreinigung und Ansteckung. Es fehlen auch die zwangstypischen Rituale.
Bei einer posttraumatischen Belastungsstörung wird keine generalisierte Angststö-
rung diagnostiziert, wenn die Ängste nur im Verlauf derselben auftreten.
Ein vorübergehendes Auftreten anderer Symptome während jeweils weniger Tage,
vor allem eine Depression, schließt nach dem ICD-10 eine generalisierte Angststörung
als Hauptdiagnose nicht aus, die Betroffenen dürfen jedoch nicht die vollständigen
Kriterien für eine depressive Episode (F32), eine phobische Störung (F40), eine Panik-
störung (F41.0) oder eine Zwangsstörung (F42) erfüllen. Wenn dies der Fall ist, kann
jedoch nach dem DSM-IV eine Doppeldiagnose im Sinne einer Komorbidität gestellt
werden. Die Diagnose einer generalisierten Angststörung setzt den Ausschluss einer
körperlichen Erkrankung (z.B. der Schilddrüse) und einer Substanzeinwirkung voraus.
78 Angststörungen

Spezifische Phobie – Eine Angst macht das Leben schwer

Historische Aspekte der spezifischen Phobie


Aus früheren Zeiten stammen Klassifikationen nach dem Inhalt spezifischer Phobien
mit einer beeindruckenden Vielfalt von Bezeichnungen, die zumeist nur historische
Bedeutung und keinerlei Erklärungswert haben. Im Internet findet man Listen mit meh-
reren hundert spezifischen Phobien, die auf altgriechischen Wortwurzeln beruhen. Der-
artige Aufzählungen sind nicht an klinisch unterscheidbaren Syndromen orientiert und
sagen auch nichts über die Krankheitswertigkeit dieser „Phobien“ aus.

Tab. 1: Auswahl spezifischer Phobien

Agoraphobie Angst vor dem Überqueren eines freien Platzes (ursprüngliche Bedeutung)
Aichmophobie Angst vor spitzen Gegenständen
Ailurophobie Angst vor Katzen
Aiktiophobie Angst vor scharfen, spitzen Instrumenten
Akrophobie Angst vor Höhen
Algophobie Angst vor Schmerz
Androphobie Angst vor Männern
Aquaphobie Angst vor Wasser
Arachnophobie Angst vor Spinnen
Astraphobie Angst vor Blitzen
Aviophobie Angst vor dem Fliegen
Bakteriophobie Angst vor Schmutz und Bakterien
Blaptophobie Angst vor Verletzung anderer mit einem Messer oder spitzen Gegenstand
Brontophobie Angst vor Donner
Dromosiderophobie Angst vor Eisenbahnen
Dysmorphophobie Angst vor körperlicher Entstellung
Emetophobie Angst vor Erbrechen
Entophobie Angst vor Insekten
Equinophobie Angst vor Pferden
Erythrophobie Angst vor Erröten
Gephyrophobie Angst vor Brücken
Gynophobie Angst vor Frauen
Gymnophobie Angst vor Nacktheit
Herpetophobie Angst vor Eidechsen, Reptilien, kriechenden, krabbelnden Tieren
Karzinophobie Angst vor Krebs
Keraunophobie Angst vor Gewittern
Klaustrophobie Angst vor engen Räumen
Kynophobie Angst vor Hunden
Melissophobie Angst vor Bienen
Mysophobie Angst vor Berührung, Schmutz, Bazillen, Ansteckung
Nosophobie Furcht vor Krankheit
Nyktophobie Angst vor der Nacht
Ökophobie Angst vor Umweltgiften
Ophidiophobie Angst vor Schlangen
Phobophobie Angst vor der Angst
Pyrophobie Angst vor Feuer
Skotophobie Angst vor Dunkelheit
Thanatophobie Angst vor dem Tod
Trypanphobie Angst vor Blut und/oder Injektionen
Xenophobie Angst vor Fremden
Zoophobie Angst vor Tieren
Spezifische Phobie 79

Zeitgeschichtliche Faktoren beeinflussen die Art der spezifischen Phobien [65]:


z Unter den Krankheitsängsten war früher oft die Angst vor Syphilis und Seuchen
anzutreffen, gegenwärtig dominieren Ängste vor Krebs, AIDS oder Umweltgiften.
z Unter den körperbezogenen Ängsten war früher aufgrund des puritanischen Zeital-
ters die Angst vor Nacktheit (Gymnophobie) weit verbreitet, heutzutage besteht eher
die Angst vor mangelnder körperlicher Attraktivität des nackten Körpers.
z Unter den Technikängsten dominierte früher die Angst vor Eisenbahnen, heute ist
die Angst vor dem Fliegen weit verbreitet (bei 15-30% der Bevölkerung).

Symptomatik der spezifischen Phobie


Eine spezifische (früher: isolierte) Phobie ist eine ausgeprägte, anhaltende und unange-
messene oder unbegründete Angst, die durch das Vorhandensein oder die Erwartung
von klar erkennbaren, eng umschriebenen Objekten oder Situationen ausgelöst wird.
Die Konfrontation mit dem phobischen Reiz bewirkt eine Angstreaktion, die bis zu
einer situationsgebundenen oder situationsbegünstigten Panikattacke ansteigen kann.
Das Ausmaß der Angst hängt mit der Nähe zum phobischen Objekt zusammen (um-
so größere Angst, je näher z.B. ein Hund ist), ist aber dennoch nicht immer in vorher-
sagbarer Weise damit verbunden (z.B. kann sich eine Hundephobie oder eine Brücken-
phobie zu unterschiedlichen Zeitpunkten in unterschiedlichen Reaktionen äußern). Die
Betroffenen erkennen, dass die Angst übertrieben oder unbegründet ist, können sich
dadurch aber nicht beruhigen. Die phobischen Objekte und Situationen werden gemie-
den oder können nur unter starker Angst oder großem Unbehagen ertragen werden.
Spezifischen Phobien sind monosymptomatische Phobien, im Gegensatz zu den
„multiplen Situationsphobien“ bei der Agoraphobie. Manche Betroffene weisen mehr
als eine spezifische Phobie auf. Einige Phobien, die bei einer Agoraphobie auftreten,
kommen auch als eigenständige situationale Phobien vor (z.B. Lift- oder Flugphobie).
Bestimmte spezifische Phobien (z.B. Angst vor Ansteckung oder spitzen Messern)
sind eher zwanghafte Befürchtungen bzw. Impulse und stehen den Zwangsstörungen
nahe, weil den phobischen Auslösern durch zwanghafte Kontrollen begegnet wird.
Das DSM-IV [66] erstellt folgende Kriterien für eine spezifische Phobie:

A. Ausgeprägte und anhaltende Angst, die übertrieben oder unbegründet ist und die durch das Vor-
handensein oder die Erwartung eines spezifischen Objekts oder einer spezifischen Situation ausge-
löst wird (z.B. Fliegen, Höhen, Tiere, eine Spritze bekommen, Blut sehen).

B. Die Konfrontation mit dem phobischen Reiz ruft fast immer eine unmittelbare Angstreaktion her-
vor, die das Erscheinungsbild einer situationsgebundenen oder einer situationsbegünstigten Panik-
attacke annehmen kann...

C. Die Person erkennt, daß die Angst übertrieben oder unbegründet ist...

D. Die phobischen Situationen werden gemieden bzw. nur unter starker Angst oder starkem Unbeha-
gen ertragen.

E. Das Vermeidungsverhalten, die ängstliche Erwartungshaltung oder das Unbehagen in den gefürch-
teten Situationen schränkt deutlich die normale Lebensführung der Person, ihre berufliche (oder
schulische) Leistung oder sozialen Aktivitäten oder Beziehungen ein, oder die Phobie verursacht
erhebliches Leiden für die Person.
80 Angststörungen

F. Bei Personen unter 18 Jahren hält die Phobie über mindestens sechs Monate an.

G. Die Angst, Panikattacken oder das phobische Vermeidungsverhalten, die mit dem spezifischen
Objekt oder der spezifischen Situation assoziiert sind, werden nicht besser durch eine andere psy-
chische Störung erklärt, wie z.B. Zwangsstörung (z.B. Angst vor Schmutz bei Personen, die die
Vorstellung haben, kontaminiert zu werden), Posttraumatische Belastungsstörung (z.B. Vermei-
dung von Reizen, die mit dem Trauma assoziiert sind) oder Störung mit Trennungsangst
(z.Β. Vermeidung von Schulbesuchen), Soziale Phobie (z.B. Vermeidung sozialer Situationen aus
Angst vor Peinlichkeiten), Panikstörung mit Agoraphobie oder Agoraphobie ohne Panikstörung in
der Vorgeschichte.

Bestimme den Typus:


Tier-Typus,
Umwelt-Typus (z.B. Höhen, Stürme, Wasser),
Blut-Spritzen-Verletzungs-Typus,
Situativer Typus (z.B. Flugzeuge, Fahrstühle, enge, geschlossene Räume),
Anderer Typus (z.B. Angst zu ersticken, zu erbrechen oder sich mit einer Krankheit zu infizieren; bei
Kindern Angst vor lauten Geräuschen oder kostümierten Figuren).

Das DSM-IV [67] kategorisiert die Vielfalt der spezifischen Phobien in fünf Typen,
wobei das Auftreten eines bestimmten Subtyps die Wahrscheinlichkeit für das Vorhan-
densein einer weiteren spezifischen Phobie desselben Subtyps erhöht. Zahlreiche Perso-
nen weisen mehrere Subtypen einer spezifischen Phobie auf, was entsprechend notiert
werden sollte.
Nach den Forschungskriterien des ICD-10 [68] ist eine spezifische (isolierte) Phobie
(F40.2) durch folgende Merkmale charakterisiert:

A. Entweder 1. oder 2.:

1. deutliche Furcht vor einem bestimmten Objekt oder einer bestimmten Situation, außer Ago-
raphobie (F40.0) oder sozialer Phobie (F40.1)
2. deutliche Vermeidung solcher Objekte und Situationen, außer Agoraphobie (F40.0) oder sozia-
ler Phobie (F40.1).

Häufige phobische Objekte und Situationen sind Tiere, Vögel, Insekten, Höhen, Donner, Flüge, kleine
geschlossene Räume, Anblick von Blut oder Verletzungen, Injektionen, Zahnarzt- und Krankenhausbe-
suche.

B. Angstsymptome in den gefürchteten Situationen zu irgendeiner Zeit seit Auftreten der Störung sind
wie in Kriterium B. von F40.0 (Agoraphobie) definiert.

C. Deutliche emotionale Belastung durch die Symptome oder das Vermeidungsverhalten; Einsicht,
dass diese übertrieben und unvernünftig sind.

D. Die Symptome sind auf die gefürchtete Situation oder auf Gedanken an diese beschränkt.

Wenn gewünscht, können die spezifischen Phobien wie folgt unterteilt werden:

- Tier-Typ (z.B. Insekten, Hunde)


- Naturgewalten-Typ (z.B. Sturm, Wasser)
- Blut-Injektions-Verletzungs-Typ
- situativer Typ (z.B. Fahrstuhl, Tunnel, Flugzeug)
- andere Typen.
Spezifische Phobie 81

Das ICD-10 übernimmt in den Forschungskriterien die fünf Subtypen spezifischer Pho-
bien des DSM-IV. Zwischen ICD-10- und DSM-IV-Kriterien herrscht weitgehende
Übereinstimmung: Es besteht eine Angst vor und/oder eine Vermeidung von bestimmten
klar erkennbaren, eng umschriebenen Reizen (Objekten oder Situationen). Dieses Ver-
halten wird von den Betroffenen als unangemessen, übertrieben und unvernünftig („irra-
tional“) erkannt, kann aber dennoch nicht kontrolliert werden. Wenn sich die betreffen-
den Reize nicht vermeiden lassen, können sie nur unter großer Furcht und Belastung
ertragen werden. Die Furcht oder Vermeidung führt – worauf das DSM-IV hinweist –
zu großem Leidensdruck und zu erheblichen Beeinträchtigungen des Lebens.
Bei einer phobischen Störung muss das phobische Objekt oder die phobische Situa-
tion außerhalb der betreffenden Person liegen, weshalb körperbezogene Ängste als
hypochondrische Störung gelten, außer sie beziehen sich auf eine spezielle Situation, in
der eine Krankheit erworben werden könnte. Die Furcht vor Situationen mit Erkran-
kungsgefahr ist nach dem ICD-10 eine spezifische Phobie (z.B. eine AIDS-Phobie, bei
der öffentliche Toiletten oder sexuelle Kontakte aus Angst vor Ansteckung vermieden
werden). Eine spezifische Phobie ist auch dann gegeben, wenn sich die Furcht vor
Krankheit auf den Anblick von Blut oder Verletzungen, auf ärztliche Handlungen (In-
jektionen und Operationen) oder auf medizinische Institutionen (Zahnarztpraxen, Kran-
kenhäuser) bezieht. Medizinische Institutionen sind angstbesetzt und werden gemieden.
Nach dem ICD-10 gelten Krankheitsängste im Sinne der Furcht vor bestimmten
Krankheiten ohne Krankheitsüberzeugung („Nosophobie“) als Variante einer hypo-
chondrischen Störung (z.B. die Furcht vor Krebs, Herzkrankheit oder Geschlechts-
krankheit ohne jede körperliche Symptomatik). Nach dem DSM-IV hängt die Unter-
scheidung zwischen einer spezifischen Phobie, anderer Typ, und einer Hypochondrie
vom Vorhandensein oder Fehlen einer Krankheitsüberzeugung ab. Menschen mit Hypo-
chondrie leben in der ständigen Angst, eine Krankheit zu haben, d.h. es besteht eine
Krankheitsüberzeugung, Personen mit einer spezifischen Phobie fürchten dagegen, eine
Krankheit zu bekommen, können aber glauben, dass sie diese aktuell noch nicht haben.
Verschiedene Befürchtungen sind oft keine spezifische Phobie, sondern Ausdruck
einer anderen Störung. Belastende Prüfungsängste gelten als soziale Phobie, ebenso
Errötungsängste (Erythrophobie), Ängste vor Händezittern, Ängste vor Urinieren und
Defäzieren auf der Toilette. Es handelt sich dabei um die Angst vor kritischer Beurtei-
lung durch andere Menschen. Ängste vor Schmutz, Verseuchung oder Ansteckung
stehen häufig mit Zwangsstörungen in Verbindung. Schulängste von Kindern hängen
häufig entweder mit einer Trennungsangststörung zusammen oder mit Ängsten vor
kritischer Beurteilung durch Lehrer oder Mitschüler im Sinne einer sozialen Phobie.
Zu den fünf Typen spezifischer Phobien sind folgende Informationen hilfreich:
z Der Tier-Typus (Furcht vor Hunden, Katzen, Pferden, Vögeln, Schlangen, Mäusen,
Schnecken, Insekten wie Spinnen, Käfern oder Bienen) beginnt bei über 80% der
Tierphobiker bereits im Kindesalter (vor dem 10. Lebensjahr), ohne dass die Mehr-
zahl der Betroffenen entsprechend negative Erfahrungen mit bestimmten Tieren ge-
macht hat. Viele Tierphobien entwickeln sich in der Kindheit aus der falschen Ein-
schätzung der Gefahr oder sind biologisch vorgeformt (Ängste vor sich am Boden
bewegenden Tieren wie z.B. Schlangen, die früher auch bei uns giftig und damit tat-
sächlich bedrohlich waren). Eine Spinnenphobie findet sich bei etwa 35% der Men-
schen. Insektenphobien beruhen häufig auf einem Ekel vor Insekten und weniger auf
Ängsten vor realer Bedrohung. Gefürchtet wird oft ein als unangenehm (aversiv) er-
lebter Hautkontakt mit bestimmten Tieren. Ekel ist schwerer überwindbar als Angst.
82 Angststörungen

z Der Umwelt-Typus nach dem DSM-IV bzw. der Naturgewalten-Typ nach den For-
schungskriterien des ICD-10 (Furcht vor Höhen, Tiefen, Stürmen, Unwetter, Don-
ner, Blitz, Unwetter, Wasser, Feuer, Dunkelheit usw.) beginnt ebenfalls meistens
schon in der Kindheit. Naturereignisse werden trotz technischer Schutzvorrichtun-
gen (z.B. Blitzableiter) nach wie vor von zahlreichen Menschen gefürchtet. Die
Furcht vor tiefem Wasser führt oft zu Ängsten vor dem Bootfahren wegen der ver-
meintlichen Gefahr des Ertrinkens. Die Furcht vor Höhen oder Tiefen drückt eine
Angst vor dem Absturz aus. Die Dunkelangst ist eine im Rahmen der Evolution ver-
ständliche Angst vor Bedrohung in der Finsternis (früher gab es noch keinen Strom).

z Der Blut-Spritzen-Verletzungsphobie-Typus (Furcht vor dem Anblick von Blut oder


einer Verletzung, Furcht vor Spritzen oder medizinischer Behandlung) umfasst kör-
perbezogene Befürchtungen. Charakteristisch ist eine vagovasale Ohnmachtsnei-
gung. Ca. 75% der Betroffenen erlebten Ohnmachtsanfälle in solchen Situationen.
70% aller Blut- und 56% aller Injektionsphobiker wurden im Laufe ihres Lebens
beim Anblick von Blut oder bei invasiven medizinischen Maßnahmen ohnmächtig,
während dies unter Agoraphobikern, die wegen ihrer sehr belastenden Schwindelzu-
stände oft eine Ohnmacht fürchten, nur bei 1% im Lebenszeitraum der Fall war (dies
hängt meist mit einem Hitzekollaps oder einer körperlichen Erkrankung zusammen).
Von diesem Subtyp Betroffene sind tatsächlich die einzigen Phobiker, die bei großer
Angst ohnmächtig werden, viele andere Angstpatienten (vor allem solche mit Ago-
raphobie mit und ohne Panikstörung) fürchten dies unnötig. Während bei Tierphobi-
en eine starke Reaktion des sympathischen Teils des autonomen Nervensystems ein-
setzt, besteht bei Blut-Spritzen- und Verletzungsphobien ein di-phasisches vegetati-
ves Muster beim Ablauf der Furchtreaktion: Zuerst kommt es zu einer sympathiko-
tonen Alarmierung (Blutdruck- und Herzfrequenzsteigerung), danach zu einer para-
sympathikotonen Reaktion (Blutdruckabfall, Übelkeit). Es erfolgt zuerst eine kurze
Beschleunigung der Herzfrequenz, anschließend ein Abfall von Puls und Blutdruck,
was im Gegensatz zur sympathischen Aktivierung (Pulsbeschleunigung) bei den an-
deren Phobien steht. Blut- und Injektionsphobien, die bei 3-4% der Bevölkerung
vorkommen, können dazu führen, dass notwendige Operationen oder kleinere ärztli-
che Eingriffe nicht erfolgen, Frauen aus Angst vor der Geburt nicht schwanger wer-
den möchten trotz Kinderwunsch, Besuche bei Verwandten im Krankenhaus ver-
mieden werden. Fazit: Während bei den meisten Phobien die Herzfrequenz beim
Anblick des gefürchteten Objekts ansteigt, kommt es beim Anblick von Blut, Ver-
letzungen oder etwas Grauenhaftem nach einer kurzen Pulsbeschleunigung zu einem
parasympathisch (vagovasal) gesteuerten Absinken des Herzschlags um 30-40
Schläge pro Minute, bis hin zu Ohnmachtsneigung und tatsächlicher Ohnmacht [69].
Bei Verletzungen wird dadurch der Blutverlust vermindert. Der vagovasale Reflex
dürfte auf dem Hintergrund der Evolutionsgeschichte auch in Zusammenhang mit
dem Totstellreflex stehen, wie er aus der Tierwelt her bekannt ist. Blutphobiker be-
richten häufig über Übelkeit ohne subjektives Angsterleben. Die sehr unangenehme
aufsteigende Übelkeit hängt mit der parasympathischen Reaktionsweise zusammen.
Bei Blutphobien besteht oft eine familiäre Tradition (vererbte und/oder erlernte Re-
aktionsweise). Die so genannte Dental- oder Oralophobie (früher Zahnarztphobie
genannt) wird trotz ihrer weiten Verbreitung (bei 5-10% der Bevölkerung) weder im
ICD-10 noch im DSM-IV erwähnt und sollte wegen des di-phasischen Reaktionsab-
laufs den Blut-, Spritzen- und Verletzungsphobien zugeordnet werden.
Spezifische Phobie 83

z Der situative Typus besteht in der Furcht vor bestimmten Verkehrsmitteln (z.B.
Autos, öffentliche Verkehrsmittel, Seilbahnen, Flugzeugen), in der Furcht vor ande-
ren geschlossenen bzw. engen Räumen (Aufzug, Tunnel, Bergwerk, Unterführung,
fensterloser Raum) und in der Furcht vor Höhen (z.B. Angst vor dem Hinunter-
schauen oder Hinunterfallen an bestimmten Orten wie Brücken, Stegen, Treppen,
Hochhaus-Balkon). Diese Phobieform muss unbedingt vom Ausmaß einer Ago-
raphobie abgegrenzt werden, weil die Furchtreaktion auf spezifische, eng umschrie-
bene Situationen begrenzt ist. Bezüglich der Flugangst sind folgende Zahlen be-
kannt: 15% der Bevölkerung leiden unter einer akuten Flugangst (Aviophobie), wei-
tere 20% verspüren ein deutliches Unbehagen beim Fliegen. Flugangst-Patienten
fürchten oft weniger den Absturz als die agoraphobische Eingeengtheit (Kontrollver-
lust). „Klaustrophobien“ (Furcht vor Enge) treten lebenszeitlich bei 7-8% der Be-
völkerung auf. Höhenängste kreisen um die Befürchtung hinunterzufallen (z.B. von
Brücken, Berggipfeln oder hohen Gebäuden); sie werden durch fehlende Schwindel-
freiheit verstärkt. Dieser Subtyp geht oft mit situationsspezifischen, durch die jewei-
ligen Umstände ausgelösten Panikattacken einher, die das Ausmaß der Phobie an-
zeigen und noch keine Diagnose der Panikstörung begründen (dazu gehören defini-
tionsgemäß spontane, nicht durch bestimmte Situationen ausgelöste Panikattacken).
Oft treten nicht nur körperliche Angstsymptome, sondern auch kognitive Symptome
auf (vor allem die Angst verrückt zu werden oder die Kontrolle zu verlieren und
dann eine selbstgefährdende Handlung zu setzen wie etwa von einer Höhe hinunter
zu springen, obwohl keine Selbstmordabsicht besteht).

z Anderer Typus. Es besteht eine phobische Vermeidung von Situationen, die zum
Ersticken, Erbrechen, Verschlucken, Umfallen, zu einer Krankheit oder sonstigen
körperlichen Bedrohung führen könnten. Zu diesem Subtyp gehört auch eine Ver-
meidung lauter Geräusche. Die Furcht vor Lärm und Geräuschen – vor allem bei
Kindern – wird durch überraschende und unidentifizierbare Reize ausgelöst. Bei
Kindern zählt dazu auch die Angst vor verkleideten Personen. Aus Angst vor dem
Verschlucken bzw. Ersticken nehmen viele Betroffene nur „sichere“ (leicht verdau-
liche bzw. breiig-flüssige) Nahrung zu sich, z.B. Joghurt, Pudding, verschiedene Ar-
ten von Brei oder Eiscreme). Die Erfahrung zeigt, dass dies oft mit einem subjektiv
sehr bedrohlichen Globusgefühl zusammenhängt, das als Zuschnüren der Kehle er-
lebt wird. Die Symptomatik wird verstärkt durch eine große Mundtrockenheit, wes-
halb viele Betroffene zur Befeuchtung der Kehle häufig etwas trinken oder lutschen.

Menschen mit spezifischen Phobien richten sehr viel Aufmerksamkeit auf die rechtzei-
tige Erkennung von potenziellen Gefahren. Sie entwickeln eine Überaufmerksamkeit
(„Überfokussierung“, selektive Aufmerksamkeit) auf die als gefährlich angesehenen
Reize, um rechtzeitig Angst vermeidende Maßnahmen treffen zu können. Die Überauf-
merksamkeit führt zu einer unnötig hohen vegetativen Erregung, kleinste Auffälligkei-
ten bewirken bereits eine Alarmreaktion. Eine heftige Angstreaktion erfolgt bereits bei
der Vorstellung oder Erwartung bestimmter Reize und nicht erst bei deren Anblick.
Differenzialdiagnostisch lassen sich spezifische Phobien von anderen Angststörun-
gen abgrenzen durch den eindeutigen Situations- und Objektbezug. In Abwesenheit
dieser Reize bestehen keine phobischen Ängste (außer spezifische Erwartungsängste),
keine Panikattacken und keine allgemein erhöhte Ängstlichkeit. Mediale Informationen
(z.B. Flugzeugabsturz) können spezifische Phobien auslösen bzw. verstärken.
84 Angststörungen

Epidemiologie, Verlauf und Folgen der spezifischen Phobie


Spezifische Phobien sind die häufigsten Angststörungen. In den USA zeigte sich in den
1990er-Jahren (NCS-Studie [70]) eine spezifische Phobie bei 11,3% im Lebenszeit-
raum, bei 8,8% innerhalb der letzten 12 Monate und bei 4,5% innerhalb des letzten
Monats. Differenziert nach dem Geschlecht ergibt sich eine spezifische Phobie im Laufe
des Lebens bei 15,7% der Frauen und bei 6,7% der Männer, innerhalb des letzten Jahres
bei 13,2% der Frauen und bei 4,4% der Männer, innerhalb des letzten Monats bei 8,7%
der Frauen und bei 2,3% der Männer. Die Lebenszeit-Komorbidität ist mit 79% sehr
hoch, nur 21 % hatten im Laufe des Lebens eine reine spezifische Phobie. Nach der
NCS-R-Studie 10 Jahre später ergab sich eine Lebenszeithäufigkeit von 12,5% und eine
Ein-Jahres-Prävalenz von 8,7%. Nach einer noch größeren US-Studie hatten 9,4% le-
benszeitlich und 7,1% im Laufe der letzten 12 Monate eine spezifische Phobie. Unter
jungen Frauen in Dresden hatten 12,8% im Laufe ihres Lebens eine spezifische Phobie.
In der EU weisen 18,5% (14,4-18,6%) der Bevölkerung spezifische Phobien auf.
Frauen sind viel häufiger als Männer von spezifischen Phobien betroffen. Je nach
Subtyp ist der Frauenanteil unterschiedlich groß: 75-90% beim Tier-, Situations- und
Umwelt-Typus (bei Höhenphobien jedoch nur 55-70%), 55-70% beim Blut-, Spritzen-
und Verletzungs-Typus. Beginn und Verlauf von spezifischen Phobien hängen von
deren Art ab. Spezifische Phobien vom Tier-Typus, Umwelt-Typus und Blut-Spritzen-
Verletzungs-Typus beginnen meist schon in der Kindheit, spezifische Phobien vom
situativen Typus (z.B. Flug-, Lift- oder Höhenphobien) treten meist erst im Erwachse-
nenalter auf. Die objekt- und situationsbezogenen Ängste im frühen Kindesalter errei-
chen jedoch nur selten den Schweregrad einer phobischen Störung; sie lösen sich im
Laufe der Zeit häufig spontan auf. Bei Kindern äußern sich starke phobische Ängste oft
in Form von Schreien, Wutanfällen, Erstarren oder Anklammern. Spezifische Phobien,
die bis ins Erwachsenenalter anhalten, verschwinden nur selten (nur bei 20%). Eine
spezifische Phobie bleibt bei Erwachsenen ohne Behandlung oft hartnäckig bestehen.
Der Beginn spezifischer Phobien liegt meistens vor dem 20. Lebensjahr. Patienten
mit spezifischen Phobien können oft über lange Zeit psychosozial unbeeinträchtigt
leben. Phobien, die sich aufgrund einer traumatischen Erfahrung (z.B. Unfall mit Er-
stickungsgefahr) oder einer situationsbezogenen Panikattacke entwickeln, weisen dage-
gen einen akuten Entwicklungsverlauf auf und können in jedem Altersabschnitt auftre-
ten. Fazit: Traumatische Erlebnisse, situationsspezifische Panikattacken, die Beobach-
tung anderer Menschen in bedrohlichen Situationen sowie bestimmte Instruktionen und
Informationen haben Einfluss auf die Entstehung und das Ausmaß der Phobie.
Spezifische Phobien stellen so lange keine Belastung dar, als sie das Leben nicht
unnötig einengen oder zu gefährlichen Situationen führen (z.B. Autounfall wegen
Kleintierphobie, Radunfall wegen Hundephobie, Verlust des Gleichgewichts auf einer
Leiter wegen Bienenphobie). Menschen mit einer spezifischen Phobie können oft über
längere Zeiträume sozial funktionieren, während Personen mit einer sozialen Phobie oft
schon von Beginn an eine erhebliche psychosoziale Beeinträchtigung aufweisen.
Spezifische Phobien sind bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen oft ein frühes
Anzeichen für spätere psychische Störungen von erheblichem Ausmaß. Alle Subtypen,
vor allem auch deren Kombinationen, erhöhen das Risiko für andere psychische Störun-
gen (z.B. andere Angststörungen, Depressionen, Essstörungen). Die Betroffenen sind
auch ohne Komorbidität umso kränker, je mehr spezifische Phobien sie aufweisen.
Spezifische Phobien verdienen zukünftig mehr wissenschaftliche Aufmerksamkeit.
Soziale Phobie 85

Soziale Phobie – Die Angst vor den anderen

Historische Aspekte der sozialen Phobie


Der griechische Arzt Hippokrates [71] beschrieb in der Antike einen Mann, den man

„wegen seiner Schüchternheit, wegen seines Argwohns und seiner Furchtsamkeit kaum zu sehen be-
kam; der die Dunkelheit wie sein Leben liebte und weder Helligkeit ertragen noch an beleuchteten
Plätzen sitzen konnte, der – den Hut über die Augen gezogen – weder andere sehen noch von ihnen
angeschaut werden wollte. Er mied jeden Kontakt aus Angst, schlecht behandelt zu werden, sich zu
blamieren oder in seinen Gebärden oder durch sein Reden aus dem Rahmen zu fallen, oder sich überge-
ben zu müssen. Er glaubte sich von jedermann beobachtet...“

Das Phänomen der sozialen Phobie wurde bereits 1903 vom französischen Psychiater
Pierre Janet beschrieben. Die soziale Phobie in ihrer modernen Form wurde 1966 von
den englischen Psychiatern und Verhaltenstherapeuten Isaac Marks und Michael Gelder
definiert, später weiter ausgearbeitet, 1980 in das amerikanische psychiatrische Diagno-
seschema DSM-III aufgenommen und 1991 auch im internationalen Diagnoseschema
ICD-10 verankert. Zunehmend wird der Begriff „soziale Phobie“ durch den Terminus
„soziale Angststörung“ ersetzt, der das Ausmaß der Störung besser widerspiegelt [72].

Symptomatik der sozialen Phobie


Eine soziale Phobie lässt sich durch folgende Definitionen charakterisieren:
z Eine soziale Phobie ist eine starke andauernde Angst vor sozialen, beruflichen oder
sonstigen Leistungsanforderungen in Gegenwart anderer Menschen, die eine kriti-
sche Bewertung abgeben könnten. Die Betroffenen erleben soziale Situationen oder
bloß deren Erwartung mit großer Angst und Scham, weil sie glauben, die geltenden
Bewertungsstandards nicht erfüllen zu können. Sie befürchten Blamage, Kritik oder
Ablehnung und tendieren zur Vermeidung oder können unausweichliche Sozialkon-
takte nur mit großer innerer Anspannung durchstehen. Sie wissen, dass ihre Ängste
übertrieben oder unbegründet sind, können ihr Angst- und Vermeidungsverhalten
aber nicht kontrollieren und reagieren auf soziale Situationen öfter mit einer situati-
onsabhängigen Panikattacke, was das Ausmaß ihrer sozialen Phobie widerspiegelt.
z Eine soziale Phobie ist eine starke Furcht und ständige Vermeidung von Situationen,
bei denen man im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit anderer Menschen steht und sich
peinlich oder erniedrigend verhalten könnte. Die emotionale Belastung in sozialen
Situationen zeigt sich oft in Form körperlicher Symptome (z.B. Schwitzen, Zittern).
z Eine soziale Phobie ist eine dauerhafte, unangemessene Furcht und ängstliche Ver-
meidung von Situationen, in denen die Betroffenen mit anderen Menschen zu tun
haben und dadurch einer möglichen Bewertung im weitesten Sinne ausgesetzt sind.
z Eine soziale Phobie besteht in der Überzeugung oder Erwartung, das eigene Verhal-
ten oder sichtbare Körpersymptome wie Rotwerden, Schwitzen oder Zittern könnten
von anderen Menschen kritisch oder sonst irgendwie peinlich bewertet werden.
z Eine Sozialphobie ist eine Bewertungsangst, in den Augen der anderen Menschen
nicht gut genug zu sein, woraus bestimmte Verhaltensweisen (z.B. Vermeidung) re-
sultieren, um sich vor entsprechenden Reaktionen der sozialen Umwelt zu schützen.
86 Angststörungen

Das DSM-IV [73] erstellt folgende diagnostische Kriterien für eine soziale Phobie:

A. Eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor einer oder mehreren sozialen oder Leistungssituatio-
nen, in denen die Person mit unbekannten Personen konfrontiert ist oder von anderen Personen be-
urteilt werden könnte. Der Betroffene befürchtet, ein Verhalten (oder ein Angstsymptom) zu zei-
gen, das demütigend oder peinlich sein könnte...

B. Die Konfrontation mit der gefürchteten sozialen Situation ruft fast immer eine unmittelbare Angst-
reaktion hervor, die das Erscheinungsbild einer situationsgebundenen oder einer situations-
begünstigten Panikattacke annehmen kann...

C. Die Person erkennt, daß die Angst übertrieben oder unbegründet ist....

D. Die gefürchteten sozialen oder Leistungssituationen werden vermieden oder nur unter intensiver
Angst oder Unwohlsein ertragen.

E. Das Vermeidungsverhalten, die ängstliche Erwartungshaltung oder das starke Unbehagen in den
gefürchteten sozialen oder Leistungssituationen beeinträchtigen deutlich die normale Lebensfüh-
rung der Person, ihre berufliche (oder schulische) Leistung oder soziale Aktivitäten oder Beziehun-
gen, oder die Phobie verursacht erhebliches Leiden.

F. Bei Personen unter 18 Jahren hält die Phobie über mindestens 6 Monate an...

Nach den Forschungskriterien des ICD-10 [74] ist eine soziale Phobie (F40.1) durch
folgende Merkmale charakterisiert:

A. Entweder 1. oder 2.:

1. deutliche Furcht im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich oder erniedri-
gend zu verhalten
2. deutliche Vermeidung im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder vor Situationen, in de-
nen die Angst besteht, sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten.

Diese Ängste treten in sozialen Situationen auf, wie Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit, Begeg-
nung von Bekannten in der Öffentlichkeit, Hinzukommen oder Teilnahme an kleinen Gruppen, wie z.B.
bei Parties, Konferenzen oder in Klassenräumen.

B. Mindestens zwei Angstsymptome in den gefürchteten Situationen mindestens einmal seit Auftreten
der Störung, wie in F40.0, Kriterium B., definiert, sowie zusätzlich mindestens eins der folgenden
Symptome:

1. Erröten oder Zittern


2. Angst zu erbrechen
3. Miktions- oder Defäkationsdrang bzw. Angst davor.

C. Deutliche emotionale Belastung durch die Angstsymptome oder das Vermeidungsverhalten. Ein-
sicht, dass die Symptome oder das Vermeidungsverhalten übertrieben und unvernünftig sind.

D. Die Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen
oder auf Gedanken an diese.

E. Ausschlussvorbehalt: Die Symptome der Kriterien A. und B. sind nicht bedingt durch Wahn, Hal-
luzinationen oder andere Symptome der Störungsgruppen organische psychische Störungen (F0),
Schizophrenie und verwandte Störungen (F2), affektive Störungen (F3) oder eine Zwangsstörung
(F42) oder sind nicht Folge von kulturell akzeptierten Anschauungen.
Soziale Phobie 87

Menschen mit einer Sozialphobie haben Angst zu versagen, sich lächerlich zu machen
oder durch ungeschicktes Verhalten unangenehm aufzufallen. Sie befürchten, in sozia-
len Situationen verspottet oder feindselig behandelt zu werden, dumm auszusehen, die
Kontrolle zu verlieren, Panik zu bekommen und nicht mehr zu wissen, was sie sagen
sollen. Das Gefühl von Peinlichkeit oder Blamage geht mit heftigen Emotionen wie
Scham, Verlegenheit oder Unsicherheit einher. Starke Schamgefühle spiegeln die
krankhafte Selbstabwertung vor anderen Menschen wider. Soziale Situationen lösen fast
unvermeidlich eine sofortige Angstreaktion aus, die mit körperlichen Symptomen ver-
bunden ist, wie etwa Verkrampfung, Händezittern, feuchte Hände, Schwitzen am gan-
zen Körper, Erröten, Herzrasen, Atemnot, Kloßgefühl im Hals, Übelkeit, Schwindel,
Harn- und Stuhldrang, Kopf- oder Magenschmerzen, Stottern bzw. Sprechhemmung.
Sichtbare Symptome (Schwitzen, Zittern, Erröten, Weinen, Stimmveränderungen,
Flucht auf die Toilette) verstärken die Angst vor sozialer Auffälligkeit. Sozialphobiker
haben ständige Erwartungsängste in Bezug auf soziale Situationen und sind durch die
sozialen Folgeprobleme ihres Vermeidungsverhaltens bald erheblich beeinträchtigt.
Die körperlichen Symptome erreichen meist nicht das Ausmaß einer Panikattacke,
es können aber auch situationsgebundene oder situationsbegünstigte Panikattacken
auftreten, die das Ausmaß der sozialen Phobie anzeigen. Viele Sozialphobiker glauben
irrtümlich, sie hätten eine Panikstörung; diese erfordert jedoch auch unerwartete, situa-
tionsunabhängige Panikattacken. Eine soziale Phobie mit Panikstörung kommt etwa
gleich häufig vor wie eine Agoraphobie mit Panikstörung.
Laut DSM-IV äußert sich eine soziale Phobie bei Kindern auch in Form von Schrei-
en, Wutanfällen, Gelähmtsein oder Zurückweichen von sozialen Situationen mit unver-
trauten Personen; zudem kann die Einsicht fehlen, dass die Ängste übertrieben und
unvernünftig sind. Zur Abgrenzung gegenüber vorübergehenden, entwicklungsbeding-
ten Rückzugstendenzen fordert das DSM-IV bei unter 18-Jähigen eine Mindestdauer
von sechs Monaten. Bei Erwachsenen wird keine Mindestdauer festgelegt. Eine verläss-
liche Diagnose ist bei Kindern erst ab dem 8. Lebensjahr möglich. Die Fähigkeit zum
Aufbau altersgemäßer Sozialkontakte mit vertrauten Personen wird vorausgesetzt.
Die Sozialphobie ist trotz der belastenden körperlichen Symptome laut DSM-IV und
ICD-10 im Wesentlichen eine kognitive Störung: Sie beruht auf der Fehleinschätzung
des eigenen sozialen und Leistungsverhaltens (z.B. „Ich bin unfähig, langweilig und
uninteressant“) und auf der Erwartung von negativen Bewertungen des eigenen Verhal-
tens durch andere („Die anderen werden mich kritisieren und bestimmt ablehnen“).
Das ICD-10 fordert – im Gegensatz zum DSM-IV – das Vorhandensein von körper-
lichen Angstsymptomen, was eine unnötige Einschränkung darstellt. Laut Forschungs-
befunden können Angstsymptome auch fehlen, sodass die Kriterien des DSM-IV in der
klinischen Praxis vorzuziehen sind. Körperliche Symptome werden oft durch ein ausge-
prägtes Vermeidungsverhalten oder durch ein ständiges Sicherheitsverhalten (Mitnahme
bzw. Einnahme bestimmter Medikamente u.a.) umgangen oder vermindert.
Generalisierte soziale Ängste, die sich auf viele soziale Situationen beziehen, wer-
den heute allgemein als „soziale Angststörung“ bezeichnet. Der Begriff „soziale Pho-
bie“ erfasst eher spezifische soziale Ängste (ängstliche Blockaden in Leistungssituatio-
nen) und ist bei eher generalisierten sozialen Ängsten unpassend, weil er das Ausmaß
der Beeinträchtigung stark unterschätzt. Bei einer spezifischen Sozialphobie kann man –
ähnlich wie bei einer spezifischen Phobie – durchaus öfter ausweichen, ohne zu große
Nachteile zu riskieren, während bei einer eher generalisierten sozialen Phobie die sozia-
le Kontaktfähigkeit an sich beeinträchtigt ist.
88 Angststörungen

Auf den vier Ebenen der Angst zeigen sich typische Merkmale:
1. Kognitionen. Es bestehen typische (automatische) Denkmuster: „Ich bin dumm,
hässlich, langweilig, uninteressant, nicht liebenswert“; „Ich werde zittern, schwit-
zen, rot werden und immer nervöser werden“; „Die anderen werden meine Sympto-
me bemerken und dann bin ich erledigt“; „Wenn ich zittere, werden sie mich für
nervenkrank halten“; „Wenn ich rot werde, werden sie mich für schüchtern oder
schwach halten.“ Ein negatives Selbstbild mit ständiger Kritikangst sowie Perfektio-
nismusstreben zur Überkompensation von Defiziten sind zentrale Charakteristika.
2. Emotionen. Es bestehen charakteristische Gefühlsreaktionen: Ablehnungsangst,
Erwartungsangst, Schamgefühle, Unsicherheit, Verlegenheit, Sorgen, Depressivität.
3. Körpersymptome. Sichtbare, an sich harmlose Körpersymptome werden aus Angst,
dadurch noch unangenehmer aufzufallen, besonders gefürchtet: Erröten, Zittern,
Schwitzen, Stottern, Stimmveränderungen. Weitere Körpersymptome werden aus
Angst, andere Menschen könnten daraus Rückschlüsse auf psychische Probleme
ziehen, ebenfalls als sozial stigmatisierend erlebt: situative Panikattacken mit Herz-
rasen und der daraus resultierenden Angst vor Auffälligkeit; Schwindel mit der
Angst umzufallen und durch aufzufallen; ständige Muskelanspannung („Nervosi-
tät“), Übelkeit mit der Angst zu erbrechen und sich dadurch zu blamieren; Harn-
oder Stuhldrang mit Erwartungsängsten, ständig auf die Toilette gehen zu müssen;
trockener Mund wegen der Angst, durch ständiges Trinken unangenehm aufzufallen;
Atemnot wegen der damit einhergehenden peinlichen Störung des Sprachflusses.
4. Verhaltensweisen. Die jeweiligen Denkmuster und Gefühle führen nicht nur zu
bestimmten körperlichen Symptomen, sondern vor allem auch zu bestimmten Ver-
haltensweisen, die die soziale Phobie aufrechterhalten und verschlimmern:
z Vermeidung oder Flucht („aktive Vermeidung“): Vermeidung sozialer Aktivitä-
ten; Lügen und Ausreden, warum man an bestimmten sozialen Ereignissen nicht
teilnehmen kann; Vermeidung öffentlicher Mahlzeiten aus Angst vor Übelkeit,
Erbrechen oder Händezittern; Vermeidung von Blickkontakt, um nicht als unsi-
cher beurteilt zu werden. Vermeidungsreaktionen bestätigen mangels gegenteili-
ger Erfahrungen die Angst, von anderen abgelehnt zu werden, und halten die So-
zialphobie aufrecht (nach dem Prinzip der „negativen Verstärkung“). Die Hem-
mung des spontanen Sozialverhaltens („passive Vermeidung“) durch Überkon-
trolle und Unterdrückungsversuche von körperlichen Symptomen, wenn Flucht
nicht möglich ist, erhöht die Wahrscheinlichkeit, als unnatürlich und unecht auf-
zufallen. Der Schreck kann bis zur totalen Verhaltensblockade („Freeze“) führen.
z Sicherheitsverhaltensweisen in den sozial bedrohlich erscheinenden Situationen
wie ständige Selbstbeobachtung (erhöhte Selbstaufmerksamkeit: „Wie wirke ich
auf andere?“), der Konsum von Alkohol oder die Einnahme von Medikamenten
(Beruhigungsmittel oder Beta-Blocker) mit dem Ziel, ruhiger zu wirken, oder
das rigide Ablesen eines bis ins kleinste Detail vorbereiteten Manuskripts aus
Angst zu stottern vermindern zwar kurzfristig tatsächlich oder vermeintlich die
befürchtete Blamage und die sozialen Ängste, verstärken diese jedoch langfristig
mangels alternativer Erfahrungen, sodass zukünftig erst recht wieder Vermei-
dungs- oder Sicherheitsverhaltensweisen eingesetzt werden. Die erhöhte Selbst-
aufmerksamkeit verhindert zudem ein lockeres und spontanes Verhalten.
z Sozial inadäquates Verhalten wird nur zu vermeiden und zu unterdrücken ver-
sucht, anstatt durch ein Versuch-und-Irrtum-Lernen adäquatere soziale Reakti-
onsmuster zu entwickeln und zu erproben.
Soziale Phobie 89

Soziale Phobien können klar abgegrenzt und umschrieben sein oder unbestimmt und in
fast allen sozialen Situationen außerhalb des Familienkreises auftreten. Die Diagnose
einer sozialen Phobie wird bestätigt, wenn eine Person Tätigkeiten alleine angstfrei
ausführen kann, die ihr in Gegenwart anderer Menschen aufgrund von Beobachtungs-
und Bewertungsängsten schwer fallen. Die Beobachtung durch andere wirkt irritierend,
die Furcht vor kritischer Beurteilung bewirkt eine Leistungshemmung.
Angst auslösend sind Leistungssituationen, wo das eigene Verhalten von anderen
beobachtet und bewertet werden kann (z.B. öffentliches Reden, Trinken, Essen, Schrei-
ben, Prüfungen, sportliche Betätigung) und Interaktionssituationen, wo das eigene Ver-
halten und die Reaktionen der anderen in wechselseitiger Beziehung stehen (z.B. soziale
Kontakte mit Bekannten, Fremden, Autoritätspersonen oder dem anderen Geschlecht).
Ganz normale, belanglose Unterhaltungen („Small-Talk“) werden vor allem dann zum
Problem, wenn kein strukturierter Ablauf vorhanden ist, wie dieser etwa in einer durch
bestimmte Rollen definierten Verkaufssituation gegeben ist. Außenstehende können das
kaum verstehen: Dieselben Leute, die als Verkäufer im Geschäft sehr kompetent und
überzeugend wirken, können später mit ihren Kunden kein lockeres Gespräch über
Belanglosigkeiten oder private Angelegenheiten führen und nur unter großer innerer
Überwindung und Belastung ein gemeinsames Essen in einem Restaurant einnehmen.
Typische Situationen, wo soziale Ängste auftreten, sind:
z sich in Gegenwart anderer äußern und die eigene Meinung vertreten,
z in der Öffentlichkeit eine Rede halten oder in einer Arbeitsgruppe referieren,
z bei einem bestimmten Anlass öffentlich in Erscheinung treten (z.B. bei Ehrungen),
z jemandem bei Meinungsverschiedenheiten widersprechen und Forderungen stellen,
z Beschwerden vorbringen oder Reklamationen in Geschäften vornehmen,
z Kontakte mit dem anderen Geschlecht (Ansprechen oder Flirt),
z Kontakte mit Autoritätspersonen, Prüfern oder sonstigen einflussreichen Personen,
z Kontakte und Gespräche mit fremden Menschen (z.B. anderen vorgestellt werden),
z Essen und Trinken mit anderen (das Glas oder die Tasse heben, ohne zu zittern),
z Teilnahme an Gruppen (Party, Feier, Veranstaltung, Geschäftsessen, Meeting),
z Betreten eines Raumes, in dem bereits andere Personen sitzen (z.B. Wartesaal),
z in einem Lokal in der Mitte sitzen oder sonst anderswo auffällig dasitzen,
z in der Öffentlichkeit telefonieren oder mit unbekannten Personen telefonieren,
z unter Beobachtung anderer schreiben oder eine Unterschrift leisten,
z in einer Leistungssituation von anderen beobachtet werden (z.B. bei der Arbeit),
z sportliche Betätigung, während andere zuschauen (z.B. Gymnastik, Schwimmen),
z mündliche Prüfungen, Teilnahme bei Tests und Wettbewerben,
z beim Rotwerden, Zittern oder Schwitzen sich beobachtet fühlen,
z in öffentlichen Verkehrsmitteln anderen gegenübersitzen und dabei auffallen,
z Besuch öffentlicher Toiletten (Paruresis bei Männern und Frauen),
z Bewerbungsgespräche vornehmen und Aufnahmsprüfungen durchstehen.

Die Unterscheidung sozialphobischer Situationen nach Leistungs- und Interaktionssitua-


tionen muss sich am Einzelfall orientieren, weil es nicht so sehr auf die objektiven Ei-
genschaften einer Situation ankommt, sondern vielmehr auf die subjektiven Bewertun-
gen. Ein Sozialphobiker kann beim Gespräch in einer Gruppe fürchten, keinen Kontakt
herstellen zu können oder aus Unwissenheit etwas Dummes zu sagen (Interaktions-
aspekt) oder vor anderen zu zittern oder zu stottern (Leistungsaspekt). Die Angst auslö-
senden Umstände hängen zentral von den jeweiligen Denkmustern ab.
90 Angststörungen

In Leistungssituationen (z.B. Vortrag, Vorspielen, Vorsingen oder Vorturnen) und


Interaktionssituationen (z.B. Teilnahme an einer Geburtstagsfeier oder an einer Diskus-
sionsrunde) bestehen unterschiedliche Möglichkeiten, von anderen Menschen Rückmel-
dungen zum eigenen Verhalten zu bekommen, um dadurch mehr Sicherheit zu entwik-
keln. Aufgrund mangelnder unmittelbarer sozialer Feedback-Möglichkeiten in Lei-
stungssituationen ist etwa bei einem Frontalvortrag die soziale Unsicherheit größer als
bei Unterhaltungen im Rahmen einer Arbeitsgruppe, wo rascher und in deutlicherem
Ausmaß die Reaktion der anderen auf das eigene Sozialverhalten ersichtlich ist.
Das Ausmaß sozialer Ängste hängt auch von der Art und der Größe sozialer Grup-
pen ab. Definitionsgemäß bestehen soziale Phobien in der Furcht vor der prüfenden
Beobachtung durch andere Menschen in verhältnismäßig kleinen Gruppen, nicht dage-
gen in anonymen Menschenmengen (z.B. Kino, Theater, Großveranstaltung, Fußball-
platz), weil hier die gefürchtete persönliche Nähe zu einzelnen Menschen entfällt.
Sozialphobiker teilen andere Menschen je nach dem Gefühl der Bedrohung häufig in
drei Gruppen ein, was bedacht werden muss, wenn man verstehen will, warum sie sich
vor verschiedenen Leuten fürchten, vor anderen dagegen überhaupt keine Angst haben:
z Sehr vertraute Menschen (Eltern, Großeltern, Partner, eigene Kinder, engste Freun-
de), vor denen keine Angst besteht, weil eine Beurteilungssicherheit gegeben ist.
z Die große Gruppe der unbekannten oder weniger vertrauten Personen, d.h. der Groß-
teil der Menschen, deren Urteil aus irgendeinem Grund potenziell wichtig sein könn-
te, sodass Auffälligkeit und Kritik nicht riskiert werden darf.
z Jene Menschen, die man nie wieder sieht (z.B. auf einer Autobahnraststätte), die
man selbst nicht mag oder deren Urteil einem gleichgültig ist (z.B. Personen, die
man selbst als klar unterlegen oder verabscheuenswürdig beurteilt). Weil diese Per-
sonen als nicht relevant für das Sozialprestige und das Selbstbewusstsein angesehen
werden, besteht ihnen gegenüber weniger oder gar keine Angst.

Angst vor Kritik und Ablehnung führt dazu, dass Menschen mit sozialen Ängsten sich
nicht durchsetzen und ihre berechtigten Wünsche und Bedürfnisse nicht ausreichend
vertreten können. Sie haben Schwierigkeiten, Nein zu sagen und sich gegenüber den
Forderungen anderer abzugrenzen, weil sie Angst haben, nicht mehr geliebt zu werden.
Sie verzichten lieber auf ihre Ansprüche, als potenzielle Ablehnung zu riskieren.
Ihre Furcht vor Kritik hängt häufig mit einem geringen Selbstwertgefühl zusammen.
Menschen mit Sozialphobie sind häufig selbst ihre schärfsten Kritiker und fürchten,
dass andere Menschen ihre eingebildeten oder tatsächlichen Schwächen erkennen könn-
ten. Sie können sich selbst mit ihrer Eigenart nicht annehmen und fürchten daher die
soziale Ablehnung als Bestätigung ihrer Insuffizienz.
Soziale Angst, die aus Selbstunsicherheit entsteht, kann so weit gehen, dass die Be-
troffenen glauben, andere Menschen würden ständig über sie sprechen oder sie in be-
sonderer Weise anschauen (so genannte Beziehungsideen). Eine Person mit einem aus-
geprägten derartigen Verhalten wird als „sensitiv“ bezeichnet. Es tritt oft auch bei de-
pressiven Personen mit geringem Selbstwertgefühl auf.
Viele Menschen mit einer generalisierten Sozialphobie leben recht zurückgezogen
und sehnen sich bei aller Angst vor Ablehnung und Zurückweisung doch sehr nach
Kontakt und Anerkennung. Nach verschiedenen verpassten Gelegenheiten leiden sie
stark unter dem Gefühl, wieder einmal nicht die Initiative ergriffen zu haben (z.B. eine
Person des anderen Geschlechts anzusprechen). Das Risiko, auf der Suche nach dem
richtigen Partner einige Ablehnungen hinnehmen zu müssen, erscheint einfach zu groß.
Soziale Phobie 91

Auf der Suche nach einem Partner hoffen viele sozialphobische Menschen gleich
auf einen intimen Partner. Das erste Gespräch im Lokal wird bereits zum Test, ob man
beim anderen „angekommen“ oder „durchgefallen“ ist. Diese Art der Kontaktsuche ist
auf dem Hintergrund des langen Alleinseins verständlich, stellt jedoch eine Überforde-
rung für beide Interaktionspartner dar. Oft fehlen Geduld, Engagement und Verständnis
dafür, dass eine Beziehung über einen längeren Zeitraum, auch durch Enttäuschungen
hindurch, aufgebaut werden muss. Allein stehende Sozialphobiker glauben nicht selten,
durch einen intimen Partner schlagartig alle sozialen Ängste zu verlieren. Ein Partner
wird häufig als der Retter aus großer Not sehnsüchtig erwartet. Bei langfristig unerfüll-
ten Erwartungen können depressive Verstimmungen auftreten.
Viele Sozialphobiker haben völlig unrealistische Zielvorstellungen über den Aufbau
und die Erhaltung von Beziehungen und erleben deshalb ständig neue Enttäuschungen.
Die Suche nach einem Partner stellt oft einen Kompensationsversuch der eigenen Unsi-
cherheit dar, der trotz ständiger Misserfolge so lange nicht aufgegeben werden kann, als
nur in einem intimen Partner die Erlösung aus der Einsamkeit gesehen wird.
Soziale Phobien äußern sich häufig in Form von sexuellen Funktionsstörungen. Die
Angst, in sexueller Hinsicht zu versagen oder als Frau bzw. Mann nicht attraktiv genug
zu sein, verhindert den näheren Kontakt mit einer Person des anderen Geschlechts.
Küssen wird nicht selten aus Angst vor schlechtem Mundgeruch vermieden. Die Betrof-
fenen brechen eine beginnende Beziehung häufig von sich aus ab, um dem deprimie-
renden Gefühl der Ablehnung zu entkommen. Scham und Scheu im sexuellen Kontext
ist auch aus einem Gedicht von Schiller bekannt („Errötend folgt er ihren Spuren“).
Bei Kindern und Jugendlichen treten soziale Ängste am häufigsten in Form der
Schulphobie und der Prüfungsangst auf, aber auch in Form der Angst, von anderen
Kindern ausgelacht zu werden, wenn diese als Gruppe und damit als bestimmende
Mehrheit erlebt werden. Schüler mit einer sozialen Phobie schneiden wegen ihrer Prü-
fungsängste und des nicht seltenen Vermeidens der Teilnahme am Unterricht bei Prü-
fungen häufig schlechter ab als andere Kinder, was die Angst vor Leistungsbeurteilun-
gen verstärkt. Schlechtere Schulleistungen als aufgrund des oft großen Lerneinsatzes
notwendig sind, hängen häufig zusammen mit der angstbedingten Blockade beim Spre-
chen vor der ganzen Klasse und der Autoritätsperson des Lehrers.
Die Prüfungssituation als der Inbegriff einer gefürchteten Leistungsbeurteilung führt
zu einer verstärkten Beobachtung des eigenen Verhaltens bzw. bestimmter sozial auffäl-
lig machender Symptome (Zittern, Rotwerden, Schwitzen, Stottern, Versagen der
Stimme) und infolgedessen zu einer Konzentrationsstörung, sodass das oft vorhandene
Wissen nicht adäquat dokumentiert werden kann. Im Sport spricht man von „Trai-
ningsweltmeistern“, weil die Betroffenen aus „Nervosität“ im Wettkampf versagen.
Die Beziehung zwischen sozialen Ängsten und verschiedenen Körpersymptomen
wird von sozialphobischen Patienten oft umgedreht: Nicht die Ängste würden zu Sym-
ptomen führen, sondern die unerklärlichen Symptome würden die Ängste verursachen.
In der Selbstwahrnehmung werden die körperlichen Angstsymptome demnach als das
primäre Problem verkannt. Typische Aussagen sind etwa: „Wenn ich nicht so leicht
erröten, schwitzen oder zittern würde, dann hätte ich keine Angst vor anderen Men-
schen.“ Die Einsicht in die tatsächlichen Zusammenhänge stellt die Voraussetzung für
eine Psychotherapie dar, andernfalls wird die Lösung in der Einnahme von Medikamen-
ten (Beruhigungsmitteln, Beta-Blockern und immer häufiger Antidepressiva) gesucht,
die die gefürchteten Körpersymptome verhindern sollen. Die Betroffenen hätten am
liebsten ein Pokerface, das nichts über ihr inneres Befinden verrät.
92 Angststörungen

Eine Errötungsangst (Erythrophobie) bezieht sich auf das Erröten in sozialen Situa-
tionen und resultiert oft aus der Angst vor Sozialkontakten oder aus einem plötzlichen
Überraschungseffekt in sozialen Situationen. Die Betroffenen meinen, sie würden nur
wegen des unkontrollierbaren Errötens den Kontakt mit anderen Menschen fürchten und
hätten sonst keine soziale Unsicherheit und keine Probleme im Umgang mit anderen.
Schwitzen wird oft nicht durch die Bewältigung der sozialen Ängste, sondern mög-
lichst durch das Vermeiden von Schwitzen zu bewältigen versucht (z.B. keine warmen
Räume betreten, nicht zu warm anziehen). Es werden Verhaltensweisen entwickelt, wie
man das Schwitzen möglichst unauffällig ertragen kann (z.B. ein Unterhemd mit hoher
Saugkraft, ein Spray zur Vermeidung eines unangenehmen Körpergeruchs).
Ein psychogener Tremor in Form des Händezitterns hat für viele Betroffene häufig
noch weitreichendere Folgen als das unkontrollierbare Auftreten von Rotwerden oder
Schwitzen. Hier zeigt sich vielleicht am deutlichsten, dass nicht das Verhalten an sich,
sondern dessen Bewertung Angst machend ist. Psychogenes Händezittern wird von den
Betroffenen oft als „Nervenkrankheit“ erlebt. Sie fürchten daher, andere Menschen
könnten ähnlich denken, sodass sie schon allein deswegen als psychiatrischer Fall gel-
ten könnten. Die Betroffenen weichen sozialen Situationen subjektiv wegen des be-
fürchteten Händezitterns aus, doch ist dieser Tremor letztlich nur das Ergebnis der
angstbedingten Muskelverspannung. Verspannt sind oft nicht nur die Hand, sondern
auch der ganze Arm und der Schulter-Nacken-Bereich. Die Angst vor dem sichtbaren
Zittern der Hände kann dazu führen, dass die Betroffenen in Anwesenheit anderer aus
Angst vor Auffälligkeit nichts essen, trinken oder unterschreiben. Ohne das Gefühl der
Beobachtung können die Betroffenen alle Tätigkeiten problemlos ausführen.
Am Beispiel des Händezitterns kann die Eigenart einer Sozialphobie im Vergleich
zur Parkinson-Krankheit erläutert werden [75]. Sozialphobiker haben Angst, auf einem
Formular oder Zahlschein nur unleserlich unterschreiben zu können, im Restaurant die
Suppe vom Löffel zu kippen, beim Anstoßen mit dem Weinglas ungeschickt zu sein, im
Café den Zucker oder den Kaffee zu verschütten, im Selbstbedienungsrestaurant das
Cola-Glas unruhig zu tragen, im Geschäft das Wechselgeld nicht in Ruhe entgegenneh-
men zu können, obwohl diese Befürchtungen meistens unberechtigt sind. Parkinson-
Kranke dagegen zittern sehr stark, bemerken es jedoch oft gar nicht und haben trotz
ihrer Beeinträchtigung gewöhnlich keine Angst, etwas in der Öffentlichkeit zu tun.
Die übermäßige Beschäftigung mit der eigenen Person und der Wirkung auf andere
Menschen äußert sich in sozialen Situationen in der Form, dass Sozialphobiker glauben,
die anderen Menschen würden ebenfalls ständig ihre vermeintlichen Defizite und ihre
psychovegetative Auffälligkeit (an sich harmlose, jedoch von anderen beobachtbare
körperliche Symptome) beobachten. Sozialer Rückzug und das verkrampfte Bemühen,
möglichst unauffällig zu wirken, verhindern die Erfahrung, dass die Mitmenschen die
Betroffenen gar nicht im gefürchteten Ausmaß beobachten bzw. kritisieren, sondern
trotz der vermeintlichen Schwächen als liebenswerte Persönlichkeiten ansehen. Durch
die ständige ängstliche Selbstbeobachtung steigt die vegetative Anspannung, was die
Befürchtung verstärkt, als „nervös“ zu gelten und abgelehnt zu werden.
Ein typisches Beispiel einer sozialen Phobie [76] ist die Geschichte eines Mannes,
der in einer Buchhandlung ein interessantes Buch über Schüchternheit sieht, es aber
trotz großen Interesses nicht wagt, das Buch zu kaufen oder nur hineinzuschauen, weil
die Verkäuferin dann ja wüsste, dass er ein schüchterner Mensch ist. Das Erlebnis, sich
wieder einmal nicht über seine Angst vor der Reaktion der anderen Leute hinwegsetzen
zu können, bestätigt ihm sein Schicksal der Unveränderbarkeit.
Soziale Phobie 93

Wenn Sozialphobiker bestimmte Situationen nicht vermeiden können oder diese mit
weniger Belastung ertragen möchten, wenden sie typische Sicherheitsverhaltensweisen
an, die die Gefahr einer sozialen Auffälligkeit mit allen nur möglichen Mitteln und
Methoden vermindern sollen:
z vor Prüfungen alles aufschreiben, auswendig lernen, im Kopf x-mal durchgehen,
z bei Gesprächen vorher alles gut durchdenken, bevor man sich äußert,
z nichts sagen, um nicht durch Erröten oder Schwitzen im Mittelpunkt zu stehen,
z auf Suppe oder Kaffee verzichten, um nicht durch Händezittern aufzufallen,
z das Glas oder die Tasse sehr fest halten, um leichtes Zittern zu unterdrücken,
z mögliches Zittern kontrollieren, um den Anschein von Nervosität zu vermeiden,
z bestimmte Kleidung anziehen, um sichtbares Schwitzen zu vermindern,
z Alkohol oder Wärme vermeiden oder Fenster öffnen, um nicht zu schwitzen,
z Alkohol oder ein Medikament einnehmen, um Angstreaktionen zu unterdrücken,
z übermäßig viel Makeup verwenden, um bei Erröten nicht aufzufallen,
z vermehrt reden, um unerträgliche Stille oder peinliche Sprechpausen zu vermeiden,
z sich so platzieren, dass man nicht sofort bemerkt wird,
z Blickkontakt vermeiden und auf den Boden oder anderswohin schauen,
z vermeiden, über sich selbst etwas Persönliches zu sagen.

Formen sozialer Ängste


Die meisten Menschen möchten bei den anderen gut ankommen. Soziale Ängste sind
daher auf einem Kontinuum von normal bis krankhaft darstellbar. Verschiedene Fach-
leute haben unterschiedliche Typen sozialer Ängste herausgearbeitet [77].
Deutschsprachige Autoren charakterisieren vier Formen sozialer Ängste in Zusam-
menhang mit den therapeutischen Konsequenzen:
z niedrige soziale Angst und niedrige soziale Defizite („normale“ soziale Angst),
z hohe soziale Angst und niedrige soziale Defizite (Phobie, eher leicht behandelbar),
z niedrige soziale Angst und hohe soziale Defizite (Defizite, schwieriger und langfri-
stiger zu behandeln),
z hohe soziale Angst und hohe soziale Defizite (schwere Störung, aufwendige, lang-
wierige Behandlung).

Französische Autoren unterscheiden vier Formen sozialer Ängste, die von normal bis
krankhaft und von spezifisch bis generalisiert gehen:
z Lampenfieber („Bammel“): normale, situationsgebundene soziale Angst,
z Soziale Phobie: situationsgebundene, krankhafte Angst,
z Schüchternheit: normale, generalisierte soziale Angst,
z Ängstlich-vermeidende Persönlichkeit: generalisierte, krankhafte soziale Angst.

Der englische Psychiater Isaac Marks, einer der „Väter“ der Diagnose „soziale Phobie“,
unterscheidet zwei Arten von klinisch relevanten sozialen Ängsten, die auch einer dem-
entsprechend unterschiedlichen Behandlung bedürfen:
z Sozialphobie im Sinne einer angstbedingten Hemmung (Sozialphobie im engeren
Sinne),
z Sozialphobie als Folge eines sozialen Kompetenzdefizits (Mangel an sozialen Fer-
tigkeiten).
94 Angststörungen

Die Sozialphobie im engeren Sinn tritt bei Männern und Frauen gleich häufig auf, be-
ginnt meist im Teenager-Alter, bezieht sich auf spezifische Auslösereize, ist durch aus-
geprägte körperliche Reaktionen charakterisiert, ist nur gelegentlich mit anderen Pro-
blemen verbunden und wird durch eine Konfrontationstherapie behandelt [78]. Die
Betroffenen verfügen über normale soziale Fertigkeiten, weisen jedoch Ängste in Bezug
auf eine oder mehrere soziale Situationen auf und zeigen starke körperliche Reaktionen
bei der Konfrontation mit relevanten phobischen Reizen. Schüchternheit kann, muss
aber nicht vorhanden sein. Viele sozial gehemmte Menschen weisen oft unpassende
oder unzweckmäßige Verhaltensweisen auf. Sie entschuldigen sich oft, sind übertrieben
höflich, schweigen zu viel, reagieren bei zu viel „Schlucken“ mit Aggressionsdurchbrü-
chen, sprechen eher über andere als mit anderen, reden zu viel über sich selbst, statt sich
auf den anderen einzulassen, sind körperlich ausdruckslos, monoton in der Stimme und
schauen beim Reden die anderen zu wenig an.
Eine Sozialphobie im Sinne eines sozialen Kompetenzdefizits tritt bei Männern häu-
figer auf als bei Frauen, beginnt schleichend in der Kindheit, weist diffuse phobische
Ängste auf, zeigt sich wenig in körperlichen Reaktionen, ist häufig mit vielen anderen
Problemen verbunden und wird am besten durch ein soziales Kompetenztraining im
Rahmen einer Gruppentherapie behandelt. Sozialphobikern mit einem Defizit an sozia-
ler Kompetenz, d.h. Menschen mit einer sozialen Angststörung, fehlen die nötigen Fer-
tigkeiten, um soziale Situationen erfolgreich bewältigen zu können. Sie können Gesprä-
che nicht beginnen, aufrechterhalten und beenden, wissen nicht, wie man sich in be-
stimmten Situationen verhält, sind schüchtern und haben allgemein Probleme im Um-
gang mit anderen Menschen. Sie weisen ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten in
Bezug auf soziale Situationen auf, weil sie fürchten, kritisiert oder verspottet zu werden,
nicht als normal angesehen zu werden, nicht zu wissen, was sie sagen sollen, die Kon-
trolle zu verlieren und in Panik zu geraten. Sie leben deswegen sehr zurückgezogen und
sind oft sehr unglücklich oder depressiv. Die sozialen Defizite äußern sich durch oft
lebenslange Schwierigkeiten im Knüpfen und Aufrechterhalten von sozialen Kontakten
trotz des vorhandenen Wunsches danach sowie durch das ständige Bemühen, die Be-
drohung der eigenen Person zu reduzieren, mit dem Ergebnis sozialen Rückzugs und
starker Beeinträchtigungen im Beruf. Die schwierigsten sozialen Situationen für sozial
defizitäre Personen sind Partys, Tanzen und andere enge Kontakte mit Menschen. Ca-
fés, Restaurants und Gasthäuser, wo Anonymität möglich und kein direkter Kontakt mit
anderen erforderlich ist, können dagegen meistens besucht werden. Typisch sind größe-
re Probleme mit Gleichaltrigen als mit jüngeren oder älteren Personen, Schwierigkeiten
im Kontaktaufnehmen mit fremden bzw. gegengeschlechtlichen Personen, Hemmungen
beim Äußern eigener Gefühle und damit Vertiefen einer Beziehung.
Das DSM-IV [79] ermöglicht bei der Diagnose der sozialen Phobie die Zusatzkodie-
rung „generalisiert“ und impliziert dabei zwei Subtypen, ohne den anderen Subtyp
konkret zu benennen, sodass dafür in der Literatur unterschiedliche Bezeichnungen
gewählt wurden (nicht-generalisiert, spezifisch, Leistungstyp). Die Unterscheidung von
Subtypen ist umstritten: Die Kriterien sind zu wenig konkret und erlauben keine klare
Differenzierung der beiden Formen sozialer Phobien. Eine generalisierte Sozialphobie
ist dann zu kodieren, wenn „die Angst fast alle sozialen Situationen betrifft“. Jedenfalls
werden nach dem Ausmaß der Generalisierung zwei Arten von Sozialphobien unter-
schieden: eine Sozialphobie – Leistungstyp und eine Sozialphobie – generalisierter Typ.
Soziale Phobie 95

Sozialphobie – Leistungstyp
Die nicht generalisierte (spezifische) Sozialphobie wird gewöhnlich mit der Angst in
sozialen Leistungssituationen gleichgesetzt, obwohl dies im DSM-IV explizit nicht so
definiert ist. Eine Sozialphobie vom Leistungstyp ist eine nicht generalisierte, d.h. eine
im DSM-IV allerdings nicht so bezeichnete „spezifische Sozialphobie“, die der Sozial-
phobie im engeren Sinn nach Marks entspricht. Spezifische soziale Ängste beziehen
sich auf Reden, Essen, Schreiben, Leistungssituationen (Prüfung, Reden in der Öffent-
lichkeit, sportliche Betätigung usw.). Als Auslöser dient oft ein einschneidendes Erleb-
nis (z.B. Ausgelachtwerden beim Stottern während eines Referats, Verspottung bei
einer ungeschickten Turnübung, Händezittern beim Essen oder Schreiben an der Tafel).
Häufig trat – von den anderen unbemerkt – eine Panikattacke oder eine panikähnliche
Reaktion auf, die die Angst vor Auffälligkeit verstärkte. Die Angst bewirkt eine Hem-
mung an sich vorhandener Fertigkeiten und geht mit körperlichen Symptomen einher.
Die Störung ist begrenzt auf spezifische Leistungssituationen vor den Augen anderer
Menschen, während in allen anderen Bereichen eine gute soziale Funktionsfähigkeit
gegeben ist. Soziale Ängste vom Leistungstyp können aufgrund der damit verbundenen
körperlichen Symptome zu einer plötzlichen Veränderung des Betroffenen führen, die
der Umwelt völlig unerklärlich erscheint, vor allem wenn der Betroffene vorher als
kontaktfreudig und selbstbewusst galt. Bei der Behandlung ist hier neben einer Kon-
frontationstherapie eine kognitive Umstrukturierung (Denkmuster ändern) angebracht.
Eine spezifische Sozialphobie beginnt durchschnittlich im 16. oder 17. Lebensjahr
und hängt oft mit situativ bedingten Panikattacken zusammen. Die Störung führt später
zu Beeinträchtigungen im schulischen und beruflichen Bereich, verstärkt durch berufli-
che, schulische oder private Veränderungen wie Umzug, Schul- oder Arbeitsplatzwech-
sel, vor allem jedoch auch durch beruflichen Aufstieg, der zu einem unangenehmen
Mittelpunktserleben führt. Zwei Beispiele sollen diese Störung veranschaulichen:

Ein 28-jähriger kaufmännischer Sachbearbeiter, der bisher stets im Hintergrund gearbeitet hatte, wird
aufgrund seiner Tüchtigkeit zum Leiter einer Niederlassung des Konzerns bestimmt, in dem er seit
seinem Schulabgang arbeitet. Nach einigen Monaten treten immer mehr körperliche und seelische
Beschwerden auf. In allen öffentlichen Situationen, in denen er gleichsam eine Leistung erbringen
muss, wie etwa eine Rede halten, eine Feier einleiten, eine Mitarbeiterehrung durchführen oder der
obersten Geschäftsführung einen mündlichen Bericht abstatten, leidet er abwechselnd unter Herzrasen,
Schwitzen, Übelkeit, Harndrang, Angst vor Händezittern und Stottern. Vor entsprechenden Ereignissen
nimmt er einen Beta-Blocker in der Absicht, sein Herz zu beruhigen, und in der Hoffnung, dadurch
nicht zu zittern, zu schwitzen oder sonst irgendwie sichtbar nervös zu wirken. Am Vorabend eines
entsprechenden Ereignisses kann er aus Aufregung nicht einschlafen, sodass er ein Tranquilizer-
Schlafmittel benötigt. Niemals in seinem Leben litt er so unter psychovegetativen Symptomen wie nach
dem Karriereschub. Er fürchtet sich mehr vor seinen Mitarbeitern als diese vor ihm und hat ständig
Angst sich zu blamieren. Erst später wird ihm bewusst, dass er sich auch schon in der Schule vor Prü-
fungen und in der Musikschule vor Soloauftritten besonders gefürchtet hatte.

Ein 17-jähriger Schüler, der bislang keine sozialen Ängste gekannt hat, wird bei einem Referat in
Deutsch plötzlich nervös und glaubt, sichtbar zu zittern und zu schwitzen. Er ist sich sicher, dass seine
Schulkollegen dies bemerkt haben und ihn seither für einen unsicheren Menschen halten, obwohl ihn
keiner darauf angesprochen hat. Er meldet sich im Unterricht in allen Fächern immer seltener aus
Angst, negativ aufzufallen und ausgelacht zu werden. Vor mündlichen Prüfungen lässt er sich vom
Hausarzt ein Beruhigungsmittel verschreiben oder von seiner Mutter einen Beruhigungstee zubereiten.
Schließlich legt er auch seine Funktion als Klassensprecher zurück, weil er in dieser Rolle ebenfalls
Gefahr laufen könnte, sich peinlich zu verhalten.
96 Angststörungen

Prüfungsangst – eine Sozialphobie vom Leistungstyp

Massive Prüfungsängste sind ein Spezialfall der spezifischen Sozialphobie. Ängste in


Leistungs- und Prüfungssituationen sind normal, weil es sich dabei um persönlich be-
deutsame Gelegenheiten handelt, die von den Betroffenen niemals völlig kontrollierbar
sind. Das Ausmaß der Beeinträchtigung macht sie jedoch krankhaft. Prüfungsängstliche
Menschen haben aufgrund ihrer Versagensängste oft wenig Selbstbewusstsein und set-
zen jedes Versagen mit der Ablehnung ihrer Person gleich. Sie überschätzen reale An-
forderungen, stellen an sich überhöhte Erwartungen und unterschätzen ihre Fähigkeiten.
Man kann zwei Arten von Prüfungsängsten unterscheiden:
1. Angst in der Zeit der Prüfungsvorbereitung. Die Angst verhindert die optimale Auf-
nahme des Lernstoffes und beeinträchtigt die Lernphase. Die Angst wird häufig
durch negative Vorstellungsbilder aufgeschaukelt.
2. Angst während der Prüfung. Die Angst beeinträchtigt die Wiedergabe des gelernten
Wissens und wird häufig durch massive körperliche Angstsymptome und deren
ständige Beobachtung sowie durch die negative Bewertung des Prüfungsverhaltens
verursacht bzw. verstärkt.

Faktum ist: Zu wenig Angst macht sorglos und antriebslos, zu viel Angst wirkt geistig
blockierend. Ein mittleres Ausmaß an Erregung und Angst garantiert die optimale Lei-
stungsfähigkeit. Das Lampenfieber von Schauspielern und Sängern ist ein bekanntes
Beispiele dafür, dass leichte Angst und Anspannung das Leistungsvermögen steigern.
Schüler und Studenten mit negativ-pessimistischen Erwartungen beschäftigen sich
ständig mit dem möglichen Misserfolg, den Konsequenzen des Misserfolgs, den Selbst-
zweifeln und den negativen Bewertungen durch andere Personen (z.B. „Was wird der
Lehrer bzw. der Vater hinterher sagen?“). Sie beurteilen ihr Verhalten in der Prüfungssi-
tuation kritisch und selbstabwertend (z.B. „Ich schaffe die Prüfung nicht“, „Ich bin zu
dumm, um das zu verstehen“, „Ich kann gar nichts“). Sie beobachten ständig die auftre-
tenden körperlichen Angstsymptome und sehen darin eine Bestätigung ihrer Unfähig-
keit. Die körperlichen Symptome (z.B. Herzrasen, Atemnot, Übelkeit, Anspannung,
Zittern) sind so stark, dass sie im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen. Dies ver-
stärkt die Angst und führt bis zu panikähnlichen Symptomen, die nicht nur den Körper
überaktivieren, sondern auch den Geist verwirren und blockieren.
Die negativen Selbstgespräche, die ständige Beobachtung des eigenen Körpers und
die Beschäftigung mit den Folgen des vorweggenommenen Versagens führen in der
Prüfungssituation zu einer geteilten Aufmerksamkeit. Die Aufmerksamkeit und Konzen-
tration ist nicht mehr in vollem Ausmaß auf die Prüfungsvorbereitung bzw. auf die
Aufgabenstellung gerichtet, sodass es zu einer Leistungsbeeinträchtigung kommt. Es
zeigen sich mehr Flüchtigkeitsfehler, eine geringere Quantitätsleistung, eine niedrigere
Durchhaltemotivation und eine Beeinträchtigung bei Aufgaben, die komplexere Denk-
prozesse erfordern. Die angstbedingten Denkblockaden verhindern die Aktivierung des
gelernten Prüfungsstoffes und vermitteln aufgrund der negativen Leistungsdaten den
Eindruck mangelnder Prüfungsvorbereitungen.
Eine massive Prüfungsangst kann zu einem teilweisen Verlust des gelernten Wissens
führen. Das Gefühl eines „leeren Hirns“ hängt mit der angstbedingten Ausschüttung der
Stresshormone Kortison und Kortisol zusammen, die das Langzeitgedächtnis blockie-
ren. Erst wenn sich die Menge der Stresshormone nach einiger Zeit auf den Normalwert
eingependelt hat, funktioniert das Gedächtnis wieder in vollem Umfang.
Soziale Phobie 97

Prüfungsängstliche Schüler und Studenten werden häufig unter ihrem Wert geschla-
gen und entwickeln aufgrund des realen angstbedingten Versagens immer größere Prü-
fungsängste, Ohnmachterlebnisse und Minderwertigkeitsgefühle, die im Sinne eines
Teufelskreises wiederum die Prüfungsergebnisse verschlechtern. Aus Angst vor dem
Versagen entwickeln prüfungsängstliche Studenten oft perfektionistische, stresserhö-
hende Bewältigungsstrategien (Lernen ohne Pausen, Antreten zur Prüfung nur bei siche-
rem Wissen). Auch sehr gute Schüler können als Folge ihrer Denkmuster („Ich muss
immer der Beste sein“, „Wenn ich das nicht weiß, bin ich doch nicht so gut, wie ich
immer sein möchte“) unter belastenden Prüfungsängsten leiden.
Schüler und Studenten mit positiven Erwartungen erleben Angst und Unruhe als lei-
stungssteigernd. Kompetenzgefühle und die positive Leistungserwartungen verhindern
angstbedingte Leistungsblockaden. Angst wirkt nicht lähmend, sondern fördert die
Prüfungsvorbereitung und den Lerneinsatz. Sie stimuliert den Ehrgeiz, stärkt den
Kampfeswillen, mobilisiert die Energiereserven und fördert die Umsetzung aller Kennt-
nisse und Fertigkeiten. Die als aktivierend erlebte Angst intensiviert die Aufmerksam-
keit, reduziert die Fehlerzahl, steigert die Leistungsmenge, verstärkt den Leistungsein-
satz und erhöht die Ausdauer bei schwierigen Aufgabenstellungen. Die körperlichen
Symptome der Angst werden im Sinne eines Lampenfiebers als Zeichen notwendiger
Energie zur Ausschöpfung aller Leistungsreserven interpretiert. Unangenehme körperli-
che Angstsymptome werden zwar wahrgenommen, jedoch nicht durch ständige Beob-
achtung verstärkt. Es gelingt eine Aufmerksamkeitsumlenkung von der Wahrnehmung
der Angstsymptome auf die Bewältigung der Aufgabenstellung, sodass eine optimale
Konzentrationsleistung gegeben ist. Eine Einstellungsänderung bewirkt eine Verringe-
rung der Prüfungsangst. Dies ermöglicht eine optimale Konzentration auf die Aufga-
benstellung, wodurch die Erfolgschancen erhöht werden.
Versagensängstlichen Personen wird ein Selbsthilfebuch des Autors („Die Angst zu
versagen und wie man sie besiegt“) empfohlen.

Sozialphobie – generalisierter Typ


Eine generalisierte Sozialphobie entspricht eher dem Sozialphobiker mit Sozialkompe-
tenzdefizit (mangelnde soziale Fertigkeiten und allgemeine Selbstunsicherheit). Eine
generalisierte soziale Phobie ist charakterisiert durch das Auftreten von Ängsten in
vielen verschiedenen sozialen Situationen. Die Betroffenen fürchten sowohl öffentliche
Leistungssituationen (vor anderen reden, essen schreiben usw.) als auch soziale Situa-
tionen (z.B. Kontaktaufnahme mit Fremden oder dem anderen Geschlecht).
Im Laufe der Zeit kommt es zu schweren Beeinträchtigungen in allen Lebensberei-
chen, sodass soziale, schulische und berufliche Probleme auftreten. Die Störung ist oft
mit einer depressiven Symptomatik oder mit Alkoholmissbrauch verbunden.
Generalisierte soziale Ängste treten gewöhnlich schon sehr früh auf (durchschnitt-
lich mit 11-12 Jahren), jedenfalls vor dem 15. Lebensjahr.
Häufig liegen zwar ausgeprägte soziale Defizite zugrunde, dennoch wird mit einer
„generalisierten Sozialphobie“ insgesamt eher das Verhalten des ängstlich-gehemmten
Sozialphobikers bezeichnet, während die schweren Formen sozialer Defizite als Persön-
lichkeitsstörung beschrieben werden:
z „ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung“ (ICD-10)
z „vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung“ (DSM-IV)
98 Angststörungen

Bei der ängstlich-vermeidenden bzw. vermeidend-selbstunsicheren Persönlichkeitsstö-


rung treten Ängste in fast allen sozialen Situationen auf, weshalb in den Diagnosesche-
mata als Grundlage für derart generalisierte soziale Ängste eine dementsprechende
Persönlichkeitsstruktur angenommen wird. Bei der sozialen Phobie werden soziale
Situationen gemieden, bei der ängstlichen Persönlichkeitsstörung soziale Beziehungen
überhaupt, bedingt durch die größere allgemeine Unsicherheit und Ängstlichkeit.
Soziale Phobie und ängstliche Persönlichkeitsstörung unterscheiden sich nur durch
den Schweregrad der Beschwerden voneinander. Beide Störungen liegen auf einem
Kontinuum des Schweregrades der Gestörtheit (Ausprägung der Angst und der Defizi-
te), wobei die ängstliche Persönlichkeitsstörung nur durch die besondere Schwere der
sozialen Störung definiert ist. In einer amerikanischen Studie [80] an 1000 Personen aus
der Durchschnittsbevölkerung bezeichneten sich 40% als dauerhaft schüchtern und 80%
als zumindest zeitweise schüchtern. Dies weist darauf hin, dass soziale Phobien auf
einem Kontinuum zu normalen Ängsten liegen.
Die Trennung zwischen sozialer Phobie (sozialer Gehemmtheit) und sozialen Defizi-
ten (ängstlicher Persönlichkeitsstörung) in zwei unabhängige Kategorien entspricht
nicht der Realität. Bei einer Sozialphobie können auch soziale Defizite gegeben sein.
Die sozialen Defizite bei einer ängstlich-unsicheren Persönlichkeit lassen sich ebenso
erfolgreich therapieren wie bei einer Sozialphobie, sodass soziale Defizite nicht als
zentrales Wesensmerkmal für eine definitionsgemäß nur relativ schwer veränderbare
Persönlichkeitsstörung angesehen werden sollten.
Personen mit einer generalisierten sozialen Angststörung verhalten sich in sozialen
Situationen zwar weniger sozial kompetent als andere Menschen, dies drückt jedoch
nicht unbedingt einen Mangel an sozialen Fertigkeiten aus, sondern kann auch in der
unzulänglichen Umsetzung vorhandener Fähigkeiten liegen. Zur Vermeidung eines
falschen Therapieansatzes (z.B. eines reinen sozialen Kompetenztrainings) muss man
zwischen sozialer Kompetenz (grundsätzlicher Verfügbarkeit eines sozial kompetenten
Verhaltensrepertoires in sozialen Situationen) und sozialer Performanz (in sozialen
Situationen aufgrund des Verhaltens tatsächlich gezeigter und beobachtbarer sozialer
Kompetenz) unterscheiden. Oft kommt es in der Therapie nur darauf an, die Performanz
zu verbessern, d.h. die Bedingungen, Einstellungen und Verhaltensweisen zu optimie-
ren, die die Umsetzung der vorhandenen Fertigkeiten erleichtern.
Eine generalisierte Sozialphobie muss auch nicht mit Schüchternheit im Sinne einer
sozialen Befangenheit, einer Hemmung des spontanen sozialen Verhaltens und eines
erhöhten Bewusstseins für die Beobachtung und Bewertung des eigenen Verhaltens
durch andere Menschen in Zusammenhang stehen, Schüchternheit als erblich determi-
nierter Temperamentsfaktor kann aber einen subklinischen Risikofaktor darstellen.
Ein Beispiel soll das Leiden bei einer generalisierten Sozialphobie verdeutlichen:

Ein 34-jähriger allein stehender Arbeiter stellt sich dem Ausmaß seiner sozialen Ängste erst dann, als er
wegen eines chronischen Alkoholmissbrauchs keinen Tropfen Alkohol mehr trinken soll. Plötzlich
bemerkt er mehr als vorher seine sozialen Kontaktprobleme. Er kann sich in Gruppensituationen kaum
äußern aus Angst, etwas Falsches zu sagen; er fürchtet Pausenzeiten in der Arbeit, weil er nicht weiß,
was er mit seinen Arbeitskollegen reden soll; er verzichtet auf berufliche Aufstiegschancen, weil er
dadurch mehr als bisher im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit anderer Menschen stehen könnte; er
macht Weiterbildungsmaßnahmen nur widerwillig, weil er im Kurs als dumm auffallen könnte; er
knüpft keine neuen Kontakte aus Angst, abgelehnt zu werden; er spricht aus Angst vor Nervosität und
Rotwerden keine Frauen an, obwohl er sich seit langem eine Partnerin wünscht; er verwendet Ausre-
den, um Familientreffen zu entkommen, denn auch dort könnte er durch seine Zurückgezogenheit
unangenehm auffallen; aus Nervosität entfällt ihm bei Gesprächen oft der Name seines Gegenübers.
Soziale Phobie 99

Epidemiologie, Verlauf und Folgen der sozialen Phobie


Nach neueren Studien leiden in der Bevölkerung 7-13% im Laufe des Lebens, 6-8% im
Laufe des letzten Jahres und 3-4% im Laufe des letzten Monats an einer Sozialphobie.
Die Störung kommt bei jüngeren Menschen häufiger vor. Die Sozialphobie ist nach
Depressionen und Alkoholproblemen die dritthäufigste psychische Störung und die
häufigste Angststörung.
Ältere deutsche und amerikanische Bevölkerungsstudien [81] erbrachten bei der
Sozialphobie eine Lebenszeitprävalenz von 2,5%. Nach einer gesamtdeutschen Erhe-
bung 1997-1998 bestand bei 2,0% der 16- bis 65-Jährigen in den letzten 12 Monaten
vor der Befragung eine Sozialphobie. Nach einer repräsentativen Befragung in Bayern
litten von den 18- bis 24-Jährigen 8,7% im Laufe des Lebens und 6,2% im Laufe der
letzten 12 Monate unter einer sozialen Phobie. Nach einer nationalen Befragung in den
Niederlanden im Jahr 1996 (NEMESIS) hatten 7,8% der Bevölkerung im Laufe des
Lebens und 4,8% innerhalb der letzten 12 Monate eine soziale Phobie.
Nach der repräsentativen amerikanischen NCS-Studie [82] aus den frühen 1990er-
Jahren ist die soziale Phobie mit einer Auftretenswahrscheinlichkeit von 13,3% im
Laufe des Lebens (11,1% Männer, 15,5% Frauen), 7,9% innerhalb der letzten 12 Mona-
te (6,5% Männer, 9,1% Frauen) und 4,5% innerhalb des letzten Monats (3,8% Männer
und 5,2% Frauen) nach der Depression und der Alkoholabhängigkeit die dritthäufigste
psychische Störung. Sozialphobien kommen bei Frauen 1,4-mal häufiger vor als bei
Männern. Es besteht eine sehr hohe Komorbidität. 81% der Sozialphobiker entwickeln
im Laufe des Lebens eine oder mehrere psychische Störungen, deren Verlauf sich teil-
weise überschneidet. 56,9% der Sozialphobiker entwickeln eine andere Angststörung,
41,4% eine affektive Störung, 39,6% Substanzmissbrauch/-abhängigkeit. Bei drei Vier-
tel der Fälle (77%) bestand die Sozialphobie bereits vor der Komorbidität.
Nach einer neuerlichen nationalen Befragung in den USA im Zeitraum 2001-2003
(NCS-R-Studie) auf der Basis der DSM-IV-Kriterien leiden 12,1% im Laufe des Lebens
und 7,1% im Laufe der letzten 12 Monate an einer sozialen Phobie. Damit werden die
älteren US-Daten mit ihren hohen Prozentwerten bestätigt. Es konnte auch eine große
Komorbidität mit anderen psychischen Störungen (vor allem mit anderen Angststörun-
gen, affektiven Störungen und Substanzmissbrauch) nachgewiesen werden. Mit der
Zahl der sozialen Ängste stieg die Komorbidität mit anderen psychischen Störungen
deutlich an, und zwar auf 90,2% bei Personen mit mehr als 11 sozialen Ängsten. Fast
alle Menschen mit sozialen Ängsten im Ausmaß von mindestens einem Jahr (genau
92,6%) berichteten von einer Beeinträchtigung ihrer Lebenssituation, bei mehr als ei-
nem Drittel (36,5%) bestand eine erhebliche Beeinträchtigung in zumindest einem zen-
tralen Funktionsbereich. Eine starke Beeinträchtigung von Menschen mit einer sozialen
Phobie zeigte sich auch bei jenen Betroffenen, die keine weitere psychische Störung
aufwiesen. Die soziale Phobie bzw. soziale Angststörung hatte umso früher im Leben
begonnen, je mehr soziale Ängste die Betroffenen aufwiesen. Nachdenklich stimmt vor
allem auch der Befund, dass die meisten Betroffenen an keiner phobiespezifischen Be-
handlung teilnahmen, und zwar umso weniger, je mehr soziale Ängste sie aufwiesen.
Die häufigsten sozialen Ängste waren laut dieser Befragung Sprechängste in verschie-
denen Situationen. Die Studie konnte keine speziellen Subtypen von sozialen Ängsten
herausfinden, d.h. die häufige Unterscheidung zwischen leistungsbezogenen (spezifi-
schen) und interaktionsbezogenen (generalisierten) sozialen Ängsten konnte nicht bestä-
tigt werden.
100 Angststörungen

Bei der Mehrzahl der Betroffenen in der Bevölkerung besteht eine spezifische Sozi-
alphobie. Die häufigsten spezifischen Sozialphobien sind die Redephobien. Im klini-
schen Bereich überwiegen generalisierte Sozialphobien. In klinischen Behandlungsein-
richtungen ist die Sozialphobie nach der Agoraphobie die zweithäufigste Angststörung.
Die Betroffenen beginnen eine Therapie häufig wegen anderer Probleme (Alkoholmiss-
brauch, vegetative Störungen, Depression, Selbstmordversuch). Sie begeben sich oft
erst nach zwei Jahrzehnten in Psychotherapie. Von allen Angstpatienten beginnen Men-
schen mit einer sozialen Phobie am spätesten mit einer adäquaten Therapie, vermutlich
weil sie ihre Störung mit ihrem Charakter gleichsetzen. Unter den Menschen mit krank-
haften sozialen Ängsten, d.h. unter definierten Patienten, haben mindestens die Hälfte
der Betroffenen generalisierte soziale Ängste im Sinne einer heute so genannten sozia-
len Angststörung. Die soziale Phobie ist die häufigste komorbide Störung bei anderen
psychischen Störungen (sie bestand meistens bereits vorher).
Frauen haben im Vergleich zu Männern ein etwas höheres Risiko für eine soziale
Phobie (Verhältnis 3:2), die Frauendominanz ist jedoch nicht so ausgeprägt wie bei
anderen Angststörungen (Panikstörung, generalisierter Angststörung und spezifischen
Phobien). Bei Frauen äußern sich soziale Ängste in anderer Form als bei Männern. Sie
haben mehr soziale Ängste in Bezug auf Autoritäten, öffentliche Reden, Berichterstat-
tung in Gruppen, Widersprechen, Beobachtung bei der Arbeit, Mittelpunkerleben oder
Betreten von Räumen, in denen bereits Menschen sind.
Das Auftreten und die Art der sozialen Ängste sind auch kulturabhängig. Soziale
Phobien kommen in der westlichen Welt häufiger vor als in Asien. Viele Menschen in
Japan und Korea haben mehr Angst davor, andere zu kränken oder in Verlegenheit zu
bringen, als selbst emotional peinlich berührt zu sein oder gekränkt zu werden. Sie ha-
ben Angst, andere dadurch in Verlegenheit zu bringen, dass sie vor ihnen erröten, den
Blick über ihren Genitalbereich gleiten lassen, einen unangenehmen Körpergeruch
ausstrahlen oder einen unpassenden Gesichtsausdruck aufweisen. In asiatischen Län-
dern besteht eine viel größere soziale Gehemmtheit als in der westlichen Welt. Ein
sozial zurückhaltendes und eher introvertiertes Verhalten entspricht dort eher den kultu-
rellen Gepflogenheiten als in Europa oder Amerika. In ostasiatischen Ländern zeigt sich
ein eher „kollektivistisches“ als ein „individualistisches“ Verhalten wie in den USA.
Die soziale Phobie nimmt vor allem bei der jüngeren Bevölkerung zu, bedingt durch
soziale und gesellschaftliche Umstände (steigender Leistungsdruck). Sie setzt in immer
früherem Alter ein und weist einen immer höheren Schweregrad auf. Dieser Eindruck
ergibt sich zumindest aus dem Umstand, dass jüngere Menschen bei Befragungen häu-
figer soziale Ängste im Laufe des Lebens angaben als ältere Personengruppen.
Vorübergehende soziale Ängste sind im Kindes- und Jugendalter relativ häufig.
Soziale Phobien beginnen meist zwischen dem 10. und 20. Lebensjahr (bei 75% vor
dem 16. Lebensjahr) und damit früher als Panikstörungen und Agoraphobien. Eine
generalisierte soziale Phobie beginnt durchschnittlich mit 10-13 Jahren, eine nicht gene-
ralisierte Sozialphobie mit 16-22 Jahren [83]. Ein Störungsbeginn nach dem 25. Lebens-
jahr ist selten. Bei Kindern stehen soziale Ängste oft mit bestimmten psychischen Stö-
rungen in Verbindung (selektivem Mutismus, Schulverweigerung, Trennungsangststö-
rung, übermäßiger Schüchternheit und Gehemmtheit). Der frühe Beginn sozialer Phobi-
en im Kindes- oder Jugendalter macht es verständlich, dass sich aufgrund der auftreten-
den Defizite rascher als bei anderen Menschen auch weitere psychische Störungen ent-
wickeln, vor allem Depressionen aufgrund mangelnder positiver Lebenserfahrungen.
Die häufigste soziale Phobie des Kindes- und Jugendalters ist die Schulphobie.
Soziale Phobie 101

Soziale Angststörungen zeigen eine starke familiäre Häufung. Das Risiko, soziale
Ängste zu bekommen, ist für Kinder von Menschen mit sozialen Phobien etwa dreimal
so hoch wie in unbelasteten Familien. Dies gilt vor allem bei generalisierten sozialen
Phobien. Nach Zwillingsstudien besteht eine Erblichkeit von 30-50%. Die Wahrschein-
lichkeit für die Entwicklung einer sozialen Phobie ist deutlich erhöht bei einer tempe-
ramentbedingten, vermutlich ererbten Tendenz zur „Verhaltenshemmung“. Man ver-
steht darunter die Neigung, auf neue (soziale und nicht soziale) Situationen nach außen
hin gehemmt, scheu und zurückhaltend zu reagieren, während innerlich eine hohe auto-
nome Erregung besteht (stabil hohe Herzfrequenz, erhöhte Kortisolwerte im Speichel).
„Schüchternheit“ von Kindheit an ist laut amerikanischen Längsschnittstudien als
konstitutioneller Faktor anzusehen; sie wurde bereits im Alter von 21 Monaten nachge-
wiesen, dauert bis in das Erwachsenenalter an und stellt noch keine Krankheitswertig-
keit dar. Der Zustand der Schüchternheit wird erst durch das subjektive Erleben, nicht
anders handeln zu können, zu einer anhaltenden Belastung. Es gibt viel mehr schüchter-
ne als sozial ängstliche Menschen. Nicht alle schüchternen Menschen sind daher als
Sozialphobiker anzusehen. Im Vergleich zu schüchternen Menschen haben sozial ängst-
liche Personen weniger soziale Fertigkeiten, ein größeres Vermeidungsverhalten, einen
chronischeren Verlauf, einen späteren Krankheitsbeginn und oft auch mehr Symptome.
Soziale Ängste werden begünstigt durch bestimmte psychosoziale Belastungssitua-
tionen (soziales Außenseitertum der Familie, Außenseiter-Dasein im Kindergarten und
in der Pflichtschule, alkoholkranker Elternteil, niedriger sozialer Status und Bildungs-
stand, geringes Einkommen, Arbeitslosigkeit) und ein bestimmtes Erziehungsmilieu
(übertriebene Strenge und Kontrolle, überfürsorgliches Verhalten, wenig Zuwendung
und Fürsorge). Soziale Ängstlichkeit wird vor allem auch erlernt am Beispiel eines
sozial unsicheren und ängstlichen Elternteils, was mit dem Begriff des Modelllernens
bezeichnet wird (anderer Fachausdruck: „familiäre Transmission“). Spezifische Phobien
haben häufig Auslöser in Form eines „Minitraumas“ (z.B. peinlicher Auftritt bei einem
Referat, Erfahrungen, von Mitschülern ausgelacht oder sekkiert zu werden).
Der Verlauf einer unbehandelten Sozialphobie ist gewöhnlich chronisch. Häufig
besteht ein konstanter und phasenhafter Verlauf mit Schwankungen, nur bei der Min-
derheit kommt es zu Spontanremissionen, was die Notwendigkeit einer speziellen Psy-
chotherapie aufzeigt. Viele Betroffene leiden schon 20 Jahre lang darunter. Soziale
Phobien entwickeln sich langsamer als andere Angststörungen. Erste Anzeichen dafür
sind eine ausgeprägte Schüchternheit oder Zurückhaltung, später resultieren daraus
berufliche, schulische, soziale, familiäre oder private Probleme. Viele Betroffene leben
unter ihren Möglichkeiten und verpassen die Chancen ihres Lebens. Single-Dasein,
Schulabbrüche, Karrierenachteile und soziale Vereinsamung machen unglücklich.
Mindestens drei Viertel der Sozialphobiker entwickeln im Laufe ihres Lebens weite-
re psychische Störungen, d.h. es besteht eine extrem hohe Komorbidität. Die unzurei-
chende Bewältigung einer sozialen Phobie bzw. sozialen Angststörung stellt einen Risi-
kofaktor für weitere psychische Störungen war, vor allem für Depressionen und Abhän-
gigkeitserkrankungen. Vor allem eine generalisierte soziale Phobie geht häufig mit
Depressionen und Alkoholmissbrauch einher, während eine nicht generalisierte soziale
Phobie eher mit Panikattacken in Verbindung steht oder zumindest von den Betroffenen
als Panikstörung erlebt wird. Eine Sozialphobie ist somit häufig die „Einstiegsstörung“
in die genannten „härteren“ psychischen Störungen, begünstigt aber auch die Ausprä-
gung einer ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung, die Ausdruck der Verfesti-
gung der Einstellungen und Verhaltensweisen ist.
102 Angststörungen

Eine Depression ist die häufigste Begleit- und Folgesymptomatik der sozialen Pho-
bie und tritt (je nach Diagnosekriterien) in 14-50% der Fälle auf. Sozialphobiker mit
einer zusätzlichen Depression entwickeln eine schwerere Form von Sozialphobie als
nichtdepressive Sozialphobiker. Sozialphobiker mit einer Depression weisen eine be-
sondere Überempfindlichkeit bei Kritik und Ablehnung auf. Eine soziale Phobie ist
keine harmlose Angstkrankheit, was sich auch in relativ häufigen Selbstmordgedanken
und Selbstmordversuchen äußert. Bei rund 15% der Betroffenen kommen Selbstmord-
versuche vor [84]. Die depressive Verstimmung entwickelt sich oft als Folge der sozia-
len Hemmung und des ständigen sozialen Vermeidungsverhaltens, das keine positiven
und aufbauenden Erfahrungen in Sozialkontakten ermöglicht. Die Depression ist oft
bedingt durch die Unzufriedenheit mit der jeweiligen Lebenssituation (geringe Durch-
setzungsfähigkeit im beruflichen und privaten Bereich, Vereinsamung, wenig Verhal-
tensalternativen). Eine soziale Phobie geht auch oft mit einer Dysthymie einher.
Viele Sozialphobiker (5-36%) benutzen Alkohol, um ihre Ängste zu dämpfen [85].
Nach einer Studie entwickeln rund 20% der Sozialphobiker einen ausgeprägten Alko-
holkonsum, der deutlich über dem von Agoraphobikern liegt. Zahlreiche Angst auslö-
sende soziale Interaktionen erfolgen in Situationen, in denen auch Alkohol zur Verfü-
gung steht (z.B. bei Verabredungen, Feiern, Essen im Restaurant). Umgekehrt finden
sich unter Alkoholikern viele sozial ängstliche Menschen, die wegen ihrer Ängste zu
trinken begonnen haben.
Vor allem bei einem frühen Beginn der sozialen Phobie besteht die Gefahr der Ent-
wicklung eines Alkoholmissbrauchs oder einer Depression. Die viel selteneren sozialen
Phobien mit späterem Beginn sind eher die Folge anderer komorbider Störungen, z.B.
einer chronifizierten Depression. Soziale Phobien können aber auch die Folge von Sub-
stanzmissbrauch sein und lassen sich dann erklären durch die befürchtete oder reale
soziale Auffälligkeit (z.B. Entzugserscheinungen, soziale oder berufliche Probleme).
Soziale Ängste wirken sich erheblich auf Partnerschaft, Familie, Beruf und Lebens-
qualität aus. Viele Menschen mit sozialer Phobie sind unverheiratet, haben keinen fe-
sten Partner, leben auch als Erwachsene noch immer zu Hause, bekommen Partnerpro-
bleme wegen ihres Verhaltens, haben keine sexuellen Erfahrungen oder leiden unter
sexuellen Problemen, haben nur einen kleinen Freundes- und Bekanntenkreis oder leben
sozial isoliert. Die Betroffenen sind in höherem Ausmaß arbeitslos oder im Kran-
kenstand, verdienen weniger als andere, werden unterqualifiziert eingesetzt und errei-
chen aufgrund ihres ständigen Vermeidungsverhaltens nicht jene beruflichen Positio-
nen, die sie aufgrund ihrer Fähigkeit innehaben könnten.
Eine Sozialphobie kommt auch gehäuft bei Personen mit einer Essstörung (Anore-
xie, Bulimie) und einer Dysmorphophobie vor.
Zwänge stellen häufig einen Bewältigungsversuch von sozialer Unsicherheit und
mangelnder sozialer Kompetenz dar [86]. Dies wird oft erst deutlich, wenn die Zwänge
vermindert oder sogar völlig beseitigt sind. Rund 20% der Sozialphobiker weisen
Zwangssymptome auf, die mit gefürchteten negativen sozialen Konsequenzen (Angst
vor Kritik) zusammenhängen [87]:
z Ordnungs- und Putzzwänge aus Angst, bestimmte Sauberkeitsnormen nicht zu erfül-
len (z.B. Angst vor Kritik durch die Schwiegermutter oder andere Besucher);
z Kontrollzwänge aus Angst, den geforderten Perfektionsansprüchen nicht zu entspre-
chen (z.B. beruflicher Perfektionismus zur Vermeidung von Kritik durch den Chef);
z Zwangsgedanken im Sinne der Vorwegnahme der gefürchteten negativen Reaktio-
nen anderer, wodurch eine Handlungsunfähigkeit gegeben ist.
Soziale Phobie 103

Differenzialdiagnose
Viele gesunde Menschen erleben zeitweise die Angst, sich in sozialen Situationen zu
blamieren, fühlen sich dadurch aber nicht so belastet und beeinträchtigt wie Sozialpho-
biker. Insbesondere die Angst vor öffentlichem Sprechen führt dazu, dass zahlreiche
Menschen den Auftritt in der Öffentlichkeit vermeiden, so gut es geht.
Prüfungsangst, Sprechangst, Lampenfieber und Schüchternheit in Anwesenheit
fremder Personen kommen häufig vor und sollten nur dann als Ausdruck einer sozialen
Phobie diagnostiziert werden, wenn die dabei auftretende Angst belastend ist und die
einsetzende Vermeidungstendenz zu einer ernsthaften Beeinträchtigung der schulischen,
beruflichen oder sozialen Funktionsfähigkeit führt. Bei Prüfungsangst, Lampenfieber
und Schüchternheit führt die Angst oder Vermeidung gewöhnlich zu keiner klinisch
bedeutsamen Beeinträchtigung.
Viele Fachdiskussionen, jedoch bislang keine ausreichenden empirischen Befunde
gibt es zum Verhältnis zwischen Sozialphobie und Schüchternheit. Schüchternheit ist
eine subklinische Form von Angst und kommt bei vielen Menschen vor, die deswegen
nicht beeinträchtigt wirken. Schüchterne erleben sich in ihren Lebensmöglichkeiten
weniger eingeschränkt als Sozialphobiker. Schüchternheit ist nicht mit sozialem Rück-
zug oder sozialem Vermeidungsverhalten gleichzusetzen. Wenn aus schulischen, beruf-
lichen oder sonstigen Gründen ein öffentlicher Auftritt unvermeidlich ist, können
schüchterne Personen in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit treten, während Sozi-
alphobiker oft vegetative Symptome bekommen, krank werden oder durch Ausreden die
betreffenden Situationen zu vermeiden trachten. Gegenüber einer eher persönlichkeits-
typischen Schüchternheit und subklinischen sozialen Ängsten geht eine Sozialphobie
meist mit sehr belastenden körperlichen Symptomen einher.
Die Abgrenzung der beiden Sozialphobie-Subtypen, die im ICD-10 nicht in dieser
Form erwähnt werden, ist im Einzelfall oft nicht leicht oder nur schwer möglich, zumal
im DSM-IV keine ausreichend klaren Kriterien bestehen. Grundsätzlich gilt jedenfalls,
dass die generalisierte Sozialphobie mehr sozialphobische (leistungs- und interaktions-
bezogene) Situationen umfasst als die nicht-generalisierte (spezifische) Sozialphobie.
Eine klare Abgrenzung gegenüber der vermeidend-selbstunsicheren Persönlichkeits-
störung wird im DSM-IV nicht vorgenommen. Es gilt nur das grundsätzliche Kriterium,
dass eine Persönlichkeitsstörung einen noch höheren Generalisierungsgrad aufweist,
also noch mehr Ängste umfasst als die generalisierte Sozialphobie, und in stärkerem
Ausmaß als grundlegende Beziehungsstörung mit einem sehr geringen und negativen
Selbstwertgefühl zu sehen ist, während die soziale Phobie vor allem auf spezifische
Handlungen bezogen ist und primär als Angst vor negativer Bewertung zu verstehen ist.
Dennoch sind die diagnostischen Kriterien derart ähnlich, dass im Falle einer generali-
sierten Angststörung oft auch eine selbstunsichere Persönlichkeitsstörung diagnostiziert
werden kann. Angesichts des diagnostischen Dilemmas, dass keine klar abgrenzbaren
Störungskategorien vorhanden sind, bewährt sich beim derzeitigen Forschungsstand die
Annahme eines Kontinuums unterschiedlicher Ausprägungsgrade von sozialer Angst:
nicht generalisiert – generalisiert – vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung.
20-25% der Personen mit einer spezifischen Sozialphobie und 70-89% der Men-
schen mit einer generalisierten Sozialphobie erfüllen gleichzeitig auch die Kriterien der
vermeidend-selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung. Die Zusatzdiagnose einer vermei-
dend-selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung ist vor allem im therapeutischen Kontext
bedeutsam, weil mit einer längeren Behandlungszeit gerechnet werden muss.
104 Angststörungen

Die richtige Unterscheidung zwischen Sozialphobie und Agoraphobie mit Panikstö-


rung ist das in der klinischen Praxis häufigste Problem. Sozialphobiker fürchten körper-
liche Symptome nur angesichts von sozialen Situationen. Bei einer Agoraphobie mit
Panikstörung fürchten die Betroffenen um ihre körperliche Unversehrtheit, während es
bei einer Sozialphobie um das Sozialprestige geht. Eine Unterscheidung ist auch durch
die jeweils im Vordergrund stehenden Symptome möglich: Sozialphobiker fürchten in
stärkerem Ausmaß sichtbare Symptome wie Erröten, Schwitzen oder Zittern, Ago-
raphobiker mit und ohne Panikattacken dagegen eher bedrohlich erscheinende körperli-
che Symptome wie Herzrasen, Atemnot, Brustschmerzen, mentale Kontrollverlustge-
fühle, Einengung der Bewegungsfreiheit und Entfernung von Sicherheit gebenden Per-
sonen, Situationen oder Objekten. Sozialphobiker können sich vor denselben Situatio-
nen wie Agoraphobiker fürchten, jedoch aus anderen Gründen, nämlich wegen der uner-
träglichen sozialen Beachtung und Beurteilung der eigenen Person („Was werden sich
die anderen von mir denken?“, „Bestimmt halten sie mich für dumm“, „Ich könnte mich
blamieren“). Nicht selten wird die soziale Phobie durch Ausreden zu verbergen versucht
(z.B. „Ich finde Partys blöd“, „Ich mag diese Typen einfach nicht“, „Ich kann nicht
mehr so viel fortgehen wie früher, weil ich zu Hause so viel Arbeit habe“, „Ohne mei-
nen Mann freut mich das Fortgehen nicht“, „Ich bin nicht mehr so gesund wie früher“).
Neben einer Agoraphobie oder einer Panikstörung kann im Längsschnittverlauf jedoch
auch eine Sozialphobie bestehen, d.h. nicht selten ist auch eine Komorbidität gegeben.
Bei einer generalisierten Angststörung gehen die Sorgen und Befürchtungen bezüg-
lich vermeintlicher Katastrophen weit über soziale Situationen hinaus. Die Angst vor
Peinlichkeit oder Demütigung steht nicht so stark im Mittelpunkt der Befürchtungen
wie bei einer Sozialphobie, wenngleich sie vorhanden sein kann. Anders formuliert: Die
Sorgen und Befürchtungen von Menschen mit einer generalisierten Angststörung beste-
hen unabhängig davon, ob die Betroffenen im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen
und von anderen bewertet werden können. Im Gegensatz zu den bei einer Sozialphobie
typischen Symptomen wie Schwitzen, Zittern und Rotwerden stehen bei einer generali-
sierten Angststörung andere Symptome im Vordergrund (z.B. Kopfschmerzen, Ver-
spannung, Schlafstörungen).
Bei einer Depression beruht der soziale Rückzug nicht bloß auf der Angst vor sozia-
ler Ablehnung, sondern vor allem auch auf mangelnder Motivation und Energie sowie
auf allgemeiner Lustlosigkeit. Häufig führt eine langjährige und unbehandelte Sozial-
phobie wegen der fehlenden sozialen Verstärker zu einer sekundären Depression. Wenn
die sozialen Ängste nur im Rahmen einer Depression bestehen und zusammen mit der
Depression wieder verschwinden, ist keine zusätzliche Diagnose einer sozialen Phobie
zu stellen. Wenn dagegen vor oder nach einer depressiven Episode ausgeprägte soziale
Ängste bestehen, ist eine Doppeldiagnose angezeigt.
Bei einer Dysmorphophobie (körperdysmorphen Störung nach dem DSM-IV) beruht
die Vermeidung sozialer Situationen ausschließlich auf der subjektiven Überzeugung,
körperlich entstellt zu sein und nur deswegen unangenehm aufzufallen.
Bei einer Zwangsstörung resultieren soziale Vermeidungsreaktionen aus der Be-
fürchtung, sich bei anderen Menschen anstecken zu können und dadurch andere Perso-
nen anstecken zu können und infolgedessen Zwangsrituale durchführen zu müssen.
Eine sekundäre soziale Phobie bei einer körperlichen Krankheit oder Behinderung
führt nur wegen der zumindest teilweise begründeten Angst vor negativer Bewertung
aufgrund einer tatsächlich gegebenen körperlichen Auffälligkeit zu einem sozialen
Rückzugs- und Vermeidungsverhalten.
Zwangsstörung 105

Zwangsstörung – Angstbewältigung durch Zwänge

Historische Aspekte der Zwangsstörung


Beispiele für zwanghaftes Verhalten wurden bereits von Euripides in der antiken Litera-
tur angeführt. Verschiedene bedeutende Persönlichkeiten waren in der Vergangenheit
von dieser Störung betroffen, z.B. Martin Luther und Charles Darwin.
Die Fremdheit der Zwänge wurde in der christlichen Welt durch das Wirken des
Teufels erklärt, was sich erst im 19. Jahrhundert änderte. Bewusstes Verweilen bei be-
stimmten Gedanken mit Wohlgefallen galt als sündhaft und musste von Katholiken
gebeichtet werden. Gedanken mit sündhaften Inhalten galten als ähnlich schwerwiegend
wie Taten. Es wurde im 16. Jahrhundert von Ignatius von Loyola als Sünde betrachtet,
wenn man bei einem Gedanken mit unmoralischem Inhalt ein wenig verweilt und ein
wenig Wohlgefallen findet und diesen nur sehr nachlässig verwirft. Skrupelhafte Chri-
sten neigten zu übermäßig häufiger Beichte, um durch Reue und Buße den befürchteten
Höllenqualen zu entkommen. Katholische Beichtväter hatten daher als erste von Berufs
wegen mit Zwangskranken zu tun. Die reuigen „Sünder“ hatten nach der Beichte häufig
jedoch nicht das Gefühl der Reinheit, sodass sie immer wieder eine Lossprechung von
ihren Sünden begehrten und die Beichtstühle richtiggehend belagerten.
Der französische Psychiater Esquirol beschrieb 1838 erstmals die Zwangsstörung im
heutigen Sinn und bezeichnete sie als die „Krankheit des Zweifelns“. Der französische
Arzt Le Grand du Saulle charakterisierte Zwänge in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhun-
derts als „Verrücktheit bei klarem Verstand“. In den folgenden Jahrzehnten wurden
Zwänge meistens als Ausdruck einer Depression angesehen.
Der deutsche Psychiater Westphal schlug 1878 vor, Zwänge wegen ihrer Unter-
schiede gegenüber Angststörungen und Depressionen als eigenständige Krankheit anzu-
sehen. Er betrachtete sie wegen des bizarren Verhaltens und der sich aufdrängenden
Gedanken als leichte Form der Schizophrenie. Um 1900 diskutierten verschiedene Psy-
chiater in Deutschland, ob eine Zwangsstörung eine primäre Denkstörung mit einer
Schwäche des Assoziierens oder eine primäre Affektstörung in Zusammenhang mit
großen Ängsten ist, d.h. eine kognitive oder eine emotionale Störung. 1894 beschrieb
Freud erstmals Zwänge als „Zwangsneurose“ und entwickelte ein psychoanalytisches
Erklärungsmodell. Der heute zu wenig beachtete französische Psychiater Pierre Janet
unterschied bereits 1903 erstmals zwischen Zwangsgedanken und Zwangshandlungen
und diagnostizierte ein Verhalten dann als zwanghaft, wenn es von Zwangsgedanken
ausgelöst wird und einen Versuch darstellt, eine Gefahr abzuwenden.
Zwangsstörungen wurden in den letzten hundert Jahren ohne große Kontroversen re-
lativ einheitlich definiert. Die Interrater-Reliabilität ist sehr hoch. Auffassungsunter-
schiede bestehen vor allem hinsichtlich der Zuordnung. Zwangsstörungen werden seit
1987 (seit dem amerikanischen psychiatrischen Diagnoseschema DSM-III-R) zu den
Angststörungen gezählt, während sie im internationalen Diagnoseschema als eigenstän-
dige Krankheitsgruppe geführt werden. Das ICD-10 betrachtet die Zwangsstörung – im
ICD-9 noch „Zwangsneurose“ genannt – im Gegensatz zum DSM-IV als gleichgeordne-
te (d.h. andersartige) und nicht der Angststörung untergeordnete Krankheitsgruppe.
Die Zwangsstörung galt früher als kaum heilbar, was sich erst seit den 1960er-
Jahren durch die Erfolge der Verhaltenstherapie zu ändern begann. Anstelle psychoana-
lytischer Ursachentherapien machte man sich daran, die Zwangsrituale zu unterbrechen,
um die Betroffenen direkt mit ihren Befürchtungen zu konfrontieren.
106 Angststörungen

Symptomatik der Zwangsstörung


Zwangsähnliche Phänomene treten auch bei vielen gesunden Menschen auf: Gehen
entlang bestimmter Linien, nicht auf bestimmte Fugen steigen, Vermeiden bestimmter
Bodenplatten, Lesen-Müssen aller Autokennzeichen oder Werbeplakate, Zählen von
Randsteinen, Treppenstufen, Autos oder Glockenschlägen, übermäßige Genauigkeit in
bestimmten Bereichen, verschiedene stereotype Gewohnheiten und Rituale, mehrfaches
Nachzählen der Geldscheine auf der Bank bei Abhebung eines großen Geldbetrags,
wiederholte Kontrollen des Ofens, der Gas- und Wasserhähne, der Wohnungstür, der
Fenster oder des Gepäcks vor Urlaubsreisen, mehrfache Kontrollen beim Auto nach
einer unangenehmen Panne, leicht magische Praktiken, um das Glück zu erzwingen
(z.B. Einsetzen der Geburtsdaten bei den Lottozahlen, Klopfen auf Holz, „toi-toi-toi“-
Rufe), gedankliches Beharren auf einzelnen Worten, Sätzen oder Melodien u.a. Es han-
delt sich dabei um keine lebensbeeinträchtigenden Denk- und Verhaltensgewohnheiten,
sondern um Strukturierungshilfen für das Leben. Der Gesunde kontrolliert bei Unsi-
cherheit nur einmal und gewinnt Sicherheit, der Zwangskranke bleibt unsicher.
Unter einem Zwang versteht man lebensbeeinträchtigende Gedanken, Vorstellungen,
Impulse und Handlungen, die sich einem Menschen immer wieder stereotyp aufdrän-
gen, obwohl er sich meist intensiv dagegen zu wehren versucht und sie loswerden
möchte. Im Laufe der Zeit kann der Widerstand gegen den inneren subjektiven Drang
nachlassen, was bei einer chronifizierten Zwangsstörung häufig vorkommt. Zwänge
werden als unsinnig oder zumindest übertrieben, beunruhigend, quälend und psychove-
getativ belastend erlebt (bei Kindern fehlt oft die Einsicht) und als eigene Gedanken und
Impulse erkannt (keine Fremdbeeinflussungsideen wie bei Schizophrenie), was Angst-,
Schuld- und Schamgefühle auslöst. Zwänge werden – im Gegensatz zu Suchtverhal-
tensweisen – nicht als angenehm empfunden (abgesehen von der spannungsreduzieren-
den Funktion). Sie dienen nicht der Durchführung an sich nützlicher Tätigkeiten, son-
dern nur der Verminderung von Anspannung und der Abwehr vermeintlicher Gefahren.
Zwangsstörungen umfassen zwei große Gruppen: Zwangsgedanken, -befürchtungen
und -impulse (engl. obsessions) und Zwangshandlungen (engl. compulsions). Im anglo-
amerikanischen Raum heißt die Zwangsstörung „obsessive-compulsive disorder“, da es
– anders als im Deutschen – kein einzelnes Wort gibt, das beide Aspekte umfasst.
Bei einer Zwangsstörung lösen bestimmte Situationen, Personen oder Objekte be-
stimmte Zwangsgedanken aus, die zu Zwangshandlungen führen. Über 85% der Betrof-
fenen weisen primär Zwangshandlungen auf, nur rund 12% der Zwangskranken in Be-
handlungseinrichtungen leiden unter reinen Zwangsgedanken [88]. Zwangshandlungen
ohne Zwangsgedanken sind selten. Zwänge treten verstärkt in Stresssituationen auf.
Menschen mit Zwangsstörungen versuchen die zwangsauslösenden Reize zu ver-
meiden, die mit bestimmten Denkmustern (Bedrohung durch Unheil, Krankheiten,
Schmutz, Verunreinigung u.a.) und affektiven Zuständen (Angst, Unruhe, Ekel, Wut,
Schuldgefühlen, Unvollständigkeitsgefühlen u.a.) einhergehen. Man unterscheidet zwi-
schen passiver und aktiver Vermeidung. Die „passive Vermeidung“ besteht im Auswei-
chen vor allem, was zu einer Bedrohung und damit zu aktivem Vermeidungsverhalten
führen könnte. „Aktive Vermeidung“ (Neutralisierung) umfasst motorische Komponen-
ten (Kontrollieren, Waschen, Saubermachen, d.h. spezifische Versuche, alles wieder gut
zu machen und den ursprünglichen Zustand wiederherzustellen, weiters ritualisierte
Bewegungen, Absichern bei anderen) und kognitive Komponenten (grübeln, Zählritua-
le, in Gedanken alles wiederholt durchgehen, Gegengedanken und -bilder entwickeln).
Zwangsstörung 107

Das DSM-IV [89] zählt die Zwangsstörung zu den Angststörungen und nennt fol-
gende diagnostische Kriterien:

A. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen:


Zwangsgedanken, wie durch (1), (2), (3) und (4) definiert:
(1) wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Impulse oder Vorstellungen, die zeitweise während
der Störung als aufdringlich und unangemessen empfunden werden und die ausgeprägte Angst
und großes Unbehagen hervorrufen,
(2) die Gedanken, Impulse oder Vorstellungen sind nicht nur übertriebene Sorgen über reale Le-
bensprobleme,
(3) die Person versucht, diese Gedanken, Impulse oder Vorstellungen zu ignorieren oder zu unter-
drücken oder sie mit Hilfe anderer Gedanken oder Tätigkeit zu neutralisieren,
(4) die Person erkennt, daß die Zwangsgedanken, -impulse oder -vorstellungen ein Produkt des ei-
genen Geistes sind (nicht von außen auferlegt wie bei Gedankeneingebung).

Zwangshandlungen, wie durch (1) und (2) definiert:


(1) wiederholte Verhaltensweisen (z.B. Händewaschen, Ordnen, Kontrollieren) oder gedankliche
Handlungen (z.B. Beten, Zählen, Wörter leise Wiederholen), zu denen sich die Person als Reak-
tion auf einen Zwangsgedanken oder aufgrund von streng zu befolgenden Regeln gezwungen
fühlt,
(2) die Verhaltensweisen oder die gedanklichen Handlungen dienen dazu, Unwohlsein zu verhin-
dern oder zu reduzieren oder gefürchteten Ereignissen oder Situationen vorzubeugen; diese
Verhaltensweisen oder gedanklichen Handlungen stehen jedoch in keinem realistischen Bezug
zu dem, was sie neutralisieren oder zu verhindern versuchen, oder sie sind deutlich übertrieben.

B. Zu irgendeinem Zeitpunkt im Verlauf der Störung hat die Person erkannt, daß die Zwangsgedanken
oder Zwangshandlungen übertrieben oder unbegründet sind.
Beachte: Dies muß bei Kindern nicht der Fall sein.

C. Die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen verursachen erhebliche Belastung, sind zeitaufwen-


dig (benötigen mehr als 1 Stunde pro Tag) oder beeinträchtigen deutlich die normale Tagesroutine
der Person, ihre beruflichen (oder schulischen) Funktionen oder die üblichen Aktivitäten und Be-
ziehungen.

D. Falls eine andere Achse-I-Störung vorliegt, so ist der Inhalt der Zwangsgedanken oder Zwangs-
handlungen nicht auf diese beschränkt (z.B. starkes Beschäftigtsein mit Essen bei Vorliegen einer
Eßstörung, Haareausreißen bei Vorliegen einer Trichotillomanie, Sorgen um das Erscheinungsbild
bei Vorliegen einer Körperdysmorphen Störung, starkes Beschäftigtsein mit Drogen bei Vorliegen
einer Störung im Zusammenhang mit Psychotropen Substanzen, starkes Beschäftigtsein mit einer
schweren Krankheit bei Vorliegen einer Hypochondrie, starkes Beschäftigtsein mit sexuellen Be-
dürfnissen oder Phantasien bei Vorliegen einer Paraphilie, Grübeln über Schuld bei Vorliegen einer
Major Depression).

E. Das Störungsbild geht nicht auf eine direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Droge,
Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück...

Laut DSM-IV liegt bei Zwängen wenig Einsicht vor (deutsch „überwertige Ideen“ ge-
nannt), wenn der Betroffene den Großteil der Zeit kaum erkennt, dass seine Zwangsge-
danken oder Zwangshandlungen übermäßig oder unbegründet sind. Richtigerweise wird
im Gegensatz zum ICD-10 weder ein Widerstand noch eine Einsicht in die Unsinnigkeit
der Zwänge gefordert. Im DSM-IV werden Zwangsgedanken und Zwangshandlungen
genauer definiert. Kognitive Rituale (Beten, Zählen, in Gedanken Wörter wiederholen)
gelten nicht als Zwangsgedanken, sondern als Zwangshandlungen. Grundgedanke:
Zwangsgedanken rufen Angst hervor, Zwangshandlungen reduzieren die Angst.
108 Angststörungen

Die Zwangsgedanken und Zwangshandlungen müssen laut DSM-IV beträchtliche


individuelle, berufliche oder soziale Probleme bereiten und einen hohen Zeitaufwand
erfordern (täglich mindestens eine Stunde, was das ICD-10 nicht verlangt), um als
krankhaft zu gelten. Das DSM-IV legt bei den Ausschlusskriterien großen Wert auf die
Abgrenzung gegenüber Symptomen, die nicht als zwanghaft im engeren Sinn gelten.
Im ICD-10 werden die Zwangsstörungen unter Kapitel F4 „Neurotische, Bela-
stungs- und somatoforme Störungen“ als eigenständige Krankheitsgruppe angeführt,
d.h. sie werden nicht als Angststörungen definiert, wie dies im DSM-IV der Fall ist. Im
Gegensatz zum DSM-IV werden drei Subtypen einer Zwangsstörung unterschieden:
F42.0 Zwangsstörung mit vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang
F42.1 Zwangsstörung mit vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale)
F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt

Zwangshandlungen sind nach dem ICD-10 [90] ständig wiederholte Stereotypien, die
angesichts von objektiv ungefährlichen, subjektiv jedoch als sehr bedrohlich erlebten
Ereignissen eingesetzt werden, um Schaden für den Patienten oder andere Menschen zu
vermeiden. Oft wird die Gefahr als von der eigenen Person ausgehend erlebt, was mit
allen Mitteln zu verhindern versucht wird. Das Zwangsritual stellt einen letztlich wir-
kungslosen, symbolischen Versuch dar, eine vermeintliche Gefahr abzuwehren. Die
meisten Zwangshandlungen stehen in Zusammenhang mit Reinlichkeit (besonders Hän-
dewaschen), übertriebener Ordnung und Sauberkeit oder wiederholten Kontrollen.
Die häufigsten Zwänge sind Kontrollzwänge (Kontrollieren von Ofen, Licht, Gas-
und Wasserhahn, Fenster, Türen, Auto usw.), gefolgt von Waschzwängen. Zwangs-
handlungen können täglich oft stundenlang ausgeführt werden und beeinträchtigen im
Laufe der Zeit die soziale und berufliche Integration. Zwangshandlungen treten bei
beiden Geschlechtern etwa gleich häufig auf. Handwaschzwänge sind bei Frauen häufi-
ger, eine Verzögerung der Handlungsabläufe ohne Wiederholung bei Männern.
Zwangsgedanken sind nach dem ICD-10 [91] zwanghafte Ideen, bildhafte Vorstel-
lungen oder Zwangsimpulse, die sich dem Betroffenen in quälender Weise aufdrängen.
Sie beziehen sich oft auf aggressive, sexuelle, obszöne oder blasphemische (gottes-
lästerliche) Themen, die von den Patienten als persönlichkeitsfremd und abstoßend
erlebt werden (z.B. Zwangsimpulse einer Mutter, ihr geliebtes Kleinkind mit dem Mes-
ser zu töten; Zwangsimpuls, von einer Brücke oder einem hohen Gebäude zu springen,
obwohl keine Selbstmordgedanken bestehen; Zwangsimpuls zu unkontrollierten ver-
pönten sexuellen Handlungen). Das Auftreten von aggressiven oder autoaggressiven
Impulsen bewirkt massive Ängste, dass diese in die Tat umgesetzt werden könnten.
Dies kommt jedoch praktisch nicht vor, weshalb die oft umfangreichen Sicherungsstra-
tegien, die das Selbstvertrauen der Patienten nur weiter untergraben, unnötig sind. Die
Störung ist weniger durch Ängste als vielmehr durch eine massive Unsicherheit bedingt.
Zur Diagnose einer Zwangsstörung müssen nach dem ICD-10 Zwangsgedanken
und/oder Zwangshandlungen wenigstens zwei Wochen lang an den meisten Tagen vor-
handen sein und zu einer massiven psychosozialen Beeinträchtigung führen, meist be-
dingt durch den besonderen Zeitaufwand.
80% der Zwangsstörungen lassen sich in der Praxis durch drei Fragen erfassen:
„Müssen Sie Ihre Hände immer wieder waschen? Müssen Sie manche Dinge immer
wieder kontrollieren? Haben Sie Gedanken, die Sie quälen und die Sie nicht loslassen?“
Laut einer Studie werden 90% der Zwangshandlungen ausgeführt, um Angst ma-
chende Zwangsgedanken zu vermindern oder rückgängig zu machen.
Zwangsstörung 109

Nach den Forschungskriterien des ICD-10 [92], die eine präzisere Operationalisie-
rung als die klinisch-diagnostischen Leitlinien vornehmen, ist eine Zwangsstörung
(F42) durch folgende Merkmale charakterisiert:

A. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (oder beides) an den meisten Tagen über
einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen.

B. Die Zwangsgedanken (Ideen oder Vorstellungen) und Zwangshandlungen zeigen sämtliche folgen-
den Merkmale:

1. sie werden als eigene Gedanken/Handlungen von den Betroffenen angesehen und nicht als von
anderen Personen oder Einflüssen eingegeben
2. sie wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden, und mindestens ein
Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung werden als übertrieben und unsinnig anerkannt
3. Die Betroffenen versuchen, Widerstand zu leisten (bei lange bestehenden Zwangsgedanken und
Zwangshandlungen kann der Widerstand allerdings sehr gering sein). Gegen mindestens einen
Zwangsgedanken oder eine Zwangshandlung wird gegenwärtig erfolglos Widerstand geleistet
4. Die Ausführung eines Zwangsgedankens oder einer Zwangshandlung ist für sich genommen
nicht angenehm (dies sollte von einer vorübergehenden Erleichterung von Spannung und Angst
unterschieden werden).

C. Die Betroffenen leiden unter den Zwangsgedanken und Zwangshandlungen oder werden in ihrer
sozialen oder individuellen Leistungsfähigkeit behindert, meist durch den besonderen Zeitaufwand.

D. Ausschlussvorbehalt: Die Störung ist nicht bedingt durch eine andere psychische Störung, wie
Schizophrenie und verwandte Störungen (F2) oder affektive Störungen (F3).

Eine Spezifizierung der Zwangsstörung ist nach den ICD-10-Forschungskriterien mög-


lich: vorwiegend Zwangsgedanken und Grübelzwang (F42.0), vorwiegend Zwangs-
handlungen (Zwangsrituale (F42.1), Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt
(F42.2), sonstige Zwangsstörungen (F42.8), NNB Zwangsstörungen (F42.9).
Die Zwangsstörung wird im Vergleich zum DSM-IV im ICD-10 zwar ähnlich, je-
doch weniger genau und weniger streng definiert und von den Ausschlusskriterien her
weniger präzise erfasst. Die Zwangsstörung gilt – im Gegensatz zum DSM-IV – als
gleichgeordnete (d.h. andersartige) und nicht der Angststörung untergeordnete Krank-
heitsgruppe. Das ICD-10-Kriterium der Einsicht in die Sinnlosigkeit der Zwänge und
des Widerstands gegen die Zwänge ist in der klinischen Praxis zumindest bei zwangs-
kranken Kindern und schwer zwangskranken Erwachsenen oft nicht erfüllt und wird
daher vom DSM-IV nicht in dieser Form gefordert.
Einige Beispiele sollen die Dynamik verschiedener Zwänge verdeutlichen.
Eine junge Mutter mit einem 9 Monate alten Sohn leidet unter einem Waschzwang
und beschäftigt sich mit folgenden Überlegungen:

„Ich habe Angst, mein Sohn könnte sich mit Schmutz auf dem Boden infizieren, wenn er auf dem
Fußboden der Wohnung oder im Rasen des Vorgartens herumkrabbelt. Ich muss den Boden absolut
sauber halten, niemand darf mit Schuhen die Wohnung betreten, und wenn, dann muss ich stundenlang
den Boden von den Spuren reinigen. Auf dem Rasen des Gartens darf er sich überhaupt nicht aufhalten,
weil man nie wissen kann, welche Gifte der Boden enthält. Wenn er mit den Händen den Boden berührt
und dann die Hände oder eine Nahrung in den Mund nimmt, könnte er schwer krank werden oder gar
sterben – und ich bin schuld, weil ich nicht aufgepasst habe. Wenn meine Mutter auf meinen Sohn
aufpasst, darf er auf dem Boden krabbeln, weil ich das nicht sehe. Wenn ihm jedoch einmal etwas
passieren sollte, werde ich mir Vorwürfe machen, denn ich habe ihn meiner Mutter überlassen.“
110 Angststörungen

Ein Mann mit Kontrollzwängen ist mit folgendem inneren Dialog beschäftigt:

„Habe ich die Haustür wirklich abgesperrt oder nur ins Schloss fallen lassen? Sind die Fenster tatsäch-
lich fest verschlossen oder nur angelehnt? Es ist furchtbar, wenn ich die Wohnung nicht einbruchssicher
verlassen habe. Ich habe die Wohnung als letzter verlassen. Ich bin schuld, wenn etwas passiert. Was
ist, wenn Diebe kommen? In unserer Gegend ist ohnehin schon einmal eingebrochen worden. Das halte
ich nicht aus. Ich muss sofort noch einmal umdrehen und zu Hause nachschauen. Nein, es wird schon
nichts passieren, ich versäume sonst den Bus zur Arbeit. Ich habe ohnehin alles mehrfach kontrolliert.
Aber was ist, wenn ein Sturm ein Fenster öffnet, das doch nur angelehnt war? Bei einem Sturm sind nur
wenig Menschen auf der Straße, und niemand sieht, wie leicht ein paar Ausländer unsere Wohnung
ausräumen, den wertvollen Schmuck meiner Frau, die neue HiFi-Anlage meines Sohnes und die wert-
vollen Bilder und Teppiche mitnehmen und sofort unauffindbar aus der Gegend verschwinden und das
Ganze im Ausland verkaufen. Ich muss unbedingt sofort zurück. Das Risiko ist zu groß. Das halte ich
nicht aus. Mir wird ganz schlecht, wenn ich daran denke, was passieren kann.“

Eine Frau mit Waschzwängen muss folgende Zwangsrituale durchführen:

Alle Familienmitglieder (Vater, Sohn und Tochter) müssen vor der Wohnungstür die Schuhe ausziehen,
peinlich genau säubern und schließlich noch die Sohlen desinfizieren. Beim Eintreten dürfen sie nicht
den Griff der bereits von der Patientin geöffneten Tür berühren. Sie müssen sofort in das Bad gehen, die
Hände gründlich mit Seife waschen, die Kleidung in die Schmutzwäsche geben und frisches Gewand
anziehen, weil die Luft durch die Großindustrie verunreinigt sein könnte. In bestimmten Fällen, wenn
die Luft besonders schlecht ist, müssen sich alle nach dem Betreten der Wohnung sicherheitshalber
auch noch duschen. Trotz dieser Vorkehrungen müssen bestimmte Stellen der Wohnung gemieden
werden, weil die Patientin sonst mit der Reinigung der Wohnung überfordert wäre. Außer den Famili-
enmitgliedern darf seit einem Jahr kein Bekannter oder Verwandter mehr die Wohnung betreten, weil
man fremden Menschen derartige Reinigungsrituale nicht zumuten kann und sonst ins Gerede kommen
würde. Alle Familienmitglieder finden Ausreden, warum Besuche derzeit nicht möglich sind. Sie sind
innerlich voll Groll über die Patientin, decken sie jedoch nach außen hin und führen ihre Zwangsrituale
aus, um nicht ihren Ärger zu erregen und in ständigen familiären Spannungen leben zu müssen.
Besondere Reinigungsprozeduren sind erforderlich, wenn die Patientin und die 14-jährige Tochter
die Menstruation haben. Die Unterwäsche und die Klobrille werden gereinigt, als wären sie verseucht.
Die Hände müssen nicht nur gründlich mit Seife gewaschen, sondern desinfiziert werden wie in einem
Krankenhaus. Erst danach dürfen Nahrungsmittel angegriffen und verarbeitet werden. Schließlich
sollen die Familienmitglieder nicht mit Bazillen, die im Regelblut sein könnten, angesteckt werden. Die
Mutter schärft der Tochter dieses Verhalten stets aufs Neue ein und erinnert sie daran, welche Gefahren
ansonsten drohen könnten. Wenn die Tochter die Menstruation einmal bereits zwei Tage lang bekom-
men hat, ohne dass die Mutter dies weiß, ist sie beunruhigt, denn die Tochter könnte sich nicht an die
Vereinbarungen gehalten haben. Dann muss die Mutter alles, was die Tochter angegriffen hat, beson-
ders gründlich reinigen. Wenn die Tochter nicht darauf achtet, dass ihre Unterhose mit dem Regelblut
nicht mit der übrigen Wäsche in Berührung kommen darf, ist für die ganze Schmutzwäsche ein Spezial-
waschgang erforderlich. Der Gatte, der in seinem Betrieb mit chemischen Substanzen in Kontakt
kommt, darf erst nach Hause kommen, wenn er sich in der Firma geduscht hat und seine Arbeitsklei-
dung im Betrieb abgelegt hat, die konsequenterweise auch auswärts gereinigt werden muss.
Die Patientin war früher halbtags berufstätig, aufgrund der Wasch- und Reinigungszwänge, die täg-
lich mehrere Stunden in Anspruch nehmen, kam sie mit dem Haushalt nicht mehr zurecht, obwohl alle
kräftig mithalfen, sodass sie vor zwei Jahren ihren Beruf aufgeben musste. Von da an wurde die
Zwangsstörung noch ärger, schon allein deshalb, weil die Patientin nun mehr Zeit dazu hatte. Die
Patientin ist für keinerlei Vernunftargumente zugänglich. Sie hat letztlich ein emotionales Problem,
nämlich dass einem Familienmitglied etwas Lebensgefährliches zustoßen könnte. Ursächlich hängt dies
damit zusammen, dass bei ihrer Mutter vor vier Jahren eine Magenkrebserkrankung entdeckt wurde.
Die Patientin führte diese Erkrankung darauf zurück, dass die Mutter mit ihren ungewaschenen Händen,
die vorher berufsbedingt chemische Substanzen berührt hatten, alle Lebensmittel angegriffen und sich
dadurch gleichsam selbst vergiftet habe. Die Patientin sah darin schon immer eine gewisse Gefahr und
fühlt sich durch diese Ereignisse in ihrer Sorge bestätigt, weshalb sie in ihrer Familie darauf achtet, dass
niemand durch Verunreinigung zu Schaden kommt.
Zwangsstörung 111

Zwangshandlungen
Zwangshandlungen (engl. compulsions) werden in fünf Typen unterschieden (die Dar-
stellung folgt vielfach den Ausführungen von Hoffmann und Hofmann [93]):
z Kontrollzwänge,
z Wasch- und Säuberungszwänge,
z Ordnungszwänge,
z Wiederholungszwänge,
z Sammeln, Stapeln und Horten.

Kontrollzwänge

Es ist ganz normal, bei wichtigen Anlässen, erhöhter Unsicherheit oder in Zeiten großer
Belastungen genauer und vermehrt zu kontrollieren, um dann die Kontrollen in ange-
messener Weise erfolgreich abzuschließen. Zwangskranke dagegen können ihre Kon-
trollen nicht beenden und sich nicht davon distanzieren. Es fehlen ihnen meist klare
Beurteilungsmaßstäbe, wann sie auf weitere Kontrolltätigkeiten verzichten können. Sie
erleben ihre Kontrollen als unvollständig, haben ein diffuses Gefühl, dass alles so wie
jetzt noch nicht passt und bleiben körperlich und geistig ständig angespannt. Aus dem
permanenten Gefühl der Unvollständigkeit und des Ungenügens heraus setzen sie auf
vermehrte Kontrollen mithilfe aller Sinne (etwas hören, ertasten und aus verschiedenen
Blickwinkeln betrachten). Die sinnliche Wahrnehmung, dass alles passt, kommt im
Kopf der Zwangskranken nicht als entsprechendes Gefühl an. Der Überblick über die
Situation geht zunehmend verloren, kleine Ausschnitte der Wirklichkeit werden überfi-
xiert, das Handeln ist entweder diffus und unorganisiert oder starr und unflexibel.
Magische Praktiken können dazu verwendet werden, lange Kontrollrituale abzukür-
zen. Sie haben eine ökonomische Funktion. Beispielsweise können 20 Kontrollen des
Ofens vor dem Verlassen des Hauses auf zwei reduziert werden, wenn dabei magische
Rituale eingesetzt werden: bestimmte Gesten oder Bewegungen machen (z.B. Kreuzzei-
chen), Sätze oder Zahlen sprechen, Gebete verrichten, alles in einer genau bestimmten
Häufigkeit tun, wobei bestimmte „gute“ Zahlen als Leitlinie dienen (etwas dreimal
machen müssen, etwas anderes sechsmal machen müssen).
Die Angst vor einer Katastrophe („Durch mein Verhalten könnte jemand ein Un-
glück erleiden“, „Ich könnte für einen Fehler bestraft werden“), für die man verantwort-
lich sein könnte, führt oft zu einer übermäßigen Kontrolle des Ofens, anderer Elektroge-
räte (z.B. Kaffeemaschine, Bügeleisen, Haarfön), der Gas- und Wasserhähne, der Türen
und Fenster, verschiedener Schlösser, bestimmter beruflicher oder privater Tätigkeiten
(z.B. werden erledigte Arbeiten oder ausgefüllte Zahlscheine ständig überprüft).
Die Betroffenen haben ein übertriebenes Verantwortungsgefühl für eventuelle Feh-
ler und Folgen für andere Menschen, sodass angesichts des befürchteten Versagens
heftige Schuldgefühle einsetzen. Sie achten in Form ständiger Kontrollen darauf, dass
sie ihre Mitmenschen nicht durch ihre Unachtsamkeit gefährden und möchten ihre An-
gehörigen vor Gefahren bewahren. Viele Kontrollzwänge werden ausgelöst durch die
Angst, dass man andere Menschen unabsichtlich gefährdet haben könnte und das Be-
dürfnis nach der Sicherheit, dass dies keinesfalls passieren darf. Zwangskranke fühlen
sich bereits vor jeder Handlung ständig schuldig und unfähig und daher verantwortlich
für potenzielle Fehler. Häufige Frage: „Könnte ich an diesem Ereignis schuld sein?“
112 Angststörungen

Kontrollzwänge führen zu einer starken Verlangsamung im Beruf (z.B. immer wie-


der alles nachzählen müssen), in der Schule (z.B. einen Lernstoff oft wiederholen müs-
sen) und in der Freizeit (z.B. einen Ort erst dann verlassen können, wenn man alles
genau und lange genug kontrolliert hat, obwohl man bereits etwas anderes tun sollte).
Oft werden Arbeiten immer wieder kontrolliert, um Fehler und damit soziale Kritik
oder gar befürchtete Ablehnung zu vermeiden. Die durchgeführten Kontrollen werden
ständig bezweifelt, sodass sie immer wieder neu ausgeführt werden müssen.
Zur Rückversicherung müssen oft noch Personen des besonderen Vertrauens nach-
kontrollieren. Viele Kontrollzwänge laufen auf der kognitiven Ebene ab und sind somit
von anderen Menschen überhaupt nicht beobachtbar, sodass gar nicht auffällt, wie sehr
die Betroffenen damit beschäftigt sind, aber auch für andere Menschen nicht nachvoll-
ziehbar ist, warum sie in Gesprächen oft so abwesend wirken.

Wasch- und Säuberungszwänge

Die Betroffenen fühlen sich durch Substanzen verseucht. Wasch- und Säuberungszwän-
ge sind nach Hoffmann und Hofmann „Berührungsvermeidungszwänge“, weil es letzt-
lich darum geht, Kontakte und Berührungen mit bestimmten Substanzen zu vermeiden.
Wenn dies nicht möglich war, werden hinterher Waschen und Wischen als Zwangsritua-
le eingesetzt. Die Ursache von Waschzwängen sind in erster Linie massive Ekelgefühle
und nicht, wie oft angeführt wird, Angstgefühle. Ängste vor Ansteckung und Krankheit
kommen erst an zweiter Stelle der Ursachen für Wasch- und Reinigungszwänge.
Ekel ist ein fundamentales Gefühl, das den ganzen Menschen intensiv erfasst und
zur Abwehr des Ekelhaften bewegt. Ekel auslösend und damit den Zwang begünstigend
sind gewöhnlich organische Substanzen. Bei Ekel kommt einem etwas zu nahe, über-
schreitet etwas die Körper- und Intimgrenzen, dringt etwas gleichsam in den eigenen
Körper hinein, bleibt etwas auf der Haut haften, erzeugt etwas Klebriges und Glitschi-
ges auf dem eigenen Körper eine intensive Abscheu vor sich selbst. Wasch- und Reini-
gungszwänge sollen dann wieder „Reinheit“ und nicht einfach nur Sauberkeit bewirken.
Der Umgang mit ekeligen Substanzen wird durch zwei Grundannahmen bestimmt:
1. Die eklige Substanz ist durch Berührung endlos übertragbar, sodass durch die suk-
zessive Ausbreitung über viele Stationen richtige Verseuchungsketten entstehen, de-
nen man nur schwer entkommen kann.
2. Der ekelige Stoff verliert sein Ekelpotenzial auch nicht in gleichsam „homöopathi-
scher Verdünnung“, sodass kein klares Beurteilungskriterium vorhanden ist, ab wel-
chem Reinigungsgrad man wieder sauber im Sinne von „rein“ und unbefleckt ist.

Als Überträger von Ekelsubstanzen gelten andere Menschen sowie deren Kleidung und
Gegenstände. Selbst bei Hundekot oder Schmutz vom Boden besteht die größere Ab-
scheu vor den Menschen, die den ekeligen Stoff übertragen und bis in die eigene Woh-
nung einschleppen, sodass man diesen Personen unbedingt ausweichen oder Einhalt
gebieten muss, auch wenn es sich um Familienmitglieder und gute Bekannte handelt.
Aus Ekel oder Krankheitsangst werden folgende Dinge besonders gefürchtet: Körper-
ausscheidungen (Schweiß, Urin, Kot, Samen, Menstruationsblut, Vaginalsekret),
Schmutz (Erde, Fußboden), Keime jeder Art (z.B. bei Abfällen, öffentlichen Toiletten,
Türgriffen), Bakterien und Viren, Krankheiten (z.B. AIDS, Krebs), bestimmte chemi-
sche Substanzen oder Tiere als Überträger gefährlicher Krankheitserreger (z.B. BSE).
Zwangsstörung 113

Ideelle Substanzen wie der „Geruch des Todes“, der durch einen Friedhofbesuch
oder die Teilnahme an einem Begräbnis übertragen werden kann, werden ebenso ge-
mieden wie der „Geruch des Vaters“, der noch auf Gegenständen vorhanden sein könn-
te, die der gehasste oder bereits verstorbene Vater vor Jahren berührt hat. Wasch- und
Reinigungszwänge werden verursacht durch Ekelgefühle, Angst vor Ansteckung mit
Krankheitskeimen, Verunreinigung mit menschlichen Ausscheidungen oder Verseu-
chung durch gefährliche Chemikalien. Die Betroffenen fürchten bei Konfrontation mit
diesen Stoffen, krank zu werden bzw. zu sterben oder andere durch Übertragung der
Keime zu infizieren und zu gefährden.
Wasch- und Putzzwänge haben eine starke Ähnlichkeit mit phobischem Vermei-
dungsverhalten, phobischer Erwartungsangst und spezifischen Auslösern. Die Angst vor
Verunreinigung durch verschiedene Substanzen und deren vermeintliche Folgen (Tod,
Krankheit, Unglück) führt zu stundenlangen Wasch- und Reinigungsprozeduren. Bevor-
zugt gewaschen werden Hände, Arme oder Kleidungsstücke. Überpenibel gereinigt
werden meist die Schuhe oder bestimmte Einrichtungsgegenstände. Personen mit einem
Reinigungszwang haben aufgrund ihrer ständigen Schuldgefühle oft große Angst, ande-
re Menschen anzustecken, was voraussetzt, dass sie glauben, selbst bereits angesteckt zu
sein, doch dies belastet sie meist weniger als der Umstand, dass sie selbst jemanden
anstecken könnten. Wasch- und Putzzwänge sollen ein befürchtetes Unglück (Krankheit
oder Tod) verhindern oder das Gefühl des Wohlbehagens wiederherstellen. Reinigungs-
zwänge ufern im Laufe der Zeit immer mehr aus, weil aufgrund möglicher Kontakte
und Übertragungen immer mehr Lebensbereiche als verunreinigt angesehen werden.
Angehörige müssen oft dieselben Reinigungsrituale einhalten, um jede Verunreini-
gung zu vermeiden. Eltern, Partner und Kinder fügen sich erstaunlich geduldig den
Reinigungsvorschriften des Zwangskranken. Manchmal wehren sie sich erbittert gegen
diese Anordnungen, sodass ständige Spannungen gegeben sind. Menschen mit Wasch-
zwängen haben einen hohen Verbrauch von Warmwasser, Seife und Handtüchern. Das
Badezimmer wird oft stundenlang nicht verlassen. Wasch- und Reinigungszwänge be-
ziehen sich entsprechend der zugrunde liegenden Problematik oft nur auf bestimmte
Bereiche (z.B. Hände, Toilette), während andere Bereiche ausgesprochen schmutzig
sein können. Ein „Sauberkeitsfanatiker“ achtet in allen Bereichen auf Sauberkeit.
Früher wurden oft Geschlechtskrankheiten (Syphilis, Gonorrhö, Herpes) gefürchtet,
heute stehen oft AIDS, BSE oder Krebs im Vordergrund der Reinigungszwänge.

Ordnungszwänge

Bettzeug, Wäsche, Kleidung, Zahnbürsten, Schuhe, Wohnungsgegenstände, Arbeitsge-


räte, Schreibtisch-Utensilien, Schränke, Laden und Regale werden nach einem ganz
bestimmten Muster angeordnet bzw. aufgeräumt. Oft spielt die symmetrische oder mil-
limetergenaue Ausrichtung eine große Rolle. In ihrem Perfektionsdrang möchten die
Betroffenen oft stundenlang alles „richtig“ an seinen Platz stellen. Wenn die Ordnung
oder Symmetrie nicht eingehalten wird, könnte ein Unglück passieren, was große innere
Unruhe auslöst. Ordnungsrituale können den Charakter einer magischen Schutzwirkung
ausüben. Niemand darf das etablierte Ordnungssystem verändern. Ein bestimmtes per-
sontypisches, oft nicht näher begründbares festes Ordnungssystem dient zur Strukturie-
rung der Lebensumwelt nach dem Motto „Ordnung schafft Sicherheit“. Eine schwache
und brüchige Ich-Struktur wird durch rigide äußere Strukturen zu stabilisieren versucht.
114 Angststörungen

Ordnungszwänge sind oft reine Handlungszwänge. Die Betroffenen haben das Ge-
fühl, dass etwas so, wie es ist, nicht in Ordnung ist und können gar nicht angeben, wel-
che Konsequenzen sie im Falle des Nichtausführens der Zwänge fürchten.

Wiederholungszwänge

Wiederholungsrituale (Wiederholungen von Handlungen, Worten, Sätzen, Zahlen oder


Gebeten) dienen der Abwehr oder Neutralisierung etwaiger Katastrophen, auch wenn
keinerlei logische Beziehung besteht zwischen der Zwangsbefürchtung („Meine Mutter
könnte bald sterben“, „Mein Gatte könnte fremdgehen“) und der Zwangshandlung. Es
handelt sich um Rituale, wie z.B. bestimmte stereotype Bewegungen, ständiges An- und
Ausziehen, Zählen-Müssen nach einem bestimmten Muster, Handlungen unter dem
Diktat einer bestimmten Zahl. Zählzwänge können sich auf alles Mögliche beziehen.
Die Betroffenen müssen etwa eine ganz bestimmte Stundenzahl arbeiten, Blätter in ganz
bestimmter Weise beschreiben und Arbeitsschritte genau dreimal wiederholen, anson-
sten muss die ganze Arbeit noch einmal gemacht werden, um ein Unglück zu verhin-
dern oder das Gefühl der Unvollkommenheit zu beseitigen. Wiederholungszwänge
haben eher magischen als logischen Charakter. Die fehlende innere Sicherheit und
Stimmigkeit wird durch magische Praktiken (äußere Manipulationen) herzustellen ver-
sucht. Bei Wiederholungszwängen gibt es oft keine äußeren Umstände als Auslöser.

Sammeln, Stapeln und Horten

Sammeln als Hobby bedeutet das Aufbewahren von Dingen, die einem persönlich be-
deutsam sind. Zwangspatienten sammeln und horten viele Gegenstände oft jahrelang,
auch wenn sie diese gar nicht brauchen. Nichts kann weggeworfen werden aus Angst, es
könnte noch einmal gebraucht werden. Kaputte Maschinen oder Elektrogeräte werden
z.B. deshalb aufgehoben, weil man später einmal für ein neueres Gerät einen Ersatzteil
aus dem alten Gerät brauchen könnte. Alte Zeitungen, Zeitschriften, Prospekte, Rech-
nungen, Fahrkarten, Notizzettel, Plastiktüten, Flaschen, Kleidungsstücke werden aufge-
hoben, weil das Wegwerfen unmöglich geworden ist. Horten in der Wohnung führt
häufig zu Platzmangel, Unordentlichkeit und Unbehaglichkeit für die Familienmitglie-
der. Die Wohnung von manchen Zwangskranken schaut aus wie ein großer Müllhaufen.
Zwanghaftes Horten kann zusammenfassend charakterisiert werden als Sammeln
von meist wertlosen, nur wenig wertvollen bzw. unbrauchbar gewordenen Gegenstän-
den, die im Laufe der Zeit den gesamten Lebensraum ungemütlich machen, verstopfen
und für andere Zwecke fast unbrauchbar machen. Zu den gehorteten Gegenständen
besteht eine übermäßige emotionale Beziehung, weshalb das Wegwerfen schwer fällt,
zur Rationalisierung des Verhaltens werden oft Gründe wie Sparsamkeit, Verantwor-
tungsgefühl oder Brauchbarkeit der jeweiligen Teile und Objekte angeführt.
Die Betroffenen beschränken ihr Verhalten gewöhnlich auf den privaten Bereich der
Wohnung und sind im Beruf sowie im Freizeitverhalten eher unauffällig. Obwohl man-
che Personen im Laufe der Zeit unter ihrem krankhaften Horten leiden, sind sie nicht in
der Lage, ihr Verhalten zu ändern. Die Symptomatik kommt oft bei Menschen vor, die
zu depressiven Episoden neigen. Diese Störung wird oft als Kontrollzwang verstanden,
weil es eine Form der Kontrolle ist, alles zu sammeln und zu behalten.
Zwangsstörung 115

Seit den 1980er-Jahren wird zwanghaftes Horten als „Vermüllungssyndrom“ be-


zeichnet, weil in der Folge davon eine große Unordnung im Wohnbereich entsteht. Die
Betroffenen werden „Messies“ genannt, abgeleitet vom englischen Wort “mess“, das
„Unordnung“, „Durcheinander“ oder „Chaos“ bedeutet.
Das Info www.psychosoziale-gesundheit.net/psychiatrie/vermuellung.html führt fol-
gende Merkmale des Vermüllungssyndroms an:
z häusliche und persönliche Verwahrlosung
z Horten von Unrat und gekauften oder gesammelten Gegenständen
z sozialer Rückzug und Isolation
z Müll als Entlastung von seelischen Problemen
z Verweigerung von Hilfsangeboten
z Nicht-Sehen bzw. Nicht-Akzeptieren der offenkundigen Verwahrlosung
z Panikreaktion bei Entmüllungsaktionen

Der tiefere Sinn des zwanghaften Hortens liegt in folgender bewusster bzw. unbewuss-
ter Motivation: Sammeln vermittelt das Gefühl der Kontrolle über die Umwelt, eine
Absicherung gegenüber der Zukunft und somit eine Pseudosicherheit gegenüber der
Ungewissheit des weiteren Lebens. Auch für diese Zwangssymptomatik gilt der Grund-
satz, dass Zwangssymptome als Kompensationsversuche für erlebte Ich-Schwäche zu
interpretieren sind. Fehlende innere Sicherheit und Stabilität wird wie bei anderen
Zwängen über äußere Kontrollen zu regulieren versucht. Jedes Wegwerfen von gehorte-
ten Objekten fällt den Betroffenen sehr schwer, weil es ihnen wie ein Verlust von Si-
cherheit und Identität vorkommt. Die psychische Problematik der „zwanghaften Ver-
müllung“ besteht also weniger im Sammeln von nutz- und wertlosen Objekten, sondern
vielmehr in der Unfähigkeit, etwas wegwerfen oder weggeben zu können.
Zwanghafte Sammler setzen ihrer Sammelleidenschaft keinen Widerstand entgegen
und werden erst unruhig, wenn die Angehörigen Druck machen, verschiedene Sachen
wegzuwerfen. Die Betroffenen sind nur dann in der Lage, verschiedene gehortete Ob-
jekte wegzuwerfen, wenn sie durch verschiedene Maßnahmen eine gewisse psychische
Stabilität („Ich-Stärke“) erlangt haben, sonst werden sie nicht nur heftig protestieren,
sondern auf andere Weise noch negativer auffallen, d.h. es besteht bei einer Zwangs-
räumung ohne psychologisch-psychotherapeutische Begleitmaßnahmen die Gefahr der
psychischen Dekompensation der Betroffenen.

Primäre zwanghafte Langsamkeit

Die primäre zwanghafte Langsamkeit ist ein Handeln im Zeitlupentempo, wo alle All-
tagshandlungen extrem viel Zeit in Anspruch nehmen, ohne dass dieses Verhalten die
Folge anderer Zwänge darstellt. Diese Störung kommt monosymptomatisch zwar selten
vor, verhindert dann allerdings oft die berufliche und soziale Integration. Die Betroffe-
nen brauchen extrem lange zur Verrichtung alltäglicher Handlungen (Anziehen oder
Ausziehen, Körperpflege wie z.B. Zähneputzen, Rasieren, Haare kämmen, Tätigkeiten
im Haushalt, Essen). Massiv verlangsamend wirkt das Gefühl, dass eine Handlung noch
nicht passt (Unvollständigkeitsgefühl) oder das ständige detaillierte Durchdenken der
Handlungsabläufe, d.h. die Betroffenen denken ständig an Vergangenes. Wird der Ab-
lauf irgendwie gestört, muss alles wieder von vorne begonnen werden. Kurz dauernde
Alltagshandlungen werden auf diese Weise zu einer stundenlangen Beschäftigung.
116 Angststörungen

Zwangsgedanken
Zwangsgedanken (engl. obsessions) sind lästige und aufdringliche Gedanken, bildhafte
Vorstellungen und dranghafte Impulse. Der Begriff der Zwangsgedanken umfasst
zwanghafte Gedanken, Ideen, Vorstellungen, Erinnerungen, Fragen, Befürchtungen und
Grübeleien. Bestimmte Gedanken, Zahlen, Farben, Dinge, Anordnungen müssen ver-
mieden werden, weil davon Unglück ausgehen könnte, falsche Gedanken können sogar
zum Tod führen, wenn nichts dagegen unternommen wird. Die Betroffenen erleben die
jeweiligen Inhalte als persönlichkeitsfremd, abstoßend, unannehmbar, moralisch ver-
werflich, sinnlos und kaum ausschaltbar. Sie fühlen sich geistig sehr beunruhigt, vegeta-
tiv stark erregt und angespannt und neigen zur Vermeidung der quälenden Gedanken.
Zwangsgedanken haben wenig ausformulierte, recht abstrakte und verhaltensferne
Themen zum Inhalt. Sie können wegen der damit verbundenen Verantwortungs-
Schuldgefühle nicht beendet werden durch einfaches Übergehen zu anderen Gedanken.
Sie werden in einer Skala zur Erfassung von Zwängen (Y-BOCS Yale-Brown-
Obsessive-Compulsive-Scale) inhaltlich folgendermaßen differenziert:
z Zwangsgedanken bezüglich Aggressionen,
z Zwangsgedanken bezüglich Sexualität,
z Zwangsgedanken bezüglich Verschmutzung,
z Zwangsgedanken bezüglich Sammeln und Aufbewahren von Gegenständen,
z Zwangsgedanken bezüglich der Religion oder eines schlechten Gewissens,
z Zwangsgedanken bezüglich Symmetrie oder Genauigkeit,
z Zwangsgedanken bezüglich des eigenen Körpers,
z Zwangsgedanken anderer Art (z.B. Furcht, Dinge zu tun, zu sagen, zu verlieren).

Zwangsgedanken drehen sich immer um die eigene Person, vor allem um die möglichen
negativen Auswirkungen der eigenen Handlungen und Einstellungen. Sie stellen eine
mögliche Kritik des eigenen Verhaltens dar und werden meist in Frageform formuliert.
Nach Hoffmann & Hofmann gibt es zwei verschiedene zwanghafte Fragestrukturen:
1. „Kann es sein, dass ich etwas ungewollt und unbewusst getan habe?“ Hier zeigt sich
ein fundamentales Misstrauen in das eigene Gedächtnis.
2. „Kann es sein, dass ich jemandem, weil ich ein schlechter Mensch bin, wirklich
schaden wollte bzw. geschadet habe, ohne mir dessen bewusst zu sein?“ Hier zeigt
sich ein starkes Misstrauen in die eigene Person, die durch und durch schlecht sei.

Es bestehen Zweifel an der Erinnerungsfähigkeit bezüglich der vermeintlichen Taten.


Der Betroffene hat das Gefühl, sich nicht vollständig erinnern zu können und versucht
sich ständig vergeblich den Ablauf des Geschehens, das ja nicht erfolgt ist, zu verge-
genwärtigen. Die vermeintliche Erinnerungslücke belastet den Patienten vor allem auch
deshalb, weil er den Eindruck bekommt, dass er seinem Bewusstsein, seiner Aufmerk-
samkeit und seinem Gedächtnis auch zukünftig nicht trauen kann und daher stets in
Gefahr ist, etwas zu tun, das für andere gefährlich sein könnte. Dem Betroffenen fehlt
ein Gefühl der Wirklichkeit und der Vollständigkeit des eigenen Erlebens bei der Aus-
führung und der Erinnerung seiner Handlungen. Zwangsgedanken offenbaren eine situa-
tionsspezifische und vorübergehende Störung der Ich-Integrität. Es besteht ein plötzli-
cher Riss im Ablauf des Fühlens, Denkens und Handelns. Die Betroffenen suchen Si-
cherheit außerhalb ihrer Person, weil sie ihren inneren Zusammenhalt verloren haben.
Zwangsgedanken entstehen in Zeiten schwerer persönlicher Krisen.
Zwangsstörung 117

Man unterscheidet drei Arten von Zwangsgedanken [94]: Zwangsbefürchtungen


bzw. -impulse, Denkzwänge und zwanghaftes Grübeln.

Zwangsbefürchtungen und Zwangsimpulse

Es bestehen quälende Befürchtungen, gegen soziale Tabus zu verstoßen, z.B. sich unab-
sichtlich aggressiv, sexuell unanständig, sozial auffällig oder religiös unangepasst zu
verhalten. Es bestehen auch große Befürchtungen um ein bevorstehendes Unheil, eher
auf andere, nahe stehende Personen bezogen als auf die eigene Person. Oft bestehen
Zwangsgedanken mit aggressivem Inhalt gegen nahe stehende Personen (z.B. jemanden
zu verletzen). Der Zwangskranke glaubt, bereits schuldig zu sein oder es zu werden
durch irgendein falsches Verhalten und fühlt sich für die Abwendung der Katastrophe
verantwortlich. Zwangsbefürchtungen und -impulse lösen Angst und Unruhe aus und
werden durch kognitive oder verhaltensbezogene Rituale neutralisiert, die jedoch nur
kurz wirksam sind. Die Angst auslösende Zwangsbefürchtung „Ich könnte jemanden
umbringen“ wird etwa durch den kurzfristig beruhigenden Gegengedanken „Ich darf
niemanden umbringen“ zu bewältigen versucht (dieser wird „Denkzwang“ genannt).
Derartige Zwangsgedanken stehen im Widerspruch zum Wertesystem der Betroffe-
nen (dies macht ihr Wesen aus): gotteslästerliche Gedanken eines frommen Menschen,
aggressive Impulse eines Pazifisten, Mordfantasien einer überbehütenden Mutter ge-
genüber ihrer geliebten kleinen Tochter, sexuelle Impulse eines sexuell Gehemmten.
Abergläubische Ängste rund um Todesängste zählen auch zu den Zwangsgedanken.

Denkzwänge (kognitive Zwangshandlungen)

Nach dem DSM-IV sind Denkzwänge Handlungszwänge, die ähnlich Angst und Unru-
he reduzierend wirken wie sichtbare Zwangsrituale. Ein Angst machender Zwangsge-
danke wird durch einen Denkzwang als Gegengedanken neutralisiert. Denkzwänge
(Gedankenzwänge) sind gedankliche Rituale, mit denen Zwangsgedanken, -impulse,
und -vorstellungen („Wirf dich vor den Zug“, „Spring vom Balkon hinunter“, „Töte
deinen Vater“) neutralisiert werden. Kognitive Rituale (Beschwörungsformeln, Gebete,
Sätze, Zählen) werden zur Beruhigung eingesetzt (z.B. ein Zählzwang oder „gute“ Ge-
danken wie „Dein Vater ist gut“). Bestimmte Zwangsgedanken führen zu zwanghafter
Beschäftigung mit den entsprechenden, meist unbestimmten Inhalten. Es besteht oft
eine enge Kombination von Zwangsgedanken und verdeckten Zwangshandlungen.

Zwanghaftes Grübeln

Zwanghaftes Grübeln (engl. ruminations) gilt als verdecktes (kognitives) Zwangsritual


zur Neutralisierung von Befürchtungen. Es besteht aus langen unproduktiven Gedan-
kenketten, die sich um rasch wechselnde Themen drehen (z.B. „Was habe ich Schlech-
tes gesagt bzw. getan?“). In Form scheinbar sinnloser Selbstgespräche werden ständig
Fragen ohne Antworten gestellt. Grübeln dient zur Beruhigung nach aufdringlichen
Zwangsgedanken und ist als Verhaltensritual anzusehen. Intensives Nachdenken soll
Unheil abwenden. Weil dies aber nicht gelingt, verstärkt es bald die Angst und Unruhe.
118 Angststörungen

Zwangsstörungen als Angststörungen – Eine Kontroverse


Zwischen ICD-10 und DSM-IV bestehen wesentliche Unterschiede in der Zuordnung
der Zwangsstörungen. Das internationale ICD-10 ordnet die Zwangsstörung den neuro-
tischen Störungen zu (obwohl dieser Terminus in der neuen Diagnostik möglichst ver-
mieden wird). Das amerikanische DSM-IV zählt die Zwangsstörung zu den Angststö-
rungen, was der einflussreiche englische Psychiater Marks bereits 1969 getan hat. Die
Angststörungen in diesem Buch umfassen alle krankhaften Ängste nach dem amerikani-
schen DSM-IV, das auch die Zwangsstörung dazuzählt. Es gibt jedoch zahlreiche Ar-
gumente gegen die Zuordnung der Zwangsstörung zu den Angststörungen [95]:
1. Nicht Ängste, sondern allgemeine Unruhe, Anspannung, Ärger, Gereiztheit, Ekel
und diffuses Unbehagen stehen im Mittelpunkt vieler Zwänge. Zwangsrituale sind
ein Mittel zur Bewältigung von Unruhe und Unbehagen. Das zentrale Merkmal bei
Zwangsstörungen ist das Zwangsritual. Erst dessen Nicht-Ausführung im Rahmen
von Unterdrückungsversuchen der Zwänge bewirkt unerträgliche Angstzustände.
Ängste werden erst dann massiv erlebt, wenn die anspannungsreduzierenden
Zwangsrituale nicht mehr im nötigen Ausmaß ausgeführt werden. Die entscheidende
Emotion bei Zwängen ist somit nicht Angst, sondern Unruhe bzw. Unbehagen.
2. Ängste bei Zwängen werden nicht einfach nur durch bestimmte phobische Reize und
Situationen ausgelöst, sondern vielmehr erst durch das Gefühl einer damit verbun-
denen Verantwortung, der man nicht gewachsen sein könnte, sodass andere Perso-
nen zu Schaden kommen könnten. Man sorgt sich um die Verseuchung der Hände
durch Bazillen vor allem deshalb, weil man dadurch andere anstecken könnte.
3. Durch die enge Verknüpfung von Angst und phobischem Reiz schwindet bei Phobi-
kern die Angst sofort durch Fluchtverhalten, während Zwangspatienten oft noch
Stunden nach der Konfrontation mit dem aversiven Reiz die Auswirkungen mit Hil-
fe von verhaltensbezogenen oder kognitiven Ritualen zu mildern oder zu beseitigen
versuchen, weil sie sich für eventuelle negative Folgen verantwortlich fühlen.
4. Während Zwangshandlungen zu einer kurzfristig wirksamen Verringerung von
Angst und Unruhe führen, ist bei Zwangsgedanken geradezu das Gegenteil der Fall:
Es kommt zu einem Anstieg von Erregung und Unruhe.
5. Tranquilizer bewirken – im Gegensatz zu Angstpatienten – bei Zwangspatienten
keine Besserung, was darauf hinweist, dass Angst lösende Medikamente nicht den
zentralen Wirkmechanismus von Angstverläufen bei Zwängen erfassen.
6. Zwangspatienten sprechen im Vergleich zu Angstpatienten kaum auf Placebos an.
7. Zwangspatienten erleben im Gegensatz zu Angstpatienten oft keine vollständige
Heilung, sondern müssen mit einer Restsymptomatik besser leben lernen.
8. Zwangspatienten sind interaktionell verletzbarer als Angstpatienten.
9. Bei einem Teil der Zwangspatienten sind hirnorganische Komponenten anzunehmen
(gestörte Interaktion zwischen Basalganglien, limbischem System und Frontalhirn).
10. Zwangsstörungen weisen Übergänge zu unterschiedlichen psychischen Störungen
auf. Man spricht heute vom„Spektrum der Zwangsstörungen“, das verschiedene
Störungen umfasst, z.B. Essstörungen (Anorexie, Bulimie), Tics, Tourette-Syndrom,
Hypochondrie, Dysmorphophobie, Impulskontrollstörung (pathologisches Spielen,
zwanghaftes Kaufen, Kleptomanie, Pyromanie), Trichotillomanie (zwanghaftes Aus-
reißen der Haare). Das Gemeinsame dieser Störungen ist eine gesteigerte Anspan-
nung oder Unruhe, die vermindert werden muss. Die Anspannung durch Schuldge-
fühle ist dabei weniger bedeutsam als bei Zwangsstörungen.
Zwangsstörung 119

Differenzialdiagnose
Eine sorgfältige Differenzialdiagnose der Zwangsstörung gegenüber anderen Störungen
ist von großer Bedeutung, wenngleich oft eine Komorbidität gegeben sein kann. Im
Einzelnen ist eine Abgrenzung gegenüber folgenden Störungen vorzunehmen [96]:

Panikstörung und Agoraphobie

Zwangspatienten weisen ebenfalls Vermeidungsreaktionen wie Patienten mit einer


Agoraphobie auf, jedoch aus anderen Gründen. Während Menschen mit einer Ago-
raphobie das Auftreten einer Panikattacke oder einer panikähnlichen Symptomatik an
einem öffentlichen Ort fürchten (z.B. in Bus oder Straßenbahn), weisen Zwangspatien-
ten ein andersartig motiviertes Vermeidungsverhalten auf (z.B. Vermeidung von Kon-
takt mit anderen Menschen in öffentlichen Verkehrsmitteln, um einer gefürchteten An-
steckung zu entgehen). Sie möchten auf diese Weise spätere Zwangsrituale (z.B. Wa-
schen und Reinigen) vermeiden oder reduzieren. Das Vermeidungsverhalten stellt in
diesem Sinn ein ökonomisches Verhalten dar, um sich spätere qualvolle Wiedergutma-
chungszwänge zu ersparen.
Bestimmte Zwangsgedanken oder Zwangsbefürchtungen finden sich oft auch bei
Panikpatienten in Zusammenhang mit Kontrollverlustängsten. Typisch ist diesbezüglich
die Zwangsbefürchtung, ein Kind zu verletzen oder zu töten, aber auch die Angst, ohne
suizidale Absicht irgendwo hinunterzuspringen, sodass Brücken und Höhen (hohe Häu-
ser, offene Balkone oder Fenster, Sessellifte, Türme u.a.) gemieden werden.
Aus Angst vor dem Durchbruch dieser Impulse werden oft besondere Vorsichts-
maßnahmen getroffen. Zwangsrituale stellen demnach Bewältigungsversuche von
Zwangsgedanken im Rahmen von Kontrollverlustängsten dar.

Generalisierte Angststörung

Immer wiederkehrende Gedanken treten bei einer Zwangsstörung und bei einer genera-
lisierten Angststörung auf. Zwangsgedanken bzw. zwanghaftes Grübeln haben zwar
eine gewisse Ähnlichkeit mit einer generalisierten Angststörung, lassen sich in der Re-
gel jedoch eher leicht davon unterscheiden:
z Bei einer generalisierten Angststörung steht eine ständige übertriebene Besorgtheit
im Vordergrund, die mit realen Lebensumständen zu tun hat und eher ich-nahe (ich-
synton) erlebt wird. Menschen mit einer generalisierten Angststörung sind zwar
ständig nervös und ängstlich und grübeln viel über gefürchtete Zukunftssituationen,
ihre Sorgen richten sich jedoch auf alltägliche Belastungen und Gefahren, wie sie
auch von gesunden Menschen gelegentlich gefürchtet werden, jedoch nicht in die-
sem Ausmaß.
z Zwangsgedanken sind charakterisiert durch die Aufdringlichkeit der Gedanken, die
damit verbundenen Gedanken von Verantwortung und Schuld sowie den irrealen
Charakter der Zwangsgedanken, die eher als ich-fremd (ich-dyston) erlebt werden.
z Menschen mit Zwangsstörungen weisen mentale und verhaltensbezogene Rituale
auf, um auf diese Weise die innere Anspannung zu reduzieren. Derartige Rituale
fehlen bei Personen mit einer generalisierten Angststörung.
120 Angststörungen

Phobien

Zwischen Phobien und Zwangsstörungen bestehen deutliche Unterschiede. Die Aspekte


„Ekelgefühle“ und „persönliche Verantwortung“ stellen bei Zwangskranken, nicht
jedoch bei Phobikern, zentrale Merkmale dar. Phobien bestehen in der Erwartung einer
gefürchteten Katastrophe, auf die man keinen Einfluss zu haben glaubt, weshalb Ver-
meidung als einzige Lösung angesehen wird. Zwangsstörungen sind dagegen charakte-
risiert durch ein großes Gefühl der Verantwortung für die erwartete Katastrophe, ver-
bunden mit Schuldgefühlen, sollte diese nicht abgewendet werden können. Dieser Um-
stand ist letztlich die Ursache für die ständige zwanghafte Beschäftigung mit den ent-
sprechenden Inhalten. Dasselbe gilt von Ekelgefühlen, die kein Hundephobiker hat.
Phobien und Zwänge lassen sich nach Reinecker [97] derart unterscheiden:
z Phobien drehen sich um ein zentrales Thema, Zwänge stellen stereotype, wiederhol-
te Gedanken und Handlungen dar.
z Bei Phobien verursachen bestimmte Reize (Verkehrsmittel, Räume, Tiere usw.)
Angst und Panik, bei Zwängen führen Auslöser wie Schmutz, Berührung oder Ver-
letzung zu großer Unruhe und quälendem Unbehagen.
z Als zentrale auslösende Emotionen gelten bei Phobien Angst- und Panikgefühle, bei
Zwängen dagegen Ekel, Ärger, kognitive Unruhe und moralisches Unbehagen.
z Bei Phobien sind die Angstsituationen gut benennbar und konkret, bei Zwängen sind
Angst und Unruhe teilweise reizunspezifisch und allgemeiner Art (z.B. Staub).
z Phobiker haben Angst vor Kontakt mit speziellen Auslösesituationen, Zwangspati-
enten fürchten mögliche, in der Zukunft liegende Konsequenzen, wenn sie mit be-
stimmten Reizen in Berührung kommen.
z Phobiker haben relativ klare Vorstellungen über die Notwendigkeit der Vermeidung
(z.B. Panikattacke, Ohnmachtsanfall), Zwangspatienten haben wenig konkrete, je-
doch ziemlich unkorrigierbare Vorstellungen, was im Falle einer Verschmutzung
passieren könnte (z.B. Verteilung von Bakterien, Schuldgefühle).

Posttraumatische Belastungsstörung

Bei einer posttraumatischen Belastungsstörung stehen die „Zwangsgedanken“ in engem


Zusammenhang mit einem traumatischen Erlebnis, das nicht überwunden werden kann
und dessen Wiederauftreten oft gefürchtet wird. Die Betroffenen fühlen sich dafür nicht
verantwortlich, sondern erleben sich als Opfer der Umstände, was einen wesentlichen
Unterschied gegenüber Zwangspatienten darstellt.

Schizophrenie

Zwangskranke unterscheiden sich von Schizophrenen durch zwei Kriterien [98]:


z Zwangspatienten wissen meist, dass ihre Gedanken unrichtig sind bzw. haben Zwei-
fel. Nur 5% sind völlig, weitere 20% sehr stark von deren Sinnhaftigkeit überzeugt.
Paranoid Schizophrene haben stets eine unkorrigierbare subjektive Gewissheit über
den Inhalt der Gedanken (ego-syntone Symptomatik), jedoch keine Rituale.
z Zwangspatienten wissen auch (im Gegensatz zu schizophrenen Patienten), dass das
Bedrängtwerden aus der eigenen Person und nicht aus der Umwelt stammt.
Zwangsstörung 121

Depressionen

Depressive Grübeleien werden als ich-synton und stimmungskongruent erlebt und wer-
den nicht abgewehrt, zwanghafte Grübeleien werden als ich-dyston erlebt. Die Abgren-
zung gegenüber Depressionen kann (zumindest im Querschnitt) schwierig sein.
Zwangsstörung und Depression hängen oft eng zusammen [99]:
z Zwangsgedanken (Grübelzwänge) treten oft im Rahmen einer depressiven Episode
auf. Eine Zwangsstörung sollte nur dann diagnostiziert werden, wenn der Grübel-
zwang nicht im Zusammenhang mit einer Depression auftritt und anhält.
z Depressive Reaktionen entstehen oft auch als Folge nicht bewältigbarer Zwänge,
gleichsam als Resignationserscheinung nach langen Kämpfen gegen die Zwänge.
z Bestimmte Antidepressiva (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) sind auch
bei Zwangsstörungen wirksam, was biologische Zusammenhänge nahe legt.

Substanzabhängigkeit, Essstörungen und Impulsstörungen

Oft wird von „zwanghaftem“ Trinken, Essen, Spielen und Sexualverhalten gesprochen.
Gegenüber Sucht- und Drangverhalten gibt es typische Abgrenzungskriterien [100]:
z Bei Substanzmissbrauch haben die Betroffenen zumindest zum Zeitpunkt des Ver-
haltens einen gewissen Genuss, auch wenn sie es später bereuen, dem Drang nach-
gegeben zu haben. Zwangshandlungen bereiten dagegen niemals angenehme Gefüh-
le, sondern führen nur zu einem Nachlassen unangenehmer Gefühle.
z Bei einer Essstörung (Anorexie, Bulimie) besteht zwar eine zwangsähnliche Be-
schäftigung mit der Symptomatik oder ein ausgeprägter Drangzustand, der nicht sel-
ten als zwanghaft erlebt wird, es wird jedoch eindeutig ein positiv definierter Zielzu-
stand angestrebt, der lustvoll fantasiert oder erlebt wird (z.B. dünn sein).
z Drang- und Impulsstörungen sind eine Erleichterung bei allgemeiner Anspannung,
Zwänge beinhalten eine spezifische Angst, die durch Rituale bekämpft wird.

Somatoforme Störungen

Unter den somatoformen Störungen stellen ständige körperbezogene Kontrollrituale das


charakteristische Merkmal der hypochondrischen Störung dar. Die Betroffenen fürchten
sich vor eigener Gefährdung oder Gefährdung anderer, meist nahe stehender Personen.
Ihr Denken und Sorgen dreht sich häufig darum, dass sie eine Krankheit bekommen und
andere anstecken könnten. Je mehr sie sich bezüglich einer Erkrankung oder Übertra-
gung von Erregern die Schuld geben, desto mehr bestehen Übergänge zur Zwangsstö-
rung. Bei einem Wasch- und/oder Kontrollzwang in Zusammenhang mit einer AIDS-
Phobie bestehen ständige Sorgen, andere anzustecken und dafür verantwortlich zu sein.
Eine Dysmorphophobie (körperdysmorphe Störung nach dem DSM-IV) ist dadurch
charakterisiert, dass die Betroffenen überzeugt sind von einer körperlichen Entstellung,
die sie „zwanghaft“ ständig beobachten, überspielen und beseitigen wollen. Sie fürchten
sich vor dem Anblick anderer Menschen wegen ihrer vermeintlichen Hässlichkeit und
weisen nicht selten eine soziale Phobie als zweite Diagnose auf. Menschen mit einer
Dysmorphophobie erleben ihre Befürchtung als ich-synton, während Personen mit einer
Zwangsstörung ihre Symptomatik gewöhnlich als ich-dyston erleben.
122 Angststörungen

Zwanghafte (anankastische)Persönlichkeitsstörung

Zwangsstörungen sich gegenüber einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung, die bei


etwa 1% der Normalbevölkerung vorkommt, klar abgrenzbar. Eine zwanghafte Persön-
lichkeit ist definiert durch ein ausgeprägtes Streben nach Ordentlichkeit, Perfektionis-
mus und Kontrolle (bis zur Pedanterie), Zwangsgedanken und -handlungen fehlen da-
gegen (keine Rituale zur Neutralisation von Gedanken). Zwangstörungen werden als
„ich-dyston“ (persönlichkeitsfremd) erlebt, zwanghafte Persönlichkeitsmerkmale als
„ich-synton“ (zur Persönlichkeit passend). Zwangspatienten haben im Gegensatz zu
Anankasten ständig große Schuldgefühle. Das ICD-10 [101] beschreibt eine anankasti-
sche (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung (F60.5), die bei 10-25% der Zwangspatienten
vorliegt. Im Gegensatz zur Zwangsstörung besteht eine lebenslange, seit der Jugend sich
manifestierende Störung der gesamten Persönlichkeit mit folgenden Merkmalen:
z Unentschlossenheit, Zweifel und Vorsicht als Ausdruck einer großen Unsicherheit,
z ständige Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen, Plänen, Ordnung usw.,
z Perfektionismus und ständige Kontrollen zur Vermeidung von Fehlern,
z übertriebene Gewissenhaftigkeit, Skrupelhaftigkeit und unverhältnismäßige Lei-
stungsbezogenheit ohne Zeit für Vergnügen und Sozialkontakte,
z übertriebene Pedanterie und Konventionalität mit einer geringen Fähigkeit zum
Ausdruck warmer Gefühle,
z Rigidität und Eigensinn als Ausdruck mangelnder Flexibilität,
z Beharren auf der Unterordnung der anderen unter die eigenen Gewohnheiten,
z Aufdrängen von unerwünschten Gedanken und Impulsen.

Ticstörung

Tics erfolgen unbeabsichtigt, während Zwangshandlungen gezielt ausgeführt werden,


um eine bestimmte Absicht zu verwirklichen (z.B. eine Gefahr abzuwenden). Tics die-
nen nicht dazu, einen Zwangsgedanken zu neutralisieren.

Hirnorganische Störung

Nach Hirnschäden können Zwangssymptome oder zwangsähnliche Zustände auftreten.


Diese haben jedoch eine hirnorganische Ursache. Oft handelt es sich um stereotype
Reaktionen. Die Zwangsgedanken haben keinen sinnvollen Inhalt und die Zwangshand-
lungen kein bestimmtes Ziel. Kontrollverhaltensweisen im Rahmen eines hirnorgani-
schen Psychosyndroms sind ein Kompensationsversuch bei erkannter Aufmerksamkeits-
und Konzentrationsstörung sowie bei belastender Merkfähigkeitsstörung, um die depri-
mierende Minderleistung zu verringern.

Nach dem Konzept der Zwangsspektrumstörungen ähneln verschiedene Störungen den


Zwängen wegen des stereotypen bzw. ritualisierten Verhaltens oder der zwanghaften
Beschäftigung mit bestimmten Gedanken, z.B. somatoforme Störungen (Hypochondrie,
Dysmorphophobie), Essstörungen (Anorexie, Bulimie), Störungen der Impulskontrolle
(Kleptomanie, Kaufsucht, pathologisches Spielen, Pyromanie, Trichotillomanie), sexu-
elle Störungen, Tic-Störungen (Tourette-Syndrom: motorische und vokale Tics).
Zwangsstörung 123

Epidemiologie, Verlauf und Folgen der Zwangsstörung


Zusammenfassend gesehen leiden 2-3% der Bevölkerung unter einer Zwangsstörung. In
Deutschland leiden 2,0% der Bevölkerung im Laufe des Lebens, 1,8% innerhalb der
letzten 6 Monate und 1,4% innerhalb des letzten Monats unter einer Zwangsstörung
[102]. In den USA (ECA-Studie [103]) haben 2,5% der Bevölkerung im Lebenszeit-
raum, 1,5% innerhalb der letzten 6 Monate und 1,3% innerhalb des letzten Monats eine
Zwangsstörung. Nach der NCS-R-Studie haben 1,6% der Amerikaner lebenszeitlich und
1,0% im Laufe der letzten 12 Monate eine Zwangsstörung.
Zwangsstörungen entwickeln sich meist schleichend, ein akuter Beginn durch be-
stimmte Auslöser ist jedoch möglich. Im Kindergartenalter sind ritualisierte Verhal-
tensweisen sowie magische Denkmuster altersentsprechend. Rituale bieten äußere
Struktur und innere Sicherheit. Behandlungsbedürftige Zwänge beginnen oft schon in
Kindheit oder Jugend (ab dem 7. Lebensjahr), am öftesten im frühen Erwachsenenalter
(im 3. Lebensjahrzehnt, durchschnittlich mit etwa 23 Jahren).
Nach neueren Erkenntnissen begann die Symptomatik bei 80% der Patienten bereits
im Kindes- und Jugendalter. 3-5% aller Jugendlichen weisen vorübergehend zwanghafte
Verhaltensweisen auf. 1-3% der Kinder und Jugendlichen weisen eine behandlungsbe-
dürftige Zwangsstörung auf. Etwa 65% aller Zwänge setzen vor dem 25. Lebensjahr,
rund 95% vor dem 40. Lebensjahr ein und treten fast nie erstmals im Alter (über 50
Jahre) auf. Kontrollzwänge bei älteren Menschen sind oft ein Kompensationsversuch
von kognitiven Defiziten (z.B. bei Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen nach
einem Schädel-Hirn-Trauma).
Drei Viertel der Waschzwänge setzen plötzlich ein, oft als Folge eines bestimmten
Ereignisses, an das sich die Betroffenen meist genau erinnern können. Kontrollzwänge
(oft bei jüngeren Männern) beginnen bei zwei Drittel schleichend und unmerklich, bis
sie zu einer großen Belastung für die Betroffenen und ihre Umwelt werden.
Die verschiedenen Zwangsstörungen weisen folgende Häufigkeitsverteilung auf:
50% Waschzwänge, 35% Kontrollzwänge, 12-15% reine Zwangsgedanken.
Unter den Zwangskranken sind 55% Frauen und 45% Männer. Auffällig ist die hohe
Zahl von Betroffenen ohne festen Partner (rund 50% im Vergleich zu 25% bei anderen
Angststörungen), was auf die Defizite im interaktionell-sozialen Bereich hinweist [104].
Kontrollzwänge, die mehrheitlich bei Männern zu finden sind, treten oft bereits mit
18-20 Jahren auf. Waschzwänge, die vor allem bei Frauen vorkommen (66-86% der
Patienten sind Frauen), beginnen erst mit 25-27 Jahren [105]; sie beginnen öfter akut.
Im Vergleich zu Frauen erkranken Männer also etwa fünf Jahre früher, bedingt durch
den Umstand, dass Kontrollzwänge einfach früher auftreten als Waschzwänge. Männer
leiden häufiger unter sexuellen, Frauen öfter unter aggressiven Zwangsvorstellungen.
Zwangsstörungen gelten als „heimliche Krankheit“. Viele Patienten mit psychoso-
matischen, depressiven oder generalisiert-ängstlichen Beschwerden müssen gezielt auf
Zwänge angesprochen werden. Zwangspatienten versuchen, ihre Krankheit so lange als
möglich geheim zu halten (anfangs auch vor den engsten Angehörigen) und alleine
damit zurechtzukommen. Sie fallen oft erst wegen verschiedener Folgeprobleme auf
(z.B. Depression, Alkoholmissbrauch, somatoforme Störungen wegen der Verspan-
nung). Zwangspatienten suchen durchschnittlich erst 7,5 Jahre nach Beginn der Störung
eine Behandlung auf (sie sind dann bereits rund 30 Jahre alt). Die Krankheit ist dann oft
schon weit fortgeschritten, schwerer behandelbar und mit Depressionen, Angststörun-
gen oder somatoformen Störungen verbunden.
124 Angststörungen

Der Beginn einer Psychotherapie erfolgt trotz großen Leidensdrucks zumeist nur auf
Anraten eines Arztes oder auf Druck der Angehörigen. In den ersten Phasen einer Psy-
chotherapie besteht oft eine große Ambivalenz gegenüber Änderungsversuchen.
Lebensereignisse, psychosoziale Faktoren und vermehrter Stress tragen zur Auslö-
sung oder spezifischen Ausformung von Zwängen in ähnlicher Weise bei wie bei ande-
ren Angststörungen. Zwangsstörungen können durchaus Schwankungen aufweisen.
Rituale können verzögert, hinausgeschoben oder in Anwesenheit bestimmter Men-
schen unterdrückt werden (z.B. zur Vermeidung von Auffälligkeit). Ein Durchbruch
aggressiver oder sexueller Impulse kommt aufgrund der starken Kontrollen nur in ex-
tremen Ausnahmefällen vor.
Der Verlauf einer Zwangsstörung ist ohne adäquate Behandlung oft chronisch stabil,
progredient oder schwankend. Spontanheilungen sind im Erwachsenenalter selten, wenn
die Störung bereits länger als ein Jahr vorhanden war. Eine vollständige Heilung einer
langjährigen Symptomatik ist eher die Ausnahme, eine wesentliche Besserung durch
eine Kombination von Verhaltenstherapie und Psychopharmakotherapie ist jedoch sehr
wahrscheinlich, wenn die Patienten therapiemotiviert sind.
Rückfälle nach ursprünglich erfolgreichen Behandlungen im Rahmen stationärer
Aufenthalte sind häufig, weshalb eine längere ambulante Nachbehandlung zur Stabili-
sierung der Fortschritte angezeigt erscheint. Symptomverschlechterungen können durch
psychosozialen Stress verursacht sein [106]. Andererseits führt eine chronifizierte
Zwangsstörung gewöhnlich zu erheblichen familiären Problemen, wenn die Angehöri-
gen nicht mehr länger bereit sind, die Zwänge zu ertragen.
Eine Zwangsstörung tritt oft in Kombination mit anderen psychischen Störungen
auf, vor allem mit einer Depression oder Dysthymie (lang andauernde depressive Stö-
rung leichterer Art). Mindestens ein Drittel der Zwangskranken hat auch eine Depressi-
on. Die Zwänge sind während einer depressiven Episode gewöhnlich stärker ausgeprägt.
Die Komorbidität von Zwangsstörung und erheblicher Depression ist ein erschwerender
Umstand hinsichtlich der Beseitigung der Zwänge. Das Risiko, dass eine Zwangstörung
zu einer Depression führt, ist dreimal so hoch wie umgekehrt. Bei zunehmender bzw.
hoher Intensität bewirken Zwänge eine psychophysische Erschöpfung und Resignation.
Neben der Depression besteht eine hohe Komorbidität mit verschiedenen Angststörun-
gen (spezifischen Phobien, sozialen Phobien, generalisierten Angststörungen und Pa-
nikstörungen mit und ohne Agoraphobie). Häufig ist auch eine Komorbidität mit soma-
toformen Störungen, vor allem mit einer Hypochondrie oder einer Dysmorphophobie.
Mindestens ein Drittel der Patienten mit Zwangsstörungen weist eine Persönlich-
keitsstörung auf, vor allem eine selbstunsichere, dependente oder histrionische Persön-
lichkeitsstörung. Eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung kommt entgegen früheren
Behauptungen nur bei 10-25% der Zwangspatienten vor. Eine Zwangsstörung als Be-
gleitsymptomatik wurde auch bei verschiedenen Personen mit Essstörungen (Anorexie
und Bulimie) gefunden. Rund 10% der Frauen mit einer Zwangsstörung hatten in der
Vergangenheit eine Anorexia nervosa. Missbrauch oder Abhängigkeit von Alkohol
gehen deswegen häufig mit einer Zwangsstörung einher, weil anfangs oft mit Hilfe von
Alkohol eine Erleichterung der Zwänge zu erreichen versucht wurde.
Zwangskranke bekommen – im Gegensatz zu früheren Annahmen – nicht häufiger
eine Schizophrenie als andere Personen. Auch bei den Familienangehörigen von
Zwangskranken wurde kein erhöhtes Risiko für eine Schizophrenie gefunden.
Die Zwangsstörung wird zwar häufig auch in Verbindung mit dem Gilles-de-la-
Tourette-Syndrom diskutiert, eine Komorbidität wurde jedoch nur bei 5% gefunden.
Posttraumatische Belastungsstörung 125

Posttraumatische Belastungsstörung –
Ein Trauma bewirkt bleibende Angstzustände

Historische Aspekte der posttraumatischen Belastungsstörung


Die Folgen traumatischer Erlebnisse (Kriegserfahrungen, Feuersbrunst u.a.) wurden seit
der Antike immer wieder erwähnt. Ein Zeuge des Londoner Großbrandes im Jahr 1666
beschrieb sechs Monate später seine seit diesem Ereignis bestehende Schlafstörung mit
nächtlichem Erwachen in Verbindung mit der Angst, neuerlich Opfer des Feuers zu
werden [107]. Das Verständnis psychischer Symptome als Folge traumatischer Erfah-
rungen entwickelte sich im 19. Jahrhundert. Die bekanntesten historischen Vorläufer der
posttraumatischen Belastungsstörung sind die „Unfallneurose“ als psychische Störung
nach schweren Belastungen (z.B. nach den ersten Eisenbahnunfällen im 19. Jahrhun-
dert) und die „Kriegsneurose“ („Frontneurose“, „Gefechtsneurose“, „Schützengraben-
neurose“, „Granatenschock“) bei Teilnehmern am 1. oder 2. Weltkrieg.
In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts wurden in England sehr detailliert die
psychischen Folgen von Eisenbahnunfällen beschrieben. Die aufgetretenen Symptome
wie Angst, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Schlafstörungen, belastende
Träume, leichte Irritierbarkeit und zahlreiche körperliche Beschwerden wurden zuerst
organmedizinisch erklärt, und zwar verursacht durch eine Rückenmarksschädigung als
Folge der unfallbedingten Erschütterung, zwei Jahrzehnte später dagegen rein psychisch
bedingt angesehen als Ausdruck einer „traumatischen Hysterie“.
In den USA wurden im 19. Jahrhundert die psychovegetativen Veränderungen bei
vielen Soldaten des amerikanischen Bürgerkriegs als Folge der Überforderung durch
belastende Kriegsbedingungen wie etwa Fieber oder Durchfall betrachtet. Da Costa
beschrieb die pseudokardialen Symptome vieler Soldaten als „irritable heart“.
Im deutschen Sprachraum verwendete Oppenheim 1889 erstmals den Begriff der
„traumatischen Neurose“ zur Beschreibung von Symptomen wie Angst, Unruhe, Des-
orientiertheit, Unfähigkeit zu reden oder zu stehen und Schlafstörungen als Folge von
Eisenbahn- und Arbeitsunfällen. Schreck und Gemütsbewegung würden zu nicht sicht-
baren mikroskopischen Veränderungen im Großhirn führen. Dieses Konzept begründete
eine Entschädigungspflicht, was von vielen anderen Fachleuten massiv abgelehnt wur-
de, weil die Betroffenen ihre Symptome nur zu einem pathologischen Rentenbegehren
verwenden würden. Nach dem Psychiater Kraepelin [108], der 1899 verschiedene Sym-
ptome unter der Bezeichnung „Schreckneurose“ darstellte, handelt es sich dabei

„um ein aus mannigfaltigen nervösen und psychischen Erscheinungen zusammengesetztes Krankheits-
bild, welches sich in Folge von heftigen Gemüthserschütterungen, plötzlichem Schreck, großer Angst
ausbildet und daher nach schweren Unfällen und Verletzungen, besonders nach Feuersbrünsten, Explo-
sionen, Entgleisungen oder Zusammenstößen auf der Eisenbahn u. dergl. beobachtet wird.“

In Frankreich wiesen Charcot und Janet erstmals in den 80er-Jahren des 19. Jahrhun-
derts auf die Bedeutung von Traumata zur Erklärung so genannter „hysterischer“ Sym-
ptome hin. Während Charcot von einer „traumatischen Hysterie“ sprach, ging Janet
von einer posttraumatischen „Dissoziation“ aus. Er studierte als erster intensiv das
Phänomen der Dissoziation in Zusammenhang mit der Bewältigung traumatischer Bela-
stungen. Seine Erkenntnisse gerieten durch die spätere Dominanz des psychoanalyti-
schen Denkens in Vergessenheit und wurden erst in neuerer Zeit ausreichend gewürdigt.
126 Angststörungen

In Österreich hatte Sigmund Freud bereits Ende des 19. Jahrhunderts panikartige
Symptome als Folge von sexuellem Missbrauch in der Kindheit und diesen wiederum
als Ursache für die Hysterie beschrieben, er musste seine Feststellungen über einen real
weit verbreiteten sexuellen Missbrauch innerhalb der Familie jedoch unter dem Druck
der empörten Öffentlichkeit widerrufen und die realen traumatisierenden Erfahrungen
zu sexuellen Wunschfantasien seiner „hysterischen“ Patientinnen erklären.
Die panikartigen Anfälle wie bei der 18-jährigen, vom Vater sexuell belästigten Ka-
tharina, deren Fall in den 1895 erschienenen „Studien zur Hysterie“ dargestellt ist,
verstand Freud als typische angsthysterische Anfälle in Reaktion auf das erinnerte
Trauma. 1896 veröffentlichte Freud [109] 18 Fallstudien unter dem Titel „Zur Ätiologie
der Hysterie“, wo er feststellte:

„Ich stelle also die Behauptung auf, zugrunde jedes Falles von Hysterie befinden sich – durch die analy-
tische Arbeit reproduzierbar, trotz des Dezennien umfassenden Zeitintervalls – ein oder mehrere Erleb-
nisse von vorzeitiger sexueller Erfahrung, die der frühesten Jugend angehören. Ich halte dies für eine
wichtige Enthüllung...“

Freuds Erklärungen wurden damals als wissenschaftliches Märchen abgelehnt und we-
der zitiert noch diskutiert. Freud wurde ausgegrenzt und erhielt keine Überweisungen
mehr. Bereits ein Jahr später verwarf Freud insgeheim die Theorie vom Trauma als
Ursache der Hysterie, wie aus seinen Briefen hervorgeht. Er war zu sehr beunruhigt
über die Folgen seiner Erkenntnisse. Wenn seine Patientinnen die Wahrheit gesagt hat-
ten und seine ursprüngliche Theorie stimmte, dann war aufgrund der Häufigkeit der
„Hysterie“ sexueller Missbrauch als weit verbreitet anzusehen. Freuds Patientinnen
stammten aus geachteten bürgerlichen Familien Wiens. Dort durften derartige Ereignis-
se einfach nicht vorkommen. Es kann nicht sein, was nicht sein darf.
Judith Herman [110] beschreibt den Standpunktwechsel von Freud folgendermaßen:

„Aus den Trümmern seiner Theorie zur Entstehung der Hysterie durch frühe Traumatisierung schuf
Freud die Psychoanalyse. Die maßgebliche psychologische Theorie des 20. Jahrhunderts basiert auf der
Leugnung weiblicher Realität. Die Sexualität stand weiterhin im Mittelpunkt des Forschungsinteresses,
doch das ausbeuterische soziale Umfeld, in dem sexuelle Beziehungen letztlich stattfinden, verschwand
völlig aus dem Gesichtsfeld. Die Psychoanalyse beschäftigte sich von nun an mit dem inneren Wandel
der Phantasien und Sehnsüchte, losgelöst von den realen Erfahrungen. Im Jahr 1910 war Freud dann zu
dem Schluß gekommen, daß die Berichte seiner hysterischen Patientinnen über sexuellen Mißbrauch in
der Kindheit nicht der Wahrheit entsprachen, obwohl er nie eine klinische Dokumentation falscher
Anklagen vorlegte: ‘Als ich dann doch erkennen mußte, diese Verführungsszenen seien niemals vorge-
fallen, seien nur Phantasien, die meine Patienten erdichtet, die ich ihnen vielleicht selbst aufgedrängt
hatte, war ich eine Zeitlang ratlos.’ “

1920 sah Freud in „Jenseits des Lustprinzips“ eine traumatische Situation dann als
gegeben an, wenn von außen so starke Erregungen auf das Ich einstürzen, dass der Reiz-
schild durchbrochen werde. Das Ich werde dabei von Außenreizen überschwemmt und
die bisher erreichte Anpassung werde massiv gestört. Der Betroffene versuche die Pro-
blematik durch die Regression zu einem früheren Abwehrmechanismus zu bewältigen,
nämlich durch die zwanghafte Wiederholung der traumatischen Situation.
Freud hatte sich auch Verdienste erworben bezüglich der angemessenen Beurteilung
und Behandlung der österreichischen Soldaten mit „Kriegszittern“ im 1. Weltkrieg,
indem er in einem Gutachten gegen die schmerzhaften galvanischen Stromstöße an den
symptomtragenden Körperteilen auftrat.
Posttraumatische Belastungsstörung 127

Die „Kriegszitterer“ des 1. Weltkriegs, die mit den Grausamkeiten des Krieges nicht
zurechtkamen, wurden als Simulanten, Drückeberger und unzulängliche Männer abge-
stempelt und mit sehr schmerzhaften Stromschlägen behandelt, die zweifellos einen
strafenden, disziplinierenden und abschreckenden Charakter hatten. Die österreichi-
schen und deutschen Psychiater gingen davon aus, dass „richtige Männer“ die Kriegser-
lebnisse unbeschadet überstehen könnten und nur „Psychopathen“ sich in Krankheiten
flüchten würden. Im 2. Weltkrieg traten zuerst neue psychosomatische Erkrankungen
auf, wie etwa Magengeschwüre, Herz-Kreislauf-Störungen oder Kopfschmerzen. Spä-
ter, als der Krieg immer grausamer wurde, kamen die aus dem 1. Weltkrieg bekannten
Kriegsneurosen hinzu.
Im Gegensatz zu Deutschland standen die amerikanischen und britischen Behörden
nach beiden Weltkriegen den Soldaten mit massiven psychischen Kriegsfolgen Renten
zu. Vor allem im deutschen Sprachraum wurden bis in die 1970er-Jahre berufsunfähig
gewordene Menschen mit traumatischen Erlebnissen als Rentenneurotiker abqualifi-
ziert. Es wurde ihnen die Echtheit der berichteten Symptome abgesprochen und eine
Aggravationstendenz mit dem Wunsch nach finanzieller Entschädigung unterstellt
(„Kompensationsneurose“). Man ging von einer konstitutionellen Schwäche als Ursache
für psychische Störungen nach Extrembelastungen aus. Selbst bei den Opfern des Nazi-
Terrors wie etwa den KZ-Häftlingen, deren psychische Beschwerden eindeutige Folge
der traumatisierenden Umstände waren, verwendeten psychiatrische Gutachter mit Vor-
liebe Diagnosen wie „Neurasthenie“, „Psychasthenie“ und „psychovegetative Dysto-
nie“. Erst politische Entscheidungen führten später zu Entschädigungszahlungen [111].
Die Erforschung psychischer Störungen infolge traumatischer Kriegs- oder Internie-
rungserlebnisse erlahmte jeweils kurz nach beiden Weltkriegen, obwohl dabei interes-
sante Erkenntnisse gewonnen wurden. Bei zurückgekehrten Kriegsteilnehmern wurde
1945 in den USA eine Gefechtsneurose mit folgenden Symptomen diagnostiziert: inne-
re Unruhe, Aggressionen, Depressionen, Gedächtnisstörungen, Überaktivität des sym-
pathischen Nervensystems, Konzentrationsstörungen, Alkoholismus, Albträume, Phobi-
en und Misstrauen [112]. In den 1950er- und 1960er-Jahren begann man mit der Erfor-
schung der psychischen Folgen von Natur- und Industriekatastrophen (Brandkatastro-
phen, Gasexplosionen, Erdbeben, Tornados u.a.). Seit den 1970er-Jahren widmete man
sich in den USA intensiv der Untersuchung von Opfern sexueller und nichtsexueller
Gewalt. Später untersuchte man auch Traumata durch nötige medizinische Eingriffe.
Die Diagnose der posttraumatischen Belastungsstörung (engl. PTSD posttraumatic
stress disorder, d.h. posttraumatische Stressverarbeitungsstörung) ergab sich aus den
Untersuchungen an Vietnam-Kriegsteilnehmern in den USA. Sie wurde 1980 in das
DSM-III aufgenommen, u.a. auf Betreiben des Psychoanalytikers Mardi Horowitz
[113]. Die Störung findet sich im ICD-10 unter den „Reaktionen auf schwere Belastun-
gen und Anpassungsstörungen“. „Posttraumatisch“ bezeichnet den Zustand nach einer
schweren seelischen Verwundung (post = danach, trauma = seelische Verwundung).
Im Laufe der Erforschung dieser Störung wurde klar, dass die psychischen Syndro-
me, an denen die Opfer von Vergewaltigungen, häuslicher Gewalt und Inzest litten, den
Syndromen der Kriegsopfer entsprachen. Besonderen Anteil an dieser Entwicklung
hatte der erstarkende Feminismus in den USA in den 1970er-Jahren.
Judith Herman [114] stellt in ihrem lesenswerten Buch „Die Narben der Gewalt.
Traumatische Erfahrungen verstehen und überwinden“, das den Stand der Forschung
und der Therapie mit Opfern häuslicher, sexueller und politischer Gewalt zusammen-
fasst, lapidar fest: „Weibliche Hysterie und männliche Kriegsneurose sind das gleiche.“
128 Angststörungen

Symptomatik der posttraumatischen Belastungsstörung


Laut DSM-IV besteht eine posttraumatische Belastungsstörung aus mindestens 6 von 17
Symptomen der Kriterien B-D nach einem traumatischen Ereignis (Kriterium A).
Kriterium A (Trauma) wird folgendermaßen definiert: Die Person hat direkt eine
Situation erlebt, die mit Tod, Todesandrohung, schwerer Verletzung oder einer anderen
Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit zu tun hat. Es können aber auch mehrere
persönlich erlebte Traumata sein. Als Trauma gilt nicht nur das Erleben der vitalen
Bedrohung der eigenen Person, sondern auch das Erleben einer ähnlichen Bedrohung
einer anderen Personen (meist eines Familienmitglieds oder eines nahe stehenden Men-
schen). Die Person hat auf die Bedrohung mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Ent-
setzen reagiert (Kinder können sich auch aufgelöst oder agitiert verhalten). Beispielhaft
genannt werden zahlreiche traumatische Erfahrungen: Krieg, gewalttätige Angriffe auf
die eigene Person (Vergewaltigung, körperlicher Angriff, Raubüberfall, Straßenüber-
fall), Entführung, Geiselnahme, Terroranschlag, Folterung, Kriegsgefangenschaft, Ge-
fangenschaft in einem Konzentrationslager, durch die Natur oder durch Menschen ver-
ursachte Katastrophen, schwere Autounfälle oder die Diagnose einer lebensbedrohli-
chen Krankheit. Bei Kindern gelten auch dem Entwicklungsstand unangemessene sexu-
elle Erfahrungen ohne angedrohte oder reale Gewalt als sexuelle Traumatisierung. Als
beobachtete traumatische Ereignisse werden beispielhaft angeführt: schwere Verletzung
oder unnatürlicher Tod einer anderen Person durch gewalttätigen Angriff, Unfall, Krieg
oder Katastrophen sowie der unerwartete Anblick eines toten Körpers oder eines toten
Körperteils. Als traumatisierend gelten auch bestimmte Schicksalsschläge bei anderen
Personen (speziell Familienmitgliedern oder nahe stehenden Menschen), von denen man
erfahren hat, beispielsweise schwere Unfälle oder Verletzungen, plötzlicher, unerwarte-
ter Tod oder lebensbedrohende Erkrankung des eigenen Kindes.
Die Kriterien B, C und D, die länger als einen Monat andauern und eine klinisch
relevante Beeinträchtigung zur Folge haben (Kriterien E und F), beschreiben die drei
zentralen längerfristigen Reaktionen auf das Trauma als Ausdruck dafür, dass die be-
troffene Person das traumatische Ereignis nicht erfolgreich verarbeiten konnte:
z Mindestens ein Symptom bezüglich des Wiedererlebens des traumatischen Erei-
gnisses: wiederkehrende, aufdringliche und belastende Erinnerungen an das Trauma
in Form von Bildern, Gedanken oder Wahrnehmungen (bei Kindern auch bestimmte
Spiele); wiederkehrende, belastende Träume vom Trauma; Handeln oder Fühlen wie
bei neuerlicher realer Konfrontation (dissoziierte Zustände: „Flashbacks“); intensive
psychische Belastung mit internalen oder externalen traumarelevanten Reizen; kör-
perliche Reaktionen angesichts internaler oder externaler traumarelevanter Reize.
z Mindestens drei Symptome einer anhaltenden Vermeidung von traumarelevanten
Reizen oder einer Abflachung der allgemeinen Reagibilität: bewusstes Vermeiden
traumarelevanter Gedanken, Gefühle, oder Gespräche; bewusstes Vermeiden trau-
marelevanter Aktivitäten, Orte oder Menschen; Unfähigkeit, wichtige Aspekte des
Traumas zu erinnern; deutlich verminderte wichtige Aktivitäten; Gefühl des Losge-
löstseins oder der Entfremdung von anderen; eingeschränkte Affektbreite (z.B. Un-
fähigkeit zu zärtlichen Gefühlen); Gefühle einer eingeschränkten Zukunft.
z Mindestens zwei anhaltende Symptome eines erhöhten Erregungszustands (Arou-
sals), die vor dem Trauma nicht vorhanden waren: Ein- oder Durchschlafstörung;
Reizbarkeit oder Wutausbrüche; Konzentrationsstörungen; übermäßige Wachsam-
keit (Hypervigilanz), übertriebene Schreckhaftigkeit.
Posttraumatische Belastungsstörung 129

Das DSM-IV [115] nennt im Detail folgende diagnostische Kriterien:

A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden
Kriterien vorhanden waren:
(1) die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die
tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen
Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten.
(2) Die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen...

B. Das traumatische Ereignis wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden Weisen wiedererlebt:
(1) wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder, Gedan-
ken oder Wahrnehmungen umfassen können...
(2) Wiederkehrende, belastende Träume von dem Ereignis...
(3) Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehrt (beinhaltet das Gefühl, das
Ereignis wiederzuerleben, Illusionen, Halluzinationen und dissoziative Flashback-Episoden,
einschließlich solcher, die beim Aufwachen oder bei Intoxikationen auftreten)...
(4) Intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweis-
reizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte dessel-
ben erinnern.
(5) Körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen,
die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erin-
nern.

C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abflachung
der allgemeinen Reagibilität (vor dem Trauma nicht vorhanden).
Mindestens drei der folgenden Symptome liegen vor:
(1) bewußtes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen, die mit dem Trauma in Ver-
bindung stehen,
(2) bewußtes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma
wachrufen,
(3) Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern,
(4) deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten,
(5) Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen,
(6) eingeschränkte Bandbreite des Affekts (z.B. Unfähigkeit, zärtliche Gefühle zu empfinden),
(7) Gefühl einer eingeschränkten Zukunft (z.B. erwartet nicht, Karriere, Ehe, Kinder oder normal
langes Leben zu haben).

D. Anhaltende Symptome erhöhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens zwei der
folgenden Symptome liegen vor:
(1) Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen,
(2) Reizbarkeit oder Wutausbrüche,
(3) Konzentrationsschwierigkeiten,
(4) übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz),
(5) übertriebene Schreckreaktion.

E. Das Störungsbild (Symptome unter Kriterium B, C und D) dauert länger als 1 Monat.

F. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in


sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

Bestimme, ob:
Akut: Wenn die Symptome weniger als 3 Monate andauern.
Chronisch: Wenn die Symptome mehr als 3 Monate andauern.
Bestimme, ob
Mit Verzögertem Beginn: Wenn der Beginn der Symptome mindestens 6 Monate nach dem Bela-
stungsfaktor liegt.
130 Angststörungen

Das DSM-IV unterscheidet nach der Dauer der Symptome bzw. dem Zeitpunkt des
Störungseintritts drei Varianten der Beeinträchtigung:
z akut: weniger als 3 Monate lang,
z chronisch: mindestens drei Monate oder länger (bei ca. 40-50%),
z mit verzögertem Beginn: zwischen dem traumatischen Ereignis und dem Beginn der
Symptome sind mindestens 6 Monate vergangen (dies ist eher selten).

Nach dem ICD-10 handelt es sich bei der posttraumatischen Belastungsstörung um eine
verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation
von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß (kurz oder lang
anhaltend), die bei fast jedem Menschen eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde.
Beispielhaft angeführt werden folgende Traumata: durch die Natur oder durch Men-
schen verursachte Katastrophen, Kampfhandlungen, schwerer Unfall, Zeuge des ge-
waltsamen Todes anderer oder selbst Opfer von Folterung, Terrorismus, Vergewalti-
gung oder anderen Verbrachen zu sein. Von besonderer Bedeutung und Tragweite ist
der Umstand, dass auch nach dem ICD-10 Angehörige und Bekannte der Betroffenen
sowie sonstige Zeugen eines traumatischen Geschehens eine posttraumatische Bela-
stungsstörung entwickeln können. Prämorbide Persönlichkeitsfaktoren oder neurotische
Vorerkrankungen können eine posttraumatische Belastungsstörung laut ICD-10 zwar
begünstigen und verstärken, jedoch nicht entscheidend bewirken. Die frühere Annahme,
dass die Entwicklung dieser Störung nur bei Personen mit bereits prämorbider psychi-
scher Auffälligkeit (z.B. mit emotionaler Labilität, neurotischen, affektiven oder schi-
zophrenen Beeinträchtigungen) vorkommt, gilt als widerlegt. Es besteht heute ein Kon-
sens darüber, dass die Störung auch bei früher psychisch stabilen Personen auftreten
kann, wenn diese außergewöhnlich belastenden Situationen ausgesetzt sind.
Zentrale Merkmale der posttraumatischen Belastungsstörung sind nach den klinisch-
diagnostischen Leitlinien des ICD-10 folgende Symptome: wiederholtes unausweichli-
ches Wiedererleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinne-
rungen, „Flashbacks“), Träumen oder Tagträumen, andauernde Gefühle von Betäubt-
sein und emotionaler Abgestumpftheit (Gefühlsabstumpfung), emotionaler Rückzug,
Gleichgültigkeit gegenüber anderen, Teilnahmslosigkeit der Umwelt gegenüber, Freud-
losigkeit (Anhedonie), Vermeidung von traumarelevanten Aktivitäten und Situationen,
Furcht vor oder Vermeidung von Stichworten, die an das ursprüngliche Trauma erin-
nern könnten, manchmal auch dramatische Ausbrüche von Angst, Panik oder Aggressi-
on infolge des plötzlichen Erinnerns und intensiven Wiedererlebens des Traumas oder
der ursprünglichen Reaktion darauf, weiters vegetative Übererregtheit mit erhöhter
Vigilanz, übermäßige Schreckhaftigkeit und Schlafstörung. Weitere Symptome wie
Angst, Depression, Selbstmordgedanken, Drogeneinnahme und übermäßiger Alkohol-
konsum können das Störungsbild verschärfen.
Die Störung entwickelt sich oft nicht sofort nach dem traumatischen Erlebnis, wie
dies bei einer akuten Belastungsreaktion oder einer Anpassungsstörung der Fall ist,
sondern häufig erst Wochen bis Monate später, doch selten später als sechs Monate
nach dem Trauma. Die Feststellung des ICD-10, dass eine posttraumatische Belastungs-
störung verzögert, jedoch gewöhnlich innerhalb von sechs Monaten nach einem trauma-
tischen Ereignis von außergewöhnlicher Schwere auftritt (wenngleich nicht näher spezi-
fizierte Ausnahmen zugestanden werden), vernachlässigt den Umstand, dass bei zahl-
reichen Personen der Ausbruch der Störung erst nach Jahren eintritt, z.B. bei vergewal-
tigten Frauen, die das Ereignis jahrelang aus der Erinnerung verdrängt haben.
Posttraumatische Belastungsstörung 131

Nach den präziseren ICD-10-Forschungskriterien umfasst die posttraumatische Be-


lastungsstörung – wie nach dem DSM-IV – drei zentrale Symptomgruppen:
1. aufdringliches Wiedererleben: das Trauma wird als gegenwärtig wiedererinnert;
2. Vermeidung traumarelevanter Reize oder emotionale Erstarrung: Vermeidung trau-
mabezogener Situationen und Erinnerungen oder emotionale Abspaltung;
3. Amnesie oder chronische Übererregtheit (körperlich, emotional, kognitiv): Hypera-
rousal, ständige körperliche Mobilisierung.

Nach den Forschungskriterien des ICD-10 [116] ist eine posttraumatische Belastungs-
störung (F43.1) folgendermaßen definiert:

A. Die Betroffenen waren einem kurz- oder langdauernden Ereignis oder Geschehen von außerge-
wöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tiefgrei-
fende Verzweiflung auslösen würde.

B. Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinne-


rungen (Flash-backs), lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Be-
drängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen.

C. Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen, werden tatsächlich
oder möglichst vermieden. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis.

D. Entweder 1. oder 2.

1. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an einige wichtige Aspekte der Belastung zu er-
innern.
2. Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden
vor der Belastung) mit zwei der folgenden Merkmale:
a. Ein- und Durchschlafstörungen
b. Reizbarkeit oder Wutausbrüche
c. Konzentrationsschwierigkeiten
d. Hypervigilanz
e. erhöhte Schreckhaftigkeit

E. Die Kriterien B., C. und D. treten innerhalb von sechs Monaten nach dem Belastungsereignis oder
nach Ende einer Belastungsperiode auf. (Aus bestimmten Gründen kann ein späterer Beginn be-
rücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden).

Dissoziative Symptome fehlen im ICD-10 ebenso wie im DSM-IV, wo sie nur bei der
akuten Belastungsstörung angeführt sind. Nach den ICD-10-Forschungskriterien ist
Angst kein obligates Diagnosekriterium (Schreckhaftigkeit ist nur ein mögliches Sym-
ptom), weshalb die posttraumatische Belastungsstörung – anders als DSM-IV – nicht
als Angststörung, sondern als Reaktion auf eine schwere Belastung (Gruppe F43) gilt.
Im Vergleich zum ICD-10 sind die Kriterien für eine posttraumatische Belastungs-
störung im DSM-IV vor allem durch die Symptomgruppe C und F viel enger gefasst,
was erhebliche Auswirkungen auf die angenommene Häufigkeit in der Bevölkerung hat.
Bei einer Untersuchung an einer großen Stichprobe wiesen nach den ICD-10-Kriterien
7% der Untersuchten, nach den DSM-IV-Kriterien dagegen nur 3% eine posttraumati-
sche Belastungsstörung auf. Zwischen beiden Diagnoseschemata bestand nur eine
Übereinstimmung von 35%. Die Häufigkeit der Störung wird also nach dem ICD-10
überschätzt (keine Mindestzeitdauer der Störung und kein bestimmtes Beeinträchti-
gungsausmaß), nach dem DSM-IV dagegen unterschätzt (vor allem bei Kindern).
132 Angststörungen

DSM-IV und ICD-10 implizieren durch die jeweils angeführten Symptome, dass
eine posttraumatische Belastungsstörung und deren Ausmaß nicht allein durch das
Trauma an sich definiert ist, sondern vielmehr auch durch die subjektive Reaktion dar-
auf, die auf die unzureichende Verarbeitungsfähigkeit der betroffenen Person hinweist
(z.B. intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen). Traumatisierend wirkt zudem nicht
nur die Bedrohung der körperlichen Integrität, sondern auch die Bedrohung der funda-
mental menschlichen Erfahrung, eine autonom handelnde und denkende Person zu sein.
Das Sich-Aufgeben und der Verlust jeglicher Autonomie in der Zeit der traumatischen
Erfahrung stellen nach neueren Erkenntnissen an vergewaltigten oder inhaftierten Men-
schen – unabhängig von der Lebensbedrohung – verschärfende Belastungsfaktoren dar,
was zukünftig stärker berücksichtigt werden sollte.
Bei Holocaust-Überlebenden ist die posttraumatische Symptomatik als „survivor
syndrome“ bekannt und besteht aus einer Mischung von chronischer Angst, depressiv-
dysphorischer Stimmung, Schuld- und Schambefühlen bezüglich des Überlebens, psy-
chosomatischen Symptomen, Hypervigilanz, Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung
und bleibenden Persönlichkeitsveränderungen. Das Verhalten der Betroffenen ist der
Grund, warum sich die traumatischen Erfahrungen der Nazi-Opfer nachweislich oft bis
in die zweite Generation, d.h. bis auf die Kinder, auswirken.
Bei der posttraumatischen Belastungsstörung reichen Schrecken und Terror bis in
die neuronalen Gehirnstrukturen hinein und bilden ein schwer löschbares „molekulares
Angstgedächtnis“, dessen Grundlage in mediobasalen Schläfenlappenstrukturen (Hip-
pocampus und Amygdala) zu suchen ist. Diese Hirnregionen üben eine Kontrolle über
die vegetativen und endokrinen Zentren von Hypothalamus und Hypophyse aus, was
die oft nur mühsame Veränderbarkeit der Symptome durch Pharmako- oder Psychothe-
rapie erklärt. Lerntheoretisch ausgedrückt, kommt es bei einer posttraumatischen Bela-
stungsstörung trotz häufiger Konfrontation zu keiner Gewöhnung (Habituation). Erfolg-
reiche Behandlungskonzepte bewirken während der Angst aktivierenden Konfrontation
mit den Ereignissen in Verbindung mit kognitiven Strategien eine Neuformierung der
Erinnerung durch die Hinzufügung hilfreicher Elemente, z.B. durch die Entwicklung
neuer Sichtweisen des Traumas in einem anderen, umfassenderen Kontext.
Wenn die Grundstörung von Fachleuten nicht erkannt bzw. von den Betroffenen
nicht berichtet wird, erhalten traumatisierte Personen nach wie vor oft eine Diagnose,
die mit den Folgen dieser Störung zusammenhängt (depressive Anpassungsstörung,
Alkoholmissbrauch, Verhaltensstörung, Somatisierungsstörung, dissoziative Störung,
Borderline-Persönlichkeitsstörung). Das häufige Fehlen einer spezifischen Therapie
trägt zur weiteren Chronifizierung der Störung bei. Im Vergleich zu früher hat sich
jedoch bereits eine wesentliche Verbesserung ergeben; dies gilt sowohl für die therapeu-
tischen Angebote als auch für die ansteigende Zahl an Selbsthilfebüchern.
In der Literatur findet man je nach Betrachtungsaspekt der posttraumatischen Bela-
stungsstörung verschiedene Einteilungsgesichtspunkte, sodass im Folgenden näher
daraus eingegangen wird. Man unterscheidet nach der Nähe zum traumatischen Erlebnis
zwischen drei Arten von Opfern, was vor allem im Rahmen von Zivilgerichtsverfahren
bei Forderungen nach finanzieller Kompensation (Schmerzensgeld), Übernahme von
Therapiekosten und der psychiatrischen Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit (z.B. von
Zeugen, Helfern oder Verwandten) von erheblicher Bedeutung ist:
z Primäropfer: Betroffene,
z Sekundäropfer: Zeugen, Einsatzkräfte,
z Tertiäropfer: Angehörige, Freunde, Bekannte.
Posttraumatische Belastungsstörung 133

Nach neueren Studien unterscheidet man zwei unterschiedliche Reaktionsmuster:


z Hyperarousal-Typ: körperliche, emotionale und kognitive Übererregung bei Wie-
dererinnerung an das Trauma oder Konfrontation mit traumarelevanten Reizen;
z Dissoziations-Typ: Abspaltung als Schutzmechanismus vor Übererregung.

Wegen der unterschiedlichen Folgen hat sich eine Einteilung nach zufälligen versus
menschlich verursachten Traumata bewährt:
z Zufällige Traumata: Katastrophen, berufsbedingte und Unfalltraumata (Natur- und
Technikkatastrophen, berufsbedingte und Arbeitsunfälle, Verkehrsunfälle).
z Menschlich verursachte Traumata: Körperliche und sexuelle Gewalt in Kindheit,
Jugend oder Erwachsenenalter, Kriegserlebnisse, Folter, politische Inhaftierung,
Geiselhaft und andere menschlich verursachte, gezielt gesetzte Traumata wirken
sich viel verheerender auf die Persönlichkeit der Betroffenen aus als andere Trauma-
ta und begünstigen eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung.

Nach der Auftretenshäufigkeit kann man zwei Arten von Traumata unterscheiden:
z Kurz dauernde, einmalige traumatische Erfahrung (Monotrauma, Typ-I-Trauma),
meist gekennzeichnet durch akute Lebensgefahr, Plötzlichkeit und Überraschung:
Naturkatastrophen, technische Katastrophen, Überfall, Vergewaltigung, Unfall,
Schusswechsel. Dies entspricht dem Störungsbild nach ICD-10 und DSM-IV.
z Lange dauernde bzw. wiederholte traumatische Erfahrungen (Multitraumata, auch
Typ-II-Traumata genannt), charakterisiert durch Serien verschiedener traumatischer
Einzelerlebnisse und geringe Vorhersagbarkeit der weiteren traumatischen Ereignis-
se: Krieg, Geiselhaft, KZ-Haft, mehrfache Folter, jahrelanger sexueller Missbrauch,
ständige körperliche Misshandlung. Multitraumata begünstigen eine so genannte
komplexe posttraumatische Belastungsstörung, die in den gegenwärtigen Diagnose-
schemata leider noch nicht vorkommt.

Die Fülle traumatischer Erfahrungen kann man folgendermaßen differenzieren:


z Individuelle Gewalt: ständige körperliche Misshandlung als Kind, einmalige oder
mehrfache sexuelle Gewalt, als Kind ständiger Zeuge von Gewalt in der Familie,
Verbrechen wie z.B. Banküberfall, Entführung, Geiselhaft, versuchter Raubmord,
Körperverletzung, Misshandlung, Folterung, angedrohte Ermordung.
z Kollektive Gewalt: Erfahrung von Krieg, Kampfhandlungen oder Terrorismus,
Kriegsverwundung (Abschuss als Pilot, Explosion einer Granate), Aufenthalt im
Luftschutzkeller bei Fliegeralarm, gewaltsame Entwurzelung (Verschleppung, Ver-
folgung, Vertreibung), unmenschliche Haftbedingungen (Konzentrationslager, poli-
tisch motivierte Haft), Aussteiger aus Sekten.
z Naturkatastrophen: Großbrand, Blitzschlag, Überschwemmung, Dammbruch, Berg-
rutsch, Grubenunglück, Lawinenunglück, Erdbeben, Vulkanausbruch, Tornados.
z Technikkatastrophen: Zeuge oder Beteiligter an einem schweren Autounfall, Eisen-
bahn-, Schiffs- oder Flugzeugunglück, Explosion, Arbeitsunfall, Chemieunfall,
Giftgasunfall, Kabelbrand mit Ausbrennen einer Fabrik.
z Berufsbedingte Unfälle: traumatische Erfahrungen im Rahmen der Tätigkeit bei
Militär, Polizei, Feuerwehr und Rettung.
z Körperliche oder psychische Extrembelastungen: schwere Verbrennungen oder
Schmerzzustände, Gehirnblutung, überlebter Herzstillstand, schwerer allergischer
Schock, Knochenmarkstransplantation, lebensbedrohliche Erkrankung.
134 Angststörungen

Die Etablierung der Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung als psy-


chophysische Langzeitfolge eines Extremstressereignisses war sehr bedeutsam, bei der
Überarbeitung der aktuellen Diagnoseschemata sollten jedoch folgende Aspekte und
Kritikpunkte berücksichtigt werden, die auch therapeutische Relevanz haben [117]:
1. Gegenwärtig ist das Krankheitsbild zu eng verbunden mit bestimmten Symptomen
als Folge umschriebener Ereignisse wie Vergewaltigung, Naturkatastrophen und
Krieg, während die Langzeitfolgen von stark traumatisierenden, länger dauernden
Erlebnissen in Kindheit und Jugend sowie von Folter, Konzentrationslagerhaft und
anderen einschneidenden Lebensumständen nicht ausreichend gewürdigt werden.
Die fehlende Unterscheidung zwischen einmaliger und wiederholter Traumatisie-
rung unterschätzt die teilweise unterschiedlichen Folgeerscheinungen.
2. Der Aspekt der realen oder potenziellen Lebensbedrohung steht zu sehr im Mittel-
punkt der gegenwärtigen Definition der posttraumatischen Belastungsstörung.
3. Die fehlende Unterscheidung zwischen Traumata, die durch Menschen absichtlich
verursacht wurden (Vergewaltigung, Folter, körperliche oder sexuelle Gewalt) und
Traumata, die nicht bzw. nicht absichtlich durch Menschen bewirkt wurden (z.B.
Naturkatastrophen, Verkehrsunfall, Chemieunfall), vernachlässigt den Aspekt der
traumatisierenden sozialen und gesellschaftlichen Umstände und individualisiert das
Opfer. Die Störung wird zu einer rein individuellen Reaktion der Betroffenen, wäh-
rend der gesellschaftliche Kontext im Hintergrund bleibt.
4. Die längerfristigen psychischen und körperlichen Folgen sind vielfältiger, als in den
diagnostischen Kriterien zum Ausdruck kommt. Bei Menschen mit einer posttrau-
matischen Belastungsstörung treten oft auch folgende Störungen auf: akute post-
traumatische Belastungsstörung, depressive Störungen, dissoziative Störungen, so-
matoforme Störungen, Persönlichkeitsstörungen (vor allem die Borderline-Persön-
lichkeitsstörung), Essstörungen, Angststörungen, Substanzmissbrauch und körperli-
che Erkrankungen. Dissoziative, somatoforme und depressive Symptome kommen
so häufig vor, dass dies zukünftig stärker berücksichtigt werden muss.
5. Die meisten Betroffenen weisen unmittelbar nach dem traumatischen Erlebnis meist
auch eine akute Belastungsstörung auf und reagieren nicht erst verzögert.
6. Es fehlen Kriterien für eine subsyndromale oder partielle posttraumatische Bela-
stungsstörung. Viele Opfer traumatischer Erfahrungen mit klinisch relevanten Sym-
ptomen (z.B. essgestörte, somatoforme oder depressive Patienten) entwickeln nach
neueren Studien nicht das Vollbild der gegenwärtig definierten Störungskategorie
(zumindest nach dem DSM-IV) und müssen von einer entsprechenden Diagnose
ausgeschlossen werden, weil sie nicht alle drei charakteristischen Merkmale (Intru-
sion, Übererregung und Vermeidung) aufweisen. Oft fehlt das Merkmal der Ver-
meidung, obwohl die Betroffenen erheblich unter posttraumatischen Störungen lei-
den. Das C-Kriterium nach dem DSM-IV sollte zudem von drei auf zwei Symptome
reduziert werden, damit auch die gegenwärtig als subklinisch zu bezeichnenden
Syndrome berücksichtigt werden können. Das ICD-10 ist lockerer und realistischer.
7. Die Zusammenfassung der Merkmale „Vermeidung traumarelevanter Reize“ und
„Abflachung der emotionalen Reagibilität“ zu einem einigen Punkt, wie dies im
DSM-IV bei Kriterium C der Fall ist, gilt als umstritten, denn es handelt sich dabei
um sehr unterschiedliche Sachverhalte.
8. Umstritten ist auch die Zuordnung der Störung: Das DSM-IV zählt die Störung zu
den Angststörungen, das ICD-10 zur Kategorie „F43 Reaktionen auf schwere Bela-
stungen und Anpassungsstörungen“.
Posttraumatische Belastungsstörung 135

Trauma-Störungen nach DSM-IV und ICD-10 sind einfache (monokausale) posttrauma-


tische Belastungsstörungen. Komplexe (multitraumatische) posttraumatische Bela-
stungsstörungen umfassen neben den vier erstgenannten Kernsymptomen zahlreiche
weitere Symptome, entweder als typische Merkmale oder im Sinne einer Komorbidität:
z Intrusionen: wiederholtes Erleben des Traumas in plötzlich sich aufdrängenden
Erinnerungen (Flashbacks, d.h. Rückblenden), Tagträumen oder Albträumen mit
Wiedererlebensängsten (fortwährende Angst, das Ereignis könnte sich wiederholen).
z Vermeidungsreaktionen: Vermeidung traumarelevanter Aktivitäten und Situationen;
Furcht vor und Vermeidung von Stichworten, Vorstellungen oder Gefühlen, die den
Betroffenen an das ursprüngliche Trauma erinnern könnten.
z Emotionale Taubheit: emotionale Abgestumpftheit, ständiges Gefühl von Betäubt-
sein, emotionaler Rückzug, allgemeine Lustlosigkeit als Schutz vor Überforderung.
z Hypervigilanz: ständige übermäßige Wachsamkeit gegenüber allen möglichen Rei-
zen und häufige Schlaflosigkeit (Ein- und Durchschlafstörung).
z Störungen der Affektregulation: akute und dramatische Ausbrüche von Angst, Panik
oder Aggression, ausgelöst durch ein plötzliches Erinnern und intensives Wiederer-
leben des Traumas oder der ursprünglichen Reaktion darauf; impulsive und risiko-
reiche Verhaltensweisen; ausgeprägte Stimmungsinstabilität; depressive Symptoma-
tik, oft verbunden mit Selbstmordgedanken, Selbstbeschädigung, Selbstvorwürfen,
Schuldgefühlen und Störungen der fokussierten Aufmerksamkeit.
z Dissoziative Störungen: dissoziative Amnesie (Vergessen des traumatischen Erleb-
nisses oder bestimmter Aspekte davon), Depersonalisation/Derealisation, Lähmung.
z Somatoforme Störungen: ständige psychovegetative Übererregbarkeit (Herzrasen,
Schweißausbrüche, Kreislauflabilität, Zittern, Übelkeit, Kopfschmerzen, Hyperven-
tilation u.a.), Somatisierungsstörungen, somatoforme Schmerzstörungen.
z Angststörungen: Panikattacken, Sozialphobie, generalisierte Angststörung, Ago-
raphobie, spezifische Phobien, übermäßige Schreckhaftigkeit, chronische Angst.
z Substanzmissbrauch: Missbrauch von Alkohol, Medikamenten oder Drogen.
z Essstörungen: vor allem Bulimia nervosa, manchmal auch Anorexia nervosa.
z Zwangsstörungen: Entwicklung von Kontrollzwängen zur Angstbewältigung (Kon-
trolle von Türschlössern und Fenstern aus Angst vor Eindringlingen).
z Gestörte Wahrnehmung des Täters: übermäßige Beschäftigung mit der Person des
Täters, unrealistische Einschätzung des Täters als allmächtig, Idealisierung, parado-
xe Dankbarkeit, Mitleid mit dem Täter, positive Beziehung (Stockholm Syndrom).
z Soziale Beziehungsstörung: Rückzug aus sozialen Bindungen, zukünftige Einnahme
einer Opfer- oder Täterrolle, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Ent-
fremdung von den Angehörigen, zwischenmenschliche Konflikte als Folge der
Vermeidung sozialer oder sexueller Aktivitäten, die an das Trauma erinnern.
z Verlust des Selbstwertgefühls: Minderwertigkeitsgefühle, Identitätsprobleme.
z Resignation: Gefühl einer Zukunft ohne Erwartung und Hoffnung.
z Sinn- und Werteverlust: Verlust der bisherigen Sinn- und Wertvorstellungen.
z Funktionelle Sexualstörungen bei Vergewaltigungsopfern.
z Leistungsstörungen: Konzentrationsstörungen, Beeinträchtigung der beruflichen
oder schulischen Leistungsfähigkeit bis zur Arbeitsunfähigkeit.
z Andauernde, irreversible Persönlichkeitsveränderung nach dem Trauma: sozialer
Rückzug und Feindseligkeit bzw. Misstrauen gegenüber der Welt, Hoffnungslosig-
keit, ständige Nervosität durch das Gefühl dauernder Bedrohtheit, Entfremdung.
z Persönlichkeitsstörungen: z.B. Ausprägung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung.
136 Angststörungen

Judith Herman, die renommierte amerikanische Traumaexpertin und Aktivistin bei der
amerikanischen Frauenbewegung, hat 1992 in ihrem empfehlenswerten Buch „Die
Narben der Gewalt“ für komplexe, menschlich verursachte und wiederholt gesetzte
Traumatisierungen, die mit Affektregulationsstörungen, Bewusstseinsstörungen (Disso-
ziation und Amnesie, Somatisierungsstörungen, gestörter Wahrnehmung des Täters und
der eigenen Person und Störungen des persönlichen Wertesystems einhergehen, den
(heute noch immer nicht offiziellen) Begriff der „komplexen posttraumatischen Bela-
stungsstörung“ vorgeschlagen und folgendermaßen definiert [118]:

1. Der Patient war über einen längeren Zeitraum (Monate bis Jahre) totalitärer Herrschaft unterwor-
fen, wie zum Beispiel Geiseln, Kriegsgefangene, Überlebende von Konzentrationslagern oder Aus-
steiger aus religiösen Sekten, aber auch Menschen, die in sexuellen oder familiären Beziehungen
totale Unterdrückung erlebten, beispielsweise von Familienangehörigen geschlagen, als Kinder
physisch missbraucht wurden oder von organisierten Banden sexuell ausgebeutet wurden.

2. Störungen der Affektregulation, darunter


- anhaltende Dysphorie
- chronische Suizidgedanken
- Selbstverstümmelung
- aufbrausende oder extrem unterdrückte Wut (eventuell alternierend)
- zwanghafte oder extrem gehemmte Sexualität (eventuell alternierend)

3. Bewußteinsveränderungen, darunter
- Amnesie oder Hypermnesie, was die traumatischen Ereignisse anbelangt
- zeitweilig dissoziative Phasen
- Depersonalisation/Derealisation
- Wiederholung des traumatischen Geschehens, entweder als intrusive Symptome der post-
traumatischen Belastungsstörung oder als ständige grüblerische Beschäftigung

4. Gestörte Selbstwahrnehmung, darunter


- Ohnmachtsgefühle, Lähmung jeglicher Initiative
- Scham- und Schuldgefühle, Selbstbezichtigung
- Gefühl der Beschmutzung und Stigmatisierung
- Gefühl, sich von anderen grundlegend zu unterscheiden (der Patient ist etwa überzeugt, etwas
ganz Besonderes zu sein, fühlt sich mutterseelenallein, glaubt, niemand könne ihn verstehen
oder nimmt eine nichtmenschliche Identität an)

5. Gestörte Wahrnehmung des Täters, darunter


- ständiges Nachdenken über die Beziehung zum Täter (auch Rachegedanken)
- unrealistische Einschätzung des Täters, der für allmächtig gehalten wird (Vorsicht: Das Opfer
schätzt die Machtverhältnisse eventuell realistischer ein als der Arzt)
- Idealisierung oder paradoxe Dankbarkeit
- Gefühl einer besonderen oder übernatürlichen Beziehung
- Übernahme des Überzeugungssystems oder Rationalisierungen des Täters

6. Beziehungsprobleme, darunter
- Isolation und Rückzug
- gestörte Intimbeziehungen
- wiederholte Suche nach einem Retter (eventuell alternierend mit Isolation und Rückzug)
- anhaltendes Misstrauen
- wiederholt erfahrene Unfähigkeit zum Selbstschutz

7. Veränderung des Wertesystems, darunter


- Verlust fester Glaubensinhalte
- Gefühl der Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung
Posttraumatische Belastungsstörung 137

Das Konzept der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung wurde leider nicht in


das DSM-IV übernommen. Es gibt jedoch die Kategorie „Störungen durch extremen
Stress, die nicht anderweitig spezifiziert sind“ in einem eigenen Abschnitt als „assozi-
ierte Merkmale und Störungen“. Diese als DESNOS (disorders of extreme stress not
otherwise specified) bezeichneten Störungen bestehen aus folgenden Merkmalen [119]:

A. Störungen der Regulierung des affektiven Erregungsniveaus


(1) chronische Affektdysregulation
(2) Schwierigkeiten, Ärger zu modulieren
(3) selbstdestruktives und suizidales Verhalten
(4) Schwierigkeit, sexuelles Kontaktverhalten zu modulieren
(5) impulsive und risikoreiche Verhaltensweisen

B. Störungen der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins


(1) Amnesie
(2) Dissoziation

C. Somatisierung

D. Chronische Persönlichkeitsveränderungen
(1) Änderung in der Selbstwahrnehmung: chronische Schuldgefühle; Selbstvorwürfe; Gefühle,
nichts bewirken zu können: Gefühle, fortgesetzt geschädigt zu werden
(2) Änderungen in der Wahrnehmung des Schädigers: verzerrte Einstellungen und Idealisierung
des Schädigers
(3) Veränderung der Beziehung zu anderen Menschen:
(a) Unfähigkeit zu vertrauen und Beziehungen mit anderen aufrechtzuerhalten
(b) die Tendenz, erneut Opfer zu werden
(c) die Tendenz, andere zum Opfer zu machen

E. Veränderungen in Bedeutungssystemen
1. Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit
2. Verlust der bisherigen Lebensüberzeugungen

Die DESNOS-Kriterien und das Konzept der komplexen posttraumatischen Persönlich-


keitsstörung entsprechen im ICD-10 nur teilweise (weil zahlreiche Symptome fehlen)
der Diagnose einer „andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastungen“
(F62.0), die als chronische und irreversible Folge einer nicht oder nicht ausreichend
bewältigten posttraumatischen Belastungsstörung anzusehen ist [120]:

„Die Persönlichkeitsänderung muss andauernd sein und sich in unflexiblem und unangepaßtem Verhal-
ten äußern, das zu Beeinträchtigungen in den zwischenmenschlichen, sozialen und beruflichen Bezie-
hungen führt. Die Persönlichkeitsänderung sollte fremdanamnestisch bestätigt werden.
Zur Diagnosestellung müssen folgende, zuvor nicht beobachtete Merkmale vorliegen:
1. Eine feindliche oder misstrauische Haltung der Welt gegenüber.
2. Sozialer Rückzug.
3. Gefühle der Leere oder Hoffnungslosigkeit.
4. Ein chronisches Gefühl von Nervosität wie bei ständigem Bedrohtsein.
5. Entfremdung.

Die Persönlichkeitsänderung muss über mindestens zwei Jahre bestehen und nicht auf eine vorher
bestehende Persönlichkeitsstörung oder auf eine andere psychische Störung außer einer posttraumati-
schen Belastungsstörung (F43.1) zurückzuführen sein. Eine schwere Schädigung oder Erkrankung des
Gehirns, die gleiche klinische Bilder verursachen kann, muß ausgeschlossen werden.“
138 Angststörungen

Zwei Beispiele sollen typische posttraumatische Belastungsstörungen veranschaulichen.


Dabei werden ein tragischer Verkehrsunfall und eine Vergewaltigung ausgewählt.

Ein 37-jähriger Pharmareferent hat auf dem Rückweg von einem Kunden spätabends auf regennasser
Fahrbahn einen Verkehrsunfall. Sekundenschlaf aus Übermüdung, dazu noch bei hoher Geschwindig-
keit. Als er aufwacht, ist es schon zu spät: sein Auto rammt die rechte Leitplanke, rast ungebremst die
15 Meter hohe Böschung hinunter, überschlägt sich und bleibt schließlich mit verformten Seitenteilen
stehen. Er ist eingeklemmt und kann sich selbst nicht befreien, hat Schmerzen am ganzen Körper, vor
allem im Bereich der Brust, und bleibt durchgehend bei vollem Bewusstsein. Er spürt, daß er verletzt
ist, sieht es aber in der Dunkelheit nicht. Er weiß nur: Schreien ist sinnlos, zu abgelegen ist dieses Stück
Landstraße und kaum frequentiert. Er steht Todesängste aus, fühlt sich von Gott und der Welt verlassen
und hat keinen Zugriff zum rettenden Handy. Er fürchtet zu verbluten oder zu erfrieren, denn es ist an
jenem Dezembertag empfindlich kalt. Erst am frühen Morgen bemerkt ihn ein LKW-Fahrer, der Poli-
zei, Feuerwehr und Rettung verständigt. Er muss aus dem Auto herausgeschnitten werden und wird in
das nächste Krankenhaus gebracht. Dort wird festgestellt, daß er neben einem Bruch des rechten Fußes,
einem Bluterguss und verschiedenen Hautabschürfungen keine weiteren Verletzungen erlitten hat. Am
Tag nach dem Unfall verstärken sich im Krankenhaus die Schmerzen im Bereich der Brust, der Schul-
tern und der Halswirbelsäule. Drei Wochen nach der Entlassung kann er abends tagelang nicht einschla-
fen: Sobald er die Augen schließt, hat er die Bilder des schrecklichen Unfalls vor sich. Ein wenig Ab-
hilfe bringt es, auch nachts das Licht anzulassen. Bald aber überfallen ihn die furchtbaren Erinnerungen
an den Unfall auch tagsüber. Er muss immer wieder daran denken, wie er hilflos im Auto eingeklemmt
war und Angst vor diesem einsamen Tod hatte. Als er nach der Gipsabnahme wieder Auto fahren kann,
kommt er drei Tage später an der Unfallstelle vorbei und wird neuerlich durch heftige Erinnerungen
aufgeschreckt. Von da an fürchtet er sich permanent vor einem neuerlichen Unfall und schafft es kaum
mehr, in der Dunkelheit Auto zu fahren. Wenig später kann er nicht einmal mehr tagsüber in den Wa-
gen steigen, weil er sofort wieder Schmerzen bekommt und den Gurt nicht mehr anlegen kann – aus
Angst, dieser könnte das Engegefühl in der Brust noch verstärken. Auch die früher heiß geliebten
Autorennen im Fernsehen bereiten ihm nun kein Vergnügen mehr. Im Gegenteil: völlig unfähig Auto
zu fahren, bekommt er auch bald Probleme im Beruf, die in extreme Existenzängste münden. Beruhi-
gungsmittel helfen ihm zwar vorübergehend tagsüber und abends beim Einschlafen, beeinträchtigen
jedoch die Fahrtüchtigkeit, sodass diese Mittel nicht infrage kommen, schon auch wegen des langfristig
abhängig machenden Effekts. Wegen Verdachts auf eine Depression schickt ihn sein Hausarzt zu einem
Psychiater, der eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert.

Eine 18-jährige Verkäuferin nimmt an der Geburtstagsfeier eines Arbeitskollegen teil, der eine Gruppe
von jungen Erwachsenen in seine Wohnung eingeladen hat. Im Laufe der Nacht fahren immer mehr
Teilnehmer nach Hause, bis nur mehr die Verkäuferin, der Gastgeber und dessen Freund übrig bleiben.
Sie hat kein Auto und erhält daher das Angebot, in einem leer stehenden Zimmer zu übernachten, bis
sie in der Früh mit dem Bus nach Hause fahren kann. Als sich die junge Frau in das angebotene Zim-
mer zurückziehen will, wird sie von den beiden Männern sexuell belästigt. Sie wehrt sich anfangs,
bemerkt jedoch bald, dass sie keine Chance hat. Der Freund des Gastgebers wollte die junge Frau schon
seit längerem gerne zur Freundin haben, doch sie hatte stets abgelehnt mit dem Hinweis, dass sie bereits
einen Freund habe. Als er erkennt, dass sie auch jetzt noch immer keine engere Beziehung mit ihm
möchte, stürzt er sich auf sie, küsst sie, reißt ihr die Kleider vom Leib und vergewaltigt sie, während
der Gastgeber sie anfangs festhält. Sie will schreien, doch sie bringt kein Wort heraus. Der Gastgeber
macht Fotos von der Vergewaltigung, um ihr späteres Schweigen zu erpressen, und vergewaltigt sie
anschießend ebenfalls auf noch brutalere Weise. Sie lässt alles wie gelähmt über sich ergehen und ist
schließlich froh, als beide das Zimmer verlassen. In der Früh fährt sie wortlos nach Hause und duscht
sich im Bad zwei Stunden lang; es ekelt ihr vor ihr selbst. Beim täglichen Schlafengehen benötigt sie
ein wenig Licht, weil sie sich vor dem Finstern fürchtet, wo ihre Erinnerungen so lebendig werden, als
würden die schrecklichen Ereignisse neuerlich stattfinden. Sie kann mit ihrem Freund, den sie seit
einigen Monaten kennt, keine sexuelle Beziehung mehr eingehen, weil sie dabei an die Vergewaltigung
erinnert würde. Andererseits kann sie abends ohne ihn kaum einschlafen, weil sie fürchtet, es könnte ihr
jemand in der Nacht wieder etwas antun, obwohl sie weiß, dass niemand in die Wohnung gelangen
kann. Sicherheitshalber sperrt sie das Schlafzimmer ab und schließt auch im Sommer stets das Fenster
aus Angst vor Einbrechern. Sie kann sich auch keine Filme mit sexuellen Szenen mehr anschauen.
Posttraumatische Belastungsstörung 139

Epidemiologie, Verlauf und Folgen der


posttraumatischen Belastungsstörung
Epidemiologische Feldstudien

Eine posttraumatische Belastungsstörung kommt bei 2-8% der Bevölkerung im Laufe


des Lebens vor (unterschiedliche Daten je nach Diagnosekriterien, erfragter Traumata,
Land und Befragungsgruppe). Unter Berücksichtigung der partiellen posttraumatischen
Belastungsstörungen (nicht alle Kernsymptome vorhanden), der komplexen posttrauma-
tischen Belastungsstörungen und der subklinischen Leidenszustände ergibt sich eine
noch höhere Lebenszeithäufigkeit. Je nach Studie entwickelt sich bei 10-25 % der Per-
sonen, die ein Trauma erleben, eine posttraumatische Belastungsstörung.
Die umfangreichsten, sehr repräsentativen Befragungen wurden in den USA Anfang
der 1990er-Jahre (NCS-Studie) und zehn Jahre später (NCS-R-Studie) durchgeführt.
Nach der NCS-Studie [121] sind von einer posttraumatischen Belastungsstörung 7,8%
der amerikanischen Bevölkerung (10,4 % der Frauen und 5,0% der Männer) im Laufe
ihres Lebens und 2,8% innerhalb des letzten Monats betroffen. Das Risiko einer post-
traumatischen Belastungsstörung nach einem Trauma war bei Frauen doppelt so hoch
wie bei Männern (vor allem wegen sexueller Gewalt). 8,2% der Männer und 20,4% der
Frauen entwickelten nach einem Trauma eine posttraumatische Belastungsstörung. Von
den Befragten berichteten 51,2% der Frauen und 60,7% der Männer von mindestens
einem traumatischen Erlebnis in ihrem Leben. Die Mehrzahl der Befragten berichtete
mehr als ein traumatisches Ereignis. Männer machen mehr traumatische Erfahrungen
als Frauen, Frauen erleben jedoch mehr Ereignisse mit hoher traumatisierender Wir-
kung, vor allem weil diese in den Bereich der interpersonellen Traumatisierung fallen
(z.B. Vergewaltigung, Kindesmisshandlung), d.h. Frauen entwickeln viel häufiger als
Männer eine posttraumatische Belastungsstörung nach einem traumatischen Ereignis.
Das Trauma, das am häufigsten zu einer posttraumatischen Belastungsstörung führ-
te, war bei Frauen und Männern die Vergewaltigung, und zwar bei 55,5% der Betroffe-
nen. Bei Frauen folgten weiters körperliche Misshandlung, Bedrohung mit der Waffe,
sexuelle Belästigung, körperliche Attackierung und Vernachlässigung in der Kindheit,
bei Männern insbesondere Kriegserfahrung, körperliche Misshandlung, Vernachlässi-
gung in der Kindheit, sexuelle Belästigung, Unfall und Schockerlebnis.
Von den Frauen mit einer posttraumatischen Belastungsstörung gaben 29,9% Ver-
gewaltigung und 19,1% sexuelle Belästigung als Auslöser der Störung an. Dies ent-
spricht der Hälfte der Betroffenen. Von den Männern mit einer posttraumatischen Bela-
stungsstörung gaben 28,8% Kampfeinsatz und 24,3% das Erlebnis des Unglücks (Ver-
letzung oder Tötung) eines anderen Menschen als Trauma auslösend an.
Bei einem Großteil der Betroffenen gingen die Symptome innerhalb des ersten Jah-
res zurück. Die posttraumatische Belastungsstörung dauerte bei denen, die professionel-
le Hilfe suchten, durchschnittlich 36 Monate, bei den anderen durchschnittlich 64 Mo-
nate. Dies weist auf die Wirksamkeit von Hilfsangeboten hin. Bei etwas mehr als einem
Drittel der Betroffenen blieb die Störung über viele Jahre unverändert bestehen, und
zwar sowohl bei jenen, die Hilfe suchten, als auch bei jenen, die keine Hilfe suchten.
50% erreichen eine Remission ohne therapeutische Unterstützung nach zwei Jahren.
Nach der neueren NCS-R-Studie in den frühen 2000er-Jahren [122] leiden in den
USA 6,8% der Bevölkerung im Laufe des Lebens und 3,5% im Laufe der letzten 12
Monate unter einer posttraumatischen Belastungsstörung.
140 Angststörungen

Aufgrund der telefonischen Befragung von 2181 18- bis 45-Jährigen in den USA be-
trug das durchschnittliche Risiko, nach einem Trauma eine posttraumatische Bela-
stungsstörung zu entwickeln, 9,2% (13% bei Frauen und 6,2% bei Männern). Knapp
90% (87,1% der Frauen und 92,2% der Männer) berichteten mindestens ein Trauma
nach den DSM-IV-Kriterien (im Durchschnitt waren es 4,8 traumatische Ereignisse).
Die Lebenszeitprävalenz für eine posttraumatische Belastungsstörung betrug bei Frauen
19,3% und beim Männern 10,2%. Bei fast einem Drittel der Fälle trat die Störung nach
dem plötzlichen, unerwarteten Tod einer nahe stehenden Person auf. Dies ist auch nicht
weiter verwunderlich, weil 60% der Befragten (61,1% der Männer und 59,0% der Frau-
en) den plötzlichen Tod eines nahen Angehörigen als traumatisches Ereignis angaben.
Zusammenfassend gesehen ergibt sich aus verschiedenen Studien folgender Befund:
Rund drei Viertel der amerikanischen Bevölkerung haben ein Trauma im Sinne des
DSM-IV erlebt und etwa ein Viertel der Betroffenen hat das Vollbild einer posttrauma-
tischen Belastungsstörung entwickelt; diese wurde am häufigsten durch eine Vergewal-
tigung ausgelöst. Ein Drittel bis zur Hälfte der Traumatisierten entwickelt eine chronifi-
zierte Symptomatik, teilweise auch trotz erfolgter Behandlung.
Eine Studie aus verschiedenen europäischen Ländern (u.a. Deutschland, Frankreich,
Spanien, Belgien) fand nur eine Lebenszeitprävalenz von 1,4%. Mittlerweile gibt es
mehrere deutsche Studien mit repräsentativen Daten.
Eine Befragung bei 14- bis 24-Jährigen in Bayern ergab eine Lebenszeitprävalenz
von 1,3% (2,2% bei Frauen und 0,4% bei Männern). Subsyndromale Formen kamen bei
5,6% der Befragten vor. Das Risiko, nach einem Trauma eine posttraumatische Bela-
stungsstörung zu entwickeln, betrug bei Männern 2,2%, bei Frauen 14,5%. 18,6% der
männlichen und 15,5% der weiblichen Befragten berichteten von einem Trauma nach
den DSM-IV-Kriterien. 9,7% der Befragten waren körperlicher Gewalt, 7,8% schweren
Unfällen, 2,1% sexuellem Missbrauch und 1,2% einer Vergewaltigung ausgesetzt. Die-
se relativ niedrigen Raten ergeben sich aus dem jungen Alter der Betroffenen und aus
dem Umstand, dass in Deutschland bestimmte traumatische Ereignisse im Vergleich zu
den USA nicht so häufig vorkommen (z.B. Naturkatastrophen, Gewaltverbrechen,
Kriegserfahrung). Das Risiko einer posttraumatischen Belastungsstörung war in
Deutschland so hoch wie in den USA. Bei einer späteren Nachuntersuchung bestand bei
10,3% der Befragten eine posttraumatische Belastungsstörung unter Einschluss der
subsyndromalen Formen.
Die erste gesamtdeutsche Befragung im Jahr 2005 bei einem breiten Altersspektrum
(14-93 Jahre) ergab in Bezug auf eine aktuell vorhandene posttraumatische Belastungs-
störung (Einmonatsprävalenzrate) nach DSM-IV-Kriterien eine Häufigkeit von 2,3% für
das Vollbild (2,5% der Frauen und 2,1% der Männer) und 2,7% für partielle Syndrome.
Es bestanden keine Unterschiede nach dem Geschlecht, wohl aber nach dem Alter:
ansteigende Häufigkeit nach dem Alter (14- bis 29-Jährige: 1,3%, 30- bis 59-Jährige:
1,9%, über 60-Jährige: 3,4), was mit Erlebnissen aus dem Zweiten Weltkrieg und deren
Folgen auch noch nach Jahrzehnten zusammenhängt. Die Lebenszeitprävalenz traumati-
scher Ereignisse ergab bei kriegsbezogenen Traumata folgende Prozentwerte: 8,16%
Kriegshandlungen (direkt), 7,04% ausgebombt im Krieg, 6,66% heimatvertrieben,
1,57% Gefangenschaft/Geiselnahme. Bezüglich ziviler Traumata ergaben sich folgende
Lebenszeithäufigkeiten: 0,75% Vergewaltigung, 1,20% Kindesmissbrauch (vor dem 14.
Lebensjahr), 4,59% schwerer Unfall, 3,77% körperliche Gewalt, 2,98% lebensbedrohli-
che Krankheit, 0,79% Naturkatastrophe, 8,45% Zeuge eines Traumas, 3,61% andere
Traumata.
Posttraumatische Belastungsstörung 141

Die bedingte gemittelte Wahrscheinlichkeit, dass sich aus dem Trauma im Laufe des
Lebens eine posttraumatische Belastungsstörung entwickelt, betrug für das Vollbild
12,8%, für die partiellen Syndrome 12,8%. Das größte Risiko bestand der Reihe nach
hinsichtlich Vergewaltigung (37,5%), Kindesmissbrauch (35,3%) und lebensbedrohli-
che Erkrankungen (23,4%), schwerer Unfall (12,82%), körperliche Gewalt (10,53%).
Die relativ niedrigen Häufigkeitsraten für das Vollbild einer aktuell vorhandenen
posttraumatischen Belastungsstörung in Europa mit Werten um 2% sind zwar erfreu-
lich, wenn in der Literatur immer wieder die beeindruckend hohen Lebenszeitprävalen-
zen von 6-8% aus den USA angeführt werden (laut neuerer NCS-R-Studie dagegen nur
eine Ein-Jahres-Prävalenz von 3,5%), doch bestehen für diese noch immer beachtlich
große Zahl leidender Personen nach wie vor zu wenig Behandlungsangebote. Weiters
darf die große der von partiellen Syndromen Betroffenen nicht übersehen werden, die
ebenfalls erheblich unter den Folgen eines Traumas leiden. Angesichts der in den mo-
dernen Diagnoseschemata noch nicht definierten und daher in der Bevölkerung diagno-
stisch auch noch nicht erhebbaren komplexen posttraumatischen Belastungsstörung
besteht ebenfalls kein Grund, über die geringen Häufigkeitsraten von 1-2% für das der-
zeitige Vollbild der Störung beruhigt zu sein.
Gesellschaftspolitisch bedeutsam sind in Europa und anderswo auch die hohen Ra-
ten an posttraumatischen Belastungsstörungen bei Flüchtlingen aus verschiedenen Län-
dern (laut Studien rund 35-40%, d.h. jeder Dritte leidet unter einem Trauma). Die Be-
troffenen weisen auch zahlreiche komorbide Störungen auf (andere Angststörung, De-
pression, Dysthymie, somatoforme Störung, Substanzmissbrauch und -abhängigkeit).

Traumaspezifische Prävalenzen

10-25% der Opfer entwickeln nach einem Trauma eine posttraumatische Belastungsstö-
rung. Je nach Art des Traumas ergeben sich unterschiedliche Lebenszeitprävalenzen:
50-65% nach Kriegsereignissen mit persönlicher Gefährdung, 50-55% nach Vergewal-
tigung und sexuellem Missbrauch, 3-11% nach Verkehrsunfällen, 5% nach Natur-,
Brand- und Feuerkatastrophen, 2-7% als Zeuge von Unfällen oder Gewalthandlungen,
[124]. Das höchste Erkrankungsrisiko – oft im Sinne einer komplexen posttraumati-
schen Belastungsstörung – haben Menschen mit interpersonellen Multitraumata, d.h.
Typ-II-Traumata (häufiger Missbrauch in der Kindheit, Kriegserleben, Folter).
In einer retrospektiven Untersuchung beschrieben die Opfer sexueller Angriffe in
35% der Fälle eine lebenslange und in 13% der Fälle eine zeitweilige posttraumatische
Belastungsstörung. Von den Opfern schwerer nichtsexueller Angriffe berichteten 39%
eine lebenslange und 12% eine zeitweilige posttraumatische Belastungsstörung. In einer
prospektiven Studie (Verlaufserhebung) zeigten sich bei 47% der Opfer sexueller An-
griffe und bei 22% der Opfer nicht-sexueller Bedrohungen drei Monate nach diesen
Erlebnissen die Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung.
Eine Studie an 1500 Vergewaltigungsopfern [125] fand bei 35% eine posttraumati-
sche Belastungsstörung. Bei den Opfern einer versuchten Vergewaltigung war der An-
teil 14%. Über 90% der Vergewaltigungsopfer entwickeln eine Angst davor, alleine zu
sein oder alleine auszugehen während der Dunkelheit, während der Nacht oder alleine
zu schlafen. Aus dem Sicherheitsbedürfnis zu Hause entstehen oft Kontrollzwänge
bezüglich verschlossener Türen und Fenster. Das Bewusstsein der persönlichen Unver-
letzlichkeit wurde durch eine Vergewaltigung auf Monate oder Jahre hin zerstört.
142 Angststörungen

Unter den Vietnam-Kriegsteilnehmern war bei 38% der Männer und bei 17,5% der
Frauen eine zeitweilige posttraumatische Belastungsstörung nachweisbar. Kriegsgefan-
gene und politische Gefangene weisen Lebenszeitprävalenzen von 50-70% auf.
Die Ein-Jahres-Prävalenz einer posttraumatischen Belastungsstörung bei Opfern von
Verkehrsunfällen beträgt laut Studien etwa 10%. Kürzer dauernde Traumatisierungen
und akute Belastungsreaktionen sind dagegen wesentlich häufiger. Bei fast 40% der
Unfallopfer fand sich eine typische und bei 30% eine subsyndromale posttraumatische
Belastungsstörung. Eine deutsche Studie fand sechs Monate nach schweren Verkehrsun-
fällen bei 18% eine posttraumatische Belastungsstörung (lebendige Erinnerungen an
den Unfall, Fahrangst) und bei weiteren 28% subsyndromale Formen.
Unter 773 Verkehrsunfallopfern fand man bei einem Drittel eine oder mehrere psy-
chische Störungen: 23% hatten drei Monate nach dem Unfall eine posttraumatische
Belastungsstörung, 5% eine Depression, 19% eine generalisierte Angststörung und 22%
eine Reisephobie. Unter Unfallopfern in Australien litten ein halbes Jahr nach dem
Unfall 19% unter einer posttraumatischen Belastungsstörung, 37% unter Ängsten, 17%
unter Depressionen und 15% unter Suchtproblemen.
Die Traumatisierung von Helfern beträgt bei Feuerwehrleuten 5-20%, bei Rettungs-
assistenten 10-20% und bei Polizisten 5-7%. Bis zu einem Drittel der Rettungskräfte bei
Katastropheneinsätzen ist in Gefahr, eine schwerwiegende posttraumatische Belastungs-
störung zu entwickeln. Unter Lokomotivführern, die eine suizidale Person überfahren
hatten, trat bei 10-20% eine posttraumatische Belastungsstörung auf.
Posttraumatische Belastungsstörungen entstehen auch nach körperlich schwer beein-
trächtigenden, lebensbedrohlichen und entstellenden Erkrankungen, d.h. nach somati-
schen Erkrankungen (Krebs, koronarer Herzerkrankung, HIV-Erkrankung, unheilbaren
Schmerzen), nach Reanimationen, nach schweren medizinischen Eingriffen (Organ-
transplantation), nach Aufenthalten in intensivmedizinischer Umgebung und nach ärzt-
lichen und pflegerischen Behandlungsfehlern. In der Literatur werden folgende Präva-
lenzen angeführt: 15% bei akutem Koronarsyndrom, 30% bei Überlebenden eines plötz-
lichen Herzstillstandes (bei 20-35% aller nach einem Herzstillstand reanimierten Patien-
ten), 27% bei akutem respiratorischen Distress-Syndrom, 5-20% bei Krebserkrankung,
7% nach Fehlgeburten.

Verlauf

Der Verlauf einer posttraumatischen Belastungsstörung ist wechselhaft, in der Mehrzahl


der Fälle ist jedoch eine Heilung möglich, oft allerdings erst nach Jahren. Die Störung
beginnt gewöhnlich innerhalb der ersten drei Monate nach dem Trauma, kann aber auch
Monate oder sogar Jahre später auftreten. Die Symptome halten unterschiedlich lange
an. Bei der Hälfte der Fälle verschwinden die Symptome innerhalb von 3 Monaten.
Akute und umschriebene Traumata führen eher zu einer einfachen posttraumatischen
Belastungsstörung im Sinne von ICD-10 und DSM-IV, wiederholte und länger dauern-
de Traumata haben häufiger eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung zur
Folge, die auch andere psychische Beeinträchtigungen umfasst (z.B. Depressionen,
dissoziative oder somatoforme Störungen, Persönlichkeitsstörungen).
Traumatisierte haben ein erhöhtes Risiko für psychische Folgestörungen wie Panik-
störung, Agoraphobie, Zwangsstörung, soziale Phobie, spezifische Phobie, Depression,
Somatisierungsstörung und Medikamentenmissbrauch.
Posttraumatische Belastungsstörung 143

Grundsätzlich gilt folgende Verlaufsentwicklung:


z Die Symptome treten – entgegen dem ICD-10 – meistens sofort nach dem Trauma
auf, ein verzögerter Beginn ist lediglich bei 11% der Fälle festzustellen. In seltenen
Fällen kann eine posttraumatische Belastungsstörung auch Jahre nach dem Trauma
ausgelöst werden.
z Im ersten Jahr nach dem Trauma remittieren rund 50% der Betroffenen ohne Be-
handlung.
z Bei etwa einem Drittel der Betroffenen entsteht ein chronischer Verlauf.
z Das Risiko für einen chronischen Verlauf ist umso höher, je schwerer die anfängli-
chen Symptome waren.
z Die Störung ist besonders schwer und lang andauernd, wenn das Trauma nicht durch
Katastrophen, sondern durch Menschen verursacht wurde, weil dabei gezielt eine
Erniedrigung und Zerstörung des Selbstwertgefühls der Betroffenen angestrebt wur-
de (z.B. Terror, Folterung, Vergewaltigung durch mehrere Männer) bzw. durch die
Beseitigung aller kommunikativen Strukturen eine totale soziale Isolierung geschaf-
fen wurde (z.B. mehrjähriges Festhalten einer Geisel in einem finsteren Keller).
z Ein sehr starker Stressor bewirkt eine größere Störung. Untersuchungen an verge-
waltigten Frauen sowie an Kriegsteilnehmern haben ergeben, dass der Schweregrad
des Stressors, d.h. die Stärke der Traumatisierung (große Brutalität), zu einer stärke-
ren posttraumatischen Belastungsstörung führte.
z Bei Kriegsteilnehmern oder Überlebenden aus Vernichtungslagern traten die trau-
matischen Bilder („Holocaust“-Erfahrungen) auch nach vier Jahrzehnten unverän-
dert lebendig und belastend auf, wie Nachuntersuchungen ergaben. Selbst bei der
Nachwuchsgeneration der Holocaust-Überlebenden konnten noch zahlreiche typi-
sche Symptome festgestellt werden.
z Eine posttraumatische Belastungsstörung kann einen derart chronischen Verlauf
nehmen, dass es zu einer tief greifenden Veränderung der Persönlichkeitsstruktur
kommt. Diese ist nicht durch eine verstärkte Ausprägung primärer Persönlichkeits-
züge charakterisiert, sondern durch das Auftreten neuer Symptome, die vorher nicht
bestanden haben (feindliche und misstrauische Haltung der Welt gegenüber, sozialer
Rückzug, Entfremdung, Gefühl der Leere oder Hoffnungslosigkeit, chronische Ner-
vosität wie bei ständiger Bedrohung). Bei mehr als zweijähriger Dauer spricht man
von einer „andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastungen“.

Risikofaktoren

Die Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass sich aus einem Trauma
eine posttraumatische Belastungsstörung entwickelt, lassen sich unterscheiden nach
bestimmten Umständen vor, während und nach dem traumatischen Ereignis [123]:
z Prätraumatische Belastungsfaktoren: weibliches Geschlecht, jüngeres oder hohes
Alter, frühere Traumata (länger andauernder sexueller Missbrauch in der Kindheit),
physische und psychiatrische Vorerkrankung (Depressionen, Angststörungen), man-
gelnde soziale Geborgenheit (fehlende, chaotisch-desorganisierte oder unsichere
Bindungen), dysfunktionale Familienstrukturen, emotionale Belastungen, nahe Be-
ziehung zum Täter, Verlusterfahrungen (Tod eines nahen Angehörigen außer dem
Ehepartner), niedrige Intelligenz, niedrige Bildung und niedriger sozioökonomischer
Status (Ausdruck geringerer psychischer Verarbeitungskapazität), Minoritätenstatus.
144 Angststörungen

z Peritraumatische Belastungsfaktoren (Ereignisfaktoren zum Zeitpunkt des Trau-


mas): Schwere, Dauer und Ausmaß des Traumas, von Menschen gezielt bewirktes,
beabsichtigtes Trauma, starke Dissoziation während des Traumas, reale Gefährdung
(Todesgefahr und Verletzung: Menschen, die neben einem seelischen Trauma auch
körperlich verletzt wurden, erleben 5-mal so häufig eine posttraumatische Bela-
stungsstörung wie Menschen, die „nur“ ein seelisches Trauma erlebt haben).
z Posttraumatische Belastungsfaktoren (aufrechterhaltende bzw. verschlimmernde
Faktoren nach dem Trauma): permanente Erinnerung an das Trauma, ständiges bela-
stendes Grübeln, mangelnde soziale Unterstützung, mangelnde Anerkennung des
Traumas durch andere Menschen, Schuldgefühle (Gefühle, am Trauma mitschuldig
zu sein), Vermeidungsverhalten (emotional, kognitiv, räumlich), dysfunktionale
Denkmuster, anhaltende negative Lebensereignisse, psychosoziale Folgeprobleme
(Angst vor dem Täter, Bedrohungen, schulische, berufliche, finanzielle Probleme,
bleibende Verlusterfahrungen bezüglich Angehöriger, Heimat u.a.).

Glücklicherweise gibt es auch verschiedene Schutzfaktoren bzw. heilende Faktoren:


z vonseiten der betroffenen Person: gute Ressourcen bzw. Verarbeitungskapazität
(Reflexionsfähigkeit, verbale Kommunikationsfähigkeit, Bewältigung von Angst,
Ärger, Ekel, Hilflosigkeit, Ohnmacht, Vertrauensverlust), Kohärenzgefühl nach dem
Salutogenese-Modell von Antonovsky (Entwicklung von Sinnzusammenhängen);
z vonseiten der sozialen Umwelt: gute soziale Bindungen, soziale Unterstützung durch
Angehörige und Bekannte, sonstige günstige Lebensbedingungen, soziale Anerken-
nung und Wertschätzung als Opfer, adäquate rechtliche Folgen (straf- und zivilrecht-
liche Verfahren, die den Opfercharakter ausdrücklich betonen, z.B. Verfolgung und
Verurteilung des Täters, Schmerzensgeld als Kompensationszahlung, keine unan-
gemessen langen Zivilrechtsverfahren wegen Zahlungsverweigerung der gegneri-
schen Versicherung bei Autounfällen und ärztlichen Kunstfehlern).

Die Forschung hat gezeigt, dass nicht das Trauma an sich, sondern großteils günstige
bzw. ungünstige Personen- und Interaktionsmerkmale darüber entscheiden, wie sehr ein
schlimmes Ereignis zu einer posttraumatischen Belastungsstörung ausartet.

Komorbidität

Bei der posttraumatischen Belastungsstörung besteht eine hohe Komorbidität mit ande-
ren psychischen Störungen, aber auch mit körperlichen Erkrankungen [126]. Nach der
NCS-Studie wiesen 88,3% der Männer und 79,3% der Frauen gleichzeitig auch noch
andere Diagnosen auf. Die häufigsten komorbiden psychischen Erkrankungen waren
Angststörungen, depressive Störungen, Alkohol- und Drogenmissbrauch. Fast die Hälf-
te der Personen mit einer posttraumatischen Belastungsstörung entwickelte im Laufe
des Lebens eine Depression. Mehr als die Hälfte der Männer und ein Viertel der Frauen
hatte ein Alkoholproblem. Die klinisch oft erkennbaren Verknüpfungen mit dissoziati-
ven und somatoformen Störungen, Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen sind an
der Durchschnittsbevölkerung empirisch noch zu wenig überprüft.
Nach der umfangreichen deutschen Befragung von 14- bis 24-Jährigen in Bayern
bestand bei 87,5% der Personen mit einer posttraumatischen Belastungsstörung minde-
stens eine weitere psychische Störung.
Posttraumatische Belastungsstörung 145

Von 1600 repräsentativ ausgewählten Vietnam-Kriegsveteranen [127] wiesen fast


ein Viertel der Männer, die an einer posttraumatischen Belastungsstörung litten, gleich-
zeitig auch eine Alkoholabhängigkeit bzw. einen Alkoholmissbrauch auf, während dies
bei Vietnam-Kriegsveteranen ohne posttraumatische Belastungsstörung nur auf 10%
zutraf. Mehr als einer von 20 männlichen Vietnam-Kriegsveteranen mit posttraumati-
scher Belastungsstörung hatte ein Drogenproblem (Missbrauch oder Abhängigkeit).
Fast zwanzig Jahre nach dem Vietnamkrieg fand man unter den 15% der Veteranen, die
noch an einer posttraumatischen Belastungsstörung litten, bei 73% einen Substanzmiss-
brauch, bei 26% eine Depression und bei 21% eine Dysthymie.
Bei 2009 landesweit untersuchten amerikanischen Frauen, die Opfer eines Gewalt-
verbrechens geworden waren, hatten die Opfer mit posttraumatischer Belastungsstörung
ein 3,2fach erhöhtes Risiko einer Alkoholproblematik und ein 3,4fach erhöhtes Risiko
einer Drogenproblematik im Vergleich zu Opfern ohne posttraumatische Belastungsstö-
rung [128]. Bei Patienten ist die Doppeldiagnose von posttraumatischer Belastungsstö-
rung und Substanzmissbrauch viel eher gegeben als in der Allgemeinbevölkerung.
Bei rund zwei Drittel der Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung be-
stehen schwere frühkindliche (oft sexuelle) Traumatisierungen. Dies ist der Hauptgrund
für den hohen Frauenanteil von über 80%. Der enge und spezifische Zusammenhang
zwischen chronischer sexueller Traumatisierung und Borderlinesyndrom ist bei anderen
Persönlichkeitsstörungen nicht in dieser Weise gegeben.
In letzter Zeit fand man auch Zusammenhänge zwischen verschiedenen Traumata
und körperlichen Erkrankungen. Bei traumatisierten Feuerwehrmännern bestand eine
Häufung von kardiovaskulären, respiratorischen, muskuloskeletalen und neurologischen
Symptomen. Frauen mit sexueller Traumatisierung zeigten eine Häufung von gastroin-
testinalen, kardiopulmonalen und neurologischen Symptomen, Schmerzsymptomen und
Sexualstörungen. Bei Vietnam-Kriegsveteranen bewirkte die Kombination von geneti-
schen Faktoren und Kriegseinwirkungen laut einer Zwillingsstudie eine Häufung von
ischämischen Herzerkrankungen, Krebserkrankungen, chronischen Lungenerkrankun-
gen, Knochenfrakturen, gastrointestinalen Beschwerden und Gelenkerkrankungen.
Eine epidemiologische Studie ergab bei Frauen mit Traumatisierung in der Kindheit
und im Erwachsenenalter chronische Erschöpfungssyndrome, Blasenstörungen, Kopf-
schmerzen inklusive Migräne, Asthma, Diabetes und Herzprobleme [129]. Magen-
Darm-Erkrankungen sowie chronische Veränderungen des Immunsystems sind weitere
häufig auftretende körperliche Belastungsfaktoren bei traumatisierten Personen.
Es gibt verschiedene Erklärungsansätze für das gemeinsame Auftreten von post-
traumatischer Belastungsstörung und mindestens einer weiteren psychischen Störung:
z Eine bereits vorhandene psychische Störung erhöht das Risiko einer posttraumati-
schen Belastungsstörung nach einem Trauma.
z Die beiden psychischen Störungen können eine gemeinsame Grundlage haben, vor
allem eine angeborene oder früh erworbene Vulnerabilität.
z Die posttraumatische Belastungsstörung hat eine psychische Folgestörung ausgelöst
wie etwa eine Depression oder einen Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmiss-
brauch. Der Versuch der Selbstmedikation zur Linderung der Intrusionen und der
Übererregung hat dann die gesamte Symptomatik verschlimmert.

Die alleinige Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung reduzierte bereits


komorbide Störungen. Dies weist auf die Notwendigkeit einer effektiven Behandlung
der Grundstörung hin.
146 Angststörungen

Differenzialdiagnose
Eine posttraumatische Belastungsstörung muss gegenüber verschiedenen anderen Stö-
rungen abgegrenzt werden:
z Eine akute Belastungsreaktion/-störung dauert nach dem ICD-10 nur einige Stunden
oder Tage an, nach dem DSM-IV bis zu einem Monat. Das DSM-IV möchte durch
das Kriterium der längeren Dauer dem Umstand Rechnung tragen, dass posttrauma-
tische Reaktionen ganz normale, nicht-pathologische Reaktionen auf eine abnormale
Situation sind. Nach dem DSM-IV kann – im Gegensatz zum ICD-10 – eine post-
traumatische Belastungsstörung erst nach mehr als vier Wochen andauernden Sym-
ptomen gestellt werden, d.h. es ist in den ersten vier Wochen nach dem Trauma im-
mer eine akute posttraumatische Belastungsstörung zu diagnostizieren.
z Eine Anpassungsstörung tritt nach entscheidenden Lebensveränderungen und Stres-
soren auf, die weniger katastrophal sind (z.B. Todesfall, Trennung, Arbeitsplatzver-
lust, Umzug, Emigration, schwere körperliche Erkrankung), und erfüllt nicht die
Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung. Bei einer posttraumatischen
Belastungsstörung muss der Belastungsfaktor dagegen sehr extrem sein, nach dem
ICD-10 sogar von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß.
z Angststörungen und Depressionen haben oft keine derart extremen Belastungsfakto-
ren als Auslöser oder verstärken nur die zentralen Symptome (Vermeidung, emotio-
nale Taubheit, Interesselosigkeit usw.) einer bereits bestehenden posttraumatischen
Belastungsstörung. Symptome wie Vermeidung, Empfindungslosigkeit oder erhöhte
Erregbarkeit, die bereits vor dem Trauma vorhanden waren, machen noch keine
posttraumatische Belastungsstörung aus, sondern sind Ausdruck einer anderen psy-
chischen Störung (z.B. einer Depression oder einer anderen Angststörung).
z Nach dem ICD-10 zählt die posttraumatische Belastungsstörung nicht zu den Angst-
störungen. Neben Übereinstimmungen (Angstzuständen, phobisch geprägten Ver-
meidungsreaktionen, starker sympathikotoner Hyperreaktivität mit bestimmten kör-
perlichen Symptomen wie z.B. Schwitzen, Atemnot, Herzbeschwerden) gibt es auch
Unterschiede zwischen beiden Störungsgruppen (Angststörungen haben oft keine
derart umschriebenen Auslöser wie posttraumatische Belastungsstörungen).
z Symptome wie Vermeidung, Empfindungslosigkeit oder erhöhte Erregbarkeit, die
bereits vor dem Trauma vorhanden waren, machen noch keine posttraumatische Be-
lastungsstörung aus, sondern sind als Ausdruck einer anderen psychischen Störung
(z.B. einer Depression oder einer anderen Angststörung) zu sehen.
z Die typischen Flashback-Episoden einer posttraumatischen Belastungsstörung müs-
sen durch ihren Charakter von Halluzinationen und anderen Wahrnehmungsstörun-
gen bei Schizophrenie, schizoaffektiven Störungen, affektiven Störungen mit psy-
chotischen Elementen und substanzinduzierten Störungen abgegrenzt werden.
z Bei einer Zwangsstörung stehen die aufdringlichen Gedanken nicht in Zusammen-
hang mit einem Trauma.
z Eine „andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung“ ist nach den
gegenwärtigen Diagnosekriterien dann gegeben, wenn eine Persönlichkeitsänderung
nach dem Trauma mindestens zwei Jahre lang anhält und nicht auf eine früher be-
stehende Persönlichkeitsstörung, eine andere psychische Störung außer einer post-
traumatischen Belastungsstörung oder eine schwere Schädigung oder Erkrankung
des Gehirns zurückgeht. Es handelt sich dabei um die chronischen und irreversiblen
Auswirkungen einer posttraumatischen Belastungsstörung.
Akute Belastungsstörung 147

Akute Belastungsstörung – Angst als Schockzustand


Meldungen über einen Schockzustand stehen häufig in der Zeitung:

„Ein etwa 45-jähriger Mann stürzte sich in Selbstmordabsicht vor einen Autobus. Der Mann war sofort
tot, der Fahrer erlitt einen schweren Schock.“

„Das Haus einer fünfköpfigen Familie explodierte mit einem lauten Knall. Drei Menschen waren sofort
tot, die zwei anderen Bewohner wurden mit einem schweren Schock in das Krankenhaus eingeliefert.“

Eine akute Belastungsreaktion zählt nach dem ICD-10 zu den Reaktionen auf schwere
Belastungen und Anpassungsstörungen, stellt eine unmittelbare Reaktion auf ein trau-
matisches Ereignis dar und besteht in einer vorübergehenden Störung (1-3 Tage Dauer)
von beträchtlichem Schweregrad, die sich auch bei völlig gesunden Menschen als Reak-
tion auf traumatische Erlebnisse und ernsthafte Bedrohung von Leib und Leben entwik-
keln kann, ähnlich wie dies – nur mit verzögerter und länger anhaltender Wirkung – bei
einer posttraumatischen Belastungsstörung der Fall ist. Es handelt sich um eine akute
Krisenreaktion bzw. um einen psychischen Schockzustand.
Die Störung tritt innerhalb von Minuten bis Stunden nach Traumatisierungen aller
Art auf und klingt spontan ab. Wenn dies nicht der Fall ist und die Störung mehr als drei
Tage andauert bzw. sogar mehrere Wochen lang bestehen bleibt, fehlen im ICD-10
Hinweise darauf, welche Diagnose dann zu stellen ist. Die Betroffenen bedürfen unbe-
dingt einer genauen Beobachtung und Überwachung sowie oft auch einer Behandlung.
Die Symptome der akuten Belastungsreaktion beginnen nach dem ICD-10 [130]
gewöhnlich mit einer Art „Betäubung“, d.h. mit einer gewissen Bewusstseinseinengung,
eingeschränkten Aufmerksamkeit, Unfähigkeit zur adäquaten Reizverarbeitung und
Desorientiertheit. Anschließend kann ein weiterer Rückzug aus der aktuellen Situation
erfolgen oder ein Unruhezustand und eine Überaktivität wie Fluchtreaktion oder Fugue
auftreten. Häufig finden sich vegetative Symptome wie Herzrasen, Schwitzen oder
Erröten als Ausdruck panischer Angst. Rückzug und Stupor (völlige Regungslosigkeit)
sind ebenso möglich wie Unruhezustände, Überaktivität und Flucht.
Die Angst hängt bei dieser Störung mit einer akuten überstarken emotionalen Reak-
tion auf veränderte Lebensumstände zusammen und stellt eine unmittelbare Reaktion
auf eine schwere Belastungssituation dar (z.B. Naturkatastrophe, schwerer Unfall,
Verbrechen, Vergewaltigung, Verlust von Angehörigen, der bisherigen Umwelt oder
der Arbeit). Persönlichkeitsfaktoren müssen allerdings in vielen Fällen zur Erklärung
dafür herangezogen werden, warum dieselben Belastungen nicht auf alle Menschen die
gleichen Auswirkungen haben.
Der eigenständige Charakter der akuten Belastungsreaktion wurde früher kontrovers
diskutiert, kann aber jetzt als gesichert angenommen werden. Es handelt sich dabei um
ein vielgestaltiges und rasch wechselndes Erscheinungsbild, bei dem nach Studien un-
terschiedliche Symptome auftreten können: Unruhe, Reizbarkeit, psychomotorische
Agitiertheit oder Verlangsamung, Apathie, Rückzug, Depression, Schreckreaktion,
Angst, affektive Einengung, Verwirrtheit, Schmerzsymptome, funktionelle gastrointe-
stinale Beschwerden, aggressive, feindselige oder paranoide Reaktionen.
Als gleichwertige Begriffe gelten nach dem ICD-10 folgende Bezeichnungen: akute
Krisenreaktion, Krisenzustand, Kriegsneurose (combat fatigue) und psychischer
Schock.
148 Angststörungen

Eine akute Belastungsreaktion (F43.0) wird nach den Forschungskriterien des ICD-
10 [131] folgendermaßen definiert:

A. Erleben einer außergewöhnlichen psychischen oder physischen Belastung.

B. Der außergewöhnlichen Belastung folgt unmittelbar der Beginn der Symptome (innerhalb einer
Stunde).

C. Es gibt zwei Symptomgruppen. Die akute Belastungsreaktion wird unterteilt in:

F43.00 leicht nur Symptome aus Gruppe 1.


F43.01 mittelgradig Symptome aus Gruppe 1. und zwei Symptome aus Gruppe 2.
F43.02 schwer Symptome aus Gruppe 1. und vier Symptome der Gruppe 2. oder
dissoziativer Stupor (F44.2).

1. Die Kriterien B, C und D der generalisierten Angststörung (F41.1)


2. a. Rückzug von erwarteten sozialen Interaktionen
b. Einengung der Aufmerksamkeit
c. offensichtliche Desorientierung
d. Ärger oder verbale Aggression
e. Verzweiflung oder Hoffnungslosigkeit
f. unangemessene oder sinnlose Überaktivität
g. unkontrollierbare und außergewöhnliche Trauer (zu beurteilen nach den jeweiligen
kulturellen Normen)

D. Wenn die Belastung vorübergehend ist oder gemildert werden kann, beginnen die Symptome nach
spätestens acht Stunden abzuklingen. Hält die Belastung an, beginnen die Symptome nach höch-
stens 48 Stunden nachzulassen.

E. Ausschlussvorbehalt: Derzeitig darf keine andere psychische oder Verhaltensstörung der ICD-10
vorliegen (außer F41.1 generalisierte Angststörung und F60 Persönlichkeitsstörungen). Das Ende
einer Krankheitsperiode, einer anderen psychischen oder Verhaltensstörung muß mehr als drei Mo-
nate zurückliegen.

Nach dem ICD-10 beginnt eine akute Belastungsreaktion unmittelbar nach dem Trauma
und klingt nach längstens drei Tagen ab, nach dem DSM-IV dagegen darf eine akute
posttraumatische Belastungsstörung erst nach einer Symptomdauer von zwei Tagen
diagnostiziert werden und stellt eine noch nicht chronifizierte, aber bereits krankheits-
wertige posttraumatische Reaktion dar.
Nach dem gegenwärtigen Forschungsstand erhöhen folgende Symptome und deren
Ausmaß die Wahrscheinlichkeit einer späteren posttraumatischen Belastungsstörung:
stärkere Intrusion, Vermeidung, Depression und Angst in der auf das Trauma folgenden
Woche. Dissoziative Symptome in der traumatischen Situation begünstigen die Ausprä-
gung einer posttraumatischen Belastungsstörung, weil keine Integration des Erlebten,
sondern eine Abspaltung erfolgt.
„Eingefrorensein“, Stupor, Selbstaufgabe, Kontrollverlust über die Situation und
Unvorhersehbarkeit der Ereignisse wirken sich auf den Langzeitverlauf ungünstig aus.
Das Ausmaß der subjektiven Belastung in den Tagen unmittelbar nach dem Trauma
steht in engem Zusammenhang mit der späteren Entwicklung einer posttraumatischen
Belastungsstörung. Psychosoziale Faktoren wie soziale Unterstützung, Erfahrungen in
der Kindheit und im späteren Leben, Persönlichkeitsvariablen und vorher bestehende
psychische Störungen beeinflussen und modifizieren die Entwicklung der Störung.
Akute Belastungsstörung 149

Das DSM-IV [132] nennt folgende diagnostische Kriterien für eine akute Bela-
stungsstörung:

A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden
Kriterien erfüllt waren:
(1) Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert,
die den tatsächlichen oder drohenden Tod oder eine ernsthafte Verletzung oder Gefahr der
körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten.
(2) Die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.

B. Entweder während oder nach dem extrem belastenden Ereignis zeigte die Person mindestens drei
der folgenden dissoziativen Symptome:
(1) subjektives Gefühl von emotionaler Taubheit, von Losgelöstheit oder Fehlen emotionaler Re-
aktionsfähigkeit,
(2) Beeinträchtigung der bewußten Wahrnehmung der Umwelt (z.B. „wie betäubt sein“),
(3) Derealisationserleben,
(4) Depersonalisationserleben,
(5) dissoziative Amnesie (z.B. Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erin-
nern).

C. Das traumatische Ereignis wird ständig auf mindestens eine der folgenden Arten wiedererlebt:
wiederkehrende Bilder, Gedanken, Träume, Illusionen, Flashback-Episoden, oder das Gefühl, das
Trauma wiederzuerleben oder starkes Leiden bei Reizen, die an das Trauma erinnern.

D. Deutliche Vermeidung von Reizen, die an das Trauma erinnern (z.B. Gedanken, Gefühle, Gesprä-
che, Aktivitäten, Orte oder Personen).

E. Deutliche Symptome von Angst oder erhöhtem Arousal (z.B. Schlafstörungen, Reizbarkeit, Kon-
zentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz, übertriebene Schreckreaktion, motorische Unruhe).

F. Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen,
beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen oder beeinträchtigt die Fähigkeit der Per-
son, notwendige Aufgaben zu bewältigen, z.B. notwendige Unterstützung zu erhalten oder zwi-
schenmenschliche Ressourcen zu erschließen, indem Familienmitgliedern über das Trauma berich-
tet wird.

G. Die Störung dauert mindestens 2 Tage und höchstens 4 Wochen und tritt innerhalb von 4 Wochen
nach dem traumatischen Ereignis auf...

Das DSM-IV spricht nicht von einer „Reaktion“, sondern von einer „Störung“, weil
diese auch länger andauern kann als die akute Symptomatik nach dem ICD-10. Nach
dem DSM-IV dauert eine akute Belastungsstörung mindestens zwei Tage und höchstens
vier Wochen. Bei längerer Dauer muss die Diagnose einer posttraumatischen Bela-
stungsstörung gestellt werden, die nach dem DSM-IV aufgrund der Diagnosekriterien
(Dauer von mehr als vier Wochen) vorher noch gar nicht gestellt werden kann.
Die Diagnose der akuten Belastungsstörung wurde in das DSM-IV aufgenommen,
um bereits in den ersten Wochen nach einem Trauma eine Differenzierung zwischen
„normalen“, unpathologischen Reaktionen nach einem traumatischen Erlebnis und
krankheitswertigen Störungen zu ermöglichen. Die Schwere und die Dauer des Traumas
sowie die Nähe der Person bei der Konfrontation mit dem traumatischen Erlebnis sind
die wichtigsten Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit der Ausprägung einer posttrauma-
tischen Belastungsstörung begünstigen. Die Störung kann bei Menschen auftreten, die
vorher keinerlei psychopathologische Auffälligkeit gezeigt hatten.
150 Angststörungen

Nach dem Trauma wird dieses ständig wiederbelebt; die Betroffenen vermeiden
traumarelevante Reize und weisen eine allgemein erhöhte psychovegetative Erregbar-
keit auf. Es besteht mindestens eines der drei zentralen Symptome einer posttraumati-
schen Belastungsstörung: Intrusion/Wiedererleben, Vermeidung traumarelevanter Reize
und Übererregbarkeit durch traumarelevante Reize.
Das DSM-IV legt bei der Diagnose der akuten Belastungsstörung den Schwerpunkt
auf die dissoziativen Symptome (Empfindungslosigkeit, Losgelöstsein, Fehlen emotio-
naler Reaktionsmöglichkeit, Beeinträchtigung der bewussten Umweltwahrnehmung,
Derealisation, Depersonalisation, dissoziative Amnesie) in Verbindung mit Angst und
vorübergehenden Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung.
Die momentane DSM-IV-Konzeption der akuten Belastungsstörung ist umstritten,
und zwar hinsichtlich des Stellenwertes der dissoziativen Symptome:
z Verschiedene Experten kritisieren die gegenwärtige Überbewertung der dissoziati-
ven Symptome nach einem Trauma. Nach bestimmten Untersuchungen hätten peri-
traumatische Dissoziationen keine besondere Bedeutung für die spätere Symptom-
entwicklung erlangt. Zudem gebe es Menschen, die später eine posttraumatische Be-
lastungsstörung entwickeln würden, ohne dass sie dabei nennenswerte Dissoziatio-
nen entwickelt hätten. Aufgrund dieser Daten schlagen die betreffenden Autoren
vor, in der nächsten Auflage des DSM eine diagnostische Angleichung an die Krite-
rien des ICD-10 vorzunehmen, wonach eine posttraumatische Belastungsstörung be-
reits in den ersten Wochen nach dem Trauma und nicht erst nach einem Monat dia-
gnostiziert werden kann. Dissoziative Symptome sollten dabei als mögliche, nicht
jedoch unbedingt notwendige Diagnosekriterien gelten.
z In Übereinstimmung mit dem DSM-IV betonen dagegen einige andere Forscher die
zentrale Bedeutung dissoziativer Phänomene bei der posttraumatischen Reaktion.
z Eine Autorengruppe geht davon aus, dass peritraumatische Dissoziationen ein vorü-
bergehendes Phänomen sein können und dass erst eine chronische Störung wie die
posttraumatische Belastungsstörung durch andauernde dissoziative Symptome bis
zum Ende des ersten Monats nach dem Trauma vorhergesagt werden kann.
z Wieder andere Fachleute gehen davon aus, dass es zwei unterschiedliche Reakti-
onsweisen gibt, die beide unabhängig voneinander das Risiko einer späteren post-
traumatischen Belastungsstörung erhöhen: Eine Reaktionsweise ist durch die disso-
ziativen Symptome bestimmt, wie sie durch die gegenwärtige DSM-IV-Diagnose
der akuten Belastungsstörung zum Ausdruck kommt, eine andere Reaktionsweise ist
durch das intensive Wiedererleben des Traumas und die starke physische, psychi-
sche und kognitive Übererregung charakterisiert.
z Ein Experte plädiert – abseits von den aktuellen Definitionen der akuten Belastungs-
störung und der posttraumatischen Belastungsstörung – für einen umfassenderen
Blick hinsichtlich aller möglichen posttraumatischen Symptome, die den Verlauf der
Störung bestimmen und die als Prädiktoren für eine Chronifizierung dienen können.

Nach dem gegenwärtigen Forschungsstand reichen die Daten für eine umfassende Kon-
zeption aller posttraumatischen Reaktionen noch nicht aus, sodass erst weitere Studien
endgültige Klarheit bringen werden. In neuerer Zeit wurden weitere posttraumatische
Stress- bzw. Anpassungsstörungen beschreiben: komplizierte Trauer (schwere Störung
nach Todesfall einer bedeutsamen Bezugsperson), posttraumatische Verbitterungsstö-
rung nach Linden (Verbitterung, dysphorisch-aggressiv-depressiv gefärbte Stimmung).
Substanzinduzierte Angststörung 151

Substanzinduzierte Angststörung –
Angstzustände durch Substanzen
Das DSM-IV [133] führt unter den Angststörungen auch eine substanzinduzierte Angst-
störung an, die aus ausgeprägter Angst, Panikattacken, Zwangsgedanken oder Zwangs-
handlungen bestehen kann. Die Angstsymptome treten während oder innerhalb eines
Monats nach einer Substanzintoxikation (Vergiftung) oder nach einem Entzug auf und
stehen in ursächlichem Zusammenhang mit der Substanzeinnahme (Alkohol, Koffein,
Nikotin, Medikamente, Drogen oder andere Substanzen).
Das ICD-10 kennt keine durch Substanzen ausgelöste Angststörung. Durch die
Doppeldiagnose Panikstörung (F41.0) und Störung durch eine bestimmte Substanz, wie
sie unter der Kategorie F1 angeführt ist, ist dieser Umstand aber dennoch kodierbar.
Alkohol, Nikotin, Kaffee, Medikamente und Drogen können durch Herz-Kreislauf-
Veränderungen (Kollapsneigung oder Kreislaufankurbelung) sowie durch einen Blut-
zuckerabfall Panikattacken verursachen.
Bei Panikpatienten findet man in der Vorgeschichte oft Alkohol- oder Drogen-
(Tranquilizer-)Missbrauch, verstärktes Rauchen und übermäßigen Kaffeekonsum. Nach
dem Auftreten von Panikattacken wird der übermäßige Konsum von Alkohol oder
Tranquilizern eher noch gesteigert. Wenn eine Droge mit beruhigender Wirkung plötz-
lich abgesetzt wird, steigt der Adrenalinspiegel, wodurch eine Panikattacke ausgelöst
werden kann.
Aufputschende Drogen können eine übermäßige Kreislaufreaktion bewirken, die als
Panikattacke erlebt wird, sodass Erwartungsängste bestehen bleiben, auch wenn schon
seit längerer Zeit keine Substanzen mehr eingenommen werden [134].
Überdosierungen bzw. psychische und körperliche Entzugserscheinungen können
aufgrund der erlebten Wirkungen eine ängstliche Körperbeobachtung zur Folge haben.
Viele Drogen (z.B. Kokain, Amphetamine, LSD) entfalten ihre biochemischen Wir-
kungen gerade in jenen Gehirnstrukturen, die mit emotionalen Reaktionen und Ge-
dächtnisvorgängen zu tun haben (mediobasaler Schläfenlappen mit dem zugeordneten
limbischen System). Dies erklärt die emotionalen Veränderungen, abnormen Erregungs-
und Angstzustände („Horrortrips“) sowie Panikattacken [135].
Der Verdacht auf eine substanzbedingte Angststörung kann sich aus dem Vorhan-
densein von Merkmalen ergeben, die für eine primäre Angststörung untypisch sind (z.B.
untypisches Alter bei Störungsbeginn oder untypischer Verlauf).
Bei einer Panikstörung sind dies [136]:
z Beginn nach dem 45 Lebensjahr (was selten ist),
z Vorhandensein von untypischen Symptomen während einer Panikattacke (primärer
Schwindel, Verlust von Gleichgewichts-, Bewusstseins-, Blasen- oder Darmkontrol-
le, Kopfschmerzen, undeutliche Sprache, Amnesie usw.).

Auf eine primäre Angststörung, die bereits vor dem Substanzmissbrauch vorhanden
war, weisen folgende Umstände hin [137]:
z Angstsymptome vor dem Substanzgebrauch,
z Anhalten der Angstsymptome über eine deutliche Zeitspanne (über einen Monat)
nach dem Ende der Substanzeinwirkung oder des akuten Entzugs hinaus,
z Entwicklung von Symptomen, die deutlich ausgeprägter sind, als dies aufgrund von
Art und Menge der eingenommenen Substanz oder aufgrund der Einnahme zu er-
warten ist, früheres Vorhandensein einer primären Angststörung.
152 Angststörungen

Das DSM-IV [138] nennt folgende 10 Substanzklassen, die durch Missbrauch, Vergif-
tung, Nebenwirkungen oder Entzugserscheinungen eine spezifische substanzinduzierte
Angststörung bewirken können (Nikotin und Opiate werden nicht angeführt):
z Koffein
z Alkohol
z Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika
z Amphetamine oder ähnlich wirkende Sympathomimetika
z Kokain
z Cannabis
z Halluzinogene
z Phencyclidine oder ähnlich wirkende Substanzen (hier nicht besprochen)
z Inhalanzien, d.h. Schnüffelstoffe (hier nicht besprochen)
z andere Substanzen (Medikamente)

Koffein
Koffein, die weltweit beliebteste und meistkonsumierte psychotrope Substanz, ist in
Kaffee, Tee, Colagetränken, Schokolade und Kakao enthalten.
Koffein beseitigt in kleinen Dosen (50-250 mg) Müdigkeit, Erschöpfung und allge-
meine Schwäche und macht das Denken und Fühlen lebhafter. Es zeigt sich eine ver-
kürzte Reaktionszeit, eine leichte Euphorie, eine Anregung der Atmung und eine gestei-
gerte Leistungsfähigkeit. Vermehrtes Kaffeetrinken (mehr als 3-4 Tassen Kaffee pro
Tag) kann bei Menschen, die zu Angstzuständen neigen, leicht Panikattacken auslösen.
Mittelhohe Tagesdosen (250-600 mg) können folgende Symptome bewirken: Herz-
rasen, Herzrhythmusstörungen, gerötetes Gesicht, Magen-Darm-Beschwerden, Rast-
und Ruhelosigkeit, Nervosität, Erregung, psychomotorische Agitiertheit, Zittern, Mus-
kelzucken, Einschlafstörung, Schlaflosigkeit, Übersensibilität.
Hohe Dosen (über 600 mg in kurzer Zeit oder über 1000 mg pro Tag) bewirken
Herzrasen, Schlafstörungen, Unruhe und Getriebenheit, Übelkeit und Erbrechen [139].
Die Eliminationshalbwertszeit von Koffein beträgt 3-7 Stunden. Koffein bindet an
den Adenosinrezeptoren im Zentralnervensystem und hemmt die beruhigende Wirkung
von Adenosin, wodurch die aufputschende Wirkung von Kaffee entsteht. Es kommt zur
Erhöhung erregender Neurotransmitter, insbesondere von Dopamin. Nach einigen Tas-
sen Kaffee sind rund 50% der Adenosinrezeptoren mit Koffein besetzt.
In reiner, konzentrierter Form ist Koffein in vielen Medikamenten enthalten (50-200
mg pro Tablette). Nach der Überwindung der Panikstörung sollte der mäßige Kaffeege-
nuss wieder möglich sein, wenn dies früher als angenehm erlebt wurde.
Der Koffeingehalt von Getränken und Arzneimitteln ist sehr unterschiedlich [140]:

1 Tasse Röstkaffee (ca. 225 ml) 125 mg


1 Tasse Instantkaffee (ca. 225 ml) 90 mg
1 Tasse entkoffeinierter Kaffee 4 mg
1 Tasse Tee (Blatt oder Beutel) 60 mg
1 Tasse Kakao (150 ml) 5 mg
1 Dose Coca Cola (333 ml) 40 mg
1 Dose energy drink (z.B. Red Bull®) 80 mg
1 koffeinhaltige Schmerztablette (z.B. Thomapyrin®) 50 mg
Substanzinduzierte Angststörung 153

Alkohol
Alkohol, abhängig machende Beruhigungsmittel und verschiedene Drogen haben an-
fangs zwar eine Angst dämpfende Wirkung, führen jedoch später über Langzeiteinnah-
me, paradoxe Effekte oder Entzugssymptome zu massiven Angstzuständen, sodass erst
recht wieder dieselben Mittel zur Bekämpfung verwendet werden, wenn den Betroffe-
nen diese Zusammenhänge nicht bekannt sind. Längerer Alkoholmissbrauch kann bei
gegenwärtig abstinent lebenden Personen eine Angststörung vorbereitet haben.
Das Missbrauchspotential von Alkohol beruht auf einer Aktivierung dopaminerger
Neurotransmittersysteme, insbesondere dopaminerger Nervenbahnen, die von der Area
tegmentalis ventralis (einer Region der Mittelhirnhaube), zum Nucleus accumbens (ei-
ner Nervenzellenanhäufung im Vorderhirn) und zum frontalen Kortex (vordere Groß-
hirnrinde) verlaufen. Fachlich ausgedrückt: Die erwünschte Wirkung von Alkohol
kommt zustande durch die exzitatorische (erregende) Wirkung von Alkohol auf die
dopaminergen Neurone in der Area tegmentalis ventralis infolge einer durch GABAA-
Rezeptoren vermittelten Hemmung der hemmenden (inhibitorischen) Interneurone.
Einfacher formuliert: Ethanol verstärkt die Wirkung der wichtigsten natürlichen hem-
menden Transmittersubstanz Gamma-Aminobuttersäure (GABA) an bestimmten GA-
BAA-Rezeptoren. Mit anderen Worten: Die entspannende und Angst lösende Wirkung
von Alkohol beruht auf einer Verstärkung der GABA-ergen Wirkungsmechanismen.
Alkohol fördert das GABA-System im Gehirn als natürliches Bremssystem bei Angst
und allen möglichen Erregungen. Ethanol könnte aber auch direkt die Aktivität der
dopaminergen Neurone ohne Zwischenschaltung von Interneuronen erhöhen [141].
Angst im Rahmen des Alkoholentzugs wird durch zwei Faktoren bewirkt [142]:
1. Erniedrigte GABA-Tätigkeit. Chronischer Alkoholkonsum erniedrigt den GABA-
Spiegel im Plasma, was bei Absetzen des Alkohols einen Erregungsanstieg bewirkt.
Bei einem Alkoholentzug bzw. bei reduziertem Alkoholkonsum von Abhängigen
kommt es zu einer länger andauernden Erregbarkeitssteigerung im Zentralnervensy-
stem, was mit Angst verbunden ist und auch bei völligem Absetzen des Alkohols
noch monatelang anhalten kann.
2. Erhöhte noradrenerge Aktivität. Bei einem Alkoholentzug kommt es zu einer Über-
aktivität im Locus coeruleus, der zentralen noradrenergen Struktur, wodurch eine
allgemeine Erregung, speziell auch Angst, entsteht. Häufig werden deshalb Alkohol-
entzugssymptome mit Tranquilizern bekämpft oder dem Arzt die Symptome einer
Panikattacke beschrieben, ohne vom vorausgehenden Alkoholmissbrauch zu berich-
ten, sodass Tranquilizer als (falsche) Behandlungsmethode eingesetzt werden.

Bei einem Alkoholentzug nach übermäßigem und lang dauerndem Alkoholkonsum tre-
ten mindestens zwei der folgenden Symptome innerhalb einiger Stunden oder weniger
Tage auf [143]: Angst, Hyperaktivität des vegetativen Nervensystems (Schwitzen oder
Puls über 100), psychomotorische Agitiertheit, Schlaflosigkeit, Übelkeit oder Erbre-
chen, verstärktes Händezittern (Tremor), vorübergehende visuelle, taktile oder akusti-
sche Halluzinationen oder Illusionen, Grand-mal-Anfälle (epileptische Anfälle).
Langjähriger Alkoholmissbrauch kann durch seine dämpfende Wirkung den Herz-
muskel schädigen und durch den häufigen Vitamin-B1-Mangel das Herz in seiner
Pumpkraft beeinträchtigen. Alkoholkonsum regt auch die Nebennieren zu vermehrter
Ausschüttung von Kortisol an, dem Stresshormon, das den Blutdruck erhöht, indem es
die Wasserausscheidung durch die Nieren hemmt.
154 Angststörungen

Bei Menschen mit hohem Blutdruck werden die ohnehin erhöhten Stresshormone
wegen des Alkohols langsamer abgebaut, sodass der Blutdruck noch mehr ansteigt und
Symptome auftreten (Kopfschmerzen, Schwindel, Atemnot, Druck auf der Brust, Herz-
beschwerden, Leistungsminderung, Unruhegefühl u.a.).
Bei niedrigem Blutdruck macht sich die Blutgefäß erweiternde Wirkung des Alko-
hols bemerkbar, sodass beim Stehen besonders viel Blut in den weit gestellten Venen
der Beine versackt. Durch die Gegenregulation kommt es zu Herzrasen und Schweiß-
ausbrüchen.

Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika


Sedativa (Beruhigungsmittel), Hypnotika (Schlafmittel) und Anxiolytika (Angst lösende
Mittel) umfassen Benzodiazepine, Carbamate (z.B. Meprobamat®), Barbiturate und
barbituratähnliche Hypnotika. Zu dieser Substanzklasse gehören alle Schlafmittel und
fast alle sofort wirkenden Angst lösenden Medikamente.
Diese Mittel haben eine ähnliche Wirkung wie Alkohol: sie dämpfen, können sub-
stanzinduzierte Angststörungen auslösen und bewirken bei Beendigung oder Reduktion
eines schweren oder lang anhaltenden Konsums dieselben Entzugserscheinungen wie
bei Alkoholabhängigkeit.
Der Entzug tritt bei kurz wirkenden Substanzen (z.B. Triazolam: Halcion®) inner-
halb von Stunden, bei lang wirkenden Medikamenten (z.B. Diazepam: Valium®) erst
nach 1-2 Tagen oder später auf. Diese Medikamente – die klassischen Beruhigungsmit-
tel – werden im Kapitel über Psychopharmakotherapie ausführlich besprochen.

Amphetamine und ähnlich wirkende Sympathomimetika


Zu dieser Substanzklasse zählen folgende Mittel [144]:
z Amphetaminpräparate (oft auch „Weckamine“ genannt);
z Methamphetamin: amphetaminähnliche Substanzen, z.B. „Speed“ und „Ice“ (wirkt
durch Rauchen rasch und intensiv stimulierend, ähnlich wie „Crack“-Kokain), das
Präparat Pervitin® wurde im 2. Weltkrieg von Soldaten vieler Länder eingenommen;
z Substanzen mit anderer Struktur, jedoch amphetaminähnlicher Wirkung (z.B. Me-
thylphenidat: Ritalin®, Fenetyllin: Captagon®);
z einige Appetitzügler („Diätpillen“).

Die Hauptvertreter dieser Substanzgruppe sind die Amphetaminderivate, die in Öster-


reich mittlerweile verboten und nur mehr illegal erhältlich sind.
In Deutschland sind die Amphetaminpräparate ebenfalls nicht mehr im Handel,
strukturverwandte Substanzen sind verschreibungspflichtig oder finden im Rahmen der
Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung in begrenztem Umfang therapeutische
Verwendung (z.B. die Präparate Ritalin® und Captagon®).
Amphetamine zählen zur Gruppe der Psychostimulanzien, die natürliche Substanzen
(z.B. Kokain) und synthetische Substanzen (z.B. Amphetamine) umfassen.
Amphetamine und amphetaminähnliche Drogen wirken (abgesehen von der fehlen-
den anästhetischen Wirkung) ähnlich wie Kokain, nur länger, können jedoch intensivere
periphere sympathomimetische Effekte aufweisen (Sympathikusüberregung).
Substanzinduzierte Angststörung 155

Psychostimulanzien jeder Art haben folgende Effekte [145]:


z Dopamin-Wiederaufnahmehemmung. Psychostimulanzien bewirken eine Wieder-
aufnahmehemmung des Neurotransmitters Dopamin in den präsynaptischen Spalt
und damit ein längeres Verweilen von Dopamin im synaptischen Spalt und verstär-
ken und verlängern dadurch die Dopaminwirkung auf das mesolimbische System im
Gehirn (Sitz des „Belohnungssystems“).
z Ausschüttung von Stresshormonen. Viele Stimulanzien verursachen eine Ausschüt-
tung der stimulierenden Katecholamine Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin.
z Hemmung der Monoaminooxidase (MAO). Die MAO baut im präsynaptischen Neu-
ron Katecholamine ab. Die Stimulanzien hemmen diesen Vorgang und bewirken
damit eine höhere Katecholaminmenge in der präsynaptischen Nervenendigung.
z Manche Stimulanzien haben eine Eigenwirkung auf postsynaptische Katecholamin-
rezeptoren einschließlich der Dopaminrezeptoren.

Die vielfältigen Wirkungsmöglichkeiten machen den subjektiv belohnenden Effekt


(„Kick“) im mesolimbischen System des Gehirns aus, wenngleich je nach Substanz eine
etwas unterschiedliche Wirkungsweise gegeben ist.
Amphetamin und seine Derivate setzen Dopamin und Noradrenalin aus den präsy-
naptischen Nervenendigungen frei und hemmen gleichzeitig die Wiederaufnahme in das
präsynaptische Neuron, wodurch deren Wirksamkeit steigt. Diese Substanzen unter-
drücken durch die bessere Durchblutung und Sauerstoffversorgung Müdigkeit und
Schläfrigkeit, beseitigen körperliche Abgeschlagenheit und Schlappheit, bewirken all-
gemeines Wohlgefühl und leichte Euphorie („high“-Gefühl) und verbessern kurzfristig
die Konzentrations- und Leistungsfähigkeit [146]. Einige Amphetamine sind „Appetit-
zügler“, weil sie das Hungergefühl unterdrücken.
Als Nebenwirkungen des Amphetamingebrauchs sind zu erwarten: Herzrasen, Herz-
stolpern, Blutdruckerhöhung, Schlaflosigkeit, Albträume, Zittern, Kopfschmerzen,
Mundtrockenheit, Durchfall u.a.
Psychostimulanzien gewinnen im Rahmen der Leistungsgesellschaft steigende Be-
deutung. Die „neuen Abhängigen“ möchten erfolgreich sein. Sie haben oft Versagens-
ängste und versuchen sich durch „Speed“-Präparate fit zu halten.
Eine Amphetaminintoxikation weist nach DSM-IV [147] folgende Symptome auf:
z Unangepasste verhaltensbezogene oder psychische Veränderungen: Angst, Anspan-
nung, Aggressivität, Euphorie oder affektive Verflachung, Hypervigilanz (über-
mäßige Wachheit), Veränderung in der Geselligkeit, vermindertes Urteilsvermögen,
reduzierte soziale und berufliche Funktionstüchtigkeit.
z Mindestens zwei der folgenden Symptome: Tachykardie (Herzrasen) oder Bradykar-
die (langsamer Herzschlag), erhöhter oder erniedrigter Blutdruck, Schwitzen oder
Frösteln, Übelkeit oder Erbrechen, Gewichtsverlust, psychomotorische Agitiertheit
oder Verlangsamung, Muskelschwäche, Abfall der Atemfrequenz (Atemdepression),
Brustschmerzen, Herzrhythmusstörungen, Verwirrtheit u.a.

Bei Amphetaminabhängigkeit treten – wie bei regelmäßiger Kokaineinnahme – oft auch


starke Angstzustände und paranoide Vorstellungen auf.
Die heutzutage viel diskutierten Designerdrogen [148] zählen ebenfalls zu den am-
phetaminähnlichen Stoffen. Es handelt sich dabei um chemisch hergestellte Mischungen
aus amphetaminähnlichen und halluzinogenen Stoffen, die je nach Zusammensetzung
unterschiedliche Wirkungen haben können.
156 Angststörungen

Der Amphetaminanteil führt zu Antriebssteigerung, Schlaf- und Appetitlosigkeit,


innerer Unruhe, gesteigertem Rededrang und Gedankenbeschleunigung. Die bei uns
aktuellste Designerdroge ist das Amphetaminpräparat Ecstasy. Durch die Ampheta-
minwirkung kann es zu massiven Kreislaufreaktionen, im Extremfall zu Überhitzung
und Herz-Kreislauf-Versagen wegen der zu geringen Abkühlung und der fehlenden
Flüssigkeitszufuhr kommen (z.B. bei Rave-Partys). Auftretende Panikattacken können
bei dafür sensiblen Personen eine Ecstasy-induzierte Angststörung auslösen.

Kokain
Kokain wurde 1884 von Sigmund Freud als Mittel gegen Depressionen und Angstzu-
stände empfohlen und in jahrelangen Selbstversuchen erprobt, später aber als sehr ge-
fährlich erkannt. Kokain ist eine natürliche Substanz aus den Blättern des Cocastrau-
ches, die in der Drogenszene „Koks“ oder „Schnee“ genannt wird.
Kokain drängt die Neurotransmitter Noradrenalin, Dopamin und Serotonin aus den
synaptischen Endknöpfen der Nervenendigungen im Gehirn und bewirkt durch deren
Anstieg in den entsprechenden Synapsen eine künstliche Hochstimmung und Munter-
keit. Gleichzeitig wird durch die Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin, Dopa-
min und Serotonin in die präsynaptische Nervenendigung eine längere Wirkdauer der
Reizleitung ermöglicht [149].
Die entscheidenden verhaltensverstärkenden und psychisch stimulierenden Effekte
von Kokain beruhen auf seiner Wirkung auf die mesolimbischen dopaminergen Nerven-
endigungen (lokalisiert im medialen präfrontalen Kortex, Nucleus accumbens, Amygda-
la-Komplex und Hippocampus).
Die Verstärkung der Dopamin-Aktivität kann schizophrenieartige Psychosen auslö-
sen oder verschlimmern. Serotonin ist auch an den Wirkungen von Kokain beteiligt (ein
Serotoninmangel steigert die Wirksamkeit von Kokain als positivem Verstärker).
Kokain hat die stärkste Wirkung aller Stimulanzien. Wegen der kurzen Elimina-
tionshalbwertszeit (30-90 Minuten) ist eine häufige Einnahme erforderlich, um „high“
zu bleiben. Kokain findet zunehmende Verbreitung. Es wird anfangs oft als Mittel zur
Steigerung der Leistungsfähigkeit eingesetzt.
Kokain hat drei zentrale pharmakologische Wirkungen: Lokalanästhetikum, Veren-
gung der Blutgefäße, starkes Psychostimulans mit ausgeprägten Verstärkungseigen-
schaften.
Kokain aktiviert über den Noradrenalinanstieg in den Synapsen das sympathische
Nervensystem mit allen Folgen [150]: gesteigerte Aufmerksamkeit, motorische Hyper-
aktivität, Anstieg der Pulsfrequenz, Gefäßverengung, Blutdruckerhöhung, Erweiterung
der Bronchien und Bronchiolen, Anstieg der Körpertemperatur, Pupillenerweiterung,
erhöhte Glukoseverfügbarkeit und Verlagerung der Durchblutung von den inneren Or-
ganen zu den Muskeln.
Kokainkonsumenten befinden sich in folgendem Dilemma [151]:
z Appetit, Schlaf und Müdigkeit werden unterdrückt, kehren später aber verstärkt
zurück.
z Die motorische Aktivität wird erhöht, was sich bald in Erregtheit, Unruhe und Be-
wegungsdrang äußert.
z Bewusstseinsklarheit und geistige Präsenz nehmen wunschgemäß zu, gehen später
jedoch in Erschöpfung über.
Substanzinduzierte Angststörung 157

z Es kommt zur erwünschten sofortigen und intensiven Euphorie und gesteigerten


Selbstsicherheit, später jedoch zu einem ausgeprägten Angstzustand, der mehrere
Stunden andauert. Zusätzlich treten noch Depressionen und im Extremfall Wahnvor-
stellungen auf. Das Bedürfnis nach Wiederherstellung der Euphorie führt rasch zur
psychischen Abhängigkeit.

Chronischer Kokainkonsum im Sinne einer psychischen Abhängigkeit führt zu Angst,


Depression, Verfolgungsideen, aggressiven Verhaltensweisen und Gewichtsverlust.
Ein Kokainentzug nach Absetzen oder Reduktion der Substanz bewirkt eine dyspho-
rische Verstimmung sowie mindestens zwei der folgenden physiologischen Verände-
rungen [152]: Müdigkeit, psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung, lebhafte und
unangenehme Träume, Schlaflosigkeit oder übermäßiges Schlafbedürfnis, gesteigerten
Appetit. Eine körperliche Abhängigkeit mit Entzugssymptomen tritt dagegen nicht auf.
Eine Kokainintoxikation besteht nach dem DSM-IV [153] in folgenden Symptomen:
z Unangepasste verhaltensbezogene oder psychische Veränderungen: Euphorie oder
affektive Verflachung, Angst, Anspannung oder Ärger, Hypervigilanz, Veränderun-
gen im Sozialverhalten, beeinträchtigtes Urteilsvermögen oder Beeinträchtigungen
im sozialen oder beruflichen Bereich. Es können auch Wahrnehmungsstörungen
(Halluzinationen) auftreten.
z Mindestens zwei körperliche Symptome: Tachykardie oder Bradykardie, erhöhter
oder erniedrigter Blutdruck, Schwitzen oder Schüttelfrost, Übelkeit oder Erbrechen,
Gewichtsverlust, Pupillenerweiterung, psychomotorische Agitiertheit oder Verlang-
samung, Muskelschwäche, flache Atmung, Brustschmerzen, Herzrhythmusstörun-
gen, Verwirrung, Anfälle, Dystonie, Dyskinesien.

Cannabis
Cannabis ist die weltweit am häufigsten konsumierte illegale Substanz. Jeder Fünfte
Europäer hat schon einmal gekifft, etwa 5% der 14- bis 25-Jährigen tun dies öfter.
Cannabis wird aus den weiblichen Hanfpflanzen gewonnen, und zwar als Marihua-
na (Gemisch aus getrockneten harzhältigen Blättern, Stielen und Blüten) und Haschisch
(aus dem stärker wirksamen Harz der Hanfpflanze) [154]. Das Harz enthält den Wirk-
stoff THC (Tetrahydrocannabinol) besonders reichlich. Haschisch ist im Verhältnis von
5:1 stärker als Marihuana. Hochgezüchtetes und daher gefährlicheres Kraut enthält
20-25% THC statt den bisher üblichen 0,5-5%. THC aktiviert die dopaminergen Neuro-
ne und bewirkt einen massiven Anstieg des Serotoninspiegels im Gehirn. Serotonin hat
eine Funktion bei der Reizübermittlung im limbischen System und im retikulären Sy-
stem und beeinflusst damit Emotionen, Wahrnehmung und Aufmerksamkeit [155].
Die Wirkung von Cannabis besteht im Allgemeinen in einer weitgehenden Aus-
schaltung negativer Umwelteinflüsse bis hin zu einem Zustand, den die Konsumenten
als Höhepunkt des Rausches verstehen („high“ sein). Es kommt im typischen Fall zu
starkem Wohlempfinden, die charakteristische Haschischwirkung kann zweiphasig
verlaufen: nach anfänglicher Stimulation erfolgt eine Sedierung. Es kommt zu keiner
körperlichen Abhängigkeit, die Tendenz zur Dosissteigerung ist gering ausgeprägt.
Die gleichzeitige Dämpfung und Erregung verschiedener Bereiche des Gehirns führt
zu Stimmungsschwankungen und emotionaler Labilität (unmotivierter Wechsel von
Heiterkeit und tiefer Traurigkeit). Die vorhandene Stimmungslage wird verstärkt.
158 Angststörungen

Die Serotoninwirkung bewirkt eine Verengung der peripheren Blutgefäße (kalte


Hände und Füße) und eine Erhöhung der Pulsfrequenz um 20-30 Schläge pro Minute.
Starker und regelmäßiger Konsum führt zu chronischer Bronchitis, Husten, Atemnot,
geschwächter Infektionsabwehr, Konzentrations- und Kurzzeitgedächtnisstörungen. Bei
einem Drittel der Cannabiskonsumenten zeigen sich leichte Formen von Angst, Depres-
sion oder Reizbarkeit. Bei hohen Dosen können „Horrortrips“ auftreten, die sich ähn-
lich wie Halluzinogen induzierte „bad trips“ äußern können: als leichte bis mäßige
Angstzustände, als schwere Angstzustände im Ausmaß einer Panikattacke, als paranoi-
de Ideen und Halluzinationen. Bei psychischer Abhängigkeit bewirkt das Absetzen der
Substanz psychische Entzugssymptome [156]: Angst, Unruhe, Reizbarkeit, Schlafstö-
rungen und vegetative Störungen.
Eine Cannabisintoxikation weist folgende Symptome auf [157]:
z Unangepasste verhaltensbezogene oder psychische Veränderungen: zuerst Euphorie
(erwünscht), dann Angst, sozialer Rückzug, Beeinträchtigung der motorischen Ko-
ordination, beeinträchtigtes Urteilsvermögen.
z Mindestens zwei körperliche Symptome: Herzrasen, Mundtrockenheit, gesteigerter
Appetit, Sichtbarwerden von Gefäßen beim Auge.

Bei zahlreichen jüngeren Menschen hat der mehr oder weniger regelmäßige Haschisch-
Konsum die Entwicklung einer Angststörung begünstigt, sodass in der klinischen Praxis
stets nach einem Cannabis-Konsum gefragt werden sollte.

Halluzinogene
Die inhomogene Gruppe der Halluzinogene umfasst natürliche oder chemische Stoffe,
die für eine bestimmte Zeit das Bewusstsein und die Stimmungslage verändern und
schizophrenieähnliche Zustände bewirken.
Das bekannteste Halluzinogen ist LSD (Lysergsäurediethylamid), ein Wirkstoff des
Mutterkorns, ein Pilz, der auf Getreideähren wächst, gefolgt von Mescalin und Psilocy-
bin. Designerdrogen bestehen oft aus unterschiedlichen Mischungen von Halluzinoge-
nen und Amphetaminen [158].
Eine Halluzinogenintoxikation weist folgende Symptome auf [159]:
z Unangepasste verhaltensbezogene oder psychische Veränderungen: deutliche Angst
oder Depression, Beziehungsideen, Furcht, den Verstand zu verlieren, paranoide
Vorstellungen, beeinträchtigte Urteilsfähigkeit, beeinträchtigte soziale bzw. berufli-
che Funktionsfähigkeit.
z Wahrnehmungsveränderungen: Wahrnehmungsintensivierung, Depersonalisation,
Derealisation, Illusionen, Halluzinationen, Synästhesien (Miterregung eines Sinnes-
organs bei Reizung eines anderen, z.B. Farbensehen bei Tönen).
z Mindestens zwei körperliche Symptome (als Folge der stimulierenden Wirkung):
Herzrasen, Herzstolpern, Schwitzen, Verschwommensehen, Zittern, Koordinations-
störungen, rascher Wechsel der Pupillenweite (Mydriasis).

Chronischer Halluzinogenkonsum bewirkt oft folgende Angstzustände [160]:


z Horrortrips: massive akute Angstanfälle mit paranoid-halluzinatorischer Färbung.
z Flash-back-Phänomene: Ohne neuerliche Drogeneinnahme erfolgt unerwartet eine
neuerliche Rauschwirkung, begleitet von intensiver Angst und Desorientierung.
Substanzinduzierte Angststörung 159

Andere Substanzen (Medikamente)


Angstzustände können durch zahlreiche Medikamente ausgelöst werden [161]:
z Antibiotika: die intramuskuläre Verabreichung von Procain-Penicillin G kann starke
Angst- und Panikzustände auslösen,
z Antihistaminika (Allergiemittel),
z Antisympathotonika (Mittel, die den Blutdruck senken): das abrupte Absetzen der
Substanz Clonidin, Präparat Catapresan®, bewirkt eine überschießende Freisetzung
von Katecholaminen, was mit der vorher erzwungenen noradrenergen Freisetzungs-
hemmung sowie mit Rezeptordichteveränderungen zusammenhängt,
z Alpha-Sympathomimetika (gefäßverengende Mittel zur Behandlung hypotoner Blut-
druckstörungen und zur Schleimhautabschwellung bei Entzündungen): nach länge-
rem Gebrauch kann das abrupte Absetzen von vasokonstringierenden alpha-
sympathomimetischen Nasentropfen, speziell Oxymetazolin, zu Angst- und Panik-
zuständen führen, bedingt durch den Wegfall der natürlichen Hemmungsprozesse im
Locus coeruleus, in dem eine hohe Noradrenalinkonzentration gegeben ist,
z Antiarhythmika (Mittel gegen Herzrhythmusstörungen): die Substanz Lidocain kann
eine ausgeprägte und spezifische Todesangst bewirken,
z Asthmamittel,
z anabole Steroide (männliches Sexualhormon zur Steigerung der sportlichen Lei-
stungsfähigkeit),
z Glukokortikoide (z.B. Kortison),
z Schilddrüsenpräparate,
z bestimmte Erkältungsmittel,
z Antiparkinsonmittel mit anticholinergen Effekten,
z Zytostatika (gegen Tumorzellen), z.B. Ifosfamid,
z Analgetika (Schmerzmittel),
z orale Kontrazeptiva: bestimmte Präparate können eine ängstlich-depressive Ver-
stimmung bewirken.

Schwermetalle und Toxine (z.B. flüchtige Stoffe wie Benzin oder Farben, organo-
phosphatische Insektizide, Nervengas, Kohlenmonoxid, Kohlendioxid) können eben-
falls Angstsymptome bewirken.

Nikotin
Nikotin wird im DSM-IV nicht unter den Substanzen angeführt, die eine Angststörung
auslösen können. Die Forschungsergebnisse reichen derzeit nicht aus, um von einer
Intoxikation durch Nikotin und daraus resultierender Angst sprechen zu können. Bei der
Darstellung des Nikotinentzugs wird jedoch auf das mögliche Auftreten von Ängsten
hingewiesen. Es gibt jedoch immer mehr Belege dafür, dass Rauchen das Auftreten von
Panikattacken begünstigt.
Nikotin stimuliert spezifische Acetylcholinrezeptoren im Gehirn und steigert so die
psychomotorische Aktivität, die geistige Leistungsfähigkeit, die sensomotorische Lei-
stung, die Aufmerksamkeit und die Merkfähigkeit [162]. Gleichzeitig aktiviert Nikotin
über die vermehrte Adrenalin- und Noradrenalinausschüttung das sympathische Ner-
vensystem und versetzt den Körper in einen Alarmzustand wie bei einer Stressreaktion.
160 Angststörungen

Nikotin beschleunigt den Herzschlag und verengt die Blutgefäße, wodurch der Blut-
druck erhöht wird. Die anfängliche Leistungssteigerung führt jedoch bald zu einer Lei-
stungsminderung (durch Blutdruckabfall und Sauerstoffmangel).
Langfristig bewirkt zu viel Nikotin eine Störung der Serotonin-Speicherverteilung,
eine Hemmung der Proteinsynthese, eine Blutgefäßverengung und eine Arterienverkal-
kung.
Nikotin raubt dem Körper in Belastungssituationen den nötigen Sauerstoff und über
die Appetithemmung die nötige Energie, sodass die körperliche Leistungsfähigkeit
letztlich gesenkt wird, und zwar gerade dann, wenn aufgrund von körperlicher oder
psychischer Belastung ein Mehrbedarf an Sauerstoff erforderlich ist. Der Nikotintrans-
port über die Blutbahn beeinträchtigt den Sauerstofftransport.
Sauerstoff wird durch Bindung von Sauerstoffmolekülen an die roten Blutkörper-
chen transportiert. Das im Rauch enthaltene giftige Kohlenmonoxid bindet in gleicher
Weise an die roten Blutkörperchen (Erythrozyten), und zwar 200-mal leichter als Sauer-
stoff. Selbst bei niedriger Kohlenmonoxidkonzentration werden 15-20% aller Erythro-
zyten mit Kohlenmonoxid „besetzt“ und fallen für ihre eigentliche Aufgabe als Sauer-
stoffträger aus [163]. Das Kohlenmonoxid im Blut verhindert eine ausreichende Sauer-
stoffzufuhr zum Gehirn und zu anderen Organen, insbesondere zum Herzen, wodurch
Herzrhythmusstörungen und Angina-Pectoris-artige Anfälle auftreten können.
Beim Nikotinentzug (plötzliche Beendigung des Rauchens innerhalb von 24 Stun-
den) treten nach dem DSM-IV [164] mindestens vier der folgenden Symptome auf:
Angst, Unruhe, verminderte Herzfrequenz, Konzentrationsschwierigkeiten, Ablenkbar-
keit, Enttäuschung oder Ärger, dysphorische oder depressive Stimmung, Schlaflosig-
keit, gesteigerter Appetit oder Gewichtszunahme.
Nach einer amerikanischen Studie kann tägliches Rauchen von mehr als 20 Zigaret-
ten später zu Angst- und Panikstörungen führen. 688 Jugendliche wurden im Alter von
durchschnittlich 16 Jahren zwischen 1985 und 1986 und erneut im Alter von etwa 22
Jahren zwischen 1991 und 1993 interviewt. Die Auswertung ergab, dass von den star-
ken Rauchern im Alter von 16 Jahren mit 22 Jahren 10,3% an Platzangst litten gegen-
über 1,8% der anderen Jugendlichen. Angststörungen hatten im Alter von 22 Jahren
20,5% der Raucher, hingegen nur 3,71% der übrigen jungen Erwachsenen, bezüglich
schwerer Panikattacken lagen die starken Raucher ebenfalls auf Platz 1 mit 7,7% ge-
genüber 0,6%.

Opiatentzug
Opiatbedingte Angstzustände sind im DSM-IV nicht als substanzbedingte Angststörun-
gen kodierbar, weil sie nicht durch die Substanz als solche, sondern erst durch deren
Entzug auftreten. Unter den zahlreichen recht belastenden und schmerzvollen Sympto-
men eines Opiatentzugs (z.B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schwitzen, Fieber, Mus-
kelschmerzen, Gänsehaut, Tränenfluss, Schlaflosigkeit, dysphorische Verstimmung)
finden sich auch regelmäßig Angst und Unruhe.
Angstzustände gehören nicht nur zu den ersten Entzugssymptomen, sondern entwik-
keln sich auch im Rahmen der weniger akuten, über Wochen und Monate anhaltenden
Entzugssymptome, oft in Verbindung mit dysphorisch-depressiver Verstimmung,
Freudlosigkeit und Schlafstörung [165]. Angst und Unruhe treten in ähnlicher Weise
auf wie bei einem Entzug von Alkohol, Sedativa, Hypnotika und Anxiolytika.
Angststörungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors 161

Angststörung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors


Das ICD-10 kennt eine organische Angststörung (F06.4) als Folge zerebraler Funkti-
onsstörungen (z.B. Temporallappenepilepsie, Thyreotoxikose, Phäochromozytom). Die
Symptomatik ist neben der organischen Grundkrankheit charakterisiert durch die Krite-
rien einer Panikstörung (F41.0), einer generalisierten Angststörung (F41.1) oder einer
Kombination von beiden.
Das DSM-IV [166] beschreibt eine Angststörung aufgrund eines medizinischen
Krankheitsfaktors. Diese Diagnose ist auch dann zu berücksichtigen, wenn nach der
Beseitigung der organischen Ursachen für die ersten Panikattacken die späteren Panik-
attacken durch rein psychogene Faktoren (z.B. Erwartungsängste) ausgelöst werden.
Dabei sind nach dem Vorherrschen der jeweiligen Symptomatik drei Zusatzkodierungen
möglich: mit generalisierter Angst, mit Panikattacken, mit Zwangssymptomen.
Rein körperliche Störungen können zu einem Zustandsbild führen, das dem von Pa-
nikattacken nach außen hin völlig gleicht. Die Diagnose einer Angst- und Panikstörung
erfordert den Ausschluss von körperlichen Störungen oder ist nur als Zusatzdiagnose
angebracht. Die Vielfalt der möglichen organischen Ursachen für Panikattacken ist
häufig der Anlass zu einer sehr aufwändigen und kostspieligen Untersuchung. Der Arzt
muss entscheiden, welche Untersuchungen im gegebenen Fall unbedingt notwendig
sind, kann aber durch noch so viele organische Untersuchungen das Faktum einer Pa-
nikstörung nicht positiv belegen. Die Feststellung einer bestimmten psychischen Stö-
rung erfolgt nicht aufgrund einer Ausschlussdiagnostik, sondern erfordert eine Diagno-
stik entsprechend den Kriterien für die jeweilige Störung. Das Vorhandensein der Krite-
rien für eine Panikstörung bedeutet andererseits nicht automatisch das Fehlen organi-
scher Faktoren, wie die diagnostische Kategorie „organische Angststörung“ zeigt.
Panikartige Angstzustände treten bei vielen körperlichen Krankheiten auf [167]:
z als angst- und panikähnliche Symptomatik, die sich aufgrund einer Untersuchung als
rein organisch bedingt erweist (z.B. Schilddrüsenüberfunktion, Nebennierenrinden-
überfunktion, Hypoglykämie, Lungenembolie, Mitralklappenprolaps),
z als seelisch-körperliche Wechselwirkung (z.B. niedriger Blutdruck, verstärkt in
psychischen Stresssituationen),
z als seelische Reaktion auf ein bekanntes, organisch bedingtes, beunruhigendes und
belastendes Leiden (z.B. Krebs, Herzerkrankung, multiple Sklerose, chronische
Schmerzen),
z als Angstzustand vor oder nach einer schweren Operation (z.B. Kopfoperation).

Panikartige Ängste können folgende organische Ursachen haben [168]:


z endokrine (hormonelle) Störungen (z.B. Hyperthyreoidismus, Phäochromozytom),
z metabolische (stoffwechselbedingte) Störungen (z.B. Hypoglykämie, Hypoxie),
z kardiovaskuläre Störungen (Herz-Kreislauf-System),
z respiratorische Störungen (Atemwegserkrankungen wie z.B. Asthma),
z neurologische Störungen (z.B. Temporallappenepilepsie, Enzephalopathie)
z diätetische Faktoren (Vitaminmangelerkrankungen, Mineralstoffwechselstörungen,
Koffeinüberdosierung, Natriumglutamat, bekannt als „China-Restaurant-Syndrom“),
z Infektionen,
z sezernierende Tumore (Karzinoid, Insulinom, Phäochromozytom),
z hämatologische Faktoren (Anämien),
z immunologische Faktoren (Anaphylaxie, systemischer Lupus erythemathodes).
162 Angststörungen

Menschen mit Angststörungen weisen häufiger körperliche Begleiterkrankungen auf als


Kontrollgruppen. Unter Angstpatienten fand man bei 31% Ulkuserkrankungen, bei 27%
Hypertonie und bei 17% Herzerkrankungen [169]. Unter Patienten mit psychosomati-
scher Rehabilitation fand man bei 38,7% gleichzeitig Angststörungen und körperliche
Erkrankungen. Bei Hinweisen auf einen kürzlichen oder andauernden Substanzgebrauch
muss eine substanzinduzierte Angststörung in Betracht gezogen werden.
Bei sekundären Angstsyndromen treten körperliche Ursachen in folgender Häufig-
keit auf [170]:
z neurologische und endokrinologische Ursachen bei jeweils 25%,
z Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische Infektionen und Autoimmunerkrankungen
bei jeweils 12%,
z andere Ursachen (Medikamente, Drogen, Ernährungsstörungen, Morbus Menière,
bösartige Erkrankungen) bei insgesamt 14%.

Einige der häufigsten organischen Ursachen für Panikattacken werden im Folgenden


näher dargestellt.

Herz- und Kreislaufstörungen

Herz-Kreislauf-Kranke und Menschen mit Panikattacken und generalisierter Angststö-


rung berichten häufig dieselben Beschwerden: Druckgefühle in der Brust, Nervosität,
Herzklopfen, Tachykardien, Atemnot, anfallsweises Schwitzen und Muskelzittern, Ge-
sichtsblässe, Schwächegefühle, Furcht und Beklemmungsgefühle.
Dies weist auf die Notwendigkeit einer gleichzeitigen organischen und psychischen
Untersuchung hin. Vor allem bei Patienten unter 40 Jahren ist eine Angststörung zu
vermuten. Es können jedoch auch gleichzeitig eine organische und eine psychische
Beeinträchtigung gegeben sein.
Epidemiologische Studien belegen, dass durch das gleichzeitige Vorhandensein von
Herz-Kreislauf-Erkrankung und Depression bzw. Angststörung eine ungünstigere Ent-
wicklung gegeben ist.
Kardiovaskuläre Störungen wie Herzinfarkt, Angina Pectoris, Mitralklappenprolaps,
Durchblutungsstörungen (insbesondere Koronarinsuffizienz), niedriger oder hoher
Blutdruck können verständliche Ängste in Bezug auf die körperliche Befindlichkeit und
das weitere Leben auslösen.
Das Herzangstsyndrom nach einem überstandenen Herzinfarkt oder einer Bypass-
Operation wird in der Praxis oft unterschätzt oder übersehen. Laut einer Studie leiden
etwa 14% aller Herzpatienten unter Panikstörungen. Aufgrund der intensiven Körperbe-
obachtung und der Erwartungsängste kommt es zu vegetativen Symptomen, die die
körperlichen Zustände nach einem Herzinfarkt verschlimmern.
Die Symptome bei einer Angina Pectoris stellen eine ständig wiederholte Erfahrung
von Todesangst dar.
Ein Mitralklappenprolaps (anlagebedingter Vorfall eines oder beider Segel in den
linken Vorhof des Herzens während des Blutauswurfs), der mit einer Häufigkeit von
etwa 6% der Bevölkerung gar nicht selten vorkommt, führt bei der Hälfte der Betroffe-
nen zu Herzrasen, Herzstechen, Magenschmerzen, Beklemmungsgefühl, Atemnot,
Angstzuständen und Panikattacken. Bei Menschen mit Panikattacken kommt ein Mi-
tralklappenprolaps mit einer Rate von 18% deutlich erhöht vor.
Angststörungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors 163

Zwischen einem Mitralklappenprolaps-Syndrom und einer Panikstörung bzw. Herz-


phobie besteht kein Zusammenhang. Ein Mitralklappenprolaps bei Panikpatienten ist
gewöhnlich nicht schwerwiegend und nur von subklinischem Ausmaß (keine pathologi-
schen Herzgeräusche, keine Einschränkung der Funktion des linken Ventrikels).
Blutdruckprobleme können sowohl Ursache als auch Folge von Angstzuständen
sein. Durchblutungsstörungen im Gehirn (z.B. transiente ischämische Attacken) führen
ebenfalls zu Angst machenden Zuständen.
Die Angst bei organischen Herzerkrankungen ist oft verschlüsselt, bewusst ver-
drängt oder durch depressive Reaktionen verdeckt, während sie bei Herzphobikern
offen zutage tritt und einen stark appellativen und Hilfe suchenden Charakter annimmt.

Störungen der Lunge und der Atemwege

Respiratorische Störungen wie Asthma, Lungenembolie, Emphysem, Hypoxie, chro-


nisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD), Pneumonie, Lungenödem und chroni-
sche Bronchitis führen zu Angst machender Atemnot bzw. zu einem lebensbedrohenden
Zustand, der später angstvoll erinnert wird.
Bei Asthma führen bestimmte Reize (Bakterien, Viren, Pilze, Allergene u.a.) zum
Anschwellen der Schleimhaut und zur Verkrampfung der Bronchienmuskulatur, wo-
durch die Ausatmung blockiert wird.
Das Schlafapnoesyndrom (Atemaussetzen im Schlaf) kann leicht mit Panikattacken
im Schlaf verwechselt werden, sodass eine Schlaf-EEG-Untersuchung erforderlich ist.
Eine Nasenscheidewandverkrümmung führt durch die Beeinträchtigung der Nasen-
atmung zu einer übermäßigen Mundatmung mit entsprechenden Problemen.

Allergien

Allergien sind immunologische Unverträglichkeitsreaktionen bzw. übersteigerte Ab-


wehrreaktionen des Immunsystems gegenüber Pollen, Hausstaubmilben, Schimmelpilz-
sporen, Nahrungsmitteln, Medikamentenzusätzen, Nickel bei Modeschmuck sowie
zahlreichen anderen Fremdstoffen. Die bei der allergischen Reaktion freigesetzten kör-
pereigenen Reizstoffe (z.B. Histamin) bewirken im Extremfall einen anaphylaktischen
Schock: Blutdrucksenkung durch eine starke Gefäßerweiterung, Herzrhythmus-, Atem-,
Haut- und Magen-Darmstörungen. Die allergische Kreislaufreaktion tritt 5-20 Minuten
nach dem Kontakt mit dem Allergen auf und verläuft in 4 Stadien. Die Stadien 1 und 2
haben Ähnlichkeiten mit Panikattacken. Es kommt zu einer Sofortreaktion mit starker
Gefäßerweiterung, die einen Blutdruckabfall bewirkt, der durch Herzrasen zu beheben
versucht wird, weiters zu Beschwerden wie Kloßgefühl im Hals, Atemnot, Druck auf
der Brust, Husten, Erröten der Haut, Juckreiz, Wärmegefühl, Schwindel, Kopfschmer-
zen, Übelkeit, Magen-Darm-Krämpfen, Koliken, Erbrechen und Durchfällen.
Die Angst vor Panikattacken kann mit erlebten allergischen Reaktionen zusammen-
hängen. Nach einer Studie [171] hatten 70% der untersuchten Panik- und Agoraphobie-
Patienten leichte bis mittelschwere allergische Reaktionen vom Soforttyp-I (vermittelt
durch den Antikörper IgE). Bei weiteren 15% der Angstpatienten traten verzögerte Typ-
IV-Reaktionen auf (vermittelt durch sensitivierte T-Lymphozyten). 45% der untersuch-
ten Allergiker erlebten in der Vergangenheit Panikattacken.
164 Angststörungen

Hypoglykämie

Extrem niedriger Blutzucker (Hypoglykämie) bei Diabetikern (Nüchternblutzucker unter


50 mg %) stellt eine Gefahrenquelle für Panikattacken dar. Ein falsch eingestellter insu-
linpflichtiger Diabetes (Typ-I-Diabetes bei jüngeren Menschen) löst panikartige Zu-
stände aus, die großteils durch die gegenregulatorische Hormonausschüttung (Gluka-
gon, Kortisol, Adrenalin) bedingt sind (Herzklopfen, Atembeklemmung, Schweißaus-
bruch, Muskelzittern, Muskelschwäche, Unruhe, Angst, Albträume, Verfremdungsge-
fühle im Sinne leichter Depersonalisations- und Derealisationssymptome), manchmal
aber auch durch Zuckermangelsymptome (Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörun-
gen, Kopfschmerz, Sehstörungen, Verschwommensehen, Müdigkeits- und Schwächege-
fühl, Schläfrigkeit, zunehmende Bewusstseinsstörung und neurologische Störungen).
Diabetiker müssen die hypoglykämischen Warnsymptome genau beachten und rich-
tig einordnen, um entsprechend reagieren zu können. Bei Nichtbeachtung der Warn-
symptome kann ein hypoglykämisches Koma auftreten.
Während die fehlende Reaktion auf die Unterzuckerungssymptome die Gefahr eines
Unterzuckerkomas in sich birgt, kann eine ängstliche Überreaktion bei hypoglykämi-
schen Warnsymptomen zu vorzeitiger und übermäßiger Aufnahme von Kohlehydraten
führen, wodurch die Diabetes-Einstellung gefährdet wird.

Über- und Unterfunktion der Schilddrüse

Bei einer Überfunktion der Schilddrüse treten panikartige Symptome auf, bei einer
Unterfunktion besteht eine Antriebsschwäche, die leicht mit einer ängstlich-depressiven
Symptomatik verwechselt werden kann.
Eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) führt zu einer erhöhten Adrenalin-
Empfindlichkeit. Typische Symptome sind Angstzustände, ängstlich angespannte Ruhe-
losigkeit (motorische und psychische Unruhezustände), psychomotorische Erregung,
hektisches Verhalten, Ungeduld, Zittern der Hände, emotionale Labilität, Überempfind-
lichkeit, Herzbeschleunigung (Sinustachykardie), Herzpochen, Herzrhythmusstörungen,
Schweißausbrüche, Hitzeunverträglichkeit, Atemnot, Muskelschwäche, Schlafstörun-
gen, geringe Belastbarkeit, Konzentrationsstörungen, Sehstörungen, Durchfälle und
plötzliche Gewichtsabnahme trotz Heißhungers. Die häufigsten Symptome sind schnel-
ler Puls, Hitzeunverträglichkeit und rasche Ermüdbarkeit bei normaler Aktivität. Die
genauen Ursachen der Angst auslösenden Mechanismen bei einer Hyperthyreose sind
noch unbekannt.
Eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) geht einher mit Depression, Apathie
(Gleichgültigkeit, Antriebslosigkeit), Muskelkrämpfen und Gewichtszunahme.
Schilddrüsenfehlfunktionen kommen bei etwa einem Viertel der Panikpatienten vor.
Es gibt einige leicht erkennbare Unterschiede zwischen Menschen mit Hyperthyreose
und Menschen mit Angstzuständen, die schnell zur richtigen Verdachtsdiagnose führen.
Bei primären Angststörungen kommt es zu einer Absenkung des beschleunigten
Herzschlags in der Nacht und bei Ruhe, während eine Schilddrüsenüberfunktion dem
Herzen keine Schonung gönnt.
Die ständige ängstliche Erregung bei Hyperthyreose spricht gegen eine Panikstörung
mit ihrem anfallsartigen Charakter. Menschen mit Hyperthyreose haben warme Hände,
während Angstpatienten feuchtkalte Hände aufweisen.
Angststörungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors 165

Weitere Hormonstörungen

z Hormonstörung der Frau. Wechselbeschwerden wie die bekannten Hitzewallungen


müssen als solche erkannt und behandelt werden.
z Phäochromozytom. Dieser seltene Tumor im Nebennierenmark führt zur übermäßi-
gen Ausschüttung von Adrenalin, das den Körper so überaktiviert wie bei einer Pa-
nikattacke. Es besteht eine starke Blutdruckerhöhung, die oft mit massiven körperli-
chen Beschwerden wie Herzklopfen, Herzrasen, Kopfschmerzen, Atemnot, Unruhe,
Zittern, Schwächegefühl, Bewusstseinsstörungen, Synkopen und manchmal auch
mit zerebralen Krampfanfällen verbunden ist. Im Frühstadium eines Phäochromozy-
toms kann die Symptomatik mit Panikattacken verwechselt werden.
z Cushing-Syndrom. Es handelt sich dabei um eine endokrine Störung in der Funktion
des Hypophysenvorderlappens, wodurch eine übermäßige Sekretion des Stresshor-
mons Kortisol erfolgt, sodass der Blutplasmaspiegel von Kortisol exzessiv erhöht
ist. Dies führt u.a. zu depressiver bzw. ängstlich-depressiver Symptomatik, Affekt-
labilität (Stimmungsumschwüngen, Erregbarkeit), Zuckerkrankheit, Bluthochdruck,
Panikattacken, Depersonalisation und Derealisation.

Hirnorganische Störungen

z Organisches Psychosyndrom. Ängste resultieren hier entweder aus den Störungen


im Gehirn oder aus der erkannten und subjektiv belastenden Leistungsminderung,
was oft auch zu depressiven Reaktionen führt. Menschen mit einer hirnorganischen
Beeinträchtigung haben oft Angst vor allem und jedem, insbesondere vor allem
Neuen, wodurch ihre allgemeine Überforderung zum Ausdruck kommt. Viele ältere
Menschen entwickeln ebenfalls früher nie gekannte Ängste, meistens in Zusammen-
hang mit der allgemeinen Hilflosigkeit. Wenn die Beeinträchtigung weit fortge-
schritten ist (ausgeprägte Demenz), treten die Ängste in den Hintergrund, weil der
aktuelle Zustand nicht mehr wahrgenommen und reflektiert werden kann.
z Epilepsie, insbesondere Temporallappenepilepsie, kann mit panikähnlichen Sym-
ptomen einhergehen. Bei komplex-fokalen Anfällen, die früher „psychomotorische
Anfälle“ genannt wurden, d.h. bei Anfällen, die der Betroffene ohne Bewusstseins-
verlust und ohne Krampfanfälle erlebt, tritt oft Angst auf, in Zusammenhang mit
Herzrasen, Atemnot, Schweißausbruch, Oberbauchbeschwerden und Unwirklich-
keitsgefühlen (Depersonalisation und Derealisation). Die Angst resultiert aus den
vielgestaltigen bild- und szenenhaften Erlebnissen und Bewegungsmustern während
der bewusst erlebten Anfälle. Neuroanatomisch gesehen beruht das Angstgefühl auf
einer während des Anfalls gegebenen Aktivierung der Amygdala. Dies wird dadurch
bestätigt, dass durch eine temporale Lobektomie und die damit verbundene Teilent-
fernung der Amygdala die Angstanfälle verschwanden.
z Organisch bedingte Schwindelanfälle. Schwindelzustände und Gleichgewichtsstö-
rungen sind bei Panikstörungen und Agoraphobie derart häufig, dass eine hirnorga-
nische Ursache (z.B. arteriosklerotische Verengung der Hirngefäße, multiple Sklero-
se) oder eine andere organische Ursache (z.B. Bluthochdruck, Anämie, Herzrhyth-
musstörungen, Polyneurophathie, Störungen des Gleichgewichtsorgans im Ohr) si-
cher ausgeschlossen werden muss. Bei Störungen der Hirndurchblutung ist Schwin-
del nie das einzige Krankheitszeichen.
166 Angststörungen

Angst verstärkende körperliche Störungen

z Angst-Schmerz-Syndrom. Chronische, organisch bedingte Schmerzzustände werden


noch verstärkt, wenn sie mit Angsterleben und angstvoller Erwartung einhergehen.
Es entwickelt sich ein Angst-Schmerz-Kreislauf.
z Schwere körperliche Erkrankungen mit unklarem Ausgang (z.B. Krebs, AIDS, mul-
tiple Sklerose). Die Angst vor frühzeitigem Tod und Behinderung begleitet die gan-
ze Zeit der Erkrankung und wird je nach Persönlichkeit unterschiedlich verarbeitet.
z Notwendige, jedoch nicht ungefährliche Operationen (z.B. bestimmte Kopfopera-
tionen) bewirken eine ängstliche Erwartungsspannung.
z Ängstlich-depressive Erschöpfungszustände nach einer schweren Operation mit
zumindest vorübergehenden Beeinträchtigungen (z.B. Zustand nach einer kompli-
zierten Kopftumoroperation).
z Ängste im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung nach schweren kör-
perlichen Beeinträchtigungen und langwierigen körperlichen Störungen.
z Körperliche Behinderungen bzw. Beeinträchtigungen. Ängste vor der Reaktion der
Umwelt sowie Ängste, vieles nicht mehr tun zu können, stellen bei Körperbehinder-
ten bzw. Minderbegabten einfühlbare Bewältigungsreaktionen dar.

Gefahr von Fehldiagnosen

Angesichts der Fülle der möglichen organischen Ursachen für Panikattacken ist festzu-
halten, dass im klinischen Alltag unerkannt gebliebene körperliche Erkrankungen als
Ursache für Angststörungen eher die Ausnahme sind. Gerade Panikpatienten werden oft
mehrmals ergebnislos untersucht, sodass im Rahmen der üblichen Routinediagnostik
organische Faktoren kaum übersehen werden. Die nach wie vor häufigste Fehldiagnose
besteht darin, dass die Angststörung nicht erkannt wird.
Ein besonders tragisches Beispiel für die Fehldiagnose einer Panikstörung bei einer
organischen Erkrankung stellt einer meiner stationär behandelten Patienten dar:

Ein 36-jähriger, beruflich sehr gestresster und erfolgreicher Techniker musste wegen Panikattacken
seinen Auslandseinsatz abbrechen. Eine Untersuchung am Aufenthaltsort hatte keinen organischen
Befund erbracht, sodass ihm zu einer psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung geraten
wurde, die er in Absprache mit seiner Firma in seinem Heimatland absolvieren wollte. Wegen seiner
akuten Panikanfälle begab er sich dazu in stationäre Behandlung in die Oberösterreichische Landes-
Nervenklinik Linz. Eine verhaltenstherapeutische Behandlung bei mir und entsprechende Medikamente
führten bald zu einer Besserung, sodass er nach drei Wochen in stabilem Zustand entlassen werden
konnte. Nach zehn Tagen rief er mich an, dass es ihm wieder sehr schlecht gehe. Er müsse die Medi-
kamentendosis erhöhen, weil meine Ratschläge nicht mehr helfen würden.
Ich riet ihm zu einer neuerlichen organischen Untersuchung in einem anderen Krankenhaus. Dort
wurde ein Nebennierenadenom diagnostiziert, das eine sofortige Operation erforderte. Bei einer Routi-
neuntersuchung, die im Krankenhaus vor einiger Zeit durchgeführt worden war, hätte man laut behan-
delndem Facharzt diesen Befund auf dem Röntgenbild entdecken müssen, doch war der Patient nicht
wegen des Verdachts auf ein Adenom untersucht worden, sodass man auch nicht darauf geachtet hatte.
Einige Wochen nach der Operation hielt es der Patient nicht mehr zu Hause aus und begab sich wegen
einer depressiven Erschöpfungssymptomatik mit Schmerzzuständen neuerlich in stationäre psychiatri-
sche Behandlung. Wegen der panikartig erlebten Symptomatik wurde er auch wieder zu mir überwie-
sen, um die Verhaltenstherapie fortzusetzen. Bald wurde die Ursache seiner Beschwerden gefunden:
Bei der Operation hatte man leider seine Milz so schwer verletzt, dass sie in einer weiteren Operation
nur mehr entfernt werden konnte.
Angststörungen im Kindes- und Jugendalter 167

Angststörungen im Kindes- und Jugendalter


Angststörungen im Kindes- und Jugendalter werden im Folgenden nur kurz erwähnt.
Sie stehen nicht im Mittelpunkt dieses Buches, ebenso wenig wie Angststörungen im
höheren Alter. Angststörungen im Kindes- und Jugendalter wurden früher in ihrer Be-
deutung stark unterschätzt und galten in der Vergangenheit als Stiefkind der Angstfor-
schung. Interessanterweise gibt es jedoch historisch bedeutsame Fallgeschichten zur
Thematik der kindlichen Ängste: den Fall „Der kleine Hans“ von Sigmund Freud und
den Fall „Der kleine Albert“ aus der frühen Lerntheorie. Der jahrzehntelange Stillstand
dieses Forschungszweiges wurde erst in den letzten Jahren durch bedeutsame Fortschrit-
te auf dem Gebiet der Angststörungen des Kindes- und Jugendalters überwunden. Mitt-
lerweile gibt es dazu auch ausgezeichnete Überblicksliteratur.
Im deutschen Sprachraum hat vor allem Silvia Schneider bedeutsame Arbeiten dazu
veröffentlicht und zusammen mit verschiedenen Koautoren in dem sehr empfehlenswer-
ten Standardwerk „Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen. Grundlagen und
Behandlung“ einen umfassenden Überblick zur Diagnostik, Theorie und Therapie von
krankhaften Ängsten im Kindes- und Jugendalter vorgelegt.
Das ICD-10 unterscheidet in der Kategorie „emotionale Störungen des Kindesal-
ters“ vier kind- und jugendspezifische Angststörungen, wobei jeweils eine Mindestdau-
er von vier Wochen gegeben sein muss:
1. Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F93.0). Diese Störung ist
dann zu diagnostizieren, wenn die Furcht vor Trennung (gewöhnlich von der Haupt-
bezugsperson) den Kern der Angst darstellt und wenn eine solche Angst erstmals
während der frühen Kindheit auftrat (vor dem sechsten Lebensjahr). Sie unterschei-
det sich von normaler Trennungsangst durch eine unübliche, übermäßig starke Aus-
prägung unrealistischer Ängste in vorübergehenden Trennungssituationen von zen-
tralen Bezugspersonen, eine abnorme Dauer über die typische Altersstufe hinaus
und durch deutliche Probleme in sozialen Funktionen. Hinter einer Schulphobie, d.h.
einem schulischen Vermeidungsverhalten ohne direkten Bezug zur Schulsituation,
steht oft eine Trennungsangststörung: Eine auch nur vorübergehende Trennung von
der Hauptbezugsperson ist aus verschiedenen Gründen nicht möglich.
2. Phobische Störung des Kindesalters (F93.1). Es handelt sich dabei um Befürchtun-
gen in der Kindheit, die eine deutliche Spezifität für die entsprechenden Entwick-
lungsphasen aufweisen und in einem gewissen Ausmaß bei der Mehrzahl der Kinder
auftreten, hier aber in einer besonderen Ausprägung. Im Mittelpunkt stehen anhal-
tend starke, unrealistische Befürchtungen angesichts bestimmter Objekte, Situatio-
nen oder Tiere. Andere in der Kindheit auftretende Befürchtungen, die nicht norma-
ler Bestandteil der psychosozialen Entwicklung sind, wie z.B. eine Agoraphobie,
sind mit den entsprechenden ICD-10-Codes für Erwachsene zu klassifizieren.
3. Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters (F93.2). Es besteht ein Misstrau-
en gegenüber Fremden sowie eine soziale Besorgnis oder Angst in neuen, fremden
oder sozial bedrohlichen Situationen. Diese Kategorie sollte nur verwendet werden,
wenn solche Ängste bereits in der frühen Kindheit auftreten (mit einem Beginn vor
dem sechsten Lebensjahr), diese ungewöhnlich stark ausgeprägt sind und zu deutli-
chen Problemen in der sozialen Funktionsfähigkeit führen.
4. Emotionale Störung mit Geschwisterrivalität (F93.3). Diese Störung soll nur dann
diagnostiziert werden, wenn sowohl das Ausmaß als auch die Dauer übermäßig aus-
geprägt sind und mit Störungen der sozialen Interaktionen einhergehen.
168 Angststörungen

Zentrale Merkmale der Trennungsangststörung (F93.0) sind nach den klinisch diagno-
stischen Leitlinien des ICD-10 [172]:

1. Unrealistische, vereinnahmende Besorgnis über mögliches Unheil, das Hauptbezugspersonen


zustoßen könnte oder Furcht, dass sie weggehen und nicht wiederkommen könnten.
2. Unrealistische, vereinnahmende Besorgnis, dass irgendein unglückliches Ereignis das Kind von der
Hauptbezugsperson trennen werde – beispielsweise, dass das Kind verlorengeht, gekidnappt, ins
Krankenhaus gebracht oder getötet wird.
3. Aus Furcht vor der Trennung (mehr als aus anderen Gründen, wie Furcht vor Ereignissen in der
Schule) resultierende, andauernde Abneigung oder Weigerung, die Schule zu besuchen.
4. Anhaltende Abneigung oder Weigerung, ins Bett zu gehen, ohne dass eine Hauptbezugsperson
dabei oder in der Nähe ist.
5. Anhaltende unangemessene Angst allein oder ohne eine Hauptbezugsperson zu Hause zu sein
6. Wiederholte Alpträume über Trennung
7. Wiederholtes Auftreten somatischer Symptome (wie Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen
oder Erbrechen) bei Trennung von einer Hauptbezugsperson, wie beim Verlassen des Hauses, um
in die Schule zu gehen.
8. Extremes wiederkehrendes Unglücklichsein (z.B. Angst, Schreien, Wutausbrüche, Unglücklichsein,
Apathie oder sozialer Rückzug) in Erwartung von, während oder unmittelbar nach der Trennung
von einer Hauptbezugsperson.

Die ICD-10-Forschungskriterien führen auch eine generalisierte Angststörung des Kin-


desalters“ (F93.80) an [173]:

A. Intensive Ängste und Sorgen (ängstliche Erwartung) über einen Zeitraum von mindestens sechs
Monaten an mindestens der Hälfte der Tage. Die Ängste und Sorgen beziehen sich auf mindestens
einige Ereignisse und Aktivitäten (wie Arbeits- oder Schulleistungen).
B. Die Betroffenen finden es schwierig, mit den Sorgen fertig zu werden.
C. Die Ängste und Sorgen sind mit mindestens drei der folgenden Symptome verbunden (mindestens
zwei Symptome an mindestens der Hälfte der Tage):
1. Ruhelosigkeit, Gefühl überdreht, nervös zu sein (deutlich z.B. durch das Gefühl geistiger An-
strengung zusammen mit der Unfähigkeit, sich zu entspannen)
2. Gefühl von Müdigkeit, Erschöpfung oder leicht ermattet zu sein durch die Sorgen und Ängste
3. Konzentrationsschwierigkeiten oder Gefühl, der Kopf sei leer
4. Reizbarkeit
5. Muskelverspannung
6. Schlafstörung (Ein- und Durchschlafstörungen, unruhiger oder schlechter Schlaf) wegen der
Ängste und Sorgen.
D. Die vielfältigen Ängste und Befürchtungen treten in mindestens zwei Situationen, Zusammenhän-
gen oder Umständen auf. Die generalisierte Angststörung tritt nicht in einzelnen paroxysmalen Epi-
soden (wie eine Panikstörung) auf, die Hauptsorgen beziehen sich auch nicht auf ein einzelnes
Hauptthema (wie bei der Störung mit Trennungsangst oder der phobischen Störung des Kindesal-
ters). (Treten bei einer generalisierten Angststörung auch häufiger fokussierte Ängste auf, hat die
generalisierte Angststörung Vorrang vor der Diagnose einer anderen Angststörung.)
E. Beginn in der Kindheit oder in der Adoleszenz (vor dem 18. Lebensjahr).
F. Die Ängste, Sorgen oder körperlichen Symptome verursachen eindeutiges Leiden oder Beeinträch-
tigungen in sozialen, beruflichen und in anderen wichtigen Lebens- und Funktionsbereichen.
G. Die Störung ist keine direkte Folge einer Substanzaufnahme (z.B. psychotrope Substanzen, Medi-
kamente) oder einer organischen Krankheit (wie z.B. Hyperthyreose) und tritt auch nicht aus-
schließlich im Rahmen einer affektiven oder psychotischen Störung auf oder bei einer
tiefgreifenden Entwicklungsstörung.

Nach ICD-10 und DSM-IV können alle Angststörungskategorien für Erwachsene auch
bei Kindern und Jugendlichen angewandt werden.
3. Ängste bei anderen Grunderkrankungen
Anhaltende oder gelegentliche Ängste ohne das Ausmaß einer Angststörung treten auch
bei zahlreichen anderen seelischen und körperlichen Störungen auf, wie im Folgenden
näher dargestellt werden soll.

Anpassungsstörung – Angst als Reaktion auf


belastende Lebensumstände
Nach einer entscheidenden Lebensveränderung (Verlassen des Elternhauses, Umzug,
Nichterreichen beruflicher Ziele, Pensionierung), einem belastenden Lebensereignis
(massive familiäre Probleme, Ehescheidung oder Trennung, Tod von Verwandten oder
Freunden, Arbeitslosigkeit, wirtschaftliche Notlage) oder auch nach einer schweren
körperlichen Krankheit (z.B. einer lebensbedrohlichen bzw. chronischen Erkrankung
wie etwa Krebs) können verschiedene „Anpassungsstörungen“ auftreten, d.h. Zustände
von subjektivem Leiden und emotionaler Beeinträchtigung, die die Leistungsfähigkeit
in verschiedenen Bereichen (Arbeit, Schule, Sozialkontakte) vermindern [1].
Bei einer Anpassungsstörung können neben depressiven Reaktionen und Verhal-
tensstörungen auch Angstzustände vorhanden sein. Die Ängste treten hier im Rahmen
einer länger andauernden Anpassungsproblematik an veränderte bzw. belastende Le-
bensbedingungen auf. Die Störung kann auch in Form einer Kombination von Angst
und depressiver Stimmung sichtbar werden. Daneben gibt es auch eine gemischte Stö-
rung von emotionaler Beeinträchtigung und Störung des Sozialverhaltens, und zwar
häufig bei Jugendlichen, die ihre Angst und emotionale Beunruhigung in Form von
aggressivem oder dissozialem Verhalten abreagieren.
Das DSM-IV [2] beschreibt den Subtyp einer „Anpassungsstörung mit Angst“, der
durch Nervosität, Sorgen und Ängstlichkeit charakterisiert ist, das ICD-10 [3] definiert
den Subtyp „Angst und depressive Reaktion gemischt“ (F43.22).
Die Anpassungsstörung ist nach dem DSM-IV [4] eine Restkategorie zur Beschrei-
bung all jener Symptome, die eine Reaktion auf einen identifizierbaren Belastungsfaktor
darstellen und die nicht die Kriterien für eine andere psychische Störung erfüllen.
Selbst das frühere ICD-9 [5], das vorwiegend „härtere“ Diagnosen enthielt und den
Krankheitsbegriff auf eine viel geringere Zahl von Diagnosen einschränkte, als dies bei
den modernen Diagnoseschemata der Fall ist, kannte diese Störung unter der Bezeich-
nung „Psychogene Reaktion (Anpassungsstörung)“ und charakterisierte sie hinsichtlich
der Dominanz von Angstzuständen als „Anpassungsstörung mit vorwiegend emotiona-
ler Symptomatik“.
Eine akute Anpassungsstörung entwickelt sich nach dem DSM-IV innerhalb von
drei Monaten nach Beginn der Belastung und endet spätestens 6 Monate nach Beendi-
gung der Belastung oder deren Folgen [6]. Eine chronische Anpassungsstörung dauert
dagegen länger als 6 Monate.
Während die posttraumatische Belastungsstörung und die akute Belastungsstörung
als reaktive Störungen nach dem ICD-10 durch das Vorhandensein einer extremen Be-
lastung (eines Traumas) und einer spezifischen Konstellation von Symptomen charakte-
risiert sind, kann eine Anpassungsstörung durch einen Belastungsfaktor jedweder
Schwere ausgelöst werden und vielfältige Symptome beinhalten.
170 Ängste bei anderen Grunderkrankungen

Anpassungsstörungen treten in der Bevölkerung und im klinischen Bereich häufig


auf. Aufgrund der reaktiv bedingten Entstehung ist eine Psychotherapie angezeigt. Un-
ter ambulanten Psychotherapiepatienten zählt die Anpassungsstörung zu den häufigsten
Diagnosen.
Vielen Psychotherapiepatienten, die unter verschiedenen psychosozialen Belastun-
gen leiden, wird mit dieser milden Diagnose ein krankheitswertiger Zustand beschei-
nigt, der zur Inanspruchnahme von Krankenkassenleistungen berechtigt.

Depersonalisations- und Derealisationsstörung –


Angst machendes Fremdheitserleben
Bei den Gefühlen der Unwirklichkeit besteht entweder ein Angst machendes Fremd-
heitserleben gegenüber sich selbst (Depersonalisation) oder gegenüber der Umwelt
(Derealisation) [7]. Die Betroffenen erleben eine massive Verunsicherung und einen
starken Vertrauensverlust in die Umwelt bzw. in die Selbstwahrnehmung.
Beide Zustände treten selten allein auf, sondern meistens in Verbindung mit anderen
psychischen Störungen (posttraumatische Belastungsstörung, Phobien, Panikstörung,
Depression, Zwangsstörung). Ähnliche Zustände finden sich bei Gesunden auch im
Zustand der Müdigkeit, sinnlichen Wahrnehmungsbehinderung, Meditation oder Ver-
änderung durch halluzinogene Drogen oder Trance (hypnotischer Zustand). Die Zustän-
de sind auch den todesnahen Erfahrungen in Momenten extremer Lebensgefahr ähnlich.
Depersonalisation ist eine häufige Erfahrung, auch wenn es jedem einzelnen Betrof-
fenen so vorkommen mag, als könnte man dieses Erleben keinem Menschen durch
Beschreibung verständlich machen. Die Hälfte der Erwachsenen erlebt laut DSM-IV [8]
im Laufe des Lebens eine kurzfristige Depersonalisation, zumeist nach einer schweren
Belastung. Eine vorübergehende Depersonalisation zeigt sich bei etwa einem Drittel der
Personen, die einer lebensbedrohenden Gefahr ausgesetzt waren, sowie bei fast 40% der
Patienten, die wegen einer psychischen Störung stationär behandelt werden.
Bei einer Depersonalisation machen die Betroffenen die angstvolle Erfahrung einer
Veränderung ihrer geistigen Aktivität, ihrer Gefühle oder ihres Körpers. Es besteht das
Gefühl des Losgelöstseins, der Entfremdung zum eigenen Selbst und des „Daneben-
Stehens“. Es herrscht der Eindruck vor, nicht ganz da zu sein und nicht mehr das eigene
Denken, die eigenen Vorstellungen oder Erinnerungen zu erleben. Die betroffene Per-
son empfindet sich so, als wäre sie ein außen stehender Beobachter der eigenen geisti-
gen Prozesse, des eigenen Körpers oder einzelner Körperteile. Sensorische Unempfind-
lichkeit, Mangel an emotionalen Reaktionen und das Gefühl, das eigene Handeln ein-
schließlich der Sprache nicht völlig beherrschen zu können, werden oft beklagt [9].
Bewegungen und Verhaltensweisen werden irgendwie nicht mehr als die eigenen er-
lebt. Man kann sich wie ein Roboter fühlen. Der Körper erscheint leblos, losgelöst oder
sonst anormal. Das Leben wirkt künstlich, wie in einem Traum, in einem Film oder auf
einer Bühne, wo man eine Rolle spielt. Am meisten beklagt wird der Verlust der Gefüh-
le. Der charakteristische Gefühlsverlust wird oft verwechselt mit einer Depression,
wenngleich diese ebenfalls gegeben sein kann. Bei einer Depersonalisation werden die
Gefühle abgespalten aus Schutz vor einer leidvollen Gefühlsüberflutung.
Bei der Depersonalisationsstörung bleibt die Realitätsprüfung intakt, weshalb die
häufige Befürchtung, an Schizophrenie zu erkranken, völlig unbegründet ist [10]. Viele
Panikpatienten fürchten eher diese kognitiven Symptome als körperliche Symptome.
Dissoziative Störung – Angstbewältigung durch Abspaltung 171

Depersonalisation und Derealisation sind oft Symptome einer Panikattacke und


stellen den Hauptgrund dar, warum Menschen mit Panikstörung häufig die Angst haben,
„durchzudrehen und verrückt zu werden“, wenn die Depersonalisationserfahrung im
Rahmen einer Panikattacke auftritt.
Eine Depersonalisationsstörung (F48.1) als eigenständige Störung liegt nur dann
vor, wenn die beschriebenen Zustände nicht ausschließlich im Rahmen einer Angststö-
rung, einer Depression oder einer anderen Störung auftreten.
Bei einer Derealisation [11] besteht das Gefühl des gestörten Umwelterlebens. Ob-
jekte, Menschen oder die gesamte Umgebung werden als fremd, unvertraut, unwirklich,
roboterhaft, fern, künstlich, zu klein oder zu groß, farblos oder leblos erlebt.
Das DSM-IV ordnet – im Gegensatz zum ICD-10 – die Depersonalisationsstörung
den dissoziativen Störungen zu, was insofern berechtigt erscheint, als es sich dabei um
Abspaltungsvorgänge handelt. Negative, belastende und unerträgliche Gefühle werden
durch Abspaltung zu bewältigen versucht, die wahrgenommene Gefühllosigkeit wird in
der Folge als Entfremdung gegenüber sich selbst erlebt.

Dissoziative Störungen – Angstbewältigung durch Abspaltung


Die dissoziativen Störungen (Dissoziation = Abspaltung) sind charakterisiert durch eine
teilweise oder vollständige Entkoppelung von seelischen und körperlichen Funktionen.
Es besteht ein Verlust der Kontrolle über die normalerweise integrativen Funktionen des
Bewusstseins, der Identität, des Gedächtnisses, der Wahrnehmung der Umwelt, der
unmittelbaren Empfindungen und verschiedener Körperbewegungen.
Die dissoziativen Störungen der Bewegung (motorische Symptome und psychogene
Anfälle) und der Sinnesempfindungen (sensorische Symptome und Ausfälle), die wie
organische Störungen wirken und daher als „pseudoneurologische“ Symptome bekannt
sind, werden im DSM-IV [12] als „Konversionsstörung“ bezeichnet und zu den soma-
toformen Störungen gezählt. Die Konversionssymptome stimmen typischerweise nicht
mit den bekannten anatomischen Bahnen und physiologischen Mechanismen überein,
sodass sie vom Fachmann relativ leicht als solche erkannt werden.
Diese vielgestaltigen Störungsbilder, die im ICD-10 als „dissoziative Störungen
(Konversionsstörungen)“ eine eigene Krankheitsgruppe innerhalb der neurotischen
Störungen bilden, galten früher als „hysterische“ Störungen.
Das früher verbindliche ICD-9 [13] kennt hierfür den Begriff der „hysterischen
Neurose“, der im ICD-10 durch den Begriff der dissoziativen Störung ersetzt ist. We-
gen des zugrunde liegenden psychoanalytischen Erklärungsmodells und wegen der
heutzutage als Abwertung angesehenen Bezeichnung wurde der Begriff der Hysterie in
der psychiatrischen Terminologie aufgegeben.
Die Symptomatik steht in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit traumatisier-
enden Ereignissen, unlösbaren oder unerträglichen Konflikten oder gestörten Beziehun-
gen. Die Symptome können plötzlich oder allmählich auftreten und sowohl vorüberge-
hend als auch chronisch verlaufen.
Nach psychoanalytischer Auffassung [14] bestehen unerfüllte Triebwünsche, die in
das Unbewusste verdrängt wurden, von da aus jedoch in Form von Konversionssym-
ptomen wirksam werden. Innere Konflikte werden in der Sprache des Körpers ausge-
drückt, eine Psychoanalyse deckt den Ausdrucks- und Symbolcharakter auf. Die Angst
davor, allein etwas zu unternehmen, äußert sich z.B. in einer psychogenen Gangstörung.
172 Ängste bei anderen Grunderkrankungen

Über die jeweilige Konversionssymptomatik wird ein so genannter „primärer


Krankheitsgewinn“ erreicht, der darin besteht, dass sich die Betroffenen nicht mit den
problematischen bzw. Angst machenden Situationen auseinandersetzen müssen und den
Konflikt außerhalb des Bewusstseins halten können [15]. Die Verringerung der inneren
Anspannung durch die kompromisshafte Scheinlösung der Symptombildung wird dabei
als wesentlicher erlebt als die Belastung durch das entsprechende Symptom.
Unter einem „sekundären Krankheitsgewinn“ versteht man den äußeren Vorteil, den
ein Patient nachträglich aus einer bereits bestehenden neurotischen Symptomatik be-
zieht, z.B. vermehrte Zuwendung und Schonung vonseiten der Umwelt, Entlastung von
unangenehmen Pflichten oder Verantwortlichkeiten.
ICD-10 und DSM-IV beschreiben aufgrund unterschiedlicher Konzepte eine unter-
schiedliche Zahl von dissoziativen Störungen (nach dem DSM-IV gelten nur die kogni-
tiv-dissoziativen Symptome als dissoziative Störungen, während die körperlich-dissozi-
ativen Störungen zu den somatoformen Störungen gezählt werden).
Das ICD-10 [16] nennt u.a. folgende dissoziative Störungen:
z Dissoziative Amnesie: angstvolle Erfahrungen im Rahmen schwerer psychosozialer
Belastungssituationen oder einer posttraumatischen Belastungsstörung (Unfall, Ver-
gewaltigung, Misshandlung, Todesfall, Kriegsereignis usw.) werden aus der Erinne-
rung ausgeblendet und vergessen, was eine psychische Schutzfunktion darstellt. Es
besteht ein Erinnerungsverlust für Ereignisse, die in einem engen zeitlichen Zusam-
menhang mit einem Trauma stehen, d.h. Geschehnisse kurz vor und nach dem bela-
stenden Ereignis können nicht erinnert werden. Das Erinnerungsvermögen kehrt bei
einer besseren Integrationsleistung des Bewusstseins wieder zurück.
z Dissoziative Fugue: ziellose Ortsveränderungen („Umherwandern“) mit Erinne-
rungsverlust, oft nach traumatischen Erfahrungen (z.B. nach einem Unfall) oder
chronischen, unlösbaren Konfliktsituationen (z.B. bei massiven Eheproblemen).
z Dissoziativer Stupor: psychogen bedingte völlige Regungslosigkeit (körperlich und
sprachlich), oft als Reaktion auf eine vorhergehende traumatische Erfahrung. Aus
dem Verhalten ist erkennbar, dass der Betroffene weder schläft noch bewusstlos ist.
z Dissoziative Störungen der Bewegung und der Sinnesempfindung: Verlust oder
Veränderung von Bewegungsfunktionen oder sensorischen Empfindungen (oft
Hautempfindungen).
z Dissoziative Bewegungsstörungen: vollständiger oder teilweiser Verlust der Bewe-
gungsfähigkeit eines oder mehrerer Körperglieder (z.B. psychogene Lähmungser-
scheinungen der Arme oder Beine), übermäßiges Zittern oder Schütteln einer oder
mehrerer Extremitäten bzw. des ganzen Körpers, psychogene Kiefersperre.
z Dissoziative Krampfanfälle: psychogene Krampfanfälle (oft mit kurzer Bewusstlo-
sigkeit), die wegen ihrer Dramatik für den Laien meist wie epileptische Anfälle aus-
schauen, für den Fachmann jedoch leicht als psychogene Anfälle erkennbar sind.
Dissoziative Krampfanfälle stellen häufig eine akute Angstreaktion dar.
z Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen: psychogene Sehstörung
(Blindheit, Verlust der Sehschärfe, „Tunnelsehen“), psychogene Taubheit, psycho-
gen bedingte Missempfindung oder Taubheit der Haut.

Die dissoziativen Störungen mit körperlichen Funktionsbeeinträchtigungen werden


zusammen mit den somatoformen Störungen ausführlicher beschrieben in meinem Buch
„Somatoforme Störungen. Diagnostik, Konzepte und Therapie bei Körpersymptomen
ohne Organbefund“.
Somatoforme Störungen – Körperbezogene Ängste 173

Somatoforme Störungen – Körperbezogene Ängste


Somatoforme Störungen sind körperliche Beschwerden verschiedenster Art ohne aus-
reichende organische Ursachen. Die Betroffenen glauben weiterhin an organische Ur-
sachen und fordern ständig medizinische Untersuchungen. In vielen Fällen kann Angst
eine Teilursache sein. Bei jedem dritten Patienten, der wegen körperlicher Symptome
den Arzt aufsucht, fehlen organische Ursachen. Diese Gruppe von Störungen verursacht
dem Gesundheitssystem immense Kosten. [17]. Es besteht großer Handlungsbedarf
bezüglich adäquater Diagnose und Therapie.
Somatoforme Störungen galten noch vor zwei Jahrzehnten als „Großes unbekanntes
Land zwischen Psychologie und Medizin“ [18] und wurden in Deutschland durch die
Psychologen Winfried Rief und Wolfgang Hiller bekannt gemacht. Das Buch „Somato-
forme Störungen. Diagnostik, Konzepte und Therapie bei Körpersymptomen ohne Or-
ganbefund“ des Autors bietet einen Überblick über diese Gruppe von Störungen, die
mittlerweile große Beachtung gefunden haben. Oft bestehen fließende Übergänge und
Überlappungen zwischen somatoformen Störungen, Angst- und Zwangsstörungen.

Das ICD-10 [19] kennt folgende somatoforme Störungen:


z Somatisierungsstörung
z undifferenzierte Somatisierungsstörung
z hypochondrische Störung (inklusive Dysmorphophobie)
z somatoforme autonome Funktionsstörung
z anhaltende somatoforme Schmerzstörung
z sonstige somatoforme Störungen

Das DSM-IV [20] unterscheidet folgende somatoforme Störungen:


z Somatisierungsstörung
z undifferenzierte somatoforme Störung
z Konversionsstörung
z Schmerzstörung
z Hypochondrie
z körperdysmorphe Störung

Viele Angst- und Panikpatienten entwickeln im Laufe der Zeit auch eine somatoforme
Störung, nicht selten verbunden mit einer hypochondrischen Störung.

Somatisierungsstörung – Körpersymptome bei Angstverleugnung


Die Somatisierungsstörung (F45.0) wurde früher als Hysterie oder Briquet-Syndrom
bezeichnet. Das Vollbild kommt vorwiegend bei Frauen und bei rund 1-3% der Allge-
meinbevölkerung vor. Vielfältige, wiederholt auftretende, oft bereits seit einigen Jahren
bestehende und häufig wechselnde körperliche Symptome ohne organische Ursachen
machen das Wesen der Somatisierungsstörung aus [21].
Nach dem ICD-10 und dem DSM-IV müssen stets mehrere Organsysteme betroffen
sein, im Gegensatz zu den anderen somatoformen Störungen. Die Diagnose „Somatisie-
rungsstörung“ wird gestellt, wenn die vielfältigen Symptome in keinem offensichtlichen
oder ausschließlichen Zusammenhang mit Ängsten stehen.
174 Ängste bei anderen Grunderkrankungen

Die Betroffenen lehnen häufig die Möglichkeit ab, dass bei ihren Beschwerden psy-
chische Ursachen eine Rolle spielen könnten, sondern bestehen trotz negativer Befunde
auf weiteren organmedizinischen Untersuchungen und Behandlungsmethoden.
Eine Somatisierungsstörung (F45.0) wird in den klinisch-diagnostischen Leitlinien
des ICD-10 durch folgende Merkmale charakterisiert [22]:
z Charakteristisch sind multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde kör-
perliche Symptome, die seit mindestens zwei Jahren bestehen.
z Die Symptome können sich auf jeden Körperteil oder jedes Körpersystem beziehen.
Zu den häufigsten Symptomen zählen gastrointestinale Beschwerden (wie Schmerz,
Aufstoßen, Rumination, Erbrechen, Übelkeit usw.), abnorme Hautempfindungen
(wie Jucken, Brennen, Prickeln, Taubheitsgefühle, Wundsein usw.) und Ausschlag.
Sexuelle und menstruelle Störungen können ebenfalls vorhanden sein.
z Die Betroffenen weigern sich hartnäckig, den Rat oder die Versicherung mehrerer
Ärzte anzunehmen, dass die Körpersymptome keine organische Ursache haben.
z Die meisten Betroffenen haben in der Primärversorgung und in spezialisierten Ein-
richtungen bereits zahlreiche negative Untersuchungen und ergebnislose Operatio-
nen hinter sich.
z Die Störung beginnt meist im frühen Erwachsenenalter und weist einen chronisch
fluktuierenden Verlauf auf.
z Die Symptome führen zu einer lang dauernden Beeinträchtigung des sozialen, inter-
personalen und familiären Verhaltens.

Eine undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1) wird diagnostiziert, wenn das


Vollbild der Somatisierungsstörung fehlt, d.h. wenn weniger Symptome als bei einer
Somatisierungsstörung vorhanden sind. Die Betroffenen klagen dabei seit mindestens
einem halben Jahr über einzelne Symptome wie Müdigkeit, Appetitverlust, Herzrasen,
Kopfschmerzen, gastrointestinale oder urologische Beschwerden. Etwa 10-16% der
Bevölkerung weisen laut Studien ein multiples somatoformes Syndrom auf.
Somatisierungsstörung und Hypochondrie sind derart unterscheidbar [23]:
z Bei der Somatisierungsstörung liegt der Schwerpunkt auf den Symptomen selbst
und ihren Auswirkungen. Die Betroffenen verlangen eine Behandlung zur Beseiti-
gung ihrer Symptome. Oft besteht ein ausgeprägter Medikamentenmissbrauch.
z Bei der hypochondrischen Störung ist die ängstliche Aufmerksamkeit mehr auf das
Vorhandensein eines zugrunde liegenden fortschreitenden und ernsthaften Krank-
heitsprozesses und seine Behinderungsfolgen gerichtet. Die Betroffenen verlangen
Untersuchungen zur Bestimmung oder Bestätigung der Art der zugrunde liegenden
Krankheit. Sie fürchten sich vor Medikamenten und deren Nebenwirkungen und su-
chen durch ständige Arztbesuche eine Beruhigung ohne aktuelle Behandlung.
z Das zentrale Unterscheidungsmerkmal zwischen Somatisierungsstörung und Hypo-
chondrie ist der Aspekt der Angst, der bei hypochondrischen Patienten stark im Vor-
dergrund steht [24].

Die Unterscheidung zwischen einer Angststörung und einer Somatisierungsstörung ist


nicht immer leicht, öfter sind beide Diagnosen gleichzeitig zu stellen.
Bei einer Panikstörung treten die Symptome primär während einer Panikattacke auf.
Bei einer generalisierten Angststörung finden sich ebenfalls zahlreiche körperliche
Symptome, diese stehen jedoch nicht im Zentrum der Aufmerksamkeit, sondern sind die
Folge der ständigen unkontrollierbaren Sorgen über alle möglichen Dinge.
Somatoforme Störungen – Körperbezogene Ängste 175

Hypochondrische Störung – Angst vor eingebildeten Krankheiten


Das zentrale Merkmal der hypochondrischen Störung (F45.2) ist die Angst vor einer
Erkrankung oder die Überzeugung, bereits krank zu sein, die auf einer Fehlinterpretati-
on körperlicher Symptome beruht. Das DSM-IV [25] bezeichnet nur die Überzeugung,
bereits an einer Krankheit zu leiden, als Hypochondrie, während Krankheitsängste ohne
die Überzeugung, aktuell krank zu sein, zu den spezifischen Phobien gezählt werden.
Die Versicherung der Ärzte, dass den Symptomen keine körperliche Krankheit
zugrunde liegt, wird – wenn überhaupt – nur kurzzeitig geglaubt. Die ärztlichen Beruhi-
gungsversuche stellen bestenfalls eine kurzfristige Entlastung dar, ohne die Angst vor
einer Erkrankung langfristig ändern zu können. Die Angst äußert sich in der beharrli-
chen Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehreren schweren und fort-
schreitenden körperlichen Störungen zu leiden, manifestiert durch anhaltende körperli-
che Beschwerden oder ständige Beschäftigung mit dem eigenen Körper. Hypochonder,
zu denen laut WHO 5% der Hausarztpatienten gehören, weisen durch ihre Körperfixie-
rung und Krankheitsängste oft Störungen in den Sozialbeziehungen und in der berufli-
chen Leistungsfähigkeit auf. Ein häufiger Arztwechsel ist typisch („Doctor-Shopping“).
Hypochonder schätzen körperliche Beschwerden und Symptome bedrohlicher ein,
als sie tatsächlich sind, und fühlen sich unfähig, die Krankheit zu verhindern und ihren
Verlauf zu beeinflussen, woraus massive Angst resultiert. Die Betroffenen interpretieren
normale Empfindungen und Erscheinungen als abnorm und belastend und richten ihre
Aufmerksamkeit meist auf ein oder zwei Organe oder Organsysteme. Die befürchtete
körperliche Krankheit oder Entstellung kann benannt werden, der Grad der Überzeu-
gung, von ihr befallen zu sein, kann schwanken in Richtung einer anderen Erkrankung.
Hypochonder weisen eine selektive Wahrnehmung auf. Sie konzentrieren sich auf
krankheitsbestätigende Informationen und ignorieren jene Fakten, die sie als gesund
erweisen. Vermeidung (z.B. keine körperliche Betätigung aus Angst vor Überforderung)
wirkt kurzfristig Angst lindernd, langfristig Angst verstärkend. Es besteht folgender
Kreislauf [26]: ein bestimmter Reiz (Information, Ereignis, Krankheit, Vorstellung)
wird als bedrohlich wahrgenommen. Dies führt zu einer erhöhten physiologischen Erre-
gung, zu einer verstärkten Aufmerksamkeit auf den Körper und zu einem ständigen
Bedürfnis nach Rückversicherung bei Ärzten, dass keine ernsthafte Krankheit vorliegt.
Die wahrgenommenen körperlichen Veränderungen und die ungewöhnlichen kör-
perlichen Empfindungen halten die übermäßige Beschäftigung mit den Körpersympto-
men aufrecht (z.B. häufiges Pulsmessen zur Kontrolle). Die körperlichen Empfindungen
werden als Zeichen einer schweren Krankheit fehlinterpretiert, sodass die übermäßige
Körperbeobachtung noch verstärkt wird. Wichtig ist folgende Unterscheidung: Hypo-
chonder leiden primär unter ihren Krankheitsängsten, somatoforme Patienten dagegen
unter den vorhandenen Körpersymptomen (z.B. Schmerzen, Übelkeit, Schwindel).
Die Betroffenen stehen einer Psychotherapie gewöhnlich sehr skeptisch gegenüber,
weshalb Psychotherapeuten dieser Patientengruppe anfangs in einem sehr somatischen
Kontext begegnen müssen, um sie für eine Psychotherapie gewinnen zu können.
Nach ICD-10 und DSM-IV [27] ist eine Hypochondrie ausgeschlossen, wenn die
beschriebene Symptomatik ausschließlich während einer Angststörung, Depression,
Schizophrenie oder anderen somatoformen Störung auftritt. Bezieht sich die Furcht vor
Krankheit primär auf eine Infektions- oder Vergiftungsgefahr, auf ärztliche Handlungen
(Injektionen, Operationen usw.) oder auf medizinische Institutionen (Zahnarztpraxen,
Krankenhäuser usw.), dann ist nach dem ICD-10 [28] eine spezifische Phobie gegeben.
176 Ängste bei anderen Grunderkrankungen

Dysmorphophobie – Angst vor körperlicher Entstellung


Die Dysmorphophobie (F45.2) stellt im ICD-10 sehr unpassend eine Form der hypo-
chondrischen Störung dar. Es handelt sich um eine völlig unbegründete Angst vor einer
vermeintlichen körperlichen Entstellung, die die Umwelt wahrnehmen könnte, sodass
Sozialkontakte oft vermieden werden. Im DSM-IV wird diese Symptomatik unter der
Bezeichnung körperdysmorphe Störung (d.h. Überzeugung und nicht nur Angst, ent-
stellt zu sein) als eigenständige Form der somatoformen Störungen ausgewiesen [29].
Körperliche Mängel werden meist beklagt hinsichtlich Gesicht (z.B. Falten, Haut-
flecken, Gesichtsbehaarung, Gesichtsschwellungen, Form der Nase, des Mundes, der
Augenbrauen und des Kiefers), Geschlechtsorganen, Brüsten, Hüften, Bauch, Arme und
Beine [30]. Es besteht eine nur schwer korrigierbare Angst, dass der Körper oder be-
stimmte Teile missgebildet oder zu klein bzw. zu groß seien oder ein schlechter
Schweiß- oder Mundgeruch bzw. ein unangenehmer Geruch der Geschlechts- und Aus-
scheidungsorgane gegeben sei. Sichtbare „Schönheitsfehler“ werden durch verschiedene
Methoden zu überdecken versucht (Schminken, bestimmte Kleidung usw.).
Wenn tatsächlich eine leichte körperliche Anomalie vorliegt, sind die Sorgen der
Betroffenen stark übertrieben. Die Fixierung auf die vermeintliche Beeinträchtigung
geht mit einem subjektiv großen Leidensdruck einher. Meist wird die Problemlösung
nicht durch eine Psychotherapie, sondern durch die plastische Chirurgie erwartet.
Die Symptomatik entwickelt sich oft in der Pubertät und passt gut zu der häufig
schon vorher gegebenen sozialen Unsicherheit, während die Betroffenen darauf behar-
ren, dass sie nur deswegen soziale Situationen fürchten oder vermeiden, weil sie durch
ihre „Entstellung“ überall auffallen würden [31].

Somatoforme autonome Funktionsstörung –


Organgebundene Ängste
Menschen mit einer somatoformen autonomen Funktionsstörung (F45.3) erleben ihre
Symptome in Zusammenhang mit bestimmten Organsystemen [32]:
z Kardiovaskuläres System: funktionelle Störungen des Herz-Kreislauf-Systems (z.B.
Herzrasen, Herzrhythmusstörungen).
z Oberer Gastrointestinaltrakt (funktionelle Oberbauchbeschwerden): funktionelle
Störungen von Speiseröhre und Magen (z.B. Erbrechen, Reizmagen).
z Unterer Gastrointestinaltrakt (funktionelle Unterbauchbeschwerden): funktionelle
Störungen des Darmbereichs (z.B. Reizdarm: Wechsel von Durchfall und Verstop-
fung). Mehr als die Hälfte der Dyspepsie-Patienten leiden gleichzeitig unter der
Angststörung.
z Respiratorisches System (Atmung): funktionelle Störungen der Atmung (Hyper-
ventilation, Atemnot, psychogener Husten).
z Urogenitalsystem: Funktionsstörungen von Blase (Reizblase) und Genitalbereich.

Die Betroffenen erleben Ängste subjektiv oft nur als Folge der körperlichen Funktions-
störungen und haben zumindest anfangs häufig Schwierigkeiten, Ängste als Teilursache
ihrer Störung zu akzeptieren. Die Symptome können auch Ausdruck einer chronischen
Stresssymptomatik oder einer Depression sein.
Depression – Negative Lebenssicht macht Angst 177

Depression – Negative Lebenssicht macht Angst


Bei 70-95% der depressiven Patienten treten auch Ängste unterschiedlichen Schwere-
grades auf, die jedoch nach dem Abklingen der Depression verschwinden müssten,
wenn eine primäre Depression vorliegt. Wenn dies nicht der Fall ist, spricht dieser Um-
stand für eine bereits vorher gegebene Angststörung.
Bei depressiven Zuständen nehmen Versagensängste und Zukunftsängste einen
zentralen Stellenwert ein. Oft besteht auch das angstgefärbte Gefühl, unerwünscht zu
sein bzw. nicht geliebt oder akzeptiert zu werden.
Hypochondrische Befürchtungen drücken die häufige Überbewertung körperlicher
Beschwerden im Rahmen einer Depression aus. Verschiedene Ängste können bis zur
wahnhaften Ausformung gehen (z.B. unberechtigte Ängste zu verarmen, Angst vor
göttlicher Strafe wegen eines schlechten Lebens).
Viele depressive Patienten weisen soziale Defizite auf, die nach der Behandlung der
Depression ebenfalls beseitigt werden sollten, damit sie nicht später eine weitere de-
pressive Phase begünstigen oder eine sozialphobische Symptomatik verstärken [33]:

„Depressive Patienten scheinen häufig gut sozial angepaßt zu sein. Durch eine genaue Analyse kann
jedoch deutlich werden, daß sie besonders Defizite und Ängste im Äußern eigener Bedürfnisse haben,
ihre ‘Beliebtheit’ durch Überanpassung, Konfliktvermeidung und übertriebene Hilfsbereitschaft erwor-
ben haben und dieses Verhalten als normgerecht und wünschenswert betrachten. Im Vergleich zu den
meisten sozial Gehemmten, die ihre Unfähigkeit z.B. zum Neinsagen sehr schnell als Problem und
Belastung erkennen, ist bei den anhaltend Depressiven erst ein Aufbau von Problembewußtsein und
eine Motivationsänderung notwendig.“

Kombinationen von Angst und Depression


Schon Hippokrates [34] wusste um die Zusammenhänge von Angst und Depression:

„Patienten mit lange währender Angst werden anfällig für Melancholie.“


„Eine Frau aus Thassos wurde mürrisch nach einem berechtigten Kummer und sie litt an Schlaflosig-
keit, Appetitverlust... sie klagte über Ängste und redete zu wenig; sie war verzagt und zeigte viele und
anhaltende Schmerzen.“

Darwin [35] beschrieb den Zusammenhang von Angst und Depression folgendermaßen:

„Wenn wir erwarten, daß wir leiden werden, sind wir ängstlich, wenn wir keine Hoffnung auf eine
Erleichterung haben, verzweifeln wir.“

Die Unterscheidung zwischen ängstlicher und depressiver Grundsymptomatik kann


schwer fallen. Phobische Angst tritt oft gleichzeitig mit einer Depression auf. Eine be-
reits vorher bestehende phobische Angst wird während einer depressiven Episode stär-
ker. Manche depressiven Zustände werden zeitweilig von phobischer Angst begleitet.
Bei einigen Phobien (besonders Agoraphobien) findet sich oft eine depressive
Stimmung. Depressive Symptome bereits vor den phobischen Zuständen sprechen für
eine primäre depressive Episode.
Wenn Angst und depressive Symptomatik gleich ausgeprägt erscheinen (beide je-
doch in jeweils nur leichterem Ausmaß), wird die ICD-10-Diagnose „Angst und depres-
sive Störung, gemischt“ (F41.2) gestellt [36].
178 Ängste bei anderen Grunderkrankungen

Angst und Depression lassen sich anhand von drei Aspekten unterscheiden, was in der
klinischen Praxis sehr bedeutsam sein kann [37]:

1. Gemeinsame Symptome von Angst und Depression:

z Schlafstörung
z Appetitstörung
z Störungen von Herz-Kreislauf-System, Atmung und Magen-Darm-Bereich
z Irritabilität
z Konzentrationsstörungen
z Müdigkeit

2. Spezifische Symptome von Angststörungen:

z Einschlafstörung
z Hypervigilanz (Überwachheit), Gespanntheit
z Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Hitzewallungen, Kälteschauer
z Schwindel, Ohnmachtgefühle, Angst umzufallen
z Schwierigkeiten beim Atmen, Hyperventilation
z Erwartungsangst, vorweggenommene Gefahr, Panik
z phobisches Vermeidungsverhalten
z Depersonalisation oder Derealisation

3. Spezifische Symptome von Depressionen:

z Durchschlafstörung (Früherwachen) oder übermäßiger Schlafbedarf


z Tagesschwankungen (Morgentief)
z psychomotorische Hemmung (Verlangsamung im Denken, Sprechen, Handeln)
z Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen
z Traurigkeit (trauriger, niedergeschlagener Gesichtsausdruck)
z wahrgenommener Verlust
z Interessensverlust, Verlust des Interesses an täglichen Aktivitäten
z Anhedonie (Freudlosigkeit, Verlust der Fähigkeit, Freude zu empfinden)
z Hoffnungslosigkeit – Gedanken an den Tod – Selbstmordgedanken (Suizidalität)
z Selbstentwertung, Schuldgefühle
z Libidoverlust (fehlendes Sexualverlangen)
z Gewichtsverlust
z chronische oder wiederholt auftretende Schmerzen ohne organischen Ursachen

Patienten mit einer gemischt depressiv-ängstlichen Symptomatik [38]


z sind bedeutsam kränker,
z leiden unter mehr Symptomen,
z sind häufiger im stationären Kontext zu finden,
z haben einen insgesamt ungünstigeren Krankheitsverlauf, d.h. müssen längerfristiger
behandelt werden, haben häufiger unbefriedigende Behandlungsergebnisse und
kompliziertere Krankheitsverläufe,
z sind stärker selbstmordgefährdet aufgrund des oft turbulenten Wechsels von depres-
siver, dysphorischer, ärgerlicher und ängstlicher Symptomatik.
Sexualstörung – Angst machendes Denken ist lustfeindlich 179

Sexualstörung – Angst machendes Denken ist lustfeindlich


Im Bereich der Sexualität erleben viele Menschen im Laufe des Lebens starke Ängste in
Abhängigkeit vom Alter (Kind, Jugendlicher, Erwachsener, älterer Mensch), der Ge-
schlechtsrolle, der Partnersituation, der psychischen Gesamtbefindlichkeit und der aktu-
ellen körperlichen Befindlichkeit.
Angst ist die Gegenspielerin der Lust und hat eine lusthemmende Wirkung. Sexuelle
Ängste verhindern nach gängiger Auffassung die Erregung und hemmen das autonome
Nervensystem derart, dass eine physiologische Erregung unmöglich wird. Nach neue-
ren, kognitiven Auffassungen ist der Sachverhalt viel differenzierter zu bewerten.
Kognitive Prozesse sind in Wechselwirkung mit verschiedenen Ängsten als Ursache
sexueller Funktionsstörungen zu sehen [39]:
z Sexuelle Erregung wird bei Männern mit Sexualstörungen durch Angst gehemmt,
bei Männern ohne Sexualstörungen dagegen häufig erleichtert.
z Sexuelle Leistungsforderung führt bei sexuell gestörten Männern zu Ablenkung und
Behinderung, bei sexuell ungestörten Männern dagegen zur Erhöhung der sexuellen
Erregung.
z Sexualgestörte Menschen erleben in sexuellen Situationen häufig negative Gefühle,
während sexuell ungestörte Personen mehr positive Emotionen erleben.
z Sexuell gestörte Männer unterschätzen im Vergleich zu sexuell ungestörten Män-
nern das Ausmaß ihrer sexuellen Erregung.

Sexualängste beschränken die sexuelle Erlebnisfähigkeit und die partnerschaftlichen


Erlebnismöglichkeiten. Sie können sich als Störungen im Erleben und Verhalten, als
psychovegetative Symptome oder als Beziehungsstörungen äußern.
Sexuelle Ängste, insbesondere Versagensängste, spielen bei vielen sexuellen Funk-
tionsstörungen eine bedeutende Rolle und verhindern bzw. mindern die sexuelle Reak-
tionsfähigkeit. Die Vielfalt möglicher Sexualängste umfasst vier Grundängste [40]:
Triebängste, Beziehungsängste, Geschlechtsidentitätsängste, Gewissensängste.
Im Bereich der Sexualität Erwachsener zeigen sich häufig folgende Ängste [41]:
z Angst in Zusammenhang mit Scham- und Schuldgefühlen oder Ekel,
z Angst vor sexuellem Versagen und Sorgen, den eigenen Leistungsstandards nicht
immer entsprechen zu können,
z Angst, den Erwartungen des Partners nicht zu entsprechen, zurückgewiesen oder
verlassen zu werden,
z Angst, körperlich mangelhaft zu sein (zu kleiner Penis, zu kleine Brust),
z Angst vor Kontrollverlust beim Geschlechtsverkehr,
z Angst vor AIDS oder anderen Infektionen,
z Angst vor Bindung (Abhängigkeit) oder Trennung (Verlust des Partners),
z Angst vor Nähe oder Berührung,
z Angst vor Schwangerschaft,
z Angst vor dem anderen Geschlecht,
z Angst vor Bestrafung im Zusammenhang mit Sexualtabus und Verboten,
z religiös begründete Gewissensängste bezüglich bestimmter Sexualpraktiken,
z Angst vor Schmerzen oder Verletzungen beim Geschlechtsverkehr,
z Angst vor Gewalttätigkeit des Partners oder vor Vergewaltigung,
z Angst, ausgebeutet, unterdrückt oder gedemütigt zu werden,
z Angst, homosexuell oder pervers zu sein.
180 Ängste bei anderen Grunderkrankungen

Bei sexuellen Funktionsstörungen entwickelt sich oft folgender Teufelskreis [42]:


1. Sexueller Leistungsdruck (um jeden Preis „funktionieren“ zu müssen) aus Angst zu
versagen, als Bestätigung der persönlichen „Potenz“, aus dem Bemühen, den ande-
ren nicht zu enttäuschen oder aus anderen Gründen.
2. Erwartungs- und Versagensängste durch die bildhafte Vergegenwärtigung früheren
Versagens und/oder die Vorstellung zukünftigen Versagens bzw. die Vergegenwär-
tigung möglicher Reaktionsweisen des Partners, was vom unmittelbaren Erleben
wegführt.
3. Unlust oder Schmerz wegen mangelnder sexueller Reaktionsfähigkeit.
4. Vermeidungsverhalten (diverse psychovegetative Symptome als Schutz vor einem
Geschlechtsverkehr, Flucht in die Arbeit, häufige Abwesenheit von zu Hause, wenig
Zeit füreinander, symptomatischer Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch).
5. Verlust- und Trennungsängste, die nicht selten zu sexuellen Aktivitäten führen,
obwohl kein echtes Bedürfnis danach besteht.
6. Sexuelle Funktionsstörung (erektile Dysfunktion oder vorzeitiger Samenerguss beim
Mann, Orgasmusprobleme bei der Frau, Erregungsprobleme bei beiden).

Die Mehrzahl der funktionellen Sexualstörungen bei Männern lässt sich erklären durch
das bewusste Bemühen, ein einmal erlebtes bzw. befürchtetes Versagen zu verhindern
durch vermehrte Aufmerksamkeit auf das richtige Funktionieren. Die Spontaneität der
körperlichen Reaktionsabläufe wird unterbrochen durch die Aufmerksamkeitsumlen-
kung von den Reizen der Partnerin auf die ängstliche Beobachtung des eigenen Körpers.
Die Angst vor sexuellem Versagen und das ständige Sich-selbst-Beobachten bewirkt
dieses Versagen erst recht.
Angst vor der Sexualität und Sexualaversion führen zu einem Vermeidungsverhal-
ten, wie es für eine phobische Symptomatik typisch ist. Dadurch wird nicht nur die
sexuelle Funktionsfähigkeit, sondern überhaupt das sexuelle Verlangen (Libido) ver-
mindert bzw. verhindert.
Sexuelle Ängste treten oft bei Menschen mit sozialer Phobie als Ausdruck der Be-
ziehungsstörung auf. Viele vermeidend-selbstunsichere bzw. ängstlich-vermeidende
Persönlichkeiten haben noch nie eine sexuelle Beziehung erlebt. Engere Beziehungen
werden trotz Wunsch danach nicht selten vermieden wegen sexueller Ängste.
Im DSM-IV [43] werden alle sexuellen Funktionsstörungen den ersten drei der vier
Phasen des sexuellen Reaktionszyklus zugeordnet: Appetenz (Verlangen) – Erregung –
Orgasmus – Entspannung. Störungen des sexuellen Verlangens zeigen sich in vermin-
derter sexueller Appetenz bzw. in einer sexuellen Aversion.
Eine sexuelle Aversion kann laut DSM-IV bei einer Konfrontation mit sexuellen Si-
tuationen Panikattacken mit extremer Angst, Gefühlen des Schreckens, der Ohnmacht,
Übelkeit, Herzklopfen, Schwindel und Atembeschwerden auslösen.
Nach dem ICD-10 ist eine sexuelle Aversion (F32.10) u.a. charakterisiert durch eine
deutliche Aversion, Furcht oder Angst angesichts der Möglichkeit sexueller Aktivitäten
mit Partnern, sodass sexuelle Aktivitäten vermieden werden. Wenn es doch zum Ge-
schlechtsverkehr kommt, geht dies einher mit starken negativen Gefühlen und der Un-
fähigkeit, Befriedigung zu erleben.
In den „Störungen der Sexualpräferenz“ (Fetischismus, Exhibitionismus, Voyeu-
rismus, Pädophilie u.a.) laut ICD-10 bzw. in den „Paraphilien“ laut DSM-IV, wo die
sexuelle Erregung im Allgemeinen durch nichtmenschliche Objekte ausgelöst wird,
äußern sich oft Ängste vor einer adäquaten partnerschaftlichen Sexualität [44].
Essstörung – Selbstwert-Ängste hinter Fasten und Körperfigur 181

Essstörung – Selbstwert-Ängste hinter Fasten und Körperfigur


Bei den Essstörungen Anorexie (Magersucht) und Bulimie (Ess-/Brechsucht) werden
Ängste und mangelnder Selbstwert durch Gewichtskorrekturen (Fasten, Diät) und durch
ein bestimmtes körperliches Aussehen zu bewältigen versucht [45]. Es besteht eine
panische Angst vor jeder noch so geringen Gewichtszunahme sowie eine phobische
Vermeidung von Nahrungsmitteln. Menschen mit Anorexie und/oder Bulimie sind von
der massiven Angst zu dick zu sein bzw. zu werden, bestimmt. Es besteht ein gestörtes
Verhältnis zum eigenen Körper sowie eine Fehlwahrnehmung von Körpersignalen.
Grundsätzlich äußert sich in einer Anorexie die Angst vor psychosexueller Reife, in
einer Bulimie die Angst, nicht dem angestrebten stereotypen weiblichen Geschlechtsrol-
lenideal zu entsprechen, das als Orientierungshilfe bei einem unsicheren Selbstwertge-
fühl dient. Anorektische Jugendliche versuchen die durch die biologische Reifung aus-
gelösten Veränderungen in den Rollenerwartungen durch Fasten und Hungern zu ver-
hindern (z.B. durch ein bestimmtes Untergewicht, bei dem die Menstruation ausbleibt),
bulimische Frauen möchten attraktiv weiblich aussehen, glauben es aber nicht zu sein.
Die angestrebte biologische Regression hat die Funktion einer Angstreduktion und
ermöglicht über die ständig neu erreichten Erfolge in der Gewichtsabnahme ein Gefühl
der Kompetenz als Ersatz dafür, dass in anderen Bereichen des Lebens keine Erfolgser-
lebnisse vorhanden sind [46]. Diesem Verhalten liegt die Einstellung zugrunde: „Ich
kann nichts, aber abnehmen kann ich.“
Fasten vermittelt ein Gefühl der Überlegenheit gegenüber der als triebhaft angese-
henen sozialen Umwelt. Askese und Fasten sind eine Form, wie ein befürchteter Kon-
trollverlust während des Essens von Lieblingsspeisen vermieden werden kann. Es han-
delt sich um Scheinlösungen, die eine echte Bewältigung jener Ängste verhindern, die
im Rahmen der Pubertätsentwicklung von jedem Jugendlichen verlangt wird.
Erbrechen nach Heißhungeranfällen, das im Laufe der Zeit auch bei vielen Mager-
süchtigen auftritt, stellt eine subjektiv als wirksam erlebte Strategie zur Vermeidung
einer Gewichtszunahme dar und wird als Angst reduzierende Maßnahme eingesetzt.

Schizophrenie – Ängste, wenn Wahrnehmung und Denken


ganz anders werden
Bei einer Schizophrenie entstehen die Ängste vor allem aufgrund von paranoiden Vor-
stellungen und Trugwahrnehmungen (zumeist akustischen Halluzinationen, d.h. Stim-
men-Hören) bzw. von körperlichen Missempfindungen, bei schon länger Erkrankten
auch als Folge einer teilweise erkannten geistigen Beeinträchtigung oder einer sozialen
Stigmatisierung [47]. Bei einer paranoiden und katatonen Schizophrenie werden viel
stärkere Ängste erlebt als bei den weniger dramatischen und schleichenden Persönlich-
keitsveränderungen (Hebephrenie und Residualzustand).
Viele schizophrene Patienten wiesen bereits vor ihrer Erkrankung starke soziale
Hemmungen und Beziehungsprobleme auf. Unkontrollierbar erscheinende Ängste, wie
diese im ungünstigsten Fall auch durch eine massierte Konfrontationstherapie ausgelöst
werden können, führen nicht selten zu einer neuerlichen akut psychotischen Symptoma-
tik. Bei Menschen mit Schizophrenie ist daher eine sehr schonende Form der Angstbe-
wältigung zu wählen.
182 Ängste bei anderen Grunderkrankungen

Ängste bei Persönlichkeitsstörungen


Als Persönlichkeitsstörung werden tief verwurzelte, anhaltende und relativ stabile Ver-
haltensmuster bezeichnet, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönli-
che und soziale Situationen äußern. Die zugrunde liegende Lebenshaltung wird dabei
als subjektiv begründet und berechtigt angesehen, ist also fest in der Persönlichkeit der
Betroffenen verwurzelt („ich-synton“).
Ängste treten auch im Rahmen von Persönlichkeitsstörungen auf. Die neuen psych-
iatrischen Diagnoseschemata halten trotz der Problematik (bislang fehlende empirische
Validierung) am Begriff der Persönlichkeitsstörung fest und nennen eine unterschiedli-
che Zahl von Persönlichkeitsstörungen. Dabei besteht ein beschreibender Ansatz, orien-
tiert an der klinischen Praxis, ohne bestimmte theoretische Grundlagen.
Das wiedererwachende Interesse an Persönlichkeitsstörungen zeigt sich in verschie-
denen Büchern zur Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsstörungen, etwa in dem
ausgezeichneten Lehrbuch „Persönlichkeitsstörungen“ des Verhaltenstherapeuten Peter
Fiedler [48]. Persönlichkeitsstörungen werden dabei als interaktionell verfestigte, je-
doch grundsätzlich änderbare Verhaltenstendenzen verstanden. Die frühe Verhaltens-
therapie hatte aufgrund des lerntheoretischen Ansatzes („states“ statt „traits“) das Kon-
zept der Persönlichkeitsstörung als statisches Modell abgelehnt.

Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung –


Angst als Persönlichkeitsmerkmal
Das ICD-10 [49] beschreibt eine ängstliche (vermeidende) Persönlichkeit (F60.6), die
große Ähnlichkeiten mit der vermeidend-selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung nach
dem DSM-IV aufweist:
z Ständiges Gefühl der Anspannung und Besorgtheit.
z Überzeugung der sozialen Unbeholfenheit, Unattraktivität und Minderwertigkeit als
Ausdruck eines mangelnden Selbstwertgefühls und einer großen Selbstunsicherheit.
z Ständige Sorge und Überempfindlichkeit bezüglich Kritik und Ablehnung in sozia-
len Situationen.
z Vermeidung persönlicher Kontakte, außer beim Gefühl völliger Akzeptanz.
z Eingeschränkter Lebensstil wegen des Bedürfnisses nach Sicherheit und Gewissheit.
z Vermeidung sozialer und beruflicher Aktivitäten aus Angst vor sozialer Kritik und
Ablehnung.

Eine ängstliche Persönlichkeitsstörung zeigt sich vor allem in einer übergroßen Emp-
findsamkeit gegenüber Ablehnung durch andere. Es besteht oft ein unlösbarer Konflikt
zwischen Bindungs- und Autonomiebedürfnis, zwischen Bindungssehnsucht und Bin-
dungsangst. Die Betroffenen sehnen sich nach zwischenmenschlicher Nähe und Sicher-
heit, vermeiden jedoch enge Beziehungen, um nicht zurückgewiesen zu werden. Trotz
der sozialen Vermeidung bleibt das persönliche Bedürfnis nach Zuwendung und Akzep-
tiert werden durch andere bestehen [50].
Die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung des ICD-10 entspricht der ver-
meidend-selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung des DSM-IV und kommt bei 0,5-1%
der Normalbevölkerung vor.
Ängste bei Persönlichkeitsstörungen 183

Abhängige Persönlichkeitsstörung –
Die Angst, auf sich selbst gestellt zu sein
ICD-10 und DSM-IV beschreiben mit der abhängigen (dependenten) Persönlichkeits-
störung eine weitere Persönlichkeitsstörung, die bei Angstpatienten oft vorhanden ist
und deren Vernachlässigung die Therapieerfolge erheblich beeinträchtigt. Dependenz
(Abhängigkeit) wird verstanden als mangelnde Fähigkeit oder fehlende Bereitschaft zur
Übernahme autonomer Verantwortung bzw. zur Durchsetzung berechtigter Ansprüche
vor allem gegenüber Menschen, zu denen eine Abhängigkeit besteht.
Nach dem ICD-10 [51] lässt sich eine abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstö-
rung (F60.7) folgendermaßen charakterisieren:
z Hilfe suchen bei anderen und Übertragung der Verantwortung und Entscheidung an
andere in den meisten Lebenssituationen.
z Unterordnung der eigenen Bedürfnisse unter die anderer Menschen, von denen man
abhängig ist, und große Nachgiebigkeit gegenüber den Wünschen anderer.
z Mangelnde Bereitschaft zur Äußerung angemessener Ansprüche gegenüber Men-
schen, von denen man abhängig ist.
z Massives Unbehagen beim Alleinsein aus Angst, nicht für sich allein sorgen zu
können.
z Ständige Angst vor dem Verlassen werden durch eine enge Bezugsperson, auf die
man angewiesen ist.
z Mangelnde Entscheidungsfähigkeit angesichts von Alltagssituationen ohne Rat-
schläge vonseiten anderer und ohne Bestätigung durch andere.

Die abhängige Persönlichkeitsstörung besteht in einer übermäßigen Abhängigkeit von


relevanten Bezugspersonen und in mangelnder Eigeninitiative. Ihr liegt ein Mangel an
Selbstwert zugrunde. Selbstvertrauen und Selbstsicherheit fehlen weitgehend, sodass
eine Angst vor unabhängigen Entscheidungen besteht, anderen die richtige Entschei-
dung zugetraut und damit auch die Verantwortung übertragen wird. Dies verstärkt im
Sinne eines Teufelskreises die bestehende Abhängigkeit von bedeutsamen Bezugsper-
sonen und die Neigung zur Anpassung. Aus Angst davor, allein mit den Anforderungen
des Lebens nicht zurechtzukommen, besteht ein ausgeprägtes Bedürfnis nach Abhän-
gigkeit von anderen Menschen.
Nach kognitiv-behavioralen Erklärungskonzepten besteht eine Angst vor unabhän-
gigen Entscheidungen. Im Rahmen der Lerngeschichte entwickelte sich eine übermäßi-
ge Tendenz zur Anpassung und zum Vertrauen in die Richtigkeit der Entscheidung und
Verantwortungsübernahme durch andere, was zu verstärkter Abhängigkeit von den
jeweiligen Bezugspersonen geführt hat.
Menschen mit einer abhängigen Persönlichkeitsstruktur sind oft in Psychotherapie-
praxen zu finden und können verschiedenartigste Hauptdiagnosen haben.
Bei Menschen mit Angststörungen ist zwar gehäuft eine abhängige Persönlichkeits-
störung zu vermuten, eine interpersonelle Abhängigkeitsstörung kann jedoch nur dann
sinnvoll diagnostiziert werden, wenn eine solche vor und nach einer umschriebenen
Angststörung feststellbar ist, anderenfalls wäre die abhängige Interaktionsstruktur nur
ein episodenspezifisches Merkmal einer Angststörung oder depressiven Störung. Dies
zeigt die Notwendigkeit einer Intervention auf der Symptomebene, weil sonst gar nicht
erkennbar ist, ob die Abhängigkeit von Bezugspersonen nicht eine reine Folge der un-
bewältigten Angst- und Panikstörung ist.
184 Ängste bei anderen Grunderkrankungen

Ängste bei anderen Persönlichkeitsstörungen


Ängste treten auch bei zahlreichen anderen Persönlichkeitsstörungen auf [52]:
z Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung (F60.5). Diese Störung wurde
bereits bei der Zwangsstörung beschrieben. Aus Angst vor Unvollkommenheit und
Angst machender Unsicherheit wird ein Perfektionismus angestrebt. Die Starrheit im
Denken und Handeln vermittelt Sicherheit angesichts von Unsicherheit und Angst
erzeugenden Veränderungen jeglicher Art. Im Gegensatz zu Patienten mit Zwangs-
störungen erleben Menschen mit zwanghafter Persönlichkeitsstruktur ihr Verhalten
als ich-synton, d.h. zur Persönlichkeit passend, weshalb sie kaum Veränderungs-
wünsche und damit auch kein Therapiebedürfnis haben. Ein Behandlungswunsch
entwickelt sich erst nach dem Auftreten einer depressiven Symptomatik.
z Histrionische Persönlichkeitsstörung (F60.4). Es besteht eine Angst vor dem Verlust
der Anerkennung durch andere, was durch ständiges Mittelpunktstreben zu vermei-
den versucht wird. Die Bezeichnung dieser Störung ist abgeleitet vom griechischen
Wort „histrione“, das „Schauspieler“ bedeutet. Es besteht ein schauspielerisches,
Aufmerksamkeit heischendes Verhalten, was einen Teilaspekt dessen erfasst, was
früher als „hysterische Persönlichkeit“ bezeichnet wurde. Dieser Bezeichnung liegt
das griechische Wort „hysteron“ zugrunde, das „Gebärmutter“ heißt. Im antiken
Griechenland wurden hysterische Symptome durch eine herumwandernde Gebär-
mutter bei unfruchtbaren Frauen erklärt.
z Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0). Es liegt ein angstbedingtes Misstrauen
vor, das bis zu Wahnideen führt. Im Gegensatz zu den irrationalen Ängsten bei so-
zialen Phobien beruht die Angst auf rational begründeten, stabilen Überzeugungen.
z Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1). Die Hauptmerkmale bestehen in einer
Gleichgültigkeit, Distanziertheit und stark eingeschränkten Möglichkeit des Ge-
fühlsausdrucks in sozialen Beziehungen. Die angstbedingte soziale Distanziertheit
und emotionale Kühle dient als Angst- und Affektschutz.
z Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus (F60.31). Bei
einer Borderline Persönlichkeitsstörung, die bei 1,5% der Bevölkerung vorkommt,
treten besonders schwere und schwer kontrollierbare Ängste auf. Zu den Haupt-
merkmalen zählt u.a. ein tief greifendes Muster von Instabilität in zwischenmensch-
lichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impul-
sivität. Es besteht ein übertriebenes Bemühen, das Verlassenwerden zu vermeiden,
sodass permanente Verlassenheitsängste vorhanden sind, ohne dass von sich aus ei-
ne stabile Beziehung garantiert werden kann. Die dysphorische Grundstimmung und
innere Leere von Borderline-Patienten wird oft durch Phasen der Angst, Wut oder
Verzweiflung unterbrochen. Nach psychoanalytischen Konzeptbildungen handelt es
sich bei der Borderline Persönlichkeitsstörung um eine frühe, fundamentale Ich-
Entwicklungsstörung. In der frühen Kindheit dieser Personengruppe finden sich häu-
fig körperlicher und sexueller Missbrauch, Vernachlässigung, feindselige Konflikte,
früher Verlust oder frühe Trennung von den Eltern. Die Identitätsentwicklung und
das Urvertrauen zur Welt sind infolgedessen schwerstens gestört. Das auffällige
Verhalten in Sozialbeziehungen dient dem für die Störung charakteristischen Selbst-
schutz, d.h. der Vermeidung zwischenmenschlicher Verwundbarkeit, was auf dem
Hintergrund der Lebensgeschichte verständlich ist, von den jeweiligen aktuellen Be-
zugspersonen jedoch eine hohe Frustrationstoleranz und eine klare Linie erfordert,
um mit der Symptomatik des Betroffenen nicht mitzuagieren.
4. Häufigkeit und Verlauf von Angststörungen
Verbreitung von Angststörungen
Angststörungen sind bei Frauen (noch vor den Depressionen) die häufigste psychiatri-
sche Störung, bei Männern (nach dem Alkoholmissbrauch) immerhin die zweithäufigste
psychische Störung. In klinischen Stichproben sind Panikstörungen und Agoraphobien
die häufigsten Angststörungen, gefolgt von sozialen Phobien, während in der Allge-
meinbevölkerung soziale und spezifische Phobien am weitesten verbreitet sind.
Laut umfangreichen älteren Befragungen litten in den USA und in Deutschland etwa
14-15 % der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens unter einer Angststörung.
Nach der ECA-Studie [1] in 5 Großstädten von 5 US-Bundesstaaten an über 18000
Personen in den 1980er-Jahren hatten nach DSM-III-Diagnostik 14,6% der Bevölke-
rung im Laufe ihres Lebens und 8,9% innerhalb der letzten 6 Monate eine Angststö-
rung. Lebenszeitbezogen entwickeln 5,2% eine Agoraphobie, 1,6% eine Panikstörung,
8,5% eine generalisierte Angststörung, 10,0% eine spezifische Phobie, 2,8% eine sozia-
le Phobie und 2,5% eine Zwangsstörung.
Nach der Münchner 7-Jahres-Follow-up-Studie (MFS) des Max-Planck-Instituts für
Psychiatrie [5], einer 1981 begonnenen Verlaufsstudie an über 1300 Personen, bekom-
men in Deutschland 13,9% der Allgemeinbevölkerung irgendwann im Verlauf ihres
Lebens eine Angststörung: 5,7% eine Agoraphobie, 2,4% eine Panikstörung, 8,0% eine
spezifische Phobie, 2,5% eine soziale Phobie und 2,0% eine Zwangsstörung (die gene-
ralisierte Angststörung wurde nicht erfasst).
Nach zwei umfangreichen neueren Erhebungen in den USA ist die Häufigkeitsrate
von Angststörungen in der Bevölkerung der 18- bis 54-Jährigen deutlich höher als frü-
her angenommen [3].
Nach der National Comorbidity Survey (NCS-Studie [4]) in den frühen 1990er-
Jahren mit verbesserten diagnostischen Kriterien (DSM-III-R) entwickelten von über
8000 repräsentativ ausgewählten Personen in den USA 24,9% im Laufe ihres Lebens
eine Angststörung: 3,5% eine Panikstörung (eine Panikattacke: 15,6%), 5,3% eine Ago-
raphobie ohne Panikstörung (inklusive mit Panikstörung: 6,7%), 5,1% eine generalisier-
te Angststörung, 11,3% eine spezifische Phobie, 13,3% eine soziale Phobie, 7,8% eine
posttraumatische Belastungsstörung. Innerhalb der letzten 12 Monate bekamen 17,2%
der US-Amerikaner eine Angststörung: 2,3% eine Panikstörung, 2,8% eine Agorapho-
bie ohne Panikstörung, 3,1% eine generalisierte Angststörung, 8,8% eine spezifische
Phobie, 7,9% eine soziale Phobie, 2,3% eine posttraumatische Belastungsstörung.
Nach der National Comorbidity Survey Replication (NCS-R-Studie) [5] bei über
9000 Personen in den Jahren 2001-2003 hatten nach DSM-IV-Kriterien in der US-
Bevölkerung im Laufe des Lebens 28,8% eine Angststörung: 4,7% eine Panikstörung,
1,4% eine Agoraphobie ohne Panikstörung, 12,5% eine spezifische Phobie, 12,1% eine
soziale Phobie, 5,7% eine generalisierte Angststörung, 6,8% eine posttraumatische
Belastungsstörung, 1,6% eine Zwangsstörung, 5,2% eine Trennungsangststörung. Im
Laufe des Lebens hatten 22,7% der Bevölkerung mindestens eine Panikattacke. Inner-
halb der letzten 12 Monate hatten 18,1% eine Angststörung: 2,7% eine Panikstörung,
0,8% eine Agoraphobie ohne Panikstörung, 8,7% eine spezifische Phobie, 6,8% eine
soziale Phobie, 3,1% eine generalisierte Angststörung, 3,5% eine posttraumatische
Belastungsstörung, 1,0% eine Zwangsstörung, 0,9% eine Trennungsangststörung.
186 Häufigkeit und Verlauf von Angststörungen

Aus den relativ übereinstimmenden Daten beider Studien folgt: Unter Berücksichti-
gung der Zwangsstörung, der posttraumatischen Belastungsstörung und der Trennungs-
angststörung, die nach dem ICD-10 nicht zu den Angststörungen im Sinne der Diagno-
sen F40 und F41 zählen, leidet mindestens jeder Vierte der Allgemeinbevölkerung im
Laufe seines Lebens unter einer Angststörung. Die Befragungsergebnisse mögen auf
den ersten Blick unglaubhaft hoch erscheinen, sie müssen jedoch auf den Hintergrund
verstanden werden, dass laut aktueller NCS-R-Studie 46,4% der US-Bürger mindestens
einmal in ihrem Leben unter einer psychischen Störung leiden (innerhalb der letzten 12
Monate trifft dies auf 26,2% zu).
Nach einer umfangreichen europäischen Befragung (ESEMeD) von 21425 Personen
in sechs Ländern (Belgien, Frankreich, Deutschland, Italien, Niederlande, Spanien) in
den Jahren 2001-2003 hatten im Laufe des Lebens 13,6% der Bevölkerung (9,5% der
Männer und 17,5% der Frauen) und innerhalb der letzten 12 Monate 6,4% der Bevölke-
rung (3,8% der Männer und 8,7% der Frauen) eine Angststörung. Es gibt mittlerweile
auch andere repräsentative deutsche Studien zur Verbreitung von Angststörungen. Dem-
nach leiden aktuell (Punktprävalenz) rund 9% der Deutschen unter einer Angststörung.
Im Rahmen des Bundesgesundheitssurvey 1998 wurden durch eine Zusatzauswer-
tung auf der Basis von 4181 Personen aktuellste und repräsentative Daten zur Verbrei-
tung von Angststörungen in Deutschland gewonnen [6]. Ca. 9% (genau 8,87%) der 18-
bis 65-Jährigen wiesen aktuell (innerhalb der letzten vier Wochen) und 14,5% innerhalb
der letzten 12 Monate eine Angststörung auf. Die 12-Monatsprävalenzen der verschie-
denen Angststörungen betragen: 1,1% Panikstörung, 2,0% Agoraphobie, 7,6% spezifi-
sche Phobie, 2,0% soziale Phobie, 5,1% generalisierte Angststörung, 0,7% Zwangsstö-
rung. Es bestanden keine Unterschiede zwischen West- und Ostdeutschland (alte Bun-
desländer: 8,97%; neue Bundesländer: 8,98%). Unter den Männern wiesen rund 5%,
unter den Frauen rund 13% eine Angststörung auf, und zwar relativ unabhängig vom
jeweiligen Altersbereich. Der höchste Prozentsatz bestand bei 18- bis 35-Jährigen
(Frauen: 13,32%, Männer: 5,46%).
Nach der TACOS-Studie, einer 1996 durchgeführten Erhebung an 4075 18- bis 64-
Jährigen der Allgemeinbevölkerung einer norddeutschen Region wiesen 15,1% im Lau-
fe des Lebens eine Angststörung nach dem DSM-IV auf (Panikattacken: 5,8%, Panik-
störung ohne Agoraphobie: 0,9%, Panikstörung mit Agoraphobie: 1,3%, Agoraphobie
ohne Panikstörung: 1,1%, soziale Phobie: 1,9%, generalisierte Angststörung: 0,8%,
spezifische Phobie: 10,6%, Zwangsstörungen: 0,5%, posttraumatische Belastungsstö-
rung: 1,4%, Angststörung aufgrund medizinischer Krankheitsfaktoren: 0,7%).
Nach der EDSP-Studie, einer über 5 Jahre angelegten repräsentativen Verlaufsstudie
bei 3021 14- bis 24-Jährigen aus Bayern, erlebten 14,4% dieser jungen Menschen im
Laufe des Lebens eine Angststörung. Die Lebenszeitprävalenz im Einzelnen: 3,5%
Panikstörung, 5,3% Agoraphobie, 5,1% generalisierte Angststörung, 11,3% spezifische
Phobie, 7,6% soziale Phobie, 2,1% Zwangsstörung (Datenerhebung 1995 und 1996).
Nach einer 1994 unter Leitung des Angstexperten Margraf [7] durchgeführten reprä-
sentativen Befragung von 2948 Personen in der BRD (1939 in Westdeutschland und
1009 in Ostdeutschland) weisen 8,8% der Deutschen (11,0% der Frauen und 6,4% der
Männer) zum Befragungszeitpunkt behandlungsrelevante Angstsyndrome auf, erhoben
durch das Beck-Angst-Inventar. Ängste treten in Ostdeutschland (16,3%) doppelt so
häufig auf als in Westdeutschland (7%), was wohl durch die Umbruchssituation erklär-
bar ist. Aus der Forschung ist bekannt, dass die Unkontrollierbarkeit und Unvorhersag-
barkeit von Lebenssituationen eine zentrale Ursache für Angstreaktionen darstellt.
Verbreitung von Angststörungen 187

Angststörungen sind häufiger


z bei Frauen (unter den Angst-Betroffenen sind 66,0% Frauen und 34,0% Männer),
z bei jungen und alten Menschen (bis 20 Jahre: 13,5%, über 65 Jahre: 13,4%),
z in der Altersgruppe der 36- bis 45-Jährigen (10,3%),
z bei Geschiedenen oder getrennt Lebenden (12,1%, nur Osten: 20,2%),
z bei Verwitweten (12,9%, nur Osten: 18,4%),
z bei der Gruppe der in Ausbildung Stehenden wie Schüler, Studenten, Auszubilden-
de, Wehr- und Zivildienstleistende (13,5%, nur Osten: 26,3%),
z bei Arbeitslosen (10,8%, nur Osten: 16,8%),
z bei fehlendem Schulabschluss (18,9%, nur Westen: 20,5%),
z bei un- oder angelernten Arbeitern (12,1%, nur Osten: 14,5%),
z bei niedrigem Einkommen (12,7%) und auch bei hohem Einkommen (16,4%),
z in kleinen Wohnorten unter 2000 Einwohnern (15,3%).

Jeder siebente Deutsche (13,1%) war bzw. ist gerade wegen Angstsymptomen in Be-
handlung (von den insgesamt 394 Behandelten waren 109 klinische und 285 subklini-
sche „Fälle“). Nur 41,6% aller Befragten mit behandlungsbedürftigen Ängsten erhielten
eine Behandlung im weitesten Sinne. Als Behandler der Befragten wurden verschiedene
Berufsgruppen in folgender Häufigkeit eruiert: 81,7% Allgemeinmediziner, 5,8% Psy-
chiater oder Nervenfachärzte, 16,5% andere Fachärzte (z.B. Internisten), 2,8% Psycho-
logen und 1,3% Heilpraktiker. Über vier Fünftel der Behandlungen von Menschen mit
Angststörungen erfolgen demnach durch den Hausarzt.
89,3% aller Behandelten erhielten Medikamente, 74,4% eine allgemeine Beratung,
9,4% eine stationäre Behandlung, 16,5% eine Psychotherapie, 5,1% eine andere Be-
handlung. Die Pharmakotherapie stellt in der Versorgungspraxis die häufigste Form der
Angstbehandlung dar. Nur bei insgesamt 25% der klinischen und subklinischen Fälle
erfolgte eine psychotherapeutische Behandlung. Von allen Behandelten wurden 2,0% in
einer psychiatrischen/psychosomatischen/verhaltenstherapeutischen Klinik und 9,1% in
einer Kur- bzw. Rehabilitationsklinik stationär therapiert.
Die Behandelten unterzogen sich folgenden psychotherapeutische Methoden: 11,9%
Entspannungsmethoden, autogenes Training oder Hypnose, 11,4% Gesprächstherapie
oder psychodynamische Verfahren und 1,0% verhaltenstherapeutische bzw. kognitive
Verfahren. Verhaltenstherapeutische Behandlungsmethoden, deren Wirksamkeit sehr
hoch und durch die Psychotherapieforschung gut belegt sind, wurden in der Praxis
kaum verwendet, was eine verstärkte Öffentlichkeitsarbeit erfordert. Nur 26,3% aller in
irgendeiner Form behandelten Patienten schätzten die Therapie als dauerhaft erfolgreich
ein. Von den Befragten mit psychotherapeutischer Behandlung berichteten 8,1% keinen,
28,6% einen kurzfristigen, 48,0% einen mittelfristigen und nur 15,3% einen dauerhaften
Erfolg, bei den medikamentös Behandelten beschrieben 8,9% keinen, 28,2% einen
kurzfristigen, 33,2% einen mittelfristigen und 29,7% einen dauerhaften Erfolg.
Nach der Dresdner Angststudie besteht akuter Handlungsbedarf im Bereich der
Angststörungen. Rund 60% aller Befragten mit Angstsymptomen haben niemals einen
Therapeuten aufgesucht. Im Durchschnitt erfolgt eine adäquate Behandlung erst nach 7
Jahren. Die Ersterkrankung setzt zwischen dem 20. und dem 25. Lebensjahr ein. Der
erste Arztbesuch erfolgt durchschnittlich mit 24 Jahren.
Ohne Behandlung ist die Entwicklung von Angststörungen im Laufe des Lebens
nach allen Studien als sehr negativ zu beurteilen. Spontanheilungen sind seltener, als
früher angenommen wurde, jedenfalls niedriger als bei anderen psychischen Störungen.
188 Häufigkeit und Verlauf von Angststörungen

Es ist ein Faktum: Angststörungen sind – ebenso wie Depressionen – in den letzten
Jahrzehnten stark angestiegen. Laut manchen Fachleuten seien nur die Diagnosen ange-
stiegen, während der Prozentanteil der Angstkranken in der Bevölkerung gleich geblie-
ben sei. Viele Experten gehen jedoch davon aus, dass seit den 1950er-Jahre Angststö-
rungen tatsächlich um mindestens 1,2 Standardabweichungen zugenommen haben,
bedingt durch sozioökonomische Faktoren und persönliche Bedrohungseinschätzungen:
z Obwohl das Leben in früheren Jahrhunderten durch zahlreiche Faktoren viel stärker
bedroht war als heute, nehmen die Menschen gegenwärtig subjektiv immer weniger
Sicherheit im Leben wahr. Die Bevölkerung ist im Zeitalter der Globalisierung bin-
nen Minuten über alle Bedrohungen in der näheren und weiteren Umwelt informiert.
Die mangelnde subjektive Kontrolle der Umwelt macht Angst und erzeugt Stress.
Krank machend ist nicht der Stress an sich, sondern das Gefühl des Kontrollverlusts.
z Der schulische und berufliche Leistungsdruck fördert Versagensängste und soziale
Ängste, aber auch existenzielle Ängste in Bezug auf die ökonomische Absicherung
des weiteren Lebens. Arbeitnehmer haben immer häufiger das Gefühl, dass ihr Ar-
beitsplatz als Grundlage der Existenzsicherung nicht garantiert ist.
z Die Menschen wurden noch nie so alt wie jetzt und fürchten sich dennoch mehr
denn je vor Krankheiten, einerseits wegen des größeren Erkrankungsrisikos als Fol-
ge höheren Lebensalters, andererseits wegen höherer Erwartungen an die Medizin.
z Familiäre Stützsysteme haben durch die zunehmende Instabilität von Ehe und Be-
ziehungen ihren wichtigen Schutzfaktor für die Gesundheit in Kindheit, Jugend und
Erwachsenenalter verloren. Die Vereinzelung, soziale Entwurzelung und mangelnde
Solidarität fördert heutzutage Angstkrankheiten. Stabile Sozialkontakte dagegen
schützen vor krankhaften Ängsten. Der Verlust von sozialer Verbundenheit macht
zwanzig Prozent der Varianz aus, die beim Anstieg der Ängste beobachtbar sind.

Angststörungen in der ärztlichen Praxis


Eine Studie der Weltgesundheitsorganisation [8] in 15 Zentren aus 14 Ländern über das
Vorkommen psychischer Störungen in der Ordination von Allgemeinärzten, diagnosti-
ziert anhand der ICD-10-Kriterien, ergab prozentuelle Häufigkeiten psychischer Stö-
rungen, wie sie in Tab. 2 dargestellt sind.

Tab. 2: Psychische Störungen in der Allgemeinarztpraxis [9]

Psychische Störung Weltweit Europa BRD


(WHO-Querschnittstudie) (15 Zentren) (ohne BRD) (Berlin, Mainz)
% % %
Agoraphobie, akut 1,5 2,4 1,6
Panikstörung, akut 1,1 2,0 1,3
Generalisierte Angststörung 7,9 8,5 8,5
Depression 10,4 12,7 8,6
Dysthymie (leichte Depression) 2,1 2,5 0,7
Somatisierungsstörung 2,7 1,3 2,1
Alkoholabhängigkeit 2,7 2,3 6,3
Alkoholmissbrauch 3,3
Neurasthenie 7,9 7,5
Hypochondrie 5,4
Gesamt 24,0 21,9 20,9
Angststörungen in der ärztlichen Praxis 189

Bereits ohne die nicht erfassten spezifischen und sozialen Phobien sowie posttraumati-
schen Belastungsstörungen weisen mehr als 10% der Patienten von Allgemeinärzten
manifeste behandlungsbedürftige Angststörungen auf.
Nach der WHO-Studie findet man in deutschen Allgemeinarztpraxen 1,6% akute
Agoraphobien, 1,3% akute Panikstörungen, 8,5% generalisierte Angststörungen.
Insgesamt leiden weltweit etwa ein Viertel der Patienten von Allgemeinärzten unter
psychischen Störungen. Rund 60% aller Patienten, die wegen psychischer Probleme den
Hausarzt aufsuchen, weisen laut WHO-Studie mehr als eine psychische Störung auf
(zumeist Angst und Depression).
In der BRD erhielten 20,9% der Patienten von Allgemeinmedizinern eine psychiatri-
sche ICD-10-Diagnose, weitere 8,5% klagten über typische Beschwerden, ohne die
vollen Kriterien einer psychiatrischen ICD-10-Diagnose zu erfüllen [10].
Die Übereinstimmung zwischen der ICD-Diagnose durch Fachleute und der Fest-
stellung einer psychischen Erkrankung durch den Hausarzt betrug 60%, d.h. bei 40%
wurde die psychische Störung nicht erkannt [11]. Rund 50% aller Angststörungen wer-
den vom Hausarzt nicht erkannt oder als Depressionen bzw. somatische Störungen
fehldiagnostiziert. Weitere 25% werden nach Expertenurteil fehlbehandelt [12].
16,1% der Patienten von deutschen Allgemeinärzten erhalten Medikamente wegen
einer psychischen Störung, davon 4,5% Tranquilizer, 3,4% Hypnotika (Schlafmittel),
1,7% Anxiolytika, 2,0% Antidepressiva, 1,3% Antipsychotika, 2,8% pflanzliche Mittel,
1,1% Schmerzmittel [13].
Die Mehrzahl der Angstpatienten wird über 4-10 Jahre nicht adäquat diagnostiziert
und behandelt. Im Durchschnitt vergehen sieben Jahre, bis eine Angsterkrankung als
solche erkannt wird. Ärztliche Hilfe wird anfangs eher über somatoforme Störungen
(Kreislaufprobleme, Schwindel usw.) und Schlafstörungen gesucht.
Unter 500 deutschen Allgemeinarztpatienten mit aktuellen, körperlich nicht hinrei-
chend begründbaren Beschwerden wurde bei 21% eine Angststörung festgestellt.
Von 6307 Patienten aus Allgemeinarztpraxen in den USA wiesen 32,7% eine vorü-
bergehende Angstsymptomatik auf, die in 56% der Fälle nicht erkannt wurde.
Von 1994 niederländischen Patienten mit einer psychiatrischen Diagnose wurden in
den Allgemeinarztpraxen nur 47% als psychisch krank erkannt. Die von den Ärzten
rasch erkannten und richtig behandelten Angstpatienten wiesen eine kürzere Erkran-
kungsdauer auf. Das rasche Erkennen von Angststörungen hat somit einen positiven
Effekt auf den Krankheitsverlauf.
Menschen mit Angststörungen können in einer durchschnittlichen Arztpraxis ange-
sichts des nötigen Zeitaufwands oft nicht ausreichend betreut werden.
Bei einer Befragung von Allgemeinärzten und Nervenärzten in Deutschland [14]
gaben 54,5% an, dass Angstpatienten eine große Belastung für die Praxis seien. 91,7%
meinten, dass bei Angstpatienten im Vergleich zu anderen Patienten mehr Zeit aufge-
wendet werden müsse. Tranquilizer sind daher häufig das Mittel der Wahl, dieses Pro-
blem zu entschärfen, von dem viele Ärzte wissen, dass es dadurch nicht lösbar ist.
Nach einer US-Studie an 794 Patienten mit Panikanfällen (mit und ohne Agorapho-
bie) erhielten nur 4% eine Verhaltenstherapie. Nur bei 2,6% der Patienten mit Vermei-
dungsverhalten wurde eine Konfrontationstherapie durchgeführt. Ähnlich geringe Pro-
zentwerte fand – wie erwähnt – Margraf [15] bei fast 400 deutschen Angstpatienten.
190 Häufigkeit und Verlauf von Angststörungen

Angststörungen im Rahmen von


psychischen Mehrfacherkrankungen
„Komorbidität“ bezeichnet eine Mehrfacherkrankung in einem bestimmten Zeitinter-
vall, d.h. die Betroffenen weisen mehr als eine Diagnose auf, was bei der Behandlung
von Angstpatienten ausreichend berücksichtigt werden muss. Es können folgende Zu-
sammenhänge zwischen Ängsten und anderen psychischen Störungen bestehen:
z gleichzeitiges Auftreten von Angst und einer anderen psychischen Störung, verur-
sacht durch eine dritte Störung (z.B. Alkoholmissbrauch),
z Ängste als Ursache anderer Störungen,
z Ängste als oft bleibende Folge anderer Störungen,
z Ängste zeitlich umschrieben im Rahmen der Manifestation einer anderen Störung.

Nach umfangreichen statistischen Analysen verschiedener epidemiologischer Studien


[16] hatten mehr als 70% aller psychischen Mehrfacherkrankungen, wo Angst eine
Rolle spielt, mit einer Angstsymptomatik begonnen. Nur bei ca. 20% waren die depres-
siven Symptome bereits vor den Angstsymptomen vorhanden. Diese Beziehung kann
wegen der unzureichenden Datengrundlage allerdings nicht im Sinne eines Ursache-
Wirkungs-Verhältnisses interpretiert werden.
Lebenszeitlich gesehen sind in der BRD [17] nur 8% der Panikstörungen, 25% der
Agoraphobien und 44% der spezifischen und sozialen Phobien und in den USA (NCS-
Studie [18]) nur 12,4% der Agoraphobien, 16,6% der spezifischen Phobien und 19% der
sozialen Phobien reine Angststörungen. In allen anderen Fällen trat im Laufe des Le-
bens noch mindestens eine weitere Angststörung auf.
In der deutschen Bevölkerung ergeben sich Mehrfacherkrankungen im Laufe des
Lebens in folgender Häufigkeit: 3,8% Angststörung und affektive Störung, 1,2% Angst-
störung und Medikamentenmissbrauch, 1,0% Angststörung, affektive Störung und Me-
dikamentenmissbrauch.
Von den nach der MFS-Studie 13,9% im Laufe des Lebens an Angststörungen er-
krankten Deutschen leidet jeder Zweite wenigstens einmal an einer weiteren psychi-
schen Störung. In der Gruppe von Menschen mit Angststörungen, affektiven Erkran-
kungen und Substanzmissbrauch findet sich lebenszeitlich gesehen jeweils ein Prozent-
anteil von 26,4% mit reinen Angststörungen bzw. reinen Depressionen, während knapp
die Hälfte eine Kombination von Angst und Depression aufweist, teilweise in Verbin-
dung mit Substanzmissbrauch bzw. Substanzabhängigkeit [19].
Psychische Mehrfacherkrankungen sind im klinischen Bereich (Ambulanzen, statio-
näre Patienten) noch häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Im klinischen Bereich
(stationär behandelte Patienten der Klinik des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie in
München) waren lebenszeitlich gesehen die reinen Störungen mit 9,1% reinen Angststö-
rungen, 13,1% reinen depressiven Störungen und 1% reinem Substanzmissbrauch bzw.
reiner Substanzabhängigkeit die Ausnahme, fast 80% wiesen eine Kombination von
Angststörung und Depression auf, selbst im Querschnittsbefund (gleichzeitig auftre-
tend) war dies bei fast 50% der Fall [20].
Die Thematik der Komorbidität ist ein häufiger Grund, warum eine monosymptoma-
tisch ausgerichtete Konfrontationstherapie zu keinem Erfolg führt.
Die lebenszeitbezogene Komorbidität einer Angststörung mit einer anderen psychi-
schen Störung soll im Folgenden anhand der vorliegenden Studien näher dargestellt
werden.
Angststörungen im Rahmen von psychischen Mehrfacherkrankungen 191

Auftreten mehrerer Angststörungen


Mehr als 50% aller Menschen mit zumindest einer Angststörung entwickeln in den
USA (NCS-Studie [21] im Laufe des Lebens in folgender Häufigkeit mindestens eine
weitere Angststörung (die genannten Zahlen dürfen jedoch nicht im Sinne kausaler
Zusammenhänge interpretiert werden):
z Von den Personen mit einer Panikstörung entwickeln 21,6% eine Agoraphobie,
14,8% eine spezifische Phobie, 10,9% eine soziale Phobie und 23,5% eine generali-
sierte Angststörung.
z Von den Personen mit gelegentlichen Panikattacken entwickeln 35,8% eine Ago-
raphobie, 27,0% eine einfache Phobie, 20,7% eine soziale Phobie und 41,5% eine
generalisierte Angststörung.
z Von den Personen mit Agoraphobie entwickeln 27,0% eine spezifische Phobie,
23,3% eine soziale Phobie und 25,7% eine generalisierte Angststörung.
z Von den Personen mit einer generalisierten Angststörung entwickeln 19,8% eine
Agoraphobie, 16,0% eine spezifische Phobie und 13,3% eine soziale Phobie.
z Von den Personen mit einer sozialen Phobie entwickeln 46,5% eine Agoraphobie,
44,5% eine spezifische Phobie und 34,4% eine generalisierte Angststörung.
z Von den Personen mit einer posttraumatischen Belastungsstörung entwickeln 22,6%
eine Agoraphobie, 19,7% eine einfache Phobie, 15,8% eine soziale Phobie und
19,5% eine generalisierte Angststörung.

Verschiedene Studien zeigen, dass eine anfängliche Panikattacke ein deutlich höheres
Risiko bedeutet, eine Panikstörung, eine Agoraphobie oder eine andere Angststörung zu
bekommen. Dieses Risiko ist allerdings relativ unspezifisch, da Panikattacken auch bei
fast allen anderen Formen psychischer Störungen auftreten können (z.B. bei affektiven,
psychotischen, somatoformen oder Substanzmissbrauchsstörungen).
Diese Befunde haben dazu geführt, dass im amerikanischen DSM-IV eine Panikat-
tacke als Zusatzphänomen bei jeder psychischen Störung vermerkt werden kann. Sie
bestätigen auch das internationale Diagnoseschema ICD-10, das die Agoraphobie als
eigenständige Störung auflistet.

Angststörung und Persönlichkeitsstörung


Menschen mit Angststörungen weisen oft auch eine Persönlichkeitsstörung auf [22]. Bei
40-60% der Panikpatienten mit und ohne Agoraphobie wurden gleichzeitig eine oder
mehrere Persönlichkeitsstörungen gefunden. Es handelt sich dabei meistens um eine
dependente (abhängige) Persönlichkeitsstörung (12-25%) oder um eine ängstliche (ver-
meidende) Persönlichkeitsstörung (19-25%). Bei Menschen mit sozialen Phobien wur-
den in rund 50% der Fälle Persönlichkeitsstörungen festgestellt.
Verlässliche Aussagen über die Zusammenhänge zwischen Persönlichkeitsstörungen
und Angststörungen werden erschwert durch die Probleme bei der Erfassung von Per-
sönlichkeitsstörungen sowie durch den mehrfachen Wechsel der diagnostischen Katego-
rien für Persönlichkeitsstörungen.
192 Häufigkeit und Verlauf von Angststörungen

Angststörung und Depression


Nach der DEPRES-Studie an über 78000 Personen in 6 europäischen Ländern bestand
bei ca. 70% der Patienten eine Komorbidität von Angststörung und Depression. Depres-
sionen können Ursache, Folge oder Begleitsymptomatik einer Angststörung sein. De-
pressionen entstehen oft als Folge nicht bewältigter Ängste. Angststörungen gehören zu
den häufigsten Risikofaktoren für sekundäre Depressionen.
Menschen mit primärer Angststörung haben ein 7-12-mal erhöhtes Risiko, später
eine Depression zu bekommen. Die Depression wiederum verstärkt die Angststörung,
behindert die psychosoziale Integration und verschlechtert die Chancen auf eine Spon-
tanheilung. 32-50% aller Panikpatienten entwickeln im Lebenslauf eine Depression.
Das Ausmaß depressiver Folgeerkrankungen ist je nach Angststörung unterschied-
lich. Bei Panikstörungen und generalisierten Angststörungen treten lebenszeitlich am
häufigsten Depressionen auf. Depressionen sind die häufigste Begleit- oder Folgesym-
ptomatik sozialer Phobien.
Die Münchner Verlaufsstudie [23] erbrachte folgende Zusammenhänge:
z Bei 90% gingen die Panikattacken dem Auftreten der Depression voraus.
z Die depressive Symptomatik bei den Panikstörungen mit Beginn im gleichen Jahr
trat zumeist wenige Monate nach Entwicklung der Panikstörung auf, bei den Mehr-
facherkrankungen hingegen erst Jahre später, d.h. auf eine Panikstörung folgt ra-
scher eine depressive Episode als bei den anderen Angststörungen.

Ähnliche Befunde ergaben sich für die Agoraphobie sowie für die soziale und spezifi-
sche Phobie. Bei mehr als zwei Drittel aller Mehrfacherkrankungen ist die Angst-
symptomatik die primäre Störung, während die Depression eine oft Jahre später eintre-
tende Komplikation darstellt.
Die wenigen Fälle, die zuerst eine Depression erlebt hatten, wiesen zumeist eine
deutlich abgrenzbare (eher reaktive) Depression auf. Bei fast allen deutschen Patienten
mit Panikstörung und Agoraphobie, die im Lebenszeitlauf eine Depression entwickel-
ten, trat also die Depression nach der Angststörung auf. Nur bei 10% der Mehrfach-
erkrankten bestand vor der Angststörung eine Depression [24].

Die amerikanischen Befunde (NCS-Studie [25]) bestätigen die deutschen Erkenntnisse:


z Nur 20% aller Angststörungen sind reine Störungen.
z Mehr als zwei Drittel aller Depressionen in Kombination mit Angststörungen ent-
wickelten sich eindeutig (mehr als ein Jahr) nach dem Erstauftreten von Angststö-
rungen. Der höchste Anteil eindeutig sekundärer Depressionen zeigt sich bei Panik-
störungen, Agoraphobien und generalisierten Angststörungen.
z Durchschnittlich vergehen bei allen Phobien mehr als 10 Jahre zwischen dem Be-
ginn der Angststörung und dem Beginn der Depression.
z Wenn Panikstörungen und generalisierte Angststörungen schnell (im gleichen Jahr)
auftreten, beträgt die Entwicklung einer sekundären Depression nur ca. 1,5 Jahre.
z Im Falle einer Mehrfacherkrankung entstehen neben einer Angststörung lebenszeit-
lich durchschnittlich vier weitere Störungen (andere Angststörungen, Substanzmiss-
brauch, somatoforme Störungen).
z Menschen mit Panikattacken entwickeln viermal so häufig eine Major Depression
als Personen aus der Durchschnittsbevölkerung.
Angststörungen im Rahmen von psychischen Mehrfacherkrankungen 193

Nach der NCS-Studie [26] entstehen Depressionen im Lebenslauf bei 45,9% der Agora-
phobien, 64,1% der Panikstörungen, 62,4% der generalisierten Angststörungen, 42,3%
der spezifischen Phobien, 37,2% der sozialen Phobien und 47,9% der posttraumatischen
Belastungsstörungen.
85% der Patienten mit Angststörungen und Depressionen gaben in einer anderen
amerikanischen Studie an, dass ihre Angststörungen zuerst aufgetreten seien.
Depressive Episoden entwickeln sich (ebenso wie Substanzmissbrauch bzw. Sub-
stanzabhängigkeit) nach den vorhandenen US-Studien meistens nach Beginn der Angst-
erkrankung. Dies erfolgt oft erst mehrere Jahre später, lediglich bei Panikstörungen
kommt es relativ rasch innerhalb eines Jahres zu einer depressiven Episode. Der Um-
stand, dass die Angststörung zumeist primär und die depressive Störung sekundär ist,
hat weit reichende Konsequenzen für die Art des therapeutischen Vorgehens.
Bei Angstpatienten treten öfter Selbstmordgedanken und Selbstmordversuche auf.
Dabei ist jedoch eine Komorbidität mit einer Depression oder einem Alkoholmiss-
brauch zu vermuten, gewöhnlich als Folge einer chronifizierten Symptomatik. Relativ
häufig finden sich auch Zwangssymptome, die mit der Angst vor negativen sozialen
Konsequenzen zu tun haben. Ordnungs- und Putzzwänge sind oft Folge der Angst,
Sauberkeitsnormen nicht zu erfüllen, Kontrollzwänge Ausdruck der Angst, den gefor-
derten Perfektionsansprüchen nicht zu genügen, handlungshemmende Gedankenzwänge
Ausdruck der Angst, dass die anderen das eigene Verhalten kritisieren könnten.
Ein nicht unbeträchtlicher Prozentsatz der Bevölkerung sowie der Patienten in medi-
zinischen (nichtpsychiatrischen) Behandlungseinrichtungen leidet unter gemischt ängst-
lich-depressiven Symptomen. Die Grundproblematik hinter dem meist diffusen körperli-
chen Beschwerdeangebot wird oft nicht erkannt. Wenngleich es sich großteils nur um
subklinische, nicht akute Symptome handelt, leiden die Betroffenen subjektiv doch
bedeutsam darunter und sind zahlreichen psychosozialen Problemen ausgesetzt.
Bei ca. 10% der Amerikaner fand man gemischt ängstlich-depressive Symptome,
ohne dass damit schon in den meisten Fällen bereits eine Diagnose gestellt werden
konnte [27]. Bei über 80% davon traten phobische Beschwerden, körperliche Symptome
einer Depression oder aber eine allgemeine „Nervosität“ auf. Bei 13% davon zeigte sich
eine typische Mischung aus ängstlichen und depressiven Symptomen, gelegentlich
gingen sie mit Phobien, einer Dysphorie (einer leichten depressiven Verstimmung) oder
somatischen Angstäquivalenten einher. Bei 4,5% der gemischt ängstlich-depressiven
Personen bestand eine Major Depression mit Nervosität, Panik und Phobien.
In einer Untersuchung an britischen Frauen in den 1980er-Jahren wurden die mei-
sten gefundenen Syndrome als subklinisch eingestuft [28]. Bei ca. 2% ergab sich eine
Mischung von ängstlichen und depressiven Syndromen. Unter den subklinischen Angst-
patientinnen bot mehr als die Hälfte ein anfangs gemischt ängstlich-depressives Zu-
standsbild, wobei im Laufe der Zeit die depressive Symptomatik ohne Behandlung
verschwand, während eine chronische subklinische Angstsymptomatik bestehen blieb.
Alle subklinischen Untergruppierungen zeigten ein höheres Risiko, nach stressrei-
chen Lebensereignissen (zumeist nach Trennung oder Verlust des Partners) eine schwe-
re Depression zu entwickeln. Unter den subklinisch belasteten Frauen waren bei der
Mehrzahl lang dauernde soziale Probleme festzustellen.
Eine Studie an über 6000 jungen Erwachsenen in Zürich [29] ergab ganz ähnliche
Befunde. Man fand vor allem deutlich depressive Symptome, die nur kurz anhielten,
dafür jedoch fast allmonatlich wiederkehrten und bei fast der Hälfte der Betroffenen
auch mit Ängsten verbunden waren.
194 Häufigkeit und Verlauf von Angststörungen

In Deutschland [30] weisen 3,8% der Bevölkerung eine Komorbidität von Angststö-
rungen und affektiven Störungen auf. Ein Viertel davon entwickelte im Laufe der Zeit
zusätzlich auch einen bedeutsamen Medikamenten- oder Alkoholmissbrauch.
Während 40-80% der Panikpatienten lebenszeitlich irgendwann eine sekundäre De-
pression erleiden, entwickeln umgekehrt Patienten mit einer Depression in ca. 25% der
Fälle auch einmal eine Panikstörung [31].
Im Vergleich zu rein depressiven Patienten haben Patienten, die zugleich eine Pa-
nikstörung und eine Depression aufweisen, unter ihren Verwandten ersten Grades ein
zweimal häufigeres Auftreten von Depressionen, Panikstörungen, Phobien und Alko-
holabhängigkeit. Bei Patienten mit einer primären Panikstörung und einer sekundären
Depression findet man familiär keine Häufung von Depressionen, wohl aber eine von
Panikstörungen.
Menschen mit einer primären Depression und einer sekundären Panikstörung zeigen
in ihrer depressiven Querschnittsymptomatik häufiger eine (früher so genannte) endo-
gene Depression, sprechen meist gut auf Antidepressiva an und entwickeln gewöhnlich
nur eine leichtere Agoraphobie (wenn überhaupt).
Primäre Angststörungen beginnen selten nach dem 40. Lebensjahr, außer sie sind
symptomatischer Natur, d.h. durch eine körperliche Erkrankung verursacht. Wenn dies
ausgeschlossen ist, sind sie Ausdruck einer zugrunde liegenden Depression.
Im Vergleich zur Normalbevölkerung weisen depressive Patienten ein höheres Risi-
ko auf, im weiteren Lebensverlauf an einer Angststörung zu erkranken [32]:
z spezifische Phobie: 9-mal,
z Agoraphobie: 15,3-mal,
z Panikstörung: 18,8-mal.

Eine amerikanische Studie untersuchte den Krankheitsverlauf von stationär behandelten


Patienten aus drei verschiedenen Diagnosegruppen [33]:
1. Depression ohne Panikstörung,
2. primäre Depression mit sekundärer Panikstörung,
3. primäre Panikstörung mit sekundärer Depression.

In der genannten Reihenfolge der Diagnosegruppen musste bei den betroffenen Patien-
ten ein immer ungünstiger werdender Krankheitsverlauf festgestellt werden, vor allem
auch ein wachsender Grad an psychosozialer Beeinträchtigung.
Die Entwicklung von Depressionen und Angststörungen im Lebensverlauf bedarf
wohl bestimmter Persönlichkeitsmerkmale, insbesondere soweit es die Verarbeitung
bedeutsamer negativer Lebensereignisse betrifft.
Bei den Patienten mit ängstlich-depressiven Symptomen zeigen sich sehr passiv-
abhängige Wesenszüge. Diese Patientengruppe weist folgende Charakteristika auf [34]:
z eine auffällige Scheu vor neuen sozialen Situationen (geringe „Neuigkeitssuche“),
z eine erhöhte Enttäuschbarkeit (hohe „Belohnungsabhängigkeit“),
z eine spezielle kognitive Angsterwartung (starke „Gefahrvermeidung“).

Vor der Ausprägung der Krankheitssymptome erlebten diese Patienten eine erhöhte
Zahl an negativen Lebensereignissen von „Gefahr“ und „Verlust“, die nicht angemessen
verarbeitet werden konnten, sodass zunächst eine Hilflosigkeit, später (nach erfolglosen
Kontrollversuchen über die Einflussfaktoren) auch eine Hoffnungslosigkeit auftrat, die
die Entwicklung einer Depression begünstigte.
Angststörungen im Rahmen von psychischen Mehrfacherkrankungen 195

In der Verlaufsentwicklung von primärer Angst zu sekundärer depressiver Verstim-


mung entstehen zentrale kognitive Schemata, wie sie der amerikanische Depressionsex-
perte Beck mit der Trias einer negativen Sicht der eigenen Person, der Umwelt und der
Zukunft beschrieben hat.
Psychoanalytische Konzepte liefern ebenfalls einen Beitrag zur Erklärung der häufi-
gen Übergänge von ängstlicher und depressiver Symptomatik. Nach realen oder symbo-
lischen Objektverlusten, insbesondere nach Trennungen von wichtigen Personen, die für
den Patienten eine unersetzbare Funktion zur Aufrechterhaltung des innerseelischen
Gleichgewichts ausübten, tritt oft eine massive Labilisierung des Selbstwertgefühls auf.
Je nachdem, ob diese Person vorrangig Schutz und Sicherheit vermitteln oder Gefühle
von Liebe, Bewunderung und Anerkennung garantieren musste, kommt es eher zu einer
ängstlichen oder eher zu einer depressiven Reaktion.
Die bei einem Objektverlust entstehenden aggressiven Emotionen führen je nach
psychodynamischer Verarbeitung entweder zu ängstlich-phobischen Mustern bei pro-
jektiver Erledigung (Fremdanklage) oder zu depressiv-suizidalen Symptomen bei intro-
jektiver Verarbeitung (Selbstanklage).
Die Zusammenhänge zwischen Angststörungen und Depressionen lassen sich fol-
gendermaßen zusammenfassen [35]:
z Auf eine primäre Depression folgt seltener eine sekundäre Angststörung, auf eine
primäre Angststörung folgt dagegen recht oft eine typische depressive Episode. Für
diese sekundäre Depression ist keine genetische Disposition wahrscheinlich.
z Nicht selten setzt zuerst eine Panikstörung ein, einige Monate später folgt darauf
eine Depression. Für diese Depression ist möglicherweise eine genetische Kompo-
nente gegeben.
z Nicht selten mündet eine jahrelange, oft subklinisch verlaufende Angststörung in
eine depressive Störung, die oft „Erschöpfungsdepression“ genannt wird.
z Besonders bei älteren Patienten folgt nicht selten auf eine typische Depression ein
anhaltendes, vorrangig durch Angstsymptome bestimmtes Verhalten. Dabei müssen
auch die Wechselwirkungen mit verschiedenen Medikamenten, speziell mit Benzo-
diazepintranquilizern, aber auch mit Alkoholmissbrauch beachtet werden.

Angststörung und Alkohol- bzw. Medikamentenmissbrauch


Die Angst dämpfende Wirkung von Alkohol ist seit langem bekannt. Schon Hippokra-
tes empfahl eine Mischung aus Wein und Wasser zur Bekämpfung von Angstgefühlen.
Westphal, der 1871 als erster das Bild der Agoraphobie beschrieb, wies in derselben
Arbeit bereits darauf hin, dass die Betroffenen sich unter Alkoholeinfluss an Örtlichkei-
ten aufhalten konnten, vor denen sie sich eigentlich ängstigten [36].
Die Angst dämpfende Wirkung des Alkohols lässt sich lerntheoretisch gut erklären.
Alkohol reduziert kurzfristig Angst, diese Angst reduzierende Wirkung wiederum ver-
stärkt den Alkoholkonsum. Alkohol mindert nicht nur Angst, sondern auch andere nega-
tive Gefühlszustände (Missstimmungen, depressive Verstimmungen), steigert damit
zumindest kurzfristig das Wohlbefinden und verändert auch die Erinnerung an negative
Erlebnisse und Ereignisse. Angstreduktion durch Alkoholkonsum ist als „zustandsab-
hängiges Lernen“ zu verstehen, das nicht auf den nüchternen Zustand generalisiert. Die
kurzfristige Angstreduktion geht jedoch langfristig mit einer Angststeigerung einher.
196 Häufigkeit und Verlauf von Angststörungen

Alkohol wirkt Angst reduzierend durch die Verstärkung der hemmenden Funktion
der Gamma-Aminobuttersäureneurone (GABA), aber auch durch positive Erwartungen.
In der Fachliteratur werden vier Möglichkeiten des Zusammenhangs von Angststö-
rung und Alkoholmissbrauch diskutiert und durch Studien untermauert [37]:
1. Der Alkoholkonsum dient der Selbstbehandlung von Angst.
2. Angst und Alkoholabhängigkeit sind Effekte einer gemeinsamen Grundstörung.
3. Angst tritt als schädliche Auswirkung von Alkoholmissbrauch oder -entzug auf.
4. Angst stellt eine kognitive Folge von Alkoholmissbrauch oder Alkoholentzug dar.

In Deutschland [38] war bei 20% der Angstpatienten im Laufe der Jahre Substanzmiss-
brauch bzw. Substanzabhängigkeit festzustellen. Bei 1,2% der deutschen Bevölkerung
besteht eine Mischung von Angststörung und Medikamentenmissbrauch, bei 1% eine
Mischung von Angststörung, affektiver Störung und Medikamentenmissbrauch.
Nach der amerikanischen NCS-Studie [39] zeigt sich Substanzmissbrauch (Alkohol,
Medikamente, Drogen) lebenszeitlich bei 36,3% der Agoraphobien, 39,4% der Panik-
störungen, 32,3% der generalisierten Angststörungen, 39,6% der sozialen Phobien,
39,4% der spezifischen Phobien und 51,4% der posttraumatischen Belastungsstörungen.
In den USA weisen lebenszeitlich unter den Menschen mit irgendeiner Form von
Angststörung 22,7% der Männer und 48,8% der Frauen einen Alkoholmissbrauch und
35,8% der Männer und 60,7% der Frauen eine Alkoholabhängigkeit auf. Das Vorhan-
densein einer sozialen Phobie ging am stärksten mit einer Alkoholproblematik einher.
Es handelt sich bei diesen Ergebnissen allerdings um retrospektive Daten. Zur Absi-
cherung der Befunde wäre eine prospektive Studie (Verlaufsstudie) erforderlich. Die
Mehrzahl der Befragten in der NCS-Studie weist lebenszeitlich mindestens eine weitere
psychiatrische Störung auf. Der Befund, dass insbesondere bei Frauen ein enger Zu-
sammenhang zwischen Alkoholmissbrauch bzw. Alkoholabhängigkeit und Angststö-
rung besteht, wird auch durch andere Studien bestätigt. Panikpatienten mit und ohne
Agoraphobie neigen auch nach anderen Studien oft zu Alkoholmissbrauch. Nach der
amerikanischen ECA-Studie und der Münchner Follow-up-Studie weisen 36-40% der
Panikpatienten Substanzmissbrauch oder Substanzabhängigkeit auf [40]. Panik- und
Alkoholerkrankung können auch die gleichzeitige Folge einer erhöhten Belastung sein.
Wenn Alkohol zum Mittel wird, Vermeidungsverhalten und Erwartungsangst zu re-
duzieren, kann sich daraus eine sekundäre Alkoholabhängigkeit entwickeln. In einer
Untersuchung [41] berichteten 50% der stationären Patienten mit Alkohol- und Drogen-
missbrauch von wiederholten Panikattacken, die die meisten von ihnen (83%) mit Al-
kohol bekämpften, was sich mehrheitlich (bei 72%) auch als wirksam gezeigt habe.
Patienten mit einer isolierten Panikstörung weisen häufiger eine primäre Alkoholab-
hängigkeit auf. Dies ist so zu interpretieren, dass die ständig wiederkehrenden Entzugs-
symptome Panikattacken auslösen können, weil die Symptome ähnlich sind.
Die Erfassung von Panikstörungen bei Alkoholikern ist nicht unproblematisch. Nach
einer Studie [42] sind Alkoholiker nicht in der Lage, zwischen Symptomen von Panik
und solchen von Alkoholentzug zu unterscheiden, mit Ausnahme des Zitterns, das im
Entzug als stärker erlebt wurde. In einer amerikanischen Untersuchung an 565 Alkohol-
abhängigen wiesen 10% eine Phobie und 13% Panikattacken auf, während eine andere
Studie an Alkoholikern bei 7,8% eine soziale Phobie und bei 8,5% eine Agoraphobie
fand [43]. Eine weitere Befragung von 321 stationären Alkoholabhängigen ergab bei
6% Panikstörungen und bei 18% Phobien im Rahmen des Lebensverlaufs [44]. Wäh-
rend des Alkoholentzugs sind noch höhere Werte zu finden.
Angststörungen im Rahmen von psychischen Mehrfacherkrankungen 197

Viele sozial ängstliche Menschen verwenden Alkohol als Mittel zur Linderung ihrer
Symptome. Am Beginn einer Alkoholabhängigkeit steht oft eine soziale Phobie, die mit
Alkohol so lange zu überspielen versucht wurde, bis man davon abhängig wurde. Viele
Alkoholiker erkennen erst nach dem Entzug das wahre Ausmaß ihrer sozialen Ängste.
Die Fachliteratur und leidvolle Erfahrungen der Betroffenen zeigen, dass die Selbst-
behandlung mit Alkohol die Angstsymptomatik langfristig nicht zu lindern vermag,
sondern tendenziell eher verschlimmert. Insgesamt sind jedoch die empirischen Belege
für die häufige klinische Erfahrung, dass zuerst die Angststörung und dann die Alko-
holproblematik auftritt, derzeit noch nicht ausreichend vorhanden.
Therapeutisch gesehen muss bei Alkoholikern neben dem Ziel der Abstinenz oft
auch eine bessere soziale Kompetenz aufgebaut werden.
Der Zusammenhang von Angst und Alkohol kann auch umgekehrt sein: eine primä-
re Abhängigkeitserkrankung kann zu einer sekundären Angstsymptomatik bzw. sekun-
dären Angststörung führen. Angst als Folge von Alkoholmissbrauch muss nicht unbe-
dingt auf einer direkten Alkoholwirkung beruhen, sondern könnte auch durch die mit
dem Alkoholentzug einhergehenden neurobiologischen Veränderungen bedingt sein.
Wiederholte Alkoholentzüge (auch ein zum üblichen Blutalkoholspiegel nur relativ
geringfügiger Abfall des Alkoholspiegels) bewirken eine länger andauernde Erregbar-
keitssteigerung im Zentralnervensystem, die mit Angst verbunden ist und nach Absti-
nenzbeginn noch monatelang anhalten kann. Man spricht in diesem Fall von einem
„subakuten verlängerten Alkoholentzugssyndrom“ [45].
Zumindest bei prädisponierten Personen können wiederholte Alkoholentzüge durch
Sensibilisierung und erhöhte exzitatorische Instabilität die Schwelle für das Auftreten
von Angst herabsetzen. Dies wird als Kindling-Phänomen bezeichnet.
Im Alkoholentzug besteht eine noradrenerge Hyperaktivität des Zentralnerven-
systems, die erregend wirkt. Panikstörungen sind ebenfalls charakterisiert durch eine
Aktivitätssteigerung des noradrenergen Systems, ausgehend vom Locus coeruleus.
Trizyklische Antidepressiva oder bestimmte neuere Antidepressiva (außer den nicht
dämpfenden SSRI) gelten als Therapieempfehlung bei Panikstörungen von Alkoholi-
kern. Diese Medikamente erhöhen in gleicher Weise wie die MAO-Hemmer die Ver-
fügbarkeit von Noradrenalin im synaptischen Spalt und bewirken so über einen negati-
ven Feedback-Mechanismus eine verminderte Aktivität der Neurone im Locus coeru-
leus und damit auch eine Reduzierung der noradrenergen Aktivität.
Der Zusammenhang von Alkohol und Angst kann als Teufelskreis dargestellt wer-
den [46]: Alkoholfolgen wie z.B. vegetative Übererregbarkeit, Irritierbarkeit, Schlafstö-
rungen, Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen, reduzierte Leistungsfähigkeit,
Erschöpfung, Herz-Kreislauf-Probleme oder Magen-Darm-Beschwerden dienen häufig
als Auslöser für Angstreaktionen in der Form, dass diese Zustände als Angst machend
interpretiert werden. Um die Angstgefühle zu beseitigen, wird erst recht wieder Alkohol
als Mittel der Wahl eingesetzt.
Alkohol und Tranquilizer (z.B. Tafil®/Xanor®, Lexotanil®, Valium®) ermöglichen
oft lange das Verbergen der Sozialphobie Phobie bzw. der Agoraphobie vor anderen
und ein unauffälliges Leben. Im Laufe der Zeit entstehen jedoch große Folgeprobleme
(schwerer Missbrauch bzw. Abhängigkeit von Alkohol oder Beruhigungsmitteln, De-
pressionen, Berufsunfähigkeit, völlige Abhängigkeit von bestimmten Bezugspersonen).
Eine Abhängigkeit von Tranquilizern entwickelt sich oft schneller als von Alkohol,
weil die Einnahme anfangs ärztlich legitimiert erfolgte und die soziale Kontrolle fehlte
(Tabletteneinnahme erfolgt ohne Zuschauer).
198 Häufigkeit und Verlauf von Angststörungen

Angststörung und psychosoziale Behinderungen


Nach amerikanischen Forschungsergebnissen (NCS-Studie [47]) weisen Menschen mit
Angststörungen große psychosoziale Einschränkungen auf, die bei gleichzeitigem Vor-
handensein einer anderen Angststörung (z.B. Panikstörung), noch stärker werden:
z Massive soziale Beeinträchtigungen zeigen sich bei 88,0% der Panikstörungen,
26,5% der Agoraphobien, 53,2% der generalisierten Angststörungen, 34,2% der
spezifischen Phobien und 33,5% der sozialen Phobien.
z Professionelle Hilfe wurde gesucht bei 65% der Panikstörungen, 41% der Ago-
raphobien, 66% der generalisierten Angststörungen, 30,2% der spezifischen Phobien
und 19% der sozialen Phobien.
z Medikamenteneinnahme war festzustellen bei 81,3% der Panikstörungen, 21,6% der
Agoraphobien, 44% der generalisierten Angststörungen, 8,0% der spezifischen Pho-
bien und 6,2% der sozialen Phobien.

Zwangsstörung und andere psychische Störungen


Von den Zwangspatienten haben gleichzeitig 13,8% eine Panikstörung und 20% eine
generalisierte Angststörung. 24,1% weisen einen Missbrauch oder eine Abhängigkeit
von Alkohol auf, meist als Folge der Zwangsstörung.
Viele Menschen mit einer Zwangsstörung leiden gleichzeitig unter einer depressiven
Symptomatik (28-38%) oder unter einer Dysthymie. Etwa ein Drittel der Zwangspatien-
ten weist eine primäre affektive Störung auf [48]. Die depressive Symptomatik kann
vor, während oder nach der Entwicklung einer Zwangsstörung auftreten.
Der Verlauf „zuerst Zwangsstörung, dann Depression“ ist dreimal so hoch wie
umgekehrt. Die Fortdauer einer Zwangsstörung führt aufgrund der Lebenseinschrän-
kungen zu Hilflosigkeit, Entmutigung und Depressivität. Eine Depression verstärkt eine
Zwangsstörung. Frauen mit einer Zwangsstörung haben früher nicht selten eine Anore-
xie oder eine Bulimie gehabt.
Die Komorbidität mit somatoformen Störungen beträgt 8-37% (vor allem mit der
Hypochondrie und der Dysmorphophobie).
Eine Alkoholabhängigkeit kommt bei Patienten mit einer Zwangsstörung häufiger
vor als in der Durchschnittsbevölkerung. Der Alkoholmissbrauch ist meistens die Folge
der Zwangsstörung im Sinne eines untauglichen Behandlungsversuchs.
Obwohl Zwangsstörungen oft recht bizarr erscheinen, folgt darauf laut Studien [49]
nur in höchstens 3% der Fälle eine schizophrene Symptomatik. Zwänge mit ihrem rigi-
den System wurden früher von Klinikern oft als Versuch angesehen, einen psychoti-
schen Zerfallsprozess zu verhindern. Aus einer Zwangsstörung entwickelt sich jedoch
nicht häufiger eine Schizophrenie als bei anderen psychischen Störungen. Bei den
scheinbaren Verläufen „zuerst Zwang, dann Schizophrenie“ wurde meistens die von
Anfang vorhandene Psychose wegen ihrer Unspezifität nicht erkannt.
Früher wurde auch angenommen, dass sich Zwangsstörungen auf der Grundlage ei-
ner zwanghaften Persönlichkeit entwickeln, d.h. Zwangskranken wurde prämorbid eine
anankastische Persönlichkeit unterstellt. Dieser Zusammenhang ließ sich empirisch
nicht bestätigen. Nur rund 10-25% der Zwangspatienten erfüllen die Kriterien für die
anankastische Persönlichkeitsstörung. Eine Zwangsstörung wird auch gefunden bei
einer selbstunsicheren, dependenten und histrionischen Persönlichkeitsstörung.
5. Erklärungsmodelle für Angststörungen
Angst als biologisches Geschehen –
Neurobiologische Modelle der Angstentstehung
Neurobiologische Erklärungen von Ängsten machen klar: Alle psychischen Prozesse
gehen mit ununterbrochenen Aktivitätsmustern des Gehirns einher. Die körperlichen
Grundlagen der Angstentstehung werden nach fünf verschiedenen Aspekten dargestellt:
1. vererbte Reaktionsbereitschaft (angeborene Schreck- und Angstreaktionen),
2. neuroanatomische Ursachen (Gehirnstrukturen),
3. biochemische Ursachen (Neurotransmitterwirkungen),
4. metabolische Ursachen (Stoffwechselveränderungen),
5. neuroendokrinologische Ursachen (hormonell bedingte Veränderungen im vegetati-
ven Nervensystem).

Angst als vererbte Reaktionsbereitschaft


Nicht spezifische Angststörungen, wohl aber gewisse Anfälligkeiten dafür sind vererbt.
Als Auslöser für genetisch begünstigte Angststörungen gelten Umweltfaktoren, Lebens-
erfahrungen und Denkmuster. Angeboren sind vor allem auch viele Schreck- und Angst-
reaktionen auf entsprechende auslösende Schlüsselreize, z.B. Abwehr- und Fluchtrefle-
xe (Zurückschrecken vor einem Abgrund, Schreckreaktion bei unbekanntem Lärm).
Angeboren sind etwa folgende Angstreaktionen:
z die Angst vor dahinkriechenden Tieren im Wald, obwohl wir vom Verstand her
wissen, dass giftige Schlangen in unserem Lebensraum nicht zu erwarten sind;
z die Angst vor Blitz und Donner, obwohl Blitzableiter Sicherheit gewähren;
z die Angst vor Dunkelheit, und zwar auch an Orten, die man bei Tag problemlos
aufsuchen und in der Nacht beleuchten kann;
z die Angst vor Höhen, z.B. Flugangst, obwohl Fliegen sicherer ist als Autofahren.

Nach der Theorie der Preparedness (biologische Vorbereitetheit von Verhaltensweisen)


des amerikanischen Psychologen Martin Seligman [1] werden nicht alle Verbindungen
von Reiz und Reaktion im Sinne der klassischen Konditionierung nach dem Zufalls-
prinzip gleich schnell gelernt, sondern es besteht eine biologisch-evolutionär bedingte
Vorgeformtheit sowie eine artspezifisch unterschiedliche Erlernbarkeit bestimmter
Konditionierungen. Dies bedeutet, dass bestimmte Ängste eher angeboren sind als ande-
re. Die Dunkelangst ist besonders häufig. Im Rahmen der Evolution bedeutet Dunkel-
heit Gefahr vonseiten eines nicht erkennbaren Feindes. Im Zeitalter des elektrischen
Lichts ist die Dunkelangst dennoch geblieben. Die Angst von Kindern, allein im dunk-
len Zimmer einzuschlafen, ist daher als evolutionär geprägt zu verstehen und nicht als
Folge von Erziehungsfehlern, die erst in Reaktion darauf festzustellen sind. Die Angst
vor Dunkelheit, vor bestimmten Tieren (z.B. Schlangen), vor Blitz und Donner, vor
Höhen u.a. ist nur im Rahmen ihrer evolutionären Bedeutung verstehbar. Viel gefährli-
chere Lebensbedingungen (z.B. Stromanschlüsse, Autofahren, Giftstoffe, Waffen), die
im Rahmen der Evolution noch recht neue Erfahrungen für den menschlichen Organis-
mus darstellen, fürchten wir dagegen nicht im eigentlich oft nötigen Ausmaß.
200 Erklärungsmodelle für Angststörungen

Biologisch-evolutionär vorgeformte Phobien unterscheiden sich von konditionierten


Furchtreaktionen im Labor durch folgende Punkte [2]:
1. Selektive Bindung an bestimmte Situationen. Es gelingt in der Regel außerordentlich
schnell, bei Menschen durch klassische Konditionierung eine Schlangen-, Hunde-
oder Rattenfurcht zu erzeugen. Es bereitet jedoch große Schwierigkeiten, einen Tür-
griff, ein Musikinstrument, einen Fernsehapparat oder eine Stereoanlage zu einem
konditionierten Angstauslöser werden zu lassen.
2. Große Löschungsresistenz. Evolutionär vorgeformte Phobien (z.B. Tierphobien)
lassen sich oft nur schwer löschen, während konditionierte Furchtreaktionen ohne
neuerliches Auftreten des unkonditionierten Stimulus schon nach wenigen Durch-
gängen gelöscht werden können.
3. Sehr rasche Konditionierung. Oft reicht schon ein einziges traumatisches Ereignis
aus, während bei Konditionierungsversuchen im Labor immer mehrere Lerndurch-
gänge notwendig sind.
4. Irrationalität. Informationen und Überzeugungsversuche hinsichtlich der Ungefähr-
lichkeit des Objekts bewirken oft keine Angstreduktion, während sich der Erwerb
und die Löschung konditionierter Furchtreaktionen leicht durch verbale Instruktio-
nen beeinflussen lassen.

Angststörungen sind nicht angeboren, eine allgemein höhere Angstbereitschaft (Prä-


disposition, Vulnerabilität) und eine physiologische Labilität können jedoch vererbt
sein. Panikattacken sind ebenfalls nicht angeboren (selbst wenn ein Elternteil Panikat-
tacken hatte), sondern nur die personspezifischen Voraussetzungen für Panikattacken:
1. Angeborene Kreislauflabilität. Viele Panikpatienten haben einen angeboren niedri-
gen Blutdruck, leiden unter orthostatischer Hypotonie oder zeigen eine angeborene
Bereitschaft zu leichter Veränderlichkeit der Blutgefäße. Bei Belastungen kommt es
dann zu noch stärkerer Gefäßerweiterung und damit zu Schwindelzuständen als
Ausdruck der durch den zu niedrigen Blutdruck bedingten Sauerstoffunterversor-
gung des Gehirns, was durch das Herzrasen beseitigt wird.
2. Übersensibilität gegenüber Kohlendioxidüberschuss, was oft zu Atmungsverände-
rungen führt. Zumindest für eine Subgruppe von Panikpatienten ist eine erhöhte
Kohlendioxid-Sensibilität anzunehmen, sodass bestimmte Gegebenheiten („Luft-
mangel“, mangelnde Luftzirkulation) zu einem falschen Erstickungsalarm führen.
3. Psychische Sensibilität. Viele Panikpatienten reagieren sehr schnell auf äußere oder
innere Reize, d.h. sie weisen eine höhere Sensibilität gegenüber körperlichen Verän-
derungen auf als andere Menschen. Die angeborene, rasche psychovegetative Erreg-
barkeit kommt insbesondere angesichts möglicher Gefahren zum Tragen.
4. Sehr bildhafte Vorstellungsfähigkeit. Die angeborene, oft überdurchschnittlich gute
Fähigkeit zur bildhaften Vorstellung von Situationen aktiviert den Körper im Falle
von Angstinhalten wie bei einer realen äußeren Bedrohung. Das Gehirn unterschei-
det nicht zwischen äußeren und inneren Angst auslösenden Reizen, sondern aktiviert
den Körper in beiden Fällen auf dieselbe Weise. Die Angstinhalte sind nicht angebo-
ren, sondern erlernt durch die Vorbilder von Kindheit an (überängstliche Mutter,
wegen Schwindel und Kreislaufproblemen ständig bettlägige Mutter, um sein Herz
besorgter Vater, asthmakranker Bruder). Aus neurobiologischer Sicht weisen viele
Panikpatienten eine Überaktivierung der rechten Gehirnhälfte auf, die für die visu-
ell-figurale und die emotionale Informationsverarbeitung zuständig ist. Panikpatien-
ten mit rechtsfrontaler Überaktivierung reagieren daher leicht emotional negativ.
Angst als biologisches Geschehen 201

Neuroanatomische Ursachen für Angststörungen


Gegenwärtig gibt es verschiedene neurobiologische Theorien zur Erklärung von Angst-
störungen, die sich einerseits auf die neuroanatomischen Gehirnstrukturen und anderer-
seits auf die Reizweiterleitung von einem Nerv zum anderen mittels Überträgerstoffen
(Transmittersubstanzen) beziehen [3].
Die Neurobiologie der Angst wird gut beschrieben in folgenden Büchern: „Angst-
und Panik-Erkrankungen“, herausgegeben von Kasper und Möller, „Furcht und Phobi-
en“ von Hamm [4], „Panik und Agoraphobie“ von Bandelow, „Das Netz der Gefühle“
von LeDoux und „Der Körper erinnert sich. Die Psychophysiologie des Traumas und
der Traumabehandlung“ von Rothschild.
Zum besseren Verständnis der Vorgänge im Gehirn wird im Folgenden neuroanato-
misches Grundlagenwissen vermittelt [5].

Struktur und Funktion des Nervensystems


Das Nervensystem gilt als das „Organ“ des Erlebens und Verhaltens. Topographisch
(nach der Lage) wird das Nervensystem in zwei große Bereiche unterteilt:
1. Zentralnervensystem. Es besteht aus dem Gehirn und dem Rückenmark. Das Rük-
kenmark dient vor allem als Durchgangsstation und enthält die Nervenfasern vom
und zum Gehirn mit den dazugehörigen Nervenzellen. Die meisten Nervenfasern
werden auf dem Weg vom Gehirn zu den jeweiligen Körperregionen in bestimmten
Nervenzellen 2- bis 3-mal umgeschaltet.
2. Peripheres Nervensystem. Es umfasst alle Nervenzellen und Nervenfasern außerhalb
von Gehirn und Rückenmark.

Funktionell wird das Nervensystem in zwei Bereiche unterteilt:


1. Cerebrospinales oder somatisches Nervensystem. Es regelt die Beziehung zur Um-
welt, ermöglicht Empfindung und Bewegung und ist willentlich beeinflussbar. Die
Sinnesorgane (sensorisches System) nehmen Informationen aus der Umwelt auf und
leiten sie zum Gehirn und Rückenmark weiter (afferente, zentripedale oder sensible
Leitung). Die Reaktion darauf erfolgt in Form der Willkürmotorik (motorisches Sy-
stem), die durch die quergestreifte Muskulatur gesteuert wird (efferente, zentrifugale
oder motorische Leitung).
2. Vegetatives oder autonomes Nervensystem. Es steuert alle inneren Vorgänge und
Abläufe des Körpers, regelt zahlreiche lebenswichtige Körperfunktionen und arbei-
tet dabei unwillkürlich durch die glatte Muskulatur. Das Zentralnervensystem wirkt
über vegetative Efferenzen auf Eingeweideteile (innere Effektoren, Drüsen) ein.
Eingeweideteile (innere Rezeptoren) geben ihre Informationen über viszerale Affe-
renzen an das Zentralnervensystem weiter. Das vegetative Nervensystem außerhalb
des Gehirns besteht aus zwei Untersystemen:
z sympathisches Nervensystem zur Aktivierung,
z parasympathisches Nervensystem zur Beruhigung und Erholung.

Das menschliche Gehirn enthält in seinem Aufbau die ganze Evolutionsgeschichte von
den einfachsten Tierarten bis zum Menschen. Es besteht im Wesentlichen aus folgenden
Teilen: Hirnstamm – Kleinhirn – Mittelhirn – Zwischenhirn – Großhirn (Endhirn).
202 Erklärungsmodelle für Angststörungen

Hirnstamm
Der Hirnstamm ist der älteste Teil des Gehirns, der bereits bei den Reptilien vorhanden
ist. Seine Zerstörung führt zum Tod des Menschen. Der untere Teil des Hirnstamms
umfasst die Medulla oblongata (verlängertes Mark), die eine direkte Fortsetzung des
Rückenmarks darstellt. Die Region unmittelbar darüber ist die Brücke (Pons), die vom
Kleinhirn überlagert wird. Der oberste Teil des Hirnstamms besteht aus dem Mittelhirn.
Der Hirnstamm verbindet das Rückenmark mit dem Zwischenhirn und der Groß-
hirnrinde. Alle aufsteigenden und absteigenden Bahnen, die das Rückenmark und das
Gehirn verbinden, gehen durch den Hirnstamm. Im Hirnstamm befinden sich die Steue-
rungs- und Regulationszentren für die wichtigsten Lebensfunktionen: Herzschlag, Blut-
druck, Atmung, Magen-Darm-Funktionen, Schlaf-Wach-Rhythmus, Temperatur.
Der Hirnstamm enthält auch die Formatio reticularis, die sich über den ganzen
Hirnstamm bis zum Mittel- und Zwischenhirn ausdehnt. Die Formatio reticularis steu-
ert durch ein kompliziertes Netzwerk von Nervensträngen die Wachheit und bestimmt
damit den Grad der Bewusstseinshelligkeit. Das gesamte Netzwerk, das von der Forma-
tio reticularis im Hirnstamm aus bei plötzlicher Gefahr sofort das ganze Gehirn akti-
viert, heißt aufsteigendes reticuläres Aktivierungssystem (ARAS).
Eine Erregung der Formatio reticularis bewirkt eine arousal reaction (Alarm-
reaktion mit gesteigerter Wachheit, Angst, Blutdruckanstieg, Schwitzen, Erhöhung der
Muskelspannung usw.). Bei Bewertung von Reizen als bedrohlich erfolgt eine massive
Aktivierungsreaktion des Organismus (auch Alarm- oder Bereitstellungsreaktion ge-
nannt). Wenn ein Reiz mehrmals hintereinander auftritt, erfolgt eine Habituation (Ge-
wöhnung), die Aufmerksamkeit nimmt ab. Monotone Reize wirken einschläfernd.
Neben dem ARAS steuern ein noradrenerges und ein dopaminerges aufsteigendes
System die Vigilanz (Wachsamkeit, Aufmerksamkeit). In der Brücke zum Stammhirn
befindet sich der Locus coeruleus, in dem die Hälfte aller Neurone des Gehirns, die
Noradrenalin synthetisieren, entspringen und von dem etwa 70% des gesamten Nor-
adrenalins im Gehirns produziert werden. Von diesem System geht eine erregend-
aktivierende Wirkung auf das ganze Gehirn aus, insbesondere auf das limbische System
(Amygdala, Hippocampus, Septum, Gyrus cinguli u.a.) und die Großhirnrinde.
Der Locus coeruleus gilt als Umschaltsystem in einem Alarm-Furcht-Angst-System.
Im Tierversuch (bei Affen) führt eine Stimulierung des Locus coeruleus zu Angstzu-
ständen, während eine Lähmung oder Entfernung eine Angstreduktion bewirkt. Die
Stimulierung des Locus coeruleus bewirkt jedoch keine Panikattacken.

Kleinhirn
Das Kleinhirn (Cerebellum) ist eine große, stark gegliederte Struktur und befindet sich
unmittelbar hinter dem Hirnstamm, mit dem es über große Bahnen verbunden ist. Das
Kleinhirn sorgt für die räumliche und zeitliche Koordination motorischer Handlungsab-
läufe und der Körperhaltung (Gleichgewicht), indem es die Informationen aus Gleich-
gewichtssystemen, Muskelspindeln, Sinnesrezeptoren, Auge und Ohr miteinander ver-
bindet und ständig mit motorischen Programmen vergleicht. Die Impulse der willkürli-
chen Motorik gehen von der motorischen Hirnrinde aus, das Kleinhirn koordiniert dabei
die komplexen motorischen Handlungsabläufe. Das Kleinhirn ist auch der Ort des mo-
torischen Gedächtnisses (z.B. Fähigkeit des Fahrradfahrens).
Angst als biologisches Geschehen 203

Mittelhirn
Das Mittelhirn (Mesencephalon) ist die vorderste Fortsetzung des Hirnstamms und
besteht aus einem oberen Teil (Tectum, d.h. Dach, oder Vierhügelplatte), der vor allem
der Blick- und Kopforientierung dient, und einem unteren Teil (Tegmentum, d.h. Hau-
be), der wichtige Zentren für die Bewegungs- und Handlungskontrolle enthält: die Sub-
stantia nigra (schwarze Substanz) und den Nucleus ruber (roter Kern). Beide motori-
schen Kerne dienen der Koordination der Bewegung und arbeiten mit dem Kleinhirn
zusammen. Ein Ausfall des schwarzen Kerns bewirkt Muskelstarre, Schüttelbewegun-
gen der Hände, einen Ausfall der Mitbewegungen sowie psychische Störungen (An-
triebsmangel oder Triebhandlungen). Die Nervenzellen der Substantia nigra bilden den
Neurotransmitter Dopamin, der eine für die Motorik wichtige Substanz darstellt (die
Parkinson-Krankheit beruht auf einer Degeneration dopaminerger Neurone im Bereich
der Substantia nigra). Der Zustand der Formatio reticularis der Haube beeinflusst die
Stimmungslage (vegetativ-affektives Verhalten). Eine Überfunktion bewirkt affektive
Spannungszustände, eine Unterfunktion Erschöpfung und Depression.

Zwischenhirn
Das Zwischenhirn (Diencephalon) findet sich erst bei den frühen Säugetieren. Es liegt
zwischen Stammhirn und Großhirn und enthält u.a. wichtige Schaltstellen:
z Thalamus. Der Thalamus ist das wichtigste subkortikale, d.h. unbewusst arbeitende
Integrationszentrum der allgemeinen Sensibilität (Tastempfindung, Tiefensensibili-
tät, Temperatur- und Schmerzempfindung, Seh- und Riechfunktion), und eine wich-
tige Umschaltstelle auf die Motorik (Gemütsbetonung der Motorik in Mimik und
Gebärden, z.B. heftige Angstreaktionen). Der Thalamus ist eine Relaisstation für al-
le eingehenden sensorische Informationen, d.h. gilt als die übergeordnete Schaltsta-
tion der zur Großhirnrinde aufsteigenden Nervenbahnen des Seh-, Hör- und somato-
sensorischen Systems, das Integratationszentrum von Sinnesreizen und Affekten und
stellt damit das Tor zum Bewusstsein dar. Die eingehenden Nachrichten werden nach
ihrer Wichtigkeit ausgewählt, d.h. überlebenswichtige Informationen aus den Sin-
nesorganen werden vorrangig behandelt. Alle Informationen, die als Empfindung
bewusst werden sollen, werden zur Großhirnrinde weitergeleitet. Anders formuliert:
alle Erregungen, die bewusst werden sollen, müssen den Thalamus passieren. Das
Zwischenhirn enthält archaische Umweltbearbeitungsprogramme, d.h. vererbte, ste-
reotype, jedoch komplexe Reaktionsmuster für bestimmte Reizsituationen, die dem
Ziel des Überlebens in Gefahrensituationen dienen. Unbekannte und bedrohlich wir-
kende Situationen (Gehen in der Finsternis, ungewohnte Höhen, unbekannte Tiere
usw.) lösen Panik und Fluchtreaktionen aus, die nur durch die Großhirnrinde (Be-
wertung als ungefährlich) gestoppt werden können. Vom Thalamus geht eine direkte
Bahn zur Amygdala, was eine blitzschnelle (oft vorschnelle) Reaktion ermöglicht.
z Hypothalamus. Der Hypothalamus ist das übergeordnete Steuerungszentrum für das
vegetative Nervensystem. Die im Vorderteil gelegenen Zentren dienen mehr den pa-
rasympathischen Funktionen, die im Hinterteil gelegenen Zentren den sympathi-
schen Funktionen. Bei Angst und Stress bewirkt der Hypothalamus zusammen mit
dem limbischen System über elektrische Impulse eine schnelle, direkte Aus-
schüttung der Hormone Adrenalin und Noradrenalin im Nebennierenmark.
204 Erklärungsmodelle für Angststörungen

z Hypophyse (Hirnanhangsdrüse). Die Hypophyse stellt zusammen mit dem Hypo-


thalamus das Zentrum für die hormonelle Steuerung des Körpers dar. Bei Angst-
und Stressreaktionen bewirkt der Nucleus paraventricularis, ein bestimmter Kern des
Hypothalamus, die Produktion und Freisetzung des Corticotropin-Releasing-
Hormons (CRH). Dieses Hormon bewirkt im Hypophysenvorderlappen die Freiset-
zung des adrenokortikotropen Hormons (ACTH), welches wiederum in der Neben-
nierenrinde die Ausschüttung der Glukokortikoide (insbesondere Kortisol) veran-
lasst. Bei Stress erfolgt in der Hypophyse auch eine Ausschüttung von Beta-
Endorphinen, die für die Schmerzunempfindlichkeit verantwortlich sind.

Großhirn
Das Großhirn (Endhirn, Telencephalon) ist der jüngste und größte Teil des Gehirns. Es
besteht aus den beiden Großhirnhälften (Hemisphären) mit der grauen Rinde (Kortex),
die durch den Balken (Corpus callosum) miteinander verbunden sind, den Stammgan-
glien (Basalganglien) und dem limbischen System, das sich phylogenetisch aus dem
Riechhirn (Rhinencephalon) entwickelt hat.
Entwicklungsbiologisch unterscheidet man beim Großhirn zwei Teile:
1. den Paläokortex als den phylogenetisch älteren Teil mit dem Riechhirn, den Basal-
kernen und dem limbischen System,
2. den Neokortex (Großhirnrinde, Cortex cerebri) als dem entwicklungsgeschichtlich
jüngeren Teil, in dem die höheren kognitiven Funktionen ablaufen.

Die Großhirnrinde stellt die äußere Schicht des Großhirns dar. Zur Vergrößerung der
Gesamtfläche besteht der Kortex aus Windungen (Gyri) und Furchen (Sulci). Der Neo-
kortex umfasst 80% des Gesamthirnvolumens und umhüllt die anderen Teile des Ge-
hirns wie ein Mantel. Alle spezifisch menschlichen Leistungen beruhen auf den Funk-
tionen des Großhirns.
Die Großhirnrinde besteht u.a. aus folgenden Regionen, die hier nach den verarbei-
teten sensorischen Informationen dargestellt werden:
z Frontallappen (Regulierung von Verhalten, Belohnung, Lernen, Erinnerung, Verar-
beitung von viszeralen Reizen und abstraktem Denken),
z vordere Zentralwindung (Steuerung der motorischen Aktivität),
z hintere Zentralwindung (Hauptverarbeitungsstelle für den Tastsinn),
z Scheitellappen (Weiterverarbeitung von Tast- und anderen Empfindungsreizen aus
dem Körper sowie Zentrum der räumlichen Vorstellung),
z Hinterhauptlappen (Verarbeitung der visuellen Information),
z Schläfenlappen (Verarbeitung der akustischen Reize, Beteiligung an der vom Broca-
und Wernicke-Areal gesteuerten Integration von Hören und Sprechen).

Der präfrontale Kortex hat im Angst-Kontext folgende Aufgaben: Interpretation senso-


rischer multimodaler Eingänge, Löschung gelernter Angstreaktionen, Steuerung des
deklarativen und Arbeitsgedächtnisses, antizipatorische Phänomene, Reaktionsplanung.
Die Basalganglien bestehen aus einer Gruppe von Kernen, die im Zentrum der
Großhirnhemisphären, in der Tiefe des Vorderhirns, liegen. Die drei wichtigsten Struk-
turen der Basalganglien sind der Nucleus caudatus und das Putamen (beide werden als
Corpus striatum zusammengefasst) sowie der Globus pallidus.
Angst als biologisches Geschehen 205

Die Basalganglien dienen (ähnlich wie das Kleinhirn) der Steuerung der Motorik
und stellen eine Umschaltstelle von und zur motorischen Großhirnrinde dar. Die Basal-
ganglien haben neben der Bewegungssteuerung eine große Bedeutung für die Hand-
lungsplanung und weisen Verbindungen zur Großhirnrinde, zum Thalamus, zur Sub-
stantia nigra und zum Kleinhirn auf. Die Entwicklung von Zwangsstörungen hängt
zumindest in bestimmten Fällen mit einer Beeinträchtigung der Basalganglien zusam-
men. Die bekannteste Störung der Basalganglien stellt die Parkinson-Krankheit dar.
Das limbische System (limbischer Kortex) ist für das Verständnis der neurobiologi-
schen Ursachen von Gefühlen und Angstzuständen von entscheidender Bedeutung. Bei
Untersuchungen an Tieren und Menschen konnte nachgewiesen werden, dass Angst
durch die Reizung bestimmter Hirnareale, vor allem des limbischen Systems, entsteht.
Das limbische System wird im Folgenden näher beschrieben.

Das limbische System als Zentrum der Affekte


Das limbische System besteht aus einer Gruppe von miteinander verbundenen Gehirn-
strukturen im Randgebiet zwischen dem Hirnstamm und dem Großhirn, d.h. es liegt im
mediobasalen Hirnbereich. Es hat sich aus dem Riechhirn (Rhinencephalon, olfaktori-
scher Lappen) entwickelt und umringt den oberen Teil des Hirnstamms (limbus = Ring).
Es weist einen äußeren Ring und einen inneren Ring auf. Das limbische System umfasst
folgende Teile: Amygdala (Mandelkern), Hippocampus, Mammilarkörper des Hypotha-
lamus, Thalamuskerngebiete, Septum, Fornix, Gyrus cinguli (cingulärer Kortex), en-
torhinaler Kortex und Bulbus olfactorius. Die Fornix (Gewölbe) ist ein dickes Bündel
von Nervenfasern, das verschiedene Teile des limbischen Systems (z.B. Hippocampus
und Septum) miteinander verbindet. Das limbische System steht in enger Verbindung
mit vielen anderen Hirnregionen (frontaler Kortex, Stammganglien, Locus coeruleus
und Formatio reticularis im Hirnstamm), sodass eine Vernetzung der Angst aktivieren-
den Systeme gegeben ist. Das limbische System
z ist das Zentrum der Gemütsbetonung und der gemütsbedingten Antriebe (Angst,
Wut, Aggression, Ärger, Ekel, Trauer, sexuelle Erregung usw.),
z beeinflusst die vegetative Innervation der inneren Organe und die hormonalen Steu-
erungen, d.h. steuert das vegetative Nervensystem (Herzschlag, Atmung, Blutdruck)
und das vegetative Arousalsystem,
z ist bedeutsam für die Gedächtnisspeicherung, die Motivation und das Lernen.

Aus den gemachten Erfahrungen ist durch Speicherung der Informationen Lernen mög-
lich. Die eingehenden Informationen erhalten eine gefühlsmäßige Bewertung (z.B.
angenehm – unangenehm), die entsprechenden Reaktionen erfahren eine gefühlsmäßige
Färbung (z.B. Lust oder Unlust). Die Gefühlsdimensionen des limbischen Systems
stellen auf vorbewusster Ebene ein Bewertungs- und Belohnungssystem dar, das als
Handlungs- und Entscheidungsregulativ in bestimmten Situationen dient.
Ein spezieller Bereich des limbischen Systems, der mediobasale Schläfenlappen mit
dem Hippocampus und der benachbarten Amygdala (Mandelkern), bestimmt das Angst-
erleben. Hippocampus und Amygdala bilden zusammen eine Gedächtniseinheit: Der
Hippocampus, ein zentraler Ort des Gedächtnisses, vergleicht jeden Reiz mit früheren
Erfahrungen, die Amygdala löst Angst aus bei Erinnerungen an Gefahr. Vorschnelle
Angstreaktionen durch die Amygdala werden durch Hippocampus-Vergleiche gestoppt.
206 Erklärungsmodelle für Angststörungen

Im limbischen System befindet sich auch das Belohnungssystem, das verschiedene


Gebiete umfasst (Area tegmentalis ventralis, mittleres Vorderhirnbündel, Nucleus ac-
cumbens und limbisches System selbst). Das Belohnungssystem ist für die Entstehung
des Suchtverhaltens von entscheidender Bedeutung, weil das erlebte Lustgefühl zu
einem Wiederholungsverhalten führt. In diesen Zentren befinden sich Dopamin aus-
schüttende Neurone, die das spezifisch belohnungsgesteuerte Verhalten sowie die Ver-
meidungsverhaltensweisen modulieren. Dopamin gilt als „Wohlfühl-Hormon“, das
unsere Grundbedürfnisse (Ernährung, Sex u.a.) steuert. Die Aktivität der dopaminergen
Neurone wird von opioidergen, GABA-ergen und anderen Neuronen beeinflusst [6].
Nach neueren Auffassungen [7] gibt es kein klar umrissenes „emotionales Gehirn“,
sondern mehrere Schaltungssysteme in zumeist starken Verbindungen zum Mandelkern,
die die verschiedenen Emotionen, die möglicherweise in verschiedenen Teilen des Ge-
hirns lokalisiert sind, miteinander verknüpfen und koordinieren. Die zukünftige For-
schung wird vermutlich eine emotionale Kartierung des Gehirns vornehmen.

Interaktionen der Hirnregionen bei Angstzuständen


Alle Gehirnteile sind miteinander vernetzt und arbeiten eng zusammen. Durch den Auf-
bau des Gehirns kann die jeweils untergeordnete Einheit von den darüber liegenden
Strukturen gelenkt, aber nicht ausgeschaltet werden. Wir können durch vernünftiges
Nachdenken (Großhirnleistung) unsere Gefühle (im limbischen Zentrum lokalisiert) in
ihrer Art und Intensität verändern, jedoch nicht ausschalten. Umgekehrt ist unser Den-
ken und Wahrnehmen stets auch von unseren Gefühlen und Stimmungen beeinflusst.
Bei Angstzuständen hat dies folgende Konsequenzen:
z Neue Sichtweisen können die Angst reduzieren, Gefühle und Körperreaktionen (z.B.
Veränderung des Herzschlags und der Atmung) jedoch nicht unterdrücken.
z Starke gefühlsmäßige und körperliche Angstreaktionen schränken die Klarheit des
Denkens ein. Bei Angst und depressiver Stimmung sehen wir plötzlich Probleme,
wo wir ohne diese Gefühlszustände völlig zuversichtlich sind.

Gedanken und Gefühle hängen in ihrer Art und Stärke vom Grad der Wachheit ab (vom
Stammhirn gesteuert). Bei Müdigkeit oder medikamentös bewirkter Gefühlsdämpfung
werden wir selbst bedrohlichen Situationen gegenüber gleichgültig. Entspannungsübun-
gen reduzieren nicht nur die körperliche Anspannung, sondern auch die geistige Auf-
merksamkeit, sodass sie geeignete Einschlafhilfen darstellen.
Mentale Techniken (autogenes Training, Hypnose, Selbsthypnose, Meditation) be-
wirken eine Wahrnehmungseinengung, eine Einschränkung der Aufmerksamkeit auf
einen kleinen Bereich und damit ein Abschalten gegenüber den vielen im Moment irre-
levanten inneren und äußeren Reizen. Andererseits können unsere Gedanken und Ge-
fühle auch unser Stammhirn aktivieren. Wir sind nicht zum Einschlafen müde genug,
sondern hellwach, wenn beängstigende Gedanken sich abends im Bett aufdrängen.
Ohne unsere bewusste Aufmerksamkeit verarbeiten unsere Sinnesorgane alle Reize
außerhalb und innerhalb unseres Körpers. Sobald etwas Ungewöhnliches passiert, wird
über das ARAS unsere Aufmerksamkeit aktiviert und infolgedessen unser Denken,
Fühlen und körperliches Reagieren in Gang gesetzt. Es kommt zu einer Alarm- oder
Bereitstellungsreaktion. Der Körper wird in Bruchteilen einer Sekunde auf Reaktionsbe-
reitschaft geschaltet, vermittelt über das motorische und autonome Nervensystem.
Angst als biologisches Geschehen 207

Sobald die äußere oder innere Gefahr identifiziert, beseitigt oder erträglich erscheint,
lässt die Aktivierung der Aufmerksamkeit wieder nach. Es kommt zur Habituation
(Gewöhnung) an die betreffenden Reize. Das ARAS wird gedämpft, wenn die Bedro-
hung abgewendet oder die Angst machende Situation als nicht mehr akut bedrohlich
eingeschätzt wird. Die Wirkungsweise von Tranquilizern beruht u.a. genau auf dem
Umstand, dass das Wachheitssystem in der Formatio reticularis vermindert wird.
Zwischen Angst und Gedächtnis besteht eine enge Beziehung. Bei der posttraumati-
schen Belastungsstörung zeigt sich das traumatische Wiedererinnern als Wiedererleben
der extremen Bedrohungssituation. Angst ist häufig mit bildhaften Erinnerungen ver-
knüpft, wodurch die Unmittelbarkeit emotionaler Reaktionen gewährleistet ist.
Ängstliche Personen und Angstpatienten verbinden kritische Situationen vorwie-
gend mit negativen Erfahrungen. Sie können bedrohliche Gedächtnisinhalte leichter
abrufen als andere Menschen. Auch für diese Funktion, nämlich das „Abtasten“ der
Gedächtnisspeicher zur Bewertung aktueller Informationen, kommt dem mediobasalen
Schläfenlappen eine besondere Bedeutung zu.
Das „Gefühl“ der Angst und die damit verbundenen körperlichen Symptome ent-
wickeln sich als Folge eines rasch ablaufenden, komplizierten Zusammenspiels [8]:
z Die Sinnesorgane nehmen einen Reiz aus der Umwelt (z.B. einen Ton) oder vom
Körper (z.B. einen Druck auf die Haut) auf und leiten ihn an das Gehirn weiter. Bei
jedem neuen Reiz wird das ARAS aktiviert und die Aufmerksamkeit erhöht.
z Im Zwischenhirn, und zwar im Thalamus („Tor zum Bewusstsein“), laufen alle
Meldungen von den Sinnesorganen zusammen und werden an die Großhirnrinde
(cerebraler Kortex) weitergeleitet. Über die Weiterleitung zum Frontallappen des
Großhirns werden die entsprechenden Empfindungen bewusst und können durch die
frontale Großhirnrinde auch kontrolliert werden. Ein kleiner Teil der Informationen
über äußere Reize wird direkt an die Amygdala weitergeleitet, wo eine extrem rasche
Reaktion zur Sicherung des Lebens erfolgt. Bei Gefahr für Leib und Leben wäre der
Weg über die Großhirnrinde zu langsam. Ohne reale Bedrohung wird die Reaktion
der Amygdala als vorschnell und unnötig, aber dennoch nicht unterdrückbar erlebt.
z In der Großhirnrinde als dem Ort der bewussten Wahrnehmung und des Denkens
werden die Sinnesreize zu Bildern bzw. Begriffen zusammengesetzt und interpre-
tiert. Vom cerebralen Kortex gelangen die Informationen zum limbischen System.
z Das limbische System (namentlich der Mandelkern) wählt die passenden gefühlsmä-
ßigen Reaktionsweisen aus (z.B. Angst) und stimuliert über Eiweiße (Neuropeptide)
den Hypothalamus zur Aktivierung bestimmter körperlicher Vorgänge. Durch das
limbische System erhalten Reize eine gefühlsmäßige Bewertung. Die anatomisch ne-
beneinander liegenden Areale Amygdala und Hippocampus arbeiten zusammen bei
der Bewertung von Gefahr, indem sie Gedächtnisinhalte (Erfahrungen) abrufen.
z Der Hypothalamus als Steuerungszentrum aller vegetativen und hormonellen Pro-
zesse, speziell der nucleus paraventricularis, einer seiner Kerne, stimuliert über be-
stimmte Eiweiße (u.a. CRH) die Hypophyse, die wiederum das Hormon ACTH frei-
setzt. Dadurch erfolgt auf schnellem Weg über Nervenbahnen im Nebennierenmark
die Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin und etwas langsamer über hor-
monelle Prozesse in der Nebennierenrinde u.a. die Ausschüttung von Kortisol.
z Die Hormone des Nebennierenmarks und die Glukokortikoide der Nebennierenrinde
aktivieren das vegetative Nervensystem mit seinen beiden Zweigen, dem sympathi-
schen Nervensystem (zur Aktivierung) und dem parasympathischen Nervensystem
(zur anschließenden Beruhigung und Erholung).
208 Erklärungsmodelle für Angststörungen

Der Mandelkern im limbischen System als Angstzentrum


Die Forschungen der letzten Jahre brachten neue Erkenntnisse über die emotionalen
Reaktionsweisen des Gehirns. Die Bedeutung des Mandelkerns (Corpus amygdaloi-
deum) für das Erleben von Angst kann in dem sehr informativen Bestseller „Emotiona-
le Intelligenz“ von Goleman [9] sowie in dem allgemein verständlichen Buch „Das
Netz der Gefühle. Wie Emotionen entstehen“ von LeDoux [10] nachgelesen werden.
An neurobiologischen Grundlagen der Angst Interessierten sind auch das Fachbuch
„Furcht und Phobien“ von Hamm [11] sowie das populär geschriebene Buch „Biologie
der Angst. Wie aus Stress Gefühle werden“ von Hüther [12] zu empfehlen.
Der Mandelkern ist ein mandelförmiges Gebilde oberhalb des Hirnstamms, in der
Nähe der Unterseite des limbischen Ringes, direkt dem Hippocampus anliegend. Jede
Hirnhälfte hat einen Mandelkern, es gibt daher zwei Mandelkerne. Die Mandelkerne des
Menschen sind im Vergleich zu den höchstentwickelten Tieren, den Primaten, deutlich
vergrößert. Die Amygdala besteht aus zahlreichen Kernen, die mit dem Hypothalamus,
dem Neokortex und dem Thalamus wechselweise verschaltet sind. Die Amygdala hat –
neben zahlreichen anderen Funktionen (z.B. Riechen, Ernährung, Sexualverhalten) –
eine zentrale Bedeutung bei der Entstehung von Furcht und Angst.
Ein Teil der Amygdala, der Nucleus centralis, löst die Angstreaktion aus. Reize, die
mit Gefahr verbunden sind, führen dazu, dass die Amygdala auf den Nucleus paraven-
tricularis des Hypothalamus einwirkt, das Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH)
auszuschütten, um über das adrenokortikotrope Hormon (ACTH) der Hypophyse in der
Nebennierenrinde die Freisetzung der Steroidhormone (insbesondere Kortisol) zu be-
wirken. Die Steroidhormone wirken über die Blutbahn auf das Gehirn zurück, wo sie
sich an bestimmte Rezeptoren im Hippocampus, der Amygdala, dem präfrontalen Kor-
tex und anderen Bereichen binden. Über diesen Feedbackmechanismus hemmt der Hip-
pocampus die weitere Ausschüttung von CRH. Das Verhältnis zwischen fördernden
Wirkungen der Amygdala und hemmenden Wirkungen des Hippocampus auf den Nu-
cleus paraventricularis bestimmt das Ausmaß der weiteren Ausschüttung von CRH,
ACTH und Steroidhormonen.
Nach früheren Auffassungen gehen alle sensorischen Informationen von den Sinnes-
organen zum Thalamus und dann zu den sensorischen Verarbeitungsbereichen in der
Großhirnrinde, wo die Signale zu den wahrgenommenen Reizen (Objekten) zusammen-
gefügt und vom Neokortex auf ihre Bedeutung hin analysiert werden, anschließend
gehen in Reaktion auf diese Bewertung Signale zur Amygdala zwecks Aktivierung der
emotionalen Zentren des limbischen Systems. Demnach wäre die Reaktionsweise des
Mandelkerns völlig von den Signalen der Großhirnrinde abhängig.
Die Forschungen der letzten 25 Jahre haben zur Erkenntnis geführt, dass nicht alle
sensorischen Informationen vom Thalamus zum Neokortex weitergeleitet werden, son-
dern nur der Großteil, während ein kleiner, oft überlebenswichtiger Teil der sensori-
schen Informationen einen kürzeren Weg bis zur Reaktion des Organismus geht. Der
Neuropsychologe LeDoux machte in der zweiten Hälfte der 1980er-Jahre bei Versuchen
zur Furchtkonditionierung von Ratten die revolutionäre Entdeckung, dass ein kleiner
Teil der sensorischen Signale vom Auge oder Ohr nach der Aufnahme im Thalamus
über eine einzige Synapse direkt zum Mandelkern geht, von wo aus der Körper alar-
miert wird, ohne dass der Neokortex eingeschaltet wird. Durch die direkte Verbindung
zwischen Thalamus und Amygdala kann die Furchtreaktion sehr schnell aktiviert wer-
den. Die Aktivierung der Amygdala über den Kortex dauert dagegen wesentlich länger.
Angst als biologisches Geschehen 209

Der Mandelkern kann schon auf Gefahrenreize reagieren, bevor eine bewusste Ver-
arbeitung über die Großhirnrinde erfolgt ist und der Neokortex überhaupt weiß, was los
ist. Die Alarmierung über den direkten Weg des Mandelkerns erfolgt zwar sehr schnell,
ist jedoch ungenau und fehleranfällig. Der Mandelkern kann bereits zu einem Zeitpunkt
emotionale Reaktionen auslösen, wo die Signale zwischen Mandelkern und Neokortex
noch hin und her gehen. Der langsamere, aber vollständiger informierte Neokortex
modifiziert anschließend die Reaktionen, wenn eine Überreaktion erfolgt sein sollte.
Die direkte Kurzschaltung vom Thalamus zum Mandelkern mit seiner raschen An-
kurbelung von Emotionen ermöglicht in lebensbedrohlichen Situationen, wo es um
Millisekunden geht, eine Sofortreaktion zur Sicherung des Lebens, war im Rahmen der
Evolution von entscheidender Bedeutung und stellt in der Tierwelt eine zentrale Über-
lebenshilfe angesichts der vielen Feinde dar. Derartige Schreckreaktionen erleben wir
auch während eines angenehmen Spaziergangs durch den Wald, wenn sich plötzlich auf
dem Boden unter den abgefallenen Herbstblättern etwas zu bewegen beginnt bzw. wenn
wir im ersten Moment einen Stock mit einer Schlange verwechseln, obwohl wir wissen,
dass es bei uns keine giftigen Schlangen gibt.
Die Amygdala erhält Informationen von zahlreichen Ebenen der kognitiven Verar-
beitung, die zu emotionalen Bewertungen und bestimmten Reaktionen führen:
1. Die sensorischen Bereiche des Thalamus übermitteln einfache Reizmerkmale.
2. Der sensorische Kortex vermittelt komplexe Aspekte der Reizverarbeitung (Objekte
und Ereignisse).
3. Der Hippocampus und die rhinale oder Übergangsrinde (ein angrenzender Rinden-
bereich), die zuständig sind für die Bildung und den Abruf von expliziten, bewuss-
ten Erinnerungen, stellen bestimmte Erinnerungen zur Verfügung.
4. Der mediale präfrontale Kortex (im Stirnhirn) schwächt bzw. löscht Furchtkonditio-
nierungen in einer Weise, dass sie nicht mehr als Verhaltensreaktionen auftreten. Er
gilt als „Gegenspieler der Amygdala“ und steuert als Ort der menschlichen Hand-
lungsplanung das konkrete Verhalten, z.B. rasche Flucht bei Gefahr oder Hemmung
der Fluchtreaktion nach Entwarnung. Psychotherapie bei Ängsten verstärkt die ko-
gnitive Kontrolle mit Hilfe des präfrontalen Kortex (die Amygdala wird gehemmt).

Die Amygdala weist auch Projektionen zu vielen Bereichen des Gehirns auf:
1. Hippocampus. Dieses Areal ist ein zentraler Ort des Langzeitgedächtnisses (z.B.
Speicherung szenischer Erinnerungen wie etwa traumatischer Erfahrungen).
2. Sensorischer Kortex. Diese Areale sind die Orte der sinnlichen Reizverarbeitung.
3. Zentrales Höhlengrau. Dieses Areal ist verantwortlich für den Totstellreflex bei
Tieren und bewirkt bei Menschen Todesangst mit heftigen vegetativen Symptomen.
4. Locus coeruleus. Dieser Kernbereich in der Formatio reticularis des Hirnstamms
steuert Orientierung und Aufmerksamkeit (Ausschüttung von Noradrenalin).
5. Hypothalamus. Dieser Bereich unter dem Thalamus schüttet einerseits die Stress-
hormone aus und aktiviert andererseits das sympathische Nervensystem.

Neben der direkten Beeinflussung aktiviert die Amygdala den Kortex also auch indirekt
über Verbindungen zu den Erregungssystemen im Gehirn, die die Wachsamkeit und
Aufmerksamkeit und damit das Erregungsniveau des Kortex steuern. Vier Erregungssy-
steme im Hirnstamm aktivieren bei neuen bzw. bedeutsamen Reizen den ganzen Be-
reich des Vorderhirns, indem die entsprechenden Axon-Endknöpfe jeweils einen Neuro-
transmitter (Acetylcholin, Noradrenalin, Dopamin oder Serotonin) ausschütten.
210 Erklärungsmodelle für Angststörungen

Ein fünftes Erregungssystem mit dem Neurotransmitter Acetylcholin befindet sich


im Vorderhirn in der Nähe der Amygdala. Dieses Erregungszentrum besteht aus dem
Basalkern und ist besonders wichtig. Bei Gefahr aktiviert die Amygdala den Basalkern,
der im ganzen Kortex Acetylcholin ausschüttet.
Bei Tierversuchen führte die elektrische Reizung der Amygdala zu verstärkten
Angstreaktionen (Erhöhung von Puls- und Atemfrequenz, Blutdruckerhöhung, Erhö-
hung des Kortikosteronspiegels im Blut, erhöhte Schreckhaftigkeit, Unterbrechung der
eben durchgeführten Verhaltensmuster). Die Zerstörung der Amygdalakerne bewirkte
angst- und furchtlose Tiere. Die Angst reduzierende Wirkung einer beeinträchtigten
Amygdala wurde beim Menschen durch gehirnchirurgische Eingriffe nachgewiesen.
Früher wurden frontale Lobotomien durchgeführt, um sonst nicht behandelbare Angst-
zustände oder Temporallappenepilepsien in den Griff zu bekommen. Dabei wurden die
anatomischen Verbindungen zwischen dem frontalen Kortex und dem limbischen Sy-
stem durchtrennt. Auf diese Weise wurden zwar Ängste beseitigt, aber auch jedes diffe-
renzierte Gefühlserleben, sodass eine Affektverflachung festzustellen war. Angst dämp-
fende Substanzen, die die Amygdala beeinflussen, wirken spezifischer als Substanzen,
die auf Gehirnregionen wirken, die nur Teilsymptome der Angst auslösen.
Der Ausfall des Hippocampus bewirkt ein totales Leben im Hier und Jetzt ohne Ge-
dächtnis. Ein in der Fachliteratur oft zitierter Patient konnte sich an keine Ereignisse
erinnern, die länger als einige Sekunden zurücklagen, war nicht in der Lage, neue Inhal-
te zu erlernen und konnte seine Identität nicht weiterentwickeln. Die Entfernung des
Mandelkerns führt zu einer Affektblindheit, d.h. zu einer Unfähigkeit, die emotionale
Bedeutung von Ereignissen zu erfassen. Amygdala und Hippocampus, die tief im me-
dialen Teil des Temporallappens liegen und zusammen eine Gedächtniseinheit bilden,
waren die wichtigsten Teile des primitiven Riechhirns, aus dem sich im Rahmen der
Evolu