zertifizierte

fortbildung
84. Folge

Virushepatitis oder Alkohol, Cholangitis oder Tumor?

Was steckt hinter dem

Symptom Ikterus? In Zusammenarbeit mit der
Bayerischen Landesärztekammer
Von C. Reichel, F. Grünhage

CME-Herausgeber- und Review-Board:

Dr. H. J. K. Barwitz, Prof. Dr. A. Berghaus,
Prof. Dr. Dr. h.c. Th. Brandt, Prof. Dr. W. G.
Daniel, Prof. Dr. W. Eisenmenger, Prof. Dr.
K. Friese, Prof. Dr. H. S. Füessl, Prof. Dr. B. Göke,
Prof. Dr. R. Gradinger, Prof. Dr. Dr. h.c. A. Hofstetter,
Prof. Dr. H. Holzgreve, Prof. Dr. A. Imdahl, Prof. Dr.
K. Krüger, Prof. Dr. H.-J. Möller, Prof. Dr. Dr. h.c.
G. Plewig, Prof. Dr. D. Reinhardt, U. Weigeldt.
Diese Folge der zertifizierten Fortbildung in der MMW
wird von Univadis gesponsert. Der Sponsor nimmt
keinerlei Einfluss auf den Inhalt der Fortbildung.

Priv.-Doz. Dr. med.

Christoph Reichel
Abb. 1 Ikterische Skleren einer Patientin mit äthyltoxischer Leberzirrhose Stadium
Leitender Arzt
Child C und einer Bilirubinserumkonzentration von 17 mg/dl.
des Reha-Zentrums
Bad Brückenau,
Klinik Hartwald
Die Bandbreite der möglichen Differenzialdiagnosen des Ikterus ist
enorm. Die Ursachen reichen von der akuten Virushepatitis bis hin zur
lebensbedrohlichen Cholangitis mit Gallengangsverschluss. Sie müs- Zweijahreszeitraum Ikterus diagnosti-
sen in jedem Fall rasch entscheiden, ob eine ambulante Betreuung ziert worden war, zeigte sich, dass 20%
infrage kommt oder ob Sie den Patienten umgehend an ein speziali- an einem Pankreas-, weitere 20% an
einem Gallengangskarzinom, 13% an
siertes Zentrum überweisen. Der folgende Beitrag zeigt, wie es zum
einem Gallensteinleiden und 10% an
Ikterus kommt und welche Schritte zur Abklärung angezeigt sind. einer alkoholischen Leberzirrhose lit-
ten. Diese Daten belegen, dass den
– Unter einem Ikterus versteht man Personen und nicht vom Betroffenen meisten Ikterusfällen schwer wiegende
eine Gelbverfärbung selbst bemerkt. Erkrankungen zugrunde liegen, die ei-
ó der Konjunktiven (über den Skleren ner sorgfältigen Klärung bedürfen.
am besten sichtbar, daher „Skleren- Symptom eines schwer wiegenden
ikterus“), Krankheitsbilds? Wie kommt es zum Ikterus?
ó der Haut und Im Gegensatz zu Übelkeit, Völlegefühl, Bilirubin ist das Endprodukt des Häm-
ó von Körperflüssigkeiten und Gewe- Flatulenz zählt ein Ikterus zu den „har- abbaus. Der größte Teil stammt aus al-
ben ten“ klinischen Symptomen, da er in ten Erythrozyten und wird in den Ma-
durch eine Zunahme des Bilirubins. der Mehrzahl der Fälle ein Symptom
Ab einer Bilirubinkonzentration im eines schwer wiegenden Krankheitsbil-
Serum von etwa 2 mg/dl ist ein Ikterus des darstellt, das einer eingehenden ó Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Reichel, Deutsche
Rentenversicherung Bund, Reha-Zentrum
über den Skleren, ab 3–4 mg/dl auch Abklärung bedarf.
Bad Brückenau, Klinik Hartwald; Dr. med.
an der Haut erkennbar. Meistens wird In einer holländischen Studie an Frank Grünhage, Medizinische Klinik und
die Gelbfärbung zuerst von anderen 702 Patienten, bei denen in einem Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn.

MMW-Fortschr. Med. Nr. 3 / 2006 (148. Jg.) 37

 – fortbildung –übersicht
– Tabelle 1
Laborchemische Eintei-
lung der Ikterusformen
Primäre Erkrankungen des
Bilirubinmetabolismus
_ Indirektes Bilirubin erhöht
_ Leberwerte normal
Sekundäre Hyperbilirubinämien
bei Lebererkrankungen
_ Direktes Bilirubin erhöht
_ GOT/GPT > AP/GGT
_ Ausnahme: normale Leberwerte
bei Dubin-Johnson- und Rotor-
Syndrom
Gallengangsverschlüsse
_ Direktes Bilirubin erhöht
_ AP/GGT > GOT/GPT
krophagen von Leber, Milz und Kno-
chenmark abgebaut. Das freie und das
an Haptoglobin gebundene Hämoglo-
bin wird vor allem in den Hepatozyten
der Leber zu Bilirubin abgebaut. Das
hier entstehende unkonjugierte (indi-
rekte) Bilirubin ist stark hydrophobisch
und kann zunächst nur durch eine Bin-
dung an Albumin transportiert werden.
Um als wasserlösliche Substanz (di-
rektes Bilirubin) in die Galle ausgeschie-
den werden zu können, muss das Bili-
rubin in den Hepatozyten unter Ver-
mittlung der Glukuronyltransferase an
Glukuronsäuren gebunden werden
(konjugiertes oder direktes Bilirubin).
Im terminalen Ileum und Kolon wird
das glukuronidierte Bilirubin durch
bakterielle Enzyme in Urobilinogen
und Sterkobilin konvertiert. Urobilino-
gen wird zu etwa 20% über die Niere
ausgeschieden, Sterkobilin verlässt den
Körper mit dem Stuhl und verleiht ihm
eine typische braune Farbe.
Ein Ikterus entsteht immer dann,
wenn zu viel Bilirubin aus Erythro-
zyten anfällt, wenn der Metabolismus
der Leberzelle oder der Abfluss der
Galle gestört sind. Tabelle 1 zeigt die
Einteilung der verschiedenen Formen
des Ikterus anhand der wichtigsten
laborchemischen Charakteristika.
38
ó ein vermehrter Anfall von Bilirubin,
– Tabelle 2
ó eine verminderte Aufnahme oder
Primäre Erkrankungen ó eine verminderte Glukuronidierung
des Bilirubinmetabo- in den Hepatozyten.
lismus Ein vermehrter Anfall von Bilirubin
entsteht z. B. bei extra- oder intravasa-
Erhöhte Bilirubinproduktion len Hämolysen, worunter die Erythro-
_ Hämolyse poese und damit auch die Produktion
_ Resorption großer Hämatome von Bilirubin auf bis das Zehnfache
ansteigen. Auch eine ineffektive Ery-
_ Ineffektive Erythropoese
thropoese, z. B. durch Vitamin-B12-
(z. B. Vitamin-B12-Mangel) Mangel oder ein Bilirubinanfall aus
ausgedehnten Hämatomen lassen das
Verminderte Bilirubinaufnahme
indirekte Bilirubin ansteigen.
_ Medikamente (z. B. Rifampicin) Dennoch kommt es bei normaler
Leberfunktion in der Regel nicht zu
Gestörte Bilirubinkonjugation einer Erhöhung des Bilirubins auf Wer-
_ Gilbert-Meulengracht-Syndrom te über 4 mg/dl (68 μmol/l). Auch der
_ Crigler-Najjar-Syndrom Typ I und II Anteil an konjugiertem Bilirubin über-
steigt in der Regel nicht einen Anteil
_ Neugeborenenikterus
von 5%*. Diese Werte können sich
allerdings erheblich verschieben, wenn
eine Hämolyse bei Patienten mit ein-
Primäre Erkrankungen des geschränkter Leberfunktion wie bei
Bilirubinmetabolismus Leberzirrhose auftritt. Eine Reihe von
Auf einen prähepatischen Ikterus weist Medikamenten, z. B. Rifampicin, Östro-
eine Erhöhung des indirekten Biliru- gene oder nicht steroidale Antirheu-
bins bei normalen Leberwerten hin. matika können zu einer kompetitiven
Dabei können folgende Ursachen vor- Hemmung der Bilirubinaufnahme in
liegen (Tabelle 2): die Hepatozyten führen.
Abbildung 2
Algorithmus zu Diagnostik und Therapie des Ikterus
Anamnese, körperliche Untersuchung,
Routinelabor
Nein Hämolyse?
Interventionelle Alkalische Phosphatase oder Hereditäre
Therapie Aminotransferase erhöht?
Hyperbilirubinämie?
Ja
Gallen-
gangs- Ultraschall Abdomen
oder CT *Un-
verschluss
wahr-
schein-
Wahr- lich Laboruntersuchungen
ERCP, MRCP scheinlich Wahrscheinlichkeit
auf spezifische
oder PTC eines Gallengangsverschlusses
Lebererkrankungen
Kein Gallen-
gangsverschluss
Beobachten und evtl.
Leberbiopsie
CT = Computertomographie; ERCP = Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie;
MRCP = Magnetresonanztomographische Cholangiopankreatikographie; PTC = perkutane
transhepatische Cholangiographie.
MMW-Fortschr. Med. Nr. 3 / 2006 (148. Jg.)
 fortbildung –übersicht –

Am häufigsten sind aber Störungen
der Glukuronidierung des Bilirubins.
Es sind drei familiäre Formen eines ge-
netischen Defekts der UDP-Glukuronyl-
transferase mit nachfolgender indirekter
Hyperbilirubinämie bekannt (s. Tabelle
2). Der Morbus Gilbert-Meulengracht
ist mit einer Häufigkeit von 3–7% am
häufigsten anzutreffen. Meist wird diese
Störung zufällig bei jungen gesunden
Personen im Rahmen einer Routine-
kontrolle von Laborwerten entdeckt,
die im Nüchternzustand abgenommen
wurde. Die Aminotransferasen sind nor-
mal, das indirekte Bilirubin isoliert auf
Werte um 3–4 m/dl erhöht. Als pathog-
nomonisch gilt die Konstellation eines
um mehr als 1 mg/dl höheren Bilirubin-
werts im Nüchternzustand im Vergleich
zu einem postprandialen Wert.
Viel seltener ist das Crigler-Najjar-
Syndrom I und II, das zwar ebenfalls
durch eine Mutation im UDP-Gluku-
ronyltransferase-Gen verursacht wird,
jedoch einen wesentlich schwereren
Verlauf nimmt.
Beim Neugeborenenikterus vermutet
man eine verzögerte Reifung der Enzym-
ausstattung, wodurch es zu einem vor-
übergehenden Ikterus kommt.
Weitere seltene Formen sind das
Dubin-Johnson-Syndrom, bei dem
die Bilirubinausscheidung auf zellulärer
Ebene durch eine Mutation im kanali-
kulären Transportprotein MRP-2 verur-
sacht wird, und das Rotorsyndrom. Bei-
de Störungen werden autosomal rezessiv
vererbt, die Bilirubinwerte steigen meist
bis etwa 5 mg/dl an. Eine Differenzie-
rung ist durch die quantitative Untersu-
chung der Koproporphyrin-I- und -III-
Ausscheidung im Urin möglich.
Sekundäre Hyperbilirubinämien bei
Lebererkrankungen
Die Differenzialdiagnose des Ikterus
bei akuten und chronischen Hepato-
pathien ist enorm breit; letztlich kann
jede fortgeschrittene Leberkrankheit
zu einem Ikterus führen. Bei Auftreten
des Ikterus erst vor kurzer Zeit kom-
men – je nach Begleitumständen – fol-
gende Ursachen infrage (s. Tabelle 3):
ó eine Virushepatitis (A bis C),
tung, Medikamente, Umweltgifte), hohe Serum-Cholesterin- und Triglyze-
ó metabolische Ursachen (Morbus Wil- ridkonzentrationen und Xanthelasmen
son, Hämochromatose, Amyloidose) (primär biliäre Zirrhose) gestützt.
und In den meisten Fällen kann allein
ó eine ischämische Leberschädigung durch die Anamnese das breite diffe-
(Lebervenenverschluss, Budd-Chiari- renzialdiagnostische Spektrum bedeu-
Syndrom). tend eingeengt werden. Durch die
Neben hohen Aminotransferasen moderne Bildgebung und die Labor-
weisen meist zusätzliche Symptome diagnostik ist der Stellenwert der Le-
wie Hepatomegalie, Oberbauch- berbiopsie zur Klärung der Ursache
schmerzen oder Aszites auf eine Leber- eines Ikterus heute zurückgegangen.
erkrankung hin.
Der Verdacht auf autoimmunolo- Gallengangsverschlüsse
gisch vermittelte Leberkrankheiten Bei den posthepatischen oder choles-
wird durch typische Antikörperkonstel- tatischen Formen des Ikterus kommt
lationen (Autoimmunhepatitis) oder es neben der Bilirubinerhöhung auch
– Tabelle 3
Sekundäre Hyperbilirubinämien bei Lebererkrankungen
– wegweisende Tests
Diagnose Test/Begleitphänomene
Hepatitis A Anti-HAV-IgM
Hepatitis B HBs-Ag, anti-HBc-IgM, -IgG
Hepatitis C Anti-HCV
Medikamente Anamnese, Grundkrankheit, Eosinophilie
Alkohol Anamnese, MVC, MCH, CDT
NASH Anamnese, Adipositas, Diabetes
Autoimmunhepatitis Klinik, IgG, ANA, AMA, ANCA
Sarkoidose Rö-Thorax, ACE
Budd-Chiari-Syndrom Sonographie
Schwangerschaftsleber Klinik, Sonographie
Hämochromatose Transferrinsättigung, Ferritin
Morbus Wilson Caeruloplasmin, Kupfer Serum, Urin
Amyloidose Rektumschleimhautbiopsie
– Tabelle 4
Verschlussikterus vs. hepatozellulärer Ikterus
Verschlussikterus Hepatozellulärer Ikterus
Anamnese: Druckschmerz Abdomen Appetitlosigkeit, Übelkeit
Fieber, Schüttelfrost Muskelschmerzen
Z. n. Operation Risiko für virale Infektion
Bekannte Cholelithiasis Hepatotoxine
Familiäre Fälle von Ikterus
Untersuchungs- Hohes Fieber Aszites
befund: Abwehrspannung Spider naevi
Abdominelle Raumforderung Tremor, Enzephalopathie
Abdominelle Narbe
Laborbefunde: GPT/GOT < AP, GGT GPT/GOT > AP, GGT
Elektrophorese verändert

ó eine toxische Ursache (Pilzvergif-

MMW-Fortschr. Med. Nr. 3 / 2006 (148. Jg.) 39

– fortbildung –übersicht
zu einem Anstieg der Cholestaseenzy-
me wie alkalischer Phosphatase und
Gamma-GT; es liegt ein cholestatisches
Enzymmuster vor. Je nach Ort der Stö-
rung wird zwischen intra- und extra-
hepatischer Form unterschieden.
Hinweise aus der Anamnese?
Anamnestisch berichten Patienten mit
einem Gallengangsverschluss häufig
über acholische Stühle und dunklen
Urin.
ó Bei Patienten mit Steinleiden kann
es vor Auftreten des Ikterus zu Koli-
ken gekommen sein.
ó Der Ikterus nach einer Pankreatitis
kann durch eine große Pankreas-
pseudozyste verursacht sein.
ó Ein schmerzlos aufgetretener post-
hepatischer Ikterus spricht dagegen
eher für eine Tumorstenose des
Ductus hepatocholedochus, z. B.
durch ein Papillen- oder Gallen-
gangskarzinom oder ein Pankreas-
kopfkarzinom.
Oberbauchsono bringt Sicherheit
Obwohl die Anamnese also wichtige
Hinweise auf die Ursache liefern
kann, stellt die Oberbauchsonogra-
phie die diskriminierende Untersu-
chung dar. Selbst wenn die eigentli-
che Ursache der Obstruktion sono-
– Zusammenfassung | MMW Fortschr Med. 2006 Jan 19;148:37–40
Differenzialdiagnose des Ikterus
Ikterus ist ein Symptom mit vielfältigen
Ursachen. Diese lassen sich in primäre
Erkrankungen des Bilirubinmetabo-
lismus, sekundäre Hyperbilirubinämien
bei Lebererkrankungen und Erkrankun-
gen mit Gallengangsverschluss eintei-
len.
Hauptziel der Untersuchung muss es
sein, die akut gefährdenden Ursachen,
insbesondere Cholangitis oder Cho-
lezystitis, auszuschließen. Als Alarm-
symptome sind vor allem abdominelle
Schmerzen, Fieber und Schüttelfrost zu
werten. In der Anamnese sind Steinlei-
den und vorangegangene Operationen
zu erfragen. Labordiagnostisch weist
der Anstieg von alkalischer Phosphata-
40
graphisch nicht immer feststellbar
ist, sprechen doch erweiterte extrahe-
patische Gallengänge für eine obst-
ruktive Ursache, normal weite Gal-
lengänge für eine intrahepatische
Ursache auf Canaliculi-Ebene. Sensi-
tivität und Spezifität der Sonographie
zum Nachweis einer extrahepatischen
Obstruktion werden mit 55–91% bzw.
82–95% angegeben.
Abbildung 2 zeigt den diagnosti-
schen Algorithmus zur rationellen
Diagnostik und Therapie des Ikterus,
je nach den vorliegenden Ursachen.
Welche Alarmsymptome deuten auf
einen gefährlichen Verlauf hin?
Ikterus als Symptom einer Cholangitis
oder Cholezystitis mit und ohne Ver-
schlussikterus, z. B. durch Steindurch-
tritt, ist regelhaft ein gefährliches
Krankheitsbild. Alarmsymptome sind
die Zeichen der abdominellen Infekti-
on wie abdominelle Schmerzen, Fieber
und Schüttelfrost. Dabei besteht im-
mer die Gefahr einer Cholangiosepsis,
die in kurzer Zeit tödlich verlaufen
kann. Bei der körperlichen Untersu-
chung sollte man entsprechend auf
hohes Fieber, Abwehrspannung, einen
evtl. tastbaren abdominellen Tumor
oder das Vorhandensein einer frischen
Operationswunde achten.
se und Gamma-GT auf eine Cholestase
hin. Mittels Oberbauchsonographie
lässt sich bei entsprechendem Verdacht
eine extrahepatische Obstruktion ab-
klären.
Schlüsselwörter: Ikterus – Hyperbiliru-
binämie – Cholestase – Gallengangs-
verschluss – Verschlussikterus – hepa-
tozellulärer Ikterus
Differential Diagnosis of Jaundice
Jaundice is a symptom with a multi-
tude of possible causes. These can be
divided up into primary diseases of
bilirubin metabolism, secondary hy-
perbilirubinemia in patients with liver
disease, and diseases with bile duct
occlusion.
Cholestasen mit minimalen
histologischen Veränderungen
Diese Erkrankungsgruppe, deren
Hauptsymptom der hepatische Ikterus
ist, umfasst die so genannten intra-
hepatischen Cholestasen, die sich
dadurch auszeichnen, dass die Leber
histologisch zwar die Zeichen der Cho-
lestase aufweist, aber ohne Zeichen der
akuten oder chronischen Leberzell-
schädigung oder den Nachweis eines
Gallengangsverlustes.
Beispiele hierfür sind
ó die seltene familiär auftretende beni-
gne rekurrierende Cholestase,
ó der bei anfälligen Individuen durch
Östrogene oder anabole Steroide her-
vorgerufene Ikterus,
ó die Schwangerschaftscholestase und
ó der Ikterus im Rahmen der parente-
ralen Ernährung oder von septisch
verlaufenden Infektionen.
Literatur bei den Verfassern
Für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Reichel
Reha-Zentrum Bad Brückenau,
Klinik Hartwald, Schlüchterner Str. 4
D-97769 Bad Brückenau
E-Mail:
drmed.christoph.reichel@drv-bund.de
The major objective of the examina-
tion must be to exclude those causes
that represent an acute danger to the
patient, in particular cholangitis or cho-
lecystitis. Symptoms that should cause
alarm bells to ring include abdominal
pain, fever and chills. When obtaining
the patient’s anamnesis, particular at-
tention must be paid to lithiasis and
previous operations. Laboratory fin-
dings of elevated alkaline phosphatase
and gamma-GT indicate the presence
of cholestasis. If an extrahepatic obst-
ruction is suspected, ultrasonography
of the upper abdomen is required.
Keywords: Icterus – Hyperbilirubine-
mia – Cholestasis – Bile duct occlusion
– Obstructive jaundice – Hepatocellular
jaundice
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