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DEFINICIÓN
La obesidad es una enfermedad crónica de etiología multifactorial que se
desarrolla a partir de la
interacción de la influencia de factores sociales, conductuales, psicológicos,
metabólicos, celulares
y moleculares. En términos generales, se define como el exceso de grasa
(tejido adiposo) en
relación con el peso.
Dado que el grado de adiposidad es un continuo, la definición de obesidad es
un tanto arbitraria
y está asociada a un estándar de normalidad.
Por ello, la definición de "exceso" no es fácil e involucra el punto en el cual los
riesgos para la salud se vuelven mayores. Los problemas involucrados para
establecer una definición son similares a los que se encuentran cuando se
tratan de definir otros problemas de salud, como la tensión arterial alta o el
colesterol elevado.
¿En qué momento la tensión arterial alta se vuelve hipertensión o el colesterol
elevado se considera hipercolesterolemia? Lo mismo sucede con la obesidad:
¿cuánta grasa corporal debe tener un individuo para ser obeso y cuáles son las
consecuencias en un determinado periodo?6
En un intento por definir a la obesidad es posible partir de la determinación de
los puntos en los cuales la morbilidad o la mortalidad aumentan
significativamente en relación directa con el volumen de grasa corporal. Por
ello, los valores del índice de masa corporal (IMC) de 30 o superiores definen a
la obesidad en función de este indicador. Un ejemplo de esto son las tablas de
peso para la estatura desarrolladas por la compañía de seguros
estadounidense Metropolitan Life y basadas en estadísticas de mortalidad de
los asegurados. Los pesos deseables en las tablas se definieron como los pesos
asociados con la menor mortalidad y no como los pesos que minimizan la
morbilidad.
Otra forma de hacerlo es a través de determinar los puntos de corte de los
factores de riesgo relacionados con el peso y clasificando como obesas a las
personas que están en la parte superior de la distribución. Este segundo
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enfoque es el adoptado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de
Estados Unidos, el cual utiliza los valores extremos de la distribución
(percentiles 85 y 95) del IMC para el grupo de individuos de 20 a 29 años.
Ambos métodos se han aceptado para definir la obesidad.
CLASIFICACIÓN
Desde la perspectiva anatómica, la obesidad no puede ser vista como un
fenotipo homogéneo.
Sobre la base de la topografía del tejido adiposo es posible reconocer cuatro
tipos diferentes
de obesidad. El exceso de grasa corporal puede localizarse indistin-tamente en
todo el cuerpo
(obesidad tipo I) o primordialmente en el tronco y el abdomen, o bien en los
glúteos y muslos, lo cual implica que un mismo contenido de grasa corporal,
puede distribuirse de manera diferente. dos tipos de obesidad: androide y
ginecoide.
Una manera práctica de clasificar el sobrepeso y la obesidad es utilizar el IMC.
se señalan los puntos de corte establecidos en un informe de la Organización
Mundial de la Salud que se basan en el riesgo de morbilidad y mortalidad. En la
actualidad, estos puntos de corte se aceptan para usarse en adultos tanto en el
campo clínico como en el poblacional. Además de la clasificación por IMC se
presenta información sobre el riesgo que representa tener valores de
perímetro de cintura mayores a los actualmente aceptados.
Cabe hacer notar que un perímetro de cintura aumentado puede implicar en sí
un riesgo, independientemente del valor del IMC.
CAUSAS
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La genética parece establecer el escenario de la obesidad, sin embargo, la
dieta, el ejercicio y el estilo de vida son los que determinan la magnitud del
problema. Es conveniente analizar la fisiopatología de la obesidad desde un
enfoque holístico.
Factores genéticos
Observaciones iniciales basadas en la comparación de gemelos idénticos
expuestos a diferentes condiciones ambientales, establecieron que el impacto
de la genética como factor causal de la obesidad era de aproximadamente 30-
40%, mientras que al ambiente se le atribuía 60-70%.
En algunas otras series, la influencia genética de la obesidad ha variado de 20
a 80%, dependiendo de algunas características particulares de la obesidad
(tipo central, edad de aparición, etc).
Factores fisiológicos
La acumulación de grasa corporal requiere del aumento en la relación
aporte/gasto energético durante un largo período. Sin embargo, la simplicidad
de esta premisa se desvanece al incluir el efecto modulador de otras variables
fisiológicas como son las influencias del desarrollo
intrauterino, la función hormonal (hormona de crecimiento y hormonas
reproductivas) y la fina regulación de los sistemas de retroalimentación que
tratan de mantener un constante balance energético.
En un estudio en sujetos obesos y no obesos que fueron sometidos a períodos
de restricción calórica y de exceso de calorías, al perder 10-20% de peso
corporal, se observó disminución del gasto energético total y de reposo,
situación adaptativa a la deprivación calórica.
Con el aumento de peso se observó incremento en el gasto energético,
situación que retrasaba la ganancia ponderal. Estos hallazgos sugieren la
existencia de un mecanismo compensador que tienden a mantener el peso
corporal.
Fisiológicamente, existen muchas hormonas y péptidos que actúan en un
sistema de retroalimentación integrado por el sistema gastrointestinal, los
adipocitos, el hipotálamo y el eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal.
Los principales inhibidores del apetito a nivel gastrointestinal son el peptido
glucagonoide-, el segmento de aminoácidos del glucagon, la colecistoquinina,
la enterostatina, el polipéptido Y y la GHrelina. Además, la distensión y las
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contracciones gástricas producen señales de saciedad y de disminución del
apetito. Este sistema de gran precisión se ve influido además por las
concentraciones de glucosa en suero. Cuando la glucemia se reduce en un
10%, se producen aumento del apetito.
El descubrimiento de la leptina y de las interacciones con su receptor han
establecido nuevas vías de investigación en la fisiopatología de la obesidad. Si
bien se ha establecido que la leptina es una proteína fundamental en el
equilibrio energético en roedores, su papel fisiológico y los mecanismos de
regulación de su secreción en humanos ha sido objeto de gran interés.
Factores ambientales
El aumento exagerado en la prevalencia de la obesidad en los últimos 20 años
se ha propiciado también por cambios en el ambiente que condicionan el
aumento del aporte energético y la disminución de la actividad física, inclusive
en sujetos sin predisposición genética.
La influencia ambiental puede iniciarse desde la gestación. Estudios diversos
han relacionado a la obesidad con la exposición prenatal a un exceso en la
ingesta calórica, a diabetes, tabaquismo y a la ausencia de lactancia. El
aumento de peso es muy común en personas que han dejado de fumar. Esto se
ha atribuido a la suspensión de la exposición a nicotina. La ganancia promedio
es de
a 5 kg. en 4 a 6 meses. Se ha estimado que la suspensión del tabaquismo
incrementa a 2.4 veces el riesgo de obesidad en comparación con los no
fumadores.
El estilo de vida sedentario, cada vez más frecuente, es un importante factor
condicionante de obesidad.
Algunos autores sugieren que la disminución del gasto calórico puede tener
mayor impacto que el aumento en el aporte calórico.
Factores psicosociales
Han surgido descripciones de algunos trastornos psiquiátricos relacionados a la
obesidad. El síndrome del “comer nocturno” se define como el consumo de al
menos 25% (generalmente más de 50%) de la energía entre la cena y el
desayuno del siguiente día. Es un trastorno de la alimentación del obeso que se
acompaña de alteraciones del sueño y ha sido considerado como un
componente de la apnea del sueño. Ocurre en 10-64% de los sujetos obesos. El
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trastorno alimentario por atracón es una enfermedad psiquiátrica caracterizada
por el consumo de grandes cantidades de comida en un periodo relativamente
corto, con la sensación subjetiva de pérdida de control y sin una conducta
compensatoria. Su prevalencia es de 7.6 a 30% en distintos grupos de obesos.
La obesidad hiperfágica progresiva se inicia desde la infancia, y los sujetos
afectados generalmente tienen >140 kg de peso a los 30 años.
La obesidad es más prevalente en los sujetos de nivel socioeconómicos bajo,
aunque no se ha determinado la razón precisa de este hallazgo. Otros
determinantes sociales que han contribuido al aumento de la prevalencia de
obesidad son los fenómenos migratorios, la transculturización, el
aumento de las porciones de alimentos, las condiciones de urbanización no
aptas para caminar, la falta de la cultura nutrimental, las ofertas sin fin de
soluciones fantásticas para la obesidad y las condiciones económicas que
favorecen todo lo anterior. Estas circunstancias hacen de la obesidad
una consecuencia inevitable.
FISIOPATOLOGÍA
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La regulación del equilibrio energético a corto plazo es un mecanismo de
control que implica, principalmente, señales de saciedad, cuya función es
inhibir el apetito; por tanto, permite el inicio y la terminación de la ingestión en
un periodo correspondiente a una comida.
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Para hacer una evaluación adecuada del estado de nutrición del paciente con
obesidad, en teoría sería necesario medir el contenido de grasa y su topografía
y después comparar los valores obtenidos para un individuo determinado con
una serie de valores de referencia aceptados. En la actualidad existen métodos
bastante exactos para evaluar la grasa corporal; in embargo, estas técnicas
por lo general son caras y poco accesibles en el ámbito clínico . Aun cuando
hoy día hay gran disponibilidad de los equipos de impedancia bioeléctrica,
éstos pierden exactitud en la evaluación de personas extremadamente obesas,
además de que no han resultado útiles en la
evaluación de los cambios en el contenido de grasa total durante la pérdida de
peso. Por ello, esta técnica no ofrece ventajas importantes relativas al IMC en
el manejo clínico de pacientes.
La evaluación del estado de nutrición del individuo obeso debe ser, como en
todos los casos, una valoración integral, que contemple indicadores dietéticos,
clínicos, antropométricos y bioquímicos. A través de esta evalua-ción es
importante determinar tres aspectos del sujeto obeso:
a) la grasa corporal y su distribución;
b) la edad de inicio de la obesidad, así como la existencia de antecedentes
familiares con este problema, y c) la presencia de alteraciones físicas o
emocionales que pudieran ser causantes de la obesidad o bien consecuencia
de ésta.
La grasa corporal y su distribución
Para determinar la grasa corporal se cuenta con dos clases de métodos: los de
laboratorio y los clínicos. Como resulta evidente, los métodos de laboratorio no
son accesibles para la práctica médica común, pero son tomados como patrón
de referencia y con base en ellos se ha clasificado la precisión de los demás.
Cabe mencionar que la determinación de grasa por densitometría se considera
en la actualidad el patrón de refe-rencia.
Dentro de los métodos clínicos, los más utilizados han sido las mediciones de
peso y estatura, pues tienen varias ventajas: amplia disponibilidad de equipo,
facilidad y precisión en su ejecución cuando se cuenta con personal bien
entrenado y equipo en óptimas condiciones, además de que gozan de
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aceptación general por parte de los sujetos evaluados. El problema básico que
implican
estas medidas es que el peso guarda una relación estrecha con la estatura,
motivo por el cual no es una buena medida de la grasa corporal, pues hay que
recordar que en la obesidad existe un exceso de grasa corporal.
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD
Hipertensión arterial
Enfermedades cardiovasculares
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cardíaca congestiva y la muerte súbita son mucho más frecuentes en el
paciente obeso.
Lípidos plasmáticos
Problemas respiratorios
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Ni la prevalencia ni la gravedad del síndrome se relacionan de forma
importante con el grado de obesidad.
Cáncer
Hiperuricemia y gota
Problemas psicológicos
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estar aumentadas en algunos casos, aunque normalmente la prueba de la
dexametasona produce una inhibición de su secreción. En algunos casos en
que dicha inhibición es incompleta será difícil discernir entre un problema
secundario a la obesidad o un síndrome de Cushing. La secreción de GH frente
a diferentes estímulos, como la hipoglucemia, el ejercicio o la perfusión de
arginina, puede estar disminuida.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Medicamentos de 1ª, 2ª y 3ª línea:
Se deben prescribir fármacos antiobesidad a largo plazo a pacientes ambos
sexos con un IMC ≥ 30, cuando la dieta y ejercicio no han resultado efectivos ó
con IMC entre 27 y 30 con comorbilidad. Hoy en día, solamente contamos con
la sibutramina y el orlistat para tratar la obesidad a largo plazo ( 1 a 2 años). El
Rimonobant es un bloqueador selectivo del CB1 (receptor endocanabinoide)
suprime la actividad endógena del sistema endocanabinoide central y
periférico que disminuye la ingesta de alimento, aún no disponible en el
mercado .
Medidas higiénicas y dietéticas
Dieta hipocalórica, individualizada de acuerdo a las reglas de la alimentación.
Ejercicio y estilo de vida
Ejercicio físico aeróbico de 15 a 60 minutos por sesión, de 3 a 4 veces por
semana que cumplan con una fase de calentamiento (5-10 minutos) fase de
actividad física aeróbica ( 15 a 60 minutos ) y fase de estiramiento y relajación
(5 a 10 minutos) . El ejercicio debe ser acorde a las características del
paciente: edad, el grado de obesidad, estado de las articulaciones y grupos
musculares, la presencia de problemas cardiovasculares.
Se requiere de un cambio de actitud y de conducta que modifique todo un
estilo de vida
Educación y cuidados específicos
Perpetuar la educación de cambio de estilo de vida, medidas higiénico
dietéticas de acuerdo al grado de obesidad y comorbilidad específica
PRONÓSTICO
Reservado de acuerdo al grado de obesidad y comorbilidad, enfermedad
controlable no curable.
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PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Educar desde la infancia a nuestra población de la importancia de mantenerse
en su peso ideal, así como del estilo de vida.
CRITERIOS DE CURACIÓN O MEJORÍA
Se considera éxito farmacológico si hay una pérdida del 10% de peso corporal
en los primeros 6 meses de tratamiento farmacológico, así como la
modificación del estilo de vida y mantenerse en su peso.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
Obesidad acompañada de comorbilidad descompensada
BIBLIOGRAFIA.
• Fisiopatologia de la obesidad. Sergio Hernández-Jiménez*. Gac Méd Méx
Vol.140, Suplemento No. 2, 2004.