Atención del paciente suicida
Carlos Mantilla Toloza
Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental
Centro Regulador de Urgencias - Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
INTRODUCCIÓN
Las actividades de la vida moderna han traído
consigo cambios dramáticos en los compor-
tamientos de las personas: presiones labora-
les, conflictos familiares, desajustes de pare-
ja, relaciones padres – hijos disfuncionales;
todo ello conlleva a la toma de decisiones in-
adecuadas por parte de las personas, dentro
de un escapismo incorrecto por parte de las
sociedades.
El suicidio es la muerte autoinfligida intencio-
nadamente. Edwin Schneidman definió el sui-
cidio como “el acto consciente de aniquilación
autoinducida, que se entiende mejor como un
sufrimiento multidimensional en una persona
vulnerable que percibe este acto como la
mejor solución a sus problemas”. El suicidio
no es un acto realizado al azar o sin sentido;
al contrario, es la salida a un problema o a
una crisis que invariablemente está causan-
do intenso sufrimiento. El suicidio se asocia a
frustraciones o necesidades insatisfechas,
sentimientos de depresión y desamparo, con-
flictos ambivalentes entre la supervivencia y
una tensión insoportable, una disminución de
las alternativas y una necesidad de escapar.
Marcela Rodríguez
Médica Psiquiatra - Centro Regulador de Urgencias
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
Alexander Paz Velilla, M.D.
Especialista, Medicina Interna
Coordinador Área Educativa y de Capacitación
Centro Regulador de Urgencias - Bogotá
El suicidio constituye una de las principales
causas de mortalidad en el mundo. Represen-
ta la octava causa de muerte y la tercera causa
de pérdida de años potenciales de vida en los
Estados Unidos, considerándose una tasa de
11.4 suicidios por cada 100.000 habitantes, si-
milar a la tasa de muertes debidas a Diabetes
Mellitus. En adolescentes la tasa de suicidios
se encuentra en aumento, representando el
12% de las muertes en este grupo poblacional.
Dentro de las situaciones de urgencias a aten-
der por parte de un equipo de atención
prehospitalaria se encuentra el paciente sui-
cida, el cual puede presentar alguna o varias
de las siguientes situaciones, cada una con
implicaciones diagnósticas y terapéuticas di-
ferentes:
1. Amenaza suicida: una amenaza suicida es
una demostración verbal, escrita o incluso
gestual de un deseo de autoeliminación, la
cual no necesariamente es llevada a cabo.
2. Gesto suicida: un gesto suicida es un acto
que puede entenderse como preparatorio para
la comisión del acto suicida, tal como com-
prar un tóxico o conseguir un arma, indepen-
dientemente de que el acto se cometa o no.
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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA
3. Intento suicida: un intento suicida es una
acción destinada, a criterio del paciente, a
causarle la muerte aunque esa acción no
sea médicamente significativa, y que pue-
de estar precedida o no por amenazas o
gestos suicidas previos.
Las anteriores situaciones invariablemente
siempre van acompañadas de la ideación sui-
cida, entendida ésta como pensamientos per-
sistentes y recurrentes respecto al deseo de
acabar con la vida, que según su intensidad y
estructuración pueden llegar a definir si lo que
se hace es una amenaza, un gesto o un in-
tento suicida; es importante tener en cuenta
que dicha ideación puede ser consciente o
inconsciente y de ello la necesidad de hacer
una exhaustiva valoración psiquiátrica.
Las amenazas, gestos e intentos suicidas
no siempre tienen como objetivo la
autoeliminación per se; en muchos de los
pacientes denominados suicidas, la inten-
ción podría ser aliviar la tensión interior o
atraer la atención de familiares o allegados,
entre otros objetivos. Sin embargo, nunca se
debe desvirtuar el riesgo que esto implica
para la vida de los mismos.
La expresión suicida y la enfermedad mental
tienen una relación estrecha: cerca del 95%
de los pacientes que se suicidan o hacen una
tentativa de suicidio tienen un trastorno men-
tal diagnosticado. Los trastornos depresivos
forman el 80% de este perfil, la esquizofrenia
el 10% y la demencia o el delirium el 5%; cer-
ca del 25% son dependientes del alcohol.
Teniendo en cuenta lo anterior, la expresión
suicida puede darse bajo diversos contextos:
por un lado puede ser fruto de actos impulsi-
vos, en los que la comisión de cualquier acto
está dominada por sentimientos como la ra-
bia y la frustración intensas asociadas a si-
tuaciones en las que los individuos, por no
contar con herramientas psíquicas de afron-
tamiento más adecuadas, terminan por
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autoagredirse; por otro lado puede ser el re-
sultado final de largos procesos, en los que la
reflexión, maduración de la ideación suicida,
estructuración y la planeación de la misma
conllevan a la comisión de los actos.
Otro posible contexto de la expresión suicida
es la actividad psicótica, en la que el paciente
tenga por motivación las ordenes recibidas
por voces que lo instan a matarse, o frente a
la intensa angustia generada por ideas o acti-
vidad alucinatoria auditiva relacionada con
agresiones dirigidas contra familiares o seres
queridos.
Finalmente, bajo estados de intoxicación con
sustancias pueden presentarse expresiones
suicidas, sea por desinhibición propia de sus-
tancias como el alcohol o por actividad
alucinatoria como en el caso de los opioides.
Cuando se presta asistencia prehospitalaria
a un paciente suicida es importante tener en
cuenta que ésta debe ser acorde con el tipo
de expresión y el contexto en el que se esté
dando. Así, el paciente psicótico con expre-
sión suicida muy seguramente se encontra-
rá agitado y por tanto el manejo debe orien-
tarse por la guía para el paciente en agita-
ción psicomotriz, mientras que un paciente
deprimido debe ser abordado de forma dife-
rente.
El paciente que ya llevó a cabo el intento sui-
cida debe ser estabilizado en su condición
médica general según las lesiones que se
haya producido (intoxicación, sangrados,
politraumatismo, entre otros) antes de iniciar
la intervención terapéutica; el gesto o la ame-
naza, en cambio, obliga a una intervención que
busque modificar la intención suicida.
RECURSOS NECESARIOS
Idealmente el equipo de atención prehospita-
laria para pacientes suicidas debe contar con
 GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA
la presencia de un auxiliar de enfermería y un
psiquiatra con experiencia en manejo farma-
cológico y psicoterapéutico en urgencias.
Igualmente, el equipo debe disponer de medi-
cación hipnótica – sedante tanto para admi-
nistración enteral como parenteral, elemen-
tos para inmovilización mecánica (ver guía de
manejo de paciente en agitación psicomotriz)
y elementos necesarios para la administra-
ción de medicamentos.
DESCRIPCIÓN DETALLADA
Para efectos didácticos se clasifica al paciente
con expresión suicida cuya prioridad de aten-
ción es su conducta autolesionante y no su
estado clínico general en dos grupos: pacien-
te suicida agitado con inminencia de autoagre-
sión y paciente suicida no agitado.
Paciente suicida agitado con inminencia
de autoagresión
Para este tipo de paciente la solicitud de apo-
yo que se hace al equipo de asistencia pre-
hospitalaria usualmente la realiza un familiar,
vecino o autoridad, refiriendo que el paciente
está a punto de lanzarse al vacío, cortarse con
algún elemento o a punto de colgarse.
En este caso es importante recolectar la
mayor información posible de las condicio-
nes de la escena con el fin de solicitar el
apoyo de organismos de socorro y rescate.
Para este tipo de paciente el abordaje es
igual al de el que está en agitación
psicomotriz (ver guía) y el paciente debe ser
trasladado a una unidad de urgencias.
Paciente suicida no agitado
En este tipo de pacientes la solicitud de asis-
tencia puede emanar de un familiar o allega-
do o incluso del paciente mismo quien da a
conocer el tipo de expresión suicida y solicita
ayuda para superarlo.
El abordaje inicial de este tipo de pacien-
tes debe estar orientado a evaluar el ries-
go suicida para así poder definir la conduc-
ta a seguir.
Evaluación del riesgo suicida
Los indicadores que se deben evaluar para
definir el riesgo suicida se derivan de una his-
toria clínica completa y son:
Sexo: los hombres tienen mayor riesgo sui-
cida que las mujeres, aunque estas últimas
hacen más gestos, amenazas e intentos.
Edad: los adultos mayores de 60 años y los
adolescentes presentan mayor riesgo suici-
da que el resto de la población.
Estado civil: las personas que recientemen-
te han perdido su pareja sea por muerte o por
separación, tienen mayor riesgo de cometer
el suicidio, lo mismo que las personas solte-
ras. Estar casado se considera un factor pro-
tector para el suicidio.
Situación laboral: tienen más riesgo las per-
sonas que no cuentan con una actividad la-
boral, la cual muy seguramente conlleve a una
inestabilidad o mala situación económica.
Salud física: se considera que entre el 25 y
el 75% de las personas que cometen suicidio
presentan una enfermedad física usualmente
de carácter crónico o terminal.
Religión: se considera que aquellas perso-
nas con férreas creencias religiosas,
especialmente si pertenecen a grupos reli-
giosos fuertemente cohesionados, tienen
menos riesgo suicida que las personas que
no tienen esta condición.
Redes de apoyo: consideradas éstas como
cualquier persona, familiar o no, que le pueda
brindar apoyo al paciente. Contar con red de
apoyo constituye un factor protector.
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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA
Hijos: las personas que no tienen hijos son
estadísticamente más proclives a cometer
suicidio que aquellas que los tienen.
Raza: se considera que las personas en situa-
ción de inmigración son más vulnerables a la
comisión del suicidio, probablemente debido
a los cambios en su situación económica, com-
posición familiar y cercanía a redes de apoyo.
Antecedentes de intentos previos: proba-
blemente este es el mejor indicador de un ele-
vado riesgo de suicidio. Algunos estudios de-
muestran que alrededor del 40% de los pa-
cientes deprimidos que se suicidan han reali-
zado un intento previo.
Antecedentes de trastorno mental: como
se ha anotado previamente, existe una altísi-
ma correlación entre los suicidios y los inten-
tos de suicidio con patología mental de base.
Cabe llamar la atención del alto riesgo suici-
da en pacientes que cumplen criterios para
episodio depresivo mayor, el trastorno afecti-
vo bipolar, el consumo de sustancias psicoac-
tivas (especialmente el alcohol) y las carac-
terísticas de personalidades histriónicas o
dependientes.
Estructuración y persistencia de la ideación
suicida: se consideran de mayor riesgo aque-
llas personas que persisten con ideas suici-
das muy estructuradas y planeadas.
Letalidad del método utilizado: a mayor leta-
lidad del método que se haya usado en inten-
tos suicidas previos o en el intento actual, ma-
yor es el riesgo suicida para el paciente.
Se consideran pacientes con alto riesgo sui-
cida aquellos en quienes confluyan varios
indicadores que resulten positivos; no obstan-
te, es importante resaltar que la impresión que
el paciente genere sobre el clínico debe estar
por encima de cualquier otro resultado. Igual-
mente, se debe tener en cuenta que muchos
206
pacientes firmemente decididos a suicidarse
pueden llegar a manipular la información para
posteriormente lograr su objetivo. Por tanto,
se hace necesario evaluar no sólo la informa-
ción dada por el paciente sino también la pro-
porcionada por familiares y allegados y la pro-
veniente de la observación directa realizada
por el equipo asistencial.
Si el paciente reúne criterios para riesgo sui-
cida alto debe ser trasladado para manejo
intrahospitalario, idealmente bajo sedación que
puede ser enteral o parenteral acorde con el
nivel de agitación encontrado.
Por otro lado, si el paciente no tiene un alto
riesgo suicida, debe ser diferido para el servi-
cio de consulta externa de psiquiatría y, en el
caso de ser necesario, instaurar manejo con
antidepresivos de baja toxicidad como podría
ser la fluoxetina en dosis inicial de 20 mgs al
día o la trazodona en dosis de 100-150 mgs
al día. Esta última ofrece la ventaja de un efec-
to de hipnótico adicional útil en los pacientes
con insomnio.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
A. Presencia de cinco (o más) de los siguien-
tes síntomas durante un período de dos se-
manas, que representan un cambio respecto
a la actividad previa:
1. Estado depresivo la mayor parte del día,
según lo que indica el sujeto o la observa-
ción realizada por otros.
2. Disminución acusada del interés o de la
capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades la mayor parte del día
o casi a diario, según lo que indica el suje-
to o la observación realizada por otros.
3. Pérdida o aumento importante de peso sin
hacer dieta (un cambio de más del 5% del
 GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA ATENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA
peso corporal en un mes), o pérdida o au-
mento del apetito casi a diario.
4. Insomnio o hipersomnio casi a diario.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotriz
casi a diario según lo que indica el sujeto o
la observación realizada por otros.
6. Fatiga o pérdida de energía casi a diario.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesi-
vos o inapropiados (que pueden ser deli-
rantes) casi a diario.
8. Disminución de la capacidad para pensar o
para concentrarse, o indecisión casi a diario.
9. Pensamientos recurrentes de muerte,
ideación suicida recurrente sin un plan es-
pecífico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para
un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínica-
mente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (medi-
camentos o drogas ilícitas) o una enferme-
dad médica (hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la
presencia de un duelo.
CONSIDERACIONES
PSICOTERAPÉUTICAS EN EL
PACIENTE SUICIDA
Dadas las implicaciones emocionales que
motivan y derivan de la expresión suicida, es
muy importante que para abordar al paciente
se cuente con herramientas psicoterapéuticas
que favorezcan un ámbito físico y psíquico de
comprensión y contención.
Para ello es necesario tener especial cuida-
do en no expresar juicios de valor, sea a tra-
vés del lenguaje verbal o paraverbal, de los
actos cometidos por el paciente.
Expresiones que desvirtúen su elección tales
como “pero mire todas las cosas buenas que
tiene usted”, “la vida es muy bonita” deben evi-
tarse, ya que éstas sólo generan sensación
de incomprensión por parte de quien asiste, a
la vez que pueden aumentar los sentimientos
de culpa ya presentes en el paciente.
La entrevista debe centrarse no en el acto de
expresión suicida mismo, sino en hacer una
historia clínica completa en donde la historia
vital del paciente cobre importancia crucial, ya
que ésto no sólo favorece que se relaje, sino
que permite la obtención de información de
las causas determinantes y las causas desen-
cadenantes de la expresión suicida de una
manera fluida y tranquila.
Es importante mostrar comprensión de los
sentimientos del paciente, respeto por éstos
y por las alternativas de solución que ha en-
contrado hasta el momento para las situacio-
nes difíciles que enfrenta. De igual forma, se
debe dar a conocer la intención de ayuda a
través de la protección que de momento el
paciente no es capaz de proporcionarse, dada
la confusión en la que se encuentra.
Ofrecer espacios terapéuticos en los que el
paciente pueda iniciar procesos reflexivos en
búsqueda de alternativas de solución, a la vez
que se hace un trabajo de quitar la culpa alre-
dedor de sus sentimientos y actos.
COMPLICACIONES
Quizás la complicación más frecuente que
se puede llegar a derivar de la expresión sui-
cida es el suicidio. Por ello todos los esfuer-
zos deben estar encaminados a proteger al
paciente.
207
GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA
Es importante tener en cuenta las complicacio-
nes expuestas en las guías de manejo de pa-
ciente agitado, ya que como se ha mencionado
antes, en muchas oportunidades puede ser
necesario aplicar estos protocolos en la con-
tención de pacientes con expresión suicida.
FIGURA 1. FLUJOGRAMA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA EL PACIENTE SUICIDA
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ramos, J. Contención Mecánica. Restricción de
Movimientos y Aislamiento. Manual de Uso y Proto-
colos de Procedimiento. Masson S.A. Barcelona.
1999
2. Zimbrof, D. Clinical Management of Agitation CME.
Medscape psychiatry clinical update, disponible en
www.medscape.com/psychiatryhome , abril 2003
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Finalmente, es muy importante dejar claro que
frente a cualquier duda respecto al riesgo sui-
cida que presente el paciente, es preferible
asumirlo como un alto riesgo y proceder en
consecuencia.
3. Citrome, L. Current Treatments of Agitation and
Aggression CME. Medscape psychiatry clinical
update, disponible en www.medscape.com/
viewprogram/1866, mayo 2002
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