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Bescheinigung über das Vorliegen eines positiven oder

negativen Antigentests zum Nachweis des SARS-CoV-2


Virus

Testzentrum:
Name: Cäcilien-Apotheke
Straße: Mauergasse 16
Postleitzahl: 65183 Wiesbaden

Getestete Person:
Name: Jovicic, Predrag
Anschrift: Walramstrasse 32, 65183 Wiesbaden , Deutschland
Geburtsdatum: 29.11.1982
Personalausweis- oder Passnummer: LH9873PKX

Antigen-Schnelltest:
Name des Tests: SARS-CoV-2 Rapid Antigen Test, Test-ID:
AT004/20 Hersteller: Roche Diagnostics Deutschland GmbH
Sensitivität:
Spezifität: ---

Testdatum/Testuhrzeit: 03.09.2021 / 16:06 Uhr


Test durchgeführt durch (Namen): Prosic, Amela

Testergebnis:
Positiv* Negativ X

03.09.2021

Datum / Stempel testende Stelle / Unterschrift

__________________________________________________________________________

Wer dieses Dokument fälscht oder einen nicht erfolgten Test unrichtig bescheinigt, macht
sich nach § 267 StGB der Urkundenfälschung strafbar. Jeder festgestellte Verstoß wird zur
Anzeige gebracht.
*Bei einem positiven Ergebnis muss sich die Person unmittelbar in Quarantäne begeben. Dies gilt auch
für Haushaltsangehörige von Personen mit einem positiven Schnelltest. Die Quarantäne darf erst
beendet werden, wenn ein nachfolgender PCR-Test ein negatives Ergebnis hat. Die positiv getestete
Person hat zur Bestätigung oder auch Widerlegung Anspruch auf einen PCR-Test.
Certificate of a positive or negative rapid antigen test
result for detecting SARS-CoV-2 Virus

Test center:
Name: Cäcilien-Apotheke
Street: Mauergasse 16
Postal code: 65183 Wiesbaden

Person tested:
Name: Jovicic, Predrag
Address: Anschrift: Walramstrasse 32, 65183 Wiesbaden , Deutschland
Date of Birth: 29.11.1982
Identity card number: LH9873PKX

Rapid Antigen Test:


Test Name: SARS-CoV-2 Rapid Antigen Test, Test-ID: AT004/20
Manufacturer: Roche Diagnostics Deutschland GmbH
Sensitivity:
Specificity: ---

Test date/Test time: 03.09.2021 / 16:06 Uhr


Test performed by (Name): Prosic, Amela
Test result:

Positive* Negative X

03.09.2021__________________________________________________________________

________ Date / Stamp test center / Signature

Anyone who falsifies this document or falsely certifies a test that has not been performed is
liable to prosecution under Section 267 of the German Criminal Code (StGB) for forgery of
documents. Any violation found will be reported to the police.
* In the event of a positive test result, the person tested must go into quarantine immediately. This also
applies to household members of persons with a positive rapid antigen test. Quarantine may not be
ended until a subsequent PCR test has shown a negative result. The person tested positive is entitled to
a PCR test for confirmation or refutation.

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