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VOLLMACHT FÜR AUSKÜNFTE AN FAMILIENANGEHÖRIGE

abgeschlossen zwischen

1. Versicherungsnehmer oder Versicherte Person („Vollmachtgeber“)


(Zur Identifikation ist zwingend eine Kopie eines amtlichen Lichtbildausweises des
Versicherungsnehmers bzw. der versicherten Person beizulegen.)

 Frau  Herr

______ ________________ ________________ _______________


(Titel) ** (Vorname) * (Nachname) * (Geburtsdatum) *
_______ __________________ _______________________________________
(PLZ) * (Ort) * (Straße) *
____________________________ _______________________________________
(Telefonnummer) (E-Mail)

_______________________________________________________________________
(Polizzennummer oder Schadennummer bzw. Versicherung oder Schadenfall inkl. Datum) *

und

2. Familienangehöriger („Vollmachtnehmer“)
(Zur Identifikation ist zwingend eine Kopie eines amtlichen Lichtbildausweises des Vollmachtnehmers
beizulegen.)

 Frau  Herr

______ ________________ ________________ _______________


(Titel) ** (Vorname) * (Nachname) * (Geburtsdatum) *
_______ __________________ _______________________________________
(PLZ) * (Ort) * (Straße) *
____________________________ _______________________________________
(Telefonnummer) ** (E-Mail) **

Verhältnis zum Vollmachtgeber


 Ehefrau/Ehemann  Eingetragene(r) Partner/in
 In einer Lebensgemeinschaft  Tochter/Sohn
 Schwester/Bruder  Mutter/Vater

* Pflichtfeld ** Optional: ermöglicht die Kontaktaufnahme und erleichtert Ihre Identifikation

Hiermit bevollmächtige ich den Vollmachtnehmer Auskünfte zum oben genannten Versicherungsvertrag
bzw. Schadenfall und sonstigen damit im Zusammenhang stehenden Dienstleistungen des
Vollmachtgebers von / bei UNIQA Österreich Versicherungen AG (Untere Donaustraße 21, 1029 Wien)
für mich gegenüber UNIQA wahrzunehmen. Diese Vollmacht gilt nur für diesen Einzelfall und unterliegt
datenschutzrechtlichen Einschränkungen für Auskünfte.

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(Ort, Datum) * (Unterschrift Vollmachtgeber/Erziehungsberechtigte/r) *

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(Ort, Datum) * (Unterschrift Vollmachtnehmer) *

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