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Arterielle Hypertonie - Allgemeine Diagnostik:

Priv.-Doz. Dr. med. M. Hausberg, Univ.-Prof. Dr. med. H. Pavenstädt, Medizinische Klinik und Poliklinik D, UKM. 10.10.2003

Die arterielle Hypertonie ist eine „Volkskrankheit“ mit einer geschlechts- und
altersabhängigen Prävalenz von ca. 3% bei Frauen im Alter zwischen 25 und 34
Jahren und über 40% bei Männern und Frauen im Alter von über 65 Jahren.

Zur Klassifizierung der arteriellen Hypertonie wird die folgende Gradeinteilung


benutzt:
Systolisch Diastolisch
Optimal < 120 < 80 mmHg
Normal 120-129 80-84 mmHg
Hochnormal 130-139 85-89 mmHg
Grenzwerthypertonie 140-149 90-94 mmHg
Grad 1 Hypertonie 140-159 90-99 mmHg
Grad 2 Hypertonie 160-179 100-109 mmHg
Grad 3 Hypertonie > 180 > 110 mmHg

Isolierte Systolische Hypertonie > 140 < 90 mmHg

Entscheidend für die Einteilung ist jeweils der höchste (systolische oder diastolische)
Wert.

Diese Gradeinteilung beruht auf Praxisblutdruckwerten.


Normwerte für Praxisblutdruckwerte <140/90 mmHg
ambulante Blutdruckselbstmessungen <135/85 mmHg
ambulante 24 h-Blutdruckmessungen <125/80 mmHg.

Zusätzlich zu dieser Gradeinteilung sind noch die folgenden Definitionen von


Bedeutung:
 Hypertensive Entgleisung: Starker Blutdruckanstieg ohne unmittelbare vitale
Gefährdung, Blutdrucksenkung innerhalb von Stunden ausreichend
 Hypertensiver Notfall: Starker Blutdruckanstieg mit unmittelbarer vitaler
Gefährdung, sofortige Blutdrucksenkung notwendig
 Maligne Hypertonie: wie hypertensiver Notfall, zusätzlich aber
Papillenödem/neuroretinales Ödem und/oder maligne Nephrosklerose

Bei der diagnostischen Evaluierung der arteriellen Hypertonie, die zu über 90%
essentieller Genese ist, stehen die folgenden Prinzipien im Vordergrund:
 Hinweise auf eine sekundäre Hypertonie finden
 Zeichen von Endorganschäden bzw. Folgeerkrankungen der arteriellen
Hypertonie aufdecken
 Lebensgewohnheiten und weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren erfassen

Anamnese – Hinweise auf sekundäre Hypertonie


 Dauer und Ausprägung der Hypertonie (wann zuletzt normaler Blutdruck gemessen?)
o Schwere Hypertonie?
o Kurze Anamnese bzw. erhebliche Verschlechterung in kurzer Zeit?
 Junger Patient?
 Urin verändert? (z.B. Rotfärbung), Nierenerkrankungen? Nierenerkrankungen in der Familie?
(z.B. Zystennieren), Analgetikaabusus?

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 Rel. schnelle Gewichtszunahme? (z.B. Cushing Syndrom), Gewichtsabnahme (z.B.
Phäochromocytom), im Gegensatz zur langsamen Gewichtszunahme bei körperlicher
Inaktivität (eher essentielle Hypertonie)
 Muskelschwäche?
 Krisenhafte Blutdruckentgleisungen, Blässe? (z.B. Phäochromocytom)
 Paradoxer Blutdruckanstieg unter ß-Blockern (Phäochromocytom)

Anamnese – Endorganschäden oder Folgeerkrankungen


 Endorganschäden
LVH, leichte Nierenfunktionseinschränkung
 Diabetes mellitus
 Folgeerkrankungen:
o Kopfschmerzen, Schwindel, neurolog. Ausfälle als Hinweis auf Zerebrovaskuläre
Ereignisse (ischämischer Insult, Hirnblutung, TIA)
o Palpitationen, Angina pectoris, Dyspnoe, Beinödeme as Hinweis auf
Herzerkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz)
o Durst, Ödeme, Hämaturie als Hinweis auf manifeste Nierenerkrankungen
(diabetischer oder nichtdiabetischer Genese)
o Claudicatio intermittens als Hinweis auf pAVK
o Sehstörungen (möglicherweise Hinweis auf schwere hypertensive Retinopathie)

Anamnese – weitere Risikofaktoren


 positive Familienanamnese bezüglich Myokardinfarkt, Schlaganfall, Diabetes,
Nierenerkrankung oder Fettstoffwechselstörung
 Gewichtsveränderungen, körperliche Aktivität (Sport), Rauchen
 übliche Diät einschl. Kaffee- und Alkoholkonsum, Salzzufuhr, Fettzufuhr
 Alter
 Sozialanamnese
 Rauschgiftkonsum (Heroin, Kokain?), Lakritzabusus
 Potentiell blutdrucksteigernde Medikamente? (z.B. Nasentropfen, Calcineurininhbitoren,
Steroide, Erythropoeitin, nichtsteroidale Antiphlogistika)

Wichtig für die Therapieplanung sind überdies: Medikamentenanamnese einschl.


Unverträglichkeiten, anamnestisch Asthma/COPD oder arterielle Verschlusskrankheit
und Impotenz.

Bei der körperlichen Untersuchung:


 mind. 2 Blutdruckmessungen an beiden Armen (Sphygmomanometer!) und auch am Bein
 bei älteren Patienten und Diabetikern Blutdruckmessung auch im Stehen
 Größe, Gewicht, Bauchumfang, Waist/Hip Ratio
 Funduskopie (ggf. ophthal. Konsil)
 Hals -> Carotisgeräusch, vergrößerte Schilddrüse, gestaute Halsvenen
 Herz -> Größe, Rhythmus, Geräusche
 Lungen -> Rasselgeräusche, Bronchospasmus
 Abdomen -> Geräusche, vergrößerte Nieren, abnormale Pulsation der Aorta,
Raumforderungen
 Extremitäten -> Fußpulse, Ödeme, Strömungsgeräusche, Ulcera
 Neurologischer Status

Empfohlene Laboruntersuchungen: (weitere sinnvolle Untersuchungen kursiv)


 Blutbild
 Serumkreatinin, -natrium, -kalium, -calcium, -glucose, CRP
 Lipidstatus, Harnsäure, HbA1c, TSH basal
 Urinstatus und -sediment
 Kreatininclearance, Mikroalbuminurie oder besser 24h-Eiweißausscheidung einschl.
Differenzierung, Natrium im 24-h Urin

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Laboruntersuchungen zum Ausschluß von sekundären Hypertonieformen:
 24 h Sammelurin auf Katecholamine
 Renin und Aldosteron im Serum
 bei klinischen Stigmata Dexamethson- Kurztest

Empfohlene apparative Untersuchungen:


 EKG
 Sonographie des Abdomens
 Doppler-/Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien (einschl. IMD) und der
Beinarterien (bei Erstevaluation)
 Echokardiographie
 i.a. 24 h-Blutdruckmessung, Funduskopie (Konsil)

Weiterführende apparative Untersuchungen:


 Zum Ausschluß sekundärer Hypertonieformen
 wenn ● junger Patient (Alter < 40 Jahre)
 schwere Hypertonie
 therapieresistente Hypertonie (keine Einstellung mit 3 Antihypertensiva)
 Farbkodierte Duplexsonographie der Nierenarterien einschl. der Segmentarterien
 MR-Angiographie Nierenarterien
 i.a. DSA Nierenarterien
 CT / MR Nebennieren
 MIBG Scintigraphie, ggf. Octreotidscintigraphie
 Schlafapnoediagnostik

24 h Blutdruckmessung zur Therapiekontrolle insbesondere bei V.a. nächtliche


Hypertonie, Gefahr von hypotensiven Episoden (ältere Patienten, Diabetiker), und
scheinbar therapieresistenter Hypertonie wesentlich. Zusätzlich wichtig bei White
Coat Hypertonie und starker Variabilität der ambulant gemessenen Blutdruckwerte.
Normwerte < 125/80 mmHg, zur Therapiekontrolle Einstellung ausreichend (nicht
optimal !), wenn < 40% der gemessenen Werte oberhalb der statistischen Grenzen.

Risikostratifizierung bei hypertensiven Patienten:


Risikofaktoren für die Stratifizierung:
 Blutdruckniveau (Grade 1-3)
 Alter (m > 55 Jahre; w > 65 Jahre)
 Rauchen
 Gesamtcholesterin > 250 mg/dl oder LDL > 155 mg/dl oder HDL < 48 (w) / 40 (m) mg/dl
 Familienanamnese frühzeitig aufgetretener kardiovaskulärer Erkrankungen < 55 J (m), < 65 J (w)
 Abdominelle Adipositas: Bauchumfang > 102 cm (m), > 88 cm (w)
 CRP > 1 mg/dl

Endorganschäden:
 linksventrikuläre Hypertrophie
 leichtgradige Erhöhung des Serumkreatinins <1,5 mg/dl (m), <1,4 mg/dl (f)
 Mikroalbuminurie (30-300 mg Albumin/24h)
 Nachweis atherosklerotischer Plaques in großen Arterien oder IMD der A carotis > 0,9 mm

Diabetes mellitus

Folgeerkrankungen / assoziierte Erkrankungen:


 Cerebrovaskuläre Erkrankungen
 Herzerkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz(
 manifeste Nierenerkrankungen: diabetische Nephropathie, Proteinurie > 300 mg/24h, S-Krea
> 1,5 (m) / 1,4 (w) mg/dl
 manifeste pAVK
 fortgeschrittene hypertensive Retinopathie

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Risikotabelle:

Weitere Blutdruck
Risikofaktoren
Normal Hochnormal Grad 1 Grad 2 Grad 3
Hypertonie Hypertonie Hypertonie
keine Standard Standard Leicht Mittelgrad. Stark
erhöht erhöht erhöht
1-2 Leicht Leicht erhöht Mittelgrad. Mittelgrad. Sehr stark
erhöht erhöht erhöht erhöht
> 2 oder Mittelgrad. Stark Stark Stark Sehr stark
Zielorganschädigung erhöht erhöht erhöht erhöht erhöht
oder Diabetes
Blutdruckassozierte Stark Sehr stark Sehr stark Sehr stark Sehr stark
Erkrankungen erhöht erhöht erhöht erhöht erhöht

Risiko einer kardiovaskulären Komplikation in den nächsten 10 Jahren


< 15% leicht erhöht
5-20% mittelgradig erhöht
20-30% stark erhöht
>30% sehr stark erhöht

Quellen:
 Guidelines Comittee. 2003 European Society of Hypertension – European
Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.
J Hypertens 21: 1011-1053, 2003
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list
_uids=12777938&dopt=Abstract
 Chobanian AV et al. The seventh report of the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. The
JNC VII report. JAMA 289: 2560-2572, 2003
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list
_uids=12748199&dopt=Abstract
 Seiten der Hochdruckliga
o http://www.paritaet.org/hochdruckliga/indexv4.htm
 Leitlinien-Seiten der Universität Witten-Herdecke
o http://www.evidence.de
o http://www.evidence.de/Leitlinien/leitlinien-
intern/Hypertonie_Start/hypertonie_start.html (Stand 01/2003)
 Seiten der NIH
o http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/highbloodpressure.html
o http://health.nih.gov/result.asp?disease_id=329

Die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei
der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt.