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Universitätsklinik Freiburg Grundlagen der Hypertonie-Einstellung

Abteilung Innere Medizin IV


Schwerpunkt Nephrologie und Ärztliche Behandlungsleitlinie
Allgemeinmedizin
Therapieempfehlungen ohne Gewähr, Verantwortung liegt bei behandelnder Ärztin / Arzt !

Einführung
Kardiovaskuläre Erkrankungen sind weltweit die häufigste Todesursache. Ein unzureichend eingestellter
arterieller Blutdruck ist eine wesentliche Ursache für das Auftreten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse
(Myokardinfarkt, Schlaganfall, Tod durch kardiovaskuläres Ereignis). Insbesondere das Schlaganfallrisiko wird
durch das Vorliegen einer arteriellen Hypertonie überproportional erhöht. Eine signifikante Risikoerhöhung des
Auftretens schwerer kardiovaskulärer Ereignisse ist dabei nicht erst ab Blutdruckwerten oberhalb von 140/90
1
mmHg, sondern bereits im Bereich hochnormaler Werte (130-139/85-89 mmHg) nachweisbar. Auch das Risiko
der Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz nimmt mit steigendem Blutdruck signifikant zu. 2 Ein günstiger
Effekt einer guten Blutdruckeinstellung hinsichtlich des Risikos schwerer kardiovaskulärer Ereignisse ist gut
belegt. 3 Wichtigstes Ziel der antihypertensiven Therapie ist entsprechend die Reduktion der kardiovaskulären
Mortalität. Weiterhin hat eine antihypertensive Therapie eine zentrale Bedeutung bei der Primär- und
Sekundärprävention von hypertensiven Organschäden.
Die vorliegende Leitlinie fasst Grundprinzipien der Hypertonietherapie zusammen. Zu anderen Aspekten der
Diagnostik und Therapie von Hypertonikern sei auf weitere Leitlinien verwiesen: Abklärung sekundärer
Hypertonieformen; ambulante Langzeitblutdruckmessung; renovaskuläre Hypertonie.

Klassifikation der arteriellen Hypertonie

WHO / ISH 1999, ESH 2003 Systolisch Diastolisch

Optimal < 120 < 80


Normal < 130 < 85
Hoch-normal 130 - 139 85 - 89

Mild (I) 140 - 159 90 - 99


Mittel (II) 160 - 179 100 - 109
Schwer (III) > 180 > 110
Isoliert systol. Hypertonie > 140 < 90

! Praxismesswerte !

Behandlungsziele
Primäres allgemeines Behandlungsziel ist eine verlässliche Blutdrucksenkung auf
Werte von
<140/90 mmHg (Praxismessung) bzw.
<135/85 mmHg (Eigenmessung)

Spezifisches Behandlungsziel bei Diabetes mellitus und Nierenerkrankungen ist


eine verlässliche Blutdrucksenkung auf Werte von
<130/80 mmHg (Proteinurie <1g/Tag) bzw.
<125/75 mmHg (Proteinurie >1g/Tag), jeweils Praxismessung.

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PD Dr. K.-G. Fischer 1.0 7/2005 1 von 7
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Therapiestrategie
Die Einzelmassnahmen der antihypertensiven Therapie werden durch das kardiovaskuläre Gesamtrisiko
bestimmt. Eine adäquate Blutdruckeinstellung kann i.d.R. nur durch eine Kombination verschiedener
therapeutischer Ansätze erreicht werden. Die Therapieentscheidung erfolgt auf Basis der Kombination aus Höhe
des Blutdrucks, kardiovaskulärem Risikoprofil und Begleiterkrankungen.

Risiko-Stratifizierung und Therapieindikationen


Blutdruck (mm Hg)
Risikofaktoren (RF)/
Begleiterkrankungen/ 120-129 syst. 130-139 syst. 140-159 syst. 160-179 syst. > 180 syst.
Endorganschäden oder oder oder oder oder
80-84 diast. 85-89 diast. 90-99 diast. 100-109 diast. > 110 syst.

durchschnittl. durchschnittl.
Risiko: <4% Risiko: 4-5% Risiko: 5-8%
Risiko Risiko
keine anderen RF
MEDIKATION? MEDIKATION MEDIKATION
Keine Ther. Keine Ther.

Risiko: <4% Risiko: <4% Risiko: 4-5% Risiko: 4-5% Risiko: >8%
1-2 Risikofaktoren
MONITORING MONITORING MEDIKATION MEDIKATION MEDIKATION

>3 RF oder Risiko: 4-5% Risiko: 5-8% Risiko: 5-8% Risiko: 5-8% Risiko: >8%
Endorganschäden
oder Diabetes MONITORING MEDIKATION MEDIKATION MEDIKATION MEDIKATION

kardiovaskuläre/ Risiko: 5-8% Risiko: >8% Risiko: >8% Risiko: >8% Risiko: >8%
renale
Begleiterkrankungen # MEDIKATION MEDIKATION MEDIKATION MEDIKATION

Zahlenangaben: 10 Jahres-Risiko für tödliche kardiovaskuläre Ereignisse


# Vorgehen in Abhängigkeit von Begleiterkrankung

Basierend auf der Risikostratifizierung wird z.B. entweder zunächst nur mit nichtmedikamentösen
Allgemeinmassnahmen oder direkt mit einer Pharmakotherapie begonnen. In jedem Fall muss eine
Pharmakotherapie durch Allgemeinmassnahmen konsequent und dauerhaft ergänzt werden.

Allgemeinmassnahmen
Nichtmedikamentöse Allgemeinmassnahmen können den Blutdruck im Einzelfall ebenso deutlich senken wie eine
pharmakologische Monotherapie. Sie verstärken die antihypertensive Wirkung der Pharmaka. Unabhängig von
der Notwendigkeit einer Pharmakotherapie soll jeder Patient mit Allgemeinmassnahmen beginnen und
konsequent fortführen. Folgende nichtmedikamentöse Massnahmen sind breit anwendbar und antihypertensiv
wirksam: 4
1. Die meisten Hypertoniker sind übergewichtig. Eine Gewichtsreduktion führt zu einer Verbesserung des
Bluthochdrucks (vgl. Tabelle). Jedes Kilo weniger zählt.
2. Jeder Patient sollte zu einer Umstellung der Ernährung bewegt werden. U.a. zählen hierzu ein deutlich
verstärkter Konsum von Obst und Gemüse sowie eine Reduktion von Gesamtfett und gesättigten Fettsäuren
z.B. durch verstärkten Konsum von fettreduzierten Molkereiprodukten. Vgl. hierzu auch die sogenannte
5
„DASH“-Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Diätetische Massnahmen müssen individualisiert
werden (professionelle Diätberatung erforderlich).
3. Der Kochsalzkonsum sollte auf 5 g (= 1 Teelöffel)/Tag oder weniger eingeschränkt werden. Dies ist nicht in
allen Patienten effektiv, sollte aber ausprobiert werden. Auf Salzgehalt in Lebensmitteln aufmerksam machen
+
(z.B. 1 Scheibe Brot = ca. 0,5 g Kochsalz). Die aktuelle Kochsalzzufuhr kann aus der Na -Ausscheidung im
+
Urin approximiert werden: Na (mmol/l) * Volumen 24h-Urin (l) * 0,058 = NaCl-Aufnahme pro Tag (g)
4. Regelmässige körperliche Bewegung reduziert den Bluthochdruck. Besser dynamische Belastung (z.B.
forciertes Gehen, Schwimmen, Radfahren in der Ebene), weniger isometrische Belastung. Mindestens 3
Einheiten pro Woche à 30 min bei jüngeren Patienten, bei älteren z.B. 20 min forciertes Gehen/Tag.
5. Die Alkoholaufnahme sollte auf maximal 2 Glas Wein oder Äquivalent/Tag begrenzt werden.

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Der blutdruckreduzierende Effekt dieser Allgemeinmassnahmen ist in der nachstehenden Tabelle


zusammengefasst:

Massnahme Blutdruck- Evidenzgrad


reduktion
Gewichtsreduktion ⇒ 5-20 mmHg/10 kg A
Ernährungsumstellung ⇒ 8-14 mmHg B
Kochsalzreduktion ⇒ 2-8 mmHg A
körperliche Bewegung ⇒ 4-9 mmHg A
Alkoholreduktion ⇒ 2-4 mmHg A

Medikamentöse Therapie
Jeder chronische Bluthochdruck erfordert eine individuelle Therapie. Nicht jedes bei einem Pat. zuerst
angewandte Präparat ist auch das für ihn wirksamste. In der Initialphase der medikamentösen Einstellung macht
es daher Sinn, unterschiedliche Stoffklassen auf ihre individuelle Wirksamkeit hin zu überprüfen. Hierbei ist zu
berücksichtigen, dass die maximale Wirkung erst nach 2-6 Wochen erreicht wird. Nachstehend sind
grundlegende Strategien der medikamentösen Hochdruckbehandlung aufgeführt. Für eine primäre
Kombinationstherapie sprechen ein weit über den Zielwerten liegender Blutdruck sowie Begleiterkrankungen, die
eine Kombinationstherapie wünschenswert erscheinen lassen (z.B. KHK, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz).

Das folgende Schema führt die von der Dt. Hochdruckliga empfohlenen Antihypertensiva der ersten Wahl sowie
synergistische bzw. mögliche Kombinationen auf. Postsynaptische α1-Blocker wie z.B. Doxazosin sollen nicht
mehr in der Monotherapie der Hypertonie eingesetzt werden.

Medikamente der ersten Wahl


Antihypertensive Zweierkombinationen

Diuretikum

Beta- * Kalzium-
blocker Antagonist

AT1-Rezeptor- ACE-
antagonist Hemmer

* Kombination nur für Dihydropyridine sinnvoll


Kombination synergistisch
Kombination möglich

Die antihypertensive Pharmakotherapie wird in Form einer Stufentherapie eskaliert:

Antihypertensive Medikation indiziert

Kombinationstherapie
Monotherapie
niedrigdosiert *
(ggf. Dosissteigerung)
(2 Medikamente)

Kombinationstherapie
Andere Monotherapie Kombinationstherapie
(2 Medikamente,
(ggf. Dosissteigerung) (3 Medikamente)
Dosissteigerung)

* Daten für (a) Diuretikum und ACE-Hemmer, (b) Diuretikum und Betablocker

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Weiter werden folgende Dreifachkombinationen empfohlen:

Mehrfachkombinationen

• Diuretikum + Beta-Blocker + Vasodilatator*

• Diuretikum + ACE-Hemmer/AT1-Antagonist +
Kalziumantagonist

• Diuretikum + Antisympathotonikum + Vasodilatator*

* Unter Vasodilatator subsumiert: Kalziumantagonisten,


ACE-Hemmer, AT1-Antagonist, α1-Blocker, Dihydralazin

Bei Hochrisikoerkrankungen mit zwingender Therapieindikation werden folgende Stoffgruppen empfohlen: 6

Empfohlene Medikamente
Hochrisiko-Erkrankung AT1-Rez.- Kalzium-
mit zwingender Indikation Diuretika Beta-Blocker ACE-Hemmer Antagonisten Antagonisten

Herzinsuffizienz
• • • •
Nach Myokardinfarkt
• •
KHK mit hohem Risiko
• • • • •
Diabetes
• • • • •
Chronische Niereninsuffizienz
• • • • •
• •
Rezidivprophylaxe
Schlaganfall

Im Rahmen der Differenzialtherapie sind neben den jeweiligen Indikationen auch Nebenwirkungen zu beachten:

Betablocker
günstig bei
KHK, LVH, nach Myokardinfarkt, Tachyarrhythmien
ungünstig bei
Asthma, AV-Block

Diuretikum
günstig bei
Herzinsuffizienz, systolischer Hypertonie, >60 Jahre
ungünstig bei
Gicht

Calciumantagonist
günstig bei
systolischer Hypertonie, >60 Jahre
ungünstig bei
Myokardinfarkt innerhalb der letzten 4 Wochen, instabile AP, AV-Block, Herzinsuffizienz

ACE-Hemmer
günstig bei
Herzinsuffizienz, nach Myokardinfarkt, bei Niereninsuffizienz, bei diabet. Nephropathie
ungünstig bei
Schwangerschaft, Nierenarterienstenose (bds.), Hyperkaliämie

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Beispiele für Pharmaka der verschiedenen Antihypertensiva-Klassen:

Wirkstoff Handelsname Tagesdosis (mg) Eliminations-HWZ (h)


Thiazide und Analoga
HCT z.B. Esidrix 12,5-25 ca. 10
Xipamid z.B. Aquaphor 10-40 ca. 7
Indapamid z.B. Natrilix 1,25-2,5 ca. 15

Schleifendiuretika
Furosemid z.B. Lasix 20-40 0,5-2
Torasemid z.B. Unat 2,5-5 3-6
Piretanid z.B. Arelix 1,5-6 1-1,5
Betablocker
Atenolol z.B. Tenormin 50-100 6-9
Cave renale Elim.: Dosisred. bei Cl.<35
Bisoprolol z.B. Concor 2,5-10 10 (hepat./renal)
Carvedilol z.B. Dilatrend/Querto 12,5-25 4-5 (hepat.)
Metoprolol z.B. Beloc 50-200 3-4 (überw. hepat.)
Nebivolol z.B. Nebilet 5 ca. 24 (hepat./renal)
ACE-Hemmer
Benazepril z.B. Cibacen 10-20 (max. 40) 18
Wirkdauer bei Einmalgabe: bis 24h
Cave renale Elim.: Dosisred. bei Cl.<30
Enalapril z.B. Xanef, 5-10 (max. 40) 35
Benalapril Wirkdauer bei Einmalgabe: bis 18h
Cave renale Elim.: Dosisred. bei Cl.<80
Lisinopril z.B. Acerbon 5-20 30
Wirkdauer bei Einmalgabe: bis 24h
Cave renale Elim.: Dosisred. bei Cl.<30
Quinapril z.B. Accupro 10-20 26
Wirkdauer bei Einmalgabe: bis 24h
Cave renale Elim.: Dosisred. bei Cl.<60
Ramipril z.B. Delix 2,5-5 (max. 10) 15
Wirkdauer bei Einmalgabe: bis 48h
Cave renale Elim.: Dosisred. bei Cl.<30
AT1-Rezeptor-Blocker
Candesartan z.B. Atacand 8 (max. 16) 9 (hepat./renal)
Irbesartan z.B. Aprovel 150-300 11-15 (hepat./renal)
Losartan z.B. Lorzaar 50-100 6-9 (hepat./renal)
Telmisartan z.B. Micardis 40-80 >20 (hepatisch)
Valsartan z.B. Diovan 80-160 9 (hepat./renal)
Calciumantagonisten
Amlodipin z.B. Norvasc 5-10
Lercanidipin z.B. Carmen 10
Nisoldipin z.B. Baymycard 10-20
Nitrendipin z.B. Bayotensin 20
CAVE: Cimetidin, Ranitidin, Grapefruitsaft erhöhen Wirkung von Dihydropyridinen
α-Rezeptorenblocker
Doxazosin z.B. Cardular 8
Urapidil z.B. Ebrantil 30-180
CAVE: Oraler Einsatz nur in Kombinationstherapien, nicht First line
Antisympathotonika
Methyldopa z.B. Presinol 500-750 (Schwangerschaft: 250-2500)
α2-Agonisten
Clonidin z.B. Catapresan 0,075-0,3
Moxonidin z.B. Cynt 0,2-0,4 (max. 0,6) Cave renale Elim.: Dosisred. bei Cl.<60
Vasodilatatoren
Dihydralazin z.B. Nepresol 25-75 (max. 100)
Minoxidil z.B. Lonolox 5-40 Nie ohne Betablocker

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Allgemeine Leitsätze zur Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie:


• Nicht jedes zuerst gegebene Medikament ist auch das wirkungsvollste. 7
• Die Mehrheit der Patienten braucht eine antihypertensive Kombinationstherapie.
• Keine postsynaptischen α1-Blocker wie z.B. Doxazosin für die Monotherapie.
• Thiazide (neben Betablockern) bei Fehlen relevanter Begleiterkrankungen
Medikamente der ersten Wahl, wenn keine Unverträglichkeiten oder
Kontraindikationen.
• Bei unkomplizierter arterieller Hypertonie des Älteren primäre Monotherapie mit
Thiazid (S-Krea <2 mg/dl).
• Bei Patienten mittleren Alters ohne relevante Begleiterkrankungen Betablocker Mittel
der ersten Wahl (neben Diuretika), wenn keine Unverträglichkeiten oder
Kontraindikationen.
• Betablocker bei KHK besonders günstig.
• Hypertone Pat. mit KHK, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus sollten mit ACE-
Hemmer therapiert werden.
• Betablocker und ACE-Hemmer bewirken häufig eine deutlichere Blutdrucksenkung
bei Jüngeren, Diuretika und Calciumantagonisten eine deutlichere Blutdrucksenkung
bei Älteren (Cambridge-Rule). 8
• ACE-Hemmer und AT1-Rezeptor-Antagonisten besitzen besondere Bedeutung für die
Prävention und Behandlung der diabetischen Nephropathie sowie bei proteinurischen
Nierenerkrankungen anderer Ätiologie.
• Bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern (z.B. Husten) und bestehender Indikation
Einsatz von AT1-Rezeptor-Antagonisten.
• Calciumantagonisten nicht zr Primärtherapie der Hypertonie bei Diabetikern.
• Wenn Gegenanzeige für Thiaziddiuretika, bei isolierter systolischer Hypertonie
langwirksame Dihydropyridin-Calciumantagonisten geeignete Alternative.
• Vorsicht mit postsynaptischen α1-Blockern bei Herzinsuffizienz.
• Kein Moxonidin bei Herzinsuffizienz.
• Keine Antisympathotonika für die Primärtherapie der arteriellen Hypertonie.
• Antisympathotonika wie Clonidin oder α-Methyldopa langsam absetzen.
• Direkte Vasodilatatoren wegen unerwünschter Wirkungen und unzureichender
Datenlage nur Medikamente der Reserve.
• Die Kombination von ACE-Hemmer und AT1-Rezeptor-Antagonisten (duale RAS-
Blockade) führt gegenüber den Einzelsubstanzen zu einer blutdruckunabhängigen
zusätzlichen Reduktion von Proteinurie und zur Verlängerung des Zeitintervalls bis
zur Verdoppelung des S-Kreatinins bzw. Dialysepflichtigkeit (Cooperate Study, nicht-
diabetische proteinurische Erkrankungen). Die Kombination ist im Allgemeinen gut
verträglich. Cave höhergradige Nierenfunktionseinschränkung, Hyperkaliämie (S-
Kreatinin > 3 mg/dl). 9

Allgemeine Grundregel für die Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie:


Eine Senkung der Blutdruckwerte führt zu einer signifikanten Reduktion der Zahl
schwerer kardiovaskulärer Ereignisse einschliesslich kardiovaskulärer und
Gesamtmortalität (nicht der Herzinsuffizienz) unabhängig von der verwendeten
Stoffgruppe. In Ergänzung zu differenzialtherapeutischen Überlegungen muss das
zentrale Ziel daher eine suffiziente Blutdrucksenkung auf die Zielblutdruckwerte sein.
Dies ist in der Regel nur mittels einer multimodalen Therapie mit enger, dauerhafter
Patientenführung und -schulung zu erreichen.

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Literatur und informative Websites


Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of
Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens
2003;21:1011
JNC VII Report. JAMA 2003;289:2560

Seiten der Hochdruckliga


http://www.paritaet.org/hochdruckliga/indexv4.htm
hier die Richtlinien 11/2003
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ll_ihypt.htm

Leitlinien-Seiten der Universität Witten-Herdecke


http://www.evidence.de
http://www.evidence.de/Leitlinien/leitlinien-intern/Hypertonie_Start/hypertonie_start.html
(Stand 01/2003)

Seiten der National Institutes of Health


http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/highbloodpressure.html
http://health.nih.gov/result.asp?disease_id=329

1
MRFIT-Studie. Am J Clin Nutr. 1997; 65 (Suppl.):626S
2
Klag MJ et al. N Engl J Med 1996;334:13
3
Circulation 1996;93:697
4
National High Blood Pressure Education Program, Seventh Report 2003;
Evidenzgrade: Dt. Hochdruckliga, Leitlinie Arterielle Hypertonie 2003
5
Appel LJ et al. N Engl J Med 1997;336:1117
6
JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560
7
Lancet 1999;353:2008
8
Lancet 2003;361: 117
9
Lancet 2003; 362: 1527-1537

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