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FACULDADE DE MEDICINA
SEMIÓTICA
ESTUDOS COMPLEMENTARES
MATRÍCULA: 10/0079466
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CRÂNIO:
Quanto aos movimentos, espera-se que a cabeça permaneça imóvel (entenda-se por
imóvel, a inexistência de movimentos sincrônicos, tiques, movimentos coréicos e
tremores, os quais são considerados anormais.) Os movimentos podem ser rítmicos ou
espasmódicos. Os movimentos rítmicos mais comuns são em sinal afirmativo ou
negativo, sendo causados pela grande diferença entre a pressão sistólica e diastólica,
nas carótidas ou na artéria vertebral, levando a uma maior amplitude pressórica. O
sinal de Feletti é a pulsação extensora da cabeça de diante para trás, encontrada no
aneurisma da aorta descendente e no aneurisma do "joelho" posterior da crossa da
aorta. Na opinião de Feletti, há uma alteração da velocidade do sangue nas carótidas e
nas vertebrais, predominando a pressão intra-arterial nas vertebrais, e assim ocorre a
extensão da cabeça. O contrário acontecendo na insuficiência aórtica, em que há
flexão da cabeça (sinal de Musset), predominando, assim, a pressão nas carótidas ao
invés de nas artérias vertebrais, no mesmo momento.
OLHOS
hc Pálpebras
O exame das pálpebras deve ser feito com os olhos abertos e também com os olhos
fechados.
O edema das pálpebras já é rapidamente identificado na inspeção, mas se deve
realizar a palpação da pálpebra, que apresentará sinal de Godet, ou sinal do cacifo. O
edema pode ocorrer na síndrome nefrótica, no hipotireoidismo, anasarca, alergia,
tosse, sono prolongado, congestão em resfriados, celulites, etc. Nas doenças renais, o
edema ocorre pela manhã, e na insuficiência cardíaca o edema se dá geralmente à
tarde.
Conjuntamente ao edema, o médico deve observar também a existência de dor, a
temperatura e intensidade do edema.
Entrópio é quando a borda palpebral está voltada para dentro e pode ser causada por
hiperplasia do orbicular das pálpebras, retração conjuntival por tracoma, feridas,
queimaduras e processos inflamatórios de várias etiologias. Na inversão palpebral, os
cílios podem causar incômodo.
Ectrópio é a torção da pálpebra para fora com exposição da conjuntiva causando dor,
inflamação e perturbação estética. Ocorre na senilidade, hipotonia da musculatura
palpebral, espasmo do músculo orbicular e cicatrizes na pálpebra.
A ptose palpebral é a queda da pálpebra, podendo ser congênita ou adquirida,
relacionando-se com a paralisia do 3º par de nervos cranianos (nervo motor ocular
comum). Raramente é bilateral, e o tipo adquirido pode ser em conseqüência de
meningoencefalites, miopatias, trauma crânio encefálico e miastenia grave.É comum a
ptose piorar à tarde e às vezes vem acompanhada de estrabismos que ocorrem com o
cansaço.
A ptose discreta é acompanha de enolftalmia ( ͞olhos fundos͟), miose, diminuição da
pressão intraocular, pele seca e quente do lado afetado, sendo causada pela paralisia
do nervo simpático cervical, constituindo-se a síndrome de Claude Bernard-Horner.
Enfisema subcutâneo da pálpebra pode se dar por tosse ou ao assoar o nariz em
presença de fratura óssea.
A oclusão incompleta da fenda palpebral denomina-se lagoftalmia, e geralmente a
pálpebra inferior está caída. As principais causas são ferimentos, exoftalmia e paralisia
facial periférica, chamando-se sinal de Bell se o olho estiver voltado para cima, ao
pedir ao paciente para fechar os olhos.
Ainda sobre a pálpebra, a inflamação de sua borda cutâneo-mucosa é chamada de
blefarite, pontos vermelhos causados por foliculite na glândula palpebral recebem o
nome de ordéolo ou terçol, e aos nódulos duros causados geralmente por inflamação
da glândula sebácea se denomina calázio.
Outras alterações como o xantelasma (acúmulo de ésteres de colesterol) e o
blefaroespasmo (estiramento da pálpebra) podem ser encontrados na região
palpebral.
A retração palpebral é suspeita quando a margem está no nível do limbo ou acima
dele, deixando a esclera visível, já que a margem da pálpebra superior normalmente se
posiciona a 2 mm abaixo do limbo. Da mesma forma, a pálpebra inferior se posiciona
junto ao limbo inferior e com a retração a esclera é exposta. A retração palpebral pode
ocorrer isolada ou associada à proptose, o que agrava a exposição ocular.
Sinais clínicos característicos:
ͻ Sinal de Dalrymple - retração palpebral na posição primária do olhar, para frente;
ͻ Sinal de Means - pálpebra superior comprimida atrás do globo ocular no olhar para
cima;
ͻ Sinal de Griffith - pálpebra inferior comprimida atrás do globo ocular no olhar para
baixo;
ͻ Sinal de von Graefe - retardo da pálpebra superior em acompanhar o globo ocular no
olhar para baixo;
ͻ Sinal de Boston - movimento trêmulo da pálpebra superior no olhar para baixo ou no
piscar;
ͻ Sinal de Kocher - aparência assustada dos olhos ("staring appearance"),
especialmente característica no olhar atento ou fixo;
ͻ Sinal de Stellwag - piscar infreqüente;
ͻ Sinal de Rosenbach - tremor das pálpebras fechadas;
ͻ Sinal de Grove - resistência da pálpebra superior à tração para baixo.
Sobre a fenda palpebral, essa pode estar aumentada, como no caso de exoftalmia,
diminuída ou ausente, como na ptose palpebral, ou ainda, substituída por uma prega
cutânea no mongolismo.
hc Globos oculares
Exoftalmia é protrusão do globo ocular, unilateral ou bilateral. As causas possíveis são:
doença de Basedow-Graves e excitação do nervo simpático cervical, como pode
ocorrer no tumor do mediastino superior e/ou inferior.
A exoftalmia unilateral e de rápida evolução é causada por hemorragia ou flegmão da
órbita.
A enoftalmia é o afundamento do globo ocular para dentro da órbita, com diminuição
da fenda palpebral. Pode acontecer na caquexia, na perda de gordura peri-orbicular
pós ressecção de tumor peri-ocular e na síndrome de Claude Bernard-Horner, já citada
anteriormente.
Quanto aos desvios, os estrabismos são os responsáveis, com a respectiva paralisia de
determinados nervos e músculos. O estrabismo pode ser convergente, quando os
olhos vão em sentido à região nasal, por paralisia do músculo reto lateral (no qual o VI
par craniano está acometido), ou divergente, quando o globo ocular desvia-se em
sentido à região temporal (por paralisia do músculo reto medial e acometimento do III
nervo craniano).
Os movimentos involuntários mais freqüentes são os nistagmos, que podem ser para
horizontal, vertical ou podem ser rotatórios. Podem ser de origem congênita ou
adquirida. As causas mais freqüentes de nistagmos é olhar para cima com luz
deficiente, tal como ocorre com os mineiros, afecções do labirinto e do sistema
nervoso, esclerose desseminada e lesão ou trauma cerebelar e excitação da orelha
interna (ramo vestibular).
hc Conjuntiva e esclera
A conjuntiva normalmente é rósea, vendo-se a rede vascular levemente desenhada,
enquanto a esclerótica normal tem cor branco-porcelana. As conjuntivas podem
tornar-se pálidas nas anemias, amareladas na icterícia e hiperemiadas na conjuntivite.
Já a esclerótica pode ter sua cor modificada por depósitos de pigmentos como
acontece na icterícia e na melanose ocular, em que ocorre depósito de bilirrubina e
melanina, respectivamente. (Não se deve confundir icterícia com a coloração
amarelada que aparece na esclerótica de pessoas de cor negra. Esta deve-se a
presença gordura subconjuntival e caracteriza-se por ser desigualmente distribuída,
quase sempre em manchas ou placas.)
Para o exame da conjuntiva palpebral superior, é necessário fazer sua eversão, a qual
possibilita evidenciar reação inflamatória, corpo estranho ou tumoração. A pálpebra
superior pode ser evertida pedindo-se ao paciente que olhe para baixo, enquanto o
examinador segura os cílios com uma das mãos puxando para fora e para baixo, ao
mesmo tempo em que exerce pressão com um cotonete, 1cm acima da borda
palpebral. Já a conjuntiva inferior é visualizada com uma simples tração para baixo da
pálpebra inferior, em cima do osso maxilar, ao pedir que o paciente olhe para cima.
A vermelhidão ocular pode ter diferentes causas: traumatismo, infecção, alergia,
aumento da pressão intra-ocular (glaucoma), mas o padrão de hiperemia conjuntival
permite identificar a provável causa.
Na conjuntivite, ocorre dilatação profunda dos vasos, que tende a ser máxima na
periferia do olho.
A infecção da córnea e o glaucoma agudo caracterizam-se pelo aparecimento de vasos
radiais em torno do limbo (congestão ciliar), enquanto que na hemorragia
subconjuntival, ocorre o aparecimento de uma área vermelha homogênea,
nitidamente demarcada, que após alguns dias, torna-se amarelada e desaparece.
hc Córnea e cristalino
Quanto à córnea, deve-se avaliar primeiramente seu tamanho, já que a presença de
megalocórnea sugere glaucoma congênito e a microcórnea pode sugerir rubéola.
Deve-se também verificar a presença de opacificação corneana, irregularidades
epiteliais provocadas por corpo estranho, neovascularização, a presença de
sangue(hifema), acúmulo de exsudato celular (hipópio) e a turvação do humor
aquoso(irite).
Já o exame do cristalino é feito com a lâmpada de fenda, estando a pupila em
midríase. O cristalino pode encontrar-se deslocado, possível indicação de síndrome de
Marfan ou de traumatism ocular. Com o uso de oftalmoscópio, pode-se caracterizar a
perda de transparência do cristalino, a catarata.
hc Pupila
As pupilas normais devem ser ambas do mesmo tamanho, medindo entre 2 e 4mm,
devem ser arredondadas e localizadas no centro da íris.
Discoria é a pupila não arredondada. Ectopia ou pupila excêntrica é aquela pupila que
não se encontra no centro da íris. Anisocoria é o fenômeno em que as pupilas não
apresentam o mesmo tamanho, sendo isocoria pupilas de tamanhos iguais. Embora a
anisocoria possa ser congênita, ela é um grande indicativo de hematomas no encéfalo,
sobretudo se o paciente simultaneamente estiver em estado de coma.
O reflexo fotomotor é aquele em que se incide a luz e ocorre a miose. A acomodação à
distância é quando a pupila executa miose ao aproximar um objeto a mais de 40 cm do
olho do paciente.O reflexo consensual é aquele em que se observa a miose de um olho
logo após a abertura do outro olho. Já no reflexo córnio-palpebral, o médico estimula
a córnea com um algodão e a miose se estabelece, porém esse reflexo não ocorre em
indivíduos em coma profundo.
hc Acuidade visual
O exame de acuidade visual, também feito no exame neurológico, é testada em cada
um dos olhos separadamente, com o outro olho ocluído. Antes, deve-se perguntar se o
paciente enxerga bem de longe, de perto, de dia, à noite, as cores e os objetos parados
ou em movimento. O ideal é utilizar o quadro de Snellen para avaliar a distância e o
Iagers test type para perto. Se não for possível, pede-se para o paciente contar os
dedos do examinador inicialmente a uma distância de aproximadamente 6 metros, e
se o paciente for incapaz, o examinador vai se aproximando aos poucos e anota a
partir de quantos metros ele é capaz de contar os dedos. Deve-se argüi-lo se existe
visão de vultos, se diferencia claro do escuro, utilizando um foco de luz, sempre
examinando um olho de cada vez. Na ambliopia existe diminuição da acuidade visual,
sem lesão das vias ópticas, ocorrendo por desenvolvimento anormal do sistema visual
durante o período de maturação do SNC. Na amaurose, ocorre perda da capacidade
visual decorrente de lesão cerebral na área da visão, lesão do nervo óptico ou lesão da
retina. Na nictalopia, o paciente não enxerga à noite, podendo ser devido à
degeneração pigmentar da retina, exaustão ou fadiga, alcoolismo crônico, ou podendo
estar associada à icterícia. Doença de Leber ou deficiência de vitamina A. E por fim, na
hemeralopia, o paciente não enxerga de dia, seja por intoxicação pelo fumo, na fadiga,
exaustão ou em ocasiões que acarretam escotoma central.
NARIZ
LÁBIOS
CAVIDADE BUCAL
EXAME OTORRINOLARINGOLÓGICO
O exame dos ouvidos, nariz, garganta e laringe é feito pela inspeção, palpação e pelo
exame específico de cada área. Deve-se atentar para a presença de ulcerações,
abaulamentos, nódulos, variação de cor, modificações morfológicas, além da postura e
fácies do paciente.
hc Orofaringoscopia: feita com boa iluminação e abaixadores de língua. Nela, visualizam-
se os lábios, dentes, gengivas, face interna das bochechas, língua, assoalha da boca,
glândulas salivares, pilares amigdalianos, palato mole, loja da amígdala palatina, base
da língua e parede posterior da faringe. As características da mucosa também são
importantes no exame, estando em seu estado normal, rosadas, brilhantes e úmidas.
hc Rinoscopia: Descrita previamente quando do exame físico do nariz.
hc Otoscopia: exame do conduto auditivo, realizado com o otoscópio, observando-se o
estado da pele, dos pêlos e a presença ou não de detritos ceruminosos ou
descamação. A membrana timpânica, também, avaliada, deve ser observada quanto à
integridade, aspecto, cor, forma e contorno.
hc Laringoscopia: analisa-se a base da língua, amígdala lingual, papilas, cartilagem
epiglote, hipofaringe, boca do esôfago e interior da laringe (espelho laríngeo),
verificando sua morfologia e mobilidade.
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O pescoço normal apresenta forma cilíndrica com duas leves saliências na sua parte
anterior, os esternocleiomastóideos e uma proeminência, a cartilagem tireóide (de
maior proeminência nos homens). Nos brevilíneos, o pescoço é curto e grosso, porém
nos longilíneos, ele é alongado e fino.
À inspeção, verifica-se a pele, forma e volume, posição e mobilidade do pescoço.
Quanto à pele, deve-se observar a presença de edema, calor, rubor, dor e fistulização.
TIREÓIDE
hc Inspeçãoc
Normalmente a tireóide não é visível, exceto em pacientes muito emagrecidos. O
paciente deverá estar sentado e a glândula é mais facilmente visualizada quando se
estende a cabeça do paciente para trás e com a deglutição. Como a glândula é fixa à
fáscia pré-traqueal, ela se desloca para cima com a deglutição do paciente. Assim,
muitos bócios difusos ou nodulares são facilmente documentados durante a
deglutição. Nos aumentos difusos da glândula, as duas faces laterais e a anterior do
pescoço ficam uniformemente abauladas. É importante frisar que adiposidade cervical
algumas vezes é confundida com bócio, devendo-se notar, porém, que ela não se
desloca à deglutição.
Nos crescimentos nodulares da glândula (bócios nodulares) ocorrem abaulamentos
locais, surgindo assimetrias no pescoço. Deve-se observar, também, desvios da
traquéia, uma vez que o desvio lateral poderá sugerir lobo tireoidiano aumentado,
bócio subesternal ou outra anormalidade torácica.
É mais fácil aprender a palpar a tireóide quando se examina a glândula pela frente,
com o paciente sentado. O pescoço do paciente deverá ficar com a cabeça
discretamente fletida para frente, uma vez que a palpação é mais difícil quando os
músculos esternocleidomastóideos ficam estendidos. A glândula tireóide é palpável na
maioria dos indivíduos normais, apresentando lobos com cerca de 3 a 5 cm no sentido
vertical e o istmo com diâmetro aproximado de 0,5 cm.
Primeiro localiza-se a glândula, depois palpa-se o istmo, o qual poderá ser examinado
colocando-se o polegar direito, horizontalmente, abaixo da cartilagem cricóide. A
palpação deverá permitir a percepção do istmo quando o paciente deglutir, ele
apresenta consistência borrachosa e mede cerca de 0,5 cm de largura. O istmo com
tamanho aumentado, firme ou com nódulos é uma indicação de anormalidade
tireoidiana. Com o polegar poderá também ser palpado o lobo piramidal, caso esteja
presente. Quando o lobo piramidal é facilmente palpado, isto geralmente indica
anormalidade tireoidiana (tireoidite de Hashimoto ou Doença de Graves), embora ele
possa ser encontrado em tireóides normais.
hc Ausculta
hc Nódulos tireoideanos
hc Bócio
Uma aproximação da descrição do bócio deve ser dada com o cálculo do volume do
lobo, com a ressalva de que a profundidade será difícil de ser avaliada
adequadamente. A fórmula utilizada para o cálculo do volume dos lobos é:
A medida mais acurada poderá ser obtida pela ultrassonografia, tanto dos lobos como
dos nódulos, entretanto em se tratando de bócios mergulhantes, a presença do
esterno impede que o cálculo do volume da glândula seja realizado por este método e
então, a tomografia computadorizada ou a ressonância nuclear magnética deverá ser
solicitada para esta finalidade.
VASOS
c Linfonodos occipitais
c Linfonodos auriculares anteriores
c Linfonodos auriculares posteriores
c Linfonodos amigdalianos
c Linfonodos submandibulares
c Linfonodos submentonianos
c Linfonodos cervicais
c Linfonodos supraclaviculares
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DOENÇA REUMÁTICA
Constitui-se de uma doença inflamatória aguda, multissistêmica e mediada pelo
sistema imunológico que ocorre algumas semanas após infecção faríngea por
estreptococos beta-hemolítico do grupo A.
A febre reumática é caracterizada por uma constelação de achados que incluem como
principais manifestações a poliartrite migratória das grandes articulações, cardite,
nódulos subcutâneos, eritema marginado na pele, coréia de Sydenham, um distúrbio
neurológico caracterizado por movimentos rápidos, despropositados e involuntários.
O diagnóstico é estabelecido com a utilização dos critérios de Jones: evidência de
infecção prévia por estreptococos do grupo A, coma presença de duas das
manifestações principais listadas anteriormente ou de uma manifestação principal e
duas secundárias (sinais e sintomas não específicos que incluem febre, artralgia e
níveis sanguíneos elevados de reagentes da fase aguda).
A artrite é bem mais comum nos adultos do que nas crianças. Geralmente principia
com poliartrite migratória acompanhada de febre, que se caracteriza pelo
acometimento sucessivo das grandes articulações, as quais se tornam dolorosas e
inchadas durante alguns dias. Após essa fase, a poliartrite desaparece
espontaneamente, sem deixar nenhuma incapacidade residual. As características
associadas à cardite aguda incluem atrito pericárdico, sons cardíacos fracos,
taquicardia e arritmias. A miocardite pode causar dilatação cardíaca, a qual pode
evoluir para insuficiência funcional da valva mitral ou mesmo insuficiência cardíaca. No
geral, o prognóstico do ataque primário é geralmente bom, e apenas 1% dos pacientes
morre de FR fulminante.
Após o ataque inicial, os pacientes tornam-se mais vulneráveis à reativação da doença
após novas infecções faríngeas, e é provável que apareçam as mesmas manifestações
em cada ataque recorrente. É provável que a cardite piore com cada recorrência, e o
dano é cumulativo. Outros riscos potenciais incluem a formação de êmbolos a partir
dos trombos murais, principalmente dentro dos átrios ou de seus apêndices, e o
surgimento de endocardite infecciosa sobre as valvas deformadas.
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muscular e déficits neurológicos. As articulações comumente envolvidas incluem
quadris, joelhos, vértebras lombares inferiores e cervicais, articulações
interfalangeanas proximais e distais dos quirodáctilos, primeiras articulações
carpometacarpeana e primeiras articulações tarsometatarseanas. Em mulheres, são
característicos os nódulos de Heberden e Bouchard nos quirodáctilos.
ESCLERODERMIA
Doença crônica caracterizada por alterações degenerativas e endurecimento dos
tecidos da pele, articulações e órgãos internos, e pela dureza e espessamento
anormais das paredes dos vasos sanguíneos.