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Außerklinische Beatmung

Hartmut Lang
Hrsg.

Außerklinische
­Beatmung
Basisqualifikation für die Pflege heimbeatmeter Menschen

Mit 175 Abbildungen


Herausgeber
Hartmut Lang
Hamburg
Deutschland

ISBN 978-3-662-53995-8     ISBN 978-3-662-53996-5 (eBook)


DOI 10.1007/978-3-662-53996-5

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V

Vorwort

Außerklinische Beatmung vertritt den Anspruch, ein Begleitbuch für die Kollegen zu sein, die
die Fortbildung „Basisqualifikation außerklinische Beatmung“ DIGAB akkreditierter Anbieter
besuchen. Die Deutsche interdisziplinäre Gesellschaft für außerklinische Beatmung e. V. erstellt
seit 2011 (2012) ein Curriculum, in dem die Inhalte der Fortbildung erarbeitet sind. Teilneh-
merinnen und Teilnehmer dieser Fortbildung sollen für die Versorgung beatmungsabhängiger
Menschen umfangreiche Kenntnisse erwerben. Das Buch richtet sich daher an alle beruflich
pflegenden Kolleginnen und Kollegen, die diese Fortbildung besuchen, und zusätzlich auch
an diejenigen, die sich unsicher in der Betreuung dieser Menschen, Patienten und Bewohner
fühlen.

Das Anliegen meiner Ko-Autoren und mir ist, eine nachvollziehbare Orientierung zum Thema
künstliche Beatmung im Rahmen der außerklinischen Versorgung zu geben.

Außerklinische Beatmung ist didaktisch in sechs Sektionen aufgeteilt und richtet sich nach den
Anforderungen des DIGAB-Curriculums:
44Sektion I: Grundlagen der Atmung und des respiratorischen Versagens
44Sektion II: Möglichkeiten der Beatmung
44Sektion III: Beatmungsformen und Muster
44Sektion IV: Weitere Behandlungsmaßnahmen
44Sektion V: Überwachung und pflegerische Versorgung des Patienten und der Beatmung
44Sektion VI: Rechtsgrundlagen außerklinische Beatmung

Sektion I behandelt die anatomischen und physiologischen Grundlagen der Atmung, erläutert
das respiratorische Versagen und beschreibt Erkrankungen, die zu einer Beatmungspflichtigkeit
führen können.

Sektion II gibt eine Übersicht der unterschiedlichen Beatmungsmöglichkeiten, die entweder


als nichtinvasive Beatmung oder als invasive Beatmung mit Trachealkanüle durchgeführt wird.

Sektion III erläutert die unterschiedlichen Beatmungsformen, deren Nomenklatur, die Ein-
stellungen und Funktionen der einzelnen Einstellungen. Anhand von Fallbeispielen wird der
Zweck der unterschiedlichen Beatmungsformen verdeutlicht.

Sektion IV gibt eine Übersicht über weitere Behandlungsmaßnahmen, die außerklinisch beat-
mete Menschen zusätzlich erhalten, dazu gehören unterschiedliche Medikamente und oft eine
Sauerstofftherapie. Die betroffenen Menschen leiden unter Schluckstörungen, müssen künst-
lich ernährt werden und bedürfen einer psychosozialen Betreuung, die auch die Angehörigen
mit einschließen muss.

Sektion V stellt die umfassende Betreuung und Überwachung der Menschen dar. Sie gibt einen
Überblick über Begriffe, die in der Beatmung genutzt werden, und beschreibt die Alarm- und
Messwerte der Beatmung. Hinzu kommen atmungstherapeutische Maßnahmen, die in der
laufenden Versorgung einen hohen Stellenwert haben, so die Atemgasklimatisierung, das Se-
kretmanagement und das Weaning.
VI Vorwort

Sektion VI fasst die rechtlichen Grundlagen der außerklinischen Beatmung zusammen. Ein ge-
ordnetes Entlassungsmanagement stellt die Überleitung in die Häuslichkeit sicher. Haftung und
Medizinproduktegesetz sind unmittelbare Themen für beruflich Pflegende. Für alle Menschen
bedeutsam sind Themen zur Betreuung oder das Patiententestament.

Außerklinisch beatmete Patienten stellen hohe Herausforderungen an alle beruflich Pflegenden


dar. Die Gründe der Beatmung nachzuvollziehen, die Arten der Atemwegszugangsmöglichkei-
ten zu erfassen, die unterschiedlichen Beatmungsmodi zu unterscheiden sowie die umfassende
Betreuung der Patienten durchzuführen, sind sehr umfangreiche und komplexe Aspekte. Dies
darzustellen, ist der Anspruch unseres Buches und wir möchten uns gerne an Ihren, den Er-
fahrungen der Leserinnen und Leser messen lassen.

Ich wünsche allen Lesern eine spannende Lektüre in einem nicht immer leicht verständlichen
Bereich und dass all diejenigen, die an und mit Beatmungspatienten arbeiten, eine gemeinsame
Arbeitsgrundlage und Arbeitssprache finden, in der die fachlichen und sachlichen Unklarheiten
beseitigt sind.

Hartmut Lang
Hamburg, Januar 2017
VII

Danksagung

Ohne die Hilfe von vielen Menschen und Firmen wäre das Buch nicht so entstanden, wie es
nun vor Ihnen liegt. Zu allererst möchte ich mich ganz herzlich bei allen meinen Ko-Autoren
bedanken, die an dem Entstehen von „Außerklinische Beatmung“ mitgeschrieben haben. Dank
ihrer Mitwirkung konnte ein kompetentes und für ihren jeweiligen Bereich spezialisiertes Fach-
wissen eingebracht werden: Herr Dr. Huhn (Krankenhaus Friedrichstadt Dresden, Oberarzt
der Abteilung Pneumologie, Dresden), Herr Dr. Schröter (Klinik Hohen Meißner, Chefarzt
der Abteilung Neurologie, Bad Sooden-Allendorf), Herr Malte Voth (Lehrrettungsassistent,
Bad Bramstedt (sicher-im-notfall)), Frau Britta Behrens (Apothekerin, Dorfplatz-Apotheke
Hamburg), Frau Mona van den Boom (Logopädin und Sprachtherapeutin, Viapallia Wedel/
Holstein), Herr Peter Otte (Diplom Pädagoge, Detmold), Herr Michael Thoms (Fachkranken-
pfleger, MediClin Lingen), Frau Elke Strelow (Pflegepädagogin, Bad Segeberg), Herr Andreas
Böhme (Pflegepädagoge, Hamburg).

Bei meinen Kollegen Martin Effenhauser, Franziska Hummel, Claudia Hajabatsch bedanke ich
mich für deren unermüdliches Gegenlesen und deren fachliche Korrektur. Ein besonderer Dank
gilt unserer Freundin Frau Brigitte Poggemeier, die unentwegt nach überflüssigen Füllwörtern,
Satzstellungen, Orthographie und Ausdruck Ausschau gehalten hat. Ein riesengroßer Dank
geht an meine Mitarbeiterin und Illustratorin Frau Isabel Guckes, die sehr viele Abbildungen
erstellt und alle meine Zeichnungen bearbeitet hat.

Für die Erlaubnis, Abbildungen und Bilder des Uniklinikums Hamburg Eppendorf zu nutzen,
möchte ich mich ganz herzlich bei Herrn Prof. Dr. Stefan Kluge, Chefarzt der Klinik Intensiv-
medizin am UKE-Hamburg, bedanken.

Viele Firmen und Institutionen waren ebenfalls bereit, Bildmaterial und Tabellen für das Buch
zur Verfügung zu stellen:
44idiag ag, Mülistrasse 18, CH-8320 Fehraltorf
44IFP - Internationale Stiftung für Forschung in Paraplegie, Rämistrasse 5, 8001 Zürich
44Prof. Martin E. Schwab, Institut für Hirnforschung, Universität Zürich
44Prof. Dr. med. T.O.F. Wagner, Abteilung Pneumologie/Allergologie des Universitäts-
klinikums Frankfurt
44R. Cegla GmbH & CO. KG, Horresser Berg 1, 56410 Montabaur
44Bundesverband „Schädel-Hirnpatienten in Not e.V.“, DEUTSCHE WACHKOMA
Gesellschaft
44HEIMOMED Heinze GmbH & Co. KG, HELPING INNOVATION®, Kerpen
44GHP Pflegedienst - Gesellschaft für häusliche Pflege in Hamburg und Umgebung“
44Covidien Deutschland GmbH, Neustadt/Donau
44Fa. ResMed GmbH & Co. KG, Martinsried
44Fa. Phillips GmbH Respironics, Herrsching
44Zentrum der Gesundheitsdienste Dresden, Pflegedienst Dresden
44Fa. Radiometer GmbH, Willich
44Fa. Medtronic GmbH, Meerbusch
44Seilnacht Verlag & Atelier, Thomas Seilnacht, Bern
44Fa. Gründler, ResMed Martinsried
VIII Danksagung

44Fa. Intersurgical, Sankt Augustin


44Fa. Medisize Deutschland, Siegburg
44Fa. Trudell Medical, Ontario Canada
44Fa. P.J. Dahlhausen & Co. GmbH, Köln
44Fa. INSPIRATION Medical GmbH, Bochum
44Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin

Allen ein ganz herzliches Danke für Ihre Unterstützung!

Zu guter Letzt gilt mein Dank Frau Sarah Busch vom Springer Verlag für ihr Vertrauen in
meine Arbeit. Frau Busch hat meine Arbeit immer anregend begleitet. Sie hat wesentlich zum
didaktischen Aufbau beigetragen. Meiner Lektorin Frau Ute Villwock möchte ich ebenfalls
einen großen Dank für ihre Korrekturen und die Gliederung aussprechen.

Hartmut Lang
IX

Inhaltsverzeichnis

I Grundlagen der Atmung und des respiratorischen Versagens

1 Anatomie und Physiologie der Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3


Hartmut Lang
1.1 Obere Atemwege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2 Untere Atemwege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.3 Atemhilfsmuskulatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.4 Physiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.5 Zentrales und peripheres Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.6 Rückenmark. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.7 Nervus phrenicus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.8 Verschaltung der Nervenbahnen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2 Indikationen und Ziele der Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31


Hartmut Lang
2.1 Respiratorische Insuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.2 Ziele der Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3 Krankheitslehre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Matthias Huhn
3.1 Grundlagen und Diagnostik von Atemstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.2 Erkrankungen und Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

II Möglichkeiten der Beatmung

4 Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Hartmut Lang
4.1 Begrifflichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.2 Tracheotomieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.3 Verschiedene Trachealkanülen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
4.4 Verbandswechsel bei Trachealkanülen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.5 Wechsel der Trachealkanüle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4.6 Verschluss des Tracheotomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

5 NIV (nichtinvasive Beatmung). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89


Hartmut Lang
5.1 Indikationen und Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
5.2 Charakteristika der NIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
5.3 Verschiedene Maskensysteme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
X Inhaltsverzeichnis

5.4 Moderne NIV-Masken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94


5.5 Typische Einsatzmöglichkeiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
5.6 Beurteilung einer angepassten Beatmungseinstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
5.7 Beatmungseinstellung der NIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

III Beatmungsformen und Muster

6 Respiratormodelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Hartmut Lang
6.1 Modell der Luft- oder Kolbenpumpe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
6.2 Modell Ambubeutel (Beatmungsbeutel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
6.3 Modell der offenen/halboffenen Systeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
6.4 Modell eines Wasserschlosses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
6.5 Respiratormodell eines Intensivbeatmungsgerätes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
6.6 Intensiv- und turbinengesteuerte Beatmungsgeräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
6.7 Beatmungsschlauchsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
6.8 Atemgaskonditionierung – Atemgasbefeuchtung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

7 Spontanatmung und Überdruckbeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109


Hartmut Lang
7.1 Atemmuster am Respirator. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
7.2 Überdruckbeatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

8 Beatmungsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Hartmut Lang
8.1 Unterscheidungsmerkmale der Beatmungsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.2 Beatmungskurven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

9 Druckkontrollierte Beatmung (PCV/A-PCV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119


Hartmut Lang
9.1 Nomenklatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
9.2 Parameter-Einstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
9.3 Ablauf der druckkontrollierten Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.4 Anwendung der PCV-Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.5 Fallbeispiel: PB 560 (Fa. Covidien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

10 Volumenkontrollierte Beatmung (VCV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133


Hartmut Lang
10.1 Nomenklatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
10.2 Parameter-Einstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
XI
Inhaltsverzeichnis

10.3 Ablauf einer volumenkontrollierten Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135


10.4 Probleme der volumenkontrollierten Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
10.5 Anwendung der VCV-Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
10.6 Fallbeispiel: Astral 150 (Fa. ResMed). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

11 Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141


Hartmut Lang
11.1 Nomenklatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
11.2 Parameter-Einstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
11.3 Selbstständige Beatmungsdruckniveau-Einstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
11.4 Anwendung der druckregulierten-volumenkontrollierten Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . 143
11.5 Fallbeispiel: PB 560 (Fa. Covidien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

12 Druckunterstützende Beatmung (PSV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145


Hartmut Lang
12.1 Nomenklatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
12.2 Parameter-Einstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
12.3 Druckunterstützung der Atmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
12.4 Fallbeispiel: PSV-Atmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
12.5 Exspirationstrigger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
12.6 Vor- und Nachteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
12.7 ST-Modus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

13 SIMV (Synchronized Intermittent Mechanical Ventilation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157


Hartmut Lang
13.1 Volumenkontrolliertes SIMV (VC-SIMV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
13.2 Druckkontrolliertes SIMV (PC SIMV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
13.3 Vorteile und Nachteile von SIMV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
13.4 Anwendung in der außerklinischen Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

14 AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163


Hartmut Lang
14.1 Druckkontrollierte Beatmung und AVAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
14.2 Parameter-Einstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
14.3 Fallbeispiel: Trilogy 100 (Fa. Phillips Respironics) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
14.4 Anwendung von AVAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

15 Notfallmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Malte Voth
15.1 Was ist ein Notfall? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
15.2 Wer ist wann zuständig?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
15.3 Patienteneinschätzung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
XII Inhaltsverzeichnis

15.4 Roter Faden der Notfallversorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172


15.5 Beatmungsprobleme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
15.6 Zerebraler Krampfanfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
15.7 Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
15.8 Kinderreanimation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

IV Weitere Behandlungsmaßnahmen

16 Pharmakologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Britta Behrens
16.1 Einführung in die Medikamentenkunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
16.2 Medikamentengruppen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

17 Sauerstofftherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Hartmut Lang
17.1 Aufgaben der Atmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
17.2 Symptome von Sauerstoffmangel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
17.3 Messmethoden zur Sauerstoffmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
17.4 Indikationen für eine Sauerstoffgabe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
17.5 Geräte zur Sauerstoffversorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
17.6 Applikationssysteme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
17.7 Sicherheit gegen Feuer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

18 Dysphagie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Mona van den Boom
18.1 Physiologischer Schluckvorgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
18.2 Gestörter Schluckakt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
18.3 Ursachen von Dysphagien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
18.4 Diagnostik von Dysphagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
18.5 Therapie von Dysphagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
18.6 Trachealkanülenmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

19 Kommunikation in Pflegebeziehungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239


Peter Otte
19.1 Kommunikationspartner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
19.2 Theorie der kognizierten Kontrolle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
19.3 Sender-Empfänger-Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
19.4 Theorien der Kommunikationswissenschaft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
19.5 Kommunikationsmodell der Transaktionsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
XIII
Inhaltsverzeichnis

V Überwachung und pflegerische Versorgung des Patienten


und der Beatmung

20 Hygiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Michael Thoms
20.1 Einleitung in die Hygiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
20.2 Standzeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
20.3 Trockenbeatmungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
20.4 Schläuche mit Atemgasbefeuchter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
20.5 HME-Filter und Gänsegurgel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
20.6 Beatmungsmasken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
20.7 Trachealkanülenmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
20.8 Gerätepflege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
20.9 Händewaschen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

21 Resistance und Compliance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273


Hartmut Lang
21.1 Resistance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
21.2 Compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
21.3 Resistance und Compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

22 Kontrollmechanismen und Steuerungsarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283


Hartmut Lang
22.1 Kontrollmechanismen der Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
22.2 Steuerungsarten der Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
22.3 Praxisrelevante Beatmungsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

23 Flow und Flowkurven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287


Hartmut Lang
23.1 Sinusflow, konstanter Flow, dezelerierender Flow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
23.2 Flow bei volumenkontrollierter Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
23.3 Flow bei druckkontrollierter Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
23.4 Flowkurve im PSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

24 Alarme und Alarmeinstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299


Hartmut Lang
24.1 Stufen der Alarmmitteilungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
24.2 Spezielle Alarme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

25 Messwerte der Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305


Hartmut Lang
25.1 Messwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
XIV Inhaltsverzeichnis

25.2 Beatmungsprotokoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309


Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

26 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Malte Voth
26.1 Klinischer Blick/klinisches Monitoring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
26.2 Pulsoxymetrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
26.3 Kapnometrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
26.4 Kreislauf, Puls und Blutdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

27 Blutgasanalyse (BGA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315


Hartmut Lang
27.1 Beurteilung einer BGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
27.2 Sauerstoff und Kohlendioxid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
27.3 Säure-Basen-Haushalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
27.4 Auswirkungen von Azidose und Alkalose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
27.5 Lesen einer BGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

28 Atemgaskonditionierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Hartmut Lang
28.1 Aufgaben der Atemwege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
28.2 Absolute und relative Feuchte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
28.3 Aktive Atemgasbefeuchtung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
28.4 Beatmungsfilter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
28.5 Passive Atemgasbefeuchtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
28.6 Aktive versus passive Befeuchtung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

29 Sekretmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Hartmut Lang
29.1 Hustenfähigkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
29.2 Unterstützung beim Husten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
29.3 Die endobronchiale/endotracheale Absaugung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
29.4 Inhalationstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

30 Weaning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Hartmut Lang
30.1 Weaning-Prozess. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
30.2 Weaning-Klassifikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
30.3 Voraussetzungen für eine erfolgreiche Entwöhnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
30.4 Pflegerische Maßnahmen zur Stärkung der Atemmuskulatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
30.5 Weaning-Strategien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
30.6 Entwöhnungsindex (RSB-Index). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
30.7 Entwöhnung von langzeitbeatmeten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
XV
Inhaltsverzeichnis

VI Rechtsgrundlagen außerklinische Beatmung

31 Entlassungsmanagement in der Pflege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381


Elke Strelow
31.1 Gesetzliche Vorgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
31.2 Entlassungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
31.3 Ausblick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

32 Straf- und haftungsrechtliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393


Andreas Böhme
32.1 Die Rechtsquellen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
32.2 Prüfungsschema für eine Haftung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
32.3 Rechtfertigungsgründe zum Verschuldensausschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
32.4 Vorsatz und Fahrlässigkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
32.5 Körperverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
32.6 Unterlassungsdelikt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

33 Umsetzung von MPG/Betreiberverordnung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399


Andreas Böhme
33.1 Gründe für ein Medizinproduktegesetz (MPG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
33.2 Sinn und Zweck des Medizinproduktegesetzes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
33.3 Anwenden von Medizinprodukten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
33.4 Medizinprodukte Betreiberverordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

34 Betreuung, Vollmacht und Patientenverfügung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403


Andreas Böhme
34.1 Allgemeines zu Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
34.2 Vorsorgevollmacht und Generalvollmacht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
34.3 Allgemeines zur Patientenverfügung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Anhang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Autorenverzeichnis

Lang, Hartmut Böhme, Andreas


Erich-Ziegel-Ring 52 Saseler Chaussee 227b
22309 Hamburg 22393 Hamburg

Schröter, Carsten, Dr. med. Huhn, Matthias, Dr. med.


Klinik Hoher Meißner W. und M. Wicker GmbH Fachkrankenhaus Coswig GmbH
Neurologishe Abteilung Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie,
Hardstr-36 Intensivstation
37242 Bad Soden-Allendorf Neucoswiger Str. 21
01640 Coswig
Voth, Malte
Notfallmedizinische Fortbildungen Buchli, Anita, Dr.
Else-Wex-Ring 23 Universität Zürich
23843 Bad Oldesloe Institut für Hirnforschung
Winterthurerstrasse 190
Raupers, Arne CH-8092 Zürich
Lübecker Straße 51
23628 Krummesse Schwab, Martin E., Prof.
Universität Zürich
Behrens, Britta Institut für Hirnforschung
Am Ecksoll 21 Winterthurerstrasse 190
22145 Stapelfeld CH-8092 Zürich

v.d. Boom, Mona


Viapalla Reha GmbH
Gärtnerstraße 16
22880 Wedel

Otte, Peter
Westfälische Wilhelms Universität Münster
Rosenstraße 20
3256 Detmold

Thoms, Michael
Hygiene
Schwarzenbergweg 59
49740 Haselüne

Strelow, Elke
Kurhausstraße 46
23795 Bad Segeberg
1 I

Grundlagen der
Atmung und des
­respiratorischen
­Versagens
Kapitel 1 Anatomie und Physiologie der Atmung – 3
Hartmut Lang

Kapitel 2 Indikationen und Ziele der Beatmung – 31


Hartmut Lang

Kapitel 3 Krankheitslehre – 39
Matthias Huhn
3 1

Anatomie und Physiologie der


Atmung
Hartmut Lang

1.1 Obere Atemwege – 5


1.1.1 Nase – 5
1.1.2 Kehlkopf und Stimmbänder – 5

1.2 Untere Atemwege – 8


1.2.1 Luftröhre (Trachea) – 8
1.2.2 Carina – 8
1.2.3 Bronchialbaum (Bronchialsystem) – 8
1.2.4 Mukoziliäre Clearence – 10
1.2.5 Lage der Lungen im Körper – 10
1.2.6 Lungenflügel, Lungenlappen und Lungensegmente – 12
1.2.7 Alveolen und Surfactant – 14
1.2.8 Lungengefäße – 15

1.3 Atemhilfsmuskulatur – 15
1.3.1 Inspiration – 15
1.3.2 Exspiration – 16

1.4 Physiologie – 17
1.4.1 Atemluft – 17
1.4.2 Diffusionszeit – Diffusionsstrecke – 18
1.4.3 Atemregulation – 18
1.4.4 Physiologisches Shuntvolumen – 19
1.4.5 Atemmechanik – 19

1.5 Zentrales und peripheres Nervensystem – 20


1.5.1 Anatomie Gehirn – 21
1.5.2 Hirnaufbau – 21
1.5.3 Hirnlappen und Hirnregionen – 23

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_1
1.5.4 Pyramidales und extrapyramidales System – 23
1.5.5 Blutversorgung des Hirns – 24

1.6 Rückenmark – 24
1.6.1 Aufbau des Rückenmarks – 24
1.6.2 Innere Struktur des Rückenmarks – 27
1.6.3 Aufbau einer Nervenzelle – 28

1.7 Nervus phrenicus – 28

1.8 Verschaltung der Nervenbahnen – 28

Weiterführende Literatur – 29
1.1 · Obere Atemwege
5 1
Die Atmung hat die Aufgabe, durch Einatmung z Bezug zur künstlichen Beatmung
Sauerstoff aufzunehmen und durch Ausatmung Koh- Die oberen Atemwege können diese Aufgaben
lendioxid abzugeben. Sauerstoff benötigt man für die nicht mehr erfüllen, wenn sie mittels Trachealka-
Zellatmung bzw. den Stoffwechsel. Kohlendioxid ist nüle umgangen werden. Hier muss die künstliche
ein Endprodukt des Stoffwechsels und muss mit Hilfe Beatmung technische Hilfsmittel bereitstellen, um
der Atmung abgegeben werden. Die Sauerstoffauf- die oben genannten Aufgaben zu übernehmen. Es
nahme wird Oxygenierung genannt. Die Abgabe von werden aktive oder passive Befeuchtungssysteme
CO2 wird Decarboxylierung genannt. genutzt.
Anatomisch lassen sich unsere Atemwege in die
oberen und die unteren Atemwege unterteilen. Phy-
siologisch erfüllen sie unterschiedliche Aufgaben, die 1.1.1 Nase
im Folgenden erläutert werden sollen. Der normale
Weg der Atemluft wird nachvollzogen. Dabei soll auch An der Seitenwand jeder Nasenhöhle befinden
immer ein Blick auf die künstliche Beatmung fallen, sich drei übereinander liegende Nasenmuscheln
d. h., es wird erläutert, welche Aufgaben die künstliche ( . Abb. 1.2). Die Nasenschleimhaut besteht aus
Beatmung erfüllen muss, falls die normale Atmung einem Flimmerepithel mit vielen Schleimdrüsen.
von den Menschen nicht mehr ausgeübt werden kann. Das Flimmerepithel schlägt den Schleimfilm nach
hinten in Richtung Rachen. Im oberen Raum der
Nasenhöhle befindet sich die Riechschleimhaut.
1.1 Obere Atemwege Unter der Schleimhaut verläuft ein dichtes Kapillar-
netz, teilweise als volumenreicher Venenplexus (Sep-
tumschwellkörper). Nasenbluten entsteht zumeist im
Bestandteile der oberen Atemwege vorderen Abschnitt der Nasenschleimhaut.
(. Abb. 1.1)
55Nase und Nasenhöhle
55Mund 1.1.2 Kehlkopf und Stimmbänder
55Rachen (Pharynx)
55Kehlkopf (Larynx) Der Kehlkopf (Larynx) trennt den Rachen von der
Luftröhre (. Abb. 1.3). Er liegt vorne tastbar am Hals.
Der Kehlkopf hat drei Funktionen:
z Aufgaben der oberen Atemwege
1. Schutz vor Aspiration beim Schlucken:
Bei normaler Atmung hat der obere Respira- Beim Schlucken wird der Kehlkopf (Larynx)
tionstrakt vier Aufgaben ( . Tab. 1.1 ): Erwär- nach vorne und nach oben gezogen. Dadurch
mung, Anfeuchtung, Filterung und Turbulenz des verschließt der Kehldeckel (Epiglottis)
Atemgases. die Luftröhre (Trachea). Speisen und

. Abb. 1.1  Obere Atemwege (mit


freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)
6 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

42
1 . Tab. 1.1  Aufgaben der oberen Atemwege

Erwärmung Eingeatmete Luft wird erwärmt und kann so mehr Wasserdampf aufnehmen
Anfeuchtung Mit wässrigem Sekret aus den Drüsen des oberen Respirationstrakts, Selbstreinigungsmechanismus
wird so aufrechterhalten
Filterung Abfangen größerer Partikel durch Nasenhaare und durch den Schleimüberzug der Nasen- und
Tracheobronchialschleimhaut
Turbulenz Bewirkt einen größtmöglichen Kontakt zwischen Luft und Schleimhaut

Ausatemluft fließt jedes Mal durch die


Stimmritze hindurch. Der Durchmesser ist
jedoch groß genug, dass die Atmung ohne
Anstrengung und respiratorische Erschöpfung
möglich ist.
3. Stimm- und Sprachbildung
Mit Hilfe der Stimmlippen wird der Strom der
Atemluft reguliert. Die Stimmlippen werden so
in Schwingung versetzt und dadurch wird die
Stimme und Sprache gebildet (. Abb. 1.4).

Die Darstellung der Stimmlippen erfolgt mittels Spie-


gelung des Kehlkopfes (Laryngoskopie). Bei ruhiger
Atmung stehen die Stimmlippen in einem ausrei-
chenden Abstand zueinander. Die Öffnung zwischen
den Stimmlippen wird Stimmritze genannt.
Die Stimmlippen liegen bei der Stimm- und
Sprachbildung eng beieinander. Somit verengt sich
die Stimmritze. Stimme und Sprache werden mit dem
Ausatemluftstrom erzeugt, nicht während der Ein-
atmung. Der Ausatemluftstrom wird reguliert, mal
. Abb. 1.2  Nasenhöhle - Nasenmuscheln (mit freundlicher fließt die Luft rascher, mal langsamer und bringt die
Genehmigung: Isabel Guckes) Stimmlippen in Schwingung. Je nach Ton und Stimme
verengt sich die Stimmritze, sodass eine sehr vielfältige
Getränke werden dadurch in die Speiseröhre Ton- und Stimmbildung möglich ist. Gleichzeitig wird
(Ösophagus) geleitet. Das schützt die unteren der Ausatemluftstrom verzögert; so ist es dem Men-
Atemwege vor Aspiration. Die Aspiration schen möglich, sehr lange Sätze zu bilden oder lange
beschreibt das Eindringen von Fremdkörpern Liedstrophen zu singen. Die Ausatmung mit Stimm-
in die unteren Atemwege. Erwachsene und Sprachbildung kann somit durchaus 10–20
Menschen haben – im Gegensatz zu Säuglingen Sekunden betragen. Es verlängert sich somit auch das
– nicht das Vermögen, gleichzeitig schlucken I:E-Verhältnis von regulär 1:2 auf 1:10 oder 1:20.
und atmen zu können, was zur Aspiration
führen kann. z Bezug zur künstlichen Beatmung mit
2. Übergang von oberen und unteren Trachealkanüle
Atemwegen Eine Trachealkanüle wird unterhalb des Kehl-
Die Stimmritze ist bei erwachsenen Menschen kopfes in die Trachea eingeführt (7 Kap. 4). Eine
die engste Stelle der Atemwege. Die Ein- und Sprachbildung ist bei entblockter Kanüle möglich.
1.1 · Obere Atemwege
7 1

Zungenbein
Durchtrittsöffnung für den (Os hyoideum)
N. laryngealis superior

Membran zwischen Kehldeckel


Zungenbein und (Epiglottis)
Schildknorpel
(Membrana thyrohyoidea)

Schildknorpel
(Cartilago thyroidea) Stimmband
(Ligamentum vocale)

Stellknorpel
(Plural: Cartilagines Membran
arytaenoideae Stimmritze und
Singular: Cartilago Ringknorpel
arytaenoidea) (Conus elasticus)

Knorpelspange der
Ringknorpel Luftröhre
(Cartilago cricoidea) (Cartilago trachealis)

. Abb. 1.3  Kehlkopf (aus Spornitz, 2010, Anatomie und Physiologie, Lehrbuch und Atlas für Pflege- und Gesundheitsberufe,
6. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin)

. Abb. 1.4  Stimmritze beim Sprechen (links) und Atmen (rechts) (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)
8 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

Bei Schluckstörungen sammelt sich das Sekret der Netz durchzogen. Wird die Carina von aspirierten
42
1 oberen Atemwege auch unterhalb des Kehlkopfes Fremdkörpern gereizt, entsteht ein Hustenreiz.
(subglottisch) und oberhalb der Trachealkanüle und Dieser kann auch durch eine endobronchiale Absau-
kann zu Mikroaspirationen führen. gung ausgelöst werden.

1.2 Untere Atemwege 1.2.3 Bronchialbaum


(Bronchialsystem)

Bestandteile der unteren Atemwege Der rechte, etwas stärkere Hauptbronchus ist
55Trachea (Luftröhre) 1–2,5 cm lang. Er verläuft etwas gerader als der
55Bronchien linke Stammbronchus und hat eine Abknickung
55Bronchiolen von nur ca. 20 % gegenüber der Trachea. Der linke,
55Alveolen (nur sie dienen dem schwächere Hauptbronchus ist 4,5–5 cm lang. Seine
Gasaustausch) Abwinklung beträgt mindestens 35 % gegenüber der
Trachea (bedingt durch Aortenbogen). Aspirierte
Fremdkörper gelangen durch den Winkel zwischen
Trachea und Bronchien häufiger in den rechten als
1.2.1 Luftröhre (Trachea) in den linken Hauptbronchus.
Trachea und Bronchien weiten sich bei der Ein-
Die Trachea spannt sich als Rohr zwischen dem Kehl- atmung leicht. Dadurch steigt der Innendurch-
kopf und den Stammbronchien. Sie ist ca. 10–12 cm messer der Atemwege und Einatmung erfolgt ohne
lang, elastisch und besitzt zur Vorderseite hin 12–20 Anstrengung. Während der Ausatmung verengen
hufeisenförmige Knorpelspangen, die von außen sich Trachea und Bronchien leicht. Dadurch sinkt der
tastbar sind. Sie verhindern ein Kollabieren der Trachea. Innendurchmesser der Atemwege. Die Ausatmung
Die Hinterwand ist elastisch und besteht aus Bindege- dauert im Ruhezustand dadurch auch etwas länger
webe und Muskulatur. Daran grenzt die Speiseröhre. als die Einatmung. So entsteht ein Ruhe-Atemzeit-
Durch die Elastizität der Hinterwand kann der verhältnis von I:E = 1:2. Durch die Knorpelspangen
Innendurchmesser der Trachea auf ca. ¼ verengt und -platten bleiben die Atemwege gesichert offen.
werden. Das hat seine Bedeutung beim Husten und Die Wände der Bronchien sind aus 3 Schichten
Niesen, bei dem die Luft mit hohem Druck heraus- aufgebaut (. Tab. 1.2)
gepresst wird (. Abb. 1.5 rechts).
. Tab. 1.2  Aufbau der Bronchialwände
1.2.2 Carina
Innen Zylinderepithel und Flimmerhärchen
Mitte Drüsen für Feuchtigkeit und Schleimbildung
Die erste Aufzweigung von der Trachea zu den
Außen Knorpel (Knorpelspangen) zum Offenhalten
beiden Stammbronchien (Hauptbronchien) wird
und zur äußeren Schienung
„Carina“ genannt. Sie ist von einem dichten nervalen

. Abb. 1.5  Querschnitt Trachea


(mit freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)
1.2 · Untere Atemwege
9 1
1.-16. Abzweigung (Generation) 17.-23. Abzweigung (Generation)

Kehlkopf – Larynx
Luftröhre – Trachea 17. - 19. Abzweigung
1. Abzweigung Bronchiolen
Stammbronchus rechts
Stammbronchus links
2. Abzweigung 20. - 22. Abzweigung
Lappenbronchien links Bronchioli respiratorii

Alveolargang – Ductus alveolaris


23. Abzweigung
Aveolen
Lappenbronchien rechts
3. - 16. Abzweigung
Segmentbronchien bis
Bronchioli terminalis

. Abb. 1.6  Bronchialsystem, links 1.–16. Generation und rechts 17.–23. Generation (mit freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)

z Totraum
Der Bronchialbaum dient dem Transport der
eingeatmeten Luft. Er zweigt sich immer weiter auf, Die Luft, die sich ab Nase bzw. Mund bis zu den
insgesamt 23 Mal. Jede Verzweigung wird Genera- Bronchiolen der 16. Generation befindet, wird
tion genannt. Bis zur 16. Generation dient der Bron- Totraum genannt. Es ist der Anteil des Atemsys-
chialbaum ausschließlich dem Lufttransport. Ab tems, der zwar belüftet wird jedoch nicht am Gas-
der 17. Generation beginnt der Bereich, in dem der austausch beteiligt ist. Der Totraum kann weiter
Gasaustausch möglich ist. Dort beginnt der alveolare unterteilt werden.
Bereich (. Abb. 1.6).
Das Gesamtvolumen des Bronchialsystems ist z z Anatomischer Totraum
recht klein, nur 100 ml. Somit ist ein Eintritt von Dazu gehören die oberen Atemwege des Naso-
Flüssigkeiten und Fremdkörpern für den Menschen pharynx, Larynx, Trachea, Bronchien bis zur 16.
gefährlich, da das Volumen rasch ausgefüllt werden Generation. Sie dienen dem Lufttransport, der Rei-
kann. nigung, Anfeuchtung und Erwärmung der Atem-
luft. Der anatomische Totraum beträgt ca. 2 ml/kg
Körpergewicht. Für einen erwachsenen Menschen
mit einem Gewicht von 75 kg beträgt der Totraum
Anatomische Einteilung des Bronchialsys- somit ca. 150 ml Luft. Die Luft des anatomischen
tems (. Abb. 1.7) Totraumes ist die letzte Menge Luft, die eingeat-
55Hauptbronchus met wird. Und auch die erste, die wieder ausgeat-
55Lappenbronchien (rechts 3, links 2) met wird.
55Segmentbronchien (rechts 10, links 9)
55Mittlere und kleine Bronchien z z Alveolärer Totraum
55Bronchioli (alle Knorpelelemente fehlen) Ein Teil der Alveolen wird nur unzureichend durch-
55Bronchioli terminales blutet. Beim lungengesunden Menschen sind das ca.
55Bronchioli respiratorii (Beginn des 2 % des Atemzugvolumens (Tidalvolumen). Atem-
respiratorischen Teils des luft, die in die Alveolen gelangt, nimmt somit nicht
Bronchialbaumes) am Gasaustausch teil.
55Ductus alveolaris
55Azini (1 Acinus umfasst 1500–4000 z z Funktioneller Totraum
Alveolen, Durchmesser 2,5–5 mm) Ist die Summe des anatomischen und alveolären Tot-
raums und beträgt ca. 30 % des Tidalvolumens.
10 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

. Abb. 1.7  Bronchialsystem, Mittlere und kleine Bronchiolen mit


42
1 mittlere Bronchien bis zu Alveolen
(mit freundlicher Genehmigung: Isabel
Knorpelplatten

Guckes) Bronchialmuskulatur

Terminale Bronchiolen

Bronchioli respiratorii

Alveolargang – Ductus alveolaris

Alveolarsäckchen – Azinus

Kapillarsystem

z Alveoläre Ventilation
Die meisten Fremdpartikel, die durch die
Der Anteil der Atemluft, der in die Alveolen gelangt Atmung in die luftleitenden Atemwege gelangen,
und somit am Gasaustausch teilnehmen kann, also werden so innerhalb von 24 Stunden abtranspor-
die Differenz aus Atemminutenvolumen minus Tot- tiert. Längere Transportzeiten betreffen Fremdpar-
raumvolumen. Die alveoläre Ventilation beträgt tikel, die im Alveolarbereich abgelagert wurden. Die
beim Erwachsenen ca. 4500 ml/min bzw. 60 ml/ Zilienbeweglichkeit ist abhängig von der Luftfeuch-
kg KG/min, beim Neugeborenen ca. 400 ml/min tigkeit. Ist die Luftfeuchtigkeit nicht ausreichend und
bzw. 100–150 ml/kg KG/min und ist somit mehr als die Temperatur zu niedrig, wird der Reinigungsme-
doppelt so groß wie die des Erwachsenen. chanismus behindert.

z Bezug zur künstlichen Beatmung


1.2.4 Mukoziliäre Clearence Ohne Befeuchtung und Erwärmung kann der Respi-
rationstrakt seine Clearence-Aufgaben nicht wahr-
Die Fähigkeit des Respirationstraktes zur Selbstrei- nehmen. Schon die Senkung der Luftfeuchtigkeit auf
nigung wird mukoziliäre Clearence genannt. Die 90 % kann die Beweglichkeit der Flimmerhärchen
Innenwände der Atemwege sind durchgängig mit stark beeinträchtigen. Jedoch ist die Beweglichkeit der
Flimmerepithel, den Zilien, ausgekleidet, durch- Zilien bei einer vorübergehenden unzureichenden
setzt von schleimproduzierenden Zellen (. Abb. 1.8). Befeuchtung und Erwärmung der Atemluft reversibel.
Der Schleim setzt sich als muköse Schicht auf die
Flimmerhärchen und dient der Selbstreinigung der
Atemwege. 1.2.5 Lage der Lungen im Körper
Die Zilien bewegen sich peitschenartig hin und
her, etwa 30-mal pro Sekunde (30 Herz). Sie sorgen Die Lunge liegt im Brustkorb (Thorax) (. Abb. 1.9).
somit für einen Transport des Schleims und der Tastet man oberhalb des Schlüsselbeins (Clavicula),
Fremdpartikel in Richtung Kehlkopf. Es findet eine befindet sich darunter die obere Lungenspitze. Das
fortwährende Schleimsekretion statt. Die Schleim- Zwerchfell (Diaphragma) begrenzt die Lunge nach
schicht fängt Fremdpartikel ein und umschließt sie. unten hin und trennt gleichzeitig den Thorax vom
Schließlich werden sie nach oben Richtung Luftröhre Bauchraum (Abdomen). Nach vorne, seitlich und
(Trachea) transportiert. hinten ist die Lunge durch die Rippen, das Brustbein
1.2 · Untere Atemwege
11 1

äußere Bronchialwand

Epithelzellen mit
Flimmerhärchen – Zilien

Drüsenzellen

produzieren dünnflüssiges Sekret,


in denen sich die Zilien befinden

zähere Gel- bzw. Schleimschicht,


in denen sich die eingeatmeten
Fremdteilchen verfangen

Atemwegsgang

. Abb. 1.8  Mukoziliäres Transportsystem (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)

. Abb. 1.9  Rumpfansicht (mit


freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)

und die Wirbelsäule begrenzt. Gleichzeitig bilden die Brustkorb aufgespannt, sie kann nicht kollabieren.
Rippen einen Schutz der Lunge und der Herzens. Nur durch die Eintrittspforte für Blutgefäße und die
Die Lunge ist von einer Haut, dem Brustfell Stammbronchien (Hilus) ist die Lunge fest mit dem
bzw. der Pleura umschlossen und besteht aus zwei Thorax verbunden.
„Blättern“. Das innere Blatt, das Lungenfell bzw. die Die beiden Blätter können sich gegeneinander
Pleura viszeralis, liegt der Lunge an (. Abb. 1.10). verschieben. Hierdurch ist die Lunge atemverschieb-
Das äußere Blatt, das Rippenfell bzw. die Pleura lich. Die Lunge folgt somit passiv der Bewegung des
parietalis, kleidet den Thorax von innen aus. Zwi- Brustkorbs, der bei der Atmung aktiv bewegt wird.
schen beiden Blättern befindet sich der Pleuraspalt, Die Lunge selbst hat keine Muskulatur, die eine aktive
der mit Flüssigkeit gefüllt ist. Damit ist die Lunge am Bewegung erzeugen kann.
12 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

. Abb. 1.10  Pleura und Pleuraspalt


42
1 (mit freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)

Innerhalb des Pleuraspalts besteht ein negativer, mittelbar gemessen werden. Bei großer Einatem-
subatmosphärischer Druck. Er beträgt während der anstrengung ist zu erwarten, dass der intrapleurale
Ausatmung ca. -5 cm H2O und bei der Einatmung Druck einen größeren Unterschied aufweisen wird.
ca. -8 cm H2O. Durch ihre elastischen Fasern neigt Der Brustkorb weitet sich, Zwerchfell kontrahiert bei
die Lunge dazu, sich zusammenziehen zu wollen. der Einatmung, aber die Lunge kann der Bewegung
Sie folgt bei der Einatmung aber der Bewegung des nicht unmittelbar folgen, da sie bei Lungenerkran-
Brustkorbs und des Zwerchfells, dadurch vergrößert kungen weniger elastisch und starrer ist. Je größer
sich ihr Volumen. Damit sinkt der negative intra- der negative Pleura- bzw. der Ösophagusdruck, desto
pleurale Druck während der Einatmung. Bei stärke- mehr strengt sich der Patient bei der Atmung an. Er
rer Einatemanstrengung (z. B. forcierte Einatmung droht sich dabei zu respiratorisch zu erschöpfen.
bei körperlicher Belastung) sinkt der intrapleurale Die künstliche Beatmung soll dazu beitragen,
Druck stärker. Während der Ausatmung verkleinert dass sich respiratorisch erschöpfte Patienten bei der
sich der Brustkorb, das Zwerchfell erschlafft. Die Atemarbeit nicht so stark anstrengen müssen. Luft
Lunge verkleinert sich ebenfalls und der intrapleu- wird mit Überdruck in die Lungen gepresst, das ent-
rale Druck steigt wieder an. lastet die Atemarbeit der Patienten. Bei der künstli-
chen Beatmung ist der Druck innerhalb der Lunge
z Messung des intrapleuralen Drucks (intrapulmonal) somit immer im positiven Bereich.
Der intrapleurale Druck kann mittels Sonden direkt im Ebenso der intrapleurale Druck, da die mit Luft
Pleuraspalt gemessen werden. Eine indirekte, jedoch gefüllte Lunge auf den Pleuraspalt drückt. Somit
zuverlässige Messmethode ist die Anwendung von befindet sich der transpulmonale Druck ebenso im
Ösophagusdrucksonden. Am Ende der Speiseröhre positiven Bereich.
herrscht ein vergleichbarer Druck. Der Druckunter-
schied von intrapulmonalem Druck und intrapleu-
ralem Druck wird transpulmonaler Druck genannt. 1.2.6 Lungenflügel, Lungenlappen
Dieser ist bei spontaner Atmung immer negativ. und Lungensegmente

z Bezug zur künstlichen Beatmung Die Lunge besteht aus einem rechten und einem
Patienten, deren Lungengewebe erkrankt ist, müssen linken Lungenflügel. Der rechte Lungenflügel hat
sich bei der Atmung mehr anstrengen. Mittels Öso- drei Lungenlappen, der linke Lungenflügel zwei
phagusdrucksonden kann diese Anstrengung (. Abb. 1.11).
1.2 · Untere Atemwege
13 1
. Abb. 1.11  Lungenflügel und
Lungenlappen (mit freundlicher
Genehmigung: Isabel Guckes)

. Abb. 1.12  Lungensegmente (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)

Die Lungenlappen teilen sich noch einmal in Der linke Lungenflügel ist kleiner als der rechte
Segmente auf (. Abb. 1.12). Der rechte ­Lungenflügel Lungenflügel und besteht aus 9 Segmenten. Er hat
besteht aus 10 Lungensegmenten: keinen Mittellappen. Somit ergibt sich eine andere
443 gehören dem Oberlappen an, Einteilung:
442 dem Mittellappen, 445 gehören dem Oberlappen an und
445 dem Unterlappen. 444 dem Unterlappen
14 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

Die Segmente 4 und 5 werden Lingua genannt. Millionen Alveolen haben zusammen eine Oberflä-
42
1 Segment 7 ist links nicht ausgebildet. che von ca. 60–80 m². Die einzelne Alveole hat keinen
einzelnen eigenen Bronchioli. Ungefähr 1500–4000
z Bezug zur künstlichen Beatmung Alveolen bilden Alveolen-Säckchen, ein Azinus
Bei der normalen Einatmung gelingt es, dass sich (Mehrzahl Azini). Die Alveolen eines Azinus sind
die Luft gleichmäßig in alle Lungenlappen und -seg- untereinander mit Öffnungen, den Kohnschen-­Poren,
mente verteilt. Bei der künstlichen Beatmung gelingt verbunden. Die eingeatmete Luft kann sich somit
diese gleiche Verteilung der Inspirationsluft nicht innerhalb dieser kleinen Einheit gleichmäßig verteilen.
immer. Die Luft der künstlichen Beatmung wird mit
Überdruck in die Lungen gepresst und neigt dazu, z Bezug zur künstlichen Beatmung
sich ungleichmäßig zu verteilen, meistens mit einer Bei der künstlichen Beatmung besteht wiederum
guten Belüftung der oberen apikalen Lungenseg- das Problem, dass sich die mit Überdruck inspi-
mente und mit einer unzureichenden Belüftung der rierte Luft ungleichmäßig verteilt. Dabei werden
unteren basalen und dorso-basalen Lungensegmente. kleine Alveolen oft gar nicht belüftet bzw. min-
Bei einigen Beatmungsgeräten findet man derbelüftet und große und größere Alveolen sogar
über 10 verschiedene Beatmungsformen. Dies soll überbläht. Eine potenzielle Folge ist der Verlust von
dazu dienen, mithilfe der unterschiedlichen Beat- Gasaustauschfläche.
mungsformen eine gleichmäßige Luftverteilung zu
erreichen. Die Alveolen sind ausgekleidet mit Lungenzellen,
den Pneumozyten Typ I. Sie bilden die innere Wand
der Alveolen, das Alveolarepithel (. Abb. 1.14).
1.2.7 Alveolen und Surfactant Zusätzlich gibt es den Pneumozyt Typ II. Dieser
bildet das Surfactant, welches
Die insgesamt ca. 300–400 Millionen Alveolen 44als dünner Film die innere Oberfläche der
werden von einem feinen Kapillarnetz überspannt. Alveolen auskleidet,
Zwischen den luftgefüllten Alveolen und den Kapil- 44die Oberflächenspannung herabsetzt,
laren, die aus der Pulmonalarterie hervorgehen, 44das Kollabieren der Alveolen verhindert.
findet dann der eigentliche Gasaustausch statt.
Gäbe es kein Surfactant, müsste ein wesentlich
> Der Gasaustausch in der Lunge wird äußere höherer Druck für die Wiedereröffnung der Alveo-
Atmung genannt. Der Gasaustausch im len aufgewendet werden, bzw. in der Inspiration
Gewebe bzw. an den einzelnen Körperzellen wäre eine größere Kraft der Atemmuskulatur erfor-
wird innere Atmung genannt. derlich. Das Surfactant bildet die Grenze zwischen
Atemluft und Gewebe. Surfactant wird schon intra-
Eine einzelne Alveole hat einen Durchmesser von uterin vom Fötus ab der 23. Schwangerschaftswo-
10–25 Mikrometer (. Abb. 1.13). Die ca. 300–400 che produziert. Surfactant besteht zu ca. 90 % aus

. Abb. 1.13  Azinus (mit


freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)
1.3 · Atemhilfsmuskulatur
15 1
. Abb. 1.14  Alveole (mit
freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)

Lipiden (Fetten), zu 10 % aus Proteinen (Eiweißen) künstlichen Beatmung muss das durch die aktiven
und Kalziumionen. oder passiven Befeuchtungssysteme erfolgen.

Funktionen des Surfactant 1.2.8 Lungengefäße


55Erniedrigung der Oberflächenspannung des
Flüssigkeitsfilms auf dem Alveolarepithel → z Vasa privata
antiatelektatische Funktion Das Lungengewebe bzw. das Lungenparenchym
55Flüssigkeitstransport vom Alveolarraum und das Bronchialsystem werden selbst mit Blut,
in den Zwischenraum von Alveolen Sauerstoff und Nährstoffen aus der Bronchial-
und Kapillaren bzw. ins Interstitium → arterie versorgt. Diese entspringt der Brustaorta
antiödematöse Funktion oder einer Zwischenrippenarterie bzw. Interkos-
55Flüssigkeits- und Sekrettransport in talarterie. Dieses Blut ist am Gasaustausch nicht
Richtung Trachea → Clearencefunktion beteiligt.
55Interaktion mit Infektionserregern →
direkte Abwehrfunktion z Vasa publica
55Regulation der intrapulmonalen Das Blut, das vom rechten Herzen über die Pulmo-
Immunantwort → immunregulatorische nalarterie in die Lunge gelangt, versorgt das Lungen-
Funktion gewebe nicht mit Blut und Nährstoffen. Dieses Blut
55Schutz vor Sauerstoffradikalen, die soll die Lungenstrombahn passieren, um mit Sauer-
Zellmembranen und Erbgut schädigen stoff angereichert zu werden.
können

1.3 Atemhilfsmuskulatur

z Bezug zur künstlichen Beatmung 1.3.1 Inspiration


Damit das Surfactant seine Funktion vollständig
erfüllen kann, ist es notwendig, dass die eingeat- An der Inspiration sind beteiligt:
mete Luft bzw. Beatmungsluft warm und feucht ist. 44Zwerchfell
Bei der normalen physiologischen Atmung wird das 44Äußere Rippenmuskulatur
durch die oberen Atemwege gewährleistet: Bei der 44Halsmuskulatur sowie Atemhilfsmuskeln
16 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

Circa 2/3 der Atemarbeit wird durch Kontraktion des innerhalb der Lungen in alle Bereiche verteilen. So
42
1 Zwerchfells geleistet (. Abb. 1.15). Wenn die äußere gibt es nahezu keine Bereiche, die minderbelüftet
Rippenmuskulatur arbeitet, wird der Thorax ange- sind.
hoben und die Luft strömt in die Lungen ein. Ein
gewisses Halten der Inspiration (vergleichbar dem z Bezug zur künstlichen Beatmung
Plateau 7 Kap. 12) erfolgt durch die Halsmuskeln. Die künstliche Beatmung bewirkt keine gleichmä-
Weitere Hilfsmuskeln zur Inspiration, die in der Lage ßige Dehnung der Lunge. Die durch Überdruck ver-
sind, die Rippen anzuheben, sind die Mm. pectoralis abreichte Luft verteilt sich oft ungleichmäßig in den
major und minor, Mm. scaleni, M. sternocleidomas- Lungenbereichen. Das führt dazu, dass einige Berei-
toideus. Die gleichzeitige Muskelarbeit von Zwerch- che überdehnt, andere minder- oder gar nicht belüf-
fell und äußerer Zwischenrippenmuskulatur bewirkt, tet werden. Die Oberkörperhochlagerung des Patien-
dass sich die Lunge im Thorax gleichmäßig weitet ten auf 30–45°, ebenso die Hoch- bzw. Unterlagerung
und ausdehnt. der Arme unterstützt und ermöglicht ein optima-
Das Zwerchfell bildet im nicht kontrahierten les Einsetzen der Atemhilfsmuskulatur. Assistierte
Zustand jeweils Kuppen unterhalb der beiden Lun- Spontanatmung des Patienten bewirkt eine gleich-
genflügel. Die Kontraktion des Zwerchfells bewirkt, mäßige Verteilung der Beatmungsluft in der Lunge.
dass die Kuppen sich glätten. Damit bildet das kon-
trahierte Zwerchfell bei der Einatmung ein abge-
flachtes Trapez. Dadurch werden die Abdominalor- 1.3.2 Exspiration
gane nach unten und nach vorne verdrängt. Daran
erkennt man die „Bauchatmung“. An der Exspiration beteiligte Muskeln (. Abb. 1.16):
Das Zwerchfell zieht die Lungenflügel in die 44Innere Zwischenrippenmuskulatur
Länge. Es erfolgt eine gleichmäßige vertikale 44Schräger Brustmuskel
Dehnung. Die äußere Zwischenrippenmuskulatur 44Gerader Bauchmuskel
dehnt den Brustkorb nahezu zirkulär. Der Brustkorb
wird nach vorne, zur Seite und nach hinten hin ange- Die Ausatmung ist vorwiegend ein passiver Vorgang.
hoben. Die Lungenflügel werden dadurch gleichmä- Das kontrahierte Zwerchfell erschlafft und die Lun-
ßig horizontal gedehnt. Durch die vertikale und die genflügel werden leicht zusammengestaucht. Die
horizontale Dehnung entsteht ein leichter Unter- äußere Zwischenrippenmuskulatur erschlafft und
druck in der Lunge im Vergleich zur Außenluft und die zirkuläre Dehnung wird zurückgenommen. Auch
Atemluft strömt über die Atemwege in die Lunge das führt zu einem Zusammenstauchen der Lunge.
ein. Im Prinzip wird bei der Einatmung Luft „ein- Dadurch entsteht innerhalb der Lungen ein leich-
gesaugt“. Die eingeatmete Luft kann sich durch die ter Überdruck. Daher strömt die Luft leicht aus den
gleichmäßige Dehnung der Lunge auch gleichmäßig Lungen heraus.

. Abb. 1.15  Zwerchfellkuppen bei


In- und Exspiration (mit freundlicher
Genehmigung: Isabel Guckes)
1.4 · Physiologie
17 1

Einatmung Ausatmung

Kopfmuskeln
(Sternocleidomastoideus)
Treppenmuskeln (Scalenen)
innere
Zwischenrippenmuskeln
Sägezahnmuskel (Serratus)

schräger Brustmuskel

äußerer
Zwischenrippenmuskeln

äußerer schräger
Bauchmuskel

Zwerchfell gerader
Bauchmuskel

innerer schräger
Bauchmuskel

. Abb. 1.16  Ein- und Ausatemmuskeln (mit freundlicher Genehmigung: idiag ag)

Atemarbeit ist ein energiesparender Vorgang. Atemmuskeltätigkeiten bewirken eine bessere Ver-
Nur ca. 2–3 % des täglichen Energiebedarfs eines teilung der Beatmungsluft innerhalb der Lungen.
erwachsenen Menschen wird für die Atemarbeit Bei schwerer Ateminsuffizienz wird sehr viel mehr
aufgebracht. Benötigt ein Mensch ca. 2000 kcal/ Energie zur Atemarbeit benötig, mit einem Anteil
Tag, so werden für die Atemarbeit nur 40–60 kcal/ von 20–30 %. Die künstliche Beatmung soll diesen
Tag gebraucht. Da Atemarbeit wenig Energie ver- hohen Energieverbrauch der Atmung senken und
braucht, können wir ohne Anstrengung 24 Stunden dient damit auch der Erholung bei Ateminsuffizienz.
rund um die Uhr atmen, ohne dass wir uns respira-
torisch erschöpfen.
1.4 Physiologie
z Bezug zur künstlichen Beatmung
Die spontane eigene Atmung ermöglicht bei der 1.4.1 Atemluft
Einatmung eine gleichmäßige Verteilung der Luft
in alle Lungenbereiche und ein gleichmäßiges Aus- Die Atemluft besteht zu einem großen Anteil aus
strömen der Luft während der Ausatmung. Eine Stickstoff (78 %). Sauerstoff ist nur mit einem Anteil
Konsequenz für die künstliche Beatmung ist, dass von 21% in der Einatemluft vertreten. Wir leben
die unterstützende Spontanatmung der Patien- demnach in einer Stickstoffatmosphäre. Jedoch
ten so früh wie möglich beginnen soll. Auch kleine wird der Stickstoff unverändert wieder ausgeatmet.
18 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

Diese Kontaktzeit reicht jedoch für die Aufsättigung


42
1 . Tab. 1.3  Bestandteile der Atemluft
der Erythrozyten mit Sauerstoff aus. Diese Kontakt-
Einatmung Ausatmung zeit reicht ebenfalls für den Gasaustausch des Koh-
lendioxid (CO2) aus.
Stickstoff 78% 78% In der Lunge sind die Entfernungen für die Dif-
Sauerstoff 21% 16% fusion der Gase sehr kurz. Sauerstoff muss vom
Kohlendioxid 0,03% 4% Inneren der Alveole die Diffusionsstrecke über-
Andere/Edelgase 1% 1%
winden, um an Hämoglobin gebunden werden zu
können, d. h.
44das Alveolarepithel,
Ebenso werden die 1 % Edelgase in unserer Atmo- 44das Interstitium zwischen Alveole und
sphäre eingeatmet und unverändert wieder ausgeat- Kapillare,
met. Diese beiden Bestandteile nehmen somit nicht 44das Kapillarendothel,
am Gasaustausch teil. 44das Blutplasma und
Sauerstoff wird für die Stoffwechselprozesse im 44die Erythrozytenmembran.
Körper gebraucht und nimmt am Gasaustausch teil.
In der Ausatemluft ist der Anteil von Sauerstoff auf 16 Die Gesamtstrecke beträgt ca. 1 μm (zum Vergleich:
% abgefallen. Als ein Endprodukt des Stoffwechsels die Größe eines Erythrozyten beträgt 7 μm).
entsteht Kohlendioxid, das mit einem Anteil von 4 %
in der Ausatemluft abgegeben wird. Die Bestandteile
der Atemluft sind in . Tab. 1.3 aufgeführt. 1.4.3 Atemregulation

z Bezug zur künstlichen Beatmung – Die Zentrale der Atemregulation ist das Stammhirn
Blutgasanalyse bzw. das Atemzentrum im verlängerten Rücken-
Sauerstoff wird für die Stoffwechselprozesse benötigt mark (Medulla oblongata). Chemorezeptoren an der
und verbraucht („aerober Stoffwechsel“). Das End- Aorta messen die Konzentration der im Blut gelösten
produkt des aeroben Stoffwechsels ist Kohlendioxid Gase Sauerstoff und Kohlendioxid. Diese Informa-
(CO2), das bei jeder Ausatmung abgeatmet wird. tion wird durch nervale Reize über den 10. Hirnnerv
Daher ist der Anteil des CO2 an der Ausatemluft (N. vagus) und 11. Hirnnerv (N. accessorius) zum
so stark gestiegen. Beim „anaeroben Stoffwechsel“ Atemzentrum im Stammhirn geleitet. Im Stammhirn
laufen Stoffwechselprozesse zur Energiegewinnung selbst existieren Chemorezeptoren, die auf pH, pCO2
auch ohne Sauerstoff ab. Das Endprodukt ist Milch- und pO2 direkt reagieren.
säure (Laktat). Laktat entsteht somit immer bei Stoff- Primärer Antrieb für die Atemarbeit ist der Par-
wechselprozessen ohne Anwesenheit von Sauerstoff. tialdruck pCO2. Steigt der pCO2, wird die Atem-
Blut transportiert Sauerstoff zu den Zellen. Steigt in arbeit verstärkt. Sinkt der pCO2, wird die Atemarbeit
der Blutgasanalyse (BGA) der Laktatgehalt, so ist reduziert. Der Partialdruck beschreibt den Druck in
daraus zu schließen, dass der O2-Verbrauch höher einer Blutgasanalyse, der dem Gas CO2 zugeordnet
als das O2-Angebot ist, dies kann durch eine Störung werden kann (7 Kap. 27). Die Befehle der zu leisten-
der Durchblutung entstehen. den Atemarbeit werden erneut durch nervale Reize
zum Rückenmark und weiter an die motorischen
Fasern der Interkostalnerven geleitet. Dies sind die
1.4.2 Diffusionszeit – Spinalganglien der Brustwirbelkörper (BWK) 1–12.
Diffusionsstrecke Impulse werden auch über den Zwerchfellnerv bzw.
N. phrenicus zum Zwerchfell geleitet.
Die Diffusionszeit beschreibt die Zeit, die der Gas- Die Ein- und Ausatmung unterliegt dem sog.
austausch beim lungengesunden Menschen benö- Hering-Breuer-Reflex . Dehnungsreflexe setzen
tigt. Sie beträgt max. 0,75 Sek. Ein Erythrozyt hält einen Vagusreiz. Bei erfolgter Dehnung erfolgt ein
sich nur für ca. 0,3 Sek. in den Lungenkapillaren auf. „Umschalten“ auf Exspiration.
1.4 · Physiologie
19 1
1.4.4 Physiologisches Shuntvolumen es Abweichungen gibt. Das Atemminutenvolumen
(AMV) ist das Produkt aus Atemzugvolumen (Vt) ×
Dieses ist das im Lungenkreislauf zirkulierende Blut- Atemfrequenz (f). In Atemruhelage atmet man ca.
volumen, das nicht am Gasaustausch teilnimmt und 15-mal pro Minute 500 ml Luft ein. Das ergibt ein
beträgt 3–5 %. Bei einem Herzzeitvolumen (HZV) Atemminutenvolumen von 7.500 ml.
von 5 l/min werden somit 150–250 ml Blut nicht mit Körperliche Anstrengung bewirkt, dass sich
Sauerstoff angereichert. Auch kann kein Kohlendi- das Atemzugvolumen erhöht. Damit das geleistet
oxid abgegeben werden. werden kann, verfügt die Lunge über ein inspirato-
risches Reservevolumen (IRV) und ein exspiratori-
sches Reservevolumen (ERV). Die maximale Ein-
1.4.5 Atemmechanik oder Ausatmung wird jedoch sehr selten erreicht
(. Abb. 1.17).
Die Atemmechanik beschreibt die Zusammenhänge, Zur Übersicht der einzelnen Volumina der Spi-
wie Luft bei der Atmung in die Lunge gelangt. Sie rometrie . Tab. 1.5.
ist zusammengesetzt aus der Atemfrequenz, dem
Atemzugvolumen und dem Atemminutenvolumen z Bezug zur künstlichen Beatmung
(. Tab. 1.4). Auch Patienten mit künstlicher Beatmung sind
durch verschiedene Maßnahmen einer körperli-
z Lungenvolumina chen Anstrengung ausgesetzt. Körperliche Anstren-
Die Atemruhelage ist die normale Atmung eines gung bewirkt auch, dass sich die Atemfrequenz pro
Menschen ohne Anstrengung (Abb. 1.17). Dabei Minute und möglicherweise auch das Atemzugvolu-
entsteht ein Atemzugvolumen (AZV oder Vt) von men erhöht. Künstliche Beatmung muss das zulas-
ca. 450–600 ml. Dieses Atemzugvolumen wird sen können.
durchschnittlich in der Beatmung erzeugt, wobei
Die Summe von Atemzugvolumen in Ruhelage und
inspiratorischem Reservevolumen ergibt die inspi-
. Tab. 1.4  Atemmechanik Erwachsene und Kinder ratorische Kapazität. Auch bei maximalster Ausat-
mung verbleibt noch eine restliche Menge Luft in den
Erwachsene Neugeborene
Lungen, die nicht ausgeatmet werden kann. Das ist
Atemfrequenz 15–20/min 40–50/min das Residualvolumen und beträgt ca. 1000–1200 ml.
Atemzugvolu- 450–600 ml 20 ml In der Atemruhelage verbleibt am Ende der norma-
men len Ausatmung noch sehr viel Luft in den Lungen
Atemminuten- 6–10 l/min 800–1000 ml/min
und Atemwegen. Diese Menge Luft wird funktio-
volumen nelle Residualkapazität (FRC) genannt. Sie beträgt
ca. 2000–2400 ml.

. Abb. 1.17  Atemzugvolumina


– Spirometrie (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)
20 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

42
1 . Tab. 1.5  Atemzugvolumina

Atemzugvolumen (AZV) ~ 450–600 ml


Inspiratorisches Reservevolumen (IRV): Luftmenge, die maximal eingeatmet werden kann ~ 2500–3000 ml
Exspiratorisches Reservevolumen (ERV): Luftmenge, die maximal ausgeatmet werden kann ~ 1200–1500 ml
Residualvolumen (RV): Luftvolumen, das bei maximaler Ausatmung in der Lunge verbleibt ~ 1000–1200 ml
Inspiratorische Kapazität: AZV + IRV ~ bis 3500 ml
Vitalkapazität (VC): AZV + IRV + ERV ~ 4000–4500 ml
Funktionelle Residualkapazität (FRC): ERV + RV ~ 2400 ml
Totalkapazität: IRV +AZV + ERV + RV ~ 5000–6000 ml

z Die funktionelle Residualkapazität (FRC) Fazit


44Die Menge Luft, die am Ende unserer Die Kenntnis von Anatomie und Physiologie der
Ausatmung in den Lungen verbleibt. Atmung stellt die Voraussetzung für das Verständ-
44Dient dem Gasaustausch auch während der nis der Beatmung und seiner Aufgaben dar. Die
Ausatemphase. Beatmungsluft gelangt über die gleichen Wege in
44Diese Menge Luft, die am Ende unserer die Lunge. Sie muss angewärmt und feucht sein,
Ausatmung in den Lungen verbleibt, übt einen sonst werden viele Aufgaben der Atemwege nicht
kleinen Luftdruck aus, ca. 1–2 mb. aufrechterhalten, so die Selbstreinigung, der Gas-
44Dieser Luftdruck hält die Alveolen und die austausch und das Offenhalten der Atemwege und
Atemwege offen. Alveolen. Beatmungsluft muss sich gleichmäßig in
44Sie sorgt für eine Vordehnung der Alveolen und alle Bereiche der Lunge verteilen, damit es nicht zu
Atemwege, sodass die kommende Einatmung einem Verlust von Gasaustauschfläche kommt.
leicht fällt.
44Sie bewirkt, dass auch während der Ausatem-
phase der Gasaustausch in den Alveolen 1.5 Zentrales und peripheres
gesichert ist Nervensystem

z Bezug zur künstlichen Beatmung Das zentrale Nervensystem, auch ZNS genannt,
Bei Patienten, die invasiv beatmet werden, also einen hängt sehr eng mit dem peripheren Nervensys-
Tubus oder eine Trachealkanüle haben, besteht das tem zusammen und lässt sich daher auch nur topo-
Risiko, dass die FRC reduziert wird. Ist sie zu stark grafisch trennen. Zum ZNS gehören das Gehirn
reduziert, sind die Alveolen und Atemwege unter und das Rückenmark. Zum peripheren Nervensys-
Umständen nicht ausreichend offen für die kom- tem gehören alle vom ZNS abgehenden und ankom-
mende Inspiration und kollabieren. Bei der künst- menden Nervenbahnen des Körpers.
lichen Beatmung wird dem entgegengewirkt, indem Aufgaben des zentralen Nervensystems:
ein PEEP bzw. EPAP am Beatmungsgerät eingestellt 44Kontrolle der Motorik, also von Körperhaltung
wird. und Bewegungen
44Kontrolliertes Zusammenspiel aller lebensnot-
Die Summe aus Atemzugvolumen, inspiratorischem wendigen Systeme – von den Organfunktionen
und exspiratorischem Reservevolumen ergibt die über Hormonhaushalt und Atmung bis hin
Vitalkapazität. Diese beträgt ca. 4000–4500 ml. Die zum Schlaf-Wach-Rhythmus
Summe aus Atemzugvolumen, inspiratorischem und 44Verarbeitung von eintreffenden Informationen
exspiratorischem Reservevolumen und Residualvo- aus der Umwelt und dem Körperinneren
lumen ergibt die Totalkapazität. Diese beträgt ca. 44Alle kognitiven Funktionen – also
5000–6000 ml. Bewusstsein, Sprache, Denken, Lern- und
1.5 · Zentrales und peripheres Nervensystem
21 1
Erinnerungsvermögen, Aufmerksamkeit und befindet sich der sog. Subarachnoidalraum. Dieser
Vorstellungsvermögen ist mit Hirn-Rückenmarksflüssigkeit, dem sog.
44Gefühle und Triebe Liquor, gefüllt. Der Liquor schützt das Hirn vor
Erschütterungen.
Das periphere Nervensystem lässt sich wie folgt
weiter unterteilen: z z Weiche Hirnhaut (Pia mater)
44Somatisches Nervensystem (willkürliches Sie liegt der Hirnsubstanz und dem Rückenmark
Nervensystem) direkt auf und folgt auch deren vielen Krümmun-
44Vegetatives Nervensystem (unwillkürliches gen und Kurvaturen. Die Pia mater versorgt das Hirn
Nervensystem) wird weiter unterteilt in: mit Nährstoffen aus dem Liquor.
44Sympathisches Nervensystem
(Sympathikus)
44Parasympathisches Nervensystem 1.5.2 Hirnaufbau
(Parasympathikus)
44Enterisches Nervensystem (ENS) . Abb. 1.18

z Stammhirn
1.5.1 Anatomie Gehirn Zum Hirnstamm zählen folgende Strukturen:
44Medulla oblongata (verlängertes Rückenmark)
Das Gehirn eines erwachsenen Menschen wiegt ca. 44Pons (Brücke)
1400 Gramm, benötigt aber ca. 20 % des gesamten 44Mesencephalon (Mittelhirn), z. B. Substantia
Energiebedarfes. Es besteht aus rund 100 Milliarden nigra
einzelnen Nervenzellen, die miteinander in Verbin-
dung stehen. Unzählige Verbindungen können ent- Aus dem Hirnstamm treten die 12 Hirnnervenpaare
stehen und sich weiterentwickeln. Die Möglichkeit, aus. Im Stammhirn befindet sich die Formatio reticu-
Verknüpfungen herzustellen, ist dynamisch und laris, ein für die Motorik wichtiges System aus Fasern
nicht von vornherein festgelegt, also nicht statisch. und Nervenzellen.

z Hirnhäute (Meningen) z z Aufgaben des Stammhirns


Das Gehirn und auch das Rückenmark im Wirbel- Das Stammhirn (Hirnstamm) ist der entwicklungs-
säulenkanal sind schützend von drei Hirnhäuten geschichtlich älteste Teil des Gehirns. Es ist für die
(Meningen) umgeben. essenziellen Lebensfunktionen zuständig und steuert
Herzfrequenz, Blutdruck und Atmung. Zudem ist
z z Harte Hirnhaut (Dura mater) es für einige wichtige Reflexe wie den Lidschluss-,
Sie ist die äußerste Hirnhaut. Sie besteht aus einem Schluck- oder Hustenreflex verantwortlich. Das
inneren und einem äußeren Blatt und liegt von innen Stammhirn bildet die Schnittstelle zwischen dem
dem Schädelknochen an. Die Dura mater ist in der übrigen Gehirn und dem Rückenmark. Eintreffende
Wirbelsäule nicht mit dem Wirbelkanal verbunden. Informationen leitet es überkreuz weiter, daher wird
So gibt es zwischen dem Wirbelkanal und der Dura die linke Körperhälfte von der rechten Gehirnhälfte
mater ein Zwischenraum, den sog. Periduralraum gesteuert und umgekehrt.
bzw. Epiduralraum. Dies ist der Ort der Peridural-
bzw. Epiduralanästhesie. z Zwischenhirn (Diencephalon)
Folgende Strukturen bilden das Zwischenhirn:
z z Spinngewebshaut (Arachnoidea) 44Epithalamus
Sie ist die mittlere Hirnhaut. Sie liegt an der Dura 44Thalamus: bilateral angelegter Komplex
mater ist aber auch durch einen dünnen Spalt, verschiedener Nervenkerngruppen; Umschalt-
dem sog. Subduralraum, getrennt. Die Arachnoi- punkt für die meisten sensorischen Bahnen;
dea zeigt ein spinngewebsartiges Aussehen, daher von allen Kerngebieten des Thalamus bestehen
die Namensgebung. Unterhalb der Arachnoidea Faserverbindungen zur Großhirnrinde (und
22 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

. Abb. 1.18  Hirnaufbau (mit


42
1 freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes)

zu anderen Strukturen); wichtiges regulatives Kleinhirnhemisphären gegliedert und liegt in der


System hinteren Schädelgrube.
44Subthalamus: z. B. Globus pallidus (Pallidum),
Capsula interna z z Aufgaben des Kleinhirns
44Hypothalamus Das Kleinhirn erfüllt wichtige Funktionen bei
der Kontrolle und Koordination motorischer
z z Aufgaben Zwischenhirn Aktivitäten. Es koordiniert die Bewegungen, das
An das Stammhirn schließt sich das Zwischenhirn Gleichgewicht und die Koordination, sorgt für
an. Hier hat der Thalamus seinen Sitz, das Tor zum einen flüssigen Bewegungsablauf und reguliert
Bewusstsein. Er fungiert als Filter und Verteiler, ent- die Grundspannung der Muskeln. Störungen in
scheidet, welche Sinneseindrücke ins Bewusstsein diesem Bereich können dazu führen, dass Betrof-
dringen sollen und leitet sie an die entsprechenden fene unter Bewegungs- und Gleichgewichtsstörun-
Verarbeitungszentren weiter. Ein weiterer wichti- gen leiden.
ger Bereich des Zwischenhirns ist der Hypothala-
mus. Er dient als Vermittler zwischen Hormon- und z Endhirn (Cerebrum, Großhirn,
Nervensystem. Dabei steuert er z. B. den Schlaf- Telencephalon)
Wach-Rhythmus, Hunger und Durst, aber auch Das Großhirn ist in zwei Hemisphären geglie-
den Sexualtrieb und verarbeitet Schmerz- und dert, die durch eine Furche entlang der Längsachse
Temperaturempfinden. (Fissura longitudinalis cerebri) getrennt werden.
Die Hauptverbindung zwischen den Hemisphä-
z Kleinhirn (Cerebellum) ren ist der sog. Balken (Corpus callosum), der aus
Das Kleinhirn ist über die Kleinhirnschenkel mit dicht zusammenliegenden Nervenfasern besteht, die
dem Hirnstamm verbunden. Es ist in einen Mittel- gleichartige Hirnteile auf beiden Seiten verbinden
teil, dem sog. Wurm (Vermis cerebelli), und zwei (Kommissurenfasern).
1.5 · Zentrales und peripheres Nervensystem
23 1
44Stirnlappen (Lobus frontalis)
44Scheitellappen (Lobus parietalis)
44Schläfenlappen(Lobus temporalis)
44Hinterhauptslappen(Lobus occipitalis)

Jede Hirnhälfte ist auf bestimmte Aufgaben spe-


zialisiert (. Abb. 1.20). Links sitzen in der Regel
die Sprache und Logik, rechts die Kreativität und
der Orientierungssinn. Die vielfach gefaltete Hirn-
rinde (Neocortex) bildet die äußerste Schicht des
Großhirns. Sie ist zwischen zwei und fünf Millime-
tern dick und beherbergt unter anderem die Lern-,
Sprech- und Denkfähigkeit sowie das Bewusstsein
und Gedächtnis. In der Hirnrinde laufen die Infor-
mationen aus den Sinnesorganen ein, werden ver-
arbeitet und schließlich im Gedächtnis gespeichert.
. Abb. 1.19  Hirnlappen (mit freundlicher Genehmigung:
Isabel Guckes)
1.5.4 Pyramidales und
extrapyramidales System

1.5.3 Hirnlappen und Hirnregionen Das pyramidale System bezeichnet die direkte Ver-
bindung des motorischen Kortex mit den Neuronen
Die Hirnrinde (Kortex), deren Oberfläche durch des entsprechenden Segments im Rückenmark. Es
Furchen (Sulci) und Windungen (Gyri) struktu- besteht aus ca. 1 Million Axonen, die ohne Unterbre-
riert ist, wird in vier sog. Hirnlappen (. Abb. 1.19) chung bis ins Rückenmark verlaufen und z. T. über
eingeteilt: 1 m lang sind, und steuert die bewusste Bewegung.

. Abb. 1.20  Hirnregionen (mit Geschmackszentrum


freundlicher Genehmigung: Isabel primärer
somatosensorischer motorischer Bereich
Guckes) Bereich
Wernike-Areal
(sprachverstehen)

sekundäres
Sehzentrum

primäres
Sehzentrum Broca-Areal
Sprachbildung

primäres
Hörzentrum
sekundäres
Hörzentrum
24 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

Die Bahnen ziehen durch die Capsula interna und die 44Hals- oder Zervikalmark mit Spinalnerven
42
1 Pons bis in die Medulla oblongata, wo die meisten auf C1–C8
die Gegenseite kreuzen und als Seitenstrang in der 44Brust- oder Thorakalmark mit Spinalnerven
Wirbelsäule abwärts laufen. Die Axone der Pyrami- T1–T12
denbahn enden z. T. direkt an den sog. alpha-Mo- 44Lenden- oder Lumbalmark mit Spinalnerven
toneuronen, die ohne weitere Zwischenstation mit L1–L5
den entsprechenden Muskelfasern verbunden sind. 44Kreuz- oder Sakralmark mit Spinalnerven
Meistens läuft die Verbindung jedoch über sog. Zwi- S1–S5
schenneurone, die in den Wirbelsäulensegmenten 44Schwanzmark
den alpha-Motoneuronen benachbart liegen.
Das extrapyramidale System ist ein indirektes Jeder Spinalnerv versorgt einen bestimmten Körper-
System; die Vermittlung zwischen Großhirn und teil oder ein bestimmtes Organ:
alpha-Motoneuronen läuft über viele Zwischensta- 44Die zervikalen Spinalnerven den Hals, die
tionen, d. h. synaptische Verbindungen zwischen Arme und die Atmungsorgane
Neuronen in verschiedenen Kernen des Gehirns. Es 44Die thorakalen Spinalnerven die Haltung und
steuert die unwillkürliche Bewegung, kann aber auch viele der inneren Organe
in die Willkürmotorik eingreifen. 44Die lumbalen Spinalnerven die Beine und
Das pyramidale und das extrapyramidale System Füße
sind somit parallel geschaltet. 44Die sakralen Spinalnerven die Blase, den Darm
und die Sexualorgane

1.5.5 Blutversorgung des Hirns Interessanterweise ist das Rückenmark deutlich


verdickt an denjenigen Stellen, wo die Spinalner-
Für die Blutversorgung des Gehirns sind vier große ven, welche in die Arme und in die Beine laufen,
Gefäße zuständig, die vom Rumpf in den Kopf das Rückenmark verlassen. Dies deutet daraufhin,
ziehen. Vorne am Hals liegen die rechte und linke dass die Bewegungskontrolle der Arme und Beine
innere Halsschlagader (Arteria carotis interna), komplex ist und eine große Anzahl motorischer
hinten die rechte und linke Wirbelarterie (Arteria Nervenzellen (Motoneurone) und Schaltkreise
vertebralis) (. Abb. 1.21). erfordert.
Beim Erwachsenen endet das Rückenmark
auf Höhe des ersten Lendenwirbels, aber vor der
1.6 Rückenmark Geburt reicht es bis zum Kreuzbein und beim Säug-
ling bis zu den unteren Lendenwirbeln. Dies, weil
Anita Buchli und Martin E. Schwab die Wirbelsäule während der Entwicklung schnel-
ler wächst als das Rückenmark. Dieses Phänomen
1.6.1 Aufbau des Rückenmarks hat zur Folge, dass die Spinalnerven – das sind
diejenigen Nerven, die aus dem Wirbelkanal aus-
Das Rückenmark besteht aus fünf Bereichen: Hals- treten und in die Peripherie des Körpers führen
mark, Brustmark, Lendenmark, Sakralmark und – im unteren Bereich einen immer länger wer-
Schwanzmark. Die Spinalnerven verlassen das denden Weg innerhalb des Wirbelkanals zurück-
Rückenmark durch die Zwischenwirbelräume und legen, bevor sie ihn verlassen können. Am Ende des
leiten Nervenimpuls zu bestimmten Organen des Rückenmarks – also ab dem ersten Lendenwirbel
Körpers, sog. ableitende Leitungsbahnen. Auf- – verlaufen im Wirbelkanal nur noch die Spinal-
steigende Bahnen leiten Nervenimpulse von den nerven. Sie bilden die Cauda equina, was „Pferde-
Organen zum ZNS. schweif “ bedeutet.
Die anatomische Gliederung des Rückenmarks Motoneurone sind Nervenzellen, die im Rücken-
in fünf Abschnitte erfolgt entsprechend der Austritts- mark liegen und deren Nervenfortsatz zu den
tellen der Spinalnerven (. Abb. 1.22): Muskeln führt
1.6 · Rückenmark
25 1

Apac
Afip Aprcu
Apo

Afim
Apo
Acam
Acal Aca
Afia Achp Acoa
Apca

Afp Aci Acha


N. lll Acop
Atip Acp
Aol N. IV
Afbm Aom
Atia Aces
Aca Acp
N. V
Aci Acop Ap
N. VIII Ab
Asc Aspc N. VII
Asprc Asm Aceia
N. VI
N. IX
Aprf
N. XII Aceip
Aga
N. X
Av
N. XI

Aspa

Afbl Ato
Atpo Atp
Atim
Acm
b Ata

. Abb. 1.21  Hirndurchblutung, a. Circulus arteriosus Willisi und seine Zuflüsse, b. Hirnarterien in der Ansicht basal (aus Zilles
et al., Anatomie – Springer Lehrbuch, 2010, Abb. 17,46 (S. 658) und Abb. 17.47c (S. 660))
26 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

. Abb. 1.22  Hirn- und Rückenmark


42
1 (mit freundlicher Genehmigung: IFP -
Internationale Stiftung für Forschung
in Paraplegie und Prof. Martin E.
Schwab)

Rückenmarksnerven
(Spinalnerven)
C1 betroffene Funktionen
C2
Zählung der Wirbel C1 Atmen (C1 bis C4);
C3 Bewegen von Kopf und Hals (C2)
C4
Halsmark Herzrate (C4 bis C6);
(cervikale Segmente) C5 Bewegen der Schultern (C5)
C6
Bewegen von Ellenbogen und
C7 Handgelenk (C6 bis C7)

T1 C8
T1 Bewegen von Hand und
Fingern (C7 bis T1)
T2

Brustmark T3
(thorakale Segmente)
T4
T5
T6 sympathischer Tonus (T1 bis T12)
(einschließlich Temperaturregulation);
T7 Rumpfstabilität (T2 bis T12)
T8
T9

T10

T11
Lendenmark
(Lumbal-Segmente)
T12
Ejakulation (T11 bis L2);
L1 L1 Huftbewegung (L12)
Sakralmark
L2

L3
Strecken des Knies ( L3)
L4

S1 Bewegen des Fußes (L4 bis S1);


L5 Beugen des Knies (L5)
S1

S2
S3 Erektion (S2 bis S4); S4);
Steuerung von Hamblase und
S4 Enddarm (S2 bis S3)
S5
1.6 · Rückenmark
27 1
1.6.2 Innere Struktur des Informationen wie Tast-, Druck-, Hitze- oder
Rückenmarks Schmerzempfindungen aus dem Körper und der
Haut. Die Zellkörper dieser Axone (. Abb. 1.23)
Die Zellkörper der Nerven der absteigenden motori- liegen im Spinalganglion, also außerhalb des Rücken-
schen Bahnen liegen im Gehirn. Ihr Axon verbindet marks aber innerhalb des Wirbelkanals. Die auf-
sie mit einem spezifischen Motoneuron oder Schalt- steigenden, zum Hirn führenden dorsalen Bahnen
kreis eines bestimmten Rückenmarksegments. Das übertragen sensorische Signale aus der Haut und
Signal gelangt somit vom Gehirn über das Moto- den Organen auf die Nervenzellen spezifischer Seg-
neuron in die Peripherie und löst dort im Muskel mente des Rückenmarks und leiten sie von dort zum
eine Kontraktion aus. Die aufsteigenden sensori- Gehirn. Die sensorischen Reize stammen von ver-
schen Bahnen leiten sensorische Signale aus der Peri- schiedenen spezialisierten Rezeptoren z. B. in der
pherie über das Rückenmark ins Gehirn. Haut, wo sie Druckunterschiede oder die Tempera-
. Abb. 1.23 zeigt einen Querschnitt durch das tur wahrnehmen, oder von Zellen, welche z. B. einen
Rückenmark. Es gibt ventrale und dorsale Bereiche. vollen Magen registrieren und somit den Zustand der
44ventral = bauchwärts bzw. nach vorne zum inneren Organe überwachen.
Bauch hin gerichtet Im Vorderhorn liegen die Zellkörper der Moto-
44dorsal = rückenwärts bzw. nach hinten zum neurone, deren Fasern die Befehle für die Bewegun-
Rücken hin gerichtet gen zu den Muskeln weiterleiten. Die absteigenden,
vom Hirn kommenden motorischen Bahnen verlau-
Die schmetterlingsförmige Region in der Mitte nennt fen ventral (bauchseitig) und kontrollieren die Bewe-
man graue Substanz. Sie enthält Nervenzellkörper. gungen der glatten Muskeln der inneren Organe sowie
Den vorderen ventralen Teil der grauen Substanz der gestreiften Muskeln, die zum Bewegungsapparat
nennt man Vorderhorn, den hinteren dorsalen Teil gehören. Sie unterstützen zudem das autonome Ner-
Hinterhorn. vensystem bei der Regulation von Blutdruck, Tem-
Das Hinterhorn erhält über die dorsale (nach peratur und der Reaktion auf Stress. Die Zellkörper
hinten weisende) Wurzel des Spinalnervs sensible dieser motorischen Nerven liegen im Gehirn und
vom Hirn

zum Hirn

Vorderhorn
Motoneuron
ventral

zum
Muskel
graue Substanz

weiße Substanz

Hinterhorn
dorsal
. Abb. 1.23  Rückenmarksquerschnitt (mit freundlicher Genehmigung: IFP - Internationale Stiftung für Forschung in
Paraplegie und Prof. Martin E. Schwab)
28 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

senden elektrische Signale entlang ihres Axons zu Signale aus der Peripherie aktiviert werden können.
42
1 bestimmten Segmenten des Rückenmarks, wo das Dazu gehören unter anderem die Reflexe. Ein weite-
Signal auf ein Motoneuron übertragen wird. Dieses res Beispiel ist die Schreitbewegung, die schon beim
Motoneuron leitet das Signal weiter in die Peripherie Neugeborenen ausgeprägt ist: Hält man ein neuge-
des Körpers und löst dort eine Muskelkontraktion aus. borenes Kind unter den Armen und lässt seine Füße
In der außen liegenden weißen Substanz des den Boden berühren, so beginnt es, Schreitbewegun-
Rückenmarks verlaufen dagegen die Nervenfa- gen zu machen. Zu diesem Zeitpunkt der Entwick-
serbahnen von vielen tausenden Fasern (Axone), lung sind die Nervenverbindungen, die das Gehirn
genauer die aufsteigenden sensorischen Fasern und mit dem Rückenmark verbinden, noch wenig aus-
die absteigenden motorischen Fasern. Die hellere gereift. Die im Rückenmark liegenden, neuronalen
Farbe der weißen Substanz ist auf die Myelinschicht Netzwerke hingegen sind schon funktionstüchtig.
zurückzuführen. Diese wird von Oligodendrozyten
gebildet, die bis zu 40 verschiedene Nervenfasern
gleichzeitig ummanteln. 1.6.3 Aufbau einer Nervenzelle
Das Myelin ist für eine rasche Übertragung des
Nervensignals unerlässlich (. Abb. 1.24). Sowohl Der Zellkörper der Nervenzelle hat verschiedene
in der weißen als auch in der grauen Substanz sind Fortsätze: Mehrere Dendriten empfangen Nerven-
weitere Zelltypen vorhanden wie Blutgefäßzellen signale von anderen Zellen, das Axon ist von einer
oder verschiedene Typen Gliazellen, welche die Ner- Myelinschicht umgeben und leitet das Signal weiter
venzellen ernähren und unterhalten. Oligodendrozy- zur nächsten Zelle (. Abb. 1.24). Die Synapse ist der
ten gehören beispielsweise zu den Gliazellen. Ort der Erregungsübertragung von einer Zelle zur
Im Rückenmark gibt es zudem neuronale Netz- nächsten.
werke, die unabhängig vom Gehirn durch sensorische

1.7 Nervus phrenicus

Der Nervus phrenicus (Zwerchfellnerv) ist ein


Zellkörper Rückenmarknerv, der dem Halsbereich entspringt
und das Zwerchfell innerviert. Beim Menschen ent-
Dendrit springt der Nerv (zusammen mit anderen Nerven-
fasern als ein Bündel) von C1 bis C4 (. Abb. 1.25).
Der Nervus phrenicus läuft beim Menschen vor
Axon Myelin dem Musculus scalenus anterior und hinter der tiefen
Halsfaszie sowie dem Musculus sternocleidomastoi-
deus nach unten, um dann, begleitet von der Arterie
Synapse und Vena subclavia, in die obere Thoraxapertur ein-
zutreten. Dort befindet er sich zunächst vor der Pleu-
rakuppel, um dann zwischen der Pleura mediastina-
lis und dem Herzbeutel zum Zwerchfell zu gelangen.

1.8 Verschaltung der Nervenbahnen

Eine schematische Übersicht der Verschaltung von


ZNS und PNS findet sich in . Abb. 1.26. Die Kreise
. Abb. 1.24  Nervenzelle – Neuron (mit freundlicher
mit den Dreiecken repräsentieren eine Nervenzelle.
Genehmigung: IFP - Internationale Stiftung für Forschung in Stellvertretend für viele Nervenzellen und -fasern
Paraplegie und Prof. Martin E. Schwab) sind jeweils das 1. Motoneuron im Bereich der
Weiterführende Literatur
29 1

Gehirn

Rückenmark

Amyotrophische
Lateralsklerose

Polyneuropathien,
Neurale Muskelatrophie
(Charcot, Marie, Tooth)
(HMSN)

Spinale
Muskelatrophie,
Poliomyelitis

Nerv
Myasthenia
gravis

Muskel
. Abb. 1.25  Nervus phrenicus (mit freundlicher
Genehmigung: Isabel Guckes) Muskeldystrophie, Myotonie,
Myositis

sogenannten motorischen Rinde des Gehirns und . Abb. 1.26  Verschaltung ZNS und PNS (mit freundlicher
das 2. Motoneuron im Bereich des Rückenmarks Genehmigung: Dr. med. Carsten Schröter)
dargestellt. Die aus den Dreiecken entspringenden
Linien repräsentieren die Nervenfasern, die Axone. man motorische Endplatte. Eine Nervenfaser ver-
Die Pfeile weisen auf die bei der Erkrankung betrof- sorgt (innerviert) aber mehrere Muskelfasern eines
fenen Strukturen hin. Das Schema zeigt die an der Muskels.
Motorik beteiligten Strukturen: An allen Stellen der Verschaltung von ZNS und
44das Gehirn, PNS können Störungen und Erkrankungen auftre-
44das Rückenmark, ten, die in 7 Abschn. 3.2.4 erläutert werden.
44die Nervenfasern und
44die Muskeln.
Weiterführende Literatur
Der Ausläufer der Nervenzelle im Gehirn (erstes
Büchli A, Schwab ME, Querschnittlähmung - Problemstellung
oder zentrales motorisches Neuron) zieht in den und wissenschaftliche Ansätze für eine Therapie, 2006.
Hirnstamm oder das Rückenmark und ist dort mit Institut für Hirnforschung, Universität Zürich in: BioFokus
einer zweiten Nervenzelle verknüpft. Von dieser 73/2006, Hg: Verein fürs Leben, Zürich.
Nervenzelle (zweites oder peripheres motorisches Klinke R, Pape H-C, Kurtz A, 2009. Physiologie,;6. vollständig
überarb. Aufl. Thieme Verlag
Neuron oder alpha-Motoneuron) zieht wiederum
Mutschler E, Schaible H-G, Vaupel P, 2007. Anatomie, Physio-
ein Ausläufer (Nervenfaser = Axon) bis zu einem logie, Pathophysiologie des Menschen, 6.völlig neu
Muskel. Hierbei handelt es sich um die Nervenfa- überarb. und erw. Aufl. Wissenschaftliche Verlagsgesell-
sern, die als Bündel beispielsweise an Armen und schaft
Beinen verlaufen (z. B. Medianus-Nerv). Die Ver- Schmidt R, Lang F, 2011. Physiologie des Menschen: mit
Pathophysiologie, 31. Aufl. Springer Verlag
knüpfungsstelle der Nervenfaser zum Muskel nennt
30 Kapitel 1 · Anatomie und Physiologie der Atmung

Spornitz U, 2010. Anatomie und Physiologie: Lehrbuch und


42
1 Atlas für Pflege- und Gesundheitsfachberufe,; 6. überarb.
und erw. Aufl. Springer Verlag
Zilles K, Tillmann B, 2010. Anatomie – Springer Lehrbuch,
Springer Verlag
http://www.irp-zh.ch/index.php?id=322
http://www.irp-zh.ch/uploads/media/BioFokus73.pdf
31 2

Indikationen und Ziele der


Beatmung
Hartmut Lang

2.1 Respiratorische Insuffizienz – 32


2.1.1 Versagen der Atempumpe – 32
2.1.2 Versagen des pulmonalen Gasaustausches – 35
2.1.3 Störung des pulmonalen Gasaustausches – 35
2.1.4 Interaktion zwischen Lunge und Atempumpe – 36

2.2 Ziele der Beatmung – 37

Weiterführende Literatur – 37

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_2
32 Kapitel 2 · Indikationen und Ziele der Beatmung

2.1 Respiratorische Insuffizienz 7 Abschn. 1.3) entsteht innerhalb der Lungen und
Alveolen ein Unterdruck, ein „alveolärer Unter-
Die Beatmungspflichtigkeit eines Patienten ergibt druck“. Dies führt dann zur Einatmung. Das Einströ-
2 sich aus der respiratorischen Insuffizienz. Die respi- men von Luft während der Einatmung nennt man
ratorische Insuffizienz ist der Verlust der Fähigkeit, auch Ventilation, also Belüftung.
selbstständig und zuverlässig atmen zu können, wie Störungen des Systems Atempumpe führen zu
es Menschen unter physiologischen Bedingungen einer Störung der Belüftung und somit zu einer
tun. Aus der respiratorischen Insuffizienz ergeben Störung der Ventilation. Ein synonym genutzter
sich die Beatmungsindikationen. Ein Beatmungszu- Begriff für das Versagen der Atempumpe ist das „ven-
gang via Trachealkanüle direkt in die unteren Atem- tilatorische Versagen“ oder die „ventilatorische Insuf-
wege wird invasive Beatmung genannt. Wird die fizienz“. Leitsymptom der ventilatorischen Insuffi-
Beatmung mit Hilfe von Beatmungsmasken über die zienz ist die Hyperkapnie, der Anstieg des CO 2
oberen Atemwege durchgeführt, erfolgt eine nicht- Gehaltes, nachweisbar in einer Blutgasanalyse (BGA)
invasive Beatmung (NIV). als pCO2. Der Impuls zur zu leistenden Atemarbeit
Die respiratorische Insuffizienz wird unterteilt in: ist der Gehalt an Kohlendioxid im Blut, das pCO2. Je
44Versagen der Atempumpe höher der Gehalt an Kohlendioxid, desto größer der
44Versagen des pulmonalen Gasaustausches Atemantrieb. Je geringer der Gehalt an CO2, umso
geringer der Atemantrieb.
Wird die Atemmuskulatur andauernd zu stark
2.1.1 Versagen der Atempumpe beansprucht, so führt das zu einer Ermüdung der
Atemmuskulatur. Das kann eine ventilatorische
Die gesamte Atemmuskulatur dient funktionell als Insuffizienz verursachen. Eine erhöhte Beanspru-
Atempumpe. Durch die Atemmuskulatur wird die chung der Atempumpe führt somit zu ihrem Versa-
Atemarbeit geleistet. Die Atemmuskulatur bildet gen. Die nötige Atemarbeit kann nicht mehr geleis-
jedoch nur einen Teil der Atempumpe. Die Atem- tet werden. Um der ventilatorischen Insuffizienz zu
pumpe ist das Zusammenspiel von Atemzentrum, entgehen, ist eine Zeit der Erholung mit reduzier-
Nerven, dem knöchernen Thorax und der Atemmus- ter Atemfrequenz und Atemtiefe besonders wichtig!
kulatur (7 Kap. 1, . Abb. 2.1).
z Die Atempumpe beeinträchtigende Faktoren
z Funktionsweise der Atempumpe Die Funktion der Atempumpe kann durch ver-
Das Atemzentrum gibt autonom die Impulse für schiedene Faktoren beeinträchtigt sein oder ganz
die zu leistende Atemarbeit. Die Atemarbeit wird ausfallen.
durch die gegenwärtige körperliche oder seelische
Belastung bestimmt. Ist man in einem entspann- z z Atemzentrum
ten ruhigen Zustand, so sind Atemtiefe/Atem- Das Atemzentrum kann durch Störungen des Atem-
zugvolumen und Atemfrequenz niedrig. Befin- antriebs ausfallen. Diese können z. B. durch Trau-
det man sich in einer körperlich oder seelisch mata, Blutungen oder Insulte des Gehirns oder
angestrengten Situation, so steigen Atemzugvo- dauerhafte hypoxische Hirnschädigungen bedingt
lumen und Atemfrequenz. Damit steigt auch das sein. Ebenso haben diverse Medikamente einen Ein-
Atemminutenvolumen. fluss auf das Atemzentrum: Opiate, Benzodiazepine,
Die Impulse über die zu leistende Atemarbeit Narkotika dämpfen das Atemzentrum.
werden über Nervenbahnen, auch Motoneurone
genannt, zu der Atemmuskulatur weitergeleitet. Der z z Motoneurone
N. phrenicus regt das Zwerchfell zur Kontraktion an. Eine Beeinträchtigung der Funktion der Nervenbah-
Entsprechende Nervenbahnen entlang der Rippen- nen kann durch vielzählige neuromuskuläre Erkran-
bögen regen die Zwischenrippenmuskeln zur Kon- kungen erfolgen. Die normale Überleitgeschwin-
traktion an. Durch Kontraktion der Atemmuskulatur digkeit von Nervenimpulsen beträgt ca. 100–120
(Zwerchfell und äußere Zwischenrippenmuskulatur Meter pro Sekunde. Ist z. B. die Myelinschicht
2.1 · Respiratorische Insuffizienz
33 2

. Abb. 2.1  Modell Atempumpe (eigene Darstellung, Bearbeitung: Isabel Guckes)

(Markscheide) der Nervenfasern degenerativ z z Alveolärer Unterdruck


erkrankt, so verringert sich die Überleitgeschwindig- Die Erzeugung eines alveolären Unterdrucks durch
keit. Ursachen eines Abbaus der Markscheide können die Atemmuskulatur führt zum Einströmen der Luft
sowohl entzündlich als auch autoimmun sein. in die Lunge. Deformitäten des Rumpfes oder des
Die Überleitung der nervalen Impulse auf die Thorax beeinträchtigen den alveolären Unterdruck.
Muskulatur erfolgt an den Synapsen (Endknöpfen) Die Atemmuskeln sind nicht direkt beteiligt, doch
der Nervenfasern. Dort werden Neurotransmit- kann durch die Deformation keine ausreichende
ter (Botenstoffe) in den synaptischen Spalt freige- Atemarbeit geleistet werden. Schwere Skoliosen,
setzt. Diese „docken“ an Rezeptoren der Muskelzel- Kyphoskoliosen, post-traumatische Thoraxdefor-
len an und leiten die Erregung weiter. Der Muskel mität sowie Morbus Bechterew sind einige Beispiele
kontrahiert. Auch hier können entzündliche oder für Thorakal-Restriktive Erkrankungen.
autoimmune Ursachen die Freisetzung der Neuro- Eine dauerhafte Überblähung des Thorax, die bei
transmitter behindern. Ebenso können die Rezep- einem Emphysem besteht, beeinträchtigt die Belüf-
toren inaktiviert werden, sodass Neurotransmitter tung ebenso wie die Erzeugung des zur Einatmung
nicht „andocken“ können (7 Kap. 16). Medikamen- notwendigen alveolären Unterdruckes. Eine vermin-
tös können Anästhetika die Reizweiterleitung beein- derte Atemmuskulatur erzeugt auf Dauer nicht genü-
trächtigen oder gar ganz unterbinden. gend Kraft für die Atmung. Menschen mit Obesitas
Hypoventilations-Syndrom (OHS) nehmen bis zur
z z Atemmuskulatur Adipositas an Körpergewicht zu, verlieren jedoch
Erfolgt keine Erregung der Muskulatur, unterbleibt Muskelmasse und damit die Kraft, alveolären Unter-
die Kontraktion. Es kann keine Atemarbeit stattfin- druck zu erzeugen.
den. Eine alleinige Erkrankung des Muskels, z. B. als
Muskeldystrophie oder Myositis, kann die Kontrak- z z Ventilation
tion unterbinden. Wie oben beschrieben wird die Das Ziel des Gesamtsystems Atempumpe ist das
Kontraktion ausbleiben, wenn die Transmitter nicht Einströmen von Luft in die Lunge, die Ventilation.
freigesetzt oder an Rezeptoren „andocken“ können. Eine Ventilationsstörung kann durch eine funktio-
An diesen Stellen setzen Muskelrelaxanzien an und nelle Verlegung der Atemwege erfolgen, z. B. durch
unterbinden eine Weiterleitung der Impulse. Tumore oder andere Verengungen der Atemwege.
34 Kapitel 2 · Indikationen und Ziele der Beatmung

Das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) behin- Ausdauer. Die muskuläre Belastung bedeutet eine
dert ebenfalls die Belüftung, die Ventilation. erhöhte Atemarbeit über die verfügbare Kraft und
Eine Störung der Belüftung/Ventilation ist die letzte Ausdauer hinaus. Normalerweise befinden sich
2 Konsequenz, falls ein oder mehrere Anteile des Systems Kapazität und Belastung in einem Gleichgewicht
Atempumpe beeinträchtigt sind oder ganz ausfallen. Es (. Abb. 2.2).
kann keine ausreichende Atemtiefe, kein ausreichendes Ist die Belastung höher als die Kapazität, schwin-
Atemzugvolumen aus eigener Kraft erzeugt werden. det das Gleichgewicht und dem Menschen droht die
Kann kein ausreichendes Atemzugvolumen (AZV) respiratorische Erschöpfung. Nimmt die Kapazität
erzeugt werden, ist das Abatmen von Kohlendioxid ab, ist die Belastung automatisch höher. In dem in
(CO2) gestört. Das führt zur Hyperkapnie. . Abb. 2.2 dargestellten Waagemodell wiegt die
Einen erhöhten CO2-Gehalt kann der Körper Belastung schwerer und die Kapazität leichter. Das
bis zu einem gewissen Grad tolerieren, jedoch nicht Resultat ist ein Ungleichgewicht.
dauerhaft. Normalerweise reagiert der Körper mit Ursachen des Ungleichgewichts sind:
verstärkter Atmung durch erhöhte Atemtiefe und a. Kapazitätsabnahme der Atempumpe:
erhöhter Atemfrequenz. Sind die kompensatorischen 44zentral
Möglichkeiten des Menschen erschöpft, so kann 44neuromuskulär
die notwendige erhöhte Atemarbeit nicht erbracht 44muskulär
werden. Der erhöhte CO2-Gehalt macht müde, trübt b. Zunahme der Atemlast:
das Bewusstsein, es resultiert ein CO2-Koma bzw. 44bronchiale Obstruktion
eine CO2-Narkose. 44Compliance- bzw. Dehnungsstörung der
Lunge
> Leitsymptom des Versagens der Atempumpe 44Compliancestörung der Thoraxwand
ist die Hyperkapnie (BGA: pCO2 > 55 mmHg). 44gesteigerte Ventilation
Dies führt zur ventilatorischen Insuffizienz,
zur Hyperkapnie und unbehandelt zur Belastungen resultieren auch aus sportlicher Akti-
Hypoxämie (BGA: pO2 < 55 mmHg). Das vität oder schwerer körperlicher Arbeit. Zur Erho-
ventilatorische Versagen (Insuffizienz) wird lung braucht der Mensch irgendwann eine Pause.
mit künstlicher Beatmung behandelt. Menschen mit zu großer Belastung der Atempumpe
benötigen ebenso eine Pause. Die Pause der Atem-
z Muskuläre Kapazität und Belastung arbeit ist die Apnoe (wörtlich: keine Luft, Atemstill-
Die muskuläre Kapazität beschreibt, was die Atem- stand) und kann nur mit Hilfe der künstlichen Beat-
muskulatur zu leisten in der Lage ist, die Kraft und mung behandelt werden.

. Abb. 2.2  Kapazität – Belastung


(eigene Darstellung, Bearbeitung:
Isabel Guckes)
2.1 · Respiratorische Insuffizienz
35 2
2.1.2 Versagen des pulmonalen Eine Verteilungsstörung liegt vor, wenn das Verhält-
Gasaustausches nis von alveolärer Ventilation und Perfusion gestört
ist (. Abb. 2.3).
Unter physiologischen Bedingungen befinden sich
Lungenbelüftung und Lungendurchblutung in einem
ausgeglichenen Verhältnis. Wichtig bei der Lungen- 2.1.3 Störung des pulmonalen
belüftung ist die alveoläre Ventilation. Das ist Luft, Gasaustausches
die tatsächlich in die Alveolen bei der Atmung ein-
strömt (7 Kap. 1). Bei einer alveolären Ventilation z Störungen der Ventilation: Hypoventilation
von ca. 4–5 Litern/Minute und einer Lungendurch- Hypoventilation bedeutet eine zu geringe Belüf-
blutung (Perfusion) von ca. 5 Litern/Minute findet tung der Alveolen. Der Patient atmet zu flach und
ein optimaler pulmonaler Gasaustausch statt. Die zu selten. Die Ursachen hierfür sind ganz unter-
Perfusion (Lungendurchblutung) ergibt sich aus dem schiedlich (. Tab. 2.1). Eine zu geringe Belüftung
Herz-Zeit-Volumen (HZV). resultiert unter künstlicher Beatmung häufig aus
Ein ausgeglichenes Verhältnis von Belüftung und einer Verlegung der Atemwege durch Schleim und
Durchblutung bleibt bei gesunden Menschen auch Sekrete.
im Zustand der körperlichen Belastung erhalten. Bei Störungen der Ventilation geht der Quo-
Die Atmung ist schneller und tiefer, das Herz schlägt tient aus alveolärer Ventilation und Perfusion gegen
schneller und kräftiger. Das Verhältnis von alveolä- Null.
rer Ventilation (Belüftung) und Perfusion (Durch-
blutung) ist als Quotient errechenbar: z Diffusionsstörungen
Die Diffusion des Sauerstoffs von der Alveole in
alveoläre Ventilation (4 l / min.) die Kapillare ist behindert, weil die Diffusions-
0, 8 =
Perfusion (5 l / min.)  strecke durch Verdickung der Membran verlän-
gert oder die Kontaktzeit der Erythrozyten für die
Abweichungen von diesem Quotienten bedeuten eine Aufsättigung des Blutes in den Kapillaren verkürzt
Beeinträchtigung des pulmonalen Gasaustausches. ist. Daraus resultiert eine Hypoxie. Die Diffusion
44Geht der Quotient gegen 0, so ist die Venti- von CO 2 ist noch nicht gestört, denn CO 2 kann
lation gestört. bis zu 20-mal schneller und damit auch leichter
44Geht der Quotient gegen unendlich, so ist die durch die Membranen von Alveolen und Kapilla-
Durchblutung gestört. ren diffundieren.

. Abb. 2.3  Verteilungsstörungen, links: gleichgewichtiges Durchblutungs- und Belüftungsverhältnis; Mitte: eingeschränkte
Belüftung, das erhöht den Shunt; rechts: eingeschränkte Durchblutung, das erhöht den Totraum (mit freundlicher
Genehmigung: Isabel Guckes)
36 Kapitel 2 · Indikationen und Ziele der Beatmung

. Tab. 2.1  Ursachen für Hypoventilation

– zentrale Atemdepression – durch Sedativa, Schädel-Hirn-Trauma


2 – schmerzbedingte Schonatmung – bei Thorax- oder Rippenserienfrakturen
– neuromuskuläre Störung – durch Muskelrelaxantien, Myasthenia gravis
– Obstruktion der Atemwege – durch Asthma, COPD, Lungenemphysem, Sekrete, Fremdkör-
per, Entzündungen, Bronchospasmus
– Restriktion der Atemwege – durch Lungengerüsterkrankungen (Fibrose, ARDS, Alveolitis)
– mechanische Begrenzung des Lungenvolumens – Zwerchfellhochstand, Pneumothorax, Pleuraerguss, schwerstes
Übergewicht

Auslösende Ursachen: Blut bleibt sauerstoffarm und vermischt sich mit dem
44Bindegewebe im Interstitium gesättigten arteriellen Blut. Es entsteht primär eine
44Verkürzung der Kontaktzeit Hypoxie und später eine Hyperkapnie. Der CO2-
44Fibrose, Sarkoidose Anstieg wird meist durch eine Tachypnoe (Steige-
44Emphysem bei COPD rung der Atemfrequenz) ausgeglichen.
44Blutungen/chronische Anämie Ein Shunt kann auch entstehen, wenn ein Teil der
Niedriger Blut-Hämoglobin (Hb) Alveolen noch durchblutet, aber nicht mehr belüftet
44Ansammlung von Flüssigkeit wird. Eine zu geringe Belüftung resultiert in Beat-
Lungenödem, pneumonische Infiltrate mungssituationen oft aus einer Verlegung der Atem-
wege durch Schleim und Sekrete. Das Blut, das die
z Störungen der Lungendurchblutung Lungenstrombahn passiert, kann somit nicht voll-
Eine verringerte Durchblutung resultiert aus einer ständig mit Sauerstoff gesättigt werden. Daraus resul-
Störung der Perfusion in der Lungenstrombahn. tiert eine globale Ateminsuffizienz mit Hypoxie und
Hierdurch werden auch die Kapillaren der Alveole Hyperkapnie.
schlecht durchblutet und der Gasaustausch, v. a. die Auslösende Ursachen:
Aufnahme von Sauerstoff, ist verzögert oder unter- 44Alveolarkollaps durch Atelektasen, Pneumo-
brochen, obwohl die Alveolen gut belüftet sind. Die thorax, Pleuraerguss
Luft nimmt nicht am Gasaustausch teil, damit steigt 44Alveolen mit Sekreten gefüllt, beim
auch der Totraum. Es entsteht primär eine Hypoxie Lungenödem, Pneumonie, Aspiration
und dann eine Hyperkapnie.
Ursachen der Störung der Lungendurchblutung: Ein Shuntvolumen von ca. 2–3 % erscheint unbe-
44Mikroembolien denklich: Bei 5 Liter HZV werden somit ca.
44Schwere Lungenembolie 100–150 ml Blut nicht mit Sauerstoff gesättigt. Steigt
44Kompression der Lungenkapillaren bei der Shuntanteil jedoch über 5–6 %, ist dies klinisch
Überblähung am Abfall einer Sauerstoffsättigung und am Sinken
44Verringerung des Kapillarbetts bei fibröser des pO2 in der BGA feststellbar.
Umstrukturierung des Lungengewebes

Bei Störungen der Perfusion geht der Quotient 2.1.4 Interaktion zwischen Lunge
aus alveolärer Ventilation und Perfusion gegen und Atempumpe
unendlich.
Eine Übersicht über die Interaktion zwischen Lunge
z Pulmonaler Rechts-Links-Shunt und Atempumpe gibt . Abb. 2.4.
Ein Shunt beschreibt die Menge Blut im Lungen- Leitsymptom des Versagens des pulmonalen
kreislauf, die nicht mit Sauerstoff gesättigt wird. Gasaustausches ist die Hypoxie/Hypoxämie. Lun-
Einige Blutgefäße umströmen die Alveole nicht. Das genparemchym-Erkrankungen führen zu Oxygenie-
Weiterführende Literatur
37 2
. Abb. 2.4  Schaubild Lunge –
Atempumpe (eigene Darstellung,
Bearbeitung: Isabel Guckes)

rungsstörungen und damit zu einer Hypoxämie/ 44zur Verhinderung oder Wiedereröffnung


Hypoxie. Der Sauerstoffmangel wird von den Men- von Atelektasen
schen als Luftnot wahrgenommen und sie versu- 44um weitere Schädigungen der Lunge gering
chen, diese durch vermehrte Atemarbeit auszuglei- zu halten
chen. Diese Hyperventilation kann zu einem Abfall 44Verminderung der Atemarbeit:
des pCO2 führen. Es steigt damit auch die Belastung, 44Überbrücken von Erschöpfungszuständen
was zum venitlatorischen Versagen und zur Hyper- des Patienten bei der Atmung
kapnie führen kann. Diese Form des pulmonalen 44Erholung einer erschöpften
Versagens wird mit einer Sauerstofftherapie behan- Atemhilfsmuskulatur
delt. Leitsymptom einer erkrankten Atempumpe ist 44Beseitigung der Atemnot
das ventilatorische Versagen mit Hyperkapnie. Dies
wird mit der künstlichen Beatmung behandelt. Weitere Ziele der Heimbeatmung:
44Verminderung der Anzahl bronchopulmonaler
>> Respiratorische Partialinsuffizienz: Infekte
beschreibt die Störung der Oxygenierung 44Verminderung des systemischen oder myokar-
und führt zum Abfall des pO2 → Hypoxie. dialen Sauerstoffbedarfs
44 Respiratorische Globalinsuffizienz: 44Verbessern der Schlafdauer und Schlafqualität
beschreibt die Störung der Ventilation und 44Maximieren der Lebensqualität
führt Anstieg des pCO2 und Abfall des pO2 44Verbessern des allgemeinen
→ Hyperkapnie und Hypoxie. Gesundheitszustandes
44Verlängern der Überlebenszeit!

2.2 Ziele der Beatmung


Weiterführende Literatur
Die Ziele der künstlichen Beatmung ergeben sich aus
Crieé CP, Laier-Groeneveld G, 1995. Die Atempumpe, Thieme
den Störungen von Ventilation und Gasaustausch. Verlag
Erreicht werden sollen: Larsen R, 2012. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fach-
44Sicherung des pulmonalen Gasaustausches: pflege, 8. vollständig überarb. Aufl., Springer Verlag
44ausreichende alveoläre Ventilation, d.h.: Matthys H, Seeger W, 2008. Klinische Pneumologie, 4. Aufl.,
Springer Verlag
44O2-Aufnahme soll verbessert werden
Rathgeber J (Hsg.), 2010. Grundlagen der maschinellen Beat-
44CO2-Elimination soll verbessert werden mung, Einführung in die Beatmung für Ärzte und Pflege-
44Erhöhung des Lungenvolumens: kräfte, Kapitel 1.8 Der alveolo-kapilläre Gasaustausch,
44durch individuell angepasste Wahl der S.37–48, Thieme Verlag
Volumengabe und der Beatmungsdrücke
44zur ausreichenden alveolären Ventilation
44zur Verbesserung der Compliance
(Dehnbarkeit der Lungen, 7 Kap. 26)
39 3

Krankheitslehre
Matthias Huhn

3.1 Grundlagen und Diagnostik von Atemstörungen – 40


3.1.1 Arten und Häufigkeit von häuslicher Beatmung – 40
3.1.2 Zentrale Atemregulation – 40
3.1.3 Atemwege – 41
3.1.4 Atemmechanik – 43
3.1.5 Lunge – 43
3.1.6 Gasaustausch – 44

3.2 Erkrankungen und Behandlung – 45


3.2.1 Hypoxischer Hirnschaden – 45
3.2.2 Schlaganfall – ischämischer Insult – 47
3.2.3 Querschnittlähmung – 48
3.2.4 Neuromuskuläre Erkrankungen (NME) – 50
3.2.5 COPD – 59
3.2.6 Obesitas Hypoventilationssyndrom (OHS) – 63
3.2.7 Thorakal restriktive Erkrankungen – 65

Weiterführende Literatur – 66

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_3
40 Kapitel 3 · Krankheitslehre

3.1 Grundlagen und Diagnostik von Atemzentrum am schnellsten, wesentlich langsamer


Atemstörungen auf einen Abfall des pH-Wertes oder des Partialdruck
O2 (. Abb. 3.1).
Viele Erkrankungen des Menschen können zu Die Bedeutung der zentralen unwillkürlichen
einer signifikanten chronischen Beeinflussung des Atemregulation durch den CO2-Partialdruck ver-
Atmungssystems führen. Diese Erkrankungen betref- deutlicht der Apnoetest, welcher als Teilbestandteil
3 fen die Störung der zentralen Atemregulation, der der Hirntoddiagnostik durchgeführt wird. Es kann
Atemwege, der Atemmechanik oder des pulmona- sekundär bei Nachweis des Ausfalls der zerebralen
len Gasaustausches. Durchblutung auf eine zentrale Apnoe geschlossen
werden. Der Apnoetest ist kein Bestandteil eines
üblichen klinischen Funktionstests.
3.1.1 Arten und Häufigkeit von
häuslicher Beatmung z Prüfung des Atemstillstandes
Der Apnoe-Test ist für die Feststellung des Hirntodes
Nach einer europäischen Erhebung aus dem Jahr obligatorisch (7 Exkurs „Hirntod“). Er kann wegen
2005 in 16 Ländern (Lloyd et al.) ergab sich für die der physiologischen Wirkungen der Hyperkapnie
häusliche Beatmung folgende Einteilung (. Tab. 3.1): erst als letzte klinische Untersuchung des Hirnfunk-
Erkrankungen, die zu einer Beatmungspflichtig- tionsausfalls durchgeführt werden.
keit führen können, betreffen die Störung: Ein zentraler Atemstillstand liegt vor, wenn
44der zentralen Atemregulation, bei bisher gesunden Menschen bei einem pCO2
44der Atemwege bzw. der Atemleitungen, 60 mmHg (8 kPa) keine Eigenatmung einsetzt. Die
44der Atemmechanik und Hyperkapnie von mindestens 60 mmHg (8 kPa) kann
44des pulmonalen Gasaustausches. nach einer O2-Gaswechselstörung entweder durch
Diskonnektion vom Respirator oder durch Hypo-
ventilation herbeigeführt werden. Eine hinreichende
3.1.2 Zentrale Atemregulation Oxygenierung ist durch intratracheale O2-Insuffla-
tion oder Beatmung mit 100 % O2 zu gewährleisten.
Die Zentrale der Atemregulation ist das Stammhirn Normalerweise beginnt der unwillkürliche
beziehungsweise das Atemzentrum im verlängerten Atemreflex bei gesunden Menschen, wenn der pCO2
Rückenmark (Medulla oblongata). Durch Messung Wert ansteigt. Unterbleibt das Einsetzen der Atmung
verschiedener Parameter, z. B. pH-Wert, Sauer- bei einem pCO2 größer als 60 mmHg (8 kPa), so ist
stoffpartialdruck und Kohlendioxidpartialdruck, von einer irreversiblen Schädigung des Atemzent-
wird unsere Atmung reguliert (7 Abschn. 1.4.3). Die rums auszugehen. Sind Menschen aufgrund einer
unwillkürliche Atmung wird primär durch die Kon- kardio-pulmonalen Erkrankung auf höhere pCO2-
zentration bzw. den Partialdruck CO2 gesteuert. Werte als 45 mmHg (6 kPa) angepasst, so kann der
Auf eine Erhöhung des CO2-Gehaltes reagiert das unwillkürliche Atemreflex auch einsetzen, wenn der

. Tab. 3.1  Häufigkeit häuslicher Beatmung

Europa Deutschland

Auftreten der außerklinischen Beatmung 6,6 Patienten/100.000 6,5 Patienten/100.000


Einwohner Einwohner
Patienten mit Lungen- und Atemwegserkrankungen inkl. 35,45 % 42 %
COPD
Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen 34,5 % 25 %
Patienten mit Thoraxdeformität und OHS 31 % 33 %
3.1 · Grundlagen und Diagnostik von Atemstörungen
41 3

. Abb. 3.1  Chemischer Atemantrieb (aus Schmidt et al. (Hrsg.). Physiologie des Menschen mit Pathophysiologie, 31.,
überarbeitete und aktualisierte Auflage, Springer 2010, Abb. 33.8, S. 736 Atmung)

Wert deutlich über 60 mmHg (8 kPa) ansteigt. Auch ca. 2–2,5 cm. Die Stamm- und Lappenbronchien
hier ist bei einem Nichteinsetzen des Atemreflexes haben einen Durchmesser von ca. 8–12 mm. Je
von einer irreversiblen Schädigung des Atemzent- weiter sich das Bronchialsystem aufzweigt (insge-
rums auszugehen. samt bis zu 23 Mal), umso kleiner wird der Durch-
messer der Bronchiolen. Die terminalen Bronchio-
Hirntod len weisen nur noch einen Durchmesser von weniger
Insbesondere bei der abschließenden Hirntoddiagnostik wird
als allerletzte Überprüfung des unwillkürlichen Atemreflexes
als 1 mm auf, die darauffolgenden Bronchiolen
ein Anstieg des CO2-Gehaltes durch einen Apnoe-Test provo- und Alveolargänge sogar nur noch 0,4–0,01 mm
ziert. Der Hirntod wird definiert als Zustand der irreversibel (7 Abschn. 1.2.3).
erloschenen Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns Physiologisch ist eine leichte Ausdehnung der
und des Hirnstamms. Dabei kann durch kontrollierte Beat-
Durchmesser bei der Einatmung. Somit strömt Luft
mung die Herz- und Kreislauffunktion noch künstlich auf-
rechterhalten werden.
gut während der Inspiration in die Lunge. Bei der
Ausatmung verengen sich die Atemwege ein wenig,
Alle physiologischen und pathophysiologischen die Ausatmung im Ruhezustand dauert etwa doppelt
Änderungen der Atmung werden nicht erst durch so lang wie die Einatmung. Sie bleiben jedoch gesi-
den Kohlendioxidpartialdruck gesteuert, sondern chert offen.
sind willkürlich und unwillkürlich änderbar z. B. Bei Atemwegserkrankungen können die Durch-
durch Emotionen, Muskelaktivität, Berührungen, messer der Atemwege akut oder chronisch verengt
Schmerzen, Entzündungen und Temperatur. sein, so dass sowohl die Inspiration als auch die
Exspiration erschwert sind (. Tab. 3.2).

3.1.3 Atemwege z Diagnostik


44Anamnese: Wann, warum und wo tritt Luftnot
Als Atemwege werden „statische“, anatomisch vor- auf? Wodurch wird sie besser?
gegebene Räume bezeichnet. Durch diese kann 44Auskultation: Deutlich akustische Zeichen sind
Ein- und Ausatmungsluft strömen. Die Atemwege Atemgeräusche, sog. inspiratorischer und/oder
werden in obere und untere unterteilt. Die oberen exspiratorischer Stridor.
Atemwege beginnen an der Körperaußengrenze von 44Bodyplethysmografie: Mit Hilfe der Bodyplet-
Nase und Mund. Sie setzen sich fort über Rachen hysmografie werden alle Lungenvolumina
und Kehlkopf zur Trachea. An dieser beginnen die ermittelt, stationäres System (7 Abschn. 1.4.5
unteren Atemwege, sie hat einen Durchmesser von und Abb. 1.17).
42 Kapitel 3 · Krankheitslehre

. Tab. 3.2  Ursachen einer unteren Atemwegsverengung

Akute Entzündungen der Atemwege (Bronchitis) Mit Schleimhautschwellung und vermehrter


Sekretproduktion
Akute Verengung der Atemwege (Obstruktion bei Verengung der Atemwege durch Verkrampfung der Bron-
Asthma bronchiale) chialmuskulatur bei gleichzeitiger Schleimhautschwellung
3 und vermehrter Sekretproduktion.
Chronische Verengung der Atemwege (exspiratorischer Verengung der Atemwege bei der Exspiration. Kleine und
Kollaps der Atemwege bei COPD) kleinste Atemwege kollabieren zu Beginn und während
der Ausatmung.

44Spirometrie: Mit Hilfe der Spirometrie können Asthma bronchiale auftreten kann. Sowohl die
Teilvolumina ermittelt werden, transportables Einatem- als auch die Ausatemkurve sind kleiner
System. als die Referenzkurve. Das deutet auf eine perma-
44Lungenfunktionsprüfung (. Abb. 3.2) nente Luftflussstörung hin. Man kann ebenso einen
inspiratorischen wie einen exspiratorischen Stridor
. Abb. 3.2 zeigt links einen normalen Befund einer hören.
Lungenfunktionsprüfung. Die Graphik zeigt das Ver- Die dritte Darstellung von links zeigt eine typi-
hältnis von Atemzugvolumen (horizontale Achse) sche Ventilationsstörung, die z. B. bei Lungenfibrose
und der Luftflussgeschwindigkeit, dem Flow (ver- oder mechanischer Atembehinderung (schweres
tikale Achse). Es entsteht eine sog. Flow-Volu- Übergewicht, Thorax-Rumpf-Erkrankungen) auf-
men-Kurve. Ein Patient der untersucht wird, muss tritt. Hier ist die Kurve in Verhältnis zur Referenz
maximal einatmen und dann mit voller Kraft schnell kleiner und enger. Das ist charakteristisch für eine
ausatmen. Bei der maximalen Einatmung ergibt sich restriktive Belüftungsstörung, bei der die Gasaus-
ein typischer Halbkreis, der unterhalb der Volumen- tauschfläche verringert oder verkleinert ist. Es gibt in
achse dargestellt wird. Bei der maximalen Ausatmung der Abbildung keinen Hinweis auf eine Verengung/
wird eine typische Kurve oberhalb der Volumenachse Obstruktion. Diese kann jedoch bei restriktiven Ven-
angezeigt. Zu Beginn der Ausatmung mit maxima- tilationsstörungen ebenfalls auftreten.
ler Kraft erfolgt eine rasante Steigerung des Luftflus- Die Darstellung ganz rechts zeigt ebenfalls eine
ses. Der Flow steigt zuerst schnell nach oben, bis ein Verengung der Atemwege, wie sie typischerweise bei
Maximum erreicht ist. Diese Kurve fällt im Verlauf der COPD mit Lungenemphysem auftritt. Sowohl
der weiteren Ausatmung nach rechts hin stetig ab. Sie die Einatem- als auch die Ausatemkurve sind kleiner
verläuft dezelerierend (ständig abnehmend). als die Referenzkurve. Bei der Ausatemkurve tritt
In der zweiten Darstellung von links ist eine zusätzlich ein charakteristischer Knick auf, der als
Verengung der Atemwege dargestellt, wie sie beim Emphysemknick beschrieben wird. Dieser ist ein

. Abb. 3.2  Lungenfunktionsprüfung (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. med. Wagner)
3.1 · Grundlagen und Diagnostik von Atemstörungen
43 3
Hinweis auf den raschen Kollaps der Atemwege bei Hypoventilationen sind Hinweise auf eine gestörte
der Ausatmung. Atemmuskelkraft unterschiedlichster Ursache.

> Obstruktion = Verengung der Atemwege → z z Zwerchfelldurchleuchtung/


behinderter Atemfluss. Restriktion = Zwerchfellultraschall
Verringerung oder Verkleinerung der Die Zwerchfelle sind die wichtigsten Muskeln zur
Gasaustauschfläche durch Ausdehnungs- Lungenentfaltung bei der Inspiration. Sie werden
behinderung der Lunge → limitierter aktiviert durch die paarigen Phrenikusnerven. Ver-
Atemfluss. Beides führt zu Belüftungs- bzw. schiedenste Erkrankungen führen einseitig oder
Ventilationsstörungen. beidseitig zur Störung, Behinderung der Zwerch-
fellkontraktion. Dadurch kann eine Ateminsuffi-
zienz verursacht werden. Zur Objektivierung einer
3.1.4 Atemmechanik Zwerchfelldysfunktion kann eine röntgenologische
Durchleuchtung der Zwerchfellbeweglichkeit in In-
7 Abschn. 1.4.5 beschreibt die Atemmechanik als und Exspiration erfolgen. Strahlungsexpositionsfrei
die Zusammenhänge, durch deren Zusammenspiel kann diese Untersuchung mit Ultraschall durchge-
Luft bei der Atmung in die Lunge aufgenommen und führt werden. Die Ergebnisse sollten im Kontext mit
abgegeben wird. Sie ist zusammengesetzt aus den der Bodyplethysmografieuntersuchung bewertet
messbaren Parametern Atemfrequenz und Atem- werden.
zugvolumen. Daraus resultiert das Atemminuten-
volumen (7 Tab. 1.4).
Voraussetzung für eine funktionierende Atmung 3.1.5 Lunge
ist eine gesunde „Atempumpe“. Störungen der
Atempumpe resultieren aus einem Ausfall der Das Gesamtorgan Lunge ist sowohl an der Atem-
Nerven, die die Atemmuskulatur anregen, aus einer gasleitung durch das Bronchialsystem beteiligt, im
Erkrankung der Atemmuskeln selbst, aus einer Besonderen und ausschließlich aber für den Gas-
Deformität des Brutkorbes oder einer Strukturstö- austausch am Lungenparenchym, der alveolokapil-
rung der Lunge, sodass die Atemarbeit erschwert lären Membran verantwortlich. Das Gesamtsystem
oder nur unzureichend ist oder gar nicht mehr Lunge kann durch unterschiedlichste eigene, vasku-
geleistet werden kann. läre, pleurale, abdominale und Thoraxwanderkran-
kungen so beeinflusst sein, dass Ventilations- und
z Diagnostik Gasaustauschfunktionen einzeln oder gemeinsam
behindert sind. Die stellenweise komplexe Überlap-
z z Kapnometrie/Kapnografie pung der Fehlfunktionen benötigt eine erfahrene
Unter Kapnometrie wird die Messung und grafische, pneumologische Kenntnis, um eine Erklärung für
numerische Darstellung der CO2-Konzentration eine chronische Ateminsuffizienz und deren Prog-
in der Ausatemluft bezeichnet. Diese erfolgt im nose zu geben.
intensivmedizinischen Bereich bei jeder Exspira-
tion. Kapnografie bezeichnet die Darstellung der z Diagnostik
CO2-Konzentration im gesamten Atemzyklus. Die
CO2-Konzentration in der Ausatemluft ist ein Maß z z Radiologische Diagnostik (Thoraxröntgen,
für die CO2-Konzentration des Blutes. Diese steht Lungencomputertomografie)
in direktem Zusammenhang mit der Atemzug- Bei Verdacht auf Vorliegen einer Lungengewebser-
tiefe. Eine Hypokapnie ist Hinweis auf eine Hyper- krankung erfolgt die Visualisierung zunächst mit
ventilation (unangepasst zu schnelle Atmung), eine einem Röntgen der Thoraxorgane. In diesem sind
Hyperkapnie vereinbar mit einer Hypoventilation. Makroeffekte der wichtigsten Lungenerkrankungen
44 Kapitel 3 · Krankheitslehre

(Pneumonie, Emphysem, Pleuraschwarte, Lungen- Lungenbelüftung und Lungendurchblutung


fibrosen) nachweisbar. Der zeitgemäße Standard zur stehen in einem spezifischen Gleichgewicht (7 Abschn.
Beurteilung spezieller Lungenstruktur- und Gefäß- 2.1.2). Ist dieses Gleichgewicht gestört, so resultieren
erkrankungen ist die Computertomografie, Schnitt- daraus Änderungen einzelner oder beider Gase.
bilddiagnostik, mit hochauflösenden Formaten.
Durch spezifische Lungenstrukturänderungsmus- z Diagnostik
3 ter kann auf das Vorliegen einzelner Krankheitsen- 44Messung der Sauerstoffsättigung (7 Kap. 17)
titäten geschlossen werden. 44BGA (7 Kap. 27)
44Messung der Diffusionskapazität (TLCO/VA)
z z Bronchoskopie
Die Spiegelung der Lungenwege wird durchgeführt z z Diffusionskapazität
in starrer und flexibler Technik. Sie ist essentiell zur Diese Messung wird durchgeführt zur Beurteilung
Klärung von Lungenstrukturerkrankungen (Lungen- der Schwere von Lungengewebserkrankungen.
fibrosen, benignen und malignen Raumforderun- Gemessen wird der sog. Transferfaktor für Kohlen-
gen). Dafür erfolgt eine Oberflächenspülung der monoxid (TLCO). Sauerstoff wandert bzw. diffun-
kleinen Atemwege und des Alveolenraumes (BAL). diert durch die Membranen zwischen den Alveolen
Die qualitative und quantitative Änderung spezifi- und den Kapillaren (alveolokapilläre Membran). Das
scher Zellpopulationen ist Kennzeichen von intersti- Molekül Kohlenmonoxid (CO) diffundiert ähnlich
tiellen Lungenerkrankungen. Parallel erfolgen in der wie Sauerstoff und wird daher alternativ eingesetzt,
gleichen Untersuchung Lungenbiopsien für histolo- da es gemessen werden kann. Im Test wird der Atem-
gische und zytologische Untersuchungen. Außerdem luft 0,3 % CO und Helium zugeführt. Mit Helium
werden Sekretanalysen für mikrobiologische Unter- wird das Alveolarvolumen (VA) bestimmt. Im Test
suchungen durchgeführt. wird der Luft 10 % Helium zugeführt. Beide Werte,
TLCO und VA können in ein rechnerisches Verhält-
z z Thorakoskopie nis gesetzt werden, man erhält den sog. Transferko-
Eine Vielzahl von Erkrankungen äußert sich in Ver- effizient (TLCO/VA).
änderungen nahe oder an der Lungenoberfläche. Messmethode: Ein Patient wird aufgefordert,
Diese sind zugänglich durch eine Spiegelung des maximal einzuatmen und für 10 Sekunden die Luft
Pleuraraumes für Inspektion und Gewebsentnahme. anzuhalten und erst danach wieder auszuatmen. Das
eingeatmete Gasgemisch enthält die o. g. 0,3 % CO
und 10 % Helium. Die ausgeatmeten Mengen können
3.1.6 Gasaustausch ebenfalls gemessen werden.
Interpretation: Je kleiner die ausgeatmete Menge
Der Gasaustausch ist die gegensätzliche Diffusion der an CO ist, desto besser kann CO durch die alveoloka-
Gase Sauerstoff und Kohlendioxid durch die alveo- pilläre Membran in den Lungen- und Körperkreis-
lokapilläre Membranen im funktionalen Lungenge- lauf diffundieren. Je größer die ausgeatmete Menge
webe. Die Diffusion geschieht passiv durch die Par- an CO ist, desto geringer ist die Durchlässigkeit bzw.
tialdruckdifferenzen der Gase an dieser Membran. Permeabilität auch für Sauerstoff O2.
Bezogen auf den Sauerstoff ist in der Alveole ein Sinkt die TLCO, spricht man von einer verminder-
höherer Druck als in den Kapillaren, daher wandert ten Diffusionskapazität. Die Oxygenierungsfähigkeit
(diffundiert) Sauerstoff von der Alveole hin zum Blut. ist vermindert und führt zum Sauerstoffmangel, zur
Sauerstoff wird ans Hämoglobin gebunden und vom Hypoxämie. Sinkt gleichzeitig das Verhältnis TLCO/
Blut weiter zu den Körperzellen transportiert. Koh- VA, handelt es sich um eine echte Diffusionsstörung,
lendioxid weist einen höheren Druck in den Kapil- wie sie bei Lungengewebserkrankungen auftritt, z. B.
laren auf als in der Alveole, daher diffundiert Koh- bei Pneumonie, Lungenödem oder Lungenfibrose.
lendioxid vom Blut in die Alveole. So kann CO2 mit Sinkt nur die TLCO, aber das Verhältnis TLCO/
jeder Ausatmung aus dem Körper entfernt werden. VA bleibt gleich, geht man von einer Verteilungsstö-
Der physiologische Gasaustausch setzt eine spezifi- rung aus, bei der die Belüftung bzw. die Ventilation
sche Lungendurchblutung voraus. gestört ist.
3.2 · Erkrankungen und Behandlung
45 3
Fazit Sauerstoffvorrat im Hirn und nach ca. 5 Minuten
Das respiratorische System wird als sog. 2-Kom- sind die anderen Energiereserven, Glukose und ATP
partiment-System definiert. Bei Störungen der Re- (Adenosintriphosphat), vollständig aufgebraucht.
spiration ist die Lunge erkrankt mit der Folge des Nach einer vollständigen Unterbrechung der Blut-
Sauerstoffmangels (Hypoxie). Treten Störungen der und damit der Sauerstoffzufuhr tritt bereits nach
Ventilation auf, so ist die Atemluftbewegung nicht wenigen Sekunden eine Bewusstlosigkeit ein und
gewährleistet (. Tab. 3.3). Betroffene Strukturen nach 3–6 Minuten irreversible Schädigungen und
sind das Atemzentrum, die Nerven, die die Atem- Zelluntergänge auf.
muskulatur des Thorax bewegen. Folge ist eine Die häufigsten zerebralen Durchblutungsstörun-
Hyperkapnie. gen führen nur zu lokalisierten peripheren Hirnde-
fekten mit manigfaltigen Defektsyndromen z. B.
des motorischen oder sensiblen Leitungssystems.
3.2 Erkrankungen und Behandlung Das sich hieraus ergebende Krankheitsbild wird
als hypoxische Hirnschädigung bzw. als postan-
Bevor eine außerklinische Beatmung eingeleitet oxische Enzephalopathie (Erkrankung des Hirns
wird, müssen Grundsatzfragen geklärt werden: nach Sauerstoffmangel) bezeichnet. In der Regel ist
44Liegt ein chronisches Krankheitsbild vor, das Atmungsregulationssystem des Hirnstamms
welches die Atmung beeinträchtigt? nicht mit chronischen Ausfällen betroffen (außer
44Welcher Anteil der Atmung ist gestört, Basilaristhrombose).
die Atemregulation, die Atemwege bzw. Ursache einer schwersten generalisierten Durch-
Atemleitungen, die Atemmechanik oder der blutungsstörung des gesamten ZNS ist zumeist ein
Gasaustausch? Kreislaufstillstand durch verschiedene Formen
des Pumpversagens des Herzens. Trotz durchge-
führter kardiopulmonaler Reanimationsmaßnah-
3.2.1 Hypoxischer Hirnschaden men können schwerste neurologische Folgeschä-
den bleiben. Ähnliche generalisierte hypoxische
Das Gehirn hat von allen Organen den höchsten Zustände des ZNS treten durch eine plötzliche Atem-
Sauerstoffbedarf. Ca. 20 % des Tagesenergiebedarfs wegverlegung beim Ertrinken, Bolusaspiration,
benötigt das Gehirn. Das Hirn hat eine durchschnitt- Schwellung des Kehlkopfes bei Insektenstich oder
liche Durchblutung von 50 ml Blut pro 100 g Hirn- generalisierte Atemwegsobstruktion beim Status
gewebe. Es benötigt fast ausschließlich Glukose als asthmaticus auf.
Energiestoff, ca. 115 g Glukose pro Tag bzw. 5,3 g Verbleibt eine irreversible ZNS-Schädigung mit
Glukose/100 g Hirngewebe pro Minute. Das Gehirn Ausfall der Großhirnfunktion, wird dies als „Apal-
hat nur minimale Energiereserven. Es ist daher auf lisches Syndrom“ bezeichnet. Hirnstammzentren
einen ständigen Blutzustrom angewiesen. Nach können noch basale lebenserhaltende Funktionen
ca. 20 Sekunden ohne Durchblutung versiegt der regulieren, also den Kreislauf und den Stoffwechsel,
die Atmung jedoch nicht immer zuverlässig.
. Tab. 3.3  Respiratorisches System

Respiration Ventilation Anoxie oder Asphyxie


Durch Anoxie und Asphyxie entstehen verschie-
Funktion Gasaustausch Atemluftbewegung dene Arten von Organsauerstoffmangelsituatio-
Organ Lunge Atemzentrum nen. Die Anoxie bezeichnet den Erstickungstod. Es
Nerven besteht eine ungenügende Sauerstoffkonzentration
Atemmuskulatur in der Einatemluft. Dies führt zu einem sekundä-
Thorax ren Herz-Kreislauf-Stillstand mit Gewebehypoxie.
Die Asphyxie bezeichnet einen primären Kreis-
Hauptpara- Sauerstoff Kohlendioxid
meter laufstillstand mit sekundärem Atemstillstand sowie
Organsauerstoffmangel.
46 Kapitel 3 · Krankheitslehre

In beiden Situationen werden CO2, Kohlensäure beschrieben. Dabei müssen nicht notwendigerweise
und andere saure Stoffwechselprodukte angereichert. alle Phasen nacheinander durchlaufen werden. Die
Statistisch ist die Asphyxie die häufigste Form des Behandlung richtet sich nach dem Genesungszu-
Sauerstoffmangels im Hirn. Es entsteht dadurch stand und den wiedererlangten Fähigkeiten des
eine Azidose (Übersäuerung). Diese Übersäue- Betroffenen, welche Phase genutzt und welche über-
rung schädigt die Nerven, Nervenmembranen und sprungen wird (. Tab. 3.4).
3 die Wände der Kapillaren. Dadurch bricht die Blut-
Hirn-Schranke zusammen, Wasser tritt ins intersti-
tielle Hirngewebe ein und es entsteht ein Hirnödem. Klinik
Die Hirnschwellung wiederum verringert die Hirn- Seit dem Jahr 1994 veröffentlichte eine Arbeits-
perfusion, es kommt zur sekundären Ischämie. gruppe, die Multi-Society Task Force on PVS, eine
genauere Unterscheidung der Klinik des Wachkomas
(engl. PVS). Es wird unterschieden in
Wachkoma 44„persistent vegetative state“, eine teilweise
Rehabilitationsphasenmodell rückbildungsfähige Hirnschädigung und
Der typische Verlauf der Behandlung für Schwerst- 44„permanent vegetative state“, eine dauerhaft
Schädel-Hirnverletzte wird in einem Phasenmodell irreversible Hirnschädigung.

. Tab. 3.4  Reha-Phasenmodell

Phase A Akutbehandlung Neurologische neurochirurgische, internistische Klinik (Intensivstation)


Phase B Frührehabilita- Der Patient ist inkontinent, künstlich ernährt, intensivmedizinische Behandlungs-
tion mit noch möglichkeiten sollten noch vorgehalten werden. Durch umfangreiche rehabilitative
meist schweren Maßnahmen (Behandlungspflege, Therapien) soll eine Besserung des Bewusstseins-
Bewusstseinsstö- zustandes und die Herstellung der Mitarbeit des Komapatienten an den Therapien
rungen erreicht werden. Aufnahmekriterien: Nicht mehr dauerbeatmungspflichtig, kreislauf-
stabil, Verletzungen versorgt, Knochenbrüche übungsstabil. Kein Hirndruck.
Phase C Weiterführende Der Patient kann in der Therapie bereits mitarbeiten, muss aber noch mit hohem
Rehabilitation pflegerischem Aufwand betreut werden. Durch umfangreiche Reha-Maßnahmen
soll die Teilmobilisierung erreicht werden.
Phase D Medizinische Tritt nach Abschluss der Frühmobilisierung ein und stellt die medizinische Reha-
Rehabilitation bilitation im bisherigen Sinne dar. Hier ist die Rentenversicherung der zuständige
Leistungsträger, bzw. die Unfall- oder Krankenversicherung (bei besonderen ver-
sicherungsrechtlichen Voraussetzungen).
Phase E Nachgehende Hier geht es insbesondere bei den Behandlungszielen um die Sicherung des
Rehabilitation und medizinischen Behandlungserfolges, bzw. um Vorbeugung oder Besserung einer
berufliche Reha Behinderung (bzw. Verhütung), von deren Verschlimmerung sowie Vermeidung oder
Minderung von Pflegebedürftigkeit und um die berufliche Wiedereingliederung (1.
oder 2. Arbeitsmarkt) sowie die soziale und häusliche Wiedereingliederung.
Phase F Aktivierende Trotz aller medizinischen und rehabilitativen Bemühungen in der Akutbehandlung
Rehabilitation und in den nachfolgenden Behandlungsphasen (meist schon nach Phase B) bleiben
bei einer Reihe von neurologischen Patienten schwerste Schädigungen bestehen,
vom Apallischen Syndrom bis zu verschiedenen Graden von Fähigkeitsstörungen
(oft auch mit Mehrfachbehinderungen). Diese Reha-Phase ist auf Langzeit angelegt.
Ein Patient im Wachkoma muss von der Pflegekasse in Stufe 3+ (Härtefall) eingestuft
sein. Die Behandlung wird zu Hause (70%!), in Fachpflege Einrichtungen und auch in
Seniorenheimen geleistet.

Quelle: http://www.schaedel-hirnpatienten.de/unterstuetzen/rehabilitation/das-phasenmodell/phasenmodell.pdf,
Recherche 29.02.2016
3.2 · Erkrankungen und Behandlung
47 3
Im Rahmen dieser Unterscheidung wurden zudem Ursachen
klinische Kriterien für das Wachkoma definiert: Die häufigste Ursache des Schlaganfalls ist bei 80 %
44Vollständiger Verlust des Bewusstseins über aller Patienten der ischämische Hirninfarkt. Hierbei
sich selbst oder die Umwelt und über die ist eine Hirnarterie durch einen Thrombus oder einen
Fähigkeit, zu kommunizieren Embolus verlegt. Die Durchblutung in den betrof-
44Verlust der Fähigkeit zu willkürlichen oder fenen Hirnarealen ist unterbrochen. Das führt zu
sinnvollen Verhaltensänderungen infolge einem Funktionsverlust und ggf. zu einem Abster-
externer Stimulation ben von Hirngewebe. Bei etwa 15 % der Patienten
44Verlust von Sprachverständnis und Sprach- tritt eine Hirnblutung durch rupturierte arterielle
produktion (Aphasie) Gefäße auf. Das Blut dringt dann in das umgebende
44Harnblasen- bzw. Darminkontinenz Hirngewebe ein. Ca. 5 % der Schlaganfälle haben ihre
44Gestörter Schlaf-, Wachrhythmus Ursache in der Subarachnoidalblutung. Hierbei tritt
44Weitgehend erhaltene hirnstammgezogene, Blut in den Liquorraum ein und verdrängt das Hirn,
spinale, hypothalamische und autonome sodass es „eingequetscht“ wird (. Abb. 3.3, . Tab. 3.5).
Reflexe

Klinik und Symptome


Beatmung bei hypoxischem Da unterschiedliche Hirnareale betroffen sein
Hirnschaden können, ist das klinische Erscheinungsbild nicht ein-
Ist die Hirnschädigung gravierend, kann die Atmung heitlich. Typische Anfangsanzeichen sind:
akut beeinträchtigt sein. Bei der Entscheidung, wie 44Plötzlich auftretender Kopfschmerz
beatmet wird, muss geklärt sein, welcher Anteil der 44Gangunsicherheit mit evtl. begleitendem Sturz
Atmung gestört ist (Atemregulation, Atemwege 44Plötzlich auftretende Lähmungserscheinungen
bzw. -leitung, Atemmechanik und Gasaustausch). in einer Körperhälfte (Hemiplegie)
In diesem Fall ist die Atemregulation betroffen. Alle 44Plötzlich auftretender Schwindel
anderen Anteile sind nicht beeinträchtigt. 44Plötzliche Gefühlsstörungen einer Körperhälfte
44Sprach- oder Sprechstörungen (Aphasie,
> Die Behandlung erfolgt durch kontrollierte Dysarthrie)
Beatmung, bei der es eine vollständige 44Schluckstörungen
Übernahme der Atemzüge gibt, in der Regel
ohne Sauerstoffgabe (Gasaustausch ist Dauern die Symptome nur einige Minuten bis maximal
meistens nicht gestört). 24 Stunden an, so nennt man es „transitorisch ischä-
mische Attacke“ – TIA. Die Beschwerden nach einem
Schlaganfall hängen davon ab, welche Gefäße und
Gehirnareale betroffen sind (7 Abschn. 1.5.1).
3.2.2 Schlaganfall – ischämischer
Insult
Beatmung bei Schlaganfall
Bei einem Schlaganfall handelt es sich um eine Ist der Schlaganfall gravierend, kann die Atmung
Durchblutungsstörung des Gehirns, die zu einer beeinträchtigt sein. Eine chronische Beeinflussung
mangelnden Blut- und Sauerstoffversorgung führt. der Atmung tritt nur bei einer schwersten generali-
Es ist in akutes Ereignis, das als Notfall anzusehen sierten Durchblutungsstörung (Kreislaufstillstand)
ist und die betroffenen Patienten sollten in speziali- auf. Bei der Entscheidung, wie beatmet wird, muss
sierten Schlaganfallstationen, sog. „stroke units“ ver- geklärt sein, welcher Anteil der Atmung gestört ist
sorgt werden. Dadurch kann die Sterblichkeit und (Atemregulation, Atemwege bzw. -leitung, Atem-
die vollständige Abhängigkeit von einer Versorgung mechanik oder Gasaustausch. In diesem Fall ist die
in Pflegeheimen oder in der häuslichen Pflege redu- Atemregulation gestört. Alle anderen Anteile sind
ziert werden. nicht beeinträchtigt.
48 Kapitel 3 · Krankheitslehre

Durchblutungs- Blutung
störung

Thrombus Verletzung

angeschwemmter
Imbolus Halsarterie

. Abb. 3.3  Durchblutungsstörungen des Hirns (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)

. Tab. 3.5  Durchblutungsstörungen des Hirns

Betroffenes Gefäß Beschwerden

Arteria cerebri anterior Halbseitenlähmung bzw. Hemiparese, v. a. beinbetont auf der Gegenseite
Arteria cerebri media Halbseitenlähmung bzw. Hemiparese, v. a. gesichts- und armbetont auf der Gegenseite
mit einhergehenden Gesichtsfeldstörungen und Sprachstörungen (Aphasie)
Arteria cerebri posterior Halbseitige Sehstörungen mit Einschränkungen des Gesichtsfeldes auf der Gegenseite
Arteria vertebralis Störung der Bewegungsabläufe (Ataxie), Gefühlsstörungen, Schluckstörungen, Schwin-
del mit Übelkeit und Erbrechen, herabhängendes Augenlid mit Verengung der Pupille
(Horner-Syndrom), Störung der Sprechmotorik (Dysarthrie).
Arteria basilaris Lähmung beider Arme und Beine, Gefühlsstörungen am gesamten Körper, Schluckstö-
rungen, Störungen der Atmung, Störungen des Bewusstseins
Die Basilaristhrombose stellt die schwerste Form des Schlaganfalls dar und führt
zu Ischämien des Stammhirns, des Kleinhirns und weiterer Hirnareale, sie hat eine
schlechte Prognose mit hoher Sterblichkeit der Patienten

> Die Behandlung erfolgt durch kontrollierte Rückenmarks in unterschiedlichem Maß unterbro-
Beatmung, bei der es eine vollständige chen, sodass eine Weiterleitung von motorischen
Übernahme der Atemzüge und Impulsen des Gehirns zu den Erfolgsorganen nicht
Atemfrequenz gibt, in der Regel ohne mehr möglich ist. Ebenso können sensorische Ner-
Sauerstoffgabe (Gasaustausch ist meistens venbahnen unterbrochen werden, sodass keine
nicht gestört). Rückmeldungen mehr zum Gehirn erfolgt.

3.2.3 Querschnittlähmung Ursachen und Häufigkeit


Häufigste Ursache der Rückenmarksschädigung
Bei einer Querschnittslähmung wird das Rücken- (Läsion) sind Verletzungen durch Unfälle beim
mark geschädigt. Dabei werden Nervenbahnen des Sport, Verkehr, bei der Arbeit oder im Haushalt.
3.2 · Erkrankungen und Behandlung
49 3
Wesentlich seltener sind nichttraumatische Schä- 44Je nach Läsionshöhe können auch Inter-
digungen durch Tumore oder Entzündungen. In kostalnerven betroffen sein, die die Atmung
Deutschland gibt es pro Jahr ca. 1500 neu aufgetre- beeinträchtigt.
tenen Querschnittslähmungen. Davon sind etwa 2/3 44Unterhalb des Thoraxmarks ist die
traumatischer Genese. Eine Paraplegie (Lähmung Atmung nicht betroffen und es gibt keine
des unteren Körpers, Bauch, Hüfte, Beine, Füße) Beatmungsnotwendigkeit
ist mit ca. 60 % häufiger als die Tetraplegie (40 %)
(Lähmung auch der Arme, Finger und der Atmung) Die Tetraplegie wird durch Schädigungen auf
(Kaps 2004). Höhe des unteren Zervikalmarks verursacht. Die
Schwere der Lähmung ist abhängig von der Höhe
der Rückenmarksschädigung:
Klinik und Symptome 44Schädigung unterhalb von C8: Atmung
Die Symptome sind sehr variabel, da entweder iso- ist möglich, da der N. phrenicus intakt ist,
liert oder kombiniert motorische, sensible und auto- jedoch sind die Interkostalnerven schon jetzt
nome Funktionen betroffen sind. Die typischen betroffen, das erschwert die Atmung; möglich
Merkmale können unterschieden werden als: sind Bewegungen der Schultern, der Arme, der
44Motorische Störungen, dabei treten initial Hände und der Finger
schlaffe Lähmungen, später dann spastische 44Schädigung unterhalb C7: Atmung und
Lähmungen als Para- oder Tetraplegie auf. Bewegung der Schultern und der Arme und
44Sensible Störungen mit verminderter oder Hände ist möglich, die Fingerbeweglichkeit ist
ausbleibender Gefühlsstörung (Hyp- oder eingeschränkt
Anästhesie) und mit verminderter oder 44Schädigung unterhalb C6: Beweglichkeit der
ausbleibenden Schmerzempfinden (Hyp- oder Hände ist erschwert, Atmung ist möglich
Analgesie) 44Schädigung unterhalb C5: Schulterbeweg-
44Autonome Funktionsstörungen mit Fehlre- lichkeit ist erschwert, Atmung ist schon
gulation (Dysfunktion) von Blasen- und eingeschränkt
Darmkontrolle, Sexualfunktionsstörungen und 44Schädigung unterhalb C4: meist vollständige
Störungen des Herz-Kreislauf-Systems. Pflegeabhängigkeit, Kopfkontrolle ist noch
vorhanden, Atmung kann schon stark einge-
Unterhalb der Rückenmarkläsion kommt es daher schränkt sein
zu vielfältigen klinischen Ausfallssyndromen. Die 44Schädigungen unterhalb von C3: Atmung
Schwere der Ausfälle hängt von der Höhe, Vollstän- ist beeinträchtigt, da es zum Ausfall des N.
digkeit und Akuität der Rückenmarkläsion ab. phrenicus kommt
44Schädigung oberhalb von C3: meist
vollständige Atemlähmung, falls eine
Tetra- und Paraplegie vollständige Rückenmarksläsion auftritt
Je nach der Höhe der Rückenmarksläsion unterschei- (7 Abschn. 1.6.1, . Abb. 1.22)
det man zwischen Paraplegie und Tetraplegie.
Läsionen auf Höhe der Brust- oder Lendenwir-
belsäule führen zu einer Paraplegie. Diese Lähmung z Einteilung der Rückenmarksläsion nach ASIA
betrifft die Rumpf- und Beinmuskulatur mit folgen- Die Klassifikation der erworbenen Querschnittsläh-
den Auswirkungen: mung erfolgt mit Hilfe des ASIA-Schemas der Ame-
44Verlust des Berührungs-, Schmerz- und rican Spinal Injury Association. Die Lähmungen
Temperaturempfindens werden anhand der Funktion des letzten Segments
44Verlust des Lagesinns, des Rückenmarks (S5) in komplette und inkomplette
44Störung der Blasen-, Mastdarm- und Läsionen eingeteilt (. Tab. 3.6).
Sexualfunktion Der Muskelkraftgrad wird wie folgt eingeteilt
44Arme und Hände sind frei beweglich (. Tab. 3.7).
50 Kapitel 3 · Krankheitslehre

. Tab. 3.6  Einteilung der Rückenmarksläsion nach ASIA

A – komplett Keine sensible oder motorische Funktion ist in den sakralen Segmenten S4 bis S5 erhalten.
B – inkomplett Sensible, aber keine motorische Funktion ist unterhalb des neurologischen Niveaus erhalten und
dehnt sich bis in die sakralen Segmente S4/S5 aus.

3 C – inkomplett Motorische Funktion ist unterhalb des neurologischen Niveaus erhalten und die Mehrzahl der Kenn-
muskeln unterhalb des neurologischen Niveaus hat einen Muskelkraftgrad von weniger als 3.
D – inkomplett Motorische Funktion ist unterhalb des Schädigungsniveaus erhalten und die Mehrheit der Kenn-
muskeln unterhalb des neurologischen Niveaus hat einen Muskelkraftgrad größer oder entspre-
chend 3.
E – inkomplett Sensible und motorische Funktionen sind normal.

(nach American Spinal Injury Association, International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury)

. Tab. 3.7  Muskelkraftgrad

0 Keine Kontraktion zu fühlen.


1 Eine schwache Kontraktion ist tastbar oder die Sehne wird während der Muskelanspannung deutlich sichtbar,
aber eine beobachtbare Bewegung des Körperteils findet nicht statt.
2 Eine Bewegung ist unter Aufhebung der Schwerkraft möglich, aber nicht gegen leichten Widerstand.
3 Fähigkeit, eine Position gegen die Schwerkraft zu halten oder in die Testposition zu bewegen und zu halten.
4 Testposition kann gegen mäßigen Widerstand gehalten werden.
5 Testposition kann gegen die Schwerkraft und maximalen Widerstand gehalten werden.

Beatmung bei hoher 3.2.4 Neuromuskuläre Erkrankungen


Querschnittlähmung (NME)
Ist bei der hohen Querschnittlähmung (Schädi-
gung ab C4) die Atmung beeinträchtigt, muss bei Carsten Schröter
der Entscheidung, wie beatmet wird, geklärt sein,
welcher Anteil der Atmung gestört ist (Atemregu- Definition
lation, Atemwege bzw. -leitung, Atemmechanik Oft wird vereinfachend von Muskelkrankheiten oder
oder Gasaustausch). In diesem Fall ist die Atemre- Muskelschwund gesprochen, es werden aber die
gulation zentral vorhanden aber die Atemmecha- neuromuskulären Erkrankungen gemeint. Muskel-
nik peripher gestört. Alle anderen Anteile sind nicht krankheiten sind streng genommen nur die Erkran-
beeinträchtigt. kungen des Muskels selbst. Hierbei handelt es sich
insbesondere um die Muskeldystrophien, die Myo-
> Die Behandlung erfolgt durch kontrollierte tonien, die entzündlichen Muskelerkrankungen
Beatmung, bei der es eine vollständige (Myositiden) und die Stoffwechselerkrankungen des
Übernahme der Atemzüge gibt, in der Regel Muskels, die metabolischen Myopathien.
ohne Sauerstoffgabe (Gasaustausch ist Zu den neuromuskulären Erkrankungen sind
meistens nicht gestört). darüber hinaus auch die Erkrankungen der den
3.2 · Erkrankungen und Behandlung
51 3
Muskel innervierenden Nervenfasern zu rechnen.
Hierzu gehören zum Beispiel die neuralen und die Gehirn
spinalen Muskelatrophien. Ebenso sind die Erkran-
kungen der Kontaktstelle zwischen Nerv und Muskel,
die Myasthenien, hierzu zu zählen. Bei diesen Erkran-
kungen ist der Muskel das Organ, durch dessen Rückenmark
Schwäche die Erkrankung auffällt. Er ist aber nur
Amyotrophische
indirekt betroffen durch die Erkrankung der Nerven. Lateralsklerose
Im Folgenden wird ein Überblick über die
verschiedenen neuromuskulären Erkrankungen
gegeben (. Abb. 3.4). Das Schema zeigt die an der Polyneuropathien,
Motorik beteiligten Strukturen: das Gehirn, das Neurale Muskelatrophie
(Charcot, Marie, Tooth)
Rückenmark, die Nervenfasern und die Muskeln.
(HMSN)
Die Pfeile weisen auf die bei den jeweiligen Erkran-
kungen betroffenen Strukturen hin. Spinale
Muskelatrophie,
Stellvertretend für viele Nervenzellen und - Poliomyelitis
fasern sind jeweils eine Nervenfaser mit Zellkör-
per im Bereich der motorischen Rinde des Gehirns Nerv
(erstes motorisches Neuron) und eine im Bereich des Myasthenia
Rückenmarks (zweites motorisches Neuron) darge- gravis
stellt. Der Ausläufer des ersten motorischen Neurons
zieht zum Hirnstamm oder zum Rückenmark. Dort Muskel
wird der Impuls auf das zweite motorische Neuron
(Vorderhornzelle, alpha-Motoneuron) weitergege- Muskeldystrophie, Myotonie,
Myositis
ben. Dessen Axon zieht bis zu einem Muskel. Die
Verknüpfungsstelle der Nervenfaser zum Muskel . Abb. 3.4  Schematische Übersicht: die Muskelkrankheiten
nennt man motorische Endplatte. Eine Nervenfa- (mit freundlicher Genehmigung: Dr. med. Carsten Schröter)
ser innerviert mehrere Muskelfasern eines Muskels.
Eine Nervenfaser und die zugehörigen Muskelfa-
sern werden zusammen als eine motorische Einheit phien. Unter der amyotrophen Lateralsklerose leiden
bezeichnet. etwa 3–8 pro 100.000 Einwohner, unter der spinalen
Muskelatrophie vom Typ Kugelberg-Welander etwa
0,3 pro 100.000. Wegen der Seltenheit der Erkran-
Übersicht kungen wurden vor allem an Universitäten Muskel-
Die tabellarische Übersicht lässt die neuen human- zentren, insbesondere zur Diagnostik, aufgebaut.
genetischen Erkenntnisse der letzte Jahre außer
Betracht, erlaubt aber eine systematische Zuord-
nung der Erkrankungen zu den erkrankten Struk- Allgemeine Symptome
turen (. Tab. 3.8). Typische Symptome der meisten neuromuskulären
Erkrankungen sind in unterschiedlichem Ausmaß
Paresen und rasche Ermüdbarkeit, Muskelatrophien,
Vorkommen und Häufigkeit bei einigen Erkrankungen auch Muskelschmerzen
Neuromuskuläre Erkrankungen sind selten. So (Myalgien) und Muskelkrämpfe (Crampi). Bei Poly-
kommt bei 4 bis 5 von 100.000 Einwohnern in neuropathien können zudem Gefühlsstörungen
Deutschland eine Muskeldystrophie vom Typ (Hypästhesie, Hypalgesie) auftreten, vornehmlich
Duchenne vor, der häufigsten Form der Muskeldystro- distal, also an den Füßen.
52 Kapitel 3 · Krankheitslehre

. Tab. 3.8  Übersicht neuromuskulärer Erkrankungen (modifiziert nach John Walton)

1. Muskelkrankheit (Myopathie) Muskeldystrophien:


– Typ Duchenne
– Typ Becker-Kiener
– Gliedergürteltyp
3 – Fazio-skapulo-humerale Muskeldystrophie
– Typ Emery-Dreifuss
– andere
Myotone Myopathien:
– Myotone Dystrophie Typ 1 (Curschmann, Steinert)
– Myotone Dystrophie Typ 2 (PROMM)
– Myotonia congenita (Thomsen)
– Myotonia congenita (Becker)
– andere
Erbliche metabolische Myopathien (Glykogenspeichererkrankungen):
– Glykogenose Typ 2 (M. Pompe)
– Glykogenose Typ 5 (McArdle)
– Lipidspeichererkrankungen
– Mitochondriale Myopathien
Endokrine Myopathien:
– bei Schilddrüsenerkrankungen
– bei M. Cushing (Überfunktion der Nebennierenrinde)
– andere
Kongenitale Myopathien
Entzündliche Myopathien
– Autoimmunerkrankungen (Polymyositis, Dermatomyositis)
– Einschlusskörpermyositis
2. Neuromuskulärer Übergang Myasthenia gravis
Lambert-Eaton-myasthenes Syndrom (LEMS)
3. Erkrankungen der Nervenfasern 3.1 Spinale Muskelatrophien und Motoneuronerkrankungen:
Poliomyelitis (Kinderlähmung)
Spinale Muskelatrophien (SMA):
– infantile Form (Werdnig, Hoffmann)
– intermediäre Form
– juvenile oder adulte Form (Kugelberg, Welander)
– andere
Sporadische spinale Muskelatrophien:
– Peronaeus-Typ
– Typ Aran-Duchenne
– Typ Vulpian-Bernhardt
Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
3.2 Polyneuropathien:
Neurale Muskelatrophien (Charcot, Marie, Tooth):
– HMSN (hereditäre sensomotorische Neuropathie) Typ 1
– HMSN Typ 2
andere vererbliche Polyneuropathien
Guillain-Barré-Syndrom
Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)
andere Polyneuropathien (diabetisch, alkoholisch …)
3.2 · Erkrankungen und Behandlung
53 3
Beschreibung verschiedener Die paretische Muskulatur wird vermehrt belastet,
Erkrankungen um die gestellten Aufgaben, beispielsweise eine auf-
rechte Haltung des Körpers, zu bewältigen. Hier-
z Muskeldystrophien durch kann es zu Verspannungen der Muskulatur
Muskeldystrophien sind genetisch bedingte Erkran- kommen. Zudem ist durch die Paresen die Führung
kungen, die zu einem Untergang von Muskelfasern der Gelenke beeinträchtigt, und die Bänder werden
führen. Paresen stehen im Vordergrund, oft beson- besonders belastet. Hieraus resultieren Schmerzen,
ders die proximale Muskulatur betreffend. Bei den die wiederum zu einer Verstärkung der Verspannun-
Muskeldystrophien vom Typ Becker-Kiener und gen führen können.
vom Typ Duchenne, beide durch eine Mutation des Zu beachten ist auch eine bei einigen Muskel-
Dystrophin-Gens bedingt, ist zunächst die Becken- dystrophien auftretende Beteiligung der Herzmus-
gürtelmuskulatur betroffen. kulatur. Die resultierende Herzinsuffizienz und evtl.
Bei den Muskeldystrophien vom Gliedergürtel- Herzrhythmusstörungen sind insbesondere bei der
typ wird je nachdem, ob vorwiegend die Hüft- und Therapie zu berücksichtigen. Ebenso kann die Atem-
Beckenmuskulatur oder die Schultermuskulatur muskulatur betroffen sein, was zu restriktiven Venti-
betroffen ist, vom Beckengürtel- oder Schultergürtel- lationsstörungen führen kann.
Typ gesprochen. Je nach Art und Verlauf der jewei-
ligen Muskeldystrophie können sich die Schwächen z Myotonien
aber auf andere Muskelgruppen ausbreiten. Die Mus- Die myotonen Erkrankungen zeichnen sich durch
keldystrophien vom Gliedergürteltyp haben viele eine Steifigkeit der Muskulatur aus. Bewegungen
verschiedene genetische Ursachen, die als LGMD1 können zum Teil nur zäh und langsam durchge-
für autosomal dominante und LGMD2 als autosomal führt werden. Dies steht bei der Myotonia conge-
rezessive Vererbung klassifiziert werden. Ein weite- nita, sowohl beim Typ Thomsen wie auch beim Typ
rer Buchstabe, z. B. LGMD2A, klassifiziert dann die Becker im Vordergrund.
genaue Erkrankung, im Beispiel eine Störung des Bei der myotonen Dystrophie Typ 1 (Cur-
Calpains. schmann, Steinert) ist diese Komponente dagegen
Bei der fazioskapulohumeralen Muskeldystro- in der Regel nur gering ausgeprägt. Wenn sie in rele-
phie (FSHD) sind entsprechend dem Namen meist vantem Ausmaß vorliegt, betrifft sie typischerweise
die Gesichts-, Schulter- und Oberarmmuskulatur vor allem die Handmuskulatur. Paresen treten bei
betroffen. Aber auch die Rumpfmuskulatur und dieser Erkrankung vorwiegend in den rumpffernen
die Fußheber sind häufig paretisch, diese Paresen Muskeln auf, an den Händen und den Fußhebern,
können auch isoliert bestehen ohne Paresen im können aber auch generalisiert vorliegen und aus-
Bereich der typischen Regionen. geprägt die Rumpfmuskulatur betreffen. Bei dieser
Welche Muskelgruppen vordringlich betroffen sind Multisystemerkrankung können auch andere Organ-
und die Krankheitsdynamik hängen von der jeweiligen systeme betroffen sein, z. B. das Herz (Herzrhyth-
Erkrankung ab. Die Verläufe sind aber oft sehr varia- musstörungen, Herzinsuffizienz), die Augen (grauer
bel, selbst in einer Familie. Die betroffene Muskulatur Star) und der Hormonstatus.
atrophiert, allerdings können bestimmte Muskelgrup- Bei der myotonen Dystrophie Typ 2 (auch proxi-
pen sogar äußerlich sehr kräftig erscheinen, wenn das male myotone Dystrophie, PROMM) sind dagegen
Muskelgewebe durch Binde- und Fettgewebe ersetzt die sehr unterschiedlich, zumeist aber gering ausge-
ist. Besonders typisch ist dies bei den Waden zu beob- prägten Schwächen rumpfnah lokalisiert. Auch hier
achten. Hier wird auch von einer sogenannten Pseudo- können u. a. Herz und Augen betroffen sein. Zudem
hypertrophie gesprochen, denn die Kraft der Muskel- werden hier häufig Muskelschmerzen geschildert.
gruppen ist durch den Umbau reduziert. Patienten mit myotoner Dystrophie sowohl Typ 1 wie
Besonders durch Fehl- und Überbelastung auch insbesondere Typ 2 haben ein erhöhtes Risiko,
kommt es oft zu Schmerzen des Bewegungsapparates. einen Diabetes mellitus zu entwickeln.
54 Kapitel 3 · Krankheitslehre

z Metabolische Myopathien hinzutreten. Treten dagegen weitere Symptome wie


Sie zeichnen sich durch eine Störung der Energie- Gelenkschmerzen oder Durchblutungsstörungen
zufuhr oder -gewinnung aus. So werden zwar Koh- hinzu, muss auch an eine andere entzündliche Bin-
lenhydrate und Fette in die Muskelfaser aufgenom- degewebserkrankung mit Beteiligung der Muskula-
men und dort gespeichert. Sie können aber bei den tur gedacht werden, wie die Sklerodermie und den
Glykogenspeicher- oder den Lipidspeichererkran- Lupus erythematodes. Als Autoimmunerkrankung
3 kungen nicht abgebaut und in den Energiekreislauf werden die Myositiden immunsuppressiv behandelt.
eingespeist werden. Je nach Art der verschiedenen In den Kreis der Myositiden gehört auch die Ein-
Erkrankungen liegen Schwächen der rumpfnahen schlusskörpermyositis, obwohl der Entzündungs-
Muskulatur, eine verminderte Ausdauerleistung oder prozess von degenerativen Veränderungen begleitet
belastungsabhängige Muskelschmerzen vor. Auch wird. Die chronisch verlaufende Erkrankung, die vor
hier ist das Ausmaß der Symptome der verschiede- allem bei älteren Menschen und bei Männern häu-
nen Erkrankungen sehr unterschiedlich, von nur figer als bei Frauen vorkommt, ist gekennzeichnet
leichten Beeinträchtigungen bis hin zum Tod schon durch Paresen der Unterarm- und Handmuskulatur,
im Kindesalter. insbesondere der Fingerbeuger, sowie Atrophien und
Bei den Glykogenosen sind der Typ 2 (M. Pompe) Paresen des M. quadriceps femoris. Die Schwächen
und der Typ 5 (McArdle-Erkrankung) hervorzu- können sich auf andere Muskelgruppen ausbreiten.
heben. Der M Pompe zeigt sich typischerweise bei Und auch die Atem- und Schluckmuskulatur kann im
Beginn im Erwachsenenalter mit einer Schwäche Verlauf mit betroffen sein. Die intravenöse Behand-
der Rumpf- und Beckenmuskulatur sowie früh der lung mit Immunglobulinen wird oft probatorisch
Atemmuskulatur. Bei Vorliegen schon bei Geburt (probeweise) durchgeführt, Kortikoide und andere
führt die Erkrankung unbehandelt rasch zum Immunsuppressiva sind offenbar nicht wirksam.
Tode. Eine Behandlung ist bei Kindern wie auch
bei Erwachsenen durch eine Enzymersatztherapie z Myasthenia gravis und Lambert-Eaton-
möglich. Hierfür wird alle 2 Wochen das fehlende Syndrom
Enzym venös infundiert. Die McArdle-Erkrankung Sowohl die Myasthenia gravis wie auch das Lam-
ist durch eine geringe Belastungstoleranz, Muskel- bert-Eaton-myasthenische Syndrom (LEMS) sind
schmerzen und Kontrakturen bei Belastung charakte- klassische Autoimmunkrankheiten und betref-
risiert. Nach einigen Minuten geringer Belastbarkeit fen den neuromuskulären Übergang. Während bei
nimmt dann die Leistungsfähigkeit der Muskeln zu, der Myasthenia gravis die Antikörper Strukturen
das Phänomen wird second wind benannt und lässt der motorischen Endplatte auf der Membran des
sich gezielt beüben. Bei Überlastung kann es zu einer Muskels (postsynaptische Störung) beeinträchtigen,
Rhabdomyolyse (Muskelfaserzerfall) mit resultieren- sind bei dem Lambert-Eaton-Syndrom Kalziumka-
der dialysepflichtiger Niereninsuffizienz kommen. näle in der Membran der Nervenfaser (präsynapti-
sche Störung) Ziele der Antikörper.
z Muskelentzündungen (Myositiden) Bei der Myasthenia gravis lässt typischerweise
Die Muskelentzündungen stellen eine uneinheitliche bei Belastung die Kraft der Muskulatur rasch nach,
Gruppe dar. Bei der Polymyositis und der Dermato- nach ausreichender Ruhe kann die Muskulatur dann
myosits handelt sich um klassische Autoimmuner- je nach Schwere der Erkrankung wieder eingesetzt
krankungen. Typischerweise treten vor allem Paresen werden. Typischerweise sind besonders die Augen-
der proximalen Muskulatur, also im Schulter- und muskeln und die Lidheber wie auch die Gesichtsmus-
Beckengürtelbereich, auf. Die Symptome entwi- kulatur betroffen. Die Schwäche kann sich auch auf
ckeln sich bei den Erkrankungen akut bis subakut die rumpfnahe Muskulatur, insbesondere des Schul-
über Wochen und Monate progredient. Gelegent- ter- und Nackenbereichs ausdehnen oder generali-
lich werden zusätzlich Muskelschmerzen berich- sieren. Bei schweren Verläufen kann auch die Atem-
tet. Auch eine Beteiligung der Herzmuskulatur im muskulatur mit betroffen sein. Meist lässt sich die
Sinne einer Myokarditis kommt vor. Bei der Derma- Erkrankung medikamentös durch eine Immunsup-
tomyositis können entzündliche Hautveränderungen pression gut beeinflussen.
3.2 · Erkrankungen und Behandlung
55 3
Im Vordergrund stehende Symptome des Lam- Die jährliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz)
bert-Eaton-Syndroms sind Schwächen und vorzei- beträgt weltweit 0,6 bis 2,4 Personen pro 100.000
tige Ermüdbarkeit der rumpfnahen Muskulatur, Einwohner pro Jahr. Insgesamt wird davon ausge-
insbesondere der Becken- und Oberschenkelmusku- gangen, dass etwa 30 bis 80 von 1.000.000 Einwoh-
latur. Schwächen der Augen-, Sprech- und Schluck- nern unter der Erkrankung leiden. Diese Zahlen
muskulatur kommen vor. Bei der Prüfung ist die zugrunde legend werden in Deutschland etwa
Kraft typischerweise zunächst sehr gering, nimmt 6000 Menschen mit der Erkrankung angenommen.
dann einige Sekunden zu, bevor wieder eine vorzei- Genaue Zahlen liegen dazu aber nicht vor. Die Häu-
tige Erschöpfung eintritt. Auch vegetative Störun- figkeit der amyotrophen Lateralsklerose nimmt mit
gen wie Mundtrockenheit, vermindertes Schwit- dem Alter zu, der Gipfel liegt zwischen dem 50.–70.
zen, Blasenentleerungsstörungen und Verstopfung Lebensjahr.
kommen vor. Etwa bei der Hälfte der Patienten tritt Die Lebenserwartung ist deutlich reduziert und
die Erkrankung als Folge einer Tumorerkrankung wird meist mit 3 bis 5 Jahren angegeben, allerdings
als sogenanntes paraneoplastisches Syndrom auf. ist die Varianz groß. Circa 10 % der Patienten leben
Das Lambert-Eaton-Syndrom ist in der Regel einer länger als 10 Jahre. Die amyotrophe Lateralsklerose
medikamentösen Behandlung mit Amifampridin beginnt meist lokal mit Paresen, am häufigsten am
zugänglich. Unterarm und Handbereich (40–50 %), seltener an
den Beinen (25–30 %), hier oft mit einer Fußheber-
z Spinale Muskelatrophien parese. Meist beginnt die Symptomatik einseitig und
Die Störungen bei den spinalen Muskelatrophien breitet sich auf die gleiche Extremität der Gegen-
sind sehr ähnlich denen bei den Muskeldystro- seite oder die andere Extremität der gleichen Seite
phien. Ursache ist eine Erkrankung des zweiten aus. In den genannten Verlaufsformen wird von
motorischen Neurons. Durch den Untergang dieser einer spinalen Verlaufsform gesprochen. Bei der in
Zellen werden die Muskeln nicht mehr innerviert, ca. 25 % der Fälle vorkommenden bulbären Ver-
dadurch paretisch und atrophieren. Auch hier sind laufsform beginnt die Erkrankung mit Funktions-
meist die proximalen Muskelgruppen betroffen. Es störungen der bulbären Muskulatur mit Dysarthrie
gibt Verlaufsformen der autosomal rezessiv vererb- und Dysphagie sowie im Verlauf Ateminsuffizienz.
ten Erkrankung, die bereits bei Geburt vorliegen Die Schließmuskeln von Blase und Darm sind
und rasch fortschreiten (Typ Werdnig, Hoffmann). dagegen ebenso wie die Augenmuskeln in der Regel
Andere Verlaufsformen treten erst im Jugend- oder nicht betroffen.
Erwachsenenalter mit langsamer Progredienz und Der häufig genutzte Begriff der Motoneuron-
normaler Lebenserwartung auf (Typ Kugelberg- Erkrankungen umfasst alle Krankheiten des ersten
Welander). Eine besondere Facette stellt die bulbo- und/oder zweiten motorischen Neurons. In der Regel
spinale Muskelatrophie (Typ Kennedy) dar, die als werden darunter die spinalen Muskelatrophien und
X-chromosomal vererbte Erkrankung bei Männern die amyotrophe Lateralsklerose zusammengefasst.
auftritt und auch die Schluckmuskulatur mit betrifft. Häufig wird er genutzt, wenn der Verdacht besteht,
eine klare Zuordnung zur amyotrophen Lateral-
z Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) sklerose aber noch nicht möglich ist. Die progres-
Die amyotrophe Lateralsklerose ist eine progrediente sive Muskelatrophie, die primäre Lateralsklerose und
degenerative motorische Systemerkrankung, die die Bulbärparalyse sind Varianten der amyotrophen
häufigste neuromuskuläre Erkrankung bei Erwach- Lateralsklerose. Unter einer progressiven Muskel-
senen. Sie ist bedingt durch eine Erkrankung des atrophie versteht man einen Krankheitsverlauf, bei
ersten und zweiten motorischen Neurons. Durch dem das zweite motorische Neuron betroffen ist mit
die Degeneration des zweiten motorischen Neurons atrophischen Paresen. Bei der primären Lateralskle-
kommt es zu schlaffen und atrophischen, bei vorwie- rose ist das erste motorische Neuron geschädigt mit
gender Beteiligung des ersten motorischen Neurons resultierender Spastik, ohne Zeichen einer Schädi-
zu spastischen Paresen. gung des zweiten Neurons. Unter einer progressiven
56 Kapitel 3 · Krankheitslehre

Bulbärparalyse wird ein Krankheitsverlauf verstan- Insgesamt handelt es sich bei der Behandlung, wenn
den, der hauptsächlich die Sprech- und Schluckmus- die Diagnose gestellt ist, bis hin zum Lebensende um
kulatur, aber nicht die Arm- oder Beinmuskulatur eine palliative Therapie. Reichlich wertvolle Infor-
betrifft. mationen auch für Therapeuten bietet die Deutsche
Die Diagnosestellung der amyotrophen Late- Gesellschaft für Muskelkranke (www.dgm.org).
ralsklerose erfolgt unter Berücksichtigung der
3 Anamnese und der ausführlichen körperlich- z Poliomyelitis und Postpoliomyelitis-Syndrom
neurologischen Untersuchung sowie apparativen Die Poliomyelitis acuta anterior (kurz: Polio, Kin-
Zusatzuntersuchungen. Hier sind besonders die derlähmung) ist eine virusbedingte Erkrankung des
Elektroneurografie, die Elektromyografie sowie die zweiten motorischen Neurons. Heute ist die Erkran-
evozierten Potentiale zu benennen. Weitere wich- kung noch vorwiegend in Afghanistan und Pakistan
tige Untersuchungen können Kernspintomografien in Asien und in Nigeria in Afrika aktiv. In Europa
(MRT) von Gehirn und Halswirbelsäule sein, um gilt sie als ausgestorben. Auch in Afrika ist aktuell
andere Ursachen der Paresen auszuschließen. die Hoffnung groß, dort die Erkrankung bald aus-
Über 90 % der Patienten mit amyotropher Late- gerottet zu haben. Da auch heute die Gefahr einer
ralsklerose leiden unter der sporadischen Form, bei Einschleppung der Viren aus Asien und Afrika auf
5 bis 10 % liegt eine familiäre, also vererbliche Form dem Wege des Tourismus besteht, wird von der Stän-
vor. Erste Hinweise auf eine Ursache der familiären digen Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-
Form ergab eine im Jahre 1993 veröffentlichte Unter- Institutes für Kinder und Jugendliche die Grundim-
suchung, die eine Mutation im Gen der Cu/Zn-SOD munisierung regelmäßig und für Erwachsene, die in
(Kupfer-Zink-Superoxid-Dismutase) auf dem Chro- entsprechende Regionen reisen, die Impfung alle 10
mosom 21 nachwies. Inzwischen sind aber eine Reihe Jahre weiterhin empfohlen.
weiterer Gene bekannt, deren Mutation zum Auf- Auch wenn die Erkrankung heute als Neuerkran-
treten einer ALS führen kann. Diese Formen geben kung in Europa nicht mehr auftritt, haben wir aber
die Möglichkeit, im Tiermodell spezifische Therapie- mit den Folgen insbesondere der Epidemien Ende
Konzepte zu entwickeln. der 50er und Anfang der 60er Jahre zu tun. Zum
Eine mehrmonatige Verlängerung der Lebens- einen wird durch die nach Auftreten der Erkrankung
dauer ist durch die Gabe von Riluzol belegt. Ebenfalls fortbestehenden Paresen, Atrophien und Verände-
geht man davon aus, dass der Erhalt des Körperge- rungen des Bewegungsapparate (sogenannter Polio-
wichts, ggfs. mit kalorienreicher Kost, prognostisch Restzustand) der Bewegungsapparat fehlbelastet,
günstig ist. Die Behandlung ist im Übrigen symp- dadurch können vorzeitiger Gelenkverschleiß (Arth-
tomatisch. Je nach Symptomatik sollten Physio- rose) und Störungen mit Schmerzen im Bereich der
therapeuten, Ergotherapeuten und Logopäden in Wirbelsäule auftreten.
Abstimmung miteinander den Patienten betreuen. Davon abzugrenzen ist das sogenannte Post-
Hauptziele sind dabei die Verbesserung der Lebens- poliomyelitis-Syndrom (oder kürzer Postpoliosyn-
qualität in jeder Phase der Erkrankung, die Ver- drom oder PPS). Jahrzehnte nach der Polio kann es
meidung von Komplikationen sowie die Verlänge- zu einem Auftreten und langsamen Fortschreiten
rung der Lebensdauer. Ein Auftrainieren von Kraft von Paresen kommen. Dabei sind besonders Muskel-
ist nicht möglich, dabei ist die Gefahr der Überlas- gruppen betroffen, die häufig primär schwer betrof-
tung und dadurch bedingte Zunahme der Paresen fen waren, sich aber gut erholt haben. Die Patienten
groß. Das Aufrechterhalten der motorischen Funk- berichten dazu oft zunächst über eine Abnahme der
tionen und der Atmung, des Abhustens und des Spre- Ausdauerleistungen und Belastbarkeit. Im Verlauf
chens sind zentrale Therapieinhalte. Pathologisches werden dann auch zunehmende Paresen beob-
Lachen und Weinen, also Lachen oder Weinen, das achtet. Es werden darüber hinaus auch allgemeine
nicht der Intensität einer Stimmung entspricht, aber Erschöpflichkeit, Schlafstörungen und andere Stö-
vom Patienten nicht unterdrückt werden kann, kann rungen geschildert. Wenn primär im Rahmen der
im Kontakt mit anderen Menschen ein Problem sein, Polio die Atemmuskulatur betroffen war, kann es im
hier ist eine medikamentöse Behandlung möglich. Verlauf auch zu einer abnehmenden Vitalkapazität
3.2 · Erkrankungen und Behandlung
57 3
(siehe . Tab. 1.5) und damit zu einer pulmonalen kausale Therapieansätze sind für genetisch bedingte
Insuffizienz kommen. Oft versuchen die Patienten Erkrankungen zugelassen. Durch die Fortschritte
wie in der Phase nach der akuten Polio, bei Auftre- in der Genetik sind im Verlauf der nächsten Jahr-
ten neuer Paresen im Rahmen des PPS intensiv zu zehnte auch weitere molekulargenetische Therapien
trainieren und erleben eine weitere Verschlechte- zu erwarten.
rung der muskulären Funktionen. Hier kann nur ein
dosiertes und moderates Übungsprogramm durch- z Muskuläre Schwäche
geführt werden, Überlastungen sind zu vermeiden. Paresen sind die wesentliche Ursache der meisten
Probleme bei neuromuskulären Erkrankungen. Es
z Neurale Muskelatrophien (hereditäre gibt eine Reihe gut kontrollierter Studien, die die
sensomotorische Neuropathien, HMSN) Effekte von Übung und Training auf die Kraft und
Bei den neuralen Muskelatrophien handelt sich vor- Funktion untersucht haben. Bei langsam fortschrei-
nehmlich um eine Erkrankung der Axone und/oder tenden neuromuskulären Erkrankungen ist durch
der Markscheiden. Die längsten Nervenfasern haben ein angepasstes Übungsprogramm eine Verbesse-
dabei das größte Risiko, zu erkranken. Deshalb rung von Funktionen zu erwarten ohne Hinweise auf
finden sich die Symptome distal betont. Etabliert ist eine Schwäche durch Überbelastung. Im Langzeit-
für diese Erkrankungen auch der Ausdruck der here- verlauf ist aber auch durch optimale Behandlungs-
ditären sensomotorischen Neuropathien (HMSN). maßnahmen ein Fortschreiten der Erkrankung nicht
Oft wird die Diagnose durch die Namen der Erstbe- zu verhindern. Es gibt ebenfalls Hinweise, dass die
schreiber ergänzt: Charcot, Marie und Tooth. Therapieverfahren für die verschiedenen neuromus-
Meist sind besonders die Unterschenkel und kulären Erkrankungen unterschiedlich effektiv sind,
Füße sowie die Hände mit atrophen Paresen betrof- hier müssen aber weitere Untersuchungen abgewar-
fen. Häufig sind Fußheberparesen das führende tet werden, bis gesicherte Daten vorliegen.
Symptom. Auch können Gefühlsstörungen an den Bei rasch fortschreitenden neuromuskulären
Füßen auftreten, sie sind jedoch in der Regel gering Erkrankungen ist das Risiko einer ausgeprägteren
ausgeprägt. Lagesinnstörungen führen zu einer Progredienz der Paresen durch Überlastung groß.
Gangunsicherheit, besonders im Dunklen. Ebenso Mit dem Ziel der Funktionsbesserung durchgeführt
sind oft Veränderungen des Fußskeletts vorhanden, ist das Risiko der Überlastung durch die Behandlung
insbesondere Hackenhohlfüße mit Hammerzehen. geringer. Patienten mit neuromuskulären Erkran-
Die Symptomatik kann sehr stark variieren, selbst kungen sollten angehalten werden, nicht bis zur
innerhalb einer Familie. Selten wird eine Phrenicus- Erschöpfung zu üben. Sie sollten über die Warnzei-
Parese beobachtet mit einseitigem Zwerchfellhoch- chen einer Überbelastung informiert werden. Hierzu
stand. Die Atmung ist sonst in der Regel aber nicht gehören ein vermehrtes Schwächegefühl nach der
betroffen. Übung oder Muskelschmerzen 24 bis 48 Stunden
nach dem Training. Andere Warnsignale beinhalten
ausgeprägtere Muskelkrämpfe, Schweregefühl von
Therapie Armen und Beinen und anhaltende Kurzatmigkeit.
Entzündliche Erkrankungen werden primär immun- Durch ein angepasstes Übungsprogramm mit
suppressiv oder immunmodulierend behandelt. leichter bis mäßiger aerober Belastung wie Gehen,
Ziele der Therapie und insbesondere der Rehabili- Schwimmen und Fahren auf dem Ergometer, wenn
tation bei Patienten mit degenerativen neuromus- es der Schweregrad der Erkrankung zulässt, ist eine
kulären Erkrankungen sind die Verbesserung und Verbesserung der muskulären Ausdauer und Funk-
das Erhalten der Selbstständigkeit in der Beweg- tion sowie der Leistungsfähigkeit des Herz-Kreislauf-
lichkeit und Selbstversorgung sowie der Teilhabe Systems bei vielen neuromuskulären Erkrankungen
am sozialen Leben. Die Behandlung der hereditären zu erreichen. Neben umschriebenen Paresen sind
neuromuskulären Erkrankungen ist derzeit sympto- auch eine generalisiert verminderte Belastbarkeit
matisch, am wichtigsten sind in der Regel die Physio- sowie reduzierte Leistungsfähigkeit der Herz- und
therapie, die Ergotherapie und die Logopädie. Erste Lungenfunktion zu beachten. Das Übungsprogramm
58 Kapitel 3 · Krankheitslehre

trägt dazu bei, die Funktionen zu stabilisieren und aufzuwachen, ein nicht erholsamer Schlaf und eine
zu verbessern, das ideale Körpergewicht zu halten vermehrte Tagesmüdigkeit. Das Erfassen der Beein-
und Schmerzen durch Fehlbelastungen zu mindern. trächtigungen ist notwendig, um rechtzeitig eine
nichtinvasive Heimbeatmung initiieren zu können.
z Kontrakturen und Skoliose
Bei einer Reihe neuromuskulärer Erkrankungen z Komplikationen der Herzfunktion
3 sind Kontrakturen und Skoliosen häufige Probleme. Bei verschiedenen Erkrankungen der Muskulatur, so
Besonders groß ist die Gefahr bei Rollstuhlabhän- z. B. bei den Muskeldystrophien vom Typ Duchenne
gigkeit und zunehmender Rumpfmuskelschwä- und Becker oder bei der Muskeldystrophie vom Glie-
che, ebenso in der Zeit der Wachstumsschübe. Vor- dergürteltyp LGMD2I und bei den myotonen Dys-
sichtiges Dehnen der betroffenen oder gefährdeten trophien können Funktionsstörungen des Herzens
Gelenke reduziert das Risiko des Auftretens von auftreten. Hierbei kann es sich um eine Herzinsuf-
Kontrakturen und verlangsamt das Fortschreiten. fizienz oder um Herzrhythmusstörungen handeln.
Durch die regelmäßigen krankengymnastischen Hinweise können das Elektrokardiogramm (EKG),
Übungen sollte eine vorsichtige symmetrische Sta- das Langzeit-EKG oder das Echokardiogramm
bilisierung oder Erhalt der Rumpfmuskulatur ange- geben. Besonders bei den genannten Erkrankun-
strebt werden, um Skoliosen vorzubeugen oder das gen muss vor Einleitung eines Übungsprogramms
Fortschreiten zu vermindern. auch die Belastbarkeit der Herzfunktion überprüft
Forst und Rideau konnten zeigen, dass das ope- werden. Bei Herzrhythmusstörungen muss der
rative Lösen von Kontrakturen bei der Muskeldys- rechtzeitige Einsatz eines Herzschrittmachers beach-
trophie vom Typ Duchenne die Zeit der Gehfähig- tet werden.
keit verlängern kann. Auch bei Skoliosen besteht die
Möglichkeit eines operativen Eingreifens. Möglicher- z Störungen des Schluckens
weise können Orthesen durch eine Verlängerung der Störungen des Schluckens kommen besonders bei
Dauer der Gehfähigkeit dem Entstehen von Skolio- der amyotrophen Lateralsklerose, bei der bulbospi-
sen entgegenwirken. Hier sind aber weitere Unter- nalen Muskelatrophie und auch einzelnen Muskel-
suchungen nötig, um sichere Aussagen machen zu dystrophien vor. Erste Hinweise können sich aus
können. Die Orthesen sollten möglichst leicht sein, Veränderungen der Stimme, wie Heiserkeit, und ver-
um durch ihr Gewicht die Gehfähigkeit nicht zusätz- mehrtem Verschlucken ergeben. Genauere Beurtei-
lich zu beeinträchtigen. Auch mit optimal durchge- lungen können durch endoskopische und Röntgen-
führter Physiotherapie sind Kontrakturen und Sko- Untersuchungen erfolgen. Schluckstörungen sind
liosen bei rascher fortschreitenden neuromuskulären eine Indikation für logopädische Behandlungen.
Erkrankungen nicht zu verhindern. Ziel kann es nur Das Andicken von Flüssigkeiten und die Zuberei-
sein, den Verlauf günstig zu beeinflussen. tung leicht zu schluckender Speisen sind wichtige
Hilfen. Ist das Schlucken nicht mehr ausreichend
z Störungen der Lungenfunktion möglich, kann eine perkutane endoskopische Gast-
Schwächen des Zwerchfells, der Interkostal- und der rostomie (PEG) notwendig werden. Hier wird mittels
Bauchmuskulatur können Störungen der Lungen- einer Magenspiegelung eine dünne Sonde durch die
funktion zur Folge haben. Die verschiedenen neuro- Bauchdecke in den Magen bzw. den Dünndarm
muskulären Erkrankungen können in unterschiedli- gelegt.
chem Ausmaß zu diesen Beeinträchtigen führen. Bei
Erkrankungen, die die Atemmuskulatur im Verlauf
regelmäßig mit betreffen, sind regelmäßige Lungen- Beatmung
funktionsuntersuchungen notwendig. Erste klinische Ist bei den verschiedenen neuromuskuläre Erkran-
Zeichen einer Atemfunktionsstörung können nächt- kungen die Atmung beeinträchtigt, muss bei der
liche Störungen der Atmung sein: regelmäßiger mor- Entscheidung, wie beatmet wird, geklärt sein,
gendlicher Kopfschmerz, Unruhe oder Albträume welcher Anteil der Atmung gestört ist (Atemregu-
in der Nacht, das Gefühl, morgens wie gerädert lation, Atemwege bzw. -leitung, Atemmechanik
3.2 · Erkrankungen und Behandlung
59 3
oder Gasaustausch). Ist als Folge einer neuromus- Kennzeichen der COPD
kulären Erkrankung die Atmung beeinträchtigt, 44Hypertrophie (abnorme Vergrößerung) und
sind in der Regel die Atemregulation und der Gas- Hyperplasie (abnorme Vermehrung) der
austausch nicht betroffen. Im Vordergrund steht die bronchialen Schleimdrüsen
beeinträchtigte Atempumpe bzw. die Atemmecha- 44Produktion von zähem, glasigem Schleim (sog.
nik. Die Beeinträchtigung sollte durch die Lungen- Dyskrinie)
funktionsmessung objektiviert und in der Schwere 44Das führt dazu, dass sehr viel Schleim in
beurteilt werden. den Atemwegen produziert wird, der nicht
mobilisiert und durch das mukoziliäre Trans-
> Die Behandlung besteht in einer portsystem abtransportiert wird. Der Schleim
kontrollierten Beatmung, bei der es eine verbleibt somit in den Atemwegen (sog.
vollständige Übernahme der Atemzüge Mukostase).
gibt, in der Regel ohne Sauerstoffgabe, 44Zudem kommt es zu einer Erweiterung der
es sei denn es besteht eine zusätzliche Lufträume distal (also hinter) der terminalen
Lungenerkrankung (COPD). Bronchiolen.
44Das führt im Endeffekt zu einer Destruktion
(Zerstörung) von Lungenparenchym (intaktem
3.2.5 COPD Lungengewebe).

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung ist


ein häufiger Grund für die Beatmung in der außer- Pathophysiologie der COPD
klinischen Versorgung. Gebräuchlich sind zwei Die anhaltende, chronische Entzündung ist das
Abkürzungen: typische Merkmal dieser Erkrankung. Diese wird
44COPD (englisch): chronic obstructive durch langjährige Inhalation von Noxen (schäd-
pulmonary disease liche Stoffe) verschiedenster Art initiiert und
44COLD (seltener): chronic obstructive lung unterhalten. Dabei entwickelt sich in Laufe der
disease Erkrankung z. B. eine Zunahme des Atemwegswi-
derstandes durch:
Die COPD beschreibt eine 44Bronchokonstriktion (krampfhafte Verengung
44irreversible (durch Behandlung nicht der Atemwege, -leitungen)
umkehrbar), 44Hypertrophie und Hyperplasie der bronchialen
44progressive (immer weiter fortschreitende) Schleimdrüsen
Luftflusslimitierung der Atemwege 44Schleimhautödem der Bronchien
44durch chronische (dauerhaft bestehende),
44obstruktive (verengte Atemwege), Die Zunahme des Atemwegswiderstandes wird
44entzündliche Bronchiolitis (Bronchiolifi- zudem verstärkt durch:
brose) und Lungenparenchymdestruktion 44Atemwegsdeformationen (mechanische
(Emphysem), Verlegung der Atemwege)
44hervorgerufen durch langanhaltende, 44Überblähung, d. h. Betroffene können die
inhalative Noxen. eingeatmete Luft nur teilweise ausatmen, da die
kleinen und kleinsten Atemwege kollabieren
Gruppe von Lungenkrankheiten, die durch und Restluft in der Lunge verbleibt
44Atemnot bei Belastung, (. Abb. 3.5).
44Husten und
44vermehrten Auswurf gekennzeichnet sind (sog. Der Kollaps der Atemwege, die v. a. während der Aus-
AHA-Symptome). atemphase der Exspiration erfolgt, bewirkt dass die
44Sie behindert ist vor allem die Ausatmung Luft in den Lungenbläschen, den Alveolen, „gefan-
(Exspiration). gen“ bleibt.
60 Kapitel 3 · Krankheitslehre

. Abb. 3.5  Endexspiratorischer Endexspiratorischer Kollaps


Kollaps (mit freundlicher Die kleinen und kleinsten
Genehmigung: Isabel Guckes) Atemwege, Bronchioli und
Ductus alveolaris, kollabieren
während der Ausatmung bzw.
der Exspiration.

> Dieses Phänomen nennt man Airtrapping ist eine verringerte Durchblutung der Lunge,
(gefangene Luft in den Alveolen). Die Luft also eine Störung der Perfusion.
kann zwar bei der Einatmung ein-, bei 44Die verringerte Durchblutung der Lunge führt
der Ausatmung aber nur sehr erschwert dann zu einer Rarifizierung der pulmonalen
ausströmen. Kapillaren. Diese nehmen in der Anzahl ab.
Damit verringert sich die Oxygenierung. Die
Diese gefangene Luft führt zu einer Überblähung der Sauerstoffaufnahme wird beeinträchtigt und
Alveolen und zu einem intrinsischen PEEP (PEEPi = der Gefäßwiderstand steigt an.
intrinsic PEEP). Dieses Phänomen behindert den an 44Die Blutmenge, die der rechte Ventrikel in
COPD Erkrankten insbesondere unter Belastungs- die Lunge pumpt, muss gleich derjenigen
bedingungen, das Atemminutenvolumen nicht sein, welche der linke Ventrikel in den großen
durch eine Erhöhung der Atemfrequenz anpassen Körperkreislauf pumpt. Erhöht sich der
zu können. Widerstand im Lungengefäßsystem, muss der
44Der intrinsische PEEP, der sog. innere dauerhafte rechte Ventrikel eine verstärkte Pumpkraft
Überdruck in den Alveolen der Lunge, führt zu aufbringen. Wenn der Lungenhochdruck durch
einer messbaren Zunahme der FRC, RV/TLC in die Rarifizierung der Kapillaren zur Rechts-
der Bodyplethysmografie (7 Abschn. 1.4.5). herzschwäche führt, kann die Blutmenge nicht
44Die chronische Überblähung der ganzen Lunge mehr transportiert werden und es entstehen
begrenzt schrittweise das Einatemvolumen. periphere Ödeme.
44Die Überbähung kann zu einer Kapillarkom-
pression führen. Die kleinen Blutgefäße der Die . Abb. 3.6 bis . Abb. 3.8 sollen die Problematik
Lunge werden zusammengedrückt. Die Folge der COPD verdeutlichen:

. Abb. 3.6  Atemwegskollaps – Obstruktion (= Verengung) (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)
3.2 · Erkrankungen und Behandlung
61 3

. Abb. 3.7  Intrinsic PEEP (= PEEPi) (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)

Die Luft verbleibt in den Alveolen und ist dort


gefangen (Airtrapping). Das erhöht ­innerhalb der
Lungenbläschen (intraalveolär) den Luftdruck, der
„intrinsic PEEP“ entsteht. Der „intrinsic PEEP“ führt
zur Überblähung der Alveolen. Diese Überblähung
der Alveolen führt zum Emphysem (. Abb. 3.7).
Um den Atemwegskollaps bei der Ausatmung
zu vermeiden, muss der Erkrankte rasches Atmen
vermeiden und die Ausatemzeit verlängern. Dies
führt zu einer eingeschränkten Ventilation (Belüf-
tung). Eine unzureichende Belüftung hat zur Folge,
dass nicht ausreichend „alte Luft“ aus den Alveolen
abgeatmet wird und nicht ausreichend „neue Luft“ in
. Abb. 3.8  Hyperkapnie (mit freundlicher Genehmigung: die Alveolen aufgenommen werden kann. Eine unzu-
Isabel Guckes)
reichende Ventilation erhöht den CO2-Wert in der
Alveole. Der pCO2-Wert steigt auch in der Kapillare
Bei der Einatmung kann die Luft gut in die und bedeutet eine „Hyperkapnie“ (. Abb. 3.8). Diese
Alveolen ein- (symbolisiert durch den hineingehen- wird auch dadurch hervorgerufen, dass die Alveolar-
den Pfeil), bei der Ausatmung jedoch nur erschwert oberfläche durch das Emphysem reduziert und die
wieder ausströmen, weil die kleinen Atemwege kol- alveolokapilläre Membran fibrosiert ist.
labieren (Pfeil, der an der gestrichelten Linie stoppt).
Zusätzlich sind die verengten obstruktiven Atem-
wege gekennzeichnet durch die engen wellig-gestri- Klinische Symptome der COPD
chelten Linien der Atemwege (. Abb. 3.6). Durch Die erkennbaren Symptome der COPD sind die sog.
einen Bronchospasmus, eine Hypertrophie und „AHA”-Symptome:
Hyperplasie der bronchialen Schleimdrüsen und 44Atemnot
ein Schleimhautödem verengen sich die Atemwege 44Husten
dauerhaft (→ Obstruktion). 44Auswurf
62 Kapitel 3 · Krankheitslehre

Bestehen diese über einen längeren Zeitraum fort, flussunwirksame Anstrengung der Atemmuskula-
ohne nachzulassen, besteht bei entsprechender tur) → eine erhöhte Atemanstrengung, die musku-
Risikoanamnese die Verdachtsdiagnose COPD. Im läre Belastung ist größer als die muskuläre Kapazität.
Verlauf der Erkrankung zeigen sich weitere Krank-
heitsfolgen, so dass man von einer Systemerkran-
kung spricht: Beatmung bei COPD
3 44Chronische, rezidivierende Infekte Bei der COPD ist die Atmung multifaktoriell beein-
44Chronische Luftnot trächtigt. Zunächst sind alle konservativen medizi-
44Ggf. Gewichtsabnahme und muskuläre nischen Maßnahmen auszuschöpfen, um eine Nor-
Erschöpfung malisierung der Atemfunktion zu erreichen. Dies
44Osteoporose betrifft die geschulte Verwendung von Antiobstruk-
44Ängste tiva, Krankheitsaufklärung, Nikotinentwöhnungs-
44Gefäßsklerosierungen programme, Immunisierung, stationäre und ambu-
44Herzinsuffizienz lante Rehabilitationsmaßnahmen. Sollte dennoch
44Depression eine gehäufte Exazerbationsrate auftreten oder eine
44Stoffwechselstörungen deutliche pulmonale/muskuläre Erschöpfung mit
Hyperkapnie nachweisbar sein, sollte eine Heimbeat-
mung angeboten werden. Bei der Entscheidung, wie
Stadieneinteilung beatmet wird, muss geklärt sein, welcher Anteil der
Die Stadieneinteilung richtet sich nach der Klinik des Atmung (Atemregulation, Atemwege bzw. -leitung,
Patienten, Exazerbationshäufigkeit und den Ergebnis- Atemmechanik oder Gasaustausch) gestört ist. In
sen einer Lungenfunktionsdiagnostik (. Tab. 3.9). Bei diesem Fall ist die Atemregulation erhalten. Jedoch
der neuen COPD-Einteilung, die seit 2012 gilt, werden sind die Atemwege bzw. -leitungen, die Atemmecha-
die Anzahl der Exazerbationen (akute Verschlechte- nik und der Gasaustausch gestört.
rung der COPD-Erkrankung) sowie der CAT- oder 44Der Atemantrieb durch das Atemzentrum ist
MRC-Score mit einbezogen. Die CAT- und MRC- nicht gestört.
Skalen sind Beurteilungsinstrumente zur Beurtei- 44Die Atemwege sind aufgrund der chronischen
lung der Luftnot (. Abb. 3.9, . Tab. 3.9, . Tab. 3.10 Obstruktion verengt.
und . Tab. 3.11). 44Die Atemmechanik ist aufgrund der dauer-
COPD Patienten müssen viel „isometrische haften Überblähung gestört. Das Zwerchfell,
Atemarbeit” leisten, um den intrinsischen PEEP als Hauptatemmuskel, ist stetig überdehnt,
zu überwinden („isometrische Atemarbeit” = abgeflacht. Das erschwert die Atemarbeit.

. Tab. 3.9  Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) – alte Einteilung (mit freundlicher
Genehmigung: R. Cegla GmbH & CO.KG, Horresser Berg 1, 56410 Montabaur http://www.leichter-atmen.de/copd-
gold-stadien

COPD-Stadium FEV1 (Sollwert = 100 %) FEV1/FVC

I (leicht) ≥ 80 % Soll < 70 %


II (mittel) 50–80 % Soll < 70 %
III (schwer) 30–50 % Soll < 70 %
IV (sehr schwer) ≤ 30 % Soll oder < 70 %
< 50 % Soll plus chronische respiratorische Insuffizienz
3.2 · Erkrankungen und Behandlung
63 3

. Abb. 3.9  CAT-Skala

44Der Gasaustausch ist gestört. Es besteht eine 3.2.6 Obesitas


Hypoxie wegen der Lungendestruktion und Hypoventilationssyndrom (OHS)
der Rarifizierung der Lungenkapillaren und
eine Hyperkapnie wegen der unzureichenden Das Obesitas Hypoventilationssyndrom (OHS)
Ventilation. beschreibt das Vorhandensein einer Adipositas mit
einem erhöhten Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2
> Die Behandlung erfolgt durch assistierte und einer chronischen alveolären Hypoventilation.
und teilkontrollierte Beatmung mit Daraus resultiert eine Hypoxämie und eine Hyper-
verstärkten Atemzügen und zusätzlicher kapnie (PaCO2 > 45 mmHg/6 kPa) im Wachzustand
Sauerstoffgabe. oder Schlaf unter Ruheatmung. Die Betroffenen
64 Kapitel 3 · Krankheitslehre

. Tab. 3.10  Neue COPD Einteilung (seit 2012) (mit freundlicher Genehmigung: R. Cegla GmbH & CO.KG, Horresser
Berg 1, 56410 Montabaur http://www.leichter-atmen.de/copd-gold-stadien

Schweregrad COPD-Stadium Exazerbationsrisiko Symptomatik

A I–II Niedrig (0–1 Exazerbationen/Jahr) Wenige Symptome


3 CAT < 10
mMRC 0–1
B I–II Niedrig (0–1 Exazerbationen/Jahr) Vermehrte Symptome
CAT ≥ 10
mMRC ≥ 2
C III–IV Hoch (≥ 2 Exazerbationen/Jahr) Wenige Symptome
CAT < 10
mMRC 0–1
D III–IV Hoch (≥ 2 Exazerbationen/Jahr) Vermehrte Symptome
CAT ≥ 10
mMRC ≥ 2

. Tab. 3.11  MCR-Skala

Atemnot Punkte

Nie Atemnot, außer bei maximaler körperlicher Anstrengung 0


Atemnot bei Anstrengung in der Ebene oder leichter Steigung 1
Atemnot bei normalem Gehtempo (altersentsprechend) oder häufigere Atempausen 2
Atemnot nach 100 Metern in der Ebene oder wenigen Minuten 3
Atemnot beim Anziehen, Patient kann das Haus nicht verlassen 4

sind formal nicht lungenkrank. Lungenfunktionell 44Polyglobulie (Vermehrung der roten


ist dennoch eine Restriktion (Lungenausdehnungs- ­Blutkörperchen/Erythrozyten größer als
behinderung) nachweisbar. Normwerte)

Klinik und Symptome Weitere pathophysiologische


44Tagesschläfrigkeit Mechanismen
44Rasche Erschöpfung 44Regelhaft nachweisbare obstruktive Schlaf-
44Atemnot bei leichter Belastung apnoe (oSAS)
44Kopfschmerzen 44Gestörte Atemmechanik, extrathorakal
44Zeichen einer rechtskardialen mit restriktiver Ventilationsstörung,
Dekompensation instabile Atemwege mit exspiratorischem
44Pulmonalen Hypertonie Kollapsphänomen
3.2 · Erkrankungen und Behandlung
65 3
44Erhöhte Atemarbeit Beatmung sein. Eine Beatmungspflichtigkeit resul-
44Gestörte zentrale Atemregulation mit einem tiert bei Nachweis einer restriktiven Ventilations-
verminderten Atemantrieb auf hypoxische und störung, Hypoxämie oder Hyperkapnie und den
hyperkapnische Stimuli klinischen Beschwerden, Müdigkeit, Luftnot und
Leistungseinschränkung. Die Dehnungsfähigkeit
der Lunge oder der Thoraxwand (Compliance) ist bei
Beatmung bei OHS diesen Krankheitsbildern erheblich eingeschränkt.
Ist bei Adipositas die Atmung beeinträchtigt, muss Es besteht außerdem eine Einschränkung des Ven-
bei der Entscheidung, wie beatmet wird, geklärt tilationsvermögens durch eine erhöhte Atemarbeit.
sein, welcher Anteil der Atmung (Atemregulation,
Atemwege bzw. -leitung, Atemmechanik oder Gas-
austausch) gestört ist. Bei bestehender Überlappung Thorakal restriktiven Erkrankungen
zu einer nächtlichen obstruktiven Atemstörung emp- Mögliche Indikation für die Beatmung
fiehlt sich eine Polygrafie bzw. Polysomnografie. Bei (Übersicht aus der S2 Leitlinie Nichtinvasive und
OHS ist die Atemregulation zentral oft gestört, bei invasive Beatmung als Therapie der chronischen
der eine Hyperkapnie oder eine Hypoxie einen nor- respiratorischen Insuffizienz, DGP 2009):
malen Atemantrieb nicht veranlasst. Ursache st die 55Skoliosen
langanhaltende Atemmechanikstörung durch das 55Kyphose
sehr hohe Übergewicht. 55Kielbrust
55Trichterbrust
> Die Behandlung erfolgt primär bei Nachweis 55Morbus Bechterew
eines oSAS durch eine nasale CPAP-Therapie 55Restriktive Pleuraerkrankungen
zur Beseitigung der nächtlichen Hypoxie. 55Post-Tbc-Syndrom
55Post-traumatische Thoraxdeformität
Bei Ausbleiben einer Besserung der nächtlichen 55Post-operative Thoraxdeformität, bei
Hyperkapnie wird eine NIV-Beatmung (nichtin- Thorakoplastik
vasive Beatmung) als kontrollierte Beatmung emp-
fohlen, bei der es eine vollständige Übernahme der
Atemzüge gibt, eine zusätzliche Sauerstoffsubstitu-
tion ist häufig notwendig. Probleme der thorakal restriktiven
Kriterien: Erkrankungen
44Anhaltend > 5 min. nächtliches pCO2 > Anatomische Änderungen der Wirbelsäule und des
55 mmHg/7,3 kPa Thorax führen zu funktionellen Einschränkungen:
44pCO2 > 10 mmHg/1,3 kPa nachts im Vergleich 44Torsion der Atemwege (Verdrehung der
zum Wachzustand Atemwege)
44Entsättigung SpO2 < 80 % für mehr als 10 min. 44Verringerung des Lungenvolumens
44Zwerchfellfunktionsbehinderungen
44Geänderte Rippenstellung
3.2.7 Thorakal restriktive
Erkrankungen Bodyplethysmografisch stellt sich eine restriktive
Ventilationsstörung dar, die eine Verringerung des
Thorakal restriktive Erkrankungen beinhalten funktionellen Lungenvolumens anzeigt und einer
schwere Verformungen des Rumpfskeletts durch reduzierten Compliance (Dehnungsfähigkeit) von
Änderung der Wirbelsäulenform (Beugung Kyphose, Lunge und Thoraxwand entspricht. Ist das Lungen-
Verdrehung Skoliose) oder der Thoraxwand. Diese volumen kleiner als 50 % der normalen totalen Lun-
Verformungen können die Atmung behindern und genkapazität (TLC), spricht man von einer schwe-
eine Indikation für eine dauerhafte außerklinische ren restriktiven Ventilationsstörung. Eine ungünstige
66 Kapitel 3 · Krankheitslehre

Atemmechanik kann zu Entsättigungen und Hyper- Fazit


kapnie führen. 55Die nichtinvasive Beatmung ist ein
Indikationen zur NIV: Angebot bei Betroffenen mit schweren,
Klinische Symptome der Hypoventilation und fortgeschrittenen chronischen Erkrankungen,
mindestens einer der folgenden Befunde: die das Atmungssystem betreffen, zunächst das
44Chronische Tages-Hyperkapnie mit pCO2 ≥ subjektive Erleiden von Luftnot zu lindern und
3 45 mmHg/6 kPa damit eine Verbesserung der Lebensqualität zu
44Nächtliche Hyperkapnie mit pCO2 ≥ erreichen.
50 mmHg/6,6 kPa 55Eine Klärung der Erkrankungsentität, welche zur
44Bei Normokapnie am Tag mit Anstieg des Ateminsuffizienz geführt hat, ist obligat. Eine
pTcCO2 um ≥ 10 mmHg/1,3 kPa in der Nacht entsprechende fachspezifische Behandlung ist
44Rasche relevante Abnahme der VC einzuleiten.
55Die Objektivierung subjektiver Atembeschwerden
Ziele der Beatmung bei thorakal restriktiven muss durch entsprechende Funktionsunter-
Erkrankungen: suchungen bewiesen werden.
44Beseitigung der Hypoventilation 55Die Kenntnis des krankheitsspezifischen
44Verhinderung der Hyperkapnie Funktionsausfalls bestimmt die Beatmungsform.
44Übernahme der Atemarbeit 55Bei Erkrankungen, die die zentrale Atemregulation
44Ggf. Versorgung mit Sauerstoff betreffen, wird die Beatmung als kontrollierte
Beatmung durchgeführt.
55Bei Erkrankungen, die die Atemwege oder die
Beatmung bei thorakal restriktiven Atemmechanik betreffen, ist die Beatmung
Erkrankungen zunächst assistiert, später kontrolliert. Es steht
Ist bei thorakal restriktiven Erkrankungen die die Verabreichung vertiefter Atemzüge im
Atmung beeinträchtigt, muss bei der Entscheidung, Vordergrund.
wie beatmet wird, geklärt sein, welcher Anteil der 55Bei Erkrankungen, bei denen eine
Atmung gestört ist (Atemregulation, Atemwege Gasaustauschstörung im Vordergrund steht,
bzw. -leitung, Atemmechanik oder Gasaustausch). wird eine assistierte oder kontrollierte Beatmung
In diesem Fall ist die Atemregulation erhalten. Die durchgeführt mit zusätzlicher Sauerstoffgabe.
Atemwege sind erhalten, eine Beeinträchtigung Störungen des Gasaustausches weisen auf eine
ergibt sich ggf. aus der Torsion der Atemwege. Die erkrankte Lunge hin.
Atemmechanik ist restriktiv gestört. Der Gasaus- 55Die durchgeführten Beatmungstherapien sind
tausch ist nicht gestört. individuell anzupassen.

> Die Behandlung erfolgt durch eine


assistierte oder kontrollierte Beatmung, Weiterführende Literatur
mit vergrößerten Atemhüben, ggf. mit
Artmann F, Hader C, Rühle KH und Rasche K (2009). Die
Sauerstoffgabe, falls dieser wegen der Diffusionskapazität in der täglichen Praxis, Atemw.-
Restriktion dauerhaft gestört ist. Lungenkrkh., Jahrgang 35, Nr. 1/2009, S. 10–17. http://
lungenfunktion.eu/grundlagen/diffusion.htm, Recherche
Kriterien für eine Beatmung: 28.02.2016.
ASIA American Spinal Injury Association http://www.asia-
Symptome der Hypoventilation bei mindestens
spinalinjury.org/elearning/International%20Stds%20
einem der folgenden Befunde: Diagram%20Worksheet%2011.2015%20opt.pdf, http://
44Chronische Tages-Hyperkapnie mit pCO2 ≥ www.asia-spinalinjury.org/index.php, Recherche 3.3.2016
45 mmHg/6 kPa Brodbeck DK (2010). Die psychosoziale Anpassung an
44Nächtliche Hyperkapnie mit pCO2 ≥ Querschnittslähmung: Eine empirische Untersuchung
Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades
50 mmHg/6,6 kPa
der Medizin an der Medizinischen Fakultät der Eberhard-
44Rasche relevante Abnahme der VC Karls-Universität Tübingen, https://publikationen.uni-
Weiterführende Literatur
67 3
tuebingen.de/xmlui/bitstream/handle/10900/45773/pdf/
doktorarbeit_daniela_druckversion_27.12.2010.2010.
pdf?sequence=1, Recherche 12.03.2016
Forst J, Forst R: Surgical treatment of Duchenne muscular dys-
trophy patients in Germany: the present situation. Acta
Myol 2012 (31) 21–23.
Kabs HP (2009). Das paraplegiologische Gutachten, in: Rompe
et al. Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorga-
ne, 5. Aufl., Kap. 2.7 S. 361–374, Thieme Verlag 361–374.
Kollmann-Fakler V (2011). Prognosekriterien und Outcome der
hypoxischen Hirnschädigung nach Herz-Kreislauf-Still-
stand, Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der
Medizin an der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maxi-
milians-Universität zu München
Klinik Hoher Meissner, Bad Sooden-Allendorf: http://www.
reha-klinik.de/index.html, http://www.reha-klinik.de/
informationsforum/index.html, http://www.reha-klinik.
de/informationsforum/uebersicht-zu-muskelkrankheiten.
html
Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosio N et al. (2005)
Patterns of home mechanical ventilation use in Euro-
pe: Results from the Eurovent survey. Eur Respir J; 25:
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sistent Vegetative State, The Multi-Society Task Force on
PVS, N Engl J Med 1994; 330: 1499–1508, May 26, 1994
Reid Graves J, Herlitz J, Bang A et al. Survivors of out of hospi-
tal cardiac arrest: Their prognosis, longevity and functio-
nal status. Resuscitation 1997; 35: 117–121
Rideau YM: Requiem. Acta Myol 2012 (31) 48–60.
Schmidt RF, Lang F, Heckmann M (Hrsg.) (2010). Physiologie
des Menschen mit Pathophysiologie, 31. Überarb. und
aktual. Aufl., Springer Verlag
Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer (1998).
Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes: Deutsches Ärz-
teblatt 95, Heft 30, 24. Juli 1998 (53) (Hirntod)
69 II

Möglichkeiten der
­Beatmung
Kapitel 4 Tracheotomie – 71
Hartmut Lang

Kapitel 5 NIV (nichtinvasive Beatmung) – 89


Hartmut Lang
71 4

Tracheotomie
Hartmut Lang

4.1 Begrifflichkeiten – 72
4.1.1 Indikation für eine Tracheotomie – 72
4.1.2 Vorteile und Nachteile einer Tracheotomie – 72
4.1.3 Orte der Tracheotomie – 73

4.2 Tracheotomieverfahren – 73
4.2.1 Durchführung der PDT (nach Caglia) – 73
4.2.2 Plastisches Tracheostoma – 75
4.2.3 Veränderungen durch ein Tracheostoma – 77

4.3 Verschiedene Trachealkanülen – 78


4.3.1 Trachealkanülen mit Cuff – 78
4.3.2 Aufbau einer Trachealkanüle – 78
4.3.3 Sprechventil – Einatemventil – 82
4.3.4 Trachealkanülen ohne Cuff – 83
4.3.5 Seele oder Innenkanüle – 83
4.3.6 Gefensterte Kanülen – 84

4.4 Verbandswechsel bei Trachealkanülen – 84

4.5 Wechsel der Trachealkanüle – 86


4.5.1 Vorbereitung – 86
4.5.2 Durchführung – 86

4.6 Verschluss des Tracheotomas – 87


4.6.1 Cuff-Leak-Test – 87
4.6.2 Platzhalter – 87

Weiterführende Literatur – 88

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_4
72 Kapitel 4 · Tracheotomie

4.1 Begrifflichkeiten Weitere Indikationen:


44Atemwegsobstruktionen durch Tumore
Der Luftröhrenschnitt, die Tracheotomie, ist ein etab- 44Atemwegsverletzungen durch Traumen,
liertes Verfahren, um einen gesicherten Atemwegszu- Verbrühung oder Verätzung im Pharynx und
gang bei einem Patienten zu erhalten. Ist zu erwarten, Kehlkopfeingang
dass ein Patient länger als 10–14 Tage invasiv beatmet 44Kehlkopf- oder Trachealstenose
werden muss, so wird meist eine Entscheidung zur 44Langzeitbeatmung bei Intensivtherapie
Tracheotomie fallen. Auf Intensivstationen werden 44Aspiration bei Schlucklähmung
4 die Patienten meistens mit einem Dilatationstra- 44Entzündliche oder ödematöse Schwellung im
cheostoma versorgt. Menschen, die tracheotomiert Kehlkopfeingang, Meso- und Hypopharynx
in die außerklinische Versorgung überführt werden, 44Operative Eingriffe im Oro- und Hypopharynx
sollen ein plastisches Tracheostoma erhalten. sowie im Larynx
44Schädel-Hirn-Traumata
44Querschnittslähmungen

Begrifflichkeiten
55Tracheotomie/Tracheostomie: Die 4.1.2 Vorteile und Nachteile einer
Tracheotomie ist das chirurgische Anlegen Tracheotomie
einer Öffnung in der Vorderwand der
Trachea. Dabei entsteht ein Tracheostoma. Die Vor- und Nachteile der Tracheotomie beziehen
Bei der Tracheostomie wird die Luftröhre sich auf den Vergleich zu einem Tubus, der in der
nach außen verlagert und in die Halshaut häuslichen Versorgung nicht angetroffen wird.
eingenäht. Vorteile:
55Trachea: Luftröhre 44Vermeidung von Larynx- und Trachealschäden
55Tomie: Schnitt in Abhängigkeit von der Beatmungsdauer
55Stoma: Mund/Öffnung 44Totraumverkleinerung mit Verbesserung der
alveolären Ventilation
44Verminderte Atemarbeit durch Reduktion des
Atemwegswiderstandes
4.1.1 Indikation für eine Tracheotomie 44Verbesserte Fixierung, insbesondere bei
zunehmender Mobilität der Patienten
Die Indikationsstellung ist von der voraussichtlichen 44Erleichterung und Beschleunigung der
Dauer der invasiven Beatmung abhängig, wobei die Entwöhnung vom Respirator
Entscheidung zwischen dem 10.–20. Tag nach der 44Verbesserung der Mund-Rachen-Pflege sowie
Intubation gefällt werden sollte: des endotrachealen Absaugens
44Voraussichtliche Dauer der invasiven 44Geringerer Bedarf an Analgetika und
Beatmung kürzer als 10 Tage → translaryngeale Sedativa
Intubation 44Höherer Patientenkomfort
44Voraussichtliche Dauer länger als 10 Tage → 44Erleichterung des enteralen Kostaufbaus
Tracheotomie 44Sprechmöglichkeit über Spezialkanülen
44Voraussichtliche Dauer länger als 21 Tage →
Abwägen einer Frühtracheotomie am 3.–5. Nachteile:
Beatmungstag 44Infektion des Tracheostomas
44Verlegung der Atemwege/des Tracheostomas
Ist die Dauer der invasiven Beatmung nicht abzu- durch Sekrete
schätzen, sollte tägliche eine Entscheidung über das 44Keine optimale Anfeuchtung der Atemluft
Für und Wider einer Tracheotomie diskutiert werden. 44Bildung von Nekrosen
4.2 · Tracheotomieverfahren
73 4
4.1.3 Orte der Tracheotomie

44Die Koniotomie, die sog. Nottracheotomie,


erfolgt zwischen Schild- und Ringknorpel.
44Die obere Tracheotomie erfolgt oberhalb der
Schilddrüse. Meist zwischen der 1.–2. Knorpel-
spange der Trachea.
44Die mittlere Tracheotomie erfolgt durch das
Schilddrüsengewebe hindurch, meist zwischen
der 2.–4. Knorpelspange. Das ist der bevor-
zugte Ort der Tracheotomie.
44Die untere Tracheotomie erfolgt unterhalb
der Schilddrüse, meist zwischen der 4.–5.
Korpelspange.

Der Platz für eine Tracheotomie ist vom unteren


Rand des Ringknorpels bis zum oberen Rand des
Sternums (Incisura jugularis) begrenzt. Je nach Hals-
anatomie wird der Ort der Tracheotomie von den
Operateuren bestimmt (. Abb. 4.1).

4.2 Tracheotomieverfahren

. Abb. 4.1  Orte der Tracheotomie (mit freundlicher


Ein auf Intensivstationen häufig angewendetes Ver- Genehmigung: Isabel Guckes)
fahren ist die perkutane Dilatationstracheotomie,
die PDT, auch Punktionstracheotomie genannt.
Weitere Verfahren sind die chirurgische Tracheoto-
mie und die Tracheostomie bei laryngektomierten Konsequenzen für die pflegerische Risikobeurteilung
Patienten. Die PDT ist für Patienten vorgesehen, bei und die Versorgung.
denen absehbar ist, dass sie das Tracheostoma nicht
permanent benötigen, sondern nur vorübergehend.
Menschen, die tracheotomiert in die außerklinische 4.2.1 Durchführung der PDT (nach
Versorgung überführt werden, erhalten meistens ein Caglia)
plastisches Tracheostoma.
Dennoch werden auch Menschen mit PDT in die Ein Bronchoskop wird in den Endotrachealtubus
außerklinische Langzeitversorgung überführt, wenn eingeführt. Der Patient ist noch mit einem Tubus
44das Tracheostoma der PDT stabil offen bleibt, intubiert und wird darüber beatmet. Der Tubus wird
44das Risiko für einen operativen Eingriff eines nun entblockt und zusammen mit dem Bronchos-
permanenten Tracheostomas für den Patienten kop bis zu einer möglichen Punktionsstelle zurück-
zu groß ist. gezogen. Durch äußeren punktuellen Druck auf die
mögliche Punktionsstelle scheint das Licht des Bron-
Beide Verfahren werden vorgestellt, denn die Kennt- choskops durch, dies wird Translumination genannt
nis, um welches Tracheostoma es sich handelt, hat (. Abb. 4.2).
74 Kapitel 4 · Tracheotomie

. Abb. 4.4  Eingeführter Dilatator bis Hautniveau (Klemm,


. Abb. 4.2  Tracheale Punktion (Klemm, Novak (Hrsg.), Novak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, Springer
Kompendium der Tracheotomie, Springer Verlag 2012) Verlag 2012)

Wasserbenetzung wird der Dilatator aktiviert und


über einen Führungskatheter vorgeschoben. Die
Einheit der beiden wird über den Führungsdraht
in die Trachea vorsichtig vorgeschoben, bis sich die
breite schwarze Markierung auf Hautniveau befin-
det (. Abb. 4.4).
Ist der Punktionskanal ausreichend gedehnt,
wird der Einschrittdilatator entfernt und die vor-
bereitete Trachealkanüle eingebracht. In die Kanüle
wird ein passender aktivierter Ladedilatator gescho-
ben. Dieser hat eine konisch zulaufende Spitze, die
. Abb. 4.3  Eingebrachter Führungsdraht und Vordilatation
aus dem Kanülenende herausragt und ein gutes Ein-
(Klemm, Novak (Hrsg.), Kompendium der Tracheotomie, führen der Trachealkanüle gewährleistet.
Springer Verlag 2012) Die Einheit aus Ladedilatator und Trachealka-
nüle wird über den Führungsdraht und -katheter in
Die tracheale Punktion erfolgt mit Hilfe einer die Trachea vorgeschoben und die Trachealkanüle
Metallkanüle durch die Haut an der Vorderwand zuerst senkrecht eingeführt. Nach Erscheinen in der
der Trachea, genau in der Mitte, median. Danach Trachea (bronchoskopische Kontrolle) wird sie leicht
wird eine Einführungsschleuse über die Metallka- gewendet, damit sie in Richtung Bifurkation vorge-
nüle eingeführt. Die Metallkanüle anschließend ent- schoben werden kann, bis der Cuff vollständig in der
fernt (. Abb. 4.3). Trachea erscheint.
Über die Einführschleuse wird ein Führungs- Führungsdraht, Führungskatheter und Ladedi-
draht in die Trachea eingebracht. Dieser soll in Rich- latator werden entfernt. Die korrekte Lage der Tra-
tung Bifurkation der Trachea weisen. Ist die Rich- chealkanüle wird bronchoskopisch kontrolliert.
tung korrekt (bronchoskopische Kontrolle), wird die Danach wird der Cuff geblockt und das Beatmungs-
Schleuse entfernt, sodass nur noch der Führungs- gerät angeschlossen. Die Kanüle wird ggf. mit einer
draht herausragt. An diesem erfolgt ein Hautschnitt, Hautnaht gesichert und mit einem Halteband fixiert.
eine 1,5–2 cm lange transverse (längsführende) Inzi- Ist die Trachealkanüle sicher fixiert, wird
sion. Der Punktionskanal wird mit einem 14 French- anschließend der Tubus entfernt, die O2-Konzent-
Dilatator vorgedehnt. ration reduziert und die Beatmungsparameter indi-
Anschließend erfolgt die Dilatation mit dem viduell angepasst. Die Analgosedierung kann, in
konisch geformten Einschrittdilatator. Durch Abhängigkeit von der Grunderkrankung, häufig
4.2 · Tracheotomieverfahren
75 4
beendet werden. Eine Kontrolle durch eine Thorax- Der Wechsel sollte immer von 2 Personen durch-
röntgenaufnahme ist ggf. anzumelden. geführt werden. Das erhöht die Sicherheit und einen
Komplikationen: raschen Wechsel. Ein Facharzt soll den Wechsel der
44Blutungen aus Halsvenen bzw. Trachealkanüle unter fachpflegerischer Assistenz
Schilddrüsengefäßen durchführen.
44Perforationen der Trachealhinterwand mit
oder ohne tracheoösophagealer Fistel Praxistipp
44Haut- oder Mediastinalemphysem
44Frakturen von Trachealspangen In Bereitschaft halten/am Patientenplatz
44Postoperative Via falsa beim Kanülenwechsel/ bereitlegen:
Dislokation der Kanüle 55Spekulum zum Spreizen des Tracheostomas
55Ersatzkanülen: eine mit gleichem
Kontraindikationen: Innendurchmesser (ID) und eine zweite eine
Die Kontraindikationen der PDT stellen umge- Nummer kleiner
kehrt meist eine Indikation zur chirurgischen Tra- 55Ambubeutel bzw. Handbeatmungsbeutel
cheotomie dar: (mit O2-Anschluss)
44Nottracheotomie 55Funktionstüchtige Absauganlage mit
44Fehlende Tracheoskopie- bzw. angeschlossenem Absaugkatheter
Bronchoskopiemöglichkeit
44Schwierige anatomische Bedingungen
44Notwendigkeit eines Tracheostomas für mehr 4.2.2 Plastisches Tracheostoma
als 8 Wochen
44Geplante Verlegung des Patienten innerhalb Auch bei diesem Verfahren ist der Patient intubiert
von 10 Tagen auf eine periphere Station, in eine und beatmet, denn die Luftversorgung muss gewähr-
Rehabilitations- oder Pflegeeinrichtung leistet bleiben.
44Schwere Gerinnungsstörungen
44Schwerste Gasaustauschstörungen z Hautschnitt
44Schwierige oder unmögliche Intubation Der Hautschnitt erfolgt in der Medianlinie zwischen
(laryngoskopisch nicht intubierbarer Patient) dem Ringknorpel und dem Jugulum (oberer Rand
44Extremer Kurzhals (Abstand Unterrand des Sternums) und wird zu einer etwa 3 cm langen,
Ringknorpel – Oberrand Sternum < 15 mm) quer verlaufenden Hautinzision. Danach erfolgt die
44Struma III Durchtrennung von Subkutis und Platysma (Haut-
44Instabile Frakturen der Halswirbelsäule muskel des Halses) bis zur oberflächlichen Halsfas-
44Voroperationen am Hals mit erheblicher zie (. Abb. 4.5).
Narbenbildung
44Manifeste Infektion im Halsbereich z Zugang zur Trachea
Nach Durchtrennung der oberflächlichen Halsfas-
z Probleme beim Kanülenwechsel zie erfolgt eine mediane Inzision (Längsschnitt) der
Das Tracheostoma nach PDT-Methode unterliegt Lamina praetrachealis (ein bestimmter Bereich des
einer Zugspannung. Wird die Trachealkanüle ent- Weichteil- oder Bindegewebes des Halses), danach wird
fernt, weil sie gewechselt werden muss, so wird sich weiter in die Tiefe präpariert. Mit zwei Wundspreizern
der Durchmesser des Tracheostomas stark verklei- wird die ventrale Trachealwand im Bereich des 3. und 4.
nern/verringern. Bei der Neueinlage einer Kanüle Trachealrings optimal eingestellt (. Abb. 4.6).
ist damit zu rechnen, dass sie erschwert einzuführen
ist. Dies ist häufig mit Schmerzen und Beschwer- z Eröffnung des trachealen Fensters
den für den Patienten verbunden. Eine rechtzei- Die Eröffnung der Luftröhre erfolgt vorzugsweise zwi-
tige Gabe von Schmerzmitteln vor dem Wechsel ist schen dem 2. und 3. Trachealknorpelring. Dabei wird
angeraten. das Ligamentum anulare (Zwischenknorpelband)
76 Kapitel 4 · Tracheotomie

über die ganze Breite der Trachealvorderwand mit


einem Skalpell durchschnitten. Anschließend wird
beidseits an der seitlichen Luftröhrenwand der 3. und
4. Knorpelring mit dem dazwischen liegenden Liga-
mentum anulare durchtrennt. Dadurch entsteht ein
Fensterflügelschnitt mit kaudaler Basis (nach unten
hin weisend).
Bemerkung: Bei der Inzision der Trachea ist
4 darauf zu achten, dass der Cuff des translaryngeal
liegenden Tubus nicht im Operationsgebiet liegt. Es
sollte sonst tiefer intubiert werden, um den Cuff nicht
zu beschädigen. Nur so kann der Eingriff unter guten
Sichtverhältnissen beendet werden (. Abb. 4.7).

z Die transkutane Fixierung der Fensterflügel


Nach sorgfältiger Blutstillung erfolgt nun die Epit-
helialisierung des Tracheostomas durch Adapta-
tion der Haut an den Rand der Trachealöffnung.
Zunächst wird der „Fensterflügel” mit der Haut im
kaudalen (unteren) Wundbereich vernäht, dann
der mobilisierte obere Hautrand an die Trachea
. Abb. 4.5  Medianlinie zwischen dem Ringknorpel und fixiert.
dem Jugulum (mit freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)

. Abb. 4.6  Zugang zur Trachea (mit freundlicher . Abb. 4.7  Eröffnung des trachealen Fensters (mit
Genehmigung: Isabel Guckes) freundlicher Genehmigung: Isabel Guckes)
4.2 · Tracheotomieverfahren
77 4
z Einführung und Konnektierung der Kanüle z LA Atmen – Schleimproduktion
Unter Sicht wird der translaryngeal liegende Tubus 44Die Trachealkanüle wird die Atemwege
durch den Anästhesisten entblockt und zurückgezo- freihalten.
gen. Nach Absaugen des Trachealsekretes wird eine 44Die Atemluft wird nicht mehr durch die oberen
entsprechend große, meist eine 9-er Trachealka- Atemwege befeuchtet und gereinigt.
nüle durch das Tracheostoma eingeführt. Nachdem 44Die Schleimhäute der Trachea produzieren
der Cuff geblockt wurde, wird die Kanüle mit dem infolge der Reizung vermehrt Schleim.
Beatmungsgerät verbunden. Nach Überprüfung 44Die Trachealkanüle kann durch diesen Schleim
der regelrechten Beatmung wird die Trachealka- verstopfen.
nüle mit einem Halteband um den Hals des Patien- 44Das löst Atemnot aus.
ten befestigt. 44Absaugen des Sekretes aus der Kanüle und der
oberen Atemwege macht die Atemwege wieder
z Wechsel der Trachealkanüle frei.
Der Wechsel der Trachealkanüle bei einem plas- 44Zunächst muss häufig abgesaugt werden, später
tischen Tracheostoma ist in der Regel einfacher jedoch seltener.
durchzuführen. Nach Entfernung der Trachealka- 44Anfeuchtung durch Inhalation wird häufig
nüle bleibt das Tracheostoma offen und „verringert“ notwendig.
nicht wie das Punktionstracheostoma seinen Durch-
messer. Dennoch ist auch hier geraten, den Wechsel z LA Kommunikation – Sinn finden
mit zwei Personen durchzuführen und die unten auf- 44Die Stimmbildung ist nicht möglich, Kommu-
geführten Utensilien vorzuhalten. nikation ist eingeschränkt.
44Andere Kommunikationsmöglichkeiten
Praxistipp müssen gesucht werden (Schreibtafel,
Worttafel, Sprechaufsatz etc.).
In Bereitschaft halten/am Patientenplatz 44Stimmverlust verändert das Körperbild, das
bereitlegen: kann zur psychischen Belastung führen.
55Spekulum zum Spreizen des Tracheostomas 44Was bedeutet es, in seiner „Körperintegrität“
55Ersatzkanülen: gestört zu sein, was bedeutet es, ein „Loch im
–– Eine mit gleichem Innendurchmesser Hals“ zu haben?
–– Jeweils eine Nummer größer und kleiner
55Ambubeutel bzw. Handbeatmungsbeutel z LA Atmen – Husten
(mit O2-Anschluss) 44Husten und Pressen ist nur eingeschränkt
55Funktionstüchtige Absauganlage mit möglich.
angeschlossenem Absaugkatheter 44Zäher Schleim kann schlecht abgehustet
werden.
44Bauchpresse beim Stuhlgang ist eingeschränkt.
44Gefahr der Obstipation.
4.2.3 Veränderungen durch ein 44„Hochziehen“ und „Schnäuzen“ ist nicht
Tracheostoma möglich, deshalb vermehrtes Absaugen von
Nase und Mund nötig.
Entsprechend des Lebensaktivitäten-Modells (LA)
nach Nancy Roper soll folgend beschrieben werden, z LA Atmen – Atemwegsbefeuchtung
womit Pflegende und Angehörige und natürlich die 44Atemwegsbefeuchtung ist notwendig, denn
Betroffenen selbst bei der Versorgung mit einer Tra- sonst verfestigt sich der Bronchialschleim,
cheoakanüle rechnen müssen. bildet Borken und verstopft die Kanüle.
78 Kapitel 4 · Tracheotomie

44Atemwegsbefeuchtung durch: 4.3.1 Trachealkanülen mit Cuff


44Vermehrtes Flüssigkeitsangebot für die
Patienten Die Blockmanschette oder der Cuff ist ein kleiner
44Inhalation/Vernebelung Ballon am Ende der Trachealkanüle, der mit
44Nutzung von Befeuchtern (aktiv/passiv) Luft gefüllt wird. Den Cuff nicht mit Wasser oder
anderen Flüssigkeiten befüllen! Ansonsten aspiriert
z LA Essen und Trinken der Patient bei schadhaftem Cuff die Flüssigkeit
44Trachealkanüle kann Schluckstörungen (7 Abschn. 4.3.2).
4 verursachen.
44Schluckakt ist erschwert und verlangsamt. Praxistipp
44Es kann zu Aspiration kommen mit anschlie-
ßendem Hustenreiz. 55Den Cuff nicht zu stark mit Luft füllen
44Geruchs- und Geschmacksstörungen, 55Druck auf maximal 25 cm H2O
„Riechen“ ist nicht möglich (7 Kap. 18). 55Druck so niedrig wie möglich – so hoch wie
nötig
z LA Haut und Körperpflege – Sicherheit 55Es soll keine Nebenluft entweichen bei der
44Die Haut am Tracheostoma kann gereizt künstlichen Beatmung
werden oder sich entzünden: 55Überprüfen des Druckes mit einem
44durch austretenden Brochialschleim und Cuffdruckmesser
Sekrete der oberen Atemwege (Speichel) 55Gefahr der Durchblutungsstörungen,
oder Drucknekrosen, Ulzeration, Dekubitus an
44durch mechanische Reizung der Kanüle der Trachealinnenwand
oder des Kanülenschildes (Halterung für
Befestigungsband)
44Die Haut muss daher trocken gehalten
werden. 4.3.2 Aufbau einer Trachealkanüle
44Zu Beginn deshalb häufiger Wechsel des
Trachealverbandes und der Kompressen. In . Abb. 4.8 ist eine Trachealkanüle dargestellt.
44Gereizte Haut mit Fettsalbe oder Stomaöl
versorgen (dünn auftragen). z Kanülenschaft
44Tracheostoma kann evtl. Schrumpfungs- Das Hauptmerkmal jeder Trachealkanüle ist das Rohr
neigung zeigen, das kann schmerzhaft sein. bzw. der Kanülenschaft, durch den die Atem- bzw.
44Bildung von wulstigem Gewebe um das Beatmungsluft ein- und austritt. Dabei weist der Schaft
Tracheostoma herum (umgangssprachlich eine Biegung auf (ein fast 90°-Winkel). Andere Kanü-
auch „wildes Fleisch“ genannt). lenschäfte haben eine ¼ Kreis-Biegung. Der Teil vor
44Geeignete Schmerzmittel sollen gegeben dem Halteschild ragt aus dem Hals hervor, der Teil
werden. hinter dem Halteschild wird durch das Tracheostoma
in den Hals, in die Trachea eingeführt. Je nach anatomi-
schen Gegebenheiten kann der Schaft dabei kurz oder
4.3 Verschiedene Trachealkanülen lang sein. Der Schaft kann selbst flexibel sein oder starr.

Es gibt Trachealkanülen ohne Cuff und mit Cuff. z Halteschild


Erstere eignen sich zum sicheren Offenhalten eines Der Halteschild kann, wie in . Abb. 4.8, flexibel ver-
Tracheostomas. Patienten können den Wechsel der stellt werden oder er ist fest am Schaft angebracht.
Kanüle hierbei auch selbst durchführen. Kanülen mit Ist er flexibel einstellbar, kann das mit einem Klipp-
Cuff sind bei der Beatmung angezeigt, da der Cuff verschluss, einer Klickschraube oder einen Schrau-
die zuverlässige Verabreichung der Beatmungsluft ben-Mutterring geschehen. Sehr häufig ist auf
sichert und einen Aspirationsschutz bietet. dem Kanülenschild aufgeschrieben, wie groß der
4.3 · Verschiedene Trachealkanülen
79 4
. Abb. 4.8  Beschreibung einer
Trachealkanüle (mit freundlicher
Genehmigung: HEIMOMED
Heinze GmbH & Co. KG HELPING
INNOVATION®)

Innendurchmesser (ID) und sogar der Außendurch- löst Schmerzen und unstillbaren Hustenreiz bei den
messer (AD) der Kanüle ist. Am Halteschild wird Betroffenen aus. Es soll aber auch nicht höher liegen,
das Kanülenfixierband angebracht. Sehr häufig ist denn sonst kann ggf. die Beatmungsluft nicht gleich-
das Halteschild elastisch, so lässt sich das Fixierbad mäßig in die Atemwege fließen.
leichter einfädeln. Trachealkanülen mit einem fle-
xiblen Halteschild weisen eine Skalierung auf dem z Cuffmanschette
Schaft auf. So kann dokumentiert werden, bis zu Oberhalb des distalen Endes liegt die Cuffmanschette
welchem Maß der Halteschild befestigt werden soll. bzw. der Cuff. In . Abb. 4.8 ist ein zylinderartiger Cuff
dargestellt, ein sogenannter Niederdruckcuff. Den
> Die Fixiervorrichtungen müssen wirklich Cuff gibt es jedoch auch kugelförmig. Der Nieder-
fest sein, denn sonst kann der Schaft in der druckcuff hat den Vorteil, dass sich der Druck, der
Trachea hin- und herrutschen. Die Kanüle auf der Trachea-Innenwand ausgeübt wird, über eine
könnte sogar aus dem Tracheostoma größere Fläche verteilt und so einem Trachealdekubi-
herausrutschen. tus vorgebeugt werden soll. Der Auflagedruck eines
kugelförmigen Cuffs ist konzentriert auf seine Äqua-
z Universalaufsatz torebene und wirkt stärker auf die Tracheaschleim-
Am dorsalen Kanülenende befindet sich meist ein haut auf (7 Abschn. 4.3.2).
Universalansatz. Auf diesen passen die „Gänsegur-
geln“ des Beatmungsschlauchsystems, der HME-Fil- z Ventil
ter, eine „feuchte Nase“ für spontan atmende Men- Der Cuff wird mit Luft gefüllt. Diese wird über ein
schen, ein Sprechventil und der Ambubeutel. Dieser Ventil verabreicht. Ein Cuffschlauch verläuft entlang
Ansatz ist genormt und alle Kanülen sämtlicher des Kanülenschafts, ist darin eingearbeitet und tritt
Hersteller haben den gleichen Außendurchmesser. als separater Schlauch in der Nähe des dorsalen
Es gibt auch Kanülen, an deren dorsalen Ende sich Endes aus. Es folgt ein Prüfballon bzw. Pilotballon
ein Schraubgewinde befindet. So kann der jeweilige bzw. Kontrollballon, an den sich dann das Ventil
Ansatz an- und abgeschraubt werden, der jeweils anschließt.
benötigt wird. Auf das Ventil passen Spritzen oder der Cuff-
Das distale Ende der Trachealkanüle befin- druckmesser gleichermaßen, da es ein Luer-An-
det sich in der Luftröhre, ca. 2–3 cm oberhalb der satz ist. So kann Luft hineingepumpt oder abge-
Carina. Es soll die Carina nicht berühren, denn das lassen werden. Gesichert ist das Ventil durch eine
80 Kapitel 4 · Tracheotomie

spiralartige Feder und einen kleinen Dichtungsring. z Kontrollballon bzw. Prüfballon


So wird verhindert, dass Luft aus der Cuffmanschette Dieser folgt unmittelbar dem Ventil. Ist die Cuffman-
entweicht. Jedoch gibt es keine 100%-ige Dichtig- schette aufgepumpt, wird durch den Cuffschlauch
keit, etwas Luft entweicht dennoch, sodass mehr- auch Luft in den Kontrollballon gelangen. Es kann
mals täglich der Cuffdruck mit dem Cuffdruckmes- somit mit den Fingern geprüft werden, ob und in
ser kontrolliert werden muss. welchen Maß dieser gefüllt ist. Das ersetzt jedoch
nicht die Messung und Kontrolle des Drucks mit
Praxistipp dem Cuffdruckmesser. Ist der Kontrollballon jedoch
4 sehr leicht eindrückbar, ist zu vermuten, dass sich
Überprüfen des Cuffdrucks zu Beginn jeder nicht ausreichend Luft innen befindet. Es muss vor-
Schicht und zusätzlich: aussichtlich nachgeblockt werden. Ist der Kontroll-
55bei Manipulationen an der Trachealkanüle, ballon sehr prall, so wird der Druck vermutlich zu
z. B. Verbandswechsel groß sein.
55nach Mobilisation oder Lageveränderung
des Menschen > Ist der Cuffschauch abgeknickt, kann der
55nach dem Absaugen Prüfballon dennoch gut gefüllt sein, aber
55nach dem Wechsel der Trachealkanüle vielleicht ist die Cuffmanschette nicht
ausreichend gefüllt. Daher Abknickungen
des Cuffschlauchs vermeiden!

Praxistipp
Cuffmanschette
Der Cuffdruck kann nach ärztlicher Anordnung Die Cuffmanschette, auch Blockermanschette oder
ggf. vor Manipulationen auch erhöht werden, Cuff genannt, dichtet die Trachea ab, sodass bei der
muss jedoch danach wieder gesenkt und Belüftung oder Beatmung keine Nebenluft entsteht
überprüft werden. (. Abb. 4.9 und . Abb. 4.10). Der Inspirationsluft-
strom wird durch den Kanülenschaft in Richtung der
Lunge geleitet. Während der Exspiration gelangt die
z Cuffschlauch
Luft auch nur über den Kanülenschaft wieder hinaus.
Wäre der Cuff nicht gefüllt, würde Luft an der Tra-
Der Cuffschauch bzw. Luftzuführschlauch ist sehr chealkanüle vorbei und nach oben Richtung Kehl-
dünn. Über diesen wird die Luft zur Cuffmanschette kopf entweichen. Bei einer künstlichen Beatmung
geleitet. An der Stelle, wo der Cuffschlauch aus dem hört man ein typisches Ausatemgeräusch, eine Art
Schaft heraustritt und separat verläuft, kann er Gurgeln durch Vibrieren der Gesichtswangen.
abknicken. Der Cuff stellt auch einen gewissen Schutz vor
Sekreten und Mikroaspirationen dar, die sich unter-
Praxistipp halb des Kehlkopfs und oberhalb des Cuffs bilden.
Er verhindert – jedoch nicht vollständig –, dass die
55Der Cuffschlauch muss gerade verlaufen. Sekrete sofort und unmittelbar durch die Atemwege
55Er soll frei zugänglich sein. in die Lunge gelangen (. Abb. 4.9).
55Er soll nicht unter dem Trachealhalteband Wird die Cuffmanschette entblockt (. Abb. 4.11),
versteckt sein. führt das zur Nebenluft mit dem typischen Aus-
55Er soll nicht unter der Kleidung des atemgeräusch. Das wird bei einigen Patienten ange-
Menschen versteckt sein. wandt, um den Ausatemluftstrom beabsichtigt an
55Er soll nicht um die Trachealkanüle den Stimmbändern vorbeizuführen. So kann evtl.
gewickelt sein. Stimmbildung möglich sein. Es ist jedoch zu erwar-
55Er soll nicht unter Zugspannung stehen. ten, dass den Patienten die Atmung schwer fallen
wird und sie sich rasch erschöpfen.
4.3 · Verschiedene Trachealkanülen
81 4
. Abb. 4.9  Prinzip einer
Cuffmanschette (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)

. Abb. 4.10  Luftfluss Inspiration und Exspiration (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)

. Abb. 4.11  Luftfluss und Sekretfluss bei entblocktem Cuff (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
82 Kapitel 4 · Tracheotomie

> Vor dem Entblocken soll oral und nasal kleinen Absaugschlauch, der im Kanülenschaft ein-
abgesaugt werden, so wird die Sekretmenge gebracht ist, können die Sekrete, die dem Cuff auf-
verringert. Beim Entblocken ist es notwendig, liegen, gezielt abgesaugt werden. Dabei kann das
dies immer mit einer endotrachealen Absaugen mit Hilfe einer Spritze oder mit einem
Absaugung durchzuführen. Dieses Absauggerät erfolgen. Die Absaugung mit Spritze
Manöver sollte geplant und gezielt zur ist immer intermittierend.
Sekretentfernung durchgeführt werden. Die Absaugung mit Absauggerät kann sowohl
intermittierend, als auch kontinuierlich erfolgen:
4 z In Kürze 44Die intermittierende Absaugfrequenz richtet
44Der Cuff wird mit Luft gefüllt, nicht mit sich nach der Sekretproduktion: so oft wie
Wasser/Flüssigkeiten. nötig, so selten wie möglich. Es ist nicht
44Die Blockmanschette/der Cuff dichtet so die vorteilhaft, ein Zeitintervall für die Absaugung
Luftröhre ab und: festzulegen.
44sorgt dafür, dass die Luft in Richtung der 44Bei der kontinuierlichen Absaugung mit Gerät
Bronchien und der Lunge weitergeleitet soll der Sog limitiert werden, denn ein zu
wird, starker Sog kann zu Verletzungen der Tracheal-
44bietet somit auch einen Schutz vor schleimhaut führen. Empfohlen ist gegenwärtig
Aspiration, damit Mageninhalt, Blut oder höchstens -20 cm H2O.
Fremdkörper nicht in die Lunge gelangen
Da die Sekrete oft sehr zäh sein können, muss damit
z Vorsicht gerechnet werden, dass das integrierte Absaugrohr
44Die Blockermanschette/den Cuff nicht zu stark oder die Absaugöffnungen verstopfen. Eine Spülung
mit Luft füllen. ist dann angezeigt. Aber Vorsicht, so können Sekret-
44Druck auf maximal 25 cm H2O. brocken erneut in die Luftröhre befördert werden,
44Druck so niedrig wie möglich. die ggf. auch aspiriert werden können.
44Druck so hoch wie nötig, es soll bei der künst-
lichen Beatmung keine Nebenluft entweichen. > Die subglottische Absaugung ersetzt
44Überprüfen des Druckes mit einem keine endotracheale oder endobronchiale
Cuffdruckmesser. Absaugung. Auch die Lunge produziert
44Gefahr der Durchblutungsstörungen, damit weiterhin Sekrete, die abgesagt werden
Gefahr von Drucknekrose, Ulzeration oder müssen.
Dekubitus an der Trachealinnenwand.

4.3.3 Sprechventil – Einatemventil


Subglottische Absaugung
Wie oben beschrieben, stellt die Cuffmanschette Das Sprech- oder Einatemventil ermöglicht einem
einen Schutz vor Aspiration dar, der jedoch unvoll- spontan atmenden Patienten das Einatmen von Luft
ständig ist. Entlang der Cuffmanschette bilden sich durch die Trachealkanüle (. Abb. 4.12). Bei der Aus-
doch Furchen, durch die Sekrete des Nasen-, Mund- atmung wird das Ventil geschlossen und die Aus-
und Rachenraumes in die Lunge gelangen können. atemluft kann nicht durch den Kanülenschaft entwei-
Dieser Effekt ist bei Menschen verstärkt, deren chen. Sie kann jedoch am Schaft vorbei entweichen,
Schluckfähigkeit stark eingeschränkt ist, und bei wenn die Cuffmanschette entblockt ist.
Menschen, die sehr viele Sekrete produzieren.
Trachealkanülen können daher mit einer sub- Praxistipp
glottischen Absaugung versehen werden. Subglot-
tisch bedeutet unterhalb des Kehlkopfes. Die Sekrete Wird die Cuffmanschette entblockt, dann nur
gelangen durch den Kehlkopf und die Stimmritze unter gleichzeitiger Absaugung!
hindurch und auf die Cuffmanschette. Durch einen
4.3 · Verschiedene Trachealkanülen
83 4

. Abb. 4.12  Inspiration: Luftfluss bei Sprechventil (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)

Die Ausatemluft wird an den Stimmbändern entlang können bei Patienten angewendet werden, die sich in
laufen. Dadurch kann dem Patienten das Sprechen der Endphase einer längeren Entwöhnung befinden.
ermöglicht werden. Das ist eine auf Intensivstatio-
nen häufig angewandte Methode, um dem Patien-
ten erstmals Kommunikation durch Sprechen zu 4.3.5 Seele oder Innenkanüle
ermöglichen.
Trachealkanülen werden danach unterschieden,
> Ist ein Intensivpatient mit einer einfachen ob sie eine innere Kanüle, eine Seele, besitzen oder
Trachealkanüle mit Cuff versorgt, muss der nur aus dem Kanülenschaft bestehen (. Abb. 4.13).
Cuff zwingend entblockt werden, wenn ein Die Seele ermöglicht eine komfortable Entnahme
Sprechventil verwendet wird. Mit geblocktem und das Einsetzen einer neuen Ersatzseele, sodass
Cuff wäre zwar Einatmen möglich, jedoch die Beatmung nur kurzfristig unterbrochen werden
keine Ausatmung. Der Patient würde muss. Der komplette Wechsel der Trachealkanüle
ersticken!!! (. Abb. 4.12 rechts) kann auf längere Zeitinterwalle gedehnt werden.
Die Nachteile einer Seele sind, dass sie den
Bei sehr vielen Patienten ist zu beobachten, dass sie inneren Durchmesser der Kanüle verringern und
sehr viele Sekrete produzieren, wenn ein Sprechventil eine Spontanatmung dadurch erschwert wird.
genutzt wird. Daher sind Maßnahmen der Sekreteli-
mination sehr wichtig.

4.3.4 Trachealkanülen ohne Cuff

Trachealkanülen ohne Cuff dienen dem gesicherten


Offenhalten der Atemwege. Sekretmanagement und
Absaugung sind erleichtert. Bei erwachsenen Patien-
ten findet mit dieser Versorgung in der Regel keine
Beatmung statt. Der Lufteinstrom und der Luftaus-
strom erfolgt auch hier durch den Kanülenschaft.
Jedoch kann bei der Ausatmung die Luft auch an der
Kanüle vorbei und so die Stimmbänder in Schwingung
bringen. So ist Sprach- und Stimmbildung möglich.
Bei Laryngektomierten erfolgt der Luftstrom
ausschließlich durch die Trachealkanüle bzw. durch . Abb. 4.13  Seele, Kanüle mit Cuff (eigene Darstellung,
das Tracheostoma. Trachealkanülen ohne Cuff Bearbeitung Isabel Guckes)
84 Kapitel 4 · Tracheotomie

Zudem können feste Sekrete die Seele leicht verstop-


fen, sodass Atem- und Beatmungsluft schwerer zu
verabreichen sind.
Vorteile:
44Seele ist leicht herauszunehmen.
44Ersatzinnenkanüle kann sofort eingesetzt
werden.
44Tracheostoma bleibt offen, somit leichtere
4 Reinigung von verborkten Sekreten oder
Krusten.
44Äußere Kanüle ist meist nicht so verschmutzt.
44Atmung/Beatmung bleibt gewährleistet.
44Kanülenwechsel ist seltener nötig.

Nachteile:
44Verringerung des inneren Durchmessers, . Abb. 4.14  Gefensterte TK und Seele mit
dadurch erschwerte Spontanatmung. Phonationsfenster (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel
44Nicht jede Verschmutzung setzt sich an der Guckes)
Seele fest, auch Außenkanüle kann verschmutzt
sein und die Atmung behindern. Innendurchmesser die Atemwegswi-
44Beatmung ist nur mit Adapter für die Außen- derstände erhöht → auf respiratorische
kanüle möglich. Erschöpfungszeichen achten. Um die
44Es muss die passende Seele für die Außen- Atemwegswiderstände zu senken, kann die
kanüle eingesetzt werden. Cuffmanschette entblockt werden.

Anzeichen der respiratorischen Erschöpfung:


4.3.6 Gefensterte Kanülen 44Schnelles Atmen (Tachypnoe)
44Schneller Puls (Tachykardie)
Gefensterte Trachealkanülen haben eine zusätzliche 44Abfall der Sauerstoffsättigung (7 Abschn. 17.4.2)
Öffnung in dem Teil des Kanülenschaftes, der in der 44Unruhe des Menschen
Trachea liegt (. Abb. 4.14 und . Abb. 4.15). Dadurch 44Ggf. Blässe, Kaltschweißigkeit, blaue Gesichts-
kann die Ausatemluft durch den Kehlkopf und an der oder Hautfärbung (Zyanose)
Stimmritze vorbei strömen, wodurch eine Stimm- 44Blutdruckschwankungen, meist Hypertonie
und Sprachbildung möglich ist. Diese Möglichkeit
gibt es auch bei Trachealkanülen mit Seele.
Die Verwendung gefensterter Außenkanülen 4.4 Verbandswechsel bei
bewirken, dass Trachealkanülen
44Atmung/Beatmung gewährleistet
bleiben, Pflegerische Ziele:
44der Patient spontan atmen kann, 44Atmung/Beatmung bleibt gewährleistet
44Stimmbildung möglich ist, 44Vermeidung von Infektionen, Druckschäden
44die Seele/Innenkanüle gefenstert sein und der Trachea
44die Möglichkeit des Entfernens der Seele 44Erhaltung sauberer und trockener
besteht. Hautverhältnisse
44Gewährleisten einer freien Atmung
> Bei gefensterten Trachealkanülen ist 44Vermeiden von Austrocknung der
eine Spontanatmung zwar möglich, Schleimhäute.
jedoch teilweise erschwert, da der
4.4 · Verbandswechsel bei Trachealkanülen
85 4

. Abb. 4.15  Luftfluss bei einer TK ohne Seele mit Phonationsfenster (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)

Verbandswechsel bei neuangelegtem Tracheos- 44Fixierungsverbandswechsel alle 24 Stunden, bei


toma: Verunreinigung auch früher durchführen
44Verbandswechsel in den ersten 24 Stunden
nach Anlage nur bei Bedarf Komplikationen beim Verbandswechsel:
44Auf Nachblutungen und Hautemphysem 44Blutungen
achten 44Gefahr des Sekretstaus
44Lage des Tracheostomas kontrollieren – Kanüle 44Störung der lokalen Blutzirkulation durch
darf nicht auf Zug liegen Einschnürung des Fixierbandes
44Cuffdruck regelmäßig kontrollieren und 44Verlegung des Kanülenlumens durch Blut und
dokumentieren Sekret
44Engmaschige Kontrolle der Vitalzeichen 44Dislokation der Trachealkanüle
44Hautemphysem
Vorgehen beim Verbandswechsel: 44Aspiration (stille Aspiration bei undichtem
44Wundablage abnehmen und Wundfläche Cuff)
inspizieren
44Umgebung der Wundränder mit Hautdesinfek- Praxistipp
tionsmittel reinigen, Einwirkzeit beachten!
44Wundränder des Stomas ggf. mit NaCl-ge- Sicherheitsmaßnahmen bei Tracheostoma:
tränkten sterilen Kompressen reinigen kontinuierliche pflegerische Überwachung
44Wundränder mit sterilen Tupfern trocknen und Betreuung. In Bereitschaft, am Bettplatz
44Saugfähige Schlitzkompressen bei starker bereit halten:
Schleimproduktion oder Metalline-Schlitz- 55Spekulum zum Spreizen des Tracheostomas
kompressen bei reizlosem Stoma verwenden 55Zwei Ersatz Trachealkanülen, eine mit
44Trachealkanüle mit Fixierungsband gleichem Innendurchmesser, eine zweite,
befestigen die eine Nummer kleiner ist
44Lage der Trachealkanüle durch Auskultation 55Ambubeutel/Handbeatmungsbeutel (mit
und Cuffdruck kontrollieren O2-Anschluss)
44Dokumentation nicht vergessen 55Funktionstüchtige Absauganlage mit
44Verbandswechsel bei reizlosem Stoma alle 8 angeschlossenem Absaugkatheter
Stunden indiziert
86 Kapitel 4 · Tracheotomie

4.5 Wechsel der Trachealkanüle 4.5.2 Durchführung

> Vor jeder Verrichtung an der Kanüle: Vorbereiten der neuen Trachealkanüle:
Händedesinfektion! 44Testen des Cuffs
44Sauberkeit ist oberstes Gebot: zuerst gründlich
Nach PDT: die Hände desinfizieren
44Wechsel der Trachealkanüle frühestens am 10. 44Erst dann die Einführhilfe in die neue Kanüle
Tag, da das Tracheostoma lediglich aufgedehnt einführen
4 ist und unter Spannung steht. 44Das Halteband auf einer Seite der Halteplatte
44Dadurch ist die Einführung einer neuen Kanüle befestigen
erschwert. 44Dann die Schlitzkompresse über die Kanüle
44Bei versehentlicher Dekanülierung ziehen
sollte zunächst notfallmäßig oral intubiert 44Mit einer Kompresse Gleitmittel auf dem
werden. Kanülenschaft verteilen, es genügen geringste
44Erst danach erfolgt die erneute Dilatation mit Mengen
Rekanülierung.
Entfernen der alten Kanüle:
Nach konventioneller Tracheotomie: 44Ist eine Kanüle mit Cuff eingesetzt, muss
44Elektiv am ersten Tag nach Anlage zunächst der Cuff entblockt und gleichzeitig
44Dabei evtl. Einlage einer unterhalb der Kanülenspitze abgesaugt
„low-pressure-cuff “-Kanüle werden
44Wechsel so früh möglich, da ein plastisch 44Dann das Halteband lösen und die Kanüle der
stabiler Zugang zur Trachea besteht Krümmung folgend aus dem Tracheostoma
ziehen, gleichzeitig absaugen
44Legen Sie die Kanüle auf eine trockene
4.5.1 Vorbereitung Unterlage (z. B. Kompresse)

Material: Tracheostomapflege:
44Trachealkanüle mit entsprechendem 44Die Haut um das Tracheostoma mit einer
Zubehör Kompresse reinigen
44Halteband 44Darauf achten, dass nichts in das Stoma hinein-
44Cuffdruckmessgerät (bei Benutzung einer gelangt, deshalb nur fusselfreie Kompressen
Kanüle mit Ballon) verwenden!
445 Kompressen 10 x 10 cm, fusselfrei 44Die Haut um das Stoma gut abtrocknen
441 Schlitzkompresse aus Vlies, nicht gewebt
44Reinigungsbürsten für die Kanüle Einlage der neuen Trachealkanüle:
44Reinigungsdose 44Zum Einführen der neuen Kanüle den Kopf
44Reinigungsmittel zum Reinigen der des Patienten überstrecken bzw. in den Nacken
Kanüle legen
44Borkenpinzette 44Mit zwei Fingern die Haut um das Stoma
44Trachealspreizer/Spekulum spreizen
44Mit der anderen Hand die Kanüle der
Weitere Vorbereitung: Krümmung folgend langsam einführen
44Pulston der Sauerstoffsättigung anstellen 44Während des Einführens den Kopf langsam
44Ambubeutel bereithalten, mit Anschluss für wieder nach vorne neigen
Sauerstoff 44Die Kanüle mit zwei Fingern an der Halteplatte
44Präoxygenieren festhalten und die Einführhilfe dann zügig
44Sedierung nach AVO herausziehen
4.6 · Verschluss des Tracheotomas
87 4
44Danach sofort mit dem Halteband die Kanüle Anschließend wird der Cuff entblockt. Durch die
fixieren dadurch entstandene Leckage ist zu erwarten, dass
44Nun können in Ruhe die Zubehörteile der Respirator ein hohes Leckagevolumen und ein
angebracht werden sehr erniedrigtes Atemzugvolumen misst. Wird hin-
gegen das Atemzugvolumen bei entblocktem Cuff
Bei der Durchführung des Wechsels der Trachealka- nach wie vor hoch sein, so ist davon auszugehen, dass
nüle muss damit gerechnet werden, dass der Patient es eine ausgeprägte Verengung/Obstruktion vorliegt.
unruhig, ängstlich oder gar panisch wird. Daher ist
abzuklären, ob eine vorherige milde Sedierung not- > Ein Unterschied der beiden
wendig ist. Atemzugvolumina kleiner als 130 ml ist
Des Weiteren muss auf die häufig auftretende ein Hinweis auf einen Post-Dekanülie-
akute Luftnot seitens des Patienten reagiert werden. rungs-Stridor. Dieser wird auch nach
Deshalb soll der Patient präoxygeniert werden und Entfernung der Trachealkanüle vorhanden
ein Ambubeutel mit O2-Anschluss muss bereitgehal- sein. Daher sollte in dem Fall noch nicht
ten werden. Der Ambubeutel sollte über eine kleine dekanüliert werden.
Halsmaske verfügen, die auf das Tracheostoma passt
und für eine manuelle Notfallbeatmung verwendet
werden kann. Zudem sind häufig hohe Sekretvo- 4.6.2 Platzhalter
lumina vorhanden. Die Absauganlage muss daher
vor dem Kanülenwechsel geprüft und mit einem Nach Dekanülierung kann ein Platzhalter einge-
Absaugkatheter versehen werden und betriebsbe- setzt werden (. Abb. 4.16). Ein Platzhalter ist eine
reit sein. im Durchmesser engere Kanüle, die einen geraden
Schaft hat. Sie hält das Tracheostoma offen. Sie hat

4.6 Verschluss des Tracheotomas

Vor einer endgültigen Dekanülierung muss der


Patient folgende Voraussetzungen aufweisen:
44Klinische Stabililtät
44Ausreichende Spontanatmung
44Keine ausgeprägte Schluckstörung
44Keine Neigung zur Aspiration
44Effektiver Hustenstoß
44Kooperationsfähigkeit, kein Delir

Zudem darf keine Obstruktion der Atemwege


bestehen und der Patient sollte ein gutes Ergebnis
beim Cuff-Leak-Test erreichen (7 Abschn. 4.6.1).

4.6.1 Cuff-Leak-Test

Bevor ein Patient gesichert dekanüliert werden kann,


ist es sinnvoll, vorher den Cuff-Leak-Test durchzu-
führen. Dabei wird zuerst gemessen, wie hoch das
Atemzugvolumen ist, das ein Patient bei geblockter
Trachealkanüle erzeugen kann. Die Messung erfolgt . Abb. 4.16  Platzhalter (mit freundlicher Genehmigung:
am Respirator unter Beatmung. HEIMOMED Heinze GmbH & Co. KG HELPING INNOVATION®)
88 Kapitel 4 · Tracheotomie

keine Beatmungsfunktion. Aber es können Tracheal-


sekrete darüber abgesaugt werden.
Der Platzhalter:
44dichtet die Trachealwand nach vorne hin
luftdicht ab,
44ermöglicht Sekretabsaugung,
44verbleibt bis zu vier Tage nach Dekanülierung,
44dient der vorübergehenden Erhaltung des
4 Tracheostomas.

> Bei erneuter respiratorischer Insuffizienz


ist der Platzhalter wichtig, da eine
Rekanülierung und erneute Beatmung somit
schnell und einfach möglich ist.

Liegt nach den vier Tagen kein Anhalt für das erneute
Auftreten einer respiratorischen Insuffizienz vor,
wird der Platzhalter entfernt und ein dilatativ ange-
legtes Tracheostoma mit einem Pflaster abgeklebt.
Ein chirurgisch angelegtes Tracheostoma muss ope-
rativ verschlossen werden.

Weiterführende Literatur

Braune S, Kluge S, Die percutane Dilatationstracheotomie,


Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 1265–1269.
Braune S, Kluge S, Update Tracheotomie. Med Klin Intensiv-
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Intensive Care Med 2002; 28: 1267–1272.
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1.7.2014
http://www.tracheotomie-online.de/, Recherche 25.6.2012,
Handlungsempfehlung zur subglottischen Absaugung,
3. DGP Hochschultag 7.12. 2012, Referenten: Tanja Lohr B.
Sc. Gesundheit und Pflege Christine Henke B. Sc. Gesund-
heit und Pflege Julia Lehmann B. Sc. Gesundheit und
Pflege
http://www.dg-pflegewissenschaft.de/2011DGP/wp-content/
uploads/2012/12/Henke-Handlungsempfehlung-zur-
subglottischen-Absaugung.pdf, Recherche 18.04.2016
89 5

NIV (nichtinvasive Beatmung)


Hartmut Lang

5.1 Indikationen und Kontraindikationen – 90


5.1.1 Indikationen – 90
5.1.2 Kontraindikationen der NIV – 91

5.2 Charakteristika der NIV – 92

5.3 Verschiedene Maskensysteme – 92


5.3.1 Nasale Maske – 92
5.3.2 Full-Face-Maske (Mund-Nasen-Maske) – 92
5.3.3 Total-Face-Maske – 92
5.3.4 Sondermodelle – 93

5.4 Moderne NIV-Masken – 94

5.5 Typische Einsatzmöglichkeiten – 95


5.5.1 COPD – 95
5.5.2 Thorakal restriktive Erkrankungen – 96
5.5.3 Obesitas Hypoventilationssyndrom – 96
5.5.4 Neuromuskuläre Erkrankungen (NME) – 96

5.6 Beurteilung einer angepassten Beatmungseinstellung – 97

5.7 Beatmungseinstellung der NIV – 97

Weiterführende Literatur – 98

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_5
90 Kapitel 5 · NIV (nichtinvasive Beatmung)

Neben der Tracheotomie stellt die nichtinvasive Venti- Besserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
lation oder nichtinvasive Beatmung (NIV) einen wei- erreicht werden. Die Beatmung generell, auch unter
teren Beatmungszugang dar. Es stehen verschiedene NIV, verbessert die Schlafqualität und führt zu einer
Systeme der NIV zur Verfügung: Nasenmasken, Nasen- Lebensverlängerung.
mundmasken, Ganzgesichtsmasken, Mundmasken
und Mundstücke. Das bedeutet auch vermehrte Anfor-
derungen an das betreuende Fachpersonal bezüglich Möglichkeiten der NIV
der Kenntnis, wann die NIV sinnvoll eingesetzt werden Die nichtinvasive Beatmung stellt eine Alternative
kann, und sie sollen vertraut sein im Umgang mit den zur invasiven Beatmung dar. Die nachgewiesenen
verschiedenen Beatmungsformen und Beatmungsmas- Vorteile sind:
5 ken. Dennoch sind die Betroffenen in der Regel alleine 44Abnahme der beatmungs-assoziierten
fähig, die Maskensysteme zu bedienen. Pneumonie
44Ggf. Vermeiden oder Hinauszögern einer
Tracheotomie
5.1 Indikationen und 44Verkürzung des Intensivaufenthaltes
Kontraindikationen 44Erhöhung der Überlebenswahrscheinlichkeit
44Reduktion der Dyspnoe
5.1.1 Indikationen 44Vermeidung von Entsättigungen
44Verbesserung bzw. Erhaltung der
Die nichtinvasive Beatmung als Therapie der chro- Atemmuskelkraft
nisch-respiratorischen Insuffizienz (CRI) ist einsetz- 44Patient kann weiterhin kommunizieren
bar bei Patienten mit folgenden Erkrankungen: 44Patient kann während der Beatmung Nahrung
44Chronisch obstruktive Erkrankung (COPD) und Getränke zu sich nehmen
44Thorakal restriktive Erkrankung 44Patient ist weiterhin mobil oder mobilisierbar
44Obesitas Hypoventilationssyndrom 44Intermittierende Beatmungsmöglichkeit
44Neuromuskuläre Erkrankungen
Die NIV zeigt hohe Erfolge beim Versagen der Atem-
Symptome einer chronisch-ventilatorischen Insuffi- pumpe (7 Abschn. 2.1.1), Atemarbeit wird hierbei
zienz: übernommen. Die Atempumpe wird entlastet. Sie
44Dyspnoe/Tachypnoe (bei Belastung und/oder hat weniger Vorteile bei hypoxämischem Lungenver-
in Ruhe) sagen (7 Abschn. 2.1.2). Dies geht mit einem Sauer-
44Morgendliche Kopfschmerzen stoffmangel einher.
44Abgeschlagenheit Eine hohe Kollapsneigung der Alveolen mit der
44Eingeschränkte Leistungsfähigkeit Entstehung von Atelektasen führt zu einem primären
44Psychische Veränderungen (z. B. Ängste, Versagen der Lunge. Es kommt zu einem Missver-
Depressionen, Persönlichkeitsveränderungen) hältnis von Lungendurchblutung und Lungenbelüf-
44Schlafstörungen (nächtliches Erwachen mit tung und zu einer Verteilungsstörung zu Ungunsten
Dyspnoe, unerholsamer Schlaf, Tagesmü- der Belüftung. Die Kollaps- und Atelektasenneigung
digkeit, Einschlafneigung, Alpträume) kann durch die Anwendung eines PEEP/CPAP ver-
44Polyglobulie (eine erhöhte Anzahl roter mieden werden. Die NIV kann jedoch aufgrund von
Blutkörperchen im Blut) hohen Leckagen diesen PEEP nicht zuverlässig genug
44Tachykardie aufrechterhalten.
44Ödeme
44Cor pulmonale (Erkrankung des Herzens
mit verminderter Leistung aufgrund einer Risiken bei der NIV-Anwendung
Lungenerkrankung)
z Nasale Masken
Diese Symptome können durch die Anwendung Nasale Masken werden häufig verordnet, denn sie
der NIV reduziert werden. Des Weiteren soll eine bieten in der Regel einen hohen Patientenkomfort.
5.1 · Indikationen und Kontraindikationen
91 5
Die Möglichkeit, weiterhin essen, trinken und reden 44Der Auflagedruck der Maskenkissen kann
zu können, ist nicht hoch genug einzuschätzen. Aber ungleichmäßig verteilt sein, Druckstellen sind
die Menschen müssen darauf trainiert werden. die Folge. Sie können ebenfalls Platzangst bei
Während des Schlafs, kann es zu hohen Leckagen den Betroffenen hervorrufen. Die korrekte
über den Mund kommen. Das reduziert die Effekti- Auswahl und Anpassung der Maske ist Aufgabe
vität der nasalen Beatmung. Abhilfe kann ein Kinn- der Kliniken bzw. deren Beatmungszentren.
band schaffen, welches das Herunterfallen des Unter-
kiefers verringert.
5.1.2 Kontraindikationen der NIV
z Full-Face-Masken (Nasen-Mund-Masken)
Leckagen können durch die Anwendung einer Full- Nicht allen beatmungspflichtigen Menschen kann
Face-Maske reduziert werden. Jedoch ist die Akzep- die NIV angeboten werden. In den folgenden Situ-
tanz meist geringer. Die Maskenkissen der Full-Face- ationen ist die NIV keine geeignete Therapiewahl:
Maske haben ein recht hohes Totraumvolumen. 44Unfähigkeit, einen passenden Beatmungs-
Daher darf es nicht zur Rückatmung der vorher aus- zugang für die NIV anzupassen
geatmeten Luft kommen, denn damit würden die 44Intoleranz der NIV
Menschen ihre eigene Ausatemluft erneut einatmen 44Ineffektivität der NIV
und damit auch das ausgeatmete CO2. Die Beat- 44Schwere bulbäre Symptomatik mit rezidivie-
mungsgerätetechnik ist jedoch längst ausgereift. So renden Aspirationen
wird ein ständiger Luftfluss erzeugt, der die Ausatem- 44Ineffektivität des nichtinvasiven
luft aus der Maske „heraus spült“. Sekretmanagements
Die NIV-Beatmung kann dazu führen, dass Beat- 44Scheitern der Umstellung auf NIV nach
mungsluft auch in den Magen gelangt, was wiede- invasiver Beatmung
rum zu Übelkeit und Erbrechen führen kann. Erbro- 44Unfähigkeit des Betroffenen, sich die Maske
chenes, das in das Maskenkissen gelangt, kann somit selbstständig an- und abzulegen:
erneut aspiriert werden. Husten und Sekretauswurf 44Patienten mit zunehmender muskulärer
ist erschwert. Es wird in die Maske ausgehustet. Diese Schwäche
muss dann abgelegt und gesäubert werden. Auch 44Patienten mit Tetraplegie (Vollbild
ausgehustetes Sekret könnte aspiriert werden. neuromuskulärer Erkrankungen, hohe
Die NIV-Beatmung kann zu erhöhtem Ohren- Querschnittslähmung)
druck führen. Ein Druckausgleich ist jedoch nur 44Patienten mit schweren Störungen des
schwer herzustellen. Gähnen ist eine Möglichkeit, die Atemzentrums (schwerer Schlaganfall
jedoch zu erneuter Leckage führen kann. Das kann oder schwere hypoxische Hirnschäden mit
die Akzeptanz für die Menschen deutlich erniedrigen. Beteiligung des Atemzentrums)
Das Sprechen ist eingeschränkt und erschwert. Die
Sprache des Menschen ist für die Zuhörer undeutlich. z Bulbäre Symptome
Generell gilt: Ist die Medulla oblongata erkrankt, so kommt es
44Der hohe Luftstrom kann zur Austrocknung zu den sog. bulbären Symptomen oder bulbären
der Nasen- und Mundschleimhäute führen. Erscheinungen. Die Medulla oblongata ist nicht nur
Eine Atemgasbefeuchtung ist daher zwingend das Steuerungszentrum für die Atmung (Atemzent-
notwendig. rum), sondern auch für die koordinierte Bewegung
44Die Haut unter der Maske kann schwitzen. von Zunge, Lippen, Gesichtsmuskeln, Gaumen,
Das geschieht auch durch die Feuchtigkeit der Rachen und Kehlkopf.
Ausatemluft. Die Menschen müssen daher die Sind diese Zentren erkrankt, was meist unum-
Fähigkeit haben, die Maske abzusetzen, um kehrbar (irreversibel) ist, kommt es bei diesen
ihre Haut zu trocknen und zu pflegen. Patienten zu:
44Masken, die nicht korrekt angepasst sind, 44Störungen bei der Sprachbildung,
können durch Leckagen die Augen austrocknen 44Störungen der Gesichtsmimik und
und Entzündungen hervorrufen. 44Störungen des Schluckreflexes
92 Kapitel 5 · NIV (nichtinvasive Beatmung)

44bei gleichzeitiger Erhöhung der Speichel- und ab. So kann ein Patient auch durch beide atmen, ohne
Sekretproduktion. sich konzentrieren zu müssen. Ist eine nasale Maske
nicht ausreichend für eine Beatmung, so bietet die
Das Risiko für die Patienten besteht in diesem Fall im Full-Face-Maske eine Alternative.
fehlenden Schluckreflex mit anschließendem Risiko Vorteile:
der Aspiration von Speichel, Mund-Rachensekreten, 44Wirksam bei eingeschränkter Mitarbeit
Getränken und Nahrung in die Lunge. 44Suffiziente Funktion auch bei Mundatmung
44Patient muss sich nicht entscheiden, ob er
durch den Mund oder die Nase atmet
5.2 Charakteristika der NIV
5 Nachteile:
. Tab. 5.1 gibt einen Überblick über die Komplika- 44Zum Husten muss Maske abgesetzt werden
tionen und Probleme der invasiven und nichtinva- 44Oft nur eingeschränkte Passgenauigkeit
siven Beatmung. 44Druckstellen auf Nasenrücken möglich
44Nebenluft/Leckage, die in die Augen strömen
und Bindehautreizungen oder -entzündungen
5.3 Verschiedene Maskensysteme verursachen kann
44Subjektiv empfundenes Beklemmungsgefühl
5.3.1 Nasale Maske

Diese Maske findet ihre Anwendung sehr oft bei 5.3.3 Total-Face-Maske
Patienten mit einer chronischen respiratorischen
Insuffizienz (CRI) und in der Therapie der Schlaf- Diese Maske bedeckt das ganze Gesicht ab (. Abb. 5.3).
apnoe. Sie bedeckt nur die Nase nicht den Mund Sie ist bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuf-
(. Abb. 5.1), sodass Sprechen und Nahrungsaufnahme fizienz die Maske der zweiten Wahl, falls eine Full-
möglich ist. Die nasalen Atemwege müssen frei sein. Face-Maske nicht korrekt angepasst werden kann. So
Vorteile: ist eine NIV durchführbar und eine Intubation kann
44Komfortabel zu tragen evtl. vermieden werden. Diese Maskenart hat sich in
44Leichter in der Anwendung der außerklinischen Beatmung nicht durchgesetzt,
44Bessere Toleranz des Patienten trotz der unten aufgeführten Vorteile.
44Abhusten ist möglich Vorteile:
44Gute Dichtigkeit 44Anwendbar, falls Full-Face-Maske nicht passt
44Kommunikation ist möglich 44Meist gute Dichtigkeit
44Nasenmaske kann an die Gesichtskontur 44Keine Nebenluft, die in die Augen strömt
angepasst/modelliert werden 44Patient muss sich nicht entscheiden, ob er
durch den Mund oder die Nase atmet
Nachteile:
44Effektive Atmung nur bei Nasenatmung möglich Nachteile:
44Gute Kooperation erforderlich 44Abhusten ist möglich, jedoch nur in die Maske
hinein
44Daher ist öfters das Abnehmen der Maske
notwendig, um sie zu reinigen
5.3.2 Full-Face-Maske (Mund-Nasen- 44Maske beschlägt von innen
Maske) 44Dadurch wird die Sicht des Patienten
eingeschränkt
Die Full-Face-Maske ist bei Patienten mit akuter res- 44Gute Kooperation erforderlich
piratorischer Insuffizienz (ARI) die Maskenart der 44Kommunikation schwer möglich
ersten Wahl (. Abb. 5.2). Sie deckt Mund und Nase 44Schlechte Toleranz durch den Patienten
5.3 · Verschiedene Maskensysteme
93 5

. Tab. 5.1  Vergleich zwischen invasiver und nichtinvasiver Beatmung (mod. nach der AWMF-Leitlinie „Nichtinvasive
Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“, 2008)

Komplikationen und klinische Invasive Beatmung – Tracheal- Nichtinvasive Beatmung


Aspekte kanüle

Tracheale Früh- und Spätschäden Ja Nein


Intermittierende Applikation Selten möglich Häufig möglich
Effektives Husten möglich Nein Ja
Essen und Trinken möglich Erschwert (Tracheostoma) Ja
Kommunikation möglich Erschwert (Sprechaufsatz) Ja
Aufrechte Körperposition Nur begrenzt realisierbar Häufig möglich
Schwierige Entwöhnung vom 10–20% Selten
Respirator
Zugang zu den Atemwegen Direkt Erschwert
Druckstellen im Gesichtsbereich Nein Gelegentlich
CO2-Rückatmung Nein Selten
Leckage Kaum Mehr oder weniger stark, meistens
vorhanden
Aerophagie (Luftschlucken) Kaum Gelegentlich

Quelle: AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“, federführend
DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie), Stand 01.06.2008

. Abb. 5.1  Nasale Maske (mit


freundlicher Genehmigung Prof. Dr.
med. Stefan Kluge)

5.3.4 Sondermodelle häufig individuell angepasst, es gibt aber auch indus-


triell gefertigte Maskensysteme. Beatmung über
Sondermodelle werden meist bei Patienten mit Mundstücke ist eine Alternative, falls die anderen
chronischer respiratorischer Insuffizienz oder bei Maskensysteme nicht angepasst werden können oder
der Therapie der Schlafapnoe angewendet. Sie sind vom Patienten nicht toleriert werden.
94 Kapitel 5 · NIV (nichtinvasive Beatmung)

. Abb. 5.2  Full-Face-Maske (mit


freundlicher Genehmigung Prof. Dr.
med. Stefan Kluge)

. Abb. 5.3  Total-Face-Maske (mit


freundlicher Genehmigung Prof. Dr.
med. Stefan Kluge)

5.4 Moderne NIV-Masken 44Für die Klinik validierte Desinfektionsver-


fahren zur mehrfachen Verwendung
Anforderungen an moderne NIV-Masken sind:
44Komfortabel im Tragen für den Patienten: NIV-Masken sind unterscheidbar nach Vented und
44Keine Druckstellen durch Masken oder Non-Vented-Masken:
Haltebänder 44Vented-Masken haben eine integrierte
44Kein Schwitzen Ausatemöffnung in der Maske. So kann die
44Keine Abdrücke im Gesicht ausgeatmete Luft unmittelbar entweichen.
44Leckagefreier Sitz: 44Non-Vented-Masken haben keine integrierten
44Für die Verabreichung des notwendigen Ausatemöffnungen. Das Ausatmungsventil
Therapiedrucks ist integriert im Beatmungsschlauchsystem
44Für die Vermeidung von Nebenwirkungen oder es existiert ein Zweischlauchsystem.
44Einfache Handhabung und Reinigung: Non-Vented-Masken sind typischerweise blau
44Lange Lebensdauer eingefärbt. Entweder am Verbindungsstück zur
44Einfache Größenauswahl und Anpassung Maske oder die ganze Maske.
5.5 · Typische Einsatzmöglichkeiten
95 5

. Tab. 5.2  Vor- und Nachteile gebräuchlicher


Interfaces (nach: AWMF-Leitlinie „Nichtinvasive
Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen
Insuffizienz“, 2008)

Aspekt Nasen- Full-Face-


maske Maske

Mundleckage – +
Volumen-Monitoring – +
Initiales Ansprechen der o +
Blutgase
Sprechen + –
Abhusten (Expektoration) + –
Aspirationsrisiko + o
Luftschlucken + o
. Abb. 5.4  Doppelwandiges Maskenkissen, Anpassung
(Aerophagie)
an Gesichtskonturen (mit freundlicher Genehmigung: Isabel
Guckes) Klaustrophobie + o
Totraum (kompressibles + o
Moderne NIV-Masken verfügen über ein doppel- Volumen)
wandiges Maskenkissen (- Abb 5.4). Sie bestehen aus Lärm und Irritation des + +
einem inneren und einem äußeren Kissen, wobei das Gehörs
innere Kissen aus einer festen Membrane, die anato-
misch vorgeformt ist, besteht. Sie gibt Halt und Sta- + Vorteil
bilität. Das äußere Kissen besteht aus einer dünnen o neutral
Membrane, die sich mit Luft füllt. Dadurch passt sie - Nachteil
sich den Gesichtskonturen an und die Maske wird Quelle: AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als
Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“,
sicher abgedichtet, auch bei Bewegungen des Patien- federführend DGP (Deutsche Gesellschaft für
ten (. Abb. 5.4). Pneumologie), Stand 1.06.2008
Moderne NIV-Masken verfügen über eine ver-
stellbare und großflächige Stirnstütze. Vorteile der
Stirnstütze: 44COPD
44Sie gibt Halt 44Thorakal restriktive Erkrankungen
44Sorgt für sehr gute Abdichtung an den Augen 44Obesitas Hyopventilationssyndrom
44Gleichzeitige Vermeidung von zu hohem 44Neuromuskuläre Erkrankungen
­Auflagedruck auf die Nasenwurzel bzw. die
Zähne
5.5.1 COPD
. Tab. 5.2 gibt einen Überblick über die Vor-
und Nachteile der verwendeten Maskensysteme Die Indikation zur Einleitung einer außerklini-
(Interfaces). schen NIV sind gegeben, wenn ein Patient an den
Symptomen der chronischen Hyperkapnie leidet
(7 Abschn. 5.1.1). Ebenso zählt die Einschränkung
5.5 Typische Einsatzmöglichkeiten der Lebensqualität dazu. Es müssen nach der S2-Leit-
linie jedoch mindestens zwei weitere Kriterien hin-
Wie in 7 Abschn. 5.1.1 beschreiben, kann die NIV bei zugezogen werden:
Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen ein- 44Dauerhaft erhöhte CO2-Werte im Blut am Tag
gesetzt werden: (PaCO2 ≥ 50 mmHg / 6,65 kPa)
96 Kapitel 5 · NIV (nichtinvasive Beatmung)

44Während der Nachtruhe und des Schlafs 44Übernahme der Atemarbeit


steigt der CO2-Gehalt nochmals an (pCO2 > 44Ggf. Versorgung mit Sauerstoff
55 mmHg / 7,3 kPa)
44Dauerhafte aber stabile Tages-Hyperkapnie
(46–50 mmHg / 6,1–6,65 kPa), jedoch Anstieg 5.5.3 Obesitas
des CO2-Wertes während des Schlafs Hypoventilationssyndrom
44Dauerhafte aber stabile Tages-Hyperkapnie
(46–50 mmHg / 6,1–6,65 kPa), jedoch Das Obesitas Hypoventilationssyndrom (OHS)
mindestens zwei akute hospitalisations- beschreibt das Vorhandensein einer Adipositas mit
pflichtige Exazerbationen mit respiratorischer einem Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2. Zusätz-
5 Azidose in den letzten 12 Monaten (Exazer- lich tritt eine chronische alveoläre Hypoventilation
bationen = Verschlimmerungen der COPD, auf und einer daraus resultierenden Hyperkapnie
die eine Krankenhauseinweisung notwendig (PaCO2 > 45mmHg / 6,0 kPa) im Wachzustand unter
machen; Azidose = Übersäuerung des Blutes) Ruheatmung.
44Vorherige Exazerbation der COPD, die so Klinik und Symptome:
gravierend war, dass eine künstliche Beatmung 44Ausgeprägte Tagesschläfrigkeit
notwendig wurde 44Rasche Erschöpfung
44Atemnot
(Zu den Werten 7 Kap. 27 BGA Blutgasanalyse) 44Kopfschmerzen
44Zeichen einer rechtskardialen Dekompensation
44Pulmonale Hypertonie
5.5.2 Thorakal restriktive 44Polyglobulie (Vermehrung der roten
Erkrankungen Blutkörperchen/Erythrozyten größer als
Normwerte)
Die restriktive Ventilationsstörung, die eine Ver-
ringerung des Lungenvolumens bewirkt, hat ihre Indikationen zur NIV:
Ursache in einer reduzierten Compliance (Deh- 44Anhaltende Hyperkapnie größer als 55 mmHg /
nungsfähigkeit) von Lunge und Thoraxwand. Ist 7,3 kPa, die länger als 5 min. bestehen bleibt
das Lungenvolumen kleiner als 50 % der normalen 44Dauerhaft erhöhte CO2-Werte im Blut im
Vitalkapazität (VC), spricht man von einer schwe- Schlaf pCO2 > 10 mmHg / 1,3 kPa im Vergleich
ren restriktiven Ventilationsstörung. Eine ungüns- zum Wachzustand
tige Atemmechanik kann zu schweren Entsättigun- 44Entsättigung SpO2 < 80 % für mehr als
gen führen. 10 min.
Indikationen zur NIV:
44Symptome der Hypoventilation (7 Abschn. 5.1.1)
und mindestens einer der folgenden Befunde: 5.5.4 Neuromuskuläre Erkrankungen
44Dauerhaft erhöhte CO2-Werte im Blut am (NME)
Tag (pCO2 ≥ 45 mmHg / 6,0 kPa)
44In der Nacht (pCO2 ≥ 50 mmHg / 6,65 kPa) Indikationen zur NIV:
44Am Tag normale CO2-Werte, jedoch 44Symptome der Hypoventilation (7 Abschn.
Anstieg des CO2-Wertes während des 5.1.1) und mindestens einem der folgenden
Schlafs Befunde:
44Rasche relevante Abnahme der Vitalkapzität 44Dauerhaft erhöhte CO2-Werte im Blut am
(VC) (7 Abschn. 1.4.5) Tag (pCO2 ≥ 45 mmHg / 6,0 kPa)
44In der Nacht (pCO2 ≥ 50 mmHg / 6,65 kPa)
Ziele der Beatmung bei thorakal restriktiven 44Am Tag normale CO2-Werte, jedoch
Erkrankungen: Anstieg des CO2-Wertes während des
44Beseitigung der Hypoventilation Schlafs
44Verhinderung der Hyperkapnie 44Rasche relevante Abnahme der VC
5.7 · Beatmungseinstellung der NIV
97 5
Ziele der Beatmung bei thorakal restriktiven 44Beobachten, ob aus Versehen eine „Autotrig-
Erkrankungen: gerung“ geschieht, d. h. eine nicht vom
44Beseitigung der Hypoventilation Patienten ausgelöste Druckunterstützung
44Verhinderung der Hyperkapnie wird verabreicht.
44Übernahme der Atemarbeit 44Falls JA, Triggerschwelle erhöhen,
44Ggf. Versorgung mit Sauerstoff Triggerwert erhöhen:
44ggf. 3–5 l/min
44„Können Sie gut und entspannt ausatmen?“
5.6 Beurteilung einer angepassten 44Falls NEIN, ETS/Insp.Term.-Wert erhöhen,
Beatmungseinstellung größere%-Zahl einstellen:
4440–50 %
Ein Patient soll Vertrauen in die NIV finden. Er 44„Haben Sie das Gefühl, dass Ihre Einatmung zu
benötigt erst einmal ausreichend Luft pro Atemzug. kurz ist?“
Das erreicht man mit der Einstellung entsprechend 44Falls JA, ETS/Insp.Term.-Wert erniedrigen,
hohen Beatmungsdrucks. Die Luft soll schnell kleinere%-Zahl einstellen:
ankommen. Je schneller die Luft ankommt, umso 4425–40 %
weniger muss sich ein erschöpfter Patient anstren-
gen, da er die Luft nicht so angestrengt einatmen
muss. Hieraus resultiert eine Kraftersparnis für den 5.7 Beatmungseinstellung der NIV
Patienten. Der Patient soll es leicht haben, eine Beat-
mung oder Druckunterstützung auszulösen. Die Nahezu alle modernen Beatmungsgeräte haben
Luft, die eingeatmet wurde, muss auch entspannt eine NIV-Funktion. Diese soll auch aktiv sein, wenn
wieder ausgeatmet werden können. bei einem Patient die Maskenbeatmung durchge-
Meist sind die Patienten unter NIV-Beatmung in führt wird. Turbinenangetriebene Beatmungsgeräte
der Lage, zu kommunizieren. Erfolg und Misserfolg scheinen für den Patienten meist vorteilhafter als die
der NIV hängt auch von der Beatmungseinstellung durch Druckluft angetriebenen Intensivrespiratoren
ab. Damit diese angepasst werden kann und der (7 Abschn. 6.6).
Patient diese auch toleriert, muss man gezielte JA-/ Bei turbinenangetriebenen Respiratoren wird
NEIN-Fragen stellen. Unter einer Maske ist das dif- meistens ein Einschlauchsystem verwendet. Der
ferenzierte Reden für den Patienten kaum möglich. Beatmungsschlauch führt vom Beatmungsgerät zur
Fragen an den Patienten: Maske. Ein Ausatemventil ist im Schlauchsystem inte-
44„Erhalten Sie genug/ausreichend Luft?“ griert. Bei druckluftangetriebenen Intensivrespirato-
44Falls NEIN, IPAP/Pinsp/P-ASB um 2–3 cm ren wird ein Zweischlauchsystem angewendet. Damit
H2O erhöhen ist die Messung von inspiratorischen und exspirato-
44„Erhalten Sie zu viel Luft?“ rischen Atemzug- und Minutenvolumen möglich.
44Falls JA, IPAP/Pinsp/P-ASB erniedrigen Die Anwendung der NIV mit Positivdruckbe-
44„Kommt die Luft schnell genug?“ atmung ist in der Akutmedizin üblich. Dabei wird
44Falls NEIN, Anstiegszeit/Rampe verkürzen, ein assistierter Beatmungsmodus wie CPAP–ASB/
auf kleinere Zeit einstellen: Druckunterstützung mit Spontanatmung (PS/
440,0–0,1 Sekunde SPONT) gewählt (7 Kap. 12). Eingestellt wird wei-
440–100 ms (Millisekunden) terhin eine Back-Up-Frequenz, um Bradypnoe und
44„Kommt die Luft zu schnell? Ist zu viel Druck?“ Apnoe zu vermeiden. Liegt eine solche vor, wird kon-
44Falls JA, Anstiegszeit/Rampe verlängern, auf trolliert beatmet. Ebenso wird zusätzlich Sauerstoff
0,1–0,3 Sekunden: verabreicht, um Entsättigungen zu vermeiden. Das
44100–300 ms (Millisekunden) Ziel liegt bei einer Sauerstoffsättigung von mehr als
44„Fällt es Ihnen leicht, einzuatmen?“ 90 %. Eine PEEP-Einstellung wird meist gewählt.
44Falls NEIN, Triggerschwelle erniedrigen, Deren Höhe ist jedoch abhängig von Pathophysiolo-
Trigger empfindlicher einstellen: gie. Eine schnelle Anstiegszeit/Rampe wird gewählt,
44auf 1–2 l/min um die Atmung für den Patienten zu erleichtern.
98 Kapitel 5 · NIV (nichtinvasive Beatmung)

Eine volumenkontrollierte Beatmungseinstel-


lung erscheint nur bei Patienten sinnvoll, die daran
gewöhnt sind. Das ist bei Patienten mit akuter res-
piratorischer Insuffizienz nicht zu erwarten. Daher
wird sie fast nie genutzt. Die NIV im druckkontrol-
lierten Beatmungsmodus hat den Effekt, die Atem-
muskulatur zu entlasten. Das Problem besteht jedoch
in einer schweren Anpassung der Beatmungspara-
meter bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuf-
fizienz. Ein „Fighten“ oder „Kämpfen“ mit dem Beat-
5 mungsgerät kann hierdurch entstehen. CPAP dient
im Wesentlichen dem Recruitment, der Wiederge-
winnung, bisher nicht an der Ventilation beteiligten
Lungenarealen. CPAP verhindert einen endexspira-
torischen Alveolarkollaps.

Weiterführende Literatur

ACI - Agency for Clinical Innovation Respiratory Network,


Domiciliary Non-Invasive Ventilation in Adult Patients, A
Consensus Statement, Dec. 2012, http://www.aci.health.
nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0008/159794/ACI-
NIV-guidelines.pdf, Recherche 2.02.2015
AWMF Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der aku-
ten respiratorischen Insuffizienz“, federführend Deutsche
Gesellschaft für Pneumologie, Stand 1.06.2008
Becker HF, Schönhofer B, Burchardi H (2005), 2.Aufl. Nicht-in-
vasive Beatmung Taschenbuch, Thieme Verlag
Burchardi H et al., Konsensus-Statement zu Indikation, Mög-
lichkeiten und Durchführung bei der akuten respiratori-
schen Insuffizienz, Anaesthesist, Springer Verlag, 2002;
51:33–41
Rothaug O, Dubb R, Kaltwasser A, Neue Wege in der Beat-
mungstherapie, Einsatz der nicht-invasiven Ventilation
(NIV) im intensivtherapeutischen Arbeitsbereich, Thieme,
intensiv 2009; 17: 4–16
Schönhofer B (2010), 2. Aufl. Nicht-invasive Beatmung -
Grundlagen und moderne Praxis Gebundene Ausgabe,
UNI-MED
99 III

Beatmungsformen und
Muster
Kapitel 6 Respiratormodelle – 101
Hartmut Lang

Kapitel 7 Spontanatmung und Überdruckbeatmung – 109


Hartmut Lang

Kapitel 8 Beatmungsformen – 113


Hartmut Lang

Kapitel 9 Druckkontrollierte Beatmung (PCV/A-PCV) – 119


Hartmut Lang

Kapitel 10 Volumenkontrollierte Beatmung (VCV) – 133


Hartmut Lang

Kapitel 11 Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung – 141


Hartmut Lang

Kapitel 12 Druckunterstützende Beatmung (PSV) – 145


Hartmut Lang

Kapitel 13 SIMV (Synchronized Intermittent Mechanical


Ventilation) – 157
Hartmut Lang

Kapitel 14 AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support) – 163


Hartmut Lang

Kapitel 15 Notfallmanagement – 167


Malte Voth
101 6

Respiratormodelle
Hartmut Lang

6.1 Modell der Luft- oder Kolbenpumpe – 102

6.2 Modell Ambubeutel (Beatmungsbeutel) – 102

6.3 Modell der offenen/halboffenen Systeme – 102

6.4 Modell eines Wasserschlosses – 103

6.5 Respiratormodell eines Intensivbeatmungsgerätes – 103

6.6 Intensiv- und turbinengesteuerte Beatmungsgeräte – 104


6.6.1 Intensivrespiratoren – 104
6.6.2 Turbinengesteuerte Beatmungsgeräte – 104

6.7 Beatmungsschlauchsysteme – 105


6.7.1 Leckagesystem – 105
6.7.2 Einschlauchsystem mit integriertem Ausatemventil – 105
6.7.3 Zweischlauchsystem – 105
6.7.4 Tülle und Funktionscheck – 106

6.8 Atemgaskonditionierung – Atemgasbefeuchtung – 106


6.8.1 Passive Befeuchter – 106
6.8.2 Aktive Befeuchter – 106

Weiterführende Literatur – 107

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_6
102 Kapitel 6 · Respiratormodelle

Beatmungsgeräte haben die Aufgabe, Luft in die (. Abb. 6.2). Nur dass hier der Zylinder elastisch ist
Lunge des Patienten hinein zu befördern. Dabei und von außen komprimiert wird. Dadurch entsteht
erfüllen sie einige Bedingungen, denn die Beat- ein Überdruck und die Luft kann über das Ventil zum
mungsluft soll möglichst alle Bereiche der Lunge Patienten hin ausströmen.
erreichen. Um ein generelles Verständnis für die Die Größe des Ambubeutels bestimmt die maxi-
Funktion von Beatmungsgeräten zu erlangen, ist es male Menge an Luft, die verabreicht werden kann.
vorteilhaft, diese anhand von einigen Modellen zu Die Eindrucktiefe bestimmt die Menge an Volumen,
betrachten. die verabreicht wird. Je stärker der Ambubeutel
eingedrückt wird, desto mehr Volumen erhält der
Patient. Das Eindrücken des Ambubeutels erzeugt
6.1 Modell der Luft- oder einen Überdruck Die Luft kann nun über das Aus-
Kolbenpumpe lassventil herausströmen. Dies entspricht einer
Überdruckbeatmung.
6 Eine Luft- oder Kolbenpumpe entspricht zugleich auch Je schneller der Ambubeutel eingedrückt
dem einfachsten Modell eines Respirators. Die Größe wird, umso größer wird der Druck, und die her-
des Zylinders bestimmt die maximale Menge an Luft, ausströmende Luft wird schneller, je langsamer
die verabreicht werden kann. Der Kolbenweg bestimmt der Ambubeutel eingedrückt wird, umso lang-
die Menge an Volumen, die verabreicht wird. Je länger samer strömt die Luft aus, hieraus ergibt sich der
der Kolbenweg und je größer der Zylinder sind, desto Flow, die Fließgeschwindigkeit der Luft. Da dieser
mehr Volumen wird verabreicht (. Abb. 6.1). Vorgang mehrmals pro Minute wiederholt werden
Damit die Luft ausströmen kann, muss der kann, entspricht die Anzahl der Wiederholungen
Kolben im Zylinder einen Überdruck erzeugen. der Atemfrequenz.
Dadurch, dass der Kolben die Luft verdichtet, wenn
er vorangerieben wird, entsteht ein Überdruck. Die
Luft kann nun über das Auslassventil herausströmen. 6.3 Modell der offenen/halboffenen
Dieses Prinzip entspricht einer Überdruckbeatmung. Systeme
Je schneller sich der Kolben im Zylinder bewegt,
umso größer wird der Druck, und die herausströ- Bei den oben geschilderten Modellen handelt es sich
mende Luft wird schneller, je langsamer sich der um „offene Systeme“. Die Luft, die zur Beatmung
Kolben bewegt, umso langsamer strömt die Luft aus. benötigt wird, wird jedes Mal von außen zugeführt.
Hierdurch wird der Flow, die Fließgeschwindigkeit Die Ausatemluft (Exspirationsluft) wird nicht geson-
der Luft beschrieben. Da dieser Vorgang mehrmals dert abgeleitet, sondern entweicht wie bei dem nor-
pro Minute wiederholt werden kann, entspricht die malen Ausatmen in die Atmosphäre (7 Abschn. 6.1,
Anzahl der Wiederholungen der Atemfrequenz. 7 Abschn. 6.2).
Am Respirator gelangt die Beatmungsluft über
ein Schlauchsystem zum Patienten. Die Exspirations-
6.2 Modell Ambubeutel luft wird auch über ein Schlauchsystem in die Atmo-
(Beatmungsbeutel) sphäre abgeleitet (. Abb. 6.3). Man spricht in diesem
Fall von einem „halboffenen System“. Dieses ist das
Nach ähnlichem Prinzip, wie in 7 Abschn. 6.1 beschrie- am meisten verwendete Prinzip der Beatmungsge-
ben, erfolgt die Beatmung mit einem Ambu-beutel räte in der Heimbeatmungstherapie.

. Abb. 6.1  Modell Kolben-/


Luftpumpe (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)
6.5 · Respiratormodell eines Intensivbeatmungsgerätes
103 6

. Abb. 6.2  Modell Ambubeutel/Beatmungsbeutel (eigene


Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)

. Abb. 6.4  Modell Wasserschloss (eigene Darstellung,


Bearbeitung Isabel Guckes)

Moderne Respiratoren enthalten ein PEEP-Ventil


und kein Wasserschloss.

6.5 Respiratormodell eines


Intensivbeatmungsgerätes

Moderne Respiratoren arbeiten sensibler und sind


. Abb. 6.3  Halboffenes System (eigene Darstellung, um einige Komponenten erweitert. An einem einfa-
Bearbeitung Isabel Guckes)
chen Übersichtsmodell soll das hier veranschaulicht
werden (. Abb. 6.5).
6.4 Modell eines Wasserschlosses Sauerstoff und Druckluft gelangen durch die
Wandanschlüsse oder Gasflaschen über die Gas-
Die Exspirationsluft gelangt über den Exspira- einlässe in den Respirator. Im Gasmischer werden
tionsschlauch in die Atmosphäre. Um einen erhöh- Sauerstoff und Druckluft entsprechend den Anwen-
ten endexspiratorischen Druck, den PEEP, in den dervorgaben gemischt und nochmals durch die
Atemwegen zu erhalten, kann die Exspirationsluft Sauerstoffmessung kontrolliert. Über einen Druck-
über ein Wasserschloss abgeleitet werden. Als Modell wandler und ein Inspirationsventil gelangt das Luftge-
kann man sich das als wassergefüllten Behälter vor- misch über den Inspirationsschlauch zum Patienten.
stellen, in den der Exspirationsschlauch mit einer Die Exspirationsluft gelangt über den Exspi-
variablen Tiefe eingeführt ist. Je tiefer der Exspira- rationsschlauch zurück ans Beatmungsgerät, dort
tionsschlauch eingeführt ist, desto höher der PEEP, erfolgt erneut eine Messung von Druck und Flow.
je weniger, desto geringer der PEEP (. Abb. 6.4). Geregelt wird der Druck im Patientensystem durch

. Abb. 6.5  Respiratormodell


(eigene Darstellung, Bearbeitung
Gaseinlass für Sauerstoff
Inspiration
Isabel Guckes) Gaseinlass für Druckluft Gasmischer, Druckwandler,
Sauerstoffmessung Patient

Atmosphäre Exspiration

Exspirationsventil
PEEP - Ventil
104 Kapitel 6 · Respiratormodelle

. Tab. 6.1  Unterschiede von Respiratoren

Intensivrespiratoren Turbinengesteuerte Respiratoren

Antrieb pneumatisch Turbinenantrieb


Angewiesen auf Wandanschlüsse für Druckluft und Unabhängig davon
Sauerstoff
Erzeugung nicht so hoher Luftflüsse (Flow) bis ca. 120 l/ Erzeugung hoher Luftflüsse (Flow) bis ca. 200 l/min
min (2 l/sek.) (3 l/sek.)
Dadurch langsamerer Aufbau hoher Beatmungsdrücke Dadurch rascher Aufbau hoher Beatmungsdrücke
Folge: bei Spontanatmung mit NIV (=nicht invasiver Folge: bei Spontanatmung mit NIV oft bessere, angepasste
Beatmung) oft unzureichende Synchronität mit der Synchronität mit der Spontanatmung des Patienten
Spontanatmung des Patienten
6 Ungünstiges Triggerverhalten, da Widerstände von Besseres und rascheres Triggerverhalten
Ventilen überwunden werden müssen

das Exspirations- oder PEEP-Ventil. Über den Luft- 6.6.2 Turbinengesteuerte


auslass wird die Exspirationsluft des Patienten an die Beatmungsgeräte
Atmosphäre in die Umgebungsluft abgegeben.
Turbinengesteuerte Beatmungsgeräte haben eine
Turbine. Diese wurde im Laufe der technischen
6.6 Intensiv- und Entwicklung verkleinert, leistungsstärker und
turbinengesteuerte leiser. Die Turbinen „saugen“ Luft aus der Umge-
Beatmungsgeräte bung an. Ein Staubfilter reinigt die angesaugte Luft
von Schmutzpartikeln.
Man unterscheidet Intensivrespiratoren von turbi- Eine moderne Turbine macht bis zu 40.000
nengesteuerten Respiratoren (. Tab. 6.1). Umdrehungen pro Sekunde. Je schneller sich die
Turbine dreht, umso schneller kann sie Luft ansau-
gen. Je langsamer sich die Turbine dreht, desto
6.6.1 Intensivrespiratoren weniger Luft kann sie ansaugen. Die angesaugte Luft
wird durch „Rohre“ zur Inspirationstülle des Beat-
Intensivrespiratoren erhalten ihren Antrieb durch mungsgerätes weitergeleitet. An die Inspirationstülle
die Wandanschlüsse für Druckluft und Sauerstoff. In wird der Beatmungsschlauch angesteckt. Dazwi-
diesen Wandanschlüssen herrscht ein hoher Druck. schen sind Sensoren platziert, die u. a. die Luftfluss-
Dieser wird für Intensivrespiratoren benötigt, damit geschwindigkeit (Flow) regeln und messen.
sie bei der Inspiration (Einatmung) rasch einen Bei Beatmungsgeräten, die auf Intensivstatio-
hohen Luftdruck aufbauen können und der Patient nen eingesetzt werden, sind ebenfalls sog. Mischer
mit ausreichend Sauerstoff versorgt wird. integriert, um eine entsprechende Sauerstoffbei-
Damit ein hoher Luftdruck aufgebaut werden kann, mengung zu gewährleisten. Turbinengesteuerte
ist es notwendig, dass innerhalb sehr kurzer Zeit ein Respiratoren sind dank ihrer Turbine nicht auf die
hoher Luftfluss (Flow) erzeugt wird. Durch den Druck Wandanschlüsse für Druckluft angewiesen. Für eine
der Wandanschlüsse ist es möglich, dass Intensivrespi- Sauerstoffversorgung aber schon. Sie können dank
ratoren einen Luftfluss von bis zu 120 Liter/Minute (ent- ihrer Turbine einen sehr hohen Luftfluss erzeu-
spricht bis 2 Liter/Sekunde) aufbauen können. Durch gen, bis zu 180–200 Liter/Minute (entspricht ca. 3
technische Veränderungen der Wandanschlüsse wird Liter/Sekunde). Das ermöglicht eine schnellere und
jedoch meist nur ein Luftfluss von bis zu 90–100 Litern/ unmittelbare Verabreichung der Beatmungsluft an
Minute aufgebaut (entspricht 1,5–1,7 Liter/Sekunde). den Patienten.
6.7 · Beatmungsschlauchsysteme
105 6
6.7 Beatmungsschlauchsysteme Die Ausatemventile sind sehr häufig mit einem
zusätzlichen dünnen Schlauch ausgestattet, der vom
In der Heimbeatmungstherapie werden Einschlauch- Respirator zum Ventil verläuft. Durch diesen verbun-
systeme als Leckagesystem und als Schlauchsys- denen Schlauch wird das Ausatemventil gesteuert
tem mit integriertem Ausatemventil und das Zwei- und öffnet sich zuverlässig bei der Exspiration. Bei
schlauchsystem genutzt. der Exspiration hört man ein deutliches „Zischen“,
wenn die Ausatemluft das Ventil nach außen hin
verlässt.
6.7.1 Leckagesystem Dieses Schlauchsystem verfügt meistens
über einen zweiten dünnen Schlauch, der eben-
In dieses Einschlauchsystem ist beabsichtigt eine falls vom Respirator kommt und den Beatmungs-
Leckage eingebaut. Es dient zudem als Ausatemven- druck misst. So kann der Respirator überprüfen,
til. Im Schlauchsystem soll immer Luft fließen. Dieser ob der gemessene dem eingestellten inspiratori-
ständige Luftfluss bewirkt, dass das ausgeatmete schen Beatmungsdruck entspricht und ebenso dem
Kohlendioxid aus dem Schlauchsystem herausgewa- eingestellten unteren Druck, dem sog. PEEP bzw.
schen wird. Es kommt im Beatmungszyklus nicht zu EPAP.
einem Stillstand der Luft, denn das birgt das Risiko,
das ausgeatmetes CO2 erneut eingeatmet wird bzw.
bei dem nächsten Inspirationszyklus erneut beatmet 6.7.3 Zweischlauchsystem
wird. Die Rückatmung von CO2 kann umso größer
sein, je mehr Totraum im Beatmungssystem besteht. Bei diesem System gibt es einen separaten Schlauch
Deshalb kommt das Leckagesystem sehr häufig für die Inspiration und einen für die Exspiration. Die
bei der NIV zur Anwendung. NIV-Masken haben Ausatemluft wird direkt in den Respirator zurück-
in der Regel einen größeren Totraum. Durch das geleitet. Dort befindet sich auch das Ausatemventil.
Maskenkissen und das Rückatmen von CO2 stellt Bei Verwendung des Zweischlauchsystems muss in
es ein hohes Risiko dar. Jedoch besteht eine weitere der Regel ein gesondertes Element an dem Respi-
Möglichkeit bei NIV, die CO2-Rückatmung zu ver- rator angebracht werden, an dem der Exspirations-
hindern, durch die Verwendung von sog. „vented schlauch angeschlossen wird: das Ausatemventil. Der
Masken“. In diese Masken sind Öffnungen einge- Zweck ist die gesonderte Messung des Ausatemvo-
baut, die ebenso das Herausströmen der Ausatem- lumens (VTe – Volume tidal exspiration). Bei den
luft garantieren sollen. vorher genannten Einschlauchsystemen kann nur
Anwendung findet das Leckagesystem auch bei das abgegebene Einatemvolumen (VTi – Volume
der invasiven Beatmung mit großem Totraum durch tidal inspiration) gemessen werden, jedoch nicht
die Gänsegurgel und den HME-Filter. das Ausatemvolumen.
Der weitere Zweck besteht darin, ein Abgleich
zwischen dem Einatem- und Ausatemvolumen
6.7.2 Einschlauchsystem mit messen und beurteilen zu können. Falls diese Volu-
integriertem Ausatemventil mina zu stark voneinander abweichen, wird es
unmittelbar in den gemessenen Werten am Respira-
Das integrierte Ausatemventil soll die Ausatemluft tor angezeigt. Ist z. B.. das Einatemvolumen immer
gezielt nach außen in die Umgebung fördern. Es lässt größer als das Ausatemvolumen, so deutet das darauf
die Inspirationsluft zu den Patienten durch, aber als hin, dass die Luft nicht vollständig bei der Exspira-
Ventil verhindert es, dass Luft aus Versehen von tion aus der Lunge des Patienten entweichen kann.
außen in das Schlauchsystem zum Patienten zurück- Sie staut sich auf und führt zu einer Überblähung
fließt. So öffnet und schließt sich das Ventil jeweils der Lunge.
nur eine Richtung. Dies ist das gängige System bei der Zweischlauchsysteme finden Anwendung bei
Beatmung und findet sowohl in der NIV als auch bei Menschen, bei denen es oft während der Exspi-
der invasiven Beatmung Anwendung. ration zu Ausatemhindernissen kommt, so bei
106 Kapitel 6 · Respiratormodelle

Obstruktionen unterschiedlichster Art. Sie werden Moisture Exchanger), oder aktive Befeuchter, die sog.
ebenfalls sehr häufig bei sehr kleinen beatmungs- HH (Heated Humidifier).
pflichtigen Kindern eingesetzt, denn hierbei ist die
Kontrolle der inspiratorischen und exspiratorischen
Atemzugvolumina von höchster Bedeutung. 6.8.1 Passive Befeuchter

Passive Befeuchter, die HME-Filter, speichern die


6.7.4 Tülle und Funktionscheck Wärme und Feuchte der Ausatemluft und geben sie
bei der folgenden Inspiration wieder an die Patien-
Die Schlauchsysteme werden an besonderen Ansatz- ten ab. Der Aufbau vom Respirator und Beatmungs-
stücken am Respirator aufgesteckt, der sog. Tülle schlauchsystem hat folgende Reihenfolge (am Bsp.
bzw. Inspirationsstülle. Wird ein Zweischlauchsys- Einschlauchsystem und Trachealkanüle):
tem verwendet, so wird der Exspirationsschlauch Beatmungsgerät → Partikel- und Bakterienfilter
6 auf die Exspirationstülle aufgesteckt. Die Tüllen (auf der Inspirationstülle aufgesetzt) → Schlauchsys-
sind vom Durchmesser recht groß und genormt. tem → HME-Filter → Gänsegurgel mit Ansatzstück
Dennoch gibt es für jedes unterschiedliche Beat- für eine Trachealkanüle → Trachealkanüle
mungsgerät eigene Beatmungsschläuche, die nicht
einfach ausgetauscht werden können und sollen. Der
Beatmungsschlauch von Gerät A passt ggf. nicht auf 6.8.2 Aktive Befeuchter
das Gerät B und hat auch keine Zulassung für die
Nutzung. Aktive Befeuchter, die HH, bestehen aus einem
Wasserbehälter, der auf einer Heizplatte steht. Diese
> Beatmungsschlauchsysteme bei Heizplatte erwärmt das Wasser des Behälters kont-
unterschiedlichen Respiratoren rolliert auf 37–39 °C. Der Wasserbehälter ist jedoch
verschiedener Hersteller dürfen niemals nicht vollständig mit Wasser befüllt, sondern meist
ausgetauscht werden. nur bis zur Hälfte. Bei dieser Temperatur wird Was-
serdampf entstehen. Die Inspirationsluft wird in
Die Beatmungsschlauchsysteme müssen vor dem den erwärmten Behälter geführt. Dabei wird sie auf
Einsatz am Patienten auf ihre Funktionstüchtigkeit 37–39 °C erwärmt und nimmt die Menge Wasser-
hin überprüft werden. Dafür sind an den verschiede- dampf auf, die bei dieser Temperatur möglich ist. Die
nen Respiratoren Menues eingerichtet, in die einge- erwärmte und angefeuchtete Luft wird nun weiter
geben werden muss, um welches Schlauchsystem es zum Patienten geleitet.
sich handelt. Zusätzlich wird mit einem Funktions- Damit die Luft auf dem weiteren Weg nicht
check und Gerätecheck die Dichtigkeit, Dehnbarkeit wieder im Inspirationsschlauch abkühlt, wird sie mit
und der Widerstand des Schlauchsystems und des einer integrierten Schlauchheizung warm gehalten.
Gerätes gemessen. Würde die Beatmungsluft abkühlen, würde das auf-
genommene Wasser kondensieren und Wasserpfüt-
> Nach jedem Schlauchsystemwechsel sollte zen im Schlauchsystem bilden.
dieser Funktionscheck nach den Angaben der Der Aufbau vom Respirator und Beatmungs-
Gerätehersteller durchgeführt werden. schlauchsystem (. Abb. 6.6) hat folgende Reihenfolge
(am Bsp. Einschlauchsystem und Trachealkanüle):
Beatmungsgerät → Partikel- und Bakterienfil-
6.8 Atemgaskonditionierung – ter (auf der Inspirationstülle aufgesetzt) → kurzer
Atemgasbefeuchtung Beatmungsschlauch zum aktiven Befeuchter, dem
HH → aktiver Befeuchter, HH → längerer Inspira-
Die Beatmungsluft muss angefeuchtet und ange- tionsschlauch mit integrierter Heizung → Gänse-
wärmt sein (7 Abschn. 1.1). Dafür gibt es zum einen gurgel mit Ansatzstück für eine Trachealkanüle →
passive Befeuchter, die sog. HME-Filter (Heat and Trachealkanüle
Weiterführende Literatur
107 6

. Abb. 6.6  Aufbau Beatmungsplatz (mit freundlicher Genehmigung GHP Pflegedienst in Hamburg und Umgebung)

> KEINE gleichzeitige Verwendung von


HME-Filter und aktiver Befeuchtung.
Entweder HME-Filter oder aktive
Befeuchtung, NIE beides zusammen
benutzen!

Für erwachsene Patienten ist in der Regel der HME-


Filter für die Atemgaskonditionierung ausreichend.
Besteht dennoch eine hohe Austrocknung der Bron-
chialschleimhäute mit Entwicklung von zähen Sekre-
ten, die erschwert abzusaugen sind, ist die Verwen-
dung von einem HH angezeigt.
Sind diese Menschen mobil und können mit
Beatmung das Haus verlassen, so ist für diese Zeit die
Verwendung des HME-Filters sinnvoll. Der Wasser-
behälter darf nicht umkippen, sonst gelangt Wasser
in das Beatmungsschlauchsystem und kann in die
Lunge gelangen. Bei der HME Verwendung entfällt
dieses Risiko.
Die genaue Funktionsweise und Vor- und Nach-
teile werden in 7 Kap. 28 beschrieben.

Weiterführende Literatur

Rathgeber J (1993). Beatmungsgeräte in der Intensivmedizin.


Anästhesist 42: 396–417
109 7

Spontanatmung und
Überdruckbeatmung
Hartmut Lang

7.1 Atemmuster am Respirator – 110

7.2 Überdruckbeatmung – 111

Weiterführende Literatur – 111

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_7
110 Kapitel 7 · Spontanatmung und Überdruckbeatmung

In diesem Kapitel wird das Atemmuster eines normal Mit Hilfe dieses geringen Druckgradienten ist es
atmenden Menschen anhand eines Druck-Zeit-Dia- möglich, in Atemruhelage ca. 500–800 ml Luft pro
gramms erläutert. Es soll dargestellt werden, was der Atemzug ein- und auszuatmen. Bei maximalster
wesentliche Unterschied zur künstlichen/maschi- Atemanstrengung bis zu 4 Liter Luft. Dabei ist der
nellen Beatmung ist, die für die Patienten immer als Druckgradient wesentlich höher.
Überdruckbeatmung durchgeführt wird.
z Weitere Merkmale der spontanen
Ruheatmung
7.1 Atemmuster am Respirator 44Atemfrequenz
Ein erwachsener Mensch atmet ca. 12–20-mal
Das Atemmuster bei Spontanatmung ist als Druck- pro Minute ein und aus.
Zeit-Diagramm dargestellt (. Abb. 7.1). 44Atemzeitverhältnis
Normalerweise atmet der Mensch permanent Die Ausatmung ist in Ruheatmung ca.
spontan, ohne darüber nachdenken zu müssen. Die 1,5–2,5-mal so lang wie die Einatmung.
Atemregulation geschieht, wie in 7 Kap. 1 beschrie- Anders ausgedrückt, die Einatmung ist nur
7 ben, durch das Atemzentrum im Stammhirn. Auch halb so lang, wie die Ausatmung. Das zeitliche
die physiologischen Vorgänge sind schon beschrie- Verhältnis von Ein- und Ausatmung wird
ben worden. Die Lunge selbst ist ein unter Spannung auch I:E-Verhältnis genannt. Gemeint ist
stehendes elastisches Organ. Durch Kontraktion des das zeitliche Verhältnis von Inspiration und
Zwerchfells und der äußeren Rippenmuskeln wird Exspiration.
der Brustkorb vergrößert, das Lungengewebe gedehnt 44Einatemzeit
und somit wird innerhalb der Lunge ein geringer Diese dauert in Ruheatmung so lang, bis man
Unterdruck erzeugt. Luft strömt daher bei der Ins- ein angemessenes Atemzugvolumen einge-
piration (Einatmung) in die Lunge hinein bzw. wird atmet hat. Sie beträgt zwischen 1–2 Sekunden.
„einsaugt“. Die Exspiration (Ausatmung) geschieht 44Ausatemzeit
passiv. Das Zwerchfell erschlafft, die elastischen Diese dauert in der Regel so lange, bis die zuvor
Kräfte der Lunge wirken, wodurch sich der Brustkorb eingeatmete Luft wieder ausgeatmet wird.
verkleinert. Durch den nun entstandenen geringen Das dauert in der Regel ca. doppelt so lang im
Überdruck innerhalb der Lunge, strömt Luft hinaus. Vergleich zur Einatmung.
Die Luft strömt immer entlang einer Druckdiffe- 44Atemzugvolumen
renz, vom Ort höheren Drucks zum Ort niedrigeren Dieses ist auch in Ruheatmung unterschiedlich
Drucks. Dabei ist nur ein kleiner Druckgradient von groß, im Durchschnitt ca. 500–800 ml. Das
2–4 cm H2O nötig: maximale Atemzugvolumen ist immer am
44Während der Inspiration besteht ein leicht Ende der Einatmung erreicht.
negativer Druck. Bei der Ruheatmung von -1 44Atemfluss bzw. Flow
bis -2 cm H2O. Der Einatemluftfluss ist ruhig und langsam,
44Während der Exspiration ist der Druck leicht jedoch auch dynamisch. Ganz zu Beginn
positiv und beträgt bei der Ruheatmung ca. +1 der Einatmung steigt der Luftfluss rasch an,
bis +2 cm H2O. erreicht seine maximale Geschwindigkeit

. Abb. 7.1  Spontanatmung eines


Menschen (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)
Weiterführende Literatur
111 7
. Abb. 7.2  Positive
Druckbeatmung, oben
druckkontrolliert, unten
volumenkontrolliert (eigene
Darstellung, Bearbeitung Isabel
Guckes)

ungefähr in der Mitte der Einatmung und wird Lunge schädigen. Daher wird versucht, die Lunge
zum Ende der Einatmung wieder gedrosselt, schonend zu beatmen, das nennt man lungenpro-
um eine gleichmäßige Verteilung der einge- tektive Beatmung.
atmeten Luft in allen Bereichen der Lunge zu Die druckkontrollierte Beatmung und die volu-
gewähren. Der Ausatemluftfluss ist langsam menkontrollierte Beatmung erscheinen als die klas-
und dynamisch. Zu Beginn der Ausatmung ist sischen Beatmungsformen. Mit deren Hilfe kann
der Luftfluss schnell, wird dann aber im Verlauf ein Patient zuverlässig künstlich beatmet werden.
der Ausatmung reduziert, damit die zuvor Deshalb werden sie auch zuerst vorgestellt. Weitere
eingeatmete Luft auch zuverlässig aus den Beatmungsformen leiten sich aus druck- oder
Lungen herausströmt. volumenkontrollierter Beatmung ab. Die Kennt-
44Atemzyklus nis beider Beatmungsformen ist daher essenziell,
Ein Atemzyklus besteht aus Ein- und um die Funktionen der weiteren Modi zu verste-
Ausatmung. Der Wechsel von Ein- zu hen (7 Kap. 8).
Ausatmung geschieht bei der Ruheatmung
in der Regel ohne große Pausen. Ebenso > Künstliche/maschinelle Beatmung versucht
verhält es sich zum Übergang in den nächsten in weiten Teilen, die Spontanatmung
Atemzyklus. nachzuahmen. Das gilt für die
Atemfrequenz, das Atemzeitverhältnis, das
Atemzugvolumen, die Dauer der Inspirations-
7.2 Überdruckbeatmung und Exspirationszeit und die Gestaltung des
Luftflusses.
Künstliche Beatmung ist eine Überdruckbeatmung,
eine Beatmung mit positivem Druck. Während bei
der Spontanatmung der Luftdruck in der Einat- Weiterführende Literatur
mung negativ ist (. Abb. 7.1), ist er bei der künst-
Braun J, Preuss R (2012) Klinikleitfaden Intensivmedizin, 8.
lichen Beatmung immer positiv (. Abb. 7.2). Das Aufl. Urban & Fischer, Elsevier
ist zunächst einmal unphysiologisch und kann die Bremer F (2014) 1×1 der Beatmung, 4. Aufl. Lehmanns Media
112 Kapitel 7 · Spontanatmung und Überdruckbeatmung

Oczenski W, Andel H, Werbe A (2012) Atmen – Atemhilfen,


Atemphysiologie und Beatmungstechnik, 9. Aufl. Thieme
Verlag
Schäfer R, Söding P (2015) Klinikleitfaden Anästhesie, 7. Aufl.
Urban & Fischer, Elsevier
Ullrich L, Stolecki D, Grünewald M (2010) Intensivpflege und
Anästhesie, 2. Aufl. Thieme Verlag

7
113 8

Beatmungsformen
Hartmut Lang

8.1 Unterscheidungsmerkmale der Beatmungsformen – 114

8.2 Beatmungskurven – 114


8.2.1 Druckkurve – 115
8.2.2 Flowkurve – 116
8.2.3 Volumenkurve – 116
8.2.4 CO2-Kurve – 116

Weiterführende Literatur – 117

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_8
114 Kapitel 8 · Beatmungsformen

Die Anzahl der verschiedenen Beatmungsformen 44So sehr es eine Faszination der Apparate-
ist fast nicht mehr zu überblicken. Es sind sehr viele medizin gibt, im Mittelpunkt allen
Anbieter von Beatmungsgeräten auf dem Markt, die Handelns und Wirkens steht der Patient.
zum Bedauern der Anwender nahezu alle eine unter- Alle Geräte sind deshalb auch um den
schiedliche Nomenklatur verwenden. Es ist sehr Patienten/Bewohner herum aufgebaut, nicht
schwierig für Einsteiger, die Beatmungsformen zu umgekehrt.
beschreiben. Wenn jedoch mehrere Geräte aus unter- 2. Regelmäßiges Leeren der Wasserfallen bei
schiedlichen Generationen verwendet werden, wird aktiver Befeuchtung:
es unübersichtlich. Auch dieses Buch wird es nicht 44Beatmungsschläuche müssen stets vom
schaffen, alle Hersteller von Beatmungsgeräten und Wasser befreit sein, sonst kommt es zu
deren Bezeichnungen vollständig wiederzugeben. permanenten Strömungsabrissen im System.
Aber es vertritt den Anspruch, eine nachvollzieh- 44Wasser im Schlauchsystem löst „Autotrig-
bare Übersicht darzustellen. gerung“ aus. Das erhöht unbeabsichtigt die
Beatmungsfrequenz.
44Wird ein Zweischlauchsystem verwendet,
8.1 Unterscheidungsmerkmale der so führt Wasser im Exspirationsventil zu
Beatmungsformen Gerätestörungen.
8 Die Beatmungsformen können danach unterteilt
44Wasser im Schlauchsystem erhöht die
Keimbesiedelung.
werden, ob die Atemarbeit des Patienten vollständig 3. 30°-Oberkörperhochlage, sofern die Grund-
übernommen wird oder nicht. Man spricht von man- erkrankung es erlaubt:
datorischer oder kontrollierter Beatmung, wenn die 44Patienten müssen nicht flach auf dem
Atemarbeit des Patienten vollständig vom Respirator Rücken gelagert werden, außer die
übernommen wird. Kann der Patient noch einen Teil Erkrankung/Verletzung erfordert es.
der Atemarbeit leisten, dann spricht man von assistier- 44Die Nachgiebigkeit des Zwerchfells
ter oder augmentierter Beatmung oder Atemhilfe. wird bei Oberkörperhochlagerung
Beatmungsformen können auch nach den Kon- gewährleistet.
trollmechanismen unterschieden werden. Druck- 44Es ist nachgewiesen, dass respiratorindu-
kontrollierte Beatmung ist dadurch gekennzeichnet, zierte Pneumonien in 30°–45°-Oberkörper-
dass die Beatmungs- bzw. Luftdrücke vom Anwender hochlage seltener auftreten.
festgelegt werden. Volumenkontrollierte Beatmung 44Zudem stellt dies eine wirkungsvolle Reflux-
beschreibt die Verabreichung eines festgelegten Atem- prophylaxe bei Patienten dar, die eine nasale
zugvolumens. Aber auch hierbei gibt es schon länger Ernährungssonde haben.
Beatmungsformen, die beide Kontrollmechanismen
miteinander kombinieren. Tabelle 1 im Anhang gibt einen Überblick über die
Beatmungsformen werden nach den Steuerungs- verschiedenen Beatmungsgeräte, deren Beatmungs-
arten unterteilt. Steuerungsarten definieren, wann formen und einige Zusatzfunktionen mit der ent-
sowohl die Einatemphase als auch die Ausatemphase sprechenden Nomenklatur.
beginnt und endet. Dabei kann sie einerseits vom
Beatmungsgerät zeitlich gesteuert werden. Anderer-
seits kann der Patient es auslösen, triggern. Und auch 8.2 Beatmungskurven
hier gibt es wieder intelligente Mischformen.
Folgende Aspekte müssen bei der Arbeit mit beat- Bei modernen Respiratoren wird die Beat-
meten Patienten unbedingt berücksichtigt werden: mung anhand von Beatmungskurven dargestellt
1. Beobachtung des Patienten: (. Abb. 8.1). Dabei können moderne Respiratoren
44Pflegende müssen genau beobachten, ob 2–3 Kurven untereinander darstellen. Mit Hilfe der
ein Patient die Beatmung toleriert oder sich unterschiedlichen Beatmungskurven kann beurteilt
schwer tut bzw. quält. werden, ob und wie die Beatmung verläuft. Zunächst
8.2 · Beatmungskurven
115 8
. Abb. 8.1  Druck-, Flow-, Volumen-
und etCO2-Kurve (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)

wird zusammengefasst, was die Beatmungskurven Luftdruckbalken dargestellt, der in der Regel von
darstellen und welche Hinweise sie dem Anwender unten nach oben wandert, wenn es sich um die Inspi-
geben können. ration handelt und von oben nach unten zurückgeht
bei der Exspiration. Weitere Hersteller zeigen diesen
Luftdruckbalken auch waagerecht (z. B. Trilogy der
8.2.1 Druckkurve Fa. Respironics). Auch die farbliche Darstellung ist
unterschiedlich, schwarz auf hellem Hintergrund,
Der Luftdruck, der bei der Beatmung aufgebaut weiß auf dunklem Hintergrund oder farbig (grün
wird, wird bei Geräten der Heimbeatmung meist als oder blau).
116 Kapitel 8 · Beatmungsformen

Markierungen am Luftdruckbalken geben an, 44Eine Berechnung der Flächen gibt an, wie
bei welchem Wert der untere und der obere Beat- viel Volumen verabreicht wird und wie viel
mungsdruck eingestellt ist. Das können dreieckige Volumen wieder ausströmt, wobei angestrebt
Markierungen sein (VS 3, Fa. ResMed) oder Strick- wird, dass die Mengen an inspiratorischem und
markierungen (Astral der Fa. ResMed, PB 560 der Fa. exspiratorischem Volumen gleich sind. Das
Covidien). Diese Luftdruckbalken können auf einem errechnet der Respirator selbstständig und zeigt
Druck-Zeit-Diagramm dargestellt werden. So erhält die Werte in den Messwerten an.
man die Druckkurve (. Abb. 8.1 oben). 44Abweichungen können erkannt werden und
44Dargestellt werden Druck-Zeit-Diagramme, geben Hinweise auf inspiratorische oder
die Aussagen darüber machen, wie hoch exspiratorische Störungen.
der Luftdruck in den Atemwegen zu einem 44Der Flow wird mit der Einheit
bestimmten Zeitpunkt ist. 44Liter pro Minute (l/min) oder
44Die Messung des Luftdrucks erfolgt durch den 44Liter pro Sekunde (l/s) angegeben.
Respirator.
44In der Regel ist der Luftdruck immer positiv, da > 1 l/s = 60 l/min
alle Beatmungsformen Überdruckbeatmungen
sind. In den Messwerten wird oft angegeben, wie hoch
8 44Der Luftdruck während der Inspiration höher
als während der Exspiration.
bzw. schnell der maximalst gemessene Luftfluss ist,
angezeigt als PIF = Peak Inspiration Flow.
44Abweichungen können erkannt werden und
geben Hinweise auf inspiratorische oder
exspiratorische Störungen. 8.2.3 Volumenkurve
44Die Luftdrücke werden in unterschiedlichen
Einheiten angegeben: Diese wird bei Respiratoren der Heimbeatmung
44Millibar (mb, mbar) oder sehr selten angezeigt. Jedoch werden die Werte in
44Zentimeter Wassersäule (cm H2O) oder den Messwerten angeben. Bei einem Einschlauch-
44Hektopaskal (hPa). system wird i. d. R. nur das VTi, also das inspiratori-
sche Atemzugvolumen, angezeigt. Bei einem Zwei-
> Dabei ist 1 mb = 1 cm H2O = 1 hPa. schlauchsystem wird zusätzlich das VTe, also das
exspiratorische Atemzugvolumen, angegeben.
44Dargestellt wird ein Volumen-Zeit-Dia-
8.2.2 Flowkurve gramm, das angibt, wie viel Luft in die Lungen
verabreicht wird, bzw. wie viel Luft zu einem
Synonyme Begriffe sind Atemstromkurve, Fluss- bestimmten Zeitpunkt gegeben wurde.
kurve, Flowkurve, Luftflusskurve (. Abb. 8.1 zweite 44In der Inspiration steigt die Kurve an, in der
Kurve von oben). Meist wird diese Kurve nicht ange- Exspiration sinkt die Kurve wieder.
zeigt, da sie zu Diagnosezwecken verwendet wird. 44In den Messwerten wird dann angegeben,
Moderne Respiratoren können sie darstellen, entwe- wie viel Luft in der Inspiration in die Lungen
der als schwarze Kurve oder auch farbig. hineingelangt (Vt) und wieviel Luft in der
44Dargestellt wird ein Flow-Zeit-Diagramm, das Exspiration wieder rauskommt (Vte).
Aussagen macht, wie die Luft in die Atemwege 44Das Volumen wird mit der Einheit Milliliter
fließt und wie die Luft wieder ausströmt. (ml) oder als Liter (l) angegeben
44Der inspiratorische Flow ist positiv und geht
in den oberen Bereich oberhalb der Zeitachse.
Der exspiratorische Flow ist negativ und geht in 8.2.4 CO2-Kurve
den unteren Bereich unterhalb der Zeitachse.
44Bei Einschlauchsystemen wird i. d. R. nur der Die CO 2-Kurve entspricht der exspiratorischen
obere Bereich angezeigt, bei Zweischlauch- CO2-Messung bzw. dem endtidalen CO2 (etCO2).
system auch der untere Bereich. Diese Kurve kann jedoch nur angezeigt werden,
Weiterführende Literatur
117 8
wenn zusätzliche Instrumente zur Messung des Aus-
atem-CO2 eingebaut werden. Für die außerklinische
Beatmung ist das ungewöhnlich und meist nicht vor-
handen. Dennoch soll sie erläutert werden, um ein
Verständnis des Ausatem-CO2 zu vermitteln.
Die CO2-Kurve entspricht der exspiratorischen
CO2-Messung bzw. dem endtidalen CO2 (etCO2).
Es wird ein CO2-Zeit-Diagramm dargestellt. Das
Kohlendioxid wird bei der Ausatmung ausgeatmet,
daher ist die CO2-Kurve ist während der Exspiration
hoch, hingegen entspricht der Wert der CO2-Kurve
während der Inspiration Null. Das CO2 wird mit der
Maßeinheit Millimeter Quecksilbersäule (mmHg)
angegeben.
Abweichungen von den Normwerten der CO2-
Kurve geben Hinweise auf Ventilationsstörungen

Weiterführende Literatur

Rathgeber J (2010) Grundlagen der maschinellen Beatmung,


2. Aufl. Thieme, Stuttgart
Rossaint R, Werner C, Zwißler B (2012) Die Anästhesiologie, 3.
Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
Schäfer S, Kirsch F, Scheuermann G, Wagner R (2011) Fachpfle-
ge Beatmung, 6. Aufl. Elsevier, Urban & Fischer, München
Singer BD, Corbridge TC (2011) Pressure modes of invasive
mechanical ventilation. South Med J 104: 701–709
119 9

Druckkontrollierte Beatmung
(PCV/A-PCV)
Hartmut Lang

9.1 Nomenklatur – 120

9.2 Parameter-Einstellung – 120


9.2.1 Sauerstoff – 120
9.2.2 PEEP und EPAP – 121
9.2.3 Inspirationsdruck/Beatmungsdruck – 123
9.2.4 Frequenz – 125
9.2.5 Inspirationszeit – 125
9.2.6 Atemzeitverhältnis I:E – 126
9.2.7 Rampe bzw. Anstiegszeit – 126
9.2.8 Trigger – 128
9.2.9 Maximale Luftdruckgrenze – 129

9.3 Ablauf der druckkontrollierten Beatmung – 129

9.4 Anwendung der PCV-Beatmung – 130

9.5 Fallbeispiel: PB 560 (Fa. Covidien) – 130

Weiterführende Literatur – 131

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_9
120 Kapitel 9 · Druckkontrollierte Beatmung (PCV/A-PCV)

Die druckkontrollierte Beatmung (pressure control- 9.2.1 Sauerstoff


led ventilation PCV) ist eine Form der kontrollier-
ten Beatmung. Die Atemarbeit wird vom Respirator Die O2-Konzentration wird in %, z. B. 30 %, ange-
übernommen. Es werden die Beatmungsdrücke vor- geben. Die „Fraction of Inspired Oxygen“ (FiO2)
gegeben, die während der Inspiration und der Exspi- bezeichnet den Anteil des Sauerstoffs an der gesamten
ration erreicht werden sollen. Inspirationsluft. Angabe als einen Teil vom Wert 1,
z. B. 0,3 (d. h. 30 % O2).
Die gewählte O 2 -Konzentration am Respi-
9.1 Nomenklatur rator richtet sich nach der BGA oder der Pulso-
xymetrie. Hierbei wird eine möglichst geringe
Die unterschiedlichen Respiratorhersteller nutzen O2-Konzentration angestrebt, bei der der Patient eine
meist den Begriff PVC oder A-PCV für die gute O2-Sättigung erreicht. Ab einer O2-Konzentr-
Bezeichnung der druckkontrollierten Beatmung. ation ≥60 % über einen Zeitraum von ≥24 Stunden
Die Benennung der einzelnen Beatmungsparame- muss mit den nachfolgend aufgeführten Problemen
ter ist von Respirator zu Respirator leider unter- gerechnet werden.
schiedlich. Eine Auflistung der Parameter findet
sich in Tabelle 2 im Anhang. Die Darstellung der z Probleme hoher Sauerstoffkonzentrationen
einzelnen Beatmungsparameter erfolgt daher (Toxizität von O2)
allgemein. 44Bildung von Sauerstoffradikalen
Die druckkontrollierte Beatmung ist die meist- 44Freisetzung von Zytokinen, das sind vom
9 gewählte Beatmungsform in der Heimbeatmung. menschlichen Körper produzierte regulato-
Die Toleranz der Beatmung erscheint bei Patienten rische Eiweiße, die der Steuerung der Immun-
größer und sie weist Vorteile bezüglich einer lungen- antwort dienen
protektiven Beatmung auf. 44Inaktivierung von Surfactant
44Depression der mukoziliären Clearence
44Zunahme der alveolokapillären Permeabilität,
9.2 Parameter-Einstellung das bedeutet, die Durchlässigkeit zwischen
Alveolen und Kapillaren in der Lunge für
Zur Beatmung eines Patienten mit druckkontrollier- Ödemwasser ist erhöht
ter Beatmung sind die in der Übersicht aufgeführten 44Bildung von Resorptionsatelektasen, das sind
Einstellungen notwendig. nicht belüftete Lungenbereiche, die zunächst
noch mit Gas gefüllt sind, welches aber nach
und nach resorbiert wird
Beatmungsparameter 44Dadurch Erhöhung des intrapulmonalen
55O2-Konz., FiO2, Sauerstoff Shunts, Shunt ist das Blut im Lungenkreislauf,
55PEEP, EPAP das nicht mit Sauerstoff aufgefüllt wird
55Pinsp, Pin, Pi, IPAP
55f, AF, Frequenz Der Sauerstoff bei Respiratoren der Heimbeatmung
55Tinsp, Ti, Thoch oder Atemzeitverhältnis I: E, kann entweder durch einen gesonderten Einlass am
Ti/Ttot Beatmungsgerät zugeführt werden oder er wird mit
55Rampe, Druckrampe, Kurve Hilfe eines Zusatzadapters am Inspirationsschlauch
55Trigger, Flowtrigger oder Drucktrigger der Beatmungsluft beigemischt.
55Ggf. Basisflow, Biasflow, Flow-By Die oben beschriebenen sehr hohen Sauer-
55Pmax, Paw, Druck, Plimit stoffkonzentrationen werden in der Heimbeat-
mung nicht erreicht. Der Sauerstoff wird mit einem
9.2 · Parameter-Einstellung
121 9
O2-Konzentrator oder einem Flüssigsauerstofftank Der PEEP/EPAP soll während der Exspirationsphase
beigefügt und diese erreichen meist nur eine Leis- für offene Atemwege und offene Alveolen sorgen.
tung von 1–6 Liter pro Minute. Das entspricht max. Daher umgangssprachlich auch „Offenhaltedruck“.
44 % O2. Daher sind die Probleme für heimbeatmete Das ist die Voraussetzung für eine gesicherte Belüf-
Menschen nicht relevant. tung / Ventilation. Der PEEP/EPAP kann auch als
„Basisluftdruck“ verstanden werden, denn der Luft-
druck sinkt bei der Beatmung nicht unterhalb des
9.2.2 PEEP und EPAP eingestellten Wertes.
Allgemeiner Konsens ist, dass der PEEP/EPAP
Das ist der Beatmungsdruck, der während der Exspi- bei invasiver Beatmung mindestens 5 mbar/cm
ration aufrechterhalten bleibt. Am Ende der Aus- H2O betragen soll. Er kann jedoch auch niedriger
atemphase, der Exspiration, verbleibt ein positi- sein, 3–5 mbar/cm H2O. Falls er niedriger einge-
ver Luftdruck in den Lungen. Dieser soll nicht auf stellt wird, dient das der Toleranz für den beatme-
Null zurückfallen und wird als PEEP oder EPAP ten Patienten, der über lange Zeit die Beatmungssi-
bezeichnet. tuation ertragen muss. Höhere PEEP/EPAP-Werte
44PEEP: Positive End Expiratory Pressure bzw. können beim Patienten Beschwerden und Schmer-
positiver Luftdruck am Ende der Ausatmung zen auslösen. Die können durch die durch den PEEP/
44EPAP: Exspiratory Positive Airway Pressure EPAP bewirkte Überblähung entstehen, die ggf. nicht
bzw. positiver Atemwegsdruck der akzeptiert werden.
Ausatemphase Bei NIV ist es günstig, ebenfalls einen PEEP/EPAP
von 5 mbar/cm H2O einzustellen. Aber auch hier gilt,
die Toleranz des Patienten entscheidet, sodass er sogar
Vorteile des PEEP gelegentlich auf den Wert = 0 reduziert werden kann.
Bei einem PEEP/EPAP bleiben die Lunge und damit Generell gilt, je höher der PEEP/EPAP als der Wert 5
die Alveolen immer etwas mehr gebläht als bei nor- eingestellt ist, desto kränker ist die Lunge des Patien-
maler Spontanatmung. PEEP/EPAP dient somit der: ten. Ein höherer Wert als 5 (teilweise sogar 8–10) ist
1. Verminderung des Alveoralkollaps und der dann notwendig, um die erkrankten Atemwege und
Atelektasenprophylaxe Alveolen offenzuhalten. Bei Werten von 5–6 würden
2. Stabilisierung der Alveolen sie sonst kollabieren und damit nicht mehr für die
3. Wiedereröffnen atelektatischer Bereiche Beatmung, die Belüftung/Ventilation und somit auch
(Atelektase – zusammengefallene oder nicht mehr für den Gasaustausch zur Verfügung
kollabierte Alveolen, die deshalb nicht mehr am stehen. Sauerstoffmangel (Hypoxie) wäre die Folge.
Gasaustausch teilnehmen können) Das könnte zwar mit einer höheren Sauerstoffgabe
4. Abnahme eines erhöhten Shuntvolumens gemildert werden, aber diese soll nur so hoch sein
(Shunt – Blut, das wegen der Atelektasen nicht wie notwendig. Eine höhere Sauerstoffgabe würde
am Gasaustausch teilnehmen kann) zudem nicht die kollabierten Lungenareale eröffnen.
5. Erhöhung der funktionellen Residual-Kapa- Das kann der PEEP/EPAP aber leisten.
zität (FRC, 7 Kap. 1); es befindet sich aufgrund Wenn die Alveolen aufgrund eines zu gering
des höheren Luftdrucks immer etwas mehr Luft eingestellten PEEP/EPAP in der Exspirationsphase
in der Lunge kollabieren und in der anschließenden Inspirations-
6. Umverteilung des extravaskulären phase wieder eröffnet werden, verursacht das rasch
Lungenwassers in das Interstitium Lungengewebsschäden. Es entstünde ständig ein
(Lungenödemprophylaxe) zyklischer Kollaps und Eröffnen der Alveolen, der
7. Vordehnung der Atemwege und der Alveolen. als Ursache für erhebliche Lungenschäden angesehen
Dadurch reduzierter Atemwegswiderstand wird. Das macht Beatmung generell risikoträchtig.
122 Kapitel 9 · Druckkontrollierte Beatmung (PCV/A-PCV)

Ungünstige Wirkungen des PEEP inferior) wieder in den Thorax. Aufgrund der int-
Die ungünstigen Wirkungen können auch schon bei rathorakalen Druckerhöhung werden die Hohl-
einer PEEP/EPAP-Einstellung von 5 mbar auftreten. venen komprimiert, das verringert den Durch-
Jedoch die oben aufgeführten Vorteile überwiegen. messer. Jedoch ist die Blut- und Flüssigkeitsmenge
In Kliniken auf Intensivstationen gibt es daher keine zunächst gleich. Diese Menge kann nicht durch die
Beatmung ohne PEEP/EPAP. In der Heimbeatmung verengten Hohlvenen in den Thorax einströmen.
wird daher auch eine Beatmung mit PEEP/EPAP So stauen sich Blut- und die Blutflüssigkeit in den
durchgeführt. Hohlvenen, später auch in allen davorliegenden
Venengefäßen und Kapillaren der Peripherie. Bald
z Für die Herz-Kreislauf-Funktion können die ganzen Blutgefäße diese Blut- und Flüs-
Der PEEP/EPAP bewirkt, ebenso wie der Beat- sigkeitsmenge nicht mehr im Inneren halten. Die
mungsdruck, dass der Druck im Thorax und Lunge Blutflüssigkeit tritt aus, die Blutkörperchen verblei-
ansteigt (intrathorakale Druckerhöhung). Dieser ben in den Gefäßen und verursachen die periphe-
Druckanstieg verengt die großen Blutgefäße im ren Ödeme. Füße, Knöchel, Knie und Hüfte schwel-
Thorax, sodass der Blutrückstrom zum rechten len an.
Herzen verringert ist. Das HZV sinkt. Das kann ent- In den inneren Bauchorganen können sich
lastend bei einer Herzinsuffizienz sein. Das linke ebenfalls Ödeme bilden. Ödeme im Gastrointesti-
Herz muss demnach auch weniger Blut in die Aorta naltrakt bewirken eine eingeschränkte Nahrungs-
pumpen. Außerhalb des Thorax weiten sich die aufnahme. Malabsorption und Maldigestion mit
großen Blutgefäße wieder. Die Aorta verlässt den Übelkeit und Erbrechen aber auch mit Durchfällen
9 Thorax nach unten hin in das Abdomen, ins Becken können die Folge sein. Aus dem Kopf und Armen
und die Beine und nach oben hin durch die führen- kann die Blutflüssigkeit auch nicht mehr vollstän-
den Hauptschlagadern zum Gehirn und die Arme. dig in den Thorax zurückfließen. So bilden sich auch
Die Hauptschlagadern nehmen im Durchmesser zu. an Fingern, Armen, im Gesicht und an den Augen
Aber die Blutmenge ist geringer, da das HZV geringer Ödeme. Folgen:
war. Das senkt den systemischen Blutdruck. Folgen: 44Zunächst Sklerenödeme
44Ansteigen des intrathorakalen Drucks 44Ausweitung auf Extremitäten, v. a.
44Verminderung des Herz-Minuten-Volumens Handrücken, Knöchel, später generalisiert
(HZV) 44Ödeme im Gastrointestinaltrakt
44Blutdruckabfall
z Für das Gehirn
z Für die Nierenfunktion Der eingeschränkte venöse Blutrückstrom aus dem
Dieser Blutdruckabfall kann so gravierend sein, Hirn kann auch dort Ödeme bewirken. Das führt
dass der mittlere Blutdruck für die Nierendurchblu- möglicherweise zu Einschränkungen in der Denk-
tung nicht mehr ausreicht. Das führt zur reduzierten leistung, Beeinträchtigung der kognitiven Aufnah-
Diurese und zu vermehrter Flüssigkeitsansammlung mefähigkeit, Verwirrtheit und ggf. zu Bewusstseins-
im Blutgefäßsystem. Folgen: eintrübungen der Menschen. Folgen:
44Minderperfusion der Niere 44Hirndrucksteigerung
44Verringerte Diurese 44Venöser Abfluss vom Gehirn ist behindert
44Evtl. Nierenfunktionsstörungen
44ADH(antidiuretisches Hormon = Adiuretin). z Für die Lungenfunktion
Ausschüttung erhöht Innerhalb der Lunge kann der erhöhte intrathora-
44Verringerte Diurese kale Druck zu einer ungleichmäßigen Luftverteilung
44Evtl. Nierenfunktionsstörungen führen, obwohl die Anwendung von PEEP/EPAP
dieses Ziel hat. Folgen:
z Ödembildung 44Überdehnung von Arealen mit erhöhter
Das Blut aus der Peripherie gelangt über die obere Compliance
und untere Hohlvene (V. cava superior und V. cava 44Evtl. ungleichmäßige Luftverteilung
9.2 · Parameter-Einstellung
123 9
9.2.3 Inspirationsdruck/ Der Beatmungsdruck soll so hoch eingestellt werden,
Beatmungsdruck dass das ermittelte Atemzugvolumen sicher verab-
reicht werden kann. Der Beatmungsdruck muss aber
44Pinsp, Pin, Pi: Pressure Inspiration auch immer wieder angepasst werden, z. B. nach
44IPAP: Inspiratory Positive Airway Pressure Lageänderung des Patienten. Empfohlen ist, den
Druck im Stufen von 2–3 mbar anzupassen.
Das ist der Beatmungsdruck, der während der Inspi- Generell gilt: Das verabreichte Tidalvolumen ist
ration erreicht werden soll. Dieser bestimmt, wieviel abhängig von den eingestellten Luftdrücken Pinsp
Luft der Patient pro Atemhub erhalten soll. und PEEP.
Je größer die Druckdifferenz (∆ P; ∆ = griech.
z Wie hoch soll Pinsp eingestellt werden? Delta) zwischen dem PEEP und dem Pinsp bzw. IPAP
Bei der Wahl der Höhe des Pinsp ist das Ziel, eine aus- und EPAP ist, umso mehr Volumen wird verabreicht,
reichende Ventilation zu gewährleisten. Dabei darf je kleiner die Druckdifferenz ist, umso kleiner ist das
das Lungengewebe nicht durch zu viel verabreichtes Volumen (. Abb. 9.1).
Volumen überdehnt/überstrapaziert werden, denn
das kann zu Schäden am Lungengewebe führen. z Zusammenhang PEEP und Pinsp bei
Das Atemzugvolumen kann dabei mit folgender druckkontrollierter Beatmung
Formel errechnet werden: Abhängig vom Beatmungsgerät wird der Inspira-
446 ml/kg KG bezogen auf das ideale Körper- tionsdruck zum voreingestellten PEEP hinzu addiert
gewicht (IBW = Ideal Body Weight) eines oder nicht (. Abb. 9.2).
Menschen. Bei der Beatmung wird jeder Wert wird separat
44Faustformel für die Gewichtsberechnung: am Respirator eingestellt. Eine Einstellung des PEEP
Körpergröße im cm – 100 = normales von 8 mbar bedeutet, dass ein Luftdruck von 8 mbar
Köpergewicht in kg. Davon nochmals 10–15 % aufgebaut wird und dort auch beibehalten wird. Stellt
abziehen. man den PEEP auf 12 mbar ein, so wird ein Luftdruck
44So erhält man z. B. für einen 80 kg schweren von 12 mbar aufgebaut und beibehalten. Eine Einstel-
Menschen ein Atemzugvolumen von 480 ml lung des Pinsp von 12 mbar bedeutet, dass ein Luft-
pro Atemhub. druck von 12 mbar oberhalb des PEEP-Niveaus (z. B.

. Abb. 9.1  Druckdifferenz:


links geringer Druckunterschied
mit der Folge eines geringen
Atemzugvolumens und rechts höherer
Druckunterschied mit der Folge eines
höheren Atemzugvolumens (eigene
Darstellung, Bearbeitung Isabel
Guckes)

. Abb. 9.2  Druckeinstellung bei druckkontrollierter Beatmung (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
124 Kapitel 9 · Druckkontrollierte Beatmung (PCV/A-PCV)

8 mbar) in der Inspiration aufgebaut wird und dort Praxistipp


auch beibehalten wird. Insgesamt wird dabei ein Beat-
mungsdruck von 20 mbar in der Inspiration erreicht. PCV bei Legendair oder PB 560, Fa. Covidien:
Hier ist das ∆ P = 12 mbar. Stellt man den Pinsp von der IPAP bzw. Pinsp wird ausgehend vom
17 mbar ein, so wird ein Luftdruck von 17 mbar ober- Luftdruckwert = 0 eingestellt. PCV bei
halb des PEEP-Niveaus (z. B. 8 mbar) in der Inspira- Ventilogic LS, Fa. Weinmann: der IPAP wird
tion aufgebaut und dort auch beibehalten. Insgesamt ausgehend vom Luftdruckwert = 0 eingestellt.
wird dabei ein Beatmungsdruck von 25 mbar in der Der eingestellt IPAP bzw. Pinsp-Wert entspricht
Inspiration erreicht. Hier ist das ∆ P = 17 mbar. dann auch dem Luftdruck in der Inspiration
(Beatmungsdruck) (. Abb. 9.2, rechts).
Praxistipp

PCV bei Elisee 150 oder VS III, Fa. ResMed: der Pin
wird zum PEEP hinzugefügt, bzw. drauf gesetzt. Wird für einen beatmeten Patienten der Respirator
Die Summe aus unterem und oberem Luftdruck gewechselt, so muss darauf geachtet werden, dass das
ergibt dann den gesamten Luftdruck in der ∆ P, also der Luftdruckunterschied zwischen dem
Inspiration (Beatmungsdruck) (. Abb. 9.2 links). PEEP und dem Pinsp bzw. EPAP und IPAP beibehal-
ten wird. Es ist daher wichtig, auf den Beatmungs-
modus zu achten.
Generell gilt: Das verabreichte Tidalvolumen ist
9 z Zusammenhang PEEP/EPAP und Pin/Pinsp/
abhängig von der gewählten Höhe der Luftdrücke
IPAP
Pinsp und PEEP bzw. IPAP und EPAP.
Ebenso wie bei der druckkontrollierten Beatmung Bei gleichbleibendem Druckunterschied zwi-
wird jeder Wert separat eingestellt. Eine Einstel- schen Pinsp und PEEP bzw. IPAP und EPAP gilt in
lung des PEEP/EPAP von 8 mbar bedeutet, dass der Regel, je niedriger beide Drücke sind, desto mehr
ein Luftdruck von 8 mbar aufgebaut wird und dort Volumen wird geliefert (. Abb. 9.3 links):
auch beibehalten wird. Stellt man den PEEP/EPAP
auf 12 mbar ein, so wird ein Luftdruck von 12 mbar Beispiel
aufgebaut und beibehalten. Allerdings bedeutet eine PEEP 5, Pinsp 15, Druckunterschied = 10. Je höher
Einstellung des Pin/IPAP von 12 mbar, dass ein Luft- beide Drücke gewählt sind, desto weniger Volumen
druck von 12 mbar, ausgehend vom Druckniveau = 0, wird geliefert (. Abb. 9.3 rechts).
in der Inspiration aufgebaut wird und dort auch bei-
behalten wird. Insgesamt wird dabei ein Beatmungs- Beispiel
druck von 12 mbar in der Inspiration erreicht. Nun wird beides um je 5 erhöht: PEEP 10, Pinsp 20,
44Bei einem PEEP/EPAP = 6 mbar ist das ∆ P = Druckunterschied von 10 bleibt gleich. Jedoch
6 mbar wird zu erwarten sein, dass aufgrund der größeren
44Bei einem PEEP/EPAP = 8 mbar ist das ∆ P = Luftfüllung der Lunge aufgrund des PEEP und dem
4 mbar gleichbleibenden Druckunterschied weniger Volu-
men geliefert wird.
Stellt man den Pin/IPAP von 17 mbar ein, so wird ein
Luftdruck von 17 mbar, ausgehend vom Druckniveau Beispiel
= 0, in der Inspiration aufgebaut und dort auch bei- Nochmalige Erhöhung beider Werte um 10: PEEP =
behalten. Insgesamt wird dabei ein Beatmungsdruck 20, Pinsp = 30, Druckunterschied von 10 bleibt er-
von 17 mb in der Inspiration erreicht. halten. Die Luftfüllung der Lunge aufgrund des PEEP
44Bei einem PEEP/EPAP = 6 mbar ist das ∆ P = ist noch größer. Eine Drucksteigerung um 10, sodass
11 mbar ein Pinsp von 30 erreicht wird, ergibt dennoch ein
44Bei einem PEEP/EPAP = 8 mbar ist das ∆ P = geringeres Tidalvolumen, da die Lunge sich kaum
9 mbar noch ausdehnen kann.
9.2 · Parameter-Einstellung
125 9
. Abb. 9.3  Auswirkungen
des Druckniveaus: links geringes
Druckniveau mit größerem
Atemzugvolumen, rechts höheres
Druckniveau mit geringerem
Atemzugvolumen (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)

Generell gilt: Das verabreichte Tidalvolumen ist zunächst angestrebt, wie bei einem normal atmen-
abhängig von der Dehnungsfähigkeit der Lunge den Menschen auch, die Beatmungsfrequenz so ein-
(Compliance, 7 Kap. 20). zustellen, dass ein normaler Atemrhythmus entsteht,
44Je größer die Dehnungsfähigkeit ist, desto mehr in der Regel zwischen 12–20-mal/Minute.
Volumen wird gefördert.
44Je kleiner sie ist, umso weniger Volumen wird
gefördert. 9.2.5 Inspirationszeit

Generell gilt: Das verabreichte Tidalvolumen ist Die Inspirationdauer bzw. -zeit, Tinsp (Time for
abhängig von den Atemwegswiderständen (Resis- inspiration), wird in Sekunden (s) angegeben. Es
tance, 7 Kap. 20). dauert eine gewisse Zeit, bis ein Patient vernünf-
44Je größer der Atemwegswiderstand, umso tig beatmet ist und ausreichend Luftvolumen in die
weniger Volumen wird gefördert. Lunge strömen/fließen kann. Mit der Einstellung
44Je kleiner der Atemwegswiderstand, umso der Inspirationszeit soll sichergestellt werden, dass
größer wird das geförderte Tidalvolumen. das zu verabreichende Atemzugvolumen sicher in
die Lunge gelangt und der Beatmungsdruck nur so
Generell gilt: Das verabreichte Tidalvolumen ist hoch wie notwendig eingestellt wird, in der Regel
abhängig von der Dauer der Inspiration (Tinsp). zwischen 0,8 bis 1,5 Sekunden, dabei sind Abwei-
Wird die Inspirationszeit zu kurz gewählt, chungen möglich.
reicht die angebotene Zeit evtl. nicht aus, um die
Lunge ausreichend mit Luft zu füllen. Bei der z Zusammenhang zwischen Tinsp und f
Heimbeatmung ist oft zu beobachten, dass das ver- Der Zusammenhang zwischen der Einatem- und
abreichte Atemzugvolumen VT größer ist als 6 ml/ Ausatemphase wird als Atem-Zeit-Verhältnis, Ins-
kg KG. Oft reicht das eigentlich optimal errech- pirations-Exspirations-Verhältnis oder kurz I:E-Ver-
nete VT nicht für eine gute Ventilation aus. Daher hältnis bezeichnet. Normalerweise ist die Einatem-
wird der Luftdruck meist höher eingestellt und es phase nur halb so lang wie die Ausatemphase, bzw.
werden häufig Atemzugvolumina von 8–10 ml/ die Ausatemphase ist doppelt so lang wie die Ein-
kg KG oder höher erreicht. Der beatmete Mensch atemphase, damit die gesamte vorher eingeatmete
muss zudem das Gefühl haben, dass er ausreichend Luft auch wieder aus den Lungen herausströmen
Luft erhält. kann. Dieser physiologische Status soll auch bei der
Beatmung erreicht werden. Daher wird die Einstel-
lung von f und Tinsp so gewählt, dass ein I:E-Verhält-
9.2.4 Frequenz nis von 1:2 resultiert.
Wenn einer der Beatmungsparameter f oder
Als Frequenz wird die Beatmungsfrequenz (f, AF) Tinsp verstellt wird, öffnet sich bei nahezu allen Beat-
pro Minute (engl. breaths per minute, bpm) bezeich- mungsgeräten ein zusätzliches Informationsfens-
net; z. B. 12/min. Der Patient soll mehrmals pro ter, in dem angegeben wird, wie viele Sekunden die
Minute kontrolliert beatmet werden. Dabei wird Tinsp und wie viele Sekunden die Texp (Ausatemzeit)
126 Kapitel 9 · Druckkontrollierte Beatmung (PCV/A-PCV)

beträgt und welches Atemzeitverhältnis dabei 9.2.6 Atemzeitverhältnis I:E


herauskommt.
Wie oben erwähnt, wird oft ein Atemzeitverhältnis
Beispiel von 1:2 angestrebt. Bei vielen Respiratoren wird es
I:E-Verhältnis: Die Beatmungsfrequenz f beträgt 15/ auch so eingestellt. Unabhängig von der eingestellten
min, die Tinsp 1,5  s. Das bedeutet, innerhalb einer Beatmungsfrequenz bleibt das I:E-Verhältnis immer
Minute werden 15 Atemhübe verabreicht → alle 4 s gleich. Damit ergibt sich eine Koppelung zwischen
erfolgt ein Beatmungshub und es entfallen 1,5 s auf den Beatmungsparametern f und Tinsp.
die Einatmung (Inspiration): Generell gilt: Je schneller die Beatmungsfre-
4 s – 1,5 s = 2,5 s → für die Ausatmung (Exspiration) quenz eingestellt wird, umso kürzer werden die
verbleiben 2,5 s. Zeiten für Inspiration und Exspiration.
Für die Berechnung des I:E gilt: Wie oft passen 1,5 s Die Zeit der Inspiration sollte ausreichend lang
Inspiration in die 2,5 s Exspiration? → 2,5:1,5 = 1,667 sein, um das Atemzugvolumen sicher zu verabrei-
→ knapp 1,7-mal → I:E beträgt 1:1,7. chen! Zu kurze Inspirationszeiten vermindern das
Bei einer f von 15/min und einer Tinsp von 1,5  s Atemzugvolumen. Folge wäre eine Hypoventilation.
ist die Ausatemphase 1,7-mal so lang wie die Es kann dazu führen, dass ein Patient noch aktiv Luft
Einatemphase. einatmet, auch wenn der Respirator schon auf Exspi-
ration umgeschaltet ist. Das ist Stress für den Patien-
Generell gilt bei gleichbleibender Inspirations- ten und bedeutet eine stark erhöhte Atemarbeit mit
zeit (Tinsp): Je schneller die Beatmungsfrequenz erhöhtem Energieverbrauch für Atemarbeit.
9 eingestellt wird, umso kürzer wird die Zeit für die Generell gilt: Je langsamer die Beatmungsfre-
Exspiration. quenz eingestellt wird, umso länger werden die
Die Zeit der Exspiration sollte ausreichend lang Zeiten für Inspiration und Exspiration.
sein, um das Atemzugvolumen sicher abzuatmen! Die Zeit der Inspiration sollte nicht zu lang sein,
Wäre die Ausatemzeit zu kurz, würde weniger Luft her- da es als unangenehm empfunden werden kann!
ausströmen als bei der Einatmung hineingeströmt ist. Unangenehm deshalb, weil sich ein Patient ggf. schon
Luft sammelt sich an und führt zu einer Überblähung. in der Ausatmung befindet, der Respirator jedoch
Generell gilt: Je langsamer die Beatmungsfre- noch auf Inspiration eingestellt ist. Um seine Luft
quenz eingestellt wird, umso länger wird die Zeit loszuwerden, kann es dazu führen, dass der Patient
für die Exspiration. gegen das Beatmungsgerät „presst“. Das kostet auch
Die Zeit der Exspiration kann beabsichtigt lang wieder Kraft und Energie.
sein, um das Atemzugvolumen sicher abzuatmen! Bei einer Koppelung gilt ebenfalls:
Eine weitere Möglichkeit, das Atemzeitverhält- 44Wird die Tinsp kürzer eingestellt, wird die
nis anzuzeigen, wird mit der Bezeichnung Ti/Ttot Beatmungsfrequenz f automatisch schneller.
gemacht. Ttot (Time total) beschreibt die gesamte 44Wird die Tinsp länger eingestellt, wird die f
Dauer eines Atemzyklus und wird mit dem Wert automatisch reduziert.
100 % gleichgesetzt. Ti (Time inspiration) beschreibt
den Anteil der Zeit, die für die Einatmung (Inspira-
tion) gebraucht wird. Das kann nur ein Anteil der 9.2.7 Rampe bzw. Anstiegszeit
100 % sein.
44Ti/Ttot = 33 % bedeutet, dass 33 % des gesamten Die Anstiegszeit oder Druckrampe ist die Zeit,
Atemzyklus für die Inspiration benötigt innerhalb derer der Inspirationsdruck erreicht
werden. Das entspricht dann einem Atemzeit- wird. Diese Zeit wird in Sekunden, z. B. 0,2 s, in
verhältnis I:E = 1:2 Millisekunden, z. B. 100 ms, oder als „Stufeneinstel-
44Ti/Ttot = 50 % bedeutet, dass die Hälfte es lung“ von z. B. 0–6 angegeben. Diese Stufeneinstel-
Atemzyklus für die Inspiration gebraucht wird. lung wird z. B. verwendet bei den Respiratoren VS
I:E = 1:1 III (Fa. ResMed), PB 560 (Fa. Covidien). Mit Hilfe
9.2 · Parameter-Einstellung
127 9
dieses Parameters wird bestimmt, innerhalb welcher Beispiel
Zeit das obere Luftdruck-/Inspirationsdruckniveau 44 Tinsp = 1,7 s, Rampe = 0,2 s (200 ms) entspricht
erreicht sein soll. in etwa der Stufe 2 oder 3. Innerhalb von 0,2
Sekunden wird der Beatmungsdruck Pinsp
> Die Rampe/Anstiegszeit kann man nicht aufgebaut und erreicht. Es verbleiben dann
ausstellen, denn es muss für den Respirator noch 1,5 Sekunden, in dem der Beatmungsdruck
eine Definition geben, wie das Inspirations- aufrecht erhalten bleibt.
druckniveau aufzubauen ist. Den Wert kann 44 Tinsp = 1,7 s, Rampe = 0,0 s (0 ms) entspricht der
man jedoch auf Null (= 0,0 s) einstellen. Stufe 0. Innerhalb von 0,0 Sekunden wird der
Das bedeutet aber nicht, dass die Rampe Beatmungsdruck Pinsp aufgebaut und erreicht. Es
ausgestellt oder abgeschaltet ist. verbleiben dann alle 1,7 Sekunden, in dem der
Beatmungsdruck aufrecht erhalten bleibt.
Die Rampe (. Abb. 9.4) ist ein Teil der gesamten Ins-
pirationszeit Tinsp. Generell gilt: Je steiler die Rampe/Flanke, desto
44Je größer die Zeit bzw. Stufe eingestellt, desto schneller strömt Luft in die Atemwege (. Abb. 9.5).
flacher die Rampe, desto langsamer strömt Dies birgt folgende Risiken:
die Luft in die Lunge. Der Pinsp wird verzögert 44Sehr schneller Anstieg der Inspirationsdrücke
erreicht. mit möglicher inhomogener Verteilung in der
44Je kleiner die Zeit bzw. die Stufe gewählt ist, Lunge
desto steiler die Rampe, desto schneller strömt 44Luftstrom dadurch nicht laminar
die Luft in die Lungen. Der Pinsp wird rasch (gleichmäßig)
erreicht. 44Anstieg des Atemwegwiderstandes

. Abb. 9.4  Rampe 0,2 s (oben)


und 0,0 s (unten) (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)
128 Kapitel 9 · Druckkontrollierte Beatmung (PCV/A-PCV)

. Abb. 9.5  Steile Rampe vs.


flache Rampe (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)

9
44Zunahme der Scherkräfte mit erhöhtem Risiko Atemhub auslösen. Dies kann flow- und druckgetrig-
von interstitiellen Lungenemphysem und gert geschehen (7 Abschn. 12.2, . Abb. 12.2, . Abb. 12.3,
Pneumothorax . Abb. 12.4).
44Depression der mukoziliären Clearence

Generell gilt: Bei einer flachen/langsamen Rampe Flowtrigger


entsteht ein langsamer Flow. Die Angabe in erfolgt in Liter/Minute = l/min, z. B.
Dies birgt folgende Risiken: 2 l/min. Atmet der Patient aus eigenem Antrieb ein,
44Sehr langsamer Anstieg der Inspirationsdrücke so resultiert ein Luftfluss. Das Erreichen einer vorbe-
mit unzureichender Luftfüllung der Lunge stimmten Schwelle wird vom Respirator erkannt und
Luftstrom dadurch nicht laminar (gleichmäßig) nun wird atemsynchron ein maschineller, druckkon-
44Möglicherweise unvollständige Füllung der trollierter Beatmungshub verabreicht. Wird z. B.
Lunge, da Inspirationszeit nicht ausreicht, um der Flowtrigger auf 2 l/min eingestellt, verabreicht
vollständiges Volumen zu fördern der Respirator einen atemsynchronen Beatmungs-
44Mangelnde Ventilation vieler Lungenareale hub, sobald der Patient einen Luftfluss von 2 l/min
44Unzureichende Ventilation führt zu während der Inspiration erreicht.
mangelnder Oxygenierung und zur
mangelnden Elimination von CO2
44Gefahr der Atelektasenbildung Drucktrigger
Die Angabe erfolgt in einer Luftdruckeinheit oder als
„Stufe“ von 1–6. Mit Hilfe der Drucktriggerfunktion
9.2.8 Trigger kann der Patient selbst einen zusätzlichen Atemhub
auslösen, indem er einen Unterdruck erzeugt. Das
Trigger bedeutet Auslöser. Moderne Respiratoren Erreichen dieses voreingestellten Unterdrucks wird
erkennen die Eigenatembemühungen des Patienten. vom Respirator erkannt und nun wird atemsyn-
Diese sollen unterstützt werden. Durch die Trigger- chron ein zusätzlicher maschineller Atemhub verab-
funktion kann der Patient selbst einen zusätzlichen reicht. Ist der Drucktrigger z. B. auf den Wert -2 mbar
9.3 · Ablauf der druckkontrollierten Beatmung
129 9
eingestellt und der Patient erzeugt durch seine Einat- 9.2.9 Maximale Luftdruckgrenze
mung einen Unterdruck von -2 mbar, wird vom Res-
pirator ein atemsynchroner Beatmungshub ausgelöst Die obere Luftdruckbegrenzung oder maximale Luft-
und dem Patienten verabreicht. druckgrenze wird mit Pmax, Paw oder Plimit abge-
Bei einer Druckeinstellung gilt: kürzt und in Millibar (mbar) angegeben. Diese Luft-
44Je negativer der Wert eingestellt ist, desto druckgrenze soll vor hohen Luftdrücken schützen
schwerer fällt es dem Patienten, einen und nicht überschritten werden. Hohe Luftdrücke
PCV-Beatmungshub auszulösen. entstehen v. a. in der Inspiration. Mögliche Ursachen
44Je weniger negativ der Wert eingestellt ist, desto für hohen Atemwegsdruck:
leichter fällt es dem Patienten, einen PCV-Beat- 44Beatmungsschlauch oder Tubus abgeknickt
mungshub auszulösen. 44Patient hustet
44Patient „presst“, atmet gegen das Gerät
Bei einer Stufeneinstellung gilt: 44Verlegung/Verstopfung des Tubus/der
44Je kleiner der Wert eingestellt ist, desto leichter Trachealkanüle durch Sekret
fällt es dem Patienten, einen PCV-Beat-
mungshub auszulösen. Wird diese maximale Luftdruckgrenze erreicht,
44Je größer der Wert eingestellt ist, desto schwerer reagiert das Beatmungsgerät mit 2 Möglichkeiten:
fällt des dem Patienten, einen PCV-Beat- 44Die Inspiration wird vorzeitig abgebrochen.
mungshub auszulösen. 44Der Luftdruck wird limitiert, die Inspira-
tionszeit wird nicht abgebrochen.

Sinn der Triggerfunktionen


Mit Hilfe der unterschiedlichen Triggerfunktionen 9.3 Ablauf der druckkontrollierten
kann der Patient durch eigene Atemarbeit einen oder Beatmung
mehrere zusätzliche druckkontrollierte Beatmungs-
hübe auslösen. Die eingestellte Atemfrequenz kann Ausgehend von einem PEEP/EPAP-Niveau, das
somit überschritten werden. Eine Kontrolle ist durch gesichert die Atemwege und Alveolen offen halten
das Ablesen der Messwerte möglich, da Beatmungs- soll, beginnt die Inspiration (. Abb. 9.6). Es wird so
geräte zwischen maschinell abgegebenen und durch viel Luft geliefert, bis ein vorbestimmter Luftdruck
spontane Atemaktivität ausgelösten Beatmungshü- Pinsp aufgebaut ist. Dieser wird so hoch eingestellt,
ben unterscheiden. dass eine ausreichende Belüftung hergestellt ist. Die
Menschen, die Spontanatemarbeit leisten Geschwindigkeit, mit der die Luft geliefert wird,
können, sollen in ihren Atembemühungen nicht hängt von der Flankensteilheit bzw. der Einstellung
„ausgebremst“ werden. Nichts erscheint schlimmer, der Rampe ab.
als wenn man nicht einatmen kann, da der Respirator Ist der vorbestimmte Luftdruck in den Atem-
es nicht zulässt. Alle Triggerfunktionen können deak- wegen erreicht, wird dieses Luftdruckniveau für
tiviert werden. Dann wird der Patient ausschließlich die gesamte Dauer der Inspiration aufrechterhal-
mit der vorgegebenen Beatmungsfrequenz beatmet. ten. Die Dauer der Inspiration richtet sich nach
Das Deaktivieren erscheint für Heimbeatmungspa- den Einstellwerten des Tinsp oder des I:E.-Ver-
tienten jedoch nicht sinnvoll, denn ein wesentliches hältnisses. Die Dauer der Rampe gehört schon zur
Ziel der künstlichen Beatmung ist das rasche Erken- Inspirationszeit.
nen und Zulassen von Spontanatmung. Ist die Inspirationszeit abgelaufen, wird die ver-
abreichte Luft über das Exspirationsventil wieder
> Durch das Einschalten der Triggerfunktion auf das PEEP/EPAP-Niveau gesenkt. Die Exspi-
wird die PCV-Beatmung zu einer rationsphase beginnt und seine Dauer richtet sich
A-PCV-Beatmung, zur assistierten nach der errechneten Zeit des I:E-Verhältnisses
(mithelfenden) druckkontrollierten Beatmung bzw. nach deren Vorgaben. Dann beginnt ein neuer
(synonym: (A)PCV, Ass-PCV, PCV-A). Beatmungszyklus.
130 Kapitel 9 · Druckkontrollierte Beatmung (PCV/A-PCV)

. Abb. 9.6  Ablauf der druckkontrollierten Beatmung (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)

Alle Parameter werden vom Beatmungsgerät


ausgerechnet und als Messwert angezeigt. Mit einer 9.5 Fallbeispiel: PB 560 (Fa.
druckkontrollierten Beatmung ist eine gesicherte Covidien)
9 Beatmung des Patienten hergestellt. Der Beatmungs-
druck wird für die Dauer der Inspirationszeit kon- Der Patient, der mit diesem Beatmungsgerät beatmet
stant gehalten. wird (. Abb. 9.7), leidet unter ALS und ist seit mehr
als 3 Jahren vollständig ateminsuffizent bei Tetra-
plegie. Er wird über eine Trachealkanüle invasiv und
9.4 Anwendung der PCV-Beatmung kontinuierlich beatmet.
Sein Beatmungsmodus lautet A/C PCV. A =
Die PCV-Beatmung ist für Menschen geeignet, assisted (mithelfend), C = controlled (kontrolliert).
deren Fähigkeit zu eigener Atmung verloren ist, so Die eingestellten Parameter stehen links, in der
bei hoher und vollständiger Querschnittslähmung Mitte befindet sich der Luftdruckbalken und rechts
oder bei vollständig ausgeprägter neuromuskulä- werden die Messwerte angezeigt. Er wird 16 x/min.
rer Erkrankung. Die Menschen sind tetraplegisch beatmet. Das sichert seine Atemzyklen pro Minute.
und haben eine vollständige Ateminsuffizienz ohne
Eigenatmung.
Die A-PCV-Beatmung ist zudem für alle Men-
schen geeignet, die noch Eigenatemaktivität haben.
Sie sollen bei Bedarf weitere Beatmungshübe auslö-
sen können, der Respirator soll ihnen dabei helfen.
Das betrifft Menschen, die sowohl kontinuierlich
als auch intermittierend beatmet sind. Die inter-
mittierende druckkontrollierte Beatmung soll eine
Erholung der Atemmuskulatur bewirken, die umso
ausgeprägter ist, je länger die Dauer der Beatmung
ist, in der Regel in den Nachtstunden. Sowohl beim
Anschließen an die Beatmung als auch während der
Ruhe- und Erholungsphasen haben die Menschen
jedoch eigene Atemaktivität. Das muss zugelassen . Abb. 9.7  A/C PCV (eigenes Foto, mit freundlicher
werden. Genehmigung: Covidien Deutschland GmbH)
Weiterführende Literatur
131 9
Das wird auch erreicht und in den Messwerten auf ist hier aktiviert mit dem Parameter Trigg I = Stufe 2.
der rechten Seite angezeigt. Dabei soll ausgehend Deshalb enthält die Beatmungsform auch den Zusatz
von den EPAP von 6 mbar ein Beatmungsdruck Pi A = assisted (mithelfend).
in Höhe von 18 mbar aufgebaut werden. Der EPAP Da der Patient jedoch über keinerlei Eigenat-
von 6 mbar weist nicht auf dauerhaften Lungenschä- mung verfügt, ist nur die Funktion C = controlled
den hin, er dient dem Offenhalten von Atemwegen wirksam, er wird vollständig kontrolliert beatmet.
und Alveolen. Die A-Funktion ist dennoch aktiviert, da bei pfle-
Die Markierungsstriche auf dem Luftdruck- gerischen Verrichtungen, die auch Anstrengung für
balken zeigen den EPAP von 6 mbar, jedoch befin- den Patienten bedeuten, es möglich sein muss, dass
det sich die obere Markierung bei ca. 22 mbar. Das weitere Beatmungshübe ausgelöst werden, damit
bedeutet, dass der Pi von 18 mbar derzeit nicht aus- der Betroffene dementsprechend ein höheres M Vol.
reicht, um dem Patienten ein adäquates Atemzug- (Minutenvolumen) erhält.
volumen zu verabreichen. Dieses wird mit dem
Ziel VT = 550 ml erreicht, das zuvor in einem Beat-
mungszentrum ermittelt und so eingestellt worden Weiterführende Literatur
ist. Dazu muss ein Druck von 22 mbar aufgebaut
Fresenius M, Heck M, Zink W (2014) Repetitorium Intensivme-
werden. Der Respirator kann errechnen, welcher dizin, 5. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin
Druck notwendig ist. Der Beatmungsdruck wird Girard TD, Bernard GR (2007) Mechanical ventilation in ARDS: a
somit automatisch hochreguliert, falls das Ziel state-of-the-art review. Chest 131: 921–929
VT = 550 ml nicht erreicht wird. Auf der Anzeige Varga M et al. (2014) PEEP role in ICU and operating room:
rechts wird ein VTi von 612 ml angezeigt. Das Ziel from pathophysiology to clinical practice. Scient World
J: 852356
VT ist sogar überschritten. Bei den kommenden
Atemzyklen wird der Beatmungsdruck wieder auto-
matisch reduziert. Wenn es passt bis zu dem einge-
stellten Wert Pi = 18 mbar.
Aus der Beatmungsfrequenz Af = 16 und dem
gemessenen Atemzugvolumen Vti errechnet der Res-
pirator das Atemminutenvolumen M Vol. in Höhe
von 9,7 l/min. Die Einatemzeit (Insp.Zeit) dauert
1,6 s. Das soll ausreichen, um dem Patienten sein
adäquates Atemzugvolumen zu verabreichen. Aus
der Atemfrequenz (Af) und der Einatemzeit (Insp.
Zeit) errechnet der Respirator das Atemzeitverhält-
nis I:E = 1:1,3 (Anzeige rechts). Die Ausatemzeit ist
also nur 1,3-mal so lang wie die Einatemzeit. Das ent-
spricht jedoch dem Beatmungsbedürfnis des Men-
schen und wurde zuvor in dem Beatmungszentrum
so ermittelt und eingestellt.
Der Luftdruckanstieg vom EPAP = 6 auf das
Pi = 18 soll nicht zu schnell, aber rasant erfolgen.
Die Anstiegszeit ist daher auf die Stufe 2 eingestellt.
Nun liegt in der Abbildung der gemessene Pi bei ca.
22 mbar. Aber es gilt dennoch die Anstiegszeit = Stufe
2. Ein höherer Luftdruck von 22 mbar soll genauso
rasch erreicht sein, als würde der Pi bei 18 mbar sein.
Hätte der Patient noch Eigenatemaktivität,
könnte er einen oder mehrere zusätzliche Beat-
mungshübe auslösen, triggern. Die Auslösefunktion
133 10

Volumenkontrollierte
Beatmung (VCV)
Hartmut Lang

10.1 Nomenklatur – 134

10.2 Parameter-Einstellung – 134


10.2.1 Atemzugvolumen – 135
10.2.2 Flow – 135

10.3 Ablauf einer volumenkontrollierten Beatmung – 135

10.4 Probleme der volumenkontrollierten Beatmung – 136


10.4.1 Risiko der unbekannten Luftdrücke – 136
10.4.2 Pendelluft – 137
10.4.3 Scherkräfte – 137
10.4.4 Atelektasen- und Emphysembildung – 138

10.5 Anwendung der VCV-Beatmung – 138

10.6 Fallbeispiel: Astral 150 (Fa. ResMed) – 139

Weiterführende Literatur – 140

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_10
134 Kapitel 10 · Volumenkontrollierte Beatmung (VCV)

Die volumenkontrollierte Beatmung ist eine Form der


kontrollierten Beatmung. Die Atemarbeit wird vom Beatmungsparameter
Respirator übernommen. Anders als bei der druck- 55O2-Konzentration, FiO2, Sauerstoff
kontrollierten Beatmung, bei der Beatmungsdrücke 55PEEP, Ptief
vorgegeben werden, wird ein Tidalvolumen eingestellt 55Atemzugvolumen (AZV, Vt, Vti, volume tidal)
und dem Patienten verabreicht. Eine volumenkont- 55f, AF, Frequenz
rollierte Beatmung erscheint als die klassische Form 55Tinsp, Thoch oder Atem-Zeit-Verhältnis I:E,
der Beatmung. Sie hat den Vorteil, dass für die Patien- Ti/Ttot
ten eine sichere und zuverlässige Belüftung mit einem 55Flow, Luftfließgeschwindigkeit
gesicherten Atemzugvolumen gewährleistet wird. 55Flowtrigger oder Drucktrigger
55Pmax, Paw, Druck, Plimit

10.1 Nomenklatur
Die Unterschiede der Einstellungen sind im Ver-
Die unterschiedlichen Respiratorhersteller nutzen gleich zu einer druckkontrollierte Beatmung nur
meist den Begriff VCV oder CV für die Bezeichnung gering (. Tab. 10.1).
der volumenkontrollierten Beatmung (Volume Con- Die meisten Parameter sind in 7 Abschn. 9.1 aus-
trolled Ventilation). Die Benennung der einzelnen Beat- führlich beschrieben, sodass hier nur die für die volu-
mungsparameter ist von Respirator zu Respirator leider menkontrollierte Beatmung spezifischen Parameter
unterschiedlich. Eine Auflistung der Parameter findet erörtert werden.
sich in Tabelle 3 im Anhang. Die Darstellung der ein-
zelnen Beatmungsparameter erfolgt daher allgemein. . Tab. 10.1  Parameter bei volumen- und
10 Das Atemmuster volumenkontrollierter Beat- druckkontrollierter Beatmung
mung ist in Form eines Druck-Zeit-Diagramms in
. Abb. 10.1 dargestellt. Der Luftdruck in den Atem- Volumenkontrolliert Druckkontrolliert

wegen befindet sich immer im positiven Bereich, ein FiO2 FiO2


Unterdruck wird nicht erzeugt. Der Luftdruck fällt Sauerstoffkonzentration Sauerstoffkonzentration
maximal auf 0 mmHg ab. Wird ein PEEP/EPAP ein- PEEP PEEP
gestellt, fällt der Luftdruck nur bis zum eingestellten
Atemzugvolumen V T Pinsp Beatmungsdruck
Maß ab. Es handelt sich um eine zeitgesteuerte und
volumenkontrollierte Beatmungsform. Beatmungsfrequenz f Beatmungsfrequenz f
I:E oder Ti/Ttot I:E oder Ti/Ttot
Einatemzeit Tinsp Einatemzeit Tinsp
10.2 Parameter-Einstellung
Flow Rampe/Flanke
Luftgeschwindigkeit
Zur Beatmung eines Patienten mit volumenkontrol- Trigger Trigger
lierter Beatmung sind die in der Übersicht aufgeführ-
Pmax Pmax
ten Einstellungen notwendig.

. Abb. 10.1  VCV-Druckkurven,


links Spitzendruck und Plateauphase,
rechts PLV-Pressure Limited
Ventilation (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)
10.3 · Ablauf einer volumenkontrollierten Beatmung
135 10
10.2.1 Atemzugvolumen Geschwindigkeit. Am Respirator wird der inspirato-
rische Flow eingestellt, wobei 30–45 l/min gebräuch-
Angaben erfolgen in Milliliter (ml) pro Atemhub lich sind. Die Ausatmung geschieht passiv, hierzu sind
und geben an, wie viel Luft der Patient pro Atemhub keine Einstellungen am Respirator vorzunehmen.
erhalten soll. Empfohlen sind zunächst 6 ml/kgKG Innerhalb welcher Zeit die Luft verabreicht wird,
bezogen auf das ideale Körpergewicht eines Men- lässt sich berechnen:
schen (IBW = ideal body weight). Damit erreicht
man eine ausreichende Belüftung des Patienten, ohne Beispiel
die Lunge mit zu viel Atemzugvolumen zu belasten. Atemhubvolumen von 700  ml und Flow von 40  l/
Zu hohe Atemzugvolumina bergen das Risiko der min (40.000 ml/60 s)
Lungengewebsschädigung. Rechnung: 40.000 ml/60 s = 700 ml/tinflat s
Bei der Heimbeatmung ist oft zu beobachten, dass umgeformt: tinflat = (700 x 60)/40.000 = 1,05 s
das verabreichte Atemzugvolumen VT größer ist als Bei einem I:E = 1:2 und f = 10 ist ein Atemzyklus 6 s
6 ml/kg KG. Oft reicht das eigentlich optimal errech- lang.
nete VT nicht für eine gute Ventilation aus und es Die Inspiration dauert 1/3 des Atemzyklus: 2 Sekun-
werden Atemzugvolumina von 8–10 ml/kg KG oder den, Exspiration 2/3: also 4 s.
höher eingestellt. Der beatmete Mensch muss subjek- Bei 2 s Inspiration und 1,05 s für einen Atemhub blei-
tiv das Gefühl haben, dass er ausreichend Luft erhält. ben 0.95 s Inspirationszeit übrig.

Diese Zeit, nach der der Atemhub verabreicht wurde,


10.2.2 Flow wird Plateauphase/-zeit genannt. Die Luft ver-
bleibt während der Plateauphase in der Lunge. Erst
Der Flow wird auch Inspirationsflow oder Fließge- danach beginnt die Exspiration. Moderne Respira-
schwindigkeit der Luft genannt. Die Angabe erfolgt toren berechnen selbstständig, wie schnell der Flow
in Liter pro Minute oder Liter pro Sekunde, z. B. 30 l/ eingestellt wird. Der Luftfluss soll über die gesamte
min oder 0,5 l/s. Inspirationszeit laufen und aufrecht erhalten sein
44Bei einem hohen Flow fließt die Luft mit einer (. Abb. 10.2).
großen Geschwindigkeit in die Lungen.
44Bei einem niedrigen Flow fließt die Luft mit
einer langsamen Geschwindigkeit in die 10.3 Ablauf einer
Lungen. volumenkontrollierten
Beatmung
Während eines Beatmungszyklus umfasst die Inspi-
ration eine festgelegte Zeitspanne. Das eingestellte Beispielhaft wird die VCV-Beatmungskurve
Hubvolumen muss in dieser Zeit verabreicht werden. (. Abb. 10.2) erklärt: Dargestellt ist das Druck-Zeit-
Um das zu erreichen, wählt man eine angemessene Verhältnis der volumenkontrollierten Beatmung.

. Abb. 10.2  Spitzendrücke und


Plateauphasen bei unterschiedlich
hohem Flow (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)
136 Kapitel 10 · Volumenkontrollierte Beatmung (VCV)

Gezeigt wird, welche Luftdrücke sich in der Lunge Durch Einstellung des Flow kann man die Dauer
zu welchem Zeitpunkt aufbauen. Die Druckmes- der Plateauphase beeinflussen.
sung bei modernen Respiratoren findet am Y-Stück 44Will man eine längere Plateauphase haben, so
statt. Zu Beginn der Inspiration strömt die Luft wählt man einen hohen Flow. Die Luft strömt
mit einem bestimmten Flow (mit einer bestimm- dann mit einer schnelleren Geschwindigkeit in
ten Geschwindigkeit) in die Lungen ein. Der Luft- die Atemwege, der Spitzendruck wird früher
druck steigt kontinuierlich an und erreicht dann erreicht (und ist dabei auch meistens höher)
einen sog. Spitzendruck, der Ppeak oder PIP, der und somit verlängert sich die Plateauphase.
auch in den Messwerten angezeigt wird: 44Will man eine kürzere Plateauphase haben,
44Je größer der Flow eingestellt wird, desto wählt man einen niedrigen Flow. Die Luft
schneller steigt der Druck an. strömt dann mit einer langsameren Geschwin-
44Je niedriger der Flow eingestellt wird, desto digkeit in die Atemwege, der Spitzendruck
langsamer steigt der Druck an. wird später erreicht (und ist dabei auch
meistens niedriger) und somit verkürzt sich die
Moderne Beatmungsgeräte gestalten den Flow Plateauphase.
derart, dass er über die gesamte Inspirationszeit auf- 44Will man gar keine Plateauphase haben, wird
recht erhalten bleibt. Dadurch kommt es gar nicht der Flow so eingestellt, dass die Luft während
zur Entwicklung eines Spitzendrucks. Ist ein Spitzen- der gesamten Dauer der Inspiration in die
druck erreicht, so ist das vorbestimmte und einge- Atemwege fließt. Der Spitzendruck wird somit
stellte Hubvolumen in den Lungen appliziert. Dabei erst am Ende der Inspirationszeit erreicht und
ist der Wert des Spitzendrucks zunächst unbekannt. ist dabei wesentlich geringer.
Der Druck fällt nach Erreichen des Spitzen-
10 drucks wieder leicht ab und pendelt sich auf einem z Exspiration
niedrigeren Niveau, dem Plateaudruck, ein. Auch Ist die Inspirationszeit vorüber, öffnet sich das Exspira-
dessen Höhe ist zunächst unbekannt. tionsventil. Die Luft strömt aus der Lunge heraus. Der
Druck sinkt kontinuierlich bis auf seinen Ausgangs-
z Warum fällt der Luftdruck wieder ab? wert-PEEP. Ausatmen ist ein passiver Vorgang. Der
Solange die Luft in die Lungen hineingepresst wird, Patient leistet keine Arbeit. Die Dauer der Exspirations-
kann sie sich nicht gleichmäßig verteilen. Einige zeit wird durch das I:E-Verhältnis vorgegeben. Damit
Lungenareale erhalten mehr Luft, vor allem das wird nicht sofort beim Erreichen des Ausgangsdruck-
Bronchialsystem, andere weniger. Die Luft staut werts ein neuer Atemzyklus und damit eine erneute
sich quasi, deshalb steigt auch der Luftdruck. Dieser Inspiration einleitet, sondern erst nach Beendigung der
wird gemessen und als Spitzendruck (Ppeak oder PIP) Exspirationszeit beginnt ein neuer Atemzyklus.
angezeigt. Ist das gesamte Hubvolumen verabreicht,
verbleibt meist noch ein Rest der Inspirationszeit
(7 Abschn. 10.2.2). In dieser Phase hat die Luft Zeit, 10.4 Probleme der
sich gleichmäßig in den Lungen zu verteilen. Es ent- volumenkontrollierten
steht Pendelluft (7 Abschn. 10.4.2), die nachteilig für Beatmung
die Patienten ist. Der Druck in dieser Phase fällt auf
das Niveau des Plateaudrucks ab. 10.4.1 Risiko der unbekannten
Luftdrücke
z Plateauphase
Die Zeit des Plateaudrucks wird Plateauphase genannt. Bei der klassischen Form der volumenkontrollier-
Sie bleibt für den Rest der Inspiration erhalten. Der ten Beatmung wird mit Hilfe des Beatmungsparame-
Patient kann während dieser Zeit nicht ausatmen, da ters Flow angegeben, wie schnell das vorbestimmte
die Ventile geschlossen sind. Während der Plateauphase Atemzugvolumen verabreicht werden soll. Dabei
wird die inspirierte Luft folglich in den Lungen gehal- können unterschiedlich hohe Beatmungsdrücke ent-
ten. So besteht ausreichend Zeit für den Gasaustausch. stehen, die vorher unbekannt sind: Weder die Höhe
10.4 · Probleme der volumenkontrollierten Beatmung
137 10
des Spitzendrucks (Ppeak bzw. PIP) noch das Niveau einströmende Luft und die Pendelluft übermäßig
des Plateaudrucks sind vor der Beatmung bekannt. gedehnt, was zu Schädigungen der Lunge führen kann.
Dabei können als Spitzendruck auch sehr hohe
Werte erreicht werden. Diese können zudem von
Atemzyklus zu Atemzyklus variieren. Es resultiert 10.4.3 Scherkräfte
daraus ein unterschiedlich hoher Luftdruckunter-
schied ∆ P zwischen dem PEEP und dem Ppeak. Der Der rechte Lungenflügel besteht aus zehn Lungen-
∆ P sollte jedoch nicht mehr als 15 mb betragen, da segmenten, der linke Lungenflügel aus neun Lungen-
höhere Druckunterschiede ggf. das Lungengewebe segmenten (7 Kap. 1 und . Abb. 10.4).
schädigen können. Das kann mit der klassischen Die unterschiedliche Compliance (Dehnungs-
Form der volumenkontrollierten Beatmung nicht fähigkeit) unterschiedlicher Segmente wird durch
garantiert werden und es besteht das Risiko ungüns- pathologische Prozesse, wie z. B. pneumonische
tiger Auswirkungen auf die Lungenfunktion. Infiltrate, bei denen einzelne Segmente betroffen
sind, verstärkt. Durch die Infiltrate dehnen sich die
Segmente bei der Belüftung unterschiedlich weit
10.4.2 Pendelluft aus, bei der Exspiration ziehen sie sich uneinheit-
lich zusammen. Durch diese unkoordinierten Bewe-
Bei der volumenkontrollierten Beatmung entsteht gungen scheuern die Segmente aneinander, das
bei der Inspiration der Spitzendruck. Anschließend
fällt der Luftdruck etwas ab und bildet einen Plateau-
druck. Da die Lungenflügel nicht gleich groß sind
(7 Kap. 1, . Abb. 1.12), ist der linke Lungenflügel
zuerst mit Luft gefüllt. Die überschüssige Luft, die
noch weiter vom Respirator gefördert wird, wird nun
an den rechten Lungenflügel abgegeben (. Abb. 10.3).
Der rechte Lungenflügel wird kurzfristig überdehnt
und schickt die Luft wieder in den linken Lungenflü-
gel zurück. Die Luft pendelt zwischen den Lungen-
flügeln hin und her, bis ein endgültiger Druckaus-
gleich entstanden ist. Die Lungenareale mit erhöhter
Dehnungsfähigkeit (Compliance) werden durch die

. Abb. 10.3  Modell der Pendelluft zwischen den Lungen­ . Abb. 10.4  Modell der Lungensegmente (eigene
flügeln (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes) Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
138 Kapitel 10 · Volumenkontrollierte Beatmung (VCV)

erzeugt Scherkräfte (. Abb. 10.4). Dieses Aneinan-


derscheuern kann zu Schäden am Lungenparenchym
führen und es besteht die Gefahr eines Pneumotho-
rax. Dieses Risiko erscheint umso größer, je mehr
Volumen verabreicht wird und je schneller der Flow
eingestellt wird.

10.4.4 Atelektasen- und


Emphysembildung

Innerhalb eines Azinus breitet sich die Inspirations-


luft des Respirators nicht gleichmäßig aus, da auch
diese nicht gleich groß sind. Luft geht immer den Weg
des geringsten Widerstands. Zuerst sind die größe- . Abb. 10.6  Unbekannte Spitzendrücke (eigene
Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
ren Alveolen gefüllt, danach die kleineren. Größere
Alveolen haben in der Regel eine bessere Dehnungs-
fähigkeit und dehnen sie sich daher am weitesten. (. Abb. 10.6). Da es überall in der Lunge Areale mit
Kleinere Alveolen werden u. U. nicht richtig belüf- erhöhter und mit erniedrigter Dehnungsfähigkeit gibt.
tet. Dadurch sammeln sich in ihnen Infiltrate und aus Der konstante Luftstrom (konstanter Flow),
den Alveolen werden Atelektasen (. Abb. 10.5). Diese der bei der volumenkontrollierten Beatmung rea-
nehmen nicht mehr am Gasaustausch teil. lisiert wird, sorgt für eine ungleiche Verteilung der
10 Größere Alveolen können sich durch den Inspi- Respirationsluft.
rationsdruck so weit ausdehnen, dass sog. Bullae ent-
stehen. Das sind große Blasen, die dann ein Emphy-
sem bilden. Die Gesamtoberfläche ist kleiner als die 10.5 Anwendung der VCV-Beatmung
der gesunden Alveolen zusammen. Dadurch reduziert
sich die Fläche, die am Gasaustausch teilnimmt. Bei Die aufgezählten Risiken der volumenkontrollier-
der volumenkontrollierten Beatmung kommt es zu ten Beatmung haben dazu geführt, dass sie nahezu
völlig unbekannten Druckspitzen überall in der Lunge nicht mehr angewandt wird. Sie hat aber den Vorteil
der gesicherten Verabreichung eines vorbestimmten
Atemzugvolumens. Das wird immer wieder in Not-
fallsituationen genutzt, so bei der Reanimation oder
bei massiver Obstruktion der Atemwege.
Dieser Beatmungsmodus wird Patienten ange-
boten, bei denen es wichtig ist, dass ein gesicher-
tes Atemzugvolumen verabreicht wird, da sonst die
Hypoventilation droht. Das betrifft v. a. Menschen
mit Restriktionen der Lungen (Lungenfibrose, Obe-
sitas Hypoventilationssyndrom, thorakal-restriktive
Erkrankungen).
Aber auch ein gewisser Beatmungskomfort ist
wichtig. So ist bekannt, dass Menschen, die mit dem
Respirator Respironics PLV 100 beatmet wurden,
sich bei einem Gerätewechsel sehr schwer tun und
eine druckkontrollierte Beatmung selten tolerieren.
Einen neuen Respirator zu finden, der einen annä-
. Abb. 10.5  Modell der Lungenüberblähung (eigene hernden Komfort bei der Beatmung bietet, ist eine
Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes) Herausforderung für das Beatmungszentrum.
10.6 · Fallbeispiel: Astral 150 (Fa. ResMed)
139 10
Aufgrund der Risiken der volumenkontrollier- Atemfrequenz entspricht der gemessenen Atemfre-
ten Beatmung wird der Flow so eingestellt, dass die quenz (unten Messwerte). Der Luftdruck wird links
Luft während der gesamten Dauer der Inspiration in an dem Luftdruckbalken dargestellt und beträgt für
die Atemwege fließt. Es entsteht keine Plateauphase. diesen Atemzyklus 17,7 cm H2O (Anzeige links oben
Falls die Patienten jedoch mit solch einem langsa- am Luftdruckbalken). Daraus resultiert das Atemmi-
men Flow nicht zurechtkommen, wird dieser schnel- nutenvolumen von 15,3 l/min. (unten Anzeige der
ler eingestellt. Messwerte).
Die Einatemzeit Ti beträgt 1,30 s und wird in den
unten dargestellten Messwerten angezeigt. Daraus
10.6 Fallbeispiel: Astral 150 (Fa. ergibt sich ein Atemzeitverhältnis von 1:1,7 (oben
ResMed) rechts Messwertanzeige). Die Luftgeschwindigkeit,
mit der die 900 ml verabreicht werden sollen, ist ein-
Der Patient, der mit diesem Beatmungsgerät beatmet gestellt mit der Flowkurve. Der Luftfluss steigt rasant
wird (. Abb. 10.7), leidet seit ca. 17 Jahren unter an und wird über die gesamte Dauer der Einatem-
einer hohen Querschnittslähmung mit vollständi- zeit Ti aufrechterhalten. Der Luftfluss wird dennoch
ger Atemlähmung und schlaffer Tetraplegie. Er wird im Verlauf der Einatemzeit gedrosselt. Wenn die Ti
über eine Trachealkanüle kontinuierlich volumen- beendet ist, hat der Luftfluss dann nur noch eine
kontrolliert beatmet. Es hatte eine Umstellung vom Geschwindigkeit von 50 % des Ausgangswertes. Die
Respirator PLV 100 (Fa. Respironics) auf die Astral maximale Luftflussgeschwindigkeit PIF (Peak Inspi-
150 (Fa. ResMed) gegeben. Eine Umstellung auf eine ratory Flow) beträgt für diesen Atemzyklus 55 l/min.
druckkontrollierte Beatmung hat der Mensch nicht (Anzeige oben rechts).
vertragen. Der PEEP von 5 cm H2O dient dem Offenhal-
Es soll pro Atemhub ein Atemzugvolumen ten der Atemwege und Alveolen und deutet nicht auf
VT von 900 ml verabreicht werden, 17 x/min. Ein eine Lungenerkrankung hin. Der Modus V(A)C ist
geringeres VT hätte dieser Mensch nicht akzep- eingestellt, in der Anzeige oben heißt er VC, denn
tiert, er empfand immer Luftnot. Die eingestellte die Triggerfunktion ist ausgestellt, da der Mensch

. Abb. 10.7  Astral 150, Fa. ResMed (eigenes Foto, mit freundlicher Genehmigung: Fd. ResMed GmbH & Co. KG)
140 Kapitel 10 · Volumenkontrollierte Beatmung (VCV)

keinerlei Eigenatmung hat. Wäre sie eingestellt,


würde oben auch VAC stehen.

Weiterführende Literatur

Campbell RS, Davis BR (2002) Pressure-controlled versus volu-


me-controlled ventilation: does it matter? Respir Care 47:
416–424; discussion 424–426
Kallet RH, Campbell AR, Alonso JA, Morabito DJ, Mackersie
RC (2000) The effects of pressure control versus volume
control assisted ventilation on patient work of breathing
in acute lung injury and acute respiratory distress syndro-
me. Respir Care 45: 1085–1096
Valta P, Takala J (1993) Volume-controlled inverse ratio ventila-
tion: effect on dynamic hyperinflation and autoPEEP. Acta
Anaesth Scand 37: 323–328

10
141 11

Druckregulierte-
volumenkontrollierte
Beatmung
Hartmut Lang

11.1 Nomenklatur – 142

11.2 Parameter-Einstellung – 142

11.3 Selbstständige Beatmungsdruckniveau-Einstellung – 143


11.3.1 Dehnungsfähigkeit der Lunge (Compliance) – 143
11.3.2 Atemwegswiderstände (Resistance) – 143

11.4 Anwendung der druckregulierten-volumenkontrollierten


Beatmung – 143

11.5 Fallbeispiel: PB 560 (Fa. Covidien) – 144

Weiterführende Literatur – 144

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_11
142 Kapitel 11 · Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung

Der Vorteil einer druckkontrollierten Beatmung Das optimale Atemzugvolumen wird ebenso
ist die Begrenzung der Beatmungsdrücke auf ein wie eine „vernünftige“ Beatmungsfrequenz für den
vorher festgelegtes Niveau. Nachteilig ist, dass jeweiligen Patienten ausgewählt. Aus Atemzugvolu-
dadurch unterschiedlich hohe Atemzugvolumina men und Beatmungsfrequenz resultiert das Atemmi-
entstehen können (7 Kap. 9). Der Vorteil einer volu- nutenvolumen (AMV oder MV).
menkontrollierten Beatmung ist das Verabreichen Nach der Grundeinstellung erfolgen nun ein paar
eines vorbestimmten Atemzugvolumens für eine „Testbeatmungshübe“. Daraufhin errechnet der Res-
gesicherte Beatmung. Nachteilig sind jedoch unbe- pirator, wie hoch der Beatmungsdruck sein muss
kannt hohe Beatmungsdrücke, Scherkräfte und (. Abb. 11.1). Der Druck wird dabei nur so hoch
Pendelvolumen (7 Kap. 10). Beide Vorteile können gewählt, dass das vorbestimmte Atemzugvolumen
in einer Beatmungsform miteinander kombiniert gesichert verabreicht werden kann.
werden, als druckregulierte-volumenkontrollierte Die Höhe des Inspirationsdrucks kann von
Beatmung. Atemzyklus zu Atemzyklus variieren. Der Respira-
tor wird den Inspirationsdruck automatisch, selbst-
ständig herunter- oder hochregulieren. Diese selbst-
11.1 Nomenklatur ständige Regulation des Beatmungsdrucks erfolgt in
kleinen Schritten von 2–3 mbar. Damit wird vermie-
Die unterschiedlichen Respiratorhersteller nutzen den, dass unbeabsichtigt hohe Drücke entstehen, die
meist den Begriff Sicherheits- Vt oder Ziel- Vt für die Lunge schädigen können.
die Bezeichnung der volumenkontrollierten-druck- Die Einstellung eines Pmax/Plimit bewirkt, dass
regulierten Beatmung. Sie ist damit weniger eine der Beatmungsdruck nur bis zu einem bestimmten
eigenständige Beatmungsform, sondern eine Schutz- Niveau ansteigen kann, ihn aber nicht überschrei-
funktion bei der druckkontrollierten oder druck- tet. Das dient der Vermeidung zu hoher Beatmungs-
unterstützenden Beatmung. drücke. Mit der Rampe wird festgelegt, innerhalb
welcher Zeit der Beatmungsdruck erreicht werden
11 soll, unabhängig davon, ob der Druck nun gerade
11.2 Parameter-Einstellung herunter- oder hochreguliert wurde.
Die selbstständige Regulation des Beatmungs-
Zur Beatmung eines Patienten mit druckregulier- drucks entbindet den Anwender von der ständigen
ter-volumenkontrollierter Beatmung sind die in der manuellen Eingabe. Sie hat jedoch den Nachteil, dass
Übersicht aufgeführten Einstellungen notwendig. dabei dennoch unterschiedlich hohe Atemzugvolu-
mina entstehen.
44Der Respirator errechnet z. B., dass der
Beatmungsparameter Druck erniedrigt werden muss. Bliebe der
55FiO2 Druck auf dem bestehenden hohen Niveau,
55PEEP so würde zu viel Atemzugvolumen geliefert.
55Atemzugvolumen, Vt Das langsame Absenken des Drucks bewirkt,
55AF, f, Frequenz dass das Atemzugvolumen sinkt, jedoch nicht
55Tinsp (aus der Einstellung f und Tinsp unmittelbar sofort. Für 2–5 Atemzyklen wird
resultiert das I:E) weiterhin ein zu hohes Volumen geliefert.
55Rampe 44Der Respirator errechnet z. B., dass der Druck
55Pmax/Plimit erhöht werden muss. Bliebe der Druck auf dem
bestehenden niedrigen Niveau, so würde zu
wenig Atemzugvolumen geliefert. Das langsame
Sauerstoff und PEEP werden nach den schon genann- Anheben des Drucks bewirkt, dass das
ten Kriterien eingestellt (7 Abschn. 9.2). Je nachdem Atemzugvolumen vorsichtig steigt, jedoch nicht
wie lange ein Inspirationshub für den individuellen unmittelbar sofort. Für 2–5 Atemzyklen wird
Patienten dauern soll, wird die Tinsp eingestellt. immer noch ein zu geringes Volumen geliefert
11.4 · Anwendung der druckregulierten-volumenkontrollierten Beatmung
143 11
. Abb. 11.1  Selbstständige
Druckregulation des Respirators
bei der druckregulierten-
volumenkontrollierten Beatmung
(eigene Darstellung, Bearbeitung
Isabel Guckes)

11.3 Selbstständige
. Tab. 11.1  Übersicht der selbstständigen
Beatmungsdruckniveau- Druckregulation
Einstellung
Zu Grund Selbstständi-
beobachten ge Regulation
Folgende Einstellungen wurden festgelegt: PEEP, Vt,
f, Tinsp, Rampe, Plimit (7 Abschn. 11.2). Als regulie- Vt ist zu hoch Compliance groß Beatmungs-
rende Parameter verbleiben die Messgrößen Com- – Vt ↑ –C↑ druck wird
pliance und Resistance, von denen das verabreichte Resistance reduziert ↓
niedrig – R ↓
Atemzugvolumen abhängig ist. Diese werden vom
Respirator eigenständig reguliert. Vt ist zu gering Compliance Beatmungs-
– Vt ↓ niedrig – C ↓ druck wird
Resistance hoch angehoben ↑
–R↑
11.3.1 Dehnungsfähigkeit der Lunge
(Compliance)
Je kleiner der Atemwegswiderstand, umso mehr
Je größer die Dehnungsfähigkeit (C) ist, desto mehr Volumen wird bei gleichbleibendem Beatmungs-
Volumen wird bei gleichbleibendem Beatmungs- druck gefördert. Folge für selbstständige Druckein-
druck gefördert. Folge für die selbstständige Druck- stellung: Der Beatmungsdruck wird langsam redu-
einstellung: Der Beatmungsdruck wird langsam ziert, bis das Vt wieder erreicht wird (. Tab. 11.1).
reduziert, bis das Vt wieder erreicht wird. Ist R ↓ → Vt ↑ → Beatmungsdruck wird selbst-
Ist C ↑ → Vt ↑ → Beatmungsdruck wird selbst- ständig reduziert ↓
ständig reduziert ↓
Je kleiner die Compliance ist, umso weniger
Volumen wird bei gleichbleibendem Beatmungs- 11.4 Anwendung der
druck gefördert. Folge für selbstständige Druckein- druckregulierten-
stellung: Der Beatmungsdruck wird langsam erhöht, volumenkontrollierten
bis das Vt wieder erreicht wird. Beatmung
Ist C ↓ → Vt ↓ → Beatmungsdruck wird selbst-
ständig erhöht ↑ Bei diesem Beatmungsmodus wird ein garantier-
tes und gesichertes Atemzugvolumen verabreicht.
Daher profitieren nahezu die gleichen Patien-
11.3.2 Atemwegswiderstände ten davon, wie in 7 Abschn. 10.5. erläutert. Die in
(Resistance) 7 Abschn. 10.4 aufgezählten Risiken der volumen-
kontrollierten Beatmung sind jedoch aufgrund der
Je größer der Atemwegswiderstand (R), umso weniger automatischen Druckregulation geringer. So kommt
Volumen wird bei gleichbleibendem Beatmungs- dies einer druckkontrollierten Beatmung nahe.
druck gefördert. Folge für selbstständige Druckein- Dieser Beatmungsmodus wird daher eben-
stellung: Der Beatmungsdruck wird langsam erhöht, falls Patienten angeboten, bei denen es wichtig
bis das Vt wieder erreicht wird. ist, dass ein gesichertes Atemzugvolumen verab-
Ist R ↑ → Vt ↓ → Beatmungsdruck wird selbst- reicht wird, da sonst die Hypoventilation droht. Das
ständig erhöht ↑ betrifft v. a. Menschen mit Restriktionen der Lungen
144 Kapitel 11 · Druckregulierte-volumenkontrollierte Beatmung

(Lungenfibrose, Obesitas Hypoventilationssyndrom, damit mindestens ein Ziel- Vt von 550 ml/Atemzug


thorakal-restriktive Erkrankungen). erreicht wird. Der Druck wird auf ca. 22 mbar auto-
Bei der druckkontrollierten und druckunter- matisch angehoben. Dieser Druckanstieg geschieht
stützenden Beatmung wird zur Sicherheit für die sehr rasant, denn das ist der notwendige Druck, um
Patienten ein Atemzugvolumen in den Einstellun- das Ziel- Vt zu geben. Angezeigt ist, dass 612 ml Luft
gen eingegeben. Das soll sie davor schützen, zu wenig verabreicht wurden, in den folgenden Atemzyk-
Atemzugvolumen zu erhalten und damit hypoven- len wird der Druck daher auch wieder automatisch
tiliert zu sein. So etwas kann geschehen, obwohl die gesenkt (. Abb. 11.2).
Höhe des Beatmungsdrucks ausreichend gewählt
wurde.
Falls der eingestellte Beatmungsdruck nicht aus- Weiterführende Literatur
reicht, um ein gesichertes Atemzugvolumen zu ver-
Kezler M (2006) Volume-targeted ventilation. Early Hum Dev
abreichen, wird automatisch das eingestellte Sicher- 82: 811–818
heits-Atemzugvolumen verabreicht. Dabei wird der
Beatmungsdruck so weit angehoben, wie er notwen-
dig ist, um dem Menschen das Vt zu geben. Damit
wird auch eine druckkontrollierte Beatmung zu einer
volumenkontrollierten-druckregulierten Beatmung
ohne dass die Bezeichnung am Respirator geändert
wird.

11.5 Fallbeispiel: PB 560


(Fa. Covidien)
11 Hier das bekannte Beispiel aus 7 Kap. 9. Grundsätz-
lich handelt es sich um eine PCV-Beatmung. Es soll
aber ein Sicherheitsatemzugvolumen von mindes-
tens 550 ml verabreicht werden. Falls die Einstel-
lung des Beatmungsdruck Pi = 18 mbar nicht dafür
ausreicht, wird automatisch der Luftdruck erhöht,

. Abb. 11.2  Automatische Druckregulation – Ziel-Vt


(eigenes Foto, mit freundlicher Genehmigung: Covidien
Deutschland GmbH)
145 12

Druckunterstützende
Beatmung (PSV)
Hartmut Lang

12.1 Nomenklatur – 146

12.2 Parameter-Einstellung – 146

12.3 Druckunterstützung der Atmung – 146


12.3.1 Optimale Höhe der Druckunterstützung – 147
12.3.2 Trigger – 147
12.3.3 Back-Up – 150

12.4 Fallbeispiel: PSV-Atmung – 150

12.5 Exspirationstrigger – 151

12.6 Vor- und Nachteile – 152

12.7 ST-Modus – 152

Weiterführende Literatur – 155

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_12
146 Kapitel 12 · Druckunterstützende Beatmung (PSV)

Die druckunterstützende Beatmung (PSV = Pres- von Respirator zu Respirator leider unterschiedlich.
sure Support Ventilation) soll den Patienten bei Eine Auflistung der Parameter finden Sie in 7 Tabelle 4
der Eigenatmung unterstützen. Die Unterstützung im Anhang. Die Darstellung der einzelnen Beat-
geschieht durch die gleichzeitige Verabreichung mungsparameter erfolgt daher allgemein.
eines Luftdruckes mit der spontanen Einatmung des
Patienten. Der Patient bestimmt, wie oft und wie tief
er atmet. Der spontan atmende Patient erhält vom 12.2 Parameter-Einstellung
Respirator bei jedem Atemzug eine Hilfestellung,
eine Luftdruckunterstützung, den sog. Pressure-Sup- Zur Beatmung eines Patienten mit druckunter-
port (PS). Die patienteneigene Einatemarbeit wird stützender Beatmung sind folgende Einstellungen
durch Lieferung eines Überdrucks vom Respirator notwendig:
unterstützt wird. Auch bei der PSV-Atmung befindet
sich der Luftdruck in den Lungen immer im positi-
ven Bereich. Dennoch kommt dies einer physiologi- Beatmungsparameter
schen Spontanatmung nahe. 55O2-Konz., FiO2, Sauerstoff
Es ist Aufgabe der betreuenden Personen, darauf 55PEEP, Ptief
zu achten, dass die vorgegebenen Parameter den 55Psupport/PS
Atembemühungen des Patienten auch gerecht werden. 55Back-Up mit Einstellungen:
Aspekte der Beobachtung: –– f, AF, Frequenz
44Adäquate Lagerung –– Tinsp, Thoch oder
44Hecheln bzw. effektive Atmung –– Atem-Zeit-Verhältnis I:E
44Tolerierung der Lagerungsmaßnahmen durch 55Rampe, Druckrampe, Anstiegszeit
den Patienten 55Trigger, als Flowtrigger oder Drucktrigger
44Gestresstes/gequältes Aussehen des Patienten 55Exspirationstrigger
44Erschöpfungszustände 55Pmax, Paw, Druck, Plimit

Anzeichen des Erschöpfungszustandes:


12 44Tachypnoe (hohe Atemfrequenz)
44Tachykardie Die meisten Parameter sind in 7 Abschn. 9.1 aus-
44Sättigungsabfall führlich beschrieben, sodass hier nur die für eine
44Ggf. Blutdruckschwankungen, eher druckunterstützende Beatmung spezifischen Para-
Hypertonie meter erörtert werden. Die Atemfrequenz und Tinsp
44Niedriges Atemzugvolumen müssen im PSV-Modus nicht vorgegeben werden,
44Schweißausbruch da der Patient einen eigenen Atemrhythmus hat. Bei
44Motorische Unruhe fast allen Respiratoren ist sie jedoch als sog. „Back-
44Patient versucht, nonverbal auf sich Up“-Funktion eingestellt!
aufmerksam zu machen
44Blutgasanalyse: pO2 sinkt, pCO2 steigt
eventuell 12.3 Druckunterstützung der Atmung

Die grundsätzliche Voraussetzung für die Anwen-


12.1 Nomenklatur dung des PSV-Modus ist die Fähigkeit des Patienten,
überhaupt spontan atmen zu können. Er bestimmt
Die unterschiedlichen Respiratorhersteller nutzen selbst eine Atemfrequenz, seine Atemtiefe und ob
meist den Begriff PSV oder PSV S/T für die Bezeich- er lange oder kurze Atemzüge machen möchte.
nung der druckunterstützenden Beatmung. Die Meistens sind Patienten jedoch nicht kräftig genug,
Benennung der einzelnen Beatmungsparameter ist eine ausreichende Atemtiefe und ein ausreichendes
12.3 · Druckunterstützung der Atmung
147 12
Atemzugvolumen Vt zu erreichen. Die druckunter- 12.3.2 Trigger
stützende Beatmung soll den Patienten bei der
Eigenatmung unterstützen. Diese Unterstützung Die Grundlagen des Triggers wurden in 7 Abschn. 9.2.8
geschieht durch die gleichzeitige Verabreichung beschrieben.
eines Luftdrucks mit der spontanen Einatmung. Es
wird ein Unterstützungs- bzw. ein Hilfsdruck ein-
gestellt werden. In der Regel wird eine Einstellung Flowtrigger
zwischen 10 und 20 mbar bzw. cm H2O gewählt. Im PS-Modus wird bei Erreichen des Flowtriggers,
Der Luftdruckunterschied, die Differenz zwi- eines voreingestellten Luftflusses von z. B. 2 l/min,
schen dem PEEP und dem PS wird ∆ P genannt (∆ = ein Hilfsdruck bzw. die Druckunterstützung geliefert.
griech. Delta, entspricht dem Luftdruckunterschied). Diese synchrone Lieferung der PS-Druckunterstüt-
Generell gilt: Je höher der Hilfsdruck eingestellt zung wird „Demand-Flow“ genannt (. Abb. 12.1).
ist, umso mehr Inspirationsvolumen wird geliefert; Generell gilt: Je niedriger der Flowtrigger ein-
je niedriger der Hilfsdruck ist, umso weniger Inspi- gestellt ist, desto geringer muss die Inspirations-
rationsvolumen wird geliefert. bemühung des Patienten sein, um den Hilfsdruck
zu erhalten.
Der Flowtrigger kann zwischen 1–15 l/min vari-
12.3.1 Optimale Höhe der ieren. Meist werden zu Beginn der PSV-Beatmung
Druckunterstützung 2–5 l/min gewählt.
Atmet ein Patient ein, so wird der Druck leicht
Die Wahl der Höhe der Druckunterstützung richtet unterhalb des PEEP-Niveaus sinken. Dieser Unter-
sich nach der ausreichenden Ventilation des Patien- druck entsteht durch die Arbeit der Inspirationsmus-
ten. Diese ist in der Regel mit 6–8 ml/kg KG erreicht. keln Zwerchfell und äußere Zwischenrippenmusku-
Es ist darauf zu achten, dass der Hilfsdruck nicht zu latur (. Abb. 12.1 oben). Jedoch wird dieser kleine
hoch eingestellt wird, da es zu einer Überblähung Druckabfall sehr selten auf der Druckkurve zu erken-
führen kann. Eine zu niedrige Einstellung des Hilfs- nen sein. Man kann ggf. an dem Luftdruckbalken
druckes kann zu einer Minderbelüftung führen. Die erkennen, dass dieser sich leicht unterhalb der Mar-
entsprechende Höhe herauszufinden und einzustel- kierung des eingestellten PEEP bewegt.
len ist Aufgabe des Beatmungszentrums. Bei der Einatmung erzeugt der Patient einen
leichten Luftfluss, einen Flow (. Abb. 12.1 unten).
z z Inspiration Wenn der Patient kräftig genug einatmet und so einen
Atmet der Patient ein, wird das vom Respira- Luftfluss, also einen Flow von 2 l/min erzeugen kann,
tor erkannt und für die Dauer der Einatmung ein wird die Druckunterstützung, der PS, ausgelöst. Der
Hilfsdruck geliefert. Das unterstützt seine Eigenat- Druck steigt auf das eingestellte Druckniveau an
mung. Mit Hilfe der Rampe/Anstiegskurve wird die (. Abb. 12.1 oben). Dabei fließt die Luft rasch in die
Geschwindigkeit vorbestimmt, mit der die Luft in die Lunge des Patienten hinein (. Abb. 12.1 unten).
Lungen strömt, und die Dauer, bis das eingestellte PS-
Niveau erreicht ist. > Die Gefahr einer zu niedrigen Triggerein-
stellung besteht in einer möglichen
z z Exspiration Autotriggerung.
Moderne Respiratoren erkennen auch, wann der
Patient wieder ausatmen möchte. Dazu wird das z Folgen der Autotriggerung
Prinzip der Flowsteuerung angewendet. Dieser Es kann evtl. unbeabsichtigt ein oder mehrmals ein
wird durch einen Ausatemtrigger eingestellt. Wenn PS-Hilfsdruck verabreicht werden, obwohl diese
die Fließgeschwindigkeit der Luft einen bestimm- Druckunterstützung nicht vom Patienten gefor-
ten Wert unterschreitet, wird die Exspiration dert wurde. Der Patient kann nicht mehr selbstbe-
eingeleitet. stimmt atmen. Hierdurch besteht die Gefahr einer
148 Kapitel 12 · Druckunterstützende Beatmung (PSV)

. Abb. 12.1  Flowtriggerung, oben


Druckkurve, unten Flowkurve (eigene
Darstellung, Bearbeitung Isabel
Guckes)

Hyperventilation. Auch bei einem Singultus kann es Unterdruck (. Abb. 12.3 oben) unterhalb des PEEP-
unbeabsichtigt zur Triggerung kommen – mit den Niveaus. Das Erreichen dieses Unterdrucks wird
eben beschriebenen Folgen. erkannt und es wird synchron zur Einatmung der
PS-Hilfsdruck bzw. die Druckunterstützung geliefert.
12 z Mögliche Folgen einer zu hohen
Triggereinstellung Beispiel
Je höher der Flowtrigger eingestellt ist, umso größer Der Drucktrigger ist auf den Wert -2  mbar einge-
muss die Inspirationsbemühung des Patienten sein, stellt: Der Patient atmet ein und erzeugt dabei einen
um den Hilfsdruck zu erhalten. Unterdruck von -2 mbar unterhalb des eingestellten
Die Atemanstrengung der Patienten kann zu PEEP, dann wird vom Respirator ein atemsynchro-
groß sein. Zu große Atemanstrengungen können zu ner Beatmungshub ausgelöst und dem Patienten
Erschöpfungszuständen führen. Atemanstrengun- verabreicht.
gen des Patienten werden evtl. nicht mit einem PS-
Hilfsdruck beantwortet. Der Patient atmet zwar ein, Die Triggerfunktion stellt einen Schwierigkeitsgrad
jedoch nicht kräftig genug, um die Druckunterstüt- dar, den der Mensch zu Auslösung eines PS-Hilfs-
zung auszulösen (. Abb. 12.2 oben Druckkurve) und drucks aufbringen muss. Bei einer Einstellung mit
erreicht nicht die Flowtriggerschwelle (. Abb. 12.2 einem Luftdruckwert gilt:
gestrichelte Linie über der unten dargestellten Flow- 44Er wird immer mit einem negativen Wert
kurve). Daraus resultiert eine Hypoventilation. eingestellt, z. B. -2 mbar/-2 cm H2O.
44Je negativer der Wert eingestellt ist, desto
schwerer fällt es dem Patienten, einen PS-Hilfs-
Drucktrigger druck auszulösen.
Die Angabe erfolgt in einer Luftdruckeinheit oder 44Je weniger negativ der Wert eingestellt ist,
als „Stufe” von 1–6. Atmet der Patient im PS-Mo- desto leichter fällt des dem Patienten, einen
dus, so entsteht durch die Einatembemühungen ein ­PS-Hilfsdruck auszulösen.
12.3 · Druckunterstützung der Atmung
149 12
. Abb. 12.2  Keine Triggerung
(eigene Darstellung, Bearbeitung
Isabel Guckes)

. Abb. 12.3  Drucktrigger: oben


Druckkurve, unten Flowkurve (eigene
Darstellung, Bearbeitung Isabel
Guckes)
150 Kapitel 12 · Druckunterstützende Beatmung (PSV)

. Abb. 12.4  PSV-Atmung an der


Astral 150, Fa. ResMed (eigenes Foto,
mit freundlicher Genehmigung Fd.
ResMed GmbH & Co. KG)

Bei einer Stufeneinstellung für den Drucktrigger gilt: 44Trigger Stufe 3, bedeutet einen Schwierig-
44Je kleiner der Wert eingestellt ist, desto leichter keitsgrad mittel
fällt es dem Patienten, einen PS-Hilfsdruck 44Hilfsdruck bzw. PSV von +14 cm H2O oberhalb
auszulösen. des PEEP-Niveaus
44Je größer der Wert eingestellt ist, desto schwerer 44Anstieg von 200 ms = 0,2 s (entspricht der
fällt des dem Patienten, einen PS-Hilfsdruck Rampe, 7 Abschn. 9.2.7)
auszulösen.
Ausgangspunkt der Atmung ist das PEEP-Niveau
von 4 cm H2O. Der Patient atmet ein. Dabei wird das
12.3.3 Back-Up PEEP-Niveau etwas unterschritten. Der Patient muss
12 eine Einatemkraft der Stufe 3 aufbringen, der einem
Das „Back-Up“-Programm ist für den Patienten mittleren Schwierigkeitsgrad entspricht. Dieser
eine Sicherheit, für den Fall, dass er aufgrund von Wert wurde gewählt, damit eine Luftdruckunterstüt-
Erschöpfung, trotz Druckunterstützung, nicht zung nicht zu leicht ausgelöst werden kann. Kann
mehr selbstständig atmet. In dem Fall wird auto- ein Patient diese Kraft nicht aufbringen, so wird er
matisch die „Back-Up“-Funktion aktiviert und der auch keine Druckunterstützung für seine Einatmung
Patient nach den Prinzipien der druckkontrollier- erhalten (. Abb. 12.2). Die richtige Auswahl der
ten Beatmung beatmet ( 7 Kap. 9). Dazu werden Trigger Stufe ist Aufgabe des Beatmungszentrums.
zusätzlich eine Atemfrequenz und eine Inspira- Ist die Triggerschwelle überschritten, so wird
tionszeit eingestellt. Damit eine ausreichende Lun- dem Patienten parallel zu seiner eigenen Einatmung
genbelüftung erhalten bleibt, kann zusätzlich ein der Überdruck, der PS-Hilfsdruck bzw. die Druck-
Sicherheitsatemzugvolumen Vt eingestellt werden. unterstützung geliefert. Die Anstiegszeit bzw. Rampe
Damit stellt die „Back-Up“-Funktion eine Apnoe- ist auf 200 ms (= 0,2 s) eingestellt und bedeutet, das
Ventilation dar und sichert dem Patienten die eingestellte PS-Hilfsdruckniveau wird nach 200 ms
Ventilation. erreicht.
Der Patient kann aber noch weiter einatmen.
Es wird ihm so lange Luft geliefert, wie er möchte.
12.4 Fallbeispiel: PSV-Atmung Jedoch ist auch hierbei eine Sicherheitsfunktion ein-
gestellt: Es soll sichergestellt sein, dass die Einatmung
Der Ablauf der PSV-Atmung wird anhand . Abb. 12.4 mindestens 0,2 s (Ti Min, Min = Minimum) dauert
dargestellt und verdeutlicht: und eine Zeit von 1,5 s (Ti Max, Max = Maximum)
44PEEP von 4 cm H2O nicht überschreitet.
12.5 · Exspirationstrigger
151 12
Für die gesamte Zeit der Einatmung wird das Dieser Wert wird vom Beatmungsgerät gespeichert
Luftdruckniveau nicht überschritten. Die gesamte und mit dem Wert 100 % gleichgesetzt. Die Bezeich-
Höhe des Luftdruckniveaus, das erreicht wird, ergibt nung für den maximalen Luftfluss wird PIF = Peak
sich aus dem PEEP = 4 plus dem eingestellten PSV Inspiration Flow genannt. Im weiteren Verlauf der
von 14 cm H2O. Insgesamt resultiert daraus ein Luft- Einatmung (Inspiration) nimmt der Luftfluss immer
druck von 18 cm H2O. Dieser wird am Luftdruck- weiter ab.
balken an der linken Bildschirmseite angezeigt. Ab einem gewissen Wert wird die Ausatmung
Einmal durch den Strich in Höhe des Wertes 18 und eingeleitet. Dieser Wert beträgt meistens 25 % und
am oberen Ende des Druckbalkens mit dem Wert bedeutet, wenn der Luftfluss so weit abfällt, dass nur
18,7. Er ist somit leicht höher als errechnet, aber noch eine Luftflussgeschwindigkeit von 25 % der
diese kleine Abweichung tritt immer wieder auf und zuvor gemessenen maximalen Luftflussgeschwin-
bedeutet keine Gefahr für den Patienten. digkeit erreicht ist, wird die Ausatmung eingeleitet/
ausgelöst. Diesen Wert kann man variabel einstellen.
Je höher die Prozentzahl ist, desto früher wird die
12.5 Exspirationstrigger Ausatmung eingeleitet/ausgelöst.
. Abb. 12.5 links: Exspirationstrigger auf 30 %
Weitere mögliche Bezeichnungen: eingestellt. Folge, wenn ETS < 30 %:
44ETS: Exspiratorische Trigger Sensibilität 44Einatmung dauert länger
44TG (E): Trigger für die Exspiration 44Ausatmung evtl. erschwert
44Exsp. Trigger
Je geringer die Prozentzahl ist, desto später wird die
Die Inspiration ist irgendwann beendet. Der Res- Ausatmung ausgelöst. Vorteil:
pirator muss nun erkennen, dass der Patient auch 44Eigentlich keine Vorteile, denn Patient muss
wieder ausatmen möchte, und muss es unmittel- ggf. pressen, um auszuatmen.
bar zulassen. Dazu dient der Exsp.-Trigger bzw. der 44Dieses Pressen führt wieder zur Erschöpfung.
Exspirationstrigger.
Das Beatmungsgerät misst ständig den erzeug- . Abb. 12.5 rechts: Exspirationstrigger auf 50 % ein-
ten Luftfluss (Flow). Relativ rasch, meist schon zum gestellt. Folge:
Beginn der Einatmung, wird eine maximale Luft- 44Einatmung ist kürzer
flussgeschwindigkeit erreicht (ein maximaler Flow). 44Ausatmung evtl. erleichtert

. Abb. 12.5  Exspirationstrigger niedrig – hoch (eigene Darstellung, Bearbeitung Isabel Guckes)
152 Kapitel 12 · Druckunterstützende Beatmung (PSV)

Vorteil für den Patienten (auch im Selbstversuch so 44Bewusster Fremdkörperreiz


erfahren !!!): 44Abhängigkeitsgefühl
44Ausatmung wird für den Patienten erleichtert.
44Patient muss nicht „kräfteraubend“ pressen,
damit ausgeatmet werden kann. 12.7 ST-Modus

In dem Fallbeispiel ist die Triggerfunktion auf „Auto“ Der ST-Modus (spontaneous – timed) verknüpft
eingestellt. Der Respirator versucht somit, nach jeder eine druckkontrollierte mit einer druckunterstüt-
Einatmung selbstständig eine optimale Stufe einzu- zenden Beatmung. Es ist eine Kombination aus
stellen. Die Ausatmung des Patienten soll nicht zu beidem, bei der die Spontanatmung ermöglicht ist.
früh beginnen, denn sonst könnte der Mensch das Vorteilhaft erscheint diese Kombination bei der
Empfinden haben, er könne zuvor gar nicht ausrei- nichtinvasiven Beatmung. 7 Tabelle 5 im Anhang
chend einatmen. Die Ausatmung soll jedoch auch gibt eine Auflistung der verschiedenen Geräteher-
nicht zu spät beginnen, sonst kann der Patient das steller wieder.
Gefühl haben, er würde die zuvor eingeatmete Luft Turbinengesteuerte Beatmungsgeräte wie Hamil-
gar nicht wieder abatmen können. Diese variable ton C2, T1 und Respironics V60 und BiPAP Vision
„Auto“-Einstellung erhöht den Atemkomfort an (Philips) verfügen über einen Modus für die NIV
dem Respirator. Beatmung, mit der Bezeichnung „ NIV ST“.Dabei
Der Patient atmet aus und der Luftdruck sinkt steht S für spontaneous (spontan) und T für timed
wieder auf das PEEP-Niveau zurück. Will der Patient (Zeit). Die Bezeichnung NIV beschreibt, dass diese
erneut atmen, so muss der Trigger überwunden Beatmungsform für die Maskenbeatmung ange-
werden. wandt wird. Erzeugt wird damit eine sog. BiLevel
Beatmung. Eine Beatmung, bei der zwei (Bi-) unter-
schiedlich hohe Luftdruckniveaus (-level) durch das
12.6 Vor- und Nachteile Beatmungsgerät aufgebaut werden.
Ein hohes Luftdruckniveau wird während der
z Vorteile der PSV-Atmung Inspiration erzeugt durch den Beatmungspara-
12 Jede Form der Beatmung bedeutet Stress. Dieser ist meter IPAP „Inspiratory Positive Airway Pressure“
umso größer, je schlechter die Beatmung angepasst (synonym auch: Phoch, Pinsp, Pin, Pi). Ein niedriges
ist. Vorteile der PSV: Luftdruckniveau wird während der Exspiration
44Hohes Maß an Selbstbestimmung erzeugt durch den Beatmungsparameter EPAP
44Eigene Entscheidung des Patienten, wie oft und „Exspiratory Positive Airway Pressure“ (synonym
wie tief geatmet wird auch: PEEP oder P tief). IPAP und EPAP haben die
44Kein vorgegebener Atemtakt, der eingehalten gleiche Endung, nämlich PAP. Daher wird diese Art
werden muss der Beatmung auch BiPAP genannt.
44Der Patient ist in der Regel wacher
44Kommunikation ist daher möglich > BiPAP (mit kleinem i) ist nicht das BIPAP von
44Trachealsekret wird oft besser mobilisiert den Evita Intensivbeatmungsgeräten der Fa.
44Bessere Atelektasen- und Pneumoniepro- Dräger, auch wenn es gleich ausgesprochen
phylaxe durch Aktivität der Atemmuskulatur wird.
44Bessere Belüftung basaler Lungensegmente
z Beschreibung des Beatmungsmodus ST
z Nachteile von PSV: Mit Hilfe dieses Beatmungsmodus kann ein Patient
44Atemmonotonie → es wird immer der gleiche unter Maskenbeatmung spontan atmen. Die
Atemhilfsdruck geliefert S-Funktion (Spontanatemfunktion) entspricht der
12.7 · ST-Modus
153 12
Fall, dass ein Patient nicht mehr spontan atmen
. Tab. 12.1  Übersicht der Beatmungsparameter
bei NIV ST kann. Die einzustellenden Beatmungsparameter
sind in . Tab. 12.1 und anhand eines Praxisbeispiels
Alle Parameter Für die S- Für die T- in . Tab. 12.2 aufgeführt.
Funktion Funktion Ein Patient atmet ruhig spontan mit der Druck-
unterstützung. Die S-Funktion ist aktiv (. Abb. 12.6).
Sauerstoffkonzent- × ×
ration Im Hintergrund „wacht“ das Beatmungsgerät,
dass eine bestimmte Atemfrequenz nicht unterschrit-
EPAP × ×
ten wird (. Abb. 12.7).
IPAP × ×
Atmet der Patient weiterhin regelmäßig mit
Anstieg/Rampe × × Druckunterstützung, „wacht“ das Beatmungsgerät
Trigger/Flowtrigger × nur, dass mindestens 12 Atem- oder Beatmungshübe
ETS (exspiratorische × erreicht sind (. Abb. 12.8).
Trigger-Sensibilität) 12 Atem- und Beatmungshübe sollen mindestens
Beatmungsfrequenz f × erreicht sein. Kann der Patient jedoch einige Atem-
(Back-Up-Frequenz) züge mit Druckunterstützung nicht auslösen, werden
Inspirationszeit Ti × sie als Beatmungshübe ergänzt. Falls somit ein
Patient nur 5-mal pro Minute spontan atmen kann,
werden somit 7 Beatmungshübe ergänzt, sodass die
12 Atem- und Beatmungshübe erreicht sind. S-Funk-
ASB/PSV-Atmung, also der Spontanatmung mit tion und T-Funktion sind aktiv (. Abb. 12.9).
Druckunterstützung. Kann der Patient gar nicht mehr atmen, weil er
Kann ein Patient vor Erschöpfung nicht mehr erschöpft ist, wird er kontrolliert mit 12 Beatmungs-
spontan atmen, so wird er beatmet. Die T-Funktion hüben/Minute ( . Abb. 12.10 ) beatmet. Nur die
(timed – zeitgetaktet bzw. zeitgesteuert) entspricht T-Funktion ist aktiv.
der druckkontrollierten Beatmung (7 Kap. 9). Sie Kann der Patient wieder regelmäßig mit Druck-
erfüllt gleichzeitig die Back-Up-Beatmung für den unterstützung atmen, „wacht“ das Beatmungsgerät

. Tab. 12.2  Beispiel für eine ST-Einstellung

Alle Parameter Für die S-Funktion Für die T-Funktion

Sauerstoffkonzentration 30 % Gleich
EPAP 5 cm H2O Gleich
IPAP 15 cm H2O Gleich
Aus dem Druckunterschied zwischen EPAP und IPAP folgt: ∆ P = 10 cm H2O
Anstieg/Rampe 0,2 s/200 ms Gleich
Trigger / Flowtrigger 2 l/min.
ETS (exspiratorische Trigger-Sensibilität) 25 %
Beatmungsfrequenz f (Back-Up-Frequenz) 12 ×/min.
Inspirationszeit Ti 1,5 s
Aus der f = 12 x/min. und der Ti = 1,5 s folgt: I:E = 1:2,3 oder Ti/Ttot = 30 % (= 0,3)
154 Kapitel 12 · Druckunterstützende Beatmung (PSV)

. Abb. 12.6  Modus eigene Atmung


mit Druckunterstützung (eigene
Darstellung, Bearbeitung Isabel
Guckes)

. Abb. 12.7  Modus, Respirator


wacht (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)

. Abb. 12.8  Modus bei


Spontanatmung, Respirator wacht
(eigene Darstellung, Bearbeitung
Isabel Guckes)

12

. Abb. 12.9  Modus, ergänzende


Beatmungshübe (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)

. Abb. 12.10  ST-Modus,


Übernahme der Beatmung (eigene
Darstellung, Bearbeitung Isabel
Guckes)
Weiterführende Literatur
155 12
nur, dass mind. 12 Atem- oder Beatmungshübe
erreicht sind (. Abb. 12.7).

Fazit
Der ST-Modus ist eine Kombination aus einer druck-
kontrollierten und einer druckunterstützenden Beat-
mung. Falls ein Patient nicht mehr spontan atmen
kann, auch nicht mit Druckunterstützung, tritt zur
Sicherheit eine druckkontrollierte Beatmung ein.
Der Patient bleibt zuverlässig beatmet. Die Über-
gänge von kontrollierter zu unterstützenden Beat-
mung können fließend sein.

Weiterführende Literatur

Brochard et al. (1989) Inspiratory Pressure Support Prevents


Diaphragmatic Fatigue during Weaning from Mechanical
Ventilation. Am Rev Respir Dis 139: 513–521
Brochard et al. (1991) Inspiratory Pressure Support Compen-
sates for the Additional Work of Breathing Caused by the
Endotracheal Tube. Anesthesiology 75: 739–745
Elsasser S, Guttmann J, Stocker R et al. (2003) Accuracy of
automatic tube compenation in new-generation mecha-
nical ventilators. Crit Care Med 31: 2619–2626
Juban A, Grant BJ, Duffner LA et al. (2013) Effect of pressure
support vs unassisted breathing through a tracheostomy
collar on weaning duration in patients requiring prolon-
ged mechanical ventilation: a randomized trial. JAMA
309: 671–677
Kuhlen R, Guttmann J, Nibbe L et al. (1997) Proportional pres-
sure support and automatic tube compensation: new
options for assisted spontaneous breathing. Acta Anaest-
hesiol Scand Suppl 111: 155–159
Ladeira MT, Vital FM, Andriolo RP (2014) Pressure support ver-
sus T-tube for weaning from mechanical ventilation in
adults. Chochrane Database Syst Rev 5: CD006056
157 13

SIMV (Synchronized
Intermittent Mechanical
Ventilation)
Hartmut Lang

13.1 Volumenkontrolliertes SIMV (VC-SIMV) – 158


13.1.1 Parameter-Einstellung – 159

13.2 Druckkontrolliertes SIMV (PC SIMV) – 159


13.2.1 Parameter-Einstellung – 160

13.3 Vorteile und Nachteile von SIMV – 160

13.4 Anwendung in der außerklinischen Beatmung – 161

Weiterführende Literatur – 161

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_13
158 Kapitel 13 · SIMV (Synchronized Intermittent Mechanical Ventilation)

SIMV bezeichnet eine zeitlich aufeinander abge- 13.1 Volumenkontrolliertes SIMV


stimmte, immer wiederkehrende maschinelle Beat- (VC-SIMV)
mung. SIMV ist eine Kombination von kontrollier-
ter Beatmung und Spontanatmung. Es gibt somit In . Abb. 13.1 sieht man eine VCV-Beatmungs-
Anteile der kontrollierten und Anteile der augmen- druckkurve. Die mandatorischen Beatmungshübe
tierten Beatmung. Die Beatmung mit SIMV wurde unterscheiden sich nicht von denen bei VCV. Man
in ihrer Entwicklung zunächst patientenorientierter. kann erkennen, dass der Patient die Zeit zwischen
Die Kombination von kontrollierter und augmen- den mandatorischen Atemhüben zu einer spontanen
tierter Beatmung erleichterte anfänglich die Ent- Atmung nutzt. Auch eine höhere spontane Atemfre-
wöhnung vom Beatmungsgerät, obwohl weitere quenz oder gar keine Spontanatmungsbemühung
Studien ergeben hatten, dass die Entwöhnungsphase wären möglich.
damit nicht wesentlich verkürzt sondern verlängert Wenn – entsprechend der eingestellten Frequenz –
wurde. der Zeitpunkt für den nächsten mandatorischen
Früher mussten die Patienten nach einer länge- Beatmungshub gekommen ist, wird vom Gerät ein
ren Beatmungstherapie zeit- und personenaufwen- „Trigger“ aktiviert. Die Spontanatemzeit ist beendet
dig vom Respirator abtrainiert werden. Als noch und die nächstfolgende Inspirationsbemühung des
keine augmentierten Beatmungsformen zur Verfü- Patienten führt zur synchronen Verabreichung eines
gung standen, hatte man die Patienten einfach für mandatorischen Beatmungshubs.
ein gewisses Intervall vom Gerät diskonnektiert. Der Zeitraum, der für die Trigger-Aktivierung
Sie mussten nun spontan atmen. Diese Intervalle zur Verfügung steht, wird als „Erwartungsfens-
wurden allmählich verlängert bis zur vollständi- ter“, „Triggerfenster“ oder „Erwartungszeitraum“
gen Entwöhnung. Mit CPAP gelang es, die Spon- bezeichnet. Die Dauer kann 0,5–5 s betragen. Der
tanatmung für Patienten mit einem Respirator zu Respirator „erwartet“ eine Einatmungsbemühung
ermöglichen. des Patienten. Wurde der Trigger bis zum Ende dieses
IMV (engl. Intermittent Mechanical Venti- Erwartungszeitraums nicht aktiviert, so wird der
lation) bezeichnet eine periodische oder unter- mandatorische Beatmungshub unsynchronisiert ver-
brochene Beatmung und ermöglicht dem Patien- abreicht. Anschließend folgt wieder ein Zeitraum mit
ten, zwischen den maschinellen Beatmungshüben der Möglichkeit zur Spontanatmung bis zum Beginn
spontan zu atmen (Spontanatemphasen). Der Nach- des nächsten „Triggerfensters“.
13 teil war dabei, dass die Beatmungsmaschine nicht Wird innerhalb eines Erwartungsfensters ein-
dem Patienten angepasst war. Wenn ein maschinel- geatmet, so wird der mandatorische Beatmungshub
ler Atemhub an der Reihe war, so wurde dieser ver- synchron zur Einatemarbeit des Patienten verab-
abreicht ohne Rücksicht auf die Atembemühungen reicht. Die nicht genutzte Zeit des Erwartungsfens-
des Patienten. ters wird an die Exspiration des nächsten Atemhubs
Mit SIMV ist es gelungen, Triggermechanismen gehängt. Damit wird verhindert, dass die eingestellte
einzubauen, die zur Synchronisation der zu verabrei- Frequenz der mandatorischen Hübe überschritten
chenden Atemhübe führen. Sie ermöglichen somit wird. SIMV bietet somit die Möglichkeit, Spontanat-
eine Anpassung des Respirators an den Patienten. mung mit kontrollierter Beatmung zu kombinieren.

. Abb. 13.1  Volumenkontrolliertes


SIMV-Druckkurve mit Spontanatmung
(eigene Darstellung, Bearbeitung
Isabel Guckes)
13.2 · Druckkontrolliertes SIMV (PC SIMV)
159 13
. Abb. 13.2  Volumenkontrollierte
SIMV mit PS (eigene Darstellung,
Bearbeitung Isabel Guckes)

Eine kombinierte Anwendung von SIMV und . Tab. 13.1  Generelle Einstellung
PSV ist möglich. Die Spontan-Atemzüge erhalten volumenkontrolliertes SIMV
dann eine Druckunterstützung (. Abb. 13.2).
Für die Für die Druckunterstüt-
volumenkontrollierte zung
Beatmung
13.1.1 Parameter-Einstellung
O2-Konz., FiO2, O2-Konz., FiO2, Sauerstoff
Zur Beatmung eines Patienten mit volumenkontrol- Sauerstoff
lierter SIMV-Beatmung sind die in . Tab. 13.1 auf- PEEP, Ptief PEEP, Ptief
geführten Einstellungen notwendig. Eine allgemeine f, AF, Frequenz
Auflistung der verschiedenen Gerätehersteller ist in Vt, Atemzugvolumen
7 Tab. 6 im Anhang aufgelistet.
Tinsp, Thoch oder
Atemzeitverhältnis I:E,
Ti/Ttot
13.2 Druckkontrolliertes SIMV (PC
P ASB, Psupport/PS, ∆ P ASB,
SIMV)
∆ Psup
Wert auf 0 einstellen, falls
Das druckkontrollierte SIMV ist eine Kombination keine Druckunterstützung
der Beatmungsformen PCV und CPAP. Es gibt darin verabreicht werden soll

Anteile der kontrollierten und Anteile der augmen-


tierten Beatmung (. Abb. 13.3). Rampe, Druckrampe,
Anstiegszeit
Nahezu alle modernen Respiratoren bieten nicht
nur volumenkontrolliertes, sondern auch druckkon- Flow,
Luftgeschwindigkeit
trolliertes SIMV an. Es gelten die gleichen Prinzi-
pien wie bei dem volumenkontrollierten SIMV Flowtrigger, Trigger- Flowtrigger, Trigger-
empfindlichkeit oder empfindlichkeit oder
(7   Abschn. 13.1). SIMV kann auch mit einer PS-
Drucktrigger Drucktrigger
Unterstützung angeboten werden. Für das PS gelten
ggf. Expirationstrigger
auch die oben genannten Prinzipien. Die Druck-
Zeit-Kurve ist in . Abb. 13.4 dargestellt.

. Abb. 13.3  Druckkontrolliertes


SIMV mit Spontanatmung (eigene
Darstellung, Bearbeitung Isabel
Guckes)
160 Kapitel 13 · SIMV (Synchronized Intermittent Mechanical Ventilation)

. Abb. 13.4  Druckkontrolliertes


SIMV mit ASB/PS-Unterstützung
(eigene Darstellung, Bearbeitung
Isabel Guckes)

13.2.1 Parameter-Einstellung
. Tab. 13.2  Generelle Einstellung druckkontrollierte
SIMV
Zur Beatmung eines Patienten mit druckkontrollier-
Für die Für die Druckunterstüt-
ter SIMV-Beatmung sind die in . Tab. 13.2 aufge-
druckkontrollierte zung
führten Einstellungen notwendig. Eine allgemeine Beatmung
Auflistung der verschiedenen Gerätehersteller ist in
7 Tab. 7 im Anhang aufgelistet. O2-Konz., FiO2, Sauerstoff O2-Konz., FiO2, Sauerstoff
PEEP, Ptief PEEP, Ptief
f, AF, Frequenz
13.3 Vorteile und Nachteile von SIMV
Pinsp, Phoch
Tinsp, Thoch oder Atem-
z Vorteile von SIMV zeitverhältnis I:E, Ti/Ttot

44Nahezu stufenlose Verringerung der vom Gerät P ASB, Psupport/PS, ∆ P


ASB, ∆ Psupp
übernommenen Atemarbeit.
Wert auf 0 einstellen,
44Die Vorteile der Parametereinstellung der
falls keine Druckunter-
einzelnen Atemzüge bleiben erhalten: Bei stützung verabreicht
jedem „Zwangsatemzug“ können die Vorteile werden soll
einer optimalen Einstellung von Flow, Plateau Rampe, Druckrampe, Rampe, Druckrampe,
13 und I:E weiter genutzt werden. Da der Patient Anstiegszeit Anstiegszeit
die Charakteristik der Atemzüge gewohnt ist, Flowtrigger, Triggeremp- Flowtrigger, Triggeremp-
ist die Toleranz im Allgemeinen sehr gut. findlichkeit, V sens oder findlichkeit, V sens oder
44Ein minimales Atemminutenvolumen ist Drucktrigger Drucktrigger
garantiert. Auch bei unzureichendem eignen ggf. Expirationstrigger
Atemantrieb tritt allenfalls ein geringer Anstieg
des arteriellen pCO2 auf, solange die SIMV-Fre-
quenz noch ungefähr die Hälfte des eigentlich 44Unzureichendes Triggerverhalten
notwendigen Atemminutenvolumens „abdeckt“. 44Überanstrengung der Atemmuskulatur
44Risiko des erneuten ventilatorischen
z Nachteile von SIMV Versagens
44Viele Studien belegen, dass keine adäquate 44Kein optimaler Komfort für den Patienten, da
Entlastung der Atemmuskulatur erreicht wird. die Eigenatemphasen immer wieder durch die
44Das Weaning (= die Entwöhnung vom maschinelle Beatmung gestört werden. Das
Respirator) ist verlängert durch: verlängert die Entwöhnung vom Respirator.
44Störung der Eigenatemphasen durch die
maschinelle Beatmung Fazit: Die klinische Anwendung von SIMV auf Inten-
44Verzögertes Anpassen der sivstationen bietet dem Patienten keinen Vorteil.
Beatmungsfrequenzen Deshalb wird sie fast gar nicht mehr angewendet.
Weiterführende Literatur
161 13
13.4 Anwendung in der Marini, J J, Smith, Th C, Lamb, V J; External Work Output and
außerklinischen Beatmung Force Generation during Synchronized Intermittend
Mechanical Ventilation; Am. Rev. Resp. Dis.; 138, 1169–
1179, 1988
SIMV wird sehr selten angewandt, obwohl sie auch Santak et al, Influence of SIMV plus inspiratory pressure sup-
als druckkontrollierte Beatmung verwendet werden port on V/Q distribution during postoperative weaning;
kann. Für Patienten mit erschöpfter Atempumpe, die Int. Care Med.; 17, 136–140, 1991
intermittierend oder kontinuierlich auf eine Beat-
mung angewiesen sind, hat SIMV keinen Vorteil. Die
Beatmung soll eine größtmögliche Entlastung der
Atemmuskulatur gewährleisten. Daher profitieren
die meisten Menschen von der A-PCV Beatmung.
Vorteile bietet SIMV möglicherweise bei Patienten
mit hoher Querschnittslähmung und mit implantier-
tem Zwerchfellschrittmacher und weiterer notwendi-
ger Beatmung. Der Zwerchfellschrittmacher stimu-
liert das Zwerchfell zur Atemkontraktion. Der Takt
des Schrittmachers wird entweder festgelegt oder kann
auch vom Patienten bzw. deren Hilfsperson verändert
werden, je nach körperlicher Belastungssituation.
Der Takt des Zwerchfellschrittmachers ist jedoch
nie identisch mit dem eingestellten Beatmungstakt
bei der PCV-Beatmung. Auch wenn die jeweiligen
Frequenzen gleich eingestellt werden, wird es im
PCV-Modus immer zur Unsynchronität führen.
Durch diese Unsynchronität werden sogar zusätzli-
che PCV-Beatmungshübe „getriggert“. Das ist sehr
nachteilig für diese Patienten.
Hier hat die SIMV-Beatmung aufgrund des „Trig-
gerfensters“ Vorteile. Der Zwerchfellschrittmacher
gibt einen Impuls, das Zwerchfell kontrahiert und
synchron wird im SIMV-Modus ein Beatmungshub
verabreicht. Das garantiert eine gesicherte und syn-
chron zum Schrittmacher verabreichte Beatmung.
Wird der Takt des Zwerchfellschrittmachers verän-
dert, so muss auch die SIMV-Beatmungsfrequenz
angepasst werden. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass
diese Patienten sehr selten mit SIMV beatmet werden.
SIMV kann in Einzelfällen auch bei Patienten
mit neurologischen Störungen eingesetzt werden.
Auch bei ihnen kommt es beim A-PCV-Modus
zu Unsychronitäten, die mit SIMV ggf. gemildert
werden können.

Weiterführende Literatur

Imsand C, Feihl F, Perret C et al., Regulation of inspiratory


neuromuscular output during synchronized intermittent
mechanical ventilation.¸Anesthesiology 1994; 80: 13–22
163 14

AVAPS (Average Volume


Assured Pressure Support)
Hartmut Lang

14.1 Druckkontrollierte Beatmung und AVAPS – 164

14.2 Parameter-Einstellung – 164

14.3 Fallbeispiel: Trilogy 100 (Fa. Phillips Respironics) – 164

14.4 Anwendung von AVAPS – 165

Weiterführende Literatur – 166

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_14
164 Kapitel 14 · AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support)

AVAPS steht für Average Volume Assured Pressure 14.2 Parameter-Einstellung


Support. Das bedeutet eine Druckunterstützung
mit gesichertem Durchschnittsvolumen. Ein durch- Zur Beatmung eines Patienten mit druckkontrollier-
schnittliches (average) Atemzugvolumen wird gesi- ter Beatmung PC und zusätzlicher AVAPS-Funktion
chert (volume assured) durch eine automatische sind die in der Übersicht aufgeführten Einstellungen
Anpassung der Luftdruckunterstützung in der Ins- notwendig, zusätzlich 7 Tab 8 im Anhang.
piration (pressure support).
Beatmungsgeräte der Fa. Phillips Respironics
bieten diese Option an. Die Funktion AVAPS wird Beatmungsparameter
zusätzlich zu den druckkontrollierten Beatmungs- 55O2-Konz., FiO2, Sauerstoff
modi S, S/T, T, PC aktiviert (7 Abschn. 12.6 und 55EPAP (entspricht PEEP)
7 Kap. 9). 55IPAP-Bereich
55AVAPS-Geschwindigkeit (entspricht
Druckanpassgeschwindigkeit)
14.1 Druckkontrollierte Beatmung 55Atemzugvolumen
und AVAPS 55f, AF, Frequenz
55Inspirationszeit, Tinsp oder Atemzeit-
Ein Merkmal der druckkontrollierten oder -unter- verhältnis I:E, Ti/Ttot
stützenden Beatmung ist, dass ein Beatmungs- 55Rampe, Druckrampe
oder Unterstützungsdruck gewählt werden muss, 55Trigger, Flowtrigger
mit dem eine ausreichende Ventilation für den
Patienten erreicht wird. Diese ist in der Regel mit
6–8 ml/kg KG erreicht. Es ist darauf zu achten, dass 14.3 Fallbeispiel: Trilogy 100 (Fa.
der Druck nicht zu hoch eingestellt wird, da dies Phillips Respironics)
zu einer Überblähung führen kann. Eine zu nied-
rige Einstellung des Druckes kann eine Minderbe- Der Patient, der mit diesem Beatmungsgerät beatmet
lüftung bedeuten. wird (. Abb. 14.1), leidet unter ALS und ist seit meh-
Der Beatmungs- oder Unterstützungsdruck muss reren Jahren nahezu vollständig ateminsuffizent bei
jedoch bei Veränderungen der Lungenfunktion des Tetraplegie. Er wird über eine Trachealkanüle invasiv
Patienten oder bei Lageveränderung immer wieder und kontinuierlich beatmet. Es besteht jedoch noch
angepasst werden, damit ein ausreichendes Venti- in einem geringen Maß eine Eigenatmung.
lationsvolumen erreicht wird. Die entsprechende Der eigentliche Beatmungsmodus ist PC (Pres-
14 Höhe herauszufinden und einzustellen ist Aufgabe sure Control), also druckkontrollierte Beatmung.
des Beatmungszentrums. Angezeigt oben links auf dem Bildschirm. Die wei-
Hier setzt die Funktion AVAPS an. Für einen teren Einstellungen sind in dem Menü 7 Informa-
Patienten wird festgelegt, welches durchschnitt- tionen angezeigt. Aktiviert ist die AVAPS-Funktion.
liche Atemzugvolumen seine Ventilation sichert. Erkennbar ist der Luftdruckbalken, der sich von links
Es wird zusätzlich ein Beatmungsdruckbereich für nach rechts bewegt. Links neben dem Luftdruckbal-
die Inspiration gewählt. Innerhalb dieses Bereiches ken ist ein Punkt, der eine Triggerung des Patien-
wird der notwendige Beatmungsdruck automa- ten anzeigt. Unterhalb des Luftdruckbalkens sind die
tisch hoch- oder herunterreguliert, um das Atem- aktuellen Messwerte dargestellt.
zugvolumen gesichert zu verabreichen. Dies ent- Für diesen Patienten wurde ein Atemzugvolu-
spricht damit einer volumenkontrollierten und men von 380 ml pro Atemhub festgelegt. Das soll
gleichzeitig druckregulierten Beatmungsform möglichst bei jedem Beatmungshub erreicht werden.
( 7 Kap. 11 ). Jedoch ist die Druckregulation bei Die rechte Abbildung zeigt jedoch, dass die 380 ml
AVAPS sanfter. Luft manchmal nicht erreicht werden. Es ist ein
14.4 · Anwendung von AVAPS
165 14

a b

. Abb. 14.1  PC AVAPS-Einstellungen (Zentrums der Gesundheitsdienste Dresden, mit freundlicher Genehmigung der Fa.
Phillips GmbH Respironics)

IPAP Bereich mit den Größen IPAP-Max.Druck = In 7 Abschn. 11.4 wurde ein Fallbeispiel der
20 cm H2O und IPAP-Min.Druck = 12 cm H2O ein- Druckregulation vorgestellt, bei der der notwen-
gestellt. Innerhalb des IPAP-Bereichs wird der Luft- dige Druck abrupt angehoben wird, falls ein Ziel
druck automatisch angepasst. Der IPAP-Min.Druck Vt nicht erreicht wird. Dieser abrupte Anstieg des
gewährleistet, dass der Beatmungsdruck nicht unter Drucks kann für die Patienten unangenehm oder
12 cm H2O fallen wird. Der IPAP-Max.Druck garan- gar schmerzhaft sein. Die Möglichkeit, den Druck-
tiert, dass er nicht über 20 cm H2O steigen wird. Das anstieg sanft für die Patienten zu gestalten, ver-
dient dem Schutz vor Lungenüberblähung und damit ringert die Druckbelastung und erhöht damit den
Lungenschäden. Beatmungskomfort.
Der Effekt der automatischen Druckanpas- PC (Pressure Control) ist eine kontrollierte Beat-
sung kann auf den beiden Abbildungen beobachtet mung, deshalb wird die Atemfrequenz und die Ins-
werden. Während die linke Abbildung als Messwert pirationszeit festgelegt (linke Abbildung). Da der
Vte = 382 ml anzeigt ist das Vte auf der rechten Abbil- Patient noch über Eigenatmung verfügt, wird ihm
dung auf 365 ml gesunken. Erkennbar ist im Ansatz, die Möglichkeit gegeben, weitere Atemzüge zu trig-
dass der Druck auf der rechten Abbildung gesteigert gern. Die Triggerfunktion ist aktiviert und als Flow-
wird. Der Luftdruckbalken ist bei knapp 15 cm H2O trigger eingestellt (7 Abschn. 9.2.8). In den Messwer-
(Messwert PIP = 14,3; PIP = Peak Inspiration Pres- ten ist ablesbar, dass die AF 23 AZ/min und somit um
sure, dt. Spitzeninspirationsdruck). 7 Atemzüge höher ist als eingestellt.
Bliebe das Vte unter den eingestellten Wert von Wie bei jedem invasiv beatmeten Menschen
380 ml, so würde der Druck automatisch angeho- ist auch hier ein EPAP gewählt, der Atemwege und
ben werden. Dieser Druckanstieg wird mit dem Alveolen offenhalten und stabilisieren soll.
Parameter AVAPS-Geschwindigkeit eingestellt. Soll
der Druck angehoben werden, würde das in Schrit-
ten von je 1 cm H2O pro Atemhub geschehen und 14.4 Anwendung von AVAPS
nicht abrupt. Das macht die Druckregulation für
den Menschen sanfter. Diese sanfte Druckregula- Diese Zusatzfunktion wird Patienten angeboten, bei
tion in Schritten von je 1 cm H2O pro Atemhub gilt denen es wichtig ist, dass ein gesichertes Atemzug-
auch, wenn der Druck wieder gesenkt werden soll. volumen verabreicht wird, da sonst die Hypoven-
Das wäre der Fall, wenn das Vte dauerhaft größer als tilation droht. Das betrifft v. a. Menschen mit Res-
380 ml wäre. triktionen der Lungen (Lungenfibrose, Obesitas
166 Kapitel 14 · AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support)

Hypoventilationssyndrom, thorakal-restriktive
Erkrankungen, COPD). Durch die Einstellung einer
Beatmungsfrequenz wird somit auch ein angepass-
tes Minutenvolumen erreicht. Die automatische
und sanfte Druckregulation ermöglicht eine dem
Patienten angepasste Beatmung und damit eine hohe
Toleranz.
Die AVAPS-Funktion wird nicht nur bei kontrol-
lierter Beatmung eingesetzt, sondern auch bei druck-
unterstützender Spontanatmung. Von dieser profitie-
ren Menschen, deren Spontanatemaktivität erhalten,
aber deren Einatem- bzw. Inspirationskraft unzurei-
chend ist. Auch für diese Menschen wird vom Beat-
mungszentrum festgelegt, welches Atemzugvolumen
für eine Ventilation angemessen ist. Die Höhe der
Druckunterstützung wird dabei automatisch vom
Respirator geregelt, bei drohender Hypoventilation
wird der Druck angehoben, bei Hyperventilation
wieder gesenkt.
Bei drohender Bradypnoe wird eine Back-Up-
Beatmungsfrequenz eingestellt, sodass ein ange-
passtes Minutenvolumen gewährleistet bleibt.
Neue Entwicklungen der AVAPS-Funktion ermög-
lichen auch die automatische Einstellung des EPAP-
bzw. PEEP-Niveaus. Dieser Modus nennt sich
AVAPS-AE. Hierbei werden die Atemwegswider-
stände (7 Kap. 21) gemessen und daraufhin die Höhe
des EPAP automatisch angepasst.

Weiterführende Literatur

14 Janssens J-P, Metzger M, Sforza E: Impact of volume targeting


on efficacy of bi-level non-invasive ventilation and sleep
in obesity-hypoventilation, Respiratory Medicine, Vol.
103, Issue 2, February 2009, Pages 165–172
Storre et al.: Average volume assured pressure support in obe-
sity hypoventilation: a randomized cross-over trial, Chest
2006 Sep;130(3):815–21
167 15

Notfallmanagement
Malte Voth

15.1 Was ist ein Notfall? – 169

15.2 Wer ist wann zuständig? – 169


15.2.1 Wenn der Hausarzt nicht erreichbar ist … – 169
15.2.2 Weaning-Zentrum – 169
15.2.3 Rettungsdienst – 170
15.2.4 Qualifikation des Rettungsdienstpersonals – 170
15.2.5 Absetzen eines Notrufs – 170
15.2.6 Transportmanagement – 171

15.3 Patienteneinschätzung – 171

15.4 Roter Faden der Notfallversorgung – 172

15.5 Beatmungsprobleme – 173


15.5.1 Verlegung der Trachealkanüle – 173
15.5.2 Versehentliche Dekanülierung – 173
15.5.3 Gerissener Cuff-Schlauch – 174

15.6 Zerebraler Krampfanfall – 174


15.6.1 Symptomatik – 174
15.6.2 Gefahren – 176
15.6.3 Erste Hilfe – 176
15.6.4 Erweiterte Maßnahmen – 176
15.6.5 Ursachen – 177
15.6.6 Epidemiologie – 177

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_15
15.7 Reanimation – 177
15.7.1 Vorgehen – 177
15.7.2 Erweiterte Maßnahmen der Reanimation – 178
15.7.3 Das Reanimationsergebnis (Outcome) – 178

15.8 Kinderreanimation – 179

Weiterführende Literatur – 180


15.2 · Wer ist wann zuständig?
169 15
Eine Verschlechterung des Zustandes eines außer- Hausarzt seinen Patienten und ist über die Krank-
klinisch beatmeten Patienten kann vielseitige Ursa- heitsgeschichte gut informiert. Im Idealfall ist der
chen haben. Handelt es sich um einen akuten Notfall? Hausarzt auch über den Willen des Patienten im
Sorgt die Grunderkrankung für die Beschwerden? Bilde und trifft demzufolge eine patientengerechte
Wurden wichtige pflegerische Maßnahmen versäumt Entscheidung.
oder nicht beachtet? Sind die verordneten Medika-
mente korrekt eingenommen worden? Einige akute
Notfälle sind auf den ersten Blick erkennbar (z. B. ein 15.2.1 Wenn der Hausarzt nicht
Krampfanfall). Oftmals geht es dem Patienten aber erreichbar ist …
einfach nicht gut. Die Pflegekraft wird mit nicht ein-
deutigen Symptomen konfrontiert. Daher soll dieses Sofern ein Arzt benötigt wird, wenn der Hausarzt
Kapitel der Pflegekraft Wege aufzeigen, sich selbst nicht erreichbar ist, bietet sich der Kassenärztliche
und eine „nicht normale“ Situation zu organisieren Notdienst an. Der Kassenärztliche Notdienst ist
und sicher im Notfall zu handeln. bundesweit über die Rufnummer 116117 zu errei-
Der Begriff Notfallmanagement bedeutet sinn- chen. Nach einem telefonischen Erstkontakt kann
gemäß: Planung des Notfalls. Vorbereitete Men- der diensthabende Arzt zum Patienten kommen und
schen sind eher handlungsfähig als diejenigen, die vor Ort eine ärztliche Behandlung durchführen oder
erst in der Situation überlegen, wie es jetzt weiterge- eine Einweisung in ein geeignetes Krankenhaus ver-
hen kann. Zusätzlich werden typische Notfallsitua- anlassen. Leider ist es möglich, dass ein Arzt zum
tionen dargestellt und anhand praxisrelevanter Bei- Dienst eingeteilt ist, der fachlich nicht weiterhelfen
spiele aufgearbeitet. kann. Dies wird in der Regel während des Telefon-
kontaktes besprochen.

15.1 Was ist ein Notfall? > Der Kassenärztliche Notdienst steht nur
zu bestimmten Uhrzeiten zur Verfügung.
Als medizinischer Notfall wird in der Regel eine Diese unterscheiden sich in den einzelnen
Erkrankung bezeichnet, die akut lebensbedrohlich Bundesländern. Weitere Informationen
ist oder schwerwiegende Schäden am Betroffenen finden sich online im Internet auf folgender
nach sich ziehen kann, sofern keine unmittelbare Homepage: www.116117info.de
Behandlung erfolgt.

15.2.2 Weaning-Zentrum
15.2 Wer ist wann zuständig?
Bei beatmungsspezifischen Problemen gibt es
Nicht bei jeder Veränderung eines heimbeatme- oftmals auch die Möglichkeit, telefonischen Kontakt
ten Patienten ist der Rettungsdienst der richtige mit dem zuletzt behandelnden Beatmungs- bzw.
Ansprechpartner. Die Aufgabe der Pflegekraft vor Weaning-Zentrum aufzunehmen. Häufig können
Ort ist es, die Situation einzuschätzen und bei Bedarf Probleme mit der Beatmung oder dem Beatmungs-
die richtige Hilfe zu rufen. Damit dies gelingen kann, gerät am Telefon geklärt und ein weiteres thera-
ist eine fundierte Weiterbildung notwendig. Geräte- peutisches Vorgehen besprochen werden. Das ent-
kunde und Kenntnisse über die Tracheostomapflege sprechende Beatmungszentrum mit telefonischen
sind unabdingbar. Kontaktdaten ist in dem ärztlichen Verlegungsbe-
Ein Patient ist nicht immer im Krankenhaus richt hinterlegt und soll ebenso in der Pflegeana-
gut aufgehoben. Eine Einweisung in eine Klinik mnese aufgeführt sein. An jedem Beatmungsgerät,
sollte nur dann erfolgen, wenn der Aufenthalt in Absauggerät etc. sind auch große Aufkleber mit Not-
der Klinik einen therapeutischen Nutzen hat. Viele fall-Telefonnummern der entsprechenden Versorger
Veränderungen lassen sich durch einen kompeten- angebracht, die bei technischen Problemen kontak-
ten Hausarzt gut versorgen. In der Regel kennt der tiert werden können.
170 Kapitel 15 · Notfallmanagement

15.2.3 Rettungsdienst 15.2.5 Absetzen eines Notrufs

Handelt es sich um einen akuten Notfall, ist der Ret- Der Rettungsdienst wird im Notfall bundeseinheitlich
tungsdienst der Ansprechpartner. Für den Regelret- über die Rufnummer 112 alarmiert. Nicht dringliche
tungsdienst ist der heimbeatmete Patient meist ein Krankentransporte werden je nach Region teilweise
selten gesehener Patient. Je nach Erfahrung und Aus- über separate Telefonnummern angerufen und bestellt.
bildungsstand des Personals, kann eine Besatzung Wenn ein Anrufer die 112 wählt, wird der Anruf in der
vor Ort sicher auftreten oder auch eher unsicher sein. regionalen Rettungsleitstelle auflaufen. Je nach Region
Unsicherheit führt bei Menschen häufig zu nicht pro- und Anrufaufkommen ist es möglich, dass der Anrufer
fessionellem Auftreten und kann eine Situation vor zunächst in einer Warteschleife landet.
Ort erschweren. Die Besetzung der Rettungsmittel
ist in vielen Bundesländern unterschiedlich geregelt. > Landet man in der Warteschleife: NICHT
auflegen, ansonsten wird man erneut an der
> Für den Regelrettungsdienst ist der letzten Position eingereiht.
heimbeatmete Patient kein Routinefall!
Sobald ein freier Disponent den Notruf annimmt, wird
in modernen Rettungsleitstellen das Gespräch von der
15.2.4 Qualifikation des Leitstelle aus geführt. Dies bedeutet, dass der Leitstel-
Rettungsdienstpersonals lenmitarbeiter gezielt fragen wird. Trotzdem ist es sinn-
voll, dass die Pflegekraft vor Ort die wichtigen Angaben
Das im Rettungsdienst eingesetzte Personal ist eines Notrufes kennt. Sollte die Leitstelle nach etwas
unterschiedlich qualifiziert. Erst ab 2021 sind in den nicht fragen, kann der Anrufer wichtige Angaben noch
meisten Bundesländern Vorschriften für die Beset- ergänzen. Da die Aufregung im Notfall möglicher-
zung eines Rettungswagens mit einem Notfallsanitäter weise groß ist, ist es schwer, klare Gedanken zu fassen.
vorgesehen. Der Notfallsanitäter ist ein neu geschaffe- Deshalb arbeiten viele Einrichtungen (auch Arztpra-
nes Berufsbild mit einer drei jährigen Ausbildung und xen, Kliniken & Rettungsdienste) mit Checklisten.
wird auf medizinische Probleme gut vorbereitet sein. Die Standardangaben sollten in einer Checkliste
Mitarbeiter, die vor 2016 im Rettungsdienst angefan- gesammelt werden, so braucht der Anrufer diese
gen haben zu arbeiten, sind weniger umfangreich aus- Angaben nur abzulesen.
gebildet (Rettungsassistent, Ausbildung i. d. R 2 Jahre).
Je nach Region, sind auch Rettungssanitäter anzutref-
fen (Ausbildungsdauer: 3 Monate). Checkliste für Notfälle
Um als Notarzt fahren zu können, muss man 55Wo ist der Notfallort? → Angaben über den
approbierter Arzt sein. Die Fachrichtung ist nicht Ort, die Straße und die Hausnummer, die
15 entscheidend. Je nach Bundesland werden unter- Etage.
schiedliche Zeiten auf Stationen (z. B. auf einer Inten- In Pflegeheimen oder Kliniken sind die
sivstation) vorausgesetzt. Ein spezieller Notarztkurs Station und die Zimmernummer zu nennen.
(80 Std. Dauer) muss absolviert sein. Anschließend CAVE: Manchmal gibt es eine sinnvollere
müssen in den meisten Bundesländern noch 50 Ein- Anfahrtstraße als die Postanschrift!
sätze als Praktikant auf einem notarztbesetzten Ret- 55Was ist passiert? → Leitsymptom nennen,
tungsmittel absolviert werden. Trotz dieser Vor- auf Heimbeatmung und evtl. Infektionen
gaben kann die Fachkenntnis eines Notarztes sehr (z. B. 3 MRGN im Trachealsekret) hinweisen.
stark variieren. Während ein Facharzt für Anäs- 55Wer ruft an? → Namen und Qualifikation
thesie und Intensivmedizin die Fachgebiete Beat- nennen
mung und Tracheostoma beherrscht, ist es für einen 55Wie viele Patienten? → I.d.R. handelt es
Facharzt für Chirurgie oder innere Medizin nicht sich um einen Patienten
der Alltag, sich mit diesen medizinischen Themen 55Auf Rückfragen warten
auseinanderzusetzen.
15.3 · Patienteneinschätzung
171 15
15.2.6 Transportmanagement Manchmal verbirgt sich hinter dieser Äußerung
das gute „Bauchgefühl“. Oftmals ist es jedoch die
Egal ob es sich um einen Notfall oder einen geplanten Summe des Patienteneindrucks. Diesen kann man
Transport handelt, für den Patienten ist eine Trans- allerdings nicht immer in Worte fassen. Im Ret-
portbegleitung durch die aktuell betreuende Pflege- tungsdienst nennt man den Ersteindruck auch häufig
kraft sinnvoll! Diese kennt ihre Patienten in der Regel „Türschwellendiagnostik“.
gut und kann im Krankenhaus detaillierte Auskünfte
geben. Zusätzlich wird durch die Begleitung ein z z Die Haut eines Patienten
Wechsel der Beatmung häufig vermieden. Schließ- Man erwartet eine normale, rosige und trockene
lich ist die betreuende Pflegekraft in das Heimbeat- Haut. Fällt einem auf, dass der Patient eine Blässe,
mungsgerät eingewiesen. Das Personal im Kranken- graue Hautfarbe, oder eine Zyanose aufweist, ist dies
haus und im Rettungsdienst ist dies für gewöhnlich ein Hinweis, dass es sich möglicherweise um eine
nicht. ernste Störung handelt.

z z Bewegt sich der Patient?


Vorbereitung auf den Transport Normalerweise beobachtet man Menschen, die
55Heimbeatmungsgerät aufgeladen? den Raum betreten oder mit einem reden. Oftmals
Netzkabel und Bedienungsanleitung dabei? kann man auch etwas über die Stimmung des Men-
55Reservegerät einsatzbereit und vollständig schen an der Mimik erkennen. Wenn jemand nicht
vorhanden? reagiert, einen Krampfanfall hat oder ganz schlaff im
55Vollständiges Notfallset dabei? Bett liegt, geht man zunächst von einem potenziell
55Dauermedikamente und Bedarfsme- ernsten Notfall aus.
dikamente eingepackt?
55Patientenakte, letzter Krankenhausbericht, z z Spricht der Patient?
Patientenverfügung und Kann der Patient nicht sprechen, antwortet nicht
Vorsorgevollmacht? auf Ansprache, so handelt es sich möglicherweise
55Versichertenkarte? um einen Notfall.
55Persönliche Dinge, die der Patient
mitnehmen möchte, sind auf ein Minimum z z Atmet der Patient?
zu beschränken! Man achtet gezielt auf den Brustkorb. Hebt und senkt
sich dieser? Sind die Atemzüge gleichmäßig? Sieht
man direkt eine angestrengte Atmung, oder hört man
> Der Patient sollte vor Transportbeginn auffällige Atemgeräusche?
endotracheal abgesaugt werden. Das Sekret Selbstverständlich sind der allgemeine Patienten-
wird in der Regel während des Transports zustand und die Vorerkrankungen maßgebend, ob
massiv mobilisiert! ein Ersteindruck tatsächlich einen Krankheitswert
hat. Bei einem Patienten mit einer Querschnittsläh-
Wie die Betreuung im Krankenhaus weitergeregelt mung ist das Sich-nicht-bewegen-Können „normal“.
wird, wird vor Ort zusammen mit den behandeln- Der Wachkomapatient fixiert jemanden nicht mit
den Ärzten entschieden. seinen Augen. Der Patient mit einer schweren COPD
ist möglicherweise immer zyanotisch usw. Die Pfle-
gekraft ist daher für den Rettungsdienst eine wich-
15.3 Patienteneinschätzung tige Informationsquelle! Genauso verhält es sich bei
neuen Patienten. Kennt ein Teammitglied diesen
z Ersteindruck Patienten schon länger, können wichtige Informa-
Viele Kollegen kennen das: Eine erfahrene Kraft tionen eingeholt werden.
äußert ein Gefühl. „Bei Herrn Müller müssen wir Somit ist jeder Patient individuell zu betrach-
besonders hinschauen, der gefällt mir nicht … “. ten. Der Ersteindruck kann jedoch ein einfach
172 Kapitel 15 · Notfallmanagement

anwendbarer Weg sein, um auf ein Problem auf- 44Einziehungen des Thorax bei Inspiration
merksam zu werden. 44Zyanose

Bei einem heimbeatmeten Patienten liegt hier die


15.4 Roter Faden der Trachealkanüle im Fokus. Liegt diese korrekt? Ist sie
Notfallversorgung korrekt geblockt? Lässt sich der Patient manuell gut
belüften?
z ABCDE der Notfallmedizin
Mittlerweile hat sich das ABCDE-Schema als inter- > Eine Überblähung der Lungen unbedingt
nationaler Standard in der Notfallversorgung eta- vermeiden! Sobald der Brustkorb sich
bliert und in vielen Kliniken und Rettungsdiens- beginnt zu heben, ist genug Luft in den
ten durchgesetzt. Das ABCDE-Schema bietet einen Lungen.
effektiven „roten Faden“ in der Versorgung eines
Notfalls. Es handelt sich dabei um eine Reihenfolge, Wenn die Atemwege gesichert und frei sind, wird im
in der man den Patienten im Notfall direkt versorgt. nächsten Schritt die Belüftungssituation überprüft
Man geht die einzelnen Punkte Schritt für Schritt und gegebenenfalls verbessert.
durch. Sobald man an einem Punkt einen Hinweis Zeichen für ein B-Problem:
auf ein Problem hat, wird dieses Problem beseitigt 44Apnoe
und erst wenn das Problem beseitigt wurde, wendet 44Pathologisch langsame/schnelle Atmung
man sich dem nächsten Punkt zu. 44Nasenflügeln
Die Patienten werden somit nach der Wichtigkeit 44Auskultatorisch fehlende oder abgeschwächte
der einzelnen Bereiche behandelt, ohne eine Diag- Atemgeräusche
nose zu kennen. Da das ABCDE-Schema seinen 44Pathologische Atemmuster
Ursprung im anglo-amerikanischen Raum hat, sind 44Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
die einzelnen Wortbezeichnungen in englischer 44Niedrige Sauerstoffsättigung < 93 % (je nach
Sprache. Grunderkrankung des Patienten)
44Zyanose

ABCDE-Schema Sofern auch hier kein Problem vorliegt, wird im


A: Airway Sind die Atemwege frei?
nächsten Schritt die Kreislaufsituation des Patien-
B: Breathing Wie ist die Belüftung der Lungen? ten untersucht.
C: Circulation Wie ist die Kreislaufsituation? Zeichen für ein C-Problem:
D: Disability Liegen neurologische 44Fehlender, schwacher oder unregelmäßiger
­Beeinträchtigungen vor? Puls
15 E: Exposure Verletzungen? Schmerzen?
­Wärmehaushalt gestört?
44Pathologisch langsamer oder schneller Puls
44Abnorme Zeichen der Hautdurchblutung
44Entgleister Blutdruck
44(Relevante äußere Blutungen)
Gerade wenn man nicht weiß, welches nun die rich- 44(Hämatome am Rumpf)
tigen Schritte im Notfall sind, bietet sich ein stan- 44(Abdominelle Abwehrspannung)
dardisiertes Vorgehen nach dem ABCDE-Schema
an. Das bedeutet, dass der Helfer zunächst prüft, ob Anmerkung: Die eingeklammerten Punkte haben
es ein Problem in den Atemwegen gibt. für die häusliche Pflegesituation nur begrenzte
Zeichen für ein A-Problem: Relevanz.
44Geräuschvolle Atmung Maßnahmen bei einem C-Problem können bei-
44Atemwegsobstruktion durch Fremdkörper spielsweise eine Lagerung des Patienten angepasst
oder durch Flüssigkeiten an den Kreislauf sein. Möglicherweise gibt es eine
44Nasenflügeln (vor allem bei Säuglingen) Bedarfsmedikation?
15.5 · Beatmungsprobleme
173 15
Zeichen für ein D-Problem: durch eine ständige erneute Untersuchung rasch
44Verhaltensänderungen (z. B. Aggressivität, erkannt.
Verwirrtheit)
44Pathologische Flexion (Beugen) oder Extension
(Strecken) 15.5 Beatmungsprobleme
44Krampfanfall
44Vigilanzverlust Tritt ein Problem mit der Beatmung auf, so gibt es
44Pathologische Pupillenreaktion bei typische Beatmungsprobleme. Auch hierfür gibt
Bewusstseinsminderung es eine Arbeitshilfe, das DOPES-Schema. Diese
Arbeitshilfe sollte bei jedem Problem mit der Beat-
Eine Behandlungsoption kann hier z. B. die Ver- mung im Kopf der Pflegekraft abrufbar sein. Bei
abreichung eines Bedarfsmedikaments bei einem plötzlichen Problemen mit der Beatmung, als auch
Krampfanfall sein (7 Abschn. 15.6). Bei unterzucker- nach einem Wechsel der Trachealkanüle empfiehlt
ten Patienten ist die Gabe von Glukose erforderlich. sich eine Abklärung folgender Punkte:
Zeichen für ein E-Problem:
44Körpertemperatur? Fieber oder Unterkühlung?
44Verdeckte Verletzungen? DOPES-Schema
D: disconnection/ Diskonnektion des Beatmungs-
Ein gestürzter Patient unterkühlt auf einem kalten dislocation schlauches, Fehllage der Kanüle
Fußboden innerhalb weniger Stunden. Hier ist der O: obstruction Obstruktive Belüftungsstörung
passive Wärmeerhalt mittels Zudecken und der vor- (z. B. Schleim, Abknicken)
herigen Entfernung durchnässter Kleidung eine P: pneumothorax Neu aufgetretener oder nicht be-
kannter Pneumothorax, andere
wichtige Maßnahme! pulmonale Störungen (z. B. Lungen-
embolie, Bronchospasmus)
Beispiel E: equipment Materialfehler
Der Patient wird kaltschweißig und bewusstlos im S: stomach Überblähung des Magens,
Bett vorgefunden. Sind die Atemwege frei? Der Pa- ­Atelektasen

tient gibt schnarchende Geräusche von sich. Der


Patient wird auf die Seite gedreht, um die Atemwe-
ge freizuhalten (A). Die Belüftung (B) ist problemlos 15.5.1 Verlegung der Trachealkanüle
möglich, der Patient weist keine Zyanose auf, die
gemessene Sauerstoffsättigung liegt bei 97 %. Die Am häufigsten tritt sicherlich eine Verlegung der Tra-
Kreislauffunktion (C) ist vorhanden und unauffällig, chealkanüle mit Sekret auf. Der Patient muss eine ver-
die Herzfrequenz beträgt 76 Schläge in der Minute, mehrte Atemarbeit leisten, höhere Beatmungsdrücke
der gemessene Blutdruck liegt bei 130/80  mmHg. sind erforderlich, die Sauerstoffsättigung fällt ab. An
Der Patient reagiert nicht auf Ansprache. Die Mes- den gemessenen Werten des Respirators ist ein ver-
sung des Blutzuckers ergibt einen Wert von 35 mg/ ringertes Atemzugvolumen Vt abzulesen. Kann das
dl. Es wird als Sofortmaßnahme Jubin® als Zucker- Problem mit dem Absaugen nicht gelöst werden, muss
lösung oral verabreicht. Der Patient wird zugedeckt ein Kanülenwechsel in Erwägung gezogen werden.
(E) und der Rettungsdienst alarmiert.

Bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes wird die 15.5.2 Versehentliche Dekanülierung
Situation stets reevaluiert. Dies bedeutet, dass das
ABCDE-Schema mehrfach wiederholt wird. So Kommt es aufgrund einer Verkettung unglücklicher
können die eigenen Maßnahmen auf Effektivität Umstände zu einer Dekanülierung des Patienten, so
kontrolliert werden. Eine Verbesserung (der Patient ist schnellstmöglich wieder eine Kanüle einzuset-
im Beispiel klart langsam auf) oder eine Verschlech- zen. Hierfür ist ein Notfallset stets in Reichweite zu
terung (Sättigungsabfall, Atemwege frei?) wird halten. Darin soll immer eine kleinere Kanüle als die
174 Kapitel 15 · Notfallmanagement

Patientengröße und ein geeigneter Spreizer neben 15.6 Zerebraler Krampfanfall


anderen Utensilien vorgehalten werden.
Arne Raupers
> Es gibt keinen Notfall auf der Welt, der sich
durch Hektik verbessert. In der Ruhe liegt Beispiel
die Kraft. Jegliche Unruhe überträgt sich Ein Patient wirkt plötzlich verwirrt und apathisch. Er
auf den Betroffenen. Stress erhöht den verdreht die Augen, ist schlagartig bewusstlos und
Sauerstoffbedarf! seine Muskulatur – Arme, Beine, Rücken, Schulter,
Nacken und auch die mimische Muskulatur – ist
Kann die Kanüle nicht sicher eingesetzt werden, komplett angespannt, und zwar so stark, dass sie
atmet der Patient aber spontan ausreichend, soll zittert und zuckt.
keine weitere Manipulation erfolgen. Hier ist eine
Rekanülierung durch besonders erfahrene Kräfte Man wird sehr schnell erkennen, dass es sich um
indiziert. Möglicherweise erfolgt diese unter bron- einen Krampfanfall handelt, und entsprechende
choskopischer Kontrolle im Krankenhaus. Hilfe leisten. Die Tatsache, dass man mit der Arbeits-
Atmet der Patient nicht spontan, so ist das Tra- diagnose „Krampfanfall“ aber nicht ein Krankheits-
cheostoma mit einem geeigneten Pflaster (z. B. Wea- bild benennen, sondern nur ein Symptom, hinter
ningpflaster) oder durch einen zweiten Helfer mit dem viele verschiedene Krankheitsbilder als Ursache
einer Kompresse zu verschließen. Die Beatmung stecken können, wird zunächst außer Acht gelassen.
kann dann über den Mund mittels Beatmungsbeu- Notfallmedizin richtet sich – anders als andere Fakul-
tel und Maske erfolgen. täten – nach den Symptomen und kommt zunächst
ohne Diagnose aus.
> Jede Pflegekraft muss sich vor dem Eintreten Entsprechend der vielen möglichen Ursachen
eines Notfalls mit der Notfallausrüstung ( 7 Abschn. 15.6.5 ) sind auch die Symptome und
vertraut machen! Der Notfall ist nicht der Ausprägungen solch eines Anfalls sehr verschie-
richtige Augenblick hierfür. den: Von sehr kleinen Anfällen, bei denen nur
kleine Areale des Gehirns betroffen sind und z. B.
nur einzelne Körperregionen verkrampfen (fokale
15.5.3 Gerissener Cuff-Schlauch Anfälle), und Anfällen, die nur sehr kurz und zum
Teil ohne Bewusstlosigkeit erscheinen (Absencen),
Falls ein Cuff-Schlauch einmal reißt, entweicht Luft über größere, die z. B. mit einem plötzlichen Sturz
aus der Cuffmanschette und die Beatmungsluft wird verbunden sind (astatische Anfälle), bis hin zu
nicht mehr in Richtung Lunge strömen (. Abb. 15.1). generalisierten Anfällen, die den ganzen Körper
betreffen und mit minutenlanger Bewusstlosigkeit
15 Praxistipp verbunden sind, kommen Anfälle in allen mögli-
chen Ausprägungen vor. Für dieses Kapitel sind die
Eine klassische Kanüle Größe 1 (gelb) oder 2 großen Anfälle interessant (Grand-mal-Anfälle),
(grün) wird bereit gehalten. Mit einer Schere weil sie als lebensgefährlich eingestuft werden
wird der Cuff-Schlauch schräg angeschnitten, müssen.
danach die Kanüle eingefädelt. Nun kann erst
einmal „blind“ geblockt werden. In der Regel
reichen dazu 8–10 ml Luft aus. Dabei muss auf 15.6.1 Symptomatik
das Geräusch von Nebenluft geachtet und ggf.
nachgeblockt werden. Der Cuff-Schlauch wird Symptome des generalisierten Krampfanfalls:
anschließend mit einer Klemme zugeklemmt. 44Aura
Danach kann der Wechsel der Trachealkanüle 44Der Patient wirkt benommen und apathisch,
vorbereitet werden. selbst nimmt er womöglich abnorme
Sinneseindrücke wahr.
15.5 · Beatmungsprobleme
175 15

a b

c d

e f

. Abb. 15.1  Gerissener Cuff-Schlauch


176 Kapitel 15 · Notfallmanagement

44Krampfphase 2. Verletzungen vermeiden: alles aus dem


44Plötzlicher Sturz, evtl. mit einem sog. Weg räumen, was scharfkantig oder gefährlich
Initialschrei wäre.
44Anspannung der Muskulatur (tonischer 3. Sichere Lagerung des Patienten.
Krampf), Zittern und Zucken (klonischer 4. Atemwege sichern! Ist die Trachealkanüle in
Krampf) Gefahr, wird das Heimbeatmungsgerät für die
44Röchelnde Atmung, Ateminsuffizienz, Anfallsdauer diskonnektiert.
Zyanose 5. Notruf absetzen (Tel. 112)
44Speichelbildung, „Schaum vor dem Mund“ 6. Krampf beobachten:
44Blut im Mund als Folge eines Zungenbisses 44Wie sieht der Krampf aus (generalisiert,
44Einnässen Betonung auf einer Körperhälfte, nur
44Postiktale Phase (Aufwachphase) Anspannung oder auch zuckend)?
44Krampf sistiert (besteht weiterhin fort) 44Wie lange hat der Krampf gedauert?
44Patient zunächst noch bewusstlos Möglichst auf die Uhr schauen, um die Zeit
44Langsames Zu-sich-Kommen, evtl. zunächst angeben zu können.
Desorientiertheit oder Schläfrigkeit 7. Atmung prüfen. Wenn eine normale Atmung
vorhanden ist, wird der Patient in die Seitenlage
gebracht, um eine Aspiration zu verhindern.
15.6.2 Gefahren
Welche Maßnahmen sind nicht indiziert?
Solch ein Krampfanfall muss zunächst als lebensbe- 44Patienten möglichst nicht festhalten, sondern
drohlich eingestuft werden: so auskrampfen lassen, wie er es von sich aus
44Der Patient kann sich gefährlich verletzen, tut, weil er sich dabei noch am wenigsten
sowohl durch einen Sturz als auch im Rahmen verletzt.
des Krampfes, bei dem er z. B. immer wieder 44Ein Beißschutz hat sich nicht bewährt und wird
mit dem Kopf auf den Boden schlägt. entsprechend nicht mehr empfohlen.
44Eine Trachealkanüle kann während des
Krampfanfalls diskonnektieren oder in der
Position verändert werden. 15.6.4 Erweiterte Maßnahmen
44Die eingeschränkte Atmung kann zum Sauer-
stoffmangel und damit zum Ersticken führen. 44Absaugpumpe bereitstellen, eventuell kann
44In der Aufwachphase ist der Patient zunächst es notwendig werden, Schleim, Blut oder
noch bewusstlos, entsprechend besteht Erbrochens abzusaugen.
Aspirationsgefahr mit der Folge der direkten 44Eine Sauerstoffinhalation wird nur noch
15 Atemwegsverlegung oder einer lebensgefähr- empfohlen, wenn der Patient tatsächlich
lichen Aspirationspneumonie. zyanotisch ist.
44Zur medikamentösen Krampfunterbrechung
> Mit zunehmender Anfallsdauer steigt sind vor allem die antikonvulsiv wirkenden
die Mortalität. Beträgt die Dauer eines Benzodiazepine angezeigt, z. B.:
Krampfanfalls mehr als 30 Minuten, steigt die 44Midazolam, das auch nasal mittels eines
Mortalität auf 42 %! Nasenapplikators (MAD 300®) verab-
reicht werden oder zur Behandlung von
kindlichen Krampfanfällen unter dem
15.6.3 Erste Hilfe Handelsnamen Buccolam einfach in die
Wangentasche appliziert (bukkale Appli-
Maßnahmen der Lebensrettung: kation) werden kann.
1. Ruhe bewahren: bei umgehender Hilfe sind 44Lorazepam, als Schmelztablette ebenfalls
Krampfanfälle in aller Regel beherrschbar. zur bukkalen Applikation. CAVE: Tavor
15.7 · Reanimation
177 15
Expedit® hat aktuell keine Zulassung zur Es muss bedacht werden, dass im intensivmedi-
Behandlung eines Krampfanfalls. zinischen Bereich, bei dem über beatmete Patienten
44Lorazepam (i. v.) ist nach derzeitiger geredet wird, bereits ein ursächliches Krankheitsge-
Studienlage das empfohlene Medikament in schehen vorliegt. Insofern liegt die Wahrscheinlichkeit
der Initialtherapie. für einen Anfall deutlich höher. Die häufigsten Anfalls-
44Diazepam, als Rektiole. ursachen im intensivmedizinischen Bereich sind:
44Enzephalitiden (Immunreaktion gegen
zentrales und/oder peripheres Nervengewebe)
15.6.5 Ursachen 44Subarachnoidale Blutungen
44Anoxische Hirnschäden (7 Abschn. 3.2.1)
Erst in der weiteren Behandlung im Kranken-
haus ist dann eine genaue Diagnostik mit dem Ziel
einer ursächlichen Therapie anzustreben. Mögliche 15.7 Reanimation
Ursachen:
44Epilepsie Nach aktuellen Leitlinien (ERC 2015) soll mit einer
44Hirndruck durch Blutungen, Ödeme oder Reanimation begonnen werden, wenn der Betrof-
Tumore fene nicht auf Ansprache reagiert und nicht normal
44Vergiftungen inkl. Nebenwirkungen von atmet. Das Tasten von Pulsen wird nicht mehr als
Medikamenten Standardvorgehen empfohlen, denn es ist mit einer
44Entzug von Giften (Alkohol steht hier im hohen Fehlerquote behaftet. Selbst Fachpersonal hat
Vordergrund) Probleme, in Reanimationssituationen oder Situatio-
44Symptomatische Anfälle, die Ausdruck nen, die mit schlechten Kreislaufverhältnissen ein-
einer Unterversorgung des Gehirns und hergehen, einen korrekten Puls zu tasten. Die Pflege-
damit Symptom der Störung eines anderen kraft in der außerklinischen Beatmungspflege muss,
Organsystems darstellen, z. B. Kreislauf- sofern im Vorwege keine verbindliche anderslau-
störungen im Rahmen von Schockgeschehen tende Absprache getroffen wurde, die Reanima-
oder Herzrhythmusstörungen, Unterzu- tionsmaßnahmen einleiten. Im Zweifel sind Reani-
ckerung, Sauerstoffmangel im Rahmen von mationsmaßnahmen einzuleiten.
Atemstörungen Sobald der Rettungsdienst gerufen wird, wird ein
44Bei Kindern: Fieber Patient auch reanimiert, bis der Arzt sich einen Über-
44Bei Schwangeren: eklamptische Anfälle blick verschaffen kann. Nur wenn sichere Todeszei-
chen vorliegen, wird Assistenzpersonal im Rettungs-
Sofern ein Patient ein bekanntes Krampfanfallsleiden dienst die Reanimation nicht beginnen. Es ist sinnlos,
hat, wird i. d. R. keine Abklärung in der Klinik erfor- den Rettungsdienst zu rufen, um dann zu verlangen,
derlich sein. Das genaue Vorgehen wird bei dieser dass keine Reanimation durchgeführt werden soll!
Patientengruppe mit dem behandelnden Arzt und
der behandelnden Klinik festgelegt. > Notruf 112 bedeutet: Dieser Patient soll
gerettet oder Leid muss gelindert werden.

15.6.6 Epidemiologie
15.7.1 Vorgehen
Generell erleidet etwa jeder zwanzigste Mensch im
Laufe seines Lebens irgendwann aus irgendeinem 1. Patienten ansprechen, anfassen → Patient
Grund einmal einen Krampfanfall. Insofern ist dies reagiert nicht →
eines der häufigeren Notfallgeschehen. Meist bleiben 2. Hilfe rufen, Notruf (Telefon: 112) absetzen →
die Ereignisse allerdings ohne weitere Folgen. Die 3. Atmung kontrollieren → keine normale
Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) für eine bleibende Atmung vorhanden →
Epilepsie liegt bei 0,5–1 % der Bevölkerung. 4. Beginn mit der Reanimation
178 Kapitel 15 · Notfallmanagement

Bei erwachsenen Patienten werden aktuell 30 Herz- ihn auf den Fußboden zu legen. Dieses Vorgehen
druckmassagen im Wechsel mit zwei Beatmungen sollte in Notfallkursen gezielt geübt werden.
empfohlen. Die Herzdruckmassage soll mit einer
Frequenz von 100–120/min erfolgen. Die empfoh- > Vor jeder notfallmäßigen Umlagerung
lene Drucktiefe beträgt mindestens 5 cm, aber nicht unbedingt den Atemweg und andere
mehr als 6 cm. Wenn möglich soll hochdosiert Sauer- Zugangswege (z. B. einen Blasenkatheter)
stoff gegeben werden (15 l/min). sichern! Die Beatmungsmaschine wird hierfür
Sicherer ist eine manuelle Beatmung mittels diskonnektiert.
eines Beatmungsbeutels. Es ist nicht auszuschlie-
ßen, dass ein Heimbeatmungsgerät aufgrund einer
eingestellten Druckbegrenzung keine Beatmung 15.7.2 Erweiterte Maßnahmen der
durchführt, da die Herzdruckmassage einen hohen Reanimation
Druck ausübt. Dieser Punkt soll explizit bei einer
Geräteeinweisung angesprochen und nachgefragt Ist ein Defibrillator oder AED (automatisierter exter-
werden. Die Aussage des Geräteherstellers ist hierzu ner Defibrillator) vorhanden, soll dieser bei Reani-
zu beachten. mationsbeginn durch eine weitere Pflegekraft geholt
Im Idealfall erfolgt eine manuelle Beatmung und während der laufenden Basisreanimation ein-
mittels Beatmungsbeutel über eine liegende und satzbereit gemacht werden. Die frühzeitige Defibril-
funktionierende Trachealkanüle. Um keinen unnö- lation kann bei einem Kammerflimmern lebensret-
tigen Zug an der Trachealkanüle auszuüben, wird die tend sein. Jede Minute, in der eine Defibrillation
Nutzung einer Tubusverlängerung („Gänsegurgel“) nicht durchgeführt wird, senkt die Überlebenswahr-
empfohlen. Sofern die Möglichkeit besteht, Sauer- scheinlichkeit um 8–12 %.
stoff an den Beatmungsbeutel anzuschließen, soll Eine medikamentöse Therapie wird erst durch
diese Möglichkeit auch genutzt werden. Die ERC- einen anwesenden, besonders geschulten Arzt oder
Leitlinien 2015 empfehlen die hochdosierte Sauer- eine besonders geschulte Pflegekraft durchgeführt.
stoffgabe während der Reanimation (15 l/min). In der Regel ist dies die Aufgabe des Rettungsdiens-
Wenn vorhanden soll auch ein Reservoirbeutel tes. Entscheidend für das Reanimationsergebnis
genutzt werden. (Outcome) sind gut durchgeführte und schnell ein-
Die Reanimation soll auf einer harten Unterlage geleitete Basismaßnahmen. Denn Hirnzellen sterben
erfolgen. Wie dies umzusetzen ist, muss im Einzel- bereits nach 3 Minuten ohne Sauerstoff ab.
fall vor Ort entschieden werden. Ein leichter Patient, Die Zugangswege für den alarmierten Rettungs-
z. B. ein Kind, ist relativ einfach auf den Fußboden dienst sind zu öffnen. Sollte die Pflegekraft alleine vor
zu legen. Bereits bei einem normalgewichtigen Ort sein, empfiehlt es sich, dies während des Abset-
Erwachsenen ist es jedoch gar nicht so einfach, ihn zens des Notrufs zu tun. Möglicherweise können in
15 auf den Fußboden zu legen. Hier kann ein „Reani- einer häuslichen Betreuungssituation auch Angehö-
mationsbrett“ Abhilfe schaffen. Einige Pflegebetten rige hiermit beauftragt werden.
verfügen über ein herausnehmbares Fußteil, dieses
ließe sich ebenfalls als „harte Unterlage“ nutzen.
Weichteilmatratzen lassen sich in der Regel für eine 15.7.3 Das Reanimationsergebnis
Reanimationssituation „hart stellen“. (Outcome)
Sind keine Hilfsmittel vorhanden und kann der
Patient nicht aus einem Bett auf den Fußboden gelegt Das Outcome ist abhängig vom zügigen und
werden, sollte der Helfer an Ort und Stelle mit der effektiven Beginn der Basismaßnahmen und der
Reanimation beginnen. Sofern der Kreislaufstill- Ursache des Kreislaufstillstandes. Selbstverständ-
stand bei einem Patienten sitzend in einem Rollstuhl lich beeinflussen die Vorerkrankungen ebenfalls
oder einem E-Rollie eintritt, ist es ebenfalls wichtig, ein mögliches Überleben. Heimbeatmete Patienten
15.8 · Kinderreanimation
179 15
sind i. d. R. bereits schwer krank. Daher muss die 3. Atmung kontrollieren → keine normale
Pflegekraft, sowie die Angehörigen dieser Patien- Atmung vorhanden →
tengruppe, stets von einem schlechten Reanima- 4. 5 × initial beatmen
tionsergebnis ausgehen. Leitungspersonal sollte bei 5. Lebenszeichen? → wenn nein:
Betreuungsbeginn eines Patienten die Frage nach 6. 15 Thoraxkompressionen : 2 Beatmungen
einer Reanimation und dem Patientenwillen gezielt 7. Wenn der Helfer alleine ist, soll erst nach einer
ansprechen. Minute durchgeführter Basisreanimation der
Das Thema Patientenverfügung (7 Abschn. 34.3) Rettungsdienst gerufen werden
muss im Vorfeld direkt angesprochen und der Ausgang
des Gesprächs entsprechend dokumentiert werden, Bei einem Kind sollen zunächst 5 initiale Beatmun-
das gesamte Team ist vor Betreuungsbeginn darüber zu gen durchgeführt werden. Der Grund ist der, dass
informieren. Der Patientenwille muss in der Patienten- bei Kindern meist ein A- oder ein B-Problem die
akte dokumentiert werden, eine Patientenverfügung Ursache für einen Kreislaufstillstand ist. Bei Erwach-
sowie eine Vorsorgevollmacht müssen in der Patien- senen ist die Ursache meistens ein C-Problem (z. B.
tenakte als zusätzliches Exemplar vorgehalten werden. Herzinfarkt).
Der verantwortliche Arzt trifft die Entscheidung zum Gibt es auf diese Initialbeatmungen keine Reak-
Reanimationsabbruch. Die Kriterien sind individu- tion, werden für medizinisches Fachpersonal 15
ell. Folgende Aspekte werden hierbei berücksichtigt: Herzdruckmassagen im Wechsel zu 2 Beatmungen
44Wurde das Ereignis beobachtet (Zeitpunkt des empfohlen. Die Drucktiefe beträgt 1/3 des Thorax.
Kreislaufstillstandes)? Wenn möglich soll hochdosiert Sauerstoff gegeben
44Welcher Grund hat vermutlich zum Kreislauf- werden (15 l/min). Für Kinder muss ein geeigneter
stillstand geführt? Beatmungsbeutel benutzt werden. In den Reani-
44Wie lange dauerten die mationsleitlinien gilt ein Kind als Kind bis zum
Reanimationsmaßnahmen? Beginn der Pubertät. Je nach Grunderkrankung
44Wie war der erste Herzrhythmus und und Entwicklungsstand des Kindes trifft die Pfle-
welcher ist jetzt aktuell beim Patienten gekraft vor Ort die Entscheidung über das weitere
vorhanden? Vorgehen.
44Welche Grunderkrankungen liegen vor? Die Unterschiede in der Reanimation bei Kindern
44Wie ist der (mutmaßliche) Patientenwille? sind in . Tab. 15.1zusammengefasst. Wichtig ist hier
bereits der frühe Beginn von Wiederbelebungsmaß-
Je nach Grunderkrankungen des Patienten, können nahmen.
die Voraussetzungen, eine technisch korrekte Herz-
druckmassage durchführen zu können, variie-
ren. Patienten mit einer veränderten Anatomie des Praxistipp
Körpers haben bedingt durch die Veränderungen
schlechtere Vorrausetzungen. Dieser Umstand muss Vor jedem Schichtbeginn sollte eine „Antritts-
allen beteiligten Personen bewusst sein. kontrolle“ durchgeführt werden. Dazu gehört
die Kontrolle, ob alle Notfallutensilien dort
sind, wo sie vermutet werden, und ob sie
15.8 Kinderreanimation einsatzbereit sind. Alle Einstellungen an
den Geräten und die Alarmgrenzen müssen
geprüft werden. Der Patienten wird sorgfältig
z Vorgehen
angeschaut und beurteilt, ob er so aussieht,
1. Patienten ansprechen, anfassen → Patient wie es von seinem Gesundheitszustand zu
reagiert nicht → erwarten ist.
2. Hilfe rufen →
180 Kapitel 15 · Notfallmanagement

. Tab. 15.1  Kinderreanimation

Neugeborenes (direkt Säugling (Tag 1 bis Ende 1. Kind bis zur Pubertät (Be-
nach Geburt Lebensjahr) ginn 2. LJ bis Pubertät)

Verhältnis HDM/ 5 Initialbeatmungen (Inspi- 5 Initialbeatmungen 5 Initialbeatmungen


Beatmung rationszeit 1–1,5 Sekunden) (Inspirationszeit 1–1,5 (Inspirationszeit 1–1,5
danach 3:1 Sekunden) 15:2 Sekunden) 15:2
Druckpunkt Unteres Drittel des Unteres Drittel des Unteres Drittel des
Brustbeines Brustbeines Brustbeines
Drucktechnik Zwei-Finger-Kompression Zwei-Finger-Kompression Ein-Hand- oder Zwei-Hand-
(eine Hand) für 1 Helfer (eine Hand) für 1 Helfer Methode (helferabhängig)
Zwei-Daumen-Kompres- Zwei-Daumen-Kompres- Entscheidend ist die kor-
sion (Thorax umgreifen) für sion (Thorax umgreifen) für rekte Drucktiefe
2 Helfer 2 Helfer
Drucktiefe 1/3 des 1/3 des 1/3 des
Brustkorbdurchmessers Brustkorbdurchmessers Brustkorbdurchmessers
Frequenz 120 100–120 100–120
Beatmungsvolumen Beatmung soll zu einem Beatmung soll zu einem Beatmung soll zu einem
mäßigen Heben des Brust- mäßigen Heben des Brust- mäßigen Heben des Brust-
korbes führen korbes führen korbes führen
Keine Hyperventilation Keine Hyperventilation Keine Hyperventilation
Hochdosiert Sauerstoff
Hochdosiert Sauerstoff Hochdosiert Sauerstoff
Tasten des Pulses (für Arteria brachialis Arteria brachialis Arteria carotis
erfahrenes Personal)
Beginn der Reanimation Bei fehlendem Kreislauf Bei fehlendem Kreislauf Bei fehlendem Kreislauf
oder Puls < 60/min mit oder Puls < 60/min mit oder Puls < 60/min mit
schwacher Durchblutung schwacher Durchblutung schwacher Durchblutung
Beatmung Wenn keine normale Wenn keine normale Wenn keine normale
Atmung vorhanden ist oder Atmung vorhanden ist Atmung vorhanden ist
Herzfrequenz < 100/min
Lagerung des Kopfes Neutralposition (Schnüffel- Neutralposition (Schnüffel- Vorsichtige Überstreckung
stellung), keine Überstre- stellung), keine Überstre- wie beim Erwachsenen
ckung des Halses ckung des Halses
Besonderheiten Vor Wärmeverlust schützen
15 Reanimation durch Mit 5 Initialbeatmungen Mit 5 Initialbeatmungen Mit 5 Initialbeatmungen
Laien beginnen beginnen beginnen
Danach 30:2 analog zur Danach 30:2 analog zur Danach 30:2 analog zur
Erwachsenenreanimation Erwachsenenreanimation Erwachsenenreanimation

Weiterführende Literatur Noachtar, Soheyl (2009): Epileptische Anfälle und Status epi-
lepticus In: Akutmedizin – die ersten 24 Stunden. 4.Aufl.
Elsevier Verlag
Biarent D, Bingham R, Eich C, Lopez-Herce J, Maconochie I,
ERC Leitlinien 2015
Rodriguez-Nunez A, et al: European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life
support. Resuscitation 2010;81:1364–88
S1-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN)
zum Thema Status Epilepticus im Erwachsenenalter
(Stand: Februar 2015 – Gültig bis 29.09.2017)
181 IV

Weitere Behandlungs-
maßnahmen
Kapitel 16 Pharmakologie – 183
Britta Behrens

Kapitel 17 Sauerstofftherapie – 213


Hartmut Lang

Kapitel 18 Dysphagie – 227


Mona van den Boom

Kapitel 19 Kommunikation in Pflegebeziehungen – 239


Peter Otte
183 16

Pharmakologie
Britta Behrens

16.1 Einführung in die Medikamentenkunde – 184


16.1.1 Wirkung eines Medikaments im Körper – 184
16.1.2 Applikationsarten – 184
16.1.3 Darreichungsformen – 184

16.2 Medikamentengruppen – 189


16.2.1 Kardiaka – 189
16.2.2 Bronchodilatativa/Bonchospasmolytika – 197
16.2.3 Sekretolytika/Expektoranzien – 201
16.2.4 Sedativa – 202
16.2.5 Antidepressiva – 205
16.2.6 Antikoagulanzien – 208

Weiterführende Literatur – 211

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_16
184 Kapitel 16 · Pharmakologie

16.1 Einführung in die Eigenschaften das Auflösen und die Aufnahme aus
Medikamentenkunde dem Magen-Darm-Trakt nicht ermöglicht. Ein Bei-
spiel für einen anderen Applikationsweg ist die Auf-
16.1.1 Wirkung eines Medikaments nahme durch Inhalation des Arzneistoffs, genannt
im Körper bronchopulmonale Applikation. Darunter versteht
man die Inhalation der Arzneistoffe in die Lungen,
z. B. die Anwendung von Dosieraerosolen oder Pul-
Die Wirkung eines Medikaments kommt durch verinhalaten sowie Vernebleraerosole.
verschiedene, sehr komplexe Vorgänge im Körper Ein anderes Beispiel ist die parenterale Applika-
zustande (. Abb. 16.1). Vereinfacht kann man den tion, dazu zählt man u. a. die subkutane Injektion.
Ablauf in drei Abschnitte unterteilen: Man spritzt das Arzneimittel subkutan, also unter
44Der erste Abschnitt ist die pharmazeu- die Haut, wobei sich der Arzneistoff langsam, wie aus
tische Phase. Dabei wird der dem Körper einem Reservoir, in das Blut verteilt. In der folgenden
zugeführte Arzneistoff freigesetzt. I. d. R. Tabelle werden einige Applikationsarten und Darrei-
geschieht das durch die orale Aufnahme einer chungsformen aufgeführt (. Tab. 16.1).
Darreichungsform, sprich einer Tablette oder Weitere Begrifflichkeiten:
Kapsel o. Ä., welche dann zerfällt und sich 44Alveolen: Lungenbläschen
anschließend auflöst. 44Applikation: Verabreichung, Anwendung
44Im zweiten Abschnitt, genannt pharmakokine- 44parenteral: unter Umgehung des
tischen Phase, wird der Wirkstoff resorbiert, Magen-Darm-Traktes
d. h. in das Blut aufgenommen und im Körper 44Pharmakokinetik: befasst sich mit der Verän-
verteilt. Der Wirkstoff gelangt so schließlich an derung des Arzneistoffs im Körper
seinen Wirkort. Zu dieser Phase gehören auch 44Pharmakodynamik: befasst sich mit der
eine eventuelle Speicherung, der Abbau und die Wirkung auf den Körper
Ausscheidung aus dem Körper.
44Der dritte Abschnitt ist die pharmakodyna-
mische Phase. Am Wirkort entsteht die eigent- 16.1.3 Darreichungsformen
liche erwünschte Wirkung, die den krankhaften
Zustand bessert, auch als pharmakologischer
Effekt bezeichnet. Orale Anwendung
Zur oralen Applikation werden v. a. feste Darrei-
chungsformen wie einfache Tabletten, Kapseln
16.1.2 Applikationsarten und Dragees verwendet. Im Normalfall findet man
in Aluminiumfolie und Plastik verschweißte Durch-
Um einen pharmakologischen Effekt zu erhalten, drückpackungen, auch Blister genannt, aus denen
bietet der menschliche Körper unterschiedliche man das Arzneimittel durch die Folie herausdrü-
16 Aufnahmeorte für Arzneistoffe. Die häufigste und cken muss.
am besten bekannte Verabreichung ist die orale oder
perorale Applikation, also das Schlucken der Arz- z Einnahme fester Darreichungsformen
neiform mit anschließender Lösung und Aufnahme Die Einnahme fester Darreichungsformen sollte
über die Schleimhaut des Magen-Darm-Traktes. Für immer aufrecht sitzend oder stehend mit mindes-
die meisten Anwendungsgebiete gibt es Arzneistoffe tens 125 ml Flüssigkeit erfolgen. Hierzu eignet sich
für die orale Anwendung, da diese bei der Handha- am besten Leitungswasser oder Mineralwasser.
bung i. d. R. einfach für den Patienten sind. Beim Schlucken von Tabletten und Dragees wird
Bei einigen Anwendungsgebieten gibt es spe- der Kopf leicht nach hinten geneigt, beim Schlu-
zielle Applikationswege. Dabei werden andere Appli- cken von Kapseln sollte dagegen der Kopf und
kationsorte gesucht, weil der Arzneistoff z. B. im Oberkörper leicht nach vorne gebeugt werden. Bei
Magen-Darm-Trakt zerstört werden würde oder seine Schluckproblemen kann im Einzelfall der Inhalt von
16.1 · Einführung in die Medikamentenkunde
185 16
. Abb. 16.1  Wirkung einer Tablette

Wie kommt es zur Wirkung der Tablette?

1. Pharmazeutische Phase

Speicherung
Resorption

Abbau 2. Pharmakokinetische Phase

Ausscheidung Verteilung

3. Pharmakodynamische Phase

Pharmakologischer Effekt

Wirksamkeit

. Tab. 16.1  Applikationsarten und Darreichungsformen

Applikationsort Applikationsart Darreichungsform

Anwendung auf der Haut oder Schleimhaut


Magen-Darm-Schleimhaut (per)oral/enteral Tabletten, Kapseln, Dragees, Emulsionen, Suspensio-
nen, Lösungen
Rektumschleimhaut rektal Zäpfchen, Rektalkapseln, Salben
Nasenschleimhaut nasal Spray, Tropfen, Salben, Gele
Bronchialschleimhaut, Alveolen pulmonal, per Aerosole, Inhalate
inhalationem
Parenterale Anwendung
Unter die Haut subkutan Injektionslösungen
In den Muskel intramuskulär
186 Kapitel 16 · Pharmakologie

sehr großen Kapseln durch Öffnen der Kapsel ent- lang sein. Die Lösungen sollte man frisch herstel-
nommen und in Flüssigkeit oder Weichkost (z. B. len und unmittelbar trinken. Trinklösungen sollen
Joghurt, Kartoffelbrei, Obstmus) eingenommen nicht auf Vorrat hergestellt werden. Die Stabilität und
werden. Bei solch einem Einzelfall muss vorher der Geschmack verschlechtern sich i. d. R. erheblich
geprüft werden, ob das Öffnen möglich ist und/oder durch zu langes Stehenlassen.
sich aus der veränderten Anwendung die pharma-
kokinetischen Eigenschaften, also die Eigenschaf- z Lyophilisiertabletten oder Schmelztabletten
ten des Arzneistoffs, ändern. Auskunft darüber gibt Lyophilisiertabletten oder Schmelztabletten sind
manchmal der Beipackzettel. Im Zweifel fragt man durch Gefriertrocknung hergestellte Plättchen, die
besser beim Apotheker oder pharmazeutischen bei Flüssigkeits- und Speichelkontakt sofort zerfal-
Unternehmen nach. len und den Arzneistoff extrem schnell freisetzen.
Das Pulverisieren von einfachen Tabletten, Kau- Bei der Entnahme dieser Tabletten darf man die Tab-
tabletten oder einfachen Dragees lässt sich am besten letten nicht durch die Blisterfolie drücken, sondern
unter Zuhilfenahme eines Tablettenmörsers bewerk- muss die Aluminiumfolie abziehen und die Tab-
stelligen. Dabei handelt es sich i. d. R. um kleine ver- lette mit trockenen Fingern entnehmen. Der Vorteil
schließbare Becher aus Hartplastik, die die Arznei- dieser Darreichungsform ist die sehr schnelle Lös-
form zerdrücken und fast verlustfrei vermahlen. Das lichkeit des Arzneistoffs und die Anwendung auch
so erhaltene Pulver kann dann dem Patienten, wie ohne weiteres Nachtrinken von Flüssigkeit. Die
schon oben beschrieben, verabreicht werden. Schmelztabletten können auch in Wasser aufgelöst
und getrunken werden.
z Freisetzungsverhalten
Viele oral anzuwendende Arzneimittel besitzen ein z Tropfen, Säfte und Suspensionen
verändertes Freisetzungsverhalten. Das bedeutet, Zu den flüssigen, oralen Darreichungsformen zählen
dass sie ein gesteuertes Lösungsverhalten besitzen. Tropfen, Säfte und Suspensionen (. Abb. 16.2). Bei
Damit wird der Ort der Löslichkeit und der Wir- der Anwendung von flüssigen Darreichungsformen
kungseintritt bzw. die Wirkdauer beeinflusst, d. h., ist auf die Dosiergenauigkeit zu achten. Viele Herstel-
sie werden durch die Verwendung spezieller Hilfs- ler liefern entsprechende Messlöffel oder Messbecher
stoffe für die Anwendung optimiert. Die veränderte in der Verpackung mit. Bei Säuglingen und Kindern
Freisetzung kann zum einen Schutz für den Arz- können auch Einmalspritzen als Dosierhilfe benutzt
neistoff aber auch für den Magen bieten, z. B. damit werden, die man am besten langsam an der Innen-
die Freisetzung erst später im Dünndarm stattfin- seite der Wange entleert.
det. Solche Präparate nennt man magensaftresistent. Bei Tropfenpräparaten werden Senkrecht-
Magensaftresistente Arzneimittel müssen mindes- tropfer und Randtropfer eingesetzt oder Verschlüsse
tens 30 Minuten vor der Mahlzeit eingenommen mit Dosierpumpe. Die Senkrechttropfer haben ihre
werden, damit sie den Magen ungehindert passie- Öffnung zentral liegend und werden beim Tropfen
ren können. Sie dürfen nicht zerkleinert, zerkaut senkrecht gehalten. Bei den Randtropfern liegt die
16 oder gelutscht werden. Retardarzneimittel setzen Tropföffnung am Rand. Diese werden zur rich-
den Arzneistoff verzögert frei, wobei vor allem die tigen Tropfenentnahme etwa im Winkel von 45
Wirkdauer optimiert werden kann, die Wirkung Grad gehalten. Bei Vorhandensein einer Dosier-
wird durch Retardformen verlängert. Die Teilbar- pumpe sollte die Flasche bei der Entnahme immer
keit des Retardpräparats muss für den Einzelfall im senkrecht stehen und die Flüssigkeit vorher nicht
Beipackzettel nachgelesen oder mit dem pharmazeu- geschüttelt werden, da es sonst zu Unterdosierun-
tischen Hersteller abgeklärt werden. gen kommt. Wird vom Hersteller eine Pipette zur
Entnahme der Dosis verwendet, gilt bei gerader
z Brause- und Trinktabletten Form der Pipette eine senkrechte Verwendung, wie
Brause- und Trinktabletten werden mit Leitungs- bei Senkrechttropfern. Bei Pipetten mit Kugelspitze
wasser aufgelöst und getrunken. Die Stabilität der kann nahezu jede beliebige Neigung bei der Tropfen-
so hergestellten Lösungen kann unterschiedlich abgabe gewählt werden.
16.1 · Einführung in die Medikamentenkunde
187 16

. Abb. 16.2  Darreichungsformen zur oralen Anwendung

Bei Saftpräparaten sind die vom Hersteller bei- und wird mit Hilfe eines elektrischen Gerätes, eines
gefügten Messlöffel oder Messbecher zu verwenden. Verneblers, in kleinste Tröpfchen vernebelt und
Fehlen diese, sollte man als Dosierhilfe eine Einmal- somit in ein lungengängiges Inhalat überführt.
spritze verwenden. Pulverförmige Trockenpräparate, Bei den Inhalationslösungen handelt es sich um
z. B. Antibiotikasäfte, werden frisch vor der Anwen- Arzneistoffkonzentrate und um Lösungen zum Ver-
dung durch die Zugabe eines Lösungsmittels, am dünnen, z. B. isotonische Kochsalzlösung, die sich in
besten frisches Leitungswasser, in eine Lösung oder Tropf- oder Pumpflaschen oder Ampullen aus Glas
Suspension überführt. Das Datum der Herstellung oder Plastik befinden. Angebrochene Inhalations-
sollte man am besten auf der Flasche notieren, um lösungen in Mehrdosisbehältnissen sollte man am
die Aufbrauchfrist zu berechnen oder das „Verwend- besten im Kühlschrank aufbewahren.
bar-bis-Datum“ auf der Flasche vermerken. Suspen- Unkonservierte Inhalationslösungen sind nach
sionen, wie sie bei Antibiotika-Säften häufig vorlie- dem Öffnen max. 24 h haltbar. Bei den Tropfflaschen
gen, müssen vor der Entnahme vorsichtig geschüttelt ist die Form des Tropfaufsatzes bei der Dosierung zu
werden. beachten. Die wiederholte Entnahme aus Flaschen
ohne Dosiervorrichtung sollte mit sterilen Kanülen
und Einmalspritzen erfolgen. Bei Durchstechfla-
Bronchopulmonale Anwendung schen mit Gummistopfen ist es sinnvoll, eine steril
Als Darreichungsformen zur bronchopulmonalen belüftete Aufziehkanüle zu benutzen, wobei die in die
Anwendung werden Inhalationslösungen, Dosier- Flasche einströmende Luft einen 0,2 µm Membranfil-
aerosole und Pulverinhalate verwendet. ter passiert und somit Keime zurückgehalten werden.
Zuviel aufgezogene Arzneistofflösung darf aus hygi-
z Inhalationslösungen enischen Gründen nicht zurück in das Vorratsgefäß
Die Anwendung von Arzneistoffen in den Bronchien gegeben werden und wird verworfen.
bzw. Lungen stellt besondere Anforderungen an die Die Aufbrauchfrist der Arzneistofflösung ist den
Darreichungsform und die Teilchengröße des Arz- Herstellerangaben zu entnehmen. Ist nichts ange-
neistoffs. Bei Inhalationslösungen liegt der Arznei- geben, liegt die Frist bei maximal 4 Wochen nach
stoff bereits in gelöster oder suspendierter Form vor Anbruch. Das Vorratsgefäß ist dicht verschlossen,
188 Kapitel 16 · Pharmakologie

kühl, am besten im Kühlschrank und vor Licht 44Mundstück beim Ausatmen entfernen, soweit
geschützt aufzubewahren. Das „Verwendbar-bis- kein Ausatemventil im Mundstück vorhanden ist.
Datum“ ist auf der Flasche zu vermerken. 44Nach der Inhalation den Raum lüften, aber
Das Mischen von Inhalationslösungen mit iso- den Patienten keiner starken Temperatur-
tonischer Kochsalzlösung darf erst unmittelbar vor schwankung aussetzen, um die Infektions-
der Inhalation erfolgen. Beim Mischen von arznei- gefahr zu minimieren.
stoffhaltigen Konzentraten muss man Unverträglich- 44Kinder unter 12 Jahren sollten nur im Beisein
keiten der Arzneistoffe bzw. der Hilfsstoffe beachten eines Erwachsenen inhalieren.
(. Tab. 16.2).
Tipps zur Anwendung von Inhalationslösungen
mit Verneblergeräten: z Dosieraerosole
44Wie häufig und welche Arzneistoffmenge Dosieraerosole bestehen meist aus einer druckfes-
inhaliert wird, ist vom Arzt festzulegen. ten Aluminiumdose mit einem Ventil und einer
44In der Regel werden 1–2 ml Lösung vernebelt Halterung aus Kunststoff mit einem verschließba-
und über max. 15 min inhaliert. ren Mundstück. In den meisten Aerosolen liegt der
44Vor dem Umgang mit dem Inhalator und Arzneistoff in suspendierter Form vor und muss vor
der Inhalationslösung Hände waschen und jedem Gebrauch aufgeschüttelt werden. Neben dem
desinfizieren. Arzneistoff enthält die Aluminiumdose ein verflüs-
44Der Patient sollte entspannt, am besten aufrecht sigtes Treibgas. Beim Betätigen des Sprühmechanis-
sitzen. mus wird eine definierte Menge Treibgas und Arznei-
44Das Gerät sollte senkrecht stehen, damit die stoff über das Ventil freigesetzt.
Lösung richtig angesaugt werden kann. Tipps zur Anwendung von Dosieraerosolen:
44Wenn möglich immer ein Mundstück 44Dosieraerosole vor Gebrauch schütteln
verwenden, das fest mit den Lippen (wichtig!)
umschlossen wird (muss eine Maske 44Zeitgleiches Sprühen und Einatmen bei
verwendet werden, sollte die Nase durch eine Dosieraerosolen
Klemme verschlossen werden, da sonst bereits 44Nach dem Einatmen Atem ca. 5–10 Sekunden
Arzneistoffpartikel in der Nase abgeschieden anhalten, mit Lippenbremse ausatmen
werden). 44Bei Dosieraerosolen mit Kortisonanteil immer
44Tief einatmen, Atempause beachten, langsames den Mund ausspülen, Zähne putzen oder im
Ausatmen. Anschluss an die Inhalation essen

. Tab. 16.2  Verträglichkeit von Wirk- und Hilfsstoffen beim Mischen von Inhalationslösungen

Epinephr­ Cromoglyc­ Acetylcyst­ Salbut­ Budeson­ Ipatro­ Terbuta­


in insäure ein amol id pium lin
16 Budesonid + + n. b. + + n. b.
Cromoglycinsäure + + + + + +
Salbutamol n. b. n. b. + + + n. b.
Ambroxol n. b. n. b. n. b. + – n. b. n. b.
Benzalkonium- n. b. – n. b. n. b. n. b. n. b. n. b.
chlorid

+ mischbar
– unverträglich
n. b. nicht bekannt
16.2 · Medikamentengruppen
189 16
Beim sogenannten Autohaler®-System handelt es sich Muskulatur an den Blutgefäßen und damit einen
um speziell gebaute Dosieraerosole, welche durch den Blutdruckanstieg. Sogenannte Beta-Blocker, oder
Atemzug des Patienten ausgelöst werden und den genauer beta-Adrenorezeptor-Antagonisten, sind
Arzneistoff mit dem Beginn der Einatmung freisetzen. in der Lage, diese Verengungen durch Blockade der
Bei den meisten Autohalern wird vor der jeweiligen Rezeptoren aufzuheben, sodass der Gefäßwiderstand
Anwendung zuerst ein Kipphebel betätigt, der eine und damit der Blutdruck sinken. Da diese blutdruck-
kleine Feder spannt und damit die Inhalation vorbe- senkende Wirkung vor allem über Beta-1-Rezeptoren
reitet. Bei sogenannten Easybreath®-Systemen erfolgt zustande kommt, werden bevorzugt Beta-Blocker mit
das Spannen der Feder für die Auslösung des Atem- Hauptwirkung am Beta-1-Rezeptor angewendet. Man
zugmechanismus allein durch das Herunterklap- bezeichnet diese Beta-Blocker auch als „β-1-selektiv“.
pen der Schutzkappe und der Patient löst durch den Die Selektivität ist allerdings dosisabhängig und bei
Atemzug beim Einatmen die Arzneistoffabgabe aus. höheren Dosierungen werden auch β-2-Rezeptoren
blockiert, woraus unerwünschte Wirkungen, z. B.
z Pulverinhalatoren Bronchospasmus, periphere Durchblutungsstörungen,
Pulverinhalatoren sind eine weitere Darreichungs- Unterzuckerung und Störungen im Lipidstoffwechsel,
form zur inhalativen Anwendung. Dabei handelt es entstehen können.
sich um treibgasfreie Inhalationssysteme, in denen Zur Gruppe der hauptsächlich β-1-selektiven
der Arzneistoff in Pulverform vorliegt und ausschließ- Beta-Blocker gehören Atenolol, Acebutolol, Celi-
lich über den Einatemstrom des Patienten, ohne Hilfe prolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol, Betaxolol.
eines Treibgases, zum Wirkort gelangt. Damit der Die Arzneistoffe werden entsprechend den
Arzneistoff richtig freigesetzt werden kann, muss der Therapieempfehlungen zur Blutdrucksenkung
Inhalator absolut trocken sein, der Patient sollte also verwendet und bei nicht ausreichendem Erfolg
nie in den Inhalator ausatmen, da sich sonst Feuch- auch in Kombination mit anderen Arzneistoffen
tigkeit aus der Atemluft absetzen könnte und das Pul- (. Tab. 16.3) verabreicht. Betablocker werden v. a. bei
verinhalat verklebt. Die Einatmung zum Freisetzen Patienten < 65 Jahren zur Blutdrucksenkung einge-
der Arzneistoffmenge sollte kurz und kräftig erfolgen. setzt, bei gleichzeitig bestehender Koronarer Herz-
Tipps zur Anwendung von Pulverinhalatoren: krankheit und Tachyarrhythmien. Die Anfangsdo-
44Der Inhalator muss absolut trocken sein sierung erfolgt meist niedrig oder einschleichend
(wichtig!) und wird wochenweise gesteigert. Die Blutdruck-
44Kräftige, kurze Einatmung senkung setzt langsam ein und ist nach 1–2 Wochen
44Nicht in den Inhalator ausatmen, da sich sonst voll ausgeprägt. Aber auch ältere Patienten profitie-
Feuchtigkeit niederschlägt! ren vom Einsatz dieser Arzneistoffe. Unter Berück-
sichtigung von anderen Erkrankungen, wie Nieren-
und Leberfunktionsstörungen oder Diabetes, und
16.2 Medikamentengruppen von möglichen Wechselwirkungen kann auch bei
höherem Lebensalter mit Betablockern therapiert
16.2.1 Kardiaka werden.

z z Kontraindikationen
Antihypertensiva (Bluthochdruck, Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, Bra-
Hypertonie) dykardie < 50 Schläge/min, sinuatrialer Block, AV-
Block II. und III. Grades, ausgeprägte Hypotonie, peri-
z Beta-Blocker phere Durchblutungsstörungen, (Herzinsuffizienz).

z z Wirkung z z Nebenwirkungen
Körpereigene Botenstoffe, die Katecholamine (Adre- Bronchospasmus, Hypoglykämie, periphere Durch-
nalin, Noradrenalin), bewirken durch den Angriff blutungsstörungen, Fettstoffwechselstörungen,
an Beta-Rezeptoren eine Verengung der glatten Potenzstörungen.
190 Kapitel 16 · Pharmakologie

. Tab. 16.3  Arzneistoffe und mittlere Dosierung der Beta-Blocker

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

Betaxolol 1 × 10–20 mg/d Kerlone® 20


HWZ 16–20 h
Atenolol 1 × 50–100 mg/d DDD 75 mg
Atenolol Generika
HWZ 6–11 h
Atenolol + Chlortalidon (Thiazid- 1 × 100 mg/25 mg Atenolol comp. Heumann
analogon, Diuretikum)
Acebutolol Initial 1 × 200 mg/d DDD 400 mg
Prent®
HWZ 3–9 h
Celiprolol 1 × 200 mg/d unzerkaut vor der Selectol® 200
Mahlzeit HWZ 5–7 h
Bisoprolol 1 × 5–10 mg/d Concor®, Bisoprolol Generika
DDD 10 mg
HWZ 10–12 h
Bisoprolol + HCT (Thiazidanalogon) 1 × 5/12,5 mg/d oder Concor® plus Bisoprolol comp.
1 × 10/25 mg/d Generika

Metoprololtartrat 1 × 50–100 mg als Retardform Prelis®, M.-tartrat-Generika


Metoprololsuccinat 1 × 23,75–190 mg als Retardform Beloc® Zok, M.-succinat-Generika
Metoprolol + HCT 1 × 100 mg/12,5 mg/d Beloc® Zok comp.
Metoprolol + Chlortalidon 1 × 200 mg/25 mg/d Prelis® plus
Metoprolol + Felodipin 1 × 47,5 mg/5 mg/d als Retardform Mobloc®
Nebivolol 1 × 5 mg/d Nebilet®, Nebivolol Generika

DDD = Definierte Tagesdosis („Defined Daily Dose“)

z z Wechselwirkungen die Wasser- und Salzausscheidung, vor allem von


Andere Antihypertonika verstärken die Blutdruck- Natrium- und Chlorid-Ionen, aber auch Kalium
16 senkung (wird teilweise ausgenutzt in Kombipräpa- und Magnesium. Zu Beginn der Therapie sinkt
raten, Ca-Antagonisten und Diuretika), Insulin und das Blutvolumen durch die verstärkte Ausschei-
Antidiabetika (Hypoglykämieneigung, bei gleichzei- dung von Salzen und Wasser. Als reflektorische
tiger Maskierung der Symptome). Reaktion nimmt der Widerstand der Gefäße in der
Peripherie kurzzeitig zu. Im weiteren Verlauf der
z Diuretika Behandlung spricht dann aber die glatte Gefäßmus-
kulatur nur noch vermindert auf die vasokonstrik-
z z Wirkung torischen Reize, also gefäßverengenden Reize, des
Bei der Gruppe der Diuretika handelt es sich um Nervensystems an, da die Natriumionenkonzen-
Arzneistoffe, die zu einer vermehrten Harnausschei- tration in den Gefäßwänden vermindert bleibt.
dung im Körper führen. Diuretika fördern dabei In der Hypertoniebehandlung werden Diuretika
16.2 · Medikamentengruppen
191 16
als Monotherapie vor allem bei älteren Patien- Wirkverlust und stellt die Basis der Hypertonie-
ten angewendet. Sonst stellen sie wichtige Kom- Kombinationstherapie dar (. Tab. 16.4).
binationsmittel mit anderen blutdrucksenkenden
Arzneistoffen dar. Die Blutwerte in Bezug auf die z z Nebenwirkungen
Salze sollten regelmäßig überprüft werden, um bei Hyponatriämie, erhöhte Blutfettwerte, Hypokaliä-
unerwünschten Konzentrationen rechtzeitig gegen mie, Hypomagnesiämie, Hautausschläge, Photosen-
zu steuern. sibilisierung, Hypotonie.
Die wichtigsten Arzneistoffgruppen der Diure-
tika sind: z z Wechselwirkungen
1. Thiazide (Benzothiadiazine) und Thiazid­ Mit Ca-Antagonisten, ACE-Hemmern kommt es
analoga: Hydrochlorothiazid (HCT), Xipamid, zu einer verstärkten Blutdrucksenkung; verstärkte
Indapamid Kaliumverluste kann es mit Antiarrhythmika geben;
HCT hemmt den Ko-Transporter des Natrium- verstärkte Natriumverluste zeigen sich bei gleichzei-
chlorids im distalen Tubulus der Niere, wodurch tiger Anwendung von Antidepressiva, Antipsycho-
vermehrt Natrium- und Chloridionen sowie etwas tika und natriuretischen Diuretika.
schwächer auch Kalium und Magnesiumionen
ausgeschwemmt werden. Kalzium- und Phospha- 2. Kaliumsparende Diuretika: Spironolacton
tionen werden vermindert ausgeschieden. HCT (Aldosteronantagonist) als Hauptvertreter
hat eine gute Langzeitwirkung ohne wesentlichen Spironolacton antagonisiert, d. h. blockiert den
Rezeptor von Aldosteron und hemmt dadurch die
Natriumionenresorption im distalen Tubulus und
Sammelrohr der Niere und es wird mehr Natrium
. Tab. 16.4  Arzneistoffe und mittlere Dosierung der ausgeschieden. Die Kaliumausscheidung wird
Thiazide dagegen verringert („Spareffekt“). Es wird vornehm-
lich angewendet bei primärem Hyperaldosteronis-
Arzneistoff Mittlere Do- Sonstiges mus, falls eine Operation nicht möglich ist und bei
sierung
sekundärem Hyperaldosteronismus mit Ödemen bei
Hydrochlo- 12,5–25 mg/d Esidrix®, Herzinsuffizienz (. Tab. 16.5).
rothiazid HCT-Generika
Xipamid 10–20 mg/d Xipamid-Generika z z Nebenwirkungen
Hyperkaliämie, M-D-Störung, Hautausschläge,
Indapamid 2,5 mg/d Natrilix®
Hypomagnesiämie, Hyperkalzämie, bei Männern

. Tab. 16.5  Arzneistoffe und mittlere Dosierung der kaliumsparenden Diuretika

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

Spironolacton 50–100 mg/d bei Ödemen


Initial 200–400 mg/d prim. Hyperaldosteronismus
später 75–100 mg/d
25 mg/d Herzinsuffizienz
Aldactone® und
Spironolacton-Generika
In Kombination mit Furosemid 50 mg/20 mg/d (Spiro/Furo) Spiro-comp® ratiopharm
100 mg/20 mg/d (forte)
192 Kapitel 16 · Pharmakologie

. Tab. 16.6  Arzneistoffe und mittlere Dosierung der Schleifendiuretika

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

Furosemid 20–40 mg/Tag 1 × täglich Furorese®, Furosemid-Generika


Piretanid Initial 6–12 mg/d, dann 6 mg/d oral Hypertonie
(Hypertensive Krise) Arelix®
Piretanid-Generika
Torasemid 1 × 5 mg/Tag (bis 20 mg max.) → Ödeme
20 mg. i. v. (bis 100 mg/d max.) → Lungenödem
1 × 50–200 mg → Niereninsuffizienz
Torem®, Torasemid-Generika

Gynäkomastie und Potenzstörungen, bei Frauen Hir- bzw. den Hörnerv) in Kombination mit Amino-
sutismus (übermäßige Körperbehaarung). glykosiden und Cephalosporinen, sowie Cisplatin.
Andere Blutdrucksenker verstärken den Blutdruck-
z z Wechselwirkungen abfall, besonders ACE-Hemmer. Antidiabetika sind
Andere Diuretika führen zu verstärkter Urinbildung in ihrer Wirkung ebenfalls abgeschwächt.
(Diurese) und u. U. zu Blutdruckabfall, Wirkungs-
abschwächung von Epinephrin und Norepinephrin. z Angiotensin-II-Antagonisten bzw. AT1-
Blocker
3. Schleifendiuretika: Furosemid/Torasemid,
Piretanid z z Wirkung
z z Wirkung Die AT1-Blocker, auch als Sartane bezeichnet,
Die Schleifendiuretika wirken in der Niere im auf- hemmen die Wirkung von Angiotensin II am AT1-
steigenden Teil der Henle-Schleife durch Blockade Rezeptor, wodurch weniger Angiotensin III und
des Na+/K+/2Cl-Transporters. Dadurch werden ver- Aldosteron gebildet wird. In der Folge sinkt der Blut-
mehrt Natrium-, Kalium- und Chloridionen ausge- druck und es wird mehr Wasser und Salz aus dem
schieden. Des Weiteren werden Magnesium- und Körper ausgeschieden (. Tab. 16.7).
Kalziumionen ausgeschieden. Die Vertreter dieser
Gruppe sind stark wirksame Diuretika, die vor allem z z Nebenwirkungen
bei Ödemen, aber auch zur Behandlung des Blut- Schwindel, Kopfschmerz, Störungen im Lipidstoff-
hochdrucks verwendet werden (. Tab. 16.6). wechsel (Dyslipidämie).

z z Nebenwirkungen z z Wechselwirkungen
16 Nach längerer Gabe Hypokaliämie, Hyponatriämie, Lithium, kaliumsparende Diuretika, nichtsteroidale
Hypomagnesiämie und Hypokalzämie, erhöhte Antirheumatika.
Harnsäure- und Blutzuckerwerte.
z z Kontraindikationen
z z Wechselwirkungen Schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen,
Wirkabschwächung durch NSAR – nicht steroidale Schwangerschaft und Stillzeit.
Antirheumatika, z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Ver-
stärkung der Hypokaliämie durch Kortikosteroide, z ACE-Hemmer
Insulin, Laxanzien und Testosteron. Hypokaliämie ACE ist die Abkürzung für Angiotensin-Converting-
verstärkt die Wirkung von Herzglykosiden und Mus- Enzym. Das körpereigene Enzym ACE ist beteiligt im
kelrelaxanzien. Erhöhte Ototoxizität (Gefahr der gif- Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und regu-
tigen bzw. schädigenden Wirkung für das Innenohr liert u. a. den Blutdruck.
16.2 · Medikamentengruppen
193 16

. Tab. 16.7  Arzneistoffe und mittlere Dosierung der Sartane

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

Candesartan 4–16 mg/d
Olmesartan 10–40 mg/d Olmetec® und Olmetec® plus (in
Höchstdosis 40 mg Kombi mit HCT)
Votum®, Vocado®, Sevikar®
Valsartan 80–160 mg/d Diovan®, Provas® und Generika
Höchstdosis 320 mg
Irbesartan 150–300 mg/d Aprovel®, Karvea® und Generika
Azilsartan 20–80 mg/d Edarbi®
Losartan 50–100 mg/d Lorzaar® und Losartan-Generika

. Tab. 16.8  Arzneistoffe und mittlere Dosierung der ACE-Hemmer

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

Kurzwirksam
Captopril 2–3 × tägl. 6,25–50 mg Halbwertszeit (HWZ) 1,5 h
max. 150 mg/d Captopril-Generika
Langwirksam
Moexipril 7,5–15 mg/d morgens beginnend mit 3,75 mg bis max.
30 mg/d, HWZ 8 h
Fempress®
Enalapril 2,5–40 mg/d HWZ 11 h
Corvo®, Enalapril-Generika
Fosinopril 5–20 mg/d max. 30 mg HWZ 12 h
Fosinorm®, Fosinopril-Generika
Ramipril 5–40 mg/d HWZ13–14 h
Delix®, Ramipril-Generika

z z Wirkung Man unterscheidet kurzwirksame und langwirk-


ACE-Hemmer hemmen die Umwandlung von same ACE-Hemmer. Die Arzneistoffe enden auf
Angiotensin I in Angiotensin II im Blut und im -pril (. Tab. 16.8).
Gewebe und hemmen den Abbau von gefäßerwei-
terndem Bradykinin. Im Ergebnis nimmt der z z Nebenwirkungen
Gefäßwiderstand der Arterien ab, die Aldosteron- Hypotonie, Hautreaktionen, Fieber, Juckreiz, Hus-
produktion und die aldosteronabhängige Salz- und tenreiz (5–10 %), Geschmacksstörungen, Hyperka-
Wasserretention in der Niere nimmt ab. Zusätz- liämie v. a. bei Niereninsuffizienz (zusätzliche Über-
lich werden durch die Abnahme der Angiotensin- wachung), Angioödem.
II-Bildung die Natriumionenkonzentration und
der Sympatikotonus herabgesetzt. ACE-Hem- z z Wechselwirkungen
mer werden bei essentieller und renovaskulärer Kaliumsparende Diuretika (wegen sich ­verstärkender
Hypertonie und Herzinsuffizienz angewendet. Hyperkaliämie), andere Antihypertonika können
194 Kapitel 16 · Pharmakologie

zu starkem Blutdruckabfall führen, nichtsteroidale 44Verapamiltyp (Verapamil, (Gallopamil))


Antirheumatika können den blutdrucksenkenden 44Nifedipintyp (Nifedipin, Nitrendipin,
Effekt vermindern. Amlodipin, Felodipin, Nisoldipin)
44Diltiazemtyp (Diltiazem, Benzothiazepine)
z z Kontraindikationen
Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen, z z Nebenwirkungen
bestimmte Nierenerkrankungen, Schwangerschaft Beim Ca-Antagonisten vom Diltiazem- und Verapa-
und Stillzeit. miltyp stehen die kardiodepressiven Wirkungen im
Vordergrund, beim Nifedipintyp infolge der Gefäß-
z Kalziumantagonisten oder erweiterungen eher Kopfschmerzen, Schwindel,
Kalziumkanalblocker Hautrötungen und Ödeme.

z z Wirkung z z Wechselwirkungen
Diese Arzneistoffe hemmen am Herzen und an der Herzglykoside, Betablocker und Antiarryhthmika
glatten Muskulatur, z. B. an Gefäßen, den Einstrom bei Verapamil, Gallopamil und Diltiazem. Verstär-
von Kalziumionen, wodurch es zu einer Erschlaffung kung der Blutdrucksenkung von Nitraten, Betablo-
der Gefäße und zu einer Abnahme der Kontraktions- ckern ACE-Hemmern und Diuretika.
kraft und Frequenz des Herzens kommt. Der Blut-
druck sinkt und das Herz wird entlastet. z z Kontraindikation
Ausgeprägte Hypotonie, Herzinsuffizienz, kardio-
z z Anwendung gener Schock. Bei Verapamil- und Diltiazemtyp:
Angina pectoris, Hypertonie, koronare Herzkrank- AV-Block II. und III. Grades, Sinusknotensyndrom.
heit Bei Nifedipin Schwangerschaft, Herzinsuffizienz,
Man unterscheidet unterschiedliche Gruppen Herzinfarkt. Bei Nitrendipin Schwangerschaft und
von Kalziumantagonisten (. Tab. 16.9): Schock.

. Tab. 16.9  Arzneistoffe und mittlere Dosierung der Kalziumantagonisten

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

Verapamil 240–480 mg/d in 3–4 Einzeldosen DDD 240 mg


Isoptin® und Generika
Nifedipin 3 × 5–20 mg/d DDD 30 mg
Adalat®, Nifehexal und Generika
Nitrendipin 1 × 20 mg oder 2 × 10 mg/d DDD 20 mg
16 Bayotensin®, Nitrepress®
Nisoldipin 2 × 5–10 mg/d DDD 20 mg
Baymycard®
Felodipin 1 × 5 mg/d DDD 5 mg
Modip® und Generika
Amlodipin 1 × 5–10 mg/d DDD 5 mg
Norvasc® und Generika
Diltiazem 3 × 60–120 mg/d DDD 240 mg
2 × 90–180 mg/d als Retardform Dilzem® und Generika

DDD = Definierte Tagesdosis


16.2 · Medikamentengruppen
195 16
Herzinsuffizienz Blutdrucksenkung durch den AT1-Hemmer.
Die Herzinsuffizienz, oder kurz Herzschwäche, Die Dosierung erfolgt 2 × täglich, beginnend
beruht in den meisten Fällen auf einer Kontrak- mit 49 mg/51 mg und wird nach 2 Wochen auf
tionsschwäche des Herzmuskels, infolge geschädigter 2 × täglich 97 mg/103 mg gesteigert.
Herzkranzgefäße (Koronare Herzkrankheit, KHK),
Herzklappenfehlern und Bluthochdruck. Auch z z Kontraindikationen
können Rhythmusstörungen eine Herzinsuffizienz Einnahme von ACE-Hemmern, Angioödem,
hervorrufen. Symptome der chronischen Herzinsuf- schwere Leberfunktionsstörungen, 2. und 3. Trime-
fizienz sind erkennbar im kleinen Blutkreislauf (z. non der Schwangerschaft, Vorsicht bei Diabetikern
B. Dyspnoe, Zyanose, Lungenödem) und im großen und Nierenfunktionsstörungen.
Blutkreislauf (z. B. Stauungserscheinungen der Hals-
vene, Ödeme an den Knöcheln, verstärkter nächt- z z Wechselwirkungen
licher Harndrang, Lebervergrößerung, Aszites). Sildenafil, NSAR.
Insgesamt ist die Leistungsfähigkeit deutlich einge-
schränkt. Häufig treten zur Kompensation der Herz- z z Nebenwirkungen
schwäche auch Tachykardien auf und das Herz ist Hyperkaliämie, Blutdruckabfall, Nierenfunktions-
vergrößert. Der Blutdruck ist erhöht und es werden störungen, Angioödem)
vermehrt Wasser und Salze im Körper zurückge-
halten. Der Schweregrad der Herzinsuffizienz wird B. Senkung des Blutvolumens durch Diuretika
nach einem Schema der New York Heart Association (s. dort)
(NYHA) in vier Stadien eingeteilt. C. Entlastung mit β-Blockern durch Senkung der
Man behandelt je nach Schweregrad und Sympathikusaktivität (s. dort)
begleitenden Erkrankungen. Manifeste Herzin- D. Steigerung der Kontraktionskraft durch positiv
suffizienz Klasse III + IV werden häufig mit einer inotrop wirkende Arzneistoffe z.B. Herzgly-
Kombination aus ACE-Hemmer und Diuretikum koside. Die Herzglykosideoder Digitalis-
behandelt. glykoside werden heute in Kombination mit
Möglichkeiten der Therapie der Herzinsuffizienz anderen Arzneistoffen verwendet. Anwendung
mit Arzneistoffen: finden Digoxin und Digitoxin. Beide Arznei-
A. Entlastung des Herzens durch Senkung stoffe wirken positiv inotrop (steigern die
der Vor- und Nachlast durch Anwendung Kontraktionskraft des Herzmuskels), negativ
von gefäßerweiternden Arzneistoffen, v. a. dromotrop (erschweren die Erregungsleitung
ACE-Hemmern und AT1-Hemmer (s. dort) am Herzen) und negativ chronotrop (verlang-
(seit Januar 2016 gibt es eine neue Arzneistoff- samen die Schlagfrequenz).
kombination aus AT1-Hemmer und Neprily-
sin-Hemmer). Die Forschung hat festgestellt, z z Nebenwirkung
dass der Herzmuskel bei einer Herzinsuffizienz Extrasystolen bis hin zum Kammerflimmern, Tachy-
vermehrt die Bildung bestimmter Eiweiße kardie, Bradykardie.
stimuliert, sogenannte natriuretische Peptide,
welche den Herzmuskel vor Schädigungen z z Wechselwirkungen
schützen und den Blutdruck senken können. Bei Hypokaliämie und Hypokalzämie verstärkt
Diese Eiweiße werden durch das körpereigene sich die Glykosidempfindlichkeit und die positiv
Enzym Neprilysin relativ schnell abgebaut. inotrope Wirkung nimmt zu. Bei Hyperkaliämie,
Die neue Kombination in dem Medikament z. B. bei Laxanzienabusus, durch Diuretika, Glu-
Entresto® nutzt die synergistische Wirkung kokortikoide oder Carbenoxolon verstärkt sich die
des AT1-Hemmer Valsartan mit dem Nepri- negativ dromotrope Wirkung. Die Wirkung ver-
lysin-Hemmer, Sacubitril. Dieser Hemmstoff stärkt sich mit höherem Lebensalter und bei Digoxin,
bewirkt eine Konzentrationssteigerung an wenn eine Niereninsuffizienz vorliegt. Die Wirkung
schützendem Neprilysin, bei gleichzeitiger kann ebenfalls verstärkt werden bei gleichzeitiger
196 Kapitel 16 · Pharmakologie

Anwendung von Anticholinergika, Erythromycin in Deutschland in keinem Fertigarzneimittel mehr


und Tetracyclinen im Handel und werden nur der Vollständigkeit mit
aufgeführt.

Antiarrhythmika z z Nebenwirkungen
(Herzrhythmusstörungen) Blutdrucksenkung, Mundtrockenheit, Durchfall,
gastrointestinale Störungen, erschwertes Wasserlas-
z Bradykardien sen, Störungen des Sehens.
Beta-Adrenorezeptor Agonisten: Adrenalin, Isopre-
nalin, Orciprenalin z z Wechselwirkung
Trizyklische Antidepressiva und Neuroleptika ver-
z z Wirkung stärken den antiarrhythmischen Effekt.
Beschleunigen den Herzschlag, indem sie die
Anstiegssteilheit des Aktionspotenzials steigern und z z Gegenanzeigen
die Dauer des Aktionspotenzials sowie die Refraktär- Dekompensierte Herzinsuffizienz, Bradykardie.
zeit verkürzen, durch die Erhöhung des Kalziumio-
nen-Einstroms in der Plateauphase und durch die Klasse I B: Lidocain, Tocainid, Mexiletin, Phenytoin
Beschleunigung des Kaliumionen-Auswärtsstromes
während der Repolarisation. z z Wirkung
Wirken überwiegend an den Herzkammern und ver-
z z Nebenwirkungen langsamen den Herzschlag, indem sie die Depola-
Arrhythmiegefahr ist erhöht, Zittern, Angstzustände, risationsgeschwindigkeit herabsetzen und die
verstärktes Schwitzen. Erholungszeit der Natriumkanäle verlängern. Die
Arzneistoffe werden vor allem in Ausnahmefäl-
Parasympatholytika: Atropin, Ipratropiumbromid len bei lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen
angewendet.
z z Wirkung
Beschleunigen den Herzschlag, indem sie an den z z Nebenwirkungen
Muscarin-Rezeptor binden und damit kompetitiv Ähnlich wie bei Klasse I A, in höherer Dosierung
die Wirkung von Acetylcholin hemmen. zentrale Erregung und Krämpfe.

z z Wechselwirkungen Klasse IC: Flecainid, Propafenon


Trizyklische Antidepressiva und Neuroleptika ver-
stärken die Wirkung. z z Wirkung
Verlangsamen den Herzschlag, indem sie den schnel-
z z Kontraindikation len Natriumeinstrom in der Phase 0 stark blockieren.
16 Koronarsklerose, Glaukom, benigner Prostatahyper-
plasie. > Die Anwendung der Arzneistoffe ist wegen
Wechsel- und Nebenwirkungen auf wenige
z Tachykardien und Extrasystolen Anwendungsbereiche eingeschränkt.
Klasse I
Klasse I A: Chinidin, Disopyramid (Ajmalin, Klasse II: Beta-Blocker bzw. ß-Adrenorezeptorenblo-
Detajmium, Prajmalium) cker wie Acebutolol, Atenolol, Metoprolol, Pindolol,
Propranolol, Sotalol
z z Wirkung
Verlängern die Dauer des Aktionspotenzials (QRS- z z Wirkung
bzw. QT-Intervall) durch Blockade des schnellen Na- Senkung der Herzfrequenz, Senkung der Kontrak-
Einstroms in der Phase 0. Beide Arzneistoffe sind tionskraft des Herzmuskels, der Leitungsgeschwin-
16.2 · Medikamentengruppen
197 16
digkeit von elektrischen Impulsen am Herzen und z z Wechselwirkungen
Verringerung der Erregbarkeit des Herzens durch Dronedaron darf nicht gleichzeitig mit Grapefruit-
Blockade der ß-Rezeptoren im Bereich des Sympa- saft eingenommen werden! Erythromycin, Pheno-
tikus (Adrenalin, Noradrenalin). thiazine, trizyklische Antidepressiva, Johanniskraut,
Antiarrhythmika Klasse I und III, Kalziumkanalblo-
> Ein plötzliches Absetzen muss bei ß-Blockern cker, Rifampicin, Dosisanpassung bei gleichzeitiger
unbedingt vermieden werden, da es zu Anwendung von Betablockern, Tacrolimus, Siroli-
Angina-pectoris-Anfällen oder zum Auslösen mus, Digoxin, Überwachung der Blutgerinnung bei
eines Herzinfarktes kommen kann. Das Blutgerinnungshemmern.
Absetzen erfolgt daher immer langsam mit
Dosisreduktion („Ausschleichen“). Klasse IV : Kalziumkanalblocker Verapamil,
Diltiazem
z z Gegenanzeigen
Asthma, chron. obstruktive Atemwegserkran- z z Wirkung
kungen, Diabetes mellitus mit Neigung zu Substanzen hemmen den Kalziumioneneinstrom
Spontanhypoglykämien, Bradykardie, peri- am Kalziumkanal und vermindern dadurch die
phere Durchblutungsstörungen, Achtung bei Geschwindigkeit der Aktionspotenziale am Sinus-
Fettstoffwechselstörungen! und am AV-Knoten und verlängern die atrioven-
trikuläre Überleitung. Verapamil und Gallopamil
z z Wechselwirkungen unterscheiden sich nur geringfügig und haben daher
Insulin, orale Antidiabetika, andere Antiarrhyth- ähnliche Wirkungen.
mika und Narkosemittel.
z z Wechselwirkungen
Klasse III: Kaliumkanalblocker: Sotalol, Amiodaron, Da der Abbau dieser Substanzen über Cytochrom
Dronedaron (Multaq®) P-Enzyme stattfindet, gibt es häufig Wechselwirkun-
gen mit anderen Arzneimitteln, die ebenfalls über
z z Wirkung dieses Enzymsystem verstoffwechselt werden, z. B.
Verlängern die Aktionspotenzialdauer in der Phase Antihistaminika, Antimykotika, Immunsuppres-
3 des Aktionspotenzials am Herzen durch Blockade siva, Proteaseinhibitoren. Verapamil und Theophyl-
von Kaliumkanälen. Dronedaron hat blockierende lin sowie Digoxin interagieren stark.
Wirkungen auch an anderen Kanälen als dem
Kaliumkanal (Kalzium- und Natriumkanäle) und > Generell kein Genuss von Grapefruitsaft!
wirkt ebenfalls blutdrucksenkend.
z z Nebenwirkungen
z z Gegenanzeigen Obstipation, Bradykardien, unerwünschter Blut-
Bei Sotalol (siehe β-Blocker). Bei Amiodaron: Brady- druckabfall, Hautrötungen, allergische Hautreak-
kardie, Reizleitungsstörungen am Herzen, Iodaller- tionen. Diltiazem wirkt teratogen! (. Tab. 16.10)
gie, Schilddrüsenerkrankungen, Frauen im gebähr-
fähigen Alter. Bei Dronedaron: Herzinsuffizienz,
Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Schwanger- 16.2.2 Bronchodilatativa/
schaft, Stillzeit. Bonchospasmolytika

z z Nebenwirkungen
Bei Amiodaron: Photosensibilisierung, Ablagerun- Beta-2-Rezeptoragonisten
gen in Haut und Hornhaut des Auges, Leberfunk- Zur Behandlung aller obstruktiven, also verengenden
tionsstörungen, Atembeschwerden, Schilddrüsen- Zustände der unteren Atemwege, wie z. B. beim Asthma
funktionsstörungen. Bei Dronedaron: Störungen des bronchiale und der chronischen Bronchitis, verwen-
Magen-Darm-Traktes, Bradykardie, Müdigkeit, All- det man meist kurzwirksame Broncholytika in Form
ergie, Leberinsuffizienz. von beta-2-Rezeptoragonisten. Diese Arzneistoffe
. Tab. 16.10  Übersicht Antiarrhythmika

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

Klasse IA
Chinidin oral 1–1,5 g alle 6–8 h oder 12 h bei Retardformen Testdosis 200 mg oral, außer
Vertrieb
Disopyramid 300–600 mg/d in 2–4 ED DDD 400 mg, außer Vertrieb
Klasse IB
Lidocain initial 50–100 mg in 2–5 min i. v., dann p.inf.
2–4 mg/min
Tocainid 400 mg/d 3–4 ED DDD 1200 mg, außer Vertrieb
Mexiletin Akut i. v. sehr langsam 125–250 mg, gleiche Dosis DDD 800 mg
über 1 h, ggf. gleiche Dosis alle 4 h
oral 200 mg in 3 ED
oral 360 mg als retard in 2 ED
Phenytoin zu Beginn i. v. 125 mg, bei guter Verträglichkeit Tagesdosis 600 mg
nach 20–30 min erneut 125 mg, anschließend oral
Klasse IC
Flecainid akut 1 mg/kg KG langsam i. v. DDD 200 mg
oral 50–100 mg in 2 ED Tambocor®, Generika
Klasse II
Acebutolol 200–400 mg Prent®
Atenolol 1 × 50–100 mg/d DDD 75 mg; selektiver β-1-Blocker
Tenormin®, Atenolol-Generika
Metoprolol 1 × 100–200 mg/d selektiver β-1-Blocker
Beloc®, Metoprolol Generika
Pindolol 3 × 5–10 mg/d DDD 15 mg
Visken®, Generika
Propranolol 3 × 40 mg ggf. 2–3 × 80 mg oder 1 × 160 mg nicht selektiver β- Blocker
retard /d Dociton®, Generika
Sotalol 2–3 × 80–160 mg/d DDD 160 mg
Darob®, Sotalex®, Generika
Klasse III
Sotalol siehe Klasse II
Amiodaron Initial 3 × 200 mg für ca. 8 Tage als Sättigungsdo- Cordarex®, Generika
16 sis, dann täglich 200 mg als Erhaltungsdosis an 5
Tagen der Woche
Dronedaron 2 × täglich 400 mg, morgens und abends Multaq®
HWZ 16 h
Klasse IV
Verapamil 3 × 40–80 mg/d DDD 240 mg
Isoptin®, Generika
Diltiazem 3 × 60–120 mg/d oder 90–180 mg ret. DDD 240 mg
Dilzem®, Generika

DDD = Definierte Tagesdosis („Defined Daily Dose“)


16.2 · Medikamentengruppen
199 16
helfen schnell, die Verengung in den Atemwegen zu ihre Wirkung ebenfalls rasch, hält aber deutlich
beheben, indem sie durch Wirkung an den beta-Rezep- länger – bis zu 12 Stunden – an. Sie werden vor allem
toren der Bronchialmuskulatur die Bronchien erschlaf- bei der Langzeittherapie mit nächtlichen Asthmaan-
fen lassen und einen Bronchospasmus (Bronchial- fällen zur Dauertherapie verwendet.
krampf) aufheben. Ferner steigern sie die Bewegung Ein neueres ß2-Sympathomimetikum zur
der Flimmerhärchen in den Bronchien und verbessern Behandlung der chronisch obstruktiven Lungen-
damit den Abtransport von Schleim (7 Abschn. 1.2.4). erkrankung (COPD) ist das lang wirksame Indacate-
Außerdem hemmen sie die Ausschüttung von Boten- rol. Mit einer Halbwertszeit von 40–52 Stunden wird es
stoffen aus den Mastzellen, z. B. Histamin. einmal täglich alle 24 Stunden inhaliert (. Tab. 16.11).
Die wichtigsten Vertreter sind als kurz wirkende
Mittel Fenoterol, Salbutamol und Terbutalin. Sie
werden hauptsächlich inhalativ angewendet, wobei Theophyllin
die Wirkung innerhalb von wenigen Minuten eintritt Ein weiterer wichtiger krampflösender und sekreto-
und ungefähr 4 Stunden anhält. motorisch wirkender Arzneistoff an den Bronchien
Zu den lang wirksamen Mitteln gehören Formo- ist das Theophyllin. Intravenös oder oral als Lösung
terol und Salmeterol. Inhalativ angewendet beginnt wird Theophyllin zur Behandlung des schweren

. Tab. 16.11  Arzneistoffe beta-2-Rezeptoragonisten

Wirkstoff Dosierung Beispiele Präparate Häufige unerwünschte


Wirkungen

SABA (Wirkdauer 4–6 h) Bei Bedarf als


Notfallbehandlung
Fenoterol Beim Anfall 1 Hub à 0,1 mg Berotec® Zittern, Kopfschmerzen,
evtl. nach 5 Minuten wei- Husten, Arrhythmien,
teren Hub, frühestens nach Blutdruckschwankungen,
2 h erneut, max. 8 Hübe/d allergische Reaktionen
Salbutamol Beim Anfall 1–2 Hübe à Sultanol® DA Hyperglykämie, Kopf-
0,1 mg inhalieren, frühes- Bronchospray® schmerzen, Zittern,
tens nach 4 h, max. 8–10 Cyclocaps® Salbutamol Tachykardie
Hübe/d
Terbutalin 1–2 × 7,5 mg Ret-Tabl./d Bricanyl® Retardtabletten Zittern, Kopfschmerzen,
1 Hub 0,5 mg, 3–4 × tägl. Aerodur® Turbohaler Unruhe, Hautreaktionen
LABA 1–2 × tägliche Anwendung
12–24 h Wirkdauer

Formoterol 1–2 Hübe à 6 µg bzw. 1 Foradil® Formatris® Kopfschmerzen


Hub à 12 µg/ED max. 8 Oxis®
Hübe à 6 bzw. 4 Hübe à 12
µg in 24 h
Salmeterol 2 × 1 Hub/d, max. 4 Hub/d Serevent® Diskus 50 µg Zittern, Kopfschmerzen,
2 × 2 Hübe/d, max. 8 Hub/d Serevent® DA 25 µg Herzklopfen
Indacaterol 1× täglich 150 µg bzw. Onbrez® 150µg
300 µg Onbrez® 300µg
Maximal 300 µg

ED= Einzeldosis, DA= Dosieraerosol


SABA/LABA = short / long acting beta agonist
200 Kapitel 16 · Pharmakologie

Asthmaanfalls und des Status asthmaticus angewen- an. Anticholinergika werden nicht zur Akutbe-
det. Zur Asthmaprophylaxe werden oral Retardfor- handlung des Asthmaanfalls verabreicht, sondern
men eingesetzt. Die Anwendung sollte am Abend nur zur Behandlung der COPD, der chronischen
erfolgen. Die Dosierung erfolgt individuell, die mitt- Bronchitis und Reflexbronchokonstriktion. Es gibt
lere Erhaltungsdosis beträgt 200–800 mg, definierte auch die Kombination mit einem beta-2-Sympato-
Tagesdosis 400 mg. mimetikum (. Tab. 16.12).

z z Wirkung z z Nebenwirkungen
Der genaue Wirkmechanismus des Theophyllins ist Hautrötungen und Wärmestau, Unruhezustände,
noch nicht geklärt. Es erweitert die Bronchien und Engwinkelglaukom, Sehstörungen, Mundtrocken-
erhöht die mukozilliäre Clearance, also die Beweg- heit, Tachykardie, Miktionsbeschwerden.
lichkeit der Zilien und damit den Abtransport von
Schleim. Die Freisetzung von Botenstoffen, wie His- z z Wechselwirkungen
tamin, wird gehemmt. Die anticholinerge Wirkung wird verstärkt durch die
gleichzeitige Anwendung von Chinidin, Amantadin,
z z Nebenwirkungen tri- und tetrazyklische Antidepressiva, Neuroleptika,
Zentralnervöse Störungen, wie Unruhe, Schlaflosig- Dopaminantagonisten (z. B. Metoclopramid).
keit, Übelkeit und Kopfschmerzen, am Herz Tachy-
arrhyhthmien sowie gastrointestinale Stör­ungen. z z Kontraindikationen
Engwinkelglaukom, Blasenentleerungsstörungen,
z z Wechselwirkungen Tachyarrhythmien, mechanische Verengungen im
Theophyllin wird durch beta-2-Rezeptoragonisten Magen Darm Trakt, akutes Lungenödem.
und Ephedrin in der Wirkung verstärkt. Makrolid-
antibiotika (Erythromycin, Clarithromycin, Azitro-
mycin), Allopurinol, Furosemid, Cimetidin, orale PDE-4-Hemmer
Kontrazeptiva und Gyrasehemmer (Ciprofloxacin,
Norfloxacin, Enoxacin) verstärken Theophyllin in z z Wirkung
seiner Wirkung. Die Wirkung von Theophyllin wird Der Arzneistoff Roflumilast ist ein Phosphodieste-
durch die gleichzeitige Anwendung von Rifampicin, rasehemmer (PDE-4), ein nicht-steroidaler Entzün-
Carbamazepin, Phenytoin, Isoniazid und bei Rau- dungshemmer, der bei COPD und chronischer Bron-
chern (!) vermindert. chitis mit häufigen Exazerbationen in Kombination
mit einem Bronchodilatator gegeben wird. Durch die
Hemmung der PD Esterase erhöht sich c-AMP und
Anticholinergika/Beta-2- es kommt zu einer Erweiterung der Bronchialmus-
Sympathomimetika kulatur. Die Anwendung erfolgt peroral. Die volle
z z Wirkung Wirkung kommt erst nach einigen Wochen zustande
16 Die Arzneistoffe aus der Gruppe der Anticholiner- (. Tab. 16.13).
gika sind Ipatropiumbromid, Glycopyrroniumbro-
mid und Tiotropium. Sie heben die Wirkung von z z Nebenwirkungen
Acetylcholin am Muscarin-Rezeptor auf, indem Anfänglich Störungen des Magen-Darm-Traktes,
sie den Rezeptor blockieren. Das führt zu einer z. B. Durchfall, Übelkeit, Schlafstörungen, Kopf-
Erweiterung der Bronchialmuskulatur, hebt also schmerzen, selten psychische Störungen, Leber-und
eine Verengung der Bronchien auf. Bei den ver- Gallenerkrankungen.
wendeten Darreichungsformen handelt es sich
um Pulverkapseln oder Lösungen zur Inhalation, z z Wechselwirkungen
deren Wirkung vorwiegend lokal in den Bronchien Verstärkung der Wirksamkeit durch Enoxacin, Ery-
zustande kommt. Die Wirkung setzt 5–30 min nach thromycin, Ketokonazol, Theophyllin, orale Kont-
Inhalation ein und hält je nach Arzneistoff 4–24 h razeptiva, Cimetidin, Fluvoxamin. Verminderung
16.2 · Medikamentengruppen
201 16

. Tab. 16.12  Arzneistoffe und mittlere Dosierung Anticholinergika

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

SAMA Anwendung bei Bedarf


6–8 h Wirkung
Ipatropiumbromid 3–4 × 1–2 Hübe/d max. 12 Hübe/d DDD 0,12 mg Aerosol
0,02 mg/Hub max. 0,24 mg/d 0,3 als Lösung
HWZ ca.3 h Atrovent®Dosieraerosol/
Lösung/Inhalat 3–4 × Inhalationslösung/Fertiginhalat
0,24 mg-0,5 mg/d bis 2 mg/d Berodual® Dosieraerosol/Lösung/
Respimat
LAMA
̴ 24 h Wirkdauer
Glycopyrroniumbromid 1 × 44 µg/d inhalieren, alle 24 h Seebri® 44 µg Breezehaler Kapseln zur
+Indacaterol (beta-2-Sympathomi- Inhalation
metikum, als Ultibro®) Ultibro® 85 µg/43 µg Breezehaler
Kapseln zur Inhalation
Tiotropium 1 × 0,018 mg inhalieren alle 24 h Spiriva® 0,018 Kapseln zur Inhalation
Lösung zur Inhalation 1 Hub = 2,5 µg, Spiriva® Respimat Lösung
1 × 2 Hübe alle 24 h

HWZ= Halbwertzeit
SAMA/LAMA = short/long acting muscarinergic antagonist
DDD = Definierte Tagesdosis

abgehustet werden kann. Es ist auf eine ausrei-


. Tab. 16.13  Arzneistoff und mittlere Dosierung chende Flüssigkeitszufuhr zu achten, wenn Sekre-
PDE-4-Hemmer
tolytika angewendet werden. Zum Einsatz kommen
Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges vor allem Ambroxol und Acetylcystein (ACC bzw.
NAC).
Roflumilast 1 × 500 µg/d Daxas® 500

Ambroxol
der Wirksamkeit durch Rifampicin, Phenobarbital,
Carbamazepin und Phenytoin. z z Wirkung
Ambroxol bewirkt in den Bronchien die Verflüs-
z z Gegenanzeigen sigung des zähen Schleims und die vermehrte
Personen <18 Jahren, mittelschwere bis schwere Bildung von dünnflüssigem Sekret. Zugleich wird
Leberfunktionsstörungen. die Anhaftung des Schleims an der Bronchial-
schleimhaut herabgesetzt. Das Flimmerhärchen-
epithel kann wieder besser den Schleim abtrans-
16.2.3 Sekretolytika/Expektoranzien portieren. Eine antientzündliche Komponente wird
vermutet (. Tab. 16.14).
Hierbei handelt es sich um Arzneistoffe, die die
Viskosität, also die Zähigkeit des Schleims in z z Nebenwirkungen
den Bronchien, vermindern, sodass der Schleim Magenbeschwerden, Durchfall, Hautausschlag,
dünnflüssiger wird und besser von den Bronchien Fieber, Schüttelfrost.
202 Kapitel 16 · Pharmakologie

z z Wechselwirkungen Salzkonzentration des Körpers angepasst. Diese


Die zeitgleiche Anwendung von Hustenblockern isotonische Lösung kann zur Befeuchtung und zur
(Antitussiva) kann zu einem Sekretstau innerhalb verbesserten Reinigung durch das Flimmerhär-
der Bronchien führen, da sie gegensätzlich, also ant- chenepithel bei Asthma, Mukoviszidose und COPD
agonistisch wirken. unterstützend mit Hilfe von Verneblergeräten inha-
liert werden oder zur Verdünnung von Arzneistoff-
lösungen (s. jeweiliger Beipackzettel, ob verdünnbar)
Acetylcystein (ACC) zur Inhalation benutzt werden.

z z Wirkung
ACC verringert die Zähigkeit des Bronchialschleims 16.2.4 Sedativa
und erleichtert das Abhusten. Der Arzneistoff wird
oral und inhalativ angewendet.
Benzodiazepine
z z Nebenwirkungen Diese Arzneistoffe werden i. d. R. als kurzfristige,
Störungen des Magen- und Darmtraktes, bei der unterstützende Begleitmedikation von Neurolep-
Aerosoltherapie mit Verneblergerät kann es zu Ver- tika bei psychiatrischen Erkrankungen und bei
krampfungen der Bronchien kommen, allergische Angstneurosen angewendet, zusätzlich bei Agi-
Reaktionen der Haut. tiertheit, Schlafstörungen, zur Vorbehandlung
der Narkose und bei bestimmten Epilepsieformen
z z Wechselwirkungen (. Tab. 16.15).
In der Literatur und auch in Beipackzetteln findet
sich bei manchen Antibiotikagruppen (Aminogly- z z Wirkung
coside, Tetrazykline, Penicilline und Cephalospo- Die Arzneistoffe wirken im zentralen Nervensystem
rine) der Hinweis auf die Abschwächung der anti- und verstärken die hemmende Wirkung von Boten-
biotischen Wirksamkeit bei zeitgleicher Einnahme stoffen am GABA-Rezeptor (Gamma-Aminobut-
des ACC. Diese Wechselwirkung konnte bisher nur tersäure); sie wirken als Agonisten. Es entsteht eine
im Laborversuch bestätigt werden. Als Empfehlung angstlösende, sedierende, schlaffördernde, zentral
kann ACC 2 h zeitversetzt nach der Antibiotikagabe muskelentspannende und krampflösende Wirkung.
eingenommen werden, um einer Wechselwirkung ACHTUNG: Es kann eine Abhängigkeit bei regel-
vorzubeugen (. Tab. 16.14). mäßiger und längerer (> 4 Wochen) Anwendung
entstehen! Die Behandlung sollte daher nur kurz-
zeitig und nach mehrwöchiger Behandlung auch
Kochsalzlösungen ausschleichend erfolgen. Man unterscheidet kurz-
Isotonische Kochsalzlösung hat eine Konzentra- (< 6 h HWZ), mittellang- (6–24 h HWZ) und lang-
tion von 0,9 % Natriumchlorid und ist damit der wirksame (> 24 h) Benzodiazepine.
16
. Tab. 16.14  Arzneistoffe und mittlere Dosierung Sekretolytika

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstige

Ambroxol 2–3 x 30 mg/d Mucosolvan®


1 × 75 mg/d als retard Ambroxol-Generika
Acetylcystein 3 × 200 mg/d ACC®, Fluimucil®
1 × 600 mg/d Fluimucil® Amp (300 mg/Amp)
2 × täglich 1 Ampulle mit Vernebler
inhalieren Erwachsene, ½ Amp. bei
Kindern
16.2 · Medikamentengruppen
203 16

. Tab. 16.15  Sedativa

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

Lorazepam 1,5–3 mg/d Tavor® und Generika


HWZ 9–19 h
Oxazepam 10–40 mg/d Adumbran® und Generika
HWZ 8–12 h
Chlordiazepoxid 10–50 mg/d Librium® Tabs
HWZ 10–15 h
Nitrazepam 2,5–10 mg/d Mogadan® und Generika
HWZ 18–30 h
Clonazepam 4–8 mg/d Rivotril®
HWZ 18–40 h
Diazepam 5–15 mg/d Diazepam Generika
HWZ 24–48 h
Zolpidem 10–20 mg/d Stilnox®, Bikalm® und Generika
DDD 10 mg, HWZ 2,5 h
Zopiclon 3,75–7,5 mg/d Ximovan® und Generika
DDD 7,5 mg, HWZ 3,5–6 h

HWZ= Halbwertzeit
DDD = definierte Tagesdosis

z z Nebenwirkungen Wirkung der Gamma-Aminobuttersäure. Sie wirken


Zu starke Sedierung, Tagesmüdigkeit, Verwirrt- aber weniger muskelentspannend und weniger
heit, paradoxe Erregungszustände, Abhängigkeits- krampf- und angstlösend als Benzodiazepine und
entwicklung, Entzugssymptome, Störungen des werden daher nur bei Schlafstörungen angewendet
Schlafrhythmus, WICHTIG: Einschränkung der (. Tab. 16.15).
Reaktionsfähigkeit!
z z Nebenwirkungen
z z Kontraindikationen Wie Benzodiazepine, allergische Reaktionen, bitterer
Myasthenia gravis, Suchtprobleme mit Drogen/ Geschmack (Zopiclon).
Alkohol, akute Intoxikationen mit zentral dämpfen-
den Arzneimitteln. z z Wechselwirkungen
Wie Benzodiazepine, aber nicht mit H2-Rezeptor-
z z Wechselwirkungen antagonisten und Haloperidol.
Wirkungsverstärkung von zentral dämpfenden Arz-
neistoffen, Cimetidin, orale Kontrazeptiva, Östro- z z Kontraindikation
gene, Isoniazid. Schwangerschaft und Stillzeit, Kinder < 18 Jahre.

Zolpidem und Zopiclon Neuroleptika


Hierbei handelt es sich um Substanzen, die vor allem
z z Wirkung bei Schizophrenien psychische (bis psychotische)
Bei diesen beiden Arzneistoffen handelt es sich um Zustände verbessern (neuroleptische Wirkung),
Hypnotika, also Schlafmittel. Sie greifen am GABA- ohne zu stark die intellektuellen Fähigkeiten oder
Rezeptor an und verstärken dort die hemmende das Bewusstsein zu beeinträchtigen. Die Substanzen
204 Kapitel 16 · Pharmakologie

haben aber auch auf das Nervensystem dämpfende Abgeschlagenheit, Antriebslosigkeit, depressive
bis sedierende, also beruhigende, schlaffördernde Verstimmungen, metabolische Störungen (Diabe-
Wirkungen. tes, Blutfette) und Gewichtszunahme als Nebenwir-
kungen vor.
z z Wirkung
Der genaue Mechanismus bzw. die Wirkung der z z Anwendungsbereiche
Arzneistoffe ist noch nicht geklärt. Die Wirkungen Behandlung von Schizophrenien, in niedriger Dosie-
kommen durch die Hemmung von Neurotransmit- rung auch bei Angsterkrankungen.
terrezeptoren, hauptsächlich Dopaminrezeptoren,
zustande. Die klassischen Neuroleptika hemmen z z Wechselwirkungen
am stärksten den Dopamin-2-Rezeptor, bei den aty- Narkosemittel, Schlafmittel, starke Analgetika,
pischen werden außerdem noch andere Rezepto- Alkohol, α- und β-Blocker und Anticholinergika
ren blockiert. Dabei wirken sie dämpfend auf Erre- verstärken die Wirkung von Neuroleptika.
gungszustände, Angst, Trugwahrnehmungen, und
zwar mehr oder weniger stark. Eine Übersicht ver- z z Kontraindikation
schafft . Tab. 16.16. Vergiftungen mit zentral dämpfenden Arzneimitteln
(Narkosemittel, Schlafmittel, starke Analgetika) und
z Haloperidol Alkohol.
Leitsubstanz der 1. Generation ist Haloperidol.
z z Nachteile
z z Nebenwirkungen Die Neuroleptika haben eine Latenzzeit bis zum
Extrapyramidal-motorische Störungen wie Zittern, antipsychotischen Wirkungseintritt von mehreren
Zucken (Parkinson-Symptome), Unruhe sowie hor- Wochen. Die Nebenwirkungen treten sofort auf.
monelle und vegetative Störungen. Bei den Subs- Neuroleptika werden auch nach ihrer neuro-
tanzen der 2.Generation kommen insbesondere leptischen Wirkungsstärke oder Potenz eingeteilt.

. Tab. 16.16  Neuroleptika

Typische Neuroleptika Atypische Neuroleptika Trizyklische Neuroleptika Atypische Neuroleptika


bzw. Neuroleptika der bzw. Neuroleptika der 2. der 3.Generation
1. Generation Generation

Haloperidol (Haldol®) Risperidon (Risperdal®) Clozapin (Clozapin®, Aripiprazol (Abilify®)


Leponex®)
Chlorpromazin (außer Ziprasidon (Zeldox®) Promethazin (Atosil®)
Vertrieb)

16 Melperon Amisulpirid (Solian®) Quetiapin (Seroquel®)


(Melperon-Generika)
Pipamperon Sulpirid (Dogmatil®) Levomepromazin
(Pipamperon- Generika) (Neurocil®)
Prothipendyl (Dominal®) Thioridazin (Melleril® und
Generika)
Olanzapin (Zyprexa®)
Fluphenazin (Lyogen®, und
Generika)
Flupentixol (Fluanxol®)
Chlorprotixen (Truxal®)
16.2 · Medikamentengruppen
205 16
Mit steigender Potenz nimmt die antipsychotische Depotpräparaten in Spritzenform. Dabei spricht
Wirkung zu und die sedierende Wirkung ab. man von Langzeitneuroleptika mit einer Wirkdauer
44Schwach potente Neuroleptika → von 1, 2 bis 4 Wochen. Die Präparate werden vom
­psychomotorische Erregtheit und ängstliche Arzt meist intraglutäal injiziert und haben von dort
Agitiertheit eine lange Wirkzeit. Sie dienen der Langzeitbehand-
44Mittelstark potente Neuroleptika → akute lung und Rückfallprophylaxe von psychiatrischen
manische Phasen, schizophrene Endzustände Erkrankungen.
44Stark und sehr stark potente Neuroleptika
→ akute psychotische Syndrome, Paranoia,
chronische Schizophrenie, paranoid-halluzina- 16.2.5 Antidepressiva
torische Zustände
Antidepressiva werden zur Behandlung von Depres-
Die Dosierung von Neuroleptika erfolgt immer indi- sionen eingesetzt. Als Ursache für diese Erkrankung
viduell auf den Patienten abgestimmt. In der folgen- werden ein Mangel an Botenstoffen und/oder eine
den Tabelle werden nur Beispiele und Richtwerte mangelnde Empfindlichkeit von Rezeptoren disku-
angegeben (. Tab. 16.17). tiert. Der genaue Wirkmechanismus dieser Arznei-
Es gibt bei einigen der stark und sehr stark poten- stoffe ist unbekannt, sie greifen aber alle regulierend
ten Wirkstoffe die Möglichkeit der Behandlung mit in den Stoffwechsel der Botenstoffe Noradrenalin,

. Tab. 16.17  Mittlere Dosierung Neuroleptika

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

a. schwach potent
Sulpirid 300 mg /d (-1600 mg/d max.) Dogmatil®, Meresa® und Generika
Chlorprotixen 15–-45 mg/d Truxal® und Generika
Pipamperon 120 mg/d (max. -360 mg/d) Dipiperon® Saft und Tabl. Pipamperon
Generika
Promethazin 50®150 mg/d Atosil® Tabl und Tropfen, Proneurin®, Generika
Prothipendyl 120–320 mg (-960 mg) Dominal® forte
Levomepromazin 50–150 mg/d (-600 mg/d) Neurocil®
Thioridazin bis 200 mg/d (-600 mg/d) Melleril® und Generika
b. mittelstark potent
Melperon 50–200 mg/d Generika
Perazin 50–150 mg/d (-600 mg/d) Taxilan® und Perazin-neurax®
c. stark potent
Perphenazin 8–24 mg/d Perphenazin-Generika
Flupentixol 4–20 mg/d (-60 mg/d) Fluanxol® Tabl, Ampullen
Quetiapin 150–600 mg/d (-750 mg/d) Seroquel® Quetiapin-Generika
Risperidon 2–6 mg/d Risperdal® und Generika
d. sehr stark potent
Pimozid 1–2 mg/d Orap®
Fluphenazin 3–6 mg/d (-24 mg) Lyogen® und Generika
Haloperidol 5–10 mg/d Haldol®
Fluspirilen 1,5–6 mg /Woche! Als Depotspritze Imap®, Fluspi® Amp
206 Kapitel 16 · Pharmakologie

Dopamin, Serotonin und/oder Adrenalin im zentralen aktivierenden, als beruhigenden (sedierenden)


Nervensystem ein. Dadurch werden die Erregungslei- Eigenschaften (. Tab. 16.18).
tung und die Konzentration der Botenstoffe verändert.
Diese Botenstoffe haben viele verschiedene Wir- z z Nebenwirkungen
kungen und Angriffsorte im Körper. Um Nebenwir- Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Magen-Darm-Stö-
kungen so gering wie möglich zu halten, beginnt man rungen, erhöhtes Risiko für Knochenfrakturen bei
einschleichend mit der Dosierung und beendet die Patienten > 50 Jahre.
Therapie auch immer ausschleichend, d. h., man stei-
gert bzw. reduziert die Dosis stufenweise. z z Wechselwirkungen
Die volle antidepressive Wirkung wird bei den Wirkverstärkung von trizyklischen Antidepessiva
meisten Antidepressiva erst nach mehreren Wochen (Imipramin, Trimipramin, Opipramol, Amitripti-
erreicht. Die Behandlung erfolgt meist 6–12 Monate. lin, Doxepin), Haloperidol, Phenytoin, Carbama-
Eine sedierende Komponente, aber auch leider die zepin, Diazepam und Lithiumsalze, Triptane und
meisten Nebenwirkungen treten unmittelbar auf. Für Dextromethorphan.
die Therapietreue sollte der Patient darüber infor-
miert werden, weil nur die regelmäßige Einnahme des z z Kontraindikation
Medikaments zum Therapieerfolg führen kann. Als Gleichzeitige Anwendung von MAO-Hemmern.
Tipp sollten aktivierende Antidepressiva am Morgen
eingenommen werden, sedierende am Abend.
SSNRI (selektive Serotonin/
z z Anwendungsgebiete Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)
Depression, generalisierte Angststörung, Panikstö- Bei diesen Arzneistoffen handelt es sich um Subs-
rung, Essstörungen, neuropathische Schmerzen. tanzen, die die Serotonin- und Noradrenalinauf-
nahme aus dem synaptischen Spalt an den Nerven-
enden hemmen. Deren Konzentration wird dort
SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnah somit erhöht und die Wirkung der Botenstoffe an
mehemmer) den Rezeptoren selbst wird verändert. Die Arz-
Zu dieser Gruppe gehören verschiedene Arznei- neistoffe wirken eher aktivierend als sedierend
stoffe mit ähnlichem Wirkspektrum und eher (. Tab. 16.19).

. Tab. 16.18  SSRI - selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

Citalopram 20 mg/d Cipramil®


Citalopram-Generika
16 HWZ 36 h
Escitalopram 10 mg/d (max. 20 mg 1 × täglich) Cipralex® Tabletten u. Tropfen
(Tropfen können in Wasser, Apfel-
oder Orangensaft eingenommen
werden)
Fluoxetin 20 mg/d HWZ 4Tage Generika
Paroxetin 20–40 mg/d HWZ 24 h Seroxat® und Generika
Sertralin 50 mg/d HWZ 26 h Gladem® und Generika
Fluvoxamin 100–200 mg/d HWZ 15 h Fevarin® und Generika

HWZ = Halbwertzeit
16.2 · Medikamentengruppen
207 16

. Tab. 16.19  SSNRI – selektive Serotonin/ . Tab. 16.20  NaSSA – Noradrenalin und spezifisch
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer serotonerge Antidepressiva

Arznei­ Mittlere Dosie- Sonstiges Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges


stoff rung
Mirtazapin 15–30 mg/d Remergil® und
Venlafaxin 2 × 37,5–75 mg/d Trevilor® Generika
oder Venlafaxin Generika
1 × 75–150 mg/d
als Retardform z z Nebenwirkungen
Duloxetin 30–60 mg/d Cymbalta® Schlafstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen; bei Moc-
(120 mg max.) Duloxetin-Generika lobemid zusätzlich Mundtrockenheit.

z z Wechselwirkungen
z z Nebenwirkungen Amphetamine, Levodopa, Sumatriptan, Alkohol.
Übelkeit, Schwindel, Schlafstörungen, Tremor, Ner- Bei Tranylcypromin kann es mit tyraminhaltigen
vosität, Schwitzen, Potenzstörungen. Lebensmitteln (z. B reifer Käse, Hefe, Fleischex-
trakt, Fischkonserven) zum Anstieg des Blutdrucks
z z Kontraindikationen kommen, bis hin zur hypertensiven Krise (Lebens-
Keine gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmer, gefahr möglich!)
Vorsicht bei Ciprofloxacin, Fluvoxamin und Enoxa-
cin, sowie schweren Leber- und Nierenstörungen. z z Kontraindikationen
Schwere Erkrankungen des Herzens und des Kreis-
laufs, Phäochromozytom, Thyreotoxikose, Suizid-
NaSSA (Noradrenalin und spezifisch gefahr, Verwirrtheit, gleichzeitige Einnahme von
serotonerge Antidepressiva) Opioiden (besonders Pethidin), Clomipramin,
Vertreter dieses Wirkmechanismus ist Mirtazapin. In Sympathomimetika und trizyklische Antidepres-
einer Dosierung bis 30 mg wirkt Mirtazapin sedie- siva (SSRI + SNRI) (. Tab. 16.21).
rend, in höherer Dosierung wirkt es antriebsstei-
gernd (. Tab. 16.20).
. Tab. 16.21  MAO-Hemmer

MAO-Hemmer (Tranylcypromin, Arzneistoff Mittlere Do- Sonstiges


Moclobemid) sierung

z z Wirkung Tranylcypro- 5–20 mg Hemmt Typ A+B


min irreversibel
MAO-Hemmer blockieren den Abbau von Mono- Erfordert spezielle
aminen (Dopamin, Noradrenalin, Serotonin und Diät (ohne Thyramin)
Adrenalin) durch die Hemmung des Enzyms Mono- HWZ 1–2 h, aber mit
aminoxidase. Dieses Enzym kommt als Typ A und als längerer Wirkdauer
Jatrosom® und
Typ B vor. Tranylcypromin hemmt irreversibel Typ A
Generika
und B, während Moclobemid vorwiegend Typ B des
Enzyms reversibel hemmt. Als Effekt wird die Trans- Moclobemid 300–600 mg DDD 300 mg
Hemmt nur Typ A
mittermenge an den Synapsen erhöht.
reversibel
Aurorix® und
z z Anwendung Generika
Bei gehemmter Depression, sozialen Phobien, The-
rapieresistenz der trizyklischen Antidepressiva. Die HWZ= Halbwertzeit
antidepressive Wirkung beginnt nach ungefähr zwei DDD = definierte Tagesdosis
Wochen.
208 Kapitel 16 · Pharmakologie

16.2.6 Antikoagulanzien z z Kontraindikationen


Magen-Darm-Geschwüre, Asthma bronchiale, Anal-
Der Verschluss von Gefäßen, besonders der arte- getikaasthma, Nierenschäden, Schwangerschaft.
riellen Gefäße, durch Bildung von Blutgerinnseln
(Thromben) und die daraus resultierenden throm- z Clopidogrel
bo-embolischen Erkrankungen, wie Herzinfarkt und Hemmt selektiv die Bindung von ADP (Adenosin­
Schlaganfall, zählen in den westlichen Industriena- diphosphat) an die Thrombozyten, wodurch sich
tionen mit zu den häufigsten Todesursachen. Durch diese nicht vernetzen können und die Gerinnselbil-
Aneinanderlagern von Thrombozyten bilden sich dung ausbleibt. Die Dosierung ist 75 mg/d (Präpa-
Thromben, die normalerweise im Gewebe Defekte rate: Iscover®, Plavix®, Clopidogrel-Generika).
oder Verletzungen zur Reparatur verschließen. Bei
Gefäßveränderungen, z. B. krankhafte Ablagerungen z z Nebenwirkungen
innerhalb der Gefäße (Arteriosklerose), Verände- Erhöhte Blutungsneigung, Veränderungen im Blut-
rungen der Fließeigenschaften des Blutes (Verlang- bild, Kopfschmerz, Schwindel.
samung der Strömung durch Immobilisierung, Ver-
wirbelungen des Blutes durch kranke Herzklappen z z Wechselwirkungen
oder Venenklappen), bei beschleunigter Gerinnung Andere Antikoagulanzien, NSAR.
oder nach operativen Eingriffen ist das Risiko zur
Thrombenbildung erhöht. Mit verschiedenen Arz- z z Kontraindikationen
neistoffen kann man in die krankhaften Abläufe ein- Schwere Leberfunktionsstörungen, akute Blutungen
greifen bzw. diesen vorbeugen (Prophylaxe). im Magen-Darm-Trakt oder intrakraniell, frischer
Herzinfarkt.

Thrombozytenaggregationshemmer z Dipyridamol
(TAH) Verstärkt die aggregationshemmende Wirkung
Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel und Dipyri- von Adenosin und Prostaglandin E und hemmt
damol sind Thrombozytenaggregationshemmer. die Thrombozytenphosphodiesterase, ein Enzym,
Sie hemmen oder verringern die Verklumpung von das die Botenstofffreisetzung aus den Thrombozy-
Thrombozyten ten unterdrückt, sodass diese sich nicht vernetzen
und nicht verklumpen. Meist wird es in Kombi-
z ASS nation mit ASS eingesetzt. Dosierung: 2 × täglich
hemmt irreversibel in den Blutplättchen das Enzym 1 Retardkapsel 200 mg/25 mg (ASS), (Präparat:
Cyclooxygenase 1, wodurch die Thromboxan-A2- Aggrenox®).
Synthese gehemmt wird und die Verklumpung aus-
bleibt. ASS wird angewendet bei instabiler Angina
pectoris, zur primären und sekundären Prophylaxe Direkte und indirekte Antikoagulanzien
16 des Herzinfarkts und Schlaganfalls. Die Dosierung
z Heparine
ist 30–100 mg/d (Präparate: Aspirin® 100 mg, ASS
100 mg Generika) Der wesentliche Wirkmechanismus der Heparine
ist die Aktivierung von Antithrombin, welches
z z Nebenwirkungen Thrombin und andere Enzyme der Blutgerinnung
Gastrointestinale Störungen, erhöhte Blutungsnei- hemmt. Dabei bildet das Heparin einen Komplex
gung, Eisenmangel. mit diesen Substanzen und verringert dadurch die
Gerinnungsfähigkeit des Blutes. Heparine haben
z z Wechselwirkungen den Vorteil, dass sie sofort nach der Verabreichung
Glukokortikoide, Allopurinol, NSAR, andere Anti- wirken. Die Wirkung von Standard-Heparin kann
koagulanzien (außer niedrig dosiertem Heparin) z. B. mit Protaminsulfat schnell aufgehoben werden
16.2 · Medikamentengruppen
209 16
und damit relativ gut steuerbar. Je nach Molekular- (HWZ 40 h) und Phenprocoumon ist langwirksam
gewicht unterscheidet man (150 h HWZ).
44Standard-Heparin: 5000–30000 Molekular-
gewicht, Ø 15000, 1 mg entspricht 170 I.E. z z Anwendung
44Niedermolekulares Heparin: 4000–6000 Die Arzneistoffe werden zur Langzeittherapie als
Molekulargewicht, Halbwertzeit 4–6 h bei Prophylaxe und Therapie von Thromboembolien
subkutaner Anwendung, Präparate: Clexane®, angewendet. Zu Beginn der Therapie werden die
Fragmin®,Clivarin®, Innohep® Arzneistoffe immer mit einem parenteralen Antiko-
agulans kombiniert, bis sich alle anderen Signalstoffe
z z Anwendung innerhalb der Blutgerinnung, die blutgerinnungsför-
Vor- und nachoperative Thrombose- und Embolie- dernd wirken, normalisiert haben.
prophylaxe, instabile Angina pectoris, Akutphase des
Herzinfarktes. z z Dosierung
Die Dosierung erfolgt auf den Patienten abgestimmt,
z z Dosierung da der Stoffwechsel individuell variiert. Die Blutge-
2–5 h vor der Operation und 5–10 Tage nach der rinnung wird engmaschig über die Bestimmung des
Operation in 6 h, 8 h später 12 h-Intervallen 3000– INR-Wertes (International Normalized Ratio) kon-
5000 IE Standard-Heparin oder entsprechende Dosis trolliert. Dieser Blutwert sollte bei 2,5–3,5 liegen und
niedermolekulares Heparin. 4,5 nicht überschreiten. Phenprocoumon wird dafür
zwischen 1,5–6 mg/d dosiert und Warfarin zwischen
z z Nebenwirkungen 5–15 mg/d.
Blutungen in die Haut oder Schleimhäute, Hepa-
rin-induzierte-Thrombozytopenie (HIT) Typ I z z Antidot
und II (bei Auftreten von Typ II muss eine andere Vitamin K wird als Antidot verwendet, hat allerdings
Substanzgruppe verwendet werden), allergische einen verzögerten Wirkeintritt von 6–12 h. Bei stär-
Reaktionen. keren Blutungen werden Transfusionen und Gerin-
nungsfaktoren verabreicht.
z z Kontraindikationen
Blutungsneigungen, Magen-Darm-Geschwüre, z z Nebenwirkungen
schwere Leber-, Nieren- und Pankreaserkrankungen. Blutungen, mit verlängerter Gerinnungszeit.

z z Wechselwirkungen z z Kontraindikationen
Thrombozytenaggregationshemmer und Antibio- Schwangerschaft und Stillzeit.
tika (Penicilline, Cephalosporine) verstärken die Blu-
tungsneigung. Antihistaminika, Digitalis und Tetra- z z Wechselwirkungen
zykline vermindern die Wirkung Die Cumarinderivate sind sehr anfällig für Inter-
aktionen, die Wirkung kann dabei abgeschwächt
z Cumarinderivate (Phenprocoumon und werden oder verstärkt werden.
Warfarin) 44Verstärkung der Blutungsneigung
durch: Allopurinol, Schilddrüsen-
z z Wirkung hormone, NSAR (Salicylate!)
Bei diesen Arzneistoffen handelt es sich um Vitamin- Sulfonylharnstoffe, Chloramphenicol,
K-Antagonisten, welche in die Bildung der Gerin- Langzeitsulfonamide, Chinidin, Tetracycline,
nungsfaktoren innerhalb der Leber eingreifen und Anabolika
den normalen Ablauf der Blutgerinnung blockieren. 44Abschwächung der Wirkung: Barbiturate
Die Wirkung tritt erst nach einer gewissen Latenzzeit andere Enzyminduktoren, Vitamin-K-haltige
von 1–3 Tagen ein. Dabei wirkt Warfarin mittellang Präparate und Lebensmittel
210 Kapitel 16 · Pharmakologie

z Anti-Xa-Faktoren (direkte z z Kontraindikation


Thrombininhibitoren) (Dabigatran, Von Dabigatran und Edoxaban: gleichzei-
Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) tige Anwendung von Dronedaron, Itraconazol,
Ciclosporin.
z z Wirkung
Diese Arzneistoffe greifen unmittelbar in die Gerin- z z Wechselwirkungen
nungskaskade ein, sind also direkte Antikoagu- Von Rivaroxaban und Apixaban: Phenytoin, Carba-
lanzien mit schnellem Wirkungseintritt und nach mazepin, Johanniskraut! vermindert die Wirkung.
Absetzen mit schneller Wirkabschwächung.
z z Kontraindikationen
z z Anwendung Künstliche Herzklappen, Nierenfunktionsstörungen,
Vorhofflimmern, erhöhtes Risiko venöser Throm- bestimmte Gerinnungsstörungen.
boembolien (Prophylaxe des Schlaganfalls und der Seit Mitte 2016 gibt es auch für den Arzneistoff
Lungenembolie), postoperative Knie- und Hüftge- Dabigatran, Pradaxa® ein spezifisches Antidot, einen
lenkoperation. Die regelmäßige Anwendung, also die Antikörper, das Idarucizumab, welches die Wirkung
Therapietreue des Patienten ist bei diesen Wirkstoffen von Dabigatran aufhebt. Nach 24 h kann die Behand-
sehr wichtig. Auf keinen Fall sollte eine vergessene lung mit Pradaxa® wieder begonnen werden. Das
Dosis dann als doppelte Dosis eingenommen werden. Präparat heißt Praxbind® 2,5 g/50 ml, es handelt
sich um eine Infusionslösung, die ausschließlich zur
z z Wechselwirkungen Notfallbehandlungen im Krankenhaus angewendet
Von Dabigatran und Edoxaban: Amiodaron, Verapa- wird. Die Wirkung setzt sofort nach der Infusion ein
mil, Chlarithromycin (. Tab. 16.22).

. Tab. 16.22  Anti-Xa-Faktoren

Arzneistoff Mittlere Dosierung Sonstiges

Dabigatran 1 × 220 mg/d (2 Kapseln à 110 mg) Pradaxa® 75, 110, 150 mg Kaps.


1 × 150–300 mg/d Antidot: Praxbind® 2,5 mg/50 ml
für 28–35Tage nach Gelenkersatz-OP Infusionslösung

1 × 300 mg (2 Kaps. à 150 mg) bei tiefer Venenthrombose,


Lungenembolie
1 × 150 mg/d (2 Kaps à 75 mg) bei Patienten > 75 Jahre,
eingeschränkter Nierenfunktion
Apixaban 2 × 2,5–10 mg/d Eliquis® 2,5 mg und 5 mg

16 Edoxaban 1 × 15–60 mg/d Lixiana® 15, 30,60 mg


DDD 60 mg
Rivaroxaban 1 × 10 mg/d Gelenk-OP Xarelto® 2,5 mg, 10 mg, 15 mg,
1 × 20 mg/d Schlaganfallprophylaxe 20 mg

2 × 15 mg für 3 Wochen dann 1 × 20 mg/d bei tiefer


Vvenenthrombose und Lungenembolie
2 × 2,5 mg/d als Kombi mit ASS oder ASS + Clopidogrel
bzw. Ticlopidin
Weiterführende Literatur
211 16
Weiterführende Literatur

Mutschler (2001), Arzneimittelwirkungen


Kirchner W (2000) Arzneiformen richtig anwenden
Scholz H, Schwabe U (2000), Taschenbuch der Arzneibehand-
lung
DAZ 2014, Nr. 1, Artikel S. 52, 09.01.2014
DocCheck Flexicon Online
Gelbe Liste Online 2016
Pharmazeutische Zeitung Ausgabe 05/12 Artikel Neu auf dem
Markt
Pharmazeutische Zeitung Ausgabe 22/12 Artikel Bluthoch-
druck – Ausnahmen von der Regel
Pharmazeutische Zeitung Ausgabe 39/11 Artikel Runter mit
dem Blutdruck
Pharmazeutische Zeitung Ausgabe 47/11 Artikel Damit aus
akut nicht chronisch wird
Onlineartikel PZ 28/13 Ulrike Viegener, Metaanalyse bringt
neue Ordnung rein
Onlineartikel PZ 46/13 Hintergrundwissen für den Patienten
Onlineartikel PTA Forum Ausgabe 01/07 Den quälenden Reiz
stillen und den zähen Schleim lösen
Onlineartikel Ursula Sellerberg PTA Forum 07/12 Beratungs-
hinweise bei Psychopharmaka
Onlineartikel PTA Forum Ausgabe 16/15 Blutgerinnung-Neue
Wirkstoffe mit Beratungsbedarf
Onlineartikel PTA Forum Ausgabe 02/16 Neue Arzneistoffe
Rote Liste Online 2016
213 17

Sauerstofftherapie
Hartmut Lang

17.1 Aufgaben der Atmung – 214


17.1.1 Aufnahme von Sauerstoff und Abgabe von Kohlendioxid – 214
17.1.2 Sauerstoff und Kohlendioxid – 214

17.2 Symptome von Sauerstoffmangel – 216

17.3 Messmethoden zur Sauerstoffmessung – 216


17.3.1 Transkutane Sauerstoffsättigung – 216
17.3.2 Pulsoxymetrie – 216

17.4 Indikationen für eine Sauerstoffgabe – 218


17.4.1 Langzeit-Sauerstoff-Therapie (LTOT) – 218
17.4.2 Intermittierende Sauerstoffgabe – 219
17.4.3 Basisdiagnostik – 219

17.5 Geräte zur Sauerstoffversorgung – 220


17.5.1 Sauerstoffkonzentrator – 220
17.5.2 Sauerstoffflaschen – 220
17.5.3 Flüssigsauerstoff – 222
17.5.4 Auswahl eines geeigneten mobilen Systems – 223

17.6 Applikationssysteme – 224

17.7 Sicherheit gegen Feuer – 224

Weiterführende Literatur – 225

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_17
214 Kapitel 17 · Sauerstofftherapie

17.1 Aufgaben der Atmung


. Tab. 17.1  Zusammensetzung der Luft bei Ein-
und Ausatmung
Atmen zu können ist für uns Menschen eine Grund-
voraussetzung für unser Leben. Ohne Atmen ist kein Einatmung Ausatmung
Leben möglich. Sauerstoff ist ein Bestandteil der Luft,
Stickstoff 78% 78%
die wir einatmen und benötigen, um zu leben, damit
die Stoffwechselprozesse in Gang bleiben, damit Sauerstoff 21% 16%
Energie und Wärme gewonnen wird. Kohlendioxid 0,03% 4%
Andere/Edelgase 1% 1%

17.1.1 Aufnahme von Sauerstoff und


Abgabe von Kohlendioxid
z Wie viel Sauerstoff atmen wir ein?
Die Grundvoraussetzung des Lebens der Menschen
ist seine Fähigkeit mit der Atmung Sauerstoff auf- Beispiel
zunehmen und Kohlendioxid abzugeben. Sauerstoff Beispiel eines Erwachsenen:
ist das Element, das für sämtliche Stoffwechselpro- Atemfrequenz/min = 16 ×
zesse in unserem Körper benötigt wird. Kohlendi- Atemzugvolumen = 500 ml (≙ 105 ml O2)
oxid ist das Endprodukt dieser Stoffwechselprozesse → Atemminutenvolumen = 8 l/min (≙ 1,68 l O2)
und muss vom Körper ausgeschieden werden. Das → Atemvolumen/Stunde (h) = 480 l/h (≙ 100,8 l O2)
Kohlendioxid (CO2) wird abgeatmet. Der Anteil → Atemvolumen/Tag = 11520 l/Tag (≙ 2419,2 l O2)
des CO2 an der Ausatemluft ist bedeutend höher als Davon sind 21 % Sauerstoff.
der der Einatemluft. Bestandteile unserer Atemluft
. Tab. 17.1
Damit eine unbehinderte Atmung funktioniert, Beispiel
müssen zwei Voraussetzungen beim Menschen Beispiel eines Neugeborenen (3 kg Gewicht):
erfüllt sein: Atemfrequenz/min = 50 ×
44Funktionierende Atempumpe Atemzugvolumen = 18 ml
44Funktionierender Gasaustausch (7 Kap. 2) → Atemminutenvolumen = 900 ml/min (≙ 189 ml O2)
→ Atemvolumen/h = 54000 ml = 54 l/h (≙ 11,34 l O2)
→ Atemvolumen/Tag = 1296000  ml = 1.296  l/Tag
17.1.2 Sauerstoff und Kohlendioxid (≙ 272,16 l O2)
Davon sind 21 % Sauerstoff.

Sauerstoff (O2) z Wie viel Sauerstoff benötigen wir?


Sauerstoff ist lebensnotwendig und wird benötigt, Die folgenden Angaben beziehen sich auf herzkreis-
damit unsere Nahrungsbestandteile „verbrannt“ lauf- und lungengesunde Menschen.
werden können. Daraus gewinnen wir die Energie Sauerstoffbindungskapazität (Hüfner Zahl):
für alle Stoffwechselprozesse im Körper. Zusätzlich 44Maximale Menge an Sauerstoff (O2), die 1 g
17 wird Wärme frei, bei Menschen 37 °C. Als Stoffwech- Hämoglobin (Hb) binden kann.
selendprodukt entsteht CO2 (Kohlendioxid). 441 g Hämoglobin (Hb) kann 1,34 ml Sauerstoff
O2 binden.
Beispiel
Verbrennung von Traubenzucker: Sauerstoffgehalt (CaO2 = oxygen content of arte-
C6H12O6 + 6 O6 → 6 CO2 + 6 H2O rial blood):
+ Energie (ATP) 44Menge an Sauerstoff (O2) im arteriellen Blut, ist
+ Wärme abhängig von:
17.1 · Aufgaben der Atmung
215 17
44Hb-Konzentration Sauerstoffvorrat auf ca. 4200 ml und reicht damit für ca.
44Sauerstoffsättigung 15 Minuten aus (daher wichtig bei Notfallsituationen).
44Beträgt ca. 18–20 ml O2/100 ml Blut, bzw.
180–200 ml O2/1 l Blut
Kohlendioxid (CO2)
Sauerstoffangebot (DO2 = oxygen delivery):
44Menge an Sauerstoff (O2), die pro Minute von z Wie viel Kohlendioxid produzieren wir?
der Lunge zu den Kapillaren transportiert wird, Durch unsere Stoffwechselprozesse produziert unser
ist abhängig von: Organismus CO2, die CO2-Produktion ist abhängig
44Hb-Konzentration von unserer Ernährung:
44Sauerstoffsättigung 44Bei Kohlenhydraten ist sie höher
44Herzminutenvolumen 44Bei Fetten ist sie niedriger
44Beträgt ca. 1000 ml O2/min
Kohlendioxid-Produktion (VCO2):
Sauerstoffverbrauch (VO2): Durch unsere Stoffwechselprozesse produziert
44Menge an Sauerstoff (O2), die pro Minute vom unser Organismus CO2, und zwar ca. 250 ml CO2/
Gewebe aufgenommen wird min oder 3 ml/kg KG. CO2 diffundiert ca. 20-mal
44Beträgt ca. 250–300 ml O2/min, bzw. 3–4 ml/kg KG schneller als Sauerstoff durch die Membranen.
Respiratorischer Quotient (RQ):
Der Sauerstoffverbrauch ist jedoch bei körperlicher 44Verhältnis zwischen CO2-Produktion und
Anstrengung, wie körperlicher Arbeit oder Sport, O2-Verbrauch
erhöht und kann leicht auf das Doppelte bis Vierfa- 44VCO2 = 250 ml/min
che ansteigen. Der gesunde Körper kann darauf auch 44VO2 = 300 ml/min
reagieren und das Angebot an Sauerstoff erhöhen, 44RQ = 0,8
indem zum einen die Atemfrequenz und die Atem-
tiefe erhöht werden. Zusätzlich schlägt das Herz bei Interpretation des respiratorischen Quotienten
körperlicher Anstrengung schneller; dadurch steigt (RQ): Die Produktion von CO2 ist erniedrigt bei
das Herzminutenvolumen. Dauerhaft kann i. d. R. einer reinen Fettverbrennung und strebt gegen den
die erhöhte Belastung jedoch nicht aufrechterhalten Wert 0,7. Sie ist erhöht bei einer reinen Kohlenhyd-
werden und nach der Anstrengung werden Phasen ratverbrennung und strebt gegen den Wert 1,0. Bei
der Erholung benötigt. der Beatmung scheint somit eine erhöhte Versorgung
Sauerstoffextraktionsrate: mit Fetten vorteilhaft zu sein, weil dadurch nicht so
44Verhältnis von Sauerstoffverbrauch (VO2) und viel CO2 produziert wird.
Sauerstoffangebot (DO2)
44Ca. 25 % der im arteriellen Blut transportierten
O2-Menge wird in der Peripherie verbraucht Begriffe
und vom Gewebe aufgenommen 55Hypoxämie: zu wenig Sauerstoff im Blut
44Ca. 75 % verbleiben im venösen Blut 55Hypoxie: zu wenig Sauerstoff im Gewebe
„Sauerstoffreserve“ 55Normoxie: ausreichend Sauerstoff im Blut
und Gewebe
Sauerstoffvorrat: 55Hyperoxie: zu viel Sauerstoff im Blut und
44Beträgt ca. 1500 ml unter physiologischen Gewebe
Bedingungen 55Hypokapnie: zu wenig Kohlendioxid im
Körper/Blut
Bei einem Verbrauch von 250 ml/min reicht der 55Normokapnie: ausreichend CO2 im Körper/Blut
Sauerstoffvorrat somit ca. 6 Minuten aus. Wird der 55Hyperkapnie: zu viel CO2 im Körper/Blut
Mensch mit 100 % Sauerstoff oxygeniert, so steigt der
216 Kapitel 17 · Sauerstofftherapie

17.2 Symptome von 44Polyneuroradikulitis


Sauerstoffmangel 44Guillain-Barré-Syndrom
44Phrenikusparesen (i. d. R. beidseitig)
Die ersten Anzeichen eines Sauerstoffmangels: 44Progressive Muskeldystrophie
44Müdigkeit 44Kongenitale Myopathien
44Abgeschlagenheit, Unlust 44Polymyositis
44Vitalitätsverlust 44Myasthenia gravis pseudoparalytica
44Leistungsabfall 44Kyphose
44Geistige und körperliche Erschöpfung 44Skoliose
44Nachlassen der Konzentrationsfähigkeit 44Morbus Bechterew
44Kopfschmerzen 44Restriktive Pleuraerkrankungen

Dies sind eher unspezifische Symptome, die in der Erkrankungen des Herzens:
Regel noch nicht behandlungsbedürftig sind. 44Angeborene Herzfehler (Fallot Tetralogie)
Bei den folgenden Symptomen ist eine Sorge 44Klappenfehler (Stenosen, Insuffizienz)
um den Menschen angebracht. Bleiben sie länger 44Koronare Herzkrankheit (KHK)
bestehen, ist dringend ärztliche Hilfe angezeigt: 44Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
44Kurzatmigkeit 44Herzrhythmusstörungen (Bradykardie,
44Luftnot (Dyspnoe) Tachykardie)
44Erschöpfung bei geringer körperlicher 44Entzündungen (z. B. Endokarditis)
Belastung 44Tumoren
44Zyanose (Blaufärbung der Haut)
44Blässe der Mundschleimhäute Nicht alle genannten Erkrankungen führen zu einem
dauerhaften Sauerstoffmangel, die eine dauerhafte
z Krankheiten einhergehend mit Sauerstofftherapie erfordern. Jedoch haben sehr viele
Sauerstoffmangel der o. g. Erkrankungen zur Folge, dass die Menschen
Verlangsamter, behinderter oder unterbrochener dauerhaft eine Sauerstofftherapie benötigen.
Blutdurchfluss durch die Blutgefäße:
44Thrombose
44Arterielle Verschlusskrankheit pAVK 17.3 Messmethoden zur
(Schaufensterkrankheit) Sauerstoffmessung
44Lungenembolie
17.3.1 Transkutane Sauerstoffsättigung
Lungenerkrankungen:
44Chronische Bronchitis Zur Messung einer transkutanen Sauerstoffsättigung
44Asthma bronchiale kann z. B. ein TCM 5 Monitor verwendet werden
44Lungenemphysem (. Abb. 17.1).
44Pneumonie Der durch die Haut und durch die Membran
44Lungenfibrose des Sensors diffundierende Sauerstoff verändert die
17 44Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung Spannung zwischen einem + Pol und einem - Pol, die
(COPD) sich im Sensor (. Abb. 17.2 rechts außen) befinden.
44Lungenembolie Das Gerät kann das messen und umrechnen und gibt
44Evtl. Lungentumore den Wert der Sauerstoffsättigung an.
44Zystische Fibrose (Mukoviszidose)

Neuromuskuläre und Thoraxwand-Erkrankungen: 17.3.2 Pulsoxymetrie


44Spinale Muskelatrophie
44Amyotrophe Lateralsklerose Die Oxymetrie des Pulses (oder Pulsoxymetrie)
44Postpoliosyndrom ist die Messung der Sauerstoffsättigung des Blutes
17.3 · Messmethoden zur Sauerstoffmessung
217 17
sog. Sauerstoffsättigungsgrad des arteriellen Blutes
(. Abb. 17.3).
Die Sauerstoffsättigung sagt aus, zu wie viel
Prozent das vorhandene Hämoglobin aktuell mit
Sauerstoff gesättigt ist. Es ist eine Angabe in%:
44Sie sollte bei lungengesunden jungen Menschen >
96 % betragen.
44Bei älteren gesunden Menschen > 93 %.
44Bei gesunden Kleinkindern ~ 94–96 %

Werte < 90 % bei Erwachsenen und bei Kindern/


Kleinkindern < 93 % bergen das Risiko des Sauer-
stoffmangels, der Hypoxie/Hypoxämie. Diese ist
. Abb. 17.1  TCM 5 Monitor zur transkutanen Messung (mit umso bedrohlicher, je länger der Zustand anhält. Ab
freundlicher Genehmigung: Fa. Radiometer)
einem gewissen Zeitpunkt muss evtl. mit irreversib-
len Schäden für das Gehirn und anderen Organsys-
mittels eines an den pulsierenden Blutgefäßen ange- temen gerechnet werden.
brachten Messfühlers. Die Messung der Sauerstoffsättigung sollte somit
Gebräuchliche Abkürzungen: zur obligaten Überwachung bei Menschen mit einer
44SpO2 Sauerstofftherapie gehören. Sie ist einfach und nicht
44O2-Sätt. invasiv, d. h. es muss kein Blut abgenommen werden.
Es gibt jedoch gerade bei der Pulsoxymetrie etliche
z Messmethode Faktoren, die für falsche Messungen verantwortlich
Die Farbe des Blutes ist von der Sauerstoffsättigung sind. Zu beachten sind Fehlmessungen bei:
des Hämoglobins abhängig. Sauerstoffreiches Blut
absorbiert weniger Licht als sauerstoffarmes Blut.
Im Abnehmer wird das Licht von zwei Dioden aus-
gesendet. Nach Passage der Abnahmestelle (Finger,
Ohrläppchen etc.) wird das Licht von einem Photo-
detektor aufgenommen. Dieser leitet die Intensität
des absorbierten Lichtes kontinuierlich an das Gerät
weiter. Das Gerät misst über mehrere Herzzyklen die
Differenz zwischen der minimalen und maximalen . Abb. 17.3  Pulsoxymeter (mit freundlicher Genehmigung:
Absorption und errechnet einen Mittelwert, den Fa. Medtronic GmbH)

. Abb. 17.2  TC Blut-Kreislauf (mit freundlicher Genehmigung: Fa. Radiometer)


218 Kapitel 17 · Sauerstofftherapie

Pulskurve oder Pulston ist unregelmäßig bei: Ausnahme davon bilden die Patienten mit neuro-
44Bewegungen des Patienten muskulären und restriktiven Thoraxerkrankungen.
44Muskelzittern Bei diesen Patienten ist v. a. die Kraft zum Atmen ver-
44Durchblutungsstörungen der Haut (Blässe, ringert oder komplett eingeschränkt, sie benötigen
livide) eine dauerhafte oder intermittierende Beatmungs-
44Hypothermie therapie, ggf. mit einer zusätzlichen Sauerstoffgabe.
44Zentralisation Bei den übrigen Erkrankungen, v. a. Lungen-
44Gabe von Katecholaminen und Herzerkrankungen, kann es im Rahmen einer
44Zu niedrigem Blutdruck akuten zunehmenden Verschlechterung zu einer
akuten Hypoxie kommen, die auf jeden Fall eine
VORSICHT: falsch-richtige Werte bei: Sauerstoffgabe nötig macht. Fast immer werden
44Lackierten Fingernägel diese Patienten in einem Akutkrankenhaus aufge-
44Erhöhtem Bilirubin nommen werden müssen. Deren Situation ist sehr
44Fieber oft lebensbedrohlich.
44Kohlenmonoxidvergiftungen Zur Beurteilung, ob deren Sauerstoffgehalt
44Nitropräparate ausreichend ist, benötigt man die Blutgasanalyse
(7 Kap. 27) und die Messung der Sauerstoffsätti-
gung. Bei vielen Situationen, wie operativen Ein-
17.4 Indikationen für eine griffen in Vollnarkose, Beatmung auf der Intensiv-
Sauerstoffgabe station oder kardiopulmonaler Wiederbelebung,
ist sogar sehr oft eine 100 %-ige Sauerstoffgabe
Patienten mit Sauerstoffmangelzuständen, die nicht erforderlich. Das Ziel bei allen Sauerstoffgaben ist
weiter behandelt und therapiert werden können, immer, dass die Patienten so viel Sauerstoff erhal-
benötigen eine zusätzliche Sauerstofftherapie, z. B. ten, wie sie benötigen; der Sauerstoffbedarf von ca.
bei: 250–300 ml/min soll gedeckt sein.
44Akuter Hypoxämie Chronisch erkrankte Patienten mit Herz- oder
44Chronischer Hypoxämie Lungenproblemen haben das Problem, dass ihre Belas-
44Belastungsabhängiger Hypoxämie tung erhöht ist, ihr Sauerstoffbedarf aber gleich hoch
44Nächtlicher Hypoxämie bleibt. Jedoch können sie durch ihre Organerkrankun-
gen nicht ausreichend Sauerstoff aufnehmen. Lungen-
Der Profit liegt in der Vermeidung oder dem Hin- erkrankte Patienten können nicht ausreichend Sauer-
auszögern von: stoff über die Atmung aufnehmen und herzerkrankte
44Krankheitsbedingter Immobilität Patienten können keine ausreichend hohe Herzfre-
44Sekundärfolgen (Osteoporose, quenz mit ausreichendem Herzminutenvolumen
Infektanfälligkeit) erbringen. Bei diesen Menschen besteht somit immer
44Sozialer Isolation ein Defizit in der Sauerstoffversorgung, sodass sie
44Pflegebedürftigkeit unter Kurzatmigkeit, Luftnot (Dyspnoe) und Erschöp-
44Chronischer Hypoxämie fung bei geringer körperlicher Belastung leiden.
44Stationären Krankenhauseinweisungen
17 44Teuren ambulanten Behandlungen
44Erhöhung der Lebensqualität für Patient und 17.4.1 Langzeit-Sauerstoff-Therapie
seine Familie (LTOT)
44Erhöhung der Lebenserwartung
44Erhöhung der Mobilität (von Erwerbstätigkeit Die Indikationen zur Einleitung einer LTOT (long
bis hin zum Urlaub) term oxygen therapy) richten sich v. a. nach dem arte-
riell gemessenen pO2. Die Deutsche Gesellschaft für
Bei fast allen unter 7 Abschn. 17.2 genannten Patien- Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) hat
ten ist eine Sauerstoffgabe angezeigt. Eine größere hierfür gültige Leitlinien erlassen: . Tab. 17.2.
17.4 · Indikationen für eine Sauerstoffgabe
219 17

. Tab. 17.2  Indikationen LTOT

Indikationen pO2 in Ruhe < 55 mmHg (7,3 kPa)


pO2 in Ruhe 50–60 mmHg (6,5–8 kPa) bei Cor pulmonale/Polyglobulie
pO2 unter Belastung < 55 mmHg (7,3 kPa) oder Hypoxämie im Schlaf
Verschreibungskriterien Stabile Krankheit über 4 Wochen 3 × < 55 mmHg
Optimale Therapie, keine inhalativen Noxen (Rauchen)
Kontraindikationen Keine
Ziel pO2 > 60 mmHg (8 kPa) oder Anstieg um 10 mmHg (1,3 kPa) gegenüber Startwert
pO2 > 60 mmHg (8 kPa) oder Belastbarkeit verbessert

Dauer der Sauerstoffgabe bei LTOT: Sauerstoff ermittelt das Ziel der Oxygenierung, damit
44Mindestens 16 Stunden/Tag auch die optimale Flussrate vom Sauerstoff. Da viele
44Besser 24 Stunden am Tag Patienten bei schon geringer Belastung auch unter
Sauerstoffgabe eine Hypoxie erleiden können, ist die
Flussraten: Messung in Ruhe alleine nicht repräsentativ.
44Meistens 1–2 l/min Menschen mit Sauerstoffmangel werden zur Kom-
pensation beschleunigt atmen (Hyperventilation).
Eine Hyperventilation führt zur vermehrten Abat-
17.4.2 Intermittierende Sauerstoffgabe mung von Kohlendioxid und verursacht eine Hypo-
kapnie. Dies erhöht die Belastung der Atemmuskula-
Nicht immer ist eine kontinuierliche O2-Gabe erfor- tur und kann zu Erschöpfungszuständen führen.
derlich. Das gilt v. a. bei Krankheiten, die mit einer Die Hypokapnie ist meist nicht rasch in der BGA
akuten Hypoxämie einhergehen, z. B.: nachweisbar. Daher wird der Sauerstoff wieder abge-
44Asthma bronchiale schaltet und für weitere 10 Minuten Ruhe eingehal-
44KHK mit Angina-pectoris-Anfällen ten. Auch in diesem Fall geht der Sauerstoffgehalt
44Kinder mit Herzfehlern wieder zurück. Das kann durch die Pulsoxymetrie
44Schweres zerebrales Anfallsleiden gemessen werden. Ist der SpO2-Wert am Fallen, ist
44Attacken des „Cluster“-Kopfschmerzes das der optimale Zeitpunkt für eine Kontroll-BGA
ohne Sauerstoff. Dies dient auch der verbesserten
Die Sauerstoffgabe ist hierbei nur in den akuten Suche nach der optimalen Flussrate von Sauerstoff.
Phasen der Erkrankung notwendig, eine kontinu-
ierliche Gabe wie bei LTOT entfällt, wenn die akute z Empfohlene Kontrollen/
Krankheit überwunden ist. Kontrolluntersuchungen
44Im ersten Jahr: alle 3 Monate
44Später: halbjährlich
17.4.3 Basisdiagnostik 44Engmaschiger:
44Bei Hyperkapnie
44BGA (Blutgasanalyse) in Ruhe ohne Sauerstoff 44Bei Verschlechterung der Krankheit
44BGA unter Sauerstoff 44Sofortige Kontrolle
44Sauerstoff abschalten 44Bei akuter Verschlechterung (Exazerbation)
44BGA ca. 10 Minuten danach 44Inhalte der Kontrolluntersuchung:
44Gleichzeitige Pulsoxymetrie SpO2 44Blutbild mit Hämatokrit
44Spirometrie mit Bronchospasmolysetest
Erläuterung zur Basisdiagnostik: Die BGA in Ruhe 44BGA mit und ohne Sauerstoff, ggf. mit und
ohne Sauerstoff ermittelt die Hypoxie. Die BGA mit ohne Belastung
220 Kapitel 17 · Sauerstofftherapie

17.5 Geräte zur Sauerstoffversorgung Begutachtung in der MDK-Gemeinschaft, Projekt-


gruppe P 34 „Langzeitbeatmung“
17.5.1 Sauerstoffkonzentrator

Sauerstoffkonzentratoren verfügen über einen Kom- 17.5.2 Sauerstoffflaschen


pressor, der die Umgebungsluft über Grob-, Fein-
und gegebenenfalls Bakterienfilter ansaugt, verdich-
tet und über paarig angeordnete Molekularsiebe oder Flaschengrößen
-filter (auch Katalysatoren genannt) presst. In den Reiner Sauerstoff (ca. 99,9 %) kann in Flaschen (aus
Molekularsieben wird der in der Luft vorhandene Stahl oder Kohlenfaserverbundstoffen) unter hohem
Stickstoff abgetrennt (gefiltert) und der verbleibende Druck abgefüllt werden und erfüllt so – je nach Fla-
Sauerstoff in einem angeschlossenen Überdruckbe- schengröße – die Funktion eines mehr oder weniger
hälter gesammelt. Von dort erfolgt über einen Druck- transportablen Sauerstoffvorrats. Das Fassungsver-
minderer die Abgabe nach außen zum Anwender. mögen liegt bei einem Fülldruck von i. d. R. 200 bar
Die Leistungsgrenze der „üblichen“ Konzentratoren (1 bar = 105 Pa) zwischen 0,8 und 50 l.
liegt bei ca. 3–5 l/min bei einer ausreichenden Kon- Die in der häuslichen Therapie üblichen Füll-
zentration von mindestens 85 % Sauerstoff. mengen liegen für stationäre Systeme bei 10 bzw.
Der so hergestellte Sauerstoff ist vollkommen 11 l und für mobile Systeme bei 0,8 bzw. 2 l. Ein
trocken und muss entweder noch am Gerät (gerä- Druckminderer reduziert den Flaschendruck,
teseitig) oder am Ende der Patientenzuleitung welcher über ein Manometer gemessen und ange-
(patientenseitig) durch einen Sprudlerbefeuchter zeigt wird, auf den erforderlichen Betriebsdruck
geführt werden, wobei letzteres aus hygienischen von ca. 1,5 bar. Aufgrund der hohen Kosten für die
Gründen (Vermeidung von Kondenswasser in den Wiederbefüllung der stationären Systeme/Flaschen
zuführenden Schläuchen) zu bevorzugen ist. Die werden bei der Verordnung eher die Sauerstoff-Kon-
Befeuchtung ist erforderlich, um ein Austrocknen zentratoren bevorzugt.
der Schleimhäute zu vermeiden. Lediglich bei gerin- Um eine Mobilität der Patienten zu erhalten, sind
gen Flussraten bis ca. 1 l/min kann oftmals auf eine mobile Systeme/Flaschen von Vorteil. Denn die Pro-
Anfeuchtung verzichtet werden. bleme der Immobilität sind gravierend:
Es sollten nur Geräte mit Betriebsstundenzähler 44Deprimierende soziale Isolation
zur Verfügung gestellt werden. Regelmäßiges Aus- 44Erhöhte Infektanfälligkeit
wechseln der zuführenden Schläuche (ca. alle sechs 44Muskelatrophie
Monate, evtl. öfter) und der Sauerstoffkanülen/-bril- 44Gefahr der Inaktivitätsosteoporose
len (ca. einmal monatlich, evtl. öfter bei starker Ver- 44Verschlimmerung anderer Sekundärfolgen
schmutzung durch Sekret). Die sorgfältige Reinigung 44Expektorationsschwierigkeiten
der Befeuchter ist aus hygienischen Gründen unbe- 44Infektanfälligkeit
dingt erforderlich. 44Hustenfrakturen

Anfallende Kosten Bewegung ist sehr wichtig für die Funktion und
17 44 Neuanschaffung: Gerät ca. € 800–1.300 Gesundheit des menschlichen Körpers. Bewegungs-
44 Wartung: 1–2 × jährlich, jeweils ca. € 200 (ohne mangel setzt multiple degenerative Abläufe in Gang,
besondere Ersatzteile und Wegegeld) u. a. auch eine Verschlechterung der Atemfunktion.
44 Auslieferung/Einlagerung: ca. € 200
44 Stromkosten pro Jahr: abhängig von
Betriebsdauer, Leistungsaufnahme und Anfeuchtung
Strompreis, maximal ca. € 450 pro Jahr Eine Anfeuchtung des abgegebenen Sauerstoffs ist
i. d. R. erforderlich, da der abgefüllte Sauerstoff kei-
Quelle: Langzeitbeatmung und Langzeit-Sauer- nerlei Feuchtigkeit enthält. Die Anfeuchtung erfolgt
stofftherapie Arbeitshilfe zur sozialmedizinischen über einen an den Druckminderer anschließbaren
17.5 · Geräte zur Sauerstoffversorgung
221 17
Sprudlerbefeuchter. Eine besonders sorgfältige Rei- 44Bei einem Verbrauch von 3 l/min reicht
nigung der Befeuchter ist aus hygienischen Gründen der O2-Vorrat für 666 min = 11 h 6 min
unbedingt erforderlich, gerade bei Sauerstoffgeräten, (2000:3).
die nicht kontinuierlich benutzt werden. 44Bei einem Verbrauch von 4 l/min reicht
Bei nur gelegentlichem oder kurzzeitigem der O2-Vorrat für 500 min = 8 h 20 min
Sauerstoffbedarf wird ein Anfeuchter nicht benö- (2000:4).
tigt. Ebenso wird bei mobilen Sauerstoffgeräten
keine Befeuchtung notwendig sein. Wird bei lau- Diese Rechenbeispiele geben die mögliche Dauer
fender Beatmung Sauerstoff zugeführt, darf kein bei einer ununterbrochenen 24-Stunden-Anwen-
Sprudler genutzt werden. Der Sauerstoff wird ent- dung an. Bei einer unterbrochenen Nutzung bleibt
weder direkt am Respirator angeschlossen oder der Vorrat an Sauerstoff natürlich der gleiche, aber
über Adaptoren in das Beatmungsschlauchsystem die Intervalle, in denen die Flaschen aufgefüllt sein
eingeführt. müssen, verlängert sich dabei.

z Welche Menge des angebotenen O2 wird


Füllmengen und Verbrauch wirklich eingeatmet?
> Die allgemeine Formel für den Verbrauch Ein Atemzyklus besteht aus Einatmung und Aus-
von Sauerstoff und deren Dauer lautet: atmung. In der Regel ist die Dauer der Ausatmung
Flascheninhalt (in Liter) × Flaschendruck (in doppelt so lange wie die Einatmung.
bar): Verbrauch (in O2 l/min.)
Atemzyklus
44Eine 0,8 l O2-Flasche enthält mit einem Druck 44 Ein Mensch atmet 20 ×/min.
von 200 bar – 160 l O2 (0,8 × 200). 44 Ein Atemzyklus beträgt dabei 1 min = 60 s: 20
44Bei einem Verbrauch von 1 l/min reicht der Atemzyklen
O2-Vorrat für 160 min = 2 h 40 min (160:1). 44 → ein Atemzyklus = 4 Sekunden (s)
44Bei einem Verbrauch von 2 l/min reicht der 44 Davon entfallen 1 Teil (1/3) auf die Einatmung
O2-Vorrat für 80 min = 1 h 20 min (160:2). → 1,3 s
44Bei einem Verbrauch von 3 l/min reicht der 44 und 2 Teile (2/3) auf die Ausatmung → 2,7 s
O2-Vorrat für 53 min (160:3).
44Bei einem Verbrauch von 4 l/min reicht der Auf die gesamte Minute übertragen bedeutet das,
O2-Vorrat für 40 min (160:4). dass unser Beispiel-Mensch pro Minute nur 20
44Eine 2,0 l O2-Flasche enthält mit einem Druck Sekunden zur Einatmung benötigt. 40 Sekunden
von 200 bar – 400 l O2 (2 × 200). werden für die Ausatmung benötigt. 2/3 der Minute
44Bei einem Verbrauch von 1 l/min reicht der fließt zwar Sauerstoff, aber während 2/3 der gesamten
O2-Vorrat für 400 min = 6 h 40 min (400:1). Minute wird ja ausgeatmet. Das bedeutet eine recht
44Bei einem Verbrauch von 2 l/min reicht der hohe Verschwendung.
O2-Vorrat für 200 min = 3 h 20 min (400:2). 44Wenn unser Beispiel-Mensch pro Atemzug
44Bei einem Verbrauch von 3 l/min reicht der 500 ml einatmet, so ergibt das: 20 × 500 ml =
O2-Vorrat für 133 min = 2 h 13 min (400:3). 10 l/min. Davon sind eh schon 21% Sauerstoff,
44Bei einem Verbrauch von 4 l/min reicht der also 2,1 l/min. Erhält unser Patient 1 l/min
O2-Vorrat für 100 min = 1 h 40 min (400:4). zusätzlich Sauerstoff, so werden davon nur 1/3,
44Eine 10 l O2-Flasche enthält mit einem Druck also 0,3 l zusätzlich eingeatmet → insgesamt
von 200 bar – 2000 l O2 (10 × 200). erhält der Patient 2,1 + 0,3 = 2,4 l/min.
44Bei einem Verbrauch von 1 l/min reicht Die Sauerstoffkonzentration beträgt im
der O2-Vorrat für 2000 min = 33 h 20 min Beispiel somit 24 %.
(2000:1). 44Erhält unser Patient 2 l/min zusätzlich Sauer-
44Bei einem Verbrauch von 2 l/min reicht stoff, so werden davon nur 1/3, also knapp 0,7 l
der O2-Vorrat für 1000 min = 16 h 40 min zusätzlich eingeatmet → insgesamt erhält der
(2000:2). Patient 2,1 + 0,7 = 2,8 l/min.
222 Kapitel 17 · Sauerstofftherapie

Die Sauerstoffkonzentration beträgt im Gegenüber einem kontinuierlichen Fluss von


Beispiel somit 28 %. 2 l/min ist das eine Ersparnis um 75 %.
44Erhält unser Patient 3 l/min zusätzlich 44Beispiel: Ein Erwachsener, der 20 ×/min atmet,
Sauerstoff, so werden davon nur 1/3, also 1,0 l benötigt bei einer Abgabe von 40 ml nur 0,8 l
zusätzlich eingeatmet → insgesamt erhält der O2/min.
Patient 2,1 + 1,0 = 3,1 l/min. Gegenüber einem kontinuierlichen Fluss von
Die Sauerstoffkonzentration beträgt im 2 l/min ist das eine Ersparnis um 60 %.
Beispiel somit 31 %
44Erhält unser Patient 4 l/min zusätzlich Demand-Systeme sind nicht in Verbindung mit
Sauerstoff, so werden davon nur 1/3, also 1,3 l Sauerstoffmasken sondern nur mit Sauerstoffsonden
zusätzlich eingeatmet → insgesamt erhält der anwendbar. Bei Langzeitnutzung von Demand-Sys-
Patient 2,1 + 1,3 = 3,4 l/min.Die Sauerstoffkon- temen ist zu beachten, dass eine Befeuchtung nicht
zentration beträgt im Beispiel somit 34 %. möglich ist. Sie wird aber i. d. R. auch nicht benötigt,
da ja nur geringe Mengen des trockenen Sauerstoffs
Damit die Verschwendung nicht so hoch ist, gibt es eingeatmet werden und diese sich auch noch mit der
Demand- oder Triggersysteme. Umgebungsluft mischen.

Demand-Systeme oder Triggersysteme 17.5.3 Flüssigsauerstoff


Atemgetriggerte Sauerstoffsparsysteme, sogenannte
Demand-Systeme, steuern die Abgabe des Atemga- Als weitere Alternative kommt bei hoher Mobilität
ses über ein kleines elektronisches oder pneumati- (ab ca. 3–5 h/Tag) oder unter bestimmten Vorausset-
sches Gerät. Dieses registriert zu Beginn der Eigen- zungen die Vollversorgung mit einem Flüssigsauer-
atmung einen initialen Atemflow des Patienten und stoffsystem in Betracht. Diese Systeme bestehen aus
sorgt dann für die bolusförmige Abgabe einer vorher einem stationären Vorratsbehälter (meist 45 l Füll-
definierten und eingestellten Sauerstoffmenge (meist volumen) und kleineren transportablen Mobil-
zwischen 25 und 40 ml). einheiten mit einem Volumen von 0,5 l bzw. 1,2 l
Flüssigsauerstoff.
> Bleibt der anfängliche Atemfluss des Der Siedepunkt des Sauerstoffs liegt bei ca. -183 °C,
Patienten aus oder ist zu gering, so d. h., unterhalb dieser Temperatur ist Sauerstoff flüssig.
erfolgt keine Triggerung durch das Gerät. Dieser wird dann in speziell isolierte Vorratsbehälter
Entsprechende Demand-Systeme (oder abgefüllt. Aus 1 l Flüssigsauerstoff können ca. 860 l
Demand-Flow-Systeme) können nicht zum Sauerstoffgas gewonnen werden. Das bedeutet, ein
Einsatz kommen (z. B. bei Säuglingen und 45 l-Tank enthält 37800 l O2.
Kleinkindern sowie bei Erwachsenen mit 44Eine mobile Einheit von 0,5 l enthält 430 l O2
überwiegender Mundatmung). 44Eine Mobile Einheit von 1,2 l enthält 1008 l O2

Während der Ausatmung und der Phase der Tot- Ein System von Sicherheitsventilen verhindert,
raumventilation wird die Sauerstoffzufuhr gestoppt; dass der Druck im Behälter zu hoch werden kann,
17 allein die Ausatmung nimmt ca. 65 % der Zeit eines wobei die Spontanverdampfungsrate von der
Atemvorganges in Anspruch. Es ist so leicht ersicht- thermischen Behälterisolation abhängig ist und
lich, welche Einsparung (= Verlängerung der Reich- 0,5–0,7 l Flüssigsauerstoff pro Tag betragen kann
weite des Systems) gegenüber einem kontinuierli- (430–600 l/Tag).
chen Sauerstofffluss möglich ist, sie beträgt, abhängig Auch hier wieder Beispielrechnungen über die
von der Atemfrequenz ca. 50–75 %. Anwendungsdauer:
44Beispiel: Ein Erwachsener, der 20 ×/min atmet, 4445 l-Tank = 37800 l O2. Bei einem Verbrauch
benötigt bei einer Abgabe von 25 ml nur 0,5 l von 1 l O2/min benötigt der Patient 1440 l O2/
O2/min. Tag (1 l × 60 min × 24 h)
17.5 · Geräte zur Sauerstoffversorgung
223 17
44Zusätzlich ein Verlust von durchschnittlich > Vorsicht: Hier könnte der Patient
560 l/Tag unterversorgt sein.
44→ Verbrauch 2000 l/Tag
44→ Vorrat für ca. 18,5 Tage (37800:2000) Eine Anzeige für den Füllungszustand ist i. d. R. vor-
44Verbrauch mit Demand-Systemen: handen; die Abgabe des Sauerstoffs wird über einen
44Beispiel: Ein Erwachsener, der 20 ×/min sog. Flowregler dosiert. Die Füllung der mobilen
atmet, benötigt bei einer Abgabe von 25 ml Einheiten erfolgt an stationären Tanks (Vorratsbe-
nur 0,5 l O2/min (0,5 × 60 × 24 = 720 O2/ hältern), wofür die Systeme entsprechende Kup-
Tag) plungs- und Ventilsysteme aufweisen müssen.
44Zusätzlich ein Verlust von durchschnittlich Analog zu den Druckgassystemen können eben-
560 l/Tag falls Sauerstoffsparsysteme eingesetzt werden, zum
44→ Verbrauch 1280 l/Tag Teil sind diese auch bereits in das mobile System
44→ Vorrat für ca. 29,5 Tage (37800:1280) fest integriert. Die Vorteile der Flüssigsauerstoff-
44G
egenüber einem kontinuierlichen Fluss von bevorratung liegen in dem relativ günstigen Ver-
1 l/min ist das eine Ersparnis um 36 %. hältnis von Gesamtgewicht und der nutzbaren
44Bei einem Verbrauch von 2 l O2/min benötigt Sauerstoffmenge.
der Patient 2880 l O2/Tag (2 l × 60 min × 4 h)
44Zusätzlich ein Verlust von durchschnittlich
520 l/Tag 17.5.4 Auswahl eines geeigneten
44→ Verbrauch 3400 l/Tag mobilen Systems
44→ Vorrat für ca. 11 Tage (37800:3400)
44Verbrauch mit Demand-Systemen: Im Rahmen der Langzeit-Sauerstofftherapie stehen
44Beispiel: Ein Erwachsener, der 20 ×/min mobilen Patienten grundsätzlich verschiedene Ver-
atmet, benötigt bei einer Abgabe von 40 ml sorgungsmöglichkeiten zur Verfügung:
nur 0,8 l O2/min (0,8 × 60 × 24 = 1150 O2/ 44Kombination aus Sauerstoffkonzentrator
Tag) und tragbarer Sauerstoffflasche (i. d. R. mit
44Zusätzlich ein Verlust von durchschnittlich Demand-System)
560 l/Tag 44Flüssig-Sauerstoffsystem als Komplettver-
44→ Verbrauch 1720 l/Tag sorgung (optional mit Demand System)
44→ Vorrat für ca. 21,5 Tage (37800:1720) 44Sauerstoffkonzentrator kombiniert mit
44G
egenüber einem kontinuierlichen Fluss von Flüssigsauerstoff
2 l/min ist das eine Ersparnis um fast 50 %. 44Sauerstoffkonzentrator mit Füllfunktion für
44Bei einem Verbrauch von 3 l O2/min benötigt Druckgasflaschen
der Patient 4320 l O2/Tag (3 l × 60 min × 24 h)
44Zusätzlich ein Verlust von durchschnittlich Alle möglichen Versorgungsformen beinhalten ver-
580 l/Tag schiedene Vor- und Nachteile, über die die Betrof-
44→ Verbrauch 4900 l/Tag fenen eingehend informiert und beraten werden
44→ Vorrat für ca. 7,5 Tage (37800:4900) müssen: Unterschiede im alltäglichen Anwen-
44Verbrauch mit Demand-Systemen: dungskomfort, z. B. auf Reisen, unterschiedliche
44Beispiel: Ein Erwachsener, der 20 ×/min Geräusch- und Wärmeentwicklungen und ggf.
atmet, benötigt bei einer Abgabe von 40 ml zusätzliche Folgekosten, Probleme der Reichweite
nur 0,8 l O2/min (0,8 × 60 × 24 = 1150 O2/Tag) und ggf. auch die Notwendigkeit zur Mitnahme
44Zusätzlich ein Verlust von durchschnittlich einer Reserve. Eine fachkompetente Beratung setzt
580 l/Tag hier nicht nur Kenntnis aller verfügbarer Hilfsmittel
44→ Verbrauch 1740 l/Tag und ihrer medizinisch sinnvollen Einsatzmöglich-
44→ Vorrat für ca. 21 Tage (37800:1740) keiten voraus, sondern auch die Auseinandersetzung
44G
egenüber einem kontinuierlichen Fluss von mit den persönlichen Wünschen und Erfahrungen
3 l/min ist das eine Ersparnis um fast 65 %. der Patienten.
224 Kapitel 17 · Sauerstofftherapie

17.6 Applikationssysteme 44Anwendung eines O2-Flusses von bis zu 12 l/


min.
Für die Versorgung der Patienten stehen verschie- 44Entspricht bis zu 60 % O2.
dene Sauerstoffversorgungssysteme zur Verfügung
(. Tab. 17.3). Die oben genannten Systeme sind sog. Niedrigfluss-
systeme. Sie bieten eine einfache Handhabung, aber
z Sauerstoffnasensonden auch Probleme.
Diese sind zur kurzfristigen bzw. vorübergehenden 44Gasfluss reicht für gesamtes System nicht aus
Anwendung vorgesehen. Mit Hilfe eines Schaum- 44Mischung von Sauerstoff und Raumluft erfolgt
stoffballons gelingt die lockere Fixierung der Sonde in den Atemwegen
in einem Nasenloch. 44Nachteil: unkontrollierte Therapie, da abhängig
44Anwendung eines O2-Flusses von 4–6 l/min. von Atemmuster
44Entspricht ca. 40–50 % O2.

z Sauerstoffbrillen 17.7 Sicherheit gegen Feuer


Auch sog. doppelläufige nasale Sonden. Sie dienen
sowohl der vorübergehenden als auch der kontinu- Das BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und
ierlichen Anwendung und haben eine hohe Verbrei- Medizinprodukte) empfiehlt seit 2012 hinsichtlich
tung in der außerklinischen Versorgung. Die Fixie- des sicheren Betriebs von Sauerstoffkonzentratoren
rung gelingt durch eine Schlauchführung um die im häuslichen Bereich, die nachfolgenden Maßnah-
Ohren oder den Kopf des Patienten. men umzusetzen. Neu in Verkehr gebrachte Sauer-
44Anwendung eines O2-Flusses von 4–6 l/min. stoffkonzentratoren sollen folgende Anforderungen
44Entspricht ca. 40–50 % O2. erfüllen:
44Verhindern von Eindringen von Feuer in das
z Sauerstoffmasken Gerät am Sauerstoff-Auslass
Diese dienen der akuten Versorgung bei Sauerstoff- 44Stoppen der Sauerstoffzufuhr bei Zündung des
mangel. Die Masken werden über Nase und Mund Zubehörs (Anbringung patientennah – direkt
angebracht, der Patient kann somit einfach atmen. In am ersten Adapter nach der Nasenbrille)
der Maske sind recht große Öffnungen an der rechten
und linken Seite angebracht, damit die Ausatemluft Bereits in Nutzung befindliche Konzentratoren sollen
und das darin enthaltene CO2 auch entweichen kann bei Wartung oder Wiedereinsatz mit geeigneten Pro-
und nicht zurückgeatmet wird. dukten nachgerüstet werden. Zur Nachrüstung gibt

. Tab. 17.3  Applikationssysteme

Verabreichungsform Fluss (l/min) Verabreichte O2-Konzentration

Nasensonde 1–6 l 24–44 %

17 Transtracheal Katheter
Sauerstoffbrille
0,25–0,5 l
bis 8 l
24–44 %
bis 50 %
Einfache Sauerstoffmaske 6–12 l bis 60 %
Masken mit Reservoirbeutel Minimal 6 l, bis > 10 l bis 80%
Hoch-Fluss-Systeme
Venturi-Maske 3–15 l 30–50%

Quelle: M. Kasper, D. Kraut: Atmung und Atemtherapie, Verlag Huber, Bern, Göttingen Toronto Seattle 2000, S. 128.
Weiterführende Literatur
225 17
es sog. FireSafes. Das sind thermische Ventile, die im
Brandfall den Sauerstoffdurchfluss stoppen.

Weiterführende Literatur

Kasper Martina, Kraut Detlef; Atmung und Atemtherapie, Ein


Praxishandbuch für Pflegende: Bern, Göttingen, Toronto,
Seattle, Verlag Hans Huber 2000
AWMF Leitlinie Langzeit-Sauerstofftherapie, http://www.
awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-002_S2_Langzeit-
Sauerstofftherapie-2007_12-2011_01.pdf, Recherche
5.4.2016
http://infomed.mds-ev.de/sindbad.nsf/0/7bd4753ed2857f63
c1256ec3003525c9?OpenDocument Langzeitbeatmung
und Langzeit-Sauerstofftherapie Arbeitshilfe zur sozial-
medizinischen Begutachtung in der MDK-Gemeinschaft,
Projektgruppe P 34 „Langzeitbeatmung“
Ambulante Sauerstofftherapie Indikationen, Durchführung
und Überwachung Indikationen, Durchführung und
Überwachung, C. F. Poets, Monatsschrift Kinderheilkunde
Volume 144, Number 11, 1198-1205
Deutsche Sauerstoffliga LOT e.V. http://www.sauerstoffliga.
de/home.php, Recherche 5.4.2016
227 18

Dysphagie
Mona van den Boom

18.1 Physiologischer Schluckvorgang – 228

18.2 Gestörter Schluckakt – 229


18.2.1 Symptome einer Dysphagie – 229

18.3 Ursachen von Dysphagien – 229

18.4 Diagnostik von Dysphagien – 231


18.4.1 Medizinische Anamnese – 231
18.4.2 Eigen-/Fremdanamnese – 231
18.4.3 Klinische Diagnostik – 231

18.5 Therapie von Dysphagien – 233


18.5.1 Therapievorbereitung – 233
18.5.2 Restituierende Therapieverfahren – 234
18.5.3 Kompensatorische Therapieverfahren – 234
18.5.4 Adaptive Therapieverfahren – 234

18.6 Trachealkanülenmanagement – 234


18.6.1 Zusammenarbeit – 235
18.6.2 Patientenbeispiele – 235

Weiterführende Literatur – 238

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_18
228 Kapitel 18 · Dysphagie

Dysphagie ist eine Störung des Schluckvorgangs. Ösophagus (Ösophagussphinkter) geöffnet.


Schlucken ist ein sensomotorischer Vorgang mit Diese Phase ist reflektorisch und nicht
willkürlichen und reflektorischen Anteilen mit dem willkürlich beeinflussbar.
Ziel, Speichel oder Nahrung sicher in den Magen zu 4. Ösophageale Phase
befördern. In der vierten Phase wird der Bolus mit einer
peristaltischen Welle durch den Ösophagus
in den Magen transportiert. Sowohl der obere
18.1 Physiologischer Schluckvorgang als auch der untere Ösophagussphinkter
öffnet sich, damit der Bolus hindurch trans-
Der Schluckvorgang kann in vier Phasen unterteilt portiert werden kann. Der Kehlkopf hebt
werden: sich wieder und Glottis, Epiglottis und Velum
1. Orale Vorbereitungsphase werden wieder geöffnet. Auch dieser Vorgang
In der ersten Phase sind die Abläufe willkürlich verläuft reflektorisch und ist nicht willkürlich
beeinflussbar. Die Nahrung wird in den Mund beeinflussbar.
geführt, wenn nötig gekaut, mit Speichel
vermischt und es wird ein Bolus (schluckfertige Die Bewegungen während des gesamten Schluck-
Portion) geformt. Es findet eine Analyse von vorgangs sind präzise aufeinander abgestimmt und
Geschmack, Konsistenz, Größe, Form und es werden ständig Rückmeldungen in die zugehö-
Temperatur des Bolus statt. Die Lippen sind rigen Hirnareale gesendet, damit die Bewegungen
geschlossen, um ein Austreten der Nahrung genau an Größe und Konsistenz des Bolus ange-
aus dem Mund zu verhindern („drooling“). Die passt werden können. Am Schlucken sind verschie-
Wangen stehen unter Spannung, Kiefer und dene Hirnareale beteiligt. Für die Regulation und
Zunge rotieren (. Abb. 18.1). willentliche Initiierung des Schluckaktes sind Teile
2. Orale Transportphase des Großhirns relevant. Strukturen im Stammhirn
Auch die zweite Schluckphase ist willkürlich sind für den automatisierten Ablauf des Schluckens
beeinflussbar. Die Zunge befördert mittels
Druck gegen den Gaumen die Nahrung von
vorne nach hinten in den Rachen (Pharynx).
Das Gaumensegel (Velum) hebt sich, um
den Nasenraum abzuschließen, damit keine
Nahrung eintritt. Erreicht der Bolus die Hinter-
zunge wird die nächste Phase ausgelöst. Auch
diese Phase ist willkürlich beeinflussbar.
3. Pharyngeale Phase
Bei Berührung der Gaumenbögen, des
Zungengrunds oder der hinteren Rachenwand
durch den Bolus wird der sogenannte
Schluckreflex ausgelöst. Der Bolus wird durch
den Rachen nach unten in die Speiseröhre
(Ösophagus) transportiert. Zur Sicherung der
Atemwege erfolgt eine Hebung des Kehlkopfes
18 (Larynx) und eine Senkung des Kehldeckels
(Epiglottis) über den Kehlkopfeingang. Auch
die Stimmlippen (Glottis) und die darüber
liegenden Taschenfalten werden geschlossen.
Die Atmung wird dadurch für die Dauer
von ungefähr einer Sekunde unterbrochen.
Gleichzeitig wird der obere Schließmuskel des . Abb. 18.1  Sagittalschnitt Kehlkopf
18.3 · Ursachen von Dysphagien
229 18
notwendig. Die Schluckmuskulatur wird von fünf 44Öffnungsstörung des oberen Ösophagus-
Hirnnerven innerviert (N. trigeminus, N. facialis, sphinkters: Aufgrund unzureichender
N. glossopharyngeus, N. vagus und N. hypoglossus). muskulärer Relaxation öffnet der obere
Ösophagussphinkter nicht oder zu gering.
44Residuen: Verbleibende Nahrungsreste im
18.2 Gestörter Schluckakt Mund- oder Rachenraum.
44Gestörte Schutz- und Reinigungsfunktion:
Wenn man bedenkt, wie eng die Atemwege mit der Schutz- und Reinigungsmechanismen
Speiseröhre verbunden sind und wie viele Struktu- wie Räuspern oder Husten bleiben
ren und fein aufeinander abgestimmte Vorgänge für aus oder werden nur fragmentarisch
das Schlucken notwendig sind, wird deutlich, dass es ausgeführt.
leicht zum Verschlucken kommen kann. Von einer
Dysphagie spricht man, wenn eine der am Schlucken
beteiligten Strukturen oder das Zusammenwirken Indirekte Symptome
beeinträchtigt ist. Störungen können in jeder Phase 44Häufiges Husten, Räuspern oder Würgen
des Schluckens auftreten. Im Folgenden werden während der Nahrungsaufnahme
mögliche Symptome einer Dysphagie dargestellt. 44Stimmveränderung im Sinne einer „wet voice“
(gurgelnder Stimmklang)
44Erschwerte Atmung
18.2.1 Symptome einer Dysphagie 44Atemgeräusche
44Abfall der Sauerstoffsättigung, blaue
Es gibt direkte Symptome einer Dysphagie, die die Verfärbung der Lippen oder des Gesichts
Schluckfunktion betreffen und indirekte Symptome, (Zyanose)
die sich aus den direkten ergeben. 44Zunehmende Verschleimung der unteren
Atemwege
44Unklare Temperaturerhöhungen
Direkte Symptome 44Bronchitis oder Lungenentzündung
44Drooling (auch anteriores Leaking): In der (Pneumonie)
oralen Phase tritt Flüssigkeit vorne aus dem 44Unbeabsichtigter Gewichtsverlust
Mundraum aus.
44Leaking: Entgleiten des Bolus in den
pharyngealen Raum vor Auslösung des 18.3 Ursachen von Dysphagien
Schluckreflexes.
44Penetration: Nahrung tritt in den Kehlkopf- Eine Schluckstörung kann viele verschiedene Ursa-
bereich bis oberhalb der Stimmlippen chen haben. Neurologische Erkrankungen, aber auch
(laryngeales Leaking) oder in den Nasenraum entzündliche Erkrankungen, strukturelle Verände-
(nasales Leaking) ein. Eine Penetration kann rungen oder die Einnahme von bestimmten Medika-
vor, während oder nach dem Schluckreflex menten können zu einer Dysphagie führen.
auftreten.
44Aspiration: Nahrung tritt in die Atemwege z Mit neurogenen Dysphagien assoziierte
unterhalb der Stimmbänder ein. Dies kann Erkrankungen
merkbar auftreten oder in Form einer „stillen Im außerklinischen Bereich sind hauptsächlich
Aspiration“ bei Sensibilitätsstörungen oder neurologische Erkrankungen als Ursache einer
fehlenden Schutzreflexen. Dysphagie relevant. Hirnschädigungen können zu
44Verzögerter Schluckreflex: Die reflektorische einer reduzierten oder erhöhten Muskelspannung
pharyngeale Schluckphase wird verspätet der betreffenden Muskulatur führen. Es können Läh-
ausgelöst. Der Schluckreflex kann auch ganz mungen, Koordinations- oder Sensibilitätsstörun-
ausbleiben. gen auftreten.
230 Kapitel 18 · Dysphagie

z z Einseitiger Großhirninfarkt schluckrelevante Areale betroffen sein können,


Bei einseitigen Infarkten (Blutung oder Verschluss) treten Symptome auch in unterschiedlichen Phasen
im Bereich der Schluckzentren kann es anfänglich des Schluckens auf.
zu schweren Dysphagien kommen, die sich aber im
Verlauf oft verbessern, da sich die Region wieder z z Hypoxische Enzephalopathie nach Herz-
erholt oder die Funktion von der anderen Hemi- Kreislauf-Versagen
sphäre übernommen wird. Hier ist oft ein verzögerter Beim Herz-Kreislauf-Versagen kommt es zu einer
Schluckreflex zu beobachten. Nahrung wird lange im Sauerstoffunterversorgung des Gehirns. Je nach
Mund behalten, bevor sie geschluckt werden kann. Dauer des Herz-Kreislauf-Stillstandes und der
Reanimation kann es zu schwersten Hirnschädigun-
z z Beidseitiger Großhirninfarkt gen kommen. Diese Schäden betreffen das gesamte
Beidseitige Großhirninfarkte sind seltener. Sind Gehirn. Deshalb treten auch hier unterschiedliche
beidseits schluckrelevante Hirnregionen betroffen, Schluckstörungen auf.
kommt es zu schweren Dysphagien im gesamten
Schluckablauf. Die Prognose ist deutlich schlechter z z Demenzielle Erkrankungen
als nach einseitigen Infarkten. Der Begriff umfasst viele verschiedene Krankheiten,
bei denen ein Abbau von Hirnsubstanz stattfindet.
z z Hirnstamminfarkt Im fortgeschrittenen Verlauf kann der Abbau auch
Infarkte im Hirnstamm können zu leichten und fürs Schlucken relevante Hirnareale betreffen und
schweren Dysphagien führen. Häufig bei einem somit zu einer Dysphagie führen. Auch die kogni-
Hirnstamminfarkt ist das Wallenberg-Syndrom mit tiven Symptome bei demenziellen Erkrankungen
Sensibilitätsstörungen im Gesicht, Ataxie, Lähmun- können Auswirkungen auf das Schlucken haben.
gen im Rachen- und Kehlkopfbereich und daraus Hier sind die Symptome in jeder Phase des Schlu-
resultierender schwerer Dysphagie. ckens möglich.

z z Subkortikale arteriosklerotische z z Progrediente neurologische Erkrankungen


Enzephalopathie (SAE) Zahlreiche progrediente neurologische Erkran-
Durch Gefäßveränderungen (Arteriosklerose) kungen führen zu einer Dysphagie. Am häufigs-
kommt es zu vielen kleinen Infarkten und zu einer ten ist das Parkinson-Syndrom. Eine verminderte
Abnahme der Nervenzellfasern meist im Bereich des Beweglichkeit der Muskulatur kann zu Schluckstö-
Stammhirns und der Hirnnervenkerne. Symptome rungen in jeder Phase führen. Häufig tritt eine ver-
sind unter anderem eine verlängerte Bolustransport- mehrte Ansammlung von Speichel mit Drooling
zeit und kognitive Symptome wie eingeschränkte auf (7 Abschn. 18.2.1). Multiple Sklerose (motori-
Aufmerksamkeit oder geminderter Antrieb, die sche und sensible Störungen im Mund- und Hals-
wiederum zu sekundären Schluckstörungen führen bereich) kann zu Schluckstörungen in jeder Phase
können. führen; auch bei amyotropher Lateralsklerose (Mus-
kelschwäche, Lähmungen, Krämpfe und unwillkür-
z z Schweres Schädelhirntrauma (SHT) liche Bewegungen sowie fehlende Reflexe auch im
50–60 % der Patienten mit schwerem SHT zeigen Mund- und Halsbereich) kann jede Phase des Schlu-
anfangs eine schwere Dysphagie. Diese resultiert aus ckens betroffen sein.
Verletzungen des Großhirns oder des Hirnstamms.
18 Neben der Dysphagie können Störungen der Stimme z z Hirntumoren
(Dysphonien) und Störungen der Aussprache (Dys- Schluckstörungen bei Hirntumoren oder nach
arthrien) auftreten. Die Prognose nach SHT ist zum Tumorentfernungen können auftreten, wenn rele-
Teil günstig, da sich manche betroffene Hirnareale vante Strukturen davon betroffen sind. Daher gibt
wieder erholen. Da bei einem SHT verschiedene es keine typische Schluckstörung bei Hirntumoren.
18.4 · Diagnostik von Dysphagien
231 18
18.4 Diagnostik von Dysphagien (unterer Rachenbereich, Kehlkopf ), können die
Funktionen nur teilweise zuverlässig beurteilt
Das Ziel einer Dysphagie-Diagnostik ist es zum werden. Deshalb werden aus den Ergebnissen der
einen, eine Dysphagie auszuschließen oder zu klinischen Diagnostik auch ggf. weitere notwendige
bestätigen, und zum anderen auch, den Schwere- instrumentelle Diagnostikverfahren abgeleitet.
grad sowie die genaue Funktionsbeeinträchtigung
zu definieren. Aus den Ergebnissen der Diagnostik
können dann konkrete therapeutische Schritte abge- Allgemeine Beurteilung
leitet werden. Es gibt unterschiedliche diagnostische Die Vigilanz und die Kooperationsfähigkeit des
Schritte, die je nach Situation eingesetzt werden. Patienten werden beurteilt, da dies einen erhebli-
chen Einfluss auf die Testung und auch auf Schluck-
akt selbst haben kann. Auch die Körperhaltung des
18.4.1 Medizinische Anamnese Patienten ist relevant, da sich diese auf den Schluck-
vorgang auswirkt. Außerdem beurteilt der Therapeut
Soweit ein ärztlicher Befund über eine bestehende die Sprache und die Stimme des Patienten, da Stö-
Erkrankung des Patienten vorliegt, gewinnt man rungen in diesen Bereichen mit Schluckstörungen
hieraus Erkenntnisse über mögliche Hinweise auf assoziiert sein können.
das Bestehen einer Dysphagie. Hat der Patient eine
mit Dysphagie assoziierte Erkrankung, so ist die
Wahrscheinlichkeit hoch, dass auch eine Schluck- Untersuchung motorischer und
störung vorliegt, und es werden weitere diagnosti- sensibler Funktionen
sche Schritte eingeleitet. Der Therapeut inspiziert die Anatomie des Mund-
und Rachenraumes und testet verschiedene motori-
sche und sensible Funktionen.
18.4.2 Eigen-/Fremdanamnese

Gegebenenfalls kann der Patient selbst oder seine Screenings zum Einschätzen des
Angehörigen Auskünfte über die Dauer und die Art Aspirationsrisikos
der Schluckbeschwerden geben. Um einzuschätzen, ob der Patient Speichel oder
Nahrung aspiriert, können verschiedene Scree-
nings in Form von Schluckversuchen durchge-
18.4.3 Klinische Diagnostik führt werden. Zunächst wird beobachtet, wie oft
der Patient spontan (Speichel) schluckt. Der The-
In der klinischen Diagnostik beurteilt der Schluck- rapeut beurteilt dabei sichtbare Bewegungen, wie
therapeut die Fähigkeiten und Einschränkungen der die Hebung des Kehlkopfes oder den Mundschluss,
relevanten Funktionen des Patienten. Er führt Unter- und achtet auf Schluckgeräusche und die Dauer des
suchungen und Beobachtungen durch und erlangt so Schluckvorgangs. Anschließend versucht der Thera-
Hinweise auf den Schweregrad und die Symptome peut, den Schluckreflex manuell auszulösen. Wenn
der Schluckbeschwerden. Daraus leitet er konkrete möglich wird der Patient auch aufgefordert, willent-
Therapieverfahren und eine geeignete Kostform lich zu schlucken. Zusätzlich wird überprüft, wie
und -stufe ab. Es gibt verschiedene Checklisten, die der Patient auf Reize an den Lippen oder im Mund-
dabei helfen, die Ergebnisse der klinischen Schluck- raum reagiert (z. B. Stimulation mit Zitronensaft).
untersuchung zu dokumentieren und einen Verlauf Es können auch Schluckversuche mit Schluckma-
darzustellen terial unterschiedlicher Konsistenz durchgeführt
Da beim Schlucken aber große Anteile auch werden, allerdings nur, wenn keine Hinweise auf eine
in nicht von außen sichtbaren Bereichen ablaufen schwere Schluckstörung vorliegen. Begonnen wird
232 Kapitel 18 · Dysphagie

mit kleinen Mengen und möglichst ungefährlichem und zum anderen mit instrumentellen Diagnostik-
Material (z. B. angedicktes Wasser). methoden beurteilt werden.
Ein Test, in dem bestimmte Mengen von Wasser Ein im deutschsprachigen Raum gebräuchliches
geschluckt werden ist z. B. der Daniels-Wasser- Instrument zur Einschätzung des Dysphagieschwe-
schluck-Test (Daniels et al. 1997). Im Anschluss regrades ist der Bogenhausener Dysphagiescore
an das Schlucken werden die Schutzmechanismen (BODS) (Bartolome 2006): Es gibt zwei Unterskalen
sowie die Stimmqualität beurteilt. Daraus ergeben mit jeweils ein bis acht erreichbaren Punkten. Eine
sich Hinweise auf das Vorliegen einer Penetration beurteilt die Beeinträchtigung des Speichelschlu-
oder Aspiration sowie die Schutz- und Reinigungs- ckens bei Patienten mit und ohne Trachealkanüle,
mechanismen des Patienten. die andere die Beeinträchtigung der Nahrungsauf-
Der Gugging Swallowing Screen (GUSS) (Trapl nahme. Die Summe beider Skalen ergibt den Schwe-
et al. 2007) ist ein Schlucktest, der mehrere Konsis- regrad der Dysphagie, wobei fünf Schweregrade
tenzen beinhaltet und eine Empfehlung zur Kost- unterschieden werden. Die Einteilung in Schwere-
stufe gibt. grade dient vor allem der ärztlichen und therapeuti-
Bei Patienten mit Trachealkanüle wird der Spei- schen Kommunikation und Verlaufsdokumentation.
chel des Patienten oder zu schluckendes Material mit Für die Therapieplanung ist sie nicht hilfreich, da sie
blauer Lebensmittelfarbe angefärbt. Anschließend nichts über die Qualität der Störung aussagt.
wird über die Trachealkanüle abgesaugt. Wenn das
abzusaugende Sekret/Material blau oder bläulich ist,
kann auf eine Aspiration geschlossen werden (Modi- Instrumentelle Diagnostik
fied Evan’s Blue Dye Test; Brady, 1999). Instrumentelle Diagnostikverfahren sind objek-
Diese Testungen können eine Schluckstörung tiv und liefern Erkenntnisse über die genaue ana-
niemals zu 100 % ausschließen. Stille Aspirationen tomische Beschaffenheit sowie Funktion und Dys-
können mit Wasserschlucktests definitionsgemäß funktion der am Schlucken beteiligten Strukturen.
nicht nachgewiesen werden. Auch der Blauschluck Eine instrumentelle Diagnostik wird durchgeführt,
kann nur aussagen, dass im Moment der Testung eine wenn die medizinische Anamnese die Wahrschein-
Aspiration vorliegt, nicht aber, dass keine vorliegt. lichkeit einer Dysphagie nahelegt oder Schluckbe-
Das Schluckmaterial kann auch lange über Stimm- schwerden aus der Eigen-/Fremdanamnese oder
lippenniveau verbleiben, bis es aspiriert wird, oder der klinischen Diagnostik hervorgehen. Eine ins-
in geringen Mengen nur langsam an der Tracheal- trumentelle Diagnostik zeigt gestörte Funktionen,
wand nach unten fließen. Diese Testungen können die in der klinischen Diagnostik nicht sicher erkannt
nur das Vorliegen einer Schluckstörung für die kon- werden können. Sie ist Voraussetzung für die rich-
krete Situation nachweisen. Sie können weder eine tige Auswahl der nachfolgenden Therapieschritte.
Aspiration während der Testung ausschließen noch Im Folgenden werden die zwei wichtigsten instru-
bestätigen sie ein generelles Aspirationsrisiko. Sie mentellen Verfahren der Dysphagiediagnostik sowie
dienen einem ersten Eindruck. ergänzende Verfahren dargestellt.

Schweregradeinteilung Videoskopie des Schluckens (FEES)


Um den Schweregrad einer Dysphagie zu bestim- Bei dieser Untersuchung wird ein flexibles Endoskop
men, gibt es spezielle Kriterien, nach denen eine durch die Nase des Patienten bis über den Kehldeckel
18 Schluckstörung in verschiedene Schweregrade unter- eingeführt. Durch eine Kamera und eine Lichtquelle
teilt werden kann. Relevant für die Einteilung ist am Ende des Endoskops sind das Velum, der untere
unter anderem die Effizienz des Schluckens und der Pharynx und der Kehlkopf bis zur Glottis sichtbar.
Reinigungsmechanismen. Die einzelnen Kriterien Der Begriff „FEES“ bedeutet Flexible Endoscopic
können zum einen anhand von klinischer Diagnostik Evaluation of Swollowing und wird nur verwendet,
18.5 · Therapie von Dysphagien
233 18
wenn während der Untersuchung nach einem spe- Weitere instrumentelle
ziellen Untersuchungsprotokoll (Langmore et al. Diagnostikverfahren
1988) vorgegangen wird. Es wird eine Ruheinspek- Unter anderem kann eine Bronchoskopie zum
tion der Schleimhäute und der Strukturen vorge- Erkennen einer Aspirationspneumonie durchge-
nommen. Außerdem wird eine Funktionsprüfung führt werden. Eine Ösophagusmanometrie dient der
ohne Nahrung und ggf. eine Funktionsprüfung mit Beurteilung der Ösophagussphinkterfunktion und
Nahrung durchgeführt. die ph-Metrie kann mithilfe des Säuregehalts eine
Mithilfe der Penetrations- und Aspirationsskala Refluxerkrankung feststellen.
(Rosenbek et al. 1996) wird das Ausmaß des Spei-
chels beurteilt, der penetriert oder aspiriert wird
und daraufhin die Indikation für eine Trachealka- 18.5 Therapie von Dysphagien
nüle gestellt. Das Gefilmte kann auf einen Monitor
übertragen werden. Die Untersuchung wird von Das Ziel der Dysphagietherapie ist der Schutz der
einem Arzt durchgeführt und zusammen mit einem Atemwege vor Aspiration beim Schlucken von Spei-
Schlucktherapeuten interpretiert. Auch speziell aus- chel oder bei der Nahrungsaufnahme durch eine Ver-
gebildete Schlucktherapeuten können die Untersu- besserung der Schluck- und Reinigungsfunktionen
chung durchführen. oder durch das Anpassen äußerer Einflussfaktoren.
Nachteil dieser Untersuchung ist das sogenannte Bei der Therapieplanung müssen die individuellen
„white out“: Direkt während des Schluckens kontra- Bedürfnisse des Patienten berücksichtig werden. Die
hiert die Rachenmuskulatur und verlegt die Kamera Dysphagietherapie wird i. d. R. von speziell ausge-
des Endoskops, sodass in diesem Moment nur die bildeten Logopäden oder Sprachtherapeuten durch-
Reflektion des Lichtes sichtbar ist. Durch Residuen in geführt. Sie beinhaltet vorbereitende Maßnahmen,
der Trachea nach dem Schlucken kann zwar auf eine restituierende, kompensatorische und adaptive The-
Aspiration geschlossen werden, das direkte Schlucken rapieverfahren sowie die enge Zusammenarbeit mit
ist aber nicht sichtbar. Außerdem kann bei dieser verschiedenen Berufsgruppen und den Angehörigen.
Untersuchung der Schluckvorgang durch die Reizung
des Endoskops den Schluckvorgang beeinträchtigen.
Ein weiterer Nachteil ist die fehlende Einsicht in den 18.5.1 Therapievorbereitung
Ösophagusbereich. Störungen in diesem Bereich
können damit nicht diagnostiziert werden. Eine Voraussetzung für einen physiologischen Schluck-
Alternativ zur Endoskopie ist die Videofluoroskopie. akt ist immer eine Positionierung, die dem Patien-
ten ermöglicht, sein Gleichgewicht zu halten und
gleichzeitig verschiedene Funktionen auszufüh-
Videofluoroskopie des Schluckens ren. Wenn der Patient dies nicht allein kann, muss
Die Videofluoroskopie ist eine Röntgenuntersuchung er durch Hilfsmittel wie Funktionsrollstühle oder
des Schluckvorgangs. Dabei wird der Speichel oder Lagerungsmaterial dabei unterstützt werden. Denn
anderes Schluckmaterial mit einem Kontrastmit- wenn kein stabiler Haltungshintergrund sowie eine
tel angereichert und der Schluckakt als Video auf- physiologische Kopfhaltung gewährleistet ist, wird
gezeichnet. Wird das Video in Zeitlupe abgespielt, der Patient für die Schlucktherapie nicht aufmerk-
ist die genaue Passage des Bolus sichtbar. So können sam sein und die physiologische Schluckfunktion
Störungen in jeder Phase des Schluckens erkannt noch stärker beeinträchtigt.
werden. Auch Störungen im Bereich des Ösopha- Eine weitere Voraussetzung für die Dysphagiet-
gussphinkters werden sichtbar. herapie ist die Mundhygiene. Eine reduzierte Akti-
Nachteile der Videofluoroskopie sind die Strah- vität im Mundbereich kann zu Austrocknung der
lenbelastung und die Notwendigkeit eines sitzenden Schleimhaut und zu Borkenbildung führen. Die
Patienten, was nicht immer gewährleistet werden kann. regelmäßige Mundpflege durch die Pflege und im
234 Kapitel 18 · Dysphagie

Rahmen der Schlucktherapie schützt den Patien- Haltungsänderungen (z. B. Drehen des Kopfes zur
ten vor Karies und Erkrankungen im Mund- und gelähmten Seite bei Residuen oberhalb des Kehl-
Rachenraum sowie vor Aspirationspneumonien. kopfes auf der betroffenen Seite) sowie bestimmte
Außerdem ist die Schlucktherapie danach für Schlucktechniken. Auch hierbei muss der Patient
den Patienten angenehmer und es werden bereits kooperativ und außerdem in der Lage sein, die Vorge-
Schleimhaut und Muskulatur stimuliert und hensweise zu verstehen, umzusetzen und zu behalten.
aktiviert.

18.5.4 Adaptive Therapieverfahren


18.5.2 Restituierende
Therapieverfahren Adaptive Maßnahmen bieten externe Hilfen, wenn
die Schluck- und Reinigungsfunktionen (noch) nicht
Im Rahmen restituierender Maßnahmen sollen ausreichend wiederhergestellt wurden. Zum einen
physiologische Funktionen so weit wie möglich wird die Ernährungsform angepasst. Es wird ent-
wiedererlangt werden. Dazu gehören zum einen schieden, ob der Patient die Nahrung oral aufneh-
Funktionsübungen zur Kräftigung der am Schlu- men kann oder ob er ergänzend oder komplett über
cken beteiligten Muskeln wie Motorik- und Sprech- eine Magensonde ernährt werden muss. Außerdem
übungen. Diese Übungen sind nur mit kooperativen wird die Kostform seinen Schluck- und Reinigungs-
Patienten durchführbar. Zum anderen wird thera- fähigkeiten angepasst. Es gibt verschiedene Kost-
peutische Mundpflege oder orale Stimulation mit formen von fein püriert über weiche Kost bis Voll-
verschiedenen Reizen zur Verbesserung der Sen- kost. Die Nahrung kann auch nach Temperatur und
sibilität und der Schluckreflextriggerung durchge- Geschmack angepasst werden, sodass sie besser vom
führt. Dies ist auch bei nichtkooperativen Patienten Patienten wahrgenommen werden kann.
möglich. Hierbei reagiert jeder Patient sehr individu- Es gibt außerdem Hilfsmittel, z. B. angepasste
ell. Aus diesem Grund muss der Therapeut die Reak- Becher, die eine physiologische Kopfhaltung während
tionen des Patienten genau beobachten und sein Vor- des Trinkens oder eine Portionierung des Schluckma-
gehen daran anpassen. terials ermöglichen. Ferner wird der Patient beraten,
Maßnahmen wie Wärme- und Kältebehandlun- kleine Mengen zu sich zu nehmen, langsam zu essen,
gen, Behandlungen mit Druck oder Vibration wirken sich selbstständig Residuen aus den Wangen zu ent-
tonusregulierend. Manuelle Therapie soll durch eine fernen oder ggf. zwischendurch zu trinken. Auch hier
Flexibilisierung für das Schlucken relevanter Struk- sind die Maßnahmen individuell wirksam.
turen eine bessere Beweglichkeit und Funktionsfä- Bei den adaptiven Maßnahmen stehen den thera-
higkeit der Muskulatur bewirken und dient so zudem peutischen Empfehlungen die individuellen Bedürf-
als Vorbereitung für motorische Übungen. Es gibt nisse des Patienten gegenüber. Bei Differenzen ist das
konkrete Therapiekonzepte, die verschiedene der Ziel die größtmögliche Sicherheit bei größtmöglicher
genannten Maßnahmen integrieren wie die Fazio- Lebensqualität für den Patienten.
orale-Trakt-Therapie nach Kay Coombes oder die
manuelle Schlucktherapie nach Renata Horst.
18.6 Trachealkanülenmanagement

18.5.3 Kompensatorische Bei schweren Dysphagien werden Patienten zum


18 Therapieverfahren Aspirationsschutz mit einer Trachealkanüle versorgt
(. Abb. 18.2). Auch bei Langzeitbeatmung oder zur
Wenn eine funktionelle Verbesserung nicht mehr zu Gewährleistung freier Atemwege ist eine Tracheal-
erwarten oder nicht ausreichend ist, können kom- kanüle indiziert (7 Kap. 4).
pensatorische Maßnahmen einen Ausgleich zur Auch Patienten mit Trachealkanüle bekommen
Störung bieten und dabei helfen, dass der gestörte Schlucktherapie. Die Ziele sind je nach Störungsbild
Schluckakt trotzdem sicher durchgeführt wird. unterschiedlich. Zum einen wird auch hier eine Ver-
Zu den kompensatorischen Maßnahmen gehören besserung der Schluckfunktion und der Schutz- und
18.6 · Trachealkanülenmanagement
235 18
Schluckherapeuten Therapieziele fest und koordinie-
ren und leisten die instrumentelle Diagnostik sowie
die medikamentöse Therapie und invasive Maßnah-
men wie Magensonden und Trachealkanülen.
Die Pflege von Patienten mit Schluckstörungen
beinhaltet viele Aufgaben. Dazu gehören Mund-
pflege, das Anreichen von Nahrung bzw. die Unter-
stützung und Anleitung und auch Überwachung bei
der Nahrungsaufnahme, die Stomapflege und das
Absaugen bei Patienten mit Trachealkanüle sowie die
Überwachung der Vitalparameter zur rechtzeitigen
Erkennung von Infekten, vor allem Aspirationspneu-
monien. Außerdem führt die Pflege die Lagerung von
bettlägerigen Patienten in Hinblick auf Aspirations-
prophylaxe und Tonusregulierung durch und kann
den Patienten in Vorbereitung auf die Schluckthe-
rapie sitzend für eine allgemeine Aktivierung und
physiologische Haltung für Schluckversuche lagern.
Bei der Zubereitung der Mahlzeiten muss ein
Austausch mit Diätassistenten/Küchenpersonal
stattfinden, damit die Koststufe eingehalten und
ggf. angepasst wird. Auch geeignete Nahrungsmit-
tel für Schluckversuche müssen gemeinsam bespro-
chen und besorgt werden. Zum Teil führen Ergothe-
rapeuten Esstraining mit den Patienten durch. Auch
. Abb. 18.2  Sagittalschnitt Kehlkopf mit geblockter da sind Absprachen erforderlich.
Trachealkanüle Die Zusammenarbeit mit Angehörigen ist beson-
ders wichtig, da sie oft viel Zeit mit dem Patienten
Reinigungsmechanismen angestrebt. Wenn möglich verbringen und Veränderungen häufig als erstes
wird die Trachealkanüle dazu entblockt, sodass der bemerken und kommunizieren können. Evtl.
Cuff keinen Druck auf den Ösophagus ausübt und nehmen sie auch Mahlzeiten mit ihm ein oder berei-
eine Atemumleitung über die oberen Atemwege ten sie zu.
möglich ist. Zum anderen ist auch das Trainieren der
Atemumleitung Teil der Therapie, da der Atemweg
durch die Trachealkanüle teilweise schon automa- 18.6.2 Patientenbeispiele
tisiert ist. Im besten Fall ist das Ziel die Dekanülie-
rung. Zum besseren Verständnis der logopädischen
Arbeit bei Patienten mit Trachealkanüle werden Frau X, 54 Jahre
unter 7 Abschn. 18.6.2 zwei Patientenbeispiele aus-
führlich beschrieben. z z Ärztliche Diagnose
Ruptur eines Aneurysmas der A. communicans, Sub-
arachnoidalblutung, Apallisches Syndrom, spasti-
18.6.1 Zusammenarbeit sche Tetraparese, schwerste Dysphagie mit geblock-
ter Trachealkanüle.
In der Dysphagietherapie ist es notwendig, mit
verschiedenen Berufsgruppen und mit Angehöri- z z Anamnese
gen zusammenzuarbeiten, da die Schluckstörung Frau X kam nach einer 3-monatigen Rehabilita-
den Alltag und jede Lebenssituation des Patien- tion in der Klinik zu uns ins Therapiezentrum in
ten betrifft. Die Ärzte legen in Absprache mit dem die Langzeitrehabilitation. Sie zeigte oben genannte
236 Kapitel 18 · Dysphagie

Symptome. Die Dysphagie war schwer, hauptsächlich Aktivität im Mundbereich im Sinne einer Explora-
in der pharyngealen Phase, mit Aspiration von Spei- tion durch die Zunge sowie Kaubewegungen, die zur
chel und kompletter Ernährung über Magensonde. Auslösung des Schluckreflexes führten. Auch olfak-
Kommunikation sowie eine aktive Mitarbeit bei der torische Reize führten zu einer erhöhten Aktivität
Therapie war nicht möglich. Das Hauptziel in der im Mundbereich.
logopädischen Therapie war die Verbesserung der Zur klinischen Überprüfung der Effizienz des
Schluckfunktion und ggf. eine Dekanülierung. Schluckvorgangs wurde mehrfach ein Blauschluck
durchgeführt. Dieser zeigte jedes Mal kein Aspirat
z z Behandlung von eingefärbtem Material an. Zudem musste die
In den Therapieeinheiten wurde als erstes nach LIN Patientin allgemein nur selten und in sehr geringen
(Lagerung in Neutralstellung) sitzend oder seit- Mengen durch die Trachealkanüle abgesaugt werden.
lich gelagert (wenn nicht schon vorher durch Pflege Diese Beobachtungen sprachen für einen effizien-
oder Physiotherapie) und anschließend Mundpflege ten Schluckvorgang. Deshalb wurde eine FEES in
durchgeführt. Dann wurde die Trachealkanüle ent- einer Klinik veranlasst, bei der dies objektiv über-
blockt. So konnte die Patientin die Atmung nicht prüft werden sollte. Die Untersuchung verlief positiv,
nur durch die Trachealkanüle sondern auch daran die Untersuchung zeigt keine Aspiration von Spei-
vorbei auf physiologischem Wege durch Mund und chel und eine weitestgehend physiologische Anato-
Nase leiten. mie und Funktion der relevanten Strukturen sowie
Da über längere Zeit eine Gewöhnung an die reizlose Schleimhäute. Die Patientin bekam wenige
Atmung durch die Kanüle stattfindet, sind die phy- Wochen später einen Klinikplatz für eine erneute
siologischen Atemwege oftmals zunächst verlegt, Reha mit dem Ziel der Dekanülierung.
unter anderem durch die Stimmlippen, durch das In der Klinik kam es zu wiederkehrenden Infekten
Gaumensegel oder durch die Zunge. Wenn die Tra- unter anderem der Magenschleimhaut mit Erbrechen
chealkanüle verschlossen wird, ist dieser Atemweg von Blut und Sondennahrung sowie zu vermehrter
verschlossen, sodass das Nutzen des physiologischen obstruktiver Atmung (Herauspressen der Ausatem-
Atemwegs notwendig ist. Zu diesem Zweck benutzt luft bei gleichzeitiger Engebildung in den Atemwe-
man Verschlusskappen. gen) mit wiederholtem Sauerstoffsättigungsabfall.
Frau X benötigte meist einige Zeit (ein bis zwei Eine Dekanülierung konnte nicht erreicht werden.
Minuten) für die Umgewöhnung. Der Luftstrom ist Bei Wiederaufnahme der logopädischen Thera-
für die Strukturen des physiologischen Atemwegs ein pie mit dem Ziel der physiologischen Atemumlei-
ungewohnter Reiz. Zudem kann Sekret, das sich evtl. tung zeigte sich die obstruktive Respiration deutlich
vorher über dem Cuff befand, hinunterfließen, was ausgeprägter als zuvor. Die Patientin war angespannt
dann über die Kanüle abgesaugt werden muss. Eine und fühlte sich sichtlich unwohl. Deshalb wurden
weitere Reizung entsteht, wenn die Trachealkanüle die schlucktherapeutischen Maßnahmen bei ent-
die Trachealwand berührt, da sie nicht mehr durch blockter Trachealkanüle ohne Verschluss durchge-
den Cuff in der Mitte gehalten wird. führt. Die Patientin nutzte dabei nur den Atemweg
Während der Umgewöhnung zeigte die Patien- über die Trachealkanüle, wobei theoretisch gleich-
tin ausgeprägte Schutz- und Reinigungsmechanis- zeitig der physiologische Atemweg genutzt werden
men in Form von kräftigem Husten und einer Art kann, welcher aber in ihrem Fall aufgrund der hohen
klärenden Phonation (Stimmbildung), was für eine Anspannung verlegt war.
ausgeprägte Sensibilität im Bereich der Luftwege Die Therapie bei nichtverschlossener Tracheal-
18 spricht. Nach der kurzen Umgewöhnung konnte die kanüle (also mit feuchter Nase) beinhaltet aber einige
Patientin zeitweise gut umleiten. Zum Teil zeigte sie Einschränkungen. Wird der Luftstrom nicht durch
eine obstruktive Atmung (Herauspressen der Aus- die physiologischen Atemwege gelenkt sondern
atemluft bei gleichzeitiger Engebildung in den Atem- durch die Trachealkanüle können zum einen keine
wegen). Auf orale Stimulation mit taktilen, therma- effizienten Schutz- und Reinigungsmechanismen
len oder gustatorischen Reizen sowie auf manuelle ausgeübt oder trainiert werden, da die Luft zum effi-
äußere Reize reagierte die Patientin mit deutlicher zienten Husten oder Räuspern die Stimmbänder
18.6 · Trachealkanülenmanagement
237 18
passieren muss (die über der Trachealkanüle liegen Während der Therapie wird die Trachealkanüle wei-
und somit dann nicht Teil des Atemwegs sind). terhin verschlossen. Die Reaktion der Patientin
Genauso ist eine Phonation nicht möglich, da auch zeigte sich unterschiedlich, zum Teil mit obstrukti-
diese nur entsteht wenn der Luftstrom die Stimm- ver Respiration, zum Teil entspannt. Je nach Verhal-
lippen passiert. ten wurde bei offener oder verschlossener Tracheal-
Bei Übungen mit verschlossener Trachealka- kanüle und mit unterschiedlichen Reizen gearbeitet.
nüle vor der Reha phonierte die Patientin oft aus- Es war eine temporäre Verschließung durch einen
giebig und bildete verschiedene Laute und Silben. Platzhalter geplant, um die Reizung der Luftröhre
Die Stimme ist ein wichtiger Teil der Persönlichkeit zu minimieren und so evtl. die obstruktive Respi-
und trägt zur Aktivierung des Patienten mit apalli- ration zu reduzieren. Das Ziel war weiterhin eine
schem Syndrom bei. Zum anderen können Patienten Dekanülierung.
keine olfaktorischen Reize wahrnehmen, da dies nur
beim Einatmen des Luftstroms in die Nase geschieht.
Olfaktorische Reize sind eng mit Emotionen und Herr Y, 74 Jahre
Erinnerungen verbunden. Deshalb sind auch diese
Reize sehr wichtig zur Aktivierung. Auch gustatori- z z Ärztliche Diagnose
sche Reize werden über den Luftstrom (während der Mehrzeitige embolische Infarkte im linken Media-
Ausatmung) durch die Nase wahrgenommen. Der stromgebiet mit raumfordernder Hämorrhagie im
Patient kann also nicht riechen und nicht schmecken, linken Stammganglienbereich, Hemiparese, ein-
was die Therapie mit oraler Stimulation stark ein- seitige Glottisparese in Paramedianstellung, leichte
schränkt. Eine Ausnahme bilden die Geschmacks- Dysphagie, globale Aphasie
qualitäten, die von der Zunge wahrgenommen
werden: süß, salzig, sauer, bitter und umami (= flei- z z Anamnese
schig-herzhafte Geschmacksrichtung). Herr Y kam nach mehreren Wochen Frührehabili-
Eine weitere Einschränkung betrifft die Sensibili- tation in der Klinik zu uns. Er zeigte sich wach und
tät im Mund und Rachenraum. Wenn dauerhaft kein trotz der schweren Aphasie freundlich kommuni-
Luftstrom den Mund- und Rachenraum passiert und kativ. Er äußerte nur Sprachautomatismen, konnte
zusätzlich die Muskelaktivität in dem Bereich einge- aber zum Großteil adäquat auf Ja-Nein-Fragen mit
schränkt ist, kann es zu Sensibilitätsstörungen und Kopfbewegungen antworten und sogar durch Gestik
zu einer veränderten Sekretproduktion kommen. kommunizieren. Die Glottisparese (Stimmlippen-
Zusätzlich ist das Infektionsrisiko erhöht. Deshalb lähmung) war einseitig und in Paramedianstellung.
sollte so oft wie möglich eine Atemumleitung auf die Das bedeutet, dass eine Seite der Glottis nicht ganz
physiologischen Atemwege versucht werden. öffnet (. Abb. 18.3), was zu einer Engebildung des
Aufgrund des weiterhin effektiven Schluckens Atemwegs und somit zu einer Einschränkung der
der Patientin konnte sie mit einer Trachealkanüle Atmung führt.
ohne Cuff versorgt werden. Diese gewährleistet Aus diesem Grund war er zur Gewährleistung
einen freien Atemweg aber keinen Aspirationsschutz. einer effizienten Atmung mit einer Trachealkanüle

. Abb. 18.3  Glottis in


physiologischer Respirationsstellung
und mit einseitiger Parese in
Paramedianstellung
238 Kapitel 18 · Dysphagie

versorgt. Der Patient hatte eine leichte Dysphagie in eineinhalb Stunden leicht erschöpft und nahm sich
der pharyngealen Phase nur bei festeren Konsisten- die Verschlusskappe selbst ab. Zu der Zeit produ-
zen, weshalb er auf Koststufe drei (von insgesamt fünf zierte der Patient noch relativ viel Sekret, sodass
Stufen) eingestuft war (weiche Kost). Herr Y zeigte er viel husten und manchmal durch die Tracheal-
keine Aspiration von Speichel und die Nahrung der kanüle abgesaugt werden musste. Dies verbesserte
Koststufe drei konnte weitestgehend problemlos sich aber im Laufe einiger Wochen. Die Zeiten mit
gegessen werden. Es kam teilweise zu Penetration, Verschlusskappe wurden zunächst auf den Vormit-
der Patient hatte aber gute Schutz- und Reinigungs- tag und schließlich auf den ganzen Tag ausgeweitet.
mechanismen, sodass er durch kräftiges Husten Auch die Schluckfunktion verbesserte sich, sodass
und Räuspern das penetrierte Material selbststän- Herr Y Speisen überwiegend fester Konsistenz zu
dig wieder entfernen konnte. Aus dem Grund war sich nehmen konnte (Koststufe vier).
seine Trachealkanüle ohne Cuff, also nicht blockbar Wir meldeten den Patienten zu einer erneu-
und diente somit nicht als Aspirationsschutz. ten FEES in der Klinik an, um zu sehen, wie sich
Die Trachealkanüle war durch ein Sprechventil die Glottisparese und die Schluckfunktion entwi-
teilverschlossen. Dieses Ventil bewirkt, dass die Ein- ckelt hatten. Die Untersuchung zeigte zum einen,
atmung über die Trachealkanüle (Ventil öffnet), die dass sich die Glottisparese zurückgebildet hat, also
Ausatmung aber über den physiologischen Atemweg wieder eine physiologische Medianstellung während
(Ventil schließt) stattfindet. So ist die Voraussetzung der Einatmung bestand. Zum anderen zeigten sich
für die Stimmbildung sowie effektive Schutz- und bei Schluckversuchen von verschiedenem Schluck-
Reinigungsmechanismen gegeben und gleichzei- material Residuen oberhalb des Kehldeckels. Diese
tig der Luftweg während der Einatmung gesichert. wurden aber durch Nachschlucken oder Räuspern
Die Ausatmung ist generell einfacher über den phy- und Husten unaufgefordert entfernt. Der Patient
siologischen Atemweg zu leiten, da durch den Luft- bekam einen Termin zur geplanten Dekanülie-
strom bei der Ausatmung die Strukturen quasi rung einige Wochen nach Untersuchung. In der
„aufgedrückt“ werden, während es bei der Einat- Zeit konnte die auch nachts problemlos beibehalten
mung eher zum „Zusammenziehen“ der Atemwege werden. Die Dekanülierung verlief erfolgreich. Der
kommt. Zudem wird Speichel oder Schluckmate- weitere Verlauf ist nicht bekannt, da der Patient im
rial im Mund- und Rachenraum nur vom Luftstrom Anschluss auszog.
während der Ausatmung passiert, also in Rich-
tung Ausgang, und wird nicht in Richtung Trachea
eingesogen. Weiterführende Literatur

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen


z z Behandlung
Fachgesellschaften (AWMF)- Ständige Kommission Leit-
Neben seiner Sprachstörung wurde in der logopä- linien. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 1. Auflage 2012. Ver-
dischen Therapie die Glottisparese behandelt. Es fügbar: http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.
wurden Atemübungen zur Kräftigung der pareti- html (Zugriff am TT.MM.JJ)
Diesener P. Neurogene Schluckstörung, (k)ein Thema für die
schen Muskulatur durchgeführt. Zusätzlich wurde
Intensivstation? Journal für Anästhesie und Intensivbe-
unter Aufsicht täglich zunächst eine bis eineinhalb handlung 2004 Band -, Heft 1, Seite(n) 54
Stunden die Trachealkanüle mit einer Verschluss- Frank U, Mäder M & Sticher H (2007); Dysphagic patients with
kappe verschlossen. Dies fand während einer the- tracheotomies: multidisciplinary approach to treatment
rapeutischen Frühstücksgruppe statt, so konnte der and decannulation management. Dysphagia, 22 (1),
18 Patient sowohl in Ruhe als auch bei der Nahrungs- 20–29
Prosiegel M, Weber S. Dysphagie – Diagnostik und Therapie.
aufnahme beobachtet werden. Durch die Verschluss- Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010
kappe findet die Atmung sowohl bei Ein- als auch bei
Ausatmung auf physiologischem Wege statt.
Der Patient tolerierte dies gut, zeigte keine
erhöhte Atemfrequenz und keinen Abfall der Sauer-
stoffsättigung. Jedoch war er anfangs nach den
239 19

Kommunikation in
Pflegebeziehungen
Peter Otte

19.1 Kommunikationspartner – 240

19.2 Theorie der kognizierten Kontrolle – 240

19.3 Sender-Empfänger-Modell – 242


19.3.1 Eisbergmodell – 243
19.3.2 Verzerrte Wahrnehmungen – 243

19.4 Theorien der Kommunikationswissenschaft – 244


19.4.1 5 Axiome von Paul Watzlawick – 244
19.4.2 Vier-Seiten-Modell – 245
19.4.3 Small talk, high talk, move talk – 247

19.5 Kommunikationsmodell der Transaktionsanalyse – 248


19.5.1 Kommunikation als Transaktion – 250
19.5.2 Weitere Konzepte der Transaktionsanalyse – 252

Weiterführende Literatur – 256

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017


H. Lang (Hrsg.), Außerklinische Beatmung,
DOI 10.1007/978-3-662-53996-5_19
240 Kapitel 19 · Kommunikation in Pflegebeziehungen

z Was ist Kommunikation? wünsche. Herr Meier macht einige Handzeichen


Unter Kommunikation versteht man alle diejeni- und sie formuliert sprachlich, was sie verstanden
gen Prozesse, durch die zwischen Menschen Nach- hat. Herr Meier nickt.
richten ausgetauscht und Botschaften vermittelt
werden. Eine Nachricht ist die reine Übermittlung Beispiel
einer Information. Ist diese Information von Gefüh- Eine Pflegekraft macht mit dem langzeitbeatmeten
len, Motiven und Absichten begleitet, was meistens Patienten Herrn Müller passive Bewegungsübun-
der Fall ist, wird sie zur Botschaft. Menschen sind gen. Es gibt Schwierigkeiten, die Gelenke zu stecken.
auf Kommunikation angewiesen, um sich selbst und Nach mehrmaligen Versuchen wird die Pflegekraft
andere in ihrer Welt zu orientieren. Dadurch wird ungeduldig und ruft ärgerlich „Warum geht das denn
Kommunikation geradezu überlebensnotwendig. nicht!“ Was ist von dieser Warum-Frage zu halten?

Diese Beispiele zeigen, dass man auf vielen Kanälen


19.1 Kommunikationspartner miteinander kommuniziert, aber dass die Kommuni-
kation nicht immer glückt. In Krankenhäusern geht
Die Kommunikationspartner, mit denen man im man davon aus, dass der größte Teil der Fehler (ca.
Gesundheitsbereich in Kontakt steht, lassen sich in 60 %) durch undeutliche, missverständliche oder
drei Gruppen einteilen: die Patienten, die Angehö- falsche Kommunikation entsteht und dadurch ein
rigen, sowie Kolleginnen und Kollegen im weites- erheblicher Schaden verursacht wird.
ten Sinne. Jede dieser Gruppen hat ihre spezifische Um den möglichen Fehlerquellen und Ursa-
Eigenart in der Kommunikation, die berücksichtigt chen für Missverständnisse auf die Spur zu kommen,
werden muss, damit die Kommunikation möglichst haben sich Kommunikationswissenschaftler, Psycho-
zufriedenstellend ist. Das Gegenüber soll verstan- logen und Sprachwissenschaftler damit beschäftigt,
den und die Absicht zweifelsfrei übermittelt werden herauszufinden, was bei ganz normalen Gesprächen
können. Kommunikation ist also dann gelungen, passiert und wie Kommunikation funktioniert. Sie
wenn man das Gefühl hat: „Mein Gesprächspartner haben dabei Theorien entwickelt, die man in der
hat mich verstanden“, und „Ich glaube, ich habe ihn Alltagskommunikation, in Gesprächen mit Patien-
verstanden.“ ten, Angehörigen, Kollegen und privaten Kontakten
bestätigt finden kann. „Nichts ist praktischer als eine
Beispiel gute Theorie!“ sagte schon Nietzsche. Im Folgenden
Der intermittierend beatmete Patient Herr Fischer werden einige dieser Theorien und ihre praktischen
hat mit der Logopädin Frau Inge sprechen geübt Konsequenzen vorgestellt.
und möchte stolz seine Fortschritte zeigen. Die Pfle-
gekraft sieht sein angestrengtes Gesicht, versteht
seine Worte aber nur bruchstückhaft. Sie bemerkt 19.2 Theorie der kognizierten
aber seine strahlenden Augen und das veranlasst Kontrolle
sie zu lächeln.
Die Grundaussage von Dieter Frey lautet: Jeder
Beispiel Mensch hat das Bestreben und das Bedürfnis,
Eine Pflegekraft betrachtet sorgfältig das Gesicht zukünftige Ereignisse im Kopf vorherzusehen und
des langzeitbeatmeten Patienten Herrn Meier. Sie zu beeinflussen. Es gibt geradezu eine menschliche
beachtet sein Stirnrunzeln, schätzt seine Öffnung Sehnsucht nach einer Erklärung für das, was man
der Augenlieder ein, beobachtet das feine Spiel der sieht, erfährt und erlebt.
19 Muskeln um die Mundwinkel und gewinnt so einen
Eindruck seiner momentanen Stimmungslage. Sie
44Warum ist das so?
44Wo kommt das her?
hat mit Herrn Meier zur Verständigung Handzeichen 44Wozu ist das gut?
verabredet und fragt ihn, was er sich jetzt von ihr 44Wo führt das hin?
19.2 · Theorie der kognizierten Kontrolle
241 19
Das Wissen darüber wird „kognizierte Kontrolle“ unerträglich wurde. Eine Gruppe hatte einen Knopf,
genannt, „kogniziert“, weil es mit dem Denken, der mit dem sie abschalten konnten, wenn es ihnen zu
Kognition zu tun hat, und „Kontrolle“, weil man viel werden sollte. Die Mitglieder der anderen Grup-
die Ereignisse erklären, begreifen, im Griff haben pe hatten keinen Abschaltknopf am Kopfhörer. Das
will, d. h., jeder Mensch möchte eine Theorie haben, Ergebnis war, die Versuchspersonen, die den Knopf
letztlich um Ereignisse kontrollieren zu können. Das zum Abschalten hatten, waren bereit, mehr Lärm zu
scheint eine Eigenart des menschlichen Denkens zu ertragen als die Personen ohne Knopf und damit
sein. Dazu schreibt das Lexikon Psychologie: ohne Beeinflussungsmöglichkeit.

» Menschen sind eher bereit, Opfer zu bringen, Dieses Ergebnis lässt sich nun verallgemeinern im
Probleme zu bewältigen, dazuzulernen, wenn Sinne der kognizierten Kontrolle und auf andere
ihnen diese Kontrollkognitionen gegeben Zusammenhänge übertragen. Für den Umgang mit
werden – wenn sie also wissen, warum etwas Patienten bedeutet das ganz praktisch: Wenn der
gemacht werden soll; wenn sie vorhersehen Patient im Großen und Ganzen informiert ist über
können, wie lange der Prozess dauert, und den Krankheitsverlauf, den eigenen Behandlungs-
wenn sie in den Prozess mit einbezogen prozess, den Verlauf des Heilungsprozess, erhält
werden. er das Gefühl der Kontrolle und der Sinnhaftigkeit
seiner Existenz.
Dieter Frey behauptet: Erklärbarkeit, Vorhersehbar- Professor Frey und seine Forschergruppe haben
keit, Beeinflussbarkeit und Kontrollmöglichkeit haben das in Krankenhäusern erforscht und festgestellt,
einen positiven Einfluss auf menschliches Befinden dass gute Erklärungen über den Verlauf der Heilung
und Aktivitäten. In dem Moment, in dem einem etwas nach einer Operation den Gebrauch von Schmerz-
klar wird, man eine Erkenntnis gewinnt, werden vom und Schlafmitteln senken, ebenso dass mehr Trans-
Gehirn sogenannte Glückshormone (Dopamin, Sero- parenz, Vorhersehbarkeit, Mitgestaltung und Sinn-
tonin, Oxytozin) ausgeschüttet, die durch den Körper vermittlung einen schnelleren Genesungsprozess
fließen und Wohlbefinden auslösen. bewirken. Darüber hinaus ergeben sich weniger
Umgangssprachlich ausgedrückt: Wenn man die Komplikationen in der Wundheilung und ein sta-
Kontrolle über etwas hat, und sei es auch nur gedank- bileres Immunsystem. Die Forschergruppe konnte
lich, also kogniziert, ist man davon überzeugt, dass auch bei Unfallpatienten beobachten, dass die Patien-
man sich etwas Unangenehmes vom Hals schaffen ten schneller genesen, wenn ihnen der Verlauf ihrer
oder etwas Angenehmes besorgen kann. Dagegen Heilung bekannt und ihnen ihre persönliche Beein-
führt Unsicherheit zu Verdrossenheit, Hoffnungslo- flussungsmöglichkeit deutlich ist.
sigkeit, Demotivation und schließlich zu versteckter Aber das wirkt auch im Kleinen, in sogenannten
Aggression und schließlich zu Burnout, wenn dieser Minisituationen bei einzelnen kleinen Handlungen.
Zustand lange anhält. Wenn der Patient informiert ist, was gleich in den
nächsten Minuten mit ihm geschehen wird, kann er
Beispiel aus dem Alltag sich darauf einstellen und hat die Situation zumin-
Ein Nachbar will eine Party feiern und sagt Ihnen vor- dest kognitiv im Griff.
her Bescheid: „Wenn es Ihnen zu laut wird, kommen Eine Pflegeperson könnte zum Beispiel vor
Sie rüber und sagen es!“ Er gibt Ihnen also die Chan- einer Mobilisation zum Patienten sagen: „Ich stehe
ce, das Ereignis zu kontrollieren. Vermutlich werden vor Ihnen, fasse Sie gleich an der Hüfte und an der
Sie den Lärm der Partygäste viel gelassener ertragen, Schulter an.“ Sie wartet, bis sie den Eindruck hat, dass
als wenn Sie plötzlich davon überrascht würden. der Patient ihre Ankündigung verarbeitet hat. Dann
fährt sie fort: „Ich werde jetzt Ihren Körper auf die
Beispiel aus der Forschung linke Seite drehen, Sie merken, dass Sie dabei über
Zwei Gruppen von Versuchspersonen sollten Lärm die zusammengerollte Wäsche rollen. Wir beginnen
per Kopfhörer ertragen und sagen, wann es ihnen bei drei, ich zähle eins, zwei, drei.“
242 Kapitel 19 · Kommunikation in Pflegebeziehungen

Fazit Fehlerquelle: zu leise, zu undeutlich, zu viele Neben-


Daraus ergibt sich die Forderung an das Pflegeper- geräusche etc.
sonal, den Patienten vor jeder kleinen Handlung zu
informieren, was mit ihm gleich geschehen wird. Beispiel
Das Pflegepersonal sollte sich angewöhnen, jede Die Pflegekraft sagt: „Sie bekommen nun ein Anti-
Handlung dem Patienten anzukündigen und kurz koagulans injiziert.“ Eine sinnvollere Kodierung
auszusprechen. Ihm sollte immer genug Zeit gege- könnte sein: „Sie erhalten gleicht eine Spritze gegen
ben werden, die einzelnen Aussagen zu verarbei- Thrombose.“
ten. Das hundertmal Gehörte, wie z. B. „Gleich wird’s
kalt!“ vor dem Setzen einer Spritze, sollten allerdings Hat der Empfänger, der Patient, die Worte gehört,
kreativ verändert werden. so muss er ihre Bedeutung verstehen, also „dekodie-
Dieses Ankündigen kann in der Anfangszeit noch ren“. Auch hier sind Missverständnisse möglich, z. B.
etwas holperig sein, kann aber mit der Zeit zur er versteht den Zusammenhang nicht oder er kennt
Gewohnheit und man kann dann feststellen, dass die Bedeutung der verwend