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Chirurgische Strategien bei

Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten
Bandscheibenvorfällen an der
und endotheliale Progenitorzellen:
Halswirbelsäule
ein neuer therapeutischer Ansatz?
Grimmer A,K,Wurm
Hochegger G
Rosenkranz AR
Pre-Publishing Online
Journal für Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie 2008; 9(4), 7-10

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Krause & Pachernegg GmbH . VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT . A-3003 Gablitz
P . b . b . 0 2 Z 0 3 1 1 1 7 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z
Bandscheibenvorfälle an der HWS

Chirurgische Strategien bei Bandscheibenvorfällen


an der Halswirbelsäule
A. Grimmer, G. Wurm

Kurzfassung: Bei zwei Drittel der Bevölkerung Bandscheibenvorfalls ab, aber auch davon, wie Surgery is needed when patients show signs
können degenerative Bandscheibenveränderun- viele Bandscheibenhöhen operiert werden müs- of motor deficits or compression of the spinal
gen bildgebend nachgewiesen werden. Diese sen. cord. However, surgery may be performed in pa-
Veränderungen führen nicht zwingend zu klini- Im Vergleich zur konservativen Therapie ist tients with therapy-resistant pain and sensory
schen Beschwerden, können solche jedoch ver- nach einer Bandscheibenoperation mit einer deficits. For successful surgery a strong correla-
ursachen. Bandscheibenveränderungen sind sehr meist rasch eintretenden Verbesserung von sen- tion must exist between the morphological and
häufig mit anderen degenerativen Erscheinun- siblen und motorischen Ausfällen zu rechnen. the clinical presentation of degenerative disc
gen vergesellschaftet. Klinisch manifestiert sich Ebenso verspüren die meisten Patienten eine disease.
ein symptomatischer Bandscheibenvorfall in Form rasche und deutliche Schmerzverminderung. Ein The decision regarding the type of surgery
von radikulären dermatombezogenen Schmer- Jahr postoperativ zeigen die operierten Patien- that might prove most useful depends on the
zen im Arm mit oder ohne sensomotorische Aus- ten noch immer eine Verbesserung bezüglich der morphologic characteristics and on the number
fälle. zuvor bestehenden motorischen Ausfälle, haben of levels with discogenic pathologies.
Ein operatives Vorgehen ist dann notwendig, jedoch verglichen mit den konservativ behandel- The advantage of performing surgery in de-
wenn ein neurologisches Defizit im Sinne von ten Patienten keinen Vorteil bezüglich Schmerz- generative disc disease compared to conserva-
motorischen Ausfallserscheinungen oder aber besserung und Besserung der sensiblen Ausfälle. tive therapy is a rapid improvement of the motor
Zeichen für eine Rückenmarkskompression vor- and the sensory deficits within 4 months after
liegen. Bei therapieresistenten Schmerzen und surgery. Another advantage is that pain relief
Hyp- oder Parästhesien besteht eine relative occurs more rapidly than in non-operated pa-
Operationsindikation. Ein kausaler Zusammen- Abstract: Surgical Management of Cervical tients. Even after one year, patients with surgery
hang zwischen morphologischem Befund und Disc Herniation. Degenerative disc disease have improved motor function compared to
klinischer Manifestation ist eine zwingende Vor- can be detected by means of Magnetic Reso- those who underwent conservative therapy.
aussetzung für den Erfolg einer Operation. Die nance Imaging (MRI) in two thirds of asympto- Sensory deficits and pain relief remain equal for
Entscheidung über die Wahl des chirurgischen matic people. This disease does not always lead both groups at that time point. J Neurol
Zugangs und die Art der Operation hängt in ers- to clinical symptoms, such as dermatome-re- Neurochir Psychiatr 2010; 11 (Pre-Publish-
ter Linie von der Lage und der Konsistenz des lated pain with or without sensorimotor deficits. ing Online): 1–8.

„ Pathogenese sprengen und zu einem weichen medialen oder medio-latera-


len Bandscheibenvorfall führen. Zum anderen kann der Gal-
Degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule (HWS) lertkern durch Horizontalrisse nach lateral gelangen, sodass
sind so alt wie die menschliche Entwicklungsgeschichte. der Faserring unter Druck kommt und zu einer Protrusion in
Zwei Drittel einer Gruppe von asymptomatischen Personen das Neuroforamen führt, was schließlich einen weichen intra-
im Alter von durchschnittlich 42 Jahren weisen degenerative foraminären Bandscheibenvorfall bedingt. Werden durch
Bandscheibenveränderungen in der MR-Bildgebung auf [1]. diese Prozesse Spinalnerven oder Rückenmark bedrängt,
Der Alterungsprozess der Bandscheibe beginnt bereits in sehr bestehen bei den Patienten akute Beschwerden [2].
frühen Jahren, da im Bandscheibengewebe selbst keine
Reparaturvorgänge stattfinden. Es entstehen mit fortschrei- Chronisch degenerativer Verlauf
tendem Alter und durch stärkere Belastung Risse im Faser- Bei chronisch degenerativem Verlauf verursacht der Wasser-
ring, wodurch die osmotische Integrität des Bandscheiben- verlust der Bandscheibe eine langsame segmentale Höhen-
gewebes gestört ist. Durch Abnahme des Wassergehalts minderung, die zu einer Unkarthrose mit konsekutiver Neuro-
trocknet das Bandscheibengewebe aus und wird weniger be- forameneinengung führen kann. Die dadurch bedingte Gefü-
lastbar. Das Punctum maximum der degenerativen Verände- gelockerung des Bewegungssegments führt durch Zerrung an
rungen liegt im Bereich der unteren Halswirbelsäule (C5– den Längsbändern zu reaktiven spondylotischen Randzacken-
C7); zum einen wegen der durch das hohe Kopfgewicht be- ausziehungen im Bereich der Grund- und Deckplatte der an-
dingten höheren Druckbelastungen pro Quadratzentimeter, grenzenden Wirbelkörper. Diese Osteophyten führen beson-
zum anderen wegen der von kranial nach kaudal zunehmen- ders dorsal zu einer Einengung des Wirbelkanals, was konse-
den Bewegungsexklusionen mit der daraus resultierenden kutiv zu einer Bedrängung von Spinalnerven oder Rücken-
höheren Abnützung der Bandscheiben [2]. mark führen kann. Zudem bedingt die Mikroinstabilität eine
Überbeanspruchung und somit Hypertrophie der kleinen
Wirbelgelenke und der dorsalen Bandstrukturen, was eine
Akute Bandscheibenvorfälle
Wirbelkanaleinengung von dorsal vorantreibt. Außerdem
Akute Bandscheibenvorfälle in der HWS entstehen auf 2 ver-
können die angrenzenden Wirbelkörperendplatten skleroti-
schiedenen Wegen: Einerseits können durch Rissbildungen
sche Verdichtungen, so genannte Osteochondrosen, entwi-
im Bandscheibeninneren Teile des Gallertkerns den Faserring
ckeln. Diese Degeneration führt jedoch nicht zwingend zu kli-
nischen Beschwerden [1].
Aus der Abteilung für Neurochirurgie, Landes-Nervenklinik Linz
Korrespondenzadresse: Dr. med. Anja Grimmer, Abteilung für Neurochirurgie,
Landes-Nervenklinik Linz, A-4020 Linz, Wagner-Jauregg-Weg 15; Die erste systematische Beschreibung eines durch degenera-
E-Mail: anja.grimmer@gespag.at tive Veränderungen der Halswirbelsäule bedingten Schulter-

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Bandscheibenvorfälle an der HWS

Arm-Syndroms, damals als „Migraine cervicale“ bezeichnet, können auch Blasen- und Darmentleerungsstörungen bis hin
erfolgte im Jahr 1949 durch Bärtschi-Rochaix [3]. Im Jahr zu Para- bzw. Tetraspastik unterschiedlichen Schweregrades
1951 wurde die erste operative Behandlung eines zervikalen auftreten. Seltener kommt es zu dissoziierten Empfindungs-
Bandscheibenvorfalls durch Frykholm mittels dorsaler Fora- störungen (Brown-Séquard-Syndrom). Typisch sind diffuse
minotomie durchgeführt [4]. Einige Jahre später beschrieben pseudoradikuläre Par-/Hyp-/Dyästhesien sowohl in den obe-
Smith und Robinson [5] das erste ventrale Verfahren zur zer- ren als auch in den unteren Extremitäten mit positiven Pyra-
vikalen Dekompression, welches später durch Cloward [6] midenbahnzeichen und Hyperreflexie. Das Lhermitte-Zei-
und Caspar [7] weiterentwickelt wurde. Noch heute ist die chen ist nur bei 5 % der Patienten mit zervikaler Myelopathie
von Smith und Robinson entwickelte ventrale Diskektomie positiv [9].
mit anschließender Fusion in modifizierter Form ein etablier-
tes Standardverfahren zur operativen Behandlung zervikaler „ Bildgebende Abklärung des morphologi-
Bandscheibenvorfälle. Je nach Lokalisation und Konsistenz
des Vorfalls, und abhängig von begleitenden Pathologien, be- schen Befundes
darf es unterschiedlicher chirurgischer Strategien. In den ver- Im morphologischen Befund unterscheidet man frische (wei-
gangenen Jahren kamen neuere, teils instrumentierte Metho- che) und chronische (harte verknöcherte) Bandscheibenvor-
den auf den Markt, deren Vorteile gegenüber den etablierten fälle. Ein Bandscheibenvorfall kann zu einer Neuroforamen-
Methoden noch nicht gänzlich erwiesen sind. einengung und/oder einer Wirbelkanalstenose mit konsekuti-
ver Bedrängung neurogener Strukturen führen.
„ Klinische Manifestation
Magnetresonanztomographie
Die klinische Symptomatik ist durch Lokalisation, Größe und Der Goldstandard für die Bildgebung zervikaler Bandschei-
Ausrichtung des Bandscheibenvorfalls bestimmt. Die Entste- benvorfälle ist die Magnetresonanztomographie (MRT) in
hung von Schmerzen oder neurogenen Ausfällen wird durch T1- und T2-Gewichtung. Diese Untersuchung ermöglicht
unterschiedliche Mechanismen generiert: eine gute Abgrenzbarkeit und Beurteilung sowohl von Nerven
und Gelenken als auch des Rückenmarks. Die Sensitivität der
Radikuläre Symptome Tomographie bezüglich Feststellung einer Nervenkompres-
Die Kompression eines Spinalnervs (der präganglionären sion beträgt 93 % [10].
Nervenwurzeln und der Rami ventralis) führt zu ganz typi-
schen dermatomgebundenen und somit radikulären Mustern Computertomographie
in unterschiedlicher Kombination: bandförmige Schmerz- Die Computertomographie (CT) hingegen erlaubt eine ge-
ausstrahlung im Arm, Hypästhesien, Par- oder Dysästhesien nauere Differenzierung der knöchernen Strukturen. So kön-
und/oder dem Myotom entsprechende motorische Ausfälle. nen Unkarthrosen, Osteophythen und knöcherne Bandschei-
Häufig besteht ein Reflexdefizit und bei chronischer Nerven- benvorfälle differenziert werden. Außerdem kann der Grad
schädigung kann auch eine Muskelatrophie der Kennmuskeln der knöchernen Wirbelkanaleinengung vermessen werden.
vorliegen. Typischerweise fehlen vegetative Ausfälle. Die Bei einem sagittalen Durchmesser < 13 mm spricht man von
Länge des Schmerzbandes ist proportional zum Kompres- einer relativen Wirbelkanalstenose, Werte < 10 mm stehen
sionsdruck des betroffenen Nervs [8]. für eine absolute Wirbelkanalstenose. Bei Durchmessern
< 10 mm besteht der dringende Verdacht auf eine Rücken-
Pseudoradikuläre Symptome marksschädigung, die gelegentlich auch mittels MRT wegen
Häufig sind mit einer Bandscheibendegeneration chronisch der starken myelären Kompression nicht sicher dargestellt
degenerative Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke und bzw. ausgeschlossen werden kann.
Bänder vergesellschaftet, wodurch es zu nichtdermatom-
gebundenen Schmerzen kommen kann. Diese werden durch Weitere Verfahren
Kapseldehnungsschmerzen der kleinen Wirbelgelenke verur- Die Schnittbildverfahren haben mittlerweile die Stellung des
sacht, welche durch Stellungsanomalien im Zuge der Band- Nativröntgens in der Diagnostik herabgesetzt. Mit einem
scheibenhöhenminderung bedingt sind. Da die paraspinalen Nativröntgen kann man sich einen schnellen, aber nur groben
Muskeln durch Rezeptoren der Facettengelenkskapseln mit- Eindruck über die Achsenstellung und das Degenerations-
gesteuert werden, welche bei Dehnungsreizen im Zuge von ausmaß der HWS verschaffen.
Fehlbelastungen aktiviert werden, können schmerzhafte
Myogelosen auftreten. Auch der Austritt von sauren Meta- Das konventionelle Röntgen wird nach wie vor häufig zur
boliten aus dem geschädigten Bandscheibenraum führt zu postoperativen Verlaufskontrolle und zur Lagekontrolle nach
Nervenreizungen mit diffuser Ausstrahlung und Nacken- Einbringung von Implantaten angewendet.
schmerzen [2].
Die Abklärung mittels Kinematographie oder funktioneller
Myeläre Symptome Myelographie (selten) dient zur radiologischen Diagnose
Eine komplexere Klinik kann bei einem entsprechend großen einer möglichen Instabilität.
Bandscheibenvorfall durch die sekundäre Wirbelkanal-
einengung und die dadurch bedingte Bedrängung des Rücken- „ Operationsindikation
marks verursacht werden: Dabei können Querschnittssympto-
me unterschiedlicher Ausprägung auftreten. Häufig besteht Die meisten zervikalen Wurzelsyndrome lassen sich mit
ein Hinterstrangsyndrom mit spinaler Gangataxie. Aber es diversen konservativen Therapiemaßnahmen sehr effizient

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Bandscheibenvorfälle an der HWS

behandeln. Die wichtigste Voraussetzung, eine Operation im


Bereich der HWS zu indizieren, ist das Vorliegen eines zur
Klinik passenden, bildgebend darstellbaren morphologischen
Befundes, der eine mechanische Nerven- oder Rückenmarks-
irritation verursacht. Dieser kausale Zusammenhang zwi-
schen Befund und klinischer Manifestation ist eine zwingende
Voraussetzung für den Erfolg einer Operation.

Wir unterscheiden zwischen einer absoluten und relativen


Operationsindikation:

Absolute Operationsindikation
Die absolute Operationsnotwendigkeit besteht bei starker
Kompression der motorischen Spinalnervenwurzel, was sich
klinisch in Form von Lähmungserscheinungen der Kenn-
muskeln zeigt. Jede klinische Myelopathie, die durch einen
Bandscheibenvorfall verursacht wird, stellt eine absolute
OP-Indikation dar.

Relative Operationsindikation Abbildung 1: Operative Zugangswege zur Halswirbelsäule. ACDF: Anterior Cervical
Discectomy and Fusion; ACD: Anterior Cervical Discectomy; ACDFI: Anterior Cervical
Als relative Operationsnotwendigkeit gelten hingegen thera- Discectomy and Fusion with Instrumentation.
pieresistente radikuläre Schmerzen mit Hyp- oder Parästhe-
sien. Ein ausschließlicher Nackenschmerz ist keine klassische
Operationsindikation. funktionelle Ausschaltung des Bewegungssegments mit an-
schließender Fusion und Blockwirbelbildung.
„ Operative Methoden
Indikation
Je nach Lage der Pathologie kann man von ventral oder von Grundsätzlich kann jede Form der Bandscheibenerkrankung,
dorsal operieren (Abb. 1). Man unterscheidet außerdem zwi- egal ob degenerativ, entzündlich oder traumatisch, mit dieser
schen versteifenden und bewegungserhaltenden Verfahren. Methode behandelt werden. Bei degenerativen Veränderun-
Ziel der Operation ist es, die Ursache der Nervenirritation zu gen sind große mediane, sowohl weiche als auch knöcherne
entfernen, wodurch eine fortschreitende Nervenschädigung Bandscheibenvorfälle sowie Neuroforamenstenosen gut ge-
verhindert wird und eine rasche Verbesserung der Schmerz- eignet. Es können auch mehrere Segmente versorgt werden,
symptomatik folgen soll. Durch die operative Dekompression jedoch wird dann eine ventrale Instrumentation mittels Platte
der neurogenen Strukturen soll zudem die Möglichkeit der empfohlen [11].
Regeneration und Rückbildung von Ausfallssymptomen ge-
währleistet werden. Methodik
Die OP wird in Allgemeinnarkose und Rückenlagerung
Bei der Entfernung des Bandscheibengewebes erfolgt in den durchgeführt. Der Zugang wird über einen quer verlaufenden,
meisten Fällen auch eine gleichzeitige knöcherne Erweite- kleinen zervikalen Hautschnitt geführt. Anschließend präpa-
rung des Neuroforamens, da Bandscheibendegeneration und riert man durch die Weichteile des Halses, bis man die vordere
Spinalkanal- bzw. Neuroforamenstenose oft gemeinsam auf- Zirkumferenz der Halswirbelsäule erreicht. Nach radiologi-
treten. Durch die OP soll der ungestörte Verlauf der Spinal- scher Höhenbestätigung erfolgt mikrochirurgisch die Resekti-
nerven im Neuroforamen und des Myelons im Spinalkanal on der Bandscheibe und des hinteren Längsbandes. Anschlie-
fortwährend sichergestellt werden, und zwar bei gleichzeiti- ßend wird ein eventuell vorliegender Bandscheibensequester
gem Erhalt eines möglichst harmonischen sagittalen Align- entfernt und das Neuroforamen freigelegt. Eine Abtragung
ments der HWS. Zudem sollte vom operierten Segment keine von dorsalen Osteophyten sollte zur optimalen Dekompres-
Fernwirkung ausgehen, die zu einer Degeneration im An- sion angestrebt werden.
schlusssegment führen könnte.
„Anterior Cervical Discectomy“ (ACD)
Ventrale Verfahren Bei diesem Verfahren bleibt der Bandscheibenraum leer. Im
Anteriore zervikale Diskektomie (ACD) mit Fusion (ACDF) Anschluss an die Operation kann es zur Fusion oder aber auch
und/oder Instrumentation (ACDI) zu Pseudoarthrosenbildung im Bewegungssegment kommen
Die ACD wurde bereits in den 1950er-Jahren von Cloward [12].
entwickelt und von Smith und Robinson modifiziert [5]. Die
Weiterentwicklung von Caspar [7], der Instrumente und Im- „Anterior Cervical Discectomy with Fusion“ (ACDF)
plantate zur ventralen Plattenosteosynthese vorschlug, setzte Die entfernte Bandscheibe wird bei dieser Methode durch ver-
sich schließlich soweit durch, dass dieses Verfahren heute als schiedene Arten von Platzhaltern ersetzt. Dadurch ist die post-
Standardoperation gilt, einerseits zur operativen Versorgung operative Fusionsrate der operierten Segmente höher als bei
zervikaler Bandscheibenvorfälle, andererseits auch zur Ver- der ACD alleine [12]. Bei der Wahl des Platzhalters stehen
sorgung von HWS-Traumen. Das Ziel dieser Verfahren ist die unterschiedliche Möglichkeiten zur Auswahl:

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Bandscheibenvorfälle an der HWS

a b

Abbildung 2: ACDF mit PEEK-Cage (Polyetheretherketon)

c d
Abbildung 4: (a) Präoperatives HWS-MRT, sagittal in T2-Gewichtung: Bandschei-
benvorfall und Retrospondylose C5/C6 und C6/C7 mit konsekutiver Myelopathie und
absoluter Wirbelkanalstenose. (b) Postoperatives HWS-MRT, sagittal in T2-Gewich-
tung: nach „Anterior Cervical Discectomy and Fusion with Instrumentation“ (ACDFI)
mit ventraler winkelstabiler Platte und 2 PEEK- (Polyetheretherketon-) Cages auf
a b Höhe C5/C6 und C6/C7. (c) Postoperatives HWS-Röntgen anterior/posterior: Mit
ventraler Platte und 2 PEEK-Cages. (d) Postoperatives seitliches HWS-Röntgen.
Abbildung 3: (a) MRT sagittal in T2-Gewichtung: Massenvorfall C5/C6 medial mit
absoluter Wirbelkanalstenose. (b) MRT transversal in T2-Gewichtung: Massenvor-
fall C5/C6 medial mit absoluter Wirbelkanalstenose. Dieser Befund ist geeignet für wird kontroversiell diskutiert. Ab 2 operierten Höhen wird
eine ACDF.
von vielen Autoren eine zusätzliche Plattenfixation empfoh-
len [11, 14]. In den vergangenen Jahren wurden neben den
• Man kann einen autologen Knochen aus dem Beckenkamm bereits bekannten stabilen Plattensystemen auch so genannte
des Patienten entnehmen und als trikortikalen Knochenspan dynamische Platten entwickelt [15]. Ein großer Nachtteil der
in den Bandscheibenraum einbringen [7]. Nachteile des Fusionsoperationen scheint eine mögliche Mehrbelastung der
trikortikalen Knochenspans sind die Schmerzen an der angrenzenden Bewegungssegmente und eine möglicherweise
Entnahmestelle, wenngleich diese Methode nach wie vor daraus resultierende Anschlusssegmentdegeneration („Adja-
gerne, besonders bei Versorgung von traumatischen Band- cent segment disease“) [16] zu sein (Abb. 4).
scheibenzerreißungen, zum Einsatz kommt.
• Als Alternative bietet sich ein Platzhalter aus Knochen- Bandscheibenprothesen (Arthroplastie)
zement (Polymethyl-Methacrylat [PMMA]) an [13], der Um diese postulierte Anschlusssegmentdegeneration zu ver-
noch heute als kostensparende Alternative eingesetzt wird. mindern oder zu verhindern, wurden bewegungserhaltende
• Die gängigste Methode ist die Fusion mit industriell gefer- Methoden mit funktionellen Bandscheibenprothesen entwi-
tigten „Cages“. Diese bestehen aus Titan oder Kunststoff ckelt (Arthroplastie). Die erste kommerziell vertriebene Band-
(Polyetheretherketon [PEEK]). Sie haben meist einen tra- scheibenprothese, die Bryan-Disc-Prothese [17], ist seit 2000
genden Rahmen und ein zentrales Loch, durch das der Kno- auf dem europäischen Markt erhältlich. Mittlerweile gibt es
chen zur Fusion einwachsen kann. Zur besseren Veranke- eine Vielzahl unterschiedlicher Prothesenarten. Die postulier-
rung des Cage ist die Oberfläche mit einer Zähnelung verse- ten klinischen und radiologischen Vorteile der Bandscheiben-
hen. Die Einbringung in den Bandscheibenraum erfolgt un- prothesen werden in der Literatur nach wie vor kontroversiell
ter leichter Distraktion ohne weitere Fixierung (Abb. 2, 3). diskutiert (Abb. 5).

„Anterior Cervical Discectomy and Fusion with Instrumenta- Indikation


tion“ (ACDFI) Die Arthroplastie wird bei mono- und bisegmentalen weichen
Eine weitere Entwicklung der ACDF ist die Ergänzung mit- Bandscheibenvorfällen durchgeführt, wobei eine Bewe-
tels Instrumentation, wobei eine Platte ventral zwischen den gungsexkursion in dem zu operierenden Segment in den
angrenzenden Wirbelkörpern angebracht wird. Diese instru- Funktionsaufnahmen sichtbar sein sollte. Als Kontraindika-
mentierte Methode ist vor allem bei traumatischen Instabilitä- tion gelten Osteoporose, segmentale Instabilität und ausge-
ten der HWS ein gängiges Verfahren. Ob eine ventrale Instru- prägte chronisch-degenerative Veränderungen mit deutlicher
mentation auch nach monosegmentaler Operation bei degene- Höhenminderung des Bandscheibenraumes sowie kyphoti-
rativen Veränderungen der HWS durchgeführt werden soll, sche Fehlhaltungen.

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Bandscheibenvorfälle an der HWS

a b c
Abbildung 5: (a) HWS-MRT sagittal in T2-Gewichtung: weicher Bandscheibenvor-
fall C5/C6. (b) HWS-MRT transversal in T2-Gewichtung: weicher Bandscheibenvor-
fall C5/C6 rechts lateral. (c) Postoperatives Röntgen: Prestige-Prothese C5/C6.

Methodik
Der Zugang erfolgt genauso wie bei der ACD, wobei nun statt
eines Cage eine funktionelle Disc-Prothese eingebracht wird,
die die Bewegungsfunktion der Bandscheibe nachzuahmen
versucht. Die Methodik ist vom Prothesentyp und somit von
den Vorgaben des Herstellers abhängig.

Unkoforaminotomie
Eine weitere Alternative zur ACD stellt die ventrale Unko- Abbildung 6: HWS-CT in transversaler Schichtung: weicher Bandscheibenvorfall
C7/Th1 rechts. Eine geeignete Operationsmethode ist hier die dorsale Mikroforami-
foraminotomie dar, deren Ziel die Resektion des pathologi- notomie.
schen Befunds von ventral, bei größtmöglicher Bandschei-
benschonung und somit Erhalt der Beweglichkeit im operier- embolie und Schlaganfällen kommen. Bei Verletzung des
ten Segment ist. paraspinal verlaufenden sympathischen Grenzstrangs kann
ein Horner-Syndrom die Folge sein. Selten resultiert eine
Indikation Aggravierung radikulärer oder myelärer Ausfälle, wobei das
Der geeignete morphologische Befund ist ein weit lateral Risiko vom Grad der präoperativ bestehenden myelären oder
liegender, weicher Bandscheibenvorfall oder eine isolierte radikulären Bedrängung abhängig ist [20, 21].
Neuroforamenstenose, wobei klinisch typischerweise eine
einseitige Radikulopathie besteht. Implantatabhängige Komplikationen
Das Risiko einer sich postoperativ entwickelnden zervikalen
Methodik Kyphose liegt bei einer reinen ACD bei 60 %, wobei diese
Der Zugang erfolgt ebenso wie bei der ACD, wobei die Band- oftmals klinisch asymptomatisch verläuft. Bei ACDF kann es
scheibe in situ belassen wird. Der Zugang erfolgt durch das nach der Beckenspanentnahme zu Problemen an der Span-
Uncovertebralgelenk, wobei Bandscheibenanteile maximal entnahmestelle kommen im Sinne von Infektionen, Schmer-
geschont werden. Danach wird das Längsband nur teilrese- zen oder Blutungen. Implantierte Cages können mit einer
ziert. Anschließend wird ein bestehender lateraler Sequester Inzidenz von 2 % postoperativ dislozieren, was eine Revision
entfernt oder das Neuroforamen aufgefräst bzw. aufgestanzt. notwendig machen kann [20]. Außerdem werden mangelnde
Der Verlauf der A. vertebralis kann optional dargestellt wer- Fusionen, so genannte Pseudoarthrosen, bei monosegmenta-
den, empfohlen wird ihre Darstellung auf Höhe C6/C7 [18]. len Eingriffen mit einer Inzidenz bis zu 20 % beschrieben, bei
multisegmentalen Eingriffen sogar höher [22]. Sie sind ent-
Mögliche Komplikationen bei ventralen Verfahren weder asymptomatisch oder verursachen Nackenschmerzen.
Zugangsbedingte Komplikationen Die in der Literatur postulierten Anschlusssegmentdegenera-
Die häufigsten Komplikationen sind durch den Zugangsweg tionen nach Fusionsoperationen [16] bleiben in 70 % der Fälle
bedingt. Eine schwerwiegende Komplikation bei Operationen klinisch asymptomatisch. Letztendlich ist nicht geklärt, ob
der HWS stellt das postoperative Hämatom dar, welches diese Anschlussdegeneration im Zuge der fortschreitenden
durch seine raumfordernde Wirkung auf wichtige Organe und zervikalen Degeneration und somit unabhängig von der Fusi-
Gefäße in der Halsregion eine sofortige Revision notwendig onsoperation entsteht oder aber durch diese verursacht wird
machen kann. Die Inzidenz wird je nach Literatur zwischen [20]. Die zervikalen Prothesen zeigen in 10–20 % der Nach-
1,3 % und 5,6 % angegeben [19]. Das Wundinfektionsrisiko untersuchungen innerhalb der ersten 2 Jahre eine fehlende
ist hingegen mit < 1 % gering [20]. Eine Verletzung des Funktionalität durch Einsteifung, wobei die Fusionsrate in
N. laryngeus recurrens ist die häufigste zugangsbedingte keinen Zusammenhang mit dem klinischen Ergebnis gebracht
Komplikation. Hierbei treten temporäre (11 %) oder aber werden kann [23].
auch bleibende Schäden (4 %) auf im Sinne von Heiserkeit,
Aspirationsgefahr, Husten und Atemproblemen. Verletzun- Dorsale Verfahren
gen des Ösophagus, des Pharynx oder der Trachea sind sehr Dorsale zervikale Mikroforaminotomie
seltene Komplikationen. Bei Verletzung der A. vertebralis Dieses Verfahren wurde von Frykholm 1951 beschrieben [4].
(bei ACD 0,3 %, bei Unkoforaminotomie höher) kann es zu Es ist ein relativ gewebeschonendes und risikoarmes Opera-
Blutungen oder Dissektionen mit anschließender Thrombo- tionsverfahren bei ausgesuchten Indikationen. Es ist eine der

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Bandscheibenvorfälle an der HWS

ältesten „Non-fusion“-Techniken, somit bewegungserhaltend einer gewissen Distanz mittels Plättchen wieder fixiert zu
und auch heute noch weit verbreitet. In letzter Zeit wird der werden, um so den Wirbelkanal zu erweitern.
Eingriff auch minimalinvasiv oder endoskopisch durchge-
führt (Abb. 6). All diese Verfahren zählen nicht zu den klassischen Opera-
tionsmethoden bei zervikalen Bandscheibenvorfällen, son-
Indikation dern kommen eher bei ausgeprägten multisegmentalen Dege-
Geeignete Befunde sind weiche, sehr weit lateral bzw. prä- nerationen mit assoziierter Wirbelkanalstenose zum Einsatz.
foraminär liegende Bandscheibensequester und isolierte Neu-
roforamenstenosen, die eine rein einseitige radikuläre Symp- „ Diskussion
tomatik verursachen. Als Kontraindikation gelten mediane
Vorfälle und eine Instabilität im zu operierenden Segment. In den vergangenen Jahren stieg die Anzahl der HWS-Opera-
tionen stetig an, nicht zuletzt aufgrund der Alterspyramide der
Methodik Bevölkerung, der besseren bildgebenden Diagnostik, durch
Der Zugang erfolgt von dorsal, wobei der Patient sitzend oder die immer besser werdende Information und Aufklärung der
auf dem Bauch gelagert wird. Nach Darstellung des interlami- Patienten, aber auch durch die intensive Bewirtschaftung des
nären Fensters erfolgt die Eröffnung des Neuroforamens Implantatemarkts durch die jeweiligen Hersteller [26]. Jedoch
durch minimale Abtragung der Laminae und des medianen erfahren 90 % der Patienten mit bestehender Radikulopathie
Facettengelenks. Im Anschluss wird der Sequester entfernt eine Schmerzverbesserung auch ohne Operation [27].
oder der Spinalnerv nur knöchern dekomprimiert.
In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
Komplikationen (2008) wird die Empfehlung zur operativen Therapie bei
Beim klassischen Zugang kommt es in bis zu 25 % der Fälle rasch progredienter Parese und kompressiver zervikaler Radi-
zu Störungen der Propriorezeptoren und somit zum Auftreten kulopathie gegeben (Evidenzklasse A) [28]. Bei zervikaler
von Nackenschmerzen. Dieses Risiko kann durch minimal- spondylotischer Myelopathie sollte bei rasch progredienter
invasive Verfahren reduziert werden [24]. Eine zu ausgedehn- Klinik und/oder autonomen Störungen, im Sinne von Blasen-
te Resektion der Facettengelenke kann eine segmentale Insta- und Darmentleerungsstörungen, eine operative Dekompres-
bilität zur Folge haben. Die Notwendigkeit einer nochmaligen sion durchgeführt werden (Evidenzklasse A). Insgesamt wird
Operation von ventral, aufgrund persistierender Beschwer- jedoch kritisiert, dass bis dato noch immer keine gesicherten
den, wird mit 3,5–8 % angegeben [20]. Eine mögliche Kom- Studiendaten bezüglich konservativer und chirurgischer The-
plikation der sitzenden Lagerung ist die Luftembolie. rapiemethoden existieren [29].

Kombinierte multisegmentale Verfahren Seit 2006 versuchen Wirbelsäulenexperten interdisziplinär


Bei multisegmentalen zervikalen Pathologien bedarf es häu- die Literatur auf Evidenzklassen zu prüfen und Leitlinien für
fig einer langstreckigen zervikalen Dekompression. Es wer- die Behandlung von degenerativen zervikalen Erkrankungen
den dabei unterschiedliche Verfahren, eventuell auch kombi- zu formulieren [30]. Während der Entwicklung von Kriterien
niert, verwendet. Je nach Erreichbarkeit des Befundes werden für Leitlinien zur Operation der HWS wurde festgestellt, dass
auch diese Eingriffe entweder von ventral oder von dorsal ein Großteil der vorhandenen Studien mangelnde Aussage-
durchgeführt. kraft wegen unklarer Einschluss- und Outcome-Kriterien,
eines schlechten Studiendesigns, mangelnder Kontrollgrup-
Wirbelkörperresektion (Korporektomie) pen und nicht vorhandener Randomisierung besitzt. Trotzdem
Von ventral wird bei großen, weit über die Wirbelkörperhin- dienen diese 2009 publizierten Ergebnisse als gute Hilfe für
terkante reichenden Bandscheibenvorfällen und chronischen die operative Therapieentscheidung.
Längsbandverknöcherungen eine Wirbelkörperresektion
(Korporektomie) durchgeführt. Dabei werden sowohl der Kompressive zervikale Radikulopathie
Wirbelkörper als auch die angrenzenden Bandscheiben rese- Bei bestehender kompressiver zervikaler Radikulopathie
ziert und die angrenzenden Höhen mit Cage-Implantaten und wurde eine ventrale Dekompression mittels ACD oder ACDF
einer ventralen Platte fusioniert. Die Platte soll die Wahr- empfohlen (Evidenzklasse I) [31]. Der Vorteil dieser operati-
scheinlichkeit einer Pseudoarthrosenbildung minimieren und ven Therapie gegenüber konservativen Maßnahmen ist die
eine bessere Stabilität ermöglichen. Tatsache, dass nach einer Operation eine rasch eintretende
Verbesserung von sensomotorischen Ausfällen und Schmer-
Laminektomie zen innerhalb von 4 Monaten zu erwarten ist. Ein Jahr nach
Zur dorsalen Dekompression kann eine Laminektomie durch- der Operation haben die Patienten immer noch einen deutli-
geführt werden. Das ist eine Komplettresektion der Wirbel- chen Vorteil bezüglich der motorischen Funktion, nicht je-
bögen, wobei gleichzeitig eine Instrumentation mit Cages von doch bezüglich Schmerzen und sensiblen Defiziten [31, 32].
ventral oder mit Schrauben von dorsal empfohlen wird, um
postoperative kyphotische Fehlstellungen zu vermeiden [25]. Bei monosegmentalen Eingriffen ist bei der ACD und der
ACDF das postoperative Ergebnis bezüglich der neurologi-
Laminoplastie schen Funktion ähnlich, wenngleich sich die Patienten, bei
In ausgesuchten Fällen kann eine Laminoplastie durchgeführt denen eine ACDF durchgeführt wurde, rascher von Nacken-
werden. Dabei werden die Wirbelbögen meist einseitig und Armschmerzen erholen und sie ein geringeres Kyphose-
langstreckig durchtrennt und angehoben, um anschließend in risiko haben. Eine zusätzliche Instrumentation verbessert die

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Bandscheibenvorfälle an der HWS

klinische Situation der Patienten nicht unbedingt, obwohl die Tabelle 1: Wahl des Zugangsweges in Abhängigkeit vom
Rate der Pseudoarthrosen reduziert wird [31]. morphologischen Befund, ausgedrückt in der Empfehlung.

er
Bei multisegmentalen Eingriffen resultiert nach Durchtren-

od
t
ten
nung des vorderen Längsbandes eine geringere Stabilität bei

er/
ier
en

bin
vor

hin

ed
Extensionsbewegungen [11, 14]. Das ist einer der Gründe,

tw
m
n

n
warum bei multisegmentalen Operationen eine zusätzliche

Vo

Ko
Vo

En
Morphologischer Befund
Instrumentation empfohlen wird. Nach ACDF auf 2 Höhen
präsentieren sich Patienten, die zusätzlich ventral verplattet Medianer weicher Prolaps II
wurden, mit weniger Armschmerzen als solche, die nur mit- Lateraler weicher Prolaps I II I
tels ACDF versorgt wurden (Evidenzklasse II) [12]. Medianer Osteophyt II
Lateraler Osteophyt II I I
In der Implantation zervikaler Bandscheibenprothesen sehen Spondylotische Myelopathie
– mit Kyphose II II II
die meisten Autoren zum jetzigen Zeitpunkt keine wesentli- – ohne Kyphose II II I I
chen Vorteile gegenüber den etablierten ventralen Methoden
[33]. Die klinischen Ergebnisse sowohl der ACDF als auch der
Arthoplastie werden als gleichwertig beurteilt (Evidenzklasse den Befundkonstellation, der persönlichen Situation des Pati-
II) [13, 33]. Einige Autoren fanden jedoch nach der Arthro- enten und den Fertigkeiten und der Erfahrung des behandeln-
plastie geringere Komplikations- und Reoperationsraten ver- den Arztes.
glichen mit den ventralen Fusionen [34–36]. Andere fanden
bessere klinische Kurzzeitergebnisse als bei ACDF [36–39]. Es sollte uns jedoch auch bewusst sein, dass abgesehen vom
fachlichen Wissen, eine gute Operationsindikation ebenso auf
Bezüglich der Unkoforaminotomie ist die Datenlage schlech- die Basis einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Arzt
ter, womit bei gleichen Symptomen eine OP-Empfehlung mit und Patient gestellt werden sollte, als einer einvernehmlichen
Evidenzklasse III ausgesprochen wird. Die postoperative kli- Entscheidung nach umfassender Aufklärung und Aufzeigen
nische Verbesserungsrate wir zwischen 52 und 99 % angege- von Alternativmethoden.
ben und variiert somit sehr stark [31].
„ Relevanz für die Praxis
Die dorsale Mikroforaminotomie ist zwar ein seltenes Verfah-
ren, gilt aber bei sorgfältiger Patientenselektion auch als eine • Der kausale Zusammenhang zwischen bildgebendem
sichere und erfolgversprechende Methode (Klasse-III-Evi- Befund und klinischer Manifestation ist eine zwingende
denz) [40]. Voraussetzung für den Erfolg einer Operation.
• Eine absolute OP-Indikation besteht bei
Zervikale spondylotische Myelopathie – motorischen Ausfällen der Kennmuskeln mit/ohne
Bei der zervikalen spondylotischen Myelopathie herrscht be- radikuläre Schmerzen
züglich einer klaren Indikationsstellung zur Operation und – myelären Symptomen (lange Bahnen, Gangataxie,
bezüglich der postoperativen Ergebnisse der unterschiedli- Pyramidenbahnzeichen, autonome Störungen etc.)
chen OP-Methoden keine einheitliche Meinung. Generell er- • Eine relative OP-Indikation besteht bei
fährt der Patient nach jeglicher Form der Dekompression – therapieresistenten radikulären Schmerzen
(ACDF, anteriore zervikale Korporektomie, Laminoplastie, – anhaltenden und den Alltag des Patienten beeinträchti-
Laminektomie mit Fusion) kurzfristig eine klinische Verbes- genden Hyp-/Parästhesien (Cave: kann auch Zeichen
serung (Evidenzklasse III). Eine Laminektomie allein kann einer Myelopathie sein) (Tab. 1)
jedoch zur Kyphosebildung als Spätfolge führen [41]. Ein
Alter < 60 Jahre und eine Symptomdauer von < 2 Jahren gel-
ten als positive Prädiktoren für eine postoperative Symptom-
verbesserung [42]. Literatur: 7. Caspar W. Anterior cervical fusion and
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