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Fortbildung

Zervikale Bandscheibenprothese

Eine bewegungserhaltende
Therapieoption
J. Kuchta, P. Simons

Bandscheibenvorfälle und die Osteochondrose der Halswirbelsäule sind im Erwachsenenalter häufig.


Durch den Einsatz einer Bandscheibenprothese bleibt die Beweglichkeit der Wirbelsäule erhalten.
Diese Therapieoption ist vor allem für die jüngere Altersgruppe der Patienten mit Bandscheiben-
vorfall geeignet.

Abb. 1: Bandscheibenvorfall
HW 5/6 mit deutlicher Wur-
zelkompression C6 links.
Klinisch sensomotorisches
C6-Syndrom mit Armbeu-
gerschwäche und radiku-
lärer Sensibilitätsminderung
© Dr. Andersson/ Dr. Steimel, MediaPark Klinik Köln

bis zum Daumen.

Abb. 2: Intraoperative Kon-


trolle der erfolgten Dekom-
pression von dorsalen Oste-
ophyten durch Einbringen
von zwei Tasthäkchen in den
Spinalkanal.

B
andscheibenvorfälle und knö- entfernt oder Spondylosen abgetragen. kelabrissen. Aus diesem Grunde werden
cherne Stenosen der Halswirbel- Das Rückenmark und die austretenden heute bei Fusionsoperationen, bei denen
säule können das zentrale Rü- Nervenwurzeln sind dann wieder frei die Wirbelkörper vollständig erhalten
ckenmark, sowie die seitlich die Halswir- von Kompression. Um ein postopera- bleiben, häufig Platzhalter aus Kno-
belsäule verlassenden Nervenwurzeln tives Zusammensintern des Bandschei- chenzement, Titan oder Kunststoff ein-
komprimieren (Abb. 1). Die klinischen benraumes und eine zusätzliche Belas- gesetzt. Die postoperativen Ergebnisse
Symptome unterscheiden sich bei diesen tung der Facettengelenke zu vermeiden, nach einer Dekompression und Fusion
beiden Formen der zervikalen Kompres- wird ein Platzhalter zwischen die beiden an der Halswirbelsäule sind in der Regel
sionsyndrome erheblich (Tabelle 1). Eine angrenzenden Wirbelkörper eingesetzt. gut. In über 80 % der Fälle kann eine
Indikation zur operativen Behandlung In der Vergangenheit wurde oft ein Kno- befriedigende Schmerzlinderung erreicht
ist nach Ausschöpfung der konservativen chenstück aus dem Becken verwendet, werden. Trotzdem beeinflusst auch eine
Maßnahmen bei therapieresistenten das im Rahmen einer zusätzlichen Ope- monosegmentale Versteifung die Beweg-
Schmerzen oder zunehmenden neurolo- ration explantiert wurde. Viele dieser lichkeit der gesamten HWS. Die angren-
gischen Ausfällen gegeben. Patienten klagten nach dieser Knochen- zenden Segmente werden durch ver-
Bei einer dekompressiven Operation spanentnahme über Beschwerden an der mehrte Bewegung messbar stärker belas-
wird die Bandscheibe meist von ventral Entnahmestelle am Beckenkamm, teil- tet.
ausgeräumt, das hintere Längsband re- weise kam es auch zu schwereren Kom- Hilibrand et al. fanden bei einer Un-
seziert sowie der Bandscheibenvorfall plikationen wie Einblutungen und Mus- tersuchung von 374 Patienten zehn Jah-

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denervation der Facettengelenke erreicht
werden.
Eine Prothese sollte nur nach er-

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folgtem Nachweis einer erhaltenen Be-
weglichkeit im betroffenen Segment
implantiert werden. Dies kann präope-
rativ anhand von Röntgen-Funktions-
aufnahmen in lateraler Projektion er-
bracht werden. Einfacher und realis-
tischer ist jedoch die intraoperative
Abb. 3: Intraoperative Mobilisation und Distraktion des Bewerbungssegments. Die Dis- Prüfung nach erfolgter Nucleotomie und
traktion des Bandscheibenfaches erfolgt zunächst durch die beiden Casparschrauben, nach Entfernen von Osteophyten (Abb.
die in den angrenzenden Wirbelkörpern verankert sind. Die Mobilisation mit der in den 2 und 3). Hier lässt sich selbst bei prä-
Bandscheibenraum eingebrachten Distraktionszange lässt den Grad der erhaltenen
operativ scheinbar unbeweglichen Seg-
Mobilität unter seitlicher Durchleuchtung abschätzen.
menten eine deutliche Beweglichkeit
nachweisen. Dies ist auch bei Patienten
in höherem Alter und bei vorbestehender
re nach ventraler Fusion an der Halswir- scheibenvorfälle und „harte“ Wurzelkom- Osteochondrose der Fall. Ist durch leich-
belsäule bei jedem vierten Patienten be- pressionssyndrome durch Spondylosen te Spreizung intraoperativ keine relevante
handlungspflichtige Probleme in den der Wirbelhinterkanten. Beweglichkeit nachweisbar, so sollte auf
Nachbarsegmenten. Bei Therapieresistenz auf konserva- die Implantation einer Bandscheibenpro-
Eine andere Studie von Goffin et al. tive Behandlung oder bei progressiven these verzichtet werden. Auch bei einer
untersuchte das radiologische Auftreten neurologischen Ausfällen und nachge- ausgeprägten vorbestehenden Überbe-
dieser sogenannten Anschlussdegenera- wiesener Kompression im Kernspinto- weglichkeit im betroffenen Segment
tion nach Fusionen an der Halswirbel- mogramm ist eine Operation indiziert. sollte keine Prothese implantiert werden.
säule. Bei 92% aller operierten Patienten Bei der Indikationsstellung ist zu beach- Diese ist jedoch selten und meist nur
lassen sich im Verlauf nach einigen Jah- ten, dass ein großer Teil der Nacken- nach Verletzung der dorsalen Strukturen
ren Schädigungen des Nachbarsegmentes schmerzen und nicht-radikulär zuzuord- (Muskulatur, Lamina, Bandapparat) fest-
durch bildgebende Verfahren nachwei- nenden lokalen Beschwerden oft zu zustellen.
sen. Diese und andere Studien zeigen, Lasten der zervikalen Facettengelenke Bei der HWS gibt es nicht wie etwa
dass alle Anstrengungen unternommen geht. Hier hilft auch die Druckentlastung beim Hüftgelenk ein festes Rotations-
werden sollten, die Mobilität der Hals- durch den Höhengewinn bei einer Band- zentrum. Die Bewegung beinhaltet fast
wirbelsäule in allen Segmenten zu erhal- scheibenprothese oder einem anderen immer eine komplexe Kombination von
ten. Dies ist durch Implantation einer Implantat. Die Facettengelenke der Rotation, Gleiten und Transposition in
Bandscheibenprothese in sehr naturähn- HWS sind wirkliche synoviale Gelenke der AP-Richtung, wobei durch die Ach-
licher Weise bezüglich Extension, Fle- mit knorpliger Kapsel. senstellung der Facettengelenke ein
xion, Seitneigung und Rotation mög- Facettenschmerzen entstehen durch Großteil der Bewegungsmöglichkeiten
lich. Reizung freier und eingekapselter Ner- vorgegeben ist.
venendigungen. Hier hilft eine diagnos-
Indikation tische Facetteninfiltration bei der Zuord- Operationstechnik
Die Hauptindikationen für die Implan- nung der Schmerzen. Länger anhaltende Der Patient wird mit neutraler Kopfpo-
tation einer zervikalen Bandscheibenpro- Schmerzlinderung kann in solchen Fällen sition in Rückenlage operiert. Für die
these sind in erster Linie „weiche“ Band- oft auch durch eine Kryo- oder Thermo- intraoperative Kontrolle der operierten

a b c d

Abb. 4 a–d: Modelle verschiedener Bandscheibenprothesen für die Halswirbelsäule. a: BRYAN (Medtronic, ca. 16.000 Implantationen
weltweit), b: PCM (Cervitech, ca. 4.000 Implantationen weltweit, c: PRO-DISC-C (Synthes), d: PRESTIGE (Medtronic)

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Tabelle 1
Klinische Symptomatik bei Wurzel- und Rückenmarks-
kompression (Myelopathie)

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Krankheitsbild Wurzelkompression Myelopathie
Verlauf akutes Auftreten, häufig nachts schleichender Beginn
Schmerzen starker, stechender Schmerz kaum Schmerzen
Reflexbild Ausfall der Muskeleigenreflexe Steigerung der Muskeleigen-
(nur obere Extremitäten) reflexe, Reflexzonenerweiterung,
Kloni (auch an den unteren
Abb. 5: Schema der unteren Halswirbel- Extremitäten)
säule mit einer in das Bandscheibenfach Motorik isolierte Paresen der Kennmuskulatur Paresen nicht radikulär,
eingebrachten Bandscheibenprothese. Ataxie steht im Vordergrund
Die Mittellinie wird durch die beiden
Processi Uncinati vorgegeben, welche die
knöcherne äußere Begrenzung des Band- Tabelle 2
scheibenraumes darstellen. Die Position Kriterien zur Indikationsstellung für die zervikale
wird intraoperativ mittels seitlicher und Bandscheibenprothetik, der „MediaPark-Algorhythmus“
AP-Projektion verifiziert.
Fusion Prothese
eher älterer Patient eher jüngerer Patient
Höhe wird ein Durchleuchtungsgerät keine segmentale Beweglichkeit erhaltene segmentale Beweglichkeit
benötigt, das vor dem Abdecken in Po- (prä- oder intraoperativ) (prä- oder intraoperativ)
sition gebracht wird. Bei Vorfällen der massive Osteochondrose fehlende/milde Osteochondrose
unteren Halswirbelsäule kann die Dar- nur ein Segment betroffen mehrsegmentales Problem
stellung des betroffenen Segmentes auf- ohne Voroperationen bei anderem, ggf. bereits fusioniertem Segment
grund des von den Schultern verursach- bei ausgeprägter Myelopathie bei fehlender/milder Myelopathie
ten Röntgenschattens schwierig sein.
bei ausgeprägtem Facettensyndrom bei fehlendem/mildem Facettensyndrom
Nach einem 3 cm langen Hautschnitt
entlang einer Hautfalte erfolgt die Prä-
paration im Bereich der Faszienloge
rechts paramedian. Dies geschieht ohne
spitze Instrumente, also stumpf und a- kerung der Prothese wird mittels eines Rücklauf der Spülflüssigkeit wird das
traumatisch mit dem Zeigefinger der Meißelsystems eine Nut in die angren- Operationsgebiet durch eine resorbier-
rechten Hand. Der Gefäßstrang mit A. zenden Wirbelkörper gearbeitet. Das bare Naht verschlossen. Das Einlegen
Carotis und V. Jugularis wird mit dem Meißelsystem hat einen einstellbaren einer Redondrainage ist bei unauffäl-
M. Sternocleidomastoideus durch den Anschlag, was zusätzliche Sicherheit für ligem Operationsverlauf nicht notwen-
Zeigefinger nach lateral verlagert. Nach das unmittelbar unter dem OP-Feld lie- dig.
Präparation von Luftröhre und Speise- gende Rückenmark schafft. Alle Arbeits-
röhre nach medial wird ein Weichteil- schritte erfolgen unter seitlicher Rönt- Nachbehandlung und Ergebnisse
sperrer eingesetzt. genkontrolle, was eine gute Tiefenab- In fast allen Fällen sind die radikulären
Um das Bandscheibenfach etwas schätzung zulässt (Abb. 2). Die Ausrich- Beschwerden unmittelbar postoperativ
auseinanderzuspreizen und die Ausräu- tung der Prothese in Bezug auf die verschwunden oder sie haben sich deut-
mung des Faches zu erleichtern, werden Mittellinie erfolgt anhand der seitlich lich gebessert. Auch lokale Symptome
in den beiden angrenzenden Wirbelkör- freiliegenden Processus Uncinati, die die wie Verspannungen, Nackenschmerzen
pern Halteschrauben angebracht. Die lateralen Begrenzungen des Bandschei- und in das Hinterhaupt ausstrahlende
betroffene Bandscheibe wird dann von benraumes darstellen (Abb. 5). Die Pro- Schmerzen zeigen meist eine Besserung.
ventral her ausgeräumt. Die erste Hälfte cessus Uncinati sollten in jedem Falle Wichtig ist in diesem Rahmen die rich-
der Nucleotomie kann makroskopisch erhalten werden, da sie auch den wich- tige Größenauswahl der Prothese. Bei zu
erfolgen, mit zunehmender Nähe zum tigsten Schutz vor Verletzungen der et- flach ausgewählter Prothese können die
Rückenmark ist dann die Hilfe des Mi- was unterhalb und lateral des Operati- Lokalsyndrome durch eine zu starke Ge-
kroskopes erforderlich. onsgebietes verlaufenden Aa. Vertebrales wichtsbelastung der Facettengelenke
Nach erfolgter mikroskopisch kont- bilden. Nach Einsetzen der definitiven persistieren, bei zu hoch ausgewählter
rollierter Dekompression und nach Aus- Prothese werden die Distraktionsschrau- Prothese entstehen Schmerzen durch
tasten der beidseitigen Wurzelabgänge ben in den angrenzenden Wirbelkörpern Überdehnung der Facetten. In unserer
(Abb. 2) wird zunächst ein passendes entfernt. Das Operationsfeld wird sorg- Klinik sind bei regelmäßiger Implanta-
Probeimplantat eingebracht. Zur Veran- fältig mit Wasser gespült. Bei klarem tion von vier verschiedenen Prothesen-

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Abb. 6: Postoperative radiologische Stellungs- und Funktionskontrolle bei Z. n. Implantation einer Bandscheibenprothese in Segment
HW 5/6. Aufnahmen einer Inklination, Neutralstellung und Reklination zeigen eine regelrechte postoperative Stellung sowie einen
physiologischen Bewegungsumfang.

modellen (Abb. 4) und über 50 ventralen ist nicht erforderlich. Einige Studiener- Langzeituntersuchungen beträgt die seg-
Operationen an der Halswirbelsäule pro gebnisse legen eine postoperative Medi- mentale Beweglichkeit im implantierten
Jahr lediglich drei Fälle mit postopera- kation mit Diclofenac über zwei Wochen Bandscheibenfach durchschnittlich 8°
tiver Heiserkeit aufgetreten. In einem nahe, da eine sekundäre Verknöcherung und enspricht somit weitgehend der na-
dieser Fälle konnte durch Laryngoskopie im operierten Segment unter dieser Me- türlichen Beweglichkeit. Eine manchmal
eine Lähmung des rechtsseitigen Stimm- dikation seltener auftrat. zur sekundären Versteifung führende
bandes als Ausdruck einer Läsion des N. Eine spezielle physiotherapeutische verstärkte knöcherne Überbauung im
Laryngeus Recurrens nachgewiesen wer- Nachbehandlung nach zervikaler Band- operierten Segment, die „heterotope Os-
den. Der Entstehungsmechanismus die- scheibenprothese ist in der Regel nicht sifikation“, wurde in 18 % aller unter-
ser Schädigung ist bisher nicht klar, die erforderlich. Da es sich bei Spondylosen suchten Fälle in geringem Ausmaß beob-
beschriebenen Veränderungen besserten und Bandscheibenvorfällen jedoch in den achtet.
sich jedoch in fast allen Fällen nach ei- seltensten Fällen um rein einsegmentale Im Rahmen einer im Jahre 2007 in
nigen Wochen. Obwohl eine intraope- Probleme einer sonst vollkommen gesun- der Zeitschrift „Spine“ veröffentlichte
rative Druckschädigung durch Einsetzen den Wirbelsäule handelt, ist nach eini- Studie (Mummaneni et al.) wurden die
des Sperrers als Ursache wahrscheinlich gen Wochen der Beginn einer speziellen Ergebnisse der HWS-Fusionsoperation
erscheint, konnten entsprechende Un- Kräftigungstherapie zum Muskelaufbau mit den Ergebnissen nach Implantation
tersuchungen keinen Zusammenhang (z. B. Yoga, Pilates oder ähnliches) indi- einer Bandscheibenprothese verglichen.
zwischen dem durch den Sperrer appli- ziert. Prothesenpatienten wurden durchschnitt-
zierten Druck und dem Auftreten einer Eine vorübergehende Dysphagie tritt lich schneller wieder arbeitsfähig, Folge-
Stimmbandlähmung nachweisen. Un- nach ventraler HWS-Operation in circa operationen mussten nach einer Prothe-
serer Erfahrung nach sind die Kontrolle 10–20 % aller Fälle auf, Risikofaktoren senimplantation seltener durchgeführt
und die Nachregulation des Tubus-Cuff- sind Revisionschirurgie, weibliches Ge- werden.
druckes nach Aufspreizen des Weich- schlecht und Operationen in mehr als Die zervikale Bandscheibenprothetik
teilsperrers wichtig. Nach Einsetzen des zwei Höhen. Die von Patienten und hat somit das Potenzial, in Zukunft viele
Sperrers kann der Cuffdruck von nor- Chirurgen so gefürchteten möglichen Fusionsoperationen an der Halswirbel-
malerweise 20 mmHg auf über 50 schweren Komplikationen (A. Carotis-/A. säule zu ersetzen.
mmHg ansteigen. Über diesen Mecha- Vertebralis-Verletzung, Rückenmarks-
nismus sind druckbedingte Nervenschä- schädigung mit Querschnittsyndrom,
digungen des Stimmbandnerven denk- Duraverletzung, Speiseröhrenperforation, Dr. med. Johannes Kuchta
bar. Nachblutungen usw.) sind zwar prinzi- Drs. Patrick Simons
Da bereits intraoperativ eine ausgie- piell möglich, bleiben im Zeitalter der Praxis für Neurochirurgie
bige radiologische Kontrolle der Prothe- mikroskopisch assistierten Chirurgie je- MediaPark Klinik Köln
senlage erfolgt ist, und da bei korrekter doch tragische Einzelfälle und sind in Im MediaPark 3
Implantation eine hohe primäre Bela- unserer Klinik bisher nicht aufgetreten. 50670 Köln
stungsstabilität besteht, können die Pa- Die Beweglichkeit im implantierten
tienten postoperativ bereits im Auf- Segment kann in den meisten Fällen
wachraum voll mobilisiert werden. Das nachweislich langfristig erhalten werden
Tragen einer Halskravatte oder ähnliches (Abb. 6). Nach aktuellen radiologischen

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