INTRODUÇÃO

Ascite (também conhecida como "barriga d´água" ou hidroperitônio) é o nome dado ao

acúmulo de líquido no interior do abdome. Esse líquido pode ter diversas composições, como
linfa (no caso da ascite quilosa, causada por obstrução das vias linfáticas), bile (principalmente
como complicação da retirada cirúrgica da vesícula biliar), suco pancreático (na pancreatite
aguda com fístula), urina (no caso de perfuração das vias urinárias) e outras. Mas, no contexto
de doença do fígado com hipertensão portal (cirrose, esquistossomose, Síndrome de Budd-
Chiari e outras), a ascite é o extravasamento do plasma sanguíneo para o interior da cavidade
abdominal, principalmente através do peritônio, provocado por uma somatória de fatores.

Paciente com ascite severa.

A ascite, na doença hepática crônica, sinaliza que a doença está avançada e está
relacionada ao aparecimento de outras complicações da cirrose, como a hemorragia
por varizes esofágicas e a encefalopatia hepática. Inicialmente, pode ser tratada apenas com
diuréticos e a dieta com pouco sal, mas à medida que a doença progride os rins podem não
suportar os diuréticos e/ou desenvolverem a chamada síndrome hepatorrenal (falência dos
rins causada por alterações circulatórias provocadas pela cirrose), podendo ser necessária a
realização de paracentese (drenagem da ascite através de punção com agulha). Além de
outras complicações, a presença da ascite pode levar à infecção do líquido ascítico, condição
chamada peritonite bacteriana espontânea, que pode ser severa e com alta mortalidade se não
tratada adequadamente.

Neste texto, será abordada apenas a ascite relacionada a doença hepática crônica e à
hipertensão portal.

FISIOPATOGENIA

A ascite é uma condição muitifatorial, onde diversas alterações causadas pela doença
hepática se somam e culminam no acúmulo de líquido intra-abdominal. A fisiopatogenia
(mecanismo de formação da doença) da ascite é muito mais complexa do que a exposta aqui,
que está simplificada por questões didáticas.

Hipertensão portal (ver também artigo específico)

 Com o aumento da resistência ao fluxo de sangue através do fígado (pela desorganização
estrutural e/ou contração dos sinusóides na doença hepática), há um aumento na pressão em
todas as veias que confluem na veia porta (sistema porta hepático).

Sistema porta hepático

Essas veias, que provém da maioria dos órgãos do abdome, tornam-se dilatadas (pela
pressão interna aumentada e pela ação de vasodilatadores), levando ao extravasamento de um
líquido filtrado do sangue que "escapa" dos vasos.

Corte sagital do abdome mostrando o peritônio envolvendo as alças intestinais e o fígado (linha preta mais escura).

O órgão que é responsável pela maior parte da produção do líquido ascítico é o peritônio,
uma membrana que reveste a parte interior do abdome e alguns dos seus órgãos e que é
permeável, tanto ao extravasamento de líquido para a formação da ascite, quanto à absorção
do líquido durante o tratamento.

Pressão coloidosmótica (ou oncótica)

Apesar dos poros nos capilares sangüíneos, a presença da quantidade adequada de grandes
proteínas plasmáticas, em especial a albumina (que é maior do que os poros), "segura" a
maior parte do plasma dentro do vaso sanguíneo.
 Estrutura tridimensional da albumina

Na cirrose, a quantidade de albumina pode estar reduzida (hipoalbuminemia) por dois

motivos principais: a desnutrição, que é comum na cirrose avançada, ou a falência na produção
da albumina, que é realizada exclusivamente no fígado, que está comprometido.

Extravasamento do plasma dos capilares sangüíneos

Sem a quantidade adequada de albumina, a pressão oncótica nos vasos sangüíneos diminui,
o que torna mais "fácil" o extravasamento do plasma que está sendo "empurrado" pelo
aumento na pressão do sistema porta.

Retenção de sódio e água pelos rins

Sempre que aumenta a pressão em um vaso sangüíneo, o organismo passa a liberar

substâncias que levam à dilatação do vaso, para controlar a pressão. Se a hipertensão for por
algum distúrbio bem localizado, isso pode ser suficiente até que o problema esteja resolvido.
Se for causado por excesso de líquido em todo o organismo, alivia o problema até que o
mesmo seja eliminado.

Na hipertensão portal, os vasodilatadores são liberados em todo o sistema porta, o que faz
com que a quantidade de vasos dilatados seja muito grande e não estejam restritos apenas ao
sistema porta (há uma vasodilatação em praticamente todo o organismo). No entanto, a
quantidade de sangue é a mesma, o que faz com que, além de não resolver completamente o
problema de hipertensão no sistema porta, a pressão sangüínea em todo o organismo esteja
reduzida.
 No entanto, os rins interpretam a pressão baixa como sinal de que falta líquido no organismo,
portanto passar a usar mecanismos (sistema renina-angiotensina-aldosterona) para absorver
mais sal e água e tentar elevar a pressão. O resultado disso é que a água e o sal extras, pelos
mecanismos descritos anteriormente, vão aumentar ainda mais a ascite.