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Ihr persönliches Beratungsteam

Team Ivica Lucic


+41 58 340 19 81
kb1.bern@helsana.ch

Rechnung Nr. 20 395 536 265 Joanna Magdalena Wicherek


Breitenrainstrasse 12a
3013 Bern

20. Februar 2021


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Ihre Leistungsabrechnung verstehen:
www.helsana.ch/leistungsabrechnung
Joanna Magdalena Wicherek, Versicherten Nr. 100 964 880
Behandlung vom Rechnung von Betrag

26.01.2021 Amavita Apotheke Breitenrain, CHF 28.40 zu Ihren Lasten 28.40


26.01.2021 Institut für Pathologie, CHF 17.95 zu Ihren Gunsten 0.00
Total zu Ihren Lasten 28.40

Gesamttotal CHF zu Ihren Lasten 28.40

Ihre Kostenbeteiligung Grundversicherung nach dieser Leistungsabrechnung

Versicherte(r) Jahr Franchise davon bezahlt Selbstbehalt davon bezahlt

Joanna Magdalena Wicherek 2021 300.00 123.35 700.00 0.00

Bis zum Erreichen der individuell festgelegten Jahresfranchise tragen Sie die Gesundheitskosten selber. Nach Erreichen der Jahresfranchise
beteiligen Sie sich an den anfallenden Kosten mit einem Selbstbehalt von 10%. Der jährliche maximale Selbstbehalt ist bei Erwachsenen auf
CHF 700.– und bei Kindern auf CHF 350.– festgesetzt. Weitere Informationen finden Sie auf www.helsana.ch/kostenbeteiligung.

Helsana Versicherungen AG
Kundenservice, Postfach, 3048 Worblaufen, www.helsana.ch
Helsana Versicherungen AG kann Dienstleistungen erbringen im Auftrag der
Helsana Zusatzversicherungen AG, Progrès Versicherungen AG und Helsana Unfall AG Seite 1/3
Detailabrechnung
Rechnung Nr. 20 395 536 265, 20.02.2021

Joanna Magdalena Wicherek, Versicherten Nr. 100 964 880


Leistungsabrechnung Nr. Zahlung durch Helsana an

20 079 637 774 Amavita Apotheke Breitenrain, Bern, CHF 28.40


externe Rechnung Nr. 300-9779-21039

Rechnungs- Beteiligung Ihre


Behandlung vom Rechnung von betrag Helsana Beteiligung

26.01.2021 Amavita Apotheke Breitenrain


Medikamente 28.40 0.00 28.40
Total 28.40 0.00 28.40

Total zu Ihren Lasten CHF 28.40

Medikamente Grundversicherung 2021 (Progrès)


Franchise 2021 28.40

Leistungsabrechnung Nr. Ihre Zahlung an

20 079 887 471 Institut für Pathologie, Bern, CHF 17.95


externe Rechnung Nr. 0260-pw752543
Veranlasst durch Inselspital, Bern

Rechnungs- Beteiligung Ihre


Behandlung vom Rechnung von betrag Helsana Beteiligung

26.01.2021 Institut für Pathologie


Gynäkologische Vorsorge 17.95 0.00 17.95
Total 17.95 0.00 17.95

Total CHF 0.00

Gynäkologische Vorsorge Grundversicherung 2021 (Progrès)


Franchise 2021 17.95

Ärztliche Behandlung ambulant. Es handelt sich um eine veranlasste Analyse wie zum Beispiel Histologie
oder Zytologie.

Helsana Versicherungen AG
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Rechnung Nr. 20 395 536 265

Bitte bezahlen Sie den Betrag von CHF 28.40 bis 28.03.2021.

Falls Sie Ihre Rechnungen am Postschalter begleichen, entstehen uns pro Einzahlung Gebühren von CHF 1.20 bis
CHF 5.20 (je nach Rechnungsbetrag). Diese Gebühren verrechnen wir Ihnen auf der nächsten Prämien- oder
Leistungsabrechnung weiter.

Bezahlen Sie Ihre Rechnungen gebührenfrei mit einer der folgenden Möglichkeiten:
Online-Banking, eBill, Lastschriftverfahren (Bank) beziehungsweise Swiss Direct Debit (PostFinance) oder
Zahlungsauftrag (je nach Finanzinstitut gebührenpflichtig).
Erfahren Sie mehr unter helsana.ch/zahlungsarten.
Bitte verwenden Sie für Ihre Überweisung immer den dafür vorgesehenen Einzahlungsschein mit der entsprechenden
Referenznummer. Nur so können wir eine korrekte und rasche Verarbeitung garantieren.

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Kundenservice, Postfach, 3048 Worblaufen, www.helsana.ch
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Helsana Versicherungen AG Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130 Zürichstrasse 130
8600 Dübendorf 8600 Dübendorf

Rechnung Nr. 20 395 536 265


vom 20.02.2021
10 03955 36265 01009 64880 00006
zahlbar bis 28.03.2021

01-96700-2 01-96700-2

28 40 28 40 Joanna Magdalena Wicherek


Breitenrainstrasse 12a
10 03955 36265 01009 64880 00006
3013 Bern
Joanna Magdalena Wicherek
Breitenrainstrasse 12a
3013 Bern

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