Sie sind auf Seite 1von 2

Anlage

(zu § 4 Absatz 4 Satz 1 Nummer 3 und § 5 Absatz 2 und 3 IfSG)

Bescheinigung über das Vorliegen eines positiven oder negativen Antigentests


COVID-19 rapid antigen test result certificate

Es wird das Vorliegen eines (Certified is)

positiven Antigentests (a positive test result)

negativen Antigentests (a negative test result)

bescheinigt für (for)

Name (Last Name) Vorname (First Name)

nies gerd

Anschrift (Address) Geburtsdatum (Date of birth)

im wiesengrund 6 06.09.1974
73635 rudersberg

E-Mail-Adresse (E-Mail address) Telefonnummer (Telephone Number)

Bomber-a.d.W@freenet.de 01737491630

Pass-/Ausweisnummer (Passport / Identity Card Number)

Der Antigentest wurde durchgeführt von


The COVID-19 rapid antigen test was carried out by

Name (Last Name) Vorname (First Name)

Wiedmann Pia

Herstellername des verwendeten Antigentests (Manufacturer name of the used antigen test)

Clinitest Rapid COVID-19 Antigen Test (Healgen Scientific Limited Liability company) Test ID
EU:1218 D: AT001/20 AT001/20

Ausführende Stelle (Bezeichnung, Anschrift) - Stempel -


Test Institution (Name, Address, Country) Stamp (if available)

Schloß-Apotheke
Untere Schloßstraße 40
73553 Alfdorf
Deutschland

Testdatum (Date and time of test) Unterschrift (Signature Test executor)

27.08.2021 Diese Bescheinigung wurde elektronisch erstellt


17:30 Uhr und ist ohne Unterschrift gültig.
(This document is automatically generated and valid without signature. )
Luca-QR-Code

An luca übergeben
Hinweis: Dieser Link ist nur funktional, wenn Sie ihn mit einem Smartphone öffnen.

Corona-Warn-App-QR-Code

An Corona-Warn-App übergeben
Hinweis: Dieser Link ist nur funktional, wenn Sie ihn mit einem Smartphone öffnen.

Das könnte Ihnen auch gefallen