Universidad de Chile

Hospital Clínico José Joaquín Aguirre

Departamento de Obstetricia y Ginecología

Proceso Inflamatorio Pélvico

Agudo

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 Indice general de materias

página

1. Título…………………………………………………………………..i
2. Indice general de materias…………………………………………….ii
3. Definición……………………………………………………………..1
4. Clasificación…………………………………………………………..1
5. Patogenia………………………………………………………………2
6. Etiología……………………………………………………………….3
7. Mecanismos de infección……………………………………………...3
8. Factores de riesgo……………………………………………………..4
9. Diagnóstico……………………………………………………………5
a) anamnesis……………………………………………………………...5
b) examen físico…………………………………………………………..5
c) laboratorio……………………………………………………………...7
d) otros……………………………………………………………………8
1. Diagnóstico diferencial………………………………………………..8
2. Tratamiento…………………………………………………………….8
3. Secuelas……………………………………………………………….12
4. Bibliografía……………………………………………………………14

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Definición:
Compromiso séptico inflamatorio de los genitales internos que
generalmente involucra los órganos o tejidos adyacentes, pudiendo determinar
endometritis, endomiometritis, salpingitis, ooforitis, salpingo-ooforitis, abscesos
tubo-ováricos, parametritis, pelviperitonitis y peritonitis generalizada.
Es una causa frecuente de consulta, con baja mortalidad, pero con
complicaciones a largo plazo que se comentarán mas adelante.

Clasificación:
Existen varias:

1. Clasificación de Gainesville: Relaciona el concepto anatómico con la

intencionalidad terapeútica.

Endometritis-salpingitis Tratar la infección

Endometritis-salpingitis-peritonitis Conservar la fertilidad
Absceso tubo-ovárico Conservar la integridad de ovarios y su
función hormonal
Absceso tubo-ovárico roto Preservar la vida

1. Clasificación según etiopatogenia:

- De transmisión sexual: Están involucrados agentes como el Gonococo,
Chlamydia, Mycoplasma y Ureaplasma. Se presenta generalmente
como pelviperitonitis, con rápida evolución y respuesta a tratamiento.
- Sin transmisión sexual: Involucra agentes aerobios y anaerobios
inespecíficos. Evolución incidiosa y lenta respuesta a tratamiento. El
ejemplo más típico es el absceso tubo-ovárico. Secuelas anatómicas
importantes.

1. Clasificación anatómica:
Endometritis Salpingitis Ooforitis Anexitis
Miometritis Parametritis Pelviperitonitis Peritonitis

2. Clasificación según extensión

- Localizado
- Propagado
- Generalizado

1. Clasificación según evolución

- Agudo

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 - Subagudo
- Crónico

Patogenia:
En la flora vaginal normal hay una serie de bacterias potencialmente
patógenas que se comportan como comensales y que, en determinadas
condiciones, pueden invadir el organismo, causando severos daños. Existe, por lo
tanto, un equilibrio entre flora vaginal y huésped que constituye un verdadero
ecosistema y que evita el desarrollo de infecciones.

- Situaciones que alteran el equilibrio:

♦ Interacción entre microorganismos de la flora vaginal

El fenómeno llamado antibiosis consiste en un antagonismo entre las
diferentes bacterias que impide que unas se desarrollen más que otras. Tenemos
el caso del Lactobacillus acidophilus que acidifica el pH vaginal impidiendo el
desarrollo de patógenos, como el gonococo. Algunas bacterias producen una
sustancia llamada candicina que inhibe el crecimiento de Candida albicans. Otras
interacciones en relación al consumo de oxígeno y en la producción de nutrientes
ayudan a mantener el equilibrio.

♦Interacción entre bacterias, epitelio vaginal y otros tejidos

Existe una estimulación de la síntesis de glicógeno por las células
epiteliales de la vagina que depende directamente de los niveles plasmáticos de
estrógenos. Durante el embarazo, y debido a las altas concentraciones de esta
hormona, habría mayor metabolización de glicógeno a ácido láctico (L.
acidophilus), generándose un pH más ácido, que favorece el desarrollo de
Candida albicans.
Existen además, otras sustancias químicas disponibles para el crecimiento
bacteriano en secreciones cervicales, transudados y líquido menstrual.
La integridad del epitelio vaginal juega un rol importante, de modo que
cualquier situación que altere esta barrera mecánica (cirugías, traumatismos),
favorecería la invasión de diversos microorganismos.

♦Interrelación de la flora vaginal con el sistema inmune

En la superficie del epitelio vaginal existen inmunoglobulinas que
impedirían el pasaje de las bacterias más allá de esta barrera; sin embargo,
pueden ser inactivados por ciertas proteasas bacterianas.
En las pacientes con Diabetes Mellitus, con alteración de su sistema
inmunológico, se produce una mayor predisposición a infecciones, especialmente
las producidas por C.albicans.

♦Relación entre flora vaginal y circunstancias externas

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 - Antibióticos, cremas tópicas, duchas vaginales, espermicidas: Eliminan
cepas bacterianas que inhiben otras más patógenas.
- Corticiodes y citostáticos: Alteración de la inmunidad general.
- Semen: pH alcalino y zinc alteran el ecosistema.

- Tampones: Favorecen el desarrollo de bacterias aeróbicas y anaerobias

facultativas al permitir la alta concentración de O2 en cúpula vaginal.
- DIU: Actúan como cuerpo extraño y por efecto de capilaridad de sus
guías, permitiendo el ascenso de microorganismos desde la vagina.
- Traumas quirúrgicos: Alteraciones de la flora.

Etiología:
La flora de los procesos inflamatorios pelvianos es polimicrobiana,
constituida en un 70% por anaerobios y 30% por aerobios. Generalmente se trata
de bacterias, pero puede ser también de origen viral (herpes simplex II y CMV),
micótica y parasitaria.

♦Principales microorganismos aislados en PIP:

Gonococo: 7-60% C.trachomatis: 6-50%

Ureaplasma urealiticum: 5-17% Bacteroides: 20-24%
E.coli: 15% Gardenella vaginalis:7-13%
Actinomyces israelii: 4-9% Peptosterptococcus: 17%
Fusobacterium: 11%

Mecanismos de infección:
La mayoría de los microorganismos causales de PIP están ubicados en la
vagina, pudiendo ser endógenos(flora normal) o exógenos(contacto sexual)

1. Vía canalicular: Forma más frecuente de propagación. Los microorganismos

colonizan el canal endocervical, endometrio y endosalpinx, para caer en la
cavidad peritoneal y comprometer los genitales internos.

♦Variantes:
- Canalicular transtubaria: Las bacterias pasan a través de la pared antes
de caer en la cavidad peritoneal.
- Submucosa intercelular: Penetración de la barrera epitelial,
multiplicación y luego diseminación a los tejidos adyacentes (gonococo).

1. Vía linfática: Ascenso de microorganismos por los vasos linfáticos desde la

región cervical y cavidad uterina hacia los ganglios pelvianos. Es propia de
flora aerobia y anaerobia inespecífica, produciendo generalmente
perisalpingitis.

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2. Vía hematógena: Menos frecuente. Generalmente en PIP crónico(TBC).

3. Vía inoculación directa: Rara.

Una vez que los microorganismos llegan a la trompa, por cualquiera de las
vías descritas, producen inflamación y edema de la mucosa generando isquemia
de la microcirculación, lo que desarrolla un ambiente de anaerobiosis con la
siguiente proliferación de bacterias anaerobias y formación de microabscesos en
la mucosa. Si no se instaura un tratamiento oportuno se producirá rotura de la
membrana basal del epitelio de la trompa, lo que define el pronóstico desde el
punto de vista de la fertilidad. Se desarrollan así microabcesos submucosos con
llegada de fibroblastos y formación de tejido cicatrizal. La salida de pus a la
cavidad peritoneal genera más inflamación y favorece la formación de
adherencias. Todo esto se traduce, a largo plazo, en alteración de la anatomía.

En etapas agudas, la presencia de pus en la cavidad peritoneal genera los

siguientes.fenómenos:
- Absceso de Douglas: Colección purulenta delimitada por eplipón e
intestino, aislada del resto de la cavidad abdominal.
- Absceso tubo-ovárico (ATO): Una o más cavidades con pus, de 5-20
cm, cuyas paredes están formadas por ligamento ancho, trompa,
ovarios, intestino o eplipón.
- Complejo tubo-ovárico: Formación más sólida, con menos pus y más
edema e inflamación y con más tejidos circundantes. Responde mejor al
tratamiento que el ATO.
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: Abscesos subfrénicos por llegada de
líquido purulento en el espacio subdiafragmático y hepático.

Factores de riesgo:

1. Edad: El mayor riesgo está entre los 20 y 29 años. Se debería a que el moco
cervical favorece una mayor penetración de bacterias, sumado a la falta de
desarrollo de anticuerpos anti-Chlamydia. En la menopausia los PIP son
infrecuentes y generalmente asociados a procesos malignos.

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2. Conducta sexual:
- Inicio a temprana edad.
- Gran nº de parejas: Más de 3 parejas en los últimos 6 meses aumenta
el riesgo de PIP en 3,4 veces.
- Alta frecuencia coital: Más de 5 coitos por semana, ya que el semen
favorece el ascenso de microorganismos.

3. Estado civil: En relación al nº de parejas. Tendrían un mayor riesgo las

mujeres solteras y separadas.

4. Uso de DIU:
- Por uso propiamente tal: No tiene gran relación con PIP, salvo su uso
prolongado (> 5 años) y asociación con otros factores de riesgo.

- Por inserción: La incidencia incrementada de PIP por DIU ocurre en los

primeros 20 a 90 días post inserción. El uso de antibióticos profilacticos
no disminuye el riesgo de infección; por lo tanto, esto es dependiente de
quien realice el procedimiento.
- Por extracción: Situación similar a la anterior. Se recomienda el uso de
antibióticos profilácticos si el motivo de la extracción fue por sospecha
de PIP.

Teoricamente, si ya hubo un episodio de PIP previo en relación a su

inserción, no se debería indicar un nuevo DIU como método anticonceptivo.

5. Enfermedades de transmisión sexual

Diagnóstico:
En general es difícil por lo siguiente:
- Existe un porcentaje importante de PIP asintomáticos, llegándose al
diagnóstico por las secuelas irreversibles.
- 50% de las pacientes con ATO no tiene historia previa de PIP, y este
episodio aumenta la posibilidad que se repita.
- La sintomatología y los hallazgos al examen ginecológico son en
general inespecíficos. El diagnóstico clínico tiene un rendimiento del
65%, aproximadamente.

1. Anamnesis:

a) Factores de riesgo
b) Dolor: Generalmente de comienzo insidioso; se inicia en una o ambas fosas
ilíacas o en todo el hemiabdomen inferior. Sin embargo, puede tener inicio
brusco cuando cae material purulento hacia la cavidad peritoneal . Puede
acompañarse de sensación de lipotimia ocasionada por efecto vagal ante la

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 presencia de pus en perioneo. Si el dolor tiene irradiación hacia el recto podría
tratarse de un absceso en fondo de saco Douglas.
Si se trata del Sd.Fitz-Hugh-Curtis existirá dolor en hipocondrio derecho
irradiado a la base del hemitórax y, ocasionalmente, acompañado de ictericia.

1. Examen físico:

a) General:
- Facies dolorosa
- Piel: Pálida, fría, sudorosa por vasoconstricción periférica en estados de
shock iniciales o ya establecidos.
- Frecuencia respiratoria: Polipnea: También en estados de shock
iniciales.
- Frecuencia cardíaca >100: No atribuirla simplemente al estado febril, ya
que puede ser repercusión sistémica de un foco séptico importante.
- Alza térmica: generalmente 38-39ºC.

a) Segmentario:
- Tórax: Descartar un cuadro neumónico basal.
- Abdomen: Distensión: ATO o peritonitis.
Dolor en hipocondrio derecho: Sd.Fitz-Hugh-Curtis.
Blumberg + : Peritonitis-pelviperitonitis.
Timpanismo (ileo) o matidez (ascitis-pus).
Alteración de RHA.

a) Ginecológico:
♦Especuloscopía:
- Leucorrea sin signos inflamatorios de la mucosa: Sugerente de
vaginosis bacteriana.
- Leucorrea con signos inflamatorios: característico de vaginosis por
Trichomonas vaginalis.
- Salida de flujo purulento por OCE: generalmente en endometritis,
salpingitis u otros PIP más severos
producidos por gonococo.
- Cuello pálido con tinte cianótico. En etapas más tardías y de mal
pronóstico.

♦Tacto vaginal bimanual

- Dolor a la movilización del cuello: Cuando hay compromiso de
parametrios.
- Fondos de saco uterinos: Acortados debido al aumento de presión por
la presencia de líquido purulento en pelvis o cavidad peritoneal.. Ocurre
en peritonitis o pelviperitonitis.
- Aumento de volumen y gran sensibilidad a la palpación del fondo de
saco posterior.

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 - Útero adherido a otras estructuras en PIP crónicos.
- Palpación de tumoraciones anexiales.

a) Situaciones a considerar:
- Las parametritis más frecuentes son las parabasales laterales. Se debe
realizar siempre un tacto recto-vaginal para determinar características
de los tabiques y parametrios. Se encuentran engrosados y dolorosos
en esta patología.
- En el absceso de Douglas se palpa una convexidad que deseca el
tabique recto-vaginal. Es grave.
- Las pelviperitonitis de origen ginecológico son de tratamiento médico.
Se debe cuidar que no generalicen, situación que haría necesaria una
cirugía.
- La tromboflebitis pelviana es una patología rara, que se caracteriza por
buen estado general con taquicardia extrema. Importante por su
gravedad.
- PIP más frecuentes: - Endometritis
- Anexitis

- En general, los síntomas son muy sutiles, y a medida que aumenta la

extensión y la gravedad se van haciendo más evidentes. Por lo tanto, en etapas
iniciales el diagnóstico pdría hacerse sólo con el síntoma dolor, por muy leve o
vago que este sea.

Como una manera de sistematizar los elementos clínicos, evaluar el dolor,

medir respuesta al tratamiento y comparar experiencias entre distintos
examinadores, se crearon 2 esquemas de análisis de los elementos tanto clínicos
como de laboratorio:

A. Summer Thompson:

- Sensibilidad a la palpación de hemiabdomen inferior

- Signo de Blumberg positivo
- Disminución de ruidos hidroaéreos
- Dolor a la movilización cervical
- Dolor anexial derecho
- Palpación de tumoración anexial derecha
- Dolor anexial izquierdo
- Palpación de tumoración anexial izquierda
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 A cada uno, se le asigna un puntaje de 0,1,2,3 según sea ausente, mínimo,
moderado y severo, respectivamente.

B. Hager:

1. 3 elementos necesarios:
- Sensibilidad a la palpación abdominal, con o sin signo de Blumberg
- Sensibilidad anexial al tacto vaginal
- Sensibilidad a la movilización del cuello o del útero

2. 1 o más elementos necesarios:

- Gram cervical con diplococos gramnegativos intracelulares
- Leucocitosis mayor de 10000
- Complejo inflamatorio anexial
- Material purulento en líquido peritoneal obtenido por culdocentesis
- Tº>38ºC

3. Exámenes de laboratorio
Tienen un papel complementario en el diagnóstico.

a) Hemograma-VHS: Las alteraciones en este examen se dan principalmente

en etapas agudas. Encontramos leucocitosis importante (>20000) en
endometritis-salpingitis y en ATO. La VHS generalmente supera los 60
mm/hora.

b) Proteína C reactiva: Se encuentra elevada en PIP. Sus niveles séricos

absolutos tienen cierta concordancia con la gravedad del cuadro. Es un buen
elemento para definir evolutividad de la enfermedad y su respuesta al
tratamiento (tanto su disminución como su ascenso).

c) Tinción de gram y cultivos de secreción cervical: Útil en el diagnóstico

etiológico. La presencia de diplococos gram( -) intracelulares es practicamente
patognomónico de gonococo. Sin embargo, muchas veces no hay buena
correlación entre cultivo y tinción.

4. Otros

- Ecografía: Es una excelente herramienta diagnóstica. Tiene una sensibilidad de

93% y una especificidad de 99%. Tiene mayor rendimiento diagnóstico mientras
mayor es el tamaño de la lesión y sólo tiene valor cuando se correlaciona con

8
hechos clínicos. La desaparición total de las imágenes demora aproximadamente
6-8 semanas.

- Culdocentesis: Se realiza cuando se sospecha la presencia de líquido en la

cavidad peritoneal, por clínica o por ecografía. Si se encuentra pus abundante se
comprueba pelviperitonitis o peritonitis. Si el hallazgo es sangre, estamos frente a
un embarazo ectópico, diagnóstico diferencial. Puede ser útil también para tinción
y cultivo.

- Laparoscopía: Importante herramienta para confirmar el diagnóstico. Se realiza

en las siguientes circunstancias:
- Clínica sin fiebre
- Ausencia de signos peritoneales
- Síntomas atípicos
- Recurrencia del cuadro
- Paciente sexualmente inactiva los últimos 6 meses

Diagnóstico diferencial:
- Embarazo ectópico - Neumonia basal derecha
- Tumor ovárico complicado - Hepatitis
- Apendicitis aguda - Pielonefritis aguda
- Colecistitis aguda
- Cuerpo líteo hemorrágico

Tratamiento:
En la era pre-antibiótica, la gran mayoría de los PIP se curaban
espontaneamente, con una mortalidad similar a la actual(2%), pero con un
porcentaje importante de secuelas.
Actualmente, un 15% de los PIP no tienen buena respuesta al tratamiento; un
20% tiene por lo menos una recurrencia; 18% queda con algia pelviana y 15-20%
de las pacientes llega a ser infértil. Además, la incidencia de embarazo ectópico
aumenta entre 4 a 10 veces. Es importante decir, por lo expuesto anteriormente,
que de la precocidad del diagnóstico y tratamiento depende el futuro ginecológico
de la paciente.
En general, los PIP son de tratamiento intrahospitalario al inicio de la
enfermedad.

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 PIP

dg y tto precoz
precoz dg y tto tardío

Recurrencia Ectópico8%

Mujer
sana .
Algia 18% Infertilidad 20%

♦Criterios de hospitalización:
- Tº>38ºC
- Diagnóstico incierto
- Diagnósticos diferenciales
- Portadora de DIU
- Sospecha de ATO, complejo tubo-ovárico o ATO roto
- Compromiso hemodinámico y del estado general
- Paciente embarazada
- Intolerancia/incumplimiento/fracaso del tratamiento ambulatorio
- Paciente adolescente para preservar fertilidad futura

En general, el tratamiento de los procesos inflamatorios pélvicos, puede ser

médico y/o quirúrgico.

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1. Tratamiento médico

a) Medidas generales:
- Régimen cero e hidratación parenteral.
- Reposo absoluto semisentada para disminuir el dolor y evitar la
propagación del foco séptico hacia proximal.
- Si Tº>38, utilizar medios físicos para controlar, para así poder evaluar la
respuesta al tratamiento.

b) Antibioterapia:
Su rendimiento es variable, dependiendo del grado de severidad de la
enfermedad y de la precocidad con que se inicie.
Lo ideal sería basar el tratamiento antibiótico según aislamiento e
identificación del o los agentes involucrados; sin embargo esto no es posible ya
que los focos sépticos son, en general, poco accesibles, y por la demora en
obtener el resultado de los cultivos. Además, la flora causal es polimicrobiana, por
lo que el tratamiento antibiótico debe cubrir los agentes más frecuentes.
Se recomienda usar antimicrobianos activos sobre anaerobios, tratamiento
asociado y prolongado.

Esquemas utilizados en Chile según severidad:

1. PIP leve de manejo ambulatorio: 3 alternativas

DROGA DOSIS/DIA VIA INTERVALO (h) DURACIO

N
Metronidazol 2000 mg oral 6 7 días
Cotimoxazol 1920 mg oral 12 7 días

Tetraciclina o 2000 mg oral 6 7 días

doxiciclina 200 mg oral 12 7 días

Cloramfenicol 2000 mg oral 6 7 días

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 Las dos primeras alternativas se utilizan en forma muy ocasional, cuando la
respuesta al tratamiento intrahospitalario ha sido inadecuada. La tercera opción se
utiliza en pacientes ambulatorias con poca sintomatología y buen estado general
(generalmente endometritis-salpingitis).

2. PIP leve de manejo intrahospitalario: 2 alternativas

DROGA DOSIS/DIA VIA INTERVALO (h) DURACION

PNC sódica 8 millones UI intramuscular 6 7 días
Gentamicina 3-5 mg/kg intramuscular 12 24 horas
Cloramfenicol 2000 mg oral 6 7 días

En Chile, este es uno de los esquemas más utilizados, debido a su amplio

espectro de acción, a su bajo costo y a su excelente rendimiento. En pacientes
alérgicos a PNC se puede utilizar el esquema Clindamicina-Gentamicina que se
describirá más adelante

3. PIP moderados y graves de manejo hospitalario:

DROGA DOSIS/DIA VIA INTERVALO DURACION

PNC sódica 20 millones UI Endovenosa 6 24-48 horas
afebril
PNC sódica 8 millones UI Intramuscular 6 Completar 10
d.

Gentamicina 3-5 mg/kg intramuscular 8-12 2-3 días

Quemicetina 3 gr Endovenosa 8 24-48 horas
afebril
Cloramfenicol 25-50 mg/kg oral 6 Completar 10
d.

Alternativa:
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 Clindamicina 2400 mg Endovenoso 6 48 horas
1800 mg oral 6 Completar 10
d.
Gentamicina 2 mg/kg Endovenoso 24 Una vez
3 mg/kg intramuscular 12 48 horas

♦Evaluación de la respuesta antibiótica:

- Normalización de la curva febril: Dentro de las primeras 24-48 horas
- Normalización de la frecuencia cardíaca
- Disminución o desaparición del dolor pelviano
- Mejoría del estado general
- Descenso de VHS, por lo menos a la mitad o bajo 50mm/hr
- Normalización del hemograma: Leucocitos < 10000 y ausencia de
desviación a la izquierda
- Normalización y estabilización de la PCR: Descenso de 20% diario se
correlaciona con una buena respuesta al tratamiento.

♦Otros elementos a considerar:

1. Extracción del DIU: Debe realizarse 24-48 horas después de iniciado el

tratamiento antibiótico, con el fin de disminuir la bacteremia.
2. Tratamiento de la pareja: Sobretodo si se trata de PIP gonocócico y en parejas
con factores de riesgo ya mencionados.
3. Anticoncepción: Se aconseja el uso de anticonceptivos orales luego de un
episodio de PIP por DIU, salvo que no existan contraindicaciones para ello.
Hay controversia en relación al uso de DIU post-episodio, pero en general no
son recomendados.

2. Tratamiento quirúrgico

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 No se plantea en primera instancia. Casi siempre se inicia en primer lugar
el tratamiento antibiótico.
Puede ser inmediato o mediato según el momento en que se realice:

a) Cirugía inmediata: Se realiza dentro de las primeras 72 horas de

diagnosticado el cuadro:
- Diagnóstico de 1 o más abscesos > 8 cm de diámetro.
- Mala respuesta al tratamiento después de 72 horas, con persistencia de
fiebre, dolor y tumoración. Esto se debe principalmente a poca
penetración del antibiótico a través del absceso, baja concentración que
alcanzan en el pus y efecto inhibitorio directo del pus sobre los
antibióticos.
- Rotura de un ATO: La mortalidad alcanza el 30-50%.
- Shock séptico asociado: El objetivo es eliminar el foco.

b) Cirugía mediata: Se realiza generalmente 1 mes después de ocurrido el

episodio agudo.
- Persistencia de tumoración pelviana, con reducción de < 50% del
tamaño original.
- Algia pelviana y/o dispareunia profunda que se expresa más allá de los
3 meses de haber dado de alta a la paciente

Las pacientes son controladas por 1 año, pero excepcionalmente pueden ser
dadas de alta a los 3 o 6 meses si sus condiciones son óptimas, están
asintomáticas y no tienen tumoración ni factores de riesgo.

Secuelas:
Un 25% de todas las mujeres que padecieron PIP tendrán secuelas a largo
plazo:

1. Esterilidad: Secuela más común. Afecta aproximadamente al 20% de las

pacientes. Se debe a adherencias peritubarias y periováricas que interfieren con la
captación del óvulo, o a una obstrucción tubaria completa. El índice de esterilidad
aumenta en forma directamente proporcional al nº de episodios.

2. Embarazo ectópico: La probabilidad que esto ocurra aumenta 10 veces en

pacientes que padecieron un episodio previo. Se debería también a interferencia
en la captación y a un atrapamiento del óvulo por lesiones tubarias microscópicas.

3. Dolor pelviano crónico: Hay 4 veces más de probabilidades que esto ocurra
en relación a mujeres que no han padecido PIP. Es secundario a un hidrosálpinx y

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a adherencias periováricas. Estas pacientes deben ser evaluadas por
laparoscopía o laparotomía para

♦Segumiento y manejo ambulatorio

Sin dolor Con tumor Con dolor y/o

Sin tumor Sin dolor tumor
Sin tumor Sin dolor y/o tumor

Reducción > Reducción < Ecografía

50% 50%

Otro AB

Control hasta los Sin dolor Persiste dolor o

3 meses Sin tumor tumor

Laparoscopía o
laparotomía
Sin dolor
Sin tumor Confirma Descarta

Alta definitiva Cirugía Otros tratamientos

Bibliografía
1. SERGIO SILVA SOLOVERA: Infecciones en ginecología.
EditorialMediterraneo.1ª edición.1997
2. TELINDE: Ginecología quirúrgica.7ª edición. 1993.
3. ARTURO PEREZ SANCHEZ. Ginecología.2ª edición. 1995.
4. Seminarios de internos 1998.

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